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FRMACOS DIURTICOS Son frmacos que estimulan la excrecin renal de agua y electrlitos, como consecuencia de su accin perturbadora sobre

el transporte inico a lo largo de la nefrona. Esta interferencia puede llevarse a cabo en uno o varios sitios del recorrido tubular, pero la accin en un sitio ms proximal puede ser compensada a nivel ms distal o desencadenar mecanismos compensadores que contrarresten la accin inicial. Su objetivo fundamental es conseguir un balance negativo de agua, pero los diurticos no actan directamente sobre el agua, sino a travs del sodio (diurticos natriurticos) o de la osmolaridad (diurticos osmticos). De acuerdo con ello, la finalidad principal de los diurticos se dirige al tratamiento de los edemas. Sin embargo, directa o indirectamente pueden modificar otros iones y alterar otras funciones, de ah que se utilicen tambin en otras enfermedades, como la hipertensin arterial, las hipercalcemias, la diabetes inspida, el glaucoma, las intoxicaciones, etc. Cada segmento de la nefrona posee en su epitelio mecanismos especializados en el transporte de determinados iones; por lo tanto, la accin del diurtico en un segmento determinado provocar un patrn caracterstico de eliminacin de agua y electrlitos. Y, viceversa, a partir de un patrn de eliminacin inica se puede deducir, al menos de manera aproximada, el segmento donde el diurtico acta. CLASIFICACIN 1. Diurticos que actan directamente sobre las clulas de la nefrona: a. Diurticos Ahorradores de K+ b. Diurticos de Asa c. Diurticos Tiazdicos
2. Diurticos que actan indirectamente modificando el contenido del filtrado: a. Diurticos Osmticos

DIURTICOS AHORRADORES DE K+ Los diurticos ahorradores de potasio, como la amilorida y la espironolactona, son diurticos dbiles y reducen la excrecin de potasio y aumentan la excrecin de sodio en el tbulo distal. La amilorida acta a las 2 horas tras la administracin oral, alcanza un pico en 6-10 horas y persiste durante unas 24 horas. La espironolactona, que antagoniza la aldosterona, tiene un inicio de accin relativamente lento y requiere 2-3 das para alcanzar el efecto diurtico mximo, y un perodo similar de 2-3 das para que cese la diuresis tras la suspensin del tratamiento. La amilorida se puede administrar en monoterapia, pero su principal indicacin es en combinacin con un diurtico tiazdicos o de asa para preservar el potasio durante el tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva o la cirrosis heptica con ascitis. La espironolactona est indicada en el tratamiento del edema refractario secundario a insuficiencia cardaca, cirrosis heptica (con o sin ascitis), sndrome nefrtico y ascitis

asociado a neoplasia. Se suele administrar con un diurtico tiazdicos o de asa, para ayudar a preservar el potasio en los pacientes con riesgo de hipopotasemia. Una dosis baja de espironolactona es eficaz en pacientes con insuficiencia cardaca grave que ya reciben tratamiento con un IECA y un diurtico. La espironolactona se utiliza en el diagnstico y el tratamiento del hiperaldosteronismo primario; la correccin de la hipopotasemia y la hipertensin sugiere el diagnstico de presuncin. El efecto adverso ms grave de los diurticos ahorradores de potasio, como la amilorida o la espironolactona, es la hiperpotasemia, que puede ser grave. Es preferible evitar su uso o administrarlos con precaucin en pacientes con hiperpotasemia o con riesgo de presentarla, como los que presentan insuficiencia renal, los pacientes tratados con otros diurticos ahorradores de potasio y los que reciben IECA o suplementos de potasio.

DIURTICOS DE ASA Los diurticos de asa, o diurticos de techo alto, como la furosemida, son los ms potentes y rpidamente producen una diuresis intensa dependiente de la dosis de duracin relativamente corta. La furosemida por va oral produce diuresis en los 30-60 minutos de la administracin, con el efecto diurtico mximo en 1-2 horas. La accin diurtica dura 4-6 horas. La furosemida intravenosa produce diuresis a los 5 minutos, con el efecto diurtico mximo en 20-60 minutos y diuresis completa en 2 horas. Los diurticos de asa inhiben la reabsorcin desde el asa ascendente de Henle en el tbulo renal, y son tiles sobre todo en situaciones en las que es necesaria una diuresis eficaz y rpida, como la reduccin del edema pulmonar agudo secundario a insuficiencia ventricular izquierda. Tambin se utilizan para tratar el edema asociado a enfermedades renales o hepticas y se administran a dosis altas en el tratamiento de la oliguria por insuficiencia renal crnica. Los diurticos de asa pueden ser eficaces en pacientes que no responden a los diurticos tiazdicos. Debido a su duracin de accin ms corta, el riesgo de hipopotasemia puede ser menor con los diurticos de asa que con los diurticos tiazdicos; si es preciso, se pueden administrar diurticos ahorradores de potasio para la prevencin de la hipopotasemia. Los diurticos de asa pueden producir hipovolemia y un uso excesivo puede provocar deshidratacin grave con posibilidad de colapso circulatorio. La furosemida puede producir hiperuricemia y precipirar crisis de gota. La administracin de furosemida en una inyeccin o infusin rpida a dosis altas puede producir tinnitus e incluso sordera permanente. DIURTICOS TIAZDICOS Los diurticos tiazdicos, como la hidroclorotiacida, tienen una potencia moderada y actan por inhibicin de la reabsorcin de sodio y cloro al principio del tbulo contorneado distal. Producen diuresis en 1-2 horas tras la administracin por va oral y muchos tienen una duracin de accin de 12-24 horas. Los diurticos tiazdicos se utilizan en el tratamiento del edema asociado a la insuficiencia cardaca congestiva leve o moderada, disfuncin renal o enfermedad heptica;

no obstante, las tiazidas no son eficaces en pacientes con funcin renal alterada (aclaramiento de creatinina menor de 30 ml por minuto). En caso de retencin hdrida grave, puede ser necesario un diurtico de asa. En la hipertensin, se administra un diurtico tiazdicos a dosis bajas para reducir la presin arterial con muy poca alteracin bioqumica; el efecto teraputico mximo puede no observarse durante varias semanas. No se recomiendan dosis mayores, porque no necesariamente aumenta la respuesta hipotensora pero puede producir cambios notables en el potasio, magnesio, cido rico, glucosa y lpidos en plasma. Si un tiazdico en monoterapia no reduce la presin arterial de manera adecuada, se puede administrar en combinacin con otro antihipertensivo como un bloqueador beta-adrenrgico. Los diurticos tiazdicos reducen la excrecin urinaria de calcio, y este efecto se utiliza de manera ocasional en el tratamiento de la hipercalciuria idioptica en pacientes con litiasis de calcio. De manera paradjica, los diurticos tiazdicos se utilizan en el tratamiento de la diabetes inspida, porque en esta enfermedad reducen el volumen de orina. Los diurticos tiazdicos, especialmente a dosis altas, producen un incremento notable en la excrecin de potasio que puede producir hipopotasemia; sta es peligrosa en pacientes con enfermedad coronaria grave y los tratados con glucsidos cardacos. En caso de insuficiencia heptica, la hipopotasemia puede precipitar una encefalopata, sobre todo en la cirrosis alcohlica. Los diurticos ahorradores de potasio se utilizan como una alternativa ms eficaz a los suplementos de potasio para la prevencin de la hipopotasemia inducida por diurticos tiazdicos; sin embargo, los suplementos de potasio en cualquier formulacin rara vez son necesarios con las dosis ms bajas de diurticos utilizados para tratar la hipertensin.

DIURTICOS OSMTICOS Los diurticos osmticos, como el manitol, se administran a dosis lo bastante altas para aumentar la osmolaridad del plasma y el lquido tubular renal. Los diurticos osmticos se utilizan para reducir o prevenir el edema cerebral, reducir la presin intraocular elevada o tratar el sndrome de desequilibrio. El manitol tambin est indicado para reducir la presin intraocular durante las crisis agudas de glaucoma. La reduccin de la presin del lquido cefalorraqudeo e intraocular se produce a los 15 minutos del inicio de la infusin y dura 3-8 horas despus de suspender la infusin; la diuresis se produce despus de 1-3 horas. La sobrecarga circulatoria debida a la expansin de lquido extracelular es un efecto adverso grave del manitol; como consecuencia, en pacientes con reserva cardaca disminuida puede precipitar edema pulmonar, y en pacientes con flujo urinario inadecuado puede producir intoxicacin acuosa aguda.

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBNICA


Los inhibidores de la anhidrasa carbnica (AC) son frmacos que actan inhibiendo la accin de la anhidrasa carbnica, enzima que cataliza la reaccin de disociacin del cido carbnico en agua y CO2. La acetazolamida es el frmaco prototipo de los inhibidores de AC. Cuando el ion bicarbonato se libera en el glomrulo renal y pasa a tbulo proximal, se combina con el ion sodio para dar bicarbonato sdico. Entonces, el catin sodio se reabsorbe a la sangre en un proceso de transporte activo, que lleva aprarejada la correspondiente reabsorcin de agua a fin de mantener la presin osmtica, y el protn que se ha intercambiado con l, reacciona con el anin bicarbonato para dar ms cido carbnico que, por la catlisis de la anhidrasa carbnica situada en la membrana del tbulo, se convierte en dixido de carbono, que difunde pasivamente y se hidrata de nuevo en la membrana para iniciar el proceso. El resultado es la reabsorcin de bicarbonato sdico y del agua desde el tbulo proximal. La inhibicin de sta enzima supone la retencin en el tbulo renal del bicarbonato, lo que produce una mayor diuresis. Este efecto puede, sin embargo, compensarse cuandoel filtrado renal pasa del tbulo proximal al asa de Henle, ya que en este trayecto existen procesos muy eficaces de reabsorcin de iones sodio (y tambin cloruro) que no dependen del anin bicarbonato. A parte de sus indicaciones como diurticos, los inhibidores de la anhidrasa carbnica tambin son tiles en los siguientes padecimientos: En glaucoma: Los frmacos de esta categora reducen en el ojo la formacin del humor acuoso disminuyendo la presin intraocular. sta se ha convertido en su principal indicacin. Epilepsia: Durante un tiempo se not que en ciertos pacientes con epilepsia inhiba las convulsiones y comenz a usarse en combinacin con otros medicamentos especializados. Mal de montaa: Los inhibidores de la anhidrasa carbnica acortan el periodo de aclimatacin a las grandes alturas. Al inhibir la conversin de CO2 a bicarbonato se incrementa la tensin del dixido de carbono en los tejidos y se reduce en los pulmones. La acidosis metablica tambin puede elevar la oxigenacin durante la hipoxia.

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