SISTEMA DE GESTO SSMA FORMULRIO

NMERO

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TERMO DE USO DE EPIS /FICHA DE REGISTRO DE ENTREGA DE EPIS CONFORME NR06

Nome empregado: Funo:

Setor:

Admisso:

Matr.

TERMO DE USO DE EPI Declaro para todos os fins de direito, que recebi gratuitamente, aps orientao de uso e aplicao realizado pelo Servio Especializado em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho, o(s) Equipamento(s) de Proteo Individual descrito(s) no verso desta folha e designado(s) por EPI, o(s) qual(is) devo a usar sistematicamente em meu trabalho. Declaro, ainda, ter cincia que: 1- Devo us-lo(s) unicamente para o fim a que se destina(m), guardar, conservar e devolve-lo(s) a XXXXXXXXXXXXXXX sempre que se tornar (em) imprprio(s) para uso, ou conforme solicitado pela Superviso e/ou Servio Especializado em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho ou por ocasio de resciso do contrato de trabalho, respondendo por qualquer desvio de utilizao; 2- Em caso de perda, extravio ou inutilizao proposital dos materiais recebidos, autorizo a XXXXXXXXXXXXXXX, na forma prevista no pargrafo primeiro do Art. 462 da CLT, a descontar de meu salrio, inclusive no que me couber a ttulo de indenizao por resciso de contrato de trabalho, a importncia correspondente ao valor dos materiais. 3- A falta do uso, por mim, dos EPI / Uniformes fornecidos pela XXXXXXXXXXXXXXX, constitui ato de indisciplina, sujeito as sanes disciplinares previstas na CLT e nas normas de segurana do trabalho da XXXXXXXXXXXXXXX aplicveis ao assunto. Finalmente, declaro que estou de acordo com os termos da presente, razo pela qual a assino nesta data. Americana, ______de________________________________ de 2013. NOME DO EMPREGADO: ______________________________________________________

ASSINATURA DO EMPREGADO: _______________________________________________

EMPREGADO ORIENTADO POR:_______________________________________________

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HISTRICO DE EPIS REQUISITADOS PELO EMPREGADO
Quantidade Descrio do EPI C.A Data Retirada ASS. EMPREGADO Data Devoluo

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