ANUALMENTE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ES RESPONSABLE DEL 42 % DE TODAS LAS MUERTES 925 000 PERSONAS EN ESTADOS UNIDOS, Y CAUSA UNA

NA CARGA ECONOMICA DE 128 000 MILLONES DE DOLARES.

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 LA FORMA MAS PREVALENTE DE ENF. CARDIOVASCULAR, LA CARDIOPATIA CORONARIA, CAUSA : - 500 000 MUERTES - 1.25 MILLONES DE I.A.M. - UNA CARGA ECONOMICA DE 46 000 DE DOLARES CADA AO.
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 ESTUDIOS DE AUTOPSIA EN VICTIMAS POR ACCIDENTE HAN DEMOSTRADO LA PRESENCIA DE ATEROSCLEROSIS CORONARIA HISTOLOGICA EN UN 50 A 75 % DE HOMBRES JOVENES, TENIENDO ESTENOSIS GRAVES DE UN 5 A UN 10 %.

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 LA CARDIOPATIA CORONARIA HA SIDO IDENTIFICADA EN LOS HUMANOS DESDE HACE MAS DE 3000 AOS

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 A FINALES DEL SIGLO XVIII, AL APARECER LA INDUSTRALIZACION SE PRESENTARON CAMBIOS IMPORTANTES EN EL ESTILO DE VIDA, INCLUYENDO : - INCREMENTO DE CONSUMO DE COLESTEROL Y SAL EN LA DIETA . - TABACO. - MENOS ACTIVIDAD FISICA.
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 EL SINDROME DE ANGINA DE PECHO FUE DESCRITO POR PRIMERA VEZ POR Heberden EN 1772. EL INFARTO DEL MIOCARDIO FUE DIAGNOSTICADO - premortem - POR Herrick EN 1912.

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EL Framingham Heart Study, QUE SE INICIO EN 1948, DIO SEGUIMIENTO A 5000 HOMBRES Y MUJERES DESCRIBIENDO LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO CORONARIO : - EDAD AVANZADA - SEDENTARISMO - SEXO MASCULINO - HIPERCOLEST. - DIABETES M. - DISMINUCION DE - TABAQUISMO LAS HDL. - HIPERTENSION
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 CAMBIOS TEMPORALES EN LOS FACTORES DE RIESGO CORONARIO - TABAQUISMO 1960 MASC. 55 % FEM. 33 % 1990 MASC. 30 % FEM. 27 % - HTA no Dx. 1960 52 % 1980 29 %

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- NIVELES DE COLEST.
- DIABETES MELLITUS - VIDA SEDENTARIA

- OBESIDAD

1960 1990 1970 1990 1970 1985 1960 1990

225 mg/dl 200 mg/dl 2.6 % 3.1 % 41 % 27 % 25 % 33 %

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 ENTRE 1985 Y 1990, EL AUMENTO IM PORTANTE EN EL USO DE TERAPIA TROMBOLITICA, LA HEPARINA, EL A.A.S. Y LA ANGIOPLASTIA CORONARIA MEJORO SUSTANCIALMENTE LA SOBREVIDA A CORTO Y A LARGO PLAZO DEL I.A.M.

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 FUMAR CIGARRILLOS ES LA PRINCI PAL CAUSA PREVISIBLE DE CARDIO PATIA CORONARIA Y ES RESPONSA BLE DE 400 000 MUERTES PREMATU RAS EN E.U.A. ANUALMENTE. DESPUES DE UN I.A.M. DEJAR DE FUMAR SE ASOCIA A UNA DISMINUCION DE LA MORTALIDAD EN UN 50 %.
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Cooperative Cardiovascular Project (CCP) 1992 Reperfusin 69 % Trombolisis 57 % AAS 77 % BB 48 % IECA 49 % Susp. de tabaco 29 % ACTP 12 %
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1995 68 % 71 % 87 % 68 % 62 % 41 % 17 %

 Cooperative Cardiovascular Project 1992 1995 Mortalidad Hospitalaria 14.6 % 12.8 % Mortalidad a 30 das 18.9 % 17.1 % Mortalidad a 1 ao 32.3 % 29.6 % Se pone de manifiesto una mejora de la asistencia y una disminucin de la mortalidad despus de un I.A.M.
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 LA DISMINUCION DEL COLESTEROL

- Reduce en un 40 a 50 % los eventos cardio vasculares clnicos : a) Scandinavian Simvastatin Survival Study 4S b) West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS) c) Cholesterol and Recurrent Events Trial (CARE)
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LA HIPERTENSION ARTERIAL : - SE ASOCIA A UN AUMENTO DE 4 VECES EL RIESGO DE CARDIOP. CORONARIA ( Systolic Hypertension in the Elderly Program SHEP). - DISMINUCION DE 25 % PARA I.A.M. Y 36 % PARA E.V.C. CON CONTROL DE LA HTA.
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 LA INCIDENCIA DE CARDIOP. CORO NARIA ASINTOMTICA EXCEDE CON MUCHO A LA CARDIOP. CORONARIA ESTABLECIDA. Estenosis Coronaria significativa en un 5 a 10 % de sujetos jovenes y 75 % en individuos de edad avanzada.
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COMO SE PRESENTA O MANIFIESTA LA CARDIOP. CORONARIA: - MUERTE SUBITA - INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO - ANGINA INESTABLE 75 % EN HOMBRES 50 % EN MUJERES
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 LOS PROCESOS FISIOPATOLOGICOS QUE COMPROMETEN LA LUZ DE LAS ARTERIAS CORONARIAS SON : - DISFUNCION ENDOTELIAL
- TRAUMATISMO MECANICO - INFECCIONES - PROCESOS AUTOINMUNES - MODIFICACION PROGRESIVA DE LAS HDL POR OXIDACION .
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LINFOCITOS T --- Citocinas --- CELS. ES PUMOSAS = LIBERACION DE RADICA LES LIBRES DE OXIGENO Y FACTORES DE CRECIMIENTO, INCLUYENDO :
- FIBROBLASTOS - TRANSFORMADORES DE CRECIMIENTO - INTERLEUCINA-1 - FACTOR DE NECROSIS TUMORAL
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ENDOTELIO :
Es el rgano Paracrino y Endocrino ms grande, responsable de la vasoregulacin, el crecimiento de vasos, la desagregacin plaquetaria, la separacin de Monocitos y la inhibicin de la trombosis. Segrega varios factores de relajacin y contraccin. Factor de relajacin = OXIDO NITRICO Factor de contraccin = ENDOTELINA - 1
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 Como valorar la funcin Endotelial desde el punto de vista clnico ? MONITORIZANDO LA RESPUESTA VASOACTIVA DE LOS MEDIADORES DEPENDIENTES DEL ENDOTELIO : - Acetilcolina - El aumento del flujo - Bradicinina ( friccin ). - Serotonina
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RESPUESTA NORMAL DEL ENDOTELIO VASODILATACION

DISFUNCION DEL ENDOTELIO VASOCONSTRICCION

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 EL INFARTO DEL MIOCARDIO, ES LA MAXIMA EXPRESION DE LA INSUFI CIENCIA CORONARIA .

Suele ser producido por una oclusin trmbtica Sbita de una Arteria Coronaria en la zona en que existe una placa aterosclertica que ha pasado a ser inestable a causa de una combinacin de pro cesos de ulceracin, fisura y ruptura.
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 REMODELADO VENTRICULAR Es un proceso de adaptacin que se produce generalmente despus de un I.A.M. transmural ; da lugar a cambios del tamao forma y grosor del Ventrculo Izquierdo. Son ms frecuentes en los infartos antero apicales. El grado de remodelacin es pre dictor de mortalidad postinfarto.
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Elevacin del S-T AAS + BB < 12 hrs. > 12 hrs. Prob. rt-PA Persistencia de rt-PA contraind. sntomas < 6 hrs NO SI ACTP 1a. o Qx. Prob. Tx. Conservador Reperf. IECAS + NTG
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Precauciones con el uso de Tromoliticos : - E.V.C. hemorrgico previo - Neoplasia intracraneal conocida - Hemorragia interna activa ( excepto sangrado menstrual ). - Sospecha de diseccin de Aorta - H.T.A. no controlada ( > 180/110 ).
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 Contraindicaciones relativas : Antec. de patologa vascular cerebral Uso actual de anticoagulantes o ditesis hemorragica conocida. Trauma reciente ( 2 4 semanas ) como RCP, Ciruga Mayor, trauma craneal, etc. Punciones en lugares NO compresibles Embarazo Ulcera Pptica Activa Antec. de H.T.A. grave crnica

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 TRATAMIENTO TROMBOLITICO ALTEPLASA ( activador del plasmingeno

Hstico recombinante o t-PA ).

RETEPLASA ( una mutacin del activador de

Plasmingeno hstico recombinante ).

ESTREPTOQUINASA ANISTREPLASA ( un derivado del complejo

activador de Lys-Plasmongeno-Estreptoquinasa)
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 PORQUE LA ACTP PRIMARIA : - PRESENTAN MENOR INCIDENCIA DE RECIDIVA ISQUEMICA. - MENOR INCIDENCIA DE REINFARTO - MENOR INCIDENCIA DE MUERTE

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 EL Abciximab ( Reopro ) y el Tirofibn son tiles para prevenir la oclusin brusca de la arteria relacionada con el infarto cundo se utiliza en combinacin con la ACTP primaria. Estudio GUSTO II-b

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 BENEFICIOS DE TENER LA ARTERIA RESPONSABLE DEL INFARTO PERMEABLE : - Reducin del tamao del infarto - Mejora de la funcin ventricular - Disminucin de las arritmias mortales - Menos formacin de aneurismas - Menor frecuencia de ruptura ventricular - Menor probabilidad de trombosis mural
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 AUNQUE EL TRATAMIENTO TROMBOLITICO PROPORCIONA UNA REPER FUSION EN CERCA DEL 80 % DE LOS CASOS, APROXIMADAMENTE EL 15 % DE ESTAS ARTERIAS RELACIONADAS CON EL INFARTO VUELVEN A OCLUIRSE EN POCOS DIAS.

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 INDICACIONES PARA CIRUGIA DE URGENCIA : - ANGINA POSTINFARTO CON AFECTACION DEL TRONCO DE LA D.A. Y DE 3 MAS VASOS. - ENFERMEDAD DE 2 VASOS Y MALA FUNCION VENTRICULAR .
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 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO COADYUVANTE : - Tx. Antitrombtico ( AAS y Heparina ) - Warfarina (en A.C. x F.A. o tienen trombo intracardaco). - BB ( reduce el riesgo de muerte sbita cardaca y de reinfartos no mortales ).

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 CONTRAINDICACIONES DE USO DE BB - BRADICARDIA SIGNIFICATIVA - BLOQUEO A-V DE 2o 3er, GRADO - EDEMA PULMONAR - CHOQUE CARDIOGENICO - ANTECEDENTE DE ASMA - E.P.O.C. GRAVE
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 EL ESTUDIO Survival and Ventricular Enlargement ( SAVE ) REVELO QUE EL USO DE BB + IECA MEJORAN LA DIS FUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA ASINTOMATICA.

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 IECAS El mximo beneficio es en pacientes con : - Antecedente de Infarto previo - Infarto en cara anterior - Con I.C.C.V. - Con taquicardia - Evita o disminuye la posibilidad de remodelacin ventricular.
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 NITRATOS - AUMENTAN EL FLUJO SANGUINEO CORONARIO - REDUCEN LA PRECARGA - REDUCEN LA POSTCARGA - DISMINUYEN EL CONSUMO DE OXIGENO DEL MIOCARDIO - DISMINUYEN LA T.A. - MEJORAN EL DOLOR OANGINA POSTINF.
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 CALCIOANTAGONISTAS En el Multicenter Diltiazem Post.Infarction Trial Research Group ( MDPIT ) el Diltiazem se asoci a un aumento de la mortalidad en los pacientes en los que el infarto no se complicaba con insuf. ventricular izquierda. Sin embargo el estudio SAVE no evidencio tal hecho.
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 Posibles usos de los CALCIOANTGONISTAS : - EN EL MANEJO DE LA ANGINA POSTINFARTO. - EN EL MANEJO DE LA FIBRILACION AURICULAR SI NO EXISTE BLOQUEO A-V, I.C.C.V. O DISFUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA.
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