FSM.AK.

15

Perihal

: Permohonan Surat Pengantar

Yth.

Dekan
Fakultas Sains dan Matematika
Universitas Diponegoro Semarang.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ....

NIM

: ....

Semester

: ....

Jumlah

: SKS

IPK :

Jurusan

Prodi :

Alamat

: ....

Jenjang :

....
No telp/HP

: ....

dengan ini kami mengajukan permohonan surat pengantar untuk :

1. Survey

2. Praktek Kerja Lapangan (PKL/KP)

3. Penelitian TA *)

yang ditujukan kepada

Jabatan yang dituju

: ....

Nama Instansi

: ....

Alamat

: ....
....

Thema/Judul

: ....
....

Sebagai persyaratan bersama ini kami lampiran :

Copy KTM yang masih berlaku

Proposal Survey/KP/Penelitian TA
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih
Mengetahui & menyetujui
Dosen Pembimbing

Semarang,
Hormat saya,

(..)
NIP.

()
NIM.

Mengetahui & menyetujui,

Ketua Jurusan

Mengetahui & menyetujui,

KaLab / Koordinator KP/PKL/TA **)

()
NIP

()
NIP

Catatan

: *) Lingkari sesuai kebutuhan

**) Coret yang tidak perlu