Abordagens Espaciais Na Sáude Pública

MINISTRIO DA SADE FUNDAO OSWALDO CRUZ
VOLUME
Srie B. Textos Bsicos de Sade Braslia - DF 2006
2006 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie B. Textos Bsicos de Sade Srie Capacitao e Atualizao em Geoprocessamento em Sade; 1 Tiragem: 1. edio 2006 1000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Anlise de Situao em Sade Esplanada dos Ministrios, bloco G Edifcio Sede, 1. andar, sala 134 CEP: 70058-900, Braslia DF E-mail: svs@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/svs Fundao Oswaldo Cruz Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica Avenida Brasil 4365, Manguinhos, Rio de Janeiro, RJ, CEP 21045-900 Home page: www.fiocruz.br Equipe Tcnica da Elaborao: Ana Paula C.Resendes ENSP/FIOCRUZ Christovam Barcellos CICT/FIOCRUZ Daniel A.Skaba - IBGE Evangelina X.G.Oliveira IBGE Grcia Maria de Miranda Gondim EPSJV/FIOCRUZ Luisa B. Iiguez Rojas Univ. Havana, Cuba Maria de Ftima Pina Univ. do Porto, Portugal Mnica Avelar F.M.Magalhes CICT/FIOCRUZ Paulo C. Peiter CICT/FIOCRUZ Reinaldo Souza-Santos ENSP/FIOCRUZ Renata Gracie CICT/FIOCRUZ Simone M. Santos CICT/FIOCRUZ Reviso Tcnico-pedaggica Grcia Maria de Miranda Gondim Simone M. Santos Reviso de Portugus: Itamar Jos de Oliveira Coordenao Executiva do projeto Walter Massa Ramalho Christovam Barcellos Mnica M.F.Magalhes Simone M. Santos Ilustrao da capa, Programao Visual e Direo de Arte: Vera Lucia Fernandes de Pinho Fotos da capa: Peter Ilicciev / Multimagem / CICT / Fiocruz Confeco Figuras Especiais: Marcelo Rabelo Impresso no Brasil / Printed in Brazil Tratamento de Imagens e Fotografias: Os autores
Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Fundao Oswaldo Cruz. Abordagens espaciais na sade pblica / Ministrio da Sade, Fundao Oswaldo Cruz; Simone M.Santos, Christovam Barcellos, organizadores. Braslia : Ministrio da Sade, 2006. 136 p. : il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) (Srie Capacitao e Atualizao em Geoprocessamento em Sade; 1) ISBN 85-334-1181-2 1. Sistemas de informao geogrfica. 2. Vigilncia em sade. 3. Cartografia. 4. Sade pblica. I. Simone M. Santos (Org.). II. Christovam Barcellos (Org). III. Ttulo. IV. Srie.
NLM W 26.55.I4
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/1337
Ttulos para indexao: Em ingls: Spatial Approaches in Public Health Em espanhol: Abordajes espaciales en la Salud Pblica
AUTORES
Ana Paula da Costa Resendes Biloga, mestre e doutoranda em Sade Pblica, pesquisadora colaboradora do Departamento de Endemias Samuel Pessoa da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz. Christovam Barcellos (organizador) Gegrafo, Sanitarista, doutor em Geocincias, pesquisador titular do Departamento de Informaes em Sade do Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica da Fundao Oswaldo Cruz. Daniel Albert Skaba Engenheiro de Eletricidade, mestre em Sistemas e Computao, doutorando em Sade Pblica, tecnologista senior da Coordenao de Estruturas Territoriais da Diretoria de Geocincias da Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Evangelina Xavier Gouveia de Oliveira Gegrafa, doutora em Sade Pblica, pesquisadora Coordenao de Geografia da Diretoria de Geocincias da Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Grcia Maria de Miranda Gondim Arquiteta, mestra e doutoranda em Sade Pblica, pesquisadora colaboradora da Escola Politcnica Joaquin Venncio da Fundao Oswaldo Cruz. Luisa Basilia Iiguez Rojas Gegrafa, doutora em Cincias Geogrficas, professora do Centro de Estudios de Salud y Bienestar Humanos, Universidad de laHabana, Ciudad de la Habana. Maria de Ftima de Pina Engenheira cartgrafa, mestra em Sistemas e Computao, doutora em Engenharia Biomdica, professora associada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto e pesquisadora do Instituto de Engenharia Biomdica, cidade do Porto. Mnica de Avelar F.M. Magalhes Engenheira Cartgrafa, mestranda em Geomtica, tecnologista do Departamento de Informaes em Sade do Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica da Fundao Oswaldo Cruz. Paulo Cesar Peiter Arquiteto, doutor em Geografia, assistente de pesquisa do Departamento de Informaes em Sade do Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica da Fundao Oswaldo Cruz. Reinaldo Souza dos Santos Bilogo, doutor em Sade pblica, pesquisador associado do Departamento de Endemias Samuel Pessoa da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz. Renata Gracie Gegrafa, mestranda em Sade Pblica, assistente de pesquisa do Departamento de Informaes em Sade do Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica da Fundao Oswaldo Cruz. Simone M. Santos (organizadora) Mdica, especialista em Sade Coletiva, mestra em Epidemiologia, pesquisadora colaboradora do Departamento de Informaes em Sade do Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica da Fundao Oswaldo Cruz.
Prefcio
O uso do geoprocessamento na rea de sade tem histria recente, principalmente no Brasil. As suas primeiras aplicaes datam da dcada de 50, utilizando-se computadores de grande porte, para o planejamento urbano e posteriormente para a anlise ambiental. A digitao sistemtica de dados, junto oferta de programas de fcil manipulao e equipamentos de baixo custo e alta capacidade de memria, possibilitaram a difuso do geoprocessamento, no final da dcada de 1980 e incio dos anos 1990. Essa difuso envolveu a rea de sade ampliando o nmero de usurios desses sistemas para o mapeamento digital, organizao de dados espaciais e produo de mapas temticos. Especialmente os Sistemas de Informaes Geogrficas tm sido apontados como instrumentos de integrao de dados ambientais e sociais com dados de sade, permitindo melhor caracterizao e quantificao da exposio, seus possveis determinantes e os agravos sade. A incorporao de sistemas de geoprocessamento pelos servios de sade vinha sendo limitada pelo alto custo de implantao isolada desses projetos e pelas dificuldades na montagem das bases e edio de dados cartogrficos, bem como no georreferenciamento de bases textuais, o que envolve de um lado os esforos para melhoria da qualidade e disponibilizao dos dados de sade. Do outro lado, devemos investir na capacitao dos profissionais para a anlise destes mapas, sua redao cartogrfica e o conhecimento estatstico espacial para o amplo entendimento dos processos scio-espaciais subjacentes. Essas limitaes impulsionaram o Ministrio da Sade a estabelecer um frum especfico para discutir profundamente as estratgias de superao das mesmas, com diversas instituies, atravs da Rede Interagencial de Informaes para a Sade RIPSA. No mbito da RIPSA, com apoio da Organizao Pan-Americana da Sade OPAS, o Comit Temtico Interdisciplinar sobre Geoprocessamento e Dados Espaciais em Sade CTIGeo, tem focado sua atuao na otimizao do acesso s informaes bsicas
e s ferramentas requeridas para o desenvolvimento de anlise espacial em sade voltado para as atividades das secretarias municipais de sade, e de outros rgos pblicos do setor. Vrias iniciativas importantes tiveram origem nesse frum, impulsionando o interesse e a incorporao do tema nas anlises em sade. Destacam-se entre esses produtos, a incorporao de mdulos de mapeamento no software Tabwin (DATASUS), o desenvolvimento de uma plataforma no ambiente Terraview (INPE) para anlises de dados espaciais em sade, o material instrucional Sistemas de Informao Geogrfica e a Gesto da Sade no Municpio e os livros Conceitos Bsicos de Sistemas de Informao Geogrfica e Cartografia Aplicados Sade e Sistemas de Informao Geogrfica Conceitos Bsicos. O cenrio atual do geoprocessamento em sade, no Brasil, extremamente favorvel para a estruturao de uma rede de capacitao de profissionais para o manuseio das ferramentas disponveis e aprimoramento das abordagens do espao nas anlises de sade. Vrios centros de pesquisa tm se dedicado aplicao de tcnicas de anlise espacial em sade. Em diversas cidades, a unio de esforos entre centros de pesquisa e secretarias de sade tem permitido tanto o desenvolvimento tecnolgico, quanto o aumento da capacidade de anlise de dados na prtica dos servios. Nesse contexto, a Secretaria de Vigilncia em Sade em parceria com o CICT/FIOCRUZ deu origem srie de livros didticos Capacitao em Geoprocessamento para a Sade, que j conta com 3 volumes: Abordagens espaciais na Sade Pblica, Sistemas de Informaes Geogrficas e anlise espacial em Sade Pblica, e Introduo Estatstica espacial para a Sade Pblica; que tratam dos temas com nveis de complexidade crescente e exerccios direcionados abordagem prtica de situaes-problema comuns rotina dos servios de vigilncia em sade. Esperamos que este Projeto seja bem aproveitado e contribua para o fortalecimento da gesto do Sistema nico de Sade brasileiro.
Walter M. Ramalho
Coordenao Executiva do projeto de Capacitao e Atualizao em Geoprocessamento para a Sade Pblica
Apresentao
O Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica, da Fundao Oswaldo Cruz, e a Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade apresentam o livro Abordagens Espaciais na Sade Pblica, o primeiro da srie Capacitao e atualizao em geoprocessamento em sade, publicao que busca contribuir para o fortalecimento da capacidade analtica em todas as instncias do Sistema nico de Sade (SUS), como processo contnuo de capacitao e atualizao em ferramentas de organizao e anlise de dados espaciais de sade. Esse livro tem adicionalmente o propsito de recuperar o espao como uma categoria imprescindvel de anlise de situaes de sade, contribuindo para o entendimento do quadro sanitrio atual e suas tendncias, atravs da construo de novas abordagens voltadas para as prticas de Vigilncia em Sade, como a identificao de reas crticas, a focalizao de grupos populacionais, a priorizao das aes e dos recursos. A utilizao de softwares conhecidos e de domnio pblico, e de bancos de dados secundrios, patrocina maior aproximao dos profissionais da sade, devido familiaridade com os instrumentos, tornando a obra de fcil compreenso, execuo e aceitabilidade. O desdobramento esperado desta iniciativa o aprimoramento e a melhoria da qualificao do profissional de sade pblica com diversos nveis de complexidade, e em ltima instncia, a multiplicao de estudos analticos subsidiando a tomada de deciso dos gestores para a melhoria da qualidade de vida e das condies de sade. Neste contexto, a reunio de tcnicas inovadoras aplicadas execuo de gesto diferenciada, envolvendo diversas instituies e profissionais, tornase um poderoso instrumento auxiliar na construo de intervenes capazes de superar as dificuldades tcnicas e operacionais, at ento limitantes gesto baseada em evidncias.
Ilma Noronha
Diretora do Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica, Fundao Oswaldo Cruz
Fabiano Geraldo Pimenta Junior

Secretrio de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade
ndice
Captulo 1: Espao geogrfico e Epidemiologia ...................................... 11
1.1 - Modelos tericos da Epidemiologia e da Geografia sobre o processo sade/doena 13 Os espaos urbanos e a sade ............................................................................. 15 1.2 - Sade, doenas e situao de sade ..................................................................... 17 1.3 - Representao dos processos espaciais em mapas .............................................. 20 1.4 - Elaborao de mapas voltados para a anlise de situao de sade ...................... 23 1.5 - Indicadores de sade, ambiente e populao ......................................................... 29 1.6 - Distribuio espacial das desigualdades em sade ................................................ 33 1.7 - Repercusso de problemas ambientais sobre a sade ........................................... 35 1.8 - Acesso, distribuio espacial dos servios de sade e iniqidades ........................ 38
Captulo 2: Sistemas de Informaes Geogrficas em sade ................ 45

2.1 - Geoprocessamento e SIG ...................................................................................... 47 2.2 - Funes e Objetivos de um SIG ............................................................................. 50 2.3 - Aplicaes do SIG na Vigilncia em Sade ............................................................ 53 2.4 - Fontes Nacionais de Dados sobre Sade e Ambiente ............................................ 56 Principais Sistemas de Informao utilizados em Sade ...................................... 59 Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) ............................................ 60 Sistema de Informao sobre Nascido Vivo (SINASC) ..................................... 60 Sistema de Informao sobre Agravos Notificao (SINAN) ............................. 60 Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS) ............................... 61 Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) ............................. 61 Sistema de Informaes da Ateno Bsica (SIAB) ........................................ 62 Dados Demogrficos ............................................................................................. 62 Dados Cartogrficos .............................................................................................. 64
ndice
2.5 - Desenvolvimento de projetos de SIG ....................................................................... 66 2.6 - Noes de Cartografia ............................................................................................. 67 A forma da terra ..................................................................................................... 68 Sistema Geodsicos ............................................................................................. 69 Escala Cartogrfica ............................................................................................... 71 Sistema de Projeo ............................................................................................. 73 Sistema de Coordenadas Geogrficas ............................................................. 74 Sistema de Coordenadas Planas ..................................................................... 74 Projees Cartogrficas ........................................................................................ 75 Sistema Universal Transverso de Mercator - UTM ............................................ 75 2.7 - Unidades Espaciais de Dados ................................................................................ 77
Captulo 3: Anlise de Dados Espaciais.................................................. 85

3.1 - Dados espaciais ..................................................................................................... 87 Estrutura de armazenamentos de dados grficos .................................................. 87 Modelo Matricial ou raster ................................................................................ 88 Modelo Vetorial ou vector ................................................................................. 88 Dados no-grficos ................................................................................................ 89 Estrutura de armazenamento de dados no-grficos ....................................... 90 Geocodificao ...................................................................................................... 90 3.2 - Mapeamento Temtico ............................................................................................ 91 3.3 - A linguagem cartogrfica ......................................................................................... 98 3.4 - Interpretao de mapas para a sade ................................................................... 102 Comparao entre mapas ................................................................................... 106 Sobreposio entre camadas e interpretao visual ............................................ 110 3.5 - Mapeamento de Fluxos ........................................................................................ 112
Anexo: Exerccios .................................................................................. 117

Exerccio 1 : Mortalidade por homicdios em So Paulo- Escala Estadual ................... 119 Exerccio 2 : Desigualdade e Dengue - Escala Intramunicipal ...................................... 126
Referncias Bibliogrficas .................................................................... 133
Espao geogrfico e Epidemiologia
Paulo Csar Peiter Christovam Barcellos Luisa Basilia Iiguez Rojas Grcia Maria de Miranda Gondim
Captulo 1: Espao geogrfico e Epidemiologia

1.1 - Modelos tericos da Epidemiologia e da Geografia sobre o processo sade/doena
pg. 13
Os espaos urbanos e a sade
pg. 15
1.2 - Sade, doenas e situao de sade 1.3 - Representao dos processos espaciais em mapas 1.4 - Elaborao de mapas voltados para a anlise de situao de sade 1.5 - Indicadores de sade, ambiente e populao
pg. 17
pg. 20
pg. 23
pg. 29
1.6 - Distribuio espacial das desigualdades em sade
pg. 33
1.7 - Repercusso de problemas ambientais sobre a sade 1.8 - Acesso, distribuio espacial dos servios de sade e iniqidades
pg. 35
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A sade muito mais que no ter doena, e pode ser considerada como um estado que no nvel individual pressupe a sensao de bem-estar. No nvel coletivo, populacional, a sade insere-se na noo mais ampla de condies de vida. Por isso, afirma-se que o binmio sade-doena, no nvel populacional, ou melhor, a sade e os problemas de sade, so construdos socialmente, mediante processos. Os fatores gerais que participam nestes processos so de vrias origens e todos atuam em uma teia: a biologia humana, o ambiente, os modos de vida e o prprio sistema de servios de sade. Conforme o problema de sade, um fator pode ser mais decisivo que outro. Por exemplo, para as doenas diretamente associadas a malformaes congnitas, o peso da biologia maior. Nas doenas sexualmente transmissveis, os modos de vida so mais importantes. Nas intoxicaes por agrotxicos os fatores ambientais so predominantes. Mas todos os fatores interagem e atuam sobre todos os problemas de sade de forma integrada. No caso do ambiente, considera-se tanto o ambiente natural quanto o construdo e o psicossocial. O ambiente natural aquele que expressa as relaes entre componentes vivos (biticos) ou no-vivos (abiticos), por exemplo, entre rochas, relevos e vegetao e o mundo animal. Mas a sociedade transforma o lugar onde vive de forma permanente, e o desenvolvimento cientfico e tecnolgico amplia a intensidade destas transformaes. De modo geral, considera-se que nas reas rurais as transformaes so menores, e os homens esto mais prximos e com mais contatos com o ambiente natural, e nas reas urbanas a relao com o ambiente natural quase inexistente, e a densidade populacional mais elevada. As pessoas tambm vivem em um ambiente social, e se relacionam atravs de redes entre indivduos ou grupos sociais. Essas redes difundem padres culturais, produtivos e de consumo. Alm disso, essas redes exercem influncia nos sentimentos, valores, reaes e hbitos associados s diferentes situaes. Por isso se fala em um ambiente psicossocial. O modo de vida de um grupo populacional est associado estrutura social de um lugar (o sistema produtivo, a cultura) que se relaciona com a renda familiar (proveniente de qualquer fonte, salarial ou no) e com a intensidade das relaes sociais, que por sua vez influenciam os padres de consumo de bens e servios. O relacionamento entre as pessoas e os lugares se constri no cotidiano, que tambm sofre influncia dos modos de vida (preferncias, atitudes, formas de viver), da histria familiar, ou das marcas da vida deixadas pelos lugares onde se viveu anteriormente. Densidade populacional a relao entre o nmero de pessoas (populao) por uma unidade de rea, podendo ser expressa em nmero de habitantes por metro quadrado, quilmetro quadrado, ou hectare. Significa a concentrao de pessoas em um dado espao ou territrio rea urbana ou rural, bairro, domiclio e outros. Sua compreenso e uso servem para orientar a tomada de deciso, a definio de processos de investigao e propostas de interveno.
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CAPTULO 1 - Espao geogrfico e Epidemiologia
no dia-a-dia que as pessoas se expem a situaes que beneficiam ou O territrio, segundo o gegrafo Milton Santos, um espao de relaes (sociais, econmicas e polticas), um sistema de objetos e de aes (fixos e fluxos) em permanente interao. Mas, sobretudo, so nesses espaos delimitados de poder onde os diferentes atores sociais que fazem uso do territrio buscam viabilizar seus projetos e desejos para levar a vida. prejudicam sua sade. No territrio, as pessoas estudam, produzem e consomem. A exposio s situaes que afetam a sade, em geral, no so escolhas de indivduos nem de famlias, mas o resultado da falta de opes para evitar ou eliminar as situaes de vulnerabilidade. Tambm participa dessas situaes o desconhecimento sobre essa vulnerabilidade. Os lugares com condies de vida desfavorveis so em geral marcados pelo saneamento precrio, contaminao das guas, do ar, dos solos ou dos alimentos, por conflitos no relacionamento interpessoal, pela falta de recursos econmicos e, portanto, enormes limitaes para o consumo de bens e servios, incluindo os mais elementares. Assim, as condies de vida de grupos sociais nos territrios definem um conjunto de problemas, necessidades e insatisfaes. Essas condies de existncia podem ser boas ou ruins, e se modificam para melhor ou pior, a depender da participao de instituies de governo e da prpria populao. Por isso diz-se que a situao de sade de um grupo populacional em um territrio definida pelos problemas e necessidades em sade, assim como pelas respostas sociais a esses problemas. A Epidemiologia tem como preocupao compreender e explicar o processo sade-doena nos indivduos e em populaes. A Geografia da Sade por sua vez, procura identificar na estrutura espacial e nas relaes sociais que ela encerra, associaes plausveis com os processos de adoecimento e morte nas coletividades. Ambas aceitam como premissa geral que os padres de morbi-mortalidade e sade no ocorrem de forma aleatria em populaes Objetos Geogrficos Geralmente pensamos nos objetos como coisas pequenas, mas uma casa, uma fbrica, uma plantao ou at mesmo uma cidade podem ser considerados objetos geogrficos. Para o gegrafo Milton Santos, os objetos geogrficos so tudo que existe na superfcie da Terra, toda herana da histria natural e todo resultado da produo humana que se concretizou. So objetos mveis e imveis, tal como uma cidade, uma barragem, uma estrada de rodagem, um porto, um prdio, uma floresta, uma plantao, um lago ou uma montanha. Aquilo que se cria fora do homem e se torna instrumento material de sua vida. O uso deles pelas pessoas possibilita e potencializa as aes humanas e podem produzir ou ampliar, em decorrncia de sua utilizao e qualidade, problemas para a sade humana. humanas, mas sim em padres ordenados que refletem causas subjacentes (Curson, 1986). A maior contribuio da geografia para os estudos de sade antiga, mas vem sendo retomada com a Geografia Crtica a partir da dcada de 1970. Segundo esta abordagem, o espao geogrfico no um espao abstrato, sinnimo de superfcie ou rea da geometria, nem o espao natural. O espao geogrfico o espao social onde se do as relaes humanas, um espao relacional. Milton Santos dizia que o espao geogrfico o conjunto de relaes realizadas atravs de funes (produo, a circulao e o consumo) e formas (objetos geogrficos). O espao construdo pelas relaes sociais no processo de reproduo social e, portanto, reflete a diviso do trabalho, a diviso em classes, as relaes de poder, a centralidade e a marginalizao, as diferenas, as desigualdades e as injustias da distribuio dos recursos e da riqueza, dos produtos do trabalho coletivo, e as contradies deste processo. Assim, a ocupao do espao refletir as posies ocupadas pelos indivduos na sociedade, e sendo conseqncia de uma construo histrica e social, reproduz as desigualdades e os conflitos existentes. O espao socialmente organizado guarda as marcas impressas pela organizao social, inclusive aquelas herdadas do passado, adquirindo caractersticas locais prprias que expressam a diferenciao de acesso aos resultados da produo coletiva (Santos, 1979).
Situao de sade um conjunto detalhado dos problemas e das necessidades de uma populao em um dado territrio em um tempo estabelecido. A situao de sade revela as condies de vida e o perfil de adoecimento e morte de uma populao, evidenciando seus determinantes e condicionantes (causas e conseqncias). Constitui-se em subsdio fundamental para o processo de planejamento de aes para o enfrentamento contnuo dos problemas identificados.
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Os espaos urbanos e a sade

O espao transformado pelo homem, ou espao socialmente organizado, assume diversas formas, dentre as quais podem-se apontar duas bem distintas: o espao urbano e o espao rural. Os espaos urbanos caracterizamse pelo maior adensamento humano enquanto que os rurais, pelo povoamento mais disperso. Os espaos urbanos so cada vez mais importantes na medida em que a populao vive cada vez mais em cidades, num processo de migrao do campo para a cidade que se iniciou na Revoluo Industrial nos sculos XVIII e XIX, na Europa. No Brasil esse processo de urbanizao foi mais tardio. At a dcada de 1940, a maior parte da populao vivia em reas rurais e da atividade agrcola. Atualmente, cerca de 80% da populao brasileira vivem em cidades (Souza, 2005). Esses nmeros so relativos, pois no Brasil so consideradas cidades desde aglomeraes com menos de dois mil habitantes at cidades como So Paulo, com mais de dez milhes de habitantes, bastando para tal ser sede de municpio. O que realmente identifica uma cidade a sua centralidade, que significa seu poder de atrao, a diversidade de atividades que apresenta e de bens e servios que oferece. isso que distingue a cidade de um mero aglomerado de pessoas. A importncia da cidade est no fato de ser o centro de gesto do territrio, o que se aplica tambm ao setor sade. na cidade onde se concentram as instituies de gesto da sade, e onde se concentra a maior parte dos servios. Por isso, destaca-se a importncia de se conhecer a fundo a problemtica do meio urbano, tanto para a compreenso dos processos sade-doena e a situao de sade da populao brasileira, quanto para a gesto local da sade nos estados e municpios. As cidades no esto isoladas no espao, elas esto interligadas a outros centros urbanos de maior ou de menor nvel e a reas rurais com quem estabelecem relaes de troca. Nesse ponto preciso introduzir dois novos conceitos inter-relacionados: o de rede urbana e o de hierarquia de cidades. No existe cidade auto-suficiente, ela sempre se relaciona com o espao circundante (vizinhana) e com espaos distantes atravs das redes de comunicao e transporte, sejam eles outras cidades ou reas rurais, formando assim uma rede urbana. Na verdade desse relacionamento que ela extrai sua fora. Pode-se at mesmo dizer que quanto mais conectada est uma cidade mais importante ela , ou pelo menos, maior o seu potencial econmico. O inverso tambm verdadeiro, quanto mais isolada, menos fora ela tem, menos poder e influncia. importante dizer que o grau de conectividade e importncia de uma cidade, em geral, tem um efeito nos processos de difuso de doenas, ou seja, as mais conectadas so atingidas com maior rapidez, como ocorreu na epidemia de Aids no Brasil.
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As cidades esto interligadas numa rede. A geografia trata de classificar essa rede em nveis hierrquicos da metrpole global, ao centro regional e local, dependendo da abrangncia da rea de influncia de cada cidade. Cada cidade ocupa uma posio relativa numa rede urbana ou sistema de cidades mais vasto. Essa posio hierrquica tem efeitos no processo sade-doena das populaes de cada cidade e conseqentemente de sua rea de influncia. Vrios estudos demonstraram a forte relao entre a hierarquia urbana brasileira e a intensidade da epidemia de Aids, que atingiu primeiro e de forma mais intensa as metrpoles nacionais irradiando-se em seguida para os centros regionais e, por fim, alcanando aglomerados urbanos menores do interior. As conexes entre metrpoles mostraram-se mais fortes do que entre estas e os centros menores, na medida em que atingiram primeiramente estas cidades (Barcellos e Bastos, 1996). A estrutura da rede urbana , portanto, fundamental quando se analisam processos de difuso de doenas em escalas menores, ou seja, em nveis elevados (internacional, nacional e regional). Se houver a entrada de um novo agente infeccioso no Brasil, provavelmente este agente vai seguir essa rede hierrquica, como j ocorreu com os vrus de dengue. Tambm essas redes so usadas para organizar o fluxo de pacientes no SUS, que em geral se deslocam de centros com menor capacidade de ateno para cidades com maior capacidade e complexidade dos servios, como ser visto mais adiante.
Estruturas espaciais e difuso de doenas Os exemplos abaixo mostram como as estruturas espaciais agem nos processos de difuso de doenas. No primeiro par de figuras, pode-se observar a progresso temporal da difuso de gripe na Europa em dois momentos, antes e depois da introduo do transporte por trens naquele continente no final do sculo XIX.
FIGURA 1.1 - Difuso da doena Difuso da gripe em 1782 (transporte a cavalo) Difuso da gripe em 1889 (transporte ferrovirio)
Fonte: Gould, 1993.
Fonte: Gould, 1993.
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Na figura abaixo observam-se os caminhos da difuso do clera no Estado do Amazonas na epidemia de 1992-1995.
FIGURA 1.2 - Caminhos da difuso do clera no estado do Amazonas de 1992 a 1995
Segundo Gould (1993) a estrutura do espao geogrfico, a hierarquia dos sistemas de fluxos feitos de relaes humanas de toda natureza, que controla a existncia e a transmisso de agentes responsveis pelas doenas. Portanto, para melhor interpretar um mapa de distribuio de eventos de sade no Brasil, deve-se considerar os determinantes destes eventos no nvel nacional, que so fortemente influenciados pela rede e hierarquia de cidades. As cidades esto conectadas e possuem uma regio de influncia que vai ser afetada pelos eventos de sade.
Fonte: Iiguez Rojas, 1998.
1.2 - Sade, doenas e situao de sade

Sabe-se que as noes de sade e doena foram construdas socialmente ao longo da histria. Destaca-se nesse processo de construo do conhecimento, um marco fundamental que influenciou fortemente a noo que hoje temos de sade: a definio da Organizao Mundial da Sade em 1948 que afirmou ser a sade ... um estado de completo bem-estar fsico, mental e social e no simplesmente a ausncia de doena. Uma definio muito criticada por ser extremamente vaga, mas que teve um grande impacto, principalmente para as correntes mais ligadas a uma concepo exclusivamente biolgica da sade. Essa definio teve o mrito de ampliar o debate sobre o conceito de sade e tambm sobre o campo da sade, reforando a convico de que a sade no um assunto s para mdicos (e pacientes).
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Ela reforou a idia de que a sade no pode ser tratada somente na sua dimenso individual, mas deve ser vista tambm na sua dimenso social e coletiva. Para entender a noo de situao de sade fundamental considerar que: a) A sade no pode ser entendida como ausncia de doenas. No existe pessoa ou populao absolutamente livre de qualquer processo patolgico, a no ser transitoriamente; b) Cada indivduo e cada comunidade, em dado momento de sua existncia, sentem necessidades e correm riscos que lhes so prprios seja em funo da idade, sexo, ou outros atributos individuais, seja em decorrncia de sua localizao geogrfica e ecolgica, sua cultura e nvel educacional ou ainda por sua situao econmica e social, aspectos que se traduzem em perfil de problemas de sade, os quais afetam em maior ou menor grau suas possibilidades de realizao pessoal e coletiva; c) A situao de sade um atributo coletivo, isto , de populaes humanas; d) A anlise da situao de sade implica a identificao dos perfis de necessidades e problemas hierarquizados pelos diferentes atores sociais que interagem cotidianamente. A situao de sade de um determinado grupo de populao assim, um conjunto de problemas de sade, descritos e explicados desde a perspectiva de um ator social; quer dizer, de algum que decide uma conduta determinada em funo de uma dita situao (Castellanos, 1987). Portanto, a situao de sade do ponto de vista de um ator social contm: uma seleo de problemas, fenmenos que afetam grupos de populao selecionados; uma enumerao de fatos, que em seu contedo e forma so assumidos como relevantes (suficientes e necessrios) para descrever os problemas selecionados e; uma explicao, quer dizer a identificao e percepo do complexo de relaes entre os mltiplos processos, em diferentes planos e espaos, que produzem os problemas. Partindo das definies de espao geogrfico e de situao de sade, podese chegar a uma sntese de conhecimentos que possibilite o reconhecimento dos territrios e dos processos de adoecimento que ali ocorrem, os quais esto diretamente influenciados tanto pela materializao das formaes econmicas, das persistncias de origem natural (clima, solos, relevo, regimes hdricos, vegetao, etc.) como pela experincia biolgica da populao em contato com diversos agentes patgenos (Dubos, 1989). ... Assim, todo espao geogrfico populacional, portar histria: ecolgica, biolgica, econmica, comportamental, cultural, em sntese, social que inevitavelmente ir orientar o conhecimento do processo sade-enfermidade... (Iiguez Rojas, 1998). A vantagem desse tipo de abordagem nos estudos da relao entre espao e sade que ela permite organizar as informaes por tipo de determinante (ambiental, biolgico, comportamental e sistema de sade), facilitando a formulao de hipteses, a seleo de variveis e a criao de indicadores, possibilitando a simulao de diversas situaes possveis na busca dos principais determinantes de um dado problema de sade. Essa abordagem
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1.2 - Sade, doenas e situao de sade
facilita tambm a adoo de medidas ou aes de sade enfatizando um ou outro aspecto determinante. No entanto nenhuma abordagem ou modelo explicativo suficientemente robusto e completo para explicar a realidade e os fenmenos que nela ocorrem. Todos tm suas falhas e limitaes. Os estudos que objetivam analisar as relaes entre sade e espao devem utilizar escalas ecolgicas para abordar fatores que possam estar envolvidos nestas relaes. As caractersticas estudadas sero sempre atributos de uma populao (um grupo de pessoas) e do ambiente (contexto) onde estas esto inseridas. Estudos com esse delineamento so chamados ecolgicos. Conforme Susser (1996), fundamental medir caractersticas de contexto para entender como estas afetam a sade das pessoas e grupos, uma vez que medidas de atributos individuais no podem dar conta dos processos envolvidos nesta relao. Processos como seleo, distribuio, interao e adaptao, acontecem na escala contextual e no podem ser analisados atravs dos estudos baseados nos indivduos. Por exemplo, padres de mortalidade e morbidade, e a difuso de doenas s podem ser explicados tendo-se em considerao os nveis ecolgicos. As principais dificuldades das anlises ecolgicas em sade, apontadas por diversos autores, so: a escolha dos indicadores e medidas de sade e doena; o nvel de agregao das variveis (individuais ou populacionais) para efetuar inferncia; o problema da escala, na medida em que a escolha da unidade de anlise influencia os coeficientes de correlao; o problema da latncia e da mobilidade; o intervalo de tempo entre a exposio e o evento (morte ou manifestao da doena), entre outros. Nesse sentido, quando se afirma que a Sade Pblica e a Epidemiologia tm como objetos de suas observaes a sade de populaes, est se optando por uma forma de abordagem que difere da utilizada para anlise de sade nos indivduos. Essa diferena reside, no no quanto de indivduos se agrega para o estudo, mas principalmente, no nvel de organizao da realidade (natural e social, compostas de inmeros objetos, seres e processos) na qual se pretende trabalhar os problemas e as intervenes necessrias (Almeida Filho, 1990). Portanto, ao se escolher qual o nvel de agregao que se ir trabalhar o problema apontado em uma investigao, necessariamente define-se as unidades de anlise; as variveis (como sero formuladas); os indicadores; a natureza das amostras e como mensur-las; os procedimentos de anlise; a interpretao dos resultados, e as possveis inferncias. O importante reconhecer a organizao social existente em cada unidade de anlise e sua relao com o fenmeno a ser estudado (Castellanos, 1997). Sobretudo, preciso se ter sempre claro que ... um atributo essencial de toda populao a interao entre seus membros, de modo que constituam Unidades de anlise um conjunto de unidades espaciais, representadas por polgonos nos mapas, para onde so referidos dados e so calculados indicadores. Por exemplo, quando afirmamos que a taxa de incidncia de hansenase na Amaznia mais alta que no Nordeste, est implcito que as unidades de anlise so as regies. As anlises ecolgicas em sade so afetadas pela escolha dos indicadores; o nvel de agregao e escala, a diferena entre tempos de exposio e o evento de sade. Os estudos ecolgicos so especialmente teis para: Detectar reas com excesso de doenas; Descobrir fatores de risco coletivos que expliquem esse excesso; Gerar hipteses sobre a etiologia de doenas; Testar hipteses em diferentes bancos de dados, com diferentes metodologias.
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uma unidade de interao e que, por sua vez interajam com outras unidades populacionais. Como toda interao gera uma organizao e hierarquia, uma populao sempre, na realidade, um grupamento de subpopulaes que interagem como sistemas complexos e hierrquicos, de modo que cada subpopulao , simultaneamente, uma totalidade correspondente a um nvel inferior e uma unidade integrante de uma totalidade maior (Castellanos, 1997). Existem hoje algumas alternativas metodolgicas para se trabalhar com estruturas complexas de dados, como as tcnicas de multinvel, a estatstica bayesiana e outras que sero vistas em outros livros desta srie.
1.3 - Representao dos processos espaciais em mapas

FIGURA 1.3 - Objetos geogrficos
Pensando nas formas que existem no espao, e tomando a cidade como exemplo, podemos perceber a existncia de uma srie de objetos (casas, fbricas, prdios residenciais e de escritrios, hospitais, shoppings e centros comerciais, museus, praas, parques, clubes, quadras de samba, quadras de esporte, estaes terminais de transportes, estaes de tratamento de gua e esgoto, estaes de energia eltrica, aterros sanitrios, etc.) interligados por redes (caladas, ruas, ciclovias, canais, linhas de trem e metr, rede eltrica,
Foto dos autores
rede de gua, rede de esgoto, etc).
Todos esses objetos e redes desempenham funes determinadas (produo, ensino, comrcio, prestao de servios, escoamento de gua e esgoto, fornecimento de energia, telefonia, etc.) e para desempenh-las so necessrias pessoas (professores, operrios, mdicos, engenheiros, administradores, advogados, comerciantes, etc.) que se deslocam constantemente no espao, do seu lugar de moradia para o lugar de trabalho ou para lugares adequados para as atividades que desejam ou necessitam exercer no dia-a-dia, proporcionando uma dinmica espacial que se manifesta na forma de mobilidade espacial, com deslocamentos pendulares, de curta durao ou de maior durao, dependendo do caso. A intensidade desses
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movimentos no espao varia ao longo das 24 horas do dia, com momentos de pico, chamados de rush, em geral pela manh e no final da tarde quando as pessoas se deslocam de casa para o trabalho e vice-versa. Esses movimentos variam tambm ao longo do ano seguindo as datas comemorativas, os perodos de frias e feriados e fins de semana. H, portanto, uma importante variao temporal e espacial dos movimentos no espao, em particular no espao urbano, que precisam ser considerados na vigilncia em sade. Nos espaos rurais os movimentos assumem ritmos diferentes (obedecem, por exemplo, as estaes do ano e o calendrio agrcola). Em geral so movimentos menos frenticos que os das cidades. Quanto maior a cidade, mais intenso o ritmo dos movimentos e maiores as distncias mdias percorridas pelos indivduos em seu dia-a-dia. As cidades em geral propiciam maiores facilidades de encontros, que tambm tendem a ser mais diversificados, as redes sociais so mais extensas, contudo mais efmeras e instveis. As possibilidades de encontros nas cidades so potencialmente maiores, mas paradoxalmente, a solido um fenmeno muito presente na cidade, fruto de relaes impessoais, do anonimato que a cidade propicia, alm de um maior individualismo dos seus habitantes. Todos esses aspectos influenciam a situao de sade nas cidades e precisam ser considerados, ainda que dificilmente possam ser colocados nos mapas. Existem muitas formas de se conhecer melhor o espao em que vivemos e atuamos. Os mapas so instrumentos extremamente teis que nos auxiliam nesta tarefa. Eles permitem que representemos alguns aspectos concretos do espao geogrfico, entretanto, existe um conjunto de tcnicas adequadas para faz-lo de forma clara e que realmente contribua para o nosso conhecimento sobre o espao. Todos estamos familiarizados com os mapas-mundi, com os mapas de ruas de nossa cidade encontrados nas listas telefnicas ou em publicaes especiais vendidas nas bancas de jornal ou distribudas gratuitamente em postos de informaes tursticas. Atualmente, com a Internet possvel encontrar uma srie de pginas que proporcionam imagens de mapas das mais diversas cidades do pas e do estrangeiro. Esses mapas nos auxiliam nos nossos deslocamentos, e tambm na localizao de pontos de interesse (hospitais, prontos socorros, centros comerciais, estaes de metr, etc.). Os mapas do territrio estadual, ou nacional, permitem nos localizar em espaos mais amplos, e a verificarmos grandes distncias entre cidades, algo muito til quando desejamos programar uma viagem mais longa. Esse tipo de mapa se apresenta em diversos formatos, sendo os guias rodovirios os mais conhecidos. Neles, alm dos limites dos territrios (municpios, estados, pas) encontramos os traados das estradas (representados por linhas) que ligam cidades (representadas por pontos, ou manchas). Os mapas de ruas e os
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mapas rodovirios so apresentados em diferentes escalas; os primeiros em grandes escalas, e os ltimos em escalas pequenas (estas definies de escala sero vistas mais adiante). Essas representaes proporcionam nveis de detalhamento, e mostram e omitem alguns aspectos da realidade. Se quisssemos representar toda a Os mapas so necessariamente simplificaes da realidade e esta simplificao depende da escala em que est representado o terreno, e do nosso objetivo ao fazer este mapa. complexidade do espao num mapa ele se tornaria incompreensvel. Por exemplo, se o que desejamos conhecer so os caminhos existentes numa determinada regio para planejar um deslocamento neste espao, no h necessidade de se representar no mapa determinados objetos geogrficos como as linhas de transmisso de energia, o tipo de vegetao, os tipos de solo, etc., mas devem ser representadas cidades e vilas. Talvez seja interessante tambm apresentar o relevo, a hidrografia, a localizao de cidades e vilas, os postos de gasolina, etc. Se o nosso mapa tem como objetivo ajudar um novo morador de um determinado lugar a conhec-lo e se apropriar deste espao, talvez seja interessante apontar no mapa a localizao das escolas, dos hospitais e postos de sade, as estaes e pontos de nibus, trens e metrs, as ruas e principais vias de circulao, etc. Se pertencemos a um servio de vigilncia em sade o que precisaramos representar num mapa? Um mapa nico serviria para todas as nossas necessidades? Qual seria a melhor escala desse mapa? Tudo isso depender do problema que estamos analisando e dos objetivos a que nos propomos. Por isso importante antes de comear a elaborar um mapa pensar bem no problema que estamos abordando, nos objetivos a que nos propomos e na disponibilidade de informaes mapeveis que poderemos dispor. Quando pensamos num mapa que possa nos auxiliar a entender a manifestao espacial de um determinado problema de sade importante saber se este problema tem abrangncia limitada a um local ou se atinge a diversos locais diferentes atingindo reas mais extensas. Precisamos saber se os elementos relacionados manifestao espacial do problema so locais, regionais, nacionais ou internacionais. A malria, por exemplo, uma doena que pode ocorrer na Amaznia. impossvel pensar em controlar a doena localmente sem pensar tambm na sua distribuio na regio. A malria afeta a populao vulnervel de municpios localizados dentro da Amaznia, por causa do contexto geogrfico, da teia de fatores que interagem, como o clima, vegetao e condies produtivas e sociais que favorecem a transmisso da doena. Existem tambm doenas que tm um grande alcance, uma escala global de transmisso. o caso da Aids, da sndrome respiratria aguda grave (SARS) e de outras doenas emergentes. Os meios de transporte de hoje permitem que os agentes
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patognicos circulem pelo mundo com grande rapidez. Imagine que a SARS surgiu no Sudeste Asitico e um dos pases mais afetados foi o Canad, levada para l por causa das viagens de pessoas infectadas. A vigilncia em sade deve estar atenta a todos os tipos de problemas, em todas as escalas em que eles se manifestam, sejam globais, regionais ou locais. A distribuio de eventos, relacionados ou no produo de sade ou doena, sempre ocorre em um determinado espao geogrfico, e pode ser representada em mapas de diferentes formatos e contedos. Esses mapas sero sempre simplificaes de fatos e fenmenos da realidade, localizados sobre uma base cartogrfica.
1.4 - Elaborao de mapas voltados para a anlise de situao de sade

Um mapa antes de tudo uma forma de organizao e de transmisso de informaes, um meio de comunicao. Se ele for feito por uma pessoa e somente esta pessoa pode entend-lo, ento no serve para nada. Os mapas devem ser simples e comunicar informaes para os outros. Para que essa comunicao se faa, necessrio seguir alguns critrios cartogrficos para padronizar tanto a sua produo quanto a sua leitura. A produo de mapas parte de algumas operaes essenciais que so: A projeo, isto , o estabelecimento de uma relao matemtica entre os lugares na Terra e uma superfcie plana. A reduo dos processos a miniaturas, segundo a escala escolhida. A generalizao das informaes espaciais. A codificao atravs de smbolos convencionados para a transmisso de informaes. Quando se elabora um mapa, tanto no papel quanto no computador, usando tcnicas de geoprocessamento, uma das primeiras decises a escolha da escala de trabalho. Dependendo dessa escala o mapa ter uma maior ou menor quantidade de detalhes, e tambm determinar se um tipo de objeto geogrfico vai ou no ser visvel. Por isso, o estabelecimento de escalas de trabalho na epidemiologia, como na cartografia, reconhecidamente artificial. A escala uma escolha intencional do tcnico e pode mostrar alguns processos e esconder outros. A cartografia, segundo Monmonier (1996), sempre uma forma de induzir uma leitura da realidade. O que chamamos de escala aqui um conceito semelhante ao usado pela cartografia. Na cartografia a escala uma relao entre o mapa e o mundo real. Quanto menor a escala, maior ser a rea abrangida pelo mapa e menores sero os detalhes que este mapa poder conter. Nas anlises espaciais de sade, quanto menor a escala mais gerais sero os processos retratados. Por isso as escalas regionais e globais exigem a simplificao de objetos geogrficos.
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CAPTULO 1 - Espao geogrfico e Epidemiologia FIGURA 1.4 - Representao de objetos geogrficos no mapa
Agora
que
sabemos
alguns
truques da cartografia, vamos olhar criticamente este mapa do Brasil. O Brasil aqui representado pelas suas Unidades da Federao, rodovias, estradas de ferro, rios e capitais. Este no o Brasil, uma das vrias formas de se representar o pas. Poderamos ter optado por mostrar o relevo ou os principais tipos de vegetao, mas foram escolhidas estas informaes como forma de sintetizar o espao geogrfico. Em segundo lugar, no so mostrados todos os objetos geogrficos do pas. No esto a todos os rios, por exemplo, somente os principais. Se este mapa contivesse todos os rios do Brasil, ele ficaria ilegvel, cheio de
Fonte: IBGE
linhas azuis e mal se poderiam ver as
cidades e estradas. Foi preciso escolher alguns. E isso demonstra, mais uma vez, a intencionalidade do produtor do mapa. Qual foi o critrio usado para escolher os rios principais? Depende dos objetivos do produtor deste mapa. Em terceiro lugar, foram estabelecidas algumas convenes para generalizar as informaes disponveis. As rodovias foram desenhadas em vermelho, os rios em azul, as estradas de ferro em preto. Claro que cada rodovia diferente. Existem algumas com pista dupla, outras com pistas simples e outras que nem so asfaltadas. Mas todas esto representadas pela mesma cor, como uma forma de simplificar as informaes e permitir a sua interpretao pelo leitor do mapa. Em quarto lugar, esta escala reduzida a que permite observar todo o pas em uma s folha pequena de papel. Mas, se pudssemos imprimir este mapa em uma parede bem grande, poderamos colocar nele um nmero maior de informaes. As informaes no consideradas importantes foram suprimidas para permitir ver o Brasil todo, isto , ver o todo sem ver tudo. O prprio desenho de um objeto pode variar segundo a escala escolhida. Por exemplo, uma cidade no mapa do Brasil como este pode ser representada por um ponto. Num mapa de um estado pode ser representada por uma mancha. Uma estrada num mapa local pode ser representada por uma faixa larga. Neste mapa do Brasil apenas uma linha. Estas opes de codificao atravs de smbolos e generalizao j existiam quando se produziam mapas a mo em papel, antes da difuso do geoprocessamento. Eram decises a priori de quem coletava e organizava
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informaes cartogrficas. A diferena agora, que os mapas so produzidos em computador com programas especficos, que se pode alterar com certa facilidade os smbolos usados para cada objeto espacial, a posteriori. O processo de codificao de dados pode acontecer tambm dentro de um ambiente de SIG. Podemos, por exemplo, representar cada objeto geogrfico segundo sua propriedade, usando smbolos para diferenciar estes objetos. A figura ao lado mostra as capitais dos estados com smbolos graduados. As capitais de maior valor de uma varivel so representadas com smbolos maiores. Esse um recurso que pode ser usado por quem elabora um mapa num ambiente de SIG. Essas operaes que marcam as diferenas de um mapa construdo manualmente em papel, de um mapa criado a partir de uma base de dados, trabalhada dentro de um programa de geoprocessamento. No caso do geoprocessamento, um mapa como este feito porque existe um tabela com dados das capitais ligada aos objetos capitais. O mapa mostra os intervalos de valores de uma das variveis dessa tabela. Fica como opo do operador escolher a varivel a ser mostrada no mapa (no caso a proporo dos passageiros em vos nacionais dos aeroportos de cada capital) e o smbolo (foi escolhido um crculo verde, mas poderamos usar um quadrado, um tringulo e outras cores). O melhor desse processo que ele interativo, quer dizer, podemos elaborar um mapa seguindo escolhas de smbolos e de cores e mudar depois, caso estas no sejam consideradas satisfatrias. Num mapa manual em papel, se errssemos nas escolhas deveramos jogar o papel no lixo e comear tudo de novo. Voltemos ao mapa. Esta figura mostra o movimento de pessoas em vos nacionais. Pode-se notar que os aeroportos de So Paulo e Rio de Janeiro so os que apresentam maior movimento, seguidos de Braslia, Porto Alegre, Curitiba, Belo Horizonte, Recife e Fortaleza. Aparentemente este mapa no traz nenhuma informao importante para a sade. Mas imaginemos que um novo vrus, de transmisso pessoa a pessoa comece a circular no Brasil. Provavelmente essas cidades citadas seriam as primeiras atingidas, e destas o vrus se espalharia para outras cidades, mesmo as no servidas por aeroportos.
Fonte: IBGE
FIGURA 1.5 - Mapa temtico
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Este mapa no dinmico como o espao geogrfico, ele simplesmente um retrato instantneo de um indicador, mas este mapa pressupe movimento, aes e relaes entre objetos. Para interpret-lo temos de lembrar que as pessoas saram de um aeroporto para outro e que esses aeroportos servem a uma regio maior que a capital, sendo usados por pessoas que moram no interior, prximo dessas capitais. Como falamos anteriormente, os objetos mapeados foram as capitais. A esses objetos foram associados dados como o movimento de passageiros nos respectivos aeroportos. E finalmente essa varivel foi representada no mapa de acordo com o seu valor. Este um processo de produo de mapas que se faz hoje com grande facilidade usando os dados disponveis e alguns programas simples de geoprocessamento. Outra inovao dos programas de geoprocessamento que eles permitem mostrar simultaneamente diversos tipos de objetos geogrficos. No nosso primeiro mapa so mostrados: Unidades da Federao, rodovias, estradas de ferro, rios e capitais. Em qualquer mapa em papel, sejam os comerciais, que se vende nas bancas de jornais, sejam os produzidos por rgos oficiais de cartografia, como o IBGE, tambm assim. Existe uma quantidade grande de informaes que so mostradas no mapa. Mas para no se confundir a leitura dos mapas, so usadas convenes cartogrficas para diferenciar esses objetos. Por exemplo, os rios so desenhados em azul, e as rodovias em preto. Se esses objetos tivessem o mesmo padro grfico no se poderia distinguir uma estrada de um rio. Nos programas de geoprocessamento o problema parecido. Para no misturar dados das estradas e rios, estes dados so armazenados em camadas diferentes, em arquivos computacionais diferentes. Esse termo (camadas) uma caracterstica essencial dos SIG. a maneira que temos de organizar dados, separando conjuntos de dados de acordo com seus temas. O primeiro mapa, portanto, formado pelas seguintes camadas: Unidades da Federao, rodovias, estradas de ferro, rios e capitais. Cada uma dessas camadas tem a sua histria de construo e suas propriedades. Cada uma foi feita por uma instituio e podem se integrar em um ambiente de SIG. Muitas dessas camadas esto disponveis na forma de arquivos em pginas da Internet. Como estamos na Era das Informaes, essas camadas so trocadas com facilidade entre tcnicos e pesquisadores. Hoje, pode-se construir um mapa usando camadas que foram criadas por diversas pessoas e instituies. Por isso, importante reconceituar o que seja um mapa em funo do advento do geoprocessamento e a sua popularizao. Um mapa uma imagem formada pela sobreposio de camadas de temas. Eles no esto prontos, como o caso dos mapas em papel. Portanto, para isso precisa-se de camadas que vo compor esses
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mapas. Se antigamente pedia-se um mapa pronto em papel nas instituies de cartografia, hoje, o que se solicita so camadas de dados cartogrficos que estas instituies produzem para confeco de novos e diferentes mapas. Nesse sentido, sero os tcnicos e os usurios de sistemas de geoprocessamento que iro produzi-los, a partir das necessidades apontadas para esse fim. Este assunto vai ser tratado com mais profundidade adiante neste livro. Em resumo, existem algumas diferenas entre o espao geogrfico e o que dele representado em mapas: - Os mapas representam objetos, mas devemos ter em mente que estes objetos esto ligados entre si; - Os objetos dos mapas pressupem aes e fluxos de pessoas, agentes patolgicos, informao, mercadorias. Os mapas no mostram essas aes que devem ser presumidas pelo tcnico; - O objeto est inserido num contexto e os mapas servem para recuperar este contexto. O mapa mostra estes objetos que se sobrepem a outros objetos. Esta relao deve ser feita pelo tcnico; - As aes se do simultaneamente em diversas escalas, com fortes ligaes com objetos muitas vezes longnquos, que esto presentes em outras escalas, por isso no aparecem no mapa, interpretando o mapa.
A escolha das camadas que iro compor um mapa pode indicar a inteno do autor do mapa. No caso do primeiro mapa do Brasil, mostrado na Fig.1.4), houve uma clara preocupao em mostrar as vias de transporte no Brasil e como as capitais e estados esto ligados por estas vias. E os mapas da sade? Que camadas devem conter? Cabe aos tcnicos escolh-las, baseados em hipteses de trabalho, que so geralmente construdas atravs do conhecimento epidemiolgico existente sobre um determinado problema de sade. A escolha das camadas explicita estas hipteses. Colocar uma camada de estradas sobre uma camada de incidncia de Aids pode evidenciar o papel destas estradas na difuso do HIV. Um mapa de uma camada de pontos de garimpo de ouro, sobreposta a outra camada com casos de intoxicao por mercrio, pode ser til para estudar-se a relao entre a emisso de mercrio e os seus possveis efeitos sobre a sade. O exemplo mais marcante do uso do mapeamento para anlises de sade talvez o mais antigo, produzido por John Snow, em 1854 (Snow, 1990). Durante uma terrvel epidemia de clera, esse mdico mapeou as residncias de mortos pela doena e as bombas dgua que abasteciam as residncias em Londres, mostrando o papel da contaminao da gua na ocorrncia da clera. Est implcito, na construo do mapa, que o autor tinha a hiptese de que a gua poderia transmitir a clera.
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Pode-se observar no mapa duas caractersticas bsicas que ajudaram a elucidar a forma de transmisso da clera, totalmente desconhecida na poca. Em primeiro lugar, o mapa mostra uma concentrao de pontos que representam mortes por clera FIGURA 1.6 - Clera em Londres em uma regio da cidade de Londres, isto , os pontos possuem um padro de distribuio espacial. Se este fenmeno acontece, essas mortes podem ter algumas caractersticas comuns e podem estar relacionadas a uma causa comum. Em segundo lugar, foram mapeadas as bombas que permitiam o abastecimento de gua pela populao, marcadas por um quadrado preto ( ). Estas caractersticas so ambientais, e mostram possveis fontes de exposio da populao a situaes de risco. Relacionando no mapa essas duas informaes foi possvel identificar as fontes de gua que estariam causando a epidemia. No centro do mapa aparece uma bomba de gua que foi considerada perigosa pela grande concentrao de mortes no seu entorno, e que foi interditada pela equipe de John Snow. A partir desta deciso, os casos de clera comearam a rarear e isso serviu para comprovar que a hiptese de transmisso da clera pela gua estava correta.
Snow, 1854
Modernamente, com o uso de tcnicas de geoprocessamento, se diria que as informaes colhidas e analisadas por John Snow, sobre mortes e sobre fontes de gua, constituem camadas de informaes, relacionadas atravs de um mapa nico. A base de ruas seria uma terceira camada, que permite melhor visualizar o contexto da epidemia e se situar na cidade. Atualmente, esse mapa, que custou um imenso trabalho equipe envolvida, poderia ser construdo em poucas horas, contando com um mapa digital das ruas e do registro de bitos nos sistemas de informao de sade. Alm disso, os tcnicos poderiam executar algumas outras tarefas, anteriormente repetitivas e trabalhosas, como a busca de informaes vinculadas aos objetos do mapa, por exemplo, a identificao da poca em que cada morte ocorreu, etc. O trabalho da vigilncia em sade exige a integrao entre esses dados sobre ambiente, sociedade e sade, que nem sempre esto disponveis, e que raramente apresentam uma relao to clara como o exemplo citado. O geoprocessamento pode ajudar a integrar esses dados e automatizar operaes que facilitam analis-los. O geoprocessamento, no entanto, no pode dispensar o tcnico, que utiliza este instrumento para a consulta de
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dados e a verificao de hipteses. O geoprocessamento, como outros instrumentos computacionais, pode somente ajudar a responder questes levantadas pelos tcnicos e pela comunidade. Todo o processo de produo dos mapas temticos usando geoprocessamento envolve escolhas conscientes de: - Seleo de unidades espaciais que representem o lugar de ocorrncia de um fenmeno espacial; - Seleo de indicadores que representem o problema de sade enfocado; - Codificao e simbolizao do indicador para sua anlise e comunicao; - Seleo de camadas que ajudam a explicar o contexto dos problemas de sade em estudo. Essas representaes tm conseqncias tanto analticas quanto sobre o impacto visual de mapas.
1.5 - Indicadores de sade, ambiente e populao

Sempre que se deseja caracterizar uma situao de sade recorre-se ao uso de indicadores quantitativos, como taxas de mortalidade por causas especficas, condies de nascimento, dentre outros. importante tambm conhecer o entendimento que os diversos atores sociais locais tm sobre o que so necessidades e problemas, dado que, muitas vezes, o que considerado um problema prioritrio para um grupo, pode ser pouco importante para outros. A anlise da situao de sade permite a definio de perfis de necessidades e problemas com a identificao de uma hierarquizao de prioridades a partir do conhecimento dos diferentes atores sociais (da comunidade e das instituies), bem como das respostas sociais que estes so capazes de organizar e articular frente aos problemas apontados. Isso importante porque os perfis de morbidade e mortalidade resultam da interao entre a presena de situaes-problema e a capacidade de resposta de cada populao a partir da sua organizao social frente a estas necessidades. H diferentes perfis de situao de sade para diferentes grupos de populaes. O importante identificar quando essas diferenas so redutveis ou evitveis, muitas vezes por estarem vinculadas a condies de vida adversas (reas e situaes de risco). Nesse caso, essas condies podem ser modificadas a partir da mobilizao da comunidade e de aes interinstitucionais.
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Dentro do enfoque populacional, busca-se identificar maneiras de reforar as aes de carter preventivo e de promoo da sade (como saneamento, servios de infra-estrutura, educao, por exemplo), alm das aes de ateno individual, curativas e preventivas (como diagnstico precoce de doenas, assistncia e imunizao). As possveis aes sobre grupos populacionais especficos demandam integrao entre vrios setores, para alm da rea da sade, na busca de promover o desenvolvimento social e econmico. O principal objetivo dos indicadores socioambientais evidenciar desigualdades entre grupos de populao em territrios especficos. De nada serve um indicador que no apresente variabilidade entre diferentes unidades de anlise. importante, no entanto, distinguir as noes de desigualdade e iniqidade. Segundo Castellanos (1997), nem toda diferena na situao de sade pode ser considerada uma iniqidade. Mas toda diferena ou desigualdade redutvel, vinculada a condies heterogneas de vida, constitui iniqidade. Desse modo, as anlises de desigualdade em sade so pautadas na compreenso prvia dos processos de determinao social da sade e doena. Com base nessa concepo e na construo conceitual e operacional de indicadores sociais, ambientais e epidemiolgicos devem ser avaliadas as associaes entre estes indicadores. H iniqidade quando existe uma associao entre condies de vida e situao de sade. Essa desigualdade casual quando esta associao no se verifica, ou quando esta causada por fatores que esto alm das possibilidades de interveno humana. Portanto, a seleo de indicadores, tanto os socioambientais quanto os epidemiolgicos, adquire papel primordial na identificao de desigualdades e iniqidades. O setor sade, em articulao com outros setores, deve atuar sobre as unidades de anlise nas quais as desigualdades possam ser reduzidas. Dessa forma, ao se demonstrar correlao entre esses grupos de indicadores, so apontados caminhos e estratgias de ao para o seu enfrentamento. A escolha do indicador e da unidade espacial de anlise so importantes para determinar reas e grupos socioespaciais sob maior risco e para a tomada de decises. Alguns critrios usados para a seleo de indicadores so: a sensibilidade a mudanas das condies de ambiente e sade; a reprodutibilidade segundo padres metodolgicos estabelecidos; a rapidez de reao a mudanas sociais e ambientais, o baixo custo e acessibilidade, bem como seu fcil entendimento pela populao leiga (Briggs, 1999). Esses critrios tendem a restringir a escolha de indicadores, que podem apresentar vantagens segundo um critrio, mas desvantagens segundo outro. Alguns limites para o uso dos indicadores so impostos pela sua disponibilidade.
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A construo de indicadores depende de um conjunto de sistemas de informao, compreendido como meios que permitem a coleta, armazenamento, processamento e recuperao de dados. Enquanto os sistemas de informao de sade passaram no Brasil ao longo da dcada de 1990 por um processo inegvel de universalizao, melhoria de qualidade, bem como de facilitao de acesso e anlise atravs de sistemas computacionais simples, dados sobre condies ambientais so muitas vezes coletados e organizados de forma assistemtica. A descontinuidade de coleta de dados, baixa cobertura da rede de amostragem, atraso ou desatualizao de dados, bem como as mudanas de metodologia, podem prejudicar a identificao de tendncias espaotemporais de fatores sociais e ambientais.
Instabilidade estatstica Tambm deve ser ressaltado que algumas variaes nos valores numricos dos indicadores podem ocorrer ao acaso. Isso acontece principalmente ao se calcular estes indicadores para populaes pequenas. Por exemplo, numa comunidade com 1000 habitantes nasce uma mdia de 10 crianas por ano. Se num determinado ano nenhuma criana morre no primeiro ano de vida, a taxa de mortalidade infantil ser de zero por mil nascidos vivos. Se apenas uma criana morrer num outro ano, a taxa subir para 100 bitos por mil nascidos vivos, o que um valor extremamente alto. Em um ano, o municpio tinha excelentes indicadores de sade e no ano seguinte passa a ter pssimos indicadores. Essa grande variabilidade considerada aleatria, quer dizer, no corresponde a uma mudana real de tendncia. Devemos neste caso tomar muito cuidado com a interpretao destes resultados. Devemos sempre olhar o tamanho da populao do local que estamos analisando e avaliar a qualidade dos dados gerados neste local. Qualquer mapa de indicadores epidemiolgicos pode ser influenciado pela presena de valores extremamente altos ou baixos, como um rudo que se estabelece entre o fenmeno real e o que se percebe mapeando os indicadores. Uma das principais tarefas da Vigilncia em Sade avaliar se existe um aglomerado de agravos sade ocorrendo no espao . Existem tcnicas clssicas, utilizadas na prtica de Vigilncia em Sade para se realizar este trabalho, olhando para um grfico que representa o tempo , como os diagramas de controle. Quando olhamos um mapa, nosso trabalho identificar reas que tm maior incidncia de agravos, considerando que este mapa fortemente influenciado pela qualidade dos dados de sade e pela variabilidade aleatria dos indicadores.
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Observe o mapa abaixo de esquistossomose na regio Nordeste. A mortalidade por esquistossomose ocorre em quase toda a Regio Nordeste. As maiores taxas ocorrem em municpios pequenos (com pouca populao) de Pernambuco. Muitas taxas baixas acontecem tambm nesse mesmo estado e diversos municpios no registraram bitos neste ano, mesmo estando ao lado de municpios com taxas altas. O que o mapa mostra que existe uma tendncia de aglomerao de bitos no litoral dos estados da Paraba, Pernambuco, Alagoas e Sergipe e no interior da Bahia. O esforo que estamos fazendo visualmente, usando nosso conhecimento do lugar e da doena, filtrar a variao que aleatria e verificar se existe uma tendncia ou padro espacial do indicador, que mostre a concentrao de riscos em uma rea formada por um conjunto de municpios. Existem tcnicas estatsticas para avaliar tendncias e detectar padres espaciais, o que vai ser tratado ao longo desta srie de livros. Mas, sempre nos mapas de problemas de sade, coexistem processos como a qualidade dos dados, incluindo a inexistncia de mdicos e servios deficientes de vigilncia epidemiolgica, junto aos contextos de produo social e ambiental das doenas.
FIGURA 1.7 - Mortalidade por esquistossomose
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Conforme foi visto anteriormente, Castellanos afirma que no existe pessoa nem ao menos populao que possa ser considerada como absolutamente livre de doenas. Cada indivduo, famlia e comunidade, em geral, em cada momento de sua existncia sentem necessidades e esto sujeitos a riscos que lhes so prprios, em funo, seja da idade, sexo ou outras caractersticas individuais, ou pela sua localizao geogrfica, seu nvel educacional, ou ainda por sua situao scioeconmica. Todos esses aspectos se expressam em diferentes perfis de problemas de sade. As pessoas que moram num municpio tm grandes diferenas de condies de vida. Em geral os governos locais tm dificuldades para criar instrumentos que revelem essas desigualdades e, portanto, estabelecer aes para reduzi-las ou elimin-las. preciso lembrar que nem todas as desigualdades espaciais so iniqidades. Por exemplo, um problema de sade pode ser mais freqente em um territrio devido a um efeito populacional, de diferenas na proporo de mulheres em idade reprodutiva, de idosos ou de crianas. Essas so caractersticas chamadas de estrutura da populao. A diferena na freqncia de determinados problemas associados a esses grupos populacionais em determinados territrios, no representa de fato uma iniqidade. A abordagem populacional dos problemas de sade uma conseqncia do conceito ampliado de sade. A situao de sade de uma populao inclui os problemas e necessidades desta populao, e as respostas sociais organizadas. O perfil epidemiolgico de uma populao o resultado da interao entre os dois processos. Para se fazer a vigilncia da sade preciso entender como funcionam e se articulam num territrio as condies econmicas, sociais e culturais, como se d a vida das populaes, quais os atores sociais e a sua ntima relao com seus espaos, seus lugares. As relaes entre as pessoas e os espaos onde vivem variam muito, entretanto a geografia tem procurado entender algumas caractersticas constantes na forma como as sociedades se organizam no espao, desvendando a ordem existente dentro do aparente caos dos espaos humanos, como o das cidades. Para isso, passou-se a estudar a cidade do ponto de vista de sua organizao interna. O espao de uma cidade formado pela diversidade de subespaos que desempenham distintas funes, s vezes excludentes e s vezes no. Destacam-se os espaos residenciais, de negcios, comerciais e de servios e industriais, alm dos espaos peri-urbanos que correspondem s reas de
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Organizao interna das cidades A organizao interna das cidades varia muito e depende da sua situao (se no litoral, ou no interior), de aspectos fisiogrficos (presena de montanhas, vales, mar, lagoas, rios) e at mesmo de valores culturais. Sabemos que em cidades do litoral brasileiro, por muito tempo o espao da praia no era valorizado e, portanto, estas cidades se desenvolveram de costas para o litoral. As reas centrais, por serem em geral mais antigas, so as que proporcionam uma maior cobertura de infra-estrutura urbana e equipamentos urbanos. Entretanto, processo comum nas cidades o abandono das reas centrais antigas em prol de novos centros ou subcentros, assim, freqente observar uma deteriorao dos equipamentos e infra-estruturas urbanas dos centros mais antigos, com seus efeitos diretos na sade das populaes que a vivem. Esse abandono leva a uma deteriorao dos imveis e presena de populaes marginalizadas, como os moradores de rua. Esse processo de empobrecimento e decadncia das antigas reas centrais das cidades brasileiras relaciona-se s altas taxas de tuberculose, Aids, uso de drogas, prostituio e violncia encontradas nestes espaos. As reas perifricas das grandes cidades so, em geral, menos assistidas por infraestrutura, com carncia de servios de saneamento e presena de violncia e marginalizao. Mas nem sempre as reas perifricas tm piores condies de vida, ou so habitadas exclusivamente por grupos de populao de baixa renda. O que se observa atualmente nas grandes cidades brasileiras a tendncia de criao de condomnios de luxo na periferia das cidades, em geral em reas mais preservadas, com bela paisagem e longe da agitao e da poluio das reas centrais.
transio entre a rea urbanizada e a rea rural, um espao hbrido: nem totalmente urbano nem totalmente rural. A partir dessa tipologia dos espaos das cidades foram formulados diversos modelos que procuraram esquematizar a sua organizao interna. O modelo clssico mais difundido o dos crculos concntricos. No ncleo central, o centro de negcios e de poder (institucional), no anel seguinte uma rea que conjuga residncias de baixa renda, comrcio e servios, que circunscrita por um anel de residncias de maior poder aquisitivo, at o anel perifrico onde novamente encontram-se residncias de baixa renda, e por fim a rea industrial. Este modelo foi aperfeioado por diversos especialistas com maior ou menor grau de sofisticao. importante perceber a organizao interna da cidade, e que seus diferentes espaos e as diferentes funes que desempenham, tm dinmicas diferentes e, portanto, comportam-se diferentemente com relao aos processos sade-doena. Por exemplo, as reas centrais das cidades caracterizam-se pela circulao intensa de pessoas vindas de diversos lugares dentro e fora dela. Espera-se, desse modo, que a intensidade de contatos sociais seja maior nesses espaos. A maior aglomerao e o anonimato das pessoas nos grandes centros so amplificados nas reas centrais, propiciando a criminalidade e a violncia. Por outro lado, tambm so nessas reas que as pessoas se renem para pressionar os governos e exercer sua cidadania, expor seus problemas e necessidades e exigir seus direitos. Um outro aspecto importante e muito relacionado organizao interna da cidade o diferencial de acessibilidade em seus diferentes espaos, que envolve a organizao da estrutura viria, dos meios de transportes disponveis e seu custo. As cidades diferem entre si no s pelo tamanho, mas tambm pela qualidade de vida que podem oferecer aos seus habitantes. Essa qualidade de vida no s uma questo econmica, resultado s da renda dos seus habitantes, relaciona-se com a formao socioespacial, com as formas de sociabilidade e com os modelos poltico-ideolgicos e econmicos de cada sociedade. Tem a ver tambm com a distribuio da riqueza e com a educao. Nossa sociedade marcada pela extrema desigualdade (de renda e educao), baixa qualidade institucional, que resulta em relaes sociais marcadas pelos privilgios, pelas injustias, pelo individualismo e pela violncia estrutural, incluindo a aspectos psicossociais (como o medo da violncia). Nossas cidades no poderiam deixar de espelhar esse quadro onde os conflitos urbanos das mais diversas ordens se acumulam permanentemente, com intensos reflexos na situao de sade da populao.
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1.7 - Repercusso de problemas ambientais sobre a sade

Como foi dito anteriormente, o espao geogrfico resultado do processo de produo e reproduo da sociedade em cada tempo histrico. Cada grupo social deixa, inscrito na organizao espacial dos lugares, traos e formas caractersticos de sua existncia, consoantes com os modos de vida de seu cotidiano. Pelo trabalho e suas outras atividades, o homem modifica a primeira natureza, socializando-a. A produo de bens e riquezas e o seu consumo implicam retirar da natureza os elementos indispensveis reproduo da vida, mas tambm na criao de resduos, alguns deles perigosos, que so dispostos no ambiente. Todos os processos ambientais so altamente diferenciados no espao. A natureza, por definio, se distribui de forma heterognea no espao. Basta se observar os diversos tipos de vegetao existentes no Brasil. Alguns padres de vegetao esto presentes h milhares de anos e vm sendo alterados pela ocupao humana do espao. Esses padres, junto com o clima, tipos de solo e hidrografia so substratos para as atividades humanas e tambm a produo de doenas. Algumas dessas doenas so fortemente dependentes do clima, como as transmitidas por vetores. Um dos problemas ambientais mais atuais, que tm repercusso direta sobre as condies de sade, a infestao por mosquitos nos espaos urbanos. A poluio tambm no est uniformemente distribuda no espao. As principais fontes de contaminao industrial, por exemplo, esto concentradas em regies metropolitanas, sendo pouco presentes em reas rurais. A anlise espacial de indicadores de poluio ajuda a identificar reas com maiores e menores riscos sade, considerando que a presena destas fontes de poluio no espao uma razovel aproximao da exposio a que cada grupo populacional est submetido. Usando a estratgia de agregao de dados em unidades espaciais, podemos afirmar que a qualidade do ar no municpio de So Paulo pior que a qualidade do ar em Embu, que fica na mesma regio metropolitana, mas tem menos fontes de poluio. Mas nesse caso, existe claramente um artifcio para representar este indicador. Nem o ambiente pode ser completamente constrito dentro dos limites de um territrio, nem os processos sociais se restringem a estes limites. Podemos falar da qualidade da gua de um bairro, mas sabemos que a gua no do bairro. Ela provm de uma fonte de abastecimento, tratada ou no e distribuda para vrios bairros e s vezes vrias cidades. Mas para atuar sobre o problema da qualidade da gua devemos tambm pensar no bairro, como um territrio que tem uma populao que pode estar sob risco, e que tem uma organizao poltica. Alm disso, o territrio
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, na maior parte das vezes, utilizado como estratgia para a coleta e organizao de dados sobre ambiente e sade, mas deve-se manter claro que os processos sociais e ambientais transcendem estes limites. importante obter relatrios, analisar e atuar sobre esses territrios, mesmo sabendo que os problemas na maior parte das vezes no esto limitados a esse territrio. Da mesma maneira, os indicadores epidemiolgicos so representados em unidades espaciais, mas os processos de produo de sade e doena no esto presos a estas unidades. Por exemplo, a taxa de incidncia de hepatite A uma boa aproximao dos riscos existentes pela ausncia ou m qualidade de servios de saneamento, por esta doena ser de transmisso fecal-oral. Quando representamos essa taxa de incidncia por bairros estamos valorando estas unidades espaciais segundo estes riscos presumidos. Devemos lembrar, no entanto, que esse indicador foi obtido dividindo-se o nmero de casos novos de hepatite A de pessoas residentes naquele bairro (dentro do polgono) pela populao total deste bairro. Mas sabemos que a exposio a fontes de risco de transmisso de hepatite pode ocorrer fora do local de domiclio. E sabemos que as reas de maior risco de transmisso da doena podem ser maiores ou menores que o bairro. Pode haver um pequeno foco de transmisso em uma comunidade, mas o indicador vai ser representado na unidade espacial bairro. Em geral, fazemos estatsticas da situao de sade nos vrios territrios do Brasil (bairros, municpios, estados, etc.), mas sabemos que estas doenas podem ser espalhadas e que no obedecem aos limites destes territrios. O que procuramos fazer como prtica da vigilncia em sade compreender onde essas doenas esto e que caminhos (percursos) podem seguir para podermos prevenir situaes de emergncia. Os rgos de governo se organizam e atuam sobre esses territrios e por isso importante que os relatrios ou mapas gerados atravs de tcnicas de geoprocessamento mencionem os territrios administrativos, para indicar locais de interveno do setor sade e outros setores. Estamos nesse caso utilizando a noo dos territrios e dos poderes institudos dentro destes territrios (Rafestin, 1993). A idia de que esses territrios so fechados e autnomos artificial. Apesar disso, esta territorializao serve, primeiramente, para organizar as prticas de trabalho de vigilncia e ateno sade. Precisamos atuar sobre esse territrio e, ao mesmo tempo, reconhecer que ele tem um contedo social, poltico e ambiental e que tem uma populao que pode sofrer conseqncias dos processos de produo e consumo sobre a sua sade. Alm disso, precisamos lembrar que esses territrios esto ligados por redes em que as pessoas, as informaes, energia e materiais circulam cada vez com mais intensidade e velocidade. Mesmo nas cidades planejadas, as relaes sociais acabam por localizar os grupos mais pobres em reas degradadas ou ambientalmente imprprias para moradia. A cidade de Volta Redonda, no estado do Rio de Janeiro, um exemplo dessa interao entre problemas sociais e ambientais.
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1.7 - Repercusso de problemas ambientais sobre a sade
Poluio e Segregao Espacial em Volta Redonda Volta Redonda uma cidade do Vale do Paraba fluminense que foi construda especialmente para abrigar a nossa primeira usina siderrgica, a Companhia Siderrgica Nacional CSN, que comea a operar no final da dcada de 1940. A empresa nascida como uma empresa estatal era dona de todas as terras que viriam a conformar a nova cidade. Os espaos da nova cidade foram planejados de forma a colocar os trabalhadores de alto nvel e dirigentes nas reas mais aprazveis e longe da poluio, localizando os bairros residenciais de melhor nvel sudoeste da usina, a saber, no lado oposto aos ventos dominantes na regio e, portanto, protegidos da fumaa e efluentes atmosfricos produzidos pela siderrgica. Essa estruturao do espao da cidade marcou e reproduziu-se ao longo do seu desenvolvimento, fato que foi demonstrado a partir do mapeamento e o cruzamento das informaes de condies de vida e de nveis de poluio atmosfrica na cidade (Peiter, 1998), como mostram os mapas abaixo.
FIGURA 1.8 - Poluio em Volta Redonda - Rio de Janeiro
Peiter, 1998
O SIG pode ajudar na anlise integrada de dados de ambiente e sade graas sua capacidade de relacionar dados ambientais e epidemiolgicos que esto armazenados em camadas diferentes. Os macrodeterminantes das doenas, sejam ambientais, sociais ou econmicos, ocorrem muitas vezes fora das pessoas. Portanto, para se relacionar os problemas de sade com seus determinantes deve-se unir dados de sade, referidos populao, a dados ambientais, referidos a algo externo populao. Cada um desses dados oriundo de um sistema de informao diferente (Vine, 1997). No mapa de Volta Redonda, as condies de vida da populao so representadas atravs das unidades espaciais de bairros e a poluio representada pela pluma de poluio que emitida no parque siderrgico. Atravs deste mapa pode-se estimar a exposio a que os grupos populacionais esto submetidos.
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1.8 - Acesso, distribuio espacial dos servios de sade e iniqidades

Para avaliar as desigualdades no acesso aos servios bsicos de sade necessrio ir alm dos clssicos estudos de demanda, procurando tambm indivduos que esto fora deste sistema para identificar provveis recortes de excluso (Mooney, 1987). Segundo Travassos et al. (2000), a disponibilidade, o tipo, a quantidade de servios e recursos (financeiros, humanos, tecnolgicos), a localizao geogrfica, a cultura mdica local, a ideologia do prestador, entre outros, so aspectos da oferta que influenciam o padro de consumo de servios de sade. Da mesma maneira, as escolhas individuais tambm so cruciais, embora nem todas as necessidades se convertam em demandas e nem todas as demandas sejam atendidas. Muitas vezes por induo da oferta, o uso de servios no est relacionado somente com as necessidades. A busca por servios de sade est diretamente relacionada percepo que os indivduos e as populaes tm acerca de suas necessidades e problemas de sade. Por outro lado, cada indivduo ou grupo populacional especfico (crianas, mulheres, idosos, homens, diabticos, e outros) procura a rede de assistncia sade a partir de demandas singulares de ateno e cuidado. Visto assim, as desigualdades no uso de servios de sade, ou seja, no ato de procur-los, de ter acesso e se beneficiar com o atendimento recebido, refletem tanto as desigualdades individuais no risco de adoecer e morrer, como as diferenas no comportamento do indivduo perante a doena, alm das caractersticas da oferta de servios que cada sociedade disponibiliza para seus membros (Travassos et al., 2000). A figura 1.9 exemplifica graficamente como a ocorrncia de uma simples dor de cabea pode ter significados variados para diferentes indivduos e grupos populacionais que vivem e trabalham em um mesmo territrio. O mesmo pode acontecer com outras queixas como um resfriado, dengue, presso alta, m digesto, insolao, mau olhado, dentre outras. Essas situaes vo demandar diferentes acessos por ateno e cuidado. Pode-se observar neste esquema a percepo e as relaes (fluxos) que os indivduos e os grupos sociais estabelecem em torno de um problema de sade. Esses fluxos so condicionados pela capacidade tcnico-operacional e as possibilidades de acesso aos servios (fixos) e a outras formas de cuidado, capazes de responder s necessidades de ateno. Cada indivduo ou grupo ir procurar resolver seu problema de acordo com suas percepes e entendimentos, seja em relao ao processo sade-doena, seja quanto capacidade resolutiva dos servios de sade. Alguns podem
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1.8 - Acesso, distribuio espacial dos servios de sade e iniqidades FIGURA 1.9 Percepo da sade-doena e acesso aos servios de sade
Fonte: Gondim, 2006
dirigir-se rede pblica de sade - hospital, centros e postos de sade. Outros iro procurar servios privados. H aqueles que preferiro ir direto farmcia ou procurar uma rezadeira. Observa-se uma teia ou rede de fluxos (trajetos, informaes, relaes) que se estabelecem no contexto de tomada de deciso individual e coletiva, para resolver um problema e atender a necessidades. Para compreender as desigualdades no acesso aos servios de sade, fundamental se considerar a heterogeneidade da populao quanto s suas necessidades e a distribuio espacial desigual de bens e servios, tendo no conceito de eqidade o eixo para a priorizao das aes. Compreender a relao entre a estrutura social e as condies de sade, de suma importncia para a anlise e interveno do Estado atravs de polticas pblicas e no atendimento das necessidades de reproduo social dos diferentes grupos sociais. Nessa perspectiva, a categoria territrio uma alternativa metodolgica para estabelecer uma aproximao entre condies de vida e ateno sade (Mendes, 1999; Paim, 1997). Considerando que o espao socialmente construdo, adotar essa categoria de anlise e sua materializao em territrios aponta possibilidades de se evidenciar relaes entre a sade e a estrutura social, e para a estratificao
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da populao, segundo condies de vida (Paim, 1997). Estudos nessa direo podem subsidiar e orientar polticas pblicas no sentido da eqidade, formular intervenes capazes de aprimorar as condies de vida, e orientar os modelos assistenciais no que tange a organizao da rede de ateno sade, diminuindo as desigualdades no acesso e uso dos servios. Atravs de tcnicas de geoprocessamento, pode-se localizar e visualizar na organizao espacial dos territrios a reproduo dessas assimetrias, revelando particularidades de grupos sociais nas formas de adoecer e morrer, correlacionando eventos de sade e condies de vida das pessoas. Quando fazemos isso, podemos evidenciar uma grande heterogeneidade social e espacial nas condies de pobreza. A distribuio desigual de populao no espao, decorrente da distribuio assimtrica da riqueza entre os grupos sociais, propicia de forma direta a exposio diferenciada aos riscos inerentes a cada territrio (socioambientais e sanitrios). Essa desigualdade pode ser compensada ou agravada pela alocao dos servios de sade, que deve estar voltada para o atendimento adequado aos problemas e s necessidades da populao. No Brasil, apesar da sade estar assegurada pela Constituio de 1988 como um direito de todas as pessoas, com acesso universal e igualitrio, freqentemente observam-se grandes barreiras no acesso aos servios ambulatoriais e hospitalares. Essas barreiras so impostas por inmeros fatores. Dentre eles destacam-se a indisponibilidade da oferta de servios bsicos e especializados grande maioria da populao e a distribuio geogrfica da capacidade instalada em sade. Esta ltima, dada a distncia entre a localizao da demanda e da oferta, impe dificuldade adicional no uso desses servios. Nessa perspectiva, dentre oito questes fundamentais para se entender por que os grupos populacionais mais pobres morrerem mais cedo que os outros, cinco so relacionadas aos servios de sade menor acesso aos servios de sade; pior qualidade da ateno em servios de ateno primria; menor probabilidade de receber tratamentos essenciais; e menor acesso aos servios de maior complexidade resolutiva (ateno secundria e terciria) (Victora et al., 2003). O SUS (Sistema nico de Sade) representa hoje um marco fundamental na consolidao do sistema de sade brasileiro, na medida em que determina a cobertura universal e igualitria dos servios de sade a todos os cidados brasileiros, para fins de promoo, proteo e recuperao da sade. Uma das caractersticas mais importantes desse novo modelo de ateno refere-se descentralizao poltico-administrativa dos recursos destinados ao financiamento dos servios de sade. Aponta a municipalizao da sade, tanto na gesto quanto no financiamento dos servios, como uma estratgia polticogerencial capaz de adequar o modelo assistencial s reais necessidades da populao, buscando aproximar as solues dos problemas aos lugares onde eles ocorrem (Andrade, 2002; Paim, 2002).
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1.8 - Acesso, distribuio espacial dos servios de sade e iniqidades
Os processos de descentralizao e regionalizao desencadeados a partir de instrumentos regulatrios normas operacionais, vm se consolidando ao longo dos ltimos anos, com a implementao das NOB/SUS (Norma Operacional Bsica do SUS). Foram feitas, desde o incio dos anos 1990, vrias tentativas para transferir as responsabilidades de sade para os municpios. As NOB/SUS 01/91 e NOB/SUS 01/92 j enfatizavam a necessidade da descentralizao das aes e servios de sade, porm foi a partir da NOB 01/93 que se elegeu a municipalizao como foco da ateno. Em 1996 foi criada a NOB/SUS 01/96, a que redefinia novas condies de gesto dos municpios (Gesto da Ateno Bsica e Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade) e estados (Gesto Avanada e Gesto Plena do Sistema Estadual). Ainda em vigor atualmente, essa norma vem possibilitando a expanso mais acelerada da rede de servios municipais de sade, e os gestores estaduais e federais passam a se constituir co-responsveis pela assistncia sade. Em 2001, com a NOAS-SUS (Norma Operacional de Assistncia Sade), foi feito o movimento no sentido de se estabelecer plos regionais de sade, na perspectiva de superar possvel ineficincia na prestao de todos os nveis de assistncia em cada municpio. A NOAS alerta para a atomizao dos servios provocada pela municipalizao e aponta para sua otimizao uma rede de servios regionalizada. Nesse sentido, introduz como norma para o SUS um Plano Diretor de Regionalizao (PDR) para o ordenamento do processo de organizao da assistncia sade, tendo como coordenador o gestor estadual. Para tanto, visa a identificar as funes de cada municpio no sistema de sade do estado e suprir as iniqidades na ateno sade, definindo um conjunto de aes de ateno bsica, que devem ser incorporadas por todos os municpios, alm do incentivo de criao de unidades referenciadas capazes de atender as demandas de sade de um conjunto maior de pessoas, englobando um conjunto de municpios vizinhos (Paim, 2002). A NOAS garantiu uma maior flexibilidade da soluo dos problemas regionais na rea da sade, pois permitiu que o PDR fosse elaborado de acordo com as especificidades epidemiolgicas, sanitrias, geogrficas, sociais e no acesso aos servios de sade de cada estado. Mesmo assim, a despeito de todos os esforos desprendidos para viabilizar e facilitar o atendimento sade para a populao, nos diferentes nveis de complexidade da ateno, ainda existem grandes problemas na gesto e financiamento dos servios. A regionalizao proposta pelos Planos Diretores de Regionalizao (PDR), de Investimento (PDI), de Programao Pactuada e Integrada da Ateno Sade (PPI), tem por base operacional as regies de sade, como recortes territoriais que iro viabilizar a proposta da ateno integral sade. O Plano de Regionalizao tem como objetivos garantir acesso, resolutividade e qualidade das aes e servios de sade, cuja complexidade e contingente populacional transcendam a escala local/municipal; reduzir desigualdades
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sociais e territoriais e promover a eqidade, ampliando a viso nacional dos problemas; assegurar a integralidade da ateno sade, por meio da operacionalizao do conceito ampliado de sade para o ordenamento das aes de promoo, preveno, tratamento e reabilitao com garantia de acesso em todos os nveis de complexidade do sistema, e potencializar o processo de descentralizao, fortalecendo estados e municpios na gesto de suas necessidades e interesses regionais, inclusive para racionalizar gastos e otimizar recursos. Nesse novo desenho operacional, as regies de sade so delimitaes territoriais inseridas em um espao geogrfico contnuo, definidas pelos gestores municipais e estaduais de acordo com suas identidades culturais, econmicas e sociais, de redes de comunicao e infra-estrutura de transporte compartilhado do territrio. A delimitao dessas regies deve ter como critrio um grau timo de resolutividade referente a cada territrio no que tange a suficincia em ateno bsica e parte da mdia complexidade. Quando as necessidades e os problemas das populaes extrapolarem a capacidade de resposta da regio de sade, a complementaridade da ateno (mdia e alta complexidade) dever ser buscada a partir de arranjos inter-regionais que agreguem as regies em macrorregio de sade. As regies podem ter diferentes desenhos intraestaduais, composta por mais de um municpio dentro do mesmo estado; intramunicipais, organizadas no interior de um mesmo municpio de grande extenso territorial e densidade populacional; interestaduais, conformada por municpios limtrofes de diferentes estados; e de fronteira, composta por municpios limtrofes com pases vizinhos (Figura 1.10). O municpio tem como responsabilidade as aes de Ateno Bsica e as de Vigilncia da Sade. A mdia e a alta complexidade sero oferecidas por outras regies de maior capacidade operacional e densidade tecnolgica. A Figura 1.10 representa graficamente o processo de regionalizao da sade entre trs estados (A, B, e C) e um pais (Y). O Estado C, aparentemente, ainda tem pouca auto-suficincia nos trs nveis de complexidade da ateno: bsica, alta e mdia; necessitando pactuar com o municpio B para compor uma macrorregio de sade (BC) na perspectiva de atender as necessidades de sua populao. Todos os seus municpios, inclusive a capital, tm capacidade resolutiva em Ateno bsica e parte da mdia complexidade, e se constituem em regies de sade que se subdividem em territrios de acordo com suas peculiaridades (T1, T2, T3), os quais podem se configurar como territrios do PSF (reas de atuao das equipes). Estes, por sua vez, podem se subdividir em microreas de atuao dos agentes comunitrios de sade. Tambm se observa que o Estado A, por estabelecer fronteira com o pas Y, compe uma macrorregio em funo de seus problemas e necessidades em sade.
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1.8 - Acesso, distribuio espacial dos servios de sade e iniqidades FIGURA 1.10 - Regionalizao em sade (Pacto de Gesto, 2006)
O esquema da figura 1.10 possibilita identificar vrios territrios: as delimitaes do PSF, as regies de sade e as macrorregies, cada um com suas singularidades socioculturais e econmico-sanitrias, limites e abrangncia, poderes e responsabilidades prprias e complementares para garantir o acesso equnime da populao e a integralidade das aes. Portanto, com a regionalizao proposta pelos pactos, tem-se como imagem-objetivo um novo Mapa da Sade, onde a oferta de servios e aes de sade estaro asseguradas pelos trs entes federados s populaes delimitadas pelos territrios das regies de sade, apontando para diferentes formas de acesso. Esses fluxos de populao da regio para macrorregio de sade redefinem territrios que promovem maior fluidez no acesso. Conseqentemente dever haver maior controle social para assegurar a eqidade, na medida em que h uma distribuio espacial das respostas para o enfrentamento das desigualdades em sade. O SIG pode ajudar no processo de regionalizao, como ferramenta para a identificao de necessidades das populaes e a distribuio espacial da estrutura dos servios de sade. Um dos aspectos importantes para a avaliao de servios a anlise da distribuio espacial de servios de sade, o planejamento e otimizao de recursos de sade (atravs de modelos de locao-alocao), o estudo de acessibilidade (fsica, econmica, social, tnica, psicolgica) e a utilizao dos servios de sade. Atravs da anlise de fluxo de pacientes, possvel definir reas de onde provm a demanda de determinado recurso de sade. Analisar a sade de grupos populacionais, considerando a sua localizao espacial e temporal, sua insero com o ambiente, com a distribuio espacial dos recursos de sade e com outros grupos populacionais, auxilia a compreenso do processo sade e doena nas populaes.
Fonte: Gondim, 2006
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Sistemas de Informaes Geogrficas em sade
Mnica de Avelar F. M. Magalhes Simone Maria dos Santos Renata Gracie Christovam Barcellos
Captulo 2: Sistemas de Informaes Geogrficas em sade

2.1 - Geoprocessamento e SIG
pg. 47
2.2 - Funes e Objetivos de um SIG
pg. 50
2.3 - Aplicaes do SIG na Vigilncia em Sade
pg. 53 Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM)
2.4 - Fontes Nacionais de Dados sobre Sade e Ambiente
pg. 56 Principais Sistemas de Informao utilizados em Sade Dados Demogrficos Dados Cartogrficos pg. 59 pg. 62 pg. 64
Sistema de Informao sobre Nascido Vivo (SINASC) Sistema de Informao sobre Agravos Notificao (SINAN) Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS) Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) Sistema de Informaes da Ateno Bsica (SIAB)
2.5 - Desenvolvimento de projetos de SIG 2.6 - Noes de Cartografia
pg. 66
pg. 67 A forma da terra Sistemas Geodsicos Escala Cartogrfica Sistema de Projeo Projees Cartogrficas pg. 68 pg. 69 pg. 71 Sistema de Coordenadas Geogrficas pg. 73 Sistema de Coordenadas Planas pg. 75 Sistema Universal Transverso de Mercator - UTM
2.7 - Unidades Espaciais de Dados
pg. 77
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A incorporao de tcnicas de geoprocessamento na rea de sade tem histria relativamente recente e depende de um conjunto de bases tecnolgicas e metodolgicas. De um lado, o desenvolvimento tecnolgico deve ser apoiado em problemas concretos da prtica de sade para no incorrer no tecnicismo ou na adoo de procedimentos inaplicveis no dia-a-dia dos servios. Do outro lado, esses servios devem incorporar meios automatizados de coleta e anlise de dados espaciais para superar as dificuldades de manipulao desses dados. O geoprocessamento pode ser definido como um conjunto de tcnicas computacionais necessrias para manipular informaes espacialmente referidas. Aplicado a questes de Sade Coletiva permite o mapeamento de doenas, a avaliao de riscos, o planejamento de aes de sade e a avaliao de redes de ateno. O termo Geoprocessamento pode ser entendido como conjunto de tcnicas de coleta, tratamento, manipulao e apresentao de dados espaciais. Pode-se considerar que uma rea de conhecimento que envolve diversas disciplinas, como a Cartografia, Computao, Geografia e Estatstica. Algumas das tcnicas de geoprocessamento mais utilizadas so: o sensoriamento remoto, a cartografia digital, a estatstica espacial e os Sistemas de Informaes Geogrficas. Neste livro daremos ateno especial aos Sistemas de Informaes Geogrficas (SIG), que so sistemas de computador usados para capturar, armazenar, gerenciar, analisar e apresentar informaes geogrficas. A utilizao de SIG possibilita realizar anlises espaciais complexas, pois permite integrao de dados de diversas fontes, manipulao de grande volume de dados e recuperao rpida de informaes armazenadas. Na rpida difuso do SIG, alguns conceitos so muitas vezes trocados e acabam por confundir os usurios. A principal confuso se d com o conceito de CAD (Computer Aided Design, ou Sistemas de Apoio a Projetos em Computador) que so programas utilizados na automao de tarefas cartogrficas, principalmente a transformao de mapas em papel para mapas digitais. Os CAD so basicamente desenhos de mapas com ligao rudimentar a um banco de dados. A diferena bsica entre esses dois sistemas a capacidade que os SIG tm de representar relacionamentos espaciais entre os elementos geogrficos. o que chamamos de topologia. Topologia A estrutura topolgica permite a realizao de anlises espaciais complexas, pois reconhecem as relaes de vizinhana, baseadas na posio de um objeto em relao a outro. Essas relaes so importantes para as anlises espaciais, pois permitem responder questes do tipo: Quais os bairros vizinhos de determinado bairro? Qual o melhor percurso para se chegar a uma unidade de sade? Se acontecer um derramamento de produto qumico em um rio, qual a populao atingida?
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CAPTULO 2 - Sistemas de Informaes Geogrficas em sade
FIGURA 2.1 - Mapa em CAD.
Este um exemplo de um mapa elaborado em CAD. Observam-se diversos dados que esto contidos no mapa, como os lotes, ruas, rios e montanhas (representadas por curvas de nvel). Mas existem vrios dados que no tm, a princpio, nenhum interesse para a Sade Pblica, como postes, rvores, cercas e muros. Esse excesso de dados pode confundir, ao invs de facilitar a anlise. Os mapas em formato CAD so meios importantes para se armazenar dados cartogrficos, mas adequ-los para integr-los em um SIG uma tarefa rdua e custosa. As informaes esto todas juntas numa verdadeira sopa de linhas, pontos e polgonos. Os diversos elementos do mapa esto todos juntos em um s arquivo, embora diferenciados por cores. As ruas esto em rosa, os rios em azul, mas s sabemos disso atravs da interpretao visual desses objetos no mapa. A simples importao desse tipo de arquivo para um programa de SIG no permite que esses objetos sejam distinguidos pelo sistema. necessrio entender o que cada elemento representa, quais seus atributos e sua integrao com os outros elementos antes de convert-lo para ambiente de SIG.
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Para atender toda essa expectativa, os SIG so compostos por: procedimentos para obteno e manipulao de dados grficos e no-grficos, responsveis pela entrada dos dados; sistemas de gerenciamento de banco de dados; tcnicas de anlise de dados espaciais; procedimentos para armazenamento e recuperao dos dados e procedimentos para disponibilizao dos resultados (visualizao, plotagem, relatrios, etc.).
Um pouco do TabWin O programa TabWin foi concebido pelo Departamento de Informtica do Ministrio da Sade (Datasus) com os propsitos de tabular os bancos de dados produzidos pelo SUS, importar dados provenientes de outros sistemas, integrar dados, criar indicadores e gerar grficos e cartogramas. Com todas essas ferramentas, ainda um programa extremamente pequeno, que pode ser obtido a partir da pgina Internet Portal Sade (www.saude.gov.br). Nesse endereo tambm est disponvel material didtico de apoio sobre o programa, alm de bases cartogrficas do Brasil. Apesar de no ser um programa de SIG, o TabWin possibilita a criao de cartogramas temticos de forma simples e rpida, alm de ser um dos programas mais utilizados para a recuperao e criao de indicadores no SUS.
FIGURA 2.2 - Janela do TabWin.
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rea de dados
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Os SIG (Sistemas de Informaes Geogrficas) armazenam e manipulam informao espacial utilizando um modelo de dados. Esse modelo de dados um conjunto de regras usado para converter dados geogrficos reais em pontos, linhas, reas ou em uma superfcie contnua (formada por pequenas clulas ou pixels). , portanto, uma abstrao digital ou aproximao do mundo real (Aronoff, 1995). Os SIG de uma maneira geral permitem realizar diversas funes, que sero utilizadas conforme os objetivos de anlise. De acordo com esses objetivos, devero ser definidas a unidade espacial, a escala e as variveis a serem analisadas. Um Sistema de Informaes, para ser considerado geogrfico, necessita possuir uma referncia da localizao de onde est a informao, ou seja, a informao precisa ter uma posio geogrfica. Essa posio geogrfica pode ser identificada atravs de um par de coordenadas, ou seu endereo. Pode ser obtida tambm pelo cdigo de rea, quando estamos trabalhando com polgonos que representam reas, a partir do cdigo que as identifica, ou seja, geocdigo. Alm da localizao geogrfica definida, que qualifica os dados como georreferenciados, os dados de um SIG caracterizam-se por possuir duas componentes fundamentais: grfica e no-grfica, isto , cada objeto no mapa tem seus atributos e cada atributo est vinculado a um objeto no mapa. Os analistas de sistemas chamam isso de uma relao unvoca,
FIGURA 2.3 - Geocdigo
ou uma relao 1-1 (l-se um para um).
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importante destacar que os dados cartogrficos (mapas) e os dados tabulares (tabelas) devem ter a mesma unidade espacial e com um cdigo idntico para que os atributos possam ser relacionados com os mapas, ou seja, os dados das tabelas possam ser inseridos nos mapas para que estes possam informar de acordo com seu objetivo (Cmara, 1994 e 1998). Esse sistema necessita ter alguns componentes como: um formato de apresentao cartogrfica dos diversos tipos de informaes (ponto, linhas e polgonos); um banco de dados com geocdigos idnticos na base nogrfica e na base grfica. Esse vnculo o que permite a realizao de consultas e a manipulao dos dados geogrficos. Um SIG deve tambm dispor de ferramentas que permitam o usurio realizar anlises espaciais, sejam elas estatsticas ou no (Pina, 2000).
FIGURA 2.4 - Estrutura de um SIG.
Fonte: Cmara Ilustrao: Marcelo Rabello - Multimeios/CICT/FIOCRUZ
Um SIG possui quatro funes bsicas: 1 Aquisio de dados: captura, importao, validao e edio so procedimentos que envolvem as etapas necessrias alimentao do sistema. Esses podem ser adquiridos atravs da importao de dados j existentes em outros formatos, o que muito comum em projetos do setor sade. Os dados podem tambm ser confeccionados especificamente para introduo no sistema atravs de tcnicas como sensoriamento remoto, restituio aerofotogramtrica, digitalizao de levantamentos topogrficos, digitao de dados em tabela, etc. Entretanto, existe uma srie de condies s quais
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esses dados devem obedecer, no que diz respeito sua estrutura, para que possam ser utilizados. Por isso, eles precisam ser analisados, e eventuais incoerncias e imperfeies devem ser corrigidas. 2 Gerenciamento de banco de dados: envolvem o armazenamento dos dados de forma estruturada, de modo a possibilitar e facilitar a realizao de anlises. A forma como os dados so estruturados crucial para o sistema, pois dela dependem os tipos de anlises que podero ser realizados. A um mapa armazenado no SIG, sempre podem ser associadas novas informaes, provenientes de diversas fontes, permitindo que se incorpore o trabalho de diferentes rgos e instituies. Ele permite combinar vrios tipos de informaes, como, por exemplo, dados obtidos em campo por GPS ou por topografia convencional, tabelas, mapas, imagens, entre outros. 3 Visualizao e apresentao cartogrfica: um SIG necessita ter agilidade para utilizar as diversas camadas de dados e exibir este resultado atravs de mapas de sntese com boa qualidade grfica. Os mapas anteriormente feitos a mo, transformam-se agora em um produto de todas as operaes desenvolvidas dentro do SIG, com inmeras possibilidades de atualizao mais constante. 4 Consulta e anlise: uma funo que pode ser considerada como a principal de um SIG a de anlise, pois possibilita operaes de extrao e gerao de novas informaes sobre o espao geogrfico, a partir de critrios especificados pelo prprio usurio. As operaes mais comuns so a pesquisa de dados, a busca de informaes de acordo com algum critrio de seleo (por exemplo, pela localizao, proximidade, tamanho, valor) e a anlise espacial que envolve modelagem e anlise de padres espaciais.
As principais caractersticas de um SIG, que interessam particularmente vigilncia em sade so: Capacidade de relacionamento entre dados tabulares (no-grficos) e cartogrficos; Sobreposio e integrao entre diferentes camadas; Capacidade analtica (buscas, estatsticas, gerncia de bancos de dados, etc.).
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Quando falamos sobre Vigilncia em sade fundamental compreender qual populao estamos nos referindo, que ambiente, quais processos produtivos esto presentes na construo do espao durante um perodo, pois a compreenso destas dimenses ajuda na compreenso das condies socioeconmicas (Augusto, 2005). Uma das principais aplicaes dos mapas na epidemiologia facilitar a identificao de reas geogrficas e grupos da populao que apresentam maior risco de adoecer ou morrer prematuramente e que, portanto, precisam de maior ateno, seja preventiva, curativa ou de promoo da sade. A epidemiologia espacial tambm permite reconhecer que a freqncia, a distribuio e a importncia dos diversos fatores que influem no aumento de determinados riscos para a sade no so, necessariamente, os mesmos em todos os grupos populacionais. Permite tambm identificar grupos que compartilham determinantes de risco similares. O reconhecimento desses grupos facilita a identificao de intervenes sociais e de sade para diminuir ou eliminar os determinantes especficos de risco para a sade. Essa aplicao da epidemiologia implica uma reorganizao dos servios de sade que responda no apenas s demandas de ateno, mas tambm, fundamentalmente, s necessidades de sade no atendidas (OPAS, 2002). A construo de um sistema de vigilncia da sade, orientado por um modelo de anlise de situaes de risco em substituio ao modelo de risco individual, utiliza o espao como referncia e tem potencialmente um maior poder explicativo por expressar diferentes acessos aos bens e servios de infraestrutura urbana (Mendes et al., 1994; Santos, 1996) evidenciando, dessa forma, as desigualdades existentes no interior dos municpios. Alm disso, possibilita o planejamento de intervenes e monitoramentos seletivos conforme as reais necessidades de pequenas reas (Ximenes et al., 1999). A anlise de dados distribudos pelo espao geogrfico vem sendo cada vez mais valorizada na gesto de sade, por apontar novos subsdios para o planejamento e a avaliao das aes baseadas na anlise da distribuio espacial das doenas, a localizao dos servios de sade e dos riscos ambientais, entre outros (Barcellos e Bastos, 1996). A produo de mapas, que permitam visualizar situaes de risco sade resultantes da interseo e da complementaridade de eventos, coerente com um conceito de vigilncia em sade de base territorial (Souza et al., 2005). As anlises realizadas com base em dados espaciais possibilitam ao tcnico avaliar no s quantitativamente os dados, como tambm relacionar as informaes de sade com dados ambientais, socioeconmicos e com a
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posio que o evento ocupa na superfcie terrestre, a fim de acompanhar as permanentes mudanas do espao geogrfico e detectar reas e populaes sujeitas a agravos de sade. O SIG vem sendo cada vez mais utilizado na rea da sade, uma vez que otimiza a anlise da situao de sade e das condies de vida da populao e do ambiente, possibilitando trabalhar com informaes de diferentes origens e formatos. O crescente acesso aos computadores e aumento na disponibilidade de dados so fatores que esto impulsionando a sua incorporao na Sade Pblica. Principais aplicaes da anlise espacial em sade: Mapeamento de doenas (construir mapas de indicadores epidemiolgicos) Estudos ecolgicos (medir associao entre indicadores agregados) Sade e ambiente (relacionar camadas de dados sobre ambiente e sade) Deteco de aglomerados (identificar reas de maior incidncia) Processos de difuso (avaliar a evoluo da distribuio espacial de doenas no tempo) Estudo de trajetria entre localidades (analisar redes de ateno sade) Atravs da anlise da distribuio espacial de agravos e seus determinantes pode-se gerar e analisar hipteses de investigao. Os SIG permitem responder a algumas perguntas freqentes na Vigilncia em Sade como: A distribuio dos casos de uma doena forma um padro no espao? Existe alguma associao da doena com possveis fontes de contaminao ou meios de disseminao? Existe a evidncia de uma determinada doena ser transmitida de indivduo a indivduo, ou atravs de uma fonte comum? Assim como existem diversas maneiras de se conceituar, identificar e quantificar riscos (Bennett, 1991), os usos do geoprocessamento na Sade Coletiva so vrios. A expresso mapa de risco muito usada na Sade Pblica, mas pode ter vrias construes. A presena de lixes com descarga de material perigoso uma fonte de risco. Portanto, um mapa contendo a localizao e principais caractersticas desses lixes um mapa de risco. Por outro lado, um mapa com as taxas de incidncia, ou de mortalidade por algum agravo sade, tambm pode ser considerado um mapa de risco. Esse um dos preceitos da estatstica, que diz que a probabilidade de um evento no passado semelhante ao risco deste evento no futuro. Assim, a taxa de mortalidade infantil de um municpio no ano passado equivale ao risco de
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uma criana de menos de um ano falecer no prximo ano. Pensando em mapas, uma regio que concentre vrios municpios com altas taxas de mortalidade infantil pode indicar a presena de riscos. Este o propsito da maior parte dos mapas de indicadores epidemiolgicos. Podemos dizer que, do ponto de vista espacial, os riscos sade ocorrem com o encontro entre populaes vulnerveis e fontes de risco. Portanto temos dois caminhos para identificar esses riscos: do indicador epidemiolgico para identificar reas com problemas sociais e ambientais, e dos indicadores socioambientais para averiguar se existe uma concentrao de eventos adversos sobre a sade. Se existe uma concentrao de casos ou bitos no espao, provavelmente existe ali uma (ou mais) fonte de riscos. Esse o caso do mapa do John Snow, que partiu da distribuio espacial de mortes por clera e encontrou os poos de gua contaminados como fontes de risco. Partindo agora do lado oposto dessa relao, se existe uma concentrao de fontes potenciais de risco numa determinada regio, pode haver ali uma concentrao de eventos adversos de sade. Sabemos que a leptospirose transmitida principalmente atravs do contato com a urina de roedores e durante enchentes urbanas. Portanto, se mapearmos reas urbanas com concentrao de lixo e sujeitas ocorrncia de enchentes, teremos uma boa aproximao dos locais de risco de transmisso dessa doena. Podemos verificar essas relaes entre populaes vulnerveis e fontes de risco mapeando uma camada sobre a outra. No caso da leptospirose, colocando casos desta doena sobre as camadas de reas sujeitas a enchentes e presena de lixo.
FIGURA 2.5 Casos de leptospirose e camadas explicativas.
Barcellos e Sabroza, 2001
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Pode-se observar que a maior parte dos casos est localizada em reas onde coincidem os fatores de risco presena de lixo e enchentes. Mas alguns casos esto fora dessas reas. Nesse caso, a vigilncia em sade tem um trabalho importante a fazer que verificar por que ou como estas pessoas se infectaram e adoeceram, o que pode ter ocorrido fora do local de residncia. Tambm os dados sobre lixo e enchente podem ter problemas de atualizao e qualidade, o que levanta o problema da fonte de dados e das possveis modificaes ocorridas neste lugar sem que os sistemas de informao tenham registrado. Enfim, a anlise do mapa permite que se confirme hipteses sobre a transmisso da doena, mas tambm que se levante novas hipteses que sero importantes para a continuidade das aes da vigilncia. Cabe vigilncia em sade examinar um conjunto de indicadores e, atravs do mapeamento destes, analisar os contextos particulares em que se do os riscos. Nem sempre se consegue confirmar relaes entre os problemas de sade e os fatores ambientais e sociais A ausncia de relao entre os indicadores, ao contrrio de ser um resultado negativo de uma investigao , antes de tudo, uma pista para identificar padres de proteo ou de agravamento de riscos.
Ao contrrio de outros campos de aplicao de SIG, os dados de sade no so obtidos por meios remotos. O processo de adoecimento invisvel aos olhos e sensores. Dados sobre as condies de sade das pessoas devem ser buscados ativamente atravs de inquritos e censos, ou passivamente atravs dos sistemas de vigilncia epidemiolgica. A prpria representao da doena, que ser captada por esses instrumentos, uma construo histrica e social. Esses dados so atributos de pessoas e todo o esforo tecnolgico e metodolgico desenvolvido nessa rea tem sido voltado para captar e tratar esses dados como uma caracterstica do territrio. Essa transformao exige uma abstrao e simplificao de processos sociais e ambientais presentes na determinao de doenas. Assim, as bases cartogrficas digitais, que so muitas vezes o produto final de projetos de geoprocessamento, constituem apenas o ponto de partida para as anlises espaciais de sade. Para se avaliar os riscos existentes em um territrio, deve-se usar algumas informaes para levantar as atividades humanas. E isso pode ser feito de diversas maneiras. Um delas atravs de dados secundrios. As agncias
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de governo possuem bases de dados que so usadas para gerenciar suas aes, e podem ser interessantes para caracterizar as atividades econmicas existentes no territrio. O IBGE produz e divulga estatsticas sobre: populao e domiclios, economia, servios de sade, ensino (matrculas, docentes e rede escolar), estatsticas do registro civil, pecuria, lavoura, extrao vegetal e silvicultura, estrutura empresarial, instituies financeiras, finanas pblicas, frota de veculos e outras. Podemos destacar os seguintes tipos de dados que podem ser usados para o diagnstico do territrio: Demogrficos so referentes populao, como o nmero de habitantes de uma rea ou a distribuio de subgrupos populacionais (por idade ou sexo). Em geral so utilizados como denominadores no clculo de taxas (coeficientes). O censo demogrfico (IBGE) e o Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (SINASC) so as fontes mais utilizadas na rea de sade. O censo tambm uma fonte de dados importante para avaliar as condies de renda e escolaridade da populao. Ambientais e de condies de vida se referem a caractersticas gerais do territrio, dos domiclios e setores censitrios. O censo demogrfico levanta dados de interesse para anlises ambientais, como por exemplo, as condies de saneamento e habitao, que caracterizam o contexto de vida da populao ou de indivduos. O setor sade tambm responsvel pelo levantamento de dados ambientais que interessam diretamente sade, como os nveis de infestao por mosquitos (atravs do Sistema de Informao sobre Febre Amarela e Dengue - SISFAD) e da qualidade da gua de consumo (atravs do SISGUA). O IBAMA tambm possui dados que podem ser usados para anlises de sade. Morbidade se refere s doenas e aos agravos sade. A notificao de agravos sade a principal fonte de informao, mas restringe-se a algumas doenas transmissveis (SINAN). Para o planejamento de aes preventivas e oferta de servios, podemos utilizar os dados do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) e Ambulatoriais (SIA) do SUS. Alm desses, existem algumas informaes em sistemas especficos, como do Instituto Nacional do Cncer (INCA), de acompanhamento de Programas (PNI, por exemplo). Mortalidade se refere aos bitos. A declarao de bito a principal fonte de informao sobre as causas de morte da populao, que so registradas no Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM). Atravs do acompanhamento da distribuio dos bitos infantis, por exemplo, podemos inferir sobre as condies de vida da populao.
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Servios de sade so dados que descrevem os recursos de sade e a produo de servios: recursos fsicos, humanos, financeiros, produo na rede de servios bsicos de sade e em outras instituies de sade. Podem ser obtidos atravs do SIH, da Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria (AMS, feita pelo IBGE) ou o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES, mantido pelo Ministrio da Sade).
O Datasus tem uma excelente pgina na Internet para divulgao de dados e indicadores de sade (www.datasus.gov.br).
As informaes geradas por um Sistema de Informaes em Sade (SIS) representam uma ferramenta essencial nos processos de organizao, avaliao, planejamento e tomada de decises, fornecendo elementos de ajuste e de avaliao da execuo dos Planos e Aes do Setor Sade fundamentados nas premissas do Sistema nico de Sade. A eficincia do sistema depende da obteno, em tempo hbil, de informaes fidedignas (tanto no nvel central quanto nos regionais e locais) sobre a demanda dos servios, recursos materiais, financeiros e humanos, agravos tratados no servio, perfil epidemiolgico da populao, etc., de forma a orientar a operacionalizao dos servios de sade, bem como, a investigao e o planejamento com vistas ao controle de doenas. No Brasil, existem diversas fontes de dados secundrios na rea de sade, originrias, principalmente, dos Sistemas de Informao em Sade (SIS), sob responsabilidade de rgos do Ministrio da Sade. Tambm so de extrema importncia os dados populacionais, cuja origem so os censos e contagem populacionais realizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). A partir dessas fontes, vrios indicadores podem ser construdos para anlise espacial em sade. A escolha da fonte de informao vai depender da definio de quais indicadores pretendemos obter e para qu sero utilizados. Cada um desses sistemas gera grandes bases de dados nacionais que tm diferentes histrias, se prestam a finalidades diversas e, portanto, possuem especificidades no que diz respeito sua confiabilidade, representatividade e oportunidade. Esse conjunto de caractersticas deve ser considerado quando da seleo e avaliao dos indicadores de sade a serem utilizados (Carvalho, 1997).
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Principais Sistemas de Informao utilizados em Sade

Dentre os diversos Sistemas de Informao em Sade, destacaremos os seis maiores que vm sendo utilizados em anlises de dados espaciais para a vigilncia em sade. So eles: Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM); Sistema de Informao sobre Nascido Vivo (SINASC); Sistema de Informao sobre Agravos de Notificao (SINAN); Sistema de Informao Hospitalar (SIH); Sistema de Informao Ambulatorial (SIA) e Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), cujas caractersticas principais esto resumidas no quadro 1 abaixo.
QUADRO 1 - Principais Caractersticas dos Sistemas de Informaes em Sade (Santos et al., 2004)
Sistema de Informao em Sade Unidade de registro
SIM
SINASC
SINAN
SIH / SUS
SIA / SUS
SIAB*
bitos
Nascidos Vivos
Agravos Notificveis
Internaes Hospitalares pagas pelo SUS Municpio e CEP
Atendimentos Ambulatoriais pagos pelo SUS Municpio
Famlia
Unidade territorial mnima de referncia** Documento de registro de dados
Municpio e bairro ou distrito
Municpio e bairro ou distrito
Municpio e bairro
Microrea, rea e municpio
Declarao de bito
Declarao de Nascido Vivo
Fichas Individuais de Notificao e de Investigao Mensal
Autorizao de Internao Hospitalar
Boletim de Servios Produzidos
Fichas A, B, C e D do PACS/PSF
Atualizao nacional Utilizao
Anual
Anual
Mensal
Mensal
Mensal
Vigilncia Planejamento Avaliao
Vigilncia Planejamento Avaliao Controle Auditoria Freqncia de Internaes Freqncia das causas de internao
Planejamento Avaliao Controle Auditoria
Principais Indicadores para Anlise da Situao de Sade
Mortalidade geral Mortalidade proporcional por causa ou faixa etria Mortalidade infantil Mortalidade materna
Proporo de NV de baixo peso Proporo de NV prematuros Proporo de NV de mes adolescentes
Taxa de incidncia de agravos Taxa de prevalncia de agravos Taxa de letalidade de agravos
Freqncia de atendimentos ambulatoriais Freqncia de procedimentos
Condies de moradia e saneamento Freqncia de atendimentos ambulatoriais Prevalncia de alguns agravos
* um sistema que no possui abrangncia nacional, disponibiliza informaes sobre municpios onde h PACS/PSF. ** Na DO, DN e AIH, registrado o endereo de residncia do indivduo a partir do qual as informaes no nvel local so agregadas. Cada municpio pode agregar em nveis superiores (por exemplo: bairro, distrito de sade, regio administrativa) e no SIAB por microrea.
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Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM)

Foi o primeiro Sistema de Informaes em Sade no Brasil, formulado em 1975 e implementado em 1979. O SIM utiliza registros de um instrumento legal - a Declarao de bito (DO) - para gerar informaes sobre as causas dos bitos e caractersticas demogrficas e sociais dos bitos e do local de bito (hospital, residncia ou via pblica). O sistema tem cobertura nacional e boa confiabilidade de dados. O registro do bito em cartrios de Registro Civil obrigatrio, no pas, inclusive para bitos fetais, e nenhum sepultamento pode ser realizado sem a declarao (certido) correspondente. Apesar disso, estima-se que exista sub-registro de at 20%, principalmente nas regies Norte e Nordeste.
Sistema de Informao sobre Nascido Vivo (SINASC)

Foi implantado a partir de 1994. O SINASC baseado na Declarao de Nascido Vivo (DN). A DN deve ser preenchida para todo nascido vivo no pas. No caso de gravidez mltipla deve ser preenchida uma DN para cada beb nascido vivo. O registro do nascimento em Cartrio de Registro Civil tambm obrigatrio em todo territrio nacional. O sistema registra dados sobre as condies da criana ao nascimento, sobre a gestao e o parto, e caractersticas da me. Essas informaes so importantes para o planejamento de aes mais adequadas s necessidades da assistncia ao pr-natal, parto e ao recm-nascido. Em alguns locais do Brasil, principalmente onde h uma carncia de servios de sade, so observadas elevadas taxas de sub-registro de nascimento.
Sistema de Informao sobre Agravos Notificao (SINAN)

O SINAN registra dados referentes a doenas e agravos de notificao compulsria, com abrangncia nacional desde 1995. Esse Sistema foi desenvolvido pelo ento CENEPI, hoje Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS). Apesar dos problemas enfrentados na sua implementao nas Unidades da Federao, esse sistema revela um grande potencial, principalmente na anlise epidemiolgica de agravos. Assim como outros sistemas, tambm o SINAN possui carter universal, e responde a uma imposio legal sobre a obrigatoriedade de notificao de algumas doenas e agravos. Esse sistema alimentado pela ficha de notificao de agravos e pela investigao desses agravos. Para as doenas cuja notificao obrigatria em todo o territrio nacional (vide anexo), existe uma padronizao que permite a consolidao das informaes nacionais. Cada nvel gestor tem autonomia para acrescentar doenas relevantes na sua rea de abrangncia, de acordo com as particularidades de cada local. Existe tambm uma variao muito grande de cobertura e de qualidade das informaes. Por isso, de acordo com a doena
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de interesse, pode ser mais conveniente acessar as informaes desse Sistema junto s Secretarias de Sade Municipais e Estaduais. A subnotificao dos agravos, principalmente daqueles assistidos na rede privada (no vinculada ao SUS), um dos problemas verificados no sistema, gerando informaes limitadas para o planejamento e a execuo das aes de sade. O porcentual de notificao (relao entre o nmero de casos notificados e os realmente existentes numa comunidade) pode sofrer variaes de acordo com determinados contextos.
Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

O SIH-SUS processa as Autorizaes de Internao Hospitalar AIH (seu documento principal de coleta de dados) desde 1981, com maior descentralizao a partir de 1994, e dispe de informaes sobre recursos destinados a cada hospital que integra a rede do SUS e conveniada. Esse sistema, que tem o controle do faturamento como objetivo principal, passou a ser uma importante fonte de dados com informaes sobre morbidade (para enfermidades que requerem internao) disponvel no pas. O sistema tem ampla cobertura nacional, uma vez que abrange a quase totalidade da rede hospitalar, seja pblica (federal, estadual, municipal e universitria) e contratada (privada, filantrpica e sindical), em torno de 70 a 80% da rede. O sistema totalmente informatizado, desde a entrada de dados at a gerao de relatrios, o que possibilita agilidade no acesso base de dados. No sistema de informao so registradas informaes sobre o paciente, os procedimentos solicitados e autorizados, data da internao, data da sada, diagnsticos principal e secundrio (causas de internao classificadas pelo CID) e dados sobre o hospital. importante considerar que pode haver mais de uma internao de um mesmo paciente ao longo de um ano, por exemplo, e que estas podem ser por causas diferentes.
Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS)

O sistema foi implantado em todo territrio nacional em 1991, tendo como principal finalidade o pagamento dos servios executados, pela rede ambulatorial pblica e contratada, vinculada ao SUS. Alm da finalidade financeira, o SIA/SUS permite avaliar a produo de servios de sade, o acompanhamento das programaes fsicas e oramentrias e das aes de sade produzidas, gerando instrumentos analticos de controle e avaliao do SUS. No sistema so registrados dados de identificao da unidade de sade e os procedimentos adotados (consulta, exames e especialidade, seja mdica ou no-mdica). As informaes produzidas se referem unicamente s unidades de sade vinculadas ao SUS. importante destacar que os dados individuais de atendimento no so registrados e armazenados,
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impossibilitando a avaliao da assistncia prestada a cada paciente, ao contrrio do SIH/SUS. especialmente til para anlise de indicadores operacionais da ateno sade.
Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB)

Alm dos cinco principais sistemas de informao, destacamos o Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), que no possui abrangncia nacional, mas utilizado somente nos municpios onde existe o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) ou o Programa de Sade da Famlia (PSF). Foi implantado em 1998 e alimentado, mensalmente, com dados sobre as famlias da rea de abrangncia das equipes de sade, que incluem condies de moradia e saneamento (cadastro da famlia ficha A), situao de sade, e tambm contm dados sobre a produo e composio das equipes (acompanhamento de grupos de risco fichas B e C - e registro de atividades, procedimentos e notificaes - ficha D). Como instrumento dos sistemas locais de sade ele deve ser aprimorado, pois suas informaes s geram relatrios consolidados por microrea sob responsabilidade do agente de sade, no possibilitando o resgate das informaes desagregadas por famlia. importante considerar a cobertura em cada municpio, pois esta extremamente varivel devido implantao de novas equipes no decorrer do tempo. Alm disso, ao utilizarmos as informaes sobre mortalidade e morbidade devemos considerar a possibilidade de haver superestimao pela duplicidade de registros e por equvocos conceituais relacionados ao bito infantil. Apesar disso, nas localidades onde o sub-registro de bitos infantis muito alto, vem sendo considerado como fonte alternativa para a estimativa da mortalidade infantil. O SIAB registra ainda a incidncia de alguns agravos, como hipertenso (HAS), diabetes, tuberculose e hansenase.
Dados Demogrficos
Alm das informaes dos sistemas do setor sade, existem diversas bases de dados que possuem informaes sobre a populao e sobre ambiente. Dentre elas, destacam-se as disponibilizadas pelo IBGE, principalmente a do Censo Demogrfico que possui diversas informaes scioambientais e a Contagem Populacional, que servem de referncia para os contingentes populacionais. Tambm a Pesquisa Brasileira por Amostra de Domiclios (PNAD) e a Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria (AMS) so pesquisas que podem ser utilizadas para a anlise das condies de vida e situao de sade da populao, mas limitadas em nveis de agregao maiores que os municpios, como as regies metropolitanas e estados.
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O Censo Demogrfico realizado de dez em dez anos coletando informaes sociodemogrficas da populao residente em todo o territrio nacional, sob responsabilidade da Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE. So levantadas cerca de 240 variveis que aps consolidao so disponibilizadas na pgina Internet do IBGE (www.ibge.gov.br) e atravs de CD-ROM. As informaes mais recentes so do censo demogrfico de 2000. Os dados sociodemogrficos so informaes sobre a populao e geralmente incluem idade, escolaridade, condio de emprego, renda, condies de moradia (abastecimento de gua, esgotamento sanitrio, coleta de lixo, nmero de banheiros e cmodos do domiclio, entre outros). Apesar de coletados sobre indivduos e domiclios, os dados so consolidados por rea. A rea mnima o setor censitrio (rea sob responsabilidade de cada recenseador que abrange um conjunto mdio de 300 domiclios) que so agregados em municpios, estados e pas, sucessivamente. Essas informaes so extremamente teis para se conhecer o perfil da populao de uma determinada rea, alm serem a base de dados de muitos denominadores populacionais usados para o clculo de indicadores de sade, como por exemplo, taxas de mortalidade. Os dados desses sistemas de informao perpassam toda a estrutura do SUS, nos diversos nveis de governo. Os dados coletados pelos nveis municipais e estaduais so enviados ao gestor nacional, que os disponibiliza para o pblico em geral, atravs de anurios, CD-ROM e tambm na pgina do Datasus: www.datasus.gov.br
Entre os principais desafios para a utilizao desses sistemas para a vigilncia em sade esto: Aumentar a cobertura dos sistemas de informao; Garantir a qualidade dos dados, principalmente o diagnstico de doenas; Aumentar a capacidade de anlise de dados no nvel local; Integrar as diferentes bases de dados; Introduzir variveis sociais e ambientais nos sistemas de informao em sade; Localizar os dados de sade com exatido e preciso para permitir seu georreferenciamento.
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Dados Cartogrficos
At a dcada de 1980 poucas informaes cartogrficas eram digitalizadas. Os projetos de construo de SIG eram voltados sempre para a produo de bases cartogrficas digitais que pudessem ser posteriormente utilizadas para anlise. Hoje em dia, raramente se constri um SIG a partir do nada. A primeira tarefa dos tcnicos envolvidos nesse tipo de projeto verificar a existncia e qualidade de dados cartogrficos digitais. No Brasil, algumas instituies se destacam na produo de dados cartogrficos: IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica) responsvel pelo mapeamento sistemtico do Brasil nas escalas de 1:25000 e menores; DSG (Diretoria de Servios Geogrficos do Exrcito) divide com o IBGE a responsabilidade do mapeamento sistemtico; DHN (Diretoria de Hidrografia e Navegao) responsvel pelo mapeamento nutico; ICA (Instituto de Cartografia da Aeronutica) responsvel pela gerao de cartas aeronuticas; INPE (Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais) responsvel pela aquisio e disponibilizao de imagens de satlite; Prefeituras responsveis por levantamentos cadastrais dos municpios. A utilizao da cartografia digital ainda no uma realidade nacional. Municpios pequenos geralmente possuem mapeamentos desatualizados, quando esse existe. Mas a cada dia tem crescido o investimento em mapeamentos por parte das prefeituras, principalmente para cobrana de impostos. Geralmente a qualidade desses mapas muito boa. Tem uma excelente preciso, quer dizer, tudo est desenhado no mapa de forma muito parecida com a realidade. Mas alguns desses mapas podem estar desatualizados. Por isso, esse tipo de mapa pode e deve ser complementado em campo, marcando sobre ele tudo o que importante para estudar problemas de sade mas que no est nessa base. Uma das tarefas nesse caso colocar no mapa as reas carentes, de favelas e invases, que geralmente no so identificadas nos mapas oficiais. Essa uma base de troca importante entre o setor sade e outros setores que produzem mapas digitais. A Sade Pblica est presente em diversos lugares do Brasil, graas atuao de agentes de sade do PSF e de controle de endemias, isto , a sade tem o que se chama capilaridade. O setor sade pode oferecer s instituies locais de cartografia a possibilidade de atualizar e complementar mapas. Em troca devemos pedir dessas instituies o acesso s bases cartogrficas outros dados de interesse para a sade.
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Alguns municpios realizaram levantamentos aerofotogramtricos, mas isso no quer dizer que possuem um mapa atualizado do seu territrio. Um levantamento como esse produz uma srie de fotografias areas, que para se transformar em base cartogrfica necessitam ainda fases de consolidao, edio e converso de dados, o que exige muito tempo e investimento financeiro. Existem outras fontes onde se pode conseguir mapas. A FUNASA trabalha para o controle de endemias, com os RG (Reconhecimento Geogrfico) ou croquis de campo. Esse tipo de mapa tradicional na rea de Sade Pblica e vem sendo usado para planejar as aes feitas no campo. Numa rea urbana, por exemplo, tem o desenho de ruas, quarteires, canais e outras referncias que permitem ao agente se localizar no campo e planejar o seu trabalho. Esses mapas geralmente foram desenhados sem uma medio em campo, por isso no tm escala nem orientao. Isso significa que as distncias medidas no mapa no podem ser convertidas para o terreno. Em muitos outros lugares, como em reas rurais e na Amaznia, esse mapa o nico disponvel para se usar como base de trabalho. Para obter esses mapas basta consultar na FUNASA regional se existe um RG da sua rea e pedir uma cpia em papel. Mapas gerados por essas instituies tm sido convertidos em formato digital, quer dizer, podem ser usados atravs de programas computacionais. Mas isso no quer dizer que possam ser utilizados em um programa de SIG. Para isso, os arquivos digitais de mapas devem passar por um processo de converso, onde so recuperadas informaes sobre o sistema de coordenadas, a escala e as diversas camadas que compem o mapa. As informaes referenciadas aos setores censitrios podem ser adquiridas do IBGE, enquanto os demais consolidados podem ser acessados diretamente via Internet ou pela aquisio do CD-ROM. Na fase de aquisio de dados cartogrficos, seja em papel seja em meio digital, importante considerar aspectos como a preciso, exatido, escala, atualidade, integridade e consistncia de cada camada. Essas camadas sero integradas em um s mapa, o que exige que os sistemas de projeo sejam coerentes. Se essas camadas forem importadas de uma outra instituio necessrio conhecer informaes sobre o sistema geodsico, escala e sistema de projeo, para que a integrao dos mapas seja possvel. A qualidade dos dados de fundamental importncia para sua utilizao. Todas as etapas da anlise espacial podero ser comprometidas se dados inconsistentes ou de qualidade duvidosa forem inseridos no sistema. O conhecimento da origem e qualidade de cada dado essencial para o bom funcionamento do sistema. Alm disso, devemos estar cientes de que os dados coletados esto diretamente ligados aos objetivos do SIG, que podem exigir maior ou menor preciso.
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2.5 - Desenvolvimento de projetos de SIG

fundamental ter clareza quanto aos objetivos da aplicao de um Sistema de Informaes Geogrficas e fazer perguntas sobre: que produto se deseja e que fenmenos espaciais devem ser estudados, ou seja, quais os objetivos da aplicao; como se podem desenhar estes fenmenos por meio de um sistema; que dados so relevantes e necessrios para a coleta de informaes; como se integram s informaes de acordo com o modelo; e ainda, que produtos ou variveis de sada so, de fato, passiveis de construo e de aplicao na gesto local. Para que todas estas questes sejam atendidas importante identificlas antes do incio da implantao de um SIG (Silva, 1999). No existe um modelo perfeito para implantao de SIG e cada experincia possui seu contexto poltico, prazos, recursos disponveis e objetivos (Davis, 2003). A deciso de implementar um SIG deve ser baseada na anlise dos custos e benefcios, pois, o processo de estruturao longo e pode ser caro dependendo da regio do Brasil onde est sendo implantado (Carvalho et al., 2000). Alguns dos benefcios de um SIG so: melhor armazenamento e atualizao dos dados; recuperao de informaes de forma mais eficiente; produo de informaes mais precisas; rapidez na anlise de alternativas; e decises mais acertadas. Atualmente, existem programas com estrutura de SIG que tm distribuio gratuita e, inclusive alguns so livres (que possuem cdigo aberto), mas a aquisio de bases cartogrficas ainda um desafio em alguns lugares no Brasil, onde quase exclusivamente so produzidas por empresas privadas. Nesses casos, a sugesto sempre pensar em estabelecer convnios com diversas instituies pblicas e privadas. As secretarias municipais e estaduais de sade, educao, transporte e planejamento podem tambm se articular, e em conjunto dividir os custos de um investimento em aquisio de bases cartogrficas. A fase de coleta dos dados e construo das bases de dados a mais onerosa, demorada e trabalhosa na implementao de um SIG. Hoje em dia, apesar de j existir uma grande quantidade de dados em meio digital, disponveis e atualizados, ainda existem muitos problemas de compatibilizao entre bases de dados distintas e de georreferenciamento de dados, principalmente a partir de informaes de endereos. Para a construo da base de dados geogrficos ser eficiente, necessrio que haja um
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2.5 - Desenvolvimento de projetos de SIG
planejamento cuidadoso e que os objetivos que se pretende alcanar estejam bem definidos a priori a fim de se determinar que dados so realmente importantes, evitando-se a coleta excessiva ou insuficiente destes e, garantindo que os objetivos para os quais o sistema foi criado sejam atendidos. Ao se iniciar um projeto de SIG importante ter em mente qual a pergunta, ou perguntas, para as quais se procuram respostas. Em face dessas perguntas, preciso selecionar os dados (tanto mapas quanto tabelas) que sero necessrios na busca das solues para o problema. nesta fase, de Modelagem de Dados, que se determinam que dados entraro no sistema (quais as camadas de informao?), qual a estrutura em que ficaro armazenados (vetorial ou matricial?), qual a maneira de os representar (pontos, linhas ou reas?), quais os relacionamentos que tero entre si e que atributos tero. A fase de modelagem da base de dados fundamental para o sucesso de implementao de um SIG.
2.6 - Noes de Cartografia

A Cartografia nasceu da necessidade do Homem conhecer e entender seu territrio para assim domin-lo e explor-lo. As civilizaes mais remotas j utilizavam os mapas como um meio de armazenar dados para veicularem informaes sobre a superfcie terrestre. Os mapas que datam da pr-histria visavam a delimitar territrios de caa e pesca. J no Imprio Romano, os mapas eram documentos presentes nas esferas mais importantes do governo. Com a queda do Imprio Romano, o mundo ocidental esqueceu os mapas que voltaram a serem utilizados, mais intensamente no sculo XVIII, como ferramenta de gesto do territrio. Mas foi no sculo XX que a Cartografia teve um avano tecnolgico importante, principalmente para fins militares, mas que abrangeu o uso civil. A evoluo das tecnologias areas e espaciais permitiu o mapeamento de grandes reas com tima preciso. Paralelamente, as tecnologias computacionais tambm foram se desenvolvendo e se tornando cada vez mais acessveis. A automao de processos de mapeamento e de gerenciamento de banco de dados tambm teve importante papel na disseminao da Cartografia. A conjuno de todos esses condicionantes levou ao desenvolvimento da tecnologia de processamento de dados espaciais, denominada Geoprocessamento. A Cartografia o conjunto de estudos e operaes cientficas, tcnicas e artsticas que, tendo por base os resultados de observaes diretas ou da
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anlise de documentao, se voltam para a elaborao de mapas, cartas e outras formas de expresso ou representao de objetos e ambientes fsicos, bem como o seu estudo e utilizao (ACI Associao Cartogrfica Internacional). Pode-se dizer que o processo cartogrfico envolve o desenvolvimento de atividades desde a coleta de dados, passando pelo estudo, anlise, composio e representao de observaes, de fatos e fenmenos de diversos campos cientficos associados superfcie terrestre. Um mapa a representao grfica de aspectos geogrficos, naturais e artificiais da Terra em um plano. De forma mais abrangente pode-se dizer que um mapa um meio de comunicao e organizao de conjuntos de dados e informaes, que utiliza a linguagem cartogrfica. Muitas pessoas associam ao mapa um documento em papel, esttico, mas atualmente a maior parte dos mapas utilizados est em formato digital. Podemos dizer que os mapas hoje so mais dinmicos, pois permitem combinar elementos de interesse do usurio, que podem ser atualizados em um pequeno intervalo de tempo. Para utilizao consciente e eficaz, seja em papel ou em computador, o usurio deve conhecer os componentes do mapa que ir usar: Sistema Geodsico; Escala; Sistema de projeo; Convenes cartogrficas. A definio de cada um deles ser abordada mais adiante. importante ressaltar que o desconhecimento ou no entendimento de um ou mais componentes pode inviabilizar a utilizao de um mapa.
A forma da terra
O que hoje verdade incontestvel, j foi, h muitos anos atrs, motivo de muita controvrsia e discusso. Muitas foram as interpretaes e conceitos desenvolvidos para definir qual seria a forma da Terra (IBGE, 2005). Desde a Grcia antiga, j se acreditava que a superfcie do nosso planeta era esfrica e muitos estudiosos buscavam formas para calcular suas dimenses. No incio do sculo XVII, baseados em afirmaes de Newton e Huygens de que a Terra no era perfeitamente redonda, mas tinha leves achatamentos nos plo, devido fora da gravidade e fora de rotao, adotou-se o elipside como figura geomtrica que mais se aproximava da forma da Terra. Posteriormente, no sculo XVIII, Gauss postulou que a forma do planeta na realidade era uma superfcie formada pelo prolongamento do nvel mdio dos mares sob os continentes, chamada de geide. O geide a forma que mais se aproxima do real desenho da superfcie terrestre. E sobre ele so realizadas todas as medies inerentes ao processo cartogrfico. Entretanto por se tratar de uma superfcie no matemtica foi necessrio adotar um modelo mais
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simples que representasse o nosso planeta para efeito de clculo: o elipside de revoluo. A figura 2.6 mostra as trs formas e as diferenas entre elas. Dependendo do tamanho da rea, essa diferena imperceptvel. Para reas menores que 50 km, para muitas aplicaes pode-se considerar a Terra esfrica.
FIGURA 2.6 - Forma da Terra.
Marcelo Rabello - Multimeios/CICT/FIOCRUZ
Sistemas Geodsicos
Como foi visto, as medies so feitas no geide e os clculos matemticos solucionados no elipside (Pina e Cruz, 2000). Para que se possa estabelecer uma relao entre um ponto determinado na superfcie terrestre (geide) e o elipside, deve-se possuir um sistema especfico de relacionamento. Os sistemas geodsicos tm essa funo: buscam uma melhor correlao entre o geide e o elipside de referncia. Como o geide irregular, no existe um elipside que se ajuste ao mundo inteiro. Cada pas adota o que melhor se ajuste sua rea. No Brasil, o sistema geodsico mais utilizado faz parte do Sistema Geodsico Sul Americano ( SAD 69 ), que possui como caractersticas: Elipside de referncia - UGGI67 (Unio Geodsica e Geofsica Internacional de 1967); Datum planimtrico - Vrtice Chu (Minas Gerais); Datum altimtrico - Margrafo de Imbituba (Santa Catarina). Deve-se tomar cuidado, principalmente os usurios de SIG (Sistema de Informaes Geogrficas), pois no Brasil at 1977 utilizava-se outro sistema, que possua como caractersticas: o elipside de referncia Internacional de Hayford de 1924 e como origem das coordenadas o datum planimtrico Crrego Alegre. Desde fevereiro de 2005 o Brasil adotou SIRGAS como novo sistema geodsico. Os novos mapeamentos devero us-lo como referncia, mas o perodo de transio deve durar aproximadamente 10 anos.
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Um outro cuidado a ser tomado na utilizao de GPS (Global Positioning System). extremamente importante que o receptor (aparelho) seja configurado para o sistema geodsico de trabalho. A maioria dos receptores GPS pode ser ajustada para vrios dos sistemas mais utilizados no mundo e, geralmente, so de fcil configurao.
Quando se for coletar pontos de campo utilizando o sistema GPS, deve-se configurar alguns parmetros no receptor. Por exemplo, o formato das coordenadas: graus, minutos, segundos; ou graus decimais, ou UTM, entre outras. Alm disso, deve-se configurar o datum de referncia: SAD69, WGS84, etc. e as unidades: mtricas, milhas, etc. Lembre-se que, dependendo de suas bases de dados necessrio configurar o GPS de maneira que os dados coletados se integrem.
O GPS (Global Positioning System) um sistema de transmisso de dados via satlite criado nos EUA para fins militares, mas pela sua enorme utilidade se disseminou pelo mundo inteiro tambm para uso civil. A concepo do sistema permite que um usurio, em qualquer local da superfcie terrestre, tenha sua disposio, no mnimo, quatro satlites, dos vinte e quatro em rbita que podem ser rastreados. Esse nmero de satlites permite o posicionamento em tempo real do ponto onde o usurio se encontra. Na Europa est sendo desenvolvido um sistema semelhante ao GPS, chamado Galileo, que pretende oferecer servios de localizao para todo o mundo.
As informaes sobre o sistema geodsico utilizado devem sempre estar presentes na legenda dos mapas. Se em um projeto os mapas utilizados estiverem em sistemas geodsicos diferentes necessrio fazer uma padronizao para a integrao consistente dos dados. Essa padronizao consiste na transformao de um sistema para outro e pode ser feita atravs de rotinas computacionais existentes na maioria dos programas de SIG em uso.
No caso especfico desse programa de capacitao, a transformao entre sistemas geodsicos pode ser feita somente no TerraView, que apresenta os sistemas mais utilizados. O TabWin no oferece essa ferramenta, se houver a necessidade de transformao ter de ser feita em outro programa.
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Escala Cartogrfica
O conceito cartogrfico de escala a relao entre uma medida de um objeto ou lugar sobre o mapa e sua medida real na superfcie terrestre. Isso significa que as medidas efetuadas no mapa tero representatividade direta sobre seus valores reais no terreno. O conhecimento da escala de um mapa utilizado um dos elementos fundamentais para seu entendimento e uso eficaz (Fitz, 2000). Um mapa sempre um modelo simplificado da realidade. Ele retrata todo o territrio mas em tamanho diminudo. A escala de um mapa informa quantas vezes as dimenses do terreno foram reduzidas, de modo a ser representado em uma folha de papel. A maioria dos mapas do Brasil que se v nas paredes tem escala de 1:10.000.000 (l-se um para dez milhes). Isso quer dizer que tudo o que existe no Brasil foi diminudo dez milhes de vezes. Se a distncia entre o Rio de Janeiro e Recife de 2000 quilmetros, no mapa vai ter apenas 20 centmetros. Quando desenhamos um bairro em uma folha de papel, geralmente usamos uma escala de 1:10000 (um para dez mil). Se no campo um quarteiro tem 100 metros de comprimento, no mapa ele fica com 1 centmetro. Duas so as formas de apresentao da escala: grfica e numrica. A escala numrica representada por uma frao, onde o numerador a distncia medida no mapa e o denominador a distncia correspondente medida no terreno real. apresentada das seguintes formas: 1:5000 ou 1/5000 onde l-se um para cinco mil. Nesse exemplo, uma unidade no mapa representa cinco mil unidades no terreno, isto , um centmetro no mapa representa cinco mil centmetros no terreno. A escala grfica apresentada por uma barra com subdivises semelhantes a uma rgua, como mostra a figura 2.7. O tamanho de cada subdiviso representa a relao de seu comprimento com o valor correspondente no terreno. bastante utilizada em mapas temticos, principalmente elaborados em SIG, pela forma direta que pode ser utilizada para medir distncias sobre os mapas.
FIGURA 2.7 - Escala grfica.
20
10
20
40
60
Km
71
Para se obter uma distncia no terreno, tendo em mos um mapa da rea com a escala, basta medir no mapa a distncia de interesse e usar uma regra de trs simples montada da seguinte forma: d 1 D N D=Nxd Onde, d = distncia medida no mapa N= denominador da escala (escala = 1/N) D = distncia real no terreno O conceito de escala por se tratar de uma frao, muitas vezes causa confuso em relao menor e maior. Lembre-se: quanto maior o denominador da frao, menor a escala e vice-versa. A figura 2.8 mostra essa relao.
FIGURA 2.8 - Relao menor e maior em escala.
No caso da Cartografia, quanto maior o denominador menor sero os detalhes desenhados no mapa. Isso implica diretamente no nvel de detalhamento dos mapas. Quanto maior a escala, maior o nvel de detalhe representado, mas menor a rea de abrangncia do mapa. Veja na
figura 2.9 a diferena de detalhamento em mapas de diferentes escalas.
FIGURA 2.9 - Escalas diferentes do mesmo local - diferentes detalhes (com dois mapas da mesma rea com escalas diferentes).
Quando um objeto no tem tamanho real suficiente para ser representado, mas sua importncia faz com que ele seja indispensvel no mapa, faz-se o uso de smbolos para poder represent-lo.
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O erro na cartografia uma funo principalmente da escala do mapeamento. O erro grfico representa a componente final de todos os erros acumulados durante o processo de construo do mapa (campo, aerotriangulao, restituio, gravao e impresso) (Pina e Cruz, 2000). O olho humano capaz de distinguir uma linha de 0,1 mm de largura, porm um ponto s percebido quando tem 0,2 mm de dimetro. Por isso, o valor de 0,2 mm adotado como a preciso grfica e caracteriza o erro grfico vinculado escala de representao. Dessa forma, a preciso grfica de um mapa calculada da seguinte maneira: 0,2 mm x denominador da escala. Para um exemplo onde a escala do mapa e 1:50000, o erro grfico associado seria de: 0,2 mm x 50000 = 10000 mm = 10 m Isso significa que as medidas feitas nesse mapa tero no mximo 10 m de preciso. Se para o usurio esse valor no atender aos seus objetivos, ser necessrio recorrer a outro mapa.
Na utilizao de mapas digitais a escala e erro grfico tendem a ser deixados em segundo plano, uma vez que, ao contrrio dos mapas em papel, eles so dinmicos e podem ser facilmente mudados de escala a partir de ferramentas de zoom, disponibilizadas em todos os programas. Mas isso no significa que no seja importante o conhecimento da escala original em que foi construdo o mapa. Quando se amplia um mapa, os erros a ele associados so igualmente ampliados, o que pode inviabilizar operaes de sobreposio entre mapas que foram construdos em escalas muito diferentes.
Sistema de Projeo
Para localizar qualquer elemento na superfcie terrestre utilizamos os sistemas de coordenadas . So sistemas de referncia para posicionamento de pontos sobre uma superfcie, seja ela uma esfera, um elipside ou um plano. No caso do elipside e da esfera, usualmente empregamos um sistema de coordenadas, cartesiano e curvilneo, que corta o globo terrestre em linhas imaginrias denominadas paralelos e meridianos que do origem s medidas de longitude e latitude. J para o plano, o sistema de coordenadas cartesianas X e Y geralmente o mais usado. A utilizao de sistemas de coordenadas estabelece os relacionamentos matemticos necessrios para o georreferenciamento (posicionamento) de um ponto na superfcie terrestre.
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Sistema de Coordenadas Geogrficas

O sistema de coordenadas geogrficas considera a Terra esfrica, e que todo e qualquer ponto na superfcie terrestre dista igualmente ao centro da Terra. a maneira mais usual de representar as coordenadas de um mapa. O par de coordenadas nesse sistema recebe o nome de latitude (Y) e longitude (X) e so expressas atravs de unidades angulares: graus (), minutos ( ) e segundos ( ). O sistema de coordenada geogrfica bastante usado, principalmente por localizar de forma direta qualquer ponto sobre a superfcie da Terra sem a
FIGURA 2.10 - Sistema de Coordenadas Geogrficas - latitude e longitude.
necessidade de qualquer outra indicao. Para isso basta colocar no valor da coordenada o hemisfrio a que pertence: N para norte ou S para sul e W para oeste ou E para leste. Ateno quando precisar inserir um arquivo que contm pares de coordenadas, cada programa utiliza uma maneira de indicar norte, sul, leste e oeste. Alguns acrescentam coordenada a letra N (norte) ou S (sul), E (este) ou O (oeste), outros usam o sinal de positivo (norte e leste) ou negativo (sul e oeste). No TabWin e Terra View, quando se deseja inserir um arquivo com as coordenadas de pontos, a indicao dos hemisfrios feita com os sinais positivo e negativo.
Sistema de Coordenadas Planas

O mais utilizado o cartesiano, onde um ponto definido por um par de coordenadas x e y. Esse sistema pode ser bi ou tridimensional, neste caso acrescenta-se a coordenada z, que indicar a altitude s outras duas.
FIGURA 2.11 - Sistema de Coordenadas Planas.
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Projees Cartogrficas
As projees cartogrficas nasceram da necessidade de representar a superfcie terrestre aproximadamente esfrica em um plano. O estabelecimento da projeo cartogrfica constitui um dos maiores desafios da Cartografia. No possvel transformar uma superfcie esfrica em uma superfcie plana sem deformaes. Os mapas, como resultados dessa transformao, sempre sero uma aproximao da representao da superfcie terrestre. No existe soluo perfeita para esse problema, mas dependendo do objetivo do mapa as distores podem ser minimizadas quanto forma, direo, rea ou distncia.
FIGURA 2.12 - Tipos de deformao.
Sistema Universal Transverso de Mercator - UTM

A conhecida projeo UTM na verdade um sistema da projeo transversa de Mercator conforme de Gauss. Adotado em 1955 pelos rgos responsveis pelo mapeamento sistemtico do pas, gradativamente foi sendo adotado para os mapeamentos topogrficos de qualquer regio, sendo hoje bastante utilizado em variados tipos de levantamentos. As principais caractersticas do sistema UTM so: A Terra dividida em 60 fusos de 6 graus de longitude (Figura 2.13), numerados a partir do antimeridiano de Greenwich (180 graus), seguindo de oeste para leste at o fechamento neste mesmo ponto de origem; Cada fuso possui um meridiano central (MC) que o divide exatamente ao meio, sendo o seu valor igual ao do limite inferior do fuso mais 3 graus; A contagem de coordenadas idntica em cada fuso e tem sua origem a partir do cruzamento entre a linha do Equador e o meridiano central do fuso; A extenso em latitude vai de 80 graus Sul at 84 graus Norte, ou seja, vai at as calotas polares.
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CAPTULO 2 - Sistemas de Informaes Geogrficas em sade FIGURA 2.13 - Mapa do Brasil com fusos UTM.
A origem das coordenadas no sistema UTM se d no

FIGURA 2.14 - Esquema do fuso UTM.
cruzamento da linha do Equador com o meridiano central de cada fuso. Portanto as mesmas coordenadas se repetem em cada fuso, o que torna necessrio o conhecimento acerca da numerao do fuso ou da coordenada do Meridiano Central, j que estes so os nicos parmetros que distinguem os fusos. Para evitar coordenadas negativas so acrescidas as seguintes constantes: 10.000.000 m para o Equador no hemisfrio sul (no hemisfrio norte o Equador recebe o valor de 0m). As coordenadas vo diminuindo em direo ao plo sul e aumentando em direo ao plo norte. 500.000 m para o meridiano central de cada fuso. As coordenadas vo aumentando para leste e diminuindo para oeste do Meridiano Central. A figura 2.14 apresenta esquematicamente um fuso e a contagem de coordenadas UTM.
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A simbologia adotada para as coordenadas UTM : N = para as coordenadas NORTE-SUL; e E = para as coordenadas LESTE-OESTE.
O conhecimento do fuso, como j foi dito, fundamental para o posicionamento correto das coordenadas do Sistema UTM. O seu clculo pode ser efetuado facilmente atravs da seguinte frmula: Fuso = inteiro ((180 ) / 6) + 1 Onde a latitude em graus

Como j foi visto, os dados espaciais podem ser representados por pontos, linhas ou polgonos. Para cada tipo de expresso tem-se tcnicas de anlise espacial especficas. Quando no estudo, os dados sero analisados em reas, necessrio definir qual a unidade espacial ser utilizada, isto , qual ser o nvel de agregao dos dados brutos. A escolha da unidade espacial de anlise influencia diretamente na definio dos mtodos de coleta e organizao dos dados que sero inseridos no sistema. A adoo de unidades espaciais como unidades discretas, pressupondo que sejam independentes, tem sido uma das estratgias mais utilizadas e criticadas nos estudos ecolgicos (Nurminen, 1995). Alguns critrios para a escolha de unidades espaciais de anlise devem ser considerados: a disponibilidade e qualidade dos dados para a unidade escolhida, o reconhecimento da unidade espacial por parte da populao, a existncia de grupos populacionais organizados e de instncias administrativas na unidade, homogeneidade interna dos dados de interesse e heterogeneidade externa, de modo a apontar gradientes de risco, entre outras (Barcellos e Santos, 1997). Alm disso, importante considerar o tamanho da unidade espacial escolhida. Se por um lado o trabalho em pequenas unidades espaciais traz uma maior preciso na localizao de eventos, permitindo aperfeioar estimativas de exposio (Vine et al., 1997), por outro pode ocasionar instabilidade de taxas. A agregao de dados em unidades maiores reduz essa instabilidade, mas pode falsear informaes, construindo grandes mdias que apagam diferenciais internos (Carvalho e Cruz, 1998). Os dados epidemiolgicos so coletados segundo a lgica territorial do SUS, com nveis crescentes de hierarquia e com objetivos, antes de tudo,
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administrativos. Dessa forma, a localizao dos dados feita tendo como referncia espacial essas unidades, que apresentam grande variao de reas e de populao residente. As unidades bsicas de referncia geogrfica dos dados epidemiolgicos tm sido, por imposio dos sistemas de informao, os diversos nveis da administrao pblica, como o municpio ou o estado. Entretanto, os processos, tanto ambientais quanto sociais, que promovem ou restringem situaes de risco sade, no esto limitados a essas fronteiras administrativas. Mas o trabalho com o SIG permite que se adotem outras unidades espaciais que melhor reflitam a distribuio de um determinado fenmeno no espao, atravs da Agregao de dados que esto contidos em diferentes camadas. Um problema tpico de transposio de dados entre camadas o clculo de indicadores epidemiolgicos para a gesto de servios de sade. Utilizando-se os sistemas de informao convencionais pode-se calcular o coeficiente de mortalidade infantil para os bairros de uma cidade. No entanto, a unidade de agregao de dados mais adequada para avaliar o impacto de aes preventivas seria a rea de abrangncia de postos de sade (Malta et al., 2001). Essa estimativa de difcil obteno, j que pressupe a delimitao de todas essas reas, o tratamento estatstico do indicador para reduzir sua variabilidade e o uso de operaes de SIG para reagregar valores de pontos em reas. Veja o exemplo:
FIGURA 2.15 - Eventos de sade e rea de abrangncia.
Fonte: SMS - Porto Alegre
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A figura mostra pontos sobrepostos a polgonos que representam reas de abrangncia de postos de sade. Os pontos em azul mostram os endereos de nascidos vivos e os pontos em vermelho os bitos infantis no mesmo perodo. A taxa de mortalidade infantil calculada dividindo-se o nmero de pontos de bitos pelo nmero de nascimentos. A unidade de anlise, nesse caso, a rea de abrangncia. A operao matemtica que se est realizando a agregao de dados. Isso pode ser feito atravs da relao geomtrica que existe entre os pontos e os polgonos. Podemos contar quantos pontos vermelhos esto contidos dentro da rea maior (mais a oeste). So 7 pontos vermelhos. Essa mesma rea contm 281 pontos azuis. A taxa de mortalidade infantil nessa rea de: TMI = (7/281)*1000 = 24,9 por mil nascidos vivos Essa operao, que ao mesmo tempo matemtica e geomtrica, possvel em um SIG desde que os dados originais estejam desagregados e que tenhamos a camada de reas de abrangncia e de pontos de nascimentos e bitos. Uma das formas mais utilizadas para representar o espao geogrfico no a localizao de todos os objetos geogrficos existentes neste espao. A estratgia mais comum o uso de polgonos que representam territrio, que muitas vezes tm carter poltico-administrativo. Dentro desses territrios existe uma populao e, por sua vez, esta populao tem um perfil epidemiolgico. Tambm nesses territrios existem condies ambientais e sociais que podem promover melhores situaes de sade ou gerar riscos. Assim, o mapeamento feito com base em unidades espaciais discretas, representadas como polgonos no mapa e a estes polgonos esto associados dados tabulares que vo permitir elaborar mapas temticos. O que caracteriza essas unidades espaciais que elas contm dados (atributos) que so independentes dos dados das demais unidades. Quando se produz um mapa de um indicador social, por exemplo, se est assumindo que este indicador o resultado de todas as condies internas deste polgono e no de outros polgonos. Essas condies podem ser uma boa aproximao para alguns indicadores sociais (como as condies de habitao e renda). Mas pode ser imprecisa para outros tipos de dados, como os ambientais e mesmo dados epidemiolgicos. Por exemplo, com base nos dados do censo podemos afirmar que 22% dos habitantes do municpio do Rio de Janeiro moram em favelas. Esse dado no vai ser representado em um mapa de favelas, que so objetos geogrficos, como vimos anteriormente. Essa uma caracterstica (um atributo) do municpio. Por isso, o polgono do municpio que vai ser representado com cores que mostrem o valor deste indicador para todo o municpio e para podermos comparar este valor com os de outros municpios. As favelas no
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so representadas, mas seus dados so agregados e atribudos a uma unidade espacial maior que o municpio. No podemos afirmar que esse dado no serve para anlise somente por ser um dado agregado. Ele tem um grande valor se pensarmos no planejamento de cidades e na priorizao de polticas pblicas de habitao.
FIGURA 2.16 - Distribuio das favelas no municpio do Rio de Janeiro em 2000.
FIGURA 2.17 - Porcentagem de populao em favelas no municpio do Rio de Janeiro em 2000.
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Agregao de dados Todos os eventos de sade o nascimento, a infeco, o adoecimento, a morte se manifestam em pessoas. Essas pessoas no esto distribudas aleatoriamente no espao, mas essa distribuio determinada por fatores histricos e socioeconmicos. Por isso, ao se trabalhar com registros de sade para avaliar riscos, deve-se estimar a probabilidade de um evento ocorrer, ponderada pela distribuio de populao. A forma mais usual de se considerar a distribuio da populao na avaliao de riscos a agregao de dados demogrficos e de sade em unidades espaciais para posteriormente calcular indicadores epidemiolgicos.
Para que sejam dispostos em mapas, cada um dos dados deve ser referenciado a uma unidade de anlise geogrfica. Grande parte dos bancos de dados utilizados na rea de sade possui campos de identificao do municpio. Por outro lado, as bases cartogrficas devem conter campos que permitam o relacionamento com as bases de dados. , a partir do relacionamento entre base de dados e base cartogrfica, que se podem realizar diversos procedimentos comuns do geoprocessamento, como a anlise estatstica, gerncia de informaes grficas e no-grficas, operaes espaciais e representao grfica de resultados. Entre os possveis campos indexadores dessas bases dispe-se do nome (completo) do municpio, cdigo do municpio (padronizado pelo IBGE) e como campos auxiliares as siglas e cdigos dos estados. Existem outras unidades espaciais que podem ser usadas para demonstrao de indicadores em mapas. Dentre as possveis unidades espaciais de agregao de dados ambientais e de sade encontram-se o setor censitrio, o bairro, a bacia hidrogrfica, o distrito sanitrio, o distrito administrativo (subdiviso do municpio), as regionais de sade, alm do municpio. Essa escolha influir sobre a forma e estrutura que tero a base de dados e a base cartogrfica. As unidades espaciais hierrquicas so unidades que possibilitam a agregao sem que, qualquer poro das unidades menores fique dividida em duas ou mais reas da unidade de agregao maior. A figura 2.18 mostra um esquema de unidades espaciais hierrquicas. Unidades espaciais hierrquicas compartilham limites comuns. Como exemplos de unidades hierrquicas podemos citar os municpios que so contidos em toda sua completitude nas unidades de federao. As microbacias hidrogrficas so contidas em meso-bacias, sem que nenhuma poro pertena a uma mesobacia diferente.
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CAPTULO 2 - Sistemas de Informaes Geogrficas em sade FIGURA 2.18 - Unidades hierrquicas.
As unidades espaciais no-hierrquicas no possuem limites comuns, isto , pores de reas das unidades menores podem ser divididas em unidades maiores. Unidades espaciais no-hierrquicas no compartilham limites comuns. Se sobrepusermos os limites de municpios aos limites das bacias hidrogrficas perceberemos que os limites da bacia no respeitam os limites do municpio. Existem municpios que tm parte do seu territrio em uma bacia e parte em outra bacia. Essas unidades so consideradas no-hierrquicas.
FIGURA 2.19 - Unidades no-hierrquicas.
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Geralmente dados socioeconmicos so disponibilizados agregados em unidades administrativas: bairros, municpios, UF, etc. J dados de ambiente so disponibilizados em unidades naturais impostas por fronteiras topogrficas: bacias hidrogrficas, reas de vegetao, etc. Dados de sade so muitas vezes disponibilizados por unidades administrativas bem definidas, como por exemplo municpios, mas ocorre tambm a disponibilizao em reas mais especficas da administrao da Sade, como por exemplo, distritos sanitrios.
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Anlise de Dados Espaciais
Maria de Ftima de Pina Mnica de Avelar F. M. Magalhes Evangelina X. G. Oliveira Daniel Albert Skaba Christovam Barcellos
Captulo 3: Anlise de Dados Espaciais

3.1 - Dados espaciais
pg. 87 Estrutura de armazenamentos de dados grficos Dados no-grficos Geocodificao pg. 87 pg. 89 pg. 90 Modelo Matricial ou raster Modelo vetorial ou vector Estrutura de armazenamento de dados no-grficos
3.2 - Mapeamento Temtico
pg. 91
3.3 - A linguagem cartogrfica

pg. 98
3.4 - Interpretao de mapas para a sade
pg. 102 Comparao entre mapas Sobreposio entre camadas e interpretao visual pg. 110 pg. 106
3.5 - Mapeamento de Fluxos
pg. 112
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A maioria dos programas de SIG organiza os dados grficos em forma de camadas, tambm chamadas planos de informao ou layers. Cada camada representa um tema (rios, estradas, bairros, ferrovias, etc.) que se integram atravs do relacionamento espacial, isto , das coordenadas geogrficas. Para a integrao de camadas necessrio verificar se todos os planos esto com mesmo sistema de projeo e sistema geodsico. E se as escalas dos documentos de onde esses dados grficos se originaram podem ser integradas. Se os mapas estiverem em sistemas diferentes devem ser padronizados. Todos os programas de SIG permitem essa converso, como o caso do Terra View. O TabWin, como programa de visualizao, no permite essa converso. A definio de quais temas e planos de informao iro compor o SIG, faz parte da modelagem do sistema (Pina, 2000) e deve ser realizada pelas equipes de implementao, tcnicos, usurios e gestores, de acordo com o objetivo do sistema. A organizao em planos de informao permite combinar apenas as informaes de interesse, facilitando e agilizando as anlises, e novas informaes podem ser facilmente incorporadas. O resultado de anlise ou a integrao de vrios nveis pode gerar um novo plano de informao.
Estrutura de armazenamentos de dados grficos

Os dados grficos descrevem a localizao, os objetos geogrficos e os relacionamentos espaciais entre os objetos, ou seja, a descrio grfica do objeto como simbolizado em um mapa: coordenadas, cdigos, smbolos. Existem duas maneiras utilizadas para armazenar os dados grficos em ambiente SIG: o modelo vetorial e o modelo matricial (raster). A maioria dos SIG de hoje suporta as duas estruturas e permite ao usurio efetuar transformaes entre elas, contudo ambas possuem vantagens e desvantagens dependendo da utilizao a que se destinam. No caso dos programas gratuitos existentes no Brasil, o TabWin trabalha somente com dados vetoriais, enquanto o Terraview e o Spring aceitam dados tanto vetoriais quanto matriciais.
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CAPTULO 3 - Anlise de Dados Espaciais
Modelo Matricial ou raster

No modelo matricial a rea em estudo dividida em clulas formando uma grade regular (matriz). Essas clulas so tambm chamadas de pixel (que vem de picture cell). A posio da clula definida pela linha e pela coluna
FIGURA 3.1 - Modelo matricial.
onde esto localizadas na grade. A cada clula associada uma poro do terreno, assim a localizao dos elementos geogrficos representados se d em funo da posio das linhas e colunas onde se encontram. Cada clula armazena um valor que indica o tipo de objeto que se encontra naquela posio. E os elementos da superfcie terrestre so representados por um conjunto de pixels, seja ele um ponto, uma linha ou uma rea. Dependendo da resoluo espacial da matriz, o ponto pode ser representado por uma nica clula ou por um conjunto delas. A resoluo espacial da matriz est diretamente ligada rea que cada clula representa; quanto maior o tamanho da clula, menos detalhes ser capaz de representar e portanto menor ser a resoluo espacial. Da mesma maneira que uma fotografia digital armazena uma imagem como um conjunto de pixels. Menores os pixels, maior a resoluo e mais memria computacional ser utilizada. A figura 3.1 mostra um exemplo de armazenamento pelo mtodo matricial.
FIGURA 3.2 - Modelo vetorial.
Modelo vetorial ou vector

No modelo vetorial qualquer elemento da superfcie terrestre representado por pares de coordenadas, que marcam pontos existentes. Todas as demais formas (linhas e polgonos) so formadas por derivaes desses pontos. O ponto representado por um par de coordenadas (x, y) e os elementos assim representados so os que no possuem dimenses espaciais na escala de representao escolhida. As linhas so formadas por uma lista de pontos e representam elementos que possuem dimenso linear, por exemplo, estradas e rios. O polgono formado por uma cadeia fechada de linhas e representa elementos bidimensionais, por exemplo, um bairro ou um municpio.
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Dados no-grficos
Os Dados no-grficos descrevem fatos e fenmenos, sociais e naturais, representados no mapa, tambm podem ser chamados de textual ou atributivo. Fornecem informaes descritivas acerca de objetos grficos (caractersticas ou relacionamentos de objetos na representao cartogrfica). Os componentes grficos e no-grficos tm caractersticas distintas, o que exige tcnicas particulares para otimizar seus gerenciamentos; normalmente ficam armazenadas em bases de dados distintas, embora alguns programas j utilizem uma base nica. Podemos diferenciar os dados no-grficos, classificando-os em duas categorias: atributivos e dados geograficamente referenciados ou textuais.
FIGURA 3.3 - Dados no-grficos.
Dados atributivos: esses dados descrevem caractersticas dos objetos grficos. Se ligam ao elemento grfico atravs do geocdigo , que so identificadores comuns presentes tanto na base grfica quanto na no-grfica. Nesta classe incluem-se os dados qualitativos e quantitativos que descrevem os objetos grficos da base de dados. Por exemplo: uma base de dados que represente os municpios de um estado pode conter como seus dados atributivos o nome do municpio, sua populao, sua renda per capita, entre outros. Os SIG permitem fazer pesquisas nos atributos e gerar resultados considerando apenas o atributo de interesse. Dados geograficamente referenciados: geralmente esses dados ficam armazenados em arquivos separados e no diretamente associados aos objetos grficos contidos numa base (Pina, 2000). Porm esses dados contm elementos que identificam a localizao do evento ou fenmeno. So exemplos desse tipo de dados, nmero de casos de dengue, que pode estar associado ao bairro ou setor censitrio, ou ainda nmero de bitos por causas externas que pode estar associado ao municpio.
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Estrutura de armazenamento de dados no-grficos

O armazenamento e organizao dos dados no-grficos em um SIG so feitos por um Sistema de Gerenciamento de Banco de Dados (SGBD). A maioria dos SIG utiliza o modelo relacional onde os dados ficam armazenados em tabelas e cada linha corresponde a uma ocorrncia e cada coluna a um atributo. A rapidez de recuperao e resposta de um SIG pode ser associada ao sistema de gerenciamento de banco de dados (SGDB) utilizado. O mtodo mais utilizado de se estabelecer os relacionamentos entre as duas bases de dados atravs do armazenamento de cdigos comuns, que identificam univocamente cada elemento do tema. Esses cdigos so chamados de chave primria.
Geocodificao
Geocodificao o processo pelo qual se estabelece o relacionamento entre a base grfica e a no-grfica em um SIG. A Geocodificao feita atravs de um cdigo comum em ambas as bases de dados, chamado de geocdigo. Os geocdigos devem ser unvocos, isto , no pode haver cdigos iguais para representar elementos diferentes ou vice-versa. A figura 3.4 mostra os geocdigos de uma base de bairros do municpio do Rio de Janeiro.
FIGURA 3.4 - Geocodificao por polgono.
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A Geocodificao pode ser feita atravs da indicao da localizao geogrfica. Para isso deve-se incluir campos referentes s coordenadas geogrficas na base de dados nogrfica como mostra a figura 3.5.
FIGURA 3.5 - Geocodificao por coordenadas.

O resultado mais usual da utilizao de SIG so mapas que apresentem as informaes de interesse ou o resultado de alguma anlise espacial. Esses mapas, chamados de temticos, so destinados a um tema especfico que exprime conhecimentos particulares para uso geral. Os mapas temticos , geralmente, baseiam-se em outros mapas prexistentes, por isso para se ter um bom resultado fundamental o conhecimento preciso das caractersticas da base cartogrfica de origem e das informaes que a ela sero associadas. Como j foi visto anteriormente, a definio de quais as informaes sero incorporadas ao SIG e em quais temas e planos de informao sero organizadas, so estabelecidas pela equipe de implementao (tcnicos, usurios e gestores), que devem levar em considerao o objetivo do sistema e os tipos de anlises e resultados esperados. Uma criteriosa organizao das informaes nas camadas estabelecidas permite que no futuro no haja problemas e impossibilidades na realizao de alguma anlise ou na obteno de resultados.
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Comunicar, transmitir e compartilhar um conhecimento so aes cotidianas de todos aqueles que trabalham na rea da Sade. Esta no , no entanto, uma tarefa simples e muitas vezes o discurso textual no suficiente para a disseminao desse conhecimento. Grficos, tabelas, anlises estatsticas, diagramas e outros recursos de expresso so cada vez mais comuns comunicao, independentemente do pblico-alvo ser uma comunidade especializada ou no (Castiglione e Pina, 2004). Quando se trata do comportamento de um fenmeno no espao geogrfico, um dos meios mais adequados comunicao desse conhecimento o mapa. O mapa , portanto, um meio de comunicao do conhecimento, que utiliza uma linguagem muito especfica, a linguagem cartogrfica, composta por um conjunto de smbolos e convenes. Com a evoluo dos SIG, os mapas deixaram de ser apenas meios de comunicao e, juntamente com as tcnicas de estatstica espacial, passaram tambm a ser instrumentos essenciais para a anlise geogrfica. Em suma, deixaram de ser meios passivos de comunicao do conhecimento e passaram a ter um papel ativo na produo do conhecimento. Normalmente, qualquer processo de anlise ou visualizao de dados nos SIG resulta na apresentao de mapas. Esses mapas, de acordo com os objetivos, podem ser classificados em: mapas gerais, que como o prprio nome diz contm informaes de aspecto geral, como planimetria ou altimetria; mapas especiais, que so muito especficos e tcnicos e atendem a situaes muito particulares, como por exemplo, as cartas nuticas e aeronuticas; e mapas temticos, que so construdos a partir dos mapas gerais, tm como objetivo principal a visualizao de um determinado tema e so destinados a diversas reas do conhecimento, entre elas a Sade Pblica. Os mapas temticos podem ter diferentes nveis de leitura: desde o mais elementar, em que o mapa utilizado apenas para visualizar a localizao de eventos, at o mais complexo em que o mapa utilizado para comparar e identificar tendncias e padres espaciais, ou ainda para determinar a associao espacial das informaes representadas (Iiguez Rojas et al., 2000; Silva, 2006). Ao contrrio dos mapas gerais e especiais, que so construdos por grandes equipes de profissionais especializados (engenheiros cartgrafos, topgrafos, tcnicos de cartografia), os mapas temticos normalmente so produto do trabalho de equipes mais reduzidas, formadas por especialistas no tema a ser representado. O desenvolvimento dos programas de SIG, a reduo dos custos dos computadores e dos programas e a crescente disponibilidade de dados ambientais, socioeconmicos e de sade que tm acontecido nas duas ltimas dcadas, tm impulsionado a construo de mapas temticos por profissionais das mais distintas reas, onde a Sade no exceo. Dessa maneira, um nmero de usurios cada vez maior se aventura numa rea que at recentemente era restrita aos cartgrafos (Castiglione e Pina, 2004). A facilidade trazida pelos programas informticos na construo de mapas
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temticos, no entanto, pode ser perigosa, uma vez que, se por um lado democratizou a construo de mapas, por outro lado permite que usurios malinformados e despreparados construam mapas utilizando tcnicas inadequadas para o tipo de dados ou para a natureza dos fenmenos que procuram retratar. Os programas de SIG dispem de uma grande diversidade de smbolos e de recursos para a representao dos objetos ou fenmenos, e apresentam uma srie de opes padro (default) para a construo do mapa, que nem sempre (alis quase nunca) conduzem a bons resultados, mas que do ao usurio leigo a sensao de que muito fcil construir um mapa. Construir mapas interessantes, atrativos e cientificamente corretos no to fcil como se possa pensar. No basta ter os dados e saber usar os programas de SIG. preciso tambm ter conhecimento tcnico sobre os princpios da representao grfica, conhecer os fenmenos que se quer retratar e dispor de dados, alm de ter criatividade, bom senso e obviamente experincia (Silva, 2006). Ao construir o mapa necessrio ainda ter em mente os objetivos da representao e o pblico-alvo. Se o mapa um meio de comunicao, ao constru-lo preciso saber como contar a histria (Silva, 2006) ou, como diz Tyner (1992) saber como dizer, o qu, a quem. Os programas de SIG, se usados sem critrios, simplesmente auxiliam a criar mapas ruins mais rapidamente. Um mapa , necessariamente, uma abstrao da realidade. As variaes geogrficas do mundo real so infinitamente complexas e para conter com preciso todos os dados descritivos do mundo real, um SIG teria de possuir um banco de dados infinito. Dessa forma, os dados armazenados sobre uma determinada regio, de alguma maneira precisam ser reduzidos a um nmero finito para poderem ser manipulados, ou seja, preciso abstrair da realidade e selecionar apenas as informaes relevantes para cada estudo. O mapa no uma representao fotogrfica da realidade, mas sim uma representao grfica. Ao contrrio da fotografia, onde todos os elementos visveis esto presentes, num mapa preciso encontrar uma soluo equilibrada entre a quantidade, a complexidade e o tipo de informao que ir ser representada. Se existir muita informao importante, ento o ideal fazer vrios mapas em vez de acumular informao numa nica figura. um erro tentar que um nico mapa responda a diversas questes. A simplificao de uma imagem facilita a comunicao com o leitor do mapa (Silva, 2006). Na representao grfica da informao fundamental ter em considerao as caractersticas dos dados disponveis. Nem todas as representaes so adequadas para todos os tipos de dados. As informaes a serem representadas num mapa temtico apresentam caractersticas especficas e devem ser trabalhadas com muito cuidado. Os mapas temticos podem ser qualitativos ou quantitativos. Os primeiros mostram categorias (qualidades), ou seja, mostram a distribuio espacial ou a localizao de determinadas caractersticas da regio mapeada. Nesse tipo
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de mapa no se pode determinar quantidades, nem criar uma ordem hierrquica de classes, j que no existe nenhum valor numrico associado s diferentes categorias. Um exemplo um mapa de uso dos solos, em que as classes podem ser: solo agrcola, floresta, solo urbano, etc.
FIGURA 3.6 - Mapa qualitativo - Uso do solo.
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Os mapas quantitativos apresentam a distribuio de uma determinada varivel, ou seja, mostram o quanto de uma determinada varivel est presente em uma rea.
FIGURA 3.7 - Mapa quantitativo - Taxa de ocorrncia de bitos por acidente de trnsito nos bairros do Rio de Janeiro.
Souza, 2006
Ao produzir um mapa necessrio inicialmente identificar a natureza dos dados. Existem diversas maneiras de se classificar os dados. De acordo com o perodo de referncia a que dizem respeito, podemos classific-los em seccionais, quando os valores se referem a apenas um perodo, e temporais quando envolvem valores relativos a diversos perodos, que evoluem cronologicamente ao longo do tempo (Silva, 2006). Podemos ainda fazer uma subdiviso em variveis qualitativas nominais, quando as categorias tm a mesma importncia (ex. sexo feminino e masculino), ou ordinais, quando est subjacente uma ordem, ou seja, uma hierarquia das categorias (ex. muito ricos, ricos, mdios, pobres, muito pobres, ou ainda, ensino superior, ensino secundrio, ensino primrio) (Silva, 2006). J as variveis quantitativas podem dividir-se em contnuas ou discretas. So contnuas se forem relativas a dados que podem assumir todos os valores de um intervalo. So discretas quando assumem valores num conjunto numervel. As variveis quantitativas podem, ainda, ser relativas a unidades de medio absolutas (quando se referem aos valores de uma varivel) ou relativas quando tratam de uma relao entre variveis, por exemplo, as taxas e a maior parte dos indicadores sociais e epidemiolgicos.
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Qualquer fenmeno que tenha expresso espacial pode ser posicionado na superfcie terrestre (georreferenciado), seja ele um evento de sade (nascimento, bito) ou um elemento geogrfico, como um rio ou uma estrada. Os mtodos de mapeamento podem se basear em pontos, linhas ou polgonos, dependendo do tipo de fenmeno em estudo e da escala de anlise. Por exemplo, em uma escala muito pequena uma cidade pode ser representada por um nico ponto, j na escala mdia esta mesma cidade pode ser representada por uma rea que delimita as suas fronteiras, e em uma escala grande a mesma cidade seria representada por um conjunto de polgonos, linhas e pontos, que delimitam respectivamente quarteires, estradas e casas. Nos casos dos mapas de reas administrativas ou operacionais, normalmente existem variveis associadas a cada rea e as cores, ou tonalidades de cores, so usadas para representar as diferenas entre as reas. Esses so chamados mapas coroplticos e o nome vem da juno de duas palavras gregas, choros que significa valor e plethos que significa rea, ou seja, so mapas com valores associados a reas. Embora os mapas coroplticos sejam muito fceis de construir e muito utilizados na Sade Pblica, preciso ter alguns cuidados com a sua utilizao, especialmente na interpretao dos resultados, porque nesses mapas os resultados so totalmente dependentes do mtodo de classificao dos dados, do nmero de classes escolhidas e da configurao das reas. Variando um desses parmetros, o mapa resultante muda e por vezes a interpretao dos resultados tambm. Para cada varivel h uma infinidade de possibilidades de mapeamento, mudando o nmero de classes e os intervalos de valores em cada classe. Qual das infinitas solues a melhor? Para responder a essa questo preciso conhecer bem a distribuio dos dados e esta deve ser a primeira preocupao antes da elaborao do mapa. Fazer uma anlise exploratria dos dados, por exemplo, atravs de um histograma e decidir quantos e quais os pontos de corte para as diversas classes. Existem diversos mtodos, baseados em conceitos estatsticos, para a determinao dos intervalos das classes. sempre uma deciso difcil definir quais os pontos de corte da classificao porque a escolha do mtodo pode influenciar o entendimento do resultado. Por essa razo imprescindvel o conhecimento, mesmo que bsico, de alguns conceitos estatsticos. Na maioria dos programas de SIG podemos encontrar os seguintes mtodos de classificao: quebra manual, desviopadro, percentis, intervalos iguais, entre outros. Cabe ao tcnico responsvel pela anlise escolher o que melhor se ajusta aos seus dados. Neste captulo no daremos nfase a esse assunto por ser muito amplo e necessitar de alguns pr-requisitos. Nos outros livros desta srie sero tratadas as tcnicas estatsticas descritivas necessrias para a definio das classes nos mapas
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coroplticos, ajudando a definir qual o mtodo de classificao dar um retrato mais fiel da distribuio dos dados. Alm do mtodo de classificao, importante tambm definir quantos intervalos sero utilizados. O nmero de classes determina o quanto a distribuio da varivel ser detalhada, e o nmero mximo de classes depende no s da complexidade da distribuio como tambm da capacidade de percepo de diferentes classes pelo olho humano (Burrough, 1998). As figuras 3.8 A, B e C mostram trs mapas que apresentam a mesma varivel classificada com mtodos diferentes. Podemos ver como o resultado final muda de acordo com o tipo escolhido. Os dois programas tratados nesta srie de capacitao possuem ferramentas para diviso de classes. O Terraview apresenta mais recursos que o TabWin. Mas o tcnico que est fazendo o mapa deve ter conhecimento das diferenas existentes na escolha de um ou outro mtodo.
FIGURA 3.8-A - Diferentes classificaes da mesma varivel - Intervalos Iguais
FIGURA 3.8-B - Diferentes classificaes da mesma varivel - Quantil
FIGURA 3.8-C - Diferentes classificaes da mesma varivel - Desvio padro
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Um mapa, como um texto, precisa ser lido e relido por seus autores durante sua produo, para que haja uma permanente crtica acerca da objetividade e da clareza da mensagem que est sendo transmitida. Os autores do mapa devem se abstrair de seu papel de autores, para que possam, ao assumir a postura de leitores crticos, identificar as eventuais inconsistncias e imperfeies de sua prpria produo. Esta uma postura especialmente pertinente quando o assunto a definio e a configurao de smbolos e convenes (Castiglione e Pina, 2004). Talvez a pergunta essencial seja: ser que o leitor, ao interpretar esse smbolo, poder decodificar a mensagem transmitida? No apenas a forma do smbolo que responde pela transmisso da mensagem, apesar de em algumas situaes (por exemplo, nos mapas de pontos nominais) ser exatamente a partir da forma que se transmitem essas informaes mais essenciais. O tamanho dos smbolos, por exemplo, pode ajudar a ordenar a representao de um determinado tema. forma e ao tamanho dos smbolos associa-se outra caracterstica visual importante: a cor. No se trata apenas de uma questo esttica. A cor tem um significado no mapa e pode auxiliar na leitura das informaes a ele associadas (Castiglione e Pina, 2004). Algumas cores exercem uma atrao mais forte sobre o olhar do que outras, normalmente aquelas que podem ser vistas a uma distncia maior (Tyner, 1992). Os tons quentes so os que mais atraem o olhar, por esta razo so comumente utilizados para destacar algumas informaes. Num mapa hipsomtrico (que representa o relevo), os vermelhos e castanhos esto normalmente associadas s maiores altitudes; como o olho humano percebe inicialmente estas cores, fica a sensao de terceira dimenso relacionada ao relevo (Kraak e Ormeling, 1996). Dentro de uma mesma cor, os tons mais fortes so aqueles que primeiro so percebidos pelo observador, portanto as informaes associadas a estes tons so aquelas que obtm mais destaque. A informao mais importante, para a qual se quer dar destaque, deve estar associada s cores, ou tonalidades mais fortes. As cores devem ser utilizadas com cuidado. Elas devem servir a um propsito e no ser usadas indiscriminadamente. No existe um consenso em relao ao nmero mximo de cores, ou de tons dentro de uma mesma cor, que podem ser utilizadas num mapa sem prejudicar a sua legibilidade (Monmonier, 1993). A percepo da cor depende do tamanho das reas s quais as cores esto associadas, da complexidade do mapa e da proximidade das cores (por exemplo, o amarelo muito mais visvel sobre o azul-escuro do que sobre um fundo branco).
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Quando e como usar as cores? Antes de mais nada necessrio conhecer o significado das cores e o tipo de dados que ser quer mapear. A primeira questo saber se queremos mostrar tipos diferentes de eventos ou diferenas de intensidade de um mesmo evento. No primeiro caso, por exemplo, mapas de uso do solo, tipos de vegetao e outros, so mapas em que cada rea representa um tipo diferente e, portanto, o uso de cores diferentes para cada rea faz todo o sentido. Pode-se, por exemplo, usar cores similares para representar os tipos mais prximos e cores radicalmente diferentes para representar objetos grficos muito diferentes. Por exemplo, no mapa de uso de solos, podemos usar a cor verde para representar reas de floresta e o rosa para representar reas urbanas. Por outro lado, quando queremos mostrar diferentes intensidades de um mesmo fenmeno, o mais correto utilizar diferentes tonalidades de uma mesma cor, que nos daro uma impresso de hierarquia, j que uma mesma cor possui variaes tonais que vo do fraco ao forte. Mapas desse tipo so os mais utilizados na rea da Sade e normalmente representam taxas, valores mdios, porcentagens ou outras medidas de intensidade (mapas quantitativos). As diferenas de tonalidade da cor do-nos a sensao de uma hierarquia dos dados, enquanto que, de um modo geral, a diferena entre cores no tem uma estrutura hierrquica. Existem excees, claro. Algumas seqncias de cores proporcionam uma ordem hierrquica e podem ser utilizadas nos mapas completos. A progresso do amarelo para o preto (figura 3.9-A) tem uma seqncia lgica desde o mais claro at o mais escuro, j a progresso mostrada na figura 3.9-B no tem uma seqncia lgica, ou seja, o crebro humano no associa de imediato uma estrutura hierrquica a esta seqncia de cores, o que torna a leitura do mapa mais difcil, com constante ida legenda.
FIGURA 3.9 - Seqncias de cores policromticas. a) Seqncia simples. b) Seqncia complexa.
Mais baixo
Mais alto
Mais baixo
Mais alto
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CAPTULO 3 - Anlise de Dados Espaciais FIGURA 3.10 - Seqncia de cores bipolares.
Algumas seqncias de cores esto tradicionalmente associadas a alguns temas, por exemplo, nos mapas de temperatura, uma seqncia de cores do azul para o vermelho intuitivamente associada com frio (azuis) e calor (amarelos, laranjas, vermelhos). comum tambm o uso de gradao de cores bipolares ou divergentes, como mostrado na figura 3.10. So seqncias de cores cuja variao visualmente crescente nos dois sentidos. O objetivo dessas seqncias fazer uma diviso entre a variao de um evento, separando por exemplo crescimento positivo de negativo, ou ainda mostrando valores abaixo e acima da mdia. O ser humano responde emocionalmente ao estmulo das cores e por esta razo, porque algumas
Abaixo da mdia
Mdia
Acima da mdia
cores carregam um significado sutil que pode ajudar na interpretao do mapa, so usadas por conveno
em cartografia, e a sua interpretao quase intuitiva: o azul claro (cyan) para representar a hidrografia, verdes para a vegetao, castanhos (spia) para as curvas de nvel, etc. Tambm com relao aos smbolos existem algumas convenes cartogrficas, utilizadas internacionalmente e que devem ser respeitadas, de maneira a facilitar a leitura do mapa; por exemplo, linhas paralelas podem representar uma estrada com duas faixas de rodagem. Por serem muito extensas, no apresentaremos neste livro as convenes cartogrficas na elaborao de mapas, no entanto recomendamos que manuais de convenes cartogrficas sejam consultados pelos interessados em produzir mapas de qualidade. Outro problema que causa confuso entre as cores no mapa e as cores na legenda a utilizao de um nmero de classes muito grande, j que de um modo geral, o olho humano tem dificuldade em distinguir mais do que 6 tons dentro da mesma cor ou mais de 12 cores diferentes simultaneamente, se estas no estiverem alinhadas hierarquicamente (Monmonier, 1993). Isso significa que ao olharmos uma seqncia de cores (ou tonalidades da mesma cor) na legenda, onde elas esto alinhadas hierarquicamente, conseguimos perceber pequenas diferenas, mas quando olhamos para o mapa, onde as cores (ou tonalidades) esto misturadas, temos dificuldade em fazer a correspondncia entre o mapa e a legenda. Nas figuras 3.11 e 3.12 esto mostrados dois exemplos, com excesso de cores e de tons de cinza, respectivamente. Repare como, ao olhar para as legendas consegue-se perceber as diferenas, mas ao tentar fazer correspondncia entre as cores no mapa e na legenda tem-se dificuldades.
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3.3 - A linguagem cartogrfica FIGURA 3.11 - Excesso de cores. FIGURA 3.12 - Excesso de tons de cinza.
Silva (2006) resume da seguinte maneira os critrios para a escolha de cores para o mapa: 1. Usar as cores apenas para realar e no para decorar a apresentao dos dados. 2. No usar cores desnecessariamente em ttulos, linhas auxiliares, etc. 3. Escolher combinaes de cores, para categorias nominais, de maneira a que ambas apresentem o mesmo peso visual. 4. Testar as cores escolhidas e a sua leitura em diversos tipos de mdia: impresso, projeo, Internet etc. As cores que surgem no monitor do computador nem sempre so iguais quando impressas ou projetadas na parede. 5. Em suma, no realar a apresentao em detrimento dos dados.
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Os processos de sade e doena so complexos e possuem diversos nveis de determinao. Alguns desses determinantes ocorrem no ambiente e na organizao social, outros no indivduo que pode ter predisposies genticas ou ter um comportamento que atenue os riscos, e em ltima instncia ocorrem na prpria rede de ateno sade. Para interpretar os mapas, portanto, devese conhecer os principais mecanismos envolvidos na produo do agravo (como, por exemplo, o agente infeccioso ou as substncias qumicas), as representaes sociais da doena e o modo como ela tratada pelos servios de sade. Interpretar um mapa de sade no uma tarefa fcil e exige a troca de experincias e conhecimento entre equipes multidisciplinares. Um mapa temtico produzido segundo um indicador social, ambiental ou epidemiolgico pode gerar diferentes padres espaciais, isto , formas que sugerem os processos envolvidos na relao entre populaes vulnerveis e fontes de risco.
FIGURA 3.13 - Altas taxas em torno de um ponto.
A disperso concentrada de pontos, ou de polgonos, com altas taxas em torno de um ponto (ncleo) sugere que existe uma fonte pontual nica naquela regio. Este padro pode ocorrer na presena de uma indstria que emita poluentes potencialmente danosos sade.
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3.4 - Interpretao de mapas para a sade FIGURA 3.14 - Eventos de sade concentrados em torno de uma fila.
Quando os eventos de sade esto concentrados em torno de uma fila, o desenho pode indicar um padro linear de distribuio. Este o padro esperado para fontes de risco em forma de linha, como uma estrada ou uma linha de transmisso de energia.
FIGURA 3.15 - Padro espacial mosaico.
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Existe tambm um padro espacial que podemos considerar como um mosaico. Ele caracterizado por apresentar diversos focos, ao redor dos quais se concentram as maiores incidncias de agravos sade. Esse o padro mais comumente encontrado nos mapas que so produzidos a partir de indicadores epidemiolgicos. Em diversas situaes, no existe uma fonte nica de riscos e, portanto, comum que se encontre uma disperso de focos onde se concentram os agravos sade, em torno de alguns ncleos. No caso de fontes de emisso de poluentes, esses ncleos poderiam ser as diversas reas industriais de uma regio. No caso de uma doena transmitida por vetor, esses ncleos podem indicar a presena de condies para a proliferao deste vetor. Raramente um vetor tem um nico local de reproduo. Por isso, mesmo esperado que estes focos sejam dispersos. Tambm a distribuio de agravos relacionados pobreza pode apresentar este padro em forma de mosaico. Isso porque raramente existe uma s rea rica e uma s rea pobre. A histria de formao do Brasil deixou algumas marcas no territrio nacional, produzindo reas pobres rurais no Nordeste e Amaznia, mas tambm em torno das grandes cidades. Tipicamente no caso das desigualdades sociais temos um padro de espalhamento das condies de vida, em que a riqueza se concentra nas maiores cidades. Dentro dessas cidades, existe tambm um padro misto de distribuio da riqueza e pobreza. As reas pobres de uma cidade so favelas ou reas da periferia urbana, ou ainda reas remanescentes rurais. Obviamente, nessa situao pode-se esperar que o padro de distribuio de agravos se parea tambm com um mosaico. O problema nesse caso reconhecer se esse padro se deve realmente a uma distribuio dispersa das fontes de risco, ou se esse padro resultado da prpria flutuao (aleatria) dos indicadores. Como saber se esse padro se deve a uma flutuao aleatria do indicador ou se existem diversas fontes de risco dispersas na regio? Algumas dicas so importantes para ajudar a diferenciar o que pode ser realmente um padro espacial e o que seja meramente um fator aleatrio. Em primeiro lugar devemos procurar garantir maior estabilidade estatstica ao indicador. Isso pode ser obtido com o aumento do perodo de tempo considerado para se calcular o indicador. Por exemplo, o indicador taxa de mortalidade infantil pode ser extremamente varivel no Brasil, j que temos municpios de diversos tamanhos populacionais. Se esse indicador calculado para um ano apenas, a instabilidade maior. Se forem usados vrios anos para esse clculo, o indicador ter maior estabilidade estatstica. Da mesma maneira, unidades espaciais maiores podem promover essa estabilidade, j que tm populaes maiores que as unidades menores.
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Por exemplo, o mesmo mapa da taxa de mortalidade infantil por municpios ter mais flutuaes que um mapa por Microrregies Geogrficas. Em resumo, dados mais agregados, seja no espao (usando unidades espaciais maiores), seja no tempo (usando maiores perodos de tempo) apresentam maior confiabilidade do indicador. Outra maneira de se obter essa estabilidade eliminando as flutuaes aleatrias do valor dos indicadores usando tcnicas de estatstica, como as mdias mveis e os modelos bayesianos. Esse um tema importante que ser desenvolvido nos livros mais avanados desta srie. Essas tcnicas dependem da escolha de um modelo que vai ser usado para compensar a pouca informao que temos de uma rea pequena e da grande quantidade de dados que temos nas reas maiores. Outra dica importante para perceber padres espaciais nos mapas a utilizao de camadas de informaes que ajudem a compreender os diversos fatores que podem determinar a distribuio espacial de riscos. Por exemplo, se detectamos que um mapa de incidncia de uma doena transmitida pessoa a pessoa, como o sarampo, tem um padro de distribuio em forma de linha, podemos sobrepor a este mapa uma camada de estradas, para avaliar se estas linhas coincidem e portanto a estrada pode ter um papel na difuso da doena. Se as reas de maior incidncia de doenas transmitidas por vetores formarem um bloco de polgonos com altas taxas, podemos sobrepor a este mapa uma camada de vegetao e/ou de clima, que ajudem a explicar os locais com maior possibilidade de reproduo deste vetor. Nos diversos casos em que as condies de pobreza dos lugares podem representar um risco sade, muito comum a ocorrncia de um padro de distribuio espacial em forma de mosaico. Isso porque as reas mais pobres esto quase sempre espalhadas dentro de uma cidade (em favelas, por exemplo) ou dentro de um estado, que em geral concentra a riqueza na capital, ficando o interior mais pobre com pequenos bolses de riqueza. Podemos avaliar essa hiptese sobrepondo uma camada que indique as condies de vida sobre o mapa de incidncia do agravo. Enfim, o geoprocessamento antes de tudo um ambiente computacional para se explorar dados, testar hipteses e gerar novos dados e hipteses, de modo a sempre se aproximar mais e identificar com maior preciso reas e condies de risco. O principal desafio dessa tecnologia aplicada anlise de sade o desenvolvimento de mtodos especficos para a anlise de riscos sade, subsidiado pela disponibilidade e qualidade dos dados existentes, a partir do estabelecimento de perguntas objetivas que sero respondidas pelo sistema.
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Comparao entre mapas

A comparao entre mapas pode ser feita segundo duas abordagens: a comparao da mesma varivel no tempo e a comparao de diferentes variveis no mesmo espao geogrfico. A primeira abordagem tem como objetivo estudar a evoluo de um determinado fenmeno ao longo do tempo, como por exemplo os processos de difuso espacial de doenas.
Se o objetivo for a comparao de mapas coroplticos em perodos de tempo distintos, ento o nmero de classes, os intervalos de classes e as cores ou tonalidades de cores de cada classe devem ser mantidas para permitir uma comparao visual direta.
FIGURA 3.16 - Comparao entre perodos.
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Algumas vezes os indicadores podem variar tanto ao longo do tempo que se torna impossvel a utilizao das mesmas classes em todos os mapas. Isso acontece por exemplo se produzirmos mapas de uma doena incluindo perodos epidmicos e interepidmicos, isto , com e sem uma epidemia. Obviamente em alguns mapas vamos perceber que as classes e cores que mais se adequam aos anos de epidemia podem ser totalmente inadequadas para outros anos. Nessas situaes possvel optar pela classificao dos dados de maneira distinta. Por exemplo, transform-los para uma classificao qualitativa (acima da mdia, na mdia e abaixo da mdia) de maneira a torn-los comparveis. Nesse caso, perde-se a informao do valor da varivel, mas se ganha a possibilidade de comparao. Uma outra opo classificar os dados, por exemplo, em funo de desvios-padro ou em funo de percentis. Os valores dos intervalos das classes iro diferir mas mantm-se a possibilidade de comparar os dados atravs de outros critrios, por exemplo, em que percentil uma determinada rea se encontra. A segunda abordagem tem como objetivo comparar diferentes variveis no mesmo espao geogrfico, especialmente quando se pretende comparar indicadores complementares, construdos a partir de diferentes categorias de uma mesma varivel, como por exemplo, a renda mdia da famlia e proporo de domiclios sem instalaes de esgoto (Silva, 2006). Por fim, vale lembrar que ao mapear a mesma varivel, mesmo que para pocas e reas diferentes, deve-se utilizar classes e cores semelhantes, para facilitar a comparao dos resultados. O oposto tambm verdade e no se deve produzir mapas usando cores semelhantes, para variveis diferentes. Alguns usurios tm especial predileo por uma gama de cores e utilizam-nas repetidamente, para mapear variveis distintas, o que leva o leitor a ter dificuldade de interpretar os diversos mapas e necessitar recorrer freqentemente legenda.
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Importando dados para o TabWin Alm dos arquivos nativos do TabWin (*.tab), o programa pode abrir arquivos em formato de texto separado por espao (*.prn), texto separado por vrgulas (*.csv) e dBase (*.dbf). Para poder utilizar algumas funcionalidades desenvolvidas no programa, como a juno de tabelas ou criao de mapas, necessrio que o operador tenha em mente o cdigo da unidade geogrfica. Por exemplo, para trabalhar com os municpios do Brasil, os mapas fornecidos pelo Datasus apresentam o cdigo do IBGE de 6 dgitos, tipo texto, e devero ser feitos ajustes nas planilhas dos dados antes de serem importados. necessrio que os cdigos do mapa e da tabela (geocdigo) tenham o mesmo formato.
FIGURA 3.17
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Importando mapas para o TabWin O Datasus fornece uma grande quantidade de mapas do Brasil em formato TabWin (*.map), porm no vai alm de municpios. Se o usurio desejar fazer trabalhos utilizando malhas de bairros ou setores censitrios, dever proceder a importao da base cartogrfica. possvel utilizar formatos tradicionais de vetores: ARC/INFO (Extenso E00); Arcview (Extenses shp/dbf); Atlas GIS (Extenso bna); EPIMAP 2 (Extenso bnd); Mapinfo (Extenses mif/ mid); Mapmaker (Extenso xy); SPRING ( _pol.spr/_l2d.spr/_lab.spr). As especificidades tcnicas para cada formato esto documentadas na opo de ajuda do TabWin. O formato Arcview um dos mais fceis de trabalhar, porm sempre precisamos saber os parmetros da digitalizao, como o DATUM e o sistema de projeo.
FIGURA 3.18
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Sobreposio entre camadas e interpretao visual

Como foi visto anteriormente, um grande benefcio do SIG a possibilidade de integrao de informaes disponibilizadas em diversas camadas. Um dos tipos de operao mais utilizados em anlise espacial o de sobreposio de duas ou mais camadas (nveis de informao). Essas funes so capazes de executar operaes de soma, subtrao, diviso, e, ou, entre outras. Outra funo muito utilizada em anlise espacial a de vizinhana, que avalia as caractersticas de um rea circunvizinha em relao localizao especfica (Lisboa, 1997). Entre essas funes esto identificao de linhas-empolgonos, pontos-em-polgonos, gerao de contorno, interpolao, etc. Essas funes sero discutidas em outros livros desta srie. Neste captulo sero apresentadas apenas as funes existentes no programa TabWin, que no permite a integrao de dados contidos em diferentes camadas. No TabWin todas essas operaes s podem ser feitas visualmente, uma vez que o programa no possui ferramentas que realizam essas operaes. Isso pode restringir as anlises espaciais, mas somente com a sobreposio visual de camadas j uma ferramenta poderosa no apoio tomada de deciso. O TabWin permite a sobreposio de camadas de reas, linhas e pontos. Assim possvel confrontar mapas com variveis, taxas ou indicadores diferentes, ou ainda verificar quantos e quais elementos pontuais (hospitais, por exemplo) se encontram em cada rea que pode ser um bairro ou municpio. Tambm podemos sobrepor um mapa de estradas (linhas) a um de municpios (polgonos) e verificar quais os municpios so cortados por esta estrada. O programa Terraview possui uma maior capacidade de anlise e essas relaes no so apenas visuais, mas podem ser feitas atravs de associaes entre os bancos de dados que so representados por camadas.
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Sobreposio de camadas
FIGURA 3.19
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Uma questo fundamental para o planejamento e avaliao do setor sade a da distribuio, no espao geogrfico, dos servios e de sua clientela. O mapa de fluxos permite visualizar as ligaes estabelecidas pela presena de um servio em determinados pontos do territrio, destacando regies de atrao. Esse tipo de informao til na identificao dos plos de atrao, na regionalizao do atendimento, na verificao das distncias percorridas pela populao na busca pela assistncia, e dos volumes envolvidos neste deslocamento. A identificao dos padres de deslocamento alerta para problemas de acesso, sinalizando reas com poucas opes, configurando pontos de estrangulamento ou oportunidades de desconcentrao e regionalizaes alternativas. O mapeamento dos fluxos como setas de largura proporcional ao volume de deslocamentos, embora tradicional, ainda pouco utilizado na rea da sade, em razo de dificuldades operacionais que s recentemente foram superadas com a introduo deste mtodo de visualizao dos dados dos Sistemas de Informaes de Sade (SIS) no ambiente do TabWin. As informaes necessrias para realizar esse tipo de anlise so aquelas para as quais se registram origem e destino dos fluxos. No contexto dos SIS, alguns exemplos so, para internaes hospitalares (SIH), atendimentos ambulatoriais de alta complexidade (APAC), e partos (SINASC), o local de residncia e o local de atendimento; no SINAN, est registrado o local de residncia e o de infeco; no SIM o local de residncia e o local do bito podem esclarecer questes relativas a acidentes e outros tipos de violncia. Nas redes de ateno sade estabelecidas pelos padres de deslocamento dos pacientes, o tamanho da rea de abrangncia do servio e as distncias percorridas por seus usurios, variam com o nvel de complexidade dos tratamentos demandados. Os tratamentos de uso mais freqente devem estar disponveis o mais prximo possvel do local de residncia dos usurios, mas questes de eficincia e de qualidade impem a concentrao dos servios de maior complexidade, resultando em deslocamentos mais extensos. Assim, os fluxos de parturientes, por exemplo, definem, em geral, redes mais compactas do que aquelas resultantes de deslocamentos para cirurgia cardaca. Nas anlises baseadas em mapeamento de fluxos, h casos em que se enfoca condies especficas, como por exemplo quando se pretende investigar o tratamento de doena renal crnica, com base na localizao das clnicas de hemodilise e na residncia dos pacientes ali tratados. Quando o objetivo da investigao mais geral, por outro lado, como nos casos em que se pretende avaliar a adequao dos limites de um dos nveis de uma
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regionalizao, deve ser lembrado que a seleo do indicador condiciona os resultados que sero obtidos. Para mapear os fluxos no TabWin, o primeiro passo realizar uma tabulao de origem-destino, com a origem nas linhas e o destino nas colunas. Note que no possvel executar essa operao no ambiente da Internet, sendo necessrio usar o programa TabWin, que pode ser obtido na pgina da Internet do Datasus, onde tambm devem ser obtidos os arquivos de definies da tabulao (def) e os dados a tabular (estes so encontrados na mesma pgina da Internet, no MS-BBS). Ser necessrio modificar o arquivo def, de modo que seja possvel colocar o municpio de residncia nas linhas e o de internao nas colunas (ou qualquer outra unidade territorial). Com essa definio, realizase a tabulao com as origens nas linhas, o destino nas colunas e o valor do evento selecionado nas clulas. O exemplo apresentado a seguir toma como base as informaes das AIH para o Cear, no ano de 2002. Nas linhas esto os municpios de residncia, nas colunas os de internao, o incremento a prpria freqncia, de modo que cada clula contm o nmero de internaes no ano. Na janela de filtros foi selecionado o grupo Procedimentos obsttricos (Partos normais, Partos cesreos, Curetagens ps-aborto e Outras intervenes obsttricas). Uma vez executada a tabulao, mapeia-se a coluna de total, gerando um mapa coropltico que representa o total de internaes de residentes de cada municpio. Para obter um mapa mais claro, dois outros filtros foram aplicados, UF internao: Cear e UF residncia: Cear, para garantir que apenas os municpios cearenses estejam includos no arquivo final. Se esses filtros no forem aplicados, o mapa de fluxos dever usar como base o mapa do Brasil, para garantir que a localizao de todos os pontos seja identificada. Caso isso no ocorra, o programa considera que o municpio no encontrado est localizado nas coordenadas (0,0), e traa seus fluxos em direo a um ponto do Atlntico prximo da costa africana. Na janela do mapa deve ser selecionada, no menu Arquivo, a opo Gravar tabela de fluxo, definindo o nome e o local para gravao do arquivo. O TabWin cria um arquivo DBF e abre uma janela (seleo das setas de fluxo, Figura 3.20) onde possvel selecionar os parmetros que condicionam a representao dos fluxos. Uma vez definidos os parmetros, a representao escolhida acrescentada ao mapa como uma nova camada. Note-se que o arquivo DBF pode ser adicionado como camada a outro mapa do TabWin, da mesma rea, clicando sobre o cone da seta na barra de ferramentas da janela do mapa. As opes de representao esto apresentadas na janela da figura 3.20. Os valores apresentados indicam que h 781 ligaes entre municpios, e que o total de fluxos externos de 22.794 pacientes, sendo o maior fluxo registrado de 1.929. Com esses parmetros, gerado o mapa da figura 3.21, no qual o acmulo de linhas prejudica a observao de padres mais gerais, ainda que fique claro o papel dominante exercido pela capital, Fortaleza.
FIGURA 3.20 - Janela de dilogo para Seleo de setas de fluxo.
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CAPTULO 3 - Anlise de Dados Espaciais FIGURA 3.21 - Mapa de fluxos.
O fluxo dominante definido como o maior fluxo a partir de cada municpio, e permite identificar o arcabouo da rede de ligaes. Ao selecionar esta opo, como ilustrado na figura 3.22, conserva-se a informao de 18.135 fluxos externos, correspondendo a quase 80% do total. Note-se que, quando o valor mximo se repete para dois (ou mais) destinos, todos so classificados como dominantes. Compreende-se assim a razo de encontrar-se 188 setas para o conjunto de 184
FIGURA 3.22 - Fluxos dominantes.
municpios do estado do Cear. O mapa resultante (figura 3.22) tem duas outras alteraes em relao ao anterior. Os limites municipais foram substitudos pela representao das sedes, e foi acrescentada uma nova camada, com os limites das regionais de sade. Com esse mapa, j se pode identificar caractersticas tais como a presena de mais de um plo de atrao em algumas regionais, e diferentes graus de organizao da rede expressos na capacidade de atendimento dentro dos limites da regional, na captura de fluxos de origem externa ou na predominncia de fluxos para fora da rea de abrangncia da regional.
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Outras anlises so possveis. A janela da figura 3.24 apresenta apenas os fluxos que representam mais de 25% das internaes de residentes de cada municpio de origem, desde que estes fluxos se dirijam a municpios cuja sede fique a pelo menos 15 km (em linha reta). Usou-se, alm disso, a opo de representar a largura das setas proporcional ao fluxo (cada pixel representando mais de 40 pessoas). No mapa anterior, o objetivo era examinar a estrutura da rede. Neste (figura 3.24), por outro lado, o foco est nos municpios que encaminham para outros parcela significativa das mulheres que necessitam se submeter a procedimentos obsttricos. Note-se que o corte dos fluxos para municpios muito prximos eliminou o maior fluxo (1.929), de Caucaia para Fortaleza, cuja representao proporcional encobriria outros fluxos em direo capital. Essa opo no est ligada apenas a um detalhe de representao, entretanto, e remete discusso da organizao dos servios em cidades muito prximas. Ainda outro aspecto que pode ser levado em conta na anlise, o peso das internaes de residentes em outros municpios no total das internaes realizadas em cada municpio de destino. A opo grfico externos/locais apresenta, para os destinos, um grfico de setores com a proporo dos eventos de origem externa em relao aos eventos gerados na prpria rea. O mapa a seguir (figura 3.25) apresenta essa opo, registrando tambm os fluxos dominantes, como na figura 3.24.
FIGURA 3.23 - Janela de dilogo para estabelecer largura do fluxo.
FIGURA 3.24 - Mapa com intensidade de fluxo.
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CAPTULO 3 - Anlise de Dados Espaciais FIGURA 3.25 - Mapa de fluxo com grfico de proporcionalidade.
O estudo dos fluxos componente fundamental para o exame das questes ligadas regionalizao do atendimento e identificao de plos, qualidade do acesso aos servios de sade e avaliao das distncias envolvidas no atendimento, e os exemplos apresentados pretendem demonstrar que as dificuldades tcnicas que impediam sua maior utilizao esto, em grande medida, superadas.
O arquivo DBF que armazena a tabela de fluxos tem a seguinte estrutura: cada linha corresponde a um par origem-destino, para o qual esto registrados 1. identificao da origem 2. identificao do destino 3. valor do fluxo 4. longitude da origem 5. latitude da origem 6. longitude do destino 7. latitude do destino 8. distncia (em metros) 9. tipo do fluxo (0 o fluxo interno ou local, 1 o fluxo dominante e 2 outros) 10. total de eventos na origem 11. total de eventos no destino
DE 230010 Abaiara 230010 Abaiara 230010 Abaiara 230010 Abaiara 230010 Abaiara
PARA 230190 Barbalha 230250 Brejo Santo 230765 Maracana 230830 Milagres
FLUXO 2 154 1 2
X1 -39,046001 -39,046001 -39,046001 -39,046001 -39,046001 -38,708000 -38,708000 -38,708000 -40,119999 -40,119999
Y1 -7,359000 -7,359000 -7,359000 -7,359000 -7,359000 -4,224000 -4,224000 -4,224000 -2,886000 -2,886000
X2 -39,301998 -38,985001 -38,625999 -38,945999 -39,143002 -38,542999 -38,625999 -38,730999 -40,119999 -39,831001
Y2 -7,305000 -7,493000 -3,877000 -7,313000 -7,250000 -3,717000 -3,877000 -4,226000 -2,886000 -3,361000
DISTNCIA 28842 16335 389665 12147 16154 59227 39612 2558 0 61753
TIPO 2 1 2 2 2 2 2 1 0 2
TOT1 160 160 160 160 160 255 255 255 1044 1044
TOT2 1947 1714 5079 355 169 48071 5079 913 1136 550
230840 Misso Velha 1 14 3 238 993 3
230015 Acarap 230440 Fortaleza 230015 Acarap 230765 Maracana 230015 Acarap 231160 Redeno 230020 Acara 230020 Acara 230020 Acara 230075 Amontada
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EXERCCIO 1: Mortalidade por homicdios em So Paulo - Escala Estadual

Autora: Renata Gracie
EXERCCIO 2: Desigualdades sociais e dengue - Escala Intramunicipal Estadual

Autores: Ana Paula da Costa Resendes e Reinaldo Souza-Santos
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Anexo: Exerccios
Exerccio 1: Mortalidade por homicdios em So Paulo - Escala Estadual
pg. 119
Exerccio 2: Desigualdades sociais e dengue Escala Intramunicipal

pg. 126
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Exerccio 1 : Mortalidade por homicdios em So Paulo - Escala Estadual

Neste primeiro exerccio ser utilizado o TabWin, um programa gratuito disponvel na pgina do DATASUS, e sero realizadas trs tarefas que serviro para todos os trabalhos subseqentes: Baixar o programa TabWin, baixar bases grficas, e baixar bases no-grficas. A Secretaria Estadual de Segurana de So Paulo estabeleceu um acordo com a Secretaria Estadual de Sade para a realizao de um diagnstico conjunto da situao da violncia no estado. O principal objetivo seria mapear e analisar a distribuio espacial dos bitos por agresses no estado. Para melhorar a anlise ser necessrio trabalhar a informao segundo sexo e faixa etria dos casos de bitos registrados no sistema. A Secretaria Estadual de Sade sabe que essas informaes esto disponveis na Internet na pgina do DATASUS. Supondo que voc trabalha na Secretaria de Sade, como faria para obter e processar essas informaes? I) Abrir a internet, entrar na pgina do DATASUS, de endereo www.datasus.gov.br,
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ANEXO - Exerccios
Procurar em Sistemas e aplicativos (ordem alfabtica) por TabWin, clicar na palavra,
Baixar o programa TabWin, clicar em tab34.zip, criar uma pasta para o programa, descompartimentar o zip salvando nesta pasta, e para facilitar os exerccios e os futuros trabalhos copiar o logo do TabWin 34 para a rea de trabalho. II) Para baixar as bases grficas (mapas) voltar para a pgina acima e clicar em Download de Mapas, como destacado na figura abaixo. Clicar em MAPSP.ZIP para baixar o mapa de municpios do Estado de So Paulo do ano de 2001.
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Quando descompartimentar o ZIP escolher o arquivo SP.MAP, que corresponde aos municpios do Estado de So Paulo. III) Baixar dados no-grficos. Clicar em Informaes de sade,
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ANEXO - Exerccios
Clicar em Estatsticas Vitais Mortalidade e Nascidos Vivos, Clicar em bitos por causas externas e selecionar a abrangncia geogrfica: So Paulo.
Aps escolher o estado de So Paulo, clicar em OK e fazer as seguintes selees na pgina azul: Na linha: municpio Na coluna: No ativa Contedo: bitos por residncia Perodo: 2001 Grande Grupo CID10: X85-Y09 Agresses Formato: tabela com bordas Copiar para TabWin Aps os dados tabulares devidamente armazenados em um banco. Agora salve a tabela como TabWin. Escolha um diretrio e um nome que vai ser usado depois no programa TabWin para calcular e mapear o indicador.
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Proceder da mesma forma para baixar os dados de populao, lembrando que j que estamos utilizando os bitos de 2001, deveremos utilizar a populao de 2001, tambm. Ainda dentro da pgina do DATASUS na parte de informaes de sade, s que agora vamos clicar em Demogrficas e Socioeconmicas. Aps clicar em Demogrficas e Socioeconmicas escolher dentro de populao residente a opo de Censo. Depois, nessa mesma parte escolher Abrangncia Geogrfica So Paulo. Aparecer uma pgina azul cheia de opes e escolher as seguintes: Na linha: municpio Na coluna: No ativa Contedo: populao residente Perodo: 2001 Formato: tabela com bordas Copiar para TabWin
Poderemos iniciar o exerccio. 1) Relacionar os dados de bitos e de populao com os dados grficos (mapas) dos municpios do Estado de So Paulo; 2) Calcular as taxas de mortalidade no TabWin; 3) Visualizar as taxas dos municpios do Estado de So Paulo, observar como elas se distribuem; 4) Explorar as possibilidades de cores, zoom, classificao das taxas etc. Primeiramente clicar para abrir o TabWin 34, depois clicar em abrir tabela (segundo cone da barra de ferramentas), selecionar pop01, posteriormente clicar em incluir tabela (stimo cone da barra de ferramentas) selecionando obitos01. Para o clculo do indicador, clicar em operaes e clicar em calcular indicador e escolher para o numerador os bitos e para denominador a populao. Na parte referente escala escolher 1 por 100.000 e duas casas decimais. Depois de calcular o indicador o prximo passo analisar as taxas no mapa. Para isso basta clicar em um globinho que se passarmos o cursor neste cone ( ) aparecer mapa escrito e se clicarmos nele aparecero todos os campos
da tabela que criamos, mas apontaremos que desejamos mapear o indicador que calculamos. Assim aparecer o mapa com as taxas calculadas anteriormente em cores, que poderemos mudar, alm de outras opes.
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ANEXO - Exerccios
Veja essas instrues nas figuras abaixo:
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Aps realizar esta primeira fase do exerccio, todos esto aptos a fazer outros mapas, criando indicadores por sexo e por faixa etria, para melhor compreender a distribuio dos bitos por homicdios nesse estado. Com o trmino desse exerccio podemos treinar fazendo mapas de homicdios no Estado do Rio de Janeiro de 1996 at 2003, separados por homens e mulheres na faixa etria de 18-65. O procedimento o mesmo, mas importante ficar atento s opes de seleo (sexo, faixa etria, ano, regio geogrfica) para baixar os dados do Datasus.
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ANEXO - Exerccios
Exerccio 2 : Desigualdades sociais e dengue Escala Intramunicipal

A forma usual de apresentao dos padres de reas o uso de mapas temticos com o padro espacial do fenmeno, onde os dados podem ser armazenados em diferentes classes. O objetivo deste exerccio a construo e interpretao de mapas temticos. Para interpretar a distribuio da doena no municpio e sua possvel relao com fatores socioambientais. Os dados necessrios para esse exerccios esto disponveis na Internet pelo endereo: www.capacita.geosaude.cict.fiocruz.br Para realizar o exerccio voc vai precisar do programa TabWin. Para isso, verifique se seu computador tem o arquivo tabwin34.exe ou uma verso mais atual. Tambm ser necessria a utilizao da tabela em formato TabWin denominada tabniteroi. Os dados presentes nessa tabela referem-se s taxas de incidncia do dengue no perodo interepidmico (1996 a 2000) e nos perodos epidmicos (2001 e 2002) e indicadores de saneamento, de condies de vida e demogrfico. Alm disso, ser indispensvel o mapa do municpio de Niteri por bairros. Os arquivos so: MAPANITEROIBAIRROS.dbf; MAPANITEROIBAIRROS.shp; MAPANITEROIBAIRROS.shx; MAPANITEROIBAIRROS.map O programa TabWin abre arquivos com extenses: mapa do TabWin (map); ARC INFOexport; ArcView shapefile (shp); Atlas-Gis (bna); EpiMap Boundary file (bnd); MapInfo (mif/mid); Map Maker Export (mme) e Garmin PCX5 (wpt). OBS: A chave de ligao do mapa com a tabela de atributos necessariamente deve ter o mesmo tamanho de coluna. No caso do exemplo a seguir, as chaves de ligao so as colunas do cdigo do bairro (COD) e do nome do bairro (NOME). Caso no apresentem o mesmo tamanho no ser possvel a construo de mapas temticos. Caso seu computador no tenha o arquivo tabwin34.exe, siga as instrues abaixo para fazer o download e a instalao do programa. Entre na pgina do Datasus: www.datasus.gov.br; Clique na rea de arquivos; Clique em arquivo de programas, e depois Tab para Windows. Selecione a rea de download do programa; Na pgina de Download encontra-se disponvel o programa TabWin (tab34.zip), o manual do programa em pdf, um arquivo de ajuda, alguns
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Exerccio 2 : Desigualdades sociais e dengue - Escala Intramunicipal
arquivos de definies e converses e um programa de visualizao de arquivos no padro dbf com funes adicionais de pesquisa, indexao e alterao de dados. Clique no tab34.zip Salve-o em seu computador no diretrio C:\Arquivos de programas O arquivo tem um pouco mais de 1 MB, por isso pode demorar um pouco para baixar. Quando o arquivo tiver sido inteiramente baixado, execute o arquivo que ser descompactado. Para descompactar esses arquivos necessrio que o programa Winzip esteja instalado no seu computador. Se no estiver, pode aparecer um erro na hora de executar. Voc pode copiar esse programa de outro computador, instalar a partir de algum CD que tenha o programa, ou tambm fazer um download desse programa na Internet. Neste exerccio os indicadores j foram criados e encontram-se na tabela tabniteroi. Os seguintes indicadores encontram-se nessa tabela: - incidncia do dengue no ano de 2001 - incidncia do dengue no ano de 2002 - incidncia do dengue no perodo compreendido entre 1996 e 2000 (perodo interepidmico) - porcentual de casas ligadas rede de gua 2000 (AGUARG) - incremento populacional (INCREPOP) - incremento da rea til - 1986-00 (INCAUTIL) - densidade populacional na rea til - 2001 (DUTIL01) - porcentual da rea til 2001 (PERCAEUT) - porcentual de apartamentos 2000 (APTO) - porcentual dos domiclios situados em favelas 2000 (PERCFAV) - renda mdia mensal do responsvel pelo domiclio 2000 (RENDMED) - porcentual de responsveis pelo domiclio com escolaridade de mais de dez anos 2000 (ENS10) Construindo mapas temticos no TabWin - Abra o programa TabWin; - Clique em arquivo abrir tabela; - Selecione o diretrio onde esto os dados; - Escolha o tipo de arquivo, neste caso o formato da tabela dbf; - Selecionar tabniteroi e abrir o arquivo;
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ANEXO - Exerccios
- O TabWin pedir o cdigo e o nome da chave de ligao da tabela de atributos que so COD e NOME; - OK e a tabela ser aberta; - Na janela principal aparece uma tabela com todos os indicadores, citados anteriormente, por bairros de Niteri; - Com a tabela aberta no TabWin, clique no cone em forma de globo Selecione o arquivo MAPANITEROIBAIRROS.map; - Selecione o indicador Inc9600 (incidncia do dengue no perodo de 1996 a 2000) e clique em OK; - O que se v um mapa construdo com os parmetros default do TabWin. Verifique se existe um padro espacial nesse mapa, por exemplo, uma concentrao de bairros com valores mais altos localizados em uma parte do municpio. E os valores baixos, apresentam algum tipo de padro? - Mude as opes de cores atravs do cone de pincel ou indo diretamente .
com o boto direito do mouse no retngulo das cores da legenda; - Mude tambm a opo de intervalos dos dados (mudana dos pontos de corte) atravs do cone de histograma ;
- Na janela do histograma aparecem as seguintes opes: alterao da forma de construo dos intervalos ou classes (igual freqncia, igual valor e manual); nmero de classes; e valores dos limites superiores para serem alterados quando no padro manual. As figuras 1, 2 e 3 foram feitas com 5 classes no padro manual; - Faa algumas alteraes e veja qual a melhor forma de representar esse indicador. Quando achar que est bom, salve o mapa usando a opo arquivo Salvar Bitmap ou atravs do cone ;
- Quando definir o melhor ponto de corte utilize o mesmo para os outros indicadores (Inc01 e Inc02), pois isto necessrio para a comparao. Lembre-se que o perodo interepidmico (1996 2000) apresenta valores bem menores que os perodos epidmicos. Cuidado na construo dos pontos de corte! - Saia dessa janela usando o cone globo . Clique novamente no cone de
e repita o processo para os outros indicadores de incidncia:
Inc01 e Inc02; - No esquea de redesenhar .
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Exerccio 2 : Desigualdades sociais e dengue - Escala Intramunicipal FIGURA 1 Incidncia do dengue no perodo interepidmico (1996- 2000).
FIGURA 2 Incidncia do dengue no ano de 2001.
FIGURA 3 Incidncia do dengue no ano de 2002.
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ANEXO - Exerccios
- Analise se a distribuio geogrfica dos bairros com maiores e menores taxas so as mesmas para os trs perodos. Provavelmente no! Qual a justificativa para estas diferenas? Para auxiliar o encontro de hipteses que justifiquem essas diferenas, faa o mapeamento dos indicadores de saneamento, condies de vida e demogrficos. - Construa o mapa desses indicadores seguindo os passos explicados anteriormente. - Qual o indicador que melhor justifica a distribuio do dengue encontrada? Se os pontos de corte dos indicadores forem alterados a interpretao muda? - Quais so os bairros mais e menos afetados pela doena? Esses bairros esto concentrados em reas com maiores ou menores valores dos indicadores de saneamento, condies de vida e demogrfico? - Algum indicador no mostrou relao com o dengue? Por qu? - Voc considera os indicadores apresentados suficientes? Para ajudar nas questes acima, voc pode tambm construir um crculo proporcional de qualquer indicador de sua tabela de atributos atravs do cone . Isso pode ajudar na sua anlise. Para mudar a cor e e , respectivamente.
o tamanho do crculo s clicar nos cones
Realize esse procedimento para os indicadores de saneamento, condies de vida e demogrfico sobrepondo ao mapa das incidncias do dengue nos trs perodos. Outra ferramenta de anlise espacial e que se encontra disponvel no TabWin a sobreposio de camadas de informao. Voc pode acrescentar at nove camadas ao mapa que est sendo exibido na tela. possvel adicionar camadas provenientes de dois tipos de arquivos: arquivo de mapa com extenso MAP e arquivo DBF georreferenciado. Os arquivos de mapas a serem adicionados devem ser compatveis com o mapa exibido na tela. Cada uma dessas camadas representa um tema. Voc poderia sobrepor, por exemplo, o ndice de Infestao Predial (porcentual de prdios encontrados com recipientes contendo gua e larvas de Aedes aegypti em relao ao nmero total de prdios examinados) e os casos pontuais de dengue por setor censitrio e verificar se os setores com o maior nmero de casos apresentam tambm ndice de infestao predial elevado. - Como exerccio somente para visualizao dessa ferramenta, voc pode adicionar a camada de setores censitrios urbanos do municpio de Niteri ao mapa de bairros desse municpio. Para isso, primeiramente abra a tabela tabniteroi e construa um mapa com qualquer um dos indicadores, em seguida,
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Exerccio 2 : Desigualdades sociais e dengue - Escala Intramunicipal
na janela de mapa clique no menu Camadas Adiciona nova camada. O programa exibe a caixa Abrir, contendo a relao de todos os arquivos com extenso MAP disponveis na pasta corrente. Se os arquivos MAP no estiverem nessa pasta, navegue at a pasta que os contenha. Selecione o arquivo de mapa que ir construir a nova camada e clique em abrir. O programa exibe uma caixa de propriedades da camada como a figura abaixo:
Caso as opes Ativa e Transparente no estejam marcadas, marqueas clicando em seus respectivos nomes. A opo Ativa faz com que essa nova camada seja exibida por cima do mapa base. A opo Transparente permite que o mapa base fique visvel por baixo dessa nova camada. Na paleta de cores dessa caixa, clique num dos quadrados para selecionar a cor com a qual as novas bordas sero plotadas no mapa. O default a cor preta. Voc pode tambm aumentar ou diminuir a largura da linha. A nova camada desenhada por cima do mapa base. - Os resultados encontrados em sua anlise poderiam de alguma forma contribuir para vigilncia e planejamento de aes em sade no municpio de Niteri. Como e por qu? - Cite outros exemplos de anlise em sade onde as tcnicas de geoprocessamento seriam importantes no planejamento e vigilncia.
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Referncias bibliogrficas
Almeida Filho N. O problema do objeto de conhecimento na epidemiologia. In: Costa DC, Epidemiologia: teoria e objeto. So Paulo: Hucitec, 1990. p. 203-20. Andrade MV, Noronha KMS. Desigualdade social no acesso aos servios de sade na Regio Sudeste do Brasil. In: X Seminrio sobre Economia Mineira, 2002, Diamantina. X Seminrio sobre Economia Mineira, CD-Rom. 2002. Aronoff S. Geographic Information Systems: a Management Perspective. WDL Publications, Ottawa, Canad. 1995. Augusto LGS. Teoria e prtica na ao do sanitarista: a questo da sade e do ambiente. Cadernos de Sade Coletiva, 2005; 13: 9-26. Barcellos C, Bastos FI. Redes sociais e difuso da AIDS no Brasil. Boletim de la Oficina Sanitaria Panamericana, 1995; 121(1): 11-24. Barcellos C, Bastos FI. Geoprocessamento, ambiente e sade, uma unio possvel? Cadernos de Sade Pblica, 1996; 12(3): 389-397. Barcellos C, Sabroza PC. The place behind the case: Leptospirosis risks and associated environmental conditions in a flood-related outbreak in Rio de Janeiro. Cadernos de Sade Pblica, 2001; 17 (sup.3): 7-14. Barcellos C, Santos SM. Colocando dados no mapa: A escolha da unidade espacial de agregao e a integrao de bases de dados em sade e ambiente atravs do geoprocessamento. Informe Epidemiolgico do SUS, 1997; VI(1): 21-29. Bennett D. Explanation in medical geography: Evidence and epistemology. Social Science and Medicine, 1991; 33: 339-346. Briggs D. Environmental health indicators: Frameworks and methodologies. World Health Organization. Genebra, Disponvel em: www.who.int/environmental_information; 1999. Burrough P, McDonell R. Principles of Geographical Information Systems. Oxford: Oxford University Press; 1998. Cmara G. Anatomia de um SIG. Fator GIS; a Revista do Geoprocessamento, 1994; 1(4): 11-15. Cmara G, Davis C, Monteiro AMV. Introduo cincia da geoinformao. INPE. Disponvel em http://www.dpi.inpe.br/gilberto/livro/introd/index.html; 1998. Carvalho DM. Grandes sistemas nacionais de informao em sade: Reviso e discusso da situao atual. Informe Epidemiolgico do SUS 1997; VI(4): 4-46. Carvalho MS, Cruz OG. Anlise espacial por micro-reas: Mtodos e experincias. In: Veras RP (org.) Epidemiologia: Contextos e Pluralidade, Srie Epidemiolgica 4, Rio de Janeiro: Editora Fiocruz/ABRASCO. 1998: p. 79-89. Carvalho MS. Informao: Da produo utilizao. In: Rozenfeld S (Org.), Fundamentos da Vigilncia Sanitria. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz; 2000. P. 235-256. Carvalho MS, Pina MF, Santos SM. Conceitos Bsicos de Sistemas de Informao Geogrfica e Cartografia Aplicados sade. Braslia: Ed. OPAS-RIPSA; 2000. Castellanos PL. Sobre el concepto de salud-efermedad: Un punto de vista Epidemiolgico. In: Taller Latino Americano de Medicina Social. IV Congreso Latino Americano y Congreso Mundial de Medicina Social; 1987; Medellin, Colombia; 1987. Castellanos PL. Epidemiologia, Sade Pblica, Situao de Sade e Condies de vida. Consideraes conceituais. In: Barata RB (org.) Condies de vida e situao de sade. Rio de Janeiro: Ed. ABRASCO; 1997. p. 31-75. Castiglione L, Pina M. Elaborar Mapas: a construo de um discurso sobre a espacialidade dos fenmenos, Arquivos de Medicina, 2004; 17(6): 303-310.
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Outros ttulos da srie:
CAP ACIT AO E A TU ALIZAO EM GEOPROCESSAMENTO EM SADE CAPACIT ACITAO ATU TUALIZAO
VOLUME 1
Abordagens Espaciais na Sade Pblica

Organizadores: Simone M. Santos e Christovam Barcellos
VOLUME 2
Sistemas de Informaes Geogrficas e Anlise Espacial na Sade Pblica

Organizadores: Simone M. Santos e Reinaldo Souza-Santos
VOLUME 3
Introduo Estatstica Espacial para a Sade Pblica

Organizadores: Simone M. Santos e Wayner Souza
MAIS INFORMAES:
Secretaria de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade Esplanada dos Ministrios edifcio sede, Bloco E, 1 andar Braslia - DF CEP 70.058-900 e-mail: svs@saude.gov.br Tel: (61) 3315.3777
Visite nosso site: www.capacita.geosaude.cict.fiocruz.br
Esta obra foi produzida no Rio de Janeiro pelo Departamento de Multimeios CICT Fiocruz, em novembro de 2006. A composio empregou as tipologias Arial, Arial Narrow, Zapf Humanist 601. O papel utilizado para miolo o couch matte 115 g/m2. E, para a capa, Carto Supremo 300 g/m2.

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MINISTRIO DA SADE FUNDAO OSWALDO CRUZ

Srie B. Textos Bsicos de Sade Braslia - DF 2006

Fabiano Geraldo Pimenta Junior

Captulo 2: Sistemas de Informaes Geogrficas em sade ................ 45

Captulo 3: Anlise de Dados Espaciais.................................................. 85

Anexo: Exerccios .................................................................................. 117

Referncias Bibliogrficas .................................................................... 133

Espao geogrfico e Epidemiologia

Captulo 1: Espao geogrfico e Epidemiologia

Os espaos urbanos e a sade

1.6 - Distribuio espacial das desigualdades em sade

1.1 - Modelos tericos da Epidemiologia e da Geografia sobre o processo sade/doena

CAPTULO 1 - Espao geogrfico e Epidemiologia

1.1 - Modelos tericos da Epidemiologia e da Geografia sobre o processo sade/doena

Os espaos urbanos e a sade

CAPTULO 1 - Espao geogrfico e Epidemiologia

Fonte: Gould, 1993.

Fonte: Gould, 1993.

1.1 - Modelos tericos da Epidemiologia e da Geografia sobre o processo sade/doena

1.2 - Sade, doenas e situao de sade

CAPTULO 1 - Espao geogrfico e Epidemiologia

1.2 - Sade, doenas e situao de sade

CAPTULO 1 - Espao geogrfico e Epidemiologia

1.3 - Representao dos processos espaciais em mapas

rede de gua, rede de esgoto, etc).

1.3 - Representao dos processos espaciais em mapas

CAPTULO 1 - Espao geogrfico e Epidemiologia

1.3 - Representao dos processos espaciais em mapas

1.4 - Elaborao de mapas voltados para a anlise de situao de sade

linhas azuis e mal se poderiam ver as

1.4 - Elaborao de mapas voltados para a anlise de situao de sade

FIGURA 1.5 - Mapa temtico

CAPTULO 1 - Espao geogrfico e Epidemiologia

1.4 - Elaborao de mapas voltados para a anlise de situao de sade

CAPTULO 1 - Espao geogrfico e Epidemiologia

1.4 - Elaborao de mapas voltados para a anlise de situao de sade

1.5 - Indicadores de sade, ambiente e populao

CAPTULO 1 - Espao geogrfico e Epidemiologia

1.5 - Indicadores de sade, ambiente e populao

CAPTULO 1 - Espao geogrfico e Epidemiologia

FIGURA 1.7 - Mortalidade por esquistossomose

1.5 - Indicadores de sade, ambiente e populao

1.6 - Distribuio espacial das desigualdades em sade

CAPTULO 1 - Espao geogrfico e Epidemiologia

1.6 - Distribuio espacial das desigualdades em sade

1.7 - Repercusso de problemas ambientais sobre a sade

CAPTULO 1 - Espao geogrfico e Epidemiologia

1.7 - Repercusso de problemas ambientais sobre a sade

CAPTULO 1 - Espao geogrfico e Epidemiologia

1.8 - Acesso, distribuio espacial dos servios de sade e iniqidades

Fonte: Gondim, 2006

CAPTULO 1 - Espao geogrfico e Epidemiologia

1.8 - Acesso, distribuio espacial dos servios de sade e iniqidades

CAPTULO 1 - Espao geogrfico e Epidemiologia

Sistemas de Informaes Geogrficas em sade

Captulo 2: Sistemas de Informaes Geogrficas em sade

2.2 - Funes e Objetivos de um SIG

2.3 - Aplicaes do SIG na Vigilncia em Sade

pg. 53 Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM)

2.4 - Fontes Nacionais de Dados sobre Sade e Ambiente

2.5 - Desenvolvimento de projetos de SIG 2.6 - Noes de Cartografia

2.7 - Unidades Espaciais de Dados

2.1 - Geoprocessamento e SIG