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A. DATOS PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS__________________________________________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD____________________________DE_______________________
FECHA DE NACIMIENTO_________________________________EDAD_____________________
DIRECCION______________________________________________________________________
TELEFONO__________________________CELULAR____________________________________
NOMBRE DE LA MADRE_____________________________TELEFONO_____________________
NOMBRE DEL PADRE_______________________________TELEFONO______________________
ACUDIENTE_____________________________________TELEFONO________________________
GRADO QUE CURSA__________DIRECTOR DE CURSO___________________________________
DOCENTE QUE REALIZA LA ADECUACIN CURRICULAR__________________________________
FECHA DE REALIZACIN____________________________________________________________
B. DIAGNOTICO (valoraciones realizadas por un especialista)
____________________________________________________________________________
C. HISTORIA ESCOLAR Y PERSONAL DEL ESTUDIANTE
Establecimiento educativo anterior__________________________________________________
Grados reprobados_______________________________________________________________
_________Individualmente
Lento ___________
Normal
Rpido___________
_____________
Impulsivo______________
Reflexivo_________
Observaciones:_______________________________________________________
4. Posee hbitos de trabajo que permiten que el trabajo sea autnomo:
SI ___________
NO _____________
Vista____________
Motor ____________
Dominante ____________
Dependiente __________
Independiente _________
Espaol
Matemticas
Ciencias
Sociales
Ingls
Educacin Fsica
Artes
tica
Adecuaciones individuales
Metodologa
Actividades
Recursos
Tiempo
Evaluacin
_____________
_____________
NO _____________
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FIRMA DEL DOCENTE