INFORME DE ACIDENTES DE TRNSITO - INFACIT

GERNCIA LOCAL CONTRATO DATA DIA DA SEMANA HORA

VELOCIDADE PERMITIDA

SITUAES CARACTERIZANTES
NATUREZA DO ACIDENTE
A - ATROPELAMENTO B- COLISO C- TOMBAMENTO/CAPOT. D- CHOQUE OBJETO FIXO E- OUTROS

TIPO DE PAVIMENTO
A - ASFALTO B- PARALELEPPEDO C- CASCALHO/TERRA

CONDIES DA ESTRADA
A- SECA B- MOLHADA C- ENLAMEADA D- OUTRAS

CONDIES DO TEMPO
A- BOM B- COM CHUVA C- COM GAROA D- NEBLINA E- OUTROS

ENVOLVIDOS NO ACIDENTE
A- NIBUS/MICRO-NIBUS B- CARRETA C- CAMINHO D- AUTOMVEL/CAMINHONETE E- MQUINAS F- MOTOCICLETA G- BICICLETA H- PEDESTRE I- ANIMAIS J- OUTROS

SINALIZAO HORIZONTAL
A- TIMA B- BOA C- REGULAR D- RUIM E- NO H

SINALIZAO VERTICAL
A- TIMA B- BOA C- REGULAR D- RUIM E- NO H

ASSISTNCIA DE RGOS DE TRNSITO

POLCIA RODOVIRIA FEDERAL N Comunicao: POLCIA RODOVIRIA ESTADUAL NOME DO POLICIAL: POLCIA DE TRNSITO

EQUIPE QUE ATENDEU AO ACIDENTE VECULOS ENVOLVIDOS NO ACIDENTE

VECULO 01 - V1 MARCA ESPCIE ANO PLACA N ORDEM

PROCEDNCIA MOTORISTA CNH N

HORRIO

DESTINO ADMISSO IDADE

N DA LINHA VALIDADE INSP. MDICA EXPERINCIA NA FUNO

VALIDADE CNH

TEMPO TRAJETO/LINHA TEMPO DE AEN

END. RESIDENCIAL
SITUAO DO VECULO IMEDIATAMENTE ANTES DO ACIDENTE EM MOVIMENTO PARADO ESTACIONADO QUEBRADO NA PISTA NO ACOSTAMENTO

TELEFONE

ACOST. P/ PISTA PISTA P/ ACOST.

DANOS DO VECULO 01 - V1

VECULO 02 - V2 MARCA MOTORISTA ENDEREO RESIDENCIAL PROPRIETRIO ENDEREO RESIDENCIAL

ESPCIE

ANO CNH N

PLACA

MUNICPIO/ESTADO DATA EMISSO CNH TELEFONE VALIDADE

RG/CPF

TELEFONE

SITUAO DO VECULO IMEDIATAMENTE ANTES DO ACIDENTE EM MOVIMENTO PARADO ESTACIONADO QUEBRADO NA PISTA NO ACOSTAMENTO ACOST. P/ PISTA PISTA P/ ACOST.

DANOS DO VECULO 02 - V2

SEGURO TOTAL
SIM NO

VALIDO AT

SEGURADORA APLICE N

TELEFONE

CHASSI N

NARRATIVA DO ACIDENTE

CROQUI DO ACIDENTE

ASSINALE O(S) LOCAL(IS) DAS AVARIAS/DANOS

RELAO DE TESTEMUNHAS
Testemunhas - 01 NOME IDENTIDADE ENDEREO RESIDENCIAL PROFISSO Testemunhas - 02 NOME IDENTIDADE ENDEREO RESIDENCIAL PROFISSO Testemunhas - 03 NOME IDENTIDADE ENDEREO RESIDENCIAL PROFISSO LOCAL DE TRABALHO ORGO EXPEDIDOR ESTADO CPF TELEFONE TELEFONE LOCAL DE TRABALHO ORGO EXPEDIDOR ESTADO CPF TELEFONE TELEFONE LOCAL DE TRABALHO ORGO EXPEDIDOR ESTADO CPF TELEFONE TELEFONE SEXO DATA DE NASCIMENTO

SEXO

DATA DE NASCIMENTO

SEXO

DATA DE NASCIMENTO

RELAO DE VTIMAS
Quantidade N DE PASSAGEIROS HOUVE VTIMAS
SIM NO

LESES GRAVES
SIM NO

LESES LEVES
SIM NO

VTIMAS FATAIS
SIM NO

QUANT. Vtima - 01 NOME PROFISSO IDENTIDADE ENDEREO RESIDENCIAL HOSPITAL/ATENDIMENTO TIPO DE LESO Vtima - 02 NOME PROFISSO IDENTIDADE ENDEREO RESIDENCIAL HOSPITAL/ATENDIMENTO TIPO DE LESO Vtima - 03 NOME PROFISSO IDENTIDADE ENDEREO RESIDENCIAL HOSPITAL/ATENDIMENTO TIPO DE LESO Vtima - 04 NOME PROFISSO IDENTIDADE ENDEREO RESIDENCIAL HOSPITAL/ATENDIMENTO TIPO DE LESO Vtima - 05 NOME PROFISSO IDENTIDADE ENDEREO RESIDENCIAL HOSPITAL/ATENDIMENTO Empresa

QUANT. Terceiro

QUANT. SEXO

QUANT. DATA DE NASCIMENTO LOCAL DE TRABALHO

ESTADO CIVIL ORGO EXPEDIDOR ESTADO CPF

TELEFONE TELEFONE PARTE DO CORPO ATINGIDA Empresa Terceiro SEXO ESTADO CIVIL ORGO EXPEDIDOR ESTADO CPF TELEFONE TELEFONE PARTE DO CORPO ATINGIDA Empresa Terceiro SEXO ESTADO CIVIL ORGO EXPEDIDOR ESTADO CPF TELEFONE TELEFONE PARTE DO CORPO ATINGIDA Empresa Terceiro SEXO ESTADO CIVIL ORGO EXPEDIDOR ESTADO CPF TELEFONE TELEFONE PARTE DO CORPO ATINGIDA Empresa Terceiro SEXO ESTADO CIVIL ORGO EXPEDIDOR ESTADO CPF TELEFONE TELEFONE DATA DE NASCIMENTO LOCAL DE TRABALHO SITUAO ATUAL DATA DE NASCIMENTO LOCAL DE TRABALHO SITUAO ATUAL DATA DE NASCIMENTO LOCAL DE TRABALHO SITUAO ATUAL DATA DE NASCIMENTO LOCAL DE TRABALHO SITUAO ATUAL

TIPO DE LESO

PARTE DO CORPO ATINGIDA

SITUAO ATUAL

OBSERVAES