Você está na página 1de 13

ANATOMIA I FIZIOLOGIA NAZOSINUSAL

Cunoaterea elementelor de anatomie, fiziologie i fiziopatologie ale piramidei nazale i ale sinusurilor paranazale sunt indispensabile pentru nelegerea patologiei traumatice faciale, n vederea stabilirii unui diagnostic corect i a instituirii unui tratament adecvat. NASUL Nasul este alctuit din 3 poriuni: 1. PIRAMIDA NAZAL- sau poriunea extern 2. FOSELE NAZALE- sau poriunea interioar 3. SINUSURILE PARANAZALE- caviti anexe ale foselor nazale A.ANATOMIA PIRAMIDEI NAZALE 1. Piramida nazal Este situat n mijlocul feei, pe linia median i se nvecineaz superior cu regiunea frontal, inferior cu regiunea labial, iar lateral cu regiunile geniene i orbitare. Delimitare: 1. Superior: o plic cutanat transversal corespunztoare suturii fronto-nazale 2. Inferior: planul orizontal tangent la partea mobil a septului nazal ( subcloason). 3. Lateral: anul nazopalpebral i anul nazogenian situat n lungul piramidei nazale. Stratigrafia piramidei nazale: 1. Pielea; 2. esutul subcutanat; 3. Planul muscular; 4. Periost-pericondru; 5. Planul osteocartilaginos. 1.Tegumentul acoper scheletul osteocartilaginos i are o structur asemntoare ce tegumentul feei, dar cu glande sebacee mai abundente. El este: - subire i mobil deasupra periostului ( superior) - gros i aderent la nibvelul vrfului i areipilor nazale. Elasticitatea i grosimea tegumentului variaz n funcie de caliatetea i inseria fibrelor de colagen dintre piele i esuturile subiacente.

2. esutul subcutanat este reprezentat de ctre o lam fin de esut conjunctiv lax n zonele mobile ale pielii (superior); lipsete n zonele aderente ale pielii (inferior). 3. Planul muscular: Nu acoper toat piramida nazal. - muchii piramidei nazale sunt reprezentai de: a. M. Procerus ( piramidal)- se inser la nivelul glabelei i al rdcinii nasului ( osul prorpiu nazal i cartilajul nazal); are fibre verticale. Se mai numete m. depressor glabelli. Dezvoltarea lui d form rdcini nasului. b. M. Ridictor al buzei superioare i aripii nazale se inser la nivelul procesului frontal al maxilarului; fibrele sale coboar subcutanat, se lesc i se mpart n dou fascicule: medial, ce se inser pe cartilajul alar i pe tegumentul suprajacent i lateral, ce se inser pe tegumentul dintre philtrum i comisura labial. c. M. Nazal- prezint dou pri: partea transvers ( m. compressor naris) , ce se inser pe incizura nazal a maxilarului ( apertura piriform), apoi fibrele se ntlnesc cu cele de partea opus printr-o aponevroz la nivelul dosului nasului i partea alar ( m. dilatator naris) ce se inser pe faa anterioar a maxilarului i au traiect spre faa profund a tegumentului aripii nazale. d. M. Cobortor al septului nazal ( m. depressor septi)- se inser la nivelul fosetei incisive a stlpului medial al cartilajului alar. Conine fibre verticale ascendente. 4. Periost-pericondru- o lam de esut conjunctiv ce acoper oasele i cartilajele i le leag ntre ele. 5. Scheletul osteocartilaginos format din: Oasele: - Oasele proprii nazale Apofizele ascendente ale maxilarelor ( procesele frontale) Procesele nazale al osului frontal Spina nazal anterioar

Cartilajele: sunt cartilaje hialine Cartilajele laterale superioare sau cartilajele triunghiulare; Cartilajele alare ( cartilajle laterale inferioare)-n form de potcoav; Cartilajul septal; Cartilajele accesorii ( 1-4 cartilaje sesamoide ntre cartilajele laterale superioare i inferioare).

B. VASCULARIZAIA I INERVAIA PIRAMIDEI NAZALE

1.VASCULARIZAIA PIRAMIDEI NAZALE a.Reeaua arterial- provine din teritoriul carotidian extern ( prin intermediul arterei faciale ) i din teritoriul carotidian intern ( prin intermediul arterei oftalmice). A. Carotid extern- A. Maxilar- A.Infraorbital - A. Facial- A. Angular A. Carotid intern- A. Oftalmic- A. Etmoidal anterioar - A. Etmoidal posterioar Din A. Facial provine A.angular care d ramuri alare i ramuri septale care vascularizeaz regiunea alar i columela. Din A. Oftalmic pornete A. Dorsal a nasului care vascularizeaz dosul nasului i feele laterale ale piramidei nazale Din A. Infraorbitar pornesc ramuri nazale laterale care vascularizeaz dosul nasului i feele laterale ale piramidei nazale. b.Reeaua venoas- nu este paralel cu reeaua arterial, dar corespunde teritoriilor numite uniti arterio- venoase Drenajul venos se face ctre: Vena facial- se formeaz la nivelul canthusului medial prin unirea venelor supraorbitar i supratrohlear sub numele de vena angular. Adun sngele venos din zona fronto-median a piramidei nazale Vena oftalmic ( interconectat cu sistemul venos etmoidal anterior) adun sngele din zona orbito-palpebral i-l vars n sinusul cavernos. epiramidei nazale dreneaz limfa n: - ganglionii submentonieri i submandibulari - ganglionii bucali ( situai pe traiectul venei faciale) - ganglionii parotidieni

2.INERVAIA PIRAMIDEI NAZALE Nervii senzitivi ( nervul trigemen) prin intermediul ramurii oftalmice i maxilare: Nv. Oftalmic - ramul infratrohlear- inerveaz partea lateral a rdcinii nasului - ramuri nazale externe- inerveaz rdcina i dosul nasului pn la vrful nasului Nv. Maxilar

Ramuri nazale externe- inerveaz aripa nazal Ramuri nazale interne- inerveaz vestibulul nazal

2. Fosele nazale sau cavitatea nazal Cavitatea nazal este divizat sagital n dou fose nazale prin septul nazal. Delimitare: se ntinde de la orificiile narinare-prin care comunic cu exteriorul- pn la orificiile naso-faringiene sau choane- prin care comunic cu naso-faringele i de la palatul osos- care o separ de cavitatea bucal- pn la lama ciuruit a etmoidului- care o separ de fosa cerebral anterioar. Prezint un segment anterior ( vestibulele nazale) i unul posterior ( fosele nazale propriu- zise). Vestibului nazal-se ntinde de la orificiul narinar pn la limen nasi care corespunde marginii superioare a cartilajului nazal inferior; de aici piela se continu cu mucoasa nazal. Vestibulele nazale sunt separate ntre ele de subclozon sau columel i sunt delimitate lateral de faa intern a cartilajelor alare. La nivelul tegumentului vestibuluilui nazal ntlnim firioare de pr sau vibrize. Fosele nazale propriu-zise au forma unor culoare alungite antero-posterior i sunt separate ntre ele printr-un perete medio-sagital osteocartilaginos (septul nazal). Fiecrei fose nazale i se descriu 4 perei: Peretele superior ( tavanul fosei nazale) Peretele inferior ( podeaua fosei nazale) Peretele medial ( septul nazal) Peretele lateral

Peretele superior separ fosele nazale de cavitatea cranian i este alctuit din 3 segmente: A. Segmentul nazo-frontal ( oblic ascendent spre posterior ) - format din oasele proprii nazale i partea nazal a osului frontal, cu sspina nazal a frontalului B. Segmentul etmoidal ( orizontal) - format din lama ciuruit a etmoidului, strabtut de fibrele nervului olfactiv C. Segmentul sfenoidal (vertical, apoi orizontal) format din faa anterioar i inferioar a corpului osului sfenoidal Tavanul etmoidal- partea medial- este considerat arie critic.Lama lateral a lamei ciuruite a etmoidului este cea mai subire poriune dintre labirintul etmoidal i creier.Este absent sau are maxim 0,05 mm grosime. Peretele inferior al foselor nazale sau planeul le separ de cavitatea bucal i este alctuit din: A. Procesele palatine ale oaselor maxilare

B. Lamele orizontale ale oaselor palatine. La 2 cm de orificiul narinar este o depresiune n mucioas de unde ncepe canalul incisiv ce realizeaz comunicarea fiecrei fose nazale cu cavitatea bucal. Acest canal este traversat de nervul nazo-palatin care coboar pe sept de la gaura sfeno-palatin, artera palatin mare i ramura septal a arterei sfenopalatine. Acest perete este concav transversal i plan, aproape orizontal antero-posterior.

Peretele medial este reprezentat de septul nazal i este alctuit din: - lama perpendicular a etmoidului, - osul vomer - cartilajul patrulater ( cartilajul septal) care are 4-8 mm grosime anterio-inferior i 3-4 mm grosime central - creasta nazal a palatului dur - creasta sfenoidal i rostrul sfenoidal - marginea medial a cartilajului lateral superior - septul membranos- ntre cartilajul septal i stlpul medial al cartilajului alar - Stlpul medial al cartilajului alar - cartilajul vomero-nazal La marginea inferioar a cartilajului septal, deasupra nivelului canalului incisiv exist uneori o mic depresiune orientat anterior i inferior ce conduce ntr-un canal mucos scurt i orb ( rest al organului vomero-nazal Jacobson), cu rol olfactiv. Dac persist, organul vomero-nazal i pierde funcia de olfacie, potenialele sale celule senzoriale fiind nlocuite de epiteliu non- senzorial. VASCULARIZAIA SEPTULUI NAZAL Arterele septului: 1. Artera etmoidal anterioar ( ramur a arterei oftalmice din artera carotid intern) 2. Artera etmoidal posterioar ( ramur a arterei oftalmice din artera carotid intern) 3. Artera labial superioar (ramur a arterei faciale din artera carotid extern) 4. Artera palatin mare (ramur din artera maxilar- ramur a arterei oftalmice din artera carotid intern) 5. Artera sfenopalatin (ramur din artera maxilar- ramur a arterei oftalmice din artera carotid intern). La partea antero-inferioar a septului nazal se gsete zona Little unde se formeaz prin anastomoza acestor artere pata vascular Kiesselbach, format din bucle capilare lungi

Venele septului sunt tributare sistemului venos cavernos al durei mater prin intermediul urmtoarelor vene: Venele sfenopalatine- plexul venos pterigoidian - vena maxilar Vena facial - vena jugular intern Venele etmoidale anterioare i posterioare- sistemul venos oftalmic- sistemul cavernos

Sinusul cavernos primeste sange de la venele faciale, prin venele oftalmice inferioara si superioara, si primeste si sange prin venele cerebrale medii si venele sfenoidale. La randul lor, sinusurile dreneaza in sinusul pietros inferior, iar acesta in venele jugulare. De asemenea, are conexiuni si cu plexul pterigoidian prin intermediul venelor oftalmice inferioare, venelor faciale profunde si venelor emisare. Dac foramen caecum este permeabil unele vene pot drena pe aceast cale n sinusul sagital superior. Limfaticele septului Limfa din poriunea anterioar a septului este drenat n ganglionii submandibulari Limfa din poriunea posterioar a septului este drenat n ganglionii retrofaringieni i ganglionii cervicali profunzi anteriori Inervaia senzitiv a septului Este asigurat de ramuri ale nervilor oftalmic ( V1) i maxilar ( V2) 1. Nervul etmoidal anterior ( ramur din nervul nazociliar din nv. V1) 2. Nervul nazopalatin ( V2) 3. Nervul alveolar antero-superior ( V2= 4. Ramurile senzitive sunt nsoite de fibre simpatice postganglionare pentru vasele de snge i fibre parasimpatice postganglionare 8 din ganglionul ptergopalatin ) pentru glandele nazale. Mucoasa septal Este mucoas de tip respirator n partea anterioar a septului i mucoas de tip olfactiv n porunea superioar a septului, adiacent lamei ciururite a etmoidului. Mucoperiostul i mucopericondrul septal sunt separate de mucoasa ce acoper creasta nazal a palatului dur ( scheletul bazei septului nazal), ceea ce demonstreaz originea embriologic diferit a elementelor scheletului osos i cartilaginos. Epiteliul respirator este format din celule cilindrice pseudostratificate, ciliate i celule simple, celule stem bazale i celule caliciforme.

Numrul celulelor caliciforme este mai mic dect la nivelul mucoasei respiratorii ce tapeteaz sinusurile paranazale; numrul acestor celule scade dinspre posterior spre anterior i de jos n sus Celulele cilindricr, ciliate sau nu, prezint pe suprafaa acestora cte 300-400 microvili cu rol de a mri suprafaa mucoasei, prevenind astfel uscarea ei n stratul submucos se gsesc glande seromucoase cu rol n producerea de mucus

Epiteliul olfactiv este alctuit din celule receptoare, celule de suport, celule stem bazale cu rol de regenerare i glande Bowman ( asigur secreia epiteliului lfactiv) ntre epiteliul de tip respirator i cel olfactiv exist o mic zon de tranziie ale crei dimensiuni variaz cu vrsta, ceea ce explic reducerea acuitii olfactive la vrstnici. Peretele lateral (peretele extern sau turbinal), este alctuit din 3 planuri osoase 1. faa nazal a corpului osului maxilar, procesul frontal al osului maxilar, lama pterigoidian medial 2. osul lacrimal i lama vertical a osului palatin 3. planul cornetelor nazale: a. cornetul nazal inferior ( os separat) b. cornetul nazal mijlociu ( aparine blocului etmoidal) c. cornetul nazal superior (aparine blocului etmoidal) Inconstant, putem ntlni cornetele nazale suprem i accesor ntre faa extern a fiecrui cornet i peretele lateral al fosei nazale se formeaz nite culoare nguste numite meaturi nazale. La nivelul meatelor se deschid organele vecine: La nivelul meatului inferior se deschide canalul lacrimo-nazal; La nivelul meatului mijlociu se deschid sinusurile anterioare ale feei; La nivelul meatului superior se deschid sinusurile posterioare ale feei.

a. Cornetul nazal mijlociu Formeaz peretele medial al meatului nazal mijlociu Aparine osului etmoid Exist diferite variante anatomice n care cornetul mijlociu apare aerat n partea lui anterioar ( concha bulosa), apul cornetului mijlociu poate fi larg i bombat fr a fi pneumatizat, poate fi bifid, poate fi paradoxal conformat( concav medial i convex lateral, cnd ngusteaz meatul) Inseria cornetului nazal mijlociu:

Segmentul anterior este articulat la creasta etmoidal a procesului prontal al maxilarului Segmentul posterior este articulat la creasta etmoidal a lamei perpendiculare a osului palatin Segmentul mijlociu are 3 poriuni articulare: 1/3 anterioar se inser pe marginea lateral a lamei ciuruite a etmoidului, este acoperit de epiteliu olfactiv; 1/3 mijlocie trece pe sub baza craniului lateral i se inser pe lamina papiraceee. Este Lamela Bazal a cornetului mijlociu ( Ground Lamella); 1/3 posterioar se inser pe lamina papiracee i formeaz tavanul meatului mijlociu n 1/3 posterioar.

b. Cornetul nazal inferior Formeaz peretele medial al meatului nazal inferior Este os separat ca dezvoltare embriologic fa de cornetele etmoidale Inseria cornetului nazal inferior: Segmentul anterior se articuleaz cu creasta conchal a maxilarului Segmentul posterior se articuleaz cu creasta conchal a lamei perpendiculare a osului palatin Segmentul mijlociu are 3 poriuni articulare: 1/3 anterioar= procesul lacrimal- se articuleaz la procesul descendent al osului lacrimal; se acoper astfel medial anul lacrimal, care devine canalul lacrimo-nazal 1/3 mijlocie= procesul maxilar- se articuleaz cu procesul maxilar al osului palatin 1/3 posterioar= procesul etmoidal- se articuleaz cu procesul uncinat

c. Cornetul nazal superior Aparine etmoidului. Capul cornetului superior se proiecteaz napoia recesului retrobulbar, de aceea se spune c la nivelul su se gsete etmoidul posterior, care se va deschide n meatul nazal superior.

VASCULARIZAIA PERETELUI LATERAL Arterele sunt reprezentate de: Artera etmoidal anterior Artera facial Ramur din artera palatin descendent Ramuri nazale laterale ale arterei sfenopalatine Artera etmoidal posterioar

Venele dreneaz sngele n: Vena sfenopalatin Venele etmoidale Sinusul sagital superior

Limfaticele dreneaz limfa n ganglionii subbandibulari, laterofaringieni, retrofaringieni i cervicali profunzi. Inervaia senzitiv Nervii senzitivi ai peretelui lateral sunt reprezentai de: 1. Nervul etmoidal anterior 2. Nervul alveolar antero-superior 3. Ramuri nazale laterale din nervul maxilar (V2) ,via ganglionul pterigopalatin Pereii foselor nazale sunt cptuii de mucoasa pituitar, reprezentat de un epiteliu cilindric ciliat de tip respirator n inferioare i cu structur senzorial n superioar, cu 3 tipuri de celule: neuronii periferici ai nervului olfactiv, celule de susinere cu pigment galben i celule de nlocuire.

3. Sinusurile paranazale Sunt caviti pneumatice simetrice i bilaterale din interiorul oaselor al cror nume l poart acestea i care comunic cu fosele nazale prin orificii naturale ce se deschid la nivelul meatelor mijlocii i superioare de la nivelul peretelui lateral al foselor nazale. Sinusurile paranazale sunt cptui de o mucoas subire, prelungire direct a pituitarei. Se descriu: Dou sinusuri frontale situate n grosimea osului frontal care se dezvolt ncepnd de la 5-6 ani; au form i dimensiuni diferite de la individ la individ i de la o parte la alta; sunt separate de un sept intersinusal, care niciodat nu este perfect median Dou sinusuri maxilare-de form piramidal, cu baza medial i vrful lateral dezvoltate n osul maxilar, ncepnd de la natere sau de la 1 an; au un perete anterior ( chirurgical sau jugal ) care corespunde fosei canine, un perete superior care are raporturi cu orbita, unul intern care l separ de fosa nazal, unul posterior ( infratemporal) n raport cu fosa infratemporal Dou sinusuri sau labirinte etmoidale alctuite din 8-10 celule aflate n masele laterale ale etmoidului; Dou sinusuri sfenoidale situate n corpul osului sfenoid i ai cror perei laterali sunt n raport cu sinusul cavernos i cu nervul optic.

SINUSUL FRONTAL Se gsete n grosimea scuamei osului frontal i a prii orbitale a frontalului. Are forma literei L cu partea vertical ntre compactele scuamei frontalului i cu partea orizontal n tavanul orbital. Se poate extinde posterior pn la nivelul aripii mici a osului sfenoid. Peretele anterior se gsete la nivelul glabelei i a arcului sprncenos ( compacta osoas extern: are 0,5-12,5 mm grosime) Peretele posterior corespunde polului frontal al emisferei cerebrale ( compacta osoas intern: 0,3-4 mm grosime) Peretele medial este reprezentat de septul intersinusal ( peretele comun al celor dou sinusuri frontale= adeseori incomplet i deviat de la linia median. Privit din incidena frontal, sinusul frontal se proiecteaz pe o arie triunghiular delimitat de : nasion ( punctul median al suturii fronto-nazale), de punctul aflat la 3 cm deasupra punctului nasion i se punctul dintre 1/3 medial i 2/3 laterale ale marginii supraorbitale.

Dimensiunile medii ale sinusului frontal sunt: nlime: 2,8-3,2 cm Lime: 2,4-2,6 cm Adncime: 1,8-2 cm Volum: 7 ml

Secreiile din sinusul frontal iau calea infundibulului frontal care se deschiode prin ostiumul frontal n recesul frontal sau n infundibulul etmoidal. Ostiumul natural este situat la captul antero-superior al infundibulului etmoidal, imediat napoia inseriei anterioare a cornetului nazal mijlociu. Fa de perewii sinusului frontal, ostiumul sinusal aste situat postero-medial n podeaua sinusului frontal, astfel nct prin ostium vom observa peretele posterior al sinusului frontal. Sinusul frontal, care se continu cu infundibulul etmoidal formeaz o structur asemntoare cu o clepsidr. Termenul de canal fronto- nazal sau duct nazo-frontal trebuie abandonat deoarece nu se poate demonstra existena unui canal cu perei proprii prin care sinusul frontal se poate deschide n meatul nazal mijlociu. Sinusul frontal este tapetat de un epiteliu de tip respirator cu un numr mic de celule i cteva glande sero-mucoase. Raporturile sinusului frontal sunt : Inferior: orbita, labirintul etmoidal, fosa nazal Superior: fosa cerebral anterioar, fanta, bulbul i tractul olfactiv Medial: lama ciuruit a etmoidului i fanta olfactiv

Vascularizaia i inervaia sinusului frontal: Arterele: supraorbitar i etmoidala anterioar Venele: vene anastomotice de la nivelul incizurii supraorbitare, ctre vena supraorbital i vena oftalmic superioar, vene diploice ctre sinusul sagital i sinusul venos sfeno-parietal Limfaticele: ganglionii submandibulari Nervii senzitivi: nervul supraorbital ( din ramul frontal al nervului oftalmic).

Sinusul maxilar

FIZIOLOGIA PIRAMIDEI NAZALE I A SINUSURILOR PARANAZALE FUNCIILE PIRAMIDEI NAZALE A. FUNCIA RESPIRATORIE B. FUNCIA OLFACTIV C. FUNCIA REFLEX D. FUNCIA FONATORIE E. FUNCIA DE PROTECIE- BACTERIOSTATIC F. FUNCIA ESTETIC FUNCIILE SINUSURILOR PARANAZALE 1. CONDIIONAREA AERULUI 2. REDUCEREA GREUTII CRANIULUI 3. UURAREA NAINTRII CRANIULUI N AP 4. RIGIDITATEA MECANIC 5. CRETEREA ARIEI OLFACTIVE 6. CAVITI DE REZONAN N TIMPUL FONAIEI

FUNCIA RESPIRATORIE Respiraia este funcia care asigur n permanen oxigenul necesar metabolismului i ndeprteaz dioxidul de carbon din organism. Fosele nazale reprezint segmentul cel mai nalt al cilor respiratorii, cu rolul de a modifica aerul inspirat astfel nct schimburile gazoase s nu afecteze integritatea alveolelor pulmonare. Pe msur ce aerul traverseaz fosele nazale ,au loc 3 procese: nclzilea Umidifierea, Filtrarea Aceste prcese reprezint funcia de producere a Aerului condiionat de ctre cile aeriene superioare.

FUNCIA ESTETIC Frumuseea este un concept dificil de definit. Aceast definire se poate face prin analiza filozofic aconceptului de frumusee sau prin analiza proporiilor ideale prin msuratori.

Analiza esteticii faciale are la baz unele reguli. Conceptele generale care stau la baza acestei analize sunt simetria, egalitatea parilor i proporiile repetitive. nainte de toate trebuie tiut ca faa uman similar ntregului corp nu este simetric, asimetriile mari fiind vizibile i atragd atenia asupra lor. n al doilea rnd echilibrul estetic al feei necesit egalitate i proporionalitate ntre componentele feei. n al treilea rnd simetria i egalitatea nu sunt suficiente pentru a putea vorbi despre frumusete. n al patrulea rnd proprionalitate componentelor feei este cea care influenteaz n cea mai mare masur mintea uman, fiind cea care influenteaza decizia atunci cand se vorbeste despre frumusete. Din vremea Grecilor antici a fost cunoscut un concept referitor la proporionalitate. Acest concept este cunoscut ca Proportia Divina sau Conceptul de Aur. Faa umana conine multe astfele de Proprtii Divine. Una dintre ele este impartrea feei n 3. 1/3 superioara linia parului-baza nasului reprezinta 1 iar cele 2/3 inferioare baza nasului-barbie reprezinta 1,618. La vederea frontal faa poate fi mparit n 3 pri egale orizontale conform lui Leonardo da Vinci: brbie-vrful nasului, vrful nasului- mijlocul sprncenelor i mijlocul sprncenelor-linia prului sau linia superioar de contracie a muchiului frontal n cazul brbailor cu calviie. Nasul este elementul central al feei, orice asimetrie a lui fiind mai repede vizibil dect a altor componente ale feei. Dosul nasului ncepe de deasupra nivelului pleoapelor superioare. Peretele lateral se continu pe margine superioara a orbitei formnd o linie convex care copiaz conturul sprncenei. Ca un element de proprionalitate al nasului limea nasului la nivelul narinelor este 70% din lungimea nasului. Este o funcie social important pentru integrarea social a individului. Existena unei dismorfii nazale poate produce probleme psihice i sociale importante. Corectarea dismorfiilor nazale trebuie fcut doar dup o discuie ampl i pe deplin lmuritoare i eventual trebuie inclus ntrun program de intervenii chirurgicale estetice care au drept scop reabilitarea facial. A se acorda o atenie deosebit pacienilor cu probleme psihice.