Conteno e Isolamento Diretrizes para discusso. Coordenao Sade Mental.

. Elaborao: Polbio de Campos Psiquiatra do Cersam Noroeste e membro do Coletivo da Coordenao de Sade Mental da PBH. Verso de Maio de 2006

Isolamento e conteno. aspectos gerais.

Situao

As Reformas Psiquitricas empreendidas, a partir do ps segunda guerra, tinham na sua base a denncia/constatao do carter violento, segregador e de instituio totalitria do Hospcio. No por acaso que os membros de associaes de usurios e ex-internos , na Europa, se nomeiam survivors, sobreviventes, numa aluso aos campos de concentrao. 1
Mouro Vasconcelos E. Reinveno da Cidadania, Empowerment no Campo da Sade Mental e Estratgia Poltica no Movimento de Usurios. Em: Amarante P (Org.). Ensaios: subjetividade, sade mental, sociedade. Rio de Janeiro:Editora Fiocruz; 2000. p.169-194.

E, a despeito das lutas pelos direitos civis, das lutas democrticas em geral e,particularmente, dos portadores de sofrimento mental e do campo antimanicomial , vigorosos em alguns pases, procedimentos como o Isolamento e a Conteno persistem e continuam revelando as contradies da Instituio Psiquitrica e sua violncia, corroborando as teses de que se trata de algo imanente a sua prpria constituio histrica.

Nos ltimos 10 anos esta questo violncia voltou a ser denunciada por organizaes de defesa dos usurios e pela mdia de quase todos os pases do mundo.Curiosamente, com mais vemencia e publicidade, justamente no pas da psiquiatria cientfica de alta performance, na terra da psicofarmacologia de ltima gerao, os EUA. O fantasma que assola a boa conscincia do status quo psiquitrico, parece ter razes profundas e, continua a persegui-la.

Mortes sob Conteno e Isolamento. Violncia e Psiquiatria de Alta Perfomance.

Uma comisso investigando qualidade dos cuidados no Estado de Nova York, relatou que, na dcada terminada em 1993, ocorreram 111 mortes em situaes de isolamento e/ou conteno, nos seus hospitais.

Governance of Restraint and Seclusion: Pratices by NYS Law, Regulation and Policy. New York State Commission on Quality of Care for the Mentally Disabled. New York State Publications, September 1995.

Deadly in Restraints
Uma srie de 5 reportagens investigativas de um jornal de Connecticut, Hartford Courant, em 1998, criou um escndalo nacional, made in USA, ao apontar e documentar 142 mortes em 10 anos, cerca de 25% delas de crianas e adolescentes.

QUEM MORRE E COMO: Quadro completo conforme abaixo.

Deadly in Restraints : Hartford Courant, 1998. (http://www.pcma.com/crisis_intervention_news/deadly_restraint/index.stm)

Gnero

PCT 71.8 28.2

Masculino

Feminino

Faixas Etrias

PCT

At 10 anos

2.6 23.7
17.5 27.2

11-17

18-29

30-39

40-49

13.2

50-59

2.6

Acima de 60

13.2

CAUSAS DE MORTE

PCT

Asfixia, sufocao, estrangulamento

32.8 25.6
8.0

Causas cardiolgicas

Causas relacionadas ao aparelho respiratrio

Relativas drogas/medicamentos

5.6

Causas cerebrais

3.2

Relativas a coagulao (embolia, por exemplo)

3.2

Todas as outras

16.0

Indeterminada

5.6

Mtodos

PCT

Conteno fsica, imobilizaes

47.2

Conteno mecnica

44.1

Combinao de fsica e mecnica

3.1

Isolamento

5.5

Tipo de Equipamento/Servios

PCT

Hospitais (psiquitricos e alas psiquitricas de hospitais gerais)

59.6

Servios Residenciais Diversos ( inclusive para jovens problemticos e portadores de deficit mental)

40.4

Um estudo da JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations ), organismo independente, responsvel pela certificao/acreditao de servios de sade nos USA ) de cerca de 20 mortes em conteno e isolamento, da mesma poca, mostrou que:
40% delas se deram por asfixia ( aspirao, principalmente ) e; o restante, por estrangulamento, parada cardaca e acidentes com fogo.
9. JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: Preventing Restraint Deaths. Sentinel Event Alert Issue 8 - November 18, 1998. ltimo acesso em 08/07/2005. Disponvel em http://www.jcaho.org/about+us/news+letters/sentinel+event+alert/sea_8.htm

Apontou que:

40% dos casos estavam em conteno mecnica dos membros, seja na forma de 2, 4 ou 5 pontos; 30% aconteceram durante imobilizaes teraputicas ; 20% no uso de vestimentas de conteno, tipo camisa de fora e; 10% em contenes a nvel da cintura.

Outra fonte rica de informaes o documento Cries of Anguish , da NAMI ( National Alliance for Mentally Ill maior entidade de defesa dos direitos dos usurios nos USA ), um sumrio de 54 comunicaes de incidentes graves e mortes em processos de conteno e isolamento nos USA, acontecidas depois da comoo nacional e onda de regulamentao ps Deadly Restraint , no nos faltar motivos para indignao e revolta, decerto. No Cries of Anguish , para citar apenas um caso, h o relato da morte de uma adolescente, 15 anos, em Tucson, Arizona, 1998, que particularmente uma barbrie. Ela ficou contida por 2 dias, em decbito ventral, conteno prona, e morreu. O motivo da conteno, provvel, foi ter se envolvido em uma discusso com outro paciente.
Cries of Anguish : Nami National Alliance for Mentally Ill, march 2000. (disponvel no site www.nami.org ).

Este estudo identificou alguns fatores que podem contribuir para o aumento do risco de morte ou danos sob conteno, conforme: Conteno de pacientes fumantes; Conter pacientes com deformidades/deficiencies que contra indicam por si mesmas o uso de artefatos de conteno ( especiamente, vestimentas); Conter na posio supina (decbito dorsal) predispe aspirao, na posio prona (ventral) sufocao; Conter em uma sala que no est sob superviso contnua da equipe. JCAHO

A persistncia de um nmero elevado de mortes em conteno tm sido confirmado pelo rastreamento de eventos sentinelas realizado pela JCAHO (USA). Perodo de 1997 a 2004
JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: Sentinel Event Trends. Disponvel em http://www.jcaho.org/accredited+organizations/ambulatory+care/sentinel+events/set+re straint+deaths.htm. ltimo acesso em 30/12/2005.

Evoluo Eventos Sentinelas: relacionados conteno, informados anualmente. JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: Sentinel Event Trends. Disponvel em http://www.jcaho.org/accredited+organizations/ambulatory+care/sentinel+events/set+restraint+deaths.htm . ltimo acesso em 30/12/2005.

Observao: evento sentinela = morte

Para no ficar, somente, nos USA, a Europa apresenta, pelo que se pode apurar, a despeito de uma maior carncia de informao, uma situao semelhante. Isto pode ser ilustrado recorrendo ao caso David Bennett. Bennet morreu num procedimento de imobilizao Teraputica violenta na The Norvic Clinic , em 1998. O contexto de sua conteno, tambm, foi atravessado pelo fato de ser um ingls afro-caribenho, o que determinou uma discusso intensa, pesquisas e legislao sobre a relao entre violncia institucional e raa/etnia.
Na Frana, idem, a conteno e o isolamento, parecem estar no cotidiano dos servios, e assim em todos os pases europeus.

Veja abaixo alguns estudos sobre o problema, na Europa, vale resssaltar o primeiro, um contundente inqurito sobre a morte de David Bennet. Independent Inquiry into the death of David Bennett. Norfolk, Suffolk and Cambridgeshire Strategic Health Autothority, Cambridge; dezembro 2003. Disponvel em http://www.nscsha.org.uk/resources/pdf/review_inquiry/david_be nnett_inquiry/david_bennett_inquiry_report_2003.pdf. ltimo acesso em 10/12/2005. (caso Bennett) Palazzolo J. About the use of seclusion in psychiatry: the patients point of view. L Encephale 2004; 30(3): 276-84. (dados Frana) Guedj MJ, Raynaud Ph, Braitman A, Vandershooten D. Pratique de la contention dans un service durgence psychiatriques. LEncephale 2004; 30 (1) p. 32 39. (dados Frana)

Contenes na Urgncia e Emergncias : Primeiro conter...

Realizando, recente, uma reviso bibliogrfica, sobre o manejo das situaes de crise e urgncia psiquitricas, ela mostrou que em qualquer lugar do mundo, Brasil, ndia, EUA etc. conter algum em crise corriqueiro, habitual e natural.

Alguns estudos mostram uma taxa de conteno de 100%, como no realizado por Nobay et al. O contexto um Departamento de Emergncia Geral, o qual,segundo os autores, recebe casos de agitao severos e tm uma rea de captao onde o uso de drogas um grande problema. A conteno, alis, o ponto de partida do seu protocolo de abordagem dos VSAPS ( Violent and Severely Agitated Patients ).
Nobay F, Simon BC, Levitt MA et al. A Prospective, double-blind, randomized trial of Midazolam versus haloperidol versus lorazepam in the chemical restraint of violent and severely agitated patients. Acad Emerg Med 2004 jul; 11 (7): 744-9.

Um outro, realizado na Austrlia, admite, digamos num deslize, na contra corrente do discurso mdico mais progressista(no qual a conteno qumica possibilitaria superar os problemas ticos e excessos da conteno fsica/mecnica), que a medicao um adjuntivo conteno e ao isolamento, e no o contrrio. Relata taxas de isolamento em 1/3 das admisses na Austrlia e, mesmo observando que este procedimento no traz benefcios para o curso do tratamento ou adeso ao mesmo, considera a idia de que ele teria efeitos benficos ao moral da equipe.
Nielssen O, Buhrich N, Finlay-Jones R. Intravenous sedation of involuntary Psychiatric patients in New South Wales. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 1997;31:273-278.

Na melhor da hipteses, encontraramos situaes, como no estudo de Currier e Allen, no qual: a mdia de conteno de 51 servios de urgncia e emergncia, nos EUA, seria de 8,5% dos casos; num contexto de uma mdia de internao involuntria de 37,2% e; de um tempo mdio de conteno de 3,3 + ou - 2,9 horas.
Currier, GW e Allen, MH em Physical and Chemical Restraint in the Psychiatric emergency service Psychiatric Services, june 2000, vol51 n 6

O nico estudo brasileiro (TREC-Rio), de fato rigoroso, que mediu em situaes de urgncia/emergncia a taxa de conteno mostrou percentuais de 22% e 27%, dependendo de aspectos relacionados ao conjunto do setting, no caso o tipo de medicao usada no manejo.
Trec Collaborative Group. Rapid tranquillization for agitated patients in emergency psychiatric rooms: a randomized trail of midazolam versus haloperidol plus promethazine. BMJ, vol 327, 708-713, 2003.

Outras pesquisas e estudos de talhe acadmico, no estilo Revises, tambm, no deixam de revelar aspectos intrigantes e preocupantes.
Exemplo, a reviso, da literatura anglo-saxnica, concernente a isolamento e conteno publicada por um perodo de cerca de 20anos, desde 1972, feita por WA Fisher, a qual saiu no Am J Psychiatry 1994; 151: 1584-1591. Citao obrigatria, quando se trata do tema, suas concluses foram as seguintes:

Reviso Fisher: resultados.

I. II.

III.

IV.

V.

- isolamento e conteno so, basicamente, segundo a literatura analisada, eficazes em prevenir leses e na reduo da agitao; - quase impossvel operar um programa para indivduos com quadros clnicos muito graves sem alguma forma de conteno fsica ou mecnica; - isolamento e conteno tm efeitos psicolgicos e fsicos deletrios sobre os pacientes e, inclusive sobre as equipes e os profissionais, sendo que o movimento de usurios tem enfatizado estas conseqncias; - Surpreendente, fatores demogrficos e clnicos relativos aos usurios tm limitada influncia sobre os ndices de isolamento e conteno, no mnimo, digamos, a gravidade sintomtica do caso pouco interfere nas taxas de uso dos procedimentos; - Mais surpreendente, fatores locais intrnsecos aos servios, de vis cultural, tais como a percepo da equipes sobre o seu papel e funo, a posio da administrao ou gerncia do servio/instituio, tm maior influncia sobre os ndices de isolamento e conteno. Detectou, tambm, outros aspectos, como por exemplo, a importncia e influncia do treinamento das equipes na reduo dos ndices e efeitos indesejveis destes procedimentos.

Quanto aos possveis efeitos da microcultura organizacional vale citar a reviso de Way e Banks ( Use of seclusion and restraint in public psychiatric hospitals : patients characteristics and facility effects. Hospital and Community Psychiatry 1990; 41 ( 1 ): 75 81. Os ndices de emprego das intervenes variam de 0.4 a 9.4% num grupo de 23 hospitais sob a mesma direo poltica e mesmas normas. Esta diferena no pde ser atribuda s caractersticas dos pacientes. Os autores levantaram a hiptese de um facility effect, dadas as diferenas marcantes de microcultura organizacional entre os hospitais.-

A ltima reviso que tivemos acesso foi da Cochrane ( Sailas E, Fenton M. Seclusion and Restraint for people with serious Mental illnesses. The Cochrane Library, Issue 2, 2005, Oxford ). Rastrearam 2155 citaes, analisaram 35 estudos que puderam ser includos para anlise destes nenhum era cientfico nos moldes da MBE ( medicina baseada em evidncia ) foram considerados de talhe qualitativo. A concluso, bem ao estilo das revises da Cochrane, lacnica : no h evidncia cientfica do benefcio destas tcnicas portanto devem ser questionadas aguardamos Ensaios clnicos controlados e randomizados.

Brasil: Dura Realidade e Idias fora de Lugar

No Brasil, se compararmos com os EUA e Europa, so modestas as denncias, escassos os estudos, quase nada as regulamentaes a respeito da conteno e isolamento. Mas, temos todas razes para suspeitar, de que possa ser pior o nosso caso.

Basta lembrarmos das condies verificadas nos hospcios brasileiros tanto pelas avaliaes do PNASH como pelas inspenes, realizadas nos hospcios brasileiros nos ltimos anos, como a recente, 2004. Organizada pelas Comisses de Direitos Humanos do Conselho Federal de Psicologia, dos Conselhos Regionais de Psicologia e da Ordem dos Advogados do Brasil, vistoriou 27 unidades psiquitricas de 16 estados e Distrito Federal. Seu relatrio, disponvel no Site do Conselho Federal de Psicologia, nos traz a memria as cenas do Em nome da razo , filme de Helvcio Ratton sobre Barbacena, final da dcada de 70.Uma sntese deste relatrio est em slides anexos.
Inspeo nacional de unidades psiquitricas em prol dos direitos humanos. Comisses de Direitos Humanos do Conselho Federal de Psicologia, dos Conselhos Regionais de Psicologia e da Ordem dos Advogados do Brasil. Brasil, 22 julho 2004.

Isolamento e conteno: um panorama das respostas.

Digamos, que at impressiona, numa panormica mundial, que nos ltimos 10 anos, tenham surgido regulamentaes, diretrizes, protocolos, relativos ao uso das contenes, e isolamento, disciplinando e, muitas vezes, apontando para sua superao.
bvio, que encontramos avanos e experincias bem sucedidas em todo o mundo. E no se trata, apenas, de Trieste e outras referncias da Reforma Psiquitrica.

O estado da Pensilvnia, USA, implantou em 1997, um programa visando reduzir contenes e isolamento, em seus nove hospitais estatais. Aps 3 anos conseguiu reduzir o nmero destes procedimentos em 74% e o nmero de horas que os pacientes sofriam estes procedimentos foi reduzida em 96% ( Citado em Seclusion and Restraint Task Force Report, Nami, May 2003 ). A Nami,neste documento, peremptria, sua estratgia a longo prazo, em que pese trabalhar a idia do controle e regulamentao, num primeiro momento, a eliminao destes procedimentos.

Do ponto de vista de legislao, a mais explcita que encontramos foi a que regula os servios estatais, nos EUA:
-Editada pelo HCFA ( Health Care Financial Administration, hoje CMS, que vale para todos os prestadores do MEDICAID e MEDICARE. -Cumpri-la , ao mesmo tempo, uma questo de direito dos usurios e condio para receber o repasse de verbas estatais.
DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES/Health Care Financing Administration: Medicare and Medicaid Programs; Hospital Conditions of Participation, Patients Rights. Federal Register / Vol. 64, No. 127 / Friday, July 2, 1999 / Rules and Regulations. Disponvel em http://frwebgate.access.gpo.gov/cgibin/getdoc.cgi?dbname=1999_register&docid=99-16543-filed. ltimo acesso 17/07/2005.

Ela definiu que toda conteno procedimento tipo ltimo recurso; Admite que o uso de medicao para especfico controle da agitao , tambm, conteno, o que trouxe polmica. Exigiu que ela tem de ser relatada em pronturio e justificada. Exigiu, que um mdico ( physician ) ou profissional licenciado em Sade Mental, avalie e corrobore ou no o procedimento, no mximo, dentro de 1 hora aps ele ter se iniciado. Este aspecto trouxe uma onda de protestos, no EUA inteiro, sendo considerado o item mais difcil de ser cumprido, o que revelou que a imensa maioria dos hospitais psiquitricos americanos, no apresenta, principalmente, a noite, finais de semana e zonas rurais, profissional mdico a disposio. (COP-HCFA)

Determinou que toda conteno deve ser monitorada de perto; Que no se pode usar conteno e isolamento ao mesmo tempo; Determinou tempos mximos de conteno: -4 horas, adulto; -2 horas de 9 a 17 anos; -1 hora menores de 9 anos ). Cop-HCFA.
PS. 1)Lamentvel a autorizao para conteno de crianas. 2) Regulamentao em si no basta os dados acima slide evento sentinela mostram a persistncia de nvel alto de mortes.

Entidades consideradas de espectro conservador como a Associao Americana de Psiquiatria e a Associao Americana de Enfermeiras Psiquitricas no apenas fizeram regulamentaes duras a respeito, como, inclusive, editaram conjuntamente um documento estabelecendo diretrizes, orientando a capacitao dos profissionais e servios, com vistas a reduo e superao da Conteno e Isolamento. Afirmam, por exemplo, que este objetivos no se encerram em si mesmos, mas so uma medida do avano na qualidade do cuidado e assistncia: ( Learning from Each Other Sucess Stories and Ideas for Reducing Restraint/Seclusion in Behavioural Health APA, APNA, National Association of Psychiatric heath Systems disponvel nos sites destas entidades - www.naphs.org, www.apna.org, www.psych.org, and www.aha.org ).

O Royal College of Psychiatrists, britnico, no menos conservador, produziu: -Uma Diretriz/protocolo, muito completo , delineando procedimentos minuciosos para enfrentar agitao e agressividade e disciplinando o uso da conteno, isolamento. -Vale ressaltar neste documento a nfase que do ao de medidas para diluir e impedir a escalada da violncia e agressividade. (Management of imminent violence - full version Clinical practice guidelines to support mental health services ww.rcpsych.ac.uk/publications/guidelines/violence_fu ll_b.htm

OMS - Diretivas

OMS, 2005.

A Arqueologia/Genealogia da Conteno e Isolamento.

Os determinantes da conteno e isolamento:

1)O elemento estrutural.
a prpria excluso da Loucura do concerto civilizatrio, a ruptura do dilogo com ela. anterior ao manicmio, mas est inscrita na gnealogia e arqueologia do dispositivo manicomial, no nascimento da psiquiatria.

No prefcio[i] da Histria da Loucura, Foucault assinalava que o livro no pretendia contar a histria dos loucos ao lado dos indivduos racionais, diante deles, nem a histria da razo em oposio loucura. Tratava-se de narrar a histria de sua diviso incessante, mas sempre modificada, do silncio que se instaura entre elas, resultando num monlogo da razo sobre a loucura. Ressaltava que no foi a medicina que definiu os limites entre a razo e a loucura, mas, desde o sculo XIX, os mdicos foram encarregados de vigiar a fronteira e de guard-la, neste limite cunharam doena mental.
[i] Foucault, Michel. Prefcio ( Folie et draison ). Em: Foucault, Problematizao do Sujeito: Psicologia, Psiquiatria e Psicanlise. Coleo Ditos & Escritos I. Rio de Janeiro, Forense Universitria, 1999.

Processo historicamente determinado no sentido de Foucault uma forma histrica de relao com a Loucura. Esta na raiz da Internao, est na raiz da teraputica no se trataria, meramente, de um conflito entre imperativo da ordem , da normalizao social e a inteno teraputica. Este aspecto seria um epifenmeno. Quando Foucault*( O poder psiquitrico-Cursos Colgio de Frana) resgata as razes de Esquirol para internar a questo fica explcita.
Recordemos: 1)assegurar a segurana do louco e sua famlia. 2)liber-lo das influncias externas. 3)vencer suas resistncias. 4) submet-lo fora a um regime mdico. 5) impor-lhe novos hbitos intelectuais e morais. E dirigindo esta estratgia de poder, o psiquiatra, enquanto Mestre Moral, personalizado.
*Foucault M: Le Pouvoir Psychiatrique. Cours au Collge de France. 19731974.Gallimard/Seuil, 2003

A constituio de um Saber Psy, afirma Foucault, vem agregar-se a este processo, trazendo um quantum de sobre-poder, mas no altera sua natureza** (Leon du 23 janvier 1974). Vale sublinhar outro aspecto constituinte do processo, o qual, Foucault nomeou de nascimento da Funo Psi. Esta funo, aparece no sculo XIX, como um dispositivo, um discurso e uma prtica, intimamente associada ao nascimento da subjetividade moderna e ao fracasso da famlia, enquanto principal instncia social, cabendo-lhe, justamente, o papel de fazer suplncia a este fracasso***(leon du 28 novembre 1973).

** e ***Foucault M: Le Pouvoir Psychiatrique. Cours au Collge de France. 19731974.Gallimard/Seuil, 2003

Michel Foucault, curiosamente, coloca no advento da psicofarmacologia e seu emprego a possibilidade de despsiquiatrizao da Medicina Mental, a superao do tratamento moral e do psiquiatria enquanto Mestre Moral e ortopedista do comportamento, em que pese outras consequncias , que da advm. Seria a possibilidade, de fato, de efetivar, do ponto de vista da psiquiatria, o movimento pelo fim do Sistema de Conteno, o No Restraint, patrocinado por psiquiatras ingleses e irlandeses, iniciado nos anos 40 do sculo XIX, que chegou a ter repercusso na Europa, para em poucos anos definhar****. Vale registrar que um destes psiquiatras, o irlands, John Conolly, teria conseguido lograr xito na sua experincia, criando de fato, um ambiente menos restritivo, no asilo de Middlesex, Hanwel, arredores de Londres.
****Foucault M: Le Pouvoir Psychiatrique.Lecon du 5 dcembre 1973.Cours au Collge de France. 1973-1974.Gallimard/Seuil, 2003

Despsiquiatrizao/ Atenuao do Discurso do Mestre/ Contradies.

Foucault, no ingnuo. Assinalou, por outro lado, que esta despsiquiatrizao medicamentosa implica/poderia implicar: na lgica da supresso dos sintomas a todo custo, de uma psiquiatria produo zero sintoma, da qual a psicocirurgia, o ECT, tambm fazem parte*****.
*****Foucault M: Le Pouvoir Psychiatrique. Cours au Collge de France.Rsum du cours,1973-1974.Gallimard/Seuil, 2003

No h como no lembrar as palavras de Rotelli quando observa que: -A Desinstitucionalizao no se reduz ao fim do hospcio, condio indispensvel, mas no suficiente, exigindo a superao do paradigma cultural, terico e cientfico da psiquiatria.. -A psiquiatria no tentou, prtica e teoricamente, outra coisa que a reduo e simplificao da loucura, no toa que precisou usar da violncia para consegui-lo. A conteno e o isolamento se ancoram neste processo, em ltima instncia.

Rotelli F: Rapport Introductif Congrs de lAssociation mondiale pour la Rehabilitation psychosociale, Paris, 8 mai, 2000. Disponvel em WWW.triestesalutementale.it ),

Conclui Rotelli.....
-Trata-se de reconstruir uma concatenao de possibilidadesprobalidades, prpria aos objetos complexos, como no caso a loucura, tal como nos ensina a cincia contempornea. o nosso desafio. Um para alm do Discurso do Senhor.
Rotelli F: Rapport Introductif Congrs de lAssociation mondiale pour la Rehabilitation psychosociale, Paris, 8 mai, 2000. Disponvel em WWW.triestesalutementale.it ),

Diretrizes para abordagem das Crises, na Rede de Sade Mental de Belo Horizonte tendo em vistas as situaes de Agitao Psicomotora e a utilizao do procedimento de Conteno e Isolamento.

Algumas instncias de regulamentao da prtica psiquitrica e organizao de usurios tomaram no ltimos anos posies que atingem o cerne da questo; Veja: isolamento e conteno, incluindo a conteno qumica, so intervenes de segurana, tipo ltimo recurso, e no intervenes teraputicas. Isolamento e conteno jamais podero ser utilizados para propsitos de disciplinia, coerco, convenincias da equipe, ou para remoo de usurios para outros nveis de tratamento..
National Association o State Mental HealthProgram Directors - Position Statement on Seclusion and Restraint - http://www.nasmhpd.org - ltimo acesso 04/07/2004.

O documento do Slide anterior, NASMHPD, fala em risco de leses, morte, trauma e retraumatizao de pessoas com histria de trauma,perda de dignidade e outros danos psicolgicos. Assevera que seu uso somente se justifica diante iminente risco para o prprio indivduo e outrem e que, um objetivo desta organizao no apenas prevenir e reduzir, mas, em ltima instncia, elimin-lo. Outro documento importante e recente (2005), que ratifica posies semelhantes a Diretriz para manejo da Violncia do NCC/NICE, Reino Unido nela at a Tranquilizao Rpida considerada procedimento tipo ltimo recurso e de segurana.(NCC/NSC - National Collaborating Centre for
Nursing and Supportive Care) e NICE (National Institute for Clinical Excellence) National Health Service (UK). Violence: The Short-Term Management of Disturbed/Violent Behaviour in Psychiatric In-patient and Emergency Departments Guideline.Londres: NICE; fevereiro, 2005. Disponvel em: http://www.nice.org.uk/pdf/cg025fullguideline.pdf.

Sugestes/Posies sobre a Conteno Fsica ou Mecnica a serem discutidos na Rede (SMSA):

Procedimento Limite, em situaes precisas, para garantir a segurana do usurio, equipe e dos outros usurios.Desvela os limites de nossa clnica, de nossa prxis, no sentido de Lacan: todo tratamento do real pelo simblico .( Lacan J.Os quatro conceitos fundamentais da
Psicanlise. Seminrios. Livro 11. Jorge Zahar Editor, terceira edico:1998)

Evento sentinela, deve ser considerado do ponto de vista da poltica e da Gesto dos Servios, da Organizao do Trabalho e funcionamento da Equipe; Deve ser tratado Clinicamente (Sua tica, sua lgica, seu sentido, sua conseqncias para o Projeto Teraputico, para o usurio, em ltima instncia).

 Ressaltamos que, a Conteno procedimento limite, de ltima instncia. O nosso modelo releva a CONTINNCIA. Este conceito nos remete a singularizao, o manejo do lao social, o trabalho coletivo, a responsabilizao coletiva, o respeito ao usurio. Ela est no campo das Logocincias, dos saberes do discurso, do lao social e do sujeito. A conteno est do lado das tecnocincias, da padronizao, dos protocolos rgidos e inflexveis, do trato com usurios como se fossem massa massa de manobra.

Neste sentido, devemos estar atentos, inclusive, forma como empregamos os recursos de reabilitao no podem cair na lgica da Conteno despej-los sobre os usurios como se fossem uma massa amorfa, como se fossem meros casos sociais. Relembrar com Vigan que sob a cronicidade e os impasses da Clnica esto os Projetos Teraputicos impostos, a despeito das boas intenes.(VIGAN C. A construo do caso clnico em sade mental. Curinga,Peridico da Escola Brasileira de Psicanlise- MG; 1999: n.130 Isto vale para aspectos simples como o manejo do tempo e dos espaos. Exemplo simples, muitas vezes esquecido. Nossos servios oferecem espaos coletivos, atividades coletivas, mas pode acontecer que no ofeream espaos de singularizao, para um simplrio time-out, um dar um tempo, sair da massa para refrescar a cabea.Na nossa prtica, no incomum ver um usurio, por exemplo, se aboletar num consultrio, marcar um territrio neste espao sagrado, pura e simplesmente, para se distanciar, temporariamente, da profuso, da exuberncia, da algazarra, que existem e so bem vindas, em nossos servios. No h contradio, vale dizer, entre relao social, espao coletivo, espao rico em trocas humanas e singularizao, o que no nos exime de estar atentos a esta articulao, que no bvia e automtica.

As equipes devem ser urgentemente treinadas e ter a disposio os recursos adequados a sua realizao com a mxima segurana para o usurio e equipe. Este treinamento deve se dirigir, principalmente, s tcnicas e estratgias de continncia, o manejo dos espaos e tempo, das relaes, do lao entre a equipe e usurios, dos usurios entre si. Devemos estar informados sobre as teorias e prticas de predio de risco e preveno das escaladas de violncia e agressividade, mas tendo o cuidado de no transform-los num fetiche, algo muito comum nos protocolos de abordagem da Agitao psicomotora e Agressividade.

 inadmissvel que seja realizado por razes ou objetivos explcitos ou implcitos de comodidade da equipe, preventivo, punitivo ou de retaliao, ou quaisquer outras justificativas do tipo verificao de seus efeitos na clnica. A deciso de conter um usurio deve ser tomada coletivamente equipe de planto ou referncia do caso em discusso com a equipe. Deve ser registrada em pronturio destacando a situao e motivos que determinaram o ato, a equipe que o realizou, o tempo de manuteno e todos os detalhes relativos ao monitoramento clnico do usurio.

Toda conteno deve ser discutida e justificada perante o coletivo de usurios, sua famlia ou responsveis.

nica forma de conteno admitida na posio deitada em decbito dorsal ou supina, de 4 ou 5 pontos.
Todo sujeito em conteno deve ser monitorado clinicamente, em todos os aspectos possveis nvel de conscincia,dados vitais, ectoscopia etc), aspectos estes que devem ser verificados e registrados de 15 em 15 minutos. Um profissional capacitado da equipe deve ser destacado para estar onipresente junto ao usurio durante todo o perodo de Conteno. Maior rigor de monitorizao deve ser observado em usurio sob sedao, sono, naqueles com algum problema clnico, em idosos e adolescentes.

 O tempo mximo de conteno de 2 horas que um tempo razovel para se produzir efeitos de uma tranquilizao medicamentosa bem conduzida. Em hiptese alguma deve se proceder conteno de crianas. As equipes de enfermagem no perodo de hospitalidade noturna no realizaro conteno mecnica por iniciativa prpria. Qualquer situao clnica, que em tese, indicar conteno mecnica ou medicamentosa, a equipe do SUP-Santa Casa dever ser comunicada e, realizar uma avaliao in loco do caso.

O isolamento de usurios no ser permitido em hiptese alguma. Conteno e Isolamento associado jamais podero ser realizados. Est abolido qualquer forma de imobilizao teraputica, diga-se gravata imobilizadora.Seja pela constrio fsica direta sobre as vias areas ou por compresso carotdea, a gravata uma operao de risco, sob quaisquer circunstncias, apontam os estudos e especialistas.

Conteno e Tcnica

Uma questo que surge com frequncia o treinamento da equipe para realizar contenes.Insinua-se, s vezes, a associao com tcnicas de imobilizao, artes marciais, coisas do gnero. Nenhuma diretriz ou documento srio encaminha-se nesta direo no entanto, isto no quer dizer que se realiza o procedimento sem coordenao, atabalhoadamente. As recomendaes feitas pelas diretrizes, por exemplo, a inglesa do NICE(citada acima slide 53) vo apontar a necessidade de coordenao da equipe, clareza de atribuies, e o imperativo de que seja um ato mediado pela palavra, conforme abaixo.

Esgotadas as medidas de continncia, diluio da agitao e decidindose, em equipe, como ltimo recurso, pela conteno:

nomeao do condutor do processo: de preferncia, um profissional de referncia para o usurio, ou algum mais experiente, na ausncia deste aspecto. Este profissional ser responsvel por enunciar a deciso para o usurio e, aquele que vai pontuando, verbalmente, os passos e porqus para a equipe e usurio. , tambm, o nico profissional que, em tese, se dirige ao usurio, sendo responsvel, por proteger a cabea deste e monitorar vias areas e dados vitais, durante o procedimento. Alm do coordenador seriam necessrios mais 4 profissionais, um para cada membro, todos sabendo, de antemo, qual membro da sua responsabilidade. Realizar a conteno de 4 ou 5 pontos, numa cama e com faixas de conteno confortveis, pelo tempo, mais curto possvel, no abandonando e monitorando dados vitais por todo o tempo. Associar tranquilizao medicamentosa com cautela. Desconteno progressiva e monitorada. Reviso/discusso do procedimento dentro da equipe e com o usurio, num tempo posterior, o mais breve possvel.

Conteno: sua operao e a responsabilidade tica e legal.

O Conselho Federal de Medicina ( resoluo 1598/2000, artigo 11 ) pontua que a conteno fsica procedimento mdico, devendo ser acompanhado diretamente por um auxiliar do corpo de enfermagem, durante todo o tempo. Trata-se da equao clssica, na base da psiquiatria de hospcio: o mdico ordena, a enfermagem executa e monitora. A nossa lei estadual 11.802/95 estabeleceu no artigo 5 que fica vedado o uso de celas-fortes, camisas-de-fora e outros procedimentos violentos desumanos.. Depois na lei que lhe foi acrescida (a 12.684/97) introduziu-se um pargrafo nico:

os procedimentos de restrio fsica no vedados neste artigo sero utilizados, obedecendose s seguintes condies: I.constiturem o mais disponvel meio de prevenir dano imediato ou iminente a si prprio ou a outrem; II.restringirem-se ao perodo estritamente necessrio; III serem registradas, no pronturio mdico do paciente, as razes da restrio, sua natureza e extenso e, IV realizarem-se em condies tcnicas adequadas, sob os cuidados e superviso permanente dos profissionais envolvidos no atendimento

A questo de base a natureza do ato de conteno e as competncias e responsabilidades inerentes. Se o consideramos como ato mdico, como da tradio, ele vai equacionar um tipo de competncia e responsabildade, tal com se faz na prtica, ainda hoje, o mdico ordena a enfermagem executa e os outros profissionais observam impvidos. Se o considerarmos no contexto do trabalho multiprofissional, na perspectiva de uma clnica ampliada, para alm do atos mdicos e quaisquer outros, isto j traria um imperativo de repensar as competncias e responsabilidades, tais como esto estabelecidas na prtica e nos regulamentos profissionais. Vale dizer, que os cdigos e regulamentos profissionais so pr SUS, pr Reforma Psiquitrica. Eles no incluem, minimamente, qualquer idia consistente de responsabilidade legal compartilhada em relao a uma prtica que se prope interdisciplinar, multiato, coletiva, sem ignorar a questo da competncia tcnica, tal como se prope, hoje, no mbito do SUS e da Reforma.

se considerarmos a conteno como procedimento limite,procedimento de segurana, ficaria muito difcil definir, baseado no corte de categoria profissional, as responsabilidades e competncias pela sua deciso e operao. Nos demandaria trabalhar um processo de responsabilizao que sem se eximir da questo da competncia tcnica necessria para execut-la, colocasse em pauta a discusso do campo de responsabilidade prpria sua natureza. Campo este que envolveria, no mnimo, a equipe que a realiza, a instituio, os gestores , a famlia, o prprio usurio, as instncias jurdicas. No mnimo, j pediria um tipo de regulamentao , como a existente para as internaes involuntrias pois, de fato, como ato juridicamente compreendido, no haveria diferena entre restringir/conter algum numa instituio ou no leito desta instituio. At porque, muitas vezes,dependendo da circunstncia, se contem uma pessoa, que no foi admitida ou est num servio sob o estatuto de involuntrio. Eis um discusso difcil, mas necessria. Ela tm relao direta com a discusso do poder, do poder de restringir o outro e seus direitos e, no simplesmente, algo que possa ser encerrado nos domnios da clnica, por mais tica que a queiramos e faamos.

Devemos construir uma metodologia e processos de avaliao de nossas diretrizes e resultados quanto ao uso deste procedimento. Este processo comea por caracterizar conteno como evento sentinela, seu registro em todos os detalhes por todos os servios, a discusso franca dos dados deste registro, o compartilhamento das medidas para a reduo, preveno e, fundamentalmente, sua abolio.

A superao de toda forma de Conteno o nosso horizonte ponto de partida e destino da posio tica e da lgica de nossa clnica e poltica.

Coordenao de Sade Mental.

ABORDAGEM NA URGNCIA / CRISE

Avaliao Inicial Sinais vitais Anamnese / Exame visual Avaliao Psiquitrica inicial: pelo menos diagnstico diferencial grandes grupos nosolgicos ( orgnico, sintomtico, lcool e drogas, distrbio psiquitrico primrio. Clearence mdico : histria, exame fsico, pronturio, familiares, outros informantes. Interveno Inicial Escuta e acolhimento do paciente talk down / continncia pela palavra e por outros recursos ( oficinas, time out , privacidade, intervenes no sujeito coletivo da crise ( famlia , suporte social). Oferecer assistncia e cuidados em geral. Treinamento, sinergismo, estratgia do grupo acolhedor e papis. *acolhimento, hospitalidade, talk down, de- escalation, setting ( estrutura, arquitetura, equipe, recursos, tempo, timing )

Continuar a avaliao, utilizar outros recursos de continncia (oficinas, reunies de usurios) e acompanhamento prximo o manejo da continncia deve estar presente em todas as etapas.

Aceita o tratamento ? No No Paciente em risco de passagem ao ato, agressividade e agitao intensos ? Sim Sim 1 escolha via oral1( tranquilizao j articulada ao nicio de tratamento ). Avaliar: alergia a medicamentos, historia de reaes adversas, contra indicaes, causas orgnicas, uso de lcool e drogas.

Sim
Considerar recursos de Tranquilizao rpida preferencialmente medicamentosa e no limite a conteno fsica . Tranquilizao /ansiolise ? + Abordagem pela palavra? No

Reconsiderar o diagnstico No Paciente tranqilo e concerne com o tratamento abordvel? Uso da conteno medicamentosa 2 e/ou fsica para garantir a segurana e facilitar o exame * Estar alerta para convulses, vmitos ( aspirao ), asfixia e disfuno cardiorespiratrias Identificar e tratar a causa bsica se possvel

Persiste agressivo e com risco

Reavaliar e determinar a natureza clnica ( quadro orgnico, intoxicao, distrbio psiquitrico primrio)

Sim

Projeto teraputico Continuidade da avaliao e tratamento

Coordenao de Sade Mental Geas/SMSA.

Anexo I Inspeo Nacional a Unidades Psiquitricas Sumrio Nesta quinta-feira, 22 de julho de 2004, as Comisses de Direitos Humanos do Conselho Federal de Psicologia, dos Conselhos Regionais de Psicologia e da Ordem dos Advogados do Brasil realizaram em conjunto inspeo nacional a unidades psiquitricas em 16 estados brasileiros, mais o Distrito Federal.

A operao, mantida em sigilo at a sua realizao para evitar " maquiagem" nos estabelecimentos, vistoriou 27 hospitais psiquitricos, incluindo manicmios judicirios, dando uma amostragem de como esto verdadeiramente estas unidades em todo o pas. Os relatrios gerais que comearam a chegar ao Conselho Federal de Psicologia, no dia seguinte visita, apontam para a realidade desoladora: de norte a sul do pas os hospitais psiquitricos ainda so antros de horror e de condies desumanas, e a Reforma Psiquitrica est longe daquela pela qual lutamos. Nos manicmios judicirios, est mais distante ainda.

Do sul do pas vm relatos de sujeira e imundcie: o Instituto Psiquitrico Forense assustou a Comisso com as condies precrias e pelo odor ftido que domina o ambiente. No local, celasfortes continham pacientes h vrios dias.

No outro lado do pas, no nordeste, a situao no foi diferente. No Piau, o Hospital Aerolino de Abreu apresenta a superlotao de pacientes, mas declara que isso ocorre porque "no quer deixar ningum na rua...". L, as camas no tm lenol, "para ningum se enforcar...". No mesmo estado, o Hospital Meduna no deixou a Comisso entrar, alegando ser o horrio inadequado para visita ao estabelecimento. Do Meduna, vem denncia de trs mortes nos ltimos meses: os pacientes entraram pela canalizao do esgoto, para fugirem, e morreram.

Na Bahia a Comisso visitou o manicmio do municpio de Itabuna. L, ficou na porta uma hora at poder entrar. Depois descobriu que era para dar tempo de o hospital tentar "se arrumar". O hospital tem cela-forte e vrios instrumentos para conteno mecnica. Nota-se nos pronturios que no h definio de tempo para conteno.

A recomendao : conter. Neste manicmio morreram trs pessoas nos ltimos meses. Um, sem que houvesse testemunha, ningum sabe, ningum viu, teve um afundamento no crnio. Os outros dois morreram de parada respiratria. Curiosamente, na certido de bito desses consta "parada respiratria em funo da doena"... a doena, no caso, era sofrimento mental...

No Cear o Hospital Psiquitrico So Vicente de Paulo no tem pronturio, porque diz que "no d pra fazer". No Rio Grande do Norte foi possvel inclusive fotografar hematomas em pacientes contidos por cordas. Nesta instituio, embora se negue o uso do ECT, os pacientes declaram que levam choque...

Na Paraba o Instituto de Psiquiatria Forense no tem planto nem de mdico nem de enfermeiros aos finais de semana.

Em Pernambuco a caravana deparouse, no Hospital Otvio de Freitas, com um paciente, portador de autoflagelao, que fica permanentemente amarrado com as mos para trs, sujeito a quedas e a ser machucado pelos outros, j que no pode se defender, pois fica amarrado.

 em Pernambuco tambm que a "cidade", que abriga 870 internos, o Hospital Jos Alberto Maia , que tem at uma salinha com o nome de "sorveteria" e outra com o nome de "lavanderia", para dar idia de socializao, esconde uma cidade da loucura na pior denominao: so inmeros pavilhes, escuros, midos, frios. Os pacientes perambulam em andrajos, quais autmatos, com o rosto sujo de comida, sem quaisquer cuidados profissionais. Reclamam que esto ali h muito tempo...Para quase mil internos, h 29 mdicos, 10 terapeutas ocupacionais e apenas oito psiclogos.

Por fim, em Sergipe , o Hospital So Marcelo um crcere privado: at a horta protegida com porto de zinco e cadeados, muitos cadeados, por toda parte.

No sudeste Minas Gerais aponta para mais violao dos direitos humanos: foi visitada, na Zona Rural de Barbacena, a Clnica Mantiqueira; com quase 190 leitos e a maioria dos doentes, crnicos. Nos ltimos meses aconteceram no local oito mortes inexplicadas, algumas, coincidentemente, diagnosticadas como "morte sbita ao se ingerir po". No rigoroso inverno de Minas, os pacientes, alguns idosos, estavam descalos, com roupas finas, velhas e rasgadas, literalmente morrendo de frio.

De l a Comisso seguiu para a Clnica Pinho Magini, em Juiz de Fora: O local, no se sabe como ainda funciona com 80 leitos: sujo, ftido, cheirando a urina e a mofo, a bolor. O ambiente sombrio, escurecido;

As internas ( s mulheres) perguntaram caravana se ela havia trazido os cobertores que estavam sendo colocados sobre as camas, porque era a primeira vez, neste inverno, que elas viam isso; No local, dois bitos no explicados nos ltimos meses.

Tambm no sudeste o Rio de Janeiro visitou a Clnica da Gvea, onde encontrou um aparelho de ECT funcionando, embora a clnica negue o uso. A Clnica no toma conhecimento do Programa "De volta pra casa" e manteve uma mdia de um bito por ms em 2003. Apesar das condies precrias, a clnica est ampliando um pavilho, para abrigar mais leitos. O Rio visitou tambm o Instituto de Psiquiatria da UFRJ. O Instituto tem, como "evento sentinela", a aplicao do ECT e as cirurgias esteriotaxiacas, que consideram parte comum dos tratamentos, embora "avisem" antes aos pacientes sobre as cirurgias.

Por fim So Paulo, na regio, visitou a Clnica Charcot, antro de decadncia e condies inspitas: ambiente sujo, feio ,mal cheiroso, sem portas, com janelas quebradas, paredes infiltradas, sem a menor privacidade: os banheiros no tm porta, nem papel higinico tm. No frio, os pacientes encontravam-se todos desagasalhados, com roupas rasgadas, em pssimo aspecto. As camas, s com espuma. Todos os pacientes impregnados com medicao e muito, muito magros. A despensa no tinha quase alimentos e, inclusive, o almoo que estava sendo preparado, a Comisso considerou muito pouco para tantos internos: 200 pessoas. Na frente da enfermaria da clnica, o lixo domstico depositado. Guardado ali da mesma forma como se tratam as pessoas naquele local: tudo entulhado. Pessoas e lixo.

No Centro do pas a Comisso do DF. Visitou o Hospital Psiquitrico So Vicente de Paulo. A impresso que se teve das alas de internao foi de abandono em relao ao vesturio, higiene e, principalmente, no sentido humano. Os pacientes queixam-se de agresses fsicas e verbais dos funcionrios, e a diretoria no negou isso: disse que vai abrir sindicncia para apurar os fatos.

No Par uma das unidades visitadas, o CIASP, embora jogasse cloro enquanto a Comisso visitasse, no cho e por todo o canto, no conseguia disfarar o odor alastrado de urina por todo o local. E os pacientes, com as unhas sujas, cabelos maltratados...Nos pronturios, a demora nas contenes demonstrando inchaos.