LOGOTIPO DA EMPRESA

FICHA PARA CONTROLE DE ENTREGA DE EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL - E.P.I. LEI N 6.514 / 77, PORTARIA N 3.214 E NR-6

NOME

: DESCRIO
CA
DATA ENTREGA DATA DEVOLUO

R.G. DATA ADM.

: : ASSINATURA

FUNO :
QTDE

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(FRENTE)

QTDE

DESCRIO

CA

DATA ENTREGA

DATA DEVOLUO

ASSINATURA

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RECIBO E NORMAS PARA USO DO EPI INSTRUES Declaro que recebi da empresa os Equipamento(s) de Proteo Individual (E.P.I.), constante(s) nesta ficha pelo(s) qual(is) assumo total responsabilidade, conforme NR-6. da Portaria 3.214 / 78, quanto: A) Usar apenas para a finalidade a que se destina; B) Por sua guarda e conservao; C) Comunicar ao empregador qualquer alterao que o torne imprprio para o uso; D) Cumprir as determinaes do empregador sobre o uso adequado. Ciente de que, se recusar-me a us-los para os fins previstos, conforme a legislao em vigor estarei sujeito as penalidades previstas no Art. 482 alnea H da C.L.T., isto , advertncia e/ou demisso por justa causa.
Local e Data:

_______________________

____/____/____

_____________________________ Assinatura

(VERSO)