Infeciile virale cutanate

INFECIILE VIRALE CUTANATE

Virozele cu papilomavirusuri
Infeciile cu papilomavirusurile umane (HPV) sunt foarte frecvente cauznd apariia de leziuni cutanate sau mucoase care de cele mai multe ori sunt benigne (veruci i condiloame) dar pot conduce uneori la apariia de neoplazii (cancerul de col uterin). HPV au un tropism exclusiv pentru epiteliul malpighian. Virusul este transmis prin contact cu pielea sau mucoasele persoanei infectate, urmnd a ptrunde n epiderm la nivelul unei leziuni a stratului cornos. Incubaia HPV variaz ntre 3 sptmni i mai multe luni n funcie de starea de imunitate a organismului. 1) Verucile vulgare Verucile vulgare sunt mai frecvente la adolesceni i adulii tineri, infectarea fcnduse direct prin hetero sau autoinoculare fiind favorizat de un microtraumatism al epidermului. Pot fi transmise deasemenea i pe cale indirect prin obiecte: pieptene, foarfece, ace de tatuaj, instrumente de manichiur i pedichiur, instrumente de ras. Verucile vulgare sunt contagioase putnd chiar exista mici focare familiale sau n colectivitile de copii. Clinic se prezint ca papule infiltrate, cu dimensiuni iniial mici ct o gmlie de ac, de culoarea pielii, care n evoluie vor crete n dimensiuni pn la un diametru de 1 cm, devin indurate, cu suprafaa neregulat, keratozic, de culoare cenuie, brzdat de anuri Numrul lor variaz de la una la cteva la zeci, uneori putnd conflua. Nu se asociaz cu simptome subiective. Pot fi localizate oriunde pe tegument dar de obicei pe dosul minilor, degetelor, picioarelor, genunchi i gambe. Localizrile periunghiale i subunghiale sunt dureroase, putnd da modificri unghiale. La nivelul pielii proase, pleoapelor i gtului verucile iau un aspect filiform, cu lungimea de 3-5 mm i extremitatea keratozic. Uneori pe pielea capului i mai rar pe barb aspectul este cel al unui buchet de veruci filiforme care sngereaz uor la pieptnat sau brbierit. Evoluia verucilor vulgare este strns corelat cu reactivitatea imun celular a individului. La copil verucile vulgare au o tendin de regresie spontan. n unele cazuri verucile vulgare pot s apar sau s dispar dup ocuri emoionale. 2) Verucile plantare Apar la tineri i aduli, rareori la copii. Transmiterea se poate face direct prin purtarea nclmintei persoanelor bolnave sau prin contact indirect din slile de sport, bazinele de not, slile de baie. Se disting dou varieti clinice: a) veruca plantar profund este unic i doar uneori multiple dar niciodat confluente. Leziunea este hiperkeratozic, de coloraie galben-cenuie, cu diametrul de pn la 1 cm, este dureroas la presiune i este nconjurat de un inel keratozic gros.

Infeciile virale cutanate

b) verucile plantare superficiale i multiple sunt grupate ntr-un placard keratozic

bombat, dnd aspectul de mozaic. Localizarea lor este ndeosebi la baza degetului mare i clci, iar la persoanele cu picior plat n centrul boltei plantare. Datorit greutii corpului evolueaz spre profunzime comprimnd terminaiile nervoase i producnd dureri vii la mers. Diagnosticul diferenial se face cu durioanele, keratodermiile congenitale, mal perforant plantar, melanomul malign. 3) Verucile plane Apar ndeosebi la copii pe fa i dosul minilor, mai rar la adolesceni i femei. Clinic se prezint ca mici papule plane, rotunde sau poligonale, cu diametrul de civa milimetri, de culoare galben sau a pielii normale, cu suprafaa neted, dispuse liniar de-a lungul unor escoriaii (semnul Koebner) sau n plaje confluente. Rareori pot fi nsoite de prurit. n evoluie verucile plane n general dispar n cteva sptmni sau luni devenind excepionale la adolescen. 4) Condiloamele acuminate (vegetaiile veneriene) Condiloamele acuminate sunt ntlnite la ambele sexe n perioada vieii activ sexual. Sunt considerate o boal cu transmitere sexual cauzat n principal de HPV serotipurile 6, i 11, dar posibil i de alte serotipuri, cu meniunea c HPV 16, 18, au potenial oncogen i sunt incriminate n declanarea cancerului de col uterin. Incidena ntr-o continu cretere n rile dezvoltate fac din condiloamele acuminate cea mai frecvent afeciune cu transmitere sexual. Afecteaz cu predilecie vrstele de 1625 ani.
Condiloamele acuminate la debut au aspect fie de mici papule roz, fie de excrescene filiforme cu baz de implantare mic i tendin la dezvoltare vertical. n evoluie cresc pe vertical i iau aspectul unor tumorete roz, sesile sau pediculate, cu consisten moale. Suprafaa devine neregulat, cu aspect de conopid, sau cu formaiuni filiforme ascuite pe suprafa dnd aspectul de creast de coco.

n general formaiunile au tendin la cretere ndeosebi vertical. Cnd se ajunge la aspectul de tumor, suprafaa este ncruciat de multiple anuri care delimiteaz mici arii de aspect granulos, justificnd termenul de formaiune conopidiform. n anumite localizri umiditatea produce maceraie i miros dezagreabil. Netratat se dezvolt exuberant lund aspectul de tumori gigante. La brbat localizarea de predilecie este faa intern a prepuului, fren, anul balanoprepuial i mai rar pe gland. La femei condiloamele vulvare sunt localizate pe labiile mari i mici, clitoris, vestibul. Formele extensive se ntind la vagin, perineu i regiunea perianal, impunnd un examen ginecologic i anal complet. Frecvena ridicat i riscul de transformare malign a condiloamelor colului uterin impune depistarea lor prin efectuarea frotiului cervical (testul Papanicolau) la toate femeile n perioada de activitate genital, n particular celor expuse bolilor cu transmitere sexual. Diagnosticul diferenial al vegetaiilor veneriene se face cu condiloma lata din luesul secundar.

Infeciile virale cutanate

Tratamentul infeciilor cu HPV

Tratamentul infeciilor cu HPV nu este specific, scopul acestuia fiind distrugerea leziunilor macroscopice vizibile. Dup ndeprtarea leziunilor virusul persist n epidermul sntos conducnd la recidive frecvente. Verucile cutanate ale copilului au o evoluie favorabil, involund aproape ntotdeauna spontan. La adult involuia este mai rar, impunnd msuri terapeutice adaptate. 1. Tratamentul verucilor cutanate - Distrugerea chimic prin substane keratolitice este simpl i nedureroas, necesitnd aplicarea zilnic, timp de mai multe sptmni, a preparatelor cu acid salicilic, acid lactic, uree. - Crioterapia este simpl i puin dureroas. Folosete aplicaii cu azot lichid sau masaj cu zpad carbonic. Semnul ngherii este albirea leziunii cu depirea marginii sale cu 2-3 mm. Verucile plane se trateaz prin aplicaii scurte de 10-15 secunde, fr presiune, iar pentru restul verucilor aplicaii repetate de 30-90 secunde. - Electrocauterizarea este metoda cea mai frecvent de tratament. Necesit anestezie local prealabil cu xilin - Laserul cu CO2 este eficace dar las cicatrici, necesitnd i anestezie local. - Dinitroclorbenzenul este utilizat n tratamentul verucilor multiple. 2. Tratamentul condiloamelor c) Tratamentul preventiv al acestora const n protecia raporturilor sexuale cel puin pe durata tratamentului pn la vindecarea celor doi pacieni. d) Tratamentul curativ: - Crioterapia cu azot lichid are inconvenientul de a fi dureroas. - Electrocoagularea sub anestezie local are inconvenientul de a fi dureroas. - Laserul cu CO2 necesit anestezie local i las o cicatrice. - Podofilina n concentraie de 25-40% se aplic strict pe leziune apoi se spal dup 4-5 ore de la aplicare. Podofilina are un efect citotoxic i distructiv. - Podofilotoxina n concentraie de 5% (Condyline, Wartec) este nedureroas n aplicaii locale. - 5-fluorouracilul 5% (Efudix) se folosete topic n condiloamele acuminate. - Imiquimodul (Aldara)

Infeciile virale cutanate

Herpesul simplex
Herpesul simplex este cauzat de virusul cu acelai nume: virusul herpes simplex. Au fost identificate dou tipuri serologice de HSV: tipul 1 (HSV-1) i tipul 2 (HSV-2). HSV-1 produce de obicei herpesul labial i herpesul cu alte localizri cutanate. HSV-2 produce herpesul genital. Primoinfecia cu HSV-1 apare de obicei la copilul cu vrsta ntre 6 luni i 4 ani, cnd anticorpii materni au disprut. Transmiterea se face prin contactul direct cutaneo-mucos cu o persoan care excret virusul. La locul inoculrii cutaneo-mucoase a virusului apar leziunile specifice ale primoinfeciei herpetice. Ulterior virusul va migra pe nervii senzitivi pn n ganglionii nervoi unde rmne n stare latent pentru tot restul vieii, reinfectnd pielea n momentele de scdere ale imunitii organismului cnd apare herpesul recidivant.
Primoinfecia herpetic a. Primoinfecia cu herpesul simplex tip 1 se produce de obicei n primii 3-4 ani de via, cnd sistemul imunitar al copilului este imatur. Cele mai multe primoinfecii sunt asimptomatice. Manifestrile primoinfeciei cu herpes simplex tip 1 debuteaz ca o gingivo-stomatit acut sau ca o angin herpetic, la circa 3-5 zile de la contaminare. Starea general este afectat, cu febr >39C, cefalee, dureri bucale care mpiedic alimentaia, hipersalivaie. Mucoasa bucal este inflamat, cu prezena veziculelor caracteristice, care se rup i las eroziuni dureroase cu contururi policiclice. Se nsoete de adenopatie inflamatorie cervical sau submaxilar. Asociate leziunilor bucale pot exista i leziuni peribucale. Durerile dispar spontan ntr-o sptmn, cu cicatrizare n 23 sptmni. Studiile serologice au artat o seropozitivitate pentru herpes simplex tip 1 la 90-100% dintre aduli, dar numai 10% vor face herpes recidivant b. Primoinfecia cu herpes simplex tip 2 se produce la adultul tnr, dup debutul vieii sexuale. Uneori primoinfecia poate fi i neonatal, nou-nscutul infectndu-se n timpul naterii de la mama cu herpes genital. La femeie vulvovaginita reprezint manifestarea cea mai frecvent. Puseul este adesea precedat de astenie, durere, prurit, parestezie sau senzaie de arsur, disurie. Labiile mari i mici sunt inflamate, cu prezena de vezicule care se sparg rapid dnd natere unor eroziuni aftoide, confluente, foarte dureroase nsoite de disurie. Leziunile se pot extinde i pe rdcina coapselor, regiunea pubian, fese. Evoluia primoinfeciei genitale este rezolutiv n 1-2 sptmni.

La brbai manifestrile sunt mult mai atenuate. Clinic sunt prezente veziculo-pustule pe un fond eritematos care evolueaz rapid spre ulceraii confluente nconjurate de un halou inflamator. Leziunile sunt localizate pe gland, prepu i teaca penisului. Adenopatia inghinal bilateral este mai puin frecvent i mai puin dureroas dect la femeie. Herpesul recidivant Dup vindecarea primoinfeciei herpetice se instaleaz o imunitate persistent doar la 1% din cazuri. Se trece ntr-o stare de infecie latent, urmat de infecii recurente n momente de scdere tranzitorie a imunitii celulare. Ritmul de apariie a recidivelor este variabil de la un individ la altul. Recidivele sunt mai frecvente n cazul localizrilor

Infeciile virale cutanate

genitale. Apariia recidivelor este favorizate de infecii febrile, stress, emoii, modificri fiziologice (menstruaie), lumina solar, traumatisme, raporturi sexuale (herpes genital). Tabloul clinic este mai puin zgomotos dect n cadrul primoinfeciei i cu durat mai scurt. Apariia erupiei este precedat de nite semne prodromale: mncrime, arsur, iritaie, mai rar durere, ce apar cu cteva ore naintea erupiei. Erupia debuteaz cu o plac eritematoas care se acoper apoi de vezicule mici ct o gmlie de ac, grupate n buchet, i uneori bule prin confluarea veziculelor. Veziculele se rup lsnd eroziuni care ulterior se acoper de cruste serohemoragice ce se elimin n cteva zile, lsnd n urm pete eritematoase sau pigmentate ce se atenueaz progresiv. Recidiva apare de obicei n acelai loc cu cel al primoinfeciei. Semnele generale sunt absente sau minime (subfebrilitate, mici adenopatii). Complicaii Uneori leziunile herpetice se pot suprainfecta. La 10-14 zile dup o recidiv herpetic poate s apar eritemul polimorf. Foarte rar pot infecia cu virusul herpes simplex se poate complica cu meningoencefalit, hepatit sau afectare bronho-pulmonar ndeosebi la persoanele imunodeprimate. Herpesul genital i sarcina Herpesul neonatal este foarte grav putnd conduce la moarte sau sechele neuropsihice. Infecia neonatal este dat n dou treimi din cazuri de HSV-2. n cazul unei primoinfecii herpetice genitale la o femeie gravid se impune naterea prin cesarian. O recidiv de herpes genital n sptmna care precede naterea impune de asemenea cesariana, dar prescrierea aciclovirului rmne de discutat.
Diagnostic

Pentru stabilirea diagnosticului de herpes simplex examenul clinic este de regul suficient, rareori fiind necesare investigaii paraclinice: izolarea virusului prin cultur i tipaj, examen histopatologic, citodiagnosticul, imunofluorescena, examenul serologic evideniaz anticorpii antiherpes i titrul lor.
Tratamentul herpesului simplex

n tratamentul sistemic al herpesului simplex se utilizeaz analogi nucleotidici care au aciune virustatic, blocnd replicarea lui. Nu au capacitatea de a distruge rezervorul viral aflat n stare de laten n organism. Cel mai cunoscut medicament din aceast categorie este acyclovirul (Zovirax, Euvirox): n primoinfecia herpetic se administreaz per os n doz de 5 x 200 mg/zi (la orele 8, 12, 16, 20, 24), timp de 10 zile. Poate fi administrat i intravenos 5 mg/kgc/8 ore, timp de 5 zile. Aciclovirul scurteaz durata puseului, dar nu influeneaz semnificativ apariia recidivelor ulterioare. n herpesul recidivant se administreaz per os n doz 5 x 200 mg/zi timp de 5 zile (la orele 8, 12, 16, 20, 24). Pentru prevenirea recidivelor frecvente (>6 recidive pe an, mai ales n localizarea genital, sau chiar dac sunt <6 recidive pe an dar cu afectare ocular) se impune administrarea a 800 mg/zi (2 x 400 mg) a la long un an sau mai mult.

Infeciile virale cutanate

n recidivele rare este suficient doar tratamentul local cu acyclovir imediat ce apar semnele prodromale, prin aplicaii din 2 n 2 ore ale unguentului cu aciclovir, putndu-se obine scurtarea sau chiar cuparea puseului. Tratamentul local cu unguent cu acyclovir este indicat n orice form de herpes ca tratament adjuvant sau ca tratament unic. Nu este indicat tratamentul local n localizarea genital, unde poate cauza dermatite de contact. Alte virustatice utilizate n tratamentul infeciilor herpetice sunt: valaciclovirul (n primoinfecie n doz de 2 x 1000 mg/zi timp de 10 zile, n recidive 2 x 500 mg/zi timp de 5 zile), famciclovir (2 x 125 mg sau 2 x 250 mg timp de 5 zile), penciclovir topic, foscarnetul (folosit la indivizii imunocompromii n caz de rezisten la tratamentul virustatic obinuit). n cazul unor recidive foarte frecvente, suprtoare, se pot administra vaccinuri antiherpetice. Aceste vaccinuri scad numrul recidivelor i severitatea puseelor.

Herpesul zoster
Herpes zoster este o afeciune neurocutanat cauzat de virusul varicelo-zosterian. Primoinfecia cu virusul varicelo-zosterian se numete varicela. Varicela este o afeciune a copilriei, 90% din cazurile de varicel aparnd la copiii sub vrsta de 10 ani. Varicela poate s fie sau nu aparent clinic. n urma varicelei apar anticorpi specifici ce conduc la dispariia manifestrilor clinice dar nu nltur complet virusul din organism. Acesta migreaz pe traiectul nervilor senzitivi pn n ganglionii nervoi, unde rmne n stare de laten pentru tot restul vieii pentru a se reactiva n anumite condiii, n special de scdere a imunitii celulare a organismului. Aceast reactivare endogen a virusului varicelo-zosterian poart denumirea de herpes zoster sau zona zoster. Herpesul zoster este o afeciune ndeosebi a adulilor cu preponderen dup 50 de ani. Herpesul zoster are o inciden crescut la persoanele care prezint o imunitate celular sczut precum persoanele n vrst, persoanele infectate cu HIV sau alte cauze de imunosupresie (transplante de organe, neoplasme, intervenii chirurgicale, radioterapie). n general afeciunea apare o singur dat n via, dar poate recidiva la persoanele sever imunocompromise.
Manifestri clinice

n momentul reactivrii virusul i va relua replicarea n esutul nervos i va produce o reacie inflamatorie ganglionar (ganglionit). Rspunsul inflamator i necroza neuronal vor cauza o nevralgie sever. Virusul va migra apoi de-a lungul terminaiilor nervoase senzitive din piele, prolifereaz i determin o erupie eritemato-vezicular. Prin urmare herpesul zoster debuteaz cu durere care precede erupia cu 1 pn la 3 zile, rareori dup o sptmn sau chiar mai mult. Adesea foarte intens, aceasta se manifest ca o durere continu sau ca o arsur, avnd o distribuie caracteristic n band, cu uoare iradieri n zonele limitrofe. Durerea poate fi spontan sau provocat. Deseori este dificil de difereniat de durerea provocat de un infarct miocardic acut, de o nevralgie

Infeciile virale cutanate

intercostal, colic renal sau biliar, lombosciatic. Uneori durerea poate fi nsoit i de alte simptome prodromale: febr, cefalee, astenie. Erupia cutanat const n apariia unui eritem unilateral (care se oprete la linia median), cu dispoziie n band fiind localizat strict pe traiectul unui dermatom (teritoriu cutanat inervat de un nerv senzitiv). Cele mai frecvent afectate dermatoame sunt cele toracice (T3 - 50%), trigeminal (20%) i lombare (L3 - 10%). Apariia erupiei face posibil punerea diagnosticului de herpes zoster. Iniial sunt prezente macule i papule eritematoase pe fondul crora dup 12-24 ore se formeaz vezicule perlate, mici, cu coninut serocitrin, izolate sau grupate n ciorchine (uneori pot conflua n bule). Veziculele se transform n 3-4 zile n pustule care la rndul lor se vor crustifica n 7-10 zile. Crustele vor cdea dup 16-20 zile lsnd rezidual pete hiperpigmentate sau hipopigmentate care n parte pot disprea cu timpul. Durerea acut dispare n mod normal n momentul cderii crustelor. Nevralgia postzosterian sau algia zosterian cronic este definit ca durerea care persistent dup cderea crustelor. Nevralgia postzosterian este ntlnit la 10-15% din pacienii cu herpes zoster. Nevralgia postzosterian apare predominant la persoanele n vrst fiind neobinuit la pacienii cu vrste sub 50 de ani. Incidena algiei postzosteriene poate ajunge la >50% la pacienii peste 60 ani i la >75% la cei peste 70 de ani. Nevralgia scade n intensitate cu trecerea timpului, dar uneori rmne intens i persistent, chiar toat viaa, mpiedicnd efectuarea activitilor normale i tulburnd somnul. O localizare deosebit a herpesului zoster este la nivelul nervului trigemen n special a ramurii oftalmice. Clinic se manifest prin edem palpebral accentuat, cu afectarea conjunctivei i corneei (keratit interstiial), cu tulburri de vedere. Este obligatoriu consultul oftalmologic. Apariia herpesului zoster la tineri poate constitui un prim semn al infeciei HIV. Diagnostic diferenial Herpesul zoster puin extins trebuie difereniat de herpesul simplex (recidive n acelai loc). De asemenea herpesul zoster trebuie difereniat i de eczem sau de erizipel.
Tratamentul herpesului zoster

Tratamentul virustatic este indicat pacieniilor peste 50 de ani. Pacienii cu vrsta sub 50 de ani nu au indicaie dect n caz de durere foarte intens, de afectare oftalmic sau la imunodeprimai. Cel mai important lucru const n iniierea lui ct mai aproape de momentul apariiei erupii cutanate. Agentul virustatic de elecie n herpesul zoster rmne aciclovirul n doz de 5 x 800 mg, timp de 7-10 zile per os. Aciclovirul scurteaz timpul necesar vindecrii leziunilor cutanate i diminu severitatea durerii acute. Influeneaz favorabil i algia postzosterian numai dac este administrat nc din primele 24-36 (72) ore de la apariia primelor leziuni cutanate. Poate fi administrat i intravenos 500 mg/m2/zi timp de 7 zile (3 x 5-10 mg/kgc/zi 7 zile). Efectele secundare (cefalee, greuri, diaree, toxicitate renal, semne neurologice) sunt minime i rare la dozele uzuale.

Infeciile virale cutanate

Mai pot fi utilizate n tratamentul herpesului zoster: valacyclovirul (3 x 1000 mg timp de 7 zile), famciclovirul (3 x 500 mg/zi, 7 zile) sau brivudinul (1 x 125 mg/zi 7 zile). Tratamentul local nu este necesar deoarece influeneaz nefavorabil vindecarea. Unul dintre principalele obiective ale tratamentului n herpesul zoster este reducerea intensitii i duratei durerii acute i prevenirea nevralgiei postherpetice. Dei nu se tie dac tratamentul antialgic intensiv al durerii acute poate influena durerea zosterian cronic, tratamentul antialgic concomitent este indicat. n faza acut se administreaz antialgice-antinflamatorii obinuite: paracetamol (1-2 g/zi) (eventual asociat cu codein), algocalmin (1-2 fiole/zi) sau piafen. n nevralgia postzosterian persistent care nu cedeaz la antialgicele uzuale se recurge la anticonvulsivante (carbamazepina 400-1200 mg), la antidepresive triciclice (amitriptilina sau doxepin) sau la pregabalin (Lyrica) un antialgic neuropat. n caz de durere foarte intens, persistent, se poate recurge la: infiltraii cu xilin ale rdcinii nervilor afectai, infiltraii cu alcool n scopul distrugerii nervilor, rezecia lor n cazuri excepionale. n herpesul zoster este util asocierea vitaminelor din complexul B (B 1, B6, B12).

Moluscum contagiosum
Moluscum contagiosum este o afeciune viral benign avnd ca agent etiologic un Poxvirus. Este mai des ntlnit la copii (2-15% dintre copii) cu localizare la nivelul feei, dar i la tineri i aduli cu localizare n regiunea genital i perigenital, la acestia din urm fiind transmis pe cale sexual. Transmiterea se face prin contact direct fiind favorizat de existena unei lipse de substan, dar i prin autoinoculare. Perioada de incubaie a bolii este de 2 sptmni 2 luni. Clinic se prezint ca mici formaiuni papuloase perlate, cu dimensiuni de la 1 mm la 5 mm, n numr variabil de la cteva pn la cteva sute, cu suprafaa neted, emisferic, cu centrul ombilicat, cu o consisten ferm. Au culoarea pielii normale, roz sau translucide. Prin compresie ntre degete sau nepare cu vrful unui bisturiu se elimin coninutul pstos alb-cenuiu al leziunii (epidermul distrus de virus). La bolnavii de SIDA leziunile pot fi numeroase i ajung la dimensiuni mai mari, gigante. Evoluia este spontan rezolutiv n aproximativ 6-9 luni, cu posibilitatea de persisten ani de zile. Persistena leziunilor permite nmulirea lor prin autoinoculare.
Tratament

Tratamentul const n chiuretarea leziunilor cu chiureta sau exprimare ntre degete urmat de aplicarea unei picturi de alcool iodat, prin electrocauterizare, aplicare de azot lichid.