BAB I PENDAHULUAN Pada dua dekade terakhir angka kelahiran ganda atau multipel di Amerika serikat meningkat secara

signifikan. Hampir 2% dari seluruh kehamilan adalah kehamilan multipel. Peningkatan jumlah kehamilan multipel yang signifikan dalam 15 tahun terakhir ini terutama disebabkan ketersediaan dan tingginya angka penggunaan obat-obat yang menginduksi ovulasi dan assisted reproductive technology (ART). Pada semua kehamilan dengan ART 30% merupakan kehamilan multipel dan 5% untuk triplet atau lebih.1-4 Grafik 1.1 Angka kelahiran kembar

Sumber: Cunningham F.1

Grafik 1.2 angka kelahiran multipel triplet atau lebih

Sumber: Cunningham F.1 Peningkatan ini merupakan masalah dalam kesehatan masyarakat. Komplikasi baik pada ibu maupun pada bayi lebih sering terjadi pada kehamilan multipel. Terbatasnya ukuran uterus ibu menyebabkan usia kehamilan pada kehamilan multipel umumnya lebih singkat daripada kehamilan tunggal, yaitu rata-rata berusia 37 minggu (3 minggu lebih singkat daripada kehamilan tunggal). Kenaikan tingkat kelahiran preterm meningkatkan mortalitas dan morbiditas perinatal dan juga risiko kecacatan pada masa yang akan datang. Mortalitas perinatal meningkat sampai 10 kali lipat pada kehamilan ganda dan meningkat lagi 2 kali lipatnya untuk kehamilan triplet. Selain itu fetus pada gestasi multipel lebih rentan mengalami komplikasi seperti malformasi dan twin to twin tranfusion syndrome. Begitu pula komplikasi maternal meningkat dengan adanya gestasi multipel. Pada penelitian menurut cunningham F, terhadap lebih dari 15000 kehamilan ganda ditemukan peningkatan risiko preeklamsi, perdarahan postpartum dan kematian ibu sampai dua kali lipat.1-4

Wanita yang menjalani terapi infertilitas harus diberitahukan mengenai tingginya angka kehamilan multipel pada terapi yang ia jalani dan juga mengenai semua risiko dan komplikasinya.4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang.5 2.2 Insidensi Jumlah manusia yang lahir kembar di dunia ini diperkirakan lebih kurang sebanyak 125 juta jiwa pada tahun 2006 (1.9% dari populasi dunia). Angka kelahiran multipel dizigotik di Amerika Utara yaitu lebih kurang 1:83 konsepsi dan kembar tiga atau triplet 1:8000 konsepsi. Perkiraan insidensi kehamilan multipel secara tradisional yaitu: kehamilan ganda 1:80, triplet 1:802 = 1:6400, sedangkan kembar empat atau quadruplet dan seterusnya 1:803 = 1:512,000. 2,3 Angka kejadian kehamilan multipel menurut hukum Hellin dinyatakan dalam perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : (89)2, untuk kuadruplet 1 : (89)3 dan seterusnya.5 2.3 Faktor risiko 2.3.1 Ras Frekuensi kehamilan multipel bervariasi pada setiap ras. Insidensi kehamilan multipel berdasarkan ras yaitu 1 kehamilan multipel setiap 100 kehamilan pada wanita kulit putih, sedangkan 1 pada setiap 80 kehamilan pada wanita kulit hitam. Hasil survei pada salah satu komunitas di Nigeria menunjukkan kehamilan multipel terjadi setiap 20 kehamilan. Perbedaan ini mungkin merupakan akibat variasi ras terhadap tingkat follicle-stimulating hormone (FSH).1

2.3.2 Herediter Pada kehamilan multipel, riwayat dari keluarga ibu lebih penting daripada ayah. Penelitian menurut Cunningham F, terhadap suatu komunitas menemukan bahwa wanita yang merupakan kembar dizigotik melahirkan anak kembar 1 kali per 58 kelahiran. Sedangkan wanita yang bukan anak kembar tetapi bersuami yang merupakan kembar dizigotik melahirkan anak kembar 1 kali per 116 kehamilan. Hal ini disebabkan oleh pelepasan ovum multipel pada wanita sifatnya diturunkan.1 2.3.3 Usia ibu dan paritas Kemungkinan kehamilan multipel meningkat dari 0 saat pubertas, dan mencapai puncak pada usia 37 tahun saat stimulasi hormon maksimal meningkatkan kemungkinan terjadinya pelepasan ovum ganda. Penurunan insidensi setelah usia ibu melewati 37 tahun kemungkinan karena deplesi dari folikel Graaf.1 2.3.4 Nutrisi Suatu penelitian menurut Cunningham F menunjukkan hubungan antara nutrisi ibu dan kejadian kehamilan multipel. Wanita yang lebih tinggi dan berat mempunyai kemungkinan mengalami kehamilan multipel 20-30% lebih tinggi daripada wanita yang pendek dengan nutrisi kurang.1 2.3.5 Pituitary Gonadotropin Faktor yang menghubungkan antara kehamilan multipel dengan ras, usia, berat badan, dan kesuburan adalah level FSH, teori ini didukung dengan fakta meningkatnya kehamilan multipel pada wanita yang berhenti menggunakan kontrasepsi oral selama 1 bulan tetapi tidak pada bulan selanjutnya. Hal ini disebabkan pelepasan pituitary gonadotropin secara tiba-tiba dalam jumlah yang lebih tinggi daripada biasanya pada siklus pertama setelah berhenti menggunakan kontrasepsi hormonal.1

2.3.6 Terapi infertilitas Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH dengan korionik gonadotropin atau clomiphene citrate meningkatkan kemungkinan terjadinya kehamilan multipel. Insidensi kehamilan multipel pada terapi gonadotropin konvensional 1640%. Terapi superovulasi yang meningkatkan kemungkinan kehamilan dengan cara mengambil folikel multipel menghasilkan 25-30% kehamilan multipel.1 Faktor risiko fetus multipel setelah stimulasi ovarium dengan menggunakan hMG yaitu peningkatan level estradiol pada hari penyuntikkan gonadotropin serta konsentrasi dan pergerakkan sperma.1 2.3.7 Assisted Reproductive Technology Teknik seperti ART yang dirancang untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan dapat pula meningkatkan kemungkinan kehamilan multipel. Mekanismenya masih kontroversial, diantaranya termasuk beberapa faktor yaitu: induksi ovulasi, keadaan kultur in vitro, mikromanipulasi terhadap zona pelusida dan riwayat pasien. Umumnya pada pasien yang melakukan superovulasi, fertilisasi in vitro dimasukkan 2-4 embrio ke dalam uterusnya sehingga semakin besar risiko terjadinya kehamilan multipel.1,6 2.4 Patofisiologi 2.4.1 Patofisiologi fetus multipel Fetus multipel umumnya disebabkan oleh fertilisasi dua ovum yang terpisah yang disebut double-ovum, dizigotik, atau kembar fraternal. Sedangkan sebagian berasal dari ovum tunggal yang difertilisasi yang kemudian berkembang menjadi dua struktur yang serupa yang masing-masing mempunyai potensi untuk menjadi individu yang terpisah. Kembar ini disebut single-ovum, monozigotik atau kembar identik. Kedua jenis proses kehamilan kembar ini dapat melibatkan pembentukkan fetus yang lebih dari dua.1 Kembar dizigotik sebenarnya bukan merupakan kembar sejati karena dihasilkan dari fertilisasi dua ovum yang berbeda dalam satu siklus ovulasi. Selain itu juga kembar identik atau monozigotik tidak selalu identik karena pembelahan dari satu ovum yang difertilisasi tidak selalu menghasilkan
6

pembagian material protoplasma yang seimbang. Proses pembelahan pada kembar monozigotik merupakan suatu kejadian yang teratogenik sehingga insidensi terjadinya malformasi meningkat.1 2.4.1.1 Kembar monozigotik Terbentuknya kembar monozigotik diperkirakan merupakan hasil dari keterlambatan perkembangan normal pada ovum yang sudah dibuahi. Hal ini dapat disebabkan oleh keterlambatan transpor ovum melalui tuba fallopi karena penggunaan agen progestasional dan kontrasepsi kombinasi serta karena trauma minor pada blastocyst selama during assisted reproductive technology (ART).1 Hasil dari proses kembar ini tergantung kapan pembelahannya terjadi.1 Pembelahan terjadi dalam 72 jam setelah fertilisasi, morula belum terbentuk dan blastocyst belum membentuk chorion. Terbentuklah dua embrio, dua amnion dan dua chorion sehingga menjadi kehamilan kembar monozigotik, diamnionik, dikhorionik. Plasenta dapat terbentuk tunggal maupun ganda. Jika pembelahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan morula sudah terbentuk sedangkan sel yang akan menjadi chorion sudah berdiferensiasi tetapi belum terbentuk amnion. Pada pembelahan ini terbentuklah dua embrio yang berada pada dua kantung amnion yang dilapisi chorion sehingga menghasilkan kehamilan kembar monozigotik, diamnionik, monokhorionik. Jika sedemikian sehingga chorion dan amnion sudah berdiferensiasi pada delapan hari setelah fertilisasi, pembelahan menghasilkan 2 embrio dalam satu kantung amnion,sehingga menjadi kehamilan kembar monozigotik, monoamnionik, monochorionik. Jika pembelahannya terjadi setelah diskus embrionik telah terbentuk, pembelahannya menjadi tidak sempurna dan terbentuklah kembar siam / conjoined twins.

Kembar monozigotik selalu mempunyai jenis kelamin yang sama, tetapi perkembangannya lebih lanjut dapat berbeda tergantung dari waktu preimplantasinya. Biasanya, kembar monozigotik mempunyai karakteristik fisik (kulit, warna mata dan rambut, bentuk tubuh) serta genetik (golongan darah, grup serum, haptoglobin, kecocokan pada skin graft) yang sama dan terkadang mereka merupakan gambaran cermin dengan yang lain (dominansi tangan kanan dan kiri, dll). Meskipun demikian sidik jari pada anak kembar monozigotik tidak sama. Triplet monozigot merupakan hasil dari pembelahan berulang dari satu ovum yang disebut juga supertwinning. 3 Gambar 2.1 Mekanisme pembelahan kembar monozigotik

Sumber: Cunningham F.1 2.4.1.2 Kembar dizigotik Kembar dizigotik merupakan produk dari dua ovum dan dua sperma. Kedua ovum dilepaskan dari folikel yang berbeda, atau dari satu folikel tetapi sangat jarang, pada waktu yang hampir bersamaan. Kembar dizigotik atau
8

fraternal dapat mempunyai jenis kelamin dan golongan darah yang sama ataupun berbeda. Kemiripan diantara kembar dizigotik menyerupai kemiripan pada saudara kandung.3 2.4.1.3 Kehamilan multipel bentuk lain 2.4.1.3.1 Superfetasi Pada Superfetasi diperlukan interval antara fertilisasi sepanjang atau lebih panjang dari siklus menstruasi. Superfetasi memerlukan ovulasi dan fertilisasi pada saat terjadinya kehamilan yang secara teori mungkin dapat terjadi sampai cavum uteri mengalami obliterasi akibat terjadinya fusi antara desidua kapsularis dan vera. Namun teori lain mengatakan bahwa Superfetasi tidak mungkin terjadi pada manusia karena diperlukan 2 ovum yang dilepaskan dari dua siklus berbeda sedangkan hal ini tidak mungkin terjadi karena adanya corpus luteum gravidarum. Meskipun sudah diketahui dapat terjadi pada kuda, Superfetasi belum terbukti dapat terjadi pada manusia.1,3 2.4.1.3.2 Superfekudasi Superfekudasi adalah fertilisasi dua ovum dalam satu siklus menstruasi tetapi pada coitus yang berbeda, tidak diperlukan sperma dari laki-laki yang sama. Pada Superfekudasi fetus yang dihasilkan mempunyai ukuran tubuh, warna kulit dan golongan darah yang sesuai dengan ibu dan ayahnya masing-masing.1,3

Gambar 2.2 Kembar dizigotik yang merupakan Superfekudasi

Sumber: Cunningham F.1

2.4.1.3.3 Vanishing twin Kemajuan teknologi telah memperbaiki kinerja ultrasonografi pada awal kehamilan. Penelitian menunjukkan insidensi kehamilan kembar pada trimester pertama lebih tinggi daripada saat kelahiran. Kembar monozigotik berisiko abortus lebih tinggi daripada kembar dizigotik. Pada banyak kasus hanya satu fetus yang meninggal sedangkan yang lainnya lahir sebagai kelahiran tunggal. 1 Pada penelitian oleh Doubilet M, dimana dilakukan pemantauan fetus dengan USG menunjukkan satu dari fetus yang kembar menghilang umumnya terjadi pada trimester pertama.7 2.4.2 Adaptasi maternal Secara umum perubahan fisiologis maternal pada kehamilan multipel lebih besar daripada kehamilan tunggal. Pada awal trimester pertama wanita dengan kehamilan multipel sering mengalami mual dan muntah serta peningkatan volume darah pada kehamilan mutipel yang lebih berat yaitu sekitar 50-60% sedangkan pada kehamilan tunggal hanya 40-50% (penambahan 500cc). Jumlah eritrosit juga meningkat tetapi tidak setinggi pada kehamilan tunggal sehingga terjadi anemia fisiologis. Perdarahan saat persalinan pervaginam lebih kurang 935ml atau lebih banyak 500ml daripada persalinan pada kehamilan tunggal. Hal ini dikompensasikan dengan peningkatan volume darah maternal, dan peningkatan kebutuhan zat besi dan asam folat sehingga memperbesar risiko anemia maternal.1
10

Penelitian menurut Cunningham menunjukkan adanya peningkatan cardiac output sebesar 20% dibandingkan kehamilan tunggal. Terutama disebabkan oleh peningkatan stroke volume dan frekuensi denyut jantung. sedangkan fungsi paru wanita dengan kehamilan multipel sama dengan kehamilan tunggal.1 Pertumbuhan uterus pada kehamilan multipel dapat mencapai volume 10L dengan berat lebih dari 20 pon. Khususnya pada kembar monozigotik dapat terjadi akumulasi cairan amnion yang tinggi (akut hidramnion). Pada keadaan seperti ini organ abdomen dan paru-paru ibu dapat terkompresi oleh uterus. Pada kehamilan multipel dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal ibu dapat terganggu umumnya akibat terjadinya obstructive uropathy sehingga terjadi oliguria dan azotemia. Urine output dan level kreatinin plasma ibu akan kembali normal setelah persalinan. Pada hidramnion yang berat dapat dilakukan amniocentesis terapeutik dapat membuat ibu lebih nyaman, mengurangi obstructive uropathy, menurunkan risiko persalinan prematur dan KPSW. Tetapi hidramnion umumnya cepat terjadi reakumulasi setelah amniosentesis.1 2.5 Patologi pada kehamilan kembar Secara umum patologi yang dapat terjadi pada kehamilan multipel dapat dibagi berdasarkan waktu terjadinya yaitu:10 Antepartum : 1. Kelahiran prematur 2. Kelainan kongenital 3. Tingkat abortus spontan yang tinggi 4. IUGR 5. Anemia maternal 6. Twin-to-twin transfusion syndrome 7. Hipertensi karena kehamilan 8. Hidramnion Intrapartum 1. Placenta previa
11

2. Abruptio placenta 3. Vasa previa 4. Partus lama 5. Kelainan letak janin 6. Prolaps tali pusat 7. Insidensi seksio sesarea meningkat Postpartum: 1. insidensi transfusi darah maternal meningkat 2. Perdarahan post partum / atonia uteri Selain itu patologi yang dapat terjadi dapat dibagi tiga, yaitu patologi maternal, plasenta dan tali pusat serta patologi fetal. Lebih jelasnya dibahas sebagai berikut. 2.5.1 Patologi Maternal Meskipun volume darah meningkat, pada kehamilan multipel sering terjadi anemia maternal karena tingginya kebutuhan fetus akan zat besi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun, keadaan ini berhubungan dengan kejadian edema pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan kembar. Angka kejadian persalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan kembar 43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.5 Volume tidal respirasi meningkat tetapi wanita dengan kehamilan multipel umumnya breathless (kemungkinan karena peningkatan progesteron). Distensi uterus dan peninggian tekanan pada organ viseral sekitar dan vaskularisasi pelvis umum terjadi pada kehamilan multipel. Terkadang kista lutein bahkan asites dapat terjadi karena level hormon korionik gonadotropin yang meninggi secara abnormal. Kemungkinan terjadinya plasenta previa lebih tinggi karena ukuran plasenta lebih besar atau terdapat dua plasenta.3

12

Sistem

kardiovaskuler,

respirasi,

gastrointestinal,

renal

dan

muskuloskeletal ibu mengalami stress dikombinasikan dengan tingginya kebutuhan nutrisi maternal-fetal.3 Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek sehingga plasenta mudah terlepas. Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh distensi uterus yang berlebihan, meningkatkan risiko terjadinya atonia uterus.5 2.5.2 Placenta dan tali pusat Pada kembar monozigotik keadaan plasenta dan membrannya dapat bervariasi, tergantung waktu mulainya pembelahan dari diskus embrionik. Variasi yang dapat terjadi antara lain sebagai berikut: 1. Pembelahan pada stadium morula dan diferensiasi trofoblas (hari ke-3) menghasilkan plasenta yang terpisah atau bersatu (fusi), 2 korion, 2 amnion. Proses ini secara umum menyerupai kembar dizigotik dan terjadi 1/3 dari jumlah kehamilan kembar monozigotik. Hal ini mendukung manifestasi klinik dimana kembar dizigotik berisiko komplikasi klinik.3 2. Pembelahan setelah diferensiasi trofoblas tetapi sebelum pembentukkan amnion (hari ke 4-8) menghasilkan satu plasenta, korion dan 2 amnion. Hal ini terjadi sekitar 2/3 dari jumlah kehamilan kembar monozigotik.3 3. Pembelahan yang terjadi setelah diferensiasi dari amnion (hari 8-13) akan menghasilkan plasenta, korion, dan amnion tunggal, tetapi hal ini jarang terjadi.3 4. Pembelahan pada usia kehamilan >15 hari dapat mengakibatkan kembar yang inkomplit, jika pembelahan terjadi pada usia 13-15 hari akan menghasilkan kembar siam (conjoined twins).3 Gambar 2.3 Variasi plasenta pada kehamilan multipel

13

Sumber: Melissa B.3 Saat persalinan, septum membranosa berbentuk T atau membran plasenta yang membatasi antara kedua janin harus diinspeksi dan dipisahkan untuk menentukan tipe kehamilan kembar. Kembar monozigotik umumnya memiliki septum transparan (<2mm) yang tersusun dari 2 membran amnion (tanpa korion dan desidua). Kembar dizigotik hampir selalu memiliki septum yang tebal dan opak yang terdiri dari 2 korion, 2 amnion dan desidua diantaranya.3 Pada plasenta monokorionik dapat diidentifikasi dengan memisahkan amnion dengan amnion untuk melihat adanya korion tunggal dengan satu plasenta. Umumnya plasenta monokorionik mempunyai anastomosis, sebaliknya pada plasenta dikorionik jarang memiliki anastomosis di antara pembuluh darah fetus. Kembar monozigotik jarang sekali memiliki fenotip jenis kelamin yang sama, hal ini dapat terjadi jika salah satu janin berjenis kelamin wanita dengan sindrom Turner (45, XO) dan yang lain laki-laki (46,XY).3 Plasenta monokorionik mempunyai masalah yang lebih rumit seperti gangguan vaskularisasi plasenta yang dapat mengakibatkan gangguan pertumbuhan janin. Masalah yang lebih berat adalah kemungkinan terjadinya kelainan yang disebut twin-twin transfusion syndrome yang disebabkan oleh adanya anastomosis vaskuler antara janin dapat berbentuk arteri-arteri, vena-vena atau kombinasi arteri-vena. Pada kasus yang tidak terkompensasi, janin yang secara genetik identik berbeda jauh dalam bentuk dan ukuran. Janin yang
14

merupakan resipien mengalami plethoric, oedem, hipertensi, kern ikterus, ascites, jantung, hati dan ginjal dapat membesar, hidramnion dapat terjadi akibat poliuria. Meskipun terlihat sehat janin resipien dengan hipervolemik dapat meninggal karena gagal jantung dalam 24 jam pertama kehidupan. Janin donor berukuran lebih kecil dan dehidrasi karena pertumbuhan terhambat, malnutrisi dan hipovolemia dapat pula disertai oligohidramnion, anemia berat yang berkembang menjadi gagal jantung. Berbagai terapi untuk twin-twin transfusion syndrome telah dikembangkan antara lain amnioreduction, amniotic septotomy dan ablasi laser pada pembuluh darah yang berhubungan. Percobaan secara acak menunjukkan ablasi dengan laser memberikan hasil yang lebih baik tetapi prosedur ini masih mempunyai keterbatasan dalam pengadaan alat dan tenaga.3 Kedua janin kembar berisiko mengalami prolaps tali pusat. Janin ke-2 terancam karena pelepasan plasenta yang prematur, hipoksia, constriction ring dystocia, manipulasi operatif atau prolonged anestesia.3 2.5.3 Fetus Malformasi lebih banyak muncul pada bayi dengan kembar dibandingkan kehamilan tunggal. Kembar monozigotik berisiko lebih besar dibandingkan kembar dizigotik. Kembar siam atau conjoined merupakan hasil pembelahan yang tidak sempurna dari satu ovum yang terjadi pada hari ke-13 dan ke-14. Jika pembelahan setelah itu akan terbentuk kembar inkomplit (2 kepala, 1 badan). Kembar siam dapat dibagi berdasarkan tempat bersatunya, yaitu: pygopagus (pada sacrum), thoracopagus (pada thoraks), craniopagus (pada kepala), and omphalopagus (pada dinding abdomen).3 Bayi kembar dan plasentanya umumnya lebih ringan dari pada bayi tunggal. Semakin besar jumlah bayi kembar, semakin berat tingkat gangguan pertumbuhannya. Berat badan lahir rendah pada bayi kembar kemungkinan merupakan suatu bukti adanya nutrisi yang tidak adekuat. Hal ini merupakan salah satu penyebab kematian bayi pada kehamilan kembar. Pada usia kehamilan lanjut, fetus dapat mengalami kelahiran prematur, kelainan letak, dan hidramnion.3

15

Kematian satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling membelitnya tali pusat. Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian satu janin adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya disseminated intravascular coagulopathy.5 Fetus acardiacus adalah fetus monozigotik parasitik yang tidak mempunyai jantung dan berkembang mengandalkan reversed circulation yang disuplai oleh 1 anastomosis arteri-arteri dan 1 vena-vena. Hal ini disebut sindrom twin reversed arterial perfusion (TRAP). Fetus donor berisiko mengalami hipertropi jantung bahkan dapat terjadi gagal jantung dengan tingkat mortalitas 35%. Berbagai cara untuk menimbulkan oklusi tali pusat dapat dilakukan dengan terapi in-utero.3 Fetus papiraseous merupakan fetus yang kecil, termumifikasi umumnya ditemukan saat persalinan bayi yang sehat. Insidensinya secara umum 1 dalam 17.000-20.000 kehamilan. Fetus papyraceous disebabkan kematian salah satu fetus yang kembar, kehilangan cairan amnion, atau resorpsi dan kompresi oleh janin yang hidup.3 2.6 Diagnosis 2.6.1 Anamnesis dan manifestasi klinik Riwayat kehamilan multipel dalam keluarga, usia ibu yang tua, paritas tinggi, ukuran tubuh ibu yang besar dan riwayat kehamilan multipel pribadi merupakan petunjuk yang mengarahkan diagnosis kehamilan multipel. Riwayat penggunaan clomiphene citrate, gonadotropin dan kehamilan dengan ART semakin memperkuat kemungkinan.1 Manifestasi klinik pada kehamilan multipel pada umumnya sama dengan kehamilan tunggal tetapi dengan intensitas yang lebih berat, seperti penekanan berat pada pelvis, mual, nyeri punggung, varikosis, konstipasi, haemorrhoid, distensi abdominal dan kesulitan bernapas.3

16

2.6.2 Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik yaitu dengan pengukuran tinggi fundus yang akurat merupakan salah satu petunjuk yang penting. Pada trimester ke-2 ukuran uterus membesar lebih dari usia kehamilan yang ditentukan berdasarkan hari pertama haid terakhir (HPHT). Menurut cunningham F tinggi fundus uteri pada 336 kehamilan, pada usia kehamilan 20-30 minggu tinggi fundus pada kehamilan kembar rata-rata lebih tinggi 5cm daripada kehamilan tunggal dengan usia kehamilan yang sama.1 Pada palpasi uterus teraba 2 kepala janin yang biasanya terdapat pada kuadran uterus yang berbeda. Diagnosis dengan palpasi ini sulit ditegakkan sebelum trimester ketiga, bahkan jika posisi janin bertumpuk, ibu obesitas dan adanya hidramnion palpasi abdominal sulit untuk mengidentifikasi kehamilan multipel meskipun pada usia kehamilan tua.1 Pada timester pertama, denyut jantung janin dapat dideteksi dengan USG doppler. Pemeriksaan teliti dengan aural fetal stethoscope dapat mengidentifikasi bunyi jantung janin pada usia 18-20 minggu.1 Secara umum pemeriksaan fisik yang dapat mengarahkan diagnosis kehamilan multipel yaitu3: 1. Uterus yang lebih besar dari usia kehamilan. 2. Peningkatan berat badan ibu yang berlebihan tanpa adanya obesitas atau oedem. 3. Polihidramnion. 4. Terdapat ballotement yang lebih dari satu fetus. 5. Bagian kecil yang multipel. 6. Bunyi jantung yang berbeda dengan denyut jantung janin dan ibu, dengan perbedaan 8 denyut per menit. 2.6.3 Penemuan laboratorium 2.6.3.1 USG USG merupakan pemeriksaan utama untuk mendiagnosis kehamilan multipel dan dapat ditentukan pada usia kehamilan 4 minggu dengan probe
17

intravaginal. Selain itu dapat ditentukan keadaan plasenta. Untuk dapat mengidentifikasi kehamilan multipel USG rutin sebaiknya dilakukan pada usia kehamilan 18-20 minggu. Diagnosis kehamilan multipel pada trimester pertama harus dilakukan dengan hati-hati sampai dengan pasti dapat dua embrio yang viabel. Kesalahan diagnosis dengan bekuan darah intrauterin atau koleksi cairan sebagai janin non-viabel dapat menimbulkan trauma pada pasien.1,3,4 USG pada trimester pertama kehamilan penting untuk menentukan sifat korion. Pada janin dikorionik biasanya ditemukan jenis kelamin yang berbeda, plasenta yang berbeda, membran pembagi yang tebal (>2mm) atau adanya tanda twin peak yaitu berupa membran yang menyusup diantara 2 plasenta yang berfusi.1,3 Bila salah satu plasenta berada pada dinding bagian depan uterus sedangkan plasenta yang lain pada dinding belakang, saat pencitraan dengan USG akan terlihat plasenta yang menumpuk seperti satu plasenta. Pada kasus seperti ini akan terlihat bentuk segitiga pada pertemuan membran dan plasenta disebut tanda lambda.11 Menurut penelitian oleh Sepulveda W dan teman-teman, pemeriksaan dengan USG pada usia kehamilan 10-14 dapat menentukan kehamilan multipel diklasifikasikan sebagai monokorionik atau dikorionik. Kehamilan multipel diklasifikasikan sebagai monokorionik jika terdapat satu plasenta tanpa tanda lambda pada hubungan membran-plasenta diantara janin dan diklasifikasikan sebagai dikorionik jika terdapat satu plasenta dengan tanda lambda atau terdapat dua plasenta. Cara ini merupakan cara yang dapat diandalakan dan akurat dalam menentukan jenis kehamilan multipel.12 Pada janin multipel monokorionik diamnionik, terdapat satu plasenta dan janin dipisahkan hanya dengan membran amnion yang tipis sehingga akan terbentuk tanda berbentuk huruf T.11 Kriteria USG untuk mendiagnosis sifat koriondan amnion pada kehamilan ganda dapat dilihat pada tabel berikut ini.4

18

Tabel 2. 1 Kriteria USG untuk mendiagnosis sifat koriondan amnion pada kehamilan ganda Gambaran USG Jenis kelamin fetus berbeda Plasenta yang terpisah Tanda lambda atau twin peak Membran pembatas yang tebal (subjektif) Membran pembatas yang Sifat korion dan amnion Dikorionik/diamniotik (dan dizigotik) Dikorionik/diamniotik Dikorionik/diamniotik Dikorionik/diamniotik

tipis Monokorionik/diamniotik Monokorionik/monoamniotik

(subjektif) Tidak ada membran pembatas Sumber: Duff P.4

Gambar 2.4 USG pada kehamilan 7 minggu, tampak dua kantong gestasi berisi fetus

Sumber: Cunningham F.1

19

Gambar 2.5 Gambaran USG dari tanda twin peak (A) dan diagram skematik tanda twin-peak (B)

Sumber: Cunningham F.1 Gambar 2.6 Gambaran USG dari tanda berbentuk huruf T (T shape) pada kembar monokorionik diamnionik

Keterangan gambar: Panah pada sebelah kiri menujuk pada septum membran interfetal (<1,5 mm) pada yang kembar membentuk monokorionik

huruf T pada dasarnya.

Sumber: http://www.worldtttsawarenessday.org/pictures.php. 13

20

Pada kehamilan multipel yang lebih dari dua janin, evaluasi dengan USG untuk menentukan jumlah janin dan posisinya terutama pada trimester pertama sulit dilakukan. Pada 50% kasus kehamilan multipel ditemukan presentasi kepala untuk kedua janin. Sedangkan 33% kasus presentasi janin A kepala dan janin B bokong, pada 10% kasus kedua janin dalam presentasi bokong dan sisanya dapat salah satu atau keduanya dalam posisi lintang.1,3 Gambar 2.7 Kiri: kedua janin presentasi kepala, kanan: presentasi kepala dan bokong

Sumber: Melissa B.3 2.6.3.2 Pemeriksaan darah Nilai hematokrit, hemoglobin dan jumlah eritrosit biasanya menurun berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia hipokrom normositer sering terjadi pada kehamilan multipel karena peningkatan kebutuhan zat besi pada trimester kedua. Tes toleransi glukosa menunjukkan diabetes melitus gestasional dan hipoglikemia gestasional meningkat pada kehamilan multipel daripada kehamilan tunggal.3 Jumlah korionik gonadotropin dalam plasma dan urine rata-rata lebih tinggi daripada kehamilan tunggal, level alfa-fetoprotein juga dapat meningkat.1 Jumlah rata-rata serum alfa-fetoprotein maternal 2,5 kali lebih tinggi pada kehamilan multipel dibandingan kehamilan tunggal.4 Hal ini diduga disebabkan tingginya tingkat protein yang dilepaskan oleh hati janin yang multipel dan ditemukan pada darah ibu dibandingkan janin tunggal.9
21

2.6.3.3 Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan dengan rontgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosis kehamilan ganda karena cahaya penyinaran berisiko menganggu perkembangan janin.5 2.7 Diagnosis banding Diagnosis banding wanita hamil dengan uterus yang lebih besar dari usia kehamilan antara lain sebagai berikut:1,3 1. Fetus multipel 2. Elevasi uterus karena distensi vesica urinaria ataupun rektum yang penuh. 3. HPHT yang tidak akurat sehingga ukuran uterus tidak sesuai dengan usia kehamilan. 4. Hydramnion 5. Mola hidatidosa, meskipun dan dibedakan dengan mudah dari kehamilan multipel komplikasi ini harus dipikirkan pada usia kehamilan dini. 6. Myoma uteri 7. Tumor abdomen seperti tumor fibroid uterus dan tumor ovarium 8. Fetal macrosomia (pada kehamilan tua) 2.8 Penanganan 2.8.1 Prenatal care Untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas dalam kehamilan multipel perlu diperhatikan:

Kontrol prenatal pada wanita dengan kehamilan multipel harus lebih sering daripada kehamilan tunggal. Jadwal kontrol tergantung dari masalah obstetrik pada masing-masing individu.4 Umumnya mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu.4,5

22

Wanita dengan kehamilan multipel harus mengurangi aktivitasnya seharihari terutama pada usia kehamilan 5-9 bulan sehingga aliran darah ke plasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik .4

Untuk menghindari persalinan prematur, diagnosis dan pencegahannya harus dilakukan sedini mungkin.4 Pemantauan dengan USG harus dilakukan setiap 3-6 minggu, tes antenatal seperti Non-Stress Test (NST) dilakukan setiap minggu pada trimester ketiga.4

Pemeriksaan volume cairan amnion penting untuk mendeteksi adanya oligohidramnion yang mengindikasikan adanya gangguan uteroplasenta. Pengukurannya dapat menggunakan amnionic fluid index (AFI).1

Jika terdapat risiko kelahiran prematur, pada minggu ke-34 sebaiknya diberikan kortikosteriod untuk mengurangi risiko respiratory distress syndrome pada neonatus dan perdarahan intraventrikular, berupa betamethsone 12 mg/hari , untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone dapat diberikan dexamethasone serta pemberian tokolitik. Kortikosteroid mempercepat produksi surfaktan dari pneumosit dan mengurangi insidensi kematian neonatus, perdarahan intraserebral, dan enterokolitis. Dosis betametason yang dianjurkan adalah 12.0 mg intramuskular, diulang dalam 24 jam. Deksametason diberikan dalam dosis 5 mg dengan interval 6 jam hingga tercapai dosis total 20 mg. Pemberian kortikosteroid harus dimulai 24-48 jam sebelum persalinan.8 Kortikosteroid diberikan untuk menginduksi pematangan paru janin pada kehamilan 24 sampai 34 minggu jika tidak ditemukan tanda-tanda infeksi. Pemberian kortikosteriod pada kehamilan kurang dari 23 minggu masih kontroversi. Pemberian kortikosteroid pada kehamilan kurang dari 23 minggu tidak berguna untuk memperbaiki keadaan pernafasan karena pada janin kurang dari 23 minggu belum terbentuk sel pneumosit yang memproduksi surfaktan.4,5

23

Angka kelahiran prematur meningkat seiring dengan tingginya jumlah fetus, sehingga reduksi pada kehamilan multipel yang lebih dari dua dapat dipertimbangkan.4

Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esensial sangat meningkat pada wanita dengan kehamilan multipel. Konsumsi kalori harus ditingkatkan 300Kcal/ hari. Menurut penelitian Brown dan Carlson pada tahun 2000 sebaiknya peningkatan berat badan wanita hamil disesuaikan dengan berat badan sebelum hamil, tetapi wanita dengan kehamilan triplet (kembar tiga) setidaknya mengalami peningkatan berat badan sebesar 50 pon. Peningkatan kalori sebaiknya dilengkapi dengan suplemen zat besi 60-100mg/hari dan asam folat 1mg/hari.4,5

2.8.3 Persalinan Banyak komplikasi yang dapat terjadi pada kehamilan multipel, oleh karena itu persiapan khusus diperlukan saat persalinan. Rekomendasi penanganan intrapartum yang dapat dilakukan saat persalinan dengan janin lebih dari satu antara lain:1 1. Penolong persalinan yang terlatih harus mengawasi pasien selama proses persalinan disertai observasi pembukaan serviks dan keadaan janin. 2. Pemasangan infus intravena harus dilakukan untuk memasukkan cairan secara cepat. Bila tidak terdapat perdarahan atau gangguan metabolisme selama persalinan diberikan cairan infus dengan dextrose atau ringer laktat sebanyak 60-120ml/jam. 3. Seorang dokter spesialis kandungan yang terampil dalam mengidentifikasi bagian-bagian janin dan dapat melakukan manipulasi intrauteri harus ada. 4. Mesin USG tersedia untuk megevaluasi posisi dan status janin yang kedua setelah janin yang pertama lahir. 5. Seorang dokter spesialis anestesi harus siap bila diperlukan persalinan dengan seksio sesarea. 6. Terdapat orang yang terlatih melakukan resusitasi untuk masing-masing janin.
24

7. Ruangan bersalin harus cukup luas untuk semua anggota tim agar dapat berkerja dengan baik. Presentasi janin berperan besar dalam dilatasi serviks dan jalan lahir. Jika presentasi janin pertama adalah kepala maka persalinan dapat dilakukan secara spontan ataupun dengan forceps. Bila presentasi janin pertama adalah bokong, masalah utama yang biasanya muncul adalah:1 1. Janin biasanya besar dan kemungkinan terjadi aftercoming head. 2. Janin kecil sehingga lahirnya ektremitas tidak menyebabkan dilatasi yang adekuat pada serviks dan jalan lahir sehingga kepala sulit lahir. 3. Terjadi prolaps tali pusat. Jika muncul masalah, biasanya persalinan dengan seksio sesarea dipilih, kecuali pada bayi yang prematur dengan kemungkinan bertahan hidup yang rendah. Pada janin dengan presentasi kepala dan bokong dapat terjadi fenomena lock twin. Fenomena ini terjadi saat penurunan janin dengan presentasi bokong melalui jalan lahir, dagu janin pertama dan kedua terkunci. Bila terjadi fenomena lock twin teridentifikasi persalinan dengan seksio saesaria direkomendasikan.1 Gambar 2.8 Lock twin

Sumber: Melissa B.3

25

Persalinan pervaginam janin kedua harus dilakukan secara tepat dan cepat. Setelah janin pertama dilahirkan, presentasi, ukuran, dan hubungannya dengan jalan lahir harus setelah ditentukan dengan mengkombinasikan pemeriksaan abdominal, vaginal dan terkadang intrauterin. Jika kepala atau bokong sudah terfiksasi jalan lahir, dilakukan penekanan fundus moderat dan membrannya akan ruptur. Segera setelah itu, pemeriksaan digital serviks diulang terus untuk mencegah prolaps tali pusat. Persalinan akan segera dimulai dan denyut jantung janin harus dimonitor. Induksi persalinan tidak perlu dilakukan kecuali jika terjadi penurunan denyut jantung janin atau perdarahan. Perdarahan menandakan pelepasan plasenta mulai terjadi, hal ini dapat membahayakan ibu dan bayinya. Bila tidak ada kontraksi dalam 10 menit harus dilakukan stimulasi dengan oxytocin yang diencerkan.1 Bila presentasi occipital atau bokong sudah masuk ke pintu atas panggul tetapi belum terfiksasi, bagian terendahnya dapat diarahkan dengan satu tangan dari dalam vagina dan tangan yang lain menekan fundus uteri dari luar. Pada janin kedua dengan letak non-cephalic dapat dilakukan versi luar intrauterin.1 Prinsip penanganan kehamilan ganda: 5 Bayi I Cek persentasi Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukan monitoring dengan partograf Bila persentasi bokong, lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal presentasi bokong Bila letak lintang lakukan seksio sesaria Monitoring janin dengan auskurtasi berkala DJJ Pada kala II beri oksitosis 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5% atau ringer laktat/ 10 tts / mt. Bayi II Segera setelah kelahiran bayi I Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya
26

Bila letak lintang lakukan versi luar Periksa DJJ Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah atau intak, presentasi bayi.

Bila presentasi verteks Bila kepala belum masuk, masukan pada PAP secara manual Ketuban dipecah Periksa DJJ Bila tak timbul konteraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat Bila 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada (vakum, forceps, seksio) Bila presentasi bokong Lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak lebih besar dari bayi I Bila tak ada konteraksi sampai 10 menit, tetesan oksidosin dipercepat sampai his adekuat Pecahkan ketuban Periksa DJJ Bila gawat, janin lakukan ekstraksi Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio secarea. Bila letak lintang Bila ketuban intak, lakukan versi luar Bila gagal lakukan seksio secarea

Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan lakukan manajemen aktif kala II. Untuk mengurangi perdarahan pasca persalinan. Interval antara janin kembar pertama dan kedua
27

Dulu umumnya interval persalinan antara janin kembar pertama dan kedua adalah 30 menit. Menurut penelitian oleh Rayburn dan kelompoknya (1984), jika monitoring fetus dilakukan terus-menerus interval yang lebih panjang akan memberikan hasil yang lebih baik. American College of Obstetricians and Gynecologists (1998) telah menetapkan bahwa interval antara kelahiran janin multipel tidak mempengaruhi kesejahteraan janin. Leung dan kelompoknya (2002) menggambarkan hubungan langsung antara penurunan nilai gas darah dari tali pusat dengan interval persalinan.1 Versi podalik internal Manuver ini dilakukan dengan cara memutar janin menjadi presentasi bokong dengan tangan operator yang diletakkan didalam uterus. Operator memegang kaki janin yang kemudian dilakukan persalinan dengan ekstraksi bokong. Penelitian oleh Chauhan tahun 1995 yang membandingkan hasil persalinan kehamilan kembar dengan versi podalic dan ekstraksi bokong dibandingkan dengan versi external cephalic, menunjukkan persalinan dengan ekstraksi bokong lebih superior, karena kejadian fetal distress yang lebih rendah.1 Gambar 2.9 Versi podalik internal

Sumber: Cunningham F.1 Seksio sesarea Janin multipel dapat menimbulkan masalah intraoperatif yang tidak biasa. Hipotensi umumnya muncul pada wanita dengan kehamilan multipel bila

28

ditempatkan pada posisi supine, maka penempatan pasien dalam posisi left lateral sangat penting untuk mengurangi penekanan berat uterus pada aorta. Incisi pada uterus harus cukup besar untuk mencegah persalinan traumatik pada kedua fetus. Pada beberapa kasus, incisi vertikal pada segmen bawah rahim dapat lebih menguntungkan. 1 Kehamilan multipel lebih dari dua Saat persalinan dimulai, monitoring denyut jantung janin penting dilakukan. Pada persalinan pervaginam janin pertama biasanya dapat lahir spontan atau dengan sedikit manipulasi, sedangkan janin selanjutnya dilahirkan sesuai presentasinya umumnya membutuhkan manuver yang kompleks seperti ekstraksi bokong murni dengan atau tanpa versi podalic internal bahkan seksio sesarea. Pada kehamilan kembar tiga atau lebih, cara persalinan dengan seksio sesarea dianggap lebih baik. Persalinan pervaginam dilakukan bila harapan hidup bayi rendah misalnya jika janin imatur atau adanya komplikasi seksio sesarea terhadap ibu.1 Reduksi kehamilan Pada beberapa kasus kehamilan multipel, reduksi jumlah janin menjadi dua atau tiga dapat meningkatkan kemungkinan hidup janin yang tersisa. Reduksi kehamilan dapat dilakukan melalui transservical, transvaginal, atau transabdominal, transabdominal merupakan cara yang paling mudah. Umumnya reduksi transabdominal dilakukan pada usia kehamilan 10-13 minggu. Usia ini dipilih karena abortus spontan biasanya sudah terjadi, sehingga janin yang tersisa cukup besar untuk dapat terdeteksi dengan USG. Janin yang dipilih untuk direduksi adalah janin terkecil dan yang mempunyai anomali. Caranya dengan menginjeksikan kalium klorida ke dalam jantung dan thoraks janin yang dipilih dengan panduan USG.1 Terminasi selektif Jika pada kehamilan multipel yang sudah teridentifikasi memiliki kelainan struktural atau genetik terdapat tiga pilihan: abortus, terminasi selektif janin
29

abormal, ataupun kehamilan dipertahankan. Umumnya kelainan anomali tidak diketahui sampai trimester kedua, terminasi selektif dilakukan pada usia kehamilan lebih lanjut daripada reduksi dan memiliki risiko lebih tinggi. Prosedur ini tidak dilakukan jika anomali yang terjadi berat tetapi tidak letal atau risiko mempertahankan kehamilan lebih dari risiko prosedurnya.1 2.9 Prognosis Perbaikan hasil akhir dari kehamilan multipel dapat dicapai dengan menurunkan tingkat kelahiran prematur, memberikan keadaan intrauterin yang optimal untuk pertumbuhan janin, mengoptimalisasikan perawatan neonatus pada kamar bersalin dan memberikan perawatan pada ICU neonatus (NICU) jika diperlukan.8 2.10 Pencegahan kehamilan multipel Penggunaan agen yang menginduksi ovulasi bahkan oleh tenaga ahli sekalipun dapat berisiko menyebabkan kehamilan multipel, contohnya: penggunaan clomiphene citrate meningkatkan kemungkinan kehamilan multipel sebesar 5-10%.3 Berbagai bentuk ART seperti induksi ovulasi dan fertilisasi in vitro dan menyebabkan kehamilan multipel dimana jumlah janin begitu banyak sehingga memperkecil harapan hidup. Saat hal ini terjadi dapat dilakukan reduksi kehamilan atau untuk mencegahnya dengan membatasi jumlah embrio yang di transfer. Tindakan ini dilegalkan di Inggris.3

30

BAB III KESIMPULAN Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan 2 janin atau lebih. Kehamilan kembar merupakan kehamilan dengan risiko yang tinggi, baik risiko untuk ibunya seperti hipertensi, abrupsi, anemia, abortus, perdarahan postpartum, maupun risiko untuk janinnya seperti terjadinya kelainan kongenital, pertumbuhan janin terhambat, sindroma transfusi janin, stuck twin phenomenon, asfiksia, kelainan neurologis. Walaupun kehamilan kembar memiliki banyak risiko, namun bukan berarti setiap kehamilan kembar akan berakhir buruk. Hal ini dapat tercapai dengan adanya cara diagnosis yang tepat dan sedini mungkin, yaitu dengan penggunaan ultrasonografi yang dapat mendeteksi adanya kehamilan kembar pada usia 6-8 minggu dan juga dengan mempersiapkan segala sesuatunya seperti perawatan dalam masa kehamilan sampai pemilihan cara persalinan yang tepat. Persiapan yang dapat dilakukan untuk kehamilan kembar yang sehat diantaranya nutrisi yang mencukupi, pemeriksaan antenatal care yang teratur, istirahat yang cukup. Komplikasi pada kehamilan kembar biasanya lebih tinggi daripada kehamilan tunggal. Oleh karenanya melakukan antenatal care yang teratur sangat membantu dalam memonitor perkembangan kehamilan dan kesejahteraan janin, seperti pemeriksaan tekanan darah, sonografi serial. Melahirkan bayi kembar secara persalinan normal atau per vaginam adalah mungkin dan aman, tetapi persalinan normal pada bayi kembar tergantung dari banyak faktor, termasuk bagaimana posisi bayi pada saat kelahiran dan bagaimana bayi melalui persalinan ini. Juga tergantung dari keadaan kesehatan ibu hamil. Jika bayi berada dalam posisi yang tidak memungkinkan, atau posisi saling mengunci maka persalinan melalui operasi seksio lebih dianjurkan. Jadi bila sudah mengetahui memiliki kehamilan kembar, yang terpenting adalah melakukan persiapan yang terbaik selama masa kehamilan dan juga pada saat persalinan.

31