RELATRIO INTERNO DE INVESTIGAO DE ACIDENTE DE TRABALHO

RIAT
RIAT N_________/____
IDADE:

DSS
NOME: PREENCHIMENTO FEITO PELO LIDER/ GESTOR DIRETO DO ACIDENTADO CARGO/ FUNO: REGISTRO CET:

DEPARTAMENTO DE SADE E SEGURANA DO TRABALHO

LOCAL DE TRABALHO/ UO

DATA DE ADMISSO:

DATA DO LTIMO PERIODO DE FRIAS: DATA DO ACIDENTE: DIA DA SEMANA: LOCAL DO ACIDENTE: DESCRIO DO ACIDENTE JORNADA DE TRABALHO:

DATA DE NASCIMENTO TEMPO NA FUNO: anos meses TEMPO NA EMPRESA: anos meses FEZ HORAS EXTRAS (7 DIAS ANTES DO ACIDENTE): SIM ( ) NO ( ) QUANTAS:
HORA DO ACIDENTE: APS QUANTAS HORAS DE TRABALHO:

ATIVIDADE: ( )INTERNA

( ) EXTERNA

ESTAVA ATUANDO EM REA/ ROTA/ PONTO FIXO PR ESTABELECIDO NO DIA DO ACIDENTE? S ( ) FOI TREINADO PARA ATUAR NESSA REA/ ROTA/ PONTO FIXO ? S ( ) H QUANTO TEMPO ATUA NESSA REA/ ROTA/ PONTO FIXO? ____dias ______horas TESTEMUNHAS OCULAR SIM ( ) NO ( ) NOME: TEL: END: NOME: TEL: END: RESPONSVEL INFORMAO E PELA UO NOME: CARGO: REG.CET DATA ASSINATURA: TIPO DO ACIDENTE: ( ) TPICO ( ) TRAJETO NATUREZA DA LESO:

N ( ) N ( )

( ) DOENA OCUPACIONAL ( ) REABERTURA ( ) AUX. DOENA

PREENCHIMENTO PELA MEDICINA DO TRABALHO

PARTE DO CORPO ATINGIDA:

NEXO EPIDEMILOGICO: HIPOTESE DIAGNSTICA: TEMPO PREVISTO DE AFASTAMENTO: DATA: CARIMBO E ASSINATURA DO MDICO CID: RETORNO AO TRABALHO EM: CARIMBO E ASSINATURA DO MDICO

Assumo total responsabilidade pelas informaes acima descritas, sob pena da Lei (Art. 299, Cdigo Penal Brasileiro) Nome: _____________________________________ REG.CET:___________ Assinatura do empregado: _________________________________________________

Anexar Relatrio de Atendimento Mdico, BAC - Boletim de Atividade de Campo (se executa atividade externa) e BO - Boletim de Ocorrncia Policial (se houver)

DEPARTAMENTO DE SADE E SEGURANA - DSS INVESTIGAO DOS FATOS RELATADOS

PREENCHIMENTO DO DSS - SEGURANA DO TRABALHO E SUPERVISO DO DEPARTAMENTO

CAUSAS APURADAS

MEDIDAS PROPOSTAS:

ACOMPANHAMENTO DAS AES PREVENTIVAS CORRETIVAS /OUTROS ENCAMINHAMENTO AO PREVENTIVA TIPO: REA

PRAZO

AGENTE CAUSADOR : SITUAO GERADORA: H REGISTRO DE AT ANTERIOR: S ( ) N ( ) OBS: ACIDENTE COM MOTO DA EMPRESA MARCA: CILINDRADA: CURSO DE DIREO DEFENSIVA: S ( ) N ( ) QUANDO: RECICLAGEM: S ( ) N ( ) QUANDO: LTIMA REVISO MECNICA: DESCRIO DA COMUNICAO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT (SE CONSTATADO):

ASSINATURAS

DATA:

TCNICO DE SEGURANA

ENGENHEIRO DE SEGURANA

SUPERVISO DSS