CÂNCER DO PÊNIS

Câncer do Pênis

faixa etária: 20-90 anos raros nos indivíduos postectomizados  <1% dos tumores malignos nos EUA mais comum em indivíduos com fimose ou excesso de prepúcio (esmegma?)  10-20% dos tumores malignos na Africa, América Latina e Ásia

Fatores de risco para câncer do pênis

  

fimose infecção viral traumatismos e cicatrizes cigarro

Fimose e risco de câncer do pênis

25-75% dos casos com ca pênis tem fimose tumor raro nos países com rotina de circuncisão ao nascimento, mas frequente nos países com comportamento oposto postectomia após a puberdade não confere proteção

Patologias Benignas do Pênis

  

cistos, angiomas, fibromas, neuromas doença de Peyronie inicial granuloma piogênico linfangite, flebites

Diagnóstico Diferencial do Câncer do Pênis
Herpe s Líquen

Lues

Ducrey

Lesões penianas pré-malignas

lesões cutâneas pré-malignas
 

balanite xerótica obliterante leucoplaquia condiloma acuminado (tipos 6, 11, 16, 18, 31,33) pápula bowenóide (tipo 16) tumor de Buschke-Lowenstein (tipos 6, 11)

lesões virais (HPV)

  

ca-in-situ (eritroplasia de Queyrat ou Doença de Bowen)

Lesões penianas pré-malignas
BXO Pápula Bowenóide

HPV

HPV

Lesões penianas pré-malignas
Buschke-Lowenstein Eritroplasia de Queyrat

HPV no homem
  

DNA vírus da família papovavírus mais de 70 subtipos descritos causa principal de câncer de colo uterino possível relação com câncer de pênis e vulva  500% nos últimos 15 anos (MMWR)

Estrutura do genoma do HPV 16
E: replicação viral L: proteínas estruturais LCR: região longa de controle

E6: inativação do p53 ativação da telomerase E7: inativação do Rb

Manisfestações clínicas do HPV

HPV 6, 11 16, 18, 31, 33, 35, 42, 45

Lesão Genital condiloma, displasia pápula bowenóide, ca-insitu, câncer invasivo

Presença de HPV-DNA em homens normais

11% 6%

13%

Grussendorf,1986

Fried,1989

Wikstron,2000

Presença de HPV-DNA 16 e 18 e câncer do pênis

27% 16% 11%

Câncer invasivo

BXO

BuschkeLowenstein
Cupp et al.,1995

HPV detectado por polimorfismo e câncer do pênis invasivo no Brasil

39%

0%
HPV 18 HPV16
Villa e Lopes, 1986

Relação do HPV com a chance de desenvolvimento de câncer genital

Chance de câncer cervical em parceiras de homens com câncer de pênis

Risco Relativo 2.8-6.7

Chance de câncer do pênis nos parceiros de mulheres com condiloma genital

8.5% com ca-in-situ

Maiche,1990;Aynaud,1994; Malek, 1999

Câncer do Pênis - Quadro Clínico

   

lesão verrucosa ou ulcerada na glande, prepúcio ou corpo do pênis indivíduos não postectomizados infecção secundária comum gânglios inguinais palpáveis pouca ou nenhuma dor

Câncer do Pênis

Câncer do Pênis - História Natural
 

lesão verrucosa ou ulcerada na glande (48%) ou prepúcio (21%) tumores >5 cm ou com >75% da haste peniana comprometida tem metástases frequentes e maior mortalidade metástases para gânglios inguinais femorais e pélvicos

promovem necrose da pele, infecção e lesão vascular

maioria das mortes ocorrem em 2 anos nos casos sem tratamento
Lynch, 1998

Câncer do Pênis - Classificação AJCC/UICC American Joint Committee on Cancer
Estadio Tis Ta T1 T2 T3 T4 Descrição ca-in-situ carcinoma verrucoso carcinoma superficial invasão de corpos cavernosos invasão da uretra ou próstata invasão outras estruturas Nodos N0 N1 inguinal único N2 inguinal bilateral N3 pélvico

Câncer do Pênis Classificação de Jackson - 1966

Estadio I II III IV

Descrição tumor na glande ou prepúcio tumor com invasão dos corpos cavernosos tumores com gânglios inguinais operáveis metástases a distância ou tumores inoperáveis

Câncer do Pênis Diagnóstico

biópsia da lesão verrucosa ou ulcerada: carcinoma espino-celular fatores prognósticos
  

grau de invasão tecidual grau histológico configuração tumoral

US, CT ou RMN pélvis e abdome

Classificação histológica e prognóstico no câncer do pênis Grau Sobrevida histológico 5 anos 1 2e3 4 80% 50% 30%

Maiche et al.,1991

Classificação histológica e prognóstico no câncer do pênis

Nodos + 0% 33% 42% 82%

Tipo histológico ca. verrucoso ca. multicêntrico ca. escamoso com disseminação superficial ca. escamoso com disseminação vertical
Cubilla, 1993

Câncer do Pênis

Papel dos exames radiológicos no estadiamento do câncer do pênis n=109: 39% com nodos inguinais + após cirurgia Tipo de exame físico linfangiografi a CT sensibilida especificida de de 82 % 79 % 31 % 36 % 100 % 100 %

Horenblas et al., 1991

Câncer do Pênis Tratamento da lesão primária

cirurgia
circuncisão (estadio I não invasivo)  penectomia parcial ou total

  

exérese da lesão com laser radioterapia QT tópica ou sistêmica

Penectomia parcial com preservação dos corpos cavernosos

Penectomia total com uretrostomia perineal

Indicações de tratamento da lesão primária com radioterapia
   

tumores superficiais, exofíticos, < 2-3 cm restritos a glande ou sulco prepucial pacientes que não aceitam cirurgia tumores inoperáveis que necessitam controle local ca-in-situ após uso de 5-FU tópico ca espino celular é pouco sensível a RT complicações são frequentes

Resultados do tratamento da lesão primária com radioterapia

lesões superficiais e pequenas

> 90% de controle

Complicações
estenose de uretra: 30%  necrose peniana: 10%

Lynch e Schellhammer, 1998

Câncer do pênis Tratamento dos gânglios regionais

  

50% dos pacientes com gânglios palpáveis ao diagnóstico tem metástases linfonodais 20-30% dos pacientes sem gânglios palpáveis tem metástases linfonodais tumor pode metastatizar sem comprometer nodo sentinela

conclusão: há necessidade de linfadenectomia íleoinguinal

Câncer do pênis Indicações da linfadenectomia íleo-inguinal

 

nodos presentes após exérese da lesão primária e antibióticoterapia nodos presentes após exame anterior negativo tumores invasivos (T2) e indiferenciados pacientes de seguimento clínico duvidoso

Câncer do pênis Linfadenectomia íleo-inguinal

Câncer do pênis Cuidados na linfadenectomia inguinal
    

preservar o tecido celular subcutâneo e a veia safena ligaduras frequentes para evitarse coleções hemáticas e linfáticas transpor o sartório drenagem fechada por aspiração deambulação precoce

Câncer do pênis Linfadenectomia íleo-inguinal

Câncer do pênis Controvérsias da linfadenectomia inguinal
  

papel da linfonodo sentinela de Cabanas linfadenectomia profilática ou adjuvante ? uni ou bilateral na presença de nodos + em um único lado ? linfadenectomia pélvica: quando e quais limites?

morbidade cirúrgica é alta

Câncer do pênis Complicações da linfadenectomia íleoinguinal

Câncer do pênis Controvérsias da linfadenectomia

Quando realizar a biópsia do gânglio sentinela ?
   

Cabanas: sempre Catalona: só nos tumores superficiais Luccini: aspiração percutânea McDougal: nunca em pacientes de baixo risco

Câncer do pênis Controvérsias da linfadenectomia

Profilática ou adjuvante? nodos são inflamatórios na maioria mas câncer microscópico ocorre em 20% dos casos linfadenectomia profilática: sobrevida 5 anos= 83% linfadenectomia tardia por nodos palpáveis: sobrevida 5 anos= 36% (McDougal,1986)

Câncer do pênis Significado prognóstico de nodos positivos sobrevida 5 anos 73% 77% 25%

sem nodos com nodos ressecados <2 com nodos ressecados >2

Pettaway e Lynch, AUA update series, 2002

Câncer do pênis Controvérsias da linfadenectomia

Uni ou bilateral ? drenagem tumoral é bilateral em 79% dos casos utilizando-se mapeamento nodal intra-operatório com tecnécio marcado

recomendação: sempre bilateral
Horenblas J.urol. 163:100, 2000

Câncer do pênis Controvérsias da linfadenectomia

Valor da linfadenectomia pélvica nos pacientes com nodos inguinais +
Autor Pettaway , 2002 nº com nodos pélvicos + 54 sobrevida 5 anos 10%

Câncer do pênis com nodos presentes Fatores prognósticos favoráveis

   

doença nodal mínima (< 2) unilateral sem nodos pélvicos comprometidos sem metástases extra-nodal (nodos > 4 cm)

Câncer do pênis Fatores prognósticos para nodos positivos
  

baixo risco Tis, Ta, T1 grau 1, 2 sem invasão vascular chance de nodos +: <10% recomendação: obs

   

alto risco T2, T3, grau 3, 4 com invasão vascular chance de nodos +: >50% recomendação: linfadenectomia imediata

Câncer do Pênis Papel da radioterapia nos nodos inguinais

falha em 20-25% dos casos com nodos não palpáveis (incidência ~ aos casos subclínicos) uso adjuvante não altera a história natural recomendação: não é tão efetiva quanto a cirurgia mas pode ser usada para paliação em casos inoperáveis
Lynch e Schellhammer, 1998

Quimioterapia sistêmica no câncer do pênis

VBM (ciclos de 8 a 12 semanas)  vicristina 1 mg dia 1  bleomicina 15 mg dia 1  metrotexate 30 mg dia 3 PF (4 ciclos com intervalo de 3 semanas)  cisplatina 100 mg/m2 dia 1  5 FU 1gr/m2 dia 1

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