DECLARAO DE SITUAO DE DESEMPREGO

1 ELEMENTOS DO EMPREGADOR

(1)

Nome (pessoa singular ou colectiva)

N. de Identificao de Segurana Social N. de Identificao Fiscal Cd. do Servio de Finanas Cd. Atividade (CAE)

ELEMENTOS DO TRABALHADOR

2.1 Identificao Nome completo

Data de nascimento N. de Identificao Fiscal

ano

ms

dia

N. de Identificao de Segurana Social Cd. do Servio de Finanas

2.2 Elementos relativos situao profissional Data da cessao do contrato de trabalho Valor base da ltima retribuio (mensal) ltima profisso desempenhada na empresa 2.3 Motivos de cessao do contrato de trabalho (assinale, apenas, o motivo correspondente) Iniciativa do empregador 1 2 3 4 5 6 Justa causa de despedimento por facto imputvel ao trabalhador Despedimento coletivo Despedimento por extino do posto de trabalho Denncia do contrato no perodo experimental Despedimento por inadaptao superveniente ao posto de trabalho Cessao de comisso de servio ou situao equiparada, quando no subsista um contrato de trabalho
ano ms dia

data

ano

ms

dia

Iniciativa do trabalhador 7 8 9 Resoluo com justa causa Resoluo com justa causa por retribuies em mora (salrios em atraso) Denncia do contrato de trabalho/demisso

10 Denncia do contrato de trabalho no perodo experimental

(continua na pg. seguinte)

(1) A emitir pelo empregador nos termos do artigo 43. do Decreto-Lei n. 220/2006, de 3 de novembro, no prazo de cinco dias teis a contar da data

do pedido do trabalhador.

Mod. RP 5044/2012 - DGSS

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verso www.seg-social.pt

ELEMENTOS DO TRABALHADOR (continuao)

2.3 Motivos de cessao do contrato de trabalho (continuao) Revogao por acordo 11 Acordo de revogao por a empresa se encontrar em processo especial de recuperao previsto no Cdigo dos Processos Especiais de Recuperao da Empresa ou em processo extrajudicial de conciliao 12 Acordo de revogao com reduo de efetivos por a empresa se encontrar em situao econmica difcil, assim declarada nos termos do disposto no Decreto-Lei n. 353-H/77, de 29 de agosto 13 Acordo de revogao com reduo de efetivos por a empresa se encontrar em reestruturao, pertencente a setor assim declarado por diploma prprio 14 Acordo de revogao com reduo de efetivos por a empresa se encontrar em reestruturao, declarada por despacho do Ministro responsvel pela rea do emprego 15 Acordo de revogao fundamentado em motivo que permita o despedimento coletivo ou extino de posto de trabalho, tendo em conta a dimenso da empresa e o nmero de trabalhadores Foi dado conhecimento ao trabalhador, para efeitos de atribuio de prestaes de desemprego, de que a cessao do contrato de trabalho respeitou os limites de quotas estabelecidos no n. 4 do artigo 10. do Decreto-Lei n. 220/2006, de 3 de novembro novembro. 16 Acordo de revogao no previsto nos n.s de 11 a 15 Fundamentao do motivo assinalado (do 11 ao 15)

Caducidade do contrato 17 Termo de contrato a termo 18 De militar em regime de contrato ou de voluntariado 19 Despedimento promovido pelo administrador da insolvncia, antes do encerramento definitivo do estabelecimento 20 Morte do empregador, extino ou encerramento da empresa (quando no se verifique a transmisso do estabelecimento ou empresa) 21 Reforma por velhice do trabalhador 22 Reforma por invalidez do trabalhador

CERTIFICAO

3.1 Empregador

ano

ms

dia

Assinatura e carimbo

3.2 Entidade competente em matria de inspeo do trabalho (no caso de impossibilidade ou de recusa de emisso por parte do empregador)

ano

ms

dia

Assinatura e carimbo

Os dados constantes deste documento sero objeto de registo informtico na base de dados da Segurana Social. Poder consultar pessoalmente a informao que lhe diz respeito, bem como solicitar a sua correo. As falsas declaraes so punidas nos termos da lei. Esta declarao pode ser apresentada on-line no stio da Segurana Social, em www.seg-social.pt Mod. RP 5044/2012 - DGSS (Pgina 2 de 2) verso www.seg-social.pt