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O que a ELETROCARDIOGRAMA?

? Todos os livros de medicina e artigos do assunto comeam com essa pergunta esperta e todas falham em explicar EXATAMENTE o que significa uma eletrocardiograma, no final, o estudante acabando entender nada. Da, a grande, a ENORME PROPORO de mdicos que ficam alucinados com um traado eletrico sado do tal aparelho, seja no pronto-socorro, seja no consultrio, seja nas provas. Os termos "chique" no servem pra nada. A "linguagem" do ECG uma alfabetizao para qualquer mdico. Saber ler e fundamental. Saber ler uma eletrocardiograma e vital. Salva vidas mesmo. Um socorrista que falha em perceber um infarte claro no ECG pode desperdiar chances boas de recuperar um caso grave. Na maioria dos casos o corao assinala pra nos que esta em apuros. Basta entender. No dificil, o dicionario deste idioma lgico e o lxico nem to grande. Ento, para comear, vamos responder pergunta acima: O que a ELETROCARDIOGRAMA? procurando a mais leiga, a mais vulgar definio. SANCTA SIMPLICITAS! Um principio interessante deste mundo e que, a maioria dos fenmenos tem como base fundamental um movimento que est repetido em ciclo. Ou seja, uma oscilao. A terra gira em volta do sol, ela faz uma oscilao e o resultado o ciclo dia/noite. Um passaro que voa bate as asas, o movimento surgindo em volta da articulao das mesmas, ou seja, uma oscilao. Um peixe que nada faz movimentos oscilatorios para poder avanar dentro do liquido. A respirao, a peristalse, a fala, at o ato sexual em si uma oscilao. E, claro, os batimentos cardacos esto baseados no mesmo princpio das oscilaes. Somos um mundo oscilatrio. O problema que nem sempre podemos PERCEBER as oscilaoes. Seja por causa da rapidez, seja por causa da modalidade de efetuar a oscilao as vzes, precisamos de tradutores. No tento redescobrir o ovo do Colmbus. A inteno tentar uma definio mais leiga e mais explicita do que realmente o ciclo (oscilao) cardaca e como ele pode ser visto. Percebemos, ento de fora, os batimentos do corao que respeitam o mesmo princpio de oscilao. Avanando, num torax aberto percebemos os movimentos oscilatorios do corao, as contraes. O que no pdemos ver nem se abriremos o corao so os fenmenos eletricos intrnsecos. Porque, se possuimos j tradutores "ancestrais" para ouvir os batimentos, ou para ver os movimentos, a natureza no deixou nada para nos "perceber" a atividade eletrica. Nem do corao nem da outra coisa. Veremos um raio atraves da sua luz e perceberemos o trovo, contudo, provavelmente que poucas pessoas chegaro a "perceber" a eletricidade do mesmo (a no ser que fosse para a primeira e a ultima vz). Ou seja, o primeiro termo-chave da definio da eletrocardiograma "TRADUTIVIDADE".

Agora vamos analisar a UTILIDADE deste assunto. Com certeza, todos sabemos que a atividade cardiaca gera acustica. a acustica suficiente para avaliar a atividade do corao? O batimento, acustico, ainda esta presente em caso de infarte, contudo, o paciente esta morrendo. suficiente VER os movimentos do corao? O corao tem um movimento de fasciculao parietal durante a fibrilao ventricular, contudo essa situao a maior ameaa de vida. Ento se o som e a imagem no servem para grande coisa, precisaremos de coisas mais objetivas. Os fenmenos eletricos do corao, a origem de todos os bens e dos males so o proximo degrau que podemos utilizar, objetivamente, sem utilizar nossos sentidos que podem enganar, assim como foi j explicado. O segundo termo chave da definio da eletrocardiograma "OBJETIVIDADE". Enfim, no podemos esquecer que o corao no um desenho do tratado da anatomia. Ou seja, ele um orgo tridimensional e a eletricidade respeita essa matriz, assim como os imagens e os sons. Auscultando um corao em varios pontos do torax percebemos sempre outra coisa, e mesmo que poderiamos ver o corao em atividade, o angulo que a gente usar para examinar esse ciclo de imagens mostra sequncias diferentes. Ou seja, a avaliao tem que respeitar as tres dimenses do espao: acima/abaixo; na frente/ atrs e direita/esquerda. Isso vale, ento, tanto para "ouvir" quanto para "ver" e "perceber", no ultimo caso referendose atividade eletrica mesmo. O que traz o terceiro termo-chave da eletrocardiograma: "TRIDIMENSIONALIDADE". Correlacionando esses tres termos obtiveremos amelhor definio da eletrocardiograma: "Uma traduo objetiva e tridimensional dos fenmenos eletricos do corao" UM PASSO MAIS! Falando em fenmeno eletrico, ou seja em correntes eletricos que circulam no corao conforme a "oscilao" programada, subentende-se que existe, falando completamente vulgar, um ponto de origem e um ponto de chegada do corrente eletrico. Ou seja, dois pontos, dois polos. Dois polos, ou seja um dipolo. Falando de maneira savante podemos explicar que um sistema formado de duas cargas eltricas de valores absolutos iguais e de sinais opostos (+q e -q), separadas por uma distncia d, geram um dipolo eltrico. Essa distribuio de cargas muito simples, tem muita importncia no eletromagnetismo porque pode ser usada como modelo para vrias situaes de interesse, como por exemplo, o estudo das bases fsicas do eletrocardiograma. O dipolo pode ser representado por um vetor que apresenta:

um tamanho infinitamente pequeno, uma direo (linha que une os dois plos),

uma origem (corresponde ao ponto localizado a meia distncia das duas cargas eltricas) um sentido (seta ou farpa), que indicado a a partir da origem em direo carga positiva

Porque a partir da origem em direo carga positiva ? No nenhuma convenincia. Simplesmente, o que se movimenta e forma o corrente eletrico so os eltrons que so cargas negativas. Como a natureza geralmente tende ao equilibrio, essas cargas eletronicas tendem, ento, a "migrar" das regies com muita carga negativa no sentido das regies com menos cargas negativas (ou seja, regies "mais positivas"). Simplesmente, concluimos que a "seta" do movimento sempre do negativo at o menos negativo (positivo). lgico? Qual a estrutura cardaca que mais parece um dipolo? A clula cardaca em repouso (polarizada) rica em potssio, e apresenta-se negativa em relao ao meio externo que positivo e rico em sdio. Ou seja, a membrana da celula em repouso j forma um dipolo. O interior das clulas miocrdicas, que em geral, est carregado negativamente, se toma carregado positivo quando se estimulam as clulas a contrair-se . Entende-se por isso que, fora do dipolo de repouso existe um dipolo que se forma no momento da excitao quando a polaridade inverte-se. Quando ocorre a ativao de uma clula miocrdica caraterstica (atrial ou ventricular), ocorrem trocas inicas e inverte-se a polaridade da clula, que mantida nesta polaridade, originando na superfcie da clula uma regio despolarizada e outra ainda em repouso, gerando uma frente de onda de despolarizao/repouso, resultando portanto em um dipolo equivalente. medida que se propaga a ativao, h uma tendncia progressiva da parte intracelular da membrana ficar positiva, enquanto que a parte extracelular ficar gradativamente negativa. Desta forma um dipolo (- +) ser formado com intensidades diferentes e se propagar, formando um limite mvel entre a parte estimulada e a parte ainda em repouso. O aparelho de eletrocardiografia tem a finalidade de captar, orientar e traduzir/reproduzir estes movimentos inicos no corao. Para o registro do ECG necessrio que se feche o circuito eltrico entre o corao e o eletrocardigrafo. O que v, realmente, o aparelho? Ele veja de fato, o smulo dos movimentos dos eltrons no corao inteiro, cada movimento sendo definido pelo sentido do vetor. Se o microeletrodo de um galvanmetro for implantado no interior da clula miocrdica e o outro plo for implantado no meio extracelular, evidencia-se uma diferena de voltagem, uma vez que o interior da clula menos positivo que o exterior. Essa diferena entre ados da

membrana celular denominada potencial de repouso transmembrana, cujo valor aproximadamente -90mV (milivolts). Essa diferena secundria s diferentes permeabilidades da membrana e concentraes inicas. O ECG

O traado acima de uma paciente cuja atividade cardaca era normal na hora do registro. Cada ciclo cardaco representado pelo ciclo PQRST, cada letra sendo uma onda. Assim como pode ser visto, se escolher como referncia algumas das ondas so orientadas pra cima e algumas pra baixo. Vamos aumentar uma onda.

O traado eltrico a consequncia dos correntes eletricos que se movimentam dentro do corao, e, na medida que esse corrente se aproxima ou se afasta do eletrodo que esta medindo, a deflexo do cursor que marca o ECG pra cima (positivo) ou pra baixo (negativo). Quando a onda de estimulao (despolarizao) avana em direo ao eletrdio positivo (eletrdio cutneo), produz-se uma deflexo positiva (para cima) no ECG. A despolarizao a progresso da uma onda de carga positiva dentro das clulas. Assim, a onda de carga positiva que avana, durante a despolarizao, gera uma deflexo positiva no ECG, quando esta onda se move em direo a um detector cutneo positivo. Extrapolando para o ciclo acima:

- o P se aproxima do eletrodo (sendo positivo); - o Q se afasta porque e negativo, tambem o S; - as ondas R, T e U se aproximam do eletrodo, sendo positivas At agora, est tudo claro. Mas vamos olhar os traados abaixo:

Porque, ento, em alguns lugares a mesma onda do ciclo e positiva e em alguns e negativa, ou ainda mais, porque em alguns lugares a mesma onda, mesmo sendo positiva, aparece maior ou menor? Para responder essa pergunta precisamos nos lembrar do principio de TRIDIMENSIONALIDADE da eletrocardiograma. Agora esta mais explicado ainda. lgico que no suficiente explorar o corao somente atravs de uma incidencia, utilizando, vamos dizer um eletrodo na frente do corao que me mostre os correntes eletricos que circulam no parede anterior. Se existir algum disturbio posteriormente, posso ser enganado, achando que esta tudo OK, e, em vez disso, o paciente esta infartando. Dependendo como utilizamos o trtadutor, em que angulo utilizamos ele para "ver" o corao e o que acontece com ele. Ou seja, preciso "fotografar" o corao de varios angulos, realizando uma avaliao tridimensional. Isto eu consigo fazer utilizando as derivaes. DERIVAES O ECG standard (padro) se compe de 12 derivaes separadas:

DI, DII, DIII (derivaes perifericas bipolares) aVR, aVL e aVF (derivaes perifericas unipolares) V1, V2, V3, V4, V5, V6 (derivaes precordiais)

Para obteno das derivaes dos membros (perifricas), colocam-se os eletrdios sobre os braos direito e esquerdo e sobre a perna esquerda, o que vai formar um tringulo (de Einthoven).

1) DERIVAES PERIFERICAS BIPOLARES

A DERIVAO D (I) Polo positivo: brao esquerdo Polo negativo: brao direito Ou seja, a referncia vai ser o brao esquerdo. O que se aproxima deste polo vai sair positivo, o que se afastar, vai sair negativo no papel. A DERIVAO D (II) Polo positivo: perna esquerda Polo negativo: brao direito Ou seja, a referncia vai ser a perna esquerda. O que se aproxima deste polo vai sair positivo, o que se afastar, vai sair negativo no papel. A DERIVAO D (III) Polo positivo: perna esquerda Polo negativo: brao esquerdo Ou seja, a referncia vai ser tambm a perna esquerda. O que se aproxima deste polo vai sair positivo, o que se afastar, vai sair negativo no papel.

2) DERIVAES PERIFERICAS UNIPOLARES DERIVAES aVR, aVL e aVF

Outra derivao a derivao AVR. A derivao AVR utiliza o brao direito como positivo e todos os outros eletrdios dos membros como um fio terra comum (negativo).

Um homem chamado Frank Wilson descobriu que para se registrar uma derivao dessa maneira, devese amplificar (aumentar) a voltagem no eletrocardigrafo para se obter um traado da mesma magnitude das derivaes I, II e III. Ele chamou de derivao A (aumentada) V (voltagem) R (brao direito) e criou, tmbm, mais duas derivaes usando a mesma tcnica.

Wilson introduziu o chamado terminal central (T) cujo potencial considerado zero. O potencial de cada ponto VL, VR e VF medido com referncia ao terminal. O terminal de Wilson obtido unindo-se os vrtices do triangulo de Einthoven a um

terminal central atravs de resistncias iguais de 5000 W, como ilustra a figura ao lado.

Este sistema com o terminal central fornece registros de potenciais com amplitudes muito baixas, razo pela qual foi substitudo na prtica eletrocardiogrfica pelas derivaes aumentadas de Goldberger.

Com o intuito de amplificar o sinal registrado, Goldberger modificou o terminal de Wilson ligando apenas dois vrtices do tringulo de Einthoven atravs de resistncias iguais e desconectando o vrtice correspondente ao membro cujo potencial seria medido. No caso do registro de aVL, por exemplo, o eletrodo positivo deve estar ligado a L e o eletrodo negativo ao cabo que une R e F como ilustra a figura ao lado. Com estas modificaes, Goldberger conseguiu ampliar em 50% os registros em relao aos obtidos por Wilson. As duas outras derivaes dos membros, AVL e AVF, se obtm de modo semelhante.

A derivao aVL usa o brao esquerdo como positivo os outros exploradores dos membros em aVL so ento conectados a um fio terra, sendo considerados negativos. O explorador positivo em AVF est no p esquerdo. 3) DERIVAES PRECORDIAIS Para obter as seis derivaes torcicas (precordiais), coloca-se um eletrdio positivo em seis diferentes posies em redor do trax. Este eletrdio uma ventosa que se desloca para uma posio diferente, sobre o trax, para cada derivao precordial.) As derivaes precordiais numeradas de V 1 a V 6 se movem, sucessivamente, do lado direito para o lado esquerdo do paciente. As derivaes precordiais cobrem o corao na sua posio anatmica dentro do trax. A onda de despolarizao movendo-se na direo do explorador descreve uma deflexo POSlTlVA ou para cima no traado, porque o eletrdio explorador para as derivaes precordiais sempre POSITIVO. So obtidas unindo-se o terminal de Wilson (T) onde o eletrodo negativo colocado. O eletrodo explorador, positivo, colocado sucessivamente sobre as seis posies da superfcie torcica

a) Quarto espao intercostal, direita do esterno (V1) b) Quarto espao intercostal, esquerda do esterno (V2) c) A meio caminho entre os pontos V2 e V4 (V3) d) Quinto espao intercostal esquerdo, na linha clavicular mdia (V4) e) Quinto espao intercostal esquerdo, na linha axilar anterior (V5) f) Quinto espao intercostal esquerdo, na linha axilar mdia (V6) As derivaes precordiais se projetam do Ndulo AV em direo ao dorso do paciente que o polo negativo de cada derivao torcica.

Ou seja, consideram-se as derivaes precordiais posteriores como negativas. Ou seja, o impulso eletrico que nasce e circula no corao "fotografado" em varios angulos. O movimento, ento, vai ser surpreendido - no mesmo tempo, em todas as 12 derivaes. claro que a imagem nem vai ser sempre a mesma, dependendo de como o eletrodo positivo de cada derivao "olha" o fenmeno. Por exemplo, olha que diferena no aspecto do QRS pode existir, simplesmente, entre as derivaes precordiais:

normal isso? perfeitamente normal. A onda QRS aparece com polaridade diferente entre as derivaes porque o fenmeno que esta representando e "visto" pelos eletrodos positivos em varias perspectivas. O traado ECG de V1 a V6 mostra uma mudana gradual em todas as ondas ( medida que a poslo da cada derivao varia). Normalmente, o complexo QRS negativo na derivao V1 (abaixo da linha de base) e positivo em V6. Isso significa que a onda (positiva) de despolarizao ventricular (representada pelo complexo QRS) est se deslocando em direo ao eletrdio torcico POSITIVO de V6. As derivaes V1 e V2 chamam-se derivaes precordiais direitas. As duas derivaes sobre o lado esquerdo do corao so V5 e V6 e chamam-se derivaes precordiais esquerdas, As derivaes V3 e V4 localizam-se, geralmente, sobre o septo interventricular. Nesta rea o Feixe AV se divide em Ramos Direito e Esquerdo. TCNICA DE REGISTO A tcnica de registo do ECG extremamente simples. No entanto, preciso ter em ateno alguns aspectos para evitar o aparecimento de artefactos nos registos efectuados: 1. o paciente deve estar confortavelmente deitado numa cama ou mesa de exame suficientemente grande para suportar todo o corpo. Deve estar em repouso e relaxado, j que quaisquer movimentos musculares podem alterar o registo. De preferncia

deve tambm estar em jejum. As refeies causam alteraes electrolticas que podem ser visveis no ECG, dificultando a sua interpretao; 2. ter a certeza que est estabelecido um bom contacto entre a pele e o elctrodo. Desinfectar com lcool as zonas correspondentes posio dos diversos elctrodos. Colocar uma gota de pasta electroltica na placa do elctrodo e espalh-la por toda a superfcie da placa. O elctrodo depois colocado na pele previamente limpa; 3. a mquina deve estar devidamente calibrada. Por norma, 1 milivolt produz uma deflexo de 1 centmetro e a velocidade do papel de 25 mm/s. A calibrao incorrecta pode conduzir a erros na interpretao dos traados; 4. o paciente e a mquina devem estar convenientemente ligados terra para evitar interferncias de corrente. Essa ligao faz-se atravs da perna direita. A activao do miocrdio auricular produz a chamada onda P. A onda P uma consequncia, mas no representa directamente a actividade do n sinusal. O impulso sinusal propaga-se rapidamente atravs das aurculas at atingir o n aurculo-ventricular. No ritmo sinusal, a parte inicial da onda P representa a activao da aurcula direita, enquanto a parte terminal da onda P representa a activao da aurcula esquerda. Os impulsos auriculares no podem atingir directamente os ventrculos porque existe tecido conjuntivo que separa as aurculas dos ventrculos. O nico ponto que permite, normalmente, a passagem do impulso o n aurculo-ventricular, localizado na aurcula direita junto da vlvula tricspide. A partir deste n o impulso atravessa o feixe de His. As propriedades electrofisiolgicas do n AV so semelhantes s do n sinusal. O n AV pode funcionar como um pacemaker, quando o n sinusal deixa de funcionar. Outra funo do n AV atrasar a velocidade com que o impulso elctrico chega aos ventrculos, assegurando que estes esto relaxados quando se d a contraco auricular. O impulso despolariza, ento, o n AV, o feixe de His, os ramos do feixe, a rede de Purkinje e o miocrdio ventricular. A propagao do impulso atravs do n AV e feixe de His/sistema de Purkinje no registada no ECG e ocorre durante o segmento isoelctrico PR. A despolarizao do msculo ventricular produz o complexo QRS. As clulas presentes no feixe de His e seus ramos so as caractersticas clulas de Purkinje. Estas esto adaptadas para a conduo rpida do impulso elctrico. A despolarizao auricular seguida pela sua repolarizao (onda Tp ou Ta), mas esta normalmente no evidente no electrocardiograma. Contudo, a repolarizao ventricular, que se segue ao complexo QRS, claramente registada no ECG, originando a onda T. Deve notar-se que a despolarizao elctrica do miocrdio auricular e ventricular no sinnima de contraco auricular e ventricular.Em geral, a despolarizao destas estruturas deve preceder a contraco mecnica correspondente.

O papel electrocardiogrfico um grfico em que linhas verticais e horizontais esto presentes em intervalos de 1 mm. Uma linha mais carregada est presente em intervalos de 5 mm. O tempo medido ao longo das linhas horizontais. velocidade de 25 mm/s, 1 mm = 0,04 s; 5 mm = 0,2 s. A voltagem medida ao longo das linhas verticais e expressa em milivolts. Normalmente, 10 mm = 1 mV. A voltagem das deflexes positivas mede-se desde a poro superior da linha de base at ao pico da onda. Nas deflexes negativas, a voltagem mede-se desde a poro inferior da linha de base at ao pico da onda. No ECG de rotina, a velocidade do papel de 25 mm por segundo. O intervalo RR corresponde distncia entre duas ondas R consecutivas. Se o ritmo ventricular for regular, a frequncia cardaca pode ser calculada dividindo 300 pelo nmero de divises grandes (de 5 mm) entre duas ondas R consecutivas (ou dividindo 1500 pelo nmero de divises pequenas de 1 mm). Se o ritmo for irregular, deve-se contar o nmero de ondas R durante um perodo de 6

segundos e multiplicar por dez. Um ritmo diz-se sinusal se a origem do impulso elctrico for o n sinusal. O ritmo sinusal implica a presena de trs condies: 1. presena da onda P antes do complexo QRS 2. onda P com posio espacial normal (positiva em DI, DII e aVF) 3. frequncia adequada ao n sinusal (entre 60 e 100 batimentos/min). Complexos electrocardiogrficos normais As letras maisculas (Q, R, S) referem-se a ondas relativamente grandes (mais de 5 mm); as minsculas (q, r, s) referem-se a ondas relativamente pequenas (menos de 5 mm). 1. onda P: deflexo produzida pela despolarizao auricular; A durao da onda P, do inicio ao final da onda P etipicamente menor que 0,12 s em comprimento. Uma onda P mais larga reflete um atraso nu()" conduo intra ou interatrial, ou em ambas. Anormalidades na amplitude na onda P, sua morfologia e seu eixo podem refletir um aumento atrial. Morfologia: Arredondada monofsica ponteaguda (amplitude normal) Taquicardias, Crianas Durao At 0,11 sec (adultos) Amplitude At 0,25 mv. Eixo Entre +300 e + 700 ( mdia + 500 )

Onda P sempre deve ser positiva em D I

2. onda Ta : deflexo produzida pela repolarizao auricular (raramente se observa); 3. onda Q (q): deflexo negativa inicial resultante da despolarizao ventricular. Precede a primeira deflexo positiva; 4. onda R (r): primeira deflexo positiva durante a despolarizao ventricular; 5. onda S (s): primeira deflexo negativa da despolarizao ventricular que se segue primeira deflexo positiva (R); 6. onda R (r): segunda deflexo positiva, ou seja, primeira deflexo positiva durante a despolarizao ventricular que se segue onda S. A deflexo negativa que se segue onda r a onda s; 7. onda T: deflexo produzida pela repolarizao ventricular; uma onda nica, assimtrica, com ramo ascendente mais lento que o descendente e apice arredondado. Seu vetor normalmente acompanha o vetor 2e. A isquemia miocrdica modifica a onda T: a onda T positiva apiculada: Isquemia sub-endocrdica; a onda T negativa e apiculada: Isquemia sub-epicrdica. A amplitude e a durao no so medidas, contudo, mede-se o QT Vai do incio do QRS ao fim da onda T. Pode estar alterado em distrbios eletrolticos e por medicamentos 8. onda U: deflexo (normalmente positiva) que se segue onda T e precede a onda P seguinte.

Valores normais dos intervalos intervalo RR: distncia entre duas ondas R consecutivas; intervalo PP: num ritmo sinusal regular deve ser igual ao intervalo RR. intervalo PR: mede o tempo de conduo aurculo-ventricular. medido desde o incio da onda P at ao incio do complexo QRS. O intervalo PR, que medido do incio da onda P ao incio do complexo QRS, tem normalmente 0,09 a 0,2 segundo (90 a 200 ms). Um atraso na conduo maior do que 0,2 segundo de uma onda P para cada complexo QRS denominado de bloqueio AV de primeiro grau, mas "atraso na conduo AV" pode ser um termo mais adequado. A conduo atravs do tecido atrial, n AV e o sistema Purkinje contribuem para o intervalo PR. Quando o intervalo PR prolongado, o atraso geralmente presente no n AV, embora outros sitios de atraso sejam possiveis. Um intervalo PR curto pode refletir pr-excitao ventricular (sndrome de WolffParkinson-White), um ritmo juncional ou outras condies. Medir do incio da onda P ao incio do QRS Varia de acordo com a idade e a freqncia cardaca. Se for < 0,12s (adultos) podemos haver um Sndrome de Wolff Parkinson White, aonde o estimulo no sinusal Se for > 0,20 Bloqueio A/V (Bloqueio A/V de primeiro grau)

intervalo QRS: a medida do tempo total de despolarizao. medido desde o incio da onda Q (ou R se a onda Q no for visvel) at ao fim da onda S. O limite superior

0,10s. O complexo QRS, que reflete a atlvao eltrica do msculo ventricular) fornece importantes informaes em pacientes com doena coronria, cardiomiopatias, anormalidades metablicas ou outras condies. As letras maisculas (Q, R, S) denotam deflexes amplas, enquanto as minusculas significam deflexes de baixa amplitude < 5 mm ou 0,5 mV. As ondas Q, q, S e s so excurses negativas a partir da linha de base, enquanto as ondas R e r so deflexes positivas. As ondas Q/q so as deflexes negativas iniciais, e as ondas S, deflexes negativas que se seguem a uma deflexo positiva (onda R ou r). O complexo QRS uma deflexo inteiramente negativa. A onda R' ou r' refere-se a uma segunda deflexo positiva que se segue aps uma deflexo negativa (onda S ou s). A durao do complexo QRS mostra a durao da despolarizao ventricular. A ativao ventricular geralmente requer 0,07 segundo (70 ms, aproximadamente dois quadrados pequenos). Existe alguma discusso a respeito da durao normal do complexo QRS; por isso, limites superiores a 0,1 segundo, (100 ms, ou dois quadrados e meio) ou 0,11 segundo (110 ms) aproximadamente trs quadrados pequenos) so, geralmente, utilizados. Quando a durao do QRS est aumentada, um atraso a conduo intraventricular ou interventricular (ACIV), ou das ambas, est presente. Padres particulares de ACIV tm sido designados como bloqueios de ramo.

intervalo QT: desde o incio da onda Q at ao final da onda T. Mede a durao da sstole elctrica. Varia com a frequncia cardaca e, portanto, deve ser corrigido de acordo com a respectiva frequncia.

Calibrao da Voltagem e do Tempo no Eletrocardiograma Todos os traados dos eletrocardiogramas so feitos com papel de registro que contm linhas apropriadas de calibrao. Essas linhas de calibrao ou j so impressas no papel, como o caso quando se usa um registrador com pena inscritora, ou so registradas no papel ao mesmo tempo em que obtido o eletrocardiograma, como no caso dos eletrocardigrafos de registro do tipo fotogrfico. As linhas de calibrao esto dispostas de tal modo que 10 divises pequenas na direo vertical do eletrocardiograma padro representam 1 mV, sendo positivo para cima e negativo para baixo. As linhas horizontais do eletrocardiograma so linhas de calibrao do tempo. Cada 2.54 cm (=1 polegada) na direo horizontal correspondente a 1 segundo e cada 2,54 cm est, por sua vez dividido em cinco segmentos por linhas verticais escuras, o intervalo entre essas linhas representando 0,20 segundo. Esses intervalos ento so divididos em cinco menores, por linhas verticais finas e cada uma destas representa 0,04 segundo. Voltagens Normais no Eletrocardiograma.

As voltagens das ondas no eletrocardiograma normal dependem do modo como so colocados os eletrodos na superfcie do corpo. Quando um eletrodo colocado diretamente sobre o corao e o outro colocado em qualquer outra parte do corpo, a voltagem do complexo QRS pode chegar at 3 a 4 mV. Mesmo assim, esta voltagem muito pequena, se comparada com os 120 mV do potencial da ao monofsico registrado diretamente na membrana da fibra muscular cardaca. Quando os eletrocardiogramas so registrados, colocando-se eletrodos nos dois braos ou num brao e numa perna, a voltagem do complexo QRS costuma ser de cerca de 1 mV do pico da onda R parte Inferior da onda S, a voltagem da onda P entre 0,1 e 0,3 mV e a da onda T entre 0,2 e 0,3 mV. Intervalo P-Q ou P-R O tempo que decorre entre o inicio da onda P e o inicio da onda QRS o intervalo entre o comeo da contrao atrial e o da ventricular. Este perodo de tempo denomina-se intervalo P-Q. O intervalo P-Q normal oscila em torno de 0,16 segundo. Este intervalo s vezes chamado tambm de intervalo P-R porque a onda Q quase sempre est ausente. Intervalo Q-T A contrao ventricular ocorre, essencialmente entre o comeo da onda Q e o final da onda T. Este intervalo de tempo denomina-se intervalo Q-T, sendo em geral de mais ou menos 0,30 segundo. Reflete a repolarizao ventricu!ar- a medida acurada do intervalo de repolarizao importante em pacientes com atrasos da repolarizao congnita ou adquirida, devido ao risco aumentado de taquicardia ventricular tipo torsades de pointes. intervalo QT deve ser corrigido para permitir a comparao deste intervalo em diferentes frequncias cardacas. A frmula de Bazett define o intervalo QT corrigido: QTc=QT/RR A presena de uma onda U complica a medida do intervalo pois no est sempre claro o trmino da onda T e se a onda U deve ser incluida. Se for obtida uma linha isoeltrica entre as ondas T e U, a onda U no geralmente includa no intervalo QT. Se a onda T se "funde" onda U sem haver uma linha isoeltrica, a onda U inclusa no intervalo QT (ou QTU). Intervalos QTUc curtos so incomuns. O limite superior do QTc normal muitas vezes discutvel, mas um ponto de corte de 0,44 segundo (440 ms) frequentemente admitido. O intervalo QTc em um dado paciente pode variar durante o dia, e tende a ser ligeiramente mais longo em mulheres que em homens. O intervalo QT muito sensvel aos:

efeitos de drogas, alteraes metablicas

alteraes eletrolticas.

SEGMENTO ST Vai do fim do QRS (ponto J) ao incio da onda T. Deve estar no mesmo nvel do PR. Alteraes do ST so Supradesnivelamento = Leso miocrdica ( fase inicial do IAM) Infradesnivelamento (Pericardite aguda) e Leso miocrdica (fase inicial do IAM) ou por ao digitlica.

No ECG abaixo, temos, ento:

Onda P: 1 mm correspondendo 0,1 mV Onda R: 12 mm ou seja 1,2 mV Onda Q: 0,5 mm ou seja, 0,05 mV representando 4% da onda R Onda T: 3 mm ou seja, 0,3 mV Intervalo PR: 6 mm ou seja 0,24 s: NORMAL Intervalo QT: 9 mm ou seja 0,36 s: NORMAL Intervalo ST: 7 mm ou seja 0,28 s Onda P: 4 mm ou seja 0,16 s QRS: 2 mm ou seja 0,08 s

A PRIMEIRA IMPRESSO Quando voc fizer a leitura de um ECG, procure examinar cinco reas gerais. As reas mais importantes a serem consideradas na interpretao do ECG so; I. II. Freqncia Ritmo

III. IV. V.

Eixo Hipertrofia Infarto

Todas essas reas so igualmente importantes. Logo, no h lacunas a preencher aqui. Esses cinco aspectos devem ser considerados na ordem acima. I. FREQUNCIA A frequncia mede-se em batimentos/minuto. Ou seja, no caso da ECG em ciclos/minuto. Utilizamos a onda R como referncia. A frequncia cardaca mantida de modo gradual, tudo mundo sabe que, se, por acaso o nodulo sinusal no funciona o n atrioventricular assume a "diretoria" e se nem isso no funcional, existem marca-passos potenciais ventricularers que podem criar o ritmo idioventricular. O nico problema que cada um desses segmentos tem uma frequncia cardaca disponvel, geralmente descrescente.

Ou seja, se uma pessoa tem o n sinusal nefuncional, o corao dela no vai parar de bater, porque o NAV vai assumir o papel de marca-passo, s que ele pode chegar num maximo de 60 batimentos por minuto, o que, no caso de esfoo fisico sustentado, ser insuficiente. Geralmente, a frequncia pode ser calculada direto do traado ECG, utilizando varios algarismos, entre quais: MTODO 1

Primeiramente: escolha uma onda R que coincida com uma linha mais escura do papel milimetrado. No exemplo abaixo, a mais conveniente o complexo marcado com vermelho.

Depois: conte "300, 150, 100" para cada linha mais escura que se segue, denominando cada uma como se v acima. Memorize esses nmeros.

A seguir: conte as trs linhas que se seguem imediatamente s conhecidas como "300, 150, 100". Denomine-as "75, 60, 50".

A linha mais escura onde a prxima onda R cair que determinar a frequncia.

No caso do lado, a frequncia de 75/minuto.

METODO 2 Esse mtodo utilizado mais para frequncias lentas. Os grupos trplices (de trs nmeros) do uma grande margem de freqncias. "300, 150, 100" e "75, 60, 50" significam que voc pode determinar freqncias de 300 a 50. Freqncias muito lentas indicam que so inferiores a 60 por minuto.

Interessa contar os ciclos completos, ou seja os intervalos RR que podem ser vistos num intervalo de 6 segundos (ou seja, duas de 3). Obtm-se a freqncia multiplicando-se por 10 o nmero de ciclos na faixa 1 de seis segundos. Ou seja, no nosso caso so 2,9 ciclos, 29/minuto. Os ritmos muito lentos chamam-se de "bradicardicos". ATENO! ENTO, TEM QUE CONTAR OS INTERVALOS R-R E NO AS ONDAS R!! II. RITMO O ECG fornece os meios mais precisos para a identificao de arritmias cardacas (ritmos anormais), que podem ser facilmente diagnosticadas quando se conhece a eletrofisiologia do corao. Arritmia significa, literalmente, sem ritmo; entretanto, usamos o termo para indicar ritmo anormal, ou interrupo na regularidade do ritmo normal. O ECG registra todos os fenmenos

eltricos do corao que no podem ser vistos, sentidos ou ouvidos ao exame clnico. Ele fornece, portanto, um meio bastante preclso para determinar as alteraes de ritmo. Para entender as arritmias, voc deve antes se familiarizar com a eletrofisiologia normal do corao (isto , as vias normais de conduo eltrica). O impulso marca-passo, de comando, do Ndulo SA se difunde nas duas aurculas como uma onda de despolarizao. E o nodulo SA que inicia o estmulo para a atividade de comando. O Ndulo SA envia, regularmente, impulsos, fazendo com que as aurculas se contraiam. Esta onda de estimulao, chamada despolarizao se difunde a partir do Ndulo SA em forma de onda, e determina a onda P no ECG. Ndulo SA , na realidade, o ndulo sino-auricular, ento os impulsos que se originam neste ndulo so, frequentemente, denominados pelo radical "Sinus" ou "Sino", como no Ritmo "Sinusal". O sistema de conduo auricular consiste em trs vias especializadas, de conduo. Conhecem-se, hoje, trs vias gerais de conduo auricular: os feixes internodais anterior, mdio e posterior conhecido como via de Thorel. Quando o impulso eltrico alcana o Ndulo AV, ocorre uma pausa de 1/10 segundo antes que este Ndulo seja estimulado. Quando o impulso de despolarizao auricular alcana o Ndulo AV, h uma pausa. A expresso Ndulo AV decorre de sua poslao Infelizmente, entre as Aurculas e os Ventrculos (donde "AV"). Infelizmente, a notao abreviada para Ndulo AV simplesmente "Nodal". "Ritmos Nodais" ou "Extra-sstoles nodais" se referem, portanto, ao Ndulo AV, Esta pausa, durante a qual no h atividade eltrica cardaca, simplesmente representada pela poro achatada da linha de base entre a onda P e o complexo QRS. III. EIXO O eixo se refere direo da despolarizao que se difunde atravs do rgo cardaco para estimular a contrao das fibras musculares. Para demonstrar a direo da atividade eltrica usamos um "vetor". O complexo QRS representa a estimulao eltrica (e contrao) dos ventrculos.

Podemos usar vetores pequenos para demonstrar a despolarizao ventricular que comea no endocrdio (linha interna) e prossegue atravs da parede ventricular. Se somarmos todos os vetores pequenos da despolarizao ventricular (considerando tanto a direo quanto a magnitude) teremos um grande "Vetor Medio" do QRS que representa a direo geral da despolarizao ventricular. Assim, o Vetor Mdio do QRS, normalmente, aponta para baixo e para o lado esquerdo do paciente. Determina-se a posio exata do Vetor Mdio do QRS, em graus, num crculo traado sobre o trax do paciente.

O vetor do corao e tridimensional, por isso para descrever exatamente a orientao temos que considerar os tres dimenses do espao tridimensional: direita-esquerda, abaixo-acima, na frente e atrs. DIMENSO DIREITA-ESQUERDA: Para calcular a direo de um Vetor, visualize uma esfera circundando o corao, com o Ndulo AV no centro da mesma. Com a esfera em mente, considere a derivao I (brao esquerdo com o eletrodio positivo, brao direito com o negativo). Com a derivao I, o lado da esfera correspondente mo esquerda do paciente positivo e o direito negativo. medida que a onda positiva de despolarizao nas clulas cardacas se move em direo ao eletrdio positivo (pele), h uma deflexo positiva (para cima) registrada no ECG. Ou seja: se o complexo QRS for POSITIVO (para cima) na derivao I, o Vetor - Mdio do QRS estar apontando para algum lugar da metade esquerda da esfera, quer dizer, o lado positivo.

A questo vaio mudar completamente, se por acaso, o complexo QRS seria negativo em D I:

Se o complexo QRS for negativo na derivao I (Vetor para a direita), significar desvio de Eixo para a Direita. Em concluso, por simples observao do D(I) podemos dizer se o Vetor Mdio do QRS aponta para . o lado esquerdo ou direito do paciente. DIMENSO ACIMA - ABAIXO Logico, vamos escolher uma derivao orientada de cima pra baixo, ou melhor, de baixo pra

cima. Qual ? Lgico,a unica desse jeito aVF.

Porque aVF e no DII ou DIII? Olhando o triangulo do Einthoven, da pra ver que a melhor orientao realmente, o aVF (DII e DIII vo tambem abaixo, mas so um poco mais "obliquas", enquanto aVF exatamente perpendicular). o mesmo motivo por qual no foi escolhida a derivao aVL para definir a dimenso "direita-esquerda" - D I e muito melhor orientada neste plano. Essa derivao tem o p esquerdo positivo e a mo esquerda negativa. Ou seja, seguindo o algoritmo da primeira dimenso, desta vez podemos considerar a metade de esfera de cima negativa (porque o brao negativo) e a esfera de baixo positiva (o p sendo o polo positivo).

Ou seja, se o QRS for positivo nesta derivao significa o que? Que a onda vai na direo do P, ento orientada para baixo.

Seno for assim, ento a onda se afasta do polo positivo, ou seja o vetor orientado pra cima.

Considerando que j tem duas dimenses definidas, podemos "orientar" o vetor bidimensional construindo a resultanta do vetor "direita-esquerda" com o vetor "acima abaixo". DIMENSO NA FRENTE - ATRS Duas dimenses servem para localizar um ponto e um vetor no plano bidimensional. mas o eixo do corao e tridimensional e, mesmo que j d para definir a orientao desse vetor seria timo se a gente pudesese dar mais um detalhe sobre o vetor do corao. Obtm-se a derivao V 2 pela colocao de um eletrdio explorador no trax, exatamente sobre o Ndulo AV. O eletrdio explorador das derivaes precordiais est sobre uma ventosa, que pode ser mobilizada em diferentes posies sobre o trax para cada uma das seis derivaes precordiais. Em todas as posies o explorador com ventosa positivo. Considerando-se uma esfera para a derivao V 2 observa-se que a metade anterior positiva e a metade posterior negativa. Sendo negativo o QRS na derivao V2, o Vetor Mdio do QRS se dirige para trs (afastando-se do polo positivo). Como, no trax, o ventrculo esquerdo espesso na parte posterior, este puxa o Vetor para trs. Considerando apenas as derivaes I, aVF e V2' voc pode encontrar o Vetor Mdio do QRS nos 3 dimenses.

A rotao do Vetor em tomo do eixo central , por vezes, referido em termos de rotao horria (posterior) ou anti-horria (anterior). Se pudssemos introduzir uma haste de ferro retilnea na veia cava superior e inferior, o corao poderia girar um pouco em torno dessa haste. Podemos determinar este tipo de rotao no eletrocardiograma. Podemos, ao mesmo tempo, ver a rotao do Vetor em torno deste eixo central. Os cardiologistas sabem que as derivaes septais Va ou V4 tm um QRS que tanto positivo quanto Ilegativo ("zona de transio" ou "zona transicional"), I Quando o QRS da "zona transicional" se desloca para trs, em direo s derivaes V5 ou V6, fala-se em rotao horria. Se observarmos um QRS transicional (ou "QRS isoeletrico .. ) nas derivaes V1 ou V2, trata-se de uma rotao anti-horria. Quando falamos rotao horria ou anti-horria, trata-se de rotao no plano horizontal. O desvio axial se realiza no plano frontal, enquanto que a rotao se faz no plano horizontal.

BIBLIOGRAFIA: 1. Dale Dubin, M. D. INTERPRETAO RPIDA DO ECG - EDITORA DE PUBLICAES CIENTFiCAS LTDA. Rua das Amricas, 1155 2. Paulo Castro Chaves, Prof. Doutor Adelino Leite Moreira - Aula Terico-Prtica ELECTROCARDIOGRAFIA Texto de Apoio - Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Servio de Fisiologia 3. ELETROCARDIOGRAMA: DEPARTAMENTO DE INFORMTICA EM SADE Universidade Federal de So Paulo Ministrio da Educao 4. Renato Mrcio Lemos Oliveira - CORAO. Engenharia de Controle e Automao Instituto de Cincias Biolgicas UFMG 5. GOLDMAN& ANSIELLO - CECIL - MEDICINA 23-a edio, editura ELSEVIER 2009 6. NOES DE ELETROCARDIOGRAFIA - Prof. Murilo Gurios Bittencourt

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