Anatomia de L - Aparell Locomotor - 1r Medicina

CARLOS AVILS SIERRA
ANATOMIA DE LAPARELL LOCOMOTOR
INTRODUCCI A LANATOMIA
1. DEFINICI I ETIMIOLOGIA
ANATOMIA Tornar a tallar DISSECCI Separar estructures
Aristtil defineix lanatomia com la cincia que estudia lestructura i la funci del cos hum. La funci es va separar com a fisiologia, lestructura es el que es coneix com a anatomia prpiament dit. Quan el cos hum encara no ha nascut (fase prenatal), la cincia que lestudia s lembriologia. Es una cincia dinmica, al contrari de lanatomia, que s esttica perqu noms estudia el cos adult.
2. TIPUS DESTUDIS ANATMICS

Existeix lanatomia humana microscpica (histologia) i lanatomia macroscpica. Aquesta ltima pot ser de diferents tipus: Anatomia descriptiva: Descripci dels diferents elements Anatomia topogrfica o regional: Estudia el cos per regions Anatomia de superfcie: Estudia estructures que poden palpar-se per superfcie. Anatomia funcional: La ms propera a la fisiologia. Es parla de la funci duna determinada estructura anatmica. Ex: Bceps, flexo del colze (dius la seva funci encara que no deixes de descriurel) Anatomia sistemtica: Estudia el cos hum per sistemes. Anatomia clnica o aplicada: Aspectes de lanatomia descriptiva amb una transcendncia clnica mdica. Anatomia radiolgica: til pel diagnstic clnic.
3. SISTEMA MSCULO ESQUELTIC

Fonamentat en 3 pilars: Osteologia: Descripci anatmica dels ossos Artrologia: Estudi de les articulacions del nostre cos Miologia: Estudi dels msculs
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A ms daquests 3 pilars, en el sistema mscul esqueltic tamb trobem: Sistema nervis perifric: Nervis Sistema vascular: Vasos (venes i artries bsicament).
Tamb tenim altres sistemes com: Sistema nervis central Sistema vegetatiu rgans sensitius: Estudiats per lestesiologia. Essencialment oda i ull. Sistema cardiovascular Esplacnologia: Estudi dels rgans interns, estudia les vsceres. Entre aquestes vsceres trobem: El sistema respiratori, el digestiu, lurinari, el genital i lendocr.
4. NMINA ANATMICA
s el llenguatge anatmic. Es basa en la terminologia llatina. Bsicament quasi b tots els termes anatmics venen del llat.
5. POSICI ANATMICA
Es tracta de la posici de referncia en qu estudiem el cos. La ms comuna s la bipedestaci (De peu, palmes de mans mirant cap endavant, cames lleugerament separades). Trobem tamb la posici de decbit sup (tombat), el decbit lateral, i el decbit prono (desquena).
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6. PLANS CORPORALS
Frontal o coronal: Divideix el cos en una meitat anterior o ventral i una posterior dorsal. Sagital o mig: Perpendicular al pla frontal. Divideix el cos en 2 parts. Els talls parasagitals sn talls parallels al pla sagital. Tranversal o axial: Horitzontal al pla frontal. Divideix el cos en un pla cranial (superior) i en un pla caudal (inferior).
TERMINOLOGIA ANATMICA, LESQUELET I LA PELL

1. TERMINOLOGIA IMPORTANT
I. II. III. IV. V. Superficial/profund Lateral/medial: Ens allunyem de la lnia mitja / Ens apropem a la lnia mitja Proximal/Distal: Ms proper del tronc/Ms allunyat del tronc Superior (cranial)/ Inferior (caudal): Ms a prop del cap/ms allunyat del cap Intermig
Terme combinat: Postero-medial
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2. TERMINOLOGIA DE MOVIMENTS
I. Flexi/Extensi (duna articulaci): Partint de la posici anatmica, redum els graus de larticulaci/ Tornant a la posici anatmica, augmentem els graus de larticulaci.
II.
Adducci/Abducci: Ens acostem a la lnia mitja aproximaci/Ens allunyem de la lnia mitja, separaci. Rotaci medial/ Rotaci lateral: Gira en sentit cap a la lnia mitja (larticulaci rota en sentit medial) / Larticulaci gira o rota en sentit contrari a la lnia mitja. En el cas de larticulaci entre el cbit i el radi, la rotaci medial es diu pronaci i la rotaci lateral es diu supinaci.
de
larticulaci,
III.
IV.
Circumducci: El moviment combinat de tots els altres moviments. (sevillanes)
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3. ORGANITZACI DE LA PELL
I. Epidermis: Primera barrera que serveix de protecci, formada per cllules mortes que sestan desprenent. II. Dermis: Serveix per regular lequilibri hdric i la temperatura. Aqu trobem les glndules de la pell com les sudorpares, que aboquen el seu contingut a lexterior, nervis, receptors cutanis dels nervis, pels (amb follicles pilosos, mscul erector i glndules sebcies) i venes. III. Fscia superficial o teixit cellular subcutani: Tercera capa amb un gruix variable constituda per teixit connectiu que forma una mena de xarxa on, entre mig, sacumula teixit adips. Permet que la pell es pugui estirar. s per on es mou la pell (com la matriu extracellular de les cllules). Aqu trobem vasos sanguinis i nervis cutanis, per sense receptors cutanis encara. IV. Fscia profunda: Monocapa de teixit connectiu elstic que envolta els msculs, creen compartiments entre diferents teixits normalment musculars. A vegades entre aquestes sacumula teixit adips (un tipus de teixit connectiu especialitzat en emmagatzematge de greix.
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4. LESQUELET
4.1 Esquelet cartilagins i esquelet ossi Fa de suport de les diferents estructures del nostre cos. Tamb serveix per a la realitzaci del moviment. Dins de lesquelet tenim 2 tipus: Esquelet cartilagins Esquelet ossi
Esquelet cartilagins s un esquelet rgid, per amb una capacitat delasticitat. Serveix de suport per a una srie destructures com les de la laringe, de la trquea... Est representat a nivell de les articulacions. La presncia del cartlag en les articulacions, que se situen en la confluncia entre dos ossos, evita principalment el desgast daquestes. Hi ha diferents tipus de cartlags: Cartlag hial: El trobem a nivell de les articulacions, de la laringe, de la trquea, bronquis... El trobem tamb a nivell de les costelles, concretament als cartlags costals. El cartlag hial t un color blanquins en la persona viva, en la persona morta t un color griss. s un cartlag molt resistent al desgast. Cartlag fibrs: s molt ms resistent que el hial. T una elevada resistncia a la compressi, als impactes. El trobem bsicament en dues estructures: Discos intervertebrals i als meniscos. Cartlag elstic: T una gran quantitat de fibres elstiques. Es troba principalment a la trompa auditiva i tamb als plecs vocals (al nivell de les cordes vocals).
Esquelet ossi Representat pels ossos. Es caracteritza per la seva elevada rigidesa. T com a funci el suport de lestructura del cos i s el lloc dinserci dels msculs i tendons. Aquest esquelet t altres funcions com la protecci dels rgans interns, la reserva de sals minerals com fsfor o calci i la reserva hematopoitica, de formaci de cllules sangunies. En ladult noms es produeix sang en els ossos del crani, a linterior de les costelles, a linterior dels coxals, cossos de les vertebres, epfisis de lhmer i del fmur, lloc on tenim la reserva de moll de los.
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4.2 Esquelet axial i esquelet apendicular Lesquelet el podem classificar tamb en esquelet axial i esquelet perpendicular. Lesquelet axial comprn les costelles, la columna vertebral i el crani. Lesquelet apendicular comprn els membres i els coxals.
5. CLASSIFICACI DELS OSSOS

5.1 Ossos llargs Es caracteritzen per tenir un predomini de leix longitudinal (el vertical). Estan constituts en els seus extrems per dos caps o epfisis. Per una difisi, i per les metfisis (referent sobretot a ossos de creixement). A la metfisi tenim els cartlags de creixement dels ossos llargs, sobretot quan som petits, que s quan creixen els ossos. Quan som adults, aix es transforma en os. La metfisis es troba just en el final de les epfisis i comenament de la difisi (quadrats del dibuix). En tots els ossos, inclosos els llargs, existeix una capa cortical, que a mesura que ens apropem a la difisi s molt ms gruixuda.
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Aix serveix com a protecci i millora de la resistncia dels ossos com el fmur. A ms a ms tenim los trabecular, que es troba a dins de la epfisis dels ossos, que en els ossos llargs s poc abundant. Aqu dins s on es dna la hematopoiesi, la formaci de sang en els buits que queden en los trabecular. En el cas dels ossos llargs tenim la cavitat medullar i poc os trabecular. Aquesta estructura es diu medulla ssia roja (plena de sang), per amb ledat, es transforma en groga, perqu les cllules sangunies es van substituint per cllules del teixit adips. El cartlag s una estructura molt poc vascularitzada, amb pocs vasos. Aix indica que una lesi en aquest suposa una regeneraci dificultosa. Per altra part, tenim el periosti, que est innervat per fibres sensibles al dolor. Es tracta duna espcie de membrana que recobreix los compacte excepte all on tenim el cartlag articular, el qual sencarrega de cobrir la superfcie articular de los. Un fet rellevant del periosti s que en el seu interior cont cllules osteogniques, productores de teixit ossi (osteoblasts). Per tant, si traiem el periosti dun os, aquest no es regenera. El periosti est molt vascularitzat, t vasos sanguinis que es situen a la seva superfcie. Referent als ossos llargs, com el de la foto (fmur), tenim una artria anomenada artria nutrcia (encerclada en la foto), la qual accedeix a los llarg per la difisi. La necrosi s la falta de subministrament sanguini dun teixit, aix que si aquesta artria no subministra sang a los, aquest pot necrosar-se. 5.2 Ossos curts Tenen una forma cubodal, no hi ha un predomini de leix longitudinal. Aquest est compensat amb leix transversal. Ex: Tars.
5.3 Ossos irregulars Els ossos de la cara i el crani. Ex: Esfenoide.
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5.4 Ossos sesamoidals Tenen la forma de la llavor del ssam, sn arrodonits. Els trobem sempre all on tenim un tend. Sels pot considerar com una part ossificada del tend. A diferncia de la resta dossos, aquests no tenen periosti. Ex: Rtula, als dits dels peus.
5.5 Ossos pneumtics Sn ossos plens daire que es solen trobar en el crani. Ex: Frontal, temporal.
5.6 Ossos accessoris (supernumeraris) Sn ossos extra. Aquests ossos poden aparixer com a ossos independents ja que sorgeixen dun centre dossificaci independent. Sempre apareixen a partir daquests centres.
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6. PROCESSOS DOSSIFICACI
En el nostre cos tenim al voltant de 200 ossos + 6 ossos de la oda mitja: martell, enclusa i estrep. Tots els ossos soriginen a partir de cllules mesenquimals. El teixit ossi s un teixit calcificat mesenquimal. En funci del procs de formaci que segueixen els ossos, trobem dos tipus de processos dossificaci: Ossificaci membranosa: Els ossos que es formen directament a partir de la mesnquima. Ex: Ossos plans del crani.
Ossificaci endocondral: Els ossos es transformen primer en cartlag i, posteriorment, aquest cartlag es calcifica donant lloc a los madur.
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Quan es va constituint un os, sigui del tipus que sigui, aquest no sorigina a partir dun nic centre dossificaci. Normalment, les diferents parts de los es van desenvolupant a partir de diferents centres dossificaci. En el cas dels ossos llargs, el primer centre que apareix s el centre dossificaci primari, s el que dna lloc a la difisi. Desprs apareixen centres dossificaci secundaris que acabaran de formar les epfisis i daltres. Aquests centres dossificaci van apareixent en diferents fases del desenvolupament i tenen una funci important en la determinaci de lestat de creixement dun individu en creixement.
ARTROLOGIA
1. DEFINICI DARTICULACI
Una articulaci s aquella estructura que habitualment es situa en la confluncia de dos ossos, s a dir, entre el lloc de contacte dambds elements. s una estructura que determina el moviment dels ossos entre els que es troba, aix, trobarem articulacions fixes i articulacions mbils.
2. CLASSIFICACI DE LES ARTICULACIONS

Pel que fa el grau de moviment, les articulacions es poden classificar en: Articulacions fibroses Articulacions cartilaginoses Articulacions sinovials
De menor a major mobilitat
Articulacions fibroses Sn aquelles que no permeten el moviment i estan formades per fibres. Existeixen diferents tipus darticulacions fibroses: La sindesmosi tibioperonea, la membrana interssia de la cama (entre la tbia i el peron), les gmfosis, que sn unions fortes que sestableixen entre les dents i lalvol dentari o les sutures de crani. Aquestes ltimes es tracten dun tipus darticulacions fibroses que es veuen afectades amb ledat per la calcificaci. Aix, en la gent gran, aquest tipus darticulacions acostumen a trobar-se en la seva prctica totalitat calcificades. La seva calcificaci dificulta la visualitzaci daquestes sobretot en el crani. No obstant, cal dir que no totes les articulacions fibroses es calcifiquen amb leda t.
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Articulacions cartilaginoses Aqu cal distingir dues: Sincondrosi: Est constituda bsicament per unions de cartlag hial. Ex: Lnies epifisries dels ossos llargs (metfisis), que s un tipus darticulaci transitria, o els cartlags costals.
Smfisi: Es caracteritza per tenir cartlag fibrs. Aquestes articulacions les trobem als discos intervertebrals (entre els cossos de les vertebres). Laltra s la smfisi del pubis, a la regi dels coxals. Aquestes articulacions tenen un cert grau de mobilitat, encara que no gaire.
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Sinovials: Es caracteritzen per ser mbils. Presenten una cavitat articular plena de lquid sinovial amb una elevada viscositat. Est constitut principalment per protenes dalt pes molecular. Aquest lquid, per una banda nodreix el cartlag ja que aquest no est vascularitzat, i per una altra, evita que hi hagi un xoc directe entre les dues superfcies, o al menys, minimitza el xoc. El lquid sinovial t una textura similar a la de la clara dou. En cas de patologia, en el lquid sinovial podem trobar cllules sangunies. Aquest lquid est produt per una membrana que forma part de la cpsula que recobreix internament larticulaci, la membrana sinovial. Aquesta membrana est molt vascularitzada i innervada (sensible al dolor). Sencarrega de produir aquest lquid a partir de la sang. Les articulacions sinovials tenen tamb una cpsula fibrosa, la qual permet el moviment. Aquesta sinsereix ms avall en un os que en un altre. De vegades, la cpsula fibrosa s molt llarga per permetre una gran amplitud del moviment. La cpsula fibrosa est reforada per lligaments que poden ser capsulars o intrnsecs (de la prpia cpsula). Aquests lligaments constitueixen un refor de la prpia cpsula. Tenim tamb lligaments extracapsulars o extrnsecs, que sn lligaments clarament separats de la cpsula. Per ltim trobem lligaments intracapsulars, els quals estan dins de larticulaci i per tant es troben coberts pel lquid sinovial. Ex: Lligaments creuats del genoll. Tots aquests lligaments reforcen i condicionen el moviment de larticulaci sinovial. La cpsula articular com a tal s el que cobreix tota larticulaci, que est constituda per la cpsula fibrosa i per la membrana sinovial.
Tant la membrana sinovial com la cpsula fibrosa s molt extensa, molt laxa. A ms, de vegades tenim, entre la membrana sinovial i la cpsula fibrosa, acumulacions de teixit adips que eviten que es pessigui la membrana sinovial. Tenim tamb discos articulars o meniscos per afavorir la congruncia articular.
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3. ESTRUCTURES DADAPTACI
Moltes vegades les superfcies dels ossos que articulen entre s no es complementen de manera perfecta, aix que sn necessries unes estructures que resisteixin la pressi i els xocs, les estructures dadaptaci. Aquestes estructures estan formades per cartlag fibrs. Les estructures bsiques dadaptaci sn: Meniscos: El cas de la tbia i el fmur. Discos Rodets: El cas de lhmer i lescpula.
Totes aquestes estructures no sn cobertes per la membrana sinovial.
Genoll en el qu podem veure el menisc
Imatge dun disc
4. INNERVACI I VASCULARITZACI
Innervaci Les articulacions estan molt innervades, en especial la cpsula o membrana fibrosa i la membrana sinovial. Aix s degut a que existeixen uns propioceptors que informen de lestat de tensi dels lligaments de larticulaci. A ms de receptors dels nervis dels lligaments tamb trobem receptors del dolor. Tots aquests es troben en la cpsula fibrosa. La innervaci prov de diferents punts, no dun sol lloc. Els nervis tamb innerven la pell i els msculs que rodegen larticulaci, s el que sanomena Llei de Hilton.
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Vascularitzaci Quasi b tots els vasos que arriben a les articulacions sn les artries que rodegen les epfisis, les artries epifisries. Aquestes arriben a les epfisis i tamb es fiquen a travs de la cpsula fibrosa, arribant fins a la membrana sinovial.
5. MECNICA ARTICULAR
Les articulacions es poden classificar en funci del tipus de moviment que poden fer: Articulacions planes (artrdies): Aquestes articulacions sn dues superfcies planes. No tenen cap eix de moviment, no roten si no que nicament tenen moviment de translaci. Ex: Articulacions intercapianes, articulacions acromio clavicular.
Articulacions troclears = Gnglim = frontissa: Aquestes sn articulacions monoaxials. Sn cilindres transversals que sadapten sobre una estructura cncava. Permet moviments de flexi extensi, daqu que sigui monoaxial, perqu noms t un eix de moviment, es un eix de moviment transversal.
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Articulacions trocals = Trochus = en pivot: Tamb es tracta duna articulaci monoaxial. s un cilindre vertical que es fica dins duna altra estructura cilndrica fixa, mentre que el cilindre vertical s qui rota en un eix longitudinal sobre una estructura fixa cncava. Lestructura que gira no ha de ser necessriament un cilindre. Ex: Articulaci radio-cubital (proximal, distal), articulaci atlo odontoidal (atlas dent axis). Articulacions condlies(ellipsodals) Articulacions amb 2 eixos de moviment, sn biaxials. Ex: Articulaci radio carpiana.
Articulaci en sella de muntar (encaix recproc) Es tracta de dues estructures cncaves. Sn biaxials. Poden fer flexi extensi, abducci adducci. Ex: Articulaci carpo metacarpiana (1r dit).
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Articulacions esferodals o esferoides o enartrosis Sn articulacions multiaxials. Una estructura cncava es mou a dins de la cavitat que deixa una altra estructura cncava. Poden fer rotaci medial rotaci lateral, abducci adducci i tots els moviments conjunts circumducci. Ex: articulaci escapulo o gleno humeral, o larticulaci del maluc o articulaci coxo femoral. Els lligaments associats i els tendons tamb limiten la mobilitat de les articulacions, per tant, malgrat que siguin multiaxials, hi ha articulacions en aquest grup ms mbils que unes altres.
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MIOLOGIA
1. CARACTERSTIQUES GENERALS
El sistema muscular est format per tots els msculs del cos. Encara que els msculs del sistema muscular estan formats per un tipus especfic de teixit, altres tipus de teixits musculars formen importants components dels rgans daltres sistemes, inclosos el cardiovascular, el digestiu, el genitourinari i el tegumentari. Les cllules musculars o fibres musculars, denominades aix perqu sn llargues i estretes quan estan relaxades, sn cllules contrctils especialitzades. Aquestes cllules sn les que formen part dels msculs i es poden classificar en: Fibres musculars llises: Les trobem en vasos sanguinis i rgans interns. Sencarreguen de moure els rgans interns i la sang. Estan innervades pel sistema nervis vegetatiu1. Fibres musculars estriades: Sencarreguen de moure els ossos (musculatura esqueltica) i dimpulsar la sang (musculatura cardaca). La principal diferncia entre la musculatura esqueltica i la cardaca s que la primera t un carcter voluntari i est innervada i controlada per lencfal i la medul la espinal mentre que la segona est controlada pel sistema nervis vegetatiu. Les fibres musculars que composen els msculs les podem trobar en el ventre, que en el microscopi apareixen en forma de bandes (estries). Aquestes fibres es troben unides a travs duna capa de teixit connectiu o epimisi. Val a dir que una fibra muscular no acostuma a recrrer tot el mscul, si no que es ramifica. En el cas de les fibres musculars estriades, aquestes es poden organitzar de dues maneres: Parallelament a leix longitudinal del mscul, donant msculs amb una gran amplitud de moviment. Obliquament a leix longitudinal del mscul, s a dir, en disposici no parallela a aquest. Aquesta disposici proporciona un moviment molt ms redut als msculs, per com a conseqncia daquesta manca de moviment sels hi confereix una gran potncia. Ex: Msculs penniformes. Malgrat tot, els msculs amb fibres musculars en disposici obliqua tenen ms quantitat daquestes en un mateix volum que no pas els msculs en disposici parallela. Dins del sistema muscular, podem dir que tenim tres tipus principals de msculs:
Es tracta dun sistema nervis autnom que transmet limpuls de manera involuntria des del sistema nervis central fins la perifria, estimulant aparells i sistemes interns.
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Mscul estriat esqueltic: Mscul somtic voluntari 2 que conforma la major part dels msculs esqueltics del sistema muscular, movent o estabilitzant els ossos i altres estructures. Ex: Globus oculars. Mscul estriat cardac: Mscul visceral involuntari que forma la major part de les parets del cor i parts adjacents dels grans vasos, com la aorta. Mscul llis: Mscul visceral involuntari que forma la major part de les parets dels vasos sanguinis i rgans buits (vsceres), que transporten substncies mitjanant contraccions seqencials coordinades (contraccions peristltiques).
Els msculs esqueltics sn coneguts com a msculs de manera general. Quan ens referim a la longitud dun mscul, incloem el ventre i els tendons en la seva definici. Ventre: Porci contrctil carnosa del mscul Tendons: Suneixen a diferents ossos. Els tendons tenen un origen i una inserci en cada mscul. Normalment lorigen s ms ben b proximal mentre que la inserci s ms distal, s el cas dels membres, per exemple. A ms a ms, podem entendre lorigen com la part fixa o immbil i la inserci com a la part dinmica o mbil.
Mscul que rep lestmul del sistema nervis somtic o voluntari.
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2. CLASSIFICACI DELS MSCULS

2.1 Classificaci dels msculs segons la seva morfologia Msculs plans: Els trobem a nivell de la musculatura abdominal, ms concretament a la paret de labdomen. Aquest tipus de msculs poden tenir uns tendons molt grans anomenats aponeurosis. A ms daquests tendons, trobem els tendons rafe, que sn aquells que es troben enmig dun mscul, unint fibres. Ex: Mscul milohioidal3, mscul oblic extern... Msculs penniformes: Sn aquells que tenen forma de ploma pel que fa la disposici dels fascicles4 i poden ser unipenniformes, bipenniformes o multipenniformes. Ex (respectivament): Mscul extensor llarg dels dits, ventres del gastrocnemi, deltoides. Msculs fusiformes: Sn aquells que tenen forma de fus, amb un ventre arrodonit i gruixut i amb uns extrems acabats en punta. Ex: Bceps braquial. Msculs quadrats: Aquells que tenen 4 costats iguals. Ex: Mscul quadrat femoral5, pronador quadrat... Msculs circulars o esfinterians: Rodegen una obertura o orifici estretint-lo quan es contrau. Ex: Orbicular de la boca, orbicular dels ulls.
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Mscul localitzat a la part central de la mandbula Conjunt de fibres musculars 5 Mscul de la regi gltia
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2.2 Classificaci segons el nmero dorgens Ex: Bceps braquial, qudriceps braquial. trceps braquial,
2.3 Classificaci segons la inserci Ex: Msculs policaudals com els flexors curts dels dits.
2.4 Classificaci segons el nmero de ventres musculars Existeixen msculs que, entre la inserci i lorigen, tenen ms dun ventre muscular. Ex: Mscul digstric6, mscul recte de labdomen. Aquests sels podria considerar tamb com a msculs plans ja que tenen fibres paralleles.
Mscul de la regi del coll
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3. PLACA MOTORA DUN MSCUL

Es tracta del conjunt de fibres musculars dun mscul determinat, innervat per una nica neurona motora o motoneurona. Aquells msculs que no tenen molta precisi de moviment sn aquells amb un nombre de fibres alt, al voltant de 200. Ex: Mscul gluti major. Aquells msculs que tenen un moviment molt precs tenen aproximadament dentre 1 a 5 fibres musculars. Ex: Msculs de la m. Per tant, quantes menys fibres musculars duna placa motora innerva una motoneurona, ms precs s el moviment del mscul.
4. TO MUSCULAR
El to muscular fa referncia a la contracci parcial, passiva i continua dels msculs que ajuda a mantenir la postura. Aquesta petita fora duta a terme per les fibres musculars es va transmeten a travs daquestes amb la fi devitar latrfia muscular. D aquesta manera, mai un mscul es trobar 100% relaxat perqu sempre hi haur un to muscular.
5. INNERVACI MUSCULAR
La innervaci dels msculs s mixta. Els nervis del mscul provenen del sistema nervis central, de la medulla ssia i de lencfal. A ms de fibres musculars, tamb trobem fibres sensitives, que informen al mscul del seu estat de contracci. Aquesta informaci la reben propioreceptors que trobem a nivell dels tendons i msculs. Trobem tamb nervis que viatgen amb les fibres cap al mscul i que regulen el flux de sang que li arriba. Si no arriba senyal dels nervis a un mscul, es produeix atrofia muscular.
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6. VASCULARITZACI MUSCULAR
Un mscul es troba vascularitzat per venes i artries en la seva majoria en la secci ventral, mentre que el tend no es troba quasi b vascularitzat malgrat estar innervat. Si no arriba sang a un determinat mscul, es produeix una necrosi muscular.
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ANNEXOS SISTEMA LOCOMOTOR

Trobem una srie destructures annexades al sistema locomotor, que sn: Fscia superficial: Est formada per teixit connectiu. Fscia profunda Es tracta duna fscia amb septes intermusculars. Crea, per tant, compartiments intermusculars que faciliten lacci muscular. Aquesta fscia est formada per teixit connectiu i fibrs de naturalesa elstica. A nivell del tronc aquestes fscies sn molt ms primes, algunes delles reben noms propis. Ex: Fscia lata de la cuixa. Tenim tamb fscies profundes engruixides en determinades parts. Ex: A nivell de la cuixa tenim el lligament iliotibial7. Tenim tamb els retinacles a nivell de les articulacions. Sn anells que fixen i mantenen en posici determinats tendons quan aquests passen per les articulacions. Les fscies profundes creen compartiments cervicals, servint de barrera en la disseminaci de determinades infeccions s a dir, que limiten la disseminaci de determinades infeccions. De vegades tamb poden funcionar com a punts dinserci de determinats msculs.
Banda lateral que va per la cuixa formant estructures engruixides.
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Bosses sinovials: Sn estructures en forma de bossa amb una paret molt fina que cont lquid sinovial en el seu interior. Les trobem sempre a prop destructures mbils que es troben en contacte: Os pell, tendons os... Ex: Prerotuliana, trocantria. Poden comunicar-se amb la cavitat articular duna articulaci, encara que no sempre.
Beines sinovials: Estructura que envolta el tend protegint-lo de la fricci amb altres estructures, com en el cas de les bosses. A vegades estan cobertes per una capa externa que les protegeix. Tant les bosses com les beines sn estructures molt frgils en el sentit de que tenen la membrana molt fina. Es poden inflamar (bursitis per les bosses i sinovitis per les beines). La beina no cobreix totalment el tend, si no que acostuma a envoltar-lo. Ex: Tendons dels flexos dels dits.
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Correderes osteofibroses: s una estructura que deixa un canal per on passa un tend. Ex: Tend del bceps braquial.
Trclees (politges): Fixa un tend amb una altra estructura, per exemple, un os. Ex: Es forma un anell en el tend del mscul digstric amb la intenci de qu aquest no faci un moviment vertical a partir daquest punt.
Vincles i mesotendons: Els vincles eviten la luxaci dels tendons dels dits. Fixen els tendons a les falanges (ossos). El mesotend s un conjunt de vasos que li proporcionen sang al tend.
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SISTEMA VASCULAR O CIRCULATORI

Inclou nicament els vasos sanguinis i els limftics. Aquestes dues estructures es troben ntimament relacionades amb laparell locomotor.
1. VASOS SANGUINIS I COR: SISTEMA CARDIOVASCULAR

El sistema cardiovascular configura la xarxa de transport de sang del cos hum. A travs daquest sistema, el cor bombeja sang grcies als vasos sanguinis. Estructura bsica del cor El cor est format per 4 cavitats, i la circulaci comena amb lacci del ventricle esquerre: Impulsa la sang a sortir del cor irrigant tots els teixits del cos. Lartria que surt daquest ventricle s laorta ascendent. Un cop que la sang arriba als teixits per proporcionar oxigen i nutrients, tenim un mecanisme de retorn vens que envia tot aix a un sistema vens, el qual desemboca en latri dret a travs de dues venes, la vena cava superior (recull la sang de la meitat superior del cos) i la vena cava inferior (recull la sang de la part inferior del cos). Aquesta sang passa pel ventricle dret, que lenvia a travs de venes als pulmons, on la sang soxigena. Desprs, aquesta sang retorna a travs de venes pulmonars al ventricle esquerre, tornant a comenar el cicle. Laorta i les venes caves constitueixen la circulaci major o sistmica. Les artries i venes pulmonars constitueixen la circulaci menor o pulmonar.
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La sang transporta nutrients, oxigen i productes de desfet de les cllules. Existeixen tres tipus de vasos sanguinis: artries, venes i capillars. Artries: Tot all que surt a travs dels ventricles. Les artries transporten sang molt oxigenada a gran pressi. Venes: Tot all que arriba al cor. Les venes transporten sang a baixa pressi i aquesta s poc oxigenada. Capillars: Estructures ms primes que formen un llit capillar on es produeix lintercanvi doxigen, nutrients, productes de desfet i altres substncies.
El calibre o gruix de les artries va disminuint progressivament a mesura que anem sortint del cor, mentre que el calibre de les venes augmenta a mesura que ens apropem al cor. Tots els vasos sanguinis tenen una estructura bsica formada per tres capes separades per diverses membranes, que sn capes fines de teixit connectiu. I. Tnica interna o endoteli: Est constituda per les cllules endotelials, formant un endoteli que es troba en contacte amb la llum. Membrana elstica interna II. Tnica mitja o mscul llis: Constituda per cllules de musculatura llisa, formant el mscul llis.
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Membrana elstica externa III. Tnica externa o adventcia En les grans artries trobem vascularitzaci dels propis vasos. Aquests vasos arriben a la capa externa, a ladventcia, es diuen vasorum. Les artries tenen una tnica mitja molt ms gruixuda mentre que les venes tenen molt poc teixit muscular. Aquestes ltimes tenen ms teixit elstic amb una llum molt gran.
2. TIPUS DARTRIES I VENES

2.1 Tipus dartries Les artries subministren la sang als teixits. Per una banda tenim: Artries elstiques, les quals les trobem a prop del cor. Tenen gran poder d'elasticitat. A la capa mitja tenim moltes fibres elstiques. Aix s molt important perqu quan es contrau el cor durant la sstole, l'artria es va dilatant i les parets s'expandeixen. Quan el cor es relaxa, en la distole, aquesta artria torna al seu calibre original. D'aquesta manera, la pressi arterial i el flux de sang es mantenen constants. Amb ledat, les artries es tornen rgides i aquest mecanisme es debilita.
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Existeix una malaltia, larteriosclerosi, que afecta a lestructura de les parets de les artries i pot arribar a trencar-les. No sha de confondre larteriosclerosi amb laterosclerosi, que s la producci duna placa a la llum de lartria, la placa dateroma8. Aquesta es pot donar, per exemple, a lartria aorta. Artries musculars: Regulen el flux sanguini als diferents rgans i teixits del nostre cos. Tenen una capa muscular molt desenvolupada amb unes parets arterials molt gruixudes. Aquestes artries, al final, desemboquen en unes petites artries de dimetre inferior a 1mm que sn les arterioles, les vies de conducci terminals de la sang. Aquestes arterioles continuen amb els capillars sanguinis. Ex: Artria femoral.
2.2 Tipus de venes El sistema vens acumula el 80% de la sang de tot el cos. Aquest sistema vens pot ser superficial o profund:
Sistema vens superficial o epifascial: El trobem immers a l'interior de la fscia superficial, sota de la pell. Ex: Vena safena major. En aquest tamb trobem artries per com a capillars. Sistema vens profund o subfascial: Aquestes venes acompanyen a les artries, que acostumen a ser dobles, comunicant-se entre elles. Ex: Vena femoral, vena radial.
Placa de colesterol que pot arribar a calcificar-se.
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Entre les venes es produeix una mena de xarxa per la qual aquestes poden estar intercomunicades que sanomena anastomosi. Aquestes xarxes sn abundants al sistema vens superficial i poden trobar-se tamb en determinades artries.
3. VLVULES: MECANISMES DIMPULS DE LA SANG

Les venes, a diferncia de les artries, presenten vlvules al seu interior. Aquestes vlvules tenen com a funci ajudar a que la sang retorni cap al cor i sn presents sobretot a les venes de les extremitats inferiors. Quan aquestes vlvules fallen, es produeixen les varius. Aquestes patologies es caracteritzen per una insuficincia en la funcionalitat de les vlvules superficials, encara que tamb pot donar-se en vlvules de venes profundes. Una manera de tractar aquestes varius s eliminant les venes afectades, cosa que no suposar danys excessius al sistema vens grcies a les anastomosis, que permetran que es cren nous camins per on la sang podr continuar circulant malgrat lextirpaci de la vena afectada.
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4. ALTRES MECANISMES PER A LIMPULS DE LA SANG

Les artries comprimeixen les parets de les venes profundes i afavoreixen que la sang vagi pujant mitjanant ones pulstils. Tamb existeix un sistema a travs dels msculs, que comprimeixen les venes profundes en rodejar-les, de tal manera que la vena s'estreny i la sang puja. Aquests mecanismes s'anomenen bombes musculars.
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5. CIRCULACI ARTERIAL
L'artria ascendent (1) surt del ventricle esquerre i puja. A continuaci, s'encorba cap a la dreta per donar lloc a l'arc artic (2). Daquest arc artic surten tres vasos: 2a = Tronc braquioceflic, el qual dna lloc a dues artries: 2aa = Artria cartida comuna dreta, la qual irriga la part dreta del cervell. 2ab = Artria subclvia dreta, la qual va a irrigar les extremitats dretes del cos.
Tamb trobem la cartida comuna esquerra, que irriga la part esquerra del cervell i lartria subclvia esquerra, que irriga les extremitats esquerres del cos. Lartria ascendent continua girant per desprs comenar a baixar, donant lloc a l'artria descendent (3 i 4), formada per l'artria aorta torcica (3) i lartria aorta abdominal (4). La baixada de lartria descendent es caracteritza perqu aquesta ha de travessar el mscul del diafragma per continuar per labdomen, moment en qu es diferencia lartria aorta torcica a artria aorta abdominal. Un cop aqu, lartria aorta abdominal es divideix en dues branques 4a. Aquestes sn les artries ilaques. En trobem dues: 4aa = Artria ilaca externa, que irriga lextremitat inferior dreta 4ab = Artria ilaca interna, que irriga la pelvis i la zona gltia
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6. CIRCULACI VENOSA
La vena cava inferior i la vena cava superior travessen desemboquen en latri dret, travessant-lo. Vena cava inferior: Recull tota la sang de la part inferior del cos. Aquesta travessa el diafragma acompanyada de lartria aorta abdominal i en aquest cas no canvia de nom, continua anomenant-se vena cava inferior. Un cop a la regi lumbar, aquesta es divideix en les venes ilaques externes i internes. Vena cava superior: Recull tota la sang de la part superior del cos. Abans darribar al cor, daquesta en surt la vena ziga, la qual recull tota la sang de la regi del tronc.
A ms, aquestes dues venes recullen la sang de les venes braquiocefliques: Vena braquioceflica esquerra Vena jugular: Recull la sang del cap Vena subclvia esquerra: Recull la sang dels membres superiors
Vena braquioceflica dreta
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SISTEMA LIMFTIC
1. DEFINICI I COMPONENTS DEL SISTEMA LIMFTIC
s un sistema que forma part del sistema de defensa del nostre cos, el sistema immunolgic. s un sistema de conductes que fan un drenatge del lquid intersticial9. Normalment, tots els productes de desfet que no sn assimilats pel sistema vens, sn captats pel lquid intersticial. El sistema limftic est constitut per: Capillars limftics: Sn cecs en els seus extrems per molt permeables. Els capillars van augmentant de mida i aquest lquid intersticial, que penetra dins dels capillars, es transforma en la limfa. Aquesta, t un color transparent excepte en el cas dels capillars limftics al voltant de lintest, on s de color blanc. Aix s degut a qu aquests capillars han de recollir tots els greixos de lintest, el quilo, a travs dels quilomicrons. En el cas de lintest prim, a aquests capillars tamb sels anomena capillars lctics. Vasos limftics Aquests vasos limftics estan formats per nduls limftics, per la limfa i per follicles limftics: Els nduls limftics: Tenen de 0.5 a 2.5 cm de dimetre. Tenen una cpsula ben desenvolupada i es troben tapiats en compartiments on trobem els follicles limftics. Els nduls limftics sn limfoides secundaris10. Als vasos existeixen vlvules que transporten la limfa en un nic sentit. Els nduls limftics es troben connectats entre s per aquests vasos limftics formant xarxes de nduls limftics. Aquests nduls limftics acaben desembocant en uns grans troncs o conductes limftics de gran dimetre, els quals desemboquen, finalment, en el sistema vens. Tenim dos conductes limftics: Conducte torcic: A la part central del trax. Recull tota la limfa de la meitat esquerra del cos. Conducte limftic dret
Aquests dos desemboquen justament en la uni de les venes jugular interna subclvia. *Les cllules canceroses poden passar al sistema vascular sanguini i al sistema limftic. Aleshores, envaeixen els nduls limftics, produint-se una resposta
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Aquell lquid que trobem entre els diferents tipus cellulars, entre els teixits.
Llocs on les cllules fabricades en els rgans limfoides primaris maduren i es fan immunocompetents. El timus (productor de limfcits T) i la medulla ssia sn exemples drgans limfoides primaris.
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inflamatria, augmentant aquests de mida degut a la proliferaci dels follicles limftics.
2. TIPUS DE NDULS LIMFTICS

Nduls limftics superficials (epifascials): Sn palpables. Estan a sota de la pell. Es troben agrupats formant cadenes en determinades regions del nostre cos. Ex: Cervicals, a laxilla, a la ingle o a la regi femoral. Sn importants perqu a travs de la palpaci podem diagnosticar una infecci. *A les mucoses internes trobem les amgdales que s teixit limfoide associat a les mucoses. Tamb trobem teixit limfoide a la faringe o al voltant de la trquea i els bronquis, al tub digestiu o als vasos lctics. Nduls limftics profunds: Acompanyen a les venes i a les artries. No sn tan palpables. Aquests nduls travessen la fscia profunda i es connecten entre ells.
A lencfal, ni al cartlag ni a los trobem vasos limftics, no hi h a una infiltraci daquest sistema en aquests llocs. A vegades, al voltant dels rgans interns tamb trobem nduls limftics.
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En blau, el conducte limftic dret, que drena la part dreta i central del cos. En verd, el conducte limftic torcic, que drena la part esquerra.
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SISTEMA NERVIS
1. DEFINICI I CLASSIFICACI DEL SISTEMA NERVIS
Interactua amb el nostre medi extern i intern i respon duna manera adequada als estmuls. Tenim diferents tipus: Sistema nervis central Sistema nervis perifric Sistema nervis vegetatiu SN de relaci
El sistema nervis de relaci ens permet relacionar-nos amb el nostre medi. El sistema nervis central est format per lencfal i per la medulla espinal. El sistema nervis perifric est constitut per nervis que surten i arriben al sistema nervis central. En aquest cas, els nervis que emergeixen de la base de lencfal es diuen nervis cranials. Sn nervis perifrics. Dins daquest sistema nervis perifric ens centrarem en els nervis espinals, els quals surten de la medulla espinal. La funci del sistema nervis perifric s executar les funcions que venen del sistema nervis central. Aquests nervis perifrics recullen la sensibilitat del nostre entorn (tacte, visi...), qualsevol estmul s recollit pels nervis espinals o cranials.
2. FIBRES DELS NERVIS PERIFRICS

Fibres eferents: Surten des del sistema nervis central cap a fora. Aquestes bsicament van als rgans interns. Tenim: Fibres somatomotores, que van cap a la musculatura esqueltica. Fibres visceromotores, que van a la musculatura llisa, a les glndules i al mscul cardac.
Fibres aferents: Van directament al sistema nervis central. Fibres somatosensitives: Recullen la informaci dels estmuls de la pell, articulacions, tendons, msculs... Els seus receptors sn linici de les fibres somatosensitives. Fibres viscerosensitives: Recullen la sensibilitat de les vsceres i dels vasos bsicament.
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Lorigen de les viscerosensitives i les visceromotores s el sistema nervis vegetatiu o autnom i est a linterior de lencfal i de la medulla espinal. Per tant, el medi intern est controlat pel sistema nervis vegetatiu.
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3. ESTRUCTURA DUN NERVI PERIFRIC

En un nervi perifric trobem ms ben b axons neuronals. Els nervis estan envoltats de la capa de mielina, que s un allant dels estmuls elctrics que augmenta la velocitat de la transmissi sinptica. Lagrupaci dels axons dna lloc als fascicles nerviosos, que sagrupen per a constituir un nervi. El perineure s un teixit que envolta el nervi, per protegir-lo. A ms, aquests nervis estan vascularitzats, els hi arriben vasos.
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4. NERVIS ESPINALS: TIPUS

Tenim 31 parells de nervis espinals. Dins daquests trobem: Nervis cervicals (8) que sortiran dels 8 segments de la medulla cervical. Nervis torcics (12) amb 12 vrtebres torciques associades Nervis lumbars (5) Nervis sacres (5) que corresponen al nombre de vrtebres de los sacre. Nervis coccigis (1) de la regi del cccix.
Tots els nervis espinals surten de la medulla, la qual est organitzada en segments espinals pels quals surten aquests nervis.
5. CONSTITUCI I CARACTERSTIQUES DELS NERVIS ESPINALS

Constituts per dos arrels: Arrel dorsal o posterior: Sempre t naturalesa sensitiva. Cada una daquestes sempre t un gangli espinal, cosa que no succeeix en larrel motora o ventral. Arrel ventral o anterior: Sempre t naturalesa motora
Per tant, totes les fibres sensitives que li arriben a la medulla a travs del nervi circulen per larrel posterior. Les dues arrels es fusionen per a constituir el nervi espinal. Aquest surt dels forats intervertebrals de les vrtebres. Aquests forats tamb es diuen forats de conjunci. Quan els nervis surten daquests orificis es divideixen en: Branca posterior o dorsal = Ramo posterior: Curta; innerva la part dorsal del tronc, el que comunament diem esquena. Aquestes branques van a innervar els msculs de lesquena, i en aquest cas, cada mscul est innervat per diversos nervis espinals. Branca ventral o anterior = Ramo ventral: Innerva la porci ventral i lateral del tronc a ms dels membres. Aquestes branques sorganitzen de manera diferent, formant plexos nerviosos, dels quals surten els nervis terminals. Ex: Plexe braquial, el plexe lumbar. Daquests plexes finalment surten nervis terminals com el nervi femoral (innerva el qudriceps femoral) o el nervi radial. Aquests nervis terminals estan constituts per la fusi de diferents segments, que van a innervar a un nic mscul.
Les dues branques porten fibres motores i fibres sensitives. En un mateix nervi en trobem dels dos tipus.
Dins de la substncia grisa trobvem neurones sensitives i motores organitzades en fibres, que van a innervar diferents estructures:
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Msculs: Una fibra motora sencarrega de contraure el mscul. Tendons: Les fibres sensitives surten en aquest cas dels ganglis espinals, no de la substncia grisa, i van a parar a tendons, innervant-los.
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*El reflex rotuli s degut a un sistema nervis constitut per dos neurones. Per un costat rebem lestmul que li hem donat al tend del mscul qudriceps i desprs aquest es transmet a travs de la neurona fins al mscul, provocant moviment. Els nervis espinals tamb tenen connexions amb el sistema nervis vegetatiu. El que feia bsicament era controlar lacci drgans vitals i vasos i estava connectat amb els nervis espinals o perifrics. La longitud de les fibres nervioses pot arribar a 1,5m, com s el cas del nervi que arriba fins el peu com el nervi sural (sensitiu). La part ventral de la medulla s sempre motora mentre que la part dorsal es sensitiva. Tot el que arriba a la medulla es per la part dorsal, tot el que surt, s per la part anterior o ventral. Les fibres sensitives de lencfal van per la part superior.
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DERMATOMA, MIOTOMA I TRONC

1. DERMATOMA I MIOTOMA
Dermatoma: Branca sensitiva de la pell que es troba innervada per un nic segment medullar espinal. No hi ha un lmit precs entre ells, es troben una mica solapats. El dermatoma est relacionat amb les fibres sensitives. Miotoma: Part dun mscul que est innervada per un determinat segment medullar. El miotoma est relacionat amb les fibres motores. Sn estructures derivades del mesoderma paraxial. A ms, pels nervis terminals sovint porten fibres de diferents segments medullars.
2. TRONC
El tronc s la regi del cos que va des del cap fins lorigen de les extremitats. Si ens referim a lesquelet, inclou: Columna vertebral, costelles i estern. Tots tres formen part de lesquelet axial. Trobem tamb, encara que no formant part de lesquelet axials, els coxals, que es troben a la part baixa del tronc. 2.1 Columna vertebral
ARTICULACIONS DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Entre els cossos vertebrals (2): Discos intervertebrals (smfisi) Un disc intervertebral subica entre dos cossos vertebrals. Est format per una porci cartilaginosa hialina enganxada a los. Al mig trobem una estructura
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cartilaginosa amb una gran quantitat daigua anomenada nucli pulps, i al seu voltant tenim fibres de collagen que constitueixen lanell fibrs. Els discos intervertebrals constitueixen un 25% del total de la columna vertebral. Les seves funcions sn: Suport del pes corporal, evitar el desplaament dels cossos vertebrals entre s grcies al nucli pulps, que actua damortidor fent la columna vertebral molt resistent a la pressi. Aquesta funci tamb s deguda a lanell fibrs, molt resistent a la tracci, que evita que els cossos vertebrals es desplacin. Si aquests es desplacen, es produeix una luxaci. Com a conseqncia de la gravetat, els discos intervertebrals fan que a la nit, la nostra alada sigui ms petita, reduint entre 1 o 2cm (un 1% del cos). Quan una persona s jove, la compressi es reversible al mat, per quan vas envellint, la capacitat de revertir aquest encongiment es va perdent. De vegades aquests discos poden degenerar en una hrnia discal, la qual es produeix quan lanell fibrs del disc intervertebral es torna ms lax i el nucli pulps shernia (es mou) cap a un costat, produint un esbombament del disc Hrnia discal. Els llocs on s mes comuna sn les vrtebres lumbars, concretament a les L4 L5 o a les L5 S1, ja que sn les que estan sotmeses a ms pressi. La conseqncia clnica daquestes hrnies s la compressi de la sortida dels nervis espinals, entre ells el nervi citic, el qual emergeix justament daquestes vrtebres lumbars. Pel seu diagnstic, el millor mtode per a detectar-les s lRMN.
Els discos intervertebrals estan reforats per lligaments, que sn: Lligaments longitudinals anteriors: Es tracta de bandes fibroses que donen estabilitat a la columna vertebral limitant la seva extensi excessiva. Van des de la base del crani fins los sacre. Lligaments longitudinals posteriors: Cobreixen posteriorment els cossos de les vrtebres i tamb fan el mateix recorregut que els longitudinals anteriors. Limita el desplaament de les vrtebres en sentit posterior. Evita la flexi excessiva de la columna vertebral. Els longitudinals posteriors, per, no sn tan amples com els anteriors. Tapissa la superfcie anterior del canal vertebral.
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Entre els arcs vertebrals (4) Es tracta de les estructures amb major mobilitat de la columna vertebral. Aquesta gran mobilitat s deguda a les articulacions que presenten, les zigapfisis. Aquestes sn articulacions sinovials artrdies, planes. Aix vol dir que permeten moviments de desplaament lleuger. No obstant, malgrat que el moviment individual de cadascuna daquestes articulacions no s molt gran, la suma del moviment de cadascuna daquestes li confereix a la columna una mobilitat considerable. De totes maneres, la capacitat de moviment de la columna vertebral va disminuint en sentit craneocaudal. Les zigapfisis es troben reforades per diversos lligaments: Lligament groc (2): Uneix les dues lmines dels dos cossos vertebrals. s un lligament molt gruixut. Limita la flexi dels arcs i en conseqncia la de la columna vertebral. Ajuden tamb a lextensi de retorn a la posici anatmica. En la introducci del lquid anestsic, es punxa a nivell de la columna lumbar i es travessa aquest lligament, en altres paraules, serveix de referncia per a la punci lumbar.
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Lligament interespins (1): Sestenen entre les apfisis espinoses de les vrtebres adjacents. Es fixen des de la base del vrtex de cada apfisis espinosa i es barregen amb el lligament supraespins posteriorment i amb els lligaments grocs anteriorment i a cada costat.
Lligament supraespins (1): Banda longitudinal que passa per darrere de les apfisis espinoses. Aquest lligament supraespins arriba a los occipital per la part superior, concretament fins la protuberncia occipital externa i al sacre per la part inferior. El lligament supraespins connecta i discorre al llarg dels extrems de les apfisis espinoses vertebrals des de la vrtebra C7 (la primera en protusi) fins el sacre. Des de la vrtebra C7 fins el crani, el lligament es fa estructuralment diferent a les parts ms caudals i sanomena lligament nucal. El lligament nucal s una estructura triangular com una fulla de paper situada en el pla mig sagital. Serveix per la inserci de msculs de la regi posterior del coll i per limitar la flexi. Tamb facilita el retorn a la posici anatmica.
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Lligament intertransvers (2): Uneixen les apfisis transverses.
2.2 Noms especfics darticulacions de la columna vertebral

ARTICULACI LUMBOSACRA.
Es troba a la regi lumbar, en la transici L5 S1. Es tracta duna articulaci amb molt poca mobilitat. Aquesta articulaci pot arribar a fusionar lL5 amb la S1. Lartrosi s la degeneraci de les estructures articulars, que afecten al cartlag i a l os. En aquesta patologia, los acostuma a produir unes prolongacions anomenades ostefits,que sn signes molt caracterstics de lartrosi que a partir dels 40 o 50 anys la majoria de la gent ja presenta. En els cassos de persones grans fins i tot aquests ostefits poden arribar a unir-se donant lloc a la fusi d1 o 2 vrtebres, cosa que limita el moviment de la columna. A ms a ms, aquests ostefits poden arribar a comprimir els nervis i, en el cas de la columna cervical, poden arribar a comprimir la vascularitzaci de les vrtebres cervicals en afectar les artries vertebrals.
ARTICULACI SACROCOCCGIA O COCCGIA
Es una articulaci sinovial amb certa mobilitat respecte del sacre. Aquesta t presenta els lligaments sacrococcigis, un anterior i un de posterior. De manera molt habitual, aquesta articulaci fusiona el cccix11 amb el sacre. El cccix s una estructura formada per 3 o 4 vrtebres fusionades.
RIMERA ARTICULACI DE LA COLUMNA VERTEBRAL: ARTICULACI ATLANTO-OCCIPITAL
Latlas (C1) s la primera vrtebra cervical. Est connectada amb los occipital. Els cndils de los occipital sarticulen amb les apfisis articulars superiors de latlas per mitj duna articulaci condlia. Aix permet dos tipus de moviments: Lateralit at Abducci/Adducci i flexi/extensi. Larticulaci est protegida per lligaments, les membranes atlantooccipitals, lanterior i la posterior, que es troben a nivell dels arcs vertebrals.
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Part terminal de la columna vertebral formada per 3 o 4 vrtebres fusionades.
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La membrana atlantooccipital anterior va des de larc anterior de latlas fins al forat magne12, a la part anterior daquest forat. La membrana atlantooccipital posterior va des de larc posterior fins arribar al forat magne, a la part posterior daquest forat. s travessada per lartria vertebral, la qual t un trajecte ascendent per tota la columna cervical. Un cop que travessa latlas, travessa aquesta membrana i accedeix al conducte vertebral, arribant fins linterior del crani. Aquestes membranes limiten el moviment de larticulaci. El cos t simetria bilateral, per tant, all que trobem en el costat dret, normalment el trobem tamb en el costat esquerre, com s el cas de lartria vertebral.
SEGONA ARTICULACI DE LA COLUMNA VERTEBRAL: ARTICULACI ATLANTO AXODAL
Es divideix en dues articulacions: Articulacions atlanto axodal lateral (2) Articulacions atlanto axodal medial
Articulacions atlanto axodals laterals Articulacions que es produeixen entre les apfisis articulars superiors de laxis i les apfisis articulars inferiors de latlas. Sn les que connecten laxis amb latlas, i sn zigapfisis i articulacions planes artrdies.
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Estructura de transici entre el crani i el conducte vertebral
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Articulacions atlanto axodal medial Es produeix entre larc anterior de latlas i la dent o apfisi odontoide de laxis. Quan girem el cap, larc anterior de latlas gira al voltant de la dent de laxis. En aquesta articulaci trobem una srie de lligaments que subjecten lestructura: Lligament del vrtex de la dent: Des de la punta de lapfisi odontoide de laxis fins el forat magne. Lligaments alars: Des de lapfisi odontoides fins el forat magne.
Aquests dos tipus de lligaments limiten el moviment de rotaci. Lligament cruciforme de latlas: T un fascicle vertical o longitudinal, que va des de los occipital fins a laxis. I un fascicle transversal, el lligament transvers de latlas, que va des de larc anterior al posterior.
Aquests lligaments eviten que la dent vagi cap enredera . Membrana tectrica: s ms profunda que la resta i es troba a la part anterior del conducte vertebral. s la part superior del lligament longitudinal posterior.
Per tant, larticulaci atlanto odontoidal axial o medial est constituda per larticulaci entre larc anterior de latlas i la dent i la que es situa entre la dent i el lligament cruciforme de latlas.
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2.3 Msculs dorsals del tronc Els situem a la regi interior dorsal del tronc. Sn msculs profunds. Tamb sanomenen msculs epiaxials. Aquests es divideixen en: Mscul transversoespins: Soriginen a les apfisis transverses i sinserten en les apfisis espinoses. Si salten 1 o 2 vrtebres es diuen msculs rotadors, que permeten la rotaci de la columna i es troben per tota ella. Tenim tamb els msculs multfids que salten entre 2 i 4 vrtebres. Aquests permeten la rotaci de la columna i una mica dextensi. Es troben per la regi lumbar de la columna. Msculs semiespinosos, que salten ms de 4 vrtebres. Sn bsicament extensors. Els trobem al nivell del trax (semiespins del trax) i al coll (semiespins cervical o del coll) i al cap (mscul semiespins del cap), que sorigina a les apfisis transverses de la regi cervical i sinserta a nivell de los occipital, al cap). Aquest ltim s un mscul posterior del coll s molt llarg, arriba fins al trax. Sinserta per sota de la lnia nucal superior i ajuda a lextensi del cap. Quan es contrau unilateralment, tamb permet la rotaci. Els msculs transversoespinosos tenen un origen ascendent. Msculs segmentaris: Connecten les apfisis transverses (intertransversos) i les espinoses (interespinosos). Sn els ms petits de tots.
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2.4 Mscul erector de la columna vertebral El mscul erector de la columna vertebral s realment un conjunt de msculs que constitueixen bandes musculars molt grans que es troben situats per sobre dels transversoespinosos. Aquests msculs grans estan innervats per diferents nervis provinents de les branques dorsals dels nervis espinals. Est constitut per 3 flexos musculars, de medial a lateral: Mscul espins o epiespins: Mscul espins torcic (mET) : Soriginen a les apfisis espinoses de la regi lumbar baixa i sinserten a les apfisis espinoses de les vrtebres superiors. Mscul espins cervical o del coll (mEC): Salten de les apfisis espinoses torciques a les cervicals. Aquest mscul espins estn la columna vertebral, s erector de la columna. Mscul longssim: Mscul longssim o longssim del trax (mLT): Mscul que sorigina a les apfisis transverses de les vrtebres lumbars fins arribar a les apfisis transverses de les vrtebres torciques i a les costelles, fins arribar al seu tubercle. Mscul longssim del coll (mLC): Salta de les apfisis transverses de la regi dorsal alta fins les apfisis transverses de la regi cervical ms baixa. Mscul longssim del cap (mLCp): Surten de les apfisis transverses de les cervicals fins arribar a lapfisi mastoide. Quan nosaltres observem aix costa de distingir perqu es veu tot com un conjunt de fibres que van saltant a diferents localitzacions. Mscul iliocostal: Mscul iliocostal lumbar(mICL): Sinserten als angles de les 6 ltimes costelles. Soriginen al sacre, les apfisis espinoses de les vrtebres lumbars i les dues ltimes torciques i els seus lligaments supraespinosos i la cresta ilaca. Mscul iliocostal torcic (mICT): Sinserta en els angles de les sis costelles superiors i lapfisi espinosa de C7. El seu origen est als angles de les sis costelles inferiors. Mscul iliocostal cervical (mICC): Sorigina en els angles de les costelles 3 a 6 i sinserta en les apfisis transverses de C4 i C6. s un mscul amb funci erectora.
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2.5 Msculs espinotransversos 13 Tenen funci dextensi de la columna cervical. Els trobem a la regi cervical per darrere del mscul. Surten de les apfisis espinoses i es dirigeixen a les apfisis transverses. Es poden dividir en dos: Mscul espleni del cap: Sorigina a les apfisis espinoses del trax per tamb a la zona cervical i sinserta per sota de la lnia nucal superior i inferior i a lapfisi mastoides. Cobreix el mscul semiespins del cap. Mscul espleni del coll: Sorigina a les apfisis espinoses del trax per tamb a la zona cervical. Sinserta a les apfisis transverses de vrteb res cervicals.
Fscia toracolumbar: Cobreix les estructures musculars anteriors i agrupa el mscul erector i lespinotransvers. Acaba a langle de les costelles, on sinserten els iliocostals. Aquest tipus de fscia toracolumbar est formada per fibres elstiques i servir de punt dinserci de mltiples msculs. Ex: Mscul dorsal ample.
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s important no confondrels amb els transversoespinosos. Els espinotransversos estan per sobre daquests.
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2.6 Msculs suboccipitals A la part ms profunda del coll es troben els msculs suboccipitals. Estan al mateix pla que els transversoespinosos. 1. Mscul recte posterior menor del cap: Sorigina en el tubercle posterior de latlas i sinserta en la lnia nucal inferior. 2. Mscul recte posterior major del cap: Sorigina en lapfisi espinosa de la C2 (axis) i sinserta tamb en la lnia nucal inferior. Lapfisi espinosa de laxis s bfida perqu all sinsertaran molts msculs. Aquests dos estenen el cap.
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3. Mscul oblic superior del cap: Sinserta en la lnia nucal inferior i sorigina en lapfisi transversa de C1. T un moviment de rotaci per tamb dextensi. 4. Mscul oblic inferior del cap: Sorigina a lapfisi espinosa de C2 i sinserta a lapfisi transversa de C1. Rota latlas al voltant de laxis. Tamb tenen un moviment dextensi, per s ms important el seu moviment de rotaci. Triangle occipital: Espai virtual format pel mscul recte posterior major del cap i el mscul oblic superior del cap que passa lartria vertebral i les branques nervioses dorsals que surten del primer nervi cranial (C1) que aniran a innervar els msculs que formen el triangle i tamb la pell de la zona nucal.
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MSCULS ACCESSORIS DE LA RESPIRACI El mscul principal s el diafragma. Trobem altres msculs accessoris de la respiraci que es troben a la mateixa caixa del trax: Msculs intercostals: Tapen la paret de la caixa torcica, s a dir, ocupen lespai intercostal. La capa superficial est formada pels intercostals externs, la capa interna pels intercostals interns. Les fibres ms profundes daquests discorren per sota dels vasos intercostals i sn els intercostals ntims. Msculs subcostals: Els trobem a la regi posterior i inferior de la paret trax. Els subcostals estan al mateix nivell que els intercostals. Es tracta dun desdoblament dels msculs intercostals ntims, que van de costella en costella, mentre que aquests van de dos en dos espais intercostals. Tots ells actuen conjuntament en el procs dexpiraci. Fscia endotorcica, protegeix per dintre tota la cavitat torcica i tapissa la musculatura intercostal ntima i subcostal. Msculs transvers del trax: Format per 4 o 5 bandes que sestenen per unir-se a la part posterior de lapfisi xifoides, a la part inferior de lestern, junt als cartlags costals. Passen superolateralment i sinserten entre el segon i sis cartlag costal. Sembla que tenen una funci expiratria dbil. Msculs elevadors de les costelles: Es tracta de msculs que trobem a la paret externa del trax, a tota la regi torcica. Sn msculs segmentaris inspiratoris. Sinserten a les costelles, a nivell del tubercle costal. Msculs serrats: Msculs que trobem a la part dorsal i els trobem en relaci al mscul erector de la columna. Es situen en un pla intermig entre la fscia toracolumbar i els msculs superficials de lesquena, per sobre dels intercostals i de lerector de la columna. Msculs molt petits i plans. *La fscia toracolumbar es continua al coll amb la lmina cervical de la fscia cervical. Mscul serrat posterosuperior: Est a la zona duni entre el coll i lesquena. Sorgeix de la part inferior del lligament nucal en el coll i les apfisis espinoses de C6 o C7 fins les vrtebres T2 o T3 i sinserta als angles de les costelles 2a i 6a. Mscul serrat posteroinferior: Est a la zona duni de les regions torcica i lumbar. Sorgeix de les apfisis espinoses de les dues vrtebres torciques, les dues primeres vrtebres lumbars i la fscia toracolumbar. Discorre superolateralment i sinserta a la part inferior de les tres o quatre costelles inferiors. Sorigina, per tant, en el tram de T11 L3 i sinserta en el tram de les costelles 9 12.
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1. INNERVACI I VASCULARITZACI DEL TRAX

Innervaci La membrana intercostal externa i la interna estan recobrint una part del que els intercostals externs i interns no acaben de recobrir en les costelles. Un nervi espinal torcic dna una branca dorsal, que innerva els msculs posteriors de lesquena i una branca anterior, que s el nervi intercostal prpiament dit. Aquest nervi travessa la membrana intercostal interna i es colloca entre lespai del mscul intercostal ntim i lintern. Aquest surt pel costat del mscul intercostal interior cap a fora i form a la branca cutnia lateral (innerva la pell de la paret torcica lateral i abdominal) i tamb surt per la part superior formant la branca cutnia anterior (innerva la pell de la cara anterior del trax i labdomen). Tamb trobem les branques collaterals que sorgeixen prop dels angles de les costelles i descendeixen al llarg de la vorera superior de la costella inferior, collaborant en la innervaci dels msculs intercostals. Vascularitzaci Artries Les artries de la paret del trax es diuen artries intercostals del trax. Surten de lartria aorta torcica. Aquesta subica al costat esquerra del cos de les vrtebres torciques. Trobem dues artries intercostals:
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Artries intercostals anteriors: Desemboquen en les artries torciques internes. Artries intercostals posteriors: Salen de lartria aorta torcica.
Aquestes dues passen entre els msculs intercostals interns i els ntims i es distribueixen en els msculs intercostals, cobrint la pell i la pleura parietal. Estan unides per anastomosis.
Venes Les venes intercostals acompanyen a les artries i nervis intercostals i sn les ms superiors en els solcs costals. Tenim 11 venes intercostals posteriors i una vena subcostal a ambds costats. Les venes intercostals posteriors sanastomosen molt ms dbilment que les artries intercostals amb les venes intercostals anteriors. La major part de les venes intercostals posteriors desemboquen en el sistema vens ziga/hemiziga) i acaben a les venes torciques internes.
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CAVITAT TORCICA
1. GENERALITATS, COMPONENTS I FUNCIONS DEL TRAX
El trax s un cilindre irregular amb una obertura superior i una inferior. Aquesta ltima est tancada pel diafragma. La paret musculoesqueltica del trax s flexible i est constituda per vrtebres, costelles i msculs ordenats segmentariament, i per lestern. La cavitat torcica rodejada per la paret del trax i el diafragma est subdividida en tres compartiments principals: Dues cavitats pleurals, una dreta i una esquerra, que contenen els pulmons, i el mediast14. Algunes de les funcions ms importants del trax sn: La respiraci, que a ms dels pulmons es dna grcies a la paret torcica, les costelles, el diafragma i la pressi negativa exercida per les cavitats pleurals. La protecci dels rgans vitals grcies a la paret torcica i a la morfologia del diafragma. La conducci que proporciona el mediast a les estructures que travessen el trax completament.
Les estructures de la caixa torcica formen una estructura tancada que protegeix els elements viscerals que trobem dins de la cavitat i interv directament en la respiraci (dins de la cavitat torcica troben les cavitats pleurals, on els pulmons sexpandeixen. Per fer-ho, tenen que lluitar contra la fora de la gravetat, cosa que saconsegueix amb una certa pressi negativa dins de les cavitats pleurals. Quan aquestes es trenquen, entra aire i el pulm es collapsa.). El conjunt de la caixa torcica ha de completar-se amb una musculatura que tanqui la cavitat. A nivell del cos de les vrtebres trobem unes superfcies articulars les quals sarticulen amb el cap de les costelles. Aquestes ltimes tenen, cadascuna delles, dues caretes articulars (cada costella sarticula amb dos cossos vertebrals i, tamb, amb el disc intervertebral). Aix succeeix en totes les costelles excepte la primera i les dues ltimes (les flotants). Les apfisis transverses de les vrtebres tamb tenen una careta articular, les quals sarticulen amb el tubercle de la costella corresponent.
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Env gruixut i flexible de parets blandes i orientades en sentit longitudinal en posici mediosagital. Cont el cor, lesfag, la trquea, els nervis i els grans vasos sistmics.
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2. LLIGAMENTS DE LA CAVITAT TORCICA

Les articulacions costotransverses sn articulacions sinovials entre la tuberositat de la costella i lapfisi transversa de la vrtebra relacionada. Aquestes articulacions estan estabilitzades per dos forts lligaments extracapsulars que sestenen entre lapfisi transversa i la costella en el costat medial i lateral de larticulaci. Trobem, en aquest tipus darticulacions, dues cavitats articulars: Una cpsula articular i un lligament intracapsular que uneix el cap de la costella al disc intervertebral anomenat lligament intraarticular del cap de la costella. Es tracta dun lligament curt, per potent. Trobem tamb un lligament radiat que va des del coll de la costella fins els cossos i disc vertebrals que subjecten cadascuna daquestes. Les lmines filamentoses, que sn lligaments costotransversos, quals reforcen la posici del tubercle de la costella i lapfisi transversa. Aquests lligaments costotransversos van de la costella a lapfisi transversa que subjecta larticulaci i tanquen lespai entre ambdues estructures. Poden ser de dos tipus: Lligaments costotransversos laterals: Laterals a larticulaci i uneixen lextrem de lapfisi transversa a la part rugosa no articular del tubercle de la costella. Lligaments costotransversos superiors: Es tracta dun fascicle que uneix la superfcie superior del coll de la costella (el tubercle costal) a lapfisi transversa de la vrtebra superior.
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3. MOVIMENTS DE LA CAVITAT TORCICA

Com ja sha dit, totes aquestes articulacions sn de tipus sinovial, s a dir, realitzen moviment. Cadascuna daquestes, no obstant, realitza un moviment petit, per en conjunt, la suma de moviments proporciona una dinmica a la cavitat torcica suficient per a realitzar les seves funcions. De fet, el sumatori de tots els possibles moviments que es poden realitzar en cada una de les superfcies articulars es tradueix en un eix de moviment que passa pel coll de la costella. Els dos eixos (esquerre i dret) es creuen en laire just per davant del cos de la costella. En cada un daquests eixos es podr realitzar un moviment de rotaci al voltant de leix. s a dir, es produeixen rotacions de les costelles al voltant de totes les seves articulacions (una per una, els moviments sn quasi b imperceptibles. El sumatori dna lloc a moviments de rotaci).
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Les costelles dreta i esquerra no es mouen independentment. El moviment duna determina el de la contrria (grcies a la uni per lestern). No parlem de segments independents: Tota la caixa torcica es mou en conjunt. Lestern obliga a que un moviment es tradueixi al de tots a la vegada. Per a qu es produeixi el moviment de rotaci de les costelles sha de subjectar el sistema a lestern: Totes les costelles, excepte les dues ltimes, suneixen a lestern per mitj dun tros de cartlag. Existeix una connexi de los amb el cartlag costa: El periosti que envolta els ossos es continua amb el pericondri, que rodeja el cartlag (la diferencia est en la ossificaci). Les costelles no estan disposades horitzontalment, si no de forma obliqua: van de cranial a caudal i de posterior a anterior. Estan en caiguda respecte de la columna Aix permet que el sistema funcioni activament durant els moviments de respiraci. El moviment de rotaci al voltant de leix que passa pel coll de les costelles eleva aquestes i a lestern, es tracta duna articulaci trochus. Quan es produeixen els moviments inspiratoris, la obliqitat produir lelevaci de les costelles (augment de leix anteroposterior), cosa que desencadenar un desplaament de tot el sistema cap amunt, augmentant encara ms lespai de leix anteroposterior.
4. DIAFRAGMA
La caixa torcica s una espcie de con, s a dir, t les parets distals ms amples que les superiors. A ms, les ltimes costelles suneixen de forma indirecta a lestern. El diafragma s una lmina muscular en forma de volta que t a sota la cavitat abdominal i a dalt, la cavitat torcica. La major part del diafragma est constituda per un tend central. Es tracta del mscul de la respiraci, encara que no lnic, ja que trobem altres msculs accessoris de la respiraci que intervenen sobre les costelles i poden ajudar a respirar en casos excepcionals. La volta ascendeix durant laspiraci i descendeix durant la inspiraci. Lescurament es fa en la perifria: Quan descendeix, el tend saplana i fa que les fibres musculars vagin cap a fora: El diafragma empeny cap a fora les costelles ms distals, augmentant leix transversal de la cavitat torcica. Quan el diafragma seixampla tamb ho fa la base de la caixa torcica. Aquesta augmenta de volum i el pulm es pot expandir. s a dir, les costelles fan lo que el diafragma els indica: Quan el diafragma descendeix, les costelles de la part inferior seleven, fent que selevi tot el sistema. Quan sexpulsa aire, el diafragma i les costelles tornen a la seva posici inicial.
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5. MUSCULATURA INTERCOSTAL
Els msculs de la paret torcica inclouen els que emplenen i suporten els espais intercostals, els que sestenen entre lestern i les costelles i els que creuen varies costelles en les seves insercions. Els msculs intercostals sn tres msculs plans que es troben en cada un dels espais intercostals entre costelles adjacents. Cadascun dels msculs daquest grup es denomina segons la seva localitzaci: Els msculs intercostals externs sn els ms superficials Els msculs intercostals interns es troben entre els intercostals externs i els ntims.
Msculs intercostals externs Onze parells de msculs que sestenen des de les vores inferiors de la costella superior fins la superfcie superior de la costella inferior. Aquests msculs sestenen en la paret torcica des de la zona del tubercle costal fins els cartlags costals, on cada capa es continua en forma de membrana intercostal externa que acaba de tancar lespai. Aquests sn ms actius en la inspiraci. Van de darrera cap endavant i de dalt a baix. Msculs intercostals interns Onze parells de msculs que discorren entre la vora ms inferior i lateral dels solcs costals superiors fins la superfcie superior de les costelles inferiors. Sestenen des de les regions paraesternals, on els msculs es disposen entre els cartlags costals adjacents fins langle de les costelles posteriorment, prolongant-se i formant la membrana intercostal interna, que cobreix lespai que els intercostals externs deixen obert. Aquests sn ms actius durant la expiraci i les seves fibres estan en direcci oposada a les dels intercostals externs. s a dir, van de davant cap endarrere i dabaix a dalt. Es troben en un pla ms inferior que els externs. Msculs intercostals ntims Sn els menys individualitzats de la musculatura intercostal i tenen fibres en la mateixa orientaci que els intercostals interns. Sn ms evidents en la paret torcica lateral. Sinserten en les superfcies internes de les costelles adjacents al llarg de la vora medial del solc costal. Sn quasi b un desdoblament dels interns. Sn ms actius en la expiraci.
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6. VASCULARITZACI I INNERVACI DELS ESPAIS I LA MUSCULATURA INTERCOSTALS

La vascularitzaci i la innervaci dels espais i la musculatura intercostals corre entre les capes dels msculs (solc costal en la part inferior de la costella). Els troncs principals dels vasos i nervis intercostals van en lespai que hi ha entre els msculs intercostals interns i ntims (una vena, una artria i un nervi: van como van V,A,N)15. Es situen en aquest petit espai anomenat solc costal. Hi ha altres ms petits, que sn ramificacions daquests. La part superior de lespai intercostal ha de ser respectada des del punt de vista quirrgic en bipsies o puncions torciques. El que no sha de fer s buscar lespai, si no que hem de buscar el centre de lespai intercostal.
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Regla mnemotcnica.
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DIAFRAGMA
Tenim 11 nervis intercostals, ja que el nmero 12 es diu nervi subcostal. Tots ells sn branques anteriors que innerven msculs accessoris de la respiraci i del trax, inclosos els serrats posteriors.
1. COMPOSICI I CARACTERSTIQUES DEL DIAFRAGMA

El diafragma s el mscul respiratori principal. Si aquest mscul no pot contraures s imprescindible la respiraci assistida. Aquest sencarrega de separar el trax de labdomen. T una porci muscular perifrica i una porci tendinosa central. De costat t forma de bolet. T dues cpules, la dreta i lesquerra. En el cas de la dreta, tenim una cpula una mica ms elevada degut a que just a sota, per la part abdominal, trobem el fetge. A la cpula esquerra i a la part central, des de labdomen, trobem lestmac i la melsa. Al nivell central hi ha una depressi degut a qu el cor es troba just a dalt, a sobre de la porci tendinosa. Per altra part, a banda i banda del cor trobem els pulmons. Per ltim, als dos costats, fent fora cap a dalt, trobem els ronyons. Per la part superior, pel trax, el diafragma s convex. No obstant, per la part inferior, per labdomen, s cncau. La porci muscular sinserta en diferents parts del trax. De fet, la porci muscular t 3 parts: Porci esternal: Est situada a la part ms anterior i ha vegades pot ser que no hi sigui, degut a que les seves fibres sn molt fines. Porci costal: A la vora interna de les 6 ltimes costelles sorigina la porci costal del diafragma. Porci lumbar: Sorigina de les vrtebres lumbars.
Aquestes porcions fan referncia al lloc on soriginen les fibres daquesta porci muscular. Entre aquestes porcions hi ha petites estructures triangulars que es formen en delimitar les porcions musculars: Triangle esternocostal o Morgagni: s un triangle on no hi ha musculatura Triangle costolumbar de Bochdaleck Aquesta espcie de triangles sn espais que queden entre els msculs i sn un punt clau per a la formaci dhrnies de labdomen cap al trax. A ms a ms, aquests triangles poden estar afectats congnitament pel que fa la formaci del
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diafragma i pot ser que siguin ms grans del normal. Aix produeix hrnies de determinades parts de lintest. Ambds triangles estan formats per teixit connectiu i constitueixen un punt de debilitat de la paret muscular degut a que noms es troben coberts per la fscia muscular. La porci esternal consisteix en extenses lmines musculars que sinserten en les cares internes dels sis cartlags costals inferiors i les seves corresponents costelles a cada costat. Les porcions costals formen les cpules dreta i esquerra. La porci lumbar sorigina a les apfisis transverses i dna dos pilars diafragmtics, que sn feixos musculotendinosos que seleven des de les cares internes dels cossos de les tres vrtebres lumbars superiors, el lligament longitudinal anterior i els discos intervertebrals. El pilar dret s el que baixa fins L3 o L4 i el pilar esquerre baixa fins L2 o L3, per sempre el dret s el ms baix i sinserta a la part anterior dels cossos vertebrals. Els fibres del diafragma del pilar dret es desdoblen i formen un orifici, un hiat, el hiat esofgic per on passar lesfag. Aquest hiat, de vegades, pot ser ms gran i es pot ficar part de lestmac en linterior daquest forat produint-se una hrnia de hiatus. El motiu de la hrnia acostuma a ser una anmala laxitud del forat esofgic.
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2. MOVIMENTS DEL DIAFRAGMA

En la inspiraci, el diafragma es contrau i la cpula diafragmtica baixa de nivell per la part superior. Per tant, la inspiraci s un procs actiu. En la expiraci, augmenta la pressi abdominal i el diafragma torna a la seva posici inicial. Per tant, lexpiraci s un procs passiu.
3. VASOS, NERVIS I LLIGAMENTS DEL DIAFRAGMA

Vasos associats al diafragma i vascularitzaci El centre tendins t un forat al costat dret, el forat de la vena cava inferior (abans darribar al cor, travessa el diafragma). Lartria torcica interna prov del trax, sorigina a lartria subclvia i, en travessar el diafragma, es continua com a artria epigstrica superior. La vena torcica interna s la continuaci de la vena epigstrica superior, a nivell de labdomen, i desemboca a les venes braquiocefliques, les quals acaben desembocant a la vena cava superior. El diafragma est vascularitzat per branques que venen del trax i branques que venen de labdomen. La cara superior est vascularitzada per les artries frniques superiors que provenen de lartria aorta torcica. Aquesta banda del diafragma rep branques de lartria
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torcica interna: Artries musculofrniques, que van directament al mscul diafragmtic i pericardiofrniques que van a irrigar al diafragma i al pericardi16. Cal recordar que tenim dues artries torciques internes, les quals passen per la paret anterior del trax i soriginen a lartria subclvia. La cara inferior del diafragma est vascularitzada per les artries frniques inferiors que venen directament de lartria aorta abdominal. Les artries frniques inferiors sn branques de la cara inferior del diafragma, a nivell de labdomen. Lligaments diafragmtics Entre els dos pilars es forma una espcie danell tendins per on passa lartria aorta abdominal. A sobre de lhiat artic hi ha un arc lligaments, el lligament arquejat mig. El lligament arquejat medial va des de les vrtebres lumbars fins lapfisi transversa de L1. Per sota daquest lligament passa el mscul psoas major. Per altra part, al costat del triangle costolumbar trobem el lligament arquejat lateral. Per aqu passa tamb el mscul quadrat lumbar, un mscul pla. El lligament arquejat lateral va des de lapfisi transversa de L1 fins lltima costella. Nervis associats al diafragma El diafragma est innervat pels nervi frnics. Aquest sorigina en els segments dels nervis espinals de les branques anteriors de C3 a C5. Sn dos nervis que provenen del trax. El nervi frnic dret passa pel costat de la vena cava superior i es divideix per la cara superior i la inferior. El nervi frnic esquerre innerva la part esquerra i travessa la porci muscular del diafragma, sense passar per cap lloc en especial. Aquest nervi pot quedar afectat per un tumor mediastnic (el mediast es la part central del trax per on passen nervis). Una lesi medullar tamb pot afectar a la contracci del diafragma, com per exemple per una lesi quirrgica. Pot produir-se una hemiparlisi, una parlisi dun dels dos costats del nervi. Aquesta patologia pot veures amb una radiografia: Fent la placa en inspiraci i expiraci podem veure si ambdues cpules diafragmtiques baixen. Si no s aix, si noms baixa una, llavors hi ha hemiparlisi.
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Estructura que trobem al nivell del trax
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4. ESTRUCTURES QUE TRAVESSEN EL DIAFRAGMA

Hi ha una srie destructures que travessen el diafragma. Per exemple, darrera de laorta, per lhiat artic, passa el conducte torcic. Per lhiat esofgic passa el nervi vague, un nervi que surt del par cranial X, que surt de lencfal. De nervis vagues en passen dos. La vena ziga travessa la porci lumbar i passa a prop de la part dreta del forat esofgic. Per la part esquerra passa la vena hemiziga. Pels dos costats de la porci lumbar del diafragma passen les cadenes simptiques del sistema nervis vegetatiu. Tamb surten uns nervis vegetatius, els nervis esplcnics.
Innervaci diafragmtica
Hemiparlisi diafragmtica
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Secci transversal abdominal del diafragma
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Secci transversal torcica del diafragma
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5. SINGLOT (CURIOSITAT)
El singlot sn contraccions involuntries i espasmdiques del diafragma que produeixen inhalacions sobtades que sn rpidament interrompudes pel tancament espasmdic de la glotis (orifici de la laringe) que atura el flux aeri i produeix un so caracterstic. El singlot es produeix per irritaci de les terminacions nervioses aferents o eferents o de centres medullars del tronc de lencfal que controlen els msculs de la respiraci, particularment el diafragma. El singlot t causes diverses, com la indigesti, la irritaci diafragmtica, lalcoholisme, lesions cerebrals i lesions torciques i abdominals, totes elles trastornen els nervis frnics.
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MUSCULATURA ABDOMINAL
1. CARACTERSTIQUES GENERALS DE LA MUSCULATURA ABDOMINAL La musculatura abdominal o la paret de labdomen no est constituda per ossos, s a dir, no t esquelet ossi. Es tracta duna paret elstica, propietat necessria per diversos processos com la mobilitat de les vsceres que hi ha a linterior de labdomen. s important a dir que la paret de labdomen recobreix, en el seu interior, una cavitat nica, la cavitat peritoneal, lloc on es troben les vsceres abdominals o rgans interns abdominals. La musculatura del diafragma plvic s una capa muscular que va des de la smfisi del pubis fins el sacre. s la musculatura que trobem a la part inferior de labdomen i s el lloc on es tanca la cavitat peritoneal. La musculatura de labdomen i del diafragma plvic augmenta la pressi intraabdominal en la seva contracci. Aquesta acci s molt important per diversos motius: Mobilitat de les vsceres, per la respiraci (la inspiraci s un procs actiu per contracci del diafragma i aquest baixa, per laspiraci s un procs passiu perqu la pressi intraabdominal s ms gran, augmenta lacci dels msculs i el diafragma torna a pujar). Tamb s important perqu estabilitza la columna, s a dir, exerceix pressi sobre la columna vertebral, descarregant una part del pes que aquesta ltima suporta. Aquesta pressi s exercida sobretot en la regi superior lumbar. Aquesta musculatura tamb ajuda en la micci, en la defecaci i en el part. Indirectament facilita, incls, el vmit. Per ltim, lelasticitat de la musculatura abdominal afavoreix que el fetus pugui crixer tranquillament dins de lter. La musculatura de labdomen sorigina i sinserta, en general, a la part superior de les costelles i als seus cartlags, a lapfisi xifoides de lestern i a nivell dels coxals, concretament a la cresta ilaca i al cos del pubis. A nivell posterior sorigina a la fscia toracolumbar.
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2. COMPONENTS MUSCULARS, INNERVACI I IRRIGACI DE LA MUSCULATURA ABDOMINAL Msculs anteriors (2): Mscul recte de labdomen i mscul piramidal. Msculs laterals (3): Mscul oblic extern de labdomen, mscul oblic intern i mscul transvers de labdomen. 2.1 Mscul recte de labdomen Mscul bilateral poligstric, s a dir, t ms d1 ventre. Sorigina a nivell de la caixa torcica i sinserta a nivell de la pelvis, concretament sorigina als cartlags costals V VII i a lapfisi xifoides. Sinserta, per la part inferior, a la cresta del pubis. s com una mena de cinta i en trobem dos, un al costat dret i un altre al costat esquerre. Els dos msculs estan separats per una lnia tendinosa dinserci que va de lapfisi xifoides fins la smfisi del pubis. s una lnia interrompuda pel melic. Aquesta lnia sanomena lnia alba. La funci daquest mscul s estirar de la cresta del pubis, per tant, realitza la flexi abdominal i tamb la compressi de les vsceres abdominals. Innervaci del mscul recte de labdomen Est innervat per nervis intercostals (T6 T12) que es dirigeixen cap a labdomen. A ms, t una innervaci segmentria, cada nervi innerva una part daquest mscul. Irrigaci del mscul recte de labdomen Aquest mscul est vascularitzat per les artries epigstriques, concretament dos: Les artries epigstriques superiors, que van per la part del darrere del mscul, per la part interna, les quals venen de lartria torcica interna. I per altra part trobem les artries epigstriques inferiors, que venen de la part del darrera del mscul per per la regi inferior, la plvica. Aquestes acaben anastomosant-se amb les epigstriques superiors. Les epigstriques inferiors provenen de lartria ilaca externa i totes les epigstriques, tal com sha dit, entren per darrere del mscul per tamb es fiquen en el seu interior per a irrigar-lo. Quan hi ha un traumatisme fort de labdomen es creen hematomes normalment degut a trencaments dels vasos epigstrics. Pel cas de les venes seria el mateix, per tot amb el nom de venes. En el cas de les venes, desemboquen de les venes corresponents, no com les artries, que sorgeixen de les artries corresponents.
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3. COMPONENTS ACCESSORIS DEL MSCUL RECTE DE LABDOMEN 4.1 Beina del mscul recte de labdomen El mscul recte de labdomen est cobert per la beina del recte. Aquesta beina, a la part superior, est constituda per les aponeurosis17 dels msculs laterals de labdomen 18. Aquestes aponeurosis envolten el mscul recte de labdomen i sinserten en la lnia alba. Capes aponeurtiques de la beina del mscul recte de labdomen Aponeurosi del mscul oblic extern: Passa per la part ms anterior. Aponeurosi del mscul oblic intern: Quan arriba al mscul recte de labdomen es desdobla en dos, cobrint tant per la part posterior com per lanterior al mscul recte. Aponeurosi del mscul transvers de labdomen: Cobreix els msculs per la part posterior.
Totes aquestes aponeurosis sinserten a la lnia mitja, a la lnia alba, que s la que separa els msculs rectes de labdomen. Capes addicionals de la beina del mscul recte de labdomen Fscia transversal: Cobreix el mscul transvers de labdomen per la part posterior, de fet, recobreix tota la cavitat abdominal per la part posterior. Peritoneu: Capa que cobreix per dins a la cavitat peritoneal, que s la cavitat que hi ha a linterior de labdomen. Fscia extraperitoneal: Aquella que es troba entre el peritoneu i la fscia transversal. Aquesta fscia, en el cas de labdomen, est molt ms desenvolupada per la paret posterior. En aquest espai trobem greix.
En la part superior, la banda del recte t dues lmines, una lmina anterior i una lmina posterior. Aix constitueix aproximadament els 2/3 superiors del mscul recte de labdomen. A la lmina anterior trobem la aponeurosi del mscul oblic extern, laponeurosi del mscul oblic intern i en la part posterior trobem laponeurosi del mscul oblic intern i la del mscul transvers. A nivell inferior tenim laponeurosi del mscul oblic extern de labdomen i laponeurosi del mscul oblic intern, que no es desdobla, si no que passa per la part anterior, al mateix costat que la del mscul oblic extern. El mateix passa amb laponeurosi del
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Una aponeurosi s un tend pla. Oblic extern, oblic intern i transvers
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mscul transvers de labdomen. Per tant, a la part inferior trobem una nica lmina anterior formada per 3 capes, ms gruixuda que en la part superior. Per la part posterior trobem la fscia transversal i per sota, la fscia extraperitoneal i el peritoneu, en aquest ordre. Aquesta part inferior constitueix 1/3 de la musculatura abdominal. La constituci inferior facilita, per tant, lexpansi de la paret de labdomen. Gr cies a aquesta disposici s ms expansible per la seva part inferior. Aquestes dues porcions, els dos teros superiors i el ter inferior de la beina del recte estan separats per una estructura anomenada lnia arquejada o arc de Douglas.
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4. MSCUL PIRAMIDAL Es tracta dun mscul molt petit que trobem a la part anteroinferior, davant del mscul recte de labdomen. Ms concretament, podem dir que s un mscul triangular que sorigina a la cresta del pubis i va a insertar-se a la lnia alba, passant per davant daquesta. La funci daquest mscul s tensar aquesta lnia des de la part inferior de la mateixa. El mscul piramidal es troba cobert per la beina del recte i est innervat pel nervi iliohipogstric.
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MUSCULATURA LATERAL DE LABDOMEN

1. INCS: PARTICULARITAT DE LA FSCIA SUPERFICIAL DE LABDOMEN La fscia superficial de labdomen se situa per sota de la dermis i t una composici mixta de teixit conjuntiu i teixit adips. En el cas de labdomen, la trobem per davant de la beina del mscul recte. Aquesta fscia est dividida en dues porcions: Fscia de Camper: Teixit adips subcutani. s una capa ms gruixuda delimitada. Fscia de Scarpa: Capa de teixit connectiu enganxada a la beina del recte i a la musculatura lateral de labdomen. s una capa que es pot separar fcilment, es pot dissecar amb facilitat.
Per sobre daquesta fscia superficial de labdomen trobem la pell, la dermis i, ms superficialment, lepidermis.
(Mirar tamb figura 4-34 de la pgina 86).
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2. MUSCULATURA LATERAL DE LABDOMEN
Mscul oblic extern de labdomen

Es tracta dun mscul pla molt gran. Sorigina a les vuit ltimes costelles, 5 12, a la part externa, i sinserta a la part ms lateral de la cresta ilaca fins arribar a nivell de lespina ilaca anterosuperior. El mscul de loblic extern t una aponeurosi (tend pla) molt gran, que recobreix la beina del recte i sinserta, finalment, en la lnia alba. Aquest tend pla va des de les costelles fins el tubercle del pubis, en sentit descendent. Per la part inferior de laponeurosi del mscul oblic extern de labdomen trobem el lligament inguinal o lligament de Popart, el qual arriba fins el tubercle del pubis. Una cosa molt important daquest mscul s que a laponeurosi, a la part superior del tubercle del pubis, trobem una obertura, lanell inguinal superficial. Per aqu sortiran una srie destructures diferents segons el sexe. A ms, s la part ms superficial del canal o conducte inguinal. Per la part posterior daquest anell trobem un lligament que s una prolongaci de laponeurosi del mscul oblic extern per per la part posterior. Aquest s el lligament reflex o lligament de Colles. Sn les fibres de laponeurosi que irradien per darrere de lanell inguinal ascendent i cap a la zona medial.
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2.1 Innervaci del mscul oblic extern Branques que venen dels nervis torcics des de T5 T12 + L1 (el nervi iliohipogstric).
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2.2 Relacions del mscul Les fibres del mscul oblic extern de labdomen, a nivell del trax i en visi lateral es solapen les fibres daquest amb les del mscul serrat anterior. Un altre mscul relacionat amb el mscul oblic extern de labdomen s un mscul que ve de la zona posteroinferior amb un trajecte ascendent, el mscul dorsal ample. Aquest es solapa parcialment amb el mscul oblic extern. Per damunt de la cresta ilaca trobem un petit triangle que hi ha entre el dorsal ample i loblic extern. s una zona de la regi lumbar on la paret abdominal s ms prima. Aquest triangle es diu triangle lumbar inferior o triangle de Petit. s un lloc important des del punt de vista clnic, ja que aqu es poden produir hrnies lumbars del contingut de la cavitat abdominal. En aquest forat no tenim mscul oblic extern, si no que tenim mscul oblic intern, daqu que la paret sigui ms fina.
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2.3 Regi inferior del mscul oblic extern Aquesta regi cont lanell inguinal superficial i el lligament inguinal. Lanell inguinal superficial est reforat per unes fibres, que sn les fibres columnars, que tenen un pilar medial i un pilar lateral a cadascun dels costats de lanell. Aquest anell est reforat tamb per les fibres intercrurals. A ms a ms daix, daqu surten dos nervis comuns en lhome i la dona, que sn el nervi ilioinguinal i la branca genital del nervi genitofemoral. Les fibres del lligament inguinal sinserten en el cos del pubis, en el seu tubercle, a travs dun lligament. Aquest lligament s el lligament llacunar o de Gimbernat. s a dir, laponeurosi del mscul oblic extern acaba en el lligament inguinal, que vist en un tall frontal es veu en forma de plegament per sobre del cos del pubis i, per sota daquest, trobem el lligament llacunar. Per tant, la funci del lligament llacunar s subjectar el lligament inguinal al cos del pubis. Per altra part, laponeurosi del mscul oblic extern es continua en la fscia profunda de la cuixa, que s la fscia lata. En la zona de leminncia iliopbica o iliopectnica trobem, una mica ms endarrere, el pecten del pubis. Per sobre daquest trobem un lligament, que s el lligament pectnic o lligament de Cooper. Entre el lligament inguinal i el coxal tenim un espai per on passaran estructures cap a la part inferior. Aquest espai est dividit per una estructura, un lligament que va des del lligament inguinal fins leminncia iliopbica. Aquest lligament es diu arc iliopectnic o cintilla iliopectnica. Aquesta estructura crea dos espais o llacunes per on passaran nervis, vasos i msculs: Llacuna muscular: Espai lateral que es troba a larc iliopectnic. El mscul iliopsoas, que sorigina a la pelvis i labdomen i que va en sentit descendent, cap al membre inferior (fmur), passa pel fons daquesta llacuna. Aqu trobem tamb una srie de nervis, concretament trobem dos petits nervis cutanis (aniran a la pell) que es troben per damunt daquest mscul: - Nervi cutani femoral lateral: Passa molt a prop de lespina ilaca anterosuperior. Passa per dins del lligament inguinal. - Branca femoral del nervi genitofemoral Trobem tamb un altre nervi, el nervi femoral, que s molt ms gruixut.
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Llacuna vascular: Aquesta llacuna s medial a larc iliopectnic. Aqu trobem una srie de vasos, que sn lartria femoral, molt superficial, palpable, i la seva corresponent vena femoral. Lartria s ms ben b lateral i la vena medial. Aquesta artria femoral prov de lartria ilaca externa, mentre que la vena desemboca en la vena ilaca externa. Al costat de la vena trobem uns ganglis, els nduls limftics o de Cloquet, que en cas dinfecci, es poden palpar. A la llacuna vascular queda un espai cobert per la fscia lata anomenat anell femoral. En aquest punt, la paret de labdomen s ms feble i s un lloc on es poden produir hrnies de nanses intestinals com el budell.
2.4 Acci del mscul oblic extern de labdomen Aquest mscul, quan hi ha una contracci bilateral dels dos costats genera la flexi del tronc. Quan hi ha una contracci unilateral, provoca una flexi ipsilateral19. En aquesta contracci unilateral tamb es pot donar la rotaci contralateral del tronc.
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Ipsilateral vol dir del mateix costat
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Mscul oblic intern de labdomen

2.1 Caracterstiques generals del mscul oblic intern Les fibres daquest mscul soriginen de la fscia toracolumbar, a la cresta ilaca i al lligament inguinal, aproximadament al ter lateral daquest. La seva inserci es dna a les tres ltimes costelles (X XII). Les seves fibres tenen un sentit contrari al de les fibres de loblic extern. Les del mscul oblic intern tenen un sentit superomedial, mentre que les de loblic extern tenen un sentit inferomedial. A la beina del recte, els dos teros superiors de laponeurosi del mscul oblic intern formen part de la lmina posterior i lanterior de la beina del recte ja que aquesta aponeurosi, en la part superior, es bifurca. Per altra part, per sota de la lnia arquejada, les fibres de loblic intern es troben en la lmina inferior de la beina del recte. Igualment que passava amb el mscul oblic extern, al mscul oblic intern trobem un forat. Aquest el trobem recolzat sobre el lligament inguinal. El que s important a dir s que el tend, laponeurosi daquest mscul, sinserta a la lnia alba i contribueix a la beina del recte. A ms, a la part ms inferior, les fibres de loblic intern irradien el forat20 i acaben en un tend, que va fins el cos del pubis. Aquesta estructura es diu tend conjunt. En el cas de lhome, una part de les fibres de loblic intern sintrodueixen pel forat, contribuint amb el mscul cremster, que s un mscul que forma part del cord espermtic, el qual travessa lanell inguinal superficial. Les fibres daquest mscul cremster provenen de les fibres de loblic intern de labdomen. Al fons de loblic intern trobem una capa, la fscia transversal, que cobreix per dintre el mscul transvers. Malgrat que la fscia transversal cobreix el mscul transvers per la seva part ms interior, a sobre del forat no trobem aquest mscul, si no que trobem la fscia transversal nicament. Per damunt del mscul oblic intern trobem un triangle, el triangle lumbar superior o de Glynfelt. Es tracta dun espai format pel mscul serrat posteroinferior, que va des de la part posterior del trax fins les costelles, passant per la fscia toracolumbar, i pel mscul oblic intern de labdomen. Aquest espai s daccs quirrgic i el trobem a la regi posterior del tronc. s un lloc on es poden produir hrnies. Darrere del triangle lumbar superior trobem el dorsal ample, per tant, no veurem aquest espai si no retirem aquest mscul.
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Forat que forma part del conducte inguinal. No t un nom propi. T un refor, el tend conjunt.
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2.2 Innervaci del mscul oblic intern Est innervat pels nervis T8 T12 i pel nervi ilioinguinal i el nervi iliohipogstric, que venen del primer nervi lumbar a L1.
Mscul transvers de labdomen

2.1 Caracterstiques generals s el mscul ms profund de la paret lateral de labdomen. Les seves fibres soriginen de la fscia toracolumbar i a la cresta ilaca. Aquest mscul sinserta, finalment, a la lnia alba. Les fibres del mscul transvers de labdomen tenen un trajecte transvers que va des de la fscia toracolumbar fins la beina del recte i fins la cara interna de la caixa costal, concretament a la regi interna de les costelles C7 C12. Els fibres inguinals daquest mscul irradien cap al pubis per constituir el tend conjunt o fal inguinal21. Aquest tend conjunt s un tend compartit pel tend oblic intern i el transvers de labdomen. Daqu que rebi aquest nom. El tend conjunt es troba a sobre de la cresta del pubis, a la part inferior del forat que queda per sobre
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Tend compartit per loblic intern de labdomen i pel transvers de labdomen. Daqu que es digui tend conjunt.
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dell, el qual noms est cobert per la fscia transversa. En aquest cas, el forat s encara ms gran perqu a la part ms superior daquest trobarem lanell inguinal profund. 2.2 Acci del mscul transvers La funci daquest mscul s similar a la duna faixa. s a dir, fa una compressi que redueix el dimetre de labdomen. Principalment permet laugment de la pressi intraabdominal degut a la reducci daquest dimetre. Per tant, collabora en alguns processos tpics de la dinmica abdominal com: Mobilitat de les vsceres internes, collaboraci en laspiraci, defecaci, micci i el part.
2.3 Innervaci del mscul transvers Els nervis que innerven aquest mscul sn els que van des de T5 T12 junt amb el nervi iliohipogstric i lilioinguinal.
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3. CONDUCTE O CANAL INGUINAL 3.1 Caracterstiques generals del conducte inguinal El conducte inguinal existeix per damunt del lligament inguinal. T un trajecte anteromedial. Aproximadament t uns 4cm. s un conducte que existeix en la regi inguinal perqu hi ha estructures embriolgiques que han de sortir a lexterior: Testicle en lhome i lovari en la dona (aquest ltim no surt a lexterior per). Per tant, en el cas de lhome, el conducte inguinal s molt ms evident. En el procs de lembriognesi el testicle es troba, des dun comenament, a linterior de labdomen. No obstant, arribat el moment, es produeix una herniaci daquest testicle grcies a la formaci del conducte inguinal. En el cas de la dona lovari no surt a lexterior per s el lligament inguinal rod. En aquest cas, el conducte inguinal s molt ms petit i evident. Per ltim, cal dir que el lligament inguinal rod tamb existeix en lhome, per noms durant la seva embriognesi. Lexplicaci de la desaparici daquest lligament s senzilla: En el procs dherniaci dels testicles a travs dels canals inguinals dambds costats de la zona plvica participa el lligament inguinal rod, que els arrossega cap a lexterior. Un cop realitzada lextracci dels testicles, el lligament inguinal rod es va escurant fins que desapareix. Pel que fa lentrada i la sortida del conducte inguinal, podem dir que aquest t dos orificis: Anell inguinal profund: Aquest anell es troba a la meitat de la distncia del lligament inguinal. Anell inguinal superficial: Lanell inguinal superficial es troba damunt del tubercle del pubis, a laponeurosi del mscul oblic extern. Cal dir que el tend conjunt passa, en una visi interna, per darrere de lanell inguinal superficial fins a insertar-se, finalment, al pubis.
3.2 Components, parets i lmits del conducte inguinal El trobem a la paret anterior de labdomen, a la zona inferior. La regi que es troba per damunt del lligament inguinal es diu regi inguinal. El tend conjunt irradia fins el pubis i el lligament pectnic. Les seves fibres sn tendons dinserci del mscul transvers de labdomen i tamb de les fibres que venen del mscul oblic intern de labdomen. Les fibres dels dos msculs es fusionen i formen el tend conjunt. Aquest va per davant del mscul recte de labdomen, ja que es fusiona finalment amb la lmina anterior de la beina del recte. Les fibres que formen el tend conjunt o fal inguinal irradien en direcci al pubis fins arribar aproximadament el lligament pectnic. A ms, tapen posteriorment lanell inguinal extern actuant com a refor de la seva paret posterior.
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Tota la regi inguinal est tapada per la fscia transversal, inclosa tota la regi inguinal, exceptuant els vasos epigstrics, que passen entre la fscia transversal i el peritoneu. Tamb trobem els vasos femorals, lartria i vena femoral, que travessen el lligament inguinal. De fet, abans que travessin el lligament inguinal sanome nen artria ilaca externa i vena ilaca externa. Desprs, passen a rebre el nom femoral. Per la llacuna muscular passa el mscul iliopsoas. A ms, a leminncia iliopbica trobem larc iliopectnic. Els vasos passen per dins de larc i els msculs passen lateralment a aquest. Entre el lligament pectnic, larc iliopectnic i els vasos es forma un espai, l anell femoral. A la part superior de la regi inguinal trobem els vasos epigstrics, que van en direcci cranial. Lartria i la vena epigstriques. Aquests vasos passen medials a lanell inguinal profund. Tots dos serveixen com a referncia per localitzar lanell inguinal profund. Entre les artries epigstriques inferiors, el lligament inguinal i el mscul recte de labdomen es forma un espai, el triangle inguinal o de Hesselbach. En aquesta zona existeix un refor de la fscia transversa, que s el lligament interfoveolar. Aquest lligament es troba, llavors, al mateix nivell que la fscia transversal, s un engruiximent daquesta. Aquesta zona tamb est tapada per la fscia transversal. Dins del triangle de Hesselbach tenim una regi que constitueix un punt feble de la paret de labdomen, un espai cobert nicament per la fscia transversal. Per sota daquest espai trobem el conducte inguinal, que va des del seu anell inguinal profund fins lanell inguinal superficial, en un recorregut per damunt del lligament inguinal. 3.3 Lmits del conducte inguinal La paret anterior del conducte inguinal trobem: Aponeurosi del mscul oblic extern de labdomen per davant. Mscul oblic intern de labdomen: Refora lateralment laponeurosi de loblic extern. La paret posterior del conducte inguinal cont: Tend conjunt a la part ms medial Fscia transversal El sostre del conducte s muscular i cont: Fibres del mscul transvers de labdomen Fibres del mscul oblic intern de labdomen El terra del conducte est format per: Lligament llacunar: Refora medialment la base del conducte inguinal Lligament inguinal
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3.4 Anell inguinal profund En el cas de lhome, en el conducte inguinal trobvem el cord espermtic. En aquest cas, el testicle sinvagina pel conducte a travs de lanell inguinal profund i, en el recorregut, arrossega una srie de capes que reben un nom peculiar: La fscia transversal, que dna lloc a la fscia espermtica interna. El mscul cremster, que contribua junt amb el mscul oblic intern de labdomen, que en ser arrossegat pel testicle dna lloc a la fscia cremster. Per ltim, laponeurosi del mscul oblic extern de labdomen dna lloc a la fscia espermtica externa. Cal dir que el mscul transvers de labdomen no contribueix en cap capa del conducte espermtic. Totes aquestes capes de la paret anterior de labdomen, fscia transversal, oblic intern i oblic extern, contribueixen a determinades capes del cord espermtic en lhome. En aquest cas trobem tamb en el conducte tots els elements nerviosos que van a parar al testicle. Concretament, per lanell inguinal profund accedeix la branca genital del nervi genitofemoral. Aquest nervi s com als dos sexes. Trobem tamb que hi ha elements vasculars que entren per aquest anell inguinal profund.
Regi inguinal femenina
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3.5 Anell inguinal superficial Trobem els pilars medials, laterals i les fibres intercrurals. Aquest anell est ubicat a laponeurosi del mscul oblic extern.
Visi anterior interna de la regi inguinal
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3.6 Hrnies de la regi inguinal Les hrnies inguinals es produeixen per la feblesa de la paret anterior de labdomen i la pressi intraabdominal molt gran. Aix provoca lherniaci de nanses intestinals cap a lexterior a travs dels punts dbils de la paret. El 80% de les hrnies sn les del triangle inguinal, i sanomenen hrnies directes. Es produeixen per una compressi de la fscia transversa, que produeix el desplaament de les estructures internes del canal inguinal i aquestes acaben sortint per lanell inguinal superficial. Aquest tipus dhrnia s molt ms freqent en homes que en dones perqu tenen un conducte inguinal molt ms gran. Lanell inguinal profund s un altre lloc feble de la paret de labdomen. En aquest cas, es poden herniar nanses intestinals a travs de lanell. Aquest tipus dhrnies sanomenen hrnies indirectes. Aquestes tamb sn ms comuns en homes que en dones. Cal dir que lestructura herniada tamb sortir, en aquest cas, a travs de lanell inguinal superficial. Un tercer punt dbil s lanell femoral, que noms est cobert per peritoneu i fscia transversal. Quan shernien estructures per aqu, aquestes surten per la par inferior del lligament inguinal, i no pel conducte inguinal, ja que no t aquest anell femoral un contacte directe amb lanell inguinal superficial. Aquest tipus dhrnies sanomenen hrnies femorals.
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4. ESTRUCTURES DE LA PARET ANTERIOR DE LABDOMEN 4.1 Bufeta urinria, lligaments umbilicals i fosses A la paret anterior de labdomen trobem una srie destructures que es troben entre la fscia transversal i el peritoneu, molt properes a la regi inguinal. La primera daquestes estructures s la bufeta urinria. Aquesta estructura queda just a sota de la cavitat peritoneal i, per tant, est coberta pel peritoneu. Trobem tamb una srie de lligaments que es dirigiran cap a la lnia alba, i ms concretament, cap al melic. Aquests sn els lligaments umbilicals: Lligament umbilical mig o rac: Aquest lligament va des del vrtex de la bufeta fins a la lnia alba i finalment fins el melic en sentit superior, quasi b verticalment. Circula per la part interna de labdomen i es troba al mateix nivell que la lnia alba. Lligament umbilical medial: Aquest es troba a un nivell lateral a ambds costats del lligament umbilical mig. Es tracta dun lligament que va per sota del peritoneu, entre aquest i la fscia transversal. Aquest lligament representa les artries umbilicals del fetus22. Lligament umbilical lateral: Aquest s encara ms lateral que el medial i representa les artries epigstriques inferiors. s a dir, constitueix un canal (plec) per on passen aquests artries. Val a dir que aquestes artries epigstriques inferiors soriginaven a les artries ilaques externes, que eren medials a lanell inguinal profund.
Entre els lligaments esmentats es formen una srie de fosses, que representen punts febles de la paret abdominal: Fosa supravesical: Es troba a sobre de la bufeta. Fosa inguinal medial: Aqu trobem el triangle de Hesselbach, el triangle inguinal medial. Fosa inguinal lateral: Aqu trobem el triangle inguinal profund.
Les fosses, clnicament, serveixen de punt dorientaci per als punts dbils de la paret.
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Aquesta representaci consisteix en un fenomen que es dna postnatalment, en qu es tanquen les artries umbilicals, que porten la sang que surt del fetus en direcci a la placenta a travs del melic, i es forma un lligament o plec (en aquest cas lligament i plec sn termes similars), el lligament umbilical medial.
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4.2 Innervaci de la paret de labdomen La fscia toracolumbar, que cobreix tota lestructura muscular erectora de la columna, sorigina al mscul transvers de labdomen, el ms profund de tots, i al mscul oblic intern. Laponeurosi del mscul transvers, un cop que arriba a la beina del recte, sincorpora per la beina posterior del recte, en els dos teros superiors. Per altra part, laponeurosi de loblic intern, en els dos teros superiors de labdomen es desdobla per la lmina posterior i la anterior. Per ltim, laponeurosi del mscul ms extern, el mscul oblic extern de labdomen, sestn per la lmina anterior de la beina del recte. Els nervis que innerven aquesta paret de labdomen provenen de la medulla espin al, que dna una branca dorsal i una ventral. La branca dorsal sen va cap a la musculatura erectora i la branca ventral travessa la fscia toracolumbar i laponeurosi del mscul oblic intern, situant-se entre el mscul oblic intern i el mscul transvers de labdomen. Els nervis que passen per aquests dos msculs sn els del tram T6 T12. En el cas dels msculs intercostals, els que passen sn els nervis torcics superiors (per sobre de T6). Aquest paquet de nervis donen lloc a branques cutnies laterals, per la branca anterior es continua en direcci posterior fins arribar a la beina del recte, la qual travessa passant entre laponeurosi del mscul transvers de labdomen i la branca posterior de laponeurosi del mscul oblic intern, innerva el mscul recte de labdomen i finalment surt anteriorment donant una srie de branques cutnies, les branques cutnies anteriors. Per ltim, trobem dos nervis especials: Nervi iliohipogstric (T12) i el nervi ilioinguinal (L1+L2). El nervi iliohipogstric travessa el mscul oblic intern i travessa laponeurosi del mscul oblic extern. Aquest el trobem a la regi hipogstrica i a la regi ilaca.
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El nervi ilioinguinal es situa entre laponeurosi de loblic extern i loblic intern i surt per lanell inguinal superficial. Val a dir que aquest nervi no accedeix a lanell inguinal profund, sin que sincorpora al canal inguinal i surt per lanell inguinal superficial. No obstant, en el cas de la branca genital del nervi genitofemoral s que sintrodueix a lanell inguinal profund i surt per lanell inguinal superficial. Resumint, podem dir que tenim 2 nervis que surten per lanell inguinal superficial (ilioinguinal i branca genital del nervi genitofemoral) i noms un que entra per lanell inguinal profund (branca genita l del nervi genitofemoral).
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4.3 Vascularitzaci de la paret de labdomen Les artries de la zona abdominal sn les artries lumbars, les quals soriginen en lartria aorta. La primera de totes les artries lumbars s lartria subcostal. Aquestes artries lumbars, que van cap a la part anterior de labdomen, sanastomosen, en irradiar ventralment, amb les artries de la paret abdominal, les artries epigstriques inferiors. Aix doncs, tant les artries lumbars com les epigstriques inferiors irriguen la paret muscular anterior de labdomen. En el cas de les venes trobem tant venes lumbars com venes epigstriques.
Totes aquestes venes lumbars no desemboquen a la vena cava inferior, si no que ho fan a les venes lumbars ascendents, que passen paralleles a la vena cava inferior, desemboquen al sistema vens ziga/hemiziga23. Val a dir que aquesta vena cava inferior es troba a davant de la columna vertebral. No obstant, les venes lumbars tamb tenen un recorregut descendent i desemboquen a les venes ilaques comunes, les quals deriven de la vena cava inferior.
23
ziga: Dret; Hemiziga: Esquerre
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5. MUSCULATURA POSTERIOR DE LABDOMEN Inclou bsicament dos msculs situats a la regi lumbar (la posterior de labdomen). Aquests msculs sn: Mscul quadrat lumbar Msculs psoas major: Mscul que actua sobre el membre inferior.
Aquests dos msculs travessen el diafragma.
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5.1 Mscul quadrat lumbar Aquest mscul sorigina a la cresta ilaca i sinserta a la ltima costella (XII) aix com tamb a les apfisis transverses de les 4 vrtebres lumbars. Quan el mscul es flexiona de manera unilateral, hi ha flexi ipsilateral del tronc. Quan hi ha flexi bilateral, descendeix la ltima costella ja que el mscul participa en la aspiraci. Per darrere daquest mscul trobem la musculatura erectora de la c olumna i, cobrint aquesta musculatura i el mscul quadrat lumbar trobem a la fscia toracolumbar. Aquesta fscia cobreix a la musculatura erectora i, en passar per sota de la ltima costella, es continua cobrint tot el mscul quadrat lumbar. Innervaci del mscul quadrat lumbar La innervaci la proporciona el nervi T12, el nervi subcostal, aix com les branques de nervis que trobem en el plexe de la regi lumbar.
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Relacions anteriors del mscul quadrat Per davant del mscul trobem la fscia transversal i el peritoneu i ronyons i glndula suprarenal. Val a dir que en el cas dels ronyons, aquests es troben entre la fscia transversal i el peritoneu, en lespai retroperitoneal. Per ltim, s important destacar que la fscia transversal no cobreix la fscia toracolumbar.
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MEMBRE INFERIOR
1. CARACTERSTIQUES GENERALS El membre inferior s la part del cos que t tres funcions principals: Suport del pes corporal en bipedestaci Manteniment de lequilibri grcies a les seves estructures. Locomoci
Tot aquest disseny est fet per a gastar el mnim denergia. En bipedestaci, trobem una srie de msculs que mantenen el membre inferior en extensi amb un treball mnim. Aix s degut al disseny de les articulacions i les diferents parts del membre inferior. El membre inferior est constitut, bsicament, per: Regi gltia: Va des de la cresta ilaca fins el plec gluti. Inclou la regi de les natges. s una zona posterolateral. Anteriorment, el que delimita la zona de transici entre labdomen i la cuixa s el pubis, concretament el lligament inguinal. Cuixa: Va des del lligament inguinal fins la rtula.
Entre la regi gltia i la cuixa existeix larticulaci del maluc. La flexi daquest s anterior. Lextensi, posterior. Cama
Entre la cuixa i la cama trobem una altra articulaci, larticulaci del genoll. La flexi s posterior i lextensi anterior. Durant el desenvolupament embrionari, el membre inferior rota en sentit medial, de manera que la flexi ser posterior. No obstant, el membre superior t una rotaci lateral, de manera que la flexi s anterior. Peu: La flexi s dorsal i lextensi s plantar.
El membre inferior est unit a la part inferior del tronc. Cadascuna daquestes regions estan separades per articulacions.
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CINTUR PLVIC
El cintur plvic s lestructura ssia situada per davant de la regi gltia, es tracta de la regi posterosuperior lateral del membre superior. Aquest cintur plvic s la regi esqueltica ms distal del membre superior i uneix aquest amb el membre inferior. El cintur plvic est format per coxals (2), sacre (1) i cccix (1). A linterior del cintur plvic trobem la cavitat plvica. Aquesta inclou les vsceres plviques i est situada a la pelvis menor, delimitada per un estrat superior de la pelvis i un dinferior. Aquesta cavitat est situada just a sota de la cavitat abdominal. 1. ARTICULACIONS DEL CINTUR PLVIC Articulacions sacroilaques (2) Articulaci de la smfisi del pubis (1) Articulaci sacrococcgia (1) Articulaci coxofemoral del maluc (2)
Articulacions sacroilaques (2)

Aquest tipus darticulacions es troben entre les ales del sacre, concretament a les cares auriculars de les ales del sacre, el qual sarticula amb les cares auriculars de lilion. Aquesta articulaci s del tipus artrdia i t una superfcie rugosa, la qual permet suportar tot el pes del nostre cos, el qual necessita tenir estabilitat i resistncia. Aquesta articulaci s a ms sinovial, i trobem una srie de lligaments associats a ella: Lligaments sacroilacs Lligament sacroilac anterior Lligament sacroilac interossi: Va des de la tuberositat ilaca fins la cara posterior del sacre. Es troben per sota del sacroilac posterior. A aquesta tuberositat shi insereixen uns altres lligaments, els lligaments iliolumbars, que donen estabilitat a les dues ltimes articulacions lumbars. Aquests lligaments permeten que les articulacions entre L4 i L5 i L5 i S1 no es moguin. Lligament sacroilac posterior
Aquests lligaments permeten que lestructura no es mogui. Per ltim, val a dir que aquesta articulaci, en ocasions, amb ledat acostuma a calcificar-se, a produir-se una sinostosi.
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Articulaci de la smfisi del pubis

Aquesta articulaci la trobem entre els dos cossos del pubis, concretament entre les cares articulars de la smfisi del pubis, on trobem una petita cavitat articular. En ser una smfisi, el tipus de cartlag que cont s hial. Per altra part, cal dir que per sobre daquesta trobem el lligament superior del pubis i per sota, el lligament arquejat del pubis. Es tracta duna articulaci amb moviments molt limitats. En el cas de les dones, quan aquestes paren, es produeix una laxitud lligamentosa en aquesta articulaci que permet un augment en els graus del moviment grcies a lacci de lhormona oxitocina. No obstant, a la resta de situacions amb aquesta excepci el moviment de larticulaci de la smfisi del pubis acostuma a ser bastant limitat.
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Articulaci sacrococcgia
Descrita a la columna vertebral (veure temes anteriors)
Articulaci coxofemoral
Aquesta articulaci sinovial es dna entre el coxal i el cap del fmur. De fet, aquest cap del fmur sunir a lacetbul del coxal. Aquest tipus darticulaci sinovial s multiaxial, una enartrosi. Cal dir que malgrat que la superfcie articular del coxal est a linterior de lacetbul, la part articular daquest no est tocant el fmur en la seva totalitat. La cpsula fibrosa daquesta articulaci sinserta a la vora acetabular, al rodet acetabular, el qual s la part fibrosa de la cpsula que sinserta a la vora acetabular. El lligament transvers de lacetbul el trobem a nivell de lescotadura acetabular. Aquest uneix les dues bandes de lescotadura deixant un espai per sota, per on entraran una srie delements a linterior de la cavitat articular. s com larc duna porta.
A la fosseta del cap del fmur anir a parar el lligament del cap del fmur. Aquest lligament s intraarticular. El cap del fmur ser la superfcie articular de cartlag hial que sunir a la cara semilunar de lacetbul del coxal.
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A nivell del fmur, la cpsula articular sinserta de manera diferent a la part anterior que a la part posterior. A la part anterior, la cpsula fibrosa sinserta a la lnia intertrocantria. Per la part posterior, sinserta a la fossa trocantria.
Aquesta cpsula fibrosa est reforada per una srie de lligaments. Aquests sn intrnsecs, s a dir, formen part de la mateixa cpsula: Lligament iliofemoral Lligament pubofemoral Lligament isquiofemoral Zona orbicular: Ms profund que els altres tres.
Aquests lligaments van des de cadascuna de les porcions del coxal fins el fmur. Lligament iliofemoral Aquest lligament va des de lespina ilaca anteroinferior. T dos grups de fibres, t forma de Y. Aquest lligament limita el moviment, concretament lextensi de larticulaci coxofemoral. Sinserta a la lnia trocantria. Lligament pubofemoral Sorigina a la branca superior del pubis, a leminncia iliopbica o iliopectnia, en direcci al trocnter menor. Aquest lligament limita la abducci i la rotaci lateral. Lligament isquiofemoral Sorigina de la zona de lisquion i va fins la fosa trocantria. El trobem per darrere del coll del fmur en una visi posterior. Lisquiofemoral limita labducci i la rotaci medial.
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Les luxacions del maluc es donen per la sortida del cap del fmur de lacetbul degut als punts dbils de la cpsula fibrosa, que es troben delimitats pels lligaments de larticulaci coxofemoral. A ms, per la part posterior, entre el lligament iliofemoral i el pubofemoral es pot produir una luxaci posterior del cap del fmur. Pot haver tamb una luxaci congnita (al naixement) del maluc. Es dna per un defecte de la formaci de lacetbul. Aix s degut a que la superfcie de lacetbul no t la concavitat adequada, s ms plana. Aix, el fmur surt desplaat, luxat. Aquests lligaments sn intrnsecs perqu sn molt difcils de separar de la cpsula fibrosa. Zona orbicular La zona orbicular s un lligament intrnsec, s a dir, que forma part de la mateixa cpsula fibrosa de larticulaci. Es tracta dun lligament concntric que trobem a nivell del fmur. Aquest s un lligament profund, de manera que no el podem veure superficialment. Consisteix en una srie de fibres que abracen el coll del fmur i inferiorment als anteriors lligaments. Lligament del cap del fmur Larticulaci coxofemoral t un lligament intracapsular, el lligament del cap del fmur. Aquest va des de la fosa del cap del fmur fins el lligament transvers de lacetbul. s extrasinovial, s a dir, no est en contacte directe amb el lquid sinovial, sin que est recobert per aquesta membrana. Aquesta ltima, un cop que arriba al lligament transvers de lacetbul es reflexa i acaba per recobrir tota la superfcie articular de la cara semilunar de lacetbul. A ms, salta des de la zona on acaba el cartlag del cap del fmur i continua recobrint el coll daquest.
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La funci daquest lligament no s estabilitzadora de larticulaci, sin que s la de servir com a medi de pas de la irrigaci del cap del fmur. Moviments de larticulaci coxofemoral Els lligaments associats a larticulaci coxofemoral limiten el moviment daquesta de tal manera que al final tindr els segents moviments: Flexi o avantversi >>> Extensi o retroversi: Podem flexionar molts ms graus que no extensar. La causa daquest fet s la disposici dels lligaments i dels msculs que creuen larticulaci. Abducci >> Adducci Rotaci lateral >> Rotaci medial Circumducci
Un altre parmetre s un angle que est entre el coll i el cos del fmur, langle cervico diafisiari. En una persona adulta s duns 130o. Si aquest angle augmenta, parlem de coxa valga = increment de langle de referncia. Si aquest angle disminueix, parlem de coxa vara = disminuci de langle de referncia. *Els graus de moviment varien en funci de la persona.
Vascularitzaci coxofemoral La vascularitzaci daquesta articulaci coxofemoral es fa possible grcies a les artries i venes (vasos) que passen per aquesta articulaci. El lligament del cap del fmur deixa pas a una artria que justament el travessa, passant pel forat obturador del coxal, i irriga el cap del fmur. Aquesta s la branca acetabular de lartria obturatriu. Trobem tamb altres artries com les circumflexes femorals (2), amb una lateral i un medial. Totes dues artries es localitzen al lloc dinserci del mscul iliopsoes. Cal dir que lartria femoral profunda dna dues branques. Per un costat, una branca lateral que passa per davant del mscul iliopsoes, just per la zona de la lnia trocantria. Aquesta branca dna a la vegada tres branques diferents: Una branca
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lateral ascendent, que va cap al trocnter major. Una branca transversa i una branca descendent, que va cap a la difisi. Per altre costat tenim la branca medial, que dna la volta per lartria femoral profunda, passa per liliopsoes i irriga la part posterior de larticulaci coxofemoral. Es tracta duna branca medial ja que aquesta passa per darrere del mscul i de larticulaci. Constitueix una xarxa de vasos al voltant de la zona trocantria per mitj danastomosis. Pel que fa la branca ascendent de les dues circumflexes, travessa la cpsula fibrosa, es fica per sota de la membrana sinovial i constitueix els vasos retinaculars (subsinovials). Una de les malalties ms comunes entre les dones menopusiques s l osteoporosi. Degut a aquesta malaltia es poden donar una srie de fractures: Fractures de coll de fmur Fractures pertrocantries Fractures subtrocantries
De vegades, les fractures dos provoquen danys en la irrigaci, cosa que empitjora la situaci de la persona afectada.
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Innervaci de larticulaci coxofemoral Es tracta duna innervaci mixta, s a dir, no hi ha laportaci dun nic nervi cap a aquesta articulaci, sin que en participen 3: Nervi femoral: Innerva anteriorment larticulaci coxofemoral Nervi obturador: La innerva medialment Nervi del quadrat femoral: Irriga posteriorment lenartrosi coxofemoral
Relacions anteriors i posteriors de larticulaci coxofemoral Pel que va les relacions anteriors, aquesta articulaci est associada al mscul iliopsoes. Per altra part, en el cas de les relacions posteriors cal destacar els msculs glutis ms profunds (4): Mscul piriforme, mscul bess superior, mscul obturador intern i mscul bess inferior.
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2. LLIGAMENTS ESTABILITZADORS DEL CINTUR PLVIC Entre el sacre i els coxals trobem uns lligaments que donen estabilitat a tot el cintur plvic. Sn els lligaments sacrotuberosos i els lligaments sacroespinosos. Sn lligaments que es poden veure des de la part posterior. Lligament sacrotubers: s un lligament aplanat que sorigina a la part lateral superior del sacre i sinserta a la tuberositat isquitica. Lligament sacroespins: s un lligament ms anterior que el sacrotubers. Aquest sorigina tamb del sacre i sinserta a lespina citica.
Aquests dos lligaments ens delimiten dos espais on trobem les escotadures citiques, els dos forats, que comuniquen la cavitat plvica amb la regi gltia. Aquests forats sn lorifici citic major i lorifici citic menor. Medial al lligament sacrotubers trobem un altre espai, aquest s el perin. La regi perineal. Aquests dos lligaments, a banda de delimitar els dos espais, uneixen el sacre amb el coxal i eviten que el sacre sen vagi cap endarrere, que pugi com un globus des del cccix cap al cap.
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Membre inferior PART I: REGI GLTIA I CUIXA

1. MSCUL ILIOPSOES Es tracta dun mscul que pot ser considerat de la cuixa. El podem dividir en diferents porcions: Mscul psoes major s el component ms important del mscul iliopsoes. Sorigina a les apfisis transverses i als discos intervertebrals dels cossos vertebrals de les vrtebres lumbars L1 L5. s un mscul amb un trajecte descendent que passa per davant de larticulaci sacroilaca, creuant el lligament inguinal, dirigint-se i insertant-se directament al trocnter menor del fmur. Est innervat per nervis que venen del plexe lumbar, concretament de les branques dels nervis provinents de L1 L3. Aquests nervis els trobem per dins del psoes major, a dins de les seves fibres musculars. Mscul psoes menor Petit mscul present en el 50% de les persones que sorigina de la costella XII i del disc intervertebral de L1. s una banda muscular molt fina que trobem per davant del psoes major (si es que aquesta existeix), i va a insertar-se a larc iliopectnic. Malgrat passar per davant del psoes major, no passa per davant del lligament inguinal, que est per davant. El psoes menor est innervat per branques del plexe lumbar de L1. Mscul ilac Aquest mscul sorigina a la fossa ilaca. T un trajecte inferior i es fusiona amb el psoes major, insertant-se tamb al trocnter major. El mscul ilac est innervat per branques directes del nervi femoral, el qual surt del segment lumbar L2 L4. Aquest nervi s una branca terminal del plexe lumbar. Acci del mscul iliopsoes s el flexor principal de larticulaci coxofemoral. En decbit sup permet flexionar el tronc i el maluc. Com que sinserta al trocnter menor, liliopsoes tamb fa rotaci lateral.
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Malaltia i psoes La infecci de la tuberculosi pot disseminar a travs dels cossos vertebrals i el psoes, el qual la dirigeix cap a la cuixa a travs de la seva fscia. Aix, limita la infecci en la zona vertebral per la dirigeix cap a la cuixa. Nervis en relaci al mscul iliopsoes De la part ms lateral del mscul iliopsoes surten dos nervis que provenen del plexe lumbar, el nervi iliohipogstric i el nervi ilioinguinal. Tots dos es dirigeixen cap a la paret de labdomen passant entre el mscul transvers de labdomen i el mscul oblic intern. El nervi iliohipogstric sincorpora al conducte inguinal sortint per lanell inguinal superficial. A banda daquests dos nervis trobem un altre per sota daquests que es dirigeix cap a la fossa ilaca i passa per darrere del lligament inguinal. Es tracta del nervi cutani femoral lateral. Trobem un altre nervi que surt en el mig del psoes major, el genitofemoral, que t dues branques. Una branca lateral anomenada branca femoral del genitofemoral, la qual s sensitiva, i una branca medial, que es dirigeix cap a l0anell inguinal profund i travessa el conducte inguinal. Es tracta de la branca genital del nervi genitofemoral. Totes dues branques passen per sota del lligament inguinal. Trobem tamb dos nervis ms gruixuts. Un dells passa per la part lateral del psoes i travessa la llacuna muscular, el nervi femoral, que sorgeix del tram L2 L4 i es dirigeix cap a la part anterior de la cuixa. Laltre el trobem a la part interna medial del psoes i es dirigeix cap a la pelvis travessant el forat obturador. Aquest es dirigeix tamb finalment cap a la part medial de la cuixa. Relacions anteriors del psoes major El duod, el pncrees, els ronyons i els urters. En el cas daquests dos ltims, tenen relaci tant amb el psoes major com amb els nervis associats a liliopsoes. Els clculs dels ronyons produeixen dolor degut a que les pedres, els clculs renals (clic nefrtic), estimulen aquests nervis. Relacions posteriors del psoes major El mscul quadrat lumbar, el qual est solapat amb el psoes major. Cal dir que el mscul quadrat lumbar creua el diafragma per la part superior.
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2. MUSCULATURA PROFUNDA DE LA REGI GLTIA Els msculs que conformen la regi gltia profunda sn el gluti mig, el gluti menor, el piriforme, el bess superior, el bess inferior, el quadrat femoral i lobturador intern.
Mscul piriforme T dues porcions, una intraplvica i una altra extraplvica. Aquest mscul sorigina a la cara anterior del sacre i t un trajecte en el qual es forma la porci intraplvica i la porci extraplvica. De fet, en el seu trajecte passa per la part del darrere de lescotadura citica major i va a insertar-se a la porci superior del trocnter major. T un trajecte de medial a lateral. Aquest mscul est innervat pel plexe sacre, per les branques de S1 S2. Totes dues surten pels dos orificis superiors i van a innervar aquest mscul piriforme.
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Acci del mscul piriforme El mscul piriforme fa rotaci lateral i abducci. A ms, proporciona estabilitat a larticulaci coxofemoral. Relacions del mscul piriforme Anteriors: Plexe sacre (porci intraplvica). Posteriors: Referides a la porci extraplvica. Es relaciona amb el mscul gluti major.
Aquest mscul delimita dos espais, un per sobre i un per sota de la porci intraplvica. Per un costat, tenim la obertura o forat suprapiriforme i per un altre la obertura o forat infrapiriforme. Per aquestes obertures o forats passen una srie de vasos i nervis: Pel suprapiriforme passa el paquet vasculonervis gluti superior. Aquest surt per lorifici citic major, per lobertura infrapiriforme, i a continuaci es fica per lorifici citic menor en direcci a la regi perineal, a la zona dels genitals externs. Aquest paquet est acompanyat durant tot el recorregut per un nervi, el nervi pudend. Les artries i venes daquest paquet es diuen artria i vena pudendes internes. Es tracta dun paquet de vasos medial. Tenim tamb un altre paquet important, que s el paquet vasculonervis gluti inferior. Trobem tamb un petit nervi, el nervi del mscul obturador intern. s important que no es confongui aquest nervi amb el nervi obturador. Aquest nervi surt per sota del mscul piriforme. Aquest nervi innerva el mscul obturador intern i tamb el gmin superior, daqu que tamb se lanomeni nervi del bess superior. Tenim tamb un nervi, al costat del nervi del mscul obturador, anomenat nervi del mscul quadrat femoral i del bess inferior. Per ltim trobem un gran nervi, el nervi citic. Aquest tamb surt del forat infrapiriforme i surt del tram dL4 S3. s un nervi que surt del plexe lumbosacre. s un nervi duns 2cm de gruix. Una contractura o excs de treball del piriforme, pot comprimir el nervi citic, produint els mateixos smptomes que una hrnia discal en aquesta zona. En el cas de que sigui degut al mscul piriforme la citica ser transitria, i desapareixer en poc temps.
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Mscul gluti menor Sorigina de la cara gltia, entre la lnia gltia anterior i la inferior, i va a insertar -se al trocnter major del fmur. Innervaci i vascularitzaci Aquest mscul est innervat per un nervi que surt per la obertura suprapiriforme, el nervi gluti superior, i passa superficial al mscul gluti menor. Aquest nervi est acompanyat duna artria i una vena que irriguen el mscul gluti menor. El paquet vasculonervis passa per sobre del mscul menor i per sota del mscul gluti mig. Acci del mscul gluti menor Abducci de larticulaci coxofemoral i rotaci lateral. La seva funci bsica, per, s el balanceig de la pelvis, el qual es realitzar amb lajut del mscul gluti mig. El balanceig tracta de reduir lespai entre lorigen i la inserci del mscul gluti menor. Una lesi del nervi gluti superior produeix la marxa gltia o de nade. Mscul tensor de la fscia lata Es tracta dun mscul situat lateralment. s un mscul palpable que pot considerar -se part de la regi gltia per tamb de la cuixa. Sorigina a lespina ilaca anterosuperior i sinserta a la part anterior del tracte iliotibial24. Tant el mscul tensor de la fscia lata com el gluti menor estan coberts per la fscia lata, mentre que el tracte iliotibial es troba al mateix pla que la fscia ja que no s ms que un engruiximent daquesta.
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Lligament lateral que va de la cresta ilaca fins arribar al cndil lateral de la tbia, concretament al tubercle de Gerdy. s realment un engruiximent de la fscia lata, la fscia profunda de la cuixa.
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Acci del mscul tensor de la fscia lata Tensa el tracte iliotibial. Exercint una fora cap amunt daquest tracte dna estabilitat a larticulaci del genoll quan est en extensi. Vascularitzaci i innervaci s la mateixa que la del mscul gluti menor
Mscul gluti mig Aquest mscul es troba per sobre del mscul gluti menor i sorigina de la zona compresa entre la lnia gltia anterior i la posterior i sinserta al trocnter major del fmur. Innervaci i vascularitzaci s la mateixa que als altres dos. Cal dir que el paquet vasculonervis es troba per sota del mscul gluti mig per per sobre del mscul gluti menor. Acci del mscul gluti mig Balanceig de la pelvis, abducci i rotaci lateral. Aquest mscul t una fscia molt gruixuda que el cobreix, la fscia del mscul gluti mig. Per sobre de la fscia del mscul gluti mig trobem la fscia lata. A ms, la seva part superior s palpable. *La regi gltia la podem dividir en quadrants. La zona dinjecci intramuscular es troba a la musculatura gltia, concretament al quadrant superior lateral.
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Tant el mscul gluti menor com el mscul gluti mig es troben al mateix pla que el mscul piriforme. Per sota daquest mscul piriforme trobem els msculs segents: Mscul bess o gmin superior Sorigina de lespina citica. trocantria. Passa per darrere de lisqui i sinserta a la fossa
Acci del mscul bess o gmin superior Aquest mscul dna estabilitat a larticulaci coxofemoral, empeny el cap del fmur a dins de lacetbul. Tamb fa una mica dabducci. Innervaci del mscul bess o gmin superior El mscul bess superior es troba innervat pel nervi de lobturador intern, que prov del plexe sacre. Mscul obturador intern A nivell del forat obturador trobem la membrana obturatriu, que el cobreix excepte per un petit forat. El mscul obturador intern sorigina al voltant del forat i t un trajecte ascendent, passant anterior al lligament sacrotubers. Quan arriba a lisqui gira i es dirigeix cap a la fossa trocantria, no les seves fibres sinserten conjuntament amb les del bess o gmin superior. Innervaci del mscul obturador intern Pel forat que queda en la membrana del forat obturador passa el nervi obturador, per aquest no innerva el mscul obturador intern. El nervi que innerva el mscul obturador intern s el nervi obturador intern. Vascularitzaci del mscul obturador intern Artria i vena obturatrius. De lartria obturatriu surt una branca, la branca acetabular, que va al lligament del cap del fmur. Relacions del mscul obturador intern El mscul obturador intern es relaciona amb el nervi pudend i els vasos pudends interns. El nervi pudend passa anterior al lligament sacrotubers i forma, enganxat posteriorment a la membrana obturatriu, el canal de Alcock.
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Mscul bess inferior Sorigina de la tuberositat isquitica i sinserta a la fossa trocantria conjuntament amb el bess superior i el mscul obturador intern. Innervaci del mscul bess inferior Aquest mscul est innervat pel nervi del quadrat femoral i del bess inferior. s un nervi que prov del plexe sacre. Es tracta dun nervi que surt de la obertura infrapiriforme que passa anteriorment al bess superior i lobturador intern per innervar finalment el bess inferior. Acci del mscul bess inferior Estabilitzaci de larticulaci coxofemoral. Aquest mscul empeny el cap del fmur dins lacetbul i fa rotaci lateral. Lestabilitzaci daquesta articulaci tamb se lanomena adducci en aquest cas. Mscul quadrat femoral Sorigina de la tuberositat isquitica, per sota don sorigina el bess inferior. s un mscul de forma quadrada i bastant gruixut. Va a insertar-se a la cresta trocantria, concretament al tubercle quadrat. Innervaci del mscul quadrat femoral Est innervat pel nervi quadrat femoral i del bess inferior. Aquest nervi dna lloc a una branca articular. Acci del mscul quadrat femoral Empeny el cap del fmur dins lacetbul i fa rotaci lateral. El mscul bess inferior i el quadrat femoral sn posteriors a larticulaci coxofemoral. Relacions posteriors del mscul quadrat femoral i el bess inferior Per un costat trobem el nervi citic (L4 S3) que passa posteriorment a aquests. Aquest nervi surt per sota del piriforme. Per sobre de tots aquests msculs (inclosos els glutis menor i mig i el piriforme. ) trobem el mscul gluti major.
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3. MUSCULATURA SUPERFICIAL DE LA REGI GLTIA Mscul gluti major El mscul gluti major sorigina posteriorment a la lnia gltia posterior fins arribar a la cara posterior del lligament sacrotubers. Les seves fibres tenen un trajecte lateral i descendent i van a insertar-se, en el cas de les fibres ms inferiors, a la tuberositat gltia, la qual trobem a la lnia aspra. En el cas de les fibres ms superiors sinserten al tracte iliotibial25. Per la part superior del mscul gluti major trobem la fscia del mscul gluti mig. Innervaci i vascularitzaci del mscul gluti major Per la obertura infrapiriforme surt el nervi gluti inferior, que innerva el gluti major. Es troba innervat, per tant, pels vasos glutis inferiors. Acci del mscul gluti major Principal extensor de larticulaci coxofemoral, del maluc. Tamb, com sinserta al fmur, fa rotaci lateral.
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Per la part anterior sunia al mscul tensor de la fscia lata i per la part posterior suneix al mscul gluti major. Creua larticulaci del genoll i la coxofemoral, aix que les estabilitza.
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4. MSCULS ANTERIORS DE LA PELVIS Mscul obturador extern Sorigina a la cara externa de la membrana obturatriu i a la part ssia adjacent. Aquest mscul es dirigeix cap a la fossa trocantria, on sinserta. En el transcurs cap a la fossa trocantria ha de passar per sota del coll del fmur, posteriorment a larticulaci coxofemoral. Tant aquest mscul com lobturador intern sinserten a la fossa trocantria. Innervaci del mscul obturador extern El nervi obturador sencarrega dinnervar aquest mscul. Aquest nervi surt de la cara posterior de la pelvis i passa pel forat de la membrana obturatriu. Quan passa pel forat, es divideix en dues branques. Una delles passa per damunt del mscul obturador extern, la branca o divisi anterior del mscul obturador , sense innervar-lo. Laltra, la branca posterior o divisi posterior del mscul obturador , s que innerva el mscul obturador extern. La branca posterior acaba sortint del mscul, travessant-lo i sortint cap a davant, formant prpiament la divisi posterior. Totes dues divisions es dirigeixen a la part medial de la cuixa. Juntament a aquest nervi tenim lartria obturatriu, que tamb passa pel forat. En aquest cas, els vasos (tant la vena com lartria) no progressen, acaben aqu. Acci del mscul obturador extern Rotaci lateral i estabilitzador de larticulaci coxofemoral per adducci.
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5. MSCULS DE LA CUIXA Els msculs de la cuixa sagrupen en compartiments musculars: Compartiment anterior Compartiment medial Compartiment posterior
Els compartiments musculars es troben separats mitjanant septes intermusculars o envans. Aquests septes sn el septe intermuscular medial, el septe intermuscular posterior i el septe intermuscular lateral. Aquests septes sorgeixen de la fscia profunda de la cuixa, de la fscia lata. En el compartiment posterior trobem el tracte iliotibial, un engruiximent de la fscia lata.
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Compartiment medial
Mscul pectini Mscul adductor llarg Mscul adductor curt Mscul adductor major (magne) Mscul grcil
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Mscul pectini
s un mscul que cobreix el mscul obturador extern. Sorigina al pecten, passa per sobre del mscul obturador extern, tot passant per sota del lligament inguinal, i acaba insertant-se, posteriorment, a la lnia pectnia. Innervaci del mscul pectini Nervi femoral (L2 L4). Aquest nervi femoral dna branques un cop passa el lligament inguinal. Algunes daquestes van cap al mscul pectini. Vascularitzaci i relacions del mscul pectini Lartria i la vena femoral es divideixen en dues branques en el mscul pectini, que seran lartria femoral profunda, la qual dna lloc als vasos de larticulaci coxofemoral, i la vena femoral profunda. Malgrat ramificar-se en dues branques, aquesta artria i vena femoral tenen tamb una continuaci delles mateixes, que irriguen el mscul pectini. Tots aquests vasos irriguen aquest mscul per tamb sels considera com a relacions anteriors. Relacions posteriors del mscul pectini Mscul obturador extern i la branca anterior del nervi obturat (no innerva el mscul pectini). El mscul pectini forma part duna estructura molt important, el triangle femoral. Una regi que trobem a nivell de la cuixa. Acci del mscul pectini Adductor, rotaci lateral i flexi.
Mscul adductor llarg

Es tracta dun mscul allargat i pla que constitueix un dels lmits del triangle femoral. Aquest mscul sexpandeix inferolateralment originant-se inferiorment a la cresta del pubis. En la seva expansi, acaba per insertar-se a la lnia aspra del fmur, la qual est situada posteriorment. Concretament, aquest mscul sinserta a travs de la seva aponeurosi (tend pla) aproximadament al ter mig de la lnia aspra. Cal dir que la seva inserci s inferior a la del mscul adductor curt. Relacions anteriors de ladductor llarg Aquest mscul es relaciona amb lartria i la vena femoral (irriguen el mscul), que passen per davant seu. Al costat daquests vasos passa un nervi, la branca del femoral anomenada nervi saf (no innerva ladductor llarg).
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Innervaci de ladductor llarg Nervi obturador. Branca anterior del nervi obturador, que queda per darrere de ladductor llarg. Relacions posteriors de ladductor llarg Mscul adductor curt i mscul adductor major. Acci de ladductor llarg Adducci i flexi i rotaci lateral Sobretot adducci i flexi, ja que sn els moviments que defineixen aquests msculs adductors.
Mscul adductor curt

Aquest mscul sorigina a la porci superior de la branca inferior del pubis. La seva inserci s a la lnia aspra, al ter superior per damunt de la inserci del mscul adductor llarg. Per tant, degut a que ladductor llarg sorigina per sobre del curt, passar aquest primer per sobre del curt. Innervaci de ladductor curt Branca anterior del nervi obturador. Aquesta branca passa pel forat obturat, travessant lobturador extern, i passa per davant del mscul adductor curt. Relacions anteriors de ladductor curt Lartria femoral profunda passa per sobre del mscul adductor curt i per darrere del llarg. Laponeurosi daquest mscul deixa dos forats per un sintrodueixen branques arterials de la femoral profunda, les branques perforants. Lartria femoral tamb passa per davant del curt i del llarg. *Sempre al costat duna artria tenim una vena excepte en el sistema vens superficial Acci de ladductor curt Adducci, flexi i rotaci lateral. Relacions posteriors de ladductor curt Branca posterior del nervi obturador. Ladductor curt passa entre les dues branques daquest nervi obturador. Ladductor major tamb passa posteriorment al mscul adductor curt.
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Mscul adductor major

s el mscul ms gran del compartiment medial de la cuixa. Aquest mscul t diferents porcions i sorigina de la branca isquiopubiana fins arribar a la tuberositat isquitica. Les seves porcions sn: Porci mnima o adductor mnim: s la porci superior del mscul. Aquesta porci mnima sinserta a la porci superior de la lnia aspra. Porci adductora o porci carnosa: Sinserta aproximadament a lextrem inferior de la lnia aspra. Comporta la major part de la massa muscular daquest mscul adductor major. De vegades, a totes dues porcions se les considera com a porci adductora. s a dir, es podria considerar a la porci mnima com una subporci de la porci adductora. Porci tendinosa: Sinserta al tubercle de ladductor del fmur. Aquesta porci, al final, deixa un forat. El hiat de ladductor, per on passaran els vasos femorals. Es tracta dun canal de transici entre dos espais que comunica: El triangle femoral i la fossa popltia.
Vascularitzaci del mscul adductor major La inserci de la part adductora a la lnia aspra es fa a travs duna aponeurosi. De fet, laponeurosi de la porci adductora del mscul deixa uns orificis per on passen les artries perforants de lartria femoral profunda. La branca terminal de lartria femoral profunda acaba aqu, a la part anterior del mscul. Aquesta artria dna lloc a les artries perforants que travessen els adductors i marxen cap a la part posterior de la cuixa. Innervaci del mscul adductor major La branca posterior del nervi obturador innerva aquest mscul. Aquesta branca innerva la part adductora, la porci mnima i la part principal del mscul. Per altra part, la porci tendinosa est innervada pel nervi citic (passa posteriorment al mscul). Est innervada per una part del nervi citic concreta, el nervi tibial. Aquest nervi citic est format per dos nervis que van junts i un dells s aquest nervi tibial. Darrere de ladductor curt trobem aquesta branca posterior. Relacions anteriors del mscul adductor major Artria femoral profunda, branca posterior del nervi obturador, el mscul adductor curt i el mscul adductor llarg. Tots ells cobreixen anteriorment ladductor curt i el llarg.
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Relacions posteriors del mscul adductor major El nervi citic, el mscul bceps femoral (el cap llarg) i mscul semimembrans. El nervi citic est per sota del bceps femoral i el semimembrans. Acci del mscul adductor major Adducci i extensi per part de la porci tendinosa. a la part inferior trobem lhiat de ladductor i en relaci a aquest trobem el conducte de ladductor o de Hunter.
Mscul grcil
s un mscul prim i molt llarg. Sorigina de la part ms superior de la branca isquiopubiana i va en direcci cap a la tbia, insertant-se a la part anterior del cndil medial de la tbia. Aquest mscul te forma de cinta i al final daquest trobem un tend que sexpandeix al cndil medial de la tbia. De fet, la inserci daquest mscul forma part de la pota doca superficial. Aquesta pota est constituda per tres expansions tendinoses a nivell del cndil medial de la tbia. Aquest tend del mscul grcil s el 2n tend que forma part de la pota doca superficial. Aquest mscul va enganxat a la part medial de ladductor major . Innervaci del mscul grcil Est innervat per la branca anterior del nervi obturador, que dna lloc a una branca cap a larticulaci coxofemoral, la branca articular. Acci del mscul grcil Adducci i flexi. Aquesta flexi tamb permet el moviment a larticulaci del genoll. Cal dir que lacci daquest mscul, per, no s essencial. Si no el tingussim, podrem caminar sense cap mena de problema. s un mscul accessori. Els empelts26 musculars acostumen a agafar-se daquest mscul.
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Injerto en castell
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En una secci transversal del fmur i dels seus components veiem: Mscul vast medial, que es troba en ntima relaci amb ladductor major i forma part del qudriceps. Entre ladductor major i el mscul vast medial hi ha una membrana que connecta els dos msculs, el septe intermuscular anteromedial o membrana vastoadductora. Entre ladductor i el vast queda un espai que es el conducte de Hunter. Pel conducte de Hunter passen els vasos femorals i el nervi saf, la branca del nervi femoral. Els vasos femorals travessen lhiat de ladductor i es situen per darrere del fmur a la fosa popltia i all reben el nom de vasos poplitis. El nervi saf continua, perfora la membrana adductora, es fa subcutani i continua en direcci cap a la cama. Acompanyant al nervi saf surt una artria, que es la branca safena de lartria descendent del genoll.
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6. ARTICULACI DEL GENOLL Articulaci sinovial ms gran que tenim en tot el cos. s una cavitat articular molt gran. La seva funci principal s suportar tot el pes corporal. El seu moviment principal s flexi/extensi. Funcionalment s una frontissa. Larticulaci del genoll cont dues articulacions: Articulaci femoro-tibial: Es produeix entre els cndils femorals i les superfcies articulars superiors dels cndils tibials. Articulaci femoro-rotuliana: Aquesta articulaci es dna entre lrea o cara rotuliana del fmur i la cara articular de la rtula.
Funcionalment, larticulaci femoro-tibial s la que aguanta el pes corporal, mentre que la femoro-rotuliana serveix com a guia, durant el moviment de flexi/extensi, del tend del mscul qudriceps femoral. De fet, aquest mscul s el principal extensor de larticulaci. Cal recordar que la rtula s un tipus dos sesamodal, per tant, el trobarem dins un tend. Ambdues articulacions estan cobertes de cartlag hial. En el cas del genoll, degut a la convexitat de les superfcies articulars dels cndils del fmur i al carcter aplanat dels cndils tibials, existeix una incongruncia articular. Aix, calen estructures dadaptaci addicionals, els meniscos (2). Sn cncaus superiorment i plans inferiorment. Aquests meniscos tenen dues funcions: Afavorir la incongruncia articular i evitar el desgast articular. Aquests meniscos sn molt resistents al xoc degut a que estan formats per cartlag fibrs. Aquests meniscos suneixen a nivell de les rees intercondlies de la tbia, lanterior i la posterior. Tenen forma de C. Com sha dit abans, tenim dos meniscos, el menisc lateral i el medial. El medial t una forma de C ms oberta i est unit a les rees intercondlies anterior i posterior per unes banyes, la banya anterior i la banya posterior. El menisc lateral t una forma de C ms tancada i tamb suneix a travs duna banya posterior i una anterior. Hi ha un lligament que connecta els dos meniscos transversalment, que s el lligament transvers del genoll. Trobem un segon menisc que connecta amb el menisc lateral i va en direcci superior, ascendent, fins la cara medial de la fossa intercondlia. Aquest lligament s el lligament meniscofemoral posterior. Aquest lligament no sempre existeix.
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7. CPSULA FIBROSA DEL GENOLL La cpsula fibrosa del genoll est reforada per una srie de lligaments anteriors, laterals i posteriors: Lligaments anteriors En primer lloc, trobem una prolongaci del tend del qudriceps, el lligament rotuli. Trobem tamb altres lligaments endinsats a la cpsula fibrosa que van des de la rtula fins la part anterior dels meniscos, els lligaments meniscorotulians. A ms a ms, a partir del vast medial i el vast lateral sorgeixen unes expansions tendinoses molt fines que van a insertar-se a la part anterior dels cndils de la tbia, els retinacles rotulians, un lateral i un medial. Tots dos constitueixen la part ms fina de larticulaci del genoll i des dun punt de vista clnic reben el nom d aletes. De fet, el retinacle medial s el que sutilitza per extreure lquid sinovial. Lligaments laterals Trobem tamb dos reforos lligamentosos que trobem lateralment: Lligament collateral peroneu o lligament lateral extern: Es tracta dun lligament que va des de lepicndil lateral del fmur fins el cap del peron. Es tracta duna banda fibrosa gruixuda clarament diferenciada de la cpsula. Sel pot considerar un lligament extrnsec ja que el trobem fora de la cpsula fibrosa i est relacionat amb una srie destructures: Tend del mscul popliti: El tend daquest mscul va des del cap del peron fins la punta lateral de lepicndil femoral. Entre aquest tend i el lligament collateral peroneu trobem una bossa sinovial que evita el fregament dambdues estructures. s la bossa o recs subpopliti. Tend del mscul bceps femoral: Passa per sobre del lligament collateral peroneu i sinserta al cap del peron. Entre quest tend i el lligament collateral peroneu trobem una altra bossa sinovial, la bossa sinovial del tend del bceps femoral.
Lligament collateral tibial o lligament lateral intern: Aquest lligament sorigina de lepicndil medial del fmur i va a parar al cndil medial de la tbia. En el seu trajecte seixampla formant una estructura triangular. Es tracta dun lligament bastant pla enganxat a la cpsula fibrosa. Les seves fibres internes, enganxades a la cpsula, estan tamb unides al menisc medial. Aix t una gran importncia clnica ja que quan es lesiona el menisc medial es lesiona tamb el lligament collateral tibial.
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Per altra banda, el fet que estigui enganxat al menisc medial limita el moviment daquest durant el moviment de flexi i extensi del genoll. Aix, el menisc lateral s ms mbil que no pas el medial. La funci de tots dos lligaments laterals s donar estabilitat al genoll i permetre el moviment dextensi. Quan el genoll est flexionat, estan relaxats. El que permeten s treballar menys els msculs extensors del genoll. Limiten els moviments dabducci i adducci. Eviten que es desplaci la tbia cap a un costat(adducci) o cap a la lnia mitja (abducci). Lligaments posteriors La cpsula fibrosa sinserta a nivell inferior als cndils de la tbia i a nivell superior als cndils del fmur. Posteriorment a la cpsula trobem un tend que sinserta a la part posterior del cndil medial de la tbia, el del mscul semimembrans. Cal recordar que aquest mscul est en relaci amb ladductor major. Aquest tend del semimembrans sexpandeix lateral i superiorment per constituir un refor, el lligament popliti oblic, que constitueix la porci reflexa. El tend sexpandeix cap al lligament collateral tibial formant la porci recurrent. Finalment, la continuaci daquest tend semimembrans constitueix la porci directa. La pota doca profunda est formada, per tant, per la porci reflexa, la recurrent i la directa del mscul semimembrans. Tenim finalment un refor de la cpsula fibrosa posterior, aquest refor es dirigeix cap al cap del peron. s el lligament popliti arquejat. Aquest lligament deixa pas al tend del mscul popliti, el cobreix en el seu trajecte.
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8. LLIGAMENTS CREUATS DEL GENOLL Soriginen de les rees intercondlies de la tbia i van a parar a la fossa intercondlia del fmur. Lligament creuat anterior: Sorigina des de lrea intercondlia anterior de la tbia i es dirigeix, en sentit ascendent lateral i posterior, a la paret lateral de la fossa intercondlia del fmur, on sinserta. s el ms frgil dels lligaments creuats. Lligament creuat posterior: s un lligament ms gruixut. Sorigina de lrea intercondlia posterior de la tbia i t un trajecte ascendent, anterior i medial i creua posteriorment el lligament creuat anterior per insertar-se finalment a la paret medial de la fossa intercondlia del fmur.
Els lligaments creuats donen molta estabilitat a larticulaci de la tbia, evitant el seu desplaament anterior o posterior. Sigui quina sigui la seva posici, sempre els trobem en tensi. Fan que tant la tbia com el fmur estiguin en el seu lloc adequat. Aquests lligaments poden trencar-se per moviments bruscos, com un gir en rotaci interna. *Per saber si alg sha trencat el lligament creuat s pel signe del calaix. Si sagafa la tbia per darrere i lempenys cap endavant i aquesta es desplaa anteriorment, vol dir que sha trencat el lligament creuat anterior. Si en empnyer posteriorment, aquesta es desplaa posteriorment, sha trencat el lligament creuat posterior. Aquests lligaments creuats sn intracapsulars, s a dir, no estan coberts per lquid sinovial, sin que ho estan per membrana sinovial. Tots els lligaments intracapsulars sn extrasinovials.
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9. MEMBRANA SINOVIAL La membrana sinovial sinserta a les vores de les superfcies articulars. En el cas del genoll, sinserta a les vores superiors i inferiors dels meniscos, malgrat que no els cobreix. En relaci als lligaments creuats, la posici de la membrana sinovial permet la protecci dels dos lligaments, mentre que meniscos i cartlag articular queden coberts per lquid sinovial. La cavitat articular fa una srie de recessos de sang en els quals la membrana sinovial es reflexa sobre s mateixa per a insertar-se finalment a la vora superior del menisc fins a la part inferior. En la regi anterior, es reflexa unint-se a la rtula. Aquestes recessos, que es creen a dins de la cpsula fibrosa, sn: Recessos retrocondilis: Situats darrera dels cndils del fmur Recs o bossa suprarotuliana: La cpsula articular es prolonga en direcci superior. Recessos laterorotulians: A banda i banda de la rtula. Creen bosses que es prolonguen lateralment. Recs subpopliti: La membrana sinovial engloba el tend del mscul popliti per la part inferior, mentre que per fora passa el lligament collateral peroneu. Aquests recs s de la prpia cpsula.
Entre el lligament rotuli i el tend del qudriceps femoral i la membrana sinovial existeixen els cossos adiposos: Cos adips suprarotuli del tend del qudriceps Cos adips infrarotuli del lligament rotuli.
Aquests cossos creen un espai real entre la membrana sinovial i la cpsula fibrosa i eviten que la membrana sinovial, durant lextensi, es pinci. s a dir, que quedi enganxada a quelcom. Una part de les fibres del mscul qudriceps es dirigeixen cap a la bossa suprarotuliana i senganxen a la membrana sinovial. En aquest punt aquest mscul rep el nom de mscul articular del genoll. Aquest, durant lextensi, estira de la membrana sinovial, evitant que aquesta quedi enganxada o pinada.
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Les bosses que protegeixen tota lestructura del genoll sn: Bossa sinovial prerotuliana (1) Bossa sinovial infrarotuliana (1)
Aquestes dues sn subcutnies i, per tant, eviten el fregament entre la rtula i la pell o entre el lligament rotuli i la pell. Bossa sinovial infrarotuliana profunda (1)
10. MSCULS QUE ACTUEN SOBRE LARTICULACI DEL GENOLL Els msculs que actuen en aquesta articulaci sn msculs extensors i flexors. Aquests msculs sn del compartiment anterior i sn: Mscul qudriceps femoral Mscul sartori Mscul pectini (explicat a la pgina 140)
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Mscul qudriceps femoral

Aquest mscul est constitut per quatre porcions musculars: Mscul vast intermedi Constitueix la part ms profunda del qudriceps femoral. Aquest mscul sorigina de la difisi del fmur, concretament de la seva part anterior i lateral, als 2/3 daquesta. Per altra banda, aquest mscul sinserta al tend del qudriceps, a la rtula. Les seves fibres sincorporen, doncs, a la part ms profunda daquest tend. De fet, les fibres ms profundes del mscul vast intermedi constitueixen el mscul articular del genoll. Cal dir que les seves fibres sn les ms profundes del tend del qudriceps i que es dirigeixen cap a la bossa sinovial suprarotuliana. Per acabar, pel que fa la innervaci, val a dir que el mscul vast intermedi est innervat pel nervi femoral. A ms, aquest mscul permet lextensi del genoll. Mscul vast lateral s un mscul que sorigina a la part anterolateral de la lnia trocantria. El seu origen es troba a la lnia aspra, a la seva part ms lateral. Aquest mscul cobreix el vast intermedi per la part lateral de la cuixa i va a insertar-se a la part lateral de la base de la rtula. Es tracta dun mscul palpable i incls visible superficialment. La innervaci daquest mscul s facilitada pel nervi femoral i, pel que fa la seva acci, cal dir que permet, com el vast intermedi, lextensi del genoll. Mscul vast medial Aquest mscul sorigina des de la lnia trocantria fins al llavi medial de la lnia aspra. La seva inserci, al tend del qudriceps femoral, s ms baixa que la del vast lateral, arribant fins el vrtex de la rtula aproximadament. Aquest mscul est innervat pel nervi femoral i permet lextensi de larticulaci del genoll. s important a dir que tant el mscul vast medial com el vast lateral cobreixen el vast intermedi. Mscul recte femoral A diferncia dels vastos, aquest mscul sorigina al coxal. De fet, sorigina en dues zones diferents. Per un costat, trobem el cap recte, que sorigina de lespina ilaca anteroinferior i, per altre costat, trobem la porci reflexa, que sorigina per darrere de lacetbul.
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Tots dos caps es fusionen a la lnia mitja, passen per sobre del vast intermedi, i es fiquen entre el vast medial i el lateral. Finalment, sinserten a la porci central del tend del qudriceps. Lacci daquest mscul s la dextensi del genoll i de flexi del maluc, ja que aquest creua larticulaci coxofemoral anteriorment. Vascularitzaci del mscul qudriceps femoral Les 4 porcions musculars daquest qudriceps femoral es troben irrigades per l artria femoral i lartria circumflexa femoral lateral.
Mscul sartori
Es tracta dun mscul amb forma de cinta que sorigina del coxal fins arribar a la tbia. Concretament, sorigina a lespina ilaca anterosuperior i t un recorregut oblic medial fins arribar al cndil medial de la tbia anteriorment. Aquest mscul constitueix el lmit lateral del triangle femoral o triangle dScarpa. El tend dinserci del mscul sartori constitueix el primer tend de la pota doca superficial. Aquest mscul est innervat pel nervi femoral i la seva acci s la de flexi del genoll i de larticulaci coxofemoral (adducci) aix com tamb rotaci lateral. Relacions del mscul sartori Aquest mscul passa per davant del qudriceps femoral, s a dir, anterior a aquest. Est relacionat tamb amb els vasos femorals, els quals queden posteriors a aquest, s a dir, sn coberts pel mscul. Per ltim, el nervi saf tamb es troba en relaci a aquest mscul sartori. Cal recordar que el nervi saf es tracta duna branca sensitiva provinent del nervi femoral, el qual t un recorregut homleg als vasos femorals.
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11. POTA DOCA SUPERFICIAL La pota doca superficial s una estructura formada per lexpansi tendinosa de tres msculs. Aquesta estructura es troba a la porci anteromedial del cndil medial de la tbia i els msculs que la formen sn: Mscul sartori Mscul grcil Mscul semitendins
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12. TRIANGLE FEMORAL O DSCARPA Es tracta duna estructura formada per diversos msculs de la cuixa: Mscul sartori, mscul adductor llarg, mscul pectini i mscul iliopsoes. El triangle femoral el trobem a la part superior i anterior de la cuixa, per sota del lligament inguinal, el qual actua com a base daquest triangle. La vora lateral del triangle femoral est constituda pel mscul sartori, mentre que la vora medial la constitueix el mscul adductor llarg. El mscul pectini forma part tamb daquest mscul, aix com el mscul iliopsoes. Per aquest triangle passen els vasos que continuen als vasos ilacs externs, els vasos femorals. Aquests vasos es continuen pel conducte de Hunter en direcci a lhiat de ladductor. A la vena femoral trobem una estructura que hi desemboca, una vena superficial, la vena safena major. A ms a ms, trobem un nervi unit a lartria, una branca del nervi femoral, el nervi saf. A ms daquest nervi, al triangle femoral trobem el nervi cutani femoral lateral i la branca femoral del nervi genitofemoral.
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En el vrtex del triangle femoral trobem el conducte o canal dels adductors, el canal de Hunter. Cal dir que el sartori tapa en bona part els vasos femorals i el nervi saf en el seu trajecte cap al canal de Hunter, fent dembut pel paquet vasculonervis.
13. MSCULS DEL COMPARTIMENT POSTERIOR DE LA CUIXA Mscul bceps femoral Mscul semimembrans Mscul semitendins
El mscul bceps femoral s un mscul lateral, mentre que el mscul semimembrans i el semitendins sn msculs medials. Tots ells soriginen a la tuberositat isquitica per acabar insertant-se a la tbia o el peron. Sn mscul isquiocrurals27.
Mscul bceps femoral

Aquest mscul sorigina a la tuberositat isquitica. T dos caps, un cap llarg i un cap curt. El cap llarg sorigina a la porci ms lateral i posterior de la tuberositat isquitica, mentre que el cap curt sorigina a la lnia aspra. Cal dir que el cap llarg daquest mscul t un trajecte oblic. s important destacar que malgrat que el cap curt sorigina al fmur, a la lnia aspra, aquest es fusiona amb el cap llarg i acaba per insertar-se al lligament collateral peroneu.
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Crurals prov de cuixa
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Innervaci del bceps femoral Nervi citic (L4 S3). Concretament de la part medial del nervi citic anomenada nervi tibial28. Vascularitzaci del bceps femoral Artries perforants de lartria femoral profunda. Acci del bceps femoral Cap llarg: Extensi de larticulaci coxofemoral. Com que va fins el peron i creua larticulaci del genoll, tamb fa flexi del genoll. Degut al seu trajecte oblic, es pot dir que tamb fa rotaci lateral del genoll. Cap curt: Flexi del genoll i rotaci lateral.
Mscul semimembrans
Sorigina de la part posterior de la tuberositat isquitica. Es diu aix perqu en el seu origen el seu tend s pla, fa una espcie de membrana. A mesura que descendeix, aquest mscul es fa ms fibrs, tot passant per larticulaci del genoll, i es dirigeix cap a la cara posterior del cndil medial de la tbia, on sinserta. Aquest mscul forma un tend que conforma una part de la pota doca profunda. Acci del mscul semimembrans Flexi de larticulaci coxofemoral, del genoll i una lleugera rotaci medial. Innervaci del mscul semimembrans Nervi citic, concretament el nervi tibial.
Mscul semitendins
s posterior al mscul semimembrans. Aquest mscul sorigina tamb de la tuberositat isquitica, compartint fibres amb el mscul semimembrans, s a dir, que sorigina tamb a la regi posterior de la tuberositat isquitica. Aquest mscul, en arribar posteriorment a la cuixa, forma un tend molt llarg que passa per darrere del mscul semimembrans i es dirigeix a la part anteromedial del cndil medial de la tbia.
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El nervi citic s un nervi que es divideix en dues branques, el nervi tibial i el nervi peroneu com. La branca ms medial s la del nervi tibial.
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Innervaci del mscul semitendins Nervi tibial Vascularitzaci del mscul semitendins Artries i venes perforants dels vasos femorals profunds. Acci del mscul semitendins Extensi de larticulaci coxofemoral i sobretot flexi del genoll amb rotaci medial. El semimembrans i el semitendins sn per tant ms medials respecte del bceps.
Relacions anteriors dels msculs

Nervi citic, passa anterior al mscul bceps femoral. En profunditat, ms anteriorment, trobarem el mscul adductor major. Aix, els msculs semimembrans i semitendins es relacionen anteriorment amb el mscul adductor major.
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14. ESTRUCTURES DUNA SECCI DE LA CUIXA Al compartiment anterior, entre el septe medial i lateral, trobem el mscul vast intermedi, unit a la difisi del fmur. Enganxat al septe intermuscular lateral i originat a la lnia aspra trobem el vast lateral. Un altre que sorigina a la lnia aspra i queda una mica unit al septe intermuscular medial s el vast medial. Per ltim, entre mig dels dos vastos i davant del vast intermedi trobem el mscul recte femoral. Trobem tamb el mscul sartori, ms medial. Per altra part, el nervi femoral innerva aquest compartiment per no es veu ja que rpidament es desdobla en branques. Al compartiment medial, entre el septe intermuscular medial i el intermuscular posterior, trobem el mscul adductor major, el qual sorigina de la lnia aspra. Per davant de ladductor major, anterior a aquest, trobem ladductor curt. Ms endavant encara trobem el mscul adductor llarg, que sorigina de la lnia aspra. Al compartiment medial trobem els vasos femorals i el nervi saf, entre el sartori i ladductor llarg. Els vasos femorals profunds els trobem, per altra part, entre ladductor llarg i ladductor curt. Trobem tamb en aquest espai la divisi anterior del nervi obturador. La divisi posterior passa entre ladductor major i el curt. Finalment, trobem un mscul en forma oval, el mscul grcil. Al compartiment lateral, entre el septe intermuscular posterior i el lateral, trobem el mscul semimembrans. Per darrere daquest, posteriorment, trobem el mscul semitendins. Ms anteriorment trobem un altre mscul, el cap curt i el llarg del bceps femoral. El nervi citic el trobem anteriorment al mscul semimembrans. Recobrint tota lestructura trobem la fscia lata. A la part del compartiment lateral trobem el tracte iliotibial i per sobre de tot trobem la pell. Per altra part, sota de la pell trobem la fscia superficial, formada per teixit connectiu, greix, vasos, nervis cutanis i venes superficials. Concretament, a la part medial, trobem una vena que desemboca a la vena femoral, la vena safena major. Veure imatge de la pgina 146.
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PARTE II: EL PIE29
1. ARTICULACIONES DEL PIE El pie es la regin de la extremidad inferior distal a la articulacin del tobillo. Se subdivide en el tobillo, el metatarso y los dedos. En el tarso encontramos un grupo de huesos proximales que son el astrgalo y el calcneo. Ambos constan de una articulacin sinovial que les permite establecer contacto con la tibia y el peron, la articulacin tibioperonea. Se trata de una articulacin plana de tipo sinovial con una serie de refuerzos anteriores y posteriores: Ligamentos tibioperoneos anteriores Ligamentos tibioperoneos posteriores
Sin embargo, para sujetar los dos huesos largos, tibia y peron, no es suficiente la accin de estos ligamentos, si no que se necesita la sindesmosis tibioperonea. sta representa la membrana intersea de la pierna, la cual se extiende a lo largo del espacio interseo entre la tibia y el peron. En la regin distal encontramos una serie de fibras ms desarrolladas que permiten la estabilizacin del conjunto. Este sistema ha de ser as porque la siguiente articulacin,
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A partir daquest moment les classes les imparteix el Dr. Gtzens
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la primera articulacin del pie, tiene una particularidad: La no uniformidad de la trclea astragalina. Este hecho hace que la regin posterior de la trclea sea ms estrecha que la anterior y, en consecuencia, en movimientos de flexin, se produce la separacin de tibia y peron ya que la estabilizacin de estos permite cierto movimiento.
1 articulacin del pie

sta articulacin se denomina articulacin talocrural o tibioperonea astragalina. En nomenclatura clnica tambin se le suele llamar articulacin supraastragalina. sta articulacin se establece por medio del contacto entre las carillas articulares de la tibia y el peron con la trclea del astrgalo y las carillas articulares para los malolos y las propias carillas de stos ltimos. Por lo tanto, podemos clasificar a esta articulacin como troclear o gnglimo. En la primera articulacin del pie es en la que se pasa de un eje vertical a un eje horizontal. Por lo tanto, hay un cambio de estabilidad en el conjunto. En consecuencia, desde el punto de vista articular es la menos estable, de manera que encontraremos en esta articulacin un gran nmero de refuerzos tanto mediales como laterales.
Ligamento medial de la articulacin del tobillo La estructura se estabiliza gracias a cuatro ligamentos que, en conjunto, reciben el nombre de ligamento deltoideo. Este conjunto tiene diversos fascculos y cada uno de stos une a la tibia con el astrgalo, con el calcneo y con el hueso navicular, situado
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por delante de la cabeza del astrgalo. As, el conjunto del ligamento deltoideo lo forman las siguientes porciones ligamentosas: Porcin tibiocalcnea, porcin tibionavicular y porciones tibioastragalinas anterior y posterior. El resultado es un refuerzo ligamentoso en forma de abanico que recoge toda la cara medial de la articulacin. Este ligamento deltoideo recoge toda la cara medial a partir del malolo tibial, el medial.
Ligamento lateral de la articulacin del tobillo En la cara lateral los fascculos ligamentosos son ms independientes, a diferencia de los de la cara medial, que se superponen ms. Estos ligamentos son: Ligamentos peroneoastragalinos posterior y anterior y ligamento peroneocalcneo. En las torceduras de pie, se acostumbra a romper alguna fibra de los ligamentos del malolo lateral.
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Accin de la primera articulacin del pie Con sta articulacin al pie se le permite realizar una flexin dorsal o plantar y nada ms. A pesar de permitir slo ste movimiento, la articulacin supraastragalina es esencial para conservar la perfecta funcionalidad del pie, la locomocin.
2 articulacin del pie

sta articulacin se denomina articulacin subastragalina o articulacin astragalocalcaneonavicular. Se establece entre el astrgalo, el calcneo y el navicular. Bajo el astrgalo y sobre el calcneo encontramos carillas articulares planas que entran en contacto entre s sujetando ambas estructuras seas. Estas articulaciones son de tipo sinovial. Encontramos por ltimo un 4 elemento en sta articulacin no seo que consiste en el amplio espacio entre el astrgalo y el hueso navicular, la placa ligamentosa (ligamento calcneonavicular plantar) que sirve de unin entre ambos huesos. Esta caracterstica permite que, a pesar de ser esta articulacin una articulacin plana, el comportamiento de la misma entre el navicular y el astrgalo sea de tipo esferoideo.
Accin de la segunda articulacin del pie o subastragalina En la articulacin subastragalina existe un eje que atraviesa todas las articulaciones al mismo tiempo. Se trata de un eje oblicuo lateromedial que va de la regin dorsal a la plantar, el eje de Henkel. A partir de ste eje se realizan los movimientos de abduccin adduccin y los movimientos de pronacin supinacin. Junto con la articulacin supraastragalina se combinan todos los movimientos. De hecho, existe un esquema en el que las dos articulaciones funcionan al mismo tiempo, la extensin. Cuando realizamos la extensin del pie, ste tiende a hacer un ligero movimiento de flexin acompaado de abduccin lateral. De esta forma, se combinan los movimientos que permite el eje de Henkel de la segunda articulacin del pie con los de flexin de la articulacin supraastragalina. Por delante del calcneo y el hueso navicular, los huesos van adaptndose entre s a travs de articulaciones sinoviales planas.
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2. LIGAMENTOS DE LA REGIN DORSAL DEL PIE En la visin dorsal del pie encontramos una serie de ligamentos: Ligamento bifurcado: El ligamento ms caracterstico del dorso del pie. Se trata de un ligamento interseo muy grande que sujeta a todos los dems ligamentos interseos.
Ligamento interseo dorsal: Lo encontramos a nivel dorsal entre los huesos del pie (cuneiformes, cuboides, navicular, metatarsianos). Ligamento interseo plantar: Igual que el interseo dorsal pero por la regin plantar. Ligamentos interseos: Algunos de ellos tambin tienen ligamentos entre las caras articulares.
Gracias a los ligamentos interseos plantares y dorsales y los interseos a secas tenemos a todos los huesos del pie sujetos entre s.
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3. LIGAMENTOS DE LA REGIN PLANTAR DEL PIE En la zona plantar hay dos grandes ligamentos: Ligamento calcneonavicular plantar: Sujeta al astrgalo con el calcneo gracias a su recorrido desde el navicular hasta el calcneo, pasando por lo tanto junto al astrgalo. Interviene como elemento articular de la articulacin subastragalina. Se trata de un ligamento fibroso con una mnima capa de cartlago, lo cual le confiere la caracterstica de ligamento adaptado, es decir, que sobre l se podr deslizar una superficie sea. Ligamento plantar largo: Salta desde la tuberosidad del calcneo hasta las bases de los metatarsianos (excepto el 1r metatarsiano). *Cuando hablamos de dedos nos referimos sobre todo a los trifalngicos.
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4. ARTICULACIONES DEL PIE II Las articulaciones que encontramos en el pie son: Articulaciones tarsianas: Planas Articulaciones tarsometatarsianas: Son articulaciones planas cada una de las cuales se articula con uno o dos huesos del tarso. Articulaciones intermetatarsianas: Articulaciones planas que se encuentran entre los huesos metatarsianos. Estas son pequeas articulaciones sinoviales muchas veces compartidas por las tarsometatarsianas, el estrato superior.
El lquido sinovial recorre todo el espacio de estas articulaciones y comunica a las tarsometatarsianas, tarsianas y metatarsianas entre s. En la regin distal de los metatarsos encontramos una cinta que termina por sujetar todas las cabezas de stos huesos. Se trata de una estructura que se dispone horizontalmente entre las cabezas de los metatarsianos permitiendo la separacin de stos a una distancia prudente. Esta estructura en forma de cinta es el ligamento metatarsiano profundo. A partir de los metatarsos encontramos articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas. Estas articulaciones, dotadas de cpsula articular con membrana sinovial, se caracterizan por su pequeo tamao. Articulaciones metatarsofalngicas Responden al modelo de una articulacin condlea. Son similares a las articulaciones esfricas pero sin embargo se comportan como condleas. Pueden realizar
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movimientos de flexin extensin y de abduccin adduccin, pero no de rotacin. El hecho de que no puedan hacer rotacin a pesar de ser articulaciones esfricas se debe a que no existen msculos que permitan sta rotacin. Articulaciones interfalngicas Pueden hacer nicamente movimientos de flexin extensin ya que son articulaciones trocleares o gnglimos.
Ligamentos de las articulaciones interfalngicas y metatarsofalngicas

En las articulaciones interfalngicas y metatarsofalngicas encontramos los ligamentos colaterales (2) y el ligamento plantar. Estos ligamentos se encuentran a cada lado de stas articulaciones. Ligamentos colaterales (2) Los encontramos oblicuos entre las dos falanges. Estos impiden que las articulaciones se luxen. Una caracterstica de estos ligamentos es que durante la flexin se relajan, mientras que durante la extensin se tensan, ahorrando trabajo al msculo. Ligamento plantar Se trata de una especie de placa o masa de tejido conectivo que se sita en la cara plantar de la articulacin metatarsofalngica o de la interfalngica. Una de las funciones principales del ligamento plantar es reforzar la cara plantar de la articulacin, la cual se encuentra en contacto directo con el suelo. Cabe destacar que este ligamento, por la parte que no se encuentra en contacto con la cpsula, es cncavo. Esta morfologa se debe a que en sta regin se alojarn una serie de tendones que irn hasta las falanges de los dedos. Es importante saber tambin que el ligamento plantar, adems de estar adosado a la cpsula articular, se une directamente al hueso, concretamente al hueso distal, es decir, a la parte ms distal del hueso.
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Niveles osteoarticulares del pie

Desde el punto de vista quirrgico, en el conjunto del pie encontramos dos grandes niveles osteoarticulares: Articulacin transversa del tarso o lnea articular de Chopart: Separa al calcneo y al astrgalo del resto de elementos del pie. Articulacin tarsometatarsiana o lnea articular de Lisfranc: Separa al tarso del resto del pie.
Estas lneas osteoarticulares se emplean en la prctica quirrgica para las amputaciones de pie. 5. PUNTOS DE APOYO DEL PIE El pie, como estructura sea, slo se apoya en tres puntos: Tuberosidad del calcneo Cabeza de primer hueso metatarsiano Cabeza del quinto hueso metatarsiano
El resto de elementos seos se encuentran en el aire. 6. ARCOS DEL PIE El pie consta de dos arcos, un arco longitudinal y un arco transversal. En estas regiones es donde los elementos seos se encuentran en el aire. Ambos arcos se encuentran en la zona medial del pie, a pesar de que encontramos un arco longitudinal lateral poco marcado. La parte interna del pie, la regin del segundo al tercer metatarsiano, siempre est ms elevada. Los pies planos no tienen estos arcos tan acusados. Los pies cavos tienen los arcos an ms acusados que los normales. En ambas formas anormales los pies presentan dificultades en el momento de andar. En consecuencia, estos pies se agotan mucho antes en el paseo, deteriorndose con ms facilidad. El primer problema en la pierna son los sndromes compartimentales.
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PARTE III: PIERNA I PIE II

1. COMPARTIMENTOS DE LA PIERNA Alrededor de la tibia y el peron encontramos 4 celdas o compartimentos. Tenemos una celda anterior, una lateral y una divisin del compartimento posterior. As, en este caso encontramos una porcin profunda y una superficial. En estas cuatro celdas se alojan todos los elementos musculares de la pierna. Por otro lado, cabe decir que en la fascia de la pierna no hay tantos espacios como en la fascia lata, es decir, el contenido de los compartimentos est ms acoplado, los msculos tienen un movimiento ms encerrado. Dentro de stas celdas encontramos nervios y vasos: Ramas del nervio citico como el nervio tibial, el nervio peroneo profundo y el nervio peroneo superficial. As, encontramos que el citico inerva a toda la musculatura posterior del msculo y a todos los msculos que se encuentran por debajo de la rodilla. En consecuencia, puede decirse que una lesin del citico provoca una afeccin en muchos niveles del miembro inferior.
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Compartimento anterior
En el compartimento anterior o extensor encontramos tres grandes msculos que, de medial a lateral, son: Tibial anterior Extensor largo del dedo gordo Extensor largo de los dedos *Tercer peroneo (no siempre lo encontramos)
Descripcin de los msculos del compartimento anterior Tibial anterior Es el ms voluminoso. Forma el relieve de la regin anterior de la pierna, donde se encuentra su masa muscular. A nivel distal de la pierna se transforma en un tendn relativamente grueso que, cuando llega a la regin maleolar, es exclusivamente tendinoso. Este tendn se dirige hacia el pie para insertarse a nivel de la base del primer metatarsiano. Se inserta de manera latero plantar a ste primer hueso. Extensor largo de los dedos Se origina en la parte proximal de la tibia y a partir de aqu inicia un trayecto descendente hacia el tercio distal, donde se convierte en un tendn nico que, cuando llega a la cara dorsal del pie, se divide en cuatro tendones. Cada uno de stos se dirige hacia cada uno de los dedos trifalngicos. De un modo u otro, ste tendn acaba unindose a las caras dorsales de las falanges. Encontramos en esta regin el aparato extensor o aponeurosis dorsal del dedo. Extensor largo del dedo gordo Est cubierto, en toda su masa muscular, por el msculo tibial anterior y el extensor largo de los dedos. Este msculo se inserta por debajo de la tuberosidad de la tibia y a continuacin comienza a descender hasta la falange distal, pasando entre medio de los otros dos msculos. En el tercio distal de la pierna se transforma tambin en un tendn que se insertar en el primer hueso metatarsiano. Todos los tendones de los msculos del compartimento anterior poseen vainas sinoviales para protegerse de la friccin con los huesos del pie . La inflamacin de stas vainas puede producir dolores.
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Medios de sujecin de los tendones del pie: Retinculos Con el fin de sujetar todos los tendones del pie en su posicin correcta intervienen dos estructuras denominadas tobilleras o retinculos: Retinculo superior de los msculos extensores: Se encuentra por encima de los malolos. ste Retinculo es insuficiente por s solo para sostener a todos los tendones del pie ya que ste ltimo se encuentra a noventa grados respecto de la pierna y eso genera un doblaje inestable que se ha de sujetar tanto por su parte superior como por la inferior. Retinculo inferior de los msculos extensores: Ayuda al retinculo superior a sujetar todos los tendones del pie. En ms del 70% de los individuos, el tendn del msculo tibial anterior atraviesa las fibras de ste retinculo.
Innervacin y vascularizacin del compartimento anterior Todos los msculos extensores de la pierna tienen la misma innervacin: Nervio peroneo profundo, un ramo del nervio peroneo comn. El nervio citico se divide en dos nervios, el nervio tibial y el nervio peroneo comn. Este ltimo se divide en el nervio peroneo superficial y el nervio peroneo profundo. El nervio citico tiene localizacin posterior, corriendo por toda la cara posterior del muslo hasta llegar a la fosa popltea, donde se divide en sus dos componentes. Una vez separado el citico, el nervio peroneo comn, en este punto, gira ligeramente y se divide en sus dos ramos, el peroneo profundo y el peroneo superficial. El peroneo superficial sigue su recorrido ms posterior mientras que el peroneo profundo pasa a la cara anterior de la tibia e inicia un recorrido descendente por la pierna. A ste nervio peroneo profundo se le une la arteria tibial anterior, que atraviesa la membrana intersea de la pierna y una vez que emerge, se une al nervio peroneo profundo.
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Fascia de la pierna y sndrome compartimental La fascia de la pierna es muy fuerte y los compartimentos de la pierna se encuentran llenos de msculo, con pocos espacios ocupados por vasos y nervios. En cualquier sobreesfuerzo de masa muscular, si el msculo llega a inflamarse, su hinchazn repercute en el resto de msculos del compartimento y en especial en los nervios y vasos que pasen entre ellos. De sta manera, se comprimen los paquetes vasculonerviosos de la pierna dando lugar a una patologa denominada sndrome compartimental.
Compartimento lateral
Est formado por el msculo peroneo largo y el msculo peroneo corto. Son msculos relativamente pequeos que se organizan alrededor del peron. Descripcin de los msculos del compartimento lateral Msculo peroneo largo Es el ms superficial y se organiza a nivel de la cabeza del peron. Cuando llega al tercio distal de la pierna se transforma en un tendn. Cabe decir tambin que se trata de un msculo retromaleolar, es decir, que pasa por detrs del malolo peroneo en este caso. Una vez que gira, se dirige hacia la cara lateral del pie y a continuacin gira por la cara lateral del calcneo y, llegado el momento, se hace plantar al pasar por la cara plantar del pie. Concretamente, en la regin plantar, el tendn pasa por la cara plantar del cuboides y se dirige a la base del primer hueso metatarsiano. Es importante destacar que el tendn del msculo tibial anterior acaba casi en el mismo sitio que el peroneo largo, de manera que al final sus recorridos se unen. Esta unin forma una especie de arco tendinoso denominado estribo plantar. Este estribo tiene la funcin de sujetar todo el esqueleto del pie. As, cuando tiramos del peroneo largo y del tibial anterior aumentamos la bveda plantar. En el momento en el que estos tendones se agotan, la bveda plantar tiende a caer y el pie degenera en un pie plano. Un detalle importante a destacar es el hueso sesamoideo que desarrolla el tendn del msculo peroneo largo para que ste pueda deslizarse en contacto con el surco del hueso cuboides. Msculo peroneo corto Se origina por debajo del peroneo largo. Su masa muscular est en un tercio medio. A partir del tercio distal, como el resto, forma un tendn. Se trata de un msculo tambin retromaleolar, que gira por la cara lateral del calcneo y va a acabar insertndose en la base del quinto hueso metatarsiano. Los dos tendones de los dos msculos giran alrededor de la cara lateral del calcneo, no obstante, el calcneo tiene una pequea espina, el tubrculo peroneo, que permite
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la separacin de ambos. De hecho, en su trayectoria antes de llegar al tubrculo peroneo, ambos tendones van juntos y comparten una misma vaina sinovial. Sin embargo, cuando llegan a esta estructura, se separan y cada uno tiene su propia vaina. En el compartimento lateral encontramos los mismos retinculos que en el anterior, son comunes para ambos.
Accin de los msculos peroneos Ambos msculos son flexores plantares del pie Innervacin del compartimento lateral El nervio peroneo superficial, que desciende siempre pegado al peron.
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Compartimento posterior
El grupo de msculos de este compartimento tambin se llama grupo flexor. En este compartimento hay dos zonas, la superficial y la profunda. Lgicamente, los msculos de la regin profunda cubrirn a los de la regin superficial. Regin superficial El msculo trceps sural30 es el msculo que encontramos en esta regin superficial. Est formado por dos subunidades: Msculo gastrocnemio: ste msculo consta de dos cabezas, una lateral y otra medial. Ambas se organizan en la superficie que queda por encima de los dos cndilos del fmur. A cada lado superior de los cndilos encontramos un tendn para cada uno de los orgenes de las cabezas de ste msculo. De la misma manera, en la regin de insercin encontramos tambin sus correspondientes porciones tendinosas. En esta regin tendinosa acostumbra a aparecer un pequeo ncleo de osificacin, un hueso sesamoideo. Cabe decir que, en su trayecto, ambas cabezas se unen en una sola fibra muy gruesa y, junto con las fibras del msculo sleo, acaban por dar lugar al tendn del calcneo o tendn de Aquiles en la regin distal de la pierna. Msculo sleo: El msculo sleo se origina a nivel de la lnea del sleo de la tibia y de la cabeza del peron. A partir de estos dos lugares se forma una lnea muscular con forma triangular. Es preciso detallar que no toda la lnea del sleo se utiliza para el origen de ste msculo, si no que la regin ms centrolateral forma un pequeo arco que hace que las fibras de ste msculo se separen ligeramente. El tendn de ste msculo se fusiona con las fibras tendinosas del gastrocnemio y acaba formando, tal como se ha comentado anteriormente, el tendn del calcneo. Adems, en un determinado momento, las fibras tendinosas del msculo sleo y del gastrocnemio se retuercen sobre s mismas. De sta forma se explica el hecho de que las fibras superficiales (palpables) del tendn del calcneo pertenezcan a las fibras tendinosas del msculo sleo y no a las del gastrocnemio. Este retorcimiento se da para dar consistencia al tendn. El tendn del calcneo, adems, es la estructura tendinosa ms resistente de nuestro cuerpo.
El conjunto muscular del msculo trceps sural tiene un pequeo fascculo muscular que le acompaa denominado msculo plantar largo. ste no tiene ninguna funcin en especial pero, en casos de roturas del tendn de Aquiles, cuando vemos una resonancia o una radiografa, se observan las fibras del tendn del calcneo rotas mientras que cerca de stas hay otras normales que pueden hacernos pensar que el tendn no est roto del todo porque vemos las fibras del plantar largo.
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Sural quiere decir regin posterior de la pierna, pantorrilla.
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Accin del plano superficial El trceps sural en conjunto es flexor plantar y tambin flexor de la rodilla. El sleo, por otro lado, solamente acta a nivel del tobillo.
Regin profunda Los msculos estn todos pegados al peron y a la tibia, son msculos aplanados. Estn siempre por debajo de la lnea del msculo sleo. De lateral a medial encontramos: Flexor largo del dedo gordo Se trata del msculo ms lateral o peroneal de ste grupo. No obstante, se inserta en el dedo gordo, por lo cual en algn momento de su trayecto habr de entrecruzarse ste msculo con las fibras del resto de msculos profundos.
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Hacia el tercio distal de la pierna, ste msculo, peniforme, se convierte en un tendn que se desdobla en tres tendones que se dirigen hacia la parte medial del tobillo. Una vez aqu, el tendn contina hacia la cara plantar del pie para insertarse finalmente en la falange distal del dedo gordo. En conclusin, ste msculo comienza siendo un flexor del dedo gordo para acabar siendo tambin un flexor plantar. Tibial posterior Constituye el msculo ms medial de la regin profunda. Es tambin un msculo peniforme y, como el anterior, tambin va a transformarse en un tendn hacia el tercio distal de la tibia, dirigindose seguidamente hacia el malolo medial (tibial). Llegado aqu, el tendn se sita en una posicin maleolar. Una vez hecho esto, se dirige hacia la cara plantar del pie, de tal manera que acaba por insertarse en prcticamente todos los huesos del tarso y las bases de los metatarsianos centrales. Flexor largo de los dedos ste msculo peniforme se organiza en un tendn a nivel distal de la tibia que desciende, primeramente vertical, para acabar por cruzarse con el tendn del msculo tibial posterior. ste primer entrecruzamiento entre el msculo tibial anterior con el msculo flexor largo de los dedos en la pierna recibe el nombre de decusacin sural o crural. Seguidamente, el tendn contina bajando hasta llegar a nivel del sustentculo para el astrgalo, donde gira lateramente hacia la cara plantar del pie hasta llegar a su borde lateral. Este segundo entrecruzamiento que tiene lugar entre el tendn del flexor largo de los dedos y el flexor largo del dedo gordo se denomina decusacin plantar. A medida que va llegando a la posicin de cada uno de los metatarsianos, el msculo se desdobla en diversos tendones que llegan hasta la falange distal de cada uno de los dedos trifalngicos. Siempre hay una conexin tendinosa entre los dos flexores largos que se da una vez que stos se han cruzado. Se trata de un pequeo grupo de fibras sin nombre que conectan ambos tendones y actan como freno de retencin del tendn del flexor largo de los dedos, porque ste ha de pasar de medial a lateral y eso requiere una fuerza grande de traccin lateral, cosa que podra dar pie a la separacin de stos dos flexores. Sin embargo, ste refuerzo tendinoso no es el nico mecanismo para mantener firme sta unin, si no que estas porciones tendinosas cuentan con la presencia del msculo cuadrado plantar (msculo intrnseco del pie), que se organiza a nivel de la tuberosidad del calcneo. Desde sta tuberosidad, el msculo se extiende hacia los dedos para insertarse en el tendn del flexor largo de los dedos. Con estos dos mecanismos conseguimos que cuando se produce traccin a travs del flexor largo, la posicin oblicua del tendn siempre se mantiene. Del mismo modo, la contraccin del cuadrado plantar tira de ste tendn del flexor largo de los dedos para estabilizarlo.
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Del flexor largo de los dedos es importante decir tambin que se toma como origen para otros msculos, los msculos lumbricales (4), los cuales tienen una accin en el pie relativamente irrelevante. *Msculo poplteo Se trata de un pequeo msculo con poca importancia funcional pero con bastante importancia topogrfica. El menisco medial esta unido a un refuerzo ligamentoso, el ligamento colateral. En cambio, el menisco lateral de la rodilla tiene un msculo interponindose entre ste y el ligamento colateral de ste lado, el msculo poplteo. ste msculo se encuentra por encima de la lnea del sleo y se inserta en el epicndilo lateral del fmur. Se trata, por lo tanto, de un msculo posterior. Para insertarse en el epicndilo lateral ha de pasar por la cpsula articular y el ligamento colateral peroneo. De hecho, el msculo poplteo es intracapsular y deja fuera de sta al ligamento colateral peroneo. La presencia de ste msculo, que en la regin intracapsular se manifiesta como tendn, hace que el menisco lateral no est tan sujeto como el menisco medial. Es decir, como el menisco lateral no est enganchado al ligamento colateral, tiene ms libertad de movimiento y esto ayuda a que en el movimiento, si se produce alguna rotacin brusca, pueda desplazarse con facilidad y as evitar la aparicin de fisuras. No pasa lo mismo con el menisco medial, que al estar fuertemente unido al ligamento colateral tibial, en un movimiento de rotacin brusco, al no poder moverse por sta unin, acostumbra a romperse. Desde el punto de vista mecnico, el msculo poplteo es un msculo rotador interno.
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Innervacin de los msculos de la regin profunda La inervacin es comn en todo el compartimento, el nervio tibial.
Accin de los msculos de la regin profunda Cada uno de ellos hace flexin de cada una de las estructuras que le dan nombre. Como sobrepasan el tendn del tobillo tambin se convierten en flexores plantares del pie. De manera que la accin del tendn calcneo se ve aumentada por la accin de stos tres msculos.
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Retinculo flexor y vascularizacin/inervacin de la musculatura del pie y la pierna Los tendones van situndose uno tras de otro. El ms prximo a la tibia ser el tendn del msculo tibial posterior. Detrs de ste tenemos el msculo flexor largo de los dedos y, un poco ms atrs, tenemos el msculo flexor largo del dedo gordo. Existe una cinta de refuerzo de la fascia que cierra el espacio ocupado por los tres tendones, el retinculo flexor. El retinculo flexor forma tabiques, con lo que cada tendn est separado del vecino. Con esto conseguimos que cada uno de los tendones se desplace libremente de manera individual. Entre el flexor largo del dedo gordo y el flexor largo de los dedos existe otro espacio delimitado por ste retinculo en el cual encontramos al nervio tibial y a la arteria y la vena tibial posterior. El nervio tibial viene desde la parte ms proximal de la tibia, pasando entre el trceps sural y los msculos del grupo profundo posterior de la pierna y tambin por encima del arco de la lnea del sleo. De sta manera, en la regin de la pierna encontramos principalmente el paquete vasculonervioso del nervio tibial y la arteria y vena tibial posterior. No obstante, tambin encontramos una arteria peronea acompaada de venas peroneas que se encuentra pegada al peron. Slo se trata, en este caso, de un paquete vascular, es decir, no est acompaado de nervios. En la parte final de los tendones encontramos una vaina sinovial que tambin encontrbamos en el comienzo del tendn en la regin talocrural pero que, en el paso hacia la regin plantar, se perda. As que a nivel del dedo volvemos a encontrar sta vaina, que se encuentra concretamente en la cara plantar de los dedos, donde se alojan tambin los tendones flexores.
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2. MUSCULATURA DEL PIE

Est formada por los tendones de los msculos de la pierna y la musculatura propia, intrnseca del pie. A diferencia de la mano, en el dorso del pie hay dos msculos, uno para el dedo gordo y otro para los dedos trifalngicos. stos msculos se llaman extensores cortos del dedo gordo y extensores cortos de los dedos. Asociados a stos msculos encontramos a los tendones de los extensores largos. El quinto dedo, sin embargo, no tiene ningn elemento muscular. La fascia dorsal recoge a todas las estructuras haciendo pequeos tabiques de separacin y forma pequeas celdas para cada dedo en las que encontramos los tendones extensores y los msculos extensores cortos. En los espacios que quedan entre los huesos metatarsianos tambin forma pequeas celdas. En stas celdas hay musculatura, de tal manera que sta ocupa la mayor parte del espacio y se denomina msculos interseos. Encontramos 4 msculos interseos dorsales y tres msculos interseos dorsales plantares.
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En la planta del pie hay 3 celdas: Celda del primer dedo: Asociada preferentemente al dedo gordo. Al principio, esta primera celda es muy delgada, pero luego se engrosa. En ste espacio se encuentran los elementos musculares que actan sobre el dedo gordo del pie. Encontramos un msculo abductor del dedo gordo, un msculo flexor corto del dedo gordo y un msculo aductor del dedo gordo. Celda del quinto dedo: Encontramos un msculo abductor y un msculo flexor corto del quinto dedo. Celda central: A ste nivel la fascia se refuerza mucho, de manera que por la cara plantar, sta zona est fuertemente engrosada formando la aponeurosis plantar. Es una lmina tendinosa o fibrosa que va desde el calcneo hasta prcticamente la articulacin metatarso falngica. Es una lmina dura, fuerte y resistente de color nacarado. La aponeurosis plantar es uno de los elementos ms importantes en el mantenimiento de la bveda plantar. Si sta fascia empieza a ceder, el pie acaba hundindose. Adems de sta aponeurosis, aqu encontramos los vasos y nervios del pie, los tendones de los msculos flexores de los dedos (4) y una serie de msculos pequeos: El cuadrado plantar, los msculos lumbricales (4) y el flexor corto de los dedos.
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Celda central En la regin dorsal de sta celda central encontramos dos msculos, el msculo extensor corto de los dedos y el msculo extensor corto del dedo gordo. Ambos se originan de una masa comn en la parte dorsal del calcneo. Desde aqu se separan en dos fascculos musculares, uno para el dedo gordo y otro para los dedos. El tendn de insercin de stos msculos se inserta a su vez en el tendn largo de un extensor. Este hecho siempre es igual, es decir, el tendn del dedo largo recibe al tendn del extensor corto en una direccin lateral, oblicua. A veces, a stos dos msculos extensores se les llama, en conjunto, msculo pedio. Cabe decir que el extensor largo de los dedos pasa por encima del msculo extensor corto de los dedos. De manera que sta parte del msculo pedio es profunda. La inervacin de la celda central est a cargo del nervio peroneo profundo, el mismo que inerva al grupo extensor de la regin anterior de la pierna. La accin del msculo pedio es la de extensin de los dedos.
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Celda del primer dedo, el dedo gordo En sta regin encontramos a los msculos dispuestos en distintos planos. En la regin profunda encontramos dos huesos sesamoideos constantes a nivel de la articulacin metatarso falngica. Estos estn formados por las fibras tendinosas de los msculos que llegan hasta aqu. Los dos elementos ms externos del pie son los msculos abductores. Son msculos que ayudan a separar. As que el msculo abductor del dedo gordo ser un msculo que se origine a nivel del calcneo, llegando hasta el hueso sesamoideo medial y, una vez sobrepasado este, el msculo acabar por unirse a la falange proximal. Diremos por tanto que ste msculo es el ms superficial de la cara plantar. Encontramos un segundo msculo, tambin prcticamente superficial, el msculo flexor corto del dedo gordo. Desde la cara plantar se divide en dos vientres musculares cada uno de los cuales se inserta en cada uno de los huesos sesamoideos y luego en la falange proximal. Con ste msculo flexionamos la articulacin metatarso falngica. Por ltimo, tenemos tambin un msculo aductor del dedo gordo que se organiza en el cuerpo de los metatarsianos. Tiene una cabeza transversal y una cabeza oblicua que vienen desde la cara plantar del tarso. Las dos cabezas se fusionan y acaban en el sesamoideo lateral y la falange proximal. Se trata de un msculo aproximante. La inervacin de sta celda corre a cargo de las divisiones, en la cara plantar, del nervio tibial: El nervio plantar lateral y el nervio plantar medial. Estos dos se distribuyen los msculos de sta celda para inervarlos de la siguiente manera: Aductor del dedo gordo Nervio plantar lateral Abductor del dedo gordo Nervio plantar medial Flexor corto Nervio plantar lateral y medial. Cada una de sus cabezas est inervada por uno de los dos nervios. Su cabeza lateral est inervada por el plantar lateral y su cabeza medial por el plantar medial.
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Celda del quinto dedo En sta celda encontramos un msculo corto del quinto dedo, un abductor del quinto dedo y, en ocasiones, puede aparecer un msculo oponente. 3. LA PLANTA DEL PIE En el tejido subcutneo del pie la estructura del pie es diferente a la del resto del cuerpo. En ste encontramos celdas de tejido fibroso que agrupan la grasa formando compartimentos entre el tejido adiposo. Estructuralmente, esta grasa se organiza en pequeas bolitas que actan de amortiguador del pie. La capa que conforma esta estructura es la almohadilla plantar. Por encima de sta almohadilla plantar encontramos la aponeurosis plantar, muy reforzada en su zona central. La aponeurosis plantar se extiende por la cara plantar del pie llegando hasta las bases de las falanges proximales. A partir de aqu, se divide hacia cada uno de los dedos. En la regin proximal suele haber un refuerzo transversal de la aponeurosis plantar justo antes de la divisin de sta, el ligamento metatarsiano transverso superficial. Por encima de la aponeurosis plantar encontramos un plano muscular que se organiza a nivel del calcneo para a continuacin dirigirse hacia delante y dividirse en cuatro tendones, uno para cada dedo trifalngico. Se trata del msculo flexor corto de los dedos. El tendn acaba en la falange media de cada uno de stos dedos. Por otro lado, a nivel de cada dedo tenemos, ms profundamente, el tendn del flexor largo de los dedos agarrado a la base de la falange distal. A ambos lados de ste y formando un canal que termina en el cuerpo de la falange media bajo el cual pasa el flexor largo de los dedos tenemos el tendn del flexor corto de los dedos. Msculo cuadrado plantar El siguiente plano muscular gira en torno a un tendn que se encuentra en toda la extensin de la cara plantar, el tendn del flexor largo de los dedos. ste plano muscular lo forman los msculos lumbricales y el msculo cuadrado plantar, que se une desde el calcneo hasta el tendn del flexor largo de los dedos. ste msculo no slo controla la oblicuidad del tendn del flexor largo de los dedos, si no que, de una manera indirecta, al contraer ste msculo, se estiran los dedos produciendo la flexin de stos al mismo tiempo. Se trata de un msculo que ayuda a sujetarnos en el suelo con los dedos. El nervio plantar lateral es el encargado de inervar al msculo cuadrado plantar. Msculos lumbricales En cada uno de los tendones del msculo flexor largo encontramos asociados otros msculos, los msculos lumbricales (4).
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Cada uno de ellos se origina en cada uno de los tendones del msculo flexor largo de los dedos, los cuales van a cada dedo trifalngico. Los msculos lumbricales se originan de la base de la primera falange, convirtindose as en flexores de la primera falange, y se insertan en la base de la falange media. En este caso, la inervacin es mixta: La mitad del nervio plantar lateral para los dos msculos lumbricales ms laterales y la mitad del nervio plantar medial para los dos msculos ms mediales. Msculos interseos plantares Se insertan en los espacios de los huesos metatarsianos. Pueden ser plantares o dorsales. Los msculos interseos plantares (3) tienen detrs suyo a la cabeza transversa del msculo aductor del dedo gordo. Estos msculos se insertan en la falange proximal partiendo de los metatarsianos. Ayudan a la flexin de la primera falange e intervienen, en el caso de los dedos trifalngicos, en la atraccin hacia el centro del dedo correspondiente. Cada uno de ellos es un msculo aductor (aproximador) del dedo. Ayudan a mantener, por lo tanto, a los dedos juntos. La inervacin de stos msculos plantares la lleva a cabo el nervio plantar lateral. Los msculos interseos dorsales (4) se organizan ocupando todo el espacio interseo dorsal. Se insertan en la falange proximal. El primer interseo dorsal se une al segundo dedo, el segundo msculo interseo plantar se une a la misma falange proximal que el primer interseo. Es decir, que el segundo dedo tiene la falange proximal reforzada por dos msculos interseos dorsales. El tercer y cuarto msculos interseos estn unidos a sus correspondientes falanges proximales. En el pie, el centro del eje se considera el segundo dedo, precisamente el que tiene los dos interseos dorsales. Todos los dedos, a travs de los interseos dorsales, se alejan del eje del pie. Es decir, que son msculos abductores (separadores). Son tambin flexores de la falange proximal. La inervacin en ste caso la lleva a cabo el mismo nervio que el de los interseos plantares, el nervio plantar lateral.
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PARTE IV: EL PLEXO LUMBOSACRO

En el miembro inferior tenemos un plexo, el plexo lumbosacro. Este plexo es una especie de trama o red formada por nervios espinales, en concreto por ramos anteriores de nervios espinales. Este plexo est formado por los nervios que van desde L1 y alguna fibra de T12 hasta S3 S4. Son todos los nervios de la regin lumbar y prcticamente todos los de la regin sacra. Cabe destacar que los ramos posteriores de stos nervios espinales no intervienen en el plexo lumbosacro. De manera habitual, los nervios espinales se agrupan en parejas una vez que han salido del conducto vertebral y dan lugar a un nuevo nervio compuesto. A partir de aqu, cada uno de stos nuevos nervios se ir dividiendo en sus correspondientes ramas, ya sean ramas motoras o ramas cutneas. Una buena parte de los nervios que se forman en el plexo lumbosacro son mixtos, es decir, que contienen componentes motores y sensitivos (incluidos tambin los componentes vegetativos, que no trataremos). Adems de esto, los nervios pueden ser individualmente nervios cutneos, pero difcilmente sern nicamente motores. Nervio iliohipogstrico Podemos considerarlo el primer nervio de la serie del plexo lumbosacro. Este nervio proviene bsicamente de L1 aunque se le incorporan normalmente fibras de T12. Una vez formado, el nervio iliohipogstrico comienza un recorrido a travs de una serie de estructuras a las que va a dar inervacin. En sus inicios, ste nervio se organiza por detrs del psoas mayor, sin embargo, rpidamente pasa entre medio del psoas y el cuadrado lumbar, dejando al psoas por detrs y al cuadrado lumbar por delante. Desde aqu se divide lateralmente y encuentra a los msculos anchos del abdomen, pasando entre el msculo oblicuo interno y el transverso del abdomen. En ste punto se suele dividir en dos ramos, uno de ellos se queda ms o menos lateral, a nivel de la cresta ilaca, mientras que el otro ramo es cutneo y se dirige a hacia la piel que est justo por encima de la snfisis del pubis. Nervio ilioinguinal El siguiente nervio en formarse de los pares espinales es el nervio ilioinguinal. Para la formacin de ste nervio intervienen fibras de L1 mezcladas tambin con algunas fibras de T12 o incluso de L2. *Cabe decir que en todos estos nervios pequeos la formacin puede variar. Siempre tienen como centro a L1, pero el resto depende del individuo. El nervio ilioinguinal realiza prcticamente el mismo recorrido que el nervio iliohipogstrico. En ste caso, sin embargo, encontramos una particularidad, y es que la rama que llega ms hacia la cara anterior se incorpora al conducto inguinal, pasa por medio del msculo transverso del abdomen y el oblicuo interno y su rama anterior acaba saliendo por el anillo inguinal superficial.
Tanto el nervio iliohipogstrico como el ilioinguinal son nervios cutneos. El ilioinguinal se dirige hacia la zona del anillo inguinal superficial. La cara ms interna del pliegue inguinal corresponde en parte tambin al ilioinguinal.
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Nervio genitofemoral El siguiente nervio en salir del plexo lumbosacro es el nervio genitofemoral. Este se origina por detrs del msculo psoas. Una vez que se origina atraviesa la masa del psoas y sale por su cara anterior. De sta forma, recorre una parte de la cavidad abdominoplvica y antes de llegar a la cara anterior se divide en dos ramos, el ramo genital y el ramo femoral (no confundir con el nervio femoral). El ramo genital pasa a travs del conducto inguinal y acaba inervando al msculo cremster31. Finalmente, ste nervio acaba distribuyndose en la piel del escroto. En el caso de la mujer, el ramo genital se dirige hacia los labios de la vulva. El ramo femoral, en cambio, atraviesa la laguna vascular y se distribuye por una regin cutnea de la ingle. La inervacin del ilioinguinal se mezcla con la de ste ltimo. Nervio cutneo femoral lateral Nervio que va desde la parte posterior del plexo y alcanza la cara anterior del abdomen. Acaba atravesando las capas musculares a nivel de la espina ilaca anterosuperior. En ocasiones pasa por encima del ligamento inguinal, otras veces pasa por debajo o incluso lo atraviesa. Para asegurar un anestesiado correcto de ste nervio suele tomarse como referencia la regin superior de la espina ilaca anterosuperior. Nervio femoral Se trata de uno de los nervios ms grandes de la porcin lumbar del plexo lumbosacro (el otro gran nervio es el nervio obturador). Estos dos nervios se originan de los niveles espinales L2 L4. En stos grandes nervios normalmente los orgenes espinales son constantes. El nervio femoral sale lateral al psoas mayor, recorre la cavidad abdominoplvica y se dirige hacia la laguna muscular. Dentro de la cavidad plvica, el nervio da inervacin motora para el msculo psoas y el msculo ilaco, siempre dentro de la pelvis. A partir de aqu el nervio sale al exterior dividindose en un ramillete de terminaciones nerviosas que van a dar inervacin motora y sensitiva. El recorrido del nervio femoral en el exterior es corto, porque enseguida da ramos: Ramos motores: Llegan hasta el msculo pectneo, el sartorio y el cudriceps. Ramos sensitivos: Principalmente cutneos. Existen algunos ramos cortos que se van a dirigir hacia la cara anteromedial del muslo. Por otra parte, tambin encontramos algunos ramos (2 3) entre los cuales est el nervio safeno. Este nervio recorre todo el muslo acompaado en una parte de trayecto por los vasos femorales. Cuando llega a la rodilla, acompaa a la vena safena mayor y finalmente llega hasta el borde medial del pie.
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Msculo asociado al ascenso y descenso del testculo en la bolsa escrotal
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La parlisis del nervio femoral paraliza el miembro inferior casi por completo. El primer grupo muscular al que inerva el femoral es el iliopsoas y el pectneo. Este msculo es el principal flexor de la cadera, as que si el nervio femoral se daa la flexin de la cadera queda gravemente daada tambin. Por lo tanto, daos en el femoral afectarn a nivel de la rodilla, de la cadera, de la pierna y del muslo. Nervio obturador Tiene el mismo origen que el nervio femoral, es decir, L2 L4. A diferencia del femoral, ste nervio sale lateral al psoas, medial a ste. Tiene un pequeo recorrido dentro de la cavidad plvica y se dirige hacia el agujero obturado, que atraviesa. Cabe decir que se trata de un nervio bastante profundo dado que se encuentra pegado a la membrana obturatriz. Una vez atravesado el agujero surge un ramo anterior y un ramo posterior del nervio. Los dos ramos van a inervar al grupo de msculos aductores. As que van a inervar al msculo pectneo, al obturador externo y a todo el grupo aductor (aductor largo, aductor corto, aductor mayor y msculo grcil). En el momento del parto, la cabeza del neonato puede comprimir el paso interno del nervio obturador, de manera que despus del parto en ocasiones las mujeres tienen problemas a nivel de ste nervio. Es una lesin relativamente frecuente que afectar principalmente a la aduccin de los miembros inferiores. El rea de inervacin cutnea de ste msculo reside en la cara medial del muslo. Otros nervios del plexo lumbosacro Adems de stos nervios, en el plexo lumbosacro encontramos una serie de ramos que dan diferentes reas de inervacin cutnea as como ramos motores para diferentes grupos musculares. Nervio glteo superior e inferior El nervio glteo superior sale por el agujero suprapiriforme. Se localiza entre los dos msculos glteos ms pequeos, el glteo menor y el glteo medio. Aqu da inervacin a sta musculatura gltea. El nervio glteo superior llega hasta prcticamente las espinas ilacas anteriores para terminar por dar inervacin al msculo tensor de la fascia lata. Se trata de un nervio relativamente profundo. Es un nervio de origen variable, normalmente entre L4 S1. Es un nervio importante porque inerva a dos grandes msculos separadores, los abductores. La lesin de ste nervio comporta formas de marcha especiales para compensar el dficit motor. El resultado es que el individuo ha de oscilar todo el tronco hacia el lado del apoyo (marcha serina). El otro nervio es el nervio glteo inferior. Este nervio sale por el espacio infrapiriforme. Su inervacin motora se dirige hacia el msculo glteo mayor. Es el
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nervio ms voluminoso y de mayor tamao, pero es menos importante funcionalmente que el nervio glteo superior. Este nervio permite la extensin de la cadera, pero si sta se daa, el resto de msculos extensores pueden compensar el dficit motor de aquellos que no funcionen. Nervio cutneo femoral posterior En ocasiones, el nervio glteo inferior se encuentra unido a ste nervio. Suele tener un origen y tronco comn con el glteo inferior. El nervio cutneo femoral posterior sale por el agujero infrapiriforme tambin. Se trata de una banda de unos 6 8cm que se encuentra por la cara posterior del muslo llegando hasta la cara popltea. Es un nervio sensitivo. Nervio del obturador interno Inerva al obturador interno y tambin al msculo gemelo superior. Este nervio, que inerva a ambos msculos, no lo vemos fuera de la pelvis, sino que inerva por dentro a toda la cavidad plvica. Nervio del cuadrado femoral Inerva al cuadrado femoral y al gemelo inferior, organizndose tambin dentro de la pelvis. El msculo piriforme tiene su propio nervio, el nervio piriforme. Los 4 msculos inervados por el nervio obturador interno y el cuadrado femoral son rotadores externos. El mecanismo funcional de todos ellos, la rotacin externa del miembro, tambin tiene una funcin muy importante en la marcha. Si se daan estos nervios, la rotacin externa daada repercute en la marcha haciendo que no se pueda realizar correctamente el movimiento que sta conlleva.
Nervio citico Se trata del gran nervio de la regin sacra del plexo lumbosacro. El origen del nervio citico es entre L4 L5. Tiene dos componentes, el nervio tibial y el nervio peroneo comn. El nervio tibial es siempre ms voluminoso, mientras que el peroneo comn es ms pequeo. El tamao est relacionado con el nmero de masas musculares que inervan. Desde el punto de vista motor, el citico inerva de la rodilla hacia abajo todos los msculos incluidos los isquiotibiales y el aductor en el muslo. Los niveles medulares de origen del nervio tibial son L4 S3, mientras que los del peroneo comn son L4 S2.
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Tanto en el caso del citico como en el del femoral y el obturador, el nivel L4 es el que ms compromete a todo el plexo. Por lo tanto, se trata de un nivel crtico de origen de hernias discales. El nervio citico se encuentra, en su localizacin externa, entre el trocnter mayor y la lnea media posterior. Si flexionamos la articulacin de la cadera y apretamos por detrs, podemos llegar a palparlo. Si el nervio est siendo comprimido por una hernia, cuando lo palpemos generaremos dolor. Al llegar a la cara popltea, el citico se divide en sus dos componentes. Por un lado el nervio peroneo comn, que tiene un trayecto hacia la cara lateral de la pierna e inerva a la cabeza corta del msculo bceps femoral, y por otro lado el nervio tibial, que sigue el trayecto descendente hacia la pierna e inerva al msculo semimembranoso, al semitendinoso y a la cabeza larga del bceps femoral, el grupo de los isquiotibiales. El nervio peroneo comn se dirige hacia la cara lateral de la rodilla, gira alrededor del cuello del peron y, en ste punto donde es palpable, es donde el nervio se encuentra ms expuesto. De sta manera, de todos los nervios del plexo lumbosacro ser este el que ms problemas genere a nivel patolgico. A partir de ste punto el nervio peroneo comn se divide en sus dos ramos: Nervio peroneo profundo: Ramo que continua girando Nervio peroneo superficial: Ramo que sigue un recorrido paralelo al peron
El nervio peroneo profundo se sita en la celda anterior de la pierna e inerva a los msculos tibial anterior, extensor largo de los dedos y extensor largo del dedo gordo. Una vez ha inervado a stos msculos, contina su recorrido hacia abajo e inerva al msculo extensor corto de los dedos y al extensor corto del dedo gordo. Finalmente termina por atravesar la fascia del dorso del pie a nivel del espacio interdigital entre el primer y segundo dedo. De sta manera, las dos caras estn inervadas sensitivamente por el nervio peroneo profundo. El nervio peroneo superficial se dirige hacia la celda lateral de la pierna, inervando a los dos msculos peroneos (peroneo largo y peroneo corto). Desde el punto de vista motor no hace nada ms que esto. Hacia el tercio distal de la pierna, ste nervio atraviesa la fascia y sus ramos cutneos recogen la sensibilidad de prcticamente todo el dorso del pie. Los ramos cutneos del peroneo superficial suelen llegar hasta la falange media de los dedos, pero no a la distal. El nervio tibial sigue por la cara posterior de la pierna. Despus de atravesar la fosa popltea, donde da ramos motores para el msculo gastrocnemio, sleo y poplteo, el nervio contina por la pierna cubierto por el trceps sural (gastrocnemio y sleo). Justo en el lmite de la fosa popltea se origina un nervio cutneo del nervio tibial, el nervio cutneo sural medial, que junto con otro nervio cutneo que sale aproximadamente a la misma altura del peroneo comn, el nervio cutneo sural
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lateral, acaba constituyendo al nervio sural. ste nervio recoge la sensibilidad cotnea de la cara lateral de la pierna y llega hasta el borde lateral del pie. El nervio tibial, una vez que pasa la fosa popltea se hace profundo. Pasa por debajo del arco del sleo y a continuacin vuelve a dar ramos motores. Una vez hecho esto se encuentra en el grupo de msculos de la regin posterior profunda de la pierna. Aqu va a dar inervacin al msculo tibial posterior, al flexor largo de los dedos y al flexor largo del dedo gordo. A continuacin, sigue su recorrido posterior pero poco a poco se va haciendo retromaleolar, de manera que va a pasar por detrs del malolo tibial hasta llegar a la planta del pie, dividindose en dos ramos: Nervio plantar lateral: Inerva los msculos del quinto dedo (abductor y flexor corto), interseos dorsales y plantares, la mitad de los lumbricales, el cuadrado plantar, el aductor del primer dedo y la mitad del flexor corto del dedo gordo. Nervio plantar medial: La mitad de los lumbricales, el flexor corto de los dedos, el abductor del dedo gordo y la mitad del flexor corto del primer dedo.
Ambos nervios se distribuyen la inervacin motora de los msculos propios de la planta del pie. Estos nervios estn entre los tendones del flexor largo de los dedos y los del flexor corto de los dedos. Recogen la sensibilidad cutnea de la planta del pie y de la zona de la falange distal. Es importante destacar que el rea de inervacin cutnea del nervio plantar medial recoge a 3 dedos y medio (dedo gordo, segundo y tercer dedo y la mitad del cuarto) y el rea de inervacin cutnea del nervio plantar lateral recoge a 1 dedo y medio (la mitad del cuarto dedo y el quinto dedo entero). En el pie encontramos una pequea zona en la que aparecen una serie de ramos que proceden del nervio safeno, el sural y el tibial que acaban dando inervacin cutnea a sta zona, el taln. Por consiguiente, la anestesia del pie ser bastante complicada, ya que hay que anestesiar a casi todos los nervios del plexo. Las lesiones del nervio tibial suelen ser poco frecuentes, y si existen, suelen ser de tipo indirecto. El peroneo comn, por otra parte, tiene ms facilidad para daarse por ser ms superficial. En el paso alrededor del cuello del peron es donde tiene ms facilidad de traumatismo. De hecho, la expresin de la parlisis del nervio peroneo comn es en la celda lateral y en la anterior. As, no se podr realizar extensin ni flexin dorsal del pie. Si el grupo lateral tampoco funciona, el pie acostumbra a girar ligeramente y estar en una ligera supinacin, porque los msculos de la celda lateral no tiran de l. Todo esto conlleva que el pie acabe colgando, con lo que cuando caminamos hemos de realizar algn tipo de marcha para evitar sta degeneracin: Marcha de guadaa o de segador: Sacar el pie hacia fuera y luego meterlo hacia dentro. Con esto evitamos que el pie se doble por arrastrarlo por el suelo. Marcha equina: Levantamos la cadera y la rodilla exageradamente para que el pie no arrastre.
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Marcha serina: Movimiento de todo el tronco hacia el lado contrario al daado para que el pie no arrastre y no nos caigamos.
El nivel de lesin comportar, por tanto, que determinados elementos motores estn o no afectados. Si la lesin se produce a nivel del plexo, la afeccin es para toda la pierna. Si la lesin es a nivel del tobillo, por ejemplo, slo quedan los nervios plantares.
Dermatomo y miotoma El dermatomo es un rea cutnea inervada por un solo segmento medular. El dermatoma es distinto del rea de distribucin cutnea. Si un nervio est daado, los dermatomos nos ayudarn a determinar el nivel medular de origen del nervio que est afectado. El miotoma es una parte de un msculo inervada por un segmento medular. Para el diagnstico clnico son muy tiles.
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PARTE V: VASCULARIZACIN DEL MIEMBRO INFERIOR

Hay un tronco vascular que proviene de la divisin de la aorta abdominal que corresponde a las dos ilacas comunes, las cuales se subdividen en: Arterias ilacas internas, que se van a subdividir preferentemente en elementos plvicos (vejiga urinaria, recto, parte distal del colon, tero). A partir de stas ilacas internas obtenemos las arterias glteas, que acostumbran a tener el mismo recorrido que los nervios. Arterias ilacas externas, que da ramas en el interior de la pelvis y ramas hacia la parte anterior del abdomen, las epigstricas inferiores. stas ascienden por la cara anterior del abdomen, bajo planos superficiales a la fascia transversal. Est en relacin con el anillo inguinal profundo (es una gua para encontrarlo ya que est pegada al anillo inguinal profundo) y tambin con la vaina del recto. A nivel de la vaina, a veces este vaso sangra y forma hematomas en la vaina. Las epigstricas inferiores estn conectadas con las epigstricas superiores, las cuales cambian de nombre al atravesar el diafragma para llamarse arterias torcicas internas (utilizadas para bypass aorto - coronarios). Con estas conexiones la aorta queda conectada por un circuito anterior en el abdomen.
Las ilacas externas salen por debajo del ligamento inguinal para convertirse en arteria femoral, vaso que reconocemos en la porcin libre del miembro. Es el tronco vascular ms grande del miembro inferior. Sale a nivel de la laguna vascular y est ntimamente relacionada con la vena femoral. La laguna vascular es una zona de palpacin del pulso a nivel del miembro inferior. Es el punto clave como va de entrada para utilizar visualizaciones de las cavidades cardacas y vasos coronarios. A travs de sta va se puede introducir un catter hasta el interior del corazn. Si se introduce un contraste se puede ver todo el rbol coronario. Actualmente hay catteres ms finos que nos permiten entrar por otras vas. La arteria femoral se localiza a nivel del tringulo femoral (Scarpa). Aqu da una serie de ramos pudendos del escroto o la vulva y epigstricos. En el recorrido que lleva por dentro del tringulo femoral, en el vrtice de ste se introduce por el conducto aductor. Este conducto tiene un techo, la membrana vastoaductora. Siguiendo su recorrido por la cara medial del muslo, la arteria femoral acaba llegando a la regin de la rodilla. Una vez aqu, atraviesa el hiato del aductor y pasa a la regin posterior, a la regin popltea, donde recibe el nombre de arteria popltea. De la arteria femoral sale la arteria femoral profunda, un vaso que se dirige hacia la cara posterior del muslo y en ocasiones tiene un calibre mayor que la arteria femoral. La arteria femoral profunda atraviesa todos los arcos del aductor mayor en la cara posterior y va a vascularizar esta cara en su totalidad. Esta arteria forma arcos (formados por la salida de ramos de la femoral profunda que vuelven a entrar en esta en un tramo circular) en toda la cara posterior del muslo y
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acaba conectando con las glteas inferiores y superiores por la cara proximal y con la atera popltea por la regin posterior de la rodilla. En la rodilla y su articulacin encontramos una irrigacin importante (no es necesario saber la vascularizacin de sta regin). A partir de la cara popltea, la arteria popltea contina su recorrido hacia el pie. Es un elemento profundo del que se puede tomar, con dificultad, el pulso. En la parte ms baja de la cara popltea se encuentra con el nervio tibial y a continuacin sigue su recorrido hacia abajo, dirigindose hacia la regin medial del tobillo y, a lo largo de su recorrido por la pierna se denomina arteria tibial posterior (continuacin directa de la popltea). En su recorrido, la tibial posterior da dos ramos: Uno de ellos gira, desde la parte ms proximal de la pierna, hacia la cara anterior de la pierna atravesando la membrana intersea. Esta arteria se denomina arteria tibial anterior. Esta se acaba poniendo en conexin con el nervio peroneo profundo, ya que se desplaza hacia la celda anterior de la pierna. El otro ramo de la tibial posterior es una arteria que corre unida a la membrana intersea y es la arteria peronea. Esta arteria, al final de su recorrido, en la zona del malolo, suele dar ramos que atraviesan la membrana intersea y van hacia la cara anterior. La tibial posterior vasculariza la regin posterior de la pierna junto con la peronea. Cuando llega a la regin maleolar tibial gira hacia la planta del pie. Aqu da dos ramas: Arteria plantar lateral y arteria plantar medial con la misma distribucin que los nervios plantares. La tibial anterior se encuentra en la regin anterior de la pierna y cuando encuentra al nervio peroneo profundo ste le acompaa. As, llega hasta el dorso del pie, donde va a ser palpable. La arteria tibial anterior se convierte en una arteria que hace un arco donde pasa a denominarse arteria dorsal del pie o arteria pedia. Es una arteria fcil de localizar. En el dorso del pie encontramos el tendn del extensor largo del dedo gordo y, lateral a ste, encontramos a la arteria dorsal del pie. Del arco que forma esta arteria salen las ramas que se dirigen a los dedos. Estas ramas son arterias metatarsianas que quedan situadas entre los metatarsianos y que, cuando llegan al final del espacio de los metatarsianos, se dividen y dan un ramo para cada uno de los lados contiguos de dos dedos. Las arterias en este pequeo tramo se llaman arterias digitales. En la regin plantar se forma un arco plantar por unin de las dos arterias plantares. De este arco tambin salen las metatarsianas y las digitales. En resumen, en el dedo tenemos una arteria por arriba (arteria digital dorsal) y una arteria por debajo en ese mismo lado (arteria digital plantar). Normalmente suele haber alguna comunicacin entre ambas. Es importante destacar tambin que normalmente la falange distal solo recibe inervacin de la cara plantar.
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Acompaando a las arterias siempre hay normalmente dos venas al menos hasta los niveles de la fosa popltea. Normalmente en sta zona ya slo aparece una vena acompaante, as como tambin en la zona de la articulacin coxofemoral. En la regin superficial tenemos dos venas, la vena safena mayor y la vena safena menor. Las dos se organizan a nivel del dorso del pie. La vena safena mayor recorre toda la cara medial de la pierna y el muslo y desemboca en la vena femoral a travs de un orificio de la fascia lata en la regin superior del muslo, el hiato safeno. Esta vena es antemaleolar, pasa por delante del malolo tibial. Es el elemento vascular preferente para realizar injertos aorto coronarios. La vena safena menor se organiza en el dorso del pie pero por la parte peronea. Esta es retromaleolar y se dirige hacia la vena popltea, donde desemboca atravesando la fascia del rombo poplteo. Las dos venas safenas tienen en todas sus ramificaciones gran cantidad de vlvulas que ayudan a recuperar la sangre. Con la edad, con la falta de movimiento o en funcin del sexo, la sangre queda retenida a nivel valvular y con los aos los sistemas venosos se dilatan, pierden su consistencia y se forman las varices. Las varices que vemos son del sistema venoso superficial pero tambin encontramos en el sistema venoso profundo, donde son ms peligrosas.
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PARTE VI: SISTEMA LINFTICO DEL MIEMBRO INFERIOR

Este sistema tiene dos localizaciones principales en el miembro inferior. Una de ellas recorre todo el miembro inferior, mientras que la otra constituye un grupo de ndulos linfticos inconstantes en cuanto a nmero y localizacin el miembro. La linfa se recoge mediante dos sistemas, un sistema superficial y un sistema profundo: Sistema profundo Este sistema recoge la linfa de la pierna y del pie. El primer lugar donde la linfa, en su trayecto ascendente por el pie y la pierna, encuentra agrupaciones de ndulos linfticos es en la fosa popltea. Este grupo, sin embargo, es inconstante hasta el punto de ser, en algunos individuos, inexistente. Una vez sobrepasado este nivel, la linfa sigue ascendiendo hasta una estacin de ndulos constante a nivel de la ingle, los ndulos inguinales profundos. Por tanto, si la linfa llega a la fosa popltea y encuentra ndulos, sta desemboca en los ndulos linfticos inguinales profundos. Si no los encuentra, continua hasta llegar a los ndulos inguinales profundos. Sistema superficial La linfa se recoge directamente en ndulos inguinales superficiales. Esta linfa recoge la infeccin de heridas superficiales, a diferencia de la profunda, que recoge sustancias procedentes de traumatismos y otros lquidos para devolver al corriente sanguneo. La ms relacionada con el sistema inmunitario, por tanto, es la linfa del sistema superficial. En relacin con la vena femoral y la vena safena mayor encontramos una serie de ndulos inguinales profundos localizados bajo la fascia lata. Uno de los ganglios est dentro de la laguna vascular, alrededor de la vena femoral. Los ndulos inguinales superficiales, por otra parte, se encuentran por fuera de la fascia lata, de manera que se distribuyen alrededor de la vena safena mayor (superficial) y del pliegue inguinal. Aqu encontramos ndulos linfticos inferiores, mediales, laterales Que recogen la linfa superficial de todo el miembro inferior, la regin gltea, la perineal, la escrotal, la bulbar Todos los ndulos inguinales, superficiales o profundos, acaban enviando su linfa hacia el interior de la pelvis, donde encontramos los ndulos ilacos externos. A partir de aqu continan su recorrido hasta llegar o bien al conducto torcico o bien al conducto linftico derecho.
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Miembro superior
La posicin bpeda ha permitido a los seres humanos mejorar su habilidad con el miembro superior, primndose en ste la movilidad. Todo el miembro superior cuelga a travs de una articulacin, la articulacin esternoclavicular. Se trata de una pequea estructura que constituye el nico punto articular de sujecin del miembro superior. De hecho, en ste miembro encontramos varios estratos articulares: Articulacin esternoclavicular Articulacin acromioclavicular Cintura escapular
El siguiente estrato ser el que libere el miembro superior: Articulacin del hombro
Articulacin esternoclavicular
Es una articulacin sinovial con una cavidad sinovial doble ya que entre esternn y clavcula encontramos un disco articular. De sta forma, dentro de la misma cpsula encontraremos dos cavidades sinoviales. Corresponde a una articulacin en silla de montar y est fuertemente reforzada por ligamentos: Ligamento esternoclavicular anterior Ligamento esternoclavicular posterior Ligamento interclavicular: Un fascculo que une a las dos clavculas entre s, permitiendo el movimiento conjunto de ambas. Ligamento costoclavicular: Cierra el espacio entre la primera costilla y la clavcula.
El sistema de refuerzo es muy bueno, tanto, que antes de separarse las articulaciones, suele romperse la clavcula.
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El movimiento de sta articulacin se traduce en el extremo lateral de la clavcula y con sta se realizan los movimientos de elevacin descenso, anteversin retroversin y un poco de circunduccin.
Articulacin acromioclavicular
Es la articulacin del extremo lateral de la clavcula. Se trata tambin de una articulacin de tipo sinovial que puede incorporar en su interior un disco intermedio. Si ste disco existe, sin embargo, no suele ser completo, pero si lo hay, habr dos cavidades sinoviales. Esta articulacin est sujeta por un ligamento acromioclavicular superior, un refuerzo de la regin superior de sta articulacin. El resto de elementos ligamentosos estn fuera de la articulacin. Es decir, existen elementos que sujetan entre s a los dos huesos (acromion y clavcula) per que no van a estar directamente sobre la regin de la cpsula articular, y son: Ligamento coracoclavicular: Forma de sujecin de la clavcula que se divide en dos partes: - Ligamento trapezoideo: Tiene una forma ligeramente cuadrada, trapezoidal. - Ligamento conoideo: Es de aspecto triangular, con forma de cono con el vrtice hacia abajo. Ligamento coracoacromial: Salta de la coracoides al acromion. El espacio que queda entre la apfisis coracoides y el acromion tiene una especie de techo pr encima de la articulacin del hombro, el ligamento coracoacromial. En la clnica se le llama techo del hombro. Adems, por debajo de ste techo nos vamos a encontrar con el msculo supraespinoso, concretamente con el tendn de ste. Dependiendo de la anchura del techo del hombro vamos a tener ms o menos movilidad del hombro ya que ste va a determinar el dimetro del espacio existente entre el acromion y la coracoides. De hecho, es el nico elemento que nos impide subir el brazo en sentido horizontal hasta el infinito. Ligamento transverso superior de la escpula: Salta de un lado a otro de la escotadura de la escpula. En algunos individuos se osifica y al hacerlo puede cerrar el terico agujero que queda en sta escotadura. Por dentro de ste espacio va a pasar un nervio procedente del plexo braquial, el nervio subescapular. Por consiguiente, si se osifica ste ligamento, se va a producir la compresin del nervio subescapular y en consecuencia vamos a sufrir una parlisis de los elementos que inerve ste. Ligamento transverso inferior de la escpula: Entre la espina de la escpula y la cavidad glenoidea encontramos a sta pequea banda fibrosa. El mismo nervio que pasaba por la escotadura de la escpula hace un recorrido posterior hasta terminar pasando por debajo de ste ligamento. En algunos individuos
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esta estructura se osifica y comprime el nervio, produciendo aqu la parlisis principalmente del msculo infraespinoso. La articulacin acromioclavicular se comporta como una articulacin plana y su funcin es reproducir los movimientos que le obliga a realizar la articulacin esternoclavicular.
Articulacin del hombro

Se trata de una articulacin esfrica, voluminosa y grande. Desde el punto de vista evolutivo el miembro superior es similar al miembro inferior: La escpula equivale al coxal, la articulacin del hombro a la coxofemoral, el hmero equivale al fmur, el cbito y radio a la tibia y peron El sistema se repite con diferente morfologa pero igual patrn. Esta articulacin se establece mediante el contacto de la cavidad glenoidea con la cabeza del hmero. La cavidad glenoidea de la escpula es mucho ms pequea que la cabeza del hmero, de manera que hace falta ampliar la superficie de contacto. Para ello, alrededor de la cavidad glenoidea existe una banda de fibrocartlago que aumenta la superficie que sta ofrece a la cabeza del hmero, el rodete glenoideo. An as, la cabeza del hmero va a seguir siendo ms grande. Cuando los dos elementos se articulen van a tener una cpsula muy amplia que se repliega ligeramente por la parte superior pero mucho por la parte inferior de la articulacin. Esto se debe a la necesidad de extender el brazo sin provocar la rotura de la cpsula. Dentro de la articulacin encontramos un tendn, el tendn de la cabeza larga del msculo bceps braquial. El tendn se origina envuelto por la cpsula articular y, en un momento dado, perfora la cpsula por la regin superior y se exterioriza. Este tendn queda entre la membrana fibrosa y la sinovial, de manera que no estar en contacto con el lquido sinovial. Es decir, es un tendn intracapsular pero extrasinovial.
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La propia membrana de la cpsula articular le da al tendn de ste msculo una especie de manguito, de tal manera que aunque el tendn sale de la articulacin queda envuelto por una estructura que le acompaa durante una parte del recorrido, una vaina sinovial que le proporciona la cpsula articular. Esta vaina sinovial no es cerrada, sino que comunica el lquido sinovial con el tendn. Cabe decir que la vaina es una doble capa y el tendn nunca est en contacto con el lquido sinovial a pesar de contener la vaina a ste. A nivel del tubrculo mayor, para sujetar al tendn del msculo, que est corriendo sobre el surco intertubercular, encontramos el ligamento transverso del hmero, que va de una cresta tubercular a la otra. En sta articulacin encontramos tambin, por otra parte, el ligamento coracohumeral. Este ligamento viene desde la base de la coracoides hasta el hmero y es una especie de lmina fibrosa que ocupa el espacio superior de la articulacin humeral. En la cara anterior sta articulacin est reforzada por ligamentos glenoideos (superior, medio o inferior). La divisin de estos ligamentos es complicada y lo que vemos realmente es una especie de lmina que tapa toda la cara anterior de la articulacin. Estos ligamentos glenoideos van desde el cuello de la escpula al cuello anatmico del hmero. En una zona media, en un punto determinado, sta lmina fibrosa tiene una especie de ojal. Este punto es ms o menos cntrico y representa una separacin entre las fibras de los ligamentos glenoideos y una obertura de la cpsula fibrosa de la membrana sinovial. Del interior del ojal sale un divertculo con lquido sinovial de la misma manera que si de una hernia se tratase. Esta estructura se denomina bolsa sinovial del msculo subescapular. A sta bolsa llega el tendn de un msculo que viene desde la fosa subescapular y salta por delante de la articulacin para terminar por insertarse en la cara anterior del hmero. De hecho, al pasar por delante de la articulacin, en lugar de rozar a los ligamentos glenoideos, ste tendn se coloca por encima de la bolsa de manera que evita el contacto con los ligamentos de la cara anterior de la articulacin. Cuando se afecte mecnicamente a sta bolsa se producir una afeccin tambin del interior de la cavidad humeral ya que sta contiene el mismo lquido sinovial que el divertculo. Esta articulacin humeral es muy mvil. Los msculos que contiene le permiten realizar todos los movimientos posibles: Anteversin retroversin Rotacin interna rotacin externa Abduccin Aduccin
Circunduccin
Dados los movimientos que puede realizar, podemos decir que cumple todos los parmetros de una articulacin esfrica.
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2. MUSCULATURA DEL MIEMBRO SUPERIOR I
2.1 Cara anterior muscular del miembro superior

En la cara anterior hay dos planos musculares. El primer plano corresponde al msculo pectoral mayor. El segundo plano corresponde al msculo pectoral menor y al msculo subclavio. Primer plano: Msculo pectoral mayor Se trata del msculo ms superficial del grupo anterior. Este msculo tiene orgenes a nivel clavicular, esternal y abdominal. Concretamente, utiliza la clavcula como punto de origen, as como tambin la cara anterior del esternn y los cartlagos costales hasta VI VII y la vaina del msculo recto del abdomen. Desde sta zona, el msculo se dirige hacia la zona del tubrculo mayor del hmero, donde se inserta. Una vez all, forma el pliegue anterior del borde axilar. El msculo pectoral mayor es un msculo que se desarrolla muy activamente y recibe inervacin de nervios procedentes del plexo braquial. En ste caso la recibe de los nervios pectorales (2), uno medial y otro lateral. La accin de ste msculo es de aduccin, rotacin interna y anteversin, ste ltimo caso siempre y cuando tengamos el brazo en retroversin previamente. ste msculo queda recubierto por la fascia pectoral. En superficie a l encontramos a la glndula mamaria. *En la extirpacin de una mama normalmente no se ha de extraer el msculo pectoral mayor. Sin embargo, si el tumor se infiltra en la fascia pectoral hay que extirpar tambin al pectoral mayor.
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Segundo plano: Msculo pectoral menor y subclavio En un plano muscular inferior al del pectoral mayor encontramos a stos dos msculos. Msculo pectoral menor Se trata de un pequeo msculo que se inserta en la cara anterior de las costillas II, IV i V aproximadamente y se origina de la apfisis coracoides. El msculo es un msculo auxiliar de la respiracin. Adems, el msculo tira de la escpula hacia adelante, haciendo rotar a sta hacia adelante tambin. Msculo subclavio Se trata de un msculo pequeo que se origina en la primera costilla y va en direccin paralela a la clavcula, en la cual se inserta. Su funcin es la de tirar de la clavcula hacia abajo. En la zona en la que se encuentra el msculo subclavio la fascia se desdobla en una segunda lmina, concretamente a nivel de la cara anterior del trax. Por un lado tenemos la fascia pectoral, que recubre al msculo pectoral mayor y forma una pequea envoltura para el msculo subclavio y el pectoral menor. En sta regin la fascia se denomina fascia clavipectoral. Estas dos lminas van a bajar hasta el nivel de la porcin libre del miembro, donde la envoltura de la fascia habr de dar la vuelta hacia la cara posterior dando lugar a la fosa axilar Esta fosa es el punto de convergencia de los vasos y nervios (de casi todo el plexo braquial) que van hacia el miembro superior.
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2.2 Cara posterior muscular del miembro superior

En la cara posterior del miembro superior encontramos que los planos musculares son ms numerosos. Primer plano: Msculo trapecio El msculo trapecio se origina a nivel de la cara posterior del hueso occipital, concretamente en la zona de las lneas nucales. Tambin se origina en todas las apfisis espinosas cervicales y torcicas as como tambin en el ligamento nucal. Desde todos stos puntos de origen, el msculo se inserta en la espina de la escpula (incluido el acromion) y en el tercio lateral de la clavcula. De hecho, se une tambin a la cara anterior de la clavcula. Cabe decir que el msculo trapecio se reparte con el pectoral mayor la zona de insercin de la clavcula por la regin anterior. Por otra parte, es importante destacar que en el recorrido de origen por las apfisis espinosas aparecen pequeas porciones aponeurticas de ste msculo. Desde el punto de vista estructural, ste msculo trapecio est formado por una serie de porciones (porcin ascendente, porcin descendente y la transversa). Cada una de stas hace un movimiento distinto. El trapecio, por una parte, puede producir la inclinacin de la cabeza actuando como lateralizador y sobre la articulacin de la cintura escapular o del hombro aproximando a la escpula hacia la lnea media, por lo tanto se trata tambin de un msculo aductor. Incluso ste msculo puede tirar de la escpula en sentido medial por el ngulo inferior de sta, por lo tanto, es un msculo rotador. El msculo trapecio es muy activo en las presas areas (dominadas). En lo que se refiere a la inervacin, el msculo trapecio es un msculo muy grande que recibe inervacin de ramos segmentarios del plexo cervical, pero sobretodo de un nervio particular, que es un nervio de origen craneal denominado nervio accesorio, del par craneal XI. Segundo plano Por debajo del msculo trapecio encontramos una serie de msculos asociados a la escpula. ste plano est formado por el msculo elevador de la escpula y el msculo romboides (msculos que unen a la escpula con la columna vertebral), as como tambin por el msculo supraespinoso y el infraespinoso, el redondo mayor y el redondo menor (unen a la escpula con la articulacin del hombro). Por ltimo, encontraremos tambin al msculo dorsal ancho y al msculo deltoides. Encontramos tambin al msculo subescapular y al serrato anterior. Por lo tanto, de craneal a caudal tenemos:
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Elevador de la escpula Romboides mayor y menor
Estos tres msculos aproximan a la escpula hacia la columna vertebral, de manera que tiran indirectamente del miembro superior hacia atrs. Todos ellos estn inervados por el nervio dorsal de la escpula (nervio perteneciente al plexo braquial). Msculo elevador de la escpula Se origina de las apfisis transversas de las 3 4 vrtebras cervicales superiores y se inserta en el ngulo medial de la escpula. Se trata de un msculo que marca ligeramente el perfil del cuello. Romboides menor Se origina de las apfisis cervicales de las ltimas vrtebras cervicales y se inserta en el borde medial de la escpula, justamente en la regin superior del borde medial, que se encuentra por encima de la espina escapular. Romboides mayor Se origina de las 3 4 primeras vrtebras torcicas hasta insertarse en el resto del borde medial de la escpula. Msculo dorsal ancho Al mismo nivel que los anteriores pero en una posicin ms inferior encontramos a ste msculo. Est tapado ligeramente por el msculo trapecio a pesar de que en casi toda su extensin est al descubierto. Se origina de las vrtebras torcicas 5 7, de la columna lumbar, de la cresta sacra media, de la cresta ilaca y de la fascia toracolumbar. En la regin ms medial del msculo encontramos su aponeurosis. En lo referente a su insercin, cabe destacar que sta toca al ngulo inferior de la escpula pero que se va a insertar verdaderamente en la cara anterior del hmero, concretamente en la cresta del tubrculo menor. El msculo dorsal ancho es un potente motor del hmero. Se trata de un msculo retroversor, aductor y rotador interno. Est inervado por el nervio toracodorsal del plexo braquial. *En la regin inferior, en ste plano muscular, encontramos el tringulo lumbar inferior o de Petit, entre el dorsal ancho y el msculo oblicuo externo. El msculo dorsal ancho forma el pliegue posterior de la fosa axilar. El pliegue anterior lo formaba el msculo pectoral mayor.
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En la zona entre el msculo trapecio y el dorsal ancho se observa una fascia que cierra el espacio en la cara posterior. Bajo sta fascia encontramos una serie de estructuras musculares que unen a la escpula con el hmero:
Msculo supraespinoso Se origina en toda la fosa supraespinosa y se acaba insertando en el tubrculo mayor del hmero. Es uno de los msculos que ms patologas sufre en relacin con el techo del hombro. La inervacin de ste msculo la lleva a cabo el nervio supraescapular, el cual pasa por la escotadura de la escpula. La accin del msculo supraespinoso es la de abduccin. Msculo infraespinoso Se origina en toda la fosa infraespinosa. Se inserta, por otro lado, en el tubrculo mayor del hmero. Tanto es as que protege la cara posterior de la articulacin del hombro. Se trata, de hecho, del refuerzo posterior de sta cara posterior puesto que aqu no tenemos ningn refuerzo ligamentoso. La inervacin del msculo infraespinoso corre de la cuenta del nervio supraescapular. La accin de ste es tambin abduccin con una ligera rotacin externa o lateral. En el borde lateral de la escpula se van a originar dos msculos ms: Msculo redondo menor Se trata de un msculo cilndrico que se origina del borde escapular lateral y se inserta en el tubrculo mayor del hmero. Est inervado por un nervio grande del plexo braquial, el nervio axilar. Su funcin mecnica es rotacin externa o lateral.
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Msculo redondo mayor Este msculo ocupa todo el espacio que queda del borde escapular lateral. En ste caso se va a insertar en la cara anterior del hmero, concretamente en la cresta del tubrculo menor (justo con el dorsal ancho). Est inervado por el nervio subescapular. En lo referente a la accin de ste msculo, hay que decir que realiza rotacin interna. Msculo deltoides Este msculo cubre toda la zona al descubierto de la articulacin del hmero. Se origina en la espina de la escpula, concretamente en el acromion, y tambin en la clavcula. El vrtice del msculo deltoides se inserta en la cara lateral del hmero, en la tuberosidad deltoidea. ste msculo cubre al tubrculo mayor y al menor as como el recorrido del tendn de la cabeza larga del bceps braquial. Entre el msculo deltoides y el pectoral mayor encontramos a la apfisis coracoides de la escpula. En ste punto tenemos, de hecho, un pequeo tringulo formado por el hueco que se forma al cruzarse stos dos msculos justo por debajo de la escpula. A ste tringulo se le denomina surco deltopectoral. En ste punto van a desembocar una serie de vasos venosos superficiales del miembro superior entre los cuales encontramos a la vena ceflica. El msculo deltoides se utiliza comnmente en la prctica clnica para las inyecciones intramusculares, tal como ocurra con la musculatura gltea. La inervacin del deltoides proviene del nervio axilar. Por otra parte, en el aspecto mecnico acta como un msculo abductor debido a la disposicin de sus fibras. Cuando ste msculo sita el brazo a unos 90o ya no puede seguir tirando de l, de la misma manera que ocurra con el msculo supraespinoso. Debido a la disposicin amplia de las fibras de ste msculo en todo el hueso, ste es capaz de realizar movimientos diversos como rotacin interna, externa u otros, no obstante, el movimiento principal propulsado por el msculo deltoides es la abduccin.
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Msculo subescapular Es un msculo que se origina en la fosa subescapular y se dirige hacia el tubrculo menor del hmero, donde se inserta. Acta como refuerzo de la regin anterior de la cpsula articular de la articulacin del hombro, pasando por tanto por delante de sta. Asociada a ste msculo subescapular encontramos una bolsa sinovial que depende directamente de la cavidad articular y sirve para permitir al msculo deslizarse sobre la articulacin libremente durante su contraccin. La inervacin de ste msculo corre de la cuenta de los nervios subescapulares. Como funcin mecnica ste msculo tiene la rotacin interna.
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Msculo serrato anterior Msculo que se origina de la cara anterior de la VII a la IX costilla y se inserta en el borde medial de la escpula. Se trata de un msculo de aspecto serrado. La inervacin de ste corresponde a un nervio del plexo braquial, el nervio torcico largo. La accin principal de ste msculo es tirar hacia delante y hacer rotar ligeramente a la escpula, de manera que se le puede considerar un anteversor. De hecho, fija a la escpula contra el trax. Cuando ste msculo se paraliza provoca que la escpula emerja hacia delante formando una especie de protuberancias a modo de alas en la regin dorsal del trax muy caractersticas.
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*Fosa axilar Entre el pectoral mayor y el serrato anterior existe un hueco triangular denominado fosa axilar. Aqu localizamos los elementos vasculonerviosos de toda la porcin libre del miembro. Por lo tanto, se trata de un punto muy importante a nivel quirrgico. Esta fosa axilar es una pirmide truncada la base de la cual corresponde al hueco de la axila. Por otra parte, el vrtice de sta pirmide forma la raz del cuello, de manera que el hueco que forma va desde la base de la axila hasta la parte ms inferior del cuello. Por dentro de sta fosa axilar corre el plexo braquial, as como tambin la arteria y vena axilar (continuaciones de las arterias subclavias) con sus correspondientes ramos. A nivel del plexo braquial hay 5 grandes nervios que siempre estn en referencia con los vasos del miembro superior. Cabe decir por otro lado que la fosa axilar est llena de grasa para garantizar la proteccin de los vasos y nervios. Encontramos tambin, por ltimo, unas 4 5 estaciones de ndulos linfticos en sta fosa. La pared anterior de la fosa axilar es el pectoral mayor y en menor medida el subclavio y el pectoral menor. La pared medial la forma el serrato anterior y la pared posterior est formada por el msculo subescapular y, cuando ste termina su recorrido, la terminan los redondos y el dorsal ancho. En resumen, asociados a sta articulacin del hmero encontramos una serie de msculos rotadores internos y externos. Todos ellos se disponen de una manera particular porque estn rodeando a la articulacin. En consecuencia, los msculos que quedan insertados en la cara anterior sern los rotadores internos mientras que los que se insertan por la cara posterior sern los rotadores externos. Esto hace que toda la articulacin del hombro est rodeada por una serie de masas musculares por ambas caras, todas ellas con funcin rotadora. De hecho, a ste grupo de msculos se les denomina manguito de los rotadores. De msculos estrictamente rotadores internos cabe destacar al msculo subescapular y al redondo mayor y por lo que se refiere a msculos rotadores externos hay que nombrar al msculo infraespinoso y al redondo menor. Estos 4 msculos son los que estn ms cerca de realizar ste movimiento rotatorio, no obstante, existen tambin otros msculos que pueden ayudar a la rotacin. Es importante decir que la rotacin de la articulacin del hombro tiene muchas patologas asociadas.
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2. ARTICULACIN DEL CODO La articulacin del codo es una articulacin compleja compuesta por 3 huesos que establecen contacto entre s: Hmero, radio y cbito. En sta articulacin existe una nica cpsula articular, de manera que los extremos proximales del cbito y el radio y el extremo distal del hmero se encuentran dentro del mismo receptculo. El hmero interacta en la articulacin a travs de su trclea humeral y del captulo. El radio colabora con la circunferencia articular y su carilla articular de la cabeza del radio. Por ltimo, el cbito interviene en la articulacin a travs de la escotadura troclear del olecranon y de la escotadura radial del cbito, que establece contacto con la circunferencia articular del radio. En sta situacin tenemos una articulacin hmero radial, una articulacin hmero cubital y una articulacin radio cubital proximal. Existe tambin una articulacin radio cubital distal pero no se considera del codo ya que se encuentra a nivel distal de los dos huesos del antebrazo. Tal como se ha comentado anteriormente, en la cpsula articular de sta articulacin encontramos una nica membrana sinovial y membrana fibrosa. Todas las superficies articulares, por lo tanto, quedan englobadas por una nica cpsula articular. La existencia de tantos elementos seos en contacto exige un gran nmero de medios de sujecin entre stos. Lo primero a sujetar va a ser el cbito y el radio: A lo largo del recorrido de stos dos huesos encontramos una sindesmosis (articulacin de tipo fibroso) radio cubital, la membrana intersea. De sta membrana intersea deriva un fascculo relativamente grueso que se puede llegar a confundir con un tendn cuyas fibras van en sentido contrario a las de la membrana intersea, la cuerda oblicua. En la regin proximal encontramos la circunferencia articular del radio articulando con la carilla articular de la escotadura radial del cbito. No obstante, sta interaccin no es suficiente para que se establezca una unin firme, con lo que necesitamos de porciones ligamentosas que afiancen sta unin. Los ligamentos que en sta regin encontramos (2) acaban por formar parte de la pared de la cpsula articular en forma de fibrocartlago y son: Ligamento cuadrado: Pequea lmina que se encuentra en la parte inferior de la cpsula uniendo el borde de la escotadura con la base del cuello del radio. La funcin de ste ligamento es la de retener el giro del radio en un determinado punto, es decir, marca el lmite mximo de movimiento giratorio de ste hueso entorno al ligamento anular del radio.
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Ligamento anular del radio: Rodea la cabeza del radio y termina por unirse a la superficie articular. Su funcin es, por tanto, la de permitir que la cabeza del radio gire en torno a l unindose el ligamento al cbito y formando, en consecuencia, un anillo osteo ligamentoso.
La cabeza del radio contacta con la cara articular del captulo y la escotadura del olecranon coincide con la trclea. Cada una de stas articulaciones puede hacer un movimiento determinado: La articulacin hmero radial se trata de una articulacin esfrica, mientras que el cbito y el hmero forman una articulacin troclear. Por otra parte, la articulacin radio cubital proximal acta como una trocoide, un trochus. En la articulacin del codo se va a primar la estabilidad frente a la diversidad de movimientos, de manera que la articulacin hmero radial va a someterse a las otras dos, es decir, va a realizar los movimientos que ellas realicen primero. Por una parte, la articulacin troclear va a realizar flexo extensin, mientras que la articulacin trocoide va a realizar movimientos de prono supinacin. Para que pueda darse la prono supinacin, los dos huesos han de estar separados. Es ms, en fracturas de cbito y radio, si hay una soldadura de los dos huesos, lo primero que se pierde es la prono supinacin. Cabe decir que las fracturas de cbito y radio son de las ms frecuentes de todo el esqueleto despus de las de cuello de fmur.
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3. MUSCULATURA DEL MIEMBRO SUPERIOR II: BRAZO Las masas musculares se disponen en dos celdas fasciales, una anterior (por delante del hmero) y una posterior (por detrs del hmero). El paquete vasculonervioso principal del brazo se encuentra en la cara medial y es el formado por la arteria y vena braquial y el nervio mediano. La celda posterior de la musculatura braquial corresponde nica y exclusivamente al msculo trceps braquial. En sta celda encontramos dos nervios: El nervio radial y el nervio cubital.
3.1 Cara anterior de la musculatura braquial

Msculo bceps braquial Este msculo est formado por dos cabezas, una larga y una corta. La cabeza larga del bceps braquial se origina por encima de la cavidad glenoidea de la escpula, en el tubrculo supraglenoideo. En su primera porcin, el msculo es tan slo un tendn que corre por dentro de la cpsula articular del hombro. A partir de aqu, el tendn se dirige hacia el surco intertubercular y queda sujeto por el ligamento transverso del hmero. Finalmente, una vez superada sta regin de sujecin, el tendn comienza a transformarse en msculo, de aspecto fusiforme. Cuando el msculo comienza a formarse sus fibras se entremezclan con las de la cabeza corta del bceps braquial, que se origina en la apfisis coracoides. En este caso, el tendn de origen es ms corto y el msculo se comienza a formar antes, tambin de aspecto fusiforme, para terminar unindose hacia la mitad de la cabeza larga del bceps braquial. A partir del momento de la unin los dos vientres musculares se fusionan en una sola masa muscular hasta su llegada a la tuberosidad del radio, donde se insertan como una unidad. Junto con el tendn de insercin encontramos unas fibras que saltan hacia la regin medial de la articulacin del codo y forman una especie de lmina tendinosa que acaba por unirse a la fascia del antebrazo, la aponeurosis bicipital (Lacertus fibrosus). Cuando el msculo acta sobre el radio da lugar a la supinacin. Por lo tanto, se trata de un msculo supinador del codo aunque tambin flexor. Msculo braquial Se origina en la cara anterior del hmero a la altura del tercio medio de ste hueso, as como tambin en los tabiques intermusculares (en especial en la cara medial), aprovechando todo el espacio de origen posible. Se trata de un msculo fusiforme que a la altura del codo se une a la cara anterior del cbito, a su tuberosidad. El tendn de insercin de ste msculo es corto pero muy potente. Se trata de un msculo flexor, el principal flexor de la articulacin del codo.
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Durante la flexin ambos msculos se complementan. Por otro lado, en pronacin tan solo se utiliza el braquial, mientras que en supinacin se utiliza tanto al braquial como al bceps braquial. Msculo coracobraquial Este msculo se origina en la apfisis coracoides (como la cabeza corta del bceps braquial) y se inserta en la parte medial del cuerpo del hmero. Se trata de un msculo pequeo con poca utilidad mecnica pero que se utiliza en ciruga como elemento gua: Sirve para determinar la situacin de los nervios del plexo braquial en la zona humeral. El msculo coracobraquial es atravesado por un nervio procedente del interior de la axila y que sale por delante del msculo, el nervio msculo cutneo. Este nervio es uno de los ramos terminales del plexo braquial e inerva al msculo coracobraquial, al bceps braquial y al braquial. Es decir, el nervio msculo cutneo va a inervar a todo el compartimento anterior del brazo. El recorrido de ste es oblicuo, con destino la regin lateral del codo. Se trata de un nervio que queda entre dos planos musculares, el bceps braquial y el braquial.
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2.2 Cara posterior de la musculatura braquial Msculo trceps braquial Se trata de una gran masa muscular que ocupa toda la celda posterior del brazo. Es un msculo con tres vientres o cabezas: Larga, lateral y medial. La cabeza larga cubre algunas partes de de las otras dos cabezas. En la cara posterior humeral existe un surco que cruza oblicuamente al hmero, el surco del nervio radial. La cabeza medial y la lateral van a definirse en funcin de su situacin con respecto a ste surco, quedando ste libre de estructuras musculares. De ms profundo a ms superficial encontramos: Cabeza lateral: El msculo se origina en el primer tercio del hmero, por encima y lateral al surco del nervio radial. Cabeza medial: Se trata de una cabeza un poco ms corta que nace por debajo del surco del nervio radial y medialmente a ste. Ambas cabezas se fusionan en una porcin tendinosa muy resistente que se une a la regin proximal posterior del cbito, el olecranon. Cabeza larga: Se origina por debajo de la cavidad glenoidea de la escpula, en el tubrculo infraglenoideo. Desde aqu la masa muscular forma un vientre relativamente grande que llega hasta el olecranon, donde se habr fusionado con las porciones tendinosas de las otras dos cabezas. El tendn del trceps braquial tiene una forma aplanada debido a la gran masa muscular que contiene. Adems, contiene un pequeo fascculo con nombre propio, el anconio. En conjunto, el trceps es un msculo extensor del codo. Se ejercita mediante movimientos de proyeccin del brazo hacia delante como golpes o puetazos (boxeadores). La inervacin corre de la cuenta del nervio radial, otro de los grandes ramos terminales del plexo braquial. El nervio sale con una trayectoria en direccin al surco del nervio radial y a partir de aqu recibe la proteccin del msculo trceps braquial. Todos los msculos extensores de la mano van a depender del nervio radial. La importancia de ste msculo podra compararse con la del nervio citico en el miembro inferior.
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Relaciones braquial
del
msculo
trceps
El origen del msculo trceps braquial est cubierto por el msculo deltoides, con lo que el trceps solo va a aparecer a partir del borde inferior del deltoides.
Msculo redondo mayor y menor El msculo redondo menor se inserta en la regin posterior del tubrculo mayor, mientras que el redondo mayor se inserta en la cara anterior del hmero, en la cresta del tubrculo menor. Ambos msculos se originan en el borde lateral de la escpula. El msculo trceps pasa en el espacio que existe entre el redondo menor y el mayor, concretamente lo hace su cabeza larga. Entre los dos msculos redondos y la cabeza larga del trceps se forman dos pequeos espacios por los que pasan elementos vasculonerviosos: Espacio omotricipital: Es de aspecto triangular y por el pasa la arteria y la vena circunfleja de la escpula. Espacio humerotricipital: Es de aspecto cuadrangular y por el pasa el nervio axilar junto con la arteria y la vena circunfleja humeral posterior. En la clnica se suele utilizar tambin los nombres de tringulo y cuadrado de Velpeau. Ambos estn a la altura del cuello quirrgico del hmero, alrededor
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del cual da la vuelta el nervio axilar. Las fracturas de hmero van a ser peligrosas en sta regin debida a la presencia de ste nervio.
4. ARTICULACIONES DE LA REGIN DISTAL DEL MIEMBRO SUPERIOR
4.1 Articulacin radio carpiana

La mayor parte de los ligamentos de la articulacin de la mueca no son visibles. El extremo distal del antebrazo, el cbito y el radio se encuentran unidos por una sindesmosis, la sindesmosis radio cubital. La cavidad articular establecida entre cbito y radio no es definida para sta articulacin, si no que es una cavidad compartida con el sustrato que hay debajo, el carpo. De sta forma, encontramos que la articulacin radio carpiana va a ceder parte de su cavidad sinovial a la articulacin radio cubital y por consiguiente la cavidad articular de ambas va a ser comn. En el caso del cbito, cabe destacar que ste no va a contactar con el carpo, si no que va a aparecer un disco articular que le separar de ste. Este disco est normalmente
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perforado para que pueda pasar el lquido sinovial al interior de los dos espacios articulares. Se trata de dos articulaciones de extrema importancia en el carpo y desde un punto de vista mecnico se comportan como una articulacin condlea, permitiendo a la mueca movimientos de flexo extensin, abduccin aduccin y circunduccin.
4.2 Articulacin medio carpiana

Se establece entre la primera fila (escafoides, piramidal, pisiforme y semilunar) y segunda fila (trapecio, trapezoide, gancho y hueso grande) del carpo. Participa en el movimiento del carpo en pequea medida (20%) y est siempre subyugada a lo que realice primeramente la articulacin radio carpiana. Como sta contribuye a realizar los movimientos de la radio carpiana, se puede considerar una doble condlea. No obstante, a medida que bajamos por las articulaciones del carpo ste va perdiendo movilidad.
4.3 Articulacin carpo metacarpiana de los dedos trifalngicos

Se trata de una serie de articulaciones planas con poco movimiento. Sus movimientos son ms bien adaptativos.
4.4 Articulacin carpo metacarpiana del pulgar

Articulacin de gran importancia que se establece entre el hueso trapecio y el primer metacarpo. Es una articulacin independiente del resto y tiene su propio esquema funcional. Es una articulacin en silla de montar. Se trata de una articulacin de gran importancia ya que permite un movimiento caracterstico de los seres humanos, la oposicin. Este movimiento consiste en un conjunto combinado de movimientos que empieza con la lateralizacin, anteversin, rotacin interna y finalmente flexin.
4.4 Medios de sujecin de estas articulaciones

Entre cada dos huesos vecinos existen conexiones para que el carpo se mantenga estable. En una visin palmar, cerrando el espacio que existe entre los huesos encontramos los ligamentos interseos palmares. Adems, existen tambin los ligamentos interseos dorsales en la cara dorsal. En ocasiones, entre las caras de articulacin de dos huesos existe un pequeo refuerzo ligamentoso denominado ligamento interseo, que no est presente en toda la fila del carpo per que de vez en cuando puede aparecer. Por otra parte, el hueso pisiforme tiene unos ligamentos especiales. La mayor parte se confunden con los tendones de msculos que llegan aqu, pero son: Ligamentos pisimetacarpianos o ligamentos pisiganchosos. Todo el carpo est cubierto por elementos fibrosos palmares o dorsales (ligamentos interseos), pero por encima de stos elementos existen otros an ms grandes,
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estructuras ligamentosas que unen varios huesos de distintas filas o incluso stos con el radio y el cbito: Se observan ligamentos colaterales que van del radio al carpo y del cbito al carpo, el ligamento colateral carpiano y el ligamento colateral radial. En la cara palmar hay una serie de fascculos que van del radio o el cbito hacia los huesos vecinos de la fila proximal: Ligamento radio carpiano palmar y ligamento cbito carpiano palmar. El radial acostumbra a ser siempre ms grande que el cubital. En la cara palmar encontramos tambin un ligamento que acostumbra a tapar todo, el ligamento radiado del carpo. Este ligamento parte desde una posicin central, aproximadamente desde el hueso grande, y desde aqu irradia a todos los huesos vecinos. Se trata de un ligamento exclusivo de la cara palmar, no lo encontraremos en la cara dorsal. El carpo tiene una curvatura palmar. El hueco que queda por la disposicin en arco de los huesos del carpo est cerrado por una estructura fibrosa que conforma la pared inferior del tnel del carpo. La estructura que cierra ste tnel es el retinculo flexor o ligamento transverso del carpo. La articulacin carpo metacarpiana tiene pocos refuerzos ligamentosos. Aqu encontramos ligamentos que saltan desde los huesos del carpo al metacarpo correspondiente, tanto palmares como dorsales. Son los ligamentos carpo metacarpianos dorsales y plantares. Entre los metacarpos existen tambin fascculos de conexin, los ligamentos intermetacarpianos, que ayudan a sujetar un metacarpo con otro. Existe otro ligamento que unifica a todos los metacarpianos de dedos trifalngicos entre s recorriendo la regin distal de stos en una banda fibrosa, el denominado ligamento metacarpiano transverso profundo. De sta forma, los metacarpianos estn unidos tanto por la regin proximal como por la distal, con lo que no se pueden separar entre s de ninguna de las maneras. En el caso del primer metacarpiano no vamos a encontrar stos ligamentos. A nivel del primer hueso metacarpiano existen ligamentos colaterales, que se disponen desde el trapecio hasta la base del primer metacarpiano, pero no los metacarpianos transversos profundos. Las articulaciones metacarpo falngicas y las interfalngicas tienen un refuerzo similar a las del pie: Cada una de ellas tiene refuerzos colaterales por ambos lados (tanto metacarpo falngicas como interfalngicas). En la cara palmar encontramos un ligamento palmar que prolonga la superficie articular del hueso distal (en la regin distal de cada uno de los huesos metacarpianos y falngicos).
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Mecnicamente, las articulaciones metacarpo falngicas son articulaciones condleas (flexo extensin y abduccin aduccin). Las articulaciones interfalngicas, por su parte, son trcelas o gnglimos que realizan flexo extensin nicamente. En el pulgar, despus de la silla de montar (carpo metacarpiana) vienen dos trcelas, una para la articulacin metacarpo falngica y otra para la interfalngica.
5. MUSCULATURA DEL MIEMBRO SUPERIOR III: ANTEBRAZO Las masas musculares se encuentran en los dos tercios proximales del antebrazo, ya que en el tercio distal se convierten prcticamente todas en tendn. Cuando los tendones llegan al carpo ya tienen vainas sinoviales y desde un punto de vista mdica encontramos aqu una gran cantidad de lesiones relacionadas con estos elementos tendinosos y musculares. Existen tambin, a nivel de la mano, msculos que se originan en sta.
5.1 Antebrazo: Introduccin

El antebrazo tiene su propia fascia, la fascia del antebrazo. A partir de sta se forman una serie de tabiques intermusculares que van desde la superficie y penetran al interior. La disposicin de estos tabiques forma 3 celdas en el antebrazo: Celda anterior, celda posterior y celda lateral.
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En cualquiera de los casos, la musculatura asociada a cada una de estas celdas tiene un mecanismo funcional diferente: Msculos de la celda anterior: Son fundamentalmente flexores pero tambin pronadores. No necesariamente habr msculos que hagan flexin y pronacin. Msculos de la celda posterior: Son msculos extensores. Msculos de la celda lateral: Son msculos extensores pero tambin supinadores. De la misma forma que en la celda anterior, no necesariamente todos los supinadores habrn de ser extensores y viceversa.
La inervacin del grupo anterior depende de dos nervios: Nervio mediano y nervio cubital. La inervacin de las otras celdas (posterior y lateral) corresponde al nervio radial. La cara medial del antebrazo deja libre una porcin sea, el borde medial del cbito.
5.2 Musculatura del grupo anterior del antebrazo

En ste grupo tenemos cuatro capas de msculos superpuestas. De ms superficial a ms profundo encontramos:
Primer plano muscular

Msculo pronador redondo, msculo flexor radial del carpo, msculo palmar largo y msculo flexor cubital del carpo. Msculo pronador redondo Msculo con una disposicin totalmente oblicua que llega a la mitad del antebrazo, en el borde lateral del radio. Es un msculo que se origina a partir de una masa muscular que encontramos en el epicndilo medial del hmero. Con un poco ms de detalle, podemos decir que ste msculo contiene una segunda cabeza que se origina a nivel del cbito. Esta cabeza, la cabeza cubital, est cubierta por la cabeza humeral, pero se origina en la apfisis coronoides del cbito aproximadamente, hasta insertarse con la otra cabeza. Mecnicamente es un msculo pronador y est inervado por el nervio mediano. Relaciones del pronador redondo con elementos vasculares del antebrazo Cuando la arteria braquial llega al codo se divide en dos ramas: Arteria radial y arteria cubital. La arteria radial se dirige al radio y pasa superficial al msculo pronador redondo. La arteria cubital se sita en el medio, en direccin al cbito, y pasa profunda al msculo, tanto a la cabeza humeral como a la cubital. Una vez que pasa bajo ste, gira y se sita en el cbito.
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El recorrido de la arteria cubital es tambin el recorrido del nervio mediano hasta que llegan a la altura del pronador redondo, momento en el que el nervio mediano se separa de la arteria cubital al pasar ste entre las dos cabezas del pronador redondo para terminar siguiendo el borde medial del cbito. No obstante, una vez que pasan el nivel del pronador redondo, el nervio cubital, que pasa por detrs del epicndilo medial del hmero, se une a la arteria cubital y la acompaa desde ste momento. Msculo flexor radial del carpo Se origina en el epicndilo medial del hmero pero en ste caso tiene una trayectoria oblicua con objetivo el extremo proximal del segundo metacarpiano, en su base. Se trata de un msculo de aspecto fusiforme que cuando llega a la altura distal del antebrazo se transforma en un tendn. Mecnicamente es un msculo flexor radial del carpo (aproxima la palma de la mano hacia nosotros en posicin decbito supino). Es tambin un msculo abductor radial porque tira de la mano hacia el lado radial al hacer la abduccin. La inervacin de ste msculo corre de la cuenta del nervio mediano. Msculo palmar largo Es un msculo inconstante, puede estar o no presente en individuo. El tendn de ste msculo aparece al flexionar el carpo en la zona medial del antebrazo. El msculo se origina tambin de la masa muscular del epicndilo medial del hmero. No obstante, se trata de un msculo sin insercin sea, ya que sus fibras terminan en una estructura fibrosa que encontramos a nivel de la palma de la mano, justo bajo la piel: la aponeurosis palmar. Esta aponeurosis est sobre todo en la zona central de la mano. Esta aponeurosis est en relacin con la mecnica de la mano. La prensin la hacemos con la cara palmar, as que cuanto ms se trabaje la mano ms se endurece sta zona. El msculo palmar largo est inervado por el nervio mediano. Msculo flexor cubital del carpo Es un msculo con un origen doble. Por una parte se origina en el epicndilo medial del hmero y por otra en la cara posterior del cbito, en el olecranon, hasta insertarse en el hueso pisiforme. En su llegada a ste punto, el msculo va a dar una serie de fibras que se dirigirn al propio pisiforme pero tambin otras que irn al hueso ganchoso (ligamento pisiganchoso) y otras que van a dirigirse a los metacarpianos (ligamento pisimetacarpiano). El flexor cubital del carpo es un msculo flexor del carpo. En ste caso se produce una lateralizacin de la mano porque pasa junto al cbito. Hace tambin abduccin cubital. La inervacin del msculo flexor cubital del carpo es del nervio mediano.
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Relaciones del msculo flexor cubital del carpo El origen del flexor cubital del carpo es, como se ha dicho anteriormente, doble. El origen cubital del msculo tiene lugar en la parte medial del olecranon del cbito y termina fusionndose a la cabeza humeral. El nervio cubital est tambin por detrs del epicndilo medial del hmero, gira alrededor de ste y termina por desaparecer entre medio de las dos cabezas del msculo flexor cubital del carpo. La arteria cubital y el nervio cubital a nivel del antebrazo, ya juntos (han pasado el pronador redondo), b ajan hasta la mano y se ven superficialmente justo laterales al tendn de insercin del flexor cubital del carpo.
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Segundo plano muscular

Msculo flexor superficial de los dedos Es una masa muscular que ocupa la mayor parte de la cara anterior del antebrazo. Una de sus porciones se origina del epicndilo medial del hmero, pero tambin existen otras dos que se originan de la cara anterior del radio y del cbito. En la porcin central del antebrazo, a nivel de membrana intersea, el msculo no se une ni a la membrana ni a la superficie de los huesos, si no que forma un arco. Cuando llega al tercio distal del antebrazo se convierte en un tendn que va a cada uno de los dedos trifalngicos. Estos tendones quedan separados a nivel del carpo pero debido a la estrechez de ste no se separan hacia sus respectivos lugares de insercin hasta que no lo han atravesado por completo. Todos ellos tienen su vaina sinovial correspondiente. De hecho, en su trayecto por el tnel carpiano, todos los tendones y vainas pasan conjuntamente y localizados en una posicin concreta: Todos los tendones se disponen de 2 en 2 (como un 4 en un dado). Los dos tendones ms anteriores (los dos puntos inferiores del 4) corresponden a los dedos ms centrales (3 y 4), mientras que los dos posteriores al 2 y al 5 dedo trifalngico. El msculo flexor radial del carpo tambin pasa por el tnel carpiano. Es ms, el retinculo flexor del carpo deja un pequeo compartimento en la parte radial en el que va a alojarse el tendn. Una vez que los tendones del flexor superficial de los dedos han atravesado el carpo se dirigen hacia la falange media de cada uno de los dedos. All acaban abrindose en 2 fascculos que se unen paralelamente a cada lado de la falange. *El msculo, una vez que se forma el tendn en la regin del carpo, tiene una vaina sinovial comn para todos. No obstante, una vez que se sobrepasa el carpo, la vaina se cierra y se deja a los tendones libres de envoltura sinovial con una excepcin, el 5 dedo. Este suele mantener la vaina sinovial hasta su llegada a la insercin (un 40% de la gente puede tener sta vaina). De todas formas, el resto de dedos sin vaina sinovial la recuperan a la altura de la falange proximal. Desde un punto de vista clnico, el hecho de que el 5 dedo mantenga su vaina sinovial en todo el recorrido del metacarpo y la falange produce que en caso de infeccin afecte hasta el nivel del carpo. Relaciones del msculo flexor superficial de los dedos La arteria radial pasa lateral al msculo. La arteria cubital aprovecha el arco del msculo para introducirse por ste y terminar por aparecer medial al msculo. El nervio cubital, cuando se libera del nervio del flexor cubital, va a incorporarse al trayecto de la arteria cubital.
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Por lo tanto, tanto la arteria como el nervio van a pasar laterales al pisiforme. Lo hacen en una especie de separacin que el retinculo flexor les cede, el canal de Guyon o conducto cubital. En ste canal solamente se encuentran la arteria y el nervio cubital. Por otro lado, el nervio mediano aprovecha el arco tendinoso para hacerse profundo al msculo. Solamente aparecer de nuevo en la regin del carpo y lateral al msculo flexor superficial de los dedos, dentro del tnel carpiano. El nervio se sita entre los tendones del flexor superficial y el compartimento del flexor radial del carpo. Este nervio, a lo largo de su recorrido profundo al msculo flexor superficial, queda incluido dentro de la fascia del msculo. Adems, en la cara posterior del msculo encontramos que la fascia del msculo est envolviendo al msculo pero tambin al nervio mediano. La accin del msculo flexor superficial es la flexin de la segunda falange primeramente y despus del resto de falanges, incluido el carpo. La inervacin del msculo la realiza el nervio mediano. Toda la inervacin del msculo est en la parte superior, antes de que los nervios se hagan profundos al msculo.
Tercer plano muscular

Encontramos un msculo flexor largo del pulgar (en la parte radial) y un msculo flexor profundo de los dedos (en la parte cubital). Los dos se originan por debajo del nivel de origen del flexor superficial. Flexor largo del pulgar El flexor largo del pulgar se origina en la parte radial, hacia el tercio medio del hueso. Una vez que llegamos al tercio distal del antebrazo se transforma en un tendn que pasa por el tnel carpiano, por encima del nervio mediano. Este tendn tiene su propia vaina sinovial y la va a mantener en todo el recorrido a la insercin, la falange distal del dedo pulgar. *Todos los tendones, en su estancia en el carpo, tienen vaina sinovial. Una vez que salen pueden conservarla como el flexor largo del pulgar, o perderla como los tendones del flexor superficial de los dedos (excepto el del 5 dedo). El movimiento de ste msculo es la flexin del pulgar y finalmente la flexin del carpo. Est inervado por el nervio mediano. Por ltimo, cabe decir que el flexor profundo de los dedos est en relacin con ste msculo. Flexor profundo de los dedos Se origina en el tercio medial del cbito (un poco ms arriba que el flexor largo del pulgar) y aprovecha la membrana intersea en su recorrido. En el tercio distal la masa muscular se ha concentrado en un tendn y ste pasa por el tnel carpiano. Ahora, los 4 tendones se distribuyen en lnea dentro del tnel carpiano, por encima de los
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tendones del flexor superficial (ms posteriores o profundos). La vaina sinovial suele ser comn con la del msculo flexor superficial. Una vez atravesado el carpo, los tendones quedan separados, dirigindose cada uno de ellos a la falange distal del dedo correspondiente. Cabe destacar que los tendones del flexor profundo pasan entre medio de los dos fascculos del tendn del flexor superficial de los dedos para llegar hasta la falange distal. Su accin es flexin de la falange distal. La inervacin la realizan el nervio mediano y el nervio cubital.
Cuarto plano muscular

Msculo pronador cuadrado Es un msculo pequeo del tercio distal del antebrazo. Ocupa toda la regin distal del antebrazo. Adems, sus fibras musculares forman una especie de masa ms o menos cuadrada que cruza los dos huesos de un lado a otro. Es un msculo inervado por el nervio mediano, concretamente por una rama del nervio mediano que pasa por detrs del msculo, el nervio interseo anterior. Realiza la pronacin del antebrazo.
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5.3 Musculatura del grupo lateral del antebrazo

De ms superficial a ms profundo, los msculos del compartimento lateral son: Msculo braquioradial, el msculo extensor radial largo y extensor radial corto del carpo y el msculo supinador. Msculo braquioradial Se origina en el punto en el que acaba el msculo deltoides. Este msculo, al principio sale como una lmina lateral pero luego gira sobre s mismo a la altura del codo y sigue su recorrido por el radio. Se acaba insertando en la apfisis estiloides del radio. En su curva hacia la cara medial tapa prcticamente por completo al pronador redondo. Es ms, los msculos ms laterales del compartimento anterior casi no se van a ver debido a la estructura de ste msculo. ste msculo cubre adems a la arteria radial, que vuelve a salir hacia el tercio distal, donde encontramos el canal del pulso. El msculo tiene cierto movimiento de ayuda de la supinacin pero principalmente es un flexor del codo. El nervio radial va a inervar a ste msculo, as como a todo el compartimento lateral. Este nervio pasa medial al msculo braquioradial en el tercio distal del hmero para luego quedar cubierto por ste. Una vez que llega a la fosa del codo, el nervio radial se divide en un ramo profundo y uno superficial. El ramo superficial es ms bien sensitivo mientras que el profundo es motor. El ramo superficial del nervio radial acompaa a la arteria radial y es el que aparece acompandola en el tercio distal del radio. Cuando la arteria y el nervio llegan a la altura de la apfisis estiloides del radio, donde se inserta el braquioradial, el nervio se separa de la arteria a la altura de la estiloides y se va medialmente. Sin embargo, a la altura del carpo el nervio vuelve a unirse con la arteria momentneamente. Msculo extensor radial largo y msculo extensor radial corto Ambos msculos aprovechan el espacio lateral del hmero para originarse. Tanto es as que inmediatamente inferior al msculo braquioradial vamos a encontrar el origen del extensor radial largo. Cabe decir tambin que el msculo extensor radial largo es superior al extensor radial corto. De hecho, un poco ms abajo en el mismo epicndilo lateral del hmero encontramos el origen del extensor radial corto. Tanto el msculo radial largo como el corto son msculos laterales de la cara anterior, no obstante, acaban girando a la cara posterior del antebrazo. Por lo tanto, su insercin se encuentra en el dorso de la mano, a nivel del segundo y tercer metacarpiano.
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El msculo extensor radial largo cruza todo el carpo y se termina por insertar en la cara dorsal del segundo metacarpiano. El extensor radial corto hace casi el mismo recorrido pero aprovecha la base del tercer metacarpiano para insertarse. La accin de estos msculos es la extensin del carpo y la abduccin radial (junto con el flexor radial del carpo). La inervacin depende del nervio radial. Estos msculos tienen un gran nmero de patologas como la epicondilitis. De hecho, en todos los deportes donde hay proyeccin de la mano con algn instrumento vamos a encontrar patologas de ste tipo. Es importante decir tambin que estos msculos mantienen el puo en extensin. Msculo supinador Este msculo puede considerarse tanto del grupo posterior como del grupo lateral. Tiene dos orgenes, uno de ellos lo encontramos a nivel del epicndilo lateral del hmero, la cabeza humeral. El otro origen lo encontramos en la cara lateral del cbito, cabeza cubital, que gira por detrs del radio y termina por unirse lateralmente a la cabeza humeral. Este msculo se inserta finalmente en la cara anterior del radio. Cuanta ms pronacin hacemos ms fuerza va a tener el msculo para realizar la supinacin. El msculo supinador est inervado por el nervio radial. A nivel del cuello del radio el nervio radial se divide en dos ramos, un ramo superficial sensitivo que baja recto y cubierto por el msculo braquioradial y un ramo profundo motor, que atraviesa las dos cabezas del msculo supinador a travs de un pequeo puente fibroso que deja paso a ste ramo, la arcada de Froshe. De sta manera, el ramo profundo del nervio radial va a dirigirse a la cara posterior del antebrazo.
5.4 Musculatura del grupo posterior del antebrazo

Este grupo est formado por dos planos musculares. El plano superficial contiene un msculo grande y dos pequeos. De hecho, el msculo grande ocupa la mayor parte del volumen posterior del antebrazo.

Msculo extensor de los dedos Este msculo se origina en el epicndilo lateral del hmero, en la cara posterior de ste. A continuacin, se extiende por toda la cara posterior y cuando llega hacia el tercio distal del antebrazo se transforma en un tendn. Este tendn pasa por el dorso del carpo, donde vamos a encontrar el retinculo de los msculos extensores, que sujetan a los tendones de stos msculos. Una vez que pasa por debajo de sta
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muequera, el tendn se divide en 4 porciones que van a la cara dorsal de las falanges de los dedos. Cada uno de stos tendones va a formar parte del aparato extensor. Por lo tanto, de alguna forma las falanges van a quedar conectadas al aparato extensor. En el dorso de la mano los tendones estn interconectados por conexiones tendinosas, haces de los propios tendones que comunican tendones vecinos entre s. Esto permite que cuando los tendones se mueven las posiciones relativas de stos se mantengan estables en la manera de lo posible. Estas conexiones son relativamente planas y delgadas y en ocasiones se operan para poder ensanchar ms la mano (los pianistas se operan para seccionar stas conexiones y poder alcanzar ms notas). El nervio radial inerva al msculo extensor de los dedos. La accin de ste msculo es la extensin de los dedos. No obstante, una vez hecha esta extensin puede realizar una hiperextensin de la mano por flexin dorsal del carpo. Msculo extensor del dedo meique Es un msculo que puede o no ser independiente. De hecho, suele parecer que el msculo extensor de los dedos tenga un quinto tendn. Su tendn llega hasta los niveles del carpo y ste acaba en el tendn del extensor de los dedos para el quinto dedo, se fusiona con l. Est inervado por el nervio radial. Msculo extensor cubital del carpo Se trata de un msculo que se queda a nivel del quinto dedo metacarpiano, no llega a los dedos. Se origina en el epicndilo lateral del hmero, pasa por detrs del retinculo ya como tendn y termina por insertarse en la base del quinto hueso metacarpiano. El msculo est inervado por el nervio radial. Su accin mecnica es extensin del carpo. *Todos los posteriores estn inervados por el ramo profundo del nervio radial. Por otra parte, el grupo de msculos laterales del antebrazo estn inervados por el nervio radial antes de que ste se separe.

Estos msculos estn relacionados con el primer dedo y ligeramente con el segundo. En el segundo plano de msculos encontramos un msculo abductor largo del pulgar y un msculo extensor corto del pulgar, as como tambin un msculo extensor largo del pulgar y un msculo extensor del ndice. Todos ellos ocupan el tercio medio distal del antebrazo. A medida que vamos bajando, el esquema de insercin deja de ser radial para convertirse en ms cubital.
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Msculo abductor largo del pulgar Se trata del msculo ms lateral. Su tendn acaba en la base del primer hueso metacarpiano. La articulacin metacarpiana es una articulacin en silla de montar, de manera que la traccin de ste msculo sobre sta va a generar una separacin del dedo. Msculo extensor corto del pulgar Se origina ligeramente por debajo del abductor largo del pulgar. Se inserta en la primera falange del dedo pulgar. Es un msculo que realiza la extensin de la articulacin metacarpo falngica. Msculo extensor largo del pulgar El msculo se origina por debajo del extensor corto. Se trata de un msculo que se separa un poco de los otros dos a nivel de su tendn y que termina por insertarse en la falange distal, actuando sobre la articulacin interfalngica del dedo pulgar. Msculo extensor del ndice Se origina al final del todo, por debajo del extensor largo del pulgar. Su tendn va a asociarse al tendn correspondiente al extensor largo de los dedos. De la misma forma que en el segundo dedo vamos a encontrar dos tendones en el quinto dedo. Todos stos msculos estn inervados por el nervio radial. Entre el msculo extensor corto del pulgar y el msculo extensor largo del pulgar se forma un espacio que a nivel del carpo forma un espacio triangular pequeo denominado tabaquera anatmica. Este espacio coincide con el carpo, adems, a este nivel encontramos un hueso, el escafoides. Este hueso se rompe con facilidad y a su alrededor tiene una vascularizacin muy particular que se puede daar si ste se fractura. De hecho, las fracturas de escafoides suelen detectarse tras unos das de la rotura, de forma que para cuando sta se detecte habr, muy seguramente, implicaciones vasculares. Adems, dependiendo del tiempo puede llegar a producirse gangrena sea del hueso. La va de abordaje para operar aqu es la tabaquera anatmica. En ste espacio, no obstante, estn pasando muchos elementos: Por un lado encontramos el retinculo, el msculo extensor corto, el msculo abductor en un lado del extensor corto y el extensor largo. En superficie encontramos el ramo sensitivo del nervio radial, que gira alrededor del antebrazo y cruza toda la superficie de la tabaquera, pasando por encima de sta y proporcionando sensibilidad cutnea al dorso de la mano.
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La arteria radial va a pasar en profundidad a stos tendones, con lo que queda dentro de la tabaquera. Este va a ser uno de los grandes vasos del antebrazo y la mano. En ste punto, adems, se puede palpar el pulso. Para terminar, vamos a encontrar que los tendones de los extensores radiales tambin cruzan la tabaquera anatmica inferiormente a sta.
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Disposicin de los tendones en la regin radio - carpiana Los tendones del grupo extensor se disponen de manera especfica cuando pasan por la porcin distal del antebrazo, por el carpo. Cada uno de estos tendones tiene su vaina sinovial correspondiente y, dado que hay dos msculos que pertenecen al grupo lateral, los tendones guardan una disposicin particular. Tanto el radio como el cbito tienen pequeas crestas con surcos que permiten el deslizamiento de los tendones con su correspondiente vaina sinovial. A estas estructuras de la cara dorsal, al retinculo flexor del carpo y a las crestas que aqu encontramos, se les denomina en conjunto correderas del carpo. No obstante, hay que decir que stas correderas no estn verdaderamente en el carpo, sino en la porcin radio carpiana.
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Es importante decir que los retinculos no son ms que refuerzos de la propia fascia y que las correderas son los canales que forma el retinculo flexor del carpo junto con las crestas existentes en el cbito y el radio, en su porcin distal. De radio a cbito, las crestas que encontramos contienen los siguientes tendones: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar Extensor radiales del carpo Extensor largo del pulgar Extensor de los dedos y del dedo ndice Extensor del quinto dedo (sobre la articulacin radio - cubital) Extensor cubital
Lo importante es recordar la segunda corredera porque los tendones que aqu aparecen no pertenecen al grupo posterior pero han girado a sta cara. Existen hernias en las vainas y a veces pueden aparecer pequeos bultos en la cara dorsal del antebrazo. Disposicin de las vainas fibrosas a nivel de los dedos en la cara flexora En sta cara vamos a encontrar dos tendones, el del msculo flexor superficial y el del msculo flexor profundo de los dedos. Los dos van envueltos en una vaina sinovial comn que en algn caso puede conectar con el carpo. De manera normal ayuda al deslizamiento de los dedos en los movimientos de flexin. Sin embargo, el mecanismo por el cual esto queda sujeto en el dedo es por una vaina fibrosa (envoltura del tejido fibroso que rodea a todo el conjunto). De sta manera, la vaina fibrosa envuelve a la vaina sinovial y al tendn. Dado que tenemos varios puntos articulares en todo el recorrido del dedo, las fibras de sta vaina se van a reforzar por fibras que se cruzan para mejorar la estabilidad de stos puntos articulares. Desde el punto de vista quirrgico existe un problema: Tenemos vaina fibrosa con fibras dispuestas de formas distintas. Tenemos una vaina sinovial con una envoltura que tiene una cierta estructura fibrosa. Tenemos un tendn que se asemeja a un tejido fibroso en constitucin. El problema reside en que cuando el tejido fibroso cicatriza nunca se sabe cmo puede responder y esto solo se puede ver tras la operacin, con lo que el postoperatorio ser determinante para la cicatrizacin.
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6. MUSCULATURA DEL MIEMBRO SUPERIOR IV: MANO Se disponen en tres grandes grupos: Grupo de los tenares Grupo de los hipotenares Grupo de los interseos
6.1 Musculatura tenar

En la mano encontramos cuatro msculos: Abductor corto del pulgar Flexor corto del pulgar Oponente del pulgar
Estos tres se encuentran en la masa inferior del pulgar, en la cara palmar. Aductor del pulgar (transversal)
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De la misma manera que ocurre en el pie, en el dedo pulgar encontramos, en su cara palmar y a nivel de la articulacin metacarpo falngica, dos huesos sesamoideos. A partir de aqu encontramos dos planos musculares:

Aqu encontramos el msculo abductor corto y el msculo flexor corto del pulgar. Los orgenes residen en la cara palmar del carpo. El abductor corto pasa por el hueso sesamoideo lateral y su tendn termina en la primera falange, en su base. Este msculo abductor corto es el ms lateral. Su accin es la abduccin del dedo pulgar y la inervacin depende del nervio mediano. El flexor corto tiene dos cabezas, una de ellas ms superficial que la otra. La cabeza profunda est por debajo del tendn del flexor largo, la superficial es superior al tendn. Puede pasar por un sesamoideo o por los dos. Finalmente, termina por llegar a la base de la primera falange. En ste caso la inervacin es doble, la mitad del nervio mediano (la porcin superficial) y la mitad del nervio cubital (la porcin profunda).

El msculo oponente se encuentra oculto bajo los otros dos. ste msculo se retuerce sobre s mismo ligeramente y termina por unirse a la cara lateral del primer metacarpiano. Su inervacin depende del nervio mediano y su accin se la oposicin del pulgar. Por ltimo encontramos, en el mismo plano muscular que el msculo oponente, el msculo aductor del pulgar, que tiene dos cabezas. Una de ellas viene del carpo y pasa por el sesamoideo medial, la cabeza cubital, para terminar unindose a la base de la primera falange. Esta cabeza es muy profunda y suele ser difcil de distinguir. Por otra parte, la que s que se ve es la cabeza transversa, que se origina desde el segundo tercer metacarpiano y acaba por insertarse en la base de la primera falange pasando por el sesamoideo medial. La accin de ste msculo es la aproximacin de los dedos de la mano. Su inervacin (importante) depende del nervio cubital. De sta manera, el oponente y el aductor son msculos que van a aproximar al dedo pulgar al resto de dedos de la mano.
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6.2 Musculatura hipotenar

En el lado contrario a la del dedo pulgar encontramos otra musculatura, por debajo del quinto dedo. Recibe el nombre de musculatura hipotenar. Aqu encontramos tres msculos: Un abductor, un flexor corto y un oponente del quinto dedo. El oponente, desde un punto de vista funcional, no es tan bueno como el del pulgar porque la articulacin del dedo meique no permite movimientos de ste tipo (son artrodias, sinoviales planas). En ste caso tenemos el msculo adecuado para hacer oposicin pero el impedimento es la articulacin, que no permite hacer movimientos de oposicin. En el lado contrario a la eminencia tenar encontramos la musculatura hipotenar, por debajo del quinto dedo. Aqu encontramos tres msculos: Abductor del meique Flexor corto del meique Oponente del meique
El oponente, desde un punto de vista funcional, no es tan bueno como el del pulgar ya que la articulacin de ste quinto dedo no permite movimientos de oposicin (la articulacin es artrodia sinovial plana). Es decir, en ste caso tenemos el msculo adecuado para hacer la oposicin pero la articulacin lo impide.
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Todos stos msculos estn inervados por el nervio cubital y se organizan, como en la eminencia tenar, en dos planos diferenciados:

Aqu encontramos el abductor del meique y el flexor corto. El msculo abductor es el ms superficial. Se origina del carpo y del retinculo flexor y se inserta en la base de la primera falange. Su accin es de separacin del dedo meique del resto de dedos de la mano. A su lado tiene el msculo flexor corto, ms medial, que tambin se inserta en la base de la primera falange.

El msculo oponente casi est tapado por completo por los dos primeros. Este hace una trayectoria similar a la del oponente del pulgar enrollndose por la base cubital del hueso metacarpiano, donde se inserta.
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6.3 Musculatura central

En sta regin encontramos msculos interseos y msculos lumbricales. En la palma de la mano encontramos la musculatura lumbrical y entre los huesos, a la intersea. En sta musculatura tambin encontramos distintos planos musculares:

Primero de todo encontramos la aponeurosis palmar, que recubre todo el plano superficial de la mano. Asociada a sta aponeurosis palmar encontramos un pequeo msculo cutneo, el msculo palmar corto.

Cuando levantamos el primer plano muscular encontramos el plano de los msculos flexores largos (flexor superficial de los dedos, flexor profundo de los dedos). Por otra parte, asociados al flexor profundo de los dedos encontramos los msculos lumbricales (4). Estos msculos toman como origen uno de los tendones del msculo flexor profundo y adems, asociado a la masa tendinosa de ste vamos a encontrar un msculo que va desde la regin radial del metacarpo, donde se encuentra el tendn, hasta la cara radial de la falange proximal. De hecho, su tendn de insercin se acaba uniendo al aparato extensor. Siempre se encuentran por la cara radial de los lumbricales. La inervacin de los msculos lumbricales corresponde la mitad al nervio mediano y la mitad al nervio cubital. Por otro lado, en ste plano encontramos los msculos interseos, que estn en los espacios interseos y estn en dos planos: Interseos dorsales (4) e interseos palmares (3).
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6.4 Musculatura intersea

Msculos interseos dorsales Los msculos interseos dorsales ocupan todos los espacios entre los huesos metacarpianos, de ah que sean 4. El tercer dedo tiene un interseo dorsal, que le viene dado por cada lado. No obstante, el 4 y el 2 solo tienen un interseo dorsal. Por otra parte, el 1 y 5 dedo no tienen insercin del interseo dorsal. Los msculos interseos dorsales se insertan en el aparato extensor y todos se encuentran inervados por el nervio cubital. Cuando los msculos se contraen, se separan los dedos. En el caso del tercer dedo, dependiendo de cul de los dos msculos se contraiga se mover el dedo hacia un lado o hacia otro. Es decir, conceptualmente stos interseos dorsales son abductores. Adems, tanto el 5 como el 1r dedo no necesitan un interseo que les abduzca porque ellos mismos ya tienen msculos abductores propios.
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Msculos interseos plantares De msculos interseos plantares slo vamos a encontrar 3. El primer dedo no tiene y el dedo central (3) tampoco. Las inserciones se sitan, por tanto, en el 2, 4 y 5 dedo. Lo que hacen estos msculos es tirar del dedo correspondiente hacia el dedo central, por lo tanto son conceptualmente msculos aductores (aproximadores). Estos msculos, de la misma manera que los interseos dorsales, van a unirse al aparato extensor. El primer dedo no tiene msculo interseo porque ya encontramos un aductor del primer dedo. Por otra parte, tampoco lo va a tener el tercer dedo porque no tiene a dnde aproximarse, ya que se encuentra en la lnea media.
7. APARATO EXTENSOR El aparato extensor tiene como base el tendn del msculo extensor. En ste aparato extensor acabarn los msculos lumbricales y los interseos. El tendn del msculo extensor corre por el dorso del dedo. Cuando llega a la primera falange encontramos una serie de fibras que se unen a la base de sta (no se ven porque por encima tenemos el tendn extensor). Cuando llegamos a la segunda falange, las fibras del tendn se dividen en dos. De sta forma, encontramos dos brazos laterales que se separan a nivel de la falange media y se vuelven a unir en la falange distal, pero tambin encontramos fibras que acaban en la falange media.
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En la cara palmar encontramos los tendones de los dos flexores (superficial y profundo). En el flexor profundo se originan los msculos lumbricales. Estos se incorporan al sistema extensor, uniendo sus tendones desde la cara palmar a la cara dorsal, concretamente al tendn del extensor a nivel de la falange proximal. Los msculos interseos (tanto dorsales como plantares) tambin participan en el aparato extensor. Estos msculos incorporan su tendn al aparato extensor, a nivel de la falange proximal. De hecho, parte de las fibras de los interseos no se unen directa directamente a la superficie del tendn del extensor, si no que saltan por encima de ste y terminan comunicando un interseo con el otro (ya sean palmares con palmares o viceversa o palmares con dorsales o viceversa). Es decir, se forma un puente que pasa por encima del tendn del extensor y se unen los dos interseos. A ste puente se le llama dosel interseo. Encontramos fibras del propio extensor en la falange distal denominadas ligamento triangular. Por lo tanto, hasta el momento, tenemos el flexor profundo (llega a la tercera falange) y el flexor superficial (llega a la falange media). No hay msculo que se inserte, sin embargo, en la primera falange, en la proximal. El hecho de flexionar la articulacin metacarpo falngica y extensin de las interfalngicas se consigue con los msculos interseos y los lumbricales unidos al aparato extensor. El nervio motor de ste aparato es el nervio cubital. As, los interseos y los lumbricales, adems de ser mecnicamente lo que quieran ser, son tambin extensores de las interfalngicas y flexores de la articulacin metacarpo falngica.
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8. PLEXO BRAQUIAL El plexo braquial son ramos anteriores de nervios espinales, en concreto de C5 T1 normalmente. Encontramos 8 nervios cervicales a pesar de slo haber 7 vrtebras cervicales. El plexo braquial puede tener muchas variaciones, el 40% de los individuos tienen un esquema del plexo braquial normal, en el resto varia. El nervio espinal tiene un ramo posterior, que se va hacia la cara posterior del dorso e inerva a los msculos de la columna. El ramo anterior de estos es el que realmente va a formar el plexo. En ste plexo hay varias partes definidas: Primero de todo encontramos tres troncos que se forman por fusin. Encontramos el tronco superior, el tronco medio y el tronco inferior. Estos troncos estn pasando entre el msculo escaleno anterior y el escaleno medio. A partir de stos troncos se dan ramificaciones y comienzan a surgir fascculos. Cada uno de los tres troncos se subdivide exactamente en dos porciones, una anterior y una posterior. Todas las ramas posteriores se van a unir en un fascculo nico, por otra parte, de las ramas anteriores solo se van a unir entre s las procedentes del tronco superior y el medio, mientras que la rama anterior del tronco inferior va a ir independiente. De sta manera, quedar un fascculo superior (formado por las dos ramas anteriores) y un fascculo inferior (fascculo inferior o medial). El fascculo de los ramos posteriores se denominar fascculo posterior. Los dos nervios que vienen de ste fascculo posterior son el nervio radial y el nervio axilar (C5 C6). El nervio radial es muy grueso y recoge todo el plexo (C5 T1). De los dos fascculos anteriores (fascculo superior e inferior) se vuelve a formar una subdivisin y una unin. El nervio ms pequeo y superolateral es el nervio msculo cutneo (C8 T1). El nervio del medio es el nervio mediano (C5 T1), el ms grueso, mientras que el ms inferior es el cubital, que no es tan grande como el mediano pero tampoco es tan pequeo como el msculo cutneo. De los tres nervios anteriores, el ms pequeo es el msculo cutneo. El mediano es el ms grueso (C5 T1). El nervio cubital no es tan grande como el mediano pero no tan pequeo como el msculo cutneo (C8 T1). La clavcula pasa ligeramente por debajo de los troncos, y los nervios son infraclaviculares e infraaxilares. Estos nervios son anteriores o posteriores en relacin a un elemento vascular que est pasando entre medio de los fascculos, la arteria axilar. Esta arteria va a determinar la dorsalizacin o ventralizacin de los nervios. Los que estn por delante de la arteria sern los nervios anteriores (msculo cutneo, mediano y cubital) y los que estn por detrs de la arteria sern los fascculos posteriores (nervio radial y axilar). Por otro lado, la vena axilar est entre la clavcula y los nervios anteriores, de manera que el
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sistema va a seguir ste orden antero posterior: Clavcula Vena Nervios anteriores Arteria Nervios posteriores. El principal problema de sta zona es la anestesia. El hecho de anestesiar a los nervios implica que debamos tener cuidado con los vasos, ya que la anestesia en stos puede producir daos. Esto se deba a que la anestesia no se inyecta directamente en el nervio, sino que se deja caer. Por lo tanto, al descender la anestesia, hay que tener cuidado de que no alcance a los vasos. Adems, por debajo de todo el conjunto tenemos la cpula pleural y esto puede provocar, si se punza, un neumotrax. Todo el plexo braquial va cubierto por una fascia que va desde la columna vertebral hasta el interior de la axila. A veces, a travs del tubo fascial, la anestesia se puede distribuir por todo el sistema. De sta forma, si anestesiamos un nervio, la difusin ser mayor gracias a la fascia que cubre a ste plexo. En referencia a las afecciones de ste plexo, todo lo que represente una traccin del brazo produce traumatismos en el plexo. El nervio frnico no es un nervio propiamente del plexo, pero se est formando, en parte, en los niveles del plexo braquial. El frnico viene de C4 C5, cruza la cara anterior del cuello, se introduce en el trax, y va a inervar al diafragma.
Grupo de nervios posterior

Nervio axilar De los dos nervios posteriores (nervio axilar y nervio radial), el ms pequeo es el nervio axilar. Cuando el nervio se forma en el plexo, se sita en la zona posterior de la axila, y desde aqu se exterioriza pasando a travs del espacio hmerotricipital (espacio cuadrangular, orificio formado por la cabeza larga del bceps, el redondo mayor y el redondo menor). Una vez atravesado el orificio, el nervio axilar se dirige hacia la cara posterior del hmero y gira por el cuello quirrgico de ste, dirigindose ahora a la cara anterior, cubierto en todo su trayecto por el msculo deltoides y en compaa de las arterias circunflejas humerales (la anterior y la posterior). Durante su recorrido, el nervio axilar inerva al msculo deltoides y al msculo redondo menor. El nervio axilar, adems, se encarga de permitir los movimientos de abduccin del hombro (el deltoides realiza la abduccin). Por tanto, si se daa ste nervio axilar vamos a tener problemas en sta funcin locomotora. Nervio radial El nervio radial se encuentra en la cara posterior de la axila y se dirige hacia la cara posterior del hmero para situarse en el surco del nervio radial. Este recorrido lo hace cubierto por el (en su trayecto por la cara posterior del hmero en direccin a la anterior) el nervio empieza a dar ramos motores para las cabezas del trceps.
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El siguiente grupo de ramos motores musculares del nervio radial aparece una vez sobrepasado el lmite del hueso, y por tanto, cuando se encuentre en la parte lateral del brazo. Aqu va a inervar al msculo braquiorradial y a los extensores radiales largo y corto del carpo. Cuando el nervio sobrepasa el nivel del codo se divide en dos ramos: Un ramo motor o profundo, que atraviesa al msculo supinador, y un ramo superficial o sensitivo en la regin anterior del antebrazo (sobre el radio) llegando hasta el extremo distal del antebrazo. Aqu el nervio vuelve a girar hacia la cara dorsal del antebrazo para terminar distribuyndose finalmente por la zona de la mano. El ramo motor o profundo inerva a todo el grupo de msculos posteriores del antebrazo, superficiales o profundos: Extensor de los dedos, extensor del meique y extensor cubital del carpo (superficiales). Abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar, extensor largo del pulgar y extensor del ndice (profundos). Adems, en su paso por el msculo supinador, tambin va a dar ramos para inervarlo. En el ramo motor se aparece un nervio muy delgado, el nervio interseo posterior, que no es ms que una continuacin del nervio radial que se sita pegado a la membrana intersea. Este nervio va a dar ramos a todo el grupo profundo de msculos posteriores del antebrazo. El ramo sensitivo o superficial corre por toda la cara anterior del antebrazo, no obstante, en sta zona no va a dar ramos. El nervio comienza a dar ramos cuando llega a la regin carpiana. Este nervio proporciona inervacin cutnea a la eminencia tenar por la cara palmar, mientras que por el dorso de la mano da ms o menos dos dedos y medio (los dos dedos y medio radiales). La zona correspondiente al dorso de la falange distal no suele recibir inervacin directamente del nervio radial, si no por un nervio de la propia mano, el nervio palmar. El nervio radial es el nervio de la extensin del miembro. Si se afecta el nervio radial desde el origen se ve daada la extensin en su totalidad, as como tambin la supinacin (al menos en parte, porque aunque est el supinador alterado, el bceps braquial tambin realiza algo de supinacin). Las parlisis del nervio radial son muy caractersticas y tienen un nombre especfico, mano pndula. En sta patologa, la mano queda mirando hacia atrs porque al no existir fuerza de extensin, los msculos flexores tiran de sta. Por otra parte, si el nervio se afecta a distintos niveles que no sean del origen, van a verse afectadas otras partes del miembro superior: Zona del surco del nervio radial (difisis humeral) puede ser crtica si se produce una fractura del hmero porque puede rasgar al nervio radial. Ramo profundo o motor puede resultar daado por el supinador. Al realizar continuos movimientos de supinacin puede originarse una prdida de sensibilidad, hormigueo
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reas de inervacin cutneas del nervio axilar y el radial Entre el nervio radial y el nervio axilar se distribuye toda la inervacin cutnea de la cara posterior del brazo. El nervio axilar recoge la sensibilidad cutnea de la zona de la piel que recubre el deltoides, la zona lateral. El nervio radial comienza a dar ramos, en la cara posterior y la anterior, justo por debajo del rea de inervacin cutnea del nervio axilar. La sensibilidad se distribuye por medio de varios ramos en la zona lateral anteroposterior.
Grupo anterior de nervios

Nervio msculo - cutneo Se trata del nervio ms pequeo del grupo anterior. Este msculo va a situarse en la cara anterior del hmero pasando previamente a travs de un msculo que se origina de la apfisis coracoides, el msculo coracobraquial, al cual inerva. Una vez que est situado en la cara anterior del brazo se dispone entre las dos caras musculares que forman el msculo bceps braquial y el msculo braquial. De sta forma, el nervio va a pasar de la parte medial del brazo a la parte lateral. Una vez que se libera del contacto de stos dos msculos contina en forma de nervio cutneo, dirigindose hacia la cara lateral del antebrazo, el denominado nervio cutneo lateral del antebrazo. El rea de inervacin cutnea de ste msculo es una pequea cara medial. El nervio msculo cutneo permite la flexin del codo (inerva al bceps braquial y al braquial). Si se produce una parlisis del nervio msculo cutneo, no va a ser posible cargar peso dado que el bceps braquial es el encargado de realizar ste movimiento, a pesar de que s que se podr realizar una pequea flexin (sin levantar ningn tipo de peso). Otra manera de flexionar el miembro es bascularlo (hacerlo balancear hasta que, por impulso, se flexione). Nervio mediano Este nervio va por la cara interna medial del brazo. Siempre va en compaa de la arteria braquial. A partir de aqu el nervio mediano desciende por el brazo sin dar ramos. Es cuando sobrepasa los niveles del codo cuando comienza a dar ramos motores: Los primeros ramos motores son para toda la masa muscular que se est originando en el epicndilo medial del hmero (pronador redondo, flexor radial del carpo, palmar largo, flexor cubital). Un poco ms abajo, pasa por debajo del pronador redondo y va a inervar a msculos ms profundos como pueden ser el flexor superficial de los dedos (ste forma un puente por el que va a pasar el nervio mediano, introducindose por dentro de la fascia que envuelve a ste msculo. Adems, antes de introducirse en sta fascia da el nervio interseo anterior). El nervio interseo anterior es el que acaba inervando al msculo flexor largo del pulgar y a la mitad del flexor profundo de los dedos.
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En un plano ms profundo inerva tambin al pronador cuadrado. Por ltimo, en la regin ms distal del antebrazo, el nervio mediano se mete dentro del tnel carpiano, atraviesa el tnel carpiano y acaba en la mano, donde empieza a dar ramos motores y sensitivos: En la mano va a inervar al abductor corto del pulgar, al msculo oponente del pulgar, al flexor corto del pulgar y a la mitad de los msculos lumbricales. El nervio mediano permite el movimiento de oposicin del pulgar. A nivel del antebrazo (carpo, dedo, codo) es un nervio dedicado a la flexin de stas estructuras, aunque tambin puede afectar a la pronacin. rea de inervacin cutnea del msculo mediano Se localiza a nivel de la mano. Recoge la sensibilidad cutnea de 3 dedos y medio por la cara palmar y sus correspondientes falanges distales por la cara dorsal. Puntos crticos del nervio mediano A la altura del pronador redondo o cuando pasa por el arco del flexor superficial existe un punto crtico. A la altura del pronador redondo o bien cuando pasara por el arco del flexor superficial Regin del tnel carpiano: Es el punto clave en el que el nervio mediano suele dar ms patologas. Este nervio puede verse afectado por sobrepresin de las vainas sinoviales o por los tendones que pasan por all. Como el mediano no tiene ningn tipo de proteccin ser el que se vea ms afectado. De sta forma, se pierde la capacidad de movimiento a nivel de la mano.
Las lesiones del nervio mediano afectan a la mano por prdida de flexin del carpo, prdida de flexin de los dedos, prdida de la oposicin A nivel de la mano en concreto, cuando las lesiones son progresivas, los msculos dejan de funcionar, pierden masa Las lesiones del nervio mediano afectan a la mano por prdida de flexin del carpo, prdida de flexin de los dedos, prdida de la oposicin Todo esto comporta un proceso progresivo de atrofia muscular a nivel de la mano (prdida de funcin, de masa muscular). A nivel de la mano encontramos varias representaciones patolgicas: Mano simiesca: Prdida de masa muscular de la zona tenar, la mano queda plana. Mano de predicador: La mano queda en una posicin con los 3 primeros dedos extendidos o semi extendidos y los otros dos (4 y 5) en semi flexin.
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Nervio cubital Se trata de un nervio mucho ms grueso que el cubital. El mediano lleva fibras de casi todos los segmentos medulares, mientras que el cubital lleva las fibras de 2 3 segmentos como mucho (C8 T1). Se encuentra dentro de la cavidad axilar e inicia a continuacin su recorrido hacia el brazo. Este nervio, rpidamente se separa del mediano porque va a pasar posterior al tabique intermuscular medial del brazo (es el brazo contrario de la M a la del msculo cutneo). El nervio mediano siempre pasa por delante de la fascia intermuscular, sin embargo, el cubital pasa posterior a sta. Este tabique es el que separa a los dos nervios por la cara interna del brazo. De ste modo, el nervio llega hasta la cara posterior del epicndilo medial o epitrclea y gira alrededor de un surco que el propio epicndilo forma, donde se hace el nervio muy superficial. Cualquier golpe que tengamos en ste punto va a afectar al nervio. Es un punto crtico de ste. En ste recorrido el nervio no da ningn ramo, simplemente pasa por el brazo (como el mediano). El nervio se dirige hacia la cara anteromedial del antebrazo una vez que ha sobrepasado el epicndilo medial. A continuacin, se hace profundo al pasar bajo las dos cabezas del msculo flexor cubital del carpo, al cual inerva. En ste recorrido bajo el msculo aprovecha para dar tambin inervacin a la mitad del flexor profundo de los dedos. En el recorrido de ste nervio se le une la arteria cubital, siendo siempre sta lateral al nervio. En ste recorrido, el nervio y la arteria pasan por un pequeo puente que les cede el retinculo, el canal de Guyon. En ste canal, el nervio y la arteria quedan sujetos y en una posicin superficial. Este va a ser otro punto crtico para el nervio. A partir de aqu el nervio se divide en dos ramos, un ramo superficial y uno profundo. El ramo superficial es el que se dirige hacia el quinto dedo. Por otra parte, el ramo profundo cruza transversalmente la palma de la mano. Ambos ramos son mixtos, tanto sensitivos como motores. Desde el punto de vista motor, el ramo superficial es esencialmente hipotenar, por lo tanto inerva al abductor del meique, al flexor corto del meique y al oponente del meique. Del ramo profundo dependen el resto de msculos que el cubital inerva a nivel de la mano: de los lumbricales (3 y 4 msculos), todos los msculos interseos, el aductor del pulgar y la mitad del flexor corto del pulgar. El rea de sensibilidad cutnea del nervio cubital, en la cara palmar reside en el meique y medio cuarto dedo. En la cara dorsal recoge la sensibilidad del 5, el 4 y medio 3r dedo. Las caras internas de brazo y antebrazo van a estar inervadas sensitivamente tambin por dos nervios que son especficamente cutneos, no tienen componente motor. El nervio cutneo medial del brazo inerva sensitivamente a la cara medial del brazo mientras que el nervio cutneo medial del antebrazo inerva sensitivamente a la cara medial del antebrazo. En sta regin los dermatomos son ms simples que en el miembro inferior. A nivel de la mano hay partes de sta en que algunos de los segmentos medulares no llegan.
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Parlisis del cubital Cuando se produce una lesin en el cubital a nivel de la mano se observa una posicin denominada mano en garra cubital. Dado que el cubital inerva bsicamente nervios de la mano (los interseos y parte de los lumbricales, que hacen extensin de las dos falanges distales y flexin de la primera) sta queda paralizada. As, queda como en garra, a pesar de que el tercer y segundo dedo quedan un poco menos flexionados. Al no funcionar los interseos, los flexores (sobretodo el flexor superficial y el profundo, que son ms del nervio mediano que no del superficial) realizan su accin y tiran de los dedos. Nervio del plexo braquial Supraescapular Subclavio Pectoral lateral y medial Subescapulares Dorsal de la escpula Torcico largo Toraco dorsal (un supraescapular) Msculo al cual inerva Supraespinoso e infraespinoso Subclavio Pectoral mayor y menor Subescapular y redondo mayor Romboides y elevador de la escpula Serrato anterior Dorsal ancho y redondo mayor
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9. VASCULARIZACIN DEL BRAZO
Sistema arterial
La vascularizacin se inicia a partir de dos troncos: Las arterias subclavias. Ambas son los elementos vasculares de los que dependen todos los ramos del miembro. La arteria subclavia aparece primero como un tronco braquioceflico que se divide en una cartida y una subclavia, aunque la subclavia izquierda suele salir directamente de la aorta, sin divisin. La arteria subclavia est dentro del trax y asciende girando alrededor de la primera costilla. Al girar sobre sta y sobrepasar el nivel de la misma recibe el nombre de arteria axilar. sta va a llegar hasta el pectoral mayor, donde va a pasar a denominarse arteria braquial. Algunos ramos ya salen de la arteria subclavia, entre ellos un tronco denominado tronco tirocervical (da vascularizacin para la tiroides, la faringe y elementos
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musculares y cutneos a nivel del cuello). Este tronco da algn ramo que se dirige hacia la escpula: Arteria supraescapular, arteria dorsal de la escpula Estos vasos por tanto dependen de la subclavia como tal. Existe otro ramo de la subclavia, un vaso que corre por la cara interna del trax, la arteria torcica interna. Propiamente de la arteria axilar como tal se forman varios ramos a nivel de la cavidad axilar, de los cuales los ms caractersticos, los ms comprometidos, son dos arterias circunflejas humerales, la anterior y la posterior. Estas arterias se encuentran alrededor del cuello quirrgico del hmero. Por lo tanto, es fcil que en una fractura de hmero de sta zona estn daadas. Van en compaa de uno de los elementos nerviosos ms importantes que tenemos por aqu, el nervio axilar. La arteria braquial va siempre acompaada del nervio mediano. Todo su recorrido es comn a lo largo de la cara interna del brazo. La arteria braquial es palpable, se puede tomar el pulso de sta. Tiene del orden de 4 5mm de dimetro. Cuando llega a la fosa del codo se hace un poco anterior y se divide en dos ramos: Arteria radial Arteria cubital
Cada uno de estos dos vasos va en la cara anterior del antebrazo siempre siguiendo el recorrido de su hueso, llegando hasta la mueca. Cuando sobrepasen el carpo se distribuyen en ms ramos. De los mltiples ramos que da la braquial adems de estas dos arterias tambin encontramos, antes de llegar a la fosa del codo: Arteria braquial profunda: Ramo de la braquial que se hace posterior al hmero y que va a acompaar a un nervio que corre por la cara posterior del hmero, el nervio radial. Arteria colateral cubital (superior e inferior): Ambas se acaban anastomosando entre s. La superior se organiza hacia el tercio medio del brazo, mientras que la inferior lo hace en el tercio distal. Ambas en la cara anterior. Las dos se relacionan con el nervio cubital.
A nivel del codo se forman ramos nuevos y se entremezclan otros. La arteria radial va a acompaar al nervio radial (antes acompaado por la braquial profunda). Concretamente, el ramo superficial va a ser quien acompae al nervio radial. Esta arteria radial, cuando llega al lmite final del antebrazo, gira hacia el dorso de la mano y va a pasar por la tabaquera anatmica. Una vez atravesada la tabaquera, se perfora el primer msculo interseo dorsal. Ahora se hace nuevamente palmar (anterior). Esta arteria sale en el espacio entre el primer y segundo metacarpo, atravesando al interseo dorsal. Aqu se divide en dos ramos, uno va hacia el pulgar y otro gira transversalmente, que es propiamente la arteria radial. Cabe decir que previamente, la arteria ha dado un ramo que ha pasado por la cara palmar del carpo (no ha girado como el resto) y se ha dirigido hacia la cara palmar. La arteria cubital baja por la cara medial del antebrazo. Cuando llega a la zona distal del antebrazo se divide tambin en dos ramos: Uno lo da a nivel del carpo, pero ste
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ramo se hace normalmente profundo en la cara palmar, anastomosndose a la arteria radial. La mayor parte de la cubital gira y se acaba uniendo al pequeo ramo que tenia la radial, el que pasaba por encima del carpo. De sta forma se forman dos arcos palmares: Uno de ellos es el arco palmar superficial (que pertenece prcticamente a al cubital). Y un arco palmar profundo (bsicamente pertenece a la radial). La posicin superficial y profunda viene dada por la posicin que tienen respecto de los tendones de los flexores superficiales y profundos. Superficial a los tendones tenemos el arco palmar superficial y profundo a stos tenemos el arco palmar profundo. A partir de stos arcos salen unas arterias digitales comunes, que recorren el espacio intermetacarpiano y stas digitales se dividen en dos a nivel de las falanges, vascularizando un lado y otro del dedo. Uno de los arcos est prcticamente a nivel de la eminencia tenar, por otra parte, el profundo est a nivel de la lnea del medio de la mano. La radial suele servir para hacer by pass coronarios. Con muy pocos ramos podemos hacer empalmes entre aorta y una coronaria daada. Al ser del propio individuo y ser una arteria no existe el rechazo. Una arteria torcica interna tambin sirve.
Sistema venoso
Tiene dos componentes, uno profundo y uno superficial: El sistema venoso profundo es el mismo que el de las ramas arteriales. El esquema en el sistema profundo siempre es doble, es decir, tenemos una arteria y una vena. Adems incluso a veces nos encontramos dos venas por una arteria. Al principio vamos a encontrar dos venas braquiales a nivel del antebrazo pero hacia la mitad del brazo vamos a ver nicamente una vena, la vena braquial. En cuanto al sistema venoso superficial, todas las venas se organizan preferentemente en el dorso de la mano. La forma o el aspecto que presentan las venas en cada una de las manos, incuso en el mismo individuo, es distinto. A partir de stos ramos se organizan dos troncos, uno en la regin cubital y otro en la radial. El tronco que se sita en la parte radial se denomina vena ceflica y el tronco de la parte cubital es la vena baslica, ambas del antebrazo. Existe en ocasiones un tronco central. A nivel del codo, estos troncos se comunican. A partir del codo se contina la baslica, que llega hasta la mitad del brazo, donde perfora la fascia y se hace profunda, para desembocar en una vena braquial (1). A partir del codo se contina tambin la ceflica, que asciende por el brazo y se aplica a continuacin al borde del deltoides para acabar desembocando en el surco deltopectoral, perfora la fascia y termina desembocando en la vena axilar.
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10. SISTEMA LIMFTICO Los linfticos son conductos pequeos, con dificultad para visualizarse. Existen elementos nodulares que se distribuyen sobre todo a nivel de la axila. Todos se concentran alrededor de la arteria y la vena axilar. En la axila se conforman, por tanto, varios grupos de ndulos. A nivel del codo puede haber un pequeo grupo, el grupo braquial, el grupo central (por detrs aproximadamente del pectoral menor) que pertenece a la axila, un grupo posterior (grupo subescapular), a nivel de la axila vamos a recoger linfa de la pared anterior y de la pared posterior del tronco, con lo que la linfa de la regin lumbar, la del ombligo superficial llega a los grupos nodulares de la axila, el grupo pectoral (grupo anterior, el que recoge la linfa desde los niveles del ombligo hasta la regin pectoral, la mama). El grupo braquial, el posterior y el pectoral envan la linfa al grupo central, el cual le enva la linfa al grupo apical, en el vrtice de la fosa axilar. Existen tambin otros ndulos ms en relacin con la glndula mamaria que constituyen el grupo paramamario (en el borde lateral del pectoral mayor), su linfa va al grupo pectoral o al central. Existe tambin un grupo pequeo que recoge linfa de la mama y se encuentra entre los dos msculos pectorales, el grupo interpectoral, que est entre el pectoral mayor y la glndula mamaria. Por ltimo, encontramos un grupo dentro del trax denominado grupo paraesternal, relacionado con los vasos torcicos internos. Este recoge linfa tambin de la mama. Si un tumor va por los paramamarios, interpectorales o el pectoral no es tan grave como un tumor que va por el grupo paraesternal, ya que ste al ser profundo est ms cerca de la desembocadura y puede producir fcilmente metstasis.
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Cuello y cara
1. MUSCULATURA DEL CUELLO El msculo esternocleidomastoideo es un msculo que originalmente por su desarrollo pertenece al miembro superior. Las dos cabezas esternal y clavicular dejan un pequeo espacio supraclavicular que sirve par punciones de vasos que se encuentran por ah (vena yugular, subclavia). Desde el punto de vista mecnico su accin se produce en el cuello y en la cabeza. Cuando se contrae unilateralmente hace que la cabeza gire hacia el otro lado. Si se contraen los dos, el msculo tiene a elevar la cabeza o puede flexionar el cuello (dependiendo de la posicin de partida). En posicin anatmica seria elevador, pero por ejemplo, cuando la cabeza est tirada hacia delante (estirados en la cama), la contraccin del msculo permite flexionar el cuello. Su inervacin pertenece a un nervio de origen craneal, el nervio accesorio (XI nervio craneal). Este msculo tiene unas relaciones muy importantes. Es una regin de paso entre la cabeza y el tronco: Ramos nerviosos que salen por el borde posterior del msculo (Algunos siguen por el borde posterior, otros van por encima del msculo). Todos estos nervios que salen por el borde posterior del msculo pertenecen a un plexo superior al plexo braquial, el plexo cervical (ramos anteriores de nervios espinales C1 C4). De todas formas, la mayor parte de los nervios que quedan por la zona de ste msculo son cutneos porque son relativamente superficiales. En profundidad a ste msculo encontramos una vena, una arteria y un nervio. Estos tres discurren en profundidad al msculo. La cara interna de ste msculo, por tanto, va a estar en contacto con estos elementos recubiertos por una fascia (el esternocleidomastoideo tambin tiene su propia fascia), la vaina carotidea. Esta vaina engloba a la arteria cartida comn, la vena yugular interna y el nervio vago (dcimo par craneal) que lleva componentes vegetativos. Por fuera, en la cara externa, en el tejido subcutneo entre la piel y la fascia que recubre el cuello y al esternocleidomastoideo encontramos venas superficiales: Cruzando anteriormente al esternocleidomastoideo encontramos un pequeo tronco venoso, la vena yugular anterior. Encontramos tambin otra vena relativamente ms gruesa que es la vena yugular externa. Por debajo de todo lo anterior vamos a encontrar a los msculos escalenos, que son laterales y estn pegados a la columna vertebral.
Msculos escalenos
Por debajo del plano muscular del esternocleidomastoideo encontramos un grupo de msculos, los msculos escalenos. Estos msculos son laterales y encontramos uno anterior, uno posterior y otro medio (el ms grande). Se distribuyen a partir de un punto comn de origen y luego se separan (como un libro abierto). Segn la posicin
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del cuello, unos tapan a los otros. Todos los escalenos se insertan en la primera o segunda costilla. El msculo escaleno medio es el que tiene ms espacio de origen (segunda tercera vrtebra cervical) hasta el borde superior de la primera costilla. El escaleno anterior es un poco ms pequeo y se une a la primera costilla, por delante del escaleno medio. El escaleno ms pequeo es el posterior. Se origina de las cervicales y llega hasta la segunda costilla. Todos se originan del mismo sitio de las cervicales. Son msculos que realizan la lateralizacin del cuello. Se inervan por ramos directos de ramos espinales y algunos ramos del plexo. Ayudan a la respiracin. Lo importante de estos msculos son las relaciones. Entre el escaleno anterior y el medio se organiza el plexo braquial. Un poco ms arriba se organiza el plexo cervical. La arteria subclavia/axilar (depende de en qu punto nos encontremos) tambin pasa entre el escaleno anterior y el escaleno medio. Gira alrededor de la primera costilla desde el interior del trax para dirigirse al miembro superior. Por delante del escaleno anterior encontramos a la vena subclavia/axilar. Corriendo sobre la superficie de la cara anterior del escaleno anterior encontramos un nervio que se introduce hacia el interior del trax, el nervio frnico. Hay tambin un par de ramos del plexo que salen independientemente organizndose a nivel de los troncos o los fascculos, saliendo normalmente del espacio entre el escaleno medio y el posterior. Uno de ellos sera el nervio dorsal de la escpula (inerva al romboides, al elevador de la escpula) y el otro es el nervio torcico largo (inerva al serrato anterior). En el tringulo lateral (delimitado por la cara anterior del trapecio, el esternocleidomastoideo y el msculo supraespinoso) encontramos a los msculos escalenos.
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Msculos supra e infrahioideos

En el cuello encontramos una serie de pequeos msculos cuyo origen es primitivo (antiguo). Es una generacin de msculos que recorren desde la mandbula hasta el pubis. Este grupo de msculos se denomina msculos rectos o hioideos. El hueso hioides forma parte del esqueleto de la base de la lengua. La lengua es un msculo que necesita un punto de insercin, que corresponde al hueso hioides. Habr msculos por debajo del hioides, los infrahioideos y los que se van a originar por encima del hioides, el suprahioideo. Los msculos hioideos estn relacionados con los movimientos de la lengua o la boca (habla, masticar, deglutir, respirar). Son importantes en cuanto a esto. Msculos Infrahioideos Del hioides hasta el esternn: Omohioideo Esternotiroideo Esternohioideo Tirohioideo
El cartlago tiroides tiene una especie de forma triangular (la nuez). Lo que se marca es la parte superior anterior (la prominencia larngea). Sobre el hioides y el tiroides se origina la mayor parte de sta musculatura. Omohioideo Tiene su origen en la escpula, en el borde superior de sta. Desde aqu se forma un msculo delgado que va en direccin al esternn y luego gira 90 0 para dirigirse hacia el hioides. Este msculo tiene un tendn intermedio justo en el punto en el que gira. Para girar se apoya en la vena yugular interna, sirve como elemento de reflexin. Esternotiroideo Msculo que se organiza a nivel del borde superior del esternn y se va hacia las caras laterales del cartlago tiroides. Esternohioideo Se organiza en el borde superior del esternn y salta el nivel del cartlago tiroides para insertarse en el hueso hioides. Tirohioideo Es un msculo muy pequeo que se encuentra entre el hueso hioides y el cartlago tiroides.
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En la cara anterior del cuello encontramos una especie de espacio entre hioides y esternn. El espacio forma parte del espacio anterior del cuello, que constituye una va de acceso a los elementos viscerales del cuello. Aqu encontramos la laringe en la parte superior. Por debajo del nivel del hueso tiroides encontramos un tubo formado por cartlago, la trquea, que es la va de acceso al sistema respiratorio. Si hay una emergencia se puede canulizar a la trquea. En la prctica clnica se denomina rombo de la traqueotoma. Por debajo del cartlago tiroides y ocupndolo encontramos a la glndula tiroides, con lo que hemos de ir a la parte central o inferior del rombo de la traqueotoma para no atravesar la glndula. Tambin encontramos alguna arteria que cruza transversalmente. La inervacin de todos stos msculos corresponde al plexo cervical. Intervienen sobre la mecnica de la zona tirando hacia debajo de sus lugares de origen. Los suprahioideos harn lo contrario, tirarn hacia arriba.
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Msculos suprahioideos Por encima del hioides encontramos otro grupo de msculos, los msculos suprahioideos. Estos se dirigen hacia el crneo y entre la accin de los infra y los supra vamos a movilizar a ste elemento seo. El grupo de los suprahioideos no est tan concentrado como el de los infrahioideos. Dentro de ste grupo tenemos elementos musculares: Msculo digstrico Msculo estilohioideo Msculo milohioideo Msculo genihioideo Msculo digstrico Es un msculo que pasa muy cerca del hueso hioides, con lo que su accin la va a realizar sobre ste msculo a travs de un sistema particular. Este msculo es, a nivel de la regin suprahioidea, uno de los msculos ms superficiales. El digstrico tiene dos vientres musculares con un tendn intermedio. Tiene un vientre anterior y un vientre posterior. El vientre posterior viene por la cara medial de la mastoides hasta las proximidades del hioides, sin unirse a l. A partir de aqu se organiza el tendn que tampoco se une al hueso hioides, y se origina el vientre anterior. Este va desde el tendn intermedio hasta una pequea depresin de la cara interna de la mandbula, la fosa digstrica. Por delante de la mastoides encontramos la apfisis estiloides. Aqu se origina el msculo estilohioideo. Este msculo tiene una particularidad. Este corre paralelo al vientre posterior del digstrico y, cuando llega a las proximidades del hioides, su tendn se divide en dos. Cada una de las porciones tendinosas salta por encima del tendn intermedio del digstrico. Las dos porciones tendinosas terminan por unirse al hueso hioides. Cuando el digstrico se mueva, al estar localizado dentro de sta estructura tendinosa, va a tirar del hioides hacia arriba indirectamente, ya que obliga a moverse al estilohioideo. Por lo tanto, la funcin del estilohioideo es sujetar al digstrico. El vientre anterior del digstrico est inervado por el nervio facial (VII nervio craneal). La porcin posterior del digstrico est inervada por el nervio milohioideo. Estos dos msculos provienen de zonas distintas y tienen inervaciones diferentes. Los dos msculos se han fusionado a partir de un tendn y tiene por tanto inervacin distinta cada uno. Como el digstrico es un msculo suprahioideo, tira del hioides hacia delante o hacia arriba.
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Milohioideo Cierra el espacio intermandibular. De las dos mandbulas originales que acaban por fusionarse y formar la mandbula propiamente dicha, el espacio entre una parte lateral y otra queda cerrado ventralmente por el msculo milohioideo, forma el suelo de la boca. El milohioideo se organiza a nivel de la lnea milohioidea. Aqu es donde se organiza el msculo. El msculo es transversal y se une al hioides y en la lnea media encontramos una especie de tendn alargado, un tendn de fusin de los dos elementos musculares que se inserta tambin en el hioides. Cierra la base de la boca y como se une al hioides va a tirar de l hacia delante. Msculo genihioideo Es el msculo ms profundo y se encuentra por la cavidad mandibular. En la parte interior de la mandbula encontramos las espinas mentonianas, que es a donde va ste msculo. Desde el hueso hioides se organizan unos msculos (derecho e izquierdo) de aspecto fusiforme, que conectan ste relieve seo (espinas mentonianas) con el hueso hioides. Tiran del hioides hacia delante. El genihioideo est por dentro del milohioideo, sus dos vientres se establecen a cada lado del tendn del milohioideo. Sobre el milohioideo y el genihioideo encontramos la lengua.
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2. FASCIAS DEL CUELLO La lengua est rodeada de una serie de fascias. La fascia del cuello, a nivel del cuello se divide en varias lminas. Todos los elementos vistos anteriormente van quedando envueltos en las lminas de las fascias organizadas aqu. La fascia cervical envuelve todo el cuello y se divide en varias lminas. La lmina ms externa es la lmina superficial de la fascia cervical (esta fascia pertenece a la fascia genrica del individuo, pero es una fascia profunda, no quiere decir por tanto que por ser lmina superficial sea una fascia superficial). El msculo trapecio y el esternocleidomastoideo tienen una envoltura particular formada por sta lmina superficial. El trapecio ser el posterior y el esternocleidomastoideo el anterolateral. Encontramos un grupo de msculos profundos que se encuentran entre la apfisis espinosa y la transversa, el grupo de los erectores de la columna. Los escalenos, que se organizan tambin en las apfisis transversas, estn enganchados ocupando una buena parte del espacio de las apfisis transversas de las vrtebras cervicales. Dependiendo de la vrtebra que sea veremos a todos los escalenos unidos o slo a uno. Justo por delante, entre el cuerpo vertebral y los escalenos, encontramos una masa muscular que son los msculos largo de la cabeza y largo del cuello. Estos dos msculos son cintas musculares que estn pegadas a los cuerpos vertebrales desde T2 T3 hasta llegar a la porcin basilar del occipital. Se encuentran pegados a la cara anterior de los cuerpos vertebrales de ste tramo vertebral. No se suelen ver porque hay muchas cosas por delante de ellos. Estos dos realizan flexin del cuello. Envolviendo a toda la musculatura relacionada con la vrtebra encontramos una lmina de la fascia cervical que va a separar a sta musculatura del resto de elementos del cuello. Esta lmina se une a los msculos por su superficie pero tambin a los relieves seos de la vrtebra. Esta lmina es la lmina prevertebral. (Antes de llegar a las vrtebras). Una gran parte del espacio que queda entre la lmina prevertebral y la superficial est ocupada por msculos como el esternohioideo y el esternotiroideo as como tambin el omohioideo. Adems, vamos a encontrar tambin las vsceras del cuello. Encontramos aqu tambin un paquete vasculonervioso. Este paquete est envuelto por una fascia particular para ellos. Esta fascia es la fascia carotidea, una divisin especial de la fascia cervical para ste paquete vasculonervioso. (Vena yugular interna, nervio vago y arteria cartida comn). Encontramos tambin el esfago y la trquea, que est formada por anillos cartilaginosos cerrado por detrs por una banda fibrosa. Por lo tanto, no son verdaderos anillos. Dependiendo del corte podemos encontrar tambin a la glndula tiroides alrededor de la trquea. Todos estos elementos estn envueltos por su lmina correspondiente de la fascia cervical, la lmina pretraqueal. An as quedan espacios. Cada grupo de elementos tiene su propia envoltura y lo que ocurra dentro de sta envoltura no ha de repercutir sobre el resto de estructuras que encontramos all. No encontramos en stos grupos musculares (los esternohioideo,
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esternotiroideo y el omohioideo) un funcionamiento 100% autnomo, con lo que no podemos tener control del todo consciente de stos msculos. En stos espacios, aunque no se suele ver mucho, pueden producirse inflamaciones, infecciones (procesos que pueden hacerse crnicos) que acaben comunicando estructuras superiores con la cavidad torcica. Esta lmina superficial se adhiere a la primera costilla y al esternn, pero las otras fascias se pierden dentro de la cavidad torcica. Un ejemplo seria una caries: Si se abandona, el proceso infeccioso contina su curso, acaba destruyendo al hueso y el pus va cayendo dentro de uno de stos espacios. As vamos acumulando un pus que va descendiendo a travs de stas fascias y acabamos con infeccin en el trax.
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3. PLEXO CERVICAL Estructura que se forma a partir de los niveles segmentarios C1 C4 de ramos anteriores. Los ramos del plexo cervical son motores o sensitivos propiamente, no mixtos. Estos ramos estn bastante definidos y tienen conexiones con algunos de los nervios craneales. Cada uno de los ramos anteriores se va comunicando con el vecino. Desde aqu empiezan a aparecer ramos. Entre C1 y C2 se producen una serie de comunicaciones: El nervio craneal XII (hipogloso), el nervio motor de la lengua. Se completa tambin este tramo C1 C2 con algunas comunicaciones hacia otros nervios, el nervio craneal XI (nervio accesorio que inerva a trapecio y esternocleidomastoideo). Encontramos tambin otras comunicaciones para otro par craneal, el X (nervio vago). Por lo tanto, en el plexo cervical se comunican segmentos de los propios ramos del plexo, se comunican con otros nervios del plexo craneal o les ceden fibras. En el plexo cervical encontramos una estructura en forma de U, el asa cervical. Esta corre por todo el cuello, por toda la parte lateral del cuello en relacin a la vena yugular interna, donde da la vuelta. Del asa cervical parten ramos motores para los msculos hioideos: Encontramos ramos hioideos que acompaan al hipogloso (sobre todo los msculos suprahioideos como el genihioideo) y otros que pasan ms abajo que van hacia los msculos infrahioideos, como el nervio transverso del cuello. Los otros tres ramos son los de tipo sensitivo, los que salan por el extremo posterior del msculo esternocleidomastoideo. Estos son los nervios supraclaviculares (laterales, intermedios y mediales), que recogen la sensibilidad desde el hombro hasta la lnea media anterior del cuello, cara superior de la zona clavicular, regin pectoral Todo el cuadrante superior del trax. El nervio llega a inervar sensitivamente hasta el nivel del deltoides. Los dos ltimos son el nervio occipital menor y el nervio auricular mayor. El occipital se va a la cara posterior del cuello, hacia la nuca, recogiendo sensibilidad de sta zona. El auricular mayor recoge sensibilidad de la regin anterior y posterior de la oreja.
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4. ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR (ATM) Y MSCULOS MASTICADORES A nivel del plexo cervical encontramos una articulacin, la articulacin temporomandibular (ATM). Es la nica articulacin mvil a nivel de la cabeza. Es el nico punto de contacto entre la mandbula y el crneo. Es una articulacin de tipo sinovial y es relativamente compleja porque tenemos dos y el movimiento de una repercute en la otra. De esta forma, los movimientos adaptadores harn de sta articulacin una articulacin relativamente compleja. La articulacin se establece entre la fosa mandibular o articular y el tubrculo articular con la apfisis condilar de la mandbula. Es una articulacin de tipo sinovial que tiene una cpsula articular que engloba toda la cabeza articular de la mandbula. De hecho, no solamente sta cpsula va a recoger la zona de la fosa articular si no que se va a prolongar hasta el tubrculo articular. Aqu encontramos un disco articular de fibrocartlago que divide la cavidad articular en dos partes, no suele haber comunicaciones entre la cavidad superior y la inferior. Por tanto, la cabeza de la mandbula se desliza por debajo del disco articular. Este disco recorre toda la zona de la fosa articular y parte de la del tubrculo mayor, formando dos cavidades sinoviales. A travs de ste sistema es como va a funcionar la articulacin.
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Esta articulacin tiene refuerzos en la cara lateral o medial que son ligamentos muy simples. Tenemos una estructura tapando la cpsula articular. Mecnicamente, sta articulacin tiene movimientos complejos. La articulacin realiza: Elevacin y descenso de la mandbula Propulsin y retropulsin de la mandbula: Echar la mandbula hacia delante (propulsin) o hacia atrs (retropulsin). Diduccin: Movimientos de lateralizacin de la mandbula
Los msculos supra e infrahioideos pueden llegar a participar en la masticacin pero los verdaderos msculos masticadores son 4 msculos que se localizan en la superficie del crneo y que acaban contactando con la mandbula: Temporal Masetero Pterigoideo medial Pterigoideo lateral
Msculo temporal Se aloja en la fosa temporal, es por tanto lateral. Pasando por debajo del arco cigomtico el msculo llega hasta la rama/cuello de la mandbula, con lo que cubre toda la zona que atraviesa. Llega concretamente hasta la apfisis coronoides de la mandbula, justo por delante de la articulacin. Este msculo es un potente msculo elevador de la mandbula.
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Msculo masetero Se trata de un msculo lateral y relativamente superficial. Se une al borde inferior del arco cigomtico y desde ah va hasta la rama/ngulo de la mandbula. Este msculo va a tapar entonces ligeramente al msculo temporal. Estos msculos son muy potentes para la masticacin y cuando se afectan por patologas como el ttano, la contraccin involuntaria del masetero es capaz de romper los dientes. Es un msculo elevador de la mandbula. Msculo pterigoideo medial y lateral Estn en relacin con la apfisis pterigoides y se encuentran en la cara interior de la mandbula. El pterigoideo medial va desde la lmina medial de la pterigoides. Desde aqu ste msculo, desde el ala menor del esfenoides, se dirige hacia el ngulo de la mandbula pero por la cara interna. Este msculo es, junto con los otros dos, el conjunto de msculos elevadores. El msculo pterigoideo lateral se dirige hacia la cpsula articular de la articulacin desde la lmina lateral de la pterigoides. Algunas de sus fibras se unen al disco articular, perforando la cpsula articular. Se trata de un msculo con direccin transversal con dos o tres inserciones. Este msculo tira de la cpsula articular haciendo que la mandbula se desplace hacia delante, es un elemento impulsor de la apertura de la boca. Este msculo ya no es tan elevador de la mandbula. La inervacin de los msculos masticadores corresponde al nervio trigmino, del V par craneal, concretamente al nervio mandibular, que es un ramo del trigmino.
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5. MUSCULATURA FACIAL A la musculatura facial tambin se le denomina musculatura mmica, ya que es la que da expresin a la cara. Genricamente la mayor parte de ellos, ya sea su origen o su insercin, no acostumbra a tener una insercin sea, es decir, aprovechan los huesos del crneo para sustentarse pero utilizan las fascias de msculos masticadores, del crneo, la del masetero Cuando encuentran alguna estructura estable para poder realizar una traccin la aprovechan. Por lo tanto, todos elementos son puntos de unin mientras que el de insercin seria la piel, el tejido subcutneo, cosa que proporciona caractersticas a la expresin de la cara. El nervio que inerva a la mayor parte de la musculatura facial es el nervio facial (VII). Una mala inervacin de ste msculo puede provocar, por ejemplo, la cada del prpado inferior, provocando el goteo de las lgrimas. Puede paralizarse tambin una parte de la boca, cayendo la saliva. Estas parlisis acostumbran a ser pasajeras. Todos stos msculos se organizan a travs del crneo: En la parte superior del crneo encontramos un msculo, el msculo epicraneano, con diferentes porciones: Occipitofrontal: Sus dos porciones se encuentran en la regin occipital y en la frontal pero en todo el tramo de una porcin a otra aparece una aponeurosis, la glea aponeurtica. Temporoparietal: Sus porciones se unen a la glea aponeurtica desde las partes laterales y se origina de la fascia temporal.
Este msculo es una especie de lmina que recubre la porcin superior del crneo y tambin las paredes laterales del crneo. Se trata de un msculo insertado en la piel. El resto de msculos del crneo estn relacionados con los orificios naturales del crneo (conducto auditivo externo, nariz, boca y cavidad orbitaria): Msculos de la oreja Msculo auricular anterior, msculo auricular posterior y msculo auricular superior. Estos msculos conectan con la oreja. Msculos de la orbita El resto de msculos terminan por conectarse con un msculo que se encuentra alrededor de la hendidura palpebral, el msculo orbicular del ojo. La contraccin de ste msculo cierra los prpados. Se trata de un msculo de defensa del ojo para lo que pueda entrar. Adems, sirve tambin para distribuir la lgrima alrededor de todo el ojo. Encontramos el msculo corrugador de la ceja, que se encarga de arrugar las
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cejas o el msculo depresor de la ceja, que se encuentra ms medial. Son msculos que tienden a mostrar en la cara signos de preocupacin, te atencin Msculos de la nariz Encontramos un primer msculo en la raz de la nariz, en la base, el msculo prcer. Este msculo marca unas arrugas en al base de la nariz y da signos de preocupacin, de pensamiento Tambin da signos de estabilidad emocional. Encontramos tambin un msculo nasal que tiene diversas porciones: Porcin transversa: Ayuda a comprimir los orificios nasales, a cerrar la nariz. Porcin alar: Dilata los orificios nasales
Msculos de la boca Alrededor de la boca encontramos muchos msculos. El principal, sobre el que el resto va a incidir, se denomina msculo orbicular de la boca. Este es el que forma a los labios. Muchos de stos msculos estn muy regulados genticamente. Genricamente, los que se encuentren asociados al labio superior van a tirar hacia arriba del labio, dando expresin de alegra. Si los encontramos en el labio superior se asocian a pena o preocupacin. Encontramos un primer msculo muy profundo que es el que cierra las paredes laterales de la boca, el msculo buccinador. El resto de msculos son: Elevador del labio superior y del ala de la nariz: Es un msculo pegado a la depresin de la nariz. Tiene fibras que se van hacia la nariz y otras que se van hacia la parte ms anterior del labio. Acta en conjunto con el msculo elevador del labio superior (a secas). Elevador del labio superior
Los dos abren las fosas nasales (sobre todo el de la nariz) y elevar el labio. El labio superior puede quedar totalmente evertido por stos msculos pero es poco frecuente. Msculo cigomtico mayor Msculo cigomtico menor
Estos msculos tiran del labio superior de manera ms lateral. Son laterales a los elevadores. De lateral a medial encontramos el msculo cigomtico mayor y el menor a continuacin.
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Elevador del ngulo de la boca: Tira del ngulo de la boca y lo solemos emplear en estos de desprecio. Msculo risorio: Tira del ngulo de la boca hacia atrs y es lateral. A veces est dividido y forma los hoyuelos de la risa. Quirrgicamente se pueden hacer los hoyuelos. Depresor del ngulo de la boca: Da sensacin de pesadumbre. Depresor del labio inferior Mentoniano: Puede ser nico o puede estar dividido en dos.
Por debajo del nivel de la mandbula encontramos un msculo que constituye una lmina muscular desordenada y puede llegar hasta los niveles de la glndula mamaria, el msculo platisma.
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Anatomia de L - Aparell Locomotor - 1r Medicina

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Anatomia de L - Aparell Locomotor - 1r Medicina

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CARLOS AVILS SIERRA