O acidente do vo 1907: Estudo da interao segundo os sete estgios de ao de Norman

Rosiane Aparecida Pacheco Maria

IEC-DI 2 Pontifcia Universidade Catlica Av. Brasil, 2023 Pa. Da Liberdade, 7 andar Tel.: 0800 283 3280 30140-002 Belo Horizonte MG - PR - BRASIL rosipacheco@gmail.com

Abstract
Este trabalho pretende evidenciar como possvel identificar um problema de Interao utilizando, como forma de anlise, os sete estgios da ao de Norman. Para exemplificar a questo se far a anlise do acidente do Gol, envolvendo o Jato Legacy e o Boeing 737-800, vo 1907. O Foco de anlise ser a parte concernente Gol, ou mais especificamente, aos pilotos do vo em questo e sobre ele ser feito um breve estudo e sistematizao das seguintes variveis: usurios, artefatos, ambiente e tarefas. Keywords: Gol, Acidente, Legacy, vo 1907, Norman

1. SISTEMATIZAO DE VARIVEIS
1.1 - Usurio O piloto, o comandante Dcio Chaves Jr., 44 anos, casado, tinha 10 mil horas de vo. Iniciou a carreira de piloto em 1980 e ingressou na Transbrasil em Fevereiro de 1986. Era comandante de aeronaves

Boeing 727 e 737. Ingressou no Gol em 22 de outubro de 2001 como comandante de aeronaves Boeing 737 NG. Atualmente, tambm atuava como instrutor de rota. Acumulou 14.900 horas totais voadas e 3.900 horas voadas em Boeing 737 NG. O comandante da Boeing 737-800 do Gol era natural de Uberlndia (MG), mas morava em Braslia desde a adolescncia. Recentemente recebeu um convite para trocar a Gol pela empresa Emirates, dos Emirados rabes Unidos, que tem assediado pilotos brasileiros. Dcio estudava a proposta. Segundo relatos de amigos, apesar da oferta, estava feliz com o trabalho na GOL. Vinha fazendo vos para cidades da Amrica do Sul e se entusiasmava com a possibilidade de comandar outros vos internacionais, com a provvel expanso das rotas da Gol. Alm disso, por ser um dos mais antigos na empresa, tinha o privilgio de pilotar uma aeronave nova em folha. O comandante morava com a esposa, Brbara Chaves, e o nico filho, Joo Marcelo, nove anos, em um bairro de classe mdia alta de Braslia. O co-piloto era Thiago Jordo Cruso, de vinte e nove anos, solteiro. Iniciou a carreira de piloto em 1999. Ingressou na Gol em junho de 2002 e tinha

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3.850 horas voadas. Ambos os pilotos do avio da Gol possuam vasta experincia no s em voar, como tambm em voar no avio em questo, o Boeing 737-800. Estavam conscientes, despertos e tinham domnio de todos os seus sentidos. Possuam domnio da lngua portuguesa a qual seria utilizada no contato com os guias de viagem, no caso, os controladores de vo.

1.3.1 A Aerovia Por ser uma aerovia de mo dupla, a UZ6 tem reservadas as altitudes pares (34, 36 e 38 mil ps, por exemplo) para trfego no sentido Braslia a Manaus, ficando as altitudes mpares para os trajetos no sentido Manaus a Braslia (37 e 39 mil ps, por exemplo). O plano de vo para o Legacy estabelecia que ele deveria voar de So Jos dos Campos (SP) at Braslia a 37 mil ps. A partir de Braslia, desceria para 36 mil ps. Mas o Legacy se manteve nos 37 mil - altitude aonde, em sentido contrrio, vinha o Boeing da Gol. O Boeing, interpretado como Braslia estava s cegas, ou seja, no recebia contato do controlador avisando sobre o Legacy. Apesar disso, segundo relatrio da CENIPA: No ocorreram problemas de comunicao entre o vo 1907 e os rgos de controle durante toda a operao. (...) No ocorreu nenhum tipo de perda de contato radar pelo Centro Amaznico com o vo 1907, at sua transferncia para o Centro Braslia. (relatrio da CNIPA). Teoricamente, os avies j estariam sobrevoando o chamado buraco negro, rea fronteiria de atuao entre os SINDACTA, situada em cima da regio da serra do Cachimbo, local da coliso. Nessa regio os pilotos geralmente contam apenas com os equipamentos dos avies. (Ver a figura 1).

1.2 Artefatos O avio da Gol, produzido pela empresa norteamericana The Boeing Company desde 1968, em diversas verses, o jato comercial mais vendido de todos os tempos. A Gol informou que o avio desaparecido era novo - tinha apenas 200 horas de vo. Segundo a empresa area, o Boeing foi recebido do fabricante em 12 de setembro de 2005. A aeronave em questo tem 39,5 metros de comprimento, 35,8 metros de envergadura (distncia entre as pontas das duas asas) e 12,5 metros de altura. Em sua configurao original, tem capacidade para 162 passageiros, divididos em duas classes --12 na classe executiva e 150 na classe econmica. Nesta ltima, as fileiras tm trs assentos em cada lado do avio. A autonomia desse modelo de 5.665 km. Seu tanque tem capacidade para pouco mais de 26 mil litros de combustvel. Assim como todas as aeronaves modernas de grande porte, o modelo dispe do dispositivo anticoliso TCAS (sigla em ingls para Sistema de Alerta de Trfego e Preveno de Coliso). A gerao do 737-800 est entre as mais modernas do mundo. Em 1993, a Boeing lanou o programa Next Generation, fazendo a "famlia" dos 737 evoluir consideravelmente. O primeiro avio entrou em operao em 1998. Novas asas foram desenhadas, novos motores e uma cabine mais moderna foram incorporados. Os Next Generation compreendem do 737-600, capaz de transportar 132 passageiros, ao 737-900, que acomoda 189 passageiros. Robustos, os avies 737 tm uma boa reserva de potncia, o que aumenta a segurana no caso de falha de um motor. Tem boas qualidades de vo e apreciado pelos mecnicos devido a seus sistemas simples e confiveis.

1.3 Ambiente 2

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Figura 1 O chamado Buraco negro

1.3.2 A lngua No ambiente de interao entre os usurios, existiam pelo menos, na relao entre dois deles Legacy e Controladores de vo - duas lnguas sendo usadas: ingls e portugus. Mesmo aceitando o fato de que o cdigo utilizado nas comunicaes composto, em sua maioria, por nmeros e siglas, ambos reconhecidos mundialmente, preciso admitir que os controladores de vo no utilizam com regularidade outro idioma, o que pode comprometer sua pronncia, quando necessria a utilizao do mesmo. 1.3.3 O meio rdio Aliada possvel dificuldade de compreenso da lngua agrega-se a dificuldade natural do meio, o rdio. O rdio j no permite uma comunicao clara, lmpida, sem rudos como deveria, e isso pode dificultar a compreenso das lnguas assim como a pronncia do controlador quando fala com os pilotos.

estncias, as aes, percepes e as execues das aes estariam comprometidas por causa de fatores que juntos, culminaram no choque entre o avio da Gol e o jato Legacy. Ou seja, para os pilotos da Gol, a meta seria a mesma de sempre: conseguir pousar em segurana aeronave, tripulantes e passageiros. Entendendo que: 1- CONDIO DE VO UNIFORME: decola 15h35minh; atinge nvel de vo 370 15h58minh; 2- COMUNICAO CONSTANTE COM A TORRE DE COMANDO: No ocorreram problemas de comunicao entre GOL e os rgos de controle; 3 SINAL CONSTANTE: No ocorreu nenhum tipo de perda de contato radar pelo Centro Amaznico com o vo 1907, at sua transferncia para o Centro Braslia; Conclu que segundo os sete estgios de Norman, houve problemas no primeiro estgio: 1- percepo - no percebeu a presena de outra aeronave na mesma aerovia, em sentido contrrio, atravs dos TCAS 2- interpretou como condio normal 3- avaliou a situao como sem perigo 4- metas continuar o vo 5- tencionou continuar o vo 6- seqncia normal 7- execuo manteve procedimentos de vo estabelecidos Ocorreram problemas na interao entre controlador e pilotos, mesmo havendo a tentativa de contato para avisar a chegada do Legacy. O mesmo na tentativa do controlador de avisar os pilotos do Legacy. Teoricamente, o que prejudicou o avio da Gol, causando sua queda, foi principalmente a ausncia de aviso de que havia uma outra aeronave seguindo na mesma rota, mas em direo contrria; Entendendo que velocidade de milhares de kilmetros e tendo o cu como referncia espacial ficaria praticamente impossvel a visualizao da aeronave em sentido contrrio, o aviso dessa aproximao poderia se dar de duas formas: 1) atravs dos TCAS (Traffic alert and Collision Avoidance System, ou Sistema de Alerta de Trfego e Evitao de Coliso). (ver figura 2). 3

1.4 Tarefas A tarefa primordial do vo 1907 era transportar 154 pessoas, entre 148 passageiros e seis tripulantes de Manaus para Braslia. Os pilotos possuam conhecimento dos procedimentos de vo na nave em questo. Efetuaram contato com as torres de comando, utilizando para isso dos instrumentos de comunicao presentes no avio. Conforme comprova o relato da CENIPA, os pilotos possuam tambm domnio dos cdigos, nomenclaturas, enfim, da linguagem de comunicao efetuada entre aeronave e rgos de controle. Baseados tambm nesse relato possvel perceber que os pilotos entenderam as mensagens dos rgos de controle que definiam qual seria a rota que o vo 1907 deveria seguir, bem como sua altitude. Ao alcanarem a chamada altitude de cruzeiro, ativaram o piloto automtico. Essa ao comum e permitida na conduo da aeronave.

2. OS SETE ESTGIOS DE AO
Teoricamente, no caso especfico dos pilotos da Gol, no havia problemas de interao com outros membros, nem com o meio ambiente, nem com os artefatos. Teoricamente, ele estava de acordo com as normas ou padres de ao e o seu comportamento no acarretaria em danos, pois eles agiam em conformidade com a regra. Entretanto, em outras

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controle do trfego areo em Braslia teria sido no alertar o Cindacta 4 sediado em Manaus, de onde partiu o Boeing da Gol de que havia um avio com transponder inoperante entrando em sua jurisdio. [3]

3. CONCLUSES
Figura 2 Modelo de TCA [1]

O TCAS um dispositivo computadorizado, projetado para reduzir o perigo de coliso entre duas ou mais aeronaves durante o vo. O TCAS uma implementao de outro instrumento, o ACAS (Airborne Collision Avoidance System ou Sistema Transportado de Evitao de Coliso), um sistema obrigatrio em aeronaves com mais de 5700 quilos e autorizada a carregar mais de 19 passageiros; (ver figura 3)

Quaisquer processos de ao do homem podem ser analisados visando uma melhor adequao dos artefatos que o rodeiam. A construo de um site, a utilizao de um elevador e at mesmo um acidente, como este ocorrido em 2006, de magnitude e significao incontestveis na histria brasileira. E mesmo nesse ultimo caso, os sete estgios das aes de Norman, com sua estrutura aparentemente simplista de anlise, consegue uma separao e identificao dos momentos que compe um processo de consecuo de metas, e atravs disso, identificar onde podem ter ocorrido problemas. Tomar como caso de estudo uma tragdia como essa serviu para demonstrar, hiperbolicamente, a necessidade de um pensamento consciente em termos do design de interao. Desconsiderar os aspectos que caracterizam os usurios, bem como seu ambiente, suas tarefas pode significar no s desperdcio de recursos como tambm o sofrimento humano, guardadas todas as propores entre os casos possveis. Serviu tambm para evidenciar que no processo de criao de uma estrutura de interao deve-se levar em conta, e de forma ampla, todo o envolvido, sejam usurios sejam equipamentos ou ferramentas. E essa amplitude refere-se a testar todas as possibilidades de ao que podem ocorrer dentro da interao. Serviu em ltima anlise, para deixar bvia a necessidade de se adequar a criao ao homem e no o contrrio. Logo aps o estudo desse caso, o que fica mais evidente com relao a como e porque ocorrem os acidentes est muito relacionado com dois aspectos primordiais: - A criao de produtos desvinculados do conhecimento do usurio; - A ocorrncia de erros devido a detalhes que no final do projeto aparecem como imperceptveis, mas que no momento da anlise saltam aos olhos. Os problemas geralmente acontecem por falta de encaixe, de alguma forma. Ou entre a meta e a execuo das aes que conduzem a essa meta, ou entre a adequao do produto meta etc. Existe problema quando entre o usurio e a meta estabelecida 4

Figura3 o ACAS [1]

2) atravs da comunicao com os rgos de controle do trfego. Segundo fontes da Aeronutica, o controlador responsvel pelo Legacy, ao deixar o posto, teria advertido o colega que o substitua sobre os problemas no transponder da aeronave. Mas o novo controlador acabou enganado por um detalhe tcnico: nesse meiotempo, os computadores do controle areo corrigiram automaticamente a indicao de altitude do avio, informando na tela os 36 000 ps previstos originalmente, e no os 37 000 ps em que voava de fato. Assim, o controlador que assumiu o monitoramento do avio teria julgado que, embora o transponder estivesse inoperante e no informasse a altitude exata do Legacy, ele deveria estar trafegando a 36 000 ps. Na verdade, estava a 37 000, na mesma altitude do Boeing. A falha seguinte da base de

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por ele existe um hiato, uma falta, ou um dificultador, um empecilho. E o problema normalmente ocorre quando no h o devido conhecimento ou do usurio ou do processo que o envolve em relao a suas metas.

4.

REFERENCES [1] ______________.

http://aerominas.blogspot.com/2006/11/relatriocenipa-acidente-vo-1907.html. Acesso em 13 de abril de 2008 [2] _____________. http://www.apolo11.com/curiosidades.php? posic=dat_20061004-075514.inc, 13 de abril de 2008

[3]

____________. http://arquivoetc.blogspot.com/2006/10/ocontrole-de-vo-falhou.html . Acesso em 13 de abril de 2008

[4]

NORMAN, DONALD A. O design do dia-a-dia; traduo de Ana Deir. Rio de Janeiro Rocco: 2006. (Hiperestudos)