Cancer de pulmo

Carlos Alberto deBarrosFranco

Professor Titular de Pneumologia da Escola Mdica de PsGraduao da PUC-RJ

Membro Titular da Academia Nacional de Medicina

Cancer de pulmo
Epidemiologia
Segunda neoplasia mais diagnosticada superada pelo cancer de prstata no homem e cancer de mama na mulher . 15 % de todos os cancereres diagnosticados nos EUA e 30 % das mortes por cancer . Incidncia maior em paises em desenvolvimento como frica e America do Sul . Responsvel por 28 % de todas as mortes por cancer em geral . A incidncia diminuiu em 18 % nos homens mas aumentou em 220 % nas mulheres nos EUA entre 1973-1994 . Incidncia aumenta com a idade sendo mxima entre 75-79 anos , Incidncia abaixo de 50 anos de somente 5-10 % .
Barros Franco

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Fatores de risco
USO DO TABACO Responsvel por 75-90 % dos canceres de pulmo . Principais substncias so : hidrocarbonetos poliaromticos, nitrosaminas, aminas aromticas, benzeno e formaldeido .

Clara sugesto de interelao entre o tabaco e predisposio gentica j que somente 20 % dos fumantes desenvolvem cancer. Fumantes que tem entre os familiares com cancer de pulmo tm uma probabilidade de desenvolver cancer 2 a 2,5 vzes maior do que os fumantes sem cancer de pulmo entre os familiares. Entre os fumantes os que apresentam uma queda de VEF1 abaixo de 70 % tem maior risco de desenvolver cancer . Tabagismo passivo aumenta risco de cancer em 30-60 % .
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Fatores de risco
Exposio ambiental e ocupacional Exposio a randnio -Trabalhadores de minas de uranio e moradores em locais com elevado ndice e uranio no terreno. Exposio ao amianto ( asbesto ) -Aumenta o risco de cancer em 6 vzes -Aumenta o risco em 11 vzes quando co-existe o tabagismo Comorbidades -Obstruo brnquica em fumantes - Fibrose pulmonar idioptica aumenta risco em 7 a 14 vzes. - Portadores de cancer de pulmo prvio tem maior risco de segundo cancer . - Historia prvia de tuberculose ou outras sequelas fibrosas no pulmo . - Imunodeficincia adquirida ( SIDA ) ?
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Apresentao clnica
Relacionadas ao crescimento do tumor, a invaso local ou as metstases, sintomas relacionados a sindrome consuptiva e sindromes paraneoplsicas. Sintomas
Tosse ---------------------------------------------------------------Hemoptise ------------------------------------------------------Dor torcica ----------------------------------------------------Dispnia ----------------------------------------------------------Dor extratorcica -------------------------------------------Anorexia e perda de peso -------------------------------Massa cervical -------------------------------------------------Fadiga ---------------------------------------------------------------Sindrome de veia cava superior --- ------------------Rouquido ---------------------------------------------------------Sintomas de SNC ----------------------------------------------Dor no ombro ----------------------------------------------------Baqueteamento digital --------------------------------------

Ocorrncia ( % )
21 21 16 12 6 5 5 3 3 3 3 2 1

In MurrayJF. Textbook of respiratory medicine,vol 2. 2nd edition, 1994, d.1541.

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Histopatologia
Carcinoma de pequenas clulas ( origem em clulas neuroendcrinas ) - oat-cell - intermdiario ou pequenas clulas-grandes clulas - combinado Carcinoma no de pequenas clulas ( origem em clulas epiteliais ) 80 % 20 %

- Escamoso ou epidermide - Adenocarcinoma com subtipo bronquioloalveolar - Carcinoma de grandes celulas com subtipos: clulas gigantes clulas claras - Carcinoma misto ou combinado ( escamoso- adenocarcinoma) - Carcinide tpico e atpico World Health Organization. 1981.
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Objetivos do Diagnstico e Estadiamento
1. Definir o tipo histolgico do tumor e suas relaes com estruturas torcicas e rvore brnquica ( T ) 2. Definir presena de acometimento neoplsico em linfonodos mediastinais ( N ) 3. Definir presena de metstases extratorcicas principalmente para supra-renais, fgado, ossos e SNC (M)

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Diagnstico e Estadiamento (T N M)
T TUMOR PRIMRIO
T0 ausncia de tumor TX citologia positiva mas tumor no visualizado em mtodo de Imagem ou broncoscopia. T1S carcinoma in-situ T1 - tumor < 3cm, localizao broncoscpica at bronquio lobar T2 - tumor > 3cm, localizao broncoscpica brnquio fonte > de 2 cm da carina principal T3 - tumor de qualquer tamanho invadindo : parede torcia, pleura parietal, pericardio, diafragma ou localizado em bronquio fonte < 2 cm da carina principal mas sem invad-la. Atelectasia de todo o pulmo. T4 - Tumor de qualquer tamanho invadindo : mediastino, corao, grandes vasos, traqueia, esfago, corpo vertebral, carina principal, derrame pleural neoplsico, mais de uma leso no mesmo lobo.
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Diagnstico e Estadiamento (T N M)
N LINFONODAL ENVOLVIMENTO
NX Linfonodos regionais no podem ser acessados N0 - Ausncia de metstases linfonodais N1 - Metstases linfonadais intrapulmonares ou hilares ipsilaterais N2 - Metstases linfonodais mediastinais ipsilaterais ou subcarinais N3 - Metstases linfonodais mediastinais contralaterais, hilares contralaterais ou supraclaviculares
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Diagnstico e Estadiamento (T N M)
M Metstase extra torcica ( hematognica )
M0 ausncia de metstases

M1- presena de metstases mais comuns : suprarenais, fgado, osso e SNC

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Diagnstico e Estadiamento (T N M)
Estdio 0 lA lB llA llB lllA lllB TNM Carcinoma in situ T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 - T3N0M0 T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0 T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 T1N3M0 T2N3M0 T3N3M0 T4N3M0 M1 com qualquer T e qualquer N
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lV

Mountain CF.Chest 1997;111:1710-7.

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Conduta no Diagnstico e Estadiamento
Radiografia de trax TC de trax e abdome superior Broncofibroscopia Puno transtorcica Puno pleural PET-TC scan Mediastinoscopia Toracoscopia

TC ou US de abdome TC ou RM de SNC Cintilografia ssea PET-TC scan

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Tratamento do Tipo No de Pequenas Clulas
Estadios lA ( Tl N0 ) Estadio lB ( T2 N0 ) Cirurgia ( lobectomia ) Cirurgia ( lobectomia )

Estadio llA ( T1N1)

Cirurgia ( pneumectomia )

Estadio llB ( T2N1 T3N0 )

Cirurgia ( pneumectomia sem/com toracectomia + tratamento comple mentar )

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Tratamento do Tipo No de Pequenas Clulas
Estadios lllA ( T3N1,N2 ou T1N2,T2N2) Tratamento neoadjuvan+cirurgia ( pneumectomia com/sem toracectomia)

Estadio lllB ( T4 com qualquer N N3 com qualquer T) Estadio lV ( M1 com qualquer N e T)

Quimioterapia com/sem radioterapia )

Quimioterapia ou medidas de suporte

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Outras modalidades teraputicas
Teraputica broncoscpica

Resseco endoscpica Prteses / suportes endobrnquicos Braquiterapia

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LASER ENDOBRNQUICO

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Recanalizao por eletrocirurgia broncoscpica

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Prteses/Suportes

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PRTESES/SUPORTES
Suporte metlico

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Braquiterapia Tcnica

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Diagnstico e Estadiamento Carcinoma de Pequenas Clulas
Doena Limitada Confinada a um hemitorax Metastase supraclavicular unilateral Acometimento mediastinal pode ser Bilateral Doena tratavel por um nico campo de radioterapia Doena Extensa Inclui aqueles com doena extratorcia Derrame pleural Doena intratorcica extensa que no pode ser tratada com um s campo de radioterapia.

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Carcinoma de Pequenas Clulas Estadiamento
Doena Limitada ? Doena extensa ?

1. 2. 3. 4.

RX e TC de torax Exames de sangue TC ou US da abdome RM de SNC ( metstases em 10 a 15 %) 1. Cintilografia ssea

2/3 dos pacientes aps Esses exames demonstraro doena extensa.

PET-TC scan ?

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Carcinoma de Pequenas Clulas Tratamento
Quimioterapia 4 a 6 ciclos

Resposta 80 %, com resposta completa em 20% sobrevida mdia de 9 meses

Doena limitada cura em 20 %

Doena extensa Sobrevida 2 anos 2 % e cura anedtica

Radioterapia aps 2 ciclos + radioterapia cerebral profiltica ?

Cirurgia em casos selecionados ?

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Preveno

TABAGISMO Estratgias de Controle Medidas na esfera legislativa Atividades educativas Programas institucionais Programas de apoio a suspenso do tabagismo

Obrigado
Rio de Janeiro-Brasil Barros Franco