III Curso de Ciruga Oncolgica

Cncer de Pncreas

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Epidemiologa Consideraciones Anatmicas Anatoma Patolgica Cuadro Clnico Diagnstico Estadificacin (Stage) Tratamiento Pronstico y Sobrevida

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Epidemiologa

4to lugar en mortalidad por cncer (USA) 90% en mayores 60 aos (raro en < 40) Relacin hombre/mujer 2:1 5 % predisposicin familiar (Autosmico Dominante, cromosoma 4q32-34) 15 % de concomitancia con DBT (Factor de Riesgo o consecuencia)

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Incidencia (cada 100.000 hab.)

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Argentina
Incidencia * 8.2 / 100.000 (hombres) 5.0 / 100.00 (mujeres) Mortalidad: 75 - 95 %

* Concordia, Entre Ros 1990 - 1994

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Incierta Mayor evidencia: TABACO! Pancreatitis Crnica: 2-4 % * Contaminantes de industrias qumicas e hidrocarburos (carcingenos) Dieta rica en grasas e hidratos de carbono refinados Predisposicin Gentica

Etiologa

Papel protector: consumo de fibra vegetal

* Diseases of the Pancreas

Markus W. Buchler, Wlademar Uhl, Peter Malfertheirner, Michael G. Sahr

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Factores de Riesgo

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Pancreatitis Crnica y evolucin a Adenocarcinoma *

* Diseases of the Pancreas Markus W. Buchler, Wlademar Uhl, Peter Malfertheirner, Michael G. Sahr

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Predisposicin Gentica

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Modelo Molecular de Progresin a Cncer

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Consideraciones Anatmicas

Invasin
Al momento del diagnstico: 90 % perineural 70 % ganglionar 50 % venosa

1. 2. 3.

65 % en cabeza de pncreas Tumor invasor por naturaleza Rico drenaje linftico Amplitud del drenaje venoso Posicin del pncreas

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Diseminacin a distancia
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Hgado Peritoneo Pulmn Huesos Cerebro Otras

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Anatoma Patolgica: Clasificacin

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Variedades A-P

Displasia severa ductal (carcinoma in situ) Adenocarcinoma Ductal (80%) Carcinoma mucinoso (no qustico) Carcinoma clulas en anillo de sello Carcinoma Adenoescamoso Carcinoma a clulas pequeas Carcinoma ductal endcrino (mixto) Cistoadenocarcinoma (seroso / mucinoso) Carcinoma intraductal papilar mucinoso Carcinoma de clulas acinares Pancreatoblastoma

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Clasificacin de la OMS
1. Benignos: Cistoadenoma seroso (16%) Cistoadenoma mucinoso (45%) Papiloma intraductal / Adenoma mucinoso (32%) Teratoma qustico maduro 2. Borderline: Tumor qustico mucinoso con displasia moderada Papiloma intraductal / Adenoma mucinoso con displasia moderada Tumor pseudopapilar slido 3. Malignos: Adenocarcinoma ductal Cistoadenocarcinoma mucinoso / seroso (29%) Tumor papilar mucinoso intraductal

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Ceflicos
65 % Menos agresivos Tumores periampulares: Carcinoma ductal (80%) Tumor de papila (15%) Va biliar distal (3%) Duodeno yuxtapapilar (1%) Ictericia Obstructiva (frecuente y temprana)

Cuerpo y cola
35 % Ms agresivos Tumores ocultos Presentacin: MTS

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Tumores Malignos Periampulares

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CLNICA: Trada Sintomtica

Dolor

Ca Pncreas

Ictericia

Prdida de Peso

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Manifestaciones Clnicas

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Manifestaciones Clnicas

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Diagnstico

Sospecha Clnica Laboratorio Ecografa Tomografa Computada CPRE y Ultrasonografa Endoscpica (USE) Colangiopancreatografa con Resonancia Magntica Biopsia Confirmacin histo-citolgica

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Estudios Complementarios
Laboratorio: Hemograma (Anemia Moderada) SOMF (90%) Orina Completa Hepatograma ( Bb. directa - FAL GTP) Proteinograma Marcadores Tumorales + CA 19-9 (normal < 37 U/ml) Sensibilidad: 80 % (> 95 % cuando > 200 U/ml) Utilidad: seguimiento post teraputico y deteccin de recurrencia + CEA

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Diagnstico por Imgenes
Ecografa:
Estudio inicial ante sospecha Identifica masa pancretica

Condiciones del rbol biliar

MTS hepticas Ascitis

Limitaciones Operador dependiente y anatmicas del paciente

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Cncer de cabeza de pncreas (corte long.)

Cncer de cabeza de pncreas (corte trans.)

Hospital Virgen de Arrixaca. Murcia

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TC:
Estudio de eleccin para evaluar extensin y posibilidad de resecabilidad Debe ser trifsica Inyeccin rpida del bolo de contraste, con cortes de 5 mm. Sensibilidad y Especificidad: Eco + TAC > 90 %

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TC en corte axial que muestra un cncer de cabeza de pncreas

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* TC axial con cortes de 5 mm a los 20, 40 y 60 seg. luego de la inyeccin de contraste IV

A) Fase arterial: imagen del tumor (T) levemente hipodenso, comparado con parnquima normal (P)

B) Fase parenquimatosa: el tumor hipodenso se observa con mayor claridad durante esta fase. La vena mesentrica superior no esta invadida (flecha)

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C) Fase venosa portal: el tumor se vuelve isodenso en relacin al parnquima pancretico normal

Diagnstico: Adenocarcinoma ductal de cabeza de pncreas

* Pancreatic Cancer (M.D. Anderson Solid Tumor Oncology Series)

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Paciente de 68 aos consulta por prdida inexplicable de peso.

TC axial del abdomen superior que muestra una masa qustica multilocular de gran tamao ubicada en la cabeza del pncreas (flecha azul). Se observa adems dilatacin del conducto pancretico, secundario a obstruccin (cabeza de flecha) Diagnstico: Cistoadenocarcinoma mucinoso

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CPRE y Ultrasonografa Endoscpica (USE):

USE:
1. Invasin venosa? (porta, esplnica, VMS) 2. Invasin arterial? (tronco celaco, AMS) 3. Invasin ganglionar? 4. Carcinomatosis peritoneal? 5. Lesiones en lbulo heptico izquierdo?

Uso sincrnico Discrimina estenosis malignas de benignas Posibilidad diagnstica (Biopsia guiada) Evala invasin vascular y ganglionar (stage) Mayor sensibilidad en tumores < 3cm no detectados por TC/Eco (>90%)

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1) Imagen endoscpica de una masa polipoidea exoftica de la ampolla de Vater. (T: masa tumoral)

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2) Imagen Ecoendoscpica donde se observa una masa hipoecoica que invade la pared duodenal. Carcinoma de la Ampolla de Vater T2N0. (DL: luz duodenal; T: masa tumoral; CBD: va biliar comn; m: muscularis propia; nLN: ndulo linftico no-metastsico; P: pncreas)

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3) Imagen Ecoendoscpica de masa hipoecoica que invade duodeno con la presencia de ndulos linfticos regionales aumentados de tamao. Carcinoma de la Ampolla de Vater T3N1. (DL: luz duodeno; T: masa tumoral; LN: ndulos linfticos metastsicos)

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CPRE donde se observa estenosis (flecha fina) y dilataciones (flecha gruesa) de los conductos biliares intra y extrahepticos.

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Colangiopancreatografa con Resonancia Magntica:

Mtodo no invasivo y libre de complicaciones Informa sobre la presencia de dilataciones de va biliar y Wirsung Marca puntos de obstruccin del coldoco (por compresin o invasin tumoral) Discrimina obstruccin biliar maligna de benigna * Sensibilidad: 50-86% Especificidad: 92-98%

* Hintze RE, Adler A, Veltzke EK et al. Clinical significance of magnetic resonance cholangiopancreaticography
(MRCP) compared to endoscopic retrograde cholangio-pancreaticography (ERCP). Endoscopy 1997; 29: 1827.

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Colangiopancreatografa con Resonancia Magntica que indica una estenosis del conducto pancretico (flecha)

Imagen de pieza quirrgica confirmando el hallazgo de la obstruccin por el tumor

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Toma de Biopsia:
1.

Preoperatoria (Percutnea) + Enfermedad avanzada e irresecable + Sospecha de Linfomas, tumor carcinoide o tumores endcrinos + Pacientes en los cuales este contraindicada la laparotoma
Intraoperatoria

2.

Especificidad mayor al 99%

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Algoritmo Diagnstico y Teraputico

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Estadificacin Clnica-Radiolgica
I.

II.

III.

Resecable Ausencia de invasin del tronco celaco y la AMS Ausencia de enfermedad metastsica extrapancretica Confluencia ntida entre la vena porta y la VMS Localmente avanzada Invasin arterial (tronco celaco y AMS) y/o oclusin venosa (porta y VMS) Ausencia de enfermedad extrapancretica Enfermedad Metastsica MTS heptica, peritoneal MTS pulmonar (ocasionalmente)

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Estadificacin TNM (AJCC 2002)

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TRATAMIENTO

Quirrgico nico potencialmente curable (20%) Tcnicas: + Duodenopancreatectoma ceflica (Op. De Whipple) + Duodenopancreatectoma ceflica con preservacin pilrica + Pancreatectoma total + Pancreatectoma corpocaudal Adyuvancia (postreseccin) Radioterapia + 5 fluorouracilo Neoadyuvancia + Controversial + Tumores irresecables por enfermedad localmente avanzada + Tumores endcrinos no funcionantes

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Criterios de Resecabilidad Quirrgicos
+ Resecable

-Cabeza/Cuerpo/Cola

1. No MTS a distancia. 2. Plano graso claro alrededor de TC y AMS. 3. Confluencia ntida entre VP y VMS. + Resecable Dudoso

-Cabeza/Cuerpo

1. Compresin severa de VMS / VP. 2. Tumor en contacto con AMS. 3. Invasin del colon / mesocolon.

-Cola

1. Invasin de adrenal, rin o colon 2. Evidencia de adenopatas peripancreticas

+Irresecable -Cabeza 1. MTS a distancia (incluidos ganglios celacos y/o paraarticos) 2. Invasin a TC / AMS. 3. Oclusin VMS / VP. 4. Invasin Aorta / VC. -Cuerpo 1. MTS a distancia 2. Invasin a AMS / TC o arteria heptica (AH) 3. Oclusin VP / VMS 4. Invasin Aorta / VC -Cola 1. MTS a distancia 2. Invasin a AMS / TC o AH 3. Invasin costal o vertebral

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Pautas de Tratamiento
A) Tumores resecables con intencin curativa 1. Localizacin en cabeza y cuello de pncreas: Duodenopancreatectoma ceflica con vaciamiento ganglionar 2. Localizacin en cuerpo y cola de pncreas: Pancreatectoma corpocaudal asociada a Esplenectoma con extirpacin de los linfticos del hilio Ante imposibilidad de practicar las intervenciones mencionadas (margen oncolgico insuficiente o tumor multicntrico) se recomienda

Pancreatectoma total B) Tumores no resecables

+ Drenaje paliativo de la ictericia por va endoscpica o percutnea (stents) + Si existe compromiso duodenal Gastroenteroanastomosis y Hepaticoyeyunoanastomosis.

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Otras Consideraciones, Seguimiento y Pronstico:

Paliacin del dolor: fenolizacin del plexo solar La Gemcitabina, como QT paliativa, ha mejorado las perspectivas con una tasa de remisin del 20 %.

Seguimiento:

Control con examen clnico y CA 19-9 cada 3 meses (1er ao) y cada 6 meses hasta el 5to ao. Estudios por imgenes cada 6 meses durante 2 aos y luego anuales hasta el quinto ao.

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Pronstico y Sobrevida

Opcin Teraputica Sin tratamiento Tratamiento paliativo

Sobrevida aprox. 1-2 meses 3-6 meses

Tratamiento quirrgico

9-18 meses

Sobrevida a los 5 aos luego de reseccin con carcter curativo 823 %

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Operacin de Whipple

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Tratamientos Paliativos para la Ictericia Obstructiva

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BIBLIOGRAFA
Sebastian Rojo. Cncer de Pncreas Pautas de Diagnstico y Tratamiento / Instituto ngel H. Roffo Schwarts Principles of Surgery 8th edition 2007 Sabiston Textbook of Surgery, 18th edition 2007 Essential Surgery: Problems, Diagnosis & Management, 4th edition 2007 Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th edition 2008 Cecil Textbook of Medicine, 23rd edition 2007 Surgery Insight: surgical management of pancreatic cancer. Christoph W Michalski, Jrgen Weitz and Markus W Bchler Nature Clinical Practice Oncology (2007) 4, 526-535 Adamek HE, Albert J, Breer H, Weitz M, Schilling D, Riemann JF. Pancreatic cancer detection with magnetic resonance cholangiopancreatography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a prospective controlled study. Lancet 2000; 356: 1903.

ARGUELLO ARIAS, Pedro Toms. Pancreatic cancer. Topic review. Rev Col Gastroenterol. [online]. Sept. 2006, vol.21, no.3 [cited 03 April 2008], p.190-195.
Posibilidades diagnsticas en el carcinoma de pncreas: ecografa endoscpica, PAAF transduodenal y percutnea. J. E. Domnguez Muoz. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela.