ORIGINAL ARTICLE

Hasan H. Clinical and laboratory aspects

CLINICAL AND LABORATORY ASPECTS OF DIABETIC FOOT INFECTION

Hasliyawati Hasan, Fabiola MF Adam*, Harsinen Sanusi*, John MF Adam*
Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Hasanuddin University, Makassar, Indonesia

ABSTRACTS
Background: Diabetic foot infection is one serious complication of diabetic patients and several factors have been reported to contribute to its development. Objective: To identify the clinical and laboratory aspects of diabetic foot infections in patients South of Makassar, Sulaesi. Method: Data were collected from patients admitted to Wahidin Sudirohusodo and Jaury Academic Hospitals from January 2006 - March 2009. Laboratory data including bacterial culture results and radiology results were included. Diabetic foot severity was classified according to the W agner criteria. Results: During the study period 211 cases of diabetic foot infections were collected. More than 60% of infections were classified as Wagner 3, osteomyelitis was found in 20.9% of cases and 74.4% of infections were caused by gram-negative bacteria. There was a significant correlation between diabetic foot infections with age (p = 0.027) and HbA1c (p = 0.001). Conclusion: Most patients admitted to hospital in Makassar with diabetic foot infection were classified as Wagner 3. Age and glucose level were two important determining factors for diabetic foot infection. Keywords: diabetic, foot, infection

BEBERAPA ASPEK KLINIS DAN LABORATORIUM KAKI DIABETES INFEKSI

Latar belakang: Kaki diabetes infeksi (KDI) merupakan salah satu komplikasi serius pasien diabetes dan beberapa faktor memiliki peranan penting terhadap perkembangan kaki diabetes infeksi. Tujuan: Melihat aspek klinik dan laboratorium pada kaki diabetes infeksi. Metode: Data dikumpulkan dari pasien yang masuk Rumah Sakit (RS) Wahidin Sudirohusodo dan RS Akademik Jaury antara January 2006 - Maret 2009. Data laboratorium termasuk hasil kultur bakteri dicatat begitu juga hasil pembacaan radiologis. Beratnya kaki diabetik di klasifikasikan berdasarkan kriteria Wagner. Hasil: Selama periode penelitian didapatkan 211 kasus kaki diabetes infeksi yang dirawat pada kedua rumah sakit. Lebih dari 60% kaki diabetik diklasifikasikan kedalam Wagner 3. Osteomielitis ditemukan sebanyak 20,9% dan kultur bakteri menunjukkan sebanyak 74,4% kuman merupakan gram negatif. Terdapat korelasi yang signifikan antara kaki diabetik infeksi dengan umur (p=0,027) dan HbA1C (p=0,001). Simpulan: Pasien KDI di Makassar kebanyakan masuk rumah sakit dengan Wagner derajat 3, dimana umur dan kadar glukosa merupakan dua faktor yang penting untuk kejadian kaki diabetes infeksi. Kata kunci: Kaki, diabetik, infeksi

The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No.1 January-March 2009

ORIGINAL ARTICLE
Hasan H. Clinical and laboratory aspects

PENDAHULUAN
Pasien diabetes melitus (DM) cenderung untuk mendapat komplikasi infeksi, oleh karena itu infeksi merupakan salah satu penyebab rawat inap di rumah sakit pada pasien DM. Berbeda dengan di negara maju, di negara yang belum dan sedang berkembang pasien kaki diabetes infeksi (KDI) merupakan salah satu sebab utama rawat inap di rumah sakit1-3. Dari Makassar dilaporkan sekitar 20,61% pasien yang dirawat di beberapa rumah sakit di Makassar disebabkan oleh KDI4. Penyebab kaki diabetes infeksi adalah iskemik dan neuropati, kemudian diikuti oleh infeksi 3,5 . Faktor resiko yang mempermudah atau memperburuk perlangsungan KDI antara lain: kendali glikemik buruk, lamanya diabetes, umur pasien, merokok, keadaan kebersihan pasien, keterlambatan mencari pertolongan dokter dan sebagainya 6 . Dengan kemajuan penatalaksanaan DM pada akhir-akhir ini seperti penggunaan insulin yang lebih dini serta kemajuan jenis antibiotik yang lebih berspektrum luas, maka resiko pasien untuk amputasi berkurang. Penelitian ini bertujuan untuk melihat aspek klinis dan kelainan laboratorium pada pasien KDI yang dirawat di dua rumah sakit di Makassar.

Data klinis meliputi umur pasien, riwayat lamanya menderita DM, adanya hipertensi dengan menggunakan kriteria Joint National Committee of Hypertension VII, dan klasifikasi kaki diabetik berdasarkan klasifikasi dari Wagner 7,8. Sedang hasil pemeriksaan laboratorium yang digunakan adalah kadar glukosa darah saat masuk rumah sakit, kadar A1C, profil lipid serum, hasil biakan kuman serta tes kepekaan kuman. Osteomielitis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan radiologis. Diagnosis dislipidemia ditegakkan apabila ditemukan salah satu atau kombinasi dari peningkatan kadar LDL, peningkatan kadar TG, atau penurunan HDL. Berdasarkan kriteria American Diabetes Association tahun 2004, dikatakan LDL meningkat apabila kadar >100 mg/dl, TG meningkat bila kadar >50 mg/dl, dan penurunan kadar HDL bila <40 mg/dl9. Untuk melihat hubungan antara faktor resiko umur, IMT, HbA1C, profil lipid dan lama DM dengan deraj at W agner digunakan korelasi Pearson. Hubungan antara faktor-faktor resiko umur, IMT, HbA1C, lama DM, dislipidemia dan hipertensi dengan osteomielitis digunakan uji regresi logistik biner. Uji statistik dianggap bermakna apabila nilai p < 0.05.

METODE PENELITIAN
Penelitian ini adalah retrospektif dimana data pasien DM yang dirawat inap di rumah sakit pendidikan Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin di Makassar (RS Dr. Wahidin Sudirohusodo dan RS Akademis Jaury) dari Januari 2006 sampai akhir Maret 2009 yang tersimpan dalam database komputer Subdivisi Endokrin dan Diabetes, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin ditelusuri.

HASIL PENELITIAN
Dari Januari 2006 sampai Maret 2009 tercatat total pasien rawat inap DM tipe 2 di RS. Wahidin Sudirohusodo dan RS. Akademis adalah 2017 pasien yaitu masing-masing RSWS 1105 pasien dan RSA 912 pasien. Total pasien KDI di kedua rumah sakit adalah 211 pasien terdiri atas 105 perempuan dan 106 pria. Umur rerata pasien adalah 56.2 10.6

The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No.1 January-March 2009

ORIGINAL ARTICLE
Hasan H. Clinical and laboratory aspects

Tabel 1. Karakteristik 211 pasien kaki diabetik infeks

Variabel n Minimum Maksimum Mean Simpang baku Umur (tahun) 211 5 87 56.2 10.6 Lama DM (tahun) 211 0 30 6.9 6.4 2 IMT (kg/m ) 211 14 48 21.8 3.9 TDS (mmHg) 211 90 200 139.1 20.8 TDD (mmHg) 211 60 110 83.7 10.9 HbA1C (%) 211 4.20 21.50 10.3 2.6 LDL (mg/dl) 211 38 237 110.8 34.7 HDL (mg/dl) 211 11 79 37.3 11.5 TG (mg/dl) 211 62 413 149.9 59.2 Keterangan: DM= diabetes mellitus, IMT= index massa tubuh, TDS=tekanan darah sistolis, TDD= tekanan darah diastolis, HbA1C: hemoglobin A1C, LDL= low density lipoprotein, HDL= high density lipoprotein, TG= trigliserida,
tahun. Karakteristik pasien dapat dilihat pada tabel 1. Tidak didapatkan pasien rawat inap KDI dengan Wagner derajat 0. Derajat luka yang terbanyak adalah Wagner 3 yaitu 39,8% (tabel 2). Pada 211 pasien KDI didapatkan 149 hasil kultur bakteri dan memperlihatkan jenis kuman terbanyak adalah aerob gram negatif sebanyak 74,4% kasus sedangkan aerob gram positif hanya Tabel 2. Persentasi derajat kaki diabetes menurut Wagner.

Derajat Wagner 1 2 3 4 5

n 14 68 84 40 5

% 6.6 32,2 39,8 19,0 2,4

Tabel 3. Persentasi mikroba pada kaki diabetes infeksi Bakteri Frekuensi (n=149) Aerob gram negatif 111 Proteus mirabilis 28 Enterobacter aglomerans 15 Klebsiela pneumonia 11 Pseudomonas aeruginosa 9 Klebsiela sp 9 Proteus vulgaris 8 Alkagines fascialis 6 Enterobacter aerogenus 6 Proteus morgagni 4 Providentia alkalivaciens 5 Escherichia coli 6 Acinetobacter sp 5 Aerob gram positif 38 Staphylococcus aureus 25 Staphylococcus epidermidis 8 Staphylococcus saproficus 4

% 74.4 18.7 10.6 7.3 6.0 6.0 5.3 4.0 4.0 2.6 3.3 4.0 3.3 25.6 16.7 5.3 2.6

The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No.1 January-March 2009

ORIGINAL ARTICLE
Hasan H. Clinical and laboratory aspects

ditemukan pada 25,6% kasus. Jenis bakteri gram positif yang terbanyak adalah Stafilococcus aureus 25 (16,7%) sedangkan pada kelompok gram negatif yang terbanyak adalah Proteus mirabilis 28 (18,7%). Persentasi profil kuman diperlihatkan pada tabel 3. Penelitian ini juga ingin melihat hubungan antara faktor-faktor resiko seperti umur pasien, status gizi, kontrol glukosa darah, profil lipid, tekanan darah, lama mengidap DM, dengan deraj at W agner. Hasil uji statistik didapatkan korelasi positif antara faktor kontrol glukosa berdasarkan HbA1C (p= 0.032; r=0.151) dan umur (p=0.008; r=0.181) terhadap deraj at W agner dimana semakin tinggi kadar HbA1C dan semakin tua pasien maka deraj at W agner semakin tinggi. Tidak ada hubungan bermakna antara lama menderita DM, IMT, TDD, TDS, LDL, HDL, dan TG dengan derajat Wagner (tabel 4) Tabel 4. Hubungan faktor resiko dengan derajat Wagner

Total kejadian osteomielitis pada kedua RS adalah sebanyak 44 kasus (20,9%) dari 211 pasien kaki diabetik infeksi. Terdapat perbedaan bermakna antara faktor resiko umur (p=0.003), dan kontrol glukosa darah berdasarkan HbA1C (p=0.000) antara subyek osteomielitis dan non-osteomielitis. Faktor resiko disipidemia dan hipertensi tidak berbeda pada kelompok osteomielitis dan nonosteomielitis (tabel 5 dan tabel 6)

DISKUSI
Prevalensi ulkus kaki yang terjadi pada pasien DM bervariasi antara 10-25%3,4,10. Penelitian kami melaporkan persentase yang sama dimana KDI pada dua rumah sakit di Makassar adalah 10,4 %. Angka yang sama juga dilaporkan dari Amerika Serikat sebesar 10,6%11. Berdasarkan deraj at luka menurut Wagner, didapatkan persentasi kelompok tertinggi pada penelitian ini adalah Wagner 3 yaitu sebanyak 39,8%. Hal ini berbeda dengan penelitian di India pada 374 pasien kaki diabetes yang dipantau selama kurang lebih 4 tahun. Penelitian tersebut melaporkan persentasi terbesar adalah deraj at W agner 2 (50%) 12 . Perbedaan tersebut mungkin karena pasien yang kami teliti adalah pasien yang dirawat inap sedangkan pasien di India pada penelitian mencakup pasien rawat jalan dan rawat inap. Jenis kuman berdasarkan kultur bakteri dari pus memperlihatkan jenis kuman

Variabel Umur (tahun) Lama DM (tahun) 2 IMT (kg/m ) TDD (mmHg) TDS (mmHg) LDL (mg/dl) HDL(mg/dl) TG (mg/dl) HbA1C (%)

Derajat Wagner p r 0.008 0.181 0.398 0.058 0.308 -0.078 0.157 0.098 0.478 0.049 0.092 0.118 0.184 0.093 0.512 0.046 0.032 0.151

Tabel 5. Faktor resiko pada osteomielitis dan non-osteomielitis

Variabel Umur (tahun) Lama DM (tahun) 2 IMT (kg/m ) HbA1C (%)

Non-osteomielitis (n=167) MeanSD 55.299.54 7.116.22 21.913.92 9.922.27

Osteomielitis (n=44) MeanSD 59.8913.50 6.147.10 21.383.99 11.73 3.29

p 0.003 0.211 0.977 0.000

10

The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No.1 January-March 2009

ORIGINAL ARTICLE
Hasan H. Clinical and laboratory aspects

Tabel 6. Dislipidemia dan hipertensi pada osteomielitis dan non-osteomielitis

Variabel Hipertensi Non hipertensi Dislipidemia Non-dislipidemia

Non-osteomielitis n 93 74 124 43

(n=167) % 56,3 43,7 74,3 25,7

Osteomielitis (n=44) n % 28 63,6 16 36,4 31 70,4 13 29,6

p 0.509 0.441

terbanyak adalah aerob gram negatif sebanyak 74,4% dengan jumlah terbesar adalah kuman Proteus mirabilis (18,7%). Bakteri aerob gram positif hanya ditemukan pada 25.6% kasus dengan didominasi oleh Staphylococcus aureus yaitu sebesar 16,7%. Hasil ini tidak jauh berbeda dengan penelitian sebelumnya di Makassar (1990) yang melaporkan jenis kuman terbanyak adalah aerob gram negatif yaitu Proteus mirabilis sebesar 18,46% dan gram positif Staphylococcus aureus sebesar 13,85%4. Penelitian lain oleh Gadepalli dkk 1 di India, j uga melaporkan j enis kuman terbanyak adalah aerob gram negatif (51,4%), dengan jenis kuman terbanyak adalah Proteus species sebesar 12,6%, sedangkan gram positif ditemukan pada 33,3% kasus dengan j enis kuman terbanyak adalah Staphylococcus aureus yaitu 13,7%. Para peneliti telah melaporkan peran dari beberapa faktor resiko terhadap kejadian KDI seperti umur pasien, obesitas, riwayat merokok, kadar HbA1C, lama menderita DM, hipertensi, dan gangguan profil lipid 3,6,10 . Pada penelitian ini didapatkan adanya hubungan antara umur dan kadar HbA1C terhadap derajat Wagner dimana semakin tua pasien atau semakin buruk kontrol glukosa darah maka derajat W agner semakin tinggi. Penelitian oleh Boyko dkk 6 melaporkan peran HbA1C dan lama DM sebagai prediktor kejadian ulkus pada subyek DM, namun umur bukan merupakan

prediktor terhadap kejadian ulkus. Selain itu Lehto dkk13 melaporkan bahwa kontrol kadar glukosa darah yang buruk sebanding dengan resiko amputasi. Sama seperti penelitian sebelumnya di Makassar 4 yang menemukan osteomielitis sebesar 26,15%, pada penelitian ini ditemukan sebesar 20,9%. Hal ini disebabkan karena pasien umumnya masuk Rumah Sakit dengan KDI yang sudah berlangsung lama dan tidak mendapatkan perawatan yang intensif. Hal yang mendasari terjadinya ostemielitis adalah neuropati, vaskulopati, kurangnya imunitas, dan penyembuhan luka yang tidak baik2,14,15. Penelitian oleh Palloge 4 osteomielitis pada pasien KDI terutama ditemukan pada pasien umur tua dengan riwayat diabetes yang lama. Hal yang sama didapatkan pada penelitian ini, kebanyakan ditemukan pada pasien dengan umur yang lebih tua dibandingkan non-osteomielitis dengan p=0.003. Pada penelitian ini juga didapatkan adanya perbedaan yang bermakna antara kontrol glukosa darah dengan kej adian osteomielitis. Berdasarkan kriteria W agner, osteomielitis dapat terjadi Wagner 3-5 sehingga berdasarkan faktor resiko yang kami teliti tampak bahwa pada osteomielitis rerata mempunyai umur yang lebih tua dan kadar glukosa darah yang lebih buruk dibandingkan nonosteomielitis.

The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No.1 January-March 2009

11

ORIGINAL ARTICLE
Hasan H. Clinical and laboratory aspects

Keterbatasan pada penelitian ini adalah tidak diteliti riwayat merokok, ada tidaknya vaskulopati dan neuropati sebagai faktor resiko kej adian kaki diabetik6,10. pada penelitian ini juga tidak diteliti bakteri anaerob. Walau demikian, hasil penelitian ini diharapkan dapat memberi informasi tambahan mengenai gambaran klinis dan laboratorium termasuk jenis kuman pada pasien KDI di daerah Makassar. Sebagai simpulan dari penelitian ini, didapatkan bahwa dari 211 pasien KDI yang rawat inap di dua rumah sakit di Makassar, ternyata 60% diantaranya diklasifikasikan sebagai W agner 3. Didapatkan pula bahwa, dua faktor penting untuk kejadian KDI adalah umur tua dan kontrol glukosa buruk.

5.

Sotto A, Lina G, Richard JL, et al. Virulence potential of Staphyloccocus aureus strain isolated from diabetic foot ulcers. Diabetes Care. 2008; 31: 2318-24. Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V, et al. Prediction of diabetic foot ulcer occurence using commonly available clinical information. Diabetes Care. 2006; 31: 2318-24. Chobanian A, Bakris G, Black H, et al. The Seventh Report of the Joint National Commitee on prevention, detec tion, evaluation, and treatment of high blood pressure. JAMA. 2003; 289(19): 2560-72. Wagner FW. The Dysvascular Foot: a System of Diagnosis and Treatment. Foot Ankle. 1981; 2: 64-221. Burrant CF. Medical management of type 2 diabetes. Diabetes Care. 2004; 15: 870-6. Margolis DJ, Allen-Taylor L, Hoffstad O, et al. Diabetic Neuropathic Foot Ulcers. Diabetes Care. 2002; 25: 1835-9. Moss S, Klein R, Klein B. The Prevalence and Inc idenc e of Lower Extremity Amputation in Diabetic Population. Arch Intern Med. 1992; 152: 610-16. Vijay V, Narasimham D, Seena R. Clinical Profile of Diabetic Foot Infections in South India: A Retrospective Study. Diabet Med. 1999; 17: 215-18. Lehto S, Ronnema T. Risk Factors Predicting Lower Extremity Amputations in Patients with NIIDM. Diabetes Care. 1996; 14: 782-5. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet. 2004; 364: 369-79. Senneville E, Lombart A, Belrtrand E, et al . O utc ome of Diabetic Foot Osteomyelitis Treated Nonsurgically. Diabetes Care. 2008; 31: 637-42.

6.

7.

8.

9. 10.

DAFTAR RUJUKAN
1. Gadepalli R, Dharma B, Sreenivas V, et al. A Clinico-microbiological Study of Diabetic Foot Ulcers in an Indian Tertiary Care Hospital. Diabetes Care. 2006; 29: 1727-32. Lipsky BA. Osteomyelitis of the foot in diabetic patients. Clinical Infectious Disease. 1997; 25: 1318-26. Reiber GE. Epidemiology and economic impact of foot ulcer and amputation in people with diabetes. In: Bowker JH, Pfeifer MA, eds. The Diabetic Foot. 7th ed. Philadelphia: Elsevier, 2008: 3-22. Palloge N. Beberapa aspek klinis kaki diabetes infeksi di Makassar. Makassar: Ilmu Penyakit Dalam, Universitas Hasanuddin; 1990.

11.

2.

12.

3.

13.

14. 15.

4.

12

The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No.1 January-March 2009