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Segn cifras aportadas por el CNRV del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, durante el ao 2004, se registraron

en Colombia 29722 muertes violentas, cifra que ubica al pas como uno de los ms violentos y peligrosos del mundo. Del total de estas muertes, 18.888 correspondieron a homicidios, 5.483 a accidentes de trnsito, 3.120 a otro tipo de accidentes, 1.817 a suicidios y 416 a otro tipo de muertes violentas. Todas estas muertes requieren investigacin por el estado colombiano a travs de las autoridades competentes comisionadas para tal fin. El primer paso de la investigacin judicial est representado por la inspeccin del lugar de los hechos y por el levantamiento del cadver, con el posterior traslado del mismo hasta el sitio adecuado para que el mdico designado como perito practique la autopsia mdico legal. Esta ltima actividad la realizan los peritos del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, distribuidos en 8 regionales, con 140 puntos de atencin directa, ubicados estos en las capitales de los 32 departamentales y en las principales poblaciones dentro de cada regin, quedando la labor medico forense de la mayor parte del territorio nacional a cargo del Sistema Alterno de Medicina Legal representado por los mdicos que se encuentran prestando servicio social obligatorio y por los mdicos oficiales del sector salud. La legislacin vigente exige que el mdico realice la peritacin bajo un estricto marco jurdico, y lo hace responsable directo de sus fallas, por lo tanto un mdico rural, probablemente joven e inexperto en la labor forense, debe practicar una autopsia mdico legal, con la misma pericia del patlogo forense instalado en una de las regionales del INML y CF, lo cual le puede resultar bastante difcil, sobre todo, si no cuenta con los fundamentos terico prcticos en Medicina Legal. Este libro pretende ofrecer una gua para realizar 1

la necropsia mdico legal con fundamentacin cientfica valida y para elaborar el respectivo protocolo que posteriormente debe ser presentado a la autoridad. El presente trabajo recoge la experiencia y la fundamentacin terico practica acumulada durante 15 aos de labor pericial como mdico patlogo del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, inicialmente en la regional Bogot y desde el ao 1990 en la Regional Nor Oriente, Seccional Santander con sede en la ciudad de Bucaramanga, donde en compaa de los mdicos forenses del grupo de patologa, doctores Jess Jcome y Segundo Herreo (Q.E.P.D.) y hasta Diciembre de 2003, se realizaron aproximadamente 15.000 necropsias medico legales. La experiencia tambin se deriva de la labor como docente de Medicina Legal en las universidades Industrial de Santander y Autnoma de Bucaramanga, trabajo enriquecedor que a diario brinda satisfacciones y permite de manera continuada profundizar en el conocimiento guiado por aquellos a quienes se pretende ensear. Este libro contempla la mayora de los tpicos de patologa forense que puede enfrentar un mdico en calidad de perito, cuando sobre una mesa de autopsia, encuentra un cadver con lesiones por bala, por arma cortopunzante, por trauma contundente, o sin ningn tipo de lesin al examen externo, bien sea por que se trata de una intoxicacin o de una muerte sbita relacionada con alguna patologa desconocida, tambin aborda temas como la antropologa y la gentica forense para brindar una primera idea al respecto, para orientar en el manejo inicial de la evidencia fsica en los casos de cadveres descompuestos, restos esqueletizados y en casos de homicidios relacionados con violencia sexual.

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Cuando un mdico es llamado porque una persona muere, es su deber acudir ante tal solicitud, especialmente si se trata de un paciente conocido a quien ha prestado sus servicios durante algn tiempo. Una vez en el sitio, el mdico debe en primer lugar examinar al sujeto con el propsito de establecer si efectivamente esta muerto o se encuentra en una condicin clnica que lo hace parecer. En caso de encontrar que el sujeto ha fallecido, debe en primer lugar plantearse dos preguntas: Cual es la causa de la muerte y si esta puede catalogarse como natural o violenta. S luego de comprobar por el examen externo del cuerpo que no hay huellas de lesin traumtica reciente y tras correlacionar estos hallazgos con los antecedentes mdicos y con la informacin obtenida de familiares o testigos, el examinador considera que tiene los suficientes elementos de juicio para catalogar esta muerte como natural, puede diligenciar el respectivo certificado individual de defuncin. Por el contrario, si luego del examen externo del cuerpo encuentra que hay huellas de lesin traumtica, percibe algn olor o detecta algn cambio que le hace pensar 2

en una intoxicacin, si entre los antecedentes figura una lesin anterior que pueda haber desencadenado la muerte, o simplemente no tiene la suficiente informacin para firmar de manera responsable y adecuada el certificado de defuncin, est en la obligacin de avisar a la autoridad correspondiente para que se traslade al sitio donde se encuentra el cuerpo y practique la diligencia de inspeccin y levantamiento del cadver. [1] Sin embargo, un porcentaje importante de fallecimientos no acontecen en la casa ni en un hospital, sino en la va pblica, en una tienda, dentro de un vehculo, en campo abierto; en cualquiera de estos sitios la muerte sobreviene tras diversas lesiones que van desde excoriaciones, laceraciones, contusiones, fracturas y grandes heridas, producidas por trauma contundente en accidente de trnsito, por proyectil de arma de fuego, por arma cortopunzante, por cadas, etc. En cualquiera de estas situaciones, la persona que conozca del caso debe informar a la autoridad, para que ella acuda al sitio de los hechos. [2] Mediante la inspeccin el funcionario encargado percibe y constata de manera directa con sus

propios sentidos el estado de la persona fallecida, del lugar donde se encuentra, la presencia de rastros y otros objetos; adems verifica la ocurrencia de hechos, caractersticas y dems circunstancias que establecen la comisin de un hecho punible. Esta inspeccin se debe practicar a la mayor brevedad posible, con el objeto de tomar atenta nota de todas las circunstancias que puedan apreciarse, registrando detalles mnimos e insignificantes que solo posteriormente revelaran su importancia y que al dejar que el tiempo pase, pueden destruirse o desaparecer. Para que la diligencia de inspeccin realizada por la autoridad o por quienes cumplen funciones de polica judicial se enmarque dentro de los requisitos legales y sirva para iniciar adecuadamente la investigacin se elabora un acta del procedimiento que al final es firmada por los que en l participaron, en dicha acta se consigna todo lo observado, las caractersticas de los elementos recogidos para anlisis de laboratorio, as como las declaraciones de los testigos. En la inspeccin se consigna solo lo que se percibe en forma objetiva, evitando las deducciones apresuradas, recordando que la labor de quien realiza funciones de polica judicial es reproducir la escena de los hechos como un fiel retrato de lo sucedido. [3]

elementos encontrados y los hechos, es decir descubrir al autor, demostrar su presencia en el lugar y su responsabilidad. [4] El estudio del lugar de los hechos consta de cuatro etapas:

1.1.1. REPORTE INICIAL DEL HECHO Y DECISIONES PREVIAS


La recopilacin de informacin inicial completa permite tomar decisiones sobre los recursos humanos y materiales que deben desplazarse al lugar y sobre la conveniencia o no de informar a otras entidades como la polica, el ejercito, los bomberos, etc.

1.1.2. AISLAMIENTO Y PROTECCIN DEL LUGAR DEL HECHO


La primera autoridad que llega al lugar es automticamente la responsable de su aislamiento y proteccin; adems es la encargada de entrega del lugar y de la informacin obtenida a la autoridad competente asignada cuando esta se haga presente. Tambin debe informar sobre las modificaciones que se han introducido a la escena desde el momento en que esta se encuentra bajo su observacin. El adecuado desarrollo de esta etapa se consigue mediante los siguientes pasos: 1.1.2.1. Establecer mecanismos de proteccin al interior y exterior del lugar mediante el desalojo de curiosos y la instalacin de un cordn de seguridad. 1.1.2.2. Realizar registro de la ubicacin exacta del lugar y sus caractersticas, hora de ocurrencia del hecho, nmero de vctimas, causa del hecho y una breve descripcin del mismo, presencia de sospechosos, posible ruta de huida de los mismos. 1.1.2.3. Obtener y registrar informacin directa de la autoridad a cargo de la escena hasta el momento sobre si el lugar ha sido protegido o si alguien ha tocado o movido algn elemento, as como sobre la presencia de sospechosos.

1.1.

ESTUDIO DEL LUGAR DE LOS HECHOS

La base de toda investigacin criminal es el lugar de los hechos, por este motivo su estudio es fundamental para el xito, debiendo realizarse en forma cuidadosa, ordenada y coordinada, siguiendo normas y procedimientos tcnicos y jurdicos que garanticen su validez ante los funcionarios judiciales y la obtencin correcta de las pruebas para no destruir su valor y evitar su contaminacin. El lugar de los hechos se puede definir como el espacio abierto o cerrado, mueble o inmueble, donde se cometi un presunto delito incluyendo los alrededores, las reas adyacentes y las rutas de escape. Su anlisis tiene como fin la identificacin, preservacin y registro en documentos de los elementos de prueba que permitirn aclarar las circunstancias del hecho, procurando establecer relacin directa entre los 3

1.1.2.4. Recopilar informacin de personas presentes en el lugar, esta puede ser muy til para obtener la descripcin de un sospechoso. 1.1.2.5. Seleccionar las reas por donde se ha de caminar, con el fin de no borrar o alterar elementos materiales de prueba que pueden no ser detectables a simple vista, no mover ni tocar nada, ni permitir alterar la escena hasta que no haya sido fijado el lugar.

1.1.3.4. Sistema de espiral. Es efectivo en reas pequeas, sin embargo como el crculo se va ampliando, las evidencias pueden ser dejadas de lado, quien realiza la bsqueda puede comenzar desde el centro o desde la periferia. Cualquiera que sea el mtodo seleccionado, deber estar dirigido para encontrar la cantidad mxima de pruebas significativas en el menor tiempo posible. Es esencial mantener la integridad de los elementos materiales de prueba y aquellos que sean susceptibles de destruccin o deterioro por las condiciones ambientales, deben ser los primeros en registrarse y coleccionarse. Las personas que participan en el registro del lugar buscando evidencia, deben abstenerse de fumar y de descartar en la escena cigarrillos, fsforos, envolturas de chicle o cualquier otro elemento que pueda ser confundido con evidencia. [5]

1.1.3. OBSERVACIN DEL LUGAR DE LOS HECHOS.


Tiene por objeto hacer algunas reflexiones que permitirn formarse una idea inicial de lo que sucedi, planear las medidas que se deben tomar y evitar prejuzgar el caso, teniendo presente que hay elementos de prueba que pueden ser reconocidos fcilmente, como el cuerpo del occiso, armas, manchas de sangre, huellas de pisadas y otros rastros de evidencia que no se encuentran de no buscarse cuidadosamente, como cabellos y huellas dactilares. Para el anlisis sistemtico de la escena, se debe emplear la forma mas adecuada segn el terreno y la disponibilidad de personal auxiliar. Los modelos mas empleados para revisar el rea donde ocurrieron los hechos son: 1.1.3.1. Recorrido y pesquisa. Este es el mtodo ms empleado, como no es sistemtico solo debe usarse en zonas pequeas y cerradas, en las cuales el investigador se desplaza de un objeto a otro sin un plan ni secuencia establecida. En estos casos se realiza un dibujo planimtrico del lugar, con abatimiento de los muros y del techo como si fueran un continuo con el piso. 1.1.3.2. Sistema por franjas. Es el mtodo mas adecuado para cubrir superficies grandes o espacios abiertos, en estos casos varios investigadores se desplazan lentamente examinando franjas paralelas de terreno y cuando uno de ellos encuentra algn objeto avisa al coordinador del equipo para que este sea registrado adecuadamente antes de ser recogido. 1.1.3.3. Sistemas se zonas o sectores. La zona donde ocurri el hecho se divide en sectores y cada uno de estos se le asigna a un investigador, quien debe revisarla cuidadosamente. 4

1.1.4. FIJACIN DEL LUGAR DE LOS HECHOS.


La fijacin del lugar de los hechos, es la forma de conservar una escena para su posterior conocimiento a anlisis, lo que permite que cualquier funcionario observe lo ocurrido a pesar de no haber estado all presente. Segn los recursos se emplean dibujos, planos con medidas, fotografas o videos. La fijacin del lugar generalmente se realiza utilizando un croquis del sitio, es la llamada fijacin topogrfica y por medio de fotografas. 1.1.4.1 Fijacin topogrfica. Consiste en la elaboracin de un croquis del lugar, en el que se registran todos los elementos observados, resaltando los aspectos ms importantes. Este dibujo debe contener por lo menos: Nombre de la entidad y del funcionario que lo elabora, fecha, hora y lugar de los hechos, clasificacin del delito investigado, ubicacin del lugar de los hechos y autoridad que conoce el caso. Si se trata de un lugar abierto en el campo, se debe anotar el nombre de la vereda, municipio, nombre de la finca, ros y lagos cercanos. Buscar siempre un punto de referencia que sea fijo y sobre el cual se levantara el plano topogrfico, este punto generalmente es un rbol, el cruce

entre un camino y un ro, una vivienda, etc. Si se trata de una carretera, medir y consignar el ancho de la va, de los andenes, localizacin de los postes de la energa, lugares cercanos como un restaurante o una vivienda. Si es un lugar cerrado, se ubican los muros, las puertas, las ventanas, los focos de luz, las vas de acceso, los muebles, camas, closets, y la ubicacin del cadver dentro del sitio, junto con las muestras, evidencias, manchas, pisadas, etc. 1.1.4.2 Fijacin fotogrfica. La documentacin fotogrfica ofrece registros tangibles para la validez de las pruebas en la comisin de un delito. Las fotografas incluyen tomas de conjunto que muestran el aspecto general del sitio donde sucedi el hecho, estas fotografas deben ser tomadas desde diferentes ngulos, antes de que el lugar sea modificado. Otras tomas fotogrficas son las denominadas de semiconjunto, en las cuales la evidencia principal aparece en relacin con los dems elementos de prueba prximos a ella. Finalmente se deben tomar fotografas de detalle, que son las que se realizan sobre elementos, objetos o evidencias que pueden analizarse posteriormente. Siempre se debe emplear el testigo mtrico para valorar el tamao real del objeto. [6]

1.2.

ACTUACIN EN EL LUGAR DE LOS HECHOS


1.2.1 HOMICIDIO

diferentes superficies o elementos del lugar. Seguidamente se procede a buscar huellas de pisada, de arrastre o de cualquier otro tipo. Al terminar el examen del cadver vestido en relacin con la escena, debe ser colocado dentro de un bolsa plstica, la cual se cierra y sella adecuadamente, con el fin de evitar contaminacin y adulteracin de la evidencia. De esta forma se transporta el cuerpo hasta la morgue, donde se realiza un registro detallado del cuerpo y una recoleccin cuidadosa de la evidencias. Si la persona recibi atencin mdica en alguna institucin, se exige la entrega de las prendas, ya que estos elementos son indispensables para la identificacin y efectos de la investigacin. Las prendas y los elementos encontrados se relacionan en un oficio y se anexan al cuerpo. La persona encargada de transportar el cuerpo hasta la morgue, responde con su firma por el embalaje y sellamiento de todos los elementos remitidos y al hacer entrega de los mismos solicita a quien recibe, que luego de revisarlos, firme el documento donde se encuentra la relacin de los mismos, este procedimiento busca garantizar la cadena de custodia. El reconocimiento del cuerpo en la morgue debe efectuarlo el mdico que va a realizar la necropsia, en compaa del investigador encargado del caso, esto facilita la comunicacin y el intercambio de informacin, as como una mejor interpretacin de las lesiones. [7-8]

1.2.2. ACCIDENTES DE TRNSITO


Una vez se tenga ubicado el sitio donde ha ocurrido un homicidio, se debe registrar y fijar la posicin del cuerpo en relacin a otros elementos, esto sirve para tener una idea de la posicin del agresor respecto a la vctima. El reconocimiento de la escena debe ser muy cuidadoso antes de movilizar el cuerpo, en caso de que esto haya ocurrido, se indaga sobre quien realiz el desplazamiento para que informe sobre la posicin inicial del occiso. Reconocer sobre la vctima y sus ropas elementos que reflejen el tipo de arma utilizada, para orientar el manejo de la investigacin. Durante la observacin y reconocimiento del lugar se debe prestar gran importancia a las manchas de sangre, en cuanto a su morfologa y patrn de distribucin sobre En caso de homicidio en accidente de trnsito, se deben tomar fotografas del lugar y fijar en el plano elementos como huellas de frenada, posicin del vehculo y de la vctima y dejar constancia del estado de la va, visibilidad existente, as como condiciones climticas. Si el fallecido es el conductor o el pasajero del vehculo, se revisa no solo el exterior, sino la parte interior, para buscar fluidos, sustancias como alcohol o drogas, armas y otros elementos que puedan servir en la investigacin. Cuando se trata de vehculos que se han fugado del lugar, se debe prestar atencin a elementos que hayan quedado en el sitio o en el cuerpo de la vctima: Vidrios rotos, fragmentos de metal, escamas de pintura, impresiones de llantas o de pisadas. En cuanto al vehculo este se debe registrar en detalle, prestando especial atencin y de ser 5

posible tomar fotografas de la parte externa: De frente que incluya rejilla, cap, placa, del lado del conductor, del lado del pasajero, del lado posterior, del techo, de las llantas y de las partes faltantes y de la parte interna: techo, piso, bal. [9]

explosivos no detonados hayan sido revisados por los expertos. Buscar el sitio donde se inici el incendio o el foco de la explosin, y all recolectar los materiales utilizados por los delincuentes para cometer el ilcito: plvora, dinamita, mecanismos de ignicin, etc. En caso de incendio es posible que se haya utilizado un acelerante como la gasolina, buscar en los lugares de desecho, debajo de las escaleras, detrs de las puertas o en algn lugar aledao el recipiente utilizado por el autor del hecho delictivo para transportar la sustancia.[7] El embalaje de los elementos que se recolecten: Fragmentos de madera, trozos de cinta adhesiva, herramientas, fragmentos de vidrio, residuos de explosivos, partes de reloj o de batera, fragmentos de alambre, mecanismos de inici, etc., debe hacerse por separado y en bolsas plsticas. [4]

1.2.3. SUICIDIO
En estos casos se debe tener especial cuidado para no confundir un homicidio con un suicidio. Los suicidas generalmente emplean el ahorcamiento, las armas de fuego, el lanzamiento al vaco, los instrumentos cortantes y la ingestin de sustancias txicas. En el lugar de los hechos se debe verificar si las puertas y ventanas se encuentran cerradas por dentro, situacin frecuente en estos casos, ya que el suicida, no desea recibir ayuda si llega a ser sorprendido en su propsito. Es muy importante buscar cartas o escritos, elementos que con frecuencia dejan estos sujetos y en los que explican los motivos de su fatal determinacin. Cerca al cuerpo o sobre l, se debe buscar el arma empleada o recipientes que contengan residuos de la sustancia empleada para autoeliminarse. En el sitio es necesario interrogar a los familiares cercanos para conocer datos sobre la personalidad previa del individuo, sobre historia de enfermedad mental o de intentos suicidas anteriores. [4-10]

1.3 RECOLECCIN DE ELEMENTOS MATERIALES DE PRUEBA (EVIDENCIAS) O PRUEBAS FISICAS EN EL LUGAR DE LOS HECHOS
Los elementos materiales de prueba o pruebas fsicas son todos los materiales u objetos que puedan servir para la determinacin de la verdad durante la investigacin, son un medio de prueba real y tangible, ya que se pueden ver, tocar, oler, pesar y medir. Para que tengan valor probatorio deben ser debidamente recolectados, protegidos, embalados, rotulados, transportados y entregados al funcionario competente, siguiendo todas las normas de la cadena de custodia. En el idioma ingles la palabra Evidence se refiere a cualquier artculo tangible, pequeo o grande, cuyo anlisis produce informacin que tiende a probar o a oponerse a una hiptesis sobre un punto en cuestin. De manera anloga, la evidencia traza se refiere a un elemento diminuto, muchas veces invisible a simple vista, que requiere herramientas especiales para su examen, como ejemplo podemos citar las fibras textiles, las huellas latentes, manchas de semen, etc., por lo tanto todo y cualquier cosa debe ser considerado evidencia fsica, especialmente 6

1.2.4. INCENDIOS Y EXPLOSIONES.


En la actualidad es cada vez ms frecuente que la autoridad tenga que desplazarse a un sitio donde a consecuencia de un atentado terrorista con explosivos o con elementos incendiarios, se provocan no solo daos materiales, sino prdidas humanas. En otras oportunidades, los delincuentes destruyen un lugar mediante una explosin o un incendio, para ocultar otro delito como el robo o el homicidio. La persona encargada de dirigir la investigacin en el lugar de los hechos, debe asegurar que se realice una revisin meticulosa del lugar, pero antes de manejar la escena, debe tomar precauciones que eviten dao a l y a sus colaboradores durante la labor de inspeccin. Hay que verificar que la luz, el gas y el agua se encuentran interrumpidos, que el incendio ya est apagado y que los elementos

cuando tenemos en mente el principio de intercambio de Locard, que dice que en todo contacto entre un cuerpo y otro se intercambia evidencia fsica. As tenemos que un agresor al atacar a su vctima deja en ella algo que le pertenece y de la misma manera el agresor se lleva algo de la vctima, luego que la ataca. Lo mismo sucede cuando la interaccin se realiza entre un sujeto y un lugar o una escena, ya que un sujeto siempre deja algo luego de visitar un lugar [una huella, un papel, una colilla de cigarrillo etc.] y el sujeto adems siempre se lleva algo del sitio.[11-12] La cadena de custodia es el procedimiento que garantiza la autenticidad de los elementos materiales de prueba recolectados y examinados, asegurando que pertenecen al caso investigado, sin confusin, adulteracin o sustraccin. Se inicia con la autoridad que inicialmente protege la escena, quien es la encargada de recogerlos y finaliza con los diferentes funcionarios judiciales, que garantizan que estos elementos se mantendrn en lugar seguro y protegidos del acceso de personas no autorizadas. [13-14] Antes de tocar, mover o alterar cualquier evidencia fsica, debe haberse realizado registro de su posicin y condicin por medio de registros fotogrficos, planimtricos, medidas o notas descriptivas. Al manipularlos, el encargado debe asegurarse que con su actuacin no contaminar o destruir la evidencia, para lo cual debe utilizar guantes.

1.3.1.1. BASES CIENTIFICAS DEL ANALISIS DE LOS FLUIDOS DEL CUERPO HUMANO. Es de conocimiento general, que todas las personas poseen marcadores en la superficie de los glbulos rojos que permiten hacer distincin de varios tipos de sangre: A, B, AB, u O. Estos marcadores no se localizan exclusivamente en las membranas de los eritrocitos y por el contrario se encuentran en todas las clulas del organismo y en algunos individuos, estos marcadores se eliminan en cantidad suficiente por la saliva, el semen, el sudor, las lagrimas y la orina, haciendo posible su deteccin mediante el anlisis de estos fluidos en el laboratorio. De los fluidos citados, la saliva y el semen, son los que contienen mayor concentracin de estos marcadores. 1.3.1.2. INDIVIDUOS SECRETORES Y NO SECRETORES: Aunque todos los seres humanos pueden clasificarse por los marcadores presentes en sus glbulos rojos, no todos eliminan estos marcadores en cantidad suficiente en sus fluidos corporales, para permitir su deteccin. De lo anterior se deriva el trmino secretor, para referirse al individuo cuyos fluidos corporales pueden clasificarse mediante la identificacin de los anfgenos del sistema ABO. En trminos generales, entre el 65 y el 80% de la poblacin es secretora. Un individuo no secretor es aquel cuya sangre puede ser clasificada, pero no sus fluidos. A continuacin se dan algunas recomendaciones para la recoleccin de estos elementos materiales de prueba. 1.3.1.3 SANGRE. Toda mancha de sangre descubierta en la escena, debe ser protegida de la contaminacin y de la posible perdida, por ejemplo si la mancha esta expuesta directamente a la luz solar, o a la lluvia, debe cubrirse con una caja o un recipiente de metal. En promedio, la sangre comienza a coagular despus de 3 a 5 minutos de ser expuesta al aire. A medida que se coagula, su color se oscurece, tomando una tonalidad marrn rojiza oscura cuando est totalmente seca. Como resultado de la contaminacin por sustancias extraas, moho, o por el proceso de putrefaccin, algunas manchas de sangre toman coloracin negra, verde, azul o gris en lugar del marrn rojizo habitual. Un coagulo de sangre viejo puede tomar un color negro. La sangre cuando cae sobre una superficie opaca, como un piso de madera y se seca, toma 7

1.3.1. RECOLECCIN DE FLUIDOS

CORPORALES
En la mayora de las escenas criminales se encuentra algn tipo de fluido corporal, principalmente sangre en forma de manchas, pero tambin pueden encontrarse otros como semen, orina, sudor etc. El optimo resultado de un anlisis de laboratorio practicado a una muestra biolgica, depende de la pureza de la muestra, si la muestra es adecuada para el anlisis y del tiempo transcurrido entre la toma de la misma y su procesamiento en el laboratorio, pero sin lugar a dudas, la posibilidad de obtener informacin adecuada de una muestra biolgica, depende del cuidado que tenga el investigador durante su recoleccin.

un aspecto lustroso cuando es examinada con un rayo de luz dirigido de manera oblicua, por lo que se recomienda para buscar manchas de sangre superficies de madera iluminar el rea con una linterna colocada en un Angulo muy bajo, casi a ras de piso. Las manchas de sangre deben buscarse en todas partes, ya que es probable que el agresor luego de cometer el crimen, se haya limpiado las manos con una toalla, papel higinico o papel secante y luego haya escondido estos elementos. Si se piensa que el victimario se lavo las manos, es importante retirar el sifn del lavamanos y enviarlo al laboratorio. Aunque se haya limpiado el piso, es posible que en las hendiduras o rendijas que existan en el, se puedan recuperar restos de sangre. [15] La forma y el tamao de una mancha de sangre en el lugar del hecho, resulta til para la reconstruccin del ilcito. Por ejemplo puede ayudar a establecer, si la herida en la victima ocurri antes de una cada o como consecuencia directa de la misma. Las manchas de sangre provenientes de heridas en personas que se encuentran de pie, antes de ser golpeadas, tienen forma de salpicadura, y siguen la direccin en que cae el sujeto, mientras que las heridas resultantes de una cada, provocan la formacin de charcos de sangre, sin ninguna forma en particular. Las manchas causadas por gotas de sangre que caen en forma directa desde una distancia corta, son por lo general ms pequeas y ms espesas que aquellas que caen desde alturas mayores. Las gotas que caen perpendiculares a la superficie, tienen forma redondeada y presentan indotaciones de distribucin simtrica. Las gotas que caen desde un ngulo debido a otra fuerza diferente a la gravedad, como por ejemplo un movimiento hacia delante, o el movimiento oscilante de una mano o de un objeto impregnado con sangre, al chocar con una superficie adoptan forma de pera o botelln, pero si la fuerza es muy grande, toman una forma larga y delgada, a manera de un signo de exclamacin, donde el punto mas pequeo esta dirigida hacia la direccin de la fuerza secundaria. [16] Si la mancha se encuentra sobre un objeto que pueda ser transportado al laboratorio, por ejemplo sobre la hoja de un cuchillo, o sobre una prenda de vestir, sta se debe dejar secar a temperatura ambiente sobre papel seco, en un 8

lugar libre de corrientes de aire. Una vez se ha secado la mancha, el elemento que la contiene se envuelve en el papel y luego se guarda en una bolsa de papel, la cual se sella y se rotula. El rtulo debe tener mnimo informacin sobre el nmero de la diligencia, identificacin de la evidencia: mancha de sangre, lugar y fecha de la recoleccin y nombre y cdigo del funcionario que recolect la evidencia. No se debe enviar sangre lquida, es preferible empapar un gasa o un algodn con la sangre, dejarla secar y luego remitir al laboratorio. No se deben utilizar bolsas plsticas para embalar este tipo de evidencias. Cuando la mancha se encuentra sobre un objeto que no se puede enviar al laboratorio, se debe raspar con un cuchillo limpio y colocar luego la mancha sobre un papel de filtro, tambin se puede remover la mancha empleando algodn impregnado con solucin salina, luego ste se deja secar, se introduce en un tubo de ensayo y se sella. Para la remisin de las muestras se deben emplear sobres o bolsas de papel. Tambin se debe enviar el cuchillo con el que se raspo la mancha. Si la mancha se encuentra sobre una superficie porosa, se coloca un papel de filtro sobre la mancha y luego se ste se humedece con agua destilada, de esta manera la mancha se transfiere al papel, posteriormente se deja secar, se embala, rotula y se remite al laboratorio. Si la mancha se encuentra en tierra, se debe recolectar tierra con y sin mancha en dos recipientes diferentes, debidamente marcados. Con frecuencia, el lugar donde se ha cometido un crimen y las prendas del agresor, son lavadas para tratar de eliminar vestigios. El luminol, un reactivo fluorescente muy sensible, al aplicarse en condiciones de oscuridad mediante un spray sobre el rea o la mancha sospechosa, permite reconocer la presencia de sangre, ya que la mancha hemtica al contacto con el reactivo emite fluorescencia. Si se captura algn sospechoso, se debe tomar una muestra de sangre, mnimo 5 cc, sin aadir anticoagulante, para realizar los cotejos correspondientes. 1.3.1.4. SEMEN: Por las caractersticas fluorescentes de las manchas de semen se recomienda utilizar una lmpara de luz

ultravioleta para su bsqueda. Cuando estn hmedas son muy resistentes, pero secas son muy frgiles, por lo tanto si son localizadas en este estado se deben guardar en un envase rgido. Si las manchas se encuentran sobre prendas, estas deben manipularse con especial cuidado, para evitar la prdida de otros elementos adheridos a ellas como vellos o fibras. Si se trata de sbanas, estas se deben marcar tal como estaban colocadas sobre la cama: cabecera pies. El secado de las prendas se hace sobre papel, en un sitio libre de corrientes de aire y el embalaje debe hacerse en bolsas de papel. Si el elemento de prueba es muy grande y se debe plegar para su embalaje, el sitio donde se encuentra la mancha debe protegerse con una pieza de papel. Siempre deben tomarse muestras de sangre y saliva para comparacin. [17] 1.3.1.5. SALIVA: Las manchas hmedas se deben dejar secar al aire libre, sobre una pieza de papel limpio y luego embalar en un sobre o bolsa de papel. Las muestras para comparacin se deben tomar de la vctima y del sospechoso de la agresin, siguiendo el siguiente esquema: Limpiar con dos escobillones de algodn la parte interior de la boca del sospechoso y /o de la vctima, dejar secar y colocar en un sobre de papel. Siempre se debe obtener una muestra de sangre para comparacin.

1.3.2.1. CARTUCHOS, VAINILLAS, POSTAS, TACOS: Se deben manipular con guantes y con pinzas protegidas en sus puntas con cinta o plstico, ya que son aptas para estudio dactiloscpico. 1.3.2.2. PROYECTILES. Para su manipulacin no se deben emplear elementos que alteren su estructura, para su embalaje no emplear algodn ni gasa.

1.3.3. ARMAS CORTOPUNZANTES Y CONTUNDENTES


Antes de ser removidos del lugar exacto donde fueron encontrados estos elementos, deben ser examinados cuidadosamente en busca de sangre, cabello, fibras u otros materiales frgiles que puedan perderse durante su manipulacin o durante la bsqueda de huellas digitales, adicionalmente deben ser fijados y fotografiados. Para levantarlas, deben ser tomadas por sus extremos, es decir por la punta y por el borde superior del mango, colocando los dedos medio e ndice de cada lado de estas regiones. Embalar en un recipiente rgido, que limite el movimiento del arma o envolver entre dos cartones. Rotular segn la norma y remitir al laboratorio para las pruebas correspondientes. [4]

1.3.2. ARMAS DE FUEGO


Estas se deben manipular con especial cuidado por las zonas que no son aptas para fijas huellas dactilares, como son las cachas labradas, o por aquellas superficies que por su tamao no logran conservarlas, como los bordes del guardamonte. No se deben introducir objetos por la boca del can del arma, ya que se pueden borrar otras evidencias como los residuos de disparo. Seguidamente de debe descargar el arma y marcar la posicin de los alvolos, teniendo en cuenta aquel, en que se encuentra lnea de fuego con el can. Luego se consigna toda alteracin externa que presente el arma y se examina para ver si presenta huellas. El embalaje se hace en bolsas de polietileno y luego se coloca en una caja de cartn o de madera, fijando el arma con cordeles que se amarran a las paredes de la caja para evitar su movimiento. [4]

1.3.4. PRENDAS.
Teniendo en cuenta que durante la diligencia de inspeccin y levantamiento, no se deben retirar las prendas del cadver y que esta labor la debe realizar el medico al inicio de la autopsia medico legal, los comentarios sobre su manipulacin se consignan en el capitulo 2. [18]

1.4 EL VALOR DE LA EVIDENCIA FSICA


La evidencia fsica se refiere a cualquier objeto tangible, pequeo o grande, que tiende a probar o a oponerse a una hiptesis sobre un punto en cuestin. Para ilustrar su valor a continuacin se citan algunos ejemplos: 1.4.1. La evidencia fsica puede probar que un crimen ha sido cometido o establecer elementos 9

claves de un crimen. Probar un acceso carnal violento requiere demostrar relacin sexual no consentida. En estos casos la ropa desgarrada de la vctima, las equimosis que presente en su cuerpo, o encontrar sustancias depresoras del sistema nervioso en su sangre o en su orina, constituyen elementos que prueban la falta de consentimiento. 1.4.2. La evidencia fsica puede ligar al sospechoso con la vctima o con la escena del crimen. Un individuo sospechoso de haber robado en una casa, es capturado pocas horas despus que fuera denunciado el hecho. En la parte anterior del buso y del pantaln, se encontraron abundantes pelos de gato. En la casa asaltada, la duea convive con dos gatos. El sospechoso no puede explicar el hallazgo de los pelos en sus ropas. 1.4.3. La evidencia fsica puede establecer la identidad de personas asociadas con un crimen. Un violador homicida conocedor que no puede dejar huellas en la escena, usa guantes de ltex, de los cuales se despoja luego de cometer el acto delictivo y los bota en un parque adyacente, donde son descubiertos por los investigadores. El revelado de las huellas digitales encontradas en la superficie interna de los guantes permite la identificacin del agresor. 1.4.4. La evidencia fsica puede ligar casos entre s. En una serie de violaciones ocurridas en una misma localidad, el estudio gentico por DNA del semen recuperado de las vctimas, sirve para probar que un solo individuo es el responsable de todos los hechos. 1.4.5. La evidencia fsica puede exonerar a un inocente. Una mujer de 20 aos, acude una vez por semana a realizar la limpieza de un apartamento de un hombre de 60 aos, jubilado y econmicamente estable. En la tarde, luego de culminada su labor acude a una estacin de polica cercana y manifiesta que fue agredida y violada por el patrn. En el examen medico realizado a la mujer, se encuentra semen, cuyo estudio gentico por DNA, demuestra que no corresponde con el del presunto agresor. Durante la investigacin inicial, el acusado manifiesta a la autoridad, que en los ltimos meses varios objetos de valor han desaparecido de su apartamento y que posiblemente haban sido 10

robados. Un allanamiento a la vivienda de la presunta ofendida, permite recuperar los objetos robados. La mujer confiesa haber urdido el plan junto con su compaero para conseguir dinero fcil y para saquear el apartamento, una vez su dueo hubiera sido detenido, ya que contaba con una copia de las llaves del mismo. 1.4.6. Un sospechoso confrontado con la evidencia fsica puede admitir hechos, e incluso confesar. [12] A pesar de la utilidad de la evidencia fsica, hay que tener en cuenta que ella por si misma no sirve, que el investigador debe saber leer el mensaje que ella encierra, es decir que su adecuado uso esta limitado por el conocimiento y habilidades del investigador para interpretarla dentro del contexto de su trabajo investigativo. [19]

REFERENCIAS
1. 2. Ministerio de Salud Pblica de Colombia. Decreto 786, Abril 16 de 1990. Fiscalia General de la Nacin. Consejo Nacional de Polica Judicial. Estudio del lugar de los hechos. Manual nico de Polica Judicial. Santafe de Bogota. 1995: 68-90. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Divisin de Tanatologa Forense. La investigacin de la muerte. En: Autopsias Medico legales. Capitulo 1. Manuales para la prctica forense. Segunda Edicin. Santaf de Bogot. Integra Impresores. 2002. Direccin Nacional de Instruccin Criminal., Cuerpo Tcnico de Polica Judicial. Investigacin en la escena del crimen. Manual de procedimiento para el manejo de elementos fsicos de prueba en el lugar de los hechos. Sta fe de Bogot. 1991:65-107. Geberth V.J. The crime scene sketch. Geberth V.J. Practical homicide investigation. Segunda edicin. Boca Raton, Florida. C.R.C. Press, 1993: 125-136. Direccin Nacional de Instruccin Criminal., Cuerpo Tcnico de Polica Judicial. Metodologa general de la investigacin en la escena de los hechos. Manual de procedimiento para el manejo de elementos fsicos de prueba en el lugar de los hechos. Santa fe de Bogot. 1991:19-26. Departamento de Justicia de los Estados Unidos. Instituto Nacional de Justicia. Manual para la investigacin de la evidencia fsica y requisa de la escena del crimen. Version en espaol.1987. Geberth V.J. The preliminary investigation at the scene: The detectives. Geberth V.J. Practical homicide investigation. Segunda edicin. Boca Raton, Florida. C.R.C. Press, 1993: 55-76.

3.

4.

5.

6.

7.

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9.

10.

11.

12.

13.

14.

Geberth V.J. Specific investigative duties at the scene. Geberth V.J. Practical homicide investigation. Segunda edicin. Boca Raton, Florida. C.R.C. Press, 1993: 79-107. Vivas Botero A. Levantamiento de cadveres y manejo de la evidencia en la escena del crimen. Revista del Instituto Nacional de Medicina Legal de Colombia. Volumen XI, nmeros 1 y 2, 1992:5774. Di Maio V.J.M., Dana S.E. Physical evidency. Di Maio V.J.M., Dana S.E. Handbook of forensic pathology. Primera edicin. Austin. Landes Biosciences, 1998:13-20. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Divisin de Tanatologa Forense. Concepto y manejo de la evidencia fsica. En: Autopsias Medico legales. Capitulo 3. Manuales para la prctica forense. Segunda Edicin. Santaf de Bogot. Integra Impresores. 2002. Articulo 288 Cdigo de Procedimiento Penal: Disposiciones especiales sobre la cadena de custodia. Resolucin 0-6394 del 22 de Diciembre de 2004 por medio de la cual se adopta el Manual de Procedimiento del Sistema de Cadena de Custodia para el Sistema Penal Acusatorio.

15. Castello Ponce A., Alvarez Segui M., Miquel Feucht M., Verdu Pascal F.A. Revelado de manchas latentes: Efectividad del luminol y evaluacion de su efecto sobre el estudio del DNA. Cuad Med. Forense. 2002., No 28, p 33 36. 16. Perico Pulido H. Actualizacin de las tcnicas para el anlisis de las manchas de sangre en la escena del crimen. Memorias VI Simposio internacional de Criminalstica. Polica Nacional de Colombia. Santafe de Bogota.1999. 17. Lincoln C.A. McBride P.M., Turbett G.R., Garbin C.D., MacDonald E.J. The use of an alternative light source to detect semen in clinical forensic medical practice. J. Clin. Forensic Med. 2006; 13: 215-218. 18. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Divisin de Tanatologa Forense. Prendas de vestir. En: Autopsias Medico legales. Capitulo 8. Manuales para la prctica forense. Segunda Edicin. Santaf de Bogot. Integra Impresores. 2002. 19. Mennel J., Shaw I. The Future of Forensic and Crime Scene Science. Part I. A UK forensic science user and provider perspective. Forensic Science International. 2006. S7-S12

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El fenmeno de la muerte, la mayora de las veces esta relacionado con hechos violentos o con situaciones desconocidas, y ha motivado desde siempre la bsqueda de respuestas a interrogantes entre los miembros de la comunidad a la cual pertenece el fallecido, en el primer caso para indagar sobre el tipo de lesin que produce el fallecimiento, la clase de elemento vulnerante empleado para causar la fatal lesin, y de igual manera para buscar indicios que puedan vincular con el hecho criminal a un posible sospechoso, en el segundo caso, los interrogantes buscan una explicacin lgica al funesto desenlace de la enfermedad, o a la causa del inesperado evento. En las culturas primitivas, amparadas por teoras mgico religiosas, la enfermedad y la muerte aparecen como consecuencia del pecado, o del desequilibrio entre los humores corporales. Para las sociedades primitivas, el cuerpo humano se consideraba sagrado e inviolable, sin embargo personajes inquietos, e incrdulos enfrentan los dogmas de F y de manera clandestina en un principio practican examen de ese valioso objeto de estudio que es el cadver. Aunque las primeras disecciones tienen un inters puramente anatmico, lentamente estos 12

pioneros de la investigacin mdica empiezan a tener en cuenta las circunstancias relacionadas con el fallecimiento y surge de esa manera la anatoma patolgica, basada en la correlacin entre los sntomas del enfermo y los hallazgos anormales en los diversos rganos afectados por la enfermedad, este ejercicio basado en el examen tanto externo como interno de un cadver, inicialmente denominado autopsia, permite a la medicina avanzar a pasos agigantados y entender con detalle la mayora de las enfermedades que hasta hoy afectan a la humanidad, pero tambin brinda la oportunidad de investigar bajo los criterios del mtodo cientfico la muerte violenta. [1-2] Durante la primera mitad del siglo XX, la autopsia como elemento fundamental del ejercicio clnico patolgico, se mantiene como la principal herramienta de la enseanza de la medicina en el mundo moderno, pero despus de la segunda guerra mundial, el acelerado desarrollo biotecnolgico y la implementacin de nuevos mtodos de diagnstico y su fcil aplicacin en los pacientes, hace que la practica de autopsias en los hospitales universitarios caiga de manera dramtica. Para ese mismo periodo de tiempo, la

violencia comn y la accidentalidad se incrementan, especialmente en Amrica, aumentando as el nmero de muertes violentas, que de acuerdo a la legislacin vigente en la mayora de los pases del mundo, se deben aclarar por medio de una investigacin judicial, constituyndose la autopsia mdico legal, en el procedimiento sobre el cual se sustenta buena parte de tal diligencia. [3-4] Etimolgicamente, la palabra autopsia [del griego autos, yo mismo y opsis, visin] significa examen con los propios ojos, comprobacin personal; con ella se expresan una serie de investigaciones que se realizan sobre el cadver del hombre y de los animales, encaminadas al estudio de las causas de la muerte, tanto directas como indirectas. Es sinnimo de necropsia. [Necros, cadver]. En Colombia el Decreto numero 786 del 16 de Abril de 1990, reglamenta parcialmente el ttulo IX de la ley 09 de 1979, en cuanto a la prctica de las autopsias clnicas y mdico legales y en l se consigna prcticamente toda la legislacin existente respecto a este tema. De este decreto se toman los apartes ms tiles para el mdico cuando ste, en desempeo de funciones periciales se enfrenta a una necropsia. [5]

Las autopsias se clasifican de manera general en mdico legales y clnicas, siendo las primeras aquellas que se realizan con fines de investigacin judicial y clnicas en los dems casos. Las autopsias mdico legales son ordenadas por una autoridad competente, con el objeto de determinar si una muerte en cuestin constituye un delito y por esta razn se deben practicar con carcter obligatorio en los siguientes casos: 1. Homicidio o sospecha de homicidio. 2. Suicidio o sospecha de suicidio. 3. Cuando se requiera distinguir entre suicidio y homicidio. 4. Muerte accidental y sospecha de la misma. 5. Otras muertes en las cuales no exista claridad sobre su causa, o la autopsia sea necesaria para coadyuvar a la identificacin de un cadver cuando medie solicitud de autoridad competente. 6. En caso de muerte de personas bajo custodia realizada u ordenada por autoridad oficial, como aquellas privadas de su libertad. 7. En aquellas muertes que se sospeche han sido causadas por enfermedad profesional. 8. Cuando se sospeche que la muerte ha ocurrido por la utilizacin de agentes qumicos, biolgicos, medicamentos, productos de uso domstico y similares. 9. En las muertes de menores de edad, cuando se sospecha que ocurri a consecuencia de abandono o maltrato. 10. Cuando se sospeche que la muerte ocurri a consecuencia de un acto mdico, como en el caso de muertes durante o despus de un procedimiento quirrgico. 11. En las muertes que ocurran en gestantes o en productos de la concepcin cuando haya sospecha de aborto no espontneo.

2.1 DEFINICIN:
Denominase autopsia o necropsia al procedimiento mediante el cual a travs de observacin, intervencin y anlisis de un cadver, en forma tanto externa como interna y teniendo en cuenta, cuando sea del caso, el examen de las evidencias o pruebas fsicas relacionadas con el mismo, as como las circunstancias conocidas como anteriores o posteriores a la muerte, se obtiene informacin para fines cientficos o jurdicos. Respecto a la autopsia mdico legal existe una definicin mas sencilla: Examen del cuerpo y de los elementos relacionados con un hecho, con fines de investigacin judicial, para documentar cientficamente, causas de muerte y circunstancias alrededor de ella, con el propsito ltimo de proteger al inocente y castigar al culpable.

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En todos los casos anteriores por ser de realizacin obligatoria, la autopsia mdico legal no requiere autorizacin o consentimiento de los familiares del fallecido. La autoridad que solicita la prctica de la autopsia mdico legal acude al perito medico, y a quien al designar como tal, le considera docto, experimentado y prctico, poseedor de conocimientos cientficos y especializados suficientes para garantizar que al realizar este complejo examen sobre el cuerpo de una persona fallecida, su experticia tenga el carcter objetivo que se requiere al momento de analizar su resultado en un proceso judicial. [6-7] Las normas tcnicas que regulan la actividad pericial, diseadas por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, deben ser acatadas no solo por los peritos de la institucin, donde esta presta atencin directa, sino por todos peritos del Sistema Alterno de Medicina Legal, representados en aquellas poblaciones del territorio colombiano, donde no hay presencia fsica del INML y CF por los mdicos en ejercicio del servicio social obligatorio o por los mdicos oficiales del sector salud, segn el decreto 2455 del 31 de Julio de 1986. Por lo anterior es claro que durante la prestacin del servicio mdico social, o ao rural, se impone la obligatoriedad de la actividad mdica pericial, esto implica que todo estudiante de medicina una vez graduado, puede ser requerido como experto mdico al servicio de la justicia, y supone en este un buen nivel acadmico y de conocimientos en la materia para un correcto desempeo. Dentro de las causales de impedimento para ser perito descritas en el cdigo de procedimiento penal, en los artculos 103 y 265, no se acepta la ignorancia en la materia, esto quiere decir que todo mdico graduado debe estar preparado para afrontar con verdadera capacidad e idoneidad el ejercicio pericial que tantas responsabilidades acarrea y en teora, la universidad que le ha otorgado el ttulo que le capacita para ejercer su profesin debe garantizar el suficiente entrenamiento mdico legal, para evitarle a su egresado las funestas consecuencias del desconocimiento en este importante tpico. Sin embargo es sabido que en 14

algunos centros universitarios no se incluye en los programas de Medicina, ni de Derecho la asignatura de medicina legal y en otros aunque se incluye, no se le da la importancia que verdaderamente tiene y merece. [8-9] Al realizar una autopsia mdico legal es importante que el mdico perito conozca los objetivos principales que con ella se buscan: 1. Conocer la causa de la muerte, y la existencia de otras patologas asociadas. 2. Aportar la informacin necesaria para diligenciar el certificado de defuncin. 3. Verificar o establecer el diagnostico sobre el tiempo de ocurrencia de la muerte. [Cronotanatodiagnstico]. 4. Contribuir a la identificacin del cadver. 5. Ayudar a establecer las circunstancias en que ocurri la muerte, y la manera como se produjo. [Homicidio, suicidio, accidente, natural o indeterminada], as como el mecanismo o agente vulnerante. 6. Recolectar elementos materiales de prueba, que al ser cotejados permitan establecer o negar relacin entre la vctima y un sospechoso. 7. Establecer el tiempo de expectativa de vida, teniendo en cuenta las tablas de estadsticas vitales del DANE y la historia natural de las patologas asociadas. 8. Aportar informacin para efectos del dictamen pericial. Si la autopsia mdico legal no sirve para tales fines, no habr cumplido su objetivo bsico. Los mdicos que practican las necropsias medico legales, actan como expertos imparciales que dan conceptos y elaboran pruebas cientficas para corroborar o rebatir testimonios y por su condicin de peritos deben tener acceso a toda la informacin disponible tanto para realizar la necropsia, como para decidir que muestras deben ser retenidas y procesadas. Para realizar una autopsia mdico legal son requisitos previos:

1. Diligencia del levantamiento del cadver y elaboracin del acta correspondiente, la cual debe ser enviada al perito junto con la historia clnica en aquellos casos en que la persona fallecida hubiese recibido atencin mdica por razn de los hechos causantes de la muerte. Para los fines anteriores es obligatorio utilizar el formato nacional de acta de levantamiento del cadver. 2. Solicitud escrita de autoridad competente. 3. Ubicacin del cadver, por parte de la autoridad u otras personas en el sitio que el perito considere adecuado para su aislamiento y proteccin. En el captulo IV del decreto 786-1990, se menciona que todas las evidencias o pruebas fsicas relacionadas con el cadver, disponibles en el lugar de los hechos, as como la informacin pertinente a las circunstancias conocidas anteriores y posteriores a la muerte, una vez recolectadas quedaran bajo la responsabilidad de funcionarios o personas que formen parte de la cadena de custodia que se inicia con la autoridad que debe practicar la diligencia de levantamiento del cadver y termina con el juez de la causa y dems autoridades de orden jurisdiccional que conozcan de la misma y requieran de los elementos probatorios para el ejercicio de sus funciones. Durante la prctica de una autopsia mdico legal, se puede retirar para fines de trasplantes y teraputicos, rganos y componentes anatmicos, de conformidad a la Ley 73 de 1988 y su decreto reglamentario 1172 de 1989, en los siguientes casos: 1. Cuando exista previa donacin hecha en la forma establecida por el decreto en mencin, o cuando exista presuncin legal de donacin. 2. Que aunque exista previa donacin por parte de los deudos de la persona fallecida, no se tenga prueba de que esta durante su vida expres oposicin al respecto. 3. Que la extraccin no interfiera con el procedimiento de la necropsia, ni con sus objetivos. 4. Que no exista oposicin de las autoridades competentes.

5. Que la extraccin de los rganos se haga por parte del mdico legista o bajo su custodia por parte de otro profesional o tcnico en la materia. 6. Que la remocin de los rganos, no produzca mutilaciones, y cuando se practiquen enucleaciones de los globos oculares, estos sean reemplazados por prtesis fungibles. El artculo 23 del decreto 786 de 1990, dice que existe presuncin de donacin cuando antes de la iniciacin de la autopsia los deudos de la persona fallecida no acreditan su condicin de tales y no expresan su oposicin a que del cadver de la misma, se extraigan rganos o componentes anatmicos para fines de trasplantes u otros teraputicos. El lugar donde se realizan las autopsias, debe garantizar privacidad, es decir condiciones adecuadas de aislamiento y proteccin. Debe contar adems con iluminacin suficiente, agua corriente, ventilacin, mesa de autopsia y disponibilidad de energa elctrica.

2.2 CARACTERISTICAS ESPECIALES DE LA AUTOPSIA MDICO LEGAL


La autopsia medico legal, difiere en algunos puntos con la autopsia cientfica o clnica, la mayor divergencia se nota en la gran importancia que tiene en la primera el examen de las prendas y el examen externo del cuerpo, mientras que en la segunda se resalta el inters por el examen interno y por el examen histopatolgico complementario. Para garantizar que los objetivos de la autopsia medicolegal se cumplan, esta se realiza de manera uniforme en todo el territorio nacional. El protocolo de necropsia es el documento que consigna absolutamente toda la informacin obtenida sobre el estudio del cuerpo y de los elementos relacionados, es all donde con criterio cientfico pero con un lenguaje claro y fcilmente entendible a personal no mdico, el perito expresa su concepto sobre la causa, el mecanismo y la manera de muerte de un individuo. El protocolo de la necropsia medicolegal, debe contemplar los siguientes puntos: 15

2.2.1. La identificacin del cadver Informacin de referencia del caso. 2.2.2. Resumen de datos previos Informacin disponible al iniciar el procesamiento del caso. 2.2.3. Examen de las prendas y objetos personales. 2.2.4. El examen externo - Examen del cuerpo. 2.2.5. Bsqueda de lesiones patrn. 2.2.6. Extensin de la exploracin del cuerpoExamen interno. 2.2.7. Descripcin de heridas por proyectil de arma de fuego y por arma corto punzante. 2.2.8. Manejo de las muestras tomadas, procesadas y preservadas. 2.2.9. Lista de fotografas y de otras formas de registro de los aspectos relevantes del caso. 2.2.10. Anlisis, correlacin y conclusin. 2.2.11. Disposicin final del cuerpo y documentos relacionados con la identificacin del mismo. 2.2.12. Cadena de custodia.

Numero de protocolo de necropsia y del certificado de defuncin. Acta de levantamiento No. Nombre, edad y sexo del occiso Fecha de ingreso del cadver. Da Mes Ao Hora Procedencia del cadver: Localidad-sitio-direccin Autoridad que realiza el levantamiento. Fecha de muerte. Da Mes Ao Hora Fecha de levantamiento Da Mes Ao Hora Fecha de necropsia Da Mes Ao Hora Nombre del Mdico prosector y del disector

2.2.2. INFORMACIN DISPONIBLE AL INICIAR EL PROCESAMIENTO DEL CASO. RESUMEN DE DATOS PREVIOS.
El perito al momento de iniciar la necropsia debe conocer:

1. Datos sobre

2.2.1. INFORMACIN DE REFERENCIA DEL CASO- IDENTIFICACIN


En el encabezado del protocolo de autopsia, que corresponde a la identificacin del cadver, se consignan los datos del acta de levantamiento, por lo tanto es indispensable la lectura cuidadosa de este documento antes de cualquier actuacin sobre el cuerpo del fallecido. Inicialmente se asigna un nmero al protocolo, segn la secuencia que se lleve en el lugar y luego se anotan los datos correspondientes al nombre, la edad, el sexo, la fecha y el lugar de los hechos, fecha y hora del hallazgo del cadver, fecha y hora de muerte, fecha y hora de ingreso a la morgue o al sitio acondicionado como tal, el nmero del acta de levantamiento, la procedencia del cadver, autoridad que solicita la autopsia, fecha y hora en que se practica la necropsia, destino final del cuerpo y por ltimo el nombre y cdigo del mdico perito que realiza la diligencia de necropsia y el nombre de sus directos colaboradores durante la misma. Si en la autopsia estuvieron presentes estudiantes, mdicos internos o mdicos residentes, se debe anexar la lista de los mismos. La informacin bsica que se consigna en este punto es la siguiente.

hechos precedentes y circunstancias alrededor de la muerte, as como las caractersticas del lugar donde ocurri el hecho. 2. Historia relacionada con el fallecimiento. 3. Versiones ofrecidas por los testigos adecuados. 4. Fotografas o diagramas del cuerpo en el lugar de los hechos. 5. Datos de si el cuerpo fue movido antes que llegaran los investigadores. 6. Identificacin preliminar del cuerpo y hora de la muerte. 7. Hora de ingreso a la morgue. 8. Estado del cuerpo al ingreso a la morgue: desnudo, vestido, atado, adecuadamente envuelto y asegurado, si el transporte del cuerpo lo hizo personal confiable incluido dentro de la cadena de custodia. 9. Informe del funcionario investigador sobre los hechos. 10. El acta de levantamiento del cadver. En esta seccin se anotan de manera secuencial y resumida los datos antes enunciados y si el perito no dispone de informacin suficiente, debe consignarlo en el protocolo de necropsia y en caso necesario diferir la entrega del cuerpo y del protocolo hasta conseguirla. Una ventaja adicional que implica el hecho de conocer toda la 16

informacin respecto a la muerte que se investiga, es que permite incluir el caso en alguna de las categoras para el abordaje inicial de la misma y de la misma manera facilita la elaboracin e interpretacin de la conclusin dentro de un contexto. La clasificacin de las muertes para su estudio inicial, se hace segn las siguientes categoras: Muertes naturales. Muertes de causa externa. Sin responsable: Accidentes de trnsito [conductor] Otros accidentes [cadas] Con responsable: Accidentes de trnsito [peatones] Responsabilidad mdica.

1. Se trata de un anciano, jubilado hace 10 aos,


vive solo en una pieza y la semana anterior le fue diagnosticado un cncer de prstata, junto al cuerpo se encuentran unas pastillas blancas parcialmente disueltas en un vaso que contiene licor. 2. Se trata de un anciano millonario, quien desde un mes antes vive con una joven de 22 aos, que haba conocido en un bar, el cuerpo fue encontrado desnudo sobre su cama y en la mesa de noche un vaso con licor y junto a l una caja vaca de Viagra. 3. Se trata de un anciano que estaba reparando el cable roto de la plancha, labor que le haba encargado su hija. El cuerpo fue encontrado descalzo, sobre el piso hmedo y con el cable de la plancha en la mano. Con la informacin disponible, en el primer caso es casi seguro que se trate de una intoxicacin suicida, que se puede confirmar con un adecuado estudio toxicolgico, en el segundo caso muy posiblemente se trata de una falla cardiaca aguda desencadenada por los efectos colaterales de la mezcla Sildenafil - Alcohol sobre un miocardio lesionado en forma crnica por la isquemia, que amerita un estudio toxicolgico e histopatolgico complementario y en l vale la pena contemplar la posibilidad de una participacin directa de su compaera en la ingestin de las sustancias descritas y an otras mas. En el ltimo caso se puede afirmar que la muerte ocurre de manera accidental por una arritmia cardiaca asociada al paso de la corriente por el cuerpo. Como se ve, de las hiptesis planteadas, ninguna tiene una clara representacin morfolgica que permita de manera tajante establecer el diagnstico de la causa de muerte y que en todas ellas es el conocimiento de la informacin previa el que permite plantear una secuencia de eventos fisiopatolgicos que solo se pueden confirmar con un cuidadoso y orientado anlisis de pruebas complementarias. [10-11]

Muertes intencionales sin responsable Suicidio. Muertes intencionales con responsable Homicidio. En las autopsias mdico legales es fundamental conocer la mayor cantidad de informacin respecto a una muerte en estudio, por cuanto es esta la que le imparte contexto a los hallazgos morfolgicos inespecficos, especialmente en aquellos casos de muerte sbita sin una causa aparente y sin huellas externas de lesin traumtica. La importancia del conocimiento de la informacin previa queda demostrada con el siguiente ejemplo: Se realiza autopsia mdico legal al cuerpo de un hombre anciano obeso sin huellas externas de trauma y al examen externo se encuentra congestin visceral generalizada y placas de ateroma en las coronarias, que ocluyen hasta el 50% de los troncos principales en sus segmentos proximales. Sin ningn tipo de informacin sobre el caso, seguramente que el mdico perito apoyado en los cambios en las arterias coronarias, llega a la conclusin que se trata de una muerte natural secundaria a una cardiopata isqumica por ateroesclerosis, an sin el hallazgo de trombosis arterial. Ahora veamos el mismo caso con diferentes datos:

2.2. 3 EXMEN DE LAS PRENDAS Y DE OBJETOS PERSONALES


Las prendas de vestir tienen una gran importancia dentro de la investigacin judicial de una muerte, ellas revelan aspectos de la vida cotidiana de la persona fallecida, en la medida 17

que son un reflejo de sus condiciones socioeconmicas, culturales y hasta emocionales, su estudio detallado puede arrojar informacin sobre la secuencia de lo hechos en que ocurri un delito e incluso pueden guardar importantes evidencias que sern halladas en la medida en que se busquen. En nuestro medio el examen de las prendas es visto como algo sin importancia y generalmente el cuerpo es desvestido sin el mayor cuidado durante la diligencia de inspeccin y levantamiento del cadver y luego las prendas se colocan de una manera desordenada sobre el cuerpo y as se remiten a la morgue. De manera ideal, el cuerpo se debe enviar vestido y embalado dentro de una bolsa, para que el perito que va a realizar la necropsia sea el que de manera metdica, retire y analice cada prenda en busca de elementos fsicos de prueba. El examen de las ropas implica una revisin y descripcin detallada de las mismas, especialmente cuando se trata de cadveres NN, se debe buscar en ellas los defectos producidos por proyectiles de arma de fuego, los cuales pueden ayudar a definir orificios de entrada y orificios de salida e identificar la distancia de disparo, mediante la bsqueda de residuos de plvora. Cuando la muerte ha ocurrido por traumatismos asociados a accidentes de transito, a veces quedan en las ropas restos de pintura que pueden dar una luz sobre el vehculo que ocasiona la muerte, adems se pueden reconocer las improntas de las llantas de un vehculo, hallazgo que puede ayudar a identificar un carro fantasma. Es tambin importante el anlisis y la descripcin del aspecto de las prendas, ya que este detalle ofrece una idea sobre la personalidad y condiciones socioeconmicas del occiso, dato que resulta valioso en caso de cadveres NN, para cruzar informacin con la red nacional de personas desaparecidas. En caso que el cuerpo se encuentra vestido, hay que tener cuidado de no desgarrar la ropas al retirarlas y preservar en lo posible las soluciones de continuidad o defectos que en ellas se encuentran. Si es necesario enviar de las prendas al laboratorio y estas se encuentran empapadas de sangre, se someten previamente a secado al aire libre para evitar putrefaccin y dao por inadecuado almacenamiento. Una vez secas, cada prenda se guarda independientemente en una bolsa de 18

papel para evitar contaminacin de la evidencia. Por otro lado las prendas son una valiosa fuente para obtener evidencia traza y estas se deben buscar antes de desvestir el cuerpo, en un sitio donde haya buena fuente de luz y se disponga de elementos que faciliten su bsqueda, esta es una razn mas para que los funcionarios encargados de la inspeccin y levantamiento del cadver no desvistan la vctima en el lugar de los hechos y ste sea adecuadamente embalado y remitido a la morgue. [12] En resumen, al examinar las prendas se debe velar para que los siguientes puntos se cumplan:

1. Registrar en el protocolo de necropsia el


estado en que se recibe el cuerpo: Vestido, a medio vestir, desnudo, etc. 2. No lavar el cuerpo antes de un examen externo meticuloso. 3. Asegurar limpieza total de l mesa de autopsia antes de colocar sobre ella el cuerpo. 4. Registrar la clase de prenda: camisa, camiseta, pantaln, medias, zapatos etc. 5. Describir en cada prenda: 5.1 Color y otras caractersticas de la tela como: Rayas, cuadros, dibujos, letreros. 5.2 Marca y talla. 5.3 Integridad de la prenda y aspecto de la misma. 5.4 Relacin del tamao de la prenda con el tamao del cuerpo: Ajustada, grande. Adems de las ropas, se revisan y describen con igual detalle los objetos personales del occiso. Para efectuar la revisin de las prendas se sugiere colocarlas sobre un papel blanco y en un sitio con suficiente iluminacin, esto facilita la observacin de pequeos detalles como fragmentos minsculos de pintura, cabellos, manchas diversas etc.

2.2. 4 EXMEN EXTERNO DEL CUERPO


El examen externo del cadver en una autopsia mdico-legal, es sin duda la parte ms importante, ya que permite mediante la observacin cuidadosa del cuerpo, previa lectura y anlisis del acta del levantamiento tener una

idea muy aproximada a la realidad de cual ha sido la causa, la manera y el mecanismo de la muerte. Posterior al estudio de las prendas de vestir, se evalan los cambios post mortem para obtener un diagnstico del tiempo de muerte, con este propsito se analiza la informacin disponible sobre la escena, sobre la ventana de muerte y luego se compara con los datos obtenidos del examen del cuerpo. Para evaluar los fenmenos tempranos, la temperatura se toma al tacto o con termmetro, la rigidez se describe segn su extensin y localizacin y las livideces segn su color, forma y localizacin, adems si son fijas o no, luego se realiza un meticuloso examen externo del cuerpo, que incluye la descripcin de como se recibi el cadver: desnudo, vestido, lavado, con necrodactilia. Siempre que el caso lo permita, se debe efectuar una caracterizacin del occiso, que facilita la identificacin en caso de cuerpos NN; por ejemplo si se trata de un individuo vestido con uniforme verde oliva o camuflado, con botas plsticas media caa, se puede caracterizar como guerrillero, si es un individuo joven con tatuajes en diversas partes del cuerpo, con estigmas en pulpejos por consumo de bazuco, se puede caracterizar como perteneciente a una pandilla juvenil, o si tiene un aspecto personal sucio o descuidado, con ropas harapientas, se le puede catalogar como indigente. En ningn caso se debe permitir que los disectores o personal de funerarias laven o modifiquen el cuerpo antes de ser examinado por el perito y si esto ha ocurrido, debe quedar consignado en el protocolo. El examen externo incluye la medicin de la talla, el peso aproximado, la raza, las caractersticas del cabello en cuanto a color, cantidad, aspecto general de limpieza y cuidado. En la piel se describe su color natural y las coloraciones anormales como la ictericia, la cianosis, la coloracin rosada intensa o rojo cereza, que sugiere intoxicacin con monxido de carbono o con cianuro, la palidez marcada que se correlaciona con shock hipovolmico, presencia de cicatrices, tatuajes, lunares o manchas de nacimiento. Si se trata de un hombre adulto hay que describir las caractersticas de la barba y el bigote y en especial la longitud de estos. Recordar que el pelo y la barba crecen en promedio 0.4 cm. por dia, o lo que es lo mismo 1.2 cm. por mes. [13-1415-16]

En la cara se anota su forma y si existe alguna cicatriz o seal particular, adems si se aprecia lesin traumtica esta se debe describir con todas sus caractersticas. En los ojos se describe el color, el tamao, la forma y si existe algn rasgo llamativo en ellos o en prpados, pestaas o en las cejas. En la boca se menciona el tamao, la coloracin anormal de los labios y se deben describir los rasgos ms notorios de la dentadura, si es natural, completa o incompleta, con prtesis total o parcial, fija o removible. No olvidar la revisin de la superficie mucosa de los labios, donde pueden encontrarse lesiones en caso de asfixia mecnica por sofocacin. En caso de cadveres NN, se debe realizar la carta dental y para ello es recomendable el concurso de un odontlogo. La nariz y los pabellones auriculares tambin se describen, haciendo nfasis en la presencia de algn rasgo particular o lesin. En la descripcin del cuello, trax y abdomen se deben anotar las lesiones visibles con todas sus caractersticas de tamao, forma, localizacin, ubicacin topogrfica, procurando siempre utilizar puntos de referencia fijos, como el vrtice y la lnea media, especialmente cuando se trata de lesiones por proyectil de arma de fuego o por arma corto punzante. No olvidar el examen del dorso y de las axilas. En muertes por accidente de transito revisar cuidadosamente buscando las huellas de las llantas de los vehculos sobre la piel, las cuales de existir, deben ser fotografiadas. Se deben revisar los glteos, genitales externos y regin perineal y en las mujeres se debe hacer mencin de la presencia o no de signos de violencia y describir la morfologa del himen. En las extremidades adems de las excoriaciones, las equimosis y otras lesiones frecuentes que se pueden encontrar, es prudente revisar las muecas y los tobillos, buscando surcos de presin por ataduras y precisar si estos son continuos, lo que indica que fue utilizado un lazo o un cable, o si las marcas por presin se notan solo sobre las prominencias radiales y cubitales de las muecas, situacin indicadora que se emplearon esposas y no lazos para la inmovilizacin del individuo. El examen de las uas es muy importante ya que su aspecto ayuda en la caracterizacin del individuo, se debe mencionar si estn bien cuidadas o no, si son 19

largas o cortas y cuando se trata de muertes violentas en las que se sospecha hubo lucha o resistencia por parte de la vctima, se recortan y guardan como posible evidencia, stas tambien resultan de utilidad cuando se presume intoxicacin crnica por sustancias como talio o arsnico. [17-18]

1. Fenmenos naturales o propios del artculo, por ejemplo las crestas de la piel en los pulpejos de los dedos, morfologa de un diente, marcas internas en el can de un arma, irregularidades en la suela de un zapato. 2. Dao menor o severo. Abuso o uso inadecuado de un objeto que resulta en dao de ste, por ejemplo un destornillador que se ha utilizado para cortar alambre, golpeando la empuadura con un martillo, muy seguramente esta herramienta presenta unas marcas sobre el filo de su pala, que lo hacen nico. 3. Desgaste irregular o accidental: Por el uso y el desgaste se puede deformar un objeto, por ejemplo la suela del zapato de una persona con pie equino varo, se desgasta en un sitio ms que en otro, siguiendo un patrn que lo hace nico. Para que una lesin considerada como patrn sea til debe reunir algunas cualidades: claridad, reproducibilidad de la impresin, individualidad, confirmacin como hecho al azar. Todas las lesiones patrn como huellas de llantas, de calzado, de mordida, se deben documentar con los elementos disponibles: descripcin, calcado, copiado en yeso, fotografa, etc. y en relacin con estas lesiones se debe ser muy preciso en la descripcin de su ubicacin. [18]

2.2. 5 PRESENCIA DE LESIONES PATRN


Una lesin patrn es toda aquella que por su configuracin o localizacin sugiere un objeto causante de la lesin, un mecanismo, o una secuencia de eventos y permite establecer un nexo entre la escena y el criminal, al comprobarse que un objeto encontrado a este ltimo fue el utilizado para causar la lesin. En el anlisis de lesiones patrn, el cadver es considerado parte de la escena del crimen y de existir y documentarse tcnicamente, permite ligar al criminal con la escena. Al establecer comparacin de objetos hay que tener en cuenta dos tipos de caractersticas en los mismos: 2.2.5.1. CARACTERSTICAS DE CLASE: Son las caractersticas obvias, evidentes a simple vista en un objeto que sirven como datos de seleccin o tamizaje para definir si el objeto y la lesin son compatibles. Si hay correspondencia, no se puede afirmar que el objeto fue el que causo la lesin, ya que puede haber mas de un objeto con las mismas caractersticas, por ejemplo, una lesin causada por un golpe en la cabeza con un martillo, las caractersticas de clase permiten afirmar que la lesin fue causada con un martillo, pero no que fue causada necesariamente por un martillo en particular, especialmente cuando hay varios elementos iguales. Si al realizar la comparacin entre la lesin y el objeto, no se encuentra correspondencia, se puede hacer de manera concluyente un diagnstico de exclusin. 2.2.5.2. CARACTERSTICAS INDIVIDUALES: Son aquellos detalles propios, especficos de un objeto, que pueden probar de manera fehaciente, que provienen de una fuente o persona especfica. Estas caractersticas dan especificidad al objeto y ste puede dejar una marca patrn y se pueden presentar a consecuencia de: 20

2.2. 6 EXTENSIN DE LA EXPLORACIN DEL CADVER-EXMEN INTERNO


Para realizar el examen interno, se deben exteriorizar los rganos y vsceras en las condiciones ms naturales posibles, de tal manera que permitan un estudio adecuado de los mismos, pero tratando de preservar la integridad del cuerpo para facilitar su reconstruccin, de modo que pueda ser devuelto a sus deudos, sin lesionar sus sentimientos.

Con este propsito se han diseado varias tcnicas, que procuran una revisin ordenada y sistemtica de todos los rganos del cuerpo y no existen diferencias significativas entre ellas cuando se ejecutan de manera adecuada. En general las tcnicas de autopsia varan segn el orden en que se examinen las vsceras, en el plano que ellas se corten, pero sobre todo segn la forma en que los rganos sean removidos del cuerpo. Entre las tcnicas ms conocidas y utilizadas tenemos las siguientes: 1.

Tcnica de Virchow: En esta tcnica


los rganos son removidos uno por uno y es muy utilizada en las autopsias mdico legales. En la tcnica original, el primer paso consiste en exponer la cavidad craneana y luego por va posterior disecar la medula espinal, luego se contina con el examen de las vsceras del trax, del cuello y del abdomen. Tcnica de Rokitansky: Esta tcnica se caracteriza por la diseccin in situ, seguida de la remocin de las vsceras en bloque. El trmino Rokitansky ha sido empleado de manera errnea para designar aquellas tcnicas en que se emplea la remocin en bloque de todas las vsceras. Tcnica de Letulle: Esta emplea la remocin de todos los rganos en un solo bloque, con diseccin posterior de cada uno de los rganos unidos al mismo. Esta es la tcnica que proporciona una mejor inspeccin y garantiza la coneccin de todas las vsceras, una ventaja adicional es que el cuerpo puede ser entregado en poco tiempo, por cuanto la remocin del bloque no lleva mas de 30 minutos y permite una diseccin lenta y cuidadosa, ya que el bloque de vsceras se puede guardar el tiempo que se requiera.

2.

3.

El examen interno se debe iniciar con la revisin de la cavidad craneana. El cuero cabelludo se incide siguiendo una lnea transversal que se inicia en una apfisis mastoides y pasando por el vrtice del crneo a manera de una diadema, termina en la otra apfisis mastoides, luego se reclinan los colgajos anterior y posterior dejando

libre la tabla externa, para que esta pueda ser fcilmente aserrada. El examen de la parte interna del cuero cabelludo o galea subaponeurtica, es til para precisar el sitio exacto del impacto primario en caso de trauma craneoenceflico con patrn de golpe y contragolpe. La apertura del crneo, se debe realizar con segueta manual y evitar el uso de sierra elctrica, ya que esta herramienta incrementa el riesgo de contaminacin con partculas biolgicas y aerosoles potencialmente portadores de micro organismos como el VIH. Al aserrar el crneo, se debe tener cuidado para no comprometer las meninges y el encfalo. Practicado el corte del crneo y retirada la bveda, se examina el encfalo in situ, comenzando por el seno longitudinal superior, el cual se corta con tijeras, luego se retira la duramadre y se deja expuesta la convexidad de los hemisferios. Para facilitar la extraccin del encfalo es recomendable colocar un bloque de madera debajo de los hombros del cadver y posteriormente traccionar suavemente los hemisferios cerebrales hacia atrs, maniobra que deja al descubierto la tienda del cerebelo, que se debe incidir en su insercin perifrica, esto permite visualizar el cerebelo, el tallo cerebral, los nervios craneales y los vasos sanguneos, estructuras anatmicas que al cortarse liberan el encfalo, el cual se puede examinar en fresco, pero si se prefiere puede dejarse en fijacin en formol al 20% durante una semana, procedimiento que facilita la prctica de cortes seriados para ubicar y caracterizar mejor las lesiones existentes. En los casos que se requiera un examen rpido pero detallado del encfalo, en nuestra prctica hemos encontrado que resulta muy til la fijacin in situ, mediante la inyeccin de 400 a 500 cc formol al 10% por va de la arteria cartida, para tal fin se diseca en el cuello la arteria de cada lado y luego mediante un catter , se introduce la mitad de la solucin de formol por el lado derecho y la mitad restante por la cartida interna izquierda, el formol as aplicado se distribuye de manera uniforme por los hemisferios cerebrales y permite que el tejido nervioso adquiera una mayor consistencia y se pueda manipular y cortar de manera adecuada. Esta tcnica que a nuestro parecer ofrece muchas ventajas para la valoracin morfolgica del sistema nervioso central, requiere tener en cuenta algunos puntos para que los resultados 21

sean ptimos. En primer lugar, se realiza una diseccin cuidadosa del cuello para aislar los vasos carotdeos y antes de aplicar la solucin de formol, se toman de ellos las muestras de sangre, esto con el fin de evitar su contaminacin. Una vez aplicado el formol, se contina la prctica de la autopsia, dejando para el final el estudio del crneo y del sistema nervioso central, esto permite que el fijador acte de manera adecuada sobre el encfalo y que su extraccin sea ms fcil. Por tratarse de una solucin hipertnica, esta produce un grado variable de deshidratacin sobre el encfalo y acenta las modificaciones externas, como son los surcos de presin producto de las diferentes hernias. Finalmente para revisar el crneo es necesario retirar la duramadre, ya que as se reconocen mejor las lneas de fractura, especialmente cuando estas se ubican sobre la base del crneo. En la duramadre se investiga la presencia de desgarros y la presencia de colecciones hemticas sobre su superficie externa [Hematomas epidurales], o interna [Hematomas subdurales], adems se recomienda practicar corte coronales seriados a lo largo del seno longitudinal superior en bsqueda de trombosis en esta estructura vascular. El examen del encfalo se inicia por la inspeccin externa, valorando la simetra de los hemisferios cerebrales, la desviacin de la lnea media, la presencia de surcos de presin y las caractersticas de los giros y circunvoluciones, as como de los surcos y cisuras, ya que el reconocimiento de giros y circunvoluciones aplanadas, adems de la observacin de surcos y cisuras apretadas y poco profundas permiten un diagnstico de edema cerebral, el cual se debe correlacionar con el peso del rgano. La leptomeninge y los vasos que por ella transcurren, por lo general exhiben notoria congestin en los casos de hipoxia aguda o crnica y en los casos de trauma. Al realizar el examen de la superficie basal del encfalo se revisa cuidadosamente en busca de exudados, propios de las meningitis y en busca de hemorragias subaracnoideas, por lo general secundarias a malformaciones arteriovenosas o aneurismas de los vasos que conforman el circulo arterial de Willis, en estos casos, luego de documentar la lesin mediante fotografa, se remueve la sangre mediante la aplicacin de un chorro suave de agua, maniobra que permite 22

ubicar la posible malformacin. En la evaluacin de la base del encfalo tambin se incluye el sistema arterial vertebrobasilar y carotdeo. Una vez realizado el examen externo y ya fijado el rgano se practican cortes seriados coronales o transversales, segn la preferencia del examinador, quien debe indagar sobre la posibilidad de contar con exmenes premorten tales como TAC o RMN, que facilitan la orientacin de los cortes y favorecen una adecuada correlacin. En los cortes se debe analizar el sistema ventricular, el grosor de la sustancia gris, la presencia de hemorragias y definir si existe o no desviacin de la lnea media. [19-20-21-22] Para el examen interno del cuerpo, se usa una incisin longitudinal medial mentopbica o una incisin en Y, cualquiera de las dos brindan amplitud y permiten buena exposicin de los rganos internos. Para la exploracin de los tejidos blandos y seos de la regin posterior del cuerpo se emplea una incisin en X, cada una de cuyas ramas se extiende desde la regin escapular de un lado, hasta la espina iliaca posterosuperior del lado contrario. [23] Siguiendo el orden del protocolo de necropsia, se explora el cuello, liberando los colgajos cutneos a partir de la incisin elegida, esto permite la observacin de los rganos cervicales, que se deben revisar en orden y con especial atencin cuando se sospecha estrangulacin, buscando hemorragias en los tejidos blandos y fracturas en hueso hioides y en cartlago tiroides. Luego se corta el piso de la boca siguiendo el borde interno del maxilar para la extraccin de las vsceras cervicales, que una vez expuestas se revisan, comenzando por la lengua, siguiendo con la faringe, esfago y laringe, prestando especial atencin a la presencia de cuerpos extraos o contenido gstrico en la va area superior. La cavidad torcica se examina despus de retirar el peto costal, el cual se corta a nivel de las uniones condrocostales luego de la diseccin amplia de los colgajos msculo cutneos del trax, para permitir exposicin de las costillas. Inicialmente todos los rganos intratorcicos se deben examinar in situ, correlacionando las lesiones viscerales internas con las lesiones externas especialmente en las heridas por proyectil de arma de fuego y por arma

cortopunzante. Antes de cualquier manipulacin se revisan los espacios pleurales buscando adherencias o colecciones lquidas anormales, si estas ltimas existen se deben medir y caracterizar macroscpicamente. Cuando se encuentra hemotrax causado por proyectil de arma de fuego y no hay orificio de salida se debe revisar la sangre y los cogulos ante la posibilidad que el proyectil haya quedado libre en la cavidad. Una vez revisados los espacios pleurales, se examinan los pulmones iniciando con una inspeccin cuidadosa, luego se sigue con la revisin de los bronquios fuente y sus ramas principales, comenzando en el hilio pulmonar, utilizando para tal fin tijeras rectas, algo similar se hace con las estructuras vasculares. Al cortar los pulmones se presta atencin a la presencia de zonas de consolidacin, al escurrimiento de lquido de edema, o a la presencia de tromboembolos. A continuacin se incide el pericardio, maniobra que expone el corazn, el cual se revisa in situ y luego se retira para una diseccin detallada de las vlvulas, las cavidades y las arterias coronarias. En los casos en que exista sospecha de embolismo gaseoso se puede realizar una maniobra sencilla que consiste en realizar una pequea abertura en el pericardio y a travs de ella, llenarlo con agua, posteriormente, se practica corte con la punta de un bistur sobre la primera porcin de la arteria pulmonar, s se observa la salida de burbujas de aire, se confirma el diagnstico. En casos de muerte sbita sin causa aparente y sin evidencia de lesin traumtica, se debe prestar especial atencin al estudio del corazn, en primer lugar se analiza el peso, para establecer objetivamente si esta aumentado de tamao, luego se revisa externamente para precisar la existencia de lesiones consistentes con episodios anteriores de pericarditis y a continuacin se diseca la grasa pericrdica para ubicar las arterias coronarias y describir en ellas su trayectoria y valorar el compromiso ateromatoso. El examen interno se puede efectuar de varias maneras, pero por ser un mtodo mas sencillo, se prefiere aquel que sigue el trayecto de la sangre dentro del rgano; inicialmente se ubica la aurcula derecha y con una tijera se practica una incisin que una la desembocadura de las dos venas cavas, es importante recordar que el nodo sinoauricular se encuentra ubicado en la pared posterior de la 23

aurcula justo en la desembocadura de la vena cava superior de tal manera que es recomendable recortar esta porcin de tejido para un eventual estudio histolgico posterior, luego se revisa el ventrculo derecho, la vlvula tricspide y la arteria pulmonar. Finalmente se examina la aurcula izquierda, la vlvula mitral y el ventrculo izquierdo, consignando siempre el permetro de las vlvulas, el espesor de su pared y buscando mediante cortes seriados la presencia de alteraciones macroscpicas que sugieran lesin isqumica. [3] Para mayor detalle sobre estudio macroscpico y microscpico del corazon se recomienda revisar el capitulo sobre muerte sbita. Tras la revisin de la cavidad torcica, se contina con la exploracin de la cavidad abdominal, en la que inicialmente se observan sus rganos in situ, luego se verifica la presencia de colecciones lquidas anormales y de adherencias. Al igual que en el trax se debe correlacionar la presencia de lesiones internas con las encontradas en el examen externo. En caso de muertes en las cuales se sospecha intoxicacin exgena es importante la recoleccin del contenido gstrico, la bilis y la orina, por lo tanto se tendr especial cuidado durante la revisin y diseccin de la cavidad abdominal no romper accidentalmente el estmago, la vescula biliar ni la vejiga. Despus de la revisin in situ y de haber tomado las muestras para estudio toxicolgico, se procede a la extraccin del intestino, para tal fin, se ubica el asa fija, la cual se corta entre doble ligadura, para luego liberar el intestino del mesenterio mediante corte con tijera o bistur, al llegar al intestino grueso, el ciego y el colon ascendente se disecan mediante corte del peritoneo parietal, para liberar el colon transverso de debe cortar el epipln, el colon descendente al igual que el derecho se libera tras el corte del peritoneo parietal, al llegar al recto, ste se corta entre doble ligadura. La anterior maniobra permite una mejor observacin de la cavidad abdominal y facilita la extraccin del bloque de vsceras, luego de cortar el diafragma. Una vez extrado el bloque de vsceras queda expuesta la columna vertebral que se debe revisar en busca de luxaciones, fracturas o proyectiles alojados. El bloque visceral se revisa fuera del cuerpo, colocando la parte posterior del mismo hacia arriba, la diseccin se inicia identificando la aorta, las glndulas

suprarrenales, los riones, urteres y vejiga. El esfago se diseca, se libera del diafragma a nivel del hiato correspondiente y se sigue con la diseccin del estmago, junto con el duodeno, la va biliar y el pncreas. El hgado y el bazo se revisan externamente y al corte. En la pelvis se revisa cuando se trata del cadver de una mujer, la integridad anatmica de los genitales internos, debiendo mencionarse siempre la presencia o no de embarazo. Desde la parte interna de la pelvis se revisa el interior del recto y de la vagina. Las extremidades se examinan internamente solo en casos especiales, como en tromboembolismo pulmonar, lesiones vasculares y para la bsqueda de proyectiles.

la mscara facial, sin provocar cortes accidentales en la piel de la cara, lo cual es frecuente que ocurra al despegar los prpados y la piel del dorso nasal. Si se procede de esta manera, se logra separar completamente los tejidos blandos de la cara y exponer la superficie sea, lo que permite evaluar adecuadamente y documentar fracturas lineales en los huesos del macizo craneofacial, que muchas veces pasan desapercibidas en un estudio radiolgico convencional tomado en una sala de urgencias, tambin resulta til para valorar lesiones en tejidos blandos profundos y para recuperar proyectiles alojados. 2.2.6.1.2. DISECCIN DEL CUELLO. La diseccin meticulosa y por planos, se debe realizar en todos aquellos casos en que se sospeche ahorcamiento, estrangulacin y en caso de muertes luego de procedimientos quirrgicos de liposuccin a este nivel, a medida que se va disecando un nuevo plano, se documentan los hallazgos mediante fotografas, con el propsito de evitar posibles alegatos por inexistencia de determinada lesin. Al igual que en el levantamiento facial, es conveniente que antes de realizar la diseccin del cuello, se haya extrado el cerebro y los rganos intratorcicos. [24] 2.2.6.1.3 INCISIN EN X SOBRE EL DORSO. En todos los casos de muerte en custodia y en los que se sospecha maltrato, se debe emplear esta tcnica, que consiste en practicar una incisin en X sobre el dorso, la cual se continua por la regin posterior de las extremidades y resulta especialmente til para evaluar lesiones en el plano subcutneo y muscular de personas de raza negra y en aquellas personas que al momento de ser golpeadas, la presencia de prendas pudo proteger la piel, la cual adicionalmente por sus caractersticas de plasticidad y elasticidad no revela la lesin. La incisin en X se realiza luego de colocar el cadver boca abajo, cada rama de la X se inicia en la regin posterior de cada hombro y se dirige hacia la regin gltea del lado contrario para continuar por la parte posterior de toda la extremidad hasta el malolo interno. En los miembros superiores la incisin se prolonga desde el hombro hasta el dorso de la mano. Una vez realizadas las incisiones descritas, se disecan los colgajos de piel lo mas largo posible, para poder visualizar el tejido celular subcutneo y el plano muscular del dorso y de las extremidades. 24

2.2.6.1. PROCEDIMIENTOS ESPECIALES DURANTE EL EXMEN DEL CUERPO


2.2.6.1.1. LEVANTAMIENTO FACIAL. El levantamiento o alzamiento facial es una tcnica de diseccin que se emplea en caso de lesiones faciales poco evidentes en personas que fallecen en custodia y en quienes se sospecha fueron golpeados por los encargados de su cuidado, en estos casos denominados de alto perfil por su eventual resonancia ante la opinin pblica y ante las autoridades de control, obligan al prosector a documentar el procedimiento y sus principales hallazgos mediante fotografa. Tambin resulta til en los casos de posible sofocacin y como parte de la autopsia oral. [24] Antes de iniciar el procedimiento es importante que previamente se realice la exploracin del crneo y del trax, con la extraccin de sus vsceras, para que el rea en la que se va a trabajar se encuentre libre de sangre, esto facilita la labor de diseccin y de fotografa. La diseccin se inicia mediante la prolongacin de la incisin bimastoidea en el lado en que se va a practicar el levantamiento facial, esta incisin se prolonga hasta la extremidad distal de la clavcula, donde se debe encontrar con la rama ipsilateral de la incisin en Y que se utiliza para la exploracin del cuerpo, luego con una mano se tracciona del cuero cabelludo hacia adelante y con la otra se maneja el bistur, que se acciona siempre contra el hueso para disecar lentamente

Una vez se ha realizado toda la diseccin, se suturan las incisiones y solo hasta este momento se voltea nuevamente el cuerpo. [24]

2.2. 7 DESCRIPCIN DE HERIDAS POR


PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO O POR ARMA CORTOPUNZANTE
En todos los casos en los que existan lesiones por proyectil de arma de fuego, o por arma cortopunzante, estas se deben describir segn los lineamientos establecidos para tal fin en los estndares de trabajo. Ver captulos de lesiones por proyectil de arma de fuego y por arma cortopunzante.

permanecer por el tiempo que se requiera, segn las normas del sistema nacional de archivo. 4. La muestra de sangre perifrica debe tomarse de vasos cervicales, o femorales en recipientes que contengan fluoruro de sodio al 2% como preservante y oxalato de potasio como anticoagulante, (tubos tapa gris). En caso de no tomarse de este sitio, se consigna el sitio exacto de donde se extrajo la sangre. 5. Cuando se requiera, se toman muestras limpias de lquido cefalorraqudeo, bilis, humor vtreo y orina, 2 cc de cada fluido son suficientes. 6. Cuando est indicado, obtener muestras de pelo, halando para asegurarse que incluya la raz. Obtener y marcar muestras representativas de cada rea, (cuero cabelludo, pubis). Peinar suavemente el rea pbica para obtener pelos que pueden no ser de la vctima. 7. Obtener cantidades suficientes de vsceras (100 gr.) y almacenar en recipientes separados para depsito en refrigeracin o congelacin a largo plazo. 8. Segn el caso, obtener cantidades suficientes de contenido gstrico e intestinal, anotar el volumen original de cada uno. 9. En cadveres NN en los que se han agotado las posibilidades de identificacin, tomar siempre muestra de cabellos, dos piezas dentarias sin tratamiento odontolgico, preferiblemente molares, sangre de medula sea de un cuerpo vertebral impregnada en una tela o gasa y un fragmento de hueso largo. El anlisis de estas muestras permitir el cruce de informacin gentica con la de familiares de personas desaparecidas. El perito segn su criterio y a partir de la informacin recopilada, decide cuales muestras tomar y procesar, independiente algunas veces de la solicitud de la autoridad. Por ejemplo no debe dar curso a la solicitud de psicofrmacos, si en la autopsia encuentra un aneurisma roto en la aorta abdominal. En algunos casos tomar muestras para mantener en reserva durante un tiempo, con el propsito de realizar pruebas cuya necesidad surge a medida que avanza la investigacin, cuando esto sucede, es conveniente consignar en el protocolo que tipo

2.2.8 MANEJO DE MUESTRAS TOMADAS,


PROCESADAS Y PRESERVADAS
Durante la prctica de la autopsia mdico-legal, se requiere la toma de una serie de muestras, que luego sern analizadas en los diversos laboratorios, de acuerdo a las necesidades de cada caso. Para la recoleccin de estas muestras es necesario disponer de una variedad de recipientes de boca ancha de diferentes tamaos y de bolsas plsticas que puedan cerrarse fcilmente. Los lquidos y tejidos para anlisis qumico se recogen en recipientes limpios y de acuerdo a la capacidad del lugar, se preservan para garantizar que pueda disponerse de ellos para nuevos exmenes a medida que el avance de la investigacin lo requiera. Las siguientes son algunas recomendaciones a seguir en la recoleccin y manejo de muestras durante la necropsia: 1. Identificar cada especimen con un rtulo. 2. En el rtulo anotar el nombre del occiso, el nmero del protocolo y del acta de levantamiento, la fecha y el nombre del mdico prosector. 3. Almacenar en refrigerador por un trmino de tres meses, las muestras que as lo requieran e informar a la autoridad del lapso que dispone para complementar el caso, antes que las muestras sean descartadas o remitidas al nivel superior donde se disponga de bodega de evidencias, donde las muestras debern

25

de muestra se guarda y durante cuanto tiempo. [25]

2.2. 9 LISTADO

DE FOTOGRAFAS Y DIAGRAMAS O ESQUEMAS DE LOS ASPECTOS MS IMPORTANTES DEL CASO

Durante la prctica de una necropsia medicolegal, el perito debe tener en cuenta que su labor puede ser revisada no solo por la autoridad que recibe el caso, sino por las partes involucradas en el proceso penal originado por la muerte del individuo objeto de estudio pericial, por lo tanto es necesario que la descripcin de las lesiones encontradas en el cuerpo y algunos aspectos negativos de importancia sean consignados con el mayor detalle posible, sin embargo a veces resulta difcil realizar descripcin adecuada de una lesin compleja o de un hallazgo de confusa interpretacin, en estos casos se aconseja utilizar algunos mtodos que permitan la documentacin y el registro de los mismos. El registro fotogrfico es sin lugar a dudas el de ms amplio uso y de ms fcil manejo y si en el lugar se dispone de este recurso resulta de crucial importancia su adecuado empleo. En trminos generales se toma una fotografa de conjunto y otra de detalle, sin olvidar que para que el registro fotogrfico brinde mxima informacin debe contar con un rtulo que permita identificar el caso y un testigo mtrico que sirva para valorar las dimensiones de la lesin u otro aspecto que se quiera registrar. A pesar de su amplio uso, no siempre se cuenta con este tipo de apoyo y si el perito considera que es fundamental el registro de algn hallazgo, puede recurrir a esquemas que facilitan la ilustracin de una herida, un tatuaje, un patrn de lesin etc. En caso de cadveres NN se toman fotos de frente y de perfil y de las seales particulares si estas existen. En el protocolo debe quedar consignada la explicacin de cada una de las fotografas tomadas y de cada uno de los esquemas que se adjuntan.

necesarias, conocer los resultados de las mismas y analizar todos estos hallazgos a la luz de la informacin disponible, el perito debe rendir un informe claro, preciso y detallado y en l explicar los exmenes, experimentos e investigaciones efectuados, lo mismo que los fundamentos tcnicos, cientficos y artsticos de las conclusiones, as mismo debe tener en cuenta la prohibicin absoluta de emitir en el dictamen cualquier juicio de responsabilidad penal. Artculo 267 C.P.P. [26] La conclusin del dictamen debe ser coherente con los hallazgos de autopsia y recopilar los datos consignados en los apartes anteriores del protocolo. Para redactar la conclusin se debe tener en cuenta las siguientes definiciones:

CAUSA DE MUERTE. Es cualquier lesin o


enfermedad que produzca desarreglo fisiolgico en el organismo humano. Es muy concreta, por ejemplo; herida en la cabeza por proyectil de arma de fuego, herida penetrante de trax, ateroesclerosis coronaria.

MECANISMO DE MUERTE. Es la alteracin


fisiolgica producida por la causa de muerte, por ejemplo; shock hipovolmico, shock sptico, shock cardiognico.

MANERA DE MUERTE. Explica como ocurri la


causa de muerte y puede catalogarse como natural, homicidio, suicidio, accidental e indeterminada. Para dar un concepto exacto sobre la manera de muerte se deben conocer claramente las circunstancias que rodearon y llevaron a la muerte, los hallazgos de necropsia y los resultados de laboratorio, cuando el perito no cuenta con los elementos de juicio necesarios para dictaminar al respecto, es mejor que se abstenga de emitir su concepto sobre la manera de muerte. La correlacin entre la causa y el mecanismo de muerte establece el nexo de causalidad que se debe consignar tanto en el protocolo de la necropsia como en el certificado de defuncin. [27] Una vez terminada la necropsia, el mdico perito debe elaborar el certificado de defuncin, que desde el punto de vista legal, constituye el

2.2. 10 ANLISIS, CORRELACIN CONCLUSIN DEL CASO

Una vez realizado el examen del cuerpo y de las prendas, de haber tomado las muestras 26

registro permanente del hecho de la muerte de un individuo y que adems sirve para obtener datos estadsticos sobre la salud de la poblacin. Debe ser llenado teniendo en cuenta la causa y el mecanismo de la muerte y los datos en l consignados deben coincidir con los del protocolo de autopsia. En caso de no ser evidente la causa de muerte, puede colocarse la frase En estudio medico forense y enviar posteriormente una copia del informe adicional, con el resultado obtenido, su interpretacin y la correlacin clnico patolgica correspondiente. [28] Por tratarse de un documento pblico susceptible de falsificacin es recomendable adjuntar al protocolo de autopsia una copia al carbn del certificado de defuncin.

de manera adecuada los formatos para el reporte de estos casos. [29] Una vez terminado el procedimiento de necropsia, se entrega el cuerpo a la persona que cuenta con la orden correspondiente, expedida por la autoridad competente. A esta persona se le toman datos de identificacin, domicilio y huella digital. Si se trata de un cuerpo NN o un cadver no reclamado, es muy importante conocer y registrar el sitio de la inhumacin y coordinar con la autoridad respectiva el mecanismo que garantice la correcta marcacin de las tumbas con el nmero del acta de levantamiento y con el nmero de necropsia, esto facilita la ubicacin del cuerpo en caso de identificacin o reclamacin posterior. Finalmente y antes de entregar el cuerpo, el perito debe cerciorarse de haber tomado todas las muestras necesarias para resolver el caso y recordar que una autopsia mal hecha no puede rehacerse jams.

2.2. 11 DOCUMENTOS

RELACIONADOS CON LA IDENTIFICACION Y DISPOSICION FINAL DEL CUERPO.

En el protocolo de necropsia se debe consignar la manera como se lleg a la identificacin del occiso y quien o quienes realizaron y validaron dicho procedimiento. Por ejemplo si durante la diligencia de inspeccin y levantamiento del cadver se encuentra entre las pertenencias del fallecido una cdula de ciudadana y se practica necrodactilia y cotejo monodactilar con la impresin dactilar del documento y este arroja resultado positivo, ste procedimiento debe figurar en el informe de necropsia que se enva a la autoridad. Si se trata de un cuerpo que ingresa como N.N. y posteriormente se establece su plena identidad, se consignan las pruebas realizadas para lograrla, por ejemplo mediante cotejo dactiloscpico, cotejo odontoscpico, reconocimiento por familiares etc., en este ltimo caso, quien retira el cuerpo de la morgue, debe informar en que sitio va a ser inhumado el cadver, y a ste mismo se le advertir sobre la prohibicin para que el cuerpo sea cremado. El Cdigo de Procedimiento Penal en su artculo 290, comisiona al perito a cargo de la necropsia mdico legal para que en caso de cadveres N.N., obtenga la necrodactilia, practique la autopsia oral, tome las fotografas de filiacin y diligencie

2.2. 12 CADENA DE CUSTODIA.


En este punto se consignan todos los pasos que se siguieron para garantizar la cadena de custodia. Cualquier sistema para preservar la cadena de custodia es adecuado si asegura que el material se encuentra apropiadamente identificado o marcado, protegido de destruccin y alteracin, si garantiza que se consignan todos los cambios realizados en l por cada custodio, que solo tienen acceso a l las personas autorizadas y que existen recibos que describen claramente el material, las personas comprometidas y el momento del cambio de la custodia. El mdico perito debe revisar cuidadosamente el material remitido para anlisis, verificar las caractersticas del mismo y cumplir con la cadena de custodia al distribuir las muestras y otros elementos a los diversos laboratorios forenses, o a la familia del occiso. El articulo 288 del Cdigo de Procedimiento Penal, contiene las disposiciones especiales sobre la cadena de custodia y es claro en afirmar que sta se inicia en el lugar donde se obtiene, encuentre o recaude el elemento fsico de prueba y finaliza por orden de la autoridad competente y 27

adems consigna que todos los servidores pblicos y particulares que tengan relacin con estos elementos, incluyendo al personal de los servicios de salud, que durante la prestacin de sus servicios tengan contacto con estos elementos fsicos, son responsables de la aplicacin de la cadena de custodia. De acuerdo con esta disposicin legal, por ejemplo, todo el personal de un hospital o una clnica que tiene contacto con un paciente que ingresa con lesiones por proyectil de arma de fuego, que luego es intervenido quirrgicamente y que infortunadamente fallece, debe responder por los elementos fsicos de prueba, que para este caso estn representados por las prendas que vesta el fallecido al momento de su ingreso, los documentos que portaba, el proyectil o proyectiles extrados durante el procedimiento quirrgico, adems los funcionarios implicados en el cuidado del paciente deben hacer una descripcin completa y discriminada de los materiales y elementos relacionados con el caso. [30-31]

pinchazos con agujas y otros objetos punzantes como esquirlas de vidrio, espiculas de hueso y fragmentos de proyectil. Por otro lado, se calcula que hasta en el 8% de las autopsias, los guantes de ltex sufren pinchazos que no son detectados por el prosector y que a travs de los pequeos defectos resultantes, se pueden filtrar los agentes infecciosos, que en caso de existir heridas en la piel, pueden llegar hasta la sangre. [35] Entre las infecciones que se pueden trasmitir por inoculacin directa, se incluyen la sepsis por estreptococo, la tuberculosis, la blastomicosis, la coccidioidomicosis, el sida, las hepatitis B y C, la rabia, la tularemia, la difteria, y algunas fiebres virales hemorrgicas. Hay que recordar que algunas de estas enfermedades pueden resultar fatales. Entre los patlogos, es reconocido el alto riesgo ocupacional de adquirir el virus de la hepatitis B, debido a la exposicin a la sangre, de igual manera es alta la prevalencia de virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C y virus de la inmunodeficiencia humana en el personal que participa de las autopsias medico legales. [36] Aunque la viabilidad del VIH en la sangre de cadver, parece disminuir de manera acelerada con el paso del tiempo, los cuerpos de personas que han muerto por esta enfermedad deben ser considerados como potencialmente infectantes hasta dos semanas despus del fallecimiento. De igual manera, el virus de la hepatitis B, es muy resistente a las condiciones del ambiente, y se ha demostrado infectividad de este en las manchas de plasma secadas al ambiente hasta una semana despus. [37-38-39-40-41] Realizar Autopsias de personas que han muerto de fiebres virales hemorrgicas ofrece un gran riesgo, como lo demuestra el hecho de los prosectores que murieron tras realizar autopsias de pacientes fallecidos por fiebre Marburg, Ebola y Lassa, infecciones que fueron trasmitidas por inoculacin cutnea, aunque existe la posibilidad que tambien se hayan trasmitido mediante contacto con aerosoles. Tambien hay casos reportados de prosectores fallecidos luego de practicar autopsias de pacientes fallecidos por coriomeningitis linfocitica y fiebre amarilla, en ninguno de estos casos, hubo reporte de 28

2.3 ASPECTOS

BSICOS BIOSEGURIDAD DURANTE AUTOPSIA

DE LA

La autopsia es un procedimiento durante el cual, el personal que la realiza, se enfrenta a una serie de riesgos biolgicos, qumicos y fsicos, esto hace necesario optimizar las medidas de bioseguridad para evitar complicaciones derivadas de los mismos. [32-33-34]

2.3. 1 RIESGOS BIOLGICOS


Es conocido desde hace mucho tiempo que existe riesgo de adquirir una enfermedad infecciosa durante la practica de una necropsia, no solo por parte del prosector, sino de quienes participan como observadores o de quienes han estado cerca o han manipulado el cadver. La manera mas frecuente de adquirir una infeccin, es a travs de la inoculacin cutnea directa, pero tambien puede darse mediante el contacto con gotas contaminadas o por la exposicin a aerosoles. Las lesiones cutneas que permiten un inoculo de agente infeccioso por lo general son causadas por heridas accidentales con bistur, pero tambien pueden ser provocadas por

pinchazo u otra lesin cutnea durante la diseccin. La posibilidad de trasmisin de la infeccin por Hantavirus luego de una Autopsia, al parecer es muy baja, sin embargo se recomienda el uso de filtros N-95 durante el procedimiento. [42] Las encefalopatas espongiformes como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (CJD), causadas por priones tambien pueden ser trasmitidas a travs de lesiones cutneas durante una necropsia. Aunque no existe evidencia clara al respecto, la trasmisin de la enfermedad puede darse por contacto con aerosoles. Teniendo en cuenta que no existe tratamiento conocido contra esta enfermedad, es necesario extremar medidas de proteccin, que incluyen conduccin cuidadosa durante el procedimiento, descontaminacin de los elementos y de la superficie de trabajo. Es importante recordar que los priones no se inactivan con el formol, ni con el procesamiento normal de los tejidos y por lo tanto la infectividad persiste en los bloques de parafina. [43-44] Los aerosoles infectantes estn compuestos por partculas de 1 a 5 m de dimetro, las cuales pueden permanecer suspendidas en el aire por largos periodos de tiempo. Cuando se inhalan, estas partculas recorren todo el tracto respiratorio hasta llegar a los alvolos. Las partculas con un dimetro mayor a 5 m (por ejemplo las pequeas gotas) pueden representar un riesgo para los dems participantes de la autopsia, sin embargo estas resultan menos peligrosas, ya que no se desplazan a una mayor distancia que el rea donde se realiza la autopsia. Los aerosoles se generan durante la aspiracin de lquidos, durante el uso de la sierra oscilante para corte de tejido seo y cuando salpica agua. Durante la manipulacin de los pulmones se pueden crear gotas y aerosoles. El uso de la sierra oscilante para el corte de hueso puede liberar al aire respirable del rea, hasta 5700 partculas por mililitro de aire, entre las cuales pueden encontrarse bacterias y otros agentes infecciosos. Partculas de HIV han sido recuperadas de aerosoles creados experimentalmente mediante la aplicacin de la sierra oscilante a la sangre infectante.

El Mycobacterium tuberculosis es el prototipo del microorganismo trasmitido por aerosoles generados durante la autopsia, sin embargo estos aerosoles pueden trasmitir otras infecciones entre las que se incluyen la rabia, la legioneliosis, la meningococcemia, la rickettsiosis, la coccidioidomicosis, y el ntrax. Histricamente se ha descrito que una buena proporcin de estudiantes de medicina, desarrollaban positividad para la tuberculina y tuberculosis despus de un periodo de entrenamiento en necropsias. La autopsia es un mtodo excepcionalmente eficiente para trasmitir la tuberculosis a alguno de los presentes en el cuarto de diseccin. En general, los patlogos y el personal de morgue tienen entre 6 y 11 veces ms oportunidad de desarrollar tuberculosis que la poblacion general. La tuberculosis ocupacional se presenta con mayor frecuencia en los patlogos, que en cualquier otra especialidad medica, ya que esta se encuentra en alrededor del 10% de estos profesionales, contra un 4% en neumlogos y 1% en otros mdicos clnicos. El Mycobacterium tuberculosis es un germen muy resistente a las condiciones ambientales adversas, y se ha podido cultivar de muestras fijadas en formol hasta por 60 horas. Ademas durante el proceso de embalsamamiento se pueden liberar aerosoles que trasmitan la tuberculosis. [45] El personal que realiza autopsias puede ademas adquirir otras infecciones, en las cuales el mecanismo de trasmisin no es del todo claro, entre estas se incluyen el tifo, la toxoplasmosis y el sarampin y aunque se presume el agente infeccioso ingresa vehiculizado mediante aerosoles, esta hiptesis no ha podido ser comprobada.

2.3. 2 AGENTES TXICOS


El agente toxico mas comn al cual se expone el prosector durante la autopsia es el formaldehido, sustancia ampliamente usada como fijador de tejidos. El formaldehidoe es altamente voltil y causa una serie de sntomas que incluyen irritacin ocular, de las membranas mucosas y de la piel. La oficina de Administracin y Salud Ocupacional limita la exposicin ocupacional para este qumico a una concentracin de 0.75 ppm durante un tiempo de 8 horas y a 2.0 ppm para 29

periodos cortos de exposicin de hasta 15 minutos. La exposicin a esta sustancia durante largos periodos de tiempo, se asocia con un riesgo aumentado de cncer de pulmon y de fosas nasales, pero algunos estudios realizados entre patlogos e histotecnologos, muestran que no hay riesgo para cncer de fosas nasales, e incluso que el riesgo de cncer de pulmon es menor que en la poblacion general. [46-47-48] Los patlogos forenses y el personal auxiliar de morgue, se exponen en ocasiones al cianuro cuando realizan autopsias de personas que han muerto despus de ingerir esta sustancia. El mayor riesgo de intoxicacin ocurre cuando se abre el estomago, ya que las sales de cianuro al entrar en contacto con el acido clorhdrico del estomago, se convierten en un gas muy voltil, el acido cianhdrico, que se libera durante la apertura del estomago y puede ser inhalada por el prosector generando un importante riesgo toxico. Para evitar este riesgo, el estomago debe ser retirado del cuerpo, y abierto dentro de una cabina de seguridad extractora de gases. [49] Los prosectores tambien pueden ponerse en contacto con pesticidas organofosforados como el malathion y el parathin, al practicar autopsia de personas intoxicadas con estas sustancias. Los organofosforados generan toxicidad al prosector, por la inhalacin de los vapores liberados del contenido gstrico, o por la manipulacin inadecuadas de las prendas impregnadas por el toxico, ya que este se puede absorber por la piel intacta. Los gases nerviosos como el tabun, sarin, VX, y soman, tambien son compuestos organofosforados, empleados como armas qumicas. Estos agentes pueden penetrar lentamente los guantes plsticos y absorberse a travs de la piel, por lo tanto luego de tomar las muestras correspondientes y antes de practicar el examen interno, estos cuerpos se deben lavar con agua o preferiblemente con una solucin alcalina, por ejemplo hipoclorito al 5%. Se recomienda que el prosector disponga de una escafandra que le proporcione oxigeno a presin positiva y guantes de neopreno resistentes al paso del toxico.

2.3. 3 AGENTES FSICOS


El personal que realiza autopsias esta expuesto a material radioactiva, cuando examina el cuerpo de una persona fallecida que estuvo expuesta a procedimientos diagnsticos o teraputicos en los que se utilizaron istopos como Gallium 67 y Strontium-90. Los cuerpos expuestos a Yodo 131 pueden ser examinados sin ningn problema. Los cadveres con dispositivos electrnicos como los desfibriladores usados para tratar las taquiarritimias, pueden causar lesin a los prosectores, ya que si estos dispositivos son cortados accidentalmente, pueden generar descargas elctricas entre 25 y 40 Joules. Cuando se dispone de informacin sobre estos dispositivos, se deben desactivar y la autopsia no debe comenzar hasta tanto esto no se haya logrado. [50]

2.3. 4 PRECAUCIONES AUTOPSIA

DURANTE

LA

Las normas de bioseguridad durante la autopsia deben ser seguidas por todo el personal que participa de ella, ya que constituye un procedimiento que genera riesgos potenciales de tipo biolgico, qumico y fsico. Existen normas de bioseguridad universales que se deben seguir en todo procedimiento y ellas procuran la proteccin del trabajador del contacto con sangre y otros fluidos potencialmente patgenos. Se han diseado normas de bioseguridad de nivel 2 [BSL-2], que proporcionan al personal proteccin contra patgenos que pueden trasmitirse por via sangunea y normas de bioseguridad nivel 3 que pretenden brindar proteccin cuando existe exposicin a patgenos que se pueden trasmitir mediante aerosoles, como el M. tuberculosis, el virus de la rabia y la Yersinia pestis. Aunque los agentes responsables de las fiebres hemorrgicas se encuentran clasificados dentro del nivel de bioseguridad 4, los cuerpos de personas fallecidas por causa de estos agentes infecciosos, pueden ser autopsiados usando los mtodos de barrera recomendados en el nivel 2 bioseguridad, combinndolos con las precauciones respiratorias del nivel 3.

30

2.3.4.1. EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL Los disectores al realizar una autopsia, requieren del siguiente equipo bsico: traje de mayo, gorro, bata impermeable o delantal que cubra las mangas, polainas, proteccin ocular y doble guante. El guante metlico anticorte, protege contra lesiones causadas por objetos filosos, pero no contra pinchazos con agujas, los tapabocas disminuyen el riesgo de contaminacin por el salpicado de fluidos corporales y evitan el contacto de estos con su boca y/o nariz, pero no protegen contra patgenos trasmisibles por aerosoles o contaminantes inhalados. 2.3.4.1.1. PROTECCIN RESPIRATORIA. Para proteger contra patgenos trasmisibles por el aire, contaminantes y qumicos voltiles, se recomienda el uso de diversos dispositivos faciales, entre los cuales se cuenta con unos muy sencillos, las mascaras con filtros que protegen contra partculas, pero no contra gases o vapores. Los respiradores simples, son mascaras especiales que se ajustan sobre la cara, para evitar fugas en la periferia. Estos dispositivos pueden cubrir media cara [mascaras], el rostro completo [caretas], o la cabeza [capuchones] y proteger as la mucosa ocular, y pueden tener o no vlvula de exhalacin, que permite disipar mejor el calor. Los dispositivos que no son desechables precisan de cambio peridico de filtros. Los respiradores de partculas se clasifican como N, si no son resistentes a la grasa, R, si son resistentes a la grasa y P, si son a prueba de grasa. El numero que se le agrega a la letra, corresponde al porcentaje de eficiencia en el filtrado para partculas de 0.3 micras de dimetro: 95: 95%, 99:99%, y 100:99.7%. Los N95 son los mas elementales y proporcionan una eficacia del 95% en el filtrado de las partculas y aerosoles libres de aceite y son tiles en ambientes potencialmente contaminados con Mycobacterium tuberculosis. Estos respiradores son ligeros y econmicos, y su principal desventaja es que son dispositivos de presin negativa, en los cuales, la succin producida por la inhalacin, permite el paso del aire a travs del filtro, lo que lleva implcito la fuga de un determinado nmero de partculas contaminantes, ademas estos dispositivos dificultan la conversacin, se empaan y entorpecen la visin.

Los respiradores purificadores de aire, ofrecen mayor proteccin que los anteriores y constan de un ventilador que mueve el aire contaminado hacia un filtro y proporciona aire purificado hacia la mascarilla, creta o capuchn. Son dispositivos de alto costo, ruidosos, voluminosos, que dificultan la comunicacin y precisan de una batera que debe estar siempre recargada. Los respiradores con presin positiva con suministro de aire, se encuentran conectados a una fuente de aire comprimido que es suministrado a presin positiva, lo que ofrece una mayor proteccin, ya que evita la fuga de partculas. Son dispositivos de costo muy elevado, voluminosos, de difcil manejo y entorpecen la comunicacin. 2.3.4.2. MANIPULACIN DURANTE LA AUTOPSIA DE ELEMENTOS

Las agujas una vez utilizadas, no se deben cubrir, ni manipular, se deben colocar en un recipiente adecuado, fabricado de material rgido impermeable, resistente al traspaso de agujas y hojas de bistur, con una sola via de entrada, rotulado con el smbolo de residuos hospitalarios peligrosos, que por lo general recibe el nombre de guardin, los cuales no se deben llenar por completo, sino hasta la marca sealada por el fabricante. La jeringa, o la coneccin de suero debe ser depositada en el recipiente destinado para los residuos plsticos. Los objetos cortopunzantes pequeos, tales como hojas de bistur, ampollas, frascos, crpulas, lancetas, limas de endodoncia, deben manejarse igual que las agujas, pero en recipientes separados. Los objetos de mayor tamao, como cnulas, cajas de petri, alambres, bombillos, tubos fluorescentes, deben ser envueltos en papel grueso que puede ser peridico o kraft y sujetar los extremos con cinta adhesiva y colocarlos luego en una caja rgida con doble pared, estas cajas deben ser identificadas con el nombre de los residuos que contienen y rotuladas con el smbolo de residuos slidos biopeligrosos. Todo articulo punzo cortante que se considere contaminado debe ser tratado en autoclave o por medios qumicos antes de ser eliminado.

31

2.3.4.3. MANEJO DE RESIDUOS INFECCIOSOS Los residuos infecciosos son todos aquellos que contienen agentes patgenos con suficiente concentracin para trasmitir enfermedades virales, bacterianas, parasitarias, o micticas a las personas o animales expuestos a ellos. Dentro de este grupo se incluyen: Cultivos de laboratorio y los recipientes que los contienen Desechos de procedimientos quirrgicos: Tejidos u organos Desechos de biopsias y autopsias Desechos de servicios de aislamiento y de hemodilisis Sangre de pacientes, bolsas de sangre con plazo de utilizacin vencido o con serologia positiva Heces, semen, orina, placentas Aplicadores y cualquier otro tipo de materiales usados en la atencin de pacientes: apositos, torundas, gasas. Desechos biolgicos: Secreciones de pacientes, pus, sangre, y los recipientes que los contengan Residuos biolgicos: Filtros de equipos utilizados en la atencin de pacientes, cadveres o partes infectadas, camas de laboratorios de investigacin mdica o veterinaria Textiles y ropa contaminada: Uniformes desechables, paales desechables, toallas sanitarias, ropa hospitalaria altamente contaminada.

enfermedades infecto contagiosas como Hepatitis B, Sida, Tuberculosis, micosis profundas etc. Para disminuir el riesgo de contaminacin es importante que el perito tenga en cuenta las normas universales bsicas de bioseguridad y los patrones de comportamiento recomendados por la Asociacin Norteamericana de Patologa, y entre los cuales podemos citar los siguientes:

1. La persona encargada de realizar la autopsia


debe contar con los elementos protectores bsicos: Gorro, tapabocas, gafas o careta, blusa de Mayo, peto de material impermeable, guantes, y botas de caucho. En relacin con los guantes, en un principio se recomendaba el uso de guantes muy gruesos y resistentes, como los guantes metlicos anticorte, sin embargo en la medida que el material del guante empleado es mas grueso, el operador pierde sensibilidad y habilidad para manipular los elementos de diseccin como cuchillos, tijeras, agujas etc., incrementndose as el nmero de accidentes de trabajo. En la actualidad se recomienda el uso de un primer par de guantes de ltex de tipo quirrgico y encima de stos usar guantes domsticos.

2. Durante la diseccin del cuerpo, se debe tener


especial cuidado con la manipulacin de los elementos cortantes y punzantes: bisturs, cuchillos, agujas y sobre todo tener un sitio fijo o constante para la colocacin de los mismos mientras no se estn utilizando y en caso de notar la ausencia de alguno de estos elementos pensar siempre en la posibilidad que hayan quedado olvidados dentro del cuerpo y realizar bsqueda cuidadosa de los mismos. En caso de no encontrar el elemento extraviado, se deben extremar las precauciones durante el resto del procedimiento para evitar cortaduras o pinchazos. [51]

El procedimiento de autopsia medico legal incluye los puntos antes comentados y gira alrededor del examen externo e interno de un cadver y por lo tanto quienes en l intervienen deben manipular el cuerpo y sus prendas, as como las secreciones y fluidos que escapan por sus orificios naturales o luego de la diseccin de las diferentes cavidades y rganos. Esto hace que la posibilidad de contacto directo de la piel y mucosas del examinador con estos elementos sea un peligro latente, en especial cuando se trata de cadveres de personas con el antecedente de

3. Evitar que ms de una persona manipule el


cuerpo al mismo tiempo, con mayor razn si stas manejan elementos cortopunzantes, ya que el riesgo de corte o pinchazo se eleva en forma exponencial en relacin con el nmero de manos en contacto con el cuerpo.

4. Al cortar un rgano grande como el hgado, el


cerebro o los pulmones, estos deben colocarse sobre una compresa seca para impedir que 32

resbalen, adems se debe tener otra compresa seca y limpia en la mano que se usa para apoyar o sostener el rgano a cortar. Cuando se secciona un rgano pequeo como rin, bazo o corazn, este debe sostenerse envuelto en una compresa para proteger la mano, para este tipo de maniobras si se recomienda el uso del guante metlico anticorte en la mano que se usa para sostener los rganos a seccionar. Al coser el cadver tambin resulta de utilidad el uso de una compresa como elemento antideslizante.

5. Para limitar el esparcimiento de aerosoles y la


salpicadura de microgotas de sangre durante la apertura del crneo se recomienda el uso de segueta manual en lugar de la sierra elctrica.

6. Durante la prctica de la autopsia se debe


limitar la circulacin de personas por la morgue. En caso de autopsias docentes, en las que se encuentran alrededor del cadver varias personas, es necesario que antes de iniciar el procedimiento se les informe sobre la importancia de mantener la disciplina y el orden en el lugar y de la misma manera de seguir al pie de la letra las recomendaciones citadas.

Las exhumaciones son procedimientos de variada complejidad, que abarcan desde casos muy sencillos, como la exhumacin de un solo cuerpo inhumado legalmente en una bveda adecuadamente identificada, hasta casos muy difciles como aquellos en los que se encuentran fosas clandestinas con varios cuerpos sin identificar, casos en los cuales se requiere la recuperacin de evidencia fsica que no solo permita la identificacin de los cadveres, sino establecer las circunstancias alrededor del hecho. Ante estas situaciones complejas, la exhumacin debe abordarse de manera planificada en conjunto por la autoridad competente y el mdico perito, para garantizar el xito del procedimiento. Con la planeacin se puede evidenciar la necesidad de contar con el concurso de personal especializado en diversas disciplinas forenses: Antropologa, odontologa, biologa, gentica, dactiloscopia, entomologa, etc. Para mayor informacin al respecto consultar el captulo El mdico y su papel en la investigacin de la violacin de derechos humanos. La necropsia de un cadver exhumado es un procedimiento que puede resultar poco agradable, dispendioso y en algunos casos hasta poco til para la administracin de justicia, por lo tanto es fundamental que el funcionario judicial antes de proceder a ordenar este procedimiento, se documente y en caso necesario consulte con el mdico perito la utilidad prctica del mismo. Por su parte los mdicos forenses no deben olvidar que la mejor manera de evitar exhumaciones es realizar autopsias oportunas y de calidad, que sigan los parmetros establecidos para cada caso. El resultado de la necropsia, denominado por lo general protocolo de necropsia, se debe enviar a la autoridad dentro del trmino sealado, so pena de sanciones en ausencia de justificacin. Es importante que el mdico entienda que hasta tanto no se aporte el experticio de la autopsia, el proceso va a mantenerse practicamente paralizado, por cuanto se trata de una de las principales pruebas, sin la cual no es posible resolver el caso. [52-53-54-55] Una vez recibido el dictamen por parte del funcionario judicial, este lo revisa para constatar que cumple con los requisitos sealados en el cdigo, de lo contrario oficiar al perito para que elabore el dictamen de manera correcta. El 33

2.4 EXHUMACIN
Es practicamente imposible mencionar los aspectos ms importantes respecto a la autopsia mdico-legal, sin hacer referencia a la exhumacin. En primer lugar se debe tener siempre en mente, que la exhumacin es una diligencia judicial y no un procedimiento mdicolegal; lo que es patrimonio de las ciencias forenses es la prctica de la autopsia al cadver exhumado. Por esta razn no son procedentes las solicitudes judiciales que rezan: Favor desplazarse al sitio tal, para practicar la exhumacin del cadver XX. El juez debe estar presente en toda diligencia de exhumacin y dirigir la misma siguiendo los pasos bsicos como son: Localizacin de la sepultura, extraccin del fretro, descripcin de las caractersticas del fretro y su grado de deterioro y colocacin de los restos del cadver exhumado a disposicin del perito mdico para la prctica de la necropsia o para la ampliacin de sta. [7]

dictamen rendido, una vez recibido por la autoridad, puede ser revisado por los sujetos procesales, quienes podrn solicitar la misma aclaracin, ampliacin o adicin. Articulo. 270 C.P.P. [56] La aclaracin se rinde cuando el resultado se presta a confusin o a una interpretacin ambigua, la ampliacin cuando luego de rendido se nota que faltan datos o estudios previamente solicitados. La adicin se pide cuando con base en los resultados del dictamen se encuentra que es conveniente examinar otros tpicos o determinar otros asuntos que originalmente no se haban considerado importantes. El perito tambin puede ser citado a una audiencia pblica para que explique su dictamen y responda preguntas procedentes, conforme a un cuestionario previamente presentado por la parte citante. La idea es que el perito pueda ilustrar a las partes del proceso sobre el significado de los trminos tcnicos utilizados, los experimentos realizados, los fundamentos cientficos que soportan su criterio y sobre el carcter de probabilidad o de necesidad causal de las conclusiones a que el perito llega luego de sus estudios. En la audiencia el perito da opiniones sobre su ciencia, pero no se pronunciara sobre aspectos netamente jurdicos, como son los referentes a la culpabilidad o responsabilidad de determinada persona en el hecho, Artculo 272 C.P.P. Por lo tanto es aconsejable que el perito excluya de su lenguaje palabras como culpable, inocente, imprudente, negligente, inexperto, responsable e irresponsable. [57]

nacimiento de una nueva vida, en los casos de registros de nacimiento y para efectos de demostrar el estado civil de las personas ; pero pueden tener finalidades pblicas cuando estn destinadas a cumplir una finalidad probatoria en un proceso civil, administrativo o penal. Ante tales circunstancias, es claro que el mdico debe ser sumamente cuidadoso en el acto de expedirlos, porque necesariamente tiene que ser consciente que si acta de manera irresponsable en su emisin, puede estar convirtindose en cmplice o copartcipe de actividades ilegales o francamente delictivas, que podran ocasionar graves consecuencias sociales. Para que el mdico tenga conocimiento de las disposiciones legales que rigen la expedicin del certificado individual de defuncin, en el anexo nmero 2 al final del captulo se transcribe lo pertinente del decreto 1171 de Abril 28 de 1997, que reglamenta los artculos 50 y 51 de la ley de tica mdica. [58]

2.6 ERRORES FRECUENTES EN LA


PRCTICA DE MICOLEGALES AUTOPSIAS

Es importante mencionar algunas de las recomendaciones que el Dr Alan Moritz hizo en su trabajo clsico publicado en 1956, dirigidas a los mdicos que realizan necropsias mdico legales y en el cual hace especial referencia a los errores mas frecuentes que se cometen dentro de esta prctica.

1. No conocer los objetivos de la autopsia

2.5 IMPORTANCIA

DE LOS CERTIFICADOS MDICOS. CUIDADOS QUE DEBE TENER EL MDICO AL EXPEDIRLOS

mdico legal. En estos casos la autopsia solo ayuda a determinar la causa de la muerte, pero no otros puntos importantes en la investigacin. Si uno no sabe para donde va, es probable que nunca llegue.

No son los certificados mdicos documentos sin valor, ni trascendencia social; por el contrario, casi siempre tienen un objetivo probatorio de naturaleza privada y pblica. Es el caso del certificado individual de defuncin, de las incapacidades mdicas para efectos de obtener licencia laboral o una determinada indemnizacin o para justificar la ausencia en el cumplimiento de un determinado deber, para certificar el 34

2. Realizar una autopsia incompleta. La razn de


realizar una autopsia completa es evitar las dudas que se puedan plantear en relacin con este procedimiento, ya que es necesario descartar alteraciones que puedan ser importantes en el desarrollo de una investigacin y en un juicio. Recordar que una opinin sobre un caso incompletamente autopsiado puede ser

completamente errnea. Una autopsia mdico legal se hace completa o mejor no se hace.

12. Hablar demasiado pronto a las personas


equivocadas. Recordar que existe la reserva del sumario que cobija toda investigacin durante la fase de instruccin.

3. Permitir que el cadver sea embalsamado


antes de la necropsia. En un cadver embalsamado se pierde la oportunidad de realizar un estudio toxicolgico adecuado.

ANEXOS 2.7 ANEXO Numero 1.

4. Considerar que un cuerpo mutilado,


descompuesto o incinerado es intil para autopsia. En estos cadveres se pueden encontrar lesiones seas por PAF o de otra etiologa. PROTOCOLO MEDICOLEGAL BASICO DE NECROPSIA

5. No reconocer o mal interpretar los cambios


postmortem.

1. INFORMACION DE REFERENCIA DEL CASO. IDENTIFICACIN.


Numero de protocolo de necropsia Acta de inspeccin No. Nombre del occiso Edad Sexo Fecha de ingreso: Da Mes Ao Hora Procedencia del cadver: Localidad Sitio Direccin Autoridad que realiz el levantamiento Fecha de muerte: Da Mes Ao Hora Fecha de necropsia: Da Mes Ao Hora Prosector Disector Certificado de defuncin No.

6. Fallar en el examen y en la descripcin de


anormalidades en el examen externo. Con mucha frecuencia se omite el examen de las axilas, el perin y las zonas cubiertas por el cabello.

7. Confundir las partes objetivas y subjetivas del


protocolo. Se recomienda hacer descripcin de las caractersticas principales de las lesiones observadas, en cuanto a forma, tamao, coloracin, ubicacin topogrfica y de otras anomalas asociadas, lo cual permitir a cualquier otro perito interpretar fcilmente los hallazgos y se debe evitar la descripcin de diagnsticos en el protocolo de necropsia. Por ejemplo en caso de cardiopata isqumica se debe describir el aspecto macroscpico del corazn y de las arterias coronarias y no describir simplemente que se observa un infarto.

2. RESUMEN DE DATOS PREVIOS


Describir toda la informacin disponible al momento de iniciar la necropsia.

3. EXAMEN DE LAS PRENDAS 8. No analizar detalladamente el acta de


levantamiento, ni la informacin disponible al momento de iniciar la necropsia. Describir para cada prenda sus caractersticas particulares: Clase de prenda, marca, talla, color, alteraciones como desgarros, manchas etc.

9. Permitir que la confiabilidad del protocolo se


ponga en duda por errores mnimos.

4. EXAMEN EXTERNO DEL CUERPO


exmenes 4.1. Descripcin del cadver: Realizar una descripcin que permita caracterizar al individuo. 4.2. Evidencia de procedimientos mdicos invasivos: Punciones, catteres, suturas, procedimientos quirrgicos etc.

10. No tener buen juicio para la toma de


muestras adecuadas para los complementarios que se requieran.

11. No documentar la evidencia con descripcin


detallada o con fotografas.

35

4.3. Fenmenos cadavricos: Temperatura Rigor mortis o rigidez cadavrica Livor mortis o livideces cadavricas Otros: Mancha verde, reticulado venoso, enfisema subcutneo. Raza

mitral y aorta., espesor de la pared de los ventrculos derecho e izquierdo y de los tabiques interauricular e interventricula. 6.3.2. Arterias coronarias: 6.3.3. Aorta: 6.3.4. Grandes vasos: 6.4. SISTEMA VASCULAR PERIFERICO 6.4.1. Arterias: 6.4.2. Venas: 6.5. SISTEMA RESPIRATORIO 6.5.1. Laringe: 6.5.2. Trquea y bronquios: 6.5.3. Pulmones: 6.6. SISTEMA DIGESTIVO. 6.6.1. Lengua y esfago: 6.6.2. Estmago y su contenido: 6.6.3. Intestino delgado: 6.6.4. Apndice cecal: 6.6.5. Intestino grueso: 6.6.6. Hgado: 6.6.7. Vescula y va biliar: 6.6.8. Pncreas: 6.7. SISTEMA GENITO-URINARIO

4.4. Talla. Peso aproximado. 4.5. Piel y faneras: 4.5. Cabeza y cuero cabelludo: 4.6. Cara: 4.7. Ojos: 4.8. Boca y dentadura: 4.9. Nariz y odos: 4.10. Cuello: 4.11. Trax: 4.12. Senos: 4.13. Abdomen: 4.14. Regin dorso lumbar 4.15. Glteos: 4.16. Genitales externos: 4.17. Ano, perin y regin perianal: 4.18. Extremidades:

5. DESCRIPCION Y REGISTRO DE LESIONES


PATRON

6. EXAMEN INTERIOR
6.1 INCISIONES PRACTICADAS Y EXAMEN DE CAVIDADES 6.1.1. Cavidad pleural: 6.1.2. Cavidad pericrdica: 6.1.3. Cavidad abdominal: 6.1.4. Disecciones especiales: 6.1.5. Diafragma: 6.2 SISTEMA NERVIOSO. 6.2.1. Crneo: 6.2.2. Cerebro y meninges: 6.2.3. Cerebelo y tallo cerebral: 6.2.4. Columna vertebral: 6.2.5. Medula espinal: 6.3 SISTEMA CARDIOVASCULAR 6.3.1. Corazn: Forma, tamao, peso y aspecto exterior del rgano. Circunferencia de los anillos de las vlvulas tricspide, pulmonar,

6.7.1. Riones: 6.7.2. Urteres, vejiga, uretra: 6.7.3. Vagina, tero, trompas y ovarios: 6.7.4. Testculos, prstata, vesculas seminales: 6.8. SISTEMA ENDOCRINO 6.8.1. Glndula hipfisis: 6.8.2. Glndulas tiroides y paratiroides: 6.8.3. Glndulas suprarrenales: 6.9. SISTEMA HEMATOLINFOIDE 6.9.1. Bazo: 6.9.2. Ganglios linfticos: 6.9.3. Timo: 6.9.4. Medula sea: 6.10. SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR

36

7. DESCRIPCION DE HERIDAS POR PAF - POR ACP Y DE OTRAS LESIONES ESPECIALES


Individualizar cada lesin y describir segn se explica en los captulos sobre lesiones por proyectil de arma de fuego y por arma cortopunzante.

Consignar como se logro la identificacin del fallecido y quien retira el cadver.

11. ANEXOS
11.1. Diagramas: Para documentar
los hallazgos de autopsia, puede utilizar como gua los esquemas del cuerpo humano y de algunas de sus partes, que aparecen a continuacin, cada esquema que se realice, debe ser rotulado con el numero de la necropsia, nombre del perito y con el nombre del hallazgo que se pretende ilustrar, por ejemplo: Diagrama de heridas por proyectil de arma de fuego, diagrama de heridas por arma cortopunzante, etc. Los comentarios adicionales a cada esquema pueden hacerse dentro del cuerpo del protocolo de autopsia mdico legal, o en el pie de pgina correspondiente.

8. RELACION DE EVIDENCIAS Y DESTINO


8.1. MUESTRAS BIOLGICAS: Consignar para cada muestra, por lo menos lo siguiente: Tipo de muestra, ejemplo: Sangre. Volumen o cantidad: 5cc. Laboratorio al cual se remite la muestra: Toxicologa Nombre de la prueba solicitada: Alcoholemia Justificacin de la prueba: Muerte por trauma craneoenceflico en accidente de trnsito. 8.2. PRENDAS: Consignar en el protocolo por lo menos los siguientes aspectos: Tipo de prenda remitida para estudio, ejemplo: Interior tipo tanga. Laboratorio al cual se remite la prenda: Biologa forense. Nombre de la prueba solicitada: Examen de mancha para bsqueda de semen. Justificacin de la prueba: Homicidio asociado a violencia sexual.

11.2. Fotografas

RECUERDE SIEMPRE

EN

LA

PRACTICA

DE

AUTOPSIAS

8.3. PROYECTILES 8.4. ELEMENTOS ENTREGADOS A LA FAMILIA Se elabora un listado de las prendas y otros objetos entregados a la familia. Consignar nombre con documento de identidad y huella dactilar de quien las reclama.

MEDICOLEGALES SE COMETEN MAS ERRORES POR NO MIRAR QUE POR NO SABER, Y PARA MIRAR HAY QUE ESTAR CERCA DEL CUERPO.

9. ANLISIS, CORRELACIN Y CONCLUSIN. 10.

DISPOSICION FINAL DEL CUERPO Y DOCUMENTOS RELACIONADOS CON LA IDENTIFICACIN DEL MISMO
37

2.8. Anexo No 2.1. ESQUEMAS CORPORALES

38

2.8. Anexo No 2.2. ESQUEMAS CORPORALES

39

2.8. Anexo No 2.3. ESQUEMAS CORPORALES

40

2.8. Anexo No 2.4. ESQUEMAS CORPORALES

41

2.8. Anexo No 2.5. ESQUEMAS CORPORALES

42

2.8. Anexo No 2.6. ESQUEMAS CORPORALES

43

2.9. Anexo No 3
MINISTERIO DE SALUD. DECRETO N. 1171 (28 ABRIL 1997) Por el cual se reglamentan los artculos 50 y 51 de la ley 23 de 1982 CAPITULO l: DISPOSICIONES GENERALES

mdico deber contener como mnimo los siguientes datos generales:

a. Lugar y fecha de expedicin. b. Persona o entidad a la cual se dirige. c. Estado de salud del paciente, tratamiento
prescrito o acto mdico.

Artculo primero. Campo de aplicacin : El


presente decreto se aplica a todos los profesionales de la medicina debidamente titulados, registrados o con tarjeta profesional expedida por el Ministerio de Salud, que ejerzan su profesin en el territorio nacional y a todos aquellos que se encuentren prestando el servicio social obligatorio. Las disposiciones del presente decreto obligan igualmente a las direcciones territoriales de salud, Instituciones prestadoras de servicios de salud y dems entidades de salud pblicas, mixtas y privadas, a los enfermeros, auxiliares de enfermera y promotores de salud que se encuentren registrados en el ministerio, o inscritos y capacitados por las direcciones seccionales, distritales y locales de salud con las debidas certificaciones, especialmente en cuanto al suministro de informacin estadstica y manejo de los formatos para la expedicin de los certificados de nacido vivo y de defuncin que adopte el Ministerio de salud. CAPITULO ll. DEL CERTIFICADO MEDICO.

d. Nombre o identificacin del paciente. e. Objeto y fines del certificado. f. Nombre del profesional de la medicina que lo
expide. g. Nmero de la tarjeta profesional o del registro mdico. h. Firma de quien lo expide.

Artculo sexto. El certificado mdico de


defuncin se expedir para acreditar la defuncin de todo individuo nacido vivo o nacido muerto, segn el caso, y deber contener como mnimo las siguientes partes:

a. Una primera parte destinada a registrar los


datos propios de la defuncin de carcter general ; tales como : tipo de defuncin, fecha, hora, lugar, zona y sitio de defuncin ; datos generales del fallecido, como nombres, apellidos, sexo, documento de identificacin, fecha de nacimiento, edad, nivel educativo, estado civil, zona y residencia habitual del fallecido y forma de muerte. Ah mismo, el nombre, direccin, telfono, nmero de tarjeta profesional y firma del personal de salud que lo expide. b. Una segunda parte destinada a registrar los datos de las defunciones fetales o de menores de un ao, sin interesar el tiempo de gestacin as: Ocurrencia de la muerte con relacin al parto, clase de embarazo, tiempo de gestacin, peso al nacer y los datos de la madre: Nombres y apellidos, direccin, edad, nmero de hijos, estado civil y nivel educativo. c. Una tercera parte, destinada a registrar los datos propios de la defuncin de mujeres como: Estado de embarazo al momento de la muerte, estado de embarazo en las ltimas seis semanas, o en los ltimos doce meses antes del fallecimiento. d. Una cuarta parte destinada a registrar los datos relacionados con las muertes violentas: suicidios, homicidios, accidentes de trnsito y otros accidentes. En caso de no haberse determinado la causa de la muerte y de 44

Artculo segundo. El certificado mdico ser


expedido por un profesional de la medicina, con registro mdico o tarjeta profesional, o por un mdico que se encuentre prestando el servicio social obligatorio, de conformidad con lo previsto en el artculo 50 de la ley 23 de 1981.

Artculo tercero. En aquellos lugares donde no


existe profesional de la medicina ni en servicio social obligatorio, el certificado mdico podr ser diligenciado y firmado por el personal de salud autorizado en el presente decreto con el fin de obtener informacin estadstica.

Artculo cuarto. El certificado mdico en lo


relativo al estado de salud, tratamiento o acto

encontrarse el hecho para dictamen del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, deber indicarse tambin como sucedi, el lugar y direccin de ocurrencia del mismo. e. Una quinta parte destinada a registrar las causas generales de toda defuncin, como: La causa directa, antecedente y otros estados patolgicos importantes, los mtodos tcnicos u otras formas mediante las cuales se determin la causa de muerte y s se recibi asistencia mdica durante el proceso anterior al fallecimiento.

REFERENCIAS

1. 2.

3.

4.

Artculo sptimo. Los formatos de certificacin


de individuos nacidos vivos y de defuncin podrn ser diligenciados y firmados por el siguiente personal de salud:

5. 6. 7.

a. Los profesionales de la medicina debidamente


titulados, con registro mdico vigente, o con tarjeta profesional del ministerio de salud, o que se encuentren prestando el servicio social obligatorio. b. Cuando no exista en el lugar, ningn profesional mdico, ni en servicio social obligatorio, los formatos podrn ser diligenciados por enfermeros debidamente titulados, registrados o con tarjeta profesional del ministerio de salud. c. En aquellas reas de difcil acceso, donde no exista profesional de la medicina, ni en servicio social obligatorio, ni profesional de la enfermera como recurso de salud permanente, los formatos podrn ser diligenciados por auxiliares de enfermera que se encuentren inscritos en las direcciones territoriales de salud, o en su defecto, por los promotores de salud, que se encuentran debidamente capacitados e inscritos en tales direcciones de salud y obtengan las certificaciones pertinentes. Pargrafo. El texto del certificado mdico ser claro, preciso y deber ceirse estrictamente a la verdad. Su expedicin irregular conllevara responsabilidad civil, penal y tica para el mdico que lo expida, de conformidad con las normas vigentes sobre la materia. Artculo octavo. El presente decreto rige a partir de la fecha y deroga las disposiciones que le sean contrarias. 45

8. 9. 10.

11.

12.

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14.

15. 16. 17.

18.

19.

20.

Lain Entralgo P. Historia de la medicina. Espaa: Masson - Salvat. 1978. P 86. Lyons A.S., Petrucelli, R. J. Medicine an ilustred history. Harry N. Abrams, Inc. New York: Publishers. 1978. P.416-419. Knight B. The medico-legal autopsy. Knight B. The coroners autopsy. A guide to non criminal autopsies for the general pathologist. Primera edicin. New York. Churchill Livingstone, 1983: 1-42. Svendsen E., Hill R.B. Autopsy Legislation and Practice in Various Countries. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. Vol 111. N 9. 1987. 846 50. Ministerio de Salud Pblica de Colombia. Decreto 786, Abril 16 de 1990. Franco Delgadillo E. La necropsia como peritazgo mdico legal. Actualidad mdico legal, 1999. 38-47 Mora Izquierdo R. Contribucin de la medicina legal a la investigacin de delitos. Revista del Instituto Nacional de Medicina Legal de Colombia. Volumen III, nmeros 1 y 2, 1986:13-36. Republica de Colombia. Cdigo de procedimiento penal. Artculo 103. Republica de Colombia. Cdigo de procedimiento penal. Artculo 265. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Divisin de Tanatologa Forense. La investigacin de la muerte. Mtodo y secuencia. En: Autopsias Medico legales. Capitulo 2. Manuales para la prctica forense. Segunda Edicin. Santaf de Bogot. Integra Impresores. 2002. Di Maio V.J.M., Dana S.E. Introduction to Medicolegal case work. Di Maio V.J.M., Dana S.E. Handbook of forensic pathology. Primera edicin. Austin. Landes Biosciences, 1998:1-12. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Divisin de Tanatologa Forense. Prendas de vestir. En: Autopsias Medico legales. Capitulo 8. Manuales para la prctica forense. Segunda Edicin. Santaf de Bogot. Integra Impresores. 2002. Gisbert Calbuig J.A. Autopsia mdico legal. Gisbert Calabuig J.A. Medicina legal y toxicologa. Cuarta edicin. Barcelona. Salvat editores, 1991: 198-213. Departamento de patologa forense. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Estndares normalmente aplicados en la determinacin del tiempo de muerte. Informe cientfico. N. 5 Perper J.A., Time of death and changes after death. Spitz W.U., Medicolegal investigation of death. Tercera edicin. Sprinfield, Illinois. Charles C. Thomas-Publisher, 1993: 14-70. Pfeiffer S., Milne S.,Stevenson R.M. The natural descomposition of adipocire. J. Forensic Sci. 1998: 43.(2): 368 370. Seavolt MB, Sano RA, Levin K, Camisa C. Mees' lines in a patient following acute arsenic intoxication. Int J Dermatol 2002; 41:399-401. Tromme I, Van Neste D, Dobbelaere F, Bouffioux B, Courtin C, Dugernier T, et al. Skin signs in the diagnosis of thallium poisoning. Br J Dermatol 1998;138:321-5. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Divisin de Tanatologa Forense. Lesin Patrn. En: Autopsias Medico legales. Capitulo 4.

21. 22.

23.

24.

25.

26.

27. 28.

29.

30. 31. 32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

Manuales para la prctica forense. Segunda Edicin. Santaf de Bogot. Integra Impresores. 2002. Di Maio DJ, Maio VJM. Forensic Pathology. New York, NY: Elsevier; 1993: 139 69. Geisler FH, Skull fractures. In: Wilkins RH, Rengachary SS, eds. Neurosurgery. New York, NY: McGraw Hill; 1996: 274155. Tedeschi CG. The wound: Assessment by organ systems head and spine. In: Tedeschi CG, Eckert WG, Tedeschi LG, eds. Forensic Medicine. Philadelphia, PA: WB Saunders Company; 1977: 2975. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Divisin de Tanatologa Forense. Tcnicas complementarias de exploracin del cadver. En: Autopsias Medico legales. Capitulo 6. Manuales para la prctica forense. Segunda Edicin. Santaf de Bogot. Integra Impresores. 2002. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Colombia. Instructivo para realizar autopsia oral. Informe Cientfico de patologa Forense. N 8. Levine B.S., Smith M.L.,Froede R.C. Postmortem Forensic Toxicology. Clinics in Laboratory Medicine. Vol 10. 1990. 571:589. Republica de Colombia. Cdigo de Procedimiento Penal. Artculo 267. Encuentro Nacional Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses- Departamento Administrativo Nacional de EstadsticaOrganizacin Panamericana de la Salud. Certificacin de causa y manera de muerte. Girardot, octubre 1998. Tribunal Nacional de Etica Mdica. La importancia de los certificados mdicos. Gaceta de Jurisprudencia. Vol 2, No 2- Abril-Junio de 1998. Republica de Colombia. Cdigo de Procedimiento Penal. Artculo 290. Republica de Colombia. Cdigo de Procedimiento Penal. Artculo 288. Resolucin 0-6394 del 22 de Diciembre de 2004 por medio de la cual se adopta el Manual de Procedimiento del Sistema de Cadena de Custodia para el Sistema Penal Acusatorio. Hill RB. College of American Pathologists Conference XXIX on restructuring autopsy practice for health care reform: Summary. Arch Pathol Lab Med 1996; 120: 77881. Hirsch C.S. Forensic Pathology and the Autopsy. Arch Pathol Lab Med. Vol 108 N6. 1984: 484 489. Hutchins GM., Berman JJ., Moore GW., Hanzlick R, and the Autopsy Committee of the College the American Pathologist. Practice Guidelines for Autopsy Pathology. Autopsy Reporting. Arch Pathol Lab Med. 1999; 123:1085-1092. Zugibe FT, Costello J. Protective gloves for highrisk autopsies. Am J Forensic Med Pathol 1995; 16: 182. Shapiro CN. Occupational risk of infection with hepatitis B and hepatitis C virus. Surg Clin North Am 1995; 75: 104756. Bankowski MJ, Landay AL, Staes B, et al. Postmortem recovery of human immunodeficiency virus type 1 from plasma and mononuclear cells: implications for occupational exposure. Arch Pathol Lab Med 1992; 116: 1124 7. Geller S.A. HIV and the Autopsy. American Journal of Clinical Pathology. Vol 94. N 4. 1990. 487-89.

40. Johnson MD, Schaffner W, Atkinson J, Pierce MA. Autopsy risk and acquisition of human immunodeficiency virus infection: a case report and reappraisal. Arch Pathol Lab Med 1997; 121: 64 6. 41. Nyberg M., Sunni J., Haltia M. Isolation of human immunodeficiency virus (HIV) at autopsy one to six days post mortem. American Journal of Clinical Pathology. Vol 94. N 4. 1990. 422-25. 42. Resnick D, Hellman F, Mirchandani H, Gopaul W. Human immunodeficiency virus infection in cases presenting to the Philadelphia Medical Examiners Office. Am J Forensic Med Pathol 1991; 12: 200-3. 43. Nolte KB, Richmond JY, Foucar K. Hantavirus biosafety issues in the autopsy room and laboratory. Hum Pathol 1996; 27: 1253 4. 44. Johnson RT, Gibbs CJ. Medical progress: Creutzfeldt-Jakob disease and related transmissible spongiform encephalopathies. N Engl J Med 1998; 339: 19942004. 45. Ridley RM, Baker HF. Occupational risk of Creutzfeldt-Jakob disease. Lancet 1993; 341: 6412. 46. Templeton GL, Illing LA, Young L, Cave D, Stead WW, Bates JH. The risk for transmission of Mycobacterium tuberculosis at the bedside and during autopsy. Ann Intern Med 1995; 122: 9225. 47. Meyer Ch. R. Environmental hazards of interest to the forensic pathologist. The American Journal of Forensic Medicine and pathology. Vol 4. 1983. 31518. 48. Montanaro A. Formaldehyde in the workplace and in the home: exploring its clinical toxicology. Lab Med 1996; 27: 7528. 49. Salkie ML. The prevalence of atopy and hypersensitivity to formaldehyde in pathologists. Arch Pathol Lab Med 1991; 115: 614 6. 50. Andrews JM, Sweeney ES, Grey TC, Wetzel T. The biohazard potential of cyanide poisoning during postmortem examination. J Forensic Sci 1989; 34: 12804. 51. Prahlow JA, Guileyardo JM, Barnard JJ. The implantable cardioverter-defibrillator: a potential hazard for pathologists. Arch Pathol Lab Med 1997; 121: 107680. 52. OBriain DS. Patterns of occupational hand injury in pathology: the interaction of blades, needles and the dissectors digits. Arch Pathol Lab Med 1991; 115: 6103. 53. Bove KE., and the Autopsy Committee of the College of American Pathologist. Practice Guidelines for Autopsy Pathology. The Perinatal and Pediatiric Autopsy. Arch Pathol Lab Med. 1997; 121:368-376. 54. Gambino S.R. The autopsy. The Ultimate Audit. Arch Pathol Lab Med. Vol 108 N6. 1984: 444 445. 55. Brown H. G. Lay Perception of Autopsy. Arch Pathol Lab Med. Vol 108 N6. 1984: 446 448. 56. Hanzlick RL. For the Members of the Autopsy Committee of the College the American Pathologist. The Autopsy Lexicon. Suggested Headings for the Autopsy Report. Arch Pathol Lab Med. 2000; 124:594-603. 57. Republica de Colombia. Cdigo de Procedimiento Penal. Artculo. 270. 58. Republica de Colombia. Cdigo de Procedimiento Penal. Artculo. 272. 59. Republica de Colombia. Ministerio de Salud Pblica de Colombia. Decreto 1171, Abril 28 de 1997. Reglamentacin de los artculos 50-51 de la ley 23 de 1982.

46

_______________________________________________________________________________

Una vez extinguida la vida, el cuerpo empieza a experimentar una serie de cambios que se denominan fenmenos cadavricos, los cuales se pueden clasificar como tempranos o inmediatos y tardos o mediatos. [1]

3.1 FENMENOS CADAVERICOS TEMPRANOS


Estos fenmenos son el enfriamiento, las livideces, la rigidez y el espasmo cadavrico.

3.1.1. ENFRIAMIENTO CADAVERICO.


Tambin conocido como algor mortis, obedece a que el cuerpo humano sin vida, se comporta como cualquier otro cuerpo de la naturaleza desde el punto de vista termodinmico, es decir que trata de igualar su temperatura con el medio que lo rodea y si esta es inferior a la temperatura corporal, el cuerpo empieza a enfriarse desde el momento en que se extingue la vida. En promedio se considera que una persona viva posee una temperatura de 36,5 grados centgrados y que desde el momento de la muerte esta empieza a disminuir como resultado de la interrupcin de todas las actividades metablicas. Inicialmente la superficie corporal y las partes expuestas como la cara, las manos y los pies, empiezan a enfriarse y luego el resto de las 47

extremidades, el trax, el abdomen, el cuello y las axilas. Las vsceras por su ubicacin interna, se enfran ms lentamente. En promedio el descenso de la temperatura corporal se efecta a razn de un grado por hora durante las primeras 12 horas, y se contina a razn de medio grado por hora en las siguientes doce horas. El enfriamiento es inversamente proporcional a la masa corporal, de tal manera que los cadveres de nios, ancianos y de personas que fallecen por enfermedades crnicas consuntivas, que llevan a un estado de caquexia y de aquellos que fallecen por anemia aguda, se enfran mucho mas rpido; por el contrario los cadveres de personas obesas, corpulentas o que fallecen por enfermedades que se acompaan de fiebre, retardan su enfriamiento. [1-2] Tradicionalmente se ha considerado que a partir de la temperatura del cuerpo se puede realizar un clculo aproximado del tiempo de muerte y son varias las frmulas diseadas para tal fin, sin embargo ninguna de ellas es confiable en un 100 por ciento. La temperatura rectal es la ms utilizada, pero al momento de realizar la toma, el funcionario judicial en el lugar de los hechos o el mdico perito en la morgue debe asegurarse que dicho procedimiento no va a interferir con la posterior toma e interpretacin de las muestras requeridas cuando se trata de muertes asociadas a violencia sexual. Para la toma de la temperatura

rectal se emplea un termmetro largo, que tome lecturas entre cero y cincuenta grados centgrados y que la escala se encuentre graduada por lo menos cada medio grado, por lo tanto un termmetro clnico tradicional resulta intil. El termmetro se introduce de 7 a 10 cm. por el recto, all se deja por un tiempo de cinco minutos y la lectura se realiza in situ, al mismo tiempo se debe registrar la temperatura ambiental para que el clculo del tiempo de muerte pueda tener algn valor. [3]

3.1.2. DESHIDRATACION CADAVRICA.


Una vez se interrumpen las funciones vitales, el agua, principal componente del organismo humano, empieza a perderse, hacindose este fenmeno mas evidente a nivel de los ojos, con hundimiento de los globos oculares, por deshidratacin de los tejidos blandos retro oculares, perdida de la transparencia de la crnea, la cual se torna opaca, arrugada y de aspecto arenoso por el depsito de partculas de polvo. Estos cambios aparecen tan rpido como a los 45 minutos en caso que el ojo haya quedado expuesto al ambiente, o tardamente como a las 24 horas, cuando los ojos han quedado protegidos por los prpados cerrados. En el ojo tambin se puede observar la denominada mancha esclertica, que consiste en una mancha negra de forma triangular, que aparece primero en la mitad externa del ojo. Esta mancha se debe a la deshidratacin de la esclertica que se torna transparente y permite visualizar la coroides, capa vascularizada y pigmentada del ojo. Esta mancha aparece entre las 3 y 5 horas posteriores a la muerte en los ojos no protegidos por los prpados. [4]

decir que despus de este tiempo las livideces son fijas. Las livideces se deben a la acumulacin de sangre en los sitios declives del cuerpo, por efecto simplemente de la gravedad y mientras la sangre se mantenga lquida dentro de los capilares, estas se pueden modificar con los cambios de posicin. La fijacin de las livideces se ha tratado de explicar por la coagulacin de la sangre y por la compresin de los capilares por parte del tejido adiposo endurecido. Las livideces estn ausentes en los sitios donde se ejerce compresin sobre los tejidos, como ocurre en las regiones escapulares, en la regin gltea y en los sitios donde las prendas de vestir apretadas no han sido removidas. La gran mayora de las veces, las livideces se observan sobre el dorso, porque los cadveres generalmente son colocados boca arriba, pero pueden adoptar diversas formas como las livideces en guante y en media, que aparecen en los ahorcados suspendidos. Adicionalmente, las livideces pueden ayudar a establecer la causa de la muerte por su coloracin, ya que son color rojo cereza en la intoxicacin por monxido de carbono o por cianuro, rosado plido en los ahogados y pueden faltar en los que fallecen por anemia aguda. Es importante diferenciar las equimosis de las livideces, en las equimosis, la sangre ha atravesado la pared vascular y se ha adherido a los tejidos, por lo tanto no desaparecen a la digitopresin. [1-5]

3.1.4. RIGIDEZ CADAVRICA.


Consiste en el endurecimiento y retraccin de los msculos del cadver y se debe a la degradacin irreversible del ATP. Aunque se inicia simultneamente en todos los msculos, se manifiesta primero en aquellos de pequea masa, como los msculos de la cara y por ltimo en los ms voluminosos como los de las extremidades inferiores. La rigidez de la musculatura estriada esqueltica, se inicia a las 3 horas en los maceteros y despus se extiende al resto de los msculos de la cara, a los msculos del cuello, del trax, de las extremidades superiores y por ltimo a los de las extremidades inferiores. La rigidez del cadver se completa a las 8-12 horas, alcanzando su mxima intensidad a las 24 horas e inicia su desaparicin a las 36 horas. En trminos generales, la rigidez cadavrica, se presenta de manera precoz, es dbil y de corta 48

3.1.3. LIVIDECES CADAVERICAS.


Se conocen tambin con el nombre de livor mortis, son las manchas prpura de la piel del cadver, que aparecen en los sitios de declive. En los rganos internos del cuerpo, constituyen la hipstasis visceral. En el cadver de cbito dorsal, las livideces empiezan a notarse media hora despus de la muerte en la regin posterior del cuello. Durante las primeras 12 horas, las livideces obedecen a los cambios de posicin del cuerpo, es decir an no son fijas. En las siguientes doce horas pueden formarse nuevas livideces si el cadver es cambiado de la posicin inicial, pero las livideces iniciales no desaparecen. Despus de las 24 horas, no se forman nuevas livideces, es

duracin en nios, ancianos, en los cadveres de personas desnutridas o con hipotrofia muscular generalizada y en los que fallecen por anemia aguda. En los cadveres de individuos de contextura robusta-atltica y en los casos de muertes repentinas, la rigidez se instala tardamente y es duradera. En muertes asociadas a convulsiones como el ttanos y la intoxicacin por estricnina, en muertes por fro y por electrocucin, la rigidez aparece precozmente, es intensa y duradera. [6]

aerobios facultativos como son el bacilo Putrificus coli, el bacilo Liquefaciens magnus, el Vibrio septicus, los cuales acaban de consumir el oxgeno, permitiendo esto el desarrollo de los anaerobios, que son los grmenes con mayor capacidad de desintegracin, entre estos sobresale el Bacilo perfringens, el bacilo Putridus gracilis y el Bacilo magnus anaerobius. En la mayora de los casos estos grmenes se multiplican y penetran a las venas, arterias y linfticos del tracto digestivo, donde producen una gran cantidad de gases. [1] Durante el proceso de putrefaccin, se forman diversos productos, la mayora de ellos, son sustancias voltiles y de olor muy desagradable, entre las que sobresalen los siguientes:

3.2 FENMENOS CADAVRICOS


TARDIOS - DESTRUCTORES
Dentro de este grupo se consideran la autolisis, la putrefaccin y la antropofagia cadavrica, que llevan a la destruccin del cuerpo.

1. Gases:

3.2.1. AUTOLISIS.
Es la disolucin de los tejidos por accin de las enzimas o fermentos propios de las clulas, de tal manera que en este proceso no hay intervencin de bacterias, entre los principales ejemplos tenemos la hemlisis, que se inicia a las 3 horas, el tono verdoso que toma el hgado en el lecho de la vescula y en el rea adyacente, el reblandecimiento y prdida de la arquitectura lobulillar del pncreas, el reblandecimiento generalizado del encfalo y la disolucin de la medula suprarrenal.

Hidrgeno, amoniaco, metano, anhdrido carbnico, nitrgeno, cido sulfdrico. 2. cidos: frmico, actico, propinico, butrico, valrico, palmtico, oleico, crotnico lctico, oxlico, leucnico. 3. Sales de amonio. 4. Aminocidos: Leucina y tirosina. 5. Cuerpos aromticos sin nitrgeno: Fenol, ortocresol, cido fenil actico, cido fenil propinico e hidroparacumarco. La putrefaccin evoluciona en 4 periodos: 3.2.2.1. Periodo cromtico: Se inicia de ordinario a las 24 horas despus de la muerte y puede durar varios dias. Se sabe que la mancha verde se ubica en la fosa ilaca derecha, donde topogrficamente se encuentra ubicado el ciego, lugar donde es mas abundante la flora intestinal y donde comienzan los fenmenos de putrefaccin, es producida por la accin del cido sulfdrico, producido por la putrefaccin de los tejidos, sobre la hemoglobina en presencia de oxgeno. En esta reaccin se produce sulfohemoglobina de color verdoso, que le imparte este color a la piel de la regin, pero que pronto se generaliza. 3.2.2.2. Periodo enfisematoso : Se caracteriza por la gran produccin de gases que abomban y desfiguran el cadver, siendo mas notorio en los sitios donde el tejido celular subcutneo es mas laxo, como el escroto, el prepucio y los prpados. Simultneamente al abombamiento por el 49

3.2.2. PUTREFACCIN CADAVRICA.


La putrefaccin consiste en un proceso de fermentacin ptrida de origen bacteriano. Los grmenes responsables se desarrollan en la materia orgnica cadavrica, produciendo enzimas que actan selectivamente sobre las protenas, grasas y carbohidratos, dando lugar a modificaciones profundas y nauseabundas del cadver, que conducen a su destruccin. Una vez terminado este proceso, solo persisten las partes esquelticas de naturaleza calcrea, los dientes, las uas y los pelos. [7] Los grmenes responsables de la putrefaccin son los que conforman la flora fija del tracto intestinal. La putrefaccin la inician las bacterias aerobias como el Bacillus subtilis, el B. fluorescences y el Proteus vulgaris, a continuacin se desarrollan ciertos grmenes

enfisema subcutneo, la red venosa superficial se hace aparente en todo el cuerpo, tomando un color rojizo, debido a que la sangre es empujada hacia la periferia por la presin que ejercen los gases de la putrefaccin desde las vsceras. Este periodo tiene una duracin de varios dias hasta un par de semanas. 3.2.2.3. Periodo colicuativo: Se caracteriza por el desprendimiento de la epidermis, con formacin de ampollas de dimensiones variables que se pueden confundir con quemaduras de segundo grado, estas ampollas al ser frotadas suavemente, se rompen formando colgajos. A medida que se va instalando el periodo colicuativo, del cuerpo van escapando los gases formados en el periodo anterior y el cuerpo va perdiendo el aspecto abombado que presentaba. En la cara los ojos se hunden, se aplastan las alas de la nariz, el crneo se desnuda y finalmente las partes blandas de la cara se destruyen. En esta fase la pared abdominal presenta varias soluciones de continuidad por donde escapan los gases y un material lquido sucio. Esta fase puede durar varios meses. 3.2.2.4. Periodo de reduccin esqueltica: De manera lenta y durante un periodo que oscila entre 2 y 5 aos, todas las partes blandas del cadver van desapareciendo. Los elementos ms resistentes son el tejido fibroso, los ligamentos y el cartlago, por lo que el esqueleto permanece unido durante este periodo, aunque al final estos elementos tambin se destruyen. El material pardo oscuro y amorfo que permanece unido a los huesos recibe el nombre de putrlago. Los fenmenos cadavricos ya enunciados, sirven para determinar de una manera aproximada el tiempo de muerte, sin embargo debe tenerse muy en cuenta que no existe ningn marcador preciso por s solo para este propsito.

resultado de lo anterior, el cadver se conserva de manera ms o menos permanente. Las circunstancias que detienen la putrefaccin una vez iniciada estn representadas por los procesos naturales conservadores del cadver: momificacin, saponificacin, adipocira y corificacin. Adems de los procesos naturales, existen algunos artificiales como el embalsamamiento, que conservan el cadver durante un tiempo prolongado segn las necesidades del caso. 3.3.1. MOMIFICACIN. Consiste en la desecacin del cadver por evaporacin del agua de sus tejidos, lo que hace imposible el desarrollo de los grmenes y por lo tanto la instalacin de la putrefaccin ordinaria. La momificacin empieza por las partes expuestas del cuerpo, como la cara, manos y pies, extendindose luego al resto del cuerpo, incluso a los rganos internos. A medida que el proceso evoluciona, la deshidratacin de las diferentes partes del cuerpo provoca retraccin de las mismas, que adems van tomando una coloracin parda. Por la gran contraccin de la piel, se puede producir estallido de la grasa subcutnea, la cual al tornarse lquida adopta cierta traslucidez. Los rganos internos se hacen duros, se contraen y adoptan una tonalidad oscura casi negra. Finalmente el cuerpo entero disminuye de volumen, pierde peso, se hace tieso y quebradizo. Si el cadver no esta protegido, se desmorona gradualmente hasta quedar reducido a polvo, pero si se encuentra protegido puede durar muchsimos aos. Hay algunas condiciones ambientales e individuales que favorecen la momificacin. Entre las condiciones ambientales tenemos aquellas en que la temperatura es elevada, donde hay corrientes de aire muy activas con abundante aporte de oxgeno, es decir la momificacin se favorece en los ambientes secos, clidos y con abundante aire circulante, condiciones que se cumplen fcilmente en las arenas de los desiertos. En cuanto a las condiciones individuales, es mucho ms factible la momificacin de cadveres de recin nacidos, de individuos enflaquecidos, de aquellos que han fallecido por hemorragias intensas o deshidratacin, o que han recibido tratamientos prolongados e intensos con antibiticos. 50

3.3 PROCESOS CONSERVADORES


DEL CADVER
No siempre la putrefaccin acaba destruyendo el cadver, ya que algunas veces el proceso se detiene una vez iniciado y otras veces la presencia de agentes fsicos o qumicos impiden el inicio de los fenmenos destructivos. Como

3.3.2. SAPONIFICACION. La saponificacin es un proceso que conduce a la formacin de una coraza de grasa untuosa y viscosa en estado hmedo, pero que al secarse, adquiere una consistencia dura y un aspecto granuloso de color gris blanquecino. La saponificacin se extiende desde el exterior hasta el interior del cadver. Por el aspecto de la coraza que rodea el cadver, que es intermedio entre la grasa y la cera, tambin se le ha dado el nombre de adipocira. La adipocira reciente es untuosa al tacto, se deja modelar con los dedos y se deja cortar con un cuchillo como si fuera un pedazo de queso blando. La adipocira antigua es dura, seca y algo quebradiza. La adipocira en trminos generales se inicia luego de seis semanas y se completa luego de uno o dos aos en un ambiente adecuado. [8-9] Las condiciones ambientales que favorecen la saponificacin incluyen: inhumacin del cadver en un suelo arcilloso y hmedo, inhumacin colectiva de cadveres, en estos casos los ubicados en los estratos inferiores presentan mayor grado de adipocira. En cuanto a las condiciones individuales, se ha visto que la saponificacin ocurre ms fcilmente en nios pequeos que contienen mayor cantidad de grasa subcutnea, en individuos obesos y en mujeres. En nuestro medio es cada vez mas frecuente reconocer este fenmeno de adipocira en los cadveres recuperados de fosas comunes de las regiones boscosas y selvticas, donde los grupos guerrilleros entierran a sus compaeros cados en combate o a las personas por ellos secuestradas que fallecen durante el cautiverio. [7] 3.3.3. EMBALSAMAMIENTO. Es el proceso por medio del cual se desinfecta, se preserva y se restaura un cadver. En la actualidad es muy mtodo de generalizado uso para facilitar la apreciacin segura de un cadver durante el ritual funerario. La sustancia mas empleada para el embalsamamiento de un cuerpo es el formaldehido, pero en los ltimos aos se han preparado mezclas que adems de formol contienen cantidades variables de alcohol, fenol, y cido actico glacial. Los lquidos utilizados para embalsamar reciben el nombre de fijadores tisulares, por cuanto producen fijacin 51

de las protenas de los tejidos corporales e impiden su descomposicin, adems, estas sustancias tienen un importante poder bactericida, lo cual impide el crecimiento y proliferacin bacteriana, inhibiendo de esta manera el proceso de putrefaccin. El formol y el alcohol por ser soluciones hipertnicas, producen deshidratacin y endurecimiento excesivo de los tejidos y adicionalmente resultan muy irritantes para la piel y las mucosas de quienes los manipulan, por estas razones se ha disminuido la concentracin de estas sustancias en las soluciones empleadas para el embalsamamiento de cadveres. En algunos casos es posible que por falta de informacin o por desconocimiento de la ley, se embalsame el cuerpo de una persona que ha fallecido por una muerte violenta, en estos casos el mdico perito debe indagar sobre las caractersticas de la solucin empleada y valorar muy bien los fenmenos cadavricos, que pueden modificarse por la aplicacin de estas sustancias, en especial la rigidez del cadver, pero tambin debe tener en cuenta que estas sustancias alteran las caractersticas de los fluidos orgnicos e impiden un adecuado estudio toxicolgico.

3.4 DESCOMPOSICIN IRREGULAR


Al examinar un cuerpo en estado de putrefaccin es importante conocer lo mejor posible el contexto ambiental sobre el cual fue encontrado, ya que los cambios que presenta el cuerpo pueden haber sido modificados por diversos factores que retardan o aceleran los procesos destructores del cadver y su correcta interpretacin puede ayudar a establecer una mayor aproximacin con el tiempo de muerte. En los cuerpos enterrados la velocidad de descomposicin es ocho veces menor en relacin con los cadveres que permanecen sobre la superficie del suelo. Este retardo en la descomposicin puede atribuirse a dos factores bsicos; el primero es de elemental comprensin, ya que un cuerpo enterrado queda protegido de la actividad destructora de insectos y animales carroeros, quedando la desintegracin a expensas de la autolisis y de la putrefaccin bacteriana. Sin embargo en este punto es importante contemplar la profundidad de enterramiento, ya que cuando esta es menor de

30 cm., los olores que despide el cuerpo en putrefaccin, logran atravesar el suelo y al llegar a la superficie, atraen insectos y otros animales. Los mamferos carroeros excavan la tumba y exponen las partes enterradas a poca profundidad con el propsito de alimentarse de tejidos blandos y grasos. Los insectos carroeros como las moscas azules adultas, logran acceso a las tumbas a travs de las pequeas grietas o hendiduras que se forman en el suelo por el hinchamiento el cuerpo durante el periodo enfisematoso, una vez alcanzado el cuerpo las hembras adultas desovan sobre los tejidos, donde luego las larvas se alimentan y desarrollan. En los cuerpos enterrados a una profundidad mayor de 30 cm., la depredacin animal se dificulta de manera importante, ya que los olores de descomposicin no llegan a la superficie y la profundidad del cuerpo impide que los animales carroeros tengan fcil acceso. El segundo factor que ayuda a reducir la velocidad de descomposicin en los cuerpos enterrados, tiene que ver con la configuracin del terreno. El suelo proporciona una barrera ambiental contra la radiacin solar y por esta razn la temperatura y su fluctuacin disminuyen con la profundidad. As, a profundidades menores de 30 cm., la temperatura es muy similar a la de la superficie y puede fluctuar diariamente. Por el contrario a profundidades de un metro o mas, hay estabilizacin trmica del suelo, las temperaturas son bajas y se inhibe la depredacin animal, lo que lleva a una velocidad de descomposicin muy reducida, mantenindose prcticamente intacto por un periodo de al menos un ao. Otro aspecto a considerar es la humedad del suelo, la presencia de aguas subterrneas o de suelos arcillosos que retienen humedad, producen unas condiciones ambientales que llevan a la formacin de adipocira. En los cuerpos enterrados a 60 centmetros o menos, la descomposicin se desarrolla a una velocidad mayor, ya que puede ser atacado y degradado por plantas y otros organismos del suelo, as las plantas que tienen races que crecen a poca profundidad, penetran dentro del cuerpo buscando la gran cantidad de nutrientes 52

orgnicos presentes en el cuerpo en descomposicin. Muchas veces en los lugares donde hay un cuerpo sepultado superficialmente, se aprecia un crecimiento vegetal aumentado en relacin con las zonas vecinas, debido esto a la liberacin de nutrientes orgnicos. En estos cuerpos los huesos presentan races adheridas que han crecido entre las trabculas seas o dentro de la cavidad medular del hueso. La evaluacin de las races por parte de un experto en botnica puede ayudar a determinar el intervalo post mortem, en especial si este es menor de un ao. En las tumbas profundas, se produce un retardo del crecimiento vegetal en la superficie, ya que las estructuras primarias de la raz se destruyen durante la excavacin y la tierra no nutritiva queda ubicada en la superficie. La carencia de plantas o la interrupcin de su crecimiento en un sitio determinado, sugieren la presencia de una tumba profunda, acentundose esta posibilidad, si se aprecia adems una depresin marcada en el sitio. En los entierros poco profundos, se produce un levantamiento del suelo durante la fase enfisematosa de la putrefaccin, pero luego cuando los tejidos blandos ubicados por fuera y por dentro del trax son destruidos por el proceso de descomposicin, se produce colapso de la cavidad torcica con reacomodacin de la tierra, dentro de ella, dando lugar a una depresin en la superficie del suelo, llamada depresin secundaria de la tumba. [10-11] En trminos aproximados y de acuerdo con estudios experimentales se ha visto que la reduccin esqueltica demora entre 6 meses y 1 ao, cuando la profundidad de la tumba es de 30 cm. o menos, pero si la profundidad es mayor de 60 cm., para llegar al mismo estado se gastan de 2 a 3 aos. La descomposicin de un cuerpo sumergido tambin varia y por lo general la velocidad se reduce a la mitad en relacin con un cuerpo sobre la superficie del suelo y depende al igual que en los cuerpos enterrados, de una temperatura mas baja y de la inhibicin de la actividad destructora por parte de los insectos. En caso de ahogamiento por sumersin, el cuerpo se hunde progresivamente en el agua a medida

que el aire escapa de sus pulmones. Una vez en el fondo ocurren los primeros cambios de descomposicin, que a medida que pasa el tiempo llevan a que se acumulen gases en el trato gastrointestinal, los pulmones y el tejido celular subcutneo, a consecuencia de lo cual, el cuerpo comienza a ascender hasta alcanzar la superficie, donde continua el proceso de descomposicin, con liberacin de olores que atraen insectos carroeros como la Moscarda coronida que se alimenta y reproduce en los tejidos putrefactos expuestos. El tiempo requerido por un cuerpo para salir a la superficie depende de varios factores, pero el principal es la temperatura del agua. En agua tibia, el cuerpo emerge en pocos dias, mientras que en aguas fras, con temperaturas cercanas al punto de congelacin puede demorarse semanas e incluso varios meses. [11] Otros factores que afectan la descomposicin son el contenido bacteriano y la salinidad del agua. As por ejemplo un cuerpo se descompone ms rpido en un pantano o en un depsito de aguas residuales que en un lago de aguas limpias con escaso contenido bacteriano. En el agua salada un cuerpo se descompone ms lentamente debido a que el contenido salino reduce la accin de las bacterias.

Junto a esta informacin obtenida, se combinan la rigidez, la temperatura del cuerpo, el estado de las livideces y otros datos como la concentracin de potasio en el humor vtreo, para dar un rango o intervalo de muerte, y nunca un dato preciso. Respecto a la determinacin de potasio en humor vtreo, existen algunos estudios que se basan en el fundamento terico que la clula mantiene en su interior una concentracin de potasio 20 a 40 veces mayor que en el plasma, relacin que se preserva gracias a la integridad de bombas de sodio/potasio presentes en la membrana celular integra. [12] Despus de la muerte se trata de establecer una relacin de equilibrio entre el potasio intra y extracelular, a travs de la membrana celular semipermeable. El filtrado del potasio por esta membrana ocurre a una velocidad constante, lo que permite de manera retrospectiva establecer el tiempo de muerte. Se utiliza el humor vtreo, porque este es un fluido libre de clulas. Partiendo del dato que el filtrado de potasio es constante y ocurre a una velocidad de 0.14 mEq/litro/hora, Sturner y Gantner desarrollaron la siguiente formula: Tiempo de muerte en horas = 7.14 x (K)- 39.1. Otro punto que no debe olvidarse es el examen del contenido gstrico, donde el anlisis del grado de digestin de la ltima comida puede resultar muy til al momento de establecer el tiempo de muerte. 3.5.1. ENTOMOLOGA FORENSE. La muerte de un ser vivo lleva consigo una serie de cambios y transformaciones fsico qumicas que hacen de este cuerpo sin vida un ecosistema dinmico y nico al que van asociados una serie de organismos necrfagos, necrfilos, omnvoros y oportunistas que se van sucediendo en el tiempo dependiendo del estado de descomposicin del cadver. El estudio de esta fauna asociada a los cadveres recibe el nombre de entomologa forense. En atencin a lo anterior, se puede definir la entomologa forense, como el estudio de los insectos asociados a un cuerpo muerto para determinar de manera fundamental el tiempo transcurrido desde la muerte. El primer documento escrito de un caso resuelto por la entomologa forense se remonta al siglo 53

3.5 DETERMINACIN DEL TIEMPO DE


MUERTE
La experiencia y la precaucin del perito, combinada con los marcadores clsicos de muerte y una ventana de muerte bien establecida, pueden conducir a un rango de muerte razonable. La ventana de muerte es el intervalo de tiempo durante el cual la muerte pudo haber ocurrido y esta dada por la diferencia de tiempo entre la ltima vez que se vio vivo al sujeto y el momento en que fue encontrado el cuerpo sin vida. Para tratar de establecer el tiempo de muerte tambin es importante utilizar los elementos encontrados en la escena, como por ejemplo un peridico, el tipo de alimento consumido por ltima vez.

XIII en un manual de Medicina Legal chino referente a un caso de homicidio en el que apareci un labrador degollado por una hoz. Para resolver el caso, el investigador de la poca, hizo que todos los labradores de la zona que podan encontrarse relacionados con el muerto, colocaran sus hoces en el suelo, al aire libre, observando que tan solo a una de ellas acudan las moscas y se posaban sobre su hoja, lo que llev a la conclusin de que el dueo de dicha hoz deba ser el asesino, pues las moscas eran atradas por los restos de sangre que haban quedado adheridos al arma del crimen. [13] Durante muchos aos, se pens que al morir una persona, las larvas aparecan sobre el por generacin espontnea, o provenan del propio cadver, estas creencias perduraron hasta que Francisco Redi, un naturalista del renacimiento demuestra de una forma cientfica que estas larvas procedan de insectos, que depositaban sus huevos sobre el cadver, y a partir de estos se desarrollaban luego las larvas y las moscas adultas. Redi distingue cuatro tipos de moscas: Moscas azules (Calliphora vomitoria); moscas negras con franjas grises (Sarcophaga carnaria); moscas anlogas a las de las casas (Musca domestica o quizs Curtonevra stabulans), y moscas de color verde dorado (Lucilia caesar). Los conceptos bsicos de Redi fueron retomados por Megnin, quien luego de repetidos estudios, comprueba que diferentes grupos de artrpodos, llegan al cadver en forma precisa y de una manera selectiva, tan precisa que logra al analizar de manera detallada una poblacion de insectos, calcular con gran exactitud, el tiempo transcurrido desde el fallecimiento. El producto de sus investigaciones, lo plasma en 1894 en el texto titulado La Fauna de los Cadveres. Aplicacin de la Entomologa a la Medicina Legal. En 1978 Marcel Leclercq publica un libro muy actualizado sobre el tema, titulado Entomologa y Medicina Legal. Datacin de la Muerte, y en 1986 Smith, publica Manual de entomologa forense, a partir de ese momento, son incontables los escritos que sobre el tema se han dado a conocer en libros y revistas especializadas. Se consideran objetivos de la entomologa forense:

Datacin de la muerte a travs del estudio de la fauna cadavrica. Determinacin de la poca del ao en que ha ocurrido la muerte. Verificar que un cadver ha fallecido en el lugar donde ha sido hallado o ha sido trasladado hasta el mismo. Dar fiabilidad y apoyo a otros medios de datacin forense.

La metodologa empleada por la entomologa forense, se fundamenta en la observacin que cuando una cadver es dejado al aire libre, sobre el se produce una migracin sucesiva de artrpodos que utilizan los restos en descomposicin como alimento y como extensin de su hbitat. Esta sucesin de artrpodos es predecible ya que cada estadio de la putrefaccin de un cadver atrae selectivamente a una especie determinada. Dentro de las especies identificadas, tenemos las siguientes: Especies necrfagas: son las que se alimentan del cuerpo. Incluyen dpteros (Calliphoridae y Sarcophagidae) y colepteros (Silphidae y Dermestidae). Especies predadoras y parsitas de necrfagos: este es el segundo grupo ms significativo del cadver. Incluye colepteros como (Silphidae, Staphylinidae e Histeridae), dpteros (Calliphoridae y Stratiomydae) e himenpteros parsitos de las larvas y pupas de dpteros. Especies omnvoras: se incluyen aqu grupos como las avispas, hormigas y otros colepteros que se alimentan tanto del cuerpo como de los artrpodos asociados. Especies accidentales: aqu se incluyen las especies que utilizan el cuerpo como una extensin de su hbitat normal, como por ejemplo Collembola, araas, ciempis. Algunas familias de caros que pueden alimentarse de hongos y moho que crece en el cuerpo.

El investigador que se enfrenta a un cadver en descomposicin en un paraje solitario, o en cualquier otro sitio, debe seguir un orden, para obtener la mayor ganancia del anlisis de los insectos encontrados en el lugar:

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Determinar la fase o estado fsico de descomposicin en que se encuentra el cuerpo. Realizar un estudio exhaustivo de los insectos que se encuentran sobre el cadver as como de los recogidos debajo de l para descartar la posibilidad de que el cadver haya sido trasladado de lugar. Si se tiene alguna sospecha sera necesario un examen adicional tanto de los restos como de las reas cercanas. Clasificar los especmenes recogidos tanto de los restos como de la escena del crimen lo ms exactamente posible. Criar los estados inmaduros hasta el estadio adulto para su correcta identificacin. La conservacin de estos estadios inmaduros debe ser correcta para no afectar al tamao que poseen en el momento de la recogida. La distribucin estacional, geogrfica y ecolgica de cada grupo debe ser determinada bien por la literatura o por alguna persona cualificada para ello. En los cadveres encontrados al aire libre, es imprescindible recolectar datos como la temperatura, pluviosidad, nubosidad, etc. adems de factores como vegetacin, arbolado, desniveles del terreno etc. Para las escenas en el interior es igualmente necesario anotar temperatura, existencia de calefactores automticos, posicin del cadver con respecto a las puertas y ventanas, as como cualquier otro detalle que nos pueda dar informacin de cmo y cundo han llegado los insectos al cadver. Durante la autopsia es importante tomar nota de la localizacin exacta de los artrpodos en el cuerpo, as como de la causa y manera de la muerte. Tambin es importante anotar si existe evidencia de la administracin antemortem de algn tipo de drogas o productos txicos dado que la presencia de este tipo de sustancias puede alterar la tasa de desarrollo y los patrones de insectos que se hayan alimentado de los restos. [14]

3.5.1.1. SECUENCIA DE MIGRACIN ARTROPODOS A UN CADVER

DE

Los dpteros son los primeros colonizadores del cadver, constituyen la primera oleada de necrfagos y aparecen inmediatamente despus de la muerte y est representada por dpteros pertenecientes a las familias de Calliphoridae [Calliphora vicinia] y muy frecuentemente Sarcophagidae [Sarcophaga carnaria]. Las hembras de estas familias suelen depositar sus huevos en los orificios naturales del cadver tales como ojos, nariz y boca, as como en las posibles heridas que pudiese tener el cuerpo. La familia Sarcophagidae no pone huevos, sino que deposita larvas vivas. Los huevos son aproximadamente de 2mm de longitud y poseen un corto periodo embrionario. El estadio de huevo suele durar entre 24 y 72 horas, siempre dependiendo de la especie. Las larvas son blancas, cnicas, podas y formadas por 12 segmentos; nacen y se introducen inmediatamente en el tejido subcutneo, al que licuan gracias a la accin sinrgica de las bacterias y de algunas enzimas que ellas producen, estas larvas se alimentan por succin continua del material licuado, cuando las larvas han finalizado su crecimiento, cesan de alimentarse y bien en los pliegues del cuerpo, de la ropa o alejndose del cuerpo, se transforman en pupa. El crecimiento y la transformacin en pupa varan con cada especie y depende ademas de las condiciones exteriores y de la causa de la muerte y tipo de alimentacin. La presencia de los callifridos en un cadver reciente, es inevitable, y toda ausencia de huella de este paso, pupas vacas, adultos muertos, debe obligar a los investigadores a formular ciertas hiptesis: Que el cadver haya sido trasladado de lugar. Que el lugar del fallecimiento sea lo suficientemente oscuro e inaccesible a estos grandes dpteros. Que los restos de los dpteros hayan desaparecido por la accin de los necrfilos [depredadores o parsitos de los necrfagos], o animales [aves insectvoras, hormigas, avispas]. Que el cadver haya sido impregnado con productos repelentes, que hayan impedido el acceso de las primeras oleadas de insectos.

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Un mes despus del fallecimiento, con la aparicin del cido butrico, [periodo de fermentacin butrica], aparecen los primeros colepteros dermstidos como Dermestes maculatus, D. frischii y D. undulatus, y el lepidptero Aglossa pinguinalis. Las hembras adultas de Dermestidae efectan puestas durante varias semanas de entre 150 y 200 huevos en grupos de 2 a 10 en las fisuras de las materias nutricias. Estos huevos eclosionan segn la temperatura entre 3 y 12 das despus de la puesta. Las larvas presentan un cuerpo alargado y progresivamente afilado por detrs, erizados de pelos cortos y largos y seis patas mviles. Su ciclo vital dura entre 4 y 6 semanas. Es importante conocer que estas especies dan una sola generacin anual o dos en condiciones favorables a 18 20C de temperatura y 70% de humedad. Son insectos que se alimentan especialmente de la grasa en descomposicin. [15] Despus de la fermentacin butrica de las grasas aparece la fermentacin caseica de los restos proteicos. En estos momentos, son atradas las mismas moscas que aparecen al producirse la fermentacin del queso o durante el proceso del secado del jamn, de estas, la especie ms importante es la Piophila casei, con un ciclo vital de unos 30 das. En este momento se pueden encontrar otros grupos de dpteros como Fannia scalaris, F. canicularis, F. incisurata , as como drosoflidos, spsidos y esferocridos. Entre los colepteros hace su aparicin la especie (Necrobia. violacea) con las mismas preferencias nutritivas que Piophila casei; el ciclo vital dura aproximadamente entre 25 y 35 das. La fermentacin amoniacal sigue a la fermentacin caseica, en este periodo aparecen los ltimos grupos de moscas pertenecientes al gnero Ophira [O. leucostoma, O. cadaverina y O. antrax] y al grupo de los fridos [Triphleba trinervis, T. hyalinata, T.opaca, Diploneura abdominalis, Prora aterrina, etc], que viven habitualmente en nidos de pjaros, madrigueras de pequeos mamferos, habitculos de insectos sociales, etc, y se nutren a expensas de los restos alimenticios, excrementos o residuos orgnicos de sus hospederos. Formando parte de esta escuadra encontramos a los colepteros necrfagos por excelencia. Especies como Necrophorus humator, N. vespilloides y N. 56

vestigator, Necrodes littoralis y Silpha obscura, son comunes en los cadveres en avanzado estado de descomposicin. [1] Transcurrido un periodo de ms de 6 meses, en la etapa de desaparicin de los restos, el cadver se encuentra prcticamente seco o con un grado de sequedad bastante importante; en este momento aparecen en el cadver verdaderas masas de caros, generalmente de tamao microscpico, que se cuentan por millares de individuos. Tras la desaparicin de estos caros el cadver ya est completamente seco, entonces hacen su aparicin una serie de colepteros que van a alimentarse de los restos de pelo, piel, uas, etc., pertenecientes a los gneros Dermestes [D. maculatus], Attagenus [A.verbasci], Rhizophagus, etc.; tambin vuelven a aparecer algunas especies de dermstidos que ya haban aparecido en etapas anteriores. Aparecen tambin algunos lepidpteros con los mismos hbitos alimenticios en estado larvario: Aglossa caprealis, Tineola bisselliella, entre otros. A partir de 1-1,5 aos de la muerte, en el cadver no quedan ms que escasos restos orgnicos, huesos y en su entorno restos de los artrpodos que lo han visitado. En este momento hacen su aparicin tres especies de colepteros muy caractersticos que se alimentan a base de estos residuos, Ptinus brummeus, Trox hispanus y Tenebrio obscurus.

REFERENCIAS

1. Gisbert Calbuig J.A.

Villanueva Caadas E. Fenmenos cadavricos. Gisbert Calabuig J.A. Medicina legal y toxicologa Cuarta edicin. Barcelona. Salvat editores, 1991: 150 -174. 2. Perper J.A., Time of death and changes after death. Spitz W.U., Medicolegal investigation of death. Tercera edicin. Sprinfield, Illinois. Charles C. Thomas-Publisher, 1993: 14-70. 3. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Departamento de Patologa Forense. Estndares normalmente aplicados en la determinacin del tiempo de muerte. Informe cientfico. N. 5

4. Knight B., Cambios despus de la muerte. Knight


B. Medicina Forense de Simpsom. Segunda edicin. 5. Di Maio V.J.M., Dana S.E. Time of DeathDecomposition. Di Maio V.J.M., Dana S.E. Handbook of forensic pathology. Primera edicin. Austin. Landes Biosciences, 1998: 21-26. 6. Geberth V.J. Estimating time of death. Geberth V.J. Practical homicide investigation. Segunda edicin. Boca Raton, Florida. C.R.C. Press, 1993: 167-190. 7. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Divisin de Tanatologa Forense. Diagnostico de muerte y tiempo de muerte. En: Autopsias Medico legales. Capitulo 7. Manuales para la prctica forense. Segunda Edicin. Santaf de Bogot. Integra Impresores. 2002. 8. Pfeiffer S., Milne S. Stevenson R.M. The natural descomposition of adipocire. J. Forensic Sci. 1998: 43.(2): 368 370. 9. Sibon Olano A., Martinez Garcia P., Romero Polanco J.L. Saponificacin cadavrica parcial. Cuad. Med. Forense. 2004. No 38. p 47 51. 10. Departamento de Justicia de los Estados Unidos. Instituto Nacional de la Justicia. Manual para la investigacin de la evidencia fsica y requisa de la escena del crimen. Versin en espaol producida para el programa internacional para el adiestramiento en la investigacin criminal (ICITAP) por Miranda Associates, Inc. 1987.

Mexico. Editorial El manual moderno,1999 : 23-36

11. Departamento de Patologa Forense. Instituto


Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Descomposicin de cuerpos sepultados y sumergidos. Informe cientfico. N. 6 12. Arroyo A, Carbone M.T., Ordez J. Bioqumica Post mortem: Comparacin de tres mtodos de anlisis. Cuad. Med. Forense. 2004. No 36. pp 35 40. 13. Moura M.O., Carvalho C.J., Monteiro-Filho E.L.A. A preliminary analysis of insects of medico legal importance in Curitiba, state of Parana. Mem. Inst. Oswaldo Cruz. 1997. vol 92. No 2. pp. 269 274. 14. Fereira Paz J.L., Espina de Fereira A., Barrios Ferrer F. Autopsia bucal post exhumacin de victimas de un desastre masivo: Crcel de Sabaneta, Maracaibo, Venezuela. Cuad. Med. Forense. 2002. No 30. pp: 23 -32. 15. Departamento de Patologa Forense. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Festn de pruebas. Insectos al servicio forense. Informe cientfico. N. 4.

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Las lesiones por agentes fsicos comprenden las causadas por traumatismos mecnicos, electricidad, ondas sonoras y aumento o disminucin de la presin atmosfrica y de la temperatura. En trminos de morbilidad y mortalidad, los traumatismos mecnicos son diez veces ms importantes que el conjunto de todas las otras modalidades de lesin, por tal razn en el presente captulo se definen las principales lesiones por este tipo de trauma, su localizacin y los mecanismos que intervienen en su gnesis. [1]

tejido. La fuerza responsable de la produccin de una herida, se libera al producirse un choque entre el cuerpo y una masa externa y puede provenir del movimiento del cuerpo mismo, del movimiento del otro participante en la colisin o de ambos. La formacin de una herida mediante trauma mecnico depende de: 4.1.1. La cantidad de fuerza trasmitida a los tejidos. La energa cintica o capacidad para producir una herida que posee un objeto como consecuencia de su movimiento depende de su peso y su velocidad, segn puede calcularse por la siguiente frmula: E = M x V2/2G Donde E, es energa cintica, M, la masa del objeto, V, la velocidad y G, la aceleracin de la gravedad. De la anterior ecuacin se puede concluir fcilmente que la energa cintica de un objeto en movimiento, aumenta en proporcin aritmtica con su peso y en proporcin geomtrica con su velocidad, por ejemplo si dos objetos A y B, viajan a la misma velocidad, pero A 58

4.1 TRAUMA. ASPECTOS FSICOS


La fuerza o energa mecnica modifica el estado de reposo o de movimiento uniforme de la materia. La aplicacin de una fuerza en cualquier parte del cuerpo trae como consecuencia una perturbacin nociva de su funcin o de su estructura y por lo tanto se dice que ha ocurrido una lesin mecnica. La manifestacin ms comn de este tipo de lesin es la aparicin de una herida que se puede definir como la disrupcin en la continuidad de un

tiene dos veces el peso de B, la energa cintica de A, equivale al doble de la de B ; ahora bien, si los mismos objetos A y B tienen el mismo peso, pero A viaja con una velocidad dos veces mayor que la de B, la energa cintica de A, es cuatro veces mayor que la de B. 4.1.2. La aceleracin aplicada a la fuerza o la rapidez de la transferencia de energa. La duracin del impulso o periodo de transferencia de energa, determina que proporcin de la fuerza de un impacto se destinara a causar un movimiento uniforme o no nocivo y cuanto a producir un movimiento no uniforme o nocivo para los tejidos. Los atletas en su prctica deportiva han aprendido la importancia de prolongar la duracin de un impulso para disminuir la fuerza requerida para producir un movimiento no uniforme lesivo para los tejidos, as un acrbata rueda al caer, el receptor de bisbol acompaa con su mano enguantada a la pelota que acaba de atajar y el boxeador procura mover su cuerpo en la misma direccin del golpe de su adversario. 4.1.3. La superficie que participa en la transferencia de energa. Cuanto mas grande es el rea a la cual se trasmite la fuerza aplicada, menor ser su intensidad. 4.1.4. Las caractersticas de la superficie que recibe el impacto. Las diferencias de elasticidad, plasticidad e inercia de los tejidos son muy importantes al momento de analizar la capacidad de una fuerza de producir lesin. El hgado es mas friable y por lo tanto es mas fcil de romper que el pulmn o que el msculo, un bazo hiperplsico y congestivo es mas friable y se puede romper mas fcilmente que un bazo normal, una pequea compresin aplicada sobre una vscera hueca de gran dimetro como el colon, puede desplazar suficiente volumen de lquido como para romper una estructura comunicante de menor dimetro. Aunque la herida es la manifestacin mas conocida de la accin de la energa mecnica sobre un tejido, no es la nica y en ocasiones incluso no deja ninguna huella, aunque sus consecuencias sean fatales, como es el caso de las muertes instantneas secundarias a traumas contundentes severos sobre el trax, que no dejan marcas, pero que producen profundas alteraciones fisiolgicas en el corazn. [2] 59

4.2 CLASIFICACIN HERIDAS

DE

LAS

Con el propsito de elaborar un dictamen mdico exacto y legalmente til, es necesario entender la nomenclatura de las heridas. Todas ellas se pueden clasificar dentro de cuatro categoras principales que son las excoriaciones, las laceraciones, las contusiones y las heridas por incisin. Las heridas pueden tener un solo tipo de lesin o una combinacin de dos o ms de estas lesiones. 4.2.1. ABRASIN EXCORIACIN - EROSIN. Son trminos que se pueden utilizar indistintamente para describir una herida en la cual se presenta un desgarro de la epidermis mediante roce o aplastamiento, en general este tipo de lesiones revisten poca gravedad, pero ofrecen una evidencia objetiva de que se ha aplicado una fuerza en la superficie del cuerpo. La direccin del movimiento responsable de una excoriacin, muchas veces se reconoce por la manera en que la capa epidrmica parcialmente desprendida se enrrolla sobre si misma en el extremo distal de la lesin. Algunas veces el patrn de las excoriaciones reproduce las caractersticas del objeto que produjo la lesin y permite su identificacin, como en el caso de las lesiones por arrastre contra una superficie dura como el pavimento en las vctimas de accidente de trnsito, estas lesiones a veces se les llama excoriaciones en cepillo, por la presencia de mltiples excoriaciones lineales de distribucin paralela que cubren extensas reas de piel, en especial hombros, muslos y espalda. Las excoriaciones ante mortem tienen una coloracin pardo rojiza, en contraste con las excoriaciones postmortem, las cuales son de tonalidad amarillentas y traslucidas por la ausencia de flujo sanguneo. 4.2.2. LACERACIN. Es una seccin o desgarro que ocurre como consecuencia de un estiramiento excesivo de los tejidos por parte de una fuerza que se ha aplicado sobre ellos. Aunque cualquier tejido puede desgarrarse de esta manera, la mayora de las veces tales lesiones afectan al tegumento, particularmente en los sitios donde se encuentra en contacto con un hueso, como ocurre en el dorso de las manos, el crneo, los codos y las

rodillas. Las laceraciones de la piel causadas por desplazamiento unidireccional y estiramiento tras la aplicacin de una fuerza oblicua sobre la superficie del cuerpo, tienden a ser lineales, rectas o curvas, mientras que las producidas por el desplazamiento radial multidireccional de un impacto aplastante perpendicular a la piel, pueden ser lineales o estrelladas, estas ltimas por lo general se acompaan de excoriaciones perifricas. La fuerza de un impacto externo puede lacerar estructuras internas sin daar la piel ni el tejido celular subcutneo, como ocurre algunas veces en las lesiones de ligamentos, msculos y vasos sanguneos por estiramiento excesivo. Una de las principales caractersticas de las laceraciones es la presencia de puentes drmicos entre sus bordes. 4.2.3. CONTUSIN-EQUIMOSIS- HEMATOMA. Esta denominacin se aplica a las lesiones en las que la fuerza del impacto se trasmite a travs de la piel hasta los tejidos subyacentes con suficiente intensidad como para romper las paredes de los vasos sanguneos pequeos y producir hemorragia intersticial sin disrupcin de la epidermis. Por lo general la hemorragia es tan superficial que se puede ver inmediatamente a travs de la piel, pero a veces la contusin es muy profunda y se requiere de varias horas para que la hemorragia se haga evidente en la superficie cutnea. El examen cuidadoso de las contusiones es muy importante, ya que permite en muchos casos establecer las circunstancias en que se produjeron y el objeto con que fueron causadas. Por ejemplo la presencia de mltiples contusiones de forma oval, dispuesta de manera lineal una sobre otra y con un tamao promedio de 2 cm., sugieren que fueron causadas por puetazos, especialmente si se acompaan de lesiones en cara, prpados y boca. Los hematomas por apretn se ubican en la parte media de los brazos, especialmente en nios o en mujeres delgadas y son producidos al sostener y apretar fuertemente a la vctima por los brazos durante la agresin. Las lesiones que combinan hematomas y excoriaciones deben revisarse para buscar en ellas huellas de calzado, ya que con frecuencia son producidas por patadas y taconazos cuando la vctima indefensa se encuentra tirada sobre el piso. El hallazgo de contusiones sobre la regin lateral de los muslos sugiere que estas fueron causadas por patadas, ya que generalmente la vctima cruza la pierna 60

para proteger el rea genital de este tipo de golpes. Las equimosis y los hematomas son hallazgos tpicos de las lesiones contusas. Las equimosis son el producto de la ruptura de los pequeos vasos superficiales de la zona lesionada y se conocen popularmente como moretones o cardenales. La coloracin de estas lesiones sufre cambios con el paso de los dias, como consecuencia de la degradacin de los pigmentos sanguneos. La hemoglobina desprendida de los eritrocitos extravasados, ofrece inicialmente un color azul intenso casi negro, la cual en el transcurso de las siguientes 72 horas se transforma en hemosiderina, que por elevado contenido de hierro toma una coloracin azulada que le trasmite a los tejidos y se observa desde el cuarto al sexto da. Una vez que la hemosiderina pierde todo su contenido de hierro se transforma en hematoidina de color verdoso, apreciable del sptimo al decimosegundo da y finalmente la hematoidina se transforma en hematina de color amarillento, que se visualiza desde el da 13 al da 21, despus de este tiempo la piel vuelve a tener la coloracin normal. Esta evolucin cromtica tiene su excepcin en las equimosis subconjuntivales, donde no cambian de coloracin y en las equimosis subungueales, donde persisten hasta su eliminacin con el crecimiento de la ua. Los cambios de coloracin descritos son muy tiles para fechar una lesin pero pueden variar de acuerdo a caractersticas biolgicas y fsico-qumicas de cada persona, lo que impide ser matemticamente categricos al valorar la evolucin de una lesin. Los hematomas generalmente se forman por ruptura de vasos de mayor calibre y reflejan una mayor accin violenta del agente vulnerante y por lo general aparecen cuando el choque contra el tejido se produce de manera tangencial, provocando deslizamiento de un plano sobre otro y desgarro de los vasos de la regin afectada. El apergaminamiento es una lesin cutnea en la cual hay destruccin de la capa crnea de la piel, con aplastamiento de los capilares y vasos linfticos de la regin que impiden una adecuada irrigacin posterior. Esta falta de irrigacin impide la formacin de la costra serohemtica que identifica a las excoriaciones y solo se aprecia una placa desecada de aspecto similar al pergamino, de donde deriva su nombre. El apergaminamiento es un hallazgo indicativo de falla de irrigacin efectiva, como ocurre en el estado agnico y se puede afirmar que en

promedio no transcurre un tiempo mayor de 30 minutos entre la ocurrencia de la lesin y la muerte. Son ejemplos tpicos de esta lesin el fondo del surco de los ahorcados. [3] 4.2.4. INCISIN. Una herida incisa o cortante es aquella producida por presin y roce ejercidos contra la piel y otros tejidos por un instrumento de borde cortante, generalmente son mas largas que profundas. [4] 4.2.5. LESIN PENETRANTE O PUNZANTE. El impacto contra la piel de un objeto delgado y afilado ocasiona una solucin de continuidad profunda y de dimetro relativamente pequeo, por lo tanto las heridas punzantes son mas profundas que largas y en este tipo de lesin, los tejidos son desplazados con uniformidad hacia los lados del objeto punzante, de modo que el dao primario se limita a la contigidad del defecto. 4.2.6. FRACTURA. Toda fuerza que tienda a modificar el estado de movimiento uniforme o de reposo del cuerpo, es probable que afecte a su tejido menos plstico: el esqueleto seo. La fractura es una solucin de continuidad del hueso de origen mecnico. Tales defectos varan desde una simple fractura lineal por incurvacin excesiva, hasta una explosiva conminuta debida al impacto de un proyectil de alta velocidad. En la mecnica de la produccin de las fracturas reviste particular importancia la transmisin de la fuerza desde el sitio de aplicacin externa y su intensificacin en un punto distante por accin de palanca. La intensidad y gravedad de las lesiones descritas varia segn los principios fsicos enunciados al inicio de este captulo y comprenden desde excoriaciones superficiales, que no revisten mayor importancia desde el punto de vista clnico, hasta graves contusiones y fracturas que comprometen rganos vitales y llevan a la muerte en un lapso de tiempo muy corto. [5-6] Cuando luego de una agresin se produce un dao en el cuerpo o en la salud de un individuo, sin que ocurra la muerte del mismo, en nuestro pas se emplea el trmino de lesiones personales. El Estado Colombiano al garantizar la proteccin de la integridad personal de sus ciudadanos, tipifica el delito de lesiones personales en el artculo 111 del ttulo I del cdigo penal y

establece las sanciones correspondientes para el agresor. [7] Para que se constituya el delito de lesiones personales se requiere en primer lugar que se produzca un dao en el cuerpo o en la salud de la persona que sufre la accin, en segundo lugar, que exista un agresor, quien pudo haber actuado de forma dolosa o culposa, es decir con intencionalidad o sin ella y finalmente un resultado que jams podr ser la muerte. Teniendo en cuenta que el delito por lesiones personales es el que se comete con mayor frecuencia en nuestro medio y que la solicitud pericial que mas debe resolver el mdico legista es el dictamen por este tipo de lesiones, es importante contemplar los principales aspectos del mismo, los cuales se encuentran consignados en el Articulo 292 del Cdigo de Procedimiento Penal, de tal manera que al iniciarse una investigacin por lesiones personales, el funcionario judicial ordena de inmediato el reconocimiento medico del lesionado para determinar la naturaleza de aquellas, el instrumento con que fueron causadas y la determinacin de la incapacidad medico legal y de las secuelas que se generan. [8] En todos los casos en que el perito medico sea solicitado para realizar un dictamen por lesiones personales, debe en primer lugar indagar por los datos relacionados con la identificacin del lesionado [nombre, sexo, edad, procedencia] y elaborar una resea sobre los hechos en que este fue agredido. A continuacin y luego que el perito esta informado sobre el caso, examina a la persona que le ha sido remitida por la autoridad competente y en caso de encontrar alguna lesin, esta debe ser descrita segn la naturaleza de la misma: [excoriacin, laceracin, equimosis, fractura etc.], forma, tamao, ubicacin, y otras caractersticas que considere importante. La descripcin meticulosa de las lesiones permite al perito inferir el elemento causal o agente vulnerante empleado para producirla, estos se clasifican en cortantes, punzantes, cortopunzantes, contundentes, cortocontundentes, proyectil de arma de fuego, agentes fsicos como el fro o el calor, agentes fsicos como los cidos o los lcalis.

61

Una vez que se ha consignado en el dictamen la naturaleza de la lesin y el elemento vulnerante, se pasa a definir la incapacidad mdico legal, que desde el punto de vista prctico es proporcional al tiempo que demora el tejido lesionado en cicatrizar o en alcanzar su reparacin biolgica primaria, se expresa en dias, tiene propsitos puramente penales y por lo tanto esta incapacidad mdico legal no tiene validez en trminos laborales, en el sentido que no sirve como excusa para faltar al trabajo. En promedio, a las lesiones que solo afectan a los tejidos blandos, les corresponden incapacidades medicolegales que oscilan entre 3 y 15 dias, segn las gravedad de las mismas, las fracturas en trminos generales requieren para su consolidacin definitiva un tiempo mayor de 25 dias, el cual aumenta segn el tipo de hueso comprometido y la gravedad de la fractura, es decir una fractura costal no desplazada, amerita 25 dias de incapacidad ML, una fractura de hmero, cbito o radio, entre 45 y 60 dias, una fractura de tibia, entre 50 y 70 dias y una de fmur en una adulto 90 dias. [9] La incapacidad mdico legal se cataloga como definitiva o provisional, segn el perito considere que puede predecir o no el resultado final de la reparacin biolgica de la lesin, de acuerdo a las caractersticas y evolucin de la misma. Por lo general siempre se da en el primer dictamen una incapacidad medicolegal provisional y se cita al lesionado para un segundo reconocimiento, durante el cual, se puede modificar la incapacidad fijada previamente. En caso de existir varias lesiones, la incapacidad se fija teniendo en cuenta la de mayor gravedad. El cdigo penal considera la incapacidad medico legal en el articulo 112 y menciona que si esta no pasa de 30 das, la pena ser de prisin de uno a dos aos, si es mayor de 30 y menor de 90 das, la pena ser de uno a tres aos de prisin y multa de cinco a diez salarios mnimos mensuales vigentes, y si la incapacidad pasa de 90 das, la pena ser de dos a cinco aos de prisin y la multa de diez a veinte salarios mnimos legales vigentes. En relacin con los fines penales de la incapacidad medico legal, si la lesin causa una incapacidad menor de 30 das, la lesin personal como hecho punible se considera una contravencin y es competencia del juez penal, pero si es mayor de 30 das, se considera un delito y su investigacin es competencia de la fiscalia. Adems, si la 62

incapacidad es menor de 60 das, la investigacin requiere querella y si es mayor de 60 das, la investigacin es de oficio. [10] Finalmente en el dictamen por lesiones personales se evalan las secuelas, definidas como cualquier alteracin importante en la forma y/o en la funcin de un rgano o miembro y que persiste luego de la reparacin biolgica primaria de la lesin. Las secuelas en medicina legal se clasifican en estticas, funcionales, carenciales y obsttricas. Las secuelas a su vez se catalogan como transitorias o permanentes, segn desaparezcan o no luego de la reparacin biolgica primaria de la lesin o tras un tratamiento mdico quirrgico especfico. Las secuelas estticas comprenden la deformidad fsica y la deformidad fsica que afecta el rostro, [Articulo 113 C.P.] Las secuelas funcionales abarcan la perturbacin funcional de rgano y miembro, la perturbacin psquica primaria y secundaria a dao en el sistema nervioso central o a otro dao corporal. [Artculos 114 y 115 C.P.] Las secuelas carenciales comprenden la perdida funcional y la prdida anatmica de rgano o miembro. [Articulo 116 C.P.] Por ltimo las secuelas obsttricas estn representadas por el aborto y el parto prematuro y se consideran agravantes de las sanciones establecidas en los artculos ya citados. Las secuelas obsttricas estn citadas en el articulo 118 del C.P., el cual menciona que si a causa de la lesin inferida a una mujer, sobreviene parto prematuro que tenga consecuencias nocivas para la salud de la agredida o de la criatura, o sobreviene el aborto, las penas a imponer segn los artculos 113, 114, 115 y 116 del C.P., se aumentaran de una tercera parte a la mitad. La actual legislacin penal, [Ley 599 de 2000] incorpora como nuevos tipos penales las lesiones al feto, en sus artculos 125 y 126. [11-12-13-1415-16-17]

4.3 PRINCIPALES
4.3.1

LESIONES REGIONES ANATMICAS


LESIONES TORACICAS TRAUMATISMO CONTUNDENTE

POR
POR

4.3.1.1. FRACTURAS COSTALES. Se reconocen cuatro tipos de fracturas costales:

1. Fracturas

espontneas o patolgicas, generalmente se presentan asociadas a un tumor primario o metastsico. 2. Fracturas teraputicas o iatrognicas, se presentan en individuos que han sido sometidos a reanimacin cardiopulmonar, se pueden acompaar de fracturas de esternn, hemorragia mediastinal y neumotrax y se las costillas mas comprometidas son las del lado izquierdo. 3. Fracturas producidas por trauma directo, estas pueden ser simples, desplazadas o compuestas y proyectarse hacia la pleura con desgarro de esta, usualmente se localizan sobre el sitio del impacto primario y los extremos fracturados pueden lesionar pleura y/o pulmn causando neumotrax y/o hemotrax. Las fracturas de los tres primeros arcos costales se asocian a trauma severo de la trquea y de los grandes vasos del trax, mientras que las fracturas de los arcos costales 10-11-12, se asocian a lesin de hgado y bazo. 4. Fracturas producidas por trauma indirecto, la compresin del trax puede causar diversas fracturas costales. Si la compresin del trax se ejerce en sentido antero posterior, las costillas se parten en la porcin ms lateral de su arco. Si la compresin del trax se ejerce en sentido postero anterior, las costillas se parten en su porcin proximal a la columna y finalmente si la presin sobre el trax se efecta desde los lados, las costillas se fracturan cerca al esternn y a la columna. Las fracturas de costillas pueden generar diversas complicaciones, entre las que cabe mencionar la insuficiencia respiratoria por un trax inestable o paradjico, el hemotrax por desgarro de los vasos intercostales y neumotrax por laceracin de los pulmones. [3-18] 4.3.1.2. FRACTURAS DE ESTERNON. Las fracturas de esternn producidas por trauma directo generalmente son transversas, comprometen el cuerpo del hueso y se presentan por trauma directo severo sobre la pared anterior del trax, o por compresin antero posterior. Tambin pueden ser iatrognicas durante maniobras de reanimacin cardiopulmonar y en estos casos se observa a nivel del tercer o cuarto

arco costal o parte media del cuerpo del esternn.


4.3.1.3. LESIONES DE CORAZN Y PERICARDIO.

Las lesiones cardiacas pueden ser el resultado de la aplicacin de una fuerza directa sobre la pared anterior del trax, por una fuerza de desaceleracin, por una fuerza de compresin entre el esternn y la columna, por una onda explosiva, o por la aplicacin de una fuerza indirecta como la generada por la severa compresin del abdomen, que produce un rpido y masivo retorno de sangre hacia el lado derecho del corazn y elevacin de la presin a este nivel, con posible dao miocrdico. Las principales lesiones del pericardio y corazn son: CONTUSIN MIOCRDICA. Esta lesin resulta si se produce un trauma severo sobre el corazn, que involucra una fuerza que acta en sentido antero posterior produciendo contusin de la pared anterior y del septum interventricular, si adicionalmente el corazn alcanza a ser comprimido por la columna vertebral, se produce una contusin en la pared posterior. Las contusiones recientes son de aspecto hemorrgico, predominantemente subepicrdicas y las ms grandes pueden tener una extensin transmural. Estas lesiones pueden ser confundidas con zonas de infarto, por eso es importante correlacionar con los hallazgos en los tejidos blandos y en la pared del trax, donde generalmente existe evidencia de traumatismo contuso. En traumas directos contra la pared anterior del trax, se puede producir la llamada commotio cordis o contusin cardiaca, en la cual no se aprecia alteracin macroscpica ni microscpica, en estos casos la muerte ocurre por asistolia o por fibrilacin ventricular. LACERACIN MIOCRDICA. Esta lesin ocurre ms frecuentemente cuando el corazn se encuentra lleno de sangre al momento del impacto como resultado de un gran aumento de presin dentro de las cmaras cardiacas. La laceracin puede comprometer cualquier parte del corazn, pero la mayora de las veces, se presenta en las paredes de la aurcula y el ventrculo derecho. Si la laceracin cardiaca no se acompaa de lesin pericrdica, generalmente se presenta taponamiento cardiaco, que causa la muerte 63

por incremento de la presin intra pericrdica, la cual ejerce compresin externa progresiva del corazn, provocando por un lado dficit de llenado de sus cmaras y por otro, interferencia con la contractilidad miocrdica. Un volumen de tan solo 150 cc de sangre en el saco pericrdico es suficiente para provocar el taponamiento cardiaco. Hasta en el 5% de los casos de trauma cardiaco severo, se observa laceracin valvular, siendo la mitral la ms frecuentemente afectada, mientras que la pulmonar y la tricspide muy rara vez se ven comprometidas. [3] 4.3.1.4. LESIONES DE AORTA. Las lesiones articas son causadas por traumatismo contundente, la mayora de las veces como resultado de impactos frontales en accidentes de trnsito y en menor medida por cadas. Las lesiones observadas son laceraciones transversas, que se acompaan de fracturas costales o de columna vertebral. El sitio ms afectado por la laceracin es la aorta torcica descendente justo despus de la emergencia de la arteria subclavia izquierda, donde el ligamento arterioso y la insercin de los grandes vasos mantienen fijo el arco artico, mientras que el corazn y la aorta ascendente se encuentran algo mviles. Durante un choque frontal, en el que intervienen fuerzas diferenciales de aceleracin y desaceleracin sobre las porciones fija y mvil de la aorta, se produce un desgarro que puede comprometer solo la intima o interesar toda la pared del vaso. Si antes de iniciar la necropsia, no se ha indagado sobre las circunstancias de trauma alrededor del caso, la laceracin de aorta puede ser confundida con un aneurisma disecante de aorta ascendente asociado a cambio qustico de la tnica media, o a ateroesclerosis. [19-20] 4.3.1.5. LESIONES DE DIAFRAGMA. Los desgarros o laceraciones son las lesiones diafragmticas mas frecuentemente vistas en casos de traumatismo contundente, pueden ser unilaterales, bilaterales y de localizacin anterior o posterior y se asocian a una fuerza aplicada desde la parte anterior e inferior del trax, por lo general se acompaan de fracturas costales y lesin de rganos torcicos y abdominales. Tambin pueden ser secundarios a traumas abdominales severos, con incremento importante 64

de la presin intraabdominal y desplazamiento hacia arriba de las vsceras abdominales, las cuales pueden pasar a la cavidad torcica, siendo este hallazgo mas frecuente cuando el desgarro ocurre al lado izquierdo, ya que rganos como el estmago, el bazo, el intestino y el epipln, son relativamente mviles, mientras que en le lado derecho, el hgado por un lado es muy voluminoso y por el otro posee varios medios de fijacin que dificultan su desplazamiento. 4.3.1.6. LESIONES DE PULMN. Las lesiones pulmonares por traumatismo contundente sobre la pared del trax, generalmente son secundarias a fracturas costales, cuyos extremos pueden producir laceraciones de la pleura y del parnquima pulmonar, con formacin posterior de neumotrax, hemotrax o hemoneumotorax. En los casos de neumotrax a tensin, se pueden presentar arritmias cardiacas graves. Otro mecanismo que puede originar contusin o laceracin pulmonar es la compresin sbita y severa del trax, en momentos en que la glotis se encuentra cerrada. La existencia de adherencias pleurales viejas, enfisema, tuberculosis o abscesos pueden favorecer la aparicin de laceraciones pulmonares tras la aplicacin de fuerzas externas sobre el trax. La ruptura de la trquea intratorcica es una lesin poco vista, pero muy grave, ya que se requiere una gran fuerza compresiva sobre el trax para que ella se produzca y generalmente se acompaa de fractura de la segunda y tercera costilla.

4.3.2

LESIONES ABDOMINALES POR TRAUMATISMO CONTUNDENTE

La aplicacin directa de una fuerza contundente sobre la pared anterior o lateral del abdomen, esta se trasmite a los rganos internos, debido a que la pared abdominal es laxa y se puede comprimir con facilidad en la mayora de los individuos, pero si la persona esta preparada al momento de recibir el golpe, la tensin de los msculos de la pared abdominal, brinda proteccin y evita lesiones internas. La severidad de la lesin depende de la fuerza del impacto, del sitio del impacto, del tamao, la consistencia y la forma del objeto utilizado para propinar el golpe y las condiciones de presanidad del rgano lesionado. La consistencia del rgano es muy importante, ya que rganos slidos como el

hgado y el bazo son menos resistentes al trauma directo que el estmago y el intestino, rganos huecos que la mayor parte del tiempo permanecen vacos, sin embargo estos rganos huecos se tornan especialmente vulnerables al trauma directo cuando se encuentran llenos y distendidos. Respecto a las asas intestinales tambin es importante tener en cuenta que las asas fijas como el duodeno retroperitoneal es ms susceptible de sufrir lesin que el ileon o el yeyuno que tienen mayor movilidad. Es fundamental recordar que la ausencia de lesin externa sobre la pared abdominal, no excluye la presencia de lesin interna grave. [3]

4.3.2.1. LESIONES HEPTICAS. Aunque se encuentra protegido por las ltimas costillas y por la porcin distal del esternn, el hgado es el rgano que con mayor frecuencia se lesiona en casos de trauma abdominal cerrado. El lbulo derecho sobre su convexidad se afecta ms que el lbulo izquierdo en una proporcin de 5:1 y en los traumas muy severos, los dos lbulos pueden llegar a separarse como en aquellos casos en que el rgano queda comprimido entre la pared abdominal anterior y la columna. Las lesiones hepticas clasifican como transcapsulares cuando se compromete la cpsula y el parnquima heptico y subcapsulares cuando la cpsula no se ve afectada. En los traumas severos se pueden lesionar las estructuras del hilio heptico, la vena cava inferior y la vescula biliar, pero la lesin aislada de estos rganos es extremadamente rara. [21]

4.3.2.3. LESIONES DE PANCREAS. El pncreas por su localizacin retroperitoneal y por estar fijo a la pared posterior del abdomen, se encuentra bien protegido de traumas directos, sin embargo ante impactos muy severos sobre la parte superior del abdomen, el pncreas puede ser comprimido contra la segunda vrtebra lumbar y sufrir contusiones, laceraciones y hasta seccin completa. La lesin de los conductos pancreticos permite la liberacin de los productos de la secrecin exocrina de la glndula hacia la cavidad abdominal, lo que resulta en una peritonitis qumica, con necrosis enzimtica de la grasa del mesenterio y del epipln. La contusin del pncreas puede producir trombosis de la vena o de la arteria esplnica, con el consiguiente infarto del bazo, si el individuo sobrevive. Otras complicaciones del trauma pancretico son la formacin de quistes y seudoquistes, aunque la mayora de estos se forman luego de episodios de pancreatitis aguda. [22] 4.3.2.4. LESIONES DEL TRACTO GASTROINTESTINAL. Las lesiones de esfago por trauma abdominal contundente son raras, pero con alguna frecuencia se observan desgarros a nivel de la unin gastroesofgica [sndrome de Mallory Weiss] en traumas severos durante accidentes de trnsito. El estmago se puede lesionar luego de traumatismo directo sobre el epigastrio, al quedar comprimido entre la pared abdominal anterior y la columna vertebral, las lesiones pueden variar desde contusin, laceracin hasta perforacin. Para que se produzca perforacin se requiere que el rgano se encuentre distendido por alimento o lquido, en estos casos el defecto se presenta casi siempre en la pared anterior. En los pacientes que fallecen algunos dias despus de sufrir trauma craneoenceflico grave, ocasionalmente se observa esofagogastromalacia, una condicin en la que se hay adelgazamiento marcado y disrupcin de la pared del esfago y del estmago por autodigestin enzimtica y cida, este hallazgo no debe ser interpretado como una lesin significativa, sino como un fenmeno agnico. Las lesiones de intestino delgado son mas frecuentes en duodeno a nivel del ligamento de Trietz o cerca de la flexura duodenoyeyunal, pero en traumas abdominales severos se pueden 65

4.3.2.2. LESIONES DEL BAZO. El bazo, al ser un rgano mas pequeo y encontrarse mas protegido sufre menos lesiones que el hgado, sin embargo un traumatismo fuerte aplicado sobre la parte superior izquierda del abdomen o inferior izquierda del trax, puede causarle dao importante, que puede variar desde un hematoma subcapsular, una pequea laceracin, hasta una ruptura masiva con desintegracin del rgano. El bazo normal nunca sufre ruptura espontnea, pero la presencia de ciertas enfermedades como la mononucleosis infecciosa, la fiebre tifoidea, el paludismo y la leucemia, favorecen su desgarro ante un trauma mnimo.

presentar desgarros y perforaciones de yeyuno e ileon o comprometer el mesenterio con desgarro de los vasos sanguneos que por el transcurren, lo que ocasiona una gran hemorragia. El colon excepto en su porcin transversa es un rgano que casi nunca se lesiona a consecuencia de traumatismo directo sobre la pared abdominal. 4.3.2.5. LESIONES RENALES. Los riones por su ubicacin retroperitoneal se encuentran mas protegidos que otros rganos abdominales, sin embargo ante traumas severos sobre los flancos, pueden sufrir diversos tipos de lesin de los cuales la contusin es la forma mas frecuente, pero puede observarse otras mas graves como la fragmentacin y el desprendimiento del rgano con gran hemorragia a su alrededor.

4.3.4 FRACTURAS ESQUELETICAS POR TRAUMATISMO CONTUNDENTE


Las fracturas son provocadas por la aplicacin de fuerzas que superan los lmites de resistencia de un hueso. El traumatismo directo o indirecto es la constituye la causa mas frecuente. En el trauma directo, el hueso se rompe al ser golpeado por un objeto en movimiento o por cada. Las fracturas por trauma directo se pueden subdividir de acuerdo a la magnitud de la fuerza aplicada y al tamao del rea impactada en:

1. Fracturas focales. Se

4.3.3 LESIONES EN GENITALES EXTERNOS E INTERNOS POR TRAUMA DIRECTO


4.3.3.1. LESIONES EN GENITALES MASCULINOS. Los golpes directos sobre los genitales externos del hombre pueden causar una gran variedad de lesiones que van desde hematomas hasta amputacin total de los mismos. En algunos casos el trauma directo sobre la regin genital puede producir la muerte por asistolia mediante un mecanismo de estimulacin vagal. En los casos en que se sospeche que una golpiza pudo ser la causa de la muerte, se debe abrir la bolsa escrotal para documentar lesiones internas como hematomas. [23]

producen como consecuencia de pequeas fuerzas sobre un rea pequea, usualmente son transversas. 2. Fracturas por aplastamiento. Se producen por la aplicacin de una gran fuerza sobre un rea extensa, generalmente son conminutas y se acompaan de lesin importante en tejidos blandos adyacentes. 3. Fracturas penetrantes. Se producen por la aplicacin de una gran fuerza de choque sobre un rea muy pequea, por lo general son conminutas y la mayora de las veces causadas por proyectil de arma de fuego. [24] Las fracturas de hueso causadas por trauma indirecto, se producen por una fuerza que acta distante al sitio de la fractura y se subdividen de acuerdo al mecanismo de la fuerza aplicada en las siguientes categoras:

1. Fracturas por traccin. En estas los


fragmentos seos quedan separados por la aplicacin de fuerzas de traccin o estiramiento, las fracturas por arrancamiento tambin pueden ser el resultado de una traccin sobre una insercin ligamentosa o capsular y cursan simultneamente con una luxacin. 2. Fracturas por angulacin. En estas fracturas la fuerza aplicada dobla el hueso hasta que este se rompe, por lo general son fracturas transversas. Las fracturas por fatiga que se presentan en el segundo metatarsiano, ocurren por la angulacin excesiva y repetida sobre este hueso durante marchas prolongadas. 3. Fractura por rotacin. En estos casos, la fuerza aplicada genera torsin del hueso sobre su eje y produce una fractura en espiral. 66

4.3.3.2. LESIONES EN GENITALES FEMENINOS. Las lesiones en genitales femeninos se presentan generalmente asociadas a violacin. Las lesiones observadas incluyen excoriaciones, contusiones y laceraciones y deben ser fotografiadas cada una de ellas antes de proceder a la recoleccin de la evidencia traza. Cuando una mujer embarazada sufre un traumatismo severo, por ejemplo en un accidente de trnsito, generalmente se encuentran lesiones en tero, con desprendimiento de la placenta que explica el rpido fallecimiento del feto. En las fracturas de pelvis tambin se pueden encontrar lesiones en genitales internos.

4. Fractura por compresin vertical. Este tipo de


fracturas se observa en huesos largos como el fmur, por lo general la lnea de fractura es oblicua o en forma de T en la extremidad distal del hueso. 5. Fracturas por angulacin y compresin. En este tipo de lesin, generalmente las lneas de fractura son curvas. 6. Fracturas por angulacin, compresin y rotacin. Las fracturas de pelvis a nivel de la pelvis son causadas por trauma directo o indirecto de gran magnitud y pueden subdividirse en tres categoras:
4.

5.

6. 7. 8. 9.

1. Fractura en libro abierto. Se produce por


compresin severa en sentido antero posterior, con fractura y separacin a nivel de la snfisis pbica. 2. Fracturas por compresin lateral. Si la fuerza que la produce se aplica lateralmente sobre la cresta iliaca, por lo general se fractura la rama isquiopbica ipsilateral y la articulacin sacroiliaca del mismo lado se impacta. Si la fuerza se aplica sobre la cabeza femoral como en el caso de los conductores de vehculo, se produce fractura del acetbulo y de la rama plvica ipsilateral, con disrupcin o impactacin de la articulacin sacroiliaca. 3. Fracturas por cizallamiento vertical. Estas fracturas se asocian a traumas muy severos, que separan la pelvis en dos mitades y se acompaan de hemorragia masiva. Las fracturas de pelvis asociadas a traumas severos, generalmente se acompaan de hematomas de localizacin retroperitoneal que pueden contener de 2 a 3 litros de sangre, provenientes de lesiones de vasos venosos y arteriales.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

19.

20.

21.

22.

REFERENCIAS
23. 1. Gisbert Calbuig J.A. Autopsia mdico legal. Gisbert Calabuig J.A. Medicina legal y toxicologa Cuarta edicin. Barcelona. Salvat editores, 1991: 198-213. Hirsch, C.S., Zumwalt, R.E. Lesiones causadas por agentes fsicos. Capitulo 4. En: Anderson Patologa. Octava edicion. Buenos Aires. Editorial Medica Panamericana, 1986. Di Maio V.J.M., Dana S.E. Blunt force injury. Di Maio V.J.M., Dana S.E. Handbook of forensic

24.

2.

pathology. Primera edicin. Austin. Landes Biosciences, 1998: 95-107. Di Maio V.J.M., Dana S.E. Wounds produced by pointed, sharp-edged , and Chopping implements. Di Maio V.J.M., Dana S.E. Handbook of forensic pathology. Primera edicin. Austin. Landes Biosciences, 1998: 95-107. Evarts C.M. Surgery of the Musculoskeletal system. Segunda edicin. Vol 1-4. New York, Churchill Livinstone. 1989. Rockwood C.A., Green D.P. Fractures. Filadelfia. J.B. Lipincott Company. 1984 Repblica de Colombia. Cdigo Penal. Artculo 111. Repblica de Colombia. Cdigo de Procedimiento Penal. Artculo 292. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Escuela de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Gua prctica para el dictamen de lesiones personales. Manuales para la prctica forense. Segunda Edicin. Santa F de Bogota. Integra Impresores. 2002. Repblica de Colombia. Cdigo Penal. Artculo 112. Repblica de Colombia. Cdigo Penal. Artculo 113. Repblica de Colombia. Cdigo Penal. Artculo 114. Repblica de Colombia. Cdigo Penal. Artculo 115. Repblica de Colombia. Cdigo Penal. Artculo 116. Repblica de Colombia. Cdigo Penal. Artculo 118. Repblica de Colombia. Cdigo Penal. Artculo 125. Repblica de Colombia. Cdigo Penal. Artculo 126. Castellano Arroyo M. Consecuencia de los traumatismos segn regiones. Gisbert Calabuig J.A. Medicina legal y toxicologa Cuarta edicin. Barcelona. Salvat editores, 1991: 361-375. Knight B. The medico-legal autopsy. Knight B. The coroners autopsy. A guide to non criminal autopsies for the general pathologist. Primera edicin. New York. Churchill Livingstone, 1983: 142. Knight B. The autopsy report. Knight B. The coroners autopsy. A guide to non criminal autopsies for the general pathologist. Primera edicin. New York. Churchill Livingstone, 1983: 43-60. Lefkowitch JH, Mendez L. Morphologic features of hepatic injury in cardiac disease and shock. J. Hepatol 1986; 2: 313-27. Warshaw AL, OHara PJ., Susceptibiliy of the pancreas to ischaemic injury in shock. Ann Surg 1978; 188: 197-201. Smith D. Lesiones traumticas del sistema genitourinario. En: Urologia General. Smith D. Sexta edicin. Mexico D.F. Editorial El Manual Moderno. 1980: 239-259. Wilson CA., Bonner AK. Rutty G.N. Radiological Investigation in Autopsy Practice. In Essentials of Autopsy Practice. Recent advances, topics and developments. Springer- Verlag London Limited. 2004: 129-158.

3.

67

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Durante el ao de 2004 se presentaron 18.888 homicidios en Colombia, para una tasa de 55 por cada 100.000 habitantes, que sobrepasa lejos las de otros pases considerados como violentos dentro del contexto continental, como El Salvador [25 x 100.000], Mexico, Brasil [17 x 100.000] y recientemente Venezuela [15 x 100.000]. De este gran total de homicidios, 2.368 fueron causados con armas cortantes, punzantes y cortopunzantes, instrumentos que en conjunto se les conoce con el nombre de armas blancas, Lo anterior hace necesario conocer con algn detalle algunos aspectos como el mecanismo de accin de estas armas, la fisiopatologa de las lesiones y los puntos a tener en cuenta durante la practica de la necropsia medico legal y al realizar el respectivo protocolo de necropsia. [1]

ambos a la vez y de acuerdo al mecanismo de accin, provocan heridas que se clasifican en:

5.1.1 HERIDAS INCISAS.


Se les llama as a las heridas causadas con un arma cortante, son de bordes rectos, bien definidos, largas y pocos profundas, es decir que el arma contacta el cuerpo de forma tangencial, estas heridas por lo general no revisten gravedad, excepto aquellas que se localizan en las regiones laterales del cuello, en la parte interna del tercio distal del brazo, en la cara anterior de las muecas, o en la regin inguinal, sitios donde al comprometer un vaso importante y pueden producir hemorragia severa. Estas heridas se observa sobre todo en los casos de peleas a cuchillo o en accidentes en los cuales alguna parte del cuerpo se lesiona con un vidrio o con una lata, una cuchilla de afeitar o un bistur. [2] Un tipo especial de heridas incisas son las llamadas heridas de vacilacin, estas se observan casi siempre en la cara anterior de las muecas, antebrazos y en el cuello en los casos 68

5.1 CLASIFICACIN HERIDAS

DE

LAS

En general las armas blancas son instrumentos lesivos manejados manualmente que atacan la superficie corporal por un filo, una punta o

de suicidios o intentos de suicidio, generalmente son mltiples y de distribucin paralela, las mas distales son superficiales y su profundidad aumenta en las proximales, a medida que la determinacin del suicida se hace mas fuerte, estas heridas tienen una direccin oblicua, ascendente y su cola de salida, es de localizacin superior e interna respecto a su otro extremo. Las heridas llamadas de defensa, que se observan en los individuos atacados con cuchillo, usualmente ocurren en las extremidades superiores, ya que la vctima las interpone entre su cuerpo y el arma accionada por el agresor, la mayora de las veces estas lesiones se ubican en los bordes cubitales de los antebrazos y en la superficie externa de los brazos, aunque pueden verse sobre la superficie palmar de las manos, cuando la vctima logra asir la hoja del cuchillo, pero el atacante la libera nuevamente mediante traccin fuerte. Con instrumentos cortantes se pueden provocar heridas especiales como las heridas en colgajo, las heridas mutilantes y las heridas atpicas. Las heridas en colgajo se producen cuando el arma cortante penetra de manera oblicua, casi paralela a la superficie cutnea, provocando un corte en bisel, que desprende una zona de piel, usualmente delgada y de forma triangular, la cual queda unida por el extremo opuesto. Las heridas mutilantes se producen cuando el arma se acciona contra una parte saliente del cuerpo como la nariz, una oreja, la punta de los dedos, el pezn mamario o el pene, dando lugar a la separacin completa. En este tipo de heridas, es frecuente que participe adems un mecanismo de arrancamiento o de traccin. Las heridas atpicas se presentan cuando el arma cortante contacta tangencialmente la piel y provoca una erosin; Si la herida se presenta sobre un pliegue cutneo o en piel muy laxa como escroto o parpado, que forma pliegues con facilidad, al extender la piel, se observan cortes separados por piel sana, o una herida en zig zag. Como ya se anoto, estas heridas no revisten gravedad, excepto cuando lesionan una estructura vascular importante. Cuando se presentan heridas cortantes en la regin lateral del cuello, es posible que se lesionen las venas yugulares, en estos casos, la muerte no ocurre por sangrado, sino por embolismo gaseoso. [3] 69

5.1.2 HERIDAS

PENETRANTES CORTOPUNZANTES.

Cuando la profundidad de una herida es mayor que su longitud, se le llama herida penetrante, cortopunzante o por apualamiento y generalmente son producidas por cuchillos y navajas, armas que constan de una hoja metlica afilada que termina en punta y de una empuadura para facilitar su manejo. Las hojas de estas armas tienen un filo o borde cortante y un borde romo o lomo, algunas tienen los dos bordes afilados. Un arma cortopunzante al ser accionada contra el cuerpo, penetra en la piel y produce una herida de bordes rectos, en la que se reconocen dos extremos, uno agudo correspondiente al paso del borde cortante de la hoja y otro extremo romo, correspondiente al paso del borde no cortante, aunque los dos extremos pueden ser agudos en caso de que el arma empleada tenga afilados los dos bordes de la hoja. El tamao de la herida usualmente es menor que el ancho de la hoja, en razn a que la piel posee fibras elsticas, que estiran al paso del arma, pero que recuperan su tamao normal una vez que esta ha sido retirada del cuerpo. Si la hoja del arma es girada cuando se encuentra dentro del cuerpo, se produce en la piel una herida en forma de V. Si la hoja del cuchillo es clavada con fuerza y hasta la empuadura, se pueden observar contusiones alrededor de la herida. En las heridas con arma corto punzante localizadas en el abdomen, es posible observar que la profundidad de la misma es mayor que la longitud de la hoja, esto se explica porque la pared abdominal no es rgida y cede ante la fuerza con que es accionada el arma, permitiendo una penetracin mayor. [4] Cuando se encuentra una gran cantidad de heridas penetrantes por ACP, muchas mas de las necesarias para provocar la muerte de la vctima, se est ante un caso de Over Kill o sobrematado, en los cuales generalmente el agresor no solamente conoce a la vctima, sino que generalmente es o fue su pareja y acta contra ella de una manera excesivamente agresiva, llevado por sentimientos como los celos y la ira. [5] Las heridas penetrantes resultan mucho ms peligrosas que las heridas incisas, especialmente

cuando se localizan en el trax o en el abdomen, donde pueden alcanzar fcilmente vasos sanguneos importantes y rganos vitales como el corazn y los pulmones. En casos de heridas fatales por apualamiento, es posible que la autoridad que investiga el caso, pregunte al perito medico sobre la magnitud de la fuerza para provocar tales lesiones, cuestin prcticamente imposible de contestar con un alto grado de objetividad y una explicacin al respecto, requerira un discurso de biomecnica con explicaciones mediante formulas matemticas poco entendibles. En general se puede afirmar que la herida se presenta cuando la fuerza aplicada sobre un tejido excede la resistencia del mismo. Traduciendo esta frase al lenguaje matemtico, tenemos que cualquier objeto en movimiento posee energa cintica, la cual equivale al producto de la masa del objeto por el cuadrado de la velocidad a la cual este se desplaza. Sin embargo al aplicar esta ecuacin hay que considerar variables de difcil cuantificacin, como el trabajo realizado por el agresor, la resistencia de los tejidos y el filo del cuchillo. Los estudios preliminares realizados al respecto muestran los siguiente: Que el dao es mayor si el rea sobre la que acta el arma es pequea, es decir que tiene mas oportunidad de causar lesin grave un elemento puntado que uno romo. Que la piel laxa es mas resistente a la penetracin, en la medida que tiene mayor cantidad de fibras elsticas, que la variable mas importante en la penetracin del arma a los tejidos, lo constituye el filo de la misma y finalmente que una vez que el arma penetra la piel, no se requiere la aplicacin de una fuerza adicional para que la punta del arma llegue a rganos profundos, excepto cuando se trata de huesos o cartlago calcificado. Al momento de contestar estas dudas, es indispensable que el perito conozca con certeza el tipo de prendas que vesta la victima al momento de la agresin, ya que estas constituyen una barrera muy importante para limitar la severidad de las lesiones. [6-7] Otros interrogantes que surgen durante la investigacin, tiene que ver con el periodo de superviviencia y la actividad de la victima luego de la agresin. En general, las heridas que comprometen estructuras vasculares, resultan ms peligrosas y la gravedad y mortalidad de las 70

mismas, se encuentra directamente relacionada con el calibre del vaso y el flujo sanguineo. [8]

5.1.3 HERIDAS CORTOCONTUNDENTES


Son aquellas causadas por instrumentos provistos de una hoja afilada, pero que adems poseen un peso considerable, por lo que a su efecto cortante se le agrega la accin contusiva derivada de su masa y de su longitud, son ejemplos tpicos los machetes y las hachas. En estas heridas las lesiones superficiales pueden semejar heridas incisas, pero al examinarlas en su profundidad, se aprecia que no respetan las partes duras, es decir que hay lesiones en las estructuras seas subyacentes. Tambin se pueden confundir con heridas producidas con elementos contundentes como varillas, en estos casos se debe tener en cuenta que las heridas producidas por este tipo de instrumentos, poseen puentes drmicos que mantienen unidos en algunas zonas los bordes de la herida, por otro lado en los bordes y en el fondo de estas lesiones hay equimosis que pueden llegar a ser muy notorias y finalmente en los huesos estos elementos producen lesiones muy irregulares. Las heridas producidas por armas cortocontundentes son de extrema gravedad y casi siempre mortales, en razn a que las lesiones se ubican en la cabeza, en el cuello y en las extremidades, donde producen severo injuria no solo en tejidos blandos y en estructuras vasculares, sino que tambin producen amputaciones de miembros y fracturas en crneo y en columna cervical con grave dao en estructuras nerviosas vitales.

5.2 HALLAZGOS DE NECROPSIA


En estos casos como en todos los precedentes, antes de iniciar la necropsia se debe disponer de toda la informacin sobre el caso y sobre el lugar de los hechos, con el propsito de llegar a un diagnstico preciso sobre la causa, el mecanismo y la manera de la muerte. Es importante conocer por ejemplo la magnitud del denominado lago hemtico o charco de sangre, dato que ayuda a calcular la perdida sangunea y a orientar el mecanismo de muerte, ya que si se trata de heridas en cuello con lesin de venas yugulares,

el lago hemtico puede ser pequeo y explicar que la muerte no se produjo por perdida de sangre o hipovolemia, sino por embolia gaseosa. Tambin en la escena se pueden recuperar huellas dactilares, improntas de calzado y obtener datos importantes si se analizan los patrones de las manchas de sangre. [9-10-11-12] El examen externo se inicia con un detallado estudio de las prendas, las cuales se describen una a una, prestando especial atencin a la presencia de desgarros y si estos se corresponden con las heridas en el cuerpo. Las heridas en el cuerpo se examinan para precisar si se trata de heridas incisas, penetrantes o cortocontusivas y establecer si corresponden a heridas de vacilacin en casos de suicidio o heridas de defensa y para cada una de ellas se describe: 5.2.1. Morfologa y ubicacin, en este punto se precisan la longitud de la herida, las caractersticas de sus bordes y de sus extremos, en especial del extremo agudo o cortante y de la cola de salida, as mismo se describe la regin anatmica donde se ubica y la distancia de la herida a los puntos fijos de referencia como son el vrtice del crneo y la lnea media. 5.2.2. Profundidad. La profundidad de la herida establece solo al abrir las cavidades y examinar los diferentes rganos. 5.2.3. Lesiones, en este apartado se describe de manera secuencial cada una de las estructuras anatmicas que lesiona el arma dentro del cuerpo. 5.2.4. Trayectoria. La trayectoria se describe teniendo en cuenta la direccin del arma en relacin a los planos sagital, coronal y transverso. En los casos donde existe una gran cantidad de lesiones, como en un Over Kill, el esquema anterior resulta poco prctico y por lo tanto se sugiere agrupar las lesiones por regiones anatmicas. [13] En todos los casos pero en especial en los de Over Kill, se debe realizar un minucioso examen de los genitales externos, regin perineal y ano para descartar atentado sexual. [14-15] 71

Es importante establecer la diferencia entre heridas vitales premorten y heridas post mortem, especialmente en aquellos casos en que el agresor en un intento fallido por deshacerse del cuerpo realiza mltiples cortes para tratar de desmembrar o descuartizar el cuerpo. Las heridas post mortem en general tienen bordes plidos, sin huellas de hemorragia y sin cogulos y en caso existir un cogulo post mortem, este desprende fcilmente al aplicar un suave chorro de agua. No olvidar en estos casos tomar muestras de sangre para determinacin de alcohol etlico, para hemoclasificacin y para posible cotejo con manchas de sangre presentes en el arma presuntamente utilizada para causar las lesiones, en caso de que esta sea recuperada. [16]

REFERENCIAS

1.

2.

3.

4.

5. 6. 7. 8.

Centro de Referencia Nacional Sobre Violencia. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Forensis 1999. Datos Para la Vida. Editorial Panamericana. Santaf de Bogot. Colombia. 2000. Davidson AM. The incised Wound. In Rutty R.N., Essentials of autopsy practice. Recents advances, topics and developments. London, England. Springer Verlag. 2004. 187- 218. Gisbert Calbuig J.A. Lesiones por arma blanca. Gisbert Calabuig J.A. Medicina legal y toxicologa Cuarta edicin. Barcelona. Salvat editores, 1991: 309- 320. Di Maio V.J.M., Dana S.E. Wounds produced by pointed, sharp edged, and shopping Implements. Di Maio V.J.M., Dana S.E. Handbook of forensic pathology. Primera edicin. Austin. Landes Biosciences, 1998: 95-106. Bell MD., Vila RI. Homicide in homosexual victims. Am J For Med Path 1996; 17: 65-9. Knight B. The dynamics of stabs wounds. Forensic Science. 1975; 6:249-55. Knight B. Forensic Pathology. Second edition. London: Arnold. 1996. Spitz WU. Sharp Force Injury. In: Spitz WU, editor. Medicolegal investigation of death. Third edition. Illinois: CC Thomas, 1993, Chapter VIII.

9.

10.

11.

12.

13.

Direccin Nacional de Instruccin Criminal., Cuerpo Tcnico de Polica Judicial. Metodologa general de la investigacin en la escena de los hechos. Manual de procedimiento para el manejo de elementos fsicos de prueba en el lugar de los hechos. Santa fe de Bogot. 1991:19-26. Departamento de Justicia de los Estados Unidos. Instituto Nacional de Justicia. Manual para la investigacin de la evidencia fsica y requisa de la escena del crimen. Versin en espaol.1987. Geberth V.J. Specific investigative duties at the scene. Geberth V.J. Practical homicide investigation. Segunda edicin. Boca Raton, Florida. C.R.C. Press, 1993: 79-107. Perico Pulido H. Actualizacion de las tecnicas para el analisis de las manchas de sangre en la escena del crimen. Memorias VI Simposio internacional de Criminalstica. Policia Nacional de Colombia. Santafe de Bogota.1999. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Divisin de Tanatologa

Forense. Lesiones por arma blanca. En: Autopsias Medico legales. Capitulo 10. Manuales para la prctica forense. Segunda Edicin. Santaf de Bogot. Integra Impresores. 2002. 14. Garcia M., Fernndez P. Montoya G. Herrera S. Consideraciones de la investigacin en homicidios sexuales. Parte 1. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Centro de Referencia Nacional Sobre Violencia. Vol 6 N7. 2001. 25-28. 15. Garcia M., Fernndez P. Montoya G. Herrera S. Consideraciones de la investigacin en homicidios sexuales. Parte 2. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Centro de Referencia Nacional Sobre Violencia. Vol 6 N8. 2001. 29-32. 16. Direccin Nacional de Instruccin Criminal., Cuerpo Tcnico de Polica Judicial. Metodologa general de la investigacin en la escena de los hechos. Manual de procedimiento para el manejo de elementos fsicos de prueba en el lugar de los hechos. Santa fe de Bogot. 1991:19-26.

72

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6.1 LESIONES POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO


Las lesiones por proyectil de arma de fuego, [P.A.F.] constituyen una de las principales causas de muerte en el mundo moderno y de manera particular en nuestro medio [1-2-3] y por esta razn es importante que todo mdico conozca los elementos bsicos de balstica, definida como la ciencia encargada de estudiar el movimiento, avance y proyeccin de todo proyectil lanzado al espacio en general y los lanzados por armas de fuego en particular, conocimiento que le permitir entender la fisiopatologa de las lesiones observadas, realizar adecuadamente una necropsia mdico legal por esta causa y diligenciar de manera correcta el respectivo protocolo. De manera clsica, la balstica para su estudio se ha dividido en balstica interior, balstica exterior y balstica de efectos. [4] La balstica interior estudia los fenmenos interiores que ocurren en el proceso de disparo, desde que la aguja percutora empuja la bala hasta que el proyectil abandona el arma. Al oprimir el gatillo de un arma de fuego cargada, el percutor golpea la base de la cpsula y se produce la detonacin del explosivo, [Iniciacin 73

del fulminante] este ltimo evento provoca ignicin de la plvora o del propelente que hay en la cpsula. La combustin de esta plvora, que ocurre a una temperatura de 320 a 480 grados centgrados determina una rpida expansin de los gases cuya presin impulsa la bala, que sale disparada por del can del arma. Adems del proyectil, por el can emergen ciertas partculas, de las cuales las mas pequeas corresponden a restos de la plvora quemada que adoptan el aspecto de material polvoriento negro, estas partculas son tan livianas que solo suelen alejarse de 15 a 20 cm. de la boca del can, en consecuencia los disparos efectuados a distancias menores suelen producir un tizne o ahumamiento en torno al orificio de entrada. Las partculas mas grandes, que emergen junto con la bala o detrs de ella, consisten en partculas de plvora sin combustionar o parcialmente quemada, virutas metlicas o lubricante del interior del can, como estas partculas son mas grandes y mas pesadas, se alejan y se convierten en minsculos proyectiles, cada uno de los cuales produce una impresin puntiforme sobre el blanco o dentro de l. El conjunto de estas marcas se conoce como tatuaje. La mayora de los revlveres producen tatuaje cuando son disparados a distancias de hasta 120 cms. [5-6]

La balstica exterior estudia que y porque se afecta el proyectil desde que abandona la boca de fuego hasta que impacta en un lugar determinado y se detiene. Todo proyectil que sale disparado, por un arma de fuego se encuentra provisto de los siguientes movimientos: Parablico: Resulta de la combinacin entre el desplazamiento del proyectil y la fuerza de gravedad ejercida sobre este. Traslacin: Espacio fsico medible existente entre la boca de fuego del arma y el sitio del impacto. Rotacin: Giro del proyectil sobre su eje longitudinal, producto de la fuerza imprimida por la disposicin helicoidal de las estras y macizos en la superficie interna del can del arma. Este movimiento no se observa en los proyectiles disparados por arma de can de nima lisa como las escopetas. Giroscpico: Movimiento cnico, pendular que diva del centro de gravedad con el movimiento de rotacin. La balstica de efecto estudia los destrozos que el proyectil produce cuando impacta en un blanco determinado y hasta que se detiene. Todo proyectil al ser disparado por un arma de fuego tiene una energa cintica o de movimiento que varia en relacin directa con el cuadrado de su

velocidad y con la masa del proyectil y es en trminos generales esta energa, la responsable de la mayor parte del dao causado por el proyectil.

6.1.1 MECNICA DE LA LESIN POR PROYECTIL.


Para entender la secuencia y la gravedad de una lesin provocada por proyectiles de arma de fuego, es necesario considerar sobre ella cuatro componentes: 1.

Poder de penetracin del proyectil: Se


calcula dividiendo la energa cintica [en Kgr.] al momento del impacto por el rea de seccin del proyectil que impacta sobre el blanco [en cm2], Por lo tanto los proyectiles con mayor poder de penetracin son aquellos cuya superficie de impacto es mnima.

2.

Cavidad Permanente: Es el volumen de


espacio antes ocupado por el tejido que ha sido destruido por el paso del proyectil. Es funcin directa de la penetracin del proyectil y del rea frontal del mismo. Definida de una manera simple, la cavidad permanente es el tnel que deja en un tejido el paso de la bala.

Cavidad permanente

Cavidad temporal

Figura 6.1. Representacin de las cavidades permanente y temporal producidas por el paso de un proyectil por un tejido.

74

3.

Cavidad temporal: Se forma dentro de


los tejidos por la fuerza o energa cintica que el proyectil les trasmite y se manifiesta como una fuerza expansiva con desplazamiento de los tejidos y disrupcin de vasos sanguneos en la periferia del trayecto del proyectil. Aunque la cavidad temporal esta presente en todas las heridas por P.A.F., es mayor en los P.A.F. de alta velocidad. La cavidad temporal tiene una duracin muy corta, equivalente a 5 10 milsimas de segundo y desde el momento en que empieza a formarse, hasta su colapso, los tejidos sufren una serie de contracciones y pulsaciones que luego de alcanzar una mxima intensidad desaparecen y dejan una solucin de continuidad a lo largo del recorrido del proyectil que corresponde a la cavidad permanente. La cavidad temporal produce un extenso dao que abarca un rea diez veces mayor al dimetro del proyectil, en los casos en que este ha sido disparado por armas de puo como pistolas o revlveres, pero que llega a ser hasta 30 veces mayor que el dimetro del proyectil, cuando ha sido disparado por un arma de guerra como un fusil. [En las armas modernas se ha aumentado la velocidad del proyectil para incrementar su energa cintica: Un proyectil de fusil parte a una velocidad de 900 metros por segundo, libera nueve veces ms energa cintica que un proyectil de un revlver cuya velocidad inicial es de 300 mt/seg.]. Dentro de la cavidad temporal se genera una gran presin que oscila entre 100 y 200 atmsferas, y es esta presin, la responsable del desgarro de vasos sanguneos, nervios y de otros tejidos que se encuentran a considerable distancia de la cavidad permanente dejada por el paso del proyectil. Por otro lado, dentro de la cavidad temporal, luego de la generacin de la gran presin positiva, le sigue una presin negativa que ejerce efecto de succin y favorece la entrada de cuerpos extraos y bacterias. La cavidad temporal es especialmente destructiva en la cabeza, 75 4.

donde una estructura rgida como el crneo solo puede liberar aumentos de presin mediante su estallido. [7] Fragmentacin: La fragmentacin del proyectil se puede presentar como consecuencia de la velocidad misma del proyectil o por una configuracin especialmente diseada para este efecto. Los fragmentos de proyectil actan como proyectiles secundarios, que al cambiar de direccin, se salen de la cavidad permanente y producen nuevos desgarros. Los proyectiles que mas frecuentemente se fragmentan por su velocidad son los de calibre 5.56 disparados por fusiles M-16 o R-15 y los proyectiles de configuracin especial llamados DUM-DUM o desbastadores. Actualmente se admite que la fragmentacin del proyectil es el mecanismo ms importante en la destruccin de tejidos producido por proyectiles de alta velocidad.

6.1.2 MORFOLOGA DE LAS HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO


Para identificar de manera adecuada una herida por proyectil de arma de fuego es importante revisar las caractersticas ms importantes de los orificios de entrada y salida. 6.1.2.1. ORIFCIO DE ENTRADA. Generalmente es nico por cada disparo, aunque hay situaciones atpicas como las observadas cuando un proyectil se fragmenta al chocar con un objeto duro antes de impactar en el blanco. En cuanto a la forma del orificio de entrada, esta es redondeada u oval y en caso de heridas producidas por P.A.F. disparados a una gran distancia pueden adoptar la forma de un ojal o una hendidura similar a las que se observan en heridas por arma cortopunzante. En la mayora de los casos los proyectiles cilindro cnicos producen orificios con un tamao mas pequeo que el dimetro del proyectil, pues la bala al alcanzar la piel la hunde, distiende y por ltimo la perfora. Al adquirir la piel su posicin normal y debido a la presencia de abundantes fibras elsticas, el orificio se retrae. Figura 6.2.

Figura 6.2. Orificio de entrada. Por lo general es ms pequeo que el dimetro del proyectil y muestra el tpico anillo de contusin. Si el proyectil impacta de forma perpendicular, el orificio adopta forma redondeada.

Los orificios de entrada presentan un rasgo morfolgico muy constante denominado bandeleta o anillo de contusin, que consiste en una delgada cintilla de aspecto apergaminado, de color oscuro a veces negruzco por la presencia de plvora cuyo espesor usualmente no es mayor de 1 mm. En su formacin intervienen, la contusin de la piel por la bala en el choque, la erosin que la distensin de la piel origina antes de perforarse, la frotacin del proyectil sobre la piel deprimida y tambin la limpieza del proyectil contra la piel a su paso por el orificio. La bandeleta o anillo de contusin es un hallazgo de todos los orificios de entrada, independiente de la distancia de disparo, pero existen otras caractersticas que se presentan o no dependiendo de la distancia a la cual fue hecho el disparo. As tenemos en primer lugar que cuando la distancia es muy corta, la salida de la llama por la boca del can produce una quemadura alrededor del orificio, la cual adopta un aspecto apergaminado y si la lesin ocurre en piel velluda, se aprecian los pelos chamuscados. [8] En estos casos junto con la llama, sale el humo de la plvora que se deposita alrededor del orificio impartindole a este un color negro que puede ser removido con lavado suave. La distancia de disparo en la que aparece el ahumamiento est entre 1 y 20 cm., siendo de 30 a 40 cm. la distancia mxima a la que ste ocasionalmente puede ser encontrado, cuando la plvora es de mala calidad. Los granos de plvora no combustionados que salen por la boca del can se incrustan en la piel y producen pequeas abrasiones de color rojo o caf oscuro alrededor del orificio de entrada, cuando el disparo es hecho a una distancia entre 20 y 120 76

cm. y constituyen el denominado tatuaje, que es indeleble, es decir no desaparece con el lavado. El tatuaje es una reaccin vital y por lo tanto no se presenta en las heridas postmortem. En los nicos sitios anatmicos donde no se presenta tatuaje, son las palmas de las manos y las plantas de los pies. La combinacin de los rasgos antes descritos en los orificios de entrada, ayudan a clasificar las heridas por P.A.F. en las siguientes categoras: 6.1.2.1.1. HERIDAS A CONTACTO. En estas heridas el can del arma est apoyado sobre la superficie del cuerpo en el momento de la descarga. Dentro de las heridas a contacto podemos reconocer diferentes clases de heridas, como son:

1. Heridas a contacto firme. En estas heridas el


can del arma est apoyado firmemente contra la piel y una parte de sta entra en la boca del can. En estos casos el orificio esta ennegrecido por la accin de los gases y del humo y los residuos de plvora se hallan dentro de la luz del orificio. Cuando esta herida sucede en el crneo, los residuos de disparo salen a presin y luego de atravesar el cuero cabelludo chocan con la tabla sea, produciendo una diseccin y expansin de la piel con desgarro de esta en forma de estrella de bordes evertidos. Los residuos de disparo se van a encontrar en la galea subaponeurtica y en la tabla externa alrededor del orificio. Este hallazgo, comnmente se conoce como signo de Benassi y permanece en los restos seos con disparos en el crneo, ya que el tatuaje al incrustarse en el periostio resiste el proceso de putrefaccin. Figura 6.3.

Figura 6.3. Disparo a contacto firme sobre una superficie dura como el crneo. En este caso, la boca del can del arma se apoya firmemente contra la piel, e impide el escape de los gases y el humo producidos por la combustin de la plvora.

2. Heridas a contacto blando. El can del


arma est en contacto completo con la piel pero no de una manera firme, permitiendo que se forme un espacio entre el can y la piel por donde salen los gases producto de la combustin. El humo que acompaa a los gases se dispone en forma de un halo alrededor del orificio de entrada. [5-7] 6.1.2.1.2. HERIDAS A SEMICONTACTO. Se producen cuando la boca de fuego del can est separada de la piel, pero tan cerca que los grnulos de plvora no tienen campo para dispersarse alrededor de la herida y permanecen dentro del orificio de entrada. El humo y los gases forman un halo alrededor del orificio. El signo llamado ahumamiento es tpico de estas heridas. 6.1.2.1.3. HERIDAS A CORTA DISTANCIA. Se identifican por la presencia de ahumamiento y tatuaje y se producen cuando la distancia entre la vctima y el can del arma es menor de 20 cm. Figura 6.4.

3. Heridas a contacto angulado. Se presenta


cuando solo una parte del can est en contacto con la piel. Los gases y el humo al salir escapan hacia el lado contrario al del apoyo del can, dejando un halo excntrico. La disposicin del humo permite deducir la orientacin del arma en el momento del disparo. [5-7]

Figura 6.4. Disparo a corta distancia. En los casos en que la distancia [d], no supera los 20 cms, en la piel quedan los residuos responsables del ahumamiento y tatuaje.

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Figura 6.5. Disparo a distancia intermedia, en estos casos, los granos de plvora no combustionados, se desplazan hasta una distancia [d] de 1.20 mts desde la boca del can del arma y se incrustan en la piel, formando el tatuaje. Los gases producto de la explosin de la plvora, no van mas all de los 20 cms, por lo tanto alrededor del orificio de entrada no se observa ahumamiento.

6.1.2.1.4. HERIDAS A DISTANCIA INTERMEDIA. Estas heridas estn caracterizadas por la presencia de tatuaje y se producen cuando la distancia entre el lesionado y el can del arma es mayor de 20 cm. y menor de 1,20 mt. Figura 6.5. 6.1.2.1.5. HERIDAS A LARGA DISTANCIA. La caracterstica que las identifica es la bandeleta de contusin y en ellas no se reconocen residuos de disparo, en estos casos, la distancia de disparo generalmente es mayor de 1,20 mt. [5-7] 6.1.2.2. ORIFICIO DE SALIDA. Los orificios de salida son generalmente irregulares, estrellados, ovalados, a veces redondeados y casi siempre de mayor tamao que los orificios de entrada. La variacin de los orificios de entrada depende de dos factores bsicos: la desviacin sobre su eje que sufre el proyectil al pasar por el cuerpo y la deformidad que sufre a su paso. Algunos orificios de salida pueden tener una configuracin muy similar a los orificios de entrada, especialmente si la vctima se encuentra apoyada contra una superficie firme como el piso 78

o una pared en el momento del disparo y el proyectil lesiona la piel contra esta superficie. [9] 6.1.2.3. HERIDAS MULTIPLE. POR P.A.F. DE CARGA

La escopeta es el prototipo de arma de fuego que dispara proyectiles de carga mltiple. Estas armas disparadas a corta distancia producen grandes lesiones, pero disparadas a larga distancia, su capacidad para producir lesin es muy limitada, poseen un can que carece de estras e impulsan mltiples perdigones en lugar de un proyectil nico. Los perdigones de las escopetas estn dentro de un cartucho o cilindro de plstico con base metlica que contiene el fulminante. La plvora propelente est dentro de la base. Entre la plvora y los perdigones se interpone un taco o pistn de potencia que impulsa la carga y hace parte de esta hasta una distancia de dos metros. El pistn de potencia tiene el calibre especfico del arma que lo dispara. Los perdigones al salir por la boca del can forman un cono de dispersin que aumenta progresivamente de dimetro, a medida que aumenta la distancia de disparo. El grado de dispersin depende de la reduccin del dimetro del can en su porcin terminal, reduccin que recibe el nombre de

obturacin. A mayor reduccin u obturacin, menor dispersin de los perdigones. [10] Las heridas a contacto con escopeta producen grandes destrozos, especialmente en el macizo crneo facial, similares a los causados por los P.A.F. de alta velocidad, ya que su carga posee una gran energa cintica y porque sta se pierde toda dentro del cuerpo. En estas heridas el orificio de entrada generalmente es nico y contiene en su trayecto los residuos de disparo. Los disparos hechos a una distancia de hasta 120 cm., produce orificios de entrada de mas o menos una pulgada, pero si el disparo se hace a una distancia entre 1,20 y 3 metros, se produce una herida irregular de hasta dos pulgadas en el orificio de entrada. Por arriba de 3 metros, el cono de dispersin se hace mayor y las lesiones en el cuerpo se producen por cada proyectil disperso. En trminos generales se considera que a distancias mayores de 70 metros, los perdigones pierden su energa cintica y no pueden penetrar en la piel. Los perdigones muy rara vez tienen orificio de salida, ya que estos pierden toda su energa cintica dentro del cuerpo, observndose estos solo en heridas a contacto en la cabeza, que causan explosiones virtuales y heridas en partes delgadas del cuerpo como una extremidad. [11]

Las necropsias de individuos muertos por lesiones por bala deben hacerse en lo posible en sitios donde se cuente con aparatos de rayos X. [12] En cuanto a la direccin del disparo esta se simplifica cuando solo hay un orificio y el proyectil ha quedado dentro del cuerpo. Si se encuentran varios orificios, se debe identificar cules son orificios de entrada y cuales son orificios de salida. Si las heridas en la piel han sido modificadas por ciruga o por cambios post mortem se puede establecer la direccin si el proyectil lesion hueso, ya que este produce un defecto mayor en el sitio de salida. [12]

6.1.4 DESCRIPCION DE LAS HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO. P.A.F.


La descripcin de las heridas por P.A.F. es uno de los puntos bsicos en la elaboracin del protocolo de necropsia. Para cada proyectil se deben relacionar cuatro puntos bsicos: Orificio de entrada, orificio de salida, lesiones y trayectoria. En estos casos resulta fundamental el estudio de las prendas, en ellas se debe establecer si existe o no concordancia entre la ubicacin de las lesiones en el cuerpo y la ubicacin de los defectos en las prendas producidos por el paso de los proyectiles y por otro lado hay que buscar alrededor de los defectos la presencia de residuos de plvora, para determinar la distancia de disparo. [13] 6.1.4.1. ORIFICIO DE ENTRADA.

6.1.3 EVIDENCIAS MDICO LEGALES DE MUERTE POR P.A.F.


Muchas veces la nica oportunidad de identificar el arma con la cual fue hecho un disparo la ofrece la necropsia. Esta evidencia puede perderse o destruirse con facilidad sino se la busca y se la preserva. En todos los casos de muerte por P.A.F., siempre se debe hacer un examen y descripcin detallada de todas las heridas cutneas y de todos los orificios que aparecen en las ropas as como de las alteraciones que en ambos producen los residuos de disparo. Toda bala o fragmento de bala que haya en el cuerpo se debe extraer. Cada proyectil debe rotularse e identificarse en lo posible con el orificio de entrada con el cual se asocia. Los proyectiles recuperados no deben ser manipulados con pinzas u otros objetos que puedan modificar las marcas de disparo que estn al costado.

Se debe anotar su forma, tamao, presencia de residuos de disparo representados por el ahumamiento o el tatuaje, localizacin anatmica, utilizando siempre puntos fijos de referencia como el vrtice del crneo y la lnea media del cuerpo. 6.1.4.2. ORIFICIO DE SALIDA. Se describe la forma, el tamao y la localizacin anatmica, utilizando los mismos puntos de referencia que en el orificio de entrada. En caso de no existir orificio de salida, se debe buscar y recuperar el proyectil y anotar el sitio anatmico donde ste fue encontrado.

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6.1.4.3. LESIONES. Para cada proyectil se enuncian las diferentes estructuras anatmicas que lesiona el proyectil a su paso por el cuerpo. 6.1.4.4. TRAYECTORIA. Teniendo en cuenta la ubicacin del orificio de entrada y del orificio de salida, se determina la trayectoria del proyectil dentro del cuerpo, la cual se enuncia teniendo en cuenta los planos frontal, [antero posterior - postero anterior], medial, [derecha a izquierda o izquierda a derecha] y transverso,[supero inferior o superoinferior]. En la descripcin de las heridas por P.A.F., se recomienda adems el uso de diagramas para facilitar la ubicacin de los orificios de entrada y los orificios de salida y para materializar la trayectoria de los proyectiles dentro del cuerpo. En caso de heridas por P.A.F. de carga mltiple, en el apartado sobre orifico de entrada, se menciona el dimetro de dispersin de los perdigones y la distancia promedio entre ellos. En toda necropsia con lesiones por P.A.F., la hemoclasificacin y la determinacin de alcohol etlico, son exmenes que se deben realizar con carcter obligatorio, los dems exmenes se solicitan segn el criterio del perito. Cuando se tiene la sospecha o se cuenta con informacin que el occiso dispar un arma de fuego, es muy importante tomar las muestras adecuadas para la determinacin de residuos de disparo. La tcnica utilizada para tal fin es la de absorcin atmica que puede detectar pequesimas cantidades de plomo, cobre, bario y antimonio, por ser una tcnica muy sensible, requiere que se tengan algunos cuidados durante la toma de la muestra. [14-15] Primero que todo se debe revisar el estado de las manos del occiso, por ejemplo si se le tom necrodactilia previamente, hay suficiente contaminacin que no se justifica la toma del examen, pero el hallazgo descrito se debe consignar en el protocolo, idealmente para que esta prueba tenga utilidad, la autoridad 80

encargada de la inspeccin y levantamiento del cadver, debe proteger la evidencia, en este caso las manos envolvindolas con bolsas para evitar su contaminacin durante el resto de la diligencia y su posterior traslado a la morgue. Antes de tomar la muestra, el perito debe utilizar guantes desechables nuevos y limpios, para evitar que sus manos sean una posible fuente de contaminacin. Posteriormente el perito toma un aplicador de algodn y sobre l deja caer una gotas de cido ntrico al 5%, para luego frotar la zona correspondiente al dorso de la mano sobre los dedos ndice y pulgar. El procedimiento se repite sobre la zona correspondiente de la palma de la mano utilizando otro aplicador impregnado con la misma solucin de cido ntrico. Las muestras se toman de igual manera en la mano contralateral, por lo tanto al final se tienen muestras correspondientes a: Dorso mano derecha, palma mano derecha, dorso mano izquierda y palma mano izquierda. Cada uno de los aplicadores utilizados se introduce en un tubo o frasco debidamente rotulado una vez se ha tomado la muestra. Para control se remite un aplicador impregnado con cido ntrico, el cual tambin se introduce en un frasco que se rotula control. El anterior procedimiento es solo una gua y pueden existir variantes del mismo segn los recursos disponibles en cada sitio.

6.2 LESIONES POR ARTEFACTOS EXPLOSIVOS.


El terrorismo y la guerra son dos condiciones que se han ido apoderando de nuestro pas en los ltimos tiempos, sus actores utilizan cada vez con mayor frecuencia artefactos explosivos, los cuales provocan lesiones graves y la muerte a un nmero creciente de personas, es as como a diario conocemos de atentados terroristas mediante diversos artefactos explosivos: Carro bomba, casa bomba, cicla comba, carta bomba, collar bomba y hasta burros y caballos bomba y de la aparicin diaria de vctimas mortales y mutilados por cuenta de las llamadas minas quiebrapatas, elementos tan abundantes en nuestro medio, que desde el ao 2003, Colombia se constituye en el cuarto pas del mundo con mayor nmero de minas antipersonales sembradas en su territorio, despus de Camboya, Afganistn y Angola, y en el nico en Amrica

Latina, donde los actores armados continan empleando este tipo de artefactos. Segn los clculos oficiales, en Colombia existen entre 70.000 y 100.000 minas, de las cuales el ejrcito nacional ha colocado aproximadamente 10.000, correspondindole las restantes a las sembradas por la guerrilla y los paramilitares. Estas cifras indican que por lo menos en el 40% del territorio colombiano hay algn campo minado y que por lo menos 550 municipios se han visto afectados por estos artefactos. Adicionalmente en los ltimos aos, en las jornadas de protesta, algunos estudiantes universitarios o personajes camuflados de tales han pasado de las ruidosas, pero aparentemente inofensivas papas explosivas, a artefactos explosivos cada vez ms potentes, los cuales contienen cantidades variables de ANFO e Indugel, las cuales son responsables de lesiones graves e incluso muertes tanto de agentes de la polica como de los mismos estudiantes en ciudades como Bogot, Cali, Barranquilla, Medelln y Bucaramanga.[16-17] Por otra parte la fabricacin artesanal de plvora y su expedicin incontrolada a menores de edad, causa un buen nmero de lesionados y de muertes en pocas de navidad, estas son algunas razones para dedicar un espacio al estudio de artefactos explosivos y a las lesiones por ellas producidas. La explosin es una transformacin qumica de las sustancias, que sucede en forma muy brusca, produciendo gran volumen de gases en un espacio incapaz de contenerlos a la presin atmosfrica existente, como resultado se produce un rpido desprendimiento de energa en un espacio limitado. Un explosivo es todo elemento o mezcla de elementos con capacidad de producir una explosin. Todo cuerpo o sustancia explosiva debe reunir las siguientes condiciones: Rapidez de reaccin, capacidad de generar gran cantidad de gases y capacidad de producir una elevada temperatura de reaccin. En toda explosin se producen dos fenmenos que tienen importancia en relacin con las lesiones: la deflagracin y la detonacin.

La deflagracin es un fenmeno de superficie basado en la conductividad trmica. Inicia la reaccin de descomposicin del explosivo y su velocidad es de pocos metros por segundo. La detonacin es un fenmeno de masa en el que se produce una onda de choque que recorre el explosivo y lo descompone provocando una intensa reaccin qumica; alcanza una gran velocidad que puede superar los 9000 mts/seg. En cualquier explosin, estos fenmenos provocan una gran elevacin de la temperatura y una excisin de sus molculas en otras ms sencillas. Tras el paso de la onda de choque, la densidad se mantiene, pero en el instante en que termina el fenmeno, el explosivo que est formado por gases a mas de 3000 grados de temperatura y a una presin superior a las 100.000 atmsferas, vence la inercia del aire hasta que iguala a la presin atmosfrica, en este momento el volumen ha aumentado unas mil veces. En este fenmeno de expansin los gases desplazan el aire sin mezclarse con l. Esta onda de desplazamiento del aire se conoce como onda fsica u onda de presin, que se propaga con una velocidad de hasta 6000 mt/seg y con una fuerza de hasta 100 kg/cm2. Las lesiones producidas dependen fundamentalmente de la distancia y la ubicacin de la vctima respecto al punto de la explosin. [18-19] A la onda de presin le sigue una onda de succin o de vaco. En esta onda de presin negativa, el aire desplazado vuelve a ocupar el espacio que ocupaba antes de producirse la explosin. Con su retorno, el aire arrastra hasta el foco de explosin objetos que ha encontrado a su paso en su movimiento anterior de desplazamiento. En algunos casos, al adicionar cido pcrico y plvora negra, adems de la explosin se producen llamas que causan lesiones adicionales a las vctimas.

6.2.1 CLASIFICACIN DE LOS EXPLOSIVOS


Los compuestos explosivos comunes se pueden clasificar segn su naturaleza qumica y su velocidad de reaccin, y de una manera general en deflagrantes o progresivos y en detonantes o explosivos.

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Segn su naturaleza qumica los explosivos pueden clasificarse en orgnicos e inorgnicos u organometlicos y segn su velocidad de reaccin en iniciadores o detonadores, multiplicadores, rompedores y propulsores. Los explosivos orgnicos son las plvoras y son directamente explosivos, como ejemplos tenemos el Clorato de potasio KClO3, el Nitrato de potasio KNO3 y el Nitrato de amonio NH4NO3. Los explosivos organometlicos son de estructura muy inestable y por ello su descomposicin explosiva es endotrmica o poco exotrmica, tienen carcter de detonante y basta un choque para su descomposicin, por lo que se emplean como cebos o iniciadores de otros explosivos, como ejemplo tenemos el fulminato de mercurio ONC-Hg-CON. Los explosivos iniciadores o detonadores son muy sensibles a las acciones externas, una vez detonan, el fenmeno se propaga muy rpido, a una velocidad superior a los 10.000 metros por segundo, por su composicin son organometlicos. Los explosivos multiplicadores se usan como amplificadores del iniciador, entre ellos se cuentan la tetralita y la pentrita, que son nitroaminas. Los explosivos rompedores se usan directamente para provocar efectos mecnicos de ruptura y como ejemplo tenemos el TNT, la nitroglicerina y el cido pcrico, que son nitro hidrocarburos. Los explosivos propulsores, explosivos balsticos o plvoras tienen una velocidad de explosin lenta, por lo general inferior a 100 metros por segundo. Los compuestos explosivos deflagrantes se conocen bajo la denominacin comn de plvoras, [plvora negra, plvora sin humo] y son el producto de mezclas que a cierta temperatura combustionan produciendo un fluido elstico de gran expansin y potencia, razn por la cual se emplean como elemento propulsor de los proyectiles de las armas de fuego. Debido a que cambian lentamente desde su estado natural al estado gaseoso, tambin se les conoce como explosivos lentos.

Los compuestos detonantes o explosivos, al momento de activarse desarrollan grandes fuerzas, con sbita expansin de los gases, por lo que provocan enormes conmociones, stos compuestos cambian de su estado natural al estado gaseoso, a una velocidad superior a los 2000 mt/seg. Al estallar un explosivo detonante, se produce una onda detonante explosiva, que se trasmite por la totalidad de la masa del compuesto, convirtindolo de manera casi instantnea al estado gaseoso. De acuerdo a su reaccin qumica, los explosivos se pueden clasificar en explosivos qumicos y en explosivos nucleares. Los explosivos qumicos, son todos aquellos que se pueden manipular fcilmente, que se inician con un detonador y brindan un rendimiento de trabajo y produccin proporcional a la intensidad de la detonacin. Los explosivos nucleares basan su rendimiento y produccin en la radiacin que emiten, con ellos se puede obtener produccin a largo plazo o despus de su activacin y merecen manipulacin, almacenamiento y transporte muy especial. Entre los explosivos de uso actual tenemos los siguientes: R.D.X.: Tambin llamado ciclonita o compuesto C1, es uno de los explosivos militares ms poderosos, ya que posee un gran efecto destructor equivalente al 150% del poder del T.N.T, adicionalmente es de ms fcil manipulacin. Se usa como componente bsico de la carga en las cpsulas M6 elctricas, pero tambin se usa como carga multiplicadora, rompedora y de demolicin. El principal uso del R.D.X., est en la fabricacin de compuestos A, B y C. TRINITROTOLUENO [T.N.T.]: El T.N.T. es el explosivo militar ms comn y por si solo o como parte de un compuesto mixto es ampliamente usado como carga multiplicadora, rompedora o de demolicin. Se usa como explosivo de referencia para la evaluacin de los efectos de otros explosivos militares. Detona gracias a su estructura molecular que contiene tres molculas de NO2 [Dixido de nitrgeno], ya que cuando una descarga elctrica pasa a travs de una molcula de T.N.T., se rompe la unin del dixido de nitrgeno y el oxgeno se combina con el 82

combustible en un tiempo de tan solo unos milisegundos. TETRIL: Se usa por si solo como una carga multiplicadora y tambin en explosivos compuestos como carga de ruptura o de demolicin. Es ms sensible y ms poderoso que el TNT, sin embargo los explosivos mixtos que contienen tetril, estn siendo reemplazados por explosivos compuestos por RDX y PENT, por ser ms poderosos y tener una mayor potencia rompedora. NITROGLICERINA: Es uno de los explosivos ms rpidos y poderosos, comparable al R.D.X. y a la PENT y se usa como base explosiva de las dinamitas comerciales. La nitroglicerina es altamente sensible y se afecta por las temperaturas extremas. Debido a su gran sensibilidad y a la dificultad para su manipulacin, no se usa en explosivos militares y las dinamitas comerciales no se emplean en zonas de combate. POLVORA NEGRA: Es el ms antiguo de los explosivos y propulsores conocidos, los primeros en utilizarla fueron los chinos, quienes la emplearon para la fabricacin de petardos que quemaban en las fiestas comunitarias, fue utilizada en las armas de fuego solo hasta el siglo XIII. Es un agente explosivo de bajo rendimiento, ya que solamente el 50% de la plvora que se quema se transforma en gases calientes, mientras que el porcentaje restante queda convertido en pequeas partculas no combustionadas. Es un compuesto que contiene nitrato de potasio o de sodio, mezclado con carbn vegetal y azufre. La plvora negra se usa en los detonantes de tiempo y en algunos iniciadores y detonadores. NITROCELULOSA: Se conoce tambin con el nombre de plvora para armas, es mas estable que la plvora negra, produce un mayor volumen de gases calientes y se quema mas rpido que ella cuando se encuentra almacenada en un espacio limitado. EXPLOSIVO DE NITRO ALMIDON: Es un potente explosivo y fcil de fabricar, ya que todo lo que se necesita es mezclar 10 ml de cido ntrico concentrado con 10 ml de cido sulfrico concentrado, a esta mezcla se le agregan 0,5 83

gramos de almidn, luego se le agrega agua fra, se filtra y queda listo para ser detonado. COMPUESTO C-4: Es un explosivo mixto que contiene 91% de R.D.X. y 9% de plstico no explosivo, se usa como carga de demolicin y carga rompedora. Este explosivo plstico se deja moldear fcilmente y es muy estable a temperaturas entre 20 y 70 grados centgrados, adems resiste la accin erosiva del agua, por lo que se usa ampliamente para demoliciones subacuticas. PENTOLITA: Est formado por una mezcla a partes iguales de PENT y T.N.T. y se usa como carga multiplicadora en ciertos modelos de cargas direccionales a su alta velocidad de detonacin. DINAMITAS: La mayora de las dinamitas contienen nitroglicerina y varias combinaciones de absorbentes, oxidantes y anticidos y se emplean para la voladura y demolicin de todo tipo, como por ejemplo despeje de campos, apertura de crteres, zanjas y canteras. La dinamita militar es un explosivo mixto que contiene 75% de R.D.X., 15% de T.N.T. y 10% de desensibilizadores y plastificantes. ANFO: El ANFO corresponde a la abreviatura de las palabras inglesas Amonium Nitrato and Fuel Oil. (Solucin de nitrato de amonio 94.3% y aceite combustible 5.7%, estas proporciones se deben mantener constantes para evitar prdidas de energa y de potencia.) Es un agente de voladura basado en una mezcla de nitrato de amonio y aceite combustible para mejorar sus propiedades explosivas. Debido a su alto contenido de nitrato de amonio es muy sensible a la humedad, por lo cual no se utiliza en barrenos con agua. Este es un explosivo apto para la explotacin de calizas, en voladuras a cielo abierto y en terreno seco. Es un explosivo muy seguro, ya que no es sensible al choque, ni a la friccin y no es susceptible de detonarse por medio de un iniciador, sino que necesita de un alto explosivo. INDUGEL AV 800. Es un agente de voladura resistente al agua, de elevada seguridad, ya que es insensible al roce y al impacto, tiene baja toxicidad, buena resistencia al almacenamiento y no produce dolor de cabeza durante su manipulacin.

En las voladuras, la energa liberada por la detonacin de los explosivos produce cuatro efectos. Fragmentacin de la roca, desplazamiento de la roca, vibracin del suelo y una onda explosiva. Durante la voladura, adems del compuesto explosivo se emplean algunos accesorios como son: Cordn detonante, mecha de seguridad, multiplicadores, micro retardadores y conectores para el cordn detonante.

6.2.2 LESIONES POR EXPLOSIVOS. ANATOMA PATOLGICA.


Las lesiones observadas en vctimas de explosiones obedecen a dos mecanismos: la accin mecnica de los efectos del propio explosivo y la accin de la onda explosiva. Las lesiones mecnicas estn constituidas por heridas, fracturas y mutilaciones diversas producidas por el efecto propulsivo de la explosin, que lanza mltiples objetos procedentes del agente explosivo (metralla, paredes del recipiente etc.) o del medio ambiente, pero que tambin puede proyectar a la vctima contra planos resistentes (muros, rboles) e incluso puede dar lugar a derrumbamiento de edificios, caso en que los agentes lesivos son muy diversos : cristales, paredes, vigas, mobiliario etc. Las lesiones resultantes pueden variar desde excoriaciones hasta mutilaciones. Las mutilaciones de las extremidades superiores, acompaadas de lesiones faciales deformantes y estallido de los globos oculares se ve en las vctimas de las cartas bomba, en los encargados de desactivar explosivos, cuando su labor no tiene xito y en las personas que los fabrican sin las adecuadas medidas de seguridad. Las mutilaciones en las extremidades inferiores se observa en las vctimas de las minas antipersonales o minas quiebrapatas. [20] Las lesiones trmicas se manifiestan como quemaduras, que pueden ser consecuencia de la llama liberada en la explosin, por el calentamiento de los gases o por el incendio del lugar. Las lesiones qumicas son producidas por el contacto con residuos del explosivo o con productos de su descomposicin. En los casos en que la explosin ha provocado incendio del lugar, 84

es posible que se produzca lesin en las vas areas por inhalacin de humos, vapores calientes y sustancias txicas. La intensidad de la onda explosiva es proporcional a la velocidad de detonacin y se comporta como una esfera de instantneo crecimiento conformada por elementos gaseosos de alta temperatura y elevada presin, que se propagan en forma radial, a manera de las ondas sonoras, a la misma o a mayor velocidad que la del sonido. La elevada presin que se genera y alcanza su mxima intensidad casi de inmediato, es de muy corta duracin, y provoca la formacin de una onda explosiva que choca contra el suelo, con fragmentacin del mismo y liberacin de fragmentos que salen volando como verdaderos misiles, tambin hay generacin de fuego. El trauma provocado por la hiperpresin es inversamente proporcional a la distancia a la cual se encuentra la vctima y es menor cuando sta se encuentra en campo abierto. En los recintos cerrados, las lesiones son particularmente graves y la distancia en relacin con el centro de la explosin pierde importancia, por cuanto la presin de la onda explosiva aumenta en progresin geomtrica, al reflejarse en las paredes, techo y suelo. Las lesiones por onda explosiva se deben a la transmisin de la onda por el aire o por el agua y la gravedad de las lesiones depende de la parte del cuerpo que absorbe la energa y de la proteccin que tenga el mismo [ropas por ejemplo]. Los rganos que contienen aire, o aire y lquido como el odo, el pulmn o el intestino, son ms vulnerables a las explosiones que los rganos slidos, as por ejemplo en el pulmn, la onda de presin, al atravesar el rgano, produce pulverizacin de la interfase gas-lquido y una sobre expansin de los alvolos, con ruptura de capilares y de espacios areos, respetando por lo general los vrtices. [21-22] Las lesiones producidas por la onda explosiva, se pueden agrupar bajo la denominacin de Sndrome de onda explosiva o Blast Injury, y se presentan por la pulverizacin de la interfase lquido-aire en los alvolos y en el intestino, la explosin de las vsceras huecas al aumentar la presin de los gases que contienen y por la transmisin de la onda por la superficie del cuerpo y a travs del mismo.

La experiencia recopilada en el Hospital Reina Victoria de Belfast, tras la evaluacin de 1532 vctimas de explosiones, muestra que las lesiones ms frecuentes se ubican a nivel auditivo y estn representadas por ruptura de la membrana timpnica, seguidas por las lesiones pulmonares y en tercer lugar la ruptura de vsceras huecas.[21] La evaluacin de los diferentes grupos de lesiones, ha permitido identificar cuadros caractersticos a nivel de diferentes rganos y sistemas, los cuales se describen a continuacin. 6.2.2.1. BLAST GENERALIZADO Es debido a la violencia de la explosin y tiene efectos mortales. Puede no ocasionar lesiones externas, pero por lo general lesiona la totalidad de los rganos internos, as, el cuerpo parece encontrarse integro, pero al revisarlo internamente se encuentran lesiones graves en extremidades, trax, abdomen y a nivel crneo facial. El blast generalizado se presenta cuando el cuerpo se encuentra cerca del foco de explosin, o cuando esta es muy violenta y la lesin ms frecuentemente observada es la hemorragia generalizada a partir de capilares, ms notoria en trax y abdomen, ruptura de aorta, embolia gaseosa y embolia grasa. [22] 6.2.2.2. BLAST TORACICO O PULMON DE ONDA EXPLOSIVA La onda de presin al pasar por los alvolos produce pulverizacin de la interfase gas-lquido y una sobre expansin de stos, con ruptura de capilares y tabiques alveolares, dao especialmente notorio a nivel de los hilios pulmonares, donde el tejido conectivo es menos denso, las lesiones se observan con mayor frecuencia en los lbulos medio e inferior derechos y por lo general respetan los vrtices. Las lesiones descritas se pueden atribuir a la magnitud de la onda explosiva, a la onda de presin negativa que sigue a la onda de alta presin y a la fuerza de arrancamiento de burbujas en la interfase lquido aire del parnquima pulmonar, a medida que las ondas pasan a travs de las paredes alveolo capilares. Al examen del pulmn se reconocen contusiones bilaterales y de distribucin difusa, con petequias que siguen un patrn de franjas paralelas, que corresponden a los espacios intercostales, 85

tambin se pueden reconocer otras lesiones como hemoneumotorax y enfisema traumtico. 6.2.2.3. BLAST ABDOMINAL O ABDOMEN DE ONDA EXPLOSIVA A nivel abdominal, la propagacin de la onda explosiva por las vsceras huecas que contienen gas y lquido, puede causar lesiones que obedecen a un mecanismo similar al que provoca el dao pulmonar. El colon es la parte del intestino que contiene mayor cantidad de gases, y al ser atravesado este rgano por la onda explosiva, la presin de los gases aumenta de una manera considerable, provocando su distensin y generando la aparicin desde petequias a hemorragias mayores y hematomas, que pueden afectar desde la serosa hasta el espesor completo de la pared, e incluso extenderse hasta el mesenterio, provocando perforacin de la vscera y desgarros del meso adyacente. Las lesiones a este nivel pueden aparecer de manera inmediata, o despus de varios das a consecuencia de la isquemia que puede generar para entonces perforacin tarda y peritonitis. La onda explosiva, al parecer no causa dao significativo en los rganos slidos abdominales, pero en casos de explosiones grandes, se pueden observar lesiones indirectas provocadas por el desplazamiento del cuerpo, ya que durante ste se generan fuerzas de aceleracin y desaceleracin que pueden afectar al hgado, al bazo y los riones. Las lesiones a nivel abdominal, suelen ser ms severas, si el sujeto se encuentra dentro del agua al momento de la explosin. 6.2.2.4. BLAST NEUROLGICO La onda a nivel cerebral produce lesin de capilares y de venas corticales, con produccin de mltiples hemorragias, que en los sujetos que no fallecen de inmediato, les produce estado de coma, temblor cerebeloso y cuadros psiquitricos y confusionales. 6.2.2.5. BLAST OCULAR Y AUDITIVO Las lesiones a nivel ocular son muy frecuentes y se acompaan de prdida del globo ocular, o prdida de la visin. El aumento sbito de la presin intraocular, puede provocar hemorragias retrobulbares, hemorragia intraocular, desgarros

de la coroides, desprendimiento de retina, lesiones del nervio ptico y glaucoma agudo. La lesin ms frecuente a nivel auditivo, la constituye la ruptura de la membrana timpnica, seguida de la ruptura o dislocacin del rgano de Corti, aunque tambin pueden verse fractura o dislocacin de los huesecillos, siendo la fractura del mango del martillo y la dislocacin del estribo las alteraciones ms frecuentes a este nivel. En los sobrevivientes de las explosiones, las lesiones descritas a nivel auditivo, causan diversos sntomas como tinitus, acfenos, sordera y vrtigo. Un tipo especial de lesin, se observa en aquellos casos en los que el sujeto tiene adherida a su cuerpo la carga explosiva y cuando logra acceder a un sitio donde hay ms personas, acciona el mecanismo detonante. En estos casos se produce destruccin completa de la vctima, con fragmentacin del cuerpo y dispersin de los pedazos de hueso y de rganos internos hasta una distancia de 200 mts.

6.2.3 CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL RECONOCIMIENTO DEL LUGAR DE LA EXPLOSION


La escena de un incendio o de una explosin, se procesa bsicamente de la misma forma que la escena de un crimen en un espacio interior con relacin a las etapas preliminares y de proteccin, sin embargo, el reconocimiento detallado implica algunas consideraciones especiales. Por ejemplo una explosin o un incendio pueden haber sido planeados para ocultar otro crimen como un homicidio, un robo, o un asalto, o pueden haber sido ideados para destruir registros o propiedades, con el fin de cobrar un seguro, o presionar el pago de una extorsin aprovechando las condiciones de inseguridad del pas. En el reconocimiento de la escena de un incendio, el investigador debe ocuparse de descubrir el sitio de origen y si encuentra varios orgenes que no tienen explicacin lgica, el investigador puede estar seguro que el incendio fue creado. Las reas conocidas o aparentes de origen debern ser registradas de manera cuidadosa, para recuperar y recolectar cualquier tipo de combustible. Los productos derivados del petrleo y las muestras

de tierra, provenientes de reas donde se sospecha que dichos productos fueron empleados, son de particular inters. Cuando el dao producido ha sido extenso, puede descubrirse el origen del incendio o de la explosin, retirando con cuidado los escombros. En los casos de explosiones, el investigador debe interesarse en descubrir la naturaleza del material explosivo. Si la explosin fue provocada por un elemento mas liviano que el aire, como el gas natural, las paredes vuelan o quedan arqueadas hacia fuera, cerca del cielo raso. Si la explosin fue provocada por vapores ms pesados que el aire, tales como los emanados por la gasolina y el kerosene, las paredes volaran hacia fuera, pero cerca del piso. Si el material que provoc la explosin es slido, con caractersticas de quemado lento, se observar un efecto de empuje y una separacin o vaco en el camino abierto por la fuerza donde sta haya pasado por objetos fijos grandes, como postes o columnas. Las explosiones de alta intensidad, provocadas por ejemplo con dinamita, producen un efecto de destruccin local en el centro de la explosin, por lo tanto el examen detallado del lugar donde ocurri el mayor dao estructural, puede ayudar a identificar el material explosivo. Teniendo en cuenta que las explosiones pueden ser difusas, cuando abarcan reas extensas o concentradas, cuando se localizan en un punto, tambin se puede ubicar la posible causa, cuando se logra clasificar la explosin desde un principio, as por ejemplo, las explosiones difusas ocurren como resultado de un incendio dentro de un rea cerrada y no da lugar a la formacin de un crter. En las explosiones difusas, la fuerza primaria es la ms importante y existe muy poca probabilidad de una fuerza de retorno o de una implosin. En las explosiones concentradas, la fuerza secundaria puede ser la ms importante, ya que despus de la explosin, se produce una fuerza de retorno o implosin, opuesta a la primera, as tenemos que la primera fuerza o explosin simplemente debilita una estructura, pero es la fuerza de retorno o implosin, la responsable de su colapso. Los materiales que pueden producir una explosin concentrada incluyen la plvora negra, la plvora sin humo, la dinamita, el TNT y los explosivos plsticos como el C4. En contraste con la explosin difusa, el oxgeno no es necesario para que se enciendan estos 86

materiales. El hallazgo distintivo de una explosin concentrada, lo constituye la ruptura local, con formacin de un crter, resultante de la velocidad extrema a la que estos se descomponen. La diligencia de inspeccin y levantamiento del cadver en estos casos exige una planeacin previa, con participacin de las diversas autoridades de polica e investigativas, cuerpo de bomberos, defensa civil, cruz roja y de los agentes especializados en explosivos, tras la cual se realiza el reconocimiento del sitio donde ocurri la explosin, procurando que quienes participan del mismo tomen suficientes precauciones para evitar lesiones y muertes adicionales durante el procedimiento, ya que en casos de actos terroristas, se han dejado elementos explosivos ocultos en los cadveres, los cuales se activan al movilizar los cuerpos. Durante la inspeccin del lugar se debe ubicar el sitio exacto donde ocurri la explosin y de all recuperar la mayor cantidad de elementos que permitan identificar en lo posible el tipo de elemento explosivo utilizado, el mecanismo de iniciacin de la explosin, as como el objeto que lo contena. Un carro, una caneca, una caja, etc. La recoleccin adecuada de estas evidencias permite orientar el tipo de artefacto explosivo utilizado, e identificar el posible responsable del hecho. Durante la necropsia se revisan las prendas y la superficie del cuerpo para buscar elementos que puedan ayudar a identificar el tipo de artefacto explosivo utilizado, tambin se deben buscar las diversas lesiones que se han descrito, para tratar de establecer por ejemplo la ubicacin del sujeto al momento de la explosin, respecto al artefacto explosivo y patrones de lesin que faciliten la investigacin posterior, en lo posible se deben documentar las lesiones mediante fotografas.

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16. 17.

18.

REFERENCIAS

19.

1.

2.

Arya N. Speech before UN General Assembly, United Nations Conference on the Illicit Trade of Small Arms and Light Weapons in All Its Aspects; July 2001. Available at: http://www.un.org/Depts/dda/CAB/smallarms/state ments/ go/ippnw.html. Jenssen C. Medicine against war. In: Taipale I, et al., eds. War or Health. London: Zed Books; 2002:7 29.

20.

21.

22.

Reza A, Mercy JA, Krug EE. Epidemiology of violent deaths in the world. Inj Prev. 2001;7:104 111. Available at: http://www.injuryprevention.com. Riu J.A., Tavella de Riu G. Lesiones. Aspectos mdico legales. Primera edicin. Buenos Aires. Librera Akadia Editorial, 1994: 51-127. Sociedad Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Segundo Congreso Mundial de Medicina Legal. Memorias Cursillo precongreso. Patologa Forense. Lesiones por proyectil de arma de fuego. Santafe de Bogot. Noviembre 1990. 45-71. Knight B., Lesiones por armas de fuego y explosivos. Knight B. Medicina Forense de Simpsom. Segunda edicin. Mexico. Editorial El manual moderno, 1999: 79-88. Di Maio V.J.M., Dana S.E. Gunshot wounds. Di Maio V.J.M., Dana S.E. Handbook of forensic pathology. Primera edicin. Austin. Landes Biosciences, 1998:107-136. Coe, J. I. External beveling of entrance wounds by handguns. Am. J. Forensic Med. Pathol. 3(3):215 220, September 1982. Light, F. W. Gunshot wounds of entrance and exit in experimental animals. J. Trauma 3(2): 120 128, 1963. Coe, J. I. and Austin, N. The effects of various intermediate targets on dispersion of shotgun patterns. Am. J. Forensic Med. Path. 13(4):281 3, 1992. Moreau, T. S., Nickels, M. L., Wray, J. L., Bottemiller, K. W. and Rowe, W. F. Pellet patterns fired by sawed-off shotguns. J. Forensic Sci. 30(1):137149, 1985. Breitenecker, R. Shotgun wound patterns. Am. J. Clin. Pathol. 52:269285, 1969. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Divisin de Tanatologa Forense. Lesiones por proyectil de arma de fuego y explosivos. Capitulo 9. En: Autopsias Medico legales. Manuales para la prctica forense. Segunda Edicin. Santaf de Bogot. Integra Impresores. 2002. Stone, I. C. and Petty, C. S. Examination of gunshot residues. J. Forensic Sci. 19(4): 784 788, 1974. Wolten, G. M., Nesbitt, Calloway, A. R., Loper, G. L., and Jones, P. F. Particles analysis for the detection of gunshot residue (IIII). J. Forensic Sci. 24(2): 409422, 423430, 1979; 24(4): 864 869, 1979. El Pais. Cali. Febrero 22 de 2007. Hallan 4 bombas escondidas en Univalle. Vanguardia Liberal. Bucaramanga. Mayo 17 de 2007. 8 Policas y 5 estudiantes heridos en ms protestas en Bucaramanga. Carnicero Gimenez de Azcara M.A., Baigorri Soler M.C. Muerte por explosin: Cuestiones y sistemtica medico forenses. Cuad. Med. Forense. 2002. No 27. p. 39 - 52. Hirsch C.H., Zumwalt R.S. Lesiones causadas por agentes fsicos. Andersson W.A.D., J.M. Kissane. Patologa. Octava edicin. Buenos Aires. Editorial mdica panamericana, 1986:133- 171. Gisbert Calbuig J.A. Lesiones por arma de fuego. Explosiones. Gisbert Calabuig J.A. Medicina legal y toxicologa Cuarta edicin. Barcelona. Salvat editores, 1991: 321-335. Hadden MA., Rutherford WH., Merret J.D. The injuries of terrorist bombing: A study of 1532 consecutive patients. Br J Surg 65:525, 1978. Hiss J., Kahana T. Suicide bombers in Israel. The American Journal of Forensic Medicine and Pathology. 1998; 19 (1): 63 - 66.

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En el ao 2004 en Colombia se registraron 29.722 muertes violentas, de las cuales, el 18.4% [5.483 casos] se produjo en relacin con accidentes de trnsito, constituyndose estos despus de los homicidios en la segunda manera de muerte violenta ms frecuente en el pas. Esta elevada proporcin de defunciones obliga a revisar con detalle los principales aspectos de las lesiones que se presentan en individuos que han fallecido en este tipo de accidentes, con el propsito de obtener el mayor provecho de la autopsia y proporcionar a las autoridades informacin vlida que facilite la administracin de justicia, y que sirva de apoyo eficaz en el diseo de medidas preventivas para que la mortalidad por esta causa no siga en ascenso. [1] De los 5.483 fallecidos en accidentes de trnsito durante el ao 2004, un total de 2.065 eran peatones, 1.334 motociclistas, 893 pasajeros de vehculos, 533 conductores y 445 ciclistas. La cifra remanente corresponde a aquellos casos en que por diversas circunstancias no se pudo establecer claramente la condicin de la vctima. La revisin de las diversas lesiones se realizara teniendo como gua las cifras anteriores.

un patrn ms o menos caracterstico, con unas lesiones primarias debidas al impacto con el vehculo y otras secundarias al golpear el piso u otro objeto luego de ser atropellados. Cuando un carro pequeo o automvil golpea a un adulto, la defensa es la parte del vehculo que impacta primero, alcanzando a la vctima a nivel de las rodillas, generalmente por el lado y produciendo dao inicial a este nivel, [Figura 7.1.] en ocasiones tambin se puede producir una lesin primaria en el muslo o en la cadera, sitios que son golpeados por las otras partes delanteras del carro. Figura 7.2. [Fase de choque]. Aunque el vehculo se desplace a bajas velocidades como 20 Kph, pero con mayor razn si este supera los 60 Kph, el cuerpo es proyectado hacia adelante y teniendo en cuenta que el centro de gravedad de la vctima est ubicado por arriba del sitio del impacto primario, tambin es proyectado hacia arriba y dependiendo de la velocidad del vehculo, es posible que el peatn sea lanzado varios metros por arriba del suelo y que vuele un trayecto considerable antes de golpear el suelo u otro objeto que se interponga en su trayectoria. [Fase de cada]. Este golpe o golpes son los responsables de las lesiones secundarias, que son mucho ms severas que las primarias, especialmente cuando el impacto compromete partes del cuerpo como la cabeza, el trax y la pelvis.

7.1 PEATONES
Los peatones que sufren traumatismos tras ser golpeados por un vehculo automotor, presentan 88

Figura 7.1. La lesin primaria por lo general se produce por el impacto de la defensa del vehculo contra la regin lateral de las rodillas.

Figura 7.2. A veces el impacto primario lo recibe el peatn a la altura de la cadera o el muslo.

Figura 7.3. Luego de ser golpeado por debajo de su centro de gravedad, el peatn es lanzado hacia adelante y hacia arriba, impactando luego contra la tapa del vehculo. Lesiones secundarias.

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60 Figura 7.4. Se observa la secuencia de eventos del atropellamiento por vehculo automotor pequeo, segn la velocidad de este en Km/h Una vez el cuerpo cae al pavimento y se desliza sobre ste, aparecen mltiples excoriaciones lineales, cuya severidad es proporcional a la velocidad del vehculo, al trayecto deslizado y al grado de aspereza o rugosidad del piso. En otras oportunidades, el peatn una vez lanzado hacia arriba puede caer sobre la tapa delantera del vehculo y tras golpear y romper el vidrio parabrisas, termina en el interior del carro. [Figura 7.3.] En situaciones an mas desafortunadas, el sujeto luego de caer al pavimento puede ser atropellado por el mismo o por otro vehculo, [Fase de aplastamiento] en estos casos la parte del cuerpo sobre la cual ha pasado la llanta, presenta la huella de la misma con su caracterstico patrn de labrado y aunque se aprecian pocas lesiones externas, en el examen interno se reconocen severas lesiones viscerales. [2-3-4] Cuando el vehculo que causa las lesiones es grande, como en el caso de un autobs, un camin o una camioneta, la parte delantera de este al golpear al peatn, generalmente lo hace por encima de su centro de gravedad, lanzndolo hacia adelante y hacia el piso, situacin tras la cual es muy probable que una de las llantas delanteras pase por encima del cuerpo del atropellado; cuando el conductor trata de frenar, ya la llanta del vehculo est sobre una parte del cuerpo, lo que provoca grandes desgarros de piel y tejido celular subcutneo que suelen denominarse lesiones desolladoras. Figura 7.5.

Figura 7.5. Cuando un vehculo grande atropella a un peatn lo golpea por encima de su centro de gravedad y lo lanza hacia delante.

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En ocasiones el peatn puede quedar enganchado en alguna parte del vehculo y ser arrastrado un trayecto variable, [Fase de arrastre] como consecuencia del arrastre se producen las tpicas excoriaciones lineales en estra o en cepillo, en la cuales pueden quedar incrustados materiales del terreno y cuya identificacin resulta valiosa cuando el cuerpo ha sido trasladado a un sitio diferente a donde ocurri el atropellamiento. [5] Durante la prctica de la necropsia es indispensable el estudio cuidadoso de las prendas, ya que a ellas pueden quedar adheridos escamas de pintura, fragmentos de vidrio e incluso partes ms grandes de accesorios como espejos, en los cuales pueden estar grabadas las placas del vehculo, dato muy valioso en caso de atropellamiento por vehculos fantasmas. Durante el examen externo se debe revisar cuidadosamente el cabello, donde tambin pueden haber quedado elementos que una vez analizados pueden servir para la culminacin satisfactoria del caso. El cuerpo se revisa con detenimiento, prestando especial atencin a las lesiones primarias, las cuales se deben buscar a nivel de las rodillas, o ligeramente por debajo de ellas, en caso de encontrarse lesin en esta regin, se mide la distancia del taln al sitio de impacto, medida esta que sirve para estimar la altura de la defensa del carro y por lo tanto un estimativo de la clase del mismo. Al revisar internamente estas lesiones se puede encontrar fractura de los platillos tibiales y desgarro de los ligamentos colaterales. Si hay lesiones secundarias, estas generalmente explican la causa de la muerte, si por ejemplo hay heridas en cuero cabelludo, es frecuente encontrar al examen interno fracturas de crneo y zonas de contusin y laceracin cerebral, as como luxo fractura atlo - occipital y hemorragias en tallo cerebral en aquellos individuos que tras ser lanzados hacia arriba caen de cabeza sobre el piso. En caso de observar lesiones externas en trax o en abdomen es probable que en el examen interno se encuentren fracturas en reja costal, columna vertebral, pelvis y desgarros en las vsceras torcicas o abdominales, con colecciones hemticas en las respectivas cavidades. [6] Resulta muy importante y necesario revisar en la vctima el estado de sus ojos, de su sistema osteomioarticular y de todo su sistema nervioso 91

central, ya que en personas mayores de 60 aos [30 % de los peatones fallecidos en 1998] el hallazgo por ejemplo de cataratas oculares, de osteoartropatas degenerativas o de atrofia cerebral, pueden explicar de alguna manera el porqu fueron atropellados: Disminucin de la agudeza visual, disminucin de la capacidad de percepcin de estmulos visuales y auditivos y de la velocidad de reaccin, etc.

7.2 MOTOCICLISTAS
El nmero de muertes en motociclistas va en aumento en los ltimos aos, registrndose en 2004 un total de 1334 defunciones, 132 ms que en 2003, correspondindole el mayor nmero de casos al grupo de edad entre los 25 y los 34 aos, con una relacin hombre/mujer de 9.5 a 1. La mayora de las lesiones en motocicleta se pueden atribuir a los siguientes factores: La inestabilidad de un vehculo de dos llantas, la velocidad alcanzada por el vehculo y la escasa proteccin del motociclista al chocar contra el pavimento o con cualquier otro obstculo. La cabeza y las extremidades son los sitios que con mayor frecuencia se lesionan en estos accidentes. Para tratar de disminuir la morbimortalidad en los usuarios de estos vehculos durante los accidentes en que se ven involucrados, se ha implementado el uso de los cascos, medida que an no ha logrado su propsito porque los materiales utilizados en su fabricacin no absorben de manera adecuada la energa liberada durante el choque, siendo la zona de proteccin frontal el punto ms dbil de estos cascos y en algunos de estos, la apertura frontal protegida por el visor representa ms un peligro que una verdadera proteccin, por otro lado la forma irresponsable en que estos cascos son portados por algunos usuarios los convierten en un estorbo que dificulta el correcto manejo de la mquina. Como ya se anot, la cabeza es el sitio ms afectado por las lesiones y en los casos graves se acompaan de fracturas de crneo y lesiones a nivel del encfalo. [3-4] Al evaluar lesiones en la cara y la cabeza de los motociclistas accidentados, se deben tener en cuenta los siguientes puntos:

1. Los impactos sobre la cara provocan fracturas


del esqueleto de la regin facial.

2. Los impactos sobre el vrtice, causan de


manera tpica una fractura a nivel de la base del crneo, que atraviesa completamente la fosa media, esta lesin es conocida por los patlogos forenses con el nombre de fractura de motociclista, es una fractura en bisagra, que permite separar la parte anterior de la posterior. 3. Los impactos sobre el mentn pueden causar fracturas de mandbula, tales fracturas pueden mitigar y absorber el golpe. En los casos de impactos severos sobre el mentn, la transmisin del golpe a travs de la articulacin temporo mandibular en la base del crneo, suele comprometer los peascos y la silla turca, generando una fractura en bisagra. 4. Los impactos en las zonas laterales de la cabeza causan fracturas similares a las que se producen por traumas sobre el mentn. Al iniciar la necropsia de un motociclista, es necesario conocer si este portaba el casco al momento del accidente, en caso afirmativo se solicita a la autoridad que practic la diligencia de inspeccin y levantamiento del cadver que aporte este elemento, el cual se examina con especial atencin, ya que en l queda marcado el sitio de impacto. Si el casco se encuentra roto, es de esperar que exista una fractura en el crneo, la cual coincide con el punto de impacto en el casco. Al chocar la motocicleta, su conductor sale despedido con la misma velocidad que llevaba el vehculo al momento del impacto y puede elevarse algunos metros sobre el suelo, para terminar golpendose contra el piso u otro objeto que se interponga en su trayectoria, cuando es el crneo el que impacta inicialmente, la sbita desaceleracin frecuentemente causa la lesin tipo latigazo sobre el cuello, producindose la muerte de forma instantnea. En estos casos al examen interno se encuentra lesin de la porcin alta de la medula espinal y luxacin o luxo fractura atlo occipital y atlo axial. En el encfalo se pueden reconocer hemorragias en el cuerpo calloso y en la porcin rostral del mesencfalo, hallazgos caractersticos del llamado dao axonal difuso. Ninguna autopsia de un motociclista se considera completa si falta la

exploracin de la columna cervical y de las articulaciones atlo occipital y atlo axial. [7] A veces se producen lesiones graves cuando una motocicleta se desplaza a gran velocidad detrs de un vehculo grande como un camin o un bus y este disminuye considerablemente su velocidad o frena de manera sbita, en estos casos, la cabeza y los hombros del motociclista impactan contra la parte de atrs del vehculo. Si la moto choca con un vehculo grande en movimiento, el motociclista puede quedar atrapado por la parte trasera del vehculo y sufrir extensas lesiones en cabeza, trax y abdomen, observndose en el examen interno estallido de vsceras y lesin de estructuras vasculares. [8]

Figura 7.6. La morfologa de la fractura de base de crneo en los motociclistas depende del sitio del impacto primario contra el pavimento.

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7.3. CONDUCTORES Y PASAJEROS.


A diferencia de los peatones y de los motociclistas, en quienes se aprecian lesiones que siguen un mismo patrn, en los conductores y pasajeros de vehculos se presentan lesiones menos uniformes, cuya magnitud y gravedad dependen de varios factores, entre los que se pueden mencionar:

1. Tamao y amplitud del espacio interior del


vehculo. Cuando un vehculo automotor detiene sbitamente su marcha como resultado de una colisin, sus ocupantes continan movindose en la misma direccin y con la misma velocidad. Si el vehculo es grande, los pasajeros pueden chocar fcilmente contra la amplia superficie interna y sufrir lesiones diversas, las cuales son ms graves que las observadas en ocupantes de autos ms pequeos, con rea interna ms estrecha.

del trax al chocar contra el volante puede causar una lesin de tipo latigazo en la cual resulta seccionada la aorta torcica al final de su arco descendente. Las rodillas son lesionadas y generalmente fracturadas al chocar contra la parte baja del automvil situada frente a ellas. En los conductores es frecuente observar fracturas en ambas piernas como resultado de la gran presin aplicada sobre los pedales del freno y el embrague, que se aumenta en gran medida al momento del impacto, la cual al trasmitirse al resto de las extremidades inferiores puede causar luxacin de cadera y fractura de pelvis. Figura 7.7. Por lo general, de los ocupantes del asiento delantero, es el pasajero quien sufre las lesiones ms graves, ya que esta menos preparado para el impacto y no esta aferrado al volante para aminorar el impulso hacia adelante.

2. Papel del vehculo en la colisin. En trminos


generales se observa que en aquellos casos en que el choque se produce entre dos vehculos, siempre llevan la peor parte los ocupantes del vehculo que es embestido por otro. En los choques frontales entre un vehculo grande como un camin o un bus y un vehculo pequeo tipo sedan, este ltimo generalmente termina debajo del otro, provocando decapitacin de los ocupantes del asiento delantero.

3. Lugar de los ocupantes del vehculo. Los


ocupantes del asiento delantero, son impulsados hacia adelante y golpean las estructuras del carro situadas frente a ellos. Con la cabeza generalmente golpean el parabrisas, el marco o los lados del carro, sufriendo lesiones faciales producidas por los fragmentos de vidrio y lesiones craneoenceflicas de severidad variable ; con el pecho golpean el tablero o el volante, lo que termina causando fracturas de esternn, fracturas costales, contusiones y laceraciones en corazn e hgado. La sbita desaceleracin

Figura 7.7. Sitios de impacto contra la parte delantera del vehculo en un conductor sin cinturn de seguridad durante la colisin: La cara contra el vidrio panormico, el trax contra el volante y las rodillas contra el tablero.

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Figura 7.8. Lesin tipo latigazo por ausencia del apoya cabezas

4. Uso de cinturones de seguridad y otros


dispositivos especiales. Si los ocupantes del vehculo no llevan cinturn de seguridad, adems de las lesiones descritas, es posible que sean expulsados a travs del parabrisas o de las puertas que se abren luego de la colisin. Los ocupantes del asiento trasero son lanzados hacia adelante y tras chocar con el espaldar de los asientos delanteros pueden salir expulsados del vehculo. El uso del cinturn de seguridad es una norma instalada en la mayora de los pases del mundo, que ha disminuido la gravedad de las lesiones craneofaciales y la mortalidad en accidentes de trnsito hasta en un 25%. Los cinturones de seguridad protegen el cuerpo contra la desaceleracin drstica, mantienen alejado el cuerpo del volante y del parabrisas, evitando trauma directo contra estas partes, previenen la expulsin fuera del vehculo, ayudan a distribuir las fuerzas de desaceleracin en una zona ms amplia del cuerpo y reducen el efecto de latigazo a nivel de la columna dorsal. Aunque el cinturn de seguridad es muy til para disminuir la severidad de las lesiones en los accidentes de trnsito, el uso inadecuado de los mismos, puede causar lesiones muy graves. Cuando al uso de los cinturones se adicionan las bolsas de aire, se disminuye an ms el nmero y la severidad de las lesiones en cara, cuello y trax. [9] Los apoya cabeza, son implementos que protegen la cabeza y el cuello de la lesin de tipo

latigazo, especialmente a los ocupantes de vehculos que son chocados por detrs. Los apoya cabeza, son implementos que protegen la cabeza y el cuello de la lesin de tipo latigazo, especialmente a los ocupantes de vehculos que son chocados por detrs. Figura 7.8. Al realizar la necropsia de las personas que ha fallecido tras la colisin del vehculo en que se trasportaban, se deben tener en cuenta las consideraciones ya planteadas en relacin con los peatones y los motociclistas. [Recoleccin de informacin y examen cuidadoso de las prendas]. Cuando en un accidente han fallecido varios ocupantes del vehculo y estos han quedado por fuera del mismo, para identificar al conductor es fundamental la revisin de los zapatos, ya que con un cuidadoso examen de los mismos se pueden encontrar las huellas que quedan sobre la suela al presionar fuertemente el pedal del freno. El examen externo del cuerpo tambin ayuda a reconocer al conductor, ya que la presencia de mltiples lesiones en la cara producidas por fragmentos de cristal, las marcas producidas por el impacto del timn sobre la pared anterior del trax y la luxacin de los tobillos o las fractura a nivel del tercio distal de las piernas indican la gran presin trasmitida desde los pedales en el intento de frenar. El examen interno confirma la presencia de las lesiones ya enunciadas.

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7.4. CICLISTAS
Al igual que en los casos anteriores, los fallecimientos de ciclistas tambin se ha incrementado en los ltimos aos, particularmente porque el uso de la bicicleta con fines recreativos es cada vez mayor, en especial durante los fines de semana. Los mecanismos de lesin y los patrones de las mismas son muy similares a los ya comentados en los motociclistas. En un porcentaje importante de accidentes de trnsito, las vctimas se encuentran bajo los efectos del alcohol y con menor frecuencia afectados por otras sustancias que pueden producir un estado de embriaguez. En el ao 1998, el 76% de los conductores y el 55% de los motociclistas que fallecieron accidentalmente, mostraron niveles de alcohol en sangre que oscilaron entre 15 y 402 mgr/100ml, por esta razn es necesario tomar muestras de sangre y de orina para realizar los respectivos exmenes de toxicologa. Tambin se debe tomar otra muestra de sangre para hemoclasificacin y posible cotejo con otras manchas halladas en el lugar del accidente.

6.

7.

8.

9.

Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Divisin de Tanatologa Forense. Autopsias Medico legales. Manuales para la prctica forense. Segunda Edicin. Santaf de Bogot. Integra Impresores. 2002. Bonilla Montero R.A. Cuadros lesionales en vctimas de accidentes de trnsito. Costa Rica 19801989. Medicina legal de Costa Rica. Vol 8, No 2, Nov 19991. 6:11. Virgili Jimnez D., Leal Rivero Y., Ferrer Marrero D. Hemorragias subendocardicas en fallecidos debido a accidentes de transito. Med. Leg. Costa Rica. 1998, vol 15. No 1-2., p. 70. Vargas Arias R. Lesiones por cinturn de seguridad en ocupantes de automvil. Medicina Legal de Costa Rica, Vol 5, No 2, Dic 1988. 46:49.

REFERENCIAS.

1.

2. 3.

4.

5.

Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Centro de Referencia Nacional sobre Violencia. Forenses 2005. Datos para la vida. Santaf de Bogot. Gisbert Calbuig J.A. Accidentes de trfico. Gisbert Calabuig J.A. Medicina legal y toxicologa Cuarta edicin. Barcelona. Salvat editores, 1991: 297- 304. Di Maio V.J.M., Dana S.E. Transportation deaths. Di Maio V.J.M., Dana S.E. Handbook of forensic pathology. Primera edicin. Austin. Landes Biosciences, 1998:175-186. Knight B., Heridas relacionadas con medios de transportacin. Knight B. Medicina Forense de Simpsom. Segunda edicin. Mexico. Editorial El manual moderno, 1999: 97-104. Knight B. Transportation deaths. Knight B. The coroners autopsy. A guide to non criminal autopsies for the general pathologist. Primera edicin. New York. Churchill Livingstone, 1983: 170-191.

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A lo largo de las historia, las lesiones craneoenceflicas son las que por su gravedad, provocan el mayor nmero de muertes en accidentes de trnsito, cadas, vctimas de asalto y en enfrentamientos armados, por esta razn es necesario conocer los aspectos no solo morfolgicos sino fisiopatolgicos ms importantes del trauma craneoenceflico, para as poder interpretar de manera adecuada los diversos cambios a nivel del neuroeje y las estructuras con l relacionadas. [1-2]

8.1.1.1. LESIONES DE TIPO CONTUNDENTE: EXCORIACIN, CONTUSN, LACERACIN La excoriacin o abrasin es una lesin superficial que se produce, cuando el impacto con el elemento causal produce desprendimiento de la epidermis y de la dermis superior, un ejemplo tpico de excoriacin lo constituye el araazo y la escaldadura por quemadura. Las excoriaciones pueden tener un patrn caracterstico que permiten reconocer el mecanismo de lesin, el objeto con que fueron causadas y el punto de impacto. La contusin es una rea de coloracin anormal, visible en la superficie cutnea, que ocurre cuando una fuerza de tipo contundente golpea el cuerpo y produce ruptura de los pequeos vasos de la piel y sangrado a partir de ellos, la sangre liberada infiltra el tejido celular subcutneo y planos ms profundos, inicialmente la superficie cutnea toma un color morado o azul, con el tiempo la sangre es removida por los macrfagos y sus pigmentos degradados, esto provoca un cambio de color en la piel, la cual se torna verde, luego marrn y finalmente amarilla, para luego recuperar el tono normal. Las contusiones indican el punto de impacto y pueden tener un patrn que puede ayudar a identificar el elemento con 96

8.1 LESIONES EXTERNAS DE LA CABEZA


8.1.1. LESIONES DEL CUERO CABELLUDO
Estas lesiones aunque son muy frecuentes, rara vez resultan fatales, pero pueden ser origen de sangrado significativo. En el cuero cabelludo, la ubicacin y la morfologa de las lesiones ayudan a establecer el sitio del impacto y el mecanismo de lesin. Las lesiones en los tejidos blandos de la cabeza, pueden ser causados por elementos contundentes, cortocontundentes, cortantes y por proyectil de arma de fuego.

que fueron causadas. Las contusiones son fcilmente visibles en la piel de la cara, pero no en el cuero cabelludo. El cuero cabelludo en un adulto puede absorber hasta el 35% de la energa liberada durante un impacto e impedir que sta alcance estructuras profundas. El cuero cabelludo en los nios es delgado pero muy elstico, lo cual lo hace muy resistente a los impactos de base amplia, en los cuales puede no notarse la contusin en la superficie. Las contusiones en la regin del cuello pueden indicar la presencia de una lesin vascular en los tejidos subyacentes. [3] La equimosis es el desplazamiento de la sangre de un sitio a otro dentro del espacio extravascular, aunque el cambio de tonalidad de la piel es similar al descrito en las contusiones, el mecanismo patognico de la equimosis es diferente. En los casos de trauma craneoenceflico se presentan dos tipos de equimosis: La equimosis periorbitaria y la equimosis en la regin mastoidea. La equimosis periorbitaria, conocida tambin como el signo de ojos de mapache, se refiere a la tonalidad azul o morada y al edema de los prpados, este ltimo puede ser tan severo que produce el cierre de la hendidura palpebral. La equimosis resulta del desplazamiento de la sangre hacia la grasa de la rbita y al tejido conectivo laxo de los prpados desde una fractura que compromete el techo de las rbitas en la fosa anterior del crneo. Esta equimosis no indica trauma directo sobre la regin de los ojos y es muy frecuente en las heridas por bala en la cabeza, en las que el proyectil atraviesa el crneo y en los casos de trauma crneo enceflico con patrn de golpe y contragolpe, en los cuales el impacto primario se produce en la parte posterior de la cabeza. [4] La equimosis en la mastoides o signo de Battle, se reconoce por la coloracin azul o morada de la piel de la regin mastoidea o retroauricular, esta equimosis se produce por fractura de la porcin petrosa del temporal, con laceracin de la arteria cartida interna y desplazamiento de la sangre extravasada dentro de los tejidos blandos locales, que se hace visible en la piel de la regin retroauricular. La laceracin es producida por un objeto que al golpear, produce ruptura de la piel o del cuero cabelludo, por lo general en los bordes de la 97

laceracin hay excoriacin y equimosis y en el fondo se aprecian puentes de tejido conectivo de aspecto hemorrgico. Al evaluar las laceraciones, especialmente aquellas producidas con elementos contundentes de forma recta, que por lo general provocan heridas lineales que pueden ser confundidas con heridas producidas con armas cortantes, se recomienda rasurar el rea vecina a la lesin y evaluar cuidadosamente las caractersticas de los bordes y el fondo de la herida, para reconocer con facilidad la presencia de puentes drmicos y el fondo de aspecto hemorrgico por el desgarro de los vasos sanguneos al ser comprimidos entre el elemento causal y la superficie craneana. [5] 8.1.1.2. HERIDAS CORTANTES Las heridas de tipo cortante, son aquellas causadas con elementos como cuchillos y escalpelos, los bordes de estas heridas son incisos y falta en ellos la abrasin y la contusin marginal tpica de la laceracin, por otro lado la profundidad de las heridas incisas es uniforme y en ellas no se encuentran puentes drmicos, este tipo de heridas muy rara vez penetran dentro del crneo. 8.1.1.3. HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO Las heridas por proyectil de arma de fuego que comprometen aquellas reas de la cara que poseen en la dermis tejido conectivo muy laxo, como es el caso de los prpados, la nariz, y los pabellones auriculares, adoptan una apariencia particular cuando se localizan en ellos orificios de entrada o de salida por proyectil de arma de fuego. En estos sitios por lo general el orificio de entrada se parece a los orificios de salida, ya que sus bordes son de aspecto desgarrado, con amplia zona de contusin. Los orificios de entrada ubicados dentro de la cavidad oral, pueden ser difciles de ubicar en el examen externo, especialmente si ya se ha instalado la rigidez cadavrica, situacin que hace prcticamente imposible abrir la boca del occiso. En la mayora de los casos, se logra su ubicacin despus que se ha abierto el crneo y al remover el encfalo y la duramadre se encuentra un orificio sobre el clivus, que al ser explorado con un estilete o una sonda, se descubre comunica con la cavidad oral. [6]

En general para la evaluacin de todas las lesiones ubicadas en el cuero cabelludo, la incisin bimastoidea resulta muy til, ya que la galea subaponeurtica refleja muy bien los diferentes impactos externos, por lo que se recomienda realizar diagrama de la localizacin y tamao de las hemorragias que all se encuentran. En los casos que se requiera conocer el tiempo de evolucin de estas lesiones se puede tomar cortes para estudio histopatolgico.

8.2 FRACTURAS DE CRANEO


La presencia de una fractura de crneo, seala la existencia de una lesin traumtica severa en la cabeza, en la cual la fuerza aplicada al hueso craneano supera la capacidad de ste para doblarse sin romperse, este tipo de lesin se observa en por lo menos en el 80% de los casos de trauma craneoenceflico fatal. Para clasificar una fractura de crneo es importante tener en cuenta el mecanismo de produccin, el patrn de fractura y la orientacin de la misma. En cuanto al mecanismo, las fracturas de crneo se producen por inflexin o por estallido. La inflexin resulta de la aplicacin de una fuerza directa sobre un territorio limitado del crneo, ante la fuerza aplicada, el hueso del crneo, que tiene una forma curva, inicia un aplanamiento progresivo que se mantiene hasta que se agota su flexibilidad, momento en que se produce la fractura. En este mecanismo, la fractura se inicia por la tabla interna. Si la fuerza aplicada es de gran intensidad, se produce hundimiento de la tabla externa y posteriormente fractura y separacin completa de los fragmentos. La bveda es la localizacin usual de las fracturas que se producen por este mecanismo, pero tambin las fracturas circulares ubicadas alrededor del agujero occipital, son provocadas por la presin ejercida desde la porcin caudal de la columna vertebral sobre la regin periorificial del hueso occipital. [7] El estallido se produce cuando el agente vulnerante acta sobre una amplia zona del crneo, produciendo una importante deformacin de ste, que estalla cuando se agota su grado mximo de elasticidad. La mayora de las fracturas producidas por este mecanismo se 98

inician en la base del crneo, donde hay puntos de menor resistencia debido a la presencia de mltiples orificios por donde transcurren diversas estructuras anatmicas que entran y salen del crneo. El ejemplo tpico del estallido craneano lo constituye el aplastamiento de la cabeza por el peso de un vehculo automotor en los casos de atropellamiento, en los cuales el cuero cabelludo presenta grandes desgarros irregulares, los huesos del crneo presentan fracturas conminutas y por lo general la cavidad craneana se encuentra vaca, ya que la mayor parte del encfalo sale despedido del crneo luego que ste se estalla a consecuencia de la presin ejercida por el peso del vehculo, recuperndose parte del mismo a varios metros del sitio donde ocurri el accidente. Existen diversos esquemas para clasificar las fracturas de crneo, pero la ms utilizada las agrupa en fracturas lineales, facturas de base de crneo, fracturas deprimidas, fracturas conminutas, fracturas diastasadas, fracturas compuestas y fracturas de la infancia.

8.2.1. FRACTURAS LINEALES


Una fractura lineal es una lnea simple de fractura que tiende a irradiarse desde un punto de impacto y a travs del hueso hasta que la energa del golpe se ha disipado. La lnea de fractura tiende a seguir la va de menor resistencia. Las fracturas lineales suelen originarse en los huesos de la bveda craneana y se extienden hacia la base del crneo para terminar en alguno de los agujeros de la base, pero tambin pueden u originarse directamente sobre la base del crneo. Las fracturas lineales se producen en la mayora de los casos a consecuencia de la aplicacin de fuerzas de base amplia como las que se generan en los impactos de accidentes de trnsito o en cadas. La direccin de la lnea de fractura, corresponde a la direccin de la fuerza del impacto, pero esta puede ser modificada por las caractersticas anatmicas del crneo. Le presencia de fracturas lineales entrelazadas indica que estas fueron causadas por varios impactos. Las fracturas lineales son mas frecuentes en los huesos parietales y temporales, que en el frontal y el occipital, ya que los primeros son huesos delgados y los otros son mucho ms gruesos. Las fracturas lineales se observan hasta en el 75% de los casos de fractura

de crneo en nios y una complicacin ocasional de ste tipo de fracturas es la denominada fractura creciente, la cual se produce como consecuencia del crecimiento de un quiste leptomeningeo post traumtico. Estos quistes se encuentran tapizados por tejido fibroconectivo, estn ocupados por lquido cefalorraquideo y se forman luego que la duramadre se introduce en una lnea de fractura y crecen a medida que hacia su interior se produce goteo de LCR, esto genera aumento del tamao de la fractura lineal ya que separa los mrgenes de la misma. Las fracturas crecientes casi siempre ocurren en nios menores de 3 aos y no se encuentran asociadas con un dao significativo del cerebro.

8.2.2. FRACTURAS DE BASE DE CRANEO


Estas fracturas pueden clasificarse como lineales, deprimidas y conminutas. Las facturas de base de crneo pueden estar limitadas a la base o en algunos casos extenderse hacia la bveda. Hay algunos patrones caractersticos que acompaan a las fracturas de base de crneo, por ejemplo la fractura conminuta del techo de las rbitas y de la lmina cribosa del etmoides secundaria a heridas por proyectil de arma de fuego que atraviesan el crneo desde la sien de un lado hasta la sien contralateral y a aquellas cadas violentas en las que la parte posterior de la cabeza golpea contra el piso, produciendo el tpico signo clnico de ojos de mapache. Las fracturas lineales profundas que cruzan la fosa media del crneo desde la porcin petrosa y por la fisura petroescamosa de un temporal hasta las estructuras anlogas del temporal del lado contrario, pasando por las alas mayores del esfenoides y el dorso de la silla turca, se denominan fracturas en bisagra o fracturas en mecedora, ya que producen separacin de la base del crneo en dos mitades, una anterior y otra posterior que pueden movilizarse como una mecedora o como las hojas de una bisagra. Las fracturas en bisagra se presentan cuando la cabeza es arrastrada y comprimida por un objeto pesado como la llanta de un camin o en impactos fuertes como los provocados en cadas sobre el vrtice del crneo y observados en motociclistas que se desplazan a altas velocidades y salen despedidos de sus vehculos luego de chocar con algn objeto y caen de cabeza contra el pavimento. Las fracturas bilaterales de la porcin petrosa de los 99

temporales, tambin pueden ser el resultado de cadas sobre el mentn. El sangrado por los conductos auditivos es un hallazgo que sugiere en gran medida factura de los peascos temporales. Las fracturas de la base del crneo son de difcil visualizacin a los rayos X, por esta razn se debe remover la duramadre durante la necropsia. Las fracturas en anillo alrededor del foramen mgnum, pueden presentarse en los accidentes de trnsito a consecuencia de una hiperextensin forzada del cuello, o cuando la columna vertebral es impulsada hacia arriba y choca contra la base del crneo, como ocurre en las cadas de altura sobre las nalgas o sobre la planta de los pies. Las complicaciones de las fracturas de la base del crneo resultan del dao de las estructuras anatmicas que se relacionan con ella: Desgarro de vasos arteriales o de senos venosos, laceracin de nervios craneanos, laceracin de la hipfisis y dao del odo interno y de los senos paranasales. [8]

8.2.3. FRACTURAS DEPRIMIDAS


Este tipo de fracturas se produce cuando una gran fuerza de impacto es aplicada sobre una pequea rea del crneo, provocando hundimiento del hueso en una distancia equivalente por lo menos al espesor de la tabla sea, con compresin secundaria del cerebro, tambin se les conoce como fracturas curvadas. Este tipo de fracturas se observan en ataques homicidas con elementos como un martillo, o en accidentes de trnsito cuando la cabeza golpea contra objetos que poseen partes sobresalientes y se localizan preferencialmente sobre las regiones frontal y temporal del crneo. Los accidentes en el hogar y los accidentes de trnsito explican la mayora de fracturas deprimidas en nio y cuando en ellos se encuentran fracturas deprimidas compuestas es muy probable que se acompaen de laceraciones de la duramadre.

8.2.4. FRACTURAS CONMINUTAS


Estas fracturas se presentan cuando una gran fuerza de impacto golpea la cabeza en una amplia zona, provocando la fragmentacin del hueso. Fuerzas como estas se generan al golpear el crneo con un objeto muy grande y pesado como una gran piedra, o en accidentes de trabajo

cuando la cabeza no protegida es golpeada por un ladrillo que cae de una altura importante.

8.2.5. FRACTURAS DIASTASADAS


Una fractura recibe el nombre de diastasada, cuando la lnea de fractura se extiende a travs de una sutura y provoca apertura de la misma, y por lo general son el resultado de fuertes impactos sobre el crneo. Se presentan con mayor frecuencia en nios, en quienes las suturas no se han cerrado completamente.

Las fracturas de crneo no asociadas a maltrato por lo general son lineales, estrechas, no complicadas y ocurren sobre el hueso parietal. [910]

8.3 DAO CEREBRAL RELACIONADO


CON EL TRAUMA
Los traumas a nivel del sistema nervioso central provocan lesiones que se generan en el mismo momento del impacto y son el resultado directo de la fuerza liberada por el trauma, stas se conocen con el nombre de lesiones inmediatas por impacto y dentro de esta categora se incluyen las contusiones, las laceraciones y el dao axonal difuso. Como consecuencia de stas lesiones aparecen complicaciones primarias y secundarias. Las complicaciones primarias comprenden las hemorragias epidurales, subdurales, subaracnoideas, intraventriculares, intracerebrales, el hematoma intracerebral traumtico de aparicin tarda y el edema cerebral. Las complicaciones secundarias incluyen el aumento de la presin intracraneana y el dao cerebral hipxico. [11]

8.2.6. FRACTURAS COMPUESTAS.


Las fracturas compuestas o abiertas son aquellas en las cuales el cuero cabelludo resulta lacerado y pueden ocurrir junto con cualquier otro tipo de fractura.

8.2.7. FRACTURAS DE CRANEO EN NIOS


Las fracturas de crneo en los nios merecen una evaluacin detallada, ya que un porcentaje importante que va del 40 hasta el 75% de los casos de fracturas de crneo con desenlace fatal, se encuentran asociados a maltrato infantil. En los nios las fracturas de crneo muy rara vez ocurren por cadas desde la cama o desde la cuna y cuando estas aparecen, casi nunca se acompaan de un significativo dao cerebral. Los casos en que se observan fracturas de crneo y dao cerebral importante en nios, en los cuales se ha descartado maltrato infantil, por lo general se presentan a consecuencia de accidentes de trnsito, cadas accidentales desde ventanas en pisos altos o en situaciones diversas de desastre. Al evaluar un nio con fractura de crneo, son sugestivos de maltrato los siguientes hallazgos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Fracturas mltiples o fracturas complejas. Fracturas deprimidas. Fracturas con ms de 3 mm de separacin entre sus bordes. Fracturas crecientes. Fracturas que comprometen ms de un hueso del crneo. Fracturas de un hueso distinto al parietal. Fracturas asociadas a lesin intracraneal.

8.3.1. LESIONES INMEDIATAS POR IMPACTO


8.3.1.1. CONCUSION. La concusin o conmocin cerebral es una deficiencia neurolgica temporal y reversible causada por el trauma, la cual resulta en una prdida inmediata y temporal de la conciencia. La amnesia retrograda y post traumtica siempre acompaa a la concusin. La duracin de la amnesia es un indicador de la severidad de la concusin. La concusin cerebral no tiene representacin morfolgica. 8.3.1.2. CONTUSION. Por definicin una contusin es una magulladura de la superficie cerebral, con integridad de la duramadre subyacente. Las contusiones de acuerdo a sus caractersticas morfolgicas se clasifican en hemorrgicas, necrticas y por deslizamiento. 8.3.1.2.1. CONTUSIONES HEMORRAGICAS. Estas contusiones son producidas por fuerzas de corte como las que se desarrollan por el desplazamiento sbito de un proyectil dentro del 100

cerebro en reas lejanas a la trayectoria del mismo y resultan de la cavitacin expansiva del tejido. Estas contusiones son las que predominan en los traumatismos de tipo contundente y afectan mas a la sustancia gris que a la sustancia blanca, tienen forma de cua, con su base sobre la corona o cresta de la circunvolucin y el vrtice dirigido hacia la sustancia blanca y presentan hemorragia alrededor de los vasos corticales. Estas contusiones no deben ser confundidas con infartos corticales hemorrgicos, que son lesiones circulatorias secundarias muy frecuentes en los traumas craneoenceflicos. En el infarto, la hemorragia y el edema que se aprecian en el rea necrtica, se presentan por escape de lquido y eritrocitos a partir de las paredes lesionadas de los vasos congestivos y se distribuye por toda la corteza hasta la profundidad del surco, siguiendo una disposicin paralela a la superficie del giro. [12]

sustancia blanca de la parte superior y medial de los hemisferios a nivel de los lbulos frontales y de las circunvoluciones centrales. Estas contusiones se producen durante el breve deslizamiento del cerebro de adelante hacia atrs como respuesta a impactos moderadamente severos. La contusin cerebral es caracterstica de lesin mecnica y las diferentes fuerzas que intervienen en su gnesis han sido muy bien estudiadas, lo cual ha permitido establecer una clasificacin de acuerdo al mecanismo causal. Las contusiones que se forman justo bajo el sitio del impacto craneano se denominan contusiones por golpe, aquellas localizadas en el sitio diametralmente opuesto al lugar del impacto sobre el crneo, se llaman contusiones por contragolpe y si se traza una lnea que pase justo por el centro de las contusiones de golpe y contragolpe, se obtiene la direccin de la fuerza de impacto en relacin con la cabeza. Las lesiones encontradas en las estructuras profundas del cerebro, a lo largo de la lnea de impacto, se denominan contusiones intermedias por golpe. Las contusiones localizadas en los mrgenes de las hernias cerebrales se conocen como contusiones por herniacin y se observan a lo largo del borde libre de la hoz del cerebro, de la tienda del cerebelo y del foramen magnum. Las contusiones que se encuentran a lo largo de los bordes de las fracturas craneanas se llaman contusiones por fractura. [13] Las contusiones por lo general son reflejo de un dao focal y an en los casos severos se puede esperar recuperacin del paciente siempre y cuando stas no se acompaen de dao axonal difuso. En los pacientes alcohlicos con problemas de coagulacin y en los hipertensos, las contusiones tienen una evolucin ms prolongada y revisten mayor gravedad. Para explicar la formacin de las contusiones en el cerebro se han postulado varias teoras. Holbourn en su trabajo clsico postul la existencia de fuerzas de corte rotacionales para explicar las contusiones con patrn de contragolpe. Holbourn observ la existencia de dos componentes de carga inercial, uno relacionado con el movimiento traslacional, equivalente al movimiento del cerebro sobre una lnea recta y otro con el movimiento rotacional, 101

8.3.1.2.2. CONTUSIONES NECROTICAS. Se observan cuando la corteza cerebral presenta un rea de necrosis de distribucin similar a la hemorragia y al edema, tienen forma cnica, con su base dirigida hacia la cresta del giro, con hemorragia subaracnoidea subyacente, al corte la forma triangular es muy notoria, con el vrtice hacia la sustancia blanca, especialmente despus de algunas horas de fijacin en formalina. En las contusiones viejas, se aprecia en la cresta del giro una cicatriz deprimida color marrn amarillento, al igual que en la leptomeninge fibrtica subyacente debido a la acumulacin de macrfagos cargados de hemosiderina. Estas lesiones residuales pueden persistir por mucho tiempo, incluso por el resto de vida del individuo. Los infartos corticales pueden confundirse con este tipo de contusiones, pero los mrgenes de las contusiones son rectos y no irregulares como en los infartos.

8.3.1.2.3. CONTUSIONES POR DESLIZAMIENTO. Estas contusiones son producidas por fuerzas de corte y de estiramiento que se generan en el cerebro sobre las zonas vecinas a las granulaciones subaracnoideas de Paccioni. En los nios menores de 6 meses, es el tipo predominante de contusin, ya que en ellos el crneo es fcilmente deformable y el cerebro es muy blando, en ellos los desgarros alcanzan la

en el cual el cerebro gira sobre su eje, segn su teora, el movimiento traslacional no juega un papel importante dentro de los mecanismos involucrados en la lesin cerebral traumtica y por el contrario, considera que los movimientos rotacionales en el cerebro generan fuerzas de corte que producen contusiones con patrn de contragolpe. Las fuerzas de corte son fuerzas que actan sobre la superficie de un cuerpo y tratan de modificar la forma del mismo. Las fuerzas compresivas son aquellas que actan sobre un cuerpo y lo comprimen. El cerebro es mucho ms sensible a las fuerzas de corte que a las fuerzas compresivas. La porcin anterior y media de la base del crneo poseen unas proyecciones rgidas representadas por las alas del esfenoides y por el reborde de la porcin petrosa del temporal y cualquier impulso o impacto de la cabeza que provoque rotacin del cerebro dentro del crneo lleva a que los lbulos frontal y temporal se deslicen y choquen contra estas prominencias creando fuerzas de corte que causan contusiones sobre la superficie del cerebro. [14] Las contusiones con patrn de golpe se producen cuando la cabeza estacionaria, es impactada por una fuerza que deforma el crneo y libera energa al cerebro subyacente, provocando dao a la superficie cortical, este tipo de contusiones son poco comunes y su extensin y severidad es mucho menor que la observada en las contusiones por contragolpe. Figura 8.1 Una clase especial de contusin por golpe se presenta cuando la fuerza es de tal magnitud que el cuerpo es levantado y acelerado con el impacto, provocando lesiones con patrn de golpe y contragolpe debido a que el cerebro es sometido a movimientos de rotacin por los movimientos bruscos de la cabeza y del cuerpo. La apariencia de las contusiones por golpe es idntica la cualquier de otro tipo de contusiones, pero se localizan por lo general sobre la convexidad y la superficie lateral de los hemisferios cerebrales. La fuerza que produce la contusin por golpe, tambin produce lesin sobre el cuero cabelludo y queda representada por una hemorragia subgaleal justo bajo el sitio del impacto. [15]

Figura 8.1. Contusin cerebral por golpe Las contusiones por contragolpe se producen cuando la cabeza en movimiento golpea una superficie generando una fuerza de gran magnitud dentro del crneo, en estos casos el cerebro impactado rota dentro de la cavidad craneana y el dao se produce sobre los lbulos frontales y temporales del cerebro, que son las reas que se deslizan sobre la base y chocan contra las prominencias seas de las fosas anterior y media. Estas lesiones son la que predominan en una variedad de cadas como las observadas cuando un sujeto ebrio cae de espaldas y la parte de atrs de la cabeza golpea el piso, o cuando cae desde la barra de un bar o rueda por una escaleras, tambin son las lesiones que predominan en los accidentes de trnsito, sin embargo la lesin tpica por contragolpe a nivel cerebral se produce cuando la regin occipital o lateral de la cabeza golpea el piso y se produce una contusin en la regin frontotemporal contralateral. Figura 8.2. En aquellas cadas en las cuales hay impacto sobre la regin frontal, no se producen lesiones por contragolpe en los polos occipitales, debido a que el deslizamiento del lbulo occipital contra la superficie interna lisa de la fosa posterior no genera fuerzas de corte, adems porque en las cadas hacia delante la mayora de las personas se protegen del impacto en la cabeza colocando primero las manos. En las cadas de gran altura aunque se producen fracturas masivas de crneo y lesiones aplastantes del cerebro, no se observan contusiones de contragolpe. 102

Figura 8.2. Mecanismo de lesin y localizacin de las contusiones cerebrales por contragolpe.

Durante una cada, el cerebro y el crneo caen a la misma velocidad, pero al momento del impacto, el crneo golpea primero y el cerebro queda rezagado y se desliza de manera vigorosa contra la base y choca contra las prominencias seas de la superficie interna del crneo, luego el cerebro retorna a su lugar y finalmente queda quieto. En las cadas que producen contusiones con patrn de contragolpe se genera aceleracin angular, que es la responsable del rezago del cerebro. Las contusiones por contragolpe tiene las mismas caractersticas morfolgicas de las dems contusiones, pero por lo general se localizan sobre los polos frontales y temporales, sobre la superficie orbitaria de los lbulos frontales y a lo largo de la superficie lateral y ventral de los lbulos temporales, son ms profundas, se extienden hasta la sustancia blanca subcortical y la superficie es despulida con aspecto de carne cruda, a veces la lesin es tan severa que se rompe la leptomeninge y la corteza cerebral queda expuesta, en estos casos la sangre atraviesa el espacio subaracnoideo y alcanza el espacio subdural, provocando hemorragia subdural. Cuando la lesin descrita es muy amplia se conoce mejor con el nombre de lbulo desgarrado. En la mayora de las contusiones por contragolpe el punto de impacto en la cabeza se localiza en el rea diametralmente opuesta al sitio de la contusin.

8.3.1.3. LACERACION La laceracin es un desgarro mecnico o la ruptura de un tejido normal. Tales desgarros aparecen en el mismo sitio de las contusiones, pero son el resultado de una fuerza mucho mayor. Las laceraciones se encuentran frecuentemente a lo largo de las lneas de fractura y se encuentran invariablemente en heridas penetrantes y perforantes. Las laceraciones pueden presentarse con o sin fracturas de crneo y en ellas pueden observarse desde microhemorragias hasta grandes hematomas. Las laceraciones cerebrales preferencialmente se localizan en la base de los lbulos frontales y sobre los polos temporales. Cuando hay dao axonal difuso, la laceracin comnmente ocurre en el cuerpo calloso y en la porcin rostral del tallo cerebral. Desgarros de la unin ponto medular y de los pednculos cerebrales, son presumiblemente causados por hiperextensin forzada a nivel de la columna cervical e indican que estas laceraciones nicas son variantes del dao axonal difuso causado por la aceleracin lineal de la cabeza y se presentan en cerca del 5% de las vctimas fatales de los accidentes de trnsito, este tipo de lesin se asocia a luxacin atlo occipital y a luxo fractura a nivel de la columna cervical alta, tambin se asocian a laceraciones del mesencfalo, casos en los cuales se encuentra una fractura a nivel de la fosa media de la base del crneo. Las fracturas que comprometen la porcin petrosa de los 103

temporales, las fracturas en anillo alrededor del foramen magnum y las luxo fracturas de las vrtebras cervicales, se acompaan de este tipo de laceraciones. [3-7] 8.3.1.4. LESIONES APLASTANTES CRANEOENCEFLICO. A NIVEL

Las lesiones aplastantes se presentan cuando la cabeza estacionaria es golpeada y comprimida por un objeto de gran tamao, el ejemplo ms caracterstico lo constituye el peatn que es atropellado por un vehculo de gran masa y tras caer al piso, una de las llantas pasa por encima de su cabeza, en estos casos el crneo sufre mltiples fracturas y se colapsa por la presin ejercida, provocando que los fragmentos seos liberados desgarren el tejido cerebral y produzcan amplias laceraciones. En las lesiones aplastantes no se aprecian contusiones con patrn de golpe y contragolpe y los bordes de las laceraciones exhiben poca hemorragia, el cerebro pierde su contorno y la maceracin es el mejor trmino par describir la lesin observada. A pesar de la magnitud de estas lesiones es posible que los afectados mantengan el estado de conciencia, debido a que en este tipo de trauma no se generan fuerzas de aceleracin responsables del dao axonal difuso y por el contrario el dao cerebral depende de un impacto directo sobre el crneo con preservacin de la integridad del tallo cerebral. 8.3.1.5. DAO AXONAL DIFUSO. La lesin axonal es el hallazgo clave de la encefalopata postraumtica y se desarrolla como consecuencia de traumas bruscos en el cerebro de los adultos y parece ser un factor determinante en el curso del trauma craneoenceflico. El dao axonal difuso es la causa mas comn de coma en ausencia de una lesin expansiva intracraneana, de estado vegetativo persistente y de incapacidad posterior al trauma craneoenceflico. El dao axonal difuso se presenta en pacientes que han sufrido trauma en accidentes de trnsito, aunque puede aparecer luego de algn tipo de cadas, de agresiones violentas y en las vctimas de maltrato infantil. Aunque esta lesin puede presentarse en combinacin con contusiones, hipertensin endocraneana, edema y hernias 104

cerebrales y con dao cerebral hipxico isqumico, un porcentaje importante de casos no cursa con fracturas de crneo, contusiones cerebrales ni hipertensin endocraneana. Por lo general la mayora de pacientes con dao axonal difuso moderado a severo pierden la conciencia y as permanecen hasta la muerte. Macroscpicamente el cerebro luce normal, pero al corte pueden verse hemorragias que ocupan varios centmetros del cuerpo calloso, usualmente alejada de la lnea media, cuando la hemorragia se ubica sobre la lnea media, casi siempre hay desgarro del septum interventricular con inundacin hemtica de los ventrculos cerebrales. La lesin del cuerpo calloso puede ser focal, segmentaria o comprometer desde su rodilla hasta el esplenio, en estos casos la lesin es de tipo hemorrgico y produce su ruptura. Tambin pueden observarse hemorragias macroscpicas focales que comprometen uno o ambos cuadrantes dorso laterales del mesencfalo rostral. En pacientes con poca sobrevida luego del trauma las lesiones hemorrgicas del mesencfalo pueden extenderse hacia la protuberancia y comprometer incluso los pednculos cerebelosos superiores. Cuando se encuentran lesiones bilaterales, casi siempre una es mayor que la otra. Los cambios degenerativos secundarios que ocurren en los tractos tegmentales pueden llevar a degeneracin del ncleo olivar inferior correspondiente. En las lesiones viejas se aprecian pequeos quistes que son el resultado final de la necrosis y cavitacin de las microhemorragias observadas inicialmente en la sustancia blanca. [13-16] Estudios realizados en nios fallecidos por maltrato infantil y en los que se demostr la presencia de dao axonal difuso, este fue causado por fuertes sacudidas que provocaron movimientos bruscos de la cabeza hacia delante y hacia atrs, con liberacin de fuerzas violentas de aceleracin y desaceleracin. En estos casos, los pequeos al ser sujetados por lo hombros y luego sacudidos con violencia, se produce en ellos dao axonal con relativa facilidad porque los msculos del cuello son dbiles y porque la cabeza es mucho mas voluminosa y pesada en relacin con el resto de su cuerpo si se le compara con la del adulto, ya que el peso de la cabeza de un nio equivale al 10-15% de su peso, mientras que en el adulto apenas alcanza el 3%.

En nios vctimas de formas no fatales de este tipo agresiones, se encuentra desde desordenes menores del aprendizaje hasta retardo mental y dao neurolgico grave. 8.3.1.6. LESIONES DEL TALLO CEREBRAL. Las lesiones del tallo cerebral ocurren en combinacin con dao axonal difuso, fracturas del clivus y luxo fracturas de la columna cervical, las lesiones aisladas a nivel mesenceflico son muy raras, e incluso se duda que estas ocurran. Las contusiones y laceraciones del puente ocurren asociadas a fracturas transversas del clivus, las laceraciones de la porcin cervicomedular, ponto medular y de los pedculos cerebrales son el resultado de hiperextensin forzada de la columna cervical y fracturas basilares y luxo fracturas crneo cervicales. La hemorragia y necrosis de la porcin rostral y dorsal del mesencfalo, puede comprometer el braquium conjuntivun y el cerebelo adyacente. Tales lesiones asimtricas ocurren con dao axonal difuso del cuerpo calloso y de la sustancia blanca cerebral. El dao secundario del mesencfalo ocurre regularmente asociado a la herniacin transtentorial. Estas hernias son frecuentemente el resultado de lesiones que ocupan espacio, como un hematoma epidural o un hematoma subdural. Rara vez la compresin de la arteria cerebelosa posteroinferior puede causar infarto medular y finalmente la degeneracin transneuronal con atrofia de los ncleos olivares puede verse despus de trauma del tracto central del tegmento o del ncleo dentado. [3]

utilizar para golpear la cabeza como un martillo o un cuchillo y finalmente pueden ser producidas por un objeto estacionario contra el cual golpea la cabeza. Los objetos punzantes como los puales a veces provocan lesiones penetrantes en crneo, especialmente cuando impactan a nivel de las rbitas y de la porcin escamosa del hueso temporal donde el hueso es delgado y menos resistente. La gravedad de la lesin producida por estos objetos depende del dao a estructuras vasculares y nerviosas alcanzadas por la hoja del arma en su trayectoria dentro del crneo, pero en general dependen de la hemorragia y la infeccin, ya que su capacidad destructiva es mnima, si se tiene en cuenta que sta es funcin de la velocidad con que se desplaza.

8.5 HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO.


Las heridas por arma de fuego que se presenta en la poblacin civil, usualmente son provocadas por revlveres o pistolas, cuyos proyectiles tienen una velocidad de aproximadamente 300 mt por segundo, mientras que las heridas de guerra, la mayora de veces causadas por proyectiles disparados por fusiles que se desplazan a una velocidad mayor de 1000 metros por segundo. La cantidad de energa absorbida por el cerebro depende de la diferencia entre velocidad del proyectil al momento del impacto con el cerebro y su velocidad residual a la salida del mismo. Si el proyectil no sale, toda la energa se distribuye en el crneo y en el cerebro. La capacidad de un proyectil para producir lesin no depende nicamente de su energa cintica, ya que existen algunos factores como el ngulo de desviacin del proyectil sobre su eje de desplazamiento, su desviacin de manera circular sobre su centro de gravedad y su movimiento de rotacin, estos cambios observados en el desplazamiento de los proyectiles junto con algunas caractersticas inherentes a la configuracin del proyectil, van a determinar la presencia de una mayor o menor cavidad temporal o permanente al paso del proyectil por el tejido nervioso y el grado de fragmentacin del proyectil dentro del crneo.

8.4 HERIDAS ABIERTAS.


Las heridas abiertas son causadas por objetos penetrantes que causan perforacin del cuero cabelludo, el hueso, la duramadre y la leptomeninge, pero tambin pueden ser causadas por fragmentos de hueso fracturado que perforan la duramadre y la leptomeninge, antes de penetrar al cerebro. El elemento causal puede ser un proyectil, un objeto lanzado como una piedra, o algo que cae, como la rama de un rbol, tambin cualquier objeto que se pueda

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Cavidad temporal
Proyectil alta velocidad Proyectil baja velocidad

Cavidad permanente
Edema Hemorragia

Aumento presin intracraneal Fenmenos de herniacin

Figura 8.3. Lesiones enceflicas por proyectil de arma de fuego de alta y de baja velocidad.

La cavidad permanente es producida dentro de un tejido por el simple paso de un proyectil y est presente en todas las heridas causadas por ellos. La mayor o menor masa es determinante de la extensin de la cavidad permanente. La cavidad temporal se forma en los tejidos por la energa cintica que el proyectil les trasmite y se manifiesta como una fuerza expansiva con desplazamiento de los tejidos y disrupcin de los vasos sanguneos en la periferia del trayecto del proyectil, la cavidad temporal depende de la velocidad del proyectil, por eso es mucho ms significativa en las heridas por PAF de alta velocidad. [17] En el cerebro el tamao de la cavidad temporal es hasta 30 veces mayor que el tamao del proyectil, pero esta se colapsa en un tiempo muy corto de apenas 20 microsegundos. Figura 8.3.

En el cerebro adems el paso de un proyectil de arma de fuego produce un aumento importante de la presin intracraneana que es proporcional a la cantidad de energa cintica liberada, este aumento de presin es trasmitido al tallo cerebral, con aparicin del fenmeno de descerebracin. La laceracin es la lesin tpica que produce un proyectil de arma de fuego a su paso por el cerebro, pero alrededor de la entrada y la salida del proyectil se aprecian contusiones y hemorragia subaracnoidea. Cuando una bala atraviesa el cerebro, se liberan fuerzas que empujan hacia abajo la superficie basal de los lbulos temporales y occipitales y al chocar estos contra la duramadre y el hueso se producen contusiones que se denominan contusiones a distancia porque se encuentran alejadas de la trayectoria del proyectil.

106

Figura 8.4. Durante las sacudidas se provocan fenmenos de aceleracin desaceleracin axial y rotacional, que rompen las venas puente que conectan el encfalo con los senos durales, provocando hemorragia subdural y lesin axonal difusa. encontrar ocasionalmente. Las contusiones por deslizamiento en la sustancia blanca de las regiones occipital o frontal en menores de 5 meses pueden atribuirse a la aceleracin rotacional de la cabeza producto de fuertes sacudidas, las cuales pueden provocar adems hematomas intracerebrales y dao axonal difuso. Figura 8.4. [18-19]

8.6 MALTRATO INFANTIL


Las lesiones craneoenceflicas tambin se pueden observar en vctimas de maltrato infantil. Los golpes y las sacudidas son los causantes de la mayora de las lesiones, que pueden producir desde retardo mental, trastornos sicolgicos y dao neurolgico hasta la muerte. La presencia de equimosis de diferente tiempo de evolucin distribuidas en trax, espalda, nalgas, muslos y extremidades superiores, conformando un patrn de asalto, son caractersticos del maltrato infantil, si estas lesiones son simtricas y bilaterales, aumenta la certeza que el menor haya sido maltratado. Las sacudidas pueden causar lesiones intracraneanas y hemorragias retinianas y la presencia de estas ltimas debe hacer sospechar fuertemente el diagnstico de maltrato, ya que estas no se presentan en cadas ni en accidentes. La mortalidad del sndrome de maltrato infantil est relacionado con las lesiones craneoenceflicas, en estos casos, las lesiones ms frecuentemente observadas son las fracturas deprimidas con desgarros de la duramadre, acompaadas de zonas de contusin y en algunos casos hasta infarto cerebral. Tambin pueden verse hematomas subdurales a nivel nter hemisfrico en la regin parietoccipital. Los hematomas intracerebrales en la sustancia blanca de la regin frontal parasagital se pueden 107

8.7 LESIONES EN BOXEADORES


Aunque se han liderado diversos movimientos para prohibir o modificar el boxeo, una gran cantidad de pblico presiona para que este deporte contine. El boxeo a diferencia de los otros deportes, tiene como principal objetivo producir la mayor cantidad de dao al oponente, esto hace que los boxeadores sufran de lesiones agudas y crnicas a nivel cerebral y que incluso algunos mueran a causa de ellas. Los fuertes golpes contra el crneo producen una sbita aceleracin rotacional o angular de la cabeza, estos movimientos son los que producen las lesiones ms serias. La ruptura de las venas puente y el sangrado a partir del seno sagital superior pueden causar un hematoma subdural, que a su vez puede producir la muerte del peleador. Tambin se pueden desarrollar hemorragias en la sustancia blanca profunda, en el cuerpo calloso y en los pednculos

Figura 8.5. En los boxeadores tambien se produce lesin axonal difusa con hemorragias puntiformes en cuerpo calloso, sustancia blanca profunda y en los pednculos cerebelosos, a consecuencia de mecanismos de aceleracin desaceleracin angular generados por los repetidos golpes que reciben.

cerebelosos. Despus de un nocaut [concusin cerebral] el boxeador es enviado contra las cuerdas o cae sobre la lona y sufre lesiones por contragolpe en la superficie inferior de los lbulos frontales y temporales. Figura 8.5. Finalmente el dao cerebral crnico emerge como la causa de la denominada demencia pugilstica, desorden que se desarrolla hasta en el 20% de los boxeadores profesionales y est relacionado directamente con la cantidad de golpes fuertes sufridos durante su carrera. Los afectados presentan dificultad para hablar, temblor, desequilibrio, ataxia, espasticidad y extrapiramidalismo. La dilatacin ventricular, la fenestracin del septum pellucidum y la atrofia cerebral son hallazgos notorios. La amplia degeneracin neuronal, con presencia de ovillos neurofibrilares conforman el cuadro histolgico de la demencia pugilstica. La corteza medial del lbulo temporal, el ncleo amigdaloide y el giro del hipocampo son los sitios donde se aprecian los ovillos neurofibrilares, los cuales son indistinguibles de los observados en la enfermedad de Alzheimer. La despigmentacin de la sustancia negra en estos pacientes se correlaciona con los sntomas extrapiramidales que presentan estos pacientes. [3-7]

8.8

COMPLICACIONES PRIMARIAS DEL DAO CEREBRAL TRAUMATICO

8.8.1. HEMORRAGIA. Las hemorragias pueden desarrollarse en el espacio epidural, subdural, subaracnoideo o dentro del cerebro de las vctimas de trauma craneoenceflico. Cuando tales colecciones forman masa, se producen alteraciones neuropatolgicas severas que pueden causar la muerte. Independiente del sitio de ubicacin, estas hemorragias provocan aumento de la presin intracraneana, hipoxia cerebral difusa y desviacin de la lnea media del cerebro por la aparicin de hernias. Por otro lado el aumento de la presin intracraneal en pacientes con hematomas, vara de acuerdo a la localizacin del mismo, su tamao y la integridad del sistema de coagulacin. El tamao del hematoma debe tenerse en cuenta, ya que los pacientes toleran y se mantienen concientes con hematomas extradurales de hasta 40 cc, mientras que difcilmente sobreviven si el hematoma extradural es mayor de 150 cc.

108

Figura 8.6. Hematoma epidural, a la izquierda muestra la coleccin hemtica entre la tabla interna del crneo y la duramadre, en el hematoma subdural, a la derecha, la sangre se acumula entre la duramadre y el encfalo. El aumento de la presin intracraneana provoca herniacin del tejido nervioso por debajo de la hoz del cerebro, a travs de la tienda del cerebelo y del foramen mgnum como lo muestran las flechas.

8.8.1.1. HEMATOMA EPIDURAL Se denomina hematoma epidural a la acumulacin de sangre entre la tabla interna del hueso y la duramadre. Figura 8.6. En ausencia de un proceso que orade el hueso, de una malformacin vascular o de una complicacin quirrgica, el hematoma epidural es siempre el resultado de un trauma mecnico directo sobre la cabeza, con fractura del hueso temporal o parietal y con desgarro de la arteria menngea media o de una de sus ramas, lo cual se observa en el 60% de los casos, en el porcentaje restante el sangrado puede provenir de una de las venas menngeas, de la lesin simultnea de la arteria y la vena y muy rara vez de una malformacin vascular. Debido a que la duramadre se encuentra firmemente adherida al hueso en el anciano, este tipo de hematomas es raro en este grupo de edad, mientras que en los nios que poseen un crneo muy elstico, se puede producir deformacin del crneo con separacin de la duramadre sin que se presente fractura, adems en los nios, la duramadre tapiza individualmente la superficie interna de cada uno de los huesos del crneo, por lo que este hematoma en ellos est limitado a un solo hueso o aunque a veces afecta a varios huesos de manera separada. Los 109

hematomas epidurales se localizan con mayor frecuencia en la convexidad lateral de los hemisferios cerebrales especialmente en la regin temporo parietal, rara vez en las regiones frontal y occipital y casi nunca en la fosa posterior. Usualmente, el hematoma epidural tiene un curso clnico agudo y progresivo y en pacientes no tratados son muy pocos los que sobreviven ms de 4 das. [3-6-8] 8.8.1.2. HEMATOMA SUBDURAL El hematoma subdural se desarrolla cuando la sangre que proviene casi siempre de desgarros de las venas puente, se acumula en el espacio subdural. Figura 8.6. El hematoma subdural generalmente es de origen traumtico, puede ser causado por heridas abiertas o cerradas y constituye una causa importante de muerte en pacientes traumatizados. Tales hematomas se presentan en vctimas de cadas, accidentes de trnsito, maltrato infantil y accidentes deportivos. La edad avanzada y el alcoholismo, son factores predisponentes importantes. Los hematomas subdurales se clasifican en agudos, subagudos y crnicos, segn el tiempo entre el trauma y el comienzo de los sntomas. Si los sntomas, se desarrollan dentro de los siguientes 3 das, se considera agudo, si los

sntomas se desarrollan entre 3 y 21 das, subagudo y si estos aparecen despus de 21 das, se cataloga como crnico. Los hematomas subdurales agudos pueden tener un curso clnico similar al de los hematomas epidurales, mientras que los subagudos y los crnicos se caracterizan por una evolucin gradual en la que predominan los desrdenes emocionales e intelectuales, que se confunden clnicamente con esquizofrenia en los jvenes y con demencia senil en los mayores, esto lleva a que algunos de estos pacientes sean internados en hospitales psiquitricos. Uno o ms golpes en el crneo pueden causar hematoma subdural, especialmente en la regin occipital. Las cadas sobre las nalgas y los traumas en explosiones, tambin pueden causar hematomas subdurales. El estudio de estas lesiones sugiere que la aceleracin angular es el mecanismo responsable de su aparicin y que estos hematomas pueden aparecer sin trauma directo sobre el crneo. Los hematomas subdurales de manera caracterstica se forman en la regin frontoparietal de los hemisferios cerebrales, usualmente en el lado contrario al del impacto y en contraste con los hematomas epidurales, los subdurales pueden presentarse sin lesin del hueso. El sangrado puede cubrir por completo la superficie de los hemisferios y extenderse hacia las fosas media y anterior. [6-8] 8.8.1.3. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA El trauma es una principal causa de hemorragia subaracnoidea, pero tambin puede ocurrir en diversas situaciones no traumticas como la ruptura de una arteria, un aneurisma o una malformacin arteriovenosa o el drenaje de una hemorragia intraventricular hacia el espacio subaracnoideo. La hemorragia subaracnoidea tambin puede ser el resultado de un artificio post mortem causado por el desgarro de las venas cerebrales durante la remocin del cerebro, situacin que obliga a una inspeccin cuidadosa del cerebro antes de retirarlo. Si la hemorragia subaracnoidea es de origen traumtico, generalmente acompaa a las contusiones y laceraciones que son la causa del sangrado y se distribuye a manera de una delgada capa a lo largo de los surcos. Muy rara vez puede verse hemorragia subaracnoidea luego de heridas abdominales por proyectil de arma de fuego que hayan alcanzado la medula espinal. 110

Una hemorragia subaracnoidea fatal debe ser sospechada cuando el trauma se ubica sobre la regin del odo, la partida o en la parte superior de la nuca. En estos casos se observa lesin severa de los msculos de la nuca y hemorragia alrededor de la arteria vertebral o en una de sus ramas, este tipo de lesin puede presentarse en pacientes ebrios en el curso de una ria. Cuando se observa una hemorragia subaracnoidea de predominio basal, esta generalmente es de curso fatal, durante la necropsia se debe remover cuidadosamente el cerebro y luego lavarlo suavemente con abundante agua para tratar de identificar el sitio del sangrado, que generalmente es un aneurisma roto ubicado sobre el polgono de Willis. Rara vez puede aparecer hemorragia subaracnoidea tras hiperextensin prolongada de la cabeza en los pacientes a quienes se les realiza broncoscopia, en estos casos el sangrado se origina por desgarro de las arterias vertebrales o de la basilar y se puede acompaar de un desgarro a nivel de la unin entre la porcin ms inferior del puente y la medula espinal. 8.8.1.4. HEMATOMA INTRACEREBRAL El hematoma puede desarrollarse dentro del cerebro despus de trauma abierto o cerrado y acompaan en porcentaje variable a los hematomas subdurales y epidurales agudos y pueden ser nicos o mltiples. Los hematomas cerebrales, se desarrollan ms frecuentemente en los lbulos frontal y temporal en asociacin con contusiones corticales y laceraciones. La extensin de la hemorragia frontal y temporal hasta los ventrculos laterales ocurre ms frecuentemente que en aquellas que se ubican en el ncleo caudado o en el tlamo. Un hematoma ventricular se puede formar despus una laceracin traumtica del septum pelucidum o del fornix. El trmino lbulo desgarrado, se aplica a una lesin caracterizada por un hematoma intra parenquimatoso originado en los mrgenes de una laceracin o de una contusin, un hematoma subdural frecuentemente acompaa esta lesin. El hematoma confinado a la sustancia blanca parasagital del lbulo frontal, se conoce como contusin por deslizamiento y ocurren

tpicamente en casos de trauma con desaceleracin de la cabeza es decir en aquellos que la cabeza se encuentra en movimiento al momento del impacto. Las hemorragias en los ganglios basales profundos y el dao axonal difuso, frecuentemente acompaan el hematoma parasagital. Las fuerzas de aceleracin desaceleracin son las responsables del dao tanto en axones como en vasos sanguneos al momento del trauma. Recientes estudios indican que la intoxicacin con alcohol puede favorecer el desarrollo de hematomas. El sangrado puede ocurrir por disfuncin plaquetaria o por otras alteraciones de la coagulacin y puede acompaar lesiones craneanas abiertas o cerradas. [3-8] 8.8.1.5. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Al igual que la hemorragia subaracnoidea, la hemorragia intraventricular puede acompaar a varias enfermedades cerebrales. El flujo retrogrado de una hemorragia subaracnoidea a travs del agujero de Magendie es el responsable del hallazgo de hemorragia intraventricular, en estos casos, el sangrado se encuentra en el cuarto ventrculo y no en los otros ventrculos. Si la acumulacin de sangre es ms notoria en los plexos coroides, es muy probable que la hemorragia se haya originado a este nivel. Las colecciones de sangre cerca al septum pellucidum sugieren que se han formado a partir de lesin de las delicadas venas que all se ubican. Si el nico hallazgo es una hemorragia ventricular, es muy probable que la hemorragia sea de origen arterial. Tambin pueden ser el resultado de hematomas intracerebrales grandes que se han roto hacia el sistema ventricular. Las hemorragias intraventriculares tambin pueden ser el resultado de ruptura de malformaciones vasculares especialmente aneurismas. La presencia de coloracin pardo amarillenta o marrn de los plexos coroides por el depsito de hemosiderina, sugiere sangrado antiguo.

efusin subdural traumtica. El lquido puede ser claro, rosado o xantocrmico y su presin puede ser variable. El higroma puede desarrollarse inmediatamente o un tiempo despus del trauma y son causados en su mayora por accidentes de trnsito, accidentes caseros, cadas y por maltrato infantil. La mayora de los higromas se desarrollan por encima del tentorio, pueden ser uni o bilaterales y se localizan usualmente sobre los hemisferios cerebrales.

8.8.3. HIDROCEFALIA POST TRAUMATICA


La dilatacin ventricular es una alteracin frecuente en los sobrevivientes de trauma craneoenceflico y aparece como un mecanismo compensatorio ante la prdida de sustancia blanca por lesiones primarias o secundarias. Con menos frecuencia, la hidrocefalia aparece como consecuencia de aumento de presin del lquido cefalorraquideo dentro del sistema ventricular, secundaria a estenosis del acueducto u obstruccin en alguno de los orificios del cuarto ventrculo, en estos casos se habla de una hidrocefalia interna. Si por el contrario, existe continuidad entre los ventrculos y el espacio subaracnoideo, se le denomina hidrocefalia comunicante, con obstruccin del espacio subaracnoideo cerebral, generalmente debida a una cicatriz leptomeningea.

8.8.4. EDEMA CEREBRAL


La definicin moderna de edema cerebral, que puede denominarse indistintamente tumefaccin o hinchazn cerebral [swelling], consiste en un incremento del volumen cerebral, como resultado de una acumulacin anormal local o difusa de agua y sodio. El edema cerebral es diferente de la congestin cerebral, que resulta de un incremento del volumen sanguneo, como resultado de vasodilatacin o de interferencia con el retorno venoso del cerebro, sin embargo si la congestin es muy severa, puede ser origen de edema cerebral. Un cerebro con edema difuso, se aprecia aumentado de tamao, pesado y de consistencia blanda, con aplanamiento de los giros, estrechamiento de los surcos y al corte se observa compresin del sistema ventricular. En los casos de edema severo, se pueden apreciar varias formas de herniacin.

8.8.2. HIGROMA SUBDURAL


Un higroma subdural es la acumulacin de lquido seroso en el espacio subdural, semejando una acumulacin de lquido cefalorraquideo a este nivel, esta condicin tambin se conoce con los nombres de meningitis serosa traumtica y de 111

El edema se ha clasificado de diversas maneras, pero la clasificacin propuesta por Klatzo es la ms utilizada actualmente, en ella aparecen tres tipos de edema: el vasognico, el celular o citotxico y el intersticial. [20-21] El edema vasognico est asociado a tumores cerebrales, hemorragias, contusiones, e infartos, es el tipo de edema ms frecuente desde el punto de vista clnico y resulta de la ruptura de la barrera hematoenceflica. En estos casos, el incremento de la permeabilidad del endotelio capilar, lleva a una extravasacin de lquido y de protenas plasmticas, de las cuales la albmina es la ms importante. El otro tipo de edema cerebral, es el citotxico, caracterizado por hinchazn de los elementos celulares endoteliales, gliales y neuronales, con la consiguiente disminucin del lquido extracerebral. Algunos investigadores prefieren utilizar el trmino edema celular, debido a que los cambios observados no son necesariamente de naturaleza toxica y generalmente son el resultado de condiciones en la cuales la deplecin de energa interfiere con los procesos metablicos. La anoxia y la isquemia, provocan un rpido deterioro de las bombas de sodiopotasio dependientes de ATP, presentes en las clulas, esto lleva a una acumulacin intracelular de sodio y de agua. [22] En el edema celular, la permeabilidad capilar no est afectada. La hipo osmolaridad plasmtica, secundaria a la hiponatremia dilucional, la secrecin inapropiada de hormona antidiurtica y la deplecin aguda de sodio, pueden tambin causar edema celular. El edema que sigue a una oclusin arterial, es en un principio de tipo celular, como resultado de la falla en las bombas de sodio-potasio, pero si la oclusin arterial persiste y se produce infarto, aparece entonces el edema vasognico como resultado de la ruptura de la barrera hematoenceflica, el tiempo en que aparece el edema vasognico, varia de unas cuantas horas hasta varios dias despus de haberse presentado el evento desencadenante. Existe un tercer tipo de edema, llamado edema intersticial o edema hidroceflico, el cual aparece cuando el LCR migra hacia el interior de la sustancia blanca periventricular, incrementando el volumen del lquido extracerebral, en

respuesta a un intraventricular.

aumento

de

la

presin

Teniendo en cuenta que la expansin del cerebro est limitada por la rgida bveda craneana, el edema cerebral que produce aumento del volumen del rgano, resulta una situacin grave en primer lugar porque este aumento de volumen se compensa con disminucin del LCR y del volumen sanguneo, con el propsito de mantener la presin intracranenana y el flujo sanguneo. Si el edema progresivo, supera la capacidad de los mecanismos compensadores y la presin intracraneana comienza a elevarse, la presin de perfusin cerebral empieza a disminuir y a interferir con el flujo sanguneo cerebral. Al disminuir el aporte de nutrientes [oxgeno glucosa aminocidos] necesarios para el adecuado funcionamiento del cerebro, se presenta edema progresivo, que puede ser local o difuso, lo cual generalmente lleva a herniacin del encfalo, produciendo isquemia local adicional e interfiriendo con la funcin neurolgica; para este momento, la progresin del edema es desproporcionado en relacin con la magnitud de la lesin inicial. La razn de la progresin marcada del edema es an desconocido, pero puede atribuirse al edema vasognico, secundario a la liberacin en el sitio de la lesin de sustancias tales como serotonina, cidos grasos, glutamato, productos derivados del sistema calicreina-ciningeno - cinina, las cuales pueden extender el dao a las reas vecinas o alejadas del sitio injuriado inicialmente.

8.8.5. HERNIAS A NIVEL DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL


El aumento importante del contenido intracraneano, puede desplazar de su sitio normal alguna parte del encfalo, situacin esta conocida como herniacin. Las hernias ms importantes son las siguientes: 8.8.5.1. HERNIA EN HONGO: En esta hernia, la menos frecuente de todas, el cerebro protruye a travs de un defecto presente en el crneo, la mayora de las veces, un orificio de craneotoma. Este tipo de hernia se observa con poca frecuencia, desde que se implement el uso de los corticoides para controlar el edema cerebral post operatorio. Se debe tener en 112

cuenta que el trmino hernia en hongo hace referencia al aspecto macroscpico del tejido cerebral herniado, que semeja un hongo, y no tiene nada que ver con infeccin mictica del tejido cerebral. 8.8.5.2. HERNIA DEL CINGULO: Esta hernia aparece cuando una masa ejerce presin sobre uno de los hemisferios, empujndolo hacia el lado contrario, en estos casos, la superficie medial del hemisferio desplazado, queda comprimida contra la rgida hoz del cerebro, provocando la herniacin de la circunvolucin del cngulo por debajo de este repliegue de la duramadre. 8.8.5.3. HERNIA TRANSTENTORIAL: Es el tipo de hernia ms importante desde el punto de vista clnico y de frecuencia. Esta hernia generalmente es el resultado de una masa supratentorial, ubicada lateralmente en alguno de los hemisferios, aunque se han descrito en lesiones localizadas sobre la lnea media. La herniacin transtentorial, en lesiones lateralizadas, aparece precozmente y en este caso se observa desplazamiento de la porcin anteromedial del hipocampo sobre el borde del tentorio, razn por la cual se le conoce como hernia del uncus. Con la progresin de la lesin, la superficie medial del lbulo temporal, se hernia sobre el borde del tentorio, lo que generalmente produce compresin de la arteria cerebral posterior entre el lbulo temporal herniado y la cruz del cerebro, que cuando es muy marcada, causa infarto hemorrgico de la regin medial del lbulo temporal, o infarto hemorrgico del lbulo occipital. El efecto local de la herniacin es el de una contusin sobre el lbulo temporal comprimido por el tentorio. En esta hernia tambin es muy frecuente la compresin del tercer par craneano, con irritacin de las fibras parasimpticas, situacin que produce contraccin de la pupila del mismo lado de la lesin, sin embargo, en la mayora de los casos, la compresin grave del tercer par craneano, ocasiona parlisis de las fibras parasimpticas, con la resultante estimulacin simptica no contrarrestada, lo que da origen a midriasis pupilar del lado de la lesin.

Finalmente el descenso del mesencfalo, puede comprimir las principales ramas de la arteria basilar y provocar hemorragias de herniacin en el mesencfalo, que se conocen con el nombre de hemorragias de Duret. 8.8.5.4. HERNIACION CEREBELOSAS: DE LAS AMIGDALAS

Es tal vez el tipo de hernia ms conocido y consiste en la herniacin de las amgdalas cerebelosas a travs del foramen occipital, con la subsiguiente compresin de la mdula oblongada y disfuncin secundaria de los centros vitales que controlan la respiracin y el ritmo cardiaco. La herniacin de las amgdalas cerebelosas, puede ser el resultado de la presencia de una masa en la fosa posterior, de una masa supratentorial, que haya provocado o no hernia transtentorial o de un edema cerebral difuso severo. En los casos de hernia de las amgdalas cerebelosas, el tejido herniado y la medula oblongada, presentan reblandecimiento importante y desde el punto de vista histolgico, cambios tempranos de infarto a nivel cerebeloso y severo edema en la medula oblongada. [3-7]

8.9 LESIONES DE LA COLUMNA Y DE LA MEDULA ESPINAL CERVICAL


Las lesiones a nivel cervical pueden ser directas o indirectas. Las lesiones indirectas generalmente son el resultado de traumatismo contundente sobre la cabeza, lo cual produce una alteracin de la alineacin normal de la columna vertebral cervical. Estas lesiones incluyen: 8.9.1. LESION POR HIPERFLEXION: Cuando se produce hiperflexin del cuello, puede resultar una luxacin o una fractura atlo-occipital posterior. Para demostrar esta lesin es necesario durante la autopsia, practicar diseccin meticulosa de la regin posterior del cuello. Figura 8.7.

113

Medula espinal Lig. Espinal posterior

Lig. Espinal anterior Disco intervertebral Cuerpo vertebral

FUERZA

Contusion anterior Ruptura ligamento ant. Ruptura disco interv. Contusion posterior Fractura vertebra

Figura 8.7. Mecanismos de lesin de medula espinal cervical por hiperflexin y por hiperextensin.

8.9.2.

LESION POR HIPEREXTENSION: Durante la brusca hiperextensin del cuello, se puede producir una ruptura del ligamento anterior o del disco intervertebral, pero tambin se pueden presentar lesiones ms graves como fracturas de las apfisis posteriores de las vrtebras, luxaciones y fracturas. Figura 8.7.

8.9.5

LESION POR ELONGACION O POR ESTIRAMIENTO. Este tipo de lesin es el que se presenta en la ejecucin judicial mediante ahorcamiento, en ella se observa separacin vertical de la columna vertebral con seccin parcial o completa de la medula espinal.

8.9.3.

LESION POR COMPRESION: Esta lesin se puede ver luego de cadas sobre el vrtice de la cabeza, en las que generalmente se produce fractura explosiva de la primera vrtebra cervical.

El axis -C2-, es la vrtebra cervical que con mayor frecuencia se lesiona, seguida por C5, C6, y por el atlas. En todos los casos de trauma craneoenceflico se debe revisar cuidadosamente la columna cervical, aunque no sea evidente el trauma en el examen externo a este nivel.

8.9.4.

LESION POR TORSION: En estas lesiones se observa una combinacin de lesiones ligamentosas y fracturas vertebrales.

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REFERENCIAS

1.

Forensis 1999. Datos para la Vida. Instituto Nacional de Medicina legal y Ciencias Forenses. Santa Fe de Bogota. Colombia, 2000. 2. Kanz F., Grossschmidt K. Head injuries of Roman gladiators. Forensic Science International 160 (2006) 207216 3. Hardman J.M. Cerebrospinal Trauma. Davis R.L., Robertson D.M., Textbook of Neuropathology. Segunda Edicin. Baltimore. Williams& Wilkins,1991: 962 1003. 4. Castellano Arroyo M., Consecuencias de los traumatismos segn las regiones. Gisbert Callabuit J.A. Medicina Legal y Toxicologa. Cuarta Edicin. Barcelona. Salvat Editores, 1991: 361 375. 5. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Divisin de Tanatologa Forense. El examen del cerebro en las autopsias medico legales. En: Autopsias Medico legales. Capitulo 11. Manuales para la prctica forense. Segunda Edicin. Santaf de Bogot. Integra Impresores. 2002. 6. Di Maio V.J.M., Dana S.E. Gunshot Wounds. Di Maio V.J.M., Dana S.E. Handbook of forensic pathology. Primera edicin. Austin. Landes Biosciences, 1998: 107 - 136. 7. Lindenberg R., Chason J.L., Mechanical Injuries of Brain and Meninges. Spitz W.U., Medicolegal Investigation of Death. Tercera edicin. Sprinfield, Illinois. Charles C. Thomas-Publisher, 1993: 585 - 637. 8. Case M.E.S. Central Nervous Sistem Trauma. James S.N., Parisi J.E., Schohet S.S., Principles and Practice of Neuropathology. Primera Edicin. St Louis. Mosby Year Book, Inc, 1993: 470 - 504. 9. Graham D.I. et al: Fatal head injury in children, J Clin Pathol 42: 18 22, 1989. 10. Billmire M.E., Meyers P.A.: Serious head injury in infants: Accident or abuse? Pediatrics 75: 340 - 342, 1985. 11. De Girolami U., Anthony D.C., Frosch M.P., El Sistema Nervioso Central. Cotran R.S., Kumar V., Collins T. Patologa estructural y Funcional. Sexta Edicin. Madrid. McGraw Hill. Interamericana, 2000: 1339 1406.

12. Adams J.H. et al: Brain damage in fatal nonmissile head injury, J Clin Pathol 33:1132 1145, 1980. 13. Adams J.H. et al: Gliding contusions in nonmissile head injury in humans, Arch Pathol Lab Med 110:485 488, 1986. 14. Di Maio V.J.M., Dana S.E. Blunt Force Injury. Di Maio V.J.M., Dana S.E. Handbook of forensic pathology. Primera edicin. Austin. Landes Biosciences, 1998 : 65 94 15. Knight B. Head Injuries. Knight B. The coroners autopsy. A guide to non criminal autopsies for the general pathologist. Primera edicin. New York. Churchill Livingstone, 1983: 192 - 213. 16. Imajo T. Diffuse Axonal Injury: Its Mechanism in an Assault Case. The American Journal of Forensic Medicine an Pathology. 17(4):324 326, 1996 17. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Divisin de Tanatologa Forense. Lesiones por proyectil de arma de fuego. En: Autopsias Medico legales. Capitulo 9. Manuales para la prctica forense. Segunda Edicin. Santaf de Bogot. Integra Impresores. 2002. 18. Delgado Rubio A., Garate Aranzadi J., Martin Bejarano E. Sndrome de Munchausen y sndrome de Munchausen por poderes. En Temas de Pediatria. Maltrato en el nio. Asociacin Mexicana de Pediatria. McGraw Hill Interamericana. 2002: 1-17. 19. Yamin de Barboza G., Castro de Marn MM. Sndrome del nio sacudido. En Temas de Pediatra. Maltrato en el nio. Asociacin Mexicana de Pediatria. McGraw Hill Interamericana. 2002: 205 -219. 20. Klatzo I.: Neuropathological aspects of brain edema, J Neuropathol Exp Neurol 26.1 14, 1967. 21. Mc Comb J.G., Davis R.L. Choroid Plexus, Cerebrospinal Fluid, Hydrocephalus, Cerebral Edema, and Herniation Phenomena. Davis R.L., Robertson D.M., Textbook of Neuropathology. Segunda Edicin. Baltimore. Williams& Wilkins, 1991: 175 206. 22. Rivera M. Fisiopatologa del Sistema Nervioso Central. Contreras Santos F.O., Blanco Garcia M.R. Fisiopatologa. Primera Edicin. Caracas, Venezuela. 1997: 387 429.

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Asfixia es un trmino que se utiliza para describir un grupo de condiciones que tienen en comn la interferencia para la adecuada utilizacin del oxgeno, junto con una falla para la eliminacin del dixido de carbono. [1] Existen varias formas para clasificar las asfixias, pero con propsitos prcticos vamos a considerar las siguientes categoras:

comunes que se han descrito en los textos clsicos de medicina legal como tpicos e inconfundibles, estos son :

1. Congestin de la cara debido a la obstruccin


del retorno venoso crneo facial.

2. Edema facial por obstruccin del retorno


venoso hacia el corazn, con aumento de la presin de la presin hidrosttica dentro de las venas cervicofaciales, con salida de lquido hacia el espacio intersticial.

1. Asfixia por compresin del cuello, con o sin


bloqueo de la va area, dentro de este grupo se encuentra la ahorcadura y la estrangulacin.

2. Asfixia por obstruccin de la va area, en


este grupo se incluyen la sofocacin, la broncoaspiracin de material extrao y el edema de la mucosa de la va area superior.

3. Cianosis de la piel de la cara y del cuello por la


deficiente oxigenacin de proveniente de estas regiones. la sangre

4. Hemorragias

3. Asfixia por compresin toracoabdominal. 4. Asfixia por ausencia de oxigeno en el aire


respirable, en este grupo se incluyen el confinamiento, la intoxicacin con monxido de carbono, la intoxicacin con dixido de carbono y la intoxicacin con cianuro. Las tres primeras categoras descritas se conocen en conjunto como asfixias mecnicas y dentro del contexto forense son consideradas como las verdaderas asfixias, de naturaleza obstructiva, las cuales presentan una serie de caractersticas 116

petequiales en prpados, conjuntivas, piel de la cara, labios y detrs de los pabellones auriculares. Estas petequias se forman por aumento de la presin sangunea en los territorios capilares y no por hipoxia en la pared de los pequeos vasos.

5. Petequias en la superficie pleural de los


pulmones, en el epicardio y en la superficie del timo en los nios, estas lesiones son conocidas ampliamente como manchas de Tardieu en honor al mdico francs que las describi en el siglo XIX

6. Fluidez de la sangre por predominio de la


actividad fibrinoltica que se presenta en todas las muertes rpidas. 7. Congestin visceral generalizada.

producir obstruccin de la va area y excepcionalmente luxacin y fractura atlooccipital o atlo-axial con lesin neurolgica fatal. La ahorcadura se cataloga como completa cuando el cuerpo est totalmente suspendido, con los pies separados del piso, en estos casos, las petequias y la congestin facial no se observan por que la muerte ocurre muy rpido por obstruccin del flujo sanguneo arterial. Por el contrario, la ahorcadura se denomina incompleta cuando una parte del cuerpo se apoya sobre el piso, en estos casos la presin aplicada sobre el cuello es menor y la mayora de las veces se obstruye solo el drenaje venoso craneofacial y la muerte ocurre mas lentamente, por lo que se reconocen en estos cuerpos la tpica congestin de la cara y las petequias. [2] Teniendo en cuenta la manera de muerte, la gran mayora de las ahorcaduras son de tipo suicida, seguidas muy lejos por las accidentales y las homicidas, la ejecucin judicial mediante ahorcadura se emple en tiempos pasados, sin embargo an quedan algunos sitios del mundo donde se utiliza para llevar a cabo la pena capital. Los suicidas generalmente emplean un lazo o una cuerda que cuelgan del tubo de la ducha, de un gancho colocado en una pared, de una ventana o de la rama de un rbol. Las vctimas de las ahorcaduras accidentales son los nios que por descuido se dejan cerca de cuerdas de cortinas, cables de electrodomsticos, o que son colocados en cunas cuyas barandas permiten que los nios pasen la cabeza. Otra forma de ahorcadura accidental es la llamada asfixia sexual o asfixia auto ertica, que se observa exclusivamente en hombres, quienes se someten a hipoxia cerebral con el propsito de aumentar la sensacin de sus fantasas erticas, para ello generalmente emplean la autosuspensin, colocando un lazo alrededor del cuello, que cubren con un material blando o suave como una toalla doblada o una almohada pequea, para evitar la presencia de marcas y para disminuir el riesgo de muerte, sin embargo en ocasiones estas personas se dejan llevar por el placer orgsmico, y no reaccionan ante el peligro producindose el fallecimiento por asfixia. [3] En todos los casos de ahorcadura es fundamental que en el lugar de los hechos, el funcionario investigador que realiza la diligencia de 117

8. Edema pulmonar que se presenta como


consecuencia de la lesin hipxica endotelial, con el consiguiente aumento de la permeabilidad capilar alveolar. A pesar de presentarse con frecuencia y ser considerados como tpicos, los anteriores signos no deben tomados como evidencia de asfixia a menos que se disponga de informacin suficiente que apoye el proceso mecnico causal, porque estos se presentan en muchas otras situaciones que no tienen nada que ver con asfixia mecnica. Es importante recordar que toda persona con obstruccin de la va area, muestra un deterioro funcional progresivo que se puede resumir en tres fases:

1. Inicialmente presenta un incremento del


esfuerzo para respirar, con congestin facial y aparicin de la cianosis.

2. Posteriormente se aprecian respiraciones


profundas, con un gran esfuerzo inspiratorio, la cianosis se acenta y aparecen las petequias.

3. Finalmente hay perdida de estado de


conciencia, con convulsiones tnico -clnicas generalizadas, prdida agnica del control de esfnteres, dilatacin pupilar y la muerte.

9.1 ASFIXIAS POR COMPRESION DEL CUELLO.


9.1.1. AHORCADURA
La ahorcadura puede definirse como la muerte producida por la constriccin del cuello, ejercida por un lazo sujeto a un punto fijo, sobre el cual ejerce traccin el propio peso del cuerpo. En la ahorcadura la muerte se produce generalmente por la interrupcin del aporte sanguneo arterial al encfalo o por obstruccin del retorno venoso del mismo, aunque en algunos casos se alcanza a

inspeccin y levantamiento del cadver dedique unos minutos a indagar por la personalidad previa del occiso, ya que generalmente en los suicidas se logra documentar un episodio depresivo reactivo o endgeno. Al revisar la escena y especialmente cuando se trata de espacios reducidos como cuartos de bao, se debe tener en cuenta que por la hipoxia cerebral se producen convulsiones tnico-clnicas generalizadas o sacudidas musculares involuntarias que pueden causar destrozos en los elementos del lugar, situacin que si no se analiza adecuadamente plantea una falsa idea de resistencia y lucha para evitar el ahorcamiento y un caso de suicidio se convierte en un caso de homicidio. El lugar se revisa para buscar escritos o notas en los que el suicida explica su fatal determinacin, tambin se deben buscar vasos o botellas que contengan residuos de alcohol y frascos o papeletas que contengan o hayan contenido sustancias psicoactivas y que el sujeto haya ingerido antes de ahorcarse. En los casos de ahorcadura accidental por maniobras auto erticas, por lo general en el lugar se encuentra material pornogrfico y hallazgos que sugieren actividad sexual tipo travestismo o fetichismo. El cuerpo se debe remitir a la morgue con el lazo en su lugar. La necropsia se inicia con una revisin detallada de las prendas, prestando atencin a los bolsillos donde se pueden encontrar notas o escritos suicidas y papeletas o envolturas de sustancias con efecto psicoactivo. [4-5-6] En el examen externo del cuerpo se revisa con especial cuidado el cuello, donde el surco del ahorcado es el hallazgo mas llamativo, este consiste en una depresin longitudinal que lo rodea, generalmente esta por encima del cartlago tiroides, tiene una direccin oblicua y ascendente hacia el nudo que la mayora de las veces se ubica por detrs de uno de los pabellones auriculares, su profundidad es variable, pero es mayor en el sitio diametralmente opuesto a la ubicacin del nudo. El fondo del surco tiene un aspecto apergaminado y en l se puede precisar la trama del lazo. El rostro de los ahorcados puede estar congestionado o no, dependiendo del tipo de ahorcadura y de la presin que haya ejercido el lazo sobre los vasos del cuello. En los casos de ahorcadura completa, la presin ejercida por el lazo obstruye tanto la circulacin arterial como la 118

venosa, de tal manera que el rostro tiene un aspecto plido y no se observan las petequias. Cuando se trata de una ahorcadura incompleta y asimtrica, por lo general la presin ejercida sobre el cuello es mucho menor, pero suficiente para bloquear el retorno venoso, sin obstruir por completo el flujo arterial, permitiendo de esta forma que la sangre siga llegando a la cabeza y a sus diferentes estructuras, pero impidiendo que esta retorne hacia el corazn, generndose un aumento importante de presin en las venas cervicofaciales que se expresa en forma de una marcada congestin de la cara y gran cantidad de petequias. Otros hallazgos al examen externo son la protrusin de la lengua y la distribucin de las livideces con un patrn en guante y en media en aquellos cuerpos que han permanecido colgados varias horas. [7] En el examen interno se recomienda una diseccin cuidadosa y por planos a nivel del cuello con el fin de precisar los hallazgos mas importantes que son : la condensacin del tejido celular subcutneo por debajo del surco, la hemorragia en la adventicia de los vasos yugulares y carotdeos, desgarro a nivel de la tnica ntima de los vasos cervicales y factura de las astas mayores del hueso hioides y de las superiores del cartlago tiroides, este ltimo hallazgo se encuentra solo en el 10 a 15% de los casos. Las fracturas de la columna cervical son muy raras y solo se ven en aquellos casos en que el individuo luego de pasarse el lazo alrededor del cuello se lanza desde una altura importante, por ejemplo el caso de una persona que amarre el lazo de una ventana de un segundo o tercer piso y luego se lance al vaco, en estas personas se produce una fractura a nivel atlo- occipital, atloaxial o a nivel de C3-C4 y la muerte es instantnea por lesin neurolgica severa.

9.1.2. ESTRANGULACION.
La estrangulacin consiste en la constriccin del cuello mediante la aplicacin de una fuerza activa, que acta por intermedio de un lazo, las manos, el antebrazo o cualquier otra estructura rgida. La mayora de las veces la estrangulacin es de etiologa homicida, aunque se pueden ver algunos casos de estrangulacin accidental y de estrangulacin suicida. [8]

9.1.2.1. ESTRANGULACION CON LAZO En estos casos la constriccin del cuello se efecta por intermedio de un lazo u objeto similar, [corbata, cinturn, media, cables elctricos] que es apretado por un mecanismo diferente al peso del cuerpo, la muerte se produce por hipoxia cerebral secundaria a la obstruccin del flujo sanguneo hacia el encfalo. La mayora de las veces la estrangulacin es de etiologa homicida y las vctimas mujeres que han sido agredidas sexualmente, por lo tanto en el sitio de los hechos se debe prestar atencin a la presencia de toda evidencia que sugiera actividad sexual. Al iniciar la necropsia se examinan las prendas, buscando en ellas rasgaduras y la presencia de manchas como sangre o semen. En el examen del cuerpo, al igual que en las muertes por ahorcadura se analiza en detalle el cuello y se tienen en cuenta las caractersticas del surco, que en casos de estrangulacin generalmente sigue una direccin horizontal, por debajo del cartlago tiroides, tiene una profundidad uniforme en todo su recorrido, rodea completamente el cuello y a menudo es mltiple, es decir el elemento utilizado se enrolla varias veces alrededor del cuello. En la vecindad del surco pueden observarse estigmas ungueales o pequeas equmosis redondeadas u ovaladas producidas por un intento previo de estrangulacin manual o por los esfuerzos de la propia vctima por librarse del lazo. En la cara es muy notoria la congestin y la presencia de petequias, tambin pueden observarse lesiones en la superficie mucosa de los labios producidas por la presin ejercida por el homicida en su afn de silenciar a la vctima. Cuando se trata de mujeres que han sido agredidas sexualmente, se encuentran equimosis en cuello, en los senos y en la cara interna de los muslos, as como en la vulva y regin perianal, en caso de desfloracin son notorios los desgarros a nivel del himen. En el examen interno se diseca cuidadosamente el cuello, a este nivel son frecuentes las lesiones del cartlago tiroides y no se encuentran lesiones vasculares. Las uas se revisan y se recortan para buscar evidencia traza. Es importante tomar fotografa de detalle del surco, para realizar cotejo en caso de que un sospechoso sea detenido y en su poder se encuentre el elemento posiblemente utilizado para causar la estrangulacin. Siempre se deben tomar muestras para la bsqueda de espermatozoides, 119

de sangre y orina para determinar la presencia de alcohol u otra sustancia psicoactiva que al hacer efecto en la vctima disminuyera su capacidad de reaccin y de defensa. [9-10] 9.1.2.2. ESTRANGULACION MANUAL. Este es un modo relativamente comn de homicidio de un hombre contra una mujer, vinculado algunas veces con un ataque sexual; menos a menudo se estrangula a un nio y prcticamente nunca un hombre estrangula a otro, ya que se requiere una disparidad considerable de fuerza fsica. La estrangulacin se realiza mediante el empleo de las manos y la presin ejercida y la ubicacin de las mismas cambia durante el curso del ataque, por lo que al examen externo se encuentran contusiones y excoriaciones en la parte frontal y laterales del cuello, por debajo de la lnea de la mandbula y en la regin supraesternal. A menudo se observan excoriaciones lineales causadas por las uas, algunas de estas son producidas por el agresor y otras por la propia vctima tratando de liberarse de los dedos estranguladores. La muerte generalmente ocurre por hipoxia secundaria a la compresin extrnseca de los vasos carotdeos. Si la muerte ocurre de manera rpida no se aprecia congestin ni cianosis, pero si la compresin sobre los vasos carotdeos no es suficientemente fuerte y solo se produce obstruccin al retorno venos, aparecen congestin y cianosis de la cara, petequias en conjuntivas y esclerticas, sangrado por fosas nasales y hasta por conductos auditivos, en el examen interno se encuentra lesin del esqueleto larngeo, con fractura del cartlago tiroides y de las astas mayores del hueso hioides, en las vsceras torcicas son frecuentes las manchas de Tardieu. [11] 9.1.2.3. ESTRANGULACION ANTIBRAQUIAL Consiste en la constriccin del cuello entre el brazo y el antebrazo o mediante el llamado candado de brazo, maniobra utilizada por la polica para la inmovilizacin de personas que se resisten al arresto. Aunque el objetivo de esta maniobra es inmovilizar al sujeto, la compresin ejercida por el brazo y el antebrazo sobre la circulacin carotdea produce hipoxia cerebral y prdida del estado de conciencia, pero la presin sobre los senos carotdeos puede originar la muerte repentina. El nmero creciente de

muertes durante detenciones, llevo a la polica britnica a prohibir la prctica del candado de brazo. En estos casos, los hallazgos durante la necropsia son casi nulos y la nica forma de determinar con exactitud la causa de la muerte es mediante la documentacin de las circunstancias alrededor del hecho. Adems de las formas anteriores de estrangulacin, la constriccin del cuello se puede realizar por intermedio de un objeto rgido como una varilla, un bastn, un tubo etc., en estos casos en el examen externo se encuentran excoriaciones y equimosis en la parte anterior del cuello y a veces se logra identificar la huella del objeto causal, al examen interno son muy notorias las lesiones a nivel del esqueleto larngeo y en los tejido blandos adyacentes.

La sofocacin puede presentarse accidentalmente en nios pequeos que por descuido de los mayores juegan con bolsas plsticas que se colocan en la cabeza a manera de mscaras, o en casos de nios muy pequeos que duermen con sus padres y uno de ellos coloca un brazo u otra parte del cuerpo sobre la cara del beb. Tambin se ha descrito la muerte accidental por sofocacin en jvenes que inhalan solventes orgnicos y pegantes y para aumentar su absorcin los depositan en una bolsa, la cual es luego colocada contra la cara, producindose adherencia de la bolsa y el pegante a los orificios respiratorios. [1]

9.2.2. ASFIXIA POR BRONCOASPIRACION DE MATERIAL EXTRAO.

9.2 ASFIXIAS POR OBSTRUCCION


DE LA VIA AEREA.
9.2.1. SOFOCACION.
Aunque la sofocacin es un trmino que tiene ms de un significado, aqu lo vamos a utilizar para hacer referencia a la asfixia que se produce como consecuencia de la oclusin de los orificios respiratorios (fosas nasales y boca). La mayora de los casos de sofocacin son de etiologa homicida y para tal fin el agresor utiliza sus propias manos o una almohada para ejercer presin sobre boca y nariz, las vctimas generalmente son mujeres o nios. Una forma de sofocacin que generalmente es utilizada como mtodo de tortura es el denominado submarino seco, que consiste en colocar una bolsa plstica en la cabeza, la cual se amarra suavemente alrededor del cuello. Este tipo de muertes deja muy pocas huellas externas a menos que la sofocacin haya sido producida con las propias manos, casos en los cuales es posible detectar la presencia de estigmas ungueales, un hallazgo mas o menos constante lo constituyen las equimosis y laceraciones en la superficie mucosa de los labios, que se producen al comprimir estos contra las arcadas dentarias. Al examen interno los hallazgos son inespecficos e incluyen la congestin visceral generalizada y las manchas de Tardieu.

La aspiracin de material extrao puede ser fatal si llega a ocluir completamente la estrecha va area. La etiologa accidental es la ms frecuente y ocurre sobre todo en nios de corta edad, pero tambin se observa en personas embriagadas, en ancianos y en enfermos con trastornos neurolgicos que interfieran con la masticacin y con la deglucin. Una forma caracterstica de asfixia que se presenta en hombres en estado de embriaguez, quienes mientras consumen alimento sufren episodio de muerte repentina, sin causa aparente, en un principio el evento se atribuye a un infarto miocrdico y por esta razn se conoce con el nombre de caf coronario, durante la necropsia se encuentra obstruccin de la va area superior por un fragmento grande de comida, casi siempre un pedazo de carne. En los nios la oclusin de la va area es provocada por la aspiracin de pequeos objetos que son dejados a su alcance y los cuales utiliza como juguete y luego lleva hasta la boca, de donde pasan a la laringe o a un nivel ms inferior segn el tamao del objeto. En los ancianos, alcohlicos y en enfermos mentales, generalmente el material broncoaspirado es el propio contenido gstrico. [12-13-14-15]

9.2.3. ASFIXIA POR EDEMA DE LA MUCOSA LARINGEA


Todas aquellas situaciones que provocan shock anafilctico como el ataque por un enjambre de abejas, reaccin a algunas drogas como la 120

penicilina, o exposicin a alguna sustancias alergnicas, pueden provocar edema severo de la mucosa laringotraqueal y producir obstruccin de la va area. Algunas enfermedades infecciosas como la difteria, la mononucleosis infecciosa y la epiglotitis en nios, tambin pueden producir obstruccin de la va area, muy ocasionalmente durante la intubacin, se puede producir traumatismo de la mucosa larngea con aparicin secundaria de gran edema. [16-17]

9.3 ASFIXIA POR COMPRESION


TORACOABDOMINAL
La compresin toracoabdominal produce asfixia, al impedir los movimientos respiratorios y la entrada de aire a los pulmones, se presenta cuando una persona queda atrapada bajo los escombros de una edificacin que se derrumba, o de algn objeto pesado que cae sobre l, o en los casos de estampidas humanas en grandes escenarios como estadios o coliseos, donde situaciones de pnico lleva a las personas a concentrarse en las salidas, provocando tumultos en los que nios y jvenes son los mas afectados. En la autopsia llama la atencin la severa congestin y el edema facial con gran cantidad de petequias en la piel de la cara y en las conjuntivas, y en algunos casos se encuentra huellas de sangrado por las fosas nasales y por conductos auditivos.

9.4 ASFIXIA SEXUAL ACCIDENTAL


AUTOERTICA
La denominada asfixia autoertica aunque muy poco vista en nuestro medio, resulta ser muy interesante porque su desconocimiento, lleva a que el caso sea considerado como un homicidio relacionado con violencia sexual, razn por la cual algunos investigadores le han denominado el seudo homicidio. Tambin se le conoce como hipoxifilia o asfixiofilia y consiste en alcanzar un estado alterado de conciencia secundario a la hipoxia, mientras se experimenta el orgasmo. El termino de asfixia autoertica fue acuado por el Dr Leopold Breitnecker director del Instituto de Medicina Forense de la Universidad de Viena, pionero en la investigacin de muertes 121

relacionadas con sexo, quien afirmaba que la compresin manual de la arteria cartida en el cuello produca hipoxia cerebral y prolongaba e intensificaba las sensaciones placenteras durante el orgasmo y que esta tcnica haba sido practicada por asiticos y esquimales antes que fuera llevada a Europa por soldados franceses que participaron en la guerra de Indochina, donde las prostitutas locales la aplicaban a sus clientes para incrementar en ellos la sensacin de placer. En la actualidad la tcnica ha sido modificada e incluye la colocacin de vendas o lazos alrededor del cuello durante el coito por parte de uno de los miembros de la pareja, pero tal vez la variante mas empleada es la asfixia autoertica, que se practica colgando un lazo de una viga y luego el otro extremo del lazo se amarra alrededor del cuello. Esta asfixia es una modalidad de autoerotismo paraflico, y, constituye junto con la anestesiofilia, la electrofilia y otras formas de asfixia, un grupo de fallecimientos que reciben el nombre de muerte accidental auto ertica, una forma de fetichismo travestista masoquista, en la que sus practicantes emplean diversos artilugios como lazos, bolsas plsticas, inhalan oxido nitroso, abusan de drogas anestsicas, se aplican descargas elctricas, todo esto unido al uso de prendas intimas femeninas, material pornogrfico etc. La muerte en estos sujetos se presenta por error en la planeacin o ejecucin de la actividad, o porque el tiempo de excitacin para llegar al orgasmo es mayor que el tiempo requerido para que la asfixia sea letal. Ante un caso de asfixia mecnica, se debe pensar en asfixia sexual accidental autoertica cuando se encuentran: 1. Mecanismos que aparentemente permiten a la vctima aumentar o mantener la excitacin sexual y el control de la situacin. Elementos utilizados como ayudas para realizar fantasas sexuales. Evidencias de prcticas anteriores de tipo auto ertico. Que la escena del hecho corresponde a un lugar aislado, donde es fcil tener fantasas privadas, por ejemplo una alcoba, un bao, un garaje. Que la vctima est desnuda y si es hombre esta vestido con prendas femeninas.

2. 3. 4.

5.

6.

7. 8. 9.

Evidencia de actividad masturbadora: semen, fluido seminal, revistas pornogrficas, vibradores, etc. Almohadillas protectoras entre la soga y el cuello. Espejos y otros artefactos reflectores donde la vctima pueda verse. Videos sobre experiencias previas y una cmara estratgicamente ubicada para filmar la actividad autoertica.

En la mayora de los casos, las vctimas de su propio invento son hombres jvenes, considerados como morales y exitosos por sus compaeros de estudio y trabajo, no tienen imagen de romnticos, ni de ser sexualmente activos y tampoco se les conoce una persona con la cual se encuentren ligados afectivamente. [1819-20-21]

9.5 ASFIXIA POR CARENCIA DE


AIRE RESPIRABLE.
La asfixia por carencia de aire respirable o por exclusin de oxigeno, puede ocurrir porque la persona queda atrapada en un sitio cerrado sin ventilacin, donde el oxigeno disminuye progresivamente hasta agotarse por completo, situacin conocida como confinamiento, pero tambin puede presentarse como resultado del reemplazo del oxgeno por otro gas en el aire inspirado, en estos casos, son el dixido de carbono, el monxido de carbono y el metano, los gases involucrados.

humo. Cuando una llama es de color amarillo se esta produciendo CO, por combustin incompleta del material quemado, si la llama es de color azul, la combustin es completa y no se estn generando subproductos. Las chimeneas de las fbricas, los exhostos de los carros y los fumadores son fuentes continuas de CO. En cuanto a la manera de muerte en la intoxicacin por CO, en nuestro medio la mayora de los casos son accidentales, aunque se han reportado algunos de suicidio y de homicidio. Los ms conocidos corresponden a ocupantes de vehculos viejos, que tienen defectos en el sistema de eliminacin de los gases del motor, con filtracin de los mismos hacia el interior, quienes durante viajes nocturnos y especialmente al transitar por zonas fras suben los vidrios, tambin se han visto casos de plantas energticas porttiles o motobombas que funcionan con gasolina, las cuales se ubican en espacios estrechos y mal ventilados, en las situaciones descritas la concentracin de CO aumenta progresivamente y las personas expuestas, que respiran este aire experimental primero cefalea, sensacin de calor, nauseas, malestar general, vmito, debilidad en las extremidades y somnolencia, luego hay prdida del estado de conciencia con abolicin de reflejos y respiracin dbil, finalmente puede aparecer un cuadro convulsivo que precede a la muerte. En pacientes que han sido rescatados y sobreviven, se describe un estado de coma, alteraciones cardiacas y leucocitosis, y durante el periodo de recuperacin post comatoso cefalea, confusin mental, amnesia, debilidad muscular y fatiga fcil. Al iniciar la necropsia llama la atencin la coloracin rosado intenso de la piel, las livideces son muy marcadas y son de color rojo cereza, al examen interno, es notoria la fluidez de la sangre y su color rojo carmn, que es impartida por la presencia de carboxihemoglobina, los msculos tambin tienen una coloracin similar. En los individuos que han permanecido varios das en estado de coma, puede verse necrosis simtrica del globus pallidus, ya que este es particularmente vulnerable a la deprivacin de oxgeno. Aunque el diagnstico de la intoxicacin por CO es aparentemente fcil, no se debe hacer hasta tanto se disponga de la informacin suficiente sobre las circunstancias alrededor del hecho y de 122

9.5.1. INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO.


La hemoglobina es la protena que le proporciona el color rojo a los eritrocitos y es la encargada de transportar el oxgeno desde los pulmones hasta los tejidos y desde all transportar el dixido de carbono resultante del metabolismo celular hasta los pulmones. Esta protena tiene una afinidad 300 veces mayor por el monxido de carbono que por el oxgeno, lo que explica la ocurrencia de intoxicacin con este gas. El monxido de carbono-CO- es un gas inodoro, incoloro, no produce irritacin y se produce como resultado de la combustin incompleta de material orgnico, por lo tanto es abundante donde haya

la escena. La determinacin de carboxihemoglobina en sangre es el mejor mtodo para confirmar la intoxicacin. [1]

agua en las vas respiratorias. La mayora de las veces ocurre de manera accidental, aunque se presentan algunos casos relacionados con suicidio y con homicidio. En el caso tpico de ahogamiento, la muerte ocurre por anoxia cerebral irreversible y desde el instante en que la persona cae al agua, hasta que ocurre la muerte se producen una serie de alteraciones bien definidas:

9.5.2. INTOXICACION POR METANO.


El metano-CH4- es otro gas que puede producir la muerte mediante exclusin del oxgeno del aire respirable. El CH4 es el principal componente del gas natural y contrario a lo que se piensa, no posee olor ni color y el caracterstico olor con el que se asocia deriva del metil mercaptano, sustancia que se le adiciona para permitir su reconocimiento. El metano se forma naturalmente a partir de la descomposicin de material orgnico y se encuentra en minas de carbn y en cuevas de suelo pantanoso.

1. Cuando la persona cae al agua, su primera


reaccin es efectuar una inspiracin profunda antes de hundirse, seguida de una apnea voluntaria hasta que la elevacin de la concentracin de CO2 y el descenso de la de O2, le obligan a una inspiracin forzada

2. Si la cabeza se encuentra bajo el agua cuando


ocurre la inspiracin forzada involuntaria, entra agua en la va area. Si la presencia de agua causa laringoespasmo, se presenta el denominado ahogamiento seco, que consiste en la paradjica ausencia de lquido dentro de los pulmones al momento de la autopsia y que se observa hasta en el 10% de los casos. Si como ocurre la mayora de las veces, la presencia de agua en la va area superior no provoca laringoespasmo, grandes cantidades de fluido son inhalados y tragados.

9.6 AHOGAMIENTO
La autopsia de un cadver recuperado del agua, es uno de los mayores retos a que se ve enfrentado un mdico, en primer lugar porque los hallazgos morfolgicos son escasos, inespecficos y algunas veces completamente negativos, y por otro lado, porque no todos estos individuos habrn fallecido por ahogamiento, ya que existe la posibilidad que la muerte haya ocurrido por causas naturales : Una persona con enfermedad coronaria severa que resbala en la orilla de un ro o en el borde de una piscina, el mismo individuo que sufre infarto mientras esta nadando; tambin es posible que la persona muera por causas no naturales y despus el cuerpo sea arrojado al agua para tratar de ocultar un asesinato, o que el sujeto sea golpeado y arrojado vivo pero lesionado al agua, disminuyendo o anulando de esta manera su capacidad de reaccin. Por lo anterior resulta de inestimable valor toda la informacin acerca del hecho y sobre la escena y el mdico debe posponer el inicio de la autopsia hasta tanto no disponga de la misma, esto con el propsito de garantizar la mayor objetividad al momento de dictaminar sobre la causa, el mecanismo y la manera de muerte. [22] En trminos generales se entiende por ahogamiento la muerte que ocurre por la introduccin de un medio lquido, habitualmente 123

3. La aspiracin involuntaria de agua contina


hasta que la respiracin se detiene por causa de la lesin cerebral hipxica.

4. La hipoxia cerebral progresa a anoxia y esta


produce la muerte.

5. La prdida del estado de conciencia


generalmente ocurre dentro de los tres primeros minutos de la sumersin.

6. Durante la fase agnica terminal, la persona


puede presentar convulsiones, prdida del control de esfnteres con evacuacin de heces fecales y orina, tambin se puede observar vmito y emisin de fluido seminal. El ahogamiento puede ocurrir en agua dulce o en agua salada y existen algunas diferencias entre estos dos tipos de ahogamiento que vale la pena resaltar. El agua dulce es un lquido hipotnico en

relacin con el plasma, de tal manera que cuando el agua llega a los pulmones, se produce una rpida difusin desde los alvolos hasta los capilares a travs de la membrana alveolocapilar, fenmeno este que incrementa la volemia entre un 33 y un 50% en un periodo de tiempo corto de 1 a 2 minutos. La hipervolemia resultante sobrecarga al corazn. Adicionalmente el ingreso de agua al torrente sanguneo, torna hipotnico el plasma y favorece la hemlisis masiva, esta a su vez induce alteraciones electrolticas severas por la liberacin del potasio intracelular. La combinacin de lesin hipxica, sobrecarga de volumen e hiperpotasemia producen un rpido deterioro de la funcin miocrdica y ayudan a explicar el fallecimiento. El agua de mar es salada y por lo tanto hipertnica respecto al plasma, en estos casos no se produce ingreso del agua hacia los capilares alveolares y no se presenta hipervolemia, ni sobrecarga al corazn, esto quiz explica porque hay mayor xito en la reanimacin de quienes son rescatados del mar que en aquellas personas rescatadas de un ro o de una piscina. [23]

expresin de la putrefaccin, la queratina de estos sitios se puede separar fcilmente a manera de un guante o de un calcetn, los cuales al ser sometidos a un tratamiento especial puede permitir la recuperacin de huellas dactilares.

2. La piel de gallina o cutis anserina, que se


presenta como consecuencia de la contraccin generalizada de los msculos piloerectores, se considera como un signo inicial de inmersin, sin embargo puede atribuirse al fro o a sensaciones de terror previas a la muerte, o simplemente como expresin del rigor mortis.

3. La coloracin rosada de la piel que se observa


en algunos cuerpos recuperados de aguas muy fras, no tiene una explicacin satisfactoria, pero parece estar relacionada con el mantenimiento relativamente fresco de la sangre oxigenada en los capilares cutneos.

4. La presencia de material extrao como arena,


lodo o hierba, en boca, faringe, laringe y en las porciones distales de la va area, para que sea considerado como un hallazgo vlido, debe acompaarse de gran cantidad de agua en el estmago.

9.6.1. HALLAZGOS DE NECROPSIA.


El examen del cuerpo se inicia con la revisin de las prendas, ya que si este se encuentra vestido al realizar la diligencia de inspeccin y levantamiento del cadver, es muy posible que la muerte haya sido provocada por una enfermedad natural como un infarto o una crisis epilptica y a consecuencia de la misma, el sujeto cayera al agua, si se descarta esta posibilidad, se debe indagar por el antecedente de ingestin de alcohol, ya que un individuo en estado de embriaguez puede caer o ser empujado fcilmente al agua. Tras la remocin cuidadosa de las ropas, se revisa sistemticamente el cuerpo en busca de lesiones traumticas externas y de los signos que tradicionalmente se han considerado como tpicos de ahogamiento, pero que en realidad son bastante inespecficos, entre los ms conocidos tenemos:

5. El hallazgo de una cantidad de agua que


supere los 500 cc en el interior de la cmara gstrica, es indicativo de sumersin intravital, por cuanto resulta muy difcil que tal cantidad de agua penetre de manera pasiva hasta el estmago de un cuerpo sin vida, que ha sido arrojado a un ro o a una piscina con el propsito de ocultar un homicidio. El grado de certeza en el diagnstico de ahogamiento se incrementa si a lo anterior se le adiciona la presencia de desgarros a nivel del cardias. [24]

6. El espasmo cadavrico es un fenmeno raro y


ocasionalmente se puede ver en las manos contradas de los cadveres recuperados del agua material extrao como lodo o hierba. Este espasmo cadavrico implica la contraccin inmediata de los msculos de brazos, antebrazos y manos en el afn agnico de asirse de algn objeto que impida la sumersin. Algo similar se describe en los 124

1. Maceracin de la piel debido a la hidratacin


de la queratina, en los sitios donde la capa crnea de la piel es gruesa como las palmas de las manos y las plantas de los pies, la piel toma una coloracin blanca y un aspecto arrugado que se conoce como piel de lavandera. Despus de algunos dias y como

suicidas que utilizan un arma de fuego para autoeliminarse.

las utilizadas en el tratamiento de la epilepsia. [26]

7. El hongo de espuma que consiste en material


espumoso rosado que cubre fosas nasales y boca, refleja un severo edema pulmonar, pero en su formacin tambin interviene el efecto de batido de los movimientos respiratorios sobre el agua y el moco presente en la va area.

REFERENCIAS

1.

8. Los pulmones se aprecian aumentados de


tamao y sobre la superficie pleural se reconocen hemorragias petequiales que reciben el nombre de manchas de Paltauf, al tacto son hipocrepitantes y al corte exudan material espumoso. En los casos en que ha ocurrido espasmo larngeo, los pulmones apenas muestran congestin.

9. En el odo medio, en las celdillas mastoideas y


en la lmina cribosa del etmoides se pueden encontrar hemorragias, las cuales estn posiblemente relacionadas con los aumentos de presin que acompaan a las fuertes inspiraciones agnicas terminales, este es un hallazgo que se aprecia en otras asfixias mecnicas. [25]

10. La fluidez sangunea es muy marcada,


debido probablemente a su dilucin.

Adems de revisar en el cuerpo la presencia de los anteriores signos, que sumados pueden ayudar al diagnstico de ahogamiento, se debe realizar un examen cuidadoso del encfalo, del corazn y si en ellos no se aprecian alteraciones macroscpicas, es conveniente tomar fragmentos representativos de dichos rganos para estudio histolgico, que puede revelar cambios sutiles de cardiopata isqumica o de enfermedad neurolgica. En todos los casos de ahogamiento se deben tomar muestras de sangre para determinacin de alcohol etlico y de orina para sustancias psicoactivas, debe tenerse muy en cuenta que a consecuencia de la hemodilucin las cifras de alcoholemia se encuentran entre un 3040% debajo de los valores reales. En los casos que ameriten se tomara otra muestra de sangre para establecer niveles de glucosa o de drogas como

Concheiro Carro L. Asfixias mecnicas. Gisbert Calabuig J.A. Medicina legal y toxicologa Cuarta edicin. Barcelona. Salvat editores, 1991: 376-418. 2. Di Maio V.J.M., Dana S.E. Asphyxia. Di Maio V.J.M., Dana S.E. Handbook of forensic pathology. Primera edicin. Austin. Landes Biosciences, 1998:137-146. 3. Forensis 1999. Datos para la Vida. Instituto Nacional de Medicina legal y Ciencias Forenses. Santa Fe de Bogota. Colombia, 2000. 4. Direccin Nacional de Instruccin Criminal., Cuerpo Tcnico de Polica Judicial. Metodologa general de la investigacin en la escena de los hechos. Manual de procedimiento para el manejo de elementos fsicos de prueba en el lugar de los hechos. Santa fe de Bogot. 1991:19-26. 5. Direccin Nacional de Instruccin Criminal., Cuerpo Tcnico de Polica Judicial. Investigacin en la escena del crimen. Manual de procedimiento para el manejo de elementos fsicos de prueba en el lugar de los hechos. Santa fe de Bogot. 1991:65-107. 6. Vivas Botero A. Levantamiento de cadveres y manejo de la evidencia en la escena del crimen. Revista del Instituto Nacional de Medicina Legal de Colombia. Volumen XI, nmeros 1 y 2, 1992:57-74. 7. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Divisin de Tanatologa Forense. Asfixias mecanicas. En: Autopsias Medico legales. Manuales para la prctica forense. Capitulo 12. Segunda Edicin. Santaf de Bogot. Integra Impresores. 2002. 8. Verma S.K., Lal S. Strangulation deaths during 19932002 in East Delhi (India). Legal Medicine 8 (2006) 14 9. Ubelaker DH. Hyiod fracture and strangulation. J Forensic Sci 1992; 37(5):121622. 10. Pollanen MS, Chiasson DA. Fracture of the hyoid bone in strangulation: comparison of fractured and un-firactured hyoids from victims of strangulation. J Forensic Sci 1996; 41(1):1103. 11. Knight B. The medico-legal autopsy. Knight B. The coroners autopsy. A guide to non criminal autopsies for the general pathologist. Primera edicin. New York. Churchill Livingstone, 1983: 1-42.

125

12. Wick R., Gilbert J.D., Byard R.W. Cafe coronary syndrome-fatal choking on food: An autopsy approach. Journal of Clinical Forensic Medicine 13 (2006) 135138. 13. Mittleman RE, Wetli CV. The fatal cafe coronary. Foreign-body airway obstruction. JAMA 1982;247:12858. 14. Ruschena D,Mullen PE, Palmer S, Burgess P, Cordner SM, Drummer OH, et al. Choking deaths: the role of antipsychotic medication. Br J Psychiat 2003;183:44650. 15. 4. Byard RW. Unexpected death due to acute airway obstruction in daycare centers. Pediatrics 1994;94:1134. 16. DeSoto, H. Epiglottitis and croup in airway obstruction in children. Anesthesiol Clin North Am 1998; 16:853. 17. Vilke, GM, Smith, AM, Ray, LU, et al. Airway obstruction in children aged less than 5 years: the prehospital experience. Prehosp Emerg Care 2004; 8:196. 18. Boglioli L., Taff M., Stephens M., Money J. Autoerotic asphyxia with multiplex paraphilia. Am J Forensic Med Pathol.1991; 12: 64. 19. Emson H.E. Accidental hanging in autoeroticism: An unusual case ocurring outdoors. The American Journal of Forensic Medicine and Pathology. Vol 4. 1983. 33740. 20. Geberth V.J. The crime scene sketch. Geberth V.J. Practical homicide investigation.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

Segunda edicin. Boca Raton, Florida. C.R.C. Press, 1993 : 125-136 Wesselius C.L. Bally R. A male with autoerotic asphyxia syndrome. The American Journal of Forensic Medicine and Pathology. Vol 4. 1983. 341- 46. De Silva X.H. El ahogamiento en la regin de Salvador, Bahia. El ahogamiento en el contexto de la mortalidad por las causas externas en la regin metropolitana de salvador (Bahia, Brasil). Revista de Medicina Legal de Costa Rica. Vol 17. N1. 2000. Knight B. The autopsy report. Knight B. The coroners autopsy. A guide to non criminal autopsies for the general pathologist. Primera edicin. New York. Churchill Livingstone, 1983: 43-60. Blanco Pampina, J., S.A. Garcia Riveroa S.A., Tamayoa N.M., Hinojal Fonsecab R. Gastric mucosa lesions in drowning: its usefulness in forensic pathology. Brenes Castillo S. Hemorragia de la porcin petrosa del hueso temporal: Frecuencia de aparicin y caractersticas microscpicas en varias causas de muerte. Revista de Medicina Legal de costa Rica. Vol 12, N 1, 1995. pp.39-45. Spitz WU. Drowning. In: Spitz WU, Fisher RS, editors. Medicolegal investigation of death, guidelines for the application of pathology to crime investigation. 3th ed. Springfield, IL: Thomas; 1993. p. 500.

126

_______________________________________________________________________________

10.1 MUERTES PRODUCIDAS POR TEMPERATURAS EXTREMAS


A pesar de la capacidad del ser humano para soportar amplias variaciones de temperatura ambiental, la temperatura interna debe mantenerse dentro de estrechos lmites para evitar lesiones. En el cuerpo humano se produce muerte celular, si la temperatura se mantiene 5 grados por encima o 15 grados por debajo de la temperatura sangunea normal. La severidad del dao causado a una temperatura determinada es proporcional a la duracin de la exposicin. La piel es el principal rgano de disipacin del calor durante la exposicin a un ambiente de fro o de adquisicin de calor durante la exposicin a un ambiente caliente. Es raro que las membranas respiratorias se lesionen por el calor o el fri, esto solo sucede cuando la alteracin de la temperatura del aire es tan extrema que la piel se quema o se congela. [1]

10.1.1. HIPOTERMIA
10.1.1.1. HIPOTERMIA LOCAL. El enfriamiento de un tejido retarda la actividad metablica de sus clulas y puede ocasionar una lesin irreversible que se atribuye al congelamiento del agua intracelular, sin embargo no siempre la lesin hipotrmica depende de la congelacin. Los efectos nocivos ms importantes del enfriamiento, se observan a nivel de las paredes y del contenido de los pequeos vasos capilares. Un breve periodo de hipotermia severa o un periodo prolongado de hipotermia moderada, puede lesionar el endotelio y provocar aumento de la permeabilidad vascular y trasudacin de lquido con formacin de edema, en la superficie cutnea este edema lleva a la aparicin de vesculas. Si el estmulo hipotrmico es severo pero de muy corta duracin, el tejido sufre isquemia seguida de una respuesta local de vasodilatacin e hipertermia, con trasudacin de lquido cuya magnitud depende del dao endotelial. Durante un episodio prolongado de

127

hipotermia sin congelacin como el observado en los casos de pie de trinchera o luego de un breve episodio de hipotermia con congelacin como el que provoca una quemadura por fro, la lesin vascular puede ser tan severa que los capilares y hasta los vasos ms grandes son obstruidos por densas masas de eritrocitos, situacin que genera isquemia y si esta se mantiene durante un tiempo suficiente en el territorio vascular afectado, se puede producir infarto que se expresa clnicamente como una gangrena seca cuando hay obstruccin vascular completa desde un principio, o hmeda cuando el infarto es precedido por un importante aumento de la permeabilidad. Luego de la lesin hipotrmica prolongada sin congelacin, pueden apreciarse alteraciones residuales en el rea inicialmente comprometida, representadas por cambios atrficos y degenerativos en la epidermis, glndulas sudorparas, nervios y tejido adiposo, con proliferacin de tejido fibroconectivo. [2] El congelamiento local en algunos casos puede ser utilizado como mtodo de tortura, por ejemplo al sentar a un individuo desnudo sobre un bloque de hielo, o al obligarlo a permanecer descalzo y de pie sobre l. Cuando al iniciar una necropsia mdico legal, se sospeche la aplicacin de estos procedimientos, el examen del cuerpo debe ser muy cuidadoso, prestando especial atencin a la regin gltea y a la planta de los pies. [3-4] 10.1.1.2. HIPOTERMIA SISTEMICA Si el rea expuesta al fro es relativamente pequea, puede soportarse una lesin local severa, sin que se disminuya de manera importante la temperatura sangunea, pero si el rea afectada es amplia, la temperatura sangunea puede descender lo suficiente como para producir la muerte por insuficiencia circulatoria. La circulacin practicamente claudica cuando la temperatura de la sangre desciende hasta los 20 grados centgrados. La inmersin en agua helada o la exposicin a una corriente de aire muy fro, puede producir la disminucin de la temperatura corporal hasta un nivel crtico en un tiempo muy corto. En la autopsia de las personas fallecidas por exposicin al fro, los hallazgos son inespecficos, sin embargo se mencionan con frecuencia dilatacin de cavidades derechas del corazn y edema 128

pulmonar, as como trombosis e infartos generalizados y pancreatitis necrotizante aguda. La estasis circulatoria y la isquemia, serian las causantes de los fenmenos vasculares y de la pancreatitis en aquellos casos en que la exposicin al fro es prolongada y la muerte es precedida de un estado de coma de variable duracin. [5-6]

10.1.2. HIPERTERMIA
10.1.2.1. HIPERTERMIA LOCAL El ser humano es mucho ms susceptible a las lesiones por aumento de la temperatura de los tejidos, que a una disminucin similar de la misma. Basta una elevacin de la temperatura de pocos grados por encima de la temperatura normal de la sangre, para que se produzca lesin de los tejidos. Cuando la temperatura se eleva a 40-45 grados, se produce una aceleracin del metabolismo de los tejidos, que al persistir durante un tiempo prolongado causa lesin irreversible. Cuanto ms se eleva la temperatura, menor es el tiempo que se necesita para producir muerte celular. Por ejemplo una temperatura de 50 grados aplicada a la piel durante 10 minutos produce necrosis de la epidermis y una temperatura de 70 grados aplicada durante un segundo o menos produce el mismo efecto. En la lesin inducida por hipertermia, inicialmente se observa vasodilatacin y aumento de la permeabilidad capilar, con exudacin de lquido hacia el intersticio y formacin de edema, este a nivel de la superficie cutnea se expresa en forma de ampollas. Los cambios microscpicos inicialmente observados son la tumefaccin celular, tumefaccin nuclear y luego picnosis. El citoplasma de las clulas mortalmente lesionadas por el calor se torna granular y despus se coagula en forma homognea, el colgeno tambin se coagula y pierde su aspecto fibrilar. La mayor afinidad del citoplasma por los colorantes bsicos refleja una disminucin del PH intracelular. [7] 10.1.2.2. HIPERTERMIA SISTEMICA. La temperatura corporal puede subir hasta un nivel nocivo por ingreso de calor desde afuera, o porque el cuerpo no elimina el calor desarrollado por los procesos metablicos. Todo aumento de la temperatura de la sangre circulante por encima

de los 42,5 grados centgrados ocasiona trastornos funcionales profundos entre los que sobresalen los siguientes:

las quemaduras esta en relacionada directamente con su extensin y su profundidad. [8] 10.2.1. CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS SEGN LA PROFUNDIDAD. Las quemaduras cutneas se clasifican segn la profundidad en quemaduras de primero, de segundo y de tercer grado. Las de primer grado son muy superficiales y se caracterizan por eritema, sin lesin notable en la epidermis, las de segundo grado destruyen la epidermis, pero sin compromiso importante de la dermis y se expresan clnicamente por la formacin de ampollas. En estos casos la regeneracin epitelial es muy rpida debido a que no existe dao permanente de la dermis. La quemadura de tercer grado hay dao severo de la dermis, que compromete la regeneracin epitelial, en estos casos, la reparacin se realiza mediante tejido conectivo neoformado, que muchas veces conduce a la formacin de cicatrices irregulares deformantes. Las quemaduras cutneas pueden generar una serie de trastornos graves relacionados principalmente con las alteraciones a nivel vascular. El estado de shock depende de la salida de lquido del espacio intra vascular hacia el espacio intersticial o hacia el exterior. Los pacientes con quemaduras de tercer grado, pierden en promedio 0,35 ml de agua por cada centmetro cuadrado de piel lesionada, por dia durante la primera semana, por lo tanto en las quemaduras extensas se produce hemoconcentracin, hipotensin arterial e hipoxia tisular derivada del estado de shock, con alteraciones secundarias como necrosis tubular aguda en el rin, dao alveolar difuso en los pulmones, ulceraciones en la mucosa gstrica antral y alteraciones degenerativas en la corteza suprarrenal. Los eritrocitos se lisan rpidamente cuando la temperatura supera los 50 grados centgrados y se produce hemlisis intra vascular, si la temperatura se ha elevado por encima de un nivel suficiente para producir necrosis de la epidermis. La hemoglobina proveniente de los eritrocitos lisados, forma cilindros que al quedar atrapados en los tbulos renales, ya lesionados por la isquemia, contribuyen a la instalacin de la insuficiencia renal aguda que acompaa a las quemaduras graves. [9-10]

1. Vasodilatacin generalizada. 2. Aumento de la frecuencia cardiaca y


dilatacin de cavidades cardiacas. 3. Estimulacin de los centros respiratorios que se manifiesta inicialmente con taqupnea, luego con irregularidad respiratoria y finalmente con paro respiratorio. El denominado golpe de calor se debe a la sobreproduccin incontrolada de energa calrica corporal o a una incapacidad del organismo para disipar calor y ocurre por lo general en individuos susceptibles expuestos a una temperatura ambiental excesiva. El cuerpo disipa calor mediante la evaporacin de sudor y vasodilatacin cutnea, junto con un aumento del volumen minuto cardiaco. Los mecanismos termorreguladores son ms sensibles en nios y en ancianos, por lo tanto son ellos los ms propensos al golpe de calor. Otros factores que pueden facilitar la aparicin de este trastorno son el alcoholismo, las enfermedades de la piel que impiden la sudoracin, enfermedades cardiovasculares, deshidratacin, drogas anticolinrgicas y medicamentos como la clorpromazina, la flufenazina y el haloperidol. El golpe de calor tambin puede ocurrir en individuos jvenes y sanos que realizan ejercicio fsico tan intenso que el calor producido por la musculatura esqueltica no se disipa con suficiente rapidez, en nuestro medio se han presentado varios casos de jvenes soldados que mueren luego de ser obligados por irresponsables e ignorantes oficiales y suboficiales a extenuantes jornadas de ejercicio en zonas clidas, como Girardot, Barrancabermeja y Coveas. Los hallazgos de necropsia son inespecficos y para llegar al diagnstico exacto es necesario conocer las circunstancias alrededor del caso.

10.2 QUEMADURAS
Las quemaduras son las lesiones resultantes de la accin de agentes fsicos, qumicos o biolgicos que al actuar sobre los tejidos dan lugar a reacciones locales o generales, la gravedad de

129

AREA CORPORAL

LACTANTE

NIO

ADULTO

Cabeza y cuello Tronco anterior Tronco posterior Extremidad sup der Extremidad sup izq Extremidad inf der Extremidad inf izq Genitales-perin

20 20 20 10 10 10 10 0

15 20 20 10 10 10 10 0

9 18 18 9 9 18 18 1

10.2.2. DOCUMENTACION DE LA EXTENSION DE LA QUEMADURA


En todos los casos, la extensin y el patrn de la quemadura debe ser documentada, en lo posible mediante un diagrama del cuerpo humano. El rea quemada generalmente se expresa en porcentaje del total del rea corporal, en los adultos se emplea la conocida regla de los 9 y en los nios la regla de los 5. [11] La posibilidad de sobrevida tras una quemadura es inversamente proporcional a la extensin del rea comprometida, pero tambin deben tenerse en cuenta otros factores, como la profundidad de la quemadura, la edad y el estado de presanidad del paciente.

10.2.4. CLASIFICACIN DE LAS QUEMADURAS SEGN EL AGENTE CAUSAL. 10.2.4.1. QUEMADURAS POR LLAMA. Estas quemaduras se producen cuando la piel se pone en contacto directo con las llamas. En estos casos la severidad de la quemadura depende del tiempo de exposicin de la piel a la llama. Una variedad de quemadura seca por llama es la que se produce durante la sbita ignicin o explosin de gases, que causa una quemadura de primer o de segundo grado en toda la superficie expuesta. Por lo general se producen en el cuerpo quemaduras extensas e irregulares, que siguen una direccin de abajo hacia arriba, de manera caracterstica en la parte central de las lesiones hay necrosis y en la periferia hay formacin de flictenas. Si el cuerpo permanece durante un tiempo prolongado con la llama, se produce carbonizacin de los tejidos, con respeto de las zonas cubiertas por cinturones o por el calzado. 10.2.4.2. QUEMADURAS POR CONTACTO Se producen cuando la piel se pone en contacto con un objeto caliente, por ejemplo una plancha, estas quemaduras tienen la configuracin del objeto que produjo la quemadura.

10.2.3. PRENDAS QUEMADURAS.

DE

VESTIR

Es importante tener en cuenta si la persona al momento de sufrir la quemadura tena prendas de vestir. Si tenia prendas y estas se incendiaron, por lo general las quemaduras son muy graves y cursan con una gran morbimortalidad. Las prendas que se queman con mayor facilidad son las fabricadas en algodn.

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10.2.4.3. QUEMADURAS POR RADIACION Estas quemaduras se presentan luego de la exposicin de la piel a alguna forma de energa radiante, la ms frecuente es la quemadura por exposicin a la radiacin ultravioleta de la luz solar, que se manifiesta clnicamente por eritema generalizado. [12] 10.2.4.4. QUEMADURAS HIRVIENTE. ESCALDADURAS POR LQUIDO

contienen lquido a altas temperaturas y este salpica o se derrama sobre el cuerpo del menor, en estos casos las lesiones mas graves se presentan en el cuero cabelludo y en la cara.

3. Quemadura por vapor. Estas lesiones por lo


general corresponden a accidentes de trabajo, en los cuales los recipientes que contienen vapor de agua explotan, causando lesin en el rea directamente expuesta, si la persona alcanza a respirar este vapor puede presentar lesin en la mucosa de la va area superior.

Este tipo de quemaduras se produce cuando la piel entra en contacto con un lquido caliente, por lo general agua. El agua a una temperatura de 70 grados centgrados, puede producir quemadura de tercer grado en la piel de un adulto, luego de una exposicin tan corta como de un segundo. Las escaldaduras se pueden dividir a su vez en tres categoras.

10.2.4.5. QUEMADURA POR MICROONDAS. Las microondas son ondas electromagnticas y son un tipo de radiacin no ionizante, que producen calor en un cuerpo al agitar sus molculas no polarizadas como el agua. La mayora de las quemaduras por microondas ocurren de manera accidental, al manipular de manera inadecuada los hornos domsticos que funcionan con este tipo de radiacin. 10.2.4.6. QUEMADURAS QUIMICAS Estas quemaduras son producidas por el contacto de la piel con cidos o lcalis fuertes. La gravedad de la quemadura depende del agente qumico, de la concentracin del agente qumico y de la duracin de la exposicin. Por lo general, las sustancias alcalinas producen lesiones mas graves que los cidos y la quemadura llega a ser espesor total cuando el PH es mayor de 11,5. Los cidos casi siempre producen quemaduras de espesor parcial con aparicin de eritema y erosin superficial. 10.2.5. MUERTE POR QUEMADURAS La muerte por quemadura puede ser rpida o diferida, siendo la muerte rpida la de mayor inters medicolegal, casos en los que durante la necropsia solo se encuentran las lesiones producidas por las quemaduras. En las muertes tardas, la vctima sobrevive horas e incluso dias y el fallecimiento se produce a consecuencia de los efectos del shock y sus complicaciones sobre los diferentes rganos, siendo la sepsis el factor ms importante. La mayora de las muertes rpidas

1. Quemaduras por inmersin. Este tipo de


quemadura puede ser accidental u homicida. La inmersin homicida ocurre cuando un nio pequeo es introducido en un lquido hirviente, generalmente con el propsito de disciplinarlo, para que aprenda a controlar sus esfnteres o porque hizo algn dao. En estos casos el rea quemada es la regin gltea, el perin, la parte proximal de los muslos, la parte distal de las piernas y los pies. Este patrn de distribucin de la quemadura indica que el nio fue sentado a la fuerza dentro de un recipiente con lquido hirviente. En nuestro medio con frecuencia ocurre una quemadura por inmersin de carcter accidental y se presenta en los trapiches durante la molienda de la caa de azcar para preparar panela. Por lo general uno de los trabajadores en estado de embriaguez o un nio curioso, cae accidentalmente en uno de los fondos que contiene el zumo de la caa, a temperaturas muy elevadas, sufriendo extensas quemaduras de segundo y tercer grado, que le producen la muerte en el transcurso de la primera semana del trauma.

2. Quemadura por salpicadura o derramamiento


de lquido hirviente. Estas quemaduras ocurren de manera accidental, cuando los nios pequeos jalan de recipientes que

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por quemadura se presentan en las vctimas de incendios y cuando la accin de las llamas sobre el cuerpo tiene la duracin suficiente, se puede llegar a producir la carbonizacin del cuerpo. 10.2.5.1. HALLAZGOS DE NECROPSIA: Al iniciar el estudio de un cuerpo con lesiones por quemadura, es muy importante conocer la mayor cantidad de informacin respecto al caso, por ejemplo saber que tipo de agente produjo las lesiones [llama, lquido hirviente, vapor seco, agentes qumicos], conocer el sitio donde ocurri el accidente [lugar de trabajo, hogar] y en caso de vctimas de incendio, indagar con el agente investigador sobre las caractersticas del lugar y los posibles mviles [accidente de trabajo, atentado terrorista], en caso de haber recibido atencin mdica es necesario tener acceso a la historia clnica. [13] En los casos en que la vctima recibi atencin mdica durante varios dias, los hallazgos mas importantes se encuentran en la piel, donde se debe valorar el grado y la extensin de la quemadura, la evolucin de la lesin, la presencia de secreciones anormales por sobre infeccin, se deben diferenciar las fasciotomias para descompresin de lesiones por elementos cortantes durante el accidente, al examen interno por lo general se aprecia edema importante que compromete la totalidad del tejido celular subcutneo, tambin se encuentra hidrotrax, ascitis, cambios asociados con las modificaciones que induce la lesin trmica sobre la micro circulacin. En los pulmones se encuentran cambios de dao alveolar difuso que se correlacionan con el sndrome de dificultad respiratoria, en los riones cambios de necrosis tubular aguda que explican la falla renal aguda y en el estmago mltiples lesiones ulceradas superficiales que comprometen la mucosa del fondo y el cuerpo. Para facilitar la interpretacin de las lesiones se recomienda el registro de las mismas en un esquema del cuerpo humano. Cuando se trata de la vctima de un incendio, que ha permanecido tiempo considerable en contacto con las llamas, el cuerpo por lo general tiene una posicin de boxeador, que obedece a la retraccin de las protenas musculares, con un claro predominio de los grupos musculares flexores sobre los extensores, [1] los vellos y los 132

cabellos se aprecian chamuscados y la superficie externa del cuerpo adopta una coloracin negra, la piel es seca y presenta soluciones de continuidad sobre los pliegues de flexin que no deben confundirse con heridas por arma cortopunzante. Por mucho tiempo que permanezca un cuerpo en contacto con las llamas, es muy difcil que este desaparezca por completo, constituyendo las partes distales las que mas fcilmente pueden desintegrarse. El hecho de encontrar un cuerpo carbonizado al aire libre, indica que se debieron emplear muchos galones de gasolina, ya que el fuego en campo abierto no permite la combustin completa del cuerpo. En los incendios de edificaciones grandes o en accidentes de trnsito o de aviacin es posible que se presenten varias vctimas y en estos casos uno de los principales objetivos de la autopsia mdico legal es lograr la correcta identificacin de los cuerpos. Al momento de intentar la identificacin de las vctimas es importante recordar que por accin del calor, el cuerpo se deshidrata de manera considerable, lo que hace que el peso del cuerpo carbonizado sea mucho menor que el de la persona viva, de igual manera la talla disminuye entre un 5 a 10% por el encogimiento de los tejidos blandos que puede causar fracturas de huesos largos y por la desintegracin de los discos intervertebrales. Debido a la destruccin externa del cadver, resulta muy poco til la bsqueda de cicatrices, tatuajes o lunares, a menos que estas seales particulares se encuentren ubicadas en las axilas o en la regin perineal, sitios que se encuentran un poco mas protegidos y en los cuales tambin es posible reconocer las caractersticas de la piel y del vello corporal, pero debe recordarse que los pelos diferentes a los negros, cambian de color por la accin del calor. Los dientes son muy resistentes a la accin del fuego y su adecuada valoracin mediante la desarticulacin de la mandbula permite obtener registros odontoscpicos que sirven para cotejo con las cartas dentales que aporten los familiares de las vctimas. En estos cuerpos carbonizados resulta de gran ayuda para la determinacin de sexo, el examen de los rganos plvicos, donde el hallazgo de remanentes prostticos o de tero, permiten el diagnstico, sin embargo en estos casos, la identificacin fehaciente solo puede lograrse mediante la prueba gentica que implica la extraccin de ADN de hueso o de pulpa dental

y el posterior cotejo con los elementos disponibles. [14-15-16] En los cuerpos recuperados del fuego tambin es de capital importancia reconocer la causa de la muerte y establecer si la persona falleci antes del incendio o a consecuencia del mismo, ya que puede ser posible que un asesino quiera ocultar su crimen incendiando el lugar donde ha abandonado el cuerpo de su vctima. La prueba clsica para determinar si una persona estaba viva al comenzar el incendio es la determinacin de monxido de carbono en la sangre, pero siempre debe explorarse la va area en busca de holln, ya que su presencia en la parte baja de la laringe y an en la trquea indica inhalacin de humo. Cuando una persona se expone a la inhalacin de humo de fuego que contiene entre 0,1 y 10% de monxido de carbono, los niveles de este gas en sangre suben rpidamente, as la exposicin a humo con una concentracin de CO del 1% durante 2 minutos, producen una saturacin en sangre del 30%, pero una exposicin a humo con una concentracin del 10% durante 30 segundos, producira una saturacin de CO en sangre del 75%. El mecanismo de accin del monxido de carbono, consiste en interferir con la captacin del oxigeno por parte de la hemoglobina. [17] En las construcciones modernas se ha hecho muy popular el empleo de materiales sintticos para la fabricacin de muebles, cortinas, alfombras, de igual manera los plsticos se usan ampliamente en equipos de oficina y aislamiento de cables. Materiales sintticos como el poliuretano y el caucho de espuma combustionan muy fcilmente y liberan una cantidad de calor equivalente al doble del calor producido por la madera o el algodn. Adems de las cantidades grandes de monxido de carbono generado por la combustin de estos polmeros, se desprenden de ellos cianuro de hidrgeno, que interfiere con la capacidad de las clulas para utilizar el oxgeno. El examen interno del crneo de los cuerpos carbonizados puede mostrar un falso hematoma epidural que se produce por la accin del calor sobre la sangre de la mdula sea de los huesos planos del crneo, esta sangre sale y se acumula en forma de grumos entre la tabla interna del crneo y la duramadre, pero no se observa 133

fractura en los huesos, a diferencia de los verdaderos hematomas epidurales que siempre cursan con una fractura de crneo, la cual cruza el trayecto de la arteria menngea media.[1] La presencia de hematomas subdurales en las vctimas de incendio, indican que la lesin se produjo cuando estaba viva. El calor excesivo sobre los huesos planos del crneo tambin puede producir fracturas que no comprometen las suturas. Entre las muestras que se deben tomar de estos cuerpos, estn los residuos de prendas, para buscar en ellas la presencia de sustancias acelerantes como gasolina, si es posible, se debe obtener una muestra de sangre, pero sino se puede entonces se toma una muestra mediante la tcnica de la mancha, empapando una gasa con la escasa cantidad de sangre que pueda escurrir del msculo psoas o del corte de un cuerpo vertebral. En caso de no conseguir fluidos corporales para estudios toxicolgicos, se recomienda obtener 100 gramos de rin, 100 gr de hgado y 100 gr de tejido muscular, muestras que se deben mantener refrigeradas.

10.3 LESIONES POR ELECTRICIDAD


En la poca actual es prcticamente imposible encontrar alguna actividad humana que se pueda desarrollar independiente de la electricidad y desde que fue descubierta, su empleo se ha extendido progresivamente no solo en la industria, sino en el hogar, constituyendo la energa elctrica un tercio de la energa que se utiliza en el mundo moderno, llegando a ser su consumo y produccin un indicador del desarrollo de un pas. En el interior del cuerpo humano muchos procesos fisiolgicos estn asociados con la actividad elctrica, siendo los tejidos excitables como el nervio y el msculo, en los que sta puede ser registrada y utilizada con propsitos diagnsticos y teraputicos ya que por su elevado contenido de agua y electrolitos, las clulas y los tejidos son un excelente conductor de la energa elctrica. La facilidad con la que la corriente elctrica fluye por el cuerpo, lo hace presa fcil de corrientes no controladas, como es el caso de los choques accidentales, que pueden

ocurrir en diversas circunstancias. Los efectos de la electricidad sobre el cuerpo humano son variables y van desde sensaciones menores o corrientazos, hasta quemaduras severas, shock y muerte. [18] Para entender mejor los efectos de la electricidad sobre el cuerpo humano, es necesario considerar a este como un conductor [que permite el paso de corriente elctrica] y analizar luego la ley de Ohm que esta representada por la siguiente ecuacin : I=V/R, donde I es la intensidad o cantidad de electricidad que atraviesa el conductor en la unidad de tiempo y su medida se expresa en amperios, V es el voltaje, tensin elctrica o fuerza electromotriz y se expresa en voltios y R es la resistencia que se define como la oposicin que un conductor ofrece al flujo de electrones y se mide en ohmios. La piel es la parte del cuerpo que ofrece mayor resistencia al paso de la corriente, especialmente en los sitios donde la capa cornea es mas gruesa como la palma de las manos y la planta de los pies, sin embargo esta resistencia disminuye de manera ostensible cuando la piel esta humedecida, o cuando la persona esta descalza y con los pies hmedos. Derivado de lo anterior tenemos que un individuo totalmente vestido y calzado al tocar accidentalmente un cable elctrico por el que fluye una corriente de 110 voltios, solo experimentara una mnima molestia, debido a que las prendas y especialmente el calzado lo convierte en un mal conductor que ofrece una importante resistencia al paso de la corriente, por el contrario este mismo individuo descalzo y con lo pies mojados al tocar el mismo cable puede sufrir electrocucin por cuanto la resistencia que ofrece el cuerpo es mnima, lo cual hace que la intensidad de la corriente se aumente de manera considerable. El paso de corriente elctrica a travs de un conductor tambin genera calor, siendo ste proporcional a la resistencia que l opone, al cuadrado de la intensidad y al tiempo de exposicin a la corriente. La produccin de calor por este mecanismo se conoce como efecto Joule. [19] Cuando la electricidad llega a la superficie del cuerpo, no sigue el camino ms corto, sino el de menor resistencia representado por el fluido sanguneo, por el que llega al corazn y al 134

encfalo. La forma mas frecuente de como la corriente elctrica llega al cuerpo es mediante contacto focal o con un solo polo, esto sucede cuando la victima toca un conductor y la corriente fluye por el cuerpo debido a su mayor conductividad, para luego derivar hacia la tierra por donde se descarga. Existen otras formas de contacto como el contacto bipolar o por cortocircuito, en el cual el cuerpo se encuentra en medio de dos conductores y derivando al mismo tiempo hacia la tierra. El contacto a distancia o por arco elctrico se presenta cuando la victima se encuentra cerca a una corriente elctrica de tensin muy elevada y en forma accidental se establece continuidad entre ambos. Un ejemplo lo constituye la persona que esta regando el jardn y recibe la descarga elctrica a travs del chorro de agua que sale por la manguera que sostiene en la mano.

10.3.1. ETIOLOGIA DE LAS LESIONES POR ELECTRICIDAD


La gran mayora de las lesiones y muertes causadas por la electricidad, se deben a accidentes de trabajo y a accidentes caseros, siendo los hombres los ms afectados. En nuestro medio el accidente de trabajo mas frecuente que produjo electrocucin, fue el contacto con cables de alta tensin durante la tala y arreglo de las ramas de los rboles, o durante el paso de tubos o varillas metlicas por la parte externa de edificios en construccin y entre los accidentes caseros el resultante de colgar ropa mojada en la parrilla de la nevera para acelerar su secado. La muerte por electrocucin tambin puede tener etiologa suicida, como seria el caso de la persona que se enrolla un cable a su cuerpo y luego lo conecta a un tomacorriente. El homicidio mediante el empleo de la corriente elctrica es raro y podra restringirse a aquellos casos en que se aplican corrientazos en la piel para producir dolor como mtodo de tortura y finalmente se aplica la corriente de manera sostenida para producir la electrocucin. En Estados Unidos, se emplea la electrocucin como forma legal de ejecucin judicial, mediante la llamada silla elctrica.

10.3.2. EFECTOS DE LA ELECTRICIDAD EN EL CUERPO.


10.3.2.1. EFECTOS LOCALES: Los efectos locales de la electricidad, dependen fundamentalmente del calor liberado al paso de la corriente elctrica por el cuerpo, que se traduce en la mayora de los casos como una quemadura cutnea, conocida como marca elctrica o lesin electroespecfica cuya magnitud depende de los factores enunciados con anterioridad al describir el efecto Joule. Esta quemadura se observa en el sitio por donde entra la corriente y tiene un aspecto tpico, representado por una escara gris o negra de bordes netos, centro umbilicado, consistencia dura, no sangrante y sin signos inflamatorios en su periferia, con un dimetro promedio de 0,5 cm, a veces puede observarse una erosin de bordes irregulares, muy superficial y de color rosado impartido por las microhemorragias drmicas, si en el sitio hay pelos, estos se encuentran retorcidos en forma de sacacorchos. Por lo general la ubicacin del sitio de entrada de la corriente se encuentra en los dedos de las manos. En caso de quemaduras graves, se producen enormes destrozos que comprometen planos profundos en los que se ubican los grandes grupos musculares y huesos, provocando extensas prdidas de tejido y hasta amputaciones de extremidades, con carbonizacin de los muones. En ocasiones, no es posible la deteccin macroscpica del sitio por donde entro la corriente, en estos casos resulta til el estudio histolgico del rea sospechosa, ya que se pueden encontrar algunos cambios en la piel, entre los que se incluyen: engrosamiento de la capa crnea, hiperqueratosis laminar, separacin del estrato lcido con fisuras en su interior, desintegracin del estrato granuloso, con migracin de los grnulos de queratohialina al estrato de Malpighi. Las clulas del estrato de Malpighi adoptan una disposicin vertical,en empalizada y a nivel de la capa basal, los melanocitos desintegrados por el paso de la corriente, liberan el pigmento melnico, que cae hacia la dermis, donde las fibras elsticas y de colgeno adoptan aspecto de rulos. La corriente elctrica tambin provoca el depsito de partculas metlicas fundidas y vaporizadas a nivel de la epidermis que rodea el punto de entrada de la corriente, especialmente en los 135

estratos superficiales, ocasionalmente algunas de estas partculas pueden alcanzar la dermis y pueden ser visualizadas en el estudio histolgico. Adems de las metalizaciones se pueden observar las salpicaduras, que corresponden a partculas metlicas de mayor tamao, que en menor nmero y en forma ms dispersa se ubican alrededor de la marca elctrica. La destruccin por accin del calor, del material aislante del cable conductor, permite que parte de l, tambin se deposite alrededor de la puerta de entrada del fluido elctrico. [20] 10.3.2.2. EFECTOS GENERALES: El paso de la corriente elctrica por el cuerpo, puede generar efectos letales, que dependen de la accin combinada de la intensidad y de la tensin. La mayora de las veces el mecanismo de muerte depende de la tetanizacin muscular generalizada, con compromiso de los msculos toracoabdominales estriados y traqueobronquiales lisos, lo que provoca un cuadro de asfixia, este se presenta por la exposicin a tensiones bajas y se observa cuando la vctima queda pegada al conductor y es incapaz de liberarse, en estos casos, se presenta cianosis intensa. En exposiciones a tensiones muy bajas, y de muy corta duracin en las que la corriente entra por el brazo izquierdo y sale por la pierna derecha, se puede producir alteracin importante del sistema de conduccin, con aparicin de arritmias cardiacas, de las cuales, la mas grave es la fibrilacin ventricular. En algunos casos la muerte sobreviene por la presencia simultnea de asfixia y de arritmia cardiaca. La muerte tambin puede sobrevenir por el paro cardio respiratorio secundario a la parlisis de los centros vitales ubicados en el tallo cerebral, y se presenta cuando hay exposicin a corrientes superiores a 5000 voltios.

10.3.3. HALLAZGOS DE NECROPSIA.


Como en todas las autopsias medico legales, en los casos de posible electrocucin, es de vital importancia el anlisis detallado de la informacin disponible acerca del hecho, ya que es sta la que permite un adecuado abordaje del caso. En primer lugar hay que conocer los detalles sobre la escena : Lugar de trabajo, hogar, va pblica, condiciones atmosfricas : Lluvia, poca visibilidad, rboles grandes con ramas en

contacto con cables de alta tensin, viviendas subnormales con conecciones piratas o ilegales de fluido elctrico, estado de los cables conductores, etc. ; tambin hay que conocer las condiciones de la vctima al momento del accidente : descalzo, cantidad de ropa, humedad de la piel, herramientas que portaba, y en los casos de accidentes caseros con electrodomsticos, conocer sobre el grado de deterioro por uso prolongado o por mal de uso de los mismos. Es conveniente que el cuerpo sea remitido a la morgue con las prendas que vesta al momento de la electrocucin, ya que el calor generado puede provocar combustin de las ropas y su estudio meticuloso, permite la ubicacin del punto de entrada de la corriente. Luego de la revisin de las ropas, en el examen externo del cuerpo se debe prestar atencin a las manos y a los pies, ya que la marca elctrica del punto de entrada por lo general se ubica en los dedos de las manos y el sitio por donde sale la corriente casi siempre se encuentra en los pies, sin embargo hay que recordar que en ocasiones no se encuentran marcas en la superficie cutnea, en especial cuando la tensin de la corriente es baja, o cuando el cuerpo se encuentra inmerso en agua, como en una tina, ya que la entrada y la salida de la corriente se distribuye sobre una gran rea y no deja ninguna lesin focal. Con frecuencia se puede ver en las vctimas de electrocucin que los dedos de las manos quedan flexionados por efecto de la tetanizacin, este fenmeno dificulta la revisin de las yemas de los dedos y obliga en ocasiones a la seccin de los tendones flexores. Tambin se pueden observar contusiones cutneas secundarias al traumatismo por la cada al suelo de la vctima, o por los golpes sufridos durante el episodio convulsivo por la tetanizacin generalizada. En el examen externo se revisa el trax en busca de cicatrices, ya que el hecho de encontrar una cicatriz quirrgica a este nivel puede indicar la presencia de un marcapasos, el cual pudo alterar su funcionamiento tras la exposicin a una corriente de baja tensin que en una persona comn, no hubiera producido mayor molestia. En el examen interno, no existen cambios que puedan considerarse diagnsticos de electrocucin, pero se han descrito algunos que al ser interpretados dentro de un contexto adecuado, resultan de gran ayuda, tal es el caso del puntillado hemorrgico del cuarto ventrculo, que consiste en la presencia de 136

microhemorragias en el piso de esta cavidad enceflica. [1-2] Se debe tener en cuenta que en algunos casos la electrocucin ocurre asociada al estado de embriaguez de la vctima, razn por la cual es necesario la toma de muestras para estudio de sustancias con efecto depresor o estimulante sobre el sistema nervioso.

10.4 FULGURACIN O
ELECTROFULGURACIN
Se denomina fulguracin a los efectos de la electricidad atmosfrica cuando esta descarga sobre el cuerpo humano y produce lesiones locales y generales, que a menudo conducen a la muerte. La electricidad atmosfrica esta representada por los relmpagos y los rayos. Los relmpagos son el producto de la diferencia de potenciales entre dos nubes, el cual al alcanzar una magnitud suficiente provoca el salto de una chispa o descarga elctrica, fenmeno que se percibe como una luz muy brillante, los rayos se generan cuando la diferencia de potencial se establece entre la nube y la tierra, la forma de descarga del rayo sobre la tierra es vertical o con una discreta inclinacin adoptando siempre una figura en zig zag. En la descarga de un rayo estn involucradas grandes fuerzas elctricas que generan corrientes con una intensidad de miles de amperios y una tensin de hasta cientos de miles de voltios y que al ponerse en contacto con el cuerpo producen lesiones diversas, unas de tipo elctrico, otras de tipo trmico y otras por la onda explosiva del aire calentado. Las lesiones debidas a los efectos mecnicos del rayo consisten en grandes heridas contusas, fracturas, luxaciones y hasta amputacin de miembros. Las lesiones electromecnicas consisten en heridas contusas, con hemorragias a su alrededor y quemaduras, que a veces se confunden con lesiones por proyectil de arma de fuego de alta velocidad. Tambin se consideran como tpicas las perforaciones mltiples en la planta de los pies, sitio de salida de la corriente. Las quemaduras pueden producir en la piel pilosa, amplias zonas de depilacin irregular. En

la piel se puede observar una lesin que se considera diagnstica de electro fulguracin y consiste en la presencia de figuras cutneas de color rojo azulado que tienen un patrn arborescente o en rama de helecho, que se le conoce como signo de Lichtenberg y que por lo general s ubica en la parte anterior o posterior del trax, al parecer es secundario a una vasodilatacin paraltica en los territorios capilares por donde pasa la corriente y a una liberacin local de histamina. [7]

6.

10.4.1. HALLAZGOS DE NECROPSIA


En los casos de electro fulguracin, el cuerpo por lo general es encontrado en campo abierto y las lesiones que presenta el cuerpo hacen sospechar lesiones por PAF o en accidente de trnsito, por esto es bien importante revisar las prendas, ya que si en ellas se encontraban objetos metlicos, estos pueden aparecer fundidos y/o deformados y los que en su composicin tienen metales ferrosos, como las navajas o alfileres, pueden quedar imantados. La revisin del lugar donde fue encontrado el cuerpo y el conocimiento de las condiciones atmosfricas tambin son muy importantes para el momento de iniciar la necropsia. En el examen externo se deben buscar las lesiones antes descritas. En el examen interno no existen hallazgos especficos. [1-2]

REFERENCIAS

1.

2.

3.

4. 5.

Knight B. Death from extremes of temperature. Hypothermia and burns. Knight B. The coroners autopsy. A guide to non criminal autopsies for the general pathologist. Primera edicin. New York. Churchill Livingstone, 1983: 233 - 251. Castellano Arroyo M. Lesiones por agentes fsicos. Gisbert Calabuig J.A. Medicina legal y toxicologa Cuarta edicin. Barcelona. Salvat editores, 1991: 336-355. Di Maio V.J.M., Dana S.E. Fire and thermal injuries. Di Maio V.J.M., Dana S.E. Handbook of forensic pathology. Primera edicin. Austin. Landes Biosciences, 1998: 168-175. Forrest D.M. Examination for the late physical after effects of torture. Journal of Clinical Forensic Medicine. 1999. Vol 6. 4:13. Hypothermia-related deaths--United States, 20032004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54:173.

Danzl, DF, Pozos, RS. Accidental hypothermia. N Engl J Med 1994; 331:1756. 7. Knight B., Lesiones por calor, frio y electricidad. Knight B. Medicina Forense de Simpsom. Segunda edicin. Mexico. Editorial El manual moderno, 1999: 175-182. 8. Ortega Martines E. Estudios de indicadores de la etiologa medico legal en muertes por quemaduras. Medicina legal de Costa Rica. Vol 5, No 2, 3 y 4, Jun, Sept, Dic 1988. p 50 52. 9. Mertens, DM, Jenkins, ME, Warden, GD. Outpatient burn management. Nurs Clin North Am 1997; 32:343. 10. Baxter, CR. Management of burn wounds. Dermatol Clin 1993; 11:709. 11. Perry, RJ, Moore, CA, Morgan, BD, Plummer, DL. Determining the approximate area of a burn: an inconsistency investigated and re-evaluated. BMJ 1996; 312:1338. 12. Davis, KJ, Cokkinides, VE, Weinstock, MA, et al. Summer sunburn and sun exposure among US youths ages 11 to 18: national prevalence and associated factors. Pediatrics 2002; 110:27. 13. Eckert W.G., James S., Katchis S. Investigation of cremation and severely burned bodies, Am. J. Forensic Med. Pathol. 9 (1998) 188200. 14. Ye J., Ji, A., Parra E.J., Zheng X., Jiang C., Zhao X., Hu L., Tu Z. A simple and efficient method for extracting DNA from old and burned bone, J. Forensic Sci. 49 (2004) 754759. 15. Lutz S., Weisser H.J., Heizmann J., Pollak S. mtDNA as a tool for identification of human remains. Identification using mtDNA, Int. J. Legal Med. 109 (1996) 205209. 16. Schmidt G., Kallieris D., Use of radiographs in the forensic autopsy, Forensic Sci. Int. 19 (1982) 263270. 17. Kintz P., Cirimele V., Marquet P., Devaux M., Ludes B. Testing for carbon monoxide by HS/GC/MS, J. Med. Leg. Droit. Med. 43 (2000) 145148. 18. Di Maio V.J.M., Dana S.E. Electrocution. Di Maio V.J.M., Dana S.E. Handbook of forensic pathology. Primera edicin. Austin. Landes Biosciences, 1998:199-207. 19. Odell M. The human body as an electric circuit. Journal of Clinical Forensic Medicine. (1997) 4, 16. 20. Soriano Maldonado M., Martinez-Garcia P. Muerte por electrocucin. Cuad. Med. Forense. 2003. No 32. p. 71 74. 21. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Divisin de Tanatologa Forense. Las lesiones trmicas. En: Autopsias Medico legales. Capitulo 13. Manuales para la prctica forense. Segunda Edicin. Santa F de Bogota. Integra Impresores. 2002

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El shock o colapso cardiovascular, es la va final comn de una serie de fenmenos clnicos potencialmente mortales, tales como hemorragias graves, traumatismos o quemaduras extensas, grandes infartos de miocardio, tromboembolismo pulmonar masivo o sepsis bacteriana. Independiente del proceso patolgico subyacente, el shock es un sndrome clnico caracterizado por inadecuada perfusin de los tejidos secundaria a disminucin del gasto cardiaco o del volumen sanguneo circulatorio eficaz. El resultado final es la hipotensin arterial, seguida por la perfusin tisular disminuida y por la hipoxia celular. Se conocen 4 principales causas de este sndrome: la hipovolemia, la sepsis, la falla cardiaca y la anafilaxia. El shock en su fase inicial genera cambios hipxicos y metablicos que producen lesin celular reversible, sin embargo la persistencia del mismo evoluciona a lesin irreversible que culmina con la muerte del afectado luego de provocar falla en mltiples rganos. [1] Independiente de la etiologa, los efectos patolgicos del shock estn determinados por dos factores: La sensibilidad de los tejidos a la isquemia y la calidad del flujo sanguneo en un rgano o tejido determinado, previa a la instalacin del estado de shock. Los rganos ms sensibles a la isquemia como el cerebro y el 138

corazn, son los que poseen mecanismos ms elaborados para garantizar un adecuado flujo sanguneo en caso de cada de presin arterial, sin embargo estos mecanismos compensatorios pueden fallar cuando el flujo sanguneo a estos rganos se encuentra comprometido por estrechamiento de la luz vascular por enfermedades como la ateroesclerosis. En estos pacientes uno de los signos clnicos tempranos de hipotensin sistmica es la disfuncin cerebral, la cual en caso de persistir evoluciona a infarto cerebral, que se ubica preferencialmente en los territorios limtrofes de las arterias cerebrales mayores. [2-3]

11.1 SHOCK HIPOVOLMICO


La hipovolemia puede ser el resultado de una hemorragia, o de la prdida de lquidos corporales por episodios severos de vmito o diarrea, o por quemaduras graves. En estos casos el volumen sanguneo disminuye y el gasto cardiaco se cae. En una primera fase no progresiva del shock, se activan varios mecanismos neurohumorales que ayudan a mantener el gasto cardiaco y la presin arterial, entre ellos se encuentran los reflejos baro receptores, la liberacin de catecolaminas, la activacin del sistema renina angiotensina, la liberacin de hormona antidiurtica y la estimulacin simptica generalizada, as al

principio el corazn incrementa la frecuencia cardiaca para tratar de mantener el gasto cardiaco, los vasos sanguneos perifricos se contraen y se produce retencin de lquidos por el rin. Si no se instala una adecuada correccin de las prdidas de lquidos, la presin arterial cae de manera inevitable. Para compensar la hipotensin, se liberan una serie de vasoconstrictores endgenos como la adrenalina, la noradrenalina, la angiotensina II y la hormona antidiurtica. El flujo sanguneo y la liberacin de oxigeno al cerebro y al corazn se preserva gracias a que los vasos cerebrales y coronarios son menos sensibles a la reaccin simptica compensadora y por la desviacin de sangre desde tejidos metabolicamente menos activos como la piel. Los cambios descritos se traducen en un cuadro clnico caracterizado por taquicardia y marcada palidez y frialdad cutnea por la vasoconstriccin perifrica. En esta fase el dficit tisular de oxigeno persiste y la respiracin celular aerbica es sustituida por gluclisis anaerbica, que se acompaa de la produccin excesiva de cido lctico. La acidosis lctica tisular hace que descienda el PH y se atenen las respuestas vasomotoras compensatorias, las arteriolas comienzan a dilatarse y la sangre a estancarse en la microcirculacin. Este remanso perifrico disminuye el gasto cardiaco y expone a las clulas endoteliales al dao hipxico que inicia la coagulacin intravascular diseminada. Ante la creciente hipoxia tisular, los rganos empiezan a fallar. Clnicamente el paciente presenta confusin mental y oliguria. Si la condicin crtica del paciente no es reparada, aparece la fase descompensada o irreversible del shock, en la cual hay liberacin de enzimas lisosomales por la extensa lesin celular, hay vasodilatacin progresiva y falta de respuesta del lecho vascular a los agentes vasoconstrictores como la adrenalina. La disminucin de la resistencia vascular perifrica aumenta la hipotensin y lleva a la rpida instalacin de lesin celular hipxica irreversible en el miocardio, en el cerebro, as como en otros rganos, situacin que precede a la muerte. [4] Los mediadores responsables de la fase de descompensacin son desconocidos, pero estudios recientes han demostrado un importante papel de citocinas como el factor de necrosis tumoral y de sustancias vasodilatadoras como el oxido ntrico. [5] 139

11.2 SHOCK SPTICO


En comparacin con el shock hipovolmico, el shock sptico, es lejos, una condicin ms complicada, en la cual el papel de algunos factores que participan en su gnesis no est an claro. La infeccin con diversos micro organismos, como las bacterias Gram negativas y Gram positivas, algunos virus y hasta hongos, pueden dar origen a un sndrome clnico similar. Los grmenes ms frecuentemente involucrados en el shock sptico son las bacterias Gram negativas y algunas Gram positivas como el Staphylococcus aureus y el Streptococcus pyogenes. Los grmenes no bacterianos que pueden provocar shock sptico son el virus dengue y la Candida cuando se presenta como infeccin diseminada. [6-7] Algunas de las lesiones observadas en el shock sptico, como la necrosis tubular aguda y el infarto mesentrico se deben a la hipotensin prolongada, sin embargo otras lesiones como las alteraciones cardiovasculares y la coagulopata, al parecer son debidas directamente a la sepsis. Un hallazgo constante del shock sptico en el humano es la disminucin generalizada de la resistencia vascular perifrica, responsable directa del estado de hipotensin prolongada. Un hallazgo clnico tambin constante es la falta de respuesta del lecho vascular a la accin de los agentes vasoconstrictores. Esta vasoplega puede ser la clave de los eventos patolgicos en la sepsis. La funcin cardiaca tambin se afecta en la sepsis y aunque el gasto cardiaco permanece normal e incluso ligeramente aumentado en un principio, pronto la fraccin de eyeccin se disminuye, a medida que el ventrculo izquierdo se dilata, este cambio se atribuye a un factor circulante de depresin miocrdica. En la fase final del shock, el gasto cardiaco puede caer, especialmente en los casos con desenlace fatal. [8] La falla respiratoria es muy comn en la sepsis y es el resultado de la instalacin de un sndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto. La falla renal, el compromiso del tracto gastrointestinal y la injuria heptica de tipo colestsico son lesiones de observacin frecuente. La coagulacin intravascular

diseminada se desarrolla con frecuencia, el pncreas y las glndulas suprarrenales pueden verse afectadas. La combinacin de las lesiones descritas originan el cuadro clnico de sepsis. La presentacin tpica y simplificada de shock sptico muestra a un paciente con hipotensin sostenida, fiebre, piel caliente por vasodilatacin, taquicardia y taqupnea. Otras manifestaciones clnicas incluyen confusin mental y oliguria. Las alteraciones de la coagulacin y el dao endotelial pueden dar origen a un rash cutneo de tipo purprico, hallazgo caracterstico de la infeccin por meningococo. [9-10-11] Papel de los productos bacterianos: La mayora de los casos de shock sptico se deben a bacilos Gram. negativos productores de endotoxinas, que son lipopolisacridos [LPS] de la pared bacteriana que quedan libres cuando estas se destruyen durante la respuesta inflamatoria. Los LPS constan de un ncleo txico de cidos grasos [lpido A] y una cubierta de polisacridos complejos [que contienen los antgenos O], exclusivos de cada especie bacteriana, estos LPS pueden producir algunos de los cambios descritos y explican el porqu las infecciones severas por algunos de estos microorganismos producen shock. Los lipopolisacridos son sustancias que pueden ser reconocidas por casi todas las clulas del organismo y provocan una diversidad de efectos, algunos de los cuales son el resultado directo de su toxicidad, mientras que otros son producto de la activacin de diversos sistemas de cascada mediados por citocinas. Los LPS ejercen un efecto citoptico directo sobre algunos tipos celulares, especialmente sobre las clulas endoteliales, cuyo dao puede explicar lesiones como el dao capilar observado en los pulmones con dao alveolar difuso. Los LPS pueden iniciar la cascada de la coagulacin por accin directa sobre el factor XII, pero tambin incrementando las propiedades procoagulantes de las clulas endoteliales y de los monocitos, adicionalmente pueden aumentar la reaccin de agregacin plaquetaria, estas alteraciones pueden favorecer la instalacin de un cuadro de coagulacin intravascular diseminada, condicin que causa dao en muchos rganos. La activacin del factor XII tambin incrementa la conversin de ciningeno a bradicinina, un agente vasodilatador, que puede incrementar el efecto hipotensor de las endotoxinas. Ms 140

recientemente se ha conocido un vasodilatador endgeno mucho ms potente, el xido ntrico, cuyo papel en el shock sptico resulta mucho ms importante. Los LPS tambin pueden activar el sistema del complemento por la va clsica, o por la va alterna, para tratar de controlar la invasin por los grmenes Gram negativos mediante lisis u opsonizacin, sin embargo la activacin de esta cascada libera productos como las fracciones C5a y C3a, que favorecen la liberacin de histamina a partir de las clulas cebadas, sustancia que aumenta el estado de hipotensin de la sepsis. Tambin pueden participar en la activacin de neutrfilos, los cuales son luego secuestrados en la microcirculacin pulmonar y renal, donde la liberacin de sus productos txicos como los aniones superoxido incrementan el dao tisular. [12] Los grmenes Gram positivos tambin liberan productos txicos que pueden jugar papel importante en el desarrollo del shock sptico, as por ejemplo en la pared de estos micro organismos se encuentran peptidoglicanos y el cido lipoteico, que poseen propiedades txicas directas similares pero menos potentes que los LPS. Las bacterias Gram positivas como el Staphylococcus elaboran diversas toxinas como la enterotoxina, la toxina exfoliativa y la toxina del shock txico que se presenta en mujeres jvenes usuarias de tampones. Algunas de estas toxinas actan como sper antgenos, molculas capaces de unirse y activar a todos los linfocitos T. Estos linfocitos T activados participan de la activacin de cascadas de citocinas inflamatorias, como el factor de necrosis tumoral y el interfern gama, responsables de alteraciones que se presentan en la infeccin. La toxina del shock txico induce una de las enzimas que sintetizan oxido ntrico, potente mediador de la hipotensin en la sepsis. [13] Citocinas mediadoras: Las citocinas son protenas elaboradas por los leucocitos, las cuales ejercen profundos efectos sobre un amplio rango de clulas y juegan un papel clave en la regulacin de la respuesta inmune, cuando su produccin se incrementa son responsables de un nmero importante de alteraciones fisiopatolgicas en diversos procesos inflamatorios. En la actualidad

se conoce claramente que una de estas citocinas, el TNF es el mediador de algunos de los efectos txicos de los LPS, potentes inductores de la produccin de esta citocina por los macrfagos. Los grmenes Gram. positivos tambin poseen en su pared toxinas que inducen la sntesis de TNF. Algunas de las evidencias que soportan el papel central del TNF en la patognesis del shock sptico son las siguientes: 1. El TNF se encuentra en una gran variedad de infecciones experimentales en animales y humanos. 2. Cuando se inyecta TNF purificado en animales de experimentacin, se pueden reproducir los cambios observados en el shock sptico. 3. El empleo de anticuerpos monoclonales neutralizantes del TNF, se han utilizado para evitar la muerte de animales de experimentacin en modelos de sepsis. 4. Los niveles de TNF en pacientes con shock sptico se correlacionan con la severidad de la enfermedad y con un pobre pronstico, especialmente en los casos de meningococcemia. El mecanismo exacto mediante el cual el TNF ejerce su efecto txico, no est completamente claro, pero si se ha podido documentar que provoca dao directo sobre el endotelio del lecho capilar, muy marcado en el pulmn, tambin produce hipotensin muy posiblemente mediante la induccin en la sntesis de NO, lo cual lleva directamente a falla multiorgnica. Aunque el TNF es un factor necesario en la gnesis del shock sptico, existen otras citocinas que participan de esta grave condicin, entre la que sobresale la interleucina 1, (IL-1) llamada en un principio el factor pirgeno endgeno, la cual tiene la habilidad de inducir fiebre, neutrofilia e hipotensin. Un antagonista natural de la IL-1 ha sido identificado, y se le ha denominado receptor antagonista de IL-1 (IL-1Ra), esta es una protena homologa a la IL-1, que se une al receptor de la IL-1, pero que no induce una respuesta biolgica. Durante la sepsis se incrementa la cantidad de IL1Ra, posiblemente como un mecanismo natural para limitar la toxicidad sistmica de la IL-1. La IL1Ra se ha empleado en modelos experimentales de sepsis para evitar la muerte de animales. Otras citocinas que se encuentran incrementadas en el shock sptico son el interfern gama y la interleucina 6. El interfern gama acta de manera sinrgica con el LPS, el TNF y la IL-1 en la 141

sepsis y el uso de anticuerpos monoclonales contra esta citosina es efectivo para prevenir la muerte de animales en modelos experimentales de sepsis. [14-15] Papel del NO en el shock sptico: La ocurrencia de vasodilatacin perifrica, sin respuesta a agentes vasopresores, es tal vez la alteracin ms importante observada en el shock sptico y se debe a una sobreproduccin de NO, un potente vasodilatador. El oxido ntrico fue aislado como una sustancia qumica idntica al factor relajante derivado del endotelio y originalmente descrito como un factor vaso relajante liberado por las clulas endoteliales en respuesta a la estimulacin por sustancias vasodilatadoras como la acetil colina y la bradicinina. El NO es sintetizado a partir del aminocido L-Arginina por accin de la enzima NO sintetasa, de la cual existen dos formas, la forma constitutiva, encontrada en las clulas endoteliales y la forma inducible que se encuentra en diversas clulas. El nivel basal de NO es aportado por las clulas endoteliales y ste es suficiente para mantener la presin normal en el lecho vascular del humano. En condiciones anormales como la sepsis, algunas citocinas, solas o combinadas con los LPS o con toxinas liberadas por algunos grmenes Gram. positivos, incrementan la produccin de la forma inducible de la NO sintetasa en las clulas endoteliales y en las clulas del msculo liso, generndose as un estado grave de vasodilatacin e hipotensin. La inhibicin de la produccin de NO en modelos experimentales de sepsis atena los efectos hipotensores de la administracin exgena de LPS o de TNF. La produccin de oxido ntrico durante la sepsis, al parecer no es un evento puramente nocivo, ya que ejerce un efecto protector notable en el hgado y en el rin, donde al mantener el flujo sanguneo durante la endotoxemia protege el metabolismo celular. En modelos experimentales al aplicar inhibidores de la produccin de xido ntrico a animales a los que previamente se les haba inyectado LPS, se incrementa el dao en hgado y en el rin. [16] Otros mediadores del shock sptico: Adems de los ya descritos, otros mediadores qumicos se han encontrado en el shock sptico, as se ha visto que los LPS incrementan de manera importante el metabolismo del cido araquidnico, elevando los niveles de sus

derivados como las prostaglandinas y los leucotrienos, sustancias responsables de algunas alteraciones presentes en la sepsis.

11.3 SHOCK CARDIOGNICO


Este tipo de shock ocurre cuando el corazn falla en su funcin de bomba y se torna incapaz de mantener una adecuada presin sangunea para proporcionar el nivel necesario de perfusin tisular. Por lo general se presenta luego de un dao extenso al miocardio, como en los casos de infarto. La falta de perfusin al miocardio a travs de la circulacin coronaria, exacerba el estado de shock.

11.4 SHOCK ANAFILCTICO


Resulta de la combinacin de un antgeno con un anticuerpo , usualmente de tipo IgE unido a mastocitos o a basfilos en personas previamente sensibilizadas al antgeno en cuestin, lo cual provoca degranulacin de los mastocitos y la consiguiente liberacin de factores vasodilatadores como la histamina y la bradicinina, que inducen un estado de hipotensin. Las sustancias que causan anafilaxia producen degranulacin de los mastocitos directamente o por activacin del complemento. Adems de las sustancias vasodilatadoras, tambin se liberan factores quimiotcticos para neutrfilos, y eosinfilos, prostaglandinas, leucotrienos y factor activador de plaquetas, los cuales combinados incrementan la permeabilidad vascular y la prdida de plasma. La combinacin de mediadores puede producir adems, urticaria, rash cutneo, angioedema, edema larngeo y broncoespasmo. Aunque la hipotensin puede ser muy severa, rara vez es prolongada. La muerte cuando ocurre se debe a obstruccin de la va area superior, aunque tambin puede ser atribuida a la hipoperfusin cardiaca o cerebral.

endgenos que llevan a un estado de hipotensin severa y a dao de mltiples rganos. La inadecuada perfusin tisular causa no solo hipoxia, sino que permite la acumulacin de metabolitos que acentan la lesin. En la mayora de los rganos y tejidos se reconocen microtrombos, hemorragias y necrosis, como expresin del evento isqumico difuso que representa el shock. Aunque la mayora de rganos se ven afectados en el shock, el grado de lesin depende de la vulnerabilidad del tejido a la hipoxia y de la existencia de dao vascular previo en determinado rgano. En orden de frecuencia, los rganos ms afectados en el shock son los pulmones, el corazn, los riones, el hgado, el pncreas, el intestino, el cerebro, la hipfisis y las glndulas suprarrenales. Las lesiones del shock estn presentes de manera constante en los pulmones y en el corazn, pero estas tambin pueden aparecer en otros rganos. Los hallazgos ms frecuentes en los diversos rganos afectados por el shock son:

1. Microtrombos: Se encuentran con


frecuencia en el cerebro y en el intestino, mientras que en otros rganos su incidencia no sobrepasa el 20%. La coagulacin intravascular diseminada y la disminucin de la perfusin tisular son los mecanismos que llevan a la activacin de la coagulacin dentro de los vasos sanguneos. En los cortes histolgicos se encuentran trombos de fibrina en capilares, vnulas y arteriolas. La presencia de trombos de fibrina depende del tiempo de evolucin del estado de shock, as, estos pueden observarse ms fcilmente en los rganos de pacientes que fallecen a las pocas horas del comienzo del shock, que en los de aquellos que mueren uno o varios dias despus. La rpida fibrinolisis que compaa a la coagulacin intravascular diseminada explica este hallazgo.

2. Hemorragias: En el shock es frecuente

11.5 ANATOMA DEL SHOCK

PATOLGICA

Como ya se coment, la patognesis del shock es compleja y se inicia con la activacin de diversas cascadas y con la liberacin de mediadores 142

observar hemorragia en las superficies mucocutneas, en las membranas serosas y en el parnquima de algunos rganos. El mecanismo exacto de estas hemorragias no est muy claro, pero parece que los bajos niveles de fibringeno, la fibrinolisis y la trombocitopenia favorecen su aparicin.

3. Necrosis: La necrosis es la complicacin


ms seria del shock y es el resultado de hipoperfusin. El sitio y la extensin de la necrosis refleja como es de diferente la vulnerabilidad de los tejidos y de los rganos a la hipoxia.

11.5.1. PULMN:
El sndrome de dificultad respiratoria del adulto es una de las complicaciones mas frecuentes y graves del shock, y se presenta por lo menos en el 50% de los casos de shock hipovolemico y hasta en el 65% de los casos de shock sptico. Desde su descripcin inicial ha recibido diversos nombres: pulmn Da Nang, pulmn hmedo traumtico, insuficiencia pulmonar post traumtica, consolidacin pulmonar progresiva y pulmn de shock, en la moderna terminologa recibe el nombre de Sndrome de dificultad respiratoria del adulto o dao alveolar difuso. El sndrome de dificultad respiratoria del adulto se desarrolla no solo en relacin con shock de etiologa traumtica, sino luego de la instalacin de shock hipovolmico, sptico y cardiognico, es una complicacin muy comn del shock sptico y se ve muy pocas veces en relacin con el shock hipovolmico no asociado a trauma. La insuficiencia respiratoria se desarrolla 48 a 72 horas luego de la instalacin del estado de shock, sin evidencia de lesin previa en los pulmones. De manera caracterstica, estos pacientes presentan disnea e hipoxemia severa con infiltrados pulmonares bilaterales y difusos. Los cambios morfolgicos tpicos revelan a la observacin microscpica pulmones aumentados de tamao, de superficie externa lisa y brillante, de coloracin pardo griscea, con petequias subpleurales, si la muerte ocurre en los primeras 72 horas, la consistencia es blanda elstica y al ser colocados sobre la mesa de diseccin y movidos suavemente, tiemblan como una gelatina, el peso promedio de cada pulmn es de 1 kg. y la superficie de corte es muy homognea, exhibe consolidacin generalizada y por lo general exuda material espumoso rosado amarillento. Si la muerte ocurre al final de la primera semana o despus, el pulmn es uniformemente slido y al corte tiene un aspecto seco y arenoso, por la coagulacin de protenas en el interior de los alvolos. Los primeros cambios microscpicos aparecen a las 18 horas y se hacen muy pronunciados en las siguientes 48 143

horas. Estudios recientes, han demostrado que las alteraciones observadas en esta primera fase que comprende desde el segundo al sexto da, son secundarias al dao del endotelio de los capilares alveolares por la injuria que desencadeno todo el proceso. La vasodilatacin generalizada lleva a marcada congestin de los vasos pulmonares, secuestro de leucocitos PMN en el lecho vascular pulmonar, hemorragia en los espacios alveolares y edema pulmonar. En este mismo periodo de tiempo se forman microtrombos de fibrina y plaquetas en los capilares alveolares, que no ocluyen por completo su luz. La agregacin de plaquetas y de neutrfilos lleva a la liberacin de enzimas y a la acumulacin de productos txicos como los radicales libres derivados del oxigeno y de la activacin del complemento que juegan un papel muy importante en la lesin de las clulas epiteliales y endoteliales. Hay adems degeneracin y necrosis de los neumocitos tipo 1, los cuales llenan los espacios alveolares, el dao de estas clulas lleva a la perdida de lquidos y protenas dentro del intersticio y hacia el espacio alveolar con formacin de hemorragias y membranas hialinas. Las hemorragias son muy llamativas en el shock sptico. Un cambio muy frecuente es el incremento generalizado de los megacariocitos en los vasos pulmonares, llegando a encontrarse entre 60 a 1200 megacariocitos por centmetro cuadrado de tejido pulmonar, este hallazgo es secundario al incremento en la produccin y liberacin de megacariocitos en la medula sea y resulta del estimulo que sobre la trombocitopoyesis ejerce el consumo de plaquetas durante los estados de coagulacin intravascular diseminada. En los pacientes que sobreviven a esta fase exudativa, la regeneracin del revestimiento epitelial a partir de neumocitos tipo II tiene lugar en forma paralela a la degradacin y organizacin gradual de las membranas hialinas, con fibrosis intersticial, que lleva a la muerte en un periodo de tres semanas, si se produce obliteracin completa de los alvolos. En los casos de shock anafilctico, los cambios pulmonares son de difcil reconocimiento y antes de iniciar la necropsia, se debe contar con informacin al respecto. El diagnostico diferencial debe hacerse con un episodio fatal de asma, caso en el cual, los pulmones se aprecian sobre distendidos por el atropamiento de aire y con tapones de moco en bronquios y bronquiolos. Por el contrario, en los

casos de shock anafilctico predomina el angioedema, que puede ser ms notorio en los labios, lengua, hipofaringe y epiglotis, el cual puede causar obstruccin de la via area y muerte por asfixia. [17-18-19]

particularmente en los casos de shock hipovolemico por rpida perdida de sangre. Las arritmias y los bloqueos del sistema de conduccin observados en el shock pueden deberse a hemorragias que comprometen el haz de Hiss. La necrosis miocrdica que se desarrolla durante el shock, no es regional, sino subendocrdica y aparece como resultado de inadecuada perfusin. La extensin de la lesin puede variar desde pequeos focos microscpicos de necrosis hasta un extenso infarto circunferencial. Desde el punto de vista histolgico, se puede ver necrosis de coagulacin, necrosis en bandas de contraccin o miocitolisis coagulativa y miocitolisis colicuativa. Estas lesiones no son especficas del shock y han sido observadas en caso de estenosis coronaria, en asociacin con hipercalemia y con altos niveles circulantes de catecolaminas. En el corazn de los infantes que mueren por shock en el periodo perinatal, tambin se pueden reconocer desde pequeas reas de dao subendocrdico, hasta amplias zonas irregulares de necrosis distribuidas en el miocardio, en estos pacienticos se pueden encontrar hemorragias subepicardicas que siguen el trayecto de las arterias coronarias. [22-23]

11.5.2. CORAZN:
El corazn es el segundo rgano en que con mayor frecuencia se pueden demostrar lesiones atribuidas al shock. Las lesiones cardiacas son mas frecuentes en pacientes con shock hipovolmico y cardiognico. En el shock cardiognico y sobreagregado al infarto del miocardio, se puede observar necrosis adicional como consecuencia de la reduccin de la perfusin en el ventrculo izquierdo, con la creacin de un circulo vicioso shock necrosis shock, que por lo general conduce a la muerte. La lesin primaria causante del shock se reconoce, porque en general corresponde a un infarto transmural y la lesin secundaria sobreagregada al shock se presenta como un extenso infarto subendocrdico, este tipo de infarto tambin se observa en los pacientes que fallecen luego de ciruga cardiaca. [20-21] En los casos de shock hipovolmico, la muerte depende del volumen de sangre perdida y el tiempo transcurrido sin que esta sea reemplazada y en algunos casos en los cuales los pacientes no responden a la reposicin de sangre se aprecia necrosis miocrdica de distribucin subendocrdica. Clnicamente el shock sptico se asocia con alteracin de la funcin cardiaca y arritmias, pero solo en un 15% de los casos fatales se reconocen lesiones en el corazn. Los hallazgos microscpicos ms notorios en caso de shock, son las hemorragias, las cuales pueden ser externas o internas. Sobre la superficie del corazn se observan petequias a lo largo del trayecto de las arterias coronarias, que son mucho ms notorias en nios que mueren en el periodo neonatal. Al examen interno, el hallazgo mas constante es la presencia de hemorragias subendocardicas sobre el tracto de salida del ventrculo izquierdo, cambio que tambin puede ser observado en el ventrculo derecho. Estas hemorragias se desarrollan de manera muy precoz, tan solo en unos pocos minutos y 144

11.5.3. RIN:
La funcin renal se ve comprometida en forma muy severa en los casos de shock. Macroscopicamente los riones se ven afectados de manera bilateral y simtrica, y muestran incremento notorio en peso y tamao, al corte, el rgano que permanece presionado por la capsula, permite que esta desprenda fcilmente, al examen interno se aprecia un neto contraste entre la corteza plida y la medula congestionada y oscura. El examen microscpico revela en las fases tempranas glomrulos congestivos, los cuales se tornan exanges en los casos de hipovolemia severa. Es comn observar microtorombos de fibrina en los capilares glomerulares. La falla renal aguda era una complicacin frecuente en los pacientes que sufran trauma por aplastamiento durante la primera y la segunda guerras mundiales y al principal hallazgo patolgico encontrado en esos casos, se le denomino necrosis tubular aguda. La patognesis de la necrosis tubular aguda en el shock no se encuentra aclarada en su totalidad.

Aunque los signos clnicos de lesin tubular estn siempre presentes, la necrosis tubular no puede demostrarse en todos los casos y solo se encuentran cambios morfolgicos tpicos en el 20% de las autopsias de pacientes que fallecen por shock. La necrosis tubular asociada con estado de shock, en contraste con la necrosis tubular nefrotxica relacionada con el envenenamiento con metales pesados, no muestra franca necrosis del epitelio tubular. Tampoco se reconocen fcilmente cambios en el intersticio, en los glomrulos o en los vasos sanguneos. La necrosis del epitelio tubular se limita a las clulas y con la coloracin de P.A.S., se demuestra la perdida difusa en el epitelio de los tbulos proximales de la positividad tintorial en el borde en cepillo. El cambio mas obvio que se reconoce es la dilatacin de las luces en los tbulos distales, por aplanamiento de las clulas epiteliales y la presencia en su interior de cilindros hialinos o granulares. Si la muerte ocurre luego de varios dias, se puede observar variacin en el tamao nuclear y figuras de mitosis como un signo claro de regeneracin del epitelio tubular. La necrosis cortical renal es una rara pero bien reconocida complicacin del shock, en estos casos, la corteza muy susceptible a la isquemia desarrolla necrosis luego de hipoperfusin por hipotensin prolongada complicada con coagulacin intravascular. Esta necrosis por lo general es bilateral y completa. Lesiones similares se pueden ver en el periodo perinatal como resultado de colapso circulatorio. [24]

microscopia electrnica de casos en los cuales el shock tiene una evolucin temprana de tan solo dos horas, muestra alteraciones en los hepatocitos consistentes en retraccin de la cromatina nuclear, dilatacin del retculo endoplsmico e hinchazn de las mitocondrias, estos cambios son reversibles, pero si hay depsito de calcio dentro de las mitocondrias, indica alteracin celular irreversible. La necrosis hepatocitaria se presenta con mayor frecuencia asociada al shock cardiognico y se ve poco en los casos de shock sptico. En la clnica, la presencia de ictericia y la elevacin de los niveles sricos de transaminasas pueden llevar a un diagnstico errneo de hepatitis viral. El estudio microscpico revela necrosis que afecta a la zona 3, pero que puede afectar a la zona 2, tambin se puede reconocer dilatacin sinusoidal sin componente inflamatorio, aunque en algunos casos se observan leucocitos PMN y macrfagos cargados con pigmento. La acumulacin de pigmento de lipofuscina en las clulas de Kupffer, es un hallazgo ocasional. La perdida de hepatocitos puede llevar a colapso focal y a condensacin perivenular de la trama de reticulina. La arquitectura acinar y de las reas periportales permanece normal y el principal hallazgo de la lesin por hipoperfusin lo representa la necrosis de la zona 3. El pronstico est determinado por la causa de la hipotensin o de la falla cardiaca, ms que por la disfuncin heptica. En el shock sptico, el efecto de las endotoxinas liberadas por los grmenes Gram. negativos, junto con la funcin alterada de las clulas de Kupffer, pueden acentuar el dao heptico causado por la hipoperfusin. En estos casos, el grado de ictericia es mayor que en los otros tipos de shock y se debe a un defecto en la liberacin de la bilirrubina conjugada. En el shock sptico se observa colestasis, con proliferacin de pequeos conductos, colangiolitis y tapones de bilis en los conductillos. La colestasis tambin se ha observado en el sndrome de shock txico y se encuentra asociada a intensa colangitis, este cambio se ha atribuido a la liberacin hacia la bilis de la toxina estafilococcica. La falla heptica en el shock depende de la extensin de la necrosis y de enfermedad heptica previa. [25]

11.5.4. HGADO:
El dao hipxico del hgado causado por falla circulatoria perifrica con una baja de presin sangunea sistmica, afecta preferencialmente la zona 3 del acino heptico. El efecto de un nivel de oxigeno reducido, es mucho ms severo en esta zona, ya que representa la zona ms perifrica de la microcirculacin dentro del acino. En la fase temprana, no hay lesin visible en el hgado, sin embargo si el estado de shock persiste por ms de 24 horas, la necrosis heptica aparece de manera constante. El cambio graso tambin es un hallazgo frecuente en el hgado de pacientes en los cuales el estado de shock alcanza una evolucin mayor a 18 horas. El estudio con 145

11.5.5. PNCREAS:
El pncreas no es un rgano que se lesione con frecuencia durante el shock. En los casos en los cuales se observa lesin, esta puede variar desde pequeas zonas de necrosis, hasta amplias zonas de pancreatitis hemorrgica. Es importante recordar que la pancreatitis hemorrgica, no solo es una manifestacin del shock, sino que sta puede ser la principal causa del mismo. Los hallazgos morfolgicos en ambos casos son similares. En nios que fallecen a consecuencia de shock, la necrosis de los islotes de Langerhans, sin componente inflamatorio es un hallazgo frecuente. [26]

severos, solo la porcin superficial de la mucosa se ve comprometida, mientras que en los casos graves, se presenta necrosis transmural. El hallazgo de trombos de fibrina en los capilares de la mucosa y submucosa es frecuente. La perforacin, la peritonitis y la sepsis son responsables de la alta mortalidad en estos casos. La fibrosis y la estenosis del intestino son secuelas que se pueden observar en pacientes que han superado un estado de shock. En el periodo perinatal, la asfixia en los prematuros puede llevar a isquemia esplcnica y a enterocolitis necrosante, siendo el ileon terminal el segmento ms afectado. [27]

11.5.6. TRACTO GASTROINTESTINAL:


Las alteraciones del tracto gastrointestinal como la perforacin esofgica, las ulceras gstricas y duodenales, la pancreatitis y la necrosis intestinal, pueden causar shock hipovolmico o shock sptico, as mismo, el shock de diferente etiologa puede causar lesin al tracto gastrointestinal. En el shock se presentan tres factores que pueden comprometer la perfusin del tubo digestivo: la hipotensin, la vasoconstriccin en el lecho vascular esplcnico y la formacin de microtrombos de fibrina. La respuesta vasoconstrictora esplcnica en el shock es mediada por el sistema renina angiotensina. En algunos casos de shock, la coagulacin intravascular diseminada reduce la perfusin intestinal lesionando la mucosa y favoreciendo el ingreso y la accin patgena de microorganismos Gram negativos, que al liberar endotoxinas provocan un dao mucho ms extenso. Las hemorragias petequiales, las erosiones y las lceras agudas son mucho ms comunes en el estmago y en el duodeno y tienen una morfologa similar a las ulceras de Cushing y a las ulceras de Curling que se desarrollan en diversas condiciones que cursan con estrs severo. Una de las complicaciones serias del shock es la isquemia intestinal, la cual puede ser segmentaria y localizada y presentarse como una enteritis isqumica o una colitis isqumica, o aparecer como una lesin mucho ms extensa que compromete el intestino delgado y el intestino grueso. Las zonas ms afectadas son el yeyuno, el ileon y el ngulo esplnico del colon. La lesin isqumica est caracterizada por necrosis que afecta parte o la totalidad del espesor de la pared del intestino. En los casos tempranos y menos 146

11.5.7. CEREBRO:
El cerebro no es un sitio frecuente de lesin en los casos de shock, lo cual se puede explicar por la presencia de mecanismos autorreguladores muy eficientes que mantienen el flujo arterial cerebral dentro de un rango de presin de 65 a 140 mm Hg. Una cada de presin por debajo de este nivel crtico resulta en un estado de hipoperfusin que causa dao cerebral hipxico. En el cerebro se observa vulnerabilidad regional selectiva a la hipoxia, con amplia variacin del dao neuronal entre un sitio y otro. Las neuronas de las porciones filogenticamente mas nuevas, son ms sensibles a la hipoxia que las neuronas de reas ms antiguas. En los adultos las astas anteriores de la medula espinal, los ncleos motores del mesencfalo y los principales ncleos del hipotlamo permanecen inclumes, mientras que amplias regiones de la corteza cerebral muestran extensa necrosis durante la injuria hipxica. El dao hipxico en la neocorteza es ms notorio en la profundidad y en los lados de los surcos y no en la cresta de los giros de los lbulos parietal y occipital. Las neuronas de la tercera capa de la corteza cerebral son ms vulnerables a la hipoxia, mientras que las neuronas de las capas segunda y cuarta son mucho ms resistentes. Las neuronas a su vez son mucho ms lbiles a la hipoxia que los astrositos y los oligodendrocitos. Dentro del hipocampo, las neuronas del rea de Sommer y de la porcin final del folium son las ms sensibles a la injuria hipxica. En la sustancia gris subcortical, la porcin externa del ncleo caudado y del putamen y el complejo nuclear anterior del tlamo, son las zonas ms afectadas en los casos de shock. En el cerebelo, el dao hipxico afecta

principalmente a las clulas de Purkinje y a las clulas en cesta de la corteza. En muchos casos el dao hipxico se restringe a las zonas corticales limtrofes de los territorios irrigados por las arterias cerebrales mayores y la severidad del dao vara de lesiones microscpicas hasta grandes zonas de infarto notorias a simple vista. En el recin nacido hay una mayor susceptibilidad a la hipoperfusin cerebral, con prdida neuronal selectiva y franca necrosis especialmente en el tlamo, el mesencfalo, la protuberancia y el ncleo dentado. La leucomalacia periventricular o infarto de la sustancia blanca periventricular, con necrosis y gliosis es una lesin isqumica frecuente en casos de hipoxia perinatal. La leucomalacia periventricular es un patrn de lesin caracterstico de los prematuros, mientras que el dao de la corteza cerebral es propio de los recin nacidos a trmino. El dao cerebral debido a hipoperfusin en el feto y en el recin nacido explica una alta proporcin de nios con parlisis cerebral y retardo mental. [10-11-28]

como hallazgos que pueden verse aislados o en diversa combinacin. La deplecin de lpidos en la corteza es una alteracin frecuente pero inespecfica, ya que se puede presentar en diversas condiciones que cursen con estrs. La hemorragia con o sin necrosis es una de las manifestaciones morfolgicas ms notables del shock. En la mayora de los casos en que se presenta, la hemorragia es bilateral y en algunas ocasiones la hemorragia rompe la cpsula de la glndula y da lugar a un hematoma extracapsular. La hemorragia en las glndulas suprarrenales puede presentarse en otras condiciones diferentes a la meningococcemia y puede acompaar al trauma severo, las quemaduras extensas y a las leucemias. El infarto de las suprarrenales se puede observar en el recin nacido prematuro que fallece en la unidad de cuidado intensivo y puede acompaarse de infarto intestinal, renal y hasta de hgado. Los trombos pueden encontrarse en sinusoides adrenales y algunas veces en la vena central. [11]

11.5.8. HIPOFISIS:
El dao hipofisiario en forma de hemorragia o de necrosis se puede presentar con alguna frecuencia. Desde el punto de vista histrico, se describi inicialmente como una consecuencia del shock postparto (Sheehan, 1965). En estudios de autopsia de muertes por shock se encuentran pequeos focos de necrosis en la hipfisis hasta en el 8% de los casos. La necrosis de la hipfisis no es un hallazgo especfico de shock, ya que puede encontrarse en casos de trauma craneoenceflico en los cuales se produce seccin del tallo hipofisiario, o por aumento de la presin intracraneana. La hemorragia dentro de la hipfisis es rara en el shock, pero si acompaa con frecuencia al trauma crneo enceflico severo. [11]

11.5.10. SISTEMA HEMATOPOYETICO:

LINFOIDE

11.5.9. GLANDULAS SUPRARRENALES: Las


alteraciones morfolgicas en las glndulas suprarrenales se han observado practicamente en todos los tipos de shock. En la mayora de los casos en que se presenta, el compromiso es bilateral, aunque la extensin es variable. La deplecin de lpidos, los microtrombos de fibrina, la hemorragia y la necrosis pueden presentarse

Los ganglios linfticos, son rganos en los cuales no se describen cambios especficos de shock, lo cual resulta cierto en los adultos, pero no en los nios con shock sptico, ya que en la serie de Kojima y Takahashi, el 50% de un total de 200 nios que fallecieron por shock sptico, muestran cambios en ganglio linftico localizados en los centros germinales, los cambios se aprecian fragmentados, de aspecto atrfico y con cariorrexis en sus clulas, estos cambios se atribuye a que los centros germinales son irrigados por ramas terminales de arteriolas aferentes, vasos que experimentan marcada vasoconstriccin durante el shock. En el bazo de las personas que fallecen por shock hipovolemico, la superficie externa es arrugada, a consecuencia del estimulo adrenergico que provoca la expulsin de la sangre que normalmente permanece almacenada en la pulpa roja del rgano. En casos de shock sptico, el bazo se encuentra aumentado de tamao, es de consistencia blanda y al corte es congestivo, de color violceo o rojizo, consistencia blanda, friable, con aspecto en mermelada o jalea de moras. [29] 147

REFERENCIAS

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8. 9. 10.

11. 12.

13. 14.

Abboud, FM. Pathophysiology of hypotension and shock, In: Hurst, JW (Ed), The Heart, New York, McGraw-Hill, 1982, p. 452. Castellano Arroyo M. Consecuencia de los traumatismos segn regiones. Gisbert Calabuig J.A. Medicina legal y toxicologa Cuarta edicin. Barcelona. Salvat editores, 1991: 361-375. Rose, BD, Post, TW, Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York, 2001, pp. 439-443. Zweifach, BW, Fronek, A. The interplay of central and peripheral factors in irreversible hemorrhagic shock. Prog Cardiovasc Dis 1975; 18:147. Evans TJ., Krausz T. Pathogenesis and Pathology of Shock. In: Anthony PP., Mac Sween RNM, editors. Recents advances in histopathology 16: Churchill Livinston, 1994; 21-48. Tsokos M. Pathology of sepsis. Part I: forensic problems arising in the postmortem diagnosis of death due to sepsis. Jpn J Forens Pathol 2002;8:72 77. Angus, DC, Linde-Zwirble, WT, Lidicker, J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001; 29:1303. Annane, D, Bellissant, E, Cavaillon, JM. Septic shock. Lancet 2005; 365:63. Corrin B. Lung pathology in the septic shock. J. Clin Pathol 1980; 33: 891-4. Sharshar T, Annane D, de la Grandmaison GL, Brouland JP, Hopkinson NS, Francoise G. The neuropathology of septic shock. Brain Pathol 2004;14:21 33 McGovern VJ. Shock revisited. Pathol Annu 1984;19:1536. Kreger, BE, Craven, DE, Carling, PC, McCabe, WR. Gram-negative bacteremia. III. Reassessment of etiology, epidemiology and ecology in 612 patients. Am J Med 1980; 68:332. Lowy, FD. Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med 1998; 339:520. Ertel W, Morrison MH, Wang P, Zheng F, Ayala A, Chaudry ICH. The complex patterns of cytokines in sepsis. Ann Surg 1991;214:141148.

15. Tracey KJ, Lowry SF. The role of cytokine mediators in septic shock. Adv Surg 1990;23:2156. 16. Vincent, JL, Zhang, H, Szabo, C, Preiser, JC. Effects of nitric oxide in septic shock. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1781. 17. Czermak BJ, Breckwoldt M, Ravage ZB, et al. Mechanisms of enhanced lung injury during sepsis. Am J Pathol 1999;154:10571065. 18. Martin AM, Soloway HB, Simmons RL. Pathologic anatomy of the lungs following shock and trauma. J Trauma 1968;8:687 698. 19. Pietra G. The Lung in shock. Human Pathology. 1974; 5: 121-2. 20. Mller-Hcker J, Haerty W. Pathomorphological aspects of the heart in septic patients. In: Schlag G, Redl H, editors. Pathophysiology of shock, sepsis, and organ failure. Berlin: Springer, 1993:853858. 21. Fernandes Junior CJ, Lervolino M, Neves RA, Sampaio EL, Knobel E. Interstitial myocarditis in sepsis. Am J Cardiol 1994;74:958. 22. McGovern VJ. Hypovolaemic shock with particular reference to the myocardial and pulmonary lesions. Pathology 1980; 12: 63-73. 23. Page DL, Caulfield JB., Kastor JA., De Santics RW, Sanders CA. Myocardial changes associated with cardiogenic shock. New Eng J. Med. 1971; 285:133-7. 24. Rutty G.N. The Pathology of Shock Versus Post mortem Change. In Essentials of Autopsy Practice. Recent advances, topics and developments. Springer- Verlag London Limited. 2004: 93-128. 25. Lefkowitch JH, Mendez L. Morphologic features of hepatic injury in cardiac disease and shock. J. Hepatol 1986; 2: 31327. 26. Warshaw AL, OHara PJ., Susceptibiliy of the pancreas to ischaemic injury in shock. Ann Surg 1978; 188: 197-201. 27. Gilbert-Barness E., editor. Neonatal necrotizing enterocolitis. In: Potters Pathology of the fetus and infant, vol 2. London: Mosby, 1997; 803-05. 28. Fritz K.I, Delivoria-Papadopoulos M., Mechanisms of Injury to the Newborn Brain. Clin Perinatol 33 (2006) 573 591. 29. Kojima M., Takahashi K. Pathological study on the changes of lymphatic tissues in shock with special reference to the secundary nodule lesion. Acta Pathol Jpn. 1971; 21: 387- 403.

148

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Los homicidios relacionados con violencia sexual incluyen violaciones, asesinatos en serie, homicidios con asalto sexual, muertes que involucran coito anal u oral y otros actos de perversin sexual, como tambin otras orientaciones sexuales en caso de violencia interpersonal. Antes de abordar el tema en propiedad es necesario contemplar algunos aspectos elementales de la sexualidad humana.

fue lo que llev a un sujeto a cometer un crimen sexual. En esencia, la sexualidad humana est establecida por el desarrollo psicosexual a travs del condicionamiento. La conducta sexual est aprendida por comportamientos que el individuo desarrolla bajo una percepcin de lo que lo satisface sexualmente y lo que es apropiado para el contexto de su ambiente. El sexo es adems un acto sensorial que involucra todos los sentidos [tacto, gusto, olfato, odo y la vista], pero en el cual uno de ellos predomina sobre los dems ante determinada situacin. Por ejemplo, el hecho de ver a una mujer con escasa ropa podra ser un motivo para producir excitacin en un hombre, o la sensacin de tocar est relacionado con una propuesta de acariciar, que puede ser el estmulo que sirve para producir excitacin en una mujer. Ests son respuestas o comportamientos vistos como apropiados. Sin embargo, personas que son inhibidas sexualmente pueden desarrollar formas no convencionales de expresin sexual. La persona que se escandaliza mirando a una mujer con poca ropa podra llegar a obsesionarse posiblemente con este tipo de conducta. [1] 149

12.1 SEXUALIDAD HUMANA DESVIACIN SEXUAL

Los 3 componentes que manejan la sexualidad humana son: el biolgico [intuitivo], fsico [funcional] y emocional [mental]. De acuerdo con los expertos, el componente emocional es el ms fuerte de los tres, llegando a influenciar hasta el 70% de la conducta sexual humana. Como se sabe, las emociones y los actos humanos son controlados por la mente y la mente determina adems, si se despierta o no el deseo sexual en un individuo, esto podra ser considerado importante cuando se analiza que

La determinacin de un comportamiento como aceptable o no, est basada en las estadsticas, la cultura, la religin y las consideraciones subjetivas. Las determinaciones subjetivas de lo que es sexualmente placentero para un individuo puede causarle y mantenerle por mucho tiempo en conflicto, s esta conducta sexual no es aceptable como normal dentro del contexto cultural. La no aceptabilidad de una conducta no proviene de la forma individual de expresar su necesidad sexual. Segn Coleman et al. 1984, El manejo del sexo es normalmente tan poderoso, que puede vencer todo, menos las mas severas sanciones sociales. De este modo se puede ver que las variantes sexuales son el producto de la necesidad de explotar los variados comportamientos que estn reprimidos, pero que hacen parte de la conducta sexual. [2] Estas variaciones estn divididas en dos grupos y la diferencia entre estas categoras se fundamenta en los efectos sociales; Las actividades infringen el bienestar pblico? o Es la actividad una variante sexual sin vctimas? Segn Coleman, las desviaciones sexuales son descritas como actos que involucran la desaprobacin y que podran ser descritos como un problema para el bienestar de la sociedad. Las desviaciones sexuales, se han homologado con las parafilias. El trmino parafilia [Para: desviacin y Filia: Atraccin] hace referencia a una atraccin desviada, constituyendo un grupo de modelos de excitacin persistentes inusuales con objetos, rituales o situaciones que son requeridas para su total satisfaccin sexual. De acuerdo al DSM IV existen 9 tipos de parafilias [3]: 12.1.1. FETICHISMO: El individuo utiliza objetos inanimados para alcanzar la excitacin sexual [como ropa interior, zapatos medias etc.] 12.1.2. TRAVESTISMO: Cambio de vestido heterosexual por parte de los hombres para excitarse. Va, de solo llevar una prenda femenina hasta la excesiva participacin en una subcultura travesti.

12.1.3. ZOOFILIA: Utilizacin de animales para la excitacin sexual, realizacin de coito con ellos y adiestramiento del animal para lamer o frotar al compaero humano. 12.1.4. PEDOFILIA: Actividad sexual donde hay acompaamiento o participacin de nios pre pberes. 12.1.5. EXHIBICIONISMO: Exhibicin de los genitales a un extrao, con el propsito de obtener la excitacin sexual. 12.1.6. VOYERISMO: Mirar repetitivamente a personas que se encuentran desnudndose o que estn desnudas en el acto sexual o que se encuentran comprometidas en la actividad sexual. 12.1.7. MASOQUISMO SEXUAL: Consigue placer sexual a partir de la humillacin, golpes fuertes sufrimiento, proporcionado por otra persona para satisfaccin sexual (considerado un desorden crnico). 12.1.8. SADISMO SEXUAL: Causar sufrimiento o dolor fsico o psicolgico en otra persona para obtener satisfaccin sexual [es considerado un desorden crnico y progresivo]. 12.1.9. PARAFILIAS ATIPICAS: Una categora residual del DSM IV para individuos con parafilias que comnmente son clasificadas en cualquiera de las otras categoras. Estas incluyen las siguientes: Coprofilia: Excitacin sexual por las heces Froterismo: Excitacin sexual frotando genitales
contra otro cuerpo

Klismafilia: Excitacin sexual por el dar o recibir


enemas

Mysofilia: Excitacin sexual por la suciedad o basura Necrofilia: Atraccin sexual por los cadveres,
creyendo tener comunicacin con el cadver.

Telfonoescatologa: Excitacin sexual por hacer


llamadas telefnicas

Urofilia: Excitacin sexual por la orina.

150

Cuando ocurre un homicidio y este es clasificado como relacionado con violencia sexual es necesario buscar evidencia de actividad sexual en la escena del crimen o sobre el cuerpo de la vctima. [4-5-6] Esta evidencia incluye: 1. 2. 3. 4. 5. Tipo o ausencia de vestimenta sobre la vctima Evidencia de fluido seminal sobre, cerca o dentro del cuerpo Evidencia de lesin sexual o mutilacin sexual Posiciones sexuales del cuerpo Evidencia de actividad sexual sustituta por ejemplo: fantasas, ritualismo, simbolismo o masturbacin. Mltiples cortaduras o pualadas en el cuerpo, incluyendo heridas penetrantes a travs del abdomen de la vctima, degolladuras, y lesiones post-mortem, lo cual son altamente sugestivas de motivacin sexual.

relacionados con agresin sexual, por la posibilidad que existe de recuperar evidencia fsica, siempre y cuando se acte de la manera adecuada. [8-9-10] La investigacin inicial tiene un doble propsito: 1. Brindar una documentacin completa del evento que incluya fotografas [a blanco y negro y a color], videocinta o en su defecto un boceto de la escena del crimen. La cuidadosa y completa exploracin puede conducir al hallazgo de algn material forense o evidencia que proporcione pistas que conduzcan a la identificacin del cadver, y del agresor.

2.

6.

12.3 LISTA DE PRUEBAS EN LA ESCENA


DEL CRIMEN RELACIONADOS CON VIOLENCIA SEXUAL
En todo caso de homicidio en que se sospeche violencia sexual, el investigador en la escena debe estar atento al mas mnimo detalle para ubicar los elementos materiales de prueba o evidencias que permitan en el curso de la investigacin vincular directamente a un sospechoso con la vctima y con el lugar donde fue cometido el acto criminal. [11] Los principales elementos que deben ser buscados incluyen: 1. Fluido seminal, el cual debe recogerse tan pronto como sea posible, antes que se pierda o se destruya. Esta muestra resulta muy til como posible fuente de ADN. Manchas de sangre, piel y cabello [incluido vello pbico: Tambin se pueden obtener en la escena del crimen y deben empaquetarse de manera apropiada y enviarse luego al laboratorio. Constituyen una evidencia muy valiosa porque son fuente de ADN. Huellas sobre la vctima o encima de la ropa de la vctima que podra recogerse por medio de fotografas, por ejemplo la huella de un zapato.

Las vctimas de estos crmenes son usualmente mujeres y nios pequeos, sin embargo los homicidios relacionados con violencia sexual pueden involucrar relaciones homosexuales, donde los muertos son usualmente hombres. Todo homicidio podra tener implicaciones sexuales, inclusive sin evidencia de acto sexual u actividad sexual visible en la escena del crimen. Es importante anotar que a diferencia de otros homicidios, el motivo o la razn de las muertes podran no siempre ser fcilmente discernible como en los crmenes perfectos, homicidios de asalto o en el crimen organizado. Para efectos prcticos, siempre que se encuentre el cuerpo sin vida de una mujer, desnudo o parcialmente desprovisto de ropa, el investigador debe pensar en un crimen asociado a violencia sexual. [1-7]

2.

12.2 INVESTIGACIN EN ESCENA DEL CRIMEN

LA
3.

En general, la exploracin inicial en la escena del crimen es la fase ms importante de la investigacin de todo homicidio, pero esta reviste una mayor importancia en aquellos casos 151

4.

Magulladuras o marcas sobre la vctima, como huellas de mordedura u otras heridas sdicas, las cuales deben ser documentadas por medio de fotografas o diagramas. La orina y las heces encontradas junto a la escena del crimen deben ser recogidas y marcadas correctamente. Pueden eventualmente ser empleadas para realizar prueba de ADN. Las uas deben ser cortadas con elementos estriles, ya que bajo ellas, se puede encontrar sangre, piel o cabellos del sospechoso, elementos que se pueden someter a anlisis como la prueba de ADN. Todas las muestras tomadas deben manejarse de manera adecuada, prestando especial atencin a las normas de cadena de custodia. Todas deben estar marcadas con el nombre de la muestra y el sitio de donde fueron obtenidas, por ejemplo: vellos pbicos, frotis vaginal, oral y anal. El hallazgo de ropa desgarrada, botones perdidos, textiles rotos, marcas sobre el piso y manchas de sangre, sugieren que se present una lucha o un enfrentamiento, estas muestras antes de ser recolectadas, deben ser fotografiadas. En homicidios en los que se produce mutilacin de la vctima, se deben buscar pistas que conduzcan a identificar el tipo y la cantidad de armas usadas, la forma de ataque y el patrn de la mutilacin teniendo en cuenta la ubicacin de la misma y la posicin del cuerpo.

5.

la lesin, para ello utilizar escobillones de algodn al 100% humedecido con solucin salina. Estas huellas de mordedura se deben documentar mediante fotografas y en la medida de lo posible obtener un molde de las mismas, utilizando materiales como alginato y yeso para uso odontolgico. 12. Todos los hallazgos tanto del examen externo, como del examen interno se deben documentar mediante fotografa. En caso de no contar con este recurso, se recomienda utilizar los diagramas que sobre el cuerpo humano y sus diferentes partes se encuentran en el captulo de autopsia mdico legal. En los casos de homicidios relacionados con violencia sexual, el procedimiento bsico de la recoleccin de evidencia adquiere una elevada importancia, ya que la conducta humana influenciada por anormalidades psicosexuales generalmente invalida las tcnicas ordinarias de coleccin de pruebas.

6.

7.

8.

12.4 DETERMINACIN DE MOTIVACIN DEL CRIMEN

LA

9.

Un aspecto de extrema importancia en la investigacin del homicidio es la determinacin del motivo de la muerte. En los homicidios relacionados con violencia sexual hay muchas posibilidades a considerar: Violaciones, asesinatos en serie, asalto sexual, homicidios que involucran coito anal u oral y otros actos de perversin sexual, como tambin otras orientaciones sexuales.

Reporte de un caso [1]: El cuerpo de una mujer


de 28 aos de edad fue encontrado en una zona perifrica y con abundante vegetacin dentro de una gran universidad, sus pantalones y pantis haban sido removidos, sus piernas estaban separadas, su blusa estaba levantada y parcialmente rota, adems sus senos se encontraban descubiertos. La causa de la muerte no se pudo establecer con los hallazgos del examen externo del cuerpo realizado en la escena del crimen, sin embargo una minuciosa revisin de la escena, permiti recuperar 152

10. Cada evidencia debe estar empacada en recipiente individual, y rotulada segn las normas vigentes. 11. Si sobre el cuerpo examinado se encuentran huellas de mordida, se debe realizar un frotis del rea para buscar saliva o muestras de sangre en el sitio de

evidencias de actividad sexual, y en los exmenes realizados en el laboratorio de biologa forense se confirm por la presencia de semen en la vagina de la joven. El caso fue cerrado inicialmente como homicidio - violacin. La investigacin posterior, permiti descubrir que la fallecida era una joven universitaria que estudiaba farmacologa, quien se haba suicidado la maana anterior al da en que su cuerpo fue hallado. Una nota suicida fue encontrada en uno de los bolsillos de sus pantalones y en sta explicaba que se encontraba muy deprimida y que haba decidido quitarse la vida ingiriendo una sobredosis de drogas que tena guardadas. La autopsia medicolegal confirm que su muerte ocurri a consecuencia de sobredosis de drogas. Luego de un tiempo, la investigacin revel que la persona que haba hallado el cuerpo de la joven era en realidad el responsable del acto sexual. El sujeto confes a la polica que haba encontrado el cuerpo sin vida cuando caminaba por la universidad y que haba experimentado un impulso sexual incontrolable, por lo que decidi trasladarlo hasta un lugar solitario. Al momento del hallazgo el cuerpo presentaba rigidez cadavrica, fenmeno que venci al separar las piernas, luego le quit sus ropas y accedi carnalmente a la joven en un acto de necrofilia. De esta manera haba aparecido como un homicidio con violacin lo que era en realidad corresponda a un suicidio con acceso sexual cometido luego de la muerte. En relacin con este caso hay que recordar: Las cosas no siempre son lo que parecen ser. Dentro de la investigacin inicial, la identificacin de la vctima es uno de los objetivos principales, ya que ayuda a establecer un posible motivo. Conociendo la identidad de la vctima se puede indagar sobre el tipo de relaciones que mantena con sus conocidos, quienes vivan con la vctima, el estrato social en el que se desenvolva la vctima, el por qu esta vctima fue en particular seleccionada, si desempeaba la vctima una ocupacin de alto riesgo [trabajadora sexual], si la vctima trabajaba hasta altas horas de la noche por ejemplo era mesera, si viajaba sola o acompaada, qu tipo de transporte utilizaba o que ruta acostumbraba a usar para viajar. En fin hay un muchas preguntas las cuales pueden tener una respuesta dependiendo de las 153

circunstancias de la escena del crimen, pero tal vez un factor muy importante en la formulacin de la hiptesis sobre el caso es la experiencia y conocimiento del investigador encargado, quien al examinar la escena del crimen puede identificar e interpretar determinados detalles, los cuales pueden servir para orientar sobre el tipo de personalidad del agresor , ya que se han reconocido rasgos comunes entre el perfil psicolgico del criminal y los indicios que la escena del crimen revela. Investigaciones realizadas por la Unidad de Ciencia y Conocimientos del FBI en homicidios relacionados con violencia sexual han revelado una marcada consistencia en el tipo de personalidad de quien comete determinado acto. [1-11]

12.4.1. DELINCUENTES ORGANIZADOS Y DESORGANIZADOS


La dicotoma organizada y desorganizada ideada por la Unidad de Ciencia y Conocimientos del FBI es una descripcin de la tipologa de los delincuentes criminales, basada en estudios e investigaciones realizadas sobre entrevistas personales con la supervisin del agente especial Robert E Kessler y otras personas expertas en la investigacin de homicidios. [1] 12.4.1.1. EL AGRESOR ORGANIZADO Es usualmente un tipo con un coeficiente de inteligencia por encima de lo normal, astuto y metdico. Su crimen lo lleva a cabo cuando lo tiene bien pensado y cuidadosamente planeado. Este tipo de crimen es realizado en un rea fuera de su rea de residencia y de trabajo. Acostumbra tener su propio carro en buenas condiciones. As mismo se encuentra en movimiento y viaja ms de lo regular que cualquier persona. La fantasa y el ritual son muy importantes para este tipo de delincuente. El selecciona frecuentemente su vctima segn considere que puede ser la correcta y perfecta, alguien sobre la cual pueda tener control [a travs de la manipulacin o fuerza] y quien usualmente es extraa. La mayora de sus vctimas comparten algunos rasgos comunes. Este tipo de agresor est considerado socialmente adaptado, usa expresiones verbales de manera astuta para manipular sus vctimas y

para mantener el control sobre ellos mientras los tiene capturados. Es una persona totalmente conocedora de la criminalidad de su acto y toma precauciones para evitar ser descubierto. Por lo general sigue de cerca la investigacin policaca. De Igual manera este individuo gusta de seguir diariamente todos los reportes de noticias acerca del evento y toma de la vctima un objeto que le sirva de recordatorio, el cual es algunas veces usado para revivir el evento o para continuar la fantasa. [El hecho de tomar un recordatorio es muy propio del ofensor organizado]. Es un individuo que se halla altamente emocionado por la crueldad del acto y puede solo empearse en torturar a la vctima. El control sexual de la vctima juega un papel importante en este escenario. Evita dejar evidencia de cualquier tipo detrs de l y usualmente trae consigo su propia arma. Est enterado de todos los procedimientos policacos, el cuerpo es a menudo retirado del sitio de donde fue la escena del crimen. Este tipo de individuo transporta el cuerpo del lugar donde cometi el crimen a otro, donde pueda permanecer oculto y as dificultar la investigacin. Ted Bundy, tal vez el ms famoso de los asesinos en serie de los Estados Unidos encaja perfectamente dentro de esta categora. [12]

de un hecho que vena siendo detectado, lo cual es observado en la escena de crimen y sugiere que se trata de un crimen desorganizado. El delincuente desorganizado usualmente despersonaliza a su vctima destruyendo su cara o provocando mltiples heridas mortales en todo el cuerpo. Es frecuente la prctica de actos sdicos sobre el cadver, como la mutilacin de genitales, recto, senos, cuello, garganta y nalgas, ya que estas partes del cuerpo tienen un fuerte significado sexual para el agresor. De acuerdo con Ressler, aunque hay diferencias importantes entre el agresor organizado y el desorganizado, no existen situaciones en las cuales los dos tipos de delincuentes puedan ser mutuamente excluyentes, esto porque ambos tipos de asesinos son capaces de realizar todo tipo de conductas.

12.5. HOMICIDIOS HOMOSEXUALES


Este tipo de homicidios son poco comunes y pueden involucrar vctimas de gnero masculino asesinadas por otros hombres o vctimas de gnero femenino involucradas en alguna clase de relacin lesbiana y muertas por otras mujeres. Los homicidios homosexuales incluyen muertes en las que el sujeto asesinado es sometido a algn tipo de sodoma oral o anal o a otros actos de perversin sexual. En los homicidios homosexuales, a menudo puede observarse un patrn general de injurias, donde stas se localizan usualmente en la garganta, trax y abdomen de las vctimas. Esto sugiere que por ejemplo la lesin hecha hacia la garganta de la vctima toma un papel relevante, debido al significado de estos rganos [boca y garganta], en el contexto sexual del lenguaje gay, ya que para ellos, estos rganos estn involucrados con frecuencia en sus prcticas sexuales. [1-13-14] En cualquier evento si se presenta la muerte de un hombre y en la escena del crimen se hallan claros indicios que sugieren actividad sexual y hay heridas profundas por armas corto punzantes en la garganta, la consideracin principal es que se trata de una escena donde la motivacin es de violencia interpersonal de tipo homosexual. Estas rias amorosas, entre los homosexuales 154

12.4.1.2. EL AGRESOR DESORGANIZADO Este tipo de individuo tiene un coeficiente de inteligencia bajo, usualmente es un tipo solitario, no es casado, vive solo y por lo general en proximidad al rea de la escena del crimen. Es un sujeto que experimenta dificultad para establecer relaciones interpersonales y socialmente es descrito como un ser inadaptado. Acta de manera impulsiva bajo situaciones de estrs y casi siempre selecciona su vctima, quien por lo general reside en su propia rea geogrfica. En la mayora de los casos, este tipo de agresor no posee su propio vehculo, por lo general evita la gente y es sexualmente incompetente, o simplemente sin ningn tipo de relacin emocional significativa. Usa un estilo particular para atacar a su vctima a la cual coge de manera desprevenida. Esta accin espontnea en la cual el agresor de repente realiza actos por fuera de lo comn de su fantasa, no son parte de un hecho planeado o

manifiestan un nivel alto de violencia debido a que los involucrados en el conflicto emocional son agresores sexuales. Existen homicidios de homosexuales en donde la vctima es asesinada por una persona descrita como homofbico. En Estados Unidos hubo varios criminales que cometieron este tipo de delito, fueron considerados como asesinos en serie, la lista est conformada por Jhon Wayne de Chicago, Wayne Williams de Georgia, William Bonan de Los Angeles, Bruce Davis de Illinois, Dean Coril de Texas y Randy Kraft de California. Estos hombres fueron sindicados de por lo menos de 142 muertes de jvenes y adolescentes con tendencias homosexuales. Los homicidios homosexuales que involucran sexo oral o anal forzado son la mayora de las veces extremadamente brutales y la muerte ocurre por la fuerza usada para vencer la resistencia de la vctima, o porque la vctima es eliminada para evitar la posible identificacin del agresor. En los casos en que se observa una correa o soga o cualquier tipo de ligadura alrededor del cuello de una vctima de gnero masculino, se debe suponer inmediatamente que ste fue violentado sexualmente por va anal. Este mtodo usado para controlar una vctima bloqueando la entrada de aire es un truco carcelario empleado por los hombres ms agresivos de las crceles para intimidar y violar a los ms dbiles. Otros homicidios de orientacin homosexual involucran metodologas sdicas y bizarras como la S&M [Sadomasoquismo] o C&D [Cautiverio y Disciplina]. Una actividad homosexual de uso frecuente es el fisting, y consiste en que el hombre dominante inserta su puo y antebrazo lubricados en la cavidad anal de su compaero, en algunos casos, previo a esta actividad, hay aplicacin de enemas que se usan para limpiar, pero tambin para introducir drogas y alcohol. Aunque el fisting es voluntario y consentido, su prctica brusca puede provocar desgarros, hemorragias y la muerte y cuando previamente se han administrado sustancias como alcohol y drogas como la cocana se puede producir rpida absorcin y muerte por sobredosis. En estos casos, la muerte no puede catalogarse como homicidio, sino como accidente. [15]

12.6 CLASIFICACION

DE LOS HOMICIDIOS RELACIONADOS CON VIOLENCIA SEXUAL.

Los homicidios relacionados con violencia sexual pueden ser clasificados en cuatro diferentes categoras [1]:

12.6.1. VIOLENCIA INTERPERSONAL BASADA EN PELEAS Y ASALTOS.


El tipo ms comn en la violencia interpersonal en el homicidio relacionado con violencia sexual, lo constituyen las Peleas sexuales domsticas, que incluyen rias entre parejas de esposos, de novios o de amantes, pero en ellas tambin se pueden involucrar terceras personas participantes de tringulos amorosos, siendo las esposas anteriores y las amantes infieles las vctimas ms frecuentes. En nuestro medio el tipo ms frecuente de estas peleas sexuales domsticas que terminan con una o ms vctimas, lo constituye el llamado Homicidio suicidio tipo marital, subtipo posesivo, y mejor conocido como Divorcio Cubano, en el cual la relacin de pareja se rompe porque la mujer cansada de maltrato conyugal, o porque ha conseguido un nuevo compaero, decide abandonar el hogar. El hombre conocedor de la decisin de su compaera, pide no ser abandonado y ante la reiterada negativa y por lo general bajo los efectos del alcohol, intenta abusar sexualmente de ella y luego habindolo logrado o no, la asesina de uno o varios disparos y finalmente se suicida pegndose un tiro en la cabeza. [16] De estos casos se ven en ciudades como Bogot entre 10 y 12 cada ao y en Bucaramanga 1 o 2 episodios en el mismo periodo de tiempo, los cuales confirman el dicho popular de la cultura machista: El hombre soporta los cachos pero no el abandono. El motivo en esta categora est ms que todo relacionado con momentos de odio, ira y venganza. Las escenas envuelven comportamientos violentos y declaraciones tales como si no puedo tenerte tampoco nadie podr tenerte, que a menudo son revelados durante el interrogatorio a testigos.

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En algunos casos de peleas domsticas, especialmente aquellas relacionadas con el abuso de drogas, o con la mezcla drogas- alcohol, el crimen se produce por alguna clase de episodio psictico. En la mayora de estos casos de peleas domsticas, es frecuente observar que las lesiones son provocadas por arma cortopunzante, siguiendo un patrn de Over- Kill y que muchas de las lesiones son provocadas despus de la muerte. Las lesiones por lo general se ubican en el trax, el cuello y el abdomen, tambin es frecuente documentar evidencia de agresin sexual previa a la muerte, aunque en algunos casos se puede documentar mediante confesin la agresin sexual post mortem. Es importante recordar ante estos casos que los esposos o amantes dominados por sentimientos de odio o intensa ira, son capaces de cualquier cosa. En otros casos ms raros de peleas domsticas, el agresor luego de haber asesinado a su compaera, intenta deshacerse de ella y termina desmembrndola y abandonando las partes del cuerpo en diferentes lugares

crimen asociado a violencia sexual. Por ejemplo un caso en el cul se avis a la polica sobre un posible suicidio y cuando los agentes llegaron, los integrantes de un servicio mdico de emergencia que se haban desplazado en una ambulancia, realizaban maniobras de reanimacin cerebro cardiopulmonar a una mujer parcialmente vestida . Uno de los miembros del SME advirti a los policas que cuando ellos llegaron la mujer tena un lazo alrededor del cuello que sostena parcialmente el cuerpo. El anlisis detallado de la escena del crimen, permiti detectar seales de forcejeo, que la vctima tenia la blusa rasgada y que haba botones y un reloj de pulsera roto en el piso, elementos que pertenecan a la mujer muerta. Adems al examinar de cerca el cuello de la vctima aparecan marcas de dedos, hallazgo que sugera estrangulacin manual. Los encargados del caso ante estos hallazgos modificaron el esquema de la diligencia de inspeccin y levantamiento y siguieron los procedimientos de rutina para los casos de asesinatos y violencia sexual y como resultado se encontr evidencia adicional y se estableci la verdadera causa de la muerte. [1] En estos casos, el agresor intenta violar sodomizar a su vctima y por lo general no recibe ninguna satisfaccin sexual por parte de la persona asesinada. Como asunto prctico, la polica se enfrenta con un violador que ha asesinado y no un asesino que ha violado. El seguimiento de este tipo de casos, muestra que un violador asesino por lo general ha cometido previamente otras ofensas sexuales y otras violaciones, por lo que es importante investigar sobre crmenes en circunstancias similares en la regin o en regiones cercanas y en caso afirmativo, se debe trabajar en equipo con quienes han participado de la investigacin de esos otros caso, en busca de evidencias comunes que faciliten la identificacin del agresor.

12.6.2. VIOLACIN O ASALTO ORIENTADO EN SODOMIA


En esta categora del homicidio relacionado con violencia sexual, el violador primero intenta violar y/o sodomizar a su vctima. Estos casos son extremadamente brutales y usualmente la muerte es el resultado de la resistencia que ofrece la vctima y la violencia del asalto sodomita. La vctima puede ser estrangulada ahogada en un intento del agresor por someterla, tambin ste puede apretar fuertemente sus labios y nariz, para evitar los gritos de la vctima, causndole asfixia. Los maltratos del brusco forcejeo pueden presentarse cuando el asesino intenta golpear a la vctima para someterla. Sumado a este ataque brutal una vctima puede morir por shock por cualquier otro trauma especialmente cuando se trata de nios o de personas ancianas. En algunos casos el agresor intenta engaar a las autoridades modificando la escena, para que esta aparente una situacin diferente a un a un 156

12.6.3. HOMICIDIO ORIENTADO SENTIMIENTOS DESENFRENADOS LUJURIA U HOMICIDIO PSICTICO.

POR DE

Este tipo de asesinato relacionado con violencia sexual es usualmente cometido por alguien definido como un homicida sexual. El homicida sexual est orientado hacia un ataque anticonvencional y sexualmente sdico y se

distingue de otros homicidas por su fijacin en la mutilacin de la vctima. De acuerdo con los estudios hechos por el FBI, ms de uno de esos delincuentes no hacan una penetracin del pen en la victima, en cambio, se masturbaban encima de ellas y despus de su muerte procedan a la mutilacin: despedazar el busto de las mujeres, cercenar los genitales, destripamiento, insertar objetos dentro del cuerpo de la vctima y algunas veces practicas antropofgicas. El siguiente caso ilustra ste tipo de homicidios, se trata de una mujer de 26 aos, cuyo cuerpo desnudo fue encontrado en la azotea de un edificio, ella fue la victima de un clsico homicida sexual, quien con trauma contundente le fractur la mandbula y la nariz y luego la estrangul con la correa de su bolso, adems en un intento de despersonalizar a su vctima, coloc sobre su rostro a manera de una mscara su pantaleta y para inmovilizarla, la despojo de sus medias de nylon y las utiliz como atadura alrededor de sus muecas. Adems coloc el cuerpo en una forma grotesca, [una posicin probablemente de gran significado sexual para el homicida], le inflingi varias mordidas en la cara interna de los muslos, le amput los pezones, insert una sombrilla y un lapicero dentro de la vagina de la mujer muerta y coloc una peinilla entre el vello pbico, finalmente escribi una serie de palabras obscenas en el vientre de la vctima. Este asesino fue clasificado como desorganizado y luego de analizar en detalle la escena del crimen, personal especializado del FBI, elabor un perfil del posible homicida, el cual encajaba perfectamente con uno de los sospechosos detenidos durante la investigacin inicial. Este sospechoso era un paciente del hospital psiquitrico local, quien manifest haber estado en el hospital el da del asesinato, afirmacin que no pudo ser desvirtuada por la polica, por el deficiente registro que de sus pacientes llevaba el hospital. Para comprobar que el sospechoso, si haba perpetrado el horrible crimen, los investigadores solicitaron a la corte una orden para tomar una impresin de los dientes del sujeto. La impresin de los dientes del sospechoso fue comparada con la evidencia de marcas de mordida que aparecieron en la victima. Tres odontlogos forenses consultados estuvieron de acuerdo que entre las marcas de mordida que presentaba el cuerpo y la impresin 157

dental tomada al sospechoso, exista perfecta coincidencia en todos los puntos analizados, con lo cual se poda concluir que en efecto las mordidas haban sido realizadas por el sospechoso, quien fue encontrado culpable y condenado a 25 aos de presidio en el estado de New York. [1]

12.6.4. EL ASESINO EN SERIE


El asesinato en serie comprende el asesinato de tres o ms vctimas por separado con caractersticas comunes entre ellas; el perodo o rango entre los homicidios puede variar de semanas o hasta meses. En aos recientes, basados en las revelaciones del FBI, se han escrito varios libros y artculos sobre la materia convirtiendo el tema en un asunto de inters pblico. El tema ha sido tratado adems por la NBC en una miniserie basada en los asesinatos de Ted Bundy, un convicto homicida en serie, quien finalmente fue ejecutado en 1989 por el estado de La Florida. En trminos psiquitricos, un asesino en serie no es un enfermo psictico, ms bien puede definirse como un psicpata sexual o psicpata sexual sadista, dependiendo de las circunstancias del homicidio y de lo qu fue hecho a la vctima. Estos sujetos tienen un profundo desorden de personalidad, pero son conscientes de su propia criminalidad y ciertamente no estn fuera de la realidad. De acuerdo con Ressler, estos hombres tienen conciencia y planes detallados para matar. A menudo los planes son mejorados con cada asesinato sucesivo; cada nueva experiencia influye en su prximo asesinato. El asesino en serie se le describe como inteligente, carismtico, sensato, encantador y generalmente apuesto. Ellos son individuos mviles capaces de viajar miles de kilmetros en busca de la vctima adecuada. Ellos se dirigen a un tipo de vctima que consideran segura, alguien vulnerable y fcil de controlar; sus vctimas por lo general son nios, vagabundos, prostitutas u homosexuales. Si la vctima es una mujer, tal vez se parezca en algo a una vctima anterior en algn aspecto: cabello largo, color de cabello, enfermera, mesera, etc. Los asesinos seriales son extremadamente manipuladores; a menudo para poder hablar con sus vctimas se encuentran en lo que ha sido denominado zona de confort. Esta zona es una

locacin donde se sienten confortables y seguros, y en donde tienen control de la vctima, all acceden a sus vctimas potenciales ofrecindoles trabajo en su negocio, dinero, o se hacen pasar como viajeros, policas, etc. Ellos de manera continua perfeccionan sus tcnicas y sus mtodos para reconocer sus potenciales vctimas. Muchos asesinos en serie tienen una fascinacin por los procedimientos policiales. Algunos de ellos han trabajado como oficiales de polica o guardias de seguridad y usan esta apariencia para evitar ser detectados. Algunos de estos sujetos frecuentan las estaciones de polica, para escuchar las conversaciones y rumores sobre el caso, adems se sabe que regresan a la escena o al lugar donde el cuerpo fue descubierto. El asesino en serie, a pesar de su fachada exterior, es un individuo muy inseguro, y lo refleja en su vida personal y en sus comportamientos, gozan con la publicidad por sus crmenes; probablemente siguen los acontecimientos de las noticias acerca de sus crmenes muy de cerca y ganan una enorme satisfaccin al conocer que han derrotado a polica. Algunos asesinos seriales se comunican con la prensa, por ejemplo David Berkowitz, el hijo del asesino en serie del SAM en New York, se comunicaba con las autoridades, enviando mensajes secretos a un peridico metropolitano importante. Este tipo de delincuente emplea la mutilacin para obstaculizar la identificacin del cuerpo, en comparacin con el delincuente desorganizado que emplea la mutilacin sexual. Los asesinatos en serie son consideradas por expertos en la materia de la psicologa y de la psiquiatra por representar la ltima extensin de la violencia. [1] Desde un punto de vista racional, los homicidios en serie son actos totalmente irracionales. Sin embargo, en la mente del asesino serial, se experimenta gran placer en ejercer energa y control sobre su vctima, incluyendo la energa de la vida y de la muerte, para ellos el acto sexual es secundario. La crueldad de su acto homicida los excita y los conduce a la tortura fsica y psicolgica de la vctima. El placer es producido al observar el dolor de la vctima mientras la humillan y la torturan hasta la muerte. Estos delincuentes utilizan una variedad de tcnicas de la tortura, tales como morder, azotar, quemar,

aplicar electricidad, y forzar a la vctima a injerir sustancias como cidos o custicos. [17] El asesino serial funciona de una manera emocionalmente separada, acta como si estuviera siguiendo un libreto, el cual se basa por lo general en una fantasa sdica. Las investigaciones policiales de los asesinatos en serie, han revelado un intrincado planeamiento por parte del asesino en serie; los investigadores han encontrado la evidencia registrada en grabaciones de los gritos de dolor de las vctimas, escritos, fotos, e incluso videos de sus actividades sdicas. En nuestro medio el ms conocido de este tipo de asesinos es Lus Alfredo Garavito Cubillos, un sujeto que entre 1992 y 1999, a lo largo de 59 municipios de 11 departamentos de Colombia viol y asesino 172 nios entre los 6 y los 16 aos, por lo que es considerado el segundo homicida en serie del mundo. Abordaba a sus vctimas en parques infantiles, canchas deportivas, terminales de buses, plazas de mercado y barrios subnormales, a quienes inicialmente seduca con su simpata y mediante el ofrecimiento de dinero y regalos y luego los llevaba a parajes solitarios en las afueras de las poblaciones por donde transitaba y all tras inmovilizarlos, proceda a violarlos, para finalmente estrangularlos. [18] La falta de reconocimiento de un patrn de lesin, por quienes realizaron las autopsias de los primeros casos, la no existencia de una red nacional de comunicacin entre los organismos encargados de esta labor y la corrupcin imperante en los organismos policiales, permiti que este personaje se paseara sin problemas por buena parte del territorio nacional y que aunque fue capturado en una oportunidad, fue liberado de manera casi inmediata. Una vez capturado por segunda vez y demostrada su culpabilidad en algunos de los crmenes, el sujeto con pasmosa tranquilidad le relato a las autoridades la manera como actuaba e incluso ayudo a ubicar algunos de los cadveres de sus vctimas. Lus Alfredo Garavito es el mayor de siete hermanos y durante su infancia vivi la falta de afecto y el maltrato por parte de su padre y segn su testimonio, tambin fue vctima de abuso sexual. Se haca pasar por vendedor ambulante, monje, indigente y representante de fundaciones ficticias 158

a favor de nios y ancianos y con un discurso agradable envolva a sus potenciales vctimas.

12.7 ACTUACIN PERICIAL ANTE UN


CASO DE HOMICIDIO RELACIONADO CON VIOLENCIA SEXUAL
Cuando un mdico en calidad de perito, tiene que realizar la autopsia de un caso que posiblemente corresponda a un homicidio relacionado con violencia sexual: Todos los casos de muertes de mujeres, nios e incluso hombres con indicios de estrangulacin, todos los casos de peleas domsticas entre parejas, todos los casos con patrn de Over Kill, todos los casos de muerte entre homosexuales, y todos aquellos en los que es evidente la mutilacin del cuerpo, debe seguir un esquema que garantice una adecuada revisin del cuerpo y de los elementos con l relacionados y la correcta y completa recoleccin de las evidencias. En primer lugar debe obtener toda la informacin disponible con relacin al caso, la cual por lo general se encuentra consignada en el acta de levantamiento, y si sta es deficiente es necesario indagar con el investigador que particip de la diligencia de inspeccin de la escena y del levantamiento del cadver, con familiares y amigos del occiso. El examen de las prendas se orienta hacia la presencia de desgarros, y hacia la presencia de manchas de sangre y otras menos notorias que puedan corresponder a manchas de semen, especialmente en la ropa interior, en caso de ser halladas, la prenda se remite al laboratorio de biologa forense para las respectivas pruebas. El examen externo del cuerpo se realiza siguiendo un orden topogrfico de arriba hacia abajo, sin omitir parte alguna, pero haciendo nfasis en regiones como el cuello, los senos, la parte alta del trax, la parte baja del abdomen, los glteos y la cara interna de los muslos, en busca de estigmas ungueales, huellas de mordida y chupones, la superficie mucosa de los labios en busca de equimosis o marcas de los dientes que aparecen a consecuencia de la fuerte presin sobre la boca que ejerce el agresor para evitar los gritos de su vctima o para sofocarla, en la regin genital evaluar la presencia de equimosis,

desgarros y otras lesiones en la vulva, vagina y regin perineal, evaluar sobre estas zonas la presencia de manchas secas que sugieran semen y recogerlas segn se indica en el captulo correspondiente. Para evitar la omisin de algn detalle en el examen del cuerpo, es necesario el empleo de esquemas del cuerpo y del rea genital, en los cuales se realizan las anotaciones necesarias. Figuras 12.1 12.2. En estos casos tambin resulta til la exploracin del cuerpo con luz ultravioleta para buscar manchas secas de semen, las cuales no son visibles a simple vista. [19] La recoleccin de evidencias durante el examen externo incluye el recorte de las uas con elementos estriles adecuados y la recoleccin de cabellos y vellos, pasando peines estriles e individuales por la cabellera y por la zona pbica. Tambin se aprovecha el momento para tomar las muestras de frotis vaginal y frotis rectal. En los nios no se debe olvidar el examen cuidadoso del ano, ya que si llega a tratarse de un homicidio relacionado con violencia sexual es muy posible que haya desgarros si se trata de un ataque reciente, o que se aprecie marcada dilatacin cuando se trata de un nio abusado sexualmente de manera crnica. [14] Pueden verse en raras ocasiones individuos vctimas de asfixia mecnica por ahorcamiento, en el cual se puede sospechar inicialmente homicidio asociado a violencia sexual, ya que estos sujetos por lo general visten una o ms prendas femeninas y a su lado hay material pornogrfico como revistas o videos, sin embargo al realizar una adecuada investigacin en el lugar de los hechos, se logra establecer que estas personas la mayora jvenes solitarios, con dificultades de socializacin, algunos con tendencias homosexuales, quienes practican una poco conocida parafilia. La asfixia sexual autoertica, responsable de aproximadamente 250 muertes por ao en Estados Unidos. La prctica consiste en provocarse asfixia durante la actividad autoertica masturbatoria, mediante la colocacin de una cuerda alrededor del cuello y suspenderse suavemente, cuidando casi siempre de protegerse el cuello con la colocacin de una pequea almohada entre el lazo y el cuello para evitar la formacin de marcas delatoras.

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Figura 12.1

Figura 12.2.

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Figura 12.3. Edema y equimosis en paladar blando en victimas de homicidio asociado a violencia sexual, sometidas a sexo oral.

Al parecer la asfixia aumenta de manera considerable las sensaciones placenteras previas y durante el orgasmo, las cuales pueden alcanzar tal grado de intensidad que el sujeto, ya harto conocedor de esta prctica, la cual incluso realiza varias veces al da, olvida que est colgado de un lazo y fallece por asfixia. En estos casos, las caractersticas del lugar donde se encuentra el cuerpo y la disposicin del mismo orientan el caso hacia asfixia sexual auto ertica, que no se debe considerar como un suicidio, sino como un caso de muerte accidental. [20-21-22] En el examen interno, se debe realizar diseccin especial de cuello para evaluar con detalle las diferentes estructuras anatmicas de la regin y evidenciar alteraciones propias de estrangulacin. En la medida de lo posible es recomendable realizar levantamiento facial y autopsia oral, procedimientos que facilitan la toma de muestras en la cavidad oral y permiten una mejor visualizacin de las lesiones locales. Cuando no se encuentran lesiones que explique la causa de muerte y se sospecha sexo oral, se debe revisar muy bien el paladar, la garganta y la laringe, ya que se han reportado casos en que la muerte se produce por sofocacin al forzar el pene dentro de la boca y garganta, por espasmo larngeo o por aspiracin de semen hacia las vas respiratorias. Con frecuencia se observa en estas vctimas edema y equimosis sobre el paladar blando. Figura 12.3. Es posible que en algunos casos y durante la actividad sexual convencional, se produzca la muerte de uno de los miembros de la pareja, en la mayora de los casos se trata de un hombre de mayor edad, con antecedentes de alguna enfermedad cardiovascular y sufre muerte sbita secundaria a infarto cardiaco por ateroesclerosis 161

coronaria, a la ruptura de un aneurisma de aorta, o a un episodio agudo de enfermedad cerebrovascular. [13-24] Ante una de estas situaciones es muy importante conocer la versin de la pareja para tratar de establecer si antes de iniciar la relacin sexual, el ahora fallecido haba ingerido algn tipo de medicamento, bien sea para el control de algn tipo de patologa cardiaca que lo afectaba, o para mejorar su desempeo sexual [Viagra o frmacos similares], tambin es importante saber si ingiri alguna bebida alcohlica. En estos casos es necesario realizar un cuidadoso examen del corazn y valorar de manera adecuada los vasos coronarios y el sistema de conduccin y tomar muestras para posibles pruebas toxicolgicas. La mayora de estos casos, corresponden a muertes naturales de ocurrencia sbita y por lo general se presentan por la estimulacin simptico adrenrgica exagerada derivada de la excitacin sexual, sobre un miocardio elctricamente inestable y lesionado de tiempo atrs por la hipoxia crnica. En todos los casos y durante el examen interno se toman muestras de sangre, orina, humor vtreo y contenido gstrico, y se exploran cuidadosamente el interior de la ampolla rectal y la vagina. [25-26]

12.8 RECOLECCION Y ENVIO DE MUESTRAS PARA ESTUDIO EN EL LABORATORIO.


Ya en un aparte anterior se haba mencionado la utilidad del estudio de la evidencia en la investigacin forense, por lo tanto en los ltimos aos los miembros de los equipos tcnico judiciales que participan en el aclaramiento de

diversos delitos han incrementado sus conocimientos en el rea, con el propsito de recopilar indicios o elementos materiales de pruebas susceptibles de ser examinados para buscar en ellos partculas tan pequeas como fragmentos de ADN. Basados en el denominado principio de intercambio, segn el cual cuando se comete un delito sexual o un homicidio, por lo menos intervienen dos personas: una vctima y un agresor, los cuales interactan en un lugar determinado o especfico, que se conoce como lugar de los hechos o escena. Al interactuar entre s en la escena, la vctima y el agresor, se produce entre ellos el intercambio de indicios tales como sangre, saliva, pelos y otros fluidos biolgicos, los cuales pueden quedar sobre las prendas, en la piel, o en las uas, o sobre el lugar de los hechos, por lo tanto el principio de intercambio de Locard plantea que en lugar donde se cometi un delito las cosas no quedan como estaban antes que ste se cometiera y que en l se pueden recuperar indicios que luego permiten establecer una relacin vctima agresor escena. Respecto a la escena se debe tener en cuenta, que pueden existir varios tipos de esta, ya que por ejemplo en los casos de homicidio, el crimen pudo cometerse en un lugar y luego el homicida trasladar el cadver hasta un sitio alejado, en esta situacin, el lugar donde ocurri el delito se le denomina escena primaria y donde apareci el cuerpo sin vida, escena secundaria. En el caso planteado, el estudio adecuado del lugar, permite ubicar huellas de vehculo, huellas de calzado, manchas de sangre y el anlisis meticuloso de estas evidencias puede permitir luego ubicar el vehculo en que fue transportado el cadver hasta la escena secundaria, luego la revisin cuidadosa del vehculo permite ubicar en l, pelos y manchas de sangre cuyo estudio indica que corresponden a la vctima, finalmente se puede ubicar la escena primaria donde tambin aplicando tcnicas adecuadas de criminalstica se pueden recuperar evidencias claves en la investigacin. En general para el investigador judicial que se encuentra en la escena de un crimen, el indicio o la evidencia puede ser todo o cualquier cosa, por lo tanto debe estar atento a los ms mnimos detalles que pueda reconocer en el lugar y en sus alrededores y especialmente en aquellos sitios que el agresor haya utilizado para escapar. Para 162

mayor informacin sobre este aspecto se sugiere al lector consultar el captulo sobre inspeccin y levantamiento del cadver. Las personas encargadas del estudio inicial del caso deben recolectar y preservar la evidencia teniendo en cuenta las normas de la cadena de custodia. Todo elemento que haya sido recuperado del lugar debe ser descrito e identificado de manera adecuada y de ser posible fotografiado antes de ser recogido. El investigador al recoger una muestra debe tener en cuenta la posibilidad de contaminacin de la misma, que puede ser de origen qumico o biolgico. Cuando la contaminacin es de tipo qumico con sustancias como aceites, pinturas o colorantes, la recoleccin y anlisis posterior de la muestra puede ser difcil y hasta imposible. La contaminacin biolgica es propia de indicios humanos y consiste en la mezcla de ADN del indicio, con ADN que no pertenece al mismo. Este tipo de contaminacin puede ser anterior, simultnea o paralela y posterior. La contaminacin posterior a su vez puede ser clasificada como accidental y negligente o criminal. Cualquiera que sea el tipo de contaminacin puede alterar o invalidar los resultados especialmente la contaminacin posterior, la cual le resta cualquier utilidad al indicio. Para evitar la contaminacin posterior, la persona encargada de dirigir la investigacin en el lugar de los hechos, luego de aislar y proteger el sitio de curiosos y extraos y de prohibir a los participantes en la diligencia fumar o mascar chicle, debe tener en cuenta las siguientes normas al recoger cualquier indicio: 1. Exigir el empleo de guantes y polainas desechables para garantizar mximas condiciones de esterilidad. Emplear instrumentos limpios o estriles para recolectar cada indicio. Usar recipientes limpios e individuales para cada indicio. Rotular cada recipiente con el nmero del indicio, con la fecha y la hora de la recoleccin, el nombre de la vctima y la

2.

3.

4.

identificacin del funcionario que recoge la muestra. 5. Remitir la muestra al laboratorio en el menor tiempo posible. Tomar la identificacin de todas las personas que participaron en la diligencia.

6.

Las muestras biolgicas que usualmente se encuentran en la escena pueden hallarse en estado lquido, en estado hmedo o en forma de manchas secas. Dentro de los indicios que se pueden encontrar en estado lquido, se tiene la sangre, el semen, orina, vmito y lquido amnitico entre otros, estas muestras por ser susceptibles de estudio gentico, deben recolectarse en jeringa estril, sin adicionar ningn tipo de sustancia preservante. Estos fluidos tambin se pueden recolectar mediante el empleo de elementos absorbentes como gasa, algodn o hisopos estriles, teniendo la precaucin de dejarlos secar a temperatura ambiente antes de ser almacenados, ya que el ambiente hmedo favorece la proliferacin de bacterias y hongos. En caso de manchas secas como sangre o semen, estas se remiten al laboratorio recortando el pedazo de prenda sobre el cual se encuentra o raspando la superficie sobre la cual esta adherida [suelo, pared]. Si se trata de pelos, estos deben ser recogidos con pinzas limpias y colocados individualmente en bolsas o sobres estriles, en ellos se realiza inicialmente estudio morfolgico y luego anlisis gentico, que resulta un tanto dispendioso por la escasa cantidad de ADN, que solo se encuentra en la raz del pelo. Cuando se trata de un delito sexual asociado o no a un homicidio, se deben tomar muestras de vagina y recto para bsqueda de semen y de diversas partes del cuerpo para recuperar restos de saliva. Antes del examen ginecolgico, se debe recoger y guardar la ropa interior, luego se toman muestras de los genitales externos y regin perineal y finalmente se procede a tomar las muestras de vagina, para la toma de estos indicios se emplean hisopos estriles, [se toman 3 muestras, las cuales se deben rotular N1, N2 y N3 , de acuerdo al orden en que fueron recolectadas, es importante esta numeracin para que en el laboratorio, las pruebas iniciales se realicen a partir de la muestra rotulada N3 y las 163

restantes sean empleadas para el anlisis de ADN, si el caso as lo requiere]. En estos casos es muy importante peinar la zona pbica empleando un peine limpio, para recoger los pelos sueltos, algunos de los cuales pueden corresponder al agresor. Luego de la inspeccin de la regin anal se toman muestras del recto, empleando hisopos estriles [se toman 3 muestras]. Tambin se debe buscar semen en cavidad oral, para lo cual se toman muestras de faringe y de los pliegues vestibulares mediante hisopos estriles y de los espacios interdentarios mediante el empleo de seda dental. Otro sitio donde pueden buscarse restos de semen es el borde radial de los antebrazos, ya que la vctima que ha sido obligada a sexo oral, una vez que el agresor retira el pene de su boca, sta de manera instintiva frota los antebrazos contra sus labios con afn de limpieza. Es muy comn que en los delitos sexuales el agresor bese o muerda a su vctima, en estos casos los sitios afectados son la zona peribucal, la cara, el cuello, los senos, la parte superior del trax, la parte interna de los muslos y los glteos. En estos sitios es muy posible que queden restos de saliva del agresor. Para la toma de muestras de saliva seca se emplea un hisopo estril de algodn, el cual se humedece en agua destilada, luego se frota suavemente el hisopo, siguiendo un patrn concntrico sobre el sitio elegido, posteriormente se hace la misma maniobra, pero empleando un hisopo seco, finalmente se empacan las dos muestras en un sobre estril, el cual debe quedar rotulado de manera adecuada. [26] En este tipo de delitos, tambin es posible que la vctima se haya defendido y haya aruado a su agresor, por eso es importante recortar las uas de la vctima, empleando para tal fin un cortaas limpios, la muestra correspondiente a cada ua se guarda en sobre individual y se rotula de manera adecuada para luego ser remitida al laboratorio. Durante la investigacin de un delito sexual, si se captura al sospechoso de la accin criminal, ste debe ser examinado por el mdico perito, quien debe tomar muestras del glande y del surco balano prepucial, peinar la regin pbica y recolectar los pelos sueltos, recolectar indicios de la regin ungueal y remitir la ropa interior.

12.9 PRUEBAS DE LABORATORIO PARA LA BUSQUEDA DE SEMEN


12.9.1. Examen con luz ultravioleta: Si al
laboratorio se envan prendas con manchas secas que pueden corresponder a semen se les examina inicialmente con luz ultravioleta.

se conoce tambien con el nombre de rbol de Navidad. [27-28]

12.9.2. Pruebas qumicas presuntivas: Son


pruebas colorimtricas cualitativas, de las cuales las ms utilizadas son el test de Florence que detecta la presencia de colina y el test de Brentamina que detecta fosfatasa acida.

12.9.3. Pruebas confirmatorias. Son exmenes


que permiten reconocer elementos celulares y no celulares del semen. La prueba que no deja dudas de la presencia de semen es el hallazgo de espermatozoides mviles o fijos. Los espermatozoides mviles pueden observarse en muestras tomadas del fondo de saco vaginal o del endocervix, una vez que se montan los extendidos sobre una lamina portaobjetos con una gota de solucion salina y luego examen directo en un microscopio que tenga iluminacin de contraste de fase. Los espermatozoides no mviles se pueden identificar despus de montar las muestras sobre lminas portaobjeto. Las lminas se pueden colorear con la tcnica de Oppitts, con Hematoxilina y eosina, o con Papanicolau. De estas, la tcnica ms empleada es la de Oppitts, en la cual sobre un fondo verde se colorean como bolas rojas las cabezas de los espermatozoides, razn por la cual esta tcnica

De las pruebas confirmatorias no celulares, o marcadores no celulares de semen, se tienen la fosfatasa acida y la protena P30. La fosfatasa acida constituye un grupo de isoenzimas que pueden ser elaborada en varias partes del cuerpo, su inters mdico forense radica en que su concentracin en el semen es 500 a 1000 veces mayor que en cualquier otro fluido corporal. Hay que tener en cuenta que la vagina tambien produce fosfatasa acida, y que en ciertas condiciones como el embarazo, la vaginosis bacteriana y el uso de ciertos productos para la higiene femenina, sus niveles se incrementan, sin alcanzar eso si, los valores del fluido seminal, de tal manera que la nica manera de diferenciar su origen es mediante anlisis cuantitativos. La glucoproteina P30 o antgeno prosttico especifico, es producido por las celulas epiteliales de la prstata y se encuentra en el plasma seminal, en la orina y en la sangre, y no se ha encontrado hasta ahora en ningn fluido femenino. Constituye un excelente marcador de la presencia de semen y es independiente que se haya encontrado o no fosfatasa acida o espermatozoides. No hay diferencias en la concentracin de proteina P30 entre pacientes vasectomizados y no vasectomizados. Los niveles de p30 disminuyen progresivamente desde el momento de la agresin hasta desaparecer en las siguientes 13 a 47 horas [promedio 27 horas].

TABLA No 12.1

TIEMPO PARA IDENTIFICAR ESPERMATOZOIDES EN MUESTRAS VARIAS Espermatozoide Mvil No mvil vagina 6-28 h 14 h-10d cervix 3-7.5 d 7.5 - 19 d cav. Oral recto ano

2-31 h

4-113 h

2-44 h

164

12.9.4. Individualizacin del semen. Es de


conocimiento general, que todas las personas poseen cientos de antgenos genticamente determinados en la superficie de los glbulos rojos, de los cuales el mas estudiado es el grupo de antgenos del sistema ABO, mediante su tipificacin, se hace posible distinguir varios tipos de sangre: A, B, AB, u O. Estos marcadores se encuentran relacionados de manera estrecha con su precursor, el anfgeno H, que no se localiza exclusivamente en las membranas de los eritrocitos y por el contrario se encuentran en muchas clulas del organismo. La capacidad de secretar el antgeno H [ABO] se encuentra codificado por dos genes: Se y se, de los cuales Se- corresponde al gen dominante. Si el individuo es homocigoto Se-Se, o heterocigoto Se-se, este es secretor, condicin presente hasta en el 80% de la poblacin general, pero si el individuo es homocigoto para el gen no dominante, [se-se], este es no secretor. En los individuos secretores el antgeno es secretado en los fluidos corporales como saliva, semen y secreciones vaginales, aunque se puede aislar tambin en lagrimas, orina y sudor. De las muestras tomadas de vagina, se ha podido obtener resultados positivos hasta 21 horas despus de la agresin sexual, pero solo en muy raras ocasiones se han obtenidos resultados satisfactorios en muestras tomadas de cavidad oral y recto. Otro mtodo para individualizacin del semen, lo constituye la tipificacin de las enzimas Fosfoglucomutasa -PGM- y Peptidasa A, que son enzimas que se pueden encontrar en el semen y en las secreciones vaginales independientemente de si la persona es secretora o no para los antgenos del sistema ABO. La fosfoglutamasa PGM- es polimorfa en todas las poblaciones y se puede dividir en 10 subgrupos, mientras que la Peptidasa A sirve mucho ms para discriminar cuando el perpetrador es de raza negra.

12.10.1. Extraccin del ADN.


Para extraer el ADN de una muestra enviada a estudio, se utilizan dos tcnicas, la mas antigua es la extraccin orgnica, que emplea una mezcla de fenol cloroformo y posteriormente etanol para precipitar el material gentico, el cual es luego sometido a micro filtracin, esta tcnica es complicada y tediosa, otra tcnica de mas reciente implementacin es la de extraccin con chelex, una resina de intercambio inico, que an a concentraciones bajas tiene la capacidad de depurar las muestras dejndolas aptas para anlisis posterior. En estudios de delitos sexuales, donde existe la posibilidad de contaminacin de restos de esperma con otro tipo de material como sangre, saliva o clulas epiteliales de vagina o ano, resulta muy til la extraccin diferencial, tcnica que se basa en la mayor resistencia a la ruptura que poseen los espermatozoides, en comparacin con el resto de clulas nucleadas del organismo.

12.10.2. Cuantificacin del ADN


Para realizar un adecuado anlisis del ADN, es necesario evaluar la cantidad y calidad del mismo. En la actualidad la introduccin de la tcnica de PCR hace innecesaria la cuantificacin y calificacin del ADN, ya que esta permite trabajar con mnimas cantidades de material gentico.

12.10.3. Tcnica de amplificacin del ADN

P.C.R.

para

12.10 TCNICAS DE ANLISIS DEL ADN


El estudio del ADN se ha podido llevar cabo, gracias al desarrollo de novedosas tcnicas de biologa molecular, que incluyen extraccin, cuantificacin, amplificacin y tipificacin.

La tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa, PCR, fue diseada por Kary Mullis en 1984 y le mereci un premio Novel en 1993, esta tcnica permite ampliar un fragmento de ADN un nmero infinito de veces, lo que facilita identificar personas por indicios mnimos. Esta tcnica consta de tres pasos o etapas que se repiten el nmero de ciclos deseado, usualmente 30, luego de los cuales se puede llegar a obtener de 1000 a 100.000 millones de molculas del ADN investigado. En un primer paso, se expone la muestra a una temperatura de 98 grados centgrados, con lo cual se desnaturaliza el ADN. El calor rompe los enlaces de hidrgeno que mantienen unidas las dos cadenas de ADN.

165

El segundo paso se inicia con la exposicin de las cadenas sencillas de ADN a segmentos cortos de ADN, conformados por secuencias conocidas de nucletidos, los cuales son complementarios para segmentos de ADN objetivo del anlisis, a estos oligonucletidos que van a iniciar la reaccin de sntesis de ADN se les denomina sebadores o primers. En este paso se baja la temperatura a 60 62 grados centgrados, circunstancia que es aprovechada por los primers o sebadores para unirse a sus regiones complementarias ubicadas en los extremos de los VNTR. El tercer paso consiste en la sntesis efectiva de una segunda o nueva cadena complementaria de ADN mediante la adicin de desoxirribonucleotidos trifosfato presentes en el medio y merced a la accin de la polimerasa taq, a una temperatura de 70 72 grados. Estos pasos se repiten en cada nuevo ciclo para el cual se dispone de una cantidad de molculas cuyo nmero crece en sentido exponencial. Por ejemplo para el primer ciclo se dispone de una molcula de ADN, de las cuales al final se obtienen cuatro cadenas sencillas de ADN, para el segundo ciclo a partir de estas 4 cadenas se obtienen 8 cadenas, en el tercer ciclo 16, hasta que en el ciclo 22 ya se cuenta con 8.400.000 de molculas del ADN. Al final de los ciclos programados en el termociclador, se baja la temperatura a un nivel en el cual la enzima polimerasa pierde su actividad biolgica (4 grados).

En el campo de la identificacin se manejan siempre probabilidades para incluir a una persona dentro de unos hechos, mientras que la exclusin siempre ofrece seguridad absoluta. La exclusin de una persona implicada en un hecho criminal determinado se consigue cuando en los indicios dubitados se encuentran fragmentos de ADN que no posee la persona acusada, ya que alguien no puede dar un patrimonio biolgico que no tiene, por lo tanto si el ADN hallado en un indicio no es idntico al del sospechoso, este queda excluido como fuente de origen de dicha muestra. Sin embargo quien recibe el informe de la prueba debe valorar el resultado a la luz de un contexto, por ejemplo en un delito sexual el resultado de la prueba gentica puede concluir que el ADN de la evidencia no coincide con el del sindicado, es decir que los espermatozoides encontrados no son del sindicado, dicho resultado podra de manera rpida decidir sobre la inocencia del mismo. Pero si dentro de la investigacin se comprueba que el sujeto particip en los hechos investigados, la prueba realizada lo nico que demuestra es que el agresor no dej espermatozoides en su vctima y en este caso le corresponder al juez y no al perito relacionar un resultado excluyente con un hecho delictivo. Cuando existen coincidencias entre el perfil del ADN de la evidencia y del sospechoso, esto no implica que dicha muestra se haya originado en dicha persona, sino que puede existir otro individuo en la poblacin que porte la misma combinacin de alelos que el sospechoso, lo cual depender de que tan frecuentes sean en la poblacin los marcadores investigados. El valor de la probabilidad ser mas bajo en la medida que se analicen ms genes en una muestra y mientras ms polimrficos sean los marcadores genticos utilizados. El concepto de probabilidad es el fundamento de los clculos que debe hacer el perito y que debe interpretar adecuadamente el juez. La estadstica moderna considera la probabilidad de un suceso como el lmite al que tiende la frecuencia relativa con la cual ese suceso se presentara si se repitiese indefinidamente en las mismas condiciones.

12.11 VALORACION

PONDERADA DEL ANALISIS GENTICO EN CRIMINALISTICA

Dentro del marco legal, el uso de tcnicas de anlisis gentico por medio del estudio del ADN de personas envueltas en procesos judiciales, puede presentar una serie de problemas tcnicos y de interpretacin, por lo tanto el perito al realizar la prueba debe emplear los controles de calidad que esta exija, explicar las posibles causas de error y al presentar los resultados debe describir la tcnica empleada y realizar una interpretacin de los mismos.

166

REFERENCIAS

1.

2. 3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12. 13.

14.

15.

Geberth Vernon J. Sex related homicide and death investigation. Practical and clinical perspectives. Boca Raton, Florida. C.R.C. Press, 2003. Coleman J.C., Buthcher J.N., Carson R.C. Abnormal psicology and moderm life, 1984, 457. DSM IV. Manual Diagnostico y Estadistico de los Trastornos Mentales. Trastornos sexuales y de la identidad sexual. Parafilias. Garcia M., Fernndez P. Montoya G. Herrera S. Consideraciones de la investigacin en homicidios sexuales. Parte 1. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Centro de Referencia Nacional Sobre Violencia. Vol 6 N7. 2001. 25-28. Garcia M., Fernndez P. Montoya G. Herrera S. Consideraciones de la investigacin en homicidios sexuales. Parte 2. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Centro de Referencia Nacional Sobre Violencia. Vol 6 N8. 2001. 29-32. K. De Munnynck a, L. De Houwer b, K. Bronselaer c, M. Hanssens d, W. Van de Voorde. Medico-legal approach to sexual assault victims: The Belgian situation. Journal of Clinical Forensic Medicine 13 (2006) 211214. Ressler R.K., Burgess A.W., Douglas J.E. Sexual killers and their victims. Journal of International Violence 1986. Fiscalia General de la Nacin. Consejo Nacional de Polica Judicial. Estudio del lugar de los hechos. Manual nico de Polica Judicial. Santafe de Bogota. 1995: 68-90. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Divisin de Tanatologa Forense. La investigacin de la muerte. En: Autopsias Medico legales. Capitulo 1. Manuales para la prctica forense. Segunda Edicin. Santaf de Bogot. Integra Impresores. 2002. Direccin Nacional de Instruccin Criminal., Cuerpo Tcnico de Polica Judicial. Investigacin en la escena del crimen. Manual de procedimiento para el manejo de elementos fsicos de prueba en el lugar de los hechos. Sta fe de Bogot. 1991:65-107. Geberth Vernon .J. The crime scene sketch. Geberth V.J. Practical homicide investigation. Segunda edicin. Boca Raton, Florida. C.R.C. Press, 1993: 125-136. Michaud S., Aynessworth H. Ted Bundy: Conversations with a killer. Eckert W.C., Katchis S., Donovan W. The Pathology and Medicolegal Aspects of Sexual Activity. The American Journal of Forensic Medicine and Pathology. 12 (1): 3-15, 1991. Navarro P. Valoracin de la Regin Anal en el delito Sexual en la Medicina Forense Clnica. Med. Leg. Costa Rica. Vol 18. N2. Heredia. Sept. 2001. Reay DT., Eisele J. Sexual abuse and death of an elderly lady by fisting. The American Journal of Forensic Medicine and Pathology. 4 (7): 347-351, 1983.

16. Gonzalez J.O., Jimnez I., Rodriguez A. Homicidio-Suicidio: Un hecho real, un evento desconocido. Bogota 2000. Estudio exploratorio. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Centro de Referencia Nacional Sobre Violencia. Vol 6 N 11. 2001. 41-44. 17. Garcia Hidalgo M. Un violador sexual en serie. El Sr Z. Med. Leg. Costa Rica. Vol 18. N 2. pp 9-15. 18. Fiscalia General de la Nacin. Oficina de divulgacin. Informe especial. 172 nios victimas de Luis Alfredo Garavito. www.fiscalia.gov.co/pag/divulga/InfEsp/Garavito.h tm. 19. Lincoln C.A., McBride P.M., Turbett G.R., Garbin C.D. MacDonald E.J. The use of an alternative light source to detect semen in clinical forensic medical practice. Journal of Clinical Forensic Medicine 13 (2006) 215 218. 20. Emsom HE. Accidental Hanging in autoeroticism. The American Journal of Forensic Medicine and Pathology. Vol 4. N 4. 1983. 337-340. 21. Wesselius CL. A male with autoerotic asphyxia syndrome. The American Journal of Forensic Medicine and Pathology. Vol 4. N 4. 1983. 341345. 22. Hazelwood R.R. Sexual Fatalities: Behavorial Reconstruction in Equivocal Deaths. Journal of Forensic Science. Vol 27. N4. Oct 1982. pp 754 773. 23. Michaldimitrakis M. Accidental Death during Intercourse by Males. The American Journal of Forensic Medicine and Pathology. 7 (2): 74-79. 1986. 24. Ohshima T. A case of drug-facilitated sexual assault by the use of flunitrazepam. Journal of Clinical Forensic Medicine 13 (2006) 44 45. 25. Dorandeu H., Page`s Ch.A., Sordino M.C., Pepin G., Baccino E., Kintz P. A case in south-eastern France: A review of drug facilitated sexual assault in European and English-speaking countries. Journal of Clinical Forensic Medicine 13 (2006) 253261 26. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Colombia. Instructivo para realizar autopsia oral. Informe Cientfico de patologa Forense. N 8. 27. Baechtel FS. The Identification and individualization of semen stains In: Safertein R, ed. Forensic Science Handbook. Englewood Cliffs. NJ: Prentice Hall, 1988: 2: 347-392. 28. Vega Somonte L.M., Ferrer Marrero D. Alternativas para la tincin y diagnstico citolgico vaginal del espermatozoide. Estudio en el Instituto de Medicina Legal de la Habana. Cuba. 7 Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatoma Patolgica. Oct. 2005.

167

_______________________________________________________________________________

En algunos pases del mundo y entre ellos Colombia, se presentan con frecuencia casos de ejecuciones extralegales, arbitrarias o sumarias, de los cuales no queda constancia, ni se realiza una investigacin, entre estas muertes se cuentan los asesinatos polticos, las muertes por tortura en centros de reclusin, las muertes asociadas a desapariciones forzadas, las muertes por uso excesivo de la fuerza por parte de los encargados de hacer cumplir la ley, las ejecuciones sin previo juicio y los actos de genocidio. La falta de deteccin y de publicidad de esas ejecuciones ante la comunidad internacional es el principal obstculo para juzgar ejecuciones pasadas y prevenir ejecuciones futuras. [1] Existen diversas normas internacionales que prohben la privacin arbitraria de la vida, la ms conocida de todas es La Declaracin Universal de los Derechos Humanos, que en su resolucin 217 de 10 de Diciembre de 1948, dispone que Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona. El artculo 6 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos, aprobado por la Asamblea General en su resolucin 2200, de 16 de Diciembre de 1966, menciona que Nadie podr ser privado de la vida arbitrariamente. La Asamblea General de las 168

Naciones Unidas de manera reiterada ha mostrado su preocupacin por las ejecuciones arbitrarias o sumarias y ha instado a los Estados miembros, a que respeten como mnimo las disposiciones pertinentes del Pacto Internacional de los Derechos Civiles y Polticos. [2] En la Asamblea del 4 de Diciembre de 1986, se aprob la resolucin 41/144, que condena el alto nmero de ejecuciones sumarias o arbitrarias, que se presentan en diversas partes del mundo y recomienda elaborar normas internacionales que aseguren por parte de las autoridades competentes la investigacin de todos los casos de muertes sospechosas y este mismo documento incluye las disposiciones relativas a la prctica de autopsias adecuadas en todos estos casos. Paralela a esta labor, la Asamblea de las Naciones Unidas aprob en su resolucin 39/46 de 10 de Diciembre de 1984, la convencin sobre la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes, que entr en vigencia el 26 de Junio de 1987. Esta convencin especifica que los Estados miembros proscriben la tortura y que sta no podr ser justificada bajo ninguna circunstancia, adems menciona que el torturador podr ser encausado donde quiera que se encuentre en el territorio de algn Estado miembro de la convencin, o podr ser

extraditado a fin que se le procese en el Estado donde perpetr sus delitos. [3] Otras comisiones de las Naciones Unidas y organizaciones diversas como el Consejo Econmico y Social, el Comit de Derechos Humanos, el Comit Contra la Tortura, la Organizacin Internacional del Trabajo, la Comisin Interamericana de Derechos Humanos, la Comisin Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos y la Comisin Europea de Derechos Humanos, han trabajado de manera continua sobre el tema de las ejecuciones arbitrarias y sumarias y sobre la tortura, y en los diversos documentos emanados de sus reuniones, se enfatiza la importancia de investigacin completa e imparcial de todos las muertes sospechosas, para poder determinar la responsabilidad por los excesos y abusos cometidos. En la mayora de ellos se menciona la importancia de realizar autopsias completas y adecuadas en todos estos casos, para lo cual se elabor un protocolo modelo, del cual se extractan los puntos ms importantes y de aplicacin prctica en nuestro medio.

3. Proteger las manos del occiso, empleando


bolsas de papel. 4. Tomar nota de la temperatura del ambiente, recoger los insectos presentes alrededor del cuerpo para estudio entomolgico, dependiendo claro est del intervalo de muerte. 5. Examinar la escena en busca de manchas de sangre. 6. Dejar constancia de todas las personas que se encuentran en el lugar. 7. Obtener informacin de todos los testigos y/o de los mdicos tratantes que tuvieron contacto con el ahora fallecido, en caso que hubiera recibido atencin hospitalaria. 8. Obtener la identificacin del cadver o cualquier otra informacin que pueda facilitar la identificacin del mismo. Obtener la historia clnica en caso de atencin mdica. 9. Colocar al cadver en una bolsa plstica apropiada y conservar la bolsa una vez el cadver haya sido extrado. 10. Mantener el cadver en refrigeracin para evitar su deterioro y de las evidencias con l relacionadas. 11. Asegurarse que los proyectiles, armas de fuego y cualquier otro tipo de arma se encuentre disponible para el examen por parte de los peritos encargados. El mdico perito comisionado para realizar la necropsia, debe conocer claramente los objetivos perseguidos con este procedimiento y por lo tanto est obligado a solicitar a la autoridad competente el cumplimiento de todos los requisitos y elementos para que durante su prctica no se presenten contratiempos. Adems de los objetivos ya conocidos de toda autopsia mdico legal, en los casos en que se sospecha violacin de los derechos humanos, se debe prestar especial atencin a los siguientes:

13.1 PROTOCOLO DE AUTOPSIA MDICO


LEGAL EN CASO DE VIOLACIN DE DERECHOS HUMANOS.
Este protocolo pretende asegurar un examen sistemtico del cuerpo y facilitar su anlisis posterior por parte de otros observadores, por lo tanto no es ni mucho menos un documento breve donde se consigna de manera resumida una lista de hallazgos de necropsia. [4] En el momento que se conoce sobre la muerte de un individuo y que por la indagacin preliminar se sospecha hubo violacin de los derechos humanos por parte de los autores, la autoridad que realiza la diligencia de inspeccin y levantamiento del cadver debe:

1. Tomar fotografas del cadver en la forma en


que fue hallado y despus de haber sido movido. 2. Dejar constancia de la posicin y condiciones del cadver al momento del hallazgo, (temperatura del cuerpo, presencia de livideces, rigidez cadavrica). 169

1. Identificar de manera adecuada a la vctima. 2. Recuperar y conservar medios probatorios


relacionados con la muerte, para ayudar en lo posible a establecer un nexo entre la vctima y sus verdugos. 3. Establecer la causa, el mecanismo y sobre todo la manera de muerte.

4. Precisar en lo posible la fecha y hora de la


muerte. Los requisitos mnimos para la prctica de estas necropsias, incluyen la ubicacin del cadver en un lugar que cuente con adecuada fuente de luz y fuente de agua y dentro del cual al perito se le garantiza adecuada proteccin y aislamiento por parte de la autoridad. Teniendo en cuenta que muy seguramente estos protocolos sern revisados en el futuro por otros analistas, el perito debe contar adems con una cmara fotogrfica para la documentacin de todos los hallazgos y con los recipientes necesarios para tomar las muestras requeridas. Finalmente es importante recordar que al mdico perito se le debe garantizar que puede disponer del cadver por el tiempo que l considere necesario para asegurar un examen adecuado y que en caso de serle impuestas condiciones intolerables, ste puede negarse a realizar la peritacin, siempre y cuando elabore un informe explicando su posicin, pero si decide seguir adelante con el examen pese a las difciles condiciones, debe incluir en el informe de necropsia una explicacin de sus limitaciones. El protocolo propuesto consta de los siguientes puntos:

Antes de iniciar la necropsia, el mdico perito


debe solicitar a la autoridad la informacin disponible sobre el caso, que incluye los datos sobre la escena y la versin de testigos, en caso que esta informacin sea ocultada, se debe consignar en el informe final. En este punto es importante que se mencione nuevamente el nombre de las personas que en calidad de observadores acompaan al perito durante la necropsia y de ser posible en una hoja aparte elaborar un listado con el nombre, cargo y firma de los mismos, esta hoja se anexa al informe definitivo.

13.1.3. EXMEN DE PRENDAS


En este punto el perito debe dejar constancia de las condiciones en que recibi el cadver: dentro de un bolsa, vestido, desnudo, etc. y en lo posible documentara mediante fotografas lo afirmado. Cada una de las prendas se debe retirar con cuidado y colocarse luego sobre un papel o una sbana limpia, donde se examinar en detalle, describiendo la integridad de la prenda, la presencia de manchas de sangre o de otro tipo de manchas y en caso de encontrar soluciones de continuidad sobre la misma, se debe mencionar si la ubicacin de stas coincide con las lesiones presentes en el cuerpo. Las prendas que se encuentren hmedas se someten a secado antes de ser almacenadas siguiendo las normas de la cadena de custodia. [5]

13.1.1. INFORMACIN DE REFERENCIA DEL CASO


En este punto se consignan los datos bsicos que permitan la correcta referencia del caso, entre los que no deben faltar los siguientes:

Nmero de protocolo de necropsia. Nmero de acta de inspeccin. Nmero del certificado de defuncin. Nombre del occiso. Edad y sexo del occiso. Lugar donde se realiza la necropsia Fecha de ingreso a la morgue. Lugar de procedencia del cadver. Fecha de muerte Fecha de necropsia

Localidad sitio Ao mes da Localidad sitio Ao mes da Ao mes da Ao mes da

direccin. hora. direccin. hora. hora de inicio hora terminacin.

Nombre del mdico prosector. Nombre del disector. Nombre y cargo de los diversos observadores.

13.1.2. RESUMEN DE DATOS PREVIOS

13.1.4. EXAMEN EXTERNO DEL CUERPO

170

El examen externo se centra en la bsqueda de pruebas externas de lesin y en la mayora de los casos, constituye la parte ms importante de la necropsia. Es necesario que documentar mediante fotografas y en su defecto con diagramas todas y cada una de las lesiones externas. El cadver solo se debe limpiar y lavar luego de haber recogido y guardado toda muestra que pudiera proceder del agresor. Para evitar que algn aspecto aparentemente sin importancia pueda ser pasado por alto, es recomendable realizar el examen externo de una manera sistemtica, a saber:

13.1.4.1. Descripcin del cadver y caracterizacin del mismo. En este apartado


se debe mencionar el aspecto general del cuerpo en cuanto a contextura, estado nutricional y de cuidado personal, presencia de lesiones traumticas, de seales particulares como cicatrices y tatuajes y en lo posible mencionar si se puede hacer una caracterizacin del fallecido, es decir consignar que por su aspecto externo puede tratarse por ejemplo de un guerrillero o de un secuestrado.

valorar su extensin y profundidad. Las zonas de pinchazos o de inyecciones se deben recortar y extraer para estudio toxicolgico. Toda marca de mordedura debe ser documentada y de ellas tomar muestras para estudios de saliva antes de lavar el cadver. En caso de encontrar lesiones sospechosas de quemadura, se analizan en detalle para establecer en lo posible su etiologa: Cigarrillo, electricidad, cido, lquido hirviente. Las lesiones se recortan para estudio histolgico. En el cuero cabelludo se buscan pulgas o piojos, ya que su presencia indica condiciones deplorables antes de la muerte, tambin se buscan zonas de alopecia que pueden haber sido causadas por malnutricin, txicos o traccin. El cuero cabelludo se revisa cuidadosamente y si se requiere, ste debe rasurarse en las reas donde hay lesiones ocultas para documentarlas de manera adecuada. Se recomienda recolectar aproximadamente 20 pelos, los cuales se obtienen mediante traccin y no por corte de los mismos.

13.1.4.6. Cara. En la cara se evala su forma, la


presencia de seales particulares y de cualquier lesin traumtica. En caso de lesiones faciales y an en aquellas aparentemente leves, se recomienda practicar levantamiento facial para evaluar la extensin exacta de las mismas y el compromiso de estructuras seas subyacentes.

13.1.4.2.

Fenmenos

cadavricos.

Documentar la temperatura corporal, la evolucin de la rigidez muscular y la presencia y ubicacin de las livideces. En caso de putrefaccin cadavrica, consignar los cambios cutneos, la presencia de adipocira o el hallazgo de insectos, huevos o larvas, elementos que se deben recolectar para anlisis de entomologa forense.

13.1.4.7. Boca y dentadura. En estos casos se


recomienda practicar autopsia oral y an la remocin de los maxilares, para realizar todas las pruebas necesarias. Documentar con fotografas todos los hallazgos. La superficie interna de los labios, los carrillos y la lengua se examinan en busca de lesiones pequeas como las causadas con agujas. En los casos en que se sospeche agresin sexual, se toman muestras para bsqueda de espermatozoides y fosfatasa cida, el surco gingival y el espacio retromolar son los sitios ideales para la recoleccin de las muestras.

13.1.4.3. Cambios asociados a intervencin mdica. Es importante documentar la presencia


de huellas de venopuncin, suturas, drenes, catteres y cualquier otro cambio que pueda estar asociado a tratamiento mdico, esto con el fin de que no se confundan con lesiones secundarias a diversas formas de tortura.

13.1.4.8. Ojos. Revisar en busca de petequias y


tomar muestra de humor vtreo.

13.1.4.4. Talla, peso aproximado y patrn racial 13.1.4.5. Piel y faneras. Tomar nota de toda
cicatriz, tatuaje o seal particular. Examinar detenidamente toda la superficie cutnea en busca de equimosis y en caso de ser hallados, es necesario practicar una incisin sobre ellas para 171

13.1.4.9. Nariz y odos. Tomar nota de toda


huella de lesin traumtica o de hemorragia. Examinar la membrana timpnica con la ayuda de un otoscopio.

13.1.4.10. Cuello. Revisar en detalle todo el


cuello, buscando evidencia de ahorcadura o estrangulacin manual, en estos casos se recomienda la diseccin cuidadosa del cuello siguiendo el orden de cada uno de los planos anatmicos.

rodillas y las palmas de las manos se revisan en busca de laceraciones producidas por pequeos fragmentos de vidrio. Se debe realizar revisin interna de las rodillas en busca de ruptura de ligamentos. Es fundamental tomar las huellas digitales en todos los casos.

13.1.4.11.

El examen superficial cuidadoso, se complementa con una incisin en X sobre el dorso, con el propsito de documentar hematomas en el tejido celular subcutneo.

Trax.

13.1.5. Descripcin y registro de lesiones patrn.


Una lesin patrn es toda aquella que por su configuracin o localizacin sugiere un objeto causante de la lesin, un mecanismo o una secuencia de eventos y permite establecer un nexo entre la escena y el criminal, al comprobarse que un objeto encontrado a este ltimo fue el utilizado para causar la lesin. Todas las lesiones patrn como huellas de llantas, marcas de suelas de zapato, marcas de hebillas, huellas de mordedura etc., se deben documentar con los elementos disponibles: descripcin detallada, calcado, copiado en yeso, fotografa, video etc.

13.1.4.12.

Abdomen.

Las

mismas

consideraciones que en el trax.

13.1.4.13. Glteos. Su revisin cuidadosa


incluye no solo el examen superficial, sino la prctica de incisiones profundas en busca de hematomas, tambin se debe revisar el ano, especialmente en aquellos casos en que se sospecha agresin sexual o tortura.

13.1.4.14. Genitales externos. En caso de


sospecharse agresin sexual, examinar todos los orificios potencialmente afectados. Debe utilizarse un espculo para examinar la vagina. La regin pbica se debe peinar suavemente buscando pelos de diferentes caractersticas. Tomar una muestra de por lo menos 20 pelos pbicos mediante traccin. Recolectar los fluidos que se encuentren en la vagina y en el recto para bsqueda de espermatozoides, fosfatasa cida y grupo sanguneo. La parte interna de los muslos y la regin perianal se revisa en busca de lesiones como quemaduras y equimosis.

13.1.6. EXMEN INTERNO:


Esta parte de la autopsia es muy importante, pero hay que recordar que la metodologa clsica puede variar segn los hallazgos del examen externo y por lo tanto debe considerarse como una extensin del mismo. Durante el examen interno se toman la mayora de las muestras necesarias para estudios complementarios [sangre orina contenido gstrico fragmentos de rganos]. En caso de sospecha de tortura se deben practicar disecciones especiales como el levantamiento facial que permite valorar muy bien los tejidos blandos de la cara y todos los huesos del macizo crneo facial, diseccin del cuello para evaluar con detalle las diversas estructuras anatmicas cervicales si se sospecha estrangulacin y la incisin en X para el dorso que facilita la diseccin de los tejidos blandos del dorso y de las extremidades para revisar de manera adecuada las lesiones que se hayan producido a este nivel. Si el caso lo requiere, es conveniente la incisin sobre la planta de los pies y en las palmas de las manos. Al practicar la incisin tradicional sobre el trax y el abdomen se debe tomar nota del espesor de la grasa subcutnea en estas regiones. En trminos generales se recomienda seguir un orden en el 172

13.1.4.15. Extremidades. Revisar en detalle en


bsqueda de heridas de defensa especialmente en los bordes cubitales de los antebrazos y en la parte externa de los muslos. Las muecas y los tobillos se analizan de manera cuidadosa con el propsito de documentar zonas de contusin que sugieren el uso de cuerdas o esposas para inmovilizacin o colgadura. Examinar todas y cada una de las uas y documentar toda ua quebrada o ausente, es importante revisar los lechos ungueales en busca de objetos empujados por debajo de las uas. La planta de los pies se inspecciona para documentar lesiones contundentes y aunque estas no sean visibles externamente se recomienda practicar incisiones para una evaluacin precisa de las mismas. Las

examen interno, ya sea por regiones o por sistemas. Se debe dejar constancia del peso, el tamao, la forma, el color y la consistencia de los diferentes rganos, de igual manera se menciona la presencia en ellos de cualquier proceso neoplsico o inflamatorio, hemorragia, perforacin, o evidencia de tratamiento quirrgico previo. En caso de fractura se toman muestras del hueso para estimacin de la edad de la misma mediante examen microscpico y radiolgico. El contenido gstrico debe ser evaluado en cuanto a sus caractersticas fsicas y el grado de digestin y guardarse para estudio toxicolgico posterior si el curso de la investigacin lo amerita. Revisar el contenido del recto y el ano y despus que esta ha sido evacuado, revisar la mucosa en busca de laceraciones, quemaduras u otras lesiones, todo cuerpo extrao que sea hallado a este nivel, se guarda como evidencia Los hallazgos positivos del examen interno se documentan mediante fotografas o vdeo.

Durante la necropsia se deben tomar las muestras necesarias, en cantidad suficiente y en los recipientes adecuados, los cuales deben ser rotulados de manera clara y precisa para evitar confusiones. Adems de las diferentes muestras para estudio toxicolgico, histopatolgico y de biologa forense, se debe guardar: . Todo objeto extrao recuperado en relacin con el cuerpo o dentro de l, como proyectiles, cuchillos, perdigones, fibras etc. . Las prendas y los objetos personales del occiso deben guardarse siguiendo las normas de la cadena de custodia. . Las uas y el material obtenido del raspado debajo de ellas. Despus de la autopsia deben restituirse en el cadver todos los rganos que no se vayan a conservar y debe embalsamarse muy bien, para facilitar una segunda autopsia, en caso que este procedimiento sea requerido en el futuro.

13.1.7. DESCRIPCIN DE HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO O POR ARMA CORTOPUNZATE
En todos los casos en que existan lesiones por PAF, se deben localizar cada una de ellas mediante el empleo de esquemas del cuerpo humano o de parte de este, adems para cada una de las lesiones se describe el orificio de entrada, el orificio de salida, las diversas lesiones que provoca el proyectil en los diversos rganos y finalmente la trayectoria del proyectil a su paso dentro del cuerpo. Para facilitar la interpretacin de las diversas lesiones y de la trayectoria, tanto para los orificios de entrada y salida, se describe la ubicacin de la regin anatmica y la distancia de los mismos a dos puntos bsicos de referencia como son el vrtice y la lnea media. Cuando se trata de lesiones por ACP, se describe para cada una de las heridas su morfologa y ubicacin topogrfica y en relacin al vrtice y a la lnea media, la profundidad de la herida, las lesiones que produce en los diferentes rganos y la trayectoria de la hoja del arma dentro del cuerpo.

13.1.9. LISTADO DE FOTOGRAFAS Y DE DIGRAMAS


Como se mencion al principio, es conveniente que el perito trate de conseguir una cmara fotogrfica para documentar los diferentes hallazgos de la necropsia. Para que las fotografas proporcionen la mayor utilidad, el perito debe seguir las siguientes recomendaciones: 1. Enfocar e iluminar adecuadamente el campo o la regin a fotografiar. 2. Utilizar testigo mtrico y un nmero o nombre que identifique adecuadamente el caso. 3. Tomar fotografas del cuerpo antes y despus de desvestirlo, lavarlo o limpiarlo y afeitarlo. 4. Tomar fotografas panormicas y de detalle de las diferentes lesiones que presente el cuerpo. En caso de lesiones en cuero cabelludo, tomar fotografas antes y despus de rasurar el rea afectada. 5. Para las fotografas de las caractersticas faciales con propsitos de identificacin, el cuerpo debe ser lavado, afeitado y peinado y si presenta lesiones faciales, estas ser reparadas lo mejor posible. Las fotografas deben incluir un aspecto frontal de la cara y de los perfiles derecho e izquierdo, con el pelo en posicin

13.1.8. TOMA DE MUESTRAS

173

normal y en caso necesario, con el pelo recogido para permitir la visualizacin de las orejas. 6. Las fotografas de detalle de las diferentes lesiones, deben tomarse en sentido perpendicular para permitir un mejor detalle de las mismas. 7. Cada una de las fotografas debe llevar anexa una descripcin y explicacin del hallazgo que se quiere documentar. 8. En el informe es muy importante describir las caractersticas de la cmara, del lente y la apertura del diafragma y la velocidad empleada, el tipo de pelcula y el sistema de iluminacin. Si las condiciones del lugar no lo permiten y no se cuenta con una cmara fotogrfica, el perito debe documentar los diversos hallazgos mediante una descripcin detallada y con la ayuda de diagramas del cuerpo humano.

En el informe de la necropsia, el perito debe mencionar las diferentes medidas empleadas para garantizar el cumplimiento de las normas de la cadena de custodia. [6-7]

13.2 PROTOCOLO PROPUESTO PARA ANALIZAR RESTOS OSEOS


No siempre los cadveres de las vctimas de violacin de los derechos humanos, se recuperan ntegros y frescos, por el contrario, es cada vez mas frecuente el hallazgo de cuerpos en estado avanzado de putrefaccin e incluso en estado de reduccin esqueltica. A continuacin se hacen algunos comentarios para ser tenidos en cuenta cuando se enfrente la ltima situacin planteada. [8]

13.2.1. INVESTIGACIN DE LA ESCENA:


La recuperacin de un entierro debe realizarse con la misma minuciosidad que en cualquier otra escena de un crimen, en estos casos el grupo que realiza la diligencia inicial debe contar en lo posible con un antroplogo, o un arquelogo, para garantizar que el procedimiento cumple las normas que faciliten una adecuada investigacin del hecho. Durante la excavacin deben seguirse los siguientes pasos: 1. Dejar constancia del lugar, la fecha y hora de inicio y terminacin de la exhumacin y el nombre de los participantes. 2. Dejar constancia de la informacin recopilado en relacin con el hecho, la cual puede ser complementada con grficas y fotografas. 3. Fotografiar la zona de trabajo: antes, durante y despus del procedimiento. 4. Ubicar la fosa basados en observacin del lugar como cambios en la superficie del terreno o en su vegetacin, mediante una sonda metlica para detectar las zonas ms blandas, despejar el rea y regar agua, ya que esta maniobra puede realzar el contorno de la fosa.

13.1.10. ANLISIS, CONCLUSIN

CORRELACIN,

El informe escrito de la autopsia, debe en su parte final referirse de manera resumida a todos los aspectos relevantes del caso, haciendo nfasis en los hallazgos que permitan establecer la presencia de trauma externo que explique la causa de la muerte y la practica previa de procedimientos de tortura. En los casos de cadveres no identificados se debe mencionar la mayor cantidad de rasgos que permitan una caracterizacin del sujeto y cuando se trata de cadveres descompuestos, relacionar en detalle los fenmenos cadavricos para establecer una aproximacin del tiempo de muerte.

13.1.11. DISPOSICION IDENTIFICCIN DEL CUERPO

FINAL

Es muy importante que el perito consigne en su informe como se lleg a la identificacin final del cuerpo, que persona fue la encargada de retirar el cuerpo de la morgue y en que sitio fue inhumado. Teniendo en cuenta que en estos casos son susceptibles de ser evaluados mediante una nueva necropsia, la autoridad correspondiente debe ser muy enftica en prohibir que el cuerpo sea incinerado.

13.1.12. CADENA DE CUSTODIA

174

5. Clasificar el entierro: Individual o mezclado, aislada o adyacente, primaria o secundaria y alterada o inalterada. 6. Asignar un nmero especfico que permita identificar el entierro. 7. Realizar un mapa del lugar del entierro y utilizar la tcnica de cuadrcula o rejilla siguiendo las tcnicas arqueolgicas normales. 8. Extraer la capa superior de tierra y examinarla en busca de materiales asociados y dejar constancia de la profundidad y de los hallazgos con sus respectivas coordenadas. Continuar extrayendo capas de tierra por niveles hasta ubicar el entierro. 9. Realizar un pedestal alrededor del entierro y de los elementos asociados. 10. Exponer los restos utilizando un cepillo blando, examinar el suelo alrededor del crneo para buscar pelos. 11. Fotografiar el entierro en conjunto y luego haciendo nfasis en los detalles que indiquen trauma, as como en los objetos asociados. 12. Medir la longitud total de los restos antes de que estos sean movidos. Tener en cuenta que esta no es una medicin de estatura. Si el esqueleto es muy frgil y susceptible de romperse, se deben realizar la mayor cantidad de mediciones in situ. 13. Extraer todos los elementos asociados y colocarlos en bolsas debidamente rotuladas. 14. Cernir toda la tierra extrada de la fosa en busca de elementos asociados como joyas, proyectiles.

3. Limpiar el esqueleto, evitando el uso de agentes qumicos que alteren o destruyan el material gentico, por ejemplo soda custica. 4. Armar el esqueleto en forma sistemtica, realizar un inventario de los huesos y de las piezas dentarias. Finalmente tomar fotografas de todo el esqueleto. 5. Dejar constancia de la integridad de las diferentes piezas seas. 6. Identificacin preliminar: Sexo, patrn racial, estatura y edad. Documentar los hallazgos en que se sustenta el diagnstico de cada parmetro. 7. Identificacin individual: lateralidad, traumas seos antiguos o malformaciones congnitas en hueso. Documentar los hallazgos que sustentan las conclusiones. 8. Buscar en los diferentes huesos signos de trauma que permitan llegar a un diagnstico sobre causa de muerte. 9. Tomar las siguientes muestras: Un cilindro de 4 cm de la difisis femoral y una pieza dental de cavidad pulpar amplia y sin caries ni tratamiento odontolgico, para anlisis de ADN, terminacin esternal de la cuarta costilla y de la snfisis pbica para el diagnstico de edad, adems se debe realizar un vaciado en yeso del crneo para una posible reconstruccin facial.

13.2.3. INFORME FINAL.


El informe final debe contener todos los datos mencionados anteriormente y las fotografas que permitan documentar las diferentes conclusiones.

13.2.2. ANALISIS DE LOS RESTOS OSEOS.


1. Anotar la fecha y hora del inicio y terminacin del anlisis de los restos seos, as como de los diferentes participantes en la labor. 2. Tomar radiografas de todos los elementos seos antes de proceder a su limpieza, prestando especial atencin a las dentales y de aquellos donde se aprecian fracturas o signos de intervencin quirrgica. 175

13.2.4. CADENA DE CUSTODIA DE LOS ELEMENTOS RECUPERADOS.


En caso que el sujeto no sea identificado, los restos exhumados y todos los elementos relacionados deben conservarse un tiempo razonable. Se recomienda un depsito especial de cadveres en que estos puedan conservarse de cinco a diez aos.

13.3. PREVENCION DE LAS EJECUCIONES EXTRALEGALES, ARBITRARIAS O SUMARIAS


El consejo econmico y social de las Naciones Unidas por medio de la resolucin 1989/65, prohbe a todos los estados miembros la prctica de ejecuciones extralegales y los conmina a sancionar de manera adecuada estos delitos, adems hace nfasis en que no se podr invocar como justificacin para estas ejecuciones el estado de guerra, la inestabilidad poltica, la emergencia pblica o el conflicto armado interno. Los gobiernos fueron informados adems sobre la prohibicin a funcionarios con jerarqua de autorizar u ordenar cualquier ejecucin extralegal y en caso que esto sucediera, el subalterno implicado, tendr el derecho y el deber de negarse a cumplir esa orden Por medio de esta resolucin, los estados miembros estn en la obligacin de investigar todos los casos en que se sospecha ejecucin extralegal, mediante la designacin de organismos especializados, que cuenten entre sus miembros con personal mdico capacitado en la prctica de autopsias medico legales, para establecer de manera adecuada la causa, la forma y el momento de la muerte. En caso que los procedimientos de investigacin establecidos resulten insuficientes por falta de competencia o imparcialidad, los gobiernos debern nombrar comisiones alternas, cuyos miembros sern elegidos por su acreditada competencia, imparcialidad e independencia personal, quienes redactaran en un plazo razonable un informe escrito sobre los mtodos y las conclusiones de la investigacin. Este informe deber ser publicado. El gobierno en un plazo razonable responder al informe de la investigacin e indicar las medidas que se adoptarn en consecuencia de ella. [1-4]

para fines tales como obtener de ella o de una tercera persona una informacin o confesin, castigarla por un acto que ha cometido o intimidarla a ella o a otra persona. No se incluye el dolor o sufrimiento proveniente solo de, inherente a, o propio de sanciones legtimas permitidas por las reglas mnimas legales para el trato de presos. La tortura es el medio que utilizan los gobiernos y sus policas para descargar en el disidente toda su venganza y de paso lograr informacin y amedrentar a la sociedad sobre las consecuencias de una conducta no acorde con el espritu de quien manda. Herbert Radtke, miembro honorario del consejo alemn de amnista internacional, ha acotado respecto a la especificidad en el uso de la tortura en el siglo XX: Un modo de evaluar el propsito de la tortura es examinar las zonas donde es usada ms frecuentemente. A partir de esto, es claro que el principal objetivo de los torturadores es difundir un clima de terror. Obtener informacin solo es de secundaria importancia. La tortura del siglo XX es mas sofisticada ya que emplea mtodos e instrumentos cientficos de tortura: Junto a la brutalidad fsica y las mutilaciones, el uso de un equipo mecnico sofisticado se esta volviendo cada vez mas comn. Una causa particular de preocupacin es el aumento de mtodos de tortura psicolgicos y farmacolgicos. Mientras que antes los mdicos presentes en un interrogatorio estaban all para impedir la muerte de la vctima, hoy la ciencia mdica desempea un papel activo en el mejoramiento de las tcnicas de tortura. [9-10] Los griegos y los romanos fueron los primeros publicistas de la tortura que se aplicaba en forma totalmente legal, definindola desde entonces como la indagacin de la verdad por medio del tormento. Durante la edad media seguan siendo vlidos los mismos argumentos empleados mil aos atrs: la tortura es el interrogatorio mediante el tormento del cuerpo, respecto de un delito que se sabe ha sido cometido, tormento legalmente ordenado por un juez con el fin de obtener la verdad sobre dicho delito. En el siglo XX segua ocurriendo lo mismo a pesar de los llamados de la modernidad., as el jurista Jhon Langbein afirmaba que cuando se habla de tortura judicial, se hace referencia al uso de la 176

13.4 ASPECTOS MEDICO LEGALES

DE LA TORTURA
Durante la Asamblea General de las Naciones Unidas realizada el 9 de Diciembre de 1975, se trato el tema de la tortura y en el artculo I de tal declaracin, sta se define como todo acto por el cual se inflinge intencionalmente un intenso dolor o sufrimiento fsico o mental a una persona, por o a instigacin de un funcionario pblico,

coercin fsica por funcionarios del estado con el fin de obtener pruebas para procesos judiciales. Hasta el ao 1800, la tortura era tan legal como el derecho de pernada de los amos feudales. Desde finales del siglo XVIII, la tortura adquiri un valor peyorativo y lleg a ser considerada como la antitesis de los derechos humanos, el supremo enemigo de la jurisprudencia humanitaria y la mayor amenaza al derecho y a la razn. El cambio se dio con la revolucin francesa, que declaraba incompatibles los derechos humanos con el castigo fsico. Sin embargo y a pesar de que la tortura fue declarada ilegal, sigui siendo una maquina del estado y an ahora en los inicios del siglo XXI, condenada por la mayora de los cdigos penales, aparece de la mano de las autoridades policiales y hasta de las autoridades judiciales. Hay muchas historias durante el siglo XX que ligan a la polica y la tortura, llevndose las palmas y dictando ctedra al mundo los estados espaol y francs. El ejrcito francs en alianza con la polica colonial torturaron hasta la saciedad en Argelia e Indochina. Los gobernantes franceses, amantes de las formas, llegaron a justificar la tortura: Se dice que los mtodos que emplean agua y electricidad, siempre que sean empleados cuidadosamente provocan una conmocin que es mas psicolgica que fsica y por lo tanto no constituyen muestra de excesiva crueldad. [11] En Hegoalde, la tortura no ha desaparecido jams. El estado espaol aparece todos los aos, ininterrumpidamente desde siempre en las listas negras de las organizaciones humanitarias y de amnista internacional. Hasta el comit contra la tortura de las naciones Unidas, en sesin pblica celebrada el 23 de Abril de 1993 mostraba su preocupacin ante la persistencia de estas prcticas medievales. En 1991, segn datos del propio ministerio del interior en su balance anual, se haban abierto 171 procesos judiciales contra 392 policas espaoles acusados de malos tratos y torturas. Aunque en muchos pases la tortura ya no es utilizada porque han firmado convenios como la declaracin Internacional de los derechos Humanos y la Convencin de Naciones Unidas contra la tortura y otras crueldades, tratamiento inhumano y castigo, hay evidencia clara que por 177

lo menos sta se practica en cerca de 90 pases, algunos de ellos con reconocidos regmenes opresivos, para obtener confesiones como por ejemplo el nombres de terroristas, o de personas consideradas enemigas del estado. El mayor motivo de esta prctica es aterrorizar y someter. En algunos pases se han creado organizaciones que examinan y documentan los efectos inmediatos de las torturas fsicas. En las dos ltimas dcadas del siglo XX, se aument de manera importante la denuncia de casos de tortura, debido muy posiblemente a que una persona que documentaba mediante certificacin mdica que haba sido torturada, poda solicitar asilo poltico en la mayora de los pases de Europa. [10]

13.4.1. MTODOS DE TORTURA


Los torturadores han venido cambiando las tcnicas de tortura a travs de la historia de la humanidad, pero algunos mtodos han sobrevivido. Entre los mtodos de tortura encontramos la disminucin de la comida y del agua, llevando a desnutricin y a la aparicin de enfermedades causada por la privacin de alimento, las sesiones tradicionales de tortura, por lo general comienzan con una serie de puetazos y patadas, acompaadas de golpes infringidos con la culata de escopetas o con otros elementos de tipo contundentes que se tengan a la mano. Algunas armas son nicas como el lat de los policas de la india o el cordelete, una correa con metales pesados que carga el guardia presidencial en Zaire. En las estaciones de polica y en los centros de interrogacin se emplean diversas tcnicas de tortura, que buscan causar dolor, algunas muy simples, que no requiere ningn aparato en particular y consisten en oprimir o golpear los testculos u otras zonas sensibles del cuerpo, tambin se emplean herramientas simples como un alicate, muy til para arrancar uas y dientes. Muchos torturadores, al parecer gozan inventando nuevos mtodos, a los cuales bautizan con nombres alegricos como el submarino, el telfono o el helicptero. En aquellos pases donde los golpes estn prohibidos oficialmente, los interrogadores usan tcnicas que no dejan marcas permanentes, o utilizan los golpes en los primeros das de la detencin, para que los moretones desaparezcan antes de que la vctima tenga que ir a la corte. En otros pases donde no

hay sancin por las golpizas, a la vctima se le maltrata de manera indiscriminada y su cuerpo se cubre de cicatrices. En Zaire, donde la expectativa era que los detenidos no salieran con vida y no comparecieran ante una corte, las golpizas eran salvajes, por ejemplo, los detenidos eran desnudados y engrudados con salsas y dulces y luego amarrados sobre la tierra para que fueran picados por las hormigas. Otro mtodo muy utilizado es el electroshock, mediante diversos dispositivos, de los cuales tal vez el ms moderno, lo constituye el bastn de mando elctrico, tericamente empleado solo para el control de los arrestos en las calles, pero al parecer tambin utilizado como elemento de tortura en los centros de detencin. Las confesiones tambin pueden obtenerse sin ningn equipo especial, mediante mtodos como la deprivacin del sueo, mantener de pie al detenido durante tiempo prolongado introducindolo en espacios muy estrechos, o confinndolo en cuartos fros, estas tcnicas no dejan marcas fsicas, pero las sacudidas vigorosas pueden causar hemorragias intracraneanas y retinianas similares a las observadas en los casos del Sndrome del nio sacudido. Los torturadores emplean sus mtodos desde el mismo momento de la detencin y para inmovilizar a sus vctimas emplean la atadura de los cinco puntos, muy popular en pases africanos, mediante la cual, la cuerda se tensa de tal manera que cuando la persona trata de soltarse, la tensin aumenta, provocando dolor alrededor de las muecas, los tobillos, la boca y el cuello. Atar los pulgares juntos, colocando las manos atrs del cuerpo, es un mtodo de inmovilizacin empleado en algunos pases del sureste asitico, las vctimas son mantenidas as por varios dias, de tal manera que el edema que se genera en los dedos hace que la presin de la cuerda aumente progresivamente, provocando ulceracin local, lesin de nervio perifrico y hasta gangrena. [1213-14]

anamnesis para tener una idea del trauma psicolgico sufrido, que por lo general resulta muy penoso para el afectado, por eso se recomienda realizar la entrevista en un lugar que no le recuerde el cuarto de tortura donde fue sometida. Hacerles recordar sus experiencias puede provocar en ellos ataques de pnico o de llanto, aunque los hechos hayan ocurrido aos atrs. Algunos no pueden brindar una historia coherente, otros permanecen mudos y otros cuentan su experiencia de manera inexpresiva. Es importante que el examinador sea conciente de la dificultad que experimenta el paciente y acte de manera muy natural, ojal desprovisto de cualquier equipo mdico, ya que en ocasiones la manipulacin involuntaria de un martillo de reflejos puede provocar crisis de angustia en el entrevistado. Si surgen dificultades de este tipo es mejor posponer la entrevista y realizarla luego en otras dos o hasta tres sesiones. Obtener detalles importantes del arresto, la detencin y el trato recibido, es la mejor forma de evaluar la credibilidad y correlacionar esta informacin con cicatrices y otros signos, sin embargo esto puede resultar muy difcil para algunos pacientes, especialmente en aquellos detenidos en varias oportunidades y en quienes el maltrato sufrido les impide diferenciar de manera adecuada que fue lo que sucedi en el primera, en la segunda y en las sucesivas detenciones. El abuso sexual, es tal vez el punto ms difcil de abordar durante la entrevista, ya que muchas vctimas, no han hecho comentarios al respecto con nadie, ni siquiera con su pareja, situacin que genera en ellos vergenza y sentimientos de culpabilidad. La descripcin de los mtodos de tortura debe ser detallada: indagar sobre la postura durante las golpizas, sobre si lo colgaban y de qu manera, si los golpes provocaban prdida de sangre, perdida del estado de conciencia. El estado de salud fsica y mental al momento del examen, quiz muchos aos despus del evento, vara enormemente, muchos hacen casi total recuperacin, pero muchos quedan con secuelas muy severas, entre las que se pueden mencionar dolor de cabeza, dolor de espalda, tensin muscular, alteraciones de la postura, palpitaciones, hiperventilacin, indigestin asociada a ulcera pptica por el estrs. Hay pacientes que se quejan de dolor especfico al caminar, luego de haber sido sometidos a la 178

13.4.2. INVESTIGACIN EN VICTIMAS DE TORTURA


En personas que han sobrevivido a la tortura resulta muy importante documentar tales procedimientos, para lo cual es fundamental la

falaka o falanga, en la cual a la vctima se le golpea la planta de los pies. En las vctimas de tortura es muy frecuente el estrs post traumtico, caracterizado por pobre concentracin, lo cual hace que la historia contada sea a veces poco coherente y por lo tanto poco creble. Al examen fsico, se debe prestar atencin a la presencia de cicatrices dejadas por cortes o por quemaduras, aunque hay que tener en cuenta

que los mtodos modernos de tortura por lo general no dejan marcas visibles. Teniendo en cuenta que en los casos de violacin de derechos humanos es frecuente que a la vctima sea sometida a diversos mtodos de tortura antes de ser asesinada, a continuacin se comentan los ms empleados y los posibles hallazgos durante la prctica de la necropsia.

TCNICA DE TORTURA
PALIZA
1. Generalizada

HALLAZGOS DE AUTOPSIA

2. En la planta de los pies: Falanga Falaka Bastinado. 3. Golpes seco y simultneo con las palmas de las manos sobre ambos Odos: El telfono 4. Golpes en el abdomen, mientras el sujeto est colocado en una mesa sin apoyar la mitad superior del cuerpo: La mesa de operaciones El quirfano. 5. Golpes en la cabeza.

Magulladuras, contusiones, fracturas, mltiples en diferentes etapas de curacin, especialmente en lugares poco habituales. Hemorragia en los tejidos blandos de las plantas de los pies y tobillos. Necrosis asptica Membranas timpnicas rotas o con cicatrices. Heridas en odo externo. Magulladuras en el abdomen, o sobre el dorso, vsceras abdominales rotas.

Atrofia cortical cerebral, magulladuras Fracturas de crneo, contusiones y Hematomas cerebrales.

SUSPENSIN
1. De las muecas: La bandera. Contusiones o magulladuras en las muecas, lesin en las articulaciones. Contusiones o magulladuras en el sitio de la atadura. Livideces en lasextremidades inferiores en patrn de bota o media. Contusiones o magulladuras en los tobillos

2. De los brazos o el cuello.

3.

De los tobillo: El murcilago

4. Cabeza abajo, con un palo que pasa por debajo de las rodillas, con las muecas atadas a los tobillos: Palo de loro Jack Pau de arara.

Contusiones o magulladuras en los pliegues de los codos y de las rodillas marcas en las muecas y en tobillos.

179

SOFOCACIN
1. Inmersin forzada de la cabeza en agua a menudo contaminada: La tina, la pileta, el submarino. 2. Bolsa plstica anudada en el cuello: Submarino seco. Materia fecal y otros desechos en la boca, faringe, traquea, esfago o en pulmones, petequias intra torcicas. Petequias intra torcicas.

ABUSO SEXUAL
1. Abuso sexual. Enfermedades de transmisin sexual, embarazo, lesiones en los senos, en genitales externos, vagina, ano, recto. Atrofia testicular en aquellos casos en los cuales se provocaron golpes o presin excesiva sobre los testculos utilizando pinzas o alicates.

POSTURA FORZADA
1. Posicin prolongada de pie: El plantn. 2. Posicin forzada a horcajadas en una barra: Caballo de palo El caballete. Edema en miembros inferiores, con petequias en los miembros inferiores. Edema local, en miembros inferiores, petequias en miembros inferiores.

ELECTROCHOQUES
1. Aguijn elctrico, la picana Quemaduras: su apariencia depende del tiempo de evolucin. La reciente se ve como una mancha roja, ampolla o como una costra negra. En pocas semanas se ven cicatrices maculares circulares y rojizas. Luego de varios meses se ven pequeas manchas de color blanco o rojizas que semejan las telangiectasias.

2. Alambres conectados a una fuente de electricidad. 3. Pincho de metal calentado que se inserta en el ano. El esclavo negro. Quemaduras perianales y en el recto.

DIVERSAS
1. Deshidratacin. 2. Mordeduras de animales como perros, ratas o picaduras de insectos. Anormalidades electrolticas en el vtreo.

Marcas de mordeduras.

180

13.5 INVESTIGACIN DE LA MUERTE EN PERSONAS PRIVADAS DE LA LIBERTAD.


La muerte de personas que se encuentran privadas de la libertad, establece obligatoriedad de investigacin judicial y la prctica de autopsia mdico legal, constituyendo este procedimiento uno de los que puede plantear ms problemas al mdico encargado del caso. Para facilitar su abordaje y evitar dudas en la interpretacin de los resultados por parte de la autoridad, familiares del fallecido, medios de comunicacin e incluso por la comunidad en general, se comentan en este captulo las situaciones ms conocidas que pueden asociarse a la muerte bajo custodia y la manera adecuada de realizar la necropsia incluyendo la toma de muestras y la elaboracin del respectivo informe, ya que no solamente hay que demostrar la verdadera causa del fallecimiento, sino probar la inexistencia de lo que no ocurri, por lo tanto es en este tipo de peritazgos donde la documentacin de los hallazgos negativos alcanza gran importancia. Adems se citan como ejemplo algunos casos ocurridos en nuestro medio, que en su momento tuvieron marcada resonancia en la comunidad. Desde el punto de vista mdico legal, la muerte en privacin de libertad o muerte bajo custodia, se constituye en el prototipo de muerte sospechosa de criminalidad, por lo que en la mayora de los pases del mundo existe la expresa obligatoriedad de practicar autopsia mdico legal a toda persona muerta en circunstancias relacionadas con arresto y privacin, incluso cuando la causa sea aparentemente natural y no se produzca en el sitio de la detencin, por ejemplo el hospital a donde ha sido trasladado. [15-16] Basados en la definicin dada por la Royal Comisin Australiana para el estudio de la muerte en custodia y la normatividad existente en el Reino Unido y Canad, las situaciones a considerar dentro de este concepto son: 1. Muertes producidas durante la detencin y en enfrentamiento con las fuerzas de seguridad.

2. Muertes de internos en centros de detencin y de prisin, tambin en centros de internamiento de menores. Se incluyen aquellas muertes ocurridas durante episodios de fuga e intentos de fuga. 3. Muerte de involuntariamente psiquitricos. personas ingresadas en establecimientos

Aunque no corresponden estrictamente a estos casos, la muerte de soldados que acontece dentro de guarniciones militares o en reas de entrenamiento militar, debe investigarse bajo el mismo protocolo, por cuanto en la mayora de los casos se sospecha abuso de autoridad y maltrato a los subalternos.

13.5.1. TIPOS DE MUERTE QUE OCURREN EN PERSONAS BAJO CUSTODIA


13.5.1.1. MUERTE SUBITA DE CAUSA NATURAL En cualquier momento y especialmente en los inmediatos a la detencin las personas pueden morir sbitamente de cualquier enfermedad, siendo las cardiopatas y las enfermedades del sistema nervioso central las enfermedades responsables del evento fatal, sin embargo en las muertes naturales ocurridas en la crcel local, tuvimos la oportunidad de documentar casos de Tuberculosis, neumona bacteriana, diabetes descompensada, Sida y asma entre otras. En todos estos casos, el perito al momento de iniciar la necropsia por lo general encuentra un cadver sin huellas de lesin traumtica y sin causa de muerte aparente, situacin que obliga a revisar en detalle las circunstancias previas al fallecimiento, las cuales deben estar consignadas en el acta de levantamiento del cadver, y en la historia clnica, si se encontraba afectado por alguna dolencia en particular. Luego de contar con la informacin suficiente, se realiza el examen externo que debe ser meticuloso, en busca de evidencia traza, prestando especial atencin al cuello, el dorso, las axilas y la regin perineal, durante el examen externo se documenta mediante fotografas los hallazgos positivos y negativos. Para el examen interno adems de las incisiones tradicionales, se recomienda realizar incisin en X sobre el dorso y levantamiento facial. Antes de la extraccin del 181

bloque de vsceras, se toman muestras de sangre, orina, humor vtreo, bilis y cualquiera otra que se considere necesaria, en especial si se sospecha abuso sexual, posteriormente se examina cada uno de los rganos segn el esquema tradicional. Aunque se toman muestras de todos los rganos, el corazn y el cerebro se deben guardar completos, para realizar evaluacin complementaria si la investigacin lo amerita. Ver captulo sobre muerte sbita. [17]

13.5.1.2. MUERTE SUBITA POSIBLEMENTE RELACIONADA CON CONSUMO DE ALCOHOL O DROGAS. La mayora de los casos de muerte sbita relacionados con detenciones violentas se relacionan con el consumo de alcohol o drogas estimulantes y existen tres situaciones particulares que vale la pena comentar: El delirio excitatorio o delirio agitado relacionado con el consumo de cocana, el estado confusional asociado trauma craneoenceflico y consumo de alcohol y la intoxicacin aguda por cocana en las mulas o correos humanos, luego de la ruptura de uno de los contenedores ingeridos.

13.5.1.2.1. DELIRIO EXCITATORIO: Constituye probablemente la causa de la mayora de las muertes que actualmente se presentan en las primeras horas tras la detencin y que ocurre dentro de los calabozos y dependencias policiales. El cuadro clnico se caracteriza por hipertermia, expresin de ideas delirantes de tipo paranoide, alucinaciones auditivas, visuales y tctiles, asociadas a conductas sexuales inapropiadas, o a conductas violentas homicidas suicidas. Las alucinaciones visuales se presentan con mayor frecuencia cuando el afectado percibe estmulos luminosos reflejados en cristales o en espejos. Al ser requerido o amonestado por su anormal comportamiento puede adoptar una conducta agresiva, dar muestras de una gran fuerza fsica, mostrar una anormal tolerancia al dolor, condiciones que le permiten enfrentar y golpear a las personas que se encuentran junto a l, sin importarle que se trate de individuos corpulentos como los encargados de controlar los sitios de diversin o de agentes de polica. Luego de 4 a 6 horas de este episodio de excitacin, pueden presentar agotamiento fsico y sufrir 182

paro cardio-respiratorio, ya que el consumo de cocana puede aumentar el riesgo de infarto cardiaco al aumentar la frecuencia cardiaca, la tensin arterial y el gasto cardiaco a niveles anormales secundarios a vasoconstriccin. La incidencia de delirio excitatorio por cocana se incrementa si el sujeto ha ingerido simultneamente alcohol. El desconocimiento por parte de las autoridades policiales y del personal mdico de este complejo cuadro neurolgico ha llevado en los ltimos tiempos a un aumento en los casos de muerte de personas detenidas en circunstancias violentas. Tal vez en Colombia, el caso mas sonado de muerte asociada a un delirio excitatorio por cocana, ocurri el 13 de Julio de 1995, en la ciudad costera de Cartagena, en esa oportunidad un joven de nacionalidad italiana, ingresa a un restaurante en estado de excitacin, razn por la cual los encargados del lugar solicitan la presencia de la autoridad, luego de algunos minutos se hacen presentes dos agentes del orden, quienes segn algunos testigos detienen violentamente al joven y luego de amarrarlo de pies y manos, lo introducen de manera violenta dentro del vehculo policial. En el trayecto hacia el comando de polica, los agentes se detienen aproximadamente a las 11:45 pm en el hospital local y solicitan al mdico de turno la aplicacin de un calmante al detenido. El mdico indica a los agentes que era necesario realizar evaluacin clnica del paciente antes de aplicar la droga, sin embargo hay negacin por parte de la autoridad a esta solicitud y el facultativo administra el medicamento, tras lo cual el vehculo parte hacia la estacin de polica, donde el comandante rehsa a recibir al detenido ya que ste se encontraba en estado de inconciencia. A las 12:45 hs los agentes deciden llevarlo nuevamente al hospital, a donde ingresa sin signos vitales y con lesiones visibles en todo el cuerpo. La necropsia Medicolegal concluye que el joven falleci a consecuencia de golpes y contusiones mltiples. Esta historia ilustra el curso tpico de un delirio excitatorio asociado al consumo de cocana, en este caso y segn versiones adicionales, el joven ingresa al restaurante en estado de excitacin, con ideas delirantes de tipo paranoide y se dirige al bao del lugar, donde rompe el espejo, el sanitario y al parecer e golpea contra la paredes, luego se enfrenta con los agentes de polica, dando muestras de gran fortaleza, quienes finalmente logran

inmovilizarlo, pero desconocen la existencia del delirio excitatorio y consideran que se trata de un joven drogadicto y violento, y piensan que la mejor forma de calmarlo es con la aplicacin de un sedante. Adems ignoran que la inmovilizacin practicada al detenido, esta prohibida casi en todos los pases del mundo, ya que facilita la asfixia postural. El caso tambin refleja la inexperiencia por parte del perito mdico respecto a la manera de realizar una autopsia en personas que mueren bajo custodia, ya que la no documentacin adecuada del caso, la toma inadecuada de muestras y una conclusin no ligada a las circunstancias previas al fallecimiento, permite que surjan mltiples dudas en relacin con violacin de derechos humanos y que el caso fuera llevado el 21 de Agosto de 1996 ante la Comisin Interamericana de Derechos Humanos. [18-19-20-21]

13.5.1.2.2. ESTADO CONFUSIONAL ASOCIADO A TRAUMA CRANEOENCEFLICO Y CONSUMO DE ALCOHOL. El trauma crneo enceflico es una causa bien conocida de muerte en personas en estados agudos de embriaguez. Es posible que en algunos casos, y a consecuencia de la embriaguez, el sujeto haya sufrido traumatismo craneoenceflico y adems haya cometido algn delito, razn por la cual la autoridad policial puede detenerlo y conducirlo a un sitio de reclusin, una vez all, el detenido puede acusar cefalea intensa o presentar alteraciones de conciencia, del lenguaje o de la marcha, alteraciones que por lo general son atribuidos al estado de embriaguez alcohlica y no al traumatismo sufrido, permitiendo que la lesin neurolgica progrese, en estos casos, los sujetos son encontrados sin vida varias horas despus. De todas las lesiones neurolgicas, la que con mayor frecuencia se asocia con la situacin planteada es el hematoma epidural, que consiste en una acumulacin de sangre entre la tabla interna del hueso y la duramadre. En ausencia de un proceso que orade el hueso, de una malformacin vascular o de una complicacin quirrgica, el hematoma epidural es siempre el resultado de un trauma mecnico directo sobre la cabeza, con fractura del hueso temporal o parietal y con desgarro de la arteria menngea media o de una de sus ramas, lo cual se observa en el 60% de los casos, en el porcentaje restante 183

el sangrado puede provenir de una de las venas menngeas, de la lesin simultnea de la arteria y la vena y muy rara vez de una malformacin vascular. Debido a que la duramadre se encuentra firmemente adherida al hueso en el anciano, este tipo de hematomas es raro en este grupo de edad, mientras que en los nios que poseen un crneo muy elstico, se puede producir deformacin del crneo con separacin de la duramadre sin que se presente fractura, adems en los nios, la duramadre tapiza individualmente la superficie interna de cada uno de los huesos del crneo, por lo que este hematoma en ellos esta limitado a un solo hueso o aunque a veces afecta a varios huesos de manera separada. Los hematomas epidurales se localizan con mayor frecuencia en la convexidad lateral de los hemisferios cerebrales especialmente en la regin temporo parietal, rara vez en las regiones frontal y occipital y casi nunca en la fosa posterior. Usualmente, el hematoma epidural tiene un curso clnico agudo y progresivo cuando es consecuencia de lesin de la arteria menngea media o lento y de varias horas de evolucin cuando aparece por lesin de la vena con espasmo arterial transitorio. En pacientes no tratados son muy pocos los que sobreviven mas de 4 dias. Tpicamente la mayor parte de los pacientes no presentan perdida del estado de conciencia despus del trauma y si este aparece es solo de unos cuantos minutos, tras los cuales el afectado permanece conciente, a este periodo de tiempo se le conoce como intervalo lcido, el cual tiene duracin variable de una a varias horas, durante este espacio de tiempo, el paciente refiere solo cefalea de intensidad variable. La duracin del intervalo lcido esta relacionado con la magnitud y velocidad de formacin del hematoma, luego que cesa el espasmo de la arteria lacerada por del trauma. A medida que el sangrado aumenta y con l la presin intracraneana, aparece un estado de confusin que puede confundirse con un estado de embriaguez. El estado de confusin refleja un aumento de la presin intracraneana y el desarrollo de una hernia cerebral. La compresin de estructuras mas profundas como el mesencfalo, puede inducir somnolencia luego coma y por ltimo la muerte, que ocurre como resultado de falla respiratoria de origen central por compresin del mesencfalo, con desplazamiento hacia abajo del mismo con herniacin de las amgdalas cerebelosas, que

comprimen el tallo cerebral. En los pacientes lesionados, la pupila del lado del hematoma generalmente se encuentra dilatada y sin respuesta al estmulo luminoso, esto indica que las estructuras mediales del lbulo temporal y especialmente el uncus, estn ejerciendo presin sobre el tercer par craneal paralizando las fibras del sistema parasimptico responsables de la constriccin pupilar. En los individuos que se produce absorcin masiva de la droga, como es el caso de las mulas a quienes se les rompe uno de los contenedores de la droga dentro del tubo digestivo, se presenta un cuadro neurolgico caracterizado por convulsiones tnico clnicas generalizadas que no responden al tratamiento mdico. [22-23-24]

ser muy detallada para descartar homicidio, tiene especial inters, el anlisis del punto de suspensin: altura del mismo, accesibilidad, las caractersticas del lazo, del surco en el cuello, la existencia de otras lesiones y la capacidad del sujeto para realizar la accin: presencia de niveles de alcohol y de otras sustancias en la sangre. Es fundamental la bsqueda de fibras del lazo en las manos del fallecido. En nuestro medio, tal vez el ms sonado de los casos de muerte en custodia, corresponde al de un empleado de una empresa de vigilancia, quien al parecer actu de cmplice en un multimillonario robo, ya que se encontraba de turno en el lugar el dia que ocurri el hecho delictivo. El sospechoso fue recluido en uno de los calabozos de las dependencias de la polica local. En un momento determinado solicita permiso para ir al bao y minutos despus es hallado con mltiples heridas profundas en antebrazos y cuello y trasladado al hospital de la localidad, a donde llega muerto. La autopsia permite reconocer mltiples heridas profundas en la cara anterior de ambos antebrazos que comprometen hasta el plano seo y una profunda herida en el cuello, que se extiende desde la regin lateral dacha hasta la regin lateral izquierda y que secciona los msculos esternocleidomastoideos, la arteria cartida primitiva derecha y la totalidad de la trquea. De acuerdo a las lesiones que presentaba el cuerpo, es imposible que una persona por si misma se provoque stas, ya que si empua un arma cortante con su mano derecha, para lesionarse el lado izquierdo y lo hace con tal fuerza que no solamente corta los msculos, sino todos los tendones responsables de trasmitir el mecanismo flexor a la mano, queda impedida para empuar el arma con la mano izquierda y provocarse lesiones similares en el antebrazo derecho. De igual manera con las lesiones descritas en los antebrazos, no puede con ninguna de sus dos manos tomar el instrumento cortante y practicarse la herida de degello. A pesar de las caractersticas de las heridas que presentaba el cuerpo del fallecido, el caso fue considerado como un suicidio.

13.5.1.2.3. INTOXICACIN AGUDA POR COCAINA EN LAS MULAS O CORREOS HUMANOS: Se presenta en sujetos que ingieren o se introducen en sus cavidades [recto o vagina] grandes cantidades de droga envueltas en ltex [preservativos], para pasarla de contrabando de un pas a otro o para introducirla en las prisiones. Estos preservativos no son 100% impermeables y los portadores de la droga absorben cierta cantidad de la misma y su presencia puede ser demostrada mediante una anlisis de orina. En los casos ms desafortunados, uno o varios de estos contenedores pueden romperse y liberar una cantidad importante de droga al intestino, provocando inicialmente un estado de agitacin, confusin, hipertermia y convulsiones. Si un individuo sospechoso de ser un correo humano es detenido por la autoridad y presenta estos sntomas en el sitio de reclusin debe recibir atencin mdica inmediata, ya que el retraso en el tratamiento adecuado puede ser causa de la muerte. En caso de fallecimiento, adems de las muestras de sangre y orina para detectar la absorcin de la droga, se debe realizar revisin minuciosa de todo el tubo digestivo para buscar los contenedores, que por lo general son de forma oval, miden entre 3 y 4 cm de dimetro mayor y tiene color blanco o blanco amarillento. [25-26-27] 13.5.1.3. SUICIDIO Y AUTOLESIONISMO En personas privadas de la libertad, la muerte por suicidio, generalmente ocurre mediante ahorcadura. En estos casos, la investigacin debe 184

REFERENCIAS

1.

2. 3.

4.

5.

6. 7.

8.

9.

10.

11. 12.

13.

Manual sobre la prevencin e investigacin eficaces de las ejecuciones extralegales, arbitrarias o sumarias. Oficina de las Naciones Unidas. Centro de Desarrollo Social y Asuntos Humanitarios. Nueva York, 1991. Declaracion Universal de los derechos humanos. Asamblea de las Naciones Unidas. Resolucin 39/46 de 10 de Diciembre de 1984. Convencin sobre la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes. Naciones Unidas. Protocolo de Estambul. Manual para la investigacin y documentacin eficaz de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes. Nueva York y Ginebra.2001 [Visitado] Disponible en http://www.unhchr.ch/pdf/8istprot_spa.pdf [Protocolo de Estambul en espaol]. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Divisin de Tanatologa Forense. Prendas de vestir. En: Autopsias Medico legales. Capitulo 8. Manuales para la prctica forense. Segunda Edicin. Santaf de Bogot. Integra Impresores. 2002. Articulo 288. Cdigo de Procedimiento Penal. Republica de Colombia. Disposiciones especiales sobre la cadena de custodia. Resolucin 0-6394 del 22 de Diciembre de 2004 por medio de la cual se adopta el Manual de Procedimiento del Sistema de Cadena de Custodia para el Sistema Penal Acusatorio. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Divisin de Tanatologa Forense. Restos humanos sepultados o expuestos. En: Autopsias Medico legales. Capitulo 19. Manuales para la prctica forense. Segunda Edicin. Santaf de Bogot. Integra Impresores. 2002. Petersen H.D., Rasmussen O.V. Evaluacin mdica de testimonios de tortura y participacin de los mdicos en la tortura. Medicina Legal de Costa Rica. Vol 11. N 2, 1994; Vol 12, N 1, 1995 pp 20-28. Gordon EK., Mant AK. Clinical evidence of torture. Examination of a teacher from El Salvador. Lancet.1 (1984). 213-214. Kellaway J. The history of torture & execution. Forrest D.M. Examination for the late physical after effects of torture. Journal of Clinical Forensic Medicine. 1999. Vol 6. 4:13. Forrest D.M. Amnesty international. A glimpse of hell: Reports on torture wordwide. London,: Cassell. 1996.

14. Forrest D.M. Patterns of abuse in sikh asylum seekers. Lancet. 1995. 225:226. 15. Amnesty International (1997). Australia. Deathas in custody: How many more?. Al index: ASA12/04/97. Disponible en http://web.amnesty.org/library/ENGASAI200 41997. 16. Reay DT. Deaths in custody, in: Handbook of Forensic Pathology. College o f American pathologists. Northfield. Illinois. 1990. 267269. 17. Pounder D. Shaken adult syndrome. American Journal of forensic Medicine & Pathology. 1997.18:321:324. 18. Wetli CV.,Fishbain DA. 1985. Cocaineinduced psychosis and sudden deaths in recreational cocaine users. J. Forensic Sci. 30:873-880. 19. Boyd G.S. Investigation of death of drug abuse. (Chapter XIX) in: Spitz and Fisher, Medicolegal investigation of death, Third edition, Springfield, Charles C Thomas Publishers. 1993. 733-766. 20. Karch SB, Stephens BG. Drug abusers who died during arrest or in custody. J.R. Soc Med. Volume 92(3). March 1999.110-113. 21. Karch SB. Stephens BG. Ho CH. Relating cocaine blood concentration to toxicity.- An autopsy study of 99 cases. J Forensic Sc. 1998; 43:41-5. 22. Hardman J.M. Cerebrospinal Trauma. Davis R.L., Robertson D.M., Textbook of Neuropathology. Segunda Edicin. Baltimore. Williams& Wilkins,1991: 962 1003. 23. Castellano Arroyo M., Consecuencias de los traumatismos segn las regiones. Gisbert Callabuit J.A. Medicina Legal y Toxicologa. Cuarta Edicin. Barcelona. Salvat Editores, 1991: 361 375. 24. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Divisin de Tanatologa Forense. El examen del cerebro en las autopsias medico legales. En: Autopsias Medico legales. Capitulo 11. Manuales para la prctica forense. Segunda Edicin. Santaf de Bogot. Integra Impresores. 2002. 25. Villegas Catrejon H., Alva Rodriguez M., Moreno Gonzalez R., Gonzalez Angulo A. Sndrome del Burro. Estudio de dos casos de intoxicacin aguda por cocana. Revista Latinoamericana de Patologa. Vol 23. 1985. 59:66. 26. Wetli, W.C., Mittelman, R.E. The Body Packer syndrome. Toxicity following ingestion of illicit drugs packaged for transportation. Journal Forensic Sciences. Vol 26. 1981. 492:500.. 27. Wetli CV.,Fishbain DA. 1985. Cocaineinduced psychosis and sudden deaths in recreational cocaine users. J. Forensic Sci. 30:873-880.

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El presente captulo pretende ofrecer una visin global sobre un grupo de enfermedades que por diversos mecanismos producen un nmero importante de muertes, las cuales por ocurrir de manera sbita y no ser certificadas por mdico alguno, requieren anlisis detallado a travs de la prctica de una autopsia mdico legal.

14.1 DEFINICIN
Inicialmente es importante definir el trmino muerte sbita. Se denomina muerte sbita a la muerte que se presenta de manera rpida e inesperada a consecuencia de eventos naturales en una persona previamente sana o en la que no se reconocen razones para que se presentara el deceso. Si la persona se encontraba enferma, pero no se esperaba que se produjera el deceso en forma rpida, se habla de muerte inesperada. Cuando se trata de establecer diferencias entre los trminos sbito e inesperado por lo general se presentan confusiones no solo entre el comn de la gente, sino entre el mismo el personal mdico, as por ejemplo en un paciente adulto con peritonitis secundaria a una lcera pptica perforada, que muere 48 horas despus del 186

comienzo de un dolor abdominal agudo, la muerte puede resultar sbita e inesperada para sus familiares y amigos, pero no para los mdicos encargados del cuidado del enfermo. Ahora analicemos otro caso, un hombre de 60 aos con historia de cncer ubicado en un bronquio fuente, quien presenta deterioro progresivo de su estado general y fallece a consecuencia de una hemorragia masiva asociada a ruptura de un vaso sanguneo de buen calibre erosionado por la lesin tumoral, esta muerte aunque ocurre de una manera muy rpida, no toma por sorpresa a sus familiares, quienes por el contrario esperaban que el deceso se produjera en cualquier momento. Aunque la definicin de muerte sbita ha cambiado a lo largo de los aos, ya que los primeros conceptos al respecto aceptaban como sbita aquella muerte que ocurra dentro de las primeras 24 horas siguientes al inicio de los sntomas, este lapso de tiempo se ha modificado de manera continua entre 0 y 1, 0 y 2, 0 y 6, o entre 0 y 12 horas. Desde el punto de vista prctico, la definicin de muerte sbita mas aceptada en la actualidad es aquella en la que la muerte sobreviene de manera inesperada y que

acaba con la vida del paciente en menos de 1 hora tras el inicio de los sntomas, muerte que no se esperaba que ocurriera por no encontrarse el afectado enfermo de gravedad o por que ste padeca de una enfermedad aparentemente incapaz de producir la muerte de esa forma. La muerte sbita debe ser de causa natural. [1-2-3] A la mayor parte de los casos [80%] de muerte sbita se les atribuye origen arrtmico cardiaco, sin embargo solo en aquellos pacientes portadores de algn sistema de registro electrocardiogrfico continuo como el de tipo Holter, se les puede certificar con exactitud que la muerte ocurri a consecuencia de una arritmia cardiaca, por otro lado la mayor parte de las muertes no sbitas al final de una serie de eventos [cardiacos o extracardiacos], se producen por fibrilacin ventricular o asistolia, por lo tanto no se puede considerar a la muerte sbita como sinnimo de asistolia o fibrilacin ventricular. [4] De todos los casos de muerte sbita, es la aparentemente relacionada con alteracin del sistema cardiovascular, la ms frecuentemente observada, ya que solo en USA provoca un promedio de 300.000 muertes por ao, siendo la gran mayora de los casos secundarios a enfermedad coronaria por ateroesclerosis. Aunque la cardiopata isqumica es la enfermedad predominante, la muerte sbita tambin puede aparecer a consecuencia de cardiopata hipertensiva, miocarditis, cardiomiopatas, valvulopatas, cardiopatas congnitas. Los aneurismas ateroescleroticos y disecantes de la aorta, junto con los aneurismas de las arterias cerebrales constituyen otras causas importantes de muerte sbita de origen cardiovascular. [5-6] Adems de la enfermedad cardiovascular, existen otras enfermedades que pueden causar muerte sbita y comprenden aproximadamente el 20% de los casos, entre ellas vale mencionar la ruptura de varices esofgicas, los tumores cerebrales, la epilepsia, los diversos tipos de embolismo, el alcoholismo crnico y la drogadiccin por va endovenosa. [7] Por constituir el mayor porcentaje de casos, en este captulo se enfatiza sobre la muerte sbita de origen cardiovascular, iniciando con una descripcin de algunos conceptos fisiopatolgicos 187

en relacin con el funcionamiento elctrico del corazn y del sistema nervioso central.

14.2 EL CORAZN Y EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL COMO SISTEMAS ELCTRICOS


La diferencia entre la vida y la muerte radica entre la presencia o la ausencia de comunicacin electroqumica intercelular en el encfalo y en el corazn, por lo tanto la diferencia fundamental entre un organismo vivo y un organismo muerto es funcional y no estructural, concepto que se debe tener muy claro al realizar una autopsia, ya que el patlogo que se soporta exclusivamente en hallazgos morfolgicos para explicar la causa de muerte est condenado a fallar, debido fundamentalmente a que si bien la autopsia proporciona pruebas morfolgicas de enfermedad y de lesin, que en algunos casos aportan informacin sobre la evolucin de las mismas, definitivamente no brinda un registro en tiempo real de las perturbaciones electrofisiolgicas que culminan con el silencio elctrico del cerebro y del corazn. [1-8-9] En los casos de muerte sbita, mas que en ningn otro caso, el patlogo debe disponer de informacin antes de realizar la necropsia para plantear hiptesis sobre los posibles eventos fisiopatolgicos que llevaron a la muerte, por lo tanto es necesario que conozca la historia clnica si la hay, antecedentes toxicolgicos, circunstancias o condiciones anteriores al fallecimientos, para lo cual debe indagar a la autoridad o a los familiares y amigos del fallecido. El corazn se puede considerar un rgano elctricamente activo, conformado por unos tejidos que funcionan como conductores de impulsos elctricos y por otros que funcionan como aislantes de los mismos. Los impulsos elctricos se generan en el tejido especializado del nodo sinusal ubicado en la aurcula derecha se propagan no solo por el sistema de conduccin especializado, sino por el msculo cardiaco, tejido que tiene la capacidad potencial de generar impulsos. El tejido adiposo y fibroconectivo que separan las aurculas de los ventrculos se comportan como aislantes de estos impulsos elctricos. [10-11]

Normalmente la contraccin coordinada de todas las clulas del miocardio, depende de la organizacin e integridad de las clulas que conforman el sistema de conduccin. El automatismo del nodo sinusal es dominante y anula el automatismo del nodo aurculo ventricular y del miocardio. La propagacin ordenada del frente de onda contrctil, depende de la anulacin continuada de la actividad ectpica por parte del marcapasos cardiaco y de la ausencia de reingreso o de rutas anmalas dentro del ventrculo, o entre las aurculas y los ventrculos. Cuando aparece un foco ectpico ventricular que conduce de manera ordenada la actividad del miocardio ventricular, se producen las llamadas extrasstoles ventriculares o la taquicardia ventricular sostenida, pero si el foco ectpico genera un frente de onda incoordinado, se origina una fibrilacin ventricular, que desde el punto de vista funcional no proporciona un bombeo til de la sangre, condicin que resulta mortal sino se corrige de manera rpida. La irritabilidad del miocardio se aumenta en casos de hipertrofia, isquemia, descarga simptica masiva, intoxicacin con etanol, hipertiroidismo y numerosas drogas y medicamentos: cocana, cafena, inhibidores de la mono amino oxidasa, epinefrina, norepinefrina y otros agentes simpaticomimticos contenidos en anorexgenos y en descongestionantes nasales. [12] La situacin contraria a la irritabilidad miocrdica es la depresin miocrdica. Las clulas deprimidas disminuyen la fuerza contrctil, disminuyen su demanda de oxgeno, obstaculizan la transmisin del impulso nervioso y disminuyen la amplitud del mismo. En estos casos la disminucin en la demanda de oxgeno, se constituye en algo benfico, ya que se disminuye el riesgo de isquemia y de ectopia. El principal peligro de la depresin miocrdica lo constituye el bloqueo en la transmisin del impulso elctrico, especialmente a nivel del nodo aurculo ventricular [A.V.]. Los casos de bloqueo A.V. en los cuales no se produce respuesta ventricular, desembocan en parada cardiaca y muerte. La depresin miocrdica puede ser causada por una descarga parasimptica masiva, el mixedema, la hipotermia y la hiper potasemia. Aunque no est demarcada con exactitud la ubicacin de los centros vasomotores que desde 188

el sistema nervioso central controlan la actividad autnoma del corazn, parece que las zonas crticas estn localizadas en las inmediaciones del tercer ventrculo, el mesencfalo y la mdula oblongada. El corazn se conecta con estas regiones por medio de fibras nerviosas autnomas que descienden por las columnas intermedio laterales de la mdula espinal, que luego hacen conexin con los ganglios simpticos torcico superior y estrellado y a travs de los nervios vagos que descienden por el cuello y por el mediastino hasta alcanzar el corazn. Las ramas de los dos nervios vagos y de los troncos simpticos forman el plexo cardiaco, que se localiza anterior a la bifurcacin de la trquea, posterior al arco artico y por arriba de la bifurcacin del tronco de la arteria pulmonar. El trauma mecnico a cualquier nivel del trayecto descrito puede inducir profundas perturbaciones electro fisiolgicas en el corazn y la muerte. Algunos ejemplos de lesin que involucran esta va nerviosa, son los siguientes. Fracturas de la base de crneo fosa media, en inmediaciones del piso del tercer ventrculo, fracturas de base de crneo fosa posterior, luxaciones a nivel de la columna cervical, lesiones craneofaciales que provocan hiperextensin del cuello y laceraciones pontomedulares, heridas por bala en encfalo y en mdula espinal cervical. Cualquiera de estas lesiones puede generar interrupcin momentnea de la funcin cardiaca y la muerte en estos casos se podra catalogar como muerte cardiaca de origen central o de origen enceflico. Otra lesin que puede explicar la muerte por un mecanismo similar, lo constituye la hemorragia subaracnoidea masiva de rpida instalacin, que inunda las cisternas de la base, el cuarto ventrculo y se extiende caudalmente hacia la medula espinal. [13] La interrupcin de la funcin cardiaca por lo general causa inconciencia en un periodo de 15 segundos, parlisis de los centros respiratorios en uno o dos minutos y el cese irreversible de la funcin cerebral en cinco minutos. La muerte mediada por interrupcin de la funcin respiratoria es algo mas lenta y ocurre bajo la siguiente secuencia, lo primero que sucede a causa de la parada respiratoria es hipoxia y acidosis, un corazn previamente sano se defiende de esta agresin mediante taquicardia, pero pronto aparece la bradicardia como consecuencia de la instalacin del lento

marcapasos ventricular, finalmente se produce disociacin cardiaca electromecnica a causa del severo disturbio metablico intracelular, durante la disociacin electromecnica se percibe descarga elctrica en el corazn, pero no hay flujo efectivo de sangre, ni se percibe pulso. Si el corazn afectado por la hipoxia se encuentra previamente lesionado, la secuencia descrita se acorta por la temprana instalacin de taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular o asistolia. [1] La interrupcin repentina de las funciones vitales, tambin puede ser el producto de profundas alteraciones del funcionamiento celular, as por ejemplo el cianuro, altera la respiracin intracelular al bloquear la funcin del sistema de la citocromo oxidasa, e impedir la utilizacin del oxgeno a este nivel, provocando una falla inmediata de la comunicacin intercelular. Las alteraciones causadas por el metabolismo anormal de la glucosa, los desequilibrios electrolticos, las sobredosis de algunos medicamentos y la mayora de los venenos tambin causan disfuncin intracelular fatal. [1415]

En otros casos no se encuentra ninguna alteracin morfolgica cardiaca que pueda servir de soporte para explicar una posible alteracin funcional elctrica. Para el anlisis de estos casos, se han realizado diversos estudios que incluyen mapeo del nodo sinusal, del nodo aurculo ventricular y del sistema de conduccin, as como de la arteria del nodo sinusal. La interpretacin de las anormalidades observadas es muy complicada, por cuanto stas se ven en corazones aparentemente sanos de personas que mueren por causas violentas. Por ejemplo el patrn fetal disperso del nodo aurculo ventricular y la esclerosis de la arteria del nodo, se observa en corazones de personas que mueren por diversas enfermedades naturales y violentas y pueden considerarse cambios de un corazn elctricamente inestable.[16] A continuacin se mencionan algunos trastornos que no ofrecen ningn tipo de alteracin morfolgica, macro o microscpica y que para su identificacin adecuada es necesario conocer en detalle las circunstancias anteriores al fallecimiento, los antecedentes patolgicos y los hallazgos electrocardiogrficos en caso de que estos hayan sido realizados.

14.3 MUERTE SUBITA CARDIACA DE TIPO


FUNCIONAL. [SIN ALTERACIN ESTRUCTURAL DEMOSTRABLE]
Todas las muertes sbitas de origen cardiaco cursan con descompensacin aguda de la funcin miocrdica, y en algunos casos esta prdida de funcin es visible, como en los casos de hemopericardio secundario a un infarto roto. Sin embargo en la mayora de los casos, la alteracin funcional es de tipo elctrico, alteracin que no deja ninguna huella y por lo tanto no puede demostrarse desde el punto de vista morfolgico. A pesar de lo anterior hay que tener en cuenta que las alteraciones elctricas del corazn son mas frecuentes en rganos afectados por padecimientos crnicos, y por lo tanto cualquier patologa cardiaca de larga evolucin puede servir de sustrato para una alteracin funcional de tipo elctrico, debido a que el corazn se torna mas sensible a los cambios transitorios en el sistema nervioso autnomo y a los desequilibrios electrolticos.

14.3.1. MUERTE POR INHIBICIN VAGAL.


Las muertes sbitas cardiacas por inhibicin vagal son aquellas que ocurren unos segundos o minutos despus de un trauma menor a nivel externo o interno. La investigacin sobre las circunstancias previas al fallecimiento, por lo general dan cuenta de un trauma leve, aparentemente inofensivo, o de algn estmulo interno especfico. Son ejemplo claro de condiciones que desencadenan un reflejo vagal inhibitorio a nivel cardiaco de consecuencias fatales: Un golpe seco en la laringe, en el epigastrio, en los testculos, estimulacin del seno carotdeo y el paso de una cnula o de un dilatador por el cuello uterino.

14.3.2. FIBRILACIN ESPONTNEA.

VENTRICULAR

En algunos casos raros, personas aparentemente sanas y robustas, presentan sncope fatal sin una causa demostrable. La investigacin que se hace

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del caso, por lo general no arroja informacin til, los testigos son enfticos en negar cualquier postura o actitud sospechosa en los instantes previos al fallecimiento y las autopsias realizadas por patlogos competentes, con adecuada diseccin microscpica del sistema de conduccin y con tamizaje toxicolgico complementario, no muestran ninguna alteracin que explique el deceso. Estudios realizados con este tipo de casos, muestran que la muerte ocurre bajo experiencias emocionales de gran intensidad. Situaciones que generen gran tensin emocional, como la ira, la aprehensin, el miedo aplastante o la excesiva excitacin que acompaa al orgasmo, pueden precipitar la activacin elctrica ectpica a nivel ventricular y favorecer la aparicin de arrtmias fatales en personas predispuestas por patologa diversa y de quienes se puede afirmar tenan corazn elctricamente inestable. En estos pacientes, la arritmia puede estar mediada por descarga masiva de catecolaminas. [1]

estrellado a medida que enva impulsos al corazn, tambin entrega una seal inhibitoria al ganglio estrellado contralateral, por lo que en estos casos la descarga elctrica hacia el corazn por parte del ganglio estrellado derecho, es de menor intensidad que la del ganglio estrellado izquierdo. [9-17-18-19]

14.3.4. TAQUICARDIA PAROXSTICA SUPRAVENTRICULAR Y LOS ESTADOS DE PRE EXCITACIN.


Los estados de pre excitacin en sus diversas variedades: Wolff - Pankinson White, Lown Ganog Levine y Mahaim, que constituyen una rareza entre los pacientes atendidos por cardilogos, se caracterizan por episodios de taquicardia paroxstica supraventricular. En estos pacientes un mecanismo de re entrada es el responsable del trastorno del ritmo y los modernos estudios electrofisiolgicos han permitido precisar el paso del estmulo elctrico a travs de la aurcula y del haz de Hiss. Los estudios realizados han demostrado que es un mecanismo de re entrada a travs de haces anormales entre el nodo sinusal y el nodo aurculo ventricular, el responsable de este trastorno. En 1930 Wolff, Parkinson y White publicaron una serie de casos caracterizados por taquicardia paroxstica asociada a electrocardiogramas con PR corto, deformacin y ensanchamiento del complejo QRS. En 1932 se postul que la alteracin se deba a la presencia de un haz accesorio aurculo ventricular por fuera de la va de conduccin habitual, cuya existencia fue demostrada en 1943 por mtodos histolgicos. El estudio histopatolgico de los casos de pre excitacin es extremadamente difcil y requiere de cientos de cortes a nivel del surco aurculo ventricular y de la zona del nodo aurculo ventricular. En los casos del sndrome de Wolf Parkinson White, la conduccin del impulso elctrico se inicia en el ndulo de Keith Flack, toma el camino del haz aberrante y llega a los ventrculos por esta va antes de que la conduccin normal que viaja por el sistema Nodo - Hiss haga su aparicin en el ventrculo. Una vez que el estmulo llega a una zona ventricular donde no existen amplias vas de conduccin, se propaga lentamente dando origen a vectores de

14.3.3. INTERVALO QT PROLONGADO


Hace parte de las enfermedades cardiacas de tipo congnito y junto con el Sndrome de Brugada conforman el grupo de las enfermedades de los canales inicos, en las cuales las alteraciones en los genes que codifican los canales inicos, llevan a malfuncionamiento de los mismos, favoreciendo la aparicin de arritmias. Se caracteriza por un periodo prolongado de recuperacin de la despolarizacin del corazn y una tendencia al sncope y a la muerte sbita mediada por taquiarritmias ventriculares. La prolongacin del intervalo entre el complejo QRS y la onda T, se presenta solo o asociado a sordera congnita. Como el intervalo QT es el periodo vulnerable para la induccin de fibrilacin ventricular, este es el mecanismo que se intuye en los casos de muerte sbita que se presenta en estos pacientes. Schwartz propone que el sndrome del intervalo QT prolongado se presenta a consecuencia de una deficiente inervacin adrenrgica de los ganglios estrellado y simptico torcico superior del lado derecho. Experimentalmente se ha demostrado que la ablacin del ganglio estrellado del lado derecho reduce el umbral de fibrilacin ventricular, mientras que la ablacin del ganglio estrellado del lado izquierdo, proporciona mayor resistencia a la fibrilacin. Schwartz postula que cada ganglio 190

lenta inscripcin, observndose en la porcin inicial del complejo QRS un empastamiento que ha sido llamado onda delta por su semejanza con esta letra griega. Finalmente, llega el estmulo que viaja por la va tradicional y la inscripcin del complejo QRS termina normalmente, el QRS es en estos casos un complejo de suma causado por estmulos que viajan por dos vas, donde a mayor proporcin de activacin por parte del haz anormal, mayor es el tamao de la onda delta y mayor el ancho del complejo QRS. Ver figura No 14.1.

De acuerdo con lo anotado, el diagnstico de pre excitacin y de WPW, solo puede hacerse clnicamente, sin embargo puede ser sustentado en la autopsia mediante el hallazgo de un haz accesorio, tras una diseccin microscpica de la aurcula y el surco aurculo ventricular y la prctica de cientos de preparaciones histolgicas. [10-11]

Nodo sinusal

Nodo AV

Haz de His

Fibras de Purkinge

Figura 14.1. En el esquema se observa los sitios donde se encuentran ubicados el nodo sinusal y el nodo aurculo ventricular. Para el estudio histolgico del nodo sinusal se debe recortar la porcin de aurcula derecha ubicada alrededor de la desembocadura de la vena cava superior, incluyendo parte superior de la cresta terminal. Para el estudio del nodo AV, se corta la porcin del tabique interauricular adyacente a la desembocadura del seno coronario y se incluye la parte superior del tabique interventricular. Se practican cortes seriados cada 2-3 mm de los fragmentos de corazn obtenidos.

191

14.3.5. SNDROME DEL SENO ENFERMO


La mayor parte de los casos del seno enfermo se presentan en pacientes a los cuales se les ha realizado alguna ciruga cardiaca con intervencin sobre o en la vecindad del nodo sinusal, aunque algunos casos aparecen de manera espontnea, la enfermedad se caracteriza por bradicardia sinusal y sncope y raras veces se presenta como muerte sbita.

ateroesclertica de las arterias coronarias. En la mayora de los casos hay un largo periodo de tiempo [decenios] de ateroesclerosis coronaria silenciosa y lentamente progresiva, antes que se presenten los sntomas de la enfermedad. Existen algunos procesos que agravan la isquemia al aumentar las exigencias de energa por parte del miocardio: hipertrofia ventricular, hipotensin e, hipoxemia. El simple aumento de la frecuencia cardiaca agrava la condicin del miocardio isqumico al aumentar el consumo de energa en proporcin al aumento de las contracciones cardiacas por unidad de tiempo y al disminuir el riego sanguneo al acortar el tiempo de la distole, periodo durante el cual se produce la perfusin coronaria. [20-21] Los sndromes coronarios agudos que conforman la cardiopata isqumica son heterogneos y su comienzo brusco y variable dependen por lo general de la transformacin de una placa ateromatosa estable en una lesin aterotrombtica inestable que sufre erosin superficial, ulceracin, ruptura, hemorragia profunda y a menudo una trombosis sobre aadida, en aras de la sencillez, los cambios en las lesiones ateroesclerticas, se denominan ruptura o cambios bruscos de la placa, sin embargo la evolucin de la placa puede manifestarse clnicamente de diversas maneras que se han agrupado en cuatro sndromes: Infarto de miocardio: Tambin conocido como Ataque al corazn, Se constituye en la forma ms importante de la cardiopata isqumica, ya que cada ao, aproximadamente 1.500.000 norteamericanos sufren un episodio de esta naturaleza, de los cuales casi un tercio fallece. La mayora de los infartos son transmurales, es decir la necrosis afecta todo el espesor de la pared y se distribuye sobre el territorio de una arteria coronaria. El infarto subendocrdico, comprende una zona de necrosis isqumica que afecta al tercio interno del espesor de la pared ventricular, pero que se extiende lateralmente ms all del territorio irrigado por una sola arteria coronaria. La porcin subendocrdica del corazn es la menos prefundida y por lo tanto la ms vulnerable a cualquier disminucin del flujo sanguneo coronario, en la mayora de estos casos se aprecia ateroesclerosis difusamente estenosante, pero no se encuentra rotura de la 192

14.3.6. CALCIFICACIN DEL ANILLO DE LA VLVULA MITRAL


La calcificacin del anillo de la vlvula mitral es un hallazgo comn en mujeres ancianas, en estos casos el depsito de sales de calcio puede afectar al nodo aurculo ventricular y favorecer alteraciones en la conduccin del estmulo elctrico. En las enfermedades del colgeno, principalmente en la espondilitis anquilosante, la esclerodermia y la artritis reumatoidea, se pueden ver afectadas las vlvulas cardiacas, con extensin del proceso inflamatorio hacia el nodo aurculo ventricular. En las malformaciones congnitas cardiacas que comprometen los tabiques interauricular y la morfologa de la unin aurculo ventricular, es muy probable que existan modificaciones anatmicas en el sistema de conduccin y en caso de muerte sbita en estos pacientes, ese puede ser el mecanismo responsable del deceso.

14.4 CARDIOPATA

ISQUMICA ATEROESCLERTICA

La cardiopata isqumica es la denominacin genrica de un grupo de sndromes ntimamente relacionados que producen isquemia miocrdica, es decir, un desequilibrio entre el aporte sanguneo y las demandas de sangre oxigenada por el corazn. La isquemia se caracteriza no solo por el dficit de oxgeno, sino por la menor disponibilidad de nutrientes y una eliminacin insuficiente de metabolitos de desecho. En ms del 90% de los casos, la causa de la isquemia miocrdica es la disminucin del riego sanguneo debido a la obstruccin

circunfleja

Coronaria derecha

Descendente anterior

Figura 14.2. A la izquierda se observa la distribucin anatmica de los tres principales troncos arteriales del corazon y a la derecha, en tono oscuro, el rea del ventriculo izquierdo que sufre necrosis, con la obstruccin selectiva en la porcin proximal de cada uno de ellos.

placa, ni trombosis sobreaadida. En los estudios experimentales, los infartos transmurales se inician por una zona de necrosis subendocrdica, que poco a poco se extiende hasta comprometer el espesor total de la pared y por lo tanto pueden originarse como consecuencia de la ruptura de una placa de ateroma, con la subsecuente formacin de un trombo que sufre lisis antes que la necrosis abarque toda la pared del miocardio, pero tambin pueden formarse por el descenso suficientemente prolongado de la presin arterial, como sucede en los estados de shock, casos en los cuales, los infartos ms que zonales o limitados al territorio de una coronaria. La mayora de los infartos del miocardio afectan al ventrculo izquierdo y tan solo el 1 al 3% de los casos afectan exclusivamente al ventrculo derecho, y prcticamente nunca se aprecian 193

infartos de las aurcula excepto en aquellos casos en que un extenso infarto de la pared posterior del ventrculo izquierdo, se extiende hasta la pared ventricular. Para cualquier observador resulta muy difcil reconocer macroscpicamente un infarto agudo, sobre todo cuando la muerte se presenta dentro de las doce horas de iniciados los sntomas, para favorecer su reconocimiento se puede sumergir el corazn previamente cortado en lonjas de hasta un cm de espesor, en una solucin de trifeniltetrazolio. Este reactivo provoca una coloracin rojo intensa en el miocardio ntegro, que conserva la actividad de la enzima deshidrogenasa. Esta enzima se filtra a travs de las membranas celulares lesionadas por la isquemia y por lo tanto la zona infartada no toma el colorante y se observa de tonalidad plida. Figura 14.2. En las lesiones viejas, la zona

infartada se puede delimitar mejor, ya que se convierte en una cicatriz fibrosa blanquecina. [2223] Angina de pecho: Constituye una manifestacin compleja de la cardiopata isqumica y se caracteriza clnicamente por la aparicin de crisis paroxsticas de dolor o molestia torcica subesternal o precordial, causada por la isquemia miocrdica transitoria y que no llega a provocar la necrosis celular caracterstica del infarto. La forma ms frecuente de angina es la llamada angina estable o tpica, la cual se presenta por disminucin del flujo coronario hasta un nivel crtico, a consecuencia de ateroesclerosis coronaria. El corazn es vulnerable a la isquemia generada por el ejercicio intenso, la excitacin emocional o cualquier otro factor que aumente su trabajo de manera exagerada. La angina de pecho tpica suele aliviarse con el reposo, o con la nitroglicerina. La angina variante o de Prinzmetal es una forma poco frecuente de angina que aparece durante el reposo y se ha comprobado es producto del espasmo coronario. En el electrocardiograma se aprecia una elevacin del segmento ST, signo de isquemia transmural, y aunque estas personas pueden tener ateroesclerosis coronaria, la crisis anginosa no se relaciona con el ejercicio fsico, con el aumento de la frecuencia cardiaca, ni con el aumento de la presin arterial. En general el episodio anginoso revierte con la administracin de nitroglicerina y/o de frmacos calcioantagonistas. La angina inestable, se refiere a un tipo de angina que aparece cada vez con mayor frecuencia y en respuesta a esfuerzos cada vez de menor intensidad, con una duracin cada vez mas prolongada. La angina inestable debe considerarse como un aviso de un prximo infarto, razn por la cual algunos prefieren llamarla angina preinfarto. [22] La cardiopata isqumica crnica es un trmino empleado para describir fenmenos cardiacos observados por lo general en pacientes ancianos que padecen insuficiencia cardiaca congestiva consecutiva a lesin isqumica del miocardio. El cuadro corresponde a una descompensacin cardiaca post infarto, tras el agotamiento de la hipertrofia compensadora del miocardio residual viable. El diagnstico clnico se basa en la presencia de insuficiencia cardiaca de comienzo insidioso, en pacientes con antecedente de 194

infarto de miocardio o de crisis de angina, sin embargo en algunos pacientes la evolucin de la enfermedad es completamente silenciosa y los primeros sntomas de la enfermedad corresponden a los la insuficiencia cardiaca. El corazn de estos pacientes muestra un tamao y un peso mayor del normal, como consecuencia de la hipertrofia y dilatacin del ventrculo izquierdo y siempre se observa ateroesclerosis coronaria estenosante de grado moderado a severo y ocasionalmente oclusin total de algn ronco coronario principal y al corte se reconocen cicatrices blanco grisceas correspondientes a infartos antiguos curados y en el subendocardio se observan engrosamientos fibrosos dispersos de manera irregular. Desde el punto de vista microscpico, se reconocen miocitos hipertrficos y fibrosis. [22] Muerte sbita cardiaca: Suele ser una complicacin y muchas veces la primera manifestacin de la cardiopata isqumica. Se agrupan bajo esta denominacin a las muertes que ocurren de manera inesperada dentro de la primera hora despus de iniciados los sntomas. Por lo general, el mecanismo de muerte sbita cardiaca es una arritmia grave como la fibrilacin ventricular. Aunque la lesin isqumica puede afectar al sistema de conduccin, en la mayora de los casos, la arritmia mortal es desencadenada por una irritacin elctrica del miocardio ajena al sistema de conduccin, provocada por la isquemia. En el corazn de estas personas se reconoce ateroesclerosis coronaria severa, que afecta a los tres troncos principales, la estenosis suele ser intensa [por lo menos del 90%] y en el 40% de los casos se encuentra un infarto antiguo. En el estudio histolgico es frecuente observar vacuolizacin de los miocitos ubicados a nivel subendocardico, hallazgo indicativo de isquemia crnica intensa. La cardiopata isqumica ateroesclertica es la causa ms comn de muerte sbita e inesperada en el mundo occidental y en solo Estados Unidos provoca 500.000 fallecimientos por ao, aunque desde 1980 su incidencia ha disminuido progresivamente en la medida que hacen efectos las campaas educativas que pregonan la disminucin de grasas de origen animal en la dieta, la eliminacin del hbito del cigarrillo y fomentan la prctica de ejercicio fsico, pero tambin por los avances cientfico mdicos que

han permitido el desarrollo de medicamentos mas efectivos, de las modernas unidades de cuidado intensivo coronario y de nuevos procedimientos como la angioplastia coronaria transluminal percutnea, las endoprtesis intravasculares [Stent], y la ciruga de derivacin coronaria. La cardiopata isqumica provoca la muerte por dos mecanismos: El fracaso del corazn como bomba y la aparicin de arritmias fatales. El fracaso como bomba se observa en aquellos pacientes que han sufrido lesiones isqumicas repetidas a nivel del ventrculo izquierdo, con reemplazo del tejido muscular necrtico por tejido fibroso, de manera especial a nivel del subendocardio, condicin que lentamente lleva a dilatacin de las fibras cardiacas incapaces de soportar el trabajo de bombeo continuo de sangre, con la aparicin del complejo sintomtico conocido como insuficiencia cardiaca congestiva, en el cual todos los rganos, incluyendo el corazn se inundan con sangre. En estos casos el corazn se torna isqumico a consecuencia de la hipoxia global y el ventrculo izquierdo ms sensible a la hipoxia, favoreciendo as la aparicin de ectopia ventricular y bradiarritmias. Estos pacientes por lo general fallecen en el hospital luego de una larga y penosa evolucin de su enfermedad. [24] Si el paciente fallece vctima de cardiopata ateroesclertica, antes que se desarrolle el cuadro de insuficiencia cardiaca congestiva, es muy probable que la arritmia repentina inducida por la lesin isqumica sea el mecanismo responsable de la muerte. La inestabilidad elctrica del corazn, es an ms frecuente en pacientes que adems de la cardiopata isqumica, padecen hipertensin arterial sistmica y han desarrollado hipertrofia ventricular izquierda. En ellos es frecuente la aparicin sbita de arritmia y posterior colapso mientras desarrollan actividades diversas: Tomar una ducha, conducir un auto, hacer ejercicio, comer, realizar actividad sexual y hasta dormir. La isquemia miocrdica es el sustrato que favorece la aparicin de las arritmias cardiacas en las personas que sufren muerte sbita. [25-26] La obstruccin parcial fija provocada por una placa de ateroma, constituye un hallazgo comn durante la necropsia. En la mayora de los casos se observa que la obstruccin casi nunca es total y que la obstruccin parcial no se ha formado de 195

un momento para otro, sino a lo largo de un periodo de tiempo prolongado. De lo anterior surge una pregunta, Porqu una obstruccin parcial por ejemplo del 75% permanece durante un tiempo prolongado sin generar alteraciones graves y de pronto favorece la aparicin de una arritmia fatal? Al parecer todo depende de ciertas perturbaciones funcionales que se han denominado factores de riesgo transitorio, e incluyen las elevaciones transitorias de la presin arterial y las descargas masivas de catecolaminas, que aumentan las demandas de oxgeno a nivel miocrdico. Las condiciones que inducen irritabilidad del sistema nervioso simptico como el consumo excesivo de cafena, cocana y drogas simpaticomimticas, el espasmo de la arteria coronaria en el sitio de la obstruccin, embolizacin a partir de una placa ulcerada, favorecen isquemia local e irritabilidad a este nivel. Finalmente las emociones juegan un papel importante, como factores de riesgo transitorio en personas susceptibles. Desde hace mucho tiempo el inters de los patlogos ante los casos de muerte sbita, se centr en demostrar la trombosis coronaria y el infarto, lo que en la mayora de los casos no fue posible, adoptndose la teora que en las primeras horas de ocurrido, el infarto no es visible. Con el advenimiento de nuevas tcnicas de diagnstico electrofisiolgico, de monitoreo cardiaco continuo y con el desarrollo de las modernas ambulancias dotadas de personal y equipos para el manejo inicial de paro cardio respiratorio, muchos pacientes que en otras condiciones hubieran fallecido, luego de las maniobras iniciales de cardioversin y de ser manejados en unidades de cuidado intensivo coronario y tras superar la fase crtica, no mostraban alteraciones electrocardiogrficas ni enzimticas de infarto cardiaco, que en la mayora de los casos constituy el diagnstico de ingreso. En un importante porcentaje de estos pacientes se document marcada inestabilidad elctrica. [27] En los pacientes que presentan infarto cardiaco y sncope, ste se produce por la falla cardiaca aguda secundaria a arritmia grave, que acompaa a por lo menos el 50% de los casos. En la prctica se reconoce que muy pocas muertes sbitas de origen cardiaco ateroesclertico van precedidas de los sntomas

clsicos de angina de pecho, aunque en un porcentaje variable, luego de indagar a familiares y amigos, estos manifestaban que si bien haba historia de mareos y de dolores vagos en el pecho, la mayora se haban quejado de dolor tipo ardor en epigastrio o en hipocondrio derecho, simulando episodios de gastritis o de colecistitis, aunque tambin se encontraron pacientes con historia de dolor referido al hombro izquierdo simulando una bursitis, para la cual haban recibido tratamiento con anti inflamatorios no esteroideos, algunos con historia de dolor inespecfico en cuello y otros con dolor referido a la parte izquierda de la mandbula, por lo que haban consultado al odontlogo. Los hallazgos anatmicos de la enfermedad cardiaca ateroesclerotica, durante la autopsia, estn representados por placas de ateroma no complicadas, sin evidencia de infarto reciente o antiguo. Los trombos oclusivos recientes, se encuentran solo en un mnimo porcentaje de casos y los hallazgos de placas fisuradas, mbolos microscpicos de colesterol y focos de isquemia miocrdica, dependen fundamentalmente de la extensin del estudio histolgico. Las bandas de contraccin miocrdica pueden o no estar presentes, lesin inicialmente considerada especfica de la necrosis inducida por las catecolaminas, pero que actualmente se ha comprobado es una manifestacin de la isquemia y se observa con frecuencia en la onda de avance del infarto y en las zonas de miocardio re prefundidas luego de un episodio de isquemia. Los factores de riesgo como la hipertensin y la diabetes, pueden acelerar la evolucin de la ateroesclerosis coronaria y modificar la presentacin tpica de la enfermedad, ya que es frecuente encontrar placas de ateroma en las ramificaciones epicrdicas. Un hallazgo comn pero inespecfico en los pacientes que fallecen por enfermedad cardiaca ateroesclertica, es la congestin visceral generalizada, ya que las cavidades cardiacas y los vasos de capacitancia quedan llenos de sangre a causa del fracaso del rgano como bomba, tambin se observan livideces muy pronunciadas y usualmente la cara toma una coloracin prpura, cambios que pueden ser atribuidos al

desequilibrio autonmico en la fase agnica y en menor medida a hipervolemia. Una forma de muerte sbita por enfermedad cardiaca ateroesclertica, la constituye la ruptura de un infarto miocrdico. Cuando la ruptura compromete el tabique interventricular o un msculo papilar, la muerte sobreviene horas despus como producto de una falla cardiaca aguda, pero cuando la ruptura afecta a la pared libre del ventrculo izquierdo, la muerte se presenta en pocos minutos a consecuencia de la inundacin del saco pericrdico por la sangre que escapa del corazn, aumentado de manera progresiva la presin dentro del mismo, hasta impedir la contraccin cardiaca. Hay condiciones que favorecen la ruptura de la zona infartada y que dependen principalmente de la actividad fsica intensa, la hipertensin arterial o una lesin valvular concomitante. Con frecuencia en los casos de ruptura de un infarto de miocardio se encuentra que los pacientes han desarrollado actividad fsica comn y corriente durante varios dias, con mnima o nula sintomatologa, pudindose afirmar que fueron vctimas de infartos silenciosos.

14.5 ENFERMEDAD CORONARIA NO ATEROESCLERTICA


Aunque en un porcentaje mnimo, las arterias coronarias pueden verse afectadas por enfermedades diferentes a la ateroesclerosis, dentro de este grupo de enfermedades se incluyen alteraciones congnitas, el embolismo y la diseccin coronaria y las lesiones de naturaleza inflamatoria. [13]

14.5.1. ANOMALAS CONGNITAS


El patrn normal del rbol coronario, muestra dos arterias coronarias, una derecha y una izquierda, las cuales se originan desde sus respectivos senos coronarios y crecen hasta alcanzar la unin sinotubular, desde donde continan un trayecto perpendicular en relacin con la raz de la aorta y no tienen relacin con el tronco de la arteria pulmonar en su porcin proximal. Las arterias coronarias presentan pequeas variaciones que pueden considerarse dentro de lo normal y se conocen como patrn 196

dominante derecho, patrn dominante izquierdo y patrn equilibrado. Las arterias coronarias recorren el subepicardio emitiendo ramas perforantes intramurales. Entre las principales anomalas congnitas de las arterias coronarias tenemos: Plegamiento de la pared aortica. Las malformaciones del ostium coronario incluyen estenosis severa causada por el plegamiento de la pared aortica, que puede bloquear el ostium durante el flujo diastlico, lo que se traduce en una isquemia transitoria, que en caso de ser severa y prolongada puede causar arritmias y muerte sbita. Enfermedad de Macaroni: Es una forma severa de obstruccin del ostium coronario a consecuencia de hiperelastosis de la pared aortica. En esta condicin, el ostium coronario y el trayecto proximal de los vasos muestran una obstruccin severa a lo largo de su curso intramural. Esta malformacin se puede ver en la estenosis artica supravalvular, en la cual el ostium coronario puede quedar totalmente aislado de la luz de la aorta a consecuencia de la fusin de las cspides articas. Origen de la arteria coronaria en la arteria pulmonar: El origen coronario anmalo, principalmente de la coronaria izquierda a partir del tronco de la arteria pulmonar, es sintomtico desde la infancia, con aparicin de una severa isquemia miocrdica, puede producir necrosis y favorecer la muerte sbita. Origen anormal desde los senos coronarios: Normalmente la arteria coronaria derecha se origina del seno derecho y la coronaria izquierda del seno izquierdo. Si las arterias coronarias nacen de los senos equivocados o contrarios, es decir la coronaria derecha nace del seno izquierdo y viceversa, se incrementa el riesgo de muerte sbita, ya que se forman angulaciones agudas entre la pared aortica y el trayecto inicial del vaso, siendo esta alteracin ms comn en la coronaria izquierda. Otra condicin muy rara, pero que puede cursar con muerte sbita, es aquella, en la cual la porcin inicial de la coronaria tiene un curso intramural vertical.

14.5.2. PUENTES INTRAMIOCRDICOS


Estas alteraciones se refieren al curso y no al origen de la coronaria y se presenta principalmente con la rama descendente anterior de la coronaria izquierda, la cual en un trayecto variable muestra un curso intramural. Estudios recientes muestran delgados haces de fibras miocrdicas rodeando las coronarias, hasta en el 70% de pacientes que mueren por diversas causas y por lo tanto estos puentes pueden considerarse una variante normal, revistiendo importancia clnica solo aquellos casos en los que se demuestra un trayecto intramuscular largo y profundo, y el miocardio que rodea al segmento intramural tiene la apariencia de fascculos que actan a manera de esfnter. Los casos de muerte sbita asociada a puentes intramiocrdicos se han observado principalmente en personas con hipertrofia miocrdica y en aquellos en que los puentes alcanzan una longitud mayor de 3 mm. [28-29]

14.5.3. EMBOLISMO CORONARIO


Por lo general provoca oclusin coronaria abrupta, afecta con mayor frecuencia al tronco coronario izquierdo y se presenta clnicamente como muerte sbita, ms que como un infarto. La fuente usual del embolismo la constituye una trombosis mural en las cavidades izquierdas de un corazn afectado por un infarto previo, por una valvulopata mitral, por una cardiomiopata dilatada o en pacientes con fibrilacin auricular. La endocarditis infecciosa, con vegetaciones friables, tambin puede ser otra causa de embolismo coronario. [30]

14.5.4. DISECCIN CORONARIA

DE

LA

ARTERIA

Constituye una complicacin conocida de los procedimientos invasivos coronarios como la angiografa y la angioplastia, sin embargo tambin puede ocurrir de manera espontnea. La ms afectada por esta condicin es la arteria descendente anterior izquierda. El hematoma disecante afecta la tnica media de la arteria y provoca oclusin de la luz de la coronaria, simulando una trombosis. El estudio histolgico de estos casos puede revelar degeneracin qustica de la tnica media, infiltrado de 197

eosinfilos y angiomatosis a nivel de la adventicia, pero en la mayora de los casos no se encuentra un sustrato histolgico que favorezca la diseccin. La enfermedad se presenta con mayor frecuencia en mujeres embarazadas o durante el puerperio, en las cuales no se demuestra hipertensin, ni ateroesclerosis. En estos casos la muerte se produce de manera sbita por fibrilacin ventricular. [30]

14.6 CARDIOPATA HIPERTENSIVA


La hipertensin arterial es una enfermedad muy frecuente en el mundo moderno y en solo Estados Unidos, afecta el 25% de la poblacin adulta. Las alteraciones cardiacas en la hipertensin arterial se deben a la respuesta compensadora a la sobrecarga de presin y se manifiestan fundamentalmente por hipertrofia ventricular izquierda de tipo concntrico, dilatacin cardiaca, insuficiencia cardiaca congestiva y muerte sbita. La cardiopata hipertensiva compensada puede ser asintomtica y sospecharse solo por los antecedentes clnicos o por los hallazgos electrocardiogrficos o ecocardiogrficos de aumento del ventrculo izquierdo. La hipertensin arterial favorece la evolucin de la ateroesclerosis. Actualmente se reconoce que la hipertrofia ventricular izquierda es un poderoso factor de riesgo para el desarrollo de muerte sbita, independiente del grado de hipertensin y de estenosis coronaria por ateroesclerosis. Es importante tener en cuenta que la hipertrofia ventricular izquierda no es una complicacin tarda de la hipertensin arterial, y se puede presentar incluso en el curso de algunas semanas en respuesta a una sobrecarga severa de presin. La hipertrofia ventricular izquierda se debe fundamentalmente a una sobrecarga de presin, debida a factores neurohumorales diversos, dentro de los que se incluyen un aumento del tono simptico y la activacin del sistema renina angiotensina. Tambin se ha observado en estudios recientes que la hipertrofia en los pacientes hipertensos no esta restringida al ventrculo izquierdo, sino que tambin se pueden observar cambios similares en el ventrculo derecho, en respuesta a un aumento de presin en el circuito pulmonar. En investigaciones recientes se ha prestado atencin al papel del etanol en la hipertensin arterial crnica y al estudiar pacientes con esta enfermedad, se aprecia una cada importante en las cifras de presin arterial al eliminar el consumo de alcohol. Un corazn con hipertrofia ventricular, es un corazn pesado, elctricamente inestable, con mayor posibilidad de presentar ectopia ventricular y taquicardia ventricular, condiciones que favorecen la muerte sbita. La hipertensin arterial adems de constituir un importante factor de riesgo para el desarrollo de muerte sbita, tambin favorece la aparicin de

14.5.5. ARTERITIS CORONARIA


Las lesiones de tipo inflamatorio, aunque son muy raras, tambin pueden afectar a las arterias coronarias, [22] dentro de ste grupo se destacan las siguientes: Enfermedad de Kawasaki: Originalmente fue descrita como poliarteritis nodosa infantil y luego como sndrome mucocutneo con linfadenitis. Se manifiesta como una artritis necrosante que afecta al rbol coronario subepicrdico en los nios de pases orientales. Los vasos afectados presentan mayor tendencia a desarrollar aneurismas. En estos pacientes la muerte se presenta en la fase subaguda de la enfermedad, a consecuencia de isquemia miocrdica, ruptura de un aneurisma y miocarditis. Arteritis de clulas gigantes: Muy rara vez compromete las arterias coronarias. Afecta a personas de edad, es el equivalente a la artritis temporal de Horton y a la aortitis de clulas gigantes. El estudio histolgico revela una arteritis granulomatosa de las coronarias epicrdicas y de las ramas intramurales. Arteritis de Takayasu: Es una enfermedad inflamatoria crnica de etiologa desconocida, que usualmente afecta a mujeres jvenes. Las arterias elsticas como la aorta, la pulmonar y las ramas braquioceflicas, son las estructuras anatmicas tpicamente afectadas. El ostium coronario es afectado como extensin del proceso inflamatorio de la raz de la aorta. El ataque cardiaco puede ser la primera manifestacin de la enfermedad, de tal manera que el diagnstico se hace posterior a la autopsia. El estudio histolgico muestra dao a nivel de la tnica media elstica, representado por una angeitis necrotizante, con infiltrado inflamatorio mononuclear y unas cuantas clulas gigantes.

198

insuficiencia cardiaca congestiva, la ateroesclerosis coronaria, las hemorragias cerebrales intraparenquimatosas y la aparicin de aneurismas disecantes de la aorta. [31] El estudio del corazn de pacientes hipertensos, muestran engrosamiento concntrico de la pared del ventrculo izquierdo, lo que produce un aumento exagerado del peso del corazn, en comparacin con el tamao del mismo. En aquellos casos que la pared del ventrculo izquierdo alcanza los 2 cm, el peso del corazn por lo general supera los 500 gramos, este espesor marcado de la pared del ventrculo izquierdo provoca rigidez, que funcionalmente se traduce en disminucin del llenado diastlico y crecimiento de la aurcula izquierda. Los cambios histolgicos estn representados por un aumento del dimetro transversal de los miocitos y en fases avanzadas el tamao de las clulas y de sus ncleos se hace ms notorio, apareciendo adems importante fibrosis intersticial. [22-27]

Habitualmente el miocardio ventricular es blando y con frecuencia se aprecia salpicado de focos plidos o por pequeas zonas de hemorragia, tambin pueden observarse trombos murales en cualquiera de las cavidades. Desde el punto de vista histolgico, la miocarditis en fase activa se caracteriza por infiltrado inflamatorio a nivel intersticial y por necrosis de los miocitos involucrados en la zona lesionada. La forma ms comn de miocarditis es aquella en la cual el infiltrado es de tipo linfocitario. En las miocarditis por hipersensibilidad, adems de linfocitos y macrfagos, se aprecia una gran cantidad de eosinfilos. Hay una miocarditis de muy mal pronstico, llamada miocarditis de clulas gigantes y cuya etiologa permanece an desconocida, sta se caracteriza por infiltrado mixto de linfocitos, plasmocitos, macrfagos y eosinfilos en medio del cual se reconocen clulas gigantes multinucleadas, con mltiples focos de necrosis. [22]

14.7.1. ENFERMEDAD MICARDITIS CHAGSICA

DE

CHAGAS.

14.7 MIOCARDITIS
Bajo la denominacin de miocarditis se agrupan los procesos inflamatorios del miocardio, sin embargo no basta la sola presencia de infiltrado inflamatorio para hacer el diagnstico de miocarditis, ya que hay otras patologas que cursan con un componente inflamatorio, como es el caso de la lesin isqumica. En Estados Unidos, la mayora de los casos de miocarditis son atribuidos a los virus Coxsackie A y B y a algunos enterovirus, sin embargo en nuestro medio las miocarditis estn relacionadas con parsitos como el trypanosoma cruzi, responsable de la enfermedad de Chagas y con reacciones inmunitarias, como la observada en la miocarditis de la fiebre reumtica. Las reacciones de hipersensibilidad a algunos frmacos como las sulfas y la alfa metil dopa, pueden explicar algunos casos de miocarditis, aunque otros medicamentos como la doxorrubicina, la daunorrubicina y la ciclofosfamida, tienen efecto txico directo sobre el miocardio. [32] En las personas que fallecen por miocarditis, sin importar cual sea el agente causal, en la fase activa el corazn puede observarse normal, o presentar ligera dilatacin o hipertrofia. 199

La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana es una parasitosis de curso agudo o crnico causada por la infeccin con el hemoflagelado Tripanosoma cruzi. El padecimiento afecta principalmente a nios y adultos jvenes, siendo trasmitida al hombre y a otros mamferos por los hempteros hematfagos de la familia Reduvidae, subfamilia Triatominae, conocidos en nuestro medio como pitos y en otras regiones de Amrica latina como vinchucas, chinches, chinchonas y picudas. La infeccin se facilita cuando las condiciones ecolgicas son favorables para la entrada o permanencia de los triatmineos infectados en las viviendas humanas, principalmente en el medio rural. La parasitosis se confirma demostrando los tripanosomas mviles en la sangre, o los amastigotes intracelulares en los tejidos. Durante la fase aguda puede haber fiebre, edema facial, linfadenitis, anemia y paniculitis nodular; el cuadro clnico de la fase crnica se relaciona con la localizacin del parsito en el miocardio, sistema nervioso central, autnomo y perifrico, tubo digestivo, hgado y bazo. La enfermedad de Chagas es una zoonosis endmica en Amrica, desde el sur de Texas hasta el norte de Argentina.

El Tripanosoma cruzi tiene su reservorio natural en los armadillos, perros, gatos, roedores y otros mamferos domsticos y silvestres. El tripanosoma circulante en la sangre del mamfero infectado, es ingerido por un triatomneo hematfago y en el tubo digestivo de ste, el parsito se multiplica, transformndose despus de 8 a 10 dias en tripanosomas infectantes, los cuales se eliminan por las heces del vector. En el hombre la cadena de transmisin se inicia por la contaminacin a travs de la materia fecal del insecto triatomineo, penetrando el protozoario por la piel, la conjuntiva y otras mucosas. La transmisin puede efectuarse tambin por medio de transfusiones sanguneas, de madre a hijo por va transplacentaria, o por contacto con sangre de animales infectados. En los pases de Sudamrica la va transfusional ocupa el segundo lugar entre los medios de transmisin, ya que se ha encontrado en estudios de donadores de sangre reacciones serolgicas positivas en una proporcin que varia entre el 1 al 15%. Dentro del organismo humano el parsito invade rpidamente los fibroblastos, adipocitos, el bazo, el hgado, la medula sea, los ganglios linfticos, el sistema nervioso y el miocardio. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad varan en proporcin al tamao del inculo y la virulencia de la cepa, as como la edad, el estado nutricional e inmunolgico del husped. El periodo de incubacin es de cinco a diez dias y el prdromo varia entre uno a cinco. La fase aguda de la enfermedad, con frecuencia pasa desapercibida, siendo sus manifestaciones ms notables durante la primera dcada de la vida. En el 50% de los casos, la infeccin se inicia en el ojo (Signo de Romaa), con edema palpebral indoloro, que puede abarcar hasta la mitad de la cara, puede acompaarse el edema palpebral de secrecin conjuntival y adenitis satlite preauricular. En la piel descubierta puede observarse una lesin circunscrita, asimtrica, indurada e indolora que ocasionalmente se ulcera, esta lesin se conoce con el nombre de chagoma de inoculacin, la cual perdura por unos dos meses dejando una zona ligeramente pigmentada. Concomitante con la lesin local, hay fiebre alta, continua, de 200

predominio vespertino, acompaada de malestar, cefalea, astenia e hiporexia. Durante la segunda semana se puede observar edema generalizado, siendo este mas frecuente en nios, con una duracin promedio de dos semanas. La linfadenopata es generalizada, con ganglios mviles e indoloros, de consistencia cauchosa, los cuales persisten por varios meses. Las cadenas ganglionares cervicales, inguinales y axilares son las ms afectadas. La hepatoesplenomegalia es moderada y regresiva. La miocarditis se caracteriza por taquicardia, soplo sistlico funcional, arritmias ocasionales y/o insuficiencia cardiaca. La radiografa de trax muestra una cardiomegalia global moderada, con dilatacin del ventrculo izquierdo y derrame pleural bilateral. En el electrocardiograma se observa taquicardia sinusal, bloqueo aurculo ventricular de primer grado, repolarizacin ventricular retardada, datos que sugieren isquemia subendocrdica, estas alteraciones desaparecen despus de algunos meses. El hemograma muestra leucocitosis con linfocitosis y neutropenia relativa, con aparicin posterior de eosinofilia. Puede haber elevacin moderada de las transaminasas, proteinuria pasajera y elevacin de la protena C reactiva. [33] En la fase crnica predomina la lesin a nivel del miocardio y aparece con mayor frecuencia entre la tercera y la quinta dcada de la vida, afectando con franco predominio al sexo masculino. Clnicamente se caracteriza por tres sndromes bsicos: arritmias cambiantes, insuficiencia cardiaca y fenmenos de tromboembolismo. Entre los sntomas comunes sobresalen las palpitaciones por extrasstoles, el dolor precordial difuso de poca intensidad que puede simular angina de pecho y alteraciones electrocardiogrficas diversas a consecuencia de las perturbaciones del sistema de conduccin, entre las que sobresalen las siguientes: extrasstoles multifocales, bloqueo completo de rama derecha, alteraciones de la onda T, con supradesnivel del segmento ST semejante a la imagen elctrica de la insuficiencia coronaria, bloqueo aurculo ventricular de primer grado y en casos avanzados puede verse fibrilacin auricular. En esta enfermedad las alteraciones electrocardiogrficas pueden cambiar, acentuarse o desaparecer por completo.

Las alteraciones cardiacas descritas en la enfermedad de Chagas, pueden producir muerte sbita, en estos casos, en el corazn de los pacientes que fallecen durante la fase aguda se aprecian miocitos parasitados por los tripanosomas y a su alrededor un denso infiltrado mixto linfoplasmohistiocitario, tambin son frecuentes las zonas de necrosis. En la forma crnica en el miocardio hay fibrosis intersticial e infiltrado multifocal de tipo linfohistiocitario con algunos plasmocitos y casi nunca se identifican los amastigotes, en estos casos el diagnstico se confirma mediante prueba serolgica. La magnitud de la lesin observada en los cortes histolgicos depende de la respuesta inflamatoria mediada por el estado inmunonolgico de cada individuo, de la produccin de autoanticuerpos contra las neuronas ganglionares y contra las clulas miocrdicas y de la citotoxicidad linfocitaria antimiocrdica. [34-35-36]

14.8 CARDIOPATA REUMTICA


La fiebre reumtica, es una enfermedad inflamatoria aguda, de mecanismo inmunitario, que afecta a muchos rganos y aparatos, con frecuencia al corazn y que aparece unas semanas despus de un episodio de faringitis por estreptococos del grupo a [beta hemoltico]. La carditis reumtica aguda que complica la fase aguda de la fiebre reumtica puede evolucionar progresivamente hasta provocar deformidades crnicas de las vlvulas. La fiebre reumtica no aparece luego de infecciones causadas por otras cepas de estreptococos en sitios distintos como la piel. En los pases desarrollados, la incidencia y la mortalidad de la fiebre reumtica ha descendido de manera importante en los ltimos aos, a consecuencia de las mejores condiciones socio econmicas de la poblacin, al rpido diagnstico y tratamiento de la faringitis estreptoccica, y al parecer a una menor virulencia del estreptococo del grupo A, sin embargo en nuestro pas, y particularmente en las zonas urbanas econmicamente deprimidas, la fiebre reumtica sigue siendo un problema de salud pblica. Afortunadamente la enfermedad solo afecta a un 3% de los pacientes que sufren un episodio de faringitis estreptococica. La fiebre reumtica se 201

caracteriza por un conjunto de manifestaciones: Poliartritis migratoria, carditis, ndulos subcutneos, eritema marginado y corea de Sydenham. La complicacin ms importante de la fiebre reumtica, es la cardiopata reumtica crnica, que se caracteriza principalmente por lesiones fibrosas y deformantes de las vlvulas cardiacas, en especial la mitral, que aos mas tarde producen trastornos funcionales severos como la insuficiencia cardiaca congestiva. En la carditis reumtica aguda se encuentran lesiones inflamatorias focales, diseminadas en todo el miocardio, que reciben el nombre de cuerpos de Aschoff, los cuales estn conformados por una zona de degeneracin fibrinoide rodeada por linfocitos, ocasionales plasmocitos y algunos macrfagos hinchados, conocidos como clulas de Anitschkow, estas clulas tienen abundante citoplasma anffilo y ncleos centrales redondos u ovales, cuya cromatina forma una franja central ondulada y estrecha, por lo que tambin se les llama clulas en oruga. Adicionalmente se pueden observar las clulas de Aschoff, que son clulas gigantes multinucleadas que resultan de la fusin de grandes histiocitos. En la fase aguda de la carditis reumtica, los cuerpos de Aschoff, se pueden encontrar en cualquiera de las tres capas del corazn. A nivel del pericardio es frecuente encontrar un exudado fibrinoso, que clsicamente se ha denominado en pan con mantequilla. La afectacin del endocardio, se centra en las valvas de las vlvulas del lado izquierdo del corazn y en sus cuerdas tendinosas. En las valvas se aprecian pequeas vegetaciones de 1 a 2 mm de dimetro, que se disponen a lo largo del borde libre o de cierre. Estas vegetaciones se forman por el depsito de fibrina sobre las zonas ulceradas por la inflamacin. Las lesiones valvulares agudas producen muy poca alteracin funcional del corazn. La cardiopata reumtica crnica se caracteriza por la organizacin de la inflamacin aguda y la consiguiente fibrosis deformante. Las valvas de las vlvulas se engruesan y se retraen, sufriendo una deformidad permanente. La vlvula que con mayor frecuencia se afecta es la mitral, que presenta engrosamiento de sus valvas, fusin de sus comisuras, acortamiento, engrosamiento y fusin de sus cuerdas tendinosas. La histologa muestra fibrosis difusa y neovascularizacin, que borra la arquitectura laminada y avascular de una valva normal. Los cuerpos de Aschoff son reemplazados por

fibrosis. La cardiopata reumtica es lejos, la causa ms frecuente de estenosis mitral. La estenosis mitral tiene un aspecto muy caracterstico, en boca de pescado y se acompaa de crecimiento de la aurcula izquierda, donde con frecuencia se pueden alojar trombos murales. [22]

pacientes estudiados mediante biopsias se ha podido documentar la transicin de miocarditis a M. D. Alcohol y otros txicos: El consumo de alcohol se asocia con aparicin de M. D., lo que sugiere que el alcohol o alguno de sus metabolitos, especialmente el acetaldehdo podra ser el causante de la enfermedad, mediante una accin txica directa sobre el miocardio. El alcoholismo crnico se asocia al dficit de tiamina y favorece entonces la aparicin de la cardiomiopata del Beri Beri, indistinguible morfolgicamente de la M. D. Asociada al embarazo: Existe una forma especial de M.D., llamada miocardiopata del periparto, que aparece al final del embarazo o unas semanas o meses despus del parto, cuya causa permanece desconocida, pero al parecer es multifactorial: la hipertensin arterial, la sobrecarga de volumen, dficits nutricionales, alteraciones metablicas y alteraciones inmunitarias. Genticas: En algunos casos se encuentran factores genticos, sobre todo cuando hay varios familiares afectados. Se ha invocado la herencia autosmica dominante, autosmica recesiva y ligada al cromosoma X. En algunos miembros de familias afectadas se han encontrado delecciones de los genes mitocondriales, con produccin de fosforilacin oxidativa anormal, mutaciones en los genes que codifican las enzimas que intervienen en la beta oxidacin de los cidos grasos y mutaciones en el gen de la distrofina, una protena del citoesqueleto de la membrana celular, que desempea un papel esencial en la unin a la membrana basal externa y su mutacin aparece en las distrofias de Duchene y de Becker. Algunos pacientes con estas distrofias presentan M.D. En cualquiera de las M.D., el corazn se aprecia aumentado de tamao y de consistencia blanda, pesa dos a tres veces mas de lo normal y todas sus cmaras estn dilatadas. El espesor de las paredes del corazn puede ser normal, puede estar aumentado, pero la mayora de las veces se aprecia adelgazado por la dilatacin. Con mucha frecuencia se encuentran trombos murales, pero casi nunca hay lesin valvular primaria y cuando hay insuficiencia mitral o tricspidea es 202

14.9 MIOCARDIOPATAS
Las miocardiopatas son un grupo de procesos variados que pueden ser inflamatorios, inmunitarios, ligados a trastornos metablicos generalizados, distrofias musculares, alteraciones genticas de las clulas musculares cardiacas y otro grupo de enfermedades de causa desconocida. El trmino miocardiopata podra aplicarse a cualquier cardiopata, pero por acuerdo unnime, se emplea para designar aquellas cardiopatas resultantes de alguna afeccin primaria del miocardio. En trminos generales el trmino miocardiopata se debe aplicar a todos aquellos procesos miocrdicos de etiologa desconocida y que cursan con cuadro de insuficiencia cardiaca congestiva, aunque en los ltimos aos, en muchos casos de miocardiopatas idiopticas, se ha podido establecer alteraciones genticas del metabolismo energtico del corazn, o de las protenas contrctiles o estructurales de las clulas miocrdicas. Para facilitar el abordaje de las miocardiopatas, estas se han agrupado en tres grandes categoras: Miocardiopatia hipertrfica, miocardiopata dilatada y miocardiopata restrictiva. De los tres grupos, la forma dilatada es la mas frecuente [90%] y la restrictiva la menos prevalente.

14.9.1. MIOCARDIOPATA DILATADA


La miocardiopatia dilatada M. D., es una forma de miocardiopata caracterizada por hipertrofia y dilatacin cardiaca progresiva, con fallo contrctil [sistlico]. Tambin se le conoce bajo la denominacin de cardiomiopata congestiva. Esta alteracin puede deberse a diferentes causas: Miocarditis: En el miocardio de algunos pacientes se han encontrado cidos nucleicos de virus coxsackie B y otros enterovirus y en otros

secundaria a la dilatacin de las cavidades cardiacas. Las coronarias no suelen tener obstruccin significativa. Las alteraciones histolgicas no son especficas y la mayora de las fibras miocrdicas presentan hipertrofia, con aumento de tamao de los ncleos, que alternan con fibras debilitadas o estiradas. Hay fibrosis intersticial y endocrdica de intensidad variable y pequeas cicatrices subendocrdicas. La miocardiopata dilatada puede aparecer a cualquier edad, incluso en la niez, pero es mas frecuente en personas entre los 20 y los 60 aos y se manifiesta clnicamente por insuficiencia cardiaca congestiva de lenta instalacin. En su fase final la fraccin de eyeccin puede ser menor del 25% [normal del 50 al 65%]. La mitad de los pacientes fallece en un tiempo de 2 aos y solo el 25% logra vivir ms de 5 aos despus de realizar el diagnstico. La muerte suele atribuirse a la insuficiencia cardiaca o a alguna arritmia grave. La variedad llamada miocardiopata ventricular derecha arritmgena, o displasia ventricular derecha arritmognica, suele asociarse a insuficiencia cardiaca derecha y a diversos trastornos del ritmo, sobretodo taquicardia ventricular y es una de las causas de muerte sbita. Al examen macroscpico, se observa que la pared del ventrculo derecho esta muy adelgazada debido a la desaparicin de los miocitos y existe una gran infiltracin grasa y fibrosis intersticial. [22-27]

embargo en un 10% de los casos la hipertrofia es simtrica en todo el miocardio. Al corte, la cavidad del ventrculo izquierdo ha perdido su contorno redondeado u ovoide y adopta la forma de un pltano, debido a que el tabique hipertrfico protruye hacia la luz. Aunque la hipertrofia puede afectar todo el tabique, por lo general es mas notoria en la porcin subaortica, tambin puede observarse engrosamiento endocrdico, formacin de placas murales a nivel del tracto de salida del ventrculo izquierdo y engrosamiento de la valva anterior de la vlvula mitral, alteraciones estas que son el resultado del contacto que se establece entre la valva anterior y el tabique interventricular durante la sstole y que funcionalmente se traduce en obstruccin del tracto de salida. En una minora de pacientes y solo al final de la enfermedad puede observarse dilatacin ventricular. El estudio histolgico revela hipertrofia de los miocitos, alcanzando algunos de ellos un dimetro de 40 micras [normal 25 micras], disposicin desorganizada de los haces de miocitos y de los elementos contrctiles que conforman los sarcmeros y fibrosis intersticial. El diagnstico diferencial debe hacerse con la amiloidosis miocrdica, con la cardiopata hipertensiva en pacientes ancianos y con la estenosis artica subvalvular congnita. A diferencia de la M.D., se tiene ms informacin sobre la base gentica de la M.H., en la mitad de los casos la enfermedad es familiar y se trasmite con carcter autosmico dominante. Los defectos congnitos observados en la M.H., comprenden mutaciones en cualquiera de los cuatro genes que codifican las protenas de los sarcmeros o elementos contrctiles del corazn: La cadena pesada de la beta miosina, la troponina T cardiaca, la alfa tropomiosina y la proteina C unida a la miosina. Los pacientes afectados por la C.H., presentan disminucin del gasto cardiaco como resultado de llenado diastlico disminuido y de un volumen de eyeccin disminuido, debido a que las cmaras cardiacas tienen un menor tamao por la hipertrofia del msculo cardiaco. En estos pacientes el dolor anginoso es frecuente, debido a la compresin de las ramas intramurales de las coronarias por parte del miocardio hipertrfico. Los principales problemas clnicos de estos pacientes son la fibrilacin auricular con formacin de trombos murales, la endocarditis 203

14.9.2. MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA


La miocardiopata hipertrfica M.H., tambin es conocida con los nombres de estenosis subaortica hipetrfica y de miocardiopata obstructiva hipertrfica y se caracteriza por hipertrofia del miocardio, un llenado diastlico anormal y hasta en un tercio de los casos obstruccin intermitente del tracto de salida del ventrculo izquierdo. En contraste con la M.D., el corazn es un rgano pesado, musculoso e hipercontractil, en el cual se afecta ms la distole que la sstole. El dato morfolgico esencial es la hipertrofia masiva del miocardio sin dilatacin ventricular. En la forma clsica se aprecia un engrosamiento desproporcionado del tabique interventricular, en comparacin con el espesor de la pared libre del ventrculo izquierdo (cociente mayor de 1.3), alteracin que recibe el nombre de hipertrofia septal asimtrica, sin

infecciosa de la vlvula mitral, la insuficiencia cardiaca, las arritmias cardiacas y la muerte sbita, siendo este evento ms frecuente en deportistas jvenes. [37]

14.10 DEGENERACIN MIXOMATOSA DE LA VLVULA MITRAL


La degeneracin mixomatosa de la vlvula mitral, afecta aproximadamente al 30% de los adultos de Estados Unidos, predominando esta patologa en las mujeres jvenes, constituyndose por lo tanto en la valvulopata mas frecuente del mundo industrializado. En esta lesin valvular, una o las dos valvas de la vlvula mitral se encuentran aumentadas de tamao, onduladas, redundantes y flcidas y se prolapsan o se abomban hacia la aurcula izquierda durante la sstole. El prolapso de la vlvula mitral, como se le conoce clnicamente, por lo general es un hallazgo incidental durante la exploracin fsica, pero en algunos pacientes puede causar complicaciones graves. La lesin anatmica caracterstica de la degeneracin mixomatosa de la vlvula mitral es la forma abombada de las valvas de la mitral, que adoptan un aspecto similar al de la caperuza de un paracadas. Las valvas afectadas se aprecian engrosadas y de aspecto carnoso. Las cuerdas tendinosas afectadas se observan estiradas, adelgazadas y a veces rotas. La dilatacin del anillo valvular es un hallazgo tpico, que es raro en la insuficiencia mitral de otras causas. La vlvula tricspide se puede encontrar alterada de manera simultnea hasta en el 40% de los casos. No se encuentra fusin de las comisuras de las valvas, alteracin tpica de la cardiopata reumtica. Desde el punto de vista histolgico, la alteracin ms notoria, es el adelgazamiento de la capa fibrosa de la valva, con marcado engrosamiento focal de la capa esponjosa, por depsito de material de aspecto mucoide [mixomatoso]. La estructura colgena de la cuerda tendinosa se observa debilitada. Hay lesiones secundarias como son el engrosamiento fibroso de las valvas, especialmente en los sitios de roce, engrosamiento fibroso del endocardio ventricular izquierdo, donde las cuerdas anormalmente largas se golpean, engrosamiento del endocardio mural en la aurcula izquierda, a consecuencia de la friccin provocada por la vlvula prolapsada, trombos murales en la orejuela de la aurcula, calcificaciones en la base de la vlvula mitral en su valva posterior.

14.9.3. MIOCARDIOPATA RESTRICTIVA


Se caracteriza por una disminucin primaria de la distensibilidad ventricular que dificulta el llenado ventricular. Durante la distole; la funcin contrctil del ventrculo izquierdo suele ser normal, por lo tanto la situacin hemodinmica puede confundirse con una pericarditis constrictiva. La miocardiopata restrictiva puede ser idioptica o asociarse a diversas enfermedades del miocardio, como la fibrosis post radiacin, amiloidosis, sarcoidosis, infiltracin neoplsica o a acumulacin de productos anormales del metabolismo por anomalas congnitas. El estudio macroscpico del corazn muestra que el tamao ventricular es normal o que est ligeramente aumentado, no suele haber dilatacin ventricular y el miocardio es de consistencia firme. La mayora de las veces las aurculas se encuentran dilatadas. La observacin microscpica permite reconocer fibrosis intersticial focal o difusa, de intensidad variable. En este apartado vale la pena mencionar la fibrosis endomiocrdica, una enfermedad que afecta a nios y adultos jvenes de Afrecha y de otras zonas tropicales, caracterizada por una fibrosis del endocardio y del subendocardio ventricular y que se extiende desde la punta hacia las vlvulas mitral y tricspide. La acumulacin del tejido fibroso disminuye el volumen y la distensibilidad de las cavidades afectadas y de esa forma provoca un defecto funcional restrictivo. A veces se forman trombos murales y se postula la teora que el tejido fibroso se forma al organizarse los trombos. La fibroelastosis endomiocrdica es una rara cardiopata de causa oscura, caracterizada por engrosamiento fibroelstico focal o difuso del endocardio mural del ventrculo izquierdo. Afecta principalmente a nios menores de dos aos y se asocia en un tercio de los casos a obstruccin de la vlvula aortica. [27]

204

Se desconoce el mecanismo etiopatognico de esta lesin, sin embargo es muy posible que se deba a una alteracin en el desarrollo del tejido conectivo, ya que esta lesin es muy frecuente en el sndrome de Marfan, en el cual se ha demostrado alteracin en el gen que codifica la fibrilina. La lesin valvular es mas frecuente en aquellas personas con escoliosis, espalda recta y paladar ojival. La mayora de los pacientes con prolapso de la vlvula mitral son asintomticos y la alteracin se detecta durante una exploracin fsica de rutina al auscultar un clic mesosistlico, que corresponde al sonido producido por el chasquido o estiramiento de la vlvula evertida. El diagnstico se confirma por ecografa. Entre las complicaciones graves que pueden acompaar al prolapso de la vlvula mitral tenemos: Endocarditis infecciosa, insuficiencia mitral, tromboembolismo y arritmias ventriculares graves. Los pacientes ms expuestos a estas complicaciones son los ancianos y aquellos con cierto grado de insuficiencia mitral. [22]

gastroepiploica cuando es la parte inferior del corazn la que tiene comprometido su aporte sanguneo. Definir la causa de muerte despus de una ciruga de revascularizacin puede resultar muy difcil, pero se presume que en la mayora de los casos est relacionada con infarto de miocardio y con falla cardiaca aguda secundaria. La hemorragia en las lneas de sutura nivel de la aorta, es un hallazgo frecuente en los puentes aorto coronarios, por lo que se debe evaluar cuidadosamente cada una de las anastomosis; cuando se ha utilizado el pedculo vascular de la mamaria interna, se recomienda tener a mano una copia del procedimiento quirrgico para poder valorar adecuadamente los sitios y las caractersticas de las anastomosis: termino terminal, o latero lateral. Se debe examinar transversalmente cada una de las anastomosis y tomar cortes para inclusin en parafina de los extremos proximal y distal de cada una de ellas y del msculo cardiaco subyacente. La mortalidad post operatoria se aumenta cuando el procedimiento de re vascularizacin se realiza de emergencia en pacientes con angina inestable o con un infarto reciente, o despus de una angioplastia fallida, en estos casos se deben tomar suficientes muestras del miocardio, para tratar de evaluar el tiempo de evolucin del infarto. Cuando un infarto agudo ocurre despus de una ciruga de re vascularizacin, Se debe muestrear todo el territorio miocrdico abastecido por el injerto. La evidencia histolgica de bandas de contraccin miocrdica, son un punto a favor de la isquemia. [38]

14.11 MUERTES ASOCIADAS CIRUGA CARDIACA

El fallecimiento del paciente, es la complicacin temprana ms temida de la ciruga cardiaca y a pesar del estrecho monitoreo a que son sometidos en las unidades de cuidado intensivo especializado, entre un 10 a 20% de las muertes que ocurren en el post operatorio, no tienen una clara explicacin, aunque por lo general se piensa son el resultado de una arritmia fatal.

14.11.2. REEMPLAZO VALVULAR


Luego de la implantacin de una prtesis valvular, existe la posibilidad de dos complicaciones graves: la endocarditis infecciosa y el desgarro del anillo valvular. En el periodo post mortem es frecuente que se formen cogulos alrededor de la prtesis valvular, los cuales se deben retirar cuidadosamente para evitar remover los verdaderos trombos que se forman en los sitios donde ocurre la dehiscencia de la sutura alrededor del anillo valvular. La regurgitacin y la hemorragia son complicaciones que se observan con mayor frecuencia luego de la implantacin de prtesis mecnicas. La hemorragia es una complicacin grave de la terapia anticoagulante. Las vlvulas de origen 205

14.11.1. CIRUGA DE REVASCULARIZACION CORONARIA [Bypass grafting]


La tcnica del bypass coronario, constituye un procedimiento quirrgico ampliamente utilizado actualmente en USA y Europa, aunque la tcnica ha sido modificada de manera continua, la ms corriente es aquella que emplea injertos de vena safena interna entre la aorta y las arterias coronarias. Ms recientemente se ha empleado la diseccin del pedculo vascular de la arteria mamaria interna izquierda, el cual resulta ideal cuando se trata de revascularizar la superficie anterior del corazn y el de la arteria

porcino o de origen humano, tambin presentan complicaciones, aunque estas aparecen en forma ms tarda y se manifiestan por calcificacin, estenosis y dao de la cspide calcificada con embolizacin de sus fragmentos hacia la circulacin sistmica. [39]

mayor dao a la pared vascular y esta puede romperse. El material extrado debe ser sometido a estudio histolgico. Los estudios comparativos no han demostrado a largo plazo que la aterectoma ofrezca mejores resultados que la angioplastia. [40]

14.11.3. CATTERES CARDIACOS, ANGIOPLASTIA Y ATERECTOMA


Las complicaciones asociadas a la cateterizacin cardiaca, se encuentran muy bien definidas y por lo general se presentan en el 0.2% de los casos. El sangrado a nivel del sitio de acceso vascular es el problema mas frecuente, otros pacientes desarrollan taquicardia o fibrilacin ventricular y con menos frecuencia se observa diseccin y hasta la ruptura completa de la pared de la arteria. Cuando esto ocurre es de gran importancia revisar las angiografas junto con el cardilogo encargado del caso. Los troncos coronarios mayores se visualizan con facilidad en las angiografas, por lo tanto estos estudios resultan de gran ayuda para ubicar la lesin provocada por el catter. La angioplastia coronaria percutnea transluminal con catter, consiste en ubicar el segmento arterial estentico, luego se procede a su dilatacin mediante la insuflacin de un baln colocado en la punta del catter. La dilatacin se logra mediante la compresin de la placa de ateroma, pero en los extremos de la misma se producen desgarros en su interior y estiramiento de la capa muscular de la arteria. Algunas veces estos desgarros favorecen la diseccin de la pared de la arteria. Otras complicaciones agudas de la angioplastia, incluyen la formacin de trombos, la pericarditis, la inflamacin de la adventicia de la arteria y la embolizacin distal de los detritus liberados de la placa de ateroma. La re estenosis, una complicacin tarda ocurre en el 30% de los casos y por lo general resulta de la fibrosis sub intimal. En los centros especializados, la mortalidad inmediata asociada con el procedimiento es del 1%, pero el 4% desarrolla infarto agudo de miocardio y entre el 4 y el 6% requiere ciruga de emergencia para re vascularizacin. La aterectomia direccional coronaria es utilizada para eliminar los detritus ateromatosos de las arterias, por lo tanto el procedimiento causa un 206

14.11.4. COMPLICACIONES GENERALES DE LA CIRUGA CARDIACA


Las arritmias en el post operatorio son muy comunes, pero existe mucha incertidumbre sobre su causa. Cerca del 25% de los pacientes con previo ritmo sinusal normal desarrollan transitoriamente fibrilacin auricular luego de ciruga torcica. El incremento de la edad y la obesidad, son factores de riesgo importantes. La muerte sbita en el post operatorio, por lo general es atribuida a la presencia de arritmias ventriculares. La infeccin es la complicacin no cardiaca ms importante de la ciruga cardiaca abierta. Las infecciones del esternn y del mediastino son particularmente difciles de manejar, pero rara vez producen la muerte. Las complicaciones neurolgicas de la ciruga cardiaca incluyen el edema cerebral transitorio, que se presenta en las primeras horas luego de una ciruga de re vascularizacin. El riesgo de dao cerebral permanente es del 1% y esta relacionado con la hemorragia cerebral precipitada por la precipitada por la terapia anticoagulante. [41]

14.12 MTODO DE ESTUDIO DEL CORAZN EN


CASOS DE MUERTE SUBITA DE ORIGEN CARDIOVASCULAR Teniendo en cuenta que los casos de muerte sbita de posible origen cardiovascular, en ocasiones no muestran alteraciones macroscpicas, se hace necesario un examen metdico del corazn para garantizar que todas las estructuras que conforman el rgano sean evaluadas de manera adecuada y que se tomen las fotografas y las muestras necesarias para un completo estudio histolgico que permita llegar a un diagnstico correcto. A continuacin se enuncian una serie de recomendaciones que pueden ser muy tiles a la hora de abordar uno de estos casos.

Antes de realizar la diseccin del corazn se debe obtener informacin suficiente, ya sea a travs de la historia clnica, o mediante el interrogatorio a familiares o amigos, a quienes se les debe indagar sobre la sintomatologa previa al fallecimiento, existencia de exmenes como electrocardiogramas, ecocardiografas, radiografas de trax, cateterismo cardiaco etc. Tambin es importante conocer sobre la existencia de patologa cardiaca familiar y sobre episodios de muerte sbita en algn otro miembro de la familia. En los casos de muerte sbita sin causa aparente, adems del posible origen cardiovascular, se debe tener en cuenta la posibilidad de una muerte no natural, relacionada por ejemplo con una intoxicacin exgena y por lo tanto es muy importante en todos estos casos tomar muestras de sangre, orina, contenido gstrico y humor vtreo entre otros, para realizar los estudios toxicolgicos necesarios. Realizar un examen externo e interno metdico, previo lavado con suficiente agua, que garantice que todos y cada uno de los rganos y sistemas sean evaluados de manera adecuada, adicionalmente se deben tomar muestras de los mismos para estudio histolgico complementario. Abrir el pericardio y evaluar la presencia de adherencias o de colecciones lquidas anormales, luego abrir el tronco de la pulmonar in situ para descartar tromboembolismo pulmonar masivo, posteriormente se retira el corazn cortando las venas cavas y las venas pulmonares a nivel de su ingreso al saco pericrdico, la arteria pulmonar a nivel de su bifurcacin y la aorta con el cayado y sus ramas. En caso de hematoma disecante de la aorta, el corazn se debe remover con la totalidad de la aorta, incluyendo las arterias iliacas primitivas. Pesar el corazn, previo lavado de sus cavidades y comparar el resultado con patrones de referencia adecuados [sexo, edad, peso y talla], tomar las medidas correspondientes: ejes transverso y longitudinal. Revisar la superficie epicrdica y evaluar la presencia de aneurismas, cicatrices, infiltracin grasa, en especial a nivel del ventrculo derecho. 207

Si no existe ninguna alteracin importante que indique la necesidad de practicar diseccin especial del corazn, ste se puede abrir siguiendo el mtodo tradicional: Abrir la aurcula derecha mediante un corte que una los orificios de las dos venas cavas, luego abrir el ventrculo derecho realizando un corte paralelo y un cm a la derecha del surco de la arteria descendente anterior izquierda, el cual se continua hacia arriba a travs de la arteria pulmonar, posteriormente se realiza un corte perpendicular al anterior y sobre el punto medio del mismo, el cual se dirige hacia la aurcula derecha, este corte permite visualizar perfectamente la aurcula derecha y sus diferentes partes, medir la circunferencia de la vlvula tricspide y examinar la arteria coronaria derecha, adems expone claramente el interior del ventrculo derecho y el interior de la arteria pulmonar, facilitando la medicin del espesor de la pared del ventrculo y de la vlvula de la arteria. . Se debe evitar el corte de la aurcula derecha, sin antes haber ubicado la posible localizacin del sistema de conduccin. Inspeccionar los senos de Valsalva y revisar con detenimiento los ostium coronarios. Realizar cortes transversales de las arterias coronarias a intervalos de 3 a 5 mm, prestando especial atencin a la presencia de placas de ateroma, embolismo, diseccin de la pared o aneurismas. Abrir la aurcula izquierda, realizando cortes que unan las venas pulmonares y desde una vista superior revisar la vlvula mitral y descartar la presencia de prolapso, lo cual resulta mas fcil si coloca el corazn bajo un suave chorro de agua y se sostiene por la aurcula izquierda, para que el agua penetre por ella y llene el ventrculo izquierdo, luego le pide a un auxiliar que con su mano realice contraccin del ventrculo, para observar como se comporta la vlvula. Realizar cortes transversales de un centmetro de espesor, empezando desde la punta, hasta un centmetro por debajo del surco aurculoventricular, lavarlos generosamente y luego colocarlos uno tras de otro, para evaluar en ellos, la presencia de zonas de fibrosis, de hemorragia, el espesor de la pared de los ventrculos derecho e izquierdo y del septum

interventricular, con este mtodo, tambin se pueden detectar reas adelgazadas y traslcidas en el ventrculo derecho, cambios que sugieren displasia ventricular arritmognica. Luego se toma el corte o la rodaja correspondiente a la ubicada un centmetro por debajo de los anillos de las vlvulas aurculo ventriculares y de este segmento de corazn se toman para histologa cortes del ventrculo derecho, del ventrculo izquierdo y del tabique interventricular. A continuacin se examina la porcin del corazn en la cual quedan representadas las aurculas y los grandes vasos. El nodo sinusal se ubica en la aurcula derecha en relacin con la desembocadura de la vena cava superior y para garantizar que ste ser evaluado en su totalidad, se recomienda introducir el dedo ndice izquierdo por la vena cava superior y recortar con una tijera todo el tejido que queda ubicado a su alrededor, luego ste tejido se extiende sobre un pedazo de cartn o de papel y se somete a fijacin, para al dia siguiente realizar cortes seriados de 2-3 mm de espesor, los cuales se procesan para estudio histolgico. [11] Un mtodo alternativo utilizado personalmente en los casos en que se presume enfermedad coronaria ateroesclerotica, consiste en que luego de revisar la distribucin anatmica de las arterias coronarias y de ubicar los ostium de las mismas inmediatamente por encima de la vlvula aortica, se inyecta primero por la coronaria derecha una mezcla de formol y hematoxilina en cantidad aproximada a los 50 cc y posteriormente se inyecta por la coronaria izquierda una cantidad similar de la mezcla de formol y eosina. El anterior procedimiento permite inicialmente reconocer mucho mejor el trayecto superficial de las arterias coronarias y de sus ramas principales, adems fija el corazn de manera rpida, permitiendo as una mas fcil manipulacin del mismo. A continuacin de procede a realizar cortes transversales como se indic en el punto 9. Figura 14.2. Una vez que se han realizado los cortes y estos se han colocado uno tras otro, es muy fcil reconocer en ellos la distribucin de los territorios vasculares correspondientes a cada una de las arterias, ya que la porcin irrigada por la coronaria derecha toma una coloracin morada y la irrigada por la coronaria izquierda toma una coloracin rosada o rojiza, en los cortes as coloreados, se pueden ubicar zonas que no toman el colorante, las cuales si tienen una 208

tonalidad blanquecina y una consistencia mayor a la del resto del rgano por lo general corresponden a zonas de fibrosis, pero si por el contrario, la consistencia de esta zona es mas blanda que el tejido adyacente y la coloracin es pardo rojiza, se presume que sta es una zona no perfundida, es decir un rea de infarto reciente, la cual luego de ser fotografiada se debe tomar en su totalidad para realizar estudio histolgico.

14.13 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR


El tromboembolismo pulmonar es una condicin clnica bastante comn y se caracteriza por la obstruccin de las ramas de las arterias pulmonares por tromboembolos provenientes en la mayora de los casos de las venas profundas de los miembros inferiores. Se calcula que afecta del 20 al 25% de los pacientes adultos hospitalizados y aunque la mayor proporcin de casos [entre el 60 a 80%] tienen un curso clnico asintomtico, el 5% de los afectados fallecen de manera sbita por obstruccin como mnimo del 60% de la circulacin pulmonar. En solo Estados Unidos se producen 50.000 fallecimientos cada ao por tromboembolismo pulmonar y en estudios de necropsia se encuentran trombombolos hasta en el 65% de pacientes que fallecen en centros clnicos despus de periodos prolongados de hospitalizacin por diversas enfermedades, constituyendo la principal causa de muerte en cerca del 10% de los pacientes adultos hospitalizados. Los sntomas de la embola pulmonar varan de acuerdo al tamao del lecho vascular obstruido y de la ocurrencia o no de infarto pulmonar. Cuando el mbolo es pequeo y se aloja en una pequea arteria pulmonar, el nico sntoma puede ser la aparicin repentina de disnea, acompaada de dolor torcico, pero cuando se trata de una embola pulmonar masiva, se observa aparicin repentina de disnea severa, ansiedad, dolor torcico retroesternal y signos francos de choque cardiognico. En los casos intermedios, las manifestaciones clnicas pueden ser muy variadas, siendo la disnea de aparicin sbita, el sntoma ms caracterstico, el dolor torcico de tipo pleurtico tambin es un dato clnico muy constante. En los casos que se

acompaan de infarto pulmonar [aproximadamente el 10%] es frecuente la hemoptisis. En las mujeres es comn que se presente la embolizacin repetida de pequeos trombos, con un cuadro clnico de dificultad respiratoria leve, que por lo general es interpretado como un episodio transitorio de broncoespasmo o de bronquitis. En los casos de personas que fallecen de manera sbita y sin una causa aparente, pero que tienen antecedente de ciruga reciente, de hospitalizacin prolongada en las semanas o dias anteriores, de consumo de anticonceptivos orales, obesidad y otras condiciones que puedan favorecer la aparicin de trombosis, se debe considerar el diagnstico de tromboembolismo pulmonar [T.E.P.] dentro de las hiptesis de trabajo al iniciar la necropsia. En el examen externo del cuerpo se debe observar el cuello, donde es frecuente reconocer marcada ingurgitacin de sus venas, en el abdomen revisar la presencia de heridas quirrgicas en fase reciente de cicatrizacin, en extremidades inferiores la presencia de dilataciones varicosas tambin puede sugerir el diagnstico de T.E.P. Al examen interno se encuentra en el corazn dilatacin de sus cavidades derechas y en los pulmones no hay alteraciones caractersticas a la observacin externa, pero al corte adems de la marcada congestin, se observa que los trombos recientes sobresalen de las ramas de las arterias pulmonares de manera anloga a cmo lo hace la crema dental cuando se comprime el tubo que la contiene, estos trombo mbolos se distinguen de los cogulos post mortem, porque distienden la arteria, estn poco adheridos a la pared vascular, su superficie es mas seca y granular y son menos elsticos. Los trombos ms antiguos se encuentran adheridos a la pared vascular y presentan grados variables de retraccin. En los casos de T.E.P. masivo, los mbolos de gran tamao impactan en el tronco de la arteria pulmonar o en sus ramas principales, cabalgando sobre su bifurcacin, por lo que reciben el nombre de trombo en silla de montar. [42] La embola pulmonar puede producir infarto, pero solo cuando hay lesin de la circulacin bronquial, o en pacientes con enfermedad cardiaca o pulmonar previa, en estos casos, el 70% de los infartos se localizan en los lbulos inferiores, observndose que en por lo menos la 209

mitad de los afectados los infartos pulmonares son mltiples, su tamao varia desde unos muy pequeos apenas visibles, hasta unos muy grandes que comprometen la mayor parte de un lbulo, es tpico que estas lesiones se extiendan hasta la periferia del rgano y que tengan forma de cua, con el vrtice apuntando hacia el hilio pulmonar. [27]

14.13.1. EMBOLISMO GRASO


El deterioro cardio respiratorio es una reconocida complicacin de las fracturas de fmur, de las cirugas de reemplazo de cadera y rodilla. De manera tradicional, la alteracin fisiopatolgica fundamental se le atribuye a la movilizacin hacia la circulacin de cidos grasos libres, Estudios recientes en modelos animales demuestran que las alteraciones cardio respiratorias en estos casos, son causadas por embolismo de medula sea. El principal factor causal que favorece la liberacin de fragmentos de medula sea hacia la circulacin, lo constituye el sbito aumento de la presin intramedular dentro de los huesos largos. El embolismo graso ocurre en la mayora de los pacientes con traumas severos o con fractura de huesos largos, pero solamente en el 10% y 2% de estos pacientes se presentan complicaciones graves, que se agrupan bajo la denominacin de sndrome de embolismo graso, caracterizado por la triada de dificultad respiratoria, descompensacin neurolgica y hemorragias petequiales en mltiples partes del cuerpo, pero que en los casos graves se acompaa de insuficiencia cardio respiratoria, falla de mltiples rganos y muerte. El modelo fisiopatologico considera una secuencia de tres pasos en la instalacin del sndrome de embolismo graso. [43] Fase 1. Liberacin de tejido adiposo: La manipulacin del canal medular durante la estabilizacin de una fractura de fmur, o durante la colocacin de un clavo intramedular, genera un efecto pistn, que incrementa la presin intramedular de manera considerable, alcanzando en el extremo distal del fmur hasta 1400 mm Hg,, valor 20 a 30 veces superior al normal. A consecuencia de este incremento sbito de la presin intramedular, hay liberacin de fragmentos de medula sea hacia la circulacin venosa de la metafisis distal.

Fase 2. Embolizacin: A consecuencia de la embolizacin de tejido adiposo, se favorece la activacin de la cascada de la coagulacin dentro de los vasos sanguneos, condicin agravada por la lentificacin del flujo sanguineo derivado del prolongado reposo en cama a que se ven obligados estos pacientes y por el dao endotelial secundario al traumatismo. La presencia de cidos grasos libres genera lesin bioqumica toxica a nivel endotelial, con activacin de las plaquetas y de los granulocitos, lo que a su vez permite la liberacin de proteasas, eicosanoides y radicales libres, sustancias que agravan la lesin vascular. Fase 3. Lesin Pulmonar: En los casos de embolismo graso, el pulmn se considera como rgano blanco, ya que en la primera fase, los microtrombos de grasa provocan obstruccin mecnica de la circulacin arterial pulmonar, que cuando es masiva, puede causar falla cardiaca derecha, condicin que por lo general es atribuida de manera errnea al tromboembolismo pulmonar. En la segunda fase, la liberacin en cascada de diversos mediadores de la inflamacin, genera dao endotelial de los vasos pulmonares, edema intersticial y sndrome de dificultad respiratoria del adulto, condicin grave que puede estar seguida de insuficiencia cardiaca derecha y falla de mltiples rganos. La descompensacin neurolgica es por lo general producto de la hipoxia sistmica y del embolismo paradjico a travs del foramen oval permeable o de una fstula arterio venosa a nivel pulmonar. En los casos graves, en que se produce la muerte, el diagnostico se documenta mediante cortes por congelacin del pulmn y tincin de los cortes con colorantes para grasa como el rojo oleoso, que permite visualizar los glbulos de grasa dentro de los vasos sanguneos. Cuando se identifica mediante estudio histolgico la presencia de mbolos de medula sea en los pequeos vasos de la circulacin pulmonar, no es necesario realizar coloraciones especiales para grasa.

verdaderos o falsos. Un aneurisma verdadero muestra en su pared todos los elementos constitutivos de la pared de una arteria normal, aunque adelgazados, elongados y con cambios degenerativos. La sangre que circula por el aneurisma verdadero se mantiene dentro de los lmites del aparato circulatorio, el aneurisma de la aorta abdominal, el aneurisma lutico, los aneurismas congnitos, as como el aneurisma del ventrculo izquierdo, son ejemplos de aneurismas verdaderos. Los falsos aneurismas o seudoaneurismas, en realidad corresponden a hematomas extravasculares, que se comunican con el espacio intravascular, formando un hematoma pulstil, en estos casos la parte interna de la pared vascular est rota y la pared del aneurisma est conformada por la capa externa de la arteria, por el tejido perivascular o por el cogulo. El tpico ejemplo de estos falsos aneurismas lo constituyen los hematomas disecantes en la pared de una arteria. Los aneurismas de la aorta se asocia a ateroesclerosis y a degeneracin qustica de la tnica media, pero los aneurismas pueden presentarse en cualquier arteria y estar relacionados con una variedad de causas: defectos congnitos, infecciones: sfilis y aneurismas micticos, a lesiones traumticas o a mecanismos inmunitarios: Enfermedad de Kawasaki, poliarteritis nodosa.

14.14.1. ANEURISMAS ABDOMINAL

DE

LA

AORTA

La casi totalidad de los aneurismas de la aorta abdominal son debidos a la ateroesclerosis, enfermedad que adelgaza y debilita la pared arterial por destruccin de su tnica media a causa de la placa de ateroma que se inicia en su tnica ntima. La ateroesclerosis tambin puede ser la causa de aneurismas de otra localizacin: iliacas primitivas, cayado de la aorta y porcin descendente de la aorta torcica. Los aneurismas de la aorta abdominal se forman por debajo de la emergencia de las arterias renales y por encima de la bifurcacin de la aorta, tienen forma de baln de ftbol americano, alcanzando algunos un dimetro de 15 y una longitud de 25 cm. en estos sitios se encuentra una ateroesclerosis complicada y grave que 210

14.14. ANEURISMAS
Un aneurisma es una dilatacin anormal de una arteria o del corazn. Los aneurismas pueden ser

destruye casi por completo la tnica media y debilita de manera importante la pared de la arteria. Es frecuente encontrar trombos murales dentro del saco aneurismtico y placas de ateroma ulceradas cubiertas por trombos murales, cuyos fragmentos con frecuencia embolizan hacia las arterias renales o hacia las arterias de los miembros inferiores. Los aneurismas de la aorta abdominal, rara vez aparecen antes de los 50 aos de edad y son mas frecuentes en los hombres que en las mujeres. La ruptura es la complicacin mas temida del aneurisma de la aorta abdominal y el riesgo depende de su tamao, es as como los aneurismas cuyo dimetro no supera los 4 cm, tiene un riesgo de ruptura de tan solo 2%, aumentando a 10% anual en los que superan los 5 cm de dimetro. La mortalidad quirrgica de un aneurisma no roto de aorta abdominal, es del 5%, mientras que la misma supera el 50% en los procedimientos de urgencia que se realizan en los aneurismas rotos. En la autopsia de los pacientes que fallecen a consecuencia de la ruptura de uno de estos aneurismas, por lo general se aprecia un gran hematoma que ocupa todo el espacio retroperitoneal y que incluso alcanza a infiltrar el mesenterio, para visualizar mejor las caractersticas de la lesin es recomendable retirar el intestino delgado a partir del asa fija y todo el colon hasta el recto, luego s se procede a abordar el espacio retroperitoneal y drenar el hematoma y finalmente individualizar el aneurisma y retirarlo de abajo hacia arriba, empezando desde las arterias iliacas primitivas e ir ascendiendo por la aorta torcica y hasta el corazn, luego se lava, se le retira el exceso de sangre y se toman las fotografas respectivas, para luego si abrirlo y evaluar la magnitud de la ateroesclerosis y documentar la presencia de trombos murales. [44-45]

el paso de la sangre dentro de la pared de la aorta, el cual suele romperse y producir una hemorragia masiva. A diferencia de los aneurismas ateroesclerticos y sifilticos, el hematoma disecante no cursa con dilatacin importante de la aorta, razn por la cual no se recomienda seguir con la vieja denominacin de aneurisma disecante. El hematoma disecante se presenta en dos grupos de pacientes, el ms frecuente est conformado por hombres entre 40 y 60 aos, con antecedente casi constante de hipertensin arterial, constituyndose ste en el principal factor de riesgo para la enfermedad, el otro grupo comprende pacientes ms jvenes, con algn trastorno del tejido conectivo, por ejemplo sndrome de Marfan, una enfermedad autosmica dominante debida a mutaciones en el gen de la fibrilina y que se caracteriza por alteraciones esquelticas, cardiovasculares y oculares, las alteraciones cardiovasculares estn representadas por la diseccin de la aorta, el prolapso de la vlvula mitral y la dilatacin de la raz de la aorta. El hematoma disecante tambin puede presentarse como complicacin de un cateterismo y muy raras veces y por causas desconocidas en mujeres embarazadas. El hematoma disecante no se asocia con la ateroesclerosis, tal vez porque la lesin ateromatosa que se extiende a la tnica media induce fibrosis. Los sntomas clsicos de la diseccin artica consisten en dolor intenso de comienzo brusco localizado por lo general en la parte anterior del trax, con irradiacin a la espalda y que se desplaza hacia abajo conforme avanza la diseccin, este dolor puede confundirse muy fcilmente con el asociado a un infarto de miocardio. Actualmente el diagnstico de la diseccin artica se puede hacer de manera fcil mediante la ecocardiografa trans esofgica, la tomografa computarizada y la resonancia magntica nuclear. Hasta hace unos cuantos aos, la diseccin aortica era un proceso constantemente mortal, pero el pronstico ha mejorado a la par con la implementacin de mtodos diagnsticos no invasivos y con las nuevas tcnicas quirrgicas.

14.14.2. HEMATOMA DISECANTE DE LA AORTA


La diseccin artica es un cuadro catastrfico, que se caracteriza por que la sangre penetra y separa los elementos tisulares de la tnica media de la arteria, formando un nuevo trayecto para

211

Figura 14.3. Principales tipos de hematoma disecante de la aorta. fragmentacin del tejido elstico y en la separacin de los elementos elsticos y fibromusculares por pequeas hendiduras o espacios qusticos llenos de matriz extracelular amorfa. Tambin puede verse prdida de gran cantidad de fibras elsticas. No se observa lesin inflamatoria. [46]

En los casos fatales, al abrir el trax se encuentra un hemopericardio a tensin secundario a la ruptura hacia el saco pericrdico del hematoma disecante, al abrir el pericardio y evacuar su contenido, se visualiza la ruptura de la aorta, la cual por lo general se ubica en los 10 cm proximales al anillo valvular. Una vez ubicado el desgarro, se extrae el corazn y la aorta. Al abrir la arteria, en la mayora de los casos se encuentra un desgarro transversal u oblcuo de la capa ntima del gran vaso, que mide de 1 a 5 cm de longitud y que se extiende hacia la capa media de la aorta ascendente, o hacia el corazn en sentido descendente. En algunos casos el hematoma alcanza a disecar hasta las arterias iliacas y femorales. El hematoma clsico diseca la pared de la aorta entre sus tercios medio y externo. En algunos casos se aprecia un segundo desgarro distal, el cual permite que se forme un tnel, a travs del cual la sangre entra por el desgarro proximal y sale por el distal, evitando as que la arteria se rompa, en estos casos hay un doble trayecto dentro del vaso y con el tiempo el falso conducto puede llegar a revestirse de endotelio. Los tipos mas frecuentes de hematomas disecantes de la aorta se muestran en la figura 14.3. La lesin histolgica que se observa con mayor frecuencia es la degeneracin qustica de la media, cambio que consiste en la 212

14.15 MUERTE SBITA ORIGINADA EN LESIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL


14.15.1. HEMORRAGIA INTRACRANEANA
Las hemorragias se pueden presentar en cualquier parte del sistema nervioso central. Las hemorragias primarias en el espacio epidural o subdural, se relacionan tpicamente con trauma, mientras que la hemorragia dentro del parnquima y en el espacio subaracnoideo son manifestacin de una enfermedad cerebrovascular subyacente. Las hemorragias intracraneanas tambin pueden ser un fenmeno secundario, por ejemplo en los infartos de zonas limtrofes o en los infartos producidos por una obstruccin vascular parcial o transitoria. [47]

14.15.1.1. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. La hemorragia subaracnoidea es una condicin comn y muy grave, por lo general asociada a ruptura de diversas malformaciones vasculares adquiridas o de tipo congnito, entre las malformaciones vasculares tenemos: 14.15.1.1.1. ANEURISMAS CEREBRALES. Los aneurismas saculares son los mas frecuentes a nivel de las arterias cerebrales, pero all tambin pueden observarse aneurismas fusiformes por ateroesclerosis en especial a nivel del sistema vertebro basilar, aneurismas asociados a vasculitis como en la infeccin por Treponema pallidum, y aneurismas micticos secundarios a infecciones bacterianas, que se localizan en las ramas terminales de las arterias cerebrales. Los aneurismas saculares ocurren por lo general en la bifurcacin de las arterias que se localizan sobre la base del cerebro. La mayora de estos aneurismas [70- 90%] se presentan en la porcin anterior del polgono de Willis en la bifurcacin de la arteria cerebral media, en la unin de la arteria comunicante posterior con la cartida interna, o en el complejo de la arteria comunicante anterior. Los estudios realizados, indican que el tamao de estos aneurismas vara grandemente entre los 6 mm y los 5 cm y que entre el 25 y el 50% de los casos presentan ruptura. Los factores de riesgo para la formacin de aneurismas saculares incluyen: hipertensin, sexo femenino, ateroesclerosis, deficiencia de colgeno tipo III, edad avanzada, enfermedad de rin poliqustico y coartacin de la aorta. La ruptura de estos aneurismas, se presenta con mayor frecuencia en mujeres entre los 40 y los 60 aos y en los aneurismas que tienen un dimetro superior a 10 mm, el riesgo de ruptura es del orden de 50% por ao. La asociacin entre ruptura de un aneurisma sacular e hipertensin es controversial. La aparicin de un aneurisma sacular, por lo general se atribuye a defectos de la lmina elstica en los sitios de bifurcacin del vaso sanguneo y en estudios recientes se demuestra deficiencia de colgeno tipo III. El examen histolgico de estos aneurismas muestra prdida de la lmina elstica interna y de las fibras musculares en el sitio de unin de la arteria con el aneurisma y en la pared de ste, se aprecia

tejido conectivo hialinizado y por lo general la luz se encuentra ocupada por un trombo organizado. Cuando se rompe un aneurisma sacular, se produce hemorragia haca el espacio subaracnoideo, pero tambin puede observarse hemorragia intraparenquimatosa y en el sistema ventricular, especialmente cuando se ha presentado previamente sangrado de poca intensidad con formacin de adherencias entre el aneurisma y el cerebro adyacente. La ruptura de un aneurisma puede presentarse en cualquier momento, pero el evento es mas frecuente ante un aumento importante de la presin intracraneana como el que se presenta durante la defecacin. Luego de la ruptura del aneurisma, la presin arterial empuja la sangre hacia el espacio subaracnoideo y los afectados sufren un episodio de cefalea intensa y presentan prdida del estado de conciencia. Entre el 25 y el 50 % de los pacientes fallecen a consecuencia del primer episodio de ruptura, de los pacientes que sobreviven, la mayora se recupera rpidamente, pero en ellos es frecuente la recidiva hemorrgica. La hemorragia subaracnoidea provoca de manera inmediata un fenmeno de vaso espasmo, que afecta a las distintas arterias que no han sufrido la ruptura, este vasoespasmo puede provocar una lesin isqumica adicional muy severa y parece estar mediado por diversas sustancias como la endotelina I, la serotonina, o las prostaglandinas. Otras complicaciones de la hemorragia subaracnoidea son el edema cerebral, la obstruccin del sistema ventricular y el infarto cerebral. [48] 14.15.1.1.2. MALFORMACIONES VASCULARES. Las malformaciones vasculares son lesiones congnitas de los vasos sanguneos cerebrales e incluyen las malformaciones arteriovenosas, los hemangiomas cavernosos, las telangiectasias capilares y los angiomas venosos. Estas lesiones se originan durante el periodo fetal, por causas diversas que alteran el normal desarrollo, divisin y comunicacin de las arterias, las venas y los capilares. 14.15.1.1.3. MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS. Estas malformaciones se encuentran conformadas por canales vasculares de pared 213

delgada, dilatados y llenos de sangre y ms del 90% de los casos se ubican en los hemisferios cerebrales. Al examen microscpico las paredes vasculares muestran marcado adelgazamiento de la capa muscular [componente venoso] o de la capa muscular y elstica [componente arterial] y aumento del tejido conectivo con hialinizacin del mismo, tambin se puede observar depsito focal de material amiloide en las paredes vasculares. Los trombos en diferente estado de organizacin son un hallazgo frecuente. El parnquima cerebral adyacente muestra los efectos de la isquemia y de la hemorragia repetida; atrofia, gliosis y macrfagos cargados con hemosiderina. Es comn el hallazgo de calcificacin en las paredes vasculares. [49] La hemorragia es la complicacin mas grave de las malformaciones arteriovenosas y por lo general se extiende por el espacio subaracnoideo subyacente. Las convulsiones y los episodios de cefalea intensa pueden ser manifestaciones tempranas de las MsAVs. Se ha descrito asociacin frecuente entre este tipo de lesiones vasculares y tumores, especialmente meningiomas. 14.15.1.1.4. HEMANGIOMAS CAVERNOSOS. Los hemangiomas cavernosos son lesiones conformadas por grandes vasos sanguneos de paredes delgadas que no comprometen el parnquima cerebral y que a la inspeccin macroscpica tienen un aspecto esponjoso. Las paredes vasculares por lo general presentan hialinizacin y la trombosis es un hallazgo muy frecuente, condicin que la mayora de las veces evita que la lesin pueda ser visualizada en las angiografas. Las microcalcificaciones, los macrfagos cargados con hemosiderina y la hemorragia reciente, son hallazgos comunes en el tejido cerebral adyacente a la lesin. 14.15.1.1.5. TELANGIECTASIAS CAPILARES. Las telangiectasias capilares por lo general se originan en la sustancia blanca o en la protuberancia y aparecen como pequeas lesiones hemorrgicas de consistencia firme. El estudio histolgico permite reconocer espacios vasculares dilatados, separados unos de otros por parenquima cerebral normal; la gliosis y la hemorragia son cambios poco frecuentes.

14.15.1.2. ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR DE ORIGEN HIPERTENSIVO La hipertensin arterial puede provocar diversas alteraciones a nivel del sistema nervioso central: Hemorragia intraparenquimatosa masiva, infartos lacunares, las hemorragias en hendidura y la encefalopata hipertensiva: 14.15.1.2.1 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL. [INTRAPARENQUIMATOSA] Las hemorragias cerebrales intraperenquimatosas no traumticas se presentan con mayor frecuencia en la edad adulta avanzada, con un pico mximo a los 60 aos. La mayora de los casos son secundarios a la ruptura de pequeos vasos sanguneos intracerebrales. La hipertensin arterial se constituye en la causa subyacente ms frecuentemente asociada a la hemorragia intracerebral y este tipo de hemorragia explica por lo menos el 15% de los fallecimientos de pacientes con hipertensin crnica. La hipertensin arterial genera diversas alteraciones en las paredes vasculares: acelera la ateroesclerosis en vasos de gran calibre y la arterioloesclerosis en los pequeos vasos, favorece cambios proliferativos y necrosis en la pared de las arteriolas en los casos ms graves. Las paredes de estas arteriolas afectadas por hialinizacin de la capa media, prdida de sus fibras musculares y dilatacin de su luz, son ms dbiles y por lo tanto ms susceptibles a la ruptura. En algunos casos, se aprecian aneurismas diminutos, los micronaeurismas de Charcot Bouchard, que por lo general representan el sitio de ruptura del vaso. Los vasos afectados son las pequeas arterias perforantes lentculo estriadas que no superan las 300 micras de dimetro y se localizan preferencialmente en los ganglios basales. Los trastornos de la coagulacin, la ciruga a corazn abierto, la angiopatia amiloide y las vasculitis, son algunas de las enfermedades que pueden provocar hemorragias similares. La hemorragia cerebral intraperenquimatosa afecta al putamen en el 50 a 60% de los casos, pero tambin puede comprometer el tlamo, la protuberancia y los hemisferios cerebelosos. Las hemorragias que afectan los ganglios basales y el tlamo, se denominan hemorragias ganglionares y a las que afectan los hemisferios cerebrales se les llama hemorragias lobares. Las hemorragias 214

provocan compresin del parenquima adyacente y en los casos no fatales, con el paso del tiempo, el rea comprometida por la hemorragia se cavita, observndose a su alrededor una zona de coloracin marrn. [47] 14.15.1.2.2. INFARTOS LACUNARES: La hipertensin arterial afecta a las arterias y arteriolas perforantes profundas que irrigan los ganglios basales, la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales y el tallo cerebral y provoca en ellos cambios de esclerosis y favorece la oclusin de los mismos, alteracin que se acompaa de la aparicin de uno o varios infartos cavitados de pequeo tamao que se conocen con el nombre de lagunas [Estado lacunar tat lacunaire]. Estos pequeos espacios lacunares, de tan solo unos milmetros de anchura, aparecen en el ncleo lenticular, tlamo, cpsula interna, sustancia blanca profunda, ncleo caudado y protuberancia. El estudio histolgico muestra que las cavidades se han formado por prdida de tejido, hay rarefaccin del neuropilo perivascular, con abundantes macrfagos cargados de lpidos y gliosis a su alrededor. Segn la localizacin, las lagunas pueden ser asintomticas o dar lugar a trastornos neurolgicos graves. 14.15.1.2.3. HEMORRAGIAS EN HENDIDURA: La hipertensin tambin puede dar lugar a la ruptura de vasos perforantes de pequeo calibre con aparicin de pequeas hemorragias. Con el paso del tiempo estas hemorragias se reabsorben y dejan una cavidad en forma de hendidura rodeada por una zona de coloracin marrn. Al examen histolgico se observa destruccin tisular focal, macrfagos cargados con pigmento y gliosis. 14.15.1.2.4. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA: La encefalopata hipertensiva aguda es un sndrome clnico patolgico que aparece en un paciente hipertenso y que se caracteriza por signos de disfuncin cerebral difusa, con cefalea, confusin vmito y convulsiones y que en algunos casos evoluciona hasta el coma. Si no se instala de manera rpida una teraputica adecuada, la enfermedad produce la muerte del paciente. En la autopsia el cerebro se observa de aspecto edematoso, que pesa ms de lo normal, con o sin herniacin transtentorial o amigdalina. En el estudio histolgico hay necrosis fibrinoide en la

pared de las arteriolas de la sustancia gris y blanca. Los pacientes que en el transcurso de mucho tiempo sufren infartos mltiples bilaterales, con afectacin de la sustancia gris [corteza, tlamo, ganglios basales], y de la sustancia blanca [Centro semi oval], desarrollan un sndrome clnico caracterizado por demencia, alteraciones de la marcha y signos bulbares, a menudo acompaado de dficit neurolgico focal. Este sndrome recibe el nombre de demencia vascular multi infarto y se debe a un proceso vascular multifocal que combina la ateroesclerosis, la trombosis o embolia a partir de los vasos carotideos o de las cavidades cardiacas y la esclerosis vascular por hipertensin. Cuando el patrn de lesin afecta esencialmente la sustancia blanca sub cortical con prdida de mielina y axones, el cuadro se denomina enfermedad de Binswanger.

14.15.2. OTRAS CAUSAS DE MUERTE SUBITA


ORIGINADAS A NIVEL DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. Adems de las enfermedades cerebrovasculares ya comentadas, existen diversos trastornos que afectan al parnquima cerebral y a las meninges, y pueden causar muerte sbita e inesperada. El mecanismo de muerte en estos casos puede depender de un dao directo sobre los centros nerviosos vitales que controlan la respiracin y la funcin cardiovascular, pero tambin puede ser secundario a un aumento importante de la presin intracraneal, bien sea por una lesin expansiva que ejerce efecto de masa, o por el edema cerebral que acompaa a la mayora de las lesiones cerebrales, sin importar el agente etiolgico. Como ejemplo de muerte sbita por afectacin del sistema nervioso central tenemos la ruptura de un absceso cerebral, con rpida diseminacin del germen causal tanto al espacio subaracnoideo, como al sistema ventricular, el aumento subito de la presion intracraneana por una cisticercosis cerebral, o a una infeccion severa del sistema nervioso central. [50-51] 14.15.2.1. TUMORES INTRACRANEANOS. Normalmente los tumores intracraneanos primarios, en su gran mayora dan lugar a unas 215

manifestaciones clnicas caracterizadas por la intensidad creciente y la persistencia de sntomas tales como la cefalea, sin que las intervenciones teraputicas logren eliminar o disminuir su aparicin, ante un paciente con tal sintomatologa es importante que el mdico enfoque el caso hacia una lesin expansiva intracraneana y determine la practica de las pruebas que considere necesarias para confirmar el diagnstico, por lo tanto en estos pacientes, en caso de ocurrir la muerte, sta no podr considerarse como sbita e inesperada, sin embargo se presentan ocasionalmente casos difciles, en los cuales la sintomatologa es muy compleja y de los cuales se citan dos ejemplos. Caso N 1. Mujer de 35 aos, profesin maestra rural, quien consulta de manera reiterada al nico mdico que presta servicio en el hospital local de una pequea poblacin alejada de la capital de la provincia por cefalea continua de intensidad creciente que no cede a los analgsicos comunes automedicados. En el examen fsico que realiza en varias oportunidades, el mdico no encuentra alteraciones y le formula analgsicos potentes, a los cuales adiciona tranquilizantes menores. Teniendo en cuenta que la cefalea persiste decide remitir la paciente a un centro especializado de la capital, all es valorada por un neurlogo clnico, quien le realiza completo examen fsico y le practica un electroencefalograma que no muestra alteraciones, el mdico interpreta la sintomatologa como propia de un estado de ansiedad por la situacin laboral, ya que la paciente trabaja entre semana en una escuela rural alejada de la cabecera municipal y solo ve a su esposo y a su hija los fines de semana. La enferma regresa a su pueblo, pero la sintomatologa persiste a pesar del reposo y la medicacin formulada por el neurlogo, situacin que la obliga a consultar en varias ocasiones al mdico del pueblo donde vive, quien luego de la tercera consulta nuevamente la remite al neurlogo, ste a su vez luego de examinarla, mantiene su diagnstico de neurosis secundaria a sus problemas laborales y extiende la incapacidad mdica que haba dado en la primera consulta. Al dia siguiente mientras se encuentra posando en la casa de un familiar, presenta episodio convulsivo tnico clnico generalizado, por lo que es llevada al centro clnico especializado, all fallece a consecuencia de un estado epilptico, a 216

pesar del tratamiento mdico administrado. En la autopsia se encuentra una lesin tumoral maligna infiltrativa de lmites mal definidos, de 7 x 6 cm, de color blanco amarillento, con focos de necrosis y hemorragia, ubicada en el hemisferio cerebral derecho y que se extiende caudalmente hasta alcanzar el mesencfalo. Caso N 2. Hombre adulto mayor de 65 aos, quien es encontrado en posicin acurrucada en el rincn de su cuarto por un familiar cercano, a quien le manifiesta que todo le da vueltas, que siente que se va a caer y que tiene mucho miedo. Su hijo lo lleva al centro mdico, donde se encuentra afiliado, all luego del examen fsico rutinario, el mdico le manifiesta al paciente y a su hijo, que se trata de un estado de pnico, que esta un poco enfermo de los nervios y le formula frmacos tranquilizantes. En los dias siguientes persisten los ataques de pnico y el paciente permanece acurrucado por largo tiempo en un rincn de su cuarto. Una semana despus y mientras intenta bajar las escaleras que conducen al primer piso de su vivienda, cae, sufre trauma craneano y fallece. En la autopsia se encuentra una masa de forma redondeada, de limites bien definidos, de color blanco y consistencia cauchosa blanda, que mide 2,3 cm de dimetro, la cual se encuentra ubicada a nivel del ngulo pontocerebeloso derecho, la cual involucra al octavo par craneano y comprime los nervios vecinos. En el primer caso se trata de un glioma que infiltra el tejido nervioso en un rea silenciosa del cerebro, lo cual no permite establecer una focalizacin y hace muy difcil llegar al diagnstico, as las cosas, por lo general el tumor alcanza un gran tamao. En los gliomas y especialmente en los de alto grado como el glioblastoma multiforme, la muerte puede aparecer como un evento sbito, a consecuencia de un incremento de la presin intracraneal. En estos tumores es frecuente encontrar vasos sanguneos anormales a su alrededor, a partir de los cuales se puede generar hemorragia que infiltra el parenquima cerebral adyacente y favorece la aparicin de importante edema perilesional, con incremento repentino de la presin intracraneal, por arriba del nivel crtico soportable hasta ese momento, gracias a la mediacin de diversos mecanismos compensatorios. El edema severo en reas

vecinas al hipotlamo, al acueducto de Silvio, o al cuarto ventrculo puede causar la muerte por alteracin del control autnomo central de la funcin cardio - respiratoria. En el segundo caso se trata de un meningioma del ngulo pontocerebeloso, que comprima el octavo par, y provocaba sintomatologa de tipo vertiginoso, la cual fue mal interpretada por el mdico, permitiendo que la enfermedad persistiera, favoreciendo una cada con desenlace fatal. Algunos tumores intracraneanos histolgicamente benignos como los meningiomas, los neurilemomas, o los adenomas hipofisiarios pueden ser calificados como indirectamente responsables de muerte violenta sbita, al precipitar situaciones traumticas fatales como consecuencia de ataxia, vrtigo, hemianopsia, o confusin mental que a menudo aparecen como sntomas clnicos iniciales de estas lesiones.

del cerebro y se expresan clnicamente como movimientos secuenciales de una parte del cuerpo, giros de la cabeza, detencin del lenguaje, episodios de vmito, palidez, sudoracin, percepcin de destellos de luz, pinchazos o distorsin de la memoria. Por el contrario en las crisis generalizadas o de tipo gran mal, la afectacin de gran parte del sistema nervioso, se manifiesta por crisis de ausencia en las cuales se presenta interrupcin brusca de toda actividad neuronal, y el enfermo muestra mirada perdida o rotacin de los ojos por unos cuantos segundos, pero el episodio puede prolongarse unos cuantos minutos. La forma mas dramtica y a la vez mas conocida, la constituye la crisis tnico clnico generalizada, que se inicia con la prdida brusca del estado de conciencia, contraccin muscular brusca, dificultad para respirar, con emisin de un grito o quejido, tras lo cual cae al suelo y realiza sacudidas en forma repetidas, para finalmente caer en un estado de relajacin. [52-53] Las causas de la crisis convulsiva son mltiples e incluyen alteraciones genticas, problemas del desarrollo, alteraciones metablicas como la diabetes, deficiencias nutricionales, ingestin de alcohol y de diversas drogas, lesiones cerebrales como los tumores, alteraciones cerebrovasculares, enfermedades degenerativas e infecciones del sistema nervioso, pero en un porcentaje importante de casos, no se conoce la causa precisa de la enfermedad. Independiente de la causa, ya se sabe que la crisis epilptica se presenta a consecuencia de un desequilibrio entre neurotransmisores, sustancias qumicas con funcin excitatoria unos e inhibitoria otros, que se encargan de facilitar la comunicacin entre circuitos neuronales, por lo tanto su desequilibrio se traduce en la generacin anormal de un impulso elctrico. Ya anteriormente se haba anotado que la mortalidad asociada a la epilepsia es baja, pero cuando se presenta ocurre de manera sbita, en un paciente por lo dems sano, pero que a consecuencia de la crisis puede sufrir un traumatismo severo, broncoaspiracin de material alimentario o presentar crisis repetidas que no ceden a tratamiento y que se conoce como estado epilptico. Cuando un paciente epilptico presenta muerte sbita en ausencia de las condiciones antes enunciadas, nos 217

14.15.2.2 MUERTE SBITA EN PACIENTES CON EPILEPSIA. La epilepsia constituye un conjunto de sndromes clnicos que se caracterizan por la aparicin de episodios reiterados de alteraciones transitorias de la funcin del cerebro, a los cuales se les denomina crisis y que se manifiestan clnicamente en la mayora de los casos por contracciones musculares cclicas conocidas como convulsiones parciales o generales. La epilepsia es un trastorno frecuente, que afecta al 0,5% de la poblacin. Las crisis epilpticas se producen por una descarga repentina de un grupo de neuronas del cerebro, que generan manifestaciones clnicas evidentes tanto para la persona afectada como para el observador. La mayor prevalencia de la enfermedad se observa en nios, siendo mas frecuente durante el primer ao de vida, en los adultos es poco comn, pero presenta un nuevo aumento hacia las ltimas dcadas. La mortalidad asociada a la epilepsia es muy baja, por lo que se puede considerar una causa menor de mortalidad. Las manifestaciones clnicas dependen del tipo de crisis y del rea cerebral que resulte afectada. En las crisis parciales o focales, tambin conocidas como pequeo mal, la descarga se limita a un grupo escaso de neuronas de un rea especfica

enfrentamos al concepto de muerte sbita e inesperada en epilepsia, o SUDEP. [Suden Unexpected Death due to Epilepsy], que para ser acuado como diagnstico se deben cumplir los siguientes criterios propuestos por Tennis en 1995: Muerte inesperada con estado previo de salud bueno. La muerte debi ocurrir en un lapso de tiempo corto. La muerte debi ocurrir durante el desarrollo de una actividad normal en circunstancias benignas. No se encuentra una causa anatmica obvia que explique el fallecimiento.

Patogenia: Por lo general los casos de muerte sbita no siempre tienen explicacin suficiente, de tal manera que se postulan hiptesis bien fundamentadas y razonables, pero con un trasfondo especulativo. Entre los mecanismos que muy posiblemente intervienen en los casos de SUDEP, tenemos: 1. Episodios de apnea: Las apneas de origen central se presentan con frecuencia durante las crisis convulsivas generalizadas, aunque tambin pueden acompaar a las crisis parciales complejas e incluso a crisis parciales simples de tipo autonmico, por lo tanto es razonable plantear que eventos de este tipo, puedan causar SUDEP. En un estudio de 79 crisis en 37 pacientes, se observaron apneas de origen central en todas las crisis generalizadas, taquicardia en todos los episodios tnico clnicos y bradicardia en el periodo post apnea. La duracin promedio de la apnea fue de 29 segundos [10 a 75 segundos], asociadas a una disminucin en la saturacin de oxgeno. [Promedio de saturacin de oxgeno: 80%] 2. Arritmias: Durante las crisis convulsivas generalizadas es usual que se presenten cambios en el ritmo cardiaco, principalmente taquicardias, las cuales pueden en primera instancia atribuirse a la intensa actividad muscular, pero en las cuales hay un importante componente autnomo. La prueba de las disfunciones vegetativas arritmognicas queda documentada en el bloqueo aurculo ventricular episdico asociado a la epilepsia del lbulo temporal y en la taquicardia paroxstica sinusal que se observa en las epilepsias del lbulo temporal y del lbulo frontal, hallazgos que han permitido acuar el trmino de epilepsia arritmognica para sealar alteraciones del ritmo cardiaco de origen cerebral. Existe adems evidencia experimental que muestra concomitancia entre disfuncin cardiaca autonmica y descargas epileptiformes, lo que da pie a especulaciones respecto al papel de esta en las muertes de epilpticos en los que no hay evidencia de crisis convulsivas. 3. Edema pulmonar: El edema pulmonar neurognico es una de las explicaciones para los frecuentes cambios radiolgicos observados en los pulmones de los pacientes que han sufrido una convulsin, este diagnstico es difcil y por lo

En casos de SUDEP, se encuentra que los hombres son ms afectados que las mujeres, en una proporcin de 3 a 1, lo cual se podra explicar por la mayor frecuencia de historia de trauma craneoenceflico en los varones. En la totalidad de los fallecidos se pudo documentar el antecedente de convulsiones tnico clnico generalizadas, solas o en combinacin con crisis parciales complejas. En cuanto a las alteraciones electroencefalogrficas, se encontr que solo un 10% no presentaban anomalas en los estudios EEG realizados. Entre las posibles causas de la inestabilidad bioelctrica cerebral se contemplan la variabilidad en los niveles de medicamentos antiepilpticos, abuso o abstinencia de alcohol, niveles elevados de stress, patrn de sueo alterado y alteraciones en los niveles de glicemia por inadecuados hbitos dietticos. En un 60% de las vctimas se encontr lesin cerebral estructural responsable de las crisis, entre las lesiones encontradas predominaron las contusiones antiguas a nivel frontal, lesiones penetrantes antiguas, hematoma subdural crnico, malformacin cortical o arteriovenosa, tumor o enfermedad cerebrovascular antigua. En la mayora de los casos los niveles de medicamentos antiepilpticos se encontraban por debajo de los teraputicos establecidos e incluso ausentes. Adems del alcohol, en estos sujetos se encontraron niveles de otras sustancias como benzodiazepinas y neurolpticos.

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general el cuadro radiolgico suele rotularse como neumona aspirativa. Los estudios patolgicos que muestran evidencia de edema pulmonar agudo, apoyan la hiptesis que en los casos de SUDEP, el fallecimiento se presenta a consecuencia de una combinacin entre arritmia ventricular y edema pulmonar. 4. Asfixia: Aunque habitualmente se piensa en la asfixia como posible causa de muerte en SUDEP, la mayora de los pacientes no son encontrados en la tpica posicin descrita en esta situacin [Boca abajo sobre la almohada], por lo que se ha puesto en duda su papel en estos eventos. Adicionalmente tambin ya se ha comentado lo difcil que resulta la documentacin del diagnstico de asfixia mecnica en la autopsia, ya que sus hallazgos son muy inespecficos, as por ejemplo las petequias antes consideradas patognomnicas de la interferencia mecnica de la respiracin, pueden observarse en los casos que el sujeto ha sido sometido a maniobras de reanimacin. Como conclusin se puede afirmar que la muerte sbita en pacientes epilpticos es un evento realmente infrecuente, que ha recibido muy poca atencin en nuestro medio y que los hallazgos de necropsia la mayora de las veces son inespecficos, escasos y a veces nulos, por lo tanto se hace necesario que el mdico antes de realizar una autopsia de un caso de muerte sbita sin causa aparente, al plantear la posibilidad que sta pueda deberse a epilepsia, debe indagar con familiares, testigos, mdicos tratantes e investigadores judiciales sobre antecedentes de epilepsia, regularidad en la toma de los medicamentos anticonvulsivantes, ingestin de sustancias como alcohol, neurolpticos, cocana, anfetaminas, etc. Durante la prctica de la autopsia, al examen externo se deben revisar las prendas, ya que estas se pueden encontrar impregnadas con restos de orina y de materia fecal, ya que es frecuente que durante las crisis convulsivas se presente incontinencia de esfnteres. Al examen interno es importante examinar con detalle la lengua en busca de huellas de mordida, y aunque los hallazgos la mayora de las veces resultan inespecficos, se debe realizar detallada revisin macroscpica y microscpica del encfalo y del corazn. Es frecuente en estos casos encontrar edema pulmonar, el cual se considera de tipo 219

neurognico y para algunos investigadores podra explicar la muerte en algunos pacientes con epilepsia. En los casos de muerte sbita aparentemente relacionados con epilepsia, resulta de gran importancia el estudio toxicolgico, para lo cual se deben tomar muestras de sangre, orina y bilis para la determinacin de niveles de medicamentos antiepilpticos y de otras sustancias que pudiera haber ingerido con anterioridad al fallecimiento, principalmente alcohol. [54-55]

14.16 MUERTE SBITA ORIGINADA EN LESIONES DEL SISTEMA RESPIRATORIO


La muerte sbita e inesperada puede ocurrir asociada a una variedad de alteraciones pulmonares y como resultado de diferentes mecanismos letales, tales como la hemorragia masiva que puede producir anemia aguda o asfixia por obstruccin de la va area.

14.16.1. NEUMONA BRONCONEUMONA

LOBAR

La neumona lobar y la bronconeumonia confluente, son enfermedades que con frecuencia pueden producir muerte sbita en pacientes con enfermedad pulmonar aguda. La neumona lobar puede ser primaria o complicar la evolucin de una infeccin viral como la influenza. En los casos de bronconeumonia, por lo general se identifica una causa subyacente o un factor predisponente: Edad avanzada, desnutricin, alcoholismo crnico, abuso crnico de drogas, enfermedad cardiovascular e infecciones virales. La muerte se presenta por combinacin de la hipoxia y de la depresin de la funcin cardiovascular mediada por liberacin de endotoxinas. El hallazgo en la autopsia de una consolidacin fibrinopurulenta que afecta a una extensa zona de un lbulo, o incluso a todo el lbulo de un pulmn, permite hacer el diagnstico de neumona lobar. Clsicamente se describen cuatro etapas en la evolucin de esta enfermedad: Congestin, hepatizacin roja, hepatizacin gris y resolucin. En la primera etapa de congestin, el pulmn afectado se aprecia pesado y congestivo, notndose al corte

vasos ingurgitados y escurrimiento de material lquido. La hepatizacin roja se debe a que la totalidad de los espacios alveolares de la zona afectada, se encuentran ocupados por un exudado conformado por una mezcla de fibrina, eritrocitos y leucocitos PMN. En la etapa de hepatizacin gris, la superficie de corte del pulmn muestra un aspecto seco de color pardo grisceo, debido a la desintegracin de los hemates y la persistencia del exudado fibrinopurulento en el interior de los alvolos. La etapa final de resolucin se presenta luego de la digestin enzimtica progresiva del exudado inflamatorio, el cual queda reducido a un material semilquido que es fagocitado por los macrfagos. La pleura visceral adyacente a la zona afectada por el proceso neumnico, por lo general exhibe reaccin inflamatoria aguda caracterizada por la presencia de un exudado fibrinoso, con engrosamiento y adherencias de severidad variable, acordes a la evolucin de la enfermedad. Si en los pulmones se observan mltiples focos de consolidacin fibrinopurulenta dispersos en uno o en varios lbulos de uno o de ambos pulmones, con mayor compromiso hacia las bases, se trata de un caso tpico de bronconeumonia. Las lesiones bien desarrolladas tienen bordes mal delimitados, con un dimetro de 3 4 cm, sobresalen ligeramente sobre la superficie de corte, son de aspecto seco y granuloso y su color vara desde el amarillo hasta el gris rojizo. La mayora de los casos fatales se acompaan de empiema y abscesos pulmonares, ocasionalmente pueden encontrarse focos de inflamacin pigena en otros rganos como rin, cerebro, bazo, articulaciones y vlvulas cardiacas. [56]

puede obstruir la va area y ser la asfixia mecnica otro mecanismo que contribuye al fallecimiento. El examen macroscpico de los pulmones muestra las tpicas cavernas formadas por la erosin de un bronquio por parte de un foco de necrosis caseosa. La mayora de las veces la caverna se localiza en los vrtices pulmonares y se encuentra revestida por material caseoso blanco grisceo y rodeada por cantidad variable de tejido fibroso y si la extensin de la necrosis caseosa de la caverna ha oradado la pared de un vaso arterial, sta se encuentra ocupada por sangre oscura. El aumento de los casos de muerte por tuberculosis en los ltimos aos, se puede atribuir principalmente al descuido por parte de organismos estatales y para estatales encargados de la vigilancia epidemiolgica en casos de pacientes sintomticos respiratorios, del control y seguimiento de enfermos ya diagnosticados, permitiendo el abandono del tratamiento, con la consiguiente aparicin de cepas resistentes a los frmacos antituberculosos de uso comn, tambin a la ignorancia o el desconocimiento que sobre la enfermedad y su historia natural tienen los mdicos mas jvenes, a quienes durante su formacin en algunas modernas facultades de medicina se les informa de todo un poco y un poco de nada, pero no se les ensea a conocer la tuberculosis, enfermedad tan nuestra como la panela, la ruana y el bolo criollo. El aumento exagerado de la poblacin indigente que deambula por nuestras calles presa de la desnutricin, de la drogadiccin y del alcoholismo, tambin favorece el incremento de la tuberculosis, ya que las condiciones citadas son terreno abonado para la reactivacin y el desarrollo de la enfermedad. [57]

14.16.2. TUBERCULOSIS PULMONAR


La tuberculosis pulmonar constituye el ejemplo de enfermedad pulmonar crnica que ocasionalmente puede ser causa de muerte sbita. El mecanismo de muerte est relacionado la mayora de las veces con hemorragia secundaria a la erosin de una rama de la arteria pulmonar. En estos casos la pared de la arteria vecina a una zona de necrosis caseosa, se debilita como consecuencia del proceso inflamatorio, dando origen a un aneurisma mictico (de Rasmussen), el cual puede romperse y provocar hemorragia masiva, adicionalmente la sangre 220

14.16.3. BRONQUITIS CRNICA ENFISEMA PULMONAR


El enfisema pulmonar es una enfermedad frecuente y en estudios de necropsia se ha encontrado una incidencia hasta del 50%, considerndose que la lesin pulmonar es la responsable de la muerte de aproximadamente el 6% de estos pacientes. Es conocida la gran asociacin existente entre el enfisema y el consumo de cigarrillo y las formas mas graves de enfisema se observan en los considerados fumadores pesados. En la mayora de los

pacientes con enfisema la muerte ocurre por acidosis respiratoria, insuficiencia cardiaca derecha y colapso pulmonar masivo secundario a neumotrax. En la necropsia llama la atencin al examen externo, el aumento del dimetro antero posterior del trax [trax en tonel]. Al examen interno, los pulmones por lo general son voluminosos y cubren parcial o completamente el corazn y en ellos pueden reconocerse burbujas o bulas subpleurales, tambin se aprecian grandes manchas negras de antracosis subpleural, las cuales se forman por acumulacin de macrfagos cargados de pigmento, al corte se identifican grandes espacios areos en los dos tercios superiores de los pulmones. En los casos de bronquitis crnica, los pulmones son de aspecto congestivo, y al corte se aprecia hiperemia, edema mas notorio a nivel de la mucosa de los bronquios, sobre las cuales es frecuente reconocer abundantes secreciones de tipo mucoide o mucopurulento y en los casos mas graves se encuentran verdaderos tapones de moco y pus que ocluyen la luz de bronquios y bronquolos. El hallazgo histolgico caracterstico de bronquitis crnica est representado por el aumento del tamao de las glndulas mucosecretoras de la trquea y de los bronquios, el aumento en el nmero de las clulas caliciformes, tambin se puede identificar metaplasia escamosa y cambios displsicos en las clulas epiteliales. El aumento del tamao de las glndulas bronquiales se puede cuantificar calculando la relacin entre el espesor de la capa glandular y el grosor de la totalidad de la pared del bronquio medida desde el epitelio hasta el cartlago. A esta relacin se le conoce con el nombre de ndice de Reid, el cual normalmente tiene un valor de 0,4 y aumenta progresivamente con la gravedad de la bronquitis. En los casos avanzados hay marcado estrechamiento de la luz de los bronquolos provocado por la metaplasia caliciforme, los tapones de moco, la inflamacin y la fibrosis, estos cambios pueden conducir a la oclusin total de la luz de los bronquolos, condicin que se conoce con el nombre de bronquiolitis obliterante. Los fumadores crnicos que fallecen por bronquitis crnica o enfisema, por lo general tienen enfermedad cardiaca ateroesclertica, en estos casos hay que analizar muy bien la historia clnica o la informacin aportada por amigos o familiares, as como los datos de la escena donde 221

ocurri el fallecimiento para tratar de identificar cual de las dos condiciones fue la directa causante de la muerte. El hallazgo junto al cuerpo de un tanque de oxgeno, o de inhaladores, sugiere enfermedad pulmonar y el relato de dolor torcico y de ingestin previa de anticidos, orienta hacia cardiopata isqumica ateroesclertica. [56]

14.16.4. ASMA BRONQUIAL


El asma bronquial es una enfermedad crnica y recidivante, caracterizada por hiper reactividad de las vas respiratorias que da lugar a episodios reversibles de broncoconstriccin, debido a la reactividad excesiva del rbol traqueobronquial frente a diversos estmulos. La mayora de los enfermos de asma, tambin padecen de atopa, que representa un aumento de la susceptibilidad para producir inmunoglobulina E en respuesta a alergenos externos. De todos los pacientes que sufren de asma bronquial, un nmero muy escaso, puede presentar muerte sbita e inesperada, por lo general durante un episodio paroxstico agudo de la enfermedad, tales muertes son el resultado de una amplia obstruccin de la va area y no siempre se correlaciona con episodios previos de intensidad y gravedad progresiva. En la enfermedad la obstruccin de las pequeas vas areas se obstruyen por una combinacin de factores que incluyen el aumento de la cantidad y de la viscosidad del moco secretado, edema de la pared de la mucosa y espasmo del msculo liso bronquial. En pacientes crnicos estos cambios obstructivos agudos se adicionan y por lo general complican la evolucin de otras enfermedades relacionadas como el enfisema y la falla cardiaca derecha que acompaa a la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. En estos pacientes la capacidad ventilatoria se reduce proporcionalmente con la intensidad del proceso agudo, lo que puede llevar a un estado de hipoxemia. En la autopsia, los pulmones de las personas que fallecen durante el desarrollo de un ataque de asma, son muy voluminosos, plidos y presentan marcas muy notorias, correspondientes a la presin de estos rganos sobre distendidos contra las costillas, al corte es frecuente encontrar tapones de moco ocluyendo la luz de bronquios y bronquolos perifricos. Al examinar este moco es frecuente encontrar dentro de l clulas caliciformes y eosinfilos. El

estudio histolgico del pulmn permite reconocer tapones de moco en el interior de bronquolos, engrosamiento hialino de la membrana basal de la mucosa bronquial, hiperplasia del msculo liso bronquiolar, e infiltrado mixto con abundantes eosinfilos a nivel de la lmina propia de la mucosa. En los alvolos se puede observar ruptura de sus paredes y desgarros que disecan el tejido conectivo perivascular y peribronquial. [58-59] La mayor parte de los casos de muerte sbita en pacientes asmticos presentan prdida simultanea de los signos vitales y del estado de conciencia, antecedente que sugiere que la muerte esta mediada por una alteracin del funcionamiento cardiaco, por ejemplo la instalacin de una fibrilacin ventricular, mediante la siguiente secuencia fisiopatolgica: Deterioro de la funcin ventilatoria por obstruccin de las pequeas vas areas, hipoxia progresiva severa que lleva a inestabilidad del sistema elctrico del corazn, condicin que favorece la aparicin de la arritmia fatal, especialmente en pacientes crnicos, con un cuadro instalado de corazn pulmonar o con cualquier otra enfermedad cardiaca. La insuficiencia respiratoria definida como una retencin progresiva de dixido de carbono es una complicacin tarda de las crisis asmticas complicadas y por lo general ocurre en pacientes hospitalizados y no en enfermos ambulatorios. En nuestra experiencia, en los casos de muerte sbita en pacientes asmticos, siempre han estado relacionados con la inhalacin de sustancias broncodilatadoras, y de acuerdo a la informacin aportada por la autoridad que realiza la inspeccin del cadver en la escena, siempre han encontrado los medicamentos cerca e incluso en el caso de los inhaladores, fuertemente apretados entre sus manos, hallazgos indicativos que estos frmacos fueron autoadministrados, talvez de manera repetida e incontrolada en respuesta a la sensacin de falta de aire por el episodio de broncoconstricin. La dosificacin exagerada del medicamento broncodilatador, en estos casos puede ayudar a explicar la aparicin de la arritmia cardiaca, ya que estos medicamentos a pesar de su aparente selectividad por lo receptores pulmonares, tambin ejercen una accin estimulante a nivel del corazn. [60-61]

14.17. ALCOHOLISMO CRNICO


El alcoholismo cnico es un desorden adictivo muy comn que se encuentra asociado a una variable cantidad de disturbios sicolgicos y fisiolgicos que llevan a la aparicin de patologas diversas, algunas muy bien definidas, con reconocido potencial letal. La muerte relacionada con el alcoholismo se puede dividir en dos categoras, la primera tiene que ver con el efecto txico directo del alcohol y la otra con el estilo de vida del alcohlico, que incrementa los riesgos de incidentes violentos, ya que por lo general estas personas presentan alteraciones del comportamiento, de la coordinacin y de los reflejos. En este apartado vamos a tratar las alteraciones mdicas que se pueden presentar en los pacientes que consumen alcohol y a explicar los posibles mecanismos responsables de la muerte sbita. El alcohol es un solvente con menos polaridad que el agua, por lo tanto puede atravesar fcilmente las membranas celulares y acumularse en las clulas, siendo ms susceptibles a su efecto los diversos elementos del sistema nervioso central y del corazn. Por ejemplo en personas que no consumen alcohol y que por lo tanto su organismo normalmente funciona sin niveles sanguneos de etanol, la ingestin ocasional de esta sustancia puede producir irritacin cardiaca y favorecer la aparicin de arritmias auriculares e incluso ventriculares. Los alcohlicos crnicos acostumbrados a intoxicacin alcohlica continua pueden presentar fallas en la comunicacin celular a nivel de los centros respiratorios, o pueden experimentar convulsiones e incluso muerte sbita cuando sus niveles de alcohol en sangre caen a niveles no detectables. El etanol tambin es capaz de causar alteraciones del metabolismo intracelular, especialmente a nivel de los hepatocitos, donde el desequilibrio en el ciclo de los cidos grasos y de los carbohidratos, genera acumulacin de grasa dentro de las clulas, este cambio graso es reversible, pero en algunos casos puede evolucionar hacia hepatitis alcohlica o hacia cirrosis. En los alcohlicos crnicos tambin puede presentarse la pancreatitis aguda, enfermedad en que los mecanismos mediadores 222

no estn completamente aclarados. La encefalopata de Wernicke que se presenta en los alcohlicos crnicos por una deficiencia de tiamina, puede cursar con muerte sbita mediada por alteracin de la funcin autonmica. Cuando el corazn es el rgano blanco de la ingestin crnica de alcohol, aparece la cardiomiopatia, con empobrecimiento de la funcin miocrdica. Por otro lado el alcohol eleva la presin arterial y cuando se asocia el consumo crnico de alcohol a hipertensin arterial de larga evolucin, se favorece la hipertrofia cardiaca. [62] El etanol es metabolizado por la enzima alcohol deshidrogenasa hasta acetaldehdo y en los alcohlicos crnicos, desnutridos y con predisposicin a la diabetes, se pueden producir grandes cantidades de acetona. Algunos trabajos demuestran que cuando se alcanzan altos niveles sanguneos de acetona, sta se puede convertir en alcohol isoproplico por intermedio de la enzima alcohol deshidrogenasa, por lo tanto el hallazgo en sangre de alcohol isoproplico, no implica necesariamente la ingestin de este tipo de alcohol. En algunos alcohlicos crnicos que fallecen de manera sbita se ha encontrado mielinolisis a nivel de la porcin central de la protuberancia, trastorno que probablemente sea consecuencia de un cambio agudo en la concentracin srica de sodio durante la correccin de trastornos hidroelectrolitos, especialmente hiponatremia grave aguda, la cual cursa con severo edema cerebral. La intoxicacin aguda con alcohol etlico tambin puede ser causa de muerte sbita y se presenta con mayor frecuencia cuando los altos niveles sanguneos de alcohol se alcanzan en corto tiempo, como puede suceder por ejemplo en las absurdas competencias que entablan los borrachos para ver quien termina primero una botella de licor, en estos casos la manera de muerte puede catalogarse como accidental. [63] El consumo crnico de alcohol se asocia a cirrosis micronodular, etapa irreversible de la hepatopatia alcohlica. En un porcentaje elevado de pacientes [40%], la enfermedad tiene un curso insidioso, relativamente asintomtico, pero en otros puede presentarse como un sndrome de hipertensin portal, con encefalopata heptica, ascitis, esplenomegalia y sangrado por desgarro de vrices esofgicas, condicin esta ltima con 223

una elevada mortalidad. En la autopsia se encuentra el hgado de aspecto micronodular, retraido y fibrtico, pero tambin puede encontrarse ligeramente aumentado de tamao y con cambio graso generalizado, por lo general hay esplenomegalia. Las vrices esofgicas rotas, son poco visibles, debido a que estas quedan vacias y colapsadas luego de su ruptura. El estmago y buena parte del intestino delgado se encuentran llenos de sangre, la cual tiene un color oscuro por la mezcla con el cido gstrico. Al abrir el estmago y el intestino y tras evacuar su contenido y lavar la mucosa, no se encuentra en estos rganos lesin alguna que pueda explicar el sangrado, como por ejemplo lcera gstrica o lcera duodenal, enfermedades que son frecuentes en los alcohlicos crnicos. [64]

14.18. ABUSO DE DROGAS


La drogadiccin y especialmente entre la juventud es uno de los problemas serios en el mundo moderno, de las mltiples sustancias que causan dependencia y que se emplean actualmente, en este captulo solo se mencionar la cocana, ya que por su alto consumo en la poblacin mundial es la responsable de una serie de alteraciones en el organismo humano, algunas de las cuales pueden explicar la ocasional ocurrencia de muerte sbita. Esta droga que es extrada de un arbusto suramericano era consumida por la poblacin indgena de los Andes, desde hace siglos, quienes masticaban sus hojas para mitigar el cansancio y el hambre. A finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX, fue utilizada como anestsico local, como analgsico y tambin como ingrediente de una famosa bebida refrescante, pero al conocerse sus propiedades adictivas, su uso fue prohibido. Desde el comienzo de la dcada de 1980, su consumo se ha incrementado de manera progresiva en USA, calculndose que en la actualidad existen en este pas aproximadamente 1.500.000 adictos. La cocana produce diversas alteraciones, algunas de las cuales obligan a los usuarios a consultar a los servicios de urgencias. En USA, el 30% de los casos relacionados con abuso de drogas atendidos en los servicios de urgencias corresponden a consumo de cocana y en los casos de muerte, se encuentra que la cocana es la droga que mas se identifica en las

muestras tomadas durante la autopsia que realizan los examinadores mdicos del servicio forense. Desde 1982 Coleman y colaboradores haban reportado la asociacin entre consumo de cocana, isquemia miocrdica e infarto. El dolor torcico es el sntoma mas comn entre los adictos a la cocana que acuden a los servicios de urgencia, en estos pacientes se ha encontrado que el riesgo de presentar infarto de miocardio es 24 veces mayor que en la poblacin general durante los 60 minutos que siguen al consumo de la droga. La mayora de estos pacientes son hombre jvenes no blancos, fumadores y sin riesgo para el desarrollo de ateroesclerosis, el 6% presenta evidencia enzimtica de infarto, y entre el 56 al 84%, el electrocardiograma muestra alteraciones, de las cuales la mas frecuente es la elevacin del segmento ST. Entre los usuarios de cocana que presentan infarto, las complicaciones tempranas graves como arritmia ventricular, insuficiencia cardiaca y muerte sbita, son muy escasas, debido esto a que la poblacin afectada es bastante joven. La cocana aumenta en el corazn la demanda de oxigeno, ya que incrementa la frecuencia cardiaca y la fuerza de contraccin miocrdica, adems produce vasoconstriccin generalizada y en las arterias coronarias y aumenta la presin arterial sistmica, tambin favorece la agregacin plaquetaria y la formacin de trombos, sobre el endotelio provoca cambios que lo llevan a liberar sustancias vasoconstrictoras potentes como la endotelina y a frenar la produccin de oxido ntrico, sustancia con reconocido efecto vasodilatador. Los mecanismos antes descritos favorecen la isquemia especialmente a nivel subendocrdico, donde es frecuente observar la necrosis en banda de contraccin, tambin induce la apoptosis de miocitos y la aparicin de arritmias ventriculares. En los consumidores crnicos permite el aumento de la masa ventricular izquierda, incrementando el riesgo de arritmias, la hipertensin arterial inducida por la cocana, favorece la injuria valvular e indirectamente la aparicin de endocarditis infecciosa en los adictos que se aplican la droga por va endovenosa. La hipertensin arterial tambin incrementa el riesgo de diseccin aortica en estas personas. [15]

14.19 SNDROME DE WATERHOUSE FRIDERICHSEN. S.W.F.


El clsico modelo de enfermedad bacteriana fulminante y fatal, se caracteriza por la invasin del torrente sanguneo por parte de un microorganismo muy virulento, usualmente el meningococo, con necrosis hemorrgica bilateral de las glndulas supra renales. Tambin se observa cianosis intensa y hemorragias cutneas en forma de escasas petequias hasta lesiones purpricas confluentes con formacin de grandes maculas rojizas, las lesiones hemorrgicas pueden presentarse en cavidad oral y en la conjuntiva. El estudio microscpico revela extravasacin de eritrocitos y focos de hemorragia con inflamacin exudativa aguda. Los cambios en las glndulas suprarrenales varan desde dilatacin de capilares con hemorragias focales hasta hemorragias difusas con amplia necrosis de la corteza y de la mdula, que convierten a las glndulas en verdaderas bolsas de sangre. Clnicamente el paciente presenta una enfermedad txica, febril, de comienzo agudo, seguida de colapso circulatorio y muerte. El curso de la enfermedad desde el comienzo hasta la muerte puede ser muy corto, de tan solo unas pocas horas, especialmente en los casos que se acompaan de lesin inflamatoria a nivel de las meninges. La muerte se presenta como consecuencia de la combinacin de dos mecanismos: Toxemia bacteriana e insuficiencia suprarrenal. En personas ancianas con hemorragia en las glndulas suprarrenales, sin evidencia de supuracin menngea, se deben tomar muestras de sangre para realizar hemocultivos y pruebas serolgicas, ya que en estos enfermos el meningococo puede producir la muerte antes que se haga evidente la respuesta inflamatoria a nivel menngeo. En casos de SWF, se debe notificar a familiares y al personal mdico y paramdico que tuvo contacto con el enfermo para que reciban tratamiento antibitico profilctico. Para la deteccin los antgenos del meningococo, se puede emplear la orina y el lquido cefalorraquideo. [65]

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14.20 EPIGLOTITIS POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B.


La epiglotitis es una infeccin bien reconocida en los nios, la cual es producida la mayora de las veces por el H. influenzae, cuando se presenta en adultos, la infeccin puede ser causada adems del germen citado por el S. pneumoniae, el H. Parainfluenzae y el S. pyogenes. Al examen de la laringe, se encuentra un cuadro de epiglotitis aguda supurativa, con severo edema; a nivel de las cuerdas vocales tambin se reconoce gran edema, que en la mayora de estos casos fatales provoca obstruccin de la luz, hallazgo que explica el fallecimiento. [66]

14.22. ANAFILAXIA
La reaccin anafilctica puede definirse como una respuesta inmunolgica de desarrollo rpido, que ocurre pocos minutos despus de la combinacin de un antgeno con un anticuerpo unido a mastocitos o a basfilos, en personas previamente sensibilizadas al antgeno en cuestin y puede manifestarse como una enfermedad generalizada o como una reaccin local. La enfermedad generalizada se presenta tras la inyeccin intravenosa de un antgeno frente al que el husped ya estaba sensibilizado, a los pocos minutos se instala un estado de shock, que de no ser tratado a tiempo resulta fatal. El prurito, las ronchas, el eritema, la dificultad respiratoria por broncoconstriccin y por edema larngeo, acompaan a la hipotensin y al colapso cardiovascular. La anafilaxia puede seguir a la administracin de protenas heterlogas [como las que se encuentran en los antisueros], enzimas, polisacridos y frmacos como la penicilina.

14.21 CAUSAS METABLICAS ENDOCRINAS

Ante un caso de muerte sbita, sin huellas de lesin traumtica y sin causa aparente, en el que no se detectan alteraciones anatmicas y se logra descartar la participacin de diversas sustancias qumicas, vale la pena considerar la posibilidad de un disturbio metablico o endocrino y dentro de este grupo de alteraciones no deben faltar las entidades que encierran los extremos de la perturbacin de la regulacin de la glucosa sangunea: La hipoglicemia que puede ser el resultado de hiperinsulinismo originado por ejemplo en un adenoma de los islotes de Langerhans y la hiperglicemia, que se puede desarrollar durante un episodio agudo de cetoacidosis diabtica. En los casos de muerte asociada a un estado de cetoacidosis diabtica, el diagnstico se puede fundamentar en el hecho de encontrar niveles muy elevados de glucosa y acetona en orina, humor vtreo y lquido cefalorraquideo. Cuando se trata de hipoglicemia, no se recomienda realizar cuantificacin de la glucosa en el humor vtreo, ya que en condiciones normales, la concentracin de glucosa en el vtreo puede caer a cero, tan solo una hora despus de la muerte. En la prctica forense, la diabetes es una de las enfermedades que con mayor frecuencia se encuentra asociada a los casos de muerte sbita relacionada con enfermedad cardiaca ateroesclertica. [67-68]

14.23 MUERTE SBITA DURANTE EL EJERCICIO


La muerte sbita de una persona durante la prctica recreativa o competitiva de algn deporte, es una de las situaciones de mayor impacto, no solo a la familia del fallecido, sino a la comunidad en general, en especial cuando no se logra dar una explicacin satisfactoria de su causa. Aunque en nuestro pas no hay estadsticas al respecto, en estados Unidos, se calcula que al ao se presentan de 1 a 5 casos por cada milln de personas en momentos que realizan actividad deportiva. La muerte sbita del deportista se puede definir como aquella muerte inesperada, no violenta, ni traumtica que ocurre con coincidencia temporal con la actividad deportiva, y cuando no transcurre ms de una hora entre el comienzo de los sntomas y su desenlace. De