Ginecologa y obstetricia 1 Tema n1: Modificaciones embarazo Dr.

Antonio Ruso

Periodo 1-2012 producidas en el

Durante el embarazo existe un incremento en la simbiosis metablica del feto a la madre, por lo tanto la madre tiene que hacer una serie de procesos adaptativos o modificaciones tanto anatmicas como funcionales para poder adaptarse a ese nuevo proceso donde existe una mayor demanda energtica. Ese conjunto de adaptaciones recibe el nombre de modificaciones gravidicas. Nota: las modificaciones en el embarazo. Una mujer que se encuentre sana fcilmente se va a adaptar a este proceso en cambio, una mujer que ya tenga subyacente algn problema o una afectacin que haya pasado a sub-clnica, pudiera iniciar o desarrollarse durante el embarazo la misma. Las modificaciones en el embarazo se clasifican en: generales y locales. Generales: Aspecto general Aptitud y marcha Peso Temperatura corporal Piel Tegumentos Msculos Hueso Articulaciones Sangre Aspecto general: pueden ocurrir 3 cosas 1.-la mujer puede lucir exactamente igual al estado pre-gravido. 2.-La mujer puede mejorar como consecuencia del incremento de los niveles hormonales. 3.- Muy raramente la mujer logra tener un aspecto demacrado. Actitud y marcha: Hay una modificacin que se da para hacer un balance del incremento de peso a nivel abdominal. La mujer desplaza el dorso y cabeza hacia la parte posterior por lo que se modifica el centro de gravedad del cuerpo. Esto le da un aspecto como deca shakespeare de jactanciosa o la marcha del orgullo de la embarazada es decir, la mujer va a tornar su marcha un poco mas lenta la barriga va a verse erguida y le da ese aspecto como de orgullo. (Es mayormente observable en las primigestas, puesto que a medida que va pasando la paridad esta configuracin va cambiando) Peso: Como es lgico al haber un aumento de tamao de ciertos rganos y al llevar en si un organismo vivo, el peso va a incrementarse. El peso normal que debe aumentar una embarazada esta entre 9 y 11kg con un margen de variabilidad que va desde los 6 hasta los 15,6 Kg. durante los 9meses. En general la embarazada normal debera aumentar 1kg por mes. Este peso por mes estar distribuido de la siguiente manera: 1. El feto generalmente pesa: 2,500kg a 3,750kg 2. El tero: llega a pesar 1kg (normalmente pesa entre 60 y 90gr) 3. La placenta: pesa entre 450-500gr 4. Liquido: (es variable) entre 400cc a 1500-1800cc

5. El volumen plasmtico, el cual es otro elemento que se incrementa de forma variable. Temperatura basal o corporal: (en un ciclo normal donde ocurre el ciclo menstrual la temperatura tiene variaciones segn el tipo de ovulacin. Desde el momento que ocurre la ovulacin por accin de la progesterona la temperatura basal de la mujer se incrementa en un promedio de 0,3 a 0,6 C y se mantiene en esos niveles hasta que llega la nueva fase menstrual donde ocurre el descenso fisiolgico) en el caso de la mujer que logra concebir posterior a la ovulacin el incremento de temperatura basal se mantiene. Nota: anteriormente era uno de los mtodos para el diagnostico del embarazo. Piel: es uno de los rganos que ms sufre modificaciones y las cuales son ms evidentes. Anteriormente estos cambios se tomabas como mtodos diagnsticos subjetivos. Hiperpigmentacin. Ya que hay una hormona llamada melanocito estimulante que durante el embarazo se encuentra incrementada. Esa hormona va hacer una distribucin bien definida de ciertas reas como se les puede ver a nivel de la cara, malar, frontal, palma de las manos, planta de los pies, en los genitales, regin mamaria, lnea media abdominal o lnea alba (llamada linean igra o negris en la embarazada). La coloracin que se observa como especie de eritema en alas de mariposa se conoce como cloasma gravidico Cloasma gravidico

Linean nigra o negris Algo caracterstico con esa lnea, es que se vera mucho mas notoria en las mujeres de piel morena Otras manifestaciones que se pueden observar en la piel como consecuencia de la distensin exagerada y que no le permite adaptarse rpidamente al tejido colgeno tanto del abdomen como de otras reas en especial la parte posterior del muslo, y la regin gltea la piel puede agrietarse y es lo que se conoce como estras gravidicas.

Estras gravidicas Msculo: en todo el tejido muscular en general durante el embrazo existe hiperplasia y luego hipertrofia. Especialmente en el dorso y el abdomen. Huesos: Durante el embarazo la mujer puede retomar el proceso de crecimiento. Articulaciones: Hay un proceso de inhibicin, un proceso en el cual la volemia o la cantidad de lquidos en la mujer estn incrementados por lo tanto, El tejido colgeno de las articulaciones no escapa a eso es decir, el aumenta la capacidad de capitacin de liquido por lo tanto se hace mas blando. Existen algunas articulaciones que pueden favorecer de este proceso como por ejemplo: la snfisis pubiana, las articulaciones sacro iliacas pueden tender a desplazarse. Del aumento de espesor de los cartlagos deriva la mayor movilidad de las articulaciones. De esto se benefician especialmente la snfisis y las articulaciones sacro iliacas, facilitando el movimiento de la pelvis durante el parto. La separacin de la snfisis del pubis, que es de 3-4 mm en la mujer no embarazada, aumenta a 8-9 mm a las 28-32 semanas de gestacin debido a cambios en el fibrocartlago interpbico, esta separacin parece importante para facilitar el parto vaginal, pero puede producir dolor, en ocasiones intenso, especialmente al termino del embarazo. Dicha movilidad se acenta tambin en las articulaciones de la columna, lo cual propicia la aparicin de lordosis lumbar compensadoras de las variaciones del centro de gravedad de las embarazadas sobre las extremidades inferiores, ya que a causa del aumento del tamao del tero el centro de gravedad se desplazara hacia adelante. Se desarrolla tambin en las articulaciones de los miembros inferiores En trminos generales todas las articulaciones tienen una mayor laxitud. Mayor probabilidad de tener un aumento de la elasticidad. Otro cambio importante: Un motivo de consulta muy frecuente en la mayora de las embarazadas, es que despus de las 30 semanas no pueden dormir en decbito supino o dorsal, estas sienten que no pueden dormir, y esto sucede porque: el tero grvido comprime dos estructuras importantes que son la aorta y la vena cava inferior contra los cuerpos vertebrales por lo tanto, la paciente hace una especie de hipotensin transitoria es decir, presentara una sensacin de ahogo y producindose lo que se conoce como fenmeno aorto-cava. La forma en la cual se quita al adoptar la posicin en decbito lateral izquierdo puesto que del lado derecho se encuentran los grandes vasos. Explicacin detallada:

La compresin de la vena cava: Existe menor retorno venoso. Generalmente la compensa con vasoconstriccin (pero si esta con bloqueo no puede compensarlo) provocando hipotensin arterial= hipoxia fetal La compresin de la aorta: Disminucin de flujo sanguneo en rin, miembros inferiores y placenta, provocando que exista menor intercambio teroplacentario.=Hipoxia fetal Volumen sanguneo: Este es uno de los sistemas que mas se modifican y por ende se modifican casi todos los aparatos o sistemas. El volumen sanguneo de una paciente en estado no grvido es de 4000-4500cc distribuidos entre lo que son elementos formes, celulares, protenas y plasma. En la embarazada en aumentados. general todos los elementos del aparato circulatorio estn

Explicacin detallada: el plasma es lo que mas se incrementa (mujer no grvida tiene 2500cc de plasma en todo su organismo), en la semana 34 la mujer puede llegar a tener casi 4000 cc de plasma, al existir este aumento ya al final del embarazo la mujer tendr un volumen circulante que oscila en 6000cc. Existe aumento de volumen plasmtico lo que mejora el intercambio de nutrientes y amortigua perdidas producidas por el parto. Hay aumento de los glbulos rojos pero en mayor proporcin hay aumento del plasma. En la mujer embarazada se considera normal 700.000 eritrocitos por cc. Este aumento del volumen plasmtico da una falsa impresin de que existe una disminucin de la masa eritrocitaria, esto se explica por el hecho de que al haber un aumento del plasma se producir hemodilucin. Segn la OMS: se considera normal la hemoglobina de una embarazada cuando se encuentra en los siguientes valores segn la etapa: 1er trimestre: limite inferior. 11gr/dl 2do trimestre: limite infrior. 10,5 gr/dl 3er trimestre: limite inferior. 11gr/dl Otros sistemas afectados durante el embarazo Aparato cardiovascular: en cuanto a la posicin o configuracin del trax existen unos cambios que son muy notorios. Como consecuencia del aumento del tero grvido hacia la parte superior los msculos diafragma en general se desplazan 4cm hacia arriba, el corazn ya no va a adquirir la forma de bota sino que por necesidad la modifica horizontalizndose un poco desplazndose el pex hacia la izquierda y los bordes externos de la cavidad torxico se incrementan aproximadamente 2cm. Esto trae como consecuencia: La tensin arterial tiende a disminuir en un promedio de 10mmHg esto como consecuencia de la compresin de los grandes vasos. Disminuye el retorno venoso, disminuye la precarga pero, el

organismo para contrarrestar la hipotensin arterial incrementa la frecuencia cardiaca entre 15 y 20 lpm.

Aparato respiratorio: las capacidades respiratorias y el volumen respiratorio como Consecuencia de las modificaciones de la pared torxica tambin se vern alteados. Por ejemplo el volumen inspiratorio de reserva se incremente, y como consecuencia se incrementa la capacidad inspiratoria y la capacidad vital. Disminucin de la capacidad respiratoria forzada provocando rpida desaturacin y acelera la induccin anestsica. A medida que va incrementando el metabolismo basal como consecuencia de una mayor demanda nutricional por parte del feto, se incrementan otros elementos como hay mayor consumo de oxigeno la paciente tiene que incrementar la ventilacin por minuto.

Aparato urinario: por accin de la progesterona (esta hormona tiene accin relajante sobre la musculatura lisa), esta hormona durante todo el embarazo estar aumentada, de hecho una de las teoras que promueve a que la paciente inice el trabajo de parto es por que esta comienza a disminuir y hay aumento de los estrgenos (actan sobre la musculatura lisa) los cuales son activadores de las constricciones uterinas. -Los urteres presentan musculatura lisa por lo tanto el peristaltismo ureteral tiende a estar disminuido y esto en conjunto con la compresin que hace el tero sobre los urteres existe una pequea dilatacin o un incremento en los dimetros pielocaliciales del rin materno. De hecho el rin materno durante la etapa grvida aumenta un 1cm de longitud.

-El dimetro de la vejiga con relacin al dimetro transverso-longitudinal se ve alterado por eso es que las mujeres embarazadas tienden a orinar con mayor frecuencia, todo esto es debido a que la vejiga se encuentra oprimida por un rgano en su parte posterior activndose de manera errnea los receptores de presin cuando esta tenga entre 200 y 250 cc de orina. Entonces no hay aumento de volumen urinario, sino que es como resultado de la compresin del rgano. Existe incremento del riego sanguneo hacia el rin. (Normalmente este recibe 300cc)

Aparato digestivo: algunas pacientes pueden sentir la necesidad de ingerir alimentos de manera indiscriminada es decir, aumenta el apetito. Es lo mas frecuente que al principio del embarazo se pueda sentir nauseas, vomitos sin embargo, estos tienen una explicacin mas de la esfera psicologica que de la digestiva como tal. Para los psiquiatras estos sntomas indican que las mujeres tienen un rechazo hacia su producto y es una manera indirecta de expulsar el feto a travs de la boca. Los cambios principales son: -Tendencia a la constipacin, caracterizada por un aumento en el tiempo del trnsito intestinal como resultado del efecto inhibitorio de la progesterona sobre la musculatura lisa intestinal.

-Tendencia al reflujo gastroesofgico, como consecuencia del aumento de la presin intrabdominal por el crecimiento del tero grvido, y de una disminucin en la presin del esfnter esofgico inferior. -Vaciamiento gstrico retardado, lo que puede contribuir a aumentar el reflujo gastroesofgico y a intensificar las nuseas y vmitos. -Hipotona de la vescula biliar , manifestada por una disminucin de la contractibilidad y un aumento en el volumen vesicular, observndose un vaciamiento vesicular ms lento. Va a existir una colestasis que se considera hasta cierto punto fisiolgica (cuando es muy exagerada se traduce en un proceso patolgico llamado colestasis intrahepatica de la embarazada) esto es lo que explicara el prurito que pueden sentir algunas pacientes. Todos los oligoelementos sufren modificacin en el organismo durante el proceso de embarazo, pero el de mayor inters es el hierro. Las demandas de hierro durante el embarazo estn aumentadas. Esta es la explicacin de porque se debe de dar a las pacientes suplementos de hierro, en un promedio de 1gr o 1000mg. 1000mg distribuidos: 300mg feto, 200mg eliminados por las diversas vas normales y 200mg para producir aumento de la masa eritrocitaria. Aparato endocrino: todas las hormonas estn modificadas de hecho, la placenta por si misma es un rgano productor de hormonas. Hay 5 hormonas que produce la placenta dentro de las mas importantes esta la betaHCG (beta-gonadotropina corionica humana) es la utilizada para el diagnostico de los embarazos, y el lactogeno placentario. Se pide especficamente la cadena beta de la HCG, porque la cadena alfa de esta hormona es igual a las hormonas tiroideas y al resto de las hormonas, y puede dar como resultado con falso positivo. Retencin de agua durante la gestacin: por qu? Esto se debe a que una vez que la paciente esta de pie, existe un estancamiento o una disminucin del retorno venoso (mismo efecto que produce la compresin de los grandes vasos) va a dar una sensacin de hipotensin es decir, se activan receptores que vas a estimular la produccin de la hormona antidiurtica o ADH, esta incrementa la reabsorcin de agua. Es condicin sinecuanon que toda embarazada tiene la ADH u hormona antidiurtica aumentada. Por eso es que a pesar que se esta mandando mas plasma o mas volumen de sangre al rin y tenemos la tasa de filtracin mayor la excrecin de orina sigue siendo igual.

Locales Mamas Pared abdominal tero Ovario Trompas Ligamento uterino Vagina/vulva Mamas: aumento de volumen, se tornan ms turgentes y mas pesadas, se denota debajo de la piel la red venosa de Haller, hiperpigmentacin de la areola mamaria, acentuacin de los corpsculos de Montgomery.

Red venosa de Haller tero: hiperplasia e hipertrofia, aumento a razn de 1cm entre la semana 14 a 16 y de la 30 a la 32, se mide la altura uterina. Lo que de en cm es lo que la paciente tiene de semanas de embarazo (hay una correlacin de 1:1) -Despus del 3er mes el tero es extrapelvico, hasta la 13va semana es intrapelvico.

-Por regla general en la semana 20 el fondo uterino llega a la cicatriz umbilical. Durante el embarazo el tero experimenta un proceso de extraordinario crecimiento, que se caracteriza tanto por hipertrofia de las fibras preexistentes, como por hiperplasia de las mismas, es decir, formacin de nuevas fibras musculares procedentes de clulas mesenquimatosas. El tero en el estado ingrvido pesa entre 30 a 60g, alcanza al trmino del embarazo un peso que oscila entre 1000 y 1500g, libre de su contenido. El tero aumenta de volumen en forma progresiva con el andar del embarazo, por causa de la distensin de sus paredes por el crecimiento del huevo-feto y la hipertrofia de sus elementos musculares. Hay una separacin entre lo que anteriormente era fondo, cuerpo, segmento inferior y cuello uterino (esta diferencia solo se observa en mujeres en estado grvido) desde all se forma el canal de parto o segmentario es por ello que las cesaras se llaman cesaras segmentaras. Vagina: mucosa vaginal presenta un color violceo (signo de Shadwick) por considerable aumento de la vascularizacin sobre todo sistema venoso Aumento de turgencia, distensibilidad y grosor, se alarga, se amplia y sus paredes son mas extensibles, al tacto es aterciopelada, aumento de la temperatura Pared abdominal