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Associação Desportiva do Couto Mineiro

Paraíso Pedorido Raiva

SECÇÃO DE CICLOTURISMO

BOLETIM DE INSCRIÇÃO
Nome:
Residência:
Naturalidade: Freguesia:
Concelho: Distrito:
Filho de:
E de:
Data de Nascimento: Estado Civil:
Nacionalidade:
Nº. Telefone: E-mail:

Na qualidade de sócio da Associação Desportiva do Couto Mineiro, com o n.º


____, declaro que pretendo inscrever-me na Equipa de Cicloturismo, e pagar a
quota adicional que me for solicitada para efeitos de seguro.

________________________________, _____ de _____________ de 200___

________________________________
(Assinatura)

DESPACHO
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A DIRECÇÃO