>

1 2 * * + ? w
Fee Proses : RM30.00 Processing Fee L

' P E R M - O W O W ~ PERU~AHAN ,Brnf~-B~t:j~,

&~@c&B~~W ~
. <

b g #&8P
- -

~ ~ & P s
- -

................ -.."......................- .......... . ................ ................. No. Pendaftaran ClDB I CIDB Registration No. : .............................................................................................. No. Permohonan I Application No. . . . . . ... .Y...s..O..U..LI..-~..=...~.... . . . .
Na ma Sya r ikat I Company's Name

A.

Permohonan Perubahan Butir-Butir /Application for Changes in Particulars - Sila Kemukakan dokumen berkaitan yang dinyatakan di jadual A - Please submit relevant documents as stated in schedule A
Pertukaran Nama Syarikat I Change of Company's Name Nama Lama I Old Name : ........................................................................................................................... Nama Baru I New Name : ........................................................................................................................... -Pertukaran Alamat Berdaftar I Change of Registered Address Alamat Berdaftar yang Baru 1 New Registered Address

1.

2.

.....................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................
3.
Pertukaran Alamat Surat-menyurat, Nombor Telefon I Faks: Change of correspondence address, telephone 1faxs number:

3.1

Alamat surat-menyurat yang baru 1 New Correspondence Address:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . f f . . . . . . . . . . . . . , . . . , . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . , . . . * . . ,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . * . . . . . + . . . . . . . ~ . . . . + l * . . . . . . . ~

..

....

f . . I I . . . . I . I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I . . . . . . . . . . . . . * . . . . . . . . . . * . . * . . . . . . . . . . . . . . * . . . . . . . . . . . . . . * . . . . . . , , *

% .

Tidak dikenakan bayaran No charges

3.2 3.3
4.
5.

No. telefon yang baru 1 New telephone no.: ......................................... No. faks yang baru I New fax no.: ........................................................

Pertukaran Rakan Perkongsian I Change of Partnership Pertukaran Pengarah I Pengurus I Setiausaha dan sebagainya Change of Director(s) 1Manager(s) 1 Secretaries etc Pertukaran pemindahan saham syarikat I changes of share holder(s) Pertukaran kakitangan teknikal utama yang digajikan sepenuh masa Changes offull time key technical personnel a. Nyatakan nama personel yang telah berhenti 1 diberhentikan kerja (jika ada) State name(s) of personnel who have resigned I whos's employment had ceased (ifany)

6.
7.

b.

Nyatakan nama personel yang baru Istate name(s) of new personnel ............................................................................................................................................

8.

Pertukaran Status Pengkelasan Kontraktor I Change of Contractors's Classification Status.

- Sila kemukakan surat tawaran kerjalbukti penyertaan tender (jika b e l u m berbuat demikian) dan perakuan asal ClDB - Please submit letter of awardlproof of tender participation (ifwasnt' submitted earlier) and original CIDB certijcate

B. Permohonan Kebenaran KhasIApplication forSpecialPermission - Fee proses : RM30.00 1 Processing fee :RM30.00
- Sila kemukakan dokumen berkaitan sahaja yang dinyatakan di Jadual B senarai semakan - Please submit relevant documents as stated in Schedule B of checklist
Menyertai tender I Toparticipate in tender A) melebihi gred 1 exceeding grade
B) luar kategori 1 outside category
V

0
U

atau Menjalankan kerja I To execute work

gred dipohon 1grade applied for ................................................ I kategori dipohon Icategory applied for ...................................... pengkhususan dipohon I.............................................................. specialization applied for

C) luar pengkhususan I outside specialization

M e n y e r t a i Tender I To participate in tender Butir-butir t e n d e r /Particulars of tender Tender Tender Anggaran Nilai Estimated value Tarikh tutup tender Closing date of tender

Nota: *Perlu d i k e m u k a k a n sekurang-kurangnya tujuh (7) h a r i bekerja sebelum t a r i k h tutup t e n d e r Note: *To be submitted at least seven (7)working days before closing date of tender M e j a l a n k a n kerja 1 To execute work Butir projek IParticulars of project TenderlProject Nilai value Tarikh mula & siap kerja Commencement & completion date

Pengakuan Declaration

SayalKami mengaku dan mengesahkan bahawa maklumat yang diberi dan segala salinan dokumen yang a~serrakan bersarna borang permohonan ini adalah benar. SayaIKami sedar dan memahami bahawa jika maklumat dan dokumen yang dikemukakan adalah palsu maka permohonan sayalkami akan ditolak dan sebarang kelulusan yang telah diberikan akan dibatalkan. SayaIKami dengan ini memberikan kebenaran kepada pihak LPlPM untuk mendapatkan apa-apa maklumat lanjut dari banklinstitusi kewangan pada bila-bila masa.
IIWe declare and confirm that the information given and photostated copies of documents submitted together with thzs application are authentic. I amlWe are aware and understand that any information and documents submitted found to be false shall cause my I our application to be rejected and any approval granted shall be revoked. IIWe hereby authorize CIDB to request any further information requiredfrom mylour bank(s)$nancial institution(s) at any time.

Tandatangan : (Signature)

.......................... , . .............................................

Nama : ................... (Name)

. . .............................................................

Tarikh : (Date)

........................................................................................... No Tel: ...........................................................................................

Tel. No.

J a d u a l A /Schedule A Dokumen-dokumen sokongan berikut perlu dikemukakan bersama borang permohonan The following supporting documents are required to be submitted together with the application form Perkara 1: PERTUKARAN N A M A SYARIKAT (ROC) 1 KOPERASI Item I : CHANGE OF COMPANYNAME (ROC) I COOPERATNE Syarikat Sendirian Berhad Atau Berhadl Privated Limited Company Or Public Company i) Borang 13 - 'Perakuan PemerbadananAtas Pertukaran Nama Syarikat' (Akta Syarikat 1965) ATAU Form 13 - 'Certificate of Incorporation on Change of Name of Company'(Companies Act 1965) OR

ii) Borang B - Lesen Berniaga (SABAHILABUAN)ATAU IForm B - Trading Licence (SABAHILABUAN) OR iii) Borang I- Lesen Perdagangan (SARAWAK) ATAU IForm I - Trading Licence (SARAWAK) OR i v ) Dokumen-dokumen sokongan lain yang berkaitan 1 Other relevant supporting documents Koperasi Dan Lain-Lain I Cooperative And Others i) Perakuan Pertukaran Nama 1 Certificate of Change of Name ii) Borang B - Lesen Berniaga (SABAHILABUAN) ATAU IForm B - rading Licence (SABAHILABUAN)OR iii) Borang 1 - Lesen Perdagangan (SARAWAK) ATAU IForm 1 - Trading Licence (SARAWAK) OR iv) Dokumen-dokumen sokongan lain yang berkaitan I Other relevant supporting documents P e r k a r a 2: P E R T U K A R A N A L A M A T Item 2: CHANGE OF ADDRESS Firma Milik Tunggal I Perkongsian Sole Proprietorship /Partnership firm i) Borang D - Sijil Pendaftaran (Akta Pendaftaran Perniagaan 1956) ATAU Form D - Certificate of Registration (Registration of Businesses Act 1956) OR

ii) Borang B - Lesen Berniaga (SABAHILABUAN) ATAU I Form B - Trading Licence (SABAHILABUAN) OR iii) Borang 1 - Lesen Perdagangan (SARAWAK) ATAU I Form 1 - Trading Licence (SARAWAK) OR iv Dokumen-dokumen sokongan lain yang berkaitan I Other relevant supporting documents Syarikat Sendirian Berhad Atau Berhad Privated Limited Company Or Public Company i) Borang 44 -Notis Pemberitahuan Alamat Berdaftar Dan Waktu Pejabat Dan Butir-Butir Perubahan ATAU Form 44 - Notice of Situation of Registered Ofice and of Ofice Hours and Particulars of Changes OR

ii) Borang B - Lesen Berniaga (SABAHILABUAN)ATAU 1Form B - Trading Licence (SABAHILABUAN) OR iii) Borang 1 - Lesen Perdagangan (SARAWAK) ATAU 1 Form 1 - Trading Licence (SARAWAK) OR iv) Dokumen-dokumen sokongan lain yang berkaitan IOther relevant supporting documents Koperasi Dan Lain-Lain Cooperative And Others i) Certificate of Registration of Change of By-Law Perakuan Pendaftaran Pindaan Undang-Undang Kecil I

ii) Borang B - Lesen Berniaga (SABAHILABUAN) ATAU 1 Form B - Trading Licence (SABAHILABUAN) OR iii) Borang 1 - Lesen Perdagangan (SARAWAK) ATAU I Form 1- Trading Licence (SARAWAK) OR iv) Dokumen-dokumen sokongan lain yang berkaitan Other relevant supporting documents P e r k a r a 4: P E R T U K A R A N R A K A N P E R K O N G S I A N ( F I R M A ) Item 4: CHNVGE IN PARTNERSHIP (FIRM) i) Borang B - Pendaftaran Perubahan-perubahan dalam Perniagaan (Akta Pendaftaran Perniagaan 1956) ATAU Form B - Registration of Changes in Business (Registration of Businesses Act 1956) OR

ii) Borang B - Lesen Berniaga (SABAHILABUAN) ATAU I Form B - Trading Licence (SABAHILABUAN) OR iii) Salinan 'Extract Copy of Business Name" (SARAWAK) I Extract Copy of Business Name (SARAWAK) P e r k a r a 5: P E R T U K A R A N P E N G A R A H / P E N G U R U S / S E T I A U S A H A DAN S E B A G A I N Y A Item 5: CHANGE IN DIRECTORS /MANAGERS / SECRETARIES ETC. Syarikat Sendirian Berhad Atau Berhad Private Limited Or Public Company i) Borang 49 - 'Return giving particulars of Directors, Managers and Secretaries and Changes of Particulars (Akta Syarikat 1965) Form 49 - Returns giving particulars of Director(s), Manager(s) and Secretaries and Changes of Particulars (CompaniesAct 1965)

Koperasi Dan Lain-Lain Cooperative And Others i) Senarai Anggota Lembaga Pengarah terkini I Latest List of Board of Directors

Perkara 6: PERTUKARAN / PEMINDAHAN SAHAM SYARIKAT Item 6: CHANGE IN SHARE HOLDER (S)
Syarikat Sendirian Berhad Atau Berhad Privated Limited Company Or Public Company i) Borang 24 - " Return of Allotment of Shares" DAN I Relevant Form 24 - Return ofAllotment ofshares AND ii) 'Annual Return of Company having share capital' ATAU IDAN /'Annual Return of Company having share capital' OR /AND iii) Borang 32A - Borang Pemindahan Sekuriti ATAUIDAN I Form 32A - Form of Transfer of Securities ORIAND iv) Dokumen-dokumen sokongan lain yang berkaitan / Other relevant supporting documents Koperasi Dan Lain-Lain Cooperative And Others i) Pendaftaran Saham Anggota I Registration of Shares of Members ii) Dokumen-dokumen sokongan lain yang berkaitan I Other-relevant supporting documents

Perkara 7: PERTUKARAN KAKITANGAN TEKNIKAL UTAMA YANG DlGAJlKAN SEPENUH MASA Item 7 : CHANGE OF FULL TIME KEY TECHNICAL PERSONNEL
i) Kemukakan secara berasingan senarai kakitangan teknikal baru yang digajikan sepenuh masa Submit separately a list offull time newly employed technical personnel ii) Sertakan penyata caruman KWSP (Borang A), resit rasrni (Borang KWSP 30) dan salinan ijazah 1 diploma I sijil kursus dan butir-butir pengalaman Submit EPF contribution statement (Form A), official receipt (Form KWSP 30) and copy of degree 1 diploma 1 Certificate and resume orprevzous experience

Jadual B I Schedule B
Dokumen-dokumen sokongan berikut perlu dikemukakan bersama borang permohonan The following supporting documents ai-e required to be submitted together with the application form

tau

Or DanIAtau AndlOr DanlAtau AndlOr DanlAtau 1 1 0

- Laporan kewangan dlaudlt terkinl Iborang 2 4 terkrn~ (untuk syar~kat Sendirian Berhad I Syarikat Berhad) - Latest auditedfinancial report I latest form 24 (for private limited company or public company)
-

Laporan dari bank lnstitusi kewangan berhubung dengan kemudahan kredit (jika ada) Salinan penyata akaun semasa Isimpanan tetap I baki akaun simpanan (untuk firma pemilikan tunggal atau perkongsian)

- Latest Institution report on credit facilities ( i f any)

-

- Copy of bank statement for current accountlfixed depositlsavings account balance statement (for sole
Proprietorship, or partnership firm

- Lain-lain sumber kewangan seperti saham-saham dan sebagainya

-

OrI~l,r$t~lr~it id1 re.\orrn rv >~cc.lr (I.\.\11crrt \ ,

cJri..

Kakitangan teknikal utama (setaraf dengan gred dipohon) Key technical personnel (equivalent to grade applied for) i) Salinan sijil kelulusan ijazahldiploma 1 Copy ofprofessional qual.$cation degreeldiploma ii) Bukti penggajian (penyata KWSP - Borang A ISurat Lantikan jawatan sama ada secara tetap I kontrak Proof of employment (latest EPF statement -form A I letter of employment under full time 1 contract basis Nota: # tidak perlu untuk penyertaan tender Note: # not necessary for tender participation

Pejabat-pejabat Wilayah dan Negeri I Regional and State Ofices :

CIDB W i l a y a h U t a r a (Kedah) Lot 1-4, Tingkat 11, City Plaza, Jalan Tunku Ibrahim, 05000 Alor Setar, Kedah. Te 1 : 04-733 1243 Faks : 04-733 1175 CIDB W i l a y a h Selatan (Johor) Lot 2067, Batu 3, Jalan Tampoi, 81 200 Johor Bahru. Johor Darul ~akzirn: Te l : 07-234 4808 Faks : 07-234 4807 ClDB W i l a y a h T i m u r (Terengganu) Tingkat 7, Menara Yayasan Islam Terengganu, Jalan Sultan Omar, 20300, Kuala Terengganu, Terenaaanu. Te l : 09-624 5311 Faks : 09-623 8973

ClDB W i l a y a h Sabah Lot EG. 11, Tingkat Bawah, Block E, Bangunan KUWASA, 88100 Kota Kinabalu, Sabah. Te I : 088-235 060 Faks : 088-242 481 ClDB W i l a y a h Sarawak Tingkat 1, BlokA, Komoleks CIDB. ~alan Sultan ~ e n ~ a h , 93050 Kuching, Sarawak. Tel :082-445 833 1446 833 Faks : 082-447 833 Pejabat CIDB Pulau Pinang Lot 9.01,Tingkat 9, Bangunan KWSP, No. 3009 Off Lebuh Tenggiri 2, Bandar Seberang Jaya, 13700 Seberang Jaya, Pulau Pinang. :04-390 2448 Tel Faks : 04-390 7448

Pejabat Kecil CIDB N e g e r i Perak Lot 5.02, Tingkat 5, Bangunan KWSP, Jalan Greentown, 30450 Ipoh, Perak. Te 1 : 05-2423 488 Faks : 05-2555 488 Pejabat Kecil CIDB N e g e r i K e l a n t a n No. U7.2, Tingkat 7, Menara Perbadanan, Jalan Tengku Petra, Semerak, 15000 Kota Bharu, Kelantan. Te l : 09-743 5311 Faks : 09-744 431 1 Pejabat Kecil CIDB N e g e r i P a h a n g Wisma Kontraktor Melayu Pahang, Tingkat Bawah, 8246 & 248, Jalan Dato' Lim Hoe Lek, 25200 Kuantan, Pahang, Te I :09-51 7 8953 18734 :09-51 7 8751 Faks

Pejabat Kecil CIDB C a w a n g a n T a w a u TB 306,Tingkat 2, Blok 35, Kompleks Perdagangan Fajar, Jalan Hj. Karim, Beg Berkunci No. 7, 91009 Tawau. Sabah. Te I :089-777 8411777 842 :089-777 840 Faks Pejabat Kecil CIDB C a w a n g a n M i r i Kompleks Perdagangan Saberkas, Jalan Miri-Lutong, 98000 Miri, Sarawak. Tel :085-665 133 :085-665 432 Faks

--