Ficha de Anamnese Facial

Dados Pessoais
Data : Nome : Endereo : Bairro : Fones : Res.: Nacionalidade : Indicao :
Motivo da Visita :

Idade Sexo : Data Nasc :

Cidade: Comercial: Cor: Est. Civil :

CEP : Profisso : E-mail :

Histrico
Fez tratamento esttico anterior ? Antecedentes alrgicos ? Funcionamento intestinal regular? Pratica esportes? fumante? Alimentao balanceada ? Faz algum tratamento mdico ? Usa ou j usou cidos na pele? gestante ? Portador de Marcapasso ? Presena de prteses metlicas ? Tem problemas cardacos ? Portador de epilepsia ? Portador de Marcapasso ? Antecedentes oncolgicos ? Ciclo menstrual regular ? Usa mtodo anticoncepcional ? Cuidados Dirios e produtos em uso: Tem diabetes ? Prteses dentrias ? Costuma tomar sol ? Toma Tranquilizantes ? !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N Qual ? Qual ? Obs.: Qual ? Qual ? Tipo ? Qual ? Quais ? Filhos ? Qual ? Local ? Qual ? !S !N Quantos ? Qual ? Quais ? Obs.: Quais ?

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informaes acima relacionadas.

Local e Data

Assinatura Cliente

Avaliao da Pele

Presena de: Manchas Pigmentares relacionadas melanina Manchas por alteraes vasculares Formaes slidas Formaes com contedo liquido Leses de pele Sequelas Pelos Alteraes da Queratinizao Classificao do tipo cutneo Quanto Hidratao Quanto ao grau de oleosidade Quanto espessura
Sesso # Tratamento$ Data # Alta Frequncia Desencruste Ionizador Eletrolifting Eletrlise Vaporizador Eletrosuco Microcorrentes 1 / 2 / 3 / 4 /

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Acromia Cloasma Angioma Cianose Ceratose Ndulos Bolha Crosta Escama Atrofia Hipertricose Eczema Desidratada Alpica Espessa
5 / 6 /

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Eflides Hipercromia Eritema Hematoma ! ! Comedo Millium

! ! !

Hipocromia Petquias Teleangectasias ! Necrose

Ppulas Verrugas ! Pstula Escara Escoriao

! ! Fissura ! Fstula ! Cicatriz ! Hirsutismo Hiperqueratose ! ! ! Normal Normal !

8 / 9 / 10 /

Vescula ! Ulcerao

Psorase

Lipdica ! Fina
7 /

! Seborreica Muito fina

11 / 12 /

Superviso #

Relatrio