CASA DE CULTURA CIDAD URUCUM CACCUM

I Concurso Joaquim Gomes de Literatura Brasileira - Poesia

FICHA DE INSCRIO

Nome:__________________________________________________________

Pseudnimo :____________________________________________________

Endereo:_______________________________________________N________
Bairro:__________________________________________
Cidade: ________________________________________________UF________

CEP:______________-__________

Telefone:_________________________ E-Mail________________________________

Data Nascimento: _____________________

Sexo:

( )Masculino

Idade atual:__________anos.

( )Feminino

Ttulo Poesia 01: __________________________________________________

Ttulo Poesia 02: __________________________________________________

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I Concurso Joaquim Gomes de Literatura Brasileira - Poesia

DECLARAO

Eu, ____________________________________________________________, atravs

desta declaro que conheo o regulamento deste concurso literrio, aceito integralmente
suas clusulas, preencho todos os requisitos exigidos e sou autor do(s) trabalho(s)
encaminhados.

_________________________, _____ de _____________________ de 2013

________________________________
Assinatura

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I Concurso Joaquim Gomes de Literatura Brasileira - Poesia

AUTORIZAO DE PAI OU RESPONSVEL EM CASO DE

PARTICIPANTE MENOR DE 18 (DEZOITO) ANOS

Eu, abaixo qualificado, na qualidade de_____________ (pai, me ou tutor),

responsvel legal do menor _______________________________________________,
Data Nascimento: _________/_________/__________
,
AUTORIZO a participao no 1 Concurso Joaquim Gomes de Literatura Brasileira
Poesia, a realizar-se na cidade de Joaquim Gomes no perodo de 05 de maio a 26 de
julho de 2013. Organizado pela Casa de Cultura Cidad Urucum, li e estou de acordo o
regulamento, assumindo toda a responsabilidade pela presente autorizao e
participao do menor.
Declaro, ainda, por meio do presente termo, estar ciente pelo envio do(s) poema(s) pelo
menor.

Por ser verdade, firmo a presente autorizao sob as penas da Lei e confirmo a
veracidade das declaraes.
Nome: ___________________________________________________________
CPF: __________________________ RG _____________________________
Endereo Completo: ________________________________________________
_________________________________________________________________

______________________________________________________
(Assinatura)*

*OBS. Reconhecer firma (assinatura) do declarante em Cartrio de Notas.