BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. PENGERTIAN Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. Cedera kepala merupakan keadaan yang serius dan perlu mendapatkan penanganan yang cepat. Tindakan pemberian oksigen yang adekuat dan mempertahankan tekanan darah yang cukup untuk perfusi otak dan menghindarkan terjadinya cedera otak sekunder merupakan pokok-pokok tindakan yang sangat penting untuk keberhasilan kesembuhan penderita. Cedera epala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjad akibat kecelakaan.

B. KLASIFIKASI Berdasarkan tingkat kesadaran cedera kepala dibagi menjadi 3 yaitu: 1. Cedera kepala ringan: GCS 14 15 2. Cedera kepala Sedang ; GCS 9 - 13 c. Berat; GCS 3 8

3. Morfologi a. Fraktur tengkorak Kranium Basis kranii : garis / lintang, depresi / non depresi, terbuka / tertutup. : dengan / tanpa kebocoran cairan serebrospinal, dengan /

tanpa kelumpuhan N VII. b. Lesi intrakranial Fokal Difus : epidural, sub dural, intra serebral. : komosio ringan, komosio klasik, cedera aksonal difus.

C. TANDA DAN GEJALA Secara umum tanda dan gejala cedera kepala adalah :

1. Gangguan kesadaran 2. Konvulsi 3. Abnormalitas pupil 4. Defisit neurologis 5. Disfungsi sensorik motorik 6. Kejang 7. Sakit kepala 8. Hipovolemik Syok. 9. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat 10. 11. Pola pernafasan dapat secara progresif menjadi tidak abnormal respon pupil negatif.

D. PATOFISIOLOGI Edema otak barangkali merupakan penyebab yang paling lazim dari peningkatan intrakranial dan memiliki daya penyebab antara lain peningkatan cairan intra sel, hipoksia, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, iskemi serebral, meningitis dan cedera. Tekanan intrakranial (TIK) pada umumnya meningkat secara berangsur-angsur setelah cedera kepala, timbulnya edema memerlukan waktu 36 48 jam untuk mencapai maksimum. Peningkatan TIK sampai 33 mmHg (450 mmH2O) mengurangi aliran darah otak (ADO) secara bermakna, iskemi yang timbul merangsang vasomotor dan tekanan darah sistemik meningkat. Rangsangan pada pusat inhibisi jantung mengakibatkan bradikardi dan pernafasan menjadi lebih lambat. Tekanan darah sistemik akan terus meningkat seiring dengan meningkatnya TIK, walaupun akhirnya dicapai suatu titik dimana TIK melebihi tekanan arteri dan sirkulasi otak berhenti dengan akibat kematian otak. Pada umumnya kejadian ini didahului oleh penurunan yang cepat dari tekanan daraaaah arteri. Trauma otak menyebabkan fragmentasi jaringan dan kontosio akan merusak sawar darah otak (SDO) disertai vasodilatasi dan eksudasi cairan sehingga timbul edema. Edema menyebabkan peningkatan tekanan pada jaringan dan akhirnya

meningkatkan TIK, yang pada gilirannya akan menurunkan aliran darah otak (ADO), iskemia, hipoksia, asidosis (penurunan pH dan peningkatan PCO2) dan kerusakan SDO lebih lanjut. Siklus ini akan terus berlanjut sehingga terjadi kematian sel dan edema bertambah secara progresif kecuali bila dilakukan intervensi.

E. MANIFESTASI KLINIK Manifestasi klinik dari adanya peningkatan tekanan intra cranial adalah banyak dan bervariasi serta dapat tidak jelas. 1. Perubahan tingkat kesadaran (paling sensitive diantara tanda peningkatan TIK) 2. Trias klasik : Nyeri kepala karena regangan duramater dan pembuluh darah Papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus aptikus Muntah, seringkali proyektil. 3. Tekanan nadi yang lebar, berkurangnya denyut nadi dan pernafasan menandakan dekompensasi otak dan kematian yang mengancam 4. Hipertermia 5. perubahan motorik dan sensorik 6. Perubahan bicara 7. Kejang

F. PENATALAKSANAAN Pedoman resusitasi dan penilaian awal 1. Menilai jalan nafas Bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan, lepaskan gig palsu, pertahan kan tulang servikal segaris dengan badan, pasang gudel bila dapat ditoleransi. Jika cedera mengganggu jalan nafas, maka pasien harus diintuasi. 2. Menilai pernafasan Tentukan apakah pasien bernafas dengan spontan atau tidak, jika tidak, beri O2 melalui masker oksigen. Jika bernafas spontan selidiki cedera dada berat seperti pneumotoraks, hemopneumotoraks. 3. Menilai sirkulasi

Otak yang rusak tidak mentoleransi hipotensi. Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya. Perhatikan secara khusus adanya cedera intra abdomen atau dada. Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah. Ambil darah vena untuk pemeriksaan darah perifer lengkap, ureum, kreatinin, elektrolit, glukosa, AGD. Berikan larutan koloid, sedangkan larutan kristaloid (dektrose atau dektrose dalam saline) menimbulkan eksaserbasi edema serebri pasca cedera kepala. 4. Obati kejang Kejng konvulsiv dapat terjad setelah cedera kepala dan harus diobati. 5. Menilai tingkat keparahan a. Cedera Kepala Ringan (kelompok resiko ringan) Skor GCS 14 15 Tidak ada kehilangan kesadaran Tidak ada intoksikasi alcohol atau obat terlarang Pasien dpat mengeluh nyeri kepala dan pusing Pasien dapat menderita abrasi, laserasi atau hematoma kulit kepala. Tidak ada criteria cedera sedang berat. b. Cedera kepala Sedang (kelompok resiko sedang) Skor GCS 9 13 Konkusi Muntah Tanda kemungkinan fraktur kranium (mata rabun, hematimpanium, otorea) Kejang c. Cedera Kapala Berat (kelompok resiko berat) Skor GCS 3 8 (koma) Penurunan kesadaran secara progresif Tanda neurologis fokal Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN DIAGNOSTIK Diagnosis cedera kepala ditegakkan berdasarkan : 1. Riwayat trauma

Sebab trauma Adanya kelainan neurologik awal ; kejang, hilang kesadaran, kelemahan motorik dan gangguan bicara Derajat ketidak-sadaran , amnesia Nyeri kepala, mual dan muntah 2. Pemeriksaan fisik Tanda-tanda vital Tingkat kesadaran cedera luar yang terlihat ; cedera kulit kepala, perdarahan hidung, mulut, telinga, dan hematoperiorbital Tanda-tanda neurologis foko,mkal ; ukuran pupil, gerakan mata, aktivitas motorik. Reflek tendon Sistem sensorik perlu diperiksa, jika pasien sadar. 3. Pemeriksaan penunjang Laboratorium rutin Foto kepala AP lateral Foto servikal CT Scan / MRI kepala Arteriografi bila perlu.

Tabel GCS Buka Mata (E) 4 = Spontan 3 = dengan perintah 2 = dengan rangsang nyeri Respon Motorik (M) 6 = mengikuti perintah 5 = melokalisir perintah 4 = menghindari nyeri 3 = fleksi abnormal Respon verbal (V) 5 = orientasi baik, sesuai 4 = disorientasi tempat dan waktu 3 = bicara kacau, mengerang

1 : Tidak ada respon 2 = ekstensi abnormal 1 = tidak ada suara membuka mata 1 = tidak ada gerakan

A. PENGKAJIAN Pengkajian multi-sistem untuk cedera kepala : KEADAAN SPESIFIK SISTEM 1. Sistem integumen PENGKAJIAN DATA

Imobilisasi sekunder terhadap cedera dan penurunan kesadaran Intubasi mukosa 2. Sistem muskuloskeletal Immobilitas Deserebrasi/dekortikasi menyebabkan sulit untuk positioning 3. Sistem Gastrointestinal Pemberian kortikosteroid resiko menyebabkan iritasi membran

Kaji integritas kulit

Kaji ROM Kaji kemungkinan adanya

deformitas

Kaji

suara

abdomen

dan

perdarahan Gastrointestinal. Injury ileus paralitik dapat terjadi karena bed

distensi abdomen. Monitoring penurunan Hb

Konstipasi

rest,NPO status, restriksi cairan dan opioid untuk mengontrol nyeri Inkontinensia tingkat

kesadaran/penurunan status mental 4. Sistem perkemihan Restriksi cairan atau diuretic urine out put Inkontinensia kesadaran 5. Sistem metabolic Kaji keseimbangan cairan dan urine akibat penurunan Catat intake-out put

Klien mendapat cairan IV dalam beberapa elektrolit hasil sampai dengan Gastrointestinal dapat digunakan Konsultasi nutrisi dalam 24 48 jam pertama untuk TPN 6. system Syaraf CKB tidak sadar dan penurunan fungsi Kaji tanda neurologis Kaji tanda peningkatan TIK Monitor dalam darah kadar konvulsan Catat BB Hematokrit Nilai elektrolit

neurologis Seluruh funsi tubuh di support

Kontrol TIK 7. Sistem Respirasi Obstruksi komplit/partial mengurangi suplai oksigen otak Pola nafas yang terganggu Gangguan sistemik dari CKB Cedera kepala dibatang otak. 8. Sistem Kardiovaskuler Klien dapat mengalami disritmia, tachicardi atau bradicardi menurunnya pusat respirasi hipoksia

Kaji fungsi respirasi : suara nafas, pola nafas, RR Kaji nilai AGD Rontgen foto Kultur sputum Saturasi O2

Kaji tanda vital Monitor cardiac disritmia Kaji trombosis vena dalam

Klien dapat mengalami hipotensi / hipertensi dikaki Karena tidak sadar dan imobil trombosis vena dalam. Klien mengalami penurunan ADH Dapat terjadi kondisi spesifik : DM, SIADH, ketidak-seimbangan elektrolit, hiperglikemi nonketotik hiperosmolar. 9. Respon Emosional dan Psikologis CKB tidak sadar Kumpulkan informasi tentang keluarga dan kaji peran klien dalam keluarga sebelum terjadi CKB. resiko EKG Elektrolit Pembekuan darah Kadar gula Kadar aceton Osmolalitas

Kleuarga butuh support untuk melalui krisis.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan denga kerusakan neurmuskuler 2. pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler 3. ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme, restriksi cairan dan intake tidak adekuat. 4. kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. 5. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive.

6. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan. 7. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penekanan terus menerus. 8. cemas dari keluaraga dank lien berhubungan dengan kitadk pastian terhadap pengobatan dan perawatan serta adanya perubahan situasi Masalah Kolaborasi 1. PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)

Rencana Keperawatan No 1. Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurmuskuler Tujuan (NOC) NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Aspiration Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .X 24 jam, pasien menunjukan bersihan jalan napas yang efektif Kriteria Hasil : Batasan Karakteristik: Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mendemonstrasikan NIC : Airway suction Pastikan kebutuhan oral / Intervensi (NIC)

tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan menggunakan memfasilitasi nasotrakeal O2 nasal dengan untuk suksion

batuk efektif dan suara Gunakan alat yang steril sitiap nafas yang bersih, tidak melakukan tindakan ada dyspneu mengeluarkan sianosis dan Anjurkan pasien untuk istirahat (mampu dan napas dalam setelah kateter sputum, dikeluarkan dari nasotrakeal

mampu bernafas dengan Monitor status oksigen pasien mudah, tidak ada pursed Ajarkan keluarga bagaimana cara lips) melakukan suksion

Menunjukkan jalan nafas Hentikan suksion dan berikan

Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas

yang paten (klien tidak oksigen merasa tercekik, irama menunjukkan nafas, pernafasan

apabila

pasien bradikardi,

frekuensi peningkatan saturasi O2, dll. dalam Airway Management Buka jalan nafas, guanakan

rentang normal, tidak ada suara

nafas teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk

Faktor-faktor yang berhubungan: -

abnormal) Mampu

Lingkungan : merokok, mengidentifikasikan dan memaksimalkan ventilasi menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi mencegah factor yang Identifikasi pasien perlunya

dapat menghambat jalan pemasangan alat jalan nafas nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan

Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.

batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara

Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

2.

pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler

NOC :

NIC :

Respiratory Status : Gas Airway Management exchange Respiratory Status Buka jalan nafas, guanakan : teknik chin lift atau jaw thrust

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

ventilation Vital Sign Status

bila perlu Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi Setelah dilakukan .X Identifikasi pasien perlunya

Batasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan ratarata/minimal Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau >

tindakan selama

keperawatan pemasangan alat jalan nafas 24jam, buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu

pasien menunjukan pola napas yang efektif

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan peningkatan dan ventilasi

Keluarkan

sekret

dengan

batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat

oksigenasi

yang adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila

adekuat Memelihara kebersihan

paru paru dan bebas dari perlu tanda tanda distress Berikan pelembab udara

pernafasan Mendemonstrasikan

Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan

batuk efektif dan suara mengoptimalkan keseimbangan. nafas yang bersih, tidak ada dyspneu mengeluarkan sianosis dan O2 (mampu sputum, Terapi Oksigen Monitor respirasi dan status

mampu bernafas dengan Bersihkan mulut, hidung dan mudah, tidak ada pursed secret trakea lips) Pertahankan jalan nafas yang

Tanda tanda vital dalam paten rentang normal Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda

24 Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 68 ml/Kg Timing rasio Penurunan kapasitas vital

hipoventilasi Monitor adanya kecemasan

pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau berdiri Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor abnormal Monitor suhu, warna, dan pola pernapasan

kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign

jaringan syaraf tulang belakang 3. Imaturitas Neurologis ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake NIC : Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .X 24 jam, pasien menunjukan keseimbangan nutrisi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk

meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien protein untuk dan

Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta

Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

meningkatkan vitamin C

Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Mampu mengidentifikasi Berikan makanan yang terpilih ( kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berart sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan membuat harian. Monitor jumlah nutrisi dan pasien catatan bagaimana makanan

kandungan kalori Berikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan dibutuhkan nutrisi yang

adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau

orangtua selama makan Monitor makan Jadwalkan tindakan makan Monitor kulit kering dan tidak pengobatan dan selama jam lingkungan selama

perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut

kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan

perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, kalori dan intake

Faktor-faktor yang berhubungan :

hipertonik cavitas oral.

papila

lidah

dan

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi. 4. kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. NOC :

Catat

jika

lidah

berwarna

magenta, scarlet

NIC :

Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation Mobility Level Self care : ADLs Transfer performance Monitoring vital sign

sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik

Definisi : Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas Batasan karakteristik : Postur tubuh yang tidak stabil selama Kriteria Hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .X 24 jam, pasien mampu beraktivitas dengan atau menggerakan bagian tubuh secara bebas

tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga

kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana

melakukan kegiatan rutin Klien meningkat dalam harian Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus aktivitas fisik Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah Memperagakan

Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-sentak

penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

merubah posisi

dan

berikan

bantuan jika diperlukan

Keterbatasan ROM Kesulitan berbalik (belok)

Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral)

Penurunan waktu reaksi

Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek

Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas)

Pergerakan yang lambat

Bergerak menyebabkan tremor

Faktor yang berhubungan : Pengobatan Terapi pembatasan gerak Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia Kerusakan persepsi sensori Tidak nyaman, nyeri Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina Depresi mood atau cemas Kerusakan kognitif Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa Keengganan untuk memulai gerak Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan,

deconditioning Malnutrisi selektif atau umum 5. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive. NOC : Immune Status Risk control Setelah Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen tindakan dilakukan NIC : Infection infeksi) Bersihkan lingkungan setelah Control (Kontrol

keperawatan dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung mencuci tangan dan saat

selama .X 24 jam, pasien menunjukan tudak adanya

Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi

tanda-tanda dan gejala untuk infeksi

berkunjung

setelah

berkunjung meninggalkan pasien Kriteria Hasil : Gunakan sabun antimikrobia

Klien bebas dari tanda untuk cuci tangan dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan mencegah infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan hidup sehat perilaku Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

untuk keperawtan timbulnya Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan

aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai

dengan petunjuk umum Gunakan untuk kateter intermiten infeksi

menurunkan

kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

- Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat

pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) - Penyakit kronik Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala

infeksi sistemik dan lokal Monitor WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis hitung granulosit,

pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,

panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk

minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan infeksi cara menghindari

Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif 6. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan. NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Setelah tindakan NIC : Pain Management Lakukan pengkajian nyeri

secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,

dilakukan frekuensi, kualitas dan faktor keperawatan presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik untuk komunikasi mengetahui

selama .X 24 jam, nyeri pasien berkurang Kriteria Hasil : Mampu nyeri nyeri, menggunakan nonfarmakologi mengurangi mencari bantuan) (tahu

mengontrol terapeutik

penyebab pengalaman nyeri pasien mampu Kaji kultur yang mempengaruhi

tehnik respon nyeri untuk Evaluasi pengalaman nyeri

nyeri, masa lampau Evaluasi bersama pasien dan kesehatan lain tentang

Melaporkan bahwa nyeri tim berkurang menggunakan manajemen nyeri

dengan ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga

Mampu mengenali nyeri untuk mencari dan menemukan (skala, intensitas, dukungan dan tanda Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti

Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi

frekuensi nyeri) Menyatakan

rasa suhu ruangan, pencahayaan dan

nyaman setelah nyeri kebisingan berkurang Tanda vital dalam Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non

rentang normal

- Tingkah laku berhatihati - Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis,

farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri Evaluasi nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien keefektifan kontrol

tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri

sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik

tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV,

waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum

IM

untuk

pengobatan

nyeri

secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik

pertama kali Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

7.

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penekanan terus menerus.

NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure Management Skin and Mucous Anjurkan menggunakan longgar Setelah dilakukan Hindari kerutan padaa tempat pasien pakaian untuk yang

Membranes

Definisi pada dermis

Perubahan tindakan

keperawatan tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap

epidermis

dan selama .X 24 jam, pasien menunjukan

mampu bersih dan kering integritas Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor yang kemerahan Oleskan lotion atau kulit akan adanya

Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia

kulit yang baik Kriteria Hasil : Integritas kulit

baik bisa dipertahankan (sensasi, temperatur, pigmentasi)

elastisitas, minyak/baby oil pada derah hidrasi, yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi

Tidak ada luka/lesi pada pasien kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan

sabun dan air hangat

proses perbaikan kulit

- Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang

dan terjadinya berulang

mencegah sedera

dapat menimbulkan luka, Mampu tekanan, restraint) Immobilitas fisik kulit

melindungi dan

mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

- Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit) 9. cemas dari keluarga dan klien berhubungan dengan ketidakpastian terhadap pengobatan dan perawatan serta adanya

NOC : Anxiety control Coping

NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang

Setelah dilakukan

menenangkan

perubahan situasi

tindakan keperawatan selama X 24 jam,

Nyatakan

dengan

jelas

harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama

Definisi :

kecemasan keluarga dan

Perasaan gelisah yang pasien berkurang tak jelas dari Kriteria Hasil : atau Klien mampu

prosedur Temani pasien keamanan untuk dan

ketidaknyamanan

ketakutan yang disertai mengidentifikasi

dan memberikan

respon autonom (sumner mengungkapkan gejala mengurangi takut tidak spesifik atau tidak cemas diketahui oleh individu); Mengidentifikasi, perasaan disebabkan antisipasi bahaya. merupakan keprihatinan mengungkapkan dari menunjukkan Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan dan prognosis tehnik Dorong keluarga untuk

terhadap untuk mengontol cemas Sinyal ini Vital sign dalam batas

menemani klien Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh

peringatan normal

adanya ancaman yang Postur tubuh, ekspresi perhatian akan datang dan wajah, bahasa tubuh dan Identifikasi tingkat

memungkinkan individu tingkat untuk langkah menyetujui tindakan Ditandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas 10 PK : Peningkatan mengambil menunjukkan untuk berkurangnya terhadap kecemasan

aktivitas kecemasan Bantu situasi pasien yang mengenal

menimbulkan

kecemasan Dorong pasien untuk perasaan,

mengungkapkan ketakutan, persepsi Instruksikan

pasien

menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk

mengurangi kecemasan

Setelah dilakukan

- Pantau tanda dan gejala

Tekanan Intrakranial (TIK) DO : Kerusakan bicara Kerusakan menelan Perubahan status mental

tindakan keperawatan selama .X 24 jam, perawat akan

peningkatan TIK Kaji respon membuka mata, respon motorik, respon verbal

mengurangi episode dari dengan GCS peningkatan TIK Kaji perubahan tanda-tanda vital Kaji respon pupil Catat adanya tanda dan gejala gelisah, perubahan mental - Hindari situasi yang dapat meningkatkan TIK seperti masase karotis, fleksi dan rotasi leher yang berlebihan, perubahan posisi yang terlalu cepat - Pertahankan lingkungan yang tenang - Berikan O2 sesuai program - Pantau nilai AGD - Kolaborasi untuk pemberian obat-obatan yang dapat menurunkan TIK