Segn cifras aportadas por el CNRV del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, durante el ao 2004, se registraron

en Colombia 29722 muertes violentas, cifra que ubica al pas como uno de los ms violentos y peligrosos del mundo. Del total de estas muertes, 18.888 correspondieron a homicidios, 5.483 a accidentes de trnsito, 3.120 a otro tipo de accidentes, 1.817 a suicidios y 416 a otro tipo de muertes violentas. Todas estas muertes requieren investigacin por el estado colombiano a travs de las autoridades competentes comisionadas para tal fin. El primer paso de la investigacin judicial est representado por la inspeccin del lugar de los hechos y por el levantamiento del cadver, con el posterior traslado del mismo hasta el sitio adecuado para que el mdico designado como perito practique la autopsia mdico legal. Esta ltima actividad la realizan los peritos del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, distribuidos en 8 regionales, con 140 puntos de atencin directa, ubicados estos en las capitales de los 32 departamentales y en las principales poblaciones dentro de cada regin, quedando la labor medico forense de la mayor parte del territorio nacional a cargo del Sistema Alterno de Medicina Legal representado por los mdicos que se encuentran prestando servicio social obligatorio y por los mdicos oficiales del sector salud. La legislacin vigente exige que el mdico realice la peritacin bajo un estricto marco jurdico, y lo hace responsable directo de sus fallas, por lo tanto un mdico rural, probablemente joven e inexperto en la labor forense, debe practicar una autopsia mdico legal, con la misma pericia del patlogo forense instalado en una de las regionales del INML y CF, lo cual le puede resultar bastante difcil, sobre todo, si no cuenta con los fundamentos terico prcticos en Medicina Legal. Este libro pretende ofrecer una gua para realizar 1

la necropsia mdico legal con fundamentacin cientfica valida y para elaborar el respectivo protocolo que posteriormente debe ser presentado a la autoridad. El presente trabajo recoge la experiencia y la fundamentacin terico practica acumulada durante 15 aos de labor pericial como mdico patlogo del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, inicialmente en la regional Bogot y desde el ao 1990 en la Regional Nor Oriente, Seccional Santander con sede en la ciudad de Bucaramanga, donde en compaa de los mdicos forenses del grupo de patologa, doctores Jess Jcome y Segundo Herreo (Q.E.P.D.) y hasta Diciembre de 2003, se realizaron aproximadamente 15.000 necropsias medico legales. La experiencia tambin se deriva de la labor como docente de Medicina Legal en las universidades Industrial de Santander y Autnoma de Bucaramanga, trabajo enriquecedor que a diario brinda satisfacciones y permite de manera continuada profundizar en el conocimiento guiado por aquellos a quienes se pretende ensear. Este libro contempla la mayora de los tpicos de patologa forense que puede enfrentar un mdico en calidad de perito, cuando sobre una mesa de autopsia, encuentra un cadver con lesiones por bala, por arma cortopunzante, por trauma contundente, o sin ningn tipo de lesin al examen externo, bien sea por que se trata de una intoxicacin o de una muerte sbita relacionada con alguna patologa desconocida, tambin aborda temas como la antropologa y la gentica forense para brindar una primera idea al respecto, para orientar en el manejo inicial de la evidencia fsica en los casos de cadveres descompuestos, restos esqueletizados y en casos de homicidios relacionados con violencia sexual.

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Cuando un mdico es llamado porque una persona muere, es su deber acudir ante tal solicitud, especialmente si se trata de un paciente conocido a quien ha prestado sus servicios durante algn tiempo. Una vez en el sitio, el mdico debe en primer lugar examinar al sujeto con el propsito de establecer si efectivamente esta muerto o se encuentra en una condicin clnica que lo hace parecer. En caso de encontrar que el sujeto ha fallecido, debe en primer lugar plantearse dos preguntas: Cual es la causa de la muerte y si esta puede catalogarse como natural o violenta. S luego de comprobar por el examen externo del cuerpo que no hay huellas de lesin traumtica reciente y tras correlacionar estos hallazgos con los antecedentes mdicos y con la informacin obtenida de familiares o testigos, el examinador considera que tiene los suficientes elementos de juicio para catalogar esta muerte como natural, puede diligenciar el respectivo certificado individual de defuncin. Por el contrario, si luego del examen externo del cuerpo encuentra que hay huellas de lesin traumtica, percibe algn olor o detecta algn cambio que le hace pensar 2

en una intoxicacin, si entre los antecedentes figura una lesin anterior que pueda haber desencadenado la muerte, o simplemente no tiene la suficiente informacin para firmar de manera responsable y adecuada el certificado de defuncin, est en la obligacin de avisar a la autoridad correspondiente para que se traslade al sitio donde se encuentra el cuerpo y practique la diligencia de inspeccin y levantamiento del cadver. [1] Sin embargo, un porcentaje importante de fallecimientos no acontecen en la casa ni en un hospital, sino en la va pblica, en una tienda, dentro de un vehculo, en campo abierto; en cualquiera de estos sitios la muerte sobreviene tras diversas lesiones que van desde excoriaciones, laceraciones, contusiones, fracturas y grandes heridas, producidas por trauma contundente en accidente de trnsito, por proyectil de arma de fuego, por arma cortopunzante, por cadas, etc. En cualquiera de estas situaciones, la persona que conozca del caso debe informar a la autoridad, para que ella acuda al sitio de los hechos. [2] Mediante la inspeccin el funcionario encargado percibe y constata de manera directa con sus

propios sentidos el estado de la persona fallecida, del lugar donde se encuentra, la presencia de rastros y otros objetos; adems verifica la ocurrencia de hechos, caractersticas y dems circunstancias que establecen la comisin de un hecho punible. Esta inspeccin se debe practicar a la mayor brevedad posible, con el objeto de tomar atenta nota de todas las circunstancias que puedan apreciarse, registrando detalles mnimos e insignificantes que solo posteriormente revelaran su importancia y que al dejar que el tiempo pase, pueden destruirse o desaparecer. Para que la diligencia de inspeccin realizada por la autoridad o por quienes cumplen funciones de polica judicial se enmarque dentro de los requisitos legales y sirva para iniciar adecuadamente la investigacin se elabora un acta del procedimiento que al final es firmada por los que en l participaron, en dicha acta se consigna todo lo observado, las caractersticas de los elementos recogidos para anlisis de laboratorio, as como las declaraciones de los testigos. En la inspeccin se consigna solo lo que se percibe en forma objetiva, evitando las deducciones apresuradas, recordando que la labor de quien realiza funciones de polica judicial es reproducir la escena de los hechos como un fiel retrato de lo sucedido. [3]

elementos encontrados y los hechos, es decir descubrir al autor, demostrar su presencia en el lugar y su responsabilidad. [4] El estudio del lugar de los hechos consta de cuatro etapas:

1.1.1. REPORTE INICIAL DEL HECHO Y DECISIONES PREVIAS

La recopilacin de informacin inicial completa permite tomar decisiones sobre los recursos humanos y materiales que deben desplazarse al lugar y sobre la conveniencia o no de informar a otras entidades como la polica, el ejercito, los bomberos, etc.

1.1.2. AISLAMIENTO Y PROTECCIN DEL LUGAR DEL HECHO

La primera autoridad que llega al lugar es automticamente la responsable de su aislamiento y proteccin; adems es la encargada de entrega del lugar y de la informacin obtenida a la autoridad competente asignada cuando esta se haga presente. Tambin debe informar sobre las modificaciones que se han introducido a la escena desde el momento en que esta se encuentra bajo su observacin. El adecuado desarrollo de esta etapa se consigue mediante los siguientes pasos: 1.1.2.1. Establecer mecanismos de proteccin al interior y exterior del lugar mediante el desalojo de curiosos y la instalacin de un cordn de seguridad. 1.1.2.2. Realizar registro de la ubicacin exacta del lugar y sus caractersticas, hora de ocurrencia del hecho, nmero de vctimas, causa del hecho y una breve descripcin del mismo, presencia de sospechosos, posible ruta de huida de los mismos. 1.1.2.3. Obtener y registrar informacin directa de la autoridad a cargo de la escena hasta el momento sobre si el lugar ha sido protegido o si alguien ha tocado o movido algn elemento, as como sobre la presencia de sospechosos.

1.1.

ESTUDIO DEL LUGAR DE LOS HECHOS

La base de toda investigacin criminal es el lugar de los hechos, por este motivo su estudio es fundamental para el xito, debiendo realizarse en forma cuidadosa, ordenada y coordinada, siguiendo normas y procedimientos tcnicos y jurdicos que garanticen su validez ante los funcionarios judiciales y la obtencin correcta de las pruebas para no destruir su valor y evitar su contaminacin. El lugar de los hechos se puede definir como el espacio abierto o cerrado, mueble o inmueble, donde se cometi un presunto delito incluyendo los alrededores, las reas adyacentes y las rutas de escape. Su anlisis tiene como fin la identificacin, preservacin y registro en documentos de los elementos de prueba que permitirn aclarar las circunstancias del hecho, procurando establecer relacin directa entre los 3

1.1.2.4. Recopilar informacin de personas presentes en el lugar, esta puede ser muy til para obtener la descripcin de un sospechoso. 1.1.2.5. Seleccionar las reas por donde se ha de caminar, con el fin de no borrar o alterar elementos materiales de prueba que pueden no ser detectables a simple vista, no mover ni tocar nada, ni permitir alterar la escena hasta que no haya sido fijado el lugar.

1.1.3.4. Sistema de espiral. Es efectivo en reas pequeas, sin embargo como el crculo se va ampliando, las evidencias pueden ser dejadas de lado, quien realiza la bsqueda puede comenzar desde el centro o desde la periferia. Cualquiera que sea el mtodo seleccionado, deber estar dirigido para encontrar la cantidad mxima de pruebas significativas en el menor tiempo posible. Es esencial mantener la integridad de los elementos materiales de prueba y aquellos que sean susceptibles de destruccin o deterioro por las condiciones ambientales, deben ser los primeros en registrarse y coleccionarse. Las personas que participan en el registro del lugar buscando evidencia, deben abstenerse de fumar y de descartar en la escena cigarrillos, fsforos, envolturas de chicle o cualquier otro elemento que pueda ser confundido con evidencia. [5]

1.1.3. OBSERVACIN DEL LUGAR DE LOS HECHOS.

Tiene por objeto hacer algunas reflexiones que permitirn formarse una idea inicial de lo que sucedi, planear las medidas que se deben tomar y evitar prejuzgar el caso, teniendo presente que hay elementos de prueba que pueden ser reconocidos fcilmente, como el cuerpo del occiso, armas, manchas de sangre, huellas de pisadas y otros rastros de evidencia que no se encuentran de no buscarse cuidadosamente, como cabellos y huellas dactilares. Para el anlisis sistemtico de la escena, se debe emplear la forma mas adecuada segn el terreno y la disponibilidad de personal auxiliar. Los modelos mas empleados para revisar el rea donde ocurrieron los hechos son: 1.1.3.1. Recorrido y pesquisa. Este es el mtodo ms empleado, como no es sistemtico solo debe usarse en zonas pequeas y cerradas, en las cuales el investigador se desplaza de un objeto a otro sin un plan ni secuencia establecida. En estos casos se realiza un dibujo planimtrico del lugar, con abatimiento de los muros y del techo como si fueran un continuo con el piso. 1.1.3.2. Sistema por franjas. Es el mtodo mas adecuado para cubrir superficies grandes o espacios abiertos, en estos casos varios investigadores se desplazan lentamente examinando franjas paralelas de terreno y cuando uno de ellos encuentra algn objeto avisa al coordinador del equipo para que este sea registrado adecuadamente antes de ser recogido. 1.1.3.3. Sistemas se zonas o sectores. La zona donde ocurri el hecho se divide en sectores y cada uno de estos se le asigna a un investigador, quien debe revisarla cuidadosamente. 4

1.1.4. FIJACIN DEL LUGAR DE LOS HECHOS.

La fijacin del lugar de los hechos, es la forma de conservar una escena para su posterior conocimiento a anlisis, lo que permite que cualquier funcionario observe lo ocurrido a pesar de no haber estado all presente. Segn los recursos se emplean dibujos, planos con medidas, fotografas o videos. La fijacin del lugar generalmente se realiza utilizando un croquis del sitio, es la llamada fijacin topogrfica y por medio de fotografas. 1.1.4.1 Fijacin topogrfica. Consiste en la elaboracin de un croquis del lugar, en el que se registran todos los elementos observados, resaltando los aspectos ms importantes. Este dibujo debe contener por lo menos: Nombre de la entidad y del funcionario que lo elabora, fecha, hora y lugar de los hechos, clasificacin del delito investigado, ubicacin del lugar de los hechos y autoridad que conoce el caso. Si se trata de un lugar abierto en el campo, se debe anotar el nombre de la vereda, municipio, nombre de la finca, ros y lagos cercanos. Buscar siempre un punto de referencia que sea fijo y sobre el cual se levantara el plano topogrfico, este punto generalmente es un rbol, el cruce

entre un camino y un ro, una vivienda, etc. Si se trata de una carretera, medir y consignar el ancho de la va, de los andenes, localizacin de los postes de la energa, lugares cercanos como un restaurante o una vivienda. Si es un lugar cerrado, se ubican los muros, las puertas, las ventanas, los focos de luz, las vas de acceso, los muebles, camas, closets, y la ubicacin del cadver dentro del sitio, junto con las muestras, evidencias, manchas, pisadas, etc. 1.1.4.2 Fijacin fotogrfica. La documentacin fotogrfica ofrece registros tangibles para la validez de las pruebas en la comisin de un delito. Las fotografas incluyen tomas de conjunto que muestran el aspecto general del sitio donde sucedi el hecho, estas fotografas deben ser tomadas desde diferentes ngulos, antes de que el lugar sea modificado. Otras tomas fotogrficas son las denominadas de semiconjunto, en las cuales la evidencia principal aparece en relacin con los dems elementos de prueba prximos a ella. Finalmente se deben tomar fotografas de detalle, que son las que se realizan sobre elementos, objetos o evidencias que pueden analizarse posteriormente. Siempre se debe emplear el testigo mtrico para valorar el tamao real del objeto. [6]

1.2.

ACTUACIN EN EL LUGAR DE LOS HECHOS

1.2.1 HOMICIDIO

diferentes superficies o elementos del lugar. Seguidamente se procede a buscar huellas de pisada, de arrastre o de cualquier otro tipo. Al terminar el examen del cadver vestido en relacin con la escena, debe ser colocado dentro de un bolsa plstica, la cual se cierra y sella adecuadamente, con el fin de evitar contaminacin y adulteracin de la evidencia. De esta forma se transporta el cuerpo hasta la morgue, donde se realiza un registro detallado del cuerpo y una recoleccin cuidadosa de la evidencias. Si la persona recibi atencin mdica en alguna institucin, se exige la entrega de las prendas, ya que estos elementos son indispensables para la identificacin y efectos de la investigacin. Las prendas y los elementos encontrados se relacionan en un oficio y se anexan al cuerpo. La persona encargada de transportar el cuerpo hasta la morgue, responde con su firma por el embalaje y sellamiento de todos los elementos remitidos y al hacer entrega de los mismos solicita a quien recibe, que luego de revisarlos, firme el documento donde se encuentra la relacin de los mismos, este procedimiento busca garantizar la cadena de custodia. El reconocimiento del cuerpo en la morgue debe efectuarlo el mdico que va a realizar la necropsia, en compaa del investigador encargado del caso, esto facilita la comunicacin y el intercambio de informacin, as como una mejor interpretacin de las lesiones. [7-8]

1.2.2. ACCIDENTES DE TRNSITO

Una vez se tenga ubicado el sitio donde ha ocurrido un homicidio, se debe registrar y fijar la posicin del cuerpo en relacin a otros elementos, esto sirve para tener una idea de la posicin del agresor respecto a la vctima. El reconocimiento de la escena debe ser muy cuidadoso antes de movilizar el cuerpo, en caso de que esto haya ocurrido, se indaga sobre quien realiz el desplazamiento para que informe sobre la posicin inicial del occiso. Reconocer sobre la vctima y sus ropas elementos que reflejen el tipo de arma utilizada, para orientar el manejo de la investigacin. Durante la observacin y reconocimiento del lugar se debe prestar gran importancia a las manchas de sangre, en cuanto a su morfologa y patrn de distribucin sobre En caso de homicidio en accidente de trnsito, se deben tomar fotografas del lugar y fijar en el plano elementos como huellas de frenada, posicin del vehculo y de la vctima y dejar constancia del estado de la va, visibilidad existente, as como condiciones climticas. Si el fallecido es el conductor o el pasajero del vehculo, se revisa no solo el exterior, sino la parte interior, para buscar fluidos, sustancias como alcohol o drogas, armas y otros elementos que puedan servir en la investigacin. Cuando se trata de vehculos que se han fugado del lugar, se debe prestar atencin a elementos que hayan quedado en el sitio o en el cuerpo de la vctima: Vidrios rotos, fragmentos de metal, escamas de pintura, impresiones de llantas o de pisadas. En cuanto al vehculo este se debe registrar en detalle, prestando especial atencin y de ser 5

posible tomar fotografas de la parte externa: De frente que incluya rejilla, cap, placa, del lado del conductor, del lado del pasajero, del lado posterior, del techo, de las llantas y de las partes faltantes y de la parte interna: techo, piso, bal. [9]

explosivos no detonados hayan sido revisados por los expertos. Buscar el sitio donde se inici el incendio o el foco de la explosin, y all recolectar los materiales utilizados por los delincuentes para cometer el ilcito: plvora, dinamita, mecanismos de ignicin, etc. En caso de incendio es posible que se haya utilizado un acelerante como la gasolina, buscar en los lugares de desecho, debajo de las escaleras, detrs de las puertas o en algn lugar aledao el recipiente utilizado por el autor del hecho delictivo para transportar la sustancia.[7] El embalaje de los elementos que se recolecten: Fragmentos de madera, trozos de cinta adhesiva, herramientas, fragmentos de vidrio, residuos de explosivos, partes de reloj o de batera, fragmentos de alambre, mecanismos de inici, etc., debe hacerse por separado y en bolsas plsticas. [4]

1.2.3. SUICIDIO
En estos casos se debe tener especial cuidado para no confundir un homicidio con un suicidio. Los suicidas generalmente emplean el ahorcamiento, las armas de fuego, el lanzamiento al vaco, los instrumentos cortantes y la ingestin de sustancias txicas. En el lugar de los hechos se debe verificar si las puertas y ventanas se encuentran cerradas por dentro, situacin frecuente en estos casos, ya que el suicida, no desea recibir ayuda si llega a ser sorprendido en su propsito. Es muy importante buscar cartas o escritos, elementos que con frecuencia dejan estos sujetos y en los que explican los motivos de su fatal determinacin. Cerca al cuerpo o sobre l, se debe buscar el arma empleada o recipientes que contengan residuos de la sustancia empleada para autoeliminarse. En el sitio es necesario interrogar a los familiares cercanos para conocer datos sobre la personalidad previa del individuo, sobre historia de enfermedad mental o de intentos suicidas anteriores. [4-10]

1.3 RECOLECCIN DE ELEMENTOS MATERIALES DE PRUEBA (EVIDENCIAS) O PRUEBAS FISICAS EN EL LUGAR DE LOS HECHOS
Los elementos materiales de prueba o pruebas fsicas son todos los materiales u objetos que puedan servir para la determinacin de la verdad durante la investigacin, son un medio de prueba real y tangible, ya que se pueden ver, tocar, oler, pesar y medir. Para que tengan valor probatorio deben ser debidamente recolectados, protegidos, embalados, rotulados, transportados y entregados al funcionario competente, siguiendo todas las normas de la cadena de custodia. En el idioma ingles la palabra Evidence se refiere a cualquier artculo tangible, pequeo o grande, cuyo anlisis produce informacin que tiende a probar o a oponerse a una hiptesis sobre un punto en cuestin. De manera anloga, la evidencia traza se refiere a un elemento diminuto, muchas veces invisible a simple vista, que requiere herramientas especiales para su examen, como ejemplo podemos citar las fibras textiles, las huellas latentes, manchas de semen, etc., por lo tanto todo y cualquier cosa debe ser considerado evidencia fsica, especialmente 6

1.2.4. INCENDIOS Y EXPLOSIONES.

En la actualidad es cada vez ms frecuente que la autoridad tenga que desplazarse a un sitio donde a consecuencia de un atentado terrorista con explosivos o con elementos incendiarios, se provocan no solo daos materiales, sino prdidas humanas. En otras oportunidades, los delincuentes destruyen un lugar mediante una explosin o un incendio, para ocultar otro delito como el robo o el homicidio. La persona encargada de dirigir la investigacin en el lugar de los hechos, debe asegurar que se realice una revisin meticulosa del lugar, pero antes de manejar la escena, debe tomar precauciones que eviten dao a l y a sus colaboradores durante la labor de inspeccin. Hay que verificar que la luz, el gas y el agua se encuentran interrumpidos, que el incendio ya est apagado y que los elementos

cuando tenemos en mente el principio de intercambio de Locard, que dice que en todo contacto entre un cuerpo y otro se intercambia evidencia fsica. As tenemos que un agresor al atacar a su vctima deja en ella algo que le pertenece y de la misma manera el agresor se lleva algo de la vctima, luego que la ataca. Lo mismo sucede cuando la interaccin se realiza entre un sujeto y un lugar o una escena, ya que un sujeto siempre deja algo luego de visitar un lugar [una huella, un papel, una colilla de cigarrillo etc.] y el sujeto adems siempre se lleva algo del sitio.[11-12] La cadena de custodia es el procedimiento que garantiza la autenticidad de los elementos materiales de prueba recolectados y examinados, asegurando que pertenecen al caso investigado, sin confusin, adulteracin o sustraccin. Se inicia con la autoridad que inicialmente protege la escena, quien es la encargada de recogerlos y finaliza con los diferentes funcionarios judiciales, que garantizan que estos elementos se mantendrn en lugar seguro y protegidos del acceso de personas no autorizadas. [13-14] Antes de tocar, mover o alterar cualquier evidencia fsica, debe haberse realizado registro de su posicin y condicin por medio de registros fotogrficos, planimtricos, medidas o notas descriptivas. Al manipularlos, el encargado debe asegurarse que con su actuacin no contaminar o destruir la evidencia, para lo cual debe utilizar guantes.

1.3.1.1. BASES CIENTIFICAS DEL ANALISIS DE LOS FLUIDOS DEL CUERPO HUMANO. Es de conocimiento general, que todas las personas poseen marcadores en la superficie de los glbulos rojos que permiten hacer distincin de varios tipos de sangre: A, B, AB, u O. Estos marcadores no se localizan exclusivamente en las membranas de los eritrocitos y por el contrario se encuentran en todas las clulas del organismo y en algunos individuos, estos marcadores se eliminan en cantidad suficiente por la saliva, el semen, el sudor, las lagrimas y la orina, haciendo posible su deteccin mediante el anlisis de estos fluidos en el laboratorio. De los fluidos citados, la saliva y el semen, son los que contienen mayor concentracin de estos marcadores. 1.3.1.2. INDIVIDUOS SECRETORES Y NO SECRETORES: Aunque todos los seres humanos pueden clasificarse por los marcadores presentes en sus glbulos rojos, no todos eliminan estos marcadores en cantidad suficiente en sus fluidos corporales, para permitir su deteccin. De lo anterior se deriva el trmino secretor, para referirse al individuo cuyos fluidos corporales pueden clasificarse mediante la identificacin de los anfgenos del sistema ABO. En trminos generales, entre el 65 y el 80% de la poblacin es secretora. Un individuo no secretor es aquel cuya sangre puede ser clasificada, pero no sus fluidos. A continuacin se dan algunas recomendaciones para la recoleccin de estos elementos materiales de prueba. 1.3.1.3 SANGRE. Toda mancha de sangre descubierta en la escena, debe ser protegida de la contaminacin y de la posible perdida, por ejemplo si la mancha esta expuesta directamente a la luz solar, o a la lluvia, debe cubrirse con una caja o un recipiente de metal. En promedio, la sangre comienza a coagular despus de 3 a 5 minutos de ser expuesta al aire. A medida que se coagula, su color se oscurece, tomando una tonalidad marrn rojiza oscura cuando est totalmente seca. Como resultado de la contaminacin por sustancias extraas, moho, o por el proceso de putrefaccin, algunas manchas de sangre toman coloracin negra, verde, azul o gris en lugar del marrn rojizo habitual. Un coagulo de sangre viejo puede tomar un color negro. La sangre cuando cae sobre una superficie opaca, como un piso de madera y se seca, toma 7

1.3.1. RECOLECCIN DE FLUIDOS

CORPORALES
En la mayora de las escenas criminales se encuentra algn tipo de fluido corporal, principalmente sangre en forma de manchas, pero tambin pueden encontrarse otros como semen, orina, sudor etc. El optimo resultado de un anlisis de laboratorio practicado a una muestra biolgica, depende de la pureza de la muestra, si la muestra es adecuada para el anlisis y del tiempo transcurrido entre la toma de la misma y su procesamiento en el laboratorio, pero sin lugar a dudas, la posibilidad de obtener informacin adecuada de una muestra biolgica, depende del cuidado que tenga el investigador durante su recoleccin.

un aspecto lustroso cuando es examinada con un rayo de luz dirigido de manera oblicua, por lo que se recomienda para buscar manchas de sangre superficies de madera iluminar el rea con una linterna colocada en un Angulo muy bajo, casi a ras de piso. Las manchas de sangre deben buscarse en todas partes, ya que es probable que el agresor luego de cometer el crimen, se haya limpiado las manos con una toalla, papel higinico o papel secante y luego haya escondido estos elementos. Si se piensa que el victimario se lavo las manos, es importante retirar el sifn del lavamanos y enviarlo al laboratorio. Aunque se haya limpiado el piso, es posible que en las hendiduras o rendijas que existan en el, se puedan recuperar restos de sangre. [15] La forma y el tamao de una mancha de sangre en el lugar del hecho, resulta til para la reconstruccin del ilcito. Por ejemplo puede ayudar a establecer, si la herida en la victima ocurri antes de una cada o como consecuencia directa de la misma. Las manchas de sangre provenientes de heridas en personas que se encuentran de pie, antes de ser golpeadas, tienen forma de salpicadura, y siguen la direccin en que cae el sujeto, mientras que las heridas resultantes de una cada, provocan la formacin de charcos de sangre, sin ninguna forma en particular. Las manchas causadas por gotas de sangre que caen en forma directa desde una distancia corta, son por lo general ms pequeas y ms espesas que aquellas que caen desde alturas mayores. Las gotas que caen perpendiculares a la superficie, tienen forma redondeada y presentan indotaciones de distribucin simtrica. Las gotas que caen desde un ngulo debido a otra fuerza diferente a la gravedad, como por ejemplo un movimiento hacia delante, o el movimiento oscilante de una mano o de un objeto impregnado con sangre, al chocar con una superficie adoptan forma de pera o botelln, pero si la fuerza es muy grande, toman una forma larga y delgada, a manera de un signo de exclamacin, donde el punto mas pequeo esta dirigida hacia la direccin de la fuerza secundaria. [16] Si la mancha se encuentra sobre un objeto que pueda ser transportado al laboratorio, por ejemplo sobre la hoja de un cuchillo, o sobre una prenda de vestir, sta se debe dejar secar a temperatura ambiente sobre papel seco, en un 8

lugar libre de corrientes de aire. Una vez se ha secado la mancha, el elemento que la contiene se envuelve en el papel y luego se guarda en una bolsa de papel, la cual se sella y se rotula. El rtulo debe tener mnimo informacin sobre el nmero de la diligencia, identificacin de la evidencia: mancha de sangre, lugar y fecha de la recoleccin y nombre y cdigo del funcionario que recolect la evidencia. No se debe enviar sangre lquida, es preferible empapar un gasa o un algodn con la sangre, dejarla secar y luego remitir al laboratorio. No se deben utilizar bolsas plsticas para embalar este tipo de evidencias. Cuando la mancha se encuentra sobre un objeto que no se puede enviar al laboratorio, se debe raspar con un cuchillo limpio y colocar luego la mancha sobre un papel de filtro, tambin se puede remover la mancha empleando algodn impregnado con solucin salina, luego ste se deja secar, se introduce en un tubo de ensayo y se sella. Para la remisin de las muestras se deben emplear sobres o bolsas de papel. Tambin se debe enviar el cuchillo con el que se raspo la mancha. Si la mancha se encuentra sobre una superficie porosa, se coloca un papel de filtro sobre la mancha y luego se ste se humedece con agua destilada, de esta manera la mancha se transfiere al papel, posteriormente se deja secar, se embala, rotula y se remite al laboratorio. Si la mancha se encuentra en tierra, se debe recolectar tierra con y sin mancha en dos recipientes diferentes, debidamente marcados. Con frecuencia, el lugar donde se ha cometido un crimen y las prendas del agresor, son lavadas para tratar de eliminar vestigios. El luminol, un reactivo fluorescente muy sensible, al aplicarse en condiciones de oscuridad mediante un spray sobre el rea o la mancha sospechosa, permite reconocer la presencia de sangre, ya que la mancha hemtica al contacto con el reactivo emite fluorescencia. Si se captura algn sospechoso, se debe tomar una muestra de sangre, mnimo 5 cc, sin aadir anticoagulante, para realizar los cotejos correspondientes. 1.3.1.4. SEMEN: Por las caractersticas fluorescentes de las manchas de semen se recomienda utilizar una lmpara de luz

ultravioleta para su bsqueda. Cuando estn hmedas son muy resistentes, pero secas son muy frgiles, por lo tanto si son localizadas en este estado se deben guardar en un envase rgido. Si las manchas se encuentran sobre prendas, estas deben manipularse con especial cuidado, para evitar la prdida de otros elementos adheridos a ellas como vellos o fibras. Si se trata de sbanas, estas se deben marcar tal como estaban colocadas sobre la cama: cabecera pies. El secado de las prendas se hace sobre papel, en un sitio libre de corrientes de aire y el embalaje debe hacerse en bolsas de papel. Si el elemento de prueba es muy grande y se debe plegar para su embalaje, el sitio donde se encuentra la mancha debe protegerse con una pieza de papel. Siempre deben tomarse muestras de sangre y saliva para comparacin. [17] 1.3.1.5. SALIVA: Las manchas hmedas se deben dejar secar al aire libre, sobre una pieza de papel limpio y luego embalar en un sobre o bolsa de papel. Las muestras para comparacin se deben tomar de la vctima y del sospechoso de la agresin, siguiendo el siguiente esquema: Limpiar con dos escobillones de algodn la parte interior de la boca del sospechoso y /o de la vctima, dejar secar y colocar en un sobre de papel. Siempre se debe obtener una muestra de sangre para comparacin.

1.3.2.1. CARTUCHOS, VAINILLAS, POSTAS, TACOS: Se deben manipular con guantes y con pinzas protegidas en sus puntas con cinta o plstico, ya que son aptas para estudio dactiloscpico. 1.3.2.2. PROYECTILES. Para su manipulacin no se deben emplear elementos que alteren su estructura, para su embalaje no emplear algodn ni gasa.

1.3.3. ARMAS CORTOPUNZANTES Y CONTUNDENTES

Antes de ser removidos del lugar exacto donde fueron encontrados estos elementos, deben ser examinados cuidadosamente en busca de sangre, cabello, fibras u otros materiales frgiles que puedan perderse durante su manipulacin o durante la bsqueda de huellas digitales, adicionalmente deben ser fijados y fotografiados. Para levantarlas, deben ser tomadas por sus extremos, es decir por la punta y por el borde superior del mango, colocando los dedos medio e ndice de cada lado de estas regiones. Embalar en un recipiente rgido, que limite el movimiento del arma o envolver entre dos cartones. Rotular segn la norma y remitir al laboratorio para las pruebas correspondientes. [4]

1.3.2. ARMAS DE FUEGO

Estas se deben manipular con especial cuidado por las zonas que no son aptas para fijas huellas dactilares, como son las cachas labradas, o por aquellas superficies que por su tamao no logran conservarlas, como los bordes del guardamonte. No se deben introducir objetos por la boca del can del arma, ya que se pueden borrar otras evidencias como los residuos de disparo. Seguidamente de debe descargar el arma y marcar la posicin de los alvolos, teniendo en cuenta aquel, en que se encuentra lnea de fuego con el can. Luego se consigna toda alteracin externa que presente el arma y se examina para ver si presenta huellas. El embalaje se hace en bolsas de polietileno y luego se coloca en una caja de cartn o de madera, fijando el arma con cordeles que se amarran a las paredes de la caja para evitar su movimiento. [4]

1.3.4. PRENDAS.
Teniendo en cuenta que durante la diligencia de inspeccin y levantamiento, no se deben retirar las prendas del cadver y que esta labor la debe realizar el medico al inicio de la autopsia medico legal, los comentarios sobre su manipulacin se consignan en el capitulo 2. [18]

1.4 EL VALOR DE LA EVIDENCIA FSICA

La evidencia fsica se refiere a cualquier objeto tangible, pequeo o grande, que tiende a probar o a oponerse a una hiptesis sobre un punto en cuestin. Para ilustrar su valor a continuacin se citan algunos ejemplos: 1.4.1. La evidencia fsica puede probar que un crimen ha sido cometido o establecer elementos 9

claves de un crimen. Probar un acceso carnal violento requiere demostrar relacin sexual no consentida. En estos casos la ropa desgarrada de la vctima, las equimosis que presente en su cuerpo, o encontrar sustancias depresoras del sistema nervioso en su sangre o en su orina, constituyen elementos que prueban la falta de consentimiento. 1.4.2. La evidencia fsica puede ligar al sospechoso con la vctima o con la escena del crimen. Un individuo sospechoso de haber robado en una casa, es capturado pocas horas despus que fuera denunciado el hecho. En la parte anterior del buso y del pantaln, se encontraron abundantes pelos de gato. En la casa asaltada, la duea convive con dos gatos. El sospechoso no puede explicar el hallazgo de los pelos en sus ropas. 1.4.3. La evidencia fsica puede establecer la identidad de personas asociadas con un crimen. Un violador homicida conocedor que no puede dejar huellas en la escena, usa guantes de ltex, de los cuales se despoja luego de cometer el acto delictivo y los bota en un parque adyacente, donde son descubiertos por los investigadores. El revelado de las huellas digitales encontradas en la superficie interna de los guantes permite la identificacin del agresor. 1.4.4. La evidencia fsica puede ligar casos entre s. En una serie de violaciones ocurridas en una misma localidad, el estudio gentico por DNA del semen recuperado de las vctimas, sirve para probar que un solo individuo es el responsable de todos los hechos. 1.4.5. La evidencia fsica puede exonerar a un inocente. Una mujer de 20 aos, acude una vez por semana a realizar la limpieza de un apartamento de un hombre de 60 aos, jubilado y econmicamente estable. En la tarde, luego de culminada su labor acude a una estacin de polica cercana y manifiesta que fue agredida y violada por el patrn. En el examen medico realizado a la mujer, se encuentra semen, cuyo estudio gentico por DNA, demuestra que no corresponde con el del presunto agresor. Durante la investigacin inicial, el acusado manifiesta a la autoridad, que en los ltimos meses varios objetos de valor han desaparecido de su apartamento y que posiblemente haban sido 10

robados. Un allanamiento a la vivienda de la presunta ofendida, permite recuperar los objetos robados. La mujer confiesa haber urdido el plan junto con su compaero para conseguir dinero fcil y para saquear el apartamento, una vez su dueo hubiera sido detenido, ya que contaba con una copia de las llaves del mismo. 1.4.6. Un sospechoso confrontado con la evidencia fsica puede admitir hechos, e incluso confesar. [12] A pesar de la utilidad de la evidencia fsica, hay que tener en cuenta que ella por si misma no sirve, que el investigador debe saber leer el mensaje que ella encierra, es decir que su adecuado uso esta limitado por el conocimiento y habilidades del investigador para interpretarla dentro del contexto de su trabajo investigativo. [19]

REFERENCIAS
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El fenmeno de la muerte, la mayora de las veces esta relacionado con hechos violentos o con situaciones desconocidas, y ha motivado desde siempre la bsqueda de respuestas a interrogantes entre los miembros de la comunidad a la cual pertenece el fallecido, en el primer caso para indagar sobre el tipo de lesin que produce el fallecimiento, la clase de elemento vulnerante empleado para causar la fatal lesin, y de igual manera para buscar indicios que puedan vincular con el hecho criminal a un posible sospechoso, en el segundo caso, los interrogantes buscan una explicacin lgica al funesto desenlace de la enfermedad, o a la causa del inesperado evento. En las culturas primitivas, amparadas por teoras mgico religiosas, la enfermedad y la muerte aparecen como consecuencia del pecado, o del desequilibrio entre los humores corporales. Para las sociedades primitivas, el cuerpo humano se consideraba sagrado e inviolable, sin embargo personajes inquietos, e incrdulos enfrentan los dogmas de F y de manera clandestina en un principio practican examen de ese valioso objeto de estudio que es el cadver. Aunque las primeras disecciones tienen un inters puramente anatmico, lentamente estos 12

pioneros de la investigacin mdica empiezan a tener en cuenta las circunstancias relacionadas con el fallecimiento y surge de esa manera la anatoma patolgica, basada en la correlacin entre los sntomas del enfermo y los hallazgos anormales en los diversos rganos afectados por la enfermedad, este ejercicio basado en el examen tanto externo como interno de un cadver, inicialmente denominado autopsia, permite a la medicina avanzar a pasos agigantados y entender con detalle la mayora de las enfermedades que hasta hoy afectan a la humanidad, pero tambin brinda la oportunidad de investigar bajo los criterios del mtodo cientfico la muerte violenta. [1-2] Durante la primera mitad del siglo XX, la autopsia como elemento fundamental del ejercicio clnico patolgico, se mantiene como la principal herramienta de la enseanza de la medicina en el mundo moderno, pero despus de la segunda guerra mundial, el acelerado desarrollo biotecnolgico y la implementacin de nuevos mtodos de diagnstico y su fcil aplicacin en los pacientes, hace que la practica de autopsias en los hospitales universitarios caiga de manera dramtica. Para ese mismo periodo de tiempo, la

violencia comn y la accidentalidad se incrementan, especialmente en Amrica, aumentando as el nmero de muertes violentas, que de acuerdo a la legislacin vigente en la mayora de los pases del mundo, se deben aclarar por medio de una investigacin judicial, constituyndose la autopsia mdico legal, en el procedimiento sobre el cual se sustenta buena parte de tal diligencia. [3-4] Etimolgicamente, la palabra autopsia [del griego autos, yo mismo y opsis, visin] significa examen con los propios ojos, comprobacin personal; con ella se expresan una serie de investigaciones que se realizan sobre el cadver del hombre y de los animales, encaminadas al estudio de las causas de la muerte, tanto directas como indirectas. Es sinnimo de necropsia. [Necros, cadver]. En Colombia el Decreto numero 786 del 16 de Abril de 1990, reglamenta parcialmente el ttulo IX de la ley 09 de 1979, en cuanto a la prctica de las autopsias clnicas y mdico legales y en l se consigna prcticamente toda la legislacin existente respecto a este tema. De este decreto se toman los apartes ms tiles para el mdico cuando ste, en desempeo de funciones periciales se enfrenta a una necropsia. [5]

Las autopsias se clasifican de manera general en mdico legales y clnicas, siendo las primeras aquellas que se realizan con fines de investigacin judicial y clnicas en los dems casos. Las autopsias mdico legales son ordenadas por una autoridad competente, con el objeto de determinar si una muerte en cuestin constituye un delito y por esta razn se deben practicar con carcter obligatorio en los siguientes casos: 1. Homicidio o sospecha de homicidio. 2. Suicidio o sospecha de suicidio. 3. Cuando se requiera distinguir entre suicidio y homicidio. 4. Muerte accidental y sospecha de la misma. 5. Otras muertes en las cuales no exista claridad sobre su causa, o la autopsia sea necesaria para coadyuvar a la identificacin de un cadver cuando medie solicitud de autoridad competente. 6. En caso de muerte de personas bajo custodia realizada u ordenada por autoridad oficial, como aquellas privadas de su libertad. 7. En aquellas muertes que se sospeche han sido causadas por enfermedad profesional. 8. Cuando se sospeche que la muerte ha ocurrido por la utilizacin de agentes qumicos, biolgicos, medicamentos, productos de uso domstico y similares. 9. En las muertes de menores de edad, cuando se sospecha que ocurri a consecuencia de abandono o maltrato. 10. Cuando se sospeche que la muerte ocurri a consecuencia de un acto mdico, como en el caso de muertes durante o despus de un procedimiento quirrgico. 11. En las muertes que ocurran en gestantes o en productos de la concepcin cuando haya sospecha de aborto no espontneo.

2.1 DEFINICIN:
Denominase autopsia o necropsia al procedimiento mediante el cual a travs de observacin, intervencin y anlisis de un cadver, en forma tanto externa como interna y teniendo en cuenta, cuando sea del caso, el examen de las evidencias o pruebas fsicas relacionadas con el mismo, as como las circunstancias conocidas como anteriores o posteriores a la muerte, se obtiene informacin para fines cientficos o jurdicos. Respecto a la autopsia mdico legal existe una definicin mas sencilla: Examen del cuerpo y de los elementos relacionados con un hecho, con fines de investigacin judicial, para documentar cientficamente, causas de muerte y circunstancias alrededor de ella, con el propsito ltimo de proteger al inocente y castigar al culpable.

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En todos los casos anteriores por ser de realizacin obligatoria, la autopsia mdico legal no requiere autorizacin o consentimiento de los familiares del fallecido. La autoridad que solicita la prctica de la autopsia mdico legal acude al perito medico, y a quien al designar como tal, le considera docto, experimentado y prctico, poseedor de conocimientos cientficos y especializados suficientes para garantizar que al realizar este complejo examen sobre el cuerpo de una persona fallecida, su experticia tenga el carcter objetivo que se requiere al momento de analizar su resultado en un proceso judicial. [6-7] Las normas tcnicas que regulan la actividad pericial, diseadas por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, deben ser acatadas no solo por los peritos de la institucin, donde esta presta atencin directa, sino por todos peritos del Sistema Alterno de Medicina Legal, representados en aquellas poblaciones del territorio colombiano, donde no hay presencia fsica del INML y CF por los mdicos en ejercicio del servicio social obligatorio o por los mdicos oficiales del sector salud, segn el decreto 2455 del 31 de Julio de 1986. Por lo anterior es claro que durante la prestacin del servicio mdico social, o ao rural, se impone la obligatoriedad de la actividad mdica pericial, esto implica que todo estudiante de medicina una vez graduado, puede ser requerido como experto mdico al servicio de la justicia, y supone en este un buen nivel acadmico y de conocimientos en la materia para un correcto desempeo. Dentro de las causales de impedimento para ser perito descritas en el cdigo de procedimiento penal, en los artculos 103 y 265, no se acepta la ignorancia en la materia, esto quiere decir que todo mdico graduado debe estar preparado para afrontar con verdadera capacidad e idoneidad el ejercicio pericial que tantas responsabilidades acarrea y en teora, la universidad que le ha otorgado el ttulo que le capacita para ejercer su profesin debe garantizar el suficiente entrenamiento mdico legal, para evitarle a su egresado las funestas consecuencias del desconocimiento en este importante tpico. Sin embargo es sabido que en 14

algunos centros universitarios no se incluye en los programas de Medicina, ni de Derecho la asignatura de medicina legal y en otros aunque se incluye, no se le da la importancia que verdaderamente tiene y merece. [8-9] Al realizar una autopsia mdico legal es importante que el mdico perito conozca los objetivos principales que con ella se buscan: 1. Conocer la causa de la muerte, y la existencia de otras patologas asociadas. 2. Aportar la informacin necesaria para diligenciar el certificado de defuncin. 3. Verificar o establecer el diagnostico sobre el tiempo de ocurrencia de la muerte. [Cronotanatodiagnstico]. 4. Contribuir a la identificacin del cadver. 5. Ayudar a establecer las circunstancias en que ocurri la muerte, y la manera como se produjo. [Homicidio, suicidio, accidente, natural o indeterminada], as como el mecanismo o agente vulnerante. 6. Recolectar elementos materiales de prueba, que al ser cotejados permitan establecer o negar relacin entre la vctima y un sospechoso. 7. Establecer el tiempo de expectativa de vida, teniendo en cuenta las tablas de estadsticas vitales del DANE y la historia natural de las patologas asociadas. 8. Aportar informacin para efectos del dictamen pericial. Si la autopsia mdico legal no sirve para tales fines, no habr cumplido su objetivo bsico. Los mdicos que practican las necropsias medico legales, actan como expertos imparciales que dan conceptos y elaboran pruebas cientficas para corroborar o rebatir testimonios y por su condicin de peritos deben tener acceso a toda la informacin disponible tanto para realizar la necropsia, como para decidir que muestras deben ser retenidas y procesadas. Para realizar una autopsia mdico legal son requisitos previos:

1. Diligencia del levantamiento del cadver y elaboracin del acta correspondiente, la cual debe ser enviada al perito junto con la historia clnica en aquellos casos en que la persona fallecida hubiese recibido atencin mdica por razn de los hechos causantes de la muerte. Para los fines anteriores es obligatorio utilizar el formato nacional de acta de levantamiento del cadver. 2. Solicitud escrita de autoridad competente. 3. Ubicacin del cadver, por parte de la autoridad u otras personas en el sitio que el perito considere adecuado para su aislamiento y proteccin. En el captulo IV del decreto 786-1990, se menciona que todas las evidencias o pruebas fsicas relacionadas con el cadver, disponibles en el lugar de los hechos, as como la informacin pertinente a las circunstancias conocidas anteriores y posteriores a la muerte, una vez recolectadas quedaran bajo la responsabilidad de funcionarios o personas que formen parte de la cadena de custodia que se inicia con la autoridad que debe practicar la diligencia de levantamiento del cadver y termina con el juez de la causa y dems autoridades de orden jurisdiccional que conozcan de la misma y requieran de los elementos probatorios para el ejercicio de sus funciones. Durante la prctica de una autopsia mdico legal, se puede retirar para fines de trasplantes y teraputicos, rganos y componentes anatmicos, de conformidad a la Ley 73 de 1988 y su decreto reglamentario 1172 de 1989, en los siguientes casos: 1. Cuando exista previa donacin hecha en la forma establecida por el decreto en mencin, o cuando exista presuncin legal de donacin. 2. Que aunque exista previa donacin por parte de los deudos de la persona fallecida, no se tenga prueba de que esta durante su vida expres oposicin al respecto. 3. Que la extraccin no interfiera con el procedimiento de la necropsia, ni con sus objetivos. 4. Que no exista oposicin de las autoridades competentes.

5. Que la extraccin de los rganos se haga por parte del mdico legista o bajo su custodia por parte de otro profesional o tcnico en la materia. 6. Que la remocin de los rganos, no produzca mutilaciones, y cuando se practiquen enucleaciones de los globos oculares, estos sean reemplazados por prtesis fungibles. El artculo 23 del decreto 786 de 1990, dice que existe presuncin de donacin cuando antes de la iniciacin de la autopsia los deudos de la persona fallecida no acreditan su condicin de tales y no expresan su oposicin a que del cadver de la misma, se extraigan rganos o componentes anatmicos para fines de trasplantes u otros teraputicos. El lugar donde se realizan las autopsias, debe garantizar privacidad, es decir condiciones adecuadas de aislamiento y proteccin. Debe contar adems con iluminacin suficiente, agua corriente, ventilacin, mesa de autopsia y disponibilidad de energa elctrica.

2.2 CARACTERISTICAS ESPECIALES DE LA AUTOPSIA MDICO LEGAL

La autopsia medico legal, difiere en algunos puntos con la autopsia cientfica o clnica, la mayor divergencia se nota en la gran importancia que tiene en la primera el examen de las prendas y el examen externo del cuerpo, mientras que en la segunda se resalta el inters por el examen interno y por el examen histopatolgico complementario. Para garantizar que los objetivos de la autopsia medicolegal se cumplan, esta se realiza de manera uniforme en todo el territorio nacional. El protocolo de necropsia es el documento que consigna absolutamente toda la informacin obtenida sobre el estudio del cuerpo y de los elementos relacionados, es all donde con criterio cientfico pero con un lenguaje claro y fcilmente entendible a personal no mdico, el perito expresa su concepto sobre la causa, el mecanismo y la manera de muerte de un individuo. El protocolo de la necropsia medicolegal, debe contemplar los siguientes puntos: 15

2.2.1. La identificacin del cadver Informacin de referencia del caso. 2.2.2. Resumen de datos previos Informacin disponible al iniciar el procesamiento del caso. 2.2.3. Examen de las prendas y objetos personales. 2.2.4. El examen externo - Examen del cuerpo. 2.2.5. Bsqueda de lesiones patrn. 2.2.6. Extensin de la exploracin del cuerpoExamen interno. 2.2.7. Descripcin de heridas por proyectil de arma de fuego y por arma corto punzante. 2.2.8. Manejo de las muestras tomadas, procesadas y preservadas. 2.2.9. Lista de fotografas y de otras formas de registro de los aspectos relevantes del caso. 2.2.10. Anlisis, correlacin y conclusin. 2.2.11. Disposicin final del cuerpo y documentos relacionados con la identificacin del mismo. 2.2.12. Cadena de custodia.

Numero de protocolo de necropsia y del certificado de defuncin. Acta de levantamiento No. Nombre, edad y sexo del occiso Fecha de ingreso del cadver. Da Mes Ao Hora Procedencia del cadver: Localidad-sitio-direccin Autoridad que realiza el levantamiento. Fecha de muerte. Da Mes Ao Hora Fecha de levantamiento Da Mes Ao Hora Fecha de necropsia Da Mes Ao Hora Nombre del Mdico prosector y del disector

2.2.2. INFORMACIN DISPONIBLE AL INICIAR EL PROCESAMIENTO DEL CASO. RESUMEN DE DATOS PREVIOS.
El perito al momento de iniciar la necropsia debe conocer:

1. Datos sobre

2.2.1. INFORMACIN DE REFERENCIA DEL CASO- IDENTIFICACIN

En el encabezado del protocolo de autopsia, que corresponde a la identificacin del cadver, se consignan los datos del acta de levantamiento, por lo tanto es indispensable la lectura cuidadosa de este documento antes de cualquier actuacin sobre el cuerpo del fallecido. Inicialmente se asigna un nmero al protocolo, segn la secuencia que se lleve en el lugar y luego se anotan los datos correspondientes al nombre, la edad, el sexo, la fecha y el lugar de los hechos, fecha y hora del hallazgo del cadver, fecha y hora de muerte, fecha y hora de ingreso a la morgue o al sitio acondicionado como tal, el nmero del acta de levantamiento, la procedencia del cadver, autoridad que solicita la autopsia, fecha y hora en que se practica la necropsia, destino final del cuerpo y por ltimo el nombre y cdigo del mdico perito que realiza la diligencia de necropsia y el nombre de sus directos colaboradores durante la misma. Si en la autopsia estuvieron presentes estudiantes, mdicos internos o mdicos residentes, se debe anexar la lista de los mismos. La informacin bsica que se consigna en este punto es la siguiente.

hechos precedentes y circunstancias alrededor de la muerte, as como las caractersticas del lugar donde ocurri el hecho. 2. Historia relacionada con el fallecimiento. 3. Versiones ofrecidas por los testigos adecuados. 4. Fotografas o diagramas del cuerpo en el lugar de los hechos. 5. Datos de si el cuerpo fue movido antes que llegaran los investigadores. 6. Identificacin preliminar del cuerpo y hora de la muerte. 7. Hora de ingreso a la morgue. 8. Estado del cuerpo al ingreso a la morgue: desnudo, vestido, atado, adecuadamente envuelto y asegurado, si el transporte del cuerpo lo hizo personal confiable incluido dentro de la cadena de custodia. 9. Informe del funcionario investigador sobre los hechos. 10. El acta de levantamiento del cadver. En esta seccin se anotan de manera secuencial y resumida los datos antes enunciados y si el perito no dispone de informacin suficiente, debe consignarlo en el protocolo de necropsia y en caso necesario diferir la entrega del cuerpo y del protocolo hasta conseguirla. Una ventaja adicional que implica el hecho de conocer toda la 16

informacin respecto a la muerte que se investiga, es que permite incluir el caso en alguna de las categoras para el abordaje inicial de la misma y de la misma manera facilita la elaboracin e interpretacin de la conclusin dentro de un contexto. La clasificacin de las muertes para su estudio inicial, se hace segn las siguientes categoras: Muertes naturales. Muertes de causa externa. Sin responsable: Accidentes de trnsito [conductor] Otros accidentes [cadas] Con responsable: Accidentes de trnsito [peatones] Responsabilidad mdica.

1. Se trata de un anciano, jubilado hace 10 aos,

vive solo en una pieza y la semana anterior le fue diagnosticado un cncer de prstata, junto al cuerpo se encuentran unas pastillas blancas parcialmente disueltas en un vaso que contiene licor. 2. Se trata de un anciano millonario, quien desde un mes antes vive con una joven de 22 aos, que haba conocido en un bar, el cuerpo fue encontrado desnudo sobre su cama y en la mesa de noche un vaso con licor y junto a l una caja vaca de Viagra. 3. Se trata de un anciano que estaba reparando el cable roto de la plancha, labor que le haba encargado su hija. El cuerpo fue encontrado descalzo, sobre el piso hmedo y con el cable de la plancha en la mano. Con la informacin disponible, en el primer caso es casi seguro que se trate de una intoxicacin suicida, que se puede confirmar con un adecuado estudio toxicolgico, en el segundo caso muy posiblemente se trata de una falla cardiaca aguda desencadenada por los efectos colaterales de la mezcla Sildenafil - Alcohol sobre un miocardio lesionado en forma crnica por la isquemia, que amerita un estudio toxicolgico e histopatolgico complementario y en l vale la pena contemplar la posibilidad de una participacin directa de su compaera en la ingestin de las sustancias descritas y an otras mas. En el ltimo caso se puede afirmar que la muerte ocurre de manera accidental por una arritmia cardiaca asociada al paso de la corriente por el cuerpo. Como se ve, de las hiptesis planteadas, ninguna tiene una clara representacin morfolgica que permita de manera tajante establecer el diagnstico de la causa de muerte y que en todas ellas es el conocimiento de la informacin previa el que permite plantear una secuencia de eventos fisiopatolgicos que solo se pueden confirmar con un cuidadoso y orientado anlisis de pruebas complementarias. [10-11]

Muertes intencionales sin responsable Suicidio. Muertes intencionales con responsable Homicidio. En las autopsias mdico legales es fundamental conocer la mayor cantidad de informacin respecto a una muerte en estudio, por cuanto es esta la que le imparte contexto a los hallazgos morfolgicos inespecficos, especialmente en aquellos casos de muerte sbita sin una causa aparente y sin huellas externas de lesin traumtica. La importancia del conocimiento de la informacin previa queda demostrada con el siguiente ejemplo: Se realiza autopsia mdico legal al cuerpo de un hombre anciano obeso sin huellas externas de trauma y al examen externo se encuentra congestin visceral generalizada y placas de ateroma en las coronarias, que ocluyen hasta el 50% de los troncos principales en sus segmentos proximales. Sin ningn tipo de informacin sobre el caso, seguramente que el mdico perito apoyado en los cambios en las arterias coronarias, llega a la conclusin que se trata de una muerte natural secundaria a una cardiopata isqumica por ateroesclerosis, an sin el hallazgo de trombosis arterial. Ahora veamos el mismo caso con diferentes datos:

2.2. 3 EXMEN DE LAS PRENDAS Y DE OBJETOS PERSONALES

Las prendas de vestir tienen una gran importancia dentro de la investigacin judicial de una muerte, ellas revelan aspectos de la vida cotidiana de la persona fallecida, en la medida 17

que son un reflejo de sus condiciones socioeconmicas, culturales y hasta emocionales, su estudio detallado puede arrojar informacin sobre la secuencia de lo hechos en que ocurri un delito e incluso pueden guardar importantes evidencias que sern halladas en la medida en que se busquen. En nuestro medio el examen de las prendas es visto como algo sin importancia y generalmente el cuerpo es desvestido sin el mayor cuidado durante la diligencia de inspeccin y levantamiento del cadver y luego las prendas se colocan de una manera desordenada sobre el cuerpo y as se remiten a la morgue. De manera ideal, el cuerpo se debe enviar vestido y embalado dentro de una bolsa, para que el perito que va a realizar la necropsia sea el que de manera metdica, retire y analice cada prenda en busca de elementos fsicos de prueba. El examen de las ropas implica una revisin y descripcin detallada de las mismas, especialmente cuando se trata de cadveres NN, se debe buscar en ellas los defectos producidos por proyectiles de arma de fuego, los cuales pueden ayudar a definir orificios de entrada y orificios de salida e identificar la distancia de disparo, mediante la bsqueda de residuos de plvora. Cuando la muerte ha ocurrido por traumatismos asociados a accidentes de transito, a veces quedan en las ropas restos de pintura que pueden dar una luz sobre el vehculo que ocasiona la muerte, adems se pueden reconocer las improntas de las llantas de un vehculo, hallazgo que puede ayudar a identificar un carro fantasma. Es tambin importante el anlisis y la descripcin del aspecto de las prendas, ya que este detalle ofrece una idea sobre la personalidad y condiciones socioeconmicas del occiso, dato que resulta valioso en caso de cadveres NN, para cruzar informacin con la red nacional de personas desaparecidas. En caso que el cuerpo se encuentra vestido, hay que tener cuidado de no desgarrar la ropas al retirarlas y preservar en lo posible las soluciones de continuidad o defectos que en ellas se encuentran. Si es necesario enviar de las prendas al laboratorio y estas se encuentran empapadas de sangre, se someten previamente a secado al aire libre para evitar putrefaccin y dao por inadecuado almacenamiento. Una vez secas, cada prenda se guarda independientemente en una bolsa de 18

papel para evitar contaminacin de la evidencia. Por otro lado las prendas son una valiosa fuente para obtener evidencia traza y estas se deben buscar antes de desvestir el cuerpo, en un sitio donde haya buena fuente de luz y se disponga de elementos que faciliten su bsqueda, esta es una razn mas para que los funcionarios encargados de la inspeccin y levantamiento del cadver no desvistan la vctima en el lugar de los hechos y ste sea adecuadamente embalado y remitido a la morgue. [12] En resumen, al examinar las prendas se debe velar para que los siguientes puntos se cumplan:

1. Registrar en el protocolo de necropsia el

estado en que se recibe el cuerpo: Vestido, a medio vestir, desnudo, etc. 2. No lavar el cuerpo antes de un examen externo meticuloso. 3. Asegurar limpieza total de l mesa de autopsia antes de colocar sobre ella el cuerpo. 4. Registrar la clase de prenda: camisa, camiseta, pantaln, medias, zapatos etc. 5. Describir en cada prenda: 5.1 Color y otras caractersticas de la tela como: Rayas, cuadros, dibujos, letreros. 5.2 Marca y talla. 5.3 Integridad de la prenda y aspecto de la misma. 5.4 Relacin del tamao de la prenda con el tamao del cuerpo: Ajustada, grande. Adems de las ropas, se revisan y describen con igual detalle los objetos personales del occiso. Para efectuar la revisin de las prendas se sugiere colocarlas sobre un papel blanco y en un sitio con suficiente iluminacin, esto facilita la observacin de pequeos detalles como fragmentos minsculos de pintura, cabellos, manchas diversas etc.

2.2. 4 EXMEN EXTERNO DEL CUERPO

El examen externo del cadver en una autopsia mdico-legal, es sin duda la parte ms importante, ya que permite mediante la observacin cuidadosa del cuerpo, previa lectura y anlisis del acta del levantamiento tener una

idea muy aproximada a la realidad de cual ha sido la causa, la manera y el mecanismo de la muerte. Posterior al estudio de las prendas de vestir, se evalan los cambios post mortem para obtener un diagnstico del tiempo de muerte, con este propsito se analiza la informacin disponible sobre la escena, sobre la ventana de muerte y luego se compara con los datos obtenidos del examen del cuerpo. Para evaluar los fenmenos tempranos, la temperatura se toma al tacto o con termmetro, la rigidez se describe segn su extensin y localizacin y las livideces segn su color, forma y localizacin, adems si son fijas o no, luego se realiza un meticuloso examen externo del cuerpo, que incluye la descripcin de como se recibi el cadver: desnudo, vestido, lavado, con necrodactilia. Siempre que el caso lo permita, se debe efectuar una caracterizacin del occiso, que facilita la identificacin en caso de cuerpos NN; por ejemplo si se trata de un individuo vestido con uniforme verde oliva o camuflado, con botas plsticas media caa, se puede caracterizar como guerrillero, si es un individuo joven con tatuajes en diversas partes del cuerpo, con estigmas en pulpejos por consumo de bazuco, se puede caracterizar como perteneciente a una pandilla juvenil, o si tiene un aspecto personal sucio o descuidado, con ropas harapientas, se le puede catalogar como indigente. En ningn caso se debe permitir que los disectores o personal de funerarias laven o modifiquen el cuerpo antes de ser examinado por el perito y si esto ha ocurrido, debe quedar consignado en el protocolo. El examen externo incluye la medicin de la talla, el peso aproximado, la raza, las caractersticas del cabello en cuanto a color, cantidad, aspecto general de limpieza y cuidado. En la piel se describe su color natural y las coloraciones anormales como la ictericia, la cianosis, la coloracin rosada intensa o rojo cereza, que sugiere intoxicacin con monxido de carbono o con cianuro, la palidez marcada que se correlaciona con shock hipovolmico, presencia de cicatrices, tatuajes, lunares o manchas de nacimiento. Si se trata de un hombre adulto hay que describir las caractersticas de la barba y el bigote y en especial la longitud de estos. Recordar que el pelo y la barba crecen en promedio 0.4 cm. por dia, o lo que es lo mismo 1.2 cm. por mes. [13-1415-16]

En la cara se anota su forma y si existe alguna cicatriz o seal particular, adems si se aprecia lesin traumtica esta se debe describir con todas sus caractersticas. En los ojos se describe el color, el tamao, la forma y si existe algn rasgo llamativo en ellos o en prpados, pestaas o en las cejas. En la boca se menciona el tamao, la coloracin anormal de los labios y se deben describir los rasgos ms notorios de la dentadura, si es natural, completa o incompleta, con prtesis total o parcial, fija o removible. No olvidar la revisin de la superficie mucosa de los labios, donde pueden encontrarse lesiones en caso de asfixia mecnica por sofocacin. En caso de cadveres NN, se debe realizar la carta dental y para ello es recomendable el concurso de un odontlogo. La nariz y los pabellones auriculares tambin se describen, haciendo nfasis en la presencia de algn rasgo particular o lesin. En la descripcin del cuello, trax y abdomen se deben anotar las lesiones visibles con todas sus caractersticas de tamao, forma, localizacin, ubicacin topogrfica, procurando siempre utilizar puntos de referencia fijos, como el vrtice y la lnea media, especialmente cuando se trata de lesiones por proyectil de arma de fuego o por arma corto punzante. No olvidar el examen del dorso y de las axilas. En muertes por accidente de transito revisar cuidadosamente buscando las huellas de las llantas de los vehculos sobre la piel, las cuales de existir, deben ser fotografiadas. Se deben revisar los glteos, genitales externos y regin perineal y en las mujeres se debe hacer mencin de la presencia o no de signos de violencia y describir la morfologa del himen. En las extremidades adems de las excoriaciones, las equimosis y otras lesiones frecuentes que se pueden encontrar, es prudente revisar las muecas y los tobillos, buscando surcos de presin por ataduras y precisar si estos son continuos, lo que indica que fue utilizado un lazo o un cable, o si las marcas por presin se notan solo sobre las prominencias radiales y cubitales de las muecas, situacin indicadora que se emplearon esposas y no lazos para la inmovilizacin del individuo. El examen de las uas es muy importante ya que su aspecto ayuda en la caracterizacin del individuo, se debe mencionar si estn bien cuidadas o no, si son 19

largas o cortas y cuando se trata de muertes violentas en las que se sospecha hubo lucha o resistencia por parte de la vctima, se recortan y guardan como posible evidencia, stas tambien resultan de utilidad cuando se presume intoxicacin crnica por sustancias como talio o arsnico. [17-18]

1. Fenmenos naturales o propios del artculo, por ejemplo las crestas de la piel en los pulpejos de los dedos, morfologa de un diente, marcas internas en el can de un arma, irregularidades en la suela de un zapato. 2. Dao menor o severo. Abuso o uso inadecuado de un objeto que resulta en dao de ste, por ejemplo un destornillador que se ha utilizado para cortar alambre, golpeando la empuadura con un martillo, muy seguramente esta herramienta presenta unas marcas sobre el filo de su pala, que lo hacen nico. 3. Desgaste irregular o accidental: Por el uso y el desgaste se puede deformar un objeto, por ejemplo la suela del zapato de una persona con pie equino varo, se desgasta en un sitio ms que en otro, siguiendo un patrn que lo hace nico. Para que una lesin considerada como patrn sea til debe reunir algunas cualidades: claridad, reproducibilidad de la impresin, individualidad, confirmacin como hecho al azar. Todas las lesiones patrn como huellas de llantas, de calzado, de mordida, se deben documentar con los elementos disponibles: descripcin, calcado, copiado en yeso, fotografa, etc. y en relacin con estas lesiones se debe ser muy preciso en la descripcin de su ubicacin. [18]

2.2. 5 PRESENCIA DE LESIONES PATRN

Una lesin patrn es toda aquella que por su configuracin o localizacin sugiere un objeto causante de la lesin, un mecanismo, o una secuencia de eventos y permite establecer un nexo entre la escena y el criminal, al comprobarse que un objeto encontrado a este ltimo fue el utilizado para causar la lesin. En el anlisis de lesiones patrn, el cadver es considerado parte de la escena del crimen y de existir y documentarse tcnicamente, permite ligar al criminal con la escena. Al establecer comparacin de objetos hay que tener en cuenta dos tipos de caractersticas en los mismos: 2.2.5.1. CARACTERSTICAS DE CLASE: Son las caractersticas obvias, evidentes a simple vista en un objeto que sirven como datos de seleccin o tamizaje para definir si el objeto y la lesin son compatibles. Si hay correspondencia, no se puede afirmar que el objeto fue el que causo la lesin, ya que puede haber mas de un objeto con las mismas caractersticas, por ejemplo, una lesin causada por un golpe en la cabeza con un martillo, las caractersticas de clase permiten afirmar que la lesin fue causada con un martillo, pero no que fue causada necesariamente por un martillo en particular, especialmente cuando hay varios elementos iguales. Si al realizar la comparacin entre la lesin y el objeto, no se encuentra correspondencia, se puede hacer de manera concluyente un diagnstico de exclusin. 2.2.5.2. CARACTERSTICAS INDIVIDUALES: Son aquellos detalles propios, especficos de un objeto, que pueden probar de manera fehaciente, que provienen de una fuente o persona especfica. Estas caractersticas dan especificidad al objeto y ste puede dejar una marca patrn y se pueden presentar a consecuencia de: 20

2.2. 6 EXTENSIN DE LA EXPLORACIN DEL CADVER-EXMEN INTERNO

Para realizar el examen interno, se deben exteriorizar los rganos y vsceras en las condiciones ms naturales posibles, de tal manera que permitan un estudio adecuado de los mismos, pero tratando de preservar la integridad del cuerpo para facilitar su reconstruccin, de modo que pueda ser devuelto a sus deudos, sin lesionar sus sentimientos.

Con este propsito se han diseado varias tcnicas, que procuran una revisin ordenada y sistemtica de todos los rganos del cuerpo y no existen diferencias significativas entre ellas cuando se ejecutan de manera adecuada. En general las tcnicas de autopsia varan segn el orden en que se examinen las vsceras, en el plano que ellas se corten, pero sobre todo segn la forma en que los rganos sean removidos del cuerpo. Entre las tcnicas ms conocidas y utilizadas tenemos las siguientes: 1.

Tcnica de Virchow: En esta tcnica

los rganos son removidos uno por uno y es muy utilizada en las autopsias mdico legales. En la tcnica original, el primer paso consiste en exponer la cavidad craneana y luego por va posterior disecar la medula espinal, luego se contina con el examen de las vsceras del trax, del cuello y del abdomen. Tcnica de Rokitansky: Esta tcnica se caracteriza por la diseccin in situ, seguida de la remocin de las vsceras en bloque. El trmino Rokitansky ha sido empleado de manera errnea para designar aquellas tcnicas en que se emplea la remocin en bloque de todas las vsceras. Tcnica de Letulle: Esta emplea la remocin de todos los rganos en un solo bloque, con diseccin posterior de cada uno de los rganos unidos al mismo. Esta es la tcnica que proporciona una mejor inspeccin y garantiza la coneccin de todas las vsceras, una ventaja adicional es que el cuerpo puede ser entregado en poco tiempo, por cuanto la remocin del bloque no lleva mas de 30 minutos y permite una diseccin lenta y cuidadosa, ya que el bloque de vsceras se puede guardar el tiempo que se requiera.

2.

3.

El examen interno se debe iniciar con la revisin de la cavidad craneana. El cuero cabelludo se incide siguiendo una lnea transversal que se inicia en una apfisis mastoides y pasando por el vrtice del crneo a manera de una diadema, termina en la otra apfisis mastoides, luego se reclinan los colgajos anterior y posterior dejando

libre la tabla externa, para que esta pueda ser fcilmente aserrada. El examen de la parte interna del cuero cabelludo o galea subaponeurtica, es til para precisar el sitio exacto del impacto primario en caso de trauma craneoenceflico con patrn de golpe y contragolpe. La apertura del crneo, se debe realizar con segueta manual y evitar el uso de sierra elctrica, ya que esta herramienta incrementa el riesgo de contaminacin con partculas biolgicas y aerosoles potencialmente portadores de micro organismos como el VIH. Al aserrar el crneo, se debe tener cuidado para no comprometer las meninges y el encfalo. Practicado el corte del crneo y retirada la bveda, se examina el encfalo in situ, comenzando por el seno longitudinal superior, el cual se corta con tijeras, luego se retira la duramadre y se deja expuesta la convexidad de los hemisferios. Para facilitar la extraccin del encfalo es recomendable colocar un bloque de madera debajo de los hombros del cadver y posteriormente traccionar suavemente los hemisferios cerebrales hacia atrs, maniobra que deja al descubierto la tienda del cerebelo, que se debe incidir en su insercin perifrica, esto permite visualizar el cerebelo, el tallo cerebral, los nervios craneales y los vasos sanguneos, estructuras anatmicas que al cortarse liberan el encfalo, el cual se puede examinar en fresco, pero si se prefiere puede dejarse en fijacin en formol al 20% durante una semana, procedimiento que facilita la prctica de cortes seriados para ubicar y caracterizar mejor las lesiones existentes. En los casos que se requiera un examen rpido pero detallado del encfalo, en nuestra prctica hemos encontrado que resulta muy til la fijacin in situ, mediante la inyeccin de 400 a 500 cc formol al 10% por va de la arteria cartida, para tal fin se diseca en el cuello la arteria de cada lado y luego mediante un catter , se introduce la mitad de la solucin de formol por el lado derecho y la mitad restante por la cartida interna izquierda, el formol as aplicado se distribuye de manera uniforme por los hemisferios cerebrales y permite que el tejido nervioso adquiera una mayor consistencia y se pueda manipular y cortar de manera adecuada. Esta tcnica que a nuestro parecer ofrece muchas ventajas para la valoracin morfolgica del sistema nervioso central, requiere tener en cuenta algunos puntos para que los resultados 21

sean ptimos. En primer lugar, se realiza una diseccin cuidadosa del cuello para aislar los vasos carotdeos y antes de aplicar la solucin de formol, se toman de ellos las muestras de sangre, esto con el fin de evitar su contaminacin. Una vez aplicado el formol, se contina la prctica de la autopsia, dejando para el final el estudio del crneo y del sistema nervioso central, esto permite que el fijador acte de manera adecuada sobre el encfalo y que su extraccin sea ms fcil. Por tratarse de una solucin hipertnica, esta produce un grado variable de deshidratacin sobre el encfalo y acenta las modificaciones externas, como son los surcos de presin producto de las diferentes hernias. Finalmente para revisar el crneo es necesario retirar la duramadre, ya que as se reconocen mejor las lneas de fractura, especialmente cuando estas se ubican sobre la base del crneo. En la duramadre se investiga la presencia de desgarros y la presencia de colecciones hemticas sobre su superficie externa [Hematomas epidurales], o interna [Hematomas subdurales], adems se recomienda practicar corte coronales seriados a lo largo del seno longitudinal superior en bsqueda de trombosis en esta estructura vascular. El examen del encfalo se inicia por la inspeccin externa, valorando la simetra de los hemisferios cerebrales, la desviacin de la lnea media, la presencia de surcos de presin y las caractersticas de los giros y circunvoluciones, as como de los surcos y cisuras, ya que el reconocimiento de giros y circunvoluciones aplanadas, adems de la observacin de surcos y cisuras apretadas y poco profundas permiten un diagnstico de edema cerebral, el cual se debe correlacionar con el peso del rgano. La leptomeninge y los vasos que por ella transcurren, por lo general exhiben notoria congestin en los casos de hipoxia aguda o crnica y en los casos de trauma. Al realizar el examen de la superficie basal del encfalo se revisa cuidadosamente en busca de exudados, propios de las meningitis y en busca de hemorragias subaracnoideas, por lo general secundarias a malformaciones arteriovenosas o aneurismas de los vasos que conforman el circulo arterial de Willis, en estos casos, luego de documentar la lesin mediante fotografa, se remueve la sangre mediante la aplicacin de un chorro suave de agua, maniobra que permite 22

ubicar la posible malformacin. En la evaluacin de la base del encfalo tambin se incluye el sistema arterial vertebrobasilar y carotdeo. Una vez realizado el examen externo y ya fijado el rgano se practican cortes seriados coronales o transversales, segn la preferencia del examinador, quien debe indagar sobre la posibilidad de contar con exmenes premorten tales como TAC o RMN, que facilitan la orientacin de los cortes y favorecen una adecuada correlacin. En los cortes se debe analizar el sistema ventricular, el grosor de la sustancia gris, la presencia de hemorragias y definir si existe o no desviacin de la lnea media. [19-20-21-22] Para el examen interno del cuerpo, se usa una incisin longitudinal medial mentopbica o una incisin en Y, cualquiera de las dos brindan amplitud y permiten buena exposicin de los rganos internos. Para la exploracin de los tejidos blandos y seos de la regin posterior del cuerpo se emplea una incisin en X, cada una de cuyas ramas se extiende desde la regin escapular de un lado, hasta la espina iliaca posterosuperior del lado contrario. [23] Siguiendo el orden del protocolo de necropsia, se explora el cuello, liberando los colgajos cutneos a partir de la incisin elegida, esto permite la observacin de los rganos cervicales, que se deben revisar en orden y con especial atencin cuando se sospecha estrangulacin, buscando hemorragias en los tejidos blandos y fracturas en hueso hioides y en cartlago tiroides. Luego se corta el piso de la boca siguiendo el borde interno del maxilar para la extraccin de las vsceras cervicales, que una vez expuestas se revisan, comenzando por la lengua, siguiendo con la faringe, esfago y laringe, prestando especial atencin a la presencia de cuerpos extraos o contenido gstrico en la va area superior. La cavidad torcica se examina despus de retirar el peto costal, el cual se corta a nivel de las uniones condrocostales luego de la diseccin amplia de los colgajos msculo cutneos del trax, para permitir exposicin de las costillas. Inicialmente todos los rganos intratorcicos se deben examinar in situ, correlacionando las lesiones viscerales internas con las lesiones externas especialmente en las heridas por proyectil de arma de fuego y por arma

cortopunzante. Antes de cualquier manipulacin se revisan los espacios pleurales buscando adherencias o colecciones lquidas anormales, si estas ltimas existen se deben medir y caracterizar macroscpicamente. Cuando se encuentra hemotrax causado por proyectil de arma de fuego y no hay orificio de salida se debe revisar la sangre y los cogulos ante la posibilidad que el proyectil haya quedado libre en la cavidad. Una vez revisados los espacios pleurales, se examinan los pulmones iniciando con una inspeccin cuidadosa, luego se sigue con la revisin de los bronquios fuente y sus ramas principales, comenzando en el hilio pulmonar, utilizando para tal fin tijeras rectas, algo similar se hace con las estructuras vasculares. Al cortar los pulmones se presta atencin a la presencia de zonas de consolidacin, al escurrimiento de lquido de edema, o a la presencia de tromboembolos. A continuacin se incide el pericardio, maniobra que expone el corazn, el cual se revisa in situ y luego se retira para una diseccin detallada de las vlvulas, las cavidades y las arterias coronarias. En los casos en que exista sospecha de embolismo gaseoso se puede realizar una maniobra sencilla que consiste en realizar una pequea abertura en el pericardio y a travs de ella, llenarlo con agua, posteriormente, se practica corte con la punta de un bistur sobre la primera porcin de la arteria pulmonar, s se observa la salida de burbujas de aire, se confirma el diagnstico. En casos de muerte sbita sin causa aparente y sin evidencia de lesin traumtica, se debe prestar especial atencin al estudio del corazn, en primer lugar se analiza el peso, para establecer objetivamente si esta aumentado de tamao, luego se revisa externamente para precisar la existencia de lesiones consistentes con episodios anteriores de pericarditis y a continuacin se diseca la grasa pericrdica para ubicar las arterias coronarias y describir en ellas su trayectoria y valorar el compromiso ateromatoso. El examen interno se puede efectuar de varias maneras, pero por ser un mtodo mas sencillo, se prefiere aquel que sigue el trayecto de la sangre dentro del rgano; inicialmente se ubica la aurcula derecha y con una tijera se practica una incisin que una la desembocadura de las dos venas cavas, es importante recordar que el nodo sinoauricular se encuentra ubicado en la pared posterior de la 23

aurcula justo en la desembocadura de la vena cava superior de tal manera que es recomendable recortar esta porcin de tejido para un eventual estudio histolgico posterior, luego se revisa el ventrculo derecho, la vlvula tricspide y la arteria pulmonar. Finalmente se examina la aurcula izquierda, la vlvula mitral y el ventrculo izquierdo, consignando siempre el permetro de las vlvulas, el espesor de su pared y buscando mediante cortes seriados la presencia de alteraciones macroscpicas que sugieran lesin isqumica. [3] Para mayor detalle sobre estudio macroscpico y microscpico del corazon se recomienda revisar el capitulo sobre muerte sbita. Tras la revisin de la cavidad torcica, se contina con la exploracin de la cavidad abdominal, en la que inicialmente se observan sus rganos in situ, luego se verifica la presencia de colecciones lquidas anormales y de adherencias. Al igual que en el trax se debe correlacionar la presencia de lesiones internas con las encontradas en el examen externo. En caso de muertes en las cuales se sospecha intoxicacin exgena es importante la recoleccin del contenido gstrico, la bilis y la orina, por lo tanto se tendr especial cuidado durante la revisin y diseccin de la cavidad abdominal no romper accidentalmente el estmago, la vescula biliar ni la vejiga. Despus de la revisin in situ y de haber tomado las muestras para estudio toxicolgico, se procede a la extraccin del intestino, para tal fin, se ubica el asa fija, la cual se corta entre doble ligadura, para luego liberar el intestino del mesenterio mediante corte con tijera o bistur, al llegar al intestino grueso, el ciego y el colon ascendente se disecan mediante corte del peritoneo parietal, para liberar el colon transverso de debe cortar el epipln, el colon descendente al igual que el derecho se libera tras el corte del peritoneo parietal, al llegar al recto, ste se corta entre doble ligadura. La anterior maniobra permite una mejor observacin de la cavidad abdominal y facilita la extraccin del bloque de vsceras, luego de cortar el diafragma. Una vez extrado el bloque de vsceras queda expuesta la columna vertebral que se debe revisar en busca de luxaciones, fracturas o proyectiles alojados. El bloque visceral se revisa fuera del cuerpo, colocando la parte posterior del mismo hacia arriba, la diseccin se inicia identificando la aorta, las glndulas

suprarrenales, los riones, urteres y vejiga. El esfago se diseca, se libera del diafragma a nivel del hiato correspondiente y se sigue con la diseccin del estmago, junto con el duodeno, la va biliar y el pncreas. El hgado y el bazo se revisan externamente y al corte. En la pelvis se revisa cuando se trata del cadver de una mujer, la integridad anatmica de los genitales internos, debiendo mencionarse siempre la presencia o no de embarazo. Desde la parte interna de la pelvis se revisa el interior del recto y de la vagina. Las extremidades se examinan internamente solo en casos especiales, como en tromboembolismo pulmonar, lesiones vasculares y para la bsqueda de proyectiles.

la mscara facial, sin provocar cortes accidentales en la piel de la cara, lo cual es frecuente que ocurra al despegar los prpados y la piel del dorso nasal. Si se procede de esta manera, se logra separar completamente los tejidos blandos de la cara y exponer la superficie sea, lo que permite evaluar adecuadamente y documentar fracturas lineales en los huesos del macizo craneofacial, que muchas veces pasan desapercibidas en un estudio radiolgico convencional tomado en una sala de urgencias, tambin resulta til para valorar lesiones en tejidos blandos profundos y para recuperar proyectiles alojados. 2.2.6.1.2. DISECCIN DEL CUELLO. La diseccin meticulosa y por planos, se debe realizar en todos aquellos casos en que se sospeche ahorcamiento, estrangulacin y en caso de muertes luego de procedimientos quirrgicos de liposuccin a este nivel, a medida que se va disecando un nuevo plano, se documentan los hallazgos mediante fotografas, con el propsito de evitar posibles alegatos por inexistencia de determinada lesin. Al igual que en el levantamiento facial, es conveniente que antes de realizar la diseccin del cuello, se haya extrado el cerebro y los rganos intratorcicos. [24] 2.2.6.1.3 INCISIN EN X SOBRE EL DORSO. En todos los casos de muerte en custodia y en los que se sospecha maltrato, se debe emplear esta tcnica, que consiste en practicar una incisin en X sobre el dorso, la cual se continua por la regin posterior de las extremidades y resulta especialmente til para evaluar lesiones en el plano subcutneo y muscular de personas de raza negra y en aquellas personas que al momento de ser golpeadas, la presencia de prendas pudo proteger la piel, la cual adicionalmente por sus caractersticas de plasticidad y elasticidad no revela la lesin. La incisin en X se realiza luego de colocar el cadver boca abajo, cada rama de la X se inicia en la regin posterior de cada hombro y se dirige hacia la regin gltea del lado contrario para continuar por la parte posterior de toda la extremidad hasta el malolo interno. En los miembros superiores la incisin se prolonga desde el hombro hasta el dorso de la mano. Una vez realizadas las incisiones descritas, se disecan los colgajos de piel lo mas largo posible, para poder visualizar el tejido celular subcutneo y el plano muscular del dorso y de las extremidades. 24

2.2.6.1. PROCEDIMIENTOS ESPECIALES DURANTE EL EXMEN DEL CUERPO

2.2.6.1.1. LEVANTAMIENTO FACIAL. El levantamiento o alzamiento facial es una tcnica de diseccin que se emplea en caso de lesiones faciales poco evidentes en personas que fallecen en custodia y en quienes se sospecha fueron golpeados por los encargados de su cuidado, en estos casos denominados de alto perfil por su eventual resonancia ante la opinin pblica y ante las autoridades de control, obligan al prosector a documentar el procedimiento y sus principales hallazgos mediante fotografa. Tambin resulta til en los casos de posible sofocacin y como parte de la autopsia oral. [24] Antes de iniciar el procedimiento es importante que previamente se realice la exploracin del crneo y del trax, con la extraccin de sus vsceras, para que el rea en la que se va a trabajar se encuentre libre de sangre, esto facilita la labor de diseccin y de fotografa. La diseccin se inicia mediante la prolongacin de la incisin bimastoidea en el lado en que se va a practicar el levantamiento facial, esta incisin se prolonga hasta la extremidad distal de la clavcula, donde se debe encontrar con la rama ipsilateral de la incisin en Y que se utiliza para la exploracin del cuerpo, luego con una mano se tracciona del cuero cabelludo hacia adelante y con la otra se maneja el bistur, que se acciona siempre contra el hueso para disecar lentamente

Una vez se ha realizado toda la diseccin, se suturan las incisiones y solo hasta este momento se voltea nuevamente el cuerpo. [24]

2.2. 7 DESCRIPCIN DE HERIDAS POR

PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO O POR ARMA CORTOPUNZANTE
En todos los casos en los que existan lesiones por proyectil de arma de fuego, o por arma cortopunzante, estas se deben describir segn los lineamientos establecidos para tal fin en los estndares de trabajo. Ver captulos de lesiones por proyectil de arma de fuego y por arma cortopunzante.

permanecer por el tiempo que se requiera, segn las normas del sistema nacional de archivo. 4. La muestra de sangre perifrica debe tomarse de vasos cervicales, o femorales en recipientes que contengan fluoruro de sodio al 2% como preservante y oxalato de potasio como anticoagulante, (tubos tapa gris). En caso de no tomarse de este sitio, se consigna el sitio exacto de donde se extrajo la sangre. 5. Cuando se requiera, se toman muestras limpias de lquido cefalorraqudeo, bilis, humor vtreo y orina, 2 cc de cada fluido son suficientes. 6. Cuando est indicado, obtener muestras de pelo, halando para asegurarse que incluya la raz. Obtener y marcar muestras representativas de cada rea, (cuero cabelludo, pubis). Peinar suavemente el rea pbica para obtener pelos que pueden no ser de la vctima. 7. Obtener cantidades suficientes de vsceras (100 gr.) y almacenar en recipientes separados para depsito en refrigeracin o congelacin a largo plazo. 8. Segn el caso, obtener cantidades suficientes de contenido gstrico e intestinal, anotar el volumen original de cada uno. 9. En cadveres NN en los que se han agotado las posibilidades de identificacin, tomar siempre muestra de cabellos, dos piezas dentarias sin tratamiento odontolgico, preferiblemente molares, sangre de medula sea de un cuerpo vertebral impregnada en una tela o gasa y un fragmento de hueso largo. El anlisis de estas muestras permitir el cruce de informacin gentica con la de familiares de personas desaparecidas. El perito segn su criterio y a partir de la informacin recopilada, decide cuales muestras tomar y procesar, independiente algunas veces de la solicitud de la autoridad. Por ejemplo no debe dar curso a la solicitud de psicofrmacos, si en la autopsia encuentra un aneurisma roto en la aorta abdominal. En algunos casos tomar muestras para mantener en reserva durante un tiempo, con el propsito de realizar pruebas cuya necesidad surge a medida que avanza la investigacin, cuando esto sucede, es conveniente consignar en el protocolo que tipo

2.2.8 MANEJO DE MUESTRAS TOMADAS,

PROCESADAS Y PRESERVADAS
Durante la prctica de la autopsia mdico-legal, se requiere la toma de una serie de muestras, que luego sern analizadas en los diversos laboratorios, de acuerdo a las necesidades de cada caso. Para la recoleccin de estas muestras es necesario disponer de una variedad de recipientes de boca ancha de diferentes tamaos y de bolsas plsticas que puedan cerrarse fcilmente. Los lquidos y tejidos para anlisis qumico se recogen en recipientes limpios y de acuerdo a la capacidad del lugar, se preservan para garantizar que pueda disponerse de ellos para nuevos exmenes a medida que el avance de la investigacin lo requiera. Las siguientes son algunas recomendaciones a seguir en la recoleccin y manejo de muestras durante la necropsia: 1. Identificar cada especimen con un rtulo. 2. En el rtulo anotar el nombre del occiso, el nmero del protocolo y del acta de levantamiento, la fecha y el nombre del mdico prosector. 3. Almacenar en refrigerador por un trmino de tres meses, las muestras que as lo requieran e informar a la autoridad del lapso que dispone para complementar el caso, antes que las muestras sean descartadas o remitidas al nivel superior donde se disponga de bodega de evidencias, donde las muestras debern

25

de muestra se guarda y durante cuanto tiempo. [25]

2.2. 9 LISTADO

DE FOTOGRAFAS Y DIAGRAMAS O ESQUEMAS DE LOS ASPECTOS MS IMPORTANTES DEL CASO

Durante la prctica de una necropsia medicolegal, el perito debe tener en cuenta que su labor puede ser revisada no solo por la autoridad que recibe el caso, sino por las partes involucradas en el proceso penal originado por la muerte del individuo objeto de estudio pericial, por lo tanto es necesario que la descripcin de las lesiones encontradas en el cuerpo y algunos aspectos negativos de importancia sean consignados con el mayor detalle posible, sin embargo a veces resulta difcil realizar descripcin adecuada de una lesin compleja o de un hallazgo de confusa interpretacin, en estos casos se aconseja utilizar algunos mtodos que permitan la documentacin y el registro de los mismos. El registro fotogrfico es sin lugar a dudas el de ms amplio uso y de ms fcil manejo y si en el lugar se dispone de este recurso resulta de crucial importancia su adecuado empleo. En trminos generales se toma una fotografa de conjunto y otra de detalle, sin olvidar que para que el registro fotogrfico brinde mxima informacin debe contar con un rtulo que permita identificar el caso y un testigo mtrico que sirva para valorar las dimensiones de la lesin u otro aspecto que se quiera registrar. A pesar de su amplio uso, no siempre se cuenta con este tipo de apoyo y si el perito considera que es fundamental el registro de algn hallazgo, puede recurrir a esquemas que facilitan la ilustracin de una herida, un tatuaje, un patrn de lesin etc. En caso de cadveres NN se toman fotos de frente y de perfil y de las seales particulares si estas existen. En el protocolo debe quedar consignada la explicacin de cada una de las fotografas tomadas y de cada uno de los esquemas que se adjuntan.

necesarias, conocer los resultados de las mismas y analizar todos estos hallazgos a la luz de la informacin disponible, el perito debe rendir un informe claro, preciso y detallado y en l explicar los exmenes, experimentos e investigaciones efectuados, lo mismo que los fundamentos tcnicos, cientficos y artsticos de las conclusiones, as mismo debe tener en cuenta la prohibicin absoluta de emitir en el dictamen cualquier juicio de responsabilidad penal. Artculo 267 C.P.P. [26] La conclusin del dictamen debe ser coherente con los hallazgos de autopsia y recopilar los datos consignados en los apartes anteriores del protocolo. Para redactar la conclusin se debe tener en cuenta las siguientes definiciones:

CAUSA DE MUERTE. Es cualquier lesin o

enfermedad que produzca desarreglo fisiolgico en el organismo humano. Es muy concreta, por ejemplo; herida en la cabeza por proyectil de arma de fuego, herida penetrante de trax, ateroesclerosis coronaria.

MECANISMO DE MUERTE. Es la alteracin

fisiolgica producida por la causa de muerte, por ejemplo; shock hipovolmico, shock sptico, shock cardiognico.

MANERA DE MUERTE. Explica como ocurri la

causa de muerte y puede catalogarse como natural, homicidio, suicidio, accidental e indeterminada. Para dar un concepto exacto sobre la manera de muerte se deben conocer claramente las circunstancias que rodearon y llevaron a la muerte, los hallazgos de necropsia y los resultados de laboratorio, cuando el perito no cuenta con los elementos de juicio necesarios para dictaminar al respecto, es mejor que se abstenga de emitir su concepto sobre la manera de muerte. La correlacin entre la causa y el mecanismo de muerte establece el nexo de causalidad que se debe consignar tanto en el protocolo de la necropsia como en el certificado de defuncin. [27] Una vez terminada la necropsia, el mdico perito debe elaborar el certificado de defuncin, que desde el punto de vista legal, constituye el

2.2. 10 ANLISIS, CORRELACIN CONCLUSIN DEL CASO

Una vez realizado el examen del cuerpo y de las prendas, de haber tomado las muestras 26

registro permanente del hecho de la muerte de un individuo y que adems sirve para obtener datos estadsticos sobre la salud de la poblacin. Debe ser llenado teniendo en cuenta la causa y el mecanismo de la muerte y los datos en l consignados deben coincidir con los del protocolo de autopsia. En caso de no ser evidente la causa de muerte, puede colocarse la frase En estudio medico forense y enviar posteriormente una copia del informe adicional, con el resultado obtenido, su interpretacin y la correlacin clnico patolgica correspondiente. [28] Por tratarse de un documento pblico susceptible de falsificacin es recomendable adjuntar al protocolo de autopsia una copia al carbn del certificado de defuncin.

de manera adecuada los formatos para el reporte de estos casos. [29] Una vez terminado el procedimiento de necropsia, se entrega el cuerpo a la persona que cuenta con la orden correspondiente, expedida por la autoridad competente. A esta persona se le toman datos de identificacin, domicilio y huella digital. Si se trata de un cuerpo NN o un cadver no reclamado, es muy importante conocer y registrar el sitio de la inhumacin y coordinar con la autoridad respectiva el mecanismo que garantice la correcta marcacin de las tumbas con el nmero del acta de levantamiento y con el nmero de necropsia, esto facilita la ubicacin del cuerpo en caso de identificacin o reclamacin posterior. Finalmente y antes de entregar el cuerpo, el perito debe cerciorarse de haber tomado todas las muestras necesarias para resolver el caso y recordar que una autopsia mal hecha no puede rehacerse jams.

2.2. 11 DOCUMENTOS

RELACIONADOS CON LA IDENTIFICACION Y DISPOSICION FINAL DEL CUERPO.

En el protocolo de necropsia se debe consignar la manera como se lleg a la identificacin del occiso y quien o quienes realizaron y validaron dicho procedimiento. Por ejemplo si durante la diligencia de inspeccin y levantamiento del cadver se encuentra entre las pertenencias del fallecido una cdula de ciudadana y se practica necrodactilia y cotejo monodactilar con la impresin dactilar del documento y este arroja resultado positivo, ste procedimiento debe figurar en el informe de necropsia que se enva a la autoridad. Si se trata de un cuerpo que ingresa como N.N. y posteriormente se establece su plena identidad, se consignan las pruebas realizadas para lograrla, por ejemplo mediante cotejo dactiloscpico, cotejo odontoscpico, reconocimiento por familiares etc., en este ltimo caso, quien retira el cuerpo de la morgue, debe informar en que sitio va a ser inhumado el cadver, y a ste mismo se le advertir sobre la prohibicin para que el cuerpo sea cremado. El Cdigo de Procedimiento Penal en su artculo 290, comisiona al perito a cargo de la necropsia mdico legal para que en caso de cadveres N.N., obtenga la necrodactilia, practique la autopsia oral, tome las fotografas de filiacin y diligencie

2.2. 12 CADENA DE CUSTODIA.

En este punto se consignan todos los pasos que se siguieron para garantizar la cadena de custodia. Cualquier sistema para preservar la cadena de custodia es adecuado si asegura que el material se encuentra apropiadamente identificado o marcado, protegido de destruccin y alteracin, si garantiza que se consignan todos los cambios realizados en l por cada custodio, que solo tienen acceso a l las personas autorizadas y que existen recibos que describen claramente el material, las personas comprometidas y el momento del cambio de la custodia. El mdico perito debe revisar cuidadosamente el material remitido para anlisis, verificar las caractersticas del mismo y cumplir con la cadena de custodia al distribuir las muestras y otros elementos a los diversos laboratorios forenses, o a la familia del occiso. El articulo 288 del Cdigo de Procedimiento Penal, contiene las disposiciones especiales sobre la cadena de custodia y es claro en afirmar que sta se inicia en el lugar donde se obtiene, encuentre o recaude el elemento fsico de prueba y finaliza por orden de la autoridad competente y 27

adems consigna que todos los servidores pblicos y particulares que tengan relacin con estos elementos, incluyendo al personal de los servicios de salud, que durante la prestacin de sus servicios tengan contacto con estos elementos fsicos, son responsables de la aplicacin de la cadena de custodia. De acuerdo con esta disposicin legal, por ejemplo, todo el personal de un hospital o una clnica que tiene contacto con un paciente que ingresa con lesiones por proyectil de arma de fuego, que luego es intervenido quirrgicamente y que infortunadamente fallece, debe responder por los elementos fsicos de prueba, que para este caso estn representados por las prendas que vesta el fallecido al momento de su ingreso, los documentos que portaba, el proyectil o proyectiles extrados durante el procedimiento quirrgico, adems los funcionarios implicados en el cuidado del paciente deben hacer una descripcin completa y discriminada de los materiales y elementos relacionados con el caso. [30-31]

pinchazos con agujas y otros objetos punzantes como esquirlas de vidrio, espiculas de hueso y fragmentos de proyectil. Por otro lado, se calcula que hasta en el 8% de las autopsias, los guantes de ltex sufren pinchazos que no son detectados por el prosector y que a travs de los pequeos defectos resultantes, se pueden filtrar los agentes infecciosos, que en caso de existir heridas en la piel, pueden llegar hasta la sangre. [35] Entre las infecciones que se pueden trasmitir por inoculacin directa, se incluyen la sepsis por estreptococo, la tuberculosis, la blastomicosis, la coccidioidomicosis, el sida, las hepatitis B y C, la rabia, la tularemia, la difteria, y algunas fiebres virales hemorrgicas. Hay que recordar que algunas de estas enfermedades pueden resultar fatales. Entre los patlogos, es reconocido el alto riesgo ocupacional de adquirir el virus de la hepatitis B, debido a la exposicin a la sangre, de igual manera es alta la prevalencia de virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C y virus de la inmunodeficiencia humana en el personal que participa de las autopsias medico legales. [36] Aunque la viabilidad del VIH en la sangre de cadver, parece disminuir de manera acelerada con el paso del tiempo, los cuerpos de personas que han muerto por esta enfermedad deben ser considerados como potencialmente infectantes hasta dos semanas despus del fallecimiento. De igual manera, el virus de la hepatitis B, es muy resistente a las condiciones del ambiente, y se ha demostrado infectividad de este en las manchas de plasma secadas al ambiente hasta una semana despus. [37-38-39-40-41] Realizar Autopsias de personas que han muerto de fiebres virales hemorrgicas ofrece un gran riesgo, como lo demuestra el hecho de los prosectores que murieron tras realizar autopsias de pacientes fallecidos por fiebre Marburg, Ebola y Lassa, infecciones que fueron trasmitidas por inoculacin cutnea, aunque existe la posibilidad que tambien se hayan trasmitido mediante contacto con aerosoles. Tambien hay casos reportados de prosectores fallecidos luego de practicar autopsias de pacientes fallecidos por coriomeningitis linfocitica y fiebre amarilla, en ninguno de estos casos, hubo reporte de 28

2.3 ASPECTOS

BSICOS BIOSEGURIDAD DURANTE AUTOPSIA

DE LA

La autopsia es un procedimiento durante el cual, el personal que la realiza, se enfrenta a una serie de riesgos biolgicos, qumicos y fsicos, esto hace necesario optimizar las medidas de bioseguridad para evitar complicaciones derivadas de los mismos. [32-33-34]

2.3. 1 RIESGOS BIOLGICOS

Es conocido desde hace mucho tiempo que existe riesgo de adquirir una enfermedad infecciosa durante la practica de una necropsia, no solo por parte del prosector, sino de quienes participan como observadores o de quienes han estado cerca o han manipulado el cadver. La manera mas frecuente de adquirir una infeccin, es a travs de la inoculacin cutnea directa, pero tambien puede darse mediante el contacto con gotas contaminadas o por la exposicin a aerosoles. Las lesiones cutneas que permiten un inoculo de agente infeccioso por lo general son causadas por heridas accidentales con bistur, pero tambien pueden ser provocadas por

pinchazo u otra lesin cutnea durante la diseccin. La posibilidad de trasmisin de la infeccin por Hantavirus luego de una Autopsia, al parecer es muy baja, sin embargo se recomienda el uso de filtros N-95 durante el procedimiento. [42] Las encefalopatas espongiformes como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (CJD), causadas por priones tambien pueden ser trasmitidas a travs de lesiones cutneas durante una necropsia. Aunque no existe evidencia clara al respecto, la trasmisin de la enfermedad puede darse por contacto con aerosoles. Teniendo en cuenta que no existe tratamiento conocido contra esta enfermedad, es necesario extremar medidas de proteccin, que incluyen conduccin cuidadosa durante el procedimiento, descontaminacin de los elementos y de la superficie de trabajo. Es importante recordar que los priones no se inactivan con el formol, ni con el procesamiento normal de los tejidos y por lo tanto la infectividad persiste en los bloques de parafina. [43-44] Los aerosoles infectantes estn compuestos por partculas de 1 a 5 m de dimetro, las cuales pueden permanecer suspendidas en el aire por largos periodos de tiempo. Cuando se inhalan, estas partculas recorren todo el tracto respiratorio hasta llegar a los alvolos. Las partculas con un dimetro mayor a 5 m (por ejemplo las pequeas gotas) pueden representar un riesgo para los dems participantes de la autopsia, sin embargo estas resultan menos peligrosas, ya que no se desplazan a una mayor distancia que el rea donde se realiza la autopsia. Los aerosoles se generan durante la aspiracin de lquidos, durante el uso de la sierra oscilante para corte de tejido seo y cuando salpica agua. Durante la manipulacin de los pulmones se pueden crear gotas y aerosoles. El uso de la sierra oscilante para el corte de hueso puede liberar al aire respirable del rea, hasta 5700 partculas por mililitro de aire, entre las cuales pueden encontrarse bacterias y otros agentes infecciosos. Partculas de HIV han sido recuperadas de aerosoles creados experimentalmente mediante la aplicacin de la sierra oscilante a la sangre infectante.

El Mycobacterium tuberculosis es el prototipo del microorganismo trasmitido por aerosoles generados durante la autopsia, sin embargo estos aerosoles pueden trasmitir otras infecciones entre las que se incluyen la rabia, la legioneliosis, la meningococcemia, la rickettsiosis, la coccidioidomicosis, y el ntrax. Histricamente se ha descrito que una buena proporcin de estudiantes de medicina, desarrollaban positividad para la tuberculina y tuberculosis despus de un periodo de entrenamiento en necropsias. La autopsia es un mtodo excepcionalmente eficiente para trasmitir la tuberculosis a alguno de los presentes en el cuarto de diseccin. En general, los patlogos y el personal de morgue tienen entre 6 y 11 veces ms oportunidad de desarrollar tuberculosis que la poblacion general. La tuberculosis ocupacional se presenta con mayor frecuencia en los patlogos, que en cualquier otra especialidad medica, ya que esta se encuentra en alrededor del 10% de estos profesionales, contra un 4% en neumlogos y 1% en otros mdicos clnicos. El Mycobacterium tuberculosis es un germen muy resistente a las condiciones ambientales adversas, y se ha podido cultivar de muestras fijadas en formol hasta por 60 horas. Ademas durante el proceso de embalsamamiento se pueden liberar aerosoles que trasmitan la tuberculosis. [45] El personal que realiza autopsias puede ademas adquirir otras infecciones, en las cuales el mecanismo de trasmisin no es del todo claro, entre estas se incluyen el tifo, la toxoplasmosis y el sarampin y aunque se presume el agente infeccioso ingresa vehiculizado mediante aerosoles, esta hiptesis no ha podido ser comprobada.

2.3. 2 AGENTES TXICOS

El agente toxico mas comn al cual se expone el prosector durante la autopsia es el formaldehido, sustancia ampliamente usada como fijador de tejidos. El formaldehidoe es altamente voltil y causa una serie de sntomas que incluyen irritacin ocular, de las membranas mucosas y de la piel. La oficina de Administracin y Salud Ocupacional limita la exposicin ocupacional para este qumico a una concentracin de 0.75 ppm durante un tiempo de 8 horas y a 2.0 ppm para 29

periodos cortos de exposicin de hasta 15 minutos. La exposicin a esta sustancia durante largos periodos de tiempo, se asocia con un riesgo aumentado de cncer de pulmon y de fosas nasales, pero algunos estudios realizados entre patlogos e histotecnologos, muestran que no hay riesgo para cncer de fosas nasales, e incluso que el riesgo de cncer de pulmon es menor que en la poblacion general. [46-47-48] Los patlogos forenses y el personal auxiliar de morgue, se exponen en ocasiones al cianuro cuando realizan autopsias de personas que han muerto despus de ingerir esta sustancia. El mayor riesgo de intoxicacin ocurre cuando se abre el estomago, ya que las sales de cianuro al entrar en contacto con el acido clorhdrico del estomago, se convierten en un gas muy voltil, el acido cianhdrico, que se libera durante la apertura del estomago y puede ser inhalada por el prosector generando un importante riesgo toxico. Para evitar este riesgo, el estomago debe ser retirado del cuerpo, y abierto dentro de una cabina de seguridad extractora de gases. [49] Los prosectores tambien pueden ponerse en contacto con pesticidas organofosforados como el malathion y el parathin, al practicar autopsia de personas intoxicadas con estas sustancias. Los organofosforados generan toxicidad al prosector, por la inhalacin de los vapores liberados del contenido gstrico, o por la manipulacin inadecuadas de las prendas impregnadas por el toxico, ya que este se puede absorber por la piel intacta. Los gases nerviosos como el tabun, sarin, VX, y soman, tambien son compuestos organofosforados, empleados como armas qumicas. Estos agentes pueden penetrar lentamente los guantes plsticos y absorberse a travs de la piel, por lo tanto luego de tomar las muestras correspondientes y antes de practicar el examen interno, estos cuerpos se deben lavar con agua o preferiblemente con una solucin alcalina, por ejemplo hipoclorito al 5%. Se recomienda que el prosector disponga de una escafandra que le proporcione oxigeno a presin positiva y guantes de neopreno resistentes al paso del toxico.

2.3. 3 AGENTES FSICOS

El personal que realiza autopsias esta expuesto a material radioactiva, cuando examina el cuerpo de una persona fallecida que estuvo expuesta a procedimientos diagnsticos o teraputicos en los que se utilizaron istopos como Gallium 67 y Strontium-90. Los cuerpos expuestos a Yodo 131 pueden ser examinados sin ningn problema. Los cadveres con dispositivos electrnicos como los desfibriladores usados para tratar las taquiarritimias, pueden causar lesin a los prosectores, ya que si estos dispositivos son cortados accidentalmente, pueden generar descargas elctricas entre 25 y 40 Joules. Cuando se dispone de informacin sobre estos dispositivos, se deben desactivar y la autopsia no debe comenzar hasta tanto esto no se haya logrado. [50]

2.3. 4 PRECAUCIONES AUTOPSIA

DURANTE

LA

Las normas de bioseguridad durante la autopsia deben ser seguidas por todo el personal que participa de ella, ya que constituye un procedimiento que genera riesgos potenciales de tipo biolgico, qumico y fsico. Existen normas de bioseguridad universales que se deben seguir en todo procedimiento y ellas procuran la proteccin del trabajador del contacto con sangre y otros fluidos potencialmente patgenos. Se han diseado normas de bioseguridad de nivel 2 [BSL-2], que proporcionan al personal proteccin contra patgenos que pueden trasmitirse por via sangunea y normas de bioseguridad nivel 3 que pretenden brindar proteccin cuando existe exposicin a patgenos que se pueden trasmitir mediante aerosoles, como el M. tuberculosis, el virus de la rabia y la Yersinia pestis. Aunque los agentes responsables de las fiebres hemorrgicas se encuentran clasificados dentro del nivel de bioseguridad 4, los cuerpos de personas fallecidas por causa de estos agentes infecciosos, pueden ser autopsiados usando los mtodos de barrera recomendados en el nivel 2 bioseguridad, combinndolos con las precauciones respiratorias del nivel 3.

30

2.3.4.1. EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL Los disectores al realizar una autopsia, requieren del siguiente equipo bsico: traje de mayo, gorro, bata impermeable o delantal que cubra las mangas, polainas, proteccin ocular y doble guante. El guante metlico anticorte, protege contra lesiones causadas por objetos filosos, pero no contra pinchazos con agujas, los tapabocas disminuyen el riesgo de contaminacin por el salpicado de fluidos corporales y evitan el contacto de estos con su boca y/o nariz, pero no protegen contra patgenos trasmisibles por aerosoles o contaminantes inhalados. 2.3.4.1.1. PROTECCIN RESPIRATORIA. Para proteger contra patgenos trasmisibles por el aire, contaminantes y qumicos voltiles, se recomienda el uso de diversos dispositivos faciales, entre los cuales se cuenta con unos muy sencillos, las mascaras con filtros que protegen contra partculas, pero no contra gases o vapores. Los respiradores simples, son mascaras especiales que se ajustan sobre la cara, para evitar fugas en la periferia. Estos dispositivos pueden cubrir media cara [mascaras], el rostro completo [caretas], o la cabeza [capuchones] y proteger as la mucosa ocular, y pueden tener o no vlvula de exhalacin, que permite disipar mejor el calor. Los dispositivos que no son desechables precisan de cambio peridico de filtros. Los respiradores de partculas se clasifican como N, si no son resistentes a la grasa, R, si son resistentes a la grasa y P, si son a prueba de grasa. El numero que se le agrega a la letra, corresponde al porcentaje de eficiencia en el filtrado para partculas de 0.3 micras de dimetro: 95: 95%, 99:99%, y 100:99.7%. Los N95 son los mas elementales y proporcionan una eficacia del 95% en el filtrado de las partculas y aerosoles libres de aceite y son tiles en ambientes potencialmente contaminados con Mycobacterium tuberculosis. Estos respiradores son ligeros y econmicos, y su principal desventaja es que son dispositivos de presin negativa, en los cuales, la succin producida por la inhalacin, permite el paso del aire a travs del filtro, lo que lleva implcito la fuga de un determinado nmero de partculas contaminantes, ademas estos dispositivos dificultan la conversacin, se empaan y entorpecen la visin.

Los respiradores purificadores de aire, ofrecen mayor proteccin que los anteriores y constan de un ventilador que mueve el aire contaminado hacia un filtro y proporciona aire purificado hacia la mascarilla, creta o capuchn. Son dispositivos de alto costo, ruidosos, voluminosos, que dificultan la comunicacin y precisan de una batera que debe estar siempre recargada. Los respiradores con presin positiva con suministro de aire, se encuentran conectados a una fuente de aire comprimido que es suministrado a presin positiva, lo que ofrece una mayor proteccin, ya que evita la fuga de partculas. Son dispositivos de costo muy elevado, voluminosos, de difcil manejo y entorpecen la comunicacin. 2.3.4.2. MANIPULACIN DURANTE LA AUTOPSIA DE ELEMENTOS

Las agujas una vez utilizadas, no se deben cubrir, ni manipular, se deben colocar en un recipiente adecuado, fabricado de material rgido impermeable, resistente al traspaso de agujas y hojas de bistur, con una sola via de entrada, rotulado con el smbolo de residuos hospitalarios peligrosos, que por lo general recibe el nombre de guardin, los cuales no se deben llenar por completo, sino hasta la marca sealada por el fabricante. La jeringa, o la coneccin de suero debe ser depositada en el recipiente destinado para los residuos plsticos. Los objetos cortopunzantes pequeos, tales como hojas de bistur, ampollas, frascos, crpulas, lancetas, limas de endodoncia, deben manejarse igual que las agujas, pero en recipientes separados. Los objetos de mayor tamao, como cnulas, cajas de petri, alambres, bombillos, tubos fluorescentes, deben ser envueltos en papel grueso que puede ser peridico o kraft y sujetar los extremos con cinta adhesiva y colocarlos luego en una caja rgida con doble pared, estas cajas deben ser identificadas con el nombre de los residuos que contienen y rotuladas con el smbolo de residuos slidos biopeligrosos. Todo articulo punzo cortante que se considere contaminado debe ser tratado en autoclave o por medios qumicos antes de ser eliminado.

31

2.3.4.3. MANEJO DE RESIDUOS INFECCIOSOS Los residuos infecciosos son todos aquellos que contienen agentes patgenos con suficiente concentracin para trasmitir enfermedades virales, bacterianas, parasitarias, o micticas a las personas o animales expuestos a ellos. Dentro de este grupo se incluyen: Cultivos de laboratorio y los recipientes que los contienen Desechos de procedimientos quirrgicos: Tejidos u organos Desechos de biopsias y autopsias Desechos de servicios de aislamiento y de hemodilisis Sangre de pacientes, bolsas de sangre con plazo de utilizacin vencido o con serologia positiva Heces, semen, orina, placentas Aplicadores y cualquier otro tipo de materiales usados en la atencin de pacientes: apositos, torundas, gasas. Desechos biolgicos: Secreciones de pacientes, pus, sangre, y los recipientes que los contengan Residuos biolgicos: Filtros de equipos utilizados en la atencin de pacientes, cadveres o partes infectadas, camas de laboratorios de investigacin mdica o veterinaria Textiles y ropa contaminada: Uniformes desechables, paales desechables, toallas sanitarias, ropa hospitalaria altamente contaminada.

enfermedades infecto contagiosas como Hepatitis B, Sida, Tuberculosis, micosis profundas etc. Para disminuir el riesgo de contaminacin es importante que el perito tenga en cuenta las normas universales bsicas de bioseguridad y los patrones de comportamiento recomendados por la Asociacin Norteamericana de Patologa, y entre los cuales podemos citar los siguientes:

1. La persona encargada de realizar la autopsia

debe contar con los elementos protectores bsicos: Gorro, tapabocas, gafas o careta, blusa de Mayo, peto de material impermeable, guantes, y botas de caucho. En relacin con los guantes, en un principio se recomendaba el uso de guantes muy gruesos y resistentes, como los guantes metlicos anticorte, sin embargo en la medida que el material del guante empleado es mas grueso, el operador pierde sensibilidad y habilidad para manipular los elementos de diseccin como cuchillos, tijeras, agujas etc., incrementndose as el nmero de accidentes de trabajo. En la actualidad se recomienda el uso de un primer par de guantes de ltex de tipo quirrgico y encima de stos usar guantes domsticos.

2. Durante la diseccin del cuerpo, se debe tener

especial cuidado con la manipulacin de los elementos cortantes y punzantes: bisturs, cuchillos, agujas y sobre todo tener un sitio fijo o constante para la colocacin de los mismos mientras no se estn utilizando y en caso de notar la ausencia de alguno de estos elementos pensar siempre en la posibilidad que hayan quedado olvidados dentro del cuerpo y realizar bsqueda cuidadosa de los mismos. En caso de no encontrar el elemento extraviado, se deben extremar las precauciones durante el resto del procedimiento para evitar cortaduras o pinchazos. [51]

El procedimiento de autopsia medico legal incluye los puntos antes comentados y gira alrededor del examen externo e interno de un cadver y por lo tanto quienes en l intervienen deben manipular el cuerpo y sus prendas, as como las secreciones y fluidos que escapan por sus orificios naturales o luego de la diseccin de las diferentes cavidades y rganos. Esto hace que la posibilidad de contacto directo de la piel y mucosas del examinador con estos elementos sea un peligro latente, en especial cuando se trata de cadveres de personas con el antecedente de

3. Evitar que ms de una persona manipule el

cuerpo al mismo tiempo, con mayor razn si stas manejan elementos cortopunzantes, ya que el riesgo de corte o pinchazo se eleva en forma exponencial en relacin con el nmero de manos en contacto con el cuerpo.

4. Al cortar un rgano grande como el hgado, el

cerebro o los pulmones, estos deben colocarse sobre una compresa seca para impedir que 32

resbalen, adems se debe tener otra compresa seca y limpia en la mano que se usa para apoyar o sostener el rgano a cortar. Cuando se secciona un rgano pequeo como rin, bazo o corazn, este debe sostenerse envuelto en una compresa para proteger la mano, para este tipo de maniobras si se recomienda el uso del guante metlico anticorte en la mano que se usa para sostener los rganos a seccionar. Al coser el cadver tambin resulta de utilidad el uso de una compresa como elemento antideslizante.

5. Para limitar el esparcimiento de aerosoles y la

salpicadura de microgotas de sangre durante la apertura del crneo se recomienda el uso de segueta manual en lugar de la sierra elctrica.

6. Durante la prctica de la autopsia se debe

limitar la circulacin de personas por la morgue. En caso de autopsias docentes, en las que se encuentran alrededor del cadver varias personas, es necesario que antes de iniciar el procedimiento se les informe sobre la importancia de mantener la disciplina y el orden en el lugar y de la misma manera de seguir al pie de la letra las recomendaciones citadas.

Las exhumaciones son procedimientos de variada complejidad, que abarcan desde casos muy sencillos, como la exhumacin de un solo cuerpo inhumado legalmente en una bveda adecuadamente identificada, hasta casos muy difciles como aquellos en los que se encuentran fosas clandestinas con varios cuerpos sin identificar, casos en los cuales se requiere la recuperacin de evidencia fsica que no solo permita la identificacin de los cadveres, sino establecer las circunstancias alrededor del hecho. Ante estas situaciones complejas, la exhumacin debe abordarse de manera planificada en conjunto por la autoridad competente y el mdico perito, para garantizar el xito del procedimiento. Con la planeacin se puede evidenciar la necesidad de contar con el concurso de personal especializado en diversas disciplinas forenses: Antropologa, odontologa, biologa, gentica, dactiloscopia, entomologa, etc. Para mayor informacin al respecto consultar el captulo El mdico y su papel en la investigacin de la violacin de derechos humanos. La necropsia de un cadver exhumado es un procedimiento que puede resultar poco agradable, dispendioso y en algunos casos hasta poco til para la administracin de justicia, por lo tanto es fundamental que el funcionario judicial antes de proceder a ordenar este procedimiento, se documente y en caso necesario consulte con el mdico perito la utilidad prctica del mismo. Por su parte los mdicos forenses no deben olvidar que la mejor manera de evitar exhumaciones es realizar autopsias oportunas y de calidad, que sigan los parmetros establecidos para cada caso. El resultado de la necropsia, denominado por lo general protocolo de necropsia, se debe enviar a la autoridad dentro del trmino sealado, so pena de sanciones en ausencia de justificacin. Es importante que el mdico entienda que hasta tanto no se aporte el experticio de la autopsia, el proceso va a mantenerse practicamente paralizado, por cuanto se trata de una de las principales pruebas, sin la cual no es posible resolver el caso. [52-53-54-55] Una vez recibido el dictamen por parte del funcionario judicial, este lo revisa para constatar que cumple con los requisitos sealados en el cdigo, de lo contrario oficiar al perito para que elabore el dictamen de manera correcta. El 33

2.4 EXHUMACIN
Es practicamente imposible mencionar los aspectos ms importantes respecto a la autopsia mdico-legal, sin hacer referencia a la exhumacin. En primer lugar se debe tener siempre en mente, que la exhumacin es una diligencia judicial y no un procedimiento mdicolegal; lo que es patrimonio de las ciencias forenses es la prctica de la autopsia al cadver exhumado. Por esta razn no son procedentes las solicitudes judiciales que rezan: Favor desplazarse al sitio tal, para practicar la exhumacin del cadver XX. El juez debe estar presente en toda diligencia de exhumacin y dirigir la misma siguiendo los pasos bsicos como son: Localizacin de la sepultura, extraccin del fretro, descripcin de las caractersticas del fretro y su grado de deterioro y colocacin de los restos del cadver exhumado a disposicin del perito mdico para la prctica de la necropsia o para la ampliacin de sta. [7]

dictamen rendido, una vez recibido por la autoridad, puede ser revisado por los sujetos procesales, quienes podrn solicitar la misma aclaracin, ampliacin o adicin. Articulo. 270 C.P.P. [56] La aclaracin se rinde cuando el resultado se presta a confusin o a una interpretacin ambigua, la ampliacin cuando luego de rendido se nota que faltan datos o estudios previamente solicitados. La adicin se pide cuando con base en los resultados del dictamen se encuentra que es conveniente examinar otros tpicos o determinar otros asuntos que originalmente no se haban considerado importantes. El perito tambin puede ser citado a una audiencia pblica para que explique su dictamen y responda preguntas procedentes, conforme a un cuestionario previamente presentado por la parte citante. La idea es que el perito pueda ilustrar a las partes del proceso sobre el significado de los trminos tcnicos utilizados, los experimentos realizados, los fundamentos cientficos que soportan su criterio y sobre el carcter de probabilidad o de necesidad causal de las conclusiones a que el perito llega luego de sus estudios. En la audiencia el perito da opiniones sobre su ciencia, pero no se pronunciara sobre aspectos netamente jurdicos, como son los referentes a la culpabilidad o responsabilidad de determinada persona en el hecho, Artculo 272 C.P.P. Por lo tanto es aconsejable que el perito excluya de su lenguaje palabras como culpable, inocente, imprudente, negligente, inexperto, responsable e irresponsable. [57]

nacimiento de una nueva vida, en los casos de registros de nacimiento y para efectos de demostrar el estado civil de las personas ; pero pueden tener finalidades pblicas cuando estn destinadas a cumplir una finalidad probatoria en un proceso civil, administrativo o penal. Ante tales circunstancias, es claro que el mdico debe ser sumamente cuidadoso en el acto de expedirlos, porque necesariamente tiene que ser consciente que si acta de manera irresponsable en su emisin, puede estar convirtindose en cmplice o copartcipe de actividades ilegales o francamente delictivas, que podran ocasionar graves consecuencias sociales. Para que el mdico tenga conocimiento de las disposiciones legales que rigen la expedicin del certificado individual de defuncin, en el anexo nmero 2 al final del captulo se transcribe lo pertinente del decreto 1171 de Abril 28 de 1997, que reglamenta los artculos 50 y 51 de la ley de tica mdica. [58]

2.6 ERRORES FRECUENTES EN LA

PRCTICA DE MICOLEGALES AUTOPSIAS

Es importante mencionar algunas de las recomendaciones que el Dr Alan Moritz hizo en su trabajo clsico publicado en 1956, dirigidas a los mdicos que realizan necropsias mdico legales y en el cual hace especial referencia a los errores mas frecuentes que se cometen dentro de esta prctica.

1. No conocer los objetivos de la autopsia

2.5 IMPORTANCIA

DE LOS CERTIFICADOS MDICOS. CUIDADOS QUE DEBE TENER EL MDICO AL EXPEDIRLOS

mdico legal. En estos casos la autopsia solo ayuda a determinar la causa de la muerte, pero no otros puntos importantes en la investigacin. Si uno no sabe para donde va, es probable que nunca llegue.

No son los certificados mdicos documentos sin valor, ni trascendencia social; por el contrario, casi siempre tienen un objetivo probatorio de naturaleza privada y pblica. Es el caso del certificado individual de defuncin, de las incapacidades mdicas para efectos de obtener licencia laboral o una determinada indemnizacin o para justificar la ausencia en el cumplimiento de un determinado deber, para certificar el 34

2. Realizar una autopsia incompleta. La razn de

realizar una autopsia completa es evitar las dudas que se puedan plantear en relacin con este procedimiento, ya que es necesario descartar alteraciones que puedan ser importantes en el desarrollo de una investigacin y en un juicio. Recordar que una opinin sobre un caso incompletamente autopsiado puede ser

completamente errnea. Una autopsia mdico legal se hace completa o mejor no se hace.

12. Hablar demasiado pronto a las personas

equivocadas. Recordar que existe la reserva del sumario que cobija toda investigacin durante la fase de instruccin.

3. Permitir que el cadver sea embalsamado

antes de la necropsia. En un cadver embalsamado se pierde la oportunidad de realizar un estudio toxicolgico adecuado.

ANEXOS 2.7 ANEXO Numero 1.

4. Considerar que un cuerpo mutilado,

descompuesto o incinerado es intil para autopsia. En estos cadveres se pueden encontrar lesiones seas por PAF o de otra etiologa. PROTOCOLO MEDICOLEGAL BASICO DE NECROPSIA

5. No reconocer o mal interpretar los cambios

postmortem.

1. INFORMACION DE REFERENCIA DEL CASO. IDENTIFICACIN.

Numero de protocolo de necropsia Acta de inspeccin No. Nombre del occiso Edad Sexo Fecha de ingreso: Da Mes Ao Hora Procedencia del cadver: Localidad Sitio Direccin Autoridad que realiz el levantamiento Fecha de muerte: Da Mes Ao Hora Fecha de necropsia: Da Mes Ao Hora Prosector Disector Certificado de defuncin No.

6. Fallar en el examen y en la descripcin de

anormalidades en el examen externo. Con mucha frecuencia se omite el examen de las axilas, el perin y las zonas cubiertas por el cabello.

7. Confundir las partes objetivas y subjetivas del

protocolo. Se recomienda hacer descripcin de las caractersticas principales de las lesiones observadas, en cuanto a forma, tamao, coloracin, ubicacin topogrfica y de otras anomalas asociadas, lo cual permitir a cualquier otro perito interpretar fcilmente los hallazgos y se debe evitar la descripcin de diagnsticos en el protocolo de necropsia. Por ejemplo en caso de cardiopata isqumica se debe describir el aspecto macroscpico del corazn y de las arterias coronarias y no describir simplemente que se observa un infarto.

2. RESUMEN DE DATOS PREVIOS

Describir toda la informacin disponible al momento de iniciar la necropsia.

3. EXAMEN DE LAS PRENDAS 8. No analizar detalladamente el acta de

levantamiento, ni la informacin disponible al momento de iniciar la necropsia. Describir para cada prenda sus caractersticas particulares: Clase de prenda, marca, talla, color, alteraciones como desgarros, manchas etc.

9. Permitir que la confiabilidad del protocolo se

ponga en duda por errores mnimos.

4. EXAMEN EXTERNO DEL CUERPO

exmenes 4.1. Descripcin del cadver: Realizar una descripcin que permita caracterizar al individuo. 4.2. Evidencia de procedimientos mdicos invasivos: Punciones, catteres, suturas, procedimientos quirrgicos etc.

10. No tener buen juicio para la toma de

muestras adecuadas para los complementarios que se requieran.

11. No documentar la evidencia con descripcin

detallada o con fotografas.

35

4.3. Fenmenos cadavricos: Temperatura Rigor mortis o rigidez cadavrica Livor mortis o livideces cadavricas Otros: Mancha verde, reticulado venoso, enfisema subcutneo. Raza

mitral y aorta., espesor de la pared de los ventrculos derecho e izquierdo y de los tabiques interauricular e interventricula. 6.3.2. Arterias coronarias: 6.3.3. Aorta: 6.3.4. Grandes vasos: 6.4. SISTEMA VASCULAR PERIFERICO 6.4.1. Arterias: 6.4.2. Venas: 6.5. SISTEMA RESPIRATORIO 6.5.1. Laringe: 6.5.2. Trquea y bronquios: 6.5.3. Pulmones: 6.6. SISTEMA DIGESTIVO. 6.6.1. Lengua y esfago: 6.6.2. Estmago y su contenido: 6.6.3. Intestino delgado: 6.6.4. Apndice cecal: 6.6.5. Intestino grueso: 6.6.6. Hgado: 6.6.7. Vescula y va biliar: 6.6.8. Pncreas: 6.7. SISTEMA GENITO-URINARIO

4.4. Talla. Peso aproximado. 4.5. Piel y faneras: 4.5. Cabeza y cuero cabelludo: 4.6. Cara: 4.7. Ojos: 4.8. Boca y dentadura: 4.9. Nariz y odos: 4.10. Cuello: 4.11. Trax: 4.12. Senos: 4.13. Abdomen: 4.14. Regin dorso lumbar 4.15. Glteos: 4.16. Genitales externos: 4.17. Ano, perin y regin perianal: 4.18. Extremidades:

5. DESCRIPCION Y REGISTRO DE LESIONES

PATRON

6. EXAMEN INTERIOR
6.1 INCISIONES PRACTICADAS Y EXAMEN DE CAVIDADES 6.1.1. Cavidad pleural: 6.1.2. Cavidad pericrdica: 6.1.3. Cavidad abdominal: 6.1.4. Disecciones especiales: 6.1.5. Diafragma: 6.2 SISTEMA NERVIOSO. 6.2.1. Crneo: 6.2.2. Cerebro y meninges: 6.2.3. Cerebelo y tallo cerebral: 6.2.4. Columna vertebral: 6.2.5. Medula espinal: 6.3 SISTEMA CARDIOVASCULAR 6.3.1. Corazn: Forma, tamao, peso y aspecto exterior del rgano. Circunferencia de los anillos de las vlvulas tricspide, pulmonar,

6.7.1. Riones: 6.7.2. Urteres, vejiga, uretra: 6.7.3. Vagina, tero, trompas y ovarios: 6.7.4. Testculos, prstata, vesculas seminales: 6.8. SISTEMA ENDOCRINO 6.8.1. Glndula hipfisis: 6.8.2. Glndulas tiroides y paratiroides: 6.8.3. Glndulas suprarrenales: 6.9. SISTEMA HEMATOLINFOIDE 6.9.1. Bazo: 6.9.2. Ganglios linfticos: 6.9.3. Timo: 6.9.4. Medula sea: 6.10. SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR

36

7. DESCRIPCION DE HERIDAS POR PAF - POR ACP Y DE OTRAS LESIONES ESPECIALES

Individualizar cada lesin y describir segn se explica en los captulos sobre lesiones por proyectil de arma de fuego y por arma cortopunzante.

Consignar como se logro la identificacin del fallecido y quien retira el cadver.

11. ANEXOS
11.1. Diagramas: Para documentar
los hallazgos de autopsia, puede utilizar como gua los esquemas del cuerpo humano y de algunas de sus partes, que aparecen a continuacin, cada esquema que se realice, debe ser rotulado con el numero de la necropsia, nombre del perito y con el nombre del hallazgo que se pretende ilustrar, por ejemplo: Diagrama de heridas por proyectil de arma de fuego, diagrama de heridas por arma cortopunzante, etc. Los comentarios adicionales a cada esquema pueden hacerse dentro del cuerpo del protocolo de autopsia mdico legal, o en el pie de pgina correspondiente.

8. RELACION DE EVIDENCIAS Y DESTINO

8.1. MUESTRAS BIOLGICAS: Consignar para cada muestra, por lo menos lo siguiente: Tipo de muestra, ejemplo: Sangre. Volumen o cantidad: 5cc. Laboratorio al cual se remite la muestra: Toxicologa Nombre de la prueba solicitada: Alcoholemia Justificacin de la prueba: Muerte por trauma craneoenceflico en accidente de trnsito. 8.2. PRENDAS: Consignar en el protocolo por lo menos los siguientes aspectos: Tipo de prenda remitida para estudio, ejemplo: Interior tipo tanga. Laboratorio al cual se remite la prenda: Biologa forense. Nombre de la prueba solicitada: Examen de mancha para bsqueda de semen. Justificacin de la prueba: Homicidio asociado a violencia sexual.

11.2. Fotografas

RECUERDE SIEMPRE

EN

LA

PRACTICA

DE

AUTOPSIAS

8.3. PROYECTILES 8.4. ELEMENTOS ENTREGADOS A LA FAMILIA Se elabora un listado de las prendas y otros objetos entregados a la familia. Consignar nombre con documento de identidad y huella dactilar de quien las reclama.

MEDICOLEGALES SE COMETEN MAS ERRORES POR NO MIRAR QUE POR NO SABER, Y PARA MIRAR HAY QUE ESTAR CERCA DEL CUERPO.

9. ANLISIS, CORRELACIN Y CONCLUSIN. 10.

DISPOSICION FINAL DEL CUERPO Y DOCUMENTOS RELACIONADOS CON LA IDENTIFICACIN DEL MISMO
37

2.8. Anexo No 2.1. ESQUEMAS CORPORALES

38

2.8. Anexo No 2.2. ESQUEMAS CORPORALES

39

2.8. Anexo No 2.3. ESQUEMAS CORPORALES

40

2.8. Anexo No 2.4. ESQUEMAS CORPORALES

41

2.8. Anexo No 2.5. ESQUEMAS CORPORALES

42

2.8. Anexo No 2.6. ESQUEMAS CORPORALES

43

2.9. Anexo No 3
MINISTERIO DE SALUD. DECRETO N. 1171 (28 ABRIL 1997) Por el cual se reglamentan los artculos 50 y 51 de la ley 23 de 1982 CAPITULO l: DISPOSICIONES GENERALES

mdico deber contener como mnimo los siguientes datos generales:

a. Lugar y fecha de expedicin. b. Persona o entidad a la cual se dirige. c. Estado de salud del paciente, tratamiento
prescrito o acto mdico.

Artculo primero. Campo de aplicacin : El

presente decreto se aplica a todos los profesionales de la medicina debidamente titulados, registrados o con tarjeta profesional expedida por el Ministerio de Salud, que ejerzan su profesin en el territorio nacional y a todos aquellos que se encuentren prestando el servicio social obligatorio. Las disposiciones del presente decreto obligan igualmente a las direcciones territoriales de salud, Instituciones prestadoras de servicios de salud y dems entidades de salud pblicas, mixtas y privadas, a los enfermeros, auxiliares de enfermera y promotores de salud que se encuentren registrados en el ministerio, o inscritos y capacitados por las direcciones seccionales, distritales y locales de salud con las debidas certificaciones, especialmente en cuanto al suministro de informacin estadstica y manejo de los formatos para la expedicin de los certificados de nacido vivo y de defuncin que adopte el Ministerio de salud. CAPITULO ll. DEL CERTIFICADO MEDICO.

d. Nombre o identificacin del paciente. e. Objeto y fines del certificado. f. Nombre del profesional de la medicina que lo
expide. g. Nmero de la tarjeta profesional o del registro mdico. h. Firma de quien lo expide.

Artculo sexto. El certificado mdico de

defuncin se expedir para acreditar la defuncin de todo individuo nacido vivo o nacido muerto, segn el caso, y deber contener como mnimo las siguientes partes:

a. Una primera parte destinada a registrar los

datos propios de la defuncin de carcter general ; tales como : tipo de defuncin, fecha, hora, lugar, zona y sitio de defuncin ; datos generales del fallecido, como nombres, apellidos, sexo, documento de identificacin, fecha de nacimiento, edad, nivel educativo, estado civil, zona y residencia habitual del fallecido y forma de muerte. Ah mismo, el nombre, direccin, telfono, nmero de tarjeta profesional y firma del personal de salud que lo expide. b. Una segunda parte destinada a registrar los datos de las defunciones fetales o de menores de un ao, sin interesar el tiempo de gestacin as: Ocurrencia de la muerte con relacin al parto, clase de embarazo, tiempo de gestacin, peso al nacer y los datos de la madre: Nombres y apellidos, direccin, edad, nmero de hijos, estado civil y nivel educativo. c. Una tercera parte, destinada a registrar los datos propios de la defuncin de mujeres como: Estado de embarazo al momento de la muerte, estado de embarazo en las ltimas seis semanas, o en los ltimos doce meses antes del fallecimiento. d. Una cuarta parte destinada a registrar los datos relacionados con las muertes violentas: suicidios, homicidios, accidentes de trnsito y otros accidentes. En caso de no haberse determinado la causa de la muerte y de 44

Artculo segundo. El certificado mdico ser

expedido por un profesional de la medicina, con registro mdico o tarjeta profesional, o por un mdico que se encuentre prestando el servicio social obligatorio, de conformidad con lo previsto en el artculo 50 de la ley 23 de 1981.

Artculo tercero. En aquellos lugares donde no

existe profesional de la medicina ni en servicio social obligatorio, el certificado mdico podr ser diligenciado y firmado por el personal de salud autorizado en el presente decreto con el fin de obtener informacin estadstica.

Artculo cuarto. El certificado mdico en lo

relativo al estado de salud, tratamiento o acto

encontrarse el hecho para dictamen del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, deber indicarse tambin como sucedi, el lugar y direccin de ocurrencia del mismo. e. Una quinta parte destinada a registrar las causas generales de toda defuncin, como: La causa directa, antecedente y otros estados patolgicos importantes, los mtodos tcnicos u otras formas mediante las cuales se determin la causa de muerte y s se recibi asistencia mdica durante el proceso anterior al fallecimiento.

REFERENCIAS

1. 2.

3.

4.

Artculo sptimo. Los formatos de certificacin

de individuos nacidos vivos y de defuncin podrn ser diligenciados y firmados por el siguiente personal de salud:

5. 6. 7.

a. Los profesionales de la medicina debidamente

titulados, con registro mdico vigente, o con tarjeta profesional del ministerio de salud, o que se encuentren prestando el servicio social obligatorio. b. Cuando no exista en el lugar, ningn profesional mdico, ni en servicio social obligatorio, los formatos podrn ser diligenciados por enfermeros debidamente titulados, registrados o con tarjeta profesional del ministerio de salud. c. En aquellas reas de difcil acceso, donde no exista profesional de la medicina, ni en servicio social obligatorio, ni profesional de la enfermera como recurso de salud permanente, los formatos podrn ser diligenciados por auxiliares de enfermera que se encuentren inscritos en las direcciones territoriales de salud, o en su defecto, por los promotores de salud, que se encuentran debidamente capacitados e inscritos en tales direcciones de salud y obtengan las certificaciones pertinentes. Pargrafo. El texto del certificado mdico ser claro, preciso y deber ceirse estrictamente a la verdad. Su expedicin irregular conllevara responsabilidad civil, penal y tica para el mdico que lo expida, de conformidad con las normas vigentes sobre la materia. Artculo octavo. El presente decreto rige a partir de la fecha y deroga las disposiciones que le sean contrarias. 45

8. 9. 10.

11.

12.

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14.

15. 16. 17.

18.

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46

_______________________________________________________________________________

Una vez extinguida la vida, el cuerpo empieza a experimentar una serie de cambios que se denominan fenmenos cadavricos, los cuales se pueden clasificar como tempranos o inmediatos y tardos o mediatos. [1]

3.1 FENMENOS CADAVERICOS TEMPRANOS

Estos fenmenos son el enfriamiento, las livideces, la rigidez y el espasmo cadavrico.

3.1.1. ENFRIAMIENTO CADAVERICO.

Tambin conocido como algor mortis, obedece a que el cuerpo humano sin vida, se comporta como cualquier otro cuerpo de la naturaleza desde el punto de vista termodinmico, es decir que trata de igualar su temperatura con el medio que lo rodea y si esta es inferior a la temperatura corporal, el cuerpo empieza a enfriarse desde el momento en que se extingue la vida. En promedio se considera que una persona viva posee una temperatura de 36,5 grados centgrados y que desde el momento de la muerte esta empieza a disminuir como resultado de la interrupcin de todas las actividades metablicas. Inicialmente la superficie corporal y las partes expuestas como la cara, las manos y los pies, empiezan a enfriarse y luego el resto de las 47

extremidades, el trax, el abdomen, el cuello y las axilas. Las vsceras por su ubicacin interna, se enfran ms lentamente. En promedio el descenso de la temperatura corporal se efecta a razn de un grado por hora durante las primeras 12 horas, y se contina a razn de medio grado por hora en las siguientes doce horas. El enfriamiento es inversamente proporcional a la masa corporal, de tal manera que los cadveres de nios, ancianos y de personas que fallecen por enfermedades crnicas consuntivas, que llevan a un estado de caquexia y de aquellos que fallecen por anemia aguda, se enfran mucho mas rpido; por el contrario los cadveres de personas obesas, corpulentas o que fallecen por enfermedades que se acompaan de fiebre, retardan su enfriamiento. [1-2] Tradicionalmente se ha considerado que a partir de la temperatura del cuerpo se puede realizar un clculo aproximado del tiempo de muerte y son varias las frmulas diseadas para tal fin, sin embargo ninguna de ellas es confiable en un 100 por ciento. La temperatura rectal es la ms utilizada, pero al momento de realizar la toma, el funcionario judicial en el lugar de los hechos o el mdico perito en la morgue debe asegurarse que dicho procedimiento no va a interferir con la posterior toma e interpretacin de las muestras requeridas cuando se trata de muertes asociadas a violencia sexual. Para la toma de la temperatura

rectal se emplea un termmetro largo, que tome lecturas entre cero y cincuenta grados centgrados y que la escala se encuentre graduada por lo menos cada medio grado, por lo tanto un termmetro clnico tradicional resulta intil. El termmetro se introduce de 7 a 10 cm. por el recto, all se deja por un tiempo de cinco minutos y la lectura se realiza in situ, al mismo tiempo se debe registrar la temperatura ambiental para que el clculo del tiempo de muerte pueda tener algn valor. [3]

3.1.2. DESHIDRATACION CADAVRICA.

Una vez se interrumpen las funciones vitales, el agua, principal componente del organismo humano, empieza a perderse, hacindose este fenmeno mas evidente a nivel de los ojos, con hundimiento de los globos oculares, por deshidratacin de los tejidos blandos retro oculares, perdida de la transparencia de la crnea, la cual se torna opaca, arrugada y de aspecto arenoso por el depsito de partculas de polvo. Estos cambios aparecen tan rpido como a los 45 minutos en caso que el ojo haya quedado expuesto al ambiente, o tardamente como a las 24 horas, cuando los ojos han quedado protegidos por los prpados cerrados. En el ojo tambin se puede observar la denominada mancha esclertica, que consiste en una mancha negra de forma triangular, que aparece primero en la mitad externa del ojo. Esta mancha se debe a la deshidratacin de la esclertica que se torna transparente y permite visualizar la coroides, capa vascularizada y pigmentada del ojo. Esta mancha aparece entre las 3 y 5 horas posteriores a la muerte en los ojos no protegidos por los prpados. [4]

decir que despus de este tiempo las livideces son fijas. Las livideces se deben a la acumulacin de sangre en los sitios declives del cuerpo, por efecto simplemente de la gravedad y mientras la sangre se mantenga lquida dentro de los capilares, estas se pueden modificar con los cambios de posicin. La fijacin de las livideces se ha tratado de explicar por la coagulacin de la sangre y por la compresin de los capilares por parte del tejido adiposo endurecido. Las livideces estn ausentes en los sitios donde se ejerce compresin sobre los tejidos, como ocurre en las regiones escapulares, en la regin gltea y en los sitios donde las prendas de vestir apretadas no han sido removidas. La gran mayora de las veces, las livideces se observan sobre el dorso, porque los cadveres generalmente son colocados boca arriba, pero pueden adoptar diversas formas como las livideces en guante y en media, que aparecen en los ahorcados suspendidos. Adicionalmente, las livideces pueden ayudar a establecer la causa de la muerte por su coloracin, ya que son color rojo cereza en la intoxicacin por monxido de carbono o por cianuro, rosado plido en los ahogados y pueden faltar en los que fallecen por anemia aguda. Es importante diferenciar las equimosis de las livideces, en las equimosis, la sangre ha atravesado la pared vascular y se ha adherido a los tejidos, por lo tanto no desaparecen a la digitopresin. [1-5]

3.1.4. RIGIDEZ CADAVRICA.

Consiste en el endurecimiento y retraccin de los msculos del cadver y se debe a la degradacin irreversible del ATP. Aunque se inicia simultneamente en todos los msculos, se manifiesta primero en aquellos de pequea masa, como los msculos de la cara y por ltimo en los ms voluminosos como los de las extremidades inferiores. La rigidez de la musculatura estriada esqueltica, se inicia a las 3 horas en los maceteros y despus se extiende al resto de los msculos de la cara, a los msculos del cuello, del trax, de las extremidades superiores y por ltimo a los de las extremidades inferiores. La rigidez del cadver se completa a las 8-12 horas, alcanzando su mxima intensidad a las 24 horas e inicia su desaparicin a las 36 horas. En trminos generales, la rigidez cadavrica, se presenta de manera precoz, es dbil y de corta 48

3.1.3. LIVIDECES CADAVERICAS.

Se conocen tambin con el nombre de livor mortis, son las manchas prpura de la piel del cadver, que aparecen en los sitios de declive. En los rganos internos del cuerpo, constituyen la hipstasis visceral. En el cadver de cbito dorsal, las livideces empiezan a notarse media hora despus de la muerte en la regin posterior del cuello. Durante las primeras 12 horas, las livideces obedecen a los cambios de posicin del cuerpo, es decir an no son fijas. En las siguientes doce horas pueden formarse nuevas livideces si el cadver es cambiado de la posicin inicial, pero las livideces iniciales no desaparecen. Despus de las 24 horas, no se forman nuevas livideces, es

duracin en nios, ancianos, en los cadveres de personas desnutridas o con hipotrofia muscular generalizada y en los que fallecen por anemia aguda. En los cadveres de individuos de contextura robusta-atltica y en los casos de muertes repentinas, la rigidez se instala tardamente y es duradera. En muertes asociadas a convulsiones como el ttanos y la intoxicacin por estricnina, en muertes por fro y por electrocucin, la rigidez aparece precozmente, es intensa y duradera. [6]

aerobios facultativos como son el bacilo Putrificus coli, el bacilo Liquefaciens magnus, el Vibrio septicus, los cuales acaban de consumir el oxgeno, permitiendo esto el desarrollo de los anaerobios, que son los grmenes con mayor capacidad de desintegracin, entre estos sobresale el Bacilo perfringens, el bacilo Putridus gracilis y el Bacilo magnus anaerobius. En la mayora de los casos estos grmenes se multiplican y penetran a las venas, arterias y linfticos del tracto digestivo, donde producen una gran cantidad de gases. [1] Durante el proceso de putrefaccin, se forman diversos productos, la mayora de ellos, son sustancias voltiles y de olor muy desagradable, entre las que sobresalen los siguientes:

3.2 FENMENOS CADAVRICOS

TARDIOS - DESTRUCTORES
Dentro de este grupo se consideran la autolisis, la putrefaccin y la antropofagia cadavrica, que llevan a la destruccin del cuerpo.

1. Gases:

3.2.1. AUTOLISIS.
Es la disolucin de los tejidos por accin de las enzimas o fermentos propios de las clulas, de tal manera que en este proceso no hay intervencin de bacterias, entre los principales ejemplos tenemos la hemlisis, que se inicia a las 3 horas, el tono verdoso que toma el hgado en el lecho de la vescula y en el rea adyacente, el reblandecimiento y prdida de la arquitectura lobulillar del pncreas, el reblandecimiento generalizado del encfalo y la disolucin de la medula suprarrenal.

Hidrgeno, amoniaco, metano, anhdrido carbnico, nitrgeno, cido sulfdrico. 2. cidos: frmico, actico, propinico, butrico, valrico, palmtico, oleico, crotnico lctico, oxlico, leucnico. 3. Sales de amonio. 4. Aminocidos: Leucina y tirosina. 5. Cuerpos aromticos sin nitrgeno: Fenol, ortocresol, cido fenil actico, cido fenil propinico e hidroparacumarco. La putrefaccin evoluciona en 4 periodos: 3.2.2.1. Periodo cromtico: Se inicia de ordinario a las 24 horas despus de la muerte y puede durar varios dias. Se sabe que la mancha verde se ubica en la fosa ilaca derecha, donde topogrficamente se encuentra ubicado el ciego, lugar donde es mas abundante la flora intestinal y donde comienzan los fenmenos de putrefaccin, es producida por la accin del cido sulfdrico, producido por la putrefaccin de los tejidos, sobre la hemoglobina en presencia de oxgeno. En esta reaccin se produce sulfohemoglobina de color verdoso, que le imparte este color a la piel de la regin, pero que pronto se generaliza. 3.2.2.2. Periodo enfisematoso : Se caracteriza por la gran produccin de gases que abomban y desfiguran el cadver, siendo mas notorio en los sitios donde el tejido celular subcutneo es mas laxo, como el escroto, el prepucio y los prpados. Simultneamente al abombamiento por el 49

3.2.2. PUTREFACCIN CADAVRICA.

La putrefaccin consiste en un proceso de fermentacin ptrida de origen bacteriano. Los grmenes responsables se desarrollan en la materia orgnica cadavrica, produciendo enzimas que actan selectivamente sobre las protenas, grasas y carbohidratos, dando lugar a modificaciones profundas y nauseabundas del cadver, que conducen a su destruccin. Una vez terminado este proceso, solo persisten las partes esquelticas de naturaleza calcrea, los dientes, las uas y los pelos. [7] Los grmenes responsables de la putrefaccin son los que conforman la flora fija del tracto intestinal. La putrefaccin la inician las bacterias aerobias como el Bacillus subtilis, el B. fluorescences y el Proteus vulgaris, a continuacin se desarrollan ciertos grmenes

enfisema subcutneo, la red venosa superficial se hace aparente en todo el cuerpo, tomando un color rojizo, debido a que la sangre es empujada hacia la periferia por la presin que ejercen los gases de la putrefaccin desde las vsceras. Este periodo tiene una duracin de varios dias hasta un par de semanas. 3.2.2.3. Periodo colicuativo: Se caracteriza por el desprendimiento de la epidermis, con formacin de ampollas de dimensiones variables que se pueden confundir con quemaduras de segundo grado, estas ampollas al ser frotadas suavemente, se rompen formando colgajos. A medida que se va instalando el periodo colicuativo, del cuerpo van escapando los gases formados en el periodo anterior y el cuerpo va perdiendo el aspecto abombado que presentaba. En la cara los ojos se hunden, se aplastan las alas de la nariz, el crneo se desnuda y finalmente las partes blandas de la cara se destruyen. En esta fase la pared abdominal presenta varias soluciones de continuidad por donde escapan los gases y un material lquido sucio. Esta fase puede durar varios meses. 3.2.2.4. Periodo de reduccin esqueltica: De manera lenta y durante un periodo que oscila entre 2 y 5 aos, todas las partes blandas del cadver van desapareciendo. Los elementos ms resistentes son el tejido fibroso, los ligamentos y el cartlago, por lo que el esqueleto permanece unido durante este periodo, aunque al final estos elementos tambin se destruyen. El material pardo oscuro y amorfo que permanece unido a los huesos recibe el nombre de putrlago. Los fenmenos cadavricos ya enunciados, sirven para determinar de una manera aproximada el tiempo de muerte, sin embargo debe tenerse muy en cuenta que no existe ningn marcador preciso por s solo para este propsito.

resultado de lo anterior, el cadver se conserva de manera ms o menos permanente. Las circunstancias que detienen la putrefaccin una vez iniciada estn representadas por los procesos naturales conservadores del cadver: momificacin, saponificacin, adipocira y corificacin. Adems de los procesos naturales, existen algunos artificiales como el embalsamamiento, que conservan el cadver durante un tiempo prolongado segn las necesidades del caso. 3.3.1. MOMIFICACIN. Consiste en la desecacin del cadver por evaporacin del agua de sus tejidos, lo que hace imposible el desarrollo de los grmenes y por lo tanto la instalacin de la putrefaccin ordinaria. La momificacin empieza por las partes expuestas del cuerpo, como la cara, manos y pies, extendindose luego al resto del cuerpo, incluso a los rganos internos. A medida que el proceso evoluciona, la deshidratacin de las diferentes partes del cuerpo provoca retraccin de las mismas, que adems van tomando una coloracin parda. Por la gran contraccin de la piel, se puede producir estallido de la grasa subcutnea, la cual al tornarse lquida adopta cierta traslucidez. Los rganos internos se hacen duros, se contraen y adoptan una tonalidad oscura casi negra. Finalmente el cuerpo entero disminuye de volumen, pierde peso, se hace tieso y quebradizo. Si el cadver no esta protegido, se desmorona gradualmente hasta quedar reducido a polvo, pero si se encuentra protegido puede durar muchsimos aos. Hay algunas condiciones ambientales e individuales que favorecen la momificacin. Entre las condiciones ambientales tenemos aquellas en que la temperatura es elevada, donde hay corrientes de aire muy activas con abundante aporte de oxgeno, es decir la momificacin se favorece en los ambientes secos, clidos y con abundante aire circulante, condiciones que se cumplen fcilmente en las arenas de los desiertos. En cuanto a las condiciones individuales, es mucho ms factible la momificacin de cadveres de recin nacidos, de individuos enflaquecidos, de aquellos que han fallecido por hemorragias intensas o deshidratacin, o que han recibido tratamientos prolongados e intensos con antibiticos. 50

3.3 PROCESOS CONSERVADORES

DEL CADVER
No siempre la putrefaccin acaba destruyendo el cadver, ya que algunas veces el proceso se detiene una vez iniciado y otras veces la presencia de agentes fsicos o qumicos impiden el inicio de los fenmenos destructivos. Como

3.3.2. SAPONIFICACION. La saponificacin es un proceso que conduce a la formacin de una coraza de grasa untuosa y viscosa en estado hmedo, pero que al secarse, adquiere una consistencia dura y un aspecto granuloso de color gris blanquecino. La saponificacin se extiende desde el exterior hasta el interior del cadver. Por el aspecto de la coraza que rodea el cadver, que es intermedio entre la grasa y la cera, tambin se le ha dado el nombre de adipocira. La adipocira reciente es untuosa al tacto, se deja modelar con los dedos y se deja cortar con un cuchillo como si fuera un pedazo de queso blando. La adipocira antigua es dura, seca y algo quebradiza. La adipocira en trminos generales se inicia luego de seis semanas y se completa luego de uno o dos aos en un ambiente adecuado. [8-9] Las condiciones ambientales que favorecen la saponificacin incluyen: inhumacin del cadver en un suelo arcilloso y hmedo, inhumacin colectiva de cadveres, en estos casos los ubicados en los estratos inferiores presentan mayor grado de adipocira. En cuanto a las condiciones individuales, se ha visto que la saponificacin ocurre ms fcilmente en nios pequeos que contienen mayor cantidad de grasa subcutnea, en individuos obesos y en mujeres. En nuestro medio es cada vez mas frecuente reconocer este fenmeno de adipocira en los cadveres recuperados de fosas comunes de las regiones boscosas y selvticas, donde los grupos guerrilleros entierran a sus compaeros cados en combate o a las personas por ellos secuestradas que fallecen durante el cautiverio. [7] 3.3.3. EMBALSAMAMIENTO. Es el proceso por medio del cual se desinfecta, se preserva y se restaura un cadver. En la actualidad es muy mtodo de generalizado uso para facilitar la apreciacin segura de un cadver durante el ritual funerario. La sustancia mas empleada para el embalsamamiento de un cuerpo es el formaldehido, pero en los ltimos aos se han preparado mezclas que adems de formol contienen cantidades variables de alcohol, fenol, y cido actico glacial. Los lquidos utilizados para embalsamar reciben el nombre de fijadores tisulares, por cuanto producen fijacin 51

de las protenas de los tejidos corporales e impiden su descomposicin, adems, estas sustancias tienen un importante poder bactericida, lo cual impide el crecimiento y proliferacin bacteriana, inhibiendo de esta manera el proceso de putrefaccin. El formol y el alcohol por ser soluciones hipertnicas, producen deshidratacin y endurecimiento excesivo de los tejidos y adicionalmente resultan muy irritantes para la piel y las mucosas de quienes los manipulan, por estas razones se ha disminuido la concentracin de estas sustancias en las soluciones empleadas para el embalsamamiento de cadveres. En algunos casos es posible que por falta de informacin o por desconocimiento de la ley, se embalsame el cuerpo de una persona que ha fallecido por una muerte violenta, en estos casos el mdico perito debe indagar sobre las caractersticas de la solucin empleada y valorar muy bien los fenmenos cadavricos, que pueden modificarse por la aplicacin de estas sustancias, en especial la rigidez del cadver, pero tambin debe tener en cuenta que estas sustancias alteran las caractersticas de los fluidos orgnicos e impiden un adecuado estudio toxicolgico.

3.4 DESCOMPOSICIN IRREGULAR

Al examinar un cuerpo en estado de putrefaccin es importante conocer lo mejor posible el contexto ambiental sobre el cual fue encontrado, ya que los cambios que presenta el cuerpo pueden haber sido modificados por diversos factores que retardan o aceleran los procesos destructores del cadver y su correcta interpretacin puede ayudar a establecer una mayor aproximacin con el tiempo de muerte. En los cuerpos enterrados la velocidad de descomposicin es ocho veces menor en relacin con los cadveres que permanecen sobre la superficie del suelo. Este retardo en la descomposicin puede atribuirse a dos factores bsicos; el primero es de elemental comprensin, ya que un cuerpo enterrado queda protegido de la actividad destructora de insectos y animales carroeros, quedando la desintegracin a expensas de la autolisis y de la putrefaccin bacteriana. Sin embargo en este punto es importante contemplar la profundidad de enterramiento, ya que cuando esta es menor de

30 cm., los olores que despide el cuerpo en putrefaccin, logran atravesar el suelo y al llegar a la superficie, atraen insectos y otros animales. Los mamferos carroeros excavan la tumba y exponen las partes enterradas a poca profundidad con el propsito de alimentarse de tejidos blandos y grasos. Los insectos carroeros como las moscas azules adultas, logran acceso a las tumbas a travs de las pequeas grietas o hendiduras que se forman en el suelo por el hinchamiento el cuerpo durante el periodo enfisematoso, una vez alcanzado el cuerpo las hembras adultas desovan sobre los tejidos, donde luego las larvas se alimentan y desarrollan. En los cuerpos enterrados a una profundidad mayor de 30 cm., la depredacin animal se dificulta de manera importante, ya que los olores de descomposicin no llegan a la superficie y la profundidad del cuerpo impide que los animales carroeros tengan fcil acceso. El segundo factor que ayuda a reducir la velocidad de descomposicin en los cuerpos enterrados, tiene que ver con la configuracin del terreno. El suelo proporciona una barrera ambiental contra la radiacin solar y por esta razn la temperatura y su fluctuacin disminuyen con la profundidad. As, a profundidades menores de 30 cm., la temperatura es muy similar a la de la superficie y puede fluctuar diariamente. Por el contrario a profundidades de un metro o mas, hay estabilizacin trmica del suelo, las temperaturas son bajas y se inhibe la depredacin animal, lo que lleva a una velocidad de descomposicin muy reducida, mantenindose prcticamente intacto por un periodo de al menos un ao. Otro aspecto a considerar es la humedad del suelo, la presencia de aguas subterrneas o de suelos arcillosos que retienen humedad, producen unas condiciones ambientales que llevan a la formacin de adipocira. En los cuerpos enterrados a 60 centmetros o menos, la descomposicin se desarrolla a una velocidad mayor, ya que puede ser atacado y degradado por plantas y otros organismos del suelo, as las plantas que tienen races que crecen a poca profundidad, penetran dentro del cuerpo buscando la gran cantidad de nutrientes 52

orgnicos presentes en el cuerpo en descomposicin. Muchas veces en los lugares donde hay un cuerpo sepultado superficialmente, se aprecia un crecimiento vegetal aumentado en relacin con las zonas vecinas, debido esto a la liberacin de nutrientes orgnicos. En estos cuerpos los huesos presentan races adheridas que han crecido entre las trabculas seas o dentro de la cavidad medular del hueso. La evaluacin de las races por parte de un experto en botnica puede ayudar a determinar el intervalo post mortem, en especial si este es menor de un ao. En las tumbas profundas, se produce un retardo del crecimiento vegetal en la superficie, ya que las estructuras primarias de la raz se destruyen durante la excavacin y la tierra no nutritiva queda ubicada en la superficie. La carencia de plantas o la interrupcin de su crecimiento en un sitio determinado, sugieren la presencia de una tumba profunda, acentundose esta posibilidad, si se aprecia adems una depresin marcada en el sitio. En los entierros poco profundos, se produce un levantamiento del suelo durante la fase enfisematosa de la putrefaccin, pero luego cuando los tejidos blandos ubicados por fuera y por dentro del trax son destruidos por el proceso de descomposicin, se produce colapso de la cavidad torcica con reacomodacin de la tierra, dentro de ella, dando lugar a una depresin en la superficie del suelo, llamada depresin secundaria de la tumba. [10-11] En trminos aproximados y de acuerdo con estudios experimentales se ha visto que la reduccin esqueltica demora entre 6 meses y 1 ao, cuando la profundidad de la tumba es de 30 cm. o menos, pero si la profundidad es mayor de 60 cm., para llegar al mismo estado se gastan de 2 a 3 aos. La descomposicin de un cuerpo sumergido tambin varia y por lo general la velocidad se reduce a la mitad en relacin con un cuerpo sobre la superficie del suelo y depende al igual que en los cuerpos enterrados, de una temperatura mas baja y de la inhibicin de la actividad destructora por parte de los insectos. En caso de ahogamiento por sumersin, el cuerpo se hunde progresivamente en el agua a medida

que el aire escapa de sus pulmones. Una vez en el fondo ocurren los primeros cambios de descomposicin, que a medida que pasa el tiempo llevan a que se acumulen gases en el trato gastrointestinal, los pulmones y el tejido celular subcutneo, a consecuencia de lo cual, el cuerpo comienza a ascender hasta alcanzar la superficie, donde continua el proceso de descomposicin, con liberacin de olores que atraen insectos carroeros como la Moscarda coronida que se alimenta y reproduce en los tejidos putrefactos expuestos. El tiempo requerido por un cuerpo para salir a la superficie depende de varios factores, pero el principal es la temperatura del agua. En agua tibia, el cuerpo emerge en pocos dias, mientras que en aguas fras, con temperaturas cercanas al punto de congelacin puede demorarse semanas e incluso varios meses. [11] Otros factores que afectan la descomposicin son el contenido bacteriano y la salinidad del agua. As por ejemplo un cuerpo se descompone ms rpido en un pantano o en un depsito de aguas residuales que en un lago de aguas limpias con escaso contenido bacteriano. En el agua salada un cuerpo se descompone ms lentamente debido a que el contenido salino reduce la accin de las bacterias.

Junto a esta informacin obtenida, se combinan la rigidez, la temperatura del cuerpo, el estado de las livideces y otros datos como la concentracin de potasio en el humor vtreo, para dar un rango o intervalo de muerte, y nunca un dato preciso. Respecto a la determinacin de potasio en humor vtreo, existen algunos estudios que se basan en el fundamento terico que la clula mantiene en su interior una concentracin de potasio 20 a 40 veces mayor que en el plasma, relacin que se preserva gracias a la integridad de bombas de sodio/potasio presentes en la membrana celular integra. [12] Despus de la muerte se trata de establecer una relacin de equilibrio entre el potasio intra y extracelular, a travs de la membrana celular semipermeable. El filtrado del potasio por esta membrana ocurre a una velocidad constante, lo que permite de manera retrospectiva establecer el tiempo de muerte. Se utiliza el humor vtreo, porque este es un fluido libre de clulas. Partiendo del dato que el filtrado de potasio es constante y ocurre a una velocidad de 0.14 mEq/litro/hora, Sturner y Gantner desarrollaron la siguiente formula: Tiempo de muerte en horas = 7.14 x (K)- 39.1. Otro punto que no debe olvidarse es el examen del contenido gstrico, donde el anlisis del grado de digestin de la ltima comida puede resultar muy til al momento de establecer el tiempo de muerte. 3.5.1. ENTOMOLOGA FORENSE. La muerte de un ser vivo lleva consigo una serie de cambios y transformaciones fsico qumicas que hacen de este cuerpo sin vida un ecosistema dinmico y nico al que van asociados una serie de organismos necrfagos, necrfilos, omnvoros y oportunistas que se van sucediendo en el tiempo dependiendo del estado de descomposicin del cadver. El estudio de esta fauna asociada a los cadveres recibe el nombre de entomologa forense. En atencin a lo anterior, se puede definir la entomologa forense, como el estudio de los insectos asociados a un cuerpo muerto para determinar de manera fundamental el tiempo transcurrido desde la muerte. El primer documento escrito de un caso resuelto por la entomologa forense se remonta al siglo 53

3.5 DETERMINACIN DEL TIEMPO DE

MUERTE
La experiencia y la precaucin del perito, combinada con los marcadores clsicos de muerte y una ventana de muerte bien establecida, pueden conducir a un rango de muerte razonable. La ventana de muerte es el intervalo de tiempo durante el cual la muerte pudo haber ocurrido y esta dada por la diferencia de tiempo entre la ltima vez que se vio vivo al sujeto y el momento en que fue encontrado el cuerpo sin vida. Para tratar de establecer el tiempo de muerte tambin es importante utilizar los elementos encontrados en la escena, como por ejemplo un peridico, el tipo de alimento consumido por ltima vez.

XIII en un manual de Medicina Legal chino referente a un caso de homicidio en el que apareci un labrador degollado por una hoz. Para resolver el caso, el investigador de la poca, hizo que todos los labradores de la zona que podan encontrarse relacionados con el muerto, colocaran sus hoces en el suelo, al aire libre, observando que tan solo a una de ellas acudan las moscas y se posaban sobre su hoja, lo que llev a la conclusin de que el dueo de dicha hoz deba ser el asesino, pues las moscas eran atradas por los restos de sangre que haban quedado adheridos al arma del crimen. [13] Durante muchos aos, se pens que al morir una persona, las larvas aparecan sobre el por generacin espontnea, o provenan del propio cadver, estas creencias perduraron hasta que Francisco Redi, un naturalista del renacimiento demuestra de una forma cientfica que estas larvas procedan de insectos, que depositaban sus huevos sobre el cadver, y a partir de estos se desarrollaban luego las larvas y las moscas adultas. Redi distingue cuatro tipos de moscas: Moscas azules (Calliphora vomitoria); moscas negras con franjas grises (Sarcophaga carnaria); moscas anlogas a las de las casas (Musca domestica o quizs Curtonevra stabulans), y moscas de color verde dorado (Lucilia caesar). Los conceptos bsicos de Redi fueron retomados por Megnin, quien luego de repetidos estudios, comprueba que diferentes grupos de artrpodos, llegan al cadver en forma precisa y de una manera selectiva, tan precisa que logra al analizar de manera detallada una poblacion de insectos, calcular con gran exactitud, el tiempo transcurrido desde el fallecimiento. El producto de sus investigaciones, lo plasma en 1894 en el texto titulado La Fauna de los Cadveres. Aplicacin de la Entomologa a la Medicina Legal. En 1978 Marcel Leclercq publica un libro muy actualizado sobre el tema, titulado Entomologa y Medicina Legal. Datacin de la Muerte, y en 1986 Smith, publica Manual de entomologa forense, a partir de ese momento, son incontables los escritos que sobre el tema se han dado a conocer en libros y revistas especializadas. Se consideran objetivos de la entomologa forense:

Datacin de la muerte a travs del estudio de la fauna cadavrica. Determinacin de la poca del ao en que ha ocurrido la muerte. Verificar que un cadver ha fallecido en el lugar donde ha sido hallado o ha sido trasladado hasta el mismo. Dar fiabilidad y apoyo a otros medios de datacin forense.

La metodologa empleada por la entomologa forense, se fundamenta en la observacin que cuando una cadver es dejado al aire libre, sobre el se produce una migracin sucesiva de artrpodos que utilizan los restos en descomposicin como alimento y como extensin de su hbitat. Esta sucesin de artrpodos es predecible ya que cada estadio de la putrefaccin de un cadver atrae selectivamente a una especie determinada. Dentro de las especies identificadas, tenemos las siguientes: Especies necrfagas: son las que se alimentan del cuerpo. Incluyen dpteros (Calliphoridae y Sarcophagidae) y colepteros (Silphidae y Dermestidae). Especies predadoras y parsitas de necrfagos: este es el segundo grupo ms significativo del cadver. Incluye colepteros como (Silphidae, Staphylinidae e Histeridae), dpteros (Calliphoridae y Stratiomydae) e himenpteros parsitos de las larvas y pupas de dpteros. Especies omnvoras: se incluyen aqu grupos como las avispas, hormigas y otros colepteros que se alimentan tanto del cuerpo como de los artrpodos asociados. Especies accidentales: aqu se incluyen las especies que utilizan el cuerpo como una extensin de su hbitat normal, como por ejemplo Collembola, araas, ciempis. Algunas familias de caros que pueden alimentarse de hongos y moho que crece en el cuerpo.

El investigador que se enfrenta a un cadver en descomposicin en un paraje solitario, o en cualquier otro sitio, debe seguir un orden, para obtener la mayor ganancia del anlisis de los insectos encontrados en el lugar:

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Determinar la fase o estado fsico de descomposicin en que se encuentra el cuerpo. Realizar un estudio exhaustivo de los insectos que se encuentran sobre el cadver as como de los recogidos debajo de l para descartar la posibilidad de que el cadver haya sido trasladado de lugar. Si se tiene alguna sospecha sera necesario un examen adicional tanto de los restos como de las reas cercanas. Clasificar los especmenes recogidos tanto de los restos como de la escena del crimen lo ms exactamente posible. Criar los estados inmaduros hasta el estadio adulto para su correcta identificacin. La conservacin de estos estadios inmaduros debe ser correcta para no afectar al tamao que poseen en el momento de la recogida. La distribucin estacional, geogrfica y ecolgica de cada grupo debe ser determinada bien por la literatura o por alguna persona cualificada para ello. En los cadveres encontrados al aire libre, es imprescindible recolectar datos como la temperatura, pluviosidad, nubosidad, etc. adems de factores como vegetacin, arbolado, desniveles del terreno etc. Para las escenas en el interior es igualmente necesario anotar temperatura, existencia de calefactores automticos, posicin del cadver con respecto a las puertas y ventanas, as como cualquier otro detalle que nos pueda dar informacin de cmo y cundo han llegado los insectos al cadver. Durante la autopsia es importante tomar nota de la localizacin exacta de los artrpodos en el cuerpo, as como de la causa y manera de la muerte. Tambin es importante anotar si existe evidencia de la administracin antemortem de algn tipo de drogas o productos txicos dado que la presencia de este tipo de sustancias puede alterar la tasa de desarrollo y los patrones de insectos que se hayan alimentado de los restos. [14]

3.5.1.1. SECUENCIA DE MIGRACIN ARTROPODOS A UN CADVER

DE

Los dpteros son los primeros colonizadores del cadver, constituyen la primera oleada de necrfagos y aparecen inmediatamente despus de la muerte y est representada por dpteros pertenecientes a las familias de Calliphoridae [Calliphora vicinia] y muy frecuentemente Sarcophagidae [Sarcophaga carnaria]. Las hembras de estas familias suelen depositar sus huevos en los orificios naturales del cadver tales como ojos, nariz y boca, as como en las posibles heridas que pudiese tener el cuerpo. La familia Sarcophagidae no pone huevos, sino que deposita larvas vivas. Los huevos son aproximadamente de 2mm de longitud y poseen un corto periodo embrionario. El estadio de huevo suele durar entre 24 y 72 horas, siempre dependiendo de la especie. Las larvas son blancas, cnicas, podas y formadas por 12 segmentos; nacen y se introducen inmediatamente en el tejido subcutneo, al que licuan gracias a la accin sinrgica de las bacterias y de algunas enzimas que ellas producen, estas larvas se alimentan por succin continua del material licuado, cuando las larvas han finalizado su crecimiento, cesan de alimentarse y bien en los pliegues del cuerpo, de la ropa o alejndose del cuerpo, se transforman en pupa. El crecimiento y la transformacin en pupa varan con cada especie y depende ademas de las condiciones exteriores y de la causa de la muerte y tipo de alimentacin. La presencia de los callifridos en un cadver reciente, es inevitable, y toda ausencia de huella de este paso, pupas vacas, adultos muertos, debe obligar a los investigadores a formular ciertas hiptesis: Que el cadver haya sido trasladado de lugar. Que el lugar del fallecimiento sea lo suficientemente oscuro e inaccesible a estos grandes dpteros. Que los restos de los dpteros hayan desaparecido por la accin de los necrfilos [depredadores o parsitos de los necrfagos], o animales [aves insectvoras, hormigas, avispas]. Que el cadver haya sido impregnado con productos repelentes, que hayan impedido el acceso de las primeras oleadas de insectos.

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Un mes despus del fallecimiento, con la aparicin del cido butrico, [periodo de fermentacin butrica], aparecen los primeros colepteros dermstidos como Dermestes maculatus, D. frischii y D. undulatus, y el lepidptero Aglossa pinguinalis. Las hembras adultas de Dermestidae efectan puestas durante varias semanas de entre 150 y 200 huevos en grupos de 2 a 10 en las fisuras de las materias nutricias. Estos huevos eclosionan segn la temperatura entre 3 y 12 das despus de la puesta. Las larvas presentan un cuerpo alargado y progresivamente afilado por detrs, erizados de pelos cortos y largos y seis patas mviles. Su ciclo vital dura entre 4 y 6 semanas. Es importante conocer que estas especies dan una sola generacin anual o dos en condiciones favorables a 18 20C de temperatura y 70% de humedad. Son insectos que se alimentan especialmente de la grasa en descomposicin. [15] Despus de la fermentacin butrica de las grasas aparece la fermentacin caseica de los restos proteicos. En estos momentos, son atradas las mismas moscas que aparecen al producirse la fermentacin del queso o durante el proceso del secado del jamn, de estas, la especie ms importante es la Piophila casei, con un ciclo vital de unos 30 das. En este momento se pueden encontrar otros grupos de dpteros como Fannia scalaris, F. canicularis, F. incisurata , as como drosoflidos, spsidos y esferocridos. Entre los colepteros hace su aparicin la especie (Necrobia. violacea) con las mismas preferencias nutritivas que Piophila casei; el ciclo vital dura aproximadamente entre 25 y 35 das. La fermentacin amoniacal sigue a la fermentacin caseica, en este periodo aparecen los ltimos grupos de moscas pertenecientes al gnero Ophira [O. leucostoma, O. cadaverina y O. antrax] y al grupo de los fridos [Triphleba trinervis, T. hyalinata, T.opaca, Diploneura abdominalis, Prora aterrina, etc], que viven habitualmente en nidos de pjaros, madrigueras de pequeos mamferos, habitculos de insectos sociales, etc, y se nutren a expensas de los restos alimenticios, excrementos o residuos orgnicos de sus hospederos. Formando parte de esta escuadra encontramos a los colepteros necrfagos por excelencia. Especies como Necrophorus humator, N. vespilloides y N. 56

vestigator, Necrodes littoralis y Silpha obscura, son comunes en los cadveres en avanzado estado de descomposicin. [1] Transcurrido un periodo de ms de 6 meses, en la etapa de desaparicin de los restos, el cadver se encuentra prcticamente seco o con un grado de sequedad bastante importante; en este momento aparecen en el cadver verdaderas masas de caros, generalmente de tamao microscpico, que se cuentan por millares de individuos. Tras la desaparicin de estos caros el cadver ya est completamente seco, entonces hacen su aparicin una serie de colepteros que van a alimentarse de los restos de pelo, piel, uas, etc., pertenecientes a los gneros Dermestes [D. maculatus], Attagenus [A.verbasci], Rhizophagus, etc.; tambin vuelven a aparecer algunas especies de dermstidos que ya haban aparecido en etapas anteriores. Aparecen tambin algunos lepidpteros con los mismos hbitos alimenticios en estado larvario: Aglossa caprealis, Tineola bisselliella, entre otros. A partir de 1-1,5 aos de la muerte, en el cadver no quedan ms que escasos restos orgnicos, huesos y en su entorno restos de los artrpodos que lo han visitado. En este momento hacen su aparicin tres especies de colepteros muy caractersticos que se alimentan a base de estos residuos, Ptinus brummeus, Trox hispanus y Tenebrio obscurus.

REFERENCIAS

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11. Departamento de Patologa Forense. Instituto

Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Descomposicin de cuerpos sepultados y sumergidos. Informe cientfico. N. 6 12. Arroyo A, Carbone M.T., Ordez J. Bioqumica Post mortem: Comparacin de tres mtodos de anlisis. Cuad. Med. Forense. 2004. No 36. pp 35 40. 13. Moura M.O., Carvalho C.J., Monteiro-Filho E.L.A. A preliminary analysis of insects of medico legal importance in Curitiba, state of Parana. Mem. Inst. Oswaldo Cruz. 1997. vol 92. No 2. pp. 269 274. 14. Fereira Paz J.L., Espina de Fereira A., Barrios Ferrer F. Autopsia bucal post exhumacin de victimas de un desastre masivo: Crcel de Sabaneta, Maracaibo, Venezuela. Cuad. Med. Forense. 2002. No 30. pp: 23 -32. 15. Departamento de Patologa Forense. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Festn de pruebas. Insectos al servicio forense. Informe cientfico. N. 4.

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_______________________________________________________________________________

Las lesiones por agentes fsicos comprenden las causadas por traumatismos mecnicos, electricidad, ondas sonoras y aumento o disminucin de la presin atmosfrica y de la temperatura. En trminos de morbilidad y mortalidad, los traumatismos mecnicos son diez veces ms importantes que el conjunto de todas las otras modalidades de lesin, por tal razn en el presente captulo se definen las principales lesiones por este tipo de trauma, su localizacin y los mecanismos que intervienen en su gnesis. [1]

tejido. La fuerza responsable de la produccin de una herida, se libera al producirse un choque entre el cuerpo y una masa externa y puede provenir del movimiento del cuerpo mismo, del movimiento del otro participante en la colisin o de ambos. La formacin de una herida mediante trauma mecnico depende de: 4.1.1. La cantidad de fuerza trasmitida a los tejidos. La energa cintica o capacidad para producir una herida que posee un objeto como consecuencia de su movimiento depende de su peso y su velocidad, segn puede calcularse por la siguiente frmula: E = M x V2/2G Donde E, es energa cintica, M, la masa del objeto, V, la velocidad y G, la aceleracin de la gravedad. De la anterior ecuacin se puede concluir fcilmente que la energa cintica de un objeto en movimiento, aumenta en proporcin aritmtica con su peso y en proporcin geomtrica con su velocidad, por ejemplo si dos objetos A y B, viajan a la misma velocidad, pero A 58

4.1 TRAUMA. ASPECTOS FSICOS

La fuerza o energa mecnica modifica el estado de reposo o de movimiento uniforme de la materia. La aplicacin de una fuerza en cualquier parte del cuerpo trae como consecuencia una perturbacin nociva de su funcin o de su estructura y por lo tanto se dice que ha ocurrido una lesin mecnica. La manifestacin ms comn de este tipo de lesin es la aparicin de una herida que se puede definir como la disrupcin en la continuidad de un

tiene dos veces el peso de B, la energa cintica de A, equivale al doble de la de B ; ahora bien, si los mismos objetos A y B tienen el mismo peso, pero A viaja con una velocidad dos veces mayor que la de B, la energa cintica de A, es cuatro veces mayor que la de B. 4.1.2. La aceleracin aplicada a la fuerza o la rapidez de la transferencia de energa. La duracin del impulso o periodo de transferencia de energa, determina que proporcin de la fuerza de un impacto se destinara a causar un movimiento uniforme o no nocivo y cuanto a producir un movimiento no uniforme o nocivo para los tejidos. Los atletas en su prctica deportiva han aprendido la importancia de prolongar la duracin de un impulso para disminuir la fuerza requerida para producir un movimiento no uniforme lesivo para los tejidos, as un acrbata rueda al caer, el receptor de bisbol acompaa con su mano enguantada a la pelota que acaba de atajar y el boxeador procura mover su cuerpo en la misma direccin del golpe de su adversario. 4.1.3. La superficie que participa en la transferencia de energa. Cuanto mas grande es el rea a la cual se trasmite la fuerza aplicada, menor ser su intensidad. 4.1.4. Las caractersticas de la superficie que recibe el impacto. Las diferencias de elasticidad, plasticidad e inercia de los tejidos son muy importantes al momento de analizar la capacidad de una fuerza de producir lesin. El hgado es mas friable y por lo tanto es mas fcil de romper que el pulmn o que el msculo, un bazo hiperplsico y congestivo es mas friable y se puede romper mas fcilmente que un bazo normal, una pequea compresin aplicada sobre una vscera hueca de gran dimetro como el colon, puede desplazar suficiente volumen de lquido como para romper una estructura comunicante de menor dimetro. Aunque la herida es la manifestacin mas conocida de la accin de la energa mecnica sobre un tejido, no es la nica y en ocasiones incluso no deja ninguna huella, aunque sus consecuencias sean fatales, como es el caso de las muertes instantneas secundarias a traumas contundentes severos sobre el trax, que no dejan marcas, pero que producen profundas alteraciones fisiolgicas en el corazn. [2] 59

4.2 CLASIFICACIN HERIDAS

DE

LAS

Con el propsito de elaborar un dictamen mdico exacto y legalmente til, es necesario entender la nomenclatura de las heridas. Todas ellas se pueden clasificar dentro de cuatro categoras principales que son las excoriaciones, las laceraciones, las contusiones y las heridas por incisin. Las heridas pueden tener un solo tipo de lesin o una combinacin de dos o ms de estas lesiones. 4.2.1. ABRASIN EXCORIACIN - EROSIN. Son trminos que se pueden utilizar indistintamente para describir una herida en la cual se presenta un desgarro de la epidermis mediante roce o aplastamiento, en general este tipo de lesiones revisten poca gravedad, pero ofrecen una evidencia objetiva de que se ha aplicado una fuerza en la superficie del cuerpo. La direccin del movimiento responsable de una excoriacin, muchas veces se reconoce por la manera en que la capa epidrmica parcialmente desprendida se enrrolla sobre si misma en el extremo distal de la lesin. Algunas veces el patrn de las excoriaciones reproduce las caractersticas del objeto que produjo la lesin y permite su identificacin, como en el caso de las lesiones por arrastre contra una superficie dura como el pavimento en las vctimas de accidente de trnsito, estas lesiones a veces se les llama excoriaciones en cepillo, por la presencia de mltiples excoriaciones lineales de distribucin paralela que cubren extensas reas de piel, en especial hombros, muslos y espalda. Las excoriaciones ante mortem tienen una coloracin pardo rojiza, en contraste con las excoriaciones postmortem, las cuales son de tonalidad amarillentas y traslucidas por la ausencia de flujo sanguneo. 4.2.2. LACERACIN. Es una seccin o desgarro que ocurre como consecuencia de un estiramiento excesivo de los tejidos por parte de una fuerza que se ha aplicado sobre ellos. Aunque cualquier tejido puede desgarrarse de esta manera, la mayora de las veces tales lesiones afectan al tegumento, particularmente en los sitios donde se encuentra en contacto con un hueso, como ocurre en el dorso de las manos, el crneo, los codos y las

rodillas. Las laceraciones de la piel causadas por desplazamiento unidireccional y estiramiento tras la aplicacin de una fuerza oblicua sobre la superficie del cuerpo, tienden a ser lineales, rectas o curvas, mientras que las producidas por el desplazamiento radial multidireccional de un impacto aplastante perpendicular a la piel, pueden ser lineales o estrelladas, estas ltimas por lo general se acompaan de excoriaciones perifricas. La fuerza de un impacto externo puede lacerar estructuras internas sin daar la piel ni el tejido celular subcutneo, como ocurre algunas veces en las lesiones de ligamentos, msculos y vasos sanguneos por estiramiento excesivo. Una de las principales caractersticas de las laceraciones es la presencia de puentes drmicos entre sus bordes. 4.2.3. CONTUSIN-EQUIMOSIS- HEMATOMA. Esta denominacin se aplica a las lesiones en las que la fuerza del impacto se trasmite a travs de la piel hasta los tejidos subyacentes con suficiente intensidad como para romper las paredes de los vasos sanguneos pequeos y producir hemorragia intersticial sin disrupcin de la epidermis. Por lo general la hemorragia es tan superficial que se puede ver inmediatamente a travs de la piel, pero a veces la contusin es muy profunda y se requiere de varias horas para que la hemorragia se haga evidente en la superficie cutnea. El examen cuidadoso de las contusiones es muy importante, ya que permite en muchos casos establecer las circunstancias en que se produjeron y el objeto con que fueron causadas. Por ejemplo la presencia de mltiples contusiones de forma oval, dispuesta de manera lineal una sobre otra y con un tamao promedio de 2 cm., sugieren que fueron causadas por puetazos, especialmente si se acompaan de lesiones en cara, prpados y boca. Los hematomas por apretn se ubican en la parte media de los brazos, especialmente en nios o en mujeres delgadas y son producidos al sostener y apretar fuertemente a la vctima por los brazos durante la agresin. Las lesiones que combinan hematomas y excoriaciones deben revisarse para buscar en ellas huellas de calzado, ya que con frecuencia son producidas por patadas y taconazos cuando la vctima indefensa se encuentra tirada sobre el piso. El hallazgo de contusiones sobre la regin lateral de los muslos sugiere que estas fueron causadas por patadas, ya que generalmente la vctima cruza la pierna 60

para proteger el rea genital de este tipo de golpes. Las equimosis y los hematomas son hallazgos tpicos de las lesiones contusas. Las equimosis son el producto de la ruptura de los pequeos vasos superficiales de la zona lesionada y se conocen popularmente como moretones o cardenales. La coloracin de estas lesiones sufre cambios con el paso de los dias, como consecuencia de la degradacin de los pigmentos sanguneos. La hemoglobina desprendida de los eritrocitos extravasados, ofrece inicialmente un color azul intenso casi negro, la cual en el transcurso de las siguientes 72 horas se transforma en hemosiderina, que por elevado contenido de hierro toma una coloracin azulada que le trasmite a los tejidos y se observa desde el cuarto al sexto da. Una vez que la hemosiderina pierde todo su contenido de hierro se transforma en hematoidina de color verdoso, apreciable del sptimo al decimosegundo da y finalmente la hematoidina se transforma en hematina de color amarillento, que se visualiza desde el da 13 al da 21, despus de este tiempo la piel vuelve a tener la coloracin normal. Esta evolucin cromtica tiene su excepcin en las equimosis subconjuntivales, donde no cambian de coloracin y en las equimosis subungueales, donde persisten hasta su eliminacin con el crecimiento de la ua. Los cambios de coloracin descritos son muy tiles para fechar una lesin pero pueden variar de acuerdo a caractersticas biolgicas y fsico-qumicas de cada persona, lo que impide ser matemticamente categricos al valorar la evolucin de una lesin. Los hematomas generalmente se forman por ruptura de vasos de mayor calibre y reflejan una mayor accin violenta del agente vulnerante y por lo general aparecen cuando el choque contra el tejido se produce de manera tangencial, provocando deslizamiento de un plano sobre otro y desgarro de los vasos de la regin afectada. El apergaminamiento es una lesin cutnea en la cual hay destruccin de la capa crnea de la piel, con aplastamiento de los capilares y vasos linfticos de la regin que impiden una adecuada irrigacin posterior. Esta falta de irrigacin impide la formacin de la costra serohemtica que identifica a las excoriaciones y solo se aprecia una placa desecada de aspecto similar al pergamino, de donde deriva su nombre. El apergaminamiento es un hallazgo indicativo de falla de irrigacin efectiva, como ocurre en el estado agnico y se puede afirmar que en

promedio no transcurre un tiempo mayor de 30 minutos entre la ocurrencia de la lesin y la muerte. Son ejemplos tpicos de esta lesin el fondo del surco de los ahorcados. [3] 4.2.4. INCISIN. Una herida incisa o cortante es aquella producida por presin y roce ejercidos contra la piel y otros tejidos por un instrumento de borde cortante, generalmente son mas largas que profundas. [4] 4.2.5. LESIN PENETRANTE O PUNZANTE. El impacto contra la piel de un objeto delgado y afilado ocasiona una solucin de continuidad profunda y de dimetro relativamente pequeo, por lo tanto las heridas punzantes son mas profundas que largas y en este tipo de lesin, los tejidos son desplazados con uniformidad hacia los lados del objeto punzante, de modo que el dao primario se limita a la contigidad del defecto. 4.2.6. FRACTURA. Toda fuerza que tienda a modificar el estado de movimiento uniforme o de reposo del cuerpo, es probable que afecte a su tejido menos plstico: el esqueleto seo. La fractura es una solucin de continuidad del hueso de origen mecnico. Tales defectos varan desde una simple fractura lineal por incurvacin excesiva, hasta una explosiva conminuta debida al impacto de un proyectil de alta velocidad. En la mecnica de la produccin de las fracturas reviste particular importancia la transmisin de la fuerza desde el sitio de aplicacin externa y su intensificacin en un punto distante por accin de palanca. La intensidad y gravedad de las lesiones descritas varia segn los principios fsicos enunciados al inicio de este captulo y comprenden desde excoriaciones superficiales, que no revisten mayor importancia desde el punto de vista clnico, hasta graves contusiones y fracturas que comprometen rganos vitales y llevan a la muerte en un lapso de tiempo muy corto. [5-6] Cuando luego de una agresin se produce un dao en el cuerpo o en la salud de un individuo, sin que ocurra la muerte del mismo, en nuestro pas se emplea el trmino de lesiones personales. El Estado Colombiano al garantizar la proteccin de la integridad personal de sus ciudadanos, tipifica el delito de lesiones personales en el artculo 111 del ttulo I del cdigo penal y

establece las sanciones correspondientes para el agresor. [7] Para que se constituya el delito de lesiones personales se requiere en primer lugar que se produzca un dao en el cuerpo o en la salud de la persona que sufre la accin, en segundo lugar, que exista un agresor, quien pudo haber actuado de forma dolosa o culposa, es decir con intencionalidad o sin ella y finalmente un resultado que jams podr ser la muerte. Teniendo en cuenta que el delito por lesiones personales es el que se comete con mayor frecuencia en nuestro medio y que la solicitud pericial que mas debe resolver el mdico legista es el dictamen por este tipo de lesiones, es importante contemplar los principales aspectos del mismo, los cuales se encuentran consignados en el Articulo 292 del Cdigo de Procedimiento Penal, de tal manera que al iniciarse una investigacin por lesiones personales, el funcionario judicial ordena de inmediato el reconocimiento medico del lesionado para determinar la naturaleza de aquellas, el instrumento con que fueron causadas y la determinacin de la incapacidad medico legal y de las secuelas que se generan. [8] En todos los casos en que el perito medico sea solicitado para realizar un dictamen por lesiones personales, debe en primer lugar indagar por los datos relacionados con la identificacin del lesionado [nombre, sexo, edad, procedencia] y elaborar una resea sobre los hechos en que este fue agredido. A continuacin y luego que el perito esta informado sobre el caso, examina a la persona que le ha sido remitida por la autoridad competente y en caso de encontrar alguna lesin, esta debe ser descrita segn la naturaleza de la misma: [excoriacin, laceracin, equimosis, fractura etc.], forma, tamao, ubicacin, y otras caractersticas que considere importante. La descripcin meticulosa de las lesiones permite al perito inferir el elemento causal o agente vulnerante empleado para producirla, estos se clasifican en cortantes, punzantes, cortopunzantes, contundentes, cortocontundentes, proyectil de arma de fuego, agentes fsicos como el fro o el calor, agentes fsicos como los cidos o los lcalis.

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Una vez que se ha consignado en el dictamen la naturaleza de la lesin y el elemento vulnerante, se pasa a definir la incapacidad mdico legal, que desde el punto de vista prctico es proporcional al tiempo que demora el tejido lesionado en cicatrizar o en alcanzar su reparacin biolgica primaria, se expresa en dias, tiene propsitos puramente penales y por lo tanto esta incapacidad mdico legal no tiene validez en trminos laborales, en el sentido que no sirve como excusa para faltar al trabajo. En promedio, a las lesiones que solo afectan a los tejidos blandos, les corresponden incapacidades medicolegales que oscilan entre 3 y 15 dias, segn las gravedad de las mismas, las fracturas en trminos generales requieren para su consolidacin definitiva un tiempo mayor de 25 dias, el cual aumenta segn el tipo de hueso comprometido y la gravedad de la fractura, es decir una fractura costal no desplazada, amerita 25 dias de incapacidad ML, una fractura de hmero, cbito o radio, entre 45 y 60 dias, una fractura de tibia, entre 50 y 70 dias y una de fmur en una adulto 90 dias. [9] La incapacidad mdico legal se cataloga como definitiva o provisional, segn el perito considere que puede predecir o no el resultado final de la reparacin biolgica de la lesin, de acuerdo a las caractersticas y evolucin de la misma. Por lo general siempre se da en el primer dictamen una incapacidad medicolegal provisional y se cita al lesionado para un segundo reconocimiento, durante el cual, se puede modificar la incapacidad fijada previamente. En caso de existir varias lesiones, la incapacidad se fija teniendo en cuenta la de mayor gravedad. El cdigo penal considera la incapacidad medico legal en el articulo 112 y menciona que si esta no pasa de 30 das, la pena ser de prisin de uno a dos aos, si es mayor de 30 y menor de 90 das, la pena ser de uno a tres aos de prisin y multa de cinco a diez salarios mnimos mensuales vigentes, y si la incapacidad pasa de 90 das, la pena ser de dos a cinco aos de prisin y la multa de diez a veinte salarios mnimos legales vigentes. En relacin con los fines penales de la incapacidad medico legal, si la lesin causa una incapacidad menor de 30 das, la lesin personal como hecho punible se considera una contravencin y es competencia del juez penal, pero si es mayor de 30 das, se considera un delito y su investigacin es competencia de la fiscalia. Adems, si la 62

incapacidad es menor de 60 das, la investigacin requiere querella y si es mayor de 60 das, la investigacin es de oficio. [10] Finalmente en el dictamen por lesiones personales se evalan las secuelas, definidas como cualquier alteracin importante en la forma y/o en la funcin de un rgano o miembro y que persiste luego de la reparacin biolgica primaria de la lesin. Las secuelas en medicina legal se clasifican en estticas, funcionales, carenciales y obsttricas. Las secuelas a su vez se catalogan como transitorias o permanentes, segn desaparezcan o no luego de la reparacin biolgica primaria de la lesin o tras un tratamiento mdico quirrgico especfico. Las secuelas estticas comprenden la deformidad fsica y la deformidad fsica que afecta el rostro, [Articulo 113 C.P.] Las secuelas funcionales abarcan la perturbacin funcional de rgano y miembro, la perturbacin psquica primaria y secundaria a dao en el sistema nervioso central o a otro dao corporal. [Artculos 114 y 115 C.P.] Las secuelas carenciales comprenden la perdida funcional y la prdida anatmica de rgano o miembro. [Articulo 116 C.P.] Por ltimo las secuelas obsttricas estn representadas por el aborto y el parto prematuro y se consideran agravantes de las sanciones establecidas en los artculos ya citados. Las secuelas obsttricas estn citadas en el articulo 118 del C.P., el cual menciona que si a causa de la lesin inferida a una mujer, sobreviene parto prematuro que tenga consecuencias nocivas para la salud de la agredida o de la criatura, o sobreviene el aborto, las penas a imponer segn los artculos 113, 114, 115 y 116 del C.P., se aumentaran de una tercera parte a la mitad. La actual legislacin penal, [Ley 599 de 2000] incorpora como nuevos tipos penales las lesiones al feto, en sus artculos 125 y 126. [11-12-13-1415-16-17]

4.3 PRINCIPALES
4.3.1

LESIONES REGIONES ANATMICAS

LESIONES TORACICAS TRAUMATISMO CONTUNDENTE

POR
POR

4.3.1.1. FRACTURAS COSTALES. Se reconocen cuatro tipos de fracturas costales:

1. Fracturas

espontneas o patolgicas, generalmente se presentan asociadas a un tumor primario o metastsico. 2. Fracturas teraputicas o iatrognicas, se presentan en individuos que han sido sometidos a reanimacin cardiopulmonar, se pueden acompaar de fracturas de esternn, hemorragia mediastinal y neumotrax y se las costillas mas comprometidas son las del lado izquierdo. 3. Fracturas producidas por trauma directo, estas pueden ser simples, desplazadas o compuestas y proyectarse hacia la pleura con desgarro de esta, usualmente se localizan sobre el sitio del impacto primario y los extremos fracturados pueden lesionar pleura y/o pulmn causando neumotrax y/o hemotrax. Las fracturas de los tres primeros arcos costales se asocian a trauma severo de la trquea y de los grandes vasos del trax, mientras que las fracturas de los arcos costales 10-11-12, se asocian a lesin de hgado y bazo. 4. Fracturas producidas por trauma indirecto, la compresin del trax puede causar diversas fracturas costales. Si la compresin del trax se ejerce en sentido antero posterior, las costillas se parten en la porcin ms lateral de su arco. Si la compresin del trax se ejerce en sentido postero anterior, las costillas se parten en su porcin proximal a la columna y finalmente si la presin sobre el trax se efecta desde los lados, las costillas se fracturan cerca al esternn y a la columna. Las fracturas de costillas pueden generar diversas complicaciones, entre las que cabe mencionar la insuficiencia respiratoria por un trax inestable o paradjico, el hemotrax por desgarro de los vasos intercostales y neumotrax por laceracin de los pulmones. [3-18] 4.3.1.2. FRACTURAS DE ESTERNON. Las fracturas de esternn producidas por trauma directo generalmente son transversas, comprometen el cuerpo del hueso y se presentan por trauma directo severo sobre la pared anterior del trax, o por compresin antero posterior. Tambin pueden ser iatrognicas durante maniobras de reanimacin cardiopulmonar y en estos casos se observa a nivel del tercer o cuarto

arco costal o parte media del cuerpo del esternn.

4.3.1.3. LESIONES DE CORAZN Y PERICARDIO.

Las lesiones cardiacas pueden ser el resultado de la aplicacin de una fuerza directa sobre la pared anterior del trax, por una fuerza de desaceleracin, por una fuerza de compresin entre el esternn y la columna, por una onda explosiva, o por la aplicacin de una fuerza indirecta como la generada por la severa compresin del abdomen, que produce un rpido y masivo retorno de sangre hacia el lado derecho del corazn y elevacin de la presin a este nivel, con posible dao miocrdico. Las principales lesiones del pericardio y corazn son: CONTUSIN MIOCRDICA. Esta lesin resulta si se produce un trauma severo sobre el corazn, que involucra una fuerza que acta en sentido antero posterior produciendo contusin de la pared anterior y del septum interventricular, si adicionalmente el corazn alcanza a ser comprimido por la columna vertebral, se produce una contusin en la pared posterior. Las contusiones recientes son de aspecto hemorrgico, predominantemente subepicrdicas y las ms grandes pueden tener una extensin transmural. Estas lesiones pueden ser confundidas con zonas de infarto, por eso es importante correlacionar con los hallazgos en los tejidos blandos y en la pared del trax, donde generalmente existe evidencia de traumatismo contuso. En traumas directos contra la pared anterior del trax, se puede producir la llamada commotio cordis o contusin cardiaca, en la cual no se aprecia alteracin macroscpica ni microscpica, en estos casos la muerte ocurre por asistolia o por fibrilacin ventricular. LACERACIN MIOCRDICA. Esta lesin ocurre ms frecuentemente cuando el corazn se encuentra lleno de sangre al momento del impacto como resultado de un gran aumento de presin dentro de las cmaras cardiacas. La laceracin puede comprometer cualquier parte del corazn, pero la mayora de las veces, se presenta en las paredes de la aurcula y el ventrculo derecho. Si la laceracin cardiaca no se acompaa de lesin pericrdica, generalmente se presenta taponamiento cardiaco, que causa la muerte 63

por incremento de la presin intra pericrdica, la cual ejerce compresin externa progresiva del corazn, provocando por un lado dficit de llenado de sus cmaras y por otro, interferencia con la contractilidad miocrdica. Un volumen de tan solo 150 cc de sangre en el saco pericrdico es suficiente para provocar el taponamiento cardiaco. Hasta en el 5% de los casos de trauma cardiaco severo, se observa laceracin valvular, siendo la mitral la ms frecuentemente afectada, mientras que la pulmonar y la tricspide muy rara vez se ven comprometidas. [3] 4.3.1.4. LESIONES DE AORTA. Las lesiones articas son causadas por traumatismo contundente, la mayora de las veces como resultado de impactos frontales en accidentes de trnsito y en menor medida por cadas. Las lesiones observadas son laceraciones transversas, que se acompaan de fracturas costales o de columna vertebral. El sitio ms afectado por la laceracin es la aorta torcica descendente justo despus de la emergencia de la arteria subclavia izquierda, donde el ligamento arterioso y la insercin de los grandes vasos mantienen fijo el arco artico, mientras que el corazn y la aorta ascendente se encuentran algo mviles. Durante un choque frontal, en el que intervienen fuerzas diferenciales de aceleracin y desaceleracin sobre las porciones fija y mvil de la aorta, se produce un desgarro que puede comprometer solo la intima o interesar toda la pared del vaso. Si antes de iniciar la necropsia, no se ha indagado sobre las circunstancias de trauma alrededor del caso, la laceracin de aorta puede ser confundida con un aneurisma disecante de aorta ascendente asociado a cambio qustico de la tnica media, o a ateroesclerosis. [19-20] 4.3.1.5. LESIONES DE DIAFRAGMA. Los desgarros o laceraciones son las lesiones diafragmticas mas frecuentemente vistas en casos de traumatismo contundente, pueden ser unilaterales, bilaterales y de localizacin anterior o posterior y se asocian a una fuerza aplicada desde la parte anterior e inferior del trax, por lo general se acompaan de fracturas costales y lesin de rganos torcicos y abdominales. Tambin pueden ser secundarios a traumas abdominales severos, con incremento importante 64

de la presin intraabdominal y desplazamiento hacia arriba de las vsceras abdominales, las cuales pueden pasar a la cavidad torcica, siendo este hallazgo mas frecuente cuando el desgarro ocurre al lado izquierdo, ya que rganos como el estmago, el bazo, el intestino y el epipln, son relativamente mviles, mientras que en le lado derecho, el hgado por un lado es muy voluminoso y por el otro posee varios medios de fijacin que dificultan su desplazamiento. 4.3.1.6. LESIONES DE PULMN. Las lesiones pulmonares por traumatismo contundente sobre la pared del trax, generalmente son secundarias a fracturas costales, cuyos extremos pueden producir laceraciones de la pleura y del parnquima pulmonar, con formacin posterior de neumotrax, hemotrax o hemoneumotorax. En los casos de neumotrax a tensin, se pueden presentar arritmias cardiacas graves. Otro mecanismo que puede originar contusin o laceracin pulmonar es la compresin sbita y severa del trax, en momentos en que la glotis se encuentra cerrada. La existencia de adherencias pleurales viejas, enfisema, tuberculosis o abscesos pueden favorecer la aparicin de laceraciones pulmonares tras la aplicacin de fuerzas externas sobre el trax. La ruptura de la trquea intratorcica es una lesin poco vista, pero muy grave, ya que se requiere una gran fuerza compresiva sobre el trax para que ella se produzca y generalmente se acompaa de fractura de la segunda y tercera costilla.

4.3.2

LESIONES ABDOMINALES POR TRAUMATISMO CONTUNDENTE

La aplicacin directa de una fuerza contundente sobre la pared anterior o lateral del abdomen, esta se trasmite a los rganos internos, debido a que la pared abdominal es laxa y se puede comprimir con facilidad en la mayora de los individuos, pero si la persona esta preparada al momento de recibir el golpe, la tensin de los msculos de la pared abdominal, brinda proteccin y evita lesiones internas. La severidad de la lesin depende de la fuerza del impacto, del sitio del impacto, del tamao, la consistencia y la forma del objeto utilizado para propinar el golpe y las condiciones de presanidad del rgano lesionado. La consistencia del rgano es muy importante, ya que rganos slidos como el

hgado y el bazo son menos resistentes al trauma directo que el estmago y el intestino, rganos huecos que la mayor parte del tiempo permanecen vacos, sin embargo estos rganos huecos se tornan especialmente vulnerables al trauma directo cuando se encuentran llenos y distendidos. Respecto a las asas intestinales tambin es importante tener en cuenta que las asas fijas como el duodeno retroperitoneal es ms susceptible de sufrir lesin que el ileon o el yeyuno que tienen mayor movilidad. Es fundamental recordar que la ausencia de lesin externa sobre la pared abdominal, no excluye la presencia de lesin interna grave. [3]

4.3.2.1. LESIONES HEPTICAS. Aunque se encuentra protegido por las ltimas costillas y por la porcin distal del esternn, el hgado es el rgano que con mayor frecuencia se lesiona en casos de trauma abdominal cerrado. El lbulo derecho sobre su convexidad se afecta ms que el lbulo izquierdo en una proporcin de 5:1 y en los traumas muy severos, los dos lbulos pueden llegar a separarse como en aquellos casos en que el rgano queda comprimido entre la pared abdominal anterior y la columna. Las lesiones hepticas clasifican como transcapsulares cuando se compromete la cpsula y el parnquima heptico y subcapsulares cuando la cpsula no se ve afectada. En los traumas severos se pueden lesionar las estructuras del hilio heptico, la vena cava inferior y la vescula biliar, pero la lesin aislada de estos rganos es extremadamente rara. [21]

4.3.2.3. LESIONES DE PANCREAS. El pncreas por su localizacin retroperitoneal y por estar fijo a la pared posterior del abdomen, se encuentra bien protegido de traumas directos, sin embargo ante impactos muy severos sobre la parte superior del abdomen, el pncreas puede ser comprimido contra la segunda vrtebra lumbar y sufrir contusiones, laceraciones y hasta seccin completa. La lesin de los conductos pancreticos permite la liberacin de los productos de la secrecin exocrina de la glndula hacia la cavidad abdominal, lo que resulta en una peritonitis qumica, con necrosis enzimtica de la grasa del mesenterio y del epipln. La contusin del pncreas puede producir trombosis de la vena o de la arteria esplnica, con el consiguiente infarto del bazo, si el individuo sobrevive. Otras complicaciones del trauma pancretico son la formacin de quistes y seudoquistes, aunque la mayora de estos se forman luego de episodios de pancreatitis aguda. [22] 4.3.2.4. LESIONES DEL TRACTO GASTROINTESTINAL. Las lesiones de esfago por trauma abdominal contundente son raras, pero con alguna frecuencia se observan desgarros a nivel de la unin gastroesofgica [sndrome de Mallory Weiss] en traumas severos durante accidentes de trnsito. El estmago se puede lesionar luego de traumatismo directo sobre el epigastrio, al quedar comprimido entre la pared abdominal anterior y la columna vertebral, las lesiones pueden variar desde contusin, laceracin hasta perforacin. Para que se produzca perforacin se requiere que el rgano se encuentre distendido por alimento o lquido, en estos casos el defecto se presenta casi siempre en la pared anterior. En los pacientes que fallecen algunos dias despus de sufrir trauma craneoenceflico grave, ocasionalmente se observa esofagogastromalacia, una condicin en la que se hay adelgazamiento marcado y disrupcin de la pared del esfago y del estmago por autodigestin enzimtica y cida, este hallazgo no debe ser interpretado como una lesin significativa, sino como un fenmeno agnico. Las lesiones de intestino delgado son mas frecuentes en duodeno a nivel del ligamento de Trietz o cerca de la flexura duodenoyeyunal, pero en traumas abdominales severos se pueden 65

4.3.2.2. LESIONES DEL BAZO. El bazo, al ser un rgano mas pequeo y encontrarse mas protegido sufre menos lesiones que el hgado, sin embargo un traumatismo fuerte aplicado sobre la parte superior izquierda del abdomen o inferior izquierda del trax, puede causarle dao importante, que puede variar desde un hematoma subcapsular, una pequea laceracin, hasta una ruptura masiva con desintegracin del rgano. El bazo normal nunca sufre ruptura espontnea, pero la presencia de ciertas enfermedades como la mononucleosis infecciosa, la fiebre tifoidea, el paludismo y la leucemia, favorecen su desgarro ante un trauma mnimo.

presentar desgarros y perforaciones de yeyuno e ileon o comprometer el mesenterio con desgarro de los vasos sanguneos que por el transcurren, lo que ocasiona una gran hemorragia. El colon excepto en su porcin transversa es un rgano que casi nunca se lesiona a consecuencia de traumatismo directo sobre la pared abdominal. 4.3.2.5. LESIONES RENALES. Los riones por su ubicacin retroperitoneal se encuentran mas protegidos que otros rganos abdominales, sin embargo ante traumas severos sobre los flancos, pueden sufrir diversos tipos de lesin de los cuales la contusin es la forma mas frecuente, pero puede observarse otras mas graves como la fragmentacin y el desprendimiento del rgano con gran hemorragia a su alrededor.

4.3.4 FRACTURAS ESQUELETICAS POR TRAUMATISMO CONTUNDENTE

Las fracturas son provocadas por la aplicacin de fuerzas que superan los lmites de resistencia de un hueso. El traumatismo directo o indirecto es la constituye la causa mas frecuente. En el trauma directo, el hueso se rompe al ser golpeado por un objeto en movimiento o por cada. Las fracturas por trauma directo se pueden subdividir de acuerdo a la magnitud de la fuerza aplicada y al tamao del rea impactada en:

1. Fracturas focales. Se

4.3.3 LESIONES EN GENITALES EXTERNOS E INTERNOS POR TRAUMA DIRECTO

4.3.3.1. LESIONES EN GENITALES MASCULINOS. Los golpes directos sobre los genitales externos del hombre pueden causar una gran variedad de lesiones que van desde hematomas hasta amputacin total de los mismos. En algunos casos el trauma directo sobre la regin genital puede producir la muerte por asistolia mediante un mecanismo de estimulacin vagal. En los casos en que se sospeche que una golpiza pudo ser la causa de la muerte, se debe abrir la bolsa escrotal para documentar lesiones internas como hematomas. [23]

producen como consecuencia de pequeas fuerzas sobre un rea pequea, usualmente son transversas. 2. Fracturas por aplastamiento. Se producen por la aplicacin de una gran fuerza sobre un rea extensa, generalmente son conminutas y se acompaan de lesin importante en tejidos blandos adyacentes. 3. Fracturas penetrantes. Se producen por la aplicacin de una gran fuerza de choque sobre un rea muy pequea, por lo general son conminutas y la mayora de las veces causadas por proyectil de arma de fuego. [24] Las fracturas de hueso causadas por trauma indirecto, se producen por una fuerza que acta distante al sitio de la fractura y se subdividen de acuerdo al mecanismo de la fuerza aplicada en las siguientes categoras:

1. Fracturas por traccin. En estas los

fragmentos seos quedan separados por la aplicacin de fuerzas de traccin o estiramiento, las fracturas por arrancamiento tambin pueden ser el resultado de una traccin sobre una insercin ligamentosa o capsular y cursan simultneamente con una luxacin. 2. Fracturas por angulacin. En estas fracturas la fuerza aplicada dobla el hueso hasta que este se rompe, por lo general son fracturas transversas. Las fracturas por fatiga que se presentan en el segundo metatarsiano, ocurren por la angulacin excesiva y repetida sobre este hueso durante marchas prolongadas. 3. Fractura por rotacin. En estos casos, la fuerza aplicada genera torsin del hueso sobre su eje y produce una fractura en espiral. 66

4.3.3.2. LESIONES EN GENITALES FEMENINOS. Las lesiones en genitales femeninos se presentan generalmente asociadas a violacin. Las lesiones observadas incluyen excoriaciones, contusiones y laceraciones y deben ser fotografiadas cada una de ellas antes de proceder a la recoleccin de la evidencia traza. Cuando una mujer embarazada sufre un traumatismo severo, por ejemplo en un accidente de trnsito, generalmente se encuentran lesiones en tero, con desprendimiento de la placenta que explica el rpido fallecimiento del feto. En las fracturas de pelvis tambin se pueden encontrar lesiones en genitales internos.

4. Fractura por compresin vertical. Este tipo de

fracturas se observa en huesos largos como el fmur, por lo general la lnea de fractura es oblicua o en forma de T en la extremidad distal del hueso. 5. Fracturas por angulacin y compresin. En este tipo de lesin, generalmente las lneas de fractura son curvas. 6. Fracturas por angulacin, compresin y rotacin. Las fracturas de pelvis a nivel de la pelvis son causadas por trauma directo o indirecto de gran magnitud y pueden subdividirse en tres categoras:
4.

5.

6. 7. 8. 9.

1. Fractura en libro abierto. Se produce por

compresin severa en sentido antero posterior, con fractura y separacin a nivel de la snfisis pbica. 2. Fracturas por compresin lateral. Si la fuerza que la produce se aplica lateralmente sobre la cresta iliaca, por lo general se fractura la rama isquiopbica ipsilateral y la articulacin sacroiliaca del mismo lado se impacta. Si la fuerza se aplica sobre la cabeza femoral como en el caso de los conductores de vehculo, se produce fractura del acetbulo y de la rama plvica ipsilateral, con disrupcin o impactacin de la articulacin sacroiliaca. 3. Fracturas por cizallamiento vertical. Estas fracturas se asocian a traumas muy severos, que separan la pelvis en dos mitades y se acompaan de hemorragia masiva. Las fracturas de pelvis asociadas a traumas severos, generalmente se acompaan de hematomas de localizacin retroperitoneal que pueden contener de 2 a 3 litros de sangre, provenientes de lesiones de vasos venosos y arteriales.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

19.

20.

21.

22.

REFERENCIAS
23. 1. Gisbert Calbuig J.A. Autopsia mdico legal. Gisbert Calabuig J.A. Medicina legal y toxicologa Cuarta edicin. Barcelona. Salvat editores, 1991: 198-213. Hirsch, C.S., Zumwalt, R.E. Lesiones causadas por agentes fsicos. Capitulo 4. En: Anderson Patologa. Octava edicion. Buenos Aires. Editorial Medica Panamericana, 1986. Di Maio V.J.M., Dana S.E. Blunt force injury. Di Maio V.J.M., Dana S.E. Handbook of forensic

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3.

67

_______________________________________________________________________________

Durante el ao de 2004 se presentaron 18.888 homicidios en Colombia, para una tasa de 55 por cada 100.000 habitantes, que sobrepasa lejos las de otros pases considerados como violentos dentro del contexto continental, como El Salvador [25 x 100.000], Mexico, Brasil [17 x 100.000] y recientemente Venezuela [15 x 100.000]. De este gran total de homicidios, 2.368 fueron causados con armas cortantes, punzantes y cortopunzantes, instrumentos que en conjunto se les conoce con el nombre de armas blancas, Lo anterior hace necesario conocer con algn detalle algunos aspectos como el mecanismo de accin de estas armas, la fisiopatologa de las lesiones y los puntos a tener en cuenta durante la practica de la necropsia medico legal y al realizar el respectivo protocolo de necropsia. [1]

ambos a la vez y de acuerdo al mecanismo de accin, provocan heridas que se clasifican en:

5.1.1 HERIDAS INCISAS.

Se les llama as a las heridas causadas con un arma cortante, son de bordes rectos, bien definidos, largas y pocos profundas, es decir que el arma contacta el cuerpo de forma tangencial, estas heridas por lo general no revisten gravedad, excepto aquellas que se localizan en las regiones laterales del cuello, en la parte interna del tercio distal del brazo, en la cara anterior de las muecas, o en la regin inguinal, sitios donde al comprometer un vaso importante y pueden producir hemorragia severa. Estas heridas se observa sobre todo en los casos de peleas a cuchillo o en accidentes en los cuales alguna parte del cuerpo se lesiona con un vidrio o con una lata, una cuchilla de afeitar o un bistur. [2] Un tipo especial de heridas incisas son las llamadas heridas de vacilacin, estas se observan casi siempre en la cara anterior de las muecas, antebrazos y en el cuello en los casos 68

5.1 CLASIFICACIN HERIDAS

DE

LAS

En general las armas blancas son instrumentos lesivos manejados manualmente que atacan la superficie corporal por un filo, una punta o

de suicidios o intentos de suicidio, generalmente son mltiples y de distribucin paralela, las mas distales son superficiales y su profundidad aumenta en las proximales, a medida que la determinacin del suicida se hace mas fuerte, estas heridas tienen una direccin oblicua, ascendente y su cola de salida, es de localizacin superior e interna respecto a su otro extremo. Las heridas llamadas de defensa, que se observan en los individuos atacados con cuchillo, usualmente ocurren en las extremidades superiores, ya que la vctima las interpone entre su cuerpo y el arma accionada por el agresor, la mayora de las veces estas lesiones se ubican en los bordes cubitales de los antebrazos y en la superficie externa de los brazos, aunque pueden verse sobre la superficie palmar de las manos, cuando la vctima logra asir la hoja del cuchillo, pero el atacante la libera nuevamente mediante traccin fuerte. Con instrumentos cortantes se pueden provocar heridas especiales como las heridas en colgajo, las heridas mutilantes y las heridas atpicas. Las heridas en colgajo se producen cuando el arma cortante penetra de manera oblicua, casi paralela a la superficie cutnea, provocando un corte en bisel, que desprende una zona de piel, usualmente delgada y de forma triangular, la cual queda unida por el extremo opuesto. Las heridas mutilantes se producen cuando el arma se acciona contra una parte saliente del cuerpo como la nariz, una oreja, la punta de los dedos, el pezn mamario o el pene, dando lugar a la separacin completa. En este tipo de heridas, es frecuente que participe adems un mecanismo de arrancamiento o de traccin. Las heridas atpicas se presentan cuando el arma cortante contacta tangencialmente la piel y provoca una erosin; Si la herida se presenta sobre un pliegue cutneo o en piel muy laxa como escroto o parpado, que forma pliegues con facilidad, al extender la piel, se observan cortes separados por piel sana, o una herida en zig zag. Como ya se anoto, estas heridas no revisten gravedad, excepto cuando lesionan una estructura vascular importante. Cuando se presentan heridas cortantes en la regin lateral del cuello, es posible que se lesionen las venas yugulares, en estos casos, la muerte no ocurre por sangrado, sino por embolismo gaseoso. [3] 69

5.1.2 HERIDAS

PENETRANTES CORTOPUNZANTES.

Cuando la profundidad de una herida es mayor que su longitud, se le llama herida penetrante, cortopunzante o por apualamiento y generalmente son producidas por cuchillos y navajas, armas que constan de una hoja metlica afilada que termina en punta y de una empuadura para facilitar su manejo. Las hojas de estas armas tienen un filo o borde cortante y un borde romo o lomo, algunas tienen los dos bordes afilados. Un arma cortopunzante al ser accionada contra el cuerpo, penetra en la piel y produce una herida de bordes rectos, en la que se reconocen dos extremos, uno agudo correspondiente al paso del borde cortante de la hoja y otro extremo romo, correspondiente al paso del borde no cortante, aunque los dos extremos pueden ser agudos en caso de que el arma empleada tenga afilados los dos bordes de la hoja. El tamao de la herida usualmente es menor que el ancho de la hoja, en razn a que la piel posee fibras elsticas, que estiran al paso del arma, pero que recuperan su tamao normal una vez que esta ha sido retirada del cuerpo. Si la hoja del arma es girada cuando se encuentra dentro del cuerpo, se produce en la piel una herida en forma de V. Si la hoja del cuchillo es clavada con fuerza y hasta la empuadura, se pueden observar contusiones alrededor de la herida. En las heridas con arma corto punzante localizadas en el abdomen, es posible observar que la profundidad de la misma es mayor que la longitud de la hoja, esto se explica porque la pared abdominal no es rgida y cede ante la fuerza con que es accionada el arma, permitiendo una penetracin mayor. [4] Cuando se encuentra una gran cantidad de heridas penetrantes por ACP, muchas mas de las necesarias para provocar la muerte de la vctima, se est ante un caso de Over Kill o sobrematado, en los cuales generalmente el agresor no solamente conoce a la vctima, sino que generalmente es o fue su pareja y acta contra ella de una manera excesivamente agresiva, llevado por sentimientos como los celos y la ira. [5] Las heridas penetrantes resultan mucho ms peligrosas que las heridas incisas, especialmente

cuando se localizan en el trax o en el abdomen, donde pueden alcanzar fcilmente vasos sanguneos importantes y rganos vitales como el corazn y los pulmones. En casos de heridas fatales por apualamiento, es posible que la autoridad que investiga el caso, pregunte al perito medico sobre la magnitud de la fuerza para provocar tales lesiones, cuestin prcticamente imposible de contestar con un alto grado de objetividad y una explicacin al respecto, requerira un discurso de biomecnica con explicaciones mediante formulas matemticas poco entendibles. En general se puede afirmar que la herida se presenta cuando la fuerza aplicada sobre un tejido excede la resistencia del mismo. Traduciendo esta frase al lenguaje matemtico, tenemos que cualquier objeto en movimiento posee energa cintica, la cual equivale al producto de la masa del objeto por el cuadrado de la velocidad a la cual este se desplaza. Sin embargo al aplicar esta ecuacin hay que considerar variables de difcil cuantificacin, como el trabajo realizado por el agresor, la resistencia de los tejidos y el filo del cuchillo. Los estudios preliminares realizados al respecto muestran los siguiente: Que el dao es mayor si el rea sobre la que acta el arma es pequea, es decir que tiene mas oportunidad de causar lesin grave un elemento puntado que uno romo. Que la piel laxa es mas resistente a la penetracin, en la medida que tiene mayor cantidad de fibras elsticas, que la variable mas importante en la penetracin del arma a los tejidos, lo constituye el filo de la misma y finalmente que una vez que el arma penetra la piel, no se requiere la aplicacin de una fuerza adicional para que la punta del arma llegue a rganos profundos, excepto cuando se trata de huesos o cartlago calcificado. Al momento de contestar estas dudas, es indispensable que el perito conozca con certeza el tipo de prendas que vesta la victima al momento de la agresin, ya que estas constituyen una barrera muy importante para limitar la severidad de las lesiones. [6-7] Otros interrogantes que surgen durante la investigacin, tiene que ver con el periodo de superviviencia y la actividad de la victima luego de la agresin. En general, las heridas que comprometen estructuras vasculares, resultan ms peligrosas y la gravedad y mortalidad de las 70

mismas, se encuentra directamente relacionada con el calibre del vaso y el flujo sanguineo. [8]

5.1.3 HERIDAS CORTOCONTUNDENTES

Son aquellas causadas por instrumentos provistos de una hoja afilada, pero que adems poseen un peso considerable, por lo que a su efecto cortante se le agrega la accin contusiva derivada de su masa y de su longitud, son ejemplos tpicos los machetes y las hachas. En estas heridas las lesiones superficiales pueden semejar heridas incisas, pero al examinarlas en su profundidad, se aprecia que no respetan las partes duras, es decir que hay lesiones en las estructuras seas subyacentes. Tambin se pueden confundir con heridas producidas con elementos contundentes como varillas, en estos casos se debe tener en cuenta que las heridas producidas por este tipo de instrumentos, poseen puentes drmicos que mantienen unidos en algunas zonas los bordes de la herida, por otro lado en los bordes y en el fondo de estas lesiones hay equimosis que pueden llegar a ser muy notorias y finalmente en los huesos estos elementos producen lesiones muy irregulares. Las heridas producidas por armas cortocontundentes son de extrema gravedad y casi siempre mortales, en razn a que las lesiones se ubican en la cabeza, en el cuello y en las extremidades, donde producen severo injuria no solo en tejidos blandos y en estructuras vasculares, sino que tambin producen amputaciones de miembros y fracturas en crneo y en columna cervical con grave dao en estructuras nerviosas vitales.

5.2 HALLAZGOS DE NECROPSIA

En estos casos como en todos los precedentes, antes de iniciar la necropsia se debe disponer de toda la informacin sobre el caso y sobre el lugar de los hechos, con el propsito de llegar a un diagnstico preciso sobre la causa, el mecanismo y la manera de la muerte. Es importante conocer por ejemplo la magnitud del denominado lago hemtico o charco de sangre, dato que ayuda a calcular la perdida sangunea y a orientar el mecanismo de muerte, ya que si se trata de heridas en cuello con lesin de venas yugulares,

el lago hemtico puede ser pequeo y explicar que la muerte no se produjo por perdida de sangre o hipovolemia, sino por embolia gaseosa. Tambin en la escena se pueden recuperar huellas dactilares, improntas de calzado y obtener datos importantes si se analizan los patrones de las manchas de sangre. [9-10-11-12] El examen externo se inicia con un detallado estudio de las prendas, las cuales se describen una a una, prestando especial atencin a la presencia de desgarros y si estos se corresponden con las heridas en el cuerpo. Las heridas en el cuerpo se examinan para precisar si se trata de heridas incisas, penetrantes o cortocontusivas y establecer si corresponden a heridas de vacilacin en casos de suicidio o heridas de defensa y para cada una de ellas se describe: 5.2.1. Morfologa y ubicacin, en este punto se precisan la longitud de la herida, las caractersticas de sus bordes y de sus extremos, en especial del extremo agudo o cortante y de la cola de salida, as mismo se describe la regin anatmica donde se ubica y la distancia de la herida a los puntos fijos de referencia como son el vrtice del crneo y la lnea media. 5.2.2. Profundidad. La profundidad de la herida establece solo al abrir las cavidades y examinar los diferentes rganos. 5.2.3. Lesiones, en este apartado se describe de manera secuencial cada una de las estructuras anatmicas que lesiona el arma dentro del cuerpo. 5.2.4. Trayectoria. La trayectoria se describe teniendo en cuenta la direccin del arma en relacin a los planos sagital, coronal y transverso. En los casos donde existe una gran cantidad de lesiones, como en un Over Kill, el esquema anterior resulta poco prctico y por lo tanto se sugiere agrupar las lesiones por regiones anatmicas. [13] En todos los casos pero en especial en los de Over Kill, se debe realizar un minucioso examen de los genitales externos, regin perineal y ano para descartar atentado sexual. [14-15] 71

Es importante establecer la diferencia entre heridas vitales premorten y heridas post mortem, especialmente en aquellos casos en que el agresor en un intento fallido por deshacerse del cuerpo realiza mltiples cortes para tratar de desmembrar o descuartizar el cuerpo. Las heridas post mortem en general tienen bordes plidos, sin huellas de hemorragia y sin cogulos y en caso existir un cogulo post mortem, este desprende fcilmente al aplicar un suave chorro de agua. No olvidar en estos casos tomar muestras de sangre para determinacin de alcohol etlico, para hemoclasificacin y para posible cotejo con manchas de sangre presentes en el arma presuntamente utilizada para causar las lesiones, en caso de que esta sea recuperada. [16]

REFERENCIAS

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72

_______________________________________________________________________________

6.1 LESIONES POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO

Las lesiones por proyectil de arma de fuego, [P.A.F.] constituyen una de las principales causas de muerte en el mundo moderno y de manera particular en nuestro medio [1-2-3] y por esta razn es importante que todo mdico conozca los elementos bsicos de balstica, definida como la ciencia encargada de estudiar el movimiento, avance y proyeccin de todo proyectil lanzado al espacio en general y los lanzados por armas de fuego en particular, conocimiento que le permitir entender la fisiopatologa de las lesiones observadas, realizar adecuadamente una necropsia mdico legal por esta causa y diligenciar de manera correcta el respectivo protocolo. De manera clsica, la balstica para su estudio se ha dividido en balstica interior, balstica exterior y balstica de efectos. [4] La balstica interior estudia los fenmenos interiores que ocurren en el proceso de disparo, desde que la aguja percutora empuja la bala hasta que el proyectil abandona el arma. Al oprimir el gatillo de un arma de fuego cargada, el percutor golpea la base de la cpsula y se produce la detonacin del explosivo, [Iniciacin 73

del fulminante] este ltimo evento provoca ignicin de la plvora o del propelente que hay en la cpsula. La combustin de esta plvora, que ocurre a una temperatura de 320 a 480 grados centgrados determina una rpida expansin de los gases cuya presin impulsa la bala, que sale disparada por del can del arma. Adems del proyectil, por el can emergen ciertas partculas, de las cuales las mas pequeas corresponden a restos de la plvora quemada que adoptan el aspecto de material polvoriento negro, estas partculas son tan livianas que solo suelen alejarse de 15 a 20 cm. de la boca del can, en consecuencia los disparos efectuados a distancias menores suelen producir un tizne o ahumamiento en torno al orificio de entrada. Las partculas mas grandes, que emergen junto con la bala o detrs de ella, consisten en partculas de plvora sin combustionar o parcialmente quemada, virutas metlicas o lubricante del interior del can, como estas partculas son mas grandes y mas pesadas, se alejan y se convierten en minsculos proyectiles, cada uno de los cuales produce una impresin puntiforme sobre el blanco o dentro de l. El conjunto de estas marcas se conoce como tatuaje. La mayora de los revlveres producen tatuaje cuando son disparados a distancias de hasta 120 cms. [5-6]

La balstica exterior estudia que y porque se afecta el proyectil desde que abandona la boca de fuego hasta que impacta en un lugar determinado y se detiene. Todo proyectil que sale disparado, por un arma de fuego se encuentra provisto de los siguientes movimientos: Parablico: Resulta de la combinacin entre el desplazamiento del proyectil y la fuerza de gravedad ejercida sobre este. Traslacin: Espacio fsico medible existente entre la boca de fuego del arma y el sitio del impacto. Rotacin: Giro del proyectil sobre su eje longitudinal, producto de la fuerza imprimida por la disposicin helicoidal de las estras y macizos en la superficie interna del can del arma. Este movimiento no se observa en los proyectiles disparados por arma de can de nima lisa como las escopetas. Giroscpico: Movimiento cnico, pendular que diva del centro de gravedad con el movimiento de rotacin. La balstica de efecto estudia los destrozos que el proyectil produce cuando impacta en un blanco determinado y hasta que se detiene. Todo proyectil al ser disparado por un arma de fuego tiene una energa cintica o de movimiento que varia en relacin directa con el cuadrado de su

velocidad y con la masa del proyectil y es en trminos generales esta energa, la responsable de la mayor parte del dao causado por el proyectil.

6.1.1 MECNICA DE LA LESIN POR PROYECTIL.

Para entender la secuencia y la gravedad de una lesin provocada por proyectiles de arma de fuego, es necesario considerar sobre ella cuatro componentes: 1.

Poder de penetracin del proyectil: Se

calcula dividiendo la energa cintica [en Kgr.] al momento del impacto por el rea de seccin del proyectil que impacta sobre el blanco [en cm2], Por lo tanto los proyectiles con mayor poder de penetracin son aquellos cuya superficie de impacto es mnima.

2.

Cavidad Permanente: Es el volumen de

espacio antes ocupado por el tejido que ha sido destruido por el paso del proyectil. Es funcin directa de la penetracin del proyectil y del rea frontal del mismo. Definida de una manera simple, la cavidad permanente es el tnel que deja en un tejido el paso de la bala.

Cavidad permanente

Cavidad temporal

Figura 6.1. Representacin de las cavidades permanente y temporal producidas por el paso de un proyectil por un tejido.

74

3.

Cavidad temporal: Se forma dentro de

los tejidos por la fuerza o energa cintica que el proyectil les trasmite y se manifiesta como una fuerza expansiva con desplazamiento de los tejidos y disrupcin de vasos sanguneos en la periferia del trayecto del proyectil. Aunque la cavidad temporal esta presente en todas las heridas por P.A.F., es mayor en los P.A.F. de alta velocidad. La cavidad temporal tiene una duracin muy corta, equivalente a 5 10 milsimas de segundo y desde el momento en que empieza a formarse, hasta su colapso, los tejidos sufren una serie de contracciones y pulsaciones que luego de alcanzar una mxima intensidad desaparecen y dejan una solucin de continuidad a lo largo del recorrido del proyectil que corresponde a la cavidad permanente. La cavidad temporal produce un extenso dao que abarca un rea diez veces mayor al dimetro del proyectil, en los casos en que este ha sido disparado por armas de puo como pistolas o revlveres, pero que llega a ser hasta 30 veces mayor que el dimetro del proyectil, cuando ha sido disparado por un arma de guerra como un fusil. [En las armas modernas se ha aumentado la velocidad del proyectil para incrementar su energa cintica: Un proyectil de fusil parte a una velocidad de 900 metros por segundo, libera nueve veces ms energa cintica que un proyectil de un revlver cuya velocidad inicial es de 300 mt/seg.]. Dentro de la cavidad temporal se genera una gran presin que oscila entre 100 y 200 atmsferas, y es esta presin, la responsable del desgarro de vasos sanguneos, nervios y de otros tejidos que se encuentran a considerable distancia de la cavidad permanente dejada por el paso del proyectil. Por otro lado, dentro de la cavidad temporal, luego de la generacin de la gran presin positiva, le sigue una presin negativa que ejerce efecto de succin y favorece la entrada de cuerpos extraos y bacterias. La cavidad temporal es especialmente destructiva en la cabeza, 75 4.

donde una estructura rgida como el crneo solo puede liberar aumentos de presin mediante su estallido. [7] Fragmentacin: La fragmentacin del proyectil se puede presentar como consecuencia de la velocidad misma del proyectil o por una configuracin especialmente diseada para este efecto. Los fragmentos de proyectil actan como proyectiles secundarios, que al cambiar de direccin, se salen de la cavidad permanente y producen nuevos desgarros. Los proyectiles que mas frecuentemente se fragmentan por su velocidad son los de calibre 5.56 disparados por fusiles M-16 o R-15 y los proyectiles de configuracin especial llamados DUM-DUM o desbastadores. Actualmente se admite que la fragmentacin del proyectil es el mecanismo ms importante en la destruccin de tejidos producido por proyectiles de alta velocidad.

6.1.2 MORFOLOGA DE LAS HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO

Para identificar de manera adecuada una herida por proyectil de arma de fuego es importante revisar las caractersticas ms importantes de los orificios de entrada y salida. 6.1.2.1. ORIFCIO DE ENTRADA. Generalmente es nico por cada disparo, aunque hay situaciones atpicas como las observadas cuando un proyectil se fragmenta al chocar con un objeto duro antes de impactar en el blanco. En cuanto a la forma del orificio de entrada, esta es redondeada u oval y en caso de heridas producidas por P.A.F. disparados a una gran distancia pueden adoptar la forma de un ojal o una hendidura similar a las que se observan en heridas por arma cortopunzante. En la mayora de los casos los proyectiles cilindro cnicos producen orificios con un tamao mas pequeo que el dimetro del proyectil, pues la bala al alcanzar la piel la hunde, distiende y por ltimo la perfora. Al adquirir la piel su posicin normal y debido a la presencia de abundantes fibras elsticas, el orificio se retrae. Figura 6.2.

Figura 6.2. Orificio de entrada. Por lo general es ms pequeo que el dimetro del proyectil y muestra el tpico anillo de contusin. Si el proyectil impacta de forma perpendicular, el orificio adopta forma redondeada.

Los orificios de entrada presentan un rasgo morfolgico muy constante denominado bandeleta o anillo de contusin, que consiste en una delgada cintilla de aspecto apergaminado, de color oscuro a veces negruzco por la presencia de plvora cuyo espesor usualmente no es mayor de 1 mm. En su formacin intervienen, la contusin de la piel por la bala en el choque, la erosin que la distensin de la piel origina antes de perforarse, la frotacin del proyectil sobre la piel deprimida y tambin la limpieza del proyectil contra la piel a su paso por el orificio. La bandeleta o anillo de contusin es un hallazgo de todos los orificios de entrada, independiente de la distancia de disparo, pero existen otras caractersticas que se presentan o no dependiendo de la distancia a la cual fue hecho el disparo. As tenemos en primer lugar que cuando la distancia es muy corta, la salida de la llama por la boca del can produce una quemadura alrededor del orificio, la cual adopta un aspecto apergaminado y si la lesin ocurre en piel velluda, se aprecian los pelos chamuscados. [8] En estos casos junto con la llama, sale el humo de la plvora que se deposita alrededor del orificio impartindole a este un color negro que puede ser removido con lavado suave. La distancia de disparo en la que aparece el ahumamiento est entre 1 y 20 cm., siendo de 30 a 40 cm. la distancia mxima a la que ste ocasionalmente puede ser encontrado, cuando la plvora es de mala calidad. Los granos de plvora no combustionados que salen por la boca del can se incrustan en la piel y producen pequeas abrasiones de color rojo o caf oscuro alrededor del orificio de entrada, cuando el disparo es hecho a una distancia entre 20 y 120 76

cm. y constituyen el denominado tatuaje, que es indeleble, es decir no desaparece con el lavado. El tatuaje es una reaccin vital y por lo tanto no se presenta en las heridas postmortem. En los nicos sitios anatmicos donde no se presenta tatuaje, son las palmas de las manos y las plantas de los pies. La combinacin de los rasgos antes descritos en los orificios de entrada, ayudan a clasificar las heridas por P.A.F. en las siguientes categoras: 6.1.2.1.1. HERIDAS A CONTACTO. En estas heridas el can del arma est apoyado sobre la superficie del cuerpo en el momento de la descarga. Dentro de las heridas a contacto podemos reconocer diferentes clases de heridas, como son:

1. Heridas a contacto firme. En estas heridas el

can del arma est apoyado firmemente contra la piel y una parte de sta entra en la boca del can. En estos casos el orificio esta ennegrecido por la accin de los gases y del humo y los residuos de plvora se hallan dentro de la luz del orificio. Cuando esta herida sucede en el crneo, los residuos de disparo salen a presin y luego de atravesar el cuero cabelludo chocan con la tabla sea, produciendo una diseccin y expansin de la piel con desgarro de esta en forma de estrella de bordes evertidos. Los residuos de disparo se van a encontrar en la galea subaponeurtica y en la tabla externa alrededor del orificio. Este hallazgo, comnmente se conoce como signo de Benassi y permanece en los restos seos con disparos en el crneo, ya que el tatuaje al incrustarse en el periostio resiste el proceso de putrefaccin. Figura 6.3.

Figura 6.3. Disparo a contacto firme sobre una superficie dura como el crneo. En este caso, la boca del can del arma se apoya firmemente contra la piel, e impide el escape de los gases y el humo producidos por la combustin de la plvora.

2. Heridas a contacto blando. El can del

arma est en contacto completo con la piel pero no de una manera firme, permitiendo que se forme un espacio entre el can y la piel por donde salen los gases producto de la combustin. El humo que acompaa a los gases se dispone en forma de un halo alrededor del orificio de entrada. [5-7] 6.1.2.1.2. HERIDAS A SEMICONTACTO. Se producen cuando la boca de fuego del can est separada de la piel, pero tan cerca que los grnulos de plvora no tienen campo para dispersarse alrededor de la herida y permanecen dentro del orificio de entrada. El humo y los gases forman un halo alrededor del orificio. El signo llamado ahumamiento es tpico de estas heridas. 6.1.2.1.3. HERIDAS A CORTA DISTANCIA. Se identifican por la presencia de ahumamiento y tatuaje y se producen cuando la distancia entre la vctima y el can del arma es menor de 20 cm. Figura 6.4.

3. Heridas a contacto angulado. Se presenta

cuando solo una parte del can est en contacto con la piel. Los gases y el humo al salir escapan hacia el lado contrario al del apoyo del can, dejando un halo excntrico. La disposicin del humo permite deducir la orientacin del arma en el momento del disparo. [5-7]

Figura 6.4. Disparo a corta distancia. En los casos en que la distancia [d], no supera los 20 cms, en la piel quedan los residuos responsables del ahumamiento y tatuaje.

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Figura 6.5. Disparo a distancia intermedia, en estos casos, los granos de plvora no combustionados, se desplazan hasta una distancia [d] de 1.20 mts desde la boca del can del arma y se incrustan en la piel, formando el tatuaje. Los gases producto de la explosin de la plvora, no van mas all de los 20 cms, por lo tanto alrededor del orificio de entrada no se observa ahumamiento.

6.1.2.1.4. HERIDAS A DISTANCIA INTERMEDIA. Estas heridas estn caracterizadas por la presencia de tatuaje y se producen cuando la distancia entre el lesionado y el can del arma es mayor de 20 cm. y menor de 1,20 mt. Figura 6.5. 6.1.2.1.5. HERIDAS A LARGA DISTANCIA. La caracterstica que las identifica es la bandeleta de contusin y en ellas no se reconocen residuos de disparo, en estos casos, la distancia de disparo generalmente es mayor de 1,20 mt. [5-7] 6.1.2.2. ORIFICIO DE SALIDA. Los orificios de salida son generalmente irregulares, estrellados, ovalados, a veces redondeados y casi siempre de mayor tamao que los orificios de entrada. La variacin de los orificios de entrada depende de dos factores bsicos: la desviacin sobre su eje que sufre el proyectil al pasar por el cuerpo y la deformidad que sufre a su paso. Algunos orificios de salida pueden tener una configuracin muy similar a los orificios de entrada, especialmente si la vctima se encuentra apoyada contra una superficie firme como el piso 78

o una pared en el momento del disparo y el proyectil lesiona la piel contra esta superficie. [9] 6.1.2.3. HERIDAS MULTIPLE. POR P.A.F. DE CARGA

La escopeta es el prototipo de arma de fuego que dispara proyectiles de carga mltiple. Estas armas disparadas a corta distancia producen grandes lesiones, pero disparadas a larga distancia, su capacidad para producir lesin es muy limitada, poseen un can que carece de estras e impulsan mltiples perdigones en lugar de un proyectil nico. Los perdigones de las escopetas estn dentro de un cartucho o cilindro de plstico con base metlica que contiene el fulminante. La plvora propelente est dentro de la base. Entre la plvora y los perdigones se interpone un taco o pistn de potencia que impulsa la carga y hace parte de esta hasta una distancia de dos metros. El pistn de potencia tiene el calibre especfico del arma que lo dispara. Los perdigones al salir por la boca del can forman un cono de dispersin que aumenta progresivamente de dimetro, a medida que aumenta la distancia de disparo. El grado de dispersin depende de la reduccin del dimetro del can en su porcin terminal, reduccin que recibe el nombre de

obturacin. A mayor reduccin u obturacin, menor dispersin de los perdigones. [10] Las heridas a contacto con escopeta producen grandes destrozos, especialmente en el macizo crneo facial, similares a los causados por los P.A.F. de alta velocidad, ya que su carga posee una gran energa cintica y porque sta se pierde toda dentro del cuerpo. En estas heridas el orificio de entrada generalmente es nico y contiene en su trayecto los residuos de disparo. Los disparos hechos a una distancia de hasta 120 cm., produce orificios de entrada de mas o menos una pulgada, pero si el disparo se hace a una distancia entre 1,20 y 3 metros, se produce una herida irregular de hasta dos pulgadas en el orificio de entrada. Por arriba de 3 metros, el cono de dispersin se hace mayor y las lesiones en el cuerpo se producen por cada proyectil disperso. En trminos generales se considera que a distancias mayores de 70 metros, los perdigones pierden su energa cintica y no pueden penetrar en la piel. Los perdigones muy rara vez tienen orificio de salida, ya que estos pierden toda su energa cintica dentro del cuerpo, observndose estos solo en heridas a contacto en la cabeza, que causan explosiones virtuales y heridas en partes delgadas del cuerpo como una extremidad. [11]

Las necropsias de individuos muertos por lesiones por bala deben hacerse en lo posible en sitios donde se cuente con aparatos de rayos X. [12] En cuanto a la direccin del disparo esta se simplifica cuando solo hay un orificio y el proyectil ha quedado dentro del cuerpo. Si se encuentran varios orificios, se debe identificar cules son orificios de entrada y cuales son orificios de salida. Si las heridas en la piel han sido modificadas por ciruga o por cambios post mortem se puede establecer la direccin si el proyectil lesion hueso, ya que este produce un defecto mayor en el sitio de salida. [12]

6.1.4 DESCRIPCION DE LAS HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO. P.A.F.

La descripcin de las heridas por P.A.F. es uno de los puntos bsicos en la elaboracin del protocolo de necropsia. Para cada proyectil se deben relacionar cuatro puntos bsicos: Orificio de entrada, orificio de salida, lesiones y trayectoria. En estos casos resulta fundamental el estudio de las prendas, en ellas se debe establecer si existe o no concordancia entre la ubicacin de las lesiones en el cuerpo y la ubicacin de los defectos en las prendas producidos por el paso de los proyectiles y por otro lado hay que buscar alrededor de los defectos la presencia de residuos de plvora, para determinar la distancia de disparo. [13] 6.1.4.1. ORIFICIO DE ENTRADA.

6.1.3 EVIDENCIAS MDICO LEGALES DE MUERTE POR P.A.F.

Muchas veces la nica oportunidad de identificar el arma con la cual fue hecho un disparo la ofrece la necropsia. Esta evidencia puede perderse o destruirse con facilidad sino se la busca y se la preserva. En todos los casos de muerte por P.A.F., siempre se debe hacer un examen y descripcin detallada de todas las heridas cutneas y de todos los orificios que aparecen en las ropas as como de las alteraciones que en ambos producen los residuos de disparo. Toda bala o fragmento de bala que haya en el cuerpo se debe extraer. Cada proyectil debe rotularse e identificarse en lo posible con el orificio de entrada con el cual se asocia. Los proyectiles recuperados no deben ser manipulados con pinzas u otros objetos que puedan modificar las marcas de disparo que estn al costado.

Se debe anotar su forma, tamao, presencia de residuos de disparo representados por el ahumamiento o el tatuaje, localizacin anatmica, utilizando siempre puntos fijos de referencia como el vrtice del crneo y la lnea media del cuerpo. 6.1.4.2. ORIFICIO DE SALIDA. Se describe la forma, el tamao y la localizacin anatmica, utilizando los mismos puntos de referencia que en el orificio de entrada. En caso de no existir orificio de salida, se debe buscar y recuperar el proyectil y anotar el sitio anatmico donde ste fue encontrado.

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6.1.4.3. LESIONES. Para cada proyectil se enuncian las diferentes estructuras anatmicas que lesiona el proyectil a su paso por el cuerpo. 6.1.4.4. TRAYECTORIA. Teniendo en cuenta la ubicacin del orificio de entrada y del orificio de salida, se determina la trayectoria del proyectil dentro del cuerpo, la cual se enuncia teniendo en cuenta los planos frontal, [antero posterior - postero anterior], medial, [derecha a izquierda o izquierda a derecha] y transverso,[supero inferior o superoinferior]. En la descripcin de las heridas por P.A.F., se recomienda adems el uso de diagramas para facilitar la ubicacin de los orificios de entrada y los orificios de salida y para materializar la trayectoria de los proyectiles dentro del cuerpo. En caso de heridas por P.A.F. de carga mltiple, en el apartado sobre orifico de entrada, se menciona el dimetro de dispersin de los perdigones y la distancia promedio entre ellos. En toda necropsia con lesiones por P.A.F., la hemoclasificacin y la determinacin de alcohol etlico, son exmenes que se deben realizar con carcter obligatorio, los dems exmenes se solicitan segn el criterio del perito. Cuando se tiene la sospecha o se cuenta con informacin que el occiso dispar un arma de fuego, es muy importante tomar las muestras adecuadas para la determinacin de residuos de disparo. La tcnica utilizada para tal fin es la de absorcin atmica que puede detectar pequesimas cantidades de plomo, cobre, bario y antimonio, por ser una tcnica muy sensible, requiere que se tengan algunos cuidados durante la toma de la muestra. [14-15] Primero que todo se debe revisar el estado de las manos del occiso, por ejemplo si se le tom necrodactilia previamente, hay suficiente contaminacin que no se justifica la toma del examen, pero el hallazgo descrito se debe consignar en el protocolo, idealmente para que esta prueba tenga utilidad, la autoridad 80

encargada de la inspeccin y levantamiento del cadver, debe proteger la evidencia, en este caso las manos envolvindolas con bolsas para evitar su contaminacin durante el resto de la diligencia y su posterior traslado a la morgue. Antes de tomar la muestra, el perito debe utilizar guantes desechables nuevos y limpios, para evitar que sus manos sean una posible fuente de contaminacin. Posteriormente el perito toma un aplicador de algodn y sobre l deja caer una gotas de cido ntrico al 5%, para luego frotar la zona correspondiente al dorso de la mano sobre los dedos ndice y pulgar. El procedimiento se repite sobre la zona correspondiente de la palma de la mano utilizando otro aplicador impregnado con la misma solucin de cido ntrico. Las muestras se toman de igual manera en la mano contralateral, por lo tanto al final se tienen muestras correspondientes a: Dorso mano derecha, palma mano derecha, dorso mano izquierda y palma mano izquierda. Cada uno de los aplicadores utilizados se introduce en un tubo o frasco debidamente rotulado una vez se ha tomado la muestra. Para control se remite un aplicador impregnado con cido ntrico, el cual tambin se introduce en un frasco que se rotula control. El anterior procedimiento es solo una gua y pueden existir variantes del mismo segn los recursos disponibles en cada sitio.

6.2 LESIONES POR ARTEFACTOS EXPLOSIVOS.

El terrorismo y la guerra son dos condiciones que se han ido apoderando de nuestro pas en los ltimos tiempos, sus actores utilizan cada vez con mayor frecuencia artefactos explosivos, los cuales provocan lesiones graves y la muerte a un nmero creciente de personas, es as como a diario conocemos de atentados terroristas mediante diversos artefactos explosivos: Carro bomba, casa bomba, cicla comba, carta bomba, collar bomba y hasta burros y caballos bomba y de la aparicin diaria de vctimas mortales y mutilados por cuenta de las llamadas minas quiebrapatas, elementos tan abundantes en nuestro medio, que desde el ao 2003, Colombia se constituye en el cuarto pas del mundo con mayor nmero de minas antipersonales sembradas en su territorio, despus de Camboya, Afganistn y Angola, y en el nico en Amrica

Latina, donde los actores armados continan empleando este tipo de artefactos. Segn los clculos oficiales, en Colombia existen entre 70.000 y 100.000 minas, de las cuales el ejrcito nacional ha colocado aproximadamente 10.000, correspondindole las restantes a las sembradas por la guerrilla y los paramilitares. Estas cifras indican que por lo menos en el 40% del territorio colombiano hay algn campo minado y que por lo menos 550 municipios se han visto afectados por estos artefactos. Adicionalmente en los ltimos aos, en las jornadas de protesta, algunos estudiantes universitarios o personajes camuflados de tales han pasado de las ruidosas, pero aparentemente inofensivas papas explosivas, a artefactos explosivos cada vez ms potentes, los cuales contienen cantidades variables de ANFO e Indugel, las cuales son responsables de lesiones graves e incluso muertes tanto de agentes de la polica como de los mismos estudiantes en ciudades como Bogot, Cali, Barranquilla, Medelln y Bucaramanga.[16-17] Por otra parte la fabricacin artesanal de plvora y su expedicin incontrolada a menores de edad, causa un buen nmero de lesionados y de muertes en pocas de navidad, estas son algunas razones para dedicar un espacio al estudio de artefactos explosivos y a las lesiones por ellas producidas. La explosin es una transformacin qumica de las sustancias, que sucede en forma muy brusca, produciendo gran volumen de gases en un espacio incapaz de contenerlos a la presin atmosfrica existente, como resultado se produce un rpido desprendimiento de energa en un espacio limitado. Un explosivo es todo elemento o mezcla de elementos con capacidad de producir una explosin. Todo cuerpo o sustancia explosiva debe reunir las siguientes condiciones: Rapidez de reaccin, capacidad de generar gran cantidad de gases y capacidad de producir una elevada temperatura de reaccin. En toda explosin se producen dos fenmenos que tienen importancia en relacin con las lesiones: la deflagracin y la detonacin.

La deflagracin es un fenmeno de superficie basado en la conductividad trmica. Inicia la reaccin de descomposicin del explosivo y su velocidad es de pocos metros por segundo. La detonacin es un fenmeno de masa en el que se produce una onda de choque que recorre el explosivo y lo descompone provocando una intensa reaccin qumica; alcanza una gran velocidad que puede superar los 9000 mts/seg. En cualquier explosin, estos fenmenos provocan una gran elevacin de la temperatura y una excisin de sus molculas en otras ms sencillas. Tras el paso de la onda de choque, la densidad se mantiene, pero en el instante en que termina el fenmeno, el explosivo que est formado por gases a mas de 3000 grados de temperatura y a una presin superior a las 100.000 atmsferas, vence la inercia del aire hasta que iguala a la presin atmosfrica, en este momento el volumen ha aumentado unas mil veces. En este fenmeno de expansin los gases desplazan el aire sin mezclarse con l. Esta onda de desplazamiento del aire se conoce como onda fsica u onda de presin, que se propaga con una velocidad de hasta 6000 mt/seg y con una fuerza de hasta 100 kg/cm2. Las lesiones producidas dependen fundamentalmente de la distancia y la ubicacin de la vctima respecto al punto de la explosin. [18-19] A la onda de presin le sigue una onda de succin o de vaco. En esta onda de presin negativa, el aire desplazado vuelve a ocupar el espacio que ocupaba antes de producirse la explosin. Con su retorno, el aire arrastra hasta el foco de explosin objetos que ha encontrado a su paso en su movimiento anterior de desplazamiento. En algunos casos, al adicionar cido pcrico y plvora negra, adems de la explosin se producen llamas que causan lesiones adicionales a las vctimas.

6.2.1 CLASIFICACIN DE LOS EXPLOSIVOS

Los compuestos explosivos comunes se pueden clasificar segn su naturaleza qumica y su velocidad de reaccin, y de una manera general en deflagrantes o progresivos y en detonantes o explosivos.

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Segn su naturaleza qumica los explosivos pueden clasificarse en orgnicos e inorgnicos u organometlicos y segn su velocidad de reaccin en iniciadores o detonadores, multiplicadores, rompedores y propulsores. Los explosivos orgnicos son las plvoras y son directamente explosivos, como ejemplos tenemos el Clorato de potasio KClO3, el Nitrato de potasio KNO3 y el Nitrato de amonio NH4NO3. Los explosivos organometlicos son de estructura muy inestable y por ello su descomposicin explosiva es endotrmica o poco exotrmica, tienen carcter de detonante y basta un choque para su descomposicin, por lo que se emplean como cebos o iniciadores de otros explosivos, como ejemplo tenemos el fulminato de mercurio ONC-Hg-CON. Los explosivos iniciadores o detonadores son muy sensibles a las acciones externas, una vez detonan, el fenmeno se propaga muy rpido, a una velocidad superior a los 10.000 metros por segundo, por su composicin son organometlicos. Los explosivos multiplicadores se usan como amplificadores del iniciador, entre ellos se cuentan la tetralita y la pentrita, que son nitroaminas. Los explosivos rompedores se usan directamente para provocar efectos mecnicos de ruptura y como ejemplo tenemos el TNT, la nitroglicerina y el cido pcrico, que son nitro hidrocarburos. Los explosivos propulsores, explosivos balsticos o plvoras tienen una velocidad de explosin lenta, por lo general inferior a 100 metros por segundo. Los compuestos explosivos deflagrantes se conocen bajo la denominacin comn de plvoras, [plvora negra, plvora sin humo] y son el producto de mezclas que a cierta temperatura combustionan produciendo un fluido elstico de gran expansin y potencia, razn por la cual se emplean como elemento propulsor de los proyectiles de las armas de fuego. Debido a que cambian lentamente desde su estado natural al estado gaseoso, tambin se les conoce como explosivos lentos.

Los compuestos detonantes o explosivos, al momento de activarse desarrollan grandes fuerzas, con sbita expansin de los gases, por lo que provocan enormes conmociones, stos compuestos cambian de su estado natural al estado gaseoso, a una velocidad superior a los 2000 mt/seg. Al estallar un explosivo detonante, se produce una onda detonante explosiva, que se trasmite por la totalidad de la masa del compuesto, convirtindolo de manera casi instantnea al estado gaseoso. De acuerdo a su reaccin qumica, los explosivos se pueden clasificar en explosivos qumicos y en explosivos nucleares. Los explosivos qumicos, son todos aquellos que se pueden manipular fcilmente, que se inician con un detonador y brindan un rendimiento de trabajo y produccin proporcional a la intensidad de la detonacin. Los explosivos nucleares basan su rendimiento y produccin en la radiacin que emiten, con ellos se puede obtener produccin a largo plazo o despus de su activacin y merecen manipulacin, almacenamiento y transporte muy especial. Entre los explosivos de uso actual tenemos los siguientes: R.D.X.: Tambin llamado ciclonita o compuesto C1, es uno de los explosivos militares ms poderosos, ya que posee un gran efecto destructor equivalente al 150% del poder del T.N.T, adicionalmente es de ms fcil manipulacin. Se usa como componente bsico de la carga en las cpsulas M6 elctricas, pero tambin se usa como carga multiplicadora, rompedora y de demolicin. El principal uso del R.D.X., est en la fabricacin de compuestos A, B y C. TRINITROTOLUENO [T.N.T.]: El T.N.T. es el explosivo militar ms comn y por si solo o como parte de un compuesto mixto es ampliamente usado como carga multiplicadora, rompedora o de demolicin. Se usa como explosivo de referencia para la evaluacin de los efectos de otros explosivos militares. Detona gracias a su estructura molecular que contiene tres molculas de NO2 [Dixido de nitrgeno], ya que cuando una descarga elctrica pasa a travs de una molcula de T.N.T., se rompe la unin del dixido de nitrgeno y el oxgeno se combina con el 82

combustible en un tiempo de tan solo unos milisegundos. TETRIL: Se usa por si solo como una carga multiplicadora y tambin en explosivos compuestos como carga de ruptura o de demolicin. Es ms sensible y ms poderoso que el TNT, sin embargo los explosivos mixtos que contienen tetril, estn siendo reemplazados por explosivos compuestos por RDX y PENT, por ser ms poderosos y tener una mayor potencia rompedora. NITROGLICERINA: Es uno de los explosivos ms rpidos y poderosos, comparable al R.D.X. y a la PENT y se usa como base explosiva de las dinamitas comerciales. La nitroglicerina es altamente sensible y se afecta por las temperaturas extremas. Debido a su gran sensibilidad y a la dificultad para su manipulacin, no se usa en explosivos militares y las dinamitas comerciales no se emplean en zonas de combate. POLVORA NEGRA: Es el ms antiguo de los explosivos y propulsores conocidos, los primeros en utilizarla fueron los chinos, quienes la emplearon para la fabricacin de petardos que quemaban en las fiestas comunitarias, fue utilizada en las armas de fuego solo hasta el siglo XIII. Es un agente explosivo de bajo rendimiento, ya que solamente el 50% de la plvora que se quema se transforma en gases calientes, mientras que el porcentaje restante queda convertido en pequeas partculas no combustionadas. Es un compuesto que contiene nitrato de potasio o de sodio, mezclado con carbn vegetal y azufre. La plvora negra se usa en los detonantes de tiempo y en algunos iniciadores y detonadores. NITROCELULOSA: Se conoce tambin con el nombre de plvora para armas, es mas estable que la plvora negra, produce un mayor volumen de gases calientes y se quema mas rpido que ella cuando se encuentra almacenada en un espacio limitado. EXPLOSIVO DE NITRO ALMIDON: Es un potente explosivo y fcil de fabricar, ya que todo lo que se necesita es mezclar 10 ml de cido ntrico concentrado con 10 ml de cido sulfrico concentrado, a esta mezcla se le agregan 0,5 83

gramos de almidn, luego se le agrega agua fra, se filtra y queda listo para ser detonado. COMPUESTO C-4: Es un explosivo mixto que contiene 91% de R.D.X. y 9% de plstico no explosivo, se usa como carga de demolicin y carga rompedora. Este explosivo plstico se deja moldear fcilmente y es muy estable a temperaturas entre 20 y 70 grados centgrados, adems resiste la accin erosiva del agua, por lo que se usa ampliamente para demoliciones subacuticas. PENTOLITA: Est formado por una mezcla a partes iguales de PENT y T.N.T. y se usa como carga multiplicadora en ciertos modelos de cargas direccionales a su alta velocidad de detonacin. DINAMITAS: La mayora de las dinamitas contienen nitroglicerina y varias combinaciones de absorbentes, oxidantes y anticidos y se emplean para la voladura y demolicin de todo tipo, como por ejemplo despeje de campos, apertura de crteres, zanjas y canteras. La dinamita militar es un explosivo mixto que contiene 75% de R.D.X., 15% de T.N.T. y 10% de desensibilizadores y plastificantes. ANFO: El ANFO corresponde a la abreviatura de las palabras inglesas Amonium Nitrato and Fuel Oil. (Solucin de nitrato de amonio 94.3% y aceite combustible 5.7%, estas proporciones se deben mantener constantes para evitar prdidas de energa y de potencia.) Es un agente de voladura basado en una mezcla de nitrato de amonio y aceite combustible para mejorar sus propiedades explosivas. Debido a su alto contenido de nitrato de amonio es muy sensible a la humedad, por lo cual no se utiliza en barrenos con agua. Este es un explosivo apto para la explotacin de calizas, en voladuras a cielo abierto y en terreno seco. Es un explosivo muy seguro, ya que no es sensible al choque, ni a la friccin y no es susceptible de detonarse por medio de un iniciador, sino que necesita de un alto explosivo. INDUGEL AV 800. Es un agente de voladura resistente al agua, de elevada seguridad, ya que es insensible al roce y al impacto, tiene baja toxicidad, buena resistencia al almacenamiento y no produce dolor de cabeza durante su manipulacin.

En las voladuras, la energa liberada por la detonacin de los explosivos produce cuatro efectos. Fragmentacin de la roca, desplazamiento de la roca, vibracin del suelo y una onda explosiva. Durante la voladura, adems del compuesto explosivo se emplean algunos accesorios como son: Cordn detonante, mecha de seguridad, multiplicadores, micro retardadores y conectores para el cordn detonante.

6.2.2 LESIONES POR EXPLOSIVOS. ANATOMA PATOLGICA.

Las lesiones observadas en vctimas de explosiones obedecen a dos mecanismos: la accin mecnica de los efectos del propio explosivo y la accin de la onda explosiva. Las lesiones mecnicas estn constituidas por heridas, fracturas y mutilaciones diversas producidas por el efecto propulsivo de la explosin, que lanza mltiples objetos procedentes del agente explosivo (metralla, paredes del recipiente etc.) o del medio ambiente, pero que tambin puede proyectar a la vctima contra planos resistentes (muros, rboles) e incluso puede dar lugar a derrumbamiento de edificios, caso en que los agentes lesivos son muy diversos : cristales, paredes, vigas, mobiliario etc. Las lesiones resultantes pueden variar desde excoriaciones hasta mutilaciones. Las mutilaciones de las extremidades superiores, acompaadas de lesiones faciales deformantes y estallido de los globos oculares se ve en las vctimas de las cartas bomba, en los encargados de desactivar explosivos, cuando su labor no tiene xito y en las personas que los fabrican sin las adecuadas medidas de seguridad. Las mutilaciones en las extremidades inferiores se observa en las vctimas de las minas antipersonales o minas quiebrapatas. [20] Las lesiones trmicas se manifiestan como quemaduras, que pueden ser consecuencia de la llama liberada en la explosin, por el calentamiento de los gases o por el incendio del lugar. Las lesiones qumicas son producidas por el contacto con residuos del explosivo o con productos de su descomposicin. En los casos en que la explosin ha provocado incendio del lugar, 84

es posible que se produzca lesin en las vas areas por inhalacin de humos, vapores calientes y sustancias txicas. La intensidad de la onda explosiva es proporcional a la velocidad de detonacin y se comporta como una esfera de instantneo crecimiento conformada por elementos gaseosos de alta temperatura y elevada presin, que se propagan en forma radial, a manera de las ondas sonoras, a la misma o a mayor velocidad que la del sonido. La elevada presin que se genera y alcanza su mxima intensidad casi de inmediato, es de muy corta duracin, y provoca la formacin de una onda explosiva que choca contra el suelo, con fragmentacin del mismo y liberacin de fragmentos que salen volando como verdaderos misiles, tambin hay generacin de fuego. El trauma provocado por la hiperpresin es inversamente proporcional a la distancia a la cual se encuentra la vctima y es menor cuando sta se encuentra en campo abierto. En los recintos cerrados, las lesiones son particularmente graves y la distancia en relacin con el centro de la explosin pierde importancia, por cuanto la presin de la onda explosiva aumenta en progresin geomtrica, al reflejarse en las paredes, techo y suelo. Las lesiones por onda explosiva se deben a la transmisin de la onda por el aire o por el agua y la gravedad de las lesiones depende de la parte del cuerpo que absorbe la energa y de la proteccin que tenga el mismo [ropas por ejemplo]. Los rganos que contienen aire, o aire y lquido como el odo, el pulmn o el intestino, son ms vulnerables a las explosiones que los rganos slidos, as por ejemplo en el pulmn, la onda de presin, al atravesar el rgano, produce pulverizacin de la interfase gas-lquido y una sobre expansin de los alvolos, con ruptura de capilares y de espacios areos, respetando por lo general los vrtices. [21-22] Las lesiones producidas por la onda explosiva, se pueden agrupar bajo la denominacin de Sndrome de onda explosiva o Blast Injury, y se presentan por la pulverizacin de la interfase lquido-aire en los alvolos y en el intestino, la explosin de las vsceras huecas al aumentar la presin de los gases que contienen y por la transmisin de la onda por la superficie del cuerpo y a travs del mismo.

La experiencia recopilada en el Hospital Reina Victoria de Belfast, tras la evaluacin de 1532 vctimas de explosiones, muestra que las lesiones ms frecuentes se ubican a nivel auditivo y estn representadas por ruptura de la membrana timpnica, seguidas por las lesiones pulmonares y en tercer lugar la ruptura de vsceras huecas.[21] La evaluacin de los diferentes grupos de lesiones, ha permitido identificar cuadros caractersticos a nivel de diferentes rganos y sistemas, los cuales se describen a continuacin. 6.2.2.1. BLAST GENERALIZADO Es debido a la violencia de la explosin y tiene efectos mortales. Puede no ocasionar lesiones externas, pero por lo general lesiona la totalidad de los rganos internos, as, el cuerpo parece encontrarse integro, pero al revisarlo internamente se encuentran lesiones graves en extremidades, trax, abdomen y a nivel crneo facial. El blast generalizado se presenta cuando el cuerpo se encuentra cerca del foco de explosin, o cuando esta es muy violenta y la lesin ms frecuentemente observada es la hemorragia generalizada a partir de capilares, ms notoria en trax y abdomen, ruptura de aorta, embolia gaseosa y embolia grasa. [22] 6.2.2.2. BLAST TORACICO O PULMON DE ONDA EXPLOSIVA La onda de presin al pasar por los alvolos produce pulverizacin de la interfase gas-lquido y una sobre expansin de stos, con ruptura de capilares y tabiques alveolares, dao especialmente notorio a nivel de los hilios pulmonares, donde el tejido conectivo es menos denso, las lesiones se observan con mayor frecuencia en los lbulos medio e inferior derechos y por lo general respetan los vrtices. Las lesiones descritas se pueden atribuir a la magnitud de la onda explosiva, a la onda de presin negativa que sigue a la onda de alta presin y a la fuerza de arrancamiento de burbujas en la interfase lquido aire del parnquima pulmonar, a medida que las ondas pasan a travs de las paredes alveolo capilares. Al examen del pulmn se reconocen contusiones bilaterales y de distribucin difusa, con petequias que siguen un patrn de franjas paralelas, que corresponden a los espacios intercostales, 85

tambin se pueden reconocer otras lesiones como hemoneumotorax y enfisema traumtico. 6.2.2.3. BLAST ABDOMINAL O ABDOMEN DE ONDA EXPLOSIVA A nivel abdominal, la propagacin de la onda explosiva por las vsceras huecas que contienen gas y lquido, puede causar lesiones que obedecen a un mecanismo similar al que provoca el dao pulmonar. El colon es la parte del intestino que contiene mayor cantidad de gases, y al ser atravesado este rgano por la onda explosiva, la presin de los gases aumenta de una manera considerable, provocando su distensin y generando la aparicin desde petequias a hemorragias mayores y hematomas, que pueden afectar desde la serosa hasta el espesor completo de la pared, e incluso extenderse hasta el mesenterio, provocando perforacin de la vscera y desgarros del meso adyacente. Las lesiones a este nivel pueden aparecer de manera inmediata, o despus de varios das a consecuencia de la isquemia que puede generar para entonces perforacin tarda y peritonitis. La onda explosiva, al parecer no causa dao significativo en los rganos slidos abdominales, pero en casos de explosiones grandes, se pueden observar lesiones indirectas provocadas por el desplazamiento del cuerpo, ya que durante ste se generan fuerzas de aceleracin y desaceleracin que pueden afectar al hgado, al bazo y los riones. Las lesiones a nivel abdominal, suelen ser ms severas, si el sujeto se encuentra dentro del agua al momento de la explosin. 6.2.2.4. BLAST NEUROLGICO La onda a nivel cerebral produce lesin de capilares y de venas corticales, con produccin de mltiples hemorragias, que en los sujetos que no fallecen de inmediato, les produce estado de coma, temblor cerebeloso y cuadros psiquitricos y confusionales. 6.2.2.5. BLAST OCULAR Y AUDITIVO Las lesiones a nivel ocular son muy frecuentes y se acompaan de prdida del globo ocular, o prdida de la visin. El aumento sbito de la presin intraocular, puede provocar hemorragias retrobulbares, hemorragia intraocular, desgarros

de la coroides, desprendimiento de retina, lesiones del nervio ptico y glaucoma agudo. La lesin ms frecuente a nivel auditivo, la constituye la ruptura de la membrana timpnica, seguida de la ruptura o dislocacin del rgano de Corti, aunque tambin pueden verse fractura o dislocacin de los huesecillos, siendo la fractura del mango del martillo y la dislocacin del estribo las alteraciones ms frecuentes a este nivel. En los sobrevivientes de las explosiones, las lesiones descritas a nivel auditivo, causan diversos sntomas como tinitus, acfenos, sordera y vrtigo. Un tipo especial de lesin, se observa en aquellos casos en los que el sujeto tiene adherida a su cuerpo la carga explosiva y cuando logra acceder a un sitio donde hay ms personas, acciona el mecanismo detonante. En estos casos se produce destruccin completa de la vctima, con fragmentacin del cuerpo y dispersin de los pedazos de hueso y de rganos internos hasta una distancia de 200 mts.

6.2.3 CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL RECONOCIMIENTO DEL LUGAR DE LA EXPLOSION

La escena de un incendio o de una explosin, se procesa bsicamente de la misma forma que la escena de un crimen en un espacio interior con relacin a las etapas preliminares y de proteccin, sin embargo, el reconocimiento detallado implica algunas consideraciones especiales. Por ejemplo una explosin o un incendio pueden haber sido planeados para ocultar otro crimen como un homicidio, un robo, o un asalto, o pueden haber sido ideados para destruir registros o propiedades, con el fin de cobrar un seguro, o presionar el pago de una extorsin aprovechando las condiciones de inseguridad del pas. En el reconocimiento de la escena de un incendio, el investigador debe ocuparse de descubrir el sitio de origen y si encuentra varios orgenes que no tienen explicacin lgica, el investigador puede estar seguro que el incendio fue creado. Las reas conocidas o aparentes de origen debern ser registradas de manera cuidadosa, para recuperar y recolectar cualquier tipo de combustible. Los productos derivados del petrleo y las muestras

de tierra, provenientes de reas donde se sospecha que dichos productos fueron empleados, son de particular inters. Cuando el dao producido ha sido extenso, puede descubrirse el origen del incendio o de la explosin, retirando con cuidado los escombros. En los casos de explosiones, el investigador debe interesarse en descubrir la naturaleza del material explosivo. Si la explosin fue provocada por un elemento mas liviano que el aire, como el gas natural, las paredes vuelan o quedan arqueadas hacia fuera, cerca del cielo raso. Si la explosin fue provocada por vapores ms pesados que el aire, tales como los emanados por la gasolina y el kerosene, las paredes volaran hacia fuera, pero cerca del piso. Si el material que provoc la explosin es slido, con caractersticas de quemado lento, se observar un efecto de empuje y una separacin o vaco en el camino abierto por la fuerza donde sta haya pasado por objetos fijos grandes, como postes o columnas. Las explosiones de alta intensidad, provocadas por ejemplo con dinamita, producen un efecto de destruccin local en el centro de la explosin, por lo tanto el examen detallado del lugar donde ocurri el mayor dao estructural, puede ayudar a identificar el material explosivo. Teniendo en cuenta que las explosiones pueden ser difusas, cuando abarcan reas extensas o concentradas, cuando se localizan en un punto, tambin se puede ubicar la posible causa, cuando se logra clasificar la explosin desde un principio, as por ejemplo, las explosiones difusas ocurren como resultado de un incendio dentro de un rea cerrada y no da lugar a la formacin de un crter. En las explosiones difusas, la fuerza primaria es la ms importante y existe muy poca probabilidad de una fuerza de retorno o de una implosin. En las explosiones concentradas, la fuerza secundaria puede ser la ms importante, ya que despus de la explosin, se produce una fuerza de retorno o implosin, opuesta a la primera, as tenemos que la primera fuerza o explosin simplemente debilita una estructura, pero es la fuerza de retorno o implosin, la responsable de su colapso. Los materiales que pueden producir una explosin concentrada incluyen la plvora negra, la plvora sin humo, la dinamita, el TNT y los explosivos plsticos como el C4. En contraste con la explosin difusa, el oxgeno no es necesario para que se enciendan estos 86

materiales. El hallazgo distintivo de una explosin concentrada, lo constituye la ruptura local, con formacin de un crter, resultante de la velocidad extrema a la que estos se descomponen. La diligencia de inspeccin y levantamiento del cadver en estos casos exige una planeacin previa, con participacin de las diversas autoridades de polica e investigativas, cuerpo de bomberos, defensa civil, cruz roja y de los agentes especializados en explosivos, tras la cual se realiza el reconocimiento del sitio donde ocurri la explosin, procurando que quienes participan del mismo tomen suficientes precauciones para evitar lesiones y muertes adicionales durante el procedimiento, ya que en casos de actos terroristas, se han dejado elementos explosivos ocultos en los cadveres, los cuales se activan al movilizar los cuerpos. Durante la inspeccin del lugar se debe ubicar el sitio exacto donde ocurri la explosin y de all recuperar la mayor cantidad de elementos que permitan identificar en lo posible el tipo de elemento explosivo utilizado, el mecanismo de iniciacin de la explosin, as como el objeto que lo contena. Un carro, una caneca, una caja, etc. La recoleccin adecuada de estas evidencias permite orientar el tipo de artefacto explosivo utilizado, e identificar el posible responsable del hecho. Durante la necropsia se revisan las prendas y la superficie del cuerpo para buscar elementos que puedan ayudar a identificar el tipo de artefacto explosivo utilizado, tambin se deben buscar las diversas lesiones que se han descrito, para tratar de establecer por ejemplo la ubicacin del sujeto al momento de la explosin, respecto al artefacto explosivo y patrones de lesin que faciliten la investigacin posterior, en lo posible se deben documentar las lesiones mediante fotografas.

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En el ao 2004 en Colombia se registraron 29.722 muertes violentas, de las cuales, el 18.4% [5.483 casos] se produjo en relacin con accidentes de trnsito, constituyndose estos despus de los homicidios en la segunda manera de muerte violenta ms frecuente en el pas. Esta elevada proporcin de defunciones obliga a revisar con detalle los principales aspectos de las lesiones que se presentan en individuos que han fallecido en este tipo de accidentes, con el propsito de obtener el mayor provecho de la autopsia y proporcionar a las autoridades informacin vlida que facilite la administracin de justicia, y que sirva de apoyo eficaz en el diseo de medidas preventivas para que la mortalidad por esta causa no siga en ascenso. [1] De los 5.483 fallecidos en accidentes de trnsito durante el ao 2004, un total de 2.065 eran peatones, 1.334 motociclistas, 893 pasajeros de vehculos, 533 conductores y 445 ciclistas. La cifra remanente corresponde a aquellos casos en que por diversas circunstancias no se pudo establecer claramente la condicin de la vctima. La revisin de las diversas lesiones se realizara teniendo como gua las cifras anteriores.

un patrn ms o menos caracterstico, con unas lesiones primarias debidas al impacto con el vehculo y otras secundarias al golpear el piso u otro objeto luego de ser atropellados. Cuando un carro pequeo o automvil golpea a un adulto, la defensa es la parte del vehculo que impacta primero, alcanzando a la vctima a nivel de las rodillas, generalmente por el lado y produciendo dao inicial a este nivel, [Figura 7.1.] en ocasiones tambin se puede producir una lesin primaria en el muslo o en la cadera, sitios que son golpeados por las otras partes delanteras del carro. Figura 7.2. [Fase de choque]. Aunque el vehculo se desplace a bajas velocidades como 20 Kph, pero con mayor razn si este supera los 60 Kph, el cuerpo es proyectado hacia adelante y teniendo en cuenta que el centro de gravedad de la vctima est ubicado por arriba del sitio del impacto primario, tambin es proyectado hacia arriba y dependiendo de la velocidad del vehculo, es posible que el peatn sea lanzado varios metros por arriba del suelo y que vuele un trayecto considerable antes de golpear el suelo u otro objeto que se interponga en su trayectoria. [Fase de cada]. Este golpe o golpes son los responsables de las lesiones secundarias, que son mucho ms severas que las primarias, especialmente cuando el impacto compromete partes del cuerpo como la cabeza, el trax y la pelvis.

7.1 PEATONES
Los peatones que sufren traumatismos tras ser golpeados por un vehculo automotor, presentan 88

Figura 7.1. La lesin primaria por lo general se produce por el impacto de la defensa del vehculo contra la regin lateral de las rodillas.

Figura 7.2. A veces el impacto primario lo recibe el peatn a la altura de la cadera o el muslo.

Figura 7.3. Luego de ser golpeado por debajo de su centro de gravedad, el peatn es lanzado hacia adelante y hacia arriba, impactando luego contra la tapa del vehculo. Lesiones secundarias.

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50

60 Figura 7.4. Se observa la secuencia de eventos del atropellamiento por vehculo automotor pequeo, segn la velocidad de este en Km/h Una vez el cuerpo cae al pavimento y se desliza sobre ste, aparecen mltiples excoriaciones lineales, cuya severidad es proporcional a la velocidad del vehculo, al trayecto deslizado y al grado de aspereza o rugosidad del piso. En otras oportunidades, el peatn una vez lanzado hacia arriba puede caer sobre la tapa delantera del vehculo y tras golpear y romper el vidrio parabrisas, termina en el interior del carro. [Figura 7.3.] En situaciones an mas desafortunadas, el sujeto luego de caer al pavimento puede ser atropellado por el mismo o por otro vehculo, [Fase de aplastamiento] en estos casos la parte del cuerpo sobre la cual ha pasado la llanta, presenta la huella de la misma con su caracterstico patrn de labrado y aunque se aprecian pocas lesiones externas, en el examen interno se reconocen severas lesiones viscerales. [2-3-4] Cuando el vehculo que causa las lesiones es grande, como en el caso de un autobs, un camin o una camioneta, la parte delantera de este al golpear al peatn, generalmente lo hace por encima de su centro de gravedad, lanzndolo hacia adelante y hacia el piso, situacin tras la cual es muy probable que una de las llantas delanteras pase por encima del cuerpo del atropellado; cuando el conductor trata de frenar, ya la llanta del vehculo est sobre una parte del cuerpo, lo que provoca grandes desgarros de piel y tejido celular subcutneo que suelen denominarse lesiones desolladoras. Figura 7.5.

Figura 7.5. Cuando un vehculo grande atropella a un peatn lo golpea por encima de su centro de gravedad y lo lanza hacia delante.

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En ocasiones el peatn puede quedar enganchado en alguna parte del vehculo y ser arrastrado un trayecto variable, [Fase de arrastre] como consecuencia del arrastre se producen las tpicas excoriaciones lineales en estra o en cepillo, en la cuales pueden quedar incrustados materiales del terreno y cuya identificacin resulta valiosa cuando el cuerpo ha sido trasladado a un sitio diferente a donde ocurri el atropellamiento. [5] Durante la prctica de la necropsia es indispensable el estudio cuidadoso de las prendas, ya que a ellas pueden quedar adheridos escamas de pintura, fragmentos de vidrio e incluso partes ms grandes de accesorios como espejos, en los cuales pueden estar grabadas las placas del vehculo, dato muy valioso en caso de atropellamiento por vehculos fantasmas. Durante el examen externo se debe revisar cuidadosamente el cabello, donde tambin pueden haber quedado elementos que una vez analizados pueden servir para la culminacin satisfactoria del caso. El cuerpo se revisa con detenimiento, prestando especial atencin a las lesiones primarias, las cuales se deben buscar a nivel de las rodillas, o ligeramente por debajo de ellas, en caso de encontrarse lesin en esta regin, se mide la distancia del taln al sitio de impacto, medida esta que sirve para estimar la altura de la defensa del carro y por lo tanto un estimativo de la clase del mismo. Al revisar internamente estas lesiones se puede encontrar fractura de los platillos tibiales y desgarro de los ligamentos colaterales. Si hay lesiones secundarias, estas generalmente explican la causa de la muerte, si por ejemplo hay heridas en cuero cabelludo, es frecuente encontrar al examen interno fracturas de crneo y zonas de contusin y laceracin cerebral, as como luxo fractura atlo - occipital y hemorragias en tallo cerebral en aquellos individuos que tras ser lanzados hacia arriba caen de cabeza sobre el piso. En caso de observar lesiones externas en trax o en abdomen es probable que en el examen interno se encuentren fracturas en reja costal, columna vertebral, pelvis y desgarros en las vsceras torcicas o abdominales, con colecciones hemticas en las respectivas cavidades. [6] Resulta muy importante y necesario revisar en la vctima el estado de sus ojos, de su sistema osteomioarticular y de todo su sistema nervioso 91

central, ya que en personas mayores de 60 aos [30 % de los peatones fallecidos en 1998] el hallazgo por ejemplo de cataratas oculares, de osteoartropatas degenerativas o de atrofia cerebral, pueden explicar de alguna manera el porqu fueron atropellados: Disminucin de la agudeza visual, disminucin de la capacidad de percepcin de estmulos visuales y auditivos y de la velocidad de reaccin, etc.

7.2 MOTOCICLISTAS
El nmero de muertes en motociclistas va en aumento en los ltimos aos, registrndose en 2004 un total de 1334 defunciones, 132 ms que en 2003, correspondindole el mayor nmero de casos al grupo de edad entre los 25 y los 34 aos, con una relacin hombre/mujer de 9.5 a 1. La mayora de las lesiones en motocicleta se pueden atribuir a los siguientes factores: La inestabilidad de un vehculo de dos llantas, la velocidad alcanzada por el vehculo y la escasa proteccin del motociclista al chocar contra el pavimento o con cualquier otro obstculo. La cabeza y las extremidades son los sitios que con mayor frecuencia se lesionan en estos accidentes. Para tratar de disminuir la morbimortalidad en los usuarios de estos vehculos durante los accidentes en que se ven involucrados, se ha implementado el uso de los cascos, medida que an no ha logrado su propsito porque los materiales utilizados en su fabricacin no absorben de manera adecuada la energa liberada durante el choque, siendo la zona de proteccin frontal el punto ms dbil de estos cascos y en algunos de estos, la apertura frontal protegida por el visor representa ms un peligro que una verdadera proteccin, por otro lado la forma irresponsable en que estos cascos son portados por algunos usuarios los convierten en un estorbo que dificulta el correcto manejo de la mquina. Como ya se anot, la cabeza es el sitio ms afectado por las lesiones y en los casos graves se acompaan de fracturas de crneo y lesiones a nivel del encfalo. [3-4] Al evaluar lesiones en la cara y la cabeza de los motociclistas accidentados, se deben tener en cuenta los siguientes puntos:

1. Los impactos sobre la cara provocan fracturas

del esqueleto de la regin facial.

2. Los impactos sobre el vrtice, causan de

manera tpica una fractura a nivel de la base del crneo, que atraviesa completamente la fosa media, esta lesin es conocida por los patlogos forenses con el nombre de fractura de motociclista, es una fractura en bisagra, que permite separar la parte anterior de la posterior. 3. Los impactos sobre el mentn pueden causar fracturas de mandbula, tales fracturas pueden mitigar y absorber el golpe. En los casos de impactos severos sobre el mentn, la transmisin del golpe a travs de la articulacin temporo mandibular en la base del crneo, suele comprometer los peascos y la silla turca, generando una fractura en bisagra. 4. Los impactos en las zonas laterales de la cabeza causan fracturas similares a las que se producen por traumas sobre el mentn. Al iniciar la necropsia de un motociclista, es necesario conocer si este portaba el casco al momento del accidente, en caso afirmativo se solicita a la autoridad que practic la diligencia de inspeccin y levantamiento del cadver que aporte este elemento, el cual se examina con especial atencin, ya que en l queda marcado el sitio de impacto. Si el casco se encuentra roto, es de esperar que exista una fractura en el crneo, la cual coincide con el punto de impacto en el casco. Al chocar la motocicleta, su conductor sale despedido con la misma velocidad que llevaba el vehculo al momento del impacto y puede elevarse algunos metros sobre el suelo, para terminar golpendose contra el piso u otro objeto que se interponga en su trayectoria, cuando es el crneo el que impacta inicialmente, la sbita desaceleracin frecuentemente causa la lesin tipo latigazo sobre el cuello, producindose la muerte de forma instantnea. En estos casos al examen interno se encuentra lesin de la porcin alta de la medula espinal y luxacin o luxo fractura atlo occipital y atlo axial. En el encfalo se pueden reconocer hemorragias en el cuerpo calloso y en la porcin rostral del mesencfalo, hallazgos caractersticos del llamado dao axonal difuso. Ninguna autopsia de un motociclista se considera completa si falta la

exploracin de la columna cervical y de las articulaciones atlo occipital y atlo axial. [7] A veces se producen lesiones graves cuando una motocicleta se desplaza a gran velocidad detrs de un vehculo grande como un camin o un bus y este disminuye considerablemente su velocidad o frena de manera sbita, en estos casos, la cabeza y los hombros del motociclista impactan contra la parte de atrs del vehculo. Si la moto choca con un vehculo grande en movimiento, el motociclista puede quedar atrapado por la parte trasera del vehculo y sufrir extensas lesiones en cabeza, trax y abdomen, observndose en el examen interno estallido de vsceras y lesin de estructuras vasculares. [8]

Figura 7.6. La morfologa de la fractura de base de crneo en los motociclistas depende del sitio del impacto primario contra el pavimento.

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7.3. CONDUCTORES Y PASAJEROS.

A diferencia de los peatones y de los motociclistas, en quienes se aprecian lesiones que siguen un mismo patrn, en los conductores y pasajeros de vehculos se presentan lesiones menos uniformes, cuya magnitud y gravedad dependen de varios factores, entre los que se pueden mencionar:

1. Tamao y amplitud del espacio interior del

vehculo. Cuando un vehculo automotor detiene sbitamente su marcha como resultado de una colisin, sus ocupantes continan movindose en la misma direccin y con la misma velocidad. Si el vehculo es grande, los pasajeros pueden chocar fcilmente contra la amplia superficie interna y sufrir lesiones diversas, las cuales son ms graves que las observadas en ocupantes de autos ms pequeos, con rea interna ms estrecha.

del trax al chocar contra el volante puede causar una lesin de tipo latigazo en la cual resulta seccionada la aorta torcica al final de su arco descendente. Las rodillas son lesionadas y generalmente fracturadas al chocar contra la parte baja del automvil situada frente a ellas. En los conductores es frecuente observar fracturas en ambas piernas como resultado de la gran presin aplicada sobre los pedales del freno y el embrague, que se aumenta en gran medida al momento del impacto, la cual al trasmitirse al resto de las extremidades inferiores puede causar luxacin de cadera y fractura de pelvis. Figura 7.7. Por lo general, de los ocupantes del asiento delantero, es el pasajero quien sufre las lesiones ms graves, ya que esta menos preparado para el impacto y no esta aferrado al volante para aminorar el impulso hacia adelante.

2. Papel del vehculo en la colisin. En trminos

generales se observa que en aquellos casos en que el choque se produce entre dos vehculos, siempre llevan la peor parte los ocupantes del vehculo que es embestido por otro. En los choques frontales entre un vehculo grande como un camin o un bus y un vehculo pequeo tipo sedan, este ltimo generalmente termina debajo del otro, provocando decapitacin de los ocupantes del asiento delantero.

3. Lugar de los ocupantes del vehculo. Los

ocupantes del asiento delantero, son impulsados hacia adelante y golpean las estructuras del carro situadas frente a ellos. Con la cabeza generalmente golpean el parabrisas, el marco o los lados del carro, sufriendo lesiones faciales producidas por los fragmentos de vidrio y lesiones craneoenceflicas de severidad variable ; con el pecho golpean el tablero o el volante, lo que termina causando fracturas de esternn, fracturas costales, contusiones y laceraciones en corazn e hgado. La sbita desaceleracin

Figura 7.7. Sitios de impacto contra la parte delantera del vehculo en un conductor sin cinturn de seguridad durante la colisin: La cara contra el vidrio panormico, el trax contra el volante y las rodillas contra el tablero.

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Figura 7.8. Lesin tipo latigazo por ausencia del apoya cabezas

4. Uso de cinturones de seguridad y otros

dispositivos especiales. Si los ocupantes del vehculo no llevan cinturn de seguridad, adems de las lesiones descritas, es posible que sean expulsados a travs del parabrisas o de las puertas que se abren luego de la colisin. Los ocupantes del asiento trasero son lanzados hacia adelante y tras chocar con el espaldar de los asientos delanteros pueden salir expulsados del vehculo. El uso del cinturn de seguridad es una norma instalada en la mayora de los pases del mundo, que ha disminuido la gravedad de las lesiones craneofaciales y la mortalidad en accidentes de trnsito hasta en un 25%. Los cinturones de seguridad protegen el cuerpo contra la desaceleracin drstica, mantienen alejado el cuerpo del volante y del parabrisas, evitando trauma directo contra estas partes, previenen la expulsin fuera del vehculo, ayudan a distribuir las fuerzas de desaceleracin en una zona ms amplia del cuerpo y reducen el efecto de latigazo a nivel de la columna dorsal. Aunque el cinturn de seguridad es muy til para disminuir la severidad de las lesiones en los accidentes de trnsito, el uso inadecuado de los mismos, puede causar lesiones muy graves. Cuando al uso de los cinturones se adicionan las bolsas de aire, se disminuye an ms el nmero y la severidad de las lesiones en cara, cuello y trax. [9] Los apoya cabeza, son implementos que protegen la cabeza y el cuello de la lesin de tipo

latigazo, especialmente a los ocupantes de vehculos que son chocados por detrs. Los apoya cabeza, son implementos que protegen la cabeza y el cuello de la lesin de tipo latigazo, especialmente a los ocupantes de vehculos que son chocados por detrs. Figura 7.8. Al realizar la necropsia de las personas que ha fallecido tras la colisin del vehculo en que se trasportaban, se deben tener en cuenta las consideraciones ya planteadas en relacin con los peatones y los motociclistas. [Recoleccin de informacin y examen cuidadoso de las prendas]. Cuando en un accidente han fallecido varios ocupantes del vehculo y estos han quedado por fuera del mismo, para identificar al conductor es fundamental la revisin de los zapatos, ya que con un cuidadoso examen de los mismos se pueden encontrar las huellas que quedan sobre la suela al presionar fuertemente el pedal del freno. El examen externo del cuerpo tambin ayuda a reconocer al conductor, ya que la presencia de mltiples lesiones en la cara producidas por fragmentos de cristal, las marcas producidas por el impacto del timn sobre la pared anterior del trax y la luxacin de los tobillos o las fractura a nivel del tercio distal de las piernas indican la gran presin trasmitida desde los pedales en el intento de frenar. El examen interno confirma la presencia de las lesiones ya enunciadas.

94

7.4. CICLISTAS
Al igual que en los casos anteriores, los fallecimientos de ciclistas tambin se ha incrementado en los ltimos aos, particularmente porque el uso de la bicicleta con fines recreativos es cada vez mayor, en especial durante los fines de semana. Los mecanismos de lesin y los patrones de las mismas son muy similares a los ya comentados en los motociclistas. En un porcentaje importante de accidentes de trnsito, las vctimas se encuentran bajo los efectos del alcohol y con menor frecuencia afectados por otras sustancias que pueden producir un estado de embriaguez. En el ao 1998, el 76% de los conductores y el 55% de los motociclistas que fallecieron accidentalmente, mostraron niveles de alcohol en sangre que oscilaron entre 15 y 402 mgr/100ml, por esta razn es necesario tomar muestras de sangre y de orina para realizar los respectivos exmenes de toxicologa. Tambin se debe tomar otra muestra de sangre para hemoclasificacin y posible cotejo con otras manchas halladas en el lugar del accidente.

6.

7.

8.

9.

Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Divisin de Tanatologa Forense. Autopsias Medico legales. Manuales para la prctica forense. Segunda Edicin. Santaf de Bogot. Integra Impresores. 2002. Bonilla Montero R.A. Cuadros lesionales en vctimas de accidentes de trnsito. Costa Rica 19801989. Medicina legal de Costa Rica. Vol 8, No 2, Nov 19991. 6:11. Virgili Jimnez D., Leal Rivero Y., Ferrer Marrero D. Hemorragias subendocardicas en fallecidos debido a accidentes de transito. Med. Leg. Costa Rica. 1998, vol 15. No 1-2., p. 70. Vargas Arias R. Lesiones por cinturn de seguridad en ocupantes de automvil. Medicina Legal de Costa Rica, Vol 5, No 2, Dic 1988. 46:49.

REFERENCIAS.

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2. 3.

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_______________________________________________________________________________

A lo largo de las historia, las lesiones craneoenceflicas son las que por su gravedad, provocan el mayor nmero de muertes en accidentes de trnsito, cadas, vctimas de asalto y en enfrentamientos armados, por esta razn es necesario conocer los aspectos no solo morfolgicos sino fisiopatolgicos ms importantes del trauma craneoenceflico, para as poder interpretar de manera adecuada los diversos cambios a nivel del neuroeje y las estructuras con l relacionadas. [1-2]

8.1.1.1. LESIONES DE TIPO CONTUNDENTE: EXCORIACIN, CONTUSN, LACERACIN La excoriacin o abrasin es una lesin superficial que se produce, cuando el impacto con el elemento causal produce desprendimiento de la epidermis y de la dermis superior, un ejemplo tpico de excoriacin lo constituye el araazo y la escaldadura por quemadura. Las excoriaciones pueden tener un patrn caracterstico que permiten reconocer el mecanismo de lesin, el objeto con que fueron causadas y el punto de impacto. La contusin es una rea de coloracin anormal, visible en la superficie cutnea, que ocurre cuando una fuerza de tipo contundente golpea el cuerpo y produce ruptura de los pequeos vasos de la piel y sangrado a partir de ellos, la sangre liberada infiltra el tejido celular subcutneo y planos ms profundos, inicialmente la superficie cutnea toma un color morado o azul, con el tiempo la sangre es removida por los macrfagos y sus pigmentos degradados, esto provoca un cambio de color en la piel, la cual se torna verde, luego marrn y finalmente amarilla, para luego recuperar el tono normal. Las contusiones indican el punto de impacto y pueden tener un patrn que puede ayudar a identificar el elemento con 96

8.1 LESIONES EXTERNAS DE LA CABEZA

8.1.1. LESIONES DEL CUERO CABELLUDO
Estas lesiones aunque son muy frecuentes, rara vez resultan fatales, pero pueden ser origen de sangrado significativo. En el cuero cabelludo, la ubicacin y la morfologa de las lesiones ayudan a establecer el sitio del impacto y el mecanismo de lesin. Las lesiones en los tejidos blandos de la cabeza, pueden ser causados por elementos contundentes, cortocontundentes, cortantes y por proyectil de arma de fuego.

que fueron causadas. Las contusiones son fcilmente visibles en la piel de la cara, pero no en el cuero cabelludo. El cuero cabelludo en un adulto puede absorber hasta el 35% de la energa liberada durante un impacto e impedir que sta alcance estructuras profundas. El cuero cabelludo en los nios es delgado pero muy elstico, lo cual lo hace muy resistente a los impactos de base amplia, en los cuales puede no notarse la contusin en la superficie. Las contusiones en la regin del cuello pueden indicar la presencia de una lesin vascular en los tejidos subyacentes. [3] La equimosis es el desplazamiento de la sangre de un sitio a otro dentro del espacio extravascular, aunque el cambio de tonalidad de la piel es similar al descrito en las contusiones, el mecanismo patognico de la equimosis es diferente. En los casos de trauma craneoenceflico se presentan dos tipos de equimosis: La equimosis periorbitaria y la equimosis en la regin mastoidea. La equimosis periorbitaria, conocida tambin como el signo de ojos de mapache, se refiere a la tonalidad azul o morada y al edema de los prpados, este ltimo puede ser tan severo que produce el cierre de la hendidura palpebral. La equimosis resulta del desplazamiento de la sangre hacia la grasa de la rbita y al tejido conectivo laxo de los prpados desde una fractura que compromete el techo de las rbitas en la fosa anterior del crneo. Esta equimosis no indica trauma directo sobre la regin de los ojos y es muy frecuente en las heridas por bala en la cabeza, en las que el proyectil atraviesa el crneo y en los casos de trauma crneo enceflico con patrn de golpe y contragolpe, en los cuales el impacto primario se produce en la parte posterior de la cabeza. [4] La equimosis en la mastoides o signo de Battle, se reconoce por la coloracin azul o morada de la piel de la regin mastoidea o retroauricular, esta equimosis se produce por fractura de la porcin petrosa del temporal, con laceracin de la arteria cartida interna y desplazamiento de la sangre extravasada dentro de los tejidos blandos locales, que se hace visible en la piel de la regin retroauricular. La laceracin es producida por un objeto que al golpear, produce ruptura de la piel o del cuero cabelludo, por lo general en los bordes de la 97

laceracin hay excoriacin y equimosis y en el fondo se aprecian puentes de tejido conectivo de aspecto hemorrgico. Al evaluar las laceraciones, especialmente aquellas producidas con elementos contundentes de forma recta, que por lo general provocan heridas lineales que pueden ser confundidas con heridas producidas con armas cortantes, se recomienda rasurar el rea vecina a la lesin y evaluar cuidadosamente las caractersticas de los bordes y el fondo de la herida, para reconocer con facilidad la presencia de puentes drmicos y el fondo de aspecto hemorrgico por el desgarro de los vasos sanguneos al ser comprimidos entre el elemento causal y la superficie craneana. [5] 8.1.1.2. HERIDAS CORTANTES Las heridas de tipo cortante, son aquellas causadas con elementos como cuchillos y escalpelos, los bordes de estas heridas son incisos y falta en ellos la abrasin y la contusin marginal tpica de la laceracin, por otro lado la profundidad de las heridas incisas es uniforme y en ellas no se encuentran puentes drmicos, este tipo de heridas muy rara vez penetran dentro del crneo. 8.1.1.3. HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO Las heridas por proyectil de arma de fuego que comprometen aquellas reas de la cara que poseen en la dermis tejido conectivo muy laxo, como es el caso de los prpados, la nariz, y los pabellones auriculares, adoptan una apariencia particular cuando se localizan en ellos orificios de entrada o de salida por proyectil de arma de fuego. En estos sitios por lo general el orificio de entrada se parece a los orificios de salida, ya que sus bordes son de aspecto desgarrado, con amplia zona de contusin. Los orificios de entrada ubicados dentro de la cavidad oral, pueden ser difciles de ubicar en el examen externo, especialmente si ya se ha instalado la rigidez cadavrica, situacin que hace prcticamente imposible abrir la boca del occiso. En la mayora de los casos, se logra su ubicacin despus que se ha abierto el crneo y al remover el encfalo y la duramadre se encuentra un orificio sobre el clivus, que al ser explorado con un estilete o una sonda, se descubre comunica con la cavidad oral. [6]

En general para la evaluacin de todas las lesiones ubicadas en el cuero cabelludo, la incisin bimastoidea resulta muy til, ya que la galea subaponeurtica refleja muy bien los diferentes impactos externos, por lo que se recomienda realizar diagrama de la localizacin y tamao de las hemorragias que all se encuentran. En los casos que se requiera conocer el tiempo de evolucin de estas lesiones se puede tomar cortes para estudio histopatolgico.

8.2 FRACTURAS DE CRANEO

La presencia de una fractura de crneo, seala la existencia de una lesin traumtica severa en la cabeza, en la cual la fuerza aplicada al hueso craneano supera la capacidad de ste para doblarse sin romperse, este tipo de lesin se observa en por lo menos en el 80% de los casos de trauma craneoenceflico fatal. Para clasificar una fractura de crneo es importante tener en cuenta el mecanismo de produccin, el patrn de fractura y la orientacin de la misma. En cuanto al mecanismo, las fracturas de crneo se producen por inflexin o por estallido. La inflexin resulta de la aplicacin de una fuerza directa sobre un territorio limitado del crneo, ante la fuerza aplicada, el hueso del crneo, que tiene una forma curva, inicia un aplanamiento progresivo que se mantiene hasta que se agota su flexibilidad, momento en que se produce la fractura. En este mecanismo, la fractura se inicia por la tabla interna. Si la fuerza aplicada es de gran intensidad, se produce hundimiento de la tabla externa y posteriormente fractura y separacin completa de los fragmentos. La bveda es la localizacin usual de las fracturas que se producen por este mecanismo, pero tambin las fracturas circulares ubicadas alrededor del agujero occipital, son provocadas por la presin ejercida desde la porcin caudal de la columna vertebral sobre la regin periorificial del hueso occipital. [7] El estallido se produce cuando el agente vulnerante acta sobre una amplia zona del crneo, produciendo una importante deformacin de ste, que estalla cuando se agota su grado mximo de elasticidad. La mayora de las fracturas producidas por este mecanismo se 98

inician en la base del crneo, donde hay puntos de menor resistencia debido a la presencia de mltiples orificios por donde transcurren diversas estructuras anatmicas que entran y salen del crneo. El ejemplo tpico del estallido craneano lo constituye el aplastamiento de la cabeza por el peso de un vehculo automotor en los casos de atropellamiento, en los cuales el cuero cabelludo presenta grandes desgarros irregulares, los huesos del crneo presentan fracturas conminutas y por lo general la cavidad craneana se encuentra vaca, ya que la mayor parte del encfalo sale despedido del crneo luego que ste se estalla a consecuencia de la presin ejercida por el peso del vehculo, recuperndose parte del mismo a varios metros del sitio donde ocurri el accidente. Existen diversos esquemas para clasificar las fracturas de crneo, pero la ms utilizada las agrupa en fracturas lineales, facturas de base de crneo, fracturas deprimidas, fracturas conminutas, fracturas diastasadas, fracturas compuestas y fracturas de la infancia.

8.2.1. FRACTURAS LINEALES

Una fractura lineal es una lnea simple de fractura que tiende a irradiarse desde un punto de impacto y a travs del hueso hasta que la energa del golpe se ha disipado. La lnea de fractura tiende a seguir la va de menor resistencia. Las fracturas lineales suelen originarse en los huesos de la bveda craneana y se extienden hacia la base del crneo para terminar en alguno de los agujeros de la base, pero tambin pueden u originarse directamente sobre la base del crneo. Las fracturas lineales se producen en la mayora de los casos a consecuencia de la aplicacin de fuerzas de base amplia como las que se generan en los impactos de accidentes de trnsito o en cadas. La direccin de la lnea de fractura, corresponde a la direccin de la fuerza del impacto, pero esta puede ser modificada por las caractersticas anatmicas del crneo. Le presencia de fracturas lineales entrelazadas indica que estas fueron causadas por varios impactos. Las fracturas lineales son mas frecuentes en los huesos parietales y temporales, que en el frontal y el occipital, ya que los primeros son huesos delgados y los otros son mucho ms gruesos. Las fracturas lineales se observan hasta en el 75% de los casos de fractura

de crneo en nios y una complicacin ocasional de ste tipo de fracturas es la denominada fractura creciente, la cual se produce como consecuencia del crecimiento de un quiste leptomeningeo post traumtico. Estos quistes se encuentran tapizados por tejido fibroconectivo, estn ocupados por lquido cefalorraquideo y se forman luego que la duramadre se introduce en una lnea de fractura y crecen a medida que hacia su interior se produce goteo de LCR, esto genera aumento del tamao de la fractura lineal ya que separa los mrgenes de la misma. Las fracturas crecientes casi siempre ocurren en nios menores de 3 aos y no se encuentran asociadas con un dao significativo del cerebro.

8.2.2. FRACTURAS DE BASE DE CRANEO

Estas fracturas pueden clasificarse como lineales, deprimidas y conminutas. Las facturas de base de crneo pueden estar limitadas a la base o en algunos casos extenderse hacia la bveda. Hay algunos patrones caractersticos que acompaan a las fracturas de base de crneo, por ejemplo la fractura conminuta del techo de las rbitas y de la lmina cribosa del etmoides secundaria a heridas por proyectil de arma de fuego que atraviesan el crneo desde la sien de un lado hasta la sien contralateral y a aquellas cadas violentas en las que la parte posterior de la cabeza golpea contra el piso, produciendo el tpico signo clnico de ojos de mapache. Las fracturas lineales profundas que cruzan la fosa media del crneo desde la porcin petrosa y por la fisura petroescamosa de un temporal hasta las estructuras anlogas del temporal del lado contrario, pasando por las alas mayores del esfenoides y el dorso de la silla turca, se denominan fracturas en bisagra o fracturas en mecedora, ya que producen separacin de la base del crneo en dos mitades, una anterior y otra posterior que pueden movilizarse como una mecedora o como las hojas de una bisagra. Las fracturas en bisagra se presentan cuando la cabeza es arrastrada y comprimida por un objeto pesado como la llanta de un camin o en impactos fuertes como los provocados en cadas sobre el vrtice del crneo y observados en motociclistas que se desplazan a altas velocidades y salen despedidos de sus vehculos luego de chocar con algn objeto y caen de cabeza contra el pavimento. Las fracturas bilaterales de la porcin petrosa de los 99

temporales, tambin pueden ser el resultado de cadas sobre el mentn. El sangrado por los conductos auditivos es un hallazgo que sugiere en gran medida factura de los peascos temporales. Las fracturas de la base del crneo son de difcil visualizacin a los rayos X, por esta razn se debe remover la duramadre durante la necropsia. Las fracturas en anillo alrededor del foramen mgnum, pueden presentarse en los accidentes de trnsito a consecuencia de una hiperextensin forzada del cuello, o cuando la columna vertebral es impulsada hacia arriba y choca contra la base del crneo, como ocurre en las cadas de altura sobre las nalgas o sobre la planta de los pies. Las complicaciones de las fracturas de la base del crneo resultan del dao de las estructuras anatmicas que se relacionan con ella: Desgarro de vasos arteriales o de senos venosos, laceracin de nervios craneanos, laceracin de la hipfisis y dao del odo interno y de los senos paranasales. [8]

8.2.3. FRACTURAS DEPRIMIDAS

Este tipo de fracturas se produce cuando una gran fuerza de impacto es aplicada sobre una pequea rea del crneo, provocando hundimiento del hueso en una distancia equivalente por lo menos al espesor de la tabla sea, con compresin secundaria del cerebro, tambin se les conoce como fracturas curvadas. Este tipo de fracturas se observan en ataques homicidas con elementos como un martillo, o en accidentes de trnsito cuando la cabeza golpea contra objetos que poseen partes sobresalientes y se localizan preferencialmente sobre las regiones frontal y temporal del crneo. Los accidentes en el hogar y los accidentes de trnsito explican la mayora de fracturas deprimidas en nio y cuando en ellos se encuentran fracturas deprimidas compuestas es muy probable que se acompaen de laceraciones de la duramadre.

8.2.4. FRACTURAS CONMINUTAS

Estas fracturas se presentan cuando una gran fuerza de impacto golpea la cabeza en una amplia zona, provocando la fragmentacin del hueso. Fuerzas como estas se generan al golpear el crneo con un objeto muy grande y pesado como una gran piedra, o en accidentes de trabajo

cuando la cabeza no protegida es golpeada por un ladrillo que cae de una altura importante.

8.2.5. FRACTURAS DIASTASADAS

Una fractura recibe el nombre de diastasada, cuando la lnea de fractura se extiende a travs de una sutura y provoca apertura de la misma, y por lo general son el resultado de fuertes impactos sobre el crneo. Se presentan con mayor frecuencia en nios, en quienes las suturas no se han cerrado completamente.

Las fracturas de crneo no asociadas a maltrato por lo general son lineales, estrechas, no complicadas y ocurren sobre el hueso parietal. [910]

8.3 DAO CEREBRAL RELACIONADO

CON EL TRAUMA
Los traumas a nivel del sistema nervioso central provocan lesiones que se generan en el mismo momento del impacto y son el resultado directo de la fuerza liberada por el trauma, stas se conocen con el nombre de lesiones inmediatas por impacto y dentro de esta categora se incluyen las contusiones, las laceraciones y el dao axonal difuso. Como consecuencia de stas lesiones aparecen complicaciones primarias y secundarias. Las complicaciones primarias comprenden las hemorragias epidurales, subdurales, subaracnoideas, intraventriculares, intracerebrales, el hematoma intracerebral traumtico de aparicin tarda y el edema cerebral. Las complicaciones secundarias incluyen el aumento de la presin intracraneana y el dao cerebral hipxico. [11]

8.2.6. FRACTURAS COMPUESTAS.

Las fracturas compuestas o abiertas son aquellas en las cuales el cuero cabelludo resulta lacerado y pueden ocurrir junto con cualquier otro tipo de fractura.

8.2.7. FRACTURAS DE CRANEO EN NIOS

Las fracturas de crneo en los nios merecen una evaluacin detallada, ya que un porcentaje importante que va del 40 hasta el 75% de los casos de fracturas de crneo con desenlace fatal, se encuentran asociados a maltrato infantil. En los nios las fracturas de crneo muy rara vez ocurren por cadas desde la cama o desde la cuna y cuando estas aparecen, casi nunca se acompaan de un significativo dao cerebral. Los casos en que se observan fracturas de crneo y dao cerebral importante en nios, en los cuales se ha descartado maltrato infantil, por lo general se presentan a consecuencia de accidentes de trnsito, cadas accidentales desde ventanas en pisos altos o en situaciones diversas de desastre. Al evaluar un nio con fractura de crneo, son sugestivos de maltrato los siguientes hallazgos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Fracturas mltiples o fracturas complejas. Fracturas deprimidas. Fracturas con ms de 3 mm de separacin entre sus bordes. Fracturas crecientes. Fracturas que comprometen ms de un hueso del crneo. Fracturas de un hueso distinto al parietal. Fracturas asociadas a lesin intracraneal.

8.3.1. LESIONES INMEDIATAS POR IMPACTO

8.3.1.1. CONCUSION. La concusin o conmocin cerebral es una deficiencia neurolgica temporal y reversible causada por el trauma, la cual resulta en una prdida inmediata y temporal de la conciencia. La amnesia retrograda y post traumtica siempre acompaa a la concusin. La duracin de la amnesia es un indicador de la severidad de la concusin. La concusin cerebral no tiene representacin morfolgica. 8.3.1.2. CONTUSION. Por definicin una contusin es una magulladura de la superficie cerebral, con integridad de la duramadre subyacente. Las contusiones de acuerdo a sus caractersticas morfolgicas se clasifican en hemorrgicas, necrticas y por deslizamiento. 8.3.1.2.1. CONTUSIONES HEMORRAGICAS. Estas contusiones son producidas por fuerzas de corte como las que se desarrollan por el desplazamiento sbito de un proyectil dentro del 100

cerebro en reas lejanas a la trayectoria del mismo y resultan de la cavitacin expansiva del tejido. Estas contusiones son las que predominan en los traumatismos de tipo contundente y afectan mas a la sustancia gris que a la sustancia blanca, tienen forma de cua, con su base sobre la corona o cresta de la circunvolucin y el vrtice dirigido hacia la sustancia blanca y presentan hemorragia alrededor de los vasos corticales. Estas contusiones no deben ser confundidas con infartos corticales hemorrgicos, que son lesiones circulatorias secundarias muy frecuentes en los traumas craneoenceflicos. En el infarto, la hemorragia y el edema que se aprecian en el rea necrtica, se presentan por escape de lquido y eritrocitos a partir de las paredes lesionadas de los vasos congestivos y se distribuye por toda la corteza hasta la profundidad del surco, siguiendo una disposicin paralela a la superficie del giro. [12]

sustancia blanca de la parte superior y medial de los hemisferios a nivel de los lbulos frontales y de las circunvoluciones centrales. Estas contusiones se producen durante el breve deslizamiento del cerebro de adelante hacia atrs como respuesta a impactos moderadamente severos. La contusin cerebral es caracterstica de lesin mecnica y las diferentes fuerzas que intervienen en su gnesis han sido muy bien estudiadas, lo cual ha permitido establecer una clasificacin de acuerdo al mecanismo causal. Las contusiones que se forman justo bajo el sitio del impacto craneano se denominan contusiones por golpe, aquellas localizadas en el sitio diametralmente opuesto al lugar del impacto sobre el crneo, se llaman contusiones por contragolpe y si se traza una lnea que pase justo por el centro de las contusiones de golpe y contragolpe, se obtiene la direccin de la fuerza de impacto en relacin con la cabeza. Las lesiones encontradas en las estructuras profundas del cerebro, a lo largo de la lnea de impacto, se denominan contusiones intermedias por golpe. Las contusiones localizadas en los mrgenes de las hernias cerebrales se conocen como contusiones por herniacin y se observan a lo largo del borde libre de la hoz del cerebro, de la tienda del cerebelo y del foramen magnum. Las contusiones que se encuentran a lo largo de los bordes de las fracturas craneanas se llaman contusiones por fractura. [13] Las contusiones por lo general son reflejo de un dao focal y an en los casos severos se puede esperar recuperacin del paciente siempre y cuando stas no se acompaen de dao axonal difuso. En los pacientes alcohlicos con problemas de coagulacin y en los hipertensos, las contusiones tienen una evolucin ms prolongada y revisten mayor gravedad. Para explicar la formacin de las contusiones en el cerebro se han postulado varias teoras. Holbourn en su trabajo clsico postul la existencia de fuerzas de corte rotacionales para explicar las contusiones con patrn de contragolpe. Holbourn observ la existencia de dos componentes de carga inercial, uno relacionado con el movimiento traslacional, equivalente al movimiento del cerebro sobre una lnea recta y otro con el movimiento rotacional, 101

8.3.1.2.2. CONTUSIONES NECROTICAS. Se observan cuando la corteza cerebral presenta un rea de necrosis de distribucin similar a la hemorragia y al edema, tienen forma cnica, con su base dirigida hacia la cresta del giro, con hemorragia subaracnoidea subyacente, al corte la forma triangular es muy notoria, con el vrtice hacia la sustancia blanca, especialmente despus de algunas horas de fijacin en formalina. En las contusiones viejas, se aprecia en la cresta del giro una cicatriz deprimida color marrn amarillento, al igual que en la leptomeninge fibrtica subyacente debido a la acumulacin de macrfagos cargados de hemosiderina. Estas lesiones residuales pueden persistir por mucho tiempo, incluso por el resto de vida del individuo. Los infartos corticales pueden confundirse con este tipo de contusiones, pero los mrgenes de las contusiones son rectos y no irregulares como en los infartos.

8.3.1.2.3. CONTUSIONES POR DESLIZAMIENTO. Estas contusiones son producidas por fuerzas de corte y de estiramiento que se generan en el cerebro sobre las zonas vecinas a las granulaciones subaracnoideas de Paccioni. En los nios menores de 6 meses, es el tipo predominante de contusin, ya que en ellos el crneo es fcilmente deformable y el cerebro es muy blando, en ellos los desgarros alcanzan la

en el cual el cerebro gira sobre su eje, segn su teora, el movimiento traslacional no juega un papel importante dentro de los mecanismos involucrados en la lesin cerebral traumtica y por el contrario, considera que los movimientos rotacionales en el cerebro generan fuerzas de corte que producen contusiones con patrn de contragolpe. Las fuerzas de corte son fuerzas que actan sobre la superficie de un cuerpo y tratan de modificar la forma del mismo. Las fuerzas compresivas son aquellas que actan sobre un cuerpo y lo comprimen. El cerebro es mucho ms sensible a las fuerzas de corte que a las fuerzas compresivas. La porcin anterior y media de la base del crneo poseen unas proyecciones rgidas representadas por las alas del esfenoides y por el reborde de la porcin petrosa del temporal y cualquier impulso o impacto de la cabeza que provoque rotacin del cerebro dentro del crneo lleva a que los lbulos frontal y temporal se deslicen y choquen contra estas prominencias creando fuerzas de corte que causan contusiones sobre la superficie del cerebro. [14] Las contusiones con patrn de golpe se producen cuando la cabeza estacionaria, es impactada por una fuerza que deforma el crneo y libera energa al cerebro subyacente, provocando dao a la superficie cortical, este tipo de contusiones son poco comunes y su extensin y severidad es mucho menor que la observada en las contusiones por contragolpe. Figura 8.1 Una clase especial de contusin por golpe se presenta cuando la fuerza es de tal magnitud que el cuerpo es levantado y acelerado con el impacto, provocando lesiones con patrn de golpe y contragolpe debido a que el cerebro es sometido a movimientos de rotacin por los movimientos bruscos de la cabeza y del cuerpo. La apariencia de las contusiones por golpe es idntica la cualquier de otro tipo de contusiones, pero se localizan por lo general sobre la convexidad y la superficie lateral de los hemisferios cerebrales. La fuerza que produce la contusin por golpe, tambin produce lesin sobre el cuero cabelludo y queda representada por una hemorragia subgaleal justo bajo el sitio del impacto. [15]

Figura 8.1. Contusin cerebral por golpe Las contusiones por contragolpe se producen cuando la cabeza en movimiento golpea una superficie generando una fuerza de gran magnitud dentro del crneo, en estos casos el cerebro impactado rota dentro de la cavidad craneana y el dao se produce sobre los lbulos frontales y temporales del cerebro, que son las reas que se deslizan sobre la base y chocan contra las prominencias seas de las fosas anterior y media. Estas lesiones son la que predominan en una variedad de cadas como las observadas cuando un sujeto ebrio cae de espaldas y la parte de atrs de la cabeza golpea el piso, o cuando cae desde la barra de un bar o rueda por una escaleras, tambin son las lesiones que predominan en los accidentes de trnsito, sin embargo la lesin tpica por contragolpe a nivel cerebral se produce cuando la regin occipital o lateral de la cabeza golpea el piso y se produce una contusin en la regin frontotemporal contralateral. Figura 8.2. En aquellas cadas en las cuales hay impacto sobre la regin frontal, no se producen lesiones por contragolpe en los polos occipitales, debido a que el deslizamiento del lbulo occipital contra la superficie interna lisa de la fosa posterior no genera fuerzas de corte, adems porque en las cadas hacia delante la mayora de las personas se protegen del impacto en la cabeza colocando primero las manos. En las cadas de gran altura aunque se producen fracturas masivas de crneo y lesiones aplastantes del cerebro, no se observan contusiones de contragolpe. 102

Figura 8.2. Mecanismo de lesin y localizacin de las contusiones cerebrales por contragolpe.

Durante una cada, el cerebro y el crneo caen a la misma velocidad, pero al momento del impacto, el crneo golpea primero y el cerebro queda rezagado y se desliza de manera vigorosa contra la base y choca contra las prominencias seas de la superficie interna del crneo, luego el cerebro retorna a su lugar y finalmente queda quieto. En las cadas que producen contusiones con patrn de contragolpe se genera aceleracin angular, que es la responsable del rezago del cerebro. Las contusiones por contragolpe tiene las mismas caractersticas morfolgicas de las dems contusiones, pero por lo general se localizan sobre los polos frontales y temporales, sobre la superficie orbitaria de los lbulos frontales y a lo largo de la superficie lateral y ventral de los lbulos temporales, son ms profundas, se extienden hasta la sustancia blanca subcortical y la superficie es despulida con aspecto de carne cruda, a veces la lesin es tan severa que se rompe la leptomeninge y la corteza cerebral queda expuesta, en estos casos la sangre atraviesa el espacio subaracnoideo y alcanza el espacio subdural, provocando hemorragia subdural. Cuando la lesin descrita es muy amplia se conoce mejor con el nombre de lbulo desgarrado. En la mayora de las contusiones por contragolpe el punto de impacto en la cabeza se localiza en el rea diametralmente opuesta al sitio de la contusin.

8.3.1.3. LACERACION La laceracin es un desgarro mecnico o la ruptura de un tejido normal. Tales desgarros aparecen en el mismo sitio de las contusiones, pero son el resultado de una fuerza mucho mayor. Las laceraciones se encuentran frecuentemente a lo largo de las lneas de fractura y se encuentran invariablemente en heridas penetrantes y perforantes. Las laceraciones pueden presentarse con o sin fracturas de crneo y en ellas pueden observarse desde microhemorragias hasta grandes hematomas. Las laceraciones cerebrales preferencialmente se localizan en la base de los lbulos frontales y sobre los polos temporales. Cuando hay dao axonal difuso, la laceracin comnmente ocurre en el cuerpo calloso y en la porcin rostral del tallo cerebral. Desgarros de la unin ponto medular y de los pednculos cerebrales, son presumiblemente causados por hiperextensin forzada a nivel de la columna cervical e indican que estas laceraciones nicas son variantes del dao axonal difuso causado por la aceleracin lineal de la cabeza y se presentan en cerca del 5% de las vctimas fatales de los accidentes de trnsito, este tipo de lesin se asocia a luxacin atlo occipital y a luxo fractura a nivel de la columna cervical alta, tambin se asocian a laceraciones del mesencfalo, casos en los cuales se encuentra una fractura a nivel de la fosa media de la base del crneo. Las fracturas que comprometen la porcin petrosa de los 103

temporales, las fracturas en anillo alrededor del foramen magnum y las luxo fracturas de las vrtebras cervicales, se acompaan de este tipo de laceraciones. [3-7] 8.3.1.4. LESIONES APLASTANTES CRANEOENCEFLICO. A NIVEL

Las lesiones aplastantes se presentan cuando la cabeza estacionaria es golpeada y comprimida por un objeto de gran tamao, el ejemplo ms caracterstico lo constituye el peatn que es atropellado por un vehculo de gran masa y tras caer al piso, una de las llantas pasa por encima de su cabeza, en estos casos el crneo sufre mltiples fracturas y se colapsa por la presin ejercida, provocando que los fragmentos seos liberados desgarren el tejido cerebral y produzcan amplias laceraciones. En las lesiones aplastantes no se aprecian contusiones con patrn de golpe y contragolpe y los bordes de las laceraciones exhiben poca hemorragia, el cerebro pierde su contorno y la maceracin es el mejor trmino par describir la lesin observada. A pesar de la magnitud de estas lesiones es posible que los afectados mantengan el estado de conciencia, debido a que en este tipo de trauma no se generan fuerzas de aceleracin responsables del dao axonal difuso y por el contrario el dao cerebral depende de un impacto directo sobre el crneo con preservacin de la integridad del tallo cerebral. 8.3.1.5. DAO AXONAL DIFUSO. La lesin axonal es el hallazgo clave de la encefalopata postraumtica y se desarrolla como consecuencia de traumas bruscos en el cerebro de los adultos y parece ser un factor determinante en el curso del trauma craneoenceflico. El dao axonal difuso es la causa mas comn de coma en ausencia de una lesin expansiva intracraneana, de estado vegetativo persistente y de incapacidad posterior al trauma craneoenceflico. El dao axonal difuso se presenta en pacientes que han sufrido trauma en accidentes de trnsito, aunque puede aparecer luego de algn tipo de cadas, de agresiones violentas y en las vctimas de maltrato infantil. Aunque esta lesin puede presentarse en combinacin con contusiones, hipertensin endocraneana, edema y hernias 104

cerebrales y con dao cerebral hipxico isqumico, un porcentaje importante de casos no cursa con fracturas de crneo, contusiones cerebrales ni hipertensin endocraneana. Por lo general la mayora de pacientes con dao axonal difuso moderado a severo pierden la conciencia y as permanecen hasta la muerte. Macroscpicamente el cerebro luce normal, pero al corte pueden verse hemorragias que ocupan varios centmetros del cuerpo calloso, usualmente alejada de la lnea media, cuando la hemorragia se ubica sobre la lnea media, casi siempre hay desgarro del septum interventricular con inundacin hemtica de los ventrculos cerebrales. La lesin del cuerpo calloso puede ser focal, segmentaria o comprometer desde su rodilla hasta el esplenio, en estos casos la lesin es de tipo hemorrgico y produce su ruptura. Tambin pueden observarse hemorragias macroscpicas focales que comprometen uno o ambos cuadrantes dorso laterales del mesencfalo rostral. En pacientes con poca sobrevida luego del trauma las lesiones hemorrgicas del mesencfalo pueden extenderse hacia la protuberancia y comprometer incluso los pednculos cerebelosos superiores. Cuando se encuentran lesiones bilaterales, casi siempre una es mayor que la otra. Los cambios degenerativos secundarios que ocurren en los tractos tegmentales pueden llevar a degeneracin del ncleo olivar inferior correspondiente. En las lesiones viejas se aprecian pequeos quistes que son el resultado final de la necrosis y cavitacin de las microhemorragias observadas inicialmente en la sustancia blanca. [13-16] Estudios realizados en nios fallecidos por maltrato infantil y en los que se demostr la presencia de dao axonal difuso, este fue causado por fuertes sacudidas que provocaron movimientos bruscos de la cabeza hacia delante y hacia atrs, con liberacin de fuerzas violentas de aceleracin y desaceleracin. En estos casos, los pequeos al ser sujetados por lo hombros y luego sacudidos con violencia, se produce en ellos dao axonal con relativa facilidad porque los msculos del cuello son dbiles y porque la cabeza es mucho mas voluminosa y pesada en relacin con el resto de su cuerpo si se le compara con la del adulto, ya que el peso de la cabeza de un nio equivale al 10-15% de su peso, mientras que en el adulto apenas alcanza el 3%.

En nios vctimas de formas no fatales de este tipo agresiones, se encuentra desde desordenes menores del aprendizaje hasta retardo mental y dao neurolgico grave. 8.3.1.6. LESIONES DEL TALLO CEREBRAL. Las lesiones del tallo cerebral ocurren en combinacin con dao axonal difuso, fracturas del clivus y luxo fracturas de la columna cervical, las lesiones aisladas a nivel mesenceflico son muy raras, e incluso se duda que estas ocurran. Las contusiones y laceraciones del puente ocurren asociadas a fracturas transversas del clivus, las laceraciones de la porcin cervicomedular, ponto medular y de los pedculos cerebrales son el resultado de hiperextensin forzada de la columna cervical y fracturas basilares y luxo fracturas crneo cervicales. La hemorragia y necrosis de la porcin rostral y dorsal del mesencfalo, puede comprometer el braquium conjuntivun y el cerebelo adyacente. Tales lesiones asimtricas ocurren con dao axonal difuso del cuerpo calloso y de la sustancia blanca cerebral. El dao secundario del mesencfalo ocurre regularmente asociado a la herniacin transtentorial. Estas hernias son frecuentemente el resultado de lesiones que ocupan espacio, como un hematoma epidural o un hematoma subdural. Rara vez la compresin de la arteria cerebelosa posteroinferior puede causar infarto medular y finalmente la degeneracin transneuronal con atrofia de los ncleos olivares puede verse despus de trauma del tracto central del tegmento o del ncleo dentado. [3]

utilizar para golpear la cabeza como un martillo o un cuchillo y finalmente pueden ser producidas por un objeto estacionario contra el cual golpea la cabeza. Los objetos punzantes como los puales a veces provocan lesiones penetrantes en crneo, especialmente cuando impactan a nivel de las rbitas y de la porcin escamosa del hueso temporal donde el hueso es delgado y menos resistente. La gravedad de la lesin producida por estos objetos depende del dao a estructuras vasculares y nerviosas alcanzadas por la hoja del arma en su trayectoria dentro del crneo, pero en general dependen de la hemorragia y la infeccin, ya que su capacidad destructiva es mnima, si se tiene en cuenta que sta es funcin de la velocidad con que se desplaza.

8.5 HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO.

Las heridas por arma de fuego que se presenta en la poblacin civil, usualmente son provocadas por revlveres o pistolas, cuyos proyectiles tienen una velocidad de aproximadamente 300 mt por segundo, mientras que las heridas de guerra, la mayora de veces causadas por proyectiles disparados por fusiles que se desplazan a una velocidad mayor de 1000 metros por segundo. La cantidad de energa absorbida por el cerebro depende de la diferencia entre velocidad del proyectil al momento del impacto con el cerebro y su velocidad residual a la salida del mismo. Si el proyectil no sale, toda la energa se distribuye en el crneo y en el cerebro. La capacidad de un proyectil para producir lesin no depende nicamente de su energa cintica, ya que existen algunos factores como el ngulo de desviacin del proyectil sobre su eje de desplazamiento, su desviacin de manera circular sobre su centro de gravedad y su movimiento de rotacin, estos cambios observados en el desplazamiento de los proyectiles junto con algunas caractersticas inherentes a la configuracin del proyectil, van a determinar la presencia de una mayor o menor cavidad temporal o permanente al paso del proyectil por el tejido nervioso y el grado de fragmentacin del proyectil dentro del crneo.

8.4 HERIDAS ABIERTAS.

Las heridas abiertas son causadas por objetos penetrantes que causan perforacin del cuero cabelludo, el hueso, la duramadre y la leptomeninge, pero tambin pueden ser causadas por fragmentos de hueso fracturado que perforan la duramadre y la leptomeninge, antes de penetrar al cerebro. El elemento causal puede ser un proyectil, un objeto lanzado como una piedra, o algo que cae, como la rama de un rbol, tambin cualquier objeto que se pueda

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Cavidad temporal
Proyectil alta velocidad Proyectil baja velocidad

Cavidad permanente
Edema Hemorragia

Aumento presin intracraneal Fenmenos de herniacin

Figura 8.3. Lesiones enceflicas por proyectil de arma de fuego de alta y de baja velocidad.

La cavidad permanente es producida dentro de un tejido por el simple paso de un proyectil y est presente en todas las heridas causadas por ellos. La mayor o menor masa es determinante de la extensin de la cavidad permanente. La cavidad temporal se forma en los tejidos por la energa cintica que el proyectil les trasmite y se manifiesta como una fuerza expansiva con desplazamiento de los tejidos y disrupcin de los vasos sanguneos en la periferia del trayecto del proyectil, la cavidad temporal depende de la velocidad del proyectil, por eso es mucho ms significativa en las heridas por PAF de alta velocidad. [17] En el cerebro el tamao de la cavidad temporal es hasta 30 veces mayor que el tamao del proyectil, pero esta se colapsa en un tiempo muy corto de apenas 20 microsegundos. Figura 8.3.

En el cerebro adems el paso de un proyectil de arma de fuego produce un aumento importante de la presin intracraneana que es proporcional a la cantidad de energa cintica liberada, este aumento de presin es trasmitido al tallo cerebral, con aparicin del fenmeno de descerebracin. La laceracin es la lesin tpica que produce un proyectil de arma de fuego a su paso por el cerebro, pero alrededor de la entrada y la salida del proyectil se aprecian contusiones y hemorragia subaracnoidea. Cuando una bala atraviesa el cerebro, se liberan fuerzas que empujan hacia abajo la superficie basal de los lbulos temporales y occipitales y al chocar estos contra la duramadre y el hueso se producen contusiones que se denominan contusiones a distancia porque se encuentran alejadas de la trayectoria del proyectil.

106

Figura 8.4. Durante las sacudidas se provocan fenmenos de aceleracin desaceleracin axial y rotacional, que rompen las venas puente que conectan el encfalo con los senos durales, provocando hemorragia subdural y lesin axonal difusa. encontrar ocasionalmente. Las contusiones por deslizamiento en la sustancia blanca de las regiones occipital o frontal en menores de 5 meses pueden atribuirse a la aceleracin rotacional de la cabeza producto de fuertes sacudidas, las cuales pueden provocar adems hematomas intracerebrales y dao axonal difuso. Figura 8.4. [18-19]

8.6 MALTRATO INFANTIL

Las lesiones craneoenceflicas tambin se pueden observar en vctimas de maltrato infantil. Los golpes y las sacudidas son los causantes de la mayora de las lesiones, que pueden producir desde retardo mental, trastornos sicolgicos y dao neurolgico hasta la muerte. La presencia de equimosis de diferente tiempo de evolucin distribuidas en trax, espalda, nalgas, muslos y extremidades superiores, conformando un patrn de asalto, son caractersticos del maltrato infantil, si estas lesiones son simtricas y bilaterales, aumenta la certeza que el menor haya sido maltratado. Las sacudidas pueden causar lesiones intracraneanas y hemorragias retinianas y la presencia de estas ltimas debe hacer sospechar fuertemente el diagnstico de maltrato, ya que estas no se presentan en cadas ni en accidentes. La mortalidad del sndrome de maltrato infantil est relacionado con las lesiones craneoenceflicas, en estos casos, las lesiones ms frecuentemente observadas son las fracturas deprimidas con desgarros de la duramadre, acompaadas de zonas de contusin y en algunos casos hasta infarto cerebral. Tambin pueden verse hematomas subdurales a nivel nter hemisfrico en la regin parietoccipital. Los hematomas intracerebrales en la sustancia blanca de la regin frontal parasagital se pueden 107

8.7 LESIONES EN BOXEADORES

Aunque se han liderado diversos movimientos para prohibir o modificar el boxeo, una gran cantidad de pblico presiona para que este deporte contine. El boxeo a diferencia de los otros deportes, tiene como principal objetivo producir la mayor cantidad de dao al oponente, esto hace que los boxeadores sufran de lesiones agudas y crnicas a nivel cerebral y que incluso algunos mueran a causa de ellas. Los fuertes golpes contra el crneo producen una sbita aceleracin rotacional o angular de la cabeza, estos movimientos son los que producen las lesiones ms serias. La ruptura de las venas puente y el sangrado a partir del seno sagital superior pueden causar un hematoma subdural, que a su vez puede producir la muerte del peleador. Tambin se pueden desarrollar hemorragias en la sustancia blanca profunda, en el cuerpo calloso y en los pednculos

Figura 8.5. En los boxeadores tambien se produce lesin axonal difusa con hemorragias puntiformes en cuerpo calloso, sustancia blanca profunda y en los pednculos cerebelosos, a consecuencia de mecanismos de aceleracin desaceleracin angular generados por los repetidos golpes que reciben.

cerebelosos. Despus de un nocaut [concusin cerebral] el boxeador es enviado contra las cuerdas o cae sobre la lona y sufre lesiones por contragolpe en la superficie inferior de los lbulos frontales y temporales. Figura 8.5. Finalmente el dao cerebral crnico emerge como la causa de la denominada demencia pugilstica, desorden que se desarrolla hasta en el 20% de los boxeadores profesionales y est relacionado directamente con la cantidad de golpes fuertes sufridos durante su carrera. Los afectados presentan dificultad para hablar, temblor, desequilibrio, ataxia, espasticidad y extrapiramidalismo. La dilatacin ventricular, la fenestracin del septum pellucidum y la atrofia cerebral son hallazgos notorios. La amplia degeneracin neuronal, con presencia de ovillos neurofibrilares conforman el cuadro histolgico de la demencia pugilstica. La corteza medial del lbulo temporal, el ncleo amigdaloide y el giro del hipocampo son los sitios donde se aprecian los ovillos neurofibrilares, los cuales son indistinguibles de los observados en la enfermedad de Alzheimer. La despigmentacin de la sustancia negra en estos pacientes se correlaciona con los sntomas extrapiramidales que presentan estos pacientes. [3-7]

8.8

COMPLICACIONES PRIMARIAS DEL DAO CEREBRAL TRAUMATICO

8.8.1. HEMORRAGIA. Las hemorragias pueden desarrollarse en el espacio epidural, subdural, subaracnoideo o dentro del cerebro de las vctimas de trauma craneoenceflico. Cuando tales colecciones forman masa, se producen alteraciones neuropatolgicas severas que pueden causar la muerte. Independiente del sitio de ubicacin, estas hemorragias provocan aumento de la presin intracraneana, hipoxia cerebral difusa y desviacin de la lnea media del cerebro por la aparicin de hernias. Por otro lado el aumento de la presin intracraneal en pacientes con hematomas, vara de acuerdo a la localizacin del mismo, su tamao y la integridad del sistema de coagulacin. El tamao del hematoma debe tenerse en cuenta, ya que los pacientes toleran y se mantienen concientes con hematomas extradurales de hasta 40 cc, mientras que difcilmente sobreviven si el hematoma extradural es mayor de 150 cc.

108

Figura 8.6. Hematoma epidural, a la izquierda muestra la coleccin hemtica entre la tabla interna del crneo y la duramadre, en el hematoma subdural, a la derecha, la sangre se acumula entre la duramadre y el encfalo. El aumento de la presin intracraneana provoca herniacin del tejido nervioso por debajo de la hoz del cerebro, a travs de la tienda del cerebelo y del foramen mgnum como lo muestran las flechas.

8.8.1.1. HEMATOMA EPIDURAL Se denomina hematoma epidural a la acumulacin de sangre entre la tabla interna del hueso y la duramadre. Figura 8.6. En ausencia de un proceso que orade el hueso, de una malformacin vascular o de una complicacin quirrgica, el hematoma epidural es siempre el resultado de un trauma mecnico directo sobre la cabeza, con fractura del hueso temporal o parietal y con desgarro de la arteria menngea media o de una de sus ramas, lo cual se observa en el 60% de los casos, en el porcentaje restante el sangrado puede provenir de una de las venas menngeas, de la lesin simultnea de la arteria y la vena y muy rara vez de una malformacin vascular. Debido a que la duramadre se encuentra firmemente adherida al hueso en el anciano, este tipo de hematomas es raro en este grupo de edad, mientras que en los nios que poseen un crneo muy elstico, se puede producir deformacin del crneo con separacin de la duramadre sin que se presente fractura, adems en los nios, la duramadre tapiza individualmente la superficie interna de cada uno de los huesos del crneo, por lo que este hematoma en ellos est limitado a un solo hueso o aunque a veces afecta a varios huesos de manera separada. Los 109

hematomas epidurales se localizan con mayor frecuencia en la convexidad lateral de los hemisferios cerebrales especialmente en la regin temporo parietal, rara vez en las regiones frontal y occipital y casi nunca en la fosa posterior. Usualmente, el hematoma epidural tiene un curso clnico agudo y progresivo y en pacientes no tratados son muy pocos los que sobreviven ms de 4 das. [3-6-8] 8.8.1.2. HEMATOMA SUBDURAL El hematoma subdural se desarrolla cuando la sangre que proviene casi siempre de desgarros de las venas puente, se acumula en el espacio subdural. Figura 8.6. El hematoma subdural generalmente es de origen traumtico, puede ser causado por heridas abiertas o cerradas y constituye una causa importante de muerte en pacientes traumatizados. Tales hematomas se presentan en vctimas de cadas, accidentes de trnsito, maltrato infantil y accidentes deportivos. La edad avanzada y el alcoholismo, son factores predisponentes importantes. Los hematomas subdurales se clasifican en agudos, subagudos y crnicos, segn el tiempo entre el trauma y el comienzo de los sntomas. Si los sntomas, se desarrollan dentro de los siguientes 3 das, se considera agudo, si los

sntomas se desarrollan entre 3 y 21 das, subagudo y si estos aparecen despus de 21 das, se cataloga como crnico. Los hematomas subdurales agudos pueden tener un curso clnico similar al de los hematomas epidurales, mientras que los subagudos y los crnicos se caracterizan por una evolucin gradual en la que predominan los desrdenes emocionales e intelectuales, que se confunden clnicamente con esquizofrenia en los jvenes y con demencia senil en los mayores, esto lleva a que algunos de estos pacientes sean internados en hospitales psiquitricos. Uno o ms golpes en el crneo pueden causar hematoma subdural, especialmente en la regin occipital. Las cadas sobre las nalgas y los traumas en explosiones, tambin pueden causar hematomas subdurales. El estudio de estas lesiones sugiere que la aceleracin angular es el mecanismo responsable de su aparicin y que estos hematomas pueden aparecer sin trauma directo sobre el crneo. Los hematomas subdurales de manera caracterstica se forman en la regin frontoparietal de los hemisferios cerebrales, usualmente en el lado contrario al del impacto y en contraste con los hematomas epidurales, los subdurales pueden presentarse sin lesin del hueso. El sangrado puede cubrir por completo la superficie de los hemisferios y extenderse hacia las fosas media y anterior. [6-8] 8.8.1.3. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA El trauma es una principal causa de hemorragia subaracnoidea, pero tambin puede ocurrir en diversas situaciones no traumticas como la ruptura de una arteria, un aneurisma o una malformacin arteriovenosa o el drenaje de una hemorragia intraventricular hacia el espacio subaracnoideo. La hemorragia subaracnoidea tambin puede ser el resultado de un artificio post mortem causado por el desgarro de las venas cerebrales durante la remocin del cerebro, situacin que obliga a una inspeccin cuidadosa del cerebro antes de retirarlo. Si la hemorragia subaracnoidea es de origen traumtico, generalmente acompaa a las contusiones y laceraciones que son la causa del sangrado y se distribuye a manera de una delgada capa a lo largo de los surcos. Muy rara vez puede verse hemorragia subaracnoidea luego de heridas abdominales por proyectil de arma de fuego que hayan alcanzado la medula espinal. 110

Una hemorragia subaracnoidea fatal debe ser sospechada cuando el trauma se ubica sobre la regin del odo, la partida o en la parte superior de la nuca. En estos casos se observa lesin severa de los msculos de la nuca y hemorragia alrededor de la arteria vertebral o en una de sus ramas, este tipo de lesin puede presentarse en pacientes ebrios en el curso de una ria. Cuando se observa una hemorragia subaracnoidea de predominio basal, esta generalmente es de curso fatal, durante la necropsia se debe remover cuidadosamente el cerebro y luego lavarlo suavemente con abundante agua para tratar de identificar el sitio del sangrado, que generalmente es un aneurisma roto ubicado sobre el polgono de Willis. Rara vez puede aparecer hemorragia subaracnoidea tras hiperextensin prolongada de la cabeza en los pacientes a quienes se les realiza broncoscopia, en estos casos el sangrado se origina por desgarro de las arterias vertebrales o de la basilar y se puede acompaar de un desgarro a nivel de la unin entre la porcin ms inferior del puente y la medula espinal. 8.8.1.4. HEMATOMA INTRACEREBRAL El hematoma puede desarrollarse dentro del cerebro despus de trauma abierto o cerrado y acompaan en porcentaje variable a los hematomas subdurales y epidurales agudos y pueden ser nicos o mltiples. Los hematomas cerebrales, se desarrollan ms frecuentemente en los lbulos frontal y temporal en asociacin con contusiones corticales y laceraciones. La extensin de la hemorragia frontal y temporal hasta los ventrculos laterales ocurre ms frecuentemente que en aquellas que se ubican en el ncleo caudado o en el tlamo. Un hematoma ventricular se puede formar despus una laceracin traumtica del septum pelucidum o del fornix. El trmino lbulo desgarrado, se aplica a una lesin caracterizada por un hematoma intra parenquimatoso originado en los mrgenes de una laceracin o de una contusin, un hematoma subdural frecuentemente acompaa esta lesin. El hematoma confinado a la sustancia blanca parasagital del lbulo frontal, se conoce como contusin por deslizamiento y ocurren

tpicamente en casos de trauma con desaceleracin de la cabeza es decir en aquellos que la cabeza se encuentra en movimiento al momento del impacto. Las hemorragias en los ganglios basales profundos y el dao axonal difuso, frecuentemente acompaan el hematoma parasagital. Las fuerzas de aceleracin desaceleracin son las responsables del dao tanto en axones como en vasos sanguneos al momento del trauma. Recientes estudios indican que la intoxicacin con alcohol puede favorecer el desarrollo de hematomas. El sangrado puede ocurrir por disfuncin plaquetaria o por otras alteraciones de la coagulacin y puede acompaar lesiones craneanas abiertas o cerradas. [3-8] 8.8.1.5. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Al igual que la hemorragia subaracnoidea, la hemorragia intraventricular puede acompaar a varias enfermedades cerebrales. El flujo retrogrado de una hemorragia subaracnoidea a travs del agujero de Magendie es el responsable del hallazgo de hemorragia intraventricular, en estos casos, el sangrado se encuentra en el cuarto ventrculo y no en los otros ventrculos. Si la acumulacin de sangre es ms notoria en los plexos coroides, es muy probable que la hemorragia se haya originado a este nivel. Las colecciones de sangre cerca al septum pellucidum sugieren que se han formado a partir de lesin de las delicadas venas que all se ubican. Si el nico hallazgo es una hemorragia ventricular, es muy probable que la hemorragia sea de origen arterial. Tambin pueden ser el resultado de hematomas intracerebrales grandes que se han roto hacia el sistema ventricular. Las hemorragias intraventriculares tambin pueden ser el resultado de ruptura de malformaciones vasculares especialmente aneurismas. La presencia de coloracin pardo amarillenta o marrn de los plexos coroides por el depsito de hemosiderina, sugiere sangrado antiguo.

efusin subdural traumtica. El lquido puede ser claro, rosado o xantocrmico y su presin puede ser variable. El higroma puede desarrollarse inmediatamente o un tiempo despus del trauma y son causados en su mayora por accidentes de trnsito, accidentes caseros, cadas y por maltrato infantil. La mayora de los higromas se desarrollan por encima del tentorio, pueden ser uni o bilaterales y se localizan usualmente sobre los hemisferios cerebrales.

8.8.3. HIDROCEFALIA POST TRAUMATICA

La dilatacin ventricular es una alteracin frecuente en los sobrevivientes de trauma craneoenceflico y aparece como un mecanismo compensatorio ante la prdida de sustancia blanca por lesiones primarias o secundarias. Con menos frecuencia, la hidrocefalia aparece como consecuencia de aumento de presin del lquido cefalorraquideo dentro del sistema ventricular, secundaria a estenosis del acueducto u obstruccin en alguno de los orificios del cuarto ventrculo, en estos casos se habla de una hidrocefalia interna. Si por el contrario, existe continuidad entre los ventrculos y el espacio subaracnoideo, se le denomina hidrocefalia comunicante, con obstruccin del espacio subaracnoideo cerebral, generalmente debida a una cicatriz leptomeningea.

8.8.4. EDEMA CEREBRAL

La definicin moderna de edema cerebral, que puede denominarse indistintamente tumefaccin o hinchazn cerebral [swelling], consiste en un incremento del volumen cerebral, como resultado de una acumulacin anormal local o difusa de agua y sodio. El edema cerebral es diferente de la congestin cerebral, que resulta de un incremento del volumen sanguneo, como resultado de vasodilatacin o de interferencia con el retorno venoso del cerebro, sin embargo si la congestin es muy severa, puede ser origen de edema cerebral. Un cerebro con edema difuso, se aprecia aumentado de tamao, pesado y de consistencia blanda, con aplanamiento de los giros, estrechamiento de los surcos y al corte se observa compresin del sistema ventricular. En los casos de edema severo, se pueden apreciar varias formas de herniacin.

8.8.2. HIGROMA SUBDURAL

Un higroma subdural es la acumulacin de lquido seroso en el espacio subdural, semejando una acumulacin de lquido cefalorraquideo a este nivel, esta condicin tambin se conoce con los nombres de meningitis serosa traumtica y de 111

El edema se ha clasificado de diversas maneras, pero la clasificacin propuesta por Klatzo es la ms utilizada actualmente, en ella aparecen tres tipos de edema: el vasognico, el celular o citotxico y el intersticial. [20-21] El edema vasognico est asociado a tumores cerebrales, hemorragias, contusiones, e infartos, es el tipo de edema ms frecuente desde el punto de vista clnico y resulta de la ruptura de la barrera hematoenceflica. En estos casos, el incremento de la permeabilidad del endotelio capilar, lleva a una extravasacin de lquido y de protenas plasmticas, de las cuales la albmina es la ms importante. El otro tipo de edema cerebral, es el citotxico, caracterizado por hinchazn de los elementos celulares endoteliales, gliales y neuronales, con la consiguiente disminucin del lquido extracerebral. Algunos investigadores prefieren utilizar el trmino edema celular, debido a que los cambios observados no son necesariamente de naturaleza toxica y generalmente son el resultado de condiciones en la cuales la deplecin de energa interfiere con los procesos metablicos. La anoxia y la isquemia, provocan un rpido deterioro de las bombas de sodiopotasio dependientes de ATP, presentes en las clulas, esto lleva a una acumulacin intracelular de sodio y de agua. [22] En el edema celular, la permeabilidad capilar no est afectada. La hipo osmolaridad plasmtica, secundaria a la hiponatremia dilucional, la secrecin inapropiada de hormona antidiurtica y la deplecin aguda de sodio, pueden tambin causar edema celular. El edema que sigue a una oclusin arterial, es en un principio de tipo celular, como resultado de la falla en las bombas de sodio-potasio, pero si la oclusin arterial persiste y se produce infarto, aparece entonces el edema vasognico como resultado de la ruptura de la barrera hematoenceflica, el tiempo en que aparece el edema vasognico, varia de unas cuantas horas hasta varios dias despus de haberse presentado el evento desencadenante. Existe un tercer tipo de edema, llamado edema intersticial o edema hidroceflico, el cual aparece cuando el LCR migra hacia el interior de la sustancia blanca periventricular, incrementando el volumen del lquido extracerebral, en

respuesta a un intraventricular.

aumento

de

la

presin

Teniendo en cuenta que la expansin del cerebro est limitada por la rgida bveda craneana, el edema cerebral que produce aumento del volumen del rgano, resulta una situacin grave en primer lugar porque este aumento de volumen se compensa con disminucin del LCR y del volumen sanguneo, con el propsito de mantener la presin intracranenana y el flujo sanguneo. Si el edema progresivo, supera la capacidad de los mecanismos compensadores y la presin intracraneana comienza a elevarse, la presin de perfusin cerebral empieza a disminuir y a interferir con el flujo sanguneo cerebral. Al disminuir el aporte de nutrientes [oxgeno glucosa aminocidos] necesarios para el adecuado funcionamiento del cerebro, se presenta edema progresivo, que puede ser local o difuso, lo cual generalmente lleva a herniacin del encfalo, produciendo isquemia local adicional e interfiriendo con la funcin neurolgica; para este momento, la progresin del edema es desproporcionado en relacin con la magnitud de la lesin inicial. La razn de la progresin marcada del edema es an desconocido, pero puede atribuirse al edema vasognico, secundario a la liberacin en el sitio de la lesin de sustancias tales como serotonina, cidos grasos, glutamato, productos derivados del sistema calicreina-ciningeno - cinina, las cuales pueden extender el dao a las reas vecinas o alejadas del sitio injuriado inicialmente.

8.8.5. HERNIAS A NIVEL DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

El aumento importante del contenido intracraneano, puede desplazar de su sitio normal alguna parte del encfalo, situacin esta conocida como herniacin. Las hernias ms importantes son las siguientes: 8.8.5.1. HERNIA EN HONGO: En esta hernia, la menos frecuente de todas, el cerebro protruye a travs de un defecto presente en el crneo, la mayora de las veces, un orificio de craneotoma. Este tipo de hernia se observa con poca frecuencia, desde que se implement el uso de los corticoides para controlar el edema cerebral post operatorio. Se debe tener en 112

cuenta que el trmino hernia en hongo hace referencia al aspecto macroscpico del tejido cerebral herniado, que semeja un hongo, y no tiene nada que ver con infeccin mictica del tejido cerebral. 8.8.5.2. HERNIA DEL CINGULO: Esta hernia aparece cuando una masa ejerce presin sobre uno de los hemisferios, empujndolo hacia el lado contrario, en estos casos, la superficie medial del hemisferio desplazado, queda comprimida contra la rgida hoz del cerebro, provocando la herniacin de la circunvolucin del cngulo por debajo de este repliegue de la duramadre. 8.8.5.3. HERNIA TRANSTENTORIAL: Es el tipo de hernia ms importante desde el punto de vista clnico y de frecuencia. Esta hernia generalmente es el resultado de una masa supratentorial, ubicada lateralmente en alguno de los hemisferios, aunque se han descrito en lesiones localizadas sobre la lnea media. La herniacin transtentorial, en lesiones lateralizadas, aparece precozmente y en este caso se observa desplazamiento de la porcin anteromedial del hipocampo sobre el borde del tentorio, razn por la cual se le conoce como hernia del uncus. Con la progresin de la lesin, la superficie medial del lbulo temporal, se hernia sobre el borde del tentorio, lo que generalmente produce compresin de la arteria cerebral posterior entre el lbulo temporal herniado y la cruz del cerebro, que cuando es muy marcada, causa infarto hemorrgico de la regin medial del lbulo temporal, o infarto hemorrgico del lbulo occipital. El efecto local de la herniacin es el de una contusin sobre el lbulo temporal comprimido por el tentorio. En esta hernia tambin es muy frecuente la compresin del tercer par craneano, con irritacin de las fibras parasimpticas, situacin que produce contraccin de la pupila del mismo lado de la lesin, sin embargo, en la mayora de los casos, la compresin grave del tercer par craneano, ocasiona parlisis de las fibras parasimpticas, con la resultante estimulacin simptica no contrarrestada, lo que da origen a midriasis pupilar del lado de la lesin.

Finalmente el descenso del mesencfalo, puede comprimir las principales ramas de la arteria basilar y provocar hemorragias de herniacin en el mesencfalo, que se conocen con el nombre de hemorragias de Duret. 8.8.5.4. HERNIACION CEREBELOSAS: DE LAS AMIGDALAS

Es tal vez el tipo de hernia ms conocido y consiste en la herniacin de las amgdalas cerebelosas a travs del foramen occipital, con la subsiguiente compresin de la mdula oblongada y disfuncin secundaria de los centros vitales que controlan la respiracin y el ritmo cardiaco. La herniacin de las amgdalas cerebelosas, puede ser el resultado de la presencia de una masa en la fosa posterior, de una masa supratentorial, que haya provocado o no hernia transtentorial o de un edema cerebral difuso severo. En los casos de hernia de las amgdalas cerebelosas, el tejido herniado y la medula oblongada, presentan reblandecimiento importante y desde el punto de vista histolgico, cambios tempranos de infarto a nivel cerebeloso y severo edema en la medula oblongada. [3-7]

8.9 LESIONES DE LA COLUMNA Y DE LA MEDULA ESPINAL CERVICAL

Las lesiones a nivel cervical pueden ser directas o indirectas. Las lesiones indirectas generalmente son el resultado de traumatismo contundente sobre la cabeza, lo cual produce una alteracin de la alineacin normal de la columna vertebral cervical. Estas lesiones incluyen: 8.9.1. LESION POR HIPERFLEXION: Cuando se produce hiperflexin del cuello, puede resultar una luxacin o una fractura atlo-occipital posterior. Para demostrar esta lesin es necesario durante la autopsia, practicar diseccin meticulosa de la regin posterior del cuello. Figura 8.7.

113

Medula espinal Lig. Espinal posterior

Lig. Espinal anterior Disco intervertebral Cuerpo vertebral

FUERZA

Contusion anterior Ruptura ligamento ant. Ruptura disco interv. Contusion posterior Fractura vertebra

Figura 8.7. Mecanismos de lesin de medula espinal cervical por hiperflexin y por hiperextensin.

8.9.2.

LESION POR HIPEREXTENSION: Durante la brusca hiperextensin del cuello, se puede producir una ruptura del ligamento anterior o del disco intervertebral, pero tambin se pueden presentar lesiones ms graves como fracturas de las apfisis posteriores de las vrtebras, luxaciones y fracturas. Figura 8.7.

8.9.5

LESION POR ELONGACION O POR ESTIRAMIENTO. Este tipo de lesin es el que se presenta en la ejecucin judicial mediante ahorcamiento, en ella se observa separacin vertical de la columna vertebral con seccin parcial o completa de la medula espinal.

8.9.3.

LESION POR COMPRESION: Esta lesin se puede ver luego de cadas sobre el vrtice de la cabeza, en las que generalmente se produce fractura explosiva de la primera vrtebra cervical.

El axis -C2-, es la vrtebra cervical que con mayor frecuencia se lesiona, seguida por C5, C6, y por el atlas. En todos los casos de trauma craneoenceflico se debe revisar cuidadosamente la columna cervical, aunque no sea evidente el trauma en el examen externo a este nivel.

8.9.4.

LESION POR TORSION: En estas lesiones se observa una combinacin de lesiones ligamentosas y fracturas vertebrales.

114

REFERENCIAS

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115

_______________________________________________________________________________

Asfixia es un trmino que se utiliza para describir un grupo de condiciones que tienen en comn la interferencia para la adecuada utilizacin del oxgeno, junto con una falla para la eliminacin del dixido de carbono. [1] Existen varias formas para clasificar las asfixias, pero con propsitos prcticos vamos a considerar las siguientes categoras:

comunes que se han descrito en los textos clsicos de medicina legal como tpicos e inconfundibles, estos son :

1. Congestin de la cara debido a la obstruccin

del retorno venoso crneo facial.

2. Edema facial por obstruccin del retorno

venoso hacia el corazn, con aumento de la presin de la presin hidrosttica dentro de las venas cervicofaciales, con salida de lquido hacia el espacio intersticial.

1. Asfixia por compresin del cuello, con o sin

bloqueo de la va area, dentro de este grupo se encuentra la ahorcadura y la estrangulacin.

2. Asfixia por obstruccin de la va area, en

este grupo se incluyen la sofocacin, la broncoaspiracin de material extrao y el edema de la mucosa de la va area superior.

3. Cianosis de la piel de la cara y del cuello por la

deficiente oxigenacin de proveniente de estas regiones. la sangre

4. Hemorragias

3. Asfixia por compresin toracoabdominal. 4. Asfixia por ausencia de oxigeno en el aire

respirable, en este grupo se incluyen el confinamiento, la intoxicacin con monxido de carbono, la intoxicacin con dixido de carbono y la intoxicacin con cianuro. Las tres primeras categoras descritas se conocen en conjunto como asfixias mecnicas y dentro del contexto forense son consideradas como las verdaderas asfixias, de naturaleza obstructiva, las cuales presentan una serie de caractersticas 116

petequiales en prpados, conjuntivas, piel de la cara, labios y detrs de los pabellones auriculares. Estas petequias se forman por aumento de la presin sangunea en los territorios capilares y no por hipoxia en la pared de los pequeos vasos.

5. Petequias en la superficie pleural de los

pulmones, en el epicardio y en la superficie del timo en los nios, estas lesiones son conocidas ampliamente como manchas de Tardieu en honor al mdico francs que las describi en el siglo XIX

6. Fluidez de la sangre por predominio de la

actividad fibrinoltica que se presenta en todas las muertes rpidas. 7. Congestin visceral generalizada.

producir obstruccin de la va area y excepcionalmente luxacin y fractura atlooccipital o atlo-axial con lesin neurolgica fatal. La ahorcadura se cataloga como completa cuando el cuerpo est totalmente suspendido, con los pies separados del piso, en estos casos, las petequias y la congestin facial no se observan por que la muerte ocurre muy rpido por obstruccin del flujo sanguneo arterial. Por el contrario, la ahorcadura se denomina incompleta cuando una parte del cuerpo se apoya sobre el piso, en estos casos la presin aplicada sobre el cuello es menor y la mayora de las veces se obstruye solo el drenaje venoso craneofacial y la muerte ocurre mas lentamente, por lo que se reconocen en estos cuerpos la tpica congestin de la cara y las petequias. [2] Teniendo en cuenta la manera de muerte, la gran mayora de las ahorcaduras son de tipo suicida, seguidas muy lejos por las accidentales y las homicidas, la ejecucin judicial mediante ahorcadura se emple en tiempos pasados, sin embargo an quedan algunos sitios del mundo donde se utiliza para llevar a cabo la pena capital. Los suicidas generalmente emplean un lazo o una cuerda que cuelgan del tubo de la ducha, de un gancho colocado en una pared, de una ventana o de la rama de un rbol. Las vctimas de las ahorcaduras accidentales son los nios que por descuido se dejan cerca de cuerdas de cortinas, cables de electrodomsticos, o que son colocados en cunas cuyas barandas permiten que los nios pasen la cabeza. Otra forma de ahorcadura accidental es la llamada asfixia sexual o asfixia auto ertica, que se observa exclusivamente en hombres, quienes se someten a hipoxia cerebral con el propsito de aumentar la sensacin de sus fantasas erticas, para ello generalmente emplean la autosuspensin, colocando un lazo alrededor del cuello, que cubren con un material blando o suave como una toalla doblada o una almohada pequea, para evitar la presencia de marcas y para disminuir el riesgo de muerte, sin embargo en ocasiones estas personas se dejan llevar por el placer orgsmico, y no reaccionan ante el peligro producindose el fallecimiento por asfixia. [3] En todos los casos de ahorcadura es fundamental que en el lugar de los hechos, el funcionario investigador que realiza la diligencia de 117

8. Edema pulmonar que se presenta como

consecuencia de la lesin hipxica endotelial, con el consiguiente aumento de la permeabilidad capilar alveolar. A pesar de presentarse con frecuencia y ser considerados como tpicos, los anteriores signos no deben tomados como evidencia de asfixia a menos que se disponga de informacin suficiente que apoye el proceso mecnico causal, porque estos se presentan en muchas otras situaciones que no tienen nada que ver con asfixia mecnica. Es importante recordar que toda persona con obstruccin de la va area, muestra un deterioro funcional progresivo que se puede resumir en tres fases:

1. Inicialmente presenta un incremento del

esfuerzo para respirar, con congestin facial y aparicin de la cianosis.

2. Posteriormente se aprecian respiraciones

profundas, con un gran esfuerzo inspiratorio, la cianosis se acenta y aparecen las petequias.

3. Finalmente hay perdida de estado de

conciencia, con convulsiones tnico -clnicas generalizadas, prdida agnica del control de esfnteres, dilatacin pupilar y la muerte.

9.1 ASFIXIAS POR COMPRESION DEL CUELLO.

9.1.1. AHORCADURA
La ahorcadura puede definirse como la muerte producida por la constriccin del cuello, ejercida por un lazo sujeto a un punto fijo, sobre el cual ejerce traccin el propio peso del cuerpo. En la ahorcadura la muerte se produce generalmente por la interrupcin del aporte sanguneo arterial al encfalo o por obstruccin del retorno venoso del mismo, aunque en algunos casos se alcanza a

inspeccin y levantamiento del cadver dedique unos minutos a indagar por la personalidad previa del occiso, ya que generalmente en los suicidas se logra documentar un episodio depresivo reactivo o endgeno. Al revisar la escena y especialmente cuando se trata de espacios reducidos como cuartos de bao, se debe tener en cuenta que por la hipoxia cerebral se producen convulsiones tnico-clnicas generalizadas o sacudidas musculares involuntarias que pueden causar destrozos en los elementos del lugar, situacin que si no se analiza adecuadamente plantea una falsa idea de resistencia y lucha para evitar el ahorcamiento y un caso de suicidio se convierte en un caso de homicidio. El lugar se revisa para buscar escritos o notas en los que el suicida explica su fatal determinacin, tambin se deben buscar vasos o botellas que contengan residuos de alcohol y frascos o papeletas que contengan o hayan contenido sustancias psicoactivas y que el sujeto haya ingerido antes de ahorcarse. En los casos de ahorcadura accidental por maniobras auto erticas, por lo general en el lugar se encuentra material pornogrfico y hallazgos que sugieren actividad sexual tipo travestismo o fetichismo. El cuerpo se debe remitir a la morgue con el lazo en su lugar. La necropsia se inicia con una revisin detallada de las prendas, prestando atencin a los bolsillos donde se pueden encontrar notas o escritos suicidas y papeletas o envolturas de sustancias con efecto psicoactivo. [4-5-6] En el examen externo del cuerpo se revisa con especial cuidado el cuello, donde el surco del ahorcado es el hallazgo mas llamativo, este consiste en una depresin longitudinal que lo rodea, generalmente esta por encima del cartlago tiroides, tiene una direccin oblicua y ascendente hacia el nudo que la mayora de las veces se ubica por detrs de uno de los pabellones auriculares, su profundidad es variable, pero es mayor en el sitio diametralmente opuesto a la ubicacin del nudo. El fondo del surco tiene un aspecto apergaminado y en l se puede precisar la trama del lazo. El rostro de los ahorcados puede estar congestionado o no, dependiendo del tipo de ahorcadura y de la presin que haya ejercido el lazo sobre los vasos del cuello. En los casos de ahorcadura completa, la presin ejercida por el lazo obstruye tanto la circulacin arterial como la 118

venosa, de tal manera que el rostro tiene un aspecto plido y no se observan las petequias. Cuando se trata de una ahorcadura incompleta y asimtrica, por lo general la presin ejercida sobre el cuello es mucho menor, pero suficiente para bloquear el retorno venoso, sin obstruir por completo el flujo arterial, permitiendo de esta forma que la sangre siga llegando a la cabeza y a sus diferentes estructuras, pero impidiendo que esta retorne hacia el corazn, generndose un aumento importante de presin en las venas cervicofaciales que se expresa en forma de una marcada congestin de la cara y gran cantidad de petequias. Otros hallazgos al examen externo son la protrusin de la lengua y la distribucin de las livideces con un patrn en guante y en media en aquellos cuerpos que han permanecido colgados varias horas. [7] En el examen interno se recomienda una diseccin cuidadosa y por planos a nivel del cuello con el fin de precisar los hallazgos mas importantes que son : la condensacin del tejido celular subcutneo por debajo del surco, la hemorragia en la adventicia de los vasos yugulares y carotdeos, desgarro a nivel de la tnica ntima de los vasos cervicales y factura de las astas mayores del hueso hioides y de las superiores del cartlago tiroides, este ltimo hallazgo se encuentra solo en el 10 a 15% de los casos. Las fracturas de la columna cervical son muy raras y solo se ven en aquellos casos en que el individuo luego de pasarse el lazo alrededor del cuello se lanza desde una altura importante, por ejemplo el caso de una persona que amarre el lazo de una ventana de un segundo o tercer piso y luego se lance al vaco, en estas personas se produce una fractura a nivel atlo- occipital, atloaxial o a nivel de C3-C4 y la muerte es instantnea por lesin neurolgica severa.

9.1.2. ESTRANGULACION.
La estrangulacin consiste en la constriccin del cuello mediante la aplicacin de una fuerza activa, que acta por intermedio de un lazo, las manos, el antebrazo o cualquier otra estructura rgida. La mayora de las veces la estrangulacin es de etiologa homicida, aunque se pueden ver algunos casos de estrangulacin accidental y de estrangulacin suicida. [8]

9.1.2.1. ESTRANGULACION CON LAZO En estos casos la constriccin del cuello se efecta por intermedio de un lazo u objeto similar, [corbata, cinturn, media, cables elctricos] que es apretado por un mecanismo diferente al peso del cuerpo, la muerte se produce por hipoxia cerebral secundaria a la obstruccin del flujo sanguneo hacia el encfalo. La mayora de las veces la estrangulacin es de etiologa homicida y las vctimas mujeres que han sido agredidas sexualmente, por lo tanto en el sitio de los hechos se debe prestar atencin a la presencia de toda evidencia que sugiera actividad sexual. Al iniciar la necropsia se examinan las prendas, buscando en ellas rasgaduras y la presencia de manchas como sangre o semen. En el examen del cuerpo, al igual que en las muertes por ahorcadura se analiza en detalle el cuello y se tienen en cuenta las caractersticas del surco, que en casos de estrangulacin generalmente sigue una direccin horizontal, por debajo del cartlago tiroides, tiene una profundidad uniforme en todo su recorrido, rodea completamente el cuello y a menudo es mltiple, es decir el elemento utilizado se enrolla varias veces alrededor del cuello. En la vecindad del surco pueden observarse estigmas ungueales o pequeas equmosis redondeadas u ovaladas producidas por un intento previo de estrangulacin manual o por los esfuerzos de la propia vctima por librarse del lazo. En la cara es muy notoria la congestin y la presencia de petequias, tambin pueden observarse lesiones en la superficie mucosa de los labios producidas por la presin ejercida por el homicida en su afn de silenciar a la vctima. Cuando se trata de mujeres que han sido agredidas sexualmente, se encuentran equimosis en cuello, en los senos y en la cara interna de los muslos, as como en la vulva y regin perianal, en caso de desfloracin son notorios los desgarros a nivel del himen. En el examen interno se diseca cuidadosamente el cuello, a este nivel son frecuentes las lesiones del cartlago tiroides y no se encuentran lesiones vasculares. Las uas se revisan y se recortan para buscar evidencia traza. Es importante tomar fotografa de detalle del surco, para realizar cotejo en caso de que un sospechoso sea detenido y en su poder se encuentre el elemento posiblemente utilizado para causar la estrangulacin. Siempre se deben tomar muestras para la bsqueda de espermatozoides, 119

de sangre y orina para determinar la presencia de alcohol u otra sustancia psicoactiva que al hacer efecto en la vctima disminuyera su capacidad de reaccin y de defensa. [9-10] 9.1.2.2. ESTRANGULACION MANUAL. Este es un modo relativamente comn de homicidio de un hombre contra una mujer, vinculado algunas veces con un ataque sexual; menos a menudo se estrangula a un nio y prcticamente nunca un hombre estrangula a otro, ya que se requiere una disparidad considerable de fuerza fsica. La estrangulacin se realiza mediante el empleo de las manos y la presin ejercida y la ubicacin de las mismas cambia durante el curso del ataque, por lo que al examen externo se encuentran contusiones y excoriaciones en la parte frontal y laterales del cuello, por debajo de la lnea de la mandbula y en la regin supraesternal. A menudo se observan excoriaciones lineales causadas por las uas, algunas de estas son producidas por el agresor y otras por la propia vctima tratando de liberarse de los dedos estranguladores. La muerte generalmente ocurre por hipoxia secundaria a la compresin extrnseca de los vasos carotdeos. Si la muerte ocurre de manera rpida no se aprecia congestin ni cianosis, pero si la compresin sobre los vasos carotdeos no es suficientemente fuerte y solo se produce obstruccin al retorno venos, aparecen congestin y cianosis de la cara, petequias en conjuntivas y esclerticas, sangrado por fosas nasales y hasta por conductos auditivos, en el examen interno se encuentra lesin del esqueleto larngeo, con fractura del cartlago tiroides y de las astas mayores del hueso hioides, en las vsceras torcicas son frecuentes las manchas de Tardieu. [11] 9.1.2.3. ESTRANGULACION ANTIBRAQUIAL Consiste en la constriccin del cuello entre el brazo y el antebrazo o mediante el llamado candado de brazo, maniobra utilizada por la polica para la inmovilizacin de personas que se resisten al arresto. Aunque el objetivo de esta maniobra es inmovilizar al sujeto, la compresin ejercida por el brazo y el antebrazo sobre la circulacin carotdea produce hipoxia cerebral y prdida del estado de conciencia, pero la presin sobre los senos carotdeos puede originar la muerte repentina. El nmero creciente de

muertes durante detenciones, llevo a la polica britnica a prohibir la prctica del candado de brazo. En estos casos, los hallazgos durante la necropsia son casi nulos y la nica forma de determinar con exactitud la causa de la muerte es mediante la documentacin de las circunstancias alrededor del hecho. Adems de las formas anteriores de estrangulacin, la constriccin del cuello se puede realizar por intermedio de un objeto rgido como una varilla, un bastn, un tubo etc., en estos casos en el examen externo se encuentran excoriaciones y equimosis en la parte anterior del cuello y a veces se logra identificar la huella del objeto causal, al examen interno son muy notorias las lesiones a nivel del esqueleto larngeo y en los tejido blandos adyacentes.

La sofocacin puede presentarse accidentalmente en nios pequeos que por descuido de los mayores juegan con bolsas plsticas que se colocan en la cabeza a manera de mscaras, o en casos de nios muy pequeos que duermen con sus padres y uno de ellos coloca un brazo u otra parte del cuerpo sobre la cara del beb. Tambin se ha descrito la muerte accidental por sofocacin en jvenes que inhalan solventes orgnicos y pegantes y para aumentar su absorcin los depositan en una bolsa, la cual es luego colocada contra la cara, producindose adherencia de la bolsa y el pegante a los orificios respiratorios. [1]

9.2.2. ASFIXIA POR BRONCOASPIRACION DE MATERIAL EXTRAO.

9.2 ASFIXIAS POR OBSTRUCCION

DE LA VIA AEREA.
9.2.1. SOFOCACION.
Aunque la sofocacin es un trmino que tiene ms de un significado, aqu lo vamos a utilizar para hacer referencia a la asfixia que se produce como consecuencia de la oclusin de los orificios respiratorios (fosas nasales y boca). La mayora de los casos de sofocacin son de etiologa homicida y para tal fin el agresor utiliza sus propias manos o una almohada para ejercer presin sobre boca y nariz, las vctimas generalmente son mujeres o nios. Una forma de sofocacin que generalmente es utilizada como mtodo de tortura es el denominado submarino seco, que consiste en colocar una bolsa plstica en la cabeza, la cual se amarra suavemente alrededor del cuello. Este tipo de muertes deja muy pocas huellas externas a menos que la sofocacin haya sido producida con las propias manos, casos en los cuales es posible detectar la presencia de estigmas ungueales, un hallazgo mas o menos constante lo constituyen las equimosis y laceraciones en la superficie mucosa de los labios, que se producen al comprimir estos contra las arcadas dentarias. Al examen interno los hallazgos son inespecficos e incluyen la congestin visceral generalizada y las manchas de Tardieu.

La aspiracin de material extrao puede ser fatal si llega a ocluir completamente la estrecha va area. La etiologa accidental es la ms frecuente y ocurre sobre todo en nios de corta edad, pero tambin se observa en personas embriagadas, en ancianos y en enfermos con trastornos neurolgicos que interfieran con la masticacin y con la deglucin. Una forma caracterstica de asfixia que se presenta en hombres en estado de embriaguez, quienes mientras consumen alimento sufren episodio de muerte repentina, sin causa aparente, en un principio el evento se atribuye a un infarto miocrdico y por esta razn se conoce con el nombre de caf coronario, durante la necropsia se encuentra obstruccin de la va area superior por un fragmento grande de comida, casi siempre un pedazo de carne. En los nios la oclusin de la va area es provocada por la aspiracin de pequeos objetos que son dejados a su alcance y los cuales utiliza como juguete y luego lleva hasta la boca, de donde pasan a la laringe o a un nivel ms inferior segn el tamao del objeto. En los ancianos, alcohlicos y en enfermos mentales, generalmente el material broncoaspirado es el propio contenido gstrico. [12-13-14-15]

9.2.3. ASFIXIA POR EDEMA DE LA MUCOSA LARINGEA

Todas aquellas situaciones que provocan shock anafilctico como el ataque por un enjambre de abejas, reaccin a algunas drogas como la 120

penicilina, o exposicin a alguna sustancias alergnicas, pueden provocar edema severo de la mucosa laringotraqueal y producir obstruccin de la va area. Algunas enfermedades infecciosas como la difteria, la mononucleosis infecciosa y la epiglotitis en nios, tambin pueden producir obstruccin de la va area, muy ocasionalmente durante la intubacin, se puede producir traumatismo de la mucosa larngea con aparicin secundaria de gran edema. [16-17]

9.3 ASFIXIA POR COMPRESION

TORACOABDOMINAL
La compresin toracoabdominal produce asfixia, al impedir los movimientos respiratorios y la entrada de aire a los pulmones, se presenta cuando una persona queda atrapada bajo los escombros de una edificacin que se derrumba, o de algn objeto pesado que cae sobre l, o en los casos de estampidas humanas en grandes escenarios como estadios o coliseos, donde situaciones de pnico lleva a las personas a concentrarse en las salidas, provocando tumultos en los que nios y jvenes son los mas afectados. En la autopsia llama la atencin la severa congestin y el edema facial con gran cantidad de petequias en la piel de la cara y en las conjuntivas, y en algunos casos se encuentra huellas de sangrado por las fosas nasales y por conductos auditivos.

9.4 ASFIXIA SEXUAL ACCIDENTAL

AUTOERTICA
La denominada asfixia autoertica aunque muy poco vista en nuestro medio, resulta ser muy interesante porque su desconocimiento, lleva a que el caso sea considerado como un homicidio relacionado con violencia sexual, razn por la cual algunos investigadores le han denominado el seudo homicidio. Tambin se le conoce como hipoxifilia o asfixiofilia y consiste en alcanzar un estado alterado de conciencia secundario a la hipoxia, mientras se experimenta el orgasmo. El termino de asfixia autoertica fue acuado por el Dr Leopold Breitnecker director del Instituto de Medicina Forense de la Universidad de Viena, pionero en la investigacin de muertes 121

relacionadas con sexo, quien afirmaba que la compresin manual de la arteria cartida en el cuello produca hipoxia cerebral y prolongaba e intensificaba las sensaciones placenteras durante el orgasmo y que esta tcnica haba sido practicada por asiticos y esquimales antes que fuera llevada a Europa por soldados franceses que participaron en la guerra de Indochina, donde las prostitutas locales la aplicaban a sus clientes para incrementar en ellos la sensacin de placer. En la actualidad la tcnica ha sido modificada e incluye la colocacin de vendas o lazos alrededor del cuello durante el coito por parte de uno de los miembros de la pareja, pero tal vez la variante mas empleada es la asfixia autoertica, que se practica colgando un lazo de una viga y luego el otro extremo del lazo se amarra alrededor del cuello. Esta asfixia es una modalidad de autoerotismo paraflico, y, constituye junto con la anestesiofilia, la electrofilia y otras formas de asfixia, un grupo de fallecimientos que reciben el nombre de muerte accidental auto ertica, una forma de fetichismo travestista masoquista, en la que sus practicantes emplean diversos artilugios como lazos, bolsas plsticas, inhalan oxido nitroso, abusan de drogas anestsicas, se aplican descargas elctricas, todo esto unido al uso de prendas intimas femeninas, material pornogrfico etc. La muerte en estos sujetos se presenta por error en la planeacin o ejecucin de la actividad, o porque el tiempo de excitacin para llegar al orgasmo es mayor que el tiempo requerido para que la asfixia sea letal. Ante un caso de asfixia mecnica, se debe pensar en asfixia sexual accidental autoertica cuando se encuentran: 1. Mecanismos que aparentemente permiten a la vctima aumentar o mantener la excitacin sexual y el control de la situacin. Elementos utilizados como ayudas para realizar fantasas sexuales. Evidencias de prcticas anteriores de tipo auto ertico. Que la escena del hecho corresponde a un lugar aislado, donde es fcil tener fantasas privadas, por ejemplo una alcoba, un bao, un garaje. Que la vctima est desnuda y si es hombre esta vestido con prendas femeninas.

2. 3. 4.

5.

6.

7. 8. 9.

Evidencia de actividad masturbadora: semen, fluido seminal, revistas pornogrficas, vibradores, etc. Almohadillas protectoras entre la soga y el cuello. Espejos y otros artefactos reflectores donde la vctima pueda verse. Videos sobre experiencias previas y una cmara estratgicamente ubicada para filmar la actividad autoertica.

En la mayora de los casos, las vctimas de su propio invento son hombres jvenes, considerados como morales y exitosos por sus compaeros de estudio y trabajo, no tienen imagen de romnticos, ni de ser sexualmente activos y tampoco se les conoce una persona con la cual se encuentren ligados afectivamente. [1819-20-21]

9.5 ASFIXIA POR CARENCIA DE

AIRE RESPIRABLE.
La asfixia por carencia de aire respirable o por exclusin de oxigeno, puede ocurrir porque la persona queda atrapada en un sitio cerrado sin ventilacin, donde el oxigeno disminuye progresivamente hasta agotarse por completo, situacin conocida como confinamiento, pero tambin puede presentarse como resultado del reemplazo del oxgeno por otro gas en el aire inspirado, en estos casos, son el dixido de carbono, el monxido de carbono y el metano, los gases involucrados.

humo. Cuando una llama es de color amarillo se esta produciendo CO, por combustin incompleta del material quemado, si la llama es de color azul, la combustin es completa y no se estn generando subproductos. Las chimeneas de las fbricas, los exhostos de los carros y los fumadores son fuentes continuas de CO. En cuanto a la manera de muerte en la intoxicacin por CO, en nuestro medio la mayora de los casos son accidentales, aunque se han reportado algunos de suicidio y de homicidio. Los ms conocidos corresponden a ocupantes de vehculos viejos, que tienen defectos en el sistema de eliminacin de los gases del motor, con filtracin de los mismos hacia el interior, quienes durante viajes nocturnos y especialmente al transitar por zonas fras suben los vidrios, tambin se han visto casos de plantas energticas porttiles o motobombas que funcionan con gasolina, las cuales se ubican en espacios estrechos y mal ventilados, en las situaciones descritas la concentracin de CO aumenta progresivamente y las personas expuestas, que respiran este aire experimental primero cefalea, sensacin de calor, nauseas, malestar general, vmito, debilidad en las extremidades y somnolencia, luego hay prdida del estado de conciencia con abolicin de reflejos y respiracin dbil, finalmente puede aparecer un cuadro convulsivo que precede a la muerte. En pacientes que han sido rescatados y sobreviven, se describe un estado de coma, alteraciones cardiacas y leucocitosis, y durante el periodo de recuperacin post comatoso cefalea, confusin mental, amnesia, debilidad muscular y fatiga fcil. Al iniciar la necropsia llama la atencin la coloracin rosado intenso de la piel, las livideces son muy marcadas y son de color rojo cereza, al examen interno, es notoria la fluidez de la sangre y su color rojo carmn, que es impartida por la presencia de carboxihemoglobina, los msculos tambin tienen una coloracin similar. En los individuos que han permanecido varios das en estado de coma, puede verse necrosis simtrica del globus pallidus, ya que este es particularmente vulnerable a la deprivacin de oxgeno. Aunque el diagnstico de la intoxicacin por CO es aparentemente fcil, no se debe hacer hasta tanto se disponga de la informacin suficiente sobre las circunstancias alrededor del hecho y de 122

9.5.1. INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO.

La hemoglobina es la protena que le proporciona el color rojo a los eritrocitos y es la encargada de transportar el oxgeno desde los pulmones hasta los tejidos y desde all transportar el dixido de carbono resultante del metabolismo celular hasta los pulmones. Esta protena tiene una afinidad 300 veces mayor por el monxido de carbono que por el oxgeno, lo que explica la ocurrencia de intoxicacin con este gas. El monxido de carbono-CO- es un gas inodoro, incoloro, no produce irritacin y se produce como resultado de la combustin incompleta de material orgnico, por lo tanto es abundante donde haya

la escena. La determinacin de carboxihemoglobina en sangre es el mejor mtodo para confirmar la intoxicacin. [1]

agua en las vas respiratorias. La mayora de las veces ocurre de manera accidental, aunque se presentan algunos casos relacionados con suicidio y con homicidio. En el caso tpico de ahogamiento, la muerte ocurre por anoxia cerebral irreversible y desde el instante en que la persona cae al agua, hasta que ocurre la muerte se producen una serie de alteraciones bien definidas:

9.5.2. INTOXICACION POR METANO.

El metano-CH4- es otro gas que puede producir la muerte mediante exclusin del oxgeno del aire respirable. El CH4 es el principal componente del gas natural y contrario a lo que se piensa, no posee olor ni color y el caracterstico olor con el que se asocia deriva del metil mercaptano, sustancia que se le adiciona para permitir su reconocimiento. El metano se forma naturalmente a partir de la descomposicin de material orgnico y se encuentra en minas de carbn y en cuevas de suelo pantanoso.

1. Cuando la persona cae al agua, su primera

reaccin es efectuar una inspiracin profunda antes de hundirse, seguida de una apnea voluntaria hasta que la elevacin de la concentracin de CO2 y el descenso de la de O2, le obligan a una inspiracin forzada

2. Si la cabeza se encuentra bajo el agua cuando

ocurre la inspiracin forzada involuntaria, entra agua en la va area. Si la presencia de agua causa laringoespasmo, se presenta el denominado ahogamiento seco, que consiste en la paradjica ausencia de lquido dentro de los pulmones al momento de la autopsia y que se observa hasta en el 10% de los casos. Si como ocurre la mayora de las veces, la presencia de agua en la va area superior no provoca laringoespasmo, grandes cantidades de fluido son inhalados y tragados.

9.6 AHOGAMIENTO
La autopsia de un cadver recuperado del agua, es uno de los mayores retos a que se ve enfrentado un mdico, en primer lugar porque los hallazgos morfolgicos son escasos, inespecficos y algunas veces completamente negativos, y por otro lado, porque no todos estos individuos habrn fallecido por ahogamiento, ya que existe la posibilidad que la muerte haya ocurrido por causas naturales : Una persona con enfermedad coronaria severa que resbala en la orilla de un ro o en el borde de una piscina, el mismo individuo que sufre infarto mientras esta nadando; tambin es posible que la persona muera por causas no naturales y despus el cuerpo sea arrojado al agua para tratar de ocultar un asesinato, o que el sujeto sea golpeado y arrojado vivo pero lesionado al agua, disminuyendo o anulando de esta manera su capacidad de reaccin. Por lo anterior resulta de inestimable valor toda la informacin acerca del hecho y sobre la escena y el mdico debe posponer el inicio de la autopsia hasta tanto no disponga de la misma, esto con el propsito de garantizar la mayor objetividad al momento de dictaminar sobre la causa, el mecanismo y la manera de muerte. [22] En trminos generales se entiende por ahogamiento la muerte que ocurre por la introduccin de un medio lquido, habitualmente 123

3. La aspiracin involuntaria de agua contina

hasta que la respiracin se detiene por causa de la lesin cerebral hipxica.

4. La hipoxia cerebral progresa a anoxia y esta

produce la muerte.

5. La prdida del estado de conciencia

generalmente ocurre dentro de los tres primeros minutos de la sumersin.

6. Durante la fase agnica terminal, la persona

puede presentar convulsiones, prdida del control de esfnteres con evacuacin de heces fecales y orina, tambin se puede observar vmito y emisin de fluido seminal. El ahogamiento puede ocurrir en agua dulce o en agua salada y existen algunas diferencias entre estos dos tipos de ahogamiento que vale la pena resaltar. El agua dulce es un lquido hipotnico en

relacin con el plasma, de tal manera que cuando el agua llega a los pulmones, se produce una rpida difusin desde los alvolos hasta los capilares a travs de la membrana alveolocapilar, fenmeno este que incrementa la volemia entre un 33 y un 50% en un periodo de tiempo corto de 1 a 2 minutos. La hipervolemia resultante sobrecarga al corazn. Adicionalmente el ingreso de agua al torrente sanguneo, torna hipotnico el plasma y favorece la hemlisis masiva, esta a su vez induce alteraciones electrolticas severas por la liberacin del potasio intracelular. La combinacin de lesin hipxica, sobrecarga de volumen e hiperpotasemia producen un rpido deterioro de la funcin miocrdica y ayudan a explicar el fallecimiento. El agua de mar es salada y por lo tanto hipertnica respecto al plasma, en estos casos no se produce ingreso del agua hacia los capilares alveolares y no se presenta hipervolemia, ni sobrecarga al corazn, esto quiz explica porque hay mayor xito en la reanimacin de quienes son rescatados del mar que en aquellas personas rescatadas de un ro o de una piscina. [23]

expresin de la putrefaccin, la queratina de estos sitios se puede separar fcilmente a manera de un guante o de un calcetn, los cuales al ser sometidos a un tratamiento especial puede permitir la recuperacin de huellas dactilares.

2. La piel de gallina o cutis anserina, que se

presenta como consecuencia de la contraccin generalizada de los msculos piloerectores, se considera como un signo inicial de inmersin, sin embargo puede atribuirse al fro o a sensaciones de terror previas a la muerte, o simplemente como expresin del rigor mortis.

3. La coloracin rosada de la piel que se observa

en algunos cuerpos recuperados de aguas muy fras, no tiene una explicacin satisfactoria, pero parece estar relacionada con el mantenimiento relativamente fresco de la sangre oxigenada en los capilares cutneos.

4. La presencia de material extrao como arena,

lodo o hierba, en boca, faringe, laringe y en las porciones distales de la va area, para que sea considerado como un hallazgo vlido, debe acompaarse de gran cantidad de agua en el estmago.

9.6.1. HALLAZGOS DE NECROPSIA.

El examen del cuerpo se inicia con la revisin de las prendas, ya que si este se encuentra vestido al realizar la diligencia de inspeccin y levantamiento del cadver, es muy posible que la muerte haya sido provocada por una enfermedad natural como un infarto o una crisis epilptica y a consecuencia de la misma, el sujeto cayera al agua, si se descarta esta posibilidad, se debe indagar por el antecedente de ingestin de alcohol, ya que un individuo en estado de embriaguez puede caer o ser empujado fcilmente al agua. Tras la remocin cuidadosa de las ropas, se revisa sistemticamente el cuerpo en busca de lesiones traumticas externas y de los signos que tradicionalmente se han considerado como tpicos de ahogamiento, pero que en realidad son bastante inespecficos, entre los ms conocidos tenemos:

5. El hallazgo de una cantidad de agua que

supere los 500 cc en el interior de la cmara gstrica, es indicativo de sumersin intravital, por cuanto resulta muy difcil que tal cantidad de agua penetre de manera pasiva hasta el estmago de un cuerpo sin vida, que ha sido arrojado a un ro o a una piscina con el propsito de ocultar un homicidio. El grado de certeza en el diagnstico de ahogamiento se incrementa si a lo anterior se le adiciona la presencia de desgarros a nivel del cardias. [24]

6. El espasmo cadavrico es un fenmeno raro y

ocasionalmente se puede ver en las manos contradas de los cadveres recuperados del agua material extrao como lodo o hierba. Este espasmo cadavrico implica la contraccin inmediata de los msculos de brazos, antebrazos y manos en el afn agnico de asirse de algn objeto que impida la sumersin. Algo similar se describe en los 124

1. Maceracin de la piel debido a la hidratacin

de la queratina, en los sitios donde la capa crnea de la piel es gruesa como las palmas de las manos y las plantas de los pies, la piel toma una coloracin blanca y un aspecto arrugado que se conoce como piel de lavandera. Despus de algunos dias y como

suicidas que utilizan un arma de fuego para autoeliminarse.

las utilizadas en el tratamiento de la epilepsia. [26]

7. El hongo de espuma que consiste en material

espumoso rosado que cubre fosas nasales y boca, refleja un severo edema pulmonar, pero en su formacin tambin interviene el efecto de batido de los movimientos respiratorios sobre el agua y el moco presente en la va area.

REFERENCIAS

1.

8. Los pulmones se aprecian aumentados de

tamao y sobre la superficie pleural se reconocen hemorragias petequiales que reciben el nombre de manchas de Paltauf, al tacto son hipocrepitantes y al corte exudan material espumoso. En los casos en que ha ocurrido espasmo larngeo, los pulmones apenas muestran congestin.

9. En el odo medio, en las celdillas mastoideas y

en la lmina cribosa del etmoides se pueden encontrar hemorragias, las cuales estn posiblemente relacionadas con los aumentos de presin que acompaan a las fuertes inspiraciones agnicas terminales, este es un hallazgo que se aprecia en otras asfixias mecnicas. [25]

10. La fluidez sangunea es muy marcada,

debido probablemente a su dilucin.

Adems de revisar en el cuerpo la presencia de los anteriores signos, que sumados pueden ayudar al diagnstico de ahogamiento, se debe realizar un examen cuidadoso del encfalo, del corazn y si en ellos no se aprecian alteraciones macroscpicas, es conveniente tomar fragmentos representativos de dichos rganos para estudio histolgico, que puede revelar cambios sutiles de cardiopata isqumica o de enfermedad neurolgica. En todos los casos de ahogamiento se deben tomar muestras de sangre para determinacin de alcohol etlico y de orina para sustancias psicoactivas, debe tenerse muy en cuenta que a consecuencia de la hemodilucin las cifras de alcoholemia se encuentran entre un 3040% debajo de los valores reales. En los casos que ameriten se tomara otra muestra de sangre para establecer niveles de glucosa o de drogas como

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126

_______________________________________________________________________________

10.1 MUERTES PRODUCIDAS POR TEMPERATURAS EXTREMAS

A pesar de la capacidad del ser humano para soportar amplias variaciones de temperatura ambiental, la temperatura interna debe mantenerse dentro de estrechos lmites para evitar lesiones. En el cuerpo humano se produce muerte celular, si la temperatura se mantiene 5 grados por encima o 15 grados por debajo de la temperatura sangunea normal. La severidad del dao causado a una temperatura determinada es proporcional a la duracin de la exposicin. La piel es el principal rgano de disipacin del calor durante la exposicin a un ambiente de fro o de adquisicin de calor durante la exposicin a un ambiente caliente. Es raro que las membranas respiratorias se lesionen por el calor o el fri, esto solo sucede cuando la alteracin de la temperatura del aire es tan extrema que la piel se quema o se congela. [1]

10.1.1. HIPOTERMIA
10.1.1.1. HIPOTERMIA LOCAL. El enfriamiento de un tejido retarda la actividad metablica de sus clulas y puede ocasionar una lesin irreversible que se atribuye al congelamiento del agua intracelular, sin embargo no siempre la lesin hipotrmica depende de la congelacin. Los efectos nocivos ms importantes del enfriamiento, se observan a nivel de las paredes y del contenido de los pequeos vasos capilares. Un breve periodo de hipotermia severa o un periodo prolongado de hipotermia moderada, puede lesionar el endotelio y provocar aumento de la permeabilidad vascular y trasudacin de lquido con formacin de edema, en la superficie cutnea este edema lleva a la aparicin de vesculas. Si el estmulo hipotrmico es severo pero de muy corta duracin, el tejido sufre isquemia seguida de una respuesta local de vasodilatacin e hipertermia, con trasudacin de lquido cuya magnitud depende del dao endotelial. Durante un episodio prolongado de

127

hipotermia sin congelacin como el observado en los casos de pie de trinchera o luego de un breve episodio de hipotermia con congelacin como el que provoca una quemadura por fro, la lesin vascular puede ser tan severa que los capilares y hasta los vasos ms grandes son obstruidos por densas masas de eritrocitos, situacin que genera isquemia y si esta se mantiene durante un tiempo suficiente en el territorio vascular afectado, se puede producir infarto que se expresa clnicamente como una gangrena seca cuando hay obstruccin vascular completa desde un principio, o hmeda cuando el infarto es precedido por un importante aumento de la permeabilidad. Luego de la lesin hipotrmica prolongada sin congelacin, pueden apreciarse alteraciones residuales en el rea inicialmente comprometida, representadas por cambios atrficos y degenerativos en la epidermis, glndulas sudorparas, nervios y tejido adiposo, con proliferacin de tejido fibroconectivo. [2] El congelamiento local en algunos casos puede ser utilizado como mtodo de tortura, por ejemplo al sentar a un individuo desnudo sobre un bloque de hielo, o al obligarlo a permanecer descalzo y de pie sobre l. Cuando al iniciar una necropsia mdico legal, se sospeche la aplicacin de estos procedimientos, el examen del cuerpo debe ser muy cuidadoso, prestando especial atencin a la regin gltea y a la planta de los pies. [3-4] 10.1.1.2. HIPOTERMIA SISTEMICA Si el rea expuesta al fro es relativamente pequea, puede soportarse una lesin local severa, sin que se disminuya de manera importante la temperatura sangunea, pero si el rea afectada es amplia, la temperatura sangunea puede descender lo suficiente como para producir la muerte por insuficiencia circulatoria. La circulacin practicamente claudica cuando la temperatura de la sangre desciende hasta los 20 grados centgrados. La inmersin en agua helada o la exposicin a una corriente de aire muy fro, puede producir la disminucin de la temperatura corporal hasta un nivel crtico en un tiempo muy corto. En la autopsia de las personas fallecidas por exposicin al fro, los hallazgos son inespecficos, sin embargo se mencionan con frecuencia dilatacin de cavidades derechas del corazn y edema 128

pulmonar, as como trombosis e infartos generalizados y pancreatitis necrotizante aguda. La estasis circulatoria y la isquemia, serian las causantes de los fenmenos vasculares y de la pancreatitis en aquellos casos en que la exposicin al fro es prolongada y la muerte es precedida de un estado de coma de variable duracin. [5-6]

10.1.2. HIPERTERMIA
10.1.2.1. HIPERTERMIA LOCAL El ser humano es mucho ms susceptible a las lesiones por aumento de la temperatura de los tejidos, que a una disminucin similar de la misma. Basta una elevacin de la temperatura de pocos grados por encima de la temperatura normal de la sangre, para que se produzca lesin de los tejidos. Cuando la temperatura se eleva a 40-45 grados, se produce una aceleracin del metabolismo de los tejidos, que al persistir durante un tiempo prolongado causa lesin irreversible. Cuanto ms se eleva la temperatura, menor es el tiempo que se necesita para producir muerte celular. Por ejemplo una temperatura de 50 grados aplicada a la piel durante 10 minutos produce necrosis de la epidermis y una temperatura de 70 grados aplicada durante un segundo o menos produce el mismo efecto. En la lesin inducida por hipertermia, inicialmente se observa vasodilatacin y aumento de la permeabilidad capilar, con exudacin de lquido hacia el intersticio y formacin de edema, este a nivel de la superficie cutnea se expresa en forma de ampollas. Los cambios microscpicos inicialmente observados son la tumefaccin celular, tumefaccin nuclear y luego picnosis. El citoplasma de las clulas mortalmente lesionadas por el calor se torna granular y despus se coagula en forma homognea, el colgeno tambin se coagula y pierde su aspecto fibrilar. La mayor afinidad del citoplasma por los colorantes bsicos refleja una disminucin del PH intracelular. [7] 10.1.2.2. HIPERTERMIA SISTEMICA. La temperatura corporal puede subir hasta un nivel nocivo por ingreso de calor desde afuera, o porque el cuerpo no elimina el calor desarrollado por los procesos metablicos. Todo aumento de la temperatura de la sangre circulante por encima

de los 42,5 grados centgrados ocasiona trastornos funcionales profundos entre los que sobresalen los siguientes:

las quemaduras esta en relacionada directamente con su extensin y su profundidad. [8] 10.2.1. CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS SEGN LA PROFUNDIDAD. Las quemaduras cutneas se clasifican segn la profundidad en quemaduras de primero, de segundo y de tercer grado. Las de primer grado son muy superficiales y se caracterizan por eritema, sin lesin notable en la epidermis, las de segundo grado destruyen la epidermis, pero sin compromiso importante de la dermis y se expresan clnicamente por la formacin de ampollas. En estos casos la regeneracin epitelial es muy rpida debido a que no existe dao permanente de la dermis. La quemadura de tercer grado hay dao severo de la dermis, que compromete la regeneracin epitelial, en estos casos, la reparacin se realiza mediante tejido conectivo neoformado, que muchas veces conduce a la formacin de cicatrices irregulares deformantes. Las quemaduras cutneas pueden generar una serie de trastornos graves relacionados principalmente con las alteraciones a nivel vascular. El estado de shock depende de la salida de lquido del espacio intra vascular hacia el espacio intersticial o hacia el exterior. Los pacientes con quemaduras de tercer grado, pierden en promedio 0,35 ml de agua por cada centmetro cuadrado de piel lesionada, por dia durante la primera semana, por lo tanto en las quemaduras extensas se produce hemoconcentracin, hipotensin arterial e hipoxia tisular derivada del estado de shock, con alteraciones secundarias como necrosis tubular aguda en el rin, dao alveolar difuso en los pulmones, ulceraciones en la mucosa gstrica antral y alteraciones degenerativas en la corteza suprarrenal. Los eritrocitos se lisan rpidamente cuando la temperatura supera los 50 grados centgrados y se produce hemlisis intra vascular, si la temperatura se ha elevado por encima de un nivel suficiente para producir necrosis de la epidermis. La hemoglobina proveniente de los eritrocitos lisados, forma cilindros que al quedar atrapados en los tbulos renales, ya lesionados por la isquemia, contribuyen a la instalacin de la insuficiencia renal aguda que acompaa a las quemaduras graves. [9-10]

1. Vasodilatacin generalizada. 2. Aumento de la frecuencia cardiaca y

dilatacin de cavidades cardiacas. 3. Estimulacin de los centros respiratorios que se manifiesta inicialmente con taqupnea, luego con irregularidad respiratoria y finalmente con paro respiratorio. El denominado golpe de calor se debe a la sobreproduccin incontrolada de energa calrica corporal o a una incapacidad del organismo para disipar calor y ocurre por lo general en individuos susceptibles expuestos a una temperatura ambiental excesiva. El cuerpo disipa calor mediante la evaporacin de sudor y vasodilatacin cutnea, junto con un aumento del volumen minuto cardiaco. Los mecanismos termorreguladores son ms sensibles en nios y en ancianos, por lo tanto son ellos los ms propensos al golpe de calor. Otros factores que pueden facilitar la aparicin de este trastorno son el alcoholismo, las enfermedades de la piel que impiden la sudoracin, enfermedades cardiovasculares, deshidratacin, drogas anticolinrgicas y medicamentos como la clorpromazina, la flufenazina y el haloperidol. El golpe de calor tambin puede ocurrir en individuos jvenes y sanos que realizan ejercicio fsico tan intenso que el calor producido por la musculatura esqueltica no se disipa con suficiente rapidez, en nuestro medio se han presentado varios casos de jvenes soldados que mueren luego de ser obligados por irresponsables e ignorantes oficiales y suboficiales a extenuantes jornadas de ejercicio en zonas clidas, como Girardot, Barrancabermeja y Coveas. Los hallazgos de necropsia son inespecficos y para llegar al diagnstico exacto es necesario conocer las circunstancias alrededor del caso.

10.2 QUEMADURAS
Las quemaduras son las lesiones resultantes de la accin de agentes fsicos, qumicos o biolgicos que al actuar sobre los tejidos dan lugar a reacciones locales o generales, la gravedad de

129

AREA CORPORAL

LACTANTE

NIO

ADULTO

Cabeza y cuello Tronco anterior Tronco posterior Extremidad sup der Extremidad sup izq Extremidad inf der Extremidad inf izq Genitales-perin

20 20 20 10 10 10 10 0

15 20 20 10 10 10 10 0

9 18 18 9 9 18 18 1

10.2.2. DOCUMENTACION DE LA EXTENSION DE LA QUEMADURA

En todos los casos, la extensin y el patrn de la quemadura debe ser documentada, en lo posible mediante un diagrama del cuerpo humano. El rea quemada generalmente se expresa en porcentaje del total del rea corporal, en los adultos se emplea la conocida regla de los 9 y en los nios la regla de los 5. [11] La posibilidad de sobrevida tras una quemadura es inversamente proporcional a la extensin del rea comprometida, pero tambin deben tenerse en cuenta otros factores, como la profundidad de la quemadura, la edad y el estado de presanidad del paciente.

10.2.4. CLASIFICACIN DE LAS QUEMADURAS SEGN EL AGENTE CAUSAL. 10.2.4.1. QUEMADURAS POR LLAMA. Estas quemaduras se producen cuando la piel se pone en contacto directo con las llamas. En estos casos la severidad de la quemadura depende del tiempo de exposicin de la piel a la llama. Una variedad de quemadura seca por llama es la que se produce durante la sbita ignicin o explosin de gases, que causa una quemadura de primer o de segundo grado en toda la superficie expuesta. Por lo general se producen en el cuerpo quemaduras extensas e irregulares, que siguen una direccin de abajo hacia arriba, de manera caracterstica en la parte central de las lesiones hay necrosis y en la periferia hay formacin de flictenas. Si el cuerpo permanece durante un tiempo prolongado con la llama, se produce carbonizacin de los tejidos, con respeto de las zonas cubiertas por cinturones o por el calzado. 10.2.4.2. QUEMADURAS POR CONTACTO Se producen cuando la piel se pone en contacto con un objeto caliente, por ejemplo una plancha, estas quemaduras tienen la configuracin del objeto que produjo la quemadura.

10.2.3. PRENDAS QUEMADURAS.

DE

VESTIR

Es importante tener en cuenta si la persona al momento de sufrir la quemadura tena prendas de vestir. Si tenia prendas y estas se incendiaron, por lo general las quemaduras son muy graves y cursan con una gran morbimortalidad. Las prendas que se queman con mayor facilidad son las fabricadas en algodn.

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10.2.4.3. QUEMADURAS POR RADIACION Estas quemaduras se presentan luego de la exposicin de la piel a alguna forma de energa radiante, la ms frecuente es la quemadura por exposicin a la radiacin ultravioleta de la luz solar, que se manifiesta clnicamente por eritema generalizado. [12] 10.2.4.4. QUEMADURAS HIRVIENTE. ESCALDADURAS POR LQUIDO

contienen lquido a altas temperaturas y este salpica o se derrama sobre el cuerpo del menor, en estos casos las lesiones mas graves se presentan en el cuero cabelludo y en la cara.

3. Quemadura por vapor. Estas lesiones por lo

general corresponden a accidentes de trabajo, en los cuales los recipientes que contienen vapor de agua explotan, causando lesin en el rea directamente expuesta, si la persona alcanza a respirar este vapor puede presentar lesin en la mucosa de la va area superior.

Este tipo de quemaduras se produce cuando la piel entra en contacto con un lquido caliente, por lo general agua. El agua a una temperatura de 70 grados centgrados, puede producir quemadura de tercer grado en la piel de un adulto, luego de una exposicin tan corta como de un segundo. Las escaldaduras se pueden dividir a su vez en tres categoras.

10.2.4.5. QUEMADURA POR MICROONDAS. Las microondas son ondas electromagnticas y son un tipo de radiacin no ionizante, que producen calor en un cuerpo al agitar sus molculas no polarizadas como el agua. La mayora de las quemaduras por microondas ocurren de manera accidental, al manipular de manera inadecuada los hornos domsticos que funcionan con este tipo de radiacin. 10.2.4.6. QUEMADURAS QUIMICAS Estas quemaduras son producidas por el contacto de la piel con cidos o lcalis fuertes. La gravedad de la quemadura depende del agente qumico, de la concentracin del agente qumico y de la duracin de la exposicin. Por lo general, las sustancias alcalinas producen lesiones mas graves que los cidos y la quemadura llega a ser espesor total cuando el PH es mayor de 11,5. Los cidos casi siempre producen quemaduras de espesor parcial con aparicin de eritema y erosin superficial. 10.2.5. MUERTE POR QUEMADURAS La muerte por quemadura puede ser rpida o diferida, siendo la muerte rpida la de mayor inters medicolegal, casos en los que durante la necropsia solo se encuentran las lesiones producidas por las quemaduras. En las muertes tardas, la vctima sobrevive horas e incluso dias y el fallecimiento se produce a consecuencia de los efectos del shock y sus complicaciones sobre los diferentes rganos, siendo la sepsis el factor ms importante. La mayora de las muertes rpidas

1. Quemaduras por inmersin. Este tipo de

quemadura puede ser accidental u homicida. La inmersin homicida ocurre cuando un nio pequeo es introducido en un lquido hirviente, generalmente con el propsito de disciplinarlo, para que aprenda a controlar sus esfnteres o porque hizo algn dao. En estos casos el rea quemada es la regin gltea, el perin, la parte proximal de los muslos, la parte distal de las piernas y los pies. Este patrn de distribucin de la quemadura indica que el nio fue sentado a la fuerza dentro de un recipiente con lquido hirviente. En nuestro medio con frecuencia ocurre una quemadura por inmersin de carcter accidental y se presenta en los trapiches durante la molienda de la caa de azcar para preparar panela. Por lo general uno de los trabajadores en estado de embriaguez o un nio curioso, cae accidentalmente en uno de los fondos que contiene el zumo de la caa, a temperaturas muy elevadas, sufriendo extensas quemaduras de segundo y tercer grado, que le producen la muerte en el transcurso de la primera semana del trauma.

2. Quemadura por salpicadura o derramamiento

de lquido hirviente. Estas quemaduras ocurren de manera accidental, cuando los nios pequeos jalan de recipientes que

131

por quemadura se presentan en las vctimas de incendios y cuando la accin de las llamas sobre el cuerpo tiene la duracin suficiente, se puede llegar a producir la carbonizacin del cuerpo. 10.2.5.1. HALLAZGOS DE NECROPSIA: Al iniciar el estudio de un cuerpo con lesiones por quemadura, es muy importante conocer la mayor cantidad de informacin respecto al caso, por ejemplo saber que tipo de agente produjo las lesiones [llama, lquido hirviente, vapor seco, agentes qumicos], conocer el sitio donde ocurri el accidente [lugar de trabajo, hogar] y en caso de vctimas de incendio, indagar con el agente investigador sobre las caractersticas del lugar y los posibles mviles [accidente de trabajo, atentado terrorista], en caso de haber recibido atencin mdica es necesario tener acceso a la historia clnica. [13] En los casos en que la vctima recibi atencin mdica durante varios dias, los hallazgos mas importantes se encuentran en la piel, donde se debe valorar el grado y la extensin de la quemadura, la evolucin de la lesin, la presencia de secreciones anormales por sobre infeccin, se deben diferenciar las fasciotomias para descompresin de lesiones por elementos cortantes durante el accidente, al examen interno por lo general se aprecia edema importante que compromete la totalidad del tejido celular subcutneo, tambin se encuentra hidrotrax, ascitis, cambios asociados con las modificaciones que induce la lesin trmica sobre la micro circulacin. En los pulmones se encuentran cambios de dao alveolar difuso que se correlacionan con el sndrome de dificultad respiratoria, en los riones cambios de necrosis tubular aguda que explican la falla renal aguda y en el estmago mltiples lesiones ulceradas superficiales que comprometen la mucosa del fondo y el cuerpo. Para facilitar la interpretacin de las lesiones se recomienda el registro de las mismas en un esquema del cuerpo humano. Cuando se trata de la vctima de un incendio, que ha permanecido tiempo considerable en contacto con las llamas, el cuerpo por lo general tiene una posicin de boxeador, que obedece a la retraccin de las protenas musculares, con un claro predominio de los grupos musculares flexores sobre los extensores, [1] los vellos y los 132

cabellos se aprecian chamuscados y la superficie externa del cuerpo adopta una coloracin negra, la piel es seca y presenta soluciones de continuidad sobre los pliegues de flexin que no deben confundirse con heridas por arma cortopunzante. Por mucho tiempo que permanezca un cuerpo en contacto con las llamas, es muy difcil que este desaparezca por completo, constituyendo las partes distales las que mas fcilmente pueden desintegrarse. El hecho de encontrar un cuerpo carbonizado al aire libre, indica que se debieron emplear muchos galones de gasolina, ya que el fuego en campo abierto no permite la combustin completa del cuerpo. En los incendios de edificaciones grandes o en accidentes de trnsito o de aviacin es posible que se presenten varias vctimas y en estos casos uno de los principales objetivos de la autopsia mdico legal es lograr la correcta identificacin de los cuerpos. Al momento de intentar la identificacin de las vctimas es importante recordar que por accin del calor, el cuerpo se deshidrata de manera considerable, lo que hace que el peso del cuerpo carbonizado sea mucho menor que el de la persona viva, de igual manera la talla disminuye entre un 5 a 10% por el encogimiento de los tejidos blandos que puede causar fracturas de huesos largos y por la desintegracin de los discos intervertebrales. Debido a la destruccin externa del cadver, resulta muy poco til la bsqueda de cicatrices, tatuajes o lunares, a menos que estas seales particulares se encuentren ubicadas en las axilas o en la regin perineal, sitios que se encuentran un poco mas protegidos y en los cuales tambin es posible reconocer las caractersticas de la piel y del vello corporal, pero debe recordarse que los pelos diferentes a los negros, cambian de color por la accin del calor. Los dientes son muy resistentes a la accin del fuego y su adecuada valoracin mediante la desarticulacin de la mandbula permite obtener registros odontoscpicos que sirven para cotejo con las cartas dentales que aporten los familiares de las vctimas. En estos cuerpos carbonizados resulta de gran ayuda para la determinacin de sexo, el examen de los rganos plvicos, donde el hallazgo de remanentes prostticos o de tero, permiten el diagnstico, sin embargo en estos casos, la identificacin fehaciente solo puede lograrse mediante la prueba gentica que implica la extraccin de ADN de hueso o de pulpa dental

y el posterior cotejo con los elementos disponibles. [14-15-16] En los cuerpos recuperados del fuego tambin es de capital importancia reconocer la causa de la muerte y establecer si la persona falleci antes del incendio o a consecuencia del mismo, ya que puede ser posible que un asesino quiera ocultar su crimen incendiando el lugar donde ha abandonado el cuerpo de su vctima. La prueba clsica para determinar si una persona estaba viva al comenzar el incendio es la determinacin de monxido de carbono en la sangre, pero siempre debe explorarse la va area en busca de holln, ya que su presencia en la parte baja de la laringe y an en la trquea indica inhalacin de humo. Cuando una persona se expone a la inhalacin de humo de fuego que contiene entre 0,1 y 10% de monxido de carbono, los niveles de este gas en sangre suben rpidamente, as la exposicin a humo con una concentracin de CO del 1% durante 2 minutos, producen una saturacin en sangre del 30%, pero una exposicin a humo con una concentracin del 10% durante 30 segundos, producira una saturacin de CO en sangre del 75%. El mecanismo de accin del monxido de carbono, consiste en interferir con la captacin del oxigeno por parte de la hemoglobina. [17] En las construcciones modernas se ha hecho muy popular el empleo de materiales sintticos para la fabricacin de muebles, cortinas, alfombras, de igual manera los plsticos se usan ampliamente en equipos de oficina y aislamiento de cables. Materiales sintticos como el poliuretano y el caucho de espuma combustionan muy fcilmente y liberan una cantidad de calor equivalente al doble del calor producido por la madera o el algodn. Adems de las cantidades grandes de monxido de carbono generado por la combustin de estos polmeros, se desprenden de ellos cianuro de hidrgeno, que interfiere con la capacidad de las clulas para utilizar el oxgeno. El examen interno del crneo de los cuerpos carbonizados puede mostrar un falso hematoma epidural que se produce por la accin del calor sobre la sangre de la mdula sea de los huesos planos del crneo, esta sangre sale y se acumula en forma de grumos entre la tabla interna del crneo y la duramadre, pero no se observa 133

fractura en los huesos, a diferencia de los verdaderos hematomas epidurales que siempre cursan con una fractura de crneo, la cual cruza el trayecto de la arteria menngea media.[1] La presencia de hematomas subdurales en las vctimas de incendio, indican que la lesin se produjo cuando estaba viva. El calor excesivo sobre los huesos planos del crneo tambin puede producir fracturas que no comprometen las suturas. Entre las muestras que se deben tomar de estos cuerpos, estn los residuos de prendas, para buscar en ellas la presencia de sustancias acelerantes como gasolina, si es posible, se debe obtener una muestra de sangre, pero sino se puede entonces se toma una muestra mediante la tcnica de la mancha, empapando una gasa con la escasa cantidad de sangre que pueda escurrir del msculo psoas o del corte de un cuerpo vertebral. En caso de no conseguir fluidos corporales para estudios toxicolgicos, se recomienda obtener 100 gramos de rin, 100 gr de hgado y 100 gr de tejido muscular, muestras que se deben mantener refrigeradas.

10.3 LESIONES POR ELECTRICIDAD

En la poca actual es prcticamente imposible encontrar alguna actividad humana que se pueda desarrollar independiente de la electricidad y desde que fue descubierta, su empleo se ha extendido progresivamente no solo en la industria, sino en el hogar, constituyendo la energa elctrica un tercio de la energa que se utiliza en el mundo moderno, llegando a ser su consumo y produccin un indicador del desarrollo de un pas. En el interior del cuerpo humano muchos procesos fisiolgicos estn asociados con la actividad elctrica, siendo los tejidos excitables como el nervio y el msculo, en los que sta puede ser registrada y utilizada con propsitos diagnsticos y teraputicos ya que por su elevado contenido de agua y electrolitos, las clulas y los tejidos son un excelente conductor de la energa elctrica. La facilidad con la que la corriente elctrica fluye por el cuerpo, lo hace presa fcil de corrientes no controladas, como es el caso de los choques accidentales, que pueden

ocurrir en diversas circunstancias. Los efectos de la electricidad sobre el cuerpo humano son variables y van desde sensaciones menores o corrientazos, hasta quemaduras severas, shock y muerte. [18] Para entender mejor los efectos de la electricidad sobre el cuerpo humano, es necesario considerar a este como un conductor [que permite el paso de corriente elctrica] y analizar luego la ley de Ohm que esta representada por la siguiente ecuacin : I=V/R, donde I es la intensidad o cantidad de electricidad que atraviesa el conductor en la unidad de tiempo y su medida se expresa en amperios, V es el voltaje, tensin elctrica o fuerza electromotriz y se expresa en voltios y R es la resistencia que se define como la oposicin que un conductor ofrece al flujo de electrones y se mide en ohmios. La piel es la parte del cuerpo que ofrece mayor resistencia al paso de la corriente, especialmente en los sitios donde la capa cornea es mas gruesa como la palma de las manos y la planta de los pies, sin embargo esta resistencia disminuye de manera ostensible cuando la piel esta humedecida, o cuando la persona esta descalza y con los pies hmedos. Derivado de lo anterior tenemos que un individuo totalmente vestido y calzado al tocar accidentalmente un cable elctrico por el que fluye una corriente de 110 voltios, solo experimentara una mnima molestia, debido a que las prendas y especialmente el calzado lo convierte en un mal conductor que ofrece una importante resistencia al paso de la corriente, por el contrario este mismo individuo descalzo y con lo pies mojados al tocar el mismo cable puede sufrir electrocucin por cuanto la resistencia que ofrece el cuerpo es mnima, lo cual hace que la intensidad de la corriente se aumente de manera considerable. El paso de corriente elctrica a travs de un conductor tambin genera calor, siendo ste proporcional a la resistencia que l opone, al cuadrado de la intensidad y al tiempo de exposicin a la corriente. La produccin de calor por este mecanismo se conoce como efecto Joule. [19] Cuando la electricidad llega a la superficie del cuerpo, no sigue el camino ms corto, sino el de menor resistencia representado por el fluido sanguneo, por el que llega al corazn y al 134

encfalo. La forma mas frecuente de como la corriente elctrica llega al cuerpo es mediante contacto focal o con un solo polo, esto sucede cuando la victima toca un conductor y la corriente fluye por el cuerpo debido a su mayor conductividad, para luego derivar hacia la tierra por donde se descarga. Existen otras formas de contacto como el contacto bipolar o por cortocircuito, en el cual el cuerpo se encuentra en medio de dos conductores y derivando al mismo tiempo hacia la tierra. El contacto a distancia o por arco elctrico se presenta cuando la victima se encuentra cerca a una corriente elctrica de tensin muy elevada y en forma accidental se establece continuidad entre ambos. Un ejemplo lo constituye la persona que esta regando el jardn y recibe la descarga elctrica a travs del chorro de agua que sale por la manguera que sostiene en la mano.

10.3.1. ETIOLOGIA DE LAS LESIONES POR ELECTRICIDAD

La gran mayora de las lesiones y muertes causadas por la electricidad, se deben a accidentes de trabajo y a accidentes caseros, siendo los hombres los ms afectados. En nuestro medio el accidente de trabajo mas frecuente que produjo electrocucin, fue el contacto con cables de alta tensin durante la tala y arreglo de las ramas de los rboles, o durante el paso de tubos o varillas metlicas por la parte externa de edificios en construccin y entre los accidentes caseros el resultante de colgar ropa mojada en la parrilla de la nevera para acelerar su secado. La muerte por electrocucin tambin puede tener etiologa suicida, como seria el caso de la persona que se enrolla un cable a su cuerpo y luego lo conecta a un tomacorriente. El homicidio mediante el empleo de la corriente elctrica es raro y podra restringirse a aquellos casos en que se aplican corrientazos en la piel para producir dolor como mtodo de tortura y finalmente se aplica la corriente de manera sostenida para producir la electrocucin. En Estados Unidos, se emplea la electrocucin como forma legal de ejecucin judicial, mediante la llamada silla elctrica.

10.3.2. EFECTOS DE LA ELECTRICIDAD EN EL CUERPO.

10.3.2.1. EFECTOS LOCALES: Los efectos locales de la electricidad, dependen fundamentalmente del calor liberado al paso de la corriente elctrica por el cuerpo, que se traduce en la mayora de los casos como una quemadura cutnea, conocida como marca elctrica o lesin electroespecfica cuya magnitud depende de los factores enunciados con anterioridad al describir el efecto Joule. Esta quemadura se observa en el sitio por donde entra la corriente y tiene un aspecto tpico, representado por una escara gris o negra de bordes netos, centro umbilicado, consistencia dura, no sangrante y sin signos inflamatorios en su periferia, con un dimetro promedio de 0,5 cm, a veces puede observarse una erosin de bordes irregulares, muy superficial y de color rosado impartido por las microhemorragias drmicas, si en el sitio hay pelos, estos se encuentran retorcidos en forma de sacacorchos. Por lo general la ubicacin del sitio de entrada de la corriente se encuentra en los dedos de las manos. En caso de quemaduras graves, se producen enormes destrozos que comprometen planos profundos en los que se ubican los grandes grupos musculares y huesos, provocando extensas prdidas de tejido y hasta amputaciones de extremidades, con carbonizacin de los muones. En ocasiones, no es posible la deteccin macroscpica del sitio por donde entro la corriente, en estos casos resulta til el estudio histolgico del rea sospechosa, ya que se pueden encontrar algunos cambios en la piel, entre los que se incluyen: engrosamiento de la capa crnea, hiperqueratosis laminar, separacin del estrato lcido con fisuras en su interior, desintegracin del estrato granuloso, con migracin de los grnulos de queratohialina al estrato de Malpighi. Las clulas del estrato de Malpighi adoptan una disposicin vertical,en empalizada y a nivel de la capa basal, los melanocitos desintegrados por el paso de la corriente, liberan el pigmento melnico, que cae hacia la dermis, donde las fibras elsticas y de colgeno adoptan aspecto de rulos. La corriente elctrica tambin provoca el depsito de partculas metlicas fundidas y vaporizadas a nivel de la epidermis que rodea el punto de entrada de la corriente, especialmente en los 135

estratos superficiales, ocasionalmente algunas de estas partculas pueden alcanzar la dermis y pueden ser visualizadas en el estudio histolgico. Adems de las metalizaciones se pueden observar las salpicaduras, que corresponden a partculas metlicas de mayor tamao, que en menor nmero y en forma ms dispersa se ubican alrededor de la marca elctrica. La destruccin por accin del calor, del material aislante del cable conductor, permite que parte de l, tambin se deposite alrededor de la puerta de entrada del fluido elctrico. [20] 10.3.2.2. EFECTOS GENERALES: El paso de la corriente elctrica por el cuerpo, puede generar efectos letales, que dependen de la accin combinada de la intensidad y de la tensin. La mayora de las veces el mecanismo de muerte depende de la tetanizacin muscular generalizada, con compromiso de los msculos toracoabdominales estriados y traqueobronquiales lisos, lo que provoca un cuadro de asfixia, este se presenta por la exposicin a tensiones bajas y se observa cuando la vctima queda pegada al conductor y es incapaz de liberarse, en estos casos, se presenta cianosis intensa. En exposiciones a tensiones muy bajas, y de muy corta duracin en las que la corriente entra por el brazo izquierdo y sale por la pierna derecha, se puede producir alteracin importante del sistema de conduccin, con aparicin de arritmias cardiacas, de las cuales, la mas grave es la fibrilacin ventricular. En algunos casos la muerte sobreviene por la presencia simultnea de asfixia y de arritmia cardiaca. La muerte tambin puede sobrevenir por el paro cardio respiratorio secundario a la parlisis de los centros vitales ubicados en el tallo cerebral, y se presenta cuando hay exposicin a corrientes superiores a 5000 voltios.

10.3.3. HALLAZGOS DE NECROPSIA.

Como en todas las autopsias medico legales, en los casos de posible electrocucin, es de vital importancia el anlisis detallado de la informacin disponible acerca del hecho, ya que es sta la que permite un adecuado abordaje del caso. En primer lugar hay que conocer los detalles sobre la escena : Lugar de trabajo, hogar, va pblica, condiciones atmosfricas : Lluvia, poca visibilidad, rboles grandes con ramas en

contacto con cables de alta tensin, viviendas subnormales con conecciones piratas o ilegales de fluido elctrico, estado de los cables conductores, etc. ; tambin hay que conocer las condiciones de la vctima al momento del accidente : descalzo, cantidad de ropa, humedad de la piel, herramientas que portaba, y en los casos de accidentes caseros con electrodomsticos, conocer sobre el grado de deterioro por uso prolongado o por mal de uso de los mismos. Es conveniente que el cuerpo sea remitido a la morgue con las prendas que vesta al momento de la electrocucin, ya que el calor generado puede provocar combustin de las ropas y su estudio meticuloso, permite la ubicacin del punto de entrada de la corriente. Luego de la revisin de las ropas, en el examen externo del cuerpo se debe prestar atencin a las manos y a los pies, ya que la marca elctrica del punto de entrada por lo general se ubica en los dedos de las manos y el sitio por donde sale la corriente casi siempre se encuentra en los pies, sin embargo hay que recordar que en ocasiones no se encuentran marcas en la superficie cutnea, en especial cuando la tensin de la corriente es baja, o cuando el cuerpo se encuentra inmerso en agua, como en una tina, ya que la entrada y la salida de la corriente se distribuye sobre una gran rea y no deja ninguna lesin focal. Con frecuencia se puede ver en las vctimas de electrocucin que los dedos de las manos quedan flexionados por efecto de la tetanizacin, este fenmeno dificulta la revisin de las yemas de los dedos y obliga en ocasiones a la seccin de los tendones flexores. Tambin se pueden observar contusiones cutneas secundarias al traumatismo por la cada al suelo de la vctima, o por los golpes sufridos durante el episodio convulsivo por la tetanizacin generalizada. En el examen externo se revisa el trax en busca de cicatrices, ya que el hecho de encontrar una cicatriz quirrgica a este nivel puede indicar la presencia de un marcapasos, el cual pudo alterar su funcionamiento tras la exposicin a una corriente de baja tensin que en una persona comn, no hubiera producido mayor molestia. En el examen interno, no existen cambios que puedan considerarse diagnsticos de electrocucin, pero se han descrito algunos que al ser interpretados dentro de un contexto adecuado, resultan de gran ayuda, tal es el caso del puntillado hemorrgico del cuarto ventrculo, que consiste en la presencia de 136

microhemorragias en el piso de esta cavidad enceflica. [1-2] Se debe tener en cuenta que en algunos casos la electrocucin ocurre asociada al estado de embriaguez de la vctima, razn por la cual es necesario la toma de muestras para estudio de sustancias con efecto depresor o estimulante sobre el sistema nervioso.

10.4 FULGURACIN O
ELECTROFULGURACIN
Se denomina fulguracin a los efectos de la electricidad atmosfrica cuando esta descarga sobre el cuerpo humano y produce lesiones locales y generales, que a menudo conducen a la muerte. La electricidad atmosfrica esta representada por los relmpagos y los rayos. Los relmpagos son el producto de la diferencia de potenciales entre dos nubes, el cual al alcanzar una magnitud suficiente provoca el salto de una chispa o descarga elctrica, fenmeno que se percibe como una luz muy brillante, los rayos se generan cuando la diferencia de potencial se establece entre la nube y la tierra, la forma de descarga del rayo sobre la tierra es vertical o con una discreta inclinacin adoptando siempre una figura en zig zag. En la descarga de un rayo estn involucradas grandes fuerzas elctricas que generan corrientes con una intensidad de miles de amperios y una tensin de hasta cientos de miles de voltios y que al ponerse en contacto con el cuerpo producen lesiones diversas, unas de tipo elctrico, otras de tipo trmico y otras por la onda explosiva del aire calentado. Las lesiones debidas a los efectos mecnicos del rayo consisten en grandes heridas contusas, fracturas, luxaciones y hasta amputacin de miembros. Las lesiones electromecnicas consisten en heridas contusas, con hemorragias a su alrededor y quemaduras, que a veces se confunden con lesiones por proyectil de arma de fuego de alta velocidad. Tambin se consideran como tpicas las perforaciones mltiples en la planta de los pies, sitio de salida de la corriente. Las quemaduras pueden producir en la piel pilosa, amplias zonas de depilacin irregular. En

la piel se puede observar una lesin que se considera diagnstica de electro fulguracin y consiste en la presencia de figuras cutneas de color rojo azulado que tienen un patrn arborescente o en rama de helecho, que se le conoce como signo de Lichtenberg y que por lo general s ubica en la parte anterior o posterior del trax, al parecer es secundario a una vasodilatacin paraltica en los territorios capilares por donde pasa la corriente y a una liberacin local de histamina. [7]

6.

10.4.1. HALLAZGOS DE NECROPSIA

En los casos de electro fulguracin, el cuerpo por lo general es encontrado en campo abierto y las lesiones que presenta el cuerpo hacen sospechar lesiones por PAF o en accidente de trnsito, por esto es bien importante revisar las prendas, ya que si en ellas se encontraban objetos metlicos, estos pueden aparecer fundidos y/o deformados y los que en su composicin tienen metales ferrosos, como las navajas o alfileres, pueden quedar imantados. La revisin del lugar donde fue encontrado el cuerpo y el conocimiento de las condiciones atmosfricas tambin son muy importantes para el momento de iniciar la necropsia. En el examen externo se deben buscar las lesiones antes descritas. En el examen interno no existen hallazgos especficos. [1-2]

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El shock o colapso cardiovascular, es la va final comn de una serie de fenmenos clnicos potencialmente mortales, tales como hemorragias graves, traumatismos o quemaduras extensas, grandes infartos de miocardio, tromboembolismo pulmonar masivo o sepsis bacteriana. Independiente del proceso patolgico subyacente, el shock es un sndrome clnico caracterizado por inadecuada perfusin de los tejidos secundaria a disminucin del gasto cardiaco o del volumen sanguneo circulatorio eficaz. El resultado final es la hipotensin arterial, seguida por la perfusin tisular disminuida y por la hipoxia celular. Se conocen 4 principales causas de este sndrome: la hipovolemia, la sepsis, la falla cardiaca y la anafilaxia. El shock en su fase inicial genera cambios hipxicos y metablicos que producen lesin celular reversible, sin embargo la persistencia del mismo evoluciona a lesin irreversible que culmina con la muerte del afectado luego de provocar falla en mltiples rganos. [1] Independiente de la etiologa, los efectos patolgicos del shock estn determinados por dos factores: La sensibilidad de los tejidos a la isquemia y la calidad del flujo sanguneo en un rgano o tejido determinado, previa a la instalacin del estado de shock. Los rganos ms sensibles a la isquemia como el cerebro y el 138

corazn, son los que poseen mecanismos ms elaborados para garantizar un adecuado flujo sanguneo en caso de cada de presin arterial, sin embargo estos mecanismos compensatorios pueden fallar cuando el flujo sanguneo a estos rganos se encuentra comprometido por estrechamiento de la luz vascular por enfermedades como la ateroesclerosis. En estos pacientes uno de los signos clnicos tempranos de hipotensin sistmica es la disfuncin cerebral, la cual en caso de persistir evoluciona a infarto cerebral, que se ubica preferencialmente en los territorios limtrofes de las arterias cerebrales mayores. [2-3]

11.1 SHOCK HIPOVOLMICO

La hipovolemia puede ser el resultado de una hemorragia, o de la prdida de lquidos corporales por episodios severos de vmito o diarrea, o por quemaduras graves. En estos casos el volumen sanguneo disminuye y el gasto cardiaco se cae. En una primera fase no progresiva del shock, se activan varios mecanismos neurohumorales que ayudan a mantener el gasto cardiaco y la presin arterial, entre ellos se encuentran los reflejos baro receptores, la liberacin de catecolaminas, la activacin del sistema renina angiotensina, la liberacin de hormona antidiurtica y la estimulacin simptica generalizada, as al

principio el corazn incrementa la frecuencia cardiaca para tratar de mantener el gasto cardiaco, los vasos sanguneos perifricos se contraen y se produce retencin de lquidos por el rin. Si no se instala una adecuada correccin de las prdidas de lquidos, la presin arterial cae de manera inevitable. Para compensar la hipotensin, se liberan una serie de vasoconstrictores endgenos como la adrenalina, la noradrenalina, la angiotensina II y la hormona antidiurtica. El flujo sanguneo y la liberacin de oxigeno al cerebro y al corazn se preserva gracias a que los vasos cerebrales y coronarios son menos sensibles a la reaccin simptica compensadora y por la desviacin de sangre desde tejidos metabolicamente menos activos como la piel. Los cambios descritos se traducen en un cuadro clnico caracterizado por taquicardia y marcada palidez y frialdad cutnea por la vasoconstriccin perifrica. En esta fase el dficit tisular de oxigeno persiste y la respiracin celular aerbica es sustituida por gluclisis anaerbica, que se acompaa de la produccin excesiva de cido lctico. La acidosis lctica tisular hace que descienda el PH y se atenen las respuestas vasomotoras compensatorias, las arteriolas comienzan a dilatarse y la sangre a estancarse en la microcirculacin. Este remanso perifrico disminuye el gasto cardiaco y expone a las clulas endoteliales al dao hipxico que inicia la coagulacin intravascular diseminada. Ante la creciente hipoxia tisular, los rganos empiezan a fallar. Clnicamente el paciente presenta confusin mental y oliguria. Si la condicin crtica del paciente no es reparada, aparece la fase descompensada o irreversible del shock, en la cual hay liberacin de enzimas lisosomales por la extensa lesin celular, hay vasodilatacin progresiva y falta de respuesta del lecho vascular a los agentes vasoconstrictores como la adrenalina. La disminucin de la resistencia vascular perifrica aumenta la hipotensin y lleva a la rpida instalacin de lesin celular hipxica irreversible en el miocardio, en el cerebro, as como en otros rganos, situacin que precede a la muerte. [4] Los mediadores responsables de la fase de descompensacin son desconocidos, pero estudios recientes han demostrado un importante papel de citocinas como el factor de necrosis tumoral y de sustancias vasodilatadoras como el oxido ntrico. [5] 139

11.2 SHOCK SPTICO

En comparacin con el shock hipovolmico, el shock sptico, es lejos, una condicin ms complicada, en la cual el papel de algunos factores que participan en su gnesis no est an claro. La infeccin con diversos micro organismos, como las bacterias Gram negativas y Gram positivas, algunos virus y hasta hongos, pueden dar origen a un sndrome clnico similar. Los grmenes ms frecuentemente involucrados en el shock sptico son las bacterias Gram negativas y algunas Gram positivas como el Staphylococcus aureus y el Streptococcus pyogenes. Los grmenes no bacterianos que pueden provocar shock sptico son el virus dengue y la Candida cuando se presenta como infeccin diseminada. [6-7] Algunas de las lesiones observadas en el shock sptico, como la necrosis tubular aguda y el infarto mesentrico se deben a la hipotensin prolongada, sin embargo otras lesiones como las alteraciones cardiovasculares y la coagulopata, al parecer son debidas directamente a la sepsis. Un hallazgo constante del shock sptico en el humano es la disminucin generalizada de la resistencia vascular perifrica, responsable directa del estado de hipotensin prolongada. Un hallazgo clnico tambin constante es la falta de respuesta del lecho vascular a la accin de los agentes vasoconstrictores. Esta vasoplega puede ser la clave de los eventos patolgicos en la sepsis. La funcin cardiaca tambin se afecta en la sepsis y aunque el gasto cardiaco permanece normal e incluso ligeramente aumentado en un principio, pronto la fraccin de eyeccin se disminuye, a medida que el ventrculo izquierdo se dilata, este cambio se atribuye a un factor circulante de depresin miocrdica. En la fase final del shock, el gasto cardiaco puede caer, especialmente en los casos con desenlace fatal. [8] La falla respiratoria es muy comn en la sepsis y es el resultado de la instalacin de un sndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto. La falla renal, el compromiso del tracto gastrointestinal y la injuria heptica de tipo colestsico son lesiones de observacin frecuente. La coagulacin intravascular

diseminada se desarrolla con frecuencia, el pncreas y las glndulas suprarrenales pueden verse afectadas. La combinacin de las lesiones descritas originan el cuadro clnico de sepsis. La presentacin tpica y simplificada de shock sptico muestra a un paciente con hipotensin sostenida, fiebre, piel caliente por vasodilatacin, taquicardia y taqupnea. Otras manifestaciones clnicas incluyen confusin mental y oliguria. Las alteraciones de la coagulacin y el dao endotelial pueden dar origen a un rash cutneo de tipo purprico, hallazgo caracterstico de la infeccin por meningococo. [9-10-11] Papel de los productos bacterianos: La mayora de los casos de shock sptico se deben a bacilos Gram. negativos productores de endotoxinas, que son lipopolisacridos [LPS] de la pared bacteriana que quedan libres cuando estas se destruyen durante la respuesta inflamatoria. Los LPS constan de un ncleo txico de cidos grasos [lpido A] y una cubierta de polisacridos complejos [que contienen los antgenos O], exclusivos de cada especie bacteriana, estos LPS pueden producir algunos de los cambios descritos y explican el porqu las infecciones severas por algunos de estos microorganismos producen shock. Los lipopolisacridos son sustancias que pueden ser reconocidas por casi todas las clulas del organismo y provocan una diversidad de efectos, algunos de los cuales son el resultado directo de su toxicidad, mientras que otros son producto de la activacin de diversos sistemas de cascada mediados por citocinas. Los LPS ejercen un efecto citoptico directo sobre algunos tipos celulares, especialmente sobre las clulas endoteliales, cuyo dao puede explicar lesiones como el dao capilar observado en los pulmones con dao alveolar difuso. Los LPS pueden iniciar la cascada de la coagulacin por accin directa sobre el factor XII, pero tambin incrementando las propiedades procoagulantes de las clulas endoteliales y de los monocitos, adicionalmente pueden aumentar la reaccin de agregacin plaquetaria, estas alteraciones pueden favorecer la instalacin de un cuadro de coagulacin intravascular diseminada, condicin que causa dao en muchos rganos. La activacin del factor XII tambin incrementa la conversin de ciningeno a bradicinina, un agente vasodilatador, que puede incrementar el efecto hipotensor de las endotoxinas. Ms 140

recientemente se ha conocido un vasodilatador endgeno mucho ms potente, el xido ntrico, cuyo papel en el shock sptico resulta mucho ms importante. Los LPS tambin pueden activar el sistema del complemento por la va clsica, o por la va alterna, para tratar de controlar la invasin por los grmenes Gram negativos mediante lisis u opsonizacin, sin embargo la activacin de esta cascada libera productos como las fracciones C5a y C3a, que favorecen la liberacin de histamina a partir de las clulas cebadas, sustancia que aumenta el estado de hipotensin de la sepsis. Tambin pueden participar en la activacin de neutrfilos, los cuales son luego secuestrados en la microcirculacin pulmonar y renal, donde la liberacin de sus productos txicos como los aniones superoxido incrementan el dao tisular. [12] Los grmenes Gram positivos tambin liberan productos txicos que pueden jugar papel importante en el desarrollo del shock sptico, as por ejemplo en la pared de estos micro organismos se encuentran peptidoglicanos y el cido lipoteico, que poseen propiedades txicas directas similares pero menos potentes que los LPS. Las bacterias Gram positivas como el Staphylococcus elaboran diversas toxinas como la enterotoxina, la toxina exfoliativa y la toxina del shock txico que se presenta en mujeres jvenes usuarias de tampones. Algunas de estas toxinas actan como sper antgenos, molculas capaces de unirse y activar a todos los linfocitos T. Estos linfocitos T activados participan de la activacin de cascadas de citocinas inflamatorias, como el factor de necrosis tumoral y el interfern gama, responsables de alteraciones que se presentan en la infeccin. La toxina del shock txico induce una de las enzimas que sintetizan oxido ntrico, potente mediador de la hipotensin en la sepsis. [13] Citocinas mediadoras: Las citocinas son protenas elaboradas por los leucocitos, las cuales ejercen profundos efectos sobre un amplio rango de clulas y juegan un papel clave en la regulacin de la respuesta inmune, cuando su produccin se incrementa son responsables de un nmero importante de alteraciones fisiopatolgicas en diversos procesos inflamatorios. En la actualidad

se conoce claramente que una de estas citocinas, el TNF es el mediador de algunos de los efectos txicos de los LPS, potentes inductores de la produccin de esta citocina por los macrfagos. Los grmenes Gram. positivos tambin poseen en su pared toxinas que inducen la sntesis de TNF. Algunas de las evidencias que soportan el papel central del TNF en la patognesis del shock sptico son las siguientes: 1. El TNF se encuentra en una gran variedad de infecciones experimentales en animales y humanos. 2. Cuando se inyecta TNF purificado en animales de experimentacin, se pueden reproducir los cambios observados en el shock sptico. 3. El empleo de anticuerpos monoclonales neutralizantes del TNF, se han utilizado para evitar la muerte de animales de experimentacin en modelos de sepsis. 4. Los niveles de TNF en pacientes con shock sptico se correlacionan con la severidad de la enfermedad y con un pobre pronstico, especialmente en los casos de meningococcemia. El mecanismo exacto mediante el cual el TNF ejerce su efecto txico, no est completamente claro, pero si se ha podido documentar que provoca dao directo sobre el endotelio del lecho capilar, muy marcado en el pulmn, tambin produce hipotensin muy posiblemente mediante la induccin en la sntesis de NO, lo cual lleva directamente a falla multiorgnica. Aunque el TNF es un factor necesario en la gnesis del shock sptico, existen otras citocinas que participan de esta grave condicin, entre la que sobresale la interleucina 1, (IL-1) llamada en un principio el factor pirgeno endgeno, la cual tiene la habilidad de inducir fiebre, neutrofilia e hipotensin. Un antagonista natural de la IL-1 ha sido identificado, y se le ha denominado receptor antagonista de IL-1 (IL-1Ra), esta es una protena homologa a la IL-1, que se une al receptor de la IL-1, pero que no induce una respuesta biolgica. Durante la sepsis se incrementa la cantidad de IL1Ra, posiblemente como un mecanismo natural para limitar la toxicidad sistmica de la IL-1. La IL1Ra se ha empleado en modelos experimentales de sepsis para evitar la muerte de animales. Otras citocinas que se encuentran incrementadas en el shock sptico son el interfern gama y la interleucina 6. El interfern gama acta de manera sinrgica con el LPS, el TNF y la IL-1 en la 141

sepsis y el uso de anticuerpos monoclonales contra esta citosina es efectivo para prevenir la muerte de animales en modelos experimentales de sepsis. [14-15] Papel del NO en el shock sptico: La ocurrencia de vasodilatacin perifrica, sin respuesta a agentes vasopresores, es tal vez la alteracin ms importante observada en el shock sptico y se debe a una sobreproduccin de NO, un potente vasodilatador. El oxido ntrico fue aislado como una sustancia qumica idntica al factor relajante derivado del endotelio y originalmente descrito como un factor vaso relajante liberado por las clulas endoteliales en respuesta a la estimulacin por sustancias vasodilatadoras como la acetil colina y la bradicinina. El NO es sintetizado a partir del aminocido L-Arginina por accin de la enzima NO sintetasa, de la cual existen dos formas, la forma constitutiva, encontrada en las clulas endoteliales y la forma inducible que se encuentra en diversas clulas. El nivel basal de NO es aportado por las clulas endoteliales y ste es suficiente para mantener la presin normal en el lecho vascular del humano. En condiciones anormales como la sepsis, algunas citocinas, solas o combinadas con los LPS o con toxinas liberadas por algunos grmenes Gram. positivos, incrementan la produccin de la forma inducible de la NO sintetasa en las clulas endoteliales y en las clulas del msculo liso, generndose as un estado grave de vasodilatacin e hipotensin. La inhibicin de la produccin de NO en modelos experimentales de sepsis atena los efectos hipotensores de la administracin exgena de LPS o de TNF. La produccin de oxido ntrico durante la sepsis, al parecer no es un evento puramente nocivo, ya que ejerce un efecto protector notable en el hgado y en el rin, donde al mantener el flujo sanguneo durante la endotoxemia protege el metabolismo celular. En modelos experimentales al aplicar inhibidores de la produccin de xido ntrico a animales a los que previamente se les haba inyectado LPS, se incrementa el dao en hgado y en el rin. [16] Otros mediadores del shock sptico: Adems de los ya descritos, otros mediadores qumicos se han encontrado en el shock sptico, as se ha visto que los LPS incrementan de manera importante el metabolismo del cido araquidnico, elevando los niveles de sus

derivados como las prostaglandinas y los leucotrienos, sustancias responsables de algunas alteraciones presentes en la sepsis.

11.3 SHOCK CARDIOGNICO

Este tipo de shock ocurre cuando el corazn falla en su funcin de bomba y se torna incapaz de mantener una adecuada presin sangunea para proporcionar el nivel necesario de perfusin tisular. Por lo general se presenta luego de un dao extenso al miocardio, como en los casos de infarto. La falta de perfusin al miocardio a travs de la circulacin coronaria, exacerba el estado de shock.

11.4 SHOCK ANAFILCTICO

Resulta de la combinacin de un antgeno con un anticuerpo , usualmente de tipo IgE unido a mastocitos o a basfilos en personas previamente sensibilizadas al antgeno en cuestin, lo cual provoca degranulacin de los mastocitos y la consiguiente liberacin de factores vasodilatadores como la histamina y la bradicinina, que inducen un estado de hipotensin. Las sustancias que causan anafilaxia producen degranulacin de los mastocitos directamente o por activacin del complemento. Adems de las sustancias vasodilatadoras, tambin se liberan factores quimiotcticos para neutrfilos, y eosinfilos, prostaglandinas, leucotrienos y factor activador de plaquetas, los cuales combinados incrementan la permeabilidad vascular y la prdida de plasma. La combinacin de mediadores puede producir adems, urticaria, rash cutneo, angioedema, edema larngeo y broncoespasmo. Aunque la hipotensin puede ser muy severa, rara vez es prolongada. La muerte cuando ocurre se debe a obstruccin de la va area superior, aunque tambin puede ser atribuida a la hipoperfusin cardiaca o cerebral.

endgenos que llevan a un estado de hipotensin severa y a dao de mltiples rganos. La inadecuada perfusin tisular causa no solo hipoxia, sino que permite la acumulacin de metabolitos que acentan la lesin. En la mayora de los rganos y tejidos se reconocen microtrombos, hemorragias y necrosis, como expresin del evento isqumico difuso que representa el shock. Aunque la mayora de rganos se ven afectados en el shock, el grado de lesin depende de la vulnerabilidad del tejido a la hipoxia y de la existencia de dao vascular previo en determinado rgano. En orden de frecuencia, los rganos ms afectados en el shock son los pulmones, el corazn, los riones, el hgado, el pncreas, el intestino, el cerebro, la hipfisis y las glndulas suprarrenales. Las lesiones del shock estn presentes de manera constante en los pulmones y en el corazn, pero estas tambin pueden aparecer en otros rganos. Los hallazgos ms frecuentes en los diversos rganos afectados por el shock son:

1. Microtrombos: Se encuentran con

frecuencia en el cerebro y en el intestino, mientras que en otros rganos su incidencia no sobrepasa el 20%. La coagulacin intravascular diseminada y la disminucin de la perfusin tisular son los mecanismos que llevan a la activacin de la coagulacin dentro de los vasos sanguneos. En los cortes histolgicos se encuentran trombos de fibrina en capilares, vnulas y arteriolas. La presencia de trombos de fibrina depende del tiempo de evolucin del estado de shock, as, estos pueden observarse ms fcilmente en los rganos de pacientes que fallecen a las pocas horas del comienzo del shock, que en los de aquellos que mueren uno o varios dias despus. La rpida fibrinolisis que compaa a la coagulacin intravascular diseminada explica este hallazgo.

2. Hemorragias: En el shock es frecuente

11.5 ANATOMA DEL SHOCK

PATOLGICA

Como ya se coment, la patognesis del shock es compleja y se inicia con la activacin de diversas cascadas y con la liberacin de mediadores 142

observar hemorragia en las superficies mucocutneas, en las membranas serosas y en el parnquima de algunos rganos. El mecanismo exacto de estas hemorragias no est muy claro, pero parece que los bajos niveles de fibringeno, la fibrinolisis y la trombocitopenia favorecen su aparicin.

3. Necrosis: La necrosis es la complicacin

ms seria del shock y es el resultado de hipoperfusin. El sitio y la extensin de la necrosis refleja como es de diferente la vulnerabilidad de los tejidos y de los rganos a la hipoxia.

11.5.1. PULMN:
El sndrome de dificultad respiratoria del adulto es una de las complicaciones mas frecuentes y graves del shock, y se presenta por lo menos en el 50% de los casos de shock hipovolemico y hasta en el 65% de los casos de shock sptico. Desde su descripcin inicial ha recibido diversos nombres: pulmn Da Nang, pulmn hmedo traumtico, insuficiencia pulmonar post traumtica, consolidacin pulmonar progresiva y pulmn de shock, en la moderna terminologa recibe el nombre de Sndrome de dificultad respiratoria del adulto o dao alveolar difuso. El sndrome de dificultad respiratoria del adulto se desarrolla no solo en relacin con shock de etiologa traumtica, sino luego de la instalacin de shock hipovolmico, sptico y cardiognico, es una complicacin muy comn del shock sptico y se ve muy pocas veces en relacin con el shock hipovolmico no asociado a trauma. La insuficiencia respiratoria se desarrolla 48 a 72 horas luego de la instalacin del estado de shock, sin evidencia de lesin previa en los pulmones. De manera caracterstica, estos pacientes presentan disnea e hipoxemia severa con infiltrados pulmonares bilaterales y difusos. Los cambios morfolgicos tpicos revelan a la observacin microscpica pulmones aumentados de tamao, de superficie externa lisa y brillante, de coloracin pardo griscea, con petequias subpleurales, si la muerte ocurre en los primeras 72 horas, la consistencia es blanda elstica y al ser colocados sobre la mesa de diseccin y movidos suavemente, tiemblan como una gelatina, el peso promedio de cada pulmn es de 1 kg. y la superficie de corte es muy homognea, exhibe consolidacin generalizada y por lo general exuda material espumoso rosado amarillento. Si la muerte ocurre al final de la primera semana o despus, el pulmn es uniformemente slido y al corte tiene un aspecto seco y arenoso, por la coagulacin de protenas en el interior de los alvolos. Los primeros cambios microscpicos aparecen a las 18 horas y se hacen muy pronunciados en las siguientes 48 143

horas. Estudios recientes, han demostrado que las alteraciones observadas en esta primera fase que comprende desde el segundo al sexto da, son secundarias al dao del endotelio de los capilares alveolares por la injuria que desencadeno todo el proceso. La vasodilatacin generalizada lleva a marcada congestin de los vasos pulmonares, secuestro de leucocitos PMN en el lecho vascular pulmonar, hemorragia en los espacios alveolares y edema pulmonar. En este mismo periodo de tiempo se forman microtrombos de fibrina y plaquetas en los capilares alveolares, que no ocluyen por completo su luz. La agregacin de plaquetas y de neutrfilos lleva a la liberacin de enzimas y a la acumulacin de productos txicos como los radicales libres derivados del oxigeno y de la activacin del complemento que juegan un papel muy importante en la lesin de las clulas epiteliales y endoteliales. Hay adems degeneracin y necrosis de los neumocitos tipo 1, los cuales llenan los espacios alveolares, el dao de estas clulas lleva a la perdida de lquidos y protenas dentro del intersticio y hacia el espacio alveolar con formacin de hemorragias y membranas hialinas. Las hemorragias son muy llamativas en el shock sptico. Un cambio muy frecuente es el incremento generalizado de los megacariocitos en los vasos pulmonares, llegando a encontrarse entre 60 a 1200 megacariocitos por centmetro cuadrado de tejido pulmonar, este hallazgo es secundario al incremento en la produccin y liberacin de megacariocitos en la medula sea y resulta del estimulo que sobre la trombocitopoyesis ejerce el consumo de plaquetas durante los estados de coagulacin intravascular diseminada. En los pacientes que sobreviven a esta fase exudativa, la regeneracin del revestimiento epitelial a partir de neumocitos tipo II tiene lugar en forma paralela a la degradacin y organizacin gradual de las membranas hialinas, con fibrosis intersticial, que lleva a la muerte en un periodo de tres semanas, si se produce obliteracin completa de los alvolos. En los casos de shock anafilctico, los cambios pulmonares son de difcil reconocimiento y antes de iniciar la necropsia, se debe contar con informacin al respecto. El diagnostico diferencial debe hacerse con un episodio fatal de asma, caso en el cual, los pulmones se aprecian sobre distendidos por el atropamiento de aire y con tapones de moco en bronquios y bronquiolos. Por el contrario, en los

casos de shock anafilctico predomina el angioedema, que puede ser ms notorio en los labios, lengua, hipofaringe y epiglotis, el cual puede causar obstruccin de la via area y muerte por asfixia. [17-18-19]

particularmente en los casos de shock hipovolemico por rpida perdida de sangre. Las arritmias y los bloqueos del sistema de conduccin observados en el shock pueden deberse a hemorragias que comprometen el haz de Hiss. La necrosis miocrdica que se desarrolla durante el shock, no es regional, sino subendocrdica y aparece como resultado de inadecuada perfusin. La extensin de la lesin puede variar desde pequeos focos microscpicos de necrosis hasta un extenso infarto circunferencial. Desde el punto de vista histolgico, se puede ver necrosis de coagulacin, necrosis en bandas de contraccin o miocitolisis coagulativa y miocitolisis colicuativa. Estas lesiones no son especficas del shock y han sido observadas en caso de estenosis coronaria, en asociacin con hipercalemia y con altos niveles circulantes de catecolaminas. En el corazn de los infantes que mueren por shock en el periodo perinatal, tambin se pueden reconocer desde pequeas reas de dao subendocrdico, hasta amplias zonas irregulares de necrosis distribuidas en el miocardio, en estos pacienticos se pueden encontrar hemorragias subepicardicas que siguen el trayecto de las arterias coronarias. [22-23]

11.5.2. CORAZN:
El corazn es el segundo rgano en que con mayor frecuencia se pueden demostrar lesiones atribuidas al shock. Las lesiones cardiacas son mas frecuentes en pacientes con shock hipovolmico y cardiognico. En el shock cardiognico y sobreagregado al infarto del miocardio, se puede observar necrosis adicional como consecuencia de la reduccin de la perfusin en el ventrculo izquierdo, con la creacin de un circulo vicioso shock necrosis shock, que por lo general conduce a la muerte. La lesin primaria causante del shock se reconoce, porque en general corresponde a un infarto transmural y la lesin secundaria sobreagregada al shock se presenta como un extenso infarto subendocrdico, este tipo de infarto tambin se observa en los pacientes que fallecen luego de ciruga cardiaca. [20-21] En los casos de shock hipovolmico, la muerte depende del volumen de sangre perdida y el tiempo transcurrido sin que esta sea reemplazada y en algunos casos en los cuales los pacientes no responden a la reposicin de sangre se aprecia necrosis miocrdica de distribucin subendocrdica. Clnicamente el shock sptico se asocia con alteracin de la funcin cardiaca y arritmias, pero solo en un 15% de los casos fatales se reconocen lesiones en el corazn. Los hallazgos microscpicos ms notorios en caso de shock, son las hemorragias, las cuales pueden ser externas o internas. Sobre la superficie del corazn se observan petequias a lo largo del trayecto de las arterias coronarias, que son mucho ms notorias en nios que mueren en el periodo neonatal. Al examen interno, el hallazgo mas constante es la presencia de hemorragias subendocardicas sobre el tracto de salida del ventrculo izquierdo, cambio que tambin puede ser observado en el ventrculo derecho. Estas hemorragias se desarrollan de manera muy precoz, tan solo en unos pocos minutos y 144

11.5.3. RIN:
La funcin renal se ve comprometida en forma muy severa en los casos de shock. Macroscopicamente los riones se ven afectados de manera bilateral y simtrica, y muestran incremento notorio en peso y tamao, al corte, el rgano que permanece presionado por la capsula, permite que esta desprenda fcilmente, al examen interno se aprecia un neto contraste entre la corteza plida y la medula congestionada y oscura. El examen microscpico revela en las fases tempranas glomrulos congestivos, los cuales se tornan exanges en los casos de hipovolemia severa. Es comn observar microtorombos de fibrina en los capilares glomerulares. La falla renal aguda era una complicacin frecuente en los pacientes que sufran trauma por aplastamiento durante la primera y la segunda guerras mundiales y al principal hallazgo patolgico encontrado en esos casos, se le denomino necrosis tubular aguda. La patognesis de la necrosis tubular aguda en el shock no se encuentra aclarada en su totalidad.

Aunque los signos clnicos de lesin tubular estn siempre presentes, la necrosis tubular no puede demostrarse en todos los casos y solo se encuentran cambios morfolgicos tpicos en el 20% de las autopsias de pacientes que fallecen por shock. La necrosis tubular asociada con estado de shock, en contraste con la necrosis tubular nefrotxica relacionada con el envenenamiento con metales pesados, no muestra franca necrosis del epitelio tubular. Tampoco se reconocen fcilmente cambios en el intersticio, en los glomrulos o en los vasos sanguneos. La necrosis del epitelio tubular se limita a las clulas y con la coloracin de P.A.S., se demuestra la perdida difusa en el epitelio de los tbulos proximales de la positividad tintorial en el borde en cepillo. El cambio mas obvio que se reconoce es la dilatacin de las luces en los tbulos distales, por aplanamiento de las clulas epiteliales y la presencia en su interior de cilindros hialinos o granulares. Si la muerte ocurre luego de varios dias, se puede observar variacin en el tamao nuclear y figuras de mitosis como un signo claro de regeneracin del epitelio tubular. La necrosis cortical renal es una rara pero bien reconocida complicacin del shock, en estos casos, la corteza muy susceptible a la isquemia desarrolla necrosis luego de hipoperfusin por hipotensin prolongada complicada con coagulacin intravascular. Esta necrosis por lo general es bilateral y completa. Lesiones similares se pueden ver en el periodo perinatal como resultado de colapso circulatorio. [24]

microscopia electrnica de casos en los cuales el shock tiene una evolucin temprana de tan solo dos horas, muestra alteraciones en los hepatocitos consistentes en retraccin de la cromatina nuclear, dilatacin del retculo endoplsmico e hinchazn de las mitocondrias, estos cambios son reversibles, pero si hay depsito de calcio dentro de las mitocondrias, indica alteracin celular irreversible. La necrosis hepatocitaria se presenta con mayor frecuencia asociada al shock cardiognico y se ve poco en los casos de shock sptico. En la clnica, la presencia de ictericia y la elevacin de los niveles sricos de transaminasas pueden llevar a un diagnstico errneo de hepatitis viral. El estudio microscpico revela necrosis que afecta a la zona 3, pero que puede afectar a la zona 2, tambin se puede reconocer dilatacin sinusoidal sin componente inflamatorio, aunque en algunos casos se observan leucocitos PMN y macrfagos cargados con pigmento. La acumulacin de pigmento de lipofuscina en las clulas de Kupffer, es un hallazgo ocasional. La perdida de hepatocitos puede llevar a colapso focal y a condensacin perivenular de la trama de reticulina. La arquitectura acinar y de las reas periportales permanece normal y el principal hallazgo de la lesin por hipoperfusin lo representa la necrosis de la zona 3. El pronstico est determinado por la causa de la hipotensin o de la falla cardiaca, ms que por la disfuncin heptica. En el shock sptico, el efecto de las endotoxinas liberadas por los grmenes Gram. negativos, junto con la funcin alterada de las clulas de Kupffer, pueden acentuar el dao heptico causado por la hipoperfusin. En estos casos, el grado de ictericia es mayor que en los otros tipos de shock y se debe a un defecto en la liberacin de la bilirrubina conjugada. En el shock sptico se observa colestasis, con proliferacin de pequeos conductos, colangiolitis y tapones de bilis en los conductillos. La colestasis tambin se ha observado en el sndrome de shock txico y se encuentra asociada a intensa colangitis, este cambio se ha atribuido a la liberacin hacia la bilis de la toxina estafilococcica. La falla heptica en el shock depende de la extensin de la necrosis y de enfermedad heptica previa. [25]

11.5.4. HGADO:
El dao hipxico del hgado causado por falla circulatoria perifrica con una baja de presin sangunea sistmica, afecta preferencialmente la zona 3 del acino heptico. El efecto de un nivel de oxigeno reducido, es mucho ms severo en esta zona, ya que representa la zona ms perifrica de la microcirculacin dentro del acino. En la fase temprana, no hay lesin visible en el hgado, sin embargo si el estado de shock persiste por ms de 24 horas, la necrosis heptica aparece de manera constante. El cambio graso tambin es un hallazgo frecuente en el hgado de pacientes en los cuales el estado de shock alcanza una evolucin mayor a 18 horas. El estudio con 145

11.5.5. PNCREAS:
El pncreas no es un rgano que se lesione con frecuencia durante el shock. En los casos en los cuales se observa lesin, esta puede variar desde pequeas zonas de necrosis, hasta amplias zonas de pancreatitis hemorrgica. Es importante recordar que la pancreatitis hemorrgica, no solo es una manifestacin del shock, sino que sta puede ser la principal causa del mismo. Los hallazgos morfolgicos en ambos casos son similares. En nios que fallecen a consecuencia de shock, la necrosis de los islotes de Langerhans, sin componente inflamatorio es un hallazgo frecuente. [26]

severos, solo la porcin superficial de la mucosa se ve comprometida, mientras que en los casos graves, se presenta necrosis transmural. El hallazgo de trombos de fibrina en los capilares de la mucosa y submucosa es frecuente. La perforacin, la peritonitis y la sepsis son responsables de la alta mortalidad en estos casos. La fibrosis y la estenosis del intestino son secuelas que se pueden observar en pacientes que han superado un estado de shock. En el periodo perinatal, la asfixia en los prematuros puede llevar a isquemia esplcnica y a enterocolitis necrosante, siendo el ileon terminal el segmento ms afectado. [27]

11.5.6. TRACTO GASTROINTESTINAL:

Las alteraciones del tracto gastrointestinal como la perforacin esofgica, las ulceras gstricas y duodenales, la pancreatitis y la necrosis intestinal, pueden causar shock hipovolmico o shock sptico, as mismo, el shock de diferente etiologa puede causar lesin al tracto gastrointestinal. En el shock se presentan tres factores que pueden comprometer la perfusin del tubo digestivo: la hipotensin, la vasoconstriccin en el lecho vascular esplcnico y la formacin de microtrombos de fibrina. La respuesta vasoconstrictora esplcnica en el shock es mediada por el sistema renina angiotensina. En algunos casos de shock, la coagulacin intravascular diseminada reduce la perfusin intestinal lesionando la mucosa y favoreciendo el ingreso y la accin patgena de microorganismos Gram negativos, que al liberar endotoxinas provocan un dao mucho ms extenso. Las hemorragias petequiales, las erosiones y las lceras agudas son mucho ms comunes en el estmago y en el duodeno y tienen una morfologa similar a las ulceras de Cushing y a las ulceras de Curling que se desarrollan en diversas condiciones que cursan con estrs severo. Una de las complicaciones serias del shock es la isquemia intestinal, la cual puede ser segmentaria y localizada y presentarse como una enteritis isqumica o una colitis isqumica, o aparecer como una lesin mucho ms extensa que compromete el intestino delgado y el intestino grueso. Las zonas ms afectadas son el yeyuno, el ileon y el ngulo esplnico del colon. La lesin isqumica est caracterizada por necrosis que afecta parte o la totalidad del espesor de la pared del intestino. En los casos tempranos y menos 146

11.5.7. CEREBRO:
El cerebro no es un sitio frecuente de lesin en los casos de shock, lo cual se puede explicar por la presencia de mecanismos autorreguladores muy eficientes que mantienen el flujo arterial cerebral dentro de un rango de presin de 65 a 140 mm Hg. Una cada de presin por debajo de este nivel crtico resulta en un estado de hipoperfusin que causa dao cerebral hipxico. En el cerebro se observa vulnerabilidad regional selectiva a la hipoxia, con amplia variacin del dao neuronal entre un sitio y otro. Las neuronas de las porciones filogenticamente mas nuevas, son ms sensibles a la hipoxia que las neuronas de reas ms antiguas. En los adultos las astas anteriores de la medula espinal, los ncleos motores del mesencfalo y los principales ncleos del hipotlamo permanecen inclumes, mientras que amplias regiones de la corteza cerebral muestran extensa necrosis durante la injuria hipxica. El dao hipxico en la neocorteza es ms notorio en la profundidad y en los lados de los surcos y no en la cresta de los giros de los lbulos parietal y occipital. Las neuronas de la tercera capa de la corteza cerebral son ms vulnerables a la hipoxia, mientras que las neuronas de las capas segunda y cuarta son mucho ms resistentes. Las neuronas a su vez son mucho ms lbiles a la hipoxia que los astrositos y los oligodendrocitos. Dentro del hipocampo, las neuronas del rea de Sommer y de la porcin final del folium son las ms sensibles a la injuria hipxica. En la sustancia gris subcortical, la porcin externa del ncleo caudado y del putamen y el complejo nuclear anterior del tlamo, son las zonas ms afectadas en los casos de shock. En el cerebelo, el dao hipxico afecta

principalmente a las clulas de Purkinje y a las clulas en cesta de la corteza. En muchos casos el dao hipxico se restringe a las zonas corticales limtrofes de los territorios irrigados por las arterias cerebrales mayores y la severidad del dao vara de lesiones microscpicas hasta grandes zonas de infarto notorias a simple vista. En el recin nacido hay una mayor susceptibilidad a la hipoperfusin cerebral, con prdida neuronal selectiva y franca necrosis especialmente en el tlamo, el mesencfalo, la protuberancia y el ncleo dentado. La leucomalacia periventricular o infarto de la sustancia blanca periventricular, con necrosis y gliosis es una lesin isqumica frecuente en casos de hipoxia perinatal. La leucomalacia periventricular es un patrn de lesin caracterstico de los prematuros, mientras que el dao de la corteza cerebral es propio de los recin nacidos a trmino. El dao cerebral debido a hipoperfusin en el feto y en el recin nacido explica una alta proporcin de nios con parlisis cerebral y retardo mental. [10-11-28]

como hallazgos que pueden verse aislados o en diversa combinacin. La deplecin de lpidos en la corteza es una alteracin frecuente pero inespecfica, ya que se puede presentar en diversas condiciones que cursen con estrs. La hemorragia con o sin necrosis es una de las manifestaciones morfolgicas ms notables del shock. En la mayora de los casos en que se presenta, la hemorragia es bilateral y en algunas ocasiones la hemorragia rompe la cpsula de la glndula y da lugar a un hematoma extracapsular. La hemorragia en las glndulas suprarrenales puede presentarse en otras condiciones diferentes a la meningococcemia y puede acompaar al trauma severo, las quemaduras extensas y a las leucemias. El infarto de las suprarrenales se puede observar en el recin nacido prematuro que fallece en la unidad de cuidado intensivo y puede acompaarse de infarto intestinal, renal y hasta de hgado. Los trombos pueden encontrarse en sinusoides adrenales y algunas veces en la vena central. [11]

11.5.8. HIPOFISIS:
El dao hipofisiario en forma de hemorragia o de necrosis se puede presentar con alguna frecuencia. Desde el punto de vista histrico, se describi inicialmente como una consecuencia del shock postparto (Sheehan, 1965). En estudios de autopsia de muertes por shock se encuentran pequeos focos de necrosis en la hipfisis hasta en el 8% de los casos. La necrosis de la hipfisis no es un hallazgo especfico de shock, ya que puede encontrarse en casos de trauma craneoenceflico en los cuales se produce seccin del tallo hipofisiario, o por aumento de la presin intracraneana. La hemorragia dentro de la hipfisis es rara en el shock, pero si acompaa con frecuencia al trauma crneo enceflico severo. [11]

11.5.10. SISTEMA HEMATOPOYETICO:

LINFOIDE

11.5.9. GLANDULAS SUPRARRENALES: Las

alteraciones morfolgicas en las glndulas suprarrenales se han observado practicamente en todos los tipos de shock. En la mayora de los casos en que se presenta, el compromiso es bilateral, aunque la extensin es variable. La deplecin de lpidos, los microtrombos de fibrina, la hemorragia y la necrosis pueden presentarse

Los ganglios linfticos, son rganos en los cuales no se describen cambios especficos de shock, lo cual resulta cierto en los adultos, pero no en los nios con shock sptico, ya que en la serie de Kojima y Takahashi, el 50% de un total de 200 nios que fallecieron por shock sptico, muestran cambios en ganglio linftico localizados en los centros germinales, los cambios se aprecian fragmentados, de aspecto atrfico y con cariorrexis en sus clulas, estos cambios se atribuye a que los centros germinales son irrigados por ramas terminales de arteriolas aferentes, vasos que experimentan marcada vasoconstriccin durante el shock. En el bazo de las personas que fallecen por shock hipovolemico, la superficie externa es arrugada, a consecuencia del estimulo adrenergico que provoca la expulsin de la sangre que normalmente permanece almacenada en la pulpa roja del rgano. En casos de shock sptico, el bazo se encuentra aumentado de tamao, es de consistencia blanda y al corte es congestivo, de color violceo o rojizo, consistencia blanda, friable, con aspecto en mermelada o jalea de moras. [29] 147

REFERENCIAS

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148

_______________________________________________________________________________

Los homicidios relacionados con violencia sexual incluyen violaciones, asesinatos en serie, homicidios con asalto sexual, muertes que involucran coito anal u oral y otros actos de perversin sexual, como tambin otras orientaciones sexuales en caso de violencia interpersonal. Antes de abordar el tema en propiedad es necesario contemplar algunos aspectos elementales de la sexualidad humana.

fue lo que llev a un sujeto a cometer un crimen sexual. En esencia, la sexualidad humana est establecida por el desarrollo psicosexual a travs del condicionamiento. La conducta sexual est aprendida por comportamientos que el individuo desarrolla bajo una percepcin de lo que lo satisface sexualmente y lo que es apropiado para el contexto de su ambiente. El sexo es adems un acto sensorial que involucra todos los sentidos [tacto, gusto, olfato, odo y la vista], pero en el cual uno de ellos predomina sobre los dems ante determinada situacin. Por ejemplo, el hecho de ver a una mujer con escasa ropa podra ser un motivo para producir excitacin en un hombre, o la sensacin de tocar est relacionado con una propuesta de acariciar, que puede ser el estmulo que sirve para producir excitacin en una mujer. Ests son respuestas o comportamientos vistos como apropiados. Sin embargo, personas que son inhibidas sexualmente pueden desarrollar formas no convencionales de expresin sexual. La persona que se escandaliza mirando a una mujer con poca ropa podra llegar a obsesionarse posiblemente con este tipo de conducta. [1] 149

12.1 SEXUALIDAD HUMANA DESVIACIN SEXUAL

Los 3 componentes que manejan la sexualidad humana son: el biolgico [intuitivo], fsico [funcional] y emocional [mental]. De acuerdo con los expertos, el componente emocional es el ms fuerte de los tres, llegando a influenciar hasta el 70% de la conducta sexual humana. Como se sabe, las emociones y los actos humanos son controlados por la mente y la mente determina adems, si se despierta o no el deseo sexual en un individuo, esto podra ser considerado importante cuando se analiza que

La determinacin de un comportamiento como aceptable o no, est basada en las estadsticas, la cultura, la religin y las consideraciones subjetivas. Las determinaciones subjetivas de lo que es sexualmente placentero para un individuo puede causarle y mantenerle por mucho tiempo en conflicto, s esta conducta sexual no es aceptable como normal dentro del contexto cultural. La no aceptabilidad de una conducta no proviene de la forma individual de expresar su necesidad sexual. Segn Coleman et al. 1984, El manejo del sexo es normalmente tan poderoso, que puede vencer todo, menos las mas severas sanciones sociales. De este modo se puede ver que las variantes sexuales son el producto de la necesidad de explotar los variados comportamientos que estn reprimidos, pero que hacen parte de la conducta sexual. [2] Estas variaciones estn divididas en dos grupos y la diferencia entre estas categoras se fundamenta en los efectos sociales; Las actividades infringen el bienestar pblico? o Es la actividad una variante sexual sin vctimas? Segn Coleman, las desviaciones sexuales son descritas como actos que involucran la desaprobacin y que podran ser descritos como un problema para el bienestar de la sociedad. Las desviaciones sexuales, se han homologado con las parafilias. El trmino parafilia [Para: desviacin y Filia: Atraccin] hace referencia a una atraccin desviada, constituyendo un grupo de modelos de excitacin persistentes inusuales con objetos, rituales o situaciones que son requeridas para su total satisfaccin sexual. De acuerdo al DSM IV existen 9 tipos de parafilias [3]: 12.1.1. FETICHISMO: El individuo utiliza objetos inanimados para alcanzar la excitacin sexual [como ropa interior, zapatos medias etc.] 12.1.2. TRAVESTISMO: Cambio de vestido heterosexual por parte de los hombres para excitarse. Va, de solo llevar una prenda femenina hasta la excesiva participacin en una subcultura travesti.

12.1.3. ZOOFILIA: Utilizacin de animales para la excitacin sexual, realizacin de coito con ellos y adiestramiento del animal para lamer o frotar al compaero humano. 12.1.4. PEDOFILIA: Actividad sexual donde hay acompaamiento o participacin de nios pre pberes. 12.1.5. EXHIBICIONISMO: Exhibicin de los genitales a un extrao, con el propsito de obtener la excitacin sexual. 12.1.6. VOYERISMO: Mirar repetitivamente a personas que se encuentran desnudndose o que estn desnudas en el acto sexual o que se encuentran comprometidas en la actividad sexual. 12.1.7. MASOQUISMO SEXUAL: Consigue placer sexual a partir de la humillacin, golpes fuertes sufrimiento, proporcionado por otra persona para satisfaccin sexual (considerado un desorden crnico). 12.1.8. SADISMO SEXUAL: Causar sufrimiento o dolor fsico o psicolgico en otra persona para obtener satisfaccin sexual [es considerado un desorden crnico y progresivo]. 12.1.9. PARAFILIAS ATIPICAS: Una categora residual del DSM IV para individuos con parafilias que comnmente son clasificadas en cualquiera de las otras categoras. Estas incluyen las siguientes: Coprofilia: Excitacin sexual por las heces Froterismo: Excitacin sexual frotando genitales
contra otro cuerpo

Klismafilia: Excitacin sexual por el dar o recibir

enemas

Mysofilia: Excitacin sexual por la suciedad o basura Necrofilia: Atraccin sexual por los cadveres,
creyendo tener comunicacin con el cadver.

Telfonoescatologa: Excitacin sexual por hacer

llamadas telefnicas

Urofilia: Excitacin sexual por la orina.

150

Cuando ocurre un homicidio y este es clasificado como relacionado con violencia sexual es necesario buscar evidencia de actividad sexual en la escena del crimen o sobre el cuerpo de la vctima. [4-5-6] Esta evidencia incluye: 1. 2. 3. 4. 5. Tipo o ausencia de vestimenta sobre la vctima Evidencia de fluido seminal sobre, cerca o dentro del cuerpo Evidencia de lesin sexual o mutilacin sexual Posiciones sexuales del cuerpo Evidencia de actividad sexual sustituta por ejemplo: fantasas, ritualismo, simbolismo o masturbacin. Mltiples cortaduras o pualadas en el cuerpo, incluyendo heridas penetrantes a travs del abdomen de la vctima, degolladuras, y lesiones post-mortem, lo cual son altamente sugestivas de motivacin sexual.

relacionados con agresin sexual, por la posibilidad que existe de recuperar evidencia fsica, siempre y cuando se acte de la manera adecuada. [8-9-10] La investigacin inicial tiene un doble propsito: 1. Brindar una documentacin completa del evento que incluya fotografas [a blanco y negro y a color], videocinta o en su defecto un boceto de la escena del crimen. La cuidadosa y completa exploracin puede conducir al hallazgo de algn material forense o evidencia que proporcione pistas que conduzcan a la identificacin del cadver, y del agresor.

2.

6.

12.3 LISTA DE PRUEBAS EN LA ESCENA

DEL CRIMEN RELACIONADOS CON VIOLENCIA SEXUAL
En todo caso de homicidio en que se sospeche violencia sexual, el investigador en la escena debe estar atento al mas mnimo detalle para ubicar los elementos materiales de prueba o evidencias que permitan en el curso de la investigacin vincular directamente a un sospechoso con la vctima y con el lugar donde fue cometido el acto criminal. [11] Los principales elementos que deben ser buscados incluyen: 1. Fluido seminal, el cual debe recogerse tan pronto como sea posible, antes que se pierda o se destruya. Esta muestra resulta muy til como posible fuente de ADN. Manchas de sangre, piel y cabello [incluido vello pbico: Tambin se pueden obtener en la escena del crimen y deben empaquetarse de manera apropiada y enviarse luego al laboratorio. Constituyen una evidencia muy valiosa porque son fuente de ADN. Huellas sobre la vctima o encima de la ropa de la vctima que podra recogerse por medio de fotografas, por ejemplo la huella de un zapato.

Las vctimas de estos crmenes son usualmente mujeres y nios pequeos, sin embargo los homicidios relacionados con violencia sexual pueden involucrar relaciones homosexuales, donde los muertos son usualmente hombres. Todo homicidio podra tener implicaciones sexuales, inclusive sin evidencia de acto sexual u actividad sexual visible en la escena del crimen. Es importante anotar que a diferencia de otros homicidios, el motivo o la razn de las muertes podran no siempre ser fcilmente discernible como en los crmenes perfectos, homicidios de asalto o en el crimen organizado. Para efectos prcticos, siempre que se encuentre el cuerpo sin vida de una mujer, desnudo o parcialmente desprovisto de ropa, el investigador debe pensar en un crimen asociado a violencia sexual. [1-7]

2.

12.2 INVESTIGACIN EN ESCENA DEL CRIMEN

LA
3.

En general, la exploracin inicial en la escena del crimen es la fase ms importante de la investigacin de todo homicidio, pero esta reviste una mayor importancia en aquellos casos 151

4.

Magulladuras o marcas sobre la vctima, como huellas de mordedura u otras heridas sdicas, las cuales deben ser documentadas por medio de fotografas o diagramas. La orina y las heces encontradas junto a la escena del crimen deben ser recogidas y marcadas correctamente. Pueden eventualmente ser empleadas para realizar prueba de ADN. Las uas deben ser cortadas con elementos estriles, ya que bajo ellas, se puede encontrar sangre, piel o cabellos del sospechoso, elementos que se pueden someter a anlisis como la prueba de ADN. Todas las muestras tomadas deben manejarse de manera adecuada, prestando especial atencin a las normas de cadena de custodia. Todas deben estar marcadas con el nombre de la muestra y el sitio de donde fueron obtenidas, por ejemplo: vellos pbicos, frotis vaginal, oral y anal. El hallazgo de ropa desgarrada, botones perdidos, textiles rotos, marcas sobre el piso y manchas de sangre, sugieren que se present una lucha o un enfrentamiento, estas muestras antes de ser recolectadas, deben ser fotografiadas. En homicidios en los que se produce mutilacin de la vctima, se deben buscar pistas que conduzcan a identificar el tipo y la cantidad de armas usadas, la forma de ataque y el patrn de la mutilacin teniendo en cuenta la ubicacin de la misma y la posicin del cuerpo.

5.

la lesin, para ello utilizar escobillones de algodn al 100% humedecido con solucin salina. Estas huellas de mordedura se deben documentar mediante fotografas y en la medida de lo posible obtener un molde de las mismas, utilizando materiales como alginato y yeso para uso odontolgico. 12. Todos los hallazgos tanto del examen externo, como del examen interno se deben documentar mediante fotografa. En caso de no contar con este recurso, se recomienda utilizar los diagramas que sobre el cuerpo humano y sus diferentes partes se encuentran en el captulo de autopsia mdico legal. En los casos de homicidios relacionados con violencia sexual, el procedimiento bsico de la recoleccin de evidencia adquiere una elevada importancia, ya que la conducta humana influenciada por anormalidades psicosexuales generalmente invalida las tcnicas ordinarias de coleccin de pruebas.

6.

7.

8.

12.4 DETERMINACIN DE MOTIVACIN DEL CRIMEN

LA

9.

Un aspecto de extrema importancia en la investigacin del homicidio es la determinacin del motivo de la muerte. En los homicidios relacionados con violencia sexual hay muchas posibilidades a considerar: Violaciones, asesinatos en serie, asalto sexual, homicidios que involucran coito anal u oral y otros actos de perversin sexual, como tambin otras orientaciones sexuales.

Reporte de un caso [1]: El cuerpo de una mujer

de 28 aos de edad fue encontrado en una zona perifrica y con abundante vegetacin dentro de una gran universidad, sus pantalones y pantis haban sido removidos, sus piernas estaban separadas, su blusa estaba levantada y parcialmente rota, adems sus senos se encontraban descubiertos. La causa de la muerte no se pudo establecer con los hallazgos del examen externo del cuerpo realizado en la escena del crimen, sin embargo una minuciosa revisin de la escena, permiti recuperar 152

10. Cada evidencia debe estar empacada en recipiente individual, y rotulada segn las normas vigentes. 11. Si sobre el cuerpo examinado se encuentran huellas de mordida, se debe realizar un frotis del rea para buscar saliva o muestras de sangre en el sitio de

evidencias de actividad sexual, y en los exmenes realizados en el laboratorio de biologa forense se confirm por la presencia de semen en la vagina de la joven. El caso fue cerrado inicialmente como homicidio - violacin. La investigacin posterior, permiti descubrir que la fallecida era una joven universitaria que estudiaba farmacologa, quien se haba suicidado la maana anterior al da en que su cuerpo fue hallado. Una nota suicida fue encontrada en uno de los bolsillos de sus pantalones y en sta explicaba que se encontraba muy deprimida y que haba decidido quitarse la vida ingiriendo una sobredosis de drogas que tena guardadas. La autopsia medicolegal confirm que su muerte ocurri a consecuencia de sobredosis de drogas. Luego de un tiempo, la investigacin revel que la persona que haba hallado el cuerpo de la joven era en realidad el responsable del acto sexual. El sujeto confes a la polica que haba encontrado el cuerpo sin vida cuando caminaba por la universidad y que haba experimentado un impulso sexual incontrolable, por lo que decidi trasladarlo hasta un lugar solitario. Al momento del hallazgo el cuerpo presentaba rigidez cadavrica, fenmeno que venci al separar las piernas, luego le quit sus ropas y accedi carnalmente a la joven en un acto de necrofilia. De esta manera haba aparecido como un homicidio con violacin lo que era en realidad corresponda a un suicidio con acceso sexual cometido luego de la muerte. En relacin con este caso hay que recordar: Las cosas no siempre son lo que parecen ser. Dentro de la investigacin inicial, la identificacin de la vctima es uno de los objetivos principales, ya que ayuda a establecer un posible motivo. Conociendo la identidad de la vctima se puede indagar sobre el tipo de relaciones que mantena con sus conocidos, quienes vivan con la vctima, el estrato social en el que se desenvolva la vctima, el por qu esta vctima fue en particular seleccionada, si desempeaba la vctima una ocupacin de alto riesgo [trabajadora sexual], si la vctima trabajaba hasta altas horas de la noche por ejemplo era mesera, si viajaba sola o acompaada, qu tipo de transporte utilizaba o que ruta acostumbraba a usar para viajar. En fin hay un muchas preguntas las cuales pueden tener una respuesta dependiendo de las 153

circunstancias de la escena del crimen, pero tal vez un factor muy importante en la formulacin de la hiptesis sobre el caso es la experiencia y conocimiento del investigador encargado, quien al examinar la escena del crimen puede identificar e interpretar determinados detalles, los cuales pueden servir para orientar sobre el tipo de personalidad del agresor , ya que se han reconocido rasgos comunes entre el perfil psicolgico del criminal y los indicios que la escena del crimen revela. Investigaciones realizadas por la Unidad de Ciencia y Conocimientos del FBI en homicidios relacionados con violencia sexual han revelado una marcada consistencia en el tipo de personalidad de quien comete determinado acto. [1-11]

12.4.1. DELINCUENTES ORGANIZADOS Y DESORGANIZADOS

La dicotoma organizada y desorganizada ideada por la Unidad de Ciencia y Conocimientos del FBI es una descripcin de la tipologa de los delincuentes criminales, basada en estudios e investigaciones realizadas sobre entrevistas personales con la supervisin del agente especial Robert E Kessler y otras personas expertas en la investigacin de homicidios. [1] 12.4.1.1. EL AGRESOR ORGANIZADO Es usualmente un tipo con un coeficiente de inteligencia por encima de lo normal, astuto y metdico. Su crimen lo lleva a cabo cuando lo tiene bien pensado y cuidadosamente planeado. Este tipo de crimen es realizado en un rea fuera de su rea de residencia y de trabajo. Acostumbra tener su propio carro en buenas condiciones. As mismo se encuentra en movimiento y viaja ms de lo regular que cualquier persona. La fantasa y el ritual son muy importantes para este tipo de delincuente. El selecciona frecuentemente su vctima segn considere que puede ser la correcta y perfecta, alguien sobre la cual pueda tener control [a travs de la manipulacin o fuerza] y quien usualmente es extraa. La mayora de sus vctimas comparten algunos rasgos comunes. Este tipo de agresor est considerado socialmente adaptado, usa expresiones verbales de manera astuta para manipular sus vctimas y

para mantener el control sobre ellos mientras los tiene capturados. Es una persona totalmente conocedora de la criminalidad de su acto y toma precauciones para evitar ser descubierto. Por lo general sigue de cerca la investigacin policaca. De Igual manera este individuo gusta de seguir diariamente todos los reportes de noticias acerca del evento y toma de la vctima un objeto que le sirva de recordatorio, el cual es algunas veces usado para revivir el evento o para continuar la fantasa. [El hecho de tomar un recordatorio es muy propio del ofensor organizado]. Es un individuo que se halla altamente emocionado por la crueldad del acto y puede solo empearse en torturar a la vctima. El control sexual de la vctima juega un papel importante en este escenario. Evita dejar evidencia de cualquier tipo detrs de l y usualmente trae consigo su propia arma. Est enterado de todos los procedimientos policacos, el cuerpo es a menudo retirado del sitio de donde fue la escena del crimen. Este tipo de individuo transporta el cuerpo del lugar donde cometi el crimen a otro, donde pueda permanecer oculto y as dificultar la investigacin. Ted Bundy, tal vez el ms famoso de los asesinos en serie de los Estados Unidos encaja perfectamente dentro de esta categora. [12]

de un hecho que vena siendo detectado, lo cual es observado en la escena de crimen y sugiere que se trata de un crimen desorganizado. El delincuente desorganizado usualmente despersonaliza a su vctima destruyendo su cara o provocando mltiples heridas mortales en todo el cuerpo. Es frecuente la prctica de actos sdicos sobre el cadver, como la mutilacin de genitales, recto, senos, cuello, garganta y nalgas, ya que estas partes del cuerpo tienen un fuerte significado sexual para el agresor. De acuerdo con Ressler, aunque hay diferencias importantes entre el agresor organizado y el desorganizado, no existen situaciones en las cuales los dos tipos de delincuentes puedan ser mutuamente excluyentes, esto porque ambos tipos de asesinos son capaces de realizar todo tipo de conductas.

12.5. HOMICIDIOS HOMOSEXUALES

Este tipo de homicidios son poco comunes y pueden involucrar vctimas de gnero masculino asesinadas por otros hombres o vctimas de gnero femenino involucradas en alguna clase de relacin lesbiana y muertas por otras mujeres. Los homicidios homosexuales incluyen muertes en las que el sujeto asesinado es sometido a algn tipo de sodoma oral o anal o a otros actos de perversin sexual. En los homicidios homosexuales, a menudo puede observarse un patrn general de injurias, donde stas se localizan usualmente en la garganta, trax y abdomen de las vctimas. Esto sugiere que por ejemplo la lesin hecha hacia la garganta de la vctima toma un papel relevante, debido al significado de estos rganos [boca y garganta], en el contexto sexual del lenguaje gay, ya que para ellos, estos rganos estn involucrados con frecuencia en sus prcticas sexuales. [1-13-14] En cualquier evento si se presenta la muerte de un hombre y en la escena del crimen se hallan claros indicios que sugieren actividad sexual y hay heridas profundas por armas corto punzantes en la garganta, la consideracin principal es que se trata de una escena donde la motivacin es de violencia interpersonal de tipo homosexual. Estas rias amorosas, entre los homosexuales 154

12.4.1.2. EL AGRESOR DESORGANIZADO Este tipo de individuo tiene un coeficiente de inteligencia bajo, usualmente es un tipo solitario, no es casado, vive solo y por lo general en proximidad al rea de la escena del crimen. Es un sujeto que experimenta dificultad para establecer relaciones interpersonales y socialmente es descrito como un ser inadaptado. Acta de manera impulsiva bajo situaciones de estrs y casi siempre selecciona su vctima, quien por lo general reside en su propia rea geogrfica. En la mayora de los casos, este tipo de agresor no posee su propio vehculo, por lo general evita la gente y es sexualmente incompetente, o simplemente sin ningn tipo de relacin emocional significativa. Usa un estilo particular para atacar a su vctima a la cual coge de manera desprevenida. Esta accin espontnea en la cual el agresor de repente realiza actos por fuera de lo comn de su fantasa, no son parte de un hecho planeado o

manifiestan un nivel alto de violencia debido a que los involucrados en el conflicto emocional son agresores sexuales. Existen homicidios de homosexuales en donde la vctima es asesinada por una persona descrita como homofbico. En Estados Unidos hubo varios criminales que cometieron este tipo de delito, fueron considerados como asesinos en serie, la lista est conformada por Jhon Wayne de Chicago, Wayne Williams de Georgia, William Bonan de Los Angeles, Bruce Davis de Illinois, Dean Coril de Texas y Randy Kraft de California. Estos hombres fueron sindicados de por lo menos de 142 muertes de jvenes y adolescentes con tendencias homosexuales. Los homicidios homosexuales que involucran sexo oral o anal forzado son la mayora de las veces extremadamente brutales y la muerte ocurre por la fuerza usada para vencer la resistencia de la vctima, o porque la vctima es eliminada para evitar la posible identificacin del agresor. En los casos en que se observa una correa o soga o cualquier tipo de ligadura alrededor del cuello de una vctima de gnero masculino, se debe suponer inmediatamente que ste fue violentado sexualmente por va anal. Este mtodo usado para controlar una vctima bloqueando la entrada de aire es un truco carcelario empleado por los hombres ms agresivos de las crceles para intimidar y violar a los ms dbiles. Otros homicidios de orientacin homosexual involucran metodologas sdicas y bizarras como la S&M [Sadomasoquismo] o C&D [Cautiverio y Disciplina]. Una actividad homosexual de uso frecuente es el fisting, y consiste en que el hombre dominante inserta su puo y antebrazo lubricados en la cavidad anal de su compaero, en algunos casos, previo a esta actividad, hay aplicacin de enemas que se usan para limpiar, pero tambin para introducir drogas y alcohol. Aunque el fisting es voluntario y consentido, su prctica brusca puede provocar desgarros, hemorragias y la muerte y cuando previamente se han administrado sustancias como alcohol y drogas como la cocana se puede producir rpida absorcin y muerte por sobredosis. En estos casos, la muerte no puede catalogarse como homicidio, sino como accidente. [15]

12.6 CLASIFICACION

DE LOS HOMICIDIOS RELACIONADOS CON VIOLENCIA SEXUAL.

Los homicidios relacionados con violencia sexual pueden ser clasificados en cuatro diferentes categoras [1]:

12.6.1. VIOLENCIA INTERPERSONAL BASADA EN PELEAS Y ASALTOS.

El tipo ms comn en la violencia interpersonal en el homicidio relacionado con violencia sexual, lo constituyen las Peleas sexuales domsticas, que incluyen rias entre parejas de esposos, de novios o de amantes, pero en ellas tambin se pueden involucrar terceras personas participantes de tringulos amorosos, siendo las esposas anteriores y las amantes infieles las vctimas ms frecuentes. En nuestro medio el tipo ms frecuente de estas peleas sexuales domsticas que terminan con una o ms vctimas, lo constituye el llamado Homicidio suicidio tipo marital, subtipo posesivo, y mejor conocido como Divorcio Cubano, en el cual la relacin de pareja se rompe porque la mujer cansada de maltrato conyugal, o porque ha conseguido un nuevo compaero, decide abandonar el hogar. El hombre conocedor de la decisin de su compaera, pide no ser abandonado y ante la reiterada negativa y por lo general bajo los efectos del alcohol, intenta abusar sexualmente de ella y luego habindolo logrado o no, la asesina de uno o varios disparos y finalmente se suicida pegndose un tiro en la cabeza. [16] De estos casos se ven en ciudades como Bogot entre 10 y 12 cada ao y en Bucaramanga 1 o 2 episodios en el mismo periodo de tiempo, los cuales confirman el dicho popular de la cultura machista: El hombre soporta los cachos pero no el abandono. El motivo en esta categora est ms que todo relacionado con momentos de odio, ira y venganza. Las escenas envuelven comportamientos violentos y declaraciones tales como si no puedo tenerte tampoco nadie podr tenerte, que a menudo son revelados durante el interrogatorio a testigos.

155

En algunos casos de peleas domsticas, especialmente aquellas relacionadas con el abuso de drogas, o con la mezcla drogas- alcohol, el crimen se produce por alguna clase de episodio psictico. En la mayora de estos casos de peleas domsticas, es frecuente observar que las lesiones son provocadas por arma cortopunzante, siguiendo un patrn de Over- Kill y que muchas de las lesiones son provocadas despus de la muerte. Las lesiones por lo general se ubican en el trax, el cuello y el abdomen, tambin es frecuente documentar evidencia de agresin sexual previa a la muerte, aunque en algunos casos se puede documentar mediante confesin la agresin sexual post mortem. Es importante recordar ante estos casos que los esposos o amantes dominados por sentimientos de odio o intensa ira, son capaces de cualquier cosa. En otros casos ms raros de peleas domsticas, el agresor luego de haber asesinado a su compaera, intenta deshacerse de ella y termina desmembrndola y abandonando las partes del cuerpo en diferentes lugares

crimen asociado a violencia sexual. Por ejemplo un caso en el cul se avis a la polica sobre un posible suicidio y cuando los agentes llegaron, los integrantes de un servicio mdico de emergencia que se haban desplazado en una ambulancia, realizaban maniobras de reanimacin cerebro cardiopulmonar a una mujer parcialmente vestida . Uno de los miembros del SME advirti a los policas que cuando ellos llegaron la mujer tena un lazo alrededor del cuello que sostena parcialmente el cuerpo. El anlisis detallado de la escena del crimen, permiti detectar seales de forcejeo, que la vctima tenia la blusa rasgada y que haba botones y un reloj de pulsera roto en el piso, elementos que pertenecan a la mujer muerta. Adems al examinar de cerca el cuello de la vctima aparecan marcas de dedos, hallazgo que sugera estrangulacin manual. Los encargados del caso ante estos hallazgos modificaron el esquema de la diligencia de inspeccin y levantamiento y siguieron los procedimientos de rutina para los casos de asesinatos y violencia sexual y como resultado se encontr evidencia adicional y se estableci la verdadera causa de la muerte. [1] En estos casos, el agresor intenta violar sodomizar a su vctima y por lo general no recibe ninguna satisfaccin sexual por parte de la persona asesinada. Como asunto prctico, la polica se enfrenta con un violador que ha asesinado y no un asesino que ha violado. El seguimiento de este tipo de casos, muestra que un violador asesino por lo general ha cometido previamente otras ofensas sexuales y otras violaciones, por lo que es importante investigar sobre crmenes en circunstancias similares en la regin o en regiones cercanas y en caso afirmativo, se debe trabajar en equipo con quienes han participado de la investigacin de esos otros caso, en busca de evidencias comunes que faciliten la identificacin del agresor.

12.6.2. VIOLACIN O ASALTO ORIENTADO EN SODOMIA

En esta categora del homicidio relacionado con violencia sexual, el violador primero intenta violar y/o sodomizar a su vctima. Estos casos son extremadamente brutales y usualmente la muerte es el resultado de la resistencia que ofrece la vctima y la violencia del asalto sodomita. La vctima puede ser estrangulada ahogada en un intento del agresor por someterla, tambin ste puede apretar fuertemente sus labios y nariz, para evitar los gritos de la vctima, causndole asfixia. Los maltratos del brusco forcejeo pueden presentarse cuando el asesino intenta golpear a la vctima para someterla. Sumado a este ataque brutal una vctima puede morir por shock por cualquier otro trauma especialmente cuando se trata de nios o de personas ancianas. En algunos casos el agresor intenta engaar a las autoridades modificando la escena, para que esta aparente una situacin diferente a un a un 156

12.6.3. HOMICIDIO ORIENTADO SENTIMIENTOS DESENFRENADOS LUJURIA U HOMICIDIO PSICTICO.

POR DE

Este tipo de asesinato relacionado con violencia sexual es usualmente cometido por alguien definido como un homicida sexual. El homicida sexual est orientado hacia un ataque anticonvencional y sexualmente sdico y se

distingue de otros homicidas por su fijacin en la mutilacin de la vctima. De acuerdo con los estudios hechos por el FBI, ms de uno de esos delincuentes no hacan una penetracin del pen en la victima, en cambio, se masturbaban encima de ellas y despus de su muerte procedan a la mutilacin: despedazar el busto de las mujeres, cercenar los genitales, destripamiento, insertar objetos dentro del cuerpo de la vctima y algunas veces practicas antropofgicas. El siguiente caso ilustra ste tipo de homicidios, se trata de una mujer de 26 aos, cuyo cuerpo desnudo fue encontrado en la azotea de un edificio, ella fue la victima de un clsico homicida sexual, quien con trauma contundente le fractur la mandbula y la nariz y luego la estrangul con la correa de su bolso, adems en un intento de despersonalizar a su vctima, coloc sobre su rostro a manera de una mscara su pantaleta y para inmovilizarla, la despojo de sus medias de nylon y las utiliz como atadura alrededor de sus muecas. Adems coloc el cuerpo en una forma grotesca, [una posicin probablemente de gran significado sexual para el homicida], le inflingi varias mordidas en la cara interna de los muslos, le amput los pezones, insert una sombrilla y un lapicero dentro de la vagina de la mujer muerta y coloc una peinilla entre el vello pbico, finalmente escribi una serie de palabras obscenas en el vientre de la vctima. Este asesino fue clasificado como desorganizado y luego de analizar en detalle la escena del crimen, personal especializado del FBI, elabor un perfil del posible homicida, el cual encajaba perfectamente con uno de los sospechosos detenidos durante la investigacin inicial. Este sospechoso era un paciente del hospital psiquitrico local, quien manifest haber estado en el hospital el da del asesinato, afirmacin que no pudo ser desvirtuada por la polica, por el deficiente registro que de sus pacientes llevaba el hospital. Para comprobar que el sospechoso, si haba perpetrado el horrible crimen, los investigadores solicitaron a la corte una orden para tomar una impresin de los dientes del sujeto. La impresin de los dientes del sospechoso fue comparada con la evidencia de marcas de mordida que aparecieron en la victima. Tres odontlogos forenses consultados estuvieron de acuerdo que entre las marcas de mordida que presentaba el cuerpo y la impresin 157

dental tomada al sospechoso, exista perfecta coincidencia en todos los puntos analizados, con lo cual se poda concluir que en efecto las mordidas haban sido realizadas por el sospechoso, quien fue encontrado culpable y condenado a 25 aos de presidio en el estado de New York. [1]

12.6.4. EL ASESINO EN SERIE

El asesinato en serie comprende el asesinato de tres o ms vctimas por separado con caractersticas comunes entre ellas; el perodo o rango entre los homicidios puede variar de semanas o hasta meses. En aos recientes, basados en las revelaciones del FBI, se han escrito varios libros y artculos sobre la materia convirtiendo el tema en un asunto de inters pblico. El tema ha sido tratado adems por la NBC en una miniserie basada en los asesinatos de Ted Bundy, un convicto homicida en serie, quien finalmente fue ejecutado en 1989 por el estado de La Florida. En trminos psiquitricos, un asesino en serie no es un enfermo psictico, ms bien puede definirse como un psicpata sexual o psicpata sexual sadista, dependiendo de las circunstancias del homicidio y de lo qu fue hecho a la vctima. Estos sujetos tienen un profundo desorden de personalidad, pero son conscientes de su propia criminalidad y ciertamente no estn fuera de la realidad. De acuerdo con Ressler, estos hombres tienen conciencia y planes detallados para matar. A menudo los planes son mejorados con cada asesinato sucesivo; cada nueva experiencia influye en su prximo asesinato. El asesino en serie se le describe como inteligente, carismtico, sensato, encantador y generalmente apuesto. Ellos son individuos mviles capaces de viajar miles de kilmetros en busca de la vctima adecuada. Ellos se dirigen a un tipo de vctima que consideran segura, alguien vulnerable y fcil de controlar; sus vctimas por lo general son nios, vagabundos, prostitutas u homosexuales. Si la vctima es una mujer, tal vez se parezca en algo a una vctima anterior en algn aspecto: cabello largo, color de cabello, enfermera, mesera, etc. Los asesinos seriales son extremadamente manipuladores; a menudo para poder hablar con sus vctimas se encuentran en lo que ha sido denominado zona de confort. Esta zona es una

locacin donde se sienten confortables y seguros, y en donde tienen control de la vctima, all acceden a sus vctimas potenciales ofrecindoles trabajo en su negocio, dinero, o se hacen pasar como viajeros, policas, etc. Ellos de manera continua perfeccionan sus tcnicas y sus mtodos para reconocer sus potenciales vctimas. Muchos asesinos en serie tienen una fascinacin por los procedimientos policiales. Algunos de ellos han trabajado como oficiales de polica o guardias de seguridad y usan esta apariencia para evitar ser detectados. Algunos de estos sujetos frecuentan las estaciones de polica, para escuchar las conversaciones y rumores sobre el caso, adems se sabe que regresan a la escena o al lugar donde el cuerpo fue descubierto. El asesino en serie, a pesar de su fachada exterior, es un individuo muy inseguro, y lo refleja en su vida personal y en sus comportamientos, gozan con la publicidad por sus crmenes; probablemente siguen los acontecimientos de las noticias acerca de sus crmenes muy de cerca y ganan una enorme satisfaccin al conocer que han derrotado a polica. Algunos asesinos seriales se comunican con la prensa, por ejemplo David Berkowitz, el hijo del asesino en serie del SAM en New York, se comunicaba con las autoridades, enviando mensajes secretos a un peridico metropolitano importante. Este tipo de delincuente emplea la mutilacin para obstaculizar la identificacin del cuerpo, en comparacin con el delincuente desorganizado que emplea la mutilacin sexual. Los asesinatos en serie son consideradas por expertos en la materia de la psicologa y de la psiquiatra por representar la ltima extensin de la violencia. [1] Desde un punto de vista racional, los homicidios en serie son actos totalmente irracionales. Sin embargo, en la mente del asesino serial, se experimenta gran placer en ejercer energa y control sobre su vctima, incluyendo la energa de la vida y de la muerte, para ellos el acto sexual es secundario. La crueldad de su acto homicida los excita y los conduce a la tortura fsica y psicolgica de la vctima. El placer es producido al observar el dolor de la vctima mientras la humillan y la torturan hasta la muerte. Estos delincuentes utilizan una variedad de tcnicas de la tortura, tales como morder, azotar, quemar,

aplicar electricidad, y forzar a la vctima a injerir sustancias como cidos o custicos. [17] El asesino serial funciona de una manera emocionalmente separada, acta como si estuviera siguiendo un libreto, el cual se basa por lo general en una fantasa sdica. Las investigaciones policiales de los asesinatos en serie, han revelado un intrincado planeamiento por parte del asesino en serie; los investigadores han encontrado la evidencia registrada en grabaciones de los gritos de dolor de las vctimas, escritos, fotos, e incluso videos de sus actividades sdicas. En nuestro medio el ms conocido de este tipo de asesinos es Lus Alfredo Garavito Cubillos, un sujeto que entre 1992 y 1999, a lo largo de 59 municipios de 11 departamentos de Colombia viol y asesino 172 nios entre los 6 y los 16 aos, por lo que es considerado el segundo homicida en serie del mundo. Abordaba a sus vctimas en parques infantiles, canchas deportivas, terminales de buses, plazas de mercado y barrios subnormales, a quienes inicialmente seduca con su simpata y mediante el ofrecimiento de dinero y regalos y luego los llevaba a parajes solitarios en las afueras de las poblaciones por donde transitaba y all tras inmovilizarlos, proceda a violarlos, para finalmente estrangularlos. [18] La falta de reconocimiento de un patrn de lesin, por quienes realizaron las autopsias de los primeros casos, la no existencia de una red nacional de comunicacin entre los organismos encargados de esta labor y la corrupcin imperante en los organismos policiales, permiti que este personaje se paseara sin problemas por buena parte del territorio nacional y que aunque fue capturado en una oportunidad, fue liberado de manera casi inmediata. Una vez capturado por segunda vez y demostrada su culpabilidad en algunos de los crmenes, el sujeto con pasmosa tranquilidad le relato a las autoridades la manera como actuaba e incluso ayudo a ubicar algunos de los cadveres de sus vctimas. Lus Alfredo Garavito es el mayor de siete hermanos y durante su infancia vivi la falta de afecto y el maltrato por parte de su padre y segn su testimonio, tambin fue vctima de abuso sexual. Se haca pasar por vendedor ambulante, monje, indigente y representante de fundaciones ficticias 158

a favor de nios y ancianos y con un discurso agradable envolva a sus potenciales vctimas.

12.7 ACTUACIN PERICIAL ANTE UN

CASO DE HOMICIDIO RELACIONADO CON VIOLENCIA SEXUAL
Cuando un mdico en calidad de perito, tiene que realizar la autopsia de un caso que posiblemente corresponda a un homicidio relacionado con violencia sexual: Todos los casos de muertes de mujeres, nios e incluso hombres con indicios de estrangulacin, todos los casos de peleas domsticas entre parejas, todos los casos con patrn de Over Kill, todos los casos de muerte entre homosexuales, y todos aquellos en los que es evidente la mutilacin del cuerpo, debe seguir un esquema que garantice una adecuada revisin del cuerpo y de los elementos con l relacionados y la correcta y completa recoleccin de las evidencias. En primer lugar debe obtener toda la informacin disponible con relacin al caso, la cual por lo general se encuentra consignada en el acta de levantamiento, y si sta es deficiente es necesario indagar con el investigador que particip de la diligencia de inspeccin de la escena y del levantamiento del cadver, con familiares y amigos del occiso. El examen de las prendas se orienta hacia la presencia de desgarros, y hacia la presencia de manchas de sangre y otras menos notorias que puedan corresponder a manchas de semen, especialmente en la ropa interior, en caso de ser halladas, la prenda se remite al laboratorio de biologa forense para las respectivas pruebas. El examen externo del cuerpo se realiza siguiendo un orden topogrfico de arriba hacia abajo, sin omitir parte alguna, pero haciendo nfasis en regiones como el cuello, los senos, la parte alta del trax, la parte baja del abdomen, los glteos y la cara interna de los muslos, en busca de estigmas ungueales, huellas de mordida y chupones, la superficie mucosa de los labios en busca de equimosis o marcas de los dientes que aparecen a consecuencia de la fuerte presin sobre la boca que ejerce el agresor para evitar los gritos de su vctima o para sofocarla, en la regin genital evaluar la presencia de equimosis,

desgarros y otras lesiones en la vulva, vagina y regin perineal, evaluar sobre estas zonas la presencia de manchas secas que sugieran semen y recogerlas segn se indica en el captulo correspondiente. Para evitar la omisin de algn detalle en el examen del cuerpo, es necesario el empleo de esquemas del cuerpo y del rea genital, en los cuales se realizan las anotaciones necesarias. Figuras 12.1 12.2. En estos casos tambin resulta til la exploracin del cuerpo con luz ultravioleta para buscar manchas secas de semen, las cuales no son visibles a simple vista. [19] La recoleccin de evidencias durante el examen externo incluye el recorte de las uas con elementos estriles adecuados y la recoleccin de cabellos y vellos, pasando peines estriles e individuales por la cabellera y por la zona pbica. Tambin se aprovecha el momento para tomar las muestras de frotis vaginal y frotis rectal. En los nios no se debe olvidar el examen cuidadoso del ano, ya que si llega a tratarse de un homicidio relacionado con violencia sexual es muy posible que haya desgarros si se trata de un ataque reciente, o que se aprecie marcada dilatacin cuando se trata de un nio abusado sexualmente de manera crnica. [14] Pueden verse en raras ocasiones individuos vctimas de asfixia mecnica por ahorcamiento, en el cual se puede sospechar inicialmente homicidio asociado a violencia sexual, ya que estos sujetos por lo general visten una o ms prendas femeninas y a su lado hay material pornogrfico como revistas o videos, sin embargo al realizar una adecuada investigacin en el lugar de los hechos, se logra establecer que estas personas la mayora jvenes solitarios, con dificultades de socializacin, algunos con tendencias homosexuales, quienes practican una poco conocida parafilia. La asfixia sexual autoertica, responsable de aproximadamente 250 muertes por ao en Estados Unidos. La prctica consiste en provocarse asfixia durante la actividad autoertica masturbatoria, mediante la colocacin de una cuerda alrededor del cuello y suspenderse suavemente, cuidando casi siempre de protegerse el cuello con la colocacin de una pequea almohada entre el lazo y el cuello para evitar la formacin de marcas delatoras.

159

Figura 12.1

Figura 12.2.

160

Figura 12.3. Edema y equimosis en paladar blando en victimas de homicidio asociado a violencia sexual, sometidas a sexo oral.

Al parecer la asfixia aumenta de manera considerable las sensaciones placenteras previas y durante el orgasmo, las cuales pueden alcanzar tal grado de intensidad que el sujeto, ya harto conocedor de esta prctica, la cual incluso realiza varias veces al da, olvida que est colgado de un lazo y fallece por asfixia. En estos casos, las caractersticas del lugar donde se encuentra el cuerpo y la disposicin del mismo orientan el caso hacia asfixia sexual auto ertica, que no se debe considerar como un suicidio, sino como un caso de muerte accidental. [20-21-22] En el examen interno, se debe realizar diseccin especial de cuello para evaluar con detalle las diferentes estructuras anatmicas de la regin y evidenciar alteraciones propias de estrangulacin. En la medida de lo posible es recomendable realizar levantamiento facial y autopsia oral, procedimientos que facilitan la toma de muestras en la cavidad oral y permiten una mejor visualizacin de las lesiones locales. Cuando no se encuentran lesiones que explique la causa de muerte y se sospecha sexo oral, se debe revisar muy bien el paladar, la garganta y la laringe, ya que se han reportado casos en que la muerte se produce por sofocacin al forzar el pene dentro de la boca y garganta, por espasmo larngeo o por aspiracin de semen hacia las vas respiratorias. Con frecuencia se observa en estas vctimas edema y equimosis sobre el paladar blando. Figura 12.3. Es posible que en algunos casos y durante la actividad sexual convencional, se produzca la muerte de uno de los miembros de la pareja, en la mayora de los casos se trata de un hombre de mayor edad, con antecedentes de alguna enfermedad cardiovascular y sufre muerte sbita secundaria a infarto cardiaco por ateroesclerosis 161

coronaria, a la ruptura de un aneurisma de aorta, o a un episodio agudo de enfermedad cerebrovascular. [13-24] Ante una de estas situaciones es muy importante conocer la versin de la pareja para tratar de establecer si antes de iniciar la relacin sexual, el ahora fallecido haba ingerido algn tipo de medicamento, bien sea para el control de algn tipo de patologa cardiaca que lo afectaba, o para mejorar su desempeo sexual [Viagra o frmacos similares], tambin es importante saber si ingiri alguna bebida alcohlica. En estos casos es necesario realizar un cuidadoso examen del corazn y valorar de manera adecuada los vasos coronarios y el sistema de conduccin y tomar muestras para posibles pruebas toxicolgicas. La mayora de estos casos, corresponden a muertes naturales de ocurrencia sbita y por lo general se presentan por la estimulacin simptico adrenrgica exagerada derivada de la excitacin sexual, sobre un miocardio elctricamente inestable y lesionado de tiempo atrs por la hipoxia crnica. En todos los casos y durante el examen interno se toman muestras de sangre, orina, humor vtreo y contenido gstrico, y se exploran cuidadosamente el interior de la ampolla rectal y la vagina. [25-26]

12.8 RECOLECCION Y ENVIO DE MUESTRAS PARA ESTUDIO EN EL LABORATORIO.

Ya en un aparte anterior se haba mencionado la utilidad del estudio de la evidencia en la investigacin forense, por lo tanto en los ltimos aos los miembros de los equipos tcnico judiciales que participan en el aclaramiento de

diversos delitos han incrementado sus conocimientos en el rea, con el propsito de recopilar indicios o elementos materiales de pruebas susceptibles de ser examinados para buscar en ellos partculas tan pequeas como fragmentos de ADN. Basados en el denominado principio de intercambio, segn el cual cuando se comete un delito sexual o un homicidio, por lo menos intervienen dos personas: una vctima y un agresor, los cuales interactan en un lugar determinado o especfico, que se conoce como lugar de los hechos o escena. Al interactuar entre s en la escena, la vctima y el agresor, se produce entre ellos el intercambio de indicios tales como sangre, saliva, pelos y otros fluidos biolgicos, los cuales pueden quedar sobre las prendas, en la piel, o en las uas, o sobre el lugar de los hechos, por lo tanto el principio de intercambio de Locard plantea que en lugar donde se cometi un delito las cosas no quedan como estaban antes que ste se cometiera y que en l se pueden recuperar indicios que luego permiten establecer una relacin vctima agresor escena. Respecto a la escena se debe tener en cuenta, que pueden existir varios tipos de esta, ya que por ejemplo en los casos de homicidio, el crimen pudo cometerse en un lugar y luego el homicida trasladar el cadver hasta un sitio alejado, en esta situacin, el lugar donde ocurri el delito se le denomina escena primaria y donde apareci el cuerpo sin vida, escena secundaria. En el caso planteado, el estudio adecuado del lugar, permite ubicar huellas de vehculo, huellas de calzado, manchas de sangre y el anlisis meticuloso de estas evidencias puede permitir luego ubicar el vehculo en que fue transportado el cadver hasta la escena secundaria, luego la revisin cuidadosa del vehculo permite ubicar en l, pelos y manchas de sangre cuyo estudio indica que corresponden a la vctima, finalmente se puede ubicar la escena primaria donde tambin aplicando tcnicas adecuadas de criminalstica se pueden recuperar evidencias claves en la investigacin. En general para el investigador judicial que se encuentra en la escena de un crimen, el indicio o la evidencia puede ser todo o cualquier cosa, por lo tanto debe estar atento a los ms mnimos detalles que pueda reconocer en el lugar y en sus alrededores y especialmente en aquellos sitios que el agresor haya utilizado para escapar. Para 162

mayor informacin sobre este aspecto se sugiere al lector consultar el captulo sobre inspeccin y levantamiento del cadver. Las personas encargadas del estudio inicial del caso deben recolectar y preservar la evidencia teniendo en cuenta las normas de la cadena de custodia. Todo elemento que haya sido recuperado del lugar debe ser descrito e identificado de manera adecuada y de ser posible fotografiado antes de ser recogido. El investigador al recoger una muestra debe tener en cuenta la posibilidad de contaminacin de la misma, que puede ser de origen qumico o biolgico. Cuando la contaminacin es de tipo qumico con sustancias como aceites, pinturas o colorantes, la recoleccin y anlisis posterior de la muestra puede ser difcil y hasta imposible. La contaminacin biolgica es propia de indicios humanos y consiste en la mezcla de ADN del indicio, con ADN que no pertenece al mismo. Este tipo de contaminacin puede ser anterior, simultnea o paralela y posterior. La contaminacin posterior a su vez puede ser clasificada como accidental y negligente o criminal. Cualquiera que sea el tipo de contaminacin puede alterar o invalidar los resultados especialmente la contaminacin posterior, la cual le resta cualquier utilidad al indicio. Para evitar la contaminacin posterior, la persona encargada de dirigir la investigacin en el lugar de los hechos, luego de aislar y proteger el sitio de curiosos y extraos y de prohibir a los participantes en la diligencia fumar o mascar chicle, debe tener en cuenta las siguientes normas al recoger cualquier indicio: 1. Exigir el empleo de guantes y polainas desechables para garantizar mximas condiciones de esterilidad. Emplear instrumentos limpios o estriles para recolectar cada indicio. Usar recipientes limpios e individuales para cada indicio. Rotular cada recipiente con el nmero del indicio, con la fecha y la hora de la recoleccin, el nombre de la vctima y la

2.

3.

4.

identificacin del funcionario que recoge la muestra. 5. Remitir la muestra al laboratorio en el menor tiempo posible. Tomar la identificacin de todas las personas que participaron en la diligencia.

6.

Las muestras biolgicas que usualmente se encuentran en la escena pueden hallarse en estado lquido, en estado hmedo o en forma de manchas secas. Dentro de los indicios que se pueden encontrar en estado lquido, se tiene la sangre, el semen, orina, vmito y lquido amnitico entre otros, estas muestras por ser susceptibles de estudio gentico, deben recolectarse en jeringa estril, sin adicionar ningn tipo de sustancia preservante. Estos fluidos tambin se pueden recolectar mediante el empleo de elementos absorbentes como gasa, algodn o hisopos estriles, teniendo la precaucin de dejarlos secar a temperatura ambiente antes de ser almacenados, ya que el ambiente hmedo favorece la proliferacin de bacterias y hongos. En caso de manchas secas como sangre o semen, estas se remiten al laboratorio recortando el pedazo de prenda sobre el cual se encuentra o raspando la superficie sobre la cual esta adherida [suelo, pared]. Si se trata de pelos, estos deben ser recogidos con pinzas limpias y colocados individualmente en bolsas o sobres estriles, en ellos se realiza inicialmente estudio morfolgico y luego anlisis gentico, que resulta un tanto dispendioso por la escasa cantidad de ADN, que solo se encuentra en la raz del pelo. Cuando se trata de un delito sexual asociado o no a un homicidio, se deben tomar muestras de vagina y recto para bsqueda de semen y de diversas partes del cuerpo para recuperar restos de saliva. Antes del examen ginecolgico, se debe recoger y guardar la ropa interior, luego se toman muestras de los genitales externos y regin perineal y finalmente se procede a tomar las muestras de vagina, para la toma de estos indicios se emplean hisopos estriles, [se toman 3 muestras, las cuales se deben rotular N1, N2 y N3 , de acuerdo al orden en que fueron recolectadas, es importante esta numeracin para que en el laboratorio, las pruebas iniciales se realicen a partir de la muestra rotulada N3 y las 163

restantes sean empleadas para el anlisis de ADN, si el caso as lo requiere]. En estos casos es muy importante peinar la zona pbica empleando un peine limpio, para recoger los pelos sueltos, algunos de los cuales pueden corresponder al agresor. Luego de la inspeccin de la regin anal se toman muestras del recto, empleando hisopos estriles [se toman 3 muestras]. Tambin se debe buscar semen en cavidad oral, para lo cual se toman muestras de faringe y de los pliegues vestibulares mediante hisopos estriles y de los espacios interdentarios mediante el empleo de seda dental. Otro sitio donde pueden buscarse restos de semen es el borde radial de los antebrazos, ya que la vctima que ha sido obligada a sexo oral, una vez que el agresor retira el pene de su boca, sta de manera instintiva frota los antebrazos contra sus labios con afn de limpieza. Es muy comn que en los delitos sexuales el agresor bese o muerda a su vctima, en estos casos los sitios afectados son la zona peribucal, la cara, el cuello, los senos, la parte superior del trax, la parte interna de los muslos y los glteos. En estos sitios es muy posible que queden restos de saliva del agresor. Para la toma de muestras de saliva seca se emplea un hisopo estril de algodn, el cual se humedece en agua destilada, luego se frota suavemente el hisopo, siguiendo un patrn concntrico sobre el sitio elegido, posteriormente se hace la misma maniobra, pero empleando un hisopo seco, finalmente se empacan las dos muestras en un sobre estril, el cual debe quedar rotulado de manera adecuada. [26] En este tipo de delitos, tambin es posible que la vctima se haya defendido y haya aruado a su agresor, por eso es importante recortar las uas de la vctima, empleando para tal fin un cortaas limpios, la muestra correspondiente a cada ua se guarda en sobre individual y se rotula de manera adecuada para luego ser remitida al laboratorio. Durante la investigacin de un delito sexual, si se captura al sospechoso de la accin criminal, ste debe ser examinado por el mdico perito, quien debe tomar muestras del glande y del surco balano prepucial, peinar la regin pbica y recolectar los pelos sueltos, recolectar indicios de la regin ungueal y remitir la ropa interior.

12.9 PRUEBAS DE LABORATORIO PARA LA BUSQUEDA DE SEMEN

12.9.1. Examen con luz ultravioleta: Si al
laboratorio se envan prendas con manchas secas que pueden corresponder a semen se les examina inicialmente con luz ultravioleta.

se conoce tambien con el nombre de rbol de Navidad. [27-28]

12.9.2. Pruebas qumicas presuntivas: Son

pruebas colorimtricas cualitativas, de las cuales las ms utilizadas son el test de Florence que detecta la presencia de colina y el test de Brentamina que detecta fosfatasa acida.

12.9.3. Pruebas confirmatorias. Son exmenes

que permiten reconocer elementos celulares y no celulares del semen. La prueba que no deja dudas de la presencia de semen es el hallazgo de espermatozoides mviles o fijos. Los espermatozoides mviles pueden observarse en muestras tomadas del fondo de saco vaginal o del endocervix, una vez que se montan los extendidos sobre una lamina portaobjetos con una gota de solucion salina y luego examen directo en un microscopio que tenga iluminacin de contraste de fase. Los espermatozoides no mviles se pueden identificar despus de montar las muestras sobre lminas portaobjeto. Las lminas se pueden colorear con la tcnica de Oppitts, con Hematoxilina y eosina, o con Papanicolau. De estas, la tcnica ms empleada es la de Oppitts, en la cual sobre un fondo verde se colorean como bolas rojas las cabezas de los espermatozoides, razn por la cual esta tcnica

De las pruebas confirmatorias no celulares, o marcadores no celulares de semen, se tienen la fosfatasa acida y la protena P30. La fosfatasa acida constituye un grupo de isoenzimas que pueden ser elaborada en varias partes del cuerpo, su inters mdico forense radica en que su concentracin en el semen es 500 a 1000 veces mayor que en cualquier otro fluido corporal. Hay que tener en cuenta que la vagina tambien produce fosfatasa acida, y que en ciertas condiciones como el embarazo, la vaginosis bacteriana y el uso de ciertos productos para la higiene femenina, sus niveles se incrementan, sin alcanzar eso si, los valores del fluido seminal, de tal manera que la nica manera de diferenciar su origen es mediante anlisis cuantitativos. La glucoproteina P30 o antgeno prosttico especifico, es producido por las celulas epiteliales de la prstata y se encuentra en el plasma seminal, en la orina y en la sangre, y no se ha encontrado hasta ahora en ningn fluido femenino. Constituye un excelente marcador de la presencia de semen y es independiente que se haya encontrado o no fosfatasa acida o espermatozoides. No hay diferencias en la concentracin de proteina P30 entre pacientes vasectomizados y no vasectomizados. Los niveles de p30 disminuyen progresivamente desde el momento de la agresin hasta desaparecer en las siguientes 13 a 47 horas [promedio 27 horas].

TABLA No 12.1

TIEMPO PARA IDENTIFICAR ESPERMATOZOIDES EN MUESTRAS VARIAS Espermatozoide Mvil No mvil vagina 6-28 h 14 h-10d cervix 3-7.5 d 7.5 - 19 d cav. Oral recto ano

2-31 h

4-113 h

2-44 h

164

12.9.4. Individualizacin del semen. Es de

conocimiento general, que todas las personas poseen cientos de antgenos genticamente determinados en la superficie de los glbulos rojos, de los cuales el mas estudiado es el grupo de antgenos del sistema ABO, mediante su tipificacin, se hace posible distinguir varios tipos de sangre: A, B, AB, u O. Estos marcadores se encuentran relacionados de manera estrecha con su precursor, el anfgeno H, que no se localiza exclusivamente en las membranas de los eritrocitos y por el contrario se encuentran en muchas clulas del organismo. La capacidad de secretar el antgeno H [ABO] se encuentra codificado por dos genes: Se y se, de los cuales Se- corresponde al gen dominante. Si el individuo es homocigoto Se-Se, o heterocigoto Se-se, este es secretor, condicin presente hasta en el 80% de la poblacin general, pero si el individuo es homocigoto para el gen no dominante, [se-se], este es no secretor. En los individuos secretores el antgeno es secretado en los fluidos corporales como saliva, semen y secreciones vaginales, aunque se puede aislar tambin en lagrimas, orina y sudor. De las muestras tomadas de vagina, se ha podido obtener resultados positivos hasta 21 horas despus de la agresin sexual, pero solo en muy raras ocasiones se han obtenidos resultados satisfactorios en muestras tomadas de cavidad oral y recto. Otro mtodo para individualizacin del semen, lo constituye la tipificacin de las enzimas Fosfoglucomutasa -PGM- y Peptidasa A, que son enzimas que se pueden encontrar en el semen y en las secreciones vaginales independientemente de si la persona es secretora o no para los antgenos del sistema ABO. La fosfoglutamasa PGM- es polimorfa en todas las poblaciones y se puede dividir en 10 subgrupos, mientras que la Peptidasa A sirve mucho ms para discriminar cuando el perpetrador es de raza negra.

12.10.1. Extraccin del ADN.

Para extraer el ADN de una muestra enviada a estudio, se utilizan dos tcnicas, la mas antigua es la extraccin orgnica, que emplea una mezcla de fenol cloroformo y posteriormente etanol para precipitar el material gentico, el cual es luego sometido a micro filtracin, esta tcnica es complicada y tediosa, otra tcnica de mas reciente implementacin es la de extraccin con chelex, una resina de intercambio inico, que an a concentraciones bajas tiene la capacidad de depurar las muestras dejndolas aptas para anlisis posterior. En estudios de delitos sexuales, donde existe la posibilidad de contaminacin de restos de esperma con otro tipo de material como sangre, saliva o clulas epiteliales de vagina o ano, resulta muy til la extraccin diferencial, tcnica que se basa en la mayor resistencia a la ruptura que poseen los espermatozoides, en comparacin con el resto de clulas nucleadas del organismo.

12.10.2. Cuantificacin del ADN

Para realizar un adecuado anlisis del ADN, es necesario evaluar la cantidad y calidad del mismo. En la actualidad la introduccin de la tcnica de PCR hace innecesaria la cuantificacin y calificacin del ADN, ya que esta permite trabajar con mnimas cantidades de material gentico.

12.10.3. Tcnica de amplificacin del ADN

P.C.R.

para

12.10 TCNICAS DE ANLISIS DEL ADN

El estudio del ADN se ha podido llevar cabo, gracias al desarrollo de novedosas tcnicas de biologa molecular, que incluyen extraccin, cuantificacin, amplificacin y tipificacin.

La tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa, PCR, fue diseada por Kary Mullis en 1984 y le mereci un premio Novel en 1993, esta tcnica permite ampliar un fragmento de ADN un nmero infinito de veces, lo que facilita identificar personas por indicios mnimos. Esta tcnica consta de tres pasos o etapas que se repiten el nmero de ciclos deseado, usualmente 30, luego de los cuales se puede llegar a obtener de 1000 a 100.000 millones de molculas del ADN investigado. En un primer paso, se expone la muestra a una temperatura de 98 grados centgrados, con lo cual se desnaturaliza el ADN. El calor rompe los enlaces de hidrgeno que mantienen unidas las dos cadenas de ADN.

165

El segundo paso se inicia con la exposicin de las cadenas sencillas de ADN a segmentos cortos de ADN, conformados por secuencias conocidas de nucletidos, los cuales son complementarios para segmentos de ADN objetivo del anlisis, a estos oligonucletidos que van a iniciar la reaccin de sntesis de ADN se les denomina sebadores o primers. En este paso se baja la temperatura a 60 62 grados centgrados, circunstancia que es aprovechada por los primers o sebadores para unirse a sus regiones complementarias ubicadas en los extremos de los VNTR. El tercer paso consiste en la sntesis efectiva de una segunda o nueva cadena complementaria de ADN mediante la adicin de desoxirribonucleotidos trifosfato presentes en el medio y merced a la accin de la polimerasa taq, a una temperatura de 70 72 grados. Estos pasos se repiten en cada nuevo ciclo para el cual se dispone de una cantidad de molculas cuyo nmero crece en sentido exponencial. Por ejemplo para el primer ciclo se dispone de una molcula de ADN, de las cuales al final se obtienen cuatro cadenas sencillas de ADN, para el segundo ciclo a partir de estas 4 cadenas se obtienen 8 cadenas, en el tercer ciclo 16, hasta que en el ciclo 22 ya se cuenta con 8.400.000 de molculas del ADN. Al final de los ciclos programados en el termociclador, se baja la temperatura a un nivel en el cual la enzima polimerasa pierde su actividad biolgica (4 grados).

En el campo de la identificacin se manejan siempre probabilidades para incluir a una persona dentro de unos hechos, mientras que la exclusin siempre ofrece seguridad absoluta. La exclusin de una persona implicada en un hecho criminal determinado se consigue cuando en los indicios dubitados se encuentran fragmentos de ADN que no posee la persona acusada, ya que alguien no puede dar un patrimonio biolgico que no tiene, por lo tanto si el ADN hallado en un indicio no es idntico al del sospechoso, este queda excluido como fuente de origen de dicha muestra. Sin embargo quien recibe el informe de la prueba debe valorar el resultado a la luz de un contexto, por ejemplo en un delito sexual el resultado de la prueba gentica puede concluir que el ADN de la evidencia no coincide con el del sindicado, es decir que los espermatozoides encontrados no son del sindicado, dicho resultado podra de manera rpida decidir sobre la inocencia del mismo. Pero si dentro de la investigacin se comprueba que el sujeto particip en los hechos investigados, la prueba realizada lo nico que demuestra es que el agresor no dej espermatozoides en su vctima y en este caso le corresponder al juez y no al perito relacionar un resultado excluyente con un hecho delictivo. Cuando existen coincidencias entre el perfil del ADN de la evidencia y del sospechoso, esto no implica que dicha muestra se haya originado en dicha persona, sino que puede existir otro individuo en la poblacin que porte la misma combinacin de alelos que el sospechoso, lo cual depender de que tan frecuentes sean en la poblacin los marcadores investigados. El valor de la probabilidad ser mas bajo en la medida que se analicen ms genes en una muestra y mientras ms polimrficos sean los marcadores genticos utilizados. El concepto de probabilidad es el fundamento de los clculos que debe hacer el perito y que debe interpretar adecuadamente el juez. La estadstica moderna considera la probabilidad de un suceso como el lmite al que tiende la frecuencia relativa con la cual ese suceso se presentara si se repitiese indefinidamente en las mismas condiciones.

12.11 VALORACION

PONDERADA DEL ANALISIS GENTICO EN CRIMINALISTICA

Dentro del marco legal, el uso de tcnicas de anlisis gentico por medio del estudio del ADN de personas envueltas en procesos judiciales, puede presentar una serie de problemas tcnicos y de interpretacin, por lo tanto el perito al realizar la prueba debe emplear los controles de calidad que esta exija, explicar las posibles causas de error y al presentar los resultados debe describir la tcnica empleada y realizar una interpretacin de los mismos.

166

REFERENCIAS

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167

_______________________________________________________________________________

En algunos pases del mundo y entre ellos Colombia, se presentan con frecuencia casos de ejecuciones extralegales, arbitrarias o sumarias, de los cuales no queda constancia, ni se realiza una investigacin, entre estas muertes se cuentan los asesinatos polticos, las muertes por tortura en centros de reclusin, las muertes asociadas a desapariciones forzadas, las muertes por uso excesivo de la fuerza por parte de los encargados de hacer cumplir la ley, las ejecuciones sin previo juicio y los actos de genocidio. La falta de deteccin y de publicidad de esas ejecuciones ante la comunidad internacional es el principal obstculo para juzgar ejecuciones pasadas y prevenir ejecuciones futuras. [1] Existen diversas normas internacionales que prohben la privacin arbitraria de la vida, la ms conocida de todas es La Declaracin Universal de los Derechos Humanos, que en su resolucin 217 de 10 de Diciembre de 1948, dispone que Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona. El artculo 6 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos, aprobado por la Asamblea General en su resolucin 2200, de 16 de Diciembre de 1966, menciona que Nadie podr ser privado de la vida arbitrariamente. La Asamblea General de las 168

Naciones Unidas de manera reiterada ha mostrado su preocupacin por las ejecuciones arbitrarias o sumarias y ha instado a los Estados miembros, a que respeten como mnimo las disposiciones pertinentes del Pacto Internacional de los Derechos Civiles y Polticos. [2] En la Asamblea del 4 de Diciembre de 1986, se aprob la resolucin 41/144, que condena el alto nmero de ejecuciones sumarias o arbitrarias, que se presentan en diversas partes del mundo y recomienda elaborar normas internacionales que aseguren por parte de las autoridades competentes la investigacin de todos los casos de muertes sospechosas y este mismo documento incluye las disposiciones relativas a la prctica de autopsias adecuadas en todos estos casos. Paralela a esta labor, la Asamblea de las Naciones Unidas aprob en su resolucin 39/46 de 10 de Diciembre de 1984, la convencin sobre la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes, que entr en vigencia el 26 de Junio de 1987. Esta convencin especifica que los Estados miembros proscriben la tortura y que sta no podr ser justificada bajo ninguna circunstancia, adems menciona que el torturador podr ser encausado donde quiera que se encuentre en el territorio de algn Estado miembro de la convencin, o podr ser

extraditado a fin que se le procese en el Estado donde perpetr sus delitos. [3] Otras comisiones de las Naciones Unidas y organizaciones diversas como el Consejo Econmico y Social, el Comit de Derechos Humanos, el Comit Contra la Tortura, la Organizacin Internacional del Trabajo, la Comisin Interamericana de Derechos Humanos, la Comisin Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos y la Comisin Europea de Derechos Humanos, han trabajado de manera continua sobre el tema de las ejecuciones arbitrarias y sumarias y sobre la tortura, y en los diversos documentos emanados de sus reuniones, se enfatiza la importancia de investigacin completa e imparcial de todos las muertes sospechosas, para poder determinar la responsabilidad por los excesos y abusos cometidos. En la mayora de ellos se menciona la importancia de realizar autopsias completas y adecuadas en todos estos casos, para lo cual se elabor un protocolo modelo, del cual se extractan los puntos ms importantes y de aplicacin prctica en nuestro medio.

3. Proteger las manos del occiso, empleando

bolsas de papel. 4. Tomar nota de la temperatura del ambiente, recoger los insectos presentes alrededor del cuerpo para estudio entomolgico, dependiendo claro est del intervalo de muerte. 5. Examinar la escena en busca de manchas de sangre. 6. Dejar constancia de todas las personas que se encuentran en el lugar. 7. Obtener informacin de todos los testigos y/o de los mdicos tratantes que tuvieron contacto con el ahora fallecido, en caso que hubiera recibido atencin hospitalaria. 8. Obtener la identificacin del cadver o cualquier otra informacin que pueda facilitar la identificacin del mismo. Obtener la historia clnica en caso de atencin mdica. 9. Colocar al cadver en una bolsa plstica apropiada y conservar la bolsa una vez el cadver haya sido extrado. 10. Mantener el cadver en refrigeracin para evitar su deterioro y de las evidencias con l relacionadas. 11. Asegurarse que los proyectiles, armas de fuego y cualquier otro tipo de arma se encuentre disponible para el examen por parte de los peritos encargados. El mdico perito comisionado para realizar la necropsia, debe conocer claramente los objetivos perseguidos con este procedimiento y por lo tanto est obligado a solicitar a la autoridad competente el cumplimiento de todos los requisitos y elementos para que durante su prctica no se presenten contratiempos. Adems de los objetivos ya conocidos de toda autopsia mdico legal, en los casos en que se sospecha violacin de los derechos humanos, se debe prestar especial atencin a los siguientes:

13.1 PROTOCOLO DE AUTOPSIA MDICO

LEGAL EN CASO DE VIOLACIN DE DERECHOS HUMANOS.
Este protocolo pretende asegurar un examen sistemtico del cuerpo y facilitar su anlisis posterior por parte de otros observadores, por lo tanto no es ni mucho menos un documento breve donde se consigna de manera resumida una lista de hallazgos de necropsia. [4] En el momento que se conoce sobre la muerte de un individuo y que por la indagacin preliminar se sospecha hubo violacin de los derechos humanos por parte de los autores, la autoridad que realiza la diligencia de inspeccin y levantamiento del cadver debe:

1. Tomar fotografas del cadver en la forma en

que fue hallado y despus de haber sido movido. 2. Dejar constancia de la posicin y condiciones del cadver al momento del hallazgo, (temperatura del cuerpo, presencia de livideces, rigidez cadavrica). 169

1. Identificar de manera adecuada a la vctima. 2. Recuperar y conservar medios probatorios

relacionados con la muerte, para ayudar en lo posible a establecer un nexo entre la vctima y sus verdugos. 3. Establecer la causa, el mecanismo y sobre todo la manera de muerte.

4. Precisar en lo posible la fecha y hora de la

muerte. Los requisitos mnimos para la prctica de estas necropsias, incluyen la ubicacin del cadver en un lugar que cuente con adecuada fuente de luz y fuente de agua y dentro del cual al perito se le garantiza adecuada proteccin y aislamiento por parte de la autoridad. Teniendo en cuenta que muy seguramente estos protocolos sern revisados en el futuro por otros analistas, el perito debe contar adems con una cmara fotogrfica para la documentacin de todos los hallazgos y con los recipientes necesarios para tomar las muestras requeridas. Finalmente es importante recordar que al mdico perito se le debe garantizar que puede disponer del cadver por el tiempo que l considere necesario para asegurar un examen adecuado y que en caso de serle impuestas condiciones intolerables, ste puede negarse a realizar la peritacin, siempre y cuando elabore un informe explicando su posicin, pero si decide seguir adelante con el examen pese a las difciles condiciones, debe incluir en el informe de necropsia una explicacin de sus limitaciones. El protocolo propuesto consta de los siguientes puntos:

Antes de iniciar la necropsia, el mdico perito

debe solicitar a la autoridad la informacin disponible sobre el caso, que incluye los datos sobre la escena y la versin de testigos, en caso que esta informacin sea ocultada, se debe consignar en el informe final. En este punto es importante que se mencione nuevamente el nombre de las personas que en calidad de observadores acompaan al perito durante la necropsia y de ser posible en una hoja aparte elaborar un listado con el nombre, cargo y firma de los mismos, esta hoja se anexa al informe definitivo.

13.1.3. EXMEN DE PRENDAS

En este punto el perito debe dejar constancia de las condiciones en que recibi el cadver: dentro de un bolsa, vestido, desnudo, etc. y en lo posible documentara mediante fotografas lo afirmado. Cada una de las prendas se debe retirar con cuidado y colocarse luego sobre un papel o una sbana limpia, donde se examinar en detalle, describiendo la integridad de la prenda, la presencia de manchas de sangre o de otro tipo de manchas y en caso de encontrar soluciones de continuidad sobre la misma, se debe mencionar si la ubicacin de stas coincide con las lesiones presentes en el cuerpo. Las prendas que se encuentren hmedas se someten a secado antes de ser almacenadas siguiendo las normas de la cadena de custodia. [5]

13.1.1. INFORMACIN DE REFERENCIA DEL CASO

En este punto se consignan los datos bsicos que permitan la correcta referencia del caso, entre los que no deben faltar los siguientes:

Nmero de protocolo de necropsia. Nmero de acta de inspeccin. Nmero del certificado de defuncin. Nombre del occiso. Edad y sexo del occiso. Lugar donde se realiza la necropsia Fecha de ingreso a la morgue. Lugar de procedencia del cadver. Fecha de muerte Fecha de necropsia

Localidad sitio Ao mes da Localidad sitio Ao mes da Ao mes da Ao mes da

direccin. hora. direccin. hora. hora de inicio hora terminacin.

Nombre del mdico prosector. Nombre del disector. Nombre y cargo de los diversos observadores.

13.1.2. RESUMEN DE DATOS PREVIOS

13.1.4. EXAMEN EXTERNO DEL CUERPO

170

El examen externo se centra en la bsqueda de pruebas externas de lesin y en la mayora de los casos, constituye la parte ms importante de la necropsia. Es necesario que documentar mediante fotografas y en su defecto con diagramas todas y cada una de las lesiones externas. El cadver solo se debe limpiar y lavar luego de haber recogido y guardado toda muestra que pudiera proceder del agresor. Para evitar que algn aspecto aparentemente sin importancia pueda ser pasado por alto, es recomendable realizar el examen externo de una manera sistemtica, a saber:

13.1.4.1. Descripcin del cadver y caracterizacin del mismo. En este apartado

se debe mencionar el aspecto general del cuerpo en cuanto a contextura, estado nutricional y de cuidado personal, presencia de lesiones traumticas, de seales particulares como cicatrices y tatuajes y en lo posible mencionar si se puede hacer una caracterizacin del fallecido, es decir consignar que por su aspecto externo puede tratarse por ejemplo de un guerrillero o de un secuestrado.

valorar su extensin y profundidad. Las zonas de pinchazos o de inyecciones se deben recortar y extraer para estudio toxicolgico. Toda marca de mordedura debe ser documentada y de ellas tomar muestras para estudios de saliva antes de lavar el cadver. En caso de encontrar lesiones sospechosas de quemadura, se analizan en detalle para establecer en lo posible su etiologa: Cigarrillo, electricidad, cido, lquido hirviente. Las lesiones se recortan para estudio histolgico. En el cuero cabelludo se buscan pulgas o piojos, ya que su presencia indica condiciones deplorables antes de la muerte, tambin se buscan zonas de alopecia que pueden haber sido causadas por malnutricin, txicos o traccin. El cuero cabelludo se revisa cuidadosamente y si se requiere, ste debe rasurarse en las reas donde hay lesiones ocultas para documentarlas de manera adecuada. Se recomienda recolectar aproximadamente 20 pelos, los cuales se obtienen mediante traccin y no por corte de los mismos.

13.1.4.6. Cara. En la cara se evala su forma, la

presencia de seales particulares y de cualquier lesin traumtica. En caso de lesiones faciales y an en aquellas aparentemente leves, se recomienda practicar levantamiento facial para evaluar la extensin exacta de las mismas y el compromiso de estructuras seas subyacentes.

13.1.4.2.

Fenmenos

cadavricos.

Documentar la temperatura corporal, la evolucin de la rigidez muscular y la presencia y ubicacin de las livideces. En caso de putrefaccin cadavrica, consignar los cambios cutneos, la presencia de adipocira o el hallazgo de insectos, huevos o larvas, elementos que se deben recolectar para anlisis de entomologa forense.

13.1.4.7. Boca y dentadura. En estos casos se

recomienda practicar autopsia oral y an la remocin de los maxilares, para realizar todas las pruebas necesarias. Documentar con fotografas todos los hallazgos. La superficie interna de los labios, los carrillos y la lengua se examinan en busca de lesiones pequeas como las causadas con agujas. En los casos en que se sospeche agresin sexual, se toman muestras para bsqueda de espermatozoides y fosfatasa cida, el surco gingival y el espacio retromolar son los sitios ideales para la recoleccin de las muestras.

13.1.4.3. Cambios asociados a intervencin mdica. Es importante documentar la presencia

de huellas de venopuncin, suturas, drenes, catteres y cualquier otro cambio que pueda estar asociado a tratamiento mdico, esto con el fin de que no se confundan con lesiones secundarias a diversas formas de tortura.

13.1.4.8. Ojos. Revisar en busca de petequias y

tomar muestra de humor vtreo.

13.1.4.4. Talla, peso aproximado y patrn racial 13.1.4.5. Piel y faneras. Tomar nota de toda
cicatriz, tatuaje o seal particular. Examinar detenidamente toda la superficie cutnea en busca de equimosis y en caso de ser hallados, es necesario practicar una incisin sobre ellas para 171

13.1.4.9. Nariz y odos. Tomar nota de toda

huella de lesin traumtica o de hemorragia. Examinar la membrana timpnica con la ayuda de un otoscopio.

13.1.4.10. Cuello. Revisar en detalle todo el

cuello, buscando evidencia de ahorcadura o estrangulacin manual, en estos casos se recomienda la diseccin cuidadosa del cuello siguiendo el orden de cada uno de los planos anatmicos.

rodillas y las palmas de las manos se revisan en busca de laceraciones producidas por pequeos fragmentos de vidrio. Se debe realizar revisin interna de las rodillas en busca de ruptura de ligamentos. Es fundamental tomar las huellas digitales en todos los casos.

13.1.4.11.

El examen superficial cuidadoso, se complementa con una incisin en X sobre el dorso, con el propsito de documentar hematomas en el tejido celular subcutneo.

Trax.

13.1.5. Descripcin y registro de lesiones patrn.

Una lesin patrn es toda aquella que por su configuracin o localizacin sugiere un objeto causante de la lesin, un mecanismo o una secuencia de eventos y permite establecer un nexo entre la escena y el criminal, al comprobarse que un objeto encontrado a este ltimo fue el utilizado para causar la lesin. Todas las lesiones patrn como huellas de llantas, marcas de suelas de zapato, marcas de hebillas, huellas de mordedura etc., se deben documentar con los elementos disponibles: descripcin detallada, calcado, copiado en yeso, fotografa, video etc.

13.1.4.12.

Abdomen.

Las

mismas

consideraciones que en el trax.

13.1.4.13. Glteos. Su revisin cuidadosa

incluye no solo el examen superficial, sino la prctica de incisiones profundas en busca de hematomas, tambin se debe revisar el ano, especialmente en aquellos casos en que se sospecha agresin sexual o tortura.

13.1.4.14. Genitales externos. En caso de

sospecharse agresin sexual, examinar todos los orificios potencialmente afectados. Debe utilizarse un espculo para examinar la vagina. La regin pbica se debe peinar suavemente buscando pelos de diferentes caractersticas. Tomar una muestra de por lo menos 20 pelos pbicos mediante traccin. Recolectar los fluidos que se encuentren en la vagina y en el recto para bsqueda de espermatozoides, fosfatasa cida y grupo sanguneo. La parte interna de los muslos y la regin perianal se revisa en busca de lesiones como quemaduras y equimosis.

13.1.6. EXMEN INTERNO:

Esta parte de la autopsia es muy importante, pero hay que recordar que la metodologa clsica puede variar segn los hallazgos del examen externo y por lo tanto debe considerarse como una extensin del mismo. Durante el examen interno se toman la mayora de las muestras necesarias para estudios complementarios [sangre orina contenido gstrico fragmentos de rganos]. En caso de sospecha de tortura se deben practicar disecciones especiales como el levantamiento facial que permite valorar muy bien los tejidos blandos de la cara y todos los huesos del macizo crneo facial, diseccin del cuello para evaluar con detalle las diversas estructuras anatmicas cervicales si se sospecha estrangulacin y la incisin en X para el dorso que facilita la diseccin de los tejidos blandos del dorso y de las extremidades para revisar de manera adecuada las lesiones que se hayan producido a este nivel. Si el caso lo requiere, es conveniente la incisin sobre la planta de los pies y en las palmas de las manos. Al practicar la incisin tradicional sobre el trax y el abdomen se debe tomar nota del espesor de la grasa subcutnea en estas regiones. En trminos generales se recomienda seguir un orden en el 172

13.1.4.15. Extremidades. Revisar en detalle en

bsqueda de heridas de defensa especialmente en los bordes cubitales de los antebrazos y en la parte externa de los muslos. Las muecas y los tobillos se analizan de manera cuidadosa con el propsito de documentar zonas de contusin que sugieren el uso de cuerdas o esposas para inmovilizacin o colgadura. Examinar todas y cada una de las uas y documentar toda ua quebrada o ausente, es importante revisar los lechos ungueales en busca de objetos empujados por debajo de las uas. La planta de los pies se inspecciona para documentar lesiones contundentes y aunque estas no sean visibles externamente se recomienda practicar incisiones para una evaluacin precisa de las mismas. Las

examen interno, ya sea por regiones o por sistemas. Se debe dejar constancia del peso, el tamao, la forma, el color y la consistencia de los diferentes rganos, de igual manera se menciona la presencia en ellos de cualquier proceso neoplsico o inflamatorio, hemorragia, perforacin, o evidencia de tratamiento quirrgico previo. En caso de fractura se toman muestras del hueso para estimacin de la edad de la misma mediante examen microscpico y radiolgico. El contenido gstrico debe ser evaluado en cuanto a sus caractersticas fsicas y el grado de digestin y guardarse para estudio toxicolgico posterior si el curso de la investigacin lo amerita. Revisar el contenido del recto y el ano y despus que esta ha sido evacuado, revisar la mucosa en busca de laceraciones, quemaduras u otras lesiones, todo cuerpo extrao que sea hallado a este nivel, se guarda como evidencia Los hallazgos positivos del examen interno se documentan mediante fotografas o vdeo.

Durante la necropsia se deben tomar las muestras necesarias, en cantidad suficiente y en los recipientes adecuados, los cuales deben ser rotulados de manera clara y precisa para evitar confusiones. Adems de las diferentes muestras para estudio toxicolgico, histopatolgico y de biologa forense, se debe guardar: . Todo objeto extrao recuperado en relacin con el cuerpo o dentro de l, como proyectiles, cuchillos, perdigones, fibras etc. . Las prendas y los objetos personales del occiso deben guardarse siguiendo las normas de la cadena de custodia. . Las uas y el material obtenido del raspado debajo de ellas. Despus de la autopsia deben restituirse en el cadver todos los rganos que no se vayan a conservar y debe embalsamarse muy bien, para facilitar una segunda autopsia, en caso que este procedimiento sea requerido en el futuro.

13.1.7. DESCRIPCIN DE HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO O POR ARMA CORTOPUNZATE
En todos los casos en que existan lesiones por PAF, se deben localizar cada una de ellas mediante el empleo de esquemas del cuerpo humano o de parte de este, adems para cada una de las lesiones se describe el orificio de entrada, el orificio de salida, las diversas lesiones que provoca el proyectil en los diversos rganos y finalmente la trayectoria del proyectil a su paso dentro del cuerpo. Para facilitar la interpretacin de las diversas lesiones y de la trayectoria, tanto para los orificios de entrada y salida, se describe la ubicacin de la regin anatmica y la distancia de los mismos a dos puntos bsicos de referencia como son el vrtice y la lnea media. Cuando se trata de lesiones por ACP, se describe para cada una de las heridas su morfologa y ubicacin topogrfica y en relacin al vrtice y a la lnea media, la profundidad de la herida, las lesiones que produce en los diferentes rganos y la trayectoria de la hoja del arma dentro del cuerpo.

13.1.9. LISTADO DE FOTOGRAFAS Y DE DIGRAMAS

Como se mencion al principio, es conveniente que el perito trate de conseguir una cmara fotogrfica para documentar los diferentes hallazgos de la necropsia. Para que las fotografas proporcionen la mayor utilidad, el perito debe seguir las siguientes recomendaciones: 1. Enfocar e iluminar adecuadamente el campo o la regin a fotografiar. 2. Utilizar testigo mtrico y un nmero o nombre que identifique adecuadamente el caso. 3. Tomar fotografas del cuerpo antes y despus de desvestirlo, lavarlo o limpiarlo y afeitarlo. 4. Tomar fotografas panormicas y de detalle de las diferentes lesiones que presente el cuerpo. En caso de lesiones en cuero cabelludo, tomar fotografas antes y despus de rasurar el rea afectada. 5. Para las fotografas de las caractersticas faciales con propsitos de identificacin, el cuerpo debe ser lavado, afeitado y peinado y si presenta lesiones faciales, estas ser reparadas lo mejor posible. Las fotografas deben incluir un aspecto frontal de la cara y de los perfiles derecho e izquierdo, con el pelo en posicin

13.1.8. TOMA DE MUESTRAS

173

normal y en caso necesario, con el pelo recogido para permitir la visualizacin de las orejas. 6. Las fotografas de detalle de las diferentes lesiones, deben tomarse en sentido perpendicular para permitir un mejor detalle de las mismas. 7. Cada una de las fotografas debe llevar anexa una descripcin y explicacin del hallazgo que se quiere documentar. 8. En el informe es muy importante describir las caractersticas de la cmara, del lente y la apertura del diafragma y la velocidad empleada, el tipo de pelcula y el sistema de iluminacin. Si las condiciones del lugar no lo permiten y no se cuenta con una cmara fotogrfica, el perito debe documentar los diversos hallazgos mediante una descripcin detallada y con la ayuda de diagramas del cuerpo humano.

En el informe de la necropsia, el perito debe mencionar las diferentes medidas empleadas para garantizar el cumplimiento de las normas de la cadena de custodia. [6-7]

13.2 PROTOCOLO PROPUESTO PARA ANALIZAR RESTOS OSEOS

No siempre los cadveres de las vctimas de violacin de los derechos humanos, se recuperan ntegros y frescos, por el contrario, es cada vez mas frecuente el hallazgo de cuerpos en estado avanzado de putrefaccin e incluso en estado de reduccin esqueltica. A continuacin se hacen algunos comentarios para ser tenidos en cuenta cuando se enfrente la ltima situacin planteada. [8]

13.2.1. INVESTIGACIN DE LA ESCENA:

La recuperacin de un entierro debe realizarse con la misma minuciosidad que en cualquier otra escena de un crimen, en estos casos el grupo que realiza la diligencia inicial debe contar en lo posible con un antroplogo, o un arquelogo, para garantizar que el procedimiento cumple las normas que faciliten una adecuada investigacin del hecho. Durante la excavacin deben seguirse los siguientes pasos: 1. Dejar constancia del lugar, la fecha y hora de inicio y terminacin de la exhumacin y el nombre de los participantes. 2. Dejar constancia de la informacin recopilado en relacin con el hecho, la cual puede ser complementada con grficas y fotografas. 3. Fotografiar la zona de trabajo: antes, durante y despus del procedimiento. 4. Ubicar la fosa basados en observacin del lugar como cambios en la superficie del terreno o en su vegetacin, mediante una sonda metlica para detectar las zonas ms blandas, despejar el rea y regar agua, ya que esta maniobra puede realzar el contorno de la fosa.

13.1.10. ANLISIS, CONCLUSIN

CORRELACIN,

El informe escrito de la autopsia, debe en su parte final referirse de manera resumida a todos los aspectos relevantes del caso, haciendo nfasis en los hallazgos que permitan establecer la presencia de trauma externo que explique la causa de la muerte y la practica previa de procedimientos de tortura. En los casos de cadveres no identificados se debe mencionar la mayor cantidad de rasgos que permitan una caracterizacin del sujeto y cuando se trata de cadveres descompuestos, relacionar en detalle los fenmenos cadavricos para establecer una aproximacin del tiempo de muerte.

13.1.11. DISPOSICION IDENTIFICCIN DEL CUERPO

FINAL

Es muy importante que el perito consigne en su informe como se lleg a la identificacin final del cuerpo, que persona fue la encargada de retirar el cuerpo de la morgue y en que sitio fue inhumado. Teniendo en cuenta que en estos casos son susceptibles de ser evaluados mediante una nueva necropsia, la autoridad correspondiente debe ser muy enftica en prohibir que el cuerpo sea incinerado.

13.1.12. CADENA DE CUSTODIA

174

5. Clasificar el entierro: Individual o mezclado, aislada o adyacente, primaria o secundaria y alterada o inalterada. 6. Asignar un nmero especfico que permita identificar el entierro. 7. Realizar un mapa del lugar del entierro y utilizar la tcnica de cuadrcula o rejilla siguiendo las tcnicas arqueolgicas normales. 8. Extraer la capa superior de tierra y examinarla en busca de materiales asociados y dejar constancia de la profundidad y de los hallazgos con sus respectivas coordenadas. Continuar extrayendo capas de tierra por niveles hasta ubicar el entierro. 9. Realizar un pedestal alrededor del entierro y de los elementos asociados. 10. Exponer los restos utilizando un cepillo blando, examinar el suelo alrededor del crneo para buscar pelos. 11. Fotografiar el entierro en conjunto y luego haciendo nfasis en los detalles que indiquen trauma, as como en los objetos asociados. 12. Medir la longitud total de los restos antes de que estos sean movidos. Tener en cuenta que esta no es una medicin de estatura. Si el esqueleto es muy frgil y susceptible de romperse, se deben realizar la mayor cantidad de mediciones in situ. 13. Extraer todos los elementos asociados y colocarlos en bolsas debidamente rotuladas. 14. Cernir toda la tierra extrada de la fosa en busca de elementos asociados como joyas, proyectiles.

3. Limpiar el esqueleto, evitando el uso de agentes qumicos que alteren o destruyan el material gentico, por ejemplo soda custica. 4. Armar el esqueleto en forma sistemtica, realizar un inventario de los huesos y de las piezas dentarias. Finalmente tomar fotografas de todo el esqueleto. 5. Dejar constancia de la integridad de las diferentes piezas seas. 6. Identificacin preliminar: Sexo, patrn racial, estatura y edad. Documentar los hallazgos en que se sustenta el diagnstico de cada parmetro. 7. Identificacin individual: lateralidad, traumas seos antiguos o malformaciones congnitas en hueso. Documentar los hallazgos que sustentan las conclusiones. 8. Buscar en los diferentes huesos signos de trauma que permitan llegar a un diagnstico sobre causa de muerte. 9. Tomar las siguientes muestras: Un cilindro de 4 cm de la difisis femoral y una pieza dental de cavidad pulpar amplia y sin caries ni tratamiento odontolgico, para anlisis de ADN, terminacin esternal de la cuarta costilla y de la snfisis pbica para el diagnstico de edad, adems se debe realizar un vaciado en yeso del crneo para una posible reconstruccin facial.

13.2.3. INFORME FINAL.

El informe final debe contener todos los datos mencionados anteriormente y las fotografas que permitan documentar las diferentes conclusiones.

13.2.2. ANALISIS DE LOS RESTOS OSEOS.

1. Anotar la fecha y hora del inicio y terminacin del anlisis de los restos seos, as como de los diferentes participantes en la labor. 2. Tomar radiografas de todos los elementos seos antes de proceder a su limpieza, prestando especial atencin a las dentales y de aquellos donde se aprecian fracturas o signos de intervencin quirrgica. 175

13.2.4. CADENA DE CUSTODIA DE LOS ELEMENTOS RECUPERADOS.

En caso que el sujeto no sea identificado, los restos exhumados y todos los elementos relacionados deben conservarse un tiempo razonable. Se recomienda un depsito especial de cadveres en que estos puedan conservarse de cinco a diez aos.

13.3. PREVENCION DE LAS EJECUCIONES EXTRALEGALES, ARBITRARIAS O SUMARIAS

El consejo econmico y social de las Naciones Unidas por medio de la resolucin 1989/65, prohbe a todos los estados miembros la prctica de ejecuciones extralegales y los conmina a sancionar de manera adecuada estos delitos, adems hace nfasis en que no se podr invocar como justificacin para estas ejecuciones el estado de guerra, la inestabilidad poltica, la emergencia pblica o el conflicto armado interno. Los gobiernos fueron informados adems sobre la prohibicin a funcionarios con jerarqua de autorizar u ordenar cualquier ejecucin extralegal y en caso que esto sucediera, el subalterno implicado, tendr el derecho y el deber de negarse a cumplir esa orden Por medio de esta resolucin, los estados miembros estn en la obligacin de investigar todos los casos en que se sospecha ejecucin extralegal, mediante la designacin de organismos especializados, que cuenten entre sus miembros con personal mdico capacitado en la prctica de autopsias medico legales, para establecer de manera adecuada la causa, la forma y el momento de la muerte. En caso que los procedimientos de investigacin establecidos resulten insuficientes por falta de competencia o imparcialidad, los gobiernos debern nombrar comisiones alternas, cuyos miembros sern elegidos por su acreditada competencia, imparcialidad e independencia personal, quienes redactaran en un plazo razonable un informe escrito sobre los mtodos y las conclusiones de la investigacin. Este informe deber ser publicado. El gobierno en un plazo razonable responder al informe de la investigacin e indicar las medidas que se adoptarn en consecuencia de ella. [1-4]

para fines tales como obtener de ella o de una tercera persona una informacin o confesin, castigarla por un acto que ha cometido o intimidarla a ella o a otra persona. No se incluye el dolor o sufrimiento proveniente solo de, inherente a, o propio de sanciones legtimas permitidas por las reglas mnimas legales para el trato de presos. La tortura es el medio que utilizan los gobiernos y sus policas para descargar en el disidente toda su venganza y de paso lograr informacin y amedrentar a la sociedad sobre las consecuencias de una conducta no acorde con el espritu de quien manda. Herbert Radtke, miembro honorario del consejo alemn de amnista internacional, ha acotado respecto a la especificidad en el uso de la tortura en el siglo XX: Un modo de evaluar el propsito de la tortura es examinar las zonas donde es usada ms frecuentemente. A partir de esto, es claro que el principal objetivo de los torturadores es difundir un clima de terror. Obtener informacin solo es de secundaria importancia. La tortura del siglo XX es mas sofisticada ya que emplea mtodos e instrumentos cientficos de tortura: Junto a la brutalidad fsica y las mutilaciones, el uso de un equipo mecnico sofisticado se esta volviendo cada vez mas comn. Una causa particular de preocupacin es el aumento de mtodos de tortura psicolgicos y farmacolgicos. Mientras que antes los mdicos presentes en un interrogatorio estaban all para impedir la muerte de la vctima, hoy la ciencia mdica desempea un papel activo en el mejoramiento de las tcnicas de tortura. [9-10] Los griegos y los romanos fueron los primeros publicistas de la tortura que se aplicaba en forma totalmente legal, definindola desde entonces como la indagacin de la verdad por medio del tormento. Durante la edad media seguan siendo vlidos los mismos argumentos empleados mil aos atrs: la tortura es el interrogatorio mediante el tormento del cuerpo, respecto de un delito que se sabe ha sido cometido, tormento legalmente ordenado por un juez con el fin de obtener la verdad sobre dicho delito. En el siglo XX segua ocurriendo lo mismo a pesar de los llamados de la modernidad., as el jurista Jhon Langbein afirmaba que cuando se habla de tortura judicial, se hace referencia al uso de la 176

13.4 ASPECTOS MEDICO LEGALES

DE LA TORTURA
Durante la Asamblea General de las Naciones Unidas realizada el 9 de Diciembre de 1975, se trato el tema de la tortura y en el artculo I de tal declaracin, sta se define como todo acto por el cual se inflinge intencionalmente un intenso dolor o sufrimiento fsico o mental a una persona, por o a instigacin de un funcionario pblico,

coercin fsica por funcionarios del estado con el fin de obtener pruebas para procesos judiciales. Hasta el ao 1800, la tortura era tan legal como el derecho de pernada de los amos feudales. Desde finales del siglo XVIII, la tortura adquiri un valor peyorativo y lleg a ser considerada como la antitesis de los derechos humanos, el supremo enemigo de la jurisprudencia humanitaria y la mayor amenaza al derecho y a la razn. El cambio se dio con la revolucin francesa, que declaraba incompatibles los derechos humanos con el castigo fsico. Sin embargo y a pesar de que la tortura fue declarada ilegal, sigui siendo una maquina del estado y an ahora en los inicios del siglo XXI, condenada por la mayora de los cdigos penales, aparece de la mano de las autoridades policiales y hasta de las autoridades judiciales. Hay muchas historias durante el siglo XX que ligan a la polica y la tortura, llevndose las palmas y dictando ctedra al mundo los estados espaol y francs. El ejrcito francs en alianza con la polica colonial torturaron hasta la saciedad en Argelia e Indochina. Los gobernantes franceses, amantes de las formas, llegaron a justificar la tortura: Se dice que los mtodos que emplean agua y electricidad, siempre que sean empleados cuidadosamente provocan una conmocin que es mas psicolgica que fsica y por lo tanto no constituyen muestra de excesiva crueldad. [11] En Hegoalde, la tortura no ha desaparecido jams. El estado espaol aparece todos los aos, ininterrumpidamente desde siempre en las listas negras de las organizaciones humanitarias y de amnista internacional. Hasta el comit contra la tortura de las naciones Unidas, en sesin pblica celebrada el 23 de Abril de 1993 mostraba su preocupacin ante la persistencia de estas prcticas medievales. En 1991, segn datos del propio ministerio del interior en su balance anual, se haban abierto 171 procesos judiciales contra 392 policas espaoles acusados de malos tratos y torturas. Aunque en muchos pases la tortura ya no es utilizada porque han firmado convenios como la declaracin Internacional de los derechos Humanos y la Convencin de Naciones Unidas contra la tortura y otras crueldades, tratamiento inhumano y castigo, hay evidencia clara que por 177

lo menos sta se practica en cerca de 90 pases, algunos de ellos con reconocidos regmenes opresivos, para obtener confesiones como por ejemplo el nombres de terroristas, o de personas consideradas enemigas del estado. El mayor motivo de esta prctica es aterrorizar y someter. En algunos pases se han creado organizaciones que examinan y documentan los efectos inmediatos de las torturas fsicas. En las dos ltimas dcadas del siglo XX, se aument de manera importante la denuncia de casos de tortura, debido muy posiblemente a que una persona que documentaba mediante certificacin mdica que haba sido torturada, poda solicitar asilo poltico en la mayora de los pases de Europa. [10]

13.4.1. MTODOS DE TORTURA

Los torturadores han venido cambiando las tcnicas de tortura a travs de la historia de la humanidad, pero algunos mtodos han sobrevivido. Entre los mtodos de tortura encontramos la disminucin de la comida y del agua, llevando a desnutricin y a la aparicin de enfermedades causada por la privacin de alimento, las sesiones tradicionales de tortura, por lo general comienzan con una serie de puetazos y patadas, acompaadas de golpes infringidos con la culata de escopetas o con otros elementos de tipo contundentes que se tengan a la mano. Algunas armas son nicas como el lat de los policas de la india o el cordelete, una correa con metales pesados que carga el guardia presidencial en Zaire. En las estaciones de polica y en los centros de interrogacin se emplean diversas tcnicas de tortura, que buscan causar dolor, algunas muy simples, que no requiere ningn aparato en particular y consisten en oprimir o golpear los testculos u otras zonas sensibles del cuerpo, tambin se emplean herramientas simples como un alicate, muy til para arrancar uas y dientes. Muchos torturadores, al parecer gozan inventando nuevos mtodos, a los cuales bautizan con nombres alegricos como el submarino, el telfono o el helicptero. En aquellos pases donde los golpes estn prohibidos oficialmente, los interrogadores usan tcnicas que no dejan marcas permanentes, o utilizan los golpes en los primeros das de la detencin, para que los moretones desaparezcan antes de que la vctima tenga que ir a la corte. En otros pases donde no

hay sancin por las golpizas, a la vctima se le maltrata de manera indiscriminada y su cuerpo se cubre de cicatrices. En Zaire, donde la expectativa era que los detenidos no salieran con vida y no comparecieran ante una corte, las golpizas eran salvajes, por ejemplo, los detenidos eran desnudados y engrudados con salsas y dulces y luego amarrados sobre la tierra para que fueran picados por las hormigas. Otro mtodo muy utilizado es el electroshock, mediante diversos dispositivos, de los cuales tal vez el ms moderno, lo constituye el bastn de mando elctrico, tericamente empleado solo para el control de los arrestos en las calles, pero al parecer tambin utilizado como elemento de tortura en los centros de detencin. Las confesiones tambin pueden obtenerse sin ningn equipo especial, mediante mtodos como la deprivacin del sueo, mantener de pie al detenido durante tiempo prolongado introducindolo en espacios muy estrechos, o confinndolo en cuartos fros, estas tcnicas no dejan marcas fsicas, pero las sacudidas vigorosas pueden causar hemorragias intracraneanas y retinianas similares a las observadas en los casos del Sndrome del nio sacudido. Los torturadores emplean sus mtodos desde el mismo momento de la detencin y para inmovilizar a sus vctimas emplean la atadura de los cinco puntos, muy popular en pases africanos, mediante la cual, la cuerda se tensa de tal manera que cuando la persona trata de soltarse, la tensin aumenta, provocando dolor alrededor de las muecas, los tobillos, la boca y el cuello. Atar los pulgares juntos, colocando las manos atrs del cuerpo, es un mtodo de inmovilizacin empleado en algunos pases del sureste asitico, las vctimas son mantenidas as por varios dias, de tal manera que el edema que se genera en los dedos hace que la presin de la cuerda aumente progresivamente, provocando ulceracin local, lesin de nervio perifrico y hasta gangrena. [1213-14]

anamnesis para tener una idea del trauma psicolgico sufrido, que por lo general resulta muy penoso para el afectado, por eso se recomienda realizar la entrevista en un lugar que no le recuerde el cuarto de tortura donde fue sometida. Hacerles recordar sus experiencias puede provocar en ellos ataques de pnico o de llanto, aunque los hechos hayan ocurrido aos atrs. Algunos no pueden brindar una historia coherente, otros permanecen mudos y otros cuentan su experiencia de manera inexpresiva. Es importante que el examinador sea conciente de la dificultad que experimenta el paciente y acte de manera muy natural, ojal desprovisto de cualquier equipo mdico, ya que en ocasiones la manipulacin involuntaria de un martillo de reflejos puede provocar crisis de angustia en el entrevistado. Si surgen dificultades de este tipo es mejor posponer la entrevista y realizarla luego en otras dos o hasta tres sesiones. Obtener detalles importantes del arresto, la detencin y el trato recibido, es la mejor forma de evaluar la credibilidad y correlacionar esta informacin con cicatrices y otros signos, sin embargo esto puede resultar muy difcil para algunos pacientes, especialmente en aquellos detenidos en varias oportunidades y en quienes el maltrato sufrido les impide diferenciar de manera adecuada que fue lo que sucedi en el primera, en la segunda y en las sucesivas detenciones. El abuso sexual, es tal vez el punto ms difcil de abordar durante la entrevista, ya que muchas vctimas, no han hecho comentarios al respecto con nadie, ni siquiera con su pareja, situacin que genera en ellos vergenza y sentimientos de culpabilidad. La descripcin de los mtodos de tortura debe ser detallada: indagar sobre la postura durante las golpizas, sobre si lo colgaban y de qu manera, si los golpes provocaban prdida de sangre, perdida del estado de conciencia. El estado de salud fsica y mental al momento del examen, quiz muchos aos despus del evento, vara enormemente, muchos hacen casi total recuperacin, pero muchos quedan con secuelas muy severas, entre las que se pueden mencionar dolor de cabeza, dolor de espalda, tensin muscular, alteraciones de la postura, palpitaciones, hiperventilacin, indigestin asociada a ulcera pptica por el estrs. Hay pacientes que se quejan de dolor especfico al caminar, luego de haber sido sometidos a la 178

13.4.2. INVESTIGACIN EN VICTIMAS DE TORTURA

En personas que han sobrevivido a la tortura resulta muy importante documentar tales procedimientos, para lo cual es fundamental la

falaka o falanga, en la cual a la vctima se le golpea la planta de los pies. En las vctimas de tortura es muy frecuente el estrs post traumtico, caracterizado por pobre concentracin, lo cual hace que la historia contada sea a veces poco coherente y por lo tanto poco creble. Al examen fsico, se debe prestar atencin a la presencia de cicatrices dejadas por cortes o por quemaduras, aunque hay que tener en cuenta

que los mtodos modernos de tortura por lo general no dejan marcas visibles. Teniendo en cuenta que en los casos de violacin de derechos humanos es frecuente que a la vctima sea sometida a diversos mtodos de tortura antes de ser asesinada, a continuacin se comentan los ms empleados y los posibles hallazgos durante la prctica de la necropsia.

TCNICA DE TORTURA
PALIZA
1. Generalizada

HALLAZGOS DE AUTOPSIA

2. En la planta de los pies: Falanga Falaka Bastinado. 3. Golpes seco y simultneo con las palmas de las manos sobre ambos Odos: El telfono 4. Golpes en el abdomen, mientras el sujeto est colocado en una mesa sin apoyar la mitad superior del cuerpo: La mesa de operaciones El quirfano. 5. Golpes en la cabeza.

Magulladuras, contusiones, fracturas, mltiples en diferentes etapas de curacin, especialmente en lugares poco habituales. Hemorragia en los tejidos blandos de las plantas de los pies y tobillos. Necrosis asptica Membranas timpnicas rotas o con cicatrices. Heridas en odo externo. Magulladuras en el abdomen, o sobre el dorso, vsceras abdominales rotas.

Atrofia cortical cerebral, magulladuras Fracturas de crneo, contusiones y Hematomas cerebrales.

SUSPENSIN
1. De las muecas: La bandera. Contusiones o magulladuras en las muecas, lesin en las articulaciones. Contusiones o magulladuras en el sitio de la atadura. Livideces en lasextremidades inferiores en patrn de bota o media. Contusiones o magulladuras en los tobillos

2. De los brazos o el cuello.

3.

De los tobillo: El murcilago

4. Cabeza abajo, con un palo que pasa por debajo de las rodillas, con las muecas atadas a los tobillos: Palo de loro Jack Pau de arara.

Contusiones o magulladuras en los pliegues de los codos y de las rodillas marcas en las muecas y en tobillos.

179

SOFOCACIN
1. Inmersin forzada de la cabeza en agua a menudo contaminada: La tina, la pileta, el submarino. 2. Bolsa plstica anudada en el cuello: Submarino seco. Materia fecal y otros desechos en la boca, faringe, traquea, esfago o en pulmones, petequias intra torcicas. Petequias intra torcicas.

ABUSO SEXUAL
1. Abuso sexual. Enfermedades de transmisin sexual, embarazo, lesiones en los senos, en genitales externos, vagina, ano, recto. Atrofia testicular en aquellos casos en los cuales se provocaron golpes o presin excesiva sobre los testculos utilizando pinzas o alicates.

POSTURA FORZADA
1. Posicin prolongada de pie: El plantn. 2. Posicin forzada a horcajadas en una barra: Caballo de palo El caballete. Edema en miembros inferiores, con petequias en los miembros inferiores. Edema local, en miembros inferiores, petequias en miembros inferiores.

ELECTROCHOQUES
1. Aguijn elctrico, la picana Quemaduras: su apariencia depende del tiempo de evolucin. La reciente se ve como una mancha roja, ampolla o como una costra negra. En pocas semanas se ven cicatrices maculares circulares y rojizas. Luego de varios meses se ven pequeas manchas de color blanco o rojizas que semejan las telangiectasias.

2. Alambres conectados a una fuente de electricidad. 3. Pincho de metal calentado que se inserta en el ano. El esclavo negro. Quemaduras perianales y en el recto.

DIVERSAS
1. Deshidratacin. 2. Mordeduras de animales como perros, ratas o picaduras de insectos. Anormalidades electrolticas en el vtreo.

Marcas de mordeduras.

180

13.5 INVESTIGACIN DE LA MUERTE EN PERSONAS PRIVADAS DE LA LIBERTAD.

La muerte de personas que se encuentran privadas de la libertad, establece obligatoriedad de investigacin judicial y la prctica de autopsia mdico legal, constituyendo este procedimiento uno de los que puede plantear ms problemas al mdico encargado del caso. Para facilitar su abordaje y evitar dudas en la interpretacin de los resultados por parte de la autoridad, familiares del fallecido, medios de comunicacin e incluso por la comunidad en general, se comentan en este captulo las situaciones ms conocidas que pueden asociarse a la muerte bajo custodia y la manera adecuada de realizar la necropsia incluyendo la toma de muestras y la elaboracin del respectivo informe, ya que no solamente hay que demostrar la verdadera causa del fallecimiento, sino probar la inexistencia de lo que no ocurri, por lo tanto es en este tipo de peritazgos donde la documentacin de los hallazgos negativos alcanza gran importancia. Adems se citan como ejemplo algunos casos ocurridos en nuestro medio, que en su momento tuvieron marcada resonancia en la comunidad. Desde el punto de vista mdico legal, la muerte en privacin de libertad o muerte bajo custodia, se constituye en el prototipo de muerte sospechosa de criminalidad, por lo que en la mayora de los pases del mundo existe la expresa obligatoriedad de practicar autopsia mdico legal a toda persona muerta en circunstancias relacionadas con arresto y privacin, incluso cuando la causa sea aparentemente natural y no se produzca en el sitio de la detencin, por ejemplo el hospital a donde ha sido trasladado. [15-16] Basados en la definicin dada por la Royal Comisin Australiana para el estudio de la muerte en custodia y la normatividad existente en el Reino Unido y Canad, las situaciones a considerar dentro de este concepto son: 1. Muertes producidas durante la detencin y en enfrentamiento con las fuerzas de seguridad.

2. Muertes de internos en centros de detencin y de prisin, tambin en centros de internamiento de menores. Se incluyen aquellas muertes ocurridas durante episodios de fuga e intentos de fuga. 3. Muerte de involuntariamente psiquitricos. personas ingresadas en establecimientos

Aunque no corresponden estrictamente a estos casos, la muerte de soldados que acontece dentro de guarniciones militares o en reas de entrenamiento militar, debe investigarse bajo el mismo protocolo, por cuanto en la mayora de los casos se sospecha abuso de autoridad y maltrato a los subalternos.

13.5.1. TIPOS DE MUERTE QUE OCURREN EN PERSONAS BAJO CUSTODIA

13.5.1.1. MUERTE SUBITA DE CAUSA NATURAL En cualquier momento y especialmente en los inmediatos a la detencin las personas pueden morir sbitamente de cualquier enfermedad, siendo las cardiopatas y las enfermedades del sistema nervioso central las enfermedades responsables del evento fatal, sin embargo en las muertes naturales ocurridas en la crcel local, tuvimos la oportunidad de documentar casos de Tuberculosis, neumona bacteriana, diabetes descompensada, Sida y asma entre otras. En todos estos casos, el perito al momento de iniciar la necropsia por lo general encuentra un cadver sin huellas de lesin traumtica y sin causa de muerte aparente, situacin que obliga a revisar en detalle las circunstancias previas al fallecimiento, las cuales deben estar consignadas en el acta de levantamiento del cadver, y en la historia clnica, si se encontraba afectado por alguna dolencia en particular. Luego de contar con la informacin suficiente, se realiza el examen externo que debe ser meticuloso, en busca de evidencia traza, prestando especial atencin al cuello, el dorso, las axilas y la regin perineal, durante el examen externo se documenta mediante fotografas los hallazgos positivos y negativos. Para el examen interno adems de las incisiones tradicionales, se recomienda realizar incisin en X sobre el dorso y levantamiento facial. Antes de la extraccin del 181

bloque de vsceras, se toman muestras de sangre, orina, humor vtreo, bilis y cualquiera otra que se considere necesaria, en especial si se sospecha abuso sexual, posteriormente se examina cada uno de los rganos segn el esquema tradicional. Aunque se toman muestras de todos los rganos, el corazn y el cerebro se deben guardar completos, para realizar evaluacin complementaria si la investigacin lo amerita. Ver captulo sobre muerte sbita. [17]

13.5.1.2. MUERTE SUBITA POSIBLEMENTE RELACIONADA CON CONSUMO DE ALCOHOL O DROGAS. La mayora de los casos de muerte sbita relacionados con detenciones violentas se relacionan con el consumo de alcohol o drogas estimulantes y existen tres situaciones particulares que vale la pena comentar: El delirio excitatorio o delirio agitado relacionado con el consumo de cocana, el estado confusional asociado trauma craneoenceflico y consumo de alcohol y la intoxicacin aguda por cocana en las mulas o correos humanos, luego de la ruptura de uno de los contenedores ingeridos.

13.5.1.2.1. DELIRIO EXCITATORIO: Constituye probablemente la causa de la mayora de las muertes que actualmente se presentan en las primeras horas tras la detencin y que ocurre dentro de los calabozos y dependencias policiales. El cuadro clnico se caracteriza por hipertermia, expresin de ideas delirantes de tipo paranoide, alucinaciones auditivas, visuales y tctiles, asociadas a conductas sexuales inapropiadas, o a conductas violentas homicidas suicidas. Las alucinaciones visuales se presentan con mayor frecuencia cuando el afectado percibe estmulos luminosos reflejados en cristales o en espejos. Al ser requerido o amonestado por su anormal comportamiento puede adoptar una conducta agresiva, dar muestras de una gran fuerza fsica, mostrar una anormal tolerancia al dolor, condiciones que le permiten enfrentar y golpear a las personas que se encuentran junto a l, sin importarle que se trate de individuos corpulentos como los encargados de controlar los sitios de diversin o de agentes de polica. Luego de 4 a 6 horas de este episodio de excitacin, pueden presentar agotamiento fsico y sufrir 182

paro cardio-respiratorio, ya que el consumo de cocana puede aumentar el riesgo de infarto cardiaco al aumentar la frecuencia cardiaca, la tensin arterial y el gasto cardiaco a niveles anormales secundarios a vasoconstriccin. La incidencia de delirio excitatorio por cocana se incrementa si el sujeto ha ingerido simultneamente alcohol. El desconocimiento por parte de las autoridades policiales y del personal mdico de este complejo cuadro neurolgico ha llevado en los ltimos tiempos a un aumento en los casos de muerte de personas detenidas en circunstancias violentas. Tal vez en Colombia, el caso mas sonado de muerte asociada a un delirio excitatorio por cocana, ocurri el 13 de Julio de 1995, en la ciudad costera de Cartagena, en esa oportunidad un joven de nacionalidad italiana, ingresa a un restaurante en estado de excitacin, razn por la cual los encargados del lugar solicitan la presencia de la autoridad, luego de algunos minutos se hacen presentes dos agentes del orden, quienes segn algunos testigos detienen violentamente al joven y luego de amarrarlo de pies y manos, lo introducen de manera violenta dentro del vehculo policial. En el trayecto hacia el comando de polica, los agentes se detienen aproximadamente a las 11:45 pm en el hospital local y solicitan al mdico de turno la aplicacin de un calmante al detenido. El mdico indica a los agentes que era necesario realizar evaluacin clnica del paciente antes de aplicar la droga, sin embargo hay negacin por parte de la autoridad a esta solicitud y el facultativo administra el medicamento, tras lo cual el vehculo parte hacia la estacin de polica, donde el comandante rehsa a recibir al detenido ya que ste se encontraba en estado de inconciencia. A las 12:45 hs los agentes deciden llevarlo nuevamente al hospital, a donde ingresa sin signos vitales y con lesiones visibles en todo el cuerpo. La necropsia Medicolegal concluye que el joven falleci a consecuencia de golpes y contusiones mltiples. Esta historia ilustra el curso tpico de un delirio excitatorio asociado al consumo de cocana, en este caso y segn versiones adicionales, el joven ingresa al restaurante en estado de excitacin, con ideas delirantes de tipo paranoide y se dirige al bao del lugar, donde rompe el espejo, el sanitario y al parecer e golpea contra la paredes, luego se enfrenta con los agentes de polica, dando muestras de gran fortaleza, quienes finalmente logran

inmovilizarlo, pero desconocen la existencia del delirio excitatorio y consideran que se trata de un joven drogadicto y violento, y piensan que la mejor forma de calmarlo es con la aplicacin de un sedante. Adems ignoran que la inmovilizacin practicada al detenido, esta prohibida casi en todos los pases del mundo, ya que facilita la asfixia postural. El caso tambin refleja la inexperiencia por parte del perito mdico respecto a la manera de realizar una autopsia en personas que mueren bajo custodia, ya que la no documentacin adecuada del caso, la toma inadecuada de muestras y una conclusin no ligada a las circunstancias previas al fallecimiento, permite que surjan mltiples dudas en relacin con violacin de derechos humanos y que el caso fuera llevado el 21 de Agosto de 1996 ante la Comisin Interamericana de Derechos Humanos. [18-19-20-21]

13.5.1.2.2. ESTADO CONFUSIONAL ASOCIADO A TRAUMA CRANEOENCEFLICO Y CONSUMO DE ALCOHOL. El trauma crneo enceflico es una causa bien conocida de muerte en personas en estados agudos de embriaguez. Es posible que en algunos casos, y a consecuencia de la embriaguez, el sujeto haya sufrido traumatismo craneoenceflico y adems haya cometido algn delito, razn por la cual la autoridad policial puede detenerlo y conducirlo a un sitio de reclusin, una vez all, el detenido puede acusar cefalea intensa o presentar alteraciones de conciencia, del lenguaje o de la marcha, alteraciones que por lo general son atribuidos al estado de embriaguez alcohlica y no al traumatismo sufrido, permitiendo que la lesin neurolgica progrese, en estos casos, los sujetos son encontrados sin vida varias horas despus. De todas las lesiones neurolgicas, la que con mayor frecuencia se asocia con la situacin planteada es el hematoma epidural, que consiste en una acumulacin de sangre entre la tabla interna del hueso y la duramadre. En ausencia de un proceso que orade el hueso, de una malformacin vascular o de una complicacin quirrgica, el hematoma epidural es siempre el resultado de un trauma mecnico directo sobre la cabeza, con fractura del hueso temporal o parietal y con desgarro de la arteria menngea media o de una de sus ramas, lo cual se observa en el 60% de los casos, en el porcentaje restante 183

el sangrado puede provenir de una de las venas menngeas, de la lesin simultnea de la arteria y la vena y muy rara vez de una malformacin vascular. Debido a que la duramadre se encuentra firmemente adherida al hueso en el anciano, este tipo de hematomas es raro en este grupo de edad, mientras que en los nios que poseen un crneo muy elstico, se puede producir deformacin del crneo con separacin de la duramadre sin que se presente fractura, adems en los nios, la duramadre tapiza individualmente la superficie interna de cada uno de los huesos del crneo, por lo que este hematoma en ellos esta limitado a un solo hueso o aunque a veces afecta a varios huesos de manera separada. Los hematomas epidurales se localizan con mayor frecuencia en la convexidad lateral de los hemisferios cerebrales especialmente en la regin temporo parietal, rara vez en las regiones frontal y occipital y casi nunca en la fosa posterior. Usualmente, el hematoma epidural tiene un curso clnico agudo y progresivo cuando es consecuencia de lesin de la arteria menngea media o lento y de varias horas de evolucin cuando aparece por lesin de la vena con espasmo arterial transitorio. En pacientes no tratados son muy pocos los que sobreviven mas de 4 dias. Tpicamente la mayor parte de los pacientes no presentan perdida del estado de conciencia despus del trauma y si este aparece es solo de unos cuantos minutos, tras los cuales el afectado permanece conciente, a este periodo de tiempo se le conoce como intervalo lcido, el cual tiene duracin variable de una a varias horas, durante este espacio de tiempo, el paciente refiere solo cefalea de intensidad variable. La duracin del intervalo lcido esta relacionado con la magnitud y velocidad de formacin del hematoma, luego que cesa el espasmo de la arteria lacerada por del trauma. A medida que el sangrado aumenta y con l la presin intracraneana, aparece un estado de confusin que puede confundirse con un estado de embriaguez. El estado de confusin refleja un aumento de la presin intracraneana y el desarrollo de una hernia cerebral. La compresin de estructuras mas profundas como el mesencfalo, puede inducir somnolencia luego coma y por ltimo la muerte, que ocurre como resultado de falla respiratoria de origen central por compresin del mesencfalo, con desplazamiento hacia abajo del mismo con herniacin de las amgdalas cerebelosas, que

comprimen el tallo cerebral. En los pacientes lesionados, la pupila del lado del hematoma generalmente se encuentra dilatada y sin respuesta al estmulo luminoso, esto indica que las estructuras mediales del lbulo temporal y especialmente el uncus, estn ejerciendo presin sobre el tercer par craneal paralizando las fibras del sistema parasimptico responsables de la constriccin pupilar. En los individuos que se produce absorcin masiva de la droga, como es el caso de las mulas a quienes se les rompe uno de los contenedores de la droga dentro del tubo digestivo, se presenta un cuadro neurolgico caracterizado por convulsiones tnico clnicas generalizadas que no responden al tratamiento mdico. [22-23-24]

ser muy detallada para descartar homicidio, tiene especial inters, el anlisis del punto de suspensin: altura del mismo, accesibilidad, las caractersticas del lazo, del surco en el cuello, la existencia de otras lesiones y la capacidad del sujeto para realizar la accin: presencia de niveles de alcohol y de otras sustancias en la sangre. Es fundamental la bsqueda de fibras del lazo en las manos del fallecido. En nuestro medio, tal vez el ms sonado de los casos de muerte en custodia, corresponde al de un empleado de una empresa de vigilancia, quien al parecer actu de cmplice en un multimillonario robo, ya que se encontraba de turno en el lugar el dia que ocurri el hecho delictivo. El sospechoso fue recluido en uno de los calabozos de las dependencias de la polica local. En un momento determinado solicita permiso para ir al bao y minutos despus es hallado con mltiples heridas profundas en antebrazos y cuello y trasladado al hospital de la localidad, a donde llega muerto. La autopsia permite reconocer mltiples heridas profundas en la cara anterior de ambos antebrazos que comprometen hasta el plano seo y una profunda herida en el cuello, que se extiende desde la regin lateral dacha hasta la regin lateral izquierda y que secciona los msculos esternocleidomastoideos, la arteria cartida primitiva derecha y la totalidad de la trquea. De acuerdo a las lesiones que presentaba el cuerpo, es imposible que una persona por si misma se provoque stas, ya que si empua un arma cortante con su mano derecha, para lesionarse el lado izquierdo y lo hace con tal fuerza que no solamente corta los msculos, sino todos los tendones responsables de trasmitir el mecanismo flexor a la mano, queda impedida para empuar el arma con la mano izquierda y provocarse lesiones similares en el antebrazo derecho. De igual manera con las lesiones descritas en los antebrazos, no puede con ninguna de sus dos manos tomar el instrumento cortante y practicarse la herida de degello. A pesar de las caractersticas de las heridas que presentaba el cuerpo del fallecido, el caso fue considerado como un suicidio.

13.5.1.2.3. INTOXICACIN AGUDA POR COCAINA EN LAS MULAS O CORREOS HUMANOS: Se presenta en sujetos que ingieren o se introducen en sus cavidades [recto o vagina] grandes cantidades de droga envueltas en ltex [preservativos], para pasarla de contrabando de un pas a otro o para introducirla en las prisiones. Estos preservativos no son 100% impermeables y los portadores de la droga absorben cierta cantidad de la misma y su presencia puede ser demostrada mediante una anlisis de orina. En los casos ms desafortunados, uno o varios de estos contenedores pueden romperse y liberar una cantidad importante de droga al intestino, provocando inicialmente un estado de agitacin, confusin, hipertermia y convulsiones. Si un individuo sospechoso de ser un correo humano es detenido por la autoridad y presenta estos sntomas en el sitio de reclusin debe recibir atencin mdica inmediata, ya que el retraso en el tratamiento adecuado puede ser causa de la muerte. En caso de fallecimiento, adems de las muestras de sangre y orina para detectar la absorcin de la droga, se debe realizar revisin minuciosa de todo el tubo digestivo para buscar los contenedores, que por lo general son de forma oval, miden entre 3 y 4 cm de dimetro mayor y tiene color blanco o blanco amarillento. [25-26-27] 13.5.1.3. SUICIDIO Y AUTOLESIONISMO En personas privadas de la libertad, la muerte por suicidio, generalmente ocurre mediante ahorcadura. En estos casos, la investigacin debe 184

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El presente captulo pretende ofrecer una visin global sobre un grupo de enfermedades que por diversos mecanismos producen un nmero importante de muertes, las cuales por ocurrir de manera sbita y no ser certificadas por mdico alguno, requieren anlisis detallado a travs de la prctica de una autopsia mdico legal.

14.1 DEFINICIN
Inicialmente es importante definir el trmino muerte sbita. Se denomina muerte sbita a la muerte que se presenta de manera rpida e inesperada a consecuencia de eventos naturales en una persona previamente sana o en la que no se reconocen razones para que se presentara el deceso. Si la persona se encontraba enferma, pero no se esperaba que se produjera el deceso en forma rpida, se habla de muerte inesperada. Cuando se trata de establecer diferencias entre los trminos sbito e inesperado por lo general se presentan confusiones no solo entre el comn de la gente, sino entre el mismo el personal mdico, as por ejemplo en un paciente adulto con peritonitis secundaria a una lcera pptica perforada, que muere 48 horas despus del 186

comienzo de un dolor abdominal agudo, la muerte puede resultar sbita e inesperada para sus familiares y amigos, pero no para los mdicos encargados del cuidado del enfermo. Ahora analicemos otro caso, un hombre de 60 aos con historia de cncer ubicado en un bronquio fuente, quien presenta deterioro progresivo de su estado general y fallece a consecuencia de una hemorragia masiva asociada a ruptura de un vaso sanguneo de buen calibre erosionado por la lesin tumoral, esta muerte aunque ocurre de una manera muy rpida, no toma por sorpresa a sus familiares, quienes por el contrario esperaban que el deceso se produjera en cualquier momento. Aunque la definicin de muerte sbita ha cambiado a lo largo de los aos, ya que los primeros conceptos al respecto aceptaban como sbita aquella muerte que ocurra dentro de las primeras 24 horas siguientes al inicio de los sntomas, este lapso de tiempo se ha modificado de manera continua entre 0 y 1, 0 y 2, 0 y 6, o entre 0 y 12 horas. Desde el punto de vista prctico, la definicin de muerte sbita mas aceptada en la actualidad es aquella en la que la muerte sobreviene de manera inesperada y que

acaba con la vida del paciente en menos de 1 hora tras el inicio de los sntomas, muerte que no se esperaba que ocurriera por no encontrarse el afectado enfermo de gravedad o por que ste padeca de una enfermedad aparentemente incapaz de producir la muerte de esa forma. La muerte sbita debe ser de causa natural. [1-2-3] A la mayor parte de los casos [80%] de muerte sbita se les atribuye origen arrtmico cardiaco, sin embargo solo en aquellos pacientes portadores de algn sistema de registro electrocardiogrfico continuo como el de tipo Holter, se les puede certificar con exactitud que la muerte ocurri a consecuencia de una arritmia cardiaca, por otro lado la mayor parte de las muertes no sbitas al final de una serie de eventos [cardiacos o extracardiacos], se producen por fibrilacin ventricular o asistolia, por lo tanto no se puede considerar a la muerte sbita como sinnimo de asistolia o fibrilacin ventricular. [4] De todos los casos de muerte sbita, es la aparentemente relacionada con alteracin del sistema cardiovascular, la ms frecuentemente observada, ya que solo en USA provoca un promedio de 300.000 muertes por ao, siendo la gran mayora de los casos secundarios a enfermedad coronaria por ateroesclerosis. Aunque la cardiopata isqumica es la enfermedad predominante, la muerte sbita tambin puede aparecer a consecuencia de cardiopata hipertensiva, miocarditis, cardiomiopatas, valvulopatas, cardiopatas congnitas. Los aneurismas ateroescleroticos y disecantes de la aorta, junto con los aneurismas de las arterias cerebrales constituyen otras causas importantes de muerte sbita de origen cardiovascular. [5-6] Adems de la enfermedad cardiovascular, existen otras enfermedades que pueden causar muerte sbita y comprenden aproximadamente el 20% de los casos, entre ellas vale mencionar la ruptura de varices esofgicas, los tumores cerebrales, la epilepsia, los diversos tipos de embolismo, el alcoholismo crnico y la drogadiccin por va endovenosa. [7] Por constituir el mayor porcentaje de casos, en este captulo se enfatiza sobre la muerte sbita de origen cardiovascular, iniciando con una descripcin de algunos conceptos fisiopatolgicos 187

en relacin con el funcionamiento elctrico del corazn y del sistema nervioso central.

14.2 EL CORAZN Y EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL COMO SISTEMAS ELCTRICOS

La diferencia entre la vida y la muerte radica entre la presencia o la ausencia de comunicacin electroqumica intercelular en el encfalo y en el corazn, por lo tanto la diferencia fundamental entre un organismo vivo y un organismo muerto es funcional y no estructural, concepto que se debe tener muy claro al realizar una autopsia, ya que el patlogo que se soporta exclusivamente en hallazgos morfolgicos para explicar la causa de muerte est condenado a fallar, debido fundamentalmente a que si bien la autopsia proporciona pruebas morfolgicas de enfermedad y de lesin, que en algunos casos aportan informacin sobre la evolucin de las mismas, definitivamente no brinda un registro en tiempo real de las perturbaciones electrofisiolgicas que culminan con el silencio elctrico del cerebro y del corazn. [1-8-9] En los casos de muerte sbita, mas que en ningn otro caso, el patlogo debe disponer de informacin antes de realizar la necropsia para plantear hiptesis sobre los posibles eventos fisiopatolgicos que llevaron a la muerte, por lo tanto es necesario que conozca la historia clnica si la hay, antecedentes toxicolgicos, circunstancias o condiciones anteriores al fallecimientos, para lo cual debe indagar a la autoridad o a los familiares y amigos del fallecido. El corazn se puede considerar un rgano elctricamente activo, conformado por unos tejidos que funcionan como conductores de impulsos elctricos y por otros que funcionan como aislantes de los mismos. Los impulsos elctricos se generan en el tejido especializado del nodo sinusal ubicado en la aurcula derecha se propagan no solo por el sistema de conduccin especializado, sino por el msculo cardiaco, tejido que tiene la capacidad potencial de generar impulsos. El tejido adiposo y fibroconectivo que separan las aurculas de los ventrculos se comportan como aislantes de estos impulsos elctricos. [10-11]

Normalmente la contraccin coordinada de todas las clulas del miocardio, depende de la organizacin e integridad de las clulas que conforman el sistema de conduccin. El automatismo del nodo sinusal es dominante y anula el automatismo del nodo aurculo ventricular y del miocardio. La propagacin ordenada del frente de onda contrctil, depende de la anulacin continuada de la actividad ectpica por parte del marcapasos cardiaco y de la ausencia de reingreso o de rutas anmalas dentro del ventrculo, o entre las aurculas y los ventrculos. Cuando aparece un foco ectpico ventricular que conduce de manera ordenada la actividad del miocardio ventricular, se producen las llamadas extrasstoles ventriculares o la taquicardia ventricular sostenida, pero si el foco ectpico genera un frente de onda incoordinado, se origina una fibrilacin ventricular, que desde el punto de vista funcional no proporciona un bombeo til de la sangre, condicin que resulta mortal sino se corrige de manera rpida. La irritabilidad del miocardio se aumenta en casos de hipertrofia, isquemia, descarga simptica masiva, intoxicacin con etanol, hipertiroidismo y numerosas drogas y medicamentos: cocana, cafena, inhibidores de la mono amino oxidasa, epinefrina, norepinefrina y otros agentes simpaticomimticos contenidos en anorexgenos y en descongestionantes nasales. [12] La situacin contraria a la irritabilidad miocrdica es la depresin miocrdica. Las clulas deprimidas disminuyen la fuerza contrctil, disminuyen su demanda de oxgeno, obstaculizan la transmisin del impulso nervioso y disminuyen la amplitud del mismo. En estos casos la disminucin en la demanda de oxgeno, se constituye en algo benfico, ya que se disminuye el riesgo de isquemia y de ectopia. El principal peligro de la depresin miocrdica lo constituye el bloqueo en la transmisin del impulso elctrico, especialmente a nivel del nodo aurculo ventricular [A.V.]. Los casos de bloqueo A.V. en los cuales no se produce respuesta ventricular, desembocan en parada cardiaca y muerte. La depresin miocrdica puede ser causada por una descarga parasimptica masiva, el mixedema, la hipotermia y la hiper potasemia. Aunque no est demarcada con exactitud la ubicacin de los centros vasomotores que desde 188

el sistema nervioso central controlan la actividad autnoma del corazn, parece que las zonas crticas estn localizadas en las inmediaciones del tercer ventrculo, el mesencfalo y la mdula oblongada. El corazn se conecta con estas regiones por medio de fibras nerviosas autnomas que descienden por las columnas intermedio laterales de la mdula espinal, que luego hacen conexin con los ganglios simpticos torcico superior y estrellado y a travs de los nervios vagos que descienden por el cuello y por el mediastino hasta alcanzar el corazn. Las ramas de los dos nervios vagos y de los troncos simpticos forman el plexo cardiaco, que se localiza anterior a la bifurcacin de la trquea, posterior al arco artico y por arriba de la bifurcacin del tronco de la arteria pulmonar. El trauma mecnico a cualquier nivel del trayecto descrito puede inducir profundas perturbaciones electro fisiolgicas en el corazn y la muerte. Algunos ejemplos de lesin que involucran esta va nerviosa, son los siguientes. Fracturas de la base de crneo fosa media, en inmediaciones del piso del tercer ventrculo, fracturas de base de crneo fosa posterior, luxaciones a nivel de la columna cervical, lesiones craneofaciales que provocan hiperextensin del cuello y laceraciones pontomedulares, heridas por bala en encfalo y en mdula espinal cervical. Cualquiera de estas lesiones puede generar interrupcin momentnea de la funcin cardiaca y la muerte en estos casos se podra catalogar como muerte cardiaca de origen central o de origen enceflico. Otra lesin que puede explicar la muerte por un mecanismo similar, lo constituye la hemorragia subaracnoidea masiva de rpida instalacin, que inunda las cisternas de la base, el cuarto ventrculo y se extiende caudalmente hacia la medula espinal. [13] La interrupcin de la funcin cardiaca por lo general causa inconciencia en un periodo de 15 segundos, parlisis de los centros respiratorios en uno o dos minutos y el cese irreversible de la funcin cerebral en cinco minutos. La muerte mediada por interrupcin de la funcin respiratoria es algo mas lenta y ocurre bajo la siguiente secuencia, lo primero que sucede a causa de la parada respiratoria es hipoxia y acidosis, un corazn previamente sano se defiende de esta agresin mediante taquicardia, pero pronto aparece la bradicardia como consecuencia de la instalacin del lento

marcapasos ventricular, finalmente se produce disociacin cardiaca electromecnica a causa del severo disturbio metablico intracelular, durante la disociacin electromecnica se percibe descarga elctrica en el corazn, pero no hay flujo efectivo de sangre, ni se percibe pulso. Si el corazn afectado por la hipoxia se encuentra previamente lesionado, la secuencia descrita se acorta por la temprana instalacin de taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular o asistolia. [1] La interrupcin repentina de las funciones vitales, tambin puede ser el producto de profundas alteraciones del funcionamiento celular, as por ejemplo el cianuro, altera la respiracin intracelular al bloquear la funcin del sistema de la citocromo oxidasa, e impedir la utilizacin del oxgeno a este nivel, provocando una falla inmediata de la comunicacin intercelular. Las alteraciones causadas por el metabolismo anormal de la glucosa, los desequilibrios electrolticos, las sobredosis de algunos medicamentos y la mayora de los venenos tambin causan disfuncin intracelular fatal. [1415]

En otros casos no se encuentra ninguna alteracin morfolgica cardiaca que pueda servir de soporte para explicar una posible alteracin funcional elctrica. Para el anlisis de estos casos, se han realizado diversos estudios que incluyen mapeo del nodo sinusal, del nodo aurculo ventricular y del sistema de conduccin, as como de la arteria del nodo sinusal. La interpretacin de las anormalidades observadas es muy complicada, por cuanto stas se ven en corazones aparentemente sanos de personas que mueren por causas violentas. Por ejemplo el patrn fetal disperso del nodo aurculo ventricular y la esclerosis de la arteria del nodo, se observa en corazones de personas que mueren por diversas enfermedades naturales y violentas y pueden considerarse cambios de un corazn elctricamente inestable.[16] A continuacin se mencionan algunos trastornos que no ofrecen ningn tipo de alteracin morfolgica, macro o microscpica y que para su identificacin adecuada es necesario conocer en detalle las circunstancias anteriores al fallecimiento, los antecedentes patolgicos y los hallazgos electrocardiogrficos en caso de que estos hayan sido realizados.

14.3 MUERTE SUBITA CARDIACA DE TIPO

FUNCIONAL. [SIN ALTERACIN ESTRUCTURAL DEMOSTRABLE]
Todas las muertes sbitas de origen cardiaco cursan con descompensacin aguda de la funcin miocrdica, y en algunos casos esta prdida de funcin es visible, como en los casos de hemopericardio secundario a un infarto roto. Sin embargo en la mayora de los casos, la alteracin funcional es de tipo elctrico, alteracin que no deja ninguna huella y por lo tanto no puede demostrarse desde el punto de vista morfolgico. A pesar de lo anterior hay que tener en cuenta que las alteraciones elctricas del corazn son mas frecuentes en rganos afectados por padecimientos crnicos, y por lo tanto cualquier patologa cardiaca de larga evolucin puede servir de sustrato para una alteracin funcional de tipo elctrico, debido a que el corazn se torna mas sensible a los cambios transitorios en el sistema nervioso autnomo y a los desequilibrios electrolticos.

14.3.1. MUERTE POR INHIBICIN VAGAL.

Las muertes sbitas cardiacas por inhibicin vagal son aquellas que ocurren unos segundos o minutos despus de un trauma menor a nivel externo o interno. La investigacin sobre las circunstancias previas al fallecimiento, por lo general dan cuenta de un trauma leve, aparentemente inofensivo, o de algn estmulo interno especfico. Son ejemplo claro de condiciones que desencadenan un reflejo vagal inhibitorio a nivel cardiaco de consecuencias fatales: Un golpe seco en la laringe, en el epigastrio, en los testculos, estimulacin del seno carotdeo y el paso de una cnula o de un dilatador por el cuello uterino.

14.3.2. FIBRILACIN ESPONTNEA.

VENTRICULAR

En algunos casos raros, personas aparentemente sanas y robustas, presentan sncope fatal sin una causa demostrable. La investigacin que se hace

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del caso, por lo general no arroja informacin til, los testigos son enfticos en negar cualquier postura o actitud sospechosa en los instantes previos al fallecimiento y las autopsias realizadas por patlogos competentes, con adecuada diseccin microscpica del sistema de conduccin y con tamizaje toxicolgico complementario, no muestran ninguna alteracin que explique el deceso. Estudios realizados con este tipo de casos, muestran que la muerte ocurre bajo experiencias emocionales de gran intensidad. Situaciones que generen gran tensin emocional, como la ira, la aprehensin, el miedo aplastante o la excesiva excitacin que acompaa al orgasmo, pueden precipitar la activacin elctrica ectpica a nivel ventricular y favorecer la aparicin de arrtmias fatales en personas predispuestas por patologa diversa y de quienes se puede afirmar tenan corazn elctricamente inestable. En estos pacientes, la arritmia puede estar mediada por descarga masiva de catecolaminas. [1]

estrellado a medida que enva impulsos al corazn, tambin entrega una seal inhibitoria al ganglio estrellado contralateral, por lo que en estos casos la descarga elctrica hacia el corazn por parte del ganglio estrellado derecho, es de menor intensidad que la del ganglio estrellado izquierdo. [9-17-18-19]

14.3.4. TAQUICARDIA PAROXSTICA SUPRAVENTRICULAR Y LOS ESTADOS DE PRE EXCITACIN.

Los estados de pre excitacin en sus diversas variedades: Wolff - Pankinson White, Lown Ganog Levine y Mahaim, que constituyen una rareza entre los pacientes atendidos por cardilogos, se caracterizan por episodios de taquicardia paroxstica supraventricular. En estos pacientes un mecanismo de re entrada es el responsable del trastorno del ritmo y los modernos estudios electrofisiolgicos han permitido precisar el paso del estmulo elctrico a travs de la aurcula y del haz de Hiss. Los estudios realizados han demostrado que es un mecanismo de re entrada a travs de haces anormales entre el nodo sinusal y el nodo aurculo ventricular, el responsable de este trastorno. En 1930 Wolff, Parkinson y White publicaron una serie de casos caracterizados por taquicardia paroxstica asociada a electrocardiogramas con PR corto, deformacin y ensanchamiento del complejo QRS. En 1932 se postul que la alteracin se deba a la presencia de un haz accesorio aurculo ventricular por fuera de la va de conduccin habitual, cuya existencia fue demostrada en 1943 por mtodos histolgicos. El estudio histopatolgico de los casos de pre excitacin es extremadamente difcil y requiere de cientos de cortes a nivel del surco aurculo ventricular y de la zona del nodo aurculo ventricular. En los casos del sndrome de Wolf Parkinson White, la conduccin del impulso elctrico se inicia en el ndulo de Keith Flack, toma el camino del haz aberrante y llega a los ventrculos por esta va antes de que la conduccin normal que viaja por el sistema Nodo - Hiss haga su aparicin en el ventrculo. Una vez que el estmulo llega a una zona ventricular donde no existen amplias vas de conduccin, se propaga lentamente dando origen a vectores de

14.3.3. INTERVALO QT PROLONGADO

Hace parte de las enfermedades cardiacas de tipo congnito y junto con el Sndrome de Brugada conforman el grupo de las enfermedades de los canales inicos, en las cuales las alteraciones en los genes que codifican los canales inicos, llevan a malfuncionamiento de los mismos, favoreciendo la aparicin de arritmias. Se caracteriza por un periodo prolongado de recuperacin de la despolarizacin del corazn y una tendencia al sncope y a la muerte sbita mediada por taquiarritmias ventriculares. La prolongacin del intervalo entre el complejo QRS y la onda T, se presenta solo o asociado a sordera congnita. Como el intervalo QT es el periodo vulnerable para la induccin de fibrilacin ventricular, este es el mecanismo que se intuye en los casos de muerte sbita que se presenta en estos pacientes. Schwartz propone que el sndrome del intervalo QT prolongado se presenta a consecuencia de una deficiente inervacin adrenrgica de los ganglios estrellado y simptico torcico superior del lado derecho. Experimentalmente se ha demostrado que la ablacin del ganglio estrellado del lado derecho reduce el umbral de fibrilacin ventricular, mientras que la ablacin del ganglio estrellado del lado izquierdo, proporciona mayor resistencia a la fibrilacin. Schwartz postula que cada ganglio 190

lenta inscripcin, observndose en la porcin inicial del complejo QRS un empastamiento que ha sido llamado onda delta por su semejanza con esta letra griega. Finalmente, llega el estmulo que viaja por la va tradicional y la inscripcin del complejo QRS termina normalmente, el QRS es en estos casos un complejo de suma causado por estmulos que viajan por dos vas, donde a mayor proporcin de activacin por parte del haz anormal, mayor es el tamao de la onda delta y mayor el ancho del complejo QRS. Ver figura No 14.1.

De acuerdo con lo anotado, el diagnstico de pre excitacin y de WPW, solo puede hacerse clnicamente, sin embargo puede ser sustentado en la autopsia mediante el hallazgo de un haz accesorio, tras una diseccin microscpica de la aurcula y el surco aurculo ventricular y la prctica de cientos de preparaciones histolgicas. [10-11]

Nodo sinusal

Nodo AV

Haz de His

Fibras de Purkinge

Figura 14.1. En el esquema se observa los sitios donde se encuentran ubicados el nodo sinusal y el nodo aurculo ventricular. Para el estudio histolgico del nodo sinusal se debe recortar la porcin de aurcula derecha ubicada alrededor de la desembocadura de la vena cava superior, incluyendo parte superior de la cresta terminal. Para el estudio del nodo AV, se corta la porcin del tabique interauricular adyacente a la desembocadura del seno coronario y se incluye la parte superior del tabique interventricular. Se practican cortes seriados cada 2-3 mm de los fragmentos de corazn obtenidos.

191

14.3.5. SNDROME DEL SENO ENFERMO

La mayor parte de los casos del seno enfermo se presentan en pacientes a los cuales se les ha realizado alguna ciruga cardiaca con intervencin sobre o en la vecindad del nodo sinusal, aunque algunos casos aparecen de manera espontnea, la enfermedad se caracteriza por bradicardia sinusal y sncope y raras veces se presenta como muerte sbita.

ateroesclertica de las arterias coronarias. En la mayora de los casos hay un largo periodo de tiempo [decenios] de ateroesclerosis coronaria silenciosa y lentamente progresiva, antes que se presenten los sntomas de la enfermedad. Existen algunos procesos que agravan la isquemia al aumentar las exigencias de energa por parte del miocardio: hipertrofia ventricular, hipotensin e, hipoxemia. El simple aumento de la frecuencia cardiaca agrava la condicin del miocardio isqumico al aumentar el consumo de energa en proporcin al aumento de las contracciones cardiacas por unidad de tiempo y al disminuir el riego sanguneo al acortar el tiempo de la distole, periodo durante el cual se produce la perfusin coronaria. [20-21] Los sndromes coronarios agudos que conforman la cardiopata isqumica son heterogneos y su comienzo brusco y variable dependen por lo general de la transformacin de una placa ateromatosa estable en una lesin aterotrombtica inestable que sufre erosin superficial, ulceracin, ruptura, hemorragia profunda y a menudo una trombosis sobre aadida, en aras de la sencillez, los cambios en las lesiones ateroesclerticas, se denominan ruptura o cambios bruscos de la placa, sin embargo la evolucin de la placa puede manifestarse clnicamente de diversas maneras que se han agrupado en cuatro sndromes: Infarto de miocardio: Tambin conocido como Ataque al corazn, Se constituye en la forma ms importante de la cardiopata isqumica, ya que cada ao, aproximadamente 1.500.000 norteamericanos sufren un episodio de esta naturaleza, de los cuales casi un tercio fallece. La mayora de los infartos son transmurales, es decir la necrosis afecta todo el espesor de la pared y se distribuye sobre el territorio de una arteria coronaria. El infarto subendocrdico, comprende una zona de necrosis isqumica que afecta al tercio interno del espesor de la pared ventricular, pero que se extiende lateralmente ms all del territorio irrigado por una sola arteria coronaria. La porcin subendocrdica del corazn es la menos prefundida y por lo tanto la ms vulnerable a cualquier disminucin del flujo sanguneo coronario, en la mayora de estos casos se aprecia ateroesclerosis difusamente estenosante, pero no se encuentra rotura de la 192

14.3.6. CALCIFICACIN DEL ANILLO DE LA VLVULA MITRAL

La calcificacin del anillo de la vlvula mitral es un hallazgo comn en mujeres ancianas, en estos casos el depsito de sales de calcio puede afectar al nodo aurculo ventricular y favorecer alteraciones en la conduccin del estmulo elctrico. En las enfermedades del colgeno, principalmente en la espondilitis anquilosante, la esclerodermia y la artritis reumatoidea, se pueden ver afectadas las vlvulas cardiacas, con extensin del proceso inflamatorio hacia el nodo aurculo ventricular. En las malformaciones congnitas cardiacas que comprometen los tabiques interauricular y la morfologa de la unin aurculo ventricular, es muy probable que existan modificaciones anatmicas en el sistema de conduccin y en caso de muerte sbita en estos pacientes, ese puede ser el mecanismo responsable del deceso.

14.4 CARDIOPATA

ISQUMICA ATEROESCLERTICA

La cardiopata isqumica es la denominacin genrica de un grupo de sndromes ntimamente relacionados que producen isquemia miocrdica, es decir, un desequilibrio entre el aporte sanguneo y las demandas de sangre oxigenada por el corazn. La isquemia se caracteriza no solo por el dficit de oxgeno, sino por la menor disponibilidad de nutrientes y una eliminacin insuficiente de metabolitos de desecho. En ms del 90% de los casos, la causa de la isquemia miocrdica es la disminucin del riego sanguneo debido a la obstruccin

circunfleja

Coronaria derecha

Descendente anterior

Figura 14.2. A la izquierda se observa la distribucin anatmica de los tres principales troncos arteriales del corazon y a la derecha, en tono oscuro, el rea del ventriculo izquierdo que sufre necrosis, con la obstruccin selectiva en la porcin proximal de cada uno de ellos.

placa, ni trombosis sobreaadida. En los estudios experimentales, los infartos transmurales se inician por una zona de necrosis subendocrdica, que poco a poco se extiende hasta comprometer el espesor total de la pared y por lo tanto pueden originarse como consecuencia de la ruptura de una placa de ateroma, con la subsecuente formacin de un trombo que sufre lisis antes que la necrosis abarque toda la pared del miocardio, pero tambin pueden formarse por el descenso suficientemente prolongado de la presin arterial, como sucede en los estados de shock, casos en los cuales, los infartos ms que zonales o limitados al territorio de una coronaria. La mayora de los infartos del miocardio afectan al ventrculo izquierdo y tan solo el 1 al 3% de los casos afectan exclusivamente al ventrculo derecho, y prcticamente nunca se aprecian 193

infartos de las aurcula excepto en aquellos casos en que un extenso infarto de la pared posterior del ventrculo izquierdo, se extiende hasta la pared ventricular. Para cualquier observador resulta muy difcil reconocer macroscpicamente un infarto agudo, sobre todo cuando la muerte se presenta dentro de las doce horas de iniciados los sntomas, para favorecer su reconocimiento se puede sumergir el corazn previamente cortado en lonjas de hasta un cm de espesor, en una solucin de trifeniltetrazolio. Este reactivo provoca una coloracin rojo intensa en el miocardio ntegro, que conserva la actividad de la enzima deshidrogenasa. Esta enzima se filtra a travs de las membranas celulares lesionadas por la isquemia y por lo tanto la zona infartada no toma el colorante y se observa de tonalidad plida. Figura 14.2. En las lesiones viejas, la zona

infartada se puede delimitar mejor, ya que se convierte en una cicatriz fibrosa blanquecina. [2223] Angina de pecho: Constituye una manifestacin compleja de la cardiopata isqumica y se caracteriza clnicamente por la aparicin de crisis paroxsticas de dolor o molestia torcica subesternal o precordial, causada por la isquemia miocrdica transitoria y que no llega a provocar la necrosis celular caracterstica del infarto. La forma ms frecuente de angina es la llamada angina estable o tpica, la cual se presenta por disminucin del flujo coronario hasta un nivel crtico, a consecuencia de ateroesclerosis coronaria. El corazn es vulnerable a la isquemia generada por el ejercicio intenso, la excitacin emocional o cualquier otro factor que aumente su trabajo de manera exagerada. La angina de pecho tpica suele aliviarse con el reposo, o con la nitroglicerina. La angina variante o de Prinzmetal es una forma poco frecuente de angina que aparece durante el reposo y se ha comprobado es producto del espasmo coronario. En el electrocardiograma se aprecia una elevacin del segmento ST, signo de isquemia transmural, y aunque estas personas pueden tener ateroesclerosis coronaria, la crisis anginosa no se relaciona con el ejercicio fsico, con el aumento de la frecuencia cardiaca, ni con el aumento de la presin arterial. En general el episodio anginoso revierte con la administracin de nitroglicerina y/o de frmacos calcioantagonistas. La angina inestable, se refiere a un tipo de angina que aparece cada vez con mayor frecuencia y en respuesta a esfuerzos cada vez de menor intensidad, con una duracin cada vez mas prolongada. La angina inestable debe considerarse como un aviso de un prximo infarto, razn por la cual algunos prefieren llamarla angina preinfarto. [22] La cardiopata isqumica crnica es un trmino empleado para describir fenmenos cardiacos observados por lo general en pacientes ancianos que padecen insuficiencia cardiaca congestiva consecutiva a lesin isqumica del miocardio. El cuadro corresponde a una descompensacin cardiaca post infarto, tras el agotamiento de la hipertrofia compensadora del miocardio residual viable. El diagnstico clnico se basa en la presencia de insuficiencia cardiaca de comienzo insidioso, en pacientes con antecedente de 194

infarto de miocardio o de crisis de angina, sin embargo en algunos pacientes la evolucin de la enfermedad es completamente silenciosa y los primeros sntomas de la enfermedad corresponden a los la insuficiencia cardiaca. El corazn de estos pacientes muestra un tamao y un peso mayor del normal, como consecuencia de la hipertrofia y dilatacin del ventrculo izquierdo y siempre se observa ateroesclerosis coronaria estenosante de grado moderado a severo y ocasionalmente oclusin total de algn ronco coronario principal y al corte se reconocen cicatrices blanco grisceas correspondientes a infartos antiguos curados y en el subendocardio se observan engrosamientos fibrosos dispersos de manera irregular. Desde el punto de vista microscpico, se reconocen miocitos hipertrficos y fibrosis. [22] Muerte sbita cardiaca: Suele ser una complicacin y muchas veces la primera manifestacin de la cardiopata isqumica. Se agrupan bajo esta denominacin a las muertes que ocurren de manera inesperada dentro de la primera hora despus de iniciados los sntomas. Por lo general, el mecanismo de muerte sbita cardiaca es una arritmia grave como la fibrilacin ventricular. Aunque la lesin isqumica puede afectar al sistema de conduccin, en la mayora de los casos, la arritmia mortal es desencadenada por una irritacin elctrica del miocardio ajena al sistema de conduccin, provocada por la isquemia. En el corazn de estas personas se reconoce ateroesclerosis coronaria severa, que afecta a los tres troncos principales, la estenosis suele ser intensa [por lo menos del 90%] y en el 40% de los casos se encuentra un infarto antiguo. En el estudio histolgico es frecuente observar vacuolizacin de los miocitos ubicados a nivel subendocardico, hallazgo indicativo de isquemia crnica intensa. La cardiopata isqumica ateroesclertica es la causa ms comn de muerte sbita e inesperada en el mundo occidental y en solo Estados Unidos provoca 500.000 fallecimientos por ao, aunque desde 1980 su incidencia ha disminuido progresivamente en la medida que hacen efectos las campaas educativas que pregonan la disminucin de grasas de origen animal en la dieta, la eliminacin del hbito del cigarrillo y fomentan la prctica de ejercicio fsico, pero tambin por los avances cientfico mdicos que

han permitido el desarrollo de medicamentos mas efectivos, de las modernas unidades de cuidado intensivo coronario y de nuevos procedimientos como la angioplastia coronaria transluminal percutnea, las endoprtesis intravasculares [Stent], y la ciruga de derivacin coronaria. La cardiopata isqumica provoca la muerte por dos mecanismos: El fracaso del corazn como bomba y la aparicin de arritmias fatales. El fracaso como bomba se observa en aquellos pacientes que han sufrido lesiones isqumicas repetidas a nivel del ventrculo izquierdo, con reemplazo del tejido muscular necrtico por tejido fibroso, de manera especial a nivel del subendocardio, condicin que lentamente lleva a dilatacin de las fibras cardiacas incapaces de soportar el trabajo de bombeo continuo de sangre, con la aparicin del complejo sintomtico conocido como insuficiencia cardiaca congestiva, en el cual todos los rganos, incluyendo el corazn se inundan con sangre. En estos casos el corazn se torna isqumico a consecuencia de la hipoxia global y el ventrculo izquierdo ms sensible a la hipoxia, favoreciendo as la aparicin de ectopia ventricular y bradiarritmias. Estos pacientes por lo general fallecen en el hospital luego de una larga y penosa evolucin de su enfermedad. [24] Si el paciente fallece vctima de cardiopata ateroesclertica, antes que se desarrolle el cuadro de insuficiencia cardiaca congestiva, es muy probable que la arritmia repentina inducida por la lesin isqumica sea el mecanismo responsable de la muerte. La inestabilidad elctrica del corazn, es an ms frecuente en pacientes que adems de la cardiopata isqumica, padecen hipertensin arterial sistmica y han desarrollado hipertrofia ventricular izquierda. En ellos es frecuente la aparicin sbita de arritmia y posterior colapso mientras desarrollan actividades diversas: Tomar una ducha, conducir un auto, hacer ejercicio, comer, realizar actividad sexual y hasta dormir. La isquemia miocrdica es el sustrato que favorece la aparicin de las arritmias cardiacas en las personas que sufren muerte sbita. [25-26] La obstruccin parcial fija provocada por una placa de ateroma, constituye un hallazgo comn durante la necropsia. En la mayora de los casos se observa que la obstruccin casi nunca es total y que la obstruccin parcial no se ha formado de 195

un momento para otro, sino a lo largo de un periodo de tiempo prolongado. De lo anterior surge una pregunta, Porqu una obstruccin parcial por ejemplo del 75% permanece durante un tiempo prolongado sin generar alteraciones graves y de pronto favorece la aparicin de una arritmia fatal? Al parecer todo depende de ciertas perturbaciones funcionales que se han denominado factores de riesgo transitorio, e incluyen las elevaciones transitorias de la presin arterial y las descargas masivas de catecolaminas, que aumentan las demandas de oxgeno a nivel miocrdico. Las condiciones que inducen irritabilidad del sistema nervioso simptico como el consumo excesivo de cafena, cocana y drogas simpaticomimticas, el espasmo de la arteria coronaria en el sitio de la obstruccin, embolizacin a partir de una placa ulcerada, favorecen isquemia local e irritabilidad a este nivel. Finalmente las emociones juegan un papel importante, como factores de riesgo transitorio en personas susceptibles. Desde hace mucho tiempo el inters de los patlogos ante los casos de muerte sbita, se centr en demostrar la trombosis coronaria y el infarto, lo que en la mayora de los casos no fue posible, adoptndose la teora que en las primeras horas de ocurrido, el infarto no es visible. Con el advenimiento de nuevas tcnicas de diagnstico electrofisiolgico, de monitoreo cardiaco continuo y con el desarrollo de las modernas ambulancias dotadas de personal y equipos para el manejo inicial de paro cardio respiratorio, muchos pacientes que en otras condiciones hubieran fallecido, luego de las maniobras iniciales de cardioversin y de ser manejados en unidades de cuidado intensivo coronario y tras superar la fase crtica, no mostraban alteraciones electrocardiogrficas ni enzimticas de infarto cardiaco, que en la mayora de los casos constituy el diagnstico de ingreso. En un importante porcentaje de estos pacientes se document marcada inestabilidad elctrica. [27] En los pacientes que presentan infarto cardiaco y sncope, ste se produce por la falla cardiaca aguda secundaria a arritmia grave, que acompaa a por lo menos el 50% de los casos. En la prctica se reconoce que muy pocas muertes sbitas de origen cardiaco ateroesclertico van precedidas de los sntomas

clsicos de angina de pecho, aunque en un porcentaje variable, luego de indagar a familiares y amigos, estos manifestaban que si bien haba historia de mareos y de dolores vagos en el pecho, la mayora se haban quejado de dolor tipo ardor en epigastrio o en hipocondrio derecho, simulando episodios de gastritis o de colecistitis, aunque tambin se encontraron pacientes con historia de dolor referido al hombro izquierdo simulando una bursitis, para la cual haban recibido tratamiento con anti inflamatorios no esteroideos, algunos con historia de dolor inespecfico en cuello y otros con dolor referido a la parte izquierda de la mandbula, por lo que haban consultado al odontlogo. Los hallazgos anatmicos de la enfermedad cardiaca ateroesclerotica, durante la autopsia, estn representados por placas de ateroma no complicadas, sin evidencia de infarto reciente o antiguo. Los trombos oclusivos recientes, se encuentran solo en un mnimo porcentaje de casos y los hallazgos de placas fisuradas, mbolos microscpicos de colesterol y focos de isquemia miocrdica, dependen fundamentalmente de la extensin del estudio histolgico. Las bandas de contraccin miocrdica pueden o no estar presentes, lesin inicialmente considerada especfica de la necrosis inducida por las catecolaminas, pero que actualmente se ha comprobado es una manifestacin de la isquemia y se observa con frecuencia en la onda de avance del infarto y en las zonas de miocardio re prefundidas luego de un episodio de isquemia. Los factores de riesgo como la hipertensin y la diabetes, pueden acelerar la evolucin de la ateroesclerosis coronaria y modificar la presentacin tpica de la enfermedad, ya que es frecuente encontrar placas de ateroma en las ramificaciones epicrdicas. Un hallazgo comn pero inespecfico en los pacientes que fallecen por enfermedad cardiaca ateroesclertica, es la congestin visceral generalizada, ya que las cavidades cardiacas y los vasos de capacitancia quedan llenos de sangre a causa del fracaso del rgano como bomba, tambin se observan livideces muy pronunciadas y usualmente la cara toma una coloracin prpura, cambios que pueden ser atribuidos al

desequilibrio autonmico en la fase agnica y en menor medida a hipervolemia. Una forma de muerte sbita por enfermedad cardiaca ateroesclertica, la constituye la ruptura de un infarto miocrdico. Cuando la ruptura compromete el tabique interventricular o un msculo papilar, la muerte sobreviene horas despus como producto de una falla cardiaca aguda, pero cuando la ruptura afecta a la pared libre del ventrculo izquierdo, la muerte se presenta en pocos minutos a consecuencia de la inundacin del saco pericrdico por la sangre que escapa del corazn, aumentado de manera progresiva la presin dentro del mismo, hasta impedir la contraccin cardiaca. Hay condiciones que favorecen la ruptura de la zona infartada y que dependen principalmente de la actividad fsica intensa, la hipertensin arterial o una lesin valvular concomitante. Con frecuencia en los casos de ruptura de un infarto de miocardio se encuentra que los pacientes han desarrollado actividad fsica comn y corriente durante varios dias, con mnima o nula sintomatologa, pudindose afirmar que fueron vctimas de infartos silenciosos.

14.5 ENFERMEDAD CORONARIA NO ATEROESCLERTICA

Aunque en un porcentaje mnimo, las arterias coronarias pueden verse afectadas por enfermedades diferentes a la ateroesclerosis, dentro de este grupo de enfermedades se incluyen alteraciones congnitas, el embolismo y la diseccin coronaria y las lesiones de naturaleza inflamatoria. [13]

14.5.1. ANOMALAS CONGNITAS

El patrn normal del rbol coronario, muestra dos arterias coronarias, una derecha y una izquierda, las cuales se originan desde sus respectivos senos coronarios y crecen hasta alcanzar la unin sinotubular, desde donde continan un trayecto perpendicular en relacin con la raz de la aorta y no tienen relacin con el tronco de la arteria pulmonar en su porcin proximal. Las arterias coronarias presentan pequeas variaciones que pueden considerarse dentro de lo normal y se conocen como patrn 196

dominante derecho, patrn dominante izquierdo y patrn equilibrado. Las arterias coronarias recorren el subepicardio emitiendo ramas perforantes intramurales. Entre las principales anomalas congnitas de las arterias coronarias tenemos: Plegamiento de la pared aortica. Las malformaciones del ostium coronario incluyen estenosis severa causada por el plegamiento de la pared aortica, que puede bloquear el ostium durante el flujo diastlico, lo que se traduce en una isquemia transitoria, que en caso de ser severa y prolongada puede causar arritmias y muerte sbita. Enfermedad de Macaroni: Es una forma severa de obstruccin del ostium coronario a consecuencia de hiperelastosis de la pared aortica. En esta condicin, el ostium coronario y el trayecto proximal de los vasos muestran una obstruccin severa a lo largo de su curso intramural. Esta malformacin se puede ver en la estenosis artica supravalvular, en la cual el ostium coronario puede quedar totalmente aislado de la luz de la aorta a consecuencia de la fusin de las cspides articas. Origen de la arteria coronaria en la arteria pulmonar: El origen coronario anmalo, principalmente de la coronaria izquierda a partir del tronco de la arteria pulmonar, es sintomtico desde la infancia, con aparicin de una severa isquemia miocrdica, puede producir necrosis y favorecer la muerte sbita. Origen anormal desde los senos coronarios: Normalmente la arteria coronaria derecha se origina del seno derecho y la coronaria izquierda del seno izquierdo. Si las arterias coronarias nacen de los senos equivocados o contrarios, es decir la coronaria derecha nace del seno izquierdo y viceversa, se incrementa el riesgo de muerte sbita, ya que se forman angulaciones agudas entre la pared aortica y el trayecto inicial del vaso, siendo esta alteracin ms comn en la coronaria izquierda. Otra condicin muy rara, pero que puede cursar con muerte sbita, es aquella, en la cual la porcin inicial de la coronaria tiene un curso intramural vertical.

14.5.2. PUENTES INTRAMIOCRDICOS

Estas alteraciones se refieren al curso y no al origen de la coronaria y se presenta principalmente con la rama descendente anterior de la coronaria izquierda, la cual en un trayecto variable muestra un curso intramural. Estudios recientes muestran delgados haces de fibras miocrdicas rodeando las coronarias, hasta en el 70% de pacientes que mueren por diversas causas y por lo tanto estos puentes pueden considerarse una variante normal, revistiendo importancia clnica solo aquellos casos en los que se demuestra un trayecto intramuscular largo y profundo, y el miocardio que rodea al segmento intramural tiene la apariencia de fascculos que actan a manera de esfnter. Los casos de muerte sbita asociada a puentes intramiocrdicos se han observado principalmente en personas con hipertrofia miocrdica y en aquellos en que los puentes alcanzan una longitud mayor de 3 mm. [28-29]

14.5.3. EMBOLISMO CORONARIO

Por lo general provoca oclusin coronaria abrupta, afecta con mayor frecuencia al tronco coronario izquierdo y se presenta clnicamente como muerte sbita, ms que como un infarto. La fuente usual del embolismo la constituye una trombosis mural en las cavidades izquierdas de un corazn afectado por un infarto previo, por una valvulopata mitral, por una cardiomiopata dilatada o en pacientes con fibrilacin auricular. La endocarditis infecciosa, con vegetaciones friables, tambin puede ser otra causa de embolismo coronario. [30]

14.5.4. DISECCIN CORONARIA

DE

LA

ARTERIA

Constituye una complicacin conocida de los procedimientos invasivos coronarios como la angiografa y la angioplastia, sin embargo tambin puede ocurrir de manera espontnea. La ms afectada por esta condicin es la arteria descendente anterior izquierda. El hematoma disecante afecta la tnica media de la arteria y provoca oclusin de la luz de la coronaria, simulando una trombosis. El estudio histolgico de estos casos puede revelar degeneracin qustica de la tnica media, infiltrado de 197

eosinfilos y angiomatosis a nivel de la adventicia, pero en la mayora de los casos no se encuentra un sustrato histolgico que favorezca la diseccin. La enfermedad se presenta con mayor frecuencia en mujeres embarazadas o durante el puerperio, en las cuales no se demuestra hipertensin, ni ateroesclerosis. En estos casos la muerte se produce de manera sbita por fibrilacin ventricular. [30]

14.6 CARDIOPATA HIPERTENSIVA

La hipertensin arterial es una enfermedad muy frecuente en el mundo moderno y en solo Estados Unidos, afecta el 25% de la poblacin adulta. Las alteraciones cardiacas en la hipertensin arterial se deben a la respuesta compensadora a la sobrecarga de presin y se manifiestan fundamentalmente por hipertrofia ventricular izquierda de tipo concntrico, dilatacin cardiaca, insuficiencia cardiaca congestiva y muerte sbita. La cardiopata hipertensiva compensada puede ser asintomtica y sospecharse solo por los antecedentes clnicos o por los hallazgos electrocardiogrficos o ecocardiogrficos de aumento del ventrculo izquierdo. La hipertensin arterial favorece la evolucin de la ateroesclerosis. Actualmente se reconoce que la hipertrofia ventricular izquierda es un poderoso factor de riesgo para el desarrollo de muerte sbita, independiente del grado de hipertensin y de estenosis coronaria por ateroesclerosis. Es importante tener en cuenta que la hipertrofia ventricular izquierda no es una complicacin tarda de la hipertensin arterial, y se puede presentar incluso en el curso de algunas semanas en respuesta a una sobrecarga severa de presin. La hipertrofia ventricular izquierda se debe fundamentalmente a una sobrecarga de presin, debida a factores neurohumorales diversos, dentro de los que se incluyen un aumento del tono simptico y la activacin del sistema renina angiotensina. Tambin se ha observado en estudios recientes que la hipertrofia en los pacientes hipertensos no esta restringida al ventrculo izquierdo, sino que tambin se pueden observar cambios similares en el ventrculo derecho, en respuesta a un aumento de presin en el circuito pulmonar. En investigaciones recientes se ha prestado atencin al papel del etanol en la hipertensin arterial crnica y al estudiar pacientes con esta enfermedad, se aprecia una cada importante en las cifras de presin arterial al eliminar el consumo de alcohol. Un corazn con hipertrofia ventricular, es un corazn pesado, elctricamente inestable, con mayor posibilidad de presentar ectopia ventricular y taquicardia ventricular, condiciones que favorecen la muerte sbita. La hipertensin arterial adems de constituir un importante factor de riesgo para el desarrollo de muerte sbita, tambin favorece la aparicin de

14.5.5. ARTERITIS CORONARIA

Las lesiones de tipo inflamatorio, aunque son muy raras, tambin pueden afectar a las arterias coronarias, [22] dentro de ste grupo se destacan las siguientes: Enfermedad de Kawasaki: Originalmente fue descrita como poliarteritis nodosa infantil y luego como sndrome mucocutneo con linfadenitis. Se manifiesta como una artritis necrosante que afecta al rbol coronario subepicrdico en los nios de pases orientales. Los vasos afectados presentan mayor tendencia a desarrollar aneurismas. En estos pacientes la muerte se presenta en la fase subaguda de la enfermedad, a consecuencia de isquemia miocrdica, ruptura de un aneurisma y miocarditis. Arteritis de clulas gigantes: Muy rara vez compromete las arterias coronarias. Afecta a personas de edad, es el equivalente a la artritis temporal de Horton y a la aortitis de clulas gigantes. El estudio histolgico revela una arteritis granulomatosa de las coronarias epicrdicas y de las ramas intramurales. Arteritis de Takayasu: Es una enfermedad inflamatoria crnica de etiologa desconocida, que usualmente afecta a mujeres jvenes. Las arterias elsticas como la aorta, la pulmonar y las ramas braquioceflicas, son las estructuras anatmicas tpicamente afectadas. El ostium coronario es afectado como extensin del proceso inflamatorio de la raz de la aorta. El ataque cardiaco puede ser la primera manifestacin de la enfermedad, de tal manera que el diagnstico se hace posterior a la autopsia. El estudio histolgico muestra dao a nivel de la tnica media elstica, representado por una angeitis necrotizante, con infiltrado inflamatorio mononuclear y unas cuantas clulas gigantes.

198

insuficiencia cardiaca congestiva, la ateroesclerosis coronaria, las hemorragias cerebrales intraparenquimatosas y la aparicin de aneurismas disecantes de la aorta. [31] El estudio del corazn de pacientes hipertensos, muestran engrosamiento concntrico de la pared del ventrculo izquierdo, lo que produce un aumento exagerado del peso del corazn, en comparacin con el tamao del mismo. En aquellos casos que la pared del ventrculo izquierdo alcanza los 2 cm, el peso del corazn por lo general supera los 500 gramos, este espesor marcado de la pared del ventrculo izquierdo provoca rigidez, que funcionalmente se traduce en disminucin del llenado diastlico y crecimiento de la aurcula izquierda. Los cambios histolgicos estn representados por un aumento del dimetro transversal de los miocitos y en fases avanzadas el tamao de las clulas y de sus ncleos se hace ms notorio, apareciendo adems importante fibrosis intersticial. [22-27]

Habitualmente el miocardio ventricular es blando y con frecuencia se aprecia salpicado de focos plidos o por pequeas zonas de hemorragia, tambin pueden observarse trombos murales en cualquiera de las cavidades. Desde el punto de vista histolgico, la miocarditis en fase activa se caracteriza por infiltrado inflamatorio a nivel intersticial y por necrosis de los miocitos involucrados en la zona lesionada. La forma ms comn de miocarditis es aquella en la cual el infiltrado es de tipo linfocitario. En las miocarditis por hipersensibilidad, adems de linfocitos y macrfagos, se aprecia una gran cantidad de eosinfilos. Hay una miocarditis de muy mal pronstico, llamada miocarditis de clulas gigantes y cuya etiologa permanece an desconocida, sta se caracteriza por infiltrado mixto de linfocitos, plasmocitos, macrfagos y eosinfilos en medio del cual se reconocen clulas gigantes multinucleadas, con mltiples focos de necrosis. [22]

14.7.1. ENFERMEDAD MICARDITIS CHAGSICA

DE

CHAGAS.

14.7 MIOCARDITIS
Bajo la denominacin de miocarditis se agrupan los procesos inflamatorios del miocardio, sin embargo no basta la sola presencia de infiltrado inflamatorio para hacer el diagnstico de miocarditis, ya que hay otras patologas que cursan con un componente inflamatorio, como es el caso de la lesin isqumica. En Estados Unidos, la mayora de los casos de miocarditis son atribuidos a los virus Coxsackie A y B y a algunos enterovirus, sin embargo en nuestro medio las miocarditis estn relacionadas con parsitos como el trypanosoma cruzi, responsable de la enfermedad de Chagas y con reacciones inmunitarias, como la observada en la miocarditis de la fiebre reumtica. Las reacciones de hipersensibilidad a algunos frmacos como las sulfas y la alfa metil dopa, pueden explicar algunos casos de miocarditis, aunque otros medicamentos como la doxorrubicina, la daunorrubicina y la ciclofosfamida, tienen efecto txico directo sobre el miocardio. [32] En las personas que fallecen por miocarditis, sin importar cual sea el agente causal, en la fase activa el corazn puede observarse normal, o presentar ligera dilatacin o hipertrofia. 199

La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana es una parasitosis de curso agudo o crnico causada por la infeccin con el hemoflagelado Tripanosoma cruzi. El padecimiento afecta principalmente a nios y adultos jvenes, siendo trasmitida al hombre y a otros mamferos por los hempteros hematfagos de la familia Reduvidae, subfamilia Triatominae, conocidos en nuestro medio como pitos y en otras regiones de Amrica latina como vinchucas, chinches, chinchonas y picudas. La infeccin se facilita cuando las condiciones ecolgicas son favorables para la entrada o permanencia de los triatmineos infectados en las viviendas humanas, principalmente en el medio rural. La parasitosis se confirma demostrando los tripanosomas mviles en la sangre, o los amastigotes intracelulares en los tejidos. Durante la fase aguda puede haber fiebre, edema facial, linfadenitis, anemia y paniculitis nodular; el cuadro clnico de la fase crnica se relaciona con la localizacin del parsito en el miocardio, sistema nervioso central, autnomo y perifrico, tubo digestivo, hgado y bazo. La enfermedad de Chagas es una zoonosis endmica en Amrica, desde el sur de Texas hasta el norte de Argentina.

El Tripanosoma cruzi tiene su reservorio natural en los armadillos, perros, gatos, roedores y otros mamferos domsticos y silvestres. El tripanosoma circulante en la sangre del mamfero infectado, es ingerido por un triatomneo hematfago y en el tubo digestivo de ste, el parsito se multiplica, transformndose despus de 8 a 10 dias en tripanosomas infectantes, los cuales se eliminan por las heces del vector. En el hombre la cadena de transmisin se inicia por la contaminacin a travs de la materia fecal del insecto triatomineo, penetrando el protozoario por la piel, la conjuntiva y otras mucosas. La transmisin puede efectuarse tambin por medio de transfusiones sanguneas, de madre a hijo por va transplacentaria, o por contacto con sangre de animales infectados. En los pases de Sudamrica la va transfusional ocupa el segundo lugar entre los medios de transmisin, ya que se ha encontrado en estudios de donadores de sangre reacciones serolgicas positivas en una proporcin que varia entre el 1 al 15%. Dentro del organismo humano el parsito invade rpidamente los fibroblastos, adipocitos, el bazo, el hgado, la medula sea, los ganglios linfticos, el sistema nervioso y el miocardio. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad varan en proporcin al tamao del inculo y la virulencia de la cepa, as como la edad, el estado nutricional e inmunolgico del husped. El periodo de incubacin es de cinco a diez dias y el prdromo varia entre uno a cinco. La fase aguda de la enfermedad, con frecuencia pasa desapercibida, siendo sus manifestaciones ms notables durante la primera dcada de la vida. En el 50% de los casos, la infeccin se inicia en el ojo (Signo de Romaa), con edema palpebral indoloro, que puede abarcar hasta la mitad de la cara, puede acompaarse el edema palpebral de secrecin conjuntival y adenitis satlite preauricular. En la piel descubierta puede observarse una lesin circunscrita, asimtrica, indurada e indolora que ocasionalmente se ulcera, esta lesin se conoce con el nombre de chagoma de inoculacin, la cual perdura por unos dos meses dejando una zona ligeramente pigmentada. Concomitante con la lesin local, hay fiebre alta, continua, de 200

predominio vespertino, acompaada de malestar, cefalea, astenia e hiporexia. Durante la segunda semana se puede observar edema generalizado, siendo este mas frecuente en nios, con una duracin promedio de dos semanas. La linfadenopata es generalizada, con ganglios mviles e indoloros, de consistencia cauchosa, los cuales persisten por varios meses. Las cadenas ganglionares cervicales, inguinales y axilares son las ms afectadas. La hepatoesplenomegalia es moderada y regresiva. La miocarditis se caracteriza por taquicardia, soplo sistlico funcional, arritmias ocasionales y/o insuficiencia cardiaca. La radiografa de trax muestra una cardiomegalia global moderada, con dilatacin del ventrculo izquierdo y derrame pleural bilateral. En el electrocardiograma se observa taquicardia sinusal, bloqueo aurculo ventricular de primer grado, repolarizacin ventricular retardada, datos que sugieren isquemia subendocrdica, estas alteraciones desaparecen despus de algunos meses. El hemograma muestra leucocitosis con linfocitosis y neutropenia relativa, con aparicin posterior de eosinofilia. Puede haber elevacin moderada de las transaminasas, proteinuria pasajera y elevacin de la protena C reactiva. [33] En la fase crnica predomina la lesin a nivel del miocardio y aparece con mayor frecuencia entre la tercera y la quinta dcada de la vida, afectando con franco predominio al sexo masculino. Clnicamente se caracteriza por tres sndromes bsicos: arritmias cambiantes, insuficiencia cardiaca y fenmenos de tromboembolismo. Entre los sntomas comunes sobresalen las palpitaciones por extrasstoles, el dolor precordial difuso de poca intensidad que puede simular angina de pecho y alteraciones electrocardiogrficas diversas a consecuencia de las perturbaciones del sistema de conduccin, entre las que sobresalen las siguientes: extrasstoles multifocales, bloqueo completo de rama derecha, alteraciones de la onda T, con supradesnivel del segmento ST semejante a la imagen elctrica de la insuficiencia coronaria, bloqueo aurculo ventricular de primer grado y en casos avanzados puede verse fibrilacin auricular. En esta enfermedad las alteraciones electrocardiogrficas pueden cambiar, acentuarse o desaparecer por completo.

Las alteraciones cardiacas descritas en la enfermedad de Chagas, pueden producir muerte sbita, en estos casos, en el corazn de los pacientes que fallecen durante la fase aguda se aprecian miocitos parasitados por los tripanosomas y a su alrededor un denso infiltrado mixto linfoplasmohistiocitario, tambin son frecuentes las zonas de necrosis. En la forma crnica en el miocardio hay fibrosis intersticial e infiltrado multifocal de tipo linfohistiocitario con algunos plasmocitos y casi nunca se identifican los amastigotes, en estos casos el diagnstico se confirma mediante prueba serolgica. La magnitud de la lesin observada en los cortes histolgicos depende de la respuesta inflamatoria mediada por el estado inmunonolgico de cada individuo, de la produccin de autoanticuerpos contra las neuronas ganglionares y contra las clulas miocrdicas y de la citotoxicidad linfocitaria antimiocrdica. [34-35-36]

14.8 CARDIOPATA REUMTICA

La fiebre reumtica, es una enfermedad inflamatoria aguda, de mecanismo inmunitario, que afecta a muchos rganos y aparatos, con frecuencia al corazn y que aparece unas semanas despus de un episodio de faringitis por estreptococos del grupo a [beta hemoltico]. La carditis reumtica aguda que complica la fase aguda de la fiebre reumtica puede evolucionar progresivamente hasta provocar deformidades crnicas de las vlvulas. La fiebre reumtica no aparece luego de infecciones causadas por otras cepas de estreptococos en sitios distintos como la piel. En los pases desarrollados, la incidencia y la mortalidad de la fiebre reumtica ha descendido de manera importante en los ltimos aos, a consecuencia de las mejores condiciones socio econmicas de la poblacin, al rpido diagnstico y tratamiento de la faringitis estreptoccica, y al parecer a una menor virulencia del estreptococo del grupo A, sin embargo en nuestro pas, y particularmente en las zonas urbanas econmicamente deprimidas, la fiebre reumtica sigue siendo un problema de salud pblica. Afortunadamente la enfermedad solo afecta a un 3% de los pacientes que sufren un episodio de faringitis estreptococica. La fiebre reumtica se 201

caracteriza por un conjunto de manifestaciones: Poliartritis migratoria, carditis, ndulos subcutneos, eritema marginado y corea de Sydenham. La complicacin ms importante de la fiebre reumtica, es la cardiopata reumtica crnica, que se caracteriza principalmente por lesiones fibrosas y deformantes de las vlvulas cardiacas, en especial la mitral, que aos mas tarde producen trastornos funcionales severos como la insuficiencia cardiaca congestiva. En la carditis reumtica aguda se encuentran lesiones inflamatorias focales, diseminadas en todo el miocardio, que reciben el nombre de cuerpos de Aschoff, los cuales estn conformados por una zona de degeneracin fibrinoide rodeada por linfocitos, ocasionales plasmocitos y algunos macrfagos hinchados, conocidos como clulas de Anitschkow, estas clulas tienen abundante citoplasma anffilo y ncleos centrales redondos u ovales, cuya cromatina forma una franja central ondulada y estrecha, por lo que tambin se les llama clulas en oruga. Adicionalmente se pueden observar las clulas de Aschoff, que son clulas gigantes multinucleadas que resultan de la fusin de grandes histiocitos. En la fase aguda de la carditis reumtica, los cuerpos de Aschoff, se pueden encontrar en cualquiera de las tres capas del corazn. A nivel del pericardio es frecuente encontrar un exudado fibrinoso, que clsicamente se ha denominado en pan con mantequilla. La afectacin del endocardio, se centra en las valvas de las vlvulas del lado izquierdo del corazn y en sus cuerdas tendinosas. En las valvas se aprecian pequeas vegetaciones de 1 a 2 mm de dimetro, que se disponen a lo largo del borde libre o de cierre. Estas vegetaciones se forman por el depsito de fibrina sobre las zonas ulceradas por la inflamacin. Las lesiones valvulares agudas producen muy poca alteracin funcional del corazn. La cardiopata reumtica crnica se caracteriza por la organizacin de la inflamacin aguda y la consiguiente fibrosis deformante. Las valvas de las vlvulas se engruesan y se retraen, sufriendo una deformidad permanente. La vlvula que con mayor frecuencia se afecta es la mitral, que presenta engrosamiento de sus valvas, fusin de sus comisuras, acortamiento, engrosamiento y fusin de sus cuerdas tendinosas. La histologa muestra fibrosis difusa y neovascularizacin, que borra la arquitectura laminada y avascular de una valva normal. Los cuerpos de Aschoff son reemplazados por

fibrosis. La cardiopata reumtica es lejos, la causa ms frecuente de estenosis mitral. La estenosis mitral tiene un aspecto muy caracterstico, en boca de pescado y se acompaa de crecimiento de la aurcula izquierda, donde con frecuencia se pueden alojar trombos murales. [22]

pacientes estudiados mediante biopsias se ha podido documentar la transicin de miocarditis a M. D. Alcohol y otros txicos: El consumo de alcohol se asocia con aparicin de M. D., lo que sugiere que el alcohol o alguno de sus metabolitos, especialmente el acetaldehdo podra ser el causante de la enfermedad, mediante una accin txica directa sobre el miocardio. El alcoholismo crnico se asocia al dficit de tiamina y favorece entonces la aparicin de la cardiomiopata del Beri Beri, indistinguible morfolgicamente de la M. D. Asociada al embarazo: Existe una forma especial de M.D., llamada miocardiopata del periparto, que aparece al final del embarazo o unas semanas o meses despus del parto, cuya causa permanece desconocida, pero al parecer es multifactorial: la hipertensin arterial, la sobrecarga de volumen, dficits nutricionales, alteraciones metablicas y alteraciones inmunitarias. Genticas: En algunos casos se encuentran factores genticos, sobre todo cuando hay varios familiares afectados. Se ha invocado la herencia autosmica dominante, autosmica recesiva y ligada al cromosoma X. En algunos miembros de familias afectadas se han encontrado delecciones de los genes mitocondriales, con produccin de fosforilacin oxidativa anormal, mutaciones en los genes que codifican las enzimas que intervienen en la beta oxidacin de los cidos grasos y mutaciones en el gen de la distrofina, una protena del citoesqueleto de la membrana celular, que desempea un papel esencial en la unin a la membrana basal externa y su mutacin aparece en las distrofias de Duchene y de Becker. Algunos pacientes con estas distrofias presentan M.D. En cualquiera de las M.D., el corazn se aprecia aumentado de tamao y de consistencia blanda, pesa dos a tres veces mas de lo normal y todas sus cmaras estn dilatadas. El espesor de las paredes del corazn puede ser normal, puede estar aumentado, pero la mayora de las veces se aprecia adelgazado por la dilatacin. Con mucha frecuencia se encuentran trombos murales, pero casi nunca hay lesin valvular primaria y cuando hay insuficiencia mitral o tricspidea es 202

14.9 MIOCARDIOPATAS
Las miocardiopatas son un grupo de procesos variados que pueden ser inflamatorios, inmunitarios, ligados a trastornos metablicos generalizados, distrofias musculares, alteraciones genticas de las clulas musculares cardiacas y otro grupo de enfermedades de causa desconocida. El trmino miocardiopata podra aplicarse a cualquier cardiopata, pero por acuerdo unnime, se emplea para designar aquellas cardiopatas resultantes de alguna afeccin primaria del miocardio. En trminos generales el trmino miocardiopata se debe aplicar a todos aquellos procesos miocrdicos de etiologa desconocida y que cursan con cuadro de insuficiencia cardiaca congestiva, aunque en los ltimos aos, en muchos casos de miocardiopatas idiopticas, se ha podido establecer alteraciones genticas del metabolismo energtico del corazn, o de las protenas contrctiles o estructurales de las clulas miocrdicas. Para facilitar el abordaje de las miocardiopatas, estas se han agrupado en tres grandes categoras: Miocardiopatia hipertrfica, miocardiopata dilatada y miocardiopata restrictiva. De los tres grupos, la forma dilatada es la mas frecuente [90%] y la restrictiva la menos prevalente.

14.9.1. MIOCARDIOPATA DILATADA

La miocardiopatia dilatada M. D., es una forma de miocardiopata caracterizada por hipertrofia y dilatacin cardiaca progresiva, con fallo contrctil [sistlico]. Tambin se le conoce bajo la denominacin de cardiomiopata congestiva. Esta alteracin puede deberse a diferentes causas: Miocarditis: En el miocardio de algunos pacientes se han encontrado cidos nucleicos de virus coxsackie B y otros enterovirus y en otros

secundaria a la dilatacin de las cavidades cardiacas. Las coronarias no suelen tener obstruccin significativa. Las alteraciones histolgicas no son especficas y la mayora de las fibras miocrdicas presentan hipertrofia, con aumento de tamao de los ncleos, que alternan con fibras debilitadas o estiradas. Hay fibrosis intersticial y endocrdica de intensidad variable y pequeas cicatrices subendocrdicas. La miocardiopata dilatada puede aparecer a cualquier edad, incluso en la niez, pero es mas frecuente en personas entre los 20 y los 60 aos y se manifiesta clnicamente por insuficiencia cardiaca congestiva de lenta instalacin. En su fase final la fraccin de eyeccin puede ser menor del 25% [normal del 50 al 65%]. La mitad de los pacientes fallece en un tiempo de 2 aos y solo el 25% logra vivir ms de 5 aos despus de realizar el diagnstico. La muerte suele atribuirse a la insuficiencia cardiaca o a alguna arritmia grave. La variedad llamada miocardiopata ventricular derecha arritmgena, o displasia ventricular derecha arritmognica, suele asociarse a insuficiencia cardiaca derecha y a diversos trastornos del ritmo, sobretodo taquicardia ventricular y es una de las causas de muerte sbita. Al examen macroscpico, se observa que la pared del ventrculo derecho esta muy adelgazada debido a la desaparicin de los miocitos y existe una gran infiltracin grasa y fibrosis intersticial. [22-27]

embargo en un 10% de los casos la hipertrofia es simtrica en todo el miocardio. Al corte, la cavidad del ventrculo izquierdo ha perdido su contorno redondeado u ovoide y adopta la forma de un pltano, debido a que el tabique hipertrfico protruye hacia la luz. Aunque la hipertrofia puede afectar todo el tabique, por lo general es mas notoria en la porcin subaortica, tambin puede observarse engrosamiento endocrdico, formacin de placas murales a nivel del tracto de salida del ventrculo izquierdo y engrosamiento de la valva anterior de la vlvula mitral, alteraciones estas que son el resultado del contacto que se establece entre la valva anterior y el tabique interventricular durante la sstole y que funcionalmente se traduce en obstruccin del tracto de salida. En una minora de pacientes y solo al final de la enfermedad puede observarse dilatacin ventricular. El estudio histolgico revela hipertrofia de los miocitos, alcanzando algunos de ellos un dimetro de 40 micras [normal 25 micras], disposicin desorganizada de los haces de miocitos y de los elementos contrctiles que conforman los sarcmeros y fibrosis intersticial. El diagnstico diferencial debe hacerse con la amiloidosis miocrdica, con la cardiopata hipertensiva en pacientes ancianos y con la estenosis artica subvalvular congnita. A diferencia de la M.D., se tiene ms informacin sobre la base gentica de la M.H., en la mitad de los casos la enfermedad es familiar y se trasmite con carcter autosmico dominante. Los defectos congnitos observados en la M.H., comprenden mutaciones en cualquiera de los cuatro genes que codifican las protenas de los sarcmeros o elementos contrctiles del corazn: La cadena pesada de la beta miosina, la troponina T cardiaca, la alfa tropomiosina y la proteina C unida a la miosina. Los pacientes afectados por la C.H., presentan disminucin del gasto cardiaco como resultado de llenado diastlico disminuido y de un volumen de eyeccin disminuido, debido a que las cmaras cardiacas tienen un menor tamao por la hipertrofia del msculo cardiaco. En estos pacientes el dolor anginoso es frecuente, debido a la compresin de las ramas intramurales de las coronarias por parte del miocardio hipertrfico. Los principales problemas clnicos de estos pacientes son la fibrilacin auricular con formacin de trombos murales, la endocarditis 203

14.9.2. MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA

La miocardiopata hipertrfica M.H., tambin es conocida con los nombres de estenosis subaortica hipetrfica y de miocardiopata obstructiva hipertrfica y se caracteriza por hipertrofia del miocardio, un llenado diastlico anormal y hasta en un tercio de los casos obstruccin intermitente del tracto de salida del ventrculo izquierdo. En contraste con la M.D., el corazn es un rgano pesado, musculoso e hipercontractil, en el cual se afecta ms la distole que la sstole. El dato morfolgico esencial es la hipertrofia masiva del miocardio sin dilatacin ventricular. En la forma clsica se aprecia un engrosamiento desproporcionado del tabique interventricular, en comparacin con el espesor de la pared libre del ventrculo izquierdo (cociente mayor de 1.3), alteracin que recibe el nombre de hipertrofia septal asimtrica, sin

infecciosa de la vlvula mitral, la insuficiencia cardiaca, las arritmias cardiacas y la muerte sbita, siendo este evento ms frecuente en deportistas jvenes. [37]

14.10 DEGENERACIN MIXOMATOSA DE LA VLVULA MITRAL

La degeneracin mixomatosa de la vlvula mitral, afecta aproximadamente al 30% de los adultos de Estados Unidos, predominando esta patologa en las mujeres jvenes, constituyndose por lo tanto en la valvulopata mas frecuente del mundo industrializado. En esta lesin valvular, una o las dos valvas de la vlvula mitral se encuentran aumentadas de tamao, onduladas, redundantes y flcidas y se prolapsan o se abomban hacia la aurcula izquierda durante la sstole. El prolapso de la vlvula mitral, como se le conoce clnicamente, por lo general es un hallazgo incidental durante la exploracin fsica, pero en algunos pacientes puede causar complicaciones graves. La lesin anatmica caracterstica de la degeneracin mixomatosa de la vlvula mitral es la forma abombada de las valvas de la mitral, que adoptan un aspecto similar al de la caperuza de un paracadas. Las valvas afectadas se aprecian engrosadas y de aspecto carnoso. Las cuerdas tendinosas afectadas se observan estiradas, adelgazadas y a veces rotas. La dilatacin del anillo valvular es un hallazgo tpico, que es raro en la insuficiencia mitral de otras causas. La vlvula tricspide se puede encontrar alterada de manera simultnea hasta en el 40% de los casos. No se encuentra fusin de las comisuras de las valvas, alteracin tpica de la cardiopata reumtica. Desde el punto de vista histolgico, la alteracin ms notoria, es el adelgazamiento de la capa fibrosa de la valva, con marcado engrosamiento focal de la capa esponjosa, por depsito de material de aspecto mucoide [mixomatoso]. La estructura colgena de la cuerda tendinosa se observa debilitada. Hay lesiones secundarias como son el engrosamiento fibroso de las valvas, especialmente en los sitios de roce, engrosamiento fibroso del endocardio ventricular izquierdo, donde las cuerdas anormalmente largas se golpean, engrosamiento del endocardio mural en la aurcula izquierda, a consecuencia de la friccin provocada por la vlvula prolapsada, trombos murales en la orejuela de la aurcula, calcificaciones en la base de la vlvula mitral en su valva posterior.

14.9.3. MIOCARDIOPATA RESTRICTIVA

Se caracteriza por una disminucin primaria de la distensibilidad ventricular que dificulta el llenado ventricular. Durante la distole; la funcin contrctil del ventrculo izquierdo suele ser normal, por lo tanto la situacin hemodinmica puede confundirse con una pericarditis constrictiva. La miocardiopata restrictiva puede ser idioptica o asociarse a diversas enfermedades del miocardio, como la fibrosis post radiacin, amiloidosis, sarcoidosis, infiltracin neoplsica o a acumulacin de productos anormales del metabolismo por anomalas congnitas. El estudio macroscpico del corazn muestra que el tamao ventricular es normal o que est ligeramente aumentado, no suele haber dilatacin ventricular y el miocardio es de consistencia firme. La mayora de las veces las aurculas se encuentran dilatadas. La observacin microscpica permite reconocer fibrosis intersticial focal o difusa, de intensidad variable. En este apartado vale la pena mencionar la fibrosis endomiocrdica, una enfermedad que afecta a nios y adultos jvenes de Afrecha y de otras zonas tropicales, caracterizada por una fibrosis del endocardio y del subendocardio ventricular y que se extiende desde la punta hacia las vlvulas mitral y tricspide. La acumulacin del tejido fibroso disminuye el volumen y la distensibilidad de las cavidades afectadas y de esa forma provoca un defecto funcional restrictivo. A veces se forman trombos murales y se postula la teora que el tejido fibroso se forma al organizarse los trombos. La fibroelastosis endomiocrdica es una rara cardiopata de causa oscura, caracterizada por engrosamiento fibroelstico focal o difuso del endocardio mural del ventrculo izquierdo. Afecta principalmente a nios menores de dos aos y se asocia en un tercio de los casos a obstruccin de la vlvula aortica. [27]

204

Se desconoce el mecanismo etiopatognico de esta lesin, sin embargo es muy posible que se deba a una alteracin en el desarrollo del tejido conectivo, ya que esta lesin es muy frecuente en el sndrome de Marfan, en el cual se ha demostrado alteracin en el gen que codifica la fibrilina. La lesin valvular es mas frecuente en aquellas personas con escoliosis, espalda recta y paladar ojival. La mayora de los pacientes con prolapso de la vlvula mitral son asintomticos y la alteracin se detecta durante una exploracin fsica de rutina al auscultar un clic mesosistlico, que corresponde al sonido producido por el chasquido o estiramiento de la vlvula evertida. El diagnstico se confirma por ecografa. Entre las complicaciones graves que pueden acompaar al prolapso de la vlvula mitral tenemos: Endocarditis infecciosa, insuficiencia mitral, tromboembolismo y arritmias ventriculares graves. Los pacientes ms expuestos a estas complicaciones son los ancianos y aquellos con cierto grado de insuficiencia mitral. [22]

gastroepiploica cuando es la parte inferior del corazn la que tiene comprometido su aporte sanguneo. Definir la causa de muerte despus de una ciruga de revascularizacin puede resultar muy difcil, pero se presume que en la mayora de los casos est relacionada con infarto de miocardio y con falla cardiaca aguda secundaria. La hemorragia en las lneas de sutura nivel de la aorta, es un hallazgo frecuente en los puentes aorto coronarios, por lo que se debe evaluar cuidadosamente cada una de las anastomosis; cuando se ha utilizado el pedculo vascular de la mamaria interna, se recomienda tener a mano una copia del procedimiento quirrgico para poder valorar adecuadamente los sitios y las caractersticas de las anastomosis: termino terminal, o latero lateral. Se debe examinar transversalmente cada una de las anastomosis y tomar cortes para inclusin en parafina de los extremos proximal y distal de cada una de ellas y del msculo cardiaco subyacente. La mortalidad post operatoria se aumenta cuando el procedimiento de re vascularizacin se realiza de emergencia en pacientes con angina inestable o con un infarto reciente, o despus de una angioplastia fallida, en estos casos se deben tomar suficientes muestras del miocardio, para tratar de evaluar el tiempo de evolucin del infarto. Cuando un infarto agudo ocurre despus de una ciruga de re vascularizacin, Se debe muestrear todo el territorio miocrdico abastecido por el injerto. La evidencia histolgica de bandas de contraccin miocrdica, son un punto a favor de la isquemia. [38]

14.11 MUERTES ASOCIADAS CIRUGA CARDIACA

El fallecimiento del paciente, es la complicacin temprana ms temida de la ciruga cardiaca y a pesar del estrecho monitoreo a que son sometidos en las unidades de cuidado intensivo especializado, entre un 10 a 20% de las muertes que ocurren en el post operatorio, no tienen una clara explicacin, aunque por lo general se piensa son el resultado de una arritmia fatal.

14.11.2. REEMPLAZO VALVULAR

Luego de la implantacin de una prtesis valvular, existe la posibilidad de dos complicaciones graves: la endocarditis infecciosa y el desgarro del anillo valvular. En el periodo post mortem es frecuente que se formen cogulos alrededor de la prtesis valvular, los cuales se deben retirar cuidadosamente para evitar remover los verdaderos trombos que se forman en los sitios donde ocurre la dehiscencia de la sutura alrededor del anillo valvular. La regurgitacin y la hemorragia son complicaciones que se observan con mayor frecuencia luego de la implantacin de prtesis mecnicas. La hemorragia es una complicacin grave de la terapia anticoagulante. Las vlvulas de origen 205

14.11.1. CIRUGA DE REVASCULARIZACION CORONARIA [Bypass grafting]

La tcnica del bypass coronario, constituye un procedimiento quirrgico ampliamente utilizado actualmente en USA y Europa, aunque la tcnica ha sido modificada de manera continua, la ms corriente es aquella que emplea injertos de vena safena interna entre la aorta y las arterias coronarias. Ms recientemente se ha empleado la diseccin del pedculo vascular de la arteria mamaria interna izquierda, el cual resulta ideal cuando se trata de revascularizar la superficie anterior del corazn y el de la arteria

porcino o de origen humano, tambin presentan complicaciones, aunque estas aparecen en forma ms tarda y se manifiestan por calcificacin, estenosis y dao de la cspide calcificada con embolizacin de sus fragmentos hacia la circulacin sistmica. [39]

mayor dao a la pared vascular y esta puede romperse. El material extrado debe ser sometido a estudio histolgico. Los estudios comparativos no han demostrado a largo plazo que la aterectoma ofrezca mejores resultados que la angioplastia. [40]

14.11.3. CATTERES CARDIACOS, ANGIOPLASTIA Y ATERECTOMA

Las complicaciones asociadas a la cateterizacin cardiaca, se encuentran muy bien definidas y por lo general se presentan en el 0.2% de los casos. El sangrado a nivel del sitio de acceso vascular es el problema mas frecuente, otros pacientes desarrollan taquicardia o fibrilacin ventricular y con menos frecuencia se observa diseccin y hasta la ruptura completa de la pared de la arteria. Cuando esto ocurre es de gran importancia revisar las angiografas junto con el cardilogo encargado del caso. Los troncos coronarios mayores se visualizan con facilidad en las angiografas, por lo tanto estos estudios resultan de gran ayuda para ubicar la lesin provocada por el catter. La angioplastia coronaria percutnea transluminal con catter, consiste en ubicar el segmento arterial estentico, luego se procede a su dilatacin mediante la insuflacin de un baln colocado en la punta del catter. La dilatacin se logra mediante la compresin de la placa de ateroma, pero en los extremos de la misma se producen desgarros en su interior y estiramiento de la capa muscular de la arteria. Algunas veces estos desgarros favorecen la diseccin de la pared de la arteria. Otras complicaciones agudas de la angioplastia, incluyen la formacin de trombos, la pericarditis, la inflamacin de la adventicia de la arteria y la embolizacin distal de los detritus liberados de la placa de ateroma. La re estenosis, una complicacin tarda ocurre en el 30% de los casos y por lo general resulta de la fibrosis sub intimal. En los centros especializados, la mortalidad inmediata asociada con el procedimiento es del 1%, pero el 4% desarrolla infarto agudo de miocardio y entre el 4 y el 6% requiere ciruga de emergencia para re vascularizacin. La aterectomia direccional coronaria es utilizada para eliminar los detritus ateromatosos de las arterias, por lo tanto el procedimiento causa un 206

14.11.4. COMPLICACIONES GENERALES DE LA CIRUGA CARDIACA

Las arritmias en el post operatorio son muy comunes, pero existe mucha incertidumbre sobre su causa. Cerca del 25% de los pacientes con previo ritmo sinusal normal desarrollan transitoriamente fibrilacin auricular luego de ciruga torcica. El incremento de la edad y la obesidad, son factores de riesgo importantes. La muerte sbita en el post operatorio, por lo general es atribuida a la presencia de arritmias ventriculares. La infeccin es la complicacin no cardiaca ms importante de la ciruga cardiaca abierta. Las infecciones del esternn y del mediastino son particularmente difciles de manejar, pero rara vez producen la muerte. Las complicaciones neurolgicas de la ciruga cardiaca incluyen el edema cerebral transitorio, que se presenta en las primeras horas luego de una ciruga de re vascularizacin. El riesgo de dao cerebral permanente es del 1% y esta relacionado con la hemorragia cerebral precipitada por la precipitada por la terapia anticoagulante. [41]

14.12 MTODO DE ESTUDIO DEL CORAZN EN

CASOS DE MUERTE SUBITA DE ORIGEN CARDIOVASCULAR Teniendo en cuenta que los casos de muerte sbita de posible origen cardiovascular, en ocasiones no muestran alteraciones macroscpicas, se hace necesario un examen metdico del corazn para garantizar que todas las estructuras que conforman el rgano sean evaluadas de manera adecuada y que se tomen las fotografas y las muestras necesarias para un completo estudio histolgico que permita llegar a un diagnstico correcto. A continuacin se enuncian una serie de recomendaciones que pueden ser muy tiles a la hora de abordar uno de estos casos.

Antes de realizar la diseccin del corazn se debe obtener informacin suficiente, ya sea a travs de la historia clnica, o mediante el interrogatorio a familiares o amigos, a quienes se les debe indagar sobre la sintomatologa previa al fallecimiento, existencia de exmenes como electrocardiogramas, ecocardiografas, radiografas de trax, cateterismo cardiaco etc. Tambin es importante conocer sobre la existencia de patologa cardiaca familiar y sobre episodios de muerte sbita en algn otro miembro de la familia. En los casos de muerte sbita sin causa aparente, adems del posible origen cardiovascular, se debe tener en cuenta la posibilidad de una muerte no natural, relacionada por ejemplo con una intoxicacin exgena y por lo tanto es muy importante en todos estos casos tomar muestras de sangre, orina, contenido gstrico y humor vtreo entre otros, para realizar los estudios toxicolgicos necesarios. Realizar un examen externo e interno metdico, previo lavado con suficiente agua, que garantice que todos y cada uno de los rganos y sistemas sean evaluados de manera adecuada, adicionalmente se deben tomar muestras de los mismos para estudio histolgico complementario. Abrir el pericardio y evaluar la presencia de adherencias o de colecciones lquidas anormales, luego abrir el tronco de la pulmonar in situ para descartar tromboembolismo pulmonar masivo, posteriormente se retira el corazn cortando las venas cavas y las venas pulmonares a nivel de su ingreso al saco pericrdico, la arteria pulmonar a nivel de su bifurcacin y la aorta con el cayado y sus ramas. En caso de hematoma disecante de la aorta, el corazn se debe remover con la totalidad de la aorta, incluyendo las arterias iliacas primitivas. Pesar el corazn, previo lavado de sus cavidades y comparar el resultado con patrones de referencia adecuados [sexo, edad, peso y talla], tomar las medidas correspondientes: ejes transverso y longitudinal. Revisar la superficie epicrdica y evaluar la presencia de aneurismas, cicatrices, infiltracin grasa, en especial a nivel del ventrculo derecho. 207

Si no existe ninguna alteracin importante que indique la necesidad de practicar diseccin especial del corazn, ste se puede abrir siguiendo el mtodo tradicional: Abrir la aurcula derecha mediante un corte que una los orificios de las dos venas cavas, luego abrir el ventrculo derecho realizando un corte paralelo y un cm a la derecha del surco de la arteria descendente anterior izquierda, el cual se continua hacia arriba a travs de la arteria pulmonar, posteriormente se realiza un corte perpendicular al anterior y sobre el punto medio del mismo, el cual se dirige hacia la aurcula derecha, este corte permite visualizar perfectamente la aurcula derecha y sus diferentes partes, medir la circunferencia de la vlvula tricspide y examinar la arteria coronaria derecha, adems expone claramente el interior del ventrculo derecho y el interior de la arteria pulmonar, facilitando la medicin del espesor de la pared del ventrculo y de la vlvula de la arteria. . Se debe evitar el corte de la aurcula derecha, sin antes haber ubicado la posible localizacin del sistema de conduccin. Inspeccionar los senos de Valsalva y revisar con detenimiento los ostium coronarios. Realizar cortes transversales de las arterias coronarias a intervalos de 3 a 5 mm, prestando especial atencin a la presencia de placas de ateroma, embolismo, diseccin de la pared o aneurismas. Abrir la aurcula izquierda, realizando cortes que unan las venas pulmonares y desde una vista superior revisar la vlvula mitral y descartar la presencia de prolapso, lo cual resulta mas fcil si coloca el corazn bajo un suave chorro de agua y se sostiene por la aurcula izquierda, para que el agua penetre por ella y llene el ventrculo izquierdo, luego le pide a un auxiliar que con su mano realice contraccin del ventrculo, para observar como se comporta la vlvula. Realizar cortes transversales de un centmetro de espesor, empezando desde la punta, hasta un centmetro por debajo del surco aurculoventricular, lavarlos generosamente y luego colocarlos uno tras de otro, para evaluar en ellos, la presencia de zonas de fibrosis, de hemorragia, el espesor de la pared de los ventrculos derecho e izquierdo y del septum

interventricular, con este mtodo, tambin se pueden detectar reas adelgazadas y traslcidas en el ventrculo derecho, cambios que sugieren displasia ventricular arritmognica. Luego se toma el corte o la rodaja correspondiente a la ubicada un centmetro por debajo de los anillos de las vlvulas aurculo ventriculares y de este segmento de corazn se toman para histologa cortes del ventrculo derecho, del ventrculo izquierdo y del tabique interventricular. A continuacin se examina la porcin del corazn en la cual quedan representadas las aurculas y los grandes vasos. El nodo sinusal se ubica en la aurcula derecha en relacin con la desembocadura de la vena cava superior y para garantizar que ste ser evaluado en su totalidad, se recomienda introducir el dedo ndice izquierdo por la vena cava superior y recortar con una tijera todo el tejido que queda ubicado a su alrededor, luego ste tejido se extiende sobre un pedazo de cartn o de papel y se somete a fijacin, para al dia siguiente realizar cortes seriados de 2-3 mm de espesor, los cuales se procesan para estudio histolgico. [11] Un mtodo alternativo utilizado personalmente en los casos en que se presume enfermedad coronaria ateroesclerotica, consiste en que luego de revisar la distribucin anatmica de las arterias coronarias y de ubicar los ostium de las mismas inmediatamente por encima de la vlvula aortica, se inyecta primero por la coronaria derecha una mezcla de formol y hematoxilina en cantidad aproximada a los 50 cc y posteriormente se inyecta por la coronaria izquierda una cantidad similar de la mezcla de formol y eosina. El anterior procedimiento permite inicialmente reconocer mucho mejor el trayecto superficial de las arterias coronarias y de sus ramas principales, adems fija el corazn de manera rpida, permitiendo as una mas fcil manipulacin del mismo. A continuacin de procede a realizar cortes transversales como se indic en el punto 9. Figura 14.2. Una vez que se han realizado los cortes y estos se han colocado uno tras otro, es muy fcil reconocer en ellos la distribucin de los territorios vasculares correspondientes a cada una de las arterias, ya que la porcin irrigada por la coronaria derecha toma una coloracin morada y la irrigada por la coronaria izquierda toma una coloracin rosada o rojiza, en los cortes as coloreados, se pueden ubicar zonas que no toman el colorante, las cuales si tienen una 208

tonalidad blanquecina y una consistencia mayor a la del resto del rgano por lo general corresponden a zonas de fibrosis, pero si por el contrario, la consistencia de esta zona es mas blanda que el tejido adyacente y la coloracin es pardo rojiza, se presume que sta es una zona no perfundida, es decir un rea de infarto reciente, la cual luego de ser fotografiada se debe tomar en su totalidad para realizar estudio histolgico.

14.13 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

El tromboembolismo pulmonar es una condicin clnica bastante comn y se caracteriza por la obstruccin de las ramas de las arterias pulmonares por tromboembolos provenientes en la mayora de los casos de las venas profundas de los miembros inferiores. Se calcula que afecta del 20 al 25% de los pacientes adultos hospitalizados y aunque la mayor proporcin de casos [entre el 60 a 80%] tienen un curso clnico asintomtico, el 5% de los afectados fallecen de manera sbita por obstruccin como mnimo del 60% de la circulacin pulmonar. En solo Estados Unidos se producen 50.000 fallecimientos cada ao por tromboembolismo pulmonar y en estudios de necropsia se encuentran trombombolos hasta en el 65% de pacientes que fallecen en centros clnicos despus de periodos prolongados de hospitalizacin por diversas enfermedades, constituyendo la principal causa de muerte en cerca del 10% de los pacientes adultos hospitalizados. Los sntomas de la embola pulmonar varan de acuerdo al tamao del lecho vascular obstruido y de la ocurrencia o no de infarto pulmonar. Cuando el mbolo es pequeo y se aloja en una pequea arteria pulmonar, el nico sntoma puede ser la aparicin repentina de disnea, acompaada de dolor torcico, pero cuando se trata de una embola pulmonar masiva, se observa aparicin repentina de disnea severa, ansiedad, dolor torcico retroesternal y signos francos de choque cardiognico. En los casos intermedios, las manifestaciones clnicas pueden ser muy variadas, siendo la disnea de aparicin sbita, el sntoma ms caracterstico, el dolor torcico de tipo pleurtico tambin es un dato clnico muy constante. En los casos que se

acompaan de infarto pulmonar [aproximadamente el 10%] es frecuente la hemoptisis. En las mujeres es comn que se presente la embolizacin repetida de pequeos trombos, con un cuadro clnico de dificultad respiratoria leve, que por lo general es interpretado como un episodio transitorio de broncoespasmo o de bronquitis. En los casos de personas que fallecen de manera sbita y sin una causa aparente, pero que tienen antecedente de ciruga reciente, de hospitalizacin prolongada en las semanas o dias anteriores, de consumo de anticonceptivos orales, obesidad y otras condiciones que puedan favorecer la aparicin de trombosis, se debe considerar el diagnstico de tromboembolismo pulmonar [T.E.P.] dentro de las hiptesis de trabajo al iniciar la necropsia. En el examen externo del cuerpo se debe observar el cuello, donde es frecuente reconocer marcada ingurgitacin de sus venas, en el abdomen revisar la presencia de heridas quirrgicas en fase reciente de cicatrizacin, en extremidades inferiores la presencia de dilataciones varicosas tambin puede sugerir el diagnstico de T.E.P. Al examen interno se encuentra en el corazn dilatacin de sus cavidades derechas y en los pulmones no hay alteraciones caractersticas a la observacin externa, pero al corte adems de la marcada congestin, se observa que los trombos recientes sobresalen de las ramas de las arterias pulmonares de manera anloga a cmo lo hace la crema dental cuando se comprime el tubo que la contiene, estos trombo mbolos se distinguen de los cogulos post mortem, porque distienden la arteria, estn poco adheridos a la pared vascular, su superficie es mas seca y granular y son menos elsticos. Los trombos ms antiguos se encuentran adheridos a la pared vascular y presentan grados variables de retraccin. En los casos de T.E.P. masivo, los mbolos de gran tamao impactan en el tronco de la arteria pulmonar o en sus ramas principales, cabalgando sobre su bifurcacin, por lo que reciben el nombre de trombo en silla de montar. [42] La embola pulmonar puede producir infarto, pero solo cuando hay lesin de la circulacin bronquial, o en pacientes con enfermedad cardiaca o pulmonar previa, en estos casos, el 70% de los infartos se localizan en los lbulos inferiores, observndose que en por lo menos la 209

mitad de los afectados los infartos pulmonares son mltiples, su tamao varia desde unos muy pequeos apenas visibles, hasta unos muy grandes que comprometen la mayor parte de un lbulo, es tpico que estas lesiones se extiendan hasta la periferia del rgano y que tengan forma de cua, con el vrtice apuntando hacia el hilio pulmonar. [27]

14.13.1. EMBOLISMO GRASO

El deterioro cardio respiratorio es una reconocida complicacin de las fracturas de fmur, de las cirugas de reemplazo de cadera y rodilla. De manera tradicional, la alteracin fisiopatolgica fundamental se le atribuye a la movilizacin hacia la circulacin de cidos grasos libres, Estudios recientes en modelos animales demuestran que las alteraciones cardio respiratorias en estos casos, son causadas por embolismo de medula sea. El principal factor causal que favorece la liberacin de fragmentos de medula sea hacia la circulacin, lo constituye el sbito aumento de la presin intramedular dentro de los huesos largos. El embolismo graso ocurre en la mayora de los pacientes con traumas severos o con fractura de huesos largos, pero solamente en el 10% y 2% de estos pacientes se presentan complicaciones graves, que se agrupan bajo la denominacin de sndrome de embolismo graso, caracterizado por la triada de dificultad respiratoria, descompensacin neurolgica y hemorragias petequiales en mltiples partes del cuerpo, pero que en los casos graves se acompaa de insuficiencia cardio respiratoria, falla de mltiples rganos y muerte. El modelo fisiopatologico considera una secuencia de tres pasos en la instalacin del sndrome de embolismo graso. [43] Fase 1. Liberacin de tejido adiposo: La manipulacin del canal medular durante la estabilizacin de una fractura de fmur, o durante la colocacin de un clavo intramedular, genera un efecto pistn, que incrementa la presin intramedular de manera considerable, alcanzando en el extremo distal del fmur hasta 1400 mm Hg,, valor 20 a 30 veces superior al normal. A consecuencia de este incremento sbito de la presin intramedular, hay liberacin de fragmentos de medula sea hacia la circulacin venosa de la metafisis distal.

Fase 2. Embolizacin: A consecuencia de la embolizacin de tejido adiposo, se favorece la activacin de la cascada de la coagulacin dentro de los vasos sanguneos, condicin agravada por la lentificacin del flujo sanguineo derivado del prolongado reposo en cama a que se ven obligados estos pacientes y por el dao endotelial secundario al traumatismo. La presencia de cidos grasos libres genera lesin bioqumica toxica a nivel endotelial, con activacin de las plaquetas y de los granulocitos, lo que a su vez permite la liberacin de proteasas, eicosanoides y radicales libres, sustancias que agravan la lesin vascular. Fase 3. Lesin Pulmonar: En los casos de embolismo graso, el pulmn se considera como rgano blanco, ya que en la primera fase, los microtrombos de grasa provocan obstruccin mecnica de la circulacin arterial pulmonar, que cuando es masiva, puede causar falla cardiaca derecha, condicin que por lo general es atribuida de manera errnea al tromboembolismo pulmonar. En la segunda fase, la liberacin en cascada de diversos mediadores de la inflamacin, genera dao endotelial de los vasos pulmonares, edema intersticial y sndrome de dificultad respiratoria del adulto, condicin grave que puede estar seguida de insuficiencia cardiaca derecha y falla de mltiples rganos. La descompensacin neurolgica es por lo general producto de la hipoxia sistmica y del embolismo paradjico a travs del foramen oval permeable o de una fstula arterio venosa a nivel pulmonar. En los casos graves, en que se produce la muerte, el diagnostico se documenta mediante cortes por congelacin del pulmn y tincin de los cortes con colorantes para grasa como el rojo oleoso, que permite visualizar los glbulos de grasa dentro de los vasos sanguneos. Cuando se identifica mediante estudio histolgico la presencia de mbolos de medula sea en los pequeos vasos de la circulacin pulmonar, no es necesario realizar coloraciones especiales para grasa.

verdaderos o falsos. Un aneurisma verdadero muestra en su pared todos los elementos constitutivos de la pared de una arteria normal, aunque adelgazados, elongados y con cambios degenerativos. La sangre que circula por el aneurisma verdadero se mantiene dentro de los lmites del aparato circulatorio, el aneurisma de la aorta abdominal, el aneurisma lutico, los aneurismas congnitos, as como el aneurisma del ventrculo izquierdo, son ejemplos de aneurismas verdaderos. Los falsos aneurismas o seudoaneurismas, en realidad corresponden a hematomas extravasculares, que se comunican con el espacio intravascular, formando un hematoma pulstil, en estos casos la parte interna de la pared vascular est rota y la pared del aneurisma est conformada por la capa externa de la arteria, por el tejido perivascular o por el cogulo. El tpico ejemplo de estos falsos aneurismas lo constituyen los hematomas disecantes en la pared de una arteria. Los aneurismas de la aorta se asocia a ateroesclerosis y a degeneracin qustica de la tnica media, pero los aneurismas pueden presentarse en cualquier arteria y estar relacionados con una variedad de causas: defectos congnitos, infecciones: sfilis y aneurismas micticos, a lesiones traumticas o a mecanismos inmunitarios: Enfermedad de Kawasaki, poliarteritis nodosa.

14.14.1. ANEURISMAS ABDOMINAL

DE

LA

AORTA

La casi totalidad de los aneurismas de la aorta abdominal son debidos a la ateroesclerosis, enfermedad que adelgaza y debilita la pared arterial por destruccin de su tnica media a causa de la placa de ateroma que se inicia en su tnica ntima. La ateroesclerosis tambin puede ser la causa de aneurismas de otra localizacin: iliacas primitivas, cayado de la aorta y porcin descendente de la aorta torcica. Los aneurismas de la aorta abdominal se forman por debajo de la emergencia de las arterias renales y por encima de la bifurcacin de la aorta, tienen forma de baln de ftbol americano, alcanzando algunos un dimetro de 15 y una longitud de 25 cm. en estos sitios se encuentra una ateroesclerosis complicada y grave que 210

14.14. ANEURISMAS
Un aneurisma es una dilatacin anormal de una arteria o del corazn. Los aneurismas pueden ser

destruye casi por completo la tnica media y debilita de manera importante la pared de la arteria. Es frecuente encontrar trombos murales dentro del saco aneurismtico y placas de ateroma ulceradas cubiertas por trombos murales, cuyos fragmentos con frecuencia embolizan hacia las arterias renales o hacia las arterias de los miembros inferiores. Los aneurismas de la aorta abdominal, rara vez aparecen antes de los 50 aos de edad y son mas frecuentes en los hombres que en las mujeres. La ruptura es la complicacin mas temida del aneurisma de la aorta abdominal y el riesgo depende de su tamao, es as como los aneurismas cuyo dimetro no supera los 4 cm, tiene un riesgo de ruptura de tan solo 2%, aumentando a 10% anual en los que superan los 5 cm de dimetro. La mortalidad quirrgica de un aneurisma no roto de aorta abdominal, es del 5%, mientras que la misma supera el 50% en los procedimientos de urgencia que se realizan en los aneurismas rotos. En la autopsia de los pacientes que fallecen a consecuencia de la ruptura de uno de estos aneurismas, por lo general se aprecia un gran hematoma que ocupa todo el espacio retroperitoneal y que incluso alcanza a infiltrar el mesenterio, para visualizar mejor las caractersticas de la lesin es recomendable retirar el intestino delgado a partir del asa fija y todo el colon hasta el recto, luego s se procede a abordar el espacio retroperitoneal y drenar el hematoma y finalmente individualizar el aneurisma y retirarlo de abajo hacia arriba, empezando desde las arterias iliacas primitivas e ir ascendiendo por la aorta torcica y hasta el corazn, luego se lava, se le retira el exceso de sangre y se toman las fotografas respectivas, para luego si abrirlo y evaluar la magnitud de la ateroesclerosis y documentar la presencia de trombos murales. [44-45]

el paso de la sangre dentro de la pared de la aorta, el cual suele romperse y producir una hemorragia masiva. A diferencia de los aneurismas ateroesclerticos y sifilticos, el hematoma disecante no cursa con dilatacin importante de la aorta, razn por la cual no se recomienda seguir con la vieja denominacin de aneurisma disecante. El hematoma disecante se presenta en dos grupos de pacientes, el ms frecuente est conformado por hombres entre 40 y 60 aos, con antecedente casi constante de hipertensin arterial, constituyndose ste en el principal factor de riesgo para la enfermedad, el otro grupo comprende pacientes ms jvenes, con algn trastorno del tejido conectivo, por ejemplo sndrome de Marfan, una enfermedad autosmica dominante debida a mutaciones en el gen de la fibrilina y que se caracteriza por alteraciones esquelticas, cardiovasculares y oculares, las alteraciones cardiovasculares estn representadas por la diseccin de la aorta, el prolapso de la vlvula mitral y la dilatacin de la raz de la aorta. El hematoma disecante tambin puede presentarse como complicacin de un cateterismo y muy raras veces y por causas desconocidas en mujeres embarazadas. El hematoma disecante no se asocia con la ateroesclerosis, tal vez porque la lesin ateromatosa que se extiende a la tnica media induce fibrosis. Los sntomas clsicos de la diseccin artica consisten en dolor intenso de comienzo brusco localizado por lo general en la parte anterior del trax, con irradiacin a la espalda y que se desplaza hacia abajo conforme avanza la diseccin, este dolor puede confundirse muy fcilmente con el asociado a un infarto de miocardio. Actualmente el diagnstico de la diseccin artica se puede hacer de manera fcil mediante la ecocardiografa trans esofgica, la tomografa computarizada y la resonancia magntica nuclear. Hasta hace unos cuantos aos, la diseccin aortica era un proceso constantemente mortal, pero el pronstico ha mejorado a la par con la implementacin de mtodos diagnsticos no invasivos y con las nuevas tcnicas quirrgicas.

14.14.2. HEMATOMA DISECANTE DE LA AORTA

La diseccin artica es un cuadro catastrfico, que se caracteriza por que la sangre penetra y separa los elementos tisulares de la tnica media de la arteria, formando un nuevo trayecto para

211

Figura 14.3. Principales tipos de hematoma disecante de la aorta. fragmentacin del tejido elstico y en la separacin de los elementos elsticos y fibromusculares por pequeas hendiduras o espacios qusticos llenos de matriz extracelular amorfa. Tambin puede verse prdida de gran cantidad de fibras elsticas. No se observa lesin inflamatoria. [46]

En los casos fatales, al abrir el trax se encuentra un hemopericardio a tensin secundario a la ruptura hacia el saco pericrdico del hematoma disecante, al abrir el pericardio y evacuar su contenido, se visualiza la ruptura de la aorta, la cual por lo general se ubica en los 10 cm proximales al anillo valvular. Una vez ubicado el desgarro, se extrae el corazn y la aorta. Al abrir la arteria, en la mayora de los casos se encuentra un desgarro transversal u oblcuo de la capa ntima del gran vaso, que mide de 1 a 5 cm de longitud y que se extiende hacia la capa media de la aorta ascendente, o hacia el corazn en sentido descendente. En algunos casos el hematoma alcanza a disecar hasta las arterias iliacas y femorales. El hematoma clsico diseca la pared de la aorta entre sus tercios medio y externo. En algunos casos se aprecia un segundo desgarro distal, el cual permite que se forme un tnel, a travs del cual la sangre entra por el desgarro proximal y sale por el distal, evitando as que la arteria se rompa, en estos casos hay un doble trayecto dentro del vaso y con el tiempo el falso conducto puede llegar a revestirse de endotelio. Los tipos mas frecuentes de hematomas disecantes de la aorta se muestran en la figura 14.3. La lesin histolgica que se observa con mayor frecuencia es la degeneracin qustica de la media, cambio que consiste en la 212

14.15 MUERTE SBITA ORIGINADA EN LESIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

14.15.1. HEMORRAGIA INTRACRANEANA
Las hemorragias se pueden presentar en cualquier parte del sistema nervioso central. Las hemorragias primarias en el espacio epidural o subdural, se relacionan tpicamente con trauma, mientras que la hemorragia dentro del parnquima y en el espacio subaracnoideo son manifestacin de una enfermedad cerebrovascular subyacente. Las hemorragias intracraneanas tambin pueden ser un fenmeno secundario, por ejemplo en los infartos de zonas limtrofes o en los infartos producidos por una obstruccin vascular parcial o transitoria. [47]

14.15.1.1. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. La hemorragia subaracnoidea es una condicin comn y muy grave, por lo general asociada a ruptura de diversas malformaciones vasculares adquiridas o de tipo congnito, entre las malformaciones vasculares tenemos: 14.15.1.1.1. ANEURISMAS CEREBRALES. Los aneurismas saculares son los mas frecuentes a nivel de las arterias cerebrales, pero all tambin pueden observarse aneurismas fusiformes por ateroesclerosis en especial a nivel del sistema vertebro basilar, aneurismas asociados a vasculitis como en la infeccin por Treponema pallidum, y aneurismas micticos secundarios a infecciones bacterianas, que se localizan en las ramas terminales de las arterias cerebrales. Los aneurismas saculares ocurren por lo general en la bifurcacin de las arterias que se localizan sobre la base del cerebro. La mayora de estos aneurismas [70- 90%] se presentan en la porcin anterior del polgono de Willis en la bifurcacin de la arteria cerebral media, en la unin de la arteria comunicante posterior con la cartida interna, o en el complejo de la arteria comunicante anterior. Los estudios realizados, indican que el tamao de estos aneurismas vara grandemente entre los 6 mm y los 5 cm y que entre el 25 y el 50% de los casos presentan ruptura. Los factores de riesgo para la formacin de aneurismas saculares incluyen: hipertensin, sexo femenino, ateroesclerosis, deficiencia de colgeno tipo III, edad avanzada, enfermedad de rin poliqustico y coartacin de la aorta. La ruptura de estos aneurismas, se presenta con mayor frecuencia en mujeres entre los 40 y los 60 aos y en los aneurismas que tienen un dimetro superior a 10 mm, el riesgo de ruptura es del orden de 50% por ao. La asociacin entre ruptura de un aneurisma sacular e hipertensin es controversial. La aparicin de un aneurisma sacular, por lo general se atribuye a defectos de la lmina elstica en los sitios de bifurcacin del vaso sanguneo y en estudios recientes se demuestra deficiencia de colgeno tipo III. El examen histolgico de estos aneurismas muestra prdida de la lmina elstica interna y de las fibras musculares en el sitio de unin de la arteria con el aneurisma y en la pared de ste, se aprecia

tejido conectivo hialinizado y por lo general la luz se encuentra ocupada por un trombo organizado. Cuando se rompe un aneurisma sacular, se produce hemorragia haca el espacio subaracnoideo, pero tambin puede observarse hemorragia intraparenquimatosa y en el sistema ventricular, especialmente cuando se ha presentado previamente sangrado de poca intensidad con formacin de adherencias entre el aneurisma y el cerebro adyacente. La ruptura de un aneurisma puede presentarse en cualquier momento, pero el evento es mas frecuente ante un aumento importante de la presin intracraneana como el que se presenta durante la defecacin. Luego de la ruptura del aneurisma, la presin arterial empuja la sangre hacia el espacio subaracnoideo y los afectados sufren un episodio de cefalea intensa y presentan prdida del estado de conciencia. Entre el 25 y el 50 % de los pacientes fallecen a consecuencia del primer episodio de ruptura, de los pacientes que sobreviven, la mayora se recupera rpidamente, pero en ellos es frecuente la recidiva hemorrgica. La hemorragia subaracnoidea provoca de manera inmediata un fenmeno de vaso espasmo, que afecta a las distintas arterias que no han sufrido la ruptura, este vasoespasmo puede provocar una lesin isqumica adicional muy severa y parece estar mediado por diversas sustancias como la endotelina I, la serotonina, o las prostaglandinas. Otras complicaciones de la hemorragia subaracnoidea son el edema cerebral, la obstruccin del sistema ventricular y el infarto cerebral. [48] 14.15.1.1.2. MALFORMACIONES VASCULARES. Las malformaciones vasculares son lesiones congnitas de los vasos sanguneos cerebrales e incluyen las malformaciones arteriovenosas, los hemangiomas cavernosos, las telangiectasias capilares y los angiomas venosos. Estas lesiones se originan durante el periodo fetal, por causas diversas que alteran el normal desarrollo, divisin y comunicacin de las arterias, las venas y los capilares. 14.15.1.1.3. MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS. Estas malformaciones se encuentran conformadas por canales vasculares de pared 213

delgada, dilatados y llenos de sangre y ms del 90% de los casos se ubican en los hemisferios cerebrales. Al examen microscpico las paredes vasculares muestran marcado adelgazamiento de la capa muscular [componente venoso] o de la capa muscular y elstica [componente arterial] y aumento del tejido conectivo con hialinizacin del mismo, tambin se puede observar depsito focal de material amiloide en las paredes vasculares. Los trombos en diferente estado de organizacin son un hallazgo frecuente. El parnquima cerebral adyacente muestra los efectos de la isquemia y de la hemorragia repetida; atrofia, gliosis y macrfagos cargados con hemosiderina. Es comn el hallazgo de calcificacin en las paredes vasculares. [49] La hemorragia es la complicacin mas grave de las malformaciones arteriovenosas y por lo general se extiende por el espacio subaracnoideo subyacente. Las convulsiones y los episodios de cefalea intensa pueden ser manifestaciones tempranas de las MsAVs. Se ha descrito asociacin frecuente entre este tipo de lesiones vasculares y tumores, especialmente meningiomas. 14.15.1.1.4. HEMANGIOMAS CAVERNOSOS. Los hemangiomas cavernosos son lesiones conformadas por grandes vasos sanguneos de paredes delgadas que no comprometen el parnquima cerebral y que a la inspeccin macroscpica tienen un aspecto esponjoso. Las paredes vasculares por lo general presentan hialinizacin y la trombosis es un hallazgo muy frecuente, condicin que la mayora de las veces evita que la lesin pueda ser visualizada en las angiografas. Las microcalcificaciones, los macrfagos cargados con hemosiderina y la hemorragia reciente, son hallazgos comunes en el tejido cerebral adyacente a la lesin. 14.15.1.1.5. TELANGIECTASIAS CAPILARES. Las telangiectasias capilares por lo general se originan en la sustancia blanca o en la protuberancia y aparecen como pequeas lesiones hemorrgicas de consistencia firme. El estudio histolgico permite reconocer espacios vasculares dilatados, separados unos de otros por parenquima cerebral normal; la gliosis y la hemorragia son cambios poco frecuentes.

14.15.1.2. ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR DE ORIGEN HIPERTENSIVO La hipertensin arterial puede provocar diversas alteraciones a nivel del sistema nervioso central: Hemorragia intraparenquimatosa masiva, infartos lacunares, las hemorragias en hendidura y la encefalopata hipertensiva: 14.15.1.2.1 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL. [INTRAPARENQUIMATOSA] Las hemorragias cerebrales intraperenquimatosas no traumticas se presentan con mayor frecuencia en la edad adulta avanzada, con un pico mximo a los 60 aos. La mayora de los casos son secundarios a la ruptura de pequeos vasos sanguneos intracerebrales. La hipertensin arterial se constituye en la causa subyacente ms frecuentemente asociada a la hemorragia intracerebral y este tipo de hemorragia explica por lo menos el 15% de los fallecimientos de pacientes con hipertensin crnica. La hipertensin arterial genera diversas alteraciones en las paredes vasculares: acelera la ateroesclerosis en vasos de gran calibre y la arterioloesclerosis en los pequeos vasos, favorece cambios proliferativos y necrosis en la pared de las arteriolas en los casos ms graves. Las paredes de estas arteriolas afectadas por hialinizacin de la capa media, prdida de sus fibras musculares y dilatacin de su luz, son ms dbiles y por lo tanto ms susceptibles a la ruptura. En algunos casos, se aprecian aneurismas diminutos, los micronaeurismas de Charcot Bouchard, que por lo general representan el sitio de ruptura del vaso. Los vasos afectados son las pequeas arterias perforantes lentculo estriadas que no superan las 300 micras de dimetro y se localizan preferencialmente en los ganglios basales. Los trastornos de la coagulacin, la ciruga a corazn abierto, la angiopatia amiloide y las vasculitis, son algunas de las enfermedades que pueden provocar hemorragias similares. La hemorragia cerebral intraperenquimatosa afecta al putamen en el 50 a 60% de los casos, pero tambin puede comprometer el tlamo, la protuberancia y los hemisferios cerebelosos. Las hemorragias que afectan los ganglios basales y el tlamo, se denominan hemorragias ganglionares y a las que afectan los hemisferios cerebrales se les llama hemorragias lobares. Las hemorragias 214

provocan compresin del parenquima adyacente y en los casos no fatales, con el paso del tiempo, el rea comprometida por la hemorragia se cavita, observndose a su alrededor una zona de coloracin marrn. [47] 14.15.1.2.2. INFARTOS LACUNARES: La hipertensin arterial afecta a las arterias y arteriolas perforantes profundas que irrigan los ganglios basales, la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales y el tallo cerebral y provoca en ellos cambios de esclerosis y favorece la oclusin de los mismos, alteracin que se acompaa de la aparicin de uno o varios infartos cavitados de pequeo tamao que se conocen con el nombre de lagunas [Estado lacunar tat lacunaire]. Estos pequeos espacios lacunares, de tan solo unos milmetros de anchura, aparecen en el ncleo lenticular, tlamo, cpsula interna, sustancia blanca profunda, ncleo caudado y protuberancia. El estudio histolgico muestra que las cavidades se han formado por prdida de tejido, hay rarefaccin del neuropilo perivascular, con abundantes macrfagos cargados de lpidos y gliosis a su alrededor. Segn la localizacin, las lagunas pueden ser asintomticas o dar lugar a trastornos neurolgicos graves. 14.15.1.2.3. HEMORRAGIAS EN HENDIDURA: La hipertensin tambin puede dar lugar a la ruptura de vasos perforantes de pequeo calibre con aparicin de pequeas hemorragias. Con el paso del tiempo estas hemorragias se reabsorben y dejan una cavidad en forma de hendidura rodeada por una zona de coloracin marrn. Al examen histolgico se observa destruccin tisular focal, macrfagos cargados con pigmento y gliosis. 14.15.1.2.4. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA: La encefalopata hipertensiva aguda es un sndrome clnico patolgico que aparece en un paciente hipertenso y que se caracteriza por signos de disfuncin cerebral difusa, con cefalea, confusin vmito y convulsiones y que en algunos casos evoluciona hasta el coma. Si no se instala de manera rpida una teraputica adecuada, la enfermedad produce la muerte del paciente. En la autopsia el cerebro se observa de aspecto edematoso, que pesa ms de lo normal, con o sin herniacin transtentorial o amigdalina. En el estudio histolgico hay necrosis fibrinoide en la

pared de las arteriolas de la sustancia gris y blanca. Los pacientes que en el transcurso de mucho tiempo sufren infartos mltiples bilaterales, con afectacin de la sustancia gris [corteza, tlamo, ganglios basales], y de la sustancia blanca [Centro semi oval], desarrollan un sndrome clnico caracterizado por demencia, alteraciones de la marcha y signos bulbares, a menudo acompaado de dficit neurolgico focal. Este sndrome recibe el nombre de demencia vascular multi infarto y se debe a un proceso vascular multifocal que combina la ateroesclerosis, la trombosis o embolia a partir de los vasos carotideos o de las cavidades cardiacas y la esclerosis vascular por hipertensin. Cuando el patrn de lesin afecta esencialmente la sustancia blanca sub cortical con prdida de mielina y axones, el cuadro se denomina enfermedad de Binswanger.

14.15.2. OTRAS CAUSAS DE MUERTE SUBITA

ORIGINADAS A NIVEL DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. Adems de las enfermedades cerebrovasculares ya comentadas, existen diversos trastornos que afectan al parnquima cerebral y a las meninges, y pueden causar muerte sbita e inesperada. El mecanismo de muerte en estos casos puede depender de un dao directo sobre los centros nerviosos vitales que controlan la respiracin y la funcin cardiovascular, pero tambin puede ser secundario a un aumento importante de la presin intracraneal, bien sea por una lesin expansiva que ejerce efecto de masa, o por el edema cerebral que acompaa a la mayora de las lesiones cerebrales, sin importar el agente etiolgico. Como ejemplo de muerte sbita por afectacin del sistema nervioso central tenemos la ruptura de un absceso cerebral, con rpida diseminacin del germen causal tanto al espacio subaracnoideo, como al sistema ventricular, el aumento subito de la presion intracraneana por una cisticercosis cerebral, o a una infeccion severa del sistema nervioso central. [50-51] 14.15.2.1. TUMORES INTRACRANEANOS. Normalmente los tumores intracraneanos primarios, en su gran mayora dan lugar a unas 215

manifestaciones clnicas caracterizadas por la intensidad creciente y la persistencia de sntomas tales como la cefalea, sin que las intervenciones teraputicas logren eliminar o disminuir su aparicin, ante un paciente con tal sintomatologa es importante que el mdico enfoque el caso hacia una lesin expansiva intracraneana y determine la practica de las pruebas que considere necesarias para confirmar el diagnstico, por lo tanto en estos pacientes, en caso de ocurrir la muerte, sta no podr considerarse como sbita e inesperada, sin embargo se presentan ocasionalmente casos difciles, en los cuales la sintomatologa es muy compleja y de los cuales se citan dos ejemplos. Caso N 1. Mujer de 35 aos, profesin maestra rural, quien consulta de manera reiterada al nico mdico que presta servicio en el hospital local de una pequea poblacin alejada de la capital de la provincia por cefalea continua de intensidad creciente que no cede a los analgsicos comunes automedicados. En el examen fsico que realiza en varias oportunidades, el mdico no encuentra alteraciones y le formula analgsicos potentes, a los cuales adiciona tranquilizantes menores. Teniendo en cuenta que la cefalea persiste decide remitir la paciente a un centro especializado de la capital, all es valorada por un neurlogo clnico, quien le realiza completo examen fsico y le practica un electroencefalograma que no muestra alteraciones, el mdico interpreta la sintomatologa como propia de un estado de ansiedad por la situacin laboral, ya que la paciente trabaja entre semana en una escuela rural alejada de la cabecera municipal y solo ve a su esposo y a su hija los fines de semana. La enferma regresa a su pueblo, pero la sintomatologa persiste a pesar del reposo y la medicacin formulada por el neurlogo, situacin que la obliga a consultar en varias ocasiones al mdico del pueblo donde vive, quien luego de la tercera consulta nuevamente la remite al neurlogo, ste a su vez luego de examinarla, mantiene su diagnstico de neurosis secundaria a sus problemas laborales y extiende la incapacidad mdica que haba dado en la primera consulta. Al dia siguiente mientras se encuentra posando en la casa de un familiar, presenta episodio convulsivo tnico clnico generalizado, por lo que es llevada al centro clnico especializado, all fallece a consecuencia de un estado epilptico, a 216

pesar del tratamiento mdico administrado. En la autopsia se encuentra una lesin tumoral maligna infiltrativa de lmites mal definidos, de 7 x 6 cm, de color blanco amarillento, con focos de necrosis y hemorragia, ubicada en el hemisferio cerebral derecho y que se extiende caudalmente hasta alcanzar el mesencfalo. Caso N 2. Hombre adulto mayor de 65 aos, quien es encontrado en posicin acurrucada en el rincn de su cuarto por un familiar cercano, a quien le manifiesta que todo le da vueltas, que siente que se va a caer y que tiene mucho miedo. Su hijo lo lleva al centro mdico, donde se encuentra afiliado, all luego del examen fsico rutinario, el mdico le manifiesta al paciente y a su hijo, que se trata de un estado de pnico, que esta un poco enfermo de los nervios y le formula frmacos tranquilizantes. En los dias siguientes persisten los ataques de pnico y el paciente permanece acurrucado por largo tiempo en un rincn de su cuarto. Una semana despus y mientras intenta bajar las escaleras que conducen al primer piso de su vivienda, cae, sufre trauma craneano y fallece. En la autopsia se encuentra una masa de forma redondeada, de limites bien definidos, de color blanco y consistencia cauchosa blanda, que mide 2,3 cm de dimetro, la cual se encuentra ubicada a nivel del ngulo pontocerebeloso derecho, la cual involucra al octavo par craneano y comprime los nervios vecinos. En el primer caso se trata de un glioma que infiltra el tejido nervioso en un rea silenciosa del cerebro, lo cual no permite establecer una focalizacin y hace muy difcil llegar al diagnstico, as las cosas, por lo general el tumor alcanza un gran tamao. En los gliomas y especialmente en los de alto grado como el glioblastoma multiforme, la muerte puede aparecer como un evento sbito, a consecuencia de un incremento de la presin intracraneal. En estos tumores es frecuente encontrar vasos sanguneos anormales a su alrededor, a partir de los cuales se puede generar hemorragia que infiltra el parenquima cerebral adyacente y favorece la aparicin de importante edema perilesional, con incremento repentino de la presin intracraneal, por arriba del nivel crtico soportable hasta ese momento, gracias a la mediacin de diversos mecanismos compensatorios. El edema severo en reas

vecinas al hipotlamo, al acueducto de Silvio, o al cuarto ventrculo puede causar la muerte por alteracin del control autnomo central de la funcin cardio - respiratoria. En el segundo caso se trata de un meningioma del ngulo pontocerebeloso, que comprima el octavo par, y provocaba sintomatologa de tipo vertiginoso, la cual fue mal interpretada por el mdico, permitiendo que la enfermedad persistiera, favoreciendo una cada con desenlace fatal. Algunos tumores intracraneanos histolgicamente benignos como los meningiomas, los neurilemomas, o los adenomas hipofisiarios pueden ser calificados como indirectamente responsables de muerte violenta sbita, al precipitar situaciones traumticas fatales como consecuencia de ataxia, vrtigo, hemianopsia, o confusin mental que a menudo aparecen como sntomas clnicos iniciales de estas lesiones.

del cerebro y se expresan clnicamente como movimientos secuenciales de una parte del cuerpo, giros de la cabeza, detencin del lenguaje, episodios de vmito, palidez, sudoracin, percepcin de destellos de luz, pinchazos o distorsin de la memoria. Por el contrario en las crisis generalizadas o de tipo gran mal, la afectacin de gran parte del sistema nervioso, se manifiesta por crisis de ausencia en las cuales se presenta interrupcin brusca de toda actividad neuronal, y el enfermo muestra mirada perdida o rotacin de los ojos por unos cuantos segundos, pero el episodio puede prolongarse unos cuantos minutos. La forma mas dramtica y a la vez mas conocida, la constituye la crisis tnico clnico generalizada, que se inicia con la prdida brusca del estado de conciencia, contraccin muscular brusca, dificultad para respirar, con emisin de un grito o quejido, tras lo cual cae al suelo y realiza sacudidas en forma repetidas, para finalmente caer en un estado de relajacin. [52-53] Las causas de la crisis convulsiva son mltiples e incluyen alteraciones genticas, problemas del desarrollo, alteraciones metablicas como la diabetes, deficiencias nutricionales, ingestin de alcohol y de diversas drogas, lesiones cerebrales como los tumores, alteraciones cerebrovasculares, enfermedades degenerativas e infecciones del sistema nervioso, pero en un porcentaje importante de casos, no se conoce la causa precisa de la enfermedad. Independiente de la causa, ya se sabe que la crisis epilptica se presenta a consecuencia de un desequilibrio entre neurotransmisores, sustancias qumicas con funcin excitatoria unos e inhibitoria otros, que se encargan de facilitar la comunicacin entre circuitos neuronales, por lo tanto su desequilibrio se traduce en la generacin anormal de un impulso elctrico. Ya anteriormente se haba anotado que la mortalidad asociada a la epilepsia es baja, pero cuando se presenta ocurre de manera sbita, en un paciente por lo dems sano, pero que a consecuencia de la crisis puede sufrir un traumatismo severo, broncoaspiracin de material alimentario o presentar crisis repetidas que no ceden a tratamiento y que se conoce como estado epilptico. Cuando un paciente epilptico presenta muerte sbita en ausencia de las condiciones antes enunciadas, nos 217

14.15.2.2 MUERTE SBITA EN PACIENTES CON EPILEPSIA. La epilepsia constituye un conjunto de sndromes clnicos que se caracterizan por la aparicin de episodios reiterados de alteraciones transitorias de la funcin del cerebro, a los cuales se les denomina crisis y que se manifiestan clnicamente en la mayora de los casos por contracciones musculares cclicas conocidas como convulsiones parciales o generales. La epilepsia es un trastorno frecuente, que afecta al 0,5% de la poblacin. Las crisis epilpticas se producen por una descarga repentina de un grupo de neuronas del cerebro, que generan manifestaciones clnicas evidentes tanto para la persona afectada como para el observador. La mayor prevalencia de la enfermedad se observa en nios, siendo mas frecuente durante el primer ao de vida, en los adultos es poco comn, pero presenta un nuevo aumento hacia las ltimas dcadas. La mortalidad asociada a la epilepsia es muy baja, por lo que se puede considerar una causa menor de mortalidad. Las manifestaciones clnicas dependen del tipo de crisis y del rea cerebral que resulte afectada. En las crisis parciales o focales, tambin conocidas como pequeo mal, la descarga se limita a un grupo escaso de neuronas de un rea especfica

enfrentamos al concepto de muerte sbita e inesperada en epilepsia, o SUDEP. [Suden Unexpected Death due to Epilepsy], que para ser acuado como diagnstico se deben cumplir los siguientes criterios propuestos por Tennis en 1995: Muerte inesperada con estado previo de salud bueno. La muerte debi ocurrir en un lapso de tiempo corto. La muerte debi ocurrir durante el desarrollo de una actividad normal en circunstancias benignas. No se encuentra una causa anatmica obvia que explique el fallecimiento.

Patogenia: Por lo general los casos de muerte sbita no siempre tienen explicacin suficiente, de tal manera que se postulan hiptesis bien fundamentadas y razonables, pero con un trasfondo especulativo. Entre los mecanismos que muy posiblemente intervienen en los casos de SUDEP, tenemos: 1. Episodios de apnea: Las apneas de origen central se presentan con frecuencia durante las crisis convulsivas generalizadas, aunque tambin pueden acompaar a las crisis parciales complejas e incluso a crisis parciales simples de tipo autonmico, por lo tanto es razonable plantear que eventos de este tipo, puedan causar SUDEP. En un estudio de 79 crisis en 37 pacientes, se observaron apneas de origen central en todas las crisis generalizadas, taquicardia en todos los episodios tnico clnicos y bradicardia en el periodo post apnea. La duracin promedio de la apnea fue de 29 segundos [10 a 75 segundos], asociadas a una disminucin en la saturacin de oxgeno. [Promedio de saturacin de oxgeno: 80%] 2. Arritmias: Durante las crisis convulsivas generalizadas es usual que se presenten cambios en el ritmo cardiaco, principalmente taquicardias, las cuales pueden en primera instancia atribuirse a la intensa actividad muscular, pero en las cuales hay un importante componente autnomo. La prueba de las disfunciones vegetativas arritmognicas queda documentada en el bloqueo aurculo ventricular episdico asociado a la epilepsia del lbulo temporal y en la taquicardia paroxstica sinusal que se observa en las epilepsias del lbulo temporal y del lbulo frontal, hallazgos que han permitido acuar el trmino de epilepsia arritmognica para sealar alteraciones del ritmo cardiaco de origen cerebral. Existe adems evidencia experimental que muestra concomitancia entre disfuncin cardiaca autonmica y descargas epileptiformes, lo que da pie a especulaciones respecto al papel de esta en las muertes de epilpticos en los que no hay evidencia de crisis convulsivas. 3. Edema pulmonar: El edema pulmonar neurognico es una de las explicaciones para los frecuentes cambios radiolgicos observados en los pulmones de los pacientes que han sufrido una convulsin, este diagnstico es difcil y por lo

En casos de SUDEP, se encuentra que los hombres son ms afectados que las mujeres, en una proporcin de 3 a 1, lo cual se podra explicar por la mayor frecuencia de historia de trauma craneoenceflico en los varones. En la totalidad de los fallecidos se pudo documentar el antecedente de convulsiones tnico clnico generalizadas, solas o en combinacin con crisis parciales complejas. En cuanto a las alteraciones electroencefalogrficas, se encontr que solo un 10% no presentaban anomalas en los estudios EEG realizados. Entre las posibles causas de la inestabilidad bioelctrica cerebral se contemplan la variabilidad en los niveles de medicamentos antiepilpticos, abuso o abstinencia de alcohol, niveles elevados de stress, patrn de sueo alterado y alteraciones en los niveles de glicemia por inadecuados hbitos dietticos. En un 60% de las vctimas se encontr lesin cerebral estructural responsable de las crisis, entre las lesiones encontradas predominaron las contusiones antiguas a nivel frontal, lesiones penetrantes antiguas, hematoma subdural crnico, malformacin cortical o arteriovenosa, tumor o enfermedad cerebrovascular antigua. En la mayora de los casos los niveles de medicamentos antiepilpticos se encontraban por debajo de los teraputicos establecidos e incluso ausentes. Adems del alcohol, en estos sujetos se encontraron niveles de otras sustancias como benzodiazepinas y neurolpticos.

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general el cuadro radiolgico suele rotularse como neumona aspirativa. Los estudios patolgicos que muestran evidencia de edema pulmonar agudo, apoyan la hiptesis que en los casos de SUDEP, el fallecimiento se presenta a consecuencia de una combinacin entre arritmia ventricular y edema pulmonar. 4. Asfixia: Aunque habitualmente se piensa en la asfixia como posible causa de muerte en SUDEP, la mayora de los pacientes no son encontrados en la tpica posicin descrita en esta situacin [Boca abajo sobre la almohada], por lo que se ha puesto en duda su papel en estos eventos. Adicionalmente tambin ya se ha comentado lo difcil que resulta la documentacin del diagnstico de asfixia mecnica en la autopsia, ya que sus hallazgos son muy inespecficos, as por ejemplo las petequias antes consideradas patognomnicas de la interferencia mecnica de la respiracin, pueden observarse en los casos que el sujeto ha sido sometido a maniobras de reanimacin. Como conclusin se puede afirmar que la muerte sbita en pacientes epilpticos es un evento realmente infrecuente, que ha recibido muy poca atencin en nuestro medio y que los hallazgos de necropsia la mayora de las veces son inespecficos, escasos y a veces nulos, por lo tanto se hace necesario que el mdico antes de realizar una autopsia de un caso de muerte sbita sin causa aparente, al plantear la posibilidad que sta pueda deberse a epilepsia, debe indagar con familiares, testigos, mdicos tratantes e investigadores judiciales sobre antecedentes de epilepsia, regularidad en la toma de los medicamentos anticonvulsivantes, ingestin de sustancias como alcohol, neurolpticos, cocana, anfetaminas, etc. Durante la prctica de la autopsia, al examen externo se deben revisar las prendas, ya que estas se pueden encontrar impregnadas con restos de orina y de materia fecal, ya que es frecuente que durante las crisis convulsivas se presente incontinencia de esfnteres. Al examen interno es importante examinar con detalle la lengua en busca de huellas de mordida, y aunque los hallazgos la mayora de las veces resultan inespecficos, se debe realizar detallada revisin macroscpica y microscpica del encfalo y del corazn. Es frecuente en estos casos encontrar edema pulmonar, el cual se considera de tipo 219

neurognico y para algunos investigadores podra explicar la muerte en algunos pacientes con epilepsia. En los casos de muerte sbita aparentemente relacionados con epilepsia, resulta de gran importancia el estudio toxicolgico, para lo cual se deben tomar muestras de sangre, orina y bilis para la determinacin de niveles de medicamentos antiepilpticos y de otras sustancias que pudiera haber ingerido con anterioridad al fallecimiento, principalmente alcohol. [54-55]

14.16 MUERTE SBITA ORIGINADA EN LESIONES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

La muerte sbita e inesperada puede ocurrir asociada a una variedad de alteraciones pulmonares y como resultado de diferentes mecanismos letales, tales como la hemorragia masiva que puede producir anemia aguda o asfixia por obstruccin de la va area.

14.16.1. NEUMONA BRONCONEUMONA

LOBAR

La neumona lobar y la bronconeumonia confluente, son enfermedades que con frecuencia pueden producir muerte sbita en pacientes con enfermedad pulmonar aguda. La neumona lobar puede ser primaria o complicar la evolucin de una infeccin viral como la influenza. En los casos de bronconeumonia, por lo general se identifica una causa subyacente o un factor predisponente: Edad avanzada, desnutricin, alcoholismo crnico, abuso crnico de drogas, enfermedad cardiovascular e infecciones virales. La muerte se presenta por combinacin de la hipoxia y de la depresin de la funcin cardiovascular mediada por liberacin de endotoxinas. El hallazgo en la autopsia de una consolidacin fibrinopurulenta que afecta a una extensa zona de un lbulo, o incluso a todo el lbulo de un pulmn, permite hacer el diagnstico de neumona lobar. Clsicamente se describen cuatro etapas en la evolucin de esta enfermedad: Congestin, hepatizacin roja, hepatizacin gris y resolucin. En la primera etapa de congestin, el pulmn afectado se aprecia pesado y congestivo, notndose al corte

vasos ingurgitados y escurrimiento de material lquido. La hepatizacin roja se debe a que la totalidad de los espacios alveolares de la zona afectada, se encuentran ocupados por un exudado conformado por una mezcla de fibrina, eritrocitos y leucocitos PMN. En la etapa de hepatizacin gris, la superficie de corte del pulmn muestra un aspecto seco de color pardo grisceo, debido a la desintegracin de los hemates y la persistencia del exudado fibrinopurulento en el interior de los alvolos. La etapa final de resolucin se presenta luego de la digestin enzimtica progresiva del exudado inflamatorio, el cual queda reducido a un material semilquido que es fagocitado por los macrfagos. La pleura visceral adyacente a la zona afectada por el proceso neumnico, por lo general exhibe reaccin inflamatoria aguda caracterizada por la presencia de un exudado fibrinoso, con engrosamiento y adherencias de severidad variable, acordes a la evolucin de la enfermedad. Si en los pulmones se observan mltiples focos de consolidacin fibrinopurulenta dispersos en uno o en varios lbulos de uno o de ambos pulmones, con mayor compromiso hacia las bases, se trata de un caso tpico de bronconeumonia. Las lesiones bien desarrolladas tienen bordes mal delimitados, con un dimetro de 3 4 cm, sobresalen ligeramente sobre la superficie de corte, son de aspecto seco y granuloso y su color vara desde el amarillo hasta el gris rojizo. La mayora de los casos fatales se acompaan de empiema y abscesos pulmonares, ocasionalmente pueden encontrarse focos de inflamacin pigena en otros rganos como rin, cerebro, bazo, articulaciones y vlvulas cardiacas. [56]

puede obstruir la va area y ser la asfixia mecnica otro mecanismo que contribuye al fallecimiento. El examen macroscpico de los pulmones muestra las tpicas cavernas formadas por la erosin de un bronquio por parte de un foco de necrosis caseosa. La mayora de las veces la caverna se localiza en los vrtices pulmonares y se encuentra revestida por material caseoso blanco grisceo y rodeada por cantidad variable de tejido fibroso y si la extensin de la necrosis caseosa de la caverna ha oradado la pared de un vaso arterial, sta se encuentra ocupada por sangre oscura. El aumento de los casos de muerte por tuberculosis en los ltimos aos, se puede atribuir principalmente al descuido por parte de organismos estatales y para estatales encargados de la vigilancia epidemiolgica en casos de pacientes sintomticos respiratorios, del control y seguimiento de enfermos ya diagnosticados, permitiendo el abandono del tratamiento, con la consiguiente aparicin de cepas resistentes a los frmacos antituberculosos de uso comn, tambin a la ignorancia o el desconocimiento que sobre la enfermedad y su historia natural tienen los mdicos mas jvenes, a quienes durante su formacin en algunas modernas facultades de medicina se les informa de todo un poco y un poco de nada, pero no se les ensea a conocer la tuberculosis, enfermedad tan nuestra como la panela, la ruana y el bolo criollo. El aumento exagerado de la poblacin indigente que deambula por nuestras calles presa de la desnutricin, de la drogadiccin y del alcoholismo, tambin favorece el incremento de la tuberculosis, ya que las condiciones citadas son terreno abonado para la reactivacin y el desarrollo de la enfermedad. [57]

14.16.2. TUBERCULOSIS PULMONAR

La tuberculosis pulmonar constituye el ejemplo de enfermedad pulmonar crnica que ocasionalmente puede ser causa de muerte sbita. El mecanismo de muerte est relacionado la mayora de las veces con hemorragia secundaria a la erosin de una rama de la arteria pulmonar. En estos casos la pared de la arteria vecina a una zona de necrosis caseosa, se debilita como consecuencia del proceso inflamatorio, dando origen a un aneurisma mictico (de Rasmussen), el cual puede romperse y provocar hemorragia masiva, adicionalmente la sangre 220

14.16.3. BRONQUITIS CRNICA ENFISEMA PULMONAR

El enfisema pulmonar es una enfermedad frecuente y en estudios de necropsia se ha encontrado una incidencia hasta del 50%, considerndose que la lesin pulmonar es la responsable de la muerte de aproximadamente el 6% de estos pacientes. Es conocida la gran asociacin existente entre el enfisema y el consumo de cigarrillo y las formas mas graves de enfisema se observan en los considerados fumadores pesados. En la mayora de los

pacientes con enfisema la muerte ocurre por acidosis respiratoria, insuficiencia cardiaca derecha y colapso pulmonar masivo secundario a neumotrax. En la necropsia llama la atencin al examen externo, el aumento del dimetro antero posterior del trax [trax en tonel]. Al examen interno, los pulmones por lo general son voluminosos y cubren parcial o completamente el corazn y en ellos pueden reconocerse burbujas o bulas subpleurales, tambin se aprecian grandes manchas negras de antracosis subpleural, las cuales se forman por acumulacin de macrfagos cargados de pigmento, al corte se identifican grandes espacios areos en los dos tercios superiores de los pulmones. En los casos de bronquitis crnica, los pulmones son de aspecto congestivo, y al corte se aprecia hiperemia, edema mas notorio a nivel de la mucosa de los bronquios, sobre las cuales es frecuente reconocer abundantes secreciones de tipo mucoide o mucopurulento y en los casos mas graves se encuentran verdaderos tapones de moco y pus que ocluyen la luz de bronquios y bronquolos. El hallazgo histolgico caracterstico de bronquitis crnica est representado por el aumento del tamao de las glndulas mucosecretoras de la trquea y de los bronquios, el aumento en el nmero de las clulas caliciformes, tambin se puede identificar metaplasia escamosa y cambios displsicos en las clulas epiteliales. El aumento del tamao de las glndulas bronquiales se puede cuantificar calculando la relacin entre el espesor de la capa glandular y el grosor de la totalidad de la pared del bronquio medida desde el epitelio hasta el cartlago. A esta relacin se le conoce con el nombre de ndice de Reid, el cual normalmente tiene un valor de 0,4 y aumenta progresivamente con la gravedad de la bronquitis. En los casos avanzados hay marcado estrechamiento de la luz de los bronquolos provocado por la metaplasia caliciforme, los tapones de moco, la inflamacin y la fibrosis, estos cambios pueden conducir a la oclusin total de la luz de los bronquolos, condicin que se conoce con el nombre de bronquiolitis obliterante. Los fumadores crnicos que fallecen por bronquitis crnica o enfisema, por lo general tienen enfermedad cardiaca ateroesclertica, en estos casos hay que analizar muy bien la historia clnica o la informacin aportada por amigos o familiares, as como los datos de la escena donde 221

ocurri el fallecimiento para tratar de identificar cual de las dos condiciones fue la directa causante de la muerte. El hallazgo junto al cuerpo de un tanque de oxgeno, o de inhaladores, sugiere enfermedad pulmonar y el relato de dolor torcico y de ingestin previa de anticidos, orienta hacia cardiopata isqumica ateroesclertica. [56]

14.16.4. ASMA BRONQUIAL

El asma bronquial es una enfermedad crnica y recidivante, caracterizada por hiper reactividad de las vas respiratorias que da lugar a episodios reversibles de broncoconstriccin, debido a la reactividad excesiva del rbol traqueobronquial frente a diversos estmulos. La mayora de los enfermos de asma, tambin padecen de atopa, que representa un aumento de la susceptibilidad para producir inmunoglobulina E en respuesta a alergenos externos. De todos los pacientes que sufren de asma bronquial, un nmero muy escaso, puede presentar muerte sbita e inesperada, por lo general durante un episodio paroxstico agudo de la enfermedad, tales muertes son el resultado de una amplia obstruccin de la va area y no siempre se correlaciona con episodios previos de intensidad y gravedad progresiva. En la enfermedad la obstruccin de las pequeas vas areas se obstruyen por una combinacin de factores que incluyen el aumento de la cantidad y de la viscosidad del moco secretado, edema de la pared de la mucosa y espasmo del msculo liso bronquial. En pacientes crnicos estos cambios obstructivos agudos se adicionan y por lo general complican la evolucin de otras enfermedades relacionadas como el enfisema y la falla cardiaca derecha que acompaa a la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. En estos pacientes la capacidad ventilatoria se reduce proporcionalmente con la intensidad del proceso agudo, lo que puede llevar a un estado de hipoxemia. En la autopsia, los pulmones de las personas que fallecen durante el desarrollo de un ataque de asma, son muy voluminosos, plidos y presentan marcas muy notorias, correspondientes a la presin de estos rganos sobre distendidos contra las costillas, al corte es frecuente encontrar tapones de moco ocluyendo la luz de bronquios y bronquolos perifricos. Al examinar este moco es frecuente encontrar dentro de l clulas caliciformes y eosinfilos. El

estudio histolgico del pulmn permite reconocer tapones de moco en el interior de bronquolos, engrosamiento hialino de la membrana basal de la mucosa bronquial, hiperplasia del msculo liso bronquiolar, e infiltrado mixto con abundantes eosinfilos a nivel de la lmina propia de la mucosa. En los alvolos se puede observar ruptura de sus paredes y desgarros que disecan el tejido conectivo perivascular y peribronquial. [58-59] La mayor parte de los casos de muerte sbita en pacientes asmticos presentan prdida simultanea de los signos vitales y del estado de conciencia, antecedente que sugiere que la muerte esta mediada por una alteracin del funcionamiento cardiaco, por ejemplo la instalacin de una fibrilacin ventricular, mediante la siguiente secuencia fisiopatolgica: Deterioro de la funcin ventilatoria por obstruccin de las pequeas vas areas, hipoxia progresiva severa que lleva a inestabilidad del sistema elctrico del corazn, condicin que favorece la aparicin de la arritmia fatal, especialmente en pacientes crnicos, con un cuadro instalado de corazn pulmonar o con cualquier otra enfermedad cardiaca. La insuficiencia respiratoria definida como una retencin progresiva de dixido de carbono es una complicacin tarda de las crisis asmticas complicadas y por lo general ocurre en pacientes hospitalizados y no en enfermos ambulatorios. En nuestra experiencia, en los casos de muerte sbita en pacientes asmticos, siempre han estado relacionados con la inhalacin de sustancias broncodilatadoras, y de acuerdo a la informacin aportada por la autoridad que realiza la inspeccin del cadver en la escena, siempre han encontrado los medicamentos cerca e incluso en el caso de los inhaladores, fuertemente apretados entre sus manos, hallazgos indicativos que estos frmacos fueron autoadministrados, talvez de manera repetida e incontrolada en respuesta a la sensacin de falta de aire por el episodio de broncoconstricin. La dosificacin exagerada del medicamento broncodilatador, en estos casos puede ayudar a explicar la aparicin de la arritmia cardiaca, ya que estos medicamentos a pesar de su aparente selectividad por lo receptores pulmonares, tambin ejercen una accin estimulante a nivel del corazn. [60-61]

14.17. ALCOHOLISMO CRNICO

El alcoholismo cnico es un desorden adictivo muy comn que se encuentra asociado a una variable cantidad de disturbios sicolgicos y fisiolgicos que llevan a la aparicin de patologas diversas, algunas muy bien definidas, con reconocido potencial letal. La muerte relacionada con el alcoholismo se puede dividir en dos categoras, la primera tiene que ver con el efecto txico directo del alcohol y la otra con el estilo de vida del alcohlico, que incrementa los riesgos de incidentes violentos, ya que por lo general estas personas presentan alteraciones del comportamiento, de la coordinacin y de los reflejos. En este apartado vamos a tratar las alteraciones mdicas que se pueden presentar en los pacientes que consumen alcohol y a explicar los posibles mecanismos responsables de la muerte sbita. El alcohol es un solvente con menos polaridad que el agua, por lo tanto puede atravesar fcilmente las membranas celulares y acumularse en las clulas, siendo ms susceptibles a su efecto los diversos elementos del sistema nervioso central y del corazn. Por ejemplo en personas que no consumen alcohol y que por lo tanto su organismo normalmente funciona sin niveles sanguneos de etanol, la ingestin ocasional de esta sustancia puede producir irritacin cardiaca y favorecer la aparicin de arritmias auriculares e incluso ventriculares. Los alcohlicos crnicos acostumbrados a intoxicacin alcohlica continua pueden presentar fallas en la comunicacin celular a nivel de los centros respiratorios, o pueden experimentar convulsiones e incluso muerte sbita cuando sus niveles de alcohol en sangre caen a niveles no detectables. El etanol tambin es capaz de causar alteraciones del metabolismo intracelular, especialmente a nivel de los hepatocitos, donde el desequilibrio en el ciclo de los cidos grasos y de los carbohidratos, genera acumulacin de grasa dentro de las clulas, este cambio graso es reversible, pero en algunos casos puede evolucionar hacia hepatitis alcohlica o hacia cirrosis. En los alcohlicos crnicos tambin puede presentarse la pancreatitis aguda, enfermedad en que los mecanismos mediadores 222

no estn completamente aclarados. La encefalopata de Wernicke que se presenta en los alcohlicos crnicos por una deficiencia de tiamina, puede cursar con muerte sbita mediada por alteracin de la funcin autonmica. Cuando el corazn es el rgano blanco de la ingestin crnica de alcohol, aparece la cardiomiopatia, con empobrecimiento de la funcin miocrdica. Por otro lado el alcohol eleva la presin arterial y cuando se asocia el consumo crnico de alcohol a hipertensin arterial de larga evolucin, se favorece la hipertrofia cardiaca. [62] El etanol es metabolizado por la enzima alcohol deshidrogenasa hasta acetaldehdo y en los alcohlicos crnicos, desnutridos y con predisposicin a la diabetes, se pueden producir grandes cantidades de acetona. Algunos trabajos demuestran que cuando se alcanzan altos niveles sanguneos de acetona, sta se puede convertir en alcohol isoproplico por intermedio de la enzima alcohol deshidrogenasa, por lo tanto el hallazgo en sangre de alcohol isoproplico, no implica necesariamente la ingestin de este tipo de alcohol. En algunos alcohlicos crnicos que fallecen de manera sbita se ha encontrado mielinolisis a nivel de la porcin central de la protuberancia, trastorno que probablemente sea consecuencia de un cambio agudo en la concentracin srica de sodio durante la correccin de trastornos hidroelectrolitos, especialmente hiponatremia grave aguda, la cual cursa con severo edema cerebral. La intoxicacin aguda con alcohol etlico tambin puede ser causa de muerte sbita y se presenta con mayor frecuencia cuando los altos niveles sanguneos de alcohol se alcanzan en corto tiempo, como puede suceder por ejemplo en las absurdas competencias que entablan los borrachos para ver quien termina primero una botella de licor, en estos casos la manera de muerte puede catalogarse como accidental. [63] El consumo crnico de alcohol se asocia a cirrosis micronodular, etapa irreversible de la hepatopatia alcohlica. En un porcentaje elevado de pacientes [40%], la enfermedad tiene un curso insidioso, relativamente asintomtico, pero en otros puede presentarse como un sndrome de hipertensin portal, con encefalopata heptica, ascitis, esplenomegalia y sangrado por desgarro de vrices esofgicas, condicin esta ltima con 223

una elevada mortalidad. En la autopsia se encuentra el hgado de aspecto micronodular, retraido y fibrtico, pero tambin puede encontrarse ligeramente aumentado de tamao y con cambio graso generalizado, por lo general hay esplenomegalia. Las vrices esofgicas rotas, son poco visibles, debido a que estas quedan vacias y colapsadas luego de su ruptura. El estmago y buena parte del intestino delgado se encuentran llenos de sangre, la cual tiene un color oscuro por la mezcla con el cido gstrico. Al abrir el estmago y el intestino y tras evacuar su contenido y lavar la mucosa, no se encuentra en estos rganos lesin alguna que pueda explicar el sangrado, como por ejemplo lcera gstrica o lcera duodenal, enfermedades que son frecuentes en los alcohlicos crnicos. [64]

14.18. ABUSO DE DROGAS

La drogadiccin y especialmente entre la juventud es uno de los problemas serios en el mundo moderno, de las mltiples sustancias que causan dependencia y que se emplean actualmente, en este captulo solo se mencionar la cocana, ya que por su alto consumo en la poblacin mundial es la responsable de una serie de alteraciones en el organismo humano, algunas de las cuales pueden explicar la ocasional ocurrencia de muerte sbita. Esta droga que es extrada de un arbusto suramericano era consumida por la poblacin indgena de los Andes, desde hace siglos, quienes masticaban sus hojas para mitigar el cansancio y el hambre. A finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX, fue utilizada como anestsico local, como analgsico y tambin como ingrediente de una famosa bebida refrescante, pero al conocerse sus propiedades adictivas, su uso fue prohibido. Desde el comienzo de la dcada de 1980, su consumo se ha incrementado de manera progresiva en USA, calculndose que en la actualidad existen en este pas aproximadamente 1.500.000 adictos. La cocana produce diversas alteraciones, algunas de las cuales obligan a los usuarios a consultar a los servicios de urgencias. En USA, el 30% de los casos relacionados con abuso de drogas atendidos en los servicios de urgencias corresponden a consumo de cocana y en los casos de muerte, se encuentra que la cocana es la droga que mas se identifica en las

muestras tomadas durante la autopsia que realizan los examinadores mdicos del servicio forense. Desde 1982 Coleman y colaboradores haban reportado la asociacin entre consumo de cocana, isquemia miocrdica e infarto. El dolor torcico es el sntoma mas comn entre los adictos a la cocana que acuden a los servicios de urgencia, en estos pacientes se ha encontrado que el riesgo de presentar infarto de miocardio es 24 veces mayor que en la poblacin general durante los 60 minutos que siguen al consumo de la droga. La mayora de estos pacientes son hombre jvenes no blancos, fumadores y sin riesgo para el desarrollo de ateroesclerosis, el 6% presenta evidencia enzimtica de infarto, y entre el 56 al 84%, el electrocardiograma muestra alteraciones, de las cuales la mas frecuente es la elevacin del segmento ST. Entre los usuarios de cocana que presentan infarto, las complicaciones tempranas graves como arritmia ventricular, insuficiencia cardiaca y muerte sbita, son muy escasas, debido esto a que la poblacin afectada es bastante joven. La cocana aumenta en el corazn la demanda de oxigeno, ya que incrementa la frecuencia cardiaca y la fuerza de contraccin miocrdica, adems produce vasoconstriccin generalizada y en las arterias coronarias y aumenta la presin arterial sistmica, tambin favorece la agregacin plaquetaria y la formacin de trombos, sobre el endotelio provoca cambios que lo llevan a liberar sustancias vasoconstrictoras potentes como la endotelina y a frenar la produccin de oxido ntrico, sustancia con reconocido efecto vasodilatador. Los mecanismos antes descritos favorecen la isquemia especialmente a nivel subendocrdico, donde es frecuente observar la necrosis en banda de contraccin, tambin induce la apoptosis de miocitos y la aparicin de arritmias ventriculares. En los consumidores crnicos permite el aumento de la masa ventricular izquierda, incrementando el riesgo de arritmias, la hipertensin arterial inducida por la cocana, favorece la injuria valvular e indirectamente la aparicin de endocarditis infecciosa en los adictos que se aplican la droga por va endovenosa. La hipertensin arterial tambin incrementa el riesgo de diseccin aortica en estas personas. [15]

14.19 SNDROME DE WATERHOUSE FRIDERICHSEN. S.W.F.

El clsico modelo de enfermedad bacteriana fulminante y fatal, se caracteriza por la invasin del torrente sanguneo por parte de un microorganismo muy virulento, usualmente el meningococo, con necrosis hemorrgica bilateral de las glndulas supra renales. Tambin se observa cianosis intensa y hemorragias cutneas en forma de escasas petequias hasta lesiones purpricas confluentes con formacin de grandes maculas rojizas, las lesiones hemorrgicas pueden presentarse en cavidad oral y en la conjuntiva. El estudio microscpico revela extravasacin de eritrocitos y focos de hemorragia con inflamacin exudativa aguda. Los cambios en las glndulas suprarrenales varan desde dilatacin de capilares con hemorragias focales hasta hemorragias difusas con amplia necrosis de la corteza y de la mdula, que convierten a las glndulas en verdaderas bolsas de sangre. Clnicamente el paciente presenta una enfermedad txica, febril, de comienzo agudo, seguida de colapso circulatorio y muerte. El curso de la enfermedad desde el comienzo hasta la muerte puede ser muy corto, de tan solo unas pocas horas, especialmente en los casos que se acompaan de lesin inflamatoria a nivel de las meninges. La muerte se presenta como consecuencia de la combinacin de dos mecanismos: Toxemia bacteriana e insuficiencia suprarrenal. En personas ancianas con hemorragia en las glndulas suprarrenales, sin evidencia de supuracin menngea, se deben tomar muestras de sangre para realizar hemocultivos y pruebas serolgicas, ya que en estos enfermos el meningococo puede producir la muerte antes que se haga evidente la respuesta inflamatoria a nivel menngeo. En casos de SWF, se debe notificar a familiares y al personal mdico y paramdico que tuvo contacto con el enfermo para que reciban tratamiento antibitico profilctico. Para la deteccin los antgenos del meningococo, se puede emplear la orina y el lquido cefalorraquideo. [65]

224

14.20 EPIGLOTITIS POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B.

La epiglotitis es una infeccin bien reconocida en los nios, la cual es producida la mayora de las veces por el H. influenzae, cuando se presenta en adultos, la infeccin puede ser causada adems del germen citado por el S. pneumoniae, el H. Parainfluenzae y el S. pyogenes. Al examen de la laringe, se encuentra un cuadro de epiglotitis aguda supurativa, con severo edema; a nivel de las cuerdas vocales tambin se reconoce gran edema, que en la mayora de estos casos fatales provoca obstruccin de la luz, hallazgo que explica el fallecimiento. [66]

14.22. ANAFILAXIA
La reaccin anafilctica puede definirse como una respuesta inmunolgica de desarrollo rpido, que ocurre pocos minutos despus de la combinacin de un antgeno con un anticuerpo unido a mastocitos o a basfilos, en personas previamente sensibilizadas al antgeno en cuestin y puede manifestarse como una enfermedad generalizada o como una reaccin local. La enfermedad generalizada se presenta tras la inyeccin intravenosa de un antgeno frente al que el husped ya estaba sensibilizado, a los pocos minutos se instala un estado de shock, que de no ser tratado a tiempo resulta fatal. El prurito, las ronchas, el eritema, la dificultad respiratoria por broncoconstriccin y por edema larngeo, acompaan a la hipotensin y al colapso cardiovascular. La anafilaxia puede seguir a la administracin de protenas heterlogas [como las que se encuentran en los antisueros], enzimas, polisacridos y frmacos como la penicilina.

14.21 CAUSAS METABLICAS ENDOCRINAS

Ante un caso de muerte sbita, sin huellas de lesin traumtica y sin causa aparente, en el que no se detectan alteraciones anatmicas y se logra descartar la participacin de diversas sustancias qumicas, vale la pena considerar la posibilidad de un disturbio metablico o endocrino y dentro de este grupo de alteraciones no deben faltar las entidades que encierran los extremos de la perturbacin de la regulacin de la glucosa sangunea: La hipoglicemia que puede ser el resultado de hiperinsulinismo originado por ejemplo en un adenoma de los islotes de Langerhans y la hiperglicemia, que se puede desarrollar durante un episodio agudo de cetoacidosis diabtica. En los casos de muerte asociada a un estado de cetoacidosis diabtica, el diagnstico se puede fundamentar en el hecho de encontrar niveles muy elevados de glucosa y acetona en orina, humor vtreo y lquido cefalorraquideo. Cuando se trata de hipoglicemia, no se recomienda realizar cuantificacin de la glucosa en el humor vtreo, ya que en condiciones normales, la concentracin de glucosa en el vtreo puede caer a cero, tan solo una hora despus de la muerte. En la prctica forense, la diabetes es una de las enfermedades que con mayor frecuencia se encuentra asociada a los casos de muerte sbita relacionada con enfermedad cardiaca ateroesclertica. [67-68]

14.23 MUERTE SBITA DURANTE EL EJERCICIO

La muerte sbita de una persona durante la prctica recreativa o competitiva de algn deporte, es una de las situaciones de mayor impacto, no solo a la familia del fallecido, sino a la comunidad en general, en especial cuando no se logra dar una explicacin satisfactoria de su causa. Aunque en nuestro pas no hay estadsticas al respecto, en estados Unidos, se calcula que al ao se presentan de 1 a 5 casos por cada milln de personas en momentos que realizan actividad deportiva. La muerte sbita del deportista se puede definir como aquella muerte inesperada, no violenta, ni traumtica que ocurre con coincidencia temporal con la actividad deportiva, y cuando no transcurre ms de una hora entre el comienzo de los sntomas y su desenlace. De acuerdo a esta definicin, el primer caso documentado de muerte sbita relacionada con el ejercicio, corresponde a la del soldado griego Pheidippides, en el ao 490 a.C., quien luego de correr una distancia cercana a los 42 kilmetros entre la llanura de maratn y la ciudad de Atenas y tras anunciar la victoria de su ejercito, cayo desplomado. 225

Diversos estudios se han realizado al respecto, uno de los cuales, el efectuado por el Nacional Center for Catastrophic Sport Injury, entre los aos de 1983-1993, identifico mas de 100 diferentes causas de muerte durante la actividad deportiva. Dentro de las conclusiones de este estudio sobresalen las siguientes: 1. El riesgo de muerte es mayor en hombres respecto a las mujeres en una relacin de 5:1 2. El 22% de las muertes corresponde a causas no cardiacas. 3. En menores de 35 aos, predominan las anomalas congnitas estructurales y entre ellas sobresale la miocardiopatia hipertrfica, una enfermedad congnita de trasmisin autosmica dominante y que se caracteriza por una obstruccin al flujo de salida de la sangre por el ventrculo izquierdo, por un crecimiento exagerado y desordenado de las fibras musculares del tabique interventricular y del ventrculo izquierdo. Otras causas frecuentes son las malformaciones de las arterias coronarias y las miocarditis. 4. En los deportistas mayores de 35 aos, la causa predominante es la cardiopata isqumica. En los ltimos aos, se ha incrementado el numero de casos de muerte sbita en deportistas, en los cuales, no se logra identificar anomala estructural, pero que el estudio toxicolgico permite reconocer la presencia de alguna sustancia ilegal ingerida para incrementar el rendimiento fsico. Dentro de las sustancias mas populares entre los deportistas, se encuentran los esteroides anabolizantes, que provocan alteraciones hepticas y aumentan la posibilidad de enfermedades cardiacas a edad temprana, al disminuir el colesterol HDL y aumentar la presin arterial. La eritropoyetina EPO-, tambin es ampliamente utilizada, esta sustancia provoca aumento de la viscosidad de la sangre e incrementa el riesgo de trombosis. [6970] Durante las pruebas de resistencia, debido a las grandes perdidas de lquidos y electrolitos por sudor y respiracin, la deshidratacin es uno de los problemas que se puede presentar y provocar alteraciones severas como la hiponatremia. La 226

hiponatremia se define como la presentacin de concentraciones de sodio por debajo de 135 mili equivalentes/Lt, y esta relacionada con un incremento en la incidencia de muerte sbita. La hiponatremia, por lo general es provocada por el propio deportista, quien conciente del esfuerzo que va a realizar, ingiere grandes cantidades de agua, que exceden sus necesidades y generan hemodilucin. [71] En nuestro medio, mas que la muerte sbita en deportistas, se presenta con alguna frecuencia la muerte sbita de jvenes durante actividad fsica extenuante y en condiciones climticas extremas, la mayora de estas han ocurrido en jvenes soldados que se encuentran prestando el servicio militar obligatorio, y quienes son sometidos por parte de personas ignorantes de la fisiologa humana a penosas jornadas de ejercicio fsico, durante las cuales la temperatura ambiente provoca un severo desgaste de la capacidad del individuo, estos casos, cuando se presentan requieren investigacin judicial y autopsia medico legal. Antes de iniciar el procedimiento, el perito debe conocer las circunstancias previas al fallecimiento, indagar con las personas cercanas al fallecido, sobre estado de hidratacin, sntomas premonitorios como movimientos anormales, desorientacin, incoordinacin motora, quejas sobre fatiga extrema, sensacin de nauseas y dolor torcico. En el examen externo se debe evaluar el estado de hidratacin del cuerpo, la temperatura corporal, la presencia de laceraciones en las manos y en las rodillas, que por lo general reflejan episodios previos de cadas en la fase agnica y durante la cual, por lo general, son obligados a levantarse para que sigan corriendo. En el examen interno se debe evaluar con detalle el aspecto microscpico del cerebro, en procura de elementos morfolgicos que indiquen edema cerebral, el corazn se evala segn esquema propuesto en apartado anterior. En el estomago se revisa la presencia de sustancias liquidas, de las cuales se debe tomar muestra para remitir al laboratorio de qumica y toxicologa. Dentro de las muestras que se deben remitir a los laboratorios, tenemos: Sangre y humor vtreo: Para determinacin de niveles de glucosa, electrolitos, alcohol etlico. Orina: Para determinacin de psicofrmacos.

Contenido gstrico: Guardar para las pruebas que se determinen durante el curso de la investigacin.

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_______________________________________________________________________________

La patologa forense peditrica es la encargada mediante la aplicacin del mtodo cientficopatolgico de investigar las muertes de infantes relacionadas con todas las formas de violencia entre las que sobresale el maltrato infantil, las que ocurren luego de diversos accidentes, las que se atribuyen a mala practica o negligencia mdica y en general todas aquellas en las cuales no hay claridad sobre la verdadera causa de muerte, como es el caso del sndrome de muerte sbita del lactante o muerte en la cuna.[1-2] En estos casos se requiere investigacin judicial y por lo tanto se debe en un principio dar aviso a la autoridad respectiva para que realice la diligencia de inspeccin y levantamiento del cadver y luego expida la orden de necropsia con destino al mdico perito. En este captulo se pretende ilustrar sobre la importancia de la autopsia en el estudio de la muerte perinatal en todos los casos, sin importar si se trata de una muerte violenta o no y luego revisar los tpicos ms sobresalientes de la patologa forense durante la infancia.

naturaleza de los complejos procesos patolgicos involucrados, como por los profundos cambios que se presentan durante el desarrollo y crecimiento intrauterino, mientras que en el adulto, la muerte generalmente ocurre por el desarrollo de una condicin patolgica en un organismo previamente estable. En el periodo fetal, la muerte ocurre por una alteracin aguda o crnica del ambiente intrauterino, produciendo cambios inespecficos de hipoxia o produciendo alteraciones en el proceso normal de crecimiento y desarrollo. La muerte intraparto puede ser debida a una falla en la transicin de feto a neonato causadas por factores originados de novo o secundarios a un estrs prenatal prolongado. La muerte neonatal es mas frecuentemente debida a la incapacidad de un infante prematuro de adaptarse a la vida extrauterina. [3]

15.1.1. LA AUTOPSIA PERINATAL.

La autopsia perinatal tiene una mayor importancia que la autopsia realizada a un adulto, principalmente porque ofrece a la familia la posibilidad de consultora gentica y de brindar claridad respecto a la causa de muerte. El menor fallecido puede ser el primer hijo de una familia y los dems miembros de ella, necesitan saber sobre la posibilidad que sus descendientes se vean afectados por la misma enfermedad, tambin puede tranquilizar a los familiares sobre 229

15.1 IMPORTANCIA DE LA AUTOPSIA EN EL ESTUDIO DE LAS MUERTES PERINATALES

La patologa del periodo perinatal difiere profundamente de la del adulto, tanto en la

el buen pronstico de embarazos posteriores y en caso de malformaciones proporciona la posibilidad de estudios genticos. Los resultados de esta autopsia ayudan adems al obstetra para orientar el manejo de los embarazos posteriores. [4] La segunda razn para la prctica de estas necropsias, es que proporciona un sistema de control de calidad en el cuidado prenatal, ya que es solo mediante una cuidadosa autopsia que se puede valorar el papel de la asfixia y del trauma en la muerte perinatal. De manera adicional, el amplio desarrollo de las unidades de cuidado intensivo neonatal, han permitido la introduccin de nuevas tcnicas de monitoreo y tratamiento, que cuando son realizadas por personal inexperto o en entrenamiento puede causar severas lesiones, as por ejemplo una simple toma de sangre en un prematuro puede explicar la presencia de una hemorragia, la lesin de un nervio perifrico, infeccin local o enfisema intersticial y procedimientos mas complicados como la insercin de un catter o la ventilacin mecnica pueden ser el origen de lesiones muy severas que solo pueden evaluarse adecuadamente con la autopsia y establecer de esta manera su contribucin al fallecimiento del infante. Finalmente con la autopsia perinatal se pueden aclarar algunos aspectos desconocidos de la fisiologa y fisiopatologa perinatal. [3-5-6] Las autopsias perinatales realizadas de manera ordenada constituyen adems un excelente material de investigacin epidemiolgica y permiten el diseo de programas especiales para disminuir la mortalidad perinatal en aquellos sitios donde es anormalmente alta.

15.1.3. CLASIFICACIN DE LAS MUERTES PERINATALES.

Las causas de la muerte en el periodo perinatal son muy complejas. La muerte puede resultar de factores generales que producen un desarrollo anormal, o por influencias ambientales que afectan la salud de la madre durante el embarazo, a factores obsttricos que aparecen al momento del parto, o a factores ambientales que surgen despus del parto. Esta diversidad de factores, no ha permitido una clasificacin uniforme sobre las causas de muerte perinatal, por lo que se han planteado clasificaciones epidemiolgicas, clasificaciones por factores maternos y obsttricos y clasificaciones por hallazgos patolgicos. La clasificacin epidemiolgica tiene en cuenta especialmente variables como el estrato socio econmico de la madre, el peso al nacer, la edad gestacional y diversos factores de riesgo durante el embarazo; la clasificacin por factores obsttricos y maternos, se basa en una interpretacin clnica del caso, antes que en datos objetivos y su utilidad se limita a evaluar los riesgos potencialmente evitables. La clasificacin de las muertes perinatales por hallazgos patolgicos, se basa en el examen de la autopsia, por lo tanto la informacin recolectada es mucho mayor que cuando solo se toman datos de los certificados de defuncin y permite evaluar los diversos factores que contribuyeron al fallecimiento del infante, sin embargo puede resultar muy compleja al momento de generalizar su aplicacin. Para hacer ms fcil la clasificacin de las muertes perinatales, se adopta la propuesta por Wigglesworth, que considera cinco categoras: [7] 1. Recin nacidos macerados, sin malformaciones. 2. Recin nacidos o fetos con malformaciones congnitas. 3. Condiciones asociadas a inmadurez. 4. Asfixia y condiciones asociadas durante el parto. 5. Otras condiciones especficas conocidas. [infeccin por estreptococo beta hemoltico del grupo A, alteracin congnita del metabolismo]

15.1.2. DEFINICION DE MUERTE PERINATAL

El estudio de la mortalidad perinatal comprende la evaluacin de las muertes de fetos e infantes que han alcanzado un estado de maduracin potencialmente viable. En trminos generales, se considera que los fetos con una edad gestacional mayor a 28 semanas, son viables.

230

15.1.4. PRCTICA PERINATAL

DE

LA

AUTOPSIA

El aspecto mas importante durante la prctica de la autopsia perinatal es la evaluacin del crecimiento y desarrollo de los diversos rganos y tejidos, esto obliga a tomar de manera adecuada el peso y las medidas de cada rgano, lo cual aporta mas datos que muchas horas de examen microscpico, por lo tanto el patlogo debe ser obsesivo en este aspecto, ya que estas medidas constituyen la mayor diferencia entre una autopsia perinatal y la autopsia de un adulto. Al momento de iniciar la necropsia es necesario conocer la historia clnica materna y la historia clnica del menor, y si es posible se debe buscar comunicacin con el mdico encargado del caso. Entre la informacin que se debe tener a mano antes de iniciar la autopsia, sobresalen los siguientes aspectos: 1. Que estudios son deseables? : Hemocultivos, estudios cromosmicos. 2. Grado de concordancia entre la edad gestacional estimada por el mdico tratante y por la madre, segn fecha de ltima regla. 3. Diagnsticos considerados durante la vida. [Error congnito del metabolismo]. 4. Iatrogenia potencial. 5. Cualquier hallazgo atpico encontrado durante la vida. El conocimiento de estos datos permite al patlogo definir los aspectos ms importantes y anticipar la posibilidad de algn hallazgo, esto le facilita realizar la maniobra adecuada para su investigacin y tomar las muestras necesarias para llegar a un diagnstico correcto. [8] Los principales aspectos a tener en cuenta antes de iniciar la autopsia perinatal son los siguientes: 15.1.4.1. PESOS, MEDIDAS Y EVALUACIN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO INTRAUTERINO. La evaluacin del crecimiento y desarrollo fetal ofrece una idea cercana de la calidad del embarazo y adicionalmente proporciona contexto para juzgar la importancia de otros 231

hallazgos patolgicos, por esta razn es muy importante valorar con precisin la edad gestacional y correlacionar si el crecimiento y desarrollo fetal es el apropiado. La evaluacin inicial de la edad gestacional, deriva del conocimiento de la historia menstrual de la madre, el siguiente parmetro a evaluar es el peso y las medidas fetales. Durante la necropsia se deben medir y pesar los diferentes rganos y establecer comparacin con los valores de referencia. La organognesis y la estructura bsica de los rganos por lo general se completan a las 12 semanas de gestacin, agresiones previas a este periodo pueden ser la causa de anomalas estructurales mayores. Despus de este periodo inicial, los rganos crecen y maduran a un ritmo constante y la ganancia de peso sigue un patrn lineal hasta la semana 36 de gestacin, para luego detenerse e incluso disminuir debido a la incapacidad de la placenta o de la nutricin materna de mantener el ritmo de crecimiento durante el ltimo mes del embarazo. En el ultimo trimestre, el peso del feto se triplica y la mayora de los rganos incrementan su peso de 2.5 a 3 veces, aunque se deben tener en cuenta algunas variaciones, como por ejemplo el timo y el bazo, rganos encargados del desarrollo del sistema inmune, incrementan hasta 4 veces su peso, mientras que el pulmn en la ultima fase de su desarrollo, muestra aumento en la formacin de espacios areos, sin incremento de reas slidas, por lo que solo duplica su peso. As como crecen, de la misma manera los rganos maduran funcional y estructuralmente, establecindose una relacin entre el grado de maduracin y la edad gestacional, as por ejemplo en el cerebro se incrementa el desarrollo de las circunvoluciones, en el rin el nmero de glomrulo y en los huesos los centros secundarios de osificacin. En la primera parte del tercer trimestre los fetos tienen un aspecto rojizo y escaldado, debido a la transparencia de la epidermis y a la falta de tejido subcutneo. Con la evaluacin cuidadosa del feto, es posible reconocer dos patrones de retardo de crecimiento intrauterino, relacionados ms con el tiempo de evolucin de una agresin en particular, que con el tipo especfico de sta. Cuando la agresin ocurre dentro de las primeras 14 semanas, se produce un retardo de crecimiento de tipo simtrico o hipoplsico del feto y de todos sus rganos, sin embargo la

maduracin de estos es apropiada para la edad gestacional, a pesar de su menor tamao. Al momento del nacimiento, estos infantes son pequeos para la edad gestacional, pero no parecen obviamente desgastados. Si la agresin se presenta en una fase muy temprana, la organognesis puede alterarse y llevar a anormalidades estructurales de algunos rganos y hasta a ausencia de ellos. Estos insultos tempranos, son por lo general el resultado de alteraciones genticas o de infecciones intrauterinas como las vistas en el sndrome TORCH. Las alteraciones que causan retardo del crecimiento, tambin se pueden desarrollar despus de la semana 20, dando como resultado un retardo de crecimiento de tipo asimtrico, en este periodo el crecimiento del cerebro es protegido a expensas del crecimiento de otros rganos y tejidos, dando como resultado que el crneo que aloja el cerebro, se aprecie anormalmente grande en relacin con el tamao de la cara. Las extremidades se notan muy adelgazadas y los dems rganos se encuentran disminuidos de tamao. La evaluacin preliminar de este tipo de retardo del crecimiento se inicia con la comparacin del peso entre el cerebro y el hgado, en condiciones normales la relacin entre el peso de estos dos rganos es de 3:1, mientras que en este tipo de alteracin la relacin se modifica 6:1. Adems en el retardo de crecimiento intrauterino, el estrs fetal provoca alteraciones en sitios muy sensibles, cambios que pueden ser evaluados desde el punto de vista microscpico, tal es el caso de la unin condrocostal, donde a consecuencia del retardo del crecimiento, se presenta una aceleracin local del crecimiento, adoptando estas uniones un aspecto irregular debido al deposito en exceso de matriz cartilaginosa, la cual separa las columnas de condrocitos de las trabculas de hueso adyacentes, un hallazgo denominado banding. El banding en un recin nacido es indicativo de insulto al crecimiento, las condiciones relacionadas con mayor frecuencia con este cambio son la desnutricin y las infecciones. Tales alteraciones son encontradas hasta en el 60% de los mortinatos, reconocindose hasta en el 90% de los infantes que fallecen luego alcanzar una edad gestacional de 40 semanas. [9] El estrs intrauterino puede provocar cambios involutivos en el timo, caracterizados en un principio por picnosis y degeneracin de los 232

timocitos corticales, seguidos por la aparicin de macrfagos que le imparten un aspecto de cielo estrellado, posteriormente, hay deplecin de timocitos y la diferenciacin entre corteza y mdula empieza a tornarse borrosa, con la evolucin del estrs, los corpsculos de Hassall se agrupan y pueden presentar degeneracin qustica e infiltracin por leucocitos PMN. En las glndulas adrenales se identifica deplecin de lpidos y cambios celulares en la corteza fetal y ocasionalmente presencia de quistes y hemorragias.

Para tomar el peso y las medidas fetales de una manera adecuada, se requiere de instrumental adecuado, entre las medidas rutinarias tenemos: Longitud corona - taln. Longitud corona - cccix. Permetro ceflico occipito frontal.

Es importante recordar que la medida de corona a cccix es muy similar a la medida de la circunferencia occipito frontal durante el periodo perinatal, de tal manera que si difieren en ms de 1 cm, esta medida debe rectificarse. En caso de que persista la diferencia debe buscarse con cuidado la causa del tamao anormal de la cabeza. Un permetro ceflico mayor que la distancia corona - cccix, generalmente se asocia con hidrocefalia o desnutricin fetal y cuando el permetro ceflico es menor que la longitud corona-cccix, se debe pensar en microcefalia o en distorsin craneal. Los rganos que se deben pesar son: el cerebro, el hgado, el corazn, los pulmones, los riones, el bazo, el timo y las suprarrenales. 15.1.4.2. MUERTE. DETERMINACIN DEL TIEMPO DE

Cuando en un servicio de obstetricia se admite a una madre a quien se le diagnostica muerte fetal, o cuando se le atiende el parto y se obtiene un feto muerto, el mdico se enfrenta al interrogante: Cuando muri el nio?, el cual es necesario aclarar para ofrecer tranquilidad y claridad a los padres y adems para evitar posibles reclamaciones de tipo mdico legal. Para aproximarse al tiempo de muerte, resulta muy til evaluar los fenmenos de autolisis. Cuando

se presenta la muerte del feto y ste permanece dentro del tero a una temperatura promedio de 37 C, los fenmenos de autolisis se aceleran. El primer signo macroscpico de autolisis es el desprendimiento de la piel, el cual por lo general se inicia a las 6 horas y progresa lentamente durante las siguientes 6 horas, despus de 24 horas de muerte se aprecia coleccin de fluidos por debajo de la epidermis, con formacin de ampollas, las cuales se deben diferenciar de lesiones similares formadas antes de la muerte y relacionadas con procesos infecciosos, ya que no tienen lmites hiperemicos. Durante los primeros dos dias que siguen a la muerte, los rganos retienen su color normal, pero luego y a consecuencia de la hemlisis progresiva, estos toman un color rojo prpura. Con la ruptura de las clulas hay liberacin de lquido hacia el espacio extracelular, simulando edema y llevando a la acumulacin de fluidos dentro de las diferentes cavidades corporales, lo cual no debe ser confundido con anasarca fetal. Con el paso del tiempo se presenta deshidratacin progresiva que lleva a la formacin de un feto papiraceo. El cerebro del feto y de los nios es de consistencia mucho mas blanda que la del adulto, aun en ausencia de autolisis, en los casos en que la muerte ha ocurrido por lo menos 5 dias antes, el cerebro suele encontrarse completamente licuado, para este tiempo y a consecuencia de la prdida de lquidos a partir de la cabeza, es posible que se observe colapso de la bveda craneana, adems la separacin de las suturas permite el libre movimiento de los huesos del crneo y el desprendimiento de la duramadre. La laxitud de los tejidos blandos peri articulares simula luxacin de las articulaciones y se observa cuando la muerte in tero lleva una evolucin de por lo menos 7 dias. Por otro lado si el feto muerto es refrigerado, debido a su pequeo tamao, el enfriamiento se instala muy rpido, situacin que detiene la proliferacin bacteriana, y permite realizar de manera adecuada el estudio macro y microscpico en fetos de hasta 5 dias de refrigeracin. [8]

SIGNOS DE MUERTE IN UTERO Y TIEMPO DE EVOLUCION SIGNO

Desprendimiento de la piel Formacin de ampollas Desprendimiento generalizado de la piel rganos de tonalidad rojo prpura Licuefaccin del cerebro Cabalgamiento de suturas Colapso de la bveda craneana Laxitud y dislocacin de las articulaciones

TIEMPO EVOLUCIN
Inicia a las 6 horas, notable a las 12 horas Inicia a las 24 horas Inicia 48 horas Inicia 48 horas A partir de 5 das A partir de 5 das A partir de 5 das A partir de 7 das

Tabla 15.1. Correlacin entre signos de muerte in tero y tiempo de evolucin.

15.1.4.3. ASFIXIA INTRAUTERINA Y TRAUMA DURANTE EL PARTO. Mientras el estrs fetal se limite al paso por el canal del parto, puede tener efectos benficos, entre los que se incluyen una mayor secrecin de glucocorticoides y catecolaminas y aceleracin de la maduracin pulmonar, sin embargo el estrs excesivo genera asfixia y trauma e incrementa la mortalidad y la morbilidad para el recin nacido, especialmente cuando ste es prematuro. A partir de estudios en animales se ha podido documentar que la respuesta a la asfixia es estereotipada. Inicialmente se presenta taqupnea, la cual es seguida de jadeos irregulares cada vez ms dbiles y finalmente de apnea. Hacia el final de los jadeos respiratorios, la presin sangunea y la frecuencia cardiaca disminuyen de manera importante, con aparicin de dao isqumico en el miocardio y luego en el encfalo. El dao isqumico en el miocardio se ha 233

detectado hasta en el 30% de las autopsias perinatales. [3] Diversos factores maternos y fetales predisponen a la asfixia durante el parto, entre los primeros se cuentan los extremos de edad, la hipertensin, la anemia, la pre eclampsia y la falla cardiaca. La ruptura prematura de membranas, el desprendimiento de placenta, la placenta previa, el prolapso de cordn, y las contracciones uterinas prolongadas y frecuentes tambin pueden desencadenar asfixia durante el parto. La administracin de drogas a la madre, que afecten el flujo sanguneo uterino, o que tengan efecto depresivo a nivel del S.N.C., tambin pueden predisponer a la asfixia. Mencin especial debe hacerse del edema de las vellosidades como causa de asfixia in tero en nios prematuros. En muchos estudios se ha demostrado una correlacin directa entre la severidad y la extensin del edema de las vellosidades con indicadores de asfixia intrauterina en nios nacidos vivos, tales como la puntuacin de Apgar, la acidosis y el antecedente de reanimacin vigorosa. Presuntamente el edema velloso empeora el intercambio de nutrientes entre la circulacin materna y el feto. La tendencia de la placenta a desarrollar edema velloso en respuesta al estrs fetal, es mximo entre las semanas 22 y 32 de gestacin, con disminucin de la susceptibilidad despus de este periodo. Las placentas que muestran inmadurez pueden estar asociadas a hipertensin materna y en ellas se aprecia una gran resistencia al edema y los recin nacidos prematuros con estos antecedentes muestran menos evidencia de asfixia durante el parto. El edema velloso se desarrolla muy rpido despus de la situacin de estrs y desaparece de igual manera en pocos dias, si la condicin desencadenante se corrige, dejando pocas alteraciones definitivas en la placenta. La condicin que con mayor frecuencia causa edema de la placenta es la corioamnionitis, especialmente la de origen bacteriano. Se plantea que la produccin fetal de catecolaminas y prostaglandinas en respuesta a las diversas agresiones provoca alteraciones de la permeabilidad de los capilares vellosos causando edema. Se postula adems que la corioamnionitis bacteriana induce lesin inflamatoria grave en las membranas y favorece la ruptura prematura de stas, condicin que tambin favorece el parto 234

prematuro y puede inducir incompetencia cervical, situaciones relacionadas con la produccin de prostaglandinas por las clulas que participan de la reaccin inflamatoria. [10-11] Los nios que fallecen por asfixia durante el parto, muestran un espectro caracterstico de lesiones. La asfixia dentro del tero provoca defecacin y por lo tanto el recin nacido se va a encontrar cubierto por meconio. El meconio tambin puede encontrarse en la va area superior, en los pulmones o en el estmago. Al examen interno, todos los rganos se aprecian congestivos, hay ingurgitacin de los vasos venosos del cerebro, aunque ste por lo general no presente edema, a menos que haya sobrevivido algn tiempo despus del parto. Los rganos intratorcicos como el timo, el corazn y los pulmones muestran petequias superficiales e intraparenquimatosas, las cuales son atribuidas a la intensa presin negativa que se genera durante los vigorosos esfuerzos inspiratorios bien sea dentro del tero o en durante el poco tiempo que sobrevive luego del parto. Estas hemorragias suelen ser prominentes en aquellos nios que fallecen a consecuencia de abruptio de placenta. En estos casos, la formacin de un hematoma de sangre materna que comprime y hace presin hacia el espacio intervelloso, se comporta como una transfusin masiva, provocando una sobrecarga de volumen sanguneo. Los riones muestran al contrario de lo esperado una coloracin plida de la corteza y una marcada congestin de la medula, hallazgos que indican una hipotensin sostenida. Los nios que fallecen durante el parto o muy poco tiempo despus y en relacin con asfixia, presentan significativas huellas de trauma. Estas lesiones que son el resultado de la combinacin asfixia & trauma y pueden haberse producido por un parto precipitado y no asistido, particularmente en aquellos con posiciones anormales, o en aquellos partos atendidos vigorosamente luego de detectar sufrimiento fetal. La asfixia provoca marcada congestin visceral y favorece el sangrado de los diferentes rganos, adems provoca prdida del tono muscular y favorece lesin a nivel de la medula espinal cervical, por hiperextensin del cuello y abolicin de la flexin protectora de la cabeza. De todas las lesiones que se presentan durante el parto, las ubicadas en la cabeza son las ms

frecuentes. La hemorragia extracraneana es un marcador de trauma durante el parto, que afortunadamente en la mayora de los casos no trae consecuencias graves. Los hematomas subdurales tienen un significado clnico variable y reflejan la ocurrencia de un trauma importante. El hematoma subdural por lo general se presenta sobre el borde superior de los hemisferios cerebrales debido al desgarro de las venas puente que drenan al seno longitudinal superior y menos frecuentemente se deben a desgarro de los senos venosos de la duramadre por una fractura de crneo desplazada. La hemorragia subaracnoidea se relaciona mas con asfixia que con trauma, este sangrado por lo general ocurre en las placas germinales subependimarias, adyacentes a los ventrculos laterales, estas hemorragias pueden diseminarse hacia el interior de los ventrculos, o hacia la sustancia blanca subyacente, en el primer caso la mayora de los afectados mueren por incremento de la presin intracraneana. En los nios que sobreviven por lo general se presenta hidrocefalia obstructiva y/o leucomalacia. [12] Adems de las lesiones craneanas, en el trauma asociado al parto se pueden encontrar fracturas en huesos largos de las extremidades y fracturas de clavcula. La asfixia, particularmente en el prematuro puede predisponer el desarrollo de un hematoma subcapsular en el hgado, el cual la mayora de las veces es inocua, pero su ruptura hacia la cavidad abdominal, puede llevar hacia una muerte sbita e inesperada por hemorragia. 15.1.4.4. POSIBLE CAUSA DE MUERTE Determinar la causa de una muerte perinatal, con frecuencia es difcil, no solamente porque falta informacin, porque los hallazgos de necropsia son muy escasos, sino porque la muerte puede estar relacionada con varios factores que actan al tiempo o siguiendo una secuencia. Para establecer la causa del fallecimiento, se recomienda seguir la clasificacin propuesta por Wigglesworth para las muertes perinatales, ya que es sencilla y permite correlacionar con la edad gestacional, con el retardo del crecimiento, con el trauma potencialmente fatal durante el parto, con la patologa placentaria y con los antecedentes maternos y extraer la mxima informacin de este procedimiento.

15.1.4.5. PRESENCIA CONGENITAS

DE

ANOMALIAS

Cuando una anomala congnita es detectada, es importante determinar si sta se encuentra asociada a otras anomalas, o si hace parte de un sndrome especfico. Estas anomalas pueden ser de origen gentico o ser el resultado de agresin a un embrin genticamente normal por medio de un agente qumico, radiacin, infeccin o trauma mecnico. Las anormalidades se deben clasificar como: [13] Malformaciones: Defectos estructurales causados por un defecto localizado durante la morfognesis. Deformacin: Alteracin estructural ulterior a un parto normal. Secuencia de malformaciones: Cuando un grupo de alteraciones estructurales ocurren como consecuencia de una malformacin primaria simple. Sndrome malformacin: Cuando un grupo de malformaciones tienen una etiologa comn, pero representan errores separados y distintos durante la morfognesis. Algunas malformaciones son letales, mientras que otras son de menor importancia. En todos estos casos es fundamental el registro fotogrfico de las malformaciones y el estudio citogentico. 15.1.4.6. PRESENCIA DE HIDROPS FETALIS La causa de hidrops fetalis o edema generalizado del feto, tradicionalmente se ha dividido en dos categoras: inmune y no inmune. El hidrops inmune se presenta cuando anticuerpos maternos de tipo IgG cruzan la placenta y se fijan a los eritrocitos fetales, dando como resultado hemlisis importante. El estudio de los primeros casos de hidrops fetalis, permitieron aclarar los mecanismos de tipo inmune mediadores de la enfermedad, conocer en detalle la fisiopatologa de la isoinmunizacin, y finalmente plantear un tratamiento para prevenir la enfermedad, lo anterior ha llevado a que en la actualidad los casos mediados por mecanismos inmunes sean escasos y que en los recientes predomine la etiologa no inmune. Independiente del tipo de hidrops, es importante que en todos estos casos, durante la necropsia se tomen muestras para hemoclasificacin, bilirrubinas, y test de Coombs directo y que establezca correlacin con el grupo 235

sanguneo de la madre y se indague sobre la presencia de anticuerpos en la sangre materna. La doctora Potter fue la primera en reconocer que el hidrops fetalis poda estar relacionado con una condicin no inmunolgica y que ste se poda presentar como consecuencia de la combinacin de factores como anemia, falla cardiaca, o disminucin en la presin coloidosmtica del plasma. En los fetos de menos de 28 semanas las anomalas cromosmicas pueden explicar buena parte de los casos de hidrops no inmune y en los mayores de 28 semanas, las anormalidades vasculares y cardiacas, las infecciones y la infeccin, son las condiciones acompaantes que predominan. [1415] 15.1.4.7. LA MUERTE SE DEBE A SECUELAS DE PREMATURIDAD? Entre los recin nacidos que fallecen dentro del primer mes de edad, la prematuridad y sus secuelas constituyen la mas frecuente causa de muerte. La inmadurez pulmonar que lleva al sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido [DRRN] relacionado con la deficiencia del factor surfactante y se presenta casi invariablemente en todos los menores de 24 semanas, provocando una marcada dificultad para el intercambio gaseoso. El cambio mas frecuentemente observado en estos casos es la formacin de membranas hialinas, las cuales se observan ya en los nios que alcanzan a sobrevivir por lo menos 24 horas, pero se han identificado en periodos de supervivencia tan cortos como 4 horas, sin embargo el SDRRN, puede hacerse antes que aparezcan las membranas hialinas y se caracteriza por la sobredistensin de las pequeas vas areas proximales y micro atelectasias en las pequeas vas distales. La perfusin de los pulmones con formol por va area puede enmascarar estos hallazgos, por lo que se recomienda prefundir los pulmones por las arterias pulmonares. Mientras algunos nios se recuperan por completo del SDRRN, otros desarrollan alteraciones permanentes, progresivas y fatales a nivel pulmonar, las cuales se conocen con el nombre de displasia broncopulmonar, que no es otra cosa que la acentuacin del proceso reparativo que sigue al SDRRN, con formacin de abundantes membranas hialinas, alteracin anloga a la fase proliferativa del dao alveolar difuso del adulto. 236

Este cambio reparativo exagerado lleva a hiperplasia epitelial y a un incremento del tejido conectivo intersticial y de igual manera a como sucede en el adulto, este proceso se acompaa de remodelacin pulmonar, con prdida del patrn ramificado distal de las pequeas vas areas, con la subsecuente prdida de superficie de intercambio gaseoso. A diferencia de lo que ocurre en el adulto, la displasia broncopulmonar en el pulmn del prematuro, inhibe la continuidad en la divisin y el crecimiento de las vas areas en el periodo postnatal, adicionalmente se presenta persistencia de una alta presin en el territorio vascular pulmonar, lo que con frecuencia lleva a la persistencia del ductus arterioso y a un estado de hipertensin pulmonar. La hipoxia derivada de la funcin pulmonar alterada, puede tener diversas consecuencias, de las cuales las mas dramticas se presentan a nivel del sistema nervioso central, e incluyen la hemorragia de la placa germinal periventricular y la posterior leucomalacia, as como la necrosis pntica y cerebelosa y la hemorragia intraventricular. La enterocolitis necrosante se presenta tambin en los nios de bajo peso al nacer y puede comprometer extensas porciones del intestino delgado y del intestino grueso. Los hallazgos patolgicos varan desde necrosis superficial de la mucosa, hasta necrosis transmural con extensa inflamacin. Tanto la isquemia como la invasin bacteriana parecen contribuir al desarrollo de esta condicin. Adicionalmente el riesgo de perforacin, que puede requerir reseccin intestinal y la prdida de la funcin absortiva del intestino alteran el estado nutricional del infante, lo que algunas veces obliga a la alimentacin parenteral, tratamiento que tiene sus propios riesgos. [16-17] 15.1.4.8. COMPLICACIONES IATROGNICAS Las medidas de reanimacin cerebro cardio pulmonar aplicadas a los recin nacidos, no solo reflejan el desarrollo de la neonatologa, sino que tambin han sido el origen de nuevas formas de lesin. El papel del barotrauma por la ventilacin con presin positiva, es bien conocido en los menores con displasia broncopulmonar, sin embargo hay otras complicaciones mas agudas como el enfisema intersticial, el neumotrax, el neumomediastino, y el enfisema extrapulmonar que compromete los tejidos blandos del trax, que son secuelas de las fuerzas aplicadas dentro

de las vas areas que provocan desgarros a diferentes niveles. La ventilacin mecnica en recin nacidos puede asociarse a traqueobronquitis necrosante y a obstruccin de la va area por tapones de moco. Las altas presiones de oxgeno pueden causar lesin en la retina y dao neuronal cerebral. El neumotrax, normalmente es tratado mediante el paso de un tubo por toracostomia percutnea, y en la mayora de los casos el tubo utilizado es un catter plstico, que se introduce a travs de un trocar metlico, algunas veces, bien sea el trocar metlico o el catter pueden lesionar el pulmn subyacente, que por la condicin patolgica de base es friable y muy sensible a la agresin mecnica, especialmente cuando se trata de enfermedad de membrana hialina y de neumona. La intubacin orotraqueal para asistir la ventilacin mecnica puede provocar una amplia gama de lesiones, entre las que se cuentan: laceracin de paladar, laringe, trquea y bronquios, la intubacin de un bronquio principal, puede llevar a insuflacin exagerada de ste pulmn y provocar un cortocircuito de derecha a izquierda, debido a la falta de ventilacin del pulmn contralateral, otras complicaciones de la intubacin son el desgarro de la carina y la intubacin accidental del esfago. Los catteres colocados en le cordn umbilical, pueden causar trombosis de la vena umbilical o de otros vasos y servir como puerta de entrada para micro organismos como el estafilococo. Los catteres nasogstricos colocados para alimentacin suplementaria pueden provocar erosin o perforacin del esfago o del estmago, adems el catter puede lacerar la mucosa y luego disecar la pared del esfago, dando lugar a la formacin de un seudodivertculo. La nutricin parenteral total, administrada por un catter venoso central, tiene varios riesgos: colestasis intraheptica, disfuncin heptica y hasta cirrosis. Por otro lado, las mezclas de nutricin parenteral total son hiper osmolares y provocan aumento de la diuresis y predisponen a la deshidratacin. Si el catter rompe un gran vaso sanguneo se observa coleccin hemtica en alguna de las cavidades corporales, especialmente a nivel de la cavidad pericrdica. El catter tambin puede ser la puerta de entrada para una infeccin. [18-19]

15.1.4.9. POSIBILIDAD DE INFECCION PERINATAL Las infecciones perinatales se adquieren por dos vas, la primera dentro del tero, ya sea porque el micro organismo atraviesa la placenta, o porque asciende desde el cervix, y la segunda cuando el recin nacido atraviesa el canal del parto. Las secuelas de infeccin incluyen malformaciones, parto prematuro, bajo peso al nacer, mortinato, sepsis y secuelas tardas como deficiencias de aprendizaje. La complicacin de una infeccin depende del momento de la gestacin en que el micro organismo ingresa al feto. Si este contacto ocurre en la primera etapa del embarazo, se presentan malformaciones, mientras que si lo hace en la fase final del embarazo, se produce sepsis o infeccin subclnica con secuelas tardas. Las dos principales presentaciones de la infeccin perinatal, son el sndrome TORCH y la sepsis neonatal. El sndrome TORCH se relaciona con el Toxoplasma gondii, la rubola, el citomegalovirus, el Herpes simple, el Treponema pallidum y la Listeria monocytogenes y cursa con bajo peso al nacer, microcefalia, petequias, corioretinitis, hepatomegalia, hipotona, microcalcificaciones intracerebrales y malformaciones. La sepsis neonatal que cursa con un cuadro de falla orgnica mltiple progresiva, puede ser causada por el virus herpes y otros virus, el estreptococo beta hemoltico del grupo A, bacilos Gram negativos, la Listeria monocytogens, el Treponema pallidum, hongos y por el Pneumocistis carinii. La correcta documentacin de la sepsis, requiere la practica de pruebas serolgicas en la madre y el feto, examen de la placenta, cultivos microbiolgicos y examen radiolgico para evidenciar las microcalcificaciones cerebrales y los cambios seos. Un cultivo positivo o niveles elevados de IgM contra un antgeno especfico en la sangre fetal, son diagnsticos de infeccin fetal. Debido a que la IgM no cruza la placenta, los niveles elevados de IgM en la sangre fetal, indican una respuesta inmune fetal contra un agente infeccioso. Los nios hijos de madres con Sida y que adquieren la infeccin in tero, por lo general presentan retardo del crecimiento intrauterino, microcefalia y anormalidades craneofaciales y los nios de ms edad presentan bajo peso al nacer, hepato esplenomegalia e hiperplasia linfoide con infiltrado de linfocitos en los pulmones. La 237

trombocitopenia y la hipergamaglobulinemia, son hallazgos frecuentes. 15.1.4.10. AUTOPSIA EXTERNO. PERINATAL. EXAMEN

En el examen externo se debe prestar atencin a la presencia de cianosis, palidez, ictericia, edema y maceracin. Tambin se debe evaluar el estado nutricional y de hidratacin, la presencia de lesiones traumticas relacionadas con maniobras obsttricas o con tratamientos recibidos: huellas de puncin, incisiones quirrgicas, presencia de catteres. Las malformaciones externas deben ser muy bien caracterizadas, la posicin de las extremidades debe evaluarse, ya que la distorsin, o la posicin inusual, o la flexin excesiva de manos o pies sugiere una anormalidad neuromuscular congnita o un oligoamnios prolongado. En todos los casos de anormalidad externa es fundamental la toma de fotografas. Tambin se debe tomar radiografas en casos de malformaciones esquelticas como la condrodisplasia. Durante el examen externo se deben evaluar todos aquellos signos que le permitan establecer la edad gestacional. [Caractersticas del pelo, de los pabellones auriculares, de las uas, del botn mamario]. El examen externo incluye la toma de las medidas enunciadas previamente: peso, longitud corona taln y corona cccix. [4-5-6] 15.1.4.11. INTERNO AUTOPSIA PERINATAL. EXAMEN

timo, se incide el pericardio y se examina el corazn y los grandes vasos. Finalmente se examinan los pulmones, la laringe, la traquea y el esfago. Si se encuentran cambios que sugieren la presencia de cardiopata congnita, es importante mantener unido el bloque cardiopulmonar, ya que esto permite una mejor orientacin del corazn y una adecuada evaluacin de los defectos cardiacos existentes. La diseccin definitiva del corazn y los grandes vasos, en estos casos es mejor realizarla luego de una revisin macroscpica preliminar y de la consulta respectiva en un texto especializado, si esto no es posible, se recomienda la remisin del bloque cardiopulmonar junto con el resumen de historia y el protocolo de necropsia, a un nivel superior de complejidad diagnstica, que cuente con el recurso de anatoma patolgica. 15.1.4.11.2. CAVIDAD ABDOMINAL. Al abrir la cavidad abdominal, se debe prestar atencin a cualquier coleccin anormal, luego se examinan las vsceras intra abdominales in situ para evaluar la presencia de mala rotacin intestinal. Posteriormente se retira el bloque de vsceras abdominales y se revisa una a una buscando alteraciones en cada una de ellas. Finalmente se revisa la aorta abdominal y sus principales ramas, los riones, los ureteres y la vejiga. Al examinar los riones, se debe tener en cuenta su relacin con las glndulas suprarrenales, las cuales tienen un peso equivalente a una tercera parte del rin respectivo. 15.1.4.11.3. EL CRANEO. La tradicional incisin bimastoidea para el cuero cabelludo, debe hacerse lo mas posterior posible, con el propsito de producir la mnima deformacin de la cara del infante al realizar el cierre. Al retirar el cuero cabelludo se debe evaluar la localizacin y la extensin de cualquier hematoma subgaleal, tambin se debe medir el tamao y el grado de tensin de la fontanela anterior. El crneo se abre con bistur, siguiendo una lnea paralela a los bordes de los huesos parietales y occipitales, procurando de esta manera no alterar la morfologa de los grandes senos venosos de la duramadre. Para remover el cerebro, se separan los colgajos seos resultantes y se corta la tienda del cerebelo, previa inspeccin de la misma y de la gran vena de galeno. Finalmente se cortan los nervios craneanos y el tallo cerebral. Debido a que el cerebro en esta poca es muy blando, se 238

La incisin para el cuerpo puede ser longitudinal, en Y, o en Y invertida, esta ltima permite una mejor exposicin de las arterias umbilicales. 15.1.4.11.1. CAVIDAD TORACICA. La forma de la cavidad torcica puede aportar informacin valiosa sobre patologa intratorcica, antes de que el trax sea abierto, por ejemplo, un trax estrecho sugiere hipoplasia pulmonar, un trax distendido sugiere un neumotrax a tensin o un enfisema intersticial. Si se sospecha neumotrax, la cavidad debe abrirse bajo el agua para visualizar la presencia de aire. Al abrir el trax, las vsceras se examinan in situ, tras retirar el esternn. En caso de atrofia del timo, se debe pensar en estrs prolongado como en las infecciones intrauterinas. Luego de remover el

recomienda fijarlo en formol antes de un examen detallado.

15.1.5. MODELO DE PROTOCOLO DE AUTOPSIA PERINATAL

Piel y faneras: Caractersticas de la piel y presencia de lesiones nvicas o lunares, caractersticas del cabello, del vello corporal o lanugo, de las uas. Cabeza: Mencionar la medida del permetro ceflico sobre el eje occipito frontal. Describir la forma de las fontanelas y si fontanela anterior se encuentra deprimida o abombada. Cara: Describir el aspecto general, presencia de alteraciones notorias. Consignar las medidas de las siguientes distancias: Entre los cantos internos de los ojos o intercntica interna, entre los cantos externos o intercntica externa, entre el centro de ambas pupilas o interpupilar y la longitud del filtrum en el labio superior. Ojos: Describir el color del iris, el dimetro de las pupilas, de las corneas y la presencia de manchas o defectos. Tambin se menciona el color de la esclertica. (Si es blanco o presenta tinte ictrico). Pabellones auriculares: Describir la forma normal o anormal y la presencia o no de apndices preauriculares, la implantacin normal o anormal baja. Nariz: Describir la forma y el tamao y las caractersticas del dorso: recto, alomado, en silla de montar. Boca: Se describe el tamao, la comisura labial, los labios en cuanto a grosor, presencia de anormalidades como labio leporino. Cuello: Describir sus caractersticas en cuanto a simetra, grosor, altura. Trax: Describir inicialmente el permetro torcico, luego sus caractersticas en cuanto a simetra. Describir las caractersticas de los botones mamarios y la distancia entre ellos. Describir anormalidades como el pectum excavatum, el pectum carinatum, el esternn corto y pezones supernumerarios. Abdomen: permetro 239 Describir abdominal inicialmente y luego el las

1.

IDENTIFICACIN DEL CASO

Autopsia nmero: Nombre: Edad: Edad gestacional: Lugar y fecha de nacimiento: Lugar y fecha de muerte: Lugar y fecha de autopsia: Prosector: 2. RESUMEN DE HISTORIA CLNICA

Historia clnica del neonato Historia clnica materna 3. EXAMEN EXTERNO

El examen externo debe iniciar con una descripcin del aspecto general del cuerpo, el cual debe incluir los aspectos ms sobresalientes del mismo, y se contina con un examen externo que siga un orden descendente. Se propone el siguiente esquema: Descripcin general: Cadver de un recin nacido de sexo ______ que pesa ____ gr y mide ____ cm de corona a taln, ____ cm de corona a cccix. No presenta (o presenta) huellas de lesin traumtica, malformaciones congnitas al examen externo. Presenta (o no presenta) edema, tinte ictrico, tonalidad ciantica. Fenmenos cadavricos: Temperatura corporal, por ejemplo fro al tacto. Describir si se encontraba en nevera antes de practicar la necropsia. Describir la rigidez cadavrica y la presencia de livideces. Evidencia de tratamiento mdico: Presencia de huellas de venopuncin en miembros superiores o inferiores. Presencia de catter en vena umbilical.

caractersticas del cordn umbilical. Describir la presencia de anormalidades como diastasis de los rectos, hernias umbilicales, hernias inguinales. Regin dorsolumbar: Describir sus caractersticas en cuanto a simetra y mencionar la presencia de alteraciones como mancha monglica, meningocele, raquisquisis. Genitales externos: Masculinos. Describir las caractersticas del escroto y la presencia de testculos en su interior, describir el pene y las posibles alteraciones como fimosis o hipospadias. Femeninos: Describir los labios mayores y su relacin con los labios menores, adems describir el cltoris. Ano y regin perineal: Describir la permeabilidad del ano y la presencia de anormalidades en la regin perineal. Extremidades: Describir en las manos la presencia de alteraciones como el pliegue simiano y en los dedos alteraciones como sindactilia o polidactilia. 4. EXMEN INTERNO

Cavidad pericrdica: Describir las caractersticas de la serosa pericrdica y la presencia de adherencias o de colecciones lquidas anormales. Cavidad peritoneal: Describir las caractersticas de la serosa peritoneal y la presencia de adherencias y de colecciones lquidas anormales. Describir si las vsceras intra abdominales in situ conservan sus relaciones anatmicas normales. Sistema cardiovascular: Describir las caractersticas externas del corazn: forma, tamao y peso, en lo posible comparar con patrones de referencia para el peso y la edad gestacional del infante, adems describir las arterias coronarias, su origen y patrn de distribucin. Al examen interno describir la caracterstica de las aurculas y ventrculos, del foramen oval, la medida de las vlvulas tricspide, pulmonar, mitral y aortica, del grosor de la pared de los ventrculos y la presencia de anomalas congnitas. Describir el endocardio y el miocardio, as como la arteria pulmonar, la aorta y sus ramas. Mencionar las caractersticas del conducto arterioso [permeable, obliterado]. Sistema respiratorio: Describir las caractersticas de la laringe, la traquea y los bronquios, forma, tamao y peso de los pulmones, aspecto de la pleura, consistencia, prueba de dosimacia pulmonar, caractersticas al examen interno. Sistema hemato linfoide: Caractersticas externas del bazo: forma, tamao, peso, superficie, luego describir el aspecto del rgano al corte. Describir adems el timo, los ganglios linfticos y la medula sea. Sistema Digestivo: Describir cavidad oral, aspecto del paladar, presencia de malformaciones, lengua, orofaringe, luego describir el esfago en cuanto a longitud, aspecto externo e interno haciendo referencia a las caractersticas de la mucosa y a la presencia de malformaciones como atresia o estenosis. En estmago describir el aspecto externo y al corte mencionar el contenido gstrico y luego el aspecto de la mucosa. Del intestino delgado y del colon 240

Incisiones practicadas: Para el cuerpo se emplea la incisin en Y, en la cual la rama superior de la incisin se extiende desde la punta del hombro izquierdo hasta el apndice xifoides y desde all hasta la punta del hombro derecho. La rama vertical de esta incisin se extiende desde el apndice xifoides hasta la snfisis del pubis, teniendo en cuenta de pasar el corte a la izquierda del ombligo para no daar la arteria ni la vena umbilical, vasos que se deben revisar en bsqueda de trombos. Cavidad pleural: Describir la presencia de colecciones lquidas anormales y de adherencias, si se sospecha neumotrax, se recomienda abrir el trax con el cuerpo del infante sumergido en un platn con agua, maniobra que permite visualizar la salida de burbujas de aire. Describir si las vsceras torcicas in situ conservan sus relaciones anatmicas.

describir el aspecto externo y la longitud, presencia de adherencias y malformaciones como el divertculo de Meckel, luego al abrir el rgano mencionar su contenido y el aspecto de la mucosa. El apndice cecal se describe en cuanto a su forma y tamao y si existe una variacin en relacin a su ubicacin. El hgado se describe en cuanto a forma, tamao, color y peso, adems se mencionan las caractersticas de sus ligamentos y lbulos y luego el aspecto que presenta la superficie de corte. De la vescula y de la va biliar se menciona si las caractersticas morfolgicas corresponden a las normales o si se presenta alguna alteracin y se describe si al comprimir la vescula biliar se aprecia salida de lquido biliar hacia la luz del duodeno en su segunda porcin. Del pncreas se menciona la forma, el tamao, el color y la presencia de malformaciones si las hay. Sistema endocrino: describir las caractersticas de las glndulas hipfisis, tiroides, suprarrenales. Sistema Genito urinario: Se describen los riones en cuanto a forma, tamao, color y peso, simetra y presencia de malformaciones, luego al corte se describe si la cpsula desprende fcilmente y las caractersticas de la corteza, la mdula y el sistema pielocalicial. De los ureteres se menciona su longitud y dimetro promedio, la presencia de dilataciones u otra anormalidad. De la vejiga se describe la forma, el tamao y el aspecto externo de la misma y luego al corte y las caractersticas de la mucosa. De los genitales externos femeninos describir las caractersticas del tero, las trompas y los ovarios. Si se trata de un infante de sexo masculino, describir la prstata y los testculos. Sistema nervioso central: Se inicia con la descripcin del cuero cabelludo y la forma y dimensiones de las fontanelas anterior y posterior, luego se menciona la presencia de alteraciones como caput sucedneo. Del crneo se mencionan cuales suturas fueron cortadas para abordar la cavidad craneana y las caractersticas de la duramadre y sus repliegues como la hoz del cerebro y la 241

tienda del cerebelo, tambin se hace mencin de los grandes senos venosos. Del encfalo se describe la forma, el tamao, el peso y la presencia de exudados o de malformaciones externas, tambin se describen los hallazgos luego de practicar cortes seriados. Sistema msculo esqueltico: describir la presencia de alguna alteracin evidente en las extremidades. Placenta: Describir las caractersticas del disco placentario, peso, dimensiones, cara materna, cara fetal, membranas, cordn umbilical.

5. DESCRIPCIN MICROSCOPICA Se hace descripcin de los rganos de los cuales se tomaron cortes para estudio histopatolgico, siguiendo el mismo orden del examen interno: Sistema tegumentario: Piel y faneras Sistema cardiovascular: Corazn, arterias, venas. Sistema respiratorio: Laringe, traquea, bronquios, pulmones. Sistema Hematolinfoide: Bazo, timo, ganglios linftico y mdula sea. Sistema gastrointestinal: Lengua, esfago, estmago, intestino delgado, intestino grueso, hgado, vescula biliar y pncreas. Sistema endocrino: Glandulas hipfisis, tiroides, suprarrenales. Sistema Genito urinario: Riones, vejiga, prstata, testculos. En caso de infante de sexo femenino: tero, trompas y ovarios. Sistema nervioso central: Cerebro, cerebelo, tallo cerebral, medula espinal, meninges. Placenta.

6. DOCUMENTACIN DEL CASO Se mencionan y describen las fotografas o esquemas realizados para documentar hallazgos macro y microscpicos.

7. ANLISIS DEL CASO Y CONCLUSIN

2. Permite ofrecer
Se elabora un resumen del caso que incluya una nota clnica y los principales hallazgos macro y microscpicos, luego y tomando los elementos anteriores, se construye la probable secuencia fisiopatolgica que produjo el fallecimiento.

el manejo adecuado en embarazos posteriores en casos que se detecte el riesgo de recurrencia, especialmente cuando la patologa pueda ser prevenida o tratada.

3. Facilita el entendimiento de los eventos ante

e intraparto causantes de una secuela neurolgica de lento desarrollo, de tal manera que se pueda instalar una rpida intervencin teraputica que limite el dao.

15.2. LA PLACENTA.
La placenta es un rgano transitorio compuesto por tejidos embrionarios y maternos, es decir por clulas que poseen genotipos diferentes y resulta de la asociacin del corion velloso con la decidua basal. La placenta tiene el aspecto de un disco o de una torta, con el cordn umbilical inserto en la parte central de una de sus caras, tiene un dimetro de 15 a 20 cm, un espesor de 2 a 3 cm y pesa el equivalente a una sexta parte de lo que pesa el recin nacido, es decir entre 450 y 600 gramos. Su principal funcin es la de sostener el crecimiento fetal, actuando como un rgano vascular de intercambio entre la madre y el feto en desarrollo. En todos los casos de muerte perinatal, resulta indispensable el estudio de la placenta, cuando este rgano no se aporta, es probable que no se llegue a un diagnstico definitivo.

4. Permite la evaluacin de factores que

contribuyen a un pobre resultado en la solucin de problemas medicolegales. Todos los anteriores beneficios son cuantificables y lo demuestran los estudios en que gracias a este examen se ha podido disminuir la incidencia de parto prematuro, de disfuncin neurolgica dependiente de factores ante e intraparto, de la mortalidad perinatal y de los costos por mala prctica obsttrica. El reconocimiento de etiologas especficas, lleva a la instalacin de tratamientos y medidas preventivas acordes en aquellos casos con riesgos de recurrencia en embarazos posteriores. Por ejemplo la prematurez es una importante causa de morbimortalidad perinatal y aunque es el resultado de mltiples alteraciones, la corioamnionitis, resulta ser una condicin recurrente, que acompaa hasta el 50% de los casos de parto prematuro. El examen de la placenta puede detectar esta alteracin prevenible y tratable, que tiene implicaciones en el pronstico inmediato y a largo plazo del recin nacido, as como de embarazos posteriores. En los casos de muerte perinatal resulta fundamental el examen de la placenta, para poder establecer de manera correcta la causa del fallecimiento, y se ha demostrado alteracin hasta en el 92% de estas placentas, explicando las alteraciones placentarias el 32% de las muertes. La evaluacin de un preparto prolongado y de la lesin neurolgica asociada, es un punto en el cual resulta fundamental el examen de la placenta, ya que se puede obtener informacin que lleve a una pronta evaluacin del recin nacido y a una rpida intervencin teraputica que optimice el desarrollo psicomotor ulterior.

15.2.1. BENEFICIOS DEL EXMEN DE LA PLACENTA

La enfermedad de un recin nacido depende de varios factores y solo algunos de ellos pueden ser detectados mediante la evaluacin de la placenta, sin embargo es este el componente mas fcil de examinar de la triada recin nacidoplacenta-madre, ya que en ella se reflejan las alteraciones que durante el embarazo se presentaron en el ambiente intrauterino. Entre los beneficios que ofrece el examen de la placenta se incluyen los siguientes:

1. Permite aclarar la fisiopatologa de los

eventos adversos que producen morbimortalidad perinatal, con categorizacin de los mismos de acuerdo a su etiologa y duracin [agudos-crnicos]. 242

En tiempos mas recientes el estudio de la placenta ha resultado fundamental en el campo medicolegal, cuando de evaluar la mala prctica obsttrica se trata. El anlisis de los anteriores beneficios, son algunos de los aspectos que plantean la necesidad de unificar el estudio de las placentas mediante un protocolo, sin embargo hay que tener en cuenta que si bien el estudio de todas las placentas resulta muy til, tambin es cierto que la gran mayora de las placentas son normales, especialmente en los casos en que el curso de embarazo y del parto han resultado igualmente normales, aparece pues el inconveniente del costo adicional que implica la aplicacin generalizada de este procedimiento. Para minimizar el costo y para optimizar un posible protocolo, se debe disear un algoritmo que garantice el estudio completo de las placentas que lo ameriten. [20-21]

Sangrado inexplicable durante el tercer trimestre o sangrado mayor de 500cc. Durante el parto. Infeccin durante el embarazo (sfiliscitomegalovirus-herpes-toxoplasmarubola). Oligoamnios o polihidramnios inexplicable. Complicacin inexplicable o recurrente en el embarazo (retardo de crecimiento intrauterino, aborto, mortinato, parto prematuro). Procedimiento invasivo con sospecha de lesin placentaria. Abruptio de placenta. Meconio viscoso. Historia materna de drogadiccin. Trauma materno severo. Ruptura prematura de membranas de ms de 24 horas de evolucin. Gestacin de duracin mayor a 42 semanas.

15.2.2. RAZONES PARA EL EXMEN DE LA PLACENTA

Teniendo en cuenta lo anterior todas las placentas deben ser examinadas macroscpicamente en la sala de partos por la persona que atiende cada caso, quien adems debe registrar en la historia clnica de la madre y del recin nacido las principales caractersticas morfolgicas del rgano. En caso de detectar alguna anormalidad en el examen inicial, o cuando existe una indicacin clnica, la placenta se debe remitir al laboratorio de patologa para anlisis detallado, junto con la informacin clnica pertinente que permita luego realizar una adecuada correlacin clinicopatolgica. [22] La siguiente es una lista de las principales alteraciones materno-fetales-placentarias que hacen necesario el estudio anatomopatolgico de la placenta.

15.2.2.2. CONDICIONES FETALES. Muerte fetal Condiciones clnicas comprometedoras: PH de la sangre del cordn menor de 7, Apgar a los 5 minutos menor de 6, asistencia ventilatorio por mas de 10 minutos, anemia severa. Hydrops fetalis Peso al nacer por debajo del percentil 10 o por encima del percentil 95. Convulsiones Infeccin o sepsis. Anomalas congnitas mayores. Gemelos con una diferencia en el peso mayor del 20%. Gestaciones mltiples del mismo sexo o con placentas fusionadas. Crecimiento asimtrico.

15.2.2.1. CONDICIONES MATERNAS. Enfermedades sistmicas: Diabetes, hipertensin, convulsiones, anemia, enfermedades del colgeno.

15.2.2.3. CONDICIONES PLACENTARIAS. Placentas con anormalidades fsicas como son infartos, masas, hematomas, coloracin anormal, mal olor.

243

Placentas muy grandes o muy pequeas. Anormalidades del cordn: trombosis, torsin, nudos, arteria nica, ausencia de la gelatina de Warthon, longitud mayor de 100 cm, insercin marginal o velamentosa.

Con el crecimiento del trofoblasto, los elementos mesenquimales fetales forman una estructura vellosa tapizada por trofoblasto, la cual contiene vasos sanguneos fetales. El trofoblasto que tapiza las vellosidades es de dos tipos, el externo o sincitiotrofoblasto y el interno que constituye la capa germinativa o citotrofoblasto. La vellosidad madura es la unidad funcional de la placenta, estas vellosidades se pueden comparar con la raz de un rbol, cuyo tronco esta localizado en la placa corinica de la placenta. Los vasos sanguneos del cordn umbilical dan origen a 50 o 60 troncos, que sirven de soporte vascular a las vellosidades primarias, las cuales se ramifican en vellosidades secundarias y terciarias cada vez mas pequeas, hasta convertirse en vellosidades terminales, que tienen funciones de respiracin y excrecin, de tal manera que se puede afirmar que la placenta es un rgano vascular con funciones similares a las de los pulmones y los riones. Adicionalmente, la placenta lleva nutrientes de la madre al feto, elabora hormonas y ofrece proteccin al feto contra algunas infecciones y txicos. La unidad vascular de la placenta recibe el nombre de lbulo y la fusin de 4 a 5 lbulos forman los cotiledones. La vellosidad placentaria experimenta cambios a lo largo de la gestacin, los cuales se entienden mejor al analizarlos durante cada uno de los trimestres. PRIMER TRIMESTRE: Durante este periodo de tiempo, la vellosidad es relativamente grande, posee un estroma compuesto por clulas mesenquimales inmersas en una matriz laxa de aspecto mixoide y se encuentra revestida por una doble capa de trofoblasto, la interna conformada por clulas de citotrofoblasto, llamadas tambin clulas de Langhans y la externa por clulas de sincitiotrofoblasto. Los vasos sanguneos dentro de la vellosidad, solo aparecen luego de la tercera semana de gestacin y normalmente se observa en su interior glbulos rojos nucleados, hallazgo que puede considerarse normal hasta la semana 20. El trofoblasto tiene un papel muy activo en la adecuada obtencin del aporte sanguneo, es as como el citotrofoblasto invade alrededor de las arterias espirales y es el responsable de la dilatacin y de los cambios estructurales que aparecen en estos vasos en la fase temprana del embarazo.

Idealmente todas las placentas que durante el examen inicial sean catalogadas como normales, se deberan marcar y almacenar a una temperatura de 4 grados durante una semana, en caso que el recin nacido presente alguna alteracin durante este tiempo, la placenta respectiva debera ser remitida al laboratorio de patologa. Para evitar que la placenta sufra deterioro en su estructura, es muy importante que sta sea fijada rpidamente y de manera adecuada, lo cual se consigue introduciendo la placenta en un recipiente amplio, donde no quede comprimida ni deformada, el cual contenga formol al 10%, en una cantidad por lo menos tres veces mayor al volumen de la placenta. 15.2.3. DESARROLLO DE LA PLACENTA Y CAMBIOS EN LA ESTRUCTURA DE LAS VELLOSIDADES DURANTE EL MISMO La implantacin del cigoto en su estado de blastocisto, tiene lugar alrededor del sexto a sptimo dia. Las clulas del blastocisto pronto se diferencian en las que van a conformar el feto y las membranas fetales o amnios y las que van a formar la placenta y la porcin placentaria de las membranas, el corion. Las clulas encargadas de la formacin de la placenta, son las clulas del trofoblasto, ellas una vez entran en contacto con el endometrio, proliferan y lo invaden de manera progresiva, al mismo tiempo las clulas estromales del endometrio sufren una modificacin y forman la decidua. A medida que la placenta se desarrolla, la decidua se incorpora entre los elementos fetales y los vasos sanguneos maternos, constituyendo as una interfase que evita el ntimo contacto entre las vellosidades placentarias y el miometrio, la falta o disminucin de la capa de decidua da como resultado la fusin o penetracin de la vellosidad placentaria en el miometrio, con la subsiguiente falla en su separacin y retencin de la placenta, condicin conocida como acretismo. 244

SEGUNDO TRIMESTRE: En este lapso, la vellosidad muestra una estroma mas condensado y en su interior se identifican canales estromales de forma oval que sirven como medio de transporte de fluidos entre vellosidades, adems contienen un nmero variable de clulas de Hofbauer, que tienen funciones de macrfago dentro de la placenta. Para esta poca, los vasos corinicos terminales son ms numerosos y adoptan una posicin central dentro de la vellosidad. El citotrofoblasto que tapiza la vellosidad empieza a disminuir en relacin con el trimestre anterior. TERCER TRIMESTRE: Al final de la gestacin, la vellosidad es mas pequea y su estroma es mucho mas condensado, con muy pocos espacios estromales y muy pocas clulas de Hofbauer, sus vasos sanguneos se ubican en la periferia y pueden incluso estar adyacentes a la membrana basal trofoblstica. Las clulas de sincitiotrofoblasto suelen formar nudos, dejando reas desnudas a los largo del borde de la vellosidad, como resultado de estas modificaciones, la sangre fetal dentro de los capilares vellosos, esta separada de la sangre materna solamente por la pared del capilar, la membrana basal trofoblstica y un delgado anillo del citoplasma del sincitiotrofoblasto, conformando la membrana vasculosincitial. Este fenmeno de maduracin sirve para aumentar el intercambio maternofetal de sangre, el cual tiene mayor importancia a medida que progresa el embarazo. En este periodo, el citotrofoblasto es muy poco notorio. Un hallazgo frecuente en las placentas normales maduras y a trmino es el depsito de fibrina alrededor de las vellosidades.

materna es suficiente para impulsar la sangre hacia la placa corinica, desde donde se dispersa lateralmente y circula de manera muy lenta hacia la superficie del rbol velloso, esta circulacin lenta facilita el intercambio de gases y nutrientes entre la circulacin fetal y materna, finalmente la sangre materna desoxigenada entra a los sinusoides venosos dentro del plato basal. El paso de sustancias a travs de la membrana placentaria se realiza mediante los siguientes mecanismos: DIFUSIN SIMPLE. La transferencia se realiza desde el lado de mayor al de menor concentracin, tratndose por lo tanto de un transporte pasivo que no requiere gasto de energa por parte de la membrana placentaria. Las sustancias que pasan por este mecanismo son el oxigeno, el dioxido de carbono, el agua, las sales, los cidos grasos, aminocidos no esenciales, desechos metablicos como la urea y la mayora de los medicamentos. DIFUSIN FACILITADA. Constituye un tipo especial de transporte pasivo, en el cual las sustancias deben asociarse a determinadas molculas transportadoras, sin cuya presencia, el pasaje no es posible. La glucosa es transferida mediante este mecanismo. TRANSPORTE ACTIVO. El pasaje de sustancias por transporte activo se realiza en contra de un gradiente de concentracin. Es necesario pues un trabajo por parte de los elementos celulares que componen la membrana placentaria, lo cual implica un gasto de energa. Los aminocidos esenciales, el hierro y el yodo son sustancias que utilizan este mecanismo de transporte.

15.2.4. CIRCULACIN PLACENTARIA

La sangre desoxigenada abandona el feto hacia la placenta por va de la arteria umbilical, que una vez llega a la placa corinica, se ramifica dentro del rbol velloso, hasta alcanzar las vellosidades terminales, donde forma una red de capilares, que es la responsable del intercambio entre las circulaciones fetal y materna. Estos capilares se recogen en canales venosos, que llevan la sangre oxigenada hacia la vena umbilical. La sangre arterial materna es expulsada hacia el espacio intervelloso por las arterias endometriales terminales modificadas. La presin arterial

15.2.5. EXMEN MACROSCPICO DE LA PLACENTA

El examen macroscpico de la placenta requiere una revisin cuidadosa del cordn umbilical, las membranas, la superficie materna, la superficie fetal y el tejido velloso, para facilitar la inspeccin y descripcin del rgano, se propone seguir el siguiente orden: 15.2.5.1. PESO: Se realiza luego de remover el cordn umbilical, las membranas y los cogulos.

245

15.2.5.2. CORDON UMBILICAL: El primer paso consiste en medir la longitud del cordn y establecer una comparacin con los parmetros de referencia, esta medicin debe hacerse directamente en la sala de partos, antes que del cordn sea removido algn segmento, posteriormente se mide el dimetro del cordn y se analizan las posibles alteraciones, ya que con esta medicin se puede detectar edema, anormalidades vasculares o falta de la gelatina de Warthon. A continuacin se analiza el sitio de insercin en la placa corinica: central, paracentral, excntrico, marginal, velamentoso y luego se revisa el patrn de distribucin de los vasos sanguneos sobre el plato. En el cordn es muy importante detectar la presencia de nudos, quistes y hemorragias. Finalmente se corta y se examina el nmero de vasos sanguneos, que en condiciones normales es de tres, dos arterias y una vena, la presencia de solo dos vasos en el cordn se asocia con anomalas congnitas en una proporcin que varia entre el 20 y el 80% de los casos, esta anomala tambin se asocia con alteraciones cromosmicas, retardo en el crecimiento intrauterino y aumento de la mortalidad perinatal. 15.2.5.3. MEMBRANAS: Se presta atencin y se describe el color y la presencia de opacidad en las membranas, pero sobretodo a las placentas extracoriales, en las cuales, la placa corinica, de la cual surgen las vellosidades, es mas pequea que la placa basal, por lo tanto, la placenta no se encuentra totalmente cubierta por las membranas, en estos casos el acortamiento de la placa corinica lleva secundariamente a la formacin de una cavidad amnitica mas pequea, lo cual generalmente limita el crecimiento fetal y puede generar complicaciones que ponen en peligro el bienestar fetal y el curso del embarazo. En estas situaciones, la placenta denudada no cubierta por el corion, sangra con mayor facilidad y puede ser la causa de hematomas marginales y retroplacentarios, que se expresan clnicamente como sangrado anteparto, tambin en estas placentas se favorece la diseminacin bacteriana a partir del tracto genital inferior, por lo que en estos casos es mucho mas frecuente la aparicin de corioamnionitis.

15.2.5.4. SUPERFICIE FETAL O PLACA CORINICA: Su anlisis contempla la valoracin del color, opacidad, depsito subcorinico de fibrina, presencia de meconio, quistes, hematomas, metaplasia escamosa y amnios nodoso. Es muy importante detallar la distribucin y apariencia de los vasos fetales y la evidencia de sangrado alrededor de los vasos o debajo de las membranas. La distribucin velamentosa de los vasos sanguneos, puede ser origen de sangrado, o indicar la existencia de un lbulo subcenturiado retenido. 15.2.5.5. SUPERFICIE MATERNA: Se revisa cuidadosamente buscando la posibilidad de fragmentacin excesiva, hallazgo que sugiere retencin de restos placentarios o acretismo. Tambin se debe revisar para que no pasen desapercibidas reas comprimidas de forma oval, que indican hematomas retroplacentarios. 15.2.5.6. DISCO PLACENTARIO: Se debe pesar el disco placentario una vez que se han removido el cordn umbilical, las membranas y los cogulos, a continuacin se compara este valor con los parmetros de referencia existentes. Como la mayora de los discos placentarios tienen forma ovalada, se miden sus dimetros mayores cruzados, en cuanto a su espesor este se valora despus de realizar los cortes seriados, que deben tener un espesor promedio de 1,5-2,5 cm, estos cortes permiten una fcil valoracin de lesiones focales como los infartos y las hemorragias. 15.2.5.7. EXMEN DE LAS PLACENTAS EN GESTACIONES MULTIPLES Cuando se examinan placentas que son el producto de embarazos mltiples, inicialmente se debe determinar cuantos discos placentarios existen. Si solo hay un disco, se identifican las membranas que lo dividen en dos partes, de igual o de diferente tamao. Si existe solo una cavidad amnitica, sin membrana divisoria, la placenta es monocorial monoamnitica y los gemelos son idnticos, en estos casos la estrangulacin por el cordn es una complicacin que se puede presentar. Si las membranas dividen la cavidad amnitica, el examen cuidadoso de las membranas puede brindar informacin muy valiosa. Si la membrana divisoria es delgada, traslcida y se separa fcilmente, sugiere 246

placentacin monocorial [gemelos homocigotos], por el contrario, una membrana mas opaca, mas gruesa, difcil de separar y que exhibe un anillo de fibrina a lo largo de su insercin en la placa corial, indica que se trata de una placenta bicorial. El examen microscpico del tabique confirma la placentacin. Es necesario recordar que los partos gemelares tienen una mortalidad 4 a 5 veces mayor que los partos simples y la cifra mas grande de muertos se presenta entre los monocoriales biamniticos. Cuando se revisa una placenta en la que existe informacin sobre una marcada diferencia entre el tamao de los nios y en el examen del disco se nota la discrepancia entre el tamao de los segmentos correspondientes a cada recin nacido, se debe sospechar el diagnstico de transfusin gemelar, que se presenta cuando una excesiva cantidad de sangre pasa de un gemelo al otro, a travs de las anastomosis arteriovenosas de la circulacin profunda de los cotiledones. Este tipo de anastomosis se ve con mayor frecuencia en las placentas monocoriales biamniticas. El examen de la superficie fetal revela que un sector de la misma tiene vasos pequeos, plidos y un cordn delgado, correspondindole este segmento al gemelo donante es decir al ms pequeo. El sector opuesto muestra vasos congestivos y un cordn largo y edematoso. El examen de la superficie materna tambin revela marcadas diferencias entre la porcin del donante y la del receptor, la del donante es plida, edematosa, hidrpica y usualmente ms grande que la del receptor y la de ste es de un color rojo intenso. Histolgicamente la porcin del donante semeja una placenta eritroblstica con vellosidades grandes y edematosas con un nmero aumentado de clulas de Hofbauer y disminucin de los nudos sincitiales, en sus vasos sanguneos se identifican eritrocitos nucleados. Cuando esto ocurre, generalmente uno de los gemelos muere y en este caso, el sobreviviente tiene mayor riesgo de malformaciones, ya que la sangre del gemelo muerto es rica en tromboplastina y al llegar al gemelo vivo, acelera el proceso de coagulacin, generando trombosis y oclusin vascular, lo que lleva a alteracin de la organognesis.

15.2.6. ALTERACIONES PLACENTARIAS DE FACIL RECONOCIMIENTO.

A continuacin se describen de manera breve algunas anomalas placentarias que pueden ser fcilmente reconocidas durante el examen inicial de la placenta, luego del alumbramiento. 15.2.6.1. PLACENTA SUCCENTURIATA. En esta placenta se desarrolla uno o varios lbulos pequeos accesorios en las membranas, a cierta distancia de la periferia de la placenta principal, con la cual generalmente tienen conexiones vasculares. La importancia de este tipo de placenta, radica en que con frecuencia los lbulos accesorios quedan retenidos en el tero despus de la expulsin de la placenta principal y ocasionan hemorragia importante. Si al examinar la placenta se observan defectos en las membranas a poca distancia del margen placentario, hay motivo para sospechar la retencin de un lbulo succentoriato, lo que se confirma, si se reconoce la presencia de vasos que se extienden desde la placenta a los mrgenes del desgarro. 15.2.6.2. PLACENTA MEMBRANACEA. Este tipo de placenta ocurre muy rara vez y se presenta cuando el corion leve que se encuentra en contacto con la decidua capsular no sufre el proceso normal de atrofia, y por el contrario desarrolla vellosidades funcionales, en estos casos la placenta se desarrolla como una estructura membranosa delgada que ocupa toda la periferia del corion. Esta anormalidad, aunque parece no interferir con la nutricin fetal, si puede llegar a causar hemorragias copiosas, similares a las observadas en caso de placenta previa. 15.2.6.3. PLACENTACIN EXTRACORIAL. Aproximadamente en el 18% de los casos, los bordes de la placenta quedan inmersos por debajo de la decidua. Si la membrana amnitica se extiende hasta el borde placentario y se refleja hacia el centro, la placenta se denomina circunvalada, en ella se observa sobre su superficie fetal una depresin central, rodeada de una zona anular blancogrisacea engrosada, que esta situada a distancia variable de los bordes del rgano. En estas placentas, los vasos sanguneos en lugar de transcurrir por toda la superficie fetal, terminan abruptamente en el borde del anillo 247

blancogrisaceo, que esta compuesto por un doble pliegue de corion y amnios, con decidua degenerada y fibrina entre ellos. La causa de esta anormalidad no es conocida, pero cursa con una mayor incidencia de hemorragia anteparto y de parto prematuro. Cuando el anillo blancogrisaceo no se forma por el plegamiento de las membranas, sino por que estas se extienden sobre la superficie decidual, la placenta recibe el nombre de marginada o circunmarginada. Figura 15.1.

se incrementa de manera significativa y en las sfilis y la eritroblastosis fetal, el peso del organo alcanza hasta un tercio e incluso la mitad del peso del feto. 15.2.6.5. POLIPO PLACENTARIO. En algunos casos, parte de una placenta normal, o un lbulo succentoriato puede quedar retenido luego del alumbramiento, es posible entonces que se forme un plipo compuesto por vellosidades en diferentes periodos de degeneracin, cubiertos por endometrio regenerado. Las consecuencias clnicas observadas son la subinvolucin uterina y las hemorragias post parto tardas. 15.2.6.6. INFARTOS PLACENTARIOS. Constituyen las lesiones mas frecuentes de la placenta, reflejan cambios degenerativos y solo deben considerarse de importancia cuando son abundantes y grandes. Estas lesiones estn ligadas al envejecimiento del trofoblasto y a alteraciones vasculares de la circulacin tero placentaria. Durante la segunda mitad de la gestacin, se aprecia degeneracin progresiva del sincitiotrofoblasto, con formacin de masas o nudos sincitiales, y cambio hialino a nivel del estroma de las vellosidades. Posteriormente los nudos de sincitio se desprenden, dejando el tejido conectivo directamente expuesto a la sangre materna, lo que lleva a la formacin de un coagulo de fibrina al rededor de la vellosidad, el cual se extiende de manera progresiva e incorpora nuevas vellosidades, hasta adquirir un tamao que lo hace visible al examen macroscpico. La mayora de las placentas a trmino presentan un anillo fibroso de color blanco amarillento que corresponde a una zona de degeneracin marginal, que se conoce con el nombre de infarto marginal, el cual generalmente es superficial, pero puede extenderse uno o dos cm dentro del parnquima placentario. Otras lesiones similares se ubican por debajo de la placa corinica y se les denomina infartos subcorinicos. Independiente de su localizacin, estas lesiones corresponden a degeneracin fibrinoide de elementos trofoblsticos. 15.2.6.7. CALCIFICACIONES PLACENTARIAS. Con mucha frecuencia se reconoce sobre la superficie materna de las placentas a trmino, calcificaciones, que llegan a ser tan abundantes que el rgano puede adoptar el aspecto de un 248

Figura 15.1. Placentacin extracorial. La imagen superior muestra la insercin normal de las membranas corioamniticas en el borde del disco placentario. La imagen intermedia corresponde a la placenta circunmarginada, en la cual las membranas se deslizan por encima de la decidua que anormalmente ha cubierto parte de la superficie fetal del disco y en la inferior las membranas se pliegan por encima de la decidua, dando origen a la placenta circunvalada.

15.2.6.4. PLACENTA GRANDE. En condiciones normales una placenta desprovista del cordn umbilical y de las membranas, pesa el equivalente una quinta o sexta parte del peso del feto, es decir un promedio de 500 gramos, pero en ciertas enfermedades como la diabetes materna el peso

tosco papel de lija. Estas calcificaciones reflejan alteraciones degenerativas propias del proceso normal de envejecimiento placentario. 15.2.6.8. DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA. El clsico abruptio de placenta muestra una hemorragia masiva dentro de la decidua, con separacin y compresin de la parte central de la placenta. Aunque en muchos casos no es posible determinar el origen del sangrado, se presume que se debe a la ruptura de las arterias espirales. El tejido placentario ubicado justo por debajo del coagulo muestra obliteracin del espacio intervelloso e infarto agudo, el cual no sigue el clsico patrn lobular debido a la completa interrupcin del flujo sanguneo intervelloso, en los cortes de la placenta, se reconocen las reas rojas del infarto agudo alternando con reas plidas. 15.2.6.9. HEMATOMA PLACENTARIO: El hematoma placentario es una condicin estrechamente relacionada con el infarto y consiste de una masa de sangre coagulada, de consistencia blanda, la cual ocupa la parte central de un lbulo y se encuentra rodeada por vellosidades infartadas. Algunas veces estos hematomas son puramente retroplacentarios y se ubican dentro de la decidua. Con frecuencia estas lesiones se asocian a necrosis de la decidua y licuefaccin de la parte central del cogulo y se presentan como un crter sobre la superficie materna de la placenta en los casos de pre eclampsia materna, por lo general asociados a ruptura de las arterias espirales. La hiptesis clsica plantea que estos hematomas suceden luego de la ruptura de las dilataciones aneurismticas que se forman en los segmentos proximales a las zonas trombosadas de las arterias espirales. La dilatacin vascular se presenta por la alta presin arterial y por el dao directo de la arteria espiral, que se presenta en la pre eclampsia.

proliferacin de las clulas del citotrofoblasto velloso [Clulas de Langhans], necrosis fibrinoide de las vellosidades y engrosamiento de la membrana basal de la vellosidad. La proliferacin de las clulas del citotrofoblasto velloso, se observa con frecuencia en los casos de pre eclampsia y se postula que la proliferacin es una respuesta directa a la hipoxia. Aunque la cantidad de nudos sincitiales se nota incrementada en los casos de pre eclampsia, estos son el resultado de una disminucin del flujo sanguneo dentro de la vellosidad y no de reduccin del mismo en el espacio intervelloso. La necrosis fibrinoide de las vellosidades y el engrosamiento de la membrana basal de la vellosidad, son cambios muy frecuentes en las placentas de mujeres con pre eclampsia y en las mrgenes de los infartos placentarios. [23] 15.2.7.2. VELLOSIDAD AVASCULAR la esclerosis focal de algunas vellosidades, es la consecuencia del dficit o de la ausencia de flujo sanguneo en la vellosidad. Cuando este hallazgo es muy prominente, es debido a una falla del flujo tero placentario. El hallazgo de vellosidades avasculares en mltiples zonas de la placenta, puede indicar infeccin, con lesin directa del endotelio y obliteracin secundaria de los vasos. La infeccin por citomegalovirus es la responsable en mayor medida de esta alteracin. [23] 15.2.7.3. ENDOVASCULOPATIA HEMORRAGICA. Tambin llamada endovasculitis hemorrgica, consiste en una microangiopatia con fragmentacin de los eritrocitos en el interior de los vasos sanguneos trombosados. Cuando este cambio se observa de manera difusa en las vellosidades, el feto presenta acidosis, hipoxia y coagulacin intravascular diseminada. En estos casos, la hipoxia y la contraccin del msculo liso vascular contribuye a la fragmentacin de los eritrocitos, a la necrosis no exudativa y a la proliferacin de la tnica ntima vascular. [23] 15.2.7.4. CORANGIOSIS. Se trata de una serie de hallazgos que acompaan a las vellosidades dismaduras y que incluyen entre otros una marcada vascularizacin con aumento en el nmero de capilares y edema de la vellosidad. El diagnstico se hace con el objetivo de 10X y revisando 10 vellosidades, las cuales deben tener por lo menos 10 canales 249

15.2.7. CAMBIOS HISTOLGICOS EN LA PLACENTA

15.2.7.1. HIPOXIA ISQUEMIA. Los cambios histolgicos tradicionales asociados a hipoxia e isquemia en la placenta incluyen una excesiva cantidad de nudos sincitiales,

vasculares. Se deben analizar diversas reas de varios cotiledones. La corangiosis es un cambio que evoluciona a lo largo de varios dias y semanas y la marcada vascularizacin es la respuesta a un estado de hipoperfusin placentaria. La corangiosis se observa con frecuencia en las placentas de mujeres con pre eclampsia y aunque no es una causa directa de parlisis, reconoce en la mayora de las placentas de nios con asfixia perinatal. [23] 15.2.7.5. VILLITIS: La villitis o inflamacin de la vellosidad puede ser atribuida a una bacteria, o a cualquiera de los microorganismos del complejo TORCH. La E coli y la Listeria monocytogenes, son las bacterias que con mayor frecuencia producen villitis exudativa y la Listeria produce adems intervellositis severa. La toxoplasmosis placentaria provoca cambios similares a la eritroblastosis fetal, pero adems causa villitis, con ocasional presencia de quistes de toxoplasma en las vellosidades. El virus de la rubola produce una villitis linfohistiocitaria con necrobiosis endotelial. La villitis por citomegalovirus muestra infiltrado linfoplasmocitario, granulomas, trombosis de los capilares vellosos, vellosidades avasculares con hemosiderina en su interior. [24-25]

maceracin para no confundirlos con cambios de putrefaccin. El primer signo de maceracin es el desprendimiento de la piel que ocurre entre 6 a 12 horas despus de la muerte intrauterina, a las 24 horas aparecen bulas llenas de lquido, que al romperse semejan lesiones por quemadura, donde la coloracin rojiza es debida a la hemlisis. Luego de varios dias se produce colapso de los huesos de la bveda craneana. La forma de saber si un nio naci vivo o muerto es establecer si ste respir o no al nacer y teniendo en cuenta que la gran mayora de homicidios en recin nacidos ocurren apenas ellos nacen, es el examen macroscpico de los pulmones y la prueba hidrosttica de los mismos, los que eliminan la duda en algunos casos. La prueba consiste en remover los pulmones y colocarlos en un recipiente con agua, si estos no flotan, indican que el nio no respir y que por lo tanto naci muerto, por le contrario, si flotan indican que respir y que naci vivo. Esta prueba sin embargo tiene algunos problemas de interpretacin que deben ser conocidos para evitar falsas apreciaciones. [17-26]

1. El nio puede nacer vivo pero con severa

depresin respiratoria que le impide inspiraciones profundas y muere instantes despus de unas cuantas respiraciones superficiales insuficientes para distender espacios alveolares, en estos casos, los pulmones no flotan al colocarlos en agua.

15.3 MUERTE VIOLENTA DEL RECIEN NACIDO

El trmino infanticidio se emplea para definir la muerte deliberada de un recin nacido, en estos casos por lo general quien provoca la muerte del menor es la propia madre mediante asfixia o por abandono del cuerpo indefenso. En las muertes por asfixia, el recin nacido generalmente es colocado en una bolsa plstica, o sofocado mediante la oclusin de los orificios respiratorios con alguna prenda o una almohada. En estos casos la madre generalmente alega que ella no saba que estaba embarazada, o que el nio naci muerto por lo tanto el punto clave durante la necropsia es establecer si efectivamente el nio naci vivo o muerto. Si el examen externo del cuerpo muestra maceracin intrauterina, no hay duda que efectivamente la muerte ocurri dentro del tero, sin embargo hay que ser cuidadoso al evaluar los cambios de 250

2. Si el nio naci muerto, pero el cuerpo fue

abandonado y ha experimentado cambios por putrefaccin, los gases producidos por las bacterias que participan en este proceso, hacen que los pulmones floten al colocarlos en un recipiente con agua.

3. En los nios que nacen muertos, pero que son

sometidos a reanimacin cardiopulmonar intensa, el aire que ingresa a presin puede distender espacios areos y hacer que los pulmones floten durante la prueba hidrosttica. Para evitar falsas interpretaciones es necesario conocer toda la informacin disponible respecto al caso, incluyendo historia clnica si la hay, y

datos de la escena donde ocurrieron los hechos o donde fue encontrado el cuerpo del menor. En los casos en los que los recin nacidos no son asfixiados, sino abandonados por sus madres, en ellos generalmente la muerte ocurre por hipotermia, ya que sus mecanismos para la termorregulacin son muy limitados. El estado de hipotermia induce en los recin nacidos bradicardia, pulso dbil y respiracin superficial que pronto producen un estado severo de shock, con disminucin importante de la actividad elctrica del cerebro que se ha documentado en algunos casos mediante registro electroencefalogrfico, cuando los nios son rescatados en esta fase, tienen un aspecto general que los hace parecer ya muertos, en estos casos es urgente proporcionar un ambiente adecuado mediante la ubicacin del menor en una incubadora o en una unidad de cuidado intensivo, logrndose en algunos casos la recuperacin completa del menor. Cuando el recin nacido es abandonado y fallece por hipotermia, en el examen externo no se encuentran huellas de lesin traumtica y en la prueba de docimasia pulmonar hidrosttica, es muy evidente que los pulmones flotan, es decir que respir al nacer. Se pueden encontrar algunos cambios que aunque por si solos no deben considerarse diagnsticos, si orientan el caso, entre los hallazgos mas constantes se cuentan : livideces rosadas, hemorragias subpleurales, hemorragias maculares en la mucosa gstrica e intestinal, hemorragias intrapulmonares, deplecin del glucgeno heptico, degeneracin grasa del epitelio de los tbulos proximales del rin, deplecin de lpidos en las glndulas suprarrenales y en la grasa parda que las rodea, hemorragias a nivel del msculo iliopsoas.

hematoma subdural en nios con antecedentes de golpizas violentas por parte de sus padres. [27] El maltrato infantil puede ocasionar una gran variedad de lesiones, aunque existen ciertos patrones comunes que permiten un diagnstico fcil. La mayora de las lesiones no son mortales, pero a menos que se ofrezca proteccin adecuada, en el 60% de los casos, estas se tornan recurrentes y causan la muerte o un dao neurolgico severo al 10% de los afectados. El abuso infantil que termina produciendo la muerte de un nio difiere de un homicidio comn y corriente, en que por lo general es la culminacin de lesiones repetidas, ms que un episodio aislado. En el maltrato infantil, rara vez se utilizan armas, y en la mayora de los casos se emplea la violencia manual. En trminos generales cualquier nio puede ser vctima de maltrato, pero son los menores de dos aos los que con mayor frecuencia son ultrajados, en caso de abuso sexual, los nios mayores son los ms afectados. En cualquier clase social se puede ver maltrato en los menores, pero las clases media baja y baja, parecen estar en mayor riesgo. [28-29] La mayora de las lesiones se ubican en la piel y en los huesos, siendo las contusiones el tipo de lesin ms frecuente y siempre que se encuentren se debe buscar una explicacin satisfactoria de su ocurrencia. Las que se ubican alrededor de los brazos, antebrazos, muecas, tobillos y rodillas, reflejan sujecin fuerte por parte de un adulto. Las contusiones de forma ovalada que recuerdan marcas de dedos, que tienen diferente tiempo de evolucin y se ubican en cara, orejas, labios, cuello, pared lateral del trax, parte anterior del abdomen, nalgas y muslos son muy sugestivas de maltrato infantil. Las lesiones esquelticas por lo general comprenden fracturas recientes y otras de evolucin prolongada con calcificacin subperistica y formacin de callo seo, especialmente en las costillas. Tambin se puede observar astillamiento de las epfisis en las articulaciones mayores como codos y rodillas. Las lesiones seas deben evaluarse con cuidado, especialmente la formacin periostica de hueso, ya que esta se puede ver en otras condiciones no 251

15.4 SINDROME MALTRATADO

DEL

NIO

El maltrato fsico, mental y sexual a los nios por parte de sus padres, familiares y otras personas constituye un problema creciente en las ltimas dcadas. El sndrome del nio maltratado fue caracterizado en 1946 por John Caffey, mdico radiologo quien describi la asociacin de fracturas en huesos largos de las extremidades y

traumticas como infecciones, alteraciones metablicas, leucemias y mielodisplasias. Las hemorragias subperiosticas, un hallazgo muy frecuente en los caso de maltrato infantil, por lo general son secundarias a la aplicacin de fuerzas indirectas extremas de aceleracindesaceleracin, o a la aplicacin menos frecuente de fuerzas directas sobre el hueso. [30-31] El engrosamiento periostico no es un hallazgo normal en un nio aparentemente bien cuidado y se debe indagar sobre su causa, la alteracin solo es visible a los rayos X entre 5 y 14 dias despus del trauma inicial, momento en el que la neoformacin sea es evidente y cuando estas lesiones son muy graves se acompaan de notables signos clnicos en los tejidos blandos adyacentes. Las lesiones metafisiarias se consideran como tpicas del sndrome del nio maltratado y representan una serie de mltiples micro fracturas subepifisiarias planas en la porcin inmadura de la metfisis del hueso y para que estas se produzcan se requiere la aplicacin de fuerzas de rotacin y fuerzas de aceleracin y desaceleracin rpida, como las generadas cuando un nio es sacudido, las cuales a su vez originan fuerzas de corte que ocasionan las micro fracturas descritas. [30] Las fracturas son lesiones muy frecuentes en casos de maltrato, siendo los huesos largos de las extremidades los ms comprometidos. Las fracturas de fmur y de hmero se observan en el 20% de los casos y son frecuentes sobre todo en menores de un ao. Las fracturas de hmero por lo general son bilaterales, se ubican en la metfisis proximal y son el resultado de la accin de un adulto, quien sujeta por los brazos al menor y luego lo sacude violentamente. Las fracturas de cbito y radio son menos frecuentes [10% de los casos] y se asocian con posturas de defensa durante las golpizas a que son sometidos los nios vctima de maltrato, la mayora de estas fracturas son transversas y se acompaan de edema importante a nivel de los tejidos blandos suprayacentes. Las fracturas que se observan en la extremidad distal del cbito y radio, por lo general se producen por cadas accidentales durante actividades deportivas y no deben confundirse con lesiones por maltrato.

Las fracturas en las costillas son muy raras en nios sanos y cuando se encuentran son indicadoras de abuso o maltrato infantil y se ven con mayor frecuencia en mayores de un ao. Las fracturas costales asociadas a maltrato, por lo general son bilaterales, mltiples, con compromiso de su arco posterior y no se acompaan de lesiones visibles al examen externo. En los nios ms pequeos, el mecanismo de fractura es el de compresin antero posterior del trax, mientras que en los nios ms grandes pueden ser el resultado de un golpe directo sobre el trax. Figura 15.2. Las fracturas que aparecen sobre el arco anterior se ubican en la unin condrocostal, que equivale a la placa de crecimiento del hueso. Las fracturas de clavcula se observan en el 2% de los nios vctima de maltrato, una fractura de este hueso ubicada sobre su parte media, debe mirarse con sospecha. [32]

Figura 15.2. Mecanismo de produccin de fracturas costales. La punta de las flechas inferiores indican el lugar donde al ejercer presin brusca en sentido antero posterior, se producen fracturas en el arco posterior de las costillas. Si la fuerza aplicada es muy intensa, se puede provocar fractura en la parte media de los arcos costales.

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En los ojos se pueden encontrar hemorragias retinianas, hemorragias en el vtreo, luxacin del cristalino y desprendimiento de retina. En los labios se pueden apreciar contusiones sobre la superficie cutnea y sobre la superficie mucosa, lesin del frenillo en el labio superior provocada por exagerado estiramiento del labio, por golpe tangencial o por compresin directa del labio contra la enca por medio de un bibern Las lesiones en la cabeza son la causa mas frecuente de muerte en casos de maltrato infantil, e incluyen hematomas subdurales por traumatismo directo o por desgarramiento de las venas puente tras sacudidas violentas, fracturas lineales a lo largo de los huesos temporales y parietales y menos frecuentemente fracturas occipitales y frontales. Las fracturas de crneo se producen generalmente por lanzar o golpear al nio contra el suelo o contra una superficie dura. [33-34-35] Al mencionar los hallazgos en el sistema nervioso central de los nios, es importante y necesario analizar con detalle el hematoma subdural, [HSD] una lesin que genera gran controversia, ya que durante mucho tiempo ha sido considerada de causa no natural. El HSD se presenta en 10 de cada 100.000 lactantes, correspondiendo la mayora de casos a aquellos que tienen entre 0 y 4 meses de edad, en quienes por lo general se distribuye de manera extensa en el espacio subdural a manera de una delgada capa en ambos hemisferios cerebrales, que se drena lentamente y termina formando una delgada membrana de granulacin. En los nios mayores es probable que se forme un engrosamiento unilateral. El HSD tambien puede licuarse por la accin enzimtica de los macrfagos y quedar encapsulado por una membrana fibrtica, dando origen a un higroma subdural. Desde el punto de vista de su evolucin clinica, el HSD puede considerarse agudo o crnico. Se conocen cuatro condiciones que favorecen la formacin de un HSD crnico: Las hemorragias a repeticin en la membrana de granulacin del hematoma. La fuga de lquido cefalorraquideo a travs de una fstula entre los espacios subaracnoideo y subdural, que puede 253

ocurrir luego de la colocacin de una derivacin en nios con hidrocefalia. Nios con atrofia cerebral. La infeccion o proceso inflamatorio en espacio subdural, por ejemplo empiema subdural secundario a otitis media.

Entre las causas no traumticas del HSD en el periodo neonatal se deben tener en cuenta los factores como desproporcin cefaloplvica, prematuridad, primimaternidad, gran multiparidad y parto precipitado. La presencia de infarto cerebral en el neonato se asocia a HSD y aparece como consecuencia de fuga de sangre desde el parenquima cerebral infartado, sin embargo tambien hay quienes consideran que el infarto cerebral es secundario a la compresin ejercida por el hematoma subdural por desgarro vascular, el cual comprime el encfalo e interrumpe el flujo sanguineo arterial. Otras causas raras de HSD en el periodo neonatal incluyen la nutricin parenteral total, sndromes neuroendocrinos como el de Prader Willi, la trombocitopenia neonatal, la deficiencia de vitamina K, la hemofilia, la coagulacin intravascular diseminada y el antecedente de consumo de aspirina por la madre. En los lactantes el HSD la mayora de los casos naturales se relacionan con trastornos hematolgicos y de la coagulacin como las hemofilias A y B, la trombocitopenia y las leucemias. El compromiso enceflico por infecciones como la toxoplasmosis y el paludismo, tambien pueden generar HSD. El Shock hemorragico con encefalopata entidad de causa desconocida, de rara ocurrencia y evolucin fatal, fue descrito en 1983 por Levin en nios de 3 a 4 meses de edad, con prdromos de 3-4 dias consistentes en fiebre, irritabilidad, diarrea, y signos de enfermedad en el tracto respiratorio superior, luego hay profundo deterioro del estado general con instalacin de un estado de shock, convulsiones, depresin del estado de conciencia hasta el coma, oliguria y coagulacin intravascular diseminada. La presencia de hidrocefalia y lesiones que ocupan espacio en el sistema nervioso central tambien se asocian a una mayor ocurrencia de HSD. La hipernatremia secundaria a deshidratacin severa, con retraccin del encfalo y tensin excesiva de las venas puente, que favorece su ruptura, tambien se considera como causa de HSD en lactantes. Tambien existen HSD relacionados con tratamientos mdicos, en

especial la colocacin de una derivacin ventricular para la hidrocefalia, en estos nios, el HSD aparece como consecuencia de la descompresin aguda por excesivo drenaje de liquido cefalorraquideo, con descenso brusco del encfalo y desgarro de las venas puente. Dentro de las condiciones que pueden simular maltrato infantil, se han descrito casos relacionados con el antecedente de aplicacin de las vacunas DPT [Ttanos, Difteria y Tos ferina] y triple viral MMR [Sarampin, rubola, parotiditis] en estos al parecer es un mecanismo inmunolgico el responsable de la prpura trombocitopenica que favorece el HSD. Una forma rara de HSD, se ve en los casos del Nio suspendido, en los cuales, los nios, por lo general lactantes menores son lanzados hacia arriba y luego atrapados cuando van cayendo, esta actividad es desarrollada de manera repetida y como un juego por el padre o algn otro familiar cercano. Al ser atrapados durante el descenso, se genera un mecanismo sbito de

desaceleracin que puede desgarrar las venas puente sobre la convexidad del encfalo y favorecer la formacin del hematoma. En estos casos no se identifican signos de trauma en otras partes del cuerpo, como la parte proximal de los brazos o en los hombros, que si se ven en los menores victimas del Sndrome del nio sacudido, en el cual el menor es sacudido por parte de un adulto, lo que provoca movimientos bruscos de la cabeza hacia delante y hacia atrs, con liberacin de fuerzas violentas de aceleracin y desaceleracin. En estos casos, ademas del desgarro de las venas puente y del HSD, se produce en ellos dao axonal con relativa facilidad porque los msculos del cuello son dbiles y porque la cabeza de los lactantes es mucho mas voluminosa y pesada en relacin con el resto de su cuerpo si se le compara con la del adulto, ya que el peso de la cabeza de un nio equivale al 10-15% de su peso, en las victimas de formas no fatales de este tipo agresiones, se encuentra desde desordenes menores del aprendizaje hasta retardo mental y dao neurolgico severo. Figura 15.3 [36-37]

Figura 15.3. Mecanismo de produccin de lesiones enceflicas en el nio sacudido. Las violentas sacudidas provocan movimientos bruscos de la cabeza y desgarro de las venas puente, las fuerzas angulares de aceleracin y desaceleracin que se generan son responsables de la lesin axonal difusa.

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Figura 15.4. El patrn de quemaduras que compromete las nalgas y las piernas, indican mecanismo de inmersin en lquido hirviente. Las lesiones viscerales son la segunda causa de muerte en los nios maltratados, siendo las vsceras abdominales las ms comprometidas, especialmente el hgado, el intestino y el mesenterio. La mayora de estas lesiones son secundarias a compresin severa o a traumas directos sobre la regin abdominal. Cuando se golpea la pared abdominal, las vsceras son comprimidas contra la pared posterior y la columna vertebral, en este tipo de trauma intervienen fuerzas de corte y estiramiento sobre el mesenterio y otras que aumentan la presin en el interior de las vsceras huecas, en estos casos casi nunca se aprecian lesiones externas. Una de las lesiones ms severas que acompaan al trauma abdominal oculto es la perforacin intestinal, que compromete ms frecuentemente al duodeno y resulta luego de la contusin y desgarro de su mesenterio, facilitando su perforacin y la peritonitis secundaria. La perforacin se puede presentar horas o dias despus del trauma inicial. En buen nmero de casos, los nios han sido vctima de traumas repetidos, lo que se puede documentar mediante el estudio histolgico del mesenterio, donde se aprecia fibrosis importante producto de la reparacin de los repetidos desgarros. En algunos pacienticos se ha encontrado ascitis quilosa 255 secundaria al trauma del mesenterio. El hallazgo de seudoquistes en el pncreas en ausencia de historia de pancreatitis, debe plantear la posibilidad de etiologa traumtica. [38] Otras lesiones de abuso infantil incluyen quemaduras con objetos calientes como planchas sobre las manos, nalgas o piernas, quemaduras con agua hirviente o con cigarrillos encendidos. Tambin se pueden producir lesiones por mordidas, inflingidas casi siempre por la madre, en la evaluacin de estas ltimas se debe procurar la ayuda de un odontlogo. Figura 15.4

15.5 SNDROME DE MUNCHAUSEN POR PODERES

El sndrome de Munchausen por poderes, es un tipo poco frecuente de maltrato infantil, muy difcil de detectar y potencialmente letal. En 1951, el Dr Richard Asher, acu el trmino de Sndrome de Munchausen para referirse a aquellas personas adultas que fingan alguna enfermedad para recibir atencin mdica, con el nico fin de adoptar el papel de enfermos, es decir, sin la intencin de obtener ninguna ganancia secundaria. El Dr R. Asher se inspir en

la figura del baron Karl Friedrich Hieronymus Von Munchausen, [1720 1797] un aristcrata germano, que hizo una brillante carrera militar y despus se retiro a su finca de Bodenwerdwer 70 Km. al sur de Hanover, donde se hizo famoso por su hospitalidad y por sus relatos absurdamente exagerados y fantasiosos en relacin con sus hazaas militares. [39] En 1977, Roy Meadow, aplic el trmino de sndrome de Munchausen por poderes para describir a dos madres que fabricaban, mentan e inducan falsos sntomas en sus hijos, cada uno de ellos tenia una historia clnica compleja, uno con hematuria y piuria recurrentes y otro con hipernatremia. Los sntomas en el primer nio ocurran solo cuando su madre estaba presente, quien admiti el continuo abuso hacia su hijo luego de haber empezado un tratamiento mdico por o un trastorno psiquitrico. En el segundo caso, los sntomas se presentaban cuando el nio y su madre estaban solos en la casa, este nio falleci poco tiempo despus de haber sido llevado por primera vez al hospital, a causa de una hipernatremia severa, la cual fue causada por la madre, quien confes haber administrado grandes cantidades de sal al menor. En el Sndrome de Munchausen por poderes, los padres o tutores utilizan artificios diferentes para provocarles enfermedades ficticias a sus hijos, con el propsito de obtener una ganancia secundaria mal definida de la hospitalizacin del nio. Ellos relatan historias clnicas falsas sobre los padecimientos de sus hijos, inducen sntomas y signos y los someten a chequeos y evaluaciones mdicas mltiples, las cuales muchas veces terminan en ingresos hospitalarios. En los nios, las enfermedades son inexplicables, raras, de curso prolongado y los sntomas solo aparecen cuando la madre est presente, los tratamientos son ineficaces y con mal tolerados por los nios, con frecuencia presentan vmito, erupciones cutneas y problemas con la canalizacin de las venas. Los padres conocen el funcionamiento de las salas de hospitalizacin o estn muy vinculados con los hospitales y por lo general si la madre sospecha que puede ser descubierta, solicita salida voluntaria del menor, o traslado a otra institucin. Existe consenso en sealar a la madre como la protagonista del SMPP, pero en los casos mas avanzados, los sntomas pueden ser inducidos por el propio 256

nio. En la mayora de los casos el padre suele estar alejado del conflicto, pero cuando est presente carece de autoridad o es indiferente a la suerte del nio y a los peligros que se ciernen sobre l. No sucede lo mismo con el resto de la familia, que reconoce los hechos y trata de resolver el problema de la mejor manera posible. [40]

15.5.1. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS DEL SMPP

15.5.1.1. VICTIMA. Estudios en USA, han planteado que el 1% de los nios enfermos de asma y hasta el 5% de los nios con historia de alergia alimentaria, pueden ser vctimas de SMPP. En Inglaterra se calcula una incidencia de 2.8 por 100.000 en nios menores de una ao y de 0,5 por 100.000 en nios menores de 16 aos. Un porcentaje importante de casos de envenenamiento y sofocacin en nios, en USA, son atribuidos al SMPP. 15.5.1.2. PERPETRADOR. En mas del 95% de los casos, la madre es la perpetradora de la enfermedad de los nios y los sntomas aparecen solo en su presencia, por lo general las madres acuden a su pareja a la familia o al personal de salud ante sntomas leves, para fortalecer y alegar una posible enfermedad de sus hijos. El perfil tpico, es el de una madre sobreprotectora y muy dedicada a sus hijos, pero tambin algunas madres son hostiles, emocionalmente lbiles y manipuladoras, con una gran capacidad de convencimiento hacia los dems. La madre casi siempre tiene algn conocimiento acerca de la profesin mdica y se siente fascinada por todo lo relacionado con el campo de la medicina, desea establecer relaciones cercanas con los profesionales mdicos y con frecuencia se convierte en apoyo de otros pacientes y de sus familias. Una caracterstica importante es que la madre se nota muy calmada ante los mltiples sntomas de sus hijos y tiende a buscar otros diagnsticos y opciones teraputicas, sin importar el malestar y el dolor que esto pueda generar en el menor y luego se rehsa a aceptar los resultados negativos que arrojan los exmenes de laboratorio. La negativa de los mdicos a repetir los exmenes, lleva a la madre a reiniciar la

bsqueda de la enfermedad de sus hijos, por lo general en otra institucin. [41] 15.5.1.3. FAMILIA. Es frecuente observar al SMPP, cuando hay malas relaciones intra familiares, por ejemplo cuando el padre no forma parte activa del ncleo familiar, o cuando la madre es vctima de maltrato por parte del padre, en muchos casos de parejas separadas, la madre se apoya en la enfermedad del nio para presionar el regreso del padre. El perpetrador raras veces sufre de enfermedades mentales tipo esquizofrenia, sin embargo se han reportado trastornos de personalidad en ellos. En la familia otros miembros como el padre, los padrastros, los abuelos y las nieras, tambin pueden actuar como perpetradores.

15.5.3. MORTALIDAD Y MORBILIDAD

La mayora de los reportes muestran que la tasa de mortalidad se encuentra alrededor del 10%. La morbilidad puede ser el resultado directo del constante abuso, o una consecuencia de las mltiples intervenciones teraputicas a que son sometidos los infantes. Las vctimas no solo muestran afectacin fsica, tambin padecen desordenes psicolgicos y emocionales, como trastornos de conducta alimentaria, trastornos del comportamiento, mal rendimiento escolar y sndrome de estrs.

15.5.4. DIAGNOSTICO.
El SMPP, es de difcil diagnstico, debido en primer lugar al desconocimiento de su existencia por parte del personal mdico, a la habilidad de la madre para convencer a los mdicos de la enfermedad del menor y a la falta de comunicacin entre las diversas instituciones mdicas de una misma localidad, ya que las madres por lo general consultan por los mismos sntomas y en repetidas ocasiones en los diferentes centros de atencin mdica del lugar, utilizando muchas veces trucos como frotar el termmetro para producir fiebre, pincharse un dedo y dejar caer una gota de sangre en el frasco donde recogi la orina del menor, para aparentar hematuria, frotar el borde de una herida, e incluso contaminarla para evitar que cicatrice, administrar exceso de sal para provocar hipernatremia, cambiar radiografas y resultados de otros exmenes, simulando as situaciones clnicas muy complicadas, las cuales solo podran ser solucionadas por mdicos con el perfil investigador de Sherlock Holmes o de Hrcules Poirot. Cuando existe la sospecha de SMPP, se recomienda un manejo multidisciplinario: El mdico para que evale la presencia de patologas derivadas del abuso, el psiclogo para valorar la relacin madre hijo y la condicin psiquitrica de la madre, la trabajadora social para analizar el funcionamiento psicosocial del ncleo familiar y de ser posible un funcionario judicial para que se encargue de proteger al menor mediante supervisin e intervencin continua sobre la familia.

15.5.2. COMO SOSPECHAR QUE SE ESTA FRENTE A UN S.M.P.P.

El abuso en el menor comienza a edades tempranas, con una edad promedio de 36 meses, sin embargo los nios mayores tambin son vctimas del SMPP. En los casos de sofocacin, los primeros episodios se presentan entre el primer y el tercer mes de vida y se repiten durante los siguientes 6 a 12 meses o hasta que la vctima fallece. Ms de 100 sntomas han sido reportados, entre los que se incluyen: dolor abdominal, sangrado, envenenamiento, prdida de peso, talla baja, apnea, infecciones frecuentes, vmito, diarrea y fiebre entre otros. Los nios mayores respaldan las versiones de su madres, algunas veces por miedo a contradecirlas y otras veces por la influencia que con el tiempo han ejercido sobre el menor, quien muchas veces cree que esta gravemente enfermo, o que padece una misteriosa enfermedad que no ha sido descubierta por los mdicos. Existen algunos signos que pueden alertar al mdico sobre la presencia de un SMPP, entre ellos vale mencionar la presencia de sntomas inexplicables y prolongados, la pobre tolerancia a los tratamientos mdicos y la historia de alergia a una gran cantidad de alimentos y frmacos. Alrededor del 25% de los nios que sufre abuso, tienen hermanos con historia de abuso.

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15.6 SINDROME DE MUERTE SUBITA DEL LACTANTE

La muerte sbita del lactante o muerte en la cuna, se define como la muerte inesperada y sin causa aparente de un lactante, cuya autopsia no revela ninguna alteracin que explique el fallecimiento. Es un sndrome que puede aparecer entre las dos semanas y los dos aos de edad, sin embargo el pico mximo ocurre entre el segundo y tercer mes de vida. Aunque, la diferencia entre ambos sexos es mnima, predomina en varones. [42] La patognesis del sndrome de muerte sbita del lactante no esta muy bien definida y por lo tanto existen mltiples teoras que involucran alteraciones del patrn respiratorio, defectos a nivel del tallo cerebral, anomalas cardiorespiratorias y alteraciones metablicas.

1. Episodios de apnea. El papel de los episodios

de apnea en el SMSL, no esta muy bien definido, debido a la falta de patrones de referencia en relacin a la frecuencia y a la duracin de las pausas respiratorias, aunque existen algunos estudios en nios sanos, que muestran que los episodios de apnea tienen una duracin entre 5 y 7 segundos. La hiptesis del control cardiorespiratorio propone que el SMSL deriva de mltiples anomalas en la maduracin del control cardiorespiratorio, con alteraciones en el tallo cerebral que se traducen en una falta de respuesta adecuada de los quimioreceptores, as como en fallas de los mecanismos autnomos que regulan el sueo y el despertar. En nios con alteraciones del tallo enceflico, se han encontrado anomalas en los potenciales evocados a ese nivel y una presin parcial de CO2 ms alta que la normal en reposo, as como una respuesta ventilatoria disminuida al CO2. [43] 2. Funcin anormal de las vas areas. Se han reconocido algunos casos en los que por desarrollo anormal o por variacin anatmica de la lengua, se favorece el desplazamiento posterior de la misma y se presenta una mayor posibilidad de obstruccin de la va area superior tras la flexin del cuello. En los nios con reflujo gastroesofgico, la broncoaspiracin constituye un estmulo para la activacin del quimio reflejo larngeo capaz 258

de fatigar los mecanismos centrales y perifricos de control respiratorio, dando lugar a apneas y bradicardias severas. En otros casos de SMSL, se plantea la posibilidad de enfermedad respiratoria viral, con elaboracin de surfactante pulmonar anmalo por parte de los neumocitos tipo 2, situacin que favorece el colapso alveolar. [44] 3. Anomalas cardiacas. El corazn de los lactantes presenta algn grado de inestabilidad elctrica, pero no existe evidencia suficiente para involucrar este mecanismo en la patognesis de las posibles arritmias en el SMSL. La presencia de un intervalo QT prolongado y una hipersensibilidad a la estimulacin vagal son dos mecanismos que tambin pretenden explicar el SMSL. [45] 4. Defectos metablicos. La deficiencia de acetil coenzima A deshidrogenasa de cadena mediana y de cadena larga, puede acentuar la hipoglicemia en situaciones de ayuno y durante episodios de fiebre, lo que podra explicar la asociacin de SMSL y enfermedad viral. 5. Hipersensibilidad a la leche. El SMSL, se presenta con mayor frecuencia en nios alimentados con leche de vaca, lo que ha planteado la hiptesis que el nio al no disfrutar de la proteccin emocionalinmunitaria de la lactancia materna se torna mas vulnerable a presentar infecciones virales y reacciones alrgicas a los componentes de la leche de vaca. Entre los factores de riesgo que se reconoce de manera casi constante se menciona el antecedente de prematurez y de bajo peso al nacer. Se presenta con mayor frecuencia en clases sociales menos favorecidas, en hijos de madres solteras o separadas, en hijos de madres fumadoras y durante las temporadas de clima fro. En todos los casos de muerte sbita, al momento de hacer el diagnstico se deben tener en cuenta los dos puntos claves: muerte sbita y hallazgos de necropsia negativos, que no revelan de forma clara la causa de la muerte. La historia tpica es la de un nio por lo dems sano, o con sntomas leves de episodio gripal, quien se duerme normalmente despus de recibir su tetero y al dia

siguiente se le encuentra muerto y al practicrsele la necropsia no hay ningn cambio tpico que explique el fallecimiento. Dentro de los cambios inespecficos que se encuentran hasta en el 70% de los casos estudiados figuran las petequias en pleuras, epicardio, timo, que hicieron pensar en su momento que este era un sndrome asociado a asfixia mecnica por sofocacin, sin embargo lo que reflejan en realidad estas petequias es un esfuerzo inspiratorio intenso contra una va area cerrada, ya sea por espasmo gltico o por colapso hipotnico de la faringe.

5. Signos generales sugestivos de asfixia:

petequias en pulmn y corazn, severa congestin visceral. Al momento de evaluar los hallazgos de necropsia en estos casos, se debe tener cuidado de no confundir los hallazgos inespecficos descritos y emitir un diagnstico apresurado de asfixia mecnica en el que puedan verse inculpados los padres menor, quienes adems del severo trauma sicoafectivo por la muerte de su hijo, deben luego afrontar una investigacin como posibles culpables. Se sugiere en todos estos casos una explicacin clara y sencilla de lo que posiblemente haya sucedido, as como una asesora especializada para evitar en los padres sentimientos de culpa que a veces se convierten en toda una tragedia y que han provocado no solo conflictos maritales, episodios depresivos severos, sino hasta suicidio de algunas madres. [46] REFERENCIAS
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15.6.1. HALLAZGOS DE NECROPSIA

La muerte sbita de un lactante en ausencia de un diagnstico certero plantea la necesidad de la prctica de una necropsia, para explicar la causa y el mecanismo de la muerte. La autopsia debe ser completa y esta indicada la toma de todas las muestras necesarias para anlisis complementarios. Se debe tomar muestra de sangre, orina, humor vtreo y lquido cefalorraqudeo, tanto para anlisis bioqumico como toxicolgico, de igual manera son importantes las muestras de encfalo, medula espinal cervical, paratiroides, nasofaringe, trquea, pulmn, corazn, suprarrenales e intestino para el estudio histopatolgico y se procura tomar muestras para cultivos microbiolgicos. El humor vtreo es la muestra ideal para la determinacin de electrolitos y glucosa. En casos de disponer del recurso se recomienda tomar Rx corporal total para descartar maltrato infantil. Entre los principales hallazgos de necropsia se mencionan los siguientes:

1. Pulmn: edema de intensidad variable,

presencia de secreciones espumosas en vas areas focos de hemorragia intra alveolar asociados a reas de enfisema, tabiques interalveolares engrosados por infiltracin de linfocitos y leucocitos PMN 2. Gliosis a nivel del tallo cerebral y persistencia de espinas dendrticas a nivel de los centros respiratorios 3. Eritropoyesis extramedular a nivel del hgado 4. Persistencia de grasa parda perisuprarrenal.

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260

_______________________________________________________________________________

En nuestro pas, es cada vez ms frecuente el hallazgo no de uno o dos cuerpos sin vida, sino de diez, veinte y hasta ms cadveres en un solo sitio y en un mismo momento y para infortunio y desprestigio de Colombia, estas muertes no son precisamente el producto de desastres naturales como terremotos, inundaciones o avalanchas, sino de masacres, atentados terroristas y enfrentamientos entre los diferentes actores del conflicto armado que a todos afecta y aterroriza, y que no tiene sobre el territorio nacional ningn sitio vedado. [1-2] Por esta razn es necesario que todos los mdicos, de manera particular aquellos que se encuentran prestando el servicio social obligatorio y los que participan de la actividad mdico forense, conozcan un poco ms sobre el manejo de grupos de cadveres, para que puedan cumplir de manera adecuada con los objetivos de la autopsia medicolegal y especialmente puedan orientar la identificacin inicial de los cuerpos, y si esto no es posible, que por lo menos, con su actuacin no dificulten la labor de otros peritos especializados a quienes posteriormente se les asigne por conocimiento y experiencia el estudio de estos casos. El primer paso a seguir para enfrentar con xito los casos en que hay varios cadveres, es recolectar la informacin oficial disponible, ya que solo mediante su anlisis, es posible realizar una adecuada planeacin de la actuacin mdico legal, sin la cual es muy difcil cumplir con la labor encomendada. [3] 261

Una vez confirmada la informacin sobre la existencia de varios cadveres, resulta importante conocer las circunstancias alrededor del hecho, por ejemplo se trata de un enfrentamiento armado entre ejrcito y guerrilla, de un atentado terrorista en una zona poblada, de la toma guerrillera a una poblacin, de un desastre natural como un terremoto, o de un desastre provocado por el hombre como sera un accidente de trnsito entre dos buses repletos de pasajeros, luego se evala la situacin junto con las autoridades de la localidad en relacin con el levantamiento de los cuerpos, el traslado y ubicacin de los mismos en el lugar adecuado para el respectivo examen post morten, en que sitio se va a atender a los familiares de las vctimas y cul va a ser la disposicin final de los cuerpos. [3-4-5] Independientemente de cual ha sido la causa de las muertes, es fundamental hacer entender a los responsables del rescate de los cuerpos y a los encargados de la diligencia de inspeccin y levantamiento, que bajo ninguna circunstancia se deben separar los cuerpos de sus pertenencias, es decir que no se deben desvestir para revisar las lesiones, que no se les debe retirar las joyas u otras pertenencias como carteras o porta documentos hallados entre las ropas y que es necesario coordinar con las autoridades el acordonamiento del rea, para evitar la accin de personas ajenas que no solo estorban, sino que muchas veces se dedican al pillaje y saqueo,

adems el aislamiento y proteccin de la escena facilita la recoleccin de elementos materiales de prueba que luego de analizadas permitirn conocer las causas y autores de determinado hecho como un incendio, o un atentado terrorista. [6-7-8] El hecho de disponer de informacin completa, que incluya el nmero exacto de cadveres, permite evaluar por ejemplo si las condiciones actuales del lugar en cuanto a personal capacitado, personal de apoyo y aspectos locativos son suficientes para salir adelante con la difcil tarea, o si por el contrario es necesario solicitar ayuda del personal de las poblaciones vecinas, o si resulta mucho mas prctico trasladar los cuerpos a una ciudad cercana que cuente con mas recursos tcnico - cientficos, actitud que aunque en un principio parece dilatoria, con toda seguridad, al final ofrece mejores y ms rpidos resultados, especialmente en lo relacionado con el proceso de identificacin. Lo anterior ha quedado demostrado en repetidas ocasiones, donde un mdico rural, muchas veces presionado por las autoridades locales, practica la necropsia a dos o tres cuerpos mutilados o incinerados, ante tal situacin y con toda seguridad despus de una labor agotadora termina conceptuando que la nica manera de lograr la identificacin de los cadveres es mediante estudios de DNA, pruebas que en nuestro medio demoran tres o cuatro meses, tiempo que resulta muy largo para las personas que saben que entre las vctimas se encuentra un ser querido. Estos casos al ser reexaminados por equipos forenses experimentados, [mdico - antroplogo odontlogo bacterilogo y fotgrafo] han permitido la correcta identificacin de los cuerpos, sin acudir al estudio gentico. En caso que la evaluacin inicial ofrezca las condiciones necesarias para trabajar en el lugar, se debe buscar un sitio que sirva de morgue provisional, dentro del cual se puedan guardar todos los cuerpos, garantizar que a cada uno de ellos se les practicaran las pruebas necesarias para llegar a su identificacin, pero que adems cuente con espacios adecuados para la atencin del pblico, para el descanso del personal y sobre todo que posea fuentes de luz, fuentes de agua y pueda ofrecer a los peritos privacidad, aislamiento y proteccin. Un lugar como el

planteado puede improvisarse en un coliseo, en un estadio, o en amplias bodegas. [3] Una vez se tiene visto el lugar donde se va a trabajar, este se organiza de tal forma que dentro de l se pueda establecer un flujo de cadveres, es decir un sitio de entrada, un lugar para la toma de datos a partir del cuerpo y para su clasificacin inicial, un lugar para la practica de la carta dental y de las fotografas, un lugar para la necropsia propiamente dicha, un lugar donde los cuerpos una vez examinados en detalle, puedan ser ubicados para su reconocimiento posterior. En el sitio elegido como morgue provisional, se debe acondicionar todo el instrumental y equipo necesario, que incluye desde elementos sencillos como lapiceros, papel, cuchillos, tijeras, agujas, hilo de sutura, cmaras fotogrficas, cmaras de video, computadores, hasta aparatos grandes como equipos porttiles de rayos X y fotocopiadoras. Teniendo en cuenta que la identificacin de los cadveres, cuando estos son numerosos, no es tarea fcil y que sta puede demorar varios dias es importante disear un mecanismo que permita el almacenamiento de los cuerpos y retarde el proceso de descomposicin de los mismos. Se recomienda el empleo de espacios cerrados y aislados con grandes bloques de hielo que se reemplazan en la medida que se derriten, furgones que posean sistemas de refrigeracin, los cuales se deben cubrir y mantener aislados para evitar su reconocimiento posterior por parte de la comunidad o mediante la aplicacin de formol. En la morgue provisional tambin se debe acondicionar un espacio para el almacenamiento de prendas, material biolgico y otras evidencias, este lugar debe contar con personal responsable de mantener la cadena de custodia. [9]

16.1 CLASIFICACIN DE LOS CADVERES.

Para cumplir con los objetivos trazados al manejar grupos de cadveres [Identificacin, investigacin cientfica del hecho y disposicin final de los cuerpos] se recomienda clasificarlos al

262

momento de su ingreso a la morgue provisional, en una de las siguientes categoras: Reconocible a simple vista No reconocible a simple vista, pero con rasgos que pueden permitir su identificacin, como dedos intactos, anillos, tatuajes, cicatrices. Restos no reconocibles en forma de amasijos, incinerados o fragmentados. Con propsitos de identificacin, a cada cuerpo se le deben practicar los siguientes procedimientos:

o de una ligadura de trompas. En los cuerpos clasificados como amasijos, se deben tomar radiografas completas de las masas corporales, para tratar de ubicar algn detalle que no pueda ser visualizado mediante el examen directo, estos cuerpos se analizan con especial detalle y de ellos se toman muestras de sangre mediante la tcnica de la mancha con propsitos de hemoclasificacin. En caso de que el proceso de identificacin sea muy difcil, es preferible encargar de estos cadveres a grupos de investigadores que cuenten con un antroplogo forense. [10]

1. Fotografas de filiacin y del cuerpo vestido, 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

con el nmero de registro interno visible. Descripcin detallada de prendas y otros elementos personales. Carta dental. Fotografas del cadver desnudo, resaltando las seales particulares. Necrodactilia. Reconocimiento externo del cadver y descripcin detallada del mismo. Examen interno del cuerpo. Toma de muestras para laboratorio.

16.2 IDENTIFICACIN DEFINITIVA DE LOS CADAVERES

Para la correcta identificacin de los cuerpos, se debe establecer correlacin entre la informacin disponible sobre una vctima, obtenida de familiares, conocidos, empresas o registros existentes, con los indicios y pruebas encontradas al examinar un cadver. La identificacin puede ser presuntiva [indiciaria o complementaria] y se basa en informacin sobre las caractersticas morfolgicas, aspecto fsico en general, verificacin de antecedentes medico quirrgicos, seales particulares y descripcin de prendas e vestir o fehaciente [positiva] cuando se logra a travs del cotejo de las huellas dactilares, de la carta dental o del DNA. La identificacin definitiva ser efectuada por un grupo conformado por un mdico, un odontlogo y un dactiloscopista, sobre quienes recae la responsabilidad final y estn en la obligacin de verificar la informacin cuantas veces sea necesario, para finalmente expedir el certificado de defuncin. Una vez se haya logrado la identificacin del cuerpo, se informa a la autoridad para que ella expida la respectiva orden de entrega y el acta con destino a la registraduria de la localidad. La persona que retira el cuerpo debe informar sobre el destino final del mismo, es decir en que ciudad y en que cementerio ser inhumado el cuerpo y tambin debe ser informado sobre la prohibicin de cremacin del cuerpo, lo anterior para facilitar la ubicacin posterior del cuerpo en caso de

La informacin recolectada para cada caso se consigna en un formato especialmente diseado, que cuente con esquemas para su fcil interpretacin y para resaltar hallazgos de importancia, por ejemplo la presencia de un tatuaje o una cicatriz y que adems permita un fcil cotejo con la informacin recolectada a partir de familiares de las vctimas en formatos anlogos. En los casos de accidentes de aviacin, accidentes de trnsito, o cualquier otro tipo de desastre en que se pueda atribuir la culpa al factor humano es de fundamental importancia la identificacin de los presuntos responsables: piloto, copiloto, conductor, etc., para descartar en ellos cualquier patologa que pueda explicar la ocurrencia del hecho. El examen de los cadveres catalogados como reconocibles, se orienta con fines de identificacin, de tal manera que se presta atencin especial a hallazgos como una cicatriz, un tatuaje, una prtesis, o la presencia de un DIU 263

reclamacin, especialmente identificacin fue indiciaria.

cuando

la

Una vez que se ha terminado la labor de identificacin, de examen detallado y de entrega de los cuerpos, los integrantes de los diferentes

equipos participantes se deben reunir para analizar los resultados y obtener informacin cientficamente vlida sobre el hecho, la cual debe hacerse conocer a las autoridades respectivas. [3-9]

16.3 ANEXO FORMULARIO DE INFORMACION DE PERSONAS DESAPARECIDAS

Tomado de manejo de cadveres en situaciones de desastres. Washington DC. OPS. 2004 PERSONA DESAPARECIDA Nmero Interno de identificacin. Se asigna segn el parmetro establecido por el grupo coordinador. Segn orden o llegada, orden alfabtico etc NMERO DE IDENTIFICACIN:

NOMBRE DEL ENTREVISTADOR:

DATOS PARA CONTACTAR EL ENTREVISTADOR:

NOMBRE (S) DEL (LOS) ENTREVISTADO (S):

RELACIN CON LA PERSONA DESAPARECIDA:

DATOS DEL CONTACTO:

DIRECCIN:

TELEFONO: CORREO ELECTRNICO:

264

265

266

267

268

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La identificacin es un proceso mediante el cual se llevan a cabo pruebas periciales o documentales para demostrar en forma inequvoca que una persona o cadver NN es verdaderamente ella y no otra. De manera sencilla se puede definir como el conjunto de circunstancias que distinguen a una persona de las dems. Para identificar a una persona es necesario que existan antecedentes fsicos o reseas anteriores para realizar un cotejo y poder luego establecer puntos de concordancia que prueben cientfica y tcnicamente la identidad de la misma. El proceso de identificacin de un individuo va mas all de la simple comparacin de las huellas dactilares y de la carta dental y en muchos casos requiere gran esfuerzo, constituyndose en un reto mayor y en un ejercicio creativo para el equipo multidisciplinario de peritos que de l participa y que incluye al investigador encargado del caso, dactiloscopista, mdico forense, odontlogo, fotgrafo y en casos especiales como en la identificacin de restos seos, antroplogo forense, artistas y escultores, para realizar la reconstruccin facial plstica tridimensional. El establecimiento de la identidad de un fallecido, no solo se realiza por consideraciones humanitarias, sino porque la identificacin es 270

esencial desde el punto de vista legal, por cuanto una persona no puede declararse fallecida mientras no se compruebe su muerte y haya aparecido su cadver. En nuestro pas el cdigo civil seala la presuncin de muerte por desaparicin, solo despus de que han transcurrido dos aos contados a partir del denuncio de la desaparicin. Solo con la expedicin del certificado individual de defuncin, se puede proceder a hacer efectivos los trmites de seguros y de herencias y finalmente en los casos de homicidio, las autoridades necesitan conocer la identidad del occiso para orientar la investigacin del delito. Es importante establecer diferencias claras entre los trminos identificacin y reconocimiento, los cuales con frecuencia se emplean de manera indiscriminada queriendo significar lo mismo. En primer lugar y como ya se comento, la identificacin es un proceso mediante el cual se llevan a cabo pruebas periciales o documentales para demostrar que una persona o cadver NN es verdaderamente ella y no otra, ste es un procedimiento que realiza la autoridad competente, mientras que el reconocimiento significa volver a conocer algo que se ha observado anteriormente y en el campo forense, se podra definir como el acto de observar

caractersticas especiales de una persona conocida, recordando sus detalles fsicos, complementndolos con seales particulares y prendas de vestir, por lo tanto el reconocimiento de una persona o un cadver NN debe ser efectuado por un familiar o por una persona cercana al mismo. [1-2] La labor de identificacin comienza en el sitio donde el cuerpo es encontrado, all una inspeccin sistemtica puede llevar a la recuperacin de objetos personales como joyas, tarjetas y prendas, que al ser analizadas junto con las dems pruebas aportadas por los diferentes integrantes del equipo pueden arrojar resultados positivos en un tiempo relativamente corto. El xito del proceso de identificacin de un cadver N.N. lo garantiza el perito al realizar la autopsia mdico legal de manera metdica y siguiendo el protocolo diseado, que brinda particular importancia a los mnimos detalles que puedan ser detectados en el examen de las prendas y en el examen externo del cuerpo y que adems obliga durante el examen interno a la revisin minuciosa de los diferentes rganos y la toma de muestras para pruebas complementarias como sangre para hemoclasificacin.[3]

marcacin con hierro candente y de manera particular en Francia, se marca a los delincuentes en el rostro con la flor de Liz, un signo real, la cual es cambiada luego por la impronta en forma de V. El primer intento ordenado para identificar a los delincuentes, lo realiza Eugene Francois Vidocq, quien a principios del siglo XIX, apoyado en su memoria, realiza deficientes descripciones de los criminales, mediante un lenguaje simple y limitado, consistente en palabras como flaco, gordo, alto, joven, etc. En 1879 Alphonse Bertillon, miembro de la polica de Paris, al notar la marcada deficiencia de los archivos de los presos, introduce un sistema antropomtrico para su identificacin, que consiste en la medicin de 14 principales partes del cuerpo humano, entre las que incluye la talla, el peso, la forma de la nariz, de los ojos, de la boca y de la mandbula, sistema que no da los frutos deseados, ya que la mayora de estas personas coincidan en mas de una medida, pero por sobre todo, debido a que por esa misma poca hace su aparicin el mtodo de identificacin mediante el estudio sistemtico de las huellas dactilares. No todo el esquema propuesto por Bertillon fue desechado, y de l se conserva el protocolo para fotografiar a los delincuentes mediante las tomas de frente y de perfil. [4-5] Los mtodos de identificacin se pueden clasificar en primarios o comparativos y secundarios o reconstructivos. Los mtodos primarios o comparativos, son los que se emplean con mayor frecuencia y consisten en comparar los datos obtenidos del examen de la persona no identificada con los antecedentes, reseas o registros existentes como huellas dactilares, historias clnicas mdicas y odontolgicas, radiografas, grupos sanguneos, marcadores genticos, seales particulares o prendas de vestir. La mayora de estos mtodos tienen validez cientfica, certificada por los diversos grupos de especialistas que los desarrollan. Los mtodos secundarios o reconstructivos, son aquellos que se emplean para identificacin de restos seos o de segmentos corporales aislados; la antropologa forense presta una gran ayuda, ya que con su aplicacin se puede reconstruir el sexo, la talla, la edad y hasta el rostro del individuo. Aunque los mtodos secundarios son tiles, hay quienes les restan validez cientfica, afirmando que estos

17.1. MTODOS DE IDENTIFICACIN

La necesidad de identificar a las personas es tan antigua como el mismo hombre, razn por la cual a lo largo de la historia se han diseado diversos mtodos. Tal vez la primera forma de identificacin fue colectiva, ya que el hombre primitivo para subsistir se agrupa en clanes o tribus, dndole un importante significado al sentido de colectividad, apartndose un poco del concepto de individualidad, as los miembros de una tribu se identifican mediante el uso de tintes o colorantes que aplican a sus cuerpos o sus caras siguiendo un patrn particular, segn su jerarqua dentro del grupo. Las comunidades primitivas acuden a un sistema cruel de identificacin para distinguir a los miembros de su grupo que cometen algn delito, as a los sujetos que roban, matan o lesionan a alguien, se les aplican castigos consistentes en mutilacin de un dedo, de una extremidad, o de la nariz, constituyndose esta mutilacin en un estigma criminal. Posteriormente en Europa se utiliza la 271

se encuentran sesgados parcialmente por imaginacin del investigador. [6-7]

la

17.2. CLASES DE IDENTIFICACIN

La identificacin puede catalogarse como fehaciente o como indiciaria. La identificacin fehaciente es aquella que da f y se puede comparar entre evidencias dubitativas e indubitadas. Para poder establecerla es necesario tener una resea escrita: huellas dactilares, carta dental ante mortem o radiografas. La identificacin indiciaria o complementaria, como su nombre lo indica sirve para complementar la identificacin fehaciente, consiste en la recopilacin de datos biogrficos, antecedentes mdico quirrgicos, prendas de vestir, o seales particulares, para luego realizar cotejo y buscar puntos de concordancia. [1-8] En los cadveres no identificados se requiere una autopsia muy completa, enfatizando en el estudio de las prendas y en el examen externo, donde se presta especial atencin a la presencia de seales particulares, cicatrices o tatuajes. Luego del reconocimiento externo detallado del cuerpo y una vez asegurados de no interferir con el procedimiento de la necropsia, se limpia y arregla el rostro del occiso y se toman fotografas de frente y de perfil, as como de las seales particulares, segn las normas establecidas. El examen interno sirve para confirmar la ausencia de algn rgano o la presencia de algn elemento que haya sido colocado en el cuerpo durante una ciruga o procedimiento mdico, como por ejemplo material metlico de osteosntesis por una fractura antigua, dispositivo intrauterino, prtesis valvular, etc. [9-10-11]

dependencias dedicadas a la labor de identificacin, en la cuales se recolecta la informacin local y regional de personas desaparecidas y se enva a un nivel central para conformar una red nacional que continuamente est cruzando la informacin, con el propsito fundamental de lograr la identificacin de estas personas. Cuando una persona se acerca a una de estas oficinas a denunciar la desaparicin de un familiar o de un amigo, inicialmente se le realiza una entrevista tcnica que busca obtener informacin bsica que sirva para un cotejo posterior en caso de que a las dependencias del Instituto de Medicina Legal ingrese un cadver NN. El formato para personas desaparecidas recopila entre otros los siguientes datos: Sexo, raza, edad, fecha en que fue visto por ltima vez, prendas y objetos personales que portaba en ese momento, talla, peso aproximado, contextura, color, aspecto y longitud del cabello, cicatrices, tatuajes, seales particulares, color de los ojos, deformidades fsicas, fracturas antiguas, tipo de sangre, existencia de algn documento donde figure una huella dactilar, historia mdica y odontolgica. Estos datos se cruzan con la informacin recopilada en el protocolo de necropsia de los cadveres sin identificar. Las prendas y los objetos personales resultan de gran utilidad especialmente cuando se trata de identificacin de cadveres en masas durante desastres naturales, accidentes areos o terrestres y en masacres. [3]

17.4. IDENTIFICACIN DENTAL

La identificacin dental se basa en la comparacin de los registros ante mortem con los registros completos en diagrama de los restos post mortem. Cuando faltan huellas digitales, las estructuras dentales pueden proporcionar al odontlogo forense caractersticas distintivas suficientes que lo capacitan para tomar una decisin respecto a la identidad de un individuo con un grado razonable de certeza. La identificacin definitiva es posible porque cada ser humano tiene 32 dientes y cada diente cuenta con cinco superficies visibles, lo que da un total de 160 superficies. El nmero de posibles 272

17.3. ORIGEN DE LA INFORMACIN

Cuando una persona desaparece, generalmente se espera un tiempo prudente para denunciar el hecho a la autoridad, o ante instituciones como la polica, la fiscala, u organizaciones no gubernamentales como la Cruz Roja Internacional. En Colombia, instituciones como la Fiscala General de la Nacin y el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses cuentan con

combinaciones de superficies restauradas o cariadas, dientes faltantes, dientes mal alineados, o rotados, dientes anmalos, dientes supernumerarios, dispositivos protsicos, variaciones en forma y tamao del arco y algunas otras caractersticas visibles por exploracin fsica, resulta astronmico. Si se dispone de radiografas, las posibles combinaciones de caractersticas de identificacin [dientes impactados, races retenidas, obturaciones de conductos, prdida de hueso periodontal, espacios de mdula sea y trama de trabculas, quistes y otras alteraciones patolgicas] se acercan al infinito, por lo tanto se puede afirmar que si hay suficientes datos, no existen dos conjuntos de dientes idnticos. [2-12] 17.4.1. REGISTROS DENTALES ANTEMORTEM La identificacin o exclusin positiva de restos humanos desconocidos por medios odontolgicos requiere de registros dentales ante mortem para compararlos con los datos post mortem. Teniendo en cuenta que al iniciar la investigacin, el odontlogo forense no dispone de los registros ante mortem, debe ser muy meticuloso al elaborar la carta dental, llegando a veces a tener que tomar radiografas y realizar modelos de estudio. En caso de restos seos, este examen puede aportar informacin valiosa sobre sexo, edad y patrn racial. Para tener acceso a los registros odontolgicos, se indaga al momento de la entrevista con la persona que informa sobre su familiar o amigo desaparecido, si este haba recibido tratamiento odontolgico y quien lo realiz. Es probable que aunque la respuesta sea afirmativa, no se pueda obtener dicho registro y si este se consigue no siempre los datos consignados son ntegros y exactos, la explicacin ms sencilla para esto, es que los odontlogos en su trabajo particular consideran costoso y sobre todo improductivo llevar un registro grfico del trabajo realizado a cada paciente. Mas fcil resulta a veces conseguir radiografas. Cuando el odontlogo no accede a entregar estos registros al familiar de la persona desaparecida, la autoridad debe oficializar la peticin. [2]

17.4.2. DIAGRAMAS DENTALES ANTEMORTEM Los diagramas ante mortem que se emplean hoy en da, son de todos los colores, tamaos, formas y disposiciones. En solo Estados Unidos se utilizan ms de 150 formatos diferentes. Pero si resulta difcil lograr uniformidad en la instalacin de un diagrama universal en odontologa forense, es mucho ms laborioso pretender un mtodo para registrar las caries, las restauraciones y los dientes faltantes. La amplia gama de signos, smbolos y abreviaturas utilizadas para registrar la informacin en un diagrama, tambin constituye un obstculo para la identificacin dental. [13-14] En Colombia la ley 38 de 1993 unifica el sistema de dactiloscopia y adopta la carta dental para fines de identificacin. Esta ley decreta que en todos los consultorios odontolgicos tanto pblicos como privados, es obligacin levantar carta dental a todos los pacientes all atendidos y adems que sern estas instituciones las responsables de su adecuado archivo. El artculo cuarto de esta ley manifiesta que en caso de fallecimiento de personas sin identificar y que requieran autopsia mdico legal, el respectivo profesional anotar las caractersticas fsicas y odontolgicas en un acta especial para de esta manera cumplir con el propsito de la citada ley. Para mayor informacin sobre el tema ver captulo de odontologa forense. [15]

17.5. HUELLAS DACTILARES

En 1858 el ingls William Herschel, magistrado del distrito de Jungipoor, India, se convierte por casualidad en precursor de la dactiloscopia, ya que al colocar sobre un papel las manos entintadas de un nativo, nota la presencia de unas huellas particulares, luego recopila varias de estas huellas, reconociendo la no existencia de dos impresiones iguales, por lo que empieza a emplearlas para sellar los contratos que realiza con los habitantes de la regin. En 1870 el Dr Henry Faulds, superintendente quirrgico del hospital de Tsuiji en Tokio, reconoce la importancia de las huellas digitales como elemento de identificacin y disea un primer

273

sistema de clasificacin para las mismas. En 1888 Sir Francis Galton, antroplogo ingles, primo de Charles Darwin inicia sus observaciones en huellas digitales y en 1892 publica el libro Fingerprints, en el que establece la individualidad y la permanencia de las huellas digitales y formula la primera clasificacin sistematizada para facilitar la identificacin de un individuo por medio del estudio de las huellas digitales. [16] En la actualidad, el estudio comparativo de las huellas dactilares es el mtodo de identificacin ms fcil y ms ampliamente utilizado en el mundo. Las huellas dactilares corresponden a las impresiones que dejan los pulpejos de los dedos manchados con tinta, sudor u otro lquido sobre una superficie lisa y pulimentada o sobre una cartulina. Las huellas dactilares forman dibujos constituidos por unas lneas entrantes y salientes [surcos y crestas], que dan lugar a una multitud de figuras propias a cada individuo, lo cual permite su identificacin. Las huellas dactilares poseen unas caractersticas, sobre las cuales se fundamenta su poder como mtodo de identificacin. Estas caractersticas son:

2. Inalterabilidad: Las huellas dactilares no se modifican por enfermedad ni por lesiones, a no ser que estas afecten las capas profundas de la dermis, producindose entonces un proceso de reparacin con formacin de una cicatriz que a partir de ese momento se constituye a su vez en una caracterstica identificadora. 3. Variabilidad: No existen dos dactilogramas iguales, ni siquiera en gemelos homocigotos. 4. Posibilidad de clasificacin: Las huellas dactilares pueden ser clasificadas y ordenadas de manera coherente en sistemas de archivos, donde se pueden ubicar fcilmente. En una huella dactilar se distinguen 3 sistemas de lneas: 1.

Sistema

Basilar: Este sistema est conformado por el conjunto de lneas transversales situadas inmediatamente por encima del pliegue de flexin, que van del lado cubital al lado radial de la huella. Sistema Marginal: Lo constituyen las lneas
que contornean el pulpejo y pasan de un lado al otro de la huella dactilar conformando un arco.

2.

3.

Sistema Nuclear: Esta conformado por las

lneas que quedan encerradas por los sistemas basilar y marginal y puede no existir. Cuando est presente, las lneas que lo conforman pueden cerrarse sobre s mismas formando un crculo, o emerger por uno de los lados de la huella, siempre por el mismo donde se originaron formando una presilla o asa, cuyas dos lneas se sitan en el mismo lado del dactilograma.

Figura 17.1 Huella dactilar tpica.

1. Inmutabilidad: Desde el momento en que aparecen las papilas drmicas y los poros, responsables de las figuras que conforman la huella dactilar, aproximadamente a las 20 semanas de vida intrauterina, estas permanecen en el individuo hasta despus de la muerte, y desaparecen solo hasta que el periodo de putrefaccin avanzado ha desprendido la epidermis y destruido totalmente la dermis. 274

La lnea ms externa del sistema nuclear y la ms interna de los sistemas basilar y marginal se denominan limitantes. La confluencia de las tres limitantes, configura el delta, elemento fundamental para la clasificacin. El delta que se forma puede ser hundido a manera de un tringulo de base inferior o saliente a manera de una Y. Se deduce que si no existe ncleo no habr delta, si el ncleo es cerrado de forma circular, habr dos o ms deltas y por ltimo si el ncleo

es abierto, es decir con asa o presilla, habr un delta al lado opuesto al de la salida de las lneas. Las huellas dactilares se pueden clasificar de diferentes maneras, una de las clasificaciones ms conocidas es la que propuso Vucetich, que tiene en cuenta el nmero, la forma y la orientacin de los deltas, segn este sistema se distinguen los siguientes tipos: 1. Adeltos: Estas huellas carecen de ncleo y por lo tanto de delta. El dactilograma lo conforman lneas ms o menos curvas que pasan de un lado al otro del pulpejo, las cuales hacen parte de los sistemas marginal y basilar. Teniendo en cuenta que el dibujo observado est conformado por arcos de curvatura variable, en otros sistemas de clasificacin, a estos dactilogramas se les llama arcos. Si el arco est presente en los dedos pulgares se marcan con la letra A, pero si aparece en cualquier otro dedo se marcan con el nmero 1. Monodeltos: En estas huellas se aprecia un delta, que si est ubicado a la derecha del eje del dactilograma se le llama dextrodelto y si est a la izquierda se denomina siniestrodelto. En los dextrodeltos las lneas que conforman el ncleo se originan de la izquierda y salen por la izquierda y en los siniestrodeltos se observa lo contrario. La presencia de un dextrodelto en el dedo pulgar se marca con la letra D y con el nmero 2 para los dems dedos, as mismo un siniestrodelto en el dedo pulgar se marca con la letra S y con el nmero 3 si aparece en cualquiera de los otros dedos. Otros sistemas de clasificacin utilizan los trminos de presilla interna para nombrar los dextrodeltos y de presilla externa para los siniestrodeltos. Bideltos: Las huellas que tienen un sistema nuclear cerrado, presentan dos deltas y por lo tanto dos puntos donde coinciden los sistemas de lneas marginal, central y nuclear. Tambin es posible, que estos sistemas de lneas coincidan en tres puntos, caso en el que se denominan trideltos. Una huella bidelta en el dedo pulgar se marca con la letra V y con el nmero 4 si aparece en cualquier otro dedo. Otros sistemas de 275

clasificacin emplean los trminos verticilos o espirales para referirse a los bideltos. Dentro de la clasificacin descrita, se contempla una subclasificacin para los diferentes tipos descritos. As los adeltos se clasifican en adeltos puros y en seudoadeltos, en estos ltimos las lneas que conforman el sistema marginal se incurvan demasiado, dando la impresin de formar un delta en la parte inferior del dactilograma. Los monodeltos se subclasifican segn la lnea de Galton, o lnea de cuenta, que es una lnea que une el centro del delta con el centro del sistema nuclear. El carcter clasificador lo imparte el nmero de crestas que corta esta lnea, excluyendo de este recuento la lnea de salida y la lnea de entrada. Los bideltos se subclasifican segn la lnea de trazo. Esta lnea se origina en el delta izquierdo y sigue por la limitante basilar hacia el lado derecho. Segn que la limitante pase por dentro, por medio o por fuera del delta derecho, se denomina intradelto (i), mesodelto (m) o extradelto (e). Con los elementos antes anotados se obtiene la frmula dactiloscpica para los diez dedos, la cual se da por medio de un quebrado, en cuyo numerador se colocan los caracteres de primer orden y en el denominador los responsables de la subclasificacin. Esta frmula consigna primero la mano derecha y luego la izquierda y para cada una de las manos, se comienza con el dedo pulgar y luego siguen los dems dedos en su orden. En nuestro pas se utiliza el sistema Henry Canadiense para la clasificacin de las huellas dactilares, este sistema emplea la siguiente nomenclatura: 1.

2.

Arco simple: Este dactilograma carece

de ncleo y de delta, est conformado por crestas que van del lado cubital al lado radial del pulpejo, estas crestas tienen muy poca curvatura, es decir tienen una direccin casi horizontal y se les identifica con la letra A.

3.

2.

Arco entoldado: Es un tipo de arco y

por lo tanto este dactilograma no posee ncleo, las crestas que recorren el pulpejo del lado cubital al lado radial,

tienen una curvatura apreciable ubicada sobre el centro, se identifica con la letra T si se ubica en el dedo ndice y con la letra t cuando se encuentra en los dems dedos. 3.

en el dedo ndice y con la letra w cuando se encuentra en los dems dedos. 6.

Accidental: Este dactilograma tiene dos

ncleos, uno de los cuales se encuentra encerrado por una presilla

Presilla: Las presillas se distinguen

porque presentan un solo delta a la derecha o la izquierda del observador. Las crestas nacen por un lado cualquiera de la impresin y ms o menos en el centro se doblan y salen o tienden a salir por el mismo lado por donde entraron. El ncleo lo forman estas crestas dobladas, las cuales reciben el nombre de presillas. La presilla ms interna o el extremo superior de la cresta que se encuentra dentro de la cabeza semicircular de la interna forma el centro nuclear o punto central de la impresin. Para que una impresin pueda clasificarse como presilla debe cumplir las siguientes condiciones: Que aparezca por lo menos una presilla semicircular y que la cresta inferior de la presilla mas interna no forme el delta, es decir que entre el delta y el ncleo haya cuenta de por lo menos una cresta. Las presillas se denominan radiales si las crestas que forman la cola de las presillas se dirigen hacia el borde radial del pulpejo y se llaman cubitales si stas se dirigen hacia el borde cubital del pulpejo. Cuando se examina una cresta papilar del dactilograma y se recorre en toda su longitud, se observa que sta no es uniforme, sino que presenta una serie de particularidades que se conocen con el nombre de puntos caractersticos, de estos, los ms frecuentes son: 1. La lnea abrupta: Es una cresta papilar corta, que corre entre dos crestas paralelas y que termina en cualquier parte. La bifurcacin: Es una cresta que nace en el lado izquierdo del dactilograma y que se divide en dos crestas que corren paralelas. La convergencia: Se forma a partir de la fusin de dos crestas que vienen del lado izquierdo del dactilograma. La desviacin: El empalme: Es una cresta que sigue una direccin oblicua y une dos crestas que corren paralelas.

2.

3.

4. 5.

4.

Presilla doble: Posee dos deltas y dos

presillas distintas, formadas por sistemas de crestas diferentes. No es indispensable que las dos presillas se encuentren completamente separadas, pero si es requisito que estn formadas por crestas diferentes, que las cabezas de las presillas estn bien formadas, que no tengan interrupciones ni apndices.

5.

Verticilo:

Este dactilograma se caracteriza por poseer dos deltas y un ncleo formado por crestas en diferentes formas: crculos, espirales dobles, elipses, almendras, letras S. Se designa con la letra W cuando se ubica

Figura 15.2. dactilogramas.

Huellas

dactilares.

Principales

276

6.

El fragmento: Es similar a la abrupta, pero mucho ms corto. 7. El punto: Es una cresta cuya longitud y anchura son esencialmente iguales. 8. El ojal: Resulta de la unin de una convergencia con una bifurcacin. 9. La interrupcin: Es el sitio donde se interrumpe la cresta. 10. La transversal: Esta formada por una cresta que se cruza o se atraviesa en el trayecto de otra cresta.

radial a cubital, o de cubital a radial, sobre el papel o sobre la cartulina destinada para tal fin, pero nunca debe devolverse la huella, es decir el dedo no debe rodar en un sentido y luego en el otro, ya que si esto ocurre, la huella queda prcticamente anulada. Las huellas latentes son de un valor inestimable en la investigacin criminal, pero su calidad se puede ver afectada por diversos factores como la textura de la superficie donde fue transferida la huella, la cantidad de sudor, grasa o sangre que cubra la superficie de las crestas y hasta las condiciones climticas. Si la superficie sobre la cual se pasaron las huellas no es lisa y pulimentada, el detalle de la huella se pierde, as por ejemplo la tela ordinaria, la madera sin pulir y el cuero burdo, son superficies sobre las cuales es muy poco probable que se recuperen huellas latentes. Teniendo en cuenta que la transpiracin de las manos est compuesta esencialmente por agua, ya que en esta regin no se encuentran glndulas sebceas, las huellas dactilares que solo tienen sudor se evaporan muy rpido, sin embargo las personas con frecuencia se pasan las manos por la cara y por otras partes del cuerpo, donde adems de la secrecin de las glndulas sudorparas, hay una importante secrecin con caractersticas oleosas provenientes de las glndulas sebceas, en estos casos la huella latente est conformada por agua y una cubierta aceitosa, por lo tanto ser ms pegajosa, tendr una mayor duracin y permitir un mejor revelado. En Colombia a toda persona a quien se le expide su cdula de ciudadana, se le toman las huellas de sus dedos en unas tarjetas especialmente diseadas, a partir de la clasificacin de stas, se realiza la frmula dactiloscpica y se guardan en los archivos de la Registraduria Nacional del Estado Civil, adems en la cdula se imprime la huella del dedo ndice derecho. El departamento administrativo de seguridad DAS, tambin guarda en sus archivos el registro decadactilar debidamente clasificado de las personas que all han solicitado el certificado judicial y de igual manera las autoridades carcelarias poseen el archivo decadactilar de todas aquellas personas que por una u otra razn han permanecido recluidas en centros penitenciarios. Si tenemos en cuenta lo anterior es aparentemente muy fcil identificar a cualquier persona mayor de edad en 277

Los puntos caractersticos se emplean para realizar cotejo entre huellas y para afirmar que dos huellas son idnticas, se requiere que coincidan varios de ellos, por lo general 10. Las huellas dactilares tambin se pueden clasificar como directas y latentes. La huella directa o entintada es una impresin del detalle de la cresta de la parte inferior de los dedos, mientras que la huella latente es la impresin causada por la transpiracin a travs de los poros sudorparos de las crestas de la piel, transferida a una superficie dada. Las huellas directas se toman en el sujeto vivo o en el cadver mediante la impregnacin de los dedos con tinta y luego los pulpejos de los dedos se hacen rodar sobre una cartulina, donde queda impreso el dactilograma. Al momento de tomar una huella dactilar directa hay algunos aspectos que se deben tener en cuenta para que sta sea de buena calidad y preste utilidad en caso que se necesite realizar cotejo dactiloscpico. En primer lugar hay que asegurarse que los pulpejos se encuentran limpios, luego impregnar el pulpejo con la tinta adecuada, la cual debe estar uniformemente distribuida sobre una superficie completamente lisa, como lo es una superficie de vidrio o una planchuela de metal, es importante recordar que las almohadillas para sellos y la tinta utilizada sobre ellos, no sirve para la toma de huellas dactilares y su empleo debe evitarse a toda costa. Un elemento que sin ser ideal, permite la toma de huellas de buena calidad en casos de premura es el colorete, elemento que difcilmente falta en el bolso de mano de cualquier mujer. Al momento de colocar la huella sobre el papel, el dedo no se debe presionar de manera directa, sino que el pulpejo se hace rodar en sentido de

nuestro pas por medio del anlisis de sus huellas dactilares, sin importar si se trata de una persona viva o un cadver, siempre y cuando se conserve la integridad de sus pulpejos, ya que bastara con tomar las huellas de la persona en una tarjeta, luego establecer la frmula decadactilar y remitir estos documentos a la Registradura para que finalmente all, luego de un tiempo prudencial, los encargados de los archivos informen sobre la identidad de la persona. Sin embargo esto no siempre es tan sencillo por varias razones: No todas las personas mayores se han registrado y han sacado cdula de ciudadana, algunas personas de manera fraudulenta han permeado los archivos de la Registraduria y el DAS y han extrado las tarjetas con sus huellas, otras poseen una o varias cdulas falsas, tambin se debe tener en cuenta que el sistema de clasificacin y archivo es de tipo manual y por lo tanto esta sujeto a error, adems las tarjetas se archivan no solo de acuerdo a la frmula decadactilar, sino por grupos de edad, por ejemplo de 18 a 25 aos, de 25 a 30 aos y s sucesivamente, por lo tanto al hacer la solicitud de bsqueda, se debe ser lo ms preciso en la edad del sujeto, esto es especialmente vlido en casos de cadveres NN., ya que si a esta persona se le calcula una edad de 40 aos y en realidad tiene 30, es muy posible que la tarjeta no sea ubicada y no se logre en primera instancia la identificacin. En los ltimos aos se han diseado y perfeccionado sistemas automticos de registro, archivo y comparacin de huellas dactilares, lo que permite un rpido cotejo de huellas y una pronta identificacin, estos modernos sistemas se basan en el anlisis de pequeos detalles mediante el uso de programas de computador, que se conocen como AFIS [Automatic Fingerprints Identification Sistem], los cuales realizan en minutos u horas el proceso que antes duraba semanas e incluso meses. En nuestro medio apenas se inicia la implementacin de este valioso recurso.

descripcin pueda formarse una idea real del sujeto en cuestin. Para los fines pertinentes, quien describe, no debe utilizar trminos personales o propios de su regin, sino emplear un lenguaje tcnico. 17.6.1. DESCRIPCIN BIOGRFICA. En los primeros datos recolectados, el denunciante de la desaparicin, es quien aporta la informacin. Nombres y Apellidos completos. (Del sujeto). Nombres y apellidos completos. (De los padres). Lugar y fecha de nacimiento. Direccin del domicilio actual. Estado civil. Profesin u oficio. Estudios cursados. Documento de identidad.

17.6.2. DESCRIPCIN MORFOLGICA.

Se basa en el estudio de algunos de algunas de las partes del cuerpo humano, particularmente de la cabeza, en cuanto a formas y particularidades se refiere. 17.6.2.1. ESTUDIO DE LA CARA. 17.6.2.1.1. Fraccionamiento imaginario de la cara. Sobre un diagrama bsico de la cara, el examinador anota en primer lugar la forma del contorno facial y la valoracin de los tejido blandos a este nivel, as por ejemplo, si tiene abundante tejido blando representado principalmente por tejido adiposo, la cara tendr un contorno redondeado y se catalogar como llena, por el contrario, si se trata de un sujeto desnutrido, su cara por lo general tendr un contorno rectangular y su aspecto puede catalogarse de huesudo, seguidamente se repara en las caractersticas de los parietales, los pmulos y la mandbula, el cabello, la frente, los ojos, las cejas, nariz, bigote, barba, la boca y las orejas. Para facilitar una descripcin que no omita detalles del rostro y para brindar uniformidad en el lenguaje, se sugiere seguir el siguiente formato.

17.6 RESEA DESCRIPTIVA RETRATO HABLADO

Para facilitar la identificacin de una persona, es muy importante hacer una adecuada descripcin de sus principales rasgos faciales y corporales, de tal manera que quien escuche o lea tal 278

17.6.2.3. ESTUDIO DE LA FRENTE 17.6.2.3.1. Altura: Alta Mediana Baja. 17.6.2.3.2. Inclinacin: Oblicua Vertical Prominente. 17.6.2.3.3. Particularidades: Seno frontal Abollada Perfil curvo. 17.6.2.4. ESTUDIO DE LAS CEJAS 17.6.2.4.1. Implantacin pilosa: Abundantes Medianas - Escasas 17.6.2.4.2. Forma: Arqueadas Rectilneas Sinuosas o asimtricas 17.6.2.4.5. Particularidades: Separadas Unidas Apinceladas Pintadas. 17.6.2.5. ESTUDIO DE LOS OJOS Tamao: Grandes Medianos Pequeos. Forma: Hundidos Saltones Alargados Oblcuos Particularidades: Estrabismo Prpado caido 17.6.2.6. ESTUDIO DE LA NARIZ 17.6.2.6.1. Dorso: Alomado Concavo Convexo En S Recto - Sinuoso 17.6.2.6.2. Base: Elevada Horizontal Baja. 17.6.2.6.3. Perfil frontonasal: Paralelo Angular Continuado Sinuoso Convexo Ondulado. 17.6.2.6.4. Particularidades: Quebrada Desviada a la derecha Izquierda Fosas aplastadas.

Figura 15.3. Esquema bsico de la cara 17.6.2.1.2. Contorno general Periforme Romboidal Piramidal Biconcava Cuadrada Redonda Rectangular Asimtrica 17.6.2.1.3. Caractersticas de: Parietales: Prximos - Separados Pmulos: Prximos - Separados Mandbula. Distancia bigoniaca: Prxima Separada 17.6.2.1.4. Estado graso Cara llena Cara huesuda 17.6.2.2. ESTUDIO DE LOS CABELLOS 17.62.2.1. Cantidad: Abundantes - Escasos 17.6.2.2.2. Forma: Lacio Liso Ondulado Crespo Rizado Lanoso. 17.6.2.2.3. Peinado: Corriente Repartido al centro, a la derecha o al lado izquierdo. 17.6.2.2.4. Insercin frontal, circular, rectangular o en puntas ascendentes. 17.6.2.2.4. Calvicie: Total Frontal Coronaria Frontocoronaria Lateral. 279

17.6.2.7 ESTUDIO DEL BIGOTE Y DE LA BARBA 17.6.2.7.1. BIGOTE Cantidad: Abundante - Escaso Forma: Parejo En puntas Estilo mosca Estilo kaiser 17.6.2.7.2. BARBA. Cantidad: Abundante Escasa. Particularidades: Chivera 17.6.2.8. ESTUDIO DE LA BOCA. Tamao: Grande Mediana - Pequea Particularidades: Cerrada Abierta Asimtrica.

17.6.2.9. ESTUDIO DEL MENTON O BARBILLA Tamao: Estrecho Ancho - Alto Forma: Agudo Cuadrado Plano Arqueado Fugitivo Saliente.

Particularidades: Con hoyuelo Bilobado Surco supramentoniano.

8.

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17.6.2.10. ESTUDIO DE LAS OREJAS Tamao: Grandes Medianas - Pequeas Forma: Ovoidales Triangulares Rectangulares - Circulares Lbulo: Adherido - Separado

9.

REFERENCIAS

10. Knight B. The autopsy report. Knight B. The coroners autopsy. A guide to non criminal autopsies for the general pathologist. Primera edicin. New York. Churchill Livingstone, 1983: 43-60. 11. Departamento de Justicia de los Estados Unidos. Programa internacional para el adiestramiento en la investigacin criminal. (ICITAP). Crmenes Violentos. Estados Unidos 1991. 12. Ayton F.D., Hill C.M. Parfitt H.N., (1985) The dental role in the identification of the victims of the Bradford City Football Ground Fire. Br Dent J. 159: 262-264. 13. Ferreira J., Ortega A., Avila A., Espina A., Leendertz R. Oral autopsy of unidentified burned human remains. American Journal of Forensic Medicine and Pathology. 18(3):306311. 1997. 14. Valenzuela A., Martin De las Heras S., Marques t., Esposito N. The aplication of dental methods of Identification to human burn victims in a mass disaster. International Journal of Legal Medicine. 113: 236-239. 2000. 15. Republica de Colombia. Ley 38 de 1993. Por la cual se unifica el sistema de dactiloscopia y se adopta la carta dental para fines de identificacin. 16. Beavan C. Huellas dactilares. Los orgenes de la dactiloscopia y de la ciencia de la identificacin criminal. Alba editorial. Barcelona. 2003.

1.

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2.

3.

4.

5.

6. 7.

280

_______________________________________________________________________________

18.1 GENERALIDADES Y ANTECEDENTES HISTRICOS

La antropologa forense es la rama de la antropologa fsica, que con fines forenses trata de la identificacin de restos esqueletizados, humanos o de posible pertenencia humana. (Vd. Stewart. 1979). El propsito de la antropologa forense es lograr la individualizacin de restos esqueletizados mediante la determinacin del sexo, patrn racial, talla y edad, as como la determinacin de la causa de muerte y las circunstancias alrededor de la misma, de tal manera que busca la determinacin de la biografa del individuo, sus enfermedades y sus hbitos, por lo tanto a todo este proceso se le puede denominar osteobiografa. [1] La antropologa forense como especialidad tuvo sus orgenes en el siglo XIX, con los estudios en restos seos realizados por Dwight y Dorsey, estos aunque representaron un primer gran paso, no fueron realizados de manera sistemtica, ni publicados. En 1939 W.M. Krogman public el articulo Guide to Identification of human skeletal material en la revista FBI Law Enforcement Bulletin, documento que fue tomado como gua por mdicos forenses y antroplogos para realizar estudios sistemticos de un esqueleto. En Estados Unidos se crea en el 281

ao de 1950 la Academia Americana de Ciencias Forenses, para promover el estudio y la comunicacin entre las diferentes disciplinas que confluyen en el campo forense para apoyar el sistema medicolegal, pero solo en 1972, los antroplogos, Wilton M. Krogman, Ellis Kerley y Clyde Snow, logran crear la seccin de antropologa forense. Durante los primeros aos de esta disciplina, sus escasos miembros contribuyeron a identificar vctimas de asesinatos y de desastres en masa y con sus publicaciones dieron explicacin de como se deba orientar el anlisis forense de un esqueleto. En la medida que la antropologa forense se ha enriquecido con los conocimientos provenientes de otras disciplinas, sus practicantes han desarrollado estudios adicionales sobre crecimiento, evaluacin nutricional y paleodemografia en grupos o poblaciones de esqueletos La formalizacin de la antropologa forense en USA, le dio otra dimensin a esta ciencia y los captulos sobre el tema que aparecan hasta ese momento en los libros de medicina legal y que eran escritos generalmente por patlogos, empezaron a ser elaborados por expertos antroplogos, posteriormente surgen publicaciones especializadas que permiten a otros antroplogos acceder a estos conocimientos. De todas las publicaciones sobre

antropologa forense, tal vez la ms importante es la titulada el esqueleto humano en medicina forense, escrito por WM Krogman, cuya actualizacin fue realizada en 1986, con apoyo de M.Y. Iscan. Expertos en antropologa forense, han participado en diversas investigaciones de inters internacional, por ejemplo Ed Maples en 1985, realiza para el gobierno del Per, el anlisis del esqueleto del conquistador Pizarro y en el ao de 1987, Pierre Puech establece la identidad del crneo de Mozart. Otros antroplogos han sido figura central en el esclarecimiento de casos contemporneos, como en la identificacin de las vctimas del accidente del DC 10 en Chicago 1979 [Clyde Snow 1980], o en la identificacin del esqueleto de Josef Mengele en Brasil, [Ellis Kerley, 1986]. [2] En nuestro pas, el primer trabajo de antropologa forense, se remonta al ao 1957 y tiene que ver con la exhumacin e identificacin de los restos del sabio Jos Celestino Mutis, los cuales se encontraban en la iglesia de Santa Ins, en Santaf de Bogot, edificacin que deba ser demolida para dar paso a una importante avenida, en esa oportunidad el profesor Lus Duque Gmez, arquelogo y fundador del departamento de antropologa de la Universidad Nacional, lider el equipo que finalmente y luego de excavar 141 fosas, pudo ubicar una tumba en la que se encontraban los restos de un individuo adulto, corpulento, de 1.80 mt de estatura, con una edad aproximada a los 60 aos, con ornamentos sacerdotales, hallazgos que luego de ser analizados junto a otras evidencias permitieron concluir que los restos encontrados pertenecan al que fuera director de la Expedicin Botnica del Nuevo Reino de Granada. Posteriormente en el ao 1985, el antroplogo Gonzalo Correal, tambin profesor de la Universidad Nacional, particip en la exhumacin y anlisis de unos restos seos hallados en la cueva de la trementina en el departamento del Cesar, los cuales se haba especulado, pertenecan a vctimas de la guerra entre contrabandistas de la regin, teniendo en cuenta las caractersticas morfomtricas, la deformacin craneal y el ajuar funerario, el profesor Correal pudo establecer que en realidad se trataba de

restos seos pertenecientes a grupos indgenas de la Sierra del Perij. A partir de ao 1986, la Universidad Nacional por intermedio del profesor Jos Vicente Rodrguez, ha brindado asesora y capacitacin a funcionarios judiciales y del Instituto de Medicina Legal y desde 1996 con la creacin del post grado de antropologa forense, permiti la profesionalizacin de los peritos en esta rea y la realizacin de trabajos de investigacin en diversos temas como determinacin de edad a partir del estudio de la snfisis pbica y de la terminacin esternal de la cuarta costilla, espesor de los tejidos blandos de la cara, determinacin de la estatura a partir de la longitud de diversos huesos, etc. [3] En el plano regional, la primera gran aproximacin a la antropologa forense en Santander, tiene lugar en Junio de 1996, y muestra una cruda realidad para ese momento: La total ignorancia sobre el tema y la incapacidad del personal tcnico para manejar restos seos. En esa oportunidad un campesino que transitaba por la parte baja del sitio denominado El Mirador, encuentra varios cuerpos esqueletizados dispersos a lo largo de la ladera y en un rea equivalente a varias cuadras. El Mirador est ubicado en los cerros que dominan la parte occidental de la meseta de Bucaramanga, y sobre los cuales esta construida la carretera que conduce al aeropuerto de Palonegro, y debe su nombre a que desde all se obtiene una visin panormica de la ciudad, por encontrarse unos 500 mts por encima de la meseta, sus laderas tienen una pendiente cercana a los 70 y poseen escasa vegetacin en la que predominan pequeos arbustos. El campesino luego del macabro hallazgo avisa a la autoridad correspondiente, que organiza la diligencia de inspeccin del lugar y la recuperacin de los cadveres, con ayuda de personal de la Defensa Civil y de la Polica Nacional, se recuperan 17 cuerpos esqueletizados, sobre los cuales, los integrantes del cuerpo tcnico de investigacin de la Fiscalia General de la Nacin, realizan todo lo que en la actualidad se sabe, no se debe hacer en estos casos: En primer lugar despojan a los cuerpos de sus prendas, la mayora de las cuales an conservaban caractersticas como el color, la marca y la talla, luego reunen todos los 282

esqueletos y elaboran un solo inventario seo, de tal manera que entregaron en las instalaciones del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses una relacin de crneos, incontables vrtebras y costillas, fmures derechos, fmures izquierdos, tibias izquierdas y derechas, perons, radios, cbitos y escpulas, as como una gran cantidad de pequeos huesos de las manos y de los pies. Como era de esperarse, ninguno de los esqueletos puede ser reconstruido con sus propios huesos y tan solo se logra identificar uno de los crneos mediante estudio meticuloso realizado por la seccin de odontologa forense del INML y CF. A partir de ese momento, funcionarios del Instituto de Medicina Legal regional Nor Oriente y luego miembros del CTI de la Fiscalia, participan del post grado en Antropologa Forense de la Universidad Nacional, tutelado por el Profesor Jos Vicente Rodrguez y se conforma un equipo multidisciplinario de patlogos y antroplogos forenses, odontlogos, bacterilogos, dactiloscopistas y fotgrafos que con relativo xito manejan desde entonces la mayora de los casos de restos seos, cadveres N.N., descompuestos y mutilados y adems han realizado varios trabajos de investigacin, entre los que vale la pena mencionar los siguientes: Mantilla J.C. Espesor de los tejidos blandos de la cara. Estudio en cadveres de la morgue de Bucaramanga, Santander, 1998. Tesis de grado Antropologa Forense, Universidad Nacional de Colombia. Santa f de Bogot.1998. Valencia N.P. Metamorfosis de la snfisis pbica y de la unin condrocostal de la cuarta costilla para la determinacin de la edad en restos seos. Estudio en cadveres de la morgue de Bucaramanga, Santander, 2002. Tesis de grado Antropologa Forense, Universidad Nacional de Colombia. Santa f de Bogot.2005. Mantilla J.C., Crdenas N., Jcome J.M. Determinacin de la talla a partir de la longitud de la tibia. Estudio en cadveres de la morgue de Bucaramanga, Santander, 2002. [4-5-6] Actualmente se requiere el concurso de antroplogos forenses y de peritos mdicos y odontlogos con conocimientos en el rea, para enfrentar de manera adecuada, la gigantesca labor que se deriva de el reporte de mas de 4000 desaparecidos y de 8000 cadveres N.N, cifras que convierten a nuestro pas en uno de los mas 283

violentos del mundo, ya que adems reporta el 70% de los secuestros y el 10% de los asesinatos que se cometen en el planeta. Teniendo en cuenta que la gran mayora de estos casos aparecen en zonas rurales alejadas y de difcil acceso, es muy probable que la primera persona que en calidad de perito tenga que manejar un cuerpo esqueletizado o en avanzado estado de putrefaccin con prdida de sus facciones y de la mayor parte de sus tejidos blandos sea el mdico que presta servicio social obligatorio en la regin, profesional recin egresado, que no cuenta con la experiencia, ni con el conocimiento sobre el manejo de este tipo de situaciones, a ellos est dirigido ste captulo, para que logren una aproximacin inicial que permita la preservacin de la evidencia fsica y la obtencin de informacin a partir del estudio de cada uno de los huesos examinados, pero sobre todo para que el manejo primario del caso facilite la evaluacin posterior del mismo por parte de personal especializado.

18.2 PROPUESTA METODOLGICA PARA EL ABORDAJE INICIAL DE UN CASO DE RESTOS OSEOS

18.2.1. INVESTIGACIN DE LA ESCENA
La recuperacin de un entierro debe realizarse con la misma minuciosidad que en cualquier otra escena de un crimen, en estos casos el grupo que realiza la diligencia inicial debe contar en lo posible con un antroplogo, o un arquelogo, para garantizar que el procedimiento cumple las normas que faciliten una adecuada investigacin del hecho. [7-8-9] Durante la excavacin deben seguirse los siguientes pasos: 1. Dejar constancia del lugar, la fecha y hora de inicio y terminacin de la exhumacin y el nombre de los participantes. Dejar constancia de la informacin recopilado en relacin con el hecho, la cual puede ser complementada con grficas y fotografas. Fotografiar la zona de trabajo: antes, durante y despus del procedimiento.

2.

3.

4.

5.

6. 7.

8.

9. 10.

11.

12.

13.

Ubicar la fosa basados en observacin del lugar como cambios en la superficie del terreno o en su vegetacin, mediante una sonda metlica para detectar las zonas mas blandas, despejar la zona y regar agua, esto puede realzar el contorno de la fosa. Clasificar el entierro: Individual o mezclado, aislada o adyacente, primaria o secundaria y alterada o inalterada. Asignar un nmero especfico que permita identificar el entierro. Realizar un mapa del lugar del entierro y utilizar la tcnica de cuadrcula o rejilla siguiendo las tcnicas arqueolgicas normales. Extraer la capa superior de tierra y examinarla en busca de materiales asociados y dejar constancia de la profundidad y de los hallazgos con sus respectivas coordenadas. Usar herramientas como pequeas palas o palustres para la excavacin, no emplear herramientas grandes como picas y si llega a ser indispensable su uso, manejarlas con cuidado para evitar dao de los restos esqueletizados. Continuar extrayendo capas de tierra por niveles hasta ubicar el entierro. Cada nivel no debe tener un espesor mayor a 15 cm. Se deben anotar los hallazgos en cada nivel. Realizar un pedestal alrededor del entierro y de los elementos asociados. Exponer los restos utilizando un cepillo blando, examinar el suelo alrededor del crneo para buscar pelos. Fotografiar el entierro en conjunto y luego haciendo nfasis en los detalles que indiquen trauma, as como en los objetos asociados. Medir la longitud total de los restos antes de que estos sean movidos. Tener en cuenta que esta no es una medicin de estatura. Si el esqueleto es muy frgil y susceptible de romperse, se deben realizar la mayor cantidad de mediciones in situ. Extraer todos los elementos asociados y colocarlos en bolsas debidamente rotuladas.

14.

Cernir toda la tierra extrada de la fosa en cada nivel para buscar elementos asociados como joyas o proyectiles.

18.2.2. ANLISIS DE LOS RESTOS SEOS

Luego de recuperar los restos seos, se requiere un manejo sistemtico de estos para garantizar que su estudio permita obtener la informacin necesaria para su identificacin. Los pasos a seguir son los siguientes: 1. Anotar la fecha y hora del inicio y terminacin del anlisis de los restos seos, as como de los diferentes participantes en la labor. 2. Tomar radiografas de todos los elementos seos antes de proceder a su limpieza, prestando especial atencin a las dentales y de aquellos donde se aprecian fracturas o signos de intervencin quirrgica. 3. Limpiar el esqueleto, evitando el uso de agentes qumicos que alteren o destruyan el material gentico, por ejemplo soda custica. 4. Armar el esqueleto en forma sistemtica, realizar un inventario de los huesos y de las piezas dentarias. Finalmente tomar fotografas de todo el esqueleto. 5. Dejar constancia de la integridad de las diferentes piezas seas. 6. Identificacin preliminar: Sexo, patrn racial, estatura y edad. Documentar los hallazgos en que se sustenta el diagnstico de cada parmetro. 7. Identificacin individual: Lateralidad, traumas seos antiguos o malformaciones congnitas en hueso. Documentar los hallazgos que sustentan las conclusiones. 8. Buscar en los diferentes huesos signos de trauma que permitan llegar a un diagnstico sobre causa de muerte. 9. Tomar las siguientes muestras: Un cilindro de 4 cm de la difisis femoral y una pieza dental de cavidad pulpar amplia y sin caries ni tratamiento odontolgico, para anlisis de ADN, terminacin esternal de la cuarta costilla y de la snfisis pbica para el diagnstico de edad, adems se debe 284

realizar un vaciado en yeso del crneo para una posible reconstruccin facial.

pero se dificulta progresivamente en la medida que estos restos se encuentran fragmentados y su tamao es muy pequeo. Cuando se trata de huesos completos o de fragmentos grandes, muchas veces bastan los conocimientos anatmicos bsicos de un mdico, pero en ocasiones se requiere la participacin de cirujanos ortopedistas, quienes son las personas que mas familiarizados se encuentran con los huesos humanos, ante la duda tambin se puede acudir al concepto de un veterinario. Si los fragmentos son muy pequeos y no permiten un estudio macroscpico detallado, se emplea el estudio microscpico del hueso. [12-13]

18.2.3. INFORME FINAL

El informe final debe contener todos los datos mencionados anteriormente, los grficos y las fotografas que permitan documentar las diferentes conclusiones.

18.2.4. CADENA DE CUSTODIA DE LOS ELEMENTOS RECUPERADOS

En caso que el sujeto no sea identificado, los restos exhumados y todos los elementos relacionados deben conservarse un tiempo razonable. Se recomienda un depsito especial de cadveres en que estos puedan conservarse de cinco a diez aos. Como se anot previamente, ante el reporte de un hallazgo de restos seos, se debe realizar un estudio detallado para establecer en primer lugar si se trata de restos seos de origen humano y s efectivamente son huesos humanos determinar a cuantos individuos corresponden, luego tratar de establecer la cuarteta bsica de identificacin que comprende el patrn racial, el sexo, la estatura y la edad y finalmente, si es posible se indaga sobre la individualidad biolgica del sujeto, mediante la determinacin de la lateralidad, marcas de estrs ocupacional, patologas seas y seales particulares como la presencia de deformidades o de material metlico de osteosntesis. Los datos obtenidos disminuyen el universo de posibilidades y facilitan el empleo de tcnicas de identificacin definitivas como el anlisis del DNA del tejido seo y su cotejo con los presuntos familiares. [1011] Tambin es propsito de la antropologa forense dictaminar sobre la causa de muerte, mediante la bsqueda en los huesos examinados de hallazgos especficos que as lo permitan.

18.4 CUARTETA BSICA IDENTIFICACIN

DE

Los aspectos fundamentales en la identificacin de un grupo biolgico, es determinar la edad al momento de la muerte, sexo, evidencia de paridad en caso de mujeres, raza y estatura.

18.4.1. DETERMINACIN DE SEXO

Tradicionalmente se ha utilizado la pelvis para el estudio de determinacin de sexo, teniendo en cuenta rasgos notorios como el ngulo subpbico y la prominencia de las espinas citicas, sin embargo, no siempre se cuenta con la pelvis completa, por lo que diversos investigadores han realizado estudios utilizando otros huesos ; Pearson y Bell en 1919 sobre el fmur, Borovansky en 1936 sobre el crneo y Washburn en 1948, empleando el ndice isquiopbico; a partir de los aos 20 surgi una proliferacin de tcnicas osteomtricas que empleaban la medicin de reas dismrficas del esqueleto como la pelvis y sus segmentos especialmente el rea isquiopbica, el acetbulo, la espina citica y el sacro, otros utilizaron la tibia, el calcneo y ltimamente la extremidad esternal de las costillas, el hueso hioides y las clavculas. [14-15] Con la combinacin de los mtodos disponibles, se puede llegar a determinar el sexo del 100% de los esqueletos adultos analizados, constituyendo los restos de individuos prepberes el grupo en que se torna ms difcil la valoracin de este parmetro. Las principales caractersticas morfolgicas que permiten diferenciar un 285

18.3 DETERMINACIN

DEL ORIGEN HUMANO DE LOS RESTOS OSEOS.

El estudio inicial de unos restos seos consiste en determinar si pertenecen a la especie humana o no, la respuesta puede obtenerse fcilmente cuando se trata de estructuras seas completas,

individuo masculino de uno femenino se pueden ver en la tabla 18.1. Cuando se ha podido establecer que los restos seos analizados corresponden a un individuo femenino, es importante indagar sobre la paridad. Desde hace aos se ha afirmado que los partos producen alteraciones que se reflejan como cicatrices en la pelvis, particularmente a nivel de la superficie dorsal del pubis, modificaciones recogidas por Stewart 1957 y Angel en 1969; otros investigadores han realizado anlisis sobre el surco preauricular y en la regin posterior de la pelvis, Houghton 1974 - Dunlap 1981, o sobre toda la cintura plvica,

Ullrich1975 - Kelley 1979. La conclusin de todos estos trabajos es que la paridad no siempre puede ser establecida. Andersen en 1986 y basado en un trabajo anterior de Iscan y Derrick, encontr que el estrs relacionado con el embarazo y el parto, produce erosin en la superficie dorsal del pubis y en los surcos preauricular y postauricular, debido a la prdida de la relacin articular entre el sacro y el iliaco. Un hallazgo que sugiere paridad es el adelgazamiento del alern del hueso iliaco, el cual se puede tornar casi transparente y erosionarse en la parte central, en respuesta al estrs que genera soportar el peso del feto durante embarazos repetidos.

TABLA 18.1

CARACTERSTICAS DIFERENCIALES ENTRE PELVIS Y CRANEOS MASCULINOS Y FEMENINOS

PELVIS
1. Arco subpbico 2. Escotadura citica mayor 3. Surco preauricular 4. Agujero obturador 5. Cuerpo del pubis 6. Acetbulo 7. Iliaco 8. Estrecho superior

MASCULINO
Menor de 70 grados Angulo agudo Mal definido De forma oval De forma triangular Dimetro 52 mm Alto y derecho Forma de corazn

FEMENINO
Mayor de 70 grados Aproximada/ 90 grados Bien definido De forma casi triangular De forma cuadrada Dimetro 46 mm Bajo y amplio Forma elptica

CRANEO
1.Tamao 2. Aspecto general 3. Angulo frontonasal 4. Espina nasal anterior 5. Rebordes supraorbitarios 6. Orbitas 7. Frente 8. Superficie de huesos malares 9. Lnea nucal superior 10. Mentn 11. Paladar 12. Foramen magnum 13. Apfisis mastoides

MASCULINO
Relativamente grande Robusto, inserciones marcadas Agudo Prominente, gruesa Prominentes De forma cuadrangular Inclinada hacia atrs Arrugada - cncava Voluminosa, prominente Cuadrado y robusto Largo, ancho, forma de U. Paraboloide. Grande y largo Grandes 286

FEMENINO
Relativamente pequeo Grcil, suave Ligeramente curvo Poco notoria, aguda Poco desarrollados De forma ovalada Casi vertical Lisa - plana Suave y aplanada Agudo y delgado Corto, angosto, Pequeo y redondo Pequeas

OTROS HUESOS
1. Longitud esternn (Rx) 2. Dimetro cabeza femoral 3. Circunferencia cabeza radial

MASCULINO
173 mm o mas 45 mm o mas 69 mm o mas

FEMENINO
121 mm o menos 43 mm o menos 55 mm o menos

TABLA 18.2

DIFERENCIAS ESQUELETICAS ENTRE RAZAS

RASGO MORFOLGICO CRANEO

1. Achura 2. Altura 3. Contorno sagital 4. Perfil 5. Anchura facial 6. Altura facial 7. Orbitas. Forma. 8. Apertura nasal 9. Forma del paladar

CAUCASICO

NEGRO

MONGOLIODE

angosto alta redondeado recto angosta alta triangular estrecha y alta estrecho, en cua

angosto baja aplanado progntico angosta baja rectangular ancha y baja ancho en U

ancho media arqueado intermedio muy ancha alta redondeada estrecha y alta moderada/ancho

OTROS HUESOS
1. Forma de la pelvis 2. Curvatura AP del fmur 3. Torsin anterior del fmur amplia inclinado - adelante torcido estrecha recta no torcido amplia curvatura distal muy torcido

287

18.4.2. EVALUACIN DEL PATRN RACIAL

Stewart en 1962 y por Walensky en 1966, es que la curvatura anterior del fmur es ms pronunciada en blancos que en negros. [16]

En la actualidad se consideran tres grupos raciales mayores: Caucasoide, negroide y mongoloide. Debido a la gran movilidad de las poblaciones en los ltimos siglos, se ha producido una mezcla entre los principales grupos raciales, dando origen a un mestizaje, que resulta ms marcado en unas regiones que en otras. Para el caso de Colombia, se puede afirmar que son escasos los grupos raciales puros, conservndose solo algunas comunidades negras en la costa pacfica y en menor proporcin en la costa atlntica y algunos grupos indgenas protegidos en los resguardos del sur del pas y otros dispersos en las regiones de la Orinoqua y Amazona en los que predomina el ancestro racial mongoloide, el resto de la poblacin colombiana corresponde a una mezcla de los tres grupos raciales principales, con predominio de alguno de ellos en determinadas regiones, por ejemplo hay predominio del ancestro negroide en la poblacin de la costa atlntica. Lo anterior hace que la valoracin del ancestro racial en restos seos, sea una tarea difcil. Ver Tabla 18.2

18.4.3. ESTIMACIN DE LA ESTATURA

La estimacin de la estatura de un individuo a partir del esqueleto, se basa en la aplicacin de frmulas de regresin elaboradas con base en datos conocidos como sexo, edad, raza y estatura, generalmente estas frmulas utilizan coeficientes de correlacin entre la longitud de los huesos largos y la estatura del individuo, los resultados obtenidos son bastante aproximados, pero en nuestro medio deben interpretarse con precaucin, por cuanto las frmulas existentes fueron diseadas sobre grupos raciales caucasoides, negroides y mongoloides, cuyo desarrollo seo necesariamente debi verse influenciado por factores geogrficos, culturales y nutricionales diferentes a los nuestros y por otro lado no se han elaborado estudios similares en la poblacin colombiana. El otro mtodo conocido emplea la totalidad de huesos implicados en la sumatoria estatural, incluyendo el segmento ceflico, raqudeo y las extremidades inferiores, este mtodo anatmico refleja mas exactamente la estatura del individuo, sin embargo, no siempre se dispone de todos los segmentos seos necesarios para realizarlo. Para disminuir el margen de error en la estimacin de la estatura, se recomienda calcularla a partir de la longitud de varios huesos largos, resultando particularmente tiles en este propsito el fmur, la tibia, el cbito, el radio y el hmero. A continuacin se enuncian algunas de las ecuaciones para reconstruccin de la estatura a partir de huesos largos, diseadas por Krogman - Iscan en 1986. Tabla 18.3. [1-3]

El crneo es la parte del esqueleto mas til para determinar el patrn racial, as por ejemplo una apertura piriforme alta y angosta indica un ancestro caucasoide, mientras que si esta es ancha y baja, sugiere ancestro negroide. La observacin en un crneo de arcos zigomticos prominentes indica ancestro mongoloide. Iscan y Cotton en 1989, a partir del estudio de pelvis, fmures y tibias, desarrollaron frmulas individuales y combinadas y observaron que al tomarlos por separado, la tibia en los hombres y la pelvis en las mujeres, son los huesos que mayor informacin aportan para determinar la raza, y el fmur el menos til para el mismo propsito. Un rasgo morfolgico descrito por

288

TABLA 18. 3. ECUACIONES PARA EL CLCULO DE ESTATURA A PARTIR DE HUESOS LARGOS Krogman e Iscan. 1986
VARONES CAUCASOIDES
3.08 x (longitud hmero) + 70.45+/- 4.05 3.78 x (longitud radio) + 79.01 +/- 4.32 3.79 x (longitud cbito) + 74.05 +/- 4.32 2.38 x (longitud fmur) + 61.41 +/- 3.27 2.39 x (longitud tibia) + 78.62 +/- 3.37

MUJERES CAUCASOIDES
3.36 x (longitud hmero) + 57.97+/- 4.45 4.74 x (longitud radio) + 54.93 +/- 4.24 4.27 x ( longitud cbito) + 57.76 +/- 4.30 2.47 x (longitud fmur) + 54.10 +/- 3.72 2.90 x (longitud tibia) + 61.53 +/- 3.66

VARONES NEGROIDES
3.26 x (longitud hmero) + 62.10 +/- 4.43 3.42 x (longitud radio) + 81.56 +/- 4.30 3.26 x ( longitud cbito) + 79.29 +/- 4.42 2.11 x (longitud fmur) + 70.35 +/- 3.94 2.19 x (longitud tibia) + 86.02+/- 3.78

MUJERES NEGROIDES
3.08 x (longitud hmero) + 64.67 +/- 4.25 3.67 x (longitud radio) + 71.79 +/- 4.59 3.31 x (longitud cbito) + 75.38 +/- 4.83 2.28 x (longitud fmur) + 59.76 +/- 3.41 2.45 x (longitud tibia) + 72.65 +/- 3.70

VARONES MEJICANOS
2.92 x (longitud hmero) + 73.94 +/- 4.24 3.56 x (longitud cbito) + 74.56 +/- 4.05 2.34 x (longitud tibia) + 80.07 +/- 3.73 3.55 x (longitud radio) + 80.71 +/- 4.04 2.40 x (longitud fmur) + 58.67 +/- 2.99

A nivel local, entre los aos 2001 - 2002, en un grupo de 168 cadveres de sexo masculino ingresados a la morgue del INML y CF de Bucaramanga, para la practica de la respectiva autopsia medico legal, se realizo evaluacion de la longitud de la tibia derecha, y se correlaciono este parmetro con la talla del sujeto, despus del anlisis matemtico y estadstico correspondiente, se obtuvo una formula para el calculo de la estatura de un individuo a partir de la longitud del citado hueso, formula que no solo es mas sencilla, sino que es mas exacta para nuestro medio que la propuesta por Krogman e Iscan en 1986. [6] La ecuacin encontrada en nuestro trabajo es la siguiente:

Talla = 66.42 + (2.72 x longitud de la tibia) cms.

18.4.4. ESTIMACIN DE LA EDAD La edad es el parmetro ms difcil de evaluar dentro de la cuarteta bsica de identificacin, especialmente en restos seos de adultos. En los individuos prepberes la evaluacin de los centros de osificacin, la formacin y erupcin de los dientes y la progresin en el cierre epifisiario permiten hacer un clculo de edad de una manera mucho ms fcil. Para la determinacin de la edad se utilizan varias tcnicas entre las que vale mencionar el anlisis macroscpico, el estudio radiogrfico y la evaluacin histolgica del hueso. [17]

289

18.4.4.1. ANATOMA MACROSCPICA. Con fines forenses la estimacin de la edad en esqueletos preadultos, se bas inicialmente en los estudios realizados por Francis en 1939, Stevenson en 1924 y Mckern- Stewart en 1957, para este propsito tambin se han utilizado con xito los trabajos sobre formacin y erupcin dental publicados por Schour y Massler en 1944, Garn en 1958, Moorres en 1963 y Ubelaker en 1978. Los mecanismos de osificacin endocondral y membranosa que permiten el desarrollo del tejido seo a partir de un molde de cartlago hialino o de una membrana de tejido mesenquimal, se activan en mltiples sitios de la anatoma fetal y hacia la semana 14 de vida intrauterina, ya se identifican en el esqueleto del feto algo mas de 800 centros primarios de osificacin, los cuales crecen de manera progresiva fusionndose con los centros adyacentes, de tal manera que al momento del nacimiento, el neonato cuenta con 450 centros secundarios de osificacin. En la vida postnatal, los centros de osificacin quedan restringidos a los extremos epifisiarios de los huesos largos, donde el cartlago hialino mediante un crecimiento intersticial y por aposicin permite el

crecimiento del hueso hasta que el individuo cuenta con una edad aproximada de 18 a 20 aos, poca en que el hueso alcanza su longitud definitiva, tambin se observan estos centros en los huesos del carpo, donde su desarrollo y cierre completo no se efecta en todos al mismo tiempo, sino en poca diferente, el reconocimiento de la secuencia de maduracin en los huesos del carpo mediante estudio radiolgico, recibe el nombre de carpograma y resulta un mtodo til para establecer la edad de un individuo no adulto de una manera bastante aproximada , sin embargo los datos disponibles en su mayora provienen de estudios forneos, lo que hace necesario una evaluacin crtica de los resultados y en lo posible complementarlos con otro mtodo como el de la erupcin dental. En los adultos, la variacin morfolgica es mucho mas sutil y por lo tanto mas difcil de evaluar; el trabajo de Tood en 1920 sobre snfisis pbica y suturas craneanas constituy por casi cincuenta aos el nico mtodo empleado para el clculo de edad en restos esqueletizados.

TABLA 18.4
CIERRE DE LOS CENTROS SECUNDARIOS DE OSIFICACIN EN JOVENES NORTEAMERICANOS

Krogman-Iscan. 1986
ESCPULA Acromin Margen vertebral Angulo inferior CLAVICULA Terminacin esternal Terminacin acromial HUMERO Cabeza Epfisis distal Epicndilo medial RADIO Epfisis distal 18.0-19.0 18.0-19.0 20.0-21.0 20.0-21.0 FEMUR Cabeza Trocanter mayor Trocanter menor Epfisis distal TIBIA Epfisis proximal Epfisis distal PERONE Epfisis proximal Epfisis distal 17.0-18.0 17.0-18.0 17.0-18.0 17.5-18.5 17.5-18.5 14.5-15.5

25.0-28.0 19.0-20.0

19.5-20.5 14.0-15.0 15.0-16.0

17.5-18.5 15.5-16.5

CUBITO Epfisis proximal Epfisis distal 14.5-15.5 18.0-19.0

290

Figura 18.1. Metamorfosis de la snfisis pbica, segn Suchey & Brooks, 1990. Intervalos de edad en aos para las diferentes fases: Fase 1. Entre 16 y 20., Fase 2. Entre 20 y 25., Fase 3. Entre 25 y 35. Fase 4. Entre 35 y 45. Fase 5. Entre 45 y 60. Fase 6. Mayores de 60.

18.4.4.1.1 ESTUDIO MACROSCPICO DE LA SNFISIS PBICA El estudio inicial de la snfisis pbica realizado en 1920 por Tood, ha sido revisado y modificado por varios investigadores; Gilbert - McKern, 1973, Suchey, 1979, Katz Suchey, 1984, Angel, 1986, Meindl, 1985, Suchey - Brooks, 1990 todos ellos han mostrado aplicabilidad, pero es claro que ninguno es completamente exacto, ya que los resultados se ven modificados por el sexo y el patrn racial. Estos diferentes estudios ubican los cambios observados en la snfisis pbica en fases o estadios que se correlacionan con grupos de edad distribuidos entre los 18 y los 50 aos. Figura 18.1 [5] Segn los diferentes investigadores se establecen desde 6 hasta 10 fases diferentes, pero en trminos generales evalan los siguientes parmetros: 1. Existencia de crestas y surcos profundos. Estos cambios son propios de individuos jvenes, por lo general menores de 24 aos, sin importar el sexo. 2. Aparicin de ndulos de osificacin sin desarrollo del reborde ventral. estas

3.

4.

5.

6.

modificaciones se observan en individuos menores de 30 aos. Ausencia de rampa ventral acabada. Este hallazgo indica que el individuo tiene una edad de 40 aos o menos. Existencia de crestas y surcos profundos. Estos cambios son propios de individuos jvenes, por lo general menores de 24 aos, sin importar el sexo. Aparicin de ndulos de osificacin sin desarrollo del reborde ventral. estas modificaciones se observan en individuos menores de 30 aos. Ausencia de rampa ventral acabada. Este hallazgo indica que el individuo tiene una edad de 40 aos o menos.

18.4.4.1.2. ESTUDIO MACRSCOPICO DE LA SINOSTOSIS CRANEANA El estudio de las suturas del crneo es otra tcnica ampliamente utilizada para determinar edad, sin embargo tiene muchas limitaciones para su uso en adultos, reconocidas desde su publicacin inicial en 1924 (Tood-Lyon). En trminos generales se tienen los siguientes datos sobre el cierre de las suturas craneanas

291

SUTURA
Sagital Esfenofrontal Coronal. Segm superior y medio Coronal Segmento ptrico Lambdoidea Segmento astrico. Occipito mastoidea Segm inferior Occipito mastoidea Segm superior Esfenoparietal Esfenotemporal Parieto mastoidea Escamosa

COMIENZO CIERRE
22 22 24 26 26 26 30 29 30 37 37

TERMINACIN CIERRE
35 65 38 41 42 72 81 65 67 81 81

Como se puede ver, los rangos de edad son muy amplios y por lo tanto este mtodo no es de gran ayuda para determinacin de la edad de un sujeto. [16] Un estudio reciente realizado por Meindl-Lovejov en 1985, grada de 0 a 3 la evolucin de la sinostosis en unos puntos especficos del crneo y resulta til siempre y cuando se correlacione con otros mtodos. El mtodo de observacin consiste en seleccionar unos puntos especficos en el crneo (midlambdoideo, lambda, obelion, sagital anterior, bregma, midcoronal y pterion para el sistema de la caja craneal y esfenofrontal, esfenotemporal inferior y esfenotemporal superior para el sistema lateral anterior, que incluye adems los puntos midcoronal y pterion), sealar a su alrededor un rea aproximada de 1 cm y evaluar a tras luz en cada zona el cierre sutural o grado de sinostosis, prefiriendo para esta observacin la tabla externa del crneo, que tiene un cierre mas lento que la tabla interna. El grado de sinostosis se valora segn los siguientes parmetros: 1. El grado 0 de sinostosis, no hay evidencia del cierre ectocraneal.

2. El grado 1 corresponde a una sinostosis mnima, con formacin de un puente seo mnimo alrededor de la sutura, que puede alcanzar hasta el 50% de la sinostosis del sitio. 3. El grado 2 se correlaciona con una sinostosis significativa, hay una marcada obliteracin de las suturas, aunque sin alcanzar el cierre completo. 4. El grado 3 muestra fusin completa de la sutura en el sitio examinado. Finalmente se realiza sumatoria de los valores obtenidos en los diferentes puntos seleccionados y se comprara con los valores de las tablas de referencia. Segn estudios realizados, el cierre completo de la sutura esfenobasilar se efecta a los 20 aos, el cierre a nivel del punto pterion es el que mas se correlaciona con el advenimiento de los cuarenta aos y el cierre esfenotemporal refleja edad mayor de 40 aos. Cuando en el crneo se observa cierre completo de todas las suturas, se deben utilizar otros mtodos para precisar la edad.

292

TABLA 18.5.
DETERMINACIN DE LA EDAD SEGN CIERRE DE LAS SUTURAS DEL CRANEO SISTEMA LATERAL ANTERIOR
PUNTAJE 0 1 2 3-4-5 6 7-8 9 10 1-12-13-14 15. EDAD MEDIA -----32 36.2 41.1 43.4 45.5 51.9 56.2 ------

SISTEMA DE LA CAJA CRANEAL

PUNTAJE 0 1-2 3-4-5-6 7-8-9-10-11 12-13-14-15 16-17-18 19-20 21 EDAD MEDIA -----30.5 34.7 39.4 45.2 48.8 51.5 ------

Figura 18.2. Fases observadas en la terminacin esternal de la cuarta costilla en caucasoides masculinos. Loth & Iscan. 1989. Fase 0: Hasta 16 a, Fase 1: 1719 a, Fase 2: 20-23 a, Fase 3: 24-28 a, Fase 4: 2632 a, Fase 5: 33-42 a, Fase 6: 4355 a, Fase 7: 5464 a, Fase 8: Mas de 65

293

18.4.4.1.3. ESTUDIO MACROSCPICO DE LA TERMINACION ESTERNAL DE LAS COSTILLAS. En 1984 Iscan encontr que los cambios presentes en la extremidad esternal de las costillas, se correlacionaban con la edad, l desarroll una tcnica en la cual se reconocen nueve fases de progresin desde cero hasta ocho, que se pueden aplicar teniendo en cuenta adems el sexo y el patrn racial, este mtodo es fcil de aplicar y con muy poco margen de error entre diversos observadores. Figura 18.2. [5]

La evaluacin de la terminacin esternal de las costillas, se centra en las caractersticas cambiantes de la fosita articular: profundidad, forma, configuracin de sus bordes y de sus paredes, los rasgos morfolgicos mas llamativos son los siguientes: 1. En fases tempranas la articulacin posee un borde suave, con indentacin amorfa y tejido slido. 2. La fosita articular inicialmente tiene forma de V, y sus paredes son suaves y onduladas. 3. La fosita articular en fases posteriores, empieza a tomar forma de U, el fondo empieza a tornarse poroso, pero los bordes continan siendo regulares y redondeados. 4. En fases avanzadas, en la fosita articular aparecen proyecciones superiores e inferiores, la superficie articular va tomando un aspecto poroso y rugoso, los bordes se oradan y se tornan agudos. 5. En las fases finales, la textura de la superficie articular va tomando un aspecto frgil, deteriorado y muy irregular por la aposicin de hueso subperiostico sobre el cartlago costal. 6. En las fases avanzadas, uno o ambos bordes del extremo articular de la costilla toman el aspecto de una larga espuela. Este mtodo parece ideal por cuanto la costilla es un hueso que no est sujeto a las modificaciones biomecnicas que se observan en la snfisis pbica y por otro lado se puede emplear para evaluar individuos de 15 hasta 70 aos. 18.4.4.1.4. ESTUDIO MACROSCPICO DE LA SUPERFICIE AURICULAR DEL ILION. Una variedad de estudios han demostrado que la superficie auricular del ilion, al igual que la snfisis pbica y 294

que la terminacin esternal de las costillas experimenta una serie de cambios que se correlacionan con la edad del individuo, esta estructura tiene ventaja sobre las antes mencionadas porque se encuentra muy bien protegida y generalmente se preserva en restos incinerados y en mayores de 50 aos. La superficie auricular del ilion representa el rea de hueso subcondral que forma la porcin iliaca de la articulacin sacroiliaca, tiene una forma caracterstica que recuerda a un pabelln auricular o a un bumerang. El rea retroauricular es la zona ubicada por detrs de la superficie auricular y corresponde al sitio donde se insertan los ligamentos lumbosacros y sacroiliacos. En la superficie auricular se evalan parmetros como la porosidad, la granulosidad, el ondulado y la densidad. Lovejoy en 1985, basado en los hallazgos a este nivel propuso ocho fases que permiten agrupar los cambios en igual nmero de categoras de edad desde los 20 hasta los 60 aos. 18.4.4.1.5. VALORACIN MACROSCPICA DEL DESGASTE DENTAL. Entre los mtodos utilizados para determinacin de la edad, es necesario mencionar las alteraciones a nivel de los dientes que se presentan asociadas al envejecimiento. Normalmente los dientes se desgastan por su uso, conduciendo a una reduccin progresiva de la superficie oclusal, con perdida inicial del esmalte y luego de la dentina, llegando en casos severos a prdida completa de la corona y exposicin total de la cavidad pulpar, las variaciones morfolgicas que aparecen asociadas al aumento de la edad de un sujeto se ven influenciados por factores como la saliva, las bacterias, la dieta y la posicin y funcin de cada pieza dentaria; por otro lado una buena higiene oral retrasa el proceso de envejecimiento de los dientes. [18] Las alteraciones asociadas al envejecimiento que mas se han estudiado son el desgaste dental, el depsito de dentina secundaria, la adicin de cemento, la retraccin de la enca, la transparencia de la dentina radicular y la resorcin de la raz. De estas alteraciones solo la valoracin del desgaste dental ha servido para determinar de manera aproximada la edad de un individuo, las dems aunque son tiles como dato complementario para afinar el diagnostico de edad, no resultan de gran ayuda cuando se

evalan de manera aislada, pero vale la pena mencionar los aspectos mas sobresalientes de cada una de ellas. [19-20] Formacin de dentina secundaria: La formacin de dentina secundaria es una valiosa funcin fisiolgica, que se observa en los individuos de edad avanzada y que anteriormente era considerada de manera errnea como una patologa asociada a la degeneracin y calcificacin de la pulpa del diente. La formacin continua de dentina progresa de manera uniforme durante toda la vida del diente, se realiza de manera rpida en los primeros aos de la vida y lenta durante los ltimos, con la consiguiente disminucin de tamao de la cavidad pulpar. La dentina secundaria se forma por dos mecanismos: uno ya mencionado fisiolgico y continuo y el otro secundario a una irritacin especial como la abrasin y la caries, siendo esta ltima un mecanismo de defensa de los odontoblastos y la pulpa. En estos casos la dentina secundaria es de aspecto irregular. En relacin con la dentina de la raz del diente se observa que sta se torna transparente con el paso de la edad y que parte de la raz puede llegar a tomar la transparencia del cristal. En la dentina se presentan cambios que estn relacionados con la edad y con la alteracin del metabolismo celular que lleva a una disminucin de la materia orgnica, disminucin del contenido de agua y un aumento en el depsito de minerales en los canales de dentina y al parecer se deben a una disminucin en el nmero de odontoblastos y clulas de la cavidad pulpar. De Jonge midi la anchura de estos canales y encontr que tenan una anchura promedio de 3,2 micras en los jvenes, 1,6 micras en individuos de 50 aos y 1,2 micras a los 70 aos, reflejando un aumento de la obliteracin de los tbulos de dentina con el aumento de la edad, de los hallazgos anteriores se puede concluir que el aumento de la mineralizacin de la dentina esta directamente relacionada con la transparencia de la raz y sta con el aumento de la edad. En cortes por abrasin de 0,5 mm de espesor, no se encontr transparencia de la raz en individuos menores de 30 aos. Respecto al el desgaste dental es importante reconocer que este se produce por el uso y conduce a la reduccin paulatina de la superficie 295

oclusal, comprometiendo inicialmente el esmalte, luego la dentina, abarcando la cavidad pulpar y en casos severos llevando a la destruccin total de la corona. [19-20] El proceso de desgaste componentes: dental tiene dos

El primero es la atriccin, que es el resultado del contacto directo diente contra diente y depende de la robustez del aparato masticatorio y de la duracin del contacto. El segundo es la abrasin, producida por el contacto con materias extraas y depende del grado de abrasividad de los alimentos, siendo este factor muy importante en el desgaste dental de las poblaciones con dieta a base de maz molido en matetes de piedra, con liberacin de partculas de slice que quedan mezcladas en los alimentos y durante el proceso de la masticacin actan como sustancias abrasivas. Varios investigadores han realizado estudios sobre el desgaste dental y han elaborado tablas en las que correlacionan el grado de desgaste y la edad. De estos vale la pena mencionar por su fcil comprensin y utilidad la escala propuesta por Guerasimov en 1955, quien gradu este parmetro en dientes maxilares de la siguiente manera: GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 No existe desgaste. Desgaste del esmalte. Desgaste de las cspides de la corona; en incisivos y caninos se observa desgaste de la superficie incisal. Aparecen puntos aislados de la dentina expuesta. El desgaste afecta la cavidad pulpar. La corona est completamente expuesta. La corona se aprecia completamente desgastada.

GRADO 3 GRADO 4 GRADO 5 GRADO 6

Teniendo en cuenta esta gradacin y correlacionando con la edad, propuso la siguiente tabla:

EDAD 10-13 13-14 14-16 16-18 18-20 20-25 25-30 30-35 35-40 40-50 50-60 60-70

INCISIVO 0 0-1 1 1-2 2-3 2-3 3 3 3 3-4 4-5 5-6

CANINO 0 0 0 1 2 2 2 2-3 3 3-4 4 5

PREMOLAR 0 0 1 1 2 2 2-3 2-3 3 3-4 4 5-6

1er. MOLAR 0 0 0 1 2 2 2-3 3 3-4 4 5 5-6

2do. MOLAR 0 0 0 0 1 2 2 2-3 3 3-4 4-5 6

De la revisin de esta y otras tablas existentes para la determinacin de la edad a partir del desgaste dental, es importante subrayar que este diagnstico es solamente una aproximacin y requiere el conocimiento del contexto poblacional, para evitar el sesgo producido por variables como la dieta, prcticas culturales, diferencias sexuales y factores genticos. Otro estudio al respecto realizado por Lovejoy, pudo establecer las siguientes conclusiones: 1. El desgaste en los dientes anteriores se acelera despus de la exposicin total de la dentina. 2. El desgaste dental es ligeramente superior en la mandbula que en el maxilar. 3. Predomina el desgaste bucal en premolares, tanto mandibulares como maxilares, hasta el aplanamiento de las coronas, despus de alcanzar este punto, no se aprecian diferencias. 4. El desgaste lingual es ms rpido en los molares maxilares, mientras que el desgaste bucal predomina en los mandibulares. 5. El desgaste dental es simtrico y generalmente uniforme con relacin a los lados, excepto cuando existe enfermedad de la articulacin temporomandibular, prdida unilateral de dientes o enfermedad periodontal.

6. La exposicin secuencial de las cspides de los molares mandibulares es: protoconido hypoconido - metaconido - entoconido. El hypoconlido es una cspide variable en su desgaste. 7. La secuencia de exposicin de los molares maxilares es: protocono - hypocono paracono - metacono. 8. El desgaste molar es ms variable en el maxilar que en la mandbula. 9. El desgaste es regular y simtrico y refleja claramente el incremento de la edad cronolgica en la poblacin. La mayor proporcin de desgaste se debe al proceso de masticacin de los alimentos. Mas recientemente y basados en los trabajos sobre determinacin de edad por medio de la evaluacin de cambios morfolgicos de los dientes realizado por Gustafson, en el ao de 1992, H. Lamendin y colaboradores publicaron una nota tcnica en The Journal of Forensic Sciences, titulada Una simple tcnica para la estimacin de la edad en adultos: El mtodo de los dos criterios dentales. Esta tcnica se basa en la evaluacin de dos rasgos morfolgicos en los dientes examinados: La periodontosis o regresin gingival y la transparencia de la raz. [21]

296

La periodontosis se presenta a consecuencia de la degeneracin de los tejidos blandos que rodean el diente y progresa desde el cuello hacia la raz como una zona lisa y amarillenta ms oscura que el esmalte, pero ms clara que el resto de la raz. La periodontosis o regresin gingival se mide sobre la superficie labial y corresponde a la mxima distancia entre la lnea de unin cemento-esmalte y la lnea hasta donde se extienden los tejidos blandos que rodean el diente. La transparencia de la raz es un hallazgo fisiolgico que no aparece antes de los 20 aos y que se debe al depsito de cristales de hidroxiapatita dentro de los tbulos de dentina, la cual se observa mejor al colocar la pieza dental sobre un negatoscopio. La transparencia de la raz se mide sobre la superficie labial del diente desde el pice de la raz hasta donde se note la transparencia. La altura de la raz es la distancia entre el apex de la raz y la unin cemento-esmalte. Las medidas de la altura de la periodontosis, transparencia de la raz y la altura de la raz, se expresan en milmetros. Del anlisis de los anteriores parmetros dentales, Lamendin elabor la siguiente ecuacin:

hmero, en l, adems se pudo evidenciar la existencia de diferencias segn el sexo, los criterios descritos en este primer trabajo, sirvieron de base para que Nemeskeri los aplicara en otros huesos como el fmur y la snfisis pbica. [1960]. [22] Bergot y Bocquect en 1976 reconocieron seis fases diferentes en el patrn del trabeculado seo del hmero y del fmur, el estudio mas reciente fue realizado en 1985 por Walker y Lovejoy, quienes utilizaron el calcneo, la clavcula y la extremidad proximal del fmur y el hmero, los cambios observados en la clavcula y en la extremidad proximal del fmur, fueron agrupados en 8 categoras en un rango de edad entre los 15 y los 75 aos y pudieron determinar que el hueso mas til para determinacin de la edad es la clavcula y que el calcneo no debe ser empleado para tal fin. El mtodo radiolgico para la evaluacin de la edad, tiene algunos inconvenientes relacionados principalmente con la falta de estudios comparativos y con la existencia muy escasa de personal especializado conjuntamente en las reas de radiologa y antropologa que permita una mayor validez a la interpretacin de las imgenes de rayos X tomadas a los huesos. 18.4.4.3. ESTUDIO HISTOLGICO Aunque la metodologa predominante para evaluacin de la edad es el anlisis macroscpico de los huesos, en los ltimos aos se ha despertado inters creciente en el estudio histolgico de este tejido, es as como en 1965 Kerley estableci un mtodo histomorfomtrico para determinar la edad a partir de un corte de un hueso largo, l emple frmulas de regresin derivadas del nmero total y del dimetro de cuatro componentes microestructurales u osteonas de hueso cortical, luego de este primer estudio aparecieron otros muy similares [KerleyUbelaker, 1978 ; Singh-Gumberg, 1970 ; Thompson 1979], que sin embargo no han logrado superarlo. El estudio histolgico valora las variaciones de los conductos de Havers, ya que se conoce que el dimetro de estos aumenta con el paso de los aos, al momento del nacimiento tienen un dimetro de 25 a 30 micras, a los 20 aos alcanzan las 35 micras, a los 50 aos 40 micras en los ancianos llegan a medir 45 micras. 297

A= (1.8 x P) + (0.42 x T) +25.33

Donde: A = Edad. P= (Altura de la periodontosis x 100)/ Altura de la raz. T= (Altura de la transparencia de la raz x 100)/ Altura de la raz.

18.4.4.2. ESTUDIOS RADIOGRAFICOS La evaluacin radiolgica de los huesos tambin se ha utilizado para determinar la edad, el primer estudio fue realizado por Schranz en 1933 y se bas en los cambios radiolgicos observados a nivel de la extremidad proximal y distal del

Este mtodo aunque aparentemente puede ser til tiene algunos inconvenientes entre los que podemos mencionar en primer lugar que se trata de un mtodo que requiere la destruccin parcial del tejido y en segundo lugar de personal especializado para la preparacin y la adecuada interpretacin de los cortes histolgicos. El anlisis histolgico de los dientes tambin se ha utilizado, pero resulta mucho mas complicado y menos til que el hueso, incluso uno de estos estudios concluye que no es posible determinar la edad cronolgica a partir del anlisis de uno de los componentes del diente, el cemento de la raz.

contempornea, situacin que dificulta determinacin exacta de esta parmetro. [1]

la

18.5.2 MARCAS ESQUELETO

DE

ESTRES

EN

EL

En vida un individuo puede ser clasificado como ectomrfico, mesomrfico o endomrfico, pero esta determinacin es difcil de establecer en el esqueleto, sin embargo la robustez de los huesos y particularmente de los accidentes morfolgicos que corresponden a los sitios de insercin de los principales grupos musculares, reflejan el desarrollo muscular del individuo y los efectos del stress biomecnico sobre el hueso. Angel en 1985 cit algunos ejemplos como hipertrofia de la cresta y de la fosa del supinador corto en el cbito de los lanzadores de bisbol, del tubrculo dorsal de la falange distal de las manos de tejedores y pescadores y alteraciones en la rodilla de los atletas. Merbs en 1983 al estudiar marcas de stress en restos seos de una comunidad de Inuit, pudo establecer la ocupacin o actividad fsica tradicional de algunos de esos individuos, por ejemplo lanzadores de arpn, remadores de kayak, transporte de objetos pesados a la espalda, tratamiento de pieles y cueros. Kennedy en 1989 estudio adems los cambios dentales por la atriccin, los cambios seos degenerativos, por trauma y los derivados de deficiencias nutricionales y estableci que algunas de estas marcas dependen del sexo, la edad y la raza. Los estudios realizados concluyen que todas las marcas observadas estn relacionadas principalmente con el estrs fsico y ocupacional. [2]

18.5. INDIVIDUALIDAD BIOLGICA

Una vez establecidos los principales rasgos de un individuo como son el sexo, la edad, la talla y el patrn racial, se procede a establecer la biografa individual de la persona en estudio, para tal fin se utiliza la determinacin de la lateralidad, de las marcas de stress, del estado de salud antemorten, huellas de trauma y la reconstruccin facial.

18.5.1 LATERALIDAD
Es ampliamente reconocido que las personas poseen mas habilidad en una mitad de su cuerpo que en la otra y este mayor uso se puede reflejar en el esqueleto, algunos investigadores han logrado establecer diferencias entre los huesos largos de la extremidad superior y correlacionar estas con el dimetro de los agujeros yugulares [Glassman- Bass, 1986] y concluyeron que no necesariamente el lado mas largo corresponde al lado dominante, sin embargo Stewart en 1979 y Schulter-Ellis en 1980 encontraron que se puede llegar a un diagnstico de dominancia, mediante el examen detallado de varios huesos : En la escpula, es evidente un mayor tamao de la cavidad glenoidea, especialmente en su faceta extensora, en el hmero, en el cbito y en el radio una mayor longitud, en la clavcula un mayor tamao de la fosa romboidea, estas diferencias son mas notorias en individuos con intensa actividad fsica, lo cual resulta poco usual en los restos seos de la sociedad

18.5.3. ESTADO DE SALUD ANTEMORTEN

Aunque no todas las enfermedades, algunas provocan marcas en los huesos, estas pueden estar relacionadas con deficiencias dietticas, trauma, trastornos hematolgicos y hormonales, tumores y enfermedades infecciosas, otras alteraciones pueden derivar de aberraciones culturales como la deformacin del crneo o la amputacin de algunos dientes, o de defectos congnitos como el paladar hendido y la

298

craneosinostosis. Para evaluar en un esqueleto la presencia de enfermedad y poder establecer un posible diagnstico, es necesario responder los siguientes interrogantes: La lesin observada afecta a un solo hueso La lesin afecta varios huesos: Vrtebras consecutivas, huesos de una articulacin como la rodilla. Hay variaciones volumtricas en un hueso: aumentado o disminuido de tamao, la afectacin es de un solo hueso o de todo el esqueleto. Hay deformidad sea, afecta un hueso o a todo el esqueleto. Presencia de alteraciones por defecto como oquedades u orificios. Presencia de fisuras y /o hendiduras. Osteognesis anmala. Alteraciones en el cartlago. Cuerpos extraos incluidos, como por ejemplo material de osteosntesis.

pero que adems contiene una sustancia que reduce la capacidad de utilizacin del hierro proveniente de otros componentes de la dieta. En otros restos seos pertenecientes igualmente a comunidades primitivas se pudo documentar exceso de vitamina A en la dieta, representada por una marcada hiperostosis en la difisis de los huesos largos de las extremidades, la vitamina A era aportada en un exceso de hgado de animales en la dieta. En otros restos seos de nios, se comprob sobredosis de vitamina D, relacionada esta con una ingesta exagerada de salmn.

18.5.5. RECONSTRUCCIN Y COMPARACIN DE LA FISONOMA FACIAL En algunas oportunidades solo se recupera el crneo de un individuo, o fragmentos de ste y sobre l deben trabajar los miembros del equipo multidisciplinario del que forman parte el antroplogo, el mdico y el odontlogo forense, as como el fotgrafo y el artista para lograr una posible identificacin, con este propsito se han diseado varias tcnicas que incluyen la craneometra, la superposicin crneo foto, la reconstruccin plstica tridimensional, la reconstruccin grfica y la reconstruccin electrnica mediante la asociacin de cmaras de vdeo y un programa especial de computador. [24-25]

Todas las lesiones que sean identificadas deben ser fotografiadas y estudiadas mediante rayos X, para una mayor aproximacin diagnstica y estrechar el universo de posibilidades al momento de realizar cotejos con miras a una posible identificacin. [23]

18.5.4 ANLISIS DE ELEMENTOS QUMICOS

Mediante el estudio de elementos qumicos se puede determinar el sitio de procedencia de unos restos seos, facilitar la individualizacin en caso de entierros en masa y establecer si los restos son modernos o arqueolgicos, pero tambin la observacin cuidadosa de los huesos puede sugerir deficiencia o exceso de algn elemento, por ejemplo estudios realizados en poblaciones primitivas muestran un cambio denominado hiperostosis porsica, que consistente en la presencia de pequeos agujeros en la parte superior de la rbita y del crneo, impartindole al sitio afectado un aspecto esponjoso, este cambio se sabe es secundario a la deficiencia de hierro en la dieta, condicin que necesariamente genera anemia. Estudios arqueolgicos complementarios realizados en este grupo poblacional mostraron una dieta dependiente del maz, alimento pobre en hierro, 299 La reconstruccin facial plstica tridimensional con propsito forense busca recrear las facciones de un individuo, sobre el crneo cuando no existe otro mtodo que permita su posible identificacin y pretende que el modelo obtenido, al ser socializado en la comunidad mediante su publicacin en prensa o televisin, facilite su reconocimiento y la recoleccin de nuevas evidencias que lleven a su identificacin definitiva. constituye una tcnica que en sus inicios se utiliz con carcter experimental para recuperar el rostro de personalidades histricas a partir de sus respectivos crneos, los resultados permitieron sentar las bases para su desarrollo metodolgico, con la posterior formacin de investigadores como Mijail Guerasimov, Galina Lebedinskaya y Boris Fedosyutkin en Rusia, P.C. Cadwell y Clyde. C. Snow en Estados Unidos y Richard Neave en Inglaterra, cientficos que con su trabajo han hecho un valioso aporte en la

difcil tarea de identificacin de personas. En Colombia fue introducida hace aproximadamente veinte aos y se emple inicialmente para la reconstruccin de las facciones de restos prehispnicos, luego para la investigacin de casos forenses aislados y desde 1991 se realizan prcticas con propsito de identificacin mediante esta tcnica en los laboratorios de antropologa fsica de la Universidad Nacional y de antropologa forense del Instituto Nacional de Medicina Legal y de la Fiscalia General de la Nacin.[26-27-28]

Aunque la reconstruccin facial no tiene garanta de exactitud cuando se realiza aisladamente por parte de una sola persona, al convertirse en labor interdisciplinaria , en la que el antroplogo mediante un anlisis biomtrico del crneo determina la forma del mentn, el perfil y el ancho de la nariz, el odontlogo la protrusin de los dientes y el tamao del aparato masticatorio, el mdico las posibles patologas craneofaciales, el fotgrafo elabora las diversas tomas del crneo en proyecciones AP y lateral y sobre estas el artista elabora un bosquejo a lpiz del posible rostro y luego tomando el crneo o una copia del mismo, realiza sobre l la reconstruccin facial, el producto final puede acercarse bastante a la realidad. El primer paso consiste en realizar un estudio detallado del crneo y de los dems elementos seos disponibles, con el propsito de obtener datos sobre la cuarteta bsica de identificacin, (sexo, patrn racial, talla y edad). Luego se obtiene una copia del crneo, mediante un vaciado en yeso del mismo sobre un modelo hecho en alginato, esto con el fin de no deteriorar o destruir la evidencia principal, ya que el hecho de trabajar directamente sobre el crneo, causa fracturas de sus partes mas frgiles, haciendo muy difcil y hasta imposible trabajar sobre un especimen de estos y por otro lado, una vez que el crneo se encuentra totalmente cubierto por la plastilina o la arcilla que han ocupado el lugar de los tejidos blandos, no se pueden realizar otros estudios sobre el mismo. Sobre el modelo de yeso obtenido se ubican los diferentes puntos cefalomtricos y en cada uno de ellos se taladran pequeos orificios en los que se insertan palillos calibrados de acuerdo al espesor de los tejidos blandos en el 300

punto correspondiente, seguidamente se coloca sobre la apertura nasal una pinza o algn elemento que sirva de soporte a la nariz. Luego con plastilina o arcilla se elaboran y pegan los diferentes msculos, se recomienda iniciar con el msculo temporal, msculo plano y con forma de abanico, que se extiende desde la fosa temporal hasta la apfisis coronoides y la rama de la mandbula. El siguiente msculo en ser aplicado es el masetero que se extiende desde el borde inferior y la cara medial del arco zigomtico hasta la superficie lateral de la rama de la mandbula, estos grupos musculares son los que comienzan a cambiarle la apariencia de la estructura esqueltica de la cabeza.

Tomando como gua un texto de anatoma, se colocan los msculos buccinadores y el orbicular de los labios, el cual queda tendido sobre los dientes superiores e inferiores, luego se colocan a cada lado, el elevador del ngulo de la boca, el zigomtico mayor, el zigomtico menor, el depresor del ngulo de la boca y los msculos depresores del labio inferior (triangular y cuadrado). Es importante tener en cuenta que estos msculos son pequeos y delicados y que en vida se encuentran soportados por grasa y se relacionan con vasos sanguneos y nervios, lo que hace necesario colocar una base de arcilla o plastilina bajo la banda del msculo para evitar su colapso. En este momento se elabora un bosquejo de la nariz, tomando como referencia el dato que la apertura nasal equivale a los 3/5 del espesor total de la nariz. La forma y el tamao de la misma, se elaboran de la siguiente manera: se proyecta una lnea que siga la direccin del hueso nasal y otra que siga la proyeccin de la espina nasal anterior, el punto donde se cortan estas dos lneas indican la proyeccin de la nariz sobre la superficie del crneo. Luego se colocan los msculos orbiculares de los prpados, dejando el espacio correspondiente a la hendidura palpebral.

Como todos estos msculos estn unidos al crneo, sus formas y contornos se deben acomodar al hueso subyacente. Hasta este punto el procedimiento es un ejercicio puramente tcnico basado en el conocimiento de la anatoma facial. A partir de este momento, la ciencia y el arte deben armonizar en lugar de

separarse para lograr un resultado ptimo, esta es la etapa donde los modelos anatmicos son cubiertos por una capa de arcilla o plastilina, simulando las capas externas de los tejidos subcutneos y la piel, hasta el espesor que indiquen los palillos calibrados previamente colocados sobre los puntos cefalomtricos, de este modo, el artista encargado de la terminacin del modelo no influye de manera crucial en la forma final de la cabeza, ni del rostro como podran pensar quienes estn mal informados respecto a la tcnica, ya que hasta la forma de los prpados, la ubicacin del canto interno y externo y la posicin del globo ocular dependen del tamao y la forma de la rbita. Al final el artista es el encargado de arreglar aquellas reas que le dan armona al rostro como las cejas y combinando la experiencia, la intuicin y el sentido comn reconstruye la boca y las orejas, de igual manera y guiado por los datos sobre la edad del sujeto, puede agregar pliegues o arrugas donde sea necesario. [29]

y Rhine- Campbell, en sus estudios realizados en poblacin caucsica rusa y negra americana respectivamente, situacin que puede explicarse por la mayor corpulencia y por ende mayor tamao facial y robustez del aparato masticatorio de estos individuos en relacin con la muestra poblacional nativa. Las diferencias son muy amplias en los puntos Midphiltrum, Supramental, Pogonion, Maxilar anterior, Supra M2, Lnea oclusal e InfraM2. Ver tabla No 6. [6-30-31]

Para establecer el espesor de los tejidos blandos, se utilizan las tablas obtenidas de estudios previos realizados en diversos pases sobre los diferentes conglomerados raciales, ya sea caucasoide, negroide o mongoloide, en uno de los cuales se encuadra el crneo en el estudio preliminar y aunque los resultados obtenidos utilizando estas medidas son aceptables, es de suponer que serian mejores si se emplean datos derivados de estudios de poblacin local, de los cuales solo se han realizado tres, el primero en 1995 por parte de Guerrero-Rincn, en el cual se analiza la relacin entre tejidos seos y blandos del tercio inferior de la cara y los restantes en 1998 por Franco y Mantilla sobre el espesor de los tejidos blandos de la cara a nivel de los principales puntos cefalomtricos en una poblacin de 100 y 50 cadveres que fueron llevados al Instituto de Medicina Legal de Santaf de Bogot y Bucaramanga para la prctica de la respectiva autopsia medicolegal. El hallazgo mas notorio que se observa en el espesor de los tejidos blandos de las muestras analizadas en los trabajos nacionales, es que sus valores medios son inferiores a los reportados por Lebedinskaya

La superposicin crneo foto se ha empleado con buenos resultados, en aquellos casos donde la investigacin preliminar sugiere que unos restos seos humanos podran pertenecer a un sujeto particular y al mismo tiempo, las autoridades disponen de fotografas de la posible vctima. En estos casos la superposicin entre las fotografas del crneo y del rostro pueden aumentar la probabilidad de identificar tales restos humanos de una forma tcnica y confiable. En general, el mtodo es mas til para realizar exclusiones, pero una identificacin positiva puede lograrse a partir de rasgos y seales particulares observables en el crneo y en el rostro. Para realizar esta tcnica, se deben tener en cuenta dos requisitos fundamentales: En primer lugar debe existir coincidencia entre el perfil bioantropolgico de los restos humanos analizados y el de la persona desaparecida, a quien presuntamente corresponden los restos en cuestin y adems debe haber perfecta concordancia entre posicin de la fotografa tomada al crneo y la posicin del rostro de la persona desaparecida en la fotografa, para que estas se puedan comparar. En un estudio de superposicin fotogrfica crneo - rostro realizado por A. Patio, antroplogo del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Bogot, con un total de 50 casos recolectados entre 1997 y 2002, se logr establecer la identificacin del 98% de los casos analizados. [32] Los aspectos que se tuvieron en cuenta en la comparacin y superposicin de las fotografas del crneo y el rostro en el estudio realizado por Patio tanto en la vista lateral, como en la vista frontal son los siguientes:

301

VISTA LATERAL
La altura de la bveda craneana y de
la frente debe ser similar en ambas imgenes.

VISTA FRONTAL La longitud entre bregma y gnation es

consistente con la longitud facial; el bregma por lo general se encuentra oculto por el cabello.

El contorno glabelar observado tanto

en el crneo como en el rostro, deben tener inclinacin semejante.

La lnea temporal a veces se distingue en

la fotografa del rostro, de tal manera que puede ser comparada con la lnea temporal del crneo.

El ngulo de los pliegues palpebrales

debe ser consistente con la ubicacin del ectoconchion en la rbita

Los dos tercios internos de la lnea de las

cejas, usualmente sigue la lnea superciliar de la rbita, mientras que su extremo distal est ubicado por encima de la parte externa del reborde orbital, el cual se dirige hacia abajo.

La glabela, el puente nasal y el rea

nasal son los puntos mas individualizantes y cuando presentan deformidades o prominencias, se aumentan las posibilidades de identificacin o de exclusin.

Las rbitas deben ajustarse a las

dimensiones prpado. media y externa del

El reborde del hueso frontal y del

proceso zigomtico usualmente se ven en la superficie del tejido blando, en especial cuando este tiene mnimo grosor.

A veces es posible distinguir los orificios

lacrimales en las fotografas y resultan muy tiles para establecer la comparacin entre las fotografas del rostro y del crneo.

La espina nasal anterior se encuentra

justo por debajo y por detrs de la base nasal, donde se ubica el cartlago nasal.

El ancho del puente nasal en el crneo y

en el rostro es similar y se puede apreciar en el espacio entre los ligamentos palpebrales mediales.

El porion se ubica muy

cerca del pabelln auricular y un poco mas abajo del helix de la oreja.

El prostin se ubica por encima del

labio superior.

La apertura periforme o apertura nasal

es consistente con la forma y el tamao de la nariz.

El pogonio esta subyacente a la

indentacin observada entre msculos orbicular y mentoniano. los

La espina nasal anterior est por encima

de la base de la nariz.

La forma del mentn corresponde a la

forma de la mandbula.

La curva de la mandbula en el crneo es

similar a la forma del mentn en el rostro.

302

TABLA N 18.6 TABLA COMPARATIVA DEL ESPESOR DE LOS TEJIDOS BLANDOS DE LA CARA SOBRE PUNTOS CRANEOMETRICOS
VARIABLE MESTIZOS MANTILLA 1998 3.4 3.7 3.8 2.7 7.7 7.7 7.4 6.9 6.3 4.4 3.3 4.2 4.4 7 4.8 4.8 6.3 6.1 7.1 8.6 7.2 MESTIZOS LEBEDINSKAYA 1993 5.1 5.6 5.8 3.8 11.7 NEGROIDES CAMPBELL RHINE 1980 4.5 6.2 5.7 3.7 11.2 MESTIZOS MESTIZOS GUERRERO- FRANCO R. 1995 1998 3.2 3.9 4.7 2.2 7.9 7.38 6.0 7.1 8.3 7.6 7.51 4.6 5.25 3.3 4.3 3.6 6.0 3.9 4.2 6.25 4.9 5.5 7.02 8.9 7.1 9.2

METOPION GLABELLA NACIN RHINION MIDPHILTRUM PROSTHIUM INFRADENTALE SUPRAMENTAL POGONION GNATHION EMINENCIA FR SUPRAORBITAL INFRAORBITAL MAXILAR ANT ORBITAL LAT ZYGION SUPRAGLENOID GONION SUPRA M2 LINEA OCLUSAL INFRA M2

11.3 10.9 6.4 5.6 13.2 5.0 5.4

12.0 12.2 7.7 4.5 8.5 14.2 14.2 8.7 12.0 14.2 20.7 18.2 16.7

Otro mtodo que puede emplearse para tratar de reproducir los rasgos faciales a partir de un crneo, es el llamado mtodo bidimensional, que consiste en reproducir en un dibujo la regin facial, utilizando fotografas en proyeccin AP y lateral del crneo articulado con la mandbula, en tamao natural y tomadas en el plano horizontal de Frankfort, sobre las cuales se marca el espesor de los tejidos blandos sobre los puntos cefalomtricos. Estas fotografas junto con la informacin bioantropolgica derivada del estudio preliminar se le entregan al artista forense, quien cubre las fotografas con sendos acetatos y sobre ellos elabora el dibujo de la cara, guiado por la informacin que le proporciona el antroplogo forense.

18.6 EVALUACION DE LA CAUSA DE MUERTE.

Determinar la causa de la muerte es uno de los objetivos de la autopsia mdico legal y cuando se trata de la revisin de restos seos es necesaria la participacin del antroplogo forense para facilitar la deteccin de anormalidades en los huesos y de ser posible establecer en ellos la causa del fallecimiento. En algunas publicaciones forenses se ha hecho mencin de la determinacin de la causa de muerte por parte de antroplogos forenses, los trabajos mas sobresalientes tratan el sndrome de nios maltratados, lesiones por arma de fuego 303

y estrangulacin, tambin hay publicados algunos casos donde se encuentra que la muerte fue causada por ataque de animales como un tiburn o un oso.

18.6.1. EFECTOS DE LA ACCION DEL FUEGO SOBRE EL HUESO

Los tejidos seos recuperados, con frecuencia presentan cambios por incineracin, para facilitar su estudio, algunos investigadores se han dado a la tarea de analizar las principales alteraciones en el hueso por accin del fuego, encontrando que hay una retraccin de 5 a 10 % en los huesos incinerados y que temperaturas inferiores a 600 grados centgrados no afectan mucho los resultados finales. Cuando un cuerpo es sometido a la accin del fuego, se emplean de manera indistinta los trminos carbonizacin, incineracin y calcinacin, sin embargo estos trminos reflejan situaciones diferentes. La carbonizacin por lo general aparece cuando el cuerpo ha estado expuesto a temperaturas que alcanzan los 300 centgrados, a estas temperaturas los tejidos blandos externos, de ubicacin acral y mejor ventilados, son los que primero se queman y toman un coloracin negra y una consistencia dura pero frgil como el carbn, de ah el nombre carbonizacin. Cuando un cuerpo se ha quemado por la desecacin y retraccin del tejido muscular, en las extremidades se aprecia un predominio del tono de flexin de los msculos, ms notorio en los miembros superiores, adoptando el cuerpo en su conjunto la posicin denominada del pugilista. Al retirar los tejidos

blandos carbonizados, por lo general se puede observar tejido seo integro. En estos casos se debe tener cuidado al explorar la cavidad craneana, ya que a consecuencia del calor, hay exudacin de material lquido de aspecto sanguinolento desde la diploe el hueso hacia el espacio epidural, llegando en ocasiones a formarse una coleccin importante que puede fcilmente confundirse con un hematoma. El trmino incineracin refleja que el cuerpo estuvo sometido al fuego por mayor tiempo y a temperaturas mas altas, en estos casos, el hueso quemado toma una coloracin gris, ste cambio se presenta cuando la temperatura alcanz los 550 a 600 centgrados. Cuando se quema la totalidad de los tejidos blandos y el hueso expuesto queda sometido a temperaturas que sobrepasan los 600, ste toma una coloracin blanca y adquiere una consistencia muy frgil, cambio correspondiente al estado de calcinacin Al examinar un fragmento de hueso que ha sido expuesto al fuego, es posible observar en l varias tonalidades, hallazgo que refleja que no siempre la accin del fuego es uniforme y que los cambios en el hueso entre otras cosas dependen del espesor de los tejidos blandos, el cual varia a lo largo de una extremidad. Para facilitar la interpretacin de los cambios de coloracin observados en el hueso y correlacionar estos con determinados grados de temperatura es recomendable tener en cuenta los siguientes datos:

COLORACIN DEL HUESO Sin modificacin Tonalidad ocre Tonalidad marrn Color negro Color gris Color blanco

TEMPERATURA Menos de 200 200 a 250 250 a 300 300 a 350 550 a 600 ms de 600

DENOMINACION DEL CAMBIO

Carbonizacin Incineracin Calcinacin

304

Hay que tener en cuenta al examinar un hueso, que la exposicin al fuego no es la nica condicin que produce cambios en la coloracin de ste tejido y que por ejemplo los hongos ambientales en un hueso expuesto al aire libre le pueden impartir una coloracin negruzca. Un hueso puede haber sufrido la accin del fuego en estado fresco, por ejemplo durante un incendio, en estos casos se aprecian en su superficie lneas de fractura que solo comprometen la cortical y siguen una direccin transversal, pero si se trata de un hueso seco, es decir de un hueso que perdi sus tejidos blandos por el proceso normal de putrefaccin y qued abandonado a las diversas condiciones ambientales durante un tiempo y luego en el lugar se produce un incendio, este hueso muestra sobre su superficie, lneas de fractura que siguen una direccin longitudinal, paralela al eje de hueso. Aunque los dientes son muy resistentes a la accin del fuego, en ellos se pueden ver cambios anlogos a los descritos, por ejemplo los dientes sometidos a temperaturas de hasta 150, pueden presentar fisuras en su superficie, pero si la temperatura alcanzan los 300, las piezas dentales se estallan y se calcinan cuando la temperatura supera los 800 centgrados.

Fractura post mortem: No tiene ninguna relacin con la causa de muerte. Por lo general son el resultado de: 1. Una accin tafonmica durante su permanencia en el lugar de la inhumacin, por ejemplo presin de la tierra, aplastamiento por derrumbes. Por maniobras llevadas a cabo durante la recuperacin de los restos seos. Manipulacin inadecuada durante el transporte. Por maniobras improcedentes durante su manipulacin en el lugar de estudio o laboratorio de antropologa forense.

2. 3. 4.

18.6.2. EVALUACIN DE LAS FRACTURAS EN RESTOS OSEOS

El diagnstico diferencial entre las lesiones vitales y las fracturas postmortem, se constituyen en uno de los mayores retos para el perito que se encuentra ante unos restos seos en los cuales algunas piezas presentan solucin de continuidad y no hay evidencia de cicatrizacin en sus extremos. [33] Antes de comentar los aspectos propios del examen macroscpico de huesos fracturados, hay que tener en cuenta que el hallazgo de un hueso roto puede obedecer a tres momentos de gran importancia desde el punto de vista mdico legal: Fractura ante mortem: Relacionada algunas veces con la causa de muerte del sujeto Fractura peri mortem: Relacionada o no con la causa de muerte. 305

Antes de iniciar el estudio de restos seos es importante conocer la informacin relacionada con el sitio donde estos fueron encontrados, y de ser posible contar con la documentacin flmica o fotogrfica del procedimiento de excavacin y recuperacin para realizar una adecuada correlacin entre los cambios seos y la posicin de in situ de las estructuras seas fracturadas. Para una adecuada interpretacin de una fractura en restos seos, se debe recordar que en hueso vital y en el hueso fresco, la fractura sigue una direccin orientada por la arquitectura del hueso y por las fibras de colgeno, por lo tanto las fracturas son oblicuas y de bordes cortantes y la superficie de la lnea de fractura es ondulante y suave. Por el contrario en el hueso seco y carente de colgeno, este se quiebra sin relacin con su estructura arquitectnica, por lo tanto las fracturas son transversas de bordes no cortantes y la superficie de la lnea de fractura es spera y rugosa.

18.6.3. LESIONES OSEAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO.

En los huesos tambin pueden reconocerse lesiones por proyectil de arma de fuego y en ellos puede ubicarse el orificio de entrada y el orificio de salida, en especial, si estas lesiones se ubican en el crneo, donde el hallazgo de craterizacion interna corresponde al sitio de entrada del proyectil y la craterizacion externa al orificio de salida. En el crneo tambin vale la pena mencionar un defecto de forma similar al de las cerraduras antiguas [Keyhole] el cual se observa cuando el proyectil penetra al crneo

fracturando tangencialmente a lo largo de su recorrido, para finalmente provocar una fractura radial de forma circular en el sitio opuesto al impacto inicial. Al evaluar orificios que puedan corresponder a lesiones por proyectil de arma de fuego, es importante tener en cuenta el caso del esternn, un hueso plano que en el 4% de la poblacin presenta un defecto congnito el foramen esternal, que se forma por la incompleta fusin lateral de los ncleos de osificacin de la tercera esternebra, tiene forma circular u ovalada, un dimetro que oscila entre 3 y 18 mm y se localiza en la lnea media, habitualmente es nico aunque excepcionalmente pueden aparecer varios. [3435-36]

que incluye: Identificacin posible, identificacin inconclusa e identificacin positiva. Para la identificacin inconclusa o indeterminada se utiliza la superposicin crneo foto y la comparacin fotogrfica y para la identificacin positiva debe coincidir la carta dental o alguna anormalidad congnita visible y reconocida a nivel seo.

18.7.1. IDENTIFICACIN DE RESTOS SEOS HUMANOS MEDIANTE ANLISIS DE ADN

Una vez que unos restos seos han sido revisados por el antroplogo forense y se ha podido reconocer el origen humano de los mismos y adems se ha realizado el estudio de la cuarteta bsica [ Sexo Edad Talla Patrn racial], el investigador ve mas cercana la posibilidad de identificacin definitiva, especialmente cuando en el material examinado encuentra marcas o elementos que permiten realizar cotejo directo con evidencia disponible, como ejemplo tenemos el siguiente caso: Dentro de unos huesos examinados se encuentra un hmero izquierdo con fractura consolidada y material de osteosntesis en la parte media de su difisis y en el archivo de personas desaparecidas tiene el caso de un hombre que es buscado por su familia desde hace 2 aos y de quien posee informacin relacionada con edad, talla y seales particulares, datos que coinciden con los resultados del estudio de la cuarteta bsica, adems cuenta con fotografas y varias radiografas en las que se evidencia fractura de hmero izquierdo reparada con una placa y varios clavos. Al efectuar la comparacin entre las radiografas y el hueso encuentra coincidencia, ste hallazgo permite la identificacin definitiva. Sin embargo no en todos los casos, los restos seos poseen seales tan especficas y se requiere entonces de otro mtodo de diagnstico: El cotejo gentico, que consiste en comparar el ADN extrado del hueso, con el ADN de los presuntos familiares. La extraccin y estudio del ADN a partir de hueso antiguo o expuesto a degradacin ambiental por un periodo de tiempo prolongado, ha sido posible gracias a que la molcula de ADN queda comprimida o mejor, protegida entre los cristales de hidroxiapatita [Fosfato de Calcio], que tienen por ella una gran afinidad y permiten que se mantenga estable y aislada de una mnima 306

18.6.4. HALLAZGOS SEOS CONSIDERADOS TPICOS DE LESIN ESPECFICA.

La hemorragia de la porcin petrosa del hueso temporal, o signo de Niles, ha sido considerada durante mucho tiempo como signo caracterstico de ahogamiento o de asfixia por sumersin, el cual se explica por el notorio gradiente de presin entre el odo medio y el ambiente, sin embargo hay varios estudios que coinciden en que ste puede ser encontrado en otras causas de muerte, cuyo factor comn es la hipoxia. El endotelio adems de constituir una barrera mecnica que recubre el interior de los vasos sanguneos, sintetiza diversas sustancias y participa de variadas reacciones metablicas. Las alteraciones locales de tipo fsico, qumico y humoral y en especial la injuria hipxica, generan importantes alteraciones en su funcionamiento que se traducen en hemorragia, la cual es ms notoria en el peasco del hueso temporal. Entre las causas de muerte que cursan con hemorragias en el peasco temporal podemos citar: Encefalopata hipxica, laceracin cerebral por proyectil de arma de fuego, meningitis purulenta, dao alveolar difuso, bronconeumonia, infarto de miocardio y diversas formas de asfixia mecnica. [37]

18.7. IDENTIFICACIN POSITIVA

Una vez completado el anlisis, el objetivo es lograr la identificacin de un individuo particular, Iscan en 1987 propuso un sistema de clasificacin

cantidad de agua, de enzimas degradantes existentes en el hueso, de la luz ultravioleta y de los microorganismos. Por su composicin el tejido seo, [incluido el diente] es muy resistente a las condiciones ambientales extremas, esto ha permitido aislar y caracterizar ADN de momias egipcias de 2400 aos, de restos de soldados que murieron en la guerra civil de Estados Unidos en 1862 y de soldados que murieron en la guerra de Vietnam en la dcada de 1970. Para el anlisis de ADN a partir de hueso se prefiere trabajar con ADN mitocondrial porque contiene segmentos hipervariables que han sido estudiados en detalle, los eventos mutacionales ocurren 5 a 10 veces mas rpido que en el genoma nuclear, el ADN mitocondrial es heredado a travs de lnea materna, por lo que cada individuo tiene solo un tipo de ADNmit y porque las clulas tienen solamente dos copias del genoma nuclear, pero cientos de miles de copias del genoma mitocondrial. El anlisis del ADN antiguo es posible gracias a la gran sensibilidad de la tcnica de Reaccin en Cadena de la Polimerasa o PCR, sin embargo esta misma sensibilidad es causa de grandes problemas tcnicos, como por ejemplo la amplificacin de trazas de ADN moderno introducido como contaminante y su amplificacin inadvertida en vez del ADN antiguo, por lo que se requiere la implementacin de rigurosos controles, personal altamente calificado y pruebas de control y verificacin de cada uno de los pasos.

4.

5.

6. 7.

8.

Debe existir separacin fsica de los laboratorios de extraccin de ADN y de amplificacin de ADN. El material utilizado para manipular ADN sin amplificar, debe ser exclusivo y diferente del empleado para manipular ADN amplificado. Establecer controles en todas las fases del proceso. Por lo menos dos muestras deben ser tomadas a partir del mismo especimen y procesadas en tiempos diferentes para demostrar la reproducibilidad de los resultados. Los resultados deben ser interpretados con base en el anlisis de gtica de poblaciones.

18.8. MANEJO DE RESTOS SEOS.

Para evitar daos irreparables en el material seo que se recibe para estudio, es importante tener en cuenta las siguientes recomendaciones antes de su manipulacin. 1. Obtener la mayor cantidad de informacin disponible sobre el caso: Sitio del hallazgo, personas que encontraron los huesos, si los huesos se encontraron enterrados o sobre la superficie en algn lugar de difcil acceso, hallazgos adicionales como prendas u objetos personales junto a los restos seos. 2. Limpiar cuidadosamente los huesos, utilizando una brocha o un cepillo para retirar partculas de tierra, fragmentos de hierba o larvas. 3. Guardar en bolsas o en recipientes rotulados el material retirado de los huesos. 4. No utilizar instrumentos cortantes para retirar los tejidos blandos de los huesos, tampoco se deben utilizar sustancias qumicas como hipoclorito de sodio o soda custica para limpieza y blanqueado de los huesos, ya que estas sustancias pueden daar el material gentico del hueso e impedir su anlisis posterior. 5. No utilizar pegantes sintticos para tratar de unir fragmentos seos sueltos, ni para acomodar piezas dentarias en sus alvolos. 6. Realizar un inventario de los huesos recibidos, para determinar si se trata de uno o mas

18.7.2. RECOMENDACIONES PARA EL TRABAJO CON ADN EXTRAIDO DE HUESOS

1. 2. Minimizar la manipulacin de las muestras. Utilizar partes profundas de las muestras, ya que las porciones superficiales pueden contener clulas epiteliales de los investigadores que manipularon los huesos con anterioridad. Durante la manipulacin de estos elementos, el personal debe usar guantes estriles, tapabocas, utensilios quirrgicos estriles para tomar las muestras, las cuales deben colocarse dentro de tubos estriles. 307

3.

individuos y con base en sus conocimientos de anatoma sea trate de establecer algunos elementos de la cuarteta bsica de identificacin, si considera que esto es algo muy difcil, no se preocupe, con lo que ha hecho hasta el momento ha colaborado considerablemente en el estudio inicial del caso. 7. Tomar fotografas de todo el material recibido para estudio. 8. Remitir todo el material seo con la informacin recolectada hasta el momento al laboratorio de antropologa forense.

reciente, por el contexto legal y por la gran importancia que presta a la cadena de custodia. Cuando un cadver se encuentra intacto y los eventos terminales estn bien documentados, el establecimiento de la causa, la manera de muerte y del cuerpo del delito resulta relativamente sencillo. Cuando la evidencia (el cuerpo), esta alterado por la naturaleza, una calamidad o un acto criminal, el proceso investigativo se torna complicado, en especial por la falsa creencia que un cuerpo descompuesto, mutilado o esqueletizado no aporta ninguna informacin til. La determinacin de la causa y de la manera de muerte, dependen de las circunstancias conocidas en relacin con el hecho y de los hallazgos de necropsia y solo en contados casos los hallazgos de necropsia, se pueden interpretar de manera independiente en relacin con las circunstancias en que ocurri la muerte, as por ejemplo un disparo en el trax, con lesin del corazn, permite establecer de manera rpida y fcil la causa de la muerte, sin embargo la manera de muerte no es tan evidente y depende de las circunstancias que rodearon el hecho, la calificacin de la manera de muerte como homicidio, suicidio o accidente. Cuando se trata del hallazgo de un crneo y de unos huesos largos dispersos y mordidos por los perros, la interpretacin tanto de la causa, como de la manera, resulta muy difcil y depende de las circunstancias conocidas alrededor del hecho, as como del contexto ecolgico, en el que hay que tener en cuenta la fauna de la regin, el comportamiento de los animales, su dieta y la amplitud de su territorio, tambin se debe conocer la velocidad de descomposicin de los cuerpos y los cambios influenciados por el clima y por los insectos. En un sentido amplio, los restos constituyen la pieza central dentro de un ecosistema dentro del cual han tenido lugar cambios qumicos, fsicos y biolgicos. La tafonoma es una ciencia nueva, considerada por algunos como sucia, mal oliente, muy lenta, sin conclusiones fijas, las cuales muchas veces lleva aos obtener, que pretende explicar como la naturaleza remueve la carroa de la biosfera y la incorpora en la litosfera y como buscar la evidencia que ayude a comprender lo que sucedi cuando una vida termin en el pasado. La 308

18.9. TAFONOMA
18.9.1. GENERALIDADES
La tafonoma se ocupa de la comprensin de los mltiples factores que juegan algn papel en la desintegracin y dispersin de un cuerpo y sus componentes hasta que han sido reciclados por el medio ambiente e incorporados a la tierra, a su agua, a su aire y a sus habitantes y se relaciona con los eventos remotos y cercanos al momento de morir y con los momentos inmediatos y mediatos despus de la muerte. La tafonomia puede ser definida como el estudio de los procesos post mortem que afectan la preservacin, observacin y recuperacin de organismos muertos, la reconstruccin de su biologa y la reconstruccin de las circunstancias alrededor de su muerte. Desde el punto de vista forense, la tafonomia es la parte de la antropologa forense que se enfoca en la reconstruccin de los eventos que ocurrieron durante la muerte y luego de ella mediante la recoleccin y anlisis de datos relacionados con el contexto donde fueron depositados los restos, discriminacin de las modificaciones peri mortem y post mortem de los restos y del clculo del intervalo post mortem. La tafonomia forense ha tomado el conocimiento de otras disciplinas como la arqueologa, la paleontologa y la biologa, para ayudar a la identificacin de la persona muerta, explicar lo sucedido y recuperar evidencia que indique presencia o ausencia de culpabilidad. La tafonomia forense se diferencia de la tafonomia aplicada a la arqueologa y a la paleontologa, porque se enfoca en el pasado

tafonoma aplicada a las ciencias forenses ayuda a determinar si un cuerpo fue modificado por depredadores carnvoros, por un ser humano criminal, o por roedores, explica las diferencias en los patrones de dispersin de los cuerpos en un desierto o en un bosque, sobre la tierra o bajo el agua, los diferentes tipos de insectos que son atrados hacia los cuerpos en las diferentes estaciones y lugares etc. Sobre la tafonoma aplicada a las ciencias forenses es poco lo que se conoce, debido a tres factores principales: La escasez de oportunidades para investigar sobre la muerte humana, la participacin limitada de arquelogos y antroplogos en investigaciones forenses y al limitado conocimiento sobre el tema por parte de los investigadores forenses. En la sociedad contempornea, por razones religiosas, ticas y emocionales, se prohibe el uso de restos humanos recientes para investigacin, por lo tanto los datos que se han conseguido al respecto derivan de la investigacin forense sobre las escasas muertes que ocurren en sitios apartados, en catstrofes y en ciertos homicidios en masa. En la mayora de los pases del mundo, el grueso de las muertes ocurren por causas naturales y los cuerpos son ubicados de manera rpida y luego sometidos rituales funerarios, situacin que elimina los procesos tafonmicos convencionales. Adicionalmente son contados los casos forenses, en los cuales un antroplogo o un arquelogo participan de la investigacin en la escena de un crimen, situacin que impide un correcto abordaje del caso y por lo general los antroplogos son llamados demasiado tarde, cuando se han recuperado huesos en una escena, para que analicen en el laboratorio si se trata de restos humanos o de animales y para que en restos humanos establezcan el sexo, la edad, la talla y el patrn racial. Los mdicos forenses conocen muy poco acerca de la tafonomia y aunque en los textos de medicina legal, se pueden encontrar escrito que el intervalo sobre el tiempo de muerte se puede orientar tomando en cuenta el olor y el color de los huesos, los insectos encontrados en el lugar, cantidades de tierra o de carne adheridas a los huesos, las caractersticas del clima y la fauna de los alrededores de la escena, falta mayor 309

informacin y conocimiento sobre el tema, para que las personas encargadas de manejar estos casos difciles se puedan acercar mas a la verdad.

18.9.2. DEFINICIN.
La tafonoma fue originalmente propuesta por Efremov en 1940 como un trmino que significa el estudio de conjuntos muertos o la ley de los entierros, sin embargo previamente el tema haba sido trabajado bajo los nombres de paleobiologa, bioestratinonimia y actualopaleontologa. Bonichsenn en 1989 extendi la definicin al estudio de la acumulacin y modificacin de conjuntos osteolgicos desde la perspectiva de formacin de un sitio. [Desde el punto de vista arqueolgico se conoce como sitio el lugar donde son encontrados unos restos]. Olsen en 1980, describe a la tafonoma como la encargada de reconstruir la historia vital de un fsil desde el momento de la muerte hasta su recuperacin, y dentro de ella se incluyen todos los procesos que implican el paso de organismos desde la biosfera hasta la litosfera. En general, la tafonoma ha surgido de la interaccin de varias disciplinas: la arqueologa, la paleontologa, la paleoantropologa y la biologa y plantean para ella varias metas: Reconstruir paleoambientes, determinar los factores que causan destruccin o atriccin diferencial del hueso, comprender el transporte selectivo de los restos y discriminar agentes que modifican los huesos humanos y los no humanos. Al abordar el tema de la tafonoma es importante tener en cuenta algunos trminos, que facilitan la interpretacin de conceptos, entre estos trminos tenemos: 1. Traza o rastro: Es la modificacin observada en los restos, por ejemplo araazos sobre un hueso, la traza o el rastro poseen atributos formales como el tamao, la forma, la orientacin y la frecuencia. 2. Factor causal: Es la energa fsica inmediata, causa o proceso que produce el rastro, por ejemplo el movimiento y la abrasin que produce la arena al contacto con un hueso. 3. Efector: El tem o material que realmente produce el rastro, por ejemplo los granos de arena.

4. Actor: La fuente de energa que crea rastros, por ejemplo un animal ungulado con granos de arena adheridos a su pezua pisoteando un hueso. 5. Contexto comportamental: El ambiente sistmico prehistrico en el cual el comportamiento tafonomico tuvo lugar, por ejemplo una manada de ungulados corriendo alrededor de un pozo de agua. 6. Contexto ecolgico: El tipo de ecosistema y ambiente en el cual viven los actores, por ejemplo la sabana africana. De los estudios de modelos tafonmicos, se ha logrado la identificacin de cinco conjuntos bsicos para los estados de transicin desde los cuales los organismos vivientes pasan de la vida a la fosilizacin. Segn Klein, Cruz y Uribe, estos conjuntos son: 1. El conjunto vital: Comprende la comunidad de animales vivos en sus proporciones naturales. 2. El conjunto muerto: Comprende los restos que estn disponibles para recoleccin por la institucin investigadora, carnvoros o cualquier otro agente de modificacin sea. 3. El conjunto depositado: Esta conformado por la carroa o carcasa que van a reposar en un sitio. 4. El conjunto fsil: Agrupa las partes del animal que persisten en un sitio hasta la excavacin y recoleccin. 5. El conjunto de muestreo: Comprende la parte del conjunto fsil que es excavada y recolectada. A los anteriores conjuntos, se les debe adicionar el conjunto analizado, que es la parte del conjunto sometido a muestreo identificable o apropiado para anlisis. El esquema de los conjuntos bsicos muestra con muy pocas variaciones los estados de transicin sufridos por los restos humanos dentro de un contexto forense, se aprecia que a medida que los restos pasan por diferentes estadios de conjunto, sufren transformaciones y no todas las

partes corporales tienen la misma posibilidad de persistir.

18.9.3. PROCESOS TAFONMICOS

Muchos procesos pueden alterar la apariencia del hueso despus de la muerte. En el transporte y dispersin de los elementos esquelticos pueden influir los animales, la gravedad, el agua y los procesos fluviales entre otros. Los procesos relacionados con animales incluyen pisoteo, cada, rodo y digestin. Los factores fsicos incluyen cadas de rocas, transporte por agua, erosin por la arena, cambios por el clima, enterramiento, movimiento diagnico, ondas de choque volcnico, ataque cido por las races vegetales, alteraciones por congelacin, liberacin y ruptura por desprendimiento de hielo, mineralizacin por aguas subterrneas, todos estos factores pueden actuar de manera independiente o al unsono para producir alteraciones en los huesos. Para reconstruir de manera adecuada el contexto forense es necesario comprender los procesos animales y fsicos. La secuencia de desarticulacin y dispersin de esqueletos humanos es muy similar a la observada en esqueletos de mamferos grandes, y se encuentra influenciada principalmente por el movimiento y el pisoteo por parte de carnvoros. En los huesos las alteraciones que se producen por pisoteo son variadas y pueden simular marcas de corte. En los procesos tafonmicos, la climatizacin representa la respuesta del hueso a su ambiente inmediato, por ejemplo el suelo, el sol, etc. La doctora Behrensmeyer al realizar estudios con huesos recientes en el sur de Kenia, reconoci seis etapas progresivas de climatizacin sea:

1. Estado 0: La superficie sea no muestra ningn

signo de fisura o descamacin debida al clima, por lo general el hueso an contiene grasa, la cavidad medular contiene tejido y la piel, el msculo y los ligamentos pueden cubrir parte o toda la superficie sea.

2. Estado 1: El hueso muestra fisuras usualmente

paralelas a la estructura del hueso, es decir 310

longitudinales en los huesos largos. Las superficies articulares pueden mostrar fisuras en mosaico a nivel del cartlago articular y an a nivel del mismo hueso y puede observarse o no piel, grasa y otros tejidos.

casos forenses humanos, los intervalos de tiempo son mucho mas cortos.

18.9.4. CLCULO DEL INTERVALO POST MORTEM

Los procesos tafonmicos tienen lugar en un contexto temporal y para los investigadores forenses existen dos componentes temporales principales: El intervalo peri mortem y el intervalo post mortem. La tafonoma forense debido a que maneja intervalos de tiempos mas cortos que la tafonomia clsica, se ha preocupado mucho por los cambios en los tejidos blandos, incluyendo velocidades y patrones de descomposicin, desarticulacin, dispersin de partes corporales, as como en conocer la influencia de factores como la temperatura, la lluvia, ropas, tipo de entierro, profundidad del entierro, masticacin de los animales, desarticulacin, trauma peri mortem, peso corporal en la velocidad de descomposicin y en la dispersin de los restos. As por ejemplo se ha podido determinar que en los ambientes secos como en los desiertos, la fase enfisematosa de la putrefaccin se presenta de manera rpida y que se favorece una extensa momificacin de los tejidos. En el ambiente tropical, se puede presentar la reduccin esqueltica en un tiempo tan corto como dos semanas y en los ambientes hmedos se favorece la aparicin de adipocira que puede preservar los tejidos por un tiempo excepcionalmente largo. Tambin se debe tener en cuenta en los restos abandonados a la intemperie, los cambios producidos por animales carroeros, al respecto Haglund en 1989 documento la secuencia de alteraciones provocadas por carroeros cnidos en restos humanos: 1. 2. No se observa ningn compromiso seo. Hay dao ventral en el trax, con remocin de una o las dos extremidades superiores. Hay compromiso de las extremidades inferiores. Solo permanecen articulados los segmentos vertebrales. Desarticulacin total.

3. Estado 2. Hay descamacin de las delgadas

lminas concntricas externas del hueso y presencia de hendiduras. Los bordes del hueso a lo largo de las hendiduras, tienden a separarse y descamar primero. La presencia de escamas largas y delgadas, con uno o ms lados unidos al hueso, son comunes en la fase inicial del estado 2. La descamacin se hace ms extensa y profunda hasta que desaparece la parte ms externa del hueso. Los bordes de las hendiduras usualmente son anguladas al ser observadas en corte transversal. Puede haber remanentes de de ligamentos, cartlago y piel.

4. Estado 3. La superficie sea se caracteriza por

parches de hueso compacto, homogneo y spero, con textura fibrosa. En estos parches todo el sistema externo de laminillas concntricas ha sido removido, los parches avanzan de manera progresiva hasta abarcar toda la superficie sea. En este estado la climatizacin no penetra ms de 1 a 1,5 mm y las fibras seas se mantienen firmemente unidas, los bordes de las hendiduras se ven redondeados en el corte transversal. Muy rara vez se aprecian otros tejidos unidos al hueso en esta etapa de climatizacin.

5. Estado 4. La superficie sea es de textura

rugosa y fibrosa, con presencia de astillas grandes y pequeas, que se desprenden fcil, cuando el hueso es movido. La climatizacin penetra en las cavidades internas, las hendiduras estn abiertas y tiene bordes astillados o redondeados.

6. Estado 5. El hueso se desmorona in situ y a su

alrededor se reconocen grandes astillas, el hueso es muy frgil y se rompe muy fcilmente al moverlo, es difcil determinar la forma original del hueso, el hueso esponjoso usualmente esta expuesto y puede durar mas que todos los rastros de las primeras partes del hueso. Al tener en cuenta el modelo de climatizacin planteado, se puede reconstruir el intervalo post mortem, pero se debe tener en cuenta que en los

3. 4. 5.

311

Al valorar el intervalos post mortem hay que tener en cuenta los siguientes datos: El olor y buena parte de tejido blando desaparece a los seis meses, el blanqueamiento por el sol, las fisuras en la superficie sea y los cambios de la fase 2 a la 5 de la climatizacin propuesta por Behrensmeyer indican el paso de muchos meses e incluso aos. La tafonoma puede ayudar a la antropologa forense a interpretar la escena en aquellos casos en que se recuperan restos seos y a distinguir si se trata de un depsito autctono [El mismo donde ocurri la muerte], o un depsito alctono [Diferente de aquel donde ocurri la muerte]. Tambin ayuda a construir modelos temporales, mediante el uso de patrones de otros organismos biolgicos, por ejemplo el conocimiento del ciclo vital de los diferentes insectos sarcosaprfagos, ayuda a determinar el tiempo de muerte dentro de las primeras dos semanas luego de su ocurrencia, mientras que el hecho de conocer el patrn de crecimiento de las plantas de una regin en cada periodo climtico o estacin, puede ayudar a fechar algunas caractersticas dentro de la escena.

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5.

312

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313

_______________________________________________________________________________

19.1 RESEA HISTRICA Y GENERALIDADES

DE LA ODONTOLOGA FORENSE Sin lugar a dudas, la odontologa ha contribuido de manera apreciable al desarrollo de la medicina legal, por cuanto con sus aportes ha ido llenando los grandes vacos que tienen los mdicos en cuanto a la morfologa, fisiologa y patologa de la cavidad oral y su contenido. En la actualidad es necesario y casi indispensable la participacin del odontlogo en dictmenes de lesiones personales en las cuales existe compromiso de piezas dentarias o de cualquiera de los tejidos blandos de la boca, en dictmenes de edad, en dictmenes de reconocimiento e identificacin de personas vivas, en el estudio de restos seos para determinacin de la cuarteta bsica de identificacin y en el anlisis de huellas de mordida. Sin embargo no siempre se cuenta con el concurso de un profesional de la odontologa al momento de practicar uno de estos experticios y por lo tanto se hace necesario que los mdicos conozcan los aspectos fundamentales que les permitan abordar con propiedad el sistema estomatogntico. El propsito de este captulo es 314

revisar los principales tpicos de la odontologa forense, para facilitar al mdico el examen y manejo adecuado de los hallazgos y evidencias dentales, y as mismo orientar sobre la manera de presentarlos a la autoridad correspondiente para que puedan ser utilizados en la correcta administracin de justicia. [1] Al abordar un tema especfico, es til contemplar los aspectos histricos del mismo y para el caso de la odontologa forense me he permitido extraer algunos datos del artculo Apuntes histricos sobre la identificacin dental publicado por el Dr Yesid Valds Lpez en la revista Universitas Odontolgica Javeriana No 13, del ao 1988. La referencia mas antigua sobre la aplicacin de la odontologa forense, y concretamente sobre la identificacin mediante el anlisis de las huellas de mordida posiblemente lo constituya el relato bblico sobre la creacin, en el que los primeros seres humanos pobladores del edn desobedecen el mandato de Dios de No comer los frutos del rbol de la ciencia del bien y del mal porque el dia que comieres de l morirs sin remedio. De acuerdo con este relato no es descabellado pensar que

Yahv al regresar al edn y observar que los frutos del rbol haban sido arrancados y que en sus restos se hallaban impresas huellas que solo podan ser dejadas por los humanos que all habitaban, exhibiera ante ellos tal evidencia, dndoles categora de prueba condenatoria, la cual se confirma luego mediante la confesin del hecho, cuando Adn dice La mujer que me diste por compaera me dio el fruto del rbol y com. Hay otro relato histrico que se narra en el libro Los Doce Csares de Suetonio, en el aparte pertinente, Agripina esposa del emperador romano Claudio, obliga a Lolia Paulina, bella y rica dama a suicidarse y para asegurarse que su orden fuera cumplida ordena a un oficial del ejrcito romano que le traiga la cabeza de Lolia. Una vez tuvo ante ella el encargo, tom la cabeza por el cabello y llevndola junto a una ventana le abri la boca y exclam: S, si es ella, es la cabeza de Lolia Paulina, tiene los dientes de oro que se hizo colocar por un dentista de Alejandra, para rellenar un poco la mejilla izquierda hundida. Esta constituye una de las primeras identificaciones post morten sustentada en hallazgos dentales. [2] Un hecho histrico muy importante, que signific el origen de la odontologa forense como ciencia ocurri en 1897 en Paris, en la fecha se celebraba el bazar de la caridad, evento organizado por damas de la sociedad local para recolectar fondos con fines caritativos, el establecimiento donde se haba instalado el bazar se incendi y muchas personas de las que murieron no pudieron ser identificadas por sus ropas, por sus objetos personales, ni por su apariencia morfolgica, ya que el fuego haba consumido la mayor parte de esos cuerpos. El cnsul de Paraguay al observar que en los cuerpos se podan an reconocer piezas dentales y parte de prtesis, sugiri que los cuerpos fueran examinados por los odontlogos de la ciudad. La experiencia cientfica de esta tragedia que permite la identificacin post morten de muchas personas, fue publicada al ao siguiente por el odontlogo cubano Oscar Amoedo y Valdez, en un libro titulado El arte dental en medicina legal , en el cual incluye otros tpicos de la odontologa aplicada a la medicina forense. Por este trabajo el doctor Amoedo es reconocido como el padre de la odontologa forense.

Mediante las tcnicas aplicadas por la odontologa forense tambin pudieron ser reconocidos los cadveres de Adolfo Hitler, Martin Bormann y Eva Braun Hitler entre un grupo de 13 cadveres encontrados dentro y cerca del bunker de Hitler en la cancillera alemana y que fueron autopsiados por patlogos rusos en Berln entre los dias 7 y 9 de Mayo de 1945. Del anlisis detallado de estos protocolos de necropsia y su comparacin con la informacin obtenida del ayudante del Dr Blaschke, odontlogo personal de Hitler se pudieron establecer concordancias que al final permitieron la identificacin de los tres personajes. En el ao de 1985, en una tranquila poblacin costera del Brasil, el anlisis de unos restos seos, realizado por el doctor Lowell J. Levine, odontlogo del departamento de justicia de los Estados Unidos, permite la identificacin fehaciente del oficial del ejrcito alemn durante la segunda guerra mundial Joseph Mengele, mejor conocido como el ngel de la muerte. [3] En nuestro pas, la primera gran intervencin de la odontologa forense se lleva a cabo con ocasin de una sonada tragedia, el holocausto del palacio de justicia, ocurrida el 19 de Noviembre de 1985, en este caso la gran mayora de las vctimas, unas antes y otras despus de morir fueron alcanzadas por el fuego que no solo consumi la edificacin y sus archivos. Esto hizo que la labor de identificacin se fundamentara en el cotejo entre la carta dental post morten con los registros odontolgicos premorten de algunas de las vctimas, esta tarea fue realizada en el Instituto de Medicina Legal de Bogot por el Dr Yesid Valds y 18 estudiantes de dcimo semestre de la Facultad de Odontologa de la Universidad Javeriana y mediante ella se logra la identificacin del 85% de los cadveres. Cuatro aos mas tarde ocurre un desastre areo, en esta ocasin un avin de la empresa Avianca que cubra la ruta Bogota - Cali, fue explotado en pleno vuelo, pocos minutos despus de haber despegado del aeropuerto El Dorado, falleciendo todos sus ocupantes, aproximadamente 120. Nuevamente el Dr Yesid Valds y el grupo de estudiantes de la Facultad de Odontologa de la U. J. tambin participaron activamente en la labor de identificacin de los cadveres. Estas dos experiencias permitieron sentar las bases de la odontologa forense en el pas, constituyndose el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias 315

Forenses, en el pionero de sta disciplina y con la capacitacin de sus peritos, mediante cursos, seminarios, congresos y pasantias, tanto en el territorio nacional, como en el exterior, ha fomentado el crecimiento de la misma y su reconocimiento a nivel nacional e internacional. Luego de mencionar los aspectos histricos es necesario comentar que los dientes son las estructuras mas duras y resistentes de cuantas conforman el cuerpo humano y que su gran dureza es debida principalmente al componente inorgnico, que en forma de cristales de hidroxiapatita constituye entre el 80 y 90 % de su matriz. No obstante esta caracterstica fsica, queda muchas veces en los dientes la impronta de hbitos, costumbres, traumas y enfermedades que persisten no solo durante toda la vida, sino an despus de la muerte, y le dan un carcter particular a quien posea estas alteraciones en su dentadura facilitando su reconocimiento. Los dientes resisten no solo el proceso de putrefaccin que destruye los tejidos blandos despus de la muerte, sino que soporta mejor que otros tejidos, la accin de agentes fsicos y qumicos a los cuales puede quedar expuesto ; los dientes por ejemplo pueden resistir la accin del fuego y son los ltimos en desintegrarse durante el proceso de incineracin. Por otro lado los dientes poseen en su interior una cavidad, la cmara pulpar que puede preservar por mucho tiempo el material orgnico de la pulpa, constituyndose de esta manera en una especie de santuario donde se mantiene intacto el material gentico del individuo. Estas son algunas de las caractersticas que convierten a los dientes en un tejido muy til para la evaluacin antropolgica, ya que a partir de ellos podemos con dedicacin y estudio, obtener informacin acerca del patrn racial, del sexo, de la edad, de patologas asociadas y hasta sobre la ocupacin y hbitos de una persona, elementos que unidos pueden permitir la identificacin de un individuo.

19. 2. ERUPCIN DENTAL

La denticin primaria inicia su desarrollo aproximadamente a las 10 semanas de vida intrauterina (da 65) a partir de la invaginacin del epitelio bucal de las regin anterior de los maxilares, que da origen a la lamina dental. La interaccin de las clulas epiteliales con las mesenquimales durante la semana 11 de la vida intrauterina permiten la diferenciacin de los componentes del primordio dental: Papila dental, epitelio interno y externo del esmalte, membrana basal, estrato intermedio y retculo estrellado. El crecimiento y la proliferacin celular en cada primordio provocan aumento de tamao y diferenciacin de los mismos, lo que da lugar a la forma especifica de cada diente. Durante la semana 15 de gestacin, se inicia la calcificacin de las cspides de los dientes primarios. La calcificacin de las races comienza mas tarde, hacia el tercer o cuarto mes de vida post natal y culmina hasta el tercer ano. La calcificacin de las coronas en los dientes permanentes comienza justo al momento del nacimiento y continua de manera progresiva hasta los 15 a 16 aos, fecha en que se completa en los terceros molares. La calcificacin de las races de los dientes permanentes comienza durante el cuarto ao y se completa en los terceros molares hacia los 21 a 23 aos. En el recin nacido a trmino, se reconocen cuatro tabiques alveolares en cada mitad del maxilar inferior, en cada uno de ellos se encuentran alojados los grmenes dentarios de los incisivos, canino y primer molar, sin embargo en este momento no existen dientes funcionantes en la cavidad oral; los dientes temporales o deciduos aparecen en la boca entre los 6 y los 30 meses de edad. Los primeros en aparecer son los centrales inferiores, aproximadamente a los seis meses. Los dientes temporales son 20 en total, o sea 5 en cada cuadrante: dos incisivos, un canino y dos molares. Los dientes temporales son ms blancos y ms pequeos que los permanentes, con excepcin del segundo molar, que es ms grande que su diente permanente. Hacia los 12 aos de edad todos los dientes deciduos han desaparecido.

316

La secuencia de la erupcin de los dientes primarios es la siguiente: Incisivos centrales inferiores a los 6-7 meses, incisivos centrales superiores a los 8 meses, incisivos laterales superiores a los 9 meses, incisivos laterales inferiores a los 10 meses. De acuerdo a lo anotado, podemos recordar de una manera fcil que los dientes anteriores erupcionan con un intervalo de un mes a partir de los seis meses. Aproximadamente a los 14 meses erupcionan los primeros molares, a los 18 meses aparecen los caninos y a los 22 o 24 meses erupcionan los segundos molares, por lo tanto se puede recordar sin problemas que el segundo grupo de dientes temporales erupciona con un intervalo de 4 meses a partir de los 10 meses y que en esta denticin, con excepcin de los incisivos centrales, los dientes maxilares aparecen primero, antes que las respectivas piezas mandibulares. La denticin temporal se completa en la gran mayora de los casos a los 2 aos. Entre los seis y los doce aos los dientes deciduos comienzan a caer, por reabsorcin de sus races siendo gradualmente sustituidos por los incisivos, caninos y premolares permanentes, a este recambio se le llama denticin mixta. Los molares permanentes no reemplazan ningn temporal. El primer diente permanente en erupcionar es el primer molar, aproximadamente a los 6 aos, por lo que es llamado el molar de los seis aos. A los 7 aos aparecen los incisivos centrales y a los 8 aos los incisivos laterales.

A los 9 aos erupcionan el canino inferior y el primer premolar superior, a los 10 aos el primer premolar inferior y el canino superior, a los 11 aos los segundos premolares superior e inferior. Los segundos molares erupcionan a los 12 aos y los terceros molares aparecen a los 18 aos, completando as la denticin permanente. Esta ltima pieza dental en ocasiones no erupciona, bien sea porque no hay espacio en el maxilar, o porque no hubo formacin de su germen dentario. Es fcil recordar que las piezas de la denticin permanente erupcionan a partir de los 6 aos y con intervalo de un ao hasta los segundos molares. Adems de la erupcin dental, tambin se puede evaluar la evolucin de la calcificacin de los dientes, bien sea por observacin directa cuando se examinan reGstos seos, o por medio de radiografas peri apicales cuando se trata de personas vivas. En trminos generales el cierre de los pices se completa tres aos despus de la erupcin del respectivo diente. [4-5]

19.3. MORFOLOGA DENTAL

Figura 19.1. Esquema del corte longitudinal de un diente

317

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Incisivo central. Incisivo lateral. Canino Primer premolar Segundo premolar Primer molar Segundo molar Tercer molar

Figura 19.2. Aplicacin de la nomenclatura de las superficies dentarias relacionadas con la lengua [lingual], carrillos [vestibular], labios [labial]. Tambin se muestran las superficies mesial y distal, segn se acerquen o se alejen de la lnea media.

Todos los dientes constan de una corona que sobresale por encima de la enca y una o mas races que terminan en punta, y que ocupan los huecos o alvolos seos del maxilar o de la mandbula. La regin que une la corona a la raz recibe el nombre de cuello. Los dientes tienen una pequea cavidad, la cmara pulpar, que se corresponde en su configuracin con la forma externa del diente, dicha cmara se continua hacia abajo en cada raz con los estrechos conductos radiculares que comunican con el ligamento periodontal a nivel del foramen apical en el pice o extremo de la raz. Los vasos sanguneos, los nervios y los linfticos entran y salen del diente a travs de este foramen apical. Las partes duras del diente estn formadas por tres tejidos diferentes: la dentina, el esmalte y el cemento. La mayor parte del diente esta formada por dentina que rodea la cmara pulpar, su superficie externa esta cubierta en la corona por una fina capa de esmalte, y en la raz por una capa de cemento. [6] Los dientes se clasifican en incisivos, caninos, premolares y molares. Con fines descriptivos, se emplean una serie de trminos para referirse a las diferentes superficies del diente. La superficie interna que se 318

dirige hacia la lengua, es la superficie lingual. La superficie que lo hace hacia las mejillas es la superficie bucal y en el caso de los dientes anteriores es la superficie labial. En las zonas laterales de la arcada, la superficie anterior que se dirige hacia la lnea media de la arcada es la superficie mesial, mientras que la superficie opuesta es la distal. En la zona frontal de la arcada, la superficie mesial es la que se dirige hacia la lnea media y la distal es la superficie opuesta. [7]

19.3.1. INCISIVOS
Tienen forma de cincel, su corona es de borde cortante, triangular, de vrtice hacia la raz, la cara lingual presenta una elevacin llamada cngulo. Son dientes uniradiculares, cuyas funciones son principalmente de tipo esttico y fontico. [7] Los incisivos temporales se reconocen por su menor tamao en relacin con los incisivos permanentes. Si por la forma se ha determinado que es un incisivo, se debe establecer si se trata de un incisivo superior, que se caracteriza por su mayor

longitud, por su forma de pala y por poseer cngulo, tambin es importante conocer la posicin que ocupa, por ejemplo, el incisivo central superior es el mas grande de todos los incisivos, el ngulo mesial de su corona es mas agudo, mientras que el ngulo distal es mas redondeado.

El incisivo lateral superior es mas pequeo que el central, generalmente tiene una concavidad en la base del cngulo y tiene forma de pala. El incisivo lateral inferior es ms pequeo que el superior. [7]

Figura 19.3. Morfologa del incisivo central superior derecho

Figura 19.4. Morfologa del Incisivo lateral superior derecho

Figura 19.5. Morfologa del incisivo inferior lateral derecho. 319

19.3.2. CANINOS Son los dientes mas largos, poseen una sola raz y presentan una cspide prominente en su corona, su borde cortante tiene dos vertientes que forman un vrtice, la vertiente mesial es mas corta que la distal.

El primer paso ante un diente que por morfologa corresponde a un canino, es determinar si es temporal o permanente y luego si es superior o inferior, los caninos superiores tienen una corona mas ancha y poseen cngulo a diferencia de los inferiores. Por ltimo se debe establecer si es derecho o izquierdo. [1-7]

Figura 19.6. Morfologa del canino superior izquierdo

Figura 19.7. Morfologa del canino inferior izquierdo. 320

19.3.3. PREMOLARES O BICSPIDES Con dos cspides en la corona presentan cara oclusal y la mayora tienen una sola raz, estos dientes son exclusivos de la dentadura del adulto y su funcin es principalmente masticatoria. Los premolares superiores presentan cspides del mismo tamao, el primer premolar generalmente tiene dos races y aunque pueden estar fusionadas, siempre se observa una lnea de unin. Los inferiores tienen la cspide vestibular mayor que la lingual, tienen una raz acintada y

ancha en sentido lingual vestibular y el pice se curva hacia distal. [1-7] El primer premolar superior tiene dos races y su cspide vestibular es mas grande, el segundo premolar superior tiene una sola raz y sus dos cspides son iguales. El primer premolar inferior tiene una cspide vestibular prominente frente a la lingual que solo se insina. Para determinar si un premolar es derecho o izquierdo se debe recordar que el pice siempre apunta hacia el lado correspondiente.

Figura 19.8. Primer premolar superior derecho.

Figura 19.9. Morfologa del segundo premolar superior izquierdo

321

19.3.4. MOLARES Son dientes que poseen de tres a cinco cspides en sus coronas, los molares superiores se

identifican porque generalmente presentan tres races, mientras que los inferiores solo dos. Los primeros molares son los dientes de mayor tamao.

Figura 19.10. Morfologa del primer molar superior derecho.

Figura 19.11. Morfologa del segundo molar superior derecho

Figura 19.12. Morfologa del tercer molar superior derecho

322

19.4. RASGOS DISCRETOS

Resulta de inters establecer las variaciones morfolgicas de la corona y la raz, conocidas estas con el nombre de rasgos discretos o caractersticas secundarias, las cuales permiten establecer pertenencia ya sea a grupos poblacionales o a individuos en particular. Las caractersticas secundarias incluyen entre otras, el nmero de cspides en los molares, el nmero de races, fosas y fisuras en el esmalte, la lnea cervical de unin esmalte dentina. En la corona algunos autores distinguen hasta 32 caracteres secundarios, de los cuales solo 8 se expresan con mayor frecuencia. [1] Como ejemplo aislado de rasgo discreto podemos analizar la lnea cervical, que marca el tamao de la corona y de la raz. Esta lnea se demarca por la forma como se ponen en contacto el esmalte y el cemento: 1. En un 60 % de los casos el cemento cubre al esmalte. 2. En un 30 % el esmalte y el cemento se ponen en contacto sin sobreponerse. 3. En un 10 %, existe porcin de dentina expuesta sin ser cubierta por esmalte o cemento. 19.4.1. RASGOS DISCRETOS DE LOS INCISIVOS CENTRALES SUPERIORES La superficie palatina enmarcada por crestas marginales, presenta diferentes caractersticas segn el grado de desarrollo de las crestas; cuando estn muy desarrolladas configuran una excavacin de forma triangular conocida como incisivos en pala y si la excavacin se presenta tambin por la superficie vestibular, adoptan la forma de doble pala. Este es uno de los rasgos mas frecuentes en las poblaciones mongoloides americanas. En cuanto a su posicin, algunas veces no se colocan en lnea de oclusin, sino que presentan una rotacin sobre sus ejes longitudinales, conformando entre s ngulos hacia adentro o hacia afuera.

19.4.2. RASGOS DISCRETOS DE LOS INCISIVOS LATERALES El contorno vestibular de los incisivos laterales puede ser cuadrangular, triangular u ovoidal, existiendo correspondencia entre este contorno, con la forma de las uas de el mismo individuo. En la superficie palatina las crestas marginales se hallan con frecuencia mas pronunciadas que en los centrales, dando lugar a una falla de unin en el esmalte que se presenta en forma de agujero. Algunas veces los laterales no se colocan en lnea, creando un apiamiento o crowding, observndose palatinizados, esto ocurre a consecuencia de una disarmona entre la base sea y el tejido dental. Este apiamiento es mas frecuente en mongoloides, particularmente en esquimales [42 %] y menor en caucasoides rusos [2.8%]. [1] 19.4.3. RASGOS PREMOLARES DISCRETOS DE LOS

La distribucin de las formas multicuspideas de los premolares es bastante variable, por ejemplo en el segundo molar inferior, la forma tricspidea se observa en un 64 % de los coreanos, mientras que en los mongoloides se presenta en un 9 % de los casos. Un puente de esmalte que va de mesial vestibular a disto palatino, caracteriza al premolar de un grupo indgena mexicano, premolar uto azteca. 19.4.4. RASGOS DISCRETOS DE LOS MOLARES El diente mas importante es el primer molar inferior, que se conoce con el nombre de patrn Driopitecino o Y5, por ser peculiar de los dryopitecos, antropoides fsiles del mioceno y considerado forma ancestral del hombre. El molar superior posee cuatro cspides principales: protocono, paracono, metacono e hipocono. La lnea de unin esmalte cemento por el plano vestibular puede configurar una lnea recta y con menor frecuencia cncava y convexa, la cual puede ser interrumpida por una extensin del esmalte con direccin hacia el pice, en algunos casos llega a configurar las llamadas perlas de 323

esmalte. Estas perlas de esmalte se pueden presentar en las races de los dientes y tienen predileccin por los molares y particularmente por el segundo y tercero superior. Por la superficie palatina, sobre el protocono, se localiza un tubrculo adicional, denominado tubrculo de Carabelli (T.C.) por quien lo describi en 1884. Se observa una estrecha correlacin entre el rea de la base de la corona y la presencia del T.C. Esta caracterstica es mas evidente en el primer molar que en el segundo y mas notorio en el hombre que en la mujer. El T.C. se localiza con mayor frecuencia en poblaciones caucasoides, mientras que en poblaciones como los Muiscas no se ha observado. El molar inferior posee cinco cspides, dos vestibulares, dos linguales y una distal: mesovestibular o protoconido; distolingual o entoconido; distovestibular o hipoconido; mesio lingual o metaconido y la distal o hipoconulido. [1]

Los caucasoides observan una alta incidencia de tubrculo de Carabelli y un alto ndice de anchura canina [dimetro mesiodistal del canino superior x 100/ dimetro mesiodistal del incisivo central superior]. En los negroides el primer molar presenta cspide-5 con patrn intercuspidal Y. El tubrculo mesiovestibular protostylid se aprecia con mayor incidencia que en los caucasoides. El tubrculo accesorio medial interno [tami], denominado tambin tubrculo intermedio, ubicado en la parte medial de los molares inferiores es un elemento diferenciador de los negroides. [1-8-9]

19.6. EDAD Y CAMBIOS EN LOS DIENTES

Aunque no es muy notorio a simple vista, los dientes exhiben variaciones morfolgicas a consecuencia del proceso de envejecimiento, estos cambios se ven influenciados por factores como la saliva, las bacterias, la dieta, la posicin y funcin de cada pieza dentaria, por otro lado, una buena higiene dental retrasa el proceso de envejecimiento a este nivel. Las principales alteraciones asociadas al envejecimiento son el desgaste dental, el depsito de dentina secundaria, la adicin de cemento, la retraccin de la enca, la transparencia de la dentina radicular y la resorcin de la raz. De estas alteraciones la valoracin del desgaste dental ha servido para determinar de manera aproximada la edad de un individuo, las dems aunque son tiles como dato complementario para afinar el diagnostico de edad, no resultan de gran ayuda cuando se evalan de manera aislada, pero vale la pena mencionar los aspectos mas sobresalientes de cada una de ellas. Dentina secundaria. La formacin de dentina secundaria es una valiosa funcin fisiolgica, que se observa en los individuos de edad avanzada y que anteriormente era considerada de manera errnea como una patologa asociada a la degeneracin y calcificacin de la pulpa del diente. La formacin continua de dentina progresa de manera uniforme durante toda la vida del diente, se realiza de manera rpida en los primeros aos de la vida y lenta durante los ltimos, con la consiguiente disminucin de tamao de la cavidad pulpar. La dentina 324

19.5 DIENTES Y RACIALES

CARACTERISTICAS

En los dientes se aprecian ciertas caractersticas que por su frecuencia en determinadas poblaciones, ha permitido a los antroplogos dentales establecer los denominados complejos dentales. El complejo dental mongoloide descrito por Hanihara en 1967, se caracteriza por una alta frecuencia de incisivos en pala [Shovel shaped], alto porcentaje de pliegue acodado [Deflecting wrinkle] en los molares inferiores, mayor incidencia de cspide - 7 en molares inferiores y de metaconlido en los superiores. En los mongoloides se observa tambin races cortas de los incisivos y perlas de esmalte oclusal en los premolares, las races de los molares se aprecian con frecuencia fusionadas, menos extendidas y mas cortas, el ensanchamiento de la cavidad pulpar acompaado de races fusionadas [ taurodontismo], cuando esta presente asume la forma de reloj de arena o piramidal.

secundaria se forma por dos mecanismos: uno ya mencionado fisiolgico y continuo y el otro secundario a una irritacin especial como la abrasin y la caries, siendo esta ltima un mecanismo de defensa de los odontoblastos y la pulpa. En estos casos la dentina secundaria es de aspecto irregular. En relacin con la dentina de la raz del diente se observa que sta se torna transparente con el paso de la edad y que parte de la raz puede llegar a tomar la transparencia del cristal. En la dentina se presentan cambios que estn relacionados con la edad y con la alteracin del metabolismo celular que lleva a una disminucin de la materia orgnica, disminucin del contenido de agua y un aumento en el depsito de minerales en los canales de dentina y al parecer se deben a una disminucin en el nmero de odontoblastos y clulas de la cavidad pulpar. De Jonge midi la anchura de estos canales y encontr que tenan una anchura promedio de 3,2 micras en los jvenes, 1,6 micras en individuos de 50 aos y 1,2 micras a los 70 aos, reflejando un aumento de la obliteracin de los tbulos de dentina con el aumento de la edad, de los hallazgos anteriores se puede concluir que el aumento de la mineralizacin de la dentina esta directamente relacionada con la transparencia de la raz y esta con el aumento de la edad. En cortes por abrasin de 0,5 mm de espesor, no se encontr transparencia de la raz en individuos menores de 30 aos. En relacin con el desgaste dental es importante reconocer que este se produce por el uso y conduce a la reduccin paulatina de la superficie oclusal, comprometiendo inicialmente el esmalte, luego la dentina, abarcando la cavidad pulpar y en casos severos llevando a la destruccin total de la corona.

El segundo es la abrasin, producida por el contacto con materias extraas y depende del grado de abrasividad de los alimentos, siendo este factor muy importante en el desgaste dental de las poblaciones con dieta a base de maz molido en matetes de piedra, con liberacin de partculas de slice que quedan mezcladas en los alimentos y durante el proceso de la masticacin actan como sustancias abrasivas. [10-11] Una situacin particular se observa en los habitantes de la alta Guajira, donde los fuertes vientos levantan finas partculas de arena, las cuales quedan depositadas en las superficies dentales y desempean papel abrasivo durante la masticacin de los alimentos, en los casos anteriores el desgaste dental es mas intenso y acelerado. [1] Varios investigadores han realizado estudios sobre el desgaste dental y han elaborado tablas en las que correlacionan el grado de desgaste y la edad. De estos vale la pena mencionar por su fcil comprensin y utilidad la escala propuesta por Guerasimov en 1955, quien valor este parmetro en dientes maxilares.

GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2

GRADO 3 GRADO 4 GRADO 5 GRADO 6

No existe desgaste. Desgaste del esmalte. Desgaste de las cspides de la corona; en incisivos y caninos se observa desgaste de la superficie incisal. Aparecen puntos aislados de la dentina expuesta. El desgaste afecta la cavidad pulpar. La corona est completamente expuesta. La corona se aprecia completamente desgastada.

El proceso de desgaste componentes:

dental tiene dos

El primero es la atriccin, que es el resultado del contacto directo diente contra diente y depende de la robustez del aparato masticatorio y de la duracin del contacto.

Teniendo en cuenta esta gradacin y correlacionando con la edad, propuso la siguiente tabla:

325

EDAD 10-13 13-14 14-16 16-18 18-20 20-25 25-30 30-35 35-40 40-50 50-60 60-70

INCISIVO 0 0-1 1 1-2 2-3 2-3 3 3 3 3-4 4-5 5-6

CANINO 0 0 0 1 2 2 2 2-3 3 3-4 4 5

PREMOLAR 0 0 1 1 2 2 2-3 2-3 3 3-4 4 5-6

1er. MOLAR 0 0 0 1 2 2 2-3 3 3-4 4 5 5-6

2do. MOLAR 0 0 0 0 1 2 2 2-3 3 3-4 4-5 6

De la revisin de esta y otras tablas existentes para la determinacin de la edad a partir del desgaste dental, es importante subrayar que este diagnstico es solamente una aproximacin y requiere el conocimiento del contexto poblacional, para evitar el sesgo producido por variables como la dieta, prcticas culturales, diferencias sexuales y factores genticos. Otro estudio al respecto realizado por Lovejoy, arroja las siguientes conclusiones: 1. El desgaste en los dientes anteriores se acelera despus de la exposicin total de la dentina. El desgaste dental es ligeramente superior en la mandbula que en el maxilar. Predomina el desgaste bucal en premolares, tanto mandibulares como maxilares, hasta el aplanamiento de las coronas, despus de alcanzar este punto, no se aprecian diferencias. El desgaste lingual es ms rpido en los molares maxilares, mientras que el desgaste bucal predomina en los mandibulares.

5.

El desgaste dental es simtrico y generalmente uniforme con relacin a los lados, excepto cuando existe enfermedad de la articulacin temporomandibular, prdida unilateral de dientes o enfermedad periodontal. La exposicin secuencial de las cspides de los molares mandibulares es: protoconido - hypoconido - metaconido - entoconido. El hypoconlido es una cspide variable en su desgaste. La secuencia de exposicin de los molares maxilares es: protocono hypocono - paracono - metacono. El desgaste molar es ms variable en el maxilar que en la mandbula. El desgaste es regular y simtrico y refleja claramente el incremento de la edad cronolgica en la poblacin. La mayor proporcin de desgaste se debe al proceso de masticacin de los alimentos.

6.

7.

2.

8.

3.

9.

4.

Mas recientemente y basados en los trabajos sobre determinacin de edad por medio del estudio de los dientes realizado por Gustafson, en 326

1992, H. Lamendin y colaboradores publicaron una nota tcnica en The Journal of Forensic Sciences, titulada: Una simple tcnica para la estimacin de la edad en adultos: El mtodo de los dos criterios dentales. Esta tcnica se basa en la evaluacin de dos rasgos morfolgicos en los dientes examinados: la periodontosis o regresin gingival y la transparencia de la raz. [12] La periodontosis se presenta a consecuencia de la degeneracin de los tejidos blandos que rodean el diente y progresa desde el cuello hacia la raz como una zona lisa y amarillenta ms oscura que el esmalte, pero ms clara que el resto de la raz. La periodontosis o regresin gingival se mide sobre la superficie labial y corresponde a la mxima distancia entre la lnea de unin cemento-esmalte y la lnea hasta donde se extendan los tejidos blandos que rodeaban el diente. La transparencia de la raz es un hallazgo fisiolgico que no aparece antes de los 20 aos y que se debe al depsito de cristales de hidroxiapatita dentro de los tbulos de dentina, la cual se observa mejor al colocar la pieza dental sobre un negatoscopio. La transparencia de la raz se mide sobre la superficie labial del diente desde el pice de la raz hasta donde se note la transparencia. La altura de la raz es la distancia entre el pex de la raz y la unin cemento-esmalte. Las medidas de la altura de la periodontosis, transparencia de la raz y la altura de la raz, se expresan en milmetros. Del anlisis de los anteriores parmetros dentales, Lamendin elabor la siguiente ecuacin:

19.7. ANOMALAS Y DEFECTOS DE LOS DIENTES Y SU PAPEL EN EL ANLISIS DE UNA HUELLA DE MORDIDA
Las desviaciones con respecto a la normalidad, la forma y el nmero de piezas dentarias, los defectos originados por agentes qumicos y mecnicos utilizados en determinadas profesiones y los defectos debidos a los hbitos, pueden suministrar una valiosa informacin con fines de identificacin. Estas peculiaridades pueden indicar directamente la identidad, puesto que las hayan registrado o reconocido odontlogos, parientes o amigos de un individuo desaparecido, indirectamente estos defectos y anomalas pueden servir para valorar las huellas dejadas en un cuerpo o un objeto que ha sido mordido. [13] 19.7.1. ALTERACIONES AGENTES QUIMICOS PRODUCIDAS POR

Los tejidos duros del diente pueden presentar defectos por prdida de sustancia si han sido expuestos a cidos que disuelven los minerales, con lo que las partes debilitadas de la pieza se erosionan o tien con facilidad. Los cidos de la industria minera como el cido clorhdrico, sulfrico o ntrico, producen trastornos del esmalte. El primer efecto del ataque qumico es la descalcificacin de las superficies dentales, sobre todo de la labial, puesto que esta es la superficie mas expuesta a los vapores de estos cidos. La porcin descalcificada se desgasta ms fcilmente por efecto de la masticacin y del cepillado. La destruccin profesional por los cidos de los dientes afecta principalmente a las coronas de los incisivos y caninos; los premolares y molares se afectan rara vez. Las piezas del maxilar inferior se afectan ms que las del maxilar superior. En los dientes afectados es notoria la prdida del brillo de la pieza, la cual adems toma una coloracin parda, este cambio de color no sugiere ningn cido en particular, ya que tambin puede ser producido por el tabaco y por algunos alimentos. Los dientes en algunos casos pueden adquirir una tincin especfica, la cual seala el agente causal, 327

A= (1.8 x P) + (0.42 x T) + 25.33

A = Edad. P= (Altura de la periodontosis x 100)/ Altura de la raz. T= (Altura de la transparencia de la raz x 100)/ Altura de la raz.

por ejemplo la coloracin azul griscea o negra en el caso de la exposicin a sales de plata, o de bismuto y la tincin verde por exposicin al cobre. 19.7.2. ALTERACIONES AGENTES MECNICOS PRODUCIDAS POR

fines teraputicos o cosmticos, constituye una forma de transformacin corporal utilizada para crear una apariencia social ideal. Una de las formas mas frecuentes de modificar la apariencia de los dientes, consiste en el empleo de metales preciosos como el oro para obturaciones, incrustaciones y prtesis, aunque tambin se emplean piedras preciosas para tal fin. Formas ms extremas de alteracin dental incluyen el afilar los dientes en forma punteada, para producir formas parecidas a los caninos de animales El uso de tales alteraciones puede ser trivial en ciertos lugares como el festival de potton gigli celebrado en Bal como un ritual comn entre adolescentes. Entre los jvenes drogadictos seguidores de la mitologa de los vampiros puede verse esta modificacin dental. Al realizar la autopsia de un cadver con estos cambios dentales, se debe tener cuidado con la manipulacin de la cavidad oral, ya que los dientes afilados pueden actuar como elementos punzantes y producir heridas locales. El uso del piercing intraoral, y en especial del lingual, resulta muy popular en los jvenes, este aditamento predispone a la aparicin de fisuras y fracturas tanto en dientes naturales, como en dientes restaurados.

El desgaste fisiolgico de las piezas dentarias esta esencialmente limitado a las superficies oclusales, mientras que la abrasin ocupacional se produce en las porciones de las piezas utilizadas para sujetar diversos objetos, herramientas o instrumentos, dicha abrasin se observa en costureras, tapiceros, ebanistas y zapateros entre otros. El hecho de sujetar objetos con los dientes puede tener distintos efectos, puesto que el modo en que se realiza vara entre los distintos trabajadores. En ocasiones se origina una abrasin localizada con fractura de los tejidos dentales cuya magnitud depende de la fuerza y la velocidad con las que el objeto choca contra el diente; puede producirse prdida de la corona debido a las repetidas fracturas. El desgaste dental tiene un patrn definido segn la ocupacin de las personas, por ejemplo los sopladores de vidrio hacen girar rpidamente la pipa, la cual golpea y fractura los dientes, desgastando y rompiendo los ngulos de los incisivos. Los msicos que tocan instrumentos de viento presentan defectos tpicos en sus dientes, los que tocan el oboe tienen defectos localizados en los incisivos centrales, mientras que en el clarinetista el defecto se extiende a los incisivos laterales. El hecho de morder la embocadura del instrumento, produce abrasin solo en los bordes incisivos de las piezas y no en la porcin palatina, en ellos, los incisivos superiores faltan con gran frecuencia. Los incisivos de los msicos que tocan instrumentos de metal presentan a veces una tincin verde oscura. No es infrecuente que los dientes anteriores de peluqueros, ebanistas, tapiceros y zapateros presenten melladuras caractersticas en sus bordes incisivos. La modificacin quirrgica de los dientes, realizada por profesionales de la odontologa, con 328

19.8. IDENTIFICACIN DENTAL

La identificacin dental se basa en la comparacin de los registros ante mortem con los registros completos en diagrama de los restos post mortem. Cuando faltan huellas digitales, las estructuras bucales pueden proporcionar al odontlogo forense caractersticas distintivas suficientes que lo capacitan para tomar una decisin respecto a la identidad de un individuo con un grado razonable de certeza. La identificacin definitiva es posible porque cada ser humano tiene cinco superficies visibles macroscopicamente en 32 dientes, lo que da un total de 160 superficies. El nmero de posibles combinaciones de superficies restauradas o cariadas, dientes faltantes, dientes mal alineados, o rotados, dientes anmalos, dientes supernumerarios, dispositivos protsicos, variaciones en forma y tamao del arco y algunas otras caractersticas visibles por exploracin fsica nicamente, resulta astronmico. Si se dispone

de radiografas, las posibles combinaciones de caractersticas de identificacin (dientes impactados, races retenidas, obturaciones de conductos, prdida de hueso periodontal, espacios de mdula sea y trama de trabculas, quistes y otras alteraciones patolgicas) se acercan al infinito, por lo tanto se puede afirmar que si hay suficientes datos, no existen dos conjuntos de dientes idnticos. [14-15] 19.8.1. REGISTROS DENTALES ANTEMORTEM La identificacin o exclusin positiva de restos humanos desconocidos por medios odontolgicos requiere que se tengan a la disposicin registros dentales ante mortem para compararlos con los datos postmortem. Teniendo en cuenta que al iniciar la investigacin, el odontlogo forense no dispone de los registros ante mortem, debe ser muy meticuloso al elaborar la carta dental, llegando a veces a tener que tomar radiografas y realizar modelos de estudio. En caso de restos seos, este examen puede aportar informacin valiosa sobre sexo, edad y patrn racial. Para tener acceso a los registros odontolgicos, se debe indagar al momento de la entrevista con la persona que informa sobre su familiar o amigo desaparecido, si este haba recibido tratamiento odontolgico y quien lo realiz. Es probable que aunque la respuesta sea afirmativa, no se pueda obtener dicho registro y si este se consigue no siempre los datos consignados son ntegros y exactos, la explicacin ms sencilla para esto, sea que los odontlogos en su trabajo particular consideran costoso y sobre todo improductivo llevar un registro grfico del trabajo realizado a cada paciente. Mas fcil resulta a veces conseguir radiografas. Cuando el odontlogo no accede a entregar estos registros al familiar de la persona desaparecida, la autoridad debe oficializar la peticin. [16-17]

19.8.2. DIAGRAMAS DENTALES ANTEMORTEM Los diagramas ante mortem que se emplean hoy en dia, son de todos los colores, tamaos, formas y disposiciones. En solo Estados Unidos se utilizan ms de 150 formatos diferentes. Pero si es difcil lograr uniformidad en la instalacin de un diagrama universal en odontologa forense, es mucho ms laborioso pretender un mtodo para registrar las caries, las restauraciones y los dientes faltantes. La amplia gama de signos, smbolos y abreviaturas utilizadas para registrar la informacin en un diagrama, tambin constituye un obstculo para la identificacin dental. En Colombia la ley 38 de 1993 unifica el sistema de dactiloscopia y adopta la carta dental para fines de identificacin. Esta ley decreta que en todos los consultorios odontolgicos tanto pblicos como privados, ser obligacin levantar carta dental a todos los pacientes all atendidos y adems sern estas instituciones las responsables de su adecuado archivo. El artculo cuarto de esta ley manifiesta que en caso de fallecimiento de personas sin identificar y que requieran autopsia medico legal, el respectivo profesional anotara las caractersticas fsicas y odontolgicas en un acta especial para de esta manera cumplir con el propsito de la citada ley. [18-19] 19.8.3. SSTEMAS DE NUMERACION DENTAL Sistema Universal: El sistema de numeracin universal emplea un mtodo bastante sencillo que consiste en numerar las piezas de la denticin adulta del 1 al 32. En este esquema el tercer molar superior derecho representa el nmero 1 y siguiendo la numeracin de derecha a izquierda, entonces el tercer molar superior izquierdo es el nmero 16. Se pasa luego a la arcada inferior donde el tercer molar izquierdo es el nmero 17 y siguiendo de izquierda a derecha, el tercer molar derecho es el nmero 32.

329

Vestibular

lingual Derecho lingual Oclusal Izquierdo

Figura 19.13. Formato para el registro dental utilizado por la Sociedad Americana de Odontologa Forense, que emplea la numeracin del Sistema Universal.

Vestibular

Los dientes deciduos se marcan colocando una D alrededor del numero del diente, por ejemplo 6D, sin embargo hay quienes reemplazan por completo los nmeros por letras para designar los elementos de la denticin temporal, as, la letra A corresponde al segundo premolar superior derecho, la J corresponde al segundo premolar superior izquierdo, la K identifica al segundo premolar inferior izquierdo y el orden alfabtico se continua de izquierda hasta terminar en el segundo premolar inferior derecho con la letra T. Este es el sistema empleado en Estados Unidos por las Fuerzas Armadas, la Administracin de Veteranos, el Departamento de Salud Publica y la mayor parte de las compaas de seguros. Tiene la aparente ventaja que puede ser diligenciado de manera fcil y con poca posibilidad de error. Sistema Palmer. Este sistema emplea un trazo vertical que cruza la lnea media para dividir los arcos y una lnea horizontal para separar la arcada superior de la inferior, esto da como resultado cuatro cuadrantes en los que los terceros molares de cada cuadrante se marcan siempre con el nmero 8 y los incisivos centrales con el nmero 1. Este es un sistema en el que se presta a confusin, razn por la cual fue eliminado de la prctica odontolgica en los Estados Unidos, desde antes de la segunda guerra mundial, sin embargo en la actualidad se emplea en algunos pases de Centro y Suramrica. Sistema de la Federacin Odontolgica Internacional. Teniendo en cuenta la frecuencia 330

de errores generados por el Sistema Palmer, la Federacin Europea de Odontologa, designo un comit para la elaboracin de un sistema de registro dental de fcil aplicacin e interpretacin. El grupo de estudio, simplemente sustituyo los smbolos confusos del sistema Palmer por los dgitos 1 2 3 y 4 para indicar los cuadrantes respectivos, segn se muestra en la figura No 14, pero mantuvo la numeracin del 1 al 8 para los diferentes dientes. As cada diente esta representado por un nmero de dos dgitos, donde el primer numero representa el cuadrante y el segundo digito, la ubicacin del mismo dentro del respetivo cuadrante. Como ejemplo, el diente 11 representa al incisivo central superior derecho, el 21 al incisivo central superior izquierdo, el 18 al tercer molar superior derecho, etc. Los dientes deciduos, se designan de manera semejante, con la diferencia que los cuadrantes se indican con los nmeros 5 6 7 y 8. Desde su creacin, hace poco mas de 40 aos, este sistema tambin llamado Universal, se ha implementado en toda Europa, en algunas partes de Estados Unidos y en algunos pases suramericanos, entre ellos Colombia. Sin importar cual sea el sistema empleado para elaborar el registro o carta dental, se debe tener cuidado al momento de registrar los molares, ya que por ejemplo la perdida temprana de un primer molar, y el desplazamiento hacia delante del segundo o tercer molar puede dar origen a confusin. En estos casos resulta de utilidad practicar una radiografa.

1. Cuadrante superior derecho. 2. Cuadrante superior izquierdo. 3. Cuadrante inferior izquierdo. 4. Cuadrante inferior derecho.

5. Deciduos 6. Deciduos 7. Deciduos 8. Deciduos

cuadrante superior derecho. cuadrante superior izquierdo. cuadrante inferior izquierdo. cuadrante inferior derecho.

Figura 19.14. Sistema de numeracin de la Federacin Odontolgica Internacional.

19.8.4. COMPARACION DE ANTEMORTEN Y POSTMORTEM

REGISTROS

Debe tenerse en cuenta que solo rara vez se observa una correspondencia perfecta entre los registros ante mortem y post mortem, simplemente porque los odontlogos pueden dejar pasar desapercibida alguna restauracin o estructura, o mas comnmente porque solo registran en el diagrama las caries existentes al momento del examen y las restauraciones que ellos realizan. En cualquier procedimiento de identificacin, pero especialmente en desastres en masa, es til cambiar la informacin ante mortem a un sistema comn de diagrama, para facilitar el cotejo de los datos. Al realizar registro de los hallazgos dentales se debe tener cuidado, cuando aparentemente faltan los terceros molares, ya que la prdida temprana de un primer molar provoca 331

desplazamiento hacia adelante del segundo y tercer molar, dando la falsa impresin de que falta este ltimo, la duda en estos casos se elimina mediante un estudio radiolgico. En todo caso que se requiera la identificacin de un individuo, se debe hacer lo imposible para recuperar las radiografas ante mortem existentes, sin importar lo antiguas que estas sean, resultando particularmente tiles las radiografas de crneo, de senos paranasales, las radiografas de la aleta de mordida y las radiografas panogrficas, ya que todas sirven como excelente material de cotejo con los estudios radiolgicos postmortem. 19.8.5. RESTOS DESDENTADOS La identificacin dental de un cuerpo desdentado desconocido que lleve una dentadura postiza superior e inferior es difcil y a menudo imposible ya que son muy pocos los fabricantes de estas

prtesis que las marcan con el nombre del paciente, con el nmero del seguro social, o con otro nmero como el de la cdula. Algunas prtesis tienen la marca del fabricante, pero este dato resulta de poca utilidad, por cuanto se elaboran muchas de estas empleando el mismo molde y practicamente nadie conserva los modelos de los pacientes a quienes les han realizado este tipo de trabajo odontolgico. Con alguna frecuencia se conserva a manera de recuerdo una dentadura postiza parcial o completa del individuo objeto de identificacin, en estos casos, este elemento se debe aportar al odontlogo forense para que este realice el respectivo cotejo. 19.8.6. HUELLAS PALATINAS LABIALES Y ARRUGAS

sospecha delito sexual, maltrato infantil y violacin de derechos humanos asociado al homicidio, la cavidad oral y las estructuras con ella relacionadas, constituyen una valiosa fuente de evidencias, por lo que es recomendable practicar un examen detallado de la regin siguiendo un mtodo que garantice su estudio completo, al cual puede denominarse autopsia oral. [22-23] La autopsia oral hace parte de la autopsia medico legal - AML - y por lo tanto no debe realizarse como un procedimiento aislado, sino como un complemento de inestimable valor en los casos ya comentados, por esta razn, el perito debe tener en cuenta los puntos iniciales del protocolo bsico de la AML: Identificacin del caso, resumen de datos previos e informacin sobre la escena y examen de las prendas. En la parte relacionada con el examen externo del sistema estomatogntico, se realiza una inspeccin del tercio inferior de la cara, los labios, la regin peribucal y el mentn, en caso de encontrar lesiones a este nivel, se deben describir teniendo en cuenta sus principales caractersticas y de ser posible estas deben ser documentadas mediante fotografa o un diagrama. El examen interno de la cavidad oral, se inicia con el reconocimiento de la superficie mucosa de los labios, de los frenillos y de los surcos mucogingivales, las lesiones presentes se describen y se documentan y en caso de encontrar elementos extraos como pelos, tierra, insectos, fibras u otros, se recolectan y embalan de la manera adecuada. Luego se procede a abrir la boca, lo cual resulta un tanto difcil en aquellos casos en que la rigidez de los msculos maseteros se encuentra presente, para vencerla se aplican movimientos suaves sobre la mandbula hasta que se logra la apertura mxima, pero si esto no es posible, se puede acudir a dispositivos que actuando a manera de palanca y sin fracturar los dientes permitan lo deseado. Si existe la sospecha de delito sexual asociado se recomienda la recoleccin de muestras contenidas en el surco mucogingival y en el espacio retromolar antes de abrir la boca, las pipetas y los goteros son los instrumentos ideales para la obtencin de estas muestras por tratarse de fluidos. Una vez que se ha logrado la apertura de la boca se inspecciona el piso de la boca, el paladar duro, el paladar blando y la zona retromolar, si es del caso se toman muestras para buscar espermatozoides. 332

Ocasionalmente surgen situaciones en las que se encuentra una huella labial en un vaso o en una servilleta, abandonados en la escena del crimen. Estas huellas sirven para ser comparadas con las huellas labiales de un sospechoso, ya que estas presentan rasgos tan distintivos como las huellas digitales. Cuando se dispone de modelos ante mortem o de prtesis mucosoportadas actualmente en desuso, se pueden utilizar para ser cotejadas con las arrugas palatinas. [20-21] 19.8.7. REGISTROS FOTOGRFICOS Cuando no se dispone de ninguno de los elementos antes mencionados para realizar cotejo odontoscpico, siempre cabe la posibilidad de que la familia guarde una fotografa en la cual sea visible la dentadura del sujeto. Mediante ampliaciones se pueden resaltar detalles como malposicin de los dientes o discrepancias en las relaciones de los arcos dentales, que se pueden comparar con los hallazgos postmortem.

19.9. AUTOPSIA ORAL

En todos los casos de cadveres N. N., en aquellos encontrados en estado de descomposicin, en los cuales se han perdido los rasgos faciales y la epidermis y no es posible recuperar a partir de la dermis las huellas dactilares, en los casos de cuerpos incinerados, mutilados, restos seos, en aquellos que se

Los sitios sugeridos son los espacios interdentarios con la ayuda de cinta dental sin cera, empleando para cada espacio un trozo de cinta, los cuales deben ser guardados en tubos limpios o preferiblemente estriles. Luego se procede a la toma de las muestras del piso de la boca, los surcos mucogingivales y de los espacios retromolares, (de donde con anterioridad se tom la muestra de fluidos) mediante el empleo de hisopos secos, los cuales se deben guardar en tubos estriles o en su defecto completamente limpios. Una vez revisados los tejidos blandos, se revisan los tejidos duros: maxilar superior, maxilar inferior, procesos alveolares y dientes. Para este momento ya se deben haber tomado las muestras necesarias, lo cual permite si es necesario practicar limpieza local con la ayuda de un cepillo dental o de una gasa humedecida. Antes de la descripcin individualizada de cada pieza dental, se describe el aspecto general y el estado de cuidado de la dentadura, la presencia de prtesis y de tratamientos odontolgicos previos. La descripcin de los dientes se hace sobre el formato para diligenciar la ficha odontoscpica o carta dental, establecido por la ley 38 de 1993, en el cual se debe anotar para cada diente los cambios observados: manchas por consumo de tabaco, caries, ausencia reciente o antigua, fracturas, etc. Si no hay seguridad sobre el cambio observado, el formato permite dibujar sobre el diente la alteracin presente. Si se trata de un caso en que se sospeche violacin de derechos humanos, con traumas en la regin de la cara, se puede realizar el levantamiento facial, procedimiento que permite visualizar fracturas lineales en los maxilares y lesiones en los tejidos blandos profundos de la regin, alteraciones que no pueden ser detectadas con las disecciones tradicionales, adems facilita un muy buen registro fotogrfico de la dentadura cuando se trata de cadveres descompuestos.

Anomalas de posicin: Hacen referencia a la manera como esta ubicado el diente dentro del alveolo, teniendo en cuenta la relacin de sus superficies con las estructuras vecinas. Estas anomalas son: inclinacin, rotacin y migracin. Apiamiento: Los dientes superpuestos uno sobre otro. se encuentran

Atriccin: es el desgaste fisiolgico de las superficies cortantes y de trituracin de los dientes anteriores y posteriores, se hace notoria a partir de los 30 aos. Ausencia: Cuando un diente no est presente en la boca, puede ser por una prdida antigua o reciente o porque el diente no ha erupcionado. Para establecer la cronologa de la prdida se deben tener en cuenta las caractersticas de la mucosa y del alveolo, as como la edad y la cronologa de la erupcin. Cemento temporal: Es una obturacin que se coloca antes de la restauracin definitiva de un diente, tiene una apariencia arenosa, irregular y es de color blanco o lechoso. Corona: Es una corona artificial que reemplaza la prdida de un nico diente y se ubica en el espacio que antes ocupaba cualquier estructura dental, puede estar elaborada en acrlico que es un material plstico, o en porcelana y por lo general su color es similar al del diente normal, sin embargo en algunos casos presenta sobre una de sus superficies un metal plateado o dorado. La corona est colocada de manera definitiva en la boca. Desgaste patolgico: es el desgaste que se genera por causas diferentes a la atricin, por ejemplo por roce inconciente por estrs o durante el sueo. Se observa sobre los bordes incisales de los incisivos y sobre la superficie oclusal de los molares, con desgaste del esmalte, e incluso de la dentina. Diastema: Espacio notorio entre uno y otro diente. Fractura: Es la ruptura o solucin de continuidad de un diente, puede ser completa o incompleta, reciente (con borde afilado o cortante) o antigua, (con borde romo).Las fracturas se clasifican segn su ubicacin en fracturas del tercio incisal, del tercio medio, del tercio cervical y en fracturas radiculares (horizontales o verticales).

19.9.1. GLOSARIO DE TERMINOS ODONTOLGICOS EMPLEADOS EN LA DESCRIPCIN DE LA AUTOPSIA ORAL [22]

Amalgama: Obturacin de color plateado, que generalmente se ubica en los dientes posteriores y sobre cualquiera de sus superficies.

333

Inclinacin: Anomala de posicin, en la cual hay desviacin de la posicin vertical del diente, quedando angulado. Manchas: Pueden ser de color caf, amarillentas o grisceas y se deben por lo general a hbitos como el fumar, consumir ctricos o caf, tambin se observan en los dientes con tratamiento de conducto. Migracin: Anomala de posicin que se presenta por ausencia de un diente, en estos casos el diente adyacente usurpa el lugar del diente ausente. El diente migra con toda su estructura anatmica (corona y raz) para ocupar el lugar que no le corresponde, ya sea hacia la lnea media (mesial), o ms all de la lnea media (distal). Ortodoncia: Tratamiento a base de brackets y alambres metlicos, para corregir problemas de posicin de los dientes y oclusin de los maxilares. Pueden encontrarse en ambos maxilares o en uno solo. Prtesis fija: Pueden reemplazar desde dos estructuras dentales, hasta la totalidad de los dientes y se colocan sobre el soporte dental de manera definitiva. Estn elaboradas en acrlico o en porcelana, en este ltimo caso, el color es muy similar al del diente y dan apariencia de naturalidad. Prtesis removible: Puede reemplazar uno o varios dientes; se puede retirar de la boca para su aseo y estn hechas de material acrlico de coloracin rosado y en algunos casos tienen un soporte metlico, el cual puede o no tener ganchos para abrazar a los dientes naturales presentes, dndole as mayor estabilidad funcional. Prtesis total: Se usan cuando en alguno de los maxilares no hay ninguna estructura dental, lo que quiere decir que reemplaza la totalidad de los dientes del maxilar correspondiente. El soporte esta elaborado en material acrlico rosado que simula el color de la mucosa oral y los dientes tambin de acrlico tienen un color blanco que simula el esmalte dental. Resina: obturacin que toma un color muy similar al del diente, por lo general se ubica en los 334

dientes anteriores, aunque tambin se puede encontrar en cualquiera de las superficies de los dientes posteriores. Rotacin: Anomala de posicin, en la cual el diente rota sobre su propio eje. La rotacin ser mesial cuando la superficie vestibular queda mirando hacia la lnea media y distal cuando la superficie vestibular queda mirando al lado contrario de la lnea media. Sellante: Material resinoso que tiene como funcin sellar las fosetas de los premolares y molares, tienen una coloracin blanquecina y siguen la sinuosidad del surco.

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20.1. PRINCIPIOS GENERALES

La toxicologa es la ciencia que estudia los efectos adversos de las sustancias y productos qumicos sobre los organismos vivos. La toxicologa se divide en varias reas, entre las que sobresalen las siguientes: Toxicologa descriptiva: Es la encargada de realizar las pruebas para obtener informacin que permita evaluar el riesgo que tiene para el hombre y para el medio ambiente, la exposicin a determinada sustancia qumica. Toxicologa clnica: Estudia las enfermedades causadas por sustancias txicas, da las pautas para el adecuado diagnstico y tratamiento de los pacientes envenenados por drogas y otras sustancias qumicas. Toxicologa industrial y ambiental: Estudia el efecto que sobre los organismos vivos, tienen las sustancias qumicas utilizadas en la industria, con el propsito de prevenir y tratar los efectos txicos que de ellas puedan derivar. Toxicologa forense: Se ocupa de los aspectos mdico legales del uso de sustancias qumicas 336

nocivas para el hombre y los animales, adems interviene en la investigacin post morten para facilitar el establecimiento de la causa de muerte en los casos en que se sospecha que esta ocurri por intoxicacin. [1]

20.2. CONCEPTO DE INTOXICACIN

La intoxicacin es el conjunto de trastornos producidos por la presencia dentro del organismo de un txico o veneno. El concepto de txico es difcil de definir, ya que cualquier sustancia qumica, an aquellas que forman parte esencial de los organismos vivos, puede causar lesin y producir trastorno del equilibrio biolgico celular. Como ejemplo podemos citar a la glucosa, una sustancia no solamente inocua, sino necesaria para el organismo, la cual si se administra en una concentracin suficientemente elevada, puede alterar el ambiente osmtico de la clula causndole lesin o muerte. Los venenos por el contrario, son aquellas sustancias que tienen la capacidad inherente de producir efectos nocivos sobre el organismo. En trminos generales podemos definir un txico como todo agente qumico que una vez ingresado al organismo altera elementos bioqumicos fundamentales para la vida. La accin de la sustancia txica

puede recaer sobre toda la clula, produciendo destruccin global de la misma, como acontece con los cidos y los lcalis, o interferir con los sistemas enzimticos o con una parte seleccionada de la clula. Un ejemplo de interferencia con los sistemas enzimticos, lo constituyen los insecticidas rgano fosforados, que inhiben la colinesterasa; con respecto a la lesin selectiva de algn componente celular, tenemos varios ejemplos; el DDT, altera la estructura lipoproteica de la membrana celular, facilitando la entrada de sodio y provocando un estado de hiperexcitabilidad y el dinitrofenol bloquea la funcin oxidativa mitocondrial. [2]

sometido a examen clnico y toxicolgico, primero para determinar si verdaderamente se encuentra en estado de embriaguez y en caso positivo establecer la sustancia responsable. 4. La intoxicacin como estado peligroso. En caso de dependencia psquica y fsica a sustancias txicas, la psiquiatra y la toxicologa deben interactuar para establecer si el individuo afectado representa algn peligro para las personas de su entorno social, concepto til por ejemplo en una demanda de divorcio. La muerte por intoxicacin es una muerte violenta y por lo tanto para su esclarecimiento es necesario practicar autopsia mdico legal, en estos casos, la toxicologa forense brinda al perito que realiza el procedimiento los conceptos de toxico cintica, que permiten luego de anlisis cuidadoso de cada caso, tomar y remitir las muestras adecuadas para anlisis toxicolgico y as mismo interpretar de manera justa los resultados obtenidos, para de esa manera determinar con exactitud la causa de la muerte en estudio. [4-5]

20.3. TOXICOLOGA FORENSE

Es una parte fundamental de la toxicologa y si se tiene en cuenta que toda intoxicacin constituye una lesin desde el punto de vista jurdico, la toxicologa forense se encuentra ntimamente ligada a la medicina legal. En un principio el papel de la toxicologa forense estaba circunscrito a establecer la etiologa de un determinado crimen, en la actualidad sus funciones son ms extensas y se proyectan sobre el sujeto vivo, sobre el cadver, sobre la actividad laboral y sobre el medio ambiente. [3] La toxicologa forense interacta sobre un individuo vivo en los siguientes casos: 1. Cuando un txico produce una lesin, se genera una situacin jurdica que exige la valoracin de sus consecuencias respecto a la integridad corporal o de la salud fsica o mental. 2. Cuando un txico acta produciendo alteracin psquica temporal o permanente, modifica la responsabilidad criminal, al dar lugar a una de las formas eximente completa (enajenacin o trastorno mental transitorio) o incompleta. 3. La intoxicacin como delito. El cdigo penal castiga la conduccin de un vehculo automotor bajo la influencia de bebidas alcohlicas o sustancias psicotrpicas, por tal razn un individuo que sea detenido por conducir en estado de embriaguez, debe ser 337

20.3.1. CLASIFICACIN DE LAS INTOXICACIONES Las intoxicaciones se pueden clasificar de diversas formas, teniendo en cuenta por ejemplo, su evolucin en el tiempo, la manera de muerte, el tipo de txico etc. En primer lugar, si se tiene en cuenta la velocidad de absorcin y la rapidez de la aparicin de los sntomas, se puede hablar de intoxicaciones agudas, subagudas y crnicas. En las intoxicaciones agudas, generalmente la exposicin al txico es nica y de corta duracin, con absorcin rpida del txico y manifestaciones clnicas precoces. En estos casos la muerte o la curacin en caso de tratamiento adecuado tiene lugar en un corto plazo. Las intoxicaciones subagudas generalmente se presentan luego de exposiciones frecuentes o repetidas en un periodo de varios dias o semanas, luego del cual aparecen los sntomas. Las intoxicaciones crnicas ocurren luego de exposicin repetida al txico durante mucho

tiempo y en ellas generalmente la sustancia se acumula lentamente en los tejidos hasta alcanzar un nivel que produce lesin. Si se tiene en cuenta la manera de muerte en las intoxicaciones, esta se puede catalogar como suicida, homicida y accidental. Sin lugar a dudas, en la actualidad la mayora de las intoxicaciones son suicidas, es decir existe una intoxicacin voluntaria. En trminos generales el suicidio por intoxicacin es tpico de los pases desarrollados [25.000 muertes al ao en USA], es mas frecuente en las mujeres, en personas de clase media y en menores de 30 aos. En las zonas urbanas los medicamentos son las sustancias ms utilizadas para intoxicacin voluntaria, mientras que en las zonas rurales, se utilizan ms los insecticidas y los herbicidas. La intoxicacin tambin puede ser homicida o criminal, estos casos muy frecuente en pocas pasadas, son en la actualidad bastante escasos, entre los txicos mas utilizados con este propsito figuran el cianuro, el arsnico, los pesticidas y los medicamentos. Aunque poco se usa en la actualidad, en algunos pases que contemplan dentro de su legislacin la pena de muerte, se emplea la denominada intoxicacin ejecucin para llevar a cabo la pena capital. Entre las sustancias utilizadas se cuentan el cido cianhdrico y sus sales en la cmara de gas y por ltimo la sobredosis de pentotal administrada por va endovenosa. Las intoxicaciones tambin pueden ocurrir de manera accidental, como seria el caso de las intoxicaciones alimentarias, las picaduras de insectos y mordeduras de serpientes, la absorcin accidental de algunos gases como el monxido de carbono, la ingestin accidental de medicamentos y la exposicin ocupacional accidental a ciertas sustancias, como en los casos de intoxicacin crnica por plomo. [1]

Para que un txico ejerza su accin dentro del organismo, debe en primer lugar absorberse por alguna de las vas reconocidas [respiratoria, digestiva, cutnea], posteriormente distribuirse , transformarse y finalmente eliminarse, durante estos diverso pasos, la sustancia txica debe atravesar una y otra vez las membranas biolgicas que separan los diferentes compartimentos existentes en el organismo [Intracelular, extracelular, intersticial]. La transferencia de los txicos a travs de las membranas biolgicas se realiza por cuatro mecanismos: 1. Difusin pasiva: Es el mecanismo ms importante en la absorcin de los txicos, fundamentalmente en las vas respiratoria y digestiva. La velocidad de difusin es directamente proporcional al gradiente de concentracin, a la magnitud de la superficie a atravesar y a la constante de difusin que depende del tamao, de la forma, del grado de ionizacin y de la liposobulidad de molcula de la sustancia txica. Es decir que pasan mas fcil una membrana biolgica las molculas pequeas, amorfas, no ionizadas y liposolubles. 2. Filtracin: Se efecta a travs de los poros acuosos de la membrana, que son canales de pequeo dimetro, por donde pueden pasar los compuestos hidrfilos, iones y electrolitos. 3. Transporte activo: Se lleva a cabo en contra de un gradiente de concentracin y por lo tanto requiere un sistema transportador que consume energa. 4. Picnocitosis por invaginacin: Resulta importante en la absorcin de algunos polvos txicos. 20.3.2.1. ABSORCIN DE LOS TXICOS

20.3.2. TOXICOCINTICA
Al abordar el tema de la toxicologa forense, es necesario revisar algunos conceptos de toxicocintica, para facilitar una aproximacin diagnstica a los diferentes casos y al mismo tiempo elegir el tipo de muestra mas til, para identificar la sustancia txica causante de los signos o sntomas clnicos de un paciente o de la muerte de un individuo. [6] ABSORCIN POR VA RESPIRATORIA. Por esta va se absorben gases, vapores y polvos. Los gases son aquellas sustancias que ocupan inmediatamente todo el espacio que se les ofrece y pueden alcanzar a todos los individuos presentes en el lugar donde se libera el gas, por lo tanto pueden originar intoxicaciones colectivas.

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Los vapores son lquidos que pasan al estado de gas mediante vaporizacin a la temperatura ambiente o por ebullicin. La velocidad con la que un lquido pasa al estado de vapor, se conoce como velocidad de vaporizacin, entre ms rpida es esta, mayor es la peligrosidad del vapor. Los polvos son aquellas partculas que tiene un dimetro entre 100 y 400 micras, por su tamao, se precipitan rpidamente, por lo tanto el riesgo de inhalacin es poco, ya que no permanecen mucho tiempo en suspensin. Dentro de la categora de polvos, hay unas partculas mas pequeas, que reciben el nombre de nieblas miden entre 50 y 100 micras, las cuales generalmente resultan de la oxidacin de la mayora de los vapores metlicos originados en la fundicin. Los aerosoles son las partculas de polvo mas pequeas, miden menos de 50 micras y por su tamao pueden permanecer mucho tiempo suspendidos en el aire, facilitndose de esta manera su inhalacin. La absorcin de gases y vapores, se realiza fundamentalmente en el alveolo por un mecanismo de difusin pasiva, mientras que las pequeas partculas de polvo que por su tamao alcanzan el alvolo, se pueden absorber por un mecanismo de fagocitosis por parte de los macrfagos y por difusin a travs de la va linftica. ABSORCIN POR VIA DIGESTIVA. Es la va de absorcin mas frecuente en las diversas formas de intoxicacin. El tubo digestivo se extiende desde la boca al ano y posee varios compartimentos con caractersticas histolgicas, bioqumicas y fsico - qumicas diferentes, lo que da como resultado que la absorcin no sea uniforme a lo largo de sus diferentes porciones. Aunque algunas sustancias se puedan absorber a travs de la mucosa oral o de la mucosa rectal, la mayor capacidad absortiva se encuentra en el intestino delgado y el estmago, donde mediante el mecanismo de difusin pasiva, la sustancia txica alcanza el torrente sanguneo. Al igual que en otros sistemas de membranas biolgicas, la difusin pasiva de una sustancia depende de la concentracin y de su solubilidad. A nivel del tubo digestivo, e independientemente de los mecanismos ya descritos, se deben mencionar algunos factores que modifican la absorcin de una sustancia txica, entre los que sobresalen el 339

estado de replecin gstrica y el grado de vascularizacin. En el primer caso, si el estmago se encuentra lleno con material alimentario, el txico se absorbe con mayor lentitud, en el segundo caso, la absorcin es proporcional al grado de vascularizacin del segmento del tubo digestivo que realice dicha funcin.

ABSORCIN POR LA PIEL: Algunos txicos como los rganofosforados, las anilinas, los solventes de las grasas, el tetracloruro de carbono, los derivados del benceno, la nicotina y las sales de talio entre otros, pueden absorberse por la piel. Estas sustancias atraviesan la piel mediante un mecanismo de difusin que le permite traspasar la epidermis avascular y llegar a la dermis vascularizada. El estrato crneo es el mayor obstculo que debe salvar un txico, cuando se absorbe por va cutnea, en los casos de quemaduras, la lesin de la epidermis y la gran vasodilatacin asociada a la lesin trmica, favorecen en gran medida la absorcin de cualquier sustancia txica.

20.3.2.2. DISTRIBUCIN DE LOS TOXICOS Una vez el txico alcanza el torrente sanguneo, se distribuye en los diversos compartimentos existentes: Espacios intra y extracelular, tejidos y sitios de depsito. La distribucin es el mecanismo ms eficaz que tiene el organismo para defenderse de los txicos letales de degradacin lenta. La sustancia txica que ha alcanzado la sangre, luego del proceso de absorcin, debe atravesar varios sistemas de membranas biolgicas hasta llegar al lugar especfico donde ha de ligarse con su receptor. La distribucin y fijacin de un txico depende de la solubilidad de la sustancia, de la afinidad por las protenas transportadoras y del grado de ionizacin. Los txicos se ligan generalmente a la albmina, que es la protena transportadora por excelencia, sin embargo existen protenas transportadoras especficas como la transferrina para el hierro, la ceruloplasmina para el cobre y las beta lipoprotenas para las sustancias muy liposolubles. El txico unido a protenas no es activo, ya que forma parte de un complejo molecular grande, que no puede difundir a travs

de membranas ni ser excretado y tampoco puede unirse a sus receptores ni producir efectos lesivos, por lo tanto la capacidad de producir dao depende del txico libre. La penetracin del txico a la clula depende en esencia de los mismos factores ya enunciados. [6] 20.3.2.3. BIOTRANSFORMACIN El rin es el principal rgano de la eliminacin de sustancias extraas, funcin que realiza con facilidad cuando se trata de sustancias hidrosolubles o muy disociadas, no ocurre lo mismo con las sustancias liposolubles, porque estas generalmente se reabsorben en las membranas de los tbulos. Teniendo en cuenta que el ser vivo esta rodeado por un manto lipdico impermeable, las sustancias liposolubles no pueden salir del organismo, afortunadamente existe el mecanismo de biotransformacin, que al interactuar con la molcula liposoluble mediante un conjunto de reacciones bioqumicas, la convierte en hidrosoluble, generando metabolitos, que la gran mayora de las veces resultan menos activos desde el punto de vista toxicolgico. La biotransformacin tiene dos fases, la primera contempla la oxidacin, la reduccin y la hidrlisis de la sustancia, mientras que en la segunda fase se lleva a cabo la conjugacin. En la fase 1, los mecanismos enzimticos intracelulares son los encargados de catalizar los procesos bioqumicos que se llevan a cabo. Los principales mecanismos enzimticos se encuentran ubicados en el retculo endoplsmico liso, en su fraccin microsomal, en la mitocondria, en el citoplasma y eventualmente en el sistema retculo endotelial., siendo los microsomas, el sitio donde se ubican los dos principales sistemas que participan en la oxidacin de los txicos, el sistema mono oxigenasa, constituido por el citocromo P450, encargado de oxidar el O2 y producir H2O y el sistema amino - oxidasa que cataliza aminas terciarias y secundarias a compuestos hidroxilados, estas enzimas aparecen tardamente en el hombre, y su sntesis es estimulada por los propios txicos, dando origen a lo que se conoce como induccin enzimtica, fenmeno que explica la aparicin de tolerancia en los farmacodependientes, quienes ante un mayor tamao del retculo endoplsmico liso y 340

una mayor cantidad de citocromo P450, inducido por el consumo de la droga, necesitan dosis progresivamente mayores, ya que esta es metabolizada cada vez con mayor rapidez, reduciendo su vida media y sus efectos. En el citoplasma se encuentra el sistema de oxidacin del alcohol, en el que participan las enzimas alcohol deshidrogenasa y aldehido deshidrogenasa. En la fase 2 o de conjugacin, el txico oxidado, se conjuga con otra sustancia por intermedio de una enzima o con un aminocido para formar una molcula soluble que pueda ser eliminada por la orina. La mayora de los txicos se conjugan con el cido glucornico mediante la intervencin de la enzima glucoronil transferasa. En todo este proceso se generan metabolitos, algunos de los cuales pueden ser ms txicos que la sustancia ingerida, como sucede con el parathin, que se oxida a paraoxon, sustancia con verdadera accin anticolinesterasa. Otros metabolitos explican el mecanismo patognico y sirven por lo tanto para llegar al diagnstico y orientar el tratamiento de la intoxicacin, adems es importante tener en cuenta los metabolitos, ya que en la mayora de las veces la sustancia no se elimina tal como se ingiri y su presencia solo puede ser detectada en la investigacin toxicolgica mediante el aislamiento de sus metabolitos. [1] 20.3.2.4. ELIMINACIN DE LOS TXICOS Las sustancias txicas o sus metabolitos, son eliminados del organismo principalmente a travs de la excrecin urinaria y la excrecin biliar, en menor medida lo hacen por va respiratoria en el aire espirado y una mnima proporcin son excretados mediante la saliva, el sudor, la leche y la secrecin gastrointestinal.

20.4 AUTOPSIA MDICO LEGAL EN CASOS DE MUERTE POR INTOXICACIN

Es claro que cualquier sustancia qumica por inocua que parezca puede causar lesin en el organismo si se administra en dosis y de manera inadecuada, por lo tanto un sujeto puede intoxicarse no solo con la ingestin de un veneno

de reconocida accin letal, sino mediante sobredosis de algn medicamento. En caso de producirse la muerte de un individuo a consecuencia de los efectos de alguna sustancia dentro de su organismo, se requiere la intervencin de la autoridad correspondiente para que se realice la respectiva diligencia de inspeccin y levantamiento del cadver y su posterior traslado a la morgue del Instituto de Medicina Legal para la prctica de la autopsia. En estos casos el mdico encargado del procedimiento, una vez recibe el cuerpo y los documentos que lo acompaan como son el acta de levantamiento y la solicitud de autopsia mdico legal, debe inicialmente obtener informacin acerca de las circunstancias alrededor del hecho, las cuales generalmente se encuentran consignadas en los documentos remitidos, en caso contrario debe indagar al respecto con las personas que conocieron del caso, ya sean estos los investigadores encargados, familiares o amigos del occiso. Entre los datos importantes, se encuentran aquellos relacionados con la escena donde ocurri el hecho: se encontr junto al cuerpo alguna sustancia sospechosa, un vaso o una botella con residuos, un frasco de medicamentos vaco, una papeleta, sobre o frasco de algn insecticida o plaguicida; fueron estos elementos recuperados, adecuadamente empacados y remitidos para su correspondiente estudio; alcanz a recibir atencin mdica, dejo alguna nota, etc. Este primer paso que aparentemente puede resultar molesto y demorado, casi siempre arroja buenos resultados y permite de entrada orientar sobre la clase de txico y elegir el tipo y la cantidad de muestra que se enva al laboratorio para el anlisis diagnstico. [7-8] Una vez se tiene conocimiento amplio del caso, se realiza el examen externo del cuerpo, que comienza con la cuidadosa inspeccin de las prendas, las cuales se registran buscando envases de medicamentos, papeletas, jeringas o cualquier otro elemento que pueda orientar sobre la causa de muerte. En la mayora de casos el examen externo no arroja mucha informacin, ya que generalmente no se encuentra ninguna huella de lesin traumtica reciente, sin embargo hay que prestar especial atencin al patrn de las livideces, a la coloracin de la piel, a la presencia de restos de vmito o de 341

heces diarreicas sobre el cadver, al dimetro de las pupilas, al estado del tabique nasal y a las seales reciente o antiguas de pinchazos en las zonas habitualmente utilizadas por los drogadictos. [9] Durante el examen interno se procura captar cualquier olor extrao que efectivamente pueda corresponder al de la sustancia txica, por lo tanto la autopsia se debe iniciar por la cabeza para evitar que los vapores liberados al abrir el tronco dificulten esta apreciacin. Se debe revisar cuidadosamente la va area, especialmente cuando se sospeche aspiracin de contenido gstrico. Siempre se debe abrir el estmago y los intestinos, en el estmago adems de valorar las caractersticas de su contenido, se aprecian los cambios de la mucosa. La apertura del intestino permite reconocer alteraciones en la mucosa y tambin identificar los tpicos contenedores de drogas usados por los traficantes para transportar cocana y herona, los cuales corresponden a dedos de guantes de ltex o preservativos llenos de droga. Es importante recordar que en la gran mayora de las intoxicaciones no existe una alteracin anatomopatolgica tpica que permita realizar el diagnstico definitivo con la apreciacin macroscpica y por lo tanto tal conducta resulta un tanto apresurada.

20.4.1. RECOLECCIN DE MUESTRAS

Siempre que exista la sospecha de intoxicacin, se deben recolectar muestras para estudio toxicolgico e histopatolgico. Con el propsito de ahorrar tiempo y recursos, se prefiere realizar en primera instancia el tipo de estudio que ofrezca ms posibilidades de diagnstico y en caso que este arroje resultado positivo, se omite el restante. Por ejemplo en un caso que tanto el examen externo como el interno no muestran ninguna alteracin que explique la causa de muerte, se deben tomar muestras para estudio de toxicologa y de histopatologa, si existe un ligero indicio de que se trate de una intoxicacin, este tipo de estudio es el que se realiza inicialmente y solo si no se obtiene un resultado diagnstico, se procede al anlisis histopatolgico. Por el contrario si durante la necropsia se observa una lesin que sugiere patologa cardiaca, se realiza primero el estudio

de los tejidos y solo si con este no se logra aclarar el caso, se practica el anlisis de txicos. [10] Las muestras necesarias para la investigacin toxicolgica se pueden dividir en cuatro categoras: 1. Muestras de la puerta de entrada del txico: Siempre se debe recoger el contenido gstrico y en lo posible el contenido de los primeros 60 cm del intestino delgado. 2. Muestras de rganos: El hgado es el rgano donde la mayora de los txicos sufren el proceso de biotransformacin y el rin es el encargado de la eliminacin de dichas sustancias, por lo tanto en los casos de intoxicacin se deben guardar de 200 a 500 gr. de hgado y 100 gr de rin. Tambin se recomienda almacenar de 200 a 500 gr de cerebro

3. Muestras de los lquidos corporales : 3.1 Orina. Constituye una muestra ideal, por lo tanto nunca debe faltar en el estudio toxicolgico, la forma ideal de recogerla es mediante puncin vesical. En caso de no encontrarse orina, se debe realizar lavado vesical y recolectar el material resultante, el cual se debe rotular como tal y no como orina. El volumen ideal para una investigacin toxicolgica es de 100 a 150 cc, su recoleccin debe hacerse en recipientes de vidrio o de plstico, de boca ancha, los que deben estar perfectamente limpios para evitar que contengan impurezas que puedan alterar los resultados. No se debe adicionar preservativos qumicos, ya que estas sustancias pueden interferir con el anlisis. 3.2 Sangre. Es otra muestra fundamental en el estudio de intoxicaciones y se deben tomar como mnimo dos muestras, utilizando agujas y jeringas limpias. Los vasos femorales son el lugar recomendado para la toma de la muestra, pero tambin se pueden tomar de los vasos subclavios, de la raz de la aorta, de la arteria pulmonar, o directamente de las cavidades cardiacas. En lo posible se debe evitar la toma de muestras de las colecciones hemticas ubicadas en los espacios pleurales y en la cavidad abdominal, especialmente 342

cuando se encuentran asociadas a lesiones de esfago, diafragma, estmago e intestino delgado, ya que las sustancias contenidas en la cmara gstrica, pueden contaminar la sangre y arrojar cifras anormalmente altas de la misma en los estudios toxicolgicos que se realicen. La cantidad requerida es de 10 a 20 cc. A la sangre se le debe adicionar un preservante, de los cuales el mas utilizado es el fluoruro de sodio, ya que inhibe el crecimiento de los micro organismos que convierten mediante procesos de oxidacin la glucosa en etanol y la cocana en metil ester ecgonina. Tambin se puede agregar a la sangre un anticoagulante como el oxalato e potasio, el citrato de sodio o el EDTA. Una vez recolectada la sangre, esta se debe almacenar a 4 grados, si es por un corto periodo de tiempo, o a menos 20 grados centgrados, si se requiere preservacin por un largo periodo. Las bajas temperaturas adems de inhibir la proliferacin bacteriana, lentifica la reaccin de conversin de etanol a acetaldehdo. En personas que han permanecido mas de 48 horas hospitalizadas, el valor del estudio toxicolgico disminuye de manera considerable, especialmente en aquellos casos en que se alega abuso o consumo de drogas, en estos casos resultan de gran utilidad los remanentes de las muestras tomadas en la clnica u hospital al momento del ingreso, las cuales se deben solicitar a dichas instituciones por intermedio de la autoridad encargada del caso. Al momento de interpretar los resultados de los estudios toxicolgicos, no solo se debe tener en cuenta la presencia de determinada sustancia o medicamento, sino la concentracin de la misma y para efecto prcticos se debe considerar que el hallazgo de un medicamento en sangre cuya concentracin excede 10 a 20 veces la concentracin teraputica, puede explicar por si solo el fallecimiento de una persona. En casos de traumas crneo enceflicos, en los cuales se encuentran colecciones hemticas, estas resultan de gran utilidad para el estudio toxicolgico, ya que se comportan como contenedores aislantes, libres de la perfusin sangunea y por lo tanto su contenido no circula y no alcanza a ser metabolizado en el hgado, permitiendo de esa manera conocer la concentracin en sangre de alcohol o de

alguna droga con efecto psicotrpico al momento de sufrir la lesin. En estudios post mortem la determinacin de la concentracin de una sustancia se realiza en sangre total, mientras que en muestras tomadas a personas, se prefiere realizar el anlisis en plasma. [11-12] 3.3 Bilis. Se debe recoger toda la cantidad disponible, mediante puncin de la vescula. De manera tradicional es una muestra muy til para la determinacin de morfina, ya que esta sustancia alcanza en bilis una concentracin significativamente mayor que en la sangre, pero en caso de necesidad se puede utilizar para buscar metabolitos de cualquier sustancia, especialmente alcohol y benzodiazepinas. 3.4 Humor vtreo. El hecho de constituir un ultrafiltrado del plasma y de estar relativamente aislado, lo convierte en una muestra til para ser analizada, sin embargo los estudios realizados con este fluido estn limitados casi exclusivamente al alcohol, pero ya hay algunos informes sobre determinacin de cocana y marihuana. Para obtener la muestra se utiliza una jeringa de 10 cc provista de una aguja N. 21, la cual se introduce por el lmite esclerocorneal externo hasta alcanzar la cmara vtrea, posteriormente se aspira con suavidad, de esta manera se puede obtener entre 3-4 cc de cada globo ocular. Para evitar que el globo ocular quede colapsado, se reemplaza el humor vtreo extrado con una cantidad similar de agua o formol. [13]

4. Otras muestras: Cuando por razones toxicocinticas se requiera, se pueden tomar muestras especiales como las siguientes: Pulmn [paraquat], corazn [digital], colon [mercurio], grasa y msculo [organoclorados], pelos y uas arrancadas [arsnico, mercurio y plomo]. Si la sustancia involucrada en la intoxicacin ingresa al organismo por medio de una inyeccin intramuscular, se debe extraer la piel y el tejido celular subcutneo ubicado alrededor del pinchazo. En caso de cadveres en estado de descomposicin, en lo cuales se sospecha intoxicacin, puede resultar til recolectar las larvas que se encuentran sobre el cuerpo y realizar un macerado de las mismas, para luego realizar estudio toxicolgico del mismo. El primer reporte de uso de larvas para el anlisis de drogas data de 1980, y permiti el aislamiento de fenobarbital, a partir de entonces se han reportado casos en los cuales, de los macerados de larvas recuperadas de los cuerpos se han identificado barbitricos, benzodiazepinas, antidepresivos tricclicos, opiaceos, cocana y organofosforados. En casos de traumas severos donde hay ruptura de vsceras huecas y contaminacin de las sangre a partir del contenido de stas, se puede recolectar medula sea, ya que es un tejido ricamente vascularizado y ofrece una correlacin lineal con la concentracin sangunea de la sustancia investigada. Los mejores resultados se han obtenido en la determinacin de alcohol etlico, barbitricos, benzodiazepinas y antidepresivos tricclicos. Esta tambin resulta ser una muy buena muestra en cadveres en estado de putrefaccin.

343

Tabla 20.1
GUIA PARA LA RECOLECCION DE ESPECIMENES PARA ESTUDIO TOXICOLGICO Especimen
Sangre de Corazn Sangre Perifrica Sangre Coagulo Orina Bilis

Cantidad
50 -100 cc

Cuando tomarla
Siempre

Comentario
Identificar el sitio de la toma, preservar con fluoruro de Na al 2% y con oxalato de potasio Tomar de vena subclavia o femoral Identificar el sitio de la toma Muy til en casos de trauma crneo enceflico

10 -25 cc

Siempre

Todo el cogulo

Siempre que se halle

Todo el volumen Todo el volumen

Siempre Siempre

Guardar remanente para anlisis adicionales Si se guarda con todo y vescula biliar se reduce contaminacin.

Humor Vtreo Contenido Gstrico Hgado Rin Bazo

Todo el volumen

Siempre

Todo el volumen

Cuando se requiera

Si se almacena con todo y estomago se reduce la contaminacin Preferiblemente del lbulo derecho til para buscar metales pesados y etilen glicol

50-100 gramos 50-100 gramos 50 gramos

Siempre

En intoxicacin por CO y CN Intox por drogas lipfilas txicos voltiles

Cuando no se consigue sangre en personas fallecidas en incendios. En casos de muertes relacionadas con ingestin de drogas en nios Guardar en recipiente con cierre hermtico

Cerebro

50-100 gramos

Pulmn

50-100 gramos

Cabello

Varios mechones

Historia de intoxicacin La muestra se toma por traccin y no con tijera por por metales ni cuchilla. pesados

344

Las muestras se deben preservar a temperatura de refrigeracin (4 C), cuando es por un tiempo no mayor a dos meses. Si se requiere almacenamiento prolongado, se deben congelar a 20 C. Se recomienda siempre congelar una alcuota de sangre.

11.323 individuos que fallecieron por diversas causas y a quienes se les realiz autopsia mdico legal, 209 casos corresponden a intoxicacin exgena con las siguientes sustancias: Carbamatos Cianuro Organofosforados Paraquat Monoxido de carbono Fsforo blanco Formaldehdo Gas metano Barbitricos 72 casos. 62 casos. 42 casos. 21 casos. 5 casos. 2 casos. 2 casos. 2 casos. 1 caso.

20.4.2. ENVO DE LAS MUESTRAS.

Para evitar confusiones, las muestras deben enviarse en recipientes debidamente rotulados. Para obviar el uso de preservantes todas las muestras deben permanecer refrigeradas. El material ideal para almacenar muestras biolgicas es el vidrio, sin embargo, los recipientes de vidrio tienen el problema que se pueden partir, que se puede obviar con una manipulacin y embalaje adecuado y cuidadoso, sin embargo cuando lo anterior no se puede garantizar, se prefiere el uso de recipientes de plstico de boca ancha. Cada una de las muestras tomadas se deben rotular de manera adecuada con el nombre del occiso, fecha y nmero de la necropsia, nombre del mdico que realiz el procedimiento y tipo o clase de muestra [sangre-orina, humor vtreo, hgado, etc.] Las muestras se remiten utilizando los formatos diseados para tal fin, en los cuales se consigna la mayor informacin posible y si estas muestras se envan a un laboratorio de referencia alejado del sitio, se debe adjuntar a la solicitud de estudio toxicolgico una copia del acta de levantamiento y una copia del protocolo de necropsia. Es indispensable que se tomen todas las medidas necesarias para garantizar la cadena de custodia. [14-15]

Teniendo en cuenta estos datos, se revisan los principales aspectos de las intoxicaciones por estas sustancias, as como los principales hallazgos de necropsia en estos casos.

20.5.1. INTOXICACIN POR CARBAMATOS

Los carbamatos son un conjunto de compuestos utilizados ampliamente como plaguicidas, que tienen una estructura qumica basada en el cido carbmico, con una serie de radicales como el benceno o el metomilo, que al unirse al hidrgeno o al nitrgeno, dan lugar al metil carbamato y al dimetil carbamato respectivamente, compuestos usados como insecticidas, con reconocida accin anticolinesterasa. Los ditiocarbamatos que se emplean como fungicidas y herbicidas, tienen muy escaso efecto anticolinesterasa, pero pueden causar grave intoxicacin, si su ingestin coincide con el consumo de alcohol, ya que se potencia la accin inhibidora de la dopamina hidroxilasa, lo que conduce a una severa disminucin en la sntesis de adrenalina, situacin que puede llevar al estado de shock. Los carbamatos empleados como insecticidas y ms conocidos en la regin son el carbofuran [furadan], el methomyl [lannate], el propoxur [baygon] y el oxamyl [vydate]. Estos compuestos actan inhibiendo la enzima acetil colinesterasa en forma reversible, impidiendo la hidrlisis de la acetil colina, accin que permanece por un tiempo variable de 3 a 6 horas. La acumulacin de la acetil colina que se libera en las terminales nerviosas, es la responsable de las

20.5 PRINCIPALES TXICAS

SUSTANCIAS

La gran cantidad de sustancias txicas existentes hacen imposible que todas ellas sean contempladas en el presente manual y en razn a que se trata de un documento prctico que refleje claramente la situacin de nuestra regin, se revisaron los protocolos de las necropsias practicadas en la ciudad de Bucaramanga entre Enero 1-90 y Diciembre 31-99. De un total de 345

manifestaciones intoxicacin.

clnicas

propias

de

la

20.5.1.3. HALLAZGOS DE NECROPSIA No existen cambios especficos que permitan mediante el examen macroscpico del cadver establecer el diagnstico de intoxicacin exgena con carbamatos y al igual que sucede con los dems venenos, generalmente no se encuentran huellas de lesin traumtica reciente ; en todos estos casos lo importante es sospechar que se trata de un envenenamiento y recopilar la mayor cantidad de informacin sobre las circunstancias previas al hecho y sobre el lugar donde ocurrieron los mismos, ya que si efectivamente se trata de una intoxicacin, se puede documentar el contacto con la sustancia txica y el mvil del hecho, por ejemplo inhalacin o ingestin accidental durante labores de fumigacin, o estados depresivos en caso de suicidio, encontrndose la mayora de las veces residuos de la sustancia ingerida junto al cuerpo, adems de cartas o mensajes donde el sujeto explica su fatal determinacin, sin embargo cuando no se puede conseguir ninguno de estos datos, llama la atencin la presencia de abundantes secreciones orofarngeas, la congestin visceral generalizada y la presencia de la sustancia txica en el contenido gstrico. Si la persona recibi atencin mdica en razn a su intoxicacin, los datos sobre el veneno utilizado se tomaran del resumen de historia clnica que debe acompaar al acta de levantamiento. La muestra ideal en la intoxicacin aguda en la que el sujeto no recibi atencin mdica es el contenido gstrico, que se debe remitir al laboratorio de toxicologa forense en un recipiente de tapa ancha, de cierre hermtico y adecuadamente marcado con la informacin necesaria. En aquellos casos en que la persona alcanza a recibir tratamiento mdico, muy seguramente no se encuentra contenido gstrico, en estos casos se debe enviar sangre, para determinacin de colinesterasas, esta muestra debe tomarse en un recipiente que contenga heparina como anticoagulante, mantenerse refrigerada y procesarse en el menor tiempo posible. El humor vtreo y el lquido cefalorraquideo, son muestras que tambin se pueden emplear para determinar actividad de las colinesterasas. [16]

20.5.1.1. TOXICOCINTICA Los carbamatos se absorben muy bien por va gastrointestinal, siendo esta la va mas empleada por los suicidas, quienes generalmente ingieren grandes cantidades del txico, tambin se pueden absorber por va percutnea e inhatatoria, constituyndose en fuente importante de intoxicaciones accidentales. Una vez absorbidos, los carbamatos se unen a la enzima acetil colinesterasa, provocando la acumulacin de la acetil colina en el espacio intersinptico paralizando la trasmisin colinrgica dentro del SNC, nervios somticos, ganglios autnomos, nervios parasimpticos y en algunas terminaciones de los nervios simpticos como las de las glndulas sudorparas. Los carbamatos se eliminan por va urinaria. 20.5.1.2. MANIFESTACIONES CLNICAS Los sntomas de la intoxicacin por carbamatos suelen ser transitorios y de menor intensidad que los provocados por los organofosforados, se inician dentro de los siguientes 30 a 60 minutos de la exposicin y alcanzan su mxima intensidad en 2 a 8 horas. Las manifestaciones clnicas que predominan corresponden a las del sndrome muscarnico y entre las que sobresalen: visin borrosa, sialorrea, hipersecrecin bronquial, disnea, vmito, miosis puntiforme y paraltica, lagrimeo, diaforesis, broncospasmo, dolor abdominal tipo clico, diarrea, tenesmo y falla respiratoria. Se pueden presentar algunas manifestaciones clnicas relacionadas con los efectos nicotnicos a nivel de la placa neuromuscular, como las contracciones musculares involuntarias, fasciculaciones y calambres seguidas de debilidad generalizada y con menos frecuencia arreflexia y parlisis grave. Las grandes dosis de estos txicos provocan sntomas graves a nivel del SNC, como el estado de coma y parlisis respiratoria.

346

20.5.2. INTOXICACIN POR CIANURO El cido cianhdrico constituye uno de los txicos mas importantes por su potencia, inmediatez de accin y ubicuidad de empleos, aspecto que en la actualidad facilita su consecucin; por lo anterior se ha utilizado con fines criminales desde tiempos antiguos, y sobre l ya se encuentran referencias en el papiro de Ebers, all se menciona como obtener este veneno de algunas plantas. En 1782 el qumico sueco Karl Scheele, prepar el cido hidrocinico, una solucin acuosa del cido cianhdrico a partir del azul de prusia y describi las principales caractersticas fsicas del mismo. En el siglo XIX, se incremento el uso industrial del cianuro, al constituirse en un elemento esencial para la extraccin de oro y plata a partir de sus gangas. Durante la segunda guerra mundial el cianuro fue empleado en los campos de concentracin para acabar con la vida de miles de personas y mas recientemente en Estados Unidos se utiliz para la ejecucin judicial en la cmara de gas. El cido cianhdrico (HCN), o cido prsico es un gas incoloro, con olor a almendras amargas, que se mezcla muy fcil con el agua, el alcohol y la acetona, que actualmente se sintetiza por procedimientos catalticos que parten del metano y del amoniaco. Su uso es tan amplio que en solo Estados Unidos, se producen anualmente ms de 500.000 toneladas. Los principales compuestos del cianuro incluyen: 1. Cianuros alcalinos. Proceden del HCN y tienen importantes aplicaciones en metalurgia, fotografa, desparasitacin. En contacto con el aire hmedo se hidrolizan y liberan HCN. 2. Ferrocianuros. Se emplean ampliamente en anlisis y sntesis qumica y en el tratamiento de intoxicaciones metlicas por hierro y cobre. Estos cianuros se absorben escasamente y tienen una baja toxicidad. El nitroprusiato de sodio que se emplea como vasodilatador y antihipertensivo produce como metabolito HCN, que se convierte rpidamente en tiocianato, por lo tanto la administracin de dosis masivas durante una crisis hipertensiva puede producir intoxicacin accidental por cianuro. 347

3. Ciangenos naturales. La amigdalina es un glucsido vegetal ciangeno que al entrar en contacto con la enzima emulsina y a un PH cido, libera HCN. Este compuesto se encuentra en las almendras amargas, en la pulpa de frutas dulces como la pera, la manzana, la cereza y el albaricoque, as como en las hojas del laurel y del cerezo. En estos casos, la intoxicacin es accidental y generalmente ocurre en nios y en aficionados a la cocina natural.

20.5.2.1. TOXICOCINTICA El cido cianhdrico es un gas que se absorbe activamente por va respiratoria, pasando inmediatamente a la circulacin y difundindose por todo el organismo, las sales cianuradas se absorben por va digestiva y al llegar al estmago son atacadas por el cido clorhdrico, desprendindose el cido cianhdrico, que se absorbe con rapidez y se difunde por va sangunea. Una parte del cido cianhdrico es eliminada sin modificar por va respiratoria, el resto es metabolizado a radical sulfocianico, al combinarse con el hiposulfito endgeno, reaccin mediada por la enzima transferasa sulfrica o rhodanasa, que se encuentra en el hgado. Los sulfocianuros se distribuyen inalterados por todos los lquidos corporales, para eliminarse por va urinaria. El anin CN, de pequeo tamao y muy difusible, tiene una gran afinidad por el hierro de los citocromos de la cadena respiratoria mitocondrial. Al inhibir la citocromo-oxidasa mitocondrial se interrumpe la fosforilacin oxidativa, impidiendo la utilizacin del oxigeno que llega hasta las clulas y generando un metabolismo anaerbico con incremento en los niveles de cido lctico y acidosis metablica. La hipoxia tisular generada por el cianuro, se expresa rpidamente a nivel de los tejidos ms sensibles, como es el caso del tejido nervioso, donde la lesin neuronal se traduce en depresin de los centros de control cardiorespiratorio. [17] Al igual que con la intoxicacin por monxido de carbono, se produce desplazamiento hacia la izquierda de la curva de disociacin de la

hemoglobina, situacin que hipoxia.

incrementa la

20.5.2.3. TRATAMIENTO Aunque el propsito del presente manual, no es el de proporcionar pautas sobre el manejo de la intoxicacin por cianuro, si quiere ofrecer una visin muy general al respecto. La intoxicacin por cianuro es un cuadro muy grave, que en casos de ingestin con propsitos suicidas tiene una mortalidad superior al 80%, pues la cantidad de veneno absorbida supera hasta 100 veces la dosis letal. El tratamiento se puede dividir en profilctico, evacuante, neutralizante, antidtico y sintomtico. El tratamiento profilctico solo es posible cuando se trata de la ingestin de sales cianuradas o glucsidos ciangenos y su objetivo es impedir la descomposicin del agente txico y la liberacin del cido cianhdrico. La profilaxis en caso de ingestin de cianuros se realiza administrando sustancias alcalinas que neutralicen el cido clorhdrico del estmago, pero si la sustancia ingerida corresponde a glucsidos ciangenos, como almendras amargas, se deben administrar limonadas cidas que refuercen el poder inactivador del jugo gstrico sobre la emulsina. El tratamiento evacuante, consiste en retirar al sujeto del ambiente contaminado en caso de inhalacin de vapores txicos, pero si la intoxicacin es debida a ingestin de cianuros, se debe realizar lavado gstrico y administracin de emticos. El tratamiento neutralizante tiene como propsito neutralizar el cianhdrico no absorbido que se encuentra presente en el estmago, para tal fin se utilizan el hiposulfito disuelto en suero fisiolgico, el agua oxigenada, el permanganato de potasio y el sulfato ferroso mezclado con un alcalino dbil como la magnesia calcinada. Para el tratamiento antidtico dispone de varias sustancias como el hiposulfito sdico, solucin al 20%, que al combinarse con el cido cianhdrico, forma sulfocianuros, que son compuestos mucho menos txicos. Las sustancias metahemoglobinizantes, como el nitrito de amilo, el nitrito sdico o el azul de metileno, forman metahemoglobina que tiene una gran afinidad por los cianuros, con los que reacciona formando 348

20.5.2.2. MANIFESTACIONES CLNICAS La gravedad de la intoxicacin por cianuro se clasifica segn la cantidad de veneno absorbido en fulminante, aguda y crnica. En la intoxicacin fulminante, a los pocos instantes de haber ingerido o inhalado el txico, la persona experimenta un grave malestar, seguido de prdida del estado de conciencia con cada brusca, y tras una corta fase de convulsiones tnico clnicas generalizadas o de fasciculaciones musculares, se produce parada cardiorespiratoria. Esta es la forma ms rpida de muerte por sustancia txica, ya que se produce en un tiempo de 2 a 3 minutos. La forma aguda evoluciona mas lentamente, lo que permite distinguir en su curso varias fases, pero su pronstico es tan sombro como en la intoxicacin fulminante. La sintomatologa comienza con irritacin de las mucosas respiratoria y conjuntival por la accin qumica del cido, seguida de cefalea, sensacin de vrtigo y de constriccin a nivel de la garganta, palpitaciones y opresin precordial, con posterior cada al suelo. El cuadro clnico es dominado seguidamente por la disnea y por la prdida del estado de conciencia, luego de la cual se instala un cuadro convulsivo violento, incluso con la aparicin de trismus, que va desapareciendo a medida que se instala un coma flcido, con respiracin lenta y superficial. La muerte ocurre entre 30 y 50 minutos despus del inicio del cuadro clnico. Si el enfermo sobrevive a esta intoxicacin, puede quedar con graves secuelas neurolgicas de tipo cerebeloso, signos piramidales o cuadros demenciales. La intoxicacin crnica se ha descrito en trabajadores que manipulan el txico y se caracteriza por cefalea, faringitis, salivacin abundante, vrtigo y trastornos de la marcha, tambin se ha descrito el bocio e incluso signos leves de hipotiroidismo, neuropata perifrica y en quienes consumen vegetales ciangenos, se ha encontrado calcificacin del pncreas y cirrosis heptica.

cianometahemoglobina, no txica, pero que al acumularse en cantidad excesiva produce estado de shock. El tratamiento sintomtico incluye el mantenimiento de las funciones cardiovascular y respiratoria. 20.5.2.4. HALLAZGOS DE NECROPSIA De manera general se debe tener en cuenta que ninguna sustancia txica produce una seal particular o especfica en el cuerpo que permita mediante el examen macroscpico del mismo establecer con certeza el diagnstico de la sustancia causante del envenenamiento, sin embargo la observacin cuidadosa del cadver puede orientar al mdico hacia un posible caso de intoxicacin en aquellos casos en que el cuerpo no presenta huellas de lesin traumtica reciente. Cuando la muerte se ha producido por intoxicacin por cianuro, el hallazgo mas llamativo es el color rojo claro de la piel, similar al que se aprecia en la intoxicacin por monxido de carbono, tambin son notorias las denominadas livideces paradjicas, que se ubican en las partes no declives del cuerpo, las cuales tambin toman el color rosado, la rigidez aparece precozmente, es intensa y se explica por el cuadro convulsivo de la intoxicacin. En el examen interno se observa que las vsceras toman el color rosado, que tambin es evidente en la sangre, cuando la intoxicacin se ha producido por la ingestin de sales de cianuro, se encuentran lesiones en esfago y en estmago, producidas por la accin custica del veneno. Se ha descrito como caracterstico el fuerte olor a almendras amargas, el cual se hace notorio al abrir el cuerpo; al inspeccionar el contenido gstrico, se debe tener la precaucin de no aspirar directamente los vapores que de l emanan, ya que si efectivamente se trata de cianuro, el cido del estmago, reacciona con el txico liberando cido cianhdrico, cuyos vapores se absorben muy fcil por va respiratoria y en caso de inhalacin masiva pueden causar la muerte al examinador.

Si se desea percibir el mencionado olor, hay una maniobra mas segura, que consiste en colocar el contenido gstrico o el cerebro en un recipiente que se cierra de manera hermtica y se guarda as durante un rato y al destaparlo se captar con seguridad el olor. [1] La muestra ideal para identificar el txico en todos aquellos casos de intoxicacin fulminante y aguda es el contenido gstrico, el cual se debe recoger en un recipiente totalmente seco y limpio, el cual luego de cerrarse adecuadamente se debe rotular con la informacin necesaria. [Nombre del occiso y nmero de necropsiafecha- Nombre de quien toma la muestra]

20.5.3. INTOXICACIN ORGANOFOSFORADOS

POR

Los plaguicidas organofosforados son sustancias de amplio uso agrcola y domstico y de fcil adquisicin en el comercio, lo que facilita su consumo con fines suicidas y la ocurrencia de intoxicaciones accidentales. La mayora de estos compuestos son solubles en disolventes orgnicos y parcialmente solubles en agua y se degradan muy rpido por oxidacin y fotolisis en ambientes hmedos. 20.5.3.1. TOXICOCINTICA Los organofosforados se absorben bien por todas las vas. Los compuestos voltiles se absorben por va inhalatoria atravesando muy fcil la barrera alvolo capilar, los compuestos liposolubles se absorben bien por va digestiva y una vez absorbidos se distribuyen muy rpido y de manera fcil al sistema nervioso central y al tejido adiposo, apareciendo precozmente manifestaciones neurolgicas, derivadas de la afectacin de los ganglios autnomos perifricos y del msculo. Si el compuesto absorbido es poco liposoluble, su accin se desarrolla inicialmente en los receptores musculares, luego en los ganglios autnomos y finalmente en el SNC. Estas sustancias tambin se pueden absorber lentamente a travs de la piel, especialmente en los casos de intoxicacin accidental de tipo ocupacional, donde factores como la impregnacin de las prendas, el aseo inadecuado de la piel, el contacto directo de la piel y la 349

presencia de excoriaciones cutneas, facilitan la penetracin del txico al organismo. Los organofosforados inhiben la accin de las colinesterasas y provocan acumulacin de acetil colina, que inicialmente estimula y luego paraliza la trasmisin colinrgica en la sinapsis. 20.5.3.2. MANIFESTACIONES CLNICAS Teniendo en cuenta que los rganofosforados al igual que los carbamatos, tienen un mecanismo de accin similar, las manifestaciones clnicas son idnticas y se dividen en tres sndromes: muscarnico, neurolgico y nicotnico. El sndrome muscarnico es el ms caracterstico y se caracteriza por: visin borrosa, sialorrea, vmito, dolor abdominal tipo clico, lagrimeo, diaforesis, disnea, bradicardia, diarrea, miosis puntiforme y broncoespasmo. Las manifestaciones ms notorias del sndrome neurolgico son: la ansiedad, la ataxia, la confusin mental, convulsiones, depresin respiratoria y estado de coma. El sndrome nicotnico cursa con midriasis, calambres, mialgias, fasciculaciones musculares e hipertensin arterial. En los pacientes que no se ha logrado una completa evacuacin de la sustancia txica, puede aparecer entre 24 y 96 horas despus del contacto inicial con el txico el denominado sndrome intermedio, que se manifiesta por parlisis de msculos respiratorios, debilidad de los msculos de la lengua y compromiso de los pares craneales. [18] 20.5.3.3. TRATAMIENTO Los puntos principales del tratamiento incluyen en primer lugar identificar la va de absorcin, si fue por va cutnea, se deben retirar las ropas y baar al paciente con abundante agua y jabn; si el txico fue ingerido, se debe practicar lavado gstrico o provocar el vmito. Una vez frenada la absorcin del txico, se inicia la administracin de atropina y oximas. Se deben tomar las medidas necesarias para garantizar una va area permeable y para mantener la funcin cardiorespiratoria estable. 350

20.5.3.4. HALLAZGOS DE NECROPSIA En caso de producirse la muerte por intoxicacin con organofosforados, se deben tener en cuenta las mismas consideraciones planteadas con los carbamatos. La muestra ideal en caso de muerte por intoxicacin aguda, la constituye el contenido gstrico, pero en caso de que el paciente haya recibido tratamiento y ya no pueda recuperarse el txico, se debe tomar una muestra de sangre para determinacin de la actividad de las colinesterasas, que tambin constituye una prueba especfica para este tipo de intoxicacin. Esta muestra debe recogerse en un tubo con heparina y separar el plasma en las 2 horas siguientes, el cual se debe mantener refrigerado, en lo posible por un tiempo no mayor de 48 horas.

20.5.4. INTOXICACIN POR PARAQUAT

El paraquat es un compuesto bipiridlico que se distribuye comercialmente con el nombre de Gramoxone y a nivel mundial es uno de los ms reconocidos herbicidas, no solo por su amplio uso, sino tambin por la gran toxicidad que posee. El paraquat fue sintetizado por primera vez en 1952, sus propiedades herbicidas descubiertas en 1955, producido para distribucin comercial en 1961 y se encuentra disponible en solucin lquida o en grnulos para ser disueltos en agua. Su principal uso es en la agricultura como herbicida no selectivo ya que interfiere con la transferencia intracelular de electrones durante la fotosntesis, dando lugar a la formacin de radicales libres derivados de oxigeno (peroxido - superoxido), que destruyen la membrana celular por la polimerizacin de componentes lipdicos insaturados.

20.5.4.1. TOXICOCINTICA El paraquat se absorbe muy fcil por va oral, inhalatoria y transdrmica, una vez absorbido ingresa al torrente sanguneo y se distribuye a todo el cuerpo. Los niveles plasmticos mximos del txico aparecen a las dos horas de su ingestin oral y a partir de este momento, su

concentracin desciende muy rpido en las siguientes 15 a 20 horas. Durante este periodo el paraquat pasa de la sangre a los tejidos y es excretado por los riones y si la funcin de estos es normal el 80 a 90% del txico puede ser excretado por la orina en las 6 horas siguientes a su ingestin y el 100% a las 24 horas. De manera selectiva los pulmones retienen mayores concentraciones de paraquat, all desencadena una severa reaccin inflamatoria, con importante edema y finalmente fibrosis. A nivel heptico tambin se produce lesin mientras los riones remueven el txico absorbido. Al parecer el paraquat es transformado mediante reacciones de oxido-reduccin, con liberacin de radicales libres como el superoxido, que por mecanismos no enzimticos se convierte en oxgeno simple que ataca a los lpidos poli-insaturados de las membranas celulares. [19] 20.5.4.2. ETIOLOGA En los diferentes estudios revisados se encuentra que en la mayora de los casos fatales, la intoxicacin se produjo con nimo suicida y que estos casos son mucho mas frecuentes en las zonas rurales. En la ciudad de Bucaramanga, sede de la regional Nor Oriente del Instituto de Medicina Legal, se realizaron en un periodo de 10 aos [Enero 1990-Diciembre 1999], un total de 11.323 autopsias, de las cuales en 21, se pudo comprobar que la causa de muerte fue la ingestin del herbicida Paraquat. En 18 de los casos la muerte se produjo luego de la ingestin voluntaria del txico y en los tres casos restantes esta ocurri accidentalmente tras la manipulacin del txico en estado de embriaguez. Todos los casos analizados provenan de zona rural pertenecientes a regiones donde se cultiva el sorgo y el arroz y en las cuales el txico es usado ampliamente y sin control como herbicida.

Posteriormente aparecen los efectos sistmicos representados por la dificultad respiratoria que acompaa a la lesin pulmonar y con el paso de los dias aparece oliguria como reflejo de la insuficiencia renal e ictericia por la falla heptica. 20.5.4.4. TRATAMIENTO Si se tiene en cuenta que el paraquat una vez ingresa al organismo se distribuye muy rpido en los tejidos donde induce lesin y se elimina precozmente por va urinaria, se entiende que la nica forma efectiva de prevenir un desenlace fatal es impedir la absorcin a nivel del tracto gastrointestinal cuando el txico ha sido ingerido, lo cual se consigue con el lavado gstrico, provocando el vmito y mediante la administracin de sustancias neutralizantes como el carbn. La hemodilisis puede resultar de alguna ayuda para promover la excrecin del paraquat. Para prevenir el dao pulmonar representado por la fibrosis, se ha utilizado tratamiento inmunosupresor a base de ciclofosfamida y corticoides y terapia antioxidante mediante la administracin de superoxido dismutasa por va intravenosa y en aerosol, buscando revertir la formacin de radicales superoxido. 20.5.4.5. HALLAZGOS DE NECROPSIA Cuando la muerte se produce en las primeras 48 horas luego de la ingestin del txico, se reconocen lesiones custicas en cavidad oral, en el esfago y en el estmago, donde son frecuentes las ulceraciones acompaadas de hemorragia, tambin es constante el edema pulmonar. Si la muerte ocurre luego del tercer dia, el hallazgo mas llamativo en el examen externo del cuerpo es la ictericia generalizada,

20.5.4.3. MANIFESTACONES CLNICAS Las manifestaciones clnicas dependen inicialmente de la va de absorcin del txico, por ejemplo si el txico fue ingerido las primeras manifestaciones dependen de la accin custica del txico, con ulceraciones en cavidad oral y sensacin de quemadura labios, lengua y faringe. 351

en el examen interno llama la atencin el aspecto congestivo de los pulmones, los cuales adoptan una consistencia gelatinosa y al corte presentan un aspecto homogneo, con exudacin de material espumoso rosado amarillento, cambios que al examen microscpico se correlacionan con alvolos llenos de material eosinfilo que corresponde a lquido de edema en medio del cual se identifican abundantes neumocitos descamados, macrfagos y leucocitos PMN,

siendo este el cuadro histolgico del dao alveolar difuso en fase exudativa. En rin se encuentran cambios de necrosis tubular aguda y en el hgado cambio graso sin reaccin inflamatoria. Si el sujeto fallece tras un periodo de tiempo mayor a dos semanas, las alteraciones mas notorias se aprecian en el pulmn, donde se encuentran cambios de dao alveolar difuso en fase proliferativa con diversos grados de fibrosis. La intoxicacin por paraquat es de las pocas que produce en cuadro histolgico que se podra catalogar de caracterstico y que sirve para orientar el diagnstico definitivo con gran precisin, lo que resulta muy til en aquellos casos en que el fallecimiento ocurre luego de 96 horas de la ingestin del txico, tiempo suficiente para que este no pueda ser detectado en sangre ni en vsceras. Si la muerte ocurre antes de este tiempo, se puede remitir el contenido gstrico cuando la muerte ocurre en sujetos que no recibieron ningn tipo de tratamiento o si este no alcanz a ser removido en su totalidad durante el tratamiento inicial. Si no hay contenido gstrico se debe tomar muestras de pulmn, hgado y rin, las cuales se envan en recipientes individuales de boca ancha, preferiblemente plsticos y sin ningn tipo de preservante o fijador. [20-21] 20.5.5. TOXICIDAD DE OTROS HERBICIDAS. GLIFOSATO. Teniendo en cuenta la marcada toxicidad del paraquat, su uso se ha limitado en muchas partes del mundo, llegando incluso a prohibirse su comercializacin, haciendo necesario el diseo de nuevos herbicidas, de los cuales el glifosato es en la actualidad el mas empleado, debido a la clasificacin de Toxicolgicamente benigno, tanto a nivel sanitario como ambiental. El glifosato ejerce su accin herbicida a travs de la inhibicin de una enzima, la Enol Piruvil Shikimato Fosfato Sintetasa (EPSPS), impidiendo que las plantas elaboren tres aminocidos aromticos esenciales para su crecimiento y supervivencia. Debido a que la ruta metablica del cido Shikimico no existe en los animales, la toxicidad aguda del glifosato es baja. El glifosato puede interferir con algunas funciones enzimticas animales, pero los sntomas de envenenamiento solo ocurren con dosis muy altas. 352

En nuestro Pas y como uno de los programas bandera del plan Colombia, el glifosato, se est empleando en los ltimos aos como herbicida para la eliminacin de las plantaciones de matas de coca que estn ocupando grandes extensiones del territorio nacional. La aspersin area de esta sustancia, ha generado movimientos de protesta por parte de los habitantes de las regiones cocaleras, movimientos ambientalistas, organizaciones no gubernamentales y por hasta propias instituciones del estado, quienes argumentan que el glifosato es una sustancia txica que pone en peligro no solamente la salud humana, sino el propio ecosistema de las regiones fumigadas. Por lo anterior se hace a continuacin una revisin de los principales aspectos relacionados con la toxicidad de ste sobre los humanos y sobre el medio ambiente. Para aumentar la eficacia y para facilitar el manejo del glifosato, la mayora de las preparaciones comerciales, adicionan ingredientes aparentemente inertes, los cuales no son especificados en la etiqueta del producto. Las sustancias mas empleada para aumentar la penetracin del glifosato dentro de los tejidos vegetales, son aquellas con propiedades surfactantes. La presentacin comercial de glifosato, mas utilizada es el Round-Up, que contiene el surfactante polioxietileno amina (POEA), cidos orgnicos del glifosato, isopropilamina y agua. En la siguiente lista se encuentran los ingredientes inertes identificados en diferentes frmulas comerciales en base a glifosato, acompaada de una breve descripcin de los sntomas de su toxicidad aguda. [22] 1. Sulfato de amonio: Irritacin ocular, nauseas, diarrea, reacciones alrgicas y respiratorias. Dao ocular irreversible en exposicin prolongada. 2. Benzisotiazolona: Eccema, irritacin drmica, foto reaccin alrgica en individuos sensibles. 3. 3 yodo 2 propinilbutil carbamato: Irritacin ocular severa, alergias cutneas, mayor frecuencia de aborto. 4. Isobutano: Nausea, depresin del sistema nervioso, disnea. 5. Metil pirrolidona: Irritacin ocular severa, aborto, bajo peso al nacer en animales de laboratorio.

5. Acido pelargnico: Irritacin ocular y drmica severa, irritacin del tracto respiratorio. 6. Polioxiteleno amina (POEA): Ulceracin ocular, lesiones cutneas tipo eritema y ulceracin, nauseas y diarrea. 7. Hidroxido de potasio: Lesiones oculares irreversibles, ulceraciones cutneas profundas, ulceraciones en tracto digestivo, irritacin del tracto respiratorio. 8. Sulfito sdico: Irritacin ocular y drmica severa, vmito, diarrea, alergia cutnea. 9. Acido srbico: Irritacin cutnea, nausea, vmito, neumonitis qumica, angina, reacciones alrgicas. 10. Isopropil amina: Lesiones custicas en membranas mucosas del tracto respiratorio superior, lagrimeo, coriza, laringitis, cefalea y nauseas. Por las caractersticas toxicolgicas propias del Glifosato y por la adicin de las sustancias ya enumeradas, la agencia de proteccin medio ambiental de los Estados Unidos clasific a los productos comerciales que contienen Glifosato dentro de la clase II, altamente txicos, por poseer un marcado efecto irritante a nivel ocular. La Organizacin Mundial de la Salud, describe efectos ms serios en varios estudios realizados con conejos y lo cataloga como Fuertemente irritante. Las frmulas que contienen mezclas de Glifosato, resultan mucho mas txicas que el Glifosato puro, es as como la cantidad de RoundUp requerida para ocasionar la muerte de ratas es tres veces menor que la de Glifosato puro, tambin se comprob mayor toxicidad por exposicin drmica e inhalatoria, que por ingestin del producto. En humanos, los sntomas de envenenamiento incluyen irritaciones cutneas y oculares, nauseas y mareos, edema pulmonar, hipotensin, reacciones alrgicas, dolor abdominal, prdida masiva de lquidos por va gastrointestinal, vmito, alteraciones del estado de conciencia, hemlisis, alteraciones electrocardiogrficas y falla renal. La toxicidad subcrnica produce lesiones microscpicas en las glndulas salivales, alteracin de las enzimas hepticas, disminucin de peso, diarrea y aumento de los niveles sanguneos de potasio y fsforo. La toxicidad crnica se relaciona con disminucin de peso, 353

mayor incidencia de catarata, hepatomegalia y gastritis. Aunque al Glifosato se le atribuyen efectos cancergenos y mutagnicos, no hay estudios serios que apoyen estas afirmaciones. Segn los resultados de un reciente estudio contratado por la OEA y realizado en Colombia con propsito de disminuir la critica de la comunidad nacional e internacional a la medida adoptada por el gobierno nacional por mandato del Congreso de los Estados Unidos de fumigar grandes extensiones de tierra, incluidas las zonas protegidas y los parques nacionales, en las que existan plantaciones de coca, el Glifosato no ofrece ningn peligro para la salud humana, no se puede afirmar lo mismo sobre el efecto de esta sustancia en los ecosistemas donde es depositado, ya que segn otros estudios realizados por movimientos ambientalistas, el glifosato afecta de manera importante la flora y fauna, ya que al contaminar las fuentes de agua, genera severos daos en peces, anfibios, insectos y sobre todo en cultivos de pancoger. El glifosato, por ser un herbicida no especifico arrasa con la vegetacin local de manera indiscriminada y por otro lado al ser muy soluble en agua, puede permanecer por hasta tres aos en suelos hmedos. En los sitios donde se fumiga con glifosato, los cultivadores de coca utilizan diversas estrategias para disminuir el efecto del toxico sobre el ilcito cultivo, por ejemplo rociar con melaza las plantaciones y as evitar el contacto directo de la hoja de la coca con el herbicida. En respuesta, las autoridades colombianas han autorizado asperjar glifosato a una concentracin 26 veces mayor a la recomendada, aumentando de manera dramtica la posibilidad de dao a la poblacin campesina y a su entorno. Las consideraciones anteriores y las continuas quejas desde el ao 2002 por parte de las comunidades ubicadas al norte del Ecuador, en la frontera con Colombia, sobre la aparicin de diversas enfermedades en los campesinos, la muerte inesperada de sus animales domsticos, de los peces y la perdida de sus cultivos, han llevado al gobierno del vecino pas a solicitar a Colombia interrumpir las fumigaciones con glifosato en la frontera y a exigir que se establezca un margen de seguridad de 10 kilmetros al norte de la misma para realizar este tipo de operativos antinarcticos. Esta frontera comprende una zona selvtica y fluvial de 586 Km., donde se concentra el 20% de las 80.000

hectreas sembradas con matas de coca en nuestro pas. El desacuerdo notorio entre el cuestionado informe de la OEA, y los estudios con que cuenta el gobierno ecuatoriano, plantean la prxima intervencin de un organismo neutral, muy posiblemente la OMS, mientras tanto habr que esperar unos cuantos aos para conocer el verdadero efecto de esta sustancia en la especie humana y su entorno. [23-24]

mgr/100 ml, hasta 402 gr/100 ml en el 52% de las vctimas de homicidio por proyectil de arma de fuego, en el 64% de las vctimas de homicidio por arma cortopunzante, en el 51% de las vctimas de suicidio y en el 76% de los conductores de vehculo que fallecieron en accidentes de trnsito, cifras que confirman la asociacin entre consumo de alcohol y violencia en nuestro pas, informacin acorde con lo que sucede en otros lugares del mundo. [25-26] Las cifras enunciadas son motivo suficiente para revisar los principales aspectos relacionados con el metabolismo y efectos de esta ubicua sustancia, as como las implicaciones mdico legales de su consumo. 20.6.1. TOXICOCINTICA El alcohol es una molcula de carga dbil que se mueve con facilidad a travs de las membranas celulares, alcanzando muy rpido un equilibrio entre la sangre y los tejidos. Los efectos de la bebida dependen en gran parte de la cantidad de etanol consumida, pero tambin hay que tener en cuenta la tolerancia individual. El etanol es un depresor del sistema nervioso central, que disminuye la actividad de las neuronas, aunque en dosis bajas tiene un efecto estimulante. El alcohol se absorbe por la mucosa oral y esofgica en una mnima proporcin, por el estmago y el colon en cantidades moderadas [15-20%], siendo la parte proximal del intestino delgado la responsable de la absorcin de la mayor parte del txico [80%]. La presencia de alimentos y especialmente de grasas y carbohidratos en el estmago retarda la absorcin de alcohol, pero una vez que l se absorbe y llega a la sangre, no hay ningn alimento que pueda eliminar su efecto. Los niveles mximos de alcohol en sangre se alcanzan entre los 30 y los 60 minutos despus de la ingestin de una dosis simple. El alcohol absorbido desde la mucosa del trato gastrointestinal, llega inicialmente al hgado por va de la vena porta y de all pasa al lado derecho del corazn, luego a los pulmones, para regresar al lado izquierdo del corazn desde donde se distribuye a todo el organismo. Por sus caractersticas fsico qumicas, el alcohol tiene una especial afinidad por el tejido nervioso, de 354

20.6 ASPECTOS MDICO LEGALES DEL ALCOHOL

El alcohol etlico o etanol es la sustancia de abuso mas antigua que se conoce y su consumo tan popular y generalizado que se ha mantenido desde pocas remotas, soportando cambios histricos y diversos grados de represin, se puede explicar por los efectos altamente placenteros que provoca en el humano, constituyendo un elemento euforizante, relajante y desinhibidor, que le permite al individuo modificar su humor habitual, la percepcin ordinaria de la realidad y darle un grato colorido a los problemas que lo afligen, adems distrae y tranquiliza, facilita la interaccin social y produce una sensacin de bienestar, infortunadamente estos efectos van acompaados de alteraciones importantes de la conciencia y de las funciones psicomotoras , adems su ingestin por tiempo prolongado termina provocando deterioro fsico y psquico. El estado hipomaniaco del ebrio, la obnubilacin de su conciencia, la rapidez y superficialidad de sus razonamientos, su irritabilidad, la autoridad tirnica de su subconsciente para comprender que tal estado genera conflicto entre l y su entorno, muchas veces provoca resultados fatales, no solo por las consecuencias de sus actos, si no porque expone al individuo a situaciones peligrosas para su integridad fsica, no en vano el alcohol ha sido llamado el amigo del crimen. Al revisar los datos del estudio sobre lesiones por causa externa, Colombia 1998, realizado por el Centro de Referencia Nacional sobre Violencia y la Subdireccin de Servicios Forenses del Instituto Nacional de Medicina Legal, se detectaron niveles de alcohol en sangre con valores entre 15

ah que los efectos de su ingestin se expresen en la esfera neuropsiquca del paciente. La eliminacin del alcohol se realiza en el organismo por procesos de excrecin y metabolismo. La excrecin contempla la eliminacin del txico sin ninguna modificacin y por esta va se descarga solo una mnima proporcin [2%] del alcohol absorbido. La excrecin se realiza por todos los fluidos orgnicos: orina, lgrimas, sudor y especialmente a travs del aire expirado, ocasionando uno de los signos de la embriaguez etlica, el aliento alcohlico o tufo. La mayor parte del alcohol [90-98%] se elimina por el metabolismo heptico mediante un proceso de oxidacin, en el que participan varios sistemas enzimticos: el sistema de la alcohol deshidrogenasa, el sistema microsomal de oxidacin, el sistema de las catalasas microsomales y el sistema de la acetaldehido deshidrogenasa presente en las mitocondrias y en el citoplasma de los hepatocitos. La velocidad a la cual el alcohol se elimina del cuerpo es el resultado del proceso de excrecin y oxidacin y vara de persona a persona, especialmente en los alcohlicos crnicos quienes poseen una mayor actividad enzimtica, que les permite metabolizar el txico de una manera anormalmente rpida. Para los no alcohlicos el promedio de eliminacin del alcohol es de 18 mgr/100 ml/hora, que equivale a una cifra de 7 a 10 gramos por hora.

resultado de sus propias acciones para luego dar paso a la depresin, expresada como somnolencia, sentimientos de tristeza, lentificacin de la actividad motora, disminucin de la capacidad de reflexin, atencin y observacin. El enlentecimiento de la respuesta a estmulos y las alteraciones visuales como la interferencia en la visin binocular que dificulta la percepcin correcta de las distancias y de las velocidades, la dificultad para acomodar la visin a los cambios de luz, con ceguera momentnea cuando el ojo pasa de un estmulo luminoso intenso a una relativa oscuridad [fenmeno de deslumbramiento], son algunas de las alteraciones que acentan el riesgo de accidentes de trnsito, en esta fase inicial de embriaguez. La inestabilidad del humor, puede llevarlo a estados de tristeza, de desamparo o de agresividad. El nistagmus postural es un signo clnico fidedigno por tratarse de una respuesta refleja, que no puede evitarse ni precipitarse voluntariamente. Las alteraciones neurolgicas descritas, se manifiestan cuando el alcohol alcanza concentraciones en sangre de 50 hasta 149 mgr/100ml. A medida que aumentan los niveles de alcohol en la sangre, [entre 150 y 299 mgr/ 100 ml] se anula la accin inhibitoria de los centros superiores, el individuo presenta importante modificacin de su conducta, con liberacin de sus impulsos primitivos y obedece solo a sus emociones y deseos inconcientes y segn la personalidad subyacente se torna irritable, excitable, grun, pendenciero, somnoliento o con exaltacin de su erotismo. En esta fase el tiempo de reaccin esta claramente alargado, los movimientos son bruscos, se aprecia incoordinacin en los movimientos finos de los dedos, y por lo general durante sta es que se presentan los comportamientos delictivos contra las personas, incluidos los atentados contra el pudor. Adems del nistagmus, la marcha en estos individuos es tambaleante, con aumento del polgono de sustentacin y en ellos es notoria la disartria o dificultad para la pronunciacin de palabras. En la tercera fase, con niveles de alcohol entre 300 y 399 mgr/100 ml, las funciones sensitivas y motoras estn profundamente afectadas, la 355

20.6.2. MANIFESTACIONES CLNICAS

El alcohol etlico produce efectos muy variados en el organismo, predominando los relacionados con el sistema nervioso central. Las primeras manifestaciones de la intoxicacin alcohlica, reflejan la accin supresora sobre la accin inhibidora de la corteza cerebral, expresando el afectado una sensacin de bienestar, alegra y vivacidad, pero a medida que aumenta la impregnacin alcohlica del tejido nervioso, el sujeto se torna locuaz o logorreico, con temperamento pendenciero o enamoradizo, este periodo inicial de excitacin y euforia induce a un comportamiento imprudente favorecido por un notable grado de indeferencia frente al

percepcin sensorial esta muy disminuida, la marcha es tambaleante y el sujeto cae con facilidad, el lenguaje es farfullante y su comportamiento es irresponsable con tendencia al escndalo, a la desobediencia y al abandono de sus obligaciones. En la cuarta fase, con niveles de alcoholemia superiores a 400 mgr/100 ml, por lo general el sujeto alcanza un estado de narcosis, con estupor que avanza hacia el coma. Si la evolucin es favorable, el coma se transforma poco a poco en un sueo profundo, del cual se recupera en 8 a 10 horas, pero si el coma se prolonga por ms de 10 - 12 horas, el pronstico es sombro y puede llevar a la muerte al intoxicado. [27-28]

6. Aumenta el tiempo de reaccin y aumenta la

distancia recorrida desde que el conductor percibe la seal de peligro hasta que acta sobre los mandos del vehculo. 7. Produce en el organismo de quien conduce efectos psicolgicos que lo tornan impaciente, agresivo, arriesgado, intrpido y desatento. 8. Disminuye la capacidad de percibir el color rojo.( Semforos, seales de frenado de los vehculos, sealizacin de obras) Por todo lo anterior, en todas partes del mundo existen normas la mayora de ellas muy severas, para castigar a las personas que conducen en estado de embriaguez, en el pas, la ley 769 de Agosto 6 de 2002 o Cdigo Nacional de Trnsito, [29] contempla algunos aspectos de la responsabilidad penal que se genera al conducir embriagado, que se pueden resumir en los siguientes artculos: Capitulo VIII. Actuacin en caso de embriaguez Artculo 150. Examen. Las autoridades de transito podrn solicitar a todo conductor de vehiculo automotor la practica de examen de embriaguez que permita determinar si se encuentra bajo los efectos producidos por el alcohol o las drogas, o sustancias estupefacientes, alucingenas o hipnticas. Las autoridades de transito podrn contratar con clnicas u hospitales la practica de las pruebas de que trata este articulo, para verificar el estado de aptitud de los conductores. Pargrafo: En los centros integrales de atencin, se tendr una dependencia para practicar las pruebas anteriormente mencionadas. Articulo 151. Suspensin de la licencia. Quien cause lesiones u homicidios en accidente de transito y se demuestre que actu bajo cualquiera de los estados de embriaguez de que trata este cdigo, o que injustificadamente abandone el lugar de los hechos, a mas de las sanciones previstas en el cdigo penal, se har acreedor a la suspensin de su licencia por el termino de 5 aos. Articulo 152. Grado de alcoholemia. En un trmino no superior a 30 das contados a partir de la expedicin de la presente ley, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses,

20.6.3. IMPORTANCIA MEDICO LEGAL DEL DIAGNSTICO DE EMBRIAGUEZ

Como ya se coment en un principio, el alcohol engendra de modo especfico una gran cantidad de delitos como rias y altercados, alteraciones de orden pblico, lesiones personales, homicidios, delitos sexuales, pero sin duda, es en los accidentes de trnsito donde su consumo se refleja no solo en el elevado nmero de casos, sino por la gravedad de sus consecuencias. Es muy importante tener en cuenta que el sujeto que comete un hecho punible en estado de embriaguez, debe responder penalmente por el mismo, lo que quiere decir que a un individuo en estado de embriaguez aguda no se le considera inimputable. El alcohol ms que ninguna otra sustancia afecta la capacidad de conduccin de vehculos, ya que produce entre otras las siguientes alteraciones:

1. Disminuye el campo visual, especialmente el 2. 3. 4.

lateral, que puede tener resultados fatales en los cruces. Perturba el sentido del equilibrio. Dificulta la acomodacin de la visin a los cambios de luz. Disminuye la capacidad para calcular distancia y velocidad, dificulta la apreciacin de distancias importantes como la de entrada a una curva y las distancias de seguridad. Disminuye la capacidad refleja del organismo.

5.

356

mediante resolucin establecer los limites de los diferentes grados de estado de embriaguez Si hecha la prueba de alcoholemia se establece: Segundo grado de embriaguez, adicionalmente a la sancin de multa, se decretara la suspensin de la licencia de conduccin entre dos y tres aos y la obligacin de prestar servicios gratuitos comunitarios en establecimientos que determine la autoridad de transito por veinte horas. Tercer grado, se decretara adems de la sancin de multa, la suspensin entre tres y diez aos de la licencia de conduccin y la obligacin de prestar servicios gratuitos comunitarios, en establecimientos que determine la autoridad de transito por cuarenta horas. Ser criterio para fijar esta sancin, la reincidencia, haber causado dao a personas o cosas durante la embriaguez o haber intentado darse a la fuga. Pargrafo. La reincidencia en un tercer grado de embriaguez, ser causal para determinar la cancelacin definitiva de la licencia de conduccin. Articulo 153. Resolucin judicial. Para efectos legales se entender como resolucin judicial la providencia que impone una pena de suspensin de licencia de conduccin.

Para realizar una prueba que permita diagnosticar el estado de embriaguez, es necesario en primer lugar definir claramente el concepto y en segundo lugar agregarle el adjetivo de aguda, en ese orden de ideas y desde el punto de vista mdico forense, se puede afirmar que la embriaguez aguda es aquel estado de alteracin de las potencialidades psquicas y somticas, de carcter grave y de corta duracin en el tiempo, ocasionada por la ingestin, uso o abuso de alcohol o cualquier otra sustancia psicotxica. Teniendo en cuenta la ley 769 de Agosto 06 de 2002, Nuevo Cdigo de Transito, que establece que el limite mximo legal de alcohol en sangre es de 40 mgr por 100 ml de sangre y la Resolucin 00414 del 27 de Agosto de 2002, [30-31] se determina la siguiente clasificacin de embriaguez alcohlica: Resultados menores de 40 mgr de alcohol/100 ml de sangre total, se interpretan como estado de embriaguez negativo. Resultados entre 40 y 99 mgr de alcohol/100 ml de sangre total, corresponden al primer grado de embriaguez. Resultados entre 100 y 149 mgr de alcohol/100 ml de sangre total, corresponden al segundo grado de embriaguez. Resultados mayores o iguales a 150 mgr de alcohol/100 ml de sangre total, corresponden al tercer grado de embriaguez. La anterior definicin tiene en cuenta que efectivamente la mayora de casos de embriaguez dependen de la ingestin de alcohol y por eso en la clasificacin del grado de embriaguez , se correlacionan los sntomas clnicos y su intensidad con la concentracin de alcohol en sangre, sin embargo es importante reconocer que existen otras sustancias como la cocana, la marihuana y los barbitricos, que tambin causan estado de embriaguez aguda y que cada vez se usan con mayor frecuencia en nuestro medio. Como es lgico suponer, un sujeto que haya consumido una de estas drogas y sea examinado, clinicamente expresara embriaguez aguda, pero la determinacin de alcohol en sangre arrojar resultados negativos. Otra posibilidad que se debe mencionar es que un individuo puede 357

Sanciones. Artculo 230. Ley 33-86. Art. 84. Los vehculos se podrn inmovilizar cuando el conductor se encuentre conduciendo en estado de embriaguez. Captulo VII. Actuacin en caso de alteracin psquica. Artculo 253. Ley 33-86. Art. 108. La persona que conduzca vehculo automotor bajo excitacin producida por el alcohol, ser llevada por el agente que conozca del hecho a la oficina de trnsito o de polica ms cercana, nicamente a fin de someterla a examen para establecer el estado en que se encuentra. Artculo 254. Ley 33-86. Art. 109. Para establecer el estado de embriaguez se determinara la prueba de carcter cientfico, que sin causar lesiones al infractor, establezca el Instituto de Medicina Legal.

adems de ingerir alcohol, de manera simultnea consuma marihuana o cocana y que el estado de embriaguez aguda se deba fundamentalmente al uso de estas ltimas sustancias y no al alcohol, en este caso, el grado de embriaguez determinado mediante examen clnico ser ubicado en una categora mas alta que el nivel de alcoholemia. En las dos ltimas situaciones, es importante tomar una muestra de orina para investigar la presencia de las mencionadas sustancias. Al establecer correlacin entre manifestaciones clnicas y cifras de alcoholemia, se puede encontrar que dos sujetos con la misma cifra de alcoholemia presentan un grado diferente de embriaguez en el examen clnico, esto se explica mediante el fenmeno de la tolerancia, que aparece en bebedores habituales, quienes poseen sistemas enzimticos inducidos o mas activos, que les permite metabolizar muy rpido el alcohol, situacin que no se presenta en el bebedor ocasional. Cuando el mdico sea requerido por la autoridad para dictaminar sobre el estado de embriaguez de un sujeto, se le debe en primer lugar informar sobre el tipo de examen a realizar y si este otorga el consentimiento, se inicia con una entrevista en la que se indaga por los antecedentes mdicos y la ingestin de algunos medicamentos como insulina, hipoglicemiantes orales, sedantes, drogas antiepilpticas, antihistamnicos, hipnticos y sedantes que pueden producir estados de torpeza. Este primer contacto permite al mdico no solo conocer el estado actual del examinado, sino evaluar la coherencia del habla, confusin, memoria y capacidades mentales en general. El mdico debe preguntar sobre la cantidad, tipo y tiempo de ingestin de alcohol, dato que la mayora de los pacientes minimiza. Para evaluar la coordinacin se le pide que escriba su nombre, que dibuje figuras sencillas como tringulos o rombos y que realice pruebas elementales como la prueba dedo-nariz-dedo y caminar sobre una lnea recta dibujada en el piso. Se examinan los ojos explorando la agudeza visual, la congestin conjuntival y la presencia de nistagmus postural. La piel en caso de ingestin de alcohol se encuentra tibia y ruborizada. Si el sujeto rehsa al examen clnico, no se le debe obligar, por cuanto puede tornarse agresivo 358

y peligroso, en estos casos, se hace una observacin del comportamiento de la persona y este se entrega a la autoridad. Cuando el individuo esta demasiado ebrio para consentir el examen, o cuando se trata de pacientes ebrios que se presume pueden generar conflicto posterior por no estar de acuerdo con el resultado del dictamen como es el caso de los mdicos, los abogados o personalidades importantes o conocidas en el medio se debe tomar una muestra de sangre para determinacin de niveles de alcohol. A manera de gua prctica se mencionan los principales hallazgos del examen clnico y su correlacin con el grado de embriaguez: Embriaguez de primer grado: Aliento alcohlico, incoordinacin motora leve, aumento discreto del polgono de sustentacin, nistagmus postural. Embriaguez de segundo grado: Aliento alcohlico, incoordinacin motora moderada, aumento evidente del polgono de sustentacin, nistagmus postural y disartria. Embriaguez de tercer grado: Aliento alcohlico, incoordinacin motora severa, imposibilidad para la marcha, hasta un estado de depresin del estado de conciencia como el estupor.

20.6.4. HALLAZGOS DE NECROPSIA.

El examen externo cuidadoso de un cadver puede ayudar en el diagnstico inicial, ya que si se trata de un individuo de aspecto descuidado, enflaquecido, con prdida importante del vello pbico y axilar, con circulacin colateral en el abdomen, ginecomastia y atrofia testicular, es muy probable que se trate de una cirrosis, que se confirma al revisar el hgado durante el examen interno, en estos casos, el rgano se encuentra reemplazado de manera difusa por ndulos pequeos y uniformes con dimetro promedio de 0,3 cm, por lo general esta disminuido de tamao y tiene una consistencia dura. Aunque estos sujetos pueden fallecer por causas naturales, como por ejemplo anemia aguda secundaria a ruptura de varices esofgicas,

encefalopata heptica, desnutricin, neumonas bacterianas, es frecuente que la muerte ocurra luego de traumatismos severos por cadas o por atropellamiento en accidentes de trnsito, con lesiones graves a nivel crneo enceflico. Con menor frecuencia se pueden observar hematomas subdurales, subagudos o crnicos, asociados a traumatismos de moderada intensidad, que pueden haber pasado desapercibidos. Al contrario del consumo prolongado de alcohol, la ingestin aguda de esta sustancia, no produce cambios especficos, excepto por un cuadro de gastritis de intensidad variable, sin embargo, la importancia mdico legal del alcohol, no radica en su capacidad intrnseca de producir lesin fatal, sino porque su consumo esta asociado con un elevado porcentaje de muertes violentas, por esta razn es importante conocer si el sujeto examinado se encontraba bajo los efectos del alcohol al momento del fallecimiento y para tal fin se utilizan como muestras ideales la sangre y el humor vtreo. Durante la necropsia, la muestra de sangre se debe tomar de los vasos femorales, subclavios, de la raz de la aorta, de la arteria pulmonar, de la vena cava superior, o directamente de las cavidades cardiacas, en este ltimo caso, se recomienda un suave masaje del corazn con el fin de mezclar la sangre y evitar la toma de un cogulo con un alto nivel de hematocrito, o de plasma sobrenadante, muestras que pueden arrojar falsos niveles de alcohol. Debe evitarse al mximo la toma de la muestras a partir de las colecciones hemticas ubicadas en los espacios pleurales o en la cavidad abdominal, especialmente cuando existen perforaciones de esfago, diafragma, estmago o de intestino delgado, ya que existe la posibilidad de obtener cifras de alcoholemia falsamente elevadas a partir de la mezcla de la sangre recolectada en trax o abdomen con el alcohol contenido en la cmara gstrica. La sangre debe tomarse utilizando jeringas y agujas limpias y recolectarse en un recipiente limpio al que previamente se le ha adicionado fluoruro de sodio, para mantener estable la concentracin de alcohol y para evitar la produccin del mismo como resultado de la accin bacteriana. [32-33-34] Los hematomas epidurales constituyen una muestra ideal para determinar la concentracin 359

de alcohol etlico en sangre al momento del trauma, ya que este se forma a partir de la sangre coleccionada entre la duramadre y la tabla sea interna del crneo que all se mantiene aislada y libre de los procesos metablicos encargados de la eliminacin del etanol. Al analizar los resultados de alcoholemia en un cadver, es importante tener en cuenta el tiempo transcurrido entre el momento de la muerte y la toma de la muestra, ya que durante el proceso de putrefaccin, algunos microorganismos pueden elaborar alcohol etlico a partir de la glucosa sangunea y en los cuerpos en periodo colicuativo, este alcohol endgeno puede elevar las cifras de alcoholemia hasta en 100 mgr/100 ml. Respecto a la utilidad del humor vtreo para la determinacin de alcohol etlico, vale la pena comentar el trabajo realizado por Mantilla Carrero, en la ciudad de Bucaramanga, sede de la RNO del INML y CF en una poblacin de 499 individuos que fallecieron violentamente por diversas causas y a los cuales se les tom una muestra de sangre y una muestra de humor vtreo. En 299 casos tanto la muestra de sangre como la de humor vtreo arroj resultados negativos para alcohol etlico, en 63 casos, la cifra de alcohol mostr igual magnitud en los dos fluidos, en 42 casos la cifra de alcoholemia fue superior al valor de alcohol en humor vtreo y en 95 casos, los niveles de etanol fueron mayores en humor vtreo que en sangre. El anlisis de estos datos a la luz de la informacin obtenida del estudio del acta de levantamiento, permite sugerir la toma de las dos muestras en los siguientes casos: 1. En las muertes por shock hipovolmico, en los cuales la respuesta simptica refleja, produce vasoconstriccin a nivel de la barrera vtreo sangunea, lo que permite que la concentracin de etanol en humor vtreo permanezca en un nivel mas elevado que en la sangre. 2. En todos aquellos pacientes que fallecen despus de ser intervenidas quirrgicamente por traumatismos graves y que durante y despus del tratamiento recibieron grandes cantidades de lquidos parenterales. En estas personas se produce hemodilucin por los

lquidos administrados, con la consiguiente disminucin de los niveles de alcohol en sangre, llegando incluso a dar resultados negativos, mientras que la concentracin del txico en humor vtreo se mantiene elevada, posiblemente por el mecanismo explicado anteriormente. 3. En todas aquellas personas que fallecen entre 24 y 48 horas despus de la lesin que les produjo la muerte. En estos pacientes traumatizados la depuracin de alcohol se mantiene ms o menos constante a un promedio de 10 gr por hora, mientras que la eliminacin del alcohol a partir del humor vtreo es mucho ms lenta. 4. En los cadveres embalsamados antes de realizar la autopsia mdico legal. 5. En los cadveres en estado de putrefaccin pero que conserven sus globos oculares. [Condicin que muy rara vez se presenta, pero que debe contemplarse].

En general el trmino abuso, define el uso de un frmaco sin necesidad mdica y en dosis excesivas que implican riesgos para el sujeto que la utiliza o para quienes lo rodean, mientras que el trmino adiccin, se refiere a la intoxicacin crnica producida por una droga natural o sinttica, que produce en el usuario la necesidad imperiosa de continuar su consumo, con aumento progresivo de la dosis. La falta de consumo produce en el sujeto un estado de ansiedad intensa conocido como sndrome de abstinencia que lo lleva a realizar cualquier cosa, incluso actividades delictivas con tal de conseguirla. Esta adiccin produce en el individuo dependencia psquica y en algunos casos fsica, que lo afectan no solo a l, sino a todo su entorno, ya que provoca disociacin familiar, desercin escolar, problemas laborales y finalmente conducta delictiva. Aunque no se pretende hacer una revisin detallada sobre la frmaco dependencia, si es necesario recalcar que entre sus causas, sobresalen los factores individuales y sociales. Entre los factores individuales que favorecen la adiccin, se encuentra que las personas impulsivas, curiosas, con tendencia a buscar riesgos, con deseos de experimentar nuevas sensaciones y aquellas con dificultades de socializacin o de aprendizaje de normas, son las que mas fcilmente caen en este problema, de tal manera que los adolescentes, cargados de curiosidad y deseo, de preocupaciones y necesidades, constituyen el terreno propio para el ensayo con sustancias, con efectos psicotrpicos. Entre los factores sociales, se observa que la farmacodependencia es ms frecuente en aquellos lugares donde se tiene una actitud ms permisiva respecto al uso de estas sustancias y donde los medios de comunicacin mediante mensajes escondidos en su programacin, motivan su empleo y minimizan las graves consecuencias de su abuso. Los hijos de padres que no llenan los vacos de afecto, proteccin, autoridad, o con problemas de alcoholismo, tambin tienen un mayor riesgo que aquellos que provienen de familias estables, con valores tradicionales cimentados, con papeles sexuales definidos y con actitudes de apoyo para superar las frustraciones. Aunque puede generar controversia, es indudable que la privacin econmica, la imposibilidad de ascenso social y la 360

20.7 ABUSO DE DROGAS FARMACODEPENDENCIA.

Desde tiempos remotos el hombre ha utilizado sustancias que producen importantes modificaciones en su organismo, alterando la percepcin de los diversos estmulos, deformando sus emociones y su comportamiento. Las primeras sustancias con propiedades psicotrpicas fueron extradas de productos vegetales y empleados exclusivamente por grupos selectos de personas como los chamanes o mdicos brujos de las culturas primitivas en ritos de ndole mgico-religioso y curativo, pero con el paso del tiempo, su consumo se fue extendiendo a otras personas de la comunidad y su uso fue cambiando, emplendose en actividades recreativas. Al producir sensaciones placenteras, intensificar algunas emociones positivas y adormecer o mitigar otras negativas como el temor, el dolor y la tristeza, los usuarios de estas sustancias iniciaron su consumo crnico y persistente. Por lo anterior es claro, que el fenmeno de la farmacodependencia o del abuso de drogas, no es patrimonio de la modernidad.

ausencia de recreacin aumentan el riesgo de adiccin. Con las sustancias psicoactivas ocurre algo parecido a lo comentado con el alcohol, ya que ellas en su mayora no producen una lesin caracterstica en determinado rgano o sistema y excepto en caso de sobredosis con algunas de ellas, los usuarios no tienen peligro de muerte, pero en cambio su consumo se asocia a actividades peligrosas o francamente delictivas, que si aumentan el riesgo de muerte violenta, es as como podemos encontrar que un joven por lo dems sano y sin ninguna lesin con representacin anatomopatolgica y bajo el efecto de alguna de estas sustancias fallece por trauma crneo enceflico al estrellarse mientras conduca un vehculo a gran velocidad, o por lesiones producidas por los disparos recibidos mientras realizaba un atraco. Adems se debe tener en cuenta que algunas muertes violentas se relacionan directamente con estas sustancias, pero sin que la vctima sea el consumidor de la misma, tal es el caso del adicto que en desarrollo de una actividad delictiva para conseguir la droga asesina al conductor de un bus o de un taxi, o al dueo de una tienda. Existe una gran cantidad de sustancias psicoactivas y para facilitar su estudio se han clasificado en cuatro categoras bsicas, de acuerdo a su principal efecto sobre el sistema nervioso:

3. Alucingenos: Estas sustancias producen

alteraciones en la percepcin, en el pensamiento y en el estado de nimo, sin producir confusin mental, prdida de la memoria ni desorientacin temporoespacial cuando se emplean en dosis no txicas. Entre los alucingenos mas conocidos se cuentan el LSD, la fenciclidina y la mezcalina.

4. Opioides: Son sustancias naturales o sintticas

relacionadas farmacolgicamente con la morfina, todas ellas con reconocidos efectos analgsicos y sedantes. Segn datos obtenidos del Segundo Estudio Nacional Sobre Consumo de Sustancias Psicoactivas, realizado en 1996 por la direccin nacional de estupefacientes, [35] en el pas, cerca de medio milln de personas consumen droga, siendo la marihuana la mas empleada, con algo mas de 250.000 usuarios, mientras que la cocana en sus diferentes presentaciones, es utilizada por aproximadamente 200.000 personas. La gran mayora de los consumidores de droga son hombres entre los 18 y los 44 aos. Segn este estudio la poblacin en mayor riesgo para caer en el consumo de las drogas es la que se encuentra entre los 12 y los 17 aos, es decir la poblacin escolar de los grandes centros urbanos. 20.7.1. COCANA En el momento actual la actividad econmica clandestina que se mueve alrededor del procesamiento y trfico de la cocana, genera cantidades incalculables de dinero para los jefes de los grandes carteles involucrados en el negocio, pero sobre todo una interminable lista de problemas graves para nuestro pas, que es el principal abastecedor de esta sustancia para los pases consumidores. En los ltimos aos, adems Colombia dej de ser un pas netamente exportador, para convertirse poco a poco en consumidor de cocana. La cocana se obtiene de las hojas del arbusto Erythroxylon coca, que crece fcil en los bosques hmedos andinos de Bolivia, Per, Ecuador y Colombia.

1. Depresores del sistema nervioso central:

producen deterioro de las funciones psicomotoras e inhibicin generalizada del sistema nervioso central, pero a dosis bajas pueden producir excitacin, paradoja que se explica por la depresin de centros inhibitorios. Entre las principales sustancias depresoras se cuentan el alcohol, los hipnticos, los tranquilizantes menores y los solventes orgnicos.

2. Estimulantes del sistema nervioso central:

Dentro de este grupo, a la cocana y a las anfetaminas por sus intensos y prolongados efectos, se les conoce como estimulantes mayores, mientras que a la nicotina y la cafena se les considera estimulantes menores.

361

Su uso en las comunidades indgenas de Amrica es ancestral, entre los incas fue empleado como medicamento y en prcticas religiosas, pero tambin era empleado con precaucin para mitigar la fatiga, el hambre y la sed. Los aparentes efectos benficos de esta planta motivaron a los colonizadores extranjeros a llevar esta sustancia a sus respectivos pases. En Europa se realizaron diversos estudios mdicos por parte de Sigmund Freud y Karl Koller, Freud por ejemplo la utiliz para tratar la adiccin a la morfina de uno de sus pacientes, lo cual consigui a un elevado precio, ya que torn a ste adicto a la cocana; al parecer el mismo Freud mientras estudiaba los diversos efectos de esta sustancia se convirti en adicto. Por su parte Koller la emple como anestsico en ciruga ocular. La cocana en Estados Unidos, se emple sin restricciones desde finales del siglo XIX, en esa poca se consegua como componente de diversos medicamentos de fcil adquisicin y utilizados para tratar el dolor de muela, el dolor de odo y el dolor de espalda, e incluso se mezcl con algunas bebidas, de las cuales la mas conocida es la Coca Cola. La cocana fue retirada de esta popular bebida en 1900, por cuenta de una orden estatal que prohiba el consumo de cocana sin prescripcin mdica. En Colombia la coca es cultivada en extensas plantaciones, donde campesinos de ambos sexos y de todas las edades se dedican a su cuidado y son ellos mismos quienes luego retiran o raspan las hojas de la planta, razn por la cual se les conoce como raspachines. La Oficina de Poltica Nacional de Control de Drogas de los Estados Unidos ONDCP- anunci el 27 de Febrero de 2003, que segn el anlisis de imgenes satelitales, en Colombia existan para ese momento 144.450 hectreas con cultivos de coca, con un potencial de produccin de 680 toneladas mtricas de cocana pura. Las grandes cantidades de hojas de coca que se recolectan se colocan luego en amplias pero poco profundas piletas con piso de concreto y sobre ellas se agrega algn producto qumico con propiedades solventes, entre los que vale mencionar el cido sulfrico, la acetona, el permanganato de potasio, el alcohol y la gasolina. El boletn N 5, de Mayo de 2003 de la Embajada de los Estados Unidos en Colombia, en el artculo titulado 362

Impacto Ambiental de los Cultivos Ilcitos, la Subsecretaria de Estado para Asuntos Mundiales, Paula Dobriansky afirma que en Colombia se emplearon durante el ao 2000 mas de 357 millones de litros de gasolina para el procesamiento de la hoja de coca: una cantidad equivalente a mas de tres dias del consumo de gasolina en el estado de California. Posteriormente los trabajadores machacan con sus pies las hojas de coca, para acelerar el proceso de extraccin del alcaloide, la mezcla se deja secar, hasta obtener lo que se conoce con el nombre de pasta de coca o base libre, que tiene un PH de 7, es liposoluble, tiende a vaporizarse a bajas temperaturas, es muy inestable y solo puede ser almacenada por corto tiempo. Por los inconvenientes que presenta la pasta de cocana para su almacenamiento y transporte, sta es transformada en clorhidrato de cocana, esta sal es una mezcla estable, hidrosoluble, con un PH de 4 a 4,5, y constituye el producto tpico que se exporta ilegalmente a los Estados Unidos en paquetes de 1 Kg., pas donde se calcula existen cinco millones de adictos, que consumen casi 260 toneladas mtricas de cocana cada ao. Este producto tiene una concentracin de cocana que oscila entre el 60 y el 89% y por lo general se presenta como un polvo blanquecino, aunque puede tener un color ms oscuro debido a las impurezas propias del mtodo de procesamiento. Un kilogramo de cocana de estas caractersticas tiene en las calles de las grandes ciudades gringas un valor aproximado de 18.000 a 20.000 dlares. [23] 20.7.1.1. FORMAS DE CONSUMO La cocana se puede consumir en forma de cocana base, de clorhidrato de cocana y en forma de base bicarbonato de cocana. El clorhidrato de cocana se consume generalmente mediante inhalacin nasal [Esnifada], por esta va sus efectos aparecen a los 4 o 5 minutos y son mas duraderos, tambin puede ser inyectada, en este caso los efectos aparecen al minuto. El clorhidrato de cocana atraviesa muy fcil las membranas mucosas, especialmente la mucosa vaginal. La base bicarbonato de cocana, se obtiene al mezclarla con bicarbonato de sodio y someterla al calor, mediante este proceso se logra una

masa opaca en forma de cristales con un volumen 10 a 20 veces mayor que el inicial, estos cristales al ser fumados, producen un sonido crocante caracterstico, por lo que se le conoce popularmente con el nombre de crack. La cocana base por lo general es un polvo de color blanco grisceo o caf, que contiene cido benzoico, metanol, querosene, cido sulfrico, bases alcalinas, gasolina y una concentracin de sulfato de cocana que oscila entre el 40 y el 85% y se expende en las calles con el nombre de bazuco en cantidades de 1 gramo y a partir de esa cantidad se pueden preparar entre 5 y 10 cigarrillos. Al ser fumados estos cigarrillos, los efectos aparecen casi de manera inmediata, pero tambin desaparecen en un tiempo muy corto de unos cuantos minutos, generando luego un intenso deseo por ms droga, que obliga al adicto a consumir una nueva dosis. 20.7.1.2. FARMACOCINTICA La cocana se absorbe muy bien y rpido por todos los sitios, particularmente en aquellos donde hay edema y congestin. La droga una vez absorbida se metaboliza en el hgado a benzoil ecgonina y se elimina por va renal. La vida media de la droga es de 45 minutos. La dosis promedio por va inhalatoria se estima entre 8 y 15 mgr, pero algunos usuarios alcanzan hasta 200 mgr. La dosis letal por va endovenosa es de 1 gr, pero se han visto algunos casos fatales por absorcin masiva de la droga a partir de la mucosa intestinal luego de la ruptura de los pequeos contenedores de ltex, que utilizan las mulas para transportar la droga, o desde la mucosa vaginal edematosa y congestiva, cuando se emplea esta va durante la actividad sexual. Cuando se consumen alcohol y cocana al mismo tiempo, estas sustancias se combinan y forman un compuesto denominado coca etileno, con igual o mayor poder txico que la cocana. 20.7.1.3. EFECTOS La cocana es una sustancia que una vez administrada, atraviesa muy fcil la barrera hematoenceflica y provoca un bloqueo en la recaptacin de la dopamina a nivel de las sinapsis del SNC y de la epinefrina y norepinefrina en las sinapsis del sistema nervioso perifrico, lo que 363

explica sus efectos estimulantes y vasoconstrictores. A dosis bajas disminuye la sensacin de fatiga y cansancio, estimulacin vagal y bradicardia, pero a dosis mayores, produce estado de bienestar y euforia, aumenta los niveles de atencin, aumenta la capacidad de reaccin, acelera los procesos de pensamiento, leve temblor distal, estados de ansiedad y agitacin, insomnio, midriasis, aumenta la frecuencia cardiaca, la presin arterial, el ritmo respiratorio y el metabolismo basal. A dosis an mayores y en los consumidores crnicos puede aparecer pensamiento paranoide. Aunque la mayora de los efectos de la cocana se presentan en la esfera neuropsicolgica, su capacidad de provocar descarga de catecolaminas, genera toxicidad sobre la fibra miocrdica, tornndola muy sensible y facilitando la aparicin arritmias. El potente efecto vasoconstrictor de la cocana provoca en las mujeres embarazadas una importante disminucin del flujo sanguneo tero-placentario y adems estimula la actividad uterina, generando con estos efectos retardo del crecimiento intrauterino y parto prematuro. Los recin nacidos hijos de madres adictas a la cocana, tienen dificultad para eliminar la droga de su organismo debido a que no poseen las enzimas correspondientes y por lo general se pueden detectar niveles en sangre durante dos o ms dias despus del nacimiento, adems estos nios presentan sndrome de abstinencia. En algunas personas se presenta la denominada psicosis cocanica o delirio excitatorio por cocana, en estos casos el usuario expresa ideas delirantes de tipo paranoide, alucinaciones auditivas, visuales y tctiles, asociadas a conductas sexuales inapropiadas, o a conductas violentas homicidas - suicidas. Las alucinaciones visuales se presentan con mayor frecuencia cuando el afectado percibe estmulos luminosos reflejados en cristales o en espejos y puede desarrollar una conducta agresiva en la que el individuo puede enfrentar y golpear a las personas que se encuentran junto a l, e incluso enfrentarse a la polica y dar muestras de una gran fuerza fsica, algunos pueden golpearse violentamente, al lanzarse con fuerza contra espejos pegados a las paredes, luego de este episodio de excitacin, pueden presentar

agotamiento fsico y respiratorio.

sufrir paro cardio-

El consumo de cocana puede aumentar el riesgo de infarto cardiaco al aumentar la frecuencia cardiaca, la tensin arterial y el gasto cardiaco a niveles anormales secundarios a vasoconstriccin. Estudios epidemiolgicos han mostrado que la incidencia de infarto es 24 veces mayor en la hora siguiente al consumo de cocana en individuos adictos. Arthur Siegel y su equipo de colaboradores realizaron medicin de algunos parmetros hemostticos [hemoglobina hematocrito leucocitos Factor de Von Willebrand actividad fibrinoltica factores asociados al plasmingeno tisular] en un grupo de 21 consumidores crnicos de cocana. Los resultados mostraron elevacin de 4 a 6% de los niveles de hematocrito y de hemoglobina despus del consumo de cocana, pero no se observ modificacin en las cifras de leucocitos y plaquetas. Dentro de los parmetros cardiovasculares, la tensin arterial y la frecuencia cardiaca, mostraron una elevacin significativa. El factor de Von Willebrand mostr un aumento del 40%. Los efectos secundarios del estado de hiperviscosidad creado por el aumento de la hemoglobina y del hematocrito, colocan al individuo en un estado pretrombognico, con elevacin importante del riesgo para desarrollar eventos cardiovasculares. Si a lo anterior se le suma el aumento en la concentracin del factor de Von Willebrand y su deletrea accin sobre el endotelio, es evidente que el riesgo de infarto se incrementa. Aunque el grupo evaluado es pequeo, los resultados son un campanazo de alerta para los consumidores, y en especial para los deportistas que la usan para mejorar su rendimiento, en quienes el consumo parece ser mas peligroso de lo que se cree, aumentando el riesgo de enfermedad cardiovascular a edades mas tempranas. [36] En los individuos que se produce absorcin masiva de la droga, como es el caso de las mulas a quienes se les rompe uno de los contenedores de la droga dentro del tubo digestivo, se presenta un cuadro neurolgico caracterizado por convulsiones tnico clnicas generalizadas que no responden al tratamiento mdico. [37-38] 20.7.1.4. HALLAZGOS DE NECROPSIA

Como se mencion al principio, la cocana es una sustancia que en la gran mayora de los casos no produce un cambio especfico en el organismo humano, que permita hacer el diagnstico morfolgico de su consumo, por lo tanto resulta fundamental obtener informacin suficiente sobre las circunstancias alrededor del hecho que se pretende investigar. Es importante por ejemplo indagar sobre los antecedentes de drogadiccin del fallecido y sobre la actividad que desarrollaba al momento de la muerte, si se trata de un individuo que fallece tras un arresto policiaco es posible que sea un caso de delirio excitatorio o psicosis cocanica, en el cual despus de la conducta violenta, el afectado presenta agotamiento y al ser inmovilizado y colocado boca abajo y con las manos atrs, en el puesto trasero de una patrulla, se aumenta de manera importante el riesgo de muerte sbita. En el lugar de los hechos se deben buscar elementos asociados al consumo de drogas, como pipas, jeringas, papeletas u otros recipientes impregnados con sustancias cuyo aspecto sugiere cocana, estos elementos se deben recolectar de la manera adecuada, remitirse al laboratorio para su anlisis respectivo. El examen de las prendas debe ser cuidadoso, ya que en algunos de los bolsillos se puede encontrar papeletas de droga o elementos utilizados para su consumo. En el examen externo del cuerpo se debe analizar con detalle el estado del tabique nasal, ya que en algunos consumidores crnicos de cocana, este puede presentar ulceracin y an perforacin. Tambin es recomendable revisar con cuidado los pulpejos de los dedos, en especial del ndice y el pulgar, ya que los fumadores de bazuco con frecuencia presentan pigmentacin oscura e hiperqueratosis por quemaduras repetidas, al tratar de consumir hasta la ltima porcin del cigarrillo que contiene la droga. Aunque en nuestro medio no es usual el consumo de esta droga por va endovenosa, no sobra la revisin de la superficie corporal en busca de las lesiones tpicas producidas por los pinchazos de las agujas. En el examen interno de los fumadores de crack y de bazuco se puede observar en los pulmones 364

una importante antracosis que se correlaciona con acmulos de macrfagos alveolares cargados de partculas de carbn en el estudio histolgico. Cuando la muerte ocurre despus de un episodio convulsivo, es prudente una revisin meticulosa de todo el intestino, donde es posible encontrar pequeas bolsas, una de ellas rota, hechas con dedos de guantes quirrgicos o con preservativos, las cuales contienen la droga. Cuando se trata de una muerte sbita sin causa aparente, y se sospecha consumo de cocana, es posible que el fallecimiento este relacionado con la toxicidad mediada por catecolaminas de la droga sobre el miocardio, que puede producir vasoespasmo coronario, arritmia cardiaca, y aumento de la presin arterial, alteraciones que no tienen una representacin macroscpica caracterstica, sin embargo el estudio histolgico detallado puede mostrar focos de necrosis miocrdica con bandas de contraccin, que son bandas transversales intensamente eosinfilas formadas por sarcomeros hipercontraidos fuertemente apiados. En los consumidores crnicos de cocana se ha descrito fibrosis miocrdica intersticial focal, que representa focos cicatrizados de necrosis con bandas de contraccin y miocarditis, con infiltraciones focales de linfocitos, histiocitos y algunos eosinfilos, sugiriendo un mecanismo de hipersensibilidad. En usuarios de cocana tambin se han encontrado casos de diseccin de aorta asociadas a crisis hipertensivas, cardiomiopatia dilatada y hasta aneurismas en arterias cerebrales. Para documentar la presencia de la droga se deben tomar muestras de sangre, orina y humor vtreo, tambin se puede tomar muestra nasal mediante el empleo de un hisopo de algodn, el cual se frota contra el tabique.

a los tratamientos para adelgazar, aprovechando su gran poder anorexgeno, pero el hecho que disminuyan la fatiga y la necesidad de sueo, hace que sean muy empleadas por estudiantes en pocas de examen, por deportistas en competencia y por conductores de vehculos durante sus viajes nocturnos, algunos adolescentes las consumen porque favorecen el contacto social. Los sntomas que sugieren en una persona el consumo de anfetaminas incluyen una actividad sicomotora aumentada, el sujeto realiza mltiples actividades, pero en forma dispersa e incompleta: corre, pinta, escribe, toca un instrumento, etc. Presenta pupilas dilatadas, aumento de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial, disminucin del apetito, sensacin de mayor energa, desaparicin de la fatiga y en algunos casos es muy evidente la excitacin sexual. En los casos de consumo prolongado los usuarios pueden presentar episodios de psicosis tipo esquizofrenia paranoide. En la poca actual, debido al amplio control que se ejerce sobre el comercio y consumo de drogas como la cocana y la herona, algunas drogas sintticas han ganado amplia popularidad entre los jvenes, entre estas se destaca la MDMA o 3-4 metilendioximetanfetamina, conocida como EXTASIS. Esta droga no es nueva, ya que fue sintetizada en 1912, pero al no encontrrsele usos teraputicos definidos, no fue comercializada. En los aos 60 comenz a utilizarse como droga psicoactiva y 10 aos mas tarde se dan a conocer los primeros estudios sobre sus efectos adversos, los cuales en lugar de frenar su empleo, producen un efecto publicitario notorio que la lleva a convertirse en la droga favorita en discotecas y clubes nocturnos de algunas ciudades de estados Unidos. En los aos noventa el inters por esta droga aumenta considerablemente y llega a masificarse su consumo en Europa y Australia. El uso recreativo de la droga se observa desde entonces en las grandes discotecas en las que se emite a gran volumen msica de lrica repetitiva, ritmo acelerado y en la que predomina la percusin, con proyeccin de videos, actividad sta coordinada por un protagonista de la noche, el Disc Jockey. La MDMA, comienza a producir efectos a los 30 minutos, los cuales desaparecen al cabo de 4 a 6 horas, esta droga se considera el catalizador ideal para mejorar la situacin 365

20.7. 2. ANFETAMINAS.
Las anfetaminas son sustancias derivadas de la efedrina y por sus efectos clasificadas como simpaticomimticos. Las primeras anfetaminas fueron sintetizadas en 1910 y durante la segunda guerra mundial fueron empleadas para provocar efectos estimulantes entre los soldados, con resultados adversos en muchos casos, lo que oblig a suspender su consumo. En la actualidad el uso mdico de las anfetaminas esta restringido

emocional de un sujeto, para favorecer su sociabilidad y su capacidad de bailar y bailar durante horas, ya que reduce de manera drstica las inhibiciones sociales y la necesidad de espacio privado. Al revisar mediante encuestas cuales han sido las motivaciones que han llevado a los jvenes a consumir xtasis, la mayora lo hicieron impulsados por sus amigos, su pareja o los medios de comunicacin, fuentes que destacaban en la droga efectos estimulantes y erticos fciles de controlar, una vez iniciado su consumo, los usuarios la emplean por lo general los fines de semana y justifican su uso argumentando que es una droga de fcil control, limpia, de precio razonable y que no produce adiccin, incluso algunos usuarios consideran que el xtasis no es una droga. Los efectos positivos de la droga los podemos agrupar en cinco categoras: 1. Cambios en el estado de nimo: sensaciones de euforia, felicidad, hilaridad, mayor energa, mayor sensualidad, mayor autoestima y agresividad. Variacin en las relaciones interpersonales: aceptacin de otros, mayor locuacidad, deseo de establecer contacto con otras personas, empata, mayor intimidad. Alteraciones de la percepcin: mayor agudeza perceptiva, alucinaciones acsticas y visuales. Cambios en el comportamiento sexual: aumento del deseo sexual. Alteracin en los procesos cognitivos: mayor atencin, mayor claridad de ideas, mayor capacidad de concentracin.

1.

2.

Efectos somticos: boca seca o pastosa, sensacin de calor, insomnio, diaforesis, taquicardia, movimientos involuntarios de la mandbula, escalofros, deseos de orinar, desorientacin, nauseas, vmito, movimientos involuntarios de los ojos, incoordinacin motora. Efectos psicolgicos: tristeza, prdida temporal de memoria, inquietud, ansiedad, pensamientos extraos, confusin, irritabilidad, pensamiento paranoide, obsesin y pnico.

En algunas personas se aprecian efectos residuales, es decir que permanecen luego de 24 horas de haber consumido la droga. Entre los efectos residuales, podemos anotar los siguientes: dificultad para concentrarse, fatiga, anorexia, abulia, insomnio, irritabilidad, depresin y falta de deseo sexual. Adems de los efectos adversos descritos, con el consumo de xtasis pueden presentarse reacciones adversas graves como hipotermia maligna, accidentes cerebro vasculares graves, hiponatremia e insuficiencia heptica aguda, las cuales son responsables de cerca de un medio centenar de muertes reportadas en la literatura mdica internacional. La mayora de los fabricantes de xtasis, lo presentan en forma de comprimidos o pastillas, con un peso promedio de 250 300 mgr, 8 a 10 mm de dimetro y 3 a 4 mm de altura, estas pastillas tienen diversidad de formas y colores y llevan grabados diversos motivos como los aros olmpicos, un delfn, un elefante, un personaje de alguna tira cmica, un pjaro, etc. Tal como sucede con el consumo de alcohol y de otras sustancias con accin psicotrpica, el consumo de anfetaminas no se asocia con elevada mortalidad por accin txica directa, pero si se relaciona con lesiones diversas, especialmente en accidentes de trnsito, en rias y en delitos sexuales. En aquellos casos en que se sospecha consumo de anfetaminas, la muestra ideal para demostrar su presencia es la orina.

2.

3.

4.

5.

La mayora de los usuarios consideran al xtasis una droga afrodisiaca y cerca de la mitad manifiesta haber tenido relaciones sexuales luego de tomarla, muchas de estas relaciones sexuales consideradas por los mismos sujetos como peligrosas. [Sin preservativo, con mayor riesgo de embarazo y de enfermedades de trasmisin sexual] Los efectos adversos de la droga se agrupan en somticos y psicolgicos. 366

20.8. INTOXICACION DELINCUENCIAL

Las condiciones de desempleo, de desigualdad social, de desproteccin del ciudadano comn y corriente por parte del estado, unido esto a la prdida de los valores morales, hacen que la inseguridad en la vida moderna de las grandes ciudades de nuestro pas, sea uno de sus grandes problemas y que el riesgo para cualquier persona de ser vctima de un delito sea muy elevado. Dentro de los diversos delitos que se cometen a diario, es el atraco el que mayor nmero de vctimas suma y aunque la mayora de las veces, el delincuente acude al empleo de diversas armas como cuchillos, navajas y armas de fuego para intimidar, lesionar y hasta asesinar al afectado en caso que ste oponga resistencia, algunos malhechores utilizan sustancias extraas con accin depresora sobre el sistema nervioso central para someter a su vctima. Estas sustancias generalmente producen somnolencia y prdida de la memoria, lo que facilita la accin de los delincuentes, an a plena luz del dia y en presencia de otras personas. Las sustancias mas empleadas con propsitos delictivos son la escopolamina, las fenotiazinas y las benzodiazepinas, la mayora de las veces la sustancia es administrada a la vctima mezclada con bebidas gaseosas o alcohlicas, dulces y otros alimentos. Los delincuentes por lo general tratan de entablar charla amistosa con sus vctimas potenciales y una vez logrado este propsito, les brindan alguna bebida o un caramelo que contiene la droga, la cual una vez absorbida produce depresin a nivel del sistema nervioso central, con somnolencia y aparente prdida de la voluntad y de la capacidad de reaccin, condiciones que son aprovechadas por los atracadores para trasladar al afectado a otro sitio, donde le despojan de sus pertenencias, le inducen a realizar acciones que normalmente no hara, como efectuar retiros de cuentas bancarias, abrir las puertas de la casa o apartamento y entregar objetos de valor, en ocasiones y cuando la vctima es una mujer, generalmente es objeto de abuso sexual, en todos los casos las personas luego de ser robadas y ultrajadas son abandonadas en parajes solitarios, de donde son recogidas en estado de inconciencia, desorientadas, simulando cuadros de demencia. Los bares, discotecas, los terminales de transporte, los buses de servicio intermunicipal y el interior y los alrededores de 367

las entidades bancarias son los sitios preferidos por los delincuentes para actuar. 20.8.1. ESCOPOLAMINA La escopolamina [Hioscina] es una sustancia depresora del sistema nervioso central, mas conocida con el nombre de burundanga, desde el punto de vista qumico se trata de un alcaloide que se extrae de las flores y del fruto de ciertas plantas del gnero Datura y del gnero Brugmasia, de las cuales la Datura strimonium o manzana espinosa y la Brugmasia suaveolens, borrachero, floripondio o cacao sabanero, son las mas populares en nuestro medio. La extraccin del alcaloide se realiza por mtodos rudimentarios, mediante el empleo de etanol, obtenindose un polvo blanquecino, que los delincuentes almacenan en papeletas o mezclan con algn lquido para facilitar su administracin. Estas sustancias se han empleado de manera tradicional por brujos y chamanes de Sudamrica durante rituales, en forma de bebidas como el yag. Por su accin depresora sobre el sistema nervioso central y por su marcado efecto antimuscarnico se ha empleado con fines teraputicos como medicacin preanestsica, para controlar algunos sntomas de la enfermedad de parkinson y la cinetosis. La escopolamina se absorbe muy fcilmente por va oral, alcanzando su mximo efecto luego de una hora de haber sido ingerida, tambin se absorbe al ser aplicada directamente sobre las superficies mucosas. Una vez absorbida, desaparece rpido de la circulacin y se distribuye en los tejidos. En el hgado se biotransforma por hidrlisis enzimtica y la mayor parte se elimina por la orina en las doce horas siguientes a su ingestin, su principal metabolito es el glucoronido de escopolamina. Sus efectos neurotxicos se producen por accin antagnica competitiva con la acetil colina por sus receptores muscarnicos en el msculo liso, miocardio, glndulas exocrinas y sistema nervioso central. La persona afectada presenta mucosa oral seca, piel seca, roja y caliente, pupilas dilatadas, fotofobia, visin borrosa, palpitaciones, somnolencia, amnesia temporal y espacial, delirio, alucinaciones y coma. La intensidad de los

sntomas es proporcional a la dosis administrada. La sustancia al llegar al sistema nervioso central produce excitacin y agresividad, razn por la cual los delincuentes la mezclan con fenotiazinas o con benzodiazepinas, para contrarrestar la agitacin inicial e inducir sueo y poder de esta manera manipular de manera fcil a su vctima. Un estudio local sobre la intoxicacin con escopolamina realizado por la seccin de toxicologa de la Universidad Industrial de Santander en pacientes ingresados al Hospital Universitario Ramn Gonzlez Valencia de la ciudad de Bucaramanga, muestra que la amnesia, visin borrosa, midriasis, sequedad de piel y de mucosas, taquicardia, marcha atxica, lenguaje incoherente, debilidad muscular, vomito, excitacin, agresividad y delirio y en menor proporcin estados de coma superficial se encuentran entre los sntomas y signos predominantes en los afectados por la escopolamina. En el 67% de los pacientes, se observ recuperacin completa del estado de conciencia entre 6 y 12 horas despus del inicio del tratamiento convencional. Solo en el 12% de los afectados se logr demostrar la presencia del txico en orina, hallazgo que confirma su rpida eliminacin del organismo. Es importante que todo mdico que atienda un caso de posible intoxicacin delincuencial por escopolamina, adems de administrar el tratamiento adecuado al paciente, se le tome lo ms pronto posible una muestra de orina para realizar el estudio toxicolgico, ya que desde el punto de vista de la ley penal, el hecho de administrarle a una persona una sustancia peligrosa para la salud, es un delito, pero cuando ste es un medio para consumar otro delito como el hurto o el abuso sexual, se le considera como un agravante del delito final. [39] 20.8.2. BENZODIAZEPINAS. Las benzodiazepinas son un grupo de bases orgnicas que comparten una estructura compuesta por un anillo de benceno unido a un anillo de diazepina que contiene siete elementos y ejercen su accin fundamental la ejercen a nivel del sistema nervioso central, provocando en el usuario sedacin, hipnosis, disminucin de la ansiedad, relajacin muscular, amnesia anterograda y actividad anticonvulsiva, cuando se emplea por va endovenosa produce vasodilatacin coronaria y a dosis muy altas 368

provoca bloqueo neuromuscular. Las benzodiazepinas actan sobre los receptores especficos distribuidos ampliamente en el cerebro y en la mdula espinal, los cuales forman parte del complejo macromolecular del receptor del cido gama amino butrico (CMRGABA). El GABA es un neurotrasmisor con accin inhibitoria y sus receptores forman parte de un sistema bidireccional inhibitorio que conecta diversas reas del cerebro. La activacin CMRGABA por una benzodiazepina potencia la accin inhibitoria de la sinapsis mediada por el GABA. Las benzodiazepinas se pueden administrar por va oral, intramuscular e intravenosa. Despus de la administracin por va oral, se alcanza un pico mximo de concentracin srica a las tres horas y la duracin de su efecto depende de la liposolubilidad de cada compuesto, as los mas lipoflicos tienen una accin mas corta ya que tienden a separarse muy rpido entre la sangre y el cerebro, disminuyendo sus efectos sobre el S.N.C. Las benzodiazepinas y sus metabolitos se fijan a las protenas en un porcentaje alto, que varia entre el 85 y el 99%. El metabolismo de estos compuestos se lleva a cabo en el hgado, inicialmente se produce hidroxilacin por parte del sistema enzimtico citocromo P450, con formacin de metabolitos activos, luego se efecta una reaccin de conjugacin para formar compuestos inactivos, que finalmente no excretados por la orina. De las benzodiazepinas utilizadas con propsitos delincuenciales sobresale el flunitrazepam, conocido comercialmente con el nombre de Rohypnol, medicamento que desde mediados de los aos 90, comenz a ser empleada como droga ilegal asociada a casos de abuso sexual y violaciones. Al igual que el resto de las benzodiazepinas tiene propiedades ansiolticas, anticonvulsivantes y sedantes, torna lenta la respuesta psicomotriz, provoca amnesia y relajacin muscular. Luego de su administracin se absorbe casi completamente y alcanza una mxima concentracin una hora despus, pero sus efectos se comienzan a notar a los 30 minutos y persisten con buena intensidad durante 8 horas. Los principales metabolitos del flunitrazepam son el 7-amino - flunitrazepam y el N desmetil Flunitrazepam. La vida media del flunitrazepam oscila entre 6 y 35 horas y sus

metabolitos se elimina por orina en un 80% y por las heces en un 10%. Una vez el flunitrazepam fue introducido al mercado a principio de los aos 80, su uso fue aprobado en 37 pases y comercializado en mas de 60 y debido a sus efectos ansiolticos y sedantes, pero sobre todo por su bajo costo, se torno muy popular y pronto empez a ser utilizado por los jvenes, quienes lo combinaban con el alcohol para desinhibirse, con cocana para aliviar la depresin que sigue al estado de euforia o con herona de baja calidad para acentuar su efecto (En Argentina se venden en un ao mas 800.000 unidades de Rohypnol). Desde mediados de la dcada del 90 se empez a utilizar en casos de violacin, ya que por su rpida disolucin, por ser incoloro e inspido, los hombres agregan las pastillas en los tragos de sus amigas adolescentes para adormecerlas y abusar de ellas sin que lo noten y sin que despus tengan memoria de los hechos. En Estados Unidos y desde 1993 este producto se encuentra incluido en la lista de sustancias prohibidas. [40]

mundial se desarrollaron los llamados gases nerviosos, los cuales al parecer no llegaron a ser utilizados. El ejrcito americano utilizo el gas mostaza y un desfoliante llamado el agente naranja durante la guerra de Vietnam. Estos productos qumicos, no solo se han utilizado como armas de destruccin masiva durante las guerras, sino que adems en los ltimos aos se han empleado en acciones terroristas, tal es el caso de la bomba que explot en Nueva York en 1993, la cual se encontraba cargada con cianuro, elemento que afortunadamente fue inactivado por la deflagracin. Ms recientemente tenemos los ataques perpetrados en diferentes ciudades japonesas, de los cuales el ms conocido es el ataque con gas sarin en el metro de Tokio en 1995. En la actualidad y tras los atentados del 11 de septiembre de 2001 en la ciudad de Nueva York, ha crecido en forma notable la preocupacin y el temor en todo el mundo sobre la posibilidad de sufrir ataques terroristas con armas qumicas de destruccin masiva. [41] La poblacin civil no solo est expuesta a sufrir agresiones qumicas durante conflictos blicos o a raz de ataques terroristas, sino que se encuentra expuesta de forma continua a numerosos productos qumicos utilizados en diferentes industrias, o que son transportados de un lado a otro, o que simplemente se guardan en los domicilios, s por ejemplo cabe recordar algunas intoxicaciones en masa por accidentes industriales: Rumania 1939: 68 muertos por escape de gas cloro, Bhopal, India, 1984: 5000 muertos y mas de 200.000 afectados por la nube txica que produjo el escape de metil isocianato. Actualmente existen en Estados Unidos numerosos lugares donde se encuentran almacenadas armas qumicas de destruccin masiva como los agentes nerviosos tabun, sarin y agente VX, o agentes vesicantes como las mostazas y el lewisita, tambin es frecuente el transporte por carretera o por ferrocarril de importantes cantidades de gas fosgeno, gas cloro y cianuro. Lo anterior hace pensar que nos encontramos expuestos de manera constante a un probable dao por productos qumicos, muchos de ellos de naturaleza desconocida. [4243]

20.9. ARMAS QUMICAS

Desde la eclosin industrial a finales del siglo XIX, se vienen empleando mltiples sustancias qumicas con diversos fines, todas estas sustancias en mayor o menor medida poseen la capacidad de provocar lesin sobre los organismos vivos y particularmente al hombre. De todas estas sustancias, durante el curso del siglo XX, por lo menos 70 productos qumicos fueron utilizados como armas en diversos conflictos blicos. Durante la primera guerra mundial fueron desarrollados el gas cloro y el gas fosgeno, agentes qumicos utilizados por los ejrcitos de Francia y Alemania para provocar numerosas bajas en las filas enemigas. El gas mostaza tambin fue utilizado durante la primera guerra mundial y en guerras mas recientes, como la guerra entre Egipto y Yemen en la dcada del 60, y durante las guerras entre la antigua URSS y Afganistn y el conflicto Iran e Irak, desarrolladas en la dcada del 80. Irak tambin empleo el gas mostaza contra el pueblo kurdo durante los aos 80, provocando una elevada cifra de muertes en la poblacin civil. Durante la segunda guerra

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Tabla 20.2.
PRODUCTOS UTILIZADOS COMO ARMAS QUMICAS AGENTES PULMONARES Gas cloro Fosgeno AGENTES NERVIOSOS Tabn o agente GA Sarn o agente GB Somn o agente GD Agente VX AGENTES VESICANTES Mostazas sulfuradas Mostazas nitrogenadas Lewisita Oxima fosgeno

AGENTES ASFIXIANTES Cianuro

AG. INCAPACITANTES Agente BZ Agente 15

GASES LACRIMGENOS Cloropicrina

20.9.1. FISIOPATOLOGA DE LA QUMICA

AGRESIN

inhalatoria. El fosgeno y el cianuro son dos sustancias muy voltiles. La persistencia es la capacidad de un producto qumico para permanecer en el lugar donde se ha arrojado o vertido. Esta caracterstica, tiene una relacin inversa a la volatilidad, ya que cuanto ms persistente es un producto, mayor tiempo podr estar en contacto con la piel. Los agentes qumicos militares tienden a ser persistentes, para aumentar su capacidad de lesin. Son muy persistentes las mostazas y el agente VX14. La toxicidad es la capacidad que tiene un producto qumico de producir dao en el organismo. El cianuro es uno de los productos mas txicos, al igual que el agente VX, frente a ellos otros qumicos son menos txicos, pero ms incapacitantes, ya que generan lesiones con alta morbilidad y poca mortalidad, tal es el caso de las mostazas. La latencia se relaciona con el tiempo transcurrido entre la exposicin al qumico y la paricin de los primeros sntomas. Las mostazas tienen una latencia prolongada, entre 6 a 8 horas de promedio, por el contrario el cianuro y los agentes nerviosos tienen un corto periodo de latencia. [44] 370

Con un inters practico, dentro de los productos qumicos distinguimos dos grandes grupos, los cidos y los lcalis o bases. Tanto los unos como los otros al entrar en contacto con la piel, van a producir lesiones de tipo quemadura, ya que los productos qumicos reaccionan con los tejidos cutneos provocando la liberacin de calor, adems la lesin progresar hasta que no se neutralice o se retire de la piel el agente causal. Los cidos provocan coagulacin de las protenas, formando una barrera que limita hasta cierto punto la penetracin del producto. Las bases por su parte provocan licuefaccin de las protenas, permitiendo la accin del agente qumico en profundidad, llegando en algunos casos graves a producir saponificacin de las grasas del tejido celular subcutneo. La gravedad de la lesin depende no solo del PH del producto, hay otras variables que deben tenerse en cuenta: Volatilidad, persistencia, toxicidad y latencia. La volatilidad es la tendencia que tiene una sustancia qumica a evaporarse o a formar gas, as, cuanto mas voltil sea una sustancia, mayor ser su capacidad para provocar lesin por va

20.9.2. CARACTERSTICAS CLINICAS. 20.9.2.1. GASES IRRITANTES RESPIRATORIOS. Los principales agentes irritantes respiratorios son el gas cloro y el fosgeno. El gas cloro fue desarrollado y utilizado por Alemania durante la primera guerra mundial, en la actualidad se emplea en la industria del papel, textil, metlica y farmacutica. Es un gas irritante respiratorio, que provoca alta mortalidad. Aunque su va de entrada es la inhalatoria, puede impregnar las ropas y la piel de las personas expuestas, pudiendo volatilizarse durante la asistencia sanitaria, provocando la contaminacin secundaria del personal que participa de la atencin inicial de los afectados. El fosgeno es un producto irritante respiratorio, veinte veces mas potente que el gas cloro, fue utilizado por Francia durante la primera guerra mundial y actualmente se emplea en la fabricacin de tintes y en la elaboracin de removedores de pintura. Puede absorberse por inhalacin o a travs de las mucosas oculares. Al igual que el gas cloro puede impregnar las ropas y la piel, pudiendo volatilizarse, situacin que debe tenerse en cuenta a la hora de manejar a los afectados. 20.9.2.2. AGENTES NERVIOSOS. Los denominados agentes nerviosos fueron desarrollados por Alemania y estados Unidos durante la segunda Guerra mundial, aunque al parecer nunca fueron utilizados en el transcurso de ese conflicto. La caracterstica mas comn de todos ellos es su capacidad para inhibir la enzima Acetil colinesterasa, produciendo un sndrome colinrgico similar al observado en los casos de intoxicacin por organofosforados. Los principales agentes nerviosos son el gas tabn, el gas sarn, el somn y el agente VX, siendo ste ltimo el mas potente de todos, por ser el mas persistente y el menos voltil. El tiempo de latencia de todos es corto y se absorben por va inhalatoria, digestiva y cutnea. Los sntomas asociados al contacto incluyen miosis, lagrimeo, disminucin de la agudeza visual, seguidos de rinorrea, sialorrea, broncorrea, hiperhidrosis, vmito y diarrea con incontinencia fecal. La bradicardia, la hipotensin y los bloqueos

cardiacos suelen estar presentes, al igual que los temblores y las fasciculaciones. 20.9.2.3. AGENTES VESICANTES. Los agentes vesicantes son productos qumicos cuya caracterstica fundamental es la capacidad de producir lesiones ampollosas en la piel. Los principales compuestos de ste grupo son las mostazas, la lewisita y la oxima fosgeno. Las mostazas se desarrollaron durante la primera guerra mundial y han sido utilizadas en mltiples ocasiones como armas qumicas. Existen dos grupos de mostazas, las nitrogenadas y las sulfuradas, siendo las ltimas, las que se han llegado a emplear como arma qumica. Las mostazas son productos lipoflicos, con una alta persistencia y una alta latencia y una vez absorbidas, actan sobre las clulas con mayor capacidad de divisin, como lo son las clulas epiteliales y las clulas precursoras sanguneas, donde se forma un in sulfuro que produce dao celular irreversible, lo que se traduce clinicamente por la formacin de ampollas en la piel y pancitopenia. Las mostazas tienen una alta morbilidad, con una mortalidad baja que oscila entre el 2 a 3%. La lewisita es un agente vesicante de accin inmediata, que produce dao multiorgnico, con mayor compromiso de la piel, los ojos y el tracto respiratorio superior, a diferencia de las mostazas, no lesiona la medula sea. La oxima fosgeno o agente CX, es un producto cuya accin es mas irritante y urticariante que vesicante. 20.9.2.4. AGENTES ASFIXIANTES. Dentro de estas sustancias se encuentra el cianuro, producto empleado por los alemanes en las cmaras de gas durante la segunda guerra mundial, e implicado en uno de los accidentes qumicos mas importantes de la historia reciente, el cual ocurri en Bhopal en la dcada de los 80, all un escape de metil isocianato produjo 5000 muertos y afect a mas de 200.000 personas. Los detalles en relacin con el mecanismo de accin y dems aspectos toxicolgicos, ya fueron comentados en un apartado anterior.

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20.9.2.5. OTROS PRODUCTOS UTILIZADOS COMO ARMAS QUMICAS. Entre otras sustancias que se utilizan como armas qumicas se cuentan los agentes incapacitantes [Agente BZ y agente 15] y los gases lacrimgenos. Los agentes incapacitantes son productos poco txicos que se absorben por va inhalatoria y cutnea. Actan como inhibidores competitivos de la acetil colina, produciendo un cuadro atropnico y alteraciones mentales. Los gases lacrimgenos actan sobre las mucosas ocular y respiratoria alta, en la piel puede provocar irritacin leve. Se emplean como arma antidisturbios y su principal representante es la cloropicrina. Otros productos qumicos de uso habitual, que se transportan en diferentes vehculos y que se almacenan sin mucha proteccin en cualquier domicilio, constituyen un riesgo para la poblacin. Dentro de la larga lista de estos productos tenemos los detergentes, los insecticidas y los disolventes como el fenol. El fenol conocido como hidroxibenceno, benzofenol o cido carblico, es un producto utilizado en la industria qumica como disolvente y para la fabricacin de resinas y herbicidas. Es un potente corrosivo cutneo, se absorbe fcilmente a travs de la piel y da lugar a un cuadro clnico caracterizado por falla heptica y renal, edema pulmonar y cerebral. El cido clorhdrico tambin llamado cido muriatico, es utilizado como reactivo qumico o en procesos de limpieza y en la elaboracin de algunos alimentos. Es un importante irritante cutneo y si se pone en contacto con la crnea puede producir necrosis. El cido sulfrico llamado tambin aceite de vitriolo, cido de bao, cido electroltico, es utilizado en la industria para la fabricacin de fertilizantes, explosivos y en el proceso de refinacin del petrleo. Tiene un marcado efecto custico sobre la piel y sus vapores pueden causar necrosis dental. El amoniaco, llamado hidrxido de amonio o agua amoniacal, es un lcali empleado en la fabricacin de fertilizantes y como producto de involucrados agentes del estado, la practica de la autopsia mdico legal, debe seguir el protocolo diseado para aquellos casos en que se sospecha 372

limpieza. Su contacto directo con la piel produce quemaduras leves y en los ojos puede producir dao permanente de la crnea, tambin tiene un potente efecto irritante en la mucosa del tracto respiratorio superior. En caso que el fallecimiento de una persona sea atribuido a contacto con algn producto qumico, se debe realizar una investigacin minuciosa para tratar de establecer las caractersticas del mismo, que permitan su identificacin. En primer lugar y una vez se haya hecho la notificacin a la autoridad, el personal encomendado de la investigacin, debe inspeccionar el sitio donde ocurri el hecho, e indagar por las circunstancias alrededor del mismo, teniendo en cuenta los posibles riesgos que se corren al ingresar a un rea donde an pueden encontrarse residuos de la sustancia qumica, la cual por sus caractersticas puede causar lesin, ya sea por contacto directo con la piel, o por inhalacin de sus vapores. En nuestro medio no se han reportado casos de muerte relacionadas con gases nerviosos, agentes vesicantes, ni agentes pulmonares como el gas cloro y el fosgeno, pero s con mucha frecuencia se emplean por parte de las fuerzas del orden los gases lacrimgenos para controlar disturbios callejeros, estas sustancias como ya se coment, causan efecto irritante local en la mucosa ocular y respiratoria, pero no tienen efectos letales, sin embargo, es posible que en alguno de estos disturbios callejeros, generados por la insatisfaccin de grupos de poblacin, principalmente estudiantes de universidades estatales y trabajadores, se produzca el fallecimiento de uno de los participantes en circunstancias poco claras, donde al examen externo del cuerpo no se aprecien lesiones, en estos casos muy seguramente se planteara como una posible causa de muerte, el envenenamiento por la inhalacin de estos gases. Durante la diligencia de levantamiento, es muy importante no despojar al occiso de sus prendas, ya que estas pueden haber quedado impregnadas con residuos del agente qumico, de igual manera se debe buscar en el lugar la prenda que por lo general estas personas se colocan previamente humedecida con agua sobre su cabeza, para mitigar la accin irritante de los gases. Por tratarse de una muerte en la cual se encuentran violacin de derechos humanos, el cual enfatiza en la documentacin fotogrfica de los hallazgos tanto al examen externo como del examen

interno y en la recuperacin y manipulacin adecuada de toda posible evidencia, de tal manera que se deben tomar muestras con hisopo de algodn de las fosas nasales y de los fondos de saco conjuntivales, las cuales se deben guardar en tubos de ensayo de cierre hermtico, tambin se toman muestras de pulmn, las cuales se guardan en recipientes de boca ancha, a los cuales no se les adiciona ningn tipo de sustancia fijadora o preservante, estas muestras se mantienen refrigeradas para evitar su descomposicin. En la hoja de remisin de estas muestras al laboratorio de toxicologa, se hace un recuento del caso, que permita orientar la bsqueda de la sustancia qumica, as por ejemplo, la nota podra estar escrita en los siguientes trminos: Hombre joven, quien fallece durante disturbio callejero, en enfrentamiento con la fuerza pblica, no tiene huellas de lesin traumtica, se sospecha intoxicacin con gases lacrimgenos. Como ya se ha mencionado en varias oportunidades estas sustancias tiene un efecto irritante local, pero carecen de efecto letal, por lo tanto el examen externo debe ser muy cuidadoso en busca de la mas mnima huella de lesin, en el examen interno se toman muestras de sangre, orina, bilis, contenido gstrico para tamizaje toxicolgico y para preservar una parte, con el propsito de realizar estudios adicionales, en caso que la investigacin lo amerite. Si el estudio macroscpico detallado de todos los rganos no arroja hallazgos importantes que expliquen el fallecimiento, se toman fragmentos de todos los rganos para estudio histolgico, y el corazn se guarda completo para examen detallado en el que se incluya estudio microscpico del sistema de conduccin, de las arterias coronarias y de cada una de las cavidades, en especial del ventrculo izquierdo. En los ltimos aos han llegado a nuestro pas productos qumicos de la categora de agentes incapacitantes, cuyos empaques son muy similares a un desodorante en aerosol y puede ser llevado fcilmente en el interior de un bolso o de una cartera. Se promueve su uso especialmente entre las mujeres como elemento de defensa. Aunque no se han reportado fallecimientos por su uso, debe recordarse que actan por inhibicin competitiva de la acetil colina. Teniendo en cuenta las posibles vas de entrada del txico: cutnea e inhalatoria, se 373

deben tomar muestras de estos sitios, as como muestras de sangre para documentar la presencia de la sustancia.

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Trasplante es el reemplazo, con fines teraputicos, de componentes anatmicos en una persona, por otros iguales y funcionales provenientes del mismo receptor o de donante vivo o muerto. La manipulacin, donacin y trasplante de rganos esta ntimamente ligada al desarrollo de la ciencia mdica y el primer trasplante documentado por la historia se realizo en el ao 280 d.C., por parte de los santos Cosme y Damin, quienes utilizaron la pierna de un cadver para colocrsela a su paciente, sin embargo y teniendo en cuenta el registro pictrico de ste acto mdico, plasmado en el cuadro conocido como el milagro de San Cosme y San Damin, el procedimiento no tuvo el xito esperado, ya que se observan cambios propios de la gangrena seca en el miembro trasplantado. [1] En el ao de 1869, el cirujano suizo Jacques Louis Reverdin, realiz con buen resultado los primeros trasplantes de piel en seres humanos. [2] Tambin a finales del siglo XIX, el Dr Mathieu Jaboulay y su discpulo el Dr Alexis Carrel perfeccionaron la tcnica quirrgica de anastomosis vascular indispensable para restablecer la circulacin entre rganos, luego de que estos haban sido removidos y aplicaron esta tcnica para realizar los primeros trasplantes, los cuales fueron todos un fracaso, pero permitieron lanzar la idea que para tener xito en un trasplante deba existir similitud entre el donante y el receptor. Soportado en esa idea, el trasplante de rganos dej de ser un procedimiento experimental y heroico en 1954, fecha en que

Murray, Merryl y Harrison realizaron el primer trasplante exitoso de rin entre gemelos idnticos en el hospital de Brighan de la ciudad de Boston. [3-4-5] En 1963, Thomas Starz realiz el primer trasplante de hgado y en Diciembre de 1967 Cristian Barnard, efectu el primer trasplante de corazn en el hospital Groote Shurr de Ciudad del cabo, Sudfrica. [6] En los primeros trasplantes que se realizaron, mas que la tcnica quirrgica, el problema al que se enfrentaron los pioneros de este tipo de procedimientos, fue a la reaccin de rechazo del rgano trasplantado, pero una vez conocidos los mecanismos inmunogenticos que median estas reacciones, diseadas las tcnicas de laboratorio para reconocer los diferentes antgenos del complejo mayor de histocompatibilidad y unido esto al descubrimiento y cuidadosa manipulacin de drogas inmunosupresoras, el obstculo fue vencido, generndose en todo el mundo la creacin de centros especializados, donde adems de trabajar trasplantes relativamente sencillos como los de crnea y rin, se disearon tcnicas para el trasplante de rganos como pulmn, pncreas, mdula sea y de varios rganos al mismo tiempo, como es el caso del trasplante corazn pulmn. En Colombia la mayor actividad en trasplantes se ha realizado en Medelln, donde el grupo mdico cientfico de la Universidad de Antioquia, del Hospital San Vicente de Pal y del Centro

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Cardiovascular Colombiano, han efectuado mas de 1400 trasplantes de rin, un nmero significativo de trasplantes de hgado y pncreas y mas de 100 trasplantes de corazn y mdula sea. [7] En Bucaramanga y desde 1980, se han realizado trasplantes de rin e incontables trasplantes de crnea y el dia 17 de Octubre de 2004 fue realizado con exito el primer trasplante de corazn. En la medida que se incrementa la experiencia de los diferentes grupos de trasplantes, la tecnologa y los costos dejan de ser el principal problema, para dar paso a los aspectos ticos y jurdicos. Este tipo de tratamientos motivan reuniones interdisciplinarias para analizar en detalles los derechos y los deberes de los involucrados en un trasplante: El donante, el receptor y la sociedad. Respecto a la donacin de rganos, se debe tener en cuenta que ste es un acto altruista y generoso y que no tiene carcter de obligatorio, por lo tanto la induccin hacia la donacin debe sustentarse en campaas de formacin, educacin y de sensibilizacin de la comunidad frente a los problemas de aquellas personas que necesitan de un rgano para seguir viviendo. La solidaridad entre los miembros de una comunidad es un bien social y una de las principales cualidades de las que debe enorgullecerse. En Colombia la tasa de donantes de rganos es muy baja, 3-4 por milln de habitantes, si se la compara con pases desarrollados como Espaa y Alemania, donde esta alcanza la cifra de 30 por cada milln de habitantes. Lo anterior, refleja el carcter indolente de la comunidad frente a la desgracia de sus semejantes y una gran desinformacin sobre el tema, influenciada por falsos tabes religiosos y culturales. [8] El receptor es un enfermo, que como beneficiario de un posible trasplante, tiene derecho a recibir informacin acerca de los mtodos teraputicos disponibles y debe expresar por escrito la aceptacin para que se efecte el procedimiento. Para regular la practica de trasplantes se han creado en la mayora de los pases comisiones de seguimiento y vigilancia, grupos de promocin de 376

donacin y leyes que permiten la intervencin de la autoridad para garantizar la ejecucin del consentimiento o el cumplimiento de las condiciones cientficas requeridas, sin embargo el acelerado desarrollo de la ciencia mdica y la biotecnologa, ha trado consigo un grave inconveniente: La oferta de rganos, no ha avanzado al mismo ritmo de la demanda y practicamente ningn pas del mundo dispone de rganos suficientes para cubrir las necesidades de sus ciudadanos, as por ejemplo, Estados Unidos que cuenta con un sistema de salud bien organizado, que ha desarrollado campaas publicitarias serias promoviendo la practica de la donacin de rganos y que posee leyes para que los hospitales puedan solicitar a los familiares de personas fallecidas la donacin de sus rganos, tiene mas de 40.000 enfermos en espera de algn rgano. Alrededor del 10% de las personas que esperan un trasplante fallecen cada ao por la no disponibilidad de rganos. El desequilibrio entre la oferta y la demanda es muy marcado en pases donde los principios religiosos y culturales obstaculizan la donacin de rganos. La doctrina islmica por ejemplo destaca la necesidad de mantener la integridad del cuerpo al sepultarlo, idea que en la prctica prohbe los trasplantes, aun en contra de algunas autoridades religiosas que han dado el visto bueno a la donacin de rganos, calificndola como un regalo de vida. En Israel y Japn, el rechazo frontal a la idea de muerte cerebral, hace practicamente imposible la recuperacin de rganos con fines de trasplante. Los principios rectores sobre la prctica de trasplantes en humanos especifican que los mdicos y dems profesionales de la salud deben abstenerse de participar en procedimientos de trasplantes si existen razones para pensar que los rganos a trasplantar han sido objeto de transacciones econmicas y que es prohibido hacer publicidad sobre la donacin de rganos, utilizando incentivos de tipo monetario. Aparte de las consideraciones ticas y legales, la iglesia catlica tambin ha opinado sobre el tema, y durante el Primer Congreso Internacional de la Sociedad para la Bsqueda de Organos, que se realiz en Roma en 1991, el Papa Juan Pablo II en su alocucin manifest En efecto el trasplante presupone a priori una decisin consciente, libre y explcita por parte del donante o de alguno que legtimamente represente al

donante, generalmente parientes inmediatos. Es una decisin para ofrecer, sin recompensa, una parte del propio cuerpo, para la salud y el bienestar de otras personas. Los receptores de rganos no deben olvidar que han recibido un regalo nico de alguien que lo ha entregado en forma solidaria, humana y cristiana. En otros apartes anota que el cuerpo humano no puede ser tratado como una entidad fsica o biolgica, ni pueden sus rganos o tejidos ser usados como artculos para la venta o el intercambio, y finalmente que el nico y legtimo contexto para el trasplante de rganos lo constituye el amor, la comunin, la solidaridad y el respeto absoluto por la dignidad de la persona humana. [9] El trasplante de rganos es un procedimiento mdico, que ha permitido una mejor calidad de vida a un sin nmero de pacientes y que por sus notables xitos ha logrado acomodar a su favor algunos principios tico - filosficos de las principales doctrinas religiosas del mundo moderno. Es tal su vigencia que de los continuos xitos obtenidos en relacin con esta practica, se da cubrimiento en los diversos medios de comunicacin de los lugares donde se llevan a cabo tales procedimientos, esto hace que la comunidad en general tenga algn conocimiento y muestre un relativo inters sobre el tema, situacin que ha sido explotada por escritores y directores de cine y televisin quienes han recreado obras centradas en el trfico de rganos, en la muerte enceflica inducida para extraccin de rganos, en el secuestro de personas para la posterior subasta de sus rganos y tejidos, estas novelas y pelculas han llevado incluso a la creacin de leyendas urbanas, que muchas personas creen ciertas, la leyenda mas difundida es la del turista que visita New York y en la noche sale a tomar una copa a un bar cercano a su hotel, all conoce a una joven, con quien comparte el resto de la jornada. Al dia siguiente al despertar se encuentra desnudo, con una herida quirrgica sobre la parte media del abdomen y metido dentro de una tina con hielo y sobre el espejo frontal una nota que dice: A usted le fueron extrados sus riones, al despertar comunquese con xx telfono que corresponde al de la Cruz Roja Internacional. Lo anteriormente expuesto, unido al hecho que la realizacin de un trasplante tiene un costo proporcional a la complejidad del procedimiento, y que est relacionado no con el precio comercial del rgano a trasplantar, sino con otros eventos, 377

como la practica de exmenes prequirrgicos del receptor, exmenes para la deteccin de anticuerpos contra el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y el Virus de la Hepatitis B, exmenes de perfil inmunogentico del donante y del receptor, preparativos del procedimiento quirrgico en s como el costo del uso de la sala de hospitalizacin, la sala de ciruga y sala de recuperacin, honorarios del personal medico y paramdico que participa del procedimiento (cirujanos, anestesilogo, inmunlogo, instrumentador quirrgico, etc.), medicamentos e insumos y en algunos casos procedimientos complejos como circulacin extracorprea. [10] La mayora de las veces por informacin incompleta o inadecuada, algn porcentaje de la comunidad e incluso personal medico carente de conocimientos bsicos y con deficiente formacin tica y cientfica identifica la practica de trasplantes como un negocio lucrativo, ya que parten de un falso concepto: Si nadie puede cobrar por un rgano, como es posible que por un trasplante se pague tanto dinero y desde diferentes cargos pblicos o privados, defienden su posicin ignorante egosta que al interferir con la practica de tal procedimiento, termina perjudicando a la gran cantidad de pacientes que urgen de un rgano para continuar viviendo o para mejorar su calidad de vida. Aunque en los casos de trasplante de rin y de mdula sea, se prefiere que el donante sea un familiar cercano, para que exista una mayor afinidad inmunogentica y de esa manera aminorar la reaccin de rechazo y adems disminuir la dosis de medicamentos inmunosupresores, en la gran mayora de casos se debe acudir a donantes con graves lesiones neurolgicas y en los cuales se haya establecido claramente el diagnstico de muerte enceflica. [11-12-13] Desde el punto de vista tradicional, la muerte se define como el cese irreversible de las funciones cardio-respiratorias, sin embargo a consecuencia de los avances tecnolgicos en el tratamiento de las complicaciones de enfermedades graves, el desarrollo de las tcnicas de reanimacin cardiorespiratoria y la implementacin de las unidades de cuidado intensivo, desde comienzos de la segunda mitad del siglo XX, empezaron a presentarse casos clnicos de coma profundo,

secundarios a dao cerebral irreversible, en los que era posible mantener las funciones respiratoria y cardiocirculatoria mediante el uso de respiradores mecnicos y la administracin de medicamentos. Previo a estas observaciones, en 1902 H. Cushing public por primera vez en monos, el cese de la circulacin cerebral cuando la presin sangunea intracraneal era superior a la tensin arterial, y describi tambin la ventilacin artificial para prolongar la funcin cardiaca durante 23 horas despus del cese de la respiracin espontnea en un paciente con un tumor cerebral. Pero es solo hasta 1959 que se implementa el concepto de muerte del sistema nervioso por Wertheimer, Jouvet y Descotes y el de Le coma dpase por Mollaret y Goulon. En los aos siguientes el tema es objeto de continuas revisiones y la literatura mdica anglosajona acua el trmino de Brain Death, que debe ser traducido al espaol como muerte enceflica y no como muerte cerebral, ya que no solo se interrumpen las funciones del cerebro, sino de todos los elementos anatmicos y funcionales que conforman el encfalo. En el ao de 1968, un comit de expertos de la Universidad de Harvard, enuncio los que se conocen como criterios de Harvard para diagnstico de coma profundo, al que definen como la ausencia permanente de funcin de todo el sistema nervioso central y al cual se considera como sinnimo de muerte enceflica. [14-15-16] Los criterios de Harvard son los siguientes: 1. Falta de receptividad y respuesta. 2. Ausencia de movimientos (se requiere observacin del paciente durante una hora) 3. Apnea. ( 3 minutos fuera del respirador) 4. Ausencia de reflejos troncoenceflicos y espinales. 5. Electroencefalograma isoelectrico 6. Ausencia de hipotermia y de depresores del sistema nervioso central. 7. Los anteriores parmetros deben ser repetidos 24 horas despus. En 1971 la comunidad cientfica reunida en Minnesota, revisa nuevamente el tema y establece algunas modificaciones a los criterios de Harvard, entre las que incluye que debe existir lesin conocida e irreparable en el sistema nervioso central, que el periodo de apnea debe ser de 4 minutos y que los hallazgos clnicos no 378

presenten ninguna variacin en un periodo de 12 horas. En 1981, se efecta una nueva reunin de la que surgen los que se conocen como criterios americanos, que definen la muerte como el cese irreversible de funciones circulatorias y respiratorias o de todas las funciones del encfalo entero incluyendo el tronco cerebral. El cese se determina por la existencia de coma arreactivo y ausencia de reflejos troncoenceflicos, incluyendo apnea. La irreversibilidad se establece por el conocimiento de la causa del coma, periodo de observacin de por lo menos 12 horas y considera pertinente la confirmacin mediante EEG, o mediante la constatacin de la ausencia de flujo sanguneo cerebral. [17-18] En nuestro pas, el decreto 1546 de 1998, expedido por el Ministerio de Salud, Ttulo I, Captulo I, en el Artculo 2, define la muerte enceflica como el fenmeno biolgico que se produce en una persona cuando en forma irreversible se presenta en ella ausencia de las funciones del tallo enceflico, comprobada por examen clnico. [19] Para los efectos de diagnstico de muerte enceflica, previo a cualquier procedimiento destinado a la utilizacin de componentes anatmicos para fines de trasplantes u otros usos teraputicos, deber constatarse por los menos la existencia de los siguientes signos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ausencia de respiracin espontnea. Pupilas persistentemente dilatadas. Ausencia de reflejos pupilares a la luz. Ausencia de reflejo corneano. Ausencia de reflejos oculovestibulares. Ausencia de reflejo faringeo.

El diagnstico de muerte enceflica no es procedente cuando en la persona exista cualquiera de las siguientes condiciones: 1. Alteraciones txicas o metablicas reversibles. 2. Hipotermia inducida. En el Captulo II, Artculo 3, adems se consigna que el diagnstico de muerte enceflica y la comprobacin sobre la persistencia de los signos de la misma, debe hacerse por dos o ms mdicos no interdependientes y que no formen parte del equipo de trasplantes, uno de los cuales

deber tener la condicin de especialista en ciencias neurolgicas. Dichas actuaciones debern constar por escrito en la historia clnica. El Artculo 4 expresa que una vez se haya realizado el diagnstico de muerte enceflica, siguiendo los parmetros del presente decreto, se podrn realizar procedimientos de perfusin asistida por medios artificiales con el fin de mantener la viabilidad de los componentes anatmicos que estn destinados para trasplantes u otros usos teraputicos. El hecho de mantener la viabilidad de los rganos mediante perfusin, no desvirta la condicin de cadver segn la definicin empleada en el presente decreto: Denominase cadver al cuerpo de una persona en el cual se ha producido muerte enceflica, diagnosticada de conformidad con el presente decreto, o al cuerpo de una persona en el cual se ha producido cese irreversible de las funciones vitales cardio-respiratorias. Aunque el diagnostico de muerte enceflica es eminentemente clnico, existen algunos exmenes paraclinicos confirmatorios, que en orden de importancia son los siguientes: Gammagrafia con Tecnecio 99 HMPAO. Es el paraclinico ms confiable, por cuanto aporta informacin acerca del metabolismo neuronal. [20] Angiografa por radionuclidos y angiografa de los 4 vasos, las cuales demuestran la ausencia de flujo cerebral en la muerte enceflica. Doppler transcraneal. [21] Electroencefalograma. [22] Espectroscopia por Resonancia Magntica. [23] Tomografa por emisin de positrones. [24] Potenciales evocados auditivos. Una vez que se ha establecido el diagnstico de muerte enceflica, este debe ser comunicado y explicado de manera adecuada a los familiares, para ayudarles a afrontar la prdida de su ser querido. La persona encargada para trasmitir esta informacin debe contar con la destreza suficiente que le permita responder los interrogantes que puedan surgir al respecto y debe poseer entrenamiento para conducir una entrevista que finalmente busca conseguir el consentimiento para que del cuerpo de su familiar se extraiga algn rgano con propsito de trasplante. 379

Para proceder a la utilizacin de un rgano para trasplante, se requiere el consentimiento escrito del receptor, del donante, y a falta de este, el de los deudos, caso en el cual se deber tener en cuenta el siguiente orden de prelacin: (Ttulo I Captulo II - Artculo 9). [25-26] 1. El cnyuge no divorciado o separado de cuerpos. 2. Los hijos mayores de edad. 3. Los padres. 4. Los hermanos mayores de edad. 5. Los abuelos y nietos. 6. Los parientes consanguneos en la lnea colateral hasta el tercer grado. 7. Los parientes afines hasta en segundo grado. En caso de abandono del cadver o cuando en las siguientes 6 horas a la ocurrencia de la muerte enceflica o antes de la iniciacin de la necropsia Medicolegal, ninguno de los deudos se opone a que del cuerpo de su familiar se extraiga algn rgano o componente anatmico con propsito de trasplante, se puede hacer uso de la presuncin legal de donacin. Ley 73 de 1988, Artculo 2. Tras la deteccin de un posible donante, se debe realizar una exhaustiva valoracin clnica, que incluye: 1. Establecimiento en forma clara y precisa de la causa de la muerte. 2. Revisin completa e la historia clnica para valorar la existencia de contraindicaciones absolutas y relativas, as como los hbitos personales. 3. Establecimiento de la perfusin y oxigenacin tisular. 4. Determinaciones analticas y pruebas complementarias. Entre las contraindicaciones absolutas para la donacin de rganos se incluyen: 1. Infeccin generalizada bacteriana, viral o fngica. 2. Neoplasias malignas de cualquier localizacin, excepto los tumores primitivos del sistema nervioso central, el carcinoma basocelular y el carcinoma in situ del cuello uterino. 3. Enfermedad vascular arteriosclertica generalizada.

4. Enfermedades sistmicas con repercusin sobre los rganos que se van a trasplantar como son las vasculitis y las colagenosis. Existen adems algunas contraindicaciones relativas entre las que se incluyen la edad superior a 75 aos, la hipertensin arterial, la diabetes mellitus y el antecedente de tratamientos de larga evolucin con frmacos que lesionan algn rgano en particular. [8] Entre los hbitos personales que constituyen impedimento para la donacin se debe tener en cuenta la ingestin prolongada de alcohol etlico y los factores de riesgo para SIDA, como el conocimiento de adiccin drogas por va parenteral, la promiscuidad sexual, estancia reciente en rgimen penitenciario y la presencia de tatuajes. Para regular la practica de trasplantes, en la mayora de los pases del mundo existe en la actualidad legislacin al respecto. En Colombia, el decreto 1546 de agosto 4 de 1988, reglamenta las leyes 9 de 1979 y 73 de 1998, en cuanto a la obtencin, donacin, destino, disposicin final de componentes anatmicos y los procedimientos para trasplante de los mismos en seres humanos y legisla sobre las condiciones mnimas para el funcionamiento de unidades de biomedicina reproductiva, el cual se transcribe a continuacin. [17]

ARTICULO 1. La salud es un bien de inters pblico, en consecuencia son de orden pblico las disposiciones contenidas en el presente Decreto, las cuales regulan las actividades relacionadas con la obtencin, donacin, preservacin, almacenamiento, transporte, destino y disposicin final de componentes anatmicos, los procedimientos para transplante en seres humanos y se establecen las condiciones mnimas para el funcionamiento de las Unidades de Biomedicina Reproductiva, Centros, o similares.

ARTICULO 2. Para efectos del presente decreto adptanse las siguientes definiciones

TRASPLANTE: Es el reemplazo con fines teraputicos de componentes anatmicos de una persona, por iguales o asimilables, provenientes del mismo receptor, o de un donante vivo o muerto. PERSONA: Es todo ser humano, cualquiera que sea su edad, sexo, estirpe o condicin y su existencia termina cuando se produce la muerte enceflica y ha sido diagnosticada de acuerdo con el presente Decreto. COMPONENTES ANATMICOS: Son los rganos, tejidos o clulas y en general todas las partes que constituyen un organismo. DONANTE: Es la persona que durante su vida o despus de su muerte, por su expresa voluntad o por la de sus deudos, se le extraen componentes anatmicos con el fin de utilizarlos para trasplante en otra persona, con objetivos teraputicos. La voluntad de donacin expresada en vida por una persona, solo puede ser cambiada por ella misma y no podr ser modificada despus de la muerte por sus deudos. DONANTE DE GAMETOS O PRE EMBRIONES: Es la persona que por voluntad propia dona sus gametos o pre embriones para que sean utilizados con fines teraputicos o investigativos. DONANTE HOMOLOGO: Es la persona que aporta sus gametos para ser implantados en su pareja con fines de reproduccin.

DECRETO N 1546. Agosto 4 de 1998 Por el cual se reglamentan parcialmente las leyes 09 de 1979 y la ley 73 de 1988, en cuanto a la obtencin, donacin y preservacin, almacenamiento, transporte, destino y disposicin final de componentes anatmicos y los procedimientos para el trasplante de los mismos en seres humanos, y se adoptan las condiciones mnimas para el funcionamiento de las Unidades de Biomedicina Reproductiva, Centros o similares.

TITULO 1 AMBITO DE APLICACIN, DISPOSICIONES GENERALES CAPITULO 1 380 DEFINICIONES Y

DONANTE HETEROLOGO: Es la persona annima o conocida que aporta sus gametos, para que sean utilizados en personas diferentes a su pareja, con fines de reproduccin.

RECEPTOR: Es la persona en cuyo cuerpo se trasplantan componentes anatmicos biolgicos. RECEPTORA DE GAMETOS O PRE EMBRIONES: Es la mujer que recibe los gametos de un donante masculino o femenino, el vulo no fecundado, fecundado, o un pre embrin, con fines reproductivos. ORGANOS SIMTRICOS PARES: Son los situados a ambos lados del plano sagital del cuerpo humano, que tienen funciones iguales. ORGANOS PARES ASIMTRICOS: Son los situados en un solo lado del plano medio sagital del cuerpo humano, compuestos por mas de un lbulo, donde cada uno de ellos se comporta como una unidad anatmica y funcional independiente. ORGANOS IMPARES: Aquellos que son una sola unidad funcional situada en cualquier parte del cuerpo. TRASPLANTE UNIPERSONAL O AUTO INJERTO: Es el reemplazo de componentes anatmicos de una persona, por otros provenientes de su propio organismo. ALOINJERTO: Es el reemplazo de componentes anatmicos de una persona por otros provenientes de otro individuo. BANCO DE COMPONENTES ANATMICOS: Es la institucin encargada de la obtencin, preservacin y almacenamiento de componentes anatmicos, con el propsito de conservarlos y distribuirlos. Los bancos de componentes anatmicos cualquiera que sea su categora, deben estar vinculados o ser dependientes de una institucin prestadora de servicios de salud autorizada por el ministerio de salud o la autoridad delegada, lo cual implica dependencia desde el punto de vista de su creacin, patrimonial, administrativo, presupuestal, y financiero y de la direccin y orientacin tcnico cientfica. No obstante lo anterior podrn funcionar bancos independientes, los cuales estn obligados a cumplir con el rgimen vigente que corresponda a su naturaleza jurdica. UNIDADES DE BIOMEDICINA REPRODUCTIVA: Son todas aquellas que prestan servicios de estudio, asistencia, tratamiento e investigacin en salud reproductiva, con especial nfasis en la infertilidad de la pareja, incluyendo actos quirrgicos de diagnstico y tratamiento con 381

tcnicas de reproduccin asistida que contemplan la obtencin de pre embriones, que vayan en beneficio de la recuperacin de la fertilidad tanto de la mujer como del varn, la obtencin de material biolgico con el mismo fin y la posibilidad de logro de un embarazo. CARN UNICO NACIONAL DE DONANTE DE COMPONENTES ANATMICOS: Es el documento que identifica a la persona que expres voluntad de donar componentes anatmicos de acuerdo con lo dispuesto en el presente decreto. El contenido de este carn as como su presentacin sern determinados por el Ministerio de Salud. CADVER: Para los efectos de utilizacin de componentes anatmicos con fines de trasplante u otros usos teraputicos, denominase cadver: a. Al cuerpo de una persona en el cual se ha producido la muerte enceflica, diagnosticada de acuerdo con el presente Decreto. Al cuerpo de una persona en el cual se ha producido cese irreversible de las funciones vitales cardiorrespiratorias.

b.

MUERTE ENCEFLICA: Es el fenmeno biolgico que se produce en una persona cuando en forma irreversible se presenta en ella ausencia de las funciones del tallo enceflico, comprobada por el examen clnico.

Para los efectos de diagnstico de muerte enceflica previo a cualquier procedimiento de destinado a la utilizacin de componentes anatmicos para fines de trasplante u otros usos teraputicos, deber constatarse por lo menos la existencia de los siguientes signos:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Ausencia de respiracin espontnea. Pupilas persistentemente dilatadas. Ausencia de reflejos pupilares a la luz. Ausencia de reflejo corneano. Ausencia de reflejos culo vestibulares. Ausencia de reflejo farngeo.

El diagnstico de muerte enceflica no es procedente cuando en la persona exista cualquiera de las siguientes condiciones:

1. 2.

Alteraciones txicas reversibles. Hipotermia inducida.

metablicas

la condicin de cadver definida en el presente Decreto.

PROGRAMA DE TRASPLANTE DE COMPONENTES ANATMICOS: Es el conjunto de procesos y procedimientos que se realizan en el servicio de trasplantes con el objeto de obtener, preservar y disponer de componentes anatmicos.

PARGRAFO SEGUNDO. La ablacin de componentes anatmicos deber realizarse en un quirfano que cumpla con los requisitos esenciales para la prestacin de servicios de salud.

CAPITULO II DISPOSICIONES GENERALES ARTICULO 3. El diagnstico de muerte enceflica y la comprobacin sobre la persistencia de los signos de la misma, definidos en el artculo 2 del presente decreto, debe hacerse por dos o mas mdicos no interdependientes, que no formen parte del equipo de trasplantes, uno de los cuales deber tener la condicin de especialista en ciencias neurolgicas. Dichas actuaciones debern constar por escrito en la correspondiente historia clnica, indicando la fecha y hora de las mismas, su resultado y el diagnstico definitivo, el cual incluir la constatacin de los 6 signos que determinan dicha calificacin.

ARTICULO 5. Solo se podr proceder a la utilizacin de los componentes anatmicos a que se refiere este decreto, cuando exista consentimiento escrito del receptor, del donante y a falta de ste el de los deudos, en el evento de abandono del cadver o de la presuncin legal de donacin.

PARGRAFO. El profesional en ciencias neurolgicas podr ser parte del equipo de rescate de los componentes anatmicos cuando no se pueda obtener el diagnstico por el especialista de la institucin, pero no podr ser parte integral del equipo de ablacin y/o trasplante que utilizaran dichos componentes.

ARTICULO 6. Conforme al Artculo 20 de la ley 73 de 1988, la donacin se presume, cuando una persona durante su vida se haya abstenido de ejercer el derecho que tiene a oponerse a que de su cuerpo se extraigan rganos o componentes anatmicos de su cuerpo despus de su fallecimiento, si dentro de las seis horas siguientes a la ocurrencia de la muerte enceflica o antes de la iniciacin de una necropsia, sus deudos no acreditan su condicin de tales y expresan su oposicin en el mismo sentido.

ARTICULO 4. Cuando la muerte enceflica haya sido diagnosticada con sujecin a las disposiciones del presente decreto, podrn utilizarse procedimientos de perfusin asistida por medios artificiales con el fin de obtener ptima viabilidad de los componentes que estn destinados para trasplante u otros usos teraputicos.

PARGRAFO: Para ejercer el derecho a oponerse los deudos debern presentarse y acreditar dicha condicin, dentro del lapso de seis horas siguientes a la ocurrencia de la muerte enceflica o antes de la iniciacin de la necropsia y expresar su oposicin, en caso de no haberse expresado la voluntad de donar en vida.

PARGRAFO PRIMERO. La viabilidad de los componentes anatmicos mantenida por la perfusin prevista en este artculo, no desvirta 382

ARTICULO 7. Prohbese cualquier forma de retribucin o remuneracin respecto a la donacin de los componentes anatmicos a que se refiere el presente decreto. Lo anterior sin perjuicio de los costos ocasionados por el diagnstico, la ablacin, el suministro, el trasplante y los controles subsiguientes a dichos procedimientos.

ARTICULO 8. Se prohbe la exportacin de componentes anatmicos, excepto cuando la entidad delegada obtenga un permiso especial para tal efecto, el cual amparar el intercambio de componentes anatmicos con bancos y programas de trasplante de otros pases, con fines exclusivamente teraputicos, siempre y cuando se proceda sin nimo de lucro. El permiso lo otorgar el Ministerio de Salud a travs de la Direccin General de Desarrollo de Servicios de Salud o de la dependencia que haga sus veces.

PARGRAFO. Para los efectos del presente Artculo, las autoridades del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, determinaran de acuerdo con las disposiciones legales y los reglamentos de dicho instituto, el procedimiento para que las instituciones autorizadas puedan disponer de los cadveres no reclamados.

ARTICULO 9. Para efectos del presente decreto, cuando haya de expresarse el consentimiento, bien sea como deudo de una persona fallecida o en otra condicin, se deber tener en cuenta el siguiente orden de prelacin. El cnyuge no divorciado o separado de cuerpos. 2. Los hijos mayores de edad. 3. Los padres. 4. Los hermanos mayores de edad. 5. Los abuelos y nietos. 6. Los parientes sanguneos en lnea colateral hasta el tercer grado. 7. Los parientes afines hasta el segundo grado. Los padres adoptantes y los hijos adoptivos ocuparan dentro del orden sealado en ste artculo, el lugar que corresponde a los padres e hijos. 1.

ARTICULO 11. El recurso humano autorizado para efectuar rescate de componentes anatmicos podr desplazarse a las instituciones que corresponda, con el fin de rescatar componentes anatmicos donados en vida, autorizados por los deudos, abandonados despus de la muerte enceflica o en virtud de la presuncin legal de donacin. PARGRAFO. Las instituciones donde exista un donante quedan obligadas a permitir este tipo de procedimientos y a notificar este hecho a los grupos de trasplante de su rea de influencia.

TITULO II DONACIN DE COMPONENTES ANATMICOS. REQUISITOS Y PROCEDIMIENTOS. CAPITULO 1 DONACIN DE COMPONENTES ANATMICOS ARTICULO 12. La extraccin y utilizacin de componentes anatmicos para fines de trasplantes u otros usos teraputicos podr realizarse: a. Siempre que exista formal de uno de los rganos simtricos pares o parte de un rgano par simtrico proveniente de una persona viva, para su implantacin inmediata. Siempre que exista donacin formal de todos o parte de los componentes anatmicos de una persona, hecha durante la vida de la misma, para que tenga efectos despus de su muerte, o por los deudos de una persona fallecida, con destino a su implantacin inmediata o diferida Siempre que exista donacin formal para su implantacin

PARGRAFO. Cuando alguna de las personas ubicada dentro de cualquiera de los rdenes previstos en el presente Artculo, corresponda expresar su consentimiento, en ausencia de otras con mayor derecho dentro del orden sealado y manifiesten voluntad encontrada, prevalecer la de la mayora. En caso de empate se entender negado el consentimiento.

b.

ARTICULO 10. Solamente las Instituciones de carcter cientfico, los establecimientos hospitalarios y similares, autorizados por el Ministerio de Salud, pueden disponer de los cadveres no reclamados o los componentes anatmicos de los mismos para fines de docencia o investigacin.

c.

383

d.

diferida, con destino a un programa de trasplante de componentes anatmicos, cuando la donacin sea hecha por una persona viva para que tenga efectos despus de su muerte o por los deudos de una persona fallecida. En virtud de la presuncin legal de donacin, de conformidad con el Artculo 6 del presente Decreto.

a.

b. c.

d.

ARTICULO 13. Las donaciones por parte de seres vivos o sus deudos con destino a los programas de trasplante de componentes anatmicos podrn comprender la totalidad o una parte del cuerpo humano, estas no generaran para el donante o sus causahabientes, derecho a ser indemnizados por las secuelas que puedan llegar a presentarse por causa de la ablacin voluntariamente aceptada. ARTICULO 14. En caso de oferta de donacin de componentes anatmicos con fines teraputicos por parte de una pluralidad de pacientes o terceros, la eleccin del donante o donantes ser hecha por el equipo mdico de trasplantes de acuerdo a las especificaciones tcnico cientficas del protocolo de trasplantes de componentes anatmicos.

Que la persona donante o los deudos responsables de la donacin, en el momento de expresar su voluntad sean mayores de edad y civilmente capaces. Que la donacin se haga en forma voluntaria, libre y consciente. Que la persona donante o los deudos responsables de la donacin, no presenten alteracin de sus facultades mentales que puedan afectar su decisin. Que la donacin no altere la funcionalidad orgnica del donante en vida.

ARTICULO 17. La donacin de componentes anatmicos, as como la oposicin que se haga en ejercicio del derecho consagrado en el artculo 6 del presente decreto, para su validez deber ser expresada por cualquiera de los siguientes medios:

a. b. c.

Instrumento notarial. Documento privado. Carn nico de donacin componentes anatmicos.

de

ARTICULO 15. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud autorizadas para efectuar trasplantes, llevarn un archivo especial sobre los antecedentes clinicopatolgicos del donante, as como cualesquiera otros relacionados con el caso, salvo cuando no fuere posible conocer tales antecedentes por razn de la falta de certeza en cuanto al origen de los componentes anatmicos.

PARGRAFO PRIMERO. La voluntad manifestada por la persona donante en la forma sealada en el presente artculo, prevalecer sobre la de sus deudos. El donante podr revocar en cualquier tiempo, en forma total o parcial, antes e la ablacin, la donacin de rganos o componentes anatmicos, utilizando el mismo procedimiento que utiliz para la donacin. PARGRAFO SEGUNDO. Si la persona no hubiese dispuesto en vida la donacin, sus deudos podrn hacerla de conformidad con el artculo 9 de este decreto, sin perjuicio de la presuncin legal de donacin.

CAPITULO II REQUISITOS Y PROCEDIMIENTOS DE DONACIN ARTICULO 16. Para la donacin de componentes anatmicos por parte de una persona o sus deudos debern cumplirse los siguientes requisitos:

TITULO III TRASPLANTE DE COMPONENTES ANATMICOS DE PERSONAS VIVAS Y CADVERES. CAPITULO 1 TRASPLANTE DE COMPONENTES ANATMICOS DE PERSONAS VIVAS

384

ARTICULO 18. El trasplante de los componentes anatmicos de personas vivas requiere: a. Que la donacin se efecte cumpliendo los requisitos sealados en el Artculo 16 de este Decreto. Que se advierta previamente al donante y al receptor sobre la imposibilidad de conocer con certeza la totalidad de los riesgos que pueden generarse dentro del procedimiento, por la ocurrencia de situaciones imprevisibles. Que tratndose de trasplante de uno de los rganos pares, los dos rganos del donante se encuentran anatmica y fisiolgicamente normales. Que el donante haya sido previamente informado sobre las consecuencias de

b.

ARTICULO 22. Para los efectos del pargrafo del artculo 42 de la ley 73 de 1988 la Direccin General del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses determinar la manera de ejercer la custodia de la extraccin de componentes anatmicos de un cadver para fines de trasplante u otros usos teraputicos, cuando el procedimiento no sea realizado por un mdico legista.

c.

d.

ARTICULO 21. Cuando deban practicarse necropsias mdico legales, durante el transcurso de las mismas los mdicos legistas podrn para fines teraputicos, liberar y retirar componentes anatmicos de los cadveres, o autorizar a un profesional especializado en la materia para que lo haga bajo su custodia, siempre y cuando se cumplan las siguientes condiciones: a. Que exista previa donacin, o presuncin legal de donacin en los trminos de este Decreto. Que no obstante existir previa donacin por parte de los deudos de la persona fallecida, que no tengan prueba que esta durante su vida expres oposicin al respecto. Que el procedimiento de extraccin no interfiera con la prctica de la necropsia, con los objetivos, ni los resultados. Que no exista oposicin de las autoridades competentes en cada caso, tanto de la Rama Jurisdiccional del Poder pblico, como de la Polica Judicial, el Ministerio Pblico y los Ministerios de Justicia y Salud. Que para la remocin de los componentes anatmicos no se produzcan mutilaciones innecesarias y que cuando se practiquen enucleaciones de los globos oculares estos sean reemplazados por prtesis fungibles.

ARTICULO 23. Los componentes anatmicos que se obtengan de cadveres sometidos a necropsias mdico legales, solo podrn ser utilizados para fines de trasplante, docencia e investigacin u otros usos teraputicos por los programas de trasplante de componentes anatmicos cuyo funcionamiento este autorizado por el Ministerio de salud y se hayan inscrito ante las respectivas dependencias del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses. CAPITULO III COMIT DE TRASPLANTE ARTICULO 24. En cada Institucin Prestadora de Servicios de Salud en donde se practiquen procedimientos de trasplante, funcionar un comit de trasplantes conformado de la siguiente manera: a. El director de la entidad o su delegado y un representante de los servicios quirrgicos. Un mdico especialista en el rea clnico quirrgica correspondiente a cada uno de los programas de trasplante cuya practica en la entidad correspondiente haya sido autorizada por el Ministerio de Salud, escogido por el personal cientfico del grupo al cual va a representar.

b.

b.

c.

d.

e.

ARTICULO 25. Adems de las funciones que les seales las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en donde se encuentren establecidos, el Ministerio de Salud, determinar las funciones bsicas de los comits de trasplantes institucionales.

385

CAPITULO IV REGISTROS ARTICULO 26. Los registros de donaciones debern estar amparados por los documentos correspondientes, los cuales se observaran en un archivo especial durante por lo menos cinco aos y contener la siguiente informacin: Donaciones hechas por personas vivas sin que medie previa internacin hospitalaria para hacerlas efectivas despus de la muerte. b. Donaciones hechas por personas vivas al momento de una internacin hospitalaria para hacerlas efectivas despus de su muerte. c. Donaciones hechas por los deudos de personas fallecidas. d. Organos obtenidos mediante presuncin legal de donacin. e. Ablaciones de componentes anatmicos. f. Distribucin de rganos. PARGRAFO. Los registros se llevaran en forma cronolgica en libros foliados y firmados por el representante legal del ente coordinador de la red nacional de donacin y trasplante de componentes anatmicos; as mismo se podrn aceptar registros en medio magntico, siempre y cuando se garantice la conservacin de los mismos y su disponibilidad oportuna. a.

Informacin del Ministerio de Salud, o la dependencia que haga sus veces, en los formularios adoptados por dicho ministerio.

CAPITULO V DISTRIBUCIN ANATOMICOS. DE COMPONENTES

ARTICULO 29. Los componentes anatmicos sern distribuidos por el organismo delegado para la coordinacin operacional de la Red Nacional de Donacin y Trasplante de Componentes Anatmicos, bajo proceso de seleccin automatizada que garanticen equidad en la destinacin y sin discriminacin alguna de raza, sexo, religin, nacionalidad, condicin, procedencia u otra. PARGRAFO. La entidad aseguradora o el prestador de servicios de salud en ningn caso se podrn reservar el derecho de opcin sobre los componentes anatmicos donados por sus usuarios.

ARTICULO 30. La provisin de componentes anatmicos para fines teraputicos, se har teniendo en cuenta los siguientes factores: a. b. c. d. e. Los casos de urgencia en los cuales el trasplante sea viable. Los casos de histocompatibilidad. El tipo de patologa que se va a tratar. Las expectativas sobre la futura calidad de vida del paciente. En igualdad de circunstancias frente a casos de urgencia, histocompatibilidad, tipo de patologa y expectativa sobre calidad de vida, se tendr en cuenta el orden u oportunidad de solicitud. Cuando se trate de la solicitud destinada a la atencin del caso que requiera una persona que tenga la condicin de donante ante el Banco correspondiente, o de sus beneficiarios de conformidad con las normas del presente decreto, se le dar prioridad dejando a salvo los casos de urgencia o histocompatibilidad.

ARTICULO 27. Los programas de trasplante de componentes anatmicos, informaran trimestralmente a la Direccin General para el desarrollo de Servicios de Salud del Ministerio de Salud, los registros a que se refiere el Artculo 26 del presente Decreto.

f. ARTICULO 28. El Ministerio de Salud podr delegar en un Organismo no Gubernamental de carcter nacional, legalmente constituido y representativo de los grupos dedicados a la promocin, ablacin y trasplante de componentes anatmicos, la coordinacin operacional de la Red Nacional de Donacin y Trasplante de Componentes Anatmicos. PARGRAFO. La informacin consolidada por el organismo delegado, deber presentarse mensualmente ante la Direccin de Sistemas de 386

ARTICULO 31. La provisin o distribucin de componentes anatmicos destinada a la atencin de solicitudes presentadas por entidades

asistenciales y profesionales de otros pases, solo podr hacerse de conformidad con el Artculo 8 del presente Decreto.

CAPITULO VI CLASIFICACION DE LOS DONANTES ARTICULO 35. Para efectos del presente decreto de componentes anatmicos se clasifican en:

ARTICULO 32. La distribucin de componentes anatmicos deber hacerse manteniendo un estricto secreto de los nombres del donante y sus deudos.

a.

DONANTES ORDINARIOS TOTALES: Son las personas que durante su vida donan la totalidad de su cuerpo, para ser utilizado despus de su muerte de conformidad con el presente Decreto. DONANTES ORDINARIOS PARCIALES: Son las personas que durante su vida donan, con destino a las instituciones que desarrollan programas de ablacin y trasplante de componentes anatmicos, parte de su cuerpo, para ser utilizado despus de su muerte, de conformidad con el presente Decreto. DONANTES EXTRAORDINARIOS TOTALES: Son Los deudos de una persona fallecida, que donan la totalidad del cuerpo de sta, con destino a las instituciones que desarrollan programas de ablacin y trasplante de componentes anatmicos, de conformidad con el orden establecido en el Artculo 9 del presente Decreto.

ARTICULO 33. Para la distribucin de los componentes anatmicos destinados a estudio o investigacin cientfica o estudio se requiere: a. Solicitud escrita presentada ante el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses en cualesquiera de sus sedes por Facultad (es) o Escuela (s) de Medicina aprobada (s) por el ICFES, cuando el objeto sea de estudio o docencia, indicando los componentes anatmicos que se pretenden adquirir. Solicitud escrita presentada ante el Instituto de medicina Legal y Ciencias Forenses en cualesquiera de sus sedes por entidades oficiales o privadas, cuyo objeto sea la investigacin cientfica, indicando los propsitos y objetivos generales de la investigacin que se pretende realizar y el nombre del profesional o profesionales a cuyo cargo estar dicha actividad.

b.

c.

b.

d.

ARTICULO 34. La provisin de componentes anatmicos para fines de estudio o docencia se har mediante una distribucin rotatoria y equitativa entre las facultades de medicina, una vez aprobada la solicitud correspondiente, teniendo en cuenta las siguientes prioridades: La urgencia de la investigacin cientfica. La importancia en cuanto al beneficio para el pas de la investigacin en relacin con programas de carcter nacional c. La importancia de la investigacin desde el punto de vista general o universal. PARGRAFO. Las prioridades a que se refiere el presente artculo, sern calificadas en el trmino de 15 dias hbiles por la Direccin de Desarrollo Cientfico y Tecnolgico del Ministerio de Salud. a. b.

DONANTES EXTRAORDINARIOS PARCIALES: Son los deudos de una persona fallecida que donan parte del cuerpo de sta, con destino a un programas de ablacin y trasplante de componentes anatmicos, para ser utilizado despus de su muerte, de conformidad con el orden establecido en el Artculo 9 del presente Decreto. DONANTES POR PRESUNCIN LEGAL: De conformidad con el Artculo 6 del presente Decreto. DONANTE VIVO RELACIONADO: Son las personas vivas que donan un rgano o parte de ste con fines de ablacin y trasplante, destinadas a un cualquier receptor con algn grado de consanguinidad.

e.

f.

387

TITULO IV g. DONANTE VIVO NO RELACIONADO: Son las personas vivas que donan un rgano o parte de ste con fines de ablacin y trasplante destinado a un receptor sin grado de consanguinidad. REQUISITOS ESENCIALES EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE ABLACIN Y TRASPLANTE CAPITULO 1. CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS ESENCIALES ARTICULO 40. Para efectos de la prestacin de servicios de ablacin, transporte, conservacin, y trasplante de componentes anatmicos, los respectivos prestadores de servicios de salud, debern acreditar el cumplimiento de los requisitos esenciales de que tratan los Decretos 2174 de 1996 y 2753 de 1997 y dems disposiciones legales que se reglamenten, complementen o modifiquen. CAPITLULO II CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS ESENCIALES EN LA UTILIZACIN DE LOS ELEMENTOS ORGANICOS CON FINES TERAPUTICOS. ARTICULO 41. Los bancos de componentes anatmicos vinculados o dependientes podrn funcionar previa la presentacin de la declaracin de requisitos esenciales de la institucin prestadora de servicios de salud de la cual dependan o a la cual se encuentren vinculados, siempre y cuando la misma haya declarado la prestacin de dicho servicio, para los componentes anatmicos que se compromete a conservar y distribuir.

ARTICULO 36. Los donantes ordinarios totales y ordinarios parciales para tener derecho a los beneficios establecidos en este Decreto debern dar a conocer a sus deudos su condicin de donante, a fin de que estos informen oportunamente su fallecimiento a las instituciones que desarrollan el programa de ablacin y trasplante de componentes anatmicos.

ARTICULO 37. La condicin de donante extraordinario total o parcial, la adquiere nicamente el deudo o deudos que, de conformidad con el orden de prelacin a que se refiere el Artculo 9 de este Decreto decidan con respecto a la autorizacin indispensable para disponer del cuerpo de la persona fallecida.

ARTICULO 38. Sin perjuicio a la responsabilidad que le corresponda a la respectiva entidad aseguradora en el rgimen contributivo o subsidiado y a los prestadores de servicios de salud donde se desarrollen procedimientos de ablacin y trasplante de componentes anatmicos, los terceros que intervengan por la prestacin de dichos servicios, son los responsables por los perjuicios que ocasionen a la salud de las personas en los trminos establecidos en el Artculo 10 del Decreto 2753 de 1977.

ARTICULO 42. Los bancos de componentes anatmicos independientes, podrn funcionar previa la presentacin de la declaracin de requisitos esenciales propia, en la cual declaren que cumplen con los requisitos previstos para la prestacin de dicho servicio, para los componentes anatmicos que se compromete a conservar y distribuir.

ARTICULO 39. El Ministerio de Salud y los entes territoriales de salud descentralizados, realizaran peridicamente campaas de informacin, divulgacin y promocin de la donacin de componentes anatmicos, y en general de los aspectos de inters comn contemplados en la presente reglamentacin, en coordinacin con el organismo delegado de carcter nacional a que se refiere el Artculo 28 del presente Decreto.

TITULO V UNIDADES DE BIOMEDICINA REPRODUCTIVA Y SIMILARES CAPITULO I OBJETO Y DONANTE. ARTICULO 43. El objeto de las unidades de biomedicina reproductiva, ser el de prestar

388

servicios de salud en el rea de biomedicina reproductiva de acuerdo con los principios de calidad, oportunidad y racionalidad lgico cientfica.

ARTICULO 44. Todo programa de biomedicina reproductiva deber basarse en la seleccin de donantes sanos y ausencia de alteraciones genticas que impliquen riesgos de anomalas congnitas y garantizar la subsistencia de dicha circunstancia el tiempo que estos permanezcan activos dentro del programa. Ningn donante podr: a. Ser menor de edad. b. Tener vnculo alguno con la unidad o criobanco de la misma, bien sea como propietario, operario, director o empleado. c. Ser el mdico que remite a los pacientes o tener algn tipo de vnculo familiar con estos. d. Tener alguno de los factores de riesgo para inmunodeficiencia humana (VIH), o enfermedad de trasmisin sexual (ETS) u otras enfermedades infecciosas trasmisibles y hereditarias.

Las condiciones normales de congelacin hayan sido alteradas. Se compruebe que est en el registro de donantes de dos o ms instituciones. Haber recibido transfusin sangunea dentro de los seis meses anteriores a la donacin o poseer cualquiera de los factores de riesgo para el virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), enfermedades de transmisin sexual (ETS) u otras enfermedades infecciosas.

ARTICULO 47. Para efectos de realizar los procedimientos de reproduccin tanto homlogos como heterlogos, los gametos y preembriones debern someterse a un perodo de cuarentena, hasta que las pruebas, exigidas en los Artculos 45 y 46 del presente Decreto, cuenten con una valoracin mdica y de laboratorio y sus resultados sean satisfactorios, el perodo de cuarentena no debe ser inferior a seis meses, y durante este tiempo deber permanecer congelado el producto a una temperatura no superior a (menos) 196 C.

ARTICULO 45. Todo donante deber efectuarse para ingresar al Programa de Fertilizacin, como mnimo: Examen fsico Consulta gentica y cariotipo Examen psicolgico Exmenes de laboratorio, incluida la prueba para detectar anticuerpos virales entre otros contra el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), conforme el literal h del Artculo 18 del presente Derecho.

ARTICULO 48. En caso de que el eyaculado, los vulos o preembriones congelados sean transportados, la institucin receptora verificar la calidad del material biolgico recibido y asumir la responsabilidad por la estabilidad y calidad del mismo, y deber recibirlo en un termo apropiado que asegure la conservacin de la temperatura no superior a (menos) 196 C.

ARTICULO 49. Dadas las caractersticas especiales del tipo de componentes anatmicos que se manejan en las Unidades de Biomedicina Reproductiva, el personal que las integre debe cumplir con los siguientes requisitos a. Director Cientfico: Profesional de la medicina con especializacin en Biomedicina Reproductiva o con dos aos mnimo de experiencia en sta. b. rea Tcnica: Profesional de las Ciencias de la Salud Humana con formacin acadmica o experiencia mnima de un ao en Biomedicina o en el rea especfica de la labor, en un Centro reconocido de Biomedicina Reproductiva.

ARTICULO 46. Los donantes y/o sus gametos debern ser descartados y/o rechazados para todo tipo de procedimiento cuando se presente uno cualquiera de los siguientes eventos: Se logren 10 embarazos con el semen del mismo donante. Los resultados de las pruebas practicadas sean satisfactorias

389

ARTICULO 50. Sin perjuicio de la informacin solicitada por las autoridades de vigilancia y control, los representantes legales de las instituciones donde se efecta cualquiera de los procedimientos reglamentados en el presente decreto, debern enviar trimestralmente las correspondientes direcciones departamentales o distritales de salud, la siguiente informacin: Relacin de nuevos donantes, con fechas de congelacin. Relacin de xito de cada uno de los donantes. Relacin de donantes rechazados y/o descartados y su causa. Relacin de todos los procedimientos de tcnicas de reproduccin asistida que se realicen en los laboratorios.

PARAGRAFO. Las medidas a que se refiere el presente artculo, sern de inmediata ejecucin, tendrn carcter preventivo y transitorio y se aplicaran en lo pertinente a las materias tratadas en el presente decreto sin perjuicio de las sanciones a que haya lugar. CLAUSURA PARCIAL O TOTAL DEL ESTABLECIMIENTO: Consiste en impedir temporal, parcial o totalmente el funcionamiento de un establecimiento, cuando se considere que est causando algn problema sanitario, o violando las normas legales y disposiciones del presente Decreto.

CAPITULO II CONTROL, VIGILANCIA SANITARIA, MEDIDAS DE SEGURIDAD, PROCEDIMIENTOS Y SANCIONES

SUSPENSIN PARCIAL O TOTAL DE TRABAJOS O DE SERVICIOS: Consiste en la orden, por razones de prevencin y/o control sanitario, del cese de actividades y servicios cuando se considere que estn siendo ejecutados con violacin de las normas sanitarias. La suspensin podrs ordenarse sobre todos aparte de los trabajos y/o servicios que se adelanten o se presten.

ARTICULO 51. Sin perjuicio de las competencias atribuidas a la Superintendencia Nacional de Salud y al Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA), corresponde a las Direcciones Territoriales y Distritales de Salud, o a las entidades que hagan sus veces, ejercer la vigilancia, el control y adoptar las medidas preventivas necesarias, para el cumplimiento de las disposiciones, requisitos y prescripciones que para cada caso en particular se establecen en el presente decreto, as como adelantar los procesos sancionatorios y aplicar las sanciones que se deriven de su incumplimiento.

DECOMISO DE OBJETOS Y PRODUCTOS: Consiste en su aprehensin material, cuando no cumplan con los requisitos normas o disposiciones sanitarias, en especial las contenidas en el presente Decreto y dems normas que lo complementen y por tal motivo constituyen un factor de riesgo para la salud individual y/o colectiva. El decomiso se cumplir colocando tales bienes en depsito y en poder o bajo custodia de la autoridad sanitaria correspondiente.

DESTRUCCIN O DESNATURALIZACIN ARTICULOS O PRODUCTOS ARTICULO 52. De conformidad con lo establecido en el artculo 576 de la ley 09 de 1979, son medidas sanitarias de seguridad las siguientes: a. La clausura temporal del establecimiento, que podr ser total o parcial. La suspensin total o parcial de los trabajos o servicios. El decomiso de objetos y productos. La destruccin o desnaturalizacin de artculos o productos, si es el caso.

DE

DESTRUCCIN: Consiste en la inutilizacin de artculos y productos que no cumplan con los requisitos establecidos de calidad que garanticen el ptimo funcionamiento de los mismos.

b. c. d.

DESNATURALIZACIN: Consiste en la aplicacin de medios fsicos, qumicos o biolgicos tendientes a modificar la forma, propiedades o

390

condiciones de un determinado artculo y/o producto.

ARTCULO 53. Las medidas sanitarias de seguridad, tienen por objeto prevenir o impedir que la ocurrencia de un hecho o la existencia de una situacin determinada atenten o puedan significar peligro para la salud individual o colectiva.

ARTICULO 58. Por su naturaleza las medidas sanitarias de seguridad, son de inmediata ejecucin, tiene carcter preventivo y transitorio y se aplicarn sin perjuicio de las sanciones a que haya lugar; se levantarn cuando se compruebe que han desaparecido las causas que la originaron y contra ellas no procede recurso alguno, por lo tanto surten efectos inmediatos.

ARTICULO 54. Para la aplicacin de las medidas sanitarias de seguridad, las autoridades sanitarias competentes podrn actuar de oficio, por conocimiento directo, o por informacin de cualquier persona. ARTICULO 55. Una vez conocido el hecho, recibida la informacin o la solicitud, segn el caso, la autoridad sanitaria competente proceder a comprobarlo, a evaluar la situacin de manera inmediata, y a establecer la necesidad de aplicar una medida de seguridad, como consecuencia de la violacin al presente Decreto, de las normas que lo complementen o de los peligros que la misma pueda comportar para la salud individual o colectiva. ARTICULO 56. Establecida la necesidad de aplicar una medida sanitaria de seguridad, la autoridad competente, teniendo en cuenta la naturaleza del hecho que origina la violacin de las disposiciones del presente Decreto y dems normas sanitarias que lo complementen y de la incidencia sobre la salud individual o colectiva, impondr la medida correspondiente.

ARTICULO 59. Aplicada una medida sanitaria de seguridad, se proceder de manera inmediata a iniciar el procedimiento sancionatorio correspondiente.

ARTICULO 60. El procedimiento sancionatorio se iniciar de oficio, por denuncia o queja debidamente fundamentada, presentada por cualquier persona o como consecuencia de haber sido tomada previamente una medida sanitaria de seguridad, la cual deber obrar dentro del respectivo proceso sancionatorio.

ARTICULO 61. El denunciante o quejoso podr intervenir en el curso del procedimiento para aportar pruebas, o para auxiliar al funcionario competente designado para adelantar la respectiva investigacin, cuando ste lo estime conveniente.

ARTICULO 57. Para efectos de la aplicacin de una medida sanitaria de seguridad, se levantar un acta por triplicado, que suscribir el funcionario que la practica y las personas que intervengan en la diligencia, en la cual se indicar la direccin o ubicacin en donde se practica la diligencia, los nombres de las personas intervinientes, las circunstancias que hayan originado la medida, la clase de medida que se imponga y la indicacin de las normas sanitarias presuntamente violadas; copia de la misma se entregar a la persona que atienda la diligencia.

ARTICULO 62. Si los hechos materia del procedimiento sancionatorio se consideran que pueden llegar a ser constitutivos de delito, se pondrn en conocimiento de la autoridad competente, acompaado copia de los documentos que correspondan. La existencia de un proceso penal o de otra ndole, no dar lugar a la suspensin del procedimiento sancionatorio previsto en este Decreto.

ARTICULO 63. Conocido el hecho o recibida la denuncia o el aviso, la autoridad sanitaria competente ordenar el adelantamiento de la etapa de verificacin de los hechos.

ARTICULO 64. En orden a la verificacin de los hechos, podrn realizarse todas aquellas diligencias que se consideren pertinentes, tales 391

como visitas de inspeccin sanitaria, toma de muestras, exmenes de laboratorio, pruebas de campo qumicas, prctica de dictmenes periciales y en general todas aquellas que se consideren conducentes; el trmino para la prctica de esta diligencia no podr exceder de dos (2) meses contados a partir de la fecha de iniciacin de la investigacin.

aportar o solicitarla prctica de las pruebas que considere pertinentes, y que sean conducentes.

ARTICULO 65. Cuando la Direccin Territorial de Salud competente establezca que est plenamente comprobado que el hecho investigado no ha existido, que el presunto infractor no lo cometi, que las normas tcnicas y sanitarias no lo consideran como infraccin, que el procedimiento sancionatorio no poda iniciarse o proseguirse, proceder a declararlo as y ordenar cesar todo procedimiento contra el presunto infractor la decisin deber notificarse personalmente al investigado, conforme a lo dispuesto en el Cdigo Contencioso Administrativo hacindole saber los recursos legalmente procedentes.

ARTICULO 68. La autoridad competente decretar la prctica de las pruebas que considere conducentes, sealando para los efectos un trmino de treinta (30) das, que podr prorrogarse por un perodo igual, si en el trmino inicial no se hubieren podido practicar las decretadas.

ARTICULO 69. Vencido el trmino de que trata el artculo anterior dentro de los diez (10) das siguientes al mismo, la autoridad competente proceder a calificar la falta y a imponer la sancin que considere del caso de acuerdo con dicha calificacin.

ARTICULO 70. Se consideran circunstancias agravantes de una infraccin sanitaria las siguientes: a. b. Reiniciar en la comisin de la misma falta. Realizar el hecho con pleno conocimiento de sus efectos nocivos, o con la complicidad de subalternos o con su participacin bajo indebida presin. c. Cometer la falta para ocultar otra. d. Rehuir la responsabilidad o atribursela sin razones a otro(s). e. Infringir varias disposiciones sanitarias con la misma conducta. f. Preparar premeditadamente la infraccin y sus modalidades. ARTICULO 71. Se consideran circunstancias atenuantes de una infraccin sanitaria las siguientes. a. El confesar la falta voluntariamente ante la autoridad competente antes de que produzca dao a la salud individual o colectiva. b. Procurar, por iniciativa propia, resarcir el dao o compensar el perjuicio causado, antes de la iniciacin del procedimiento sancionatorio. ARTICULO 72. Si se encontrare que no se ha incurrido en violacin de las disposiciones sanitarias se expedir una resolucin por medio 392

ARTICULO 66. Si de las diligencias practicadas se concluye que existe mrito para adelantas la investigacin, mediante notificacin personal de pondrn en conocimiento del presunto infractor los cargos que se le formulen. Si no hay medio ms eficaz de informar al interesado, se le enviar para tal fin, por correo certificado una citacin a la direccin que aqul haya anotado al intervenir por primera vez en la actuacin, o en la nueva que figure en comunicacin hecha especialmente para tal propsito. La constancia del envo se anexar al expediente, si no concurriere dentro de los cinco (5) das siguientes, se fijar un edicto en el medio de comunicacin de mayor difusin y en un lugar pblico y visible de la Secretaria de la autoridad competente por un trmino de diez (10) das, vencidos los cuales se entender surtida la notificacin.

ARTICULO 67. Dentro de los diez (10) das siguientes a la notificacin, el presunto infractor, directamente o por medio de apoderado, podr presentar sus descargos en forma escrita y

de la cual se declare exonerado de responsabilidad al presunto infractor y se ordenar archivar el expediente. PARGRAFO. El funcionario competente que no defina la situacin bajo su estudio, en el trmino previsto para ello, incurrir en las sanciones previstas legalmente.

sanitarias sin que dicha violacin implique riesgo para la salud o la vida de las personas y tiene por finalidad hacer ver las consecuencias del hecho, de la actividad o de la omisin y tendr como consecuencia la conminacin con que se impondr una sancin mayor si se reincide. En el escrito de amonestacin se precisar el plazo que se da al infractor para el cumplimiento de las disposiciones violadas, si es el caso.

ARTICULO 73. Las sanciones deben imponerse mediante Resolucin motivada, expedida por la autoridad sanitaria competente, la cual deber notificarse personalmente al afectado o a su representante legal o apoderado, dentro del trmino de los cinco (5) das hbiles siguientes a su expedicin. Si la notificacin no pudiere hacerse en forma personal se har mediante edicto, de conformidad con lo dispuesto por el Cdigo Contencioso Administrativo.

ARTICULO 77. La amonestacin debe ser impuesta por el Jefe de la direccin Seccional o Distrital de Salud o de la entidad que haga sus veces.

ARTICULO 74. Contra las providencias que impongan una sancin, o exoneren de responsabilidad, proceden los recursos de reposicin ante el mismo funcionario que tom la decisin y el de apelacin ante el inmediato superior, segn el caso, dentro de los cinco (5) das siguientes hbiles a la fecha de su notificacin, de conformidad con el Cdigo Contencioso Administrativo. PARGRAFO. Los recursos de apelacin a que se refiere el presente artculo se concedern en el efecto devolutivo, de conformidad con lo prescrito en el artculo 42 de la Ley 45 de 1946. ARTICULO 75. Las sanciones podrn consistir en: a. b. c. d. Amonestacin Multas. Decomiso de productos Cierre temporal y/o establecimiento.

ARTICULO 78. La multa consiste en la sancin pecuniaria que se impone a una persona natural o jurdica por la violacin de las disposiciones sanitarias, por la ejecucin de una actividad o la omisin de una conducta contraria a lo preceptuado en el presente Decreto y dems normas que lo modifiquen. ARTICULO 79. De acuerdo con la naturaleza y calificacin de la falta, la autoridad sanitaria competente mediante resolucin motivada podr imponer multas hasta por una suma equivalente a diez mil (10.000) salarios mnimos diarios legales vigentes al momento de expedirse el respectivo acto. ARTICULO 80. Las multas deben cancelarse en la tesorera o pagadura de la entidad que las hubiere impuesto, dentro de los cinco (5) das hbiles siguientes a la ejecutoria de la providencia que las impone. El no pago en los trminos y cuantas sealadas dar lugar al cobro por jurisdiccin coactiva.

definitivo

del ARTICULO 81. El decomiso consiste en la aprehensin material de productos, elementos o equipos, cuando se compruebe que no cumplen las disposiciones sanitarias y con su utilizacin se atente contra la salud individual o colectiva.

PARGRAFO. El cumplimiento de una sancin, no exime al infractor de la ejecucin de una obra, e del cumplimiento de una medida de carcter sanitario que haya sido ordenada por la autoridad competente.

ARTICULO 76. La amonestacin consiste en la llamada de atencin que se hace por escrito a quien a violado cualquiera de las disposiciones 393

ARTICULO 82. Los jefes de las Direcciones Territoriales de Salud, segn el caso, podrn mediante resolucin motivada ordenar el decomiso de los productos, elementos o equipos.

ARTICULO 83. El decomiso ser realizado por funcionarios designados para el efecto, de la diligencia se levantar acta por triplicado la cual suscribirn los funcionarios y personas que intervengan en la diligencia, copia de la misma se entregar a la persona a cuyo cuidado se hubieran encontrado los bienes decomisados.

ARTICULO 87. Cuando una sancin se imponga por un perodo determinado, este empezar a contarse a partir de la fecha de ejecutora de la providencia que la imponga y se computar para efectos de la misma, el tiempo transcurrido bajo una medida sanitaria de seguridad.

ARTICULO 84. El cierre temporal o definitivo consiste en poner fin a las tareas que en ellos se desarrollan, por la existencia de hechos o conductas contrarias a las disposiciones del presente Decreto y dems normas sanitarias. El cierre podr ordenarse para todo el establecimiento, o slo para una parte o un proceso que se desarrolle en l, y puede ser temporal o definitivo. El cierre es temporal sise impone por un perodo previamente determinado por la autoridad sanitaria competente, el cual no podr ser superior a seis (6) meses, y es definitivo cuando no se fije un lmite en el tiempo.

ARTICULO 88. Cuando como resultado de una investigacin adelantada por una autoridad sanitaria, se encontrare que la sancin a imponer es de competencia de otra autoridad, debern remitirse a ella las diligencias adelantadas para lo que sea pertinente. Cuando se deban practicar pruebas fuera de la jurisdiccin de la Direccin Territorial respectiva o de la entidad que haga sus veces que se encuentre adelantando un procedimiento sancionatorio el director de la misma podr comisionar al de otra direccin para su prctica, caso en el cual sealar los trminos apropiados. ARTICULO 89. Las autoridades e instituciones distintas a las del Sistema de Seguridad Social que tengan pruebas en relacin con conductas, hechos u omisiones que est investigando una autoridad sanitaria, deben ponerlas a disposicin de la autoridad correspondiente, de oficio o a solicitud de sta, para que formen parte de la investigacin. La autoridad sanitaria podr comisionar a otras autoridades para que practiquen u obtengan las pruebas ordenadas que resulten procedentes para los fines respectivos.

ARTICULO 85. La sancin de cierre ser impuesta mediante resolucin motivada, expedida por el jefe de la direccin territorial o distrital de Salud o de las entidades que hagan sus veces, segn el caso. PARGRAFO. Se impondr sancin de cierre temporal o definitivo, total o parcial, en los eventos en que mediante amonestacin, multa o decomiso, no haya sido posible obtener el cumplimiento de las disposiciones infringidas.

ARTICULO 86. Las autoridades sealadas en el artculo anterior, debern tomar las medidas pertinentes para la ejecucin de la sancin, tales como imposicin de sellos, bandas u otros sistemas apropiados. Podrn as mismo, dar a la publicidad los hechos que como resultado del incumplimiento de las disposiciones sanitarias deriven riesgo para la salud de las personas, con el objeto de prevenir a los usuarios, sin perjuicio de la responsabilidad civil, penal o de otro orden en que pudiera incurrirse por la violacin de la ley 09 de 1979 y sus normas reglamentarias.

ARTICULO 90. El presente Decreto rige a partir de la fecha de su publicacin y deroga las disposiciones que le sean contrarias en especial el Decreto 1172 del 6 de junio de 1989. A pesar de la claridad expresada en el anterior decreto en relacin con la normatividad sobre la obtencin, donacin, preservacin y almacenamiento de rganos, el 04 de Agosto de 2004, se pblica en el Diario Oficial de Colombia el decreto 2493 que reglamenta parcialmente las leyes 9 de 1979 y 73 de 1988, mediante ste se crea una red de donacin y trasplantes, para que opere en todo el territorio nacional y de la cual hacen parte los bancos de tejidos y de mdula sea y las IPS que realizan procedimientos de 394

trasplantes. La nueva legislacin establece que el envo al exterior de tejidos, solamente se podr efectuar en calidad de donacin con fines de trasplante o implante y atendiendo motivos de solidaridad humana y sin animo de lucro previa autorizacin expedida por el Invima y nicamente a travs de Bancos de tejidos. En cuanto a los trasplantes o implantes a extranjeros no residentes en Colombia, el Decreto contempla que esta podr efectuarse solo cuando no existan receptores nacionales o extranjeros residentes en Colombia, en lista regional o nacional de espera, para lo cual deber solicitarse la correspondiente certificacin por parte de la Coordinacin Regional de la red de Donacin y Trasplantes. Adicionalmente el decreto crea una Red de Donacin y Trasplantes, que se encargara de coordinar las actividades relacionadas con la promocin, donacin, extraccin, trasplante e implante de rganos y tejidos, con el objeto de hacerlos accesibles en condiciones de calidad, y entregarlos en forma oportuna y suficiente a la poblacin. Dicha red funcionara a nivel nacional y regional. En el nivel nacional, la red se encargara, entre otros aspectos, de emitir conceptos o certificados para efectos del ingreso y salida de tejidos y rganos, y remitir la informacin al Invima, coordinar con organismos internacionales todas las acciones que se consideren beneficiosas en el campo de los trasplantes y presentar cada semestre informacin al Consejo Nacional de Seguridad Social, sobre la situacin actual en trasplantes. La red estar a cargo de del Instituto Nacional de Salud, y estar integrada por el ministro de la Proteccin Social, el director del Instituto Nacional de Salud, el director del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, un representante de la Asociacin Colombiana de Trasplante de rganos, uno de los Bancos de Tejidos, uno de la Comisin Intersectorial de Biotica, uno de las asociaciones de trasplantados, uno de las asociaciones cientficas y otro de las universidades con facultades de medicina. Entre otras funciones esta red tendr que asignar los turnos a las Instituciones Prestadoras de Salud habilitadas con programas de trasplante y a los Bancos de Tejidos para que realicen el rescate de rganos o tejidos de las IPS que no realicen procedimientos de trasplantes. Por otro lado, el Decreto reitera la prohibicin de pago, compensacin, o retribucin por la donacin o suministro de un rgano o tejido. 395

El objetivo de este decreto es garantizar la eficiencia, la transparencia, la equidad y la calidad en el proceso de trasplantes, lo mismo que promover la donacin voluntaria y consolidar la Red Nacional de Donacin y Trasplantes en todo el pas.

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