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Utilizao da Crochetagem e da Quiropraxia como forma de Tratamento Fisioterapeutico em corredores de provas de rua portadores de Periostite ou Sndrome do estresse tibial medial (canelite)
Eliane F. Lima elianeffl@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia Ps-graduao em reabilitao em ortopedia e traumatologia com nfase em terapia manual Faculdade vila Resumo Este trabalho realizado atravs de reviso bibliogrfica, aborda a Utilizao da Crochetagem e da Quiropraxia como forma de Tratamento Fisioterapeutico em corredores de provas de rua portadores de Periostite ou Sndrome do estresse tibial medial (canelite) A Sndrome de Estresse do Medial Tibial (SEMT) ou Periostite Medial da Tbia, popularmente conhecida como Canelite, que uma inflamao do principal osso da canela, a tbia, ou dos tendes e msculos da tbia, podendo se tornar fratura por estresse. Essa dor normalmente est relacionada ao impacto repetido da corrida, que gera microtraumas nessa parte do corpo. comum em atletas que praticam futebol, tnis, ciclismo, corrida e ginstica artstica. Este artigo tem como objetivo geral, sugerir um programa de tratamento fisioteraputico baseado no uso da Quiropraxia e Crochetagem em corredores de rua portadores de Sndrome do estresse tibial medial. Para atingir esse objetivo foi necessrio conhecer a Sndrome do estresse tibial medial, suas fases, aspectos clnicos e fisiopatolgicos; identificar as suas possveis formas de tratamento e estudar a Quiropraxia e a Crochetagem, seus procedimentos, princpios e tcnicas. Embora hoje seja possvel perceber a diferena entre o tratamento do mdico que imprescindvel e do fisioterapeuta que est apenas nos recursos utilizados por meio de agentes fsicos e naturais, a Fisioterapia se faz fundamental, pois intervem sobre o movimento humano em todas suas formas de expresso com o intuito de realizar a preservao, manuteno, promoo, desenvolvimento e restaurao da integridade de rgos, sistemas e funes. Palavras-chave: Sndrome do estresse tibial medial; Periostite; Canelite; Corrida de Rua; Corredores; Fisioterapia; Tratamento. 1. Introduo Qualidade de vida e atividade fsica sempre caminharam juntas. Atualmente, as pessoas esto investindo cada vez mais em sade e qualidade de vida por meio de diferentes prticas esportivas, dentre as quais podemos destacar as corridas de rua. Nos ltimos anos, houve um aumento significativo no nmero de pessoas que passaram a correr, procurando combater os males de um cotidiano estressante e sedentrio. Porm, esse aumento na prtica esportiva sem controle levou maior incidncia de leses, as chamadas esportivas, que podem levar essas pessoas ao afastamento de suas atividades cotidianas. A Sndrome de Estresse do Medial Tibial (SEMT), uma inflamao do principal osso da canela, a tbia, ou dos tendes e msculos da tbia, podendo se tornar fratura por estresse. Inicialmente ocorre durante o exerccio e melhora aps algumas horas, evoluindo para dor persistente mesmo com a cessao da atividade, podendo dificultar at o andar de forma lenta. uma queixa comum em corredores de rua, principalmente aqueles que costumam correr mdias e longas distncias. Alm da corrida, essa sndrome pode estar presente em

outros esportes que envolvam o ato de pular, sendo os pousos e decolagens em superfcies duras, a principal causa da dor. Em meio a esse cenrio, a Fisioterapia surge como uma grande aliada, atuando na preveno e reabilitao dessas leses, bem como, das diversas leses e patologias que acometem o sistema msculo esqueltico (Aparelho Locomotor). Sabendo da importncia de ter conhecimento sobre o assunto, pretende-se atravs das bibliografias existentes estudar a doena e sugerir um programa de tratamento fisioteraputico baseado na utilizao da Quiropraxia e da Crochetagem em corredores de provas de rua portadores de Periostite ou Sndrome do estresse tibial medial (canelite). REVISO BIBLIOGRFICA Reviso Anatmica Para JARMEY (2008), o tornozelo uma estrutura formada pela unio de 3 ossos: tbia, fbula e tlus. O tornozelo formado por trs articulaes: 1) articulao talocrural formado pela extremidade inferior da tbia e fbula com o dorso do tlus; 2) articulao subtalar -entre o tlus e o calcneo e 3) articulao tibiofbular - formada pela extremidade inferior da tbia e da fbula. A articulao do tornozelo formada por trs faces articulares : l) a face articular superio do tlus, denominada trclea, articula-se com a face inferior da tbia; 2) a face articular lateral do tlus articula-se com a face articular do malolo fibular; 3) a face articular medial do tlus articula-se com a face articular do malolo tibial. Kapandi (2000) relata que os msculos responsveis pelos movimentos dos ps e tornozelos so classificados em extrnsecos e intrnsecos. Os extrnsecos so originados abaixo do joelho e insero no p, e realizam os seguintes movimentos do tornozelo: dorsiflexao, plantiflexao, inverso e eversao e atuam na movimentao dos artelhos. Os intrnsecos se originam abaixo da articulao do tornozelo, podendo situar-se no dorso ou na planta do p, realizando a movimentao dos artelhos. - Dorsiflexo: aproximao do dorso do p parte anterior da perna. Tem amplitude em torno de 20 graus. Os msculos que atuam nesse movimento so tibial anterior, extensor longo do dedos e fibular terceiro. - Flexo plantar: abaixamento do p procurando alinha-lo em maior eixo com a perna elevando o calcanhar do cho. Tem amplitude media de 50 graus, realizado pelos msculos sleo e gastrocnmios. - Inverso: movimento em que a borda medial do p dirige-se em direo da parte medial da perna. Amplitude mxima de 20 graus, realizado pelo tibial posterior e auxiliado pelos msculos gastrocnmios, sleo e flexor longo dos dedos. - Everso: borda lateral do p dirige-se a parte lateral da perna. Amplitude mxima de 05 graus, realizado pelos msculos fibular curto e longo e auxiliado pelo extensor longo dos dedos e fibular terceiro. - Abduo: movimento que ocorre no plano transverso com os artelhos apontando para fora. - Aduao: movimento que ocorre no plano transverso com os artelhos apontando pra dentro. - Pronao: movimento triplantar e plantar - everso do calcneo, abduo e dorsiflexo. - Supinao: movimento triplantar inverso do calcneo, adbuo e dorsiflexo. O p formado por uma elevao plantar medial que gera um arco ou cavo que distribui a fora do p, sendo as reas de maior presso o calcneo, cabea do quinto metatarso, e a cabea do primeiro metatarso. (WATKINS, 2001). Segundo GARDNER (1988), a estabilidade do tornozelo se d atravs de ligamentos, que so:

Ligamento Colateral Medial - tem no malolo tibial e insero nos ossos navicular, tlus e calcneo: so eles: tibiotalar anterior e posterior, tibiocalcneio e tibionavicular, que juntos formam o forte ligamente deltide. Ligamento Colateral - tem origem no malolo fbular e insero nos ossos tlus e calcneo; so eles: talofibular anterior e posterior e calcneo fbular. Sindesmose Tibiofibular - tem origem na tbia e insero na fbula: so eles: tibiofibular anterior e posterior e intersseos. De acordo com Jarmey (2008), a tbia o segundo maior osso do esqueleto, sendo o maior o fmur. A extremidade superior articula-se com a patela e o fmur, formando o joelho; lateralmente, nas duas extremidades, articula-se com a fibula e inferiormente com o tlus. Sua forma prismide, com um prolongamento em cima, onde entra no conjunto do joelho, no tero inferior. Nos homens, sua direo vertical e paralela com o osso do lado oposto; j nas mulheres ele tem uma direo ligeiramente oblqua para baixo e para o lado, para compensar a maior obliquidade do fmur. J a Fbula um osso longo da perna, estando situado na parte externa paralelamente tbia, embora seja muito menos grosso e resistente. A epfise superior, ou cabea, encontra-se lateralmente articulada com a extremidade superior da tbia. A epfise inferior, atravs da qual a fbula permanece articulado na zona do tornozelo com a tbia e com o astrgalo, apresenta na extremidade exterior uma proeminncia designada malolo externo. Definio Tecnicamente descrita como Sndrome do Estress Tibial Medial (SETM), a popular canelite nada mais do que a irritao e a inflamao de uma faixa de peristeo (membrana que recobre o osso) da tbia na parte frontal da perna ("canela"), que cursa com dor e dificuldade para caminhar e/ou correr. Ocorre por ocasio de um aumento sbito e desproporcional do volume de treino (frequncia, intensidade) sem que os msculos da parte frontal da perna estejam adequadamente preparados para atenuar esta mudana de solicitao mecnica sobre o aparelho msculo-esqueltico. Ou seja, os msculos no esto suficientemente fortes para suportar o aumento de carga. A SETM est associada a atletas que praticam corridas e/ou saltos sobre superfcies duras, podendo assim provocar inflamaes nos msculos cutneos da perna, sem fraturas ou distrbios isqumicos (WOLFE, 2003). Portanto os msculos mais afetados so o tibial posterior, flexor longo dos dedos, flexor longo do hlux, sendo o tibial posterior a principal estrutura afetada pela sua grande influncia na manuteno do arco plantar (FERKEL et al., 2003). importante salientar que o paciente inicialmente queixa-se de dor junto margem medial no tero mdio da tbia aps a prtica de exerccios, comeando com dor de baixa intensidade que evolui progressivamente at impedir que o atleta desenvolva sua prtica esportiva (SAFRAN et al., 2002).

Causas Correr jogando o peso muito pra frente; Pisar no solo com o primeiro tero do p; Pessoas iniciantes no esporte ou que mudaram de atividade recentemente esto propensas; Passadas muito largas; Pronao excessiva do p um fator que contribui para sobrecarga dos msculos posteriores da tbia (PRIBRUT, 2003); Calado muito apertado ao redor dos dedos; Uso de tnis de corrida pouco flexvel e com amortecimento inadequado; Arco de p fraco tambm pode contribuir (FERKEL et al., 2003); Panturrilha rgida estressando as estruturas da tbia, fazendo tenso e puxando os msculos da tbia; Supertreinamento marca registrada; especialmente quando se aumenta o volume de treinamento muito rapidamente; Treinamento sobre superfcies duras (Concreto seis vezes mais severo para os seus tecidos da tbia do que o asfalto. O asfalto trs vezes mais severo do que a terra batida. A grama ainda mais macia, e diminui significativamente o risco de inflao na regio da tbia.); Muito treino de velocidade, muito prematuramente, sobre superfcies duras. Fisiopatologia Embora vrios estudos tenham procurado estabelecer as causas exatas para o surgimento da dor na SETM, esta questo permanence ainda no resolvida. At recentemente, a teoria mais aceita a inflamao do tecido que recobre o osso da tbia (peristeo), gerada pela trao dos msculos sleo e flexor longo dos dedos, alm do tecido que recobre os msculos, a fscia profunda. Mais recentemente, estudos apresentam a teoria de que a SETM no corresponde a uma inflamao, mas sim a uma resposta de formao e absoro de osso, secundria trao que os msculos exercem sobre a tbia. A sensao de dor ssea, gerada durante a corrida e aterrissagem dos saltos, tem uma evoluo progressiva. No incio, a dor apresenta baixa intensidade, mas pode evoluir para grande intensidade, impossibilitando o atleta de continuar o treinamento. De acordo Simes (2008), a dor tem uma extenso de 4 a 6 cm, localizada principalmente na margem posterior e interna (medial) da tbia. Os sintomas podem durar dias a meses e provocar mudanas no rendimento do atleta. Os movimentos do p e tornozelo geralmente no desencadeiam dor, porm os movimentos de alongamento do msculo sleo e os saltos com uma perna podem ser sintomticos. Dor na tbia distal com ou sem leve edema (a rea mais difusa que a fratura por stress); Pode haver dor com elevao dos dedos do p ou pela flexo plantar resistida; A dor aliviada com o repouso e piora com a atividade fsica. Diagnstico O diagnstico da leso se baseia nos dados de histria, exame fsico e mtodos de diagnstico por imagem. O paciente geralmente relata dor em carter difuso, que se manifesta durante as atividades de corrida ou salto, piora ao longo do treinamento, podendo causar interrupo do mesmo. No exame fsico, palpa-se um longo segmento doloroso, com alguns pontos mais intensos, abrangendo uma regio localizada no bordo pstero-medial da tbia, principalmente nos teros mdio e distal.

A Ressonncia Magntica o melhor mtodo para o diagnstico especfico de cada estgio, fornecendo dados mais confiveis a respeito da durao e da extenso da leso. Na cintilografia ssea, as fases de fluxo e pool so normais e a fase tardia demonstra uma concentrao alongada, quase linear, na bordo pstero-medial da tbia, acometendo 1/3 a 3/4 do comprimento do osso. Esse padro diferente da fratura de estresse, pois nesta todas as trs fases do estudo so anormais. (LAURINO, 2012). Quiropraxia Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), a Quiropraxia uma profisso da sade que lida com o diagnstico, tratamento e a preveno das desordens do sistema neuro-msculo-esqueltico e dos efeitos destas desordens na sade em geral. H uma nfase em tcnicas manuais, incluindo o ajuste e/ou a manipulao articular e com um enfoque particular nas subluxaes. Ocupao na rea da sade que se dedica ao diagnstico, tratamento e preveno de problemas e ou patologias do sistema neuromusculoesqueltico utilizando diferentes formas de terapias, principalmente as manuais, com o tratamento baseado na manipulao ou ajuste quiroprtico nas articulaes do corpo. Terapia manipulativa vertebral usada para remover as interferncias causadas pelo complexo de subluxao vertebral, a fim de restabelecer a funo neuronal normal (HALDEMAN, 1992). A Quiropraxia baseia-se no fato de que o corpo um organismo com caractersticas autoreguladoras e auto-curadoras. Estas funes importantes so controladas pelo crebro e por todos os nervos do corpo que passam pela coluna vertebral. Os ossos do crnio protegem os tecidos delicados do crebro. Os ossos mveis da coluna protegem as trilhas de comunicao da medula espinhal e suas razes nervosas que saem em todas as direes. Se a comunicao do sistema nervoso sofrer algum tipo de interferncia ou "irritao" por um mau posicionamento ou movimento inadequado dos ossos, ele pode causar o mau funcionamento dos tecidos e rgos por todo o corpo. Os Quiropraxistas chamam isso de Complexo de Subluxao. Complexo de Subluxao: restrio de movimento na articulao da coluna vertebral ou nas demais articulaes, demonstrada pela perda do jogo articular e alteraes musculares como contraturas e dor (GATTERMAN, 1995). A manipulao articular promove o ajuste Quiroprxico que tem por objetivo remover o complexo de subluxao e devolver a normalidade possvel ao organismo. Assim ao retirar o que est causando a interferncia ou irritao nervosa, aumenta o movimento, melhora a circulao, reduz o inchao e a dor. Uma coluna vertebral saudvel, bem alinhada e movendo-se por toda a faixa de movimento permite que o sistema nervoso funcione apropriadamente e o corpo volta a ser capaz de exercer sua fisiologia natural para curar-se. Deve-se ressaltar que a quiropraxia oferece uma ampla variedade de sistemas de tcnicas e, segundo Cooperstein (1998), os procedimentos manuais utilizados pelo quiropraxista podem ser divididos em duas categorias gerais: 1) Ajuste e manipulao articular, incluindo ajustes e manipulaes vertebrais e de extremidades, trao-distrao manual, e o uso de aparelhos mecnicos para auxiliar no ajuste e manipulao; 2) Mtodos manuais adjuntos, incluindo mobilizao, abordagens manuais sobre tecidos moles, como tcnicas de ponto de presso, massagem, alongamento muscular teraputico e tcnicas viscerais.

Contudo, o ajuste quiroprtico de baixa amplitude alta velocidade e alavanca curta a principal forma de tratamento das algias musculoesquelticas usada por quiropraxistas (ERNST, 2002), e, de acordo com Bergman (1993), constitui a fundao do gerenciamento de caso quiroprtico e representa o procedimento mais comumente associado prtica da quiropraxia. De forma simples, o procedimento caracterstico da profisso e representa a aplicao da arte quiroprtica. Quiropraxia a cincia, arte e filosofia que se preocupa com a sade plena, restabelecendo e mantendo o sistema nervoso livre de interferncias e funcionando apropriadamente, sem o uso de medicamentos ou cirurgia. Crochetagem A Crochetagem um mtodo utilizado no tratamento das algias do aparelho locomotor, atravs da busca da remoo das aderncias e dos corpsculos irritativos interaponeurticos, ou mio-aponeurticos, com o uso de ganchos colocados e mobilizados sobre a pele (BAUMGARTH, 2002). A tcnica da Crochetagem foi desenvolvida pelo fisioterapeuta sueco Kurt Ekman, que trabalhou na Inglaterra ao lado do Dr. James Cyriax, durante anos, ps-Segunda Guerra mundial. Frustrado por causa dos limites palpatrios das tcnicas convencionais, inclusive a massagem transversa profunda de Cyriax, ele colaborou progressivamente com a construo de uma srie de ganchos e uma tcnica de trabalho especfica para o seu emprego. No Brasil, a Crochetagem foi introduzida por Henrique Baumgarth (2002) que a vem divulgando por meio de cursos de extenso e aperfeioamento no Rio de Janeiro. O objetivo da tcnica o rompimento de pontos de fibrose percutneos entre as fscias, geralmente provocados por cristais de oxalato concentrados em pontos nos planos aponeurticos, que impedem o livre movimento entre as capas musculares, causando irritao muscular, tendinosa, ligamentar e at nervosa. A rapidez dos efeitos da diafibrlise percutnea, principalmente durante a crochetagem no nvel dos trigger points sugerem a presena de um efeito reflexo, ou seja, o alvio da dor e suas conseqncias. Os efeitos da Crochetagem: Efeito mecnico: - Nas aderncias fibrosas que limitam o movimento entre os planos de deslizamento tissulares. - Nos corpsculos fibrosos (depsito ricos ou clcios) localizados geralmente nos lugares de estases circulatrio e prximo s articulaes. - Nas cicatrizes e hematomas, que geram progressivamente aderncias entre os planos de deslizamento. - Nas proeminncias ou descolamentos peristeos. Efeito circulatrio: A observao clnica dos efeitos da diafibrlise percutnea parece demonstrar um aumento da circulao sangnea e provavelmente da circulao linftica. Ainda, o rubor cutneo que segue uma sesso de crochetagem parece sugerir uma reao histmica . Efeito reflexo: A rapidez dos efeitos da Crochetagem, principalmente durante a aplicao ao nvel dos trigger points (gatilho, de inibio, do tipo Knapp, Jones, Travell...) sugerem a presena de um efeito reflexo.

A Crochetagem indicada para qualquer patologia articular msculo-tendinosa ou ligamentosa que resulte em fibrose ou formao de aderncia: tendinite, dor muscular, contratura muscular. Isto , recomendado para patologias que levam a uma retrao ou fibrose das fscias aponeurticas. Todas as neuralgias, especialmente aquelas nas quais h um comprometimento da raiz nervosa devido a estruturas sobre as que atuam os msculos, tendes. por exemplo: cervicobraquialgia por comprometimento do plexo braquial em sua sada pelo desfiladeiro dos escalenos. Atuando sobre os escalenos aliviam-se imediatamente os sintomas. Por isso, est especialmente indicada, por sua efetividade, nos casos agudos, como a lombalgia aguda hiperlgica, na qual no se podem utilizar tcnicas manipulativas. Nestes casos a crochetagem proporciona uma diminuio imediata da dor. No entanto preciso observar que a Crochetagem, pela sua abordagem demasiadamente direta, contra-indicada para o terapeuta agressivo ou que no est acostumado com o mtodo, pois exige fora com leveza. Tambm no deve ser aplicada nos maus estados cutneos como pele hipotrfica, ulceraes, dermatoses, nem maus estados circulatrios como fragilidade capilar sangunea, reaes hiperhistamnicas, varizes venosas e adenomas. Alm disso, no recomendada para pacientes que estejam fazendo uso de anticoagulantes, ou que apresentem processos inflamatrios agudos. O material utilizado o gancho, fabricado em ao inoxidvel. Cada unidade apresenta dois ganchos em seus extremos, um grande e outro pequeno, que se adaptam zona de tratamento. A extremidade final, a ponta do gancho, mais plana com o objetivo de "apanhar" a zona a desfibrolizar. Utilizao da Crochetagem e da Quiropraxia no Tratamento para Sndrome de Estresse Tibial Medial O sistema msculo esqueltico formado pelo sistema esqueltico e pelo sistema muscular, sendo o sistema esqueltico composto de ossos do esqueleto e das estruturas que formam as articulaes entre estes ossos. O esqueleto humano tem aproximadamente 270 ossos ao nascimento, no entanto, alguns ossos se fundem durante o crescimento e o desenvolvimento, assim, o esqueleto adulto apresenta aproximadamente 206 ossos, com mais de 200 articulaes e representa entre 12% e 15% do peso corporal total. Os msculos esquelticos so responsveis pela execuo dos movimentos voluntrios e controlados do corpo, sob o controle do sistema nervoso (WATKINS, 2001). Segundo Magee (2002) quase todas pessoas sofrem de algum distrbio msculo esqueltico ao longo de suas vidas. A causa subjacente de muitos distrbios a sobrecarga excessiva, de natureza crnica ou aguda. Em qualquer situao, a carga sobre o sistema msculo esqueltico depende de vrios fatores de risco e de interao. Inicialmente, excluir a possibilidade de fratura por estresse da tbia fundamental, para isso, solicita-se, radiografia simples, para constatar se ocorreu a leso. Descartando a possibilidade de fratura por estresse, seguimos com a o tratamento fisioteraputico. Nossa sugesto de tratamento fisioteraputico baseou-se dentro dos princpios da Crochetagem e da Quiropraxia, buscando ajudar o paciente com Sndrome de Estresse Tibial Medial ao retorno da sua prtica o mais breve possvel dentro dos limites fisiolgicos aps a leso. Segundo Baumgarth (2003); Burnotte; Duby (1988), O princpio do tratamento se baseia numa abordagem do tipo centrpeta. Na presena de uma dor localizada num local especfico, o terapeuta inicia sua busca palpatria manual das regies afastadas (proximais e distais) do foco doloroso. Esta busca palpatria segue cadeias lesionais que esto em relao anatmica (mecnica, circulatria e neurolgica) com a leso. Esta concepo permite evitar o aumento da dor, chamado de efeito rebote, conseqncia de um tratamento exclusivamente sintomtico.

A tcnica da crochetagem divide-se em trs fases sucessivas: Palpao digital, palpao instrumental e fibrlise. H ainda, a tcnica peristea a drenagem. A palpao digital consiste em uma espcie de amassamento digital, realizado com a mo esquerda, que permite um delineamento da rea a ser tratada. A palpao instrumental, realizada com o gancho que melhor se adapte a estrutura a ser tratada, serve para a localizao precisa das fibras conjuntivas aderentes e os corpsculos fibrosos, e realizada colocando-se a esptula do gancho junto ao dedo indicador da mo esquerda. A fibrlise consiste em uma trao complementar, realizada com a mo que segura o gancho, ao final da fase de trao instrumental. Essa fase corresponde ao tempo teraputico. A tcnica peristea se caracteriza por uma raspagem superficial da estrutura anatmica a ser tratada, com uma associao entre a utilizao do gancho e uma mobilizao manual do tecido peristeo. indicada para descolamento de reas de inseres ligamentares e tendneas. A drenagem consiste no deslizamento superficial da superfcie convexa do gancho maior sobre as estruturas miofasciais, a fim de promover relaxamento e aumento do aporte sanguneo. Embora seja um recurso manipulativo de tecidos corpreos e, portanto, esteja no mbito da Fisioterapia, esta tcnica no de domnio exclusivo dela. Por ser recente, existe pouca bibliografia a respeito, sendo na maioria em francs e alemo (BAUMGARTH, 2003). O tratamento da SETM, atravs da crochetagem, no objetiva somente o p. A musculatura posterior da perna deve ser abordada, em funo de sua ligao com a etiologia da doena (BAUMGARTH, 2004; NATIVIDADE, 2004). Aps realizada a crochetagem das estruturas lesadas e adjacncias pelo fisioterapeuta, o protocolo bsico de Quiropraxia sugerido neste estudo ser descrito a seguir: Medio em p: cliente se coloca com os ps levemente afastados, braos soltos e relaxados ao lado do corpo, terapeuta se posiciona a frente, faz uma leve flexo de ombro passiva observa o comprimento tendo como base o dedo mdio. Medio com o paciente em prono: o paciente se coloca sobre a maca em decbito ventral (DV), onde o terapeuta observa o comprimento das pernas, tendo como base os malolos mediais. (Figura 1)

Alvio de tenso de ligamentos dos tornozelos: o paciente se coloca sobre a maca em DV, braos ao lado do corpo. O terapeuta se coloca ao lado da maca flexiona o joelho do cliente a mais ou menos 90, faz uma plante flexo (figura 2), at uma tenso mxima e faz o ajuste para a mesma direo. A manobra se repete da mesma forma em dorse (figura 3), rotao lateral (figura 4) e rotao medial. Estas manobras so feitas bilateralmente.

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Lasgue + estmulo atravs do tendo calcneo: o paciente se coloca sobre a maca em DD, braos ao lado do corpo. O terapeuta faz uma flexo de quadril a mais ou menos 80, acompanhado de uma dorse flexo do mesmo membro, que deve ser tencionado ao mximo, onde se realiza o estmulo no tendo calcneo. Ajuste lombar: o paciente se coloca sobre a maca em decbito lateral (DL), com as mos entrelaadas logo abaixo dos mamilos, com a perna de baixo estendida e a de cima flexionada para fora da maca, com o p na altura da fossa popltea contra-lateral. O terapeuta coloca uma das mos sobre o ombro de cima do paciente, a outra mo deve ser colocada sobre a espinha ilaca pstero-superior (EIPS), exercendo uma tenso de forma rotacional, com o auxlio do joelho do terapeuta sobre o joelho flexionado do paciente. Aps ser exercida a tenso o ajuste deve ser feito sobre a EIPS, sentido apendicular. Ajuste cervical: o paciente se coloca sobre a maca em DD, braos ao lado do corpo. O terapeuta faz uma leve flexo e uma rotao mxima da cervical do paciente, exercendo a ajuste. Executa-se a tcnica para os a dois lados. Trao torcica: o paciente de p, com as mos cruzadas sobre os ombros. O terapeuta coloca-se atrs do paciente, trazendo-o contra ele, e exercendo uma tenso no sentido cranial, em dois tempos. Embora tenhamos escolhido utilizar as tcnicas acima descritas existem vrios outros tipos de tratamento tendo em vista o mesmo objetivo como o uso da Crioterapia (gelo) e o TENS (estimulao eltrica trans cutnea) podendo ser usados tambm objetivando a analgesia local. Exerccios de alongamento para musculatura posterior da perna (Panturrilha). Correo de qualquer condio estrutural com o uso de calados e caso necessrio, palmilhas personalizadas para o p. Modificao da atividade, evitando-se as corridas e os saltos por aproximadamente 10 dias. Durante esse perodo o condicionamento cardiorrespiratrio dever ser mantido atravs de exerccios na piscina com flutuador, como tambm no ciclo ergmetro. Com a regresso dos sintomas, devem-se iniciar de maneira progressiva, os exerccios de fortalecimento para toda musculatura que envolve a articulao do tornozelo (tibiais, fibulares e trceps sural). Assim que o atleta estiver assintomtico, pode-se iniciar o trote/corrida sobre a grama, por aproximadamente 20 minutos, com uma progresso de 10 a 15% semanalmente. importante ressaltar que o mesmo j dever estar adaptado ao tnis, caso seja portador de algum problema estrutural. Concluso Conforme foi mostrado neste artigo, que se fundamentou nas bibliografias existentes, tecnicamente a Sndrome do Estresse Tibial Medial (SETM), a popular canelite nada mais do que a irritao e a inflamao de uma faixa de peristeo (membrana que recobre o osso) da tbia na parte frontal da perna ("canela"), que cursa com dor e dificuldade para caminhar e/ou correr.

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Ocorre por ocasio de um aumento sbito e desproporcional do volume de treino (frequncia, intensidade) sem que os msculos da parte frontal da perna estejam adequadamente preparados para atenuar esta mudana de solicitao mecnica sobre o aparelho msculo-esqueltico. Ou seja, os msculos no esto suficientemente fortes para suportar o aumento de carga. Acredita-se que esta leso seja precursora da temvel fratura de stress, portanto deve ser encarada com a devida importncia, dessa forma expe-se a necessidade do conhecimento aprofundado da sndrome e das suas formas de tratamento, pois o profissional fisioterapeuta que no tiver conhecimentos slidos, tericos e prticos estar aqum das necessidades de seu bom desempenho junto a estes pacientes, no deixando de ressaltar a interao entre o fisioterapeuta e a equipe multidisciplinar, que se faz imprescindvel para proporcionar um atendimento de excelncia aos pacientes de toda e qualquer patologia. Uma enorme variedade de tcnicas, so empregadas por fisioterapeutas que trabalham com reabilitao traumatolgica, ao examinarmos as abordagens de tratamento fisioteraputico visando escolher o que melhor se enquadrava para SETM, ficou visvel que tcnicas similares podem ser utilizadas em sua composio, porm, partindo do principio que a tcnica somente um meio para o terapeuta atingir uma finalidade, adotamos a tcnica de Crochetagem e Quiropraxia como forma de tratamento fisioteraputico na Sndrome do Estresse Tibial Medial, considerando a abordagem teraputica de ambos os mtodos e o nosso objetivo de proporcionar uma assistncia fisioteraputica adequada a estes pacientes (corredores de rua) tendo em vista o principal objetivo que devolver o atleta a sua prtica o mais breve possvel dentro dos limites fisiolgicos aps um leso. Tanto a Crochetagem como a Quiropraxia possuem uma abordagem global, pois o tratamento direcionado para o individuo como um todo, e no um problema especfico ou segmento corporal, e foi essa abordagem que mais nos chamou ateno na deciso final da escolha da tcnica a ser utilizada. Seu enfoque teraputico deve ser sempre positivo, reforando e utilizando o que o paciente pode fazer, as exigncias estratgicas devem ser colocadas para o individuo destacar seu potencial, destacando que um dos seus princpios bsicos de que, partes fortes influenciam partes fracas atravs da cooperao direcionada pra um objetivo funcional, princpio este, que tambm nos chamou muita ateno. A finalidade desse estudo foi proporcionar a comunidade cientifica e a sociedade em geral, uma melhor compreenso da Sndrome do Estresse Tibial Medial, das suas possveis formas de tratamento bem como a utilizao das tcnicas abordadas. Ressaltamos que todos os nossos objetivos foram alcanados de maneira satisfatria, todavia a escassez de bibliografias relacionadas ao tema abordado foi uma grande barreira e tambm um grande estmulo na elaborao e concluso deste artigo. Referncias ADAMS JC, Hamblen DL. Manual de Ortopedia. 11ed. So Paulo: Artes Mdicas; 1994. As Canelites nas corridas: http://www.cristianolaurino.com.br/index.php?option=com_content&view=article&id=62: as-canelites-na-corrida&catid=8:perna&Itemid=17 COHEN, M.; ABDALLA, R. J. Leses nos Esportes: Diagnostico, Preveno e Tratamento. Rio de Janeiro: Revinter, 2003. CONTRAN R. S.; KUMAR, V.; COLLINS, T. Patologa Estrutural e Funcional. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2000. CRESPO, Xavier. Atlas de Anatomia e Sade. So Paulo: Editora do Brasil, 2000.

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