Internos:

Carlos Huenchual Alex Millaqueo

FCL
2 fracturas peditricas de codo ms comunes, despus de las supracondleas La mayora de las FCL se tratan con inmovilizacin con yeso Fracturas desplazadas requieren a menudo requieren reduccin quirrgica Se ha identificado la formacin de un espoln lateral luego de la recuperacin de la FCL

Escasa investigacin sobre la FCL en nios Objetivo

Investigar aspectos relacionados con la formacin de un espoln lateral (EL) post FCL peditrica del hmero

Premisas
Formacin del Tamao del EL EL sera ms se correlaciona comn en las positivamente fracturas con el grado de desplazadas en desplazamiento comparacin con de la fractura las no inicial desplazadas

Ciruga, Presencia de un especficamente espoln lateral, la reduccin independiente abierta, podra de su tamao, no resultar en un tendra ningn espoln de efecto sobre la mayor tamao funcin del codo

Marzo 2007 Mayo 2010

Datos clnicos y radiogrficos de 253 codos en < de 15 aos, que acudieron al CAU
hasta el tratamiento definitivo Complicaciones Duracin del tratamiento Rango de movimiento (RDM)

Edad Sexo Sitio de injuria Tipo de fractura Tipo de tratamiento Tiempo transcurrido entre el momento de la lesin

Rx estndar AP, lateral y oblicua

Cargado a sistema de radiologa digital
(Office PACS V 3.4.0.38; Stryker Imaging, Flower Mound, TX)

Distancia focal fija de 59.06 pulgadas

Mquina de rayos X digital

(Swissray Modulaire Plus; Swissray International, East Brunswick, NJ

Desplazamiento
Desde la corteza lateral metafisaria de la porcin distal del hmero hasta la corteza lateral del fragmento de la fractura en la Rx AP y oblicua A lo largo de la cortical posterior en Rx lateral

Tratamiento
Grado de desplazamiento segn protocolo de la institucin

Tratamiento
Desplazamiento < 2 mm Conservador (yeso braquiopalmar) Desplazamiento entre 2 y 4 mm Inicialmente reduccin cerrada bajo anestesia general Si desplazamiento postreduccin <2 mm, se realiz una RCCP Desplazamiento inicial > 4 mm, o > 2 mm post reduccin cerrada RAFI

Artrografa intraoperatoria del codo

Tratamiento
Fijacin percutnea agujas Kirschner Ciruga se realiz en una media de 4,1 das post lesin (rango 0 - 14 das) Postoperatorio Frula braquiopalmar 1 semana + control yeso braquipalmar Remocin agujas Kirschner 3 semanas post ciruga Yeso braquipalmar 3 semanas Extraccin yeso + movilizacin activa

Controles
Rango de movilidad (RDM) del codo desde extraccin del yeso Comparacin con codo contralateral (%) Gonimetro Seguimiento clnico y radiogrfico Hasta recuperacin segn Rx Paciente asintomtico RDM codo afectado 85% contralateral

Espoln lateral
Sobrecrecimiento seo en la cara lateral del hmero, justo lateral al cndilo lateral

Inclusin y exclusin
Slo las fracturas > 6 semanas de seguimiento 33 fueron excluidas por un seguimiento insuficiente 8 fracturas fueron excluidas por mala calidad de Rx TOTAL = 212 fracturas

Medicin
Ancho interepicondilar (IEW) como la distancia mxima entre los epicndilos medial y lateral de la porcin distal del hmero Rx AP Ingreso CAU ltimo control de seguimiento Clculo el % de incremento del IEW entre las mediciones inicial y final

Grados
Espoln leve Espoln moderado Espoln severo
Aumento del IEW > 120% Aumento del Aumento del IEW de un IEW entre un 100% al 110% 110% a 120%

Incremento IEW 106.5 %

Incremento IEW 122.7 %

Anlisis estadstico
Programa STATA (Stata Corporation, College Station, TX) T de student o test de Fisher Nivel de significacin 0.05 Analisis de asociaciones entre variables Coeficiente de correlacin de Pearson (r)

136 hombres (64,2%) 76 mujeres (35,8%). Edad media: 5,6 aos (rango: 1,2 a 14,9 aos). Seguimiento medio: 27 semanas (rango: 8 a 116 semanas).
212 fracturas 116 (55%) inmovilizacin con yeso. 23 (11%) reduccin cerrado con clavo percutneo 73 (34%) reduccin abierta con fijacin interna

200 (94%) fueron fracturas Milch tipo II.

212 fracturas

155 (73%) Desarrollo espoln lateral.

57 (27%) No.

66 (43%) espoln leve 59 (38%) espoln moderado 30 (19%) espoln severo

La edad en el momento de la lesin no parece estar asociado con la severidad del espoln (r = -0,06, P = 0,37).
Edad media con desarrollo de espoln:

Edad media sin espoln: 5,5 aos.

(5,1 a, P = 0,2) espoln leve (5,1 a, P = 0,2) espoln moderado (4.7 a, P = 0,08) espoln severo

El desplazamiento inicial de la fractura se asoci con el desarrollo del espoln. (P <0,0001)

. Las fracturas que desarrollaron un espoln tena un desplazamiento medio inicial de 3,3 mm
(95% intervalo de confianza, de 2,7 4,0 mm, SD, 4,0 mm).

Las fracturas que no desarrollaron espoln tenan un desplazamiento medio inicial de 1,1 mm
(95% intervalo de confianza 0,6 a 1,7 mm, SD, 2,1 mm).

Hubo una correlacin positiva entre la cantidad de desplazamiento inicial y el tamao del espoln (r = 0,33, P = 0,0001).
Leve Moderado Severo

(2.4 mm,
p = 0,004)

(3,6 mm,
p <0,00001),

(4,9 mm,
p <0,00001).

Inmovilizacin con yeso 59% espoln. p <0,00001 Tratamiento quirrgico 91% espoln.

La ciruga, per se, no es un predictor independiente para el desarrollo del espoln, dado el hecho de que la magnitud del desplazamiento de la fractura est directamente correlacionada con la decisin de operar.

RCCP (n=23) 20 (87%) espoln lateral.

RAFI (n=73) 67 (92%) espoln lateral.

p = 0,4

Amplitud interepicondilar medio:

RCCP 114% (rango, 101% a 127%). RAFI 114% (rango, el 100% a 135%)
p = 0,4

La presencia de un espoln lateral en el ultimo seguimiento no parece afectar a la RDM del codo. Con espoln RDM relativo 93,7% Sin espoln
RDM relativo 94,3%.
(94,5%, p = 0,45) espoln leve (94,3%, p = 0,49) espoln moderado (90,9%, P = 0,1) espoln severo p = 0,4

Comparado RDM sin espoln, fue similar:

Complicaciones documentados se observaron en 10 codos (4,7%).

1 tuvo una infeccin superficial (0,5%). 2 tuvieron una infeccin profunda que requiri de aseo y desbridamiento (0,9%) 4 (1,9%) presentaron necrosis avascular del cndilo 1 (0,5%) presentaron necrosis avascular de la trclea

2 (0,9%) desarrollaron una no unin del cndilo lateral.

El espoln del cndilo lateral es un hallazgo radiogrfico comn en los nios posterior a las fracturas del cndilo lateral del hmero.

Aunque este fenmeno ha sido descrito previamente, todava hay varias preguntas que siguen sin respuesta, incluida su relacin con la cantidad de desplazamiento inicial de la fractura o intervencin quirrgica, el tamao y la gravedad del espoln, y los posibles efectos en la funcin general del codo.

Estudios previos han reportado la presencia de un espoln lateral en torno al 70% de los pacientes peditricos tratados por una FCL del humero. En esta serie, el 73% de los codos tratados por una FCL desarrollaron cierto grado de espolones laterales.

En un esfuerzo por caracterizar mejor este crecimiento excesivo del hueso en la cara lateral del hmero, se clasificaron los espolones laterales, midiendo el cambio en la IEW mxima en las radiografas AP inicial y final. De los codos que desarrollaron un espoln, el 43% tena un espoln leve, 38% tenan un espoln moderado, y el 19% tena un espoln grave.

La etiologa de la formacin del espoln lateral despus de un FCL peditrica no est bien entendida.

Se ha sugerido que este crecimiento seo puede ser el resultado de la reduccin insuficiente, estimulacin fisaria condilar lateral, o la rotacin del fragmento distal lateral que desplaza un colgajo peristico, otras explicaciones an podran ser posible.

Este estudio demuestra una asociacin entre la cantidad de desplazamiento inicial de la fractura y el desarrollo y el tamao de un espoln.

Estos resultados sugieren que el tamao y el desplazamiento de la aleta peristica que rodea a la FCL, est directamente correlacionado con la energa y el desplazamiento de la fractura en s, lo que podra ser responsable de la proliferacin sea observada.

Inicialmente se planteo que RAFI, en comparacin con RCCP, dara lugar a tasas significativamente mayores de formacin de espoln, se cree que la necesaria diseccin de los tejidos blandos y del periostio que se requiere para la RAFI se traducira en un ambiente ideal para crecimiento seo.

La formacin del espoln tiene ms que ver con la energa inicial y el desplazamiento de la fractura ms que el propio tratamiento.

Uno de los hallazgos ms importantes del estudio es el hecho de que ni la presencia ni el tamao del espoln lateral parece influir en el RDM del final del codo.

Este estudio tiene varias limitaciones.

La evaluacin de la presencia o ausencia de un espoln lateral se basa en la apariencia radiogrfica del codo. En un esfuerzo por minimizar el efecto de estas limitaciones, se utilizaron tcnicas estandarizadas llevadas a cabo por un tcnico con experiencia y un software de radiologa digital actualizado.

No tenemos los datos a largo plazo para describir cualquier remodelacin potencial del crecimiento seo que se ha observado en este estudio .

El presente estudio, no hubo ningn intento de explicar el crecimiento normal del codo. Dado el hecho de que el AIE se utiliz para determinar la severidad del espoln lateral, cualquier cantidad de crecimiento transversal normal podra haber represent un incremento en la amplitud aparente del hmero distal.

El tiempo de seguimiento para los pacientes en este estudio es demasiado corta para ser capaz de determinar si el crecimiento seo observado puede remodelar y desaparecer con el tiempo. Por ltimo, la prominencia sea que se produce por la formacin de un espoln lateral, en ocasiones puede dar la apariencia de deformidad en varo del codo.

En resumen, este estudio utiliz una gran base de datos de pacientes peditricos con FCL del hmero para comprender mejorar el fenmeno del espoln lateral.

Es una hallazgo radiogrfico muy comn que parece estar asociada directamente con la magnitud de desplazamiento inicial de la fractura.
Afortunadamente, la presencia de un espoln lateral despus de una FCL del hmero no parece influir la funcin del codo.

Internos:

Carlos Huenchual Alex Millaqueo