Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
: ........................................................................
: .........................................................................
: ........................................................................
: ..........................................................................
: ..........................................................................
: Klinik ........................
: ...................................
Dimulai sejak Klinik ....................... tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan
menyelenggarakan pelayanan RAWAT INAP di Klinik tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
.....................................................................
Yang membuat pernyataan,
Meterai
(...........................................)
Pemilik Klinik
( ........................................................)
Pemohon