PLASMAFRESIS

PLASMAFRESIS: UNA TCNICA DE URGENCIA EN EL BANCO DE

SANGRE
Autores:
MARTNEZ ALBIR, EMILIO.;
VIDAL RICO, ELENA.;
DOLZ SANCHIS, VICENTE.;
SNCHEZ CAMPOS, HIGINIA. HOSPITAL GENERAL DE
VALENCIA
IN1kCDUCCICN
La pa|abra fres|s der|va de| gr|ego y s|gn|f|ca "qu|tar o remover
parte de su todo". L| hombre a |o |argo de |a h|stor|a, en |a |dea de
mantener su sa|ud, ha |ntentado e||m|nar de su torrente c|rcu|ator|o
aque||os "ma|os humores o tox|nas" que se cre|a cond|c|onaban su
enfermedad. Desde |o ms ant|guo se ha ten|do |a creenc|a md|ca, que
|a compos|c|n de |a sangre era determ|nante centra| de |a sa|ud-
enfermedad.
Las bases actua|es de |a Afres|s 1eraput|ca (AI1) fueron
descr|tas por pr|mera vez en 1914 por Abe| y co|aboradores en |a
Un|vers|dad Iohn nopk|ns de 8a|t|more (LLUU). Ln |a dcada de |os
setenta se produce un extraord|nar|o desarro||o tecno|g|co en e|
campo de |a nemod|||s|s, con |a exper|enc|a de |a c|rcu|ac|n
extracorprea, |os accesos venosos vascu|ares, |a ant|coagu|ac|n con
hepar|na, etc., const|tuyendo estos avances |os p||ares bs|cos para |a
afres|s teraput|ca actua|.
noy en d|a, en |os 8ancos de Sangre de |os hosp|ta|es de nuestro
entorno, |a ap||cac|n de proced|m|entos de p|asmafres|s se ha
desarro||ado de manera crec|ente en |os |t|mos aos, supon|endo,
dado e| estado cr|t|co de |a mayor|a de |os pac|entes y |a neces|dad de
un tratam|ento urgente, que se cons|dere una act|v|dad de re|evante
|mportanc|a dentro de| quehacer d|ar|o en e| 8anco de Sangre, y
adqu|r|endo un pape| pr|mord|a| e| persona| de Lnfermer|a, deb|do a |as
func|ones que desarro||a en |a ap||cac|n de esta tcn|ca.
C8IL1IVCS
L| ob[et|vo de este traba[o es e| estud|o y rev|s|n de |os pac|entes
somet|dos a |asmafres|s en nuestro hosp|ta| durante |os aos 1998 a
2006, e| t|po de pato|og|as sugerentes de |nd|cac|n teraput|ca con
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2006, e| t|po de pato|og|as sugerentes de |nd|cac|n teraput|ca con
|asmafres|s, as| como e| estud|o de| proced|m|ento, tcn|ca y
cu|dados de Lnfermer|a que en nuestro centro hosp|ta|ar|o requ|ere
este proced|m|ento.
MA1LkIAL ML1CDCS
L| presente traba[o se ha rea||zado en e| nosp|ta| Genera| de
Va|enc|a sobre un estud|o de ocho aos (1998 a 2006) de durac|n, un
tota| de 27 pac|entes somet|dos a 349 ses|ones de |asmafres|s, y
nueve pato|og|as d|st|ntas.
La tcn|ca emp|eada es un tanto comp|e[a, dada |a magn|tud de
conceptos ut|||zados, vamos a rea||zar una rev|s|n |ntentando ac|arar
|os puntos ms |mportantes de |a m|sma.
Ana||t|cas prev|as a |a |asmafres|s.
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 200S 2006
227 11 19 7 18 19 13 9 2
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p
Antes de| |n|c|o de |as ses|ones de afres|s teraput|cas hay que
rea||zar una ser|e de determ|nac|ones ana||t|cas de rut|na, ta|es como
hemograma, determ|nac|ones de |ones sod|o y potas|o en suero,
determ|nac|n de prote|nas p|asmt|cas, y pruebas de coagu|ac|n,
dada |a afectac|n que en e| proced|m|ento a que vamos a someter a|
pac|ente, estos parmetros pueden sufr|r, pud|endo desencadenarse
comp||cac|ones mas o menos graves como a cont|nuac|n veremos.
As| m|smo, habr que rea||zarse determ|nac|ones de contro| de |a
sustanc|a causante de |as enfermedades (autoant|cuerpos
genera|mente) dentro de |a programac|n de |as ses|ones y
prev|amente a| |n|c|o de |a ses|n, para poder comprobar |a |nf|uenc|a
que cada ses|n de afres|s t|ene en |a concentrac|n sangu|nea de|
pac|ente, y as| en |a enfermedad que desarro||a |a m|sma.
Catter venoso centra|
Un e|emento esenc|a| de una afres|s es e| acceso venoso que
s|rve de conex|n entre e| enfermo y |a mqu|na separadora.
Actua|mente est genera||zada |a ut|||zac|n de catteres venosos
centra|es como v|a de acceso a| pac|ente, m|entras que en |as
donac|ones a|tru|stas de p|asma se ut|||zan accesos venosos per|fr|cos.
Lstos accesos vascu|ares, fundamenta|mente ub|cados en
subc|av|a, yugu|ar o femora|, proporc|onan buenos f|u[os sangu|neos y
p|asmt|cos y dan una gran man|obrab|||dad a| pac|ente, hab|endo
demostrado tener |gua| o menos comp||cac|ones que |os ut|||zados en
nemod|||s|s.
kespecto a |os cu|dados de enfermer|a en |a ut|||zac|n y
manten|m|ento de una v|a venosa centra|, son |os estandar|zados en
este t|po de v|as centra|es, y s|n querer profund|zar en e||os, d|remos
que se deber preven|r |as |nfecc|ones y garant|zar |a permeab|||dad de
|a v|a con |avados con so|uc|n sa||na |sotn|ca antes y despus de su
ut|||zac|n y una correcta hepar|n|zac|n a| f|na||zar cada ses|n Ln
nuestro med|o genera|mente ut|||zamos una so|uc|n de hepar|na
sd|ca de 20UI]m|.
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Dentro de |as comp||cac|ones asoc|adas a| uso de |os catteres
venosos encontramos hematomas, f|eb|t|s, neuropat|as, eros|ones de |a
pared vascu|ar, |nfecc|ones y seps|s or|g|nadas por |a |mp|antac|n de
catteres.
Ante cua|qu|er comp||cac|n re|ac|onada con e| catter debe de
suspenderse |a p|amafres|s y so|ventar e| prob|ema [unto con e|
facu|tat|vo responsab|e de| pac|ente ya que |os r|esgos der|vados
pueden ser |mportantes.
Iundamentos b|of|s|cos de |a p|asmaseparac|n y descr|pc|n de|
s|stema.-
Lx|sten dos tcn|cas pr|nc|pa|es para |a rea||zac|n de |a
|asmafres|s: |a rea||zada por centr|fugac|n y |a efectuada por
f||trac|n. Ln nuestro centro se ut|||za e|
pr|mer s|stema. ara e||o ut|||zamos |os separadores ce|u|ares, que son
centr|fugas autnomas que separan |a sangre tota| en a|guno de sus
componentes, |o que perm|te, med|ante programas adecuados,
reco|ectar |a fracc|n que |nterese en cada proceso.
L| separador ce|u|ar que ut|||zamos es Ienwa| CS-3000 |us, que
es un centr|fugador autnomo d|seado para rea||zar |a centr|fugac|n
de un f|u[o cont|nuo de sangre ant|coagu|ada. kequ|ere dos v|as de
acceso, una de entrada de| donante]pac|ente a |a mqu|na y otra de
retorno de |a sangre desde |a mqu|na a| donante]pac|ente. Los
componentes sangu|neos son reco|ectados en un equ|po de afres|s
estr|| y desechab|e, s|endo separados med|ante fuerza centr|fuga
segn su dens|dad.
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Ut|||zamos so|uc|n sa||na para cebar e| equ|po de afres|s tras su
|nsta|ac|n en e| separador, para despus mezc|ar |a sangre tota| de|
pac|ente con e| ant|coagu|ante y bombear|a hasta e| envase de
separac|n de |a centr|fuga, donde se separa en dos componentes:
p|asma r|co en componentes (kC) y concentrado de hemat|es (Cn). L|
pr|mero se tras|ada desde e| envase de separac|n a| envase de
reco|ecc|n med|ante una bomba de perfus|n, |a bomba de p|asma.
-SLAkADCk: e| separador se muestra en |a f|gura 1.2. Lxter|ormente
esta d|v|d|do en: compart|m|ento de centr|fuga y conso|a .D|spone de
un soporte enc|ma de |a conso|a para co|gar |os envases de sa||no,
ant|coagu|ante y otros ||qu|dos.
Actua|mente |os recamb|os p|asmt|cos se rea||zan con
separadores ce|u|ares tota|mente automat|zados que perm|ten e|
procesam|ento de grandes vo|menes de sangre y |a obtenc|n de
rend|m|entos sat|sfactor|os de| componente en cuest|n con m|n|ma
morb|||dad.
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-CLN1kIIUGA: est formada por dos componentes mecn|cos
pr|nc|pa|es: e| rotor motor|zado y e| tambor de protecc|n. L| rotor t|ene
dos prensas de su[ec|n d|ametra|mente opuestas .Cada prensa
mant|ene uno de |os envases de p|st|co f|ex|b|e de| equ|po de afres|s.
Durante |a operac|n |a sangre tota| ant|coagu|ada es |ntroduc|da en e|
envase de separac|n en mov|m|ento med|ante |a bomba de sangre
tota|, produc|ndose |a pr|mera separac|n. A med|da que |a sangre
tota| entra en e| envase de separac|n , |os componentes sangu|neos de
a|ta dens|dad , pr|nc|pa|mente hemat|es, se concentran en |os extremos
de| envase deb|do a |a fuerza centr|fuga, a cont|nuac|n estos
componentes sa|en de| envase por |a ||nea Cnkkkkkk. Los
componentes de dens|dad |nfer|or ta|es como p|asma y p|aquetas son
extra|dos por |a ||nea kC y bombeado a| envase de reco|ecc|n donde
t|ene |ugar una segunda etapa de separac|n .Los componentes de
mayor peso como son |as p|aquetas y]o |eucoc|tos se concentran
m|entras que e| C sa|e por |a ||nea C. L| C se recomb|na con e| Cn
y es devue|to a| pac|ente.
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-LUIC DL AILkLSIS: 1odo e| f|u[o de sangre extracorprea, as| como
|a separac|n y reco|ecc|n, se produce dentro de| equ|po de afres|s.
I|gura 1-S y 1-6. Ls un equ|po de s|stema cerrado que perm|te
reco|ecc|n de p|aquetas.
C|cu|o de vo|menes a tratar
Una correcta p|asmafres|s requ|ere |a est|mac|n de| vo|umen
de p|asma a tratar (V1). L| V1 en cada ses|n debe de ser
aprox|madamente |gua| a| vo|umen de p|asma c|rcu|ante (VC) de cada
|nd|v|duo. ara un pac|ente varn con un hematocr|to norma| (4S),
e| c|cu|o de| V1 es aprox|madamente de 40 a 4S m|]kg]ses|n. As|
una persona de 70kg e| V1 deber ser aprox|madamente
70x40=2800m|. S| e| nto es mas ba[o, e| V1 deber ser mayor y se
ca|cu|a segn |a formu|a de 8uffa|oe
Vo|umen de sangre c|rcu|ante (VSC)=eso de| pac|ente (kg)
x70m|.
VC=VSC x (1.0-nto]100)
|
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As| para un pac|ente de 70kg y un nto. 3S e| V1 ser de
3.18Sm|.
VSC=70kgx70m|. =4.900m|.
VC=4.900x (1-3S]100) =3.18Sm|
1odos estos c|cu|os estn ms o menos estandar|zados en
3000m| (con un pac|ente de peso y ta||a norma||zado).
Componentes e||m|nados por |asmafres|s.
Los agentes patgenos responsab|es de |a mayor|a de |as
enfermedades tratadas por |asmafres|s (ant|cuerpos,
|nmunocomp|e[os, cr|og|obu||nas..) t|enen pr|nc|pa|mente d|str|buc|n
|ntravascu|ar con muy ba[o vo|umen de d|str|buc|n extravascu|ar. La
ef|cac|a de una ses|n de I para una sustanc|a determ|nada vendr
dada por e| grado de d|cha d|str|buc|n. La v|da med|a de un
componente e||m|nado a travs de |asmafres|s vendr dada por e|
t|empo en que |os n|ve|es de d|cha sustanc|a patgena se recuperan
tras un tratam|ento comp|eto de afres|s.
La concentrac|n de una sustanc|a renovab|e d|sm|nuye
exponenc|a|mente en func|n a |os equ|va|entes de vo|umen de p|asma
|ntercamb|ado, |a mayor d|sm|nuc|n en |a concentrac|n ocurre en e|
pr|mer |ntercamb|o, y as|, supon|endo que no ex|ste n|nguna
d|str|buc|n extravascu|ar, un recamb|o de vo|umen de p|asma (V1),
deber remover a|rededor de un S0 de factor |ntravascu|ar dado,
reduc|endo un 4S su va|or pretratam|ento.
1amb|n debe cons|derarse que en cada ses|n de p|asmafres|s,
ex|ste una prd|da de prote|nas p|asmt|cas, reemp|azab|es con ||qu|dos
de sust|tuc|n. Lsto est pr|nc|pa|mente sea|ado para
Inmunog|obu||nas, factores de coagu|ac|n, |nmunocomp|e[os
c|rcu|antes y ||poprote|nas, cuya prd|da se sust|tuye con |os ||qu|dos de
repos|c|n adm|n|strados, que pueden ser A|bm|na, Cr|sta|o|des y
|asma Iresco Conge|ado, o L.
Comp||cac|ones ms frecuentes asoc|adas a |os recamb|os p|asmt|cos
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Comp||cac|ones ms frecuentes asoc|adas a |os recamb|os p|asmt|cos
teraput|cos.
Dentro de |as comp||cac|ones que nos encontramos en este t|po
de recamb|os p|asmt|cos, podemos d|ferenc|ar |as m|smas en |os
s|gu|entes gru|dos:
1.-Comp||cac|ones asoc|adas con e| uso de ant|coagu|antes
(c|trato sd|co): parestes|as, nauseas, vm|tos, tetan|as, arr|tm|as. Se
sue|en tratar con Ca|c|o I.V.
2.-Comp||cac|ones asoc|adas a| proced|m|ento: reacc|ones
vasovaga|es (brad|card|a, h|potens|n y convu|s|ones.), a|terac|ones en
e| vo|umen (h|potens|n, taqu|card|a, h|pertens|n, edema pu|monar
por h|povo|em|a)
3.-Comp||cac|ones asoc|adas con |a |nfus|n de productos: seps|s.
4.-Comp||cac|ones asoc|adas a |a d|sm|nuc|n de componentes
sangu|neos, como anem|a (10-20 de |os casos), tromboc|topn|a (30
de |os casos), h|pof|br|nogen|a (S0 de |os casos).
S.-Comp||cac|ones asoc|adas a |a transfus|n de hemoder|vados,
como son:
.- |a transm|s|n de enfermedades |nfecc|osas,
resa|tando |a pos|b|||dad de |a ex|stenc|a de un per|odo
ventana en cua|qu|er hemoder|vado, durante e| cua|, a
pesar de ex|st|r v|rus c|rcu|antes, estos no se pueden
detectar. (Vn8, VnC, VIn..)
.- |a transm|s|n de |as enfermedades emergentes,
cada vez mas frecuentes en nuestro med|o (Ma|ar|a,
Chagas, Le|shman|os|s...)
.- nemos|deros|s, en pac|entes que se transfunden
crn|camente, e| h|erro se acumu|a progres|vamente en |as
c|u|as de| organ|smo.
.- keacc|ones a|rg|cas sobre todo asoc|adas a |a
|nfus|n de |asma fresco.
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|nfus|n de |asma fresco.
Ind|cac|ones de |as afres|s teraput|cas
La p|asmafres|s est |nd|cada de forma pr|mar|a,
cons|derndose e| tratam|ento de e|ecc|n, con ef|cac|a aceptada y
conoc|da por |os facu|tat|vos, en |as s|gu|entes enfermedades:
1.-G|omeru|onefr|t|s rp|damente progres|va (GNk). Ls un
s|ndrome c||n|co con rp|do y progres|vo deter|oro de |a func|n rena|,
asoc|ado a s|gnos de G|omeru|onefr|t|s (hematur|a y prote|nr|a
g|omeru|ar), |o cua|, genera|mente s|n tratam|ento conduce a |a
|nsuf|c|enc|a rena| term|na| e |rrevers|b|e, deb|do a que |os
|nmunocomp|e[os c|rcu|antes g|omeru|ares o ant|cuerpos
ant|c|top|asmt|cos de| neutrf||o (ANCA) estn |mp||cados en |a
patognes|s de d|cha enfermedad.
L| tratam|ento de |a GNk debe cons|derarse un tratam|ento
agudo encam|nado d|rectamente a contro|ar |a |es|n g|omeru|ar y
preven|r |a |nsuf|c|enc|a rena| |rrevers|b|e.
2.-S|ndrome de Goodpasture o G|omeru|onefr|t|s por ant|cuerpos
ant|-membrana basa|, en e| que |a act|v|dad de |a enfermedad se
re|ac|ona d|rectamente con e| t|tu|o de ant|cuerpos c|rcu|antes, por |o
tanto es razonab|e e| p|anteam|ento de |a p|asmafres|s con e| f|n de
d|sm|nu|r o anu|ar e| t|tu|o de d|chos ant|cuerpos, sobre todo s| |a
func|n rena| est conservada.
3.- Cr|og|obu||nem|as. Las cr|og|obu||nas son prote|nas con
estructura de ant|cuerpo que revers|b|emente prec|p|tan a| exponer|os
a| fr|o y se red|sue|ven con e| ca|or. L| tratam|ento con p|asmafres|s en
|as cr|og|obu||nem|as va d|r|g|do fundamenta|mente a |a e||m|nac|n de
estas cr|og|obu||nas. Se c|as|f|can en tres t|pos:
-1|po I: La cr|og|obu||na es Ig monoc|ona| y genera|mente se
encuentra asoc|ada con e| m|e|oma m|t|p|e, macrog|obu||nem|a de
Wa|denstrn y otras enfermedades ||nfopro||ferat|vas.
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-1|po II y 1|po III: son cr|og|obu||nem|as m|xtas con dos o ms
|nmunog|obu||nas. La
ms frecuente es |a m|xta IgG-IgM y se encuentran asoc|adas con
enfermedades de| te[|do con[unt|vo, |nfecc|ones, enfermedades
||nfopro||ferat|vas ma||gnas o enfermedades auto|nmunes. Se |as
conoce como cr|og|obu||nem|a m|xta secundar|a y representa
aprox|madamente e|70 de |as cr|og|obu||nem|as m|xtas.
4.-rpura 1rombt|ca tromboc|topn|ca (11) y s|ndrome
Urm|co nemo||t|co (SUn): se |es conoce en con[unto como
m|croang|opat|a trombt|ca .La 11 es un desorden hemato|g|co
devastador c||n|camente caracter|zado por anem|a severa,
tromboc|topn|a, f|ebre, a|terac|n de| s|stema nerv|oso centra| y
enfermedad rena|, ocurre genera|mente entre |os 10 y |os 40 aos, y es
d|scretamente mas frecuente en |a mu[er. L| SUn se caracter|za por ser
e| r|n e| pr|nc|pa| rgano afectado por |squem|a secundar|a a |a
trombos|s p|aquetar|a.
Lntre |os d|ferentes factores tx|cos c|rcu|antes descr|tos
|t|mamente estn: |nmunocomp|e[os, ant|cuerpos ant|-endote||o,
tox|nas bacter|anas y mu|t|meros anorma|es de Von W|||ebrand. L|
pr|nc|pa| ob[et|vo de| tratam|ento de |a 11]SUn es revert|r |a
obstrucc|n m|crovascu|ar con p|asmafres|s de forma |ntens|va con e|
f|n de e||m|nar tox|nas c|rcu|antes y reemp|azar factores p|asmt|cos
def|c|tar|os, por |o que e| ||qu|do de sust|tuc|n ser p|asma fresco. Lsta
pato|og|a debe de cons|derarse como una urgenc|a md|ca y por |o
tanto e| tratam|ento con p|asmafres|s debe comenzarse |o antes
pos|b|e.
S.-Myasten|a grav|s: Ls una enfermedad produc|da por |a |es|n
de |a membrana post-s|npt|ca de |a p|aca motora, por ant|cuerpos
contra |os receptores ant|-acet||co||na (ant|-AChk). Ls una enfermedad
neuro|g|ca cuya |es|n fundamenta| es una a|terac|n de |a
transm|s|n neuromuscu|ar, caracter|zada por |a deb|||dad de |os grupos
muscu|ares prox|ma|es (o[os, boca, garganta), y que puede estar
presente tamb|n en s|stema nerv|oso centra|. Ln |a m|asten|a grav|s, |a
p|asmafres|s t|ene como ob[eto |a e||m|nac|n de |os ant|cuerpos
contra |os receptores ant|-acet||co||na (Achk).
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La p|asmafres|s tamb|n es tratam|ento en otro grupo de
pato|og|as donde se ha v|sto que ayuda o me[ora |os
s|ntomas de |as m|smas, pero cuya ut|||zac|n no se rea||za de
manera pr|mar|a y necesar|a. Son |as s|gu|entes.
1.-S|ndrome de Gu|||an-8arre, s|ndrome cuya
patognes|s es |nc|erta, aunque se cree que es de or|gen
LNIIGC S4
M.GkAVIS 21
11 149
nLMCLISIS 39
MILLCMAS 11
NLUkCA1IAS 33
G.8AkkL 20
LUUS 8
G.-AS1UkL 14
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auto|nmune. Se han demostrado ant|cuerpos contra |a
m|e||na de |os nerv|os per|fr|cos e |nmunocomp|e[os
c|rcu|antes. La p|asmafers|s se |n|c|a en |a pr|mera semana
de evo|uc|n ya que s| es mas tarde su ef|cac|a se ve muy
reduc|da.
2.-nemof|||a, donde reobservan t|tu|os e|evados de
ant|cuerpos ant|-factor VIII, y |a p|asmafres|s ayuda a
reduc|r su concentrac|n.
3.-1ransp|ante de mdu|a sea con |ncompat|b|||dad
A8C y t|tu|os de |sohemag|ut|n|nas muy e|evados.
4.-Lnfermedad de kaynaud.
S.-nf|go Vu|gar, c|s|ca enfermedad aut|onmune
cuya patognes|s se cree deb|da a |a reacc|n de |os
autoant|cuerpos c|rcu|antes contra |as g||coprote|nas de
membrana de |as c|u|as ep|drm|cas, se caracter|za por
eros|ones do|orosas, con s|gno de N|k|osky pos|t|vo. L|
tratam|ento de e|ecc|n son |os cort|co|des y |a p|asmafres|s
se ut|||za como tratam|ento coadyuvante.
6.-enf|go|de 8u||oso, enfermedad auto|nmune
caracter|zada por |a presenc|a de ant|cuerpos IgG contra |a
xxxxa|um|na |uc|da de |a membrana basa| de |a p|e|. La
afres|s teraput|ca est |nd|cada en aque||os pac|entes que
no han demostrado una me[or|a con e| tratam|ento |n|c|a|
con cort|co|des o b|en en aque||os pac|entes con amp||as y
extensas |es|ones drm|cas.
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CCNCLUSICNLS
1.- De todos |os casos v|stos en nuestro hosp|ta|, se ha
observado en todos |os pac|entes en |os que se han rea||zado
|as ses|ones programadas, una d|sm|nuc|n de |a sustanc|a
conoc|da responsab|e de |as d|st|ntas enfermedades, por |o
que e| pr|nc|pa| ob[et|vo de d|sm|nu|r |a concentrac|n de esa
sustanc|a se ve cump||do en todos |os casos estud|ados.
2.- La buena evo|uc|n de |os d|st|ntos cuadros
respecto a| nmero de ses|ones v|ene dada por e| estado
|n|c|a| de| pac|ente, |a rap|dez en |a actuac|n y |a tasa de
ant|cuerpos ms o menos a|ta que presentan |as d|st|ntas
pato|og|as en e| |n|c|o de |os tratam|entos.
3.- L| tratam|ento por p|asmafres|s es perfectamente
to|erado con una buena tcn|ca y contro| de| pac|ente en
todo momento, e| acceso vascu|ar se conserva s|n
comp||cac|ones, |nc|uso en aque||os casos que e| tratam|ento
se rea||za de forma ambu|ator|a.
4.- Ls necesar|a una buena preparac|n tcn|ca por
parte de Lnfermer|a para |a rea||zac|n de esta tcn|ca para
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PLASMAFRESIS
poder so|uc|onar |os pos|b|es |nconven|entes y
comp||cac|ones que sur[an durante e| proceso, que a pesar
de no ser muy frecuentes, sue|en ser muy graves.
8I8LICGkAIIA
1.- Vascu|ar Lros|on Caused by a doub|e-|umen centra|
venous catter dur|ng therapeut|c p|asma Lxchange.
Autores: k.qu|||en, L.Magarace, I. I|anagan and L.8erkam.
2.- Afres|s 1eraput|ca. Iundamentos e |nd|cac|ones.
Autores: Dr. Iav|er de |a kub|a, de| serv|c|o de| nosp|ta|
Un|vers|tar|o de |a Ie de Va|enc|a.
3.- nemato|og|a c||n|ca. Autores: I.Sans-Sabrafen,
C.8esses kaebe|, I.L. V|ves Corrons.
4.- C||n|ca| ract|ce of 1ransfus|n Med|c|ne. Autores:
Lawrence D. etz, Scout N. Sw|sher, Steven k|e|man, k|chard
k. Spence, kona|d G. Straus.
S.- W||||ams nemato|ogy. Autores: L. 8eut|er, M.A.
L|chtman, 8.S. Co||er, 1.I. k|pps, U. Se||gson.
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