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reas del cerebro afectadas por la esquizofrenia

Escrito por dia dahl | Traducido por laura guilleron


blue brain image by John Sfondilias from Fotolia.com Segn el Instituto Nacional de Salud Mental, aproximadamente un 1 por ciento de la poblacin de los Estados Unidos es diagnosticada con esquizofrenia. La esquizofrenia no tiene una causa exacta conocida, pero se clasifica como un trastorno cerebral que afecta el equilibrio de la concentracin de neurotransmisores en los sistemas de dopamina, glutamato y serotonina. Los sntomas que se presentan en el trastorno pueden ser positivos, lo que significa psicosis, o negativos, que quiere decir que afectan a las emociones y el comportamiento. Las reas principales del cerebro que estn implicadas en la esquizofrenia son el prosencfalo, el metencfalo y el sistema lmbico.

Prosencfalo
El prosencfalo es la porcin superior y ms grande del cerebro e incluye los hemisferios cerebrales que se dividen en cuatro lbulos: el sistema lmbico, el tlamo, el hipotlamo y el cuerpo calloso. En conjunto, el prosencfalo sirve para controlar la cognicin (el proceso de pensar, saber, aprender y juzgar), las funciones sensoriales y motoras, la regulacin de la temperatura, la reproduccin, el hambre, el ciclo de sueo y la expresin emocional. Se encuentra dentro del lbulo frontal donde ocurre la organizacin de pensamientos sesgados, lo que crea las ideas ilusorias que son un sntoma comn positivo de la esquizofrenia. Es tambin en este lbulo que los impactos de la sobre estimulacin de dopamina disminuyen el glutamato y la actividad neural. El lbulo temporal regula la audicin y el reconocimiento facial y de objetos. Cuando se produce la esquizofrenia, el proceso del lbulo temporal se distorsiona y eso tiene como resultado alucinaciones auditivas y visuales.

Metencfalo
El metencfalo incluye el puente troncoenceflico, la mdula y el cerebelo y sirve para controlar la actividad motora, la postura, el equilibrio y la circulacin de la sangre. Es la porcin inferior del cerebro; cuando la esquizofrenia se presenta debido a que esta parte est afectada se observan sntomas negativos de movimiento abrupto y seales inapropiadas de lenguaje corporal. Adems, se aprecian comportamientos catatnicos en el caso de la esquizofrenia severa que se caracterizan por la postura rgida, la actividad motora sin rumbo y la disminucin de las reacciones ante las seales del medio ambiente.

El sistema lmbico
El sistema lmbico es un conjunto de sistemas cerebrales entre los que se incluyen el hipocampo y la amgdala cerebral. Este sistema se encuentra en la parte ms recndita del cerebro y sirve para regular las emociones, los recuerdos, el aprendizaje y el comportamiento sexual. En un cerebro afectado por la esquizofrenia esto produce un aplanamiento afectivo, que se considera un sntoma negativo del trastorno. Adems, la disfuncin de esta porcin del cerebro produce comportamientos desorganizados que impiden la interaccin social normal, acciones bizarras y preocupacin por el contenido sexual inadecuado. ESQUIZOFRENIA
La esquizofrenia es una enfermedad mental. El trmino "esquizofrenia" significa literalmente - mente dividida - , es decir, divisin entre la realidad y el paciente, que cada vez se halla ms alejado de lo real y ms encerrado en su mundo de delirios y fantasas. Debido a esta separacin de la realidad, a la esquizofrenia se la considera una psicosis y a los enfermos que la padecen psicticos. La Esquizofrenia es un desorden cerebral que deteriora la capacidad de las personas para pensar, dominar sus emociones, tomar decisiones y relacionarse con los dems. Es una enfermedad crnica, compleja y que no afecta por igual a todos los pacientes. En el cerebro existen miles de millones de clulas nerviosas, cada una tiene ramificaciones que transmiten y reciben mensajes procedentes de otras clulas nerviosas. Estas ramificaciones liberan sustancias qumicas llamadas neurotransmisores, los cuales transportan los mensajes desde el final de una ramificacin del nervio hasta el final de otra. En el cerebro afectado por la Esquizofrenia algo funciona mal en este sistema de comunicacin, las percepciones entran pero son orientadas por el mal camino o se obstruyen o bien terminan en un destino equivocado. La Esquizofrenia puede desarrollarse de forma tan gradual que nadie se d cuenta durante mucho tiempo de que algo va mal. A este lento deterioro se le llama ataque gradual o esquizofrenia insidiosa. sta puede o no conducir a un episodio agudo o de crisis. Puede desarrollarse tambin de forma repentina con cambios dramticos en la conducta que pueden producirse en las ltimas semanas o incluso en los ltimos das. A estos cambios repentinos se les llama, crisis de esquizofenia rpida o brusca. El ataque repentino con frecuencia conduce de forma rpida, a un episodio agudo. La profesin mdica caracteriza los sntomas de Esquizofrenia como positivos consisten en aquellas cosas que el paciente hace o experimenta y que las personas sanas no suelen presentar (delirios, alucinaciones y conductas extravagantes) y negativos aquellas cosas que el paciente deja de hacer y que los individuos sanos

suelen realizar cotidianamente (propia conducta y motivacin). Trastornos del pensamiento: se manifiesta en la prctica por el hecho de que el paciente dice cosas que para los que le rodean no tienen sentido. Falsas creencias que no pueden desarraigarse: son lo que se denomina delirios, ideas absolutamente falsas que el paciente cree ciegamente (creerse perseguido por alguien), definido popularmente con la palabra paranoia. Alucinaciones: consiste en percibir cosas, sonidos o sensaciones que en realidad no existen. Negacin de la enfermedad: se trata de negar absolutamente que exista la enfermedad, es decir, el paciente no es consciente de que est enfermo. Sentido alterado de s mismo: la persona tiene una sensacin de carecer de cuerpo, de no existir como persona, le resulta difcil distinguir entre donde termina su cuerpo y donde empieza el resto del mundo. Cambios en las emociones: las emociones pueden presentarse como inafectivas o fuera de control y muy aumentadas. La inafectividad puede conducir a una carencia de expresin facial y a una apariencia de desinters generalizado por lo que acontece. Las emociones tambin pueden estar fuera de lugar, por ejemplo, llorando ante algo divertido. Aislamiento: tambin conocido con la palabra "autismo", conducta por la que el paciente se encierra en si mismo y en su mundo interior, rompiendo con el exterior. Falta de motivacin: la persona puede sentirse agotada y sin motivacin, puede perder el inters por la vida, se manifiesta por una prdida progresiva en el autocuidado, limpieza y orden. Depresin: en el comienzo de la enfermedad el paciente se encuentra inquieto y ansioso, es la angustia provocada por el sentimiento de que algo grave est ocurriendo y de que no pueda hacer nada para evitarlo. Pueden aparecer sentimientos depresivos que pueden inducir al paciente al suicidio. La mayor parte de la gente que padece Esquizofrenia no tiene todos estos sntomas. Algunos se ven ms severamente afectados que otros. Los sntomas hacen demasiado difcil llevar una vida normal. El mundo se convierte en un lugar confuso y con frecuencia espantoso. FORMAS DE LA ENFERMEDAD No todas las esquizofrenias son las mismas ni todas evolucionan igual ni requieren el mismo tratamiento. Por este motivo, es importante hablar de aquellos subtipos de esquizofrenias que los profesionales entienden que pueden darse para distinguir el caso. Esquizofrenia paranoide: es el tipo ms frecuente, se caracteriza por un predominio de los delirios, en particular los delirios relativos a persecucin o supuesto dao de otras personas o instituciones hacia el paciente. El enfermo est suspicaz, irritable, elude la compaa, mira de reojo y con frecuencia no come y cuando se le pregunta suele eludir la respuesta con evasivas. Suele ver y oir cosas que no existen, lo que genera mucha angustia y temor. Esquizofrenia hebefrnica: es menos frecuente, se caracteriza por las alteraciones del estado de nimo. El paciente se re sin motivo y de forma poco expresiva, se queja de problemas imaginarios y poco concretos, "siempre tiene la razn", si se les lleva la contraria. Es una forma de esquizofrenia que suele aparecer antes que la paranoide y es mucho ms grave, con peor respuesta a la medicacin y evolucin ms lenta y negativa. Esquizofrenia catatnica: mucho ms rara que las dos formas anteriores, se caracteriza por alteraciones motoras, ya sea una inmovilidad persistente y sin motivo

aparente, o una agitacin. Un sntoma muy tpico es la llamada obediencia automtica, segn la cual el paciente obedece ciegamente las ordenes sencillas que se le dan. Esquizofrenia indiferenciada: se aplica a aquellos casos que siendo verdaderas esquizofrenias, no renen las condiciones de ninguna de las tres formas anteriores, y se suele utilizar como un "cajn de sastre" en el que se incluye a aquellos pacientes imposibles de definir. Esquizofrenia residual: en ella desembocan muchas esquizofrenias, sean del tipo que sean, con el paso del tiempo, con el progresivo deterioro de la inteligencia y del pensamiento. Sus sntomas son la apata, inhibicin, falta de iniciativa, pasividad, empobrecimiento del lenguaje y del pensamiento y un deterioro del autocuidado y del aseo. Este tipo de esquizofrenia es el gran reto de la rehabilitacin psicosocial actual, y ocupa un porcentaje importante de las camas psiquitricas de los centros sanitarios. OTRAS ENFERMEDADES MENTALES GRAVES Trastornos manaco depresivos y depresiones graves: se incluyen los trastornos manacos (humor exaltado de intensidad claramente anormal), depresivos (marcada y persistente falta de inters por las cosas, incapacidad para sentir placer con actividades que antes gustaban, falta de respuesta emocional, perdida del apetito, problemas con el sueo, enlentecimiento) o bipolares (alternan fases manacas con depresivas). Trastornos de personalidad: son alteraciones del modo de ser propio del individuo, de su forma de vivir y de comportarse, que se desvan de lo normalmente aceptable en su entorno. Las ms comunes son: Personalidad paranoide: el sujeto tiene gran desconfianza y recelo a todo lo que le rodea. Personalidad esquizoide: personas introvertidas, retradas, que evitan el contacto social, fras, que no expresan emociones. Personalidad obsesiva: son rgidos, perfeccionistas, escrupulosos. Trastorno antisocial de la personalidad: individuos que no respetan las normas sociales, incapaces de aprender de la experiencia, irresponsables, sin preocupacin por los sentimientos de los dems, baja tolerancia a la frustracin e impulsividad. Trastornos obsesivo compulsivo: la persona tiene una serie de pensamientos (obsesiones) muy persistentes, que vive como algo consciente y reconoce como absurdo, pero que no puede evitar. A diferencia de los delirios, reconoce que todos estos pensamientos son fruto de su mente, stos le crean un gran malestar que intenta mitigar con una serie de comportamientos repetitivos (compulsiones). Trastornos mentales orgnicos: en este diagnstico se incluyen los diferentes tipos de demencias (Alzheimer, vascular, etc). Existen problemas fundamentalmente con la memoria y la capacidad intelectual e procesar informacin, adems de falta de control emocional.

Trastornos fbicos: consiste en un miedo irracional, ilgico y desproporcionado ante ciertos objetos o situaciones que normalmente no deben producir esa reaccin. A consecuencia de ello la persona evita las situaciones en las que estn presentes los elementos que disparan su fobia. Estos diagnsticos se agravan cuando se les aaden otros problemas como consumo de drogas y alcohol, retraso mental, problemas familiares, desempleo prolongado, ausencia de amigos, etc.

Esquizofrenia
En los ltimos cinco aos se han producido avances muy importantes en el conocimiento de la esquizofrenia en tres reas principales. Primero los avances en tcnicas de neuroimagen, especialmente la resonancia magntica (RMN), y la sofisticacin de las tcnicas neuropatolgicas han centrado el inters en el sistema lmbico como estructura esencial de la fisiopatologa de la esquizofrenia. Las reas cerebrales de mayor inters son: amgdala, hipocampo y giro parahipocmpico. La mayor atencin que se presta a estas zonas cerebrales no significa que se haya dejado al margen el estudio de otras reas, ya que se van generando continuamente nuevas hiptesis que pueden comprobarse a medida que aumenta el conocimiento sobre la esquizofrenia. Segundo, tras la introduccin de la clozapina, un antipsictico atpico con efectos neurolgicos secundarios mnimos, se ha generado una gran cantidad de investigaciones sobre otros neurolpticos atpicos, en particular la risperidona y la remoxpirida. Estas y otras sustancias atpicas que se introducirn en el mercado en la segunda mitad de los noventa podran ser ms eficaces para tratar los sntomas negativos de la esquizofrenia y podran ir asociadas a una baja incidencia de efectos neurolgicos adversos. Tercero, a medida que se perfeccionan los tratamientos farmacolgicos y a medida que se reconocen ampliamente las bases biolgicas de esta enfermedad, aumenta el inters en los factores psicosociales que afectan a la esquizofrenia, incluidos los que influyen sobre el inicio, las recadas y los resultados del tratamiento. HISTORIA La historia de los psiquiatras y neurlogos que han escrito y teorizado sobre la esquizofrenia corre paralela a la historia de la psiquiatra en s misma. La magnitud de la enfermedad ha atrado la atencin de figuras excepcionales a travs de la historia de esta disciplina. Emil Kraepelin (1856-1926) y Eugen Bleuler (1857-1939) son las dos figuras claves en la historia de la esquizofrenia. Benedict A. Morel (1809-1873), psiquiatra francs,us el trmino de dmense frcoce para describir a aquellos pacientes deteriorados cuya enfermedad haba empezado en la adolescencia: Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899) describi con precisin los sntomas de la catatona; y Ewold Hecker (1843-1909) escribi sobre la conducta extraa que se observaba en la hebefrenia. Emil Kraepelin Emil Kraepelin latiniz el trmino de Morel a dementia precox, un trmino que defina un proceso cognitivo diferente (dementia) y una edad de inicio temprana (precox), aspectos caractersticos de este trastorno. Ms tarde Kraepelin distingui a los pacientes con demencia precoz ("dementia precox") de aquellos que consider que sufran una psicosis manaco-depresiva o paranoia. Los pacientes con demencia precoz se caracterizaban por un curso deteriorante y sntomas clnicos comunes de

alucinaciones e ideas delirantes. Los puntos de vista de Kraepelin sobre el curso de la esquizofrenia estn a veces poco representados en trminos de certeza de un curso deteriorante, ya que reconoci que un 4% de sus pacientes se recuper completamente y un 13% experiment mejoras significativas. Los pacientes con psicosis manaco-depresiva se diferenciaban de los pacientes con demencia precoz por la presentica de diferentes episodios de enfermedad separados por perodos de funcionamiento normal. Los pacientes con paranoia tenan ideas delirantes presistentes de tipo persecutorio como sntoma predominante, pero no seguan el curso deteriorante de la demencia precoz o los sntomas intermitentes de la psicosis manaco-depresiva. Eugen Bleuler Eugen Bleuler acu el trmino de "esquizofrenia! que sustituy en la literarura al de "demencia precoz". Bleuler conceptualiz este trmono con el fin de subrayar la presencia de una escisin del pensamiento, emociones y conductas en los pacientes afectados. Sin embargo, el trmino est muchas veces malentendido, especialmente a nivel popular, como sinnimo de personalidad desdoblada. Este trastorno (que en la actualidad se conoce como trastorno de identidad disociativo es un trastorno completamente diferente que est categorizado en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) con el resto de los trastornos disociativos. Una distincin fundamental sealada por Bleuler entre su concepto de esquizofrenia y la demancia precoz de Kraepelin era que la presencia de un curso teteriorante no era imprescindible en el concepto de esquizofrenia como lo era en el de demencia precoz. Una de las consecuencias de esta nueva conceptualizacin de Bleuler fue el aumento del nmero de pacientes que cumplan los criterios para el diagnstico de la esquizofrenia. La amplitud del nuevo diagnstico era tal que condujo a una diferencia de casi el doble en la incidencia de la esquizofrenia antes de la introduccin de la tercera edicin del DSM (DSM-III), cuando se comparan los pases europeos (que tienden a seguir los criterios de Kraepelin) con los Estados Unidos (que tienden a seguir las directrices de Bleuler). Desde la introduccin del DSM-III. el sistema diagnstico de los Estados Unidos ha experimentado una inclinacin clara ha- cia las ideas de Kraepelin, aunque el trmino de Bleuler "es quizofrenia" ha sido el que se ha reconocido internacional- mente para designar el trastorno. Las cuatro Aes. Para explicar mejor su teora sobre el cis ma mental interno que sufren estos pacientes. Bleuler descri- bi los sntomas fundamentales (o primarios) de la esquizofrenia como un trastorno del pensamiento caracterizado por alteraciones en la capacidad de asociacin (en partcular prdida de asociaciones). Otros sntomas fundamentales eran las alteraciones en la afectividad, el autismo y la ambivalencia. As, las cuatro Aes de Bleuler se refieren a las asociaciones, los afectos, el autismo y la ambivalencia, Bleuler tambin describi sntomas accesorios (o secundarios), como las alucinacio nes e ideas delirantes, sntomas que haban sido una parte prominente de la conceptualizacin kraepeliana del trastorno. Otros tericos Adolf Meyer, Harry Stack Sullivan. Gabriel Langfeldt y Kurt Schneider tambin contribuyeron en gran manera al en- tendimiento de ciertos aspectos de la esquizofrenia. Meyer. el fundador de la psicobiologa. crea que la esquizofrenia y otros trastornos mentales eran reacciones a una gran variedad de situaciones estresantes de la vida, y de esta forma llam al sndrome "reaccin esquizofrnica". Sullivan, el

fundador de la escuela psicoanaltica interpersonal, seal el aislamiento social como causa y sntoma de la esquizofrenia. Los estudios de Ernst Kretschmer giraban en torno a la idea de que la esquizofrenia es ms comn entre pacientes con somatotipos astnicos, atlticos y displsicos que entre pacientes con somatotipos pcnicos, que era ms probable que sufriesen trastornos bipolares. Aunque esta observacin parece extraa. concuerda con la impresin superficial sobre los somatotipos de muchas personas sin hogar. Gabriel Langfeldt. Langfeldt dividi a los pacientes con sntomas psicticos mayores en dos grupos. los que sufran verdadera esquizofrenia y los que sufran una psicosis esquizofreniforme. Este autor subray en su descripcin de la verdadera esquizofrenia la importancia de la despersonalizacin, el autismo, el embotamiento afectivo, el inicio insidioso y los sentimientos de desrealizacin. A esta "verdadera esquizofrenia" tambin se la conoci como esquizofrenia nuclear, esquizofrenia procesual y esquizofrenia resistente en la literatura que sigui a los trabajos de Langfeldt. Kurt Schneider. Este autor describi cierto nmero de sntomas de primer rango que l no consideraba especficos de la esquizofrenia, pero s de un valor pragmtico para hacer el diagnstico. La esquizofrenia, deca SChneider tambin puede diagnosticarse exclusivamente en base a sntomas de segundo rango y manifestaciones clnicas de otro tipo. Schneider no pensaba que estos sntomas debieran cumplirse siempre de una forma precisa. Llam la atencin de los clnicos sobre el hecho de que algunos pacientes en los que no se observaban sntomas de primer rango, tambin deberan recibir el diagnstico de esquizofrenia. Desafortunadamente, este aviso se ignora con frecuencia. y el que no se detecten estos sntomas en una primera entrevista lleva a la conclusin de que el paciente no sufre esquizofrenia. Karl Jaspers, psiquiatra y filsofo, fue el principal promotor del psicoanlisis existencial. Jaspers se acerc a la psicopatologa con la idea de que no existan principios fundamentales o esquemas conceptuales uniformes. En sus teoras sobre la esquizofrenia, por tanto, intent mantenerse "libre" de los conceptos tradicionales, como sujeto y objeto, causa y efecto, y realidad y fantasa. Un desarrollo especfico de esta filosofa fue su inters en el contenido de los delirios de los pacientes. Edad y sexo La prevalencia de la esquizofrenia es la misma en hombres y mujeres. Sin embargo, se observan diferencias respecto a la edad de inicio y curso. En los hombres empieza antes. Ms de la mitad de los pacientes masculinos, pero slo un tercio de las mujeres son hospitalizados por primera vez antes de los 25 aos. La edad de inicio ms frecuente para los hombres es entre los 15 y los 25 aos, mientras que para las mujeres es entre los 25 y los 35. El inicio antes de los 10 aos y despus de los 50 es muy poco frecuente. Un 90o/c de los pacientes en tratamiento est entre los 15 y los 55 aos. Algunos estudios han indicado que es ms probable que los hombres presenten sntomas negativos. y que las mujeres tengan un mejor funcionamiento social. En general, el curso de la esquizofrenia es ms favorable entre las mujeres que entre los hombres. Suicidio El suicidio es una causa de muene frecuente entre estos pacientes. en pane porque los especialistas tienden a relacionar el suicidio ms con los trastornos afectivos que

con los trastornos psicticos. Un 50% de los pacientes esquizofrnicos intentan suicidarse por lo menos una vez en su vida, de un 10 a un 15% de estas personas mueren por esta causa en perodos de seguimiento de 20 aos. Los intentos de suicido son igualmente probables entre los hombres que entre las mujeres. Entre los principales factores de riesgo se incluyen la presencia de sntomas depresivos, la juventud (menor edad), y un funcionamiento premrbido elevado (en especial la formacin universitaria). Este grupo de pacientes puede adquirir conciencia de los efectos devastadores de esta enfermedad y ver el suicidio como una alternativa razonable. El tratamiento de estos pacientes debe incluir frmacos para la depresin. psicoterapia y grupos de apoyo para dirigir sus esfuerzos hacia objetivos realistas. Uso y abuso de sustancias asociados Cigarrillos. La mayora de los sondeos realizados indican que ms de tres cuartas partes de los pacientes esquizofrnicos fuman, comparados con menos de la mitad del resto de los pacientes psiquitricos tomados conjuntamente. Adems de los riesgos para la salud que comporta el tabaco, el fumar afecta otros aspectos del cuidado de estos pacientes. Algunos estudios han sealado que el tabaco se asocia con el consumo de dosis altas de frmacos antipsicticos, debido posiblemente al aumento del metabolismo de estas sustancias que produce el tabaco. Por otro lado, el fumar tambin se relaciona con una disminucin de los sn tomas parkinsonianos asociados a estos frmacos, debido probablemente a la activacin que la nicotina provoca en las neuronas dopaminrgicas. Abuso de sustancias. La comorbilidad entre la esquizofrenia y los trastornos relacionados con sustancias es frecuente, aunque las implicaciones del abuso de sustancias en pacientes esquizofrnicos estn poco claras. Entre un 30% y un 50% de estos pacientes cumplen criterios para el abuso o la dependencia de alcohol; y las otras dos sustancias ms utilizadas son el cannabis (de un 15% a un 25%) y la cocana (de un 5% a un 10%). Los pacientes suelen consumir estas sustancias para experimentar sensaciones placenteras y reducir sus niveles de ansiedad. En general, la mayora de los estudios han asociado la comorbilidad de la esquizofrenia y los trastornos relacionados con sustancias a un peor pronstico. Consideraciones culturales y socioeconmicas La esquizofrenia ha sido descrita en todas las culturas y grupos socioeconmicos estudiados. En los pases industrializados se registra un nmero desproporcionado de esquizofrnicos entre los grupos socioeconmicos ms dbiles. Esta observacin ha sido explicada por la teora del "downward drift", segn la cual las personas afectadas o descienden a grupos socioeconmicos inferiores o fracasan en sus intentos de pasar a un status superior debido a la enfermedad. La hiptesis de la "causa social" ofrece una explicacin alternativa: el estrs experimentado por los miembros de los grupos socioeconmicos menos favorecidos contribuye al desarrollo de una esquizofrenia. Adems de hipotetizar que el estrs de la sociedad industrializada causa esquizofrenia, algunos investigadores han presentado datos que indican que el estrs de la inmigracin puede provocar trastornos similares a la esquizofrenia. Algunos estudios sealan una alta prevalencia de esquizofrenia entre inmigrantes recin llegados, y este hallazgo apunta hacia el abrupto cambio cultural como factor implicado en la aparicin del trastorno. Quizs, concordante con ambas hiptesis es que la prevalencia de la esquizofrenia parece aumentar entre

las poblaciones del tercer mundo, al tiempo que se incrementan los contactos con culturas tecnolgicamente avanzadas. Los defensores de una causa social para la esquizofrenia aducen que las culturas pueden ser ms o menos esquizofrenognicas, lo que depende de cmo se percibe la enfermedad mental en estas culturas, la naturaleza del rol del paciente, la disponibilidad de sistemas de apoyo social y familiar, y la complejidad de la comunicacin social. La esquizofrenia parece tener mejor pronstico en los pases menos desarrollados donde los pacientes se reintegran a sus comunidades y familias con mayor facilidad de lo que lo hacen en las sociedades occidentales. Personas sin hogar (homeless), El problema de las personas sin hogar en las grandes ciudades puede estar relacionado con la desinstitucionalizacin de los pacientes esquizofrnicos que no se ha llevado a cabo de una forma que permita hacer un seguimiento adecuado del paciente. Aunque es difcil saber el porcentaje exacto de personas sin hogar que son esquizofrnicas, se ha estimado que entre un tercio y dos tercios de estas personas pueden sufrir este trastorno. Costes econmicos para la sociedad. La estimacin del coste que una enfermedad supone para una ciudad es difcil de calcular; en cualquier caso, existe consenso respecto al enorme coste econmico que la esquizofrenia supone para la poblacin de los Estados Unidos. Un 1 % de los ingresos totales de este pas va a parar al tratamiento de las enfermedades mentales (excluidos los trastornos relacionados con sustancias); este porcentaje fue de 40 billones de dlares en 1985. Cuando se aaden los costes indirectos (p. ej., mortalidad y prdida de produccin), la cifra llega a los 100 billones de dlares anuales. La mayora de estos fondos se destinan a cubrir los costes directos e indirectos de la esquizofrenia. ETIOLOGA Aunque se habla de la esquizofrenia como si fuese una enfermedad nica, la categora diagnstica puede incluir una variedad de trastornos que se presentan con sntomas conductuales parecidos. La esquizofrenia comprende probablemente un grupo de trastornos con causas heterogneas y que agrupa a pacientes cuyos sntomas clnicos, respuesta al tratamiento y curso de la enfermedad pueden ser muy variados. Modelo estrs-ditesis Este modelo integra factores biolgicos, psicosociales y ambientales. Postula que una persona puede tener una vulnerabilidad especfica (ditesis) que, cuando se activa por algn factor ambiental estresante, permite que aparezcan sntomas de esquizofrenia. En el modelo estrs-ditesis ms general, la ditesis o el factor estresante pueden ser biolgicos, ambientales o las dos cosas a la vez. El componente ambiental puede ser tanto biolgico (p. ej., una infeccin) como psicolgico (p. ej., una situacin familiar estresante o la muerte de un familiar cercano). La base biolgica de una ditesis puede tomar forma mediante influencias epigenticas como el abuso de sustancias, el estrs psicosocial y los traumatismos. Factores biolgicos La causa de la esquizofrenia no se conoce. No obstante, en la pasada dcada gran cantidad de investigaciones han subrayado el papel de ciertas reas del cerebro en la fisiopatologa del trastorno, que incluyen el sistema lmbico, el crtex frontal y los

ganglios basales. Estas tres reas estn por supuesto interconectadas, con lo que la disfuncin de un rea puede afectar al funcionamiento de otras. Dos tipos de investigaciones han implicado al sistema lmbico como el rea potencialmente responsable de la patologa fundamental de la esquizofrenia, si no en su totalidad, s en gran parte. Estos dos tipos de investigaciones son las basadas en las tcnicas de neuroimagen y las basadas en los exmenes neuropatolgicos post mortem del tejido cerebral. El momento en que aparece una lesin neuropatolgica en el cerebro y la interaccin entre la lesin y los factores ambientales y sociales se han sometido a una investigacin muy activa. La causa de que aparezca una alteracin puede ser un desarrollo anormal (p. ej., una migracin anmala de neuronas a lo largo de las clulas gliales radiales durante la fase de desarrollo) o una degeneracin de las neuronas tras el desarrollo (p. ej.. una muerte celular prematura. como parece ocurrir en la enfermedad de Huntington). Sin embargo, los tericos se enfrentan al hecho de que entre gemelos monocigticos, la tasa de discordancia es del 50%, lo cual implica la existencia de una interaccin poco conocida entre el ambiente y el desarrollo de la esquizofrenia. Una explicacin alternativa es que aunque los gemelos monocigticos parten de la misma informacin gentica, la regulacin de la expresin del gen como se produce por separado a lo largo de sus vidas, puede ser diferente. Los factores que regulan la expresin del gen comienzan a conocerse en ests momentos; posiblemente, a travs de una regulacin gentica diferencial, un gemelo monocigtico puede desarrollar esquizofrenia y el otro no. Principios bsicos de investigacin. Un diseo bsico para la investigacin biolgica sobre la esquizofrenia es la determinacin de algunas variables biolgicas en un grupo de pacientes esquizofrnicos y en un grupo de personas sin trastornos mentales, o un grupo de pacientes psiquitricos no esquizofrnicos. Las medias de estas medidas se comparan luego entre s para ver si los pacientes esquizofrnicos son diferentes de las personas de los otros grupos. Esta aproximacin implica algunas salvedades. Primero. es difcil encontrar un grupo control que este bien equiparado con el grupo de esquizofrnicos, ya que estos pacientes han pasado por tratamientos farrnacolgicos y situaciones psicosociales que la mayora de los sujetos control no han experimentado. Segundo, cuando se halla alguna diferencia utilizando esta metodologa, es difcil determinar la significacin exacta de la misma. La demostracin de esta diferencia entre grupos no indica que exista una relacin causal. Una diferencia en estas medidas biolgicas puede ser secundaria al proceso de la enfermedad o secundaria al tratamiento. La neurologa clnica proporciona diferentes ejemplos de lesiones nicas que provocan un intervalo amplio de estados psicolgicos, desde la normalidad hasta todos los diagnsticos del DSM-IV. Por ejemplo, muchas personas tienen enfermedades cerebrovasculares, pero algunas no presentan sntomas psicolgicos, otras presentan trastornos depresivos y otras, mana o psicosis. Otro ejemplo es la enfermedad de Huntington, que puede limitarse estrictamente al trastorno neurolgico o puede ir asociada a todos los diagnsticos del DSM-IV. Por otro lado, una anormalidad especfica en el cerebro puede tener mltiples causas. La enfermedad de Parkinson, por ejemplo, tiene causas idiopticas, infecciosas, traumticas, y txicas. Integracin de las teoras biolgicas. Las principales reas implicadas en la esquizofrenia son las estructuras limbicas. los lbulos frontales y los ganglios basales. El tlamo y el tronco cerebral tambin se han visto relacionados debido al papel del tlamo como mecanismo integrador y al hecho de que el tronco cerebral y el mesencfalo son las principales ubicaciones para las neuronas aminrgicas

ascendentes. No obstante. el sistema limbico ha ido atrayendo cada vez ms la atencin de los investigadores. Por ejemplo. en un estudio con gemelos con discordancia para la esquizofrenia utiliz tanto la resonancia magntica como la medida del flujo sanguneo regional del cerebro. Los investigadores haban determinado previamente que el rea hipocmpica de casi todos los gemelos afectados era menor que la de los no afectados. y que en los gemelos afectados se observaba un menor incremento del flujo sanguneo cerebral en el crtex prefrontal dorsolateral al realizar actividades que implicaban una activacin psicolgica. El estudio hall una correlacin entre estas dos anomalas, lo que sugerira que los dos hallazgos estaban relacionados, aunque algn tercer factor poda haber afectado a ambas variables. Hiptesis dopaminrgica. La formulacin ms simple de la hiptesis dopaminrgica de la esquizofrenia hace referencia al exceso de actividad de estas neuronas. La teora se ha desarrollado partiendo de dos observaciones. Primero, excepto la clozupina, la eficacia y la potencia de los antipsicticos estn correlucionudas con sus propiedades antagonistas del receptor dopaminrgico D. Segundo, las sustancias que aumentan la actividad dopaminrgica, en especial la anfetamina, son psicoticomimticas. La teora bsica no entra en polmica sobre si esta hiperactividad dopaminrgica es debida a una liberacin excesiva de dopaminu, a un exceso de receptores dopuminrgicos, a una hipersensibilidad de estos receptores para la dopamina, o a una combinacin de todos estos mecanismos. Tampoco especifica qu vas dopaminrgicas pueden ser las ms involucradas, aunque las mesocorticales y mesolmbicas son probablemente las ms implicadas. Las neuronas dopaminrgicas de estas vas proyectan desde sus cuerpos celulares en el mesencfalo hacia las neuronas dopaminoceptivas del sistema lmbico y crtex cerebral. La hiptesis dopaminrgica de la esquizofrenia contina pulindose y perfeccionndose cada vez ms. Una cuestin con la que se especula es que los receptores dopaminrgicos tipo 1 (D1) podran tener alguna relacin con los sntomas negativos, y algunos investigadores estn interesados en utilizar agonistas de estos receptores para tratar tales sntomas. El descubrimiento reciente del receptor doparninrgico tipo 5 (D5) se ha relacionado con el receptor D1 y se contina investigando en esta lnea. De forma paralela, los receptores tipo 3 y tipo 4 (D3, D4) se han vinculado con el receptor D2 y sern objeto de investigaciones posteriores, a medida que se vayan desarrollando agonistas y antagonistas de estos receptores. Por lo menos un estudio ha proporcionado informacin sobre un aumento de los receptores D4 en anlisis post mortem de muestras de tejido cerebral de pacientes esquizofrnicos. Aunque la hiptesis dopaminrgica de la esquizofrenia ha sido investigada durante ms de 20 aos y sigue siendo la hiptesis neuroqumica ms lgica, presenta dos problemas fundamentales. Primero, los antagonistas de la doparnina son eficaces para tratar a prcticamente a todos los pacientes psicticos agitados, al margen del diagnstico. No es posible, por tanto, concluir que la hiperactividad dopaminrgica slo se da en la esquizofrenia. Por ejemplo, los antagonistas de la dopamina tambin se utilizan en el tratamiento de los episodios manacos. Segundo, algunos datos electro fisiolgicos sugieren que las neuronas dopaminrgicas pueden incrementar su tasa de impulso en respuesta a la exposicin prolongada a frmacos antipsicticos. Esto implica que la alteracin inicial en la esquizofrenia puede ser un estado hipodopaminrgico. La relevancia de la dopamina en la fisiopatologa de la esquizofrenia concuerda con los estudios que han determinado las concentraciones plasmticas del principal metabolito de la dopamina, el cido homovainllico. Algunos estudios preliminares indican que bajo condiciones experimentales muy controladas. las concentraciones de

cido homovainllico en plasma pueden ser un reflejo de las concentraciones de este metabolito en el SNC. Estos estudios describen una correlacin positiva entre las concentraciones de cido homovainllico antes del tratamiento y dos factores: la gravedad de los sntomas psicticos y la respuesta al tratamiento con antipsicticos. Estas investigaciones tambin han sealado que tras un incremento transitorio de las concentraciones plasmticas de cido homovainllico, estas concentraciones van disminuyendo de una forma regular. Esta disminucin se correluciona con el atemperamiento de los sntomas por lo menos en algunos pacientes. Otros neurotransmisores. Aunque la dopamina es el neurotransmisor que ha recibido mayor atencin en la investigacin sobre la esquizofrenia, los estudios se van centrando tambin en otros neurotransmisores. El que se considere la implicacin de otros neurotransmisores se justifica por lo menos por dos razones. Una, ya que la esquizofrenia es probablemente un trastorno muy heterogneo, es posible que alteraciones en diferentes neurotransmisores conduzcan al mismo sndrome conductual. Por ejemplo. las sustancias alucingenas que afectan a la serotonina -por ejemplo, el LSDy dosis altas de sustancias que afectan a la dopamina -por ejemplo, la anfetamina pueden provocar sntomas psicticos que son difciles de distinguir de una intoxicacin. Dos, la investigacin bsica en ciencias neurolgicas ha demostrado claramente que una sola neurona puede contener ms de un neurotransmisor y puede tener receptores para media docena ms de neurotransmisores. Por tanto, los diferentes neurotransmisores del cerebro interaccionan entre ellos de forma compleja, y el funcionamiento anormal puede ser el resultado de los cambios en una nica sustancia. SEROTONINA. Este neurotransmisor ha concentrado gran parte del inters de las investigaciones en esquizofrenia a partir de la observacin de que algunos de los llamados antipsicticos atpicos actan sobre la serotonina (p. ej., la clozapina. risperidona y ritanserina). En concreto, se ha indicado que es importante antagonizar el receptor tipo 2 de la serotonina (5-HT2) para reducir los sntomas psicticos y mitigar los trastornos del movimiento relacionados con el antagonismo de los receptores D2. Como tambin se ha sugerido en la investigacin sobre los trastornos del estado de nimo, la actividad de la serotonina parece estar relacionada con la conducta impulsiva y suicida que tambin puede observarse en los pacientes esquizofrnicos. NORADRENALINA. Algunos investigadores han informado que la administracin a largo plazo de antipsicticos disminuye la actividad de las neuronas noradrenrgicas en el locus coeruleus y que los efectos teraputicos de algunos antipsicticos pueden tener que ver con su actividad sobre los receptores adrenrgicos , y 2. Aunque la relacin entre la actividad dopaminrgica y noradrenrgica permanece poco clara. cada vez ms datos dan a entender que el sistema noradrenrgico regula el sistema dopaminrgico de tal modo que las alteraciones del sistema noradrenrgico predisponen a un paciente a recaer con frecuencia. AMINOCIDOS. El neurotrasmisor inhibitorio cido y aminobutrico (GABA) tambin se ha visto implicado en la fisiopatologa de la esquizofrenia. Los datos de que se dispone concuerdan con la hiptesis de que algunos pacientes esquizofrnicos presentan una prdida de neuronas GABA-rgicas en el hipocampo. Esta prdida de neuronas puede, en teora, producir una hiperactividad de las neuronas dopaminrgicas y noradrenrgicas. El neurotransmisor excitante glutamato se ha relacionado con la biologa de la

esquizofrenia. Se han postulado diferentes hiptesis en relacin a esta sustancia, incluidas la hiperactividad, hipoactividad, y neurotoxicidad inducida por el glutamato. Neuropatologa. Aunque la incapacidad de los neuropatlogos del siglo XIX para hallar las bases de la esquizofrenia llev a clasificarla como un trastorno funcional, en la pasada dcada la investigacin en este sentido ha permitido revelar una posible base neuropatolgica del trastorno. Las dos reas cerebrales que han recibido mayor atencin son el sistema lmbico y los ganglios basales, aunque existe cierta controversia respecto a las alteraciones neuropatolgicas o neuroqumicas en el crtex cerebral, tlamo y tronco cerebral. SISTEMA LMBICO. El sistema lmbico, debido a su papel en el control de las emociones, se ha relacionado con la fisiopatologa de la esquizofrenia. De hecho, esta estructura ha demostrado ser el rea ms frtil en cuanto a estudios neuropatolgicos sobre el trastorno. Ms de media docena de estudios controlados post mortem realizados con muestras de tejido cerebral de pacientes esquizofrnicos, han hallado una disminucin en el tamao de esta regin incluidos amgdala, hipocampo y giro parahipocmpico. Los hallazgos neuropatolgicos respaldan las observaciones similares realizatias utilizando la resonancia magntica nuclear (RMN). Tambin se ha informado de una desorganizacin de las neuronas en el interior del hipocampo. GANGLlOS BASALES. Los ganglios basales tienen un inters terico por lo menos por dos razones. Primero. muchos pacientes esquizofrnicos tienen movimientos extraos, incluso en ausencia de los trastornos inducidos por la medicacin (p. ej., la discinesia tarda). Estos movimientos pueden incluir una marcha torpe, muecas faciales, y estereotipias. Como los ganglios basales estn implicados en el control del movimiento. la patologa de esta regin tambin estar relacionada con la fisiopatologa de la esquizofrenia. Segundo, de todos los trastornos neurolgicos que pueden acompaarse de psicosis, los ms comunes son aquellos que implican a los ganglios basales (p. ej., la enfermedad de Huntington). Otro factor que relaciona esta estructura con la esquizofrenia es el hecho de que los ganglios basales estn recprocamente conectados con los lbulos frontales, lo cual aumenta la posibilidad de que las anormalidades de funcionamiento observadas en el lbulo frontal a travs de neuroimagen puedan ser debidas a alteraciones de los ganglios basales, ms que de los lbulos frontales en s mismos. Los estudios neuropatolgicos de los ganglios basales han proporcionado infonnacin variada y poco concluyente respecto a la prdida de clulas o a la reduccin del volumen del globo plido y de la sustancia negra. Por el contrario, algunos estudios han evidenciado que existe un aumento de los receptores D2 en el caudado, putamen y ncleo accumbens; no obstante, si el incremento es secundario a las medicaciones antipsicticas recibidas por los pacientes queda todava en el aire. Algunos investigadores han empezado a estudiar el sistema serotoninrgico de los ganglios basales, ya que se ha sugerido la intervencin de la serotonina en los trastornos psicticos a partir de la utilidad clnica de frmacos que actan a nivel de este neurotransmisor (p. ej., clozapina y risperidona). Tcnicas de neuroimagen. Antes de la introduccin de las tcnicas de neuroimagen, el estudio de la esquizofrenia dependa de medidas indirectas de la actividad cerebral -por ejemplo, el estudio de los neurotransmisores del lquido cefalorraqudeo (LCR), sangre u orina- en pacientes vivos, o del estudio directo del

cerebro en personas fallecidas. Las tcnicas de neuroimagen permiten a los investigadores realizar estudios especficos de las sustancias neuroqumicas o del funcionamiento cerebral en personas vivas. La tecnologa de estos mtodos puede ser muy seductora. El lector de literatura especializada en el tema estar al corriente de que existen diferentes postulados a partir de los cuales se desarrollan modelos de clculo derivados de los datos que proporcionan estos aparatos. Diferencias en estos modelos matemticos entre dos grupos de investigadores pueden conducir a conclusiones diferentes a partir de los mismos datos. Para protegerse de este riesgo, los investigadores estn continuamente en contacto, intercambiando sus ideas sobre cul es el modelo matemtico ms apropiado. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (TC). Los primeros estudios que utilizaron esta tcnica con enfermos esquizofrnicos ofrecieron los datos ms precoces y convincentes de que la esquizofrenia es una enfermedad cerebral. Estos estudios demostraron que en los cerebros de pacientes esquizofrnicos se apreciaba un aumento de tamao de los ventrculos y una cierta reduccin del volumen cortical. Estos hallazgos se consideraron concordantes con la presencia de menor tejido cerebral en estas personas; si esta reduccin del tejido se debe a un desarrollo anormal o a una degeneracin, sigue siendo un tema abierto a discusin. Otros estudios en los que se utiliz esta tcnica describieron asimetras cerebrales anonnales, menor volumen cerebelar, y cambios en la densidad del cerebro. Algunas de estas investigaciones han correlacionado la presencia de anormalidades en la TC con la presencia de sntomas negativos, alteraciones neuropsiquitricas, incremento de los signos neurolgicos, frecuentes sntomas extrapiramidaIes causados por los antipsicticos y un escaso ajuste premrbido. Aunque no todos los estudios con tomografas computarizadas han confirmado esta relacin, es de sentido comn que cuantas ms alteraciones neuropatolgicas existan, ms graves sern los sntomas. No obstante, las anormalidades observadas en las diferentes investigaciones sobre la esquizofrenia, tambin se han observado en otros trastornos neuropsiquitricos, incluidos los trastornos del estado de nimo, los relacionados con el alcohol y las demencias. As pues, tales cambios probablemente no son procesos fisiopatolgicos especficos de la esquizofrenia. Ciertos estudios han intentado determinar si las anormalidades detectadas en la TC son progresivas o se mantienen estticas. Para algunos autores, las lesiones observadas estn ya presentes al inicio de la enfermedad y no progresan. Para otros, sin embargo, la patologa que puede observarse mediante estas tcnicas va progresando durante el curso de la enfermedad. De este modo, sigue sin clarificarse si existe un proceso patolgico activo en el cerebro de los pacientes esquizofrnicos. Aunque el aumento de tamao de los ventrculos cerebrales de pacientes esquizofrnicos puede apreciarse cuando se comparan con sujetos control, las diferencias entre personas afectadas y personas que no lo estn son variables, y normalmente pequeas. Por tanto, la utilidad de la tomografa computarizada como instrumento diagnstico para la esquizofrenia es limitada. A pesar de todo, algunos datos indican que los ventrculos estn ms dilatados en los pacientes que presentan discinesias tardas. Tambin parece ser que esta dilatacin se observa ms entre los hombres que entre las mujeres. RESONANCIA MAGNTICA. Esta tcnica se utiliz inicialmente para verificar los hallazgos obtenidos a partir de la TC, y despus comenz a emplearse para obtener ms conocimientos sobre la fisiopatologa de la esquizofrenia. Uno de los estudios ms importantes realizados con esta tcnica examin a gemelos monocigticos con discordancia para la esquizofrenia. El estudio constat que prcticamente todos los gemelos afectados presentaban una dilatacin de los ventrculos que no presentaban

los no afectados, aunque para la mayora de los primeros esta dilatacin entraba en el rango de la normalidad. Los investigadores que utilizan la resonancia magntica nuclear (RMN) para el estudio de la esquizofrenia aprovechan la mayor resolucin de sus imgenes en comparacin con la TC, y la informacin cualitativa que puede obtenerse utilizando diferentes secuencias de imgenes. Por ejemplo. la mayor resolucin de las imgenes de la RMN ha permitido observar un menor volumen del complejo amgdala-hipocampo y del giro parahipocmpico en pacientes esquizofrnicos. Un estudio reciente ha constatado una reduccin especfica de estas reas cerebrales en el hemisferio izquierdo. Y no en el derecho, aunque otros estudios han observado una reduccin bilateral. En algunas investigaciones se ha correlacionado la reduccin del volumen del sistema lmbico con el grado de psicopatologa u otras medidas de la gravedad del trastorno. Tambin se han observado diferentes tiempos de relajacin TI y T2 en los pacientes esquizofrnicos, en particular en las regiones frontales y temporales. RESONANCIA MAGNTICA ESPECTROSCPICA. Esta tcnica permite medir la concentracin de molculas especficas -por ejemplo, adenosn trifosfato (ATP)- en el cerebro. Aunque esta tcnica est empezando a desarrollarse en la actualidad, ya han aparecido en la literatura dedicada a la esquizofrenia algunos estudios preliminares. En una investigacin que utiliz esta tcnica para estudiar el crtex prefrontal dorso lateral se observ, comparando con un grupo control, que los pacientes esquizofrnicos tenan menores niveles de fosfomonosteres y fosfatos inorgnicos y mayores niveles de fosfodisteres y adenosn-trifosfato. Estos datos que hacen referencia al metabolismo de los compuestos que contienen fosfato fueron congruentes con la hipoactividad observada en esa regin cerebral, y confirmados ms tarde con los resultados obtenidos a partir de otras tcnicas de neuroimagen, por ejemplo, la tomografa por emisin de positrones (TEP). TOMOGRAFIA POR EMISIN DE POSITRONES. Aunque esta tcnica ha sido utilizada en algunas investigaciones sobre la esquizofrenia, hasta el momento se dispone de pocos datos concluyentes. La mayora de los estudios han medido, o bien la utilizacin de la glucosa por el cerebro, o bien el flujo sanguneo cerebral, y los hallazgos positivos hacen referencia a una hipoactividad de los lbulos frontales y una activacin anormal de ciertas reas del cerebro tras realizar actividades psicolgicas, y una hiperactividad de los ganglios basales relativa al crtex cerebral. No obstante, ciertos estudios no han podido replicar estos hallazgos, aunque esta activacin anormal parece ser un dato consistente. En estas investigaciones se analiza el flujo sanguneo cerebral utilizando la tcnica TEP, la tomografa computarizada por emisin de un nico fotn (SPECT) u otros sistemas de neuroimagen que permiten medir el flujo sanguneo cerebral en una determinada regin. Mientras se est midiendo el flujo sanguneo, se le pide a la persona que realice una actividad psicolgica que presumiblemente activa una zona particular del crtex cerebral en sujetos control. Uno de los estudios mejor controlados que ha utiliiado este diseo hall que en los sujetos esquizofrnicos, a diferencia del grupo control, no se observ un incremento del flujo sanguneo en el crtex prefrontal dorsolateral mientras realizaban el Wisconsin Sorting Test. Otro tipo de estudios con la tcnica TEP ha utilizado ligandos radiactivos para estimar la cantidad de receptores D2 presentes. Los dos principales estudios al respecto difieren en sus resultados: uno de ellos informa de un incremento del nmero de estos receptores en los ganglios basales, y el otro afirma que no se observan diferencias en el nmero de estos receptores. Estos resultados contradictorios pueden deberse a la utilizacin de ligandos diferentes por parte de cada grupo de investigadores, a las

diferentes clases de pacientes esquizofrnicos, estudiados, o a otras diferencias en la metodologa o anlisis datos. Por el momento, sigue existiendo controversia. En cualquier caso esta tcnica seguir utilizndose en el estudio de la esquizofrenia, y las posteriores investigaciones utilizarn ligandos para otros sistemas de neurotransmisores, como es el caso de la noradrenalina y el glutamato. Electrofisiologa: Los estudios electroencefalogrficos llevados a cabo con pacientes esquizofrnicos indican que gran nmero de ellos presentan registros anormales, mayor sensibilidad a los procedimientos de activacin (p. ej.. frecuente actividad de puntas tras la deprivacin del sueo), reduccin de la actividad alfa, aumento de la actividad delta, posiblemente ms actividad epileptifonne de la normal, y posiblemente ms anormalidades en el hemisferio izquierdo. EPILEPSIA PARCIAL COMPLEJA. Las psicosis de caractersticas similares a la esquizofrenia ocurren con ms frecuencia de lo que se cree en pacientes con este tipo de epilepsia, especialmente cuando las crisis implican a los lbulos temporales. Entre los factores asociados al desarrollo de psicosis en estos pacientes se incluyen una localizacin izquierda del foco irritativo, una localizacin temporal medial de la lesin. y un inicio temprano de las crisis. Los sntomas de primer rango descritos por Schneider pueden ser similares a los observados en pacientes con este tipo de epilepsia, y pueden indicar la presencia de patologa del lbulo temporal cuando se observan en pacientes esquizofrnicos. POTENCIALES EVOCADOS. En la literatura especializada se han descrito gran cantidad de anormalidades en los potenciales evocados de los sujetos esquizofrnicos. La P300 ha sido el elemento ms estudiado y se define como una onda amplia y positiva que aparece 300 mseg despus que se detecte una estimulacin sensorial. La mayor fuente de ondas P300 est localizada en las estructuras lmbicas de los lbulos temporales mediales. En pacientes esquizofrnicos, esta onda es estadsticamente ms pequea y aparece ms tarde que en los grupos control. Las anormalidades en estas ondas parecen ser ms comunes entre los nios con alto riesgo para la esquizofrenia porque alguno de sus progenitores la sufre. Si las caractersticas de la P300 representan un fenmeno de estado o un rasgo sigue sin estar claro. Otros potenciales evocados en los que se han observado anormalidades en pacientes esquizofrnicos son la N100 y el cambio de voltaje contingente. La N100 es una onda negativa que aparece 100 mseg despus del estmulo, y la variacin negativa contingente es un cambio de voltaje de desarrollo lento que sigue a la presentacin de un estmulo sensorial que es la seal para los estmulos siguientes. Los datos derivados de los estudios con potenciales evocados se han interpretado como una indicacin de que, aunque los pacientes esquizofrnicos son inusualmente sensibles a los estmulos sensoriales (amplios potenciales evocados que se inician rpidamente), compensan esta hipersensibilidad embotando el procesamiento de la informacin a niveles corticales ms altos (indicado por los potenciales evocados ms pequeos y de inicio ms tardo). Disfuncin de los movimientos oculares. La incapacidad de una persona para seguir con la vista el movimiento de un objeto es el elemento clave de los trastornos del seguimiento visual y la desinhibicin de los movimientos oculares sacdicos observados en pacientes esquizofrnicos. Las disfunciones en el movimiento de los ojos pueden ser un marcador de la esquizofrenia. ya que es independiente del tratamiento farmacolgico y del estado clnico, y tambin se ha observado en los parientes de primer grado de los sujetos esquizofrnicos. Varios estudios han observado estas anonnalidades en un 50% - 85% de los pacientes, en comparacin con el 25% de los pacientes psiquitricos no esquizofrnicos y menos del 10% de los sujetos control sanos. Como el movimiento ocular est controlado en parte por centros

situados en los lbulos frontales, este tipo de trastornos concuerdan con las teoras que implican patologa del lbulo frontal en la esquizofrenia. Psiconeuroinmunologa. Se han asociado a la esquizofrenia ciertas anormalidades inmunolgicas. Entre ellas cabe destacar la menor produccin de interleucina T2, disminucin del nmero y la respuesta de los linfocitos perifricos, reactividad celular y humoral anormal a las neuronas, y la presencia de anticuerpos dirigidos al cerebro (anticuerpos cerebrales). Estos hallazgos pueden interpretarse como representaciones de los efectos de un virus neurotxico o de un trastorno autoinmune endgeno. Investigaciones muy controladas, que han tratado de encontrar evidencias de infecciones vricas neurotxicas en la esquizofrenia, han obtenido resultados negativos, aunque los datos epidemiolgicos muestran una alta incidencia de esquizofrenia tras la exposicin prenatal a la influencia de estos factores. Otros datos que apoyan la hiptesis vrica son que existe un mayor nmero de anormalidades fsicas en el nacimiento, ms complicaciones durante el embarazo y el parto, estacionalidad de los nacimientos concordante con una infeccin vrica, agrupaciones geogrficas de casos de adultos, y estacionalidad de las hospitalizaciones. De todos modos, la incapacidad de obtener pruebas genticas de una infeccin viral reduce la significacin de todos los datos circunstanciales. La posibilidad de que existan anticuerpos cerebrales proporciona algn apoyo; no obstante, el proceso fisiopatolgico, si es que existe, probablemente slo es aplicable a un subgrupo de pacientes esquizofrnicos. Psiconeuroendocrinologa. Algunos trabajos sealan la existencia de diferencias neuroendocrinas entre grupos de pacientes esquizofrnicos y grupos de controles normales. Por ejemplo, el test de la supresin de la dexametasona ha evidenciado anormalidades en algunos subgrupos de pacientes esquizofrnicos, aunque el valor prctico o predicrivo de este test en la esquizofrenia ha sido muy cuestionado. No obstante, un estudio llevado a cabo en condiciones muy controladas ha correlacionado la supresin persistente de dexametasona en la esquizofrenia con un peor pronstico de la enfermedad. Algunos datos sugieren que las menores concentraciones de hormona luteinizantefolculo estimulante (LH/FSH), quizs correlacionen con la edad de inicio y duracin de la enfermedad. Tambin se ha informado de otras anormalidades como una brusca liberacin de prolactina y hormona del crecimiento que estimulan la liberacin de gonadotropinas o tirotropinas, y una brusca liberacin de hormona del crecimiento que estimula la apomorfina, lo cual puede correlacionarse con la presencia de sntomas negativos. Gentica Gran cantidad de estudios sugieren de forma constante la existencia de un componente genrico en la heredabilidad de la esquizofrenia. Los primeros estudios clsicos sobre este tema realizados en los aos' 30, hallaron que es probable que una persona sufra esquizofrenia si estn afectados otros miembros de su familia, y que la probabilidad de una persona de sufrir este trastorno est correlacionada con la proximidad de estas relacines familiares (p. ej., parientes de primer o segundo grado). Los gemelos monocigticos presentan la tasa de concordancia ms alta. Los estudios con gemelos monocigticos adoptados muestran que los gemelos criados por padres adoptados sufren esquizofrenia en la misma proporcin que sus hermanos gemelos criados por los padres biolgicos. Este hallazgo sugiere que la influencia gentica es ms potente que la ambiental

Otro dato que apoya esta predisposicin gentica es la observacin de que, cuanto ms grave es la esquizofrenia; ms probable es que los gemelos muestren concordancia para el trastorno. Un estudio que apoya el modelo estrs: ditesis demostr que los gemelos monocigticos adoptados que ms tarde sufrieron esquizofrenia, era ms probable que hubiesen sido adoptados por familias inestables desde el punto de vista psicolgico. Marcadores cromosmicos. Las actuales investigaciones genticas estn orientadas hacia la identificacin de los rboles genealgicos de las personas afectadas, y el estudio de familias mediante tcnicas de fragmentacin cromosmica. Desde que se aplican ampliamente las tcnicas de biologa molecular, se han confirmado algunas relaciones entre ciertos loci de cromosomas y la esquizofrenia. En estos informes, ms de la mitad de los cromosomas se han visto relacionados con esta enfermedad, pero los brazos largos de los cromosomas 5, 11, Y 18; el brazo corto del cromosoma 19, y el cromosoma X han sido los ms estudiados. Por el momento, toda esta investigacin puede resumirse en que la base gentica potencial de la esquizofrenia es muy heterognea. Factores psicosociales Los grandes avances en el conocimiento de la biologa de la esquizofrenia y la introduccin de tratamientos farmacolgicos seguros y efectivos han puesto de relieve la necesidad de conocer mejor al individuo, la familia y todos aquellos factores sociales que puedan afectar al paciente. Si la esquizofrenia es una enfermedad del cerebro, es probable que de forma paralela aparezcan enfermedades en otros rganos (como infartos de miocardio y diabetes, por ejemplo), cuyos cursos se ven afectados por los factores psicosociales. Tambin en paralelo con otras enfermedades crnicas (p. ej., enfermedades pulmonares), la farmacoterapia en solitario no suele ser suficiente para obtener la mxima mejora clnica. As pues, es importante que el especialista tenga en cuenta los factores psicosociales que afectan a la esquizofreaia. Aunque histricamente se ha dicho que algunos factores psicosociales estn directa y causalmente relacionados con la enfermedad, esta primera aproximacin no debera impedir al especialista contemporneo utilizar algunas teoras derivadas de estas observaciones e hiptesis del pasado. Teoras referentes al paciente como individuo. A pesar de las controversias respecto a la causa o causas de la esquizofrenia, lo que permanece irrefutable es que la enfermedad afecta a los pacientes como individuos, cada uno de los cules tiene su propio funcionamiento psicolgico. Aunque algunas teoras psicodinmicas en relacin a la patogenia de la esquizofrenia parecen estar fuera del contexto actual, sus agudas observaciones clnicas pueden ayudar al especialista contemporneo a entender cmo la enfern1edad afecta a la psique del sujeto. TEORAS PSICOANALTICAS. Sigmund Freud afirmaba que la esquizofrenia era el resultado de fijaciones en el desarrollo que ocurran antes de las que producan el desarrollo de las neurosis. Tambin postul que estaba presente un yo defectuoso que contribua a la sintomatologa de la enfermedad. La desintegracin del yo supone un retorno al tiempo en que ste todava no estaba establecido o empezaba a hacerlo. De este modo, el conflicto intrapsquico resultante de estas fijaciones tempranas y de un yo defectuoso, que puede ser la consecuencia de unas relaciones objetales tempranas muy pobres, son la base de la sintomatologa psictica. Un elemento central de esta teora de Freud era la decatexia de objetos y la regresin en respuesta a la frustracin y al conflicto con los dems. Algunas de las ideas de Freud referentes a la esquizofrenia acusaron su falta de implicacin profunda con estos pacientes. Por el

contrario, Harry Stack Sullivan someti a los pacientes esquizofrnicos a psicoanlisis intensivos y concluy en que la enfermedad era el resultado de dificultades interpersonales tempranas, particularmente las relacionadas con lo que l consideraba maternidades "defectuosas" y abiertamente ansiosas. La concepcin psicoanaltica de la esquizofrenia postula que los defectos del yo afectan a la interpretacin de la realidad y al control de los impulsos internos, como la sexualidad y la agresin. Las alteraciones aparecen como consecuencia de distorsiones en la relacin recproca entre el nio y la madre. Como describe Margaret Mahler, el nio es incapaz de separar y progresar ms all de la cercana y la completa dependencia que caracteriza la relacin madre-hijo en la fase oral del desarrollo. El sujeto esquizofrnico nunca consigue constancia objetal, que se caracteriza por un sentido seguro de la identidad, y que resulta del vnculo cercano con la madre durante la infancia. Paul Federn concluy que la alteracin fundamental de la esquizofrenia es la incapacidad del paciente para conseguir la separacin del objeto de s mismo. Algunos pscoanalistas defienden que las alteraciones en el funcionamiento de un yo rudimentario permiten una intensa hostilidad y agresin que distorsionan la relacin madre-hijo, y conducen a la organizacin de una personalidad vulnerable al estrs. El inicio de los sntomas durante la adolescencia ocurre en el mismo momento en que la persona requiere un yo fuerte para enfrentarse a la necesidad de funcionar independientemente, de separarse de los padres, de controlar ms los impulsos internos y de afrontar la intensa estimulacin externa. La teora psicoanaltica tambin postula que los diferentes sntomas de la esquizofrenia tienen diferentes significados simblicos para el paciente. Por ejemplo, las fantasas sobre el fin del mundo pueden indicar una percepcin de que su mundo interior se ha resquebrajado. Los sentimientos de grandeza pueden reflejar un narcisismo reactivado, en el cual las personas creen que son omnipotentes. Las alucinaciones pueden ser sustitutivos de la incapacidad del paciente para enfrentarse con la realidad objetiva y pueden representar sus deseos internos o sus miedos. Los delirios. al igual que las alucinaciones, son regresivos, intentos de crear una nueva realidad o expresar los miedos o impulsos ocultos. TEORAS PSICODINMICAS. Los estudios genticos demuestran claramente que la esquizofrenia es una enfermedad con un sustento biolgico. En cualquier caso. los estudios realizados con gemelos monocigticos dejan claro que los factores ambientales y psicolgicos pueden ser importantes en el desarrollo de una esquizofrenia, ya que algunos gemelos presentan discordancia para la enfermedad. Freud conceptualizaba la esquizofrenia como una respuesta regresiva a la insoportable frustracin y conflictos con las personas del entorno. La regresin implica un aislamiento emocional o catexis tanto de las representaciones objetales internas como de las personas del medio, provocando un retorno al estadio autoertico del desarrollo. La catexis del paciente se reviste en el yo bajo la apariencia de un aislamiento autista. Freud aadi ms tarde que, aunque las neurosis implican un conflicto entre el yo y el ello, las psicosis pueden verse como un conflicto entre el yo y el mundo externo, en el cual la realidad es negada y, por tanto, remodelada. Las visiones psicodinmicas ms contemporneas de la esquizofrenia se alejan del modelo freudiano. Tienden a considerar la hipersensibilidad constitucional a los estmulos perceptivos como un dficit. En realidad, gran cantidad de investigaciones sugieren que a estos pacientes les resulta difcil discriminar diferentes estmulos y centrarse en un slo aspecto cada vez. Esta dificultad crea problemas en cada fase del desarrollo en la infancia, y produce un estrs particularmente intenso en las relaciones interpersonales. Las perspectivas psicodinmicas de la esquizofrenia a menudo son

consideradas errneamente como si fuesen responsabilidad de los padres. cuando en realidad se centran en las dificultades psicolgicas y neuropsicolgicas que crean problemas a la mayora de las personas cercanas a los pacientes esqulzofrerncos. En relacin a cul es el modelo terico preferido, todas las aproximaciones psicodinmicas operan desde la premisa de que todos los sntomas psicticos tienen significado en la esquizofrenia. Por ejemplo. los pacientes pueden tener ideas de grandeza tras un deterioro de su autoestima. De forma similar, todas las teoras reconocen que las relaciones interpersonales pueden ser terrorficas para las personas que sufren esquizofrenia. Aunque la investigacin sobre la eficacia de la psicoterapia en estos pacientes ofrece resultados contradictorios, cualquier plan de tratamiento debera contar con personas interesadas en ofrecer, compasin y un refugio de la confusin del mundo exterior. Los estudios de seguimiento a largo plazo sostienen que algunos pacientes probablemente no se benefician de una psicoterapia exploratoria, pero aquellos que son capaces de integrar la experiencia psictica en sus vidas, pueden beneficiarse de algn tipo de terapia introspectiva. TEORAS DEL APRENDIZAJE. De acuerdo con los teliricos del aprendizaje, los nios que ms tarde sufrirn esquizofrenia aprenden reacciones y formas de pensamiento irracionales por medio de la imitacin de los padres, que pueden tener sus propios problemas emocionales. La pobreza de las relaciones interpersonales de las personas esquizofrnicas, de acuerdo con esta teora, se desarrolla debido a la pobreza de los modelos de los cules aprenden durante su infancia. Teoras relacionadas con la familia. Estudios no controlados indican que algunos patrones familiares especficos pueden desempear un papel causal en el desarrollo de la esquizofrenia. Este es un aspecto que los especialistas deberan tener muy en cuenta, ya que muchos padres de hijos esquizofrnicos an albergan ira hacia la comunidad psiquitrica, que durante mucho tiempo relacion abiertamente la disfuncionalidad familiar con el desarrollo de la esquizofrenia. Algunos pacientes provienen de familias de este tipo, del mismo modo que muchas personas "sanas" tambin provienen de esta clase de familias. No obstante, es clnicamente relevante reconocer las conductas familiares patolgicas, ya que stas pueden incrementar de forma significativa el estrs emocional que para una persona con vulnerabilidad para la esquizofrenia puede ser difcil de soportar. DOBLE LAZO. Este concepto fue formulado por Gregory Bateson para describir una familia hipottica en la cul los nios reciben mensajes parentales conflictivos en relacin a sus conductas, actitudes y sentimientos. Segn esta hiptesis; el nio se asla en su propio estado psictico para escapar de la confusin de este doble lazo. Desafortunadamente, los estudios familiares que se han llevado a cabo para probar esta teora eran poco fiables metodolgicamente y no han podido demostrar la validez de la misma. FAMILIAS, ESCINDIDAS y SESGADAS, Teodore Lidz describi dos tipos de patrones conductuales familiares anormales. En un tipo de familias, existe una clara "escisin" entre los padres, y uno de ellos se acerca exageradamente al hijo del sexo opuesto. En el otro tipo de familia, una relacin "sesgada" con uno de los padres implica una poderosa lucha entre stos y la consiguiente dominacin de uno de ellos. FAMILIAS PSEUDOMUTUAS y PSEUDOHOSTILES. Lymnan Wynne describi familias en las cuales la expresin emocional se suprime por el uso de una comunicacin verbal pseudomutua o pseudohostil. Esta supresin produce el desarrollo de una

comunicacin verbal nica en esa familia y no necesariamente comprensible para cualquier persona ajena a ella; el problema aparece cuando el nio deja el hogar y tiene que relacionarse con otras personas. EMOCIN EXPRESADA. Este concepto (a menudo abreviado como EE) define un tipo de expresin que incluye crticas. hostilidad, y sobreimplicacin que pueden caracterizar la conducta de los padres u otros cuidadores hacia el paciente esquizofrnico. Muchos estudios han sealado que en las familias con niveles altos de emocin expresada, las recadas del paciente son ms frecuentes. La evaluacin de la emocin expresada incluye el anlisis tanto de lo que se dice como de la forma en que se dice. Teoras sociales. Algunos tericos han sugerido que la industrializacin y la urbanizacin pueden ser factores causales Qe la esquizofrenia. Aunque algunos datos apoyan esta teora, parece ser que los factores estresantes actan principalmente sobre la edad de inicio de la enfermedad y sobre la gravedad de la misma Subtipos DSM-IV En el DSM-IV se citan subtipos de esquizofrenia paranoide, desorganizado, catatnico, indiferenciado, y residual. La subtipificacin del DSM-IV se basa fundamentalmente en la presentacin clnica. Estos subtipos no estn muy correlacionados con diferencias en cuanto al pronstico; tal diferenciacin puede hacerse mejor atendiendo a los predictores especficos de pronstico. Tipo paranoide. El DSM-IV especifica que el tipo paranoide se caracteriza por la preocupacin por una o ms ideas delirantes o frecuentes alucinaciones auditivas. Estn ausentes otras conductas sugerentes de los tipos desorganizado o catatnico. Clsicamente, el tipo paranoide se caracteriza principalmente por la presencia de ideas delirantes de tipo persecutorio o grandioso. Los pacientes con este tipo de esquizofrenia suelen ser mayores que los pacientes con esquizofrenia catatnica o desorganizada cuando aparece el primer episodio de la enfermedad. Los pacientes que han estado bien hasta la treintena aproximadamente suelen haber establecido una vida social que puede serIes de gran ayuda a lo largo de su enfermedad. Adems, el resurgimiento del yo de los pacientes paranoides tiende a ser superior que el de los pacientes catatnicos o desorganizados. Los pacientes con esquizofrenia paranoide presentan una menor regresin de sus facultades mentales. respuesta emocional, y conducta que la observada en otros tipos de esquizofrenia. El tpico paciente de este tipo es tenso, suspicaz, reservado y recloso. Tambin puede ser hostil o agresivo. En algunas ocasiones pueden conducirse adecuadamente en situaciones sociales. Su inteligencia en reas no invadidas por la psicosis tiende a permanecer intacta. Un hombre de 44 aos, soltero y sin empleo fue llevado a un servicio de Urgencias por la polica por haber golpeado a una mujer mayor en su edificio de apartamentos. El deca que la mujer a la que haba golpeado era una bruja y ella y las "otras" merecan ms por todo lo que le haban hecho. El paciente haba estado continuamente enfermo desde que tena 22 aos. Durante su primer curso en Facultad de Derecho, empez a estar cada vez ms convencido de que sus compaeros de clase se burlaban de l. Observ que estornudaban y resoplaban cada vez que l entraba en clase. Cuando una chica con la que sala rompi la relacin, l crey que ella haba sido reemplazada por una doble. Llam a la polica para que le ayudase a resolver el "secuestro". Su rendimiento acadmico baj de una forma espectacular, y se le aconsej que buscase ayuda psiquitrica. El paciente encontr un trabajo como asesor financiero en un banco, que conserv

durante siete meses. Sin embargo, reciba cada vez ms "seales" distractoras de sus compaeros de trabajo y empez a mostrarse ms suspicaz y aislado. Fue en esta poca cuando oy voces por primera vez. Fue despedido y al poco tiempo hospitalizado por primera vez, a la edad de 24 aos. No volvi a trabajar desde entonces. Fue hospitalizado 12 veces; la estancia ms larga fue de ocho meses. No obstante, en los ltimos cinco aos haba sido hospitalizado slo una vez, durante tres semanas. Durante las hospitalizaciones haba recibido diferentes tratamientos antipsicticos. Aunque se le haba prescripto medicacin, l sola dejar de tomarla al poco tiempo de ser dado de alta. Al margen de los encuentros con su to dos veces al ao, y sus contactos con los trabajadores de los centros de salud mental, se haba aislado socialmente. Viva slo y se ocupaba personalmente de sus asuntos financieros, que incluan una modesta herencia. Lea el Wall Street Journal diariamente. Cocinaba y limpiaba para s mismo. El paciente afirmaba que su apartamento era el centro de un gran sistema de comunicaciones que inclua las tres principales cadenas de televisin, sus vecinos y, aparentemente, millones de "actores" en su vecindario. Haba cmaras secretas en su apartamento que registraban todas sus actividades. Cuando vea la televisin, muchas de sus actividades (p. ej., levantarse para ir al bao) eran rpidamente comentadas desde la pantalla. Dondequiera que fuese, todos los "actores" tenan orden de seguirle; sus vecinos manejaban dos "mquinas"; una era la responsable de todas sus voces, excepto el "bromista". No estaba seguro de quin controlaba esa voz que le visitaba slo de forma ocasional y era muy divenida. Las dems voces que oa varias veces cada da eran originadas por esa mquina, que l a veces pensaba que era controlada por la vecina a quien haba agredido. Por ejemplo, cuando l estaba estudiando qu hacer con sus finanzas, esas voces "atormentadoras" le decan constantemente qu inversiones deba hacer. La otra mquina que l llamaba "mquina del sueo" introduca sueos erticos en su cabeza, en general con mujeres de color. El paciente describa otras experiencias inusuales. Por ejemplo, fue a una zapatera a 30 millas de distancia con la esperanza de encontrar unos zapatos que no estuviesen "alterados". Sin embargo, pronto se percat de que, como el resto de los zapatos que haba comprado, contenan en el fondo unos clavos especiales colocados para molestarle. Le asombr que sus voces supiesen antes que l cul sera la tienda a la que ira a comprarlos, ya que se le haban adelantado para poner esos clavos especialmente para l. Pensaba en el gran esfuerzo y en los "millones de dlares" que supona el tenerle bajo vigilancia. A veces pensaba que todo formaba parte de un gran experimento para descubrir el secreto de su inteligencia superior. En el momento de la entrevista el paciente presentaba un aspecto cuidado y su discurso era coherente. Su afecto, como mucho, estaba ligeramente embotado. Al principio estaba enfadado por haber sido llevado al hospital por la polica. Tras unas semanas de tratamiento con frmacos antipsicticos para controlar su sintomatologa, fue trasladado a un centro de larga estancia con el objetivo de proporcionarle una situacin vital ms estructurada. Discusin. La larga enfermedad del paciente empez aparentemente con ideas delirantes de referencia (sus compaeros se burlaban de l estornudando y resoplando cuando entraba en clase). Con los aos, sus ideas delirantes se haban elaborado cada vez ms y eran ms extravagantes (sus vecinos eran actores; sus pensamientos estaban controlados: una mquina pona sueos erticos en su cabeza). Adems. oa voces que le atormentaban. Las ideas delirantes extravagantes y las alucinaciones auditivas son los sntomas psicticos caractersticos de la esquizofrenia. El diagnstico fue confirmado por las notables alteraciones en su vida laboral y social. y por la ausencia de un trastorno del estado de nimo o de algn factor orgnico conocido. Tras las ideas delirantes y alucinaciones de los pacientes parecen girar en torno al

tema de la conspiracin para atormentarle. Este delirio persecutorio sistematizado -en ausencia de incoherencia. prdida de asociaciones, afecto inapropiado. o conducta catatnica o desorganizada- sugiere una esquizofrenia tipo paranoide. Este tipo puede especificarse como continuo si, como en este caso, todas las fases activas pasadas y presentes de la enfermedad han sido de este tipo. El pronstico para el tipo paranoide continuo es mejor que el del tipo desorganizado o inditerenciado. El paciente pudo, de hecho, mejorar de una forma considerable a pesar de la cronicidad del trastorno psictico: en los ltimos cinco aos ha sido capaz de cuidar de s mismo.

Tipo desorganizado. El tipo desorganizado (antes llamado hebefrnico) se caracteriza por una notable regresin a conductas primitivas. desinhibidas y desorganizadas, y por la ausencia de sntomas que renan criterios para el tipo catatnico. El inicio suele ser temprano. antes de los 25 aos. Los pacientes desorganizados estn normalmente activos aunque de una forma no constructiva (sin objetivos). Su alteracin del pensamiento es notable y su contacto con. la realidad. pobre. Su apariencia personal y su conducta social son desastrosas. Sus respuestas emocionales son inapropiadas, y a menudo empiezan a rer sin una causa aparente. Las muecas y las sonrisas incongruentes son frecuentes en este tipo de pacientes, cuya conducta se describe como boba o fatua. El paciente era un hombre de 40 aos que pareca tener 30. Fue conducido al hospital por su madre porque estaba preocupada por l. Era la hospitalizacin nmero 12. Iba vestido con un gabn rado, zapatillas de estar por casa y una gorra de baseball. Alrededor de su cuello colgaban varias medallas. Su afecto oscilaba entre la ira hacia su madre -"Ella me alimenta con mierda... que recoge de otras personas"- a la risa nerviosa con que obsequiaba seductoramente al entrevistador. Su discurso y formas eran infantiles y caminaba con pasos menudos y movimientos exagerados de las caderas. Su madre deca que haba dejado de tomar la medicacin un mes antes y desde entonces haba empezado a or voces y a comportarse de una forma extraa. Cuando se le preguntaba qu haba estado haciendo l deca: "comer alambres y encender fuegos". Su discurso espontneo era a menudo incoherente y marcado por frecuentes asonancias. Fue hospitalizado por primera vez despus de dejar la escuela a los 16 aos. Desde ese momento, nunca ms fue capaz de estudiar o de buscar un trabajo. Viva con su anciana madre pero a veces desapareca durante meses hasta que la polica le encontraba vagabundeando por las calles. No se conocan antecedentes de abuso de alcohol u otras sustancias. Discusin. La combinacin de una enfermedad crnica con una marcada incoherencia, afecto inapropiado, alucinaciones auditivas. y conducta extraa ofrece pocas dudas sobre el diagnstico de una esquizofrenia. La presencia de una notable prdida de asociaciones. un afecto inapropiado. y la ausencia de sntomas catatnicos prominentes apuntan hacia el tipo desorganizado. Tipo catatnico. Aunque el tipo catatnico era comn en el pasado, actualmente es raro encontrarlo en Europa o Estados Unidos. El sntoma clsico del tipo catatnico es la profunda alteracin de las funciones motoras, que puede incluir estupor, negativismo. rigidez postural o excitacin. Algunas veces el paciente pasa rpidamente del extremo de la excitacin al del estupor. Sntomas asociados son las es- tereotipias, manierismos y flexibilidad crea. El mutismo es muy comn. Durante el estupor catatnico o la excita- cin. los pacientes necesitan ser controlados cuidadosa- mente para evitar que se hagan dao a s mismos o a los dems. Puede ser necesario el

cuidado mdico debido a la -desnutricin, extenuacin. hiperpirexia o autolesiones. Tipo indiferenciado. Con frecuencia. algunos pacientes claramente esquizofrnicos no encajan con facilidad en ninguno de los otro tipos. El DSM-IV cl~sifica a estos pacientes en el grupo indiferenciado. Una chica de 15 aos fue visitada a peticin de las autoridades de su distrito escolar para asesoramiento. Se haba trasladado recientemente a esta zona con su familia. y tras un breve perodo de clases regulares, se la cambi a la clase de los alumnos con problemas emocionales. La paciente no comprenda demasiado los trabajos escolares y funcion bien slo hasta quinto curso, a pesar de su vocabulario aparentemente bueno. Interrumpa la clase con ruidos de animales y contaba historias fantsticas que hacan que sus compaeros se riesen de ella. En casa, la paciente estaba agresiva mordiendo o pegando a sus padres o hermano cuando se enfadaba. Con frecuencia estaba aburrida, no tena amigos y le resultaba difcil emplear su tiempo en algo. Pasaba mucho tiempo haciendo dibujos de robos, naves espaciales y otras invenciones fantsticas. Algunas veces deca que preferira estar muerta. pero nunca intent suicidarse y aparentemente no pensaba hacerlo. Su madre deca que desde el nacimiento haba sido diferente y que la conducta que presentaba en la actualidad apareci de forma gradual. La historia prenatal y perinatal de la paciente no ofreca datos relevantes. No utiliz palabras completas hasta los 4 o 5 aos. Desde que entr en la escuela, sus capacidades haban sido motivo de preocupacin. Repetidas evaluaciones haban sugerido un coeficiente intelectual ligeramente superior a 70 pero su rendimiento estaba a veces por debajo de lo que cabra esperar. Debido a que su padre era militar, la familia haba cambiado de domicilio varias veces, y no se dispona de los resultados de las primeras evaluaciones psicolgicas. Los padres decan que ella siempre haba sido difcil e inquieta. Algunos mdicos les haban dicho que no sufra exactamente un retraso intelectual pero s padeca un trastorno mental grave. Los resultados de una evaluacin que se le practic a los 12 aos debido a sus dificultades escolares, demostr la presencia de procesos mentales raros y de una fragmentacin del yo. En esa poca dorma bien y no se despertaba con pesadillas o haciendo demandas extravagantes. aunque esto haba sido aparentemente el signo ms temprano de su conducta actual. En el momento de la entrevista deca dormir poco, molestando a la familia cada noche levantndose y paseando por la casa. La madre sealaba lo impredecible que era su hija y comentaba las historias divertidas que contaba la paciente, y la forma en que sta se hablaba a s misma utilizando voces graciosas. La madre consideraba las historias de la paciente "cosas de nios" y no les prestaba demasiada atencin. Deca que desde que la paciente vio la pelcula Star War" estaba obsesionada con ideas sobre el futuro. el espacio y las naves espaciales. Los padres rondaban la cuarentena. El padre. que estaba "retirado del servicio militar, trabajaba como ingeniero. La madre tena extraas creencias sobre s misma. Era locuaz y circunstancial cuando contaba su historia. Daba mucha importancia a sus experiencias infantiles. Deca haber crecido en la India y haber tenido una infancia extravagante, llena de episodios dramticos y violentos. Muchos de estos episodios parecan improbables. Su marido, por el contrario, no la dejaba hablar de su pasado en su presencia e intentaba quitarle importancia a esta infonnacin y a los problemas de la paciente. Los padres parecan tener una relacin bastante restringida. El padre asuma el papel del taciturno cabeza de familia, la madre luchaba cada da por sacar adelante a la tamilia. La paciente era una chica alta, con sobrepeso y con aspecto infantil. vestida de una forma poco cuidada, y con una apariencia desaliada. Se quejaba a voces de su insomnio, aunque era difcil obtener detalles sobre su alteracin del sueo. Habl largamente de sus intereses y de sus ocupaciones. Deca que haba construido un

robot en el stano que haba empezado a comportarse como un loco causando desperfectos hasta que ella lo pudo parar por control remoto. Deca que lo haba construido con partes de computadoras que haba conseguido del museo local. Cuando se le pedan detalles de la construccin del robot, empezaba a divagar. Cuando se le pidi que dibujase uno de sus inventos, dibuj un ferrocarril areo y se enfrasc en lo que parecan complejas operaciones matemticas que en realidad no eran ms que repeticiones sin sentido de smbolos (p.ej. +. -.dividir. multiplicar). Cuando el entrevistador expresa ba su incredulidad ella deca que algunas personas no crean que ella fuese un supergenio. Tambin habl de su curiosa capacidad para or cosas que los dems no podan or y deca que estaba en contacto con algn tipo de criatura. Pensaba que poda estar embrujada, o quizs la criatura era de otro planeta. Poda or su voz hablndole y preguntndole cosas, pero no le deca lo que tena que hacer. La voz estaba fuera de su cabeza y resultaba inaudible para los dems. Ella no consideraba que lo que le preguntaba la voz fuesen cosas terribles: no intentaba asustarla ni hacerla enfadar. Su profesor comentaba que aunque la lectura de la paciente corresponda aparentemente a un nivel quinto, su comprensin era mucho menor. Lea lo que no estaba y a veces cambiaba el significado de un prrafo. Su ortografa corresponda a un tercer nivel y sus matemticas estaban por debajo de ste. En la escuela trabajaba duro, aunque era lenta. Si se la presionaba, se enfadaba y su trabajo se deterioraba. Discusin. En el momento de la entrevista la paciente exhiba algunos sntomas psicticos. Pareca que deliraba cuando deca que haba construido complicados inventos y que estaba en comunicacin con "alguna clase de criatura". Sus alucinaciones auditivas eran voces que le hablaban y le preguntaban cosas. La presencia de ideas delirantes y alucinaciones, en ausencia de factores orgnicos especficos que iniciaran y mantuviesen el trastorno o de un trastorno del estado de nimo, apuntaban hacia el diagnstico de esquizofrenia. Los criterios diagnsticos del DSM-IV para la esquizofrenia requieren que para una porcin de tiempo significativa desde el inicio del trastorno, una o ms reas principales de funcionamiento como el trabajo, las relaciones interpersonales, o el autocuidado estn notablemente por debajo del nivel premrbido (o cuando el inicio se da en la infancia o adolescencia, el sujeto es incapaz de alcanzar el nivel de funcionamiento interpersonal, acadmico u ocupacional que le correspondera). Ciertamente, la enfermedad de la paciente empez en su infancia, y no pudo conseguir el nivel esperable de desarrollo social para alguien de su edad. Por tanto, el diagnstico fue de esquizofrenia. Como las ideas delirantes hacan referencia a diversos temas y no estaban sistematizadas, se excluy el tipo paranoide: estaban ausentes los principales sntomas catatnicos y por tanto se excluy el tipo catatnico; y estaba ausente el afecto inapropiado por lo que se descart el tipo desorganizado. Por tanto, el diagnstico fue esquizotrenia tipo indiferenciado. El nivel intelectual de la paciente por ligeramente por encima de 70 la exime del diagnstico adicional de retraso mental. Alguien puede proponer el diagnstico "lmite" en referencia a su funcionamiento intelectual. No obstante, lo que a la paciente le creaba problemas en la escuela no era su limitacin intelectual, sino su conducta extravagante. Tipo residual. De acuerdo con el DSM-IV, el tipo residual se caracteriza por la presencia de evidencias continuas de alteraciones de tipo esquizofrnico, en ausencia de un conjunto de sntomas activos suficientes para cumplir los criterios de cualquier otro tipo de esquizofrenia. El embotamiento afectivo, el aislamiento social, la conducta excntrica, el pensamiento ilgico y una leve prdida de asociaciones son sntomas

comunes del tipo residual. Si estn presentes alucinaciones o ideas delirantes, no son muy prominentes y no perturban demasiado la vida del sujeto. Tipo I y Tipo II Mientras se escriba el DSM-IV, en la literatura se discuta si era til utilizar un esquema de subtipos basado en la presencia o ausencia de sntomas positivos (o productivos) y negativos (o defectuales). En 1980, T.J. Crow propuso una clasificacin de los pacientes esquizofrnicos en Tipo I y Tipo II. Aunque este sistema no fue aceptado como parte de la clasificacin del DSM-IV, esta distincin clnica ha influido de forma clara en la investigacin psiquitrica. Los sntomas negativos incluyen aplanamiento o embotamiento afectivo, pobreza del lenguaje o de su contenido, bloqueo, autocuidado escaso (aseo), prdida de motivacin, anhedonia, retraimiento social, alteraciones cognitivas y dficit de atencin. Los sntomas positivos incluyen prdida de asociaciones, alucinaciones, conducta extravagante, y logorrea. Los pacientes Tipo I tienden a tener ms sntomas positivos, sus estructuras cerebrales parecen normales en la TC, y su respuesta al tratamiento es relativamente buena; los pacientes Tipo II tienden a presentar ms sntomas negativos, en la TC se aprecian alteraciones en las estructuras cerebrales, y su respuesta al tratamiento es ms bien pobre. SNTOMAS CLNICOS Los signos y sntomas clnicos de la esquizofrenia se basan en tres principios. Primero, ningn sntoma o signo clnico es patognomnico para este trastorno: cada uno de ellos puede observarse en otros trastornos psiquitricos o neurolgicos. Esta observacin es contraria a la opinin de que ciertos signos y sntomas tienen un valor diagnstico para la esquizofrenia. As pues, el especialista no puede diagnosticar una esquizofrenia slo en base al examen del estado mental. La historia del paciente es esencial. Segundo, los sntomas de un paciente cambian con el tiempo. Por ejemplo: un paciente puede tener alucinaciones de forma intermitente, y su funcionamiento social tambin puede sufrir variaciones. Otro ejemplo, algunos sntomas de un trastorno del estado de nimo pueden aparecer y desaparecer durante el curso de la esquizofrenia. Tercero, el especialista debe tener en cuenta el nivel educacional del paciente. su capacidad intelectual. y su grupo cultural o subcultural de origen. Las dificultades para comprender conceptos abstractos, por ejemplo, pueden ser un indicio del nivel educacional o intelectual del paciente. Algunas organizaciones religiosas o grupos culturales pueden tener costumbres que les parezcan extraas a las personas ajenas a estos grupos, pero que se consideran perfectamente normales en el interior de stos. Signos y sntomas premrbidos En las formulaciones tericas sobre el curso de la esquizofrenia, los signos y sntomas premrbidos aparecen antes de la fase prodrmica de la enfermedad. Esta diferenciacin implica que los signos y sntomas premrbidos existen antes de que existan evidencias del proceso mrbido en s mismo, y que los signos y sntomas prodrmicos son parte del trastorno que se est desarrollando. La historia premrbida tpica pero no invariable de estos pacientes, es que eran personalidades esquizoides o esquizotpicas. Este tipo de personalidades suelen ser calladas, pasivas, e introvertidas; como resultado, el nio tiene pocos amigos. Un adolescente preesquizofrnico puede no tener amigos ntimos y puede evitar los deportes en equipo. Este adolescente puede disfrutar viendo la televisin, o escuchando msica,

excluyndose as de las actividades sociales. Los sntomas y signos prodrinicos se reconocen casi siempre retrospectivamente, una vez se ha hecho el diagnstico de esquizofrenia. De este modo, su validez es incierta; una vez se ha diagnosticado la esquizofrenia, el reconocimiento retrospectivo de estos sntomas y signos precoces queda afectado. No obstante, aunque la primera hospitalizacin se considera a menudo el inicio de la enfermedad, estos sntomas y signos pueden aparecer con meses o incluso aos de antelacin. Pueden haber empezado bajo la forma de quejas somticas como dolor de cabeza, dolor muscular y de espalda, debilidad y problemas digestivos. El diagnstico inicial puede ser simulacin o un trastorno por somatizacin. La familia y los amigos pueden notar que la persona ha cambiado y su funcionamiento laboral, social y personal se ha deteriorado. Durante este estadio el paciente puede empezar a desarrollar nuevos intereses en cuestiones abstractas, filosficas, parapsicolgicas o religiosas. Otros sntomas y signos prodrmics son la conducta peculiar, los afectos anormales, el discurso extrao, las ideas raras, y experiencias perceptuales fuera de lo comn. Examen del estado mental Descripcin general. La apariencia general de un paciente esquizofrnico puede cubrir un amplio abanico de posibilidades, desde una persona completamente desaliada que grita y est agitada, hasta la persona obsesivamente bien cuidada, completamente mutista e inmvil. Entre estos dos polos, el paciente puede ser hablador y exhibir posturas extraas. La conducta puede ser agitada o violenta, en apariencia sin motivo alguno, pero normalmente como respuesta a las alucinaciones. Esta conducta contrasta con el estupor catatnico, conocido simplemente como catatona, en la que el paciente parece no tener vida y puede estar mutista, negativista, y mostrar una obediencia automtica. La flexibilidad crea es un signo caracterstico de la catatona, pero en la actualidad es difcil de ver. La presentacin menos grave de este tipo de esquizofrenia incluye un notable retraimiento social y egocentrismo, prdida del movimiento o lenguaje espontneo, y ausencia de conducta dirigida a objetivos. Los pacientes catatnicos pueden estar inmviles y callados en sus sillas, responder a las preguntas slo con respuestas cortas y moverse nicamente cuando son dirigidos. Entre otras conductas cabe citar una extraa rigidez o torpeza en los movimientos, signos que actualmente se cree que reflejan patologa de los ganglios basales. Los pacientes esquizofrnicos se cuidan poco, no se baan muy a menudo, y se visten con ropa inapropiada para las temperaturas. Otras conductas extraas incluyen tics, estereotipias, manierismos y, ocasionalmente, ecopraxia, en la cual el paciente imita la postura o conductas del examinador. 'PRECOX FEELING'. Algunos investigadores describen este fenmeno, que consiste en una experiencia intuitiva de su incapacidad para establecer con el paciente una relacin emocional. Aunque esta sensacin es comn, no existe ningn dato que confirme su validez como criterio diagnstico para la esquizofrenia. Humor, sentimientos, afecto. La depresin puede ser un sntoma de una psicosis aguda, y un perodo que sigue al episodio psictico. Los sntomas depresivos con frecuencia se conocen como depresin secundaria a la esquizofrenia o trastorno depresivo postpsictico de la esquizofrenia. Algunos estudios indican que un 25% de todos los esquizofrnicos cumpliran los requisitos de este trastorno. Ciertos datos sealan que la depresin correlaciona con la presencia de sntomas extrapiramidales inducidos por la medicacin. Esto podra sugerir que el paciente esquizofrnico con sntomas depresivos es sensible a los efectos extrapiramidales de los antipsicticos. Otros sentimientos son la perplejidad, el terror, un sentimiento de soledad y ambivalencia.

OTROS SNTOMAS AFECTIVOS. Dos sntomas muy comunes. son la reduccin de la respuesta emocional, que a veces es lo bastante grave como para ser etiquetada de anhedonia; o respuestas emocionales inapropiadas como la ira, felicidad o ansiedad. El afecto embotado o aplanado tambin puede ser un sntoma de la enfermedad en s misma. uno de los efectos parkinsonianos de los antipsicticos, o un signo de depresin. La diferenciacin entre estos sntomas es un trabajo difcil para el clnico. Algunos pacientes describen sentimientos exultantes de omnipotencia, xtasis religioso, terror a la desintegracin de sus almas, o una paralizante ansiedad por la destruccin del Universo. Alteraciones perceptivas. En estos pacientes, cualquiera de los cinco sentidos puede verse afectado por las alucinaciones. No obstante, las ms comunes son auditivas. Las voces suelen ser amenazantes, obscenas, acusatorias o insultantes. Dos o ms voces pueden conversar entre ellas, o una sola voz puede comentar la vida o conducta del paciente. Las alucinaciones visuales son frecuentes, no as las olfatorias, tctiles y gustativas: su presencia debe inducir al especialista a considerar la posibilidad de un trastorno neurolgico o mdico subyacente que cause este sndrome. ALUCINACIONES CENESTSICAS. Son sensaciones de cambios en los rganos corporales. Ejemplos de ellas son una quemazn en el cerebro, una presin en los vasos sanguneos, y una sensacin cortante en la mdula sea. ILUSIONES. Son distorsiones de imgenes o sensaciones. reales: es lo que las diferencia de las alucinaciones. Las ilusiones pueden aparecer durante las fases activas del trastorno, pero tambin pueden darse durante la fase prodrmica o durante los perodos de remisin. Cuando aparezcan ilusiones o alucinaciones, el especialista debe considerar la posibilidad de alguna causa relacionada con sustancias, incluso en un paciente que ha recibido el diagnstico de esquizotrenia. Pensamiento. Los trastornos del pensamiento son los ms difciles de entender para muchos clnicos y estudiantes. Estos trastornos pueden ser, de hecho, el ncleo de la esquizofrenia. Una forma de clasificarlos es dividirlos en trastornos del contenido del pensamiento, de la forma del pensamiento y del proceso de pensamiento. CONTENIDO DEL PENSAMIENTO. Estos trastornos reflejan las ideas del paciente, sus creencias y su interpretacin de los estmulos. Las ideas delirantes son los ejemplos ms claros de este tipo de trastorno. En la esquizofrenia, estas ideas delirantes pueden ser muy variadas: persecutorias, de grandiosidad, religiosas o somticas. Los pacientes pueden creer que algn ente externo controla sus pensamientos o su conducta o, por el contrario, que ellos mismos estn controlando sucesos de una forma extraordinaria (p. ej., causando los amaneceres y los atardeceres, o previniendo los terremotos). Los pacientes pueden preocuparse intensamente por ideas esotricas, abstractas, simblicas, psicol- gicas o filosficas. Pueden tambin preocuparse por alteraciones fsicas completamente imposibles, por ejemplo, tener extraterrestres en los testculos y que esto afecte su capacidad para tener hijos. La frase "prdida de los lmites del yo", definen la prdida de conciencia del paciente sobre dnde termina su cuerpo, su mente y su influencia, y dnde empieza la del resto de los objetos animados e inanimados. Por ejemplo, los pacientes pueden pensar que los dems, la televisin, o los peridicos, se refieren a l (ideas de referencia). Otros sntomas relativos a la prdida de los lmites del yo es la creencia de los pacientes de que se han "fundido" fsicamente con un objeto externo a ellos (p. ej.. un rbol u otra persona), o de que se han des integrado y se han fusionado con el Universo. En este contexto, algunos de los pacientes tienen serias dudas sobre cul es su sexo o su orientacin sexual. Estos sntomas no deberan confundirse con el travestismo, transexualismo u homosexualidad. FORMA DEL PENSAMIENTO. Los trastornos de la forma del pensamiento pueden objetivarse en la manera en que los pacientes hablan o escriben. Aqu se incluyen la

prdida de asociaciones, el descarrilamiento, la incoherencia, la tangencialidad, la circunstancialidad, los neologismos, la ecolalia, la verbigeracin, la ensalada de palabras y el mutismo. Aunque la prdida de asociaciones se describi en s momento como un sntoma patognomnico de la esquizofrenia, tambin se observa con frecuencia en la mana. Distinguir entre la prdida de asociaciones y la tangencialidad puede ser difcil incluso para el clnico ms experimentado. PROCESO DE PENSAMIENTO. Estos trastornos se refieren a la forma en que se formulan las ideas y el lenguaje. El examinador infiere un trastorno a partir de lo que el paciente dice, escribe o dibuja, y de la forma en que lo hace. El examinador tambin puede evaluar el proceso de pensamiento del paciente observando su conducta, en especial, haciendo un seguimiento de sus actividades en la terapia ocupacional. Entre estos trastornos se incluyen la fuga de ideas, el bloqueo mental, las alteraciones de la atencin, la pobreza del contenido del pensamiento, la poca capacidad de abstraccin, la perseveracin, las asociaciones idiosincrsicas (p. ej., idnticos predicados y asonancias, "overinclusion" y circunstancialidad. Impulsividad, suicidio y homicidio. Los pacientes esquizofrnicos pueden agitarse y perder el control de los impulsos cuando estn en la fase activa. Tambin disminuye su sensibilidad social, respondiendo de forma impulsiva cuando, por ejemplo, coge algn cigarrillo de otro paciente, cambia el canal de televisin sbitamente o tira comida al suelo. Algunas conductas aparentemente impulsivas, incluso el suicidio y el homicidio, pueden ser la respuesta del paciente a las rdenes de sus alucinaciones. SUICIDIO. Un 50% de los pacientes esquizofrnicos intentan suicidarse, y un 10%15% mueren por esta causa. Quizs el factor menos tenido en cuenta en el momento de valorar un suicidio es la depresin que pueden sufrir estos pacientes y que a menudo se diagnostica errneamente como un efecto secundario de la medicacin o un aplanamiento afectivo. Otros factores precipitantes del suicidio son el sentimiento de vaco completo, la necesidad de escapar de la tortura mental, u rdenes de las alucinaciones auditivas que le instan a matarse. Los factores de riesgo para el suicidio son la conciencia de la entermedad, el sexo masculino. la educacin superior, la juventud. un cambio en el curso de la enfermedad. una mejora tras una recada, la dependencia hospitalaria, antecedentes de otros intentos, y el vivir solo. HOMICIDIO. A pesar de la gran atencin que los medios de comunicacin prestan a los casos en que un paciente esquizotrnico asesina a alguien, los datos indican que estos pacientes tienen una probabilidad de matar a alguien exactamente igual que el resto de la poblacin general. Cuando ocurren este tipo de hechos, puede ser por razones imprevisibles o incomprensibles basadas en las alucinaciones o en las ideas delirantes. Algunos factores predictivos de esta conducta son historia previa de violencia, conducta peligrosa mientras est hospitalizado, y alucinaciones o ideas delirantes que favorecen esta violencia. Sensorio y cognicin ORIENTACIN. Estos pacientes suelen estar orientados autopsquicamente y alopsquicamente. La prdida de esta orientacin debera inducir al especialista a investigar la posibilidad de que exista un trastorno neurolgico o mdico. Algunos pacientes pueden responder de forma incorrecta o extravagante a preguntas referidas a la orientacin, por ejemplo, soy Jesucristo; esto es el cielo; y estamos en el ao 25 d.C. MEMORIA. La memoria suele estar intacta. No obstante. puede resultar imposible que el paciente atienda a las pruebas que intentan medir su capacidad amnsica de forma objetiva. Juicio y percepcin. Clsicamente. se dice que estos pacientes tienen poca conciencia de la naturaleza y gravedad de su enfermedad. La llamada prdida de percepcin se

asocia a un escaso cumplimiento del tratamiento. Cuando se examina a uno de estos pacientes, el especialista debera definir bien diferentes aspectos de esta percepcin, como la conciencia de los sntomas, los problemas para llevarse bien con la gente, y las razones para estos problemas. Esta informacin puede ser til para decidir el tratamiento, y tambin desde el punto de vista terico para hipotetizar sobre qu reas del cerebro contribuyen a esta prdida de percepcin (p. ej., los lbulos parietales). Fiabilidad. Un paciente esquizofrnico no es menos fiable que cualquier otro paciente psiquitrico, o que cualquier otro paciente no psiquitrico. No obstante, la naturaleza del trastorno requiere que el especialista verifique por otras fuentes la informacin que considere ms relevante. Hallazgos neurolgicos En los pacientes esquizofrnicos parecen ser ms frecuentes que en los dems pacientes signos neurolgicos locales y generales (tambin conocidos como "hard signs" y "soft signs", respectivamente). Entre los signos generales se incluye la disdiadococinesia, astereognosis, signo del espejo, reflejos primitivos y una menor destreza. La presencia de signos y sntomas neurolgicos se correlaciona con una mayor gravedad de la enfermedad, un embotamiento afectivo y peor pronstico. Otros signos neurolgicos anormales son los tics, estereotipias, muecas, alteraciones de la motricidad fina, alteraciones del tono motor y movimientos anormales. Un estudio hall que slo el 25% de los pacientes esquizotrnicos eran conscientes de la anormalidad de sus movimientos involuntarios, y que esta taIta de conciencia correlacionaba con la prdida de la percepcin respecto al trastorno psiquitrico principal y a la duracin de la enfermedad. Examen de los ojos. Adems de los trastornos del seguimiento ocular de objetos, los pacientes tienen una tasa ms elevada de parpadeo. Esta tasa ms elevada parece reflejar una hiperactividad dopaminrgica. En primates. el parpadeo puede incrementarse administrando agonistas dopaminrgicos. y disminuirse administrando antagonistas. Discurso. Aunque clsicamente se ha pensado que los trastornos en el discurso de estos pacientes (p. ej., la prdida de asociaciones) reflejaba un trastorno del pensamiento. estos trastornos tambin pueden ser indicativos de una forma frustrada de afasia, quizs por implicacin del lbulo parietal dominante. La incapacidad del paciente para percibir la prosodia de su discurso puede considerarse un sntoma neurolgico de un trastorno en el lbulo parietal no dominante. Otros sntomas similares a los del lbulo parietal en la esquizofrenia son la incapacidad para continuar las tareas (apraxia), desorientacin derecha-izquierda, y prdida de la conciencia del trastorno. Otros hallazgos fsicos Al diagnstico de esquizofrenia se asocia una mayor incidencia de anomalas fsicas menores. Estas anomalas se produjeron, probablemente, en los primeros estadios del crecimiento embrionario y fetal, normalmente durante el primer trimestre. Existen datos de que estas anomalas estn presentes en un 30%-75% de los pacientes, en comparacin con los 0%-13% de las personas normales. Algunos estudios sugieren que estas anomalas son ms comunes entre los hombres y se relacionan posiblemente con factores genticos, aunque no pueden descartarse como factor causal las complicaciones obsttricas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Trastornos psicticos secundarios e inducidos por sustancias Los sntomas de psicosis y catatona pueden estar causados por gran cantidad de enfermedades no psiquitricas, y pueden ser inducidos por diferentes sustancias. Cuando la psicosis o la catatona son producto de enfermedades no psiquitricas, o son inducidas por sustancias, los diagnsticos ms apropiados son los de trastorno psictico debido a enfermedad mdica, trastorno catatnico debido a enfermedad mdica. o trastorno psictico inducido por sustancias. Las manifestaciones psiquitricas de muchas enfermedades mdicas pueden aparecer en los primeros estadios de la enfermedad, con frecuencia, antes del desarrollo de otros sntomas. As, en el diagnstico diferencial, el especialista debe considerar gran cantidad de patologas mdicas, incluso en ausencia de sntomas fsicos objetivables. En general, los pacientes con trastornos neurolgicos tienen ms conciencia de su enfermedad y se sienten ms incmodos con sus sntomas psiquitricos que los pacientes esquizofrnicos, un hecho que puede ayudarnos a diferenciar entre los dos grupos de pacientes. Cuando se evala a un paciente psictico, el especialista debera seguir tres reglas respecto a la evaluacin de enfermedades no psiquitricas. Primero, debemos mostrarnos especialmente insistentes en perseguir una enfermedad no psiquitrica no diagnosticada si el paciente exhibe algn sntoma raro o poco comn o alguna variacin del nivel de conciencia. Segundo, debemos intentar obtener una historia familiar completa, que incluya la historia de los trastornos mdicos, neurolgicos y psiquitricos. Tercero, deberamos considerar la posibilidad de una enfermedad no psiquitrica, incluso en pacientes con un diagnstico previo de esquizofrenia. Simulacin y trastornos facticios Tanto la simulacin como el trastorno facticio pueden ser un diagnstico apropiado para un paciente que est imitando los sntomas de la esquizofrenia, pero en realidad no la sufre. La gente finge sntomas esquizofrnicos y es admitida y tratada en los hospitales psiquitricos. Los pacientes que controlan completamente su produccin de sntomas pueden recibir el diagnstico de simulacin; estos pacientes normalmente tienen razones de tipo econmico o legal para que se les considere "enfermos". Los pacientes que tienen menos control sobre sus sntomas pueden recibir el diagnstico de trastorno facticio. Sin embargo, algunos pacientes esquizofrnicos a veces se quejan falsamente de una exacerbacin de sus sntomas para obtener mayores beneficios asistenciales o para ser directamente admitidos en un hospital.

Otros trastornos psicticos Los sntomas psicticos que se observan en la esquizofrenia pueden ser idnticos a los que aparecen en el trastorno esquizofreniforme, el trastorno psictico breve, o el trastorno esquizoafectivo. El trastorno esquizofreniforme se diferencia de la esquizofrenia en que la duracin de los sntomas es de ms de un mes pero menos de seis. El trastorno psictico breve es el diagnstico apropiado si los sntomas han durado por lo menos un da pero menos de un mes y si el paciente no ha recuperado su nivel de funcionamiento premrbido. El trastorno esquizoafectivo es el diagnstico apropiado cuando adems de sntomas de esquizofrenia aparecen sndromes depresivos o manacos. El diagnstico de trastorno delirante se aplica si estn presentes ideas delirantes (no tan raras como las de la esquizofrenia) por lo menos durante un mes, en ausencia de otros sntomas de esquizofrenia o del estado de nimo.

Trastornos del estado de nimo El diagnstico diferencial de la esquizofrenia y los trastornos del estado de nimo puede resultar difcil, pero es muy importante con vistas a elegir el tratamiento ms adecuado (existen tratamientos especficos y muy efectivos tanto para la mana como para la depresin). En la esquizofrenia, los sntomas afectivos suelen ser de menor duracin que los sntomas primarios. En ausencia de otra informacin que no sea el examen mental del paciente, el especialista debera retrasar el diagnstico final o bien asumir la presencia de un trastorno del estado de nimo, ms que hacer de forma prematura el diagnstico de esquizofrenia. Trastornos de la personalidad En diferentes trastornos de la personalidad pueden aparecer algunos sntomas de la esquizofrenia: los trastornos esquizotpico, esquizoide y borderline. En estos trastornos, a diferencia de la esquizofrenia, los sntomas son leves, han estado presentes durante toda la vida del paciente, y no existe una fecha de inicio identificable. TRATAMIENTO Al considerarse el tratamiento deben tenerse en cuenta tres observaciones fundamentales sobre la esquizofrenia. Primero, al margen de la causa, la esquizofrenia aparece en la vida de un individuo con un perfil familiar, social y psicolgico propio. El tratamiento debe ajustarse al modo en "que el paciente se ve afectado por su trastorno y disearse de forma que se pueda ayudar a ese paciente en particular. Segundo, el hecho de que la tasa de concordancia entre gemelos monocigticos sea del 50% ha llevado a numerosos investigadores a sugerir que factores ambientales y psicolgicos desconocidos. pero probablemente especficos, han contribuido al desarrollo del trastorno. As, del mismo modo que se utilizan frnlacos para corregir los presuntos desequilibrios qumicos, deben aplicarse estrategias no farmacolgicas dirigidas a cuestiones no biolgicas. Tercero, la esquizofrenia es un trastorno complejo y un solo abordaje teraputico raramente es suficiente para tratar de forma satisfactoria este trastorno multifactico. Aunque los frnlacos antipsicticos son la piedra angular del tratamiento, las diferentes investigaciones ponen de relieve que las intervenciones psicosociales pueden aumentar la mejora clnica. Las terapias psicosociales deben integrarse cuidadosamente en el rgimen de tratamiento farmacolgico y deben apoyar a ste ltimo. La mayora de los pacientes esquizofrnicos se benefician del uso combinado de antipsicticos y tratamientos psicosociales. Hospitalizacin Las principales indicaciones para la hospitalizacin son estabilizar la medicacin, proteger al paciente de las ideas suicidas u homicidas, controlar la conducta desorganizada, e inapropiada, que incluye la incapacidad de cuidar de ellos, mismos para sus necesidades bsicas como alimentarse, vestirse y tener casa. El principal objetivo de la hospitalizacin debe ser establecer un lazo efectivo entre el paciente y los sistemas de apoyo de la comunidad. Introducidos a principios de los aos cincuenta, los antipsicticos han revolucionado el tratamiento de la esquizofrenia. Los pacientes tratados con placebo recaen de dos a cuatro veces ms que los tratados con estos frmacos. No obstante, los antipsicticos tratan los sntomas de la esquizofrenia pero no curan la enfermedad. Otros aspectos

del manejo clnico derivan lgicamente del tipo clnico de la enfermedad. La rehabilitacin y la reintegracin implican que se tengan en cuenta los obstculos especficos de cada paciente al planificar las estrategias de tratamiento. El mdico debe proporcionar informacin sobre la esquizofrenia al propio paciente. a sus cuidadores o a la familia. La hospitalizacin reduce el estrs de los pacientes y les ayuda a estructurar sus actividades diarias. La duracin de la hospitalizacin depende de la gravedad de los sntomas y de la disponibilidad de recursos para el tratamiento ambulatorio. Los estudios han demostrado que las hospitalizaciones cortas (de cuatro a seis semanas) son tan efectivas como las hospitalizaciones ms largas, y aquellos centros que proponen tratamientos conductuales son ms efectivos que las instituciones de custodia y las comunidades teraputicas orientadas a la introspeccin. El plan de tratamiento hospitalario debera seguir una orientacin prctica cuyos objetivos fuesen el modo de vivir del paciente, su autocuidado, el empleo, y las relaciones sociales. Debera ir dirigida a aquellos pacientes con posibilidades de cuidado posterior, que incluyan los hogares familiares, familias de adopcin, hogares intermedios y otras instituciones. Los centros de da y las visitas a casa a veces ayudan a los pacientes a permanecer fuera del hospital largos perodos de tiempo y pueden mejorar la calidad de la vida diaria del paciente. Tratamientos somticos Antipsicticos. Estos frmacos tambin se conocen como "neurolpticos", que es un trmino aceptable. El trmino "tranquilizantes principales", no obstante, debe evitarse ya que se ha utilizado para designar diterentes tipos de sustancias e implica, de forma poco detallada, que los antipsicticos tienen efectos sedantes o tranquilizantes como principal forma de actuacin. Bajo el epgrate de antipsicticos se renen tres clases principales de sustancias: antagonistas del receptor dopaminrgico, risperidona, y clozapina. ELECCiN DEL FRMACO. Los antagonistas del receptor dopaminrgico son las sustancias antipsicticas clsicas y son efectivas en el tratamiento de la esquizofrenia. Estos frmacos tienen dos deficiencias principales. Uno, slo a un pequeo porcentaje de pacientes (quizs un 25%) les son tan eficaces que les permitan alcanzar un nivel de funcionamiento mental razonable. Como se ha dicho antes, incluso con tratamiento, un 50% de los pacientes ven su vida muy limitada. Dos, los antagonistas del receptor dopamihnrgico se asocian a efectos adversos serios y perturbadores. Los ms comunes son la acatisia, y los sntomas partkinsonianos de rigidez y temblor. Entre los efectos adversos potenciales se incluyen la discinesia tarda y el sndrome neurolptico maligno: Remoxipirida. Este es un antagonista del receptor dopaminrgico diferente de los ms clsicos. En Europa, la remoxipirida ha demostrado su efectividad como antipsictico, y los datos iniciales indican que se asocia a muchos menos efectos secundarios de tipo neurolgico. No obstante. datos muy recientes sugieren que este frmaco parece relacionarse con anemias aplsicas, limitando de este modo su utilidad clnica. Risperidona. Este frmaco antagoniza el receptor serotoninrgico tipo 2 (5-HT 2). Las investigaciones sealan que puede ser ms efectivo que los actuales antagonistas del receptor doparninrgico, tanto en el tratamiento de los sntomas positivos como de los negativos. Los datos de que se dispone indican que la risperidona produce menos efectos: neurolgicos que los antagonistas dopaminrgicos. Sin embargo, estos resultados tan esperanzadores derivan de una investigacin todava muy limitada; el conocimiento sobre la eficacia y y seguridad de una nueva sustancia aumentar con la

misma rapidez que la experiencia clnica derivada de su utilizacin. La risperidona puede convertirse en un frmaco de primera lnea serie tratamiento de la esquizofrenia debido a la posibilidad de que sea igualmente efectiva y segura que los antagonistas dopaminrgicos tpicos. Clozapina. Es un antipsictico eficaz. No se conoce muy bien cul es su mecanismo de accin. aunque se sabe que antagoniza dbilmente el receptor D2. mientras que. por otro lado. es un potente antagonista del receptor D4 y tambin acta de esta forma sobre los receptores serotoninrgicos. Desafortunadamente, esta sustancia se asocia a una incidencia : del 1 %-2% de agranulocitosis. efecto adverso que requiere un control semanal de los ndices en sangre. Adems, la clozapina es cara, y ste es un factor que limita su uso. En cualquier caso, la clozapina es un frmaco de segunda eleccin para aquellos pacientes que. o no responden a los otros frmacos ms tpicos, o presentan una discinesia tarda grave. La clozapina est indicada en este ltimo caso porque los datos disponibles indican que no exacerba este trastorno. PRINCIPIOS TERAPUTICOS. La utilizacin de antipsicticos -en la esquizofrenia debera seguir cinco principios bsicos: 1) El especialista debera definir claramente el tipo de sntomas que deben ser tratados. 2) Un antipsictico que ha sido eficaz para un paciente en el pasado debe utilizarse de nuevo. Si no se dispone de esta informacin. la eleccin suele basarse en los efectos secundarios. Los datos que tenemos en la actualidad indican que risperidona. remoxipirida, y otros frmacos similares que podran introducirse en los prximos aos ofrecen un perfil mejor en cuanto a los efectos secundarios y. posiblemente. una mayor eficacia. En cuanto a los antagonistas doparninrgicos. todos ellos son igualmente eficaces. 3) La duracin mnima de un tratamiento antipsictico es de cuatro a seis semanas a dosis adecuadas. Si el tratamiento no resulta, debe probarse otro antipsictico, a ser posible de otra clase. No obstante, una experiencia desagradable del paciente con la primera dosis del frmaco se correlaciona altamente con una respuesta futura escasa y con incumplimiento del tratamiento. Las experiencias negativas pueden incluir un sentimiento subjetivo de malestar, una sobresedacin o una reaccin distnica aguda. Si se observa una reaccin inicial negativa y grave, el clnico puede considerar el cambio a otro tipo de antipsictico en menos de cuatro semanas. 4) En general. es raro el uso de ms de un antipsictico a la vez; si est indicado en algunas ocasiones, algunos psiquiatras emplean tioridacina para tratar el insomnio de un paciente que recibe otro antipsictico para los sntomas esquizofrnicos. En pacientes especialmente resistentes al tratamiento puede estar indicada la combinacin de antipsicticos y otras sustancias, por ejemplo la carbamacepina. 5) Los pacientes deberan mantenerse en las dosis efectivas de medicacin ms bajas posible. La dosis a menudo es menor que la que se necesit para controlar los sntomas agudos durante el episodio psictico. TRATAMIENTO INICIAL. A pesar del malestar producido por los efectos neurolgicos y la posibilidad amenazante de una discinesia tarda. los antipsicticos son notablemente seguros. especialmente cuando se administran durante un perodo de tiempo relativamente corto. As. en situaciones de urgencia. el especialista puede administrarlos (con excepcin de la clozapina) sin llevar a cabo previamente un examen fsico del paciente. Sin embargo, en la evaluacin normal se debera obtener una analtica completa con hemograma, funcin heptica y electrocardiograma, especialmente en mujeres de ms de 40 aos y hombres de ms de 30. Las principales contraindicaciones de los antipsicticos son: 1) una historia de respuesta alrgica grave; 2) la posibilidad de que el paciente haya ingerido una sustancia que pueda interactuar con el antipsictico e inducir una depresin del sistema nervioso central (SNC) -por ejemplo, alcohol, opioides, opiceos. barbitricos, benzodiacepinas- o un anticolinrgico -por ejemplo, escopolamina, y posiblemente fenciclidina (PCP); 3) la

presencia de anormalidades cardacas graves; 4) un alto riesgo de sufrir crisis convulsivas por causas orgnicas o idiopticas; y 5) la presencia de un glaucoma de ngulo estrecho si se utiliza un antipsictico con actividad anticolinrgica importante. FRACASO DEL TRATAMIENTO. En estado agudo prcticamente todos los pacientes responden a dosis repetidas de un antipsictico -con administracin intramuscular cada una o dos horas, o cada dos o tres horas por va oral-. A veces se necesita una benzodiacepina para sedar al paciente. El que un paciente en estado agudo no responda al tratamiento debe llevar al especialista a considerar la posibilidad de que exista un trastorno orgnico. El incumplimiento del tratamiento antipsictico es una de las principales causas de recada. Otra causa importante de fracaso es que el tratamiento se administre durante un tiempo insuficiente. En general. es un error aumentar la dosis o cambiar el frmaco antipsictico en las primeras dos, semanas del tratamiento. Si un paciente experimenta mejora con la dosis actual al cabo de dos semanas, debe continuarse la misma pauta porque de este modo se obtendr, probablemente. una mejora clnica uniforme. Si, a pesar de todo, un paciente presenta una respuesta escasa o nula al cabo de dos semanas, deberan considerarse las posibles razones de este fracaso, incluido el incumplimiento. En un paciente que no sigue las pautas de medicacin. pueden utilizarse formas lquidas o depot de fIufenacina o haloperi dolo Debido a las diferencias individuales en cuanto al metabolismo de las sustancias, se deberan obtener las concentraciones plasmticas si pueden hacerse las pruebas de laboratorio. Los niveles plasmticos de antipsicticos proporcionan nicamente una medida general del cumplimiento. absorcin y metabolismo. No existen tHveles sanguneos claramente definidos para los antipsicticos. a diferencia de lo que ocurre con algunos antidepresivos. Habiendo eliminado otras posibles razones para el fracaso teraputico se debera elegir otro antipsictico con una estructura qumica diferente del primero. Otras estrategias son el complementar el tratamiento con litio, algn anticonvulsivo como la carbamacepina o el valproato, o una benzodiacepina. El uso de las llamadas megadosis (p. ej., de 100 a 200 mg de haloperidol) est indicado raramente ya que casi ningn dato aboga por esta prctica. Otros frmacos. Si no se obtienen resultados positivos de tratamiento con al menos un antagonista del receptor dopaminrgico. puede estar indicada una terapia combinada con otra sustancia adyuvante. Las sustancias cuya efectividad est ms respaldada por investigaciones son el litio, los anticonvulsivos como la carbamacepina o el valproato, y las benzodiacepinas. LITIO. El litio puede ser eficaz en la reduccin de los sntomas-psicticos en ms de un 50% de los pacientes esquizofrnicos. Tambin es una opcin teraputica razonable para aquellos pacientes que son incapaces de tomar cualquier medicacin antipsictica. -ANTICONVULSIVOS. La carbamacepina o el valproato pueden utilizarse solos o en combinacin con ellitio o con antipsicticos. Aunque ninguna de estas dos sustancias ha demostrado ser eficaz en la reduccin de los sntomas psicticos cuando se utilizan solas, los datos hasta el momento sugieren que pueden se eficaces en la reduccin de los episodios de violencia de algunos pacientes esquizofrnicos. BENZODIACEPINAS. Muchas investigaciones respaldan la administracin conjunta de alprazolam con antipsicticos en pacientes que no han respondido a los antipsicticos cuando se han administrado solos. Tambin se ha informado de pacientes que han respondido a altas dosis de diacepn solo. No obstante, la gravedad de la psicosis puede exacerbarse tras la abstinencia de benzodiacepinas. Otros tratamientos somticos. Aunque mucho menos efectiva que los

antipsicticos, la terapia electroconvulsiva (TEC) puede estar indicada en pacientes catatnicos o en pacientes que por alguna razn no pueden tomar antipsicticos. Los pacientes que llevan enfermos menos de un ao son los que tienen ms posibilidades de responder a este tratamiento. En el pasado, la esquizofrenia se trataba con la induccin de comas insulnicos y comas inducidos por barbitricos. Estos tratamientos no se utilizaron durante mucho tiempo porque presentaban muchos peligros. La psicociruga, en particular la lobotoma frontal, se utiliz desde 1935 a 1955. Aunque los mtodos psicoquirrgicos se han sofisticado mucho, no se considera un tratamiento apropiado para la esquizofrenia. y su utilizacin se limita al mbito de la experimentacin con fines cientficos. Tratamientos psicosociales Terapia conductual. Las terapias para la esquizofrenia deben ir dirigidas tanto a las capacidades como a los dficit del paciente. Las tcnicas conductuales utilizan la economa de fichas y el entrenamiento en habilidades sociales para mejorar las relaciones interpersonales. la autosuficiencia, y las habilidades prcticas. Las conductas adaptativas se refuerzan por medio de elogios o fichas que pueden cambiarse por cosas deseadas como privilegios en el hospital o pases de salida. En consecuencia, puede reducirse la frecuencia de conductas maladaptativas, como hablar a gritos, hablarse a s mismo en pblico y la rigidez postural. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES. En referencia a su nombre, esta terapia es muy til para los pacientes y se suma al tratamiento farmacolgico. Adems de los sntomas tpicos de la esquizofrenia, el paciente ve muy afectada su relacin con los dems, empezando por un contacto ocular escaso, retrasos inusuales de la respuesta, expresiones faciales extraas, prdida de espontaneidad en situaciones sociales, percepciones poco precisas o prdida de la capacidad de sentir emociones hacia otras personas. A este tipo de conductas se dirige especficamente el entrenamiento en habilidades sociales. La metodologa que se utiliza en esta terapia incluye el vdeo del paciente y otras personas, roleplaying en la sesin de terapia, y tareas para casa sobre la habilidad especfica que se haya trabajado en la sesin. Terapias familiares. Gran variedad de terapias familiares son tiles en el tratamiento de la esquizoftenia. Como a menudo a los pacientes se les da el alta hospitalaria en un estado de remisin parcial, la familia a la que es devuelto puede beneficiarse de un curso breve pero intensivo (diario) de terapia familiar. El centro de la terapia debera ser la situacin inmediata y debera incluir la identificacin y evitacin de posibles situaciones problemticas. Cuando los problemas aparecen con el paciente en la familia. la terapia debe proporcionar una solucin rpida a ese problema. Tras este perodo. un tema importante a tratar en la terapia de familia es el proceso de recuperacin, en particular su duracin y el grado esperable de "normalizacin". Demasiado a menudo, los miembros de la familia esperan que el paciente reanude sus actividades normales demasiado pronto. Estos planes excesivamente optimistas se producen por la ignorancia de la naturaleza de la esquizofrenia y por una cierta negacin de la gravedad del trastorno. El terapeuta debe ayudar a la familia y al paciente a conocer mejor la enfermedad sin ser absolutamente pesimistas. Debe explicarse el episodio psictico y tos sucesos que han podido desencadenarlo. La prctica comn de ignorar este episodio responde con frecuencia a la vergenza asociada a l, y no permite beneficiarse de la proximidad del suceso como fuente de discusin, educacin y comprensin. Los miembros de la familia suelen estar asustados por los sntomas psicticos, y una charla abierta entre el psiquiatra, la familia y el enfermo puede ser de gran utilidad para todas las partes. Ms adelante, la terapia de familia deber dirigirse al conocimiento de las tcnicas de afrontamiento y reduccin

del estres y a la reincorporacin gradual del paciente a sus actividades. En una sesin con la familia y los pacientes, el terapeuta debe estar muy atento para controlar la intensidad de las emociones expresadas. Una expresin excesiva puede daar el proceso de recuperacin del paciente y puede comprometer el xito potencial de las dems sesiones. Algunos estudios han hallado que este tipo de terapia es especialmente efectiva para reducir las recadas. No obstante, cada uno de estos estudios utiliza una terapia diferente y no est claro qu es lo que tienen en comn todas ellas. En estudios controlados, la reduccin de la tasa de recadas es espectacular: 25% a 50% de recadas anuaes sin terapia de familia, y 5%-10% con este tratamiento. NAMI. La National Alliance for fue Mentally III y entidades similares son grupos de apoyo para los miembros de las familias y amigos de pacientes con trastornos mentales, y para los pacientes mismos. Tales organizaciones ofrecen consejo emocional y prctico sobre cmo cubrir las necesidades de cuidado de un sistema sanitario extraordinariamente complejo en algunas ocasiones. El NAMI es un grupo de apoyo al cual dirigir a la familia. Esta organizacin tambin ha puesto en marcha una campaa para desestigmatizar la enfermedad mental e incrementar la sensibilizacin de los gobiernos sobre las necesidades y derechos de los enfermos mentales y sus familias. Terapia de grupo, Esta terapia suele centrarse en el aqu y ahora del paciente -sus problemas, sus relaciones, sus proyectos-. Los grupos pueden seguir una orientacin conductual, psicodinmica o introspectiva. Existen dudas sobre si la interpretacin dinmica y la terapia introspectiva aportan algo al paciente esquizoftnico tpico. Pero las terapias de grupo son tiles en el sentido de reducir el aislamiento social, incrementar el sentido de cohesin y mejorar la calidad de vida del paciente. Los grupos, orientados de forma que lo que se prime sea el apoyo -ms que la interpretacin- parecen ser de lo ms til para el paciente esquizofrnico. Psicoterapia individual. Los estudios mejor controlados sobre los efectos de la psicoterapia individual en el tratamiento de la esquizofrenia sealan que la terapia es til y se suma a los efectos del tratamiento farmacolgico. Los tipos de terapia estudiados incluyen la psicoterapia de apoyo y la introspectiva. Un concepto crtico en la psicoterapia para estos pacientes es el desarrollo de una relacin teraputica que el paciente sienta como "segura". Esta experiencia se ve afectada por la fiabilidad del terapeuta, la distancia emocional entre ste y el paciente, y la sinceridad que el terapeuta transmita al paciente. Los terapeutas poco experimentados suelen dar al paciente interpretaciones demasiado precipitadas. La psicoterapia para estos pacientes debe conceptualizarse en trminos de dcadas, ms que en sesiones, meses e incluso aos. Esta realidad hace que desafortunadamente los residentes slo puedan dedicar unos pocos aos a estos pacientes, ya que estn sujetos a programas de formacin de pocos aos de duracin. Algunos especialistas e investigadores han subrayado que la capacidad del paciente para realizar una alianza teraputica con el especialista puede ser un ndice predictivo del resultado. Al menos un estudio hall que era ms probable que los pacientes capaces de construir una buena alianza continuasen la psicoterapia, que cumpliesen con la medicacin y que obtuviesen mejores resultados en seguimientos de dos aos. La relacin entre el clnico y el paciente es diferente de la que hallamos en el tratamiento de pacientes no psicticos. Establecer esta relacin suele ser una tarea difcil; el paciente se siente desesperadamente solo y se defiende de la proximidad y la confiabilidad: esto hace que se muestre suspicaz, ansioso, hostil, o que experimente una regresin cuando alguien intenta acercrsele. La observacin escrupulosa de la distancia y la privacidad, el ser directo, paciente sincero y sensible a las convenciones sociales es preferible a la informalidad prematura y al uso condescendiente de los nombres de pila. Una calidez exagerada. ms de

amigo que de profesional est fuera de lugar y es probable que sea percibida como algo amenazante, un intento de manipulacin y explotacin. Sin embargo, en el contexto de una relacin profesional, la flexibilidad puede ser esencial para establecer una alianza de trabajo con el paciente. El terapeuta puede comer con el paciente, sentarse en el suelo. salir a pasear, aceptar y dar regalos, jugar al ping-pong, acordarse del cumpleaos del paciente o slo sentarse en silencio junto a l. El principal objetivo es reforzar la idea de que puede confiarse en el terapeuta, que l quiere entender al paciente e intentar hacerlo, y que tiene fe en las potencialidades del paciente como ser humano, sin importar que est alterado, hostil o extrao en algunos momentos. Mandred Bleuler afirm que la actitud teraputica correcta hacia el paciente esquizofrnico es aceptarle, ms que verle como una persona diferente a la que no se puede entender.