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Fecha de nacimiento: Edad: aos Estado civil: casado (a): soltero (a): divorciado (a): viudo (a): Otro: Domicilio: Municipio: Entidad federativa: Tiempo de residencia en el domicilio actual: aos. Telfono: Casa: Oficina: Celular: Otros:
DATOS PERSONALES:
Identificacin oficial: Curp: Licencia de conducir: Cedula profesional: Otro: Institucin que la expide: No. de folio:
Lugar donde trabaja: Domicilio: Puesto que ocupa: Institucin gubernamental Honorarios: Otros: Antigedad: Aos:
Salario inicial: Salario final: Iniciativa privada: Base: Confianza: Eventual: Por su propia cuenta: Especifique que: DEPENDIENTES ECONMICOS:
Nombre (s): Parentesco: Nombre (s): Parentesco: Nombre (s): Parentesco: Nombre (s): Parentesco: Nombre (s): Parentesco:
apellido paterno: Edad: apellido paterno: Edad: apellido paterno: Edad: apellido paterno: Edad: apellido paterno: Edad: BIENES INMUEBLES
apellido materno: Escolaridad/Ocupacin: apellido materno: Escolaridad/Ocupacin: apellido materno: Escolaridad/Ocupacin: apellido materno: Escolaridad/Ocupacin: apellido materno: Escolaridad/Ocupacin:
Ejidal:
Urbana:
Semi- urbana:
Rural:
Forma de Adquisicin:
Alimentacin: Agua: Telfono: Gas: Vestido: Gasolina mantenimiento del vehculo: Transporte:
EGRESOS MENSUALES: Renta: Luz: Servicios mdicos: Otros especficos: Diversin: Hipoteca: Predial: EGRESOS MENSUALES: En el caso de que el usuario reciba ayuda de algn familiar para el sostenimiento de los gastos familiares, especifique la cantidad y de quien:
Casa:
Departamento:
DATOS DE LA VIVIENDA DONDE HABITA ACTUALMENTE: Cuarto: Propia: Renta: Prestada: Hipotecada: Otros: Patio: Especifique: Otros
Tipo de construccin:
SERVICIOS CON LOS QUE CUENTA LA VIVIENDA: Agua: Luz: Drenaje: Adobe: Telfono: Otros Especifique: Cuntas personas habitan en la vivienda: Vehculo: Modelo: Marca: Moto: RELACIN DE BIENES MUEBLES. Otros: Especifique: Tipo: Valor Aproximado:
Horno de Microondas: Radio: Estufa: Alhajas: Lavadora: Otros:
Especifique: SERVICIO MDICO CON QUE CUENTA ISSSTE: IMSS: SEGURO POPULAR: PARTICULAR: Especifique
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