REQUERIMENTO

CARTO EUROPEU DE SEGURO DE DOENA

Nos termos dos Regulamentos Comunitrios aplicveis, solicito da ADSE a emisso do
Carto Europeu de Seguro de Doena, de acordo com os elementos por mim indicados
nos respectivos campos.
1

s para o titular

s para o(s) familiar(es)

para o titular e para o(s) familiar(es)

0 2 0 9 4 5 2 6 4 S S
2 NMERO DO BENEFICIRIO TITULAR (como consta do carto) .................. I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Jos Aurlio S Ferreira Cabido
NOME DO BENEFICIRIO TITULAR (como consta do carto) ____________________________________

_______________________________________________________________________
3 5 6 8 8 5 5
NMERO DO BILHETE DE IDENTIDADE DO TITULAR ............................................................................ I__I__I__I__I__I__I__I__I
6
1
1958
DATA DE NASCIMENTO DO BENEFICIRIO TITULAR ............................................................................................ ____-____-____
Direo-geral Adm. da Justia
SERVIO PROCESSADOR DE VENCIMENTOS DO TITULAR _____________________________

_______________________________________________________________________
Rua Campo Alegre, 764, 4 Esq. Tras.
MORADA PARA ENVIO DO CARTO _____________________________________________
4150-171 PORTO
Portugal
_____________________ Cdigo Postal ____________________
Pas ________________
0 2 0 9 4 5 2 8 0 S S
3 NMERO DO BENEFICIRIO FAMILIAR (como consta do carto) ................... I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
5
1
1988
DATA DE NASCIMENTO DO BENEFICIRIO FAMILIAR ............................................................................................ ____-____-____

Ins Pinto Ferreira Cabido

NOME DO BENEFICIRIO FAMILIAR (como consta do carto) ____________________________________
_______________________________________________________________________________________
0 2 0 9 4 5 2 9 9 S S
NMERO DO BENEFICIRIO FAMILIAR (como consta do carto) ........... ......... I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
1991
29
3
DATA DE NASCIMENTO DO BENEFICIRIO FAMILIAR ............................................................................................ ____-____-____
Pedro Nuno Pinto F. Cabido
NOME DO BENEFICIRIO FAMILIAR (como consta do carto) ____________________________________
_______________________________________________________________________________________
NMERO DO BENEFICIRIO FAMILIAR (como consta do carto) ........... .........I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
DATA DE NASCIMENTO DO BENEFICIRIO FAMILIAR ............................................................................................ ____-____-____
NOME DO BENEFICIRIO FAMILIAR (como consta do carto) ____________________________________
________________________________________________________________________________________

10
2
2013 A ____-____-____
31
12
2013
4 DURAO DO PERODO DE ESTADA NO ESTRANGEIRO: DE .................. ____-____-____
VRIOS
PAS(ES) DO ESPAO ECONMICO EUROPEU (EEE) A QUE SE DESLOCA ______________________
______________________________________________________________________________________

5 Declaro que o presente pedido no se funda na necessidade expressa de obteno de cuidados de sade.
6
2
2013
Data ____-____-____

O Requerente,
________________________________________

* Necessrio para os seguintes pases:

Alemanha, ustria, Blgica, Bulgria, Chipre, Dinamarca, Eslovquia, Eslovnia, Espanha, Estnia, Finlndia, Frana,
Grcia, Holanda, Hungria, Irlanda, Islndia, Itlia, Letnia, Lichtenstein, Litunia, Luxemburgo, Malta, Noruega, Polnia,
Rpublica Checa, Reino Unido, Romnia, Sucia, Sua.

_____________________________________________________________________________
Praa de Alvalade,18 1748-001 LISBOA

Fax: 210 059 990

Linha de Atendimento: 707 284 707

Este requerimento pode ser livremente reproduzido

E-mail: geral@adse.pt

Web: www.adse.pt