ESPACIO COMN DE EDUCACIN SUPERIOR

PROGRAMA NACIONAL DE MOVILIDAD ESTUDIANTIL Solicitud de participacin

Convocatoria DATOS GENERALES

mes inicio

mes fin

ao

Participa con beca Participa sin beca

Apellido paterno

Apellido materno

Nombre(s)

Fecha de nacimiento
(dd/mm/aaaa)

Nacionalidad

CURP

No. credencial IFE

(mexicanos)

No. pasaporte o FM2/FM3 (extranjeros)

Calle

Nmero

Colonia

C.P.

Delegacin o Municipio Correo electrnico

Ciudad

Estado

Telfono particular (lada) No. de afiliacin o pliza ESTUDIOS QUE CURSA

Celular

Si No Cuenta con seguro mdico facultativo o seguro mdico completo?

Institucin aseguradora

Licenciatura Titulacin Maestra Doctorado

Institucin origen

Dependencia

Nivel de estudios Titulo del proyecto de titulacin

Carrera o programa de posgrado

Modalidad de titulacin

Duracin de la carrera o programa de posgrado ESTUDIOS A REALIZAR

% de crditos cubiertos

Promedio general

Semestre que cursa

Matricula universitaria

Institucin receptora

Dependencia

Estudios a realizar Correo electrnico tutor

Carrera o programa de posgrado

Tutor

Inicio

Trmino

Telfono (lada)

Titulo del proyecto (tesis y proyectos de investigacin)

Perodo de la estancia

DOCUMENTACIN REQUERIDA (deber presentar ORIGINAL y COPIA a su Responsable de Movilidad): 1. Historia acadmica actualizada al ltimo semestre cursado, que 5.Para estancia de investigacin: Plan de trabajo (3 a 4 cuartillas) incluya promedio y porcentaje de crditos. avalado por el tutor principal y carta del asesor/tutor en la IES 2. Comprobante de inscripcin del semestre que cursa actualmente y receptora asignaturas que cursa al momento de solicitar la beca. 6. Fotocopia de la credencial del IFE por ambos lados, copia de la 3. Programa de cursos a realizar avalado por el responsable CURP y copia del seguro mdico. acadmico de la IES de origen 7. Fotocopia del pasaporte y forma migratoria (para estudiantes 4. Para tesis de licenciatura: carta de aceptacin del cotutor de la IES extranjeros) receptora 8. Cada Comit Local y/o Responsable de Movilidad, definir la documentacin adicional que deber presentar en caso necesario.

DECLARO QUE LA INFORMACIN PROPORCIONADA ES VERAZ

Nombre y firma del SOLICITANTE Lugar y fecha:

Nombre y firma del RESPONSABLE DE MOVILIDAD