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ESTADO DE SANTA CATARINA

CDIGO RGO

AUTORIZAO DE DESCONTO/CANCELAMENTO EM FOLHA DE PAGAMENTO


MUNICPIO LOTAO (SIGLA)

ENTIDADE CONSIGNATRIA
NOME CDIGO DE DESCONTO

SERVIDOR
MATRCULA VNCULO NOME

CPF DATA DE NASCIMENTO SEXO M F

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AUTORIZAO/CANCELAMENTO (1)

AUTORIZO O SETORIAL/SECCIONAL DE RECURSOS HUMANOS DO RGO/ENTIDADE EM QUE ESTOU LOTADO, A DESCONTAR CONTRIBUIO MENSAL PARA A ENTIDADE ACIMA INDICADA. A PRESENTE ASSINATURA NO INVALIDA EVENTUAIS DESCONTOS J CONSIGNADOS EM FOLHA DE PAGAMENTO. REQUER AO SETORIAL/SECCIONAL DE RECURSOS HUMANOS O CANCELAMENTO DO CDIGO DE DESCONTO CONSTANTE ACIMA DA FOLHA DE PAGAMENTO. REQUER AO SETORIAL/SECCIONAL DE RECURSOS HUMANOS O CANCELAMENTO DO CDIGO DE DESCONTO DE SEGURO DE VIDA (SERVIOS SECURITRIOS E CAPITALIZAO) CONSTANTE ACIMA DA FOLHA DE PAGAMENTO. DECLARO ESTAR CIENTE QUE PERDEREI TODAS AS VANTAGENS E DIREITOS ADQUIRIDOS E GARANTIDOS AO LONGO DE SUA VIGNCIA. REQUER AO SETORIAL/SECCIONAL DE RECURSOS HUMANOS O CANCELAMENTO DO CDIGO DE DESCONTO DE SEGURO DE VIDA CONSTANTE ACIMA DA FOLHA DE PAGAMENTO COM A FINALIDADE DE INCLUSO DE NOVO SEGURO DE VIDA DE OUTRA SEGURADORA. DECLARO ESTAR CIENTE QUE PERDEREI TODAS AS VANTAGENS E DIREITOS ADQUIRIDOS E GARANTIDOS AO LONGO DE SUA VIGNCIA. IDENTIFICAO DO CORRETOR/AGENCIADOR: NOME N CPF
LOCAL E DATA ASSINATURA

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LOCAL E DATA

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ASSINATURA

ENTIDADE DE CLASSE, ASSOCIAO OU CLUBE (2)

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LOCAL E DATA

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CARIMBO E ASSINATURA

SETORIAL/SECCIONAL DE RECURSOS HUMANOS

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OBSERVAES

(1) QUANDO TRATAR-SE DE INCLUSO OU CANCELAMENTO DE SEGURO DE VIDA (SERVIOS SECURITRIOS E CAPITALIZAO) O SETORIAL/SECCIONAL DEVER ENCAMINHAR O FORMULRIO PREENCHIDO E ASSINADO PELO REQUERENTE BESCOR (RUA SALDANHA MARINHO, 392, 6 ANDAR, CENTRO, FLORIANPOLIS, SC CEP.: 88010-450). (2) A SER UTILIZADO POR ENTIDADES DE CLASSE, ASSOCIAES E CLUBES CONSTITUDOS EXCLUSIVAMENTE DE SERVIDORES PBLICOS ESTADUAIS E ENTIDADES SINDICAIS, REPRESENTATIVAS DE SERVIDORES PBLICOS ESTADUAIS, QUANDO TRATAR-SE DE AUTORIZAO DE DESCONTO. DVIDAS E ESCLARECIMENTOS SOBRE SEGURO DE VIDA PELO E-MAIL bescor@bescor.sc.gov.br ou TELEFONE 0800480079.
MCP-006