,*

Nr"

r'.f r.rr.

/din

'.f rrr.1'rrrrr.f

rr

FTSA

trE EXAh'IINARE PSIHOTOGICA

nassut la data

Subcemnatul

de

..... avand

Declar pe propria raspundere ca stari;a mea psihica este buna si nu am consumat bauturi alcoolice / stupeqantf inainte de prezentuea ma la examirre, am luat la cunostinta de scopurile, durata, procedurile utilizate, riscurile, beneficiile, limitele confidentialitatii servjciitor psihologice si imi ofer consimtamantul informatpentru utilizarearezultatelor obtinute in aceastaexa6inare, Jonfomr legii,

ultima e"raminare psihologica * fost in anur ........ din unna0onrl motiv.,.... Motivul examinarii prazente

Unitateacaresolicitaexaminarea ..,.,..............r.....,,.,r
$emnakra D*ta sxsminarii
ANAh'TNEZA:

Mstivul exarni$arii prezente

Sfudii
Profesia de bays

Po*t osuFat in prezent

Adaptarea sociala (varsta si oeupatia sotieilsotului, copii, conditii de locuit)

Familia
Csnsuffiul de bauturi alcoolice

Timp*l liber
Observatii

Psiholsg ff{srnirtetor

+,1