PRESENTASI KASUS

PREEKLAMSIA BERAT

Oleh: KELOMPOK 1 Josep Wijaya Tarihoran 0606028640 Marinda Asiah Nuril Haya 0606028685 Putri Addina 0606028716 Rania Imaniar 0606028722 Ratna Prihartanti 0606028735 Abhirama Nofandra Putra 0606065106 Amal Hayati 0606065150 Andhitya Dwi Ananda 0606065163 Andre 0606065176 Andry Giovanny 0606065195

Narasumber: dr. Djajadilaga, Sp.OG(K)

Modul Praktik Klinik Ilmu Kesehatan Wanita Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Umum Pusat Nasional DR. Cipto Mangunkusumo

Jakarta, Maret 2011

BAB I ILUSTRASI KASUS 1.1 Identitas Pasien o o o o o o o o o o Nama Usia Jenis Kelamin Pendidikan Alamat Agama : SMK : Jalan Bakti II RT 09/ RW 09 Pasar Rebo : Islam : Ny. A : 22 tahun : Perempuan

Status perkawinan : Menikah Pekerjaan No. Rekam Medis Masuk IGD : Ibu rumah tangga : 348-24-87 : 27 Maret 2011, pukul 00.30

1.2 Anamnesis 1.2.1 Keluhan Utama Mulas-mulas sejak 4 jam SMRS. (Pasien dirujuk oleh bidan dengan G1P0A0 hamil aterm, PEB) 1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengaku hamil 9 bulan kurang 1 minggu. Hari pertama haid terakhir adalah tanggal 28 Juni 2010. Menurut pasien perkiraan tanggal melahirkan adalah 1 April 2011. Sejak 4 jam SMRS pasien merasa mulas, yang semakin lama menjadi semakin sering. Pasien juga merasa ingin meneran. Keluar air, lendir-darah dari kemaluan disangkal. Pasien sempat ke bidan di Kampung Baru, dikatakan tekanan darah tinggi (160/110) sehingga perlu dirujuk ke RSCM. Saat itu pasien mengeluhkan sesak napas. Nyeri kepala, pandangan kabur, nyeri ulu hati, mual, muntah, dan kejang disangkal. Pasien mulai memeriksakan kehamilannya sejak usia kehamilan 3 bulan ke dokter kandungan dan bidan. Pasien kontrol teratur setiap bulan. Sejak usia kehamilan 4 bulan, pasien sering mengalami keputihan warna putih yang disertai keluhan gatal. Keputihan berbau atau berbusa disangkal. Keluhan demam, nyeri BAK, atau gigi bolong disangkal. Tiga minggu SMRS saat kontrol ke bidan diketahui tekanan darah pasien tinggi, mencapai 180/100. Pasien tidak diberi obat, hanya dikatakan harus melahirkan dengan cara operasi. Dua minggu SMRS dari hasil pemeriksaan dengan USG dikatakan janin dalam
3

kandungan pasien kecil, dengan perkiraan berat badan 2400 g. Muncul keluhan bengkak pada kaki, tangan, serta wajah pasien. Nyeri kepala, pandangan kabur, nyeri ulu hati, mual, muntah, atau kejang disangkal. Menstrual Diary : 28 Juni-3 Juli, 29Mei- 3 Juni, 29 April-4 Mei 1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (-), Asma (-), Diabetes Melitus (-), Alergi (-), Sakit jantung (-), sakit paru (-) 1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi (+) ibu pasien, Asma (-), Diabetes Melitus (-), Alergi (-), Sakit jantung (-). Riwayat preeklamsia dalam keluarga tidak diketahui. 1.2.5 Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan, dan Kebiasaan Riwayat Haid : Menarche usia 16 tahun, siklus haid teratur 30 hari, lama perdarahan 3-7 hari, ganti pembalut sebanyak 4 kali per hari, nyeri saat haid disangkal. HPHT 28 Juni 2010 (usia kehamilan 38 minggu 6 hari, TP 7 April 2011) Riwayat menikah : Pasien menikah 1 kali pada Juli 2010. Usia pasien saat menikah 21 tahun, usia suami 28 tahun. Riwayat Obstetri : G1 : kehamilan ini Riwayat Sosial : Pasien adalah ibu rumah tangga. Suami pasien bekerja sebagai petugas keamanan. Riwayat KB : Pasien tidak pernah menggunakan KB 1.3 Pemeriksaan Fisik (27 Maret 2011 pukul 00.30) Kesadaran Keadaan umum Tanda vital : Kompos Mentis : tampak sakit sedang : Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu 1.3.1 Status Generalis Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/4

: 170/110 mmHg : 92 x/menit, isi cukup, reguler : 22 x/menit, reguler : 36,5oC

Jantung Paru Abdomen

: Bunyi jantung I II normal, murmur (-), gallop (-) : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/: membuncit, < usia kehamilan

Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai bawah +/+, CRT < 2

1.3.2 Status Obstetri Pemeriksaan luar : TFU 24 cm, punggung kiri, 1/5, TBJ 2015 g, DJJ 142 x/menit, his 4x/10/45 Pemeriksaan dalam Inspeksi : Vulva membuka, tampak selaput ketuban saat his

Inspekulo : tidak dilakukan VT : Pembukaan lengkap, kepala H-IV, ketuban (+)

1.4 Pemeriksaan Penunjang 1.4.1 Pemeriksaan Laboratorium ( 27 Maret 2011)

Pemeriksaa Hasil n Darah Tepi Lengkap Hb 12,1 Ht Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Kimia Darah Ureum Kreatinin Asam urat SGOT SGPT Albumin GDS Natrium Kalium Klorida LDH 36 17500 283000 81 26 32 29 0,7 5,0 20 14 2,7 101 140 3,9 111 460 Nilai Rujukan Pemeriksaan Urinalisis Warna Kejernihan Sel epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal Bakteri Berat jenis pH Protein Glukosa Keton Darah /Hb Bilirubin Urobilinogen Nitrit Leukosit esterase Hasil Nilai Rujukan

12-14 g/dL 40-48% 5000-10000/uL 150000400000/uL 82-92 fl 27-31 pg 32-36 g/dL 10-50 mg/dL 0,5-1,5 mg/dL 2,6-6,0 mg/dL 10-35 U/L 10-36 U/L 3,4-4,6 g/dL 70-140 mg/dL 135-147 meq/l 3,5-5,5 meq/l 100-106 meq/l 200-480 U/L

Kuning tua Jernih + 3-4 2-3 1.025 5,5 +++ 0,2 -

Kuning muda tua Jernih 1-3 /LPB 1-3 /LPB 1.001-1.010 4,5-8 0,10-1,60 -

1.5 Diagnosa Kerja 1. PK II pada G1 hamil 39 minggu JPKTH susp PJT 2. PEB

1.6 Rencana Diagnostik Observasi tanda vital/ jam, his dan DJJ/5 Observasi tanda perburukan PEB Cek DPL, UL, GDS, ureum/ kreatinin, albumin, asam urat, SGOT/ SGPT, LDH Konsul kardilologi, konsul mata

1.7 Rencana Penatalaksanaan Rencana awal partus per vaginam. Jika tekanan belum terkontrol ekstraksi forceps Motivasi KB MgSO4 bolus 4 g iv, dilanjutkan maintenance 1 g/jam (jika syarat terpenuhi) Nifedipin 4x10 mg Vitamin C 2x400 mg iv NAC 3x600 mg po Elevasi kepala 30o Cairan 80 cc/jam balans seimbang

1.8 Rencana Edukasi Menjelaskan kondisi kehamilan saat ini dengan PEB dan suspek PJT serta PK II, dengan rencana persalinan per vaginam. 1.9 Prognosis Ad vitam Ad functionam Ad sanactionam : bonam : bonam : dubia ad bonam

1.10 RIWAYAT PERSALINAN (27 Maret 2011 pukul 02.35) Dalam persiapan ekstraksi forceps, lahir spontan bayi perempuan dengan BL 2040 g, panjang 45 cm. Skor Apgar 9/10, Ballard score sesuai 37 minggu. Pukul 02.45 lahir spontan plasenta lengkap. Dilakukan masase fundus, kontraksi uterus baik. Terdapat ruptur perineum gr II. Dilakukan pemasangan IUD post plasenta. Perdarahan kala III-IV sebanyak 200 cc. 1.11 Pemeriksaan Fisik (30 Maret 2011 pukul 06.30) Kesadaran Keadaan umum Tanda vital : Kompos Mentis : tampak sakit ringan : Tekanan darah : 130/80 mmHg
6

Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu 1.11.1 Status Generalis Kepala Mata 3mm/3mm : Deformitas (-)

: 88 x/menit, isi cukup, reguler : 18 x/menit, reguler : 36,5oC

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak langsung +/+

Telinga Hidung Leher Jantung Paru Abdomen teraba

: Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan : JVP 5-2 cmH2O, pembesaran KGB tidak teraba, trakea di tengah : Bunyi jantung I II normal, murmur (-), gallop (-) : Bunyi napas pokok vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/: membuncit, lemas, BU (+) N, nyeri tekan (-), hati/limpa tidak

Tenggorokan : Tidak ditemukan kelainan

Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai bawah +/+, CRT < 2 1.11.2 Status obstetri Pemeriksaan luar Inspeksi : TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik : v/u tenang, luka perineum terjahit baik, perdarahan (-) Pemeriksaan dalam

1.12 Diagnosis Kerja 1. NH3 P1 PP spontan, IUD post plasenta 2. PEB tekanan darah terkontrol 1.13 Rencana Diagnostik Observasi tanda vital, kontraksi, dan perdarahan Observasi tanda-tanda perburukan PEB

1.14 Rencana Terapi Mobilisasi aktif Diet TKTP Higiene v/p Motivasi ASI Herbion 1x1 tab Asam mefenamat 3x500 mg po Nifedipin 4x10 mg po
7

NAC 3x600 mg po Vitamin C 2x400 mg po Balans cairan seimbang 800 cc/24 jam Elevasi kepala 30O

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Preeklampsia Preeklampsia adalah sindroma spesifik dalam kehamilan yang ditandai dengan hipertensi dan proteinuria setelah kehamilan 20 minggu.Diagnosis preeklamsia ditegakkan jika tekanan darah 140/90 mmHg dan proteinuria kuantitatif >300 mg/24 jam atau kualitatif +1 atau lebih pada dipstick.Diagnosis preeklamsia diperkuat dengan adanya tanda dan gejala sebagai berikut:1 1. Tekanan darah 160/110 mmHg 2. Proteinuria 2,0 g/24 jam atau 2 + dipstik 3. Kreatinin serum >1,2 mg/dl kecuali bila diketahui nilai sebelumnyatelah meningkat 4. Trombosit <100.000/mm3 5. Hemolisis mikroangiopati (meningkatnya LDH) 6. Meningkatnya SGOT atau SGPT 7. Sakit kepala menetap atau gangguan serebral atau visual lainnya 8. Nyeri epigastrik menetap Derajat keparahan preeklampsia dinilai dari frekuensi dan intesitas dari gejala-gejala yang abnormal. Berdasarkan derajat keparahannya, preeklamsia dapat dikategorikan menjadi preeklamsi ringan dan berat. 1-3
Tabel 1.Perbedaan Preeklampsia Ringan dan Berat1 Abnormalitas Tekanan darah diastolik Proteinuria Sakit kepala Gangguan visual Nyeri abdomen atas Oliguria Kejang (eklampsia) Kreatinin serum Trombositopenia Peningkatan enzim hati Restriksi pertumbuhan janin Edema paru Ringan <100 mmHg +1 Normal Minimal Berat 110 mmHg +2 + + + + + Meningkat + Nyata + +

2.1.1 Definisi dan Klasifikasi

2.1.2 Epidemiologi dan Faktor Risiko

9

Insidensi preeklampsia adalah sekitar 5%, angka ini dipengaruhi oleh paritas, ras, predisposisi genetik, dan faktor lingkungan. 1 Tingginya insidensi preeklampsia pada negara miskin menunjukkan faktor kekurangan gizi sebagai faktor risiko, dalam hal ini yaitu defisiensi kalsium, zinc, vitamin C dan E, dan asam lemak esensial n-3; oleh karena itu anjuran diet yang seimbang saat kehamilan harus menjadi perhatian pada asuhan antenatal. 5 Hauth dkk melakukan suatu studi yang menunjukkan dari sampel penelitian 4302 wanita nulipara yang melahirkan di atas 20 minggu, 7,6% didiagnosis dengan preeklamsia. 1Kehamilan yang didapat setelah pergantian pasangan menyebabkan ibu hamil memiliki risiko menderita preeklampsia seperti saat nulipara, hal ini mungkin diakibatkan oleh faktor imunologik. 5 Faktor risiko lain yang berhubungan dengan preeklampsia yaitu usia ibu hamil <20 tahun atau >35 tahun, kehamilan ganda, kehamilan mola, hipertensi kronik, obesitas, diabetes melitus, penyakit tiroid, penyakit ginjal, penyakit kolagen-vaskular, sindrom anti-fosfolipid, etnis Afrika-Amerika, riwayat keluarga dengan preeklamsia. 1-3 Menurut studi yang dilakukan oleh Brainbridge dkk dan Zhang dkk, merokok secara konsisten berhubungan dengan rendahnya risiko hipertensi dan preeklamsi dalam kehamilan. Namun, perlu diingat banyaknya bahaya rokok yang lain terhadap kehamilan. Selain itu, plasenta previa juga dilaporkan menurunkan risiko kelainan hipertensi dalam kehamilan. 1 2.1.3 Etiologi Runtutan peristiwa yang memicu timbulnya preeklampsia ditandai oleh abnormalitas pada ibu yang menghasilkan kerusakan endotel pembuluh darah disertai vasospasme, transudasi plasma, dan kejadian trombosis serta iskemik.1 Preeklamsia merupakan suatu penyakit dengan 2 tahap. Menurut Redman dkk (2009), tahap 1 diakibatkan kesalahan remodeling trofoblas endovaskular (kesalahan plasentasi) yang kemudian menyebabkan tahap 2 (stres oksidatif plasenta). Tahap 2 rentan terhadap modifikasi oleh kondisi maternal, termasuk penyakit ginjal, diabetes, obesitas, atau pengaruh herediter.1 Preeklamsia merupakan gabungan beberapa faktor yang melibatkan maternal, plasenta, dan fetal. Faktor yang sekarang diduga memiliki peran penting adalah:1 a. Implantasi plasenta dengan invasi trofoblas abnormal pada pembuluh darah uterus.
10

Pada implantasi normal, arteri spiralis uterus mengalami perubahan ekstensif seiring dengan invasi yang dilakukan oleh trofoblas endovaskular. 1-3 Pada preeklampsia, invasi yang dilakukan terjadi tidak sempurna. Pembuluh darah pada desidua, bukan pembuluh darah miometrium, terlapisi oleh trofoblas endovaskular. Madzali dkk (2000) menunjukkan derajat invasi trofoblas abnormal pada arteri spiralis berkorelasi dengan tingkat keparahan hipertensi yang terjadi.Pada gambaran mikroskopik, terlihat perubahan preeklamptik pada arteri tempat implantasi plasenta (kerusakan endotelial, kebocoran isi plasma dari dinding pembuluh, proliferasi sel miointimal, dan nekrosis medial).Selain itu, terjadi akumulasi lipid pada sel miointimal dan makrofag (atherosis). Pembuluh darah yang terkena akan mengalami dilatasi aneurismal dan seringkali mengalami kegagalan adaptasi.1 Obstruksi yang terjadi pada arteri spiralis akan mengurangi aliran darah plasenta. 1,3 Perubahan-perubahan ini akan mengawali terjadinya sindrom preeklampsia.

Gambar 1. Plasentasi abnormal pada preeklamsia1

b. Toleransi imunologik maladaptif antara ibu, plasenta, dan jaringan fetal. Ada beberapa bukti yang mendukung teori preeklampsia disebabkan oleh faktor imunitas yang terganggu. Risiko preeklampsia akan meningkat pada keadaan dimana terjadi kegagalan antibodi melawan antigen plasenta. Keadaan ini dapat terjadi pada imunisasi yang tidak adekuat pada kehamilan sebelumnya, seperti pada kehamilan pertama, atau jumlah antigen pada plasenta sangat banyak melebihi jumlah antibodi yang tersedia, seperti pada kehamilan kembar.1, yang abortus.1 Teori yang lain berkembang dalam patofisiologi preeklampsia adalah kemungkinan peran maladaptasi sistem imun. Pada permulaan trimester kedua, wanita yang diperkirakan mengalami preeklampsia memiliki jumlah Th1 lebih rendah dibandingkan wanita yang memiliki tekanan darah normal.
11
3

Pada penelitian yang dilakukan oleh Strickland dkk

ditemukan kekebalan terhadap antigen plasenta tidak diperoleh dari kehamilan

Ketidakseimbangan antara Th1/Th2, dengan dominansi pada Th2, diperantarai oleh adenosin yang banyak ditemukan pada serum wanita preeklampsia. Sel Th1 berperan dalam sekresi sitokin spesifik yang mendukung terjadinya implantasi. Ketika terjadi disfungsi sel Th1 akibat dominasi Th2, maka akan terjadi kecenderungan preeklampsia.1 c. Maladaptasi maternal terhadap perubahan kardiovaskular atau inflamasi yang terjadi pada kehamilan normal. Redman dkk memiliki hipotesis bahwa disfungsi sel endotel terkait dengan preeklampsia dapat dihasilkan dari gangguan generalisata normal dan gangguan adaptasi inflamasi intravaskular maternal pada kehamilan. Pada hipotesis ini, preeklampsia dianggap sebagai suatu penyakit karena terdapatnya kadar leukosit teraktivasi dalam jumlah tinggi pada sirkulasi maternal. Sitokin seperti TNF- dan interleukin mungkin berkontribusi dalam timbulnya stress oksidatif terkait preeklampsia. 1,3 Stress oksidatif akan menghasilkan radikal toksik yang dapat melukai sel endotel, mengubah produksi nitrit oksida, dan mempengaruhi keseimbangan prostaglandin. Selain itu, stress oksidatif dapat menimbulkan produksi sel foam berupa makrofag dengan timbunan lemak, aktivasi koagulasi mikrovaskular, dan peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan terjadinya aterosis, trombositopenia, dan edema serta proteinuria.1 d. Pengaruh genetik Chesley dan Cooper (1986) mempelajari beberapa saudara perempuan, anak perempuan, dan keponakan perempuan dari wanita yang mengalami preeklampsia dan menunjukkan bahwa preeklampsia dan eklampsia bersifat diturunkan atau herediter. Studi yang dilakukan Nilsson dkk (2004) menunjukkan pada 1,2 juta kelahiran dengan hipertensi gestasional atau preeklampsia terbukti memiliki komponen genetik yang mempengaruhinya. Kilpatrick dkk (1989) melaporkan adanya hubungan antara histokompatibilitas antigen HLA-DR4 dan hipertensi disertai proteinuria.1 Beberapa mutasi tunggal gen telah ditemukan pada wanita dengan preeklampsia. Sebagai contoh, Ward (1993) dan Zhang (2003) melaporkan bahwa wanita dengan gen varian T235 angiotensinogen heterozigot memiliki insiden lebih tinggi terhadap preeklampsia dan restriksi pertumbuhan janin. Morgan, dkk (1995, 1999) menemukan bahwa pada wanita homozigot terhadap mutasi di atas memiliki invasi trofoblastik abnormal. 1

12

2.1.4 Patogenesis a. Prostaglandin Jika dibandingkan pada kehamilan normal produksi prostasiklin endotel (PGI2)menurun pada preeklampsia. Hal tersebut tampaknya dimediasi oleh phospolipase A2. Pada saat yang bersamaan sekresi tromboxane A 2 oleh platelet meningkat, sehingga perbandingan PGI 2 dan Tromboxane A2 menurun. Hasil akhir lebih cenderung kepada peningkatan sensitifitas terhadap angiotensin II yang pada akhirnya menyebabkan vasokonstriksi. Chavarria dkk menunjukan perubahan ini mulai tampak pada minggu ke-22 pada wanita hamil yang kemudian mengidap preeklampsia.1 b. Nitrit Oksida (NO) Vasodilator yang poten ini disintesis dari L-arginine oleh sel endotel. Penelitian pada tikus menunjukkan adanya peningkatan produksi NO dan second messenger-nya. Pada tikus hamil, pemberian infus NG-nitro-l-arginine methyl ester (L-NAME), suatu penghambat eksogen NO, menyebabkan timbulnya mengurangi manifestasi proteinuria klinis secara preeklampsia. bermakna dan Suplementasi mengurangi L-arginine kerusakan mengembalikan efek L-NAME tersebut dengan menghilangkan hipertensi, glomerulus. Namun, pada manusia, suplementasi L-arginine tidak memberikan manfaat yang bermakna pada wanita hamil dengan preeklampsia. 1,5,6 c. Endothelin Kerusakan endotel merupakan stimulus untuk sintesis endotelin, yang berperan dalam kejadian preeklampsia. 6 Endothelin merupakan vasokonstriktor poten yang dibentuk oleh endothelium (ET-1). Plasma ET-1 meningkat pada wanita hamil normotensif, namun pada wanita dengan preeklampsia sistemik.1 d. Faktor Angiogenik Dua protein antiangiogenik endogen yang berasal dari plasenta, yaitu solublefms-like tyrosine kinase 1 (sFLT1) dan endoglin, berperan dalam patogenesis preeklampsia. sFLT1 merupakan protein yang disekresi akibat pemisahan reseptor FLT1vascular endothelial growth factor (VEGF), yang sudah tidak memiliki domain transmembran dan sitoplasmik. Bersirkulasi dalam darah, sFLT1 bekerja sebagai antagonis poten terhadap VEGF dan placental growth factor (PlGF). VEGF dan PlGF dihasilkan
13

menigkat

lebih

tinggi

lagi.

Menurut

Taylor

dan

Robert,

peningkatan ET-1 tersebut kemungkinan besar berasal dari aktivasi endotel

oleh plasenta dan bersirkulasi dalam konsentrasi tinggi selama kehamilan. Kadar sFLT1 sangat meningkat pada wanita dengan preeklampsia, disertai penurunan kadar PlGF. sFLT1 yang berlebihan dapat memicu albuminuria, hipertensi dan endoteliosis glomerular, serta disfungsi endotel. 5,8 Kadar sFLT1 mulai meningkat pada akhir trisemester kedua pada wanita hamil yang akan mengalami preeklampsia, 4-5 minggu sebelum timbulnya manifestasi klinis. Pada saat preeklampsia bermanifestasi, kadar plasma sFLT1 meningkat 2-4 kali lipat dibandingkan pada kehamilan normal. Sementara, kadar PlGF dapat menurun mulai trisemester pertama. Kadar PlGF semakin turun seiring dengan peningkatan kadar sFLT1.5,8 Endoglin (Eng) merupakan reseptor angiogenik yang diekspresikan pada permukaan sel endotel dan placental syncytiotrophoblasts. Eng bekerja sebagai ko-reseptor TGF, suatu molekul proangiogenik poten. Eng mRNA meningkat pada plasenta preeklamptik. Eng akan melepaskan soluble Eng (sEng) dalam jumlah banyak pada pasien preeklampsia. sEng menyebabkan kerusakan vaskular yang diperantarai sFLT1, yang dapat menimbulkan severe preeclampsia-like illness, termasuk HELLP-like syndrome dan restriksi pertumbuhan janin.5 2.1.5 Patofisiologi Perburukan fungsi pada beberapa organ karena vasospasme dan iskemia telah ditemukan pada kasus preeklampsia dan eklampsia.Vasospasme adalah dasar patofisiologi dari preeklampsia dan eklampsia. Konstriksi pembuluh darah menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh darah dan bertanggungjawab dalam proses terjadinya hipertensi arterial. Vasospasme juga menimbulkan kerusakan terhadap pembuluh darah.Lebih jauh lagi, angiotensin II menyebabkan endotel berkontraksi. Perubahan pembuluh darah ini bersama dengan hipoksia jaringan sekitar, diduga menyebabkan perdarahan, nekrosis, dan gangguan organ lain pada kasus preeklampsia. Penyebab utama dari gangguan janin disebabkan oleh berkurangnya perfusi uteroplasental.9 a. Perubahan kardiovaskular Hemokonsentrasi adalah tanda utama dari preeklampsia. Ketiadaan penambahan volume darah pada kehamilan vaskular.9 diduga merupakan akibat vasokonstriksi umum dan diperburuk dengan peningkatan permeabilitas

14

b. Perubahan hematologi Perubahan hematologik dapat terjadi pada beberapa wanita yang mengalami gangguan hipertensif dalam kehamilan. Beberapa hal yang dapat terjadi adalah trombositopenia, penurunan kadar faktor pembekuan darah plasma, dan trauma eritrosit yang sangat parah sehingga terbentuk eritrosit dengan morfologi abnormal dan terjadi hemolisis lebih awal.9 Trombositopenia (< 100.000/L) dan peningkatan kadar enzim hati pada gambaran klinis ini menjadikan penyakit lebih buruk prognosisnya. Gabungan dari kejadian ini disebut juga sebagai sindrom HELLP (haemolysis, elevated liver enzyme, low platelet).9 Kekurangan faktor pembekuan darah sangat jarang terjadi pada preeklampsia kecuali terdapat kondisi predisposisi terjadinya koagulopati konsumtif, seperti abruptio placentae atau perdarahan akibat infark hati. 9 c. Perubahan pada ginjal Pada kehamilan normal, aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus (LFG) meningkat secara bermakna.Pada preeklampsia, perfusi ginjal dan LFG menurun. Kadar asam urat biasanya meningkat, khususnya pada kondisi penyakit yang lebih berat.9 Pada kebanyakan wanita dengan preeklampsia, penurunan LFG tampaknya merupakan akibat dari berkurangnya volume plasma. Hal ini menyebabkan peningkatan kadar kreatinin.9 d. Perubahan pada hati Pada preeklamsi berat, terdapat perubahan fungsi hati dan keutuhan hati. Nekrosis hemoragik periportal pada lobus hati perifer merupakan penyebab paling mungkin dari peningkatan kadar enzim serum. Perdarahan dari lesi ini dapat mengakibatkan ruptur hepar atau perdarahan tersebut dapat merembes ke bawah kapsul hati dan menjadikan hematoma subkapsular. 9 e. Perubahan pada sistem saraf pusat (SSP) Manifestasi SSP pada preeklampisa, terutama kejang dalam kasus eklampsia, telah lama diketahui.Gejala visual juga merupakan salah satu tanda keterlibatan otak. Lesi utama pada otak yang dapat ditemukan pada beberapa kasus preeklampsia adalah edema, hiperemia, anemia fokal, trombosis dan perdarahan.9 f. Ablasio retina Ablasio retina pada preeklamsia biasanya terjadi unilateral dan kadang
15

menyebabkan kehilangan visus total.Pada beberapa wanita disertai dengan kebutaan kortikal.9 2.1.6 Tatalaksana Preeklampsia Berat Tujuan utama tatalaksana wanita dengan preeklampsia adalah keselamatan ibu yang diikuti kelahiran bayi yang matur dan tidak memerlukan perawatan neonatus yang intensif dan berkepanjangan.Untuk itu,rencana tatalaksana mempertimbangkan derajat keparahan penyakit, usia kehamilan janin, kondisi ibu dan bayi saat evaluasi awal, adanya tanda-tanda persalinan, skor serviks Bishop, serta harapan ibu.10 Pada preeklampsia berat, diperlukan perawatan segera untuk proses persalinan. Sakit kepala, gangguan penglihatan, atau nyeri epigastrik merupakan indikasi bahwa kejang akan timbul. 1 Sebagai langkah awal, diberikan magnesium sulfat intravena untuk pencegahan kejang dan obat antihipertensi untuk menurunkan tekanan darah jika terdapat hipertensi berat (160/110 mmHg).Target tekanan darah sistolik 140-155 mmHg dan diastolik 90-105 mmHg. Selama periode observasi, kondisi ibu dan janin dinilai dan keputusan dibuat dengan mempertimbangkan kebutuhan untuk terjadinya proses kelahiran. Tujuan utama adalah mencegah terjadinya kejang dan perdarahan intrakranial serta dampak serius terhadap organ vital lain, kemudian melahirkan bayi.10 Pasien dengan usia kehamilan antara 24-34 minggu diberikan kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru janin. Penilaian ibu meliputi pemantauan tekanan darah, keluaran urin, keadaan neurologis, ada tidaknya nyeri epigastrium, tanda persalinan, atau perdarahan pervaginam.Pemeriksaan tekanan darah dilakukan setiap 4 jam.Evaluasi laboratorium meliputi hitung trombosit, enzim hepar, dan kadar kreatinin serum. Sedangkan evaluasi janin meliputi pemantauan denyut jantung janin, penilaian BPP (biophysical profile), serta penilaian ultrasonografi dari pertumbuhan janin dan kondisi cairan ketuban. Pada pasien dengan hipertensi berat yang resisten (setelah pemberian dosis maksimum labetalol IV220 mg ditambah nifedipin oral 50 mg) atau gejala neurologis yang menetap dalam pemberian magnesium sulfat, harus dilakukan terminasi kehamilan dalam 2448 jam tanpa mempertimbangkan usia kehamilan. Pasien yang memiliki tanda sindrom HELLP juga harus melahirkan dalam 48 jam.10Untuk itu, dilakukan induksi persalinan dengan oksitosin intravena. Ketika dirasakan bahwa induksi persalinan hampir pasti tidak berhasil atau usaha untuk induksi gagal, persalinan dengan sectio cesarea diindikasikan untuk kasus yang lebih berat. 1
16

Pasien dengan usia kehamilan kurang dari 23 minggu ditawarkan untuk dilakukan terminasi kehamilan. Pasien dengan usia kehamilan 23-32 minggu menerima terapi secara individual berdasarkan respon klinis selama observasi 24 jam. Jika tekanan darah terkontrol dan penilaian janin menunjukkan hasil baik, pemberian magnesium sulfat dihentikan dan pasien akan diobservasi ketat dalam ruang rawat antepartum risiko tinggi sampai usia kehamilan 34 minggu atau timbul indikasi persalinan baik dari ibu maupun janin. Pasien dengan usia kehamilan antara 33-34 minggu diberikan kortikosteroid kemudian dilakukan persalinan setelah 48 jam. Pembatasan aktivitas sehari-hari diketahui bermanfaat, tapi tidak perlu hingga tirah baring total atau menggunakan obat-obatan sedatif dan penenang.Kalori dan protein dalam jumlah yang cukup perlu dimasukkan dalam diet harian.Pembatasan garam dan cairan tidak perlu dibatasi.Apabila sudah dibuat keputusan untuk dilakukan persalinan, pasien harus diberikan magnesium sulfat selama persalinan hingga sedikitnya 24 jam pascapersalinan.10

Gambar 2. Algoritma tatalaksana preeklampsia berat10

2.1.6.1 Pencegahan Kejang

17

Magnesium sulfat adalah obat pilihan untuk mencegah kejang pada wanita dengan preeklampsia. Dua penelitian randomized controlled trial (RCT) menunjukkan bahwa magnesium sulfat superior terhadap plasebo dalam mencegah kejang pada wanita dengan preeklampsia berat. 11,14 Sedangkan pada wanita dengan preeklampsia ringan, efektivitas magnesium sulfat belum ditemukan berguna.15,16 Dosis magnesium sulfat baik sebagai profilaksis maupun terapi eklampsia adalah 4 g IV bolus lambat, diikuti dosis rumatan 1 g/jam IV drip.16 Magnesium yang diberikan secara intravena mengalami klirens hampir seluruhnya melalui ginjal, dan intoksikasi tidak terjadi selama fungsi sekresi ginjal baik. Tanda intoksikasi yang perlu dipantau adalah refleks patela yang menghilang serta depresi napas. Pada penggunaan magnesium sulfat harus tersedia antidotnya, yaitu kalsium glukonas. 1 Magnesium diduga memiliki kerja antikonvulsan spesifik di korteks serebri. Magnesium kemungkinan bekerja melalui proses enzimatik intraneural yang diregulasi kalsium. Magnesium diketahui dapat menekan kejang hippokampus. Magnesium sulfat juga bekerja sebagai vasodilator poten, terutama pada vaskularisasi serebral sehingga dapat mengurangi terjadinya spasme arteri intraserebral.16 2.1.6.2 Pengendalian Hipertensi Berat

Tujuan tatalaksana hipertensi berat akut adalah untuk mencegah komplikasi potensial terhadap sistem serebrovaskular dan kardiovaskular.18 Terapi antihipertensi harus diberikan segera jika tekanan darah sistolik 160 mmHg atau TD diastolik 110 mmHg, atau jika tekanan darah sistolik 140159 mmHg dan/atau TD diastolik antara 85-109 mmHg pada pasien dengan penyakit ginjal atau diabetes sebelum kehamilan. 10,16 Pada tatalaksana akut hipertensi berat, mulai dengan penurunan TD diastolik 10 mmHg dan jaga tekanan darah pada atau di bawah angka tersebut baik dengan labetalol maupun nifedipin. Obat lini pertama ialah labetalol IV. Apabila target belum tercapai setelah dosis maksimum labetalol, dilanjutkan dengan nifedipin oral. Dosis labetalol yang direkomendasikan ialah 20-40 mg IV setiap 10-15 menit dengan dosis maksimum 220 mg, dan dosis nifedipin ialah 10-20 mg oral setiap 30 menit dengan dosis maksimum 50 mg.10 2.1.6.3 Stres Pemberian Terapi Antioksidan oksidatif telah diajukan sebagai faktor kunci terjadinya

preeklampsia, sehingga pemberian antioksidan pada wanita hamil selama

18

kehamilan diharapkan mampu menunda atau mencegah awitan preeklampsia. Namun, review oleh Rumbold A, dkk (2007) dan penelitian RCT oleh WHO Vitamin C and Vitamin E trial group (2009) menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan dibandingkan bermakna dengan antara kelompok kontrol yang diberikan antioksidan berupa kelompok terhadap outcome

preeklampsia, preeklampsia berat, persalinan preterm, janin yang lebih kecil dari usia kehamilan, berat bayi lahir rendah, dan kematian janin. 10,19 2.1.6.4 Cara Persalinan

Persalinan pervaginam harus direncanakan pada semua wanita dengan penyakit yang ringan dan pada mayoritas wanita dengan penyakit berat (terutama dengan usia kehamilan di atas 30 minggu). Keputusan untuk melakukan persalinan secara sectio caesaria (SC) ditentukan berdasarkan usia kehamilan janin, kondisi janin, adanya tanda proses persalinan, dan skor serviks Bishop. Persalinan secara SC elektif disarankan pada wanita dengan preeklampsia berat dengan usia kehamilan <30 minggu yang belum inpartu serta wanita hamil dengan preeklampsia berat disertai pertumbuhan janin terhambat dengan usia kehamilan di bawah 32 minggu, denganskor serviks Bishop <5.10 2.1.6.5 Tatalaksana Pascapersalinan

Selama periode pascapersalinan, wanita dengan preeklampsia harus dimonitor ketat. Wanita dengan preeklamsia biasanya menerima cairan intravena dalam jumlah besar akibat proses prehidrasi sebelum pemberian analgesik epidural, atau pemberian cairan selama pemberian oksitosin dan magnesium sulfat saat dan pascapersalinan. Oleh karena itu, wanita dengan preeklampsia berat memiliki risiko tinggi untuk terjadi edema paru dan eksaserbasi hipertensi berat pascapersalinan. Oleh karena itu, wanita tersebut harus dipantau jumlah pemberian cairan intravena, asupan oral, dan jumlah keluaran urin disertai dengan pemantauan kadar oksigen ( pulse oximetry) dan auskultasi paru.10 Jumlah asupan cairan sebaiknya tidak melebihi 80 mL/jam dan keluaran urin setidaknya 10 mL/jam.16 2.2 Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) / Intrauterine Growth

Restriction (IUGR) Secara fisiologis, pertumbuhan janin manusia ditandai oleh urutan pola dari pertumbuhan jaringan dan organ, diferensiasi, serta maturasi yang

19

ditentukan oleh ketersediaan substrat (maternal), transfer substrat melalui plasenta, dan juga potensial genetik pertumbuhan. Walaupun banyak faktor telah dikemukakan berperan dalam proses pertumbuhan janin, mekanisme selular dan molecular proses tersebut belum dapat dimengerti dengan baik. Pada awal kehidupan janin, penentu utama dari pertumbuhan adalah materi genetik ( genome) janin. Namun pada bulan-bulan akhir kehamilan, pengaruh faktor lingkungan, nutrisi, dan hormonal menjadi sangat penting. Gangguan pada proses pertumbuhan janin in utero, dapat menyebabkan pertumbuhan tersebut terhambat ataupun berlebih. Setiap tahunnya, di Amerika Serikat, hampir 20% dari 4 juta anak lahir dengan berat badan yang cukup ekstrem. Kurang lebih setengah dari jumlah tersebut lahir dengan berat badan yang kurang, baik secara pre-term maupun aterm. Diantara tahun 1998-2001 terdapat peningkatan jumlah anak yang lahir dengan berat badan kurang dan sangat kurang, hingga 13% dan 24 %. 2.2.1 Definisi Pertumbuhan janin terhambat adalah kondisi dimana janin tidak dapat mencapai ukuran potensialnya sesuai dengan potensi genetiknya. Keadaan ini berbeda dengan istilah kecil untul masa kehamilan ( small for gestational age, SGA). SGA didefinisikan sebagai pertumbuhan pada atau kurang dari persentil 10 untuk berat badan janin sesuai masa kehamilan. Namun tidak semua janin dengan SGA terhambat pertumbuhannya secara patologis. Hampir 70% dari janin dengan SGA, berukuran kecil secara konstitusional berdasarkan potensi genetik, dan dalam keadaan normal. Walaupun begitu, janin tersebut dapat dianggap kecil secara konstitusional hanya setelah semua proses patologis dapat disingkirkan. Oleh karena itu janin dengan berat badan dibawah persentil 10 harus tetap dicurigai akan kemungkinan PJT. Beberapa definisi yang digunakan diantaranya adalah janin dengan berat badan dibawah persentil 10 disertai lingkar abdomen dibawah persentil 2.5, namun beberapa peneliti lebih menggunakan standar dibawah persentil 3.

20

Gambar 3. Grafik Persentil Berat Badan Janin terhadap Usia Kehamilan

2.2.2 Epidemiologi Pertumbuhan janin terhambat merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas janin terbesar kedua, dibawah prematuritas. Kejadian asfiksia pada kelahiran, aspirasi mekonium, hipoglikemia, dan hipertermia pada neonatus meningkat pada janin dengan PJT. Pertumbuhan dan perkembangan postnatal dari janin dengan PJT nantinya ditentukan oleh penyebab terjadinya restriksi pertumbuhan, nutrisi pada saat neonatus, dan lingkungan. Janin dengan PJT akibat kelainan kongenital, infeksi intrauteri, dan kelainan kromosomal umumnya akan berukuran kecil seumur hidupnya. Namun pada janin dengan PJT akibat insufisiensi genetiknya. Insidensi dari PJT diestimasikan mencapai 5% dari populasi obstetrik secara umum. Walaupun demikian, insidensi sangat dipengaruhi oleh populasi tertentu dan referensi kurva standar pertumbuhan. 2.2.3 Etiologi Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, beberapa wanita memiliki kecenderungan untuk memiliki anak yang berukuran kecil secara
21

plasenta,

anak

tersebut

akan

tumbuh

mengejar

potensial

konstitusional. Walaupun gen dari kedua orang tua sama-sama mempengaruhi pertumbuhan anak dan ukuran tubuh saat dewasa, namun gen maternal lebih menentukan ukuran janin intrauterin. Faktor lainnya seperti paritas, usia, dan keadaan sosioekonomik dapat berinterkorelasi dan juga mempengaruhi pertumbuhan janin. Berbagai etiologi yang dapat menyebabkan terjadinya PJT atau SGA yang bersifat patologis, terangkum dalam tabel 1. Namun, dapat dijelaskan secara umum, dari penelitian yang dilakukan terhadap darah tali pusat pada janin dengan PJT, didapatkan bahwa derajat hipoksia berkorelasi secara signifikan dengan kejadian hiperkapnia, asidosis, hipoglikemia dan juga eritroblastosis. Dikatakan bahwa hipoksia pada dasarnya mendasari berbagai proses patologis yang menyebabkan PJT. Bahkan, dari penelitian didapatkan bahwa penyebab terbesar kejadian hipoglikemia pada janin dengan SGA, bukanlah berkurangnya produksi, namun lebih ke berkurangnya pasokan glukosa dari aliran darah yang terganggu.
Tabel 1. Etiologi Pertumbuhan Janin Terhambat
Placental insufficiency Unexplained elevated maternal alphafetoprotein level Idiopathic Preeclampsia Chronic maternal disease Cardiovascular disease Diabetes Hypertension Abnormal placentation Abruptio placentae Placenta previa Infarction Circumvallate placenta Placenta accretia Hemangioma Genetic disorders Family history Trisomy 13, 18 and 21 Triploidy Turner's syndrome (some cases) Malformations Immunologic Antiphospholipid syndrome Infections Cytomegalovirus Rubella Herpes Toxoplasmosis Metabolic Phenylketonuria Poor maternal nutrition Substance abuse (smoking, alcohol, drugs) Multiple gestation Low socioeconomic status

2.2.4 Klasifikasi Pertumbuhan Janin Terhambat umumnya diklasifikasikan menjadi simetris ataupun asimetris berdasarkan rasio lingkar kepala terhadap lingkar abdomen (HC/AC) dari hasil pengukuran melalui USG. PJT yang dikategorikan sebagai simetris berukuran kecil secara proporsional, sedangkan asimetris
22

menggambarkan bahwa secara disproporsional, lingkar abdomen janin lebih kecil dibandingkan dengan lingkar kepalanya. Adanya gangguan pada proses pertumbuhan yang timbul sejak awal kehamilan (pajanan kimia, infeksi virusm atau aneuploidi) akan mengakibatkan baik penurunan jumlah sel-sel maupun penurunan ukurannya. Hasilnya, akan terjadi reduksi dari lingkar kepala dan juga lingkar abdomen secara proporsional, yang disebut sebagai restriksi pertumbuhan simetris. Pada sisi lain, gangguan pada akhir kehamilan, seperti adanya insufisiensi plasenta yang disebabkan oleh hipertensi secara teoritis hanya mempengaruhi ukuran sel tertentu. Insufisiensi plasenta akan menyebabkan berkurangnya transfer glukosa dan penyimpanannya di hepar, oleh karena itu, lingkar abdomen janin yang menggambarkan ukuran hepar akan berkurang dan mengakibatkan restriksi pertumbuhan asimetris. 2.2.5 Diagnosis Penting sekali dalam mengidentifikasi PJT untuk memastikan sedini mungkin usia kehamilan, evaluasi kenaikan berat badan ibu, dan pengukuran tinggi fundus secara teratur selama kehamilan. Dengan cara tersebut, banyak kasus PJT yang dapat terjangkau sejak awal. Pada wanita denga risiko tinggi, seperti wanita dengan riwayat kehamilan dengan PJT, maka USG serial sangat dianjurkan. Walaupun begitu, diagnosa pasti dari PJT umumnya tidak dapat dibuat hingga saat persalinan. a. Usia Kehamilan Penentuan usia kehamilan yang akurat, sangat penting dalam mendiagnosa PJT. Umumnya untuk menentukan usia kehamilan digunakan data hari pertama haid terakhir pada wanita dengan siklus yang regular atau pengukuran dengan pemeriksaan USG. b. Pengukuran Tinggi Fundus Pengukuran tinggi fundus yang dilakukan secara baik, merupakan cara yang sederhana, aman, tidak mahal, dan cukup akurat digunakan sebagai metode deteksi dini bayi dengan SGA, walaupun kemungkinan hanya dapat mengidentifikasi sekitar 40% dari semua kejadian. Pada usia kehamilan 18-30 minggu, dikatakan bahwa tinggi fundus pada sentimeter dapat disamakan dengan usia kehamilan dalam minggu, Apabila terdapat perbedaan 2-3 cm dari taksiran, maka harus dicurigai terdapat gangguan pada pertumbuhan janin. c. Pemeriksaan Ultrasonografi
23

Pemeriksaan biometri janin dengan USG merupakan gold standard untuk mengukur pertumbuhan janin, Umumnya pemeriksaan ini dilakukan pada trimester pertama untuk menentukan usia kehamilan, dan pada minggu ke 32-34 untuk mengevaluasi pertumbuhan janin. Dasar pengukuran yang digunakan umumnya adalah diameter biparietal, lingkar kepala, lingkar abdomen, dan panjang femur. Indikator yang paling sensitive untuk menentukan PJT simetris maupun asimetris adalah lingkar abdomen, yang memiliki sensitifitas hingga 95%, jika hasil pengukuran dibawah persentil 2.5%. Indikator penting lainnya dari pemeriksaan USG adalah pengukuran estimasi jumlah cairan amnion. Penurunan volume dari cairan amnion sangat dekat hubungannya dengan PJT. Morbiditas yang signifikan ditemukan pada kehamilan dengan indeks cairan amnion dibawah 5 cm. d. Doppler Velocimetry Digunakan untuk mengidentifikasi keadaan abnormal dari aliran darah pada arteri umbilikalis, dikarakteristikkan oleh tidak adanya atau terbaliknya arah aliran end diastolic yang berasosiasi dengan pertumbuhan janin. 2.2.6 Manajemen Ketika dan dicurigai terjadi keterlambatan lain. 1 pertumbuhan janin janin, harus dilakukan usaha- usaha untuk menegakkan diagnosis, menilai kondisi janin, kemungkinan kelainan manajemen denganhambatan perkembangan memiliki penyesuaian individu. 20 Tujuan dari managemen PJT adalah melahirkan bayi dalam kondisi fisiologis terbaik dan risiko minimal terhadap ibu karena tidak ada terapi yang efektif. 21 Terlambat tumbuh mendekati kelahiran lebih mudah diatasi namun sering kali terlewatkan. Miller, dkk (208) menyatakan, meskipun minggu dikenali, tetap saja Kordosentesis memberikan hambatan pertumbuhan sebelum usia 34 hal yang mudah untuk diterapi. yang cepat untuk mendeteksi bukan

kariotyping

aneuploid letal, yang dapat mempermudah penatalaksanaan. Sebuah riset oleh thornton, dkk (2004) menunjukkan bahwa pemilihan antara menunda kelahiran atau segera melahirkan bayi preterm tidak mengurangi angka mortalitas dan morbiditas bayi secara signifikan, meskipun data menunjukkan bayi yang ditunda kelahirannya menunjukkan angka kematian dan kecacatan yang lebih rendah. a. Perkembangan janin terhambat mendekati aterm Persalinan segera merupakan pilihan terbaik untuk janin yang
24

mendekati atau yang cukup usia kehamilan. Pada kenyataannya klinisi merekomendasikan persalinan pada usia 34 minggu jika terdapat oligohidramnion. Dengan menilai denyut jantung janin, dapat dilakukan partus pervaginam. Beberapa janin tidak dapat mentolerir persalinan pervaginam, dan oleh karena itu dipilih section cesarean. b. Perkembangan janin terhambat preterm Ketika perkembangan janin terhambat didiagnosis pada janin yang secara anatomis normal dan berusia mendekati 34 minggu, cairan amnion dan kondisi janin normal, cukup diperlukan observasi. Selama pertumbuhan janin terus berlangsung, dan kondisi kesehatan janin normal, kehamilan dapat diteruskan sampai maturitas janin tercapai. Pada beberapa kasus dapat dilakukan amniosintesis untuk menilai maturitas paru paru. Meskipun adanya oligohidramnion berkaitan dengan kegagalan perkembangan janin, cairan amnion normal tidak mencegah hambatan perkembangan janin. Ketika gangguan perkembangan janin masih jauh dari usia aterm, tidak ada terapi khusus yang dapat memperbaiki kondisi ini. Meskipun tidak terbukti mempercepat perkembangan janin, istirahat total meningkatkan aliran darah uterus.1,20 Dan kini banyak klinisi yang menyarankan program istirahat yang dimodifikasi. Suplemen nutrisi, terapi oksigen, obat antihipetensi, heparin dan aspirin telah terbukti tidak efektif. (ACOG, 2000) Persalinan perkembangan preterm yang diindikasikan pada bayi tes dengan fungsi hambatan janin dan menunjukkan abnormalitas volume

disarankan bila bayi tidak tumbuh.20 Pada kebanyakan kasus yang terdiagnosa mendekati aterm, tidak ada etiologi khusus atau terapi spesifik yang dapat mengatasi. Keputusan manajemen sepenuhnya tergantung dari penilaian klinisi mengenai resiko kematian janin bila meneruskan kehamilan dan resiko persalinan preterm. Beberapa pemeriksaan seperti nonstress test, profil biofisik, dan velosimetri arteri umbilikalis tidak dapat mencegah risiko defek neurologis jangka panjang. Profil biofisik merupakan penilaian kesehatan janin dengan kombinasi dari nonstress test dengan 4 parameter USG (volume cairan amnion, pergerakan pernapasan, pergerakan tubuh dan tonus otot). 20 Namun data mengenai berat lahir dan usia kehamilan memberikan gambaran outcome selama 2 tahun pada bayi dengan hambatan perkembangan.

25

Gambar 4. Algoritma manajemen PJT

Beberapa protokol telah digunakan untuk monitoring antenatal pada bayi PJT dengan pemeriksaan utama yaitu nonstress test setiap minggu. Modalitas tambahan dapat berupa perkiraan volume cairan amnion, profisl biofisik, dan atau Doppler. Salah satu protokol yaitu protocol Kramer dan Weiner. Protokol ini bergantung pada penggunaan Doppler karena temuan abnormalitas Doppler berat dapat mendahului abnormalitas frekuensi denyut jantung beberapa minggu.21 2.2.7 Persalinan Perkembangan janin terhambat paling sering disebabkan oleh insufisiensi akibat kegegalan perfusi maternal, ablasi plasenta, atau keduanya. Jika terdapat kondisi demikian, akan diperberat dengan persalinan. Tidak kalah pentingnya, berkurangnya cairan amnion meningkatkan kemungkinan terjadinya kompresi plasenta selama persalinan. Oleh karena itu, wanita yang dicurigai memiliki janin dengan keterlambatan perkembangan memerlukan monitoring intrapartum lebih ketat. Risiko mengalami hipoksia atau aspirasi mekonium juga meningkat. Janin yang mengalami hambatan perkembangan berat memiliki risiko lebih tinggi mengalami gangguan metabolik seperti hipoglikemia, polisitemia, dan hiperviskositas. Bayi dengan berat lahir rendah memiliki risiko lebih tinggi mengalami diabilitas motorik dan neurologic. Persalinan harus dilakukan di rumah sakit yang mampu menangani berbagai morbiditas berkaitan dengan hamabatan perkembangan janin seperti asfiksia, aspirasi mekonium, sepsis, hipoglikemia dan malformasi.2

26

2.2.8 Hasil akhir Bayi dengan hambatan perkembangan intrauterine memiliki kecepatan pertumbuhan yang normal ketika bayi, anak- anak dan remaja, meskipun penelitian menunjukkan 1/3 dari mereka tidak dapat mencapai tinggi normal. 20 Bayi dengan berat lahir rendah memiliki hubungan dengan perkembangan diabetes melitus tipe 2 ketika dewasa. Smith, dkk (2001) menemukan bahwa komplikasi kehamilan yang menghasilkan bayi dengan berat lahir rendah meningkatkan resiko kejadian serangan jantung pada ibu. 1 2.2.9 Pencegahan Pencegahan hambatan perkembangan pada janin telah menjadi target penelitian yang potensial. Telah dilakukan percobaan dengan merubah rasio tromboksan-prostasiklin dengan memberikan aspirin dengan atau tanpa dipiridamol pada wanita dengan bayi PJT. Meskipun begitu sampai kini belum terbukti penggunaan aspirin dapat mencegah terjadinya PJT. 21

27

BAB III PEMBAHASAN 3.1 Preeklamsia Berat Pasien wanita, usia 22 tahun, mengaku hamil 9 bulan kurang 1 minggu, datang ke IGD RSCM dengan keluhan utama mulas sejak 4 jam SMRS. Sebelumnya pasien datang ke bidan, tapi dirujuk ke RSCM dengan keterangan PEB pada kehamilan aterm. HPHT 28 Juni 2010. Melalui perhitungan HPHT, didapatkan usia kehamilan saat datang ke IGD adalah 38 minggu 6 hari. Dengan siklus menstruasi teratur 30 hari, digunakan rumus Naegele dengan koreksi untuk menentukan taksiran partus dan didapatkan taksiran partus 7 April 2011. Berikut adalah penggunaan rumus Naegele dengan koreksi untuk menentukan taksiran partus: Hari+7+3 28+7+3 38 7 Bulan-3 6-3 3 4 Tahun+ 1 2010+1 2011 2011

Pada anamnesis terdapat riwayat hipertensi (tekanan darah 180/100 mmHg) yang muncul saat kehamilan (3 minggu SMRS). Sejak 2 minggu SMRS pasien mengeluh adanya bengkak pada kaki, tangan serta wajah. Keluhan lain seperti sakit kepala, pandangan kabur, nyeri ulu hati, mual, muntah, maupun kejang disangkal. Pasien mengeluhkan adanya sesak napas. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah tinggi (170/110 mmHg) dan edema pada kedua tungkai bawah pasien. Karena adanya keluhan sesak napas pada pasien, dicurigai adanya edema paru. Namun, setelah dilakukan pemeriksaan fisik, tidak didapatkan adanya tanda-tanda edema paru. Tidak ditemukan adanya kelainan pada pemeriksaan fisik lain. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan protein +3 pada urinalisis. Tidak didapatkan trombositopenia, peningkatan kadar SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, maupun LDH. Dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, pasien didiagnosis dengan preeklamsia berat. Dari data-data tersebut juga tidak ditemukan adanya komplikasi akibat preeklamsia berat pada organ yang lain. Faktor risiko yang dimiliki oleh pasien adalah kehamilan pertama kali (riwayat nulipara). Berdasarkan tinjauan pustaka, 7,6% wanita dengan riwayat nulipara, pada kehamilan pertama akan mengalami preeklamsia.
28

Saat datang ke IGD, pasien sudah dalam keadaan inpartu. Pasien sudah merasakan mulas dengan intensitas yang sering dan kuat. Pada pemeriksaan obstetrik luar didapatkan posisi janin melintang, kepala janin sudah masuk pintu atas panggul. Bagian kepala janin yang masih teraba pada pemeriksaan leopold hanya 1/5. Frekuensi His sudah 4x/10 menit dengan durasi tiap His 45 detik dan dominasi di fundus uteri. Pada pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan yang sudah lengkap dengan selaput ketuban masih utuh. Kondisi janin masih baik dengan DJJ 142x/menit. Dengan demikian, segera disiapkan persalinan pervaginam untuk pasien. Pada proses persalinan, akan terjadi peningkatan tekanan darah. Jika proses persalinan berjalan lama, maka kondisi kesehatan ibu akan terancam. Untuk itu, dipersiapkan bantuan ekstraksi forcep jika persalinan berjalan lama. Namun, pada laporan persalinan pasien berhasil melahirkan secara normal tanpa bantuan forcep. Sesuai dengan pemilihan obat lini pertama pada PEB, untuk pencegahan kejang diberikan MgSO4 IV dengan inisiasi bolus lambat 4 g dan rumatan 1 g/jam. Pasien juga mendapatkan obat antihipertensi (nifedipin 4 x 10 mg). Salah satu hipotesis etiologi PEB adalah stres oksidatif, untuk itu diberikan vitamin C dengan dosis 2x400 mg IV sebagai antioksidan. Namun, sebenarnya pada penelitian yang dilakukan oleh WHO, pemberian vitamin C dan vitamin E sebagai antioksidan tidak memberikan hasil yang signifikan pada terapi PEB. 19 Selain itu, pasien juga diberikan NAC (N-acetyl cystein). NAC diduga memiliki efek antioksidan dengan cara membantu pembentukan enzim glutation peroksidase.22 Dalam Williams, disebutkan bahwa tidak perlu dilakukan adanya pembatasan terhadap cairan.1 Sumber lain menyebutkan pembatasan cairan intravena sebanyak 84-125 cc/jam.2 Pada pasien ditemukan adanya edema pada kedua tungkai bawah. Untuk itu, dilakukan manajemen pemberian cairan dengan target balan cairan 0 (seimbang). Pada pasien ini dilakukan restriksi cairan sebanyak 80cc/jam, sesuai dengan diuresis pasien. Dilakukan pemantauan terhadap tanda vital ibu, His, kondisi janin, dan tanda-tanda perburukan pada preeklamsia berat yang diderita oleh pasien. Tanda perburukan PEB pada pasien dapat dipantau secara klinis (sakit kepala, penglihatan kabur mendadak, nyeri epigastrium) maupun laboratorium (DPL, UL, ureum, kreatinin, asam urat, SGOT/ SGPT, LDH). Selain itu, juga dilakukan pemantauan diuresis dan tanda-tanda intoksikasi magnesium sulfat (hilangnya refleks patella, tanda-tanda depresi napas seperti bradikardia). Sediakan antidot magnesium sulfat (kalsium glukonas) untuk berjaga-jaga jika terjadi intoksikasi. Pasien diedukasi mengenai rencana persalinannya dan risiko yang
29

dimiliki oleh pasien dan janin. Selain itu, dilakukan konseling untuk memotivasi pasien menggunakan kontrasepsi setelah melahirkan. Selanjutnya, pada pemeriksaan yang dilakukan saat nifas hari ke-3, didapatkan kondisi umum pasien baik dengan hemodinamik stabil. Tekanan darah sudah terkontrol (130/70 mmHg). Uterus sudah mengecil dan kontraksi baik. Luka jahitan pada vulva terlihat baik dan tidak tampak perdarahan. Selain itu, tidak terdapat tanda-tanda komplikasi dari PEB. Pasien diberikan diet tinggi kalori dan protein, diedukasi untuk mobilisasi dan menjaga kebersihan vulva dan perineumnya. Selain itu, pasien juga dimotivasi untuk memberikan ASI kepada bayinya. Asam mefenamat diberikan untuk mengatasi nyeri pasca persalinan. obat anti konvulsi sudah dihentikan 24 jam pasca persalinan. Obat anti hipertensi (nifedipin) dan suplemen antioksidan lain (vitamin C dan NAC) masih diberikan. Pasien juga mendapat suplemen besi. Prognosis quo ad vitam untuk pasien adalah bonam, karena kondisi umum pasien baik, dan tidak ditemukan adanya perburukan PEB. Pasien pun dapat melahirkan secara normal tanpa terjadi komplikasi saat dan setelah persalinan. Prognosis quo ad functionam untuk fungsi reproduksi pasien juga baik. Tidak ada pustaka yang menyebutkan bahwa kejadian PEB akan mengganggu fungsi reproduksi pasien di kemudian hari. Prognosis quo ad functionam secara keseluruhan pun baik karena tidak didapatkan komplikasi PEB pada pasien ini. Prognosis quo ad sanactionam pada pasien ini dubia ad bonam. Studi kohort terbaru yang dilakukan oleh McDonald dkk23 tahun 2009 menunjukkan bahwa insidens rekurensi PEB adalah 6,8%. Angka ini lebih rendah daripada studi yang dilakukan sebelumnya oleh Sibai dkk, yaitu 40%. 3.2 Pertumbuhan Janin Terganggu Pada anamnesis, pasien mengatakan bahwa saat dilakukan pemeriksaan USG terhadap kandungan 2 minggu SMRS, dikatakan janin dalam kandungan pasien kecil, dengan perkiraan berat badan 2400 g. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tinggi fundus uteri (TFU) yang lebih kecil dibandingkan usia kehamilan berdasarkan HPHT. Adanya ketidaksesuaian antara tinggi fundus uteri dan usia kehamilan, dicurigai adanya gangguan pada pertumbuhan janin. Menggunakan rumus Johnson, diperkirakan taksiran berat janin adalah: TFU 11 x 155 g = 24 cm 11 x 155 g = 2015 g
30

Taksiran berat janin tersebut kemudian dimasukkan ke dalam kurva pertumbuhan janin, dan didapatkan pertumbuhan janin berada jauh di bawah persentil 10. Dengan demikian, janin yang dikandung oleh pasien dapat didiagnosis dengan PJT/IUGR. Diagnosis PJT ditegakkan ketika lahir didapatkan bayi dengan berat badan 2040 g dan skor Ballard sesuai usia 37 minggu.

Gambar 5. Plot pertumbuhan janin pasien pada kurva

Terdapat banyak hal yang dapat menyebabkan terjadinya PJT. Penyebab tersering PJT adalah insufisiensi plasenta. Pada pasien ini, diduga terdapat hubungan antara PJT dengan preeklamsia yang diderita oleh pasien. Pada preeklamsia terjadi insufisiensi plasenta. dapat berlangsung sejak lama sebelumnya. Pada kasus ini, kecurigaan PJT baru diketahui sejak 3 minggu SMRS. Seharusnya, PJT dapat dideteksi lebih dini dengan pemeriksaan ANC yang baik. Saat itu, bidan yang memeriksa pasien menyarankan untuk dilakukan persalinan secara SC. Namun, pasien menolak. Berdasarkan literatur, jika dideteksi PJT pada usia kehamilan menjelang aterm, sebaiknya segera dilakukan terminasi kehamilan. Terminasi kehamilan dapat dilakukan
31

Walaupun tekanan darah tinggi

pasien baru didapatkan saat trimester akhir kehamilan, proses preeklamsia

pervaginam maupun secara SC, bergantung pada kondisi janin dan ibu. Pada kasus ini, pasien datang sudah inpartu, sehingga dilakukan persalinan pervaginam.

32

DAFTAR PUSTAKA 1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, dkk, editor. Williams Obstetrics. Ed 23. [e-book]. New York: McGraw-Hill, 2010. 2. Bailis A, Witter FR. Hypertensive disorders of pregnancy. Di dalam Fortner KB, Szymanski LM, Fox HE, Wallach EE, editor. Johns Hopkins manual of gynecology and obstetrics. Ed 3. Baltimore: Lippincott William & Wilkins, 2007. hal.181-90. 3. DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N, editor. Current diagnosis & treatment obstetrics & gynecology. Ed 10. [e-book]. USA: McGraw-Hill, 2007. 4. Phil D. Risk Factors for Preeclampsia. N Engl J Med. 2001; 344(12): 925-6. 5. HladunewichM, Karumanchi SA, Lafayette R. Pathophysiology of the clinical manifestations ofPreeclampsia. Clin J Am Soc Nephrol.2007;2:543-9. 6. Granger JP, Alexander BT, Llinas MT, Bennett WA, Khalil RA. Pathophysiology of hypertension during preeclampsia linking placental ischemia with endothelial dysfunction. Hypertension.2001;38:718-22. 7. Xia Y, Kellems EM. Review: Is Preeclampsia an autoimmune disease. Clinical Immunology.2009;133:112. 8. LaMarca BD, Ryan MJ, Granger JP. Pathophysiology of hypertension during preeclampsia: role ofinflammatory cytokines. Current Hypertension Reviews.2007;3:69-74. 9. Gestational hypertension and preeclampsia. In: Leveno KJ et al, editor. Williams manual of obstetrics. New York: McGraw-Hill; 2003. hal.3414. 10.Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol. 2003;102:18192. 11.Coetzee EJ, Dommisse J, Anthony J. A randomized controlled trial of intravenous magnesium sulfate versus placebo in the management of women with severe preeclampsia. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:3003. 12.The Magpie Trial Collaborative Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulfate? The Magpie trial: A randomized placebo-controlled trial. Lancet.2002;359:187790. 13.Witlin AG, Friedman SA, Sibai BM. The effect of magnesium sulfate therapy on the duration of labor in women with mild preeclampsia at term: A randomized, doubleblind, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 1997;176:6237.

33

14.Livingston JC, Livingston LW, Ramsey R, Mabie BC, Sibai BM. Magnesium sulfate in women with mild pre-eclampsia: A randomized, double blinded, placebo-controlled trial. Obstet Gynecol. 2003;101:21720.

15. von Dadelzen P, Menzies J, Gilgoff S, Xie F, Douglas MJ, Sawchuck D, et al.
Evidence-based management for preeclampsia. Front Biosci. 2007;12:287689. 16.Tannirandorn Y . Is magnesium sulfate for prevention oronly therapeutic in preeclampsia? J Med Assoc Thai.2005;88(7):1003-8. 17.Report of the National High Blood Pressure Education Program. Working group report on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol.2000;183:S122. 18.Rumbold A, Duley L, Crowther CA, Haslam RR. Antioxidants for preventing pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD004227. 19.WHO Vitamin C and Vitamin E trial group. World Health Organisation multicentre randomised trial of supplementation with vitamins C and E among pregnant women at high risk for pre-eclampsia in populations of low nutritional status from developing countries. BJOG. 2009;116(6):780-8.

20. Peleg, David., Kennedy, CM., Hunter, SK. Intrauterine growth restriction:
identification 21.Rose, Michael. and Fetal management. growth restriction. Diunduh Diunduh dari dari: : http://www.aafp.org/afp/980800ap/peleg.html (29 Maret 2011) http://emedicine.medscape.com /article/261226-overview (29 Maret 2011) 22.Kinscherf R, Fischbach T, Mihm S, Roth S, Hohenhaus-sievert E, Weiss C, dkk. Effect of glutathione depletion and oral N-acetyl-cysteine treatment on CD4+ and CD8+ cells. FASEB J. 1994; 8: 448-51. 23.McDonald S, Best C, Lam K. The recurrence risk of severe de novo preeclampsia in singleton pregnancies: a population-based cohort. BJOG. 2009;116:157884.

34