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Facultad de medicina

Determinacin de la capacidad vital segn la posicin el sexo y superficie corporal en estudiantes de medicina
ASESOR:

AUTORES:

Dr. Rodrguez Alayo Dr. Briones, Julio Dr. Cotrina, Carlos

Bellido Macedo, Sandra Bravo Espiche, Victoria Castellanos Bardales, Jonnathan Alvarado Contreras, Fanny Cubas Silva, Jos Luis Chvez Guevara Sandra Gil Guevara, Criss Mendoza Pacherres, Noemi Paco Silva katterine Zapatel Daz Fiorella

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INTRODUCCIN Un mtodo simple para estudiar la mecnica pulmonar consistente en registrar el movimiento del volumen de aire que entra y sale de los pulmones; dicho proceso se llama espirometra .Un espirmetro tpico es un tambor invertido sobre una cmara de agua y en equilibrio con una pesa .El tambor contiene una mezcla de gases respiratorios, por lo general aire u oxigeno, y un tubo conecta, la boca con la cmara de gas .La cmara del tambor sube y baja durante la inspiracin y la espiracin, y este movimiento se registra de manera adecuada en una hoja de papel de avance continuo .El de los pulmones se a dividido en cuatro volmenes y cuatro capacidades pulmonares para facilitar la comprensin de los cambios que ocurre durante la ventilacin pulmonar:

1. El volumen de ventilacin pulmonar(o volumen corriente)es la cantidad de aire que penetra al os pulmones como cada ventilacin normal ;supone unos 500ml en adultos jvenes promedio. 2. El volumen de reserva inspiratoria es el aire inspirado con un esfuerzo ventilatorio mximo despus de una inspiracin normal; por lo general equivale a unos 3000ml. 3. El volumen de reserva espiratoria es el aire expelido por los pulmones con un esfuerzo ventilatorio mximo al final de una espiracin normal; en condiciones normales supone unos 1 100ml. 4. El volumen residual es el volumen de aire que permanece en los pulmones tras una espiracin forzada; es aproximadamente 1 200ml.

El espacio muerto respiratorio es el volumen que ocupa el gas en la zona conductora de las vas respiratorias y que no se intercambia en el de la sangre de los vasos pulmonares. El volumen del espacio muerto suele ser aproximadamente igual al peso corporal en libras. As, en un hombre de 65kg (150lb) solo los primeros 350cc de los 500 se mescla con el aire alveolar. Cada espiracin, los pulmones150cc corresponden al gas que ocupaba el espacio muerto y solo los ltimos 350cc del gas de los alveolos. La capacidad pulmonar consiste en agrupacin de dos o mas tipos de volumen pulmonar; estos son:

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1. La capacidad inspiratoria equivale al volumen d ventilacin pulmonar mas el volumen de reserva inspiratoria .Se trata de la cantidad de aire (unos 3500 ml) que puede respirar una persona desde el nivel de espiracin normal y que distiende sus pulmones hasta su capacidad mxima. 2. La capacidad funcional residual incluye el volumen de reserva espiratoria ms el volumen residual. Es la cantidad de aire que queda en los pulmones al final de una espiracin normal (2 300ml). 3. La capacidad vital es la suma del volumen de reserva inspiratoria, el volumen de ventilacin pulmonar y el volumen de reserva espiratoria. Es la mxima cantidad de quiere que una persona puede expulsar de sus pulmones tras haberlos llenado primero al mximo y despus espirado tambin el mximo (unos 4600)ml. La fraccin de la capacidad vital espirada en un segundo (capacidad vital cronometrada, tambin llamada espiracin forzada en un segundo VEF 1seg) proporciona informacin adicional para enfermedades como el asma. 4. La capacidad pulmonar total es el volumen mximo al que pueden dilatarse los pulmones con el mayor esfuerzo inspiratorio posible (carece de 5 800ml); equivale ala capacidad vital mas el volumen residual.

En la mujeres todo los volmenes y capacidades pulmonares son aproximadamente 25%menores que la de los varones y asimismo son obviamente superiores en individuos de gran talla y atlticos que ene personas astnicas y pequeas.

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OBJETIVOS. Determinar la capacidad vital segn la posicin (parado, sentado o tren de lemburg). Observar la capacidad vital segn el sexo(hombre y mujer) Determinar la capacidad vital segn la superficie corporal del estudiante. Compara los valores de la C.V segn su posicin, sexo y superficie corporal. Identificar estuantes con procesos respiratorios obstructivos restrictivos. .

MATERIAL

1. ESPIROMETRO DE BENEDICT. ROTH Se trata de un espirmetro de aguja contrapesado. Consiste esencialmente de un depsito que contiene cal sodada. (d), cubierto con una campana (c) que se llena con C02. El gas espirado es dirigido por un sistemas de tubos de jebe con vlvulas (v ), atreves de la cal sodada en la cual absorbe el C02 , pasando luego a la campana del espirmetro desde donde se inhala nuevamente. La campana que es mvil verticalmente se equilibra por medio de un contrapeso (p). Este ltimo lleva anexo una aguja inscriptora (i) que permite hacer el registro (r) sobre el kimografo(k), de las excursiones respiratorias y consumo de C02. Para permitir el desplazamiento de la campana sin prdida de gas se llena con agua el depsito cilndrico (a) hasta la marca indicada. La campana al desplazarse, no debe rosar con las paredes con este ltimodepsito. El aparato de Benedict Roth, con todas sus partes descritas se utiliza para determinar el consumo de C02, o metabolismo basal; pero cuando se utiliza para la determinacin de los volmenes respiratorias, (debe

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retirarse el depsito que contiene cal sodada) y es vez de oxigeno debe llenarse la campana con aire atmosfrico.

2. VITALOMETRO O ESPIROMTRO DE COLLINS Este equipo valora nicamente la capacidad vital. Aunque su principio es similar a la anterior, dentro de su estructura no contiene un dispositivo para retener C02. Las lecturas se hacen directamente por el desplazamiento de un dial que indica el volumen de un disco graduado. 3. ESPIROMETRO CRONOMETRADO Su principio es semejantea la anterior. Se caracteriza por presentar, adems, un sistema cronomtrico sincronizado a un control automtico. Que permite medir volumen expulsados en 0.5, 0.75, o el seg. (Tambin 1, 2 y 3 seg) 4. GASEOMETRO DE TISSOT En un equipo cuyo mecnico es similar al vitalometro, pero de mayor capacidad y con vlvulas que permite la entrada de aire ala campana del espirmetro, facilitando la medicin. 5. MATERIALES Y ACCESORIO Boquilla de jebe, pinzas nasales, etc. MANIOBRA EXPERIMENTAL: 1. 2. 3. 4. Conocer el esperimetro a la corriente elctrica. Encienda el motor y verifique que funcione. Coloque tinta en la pumilla. Practique la profundidad y frecuencia de su respiracin sin la boquilla del espirmetro. 5. Despus de este entrenamiento coloque la boquilla del espirmetro en la boca, practique en el espirmetro y obtenga su volumen de ventilacin pulmonar. 6. Despus de una inspiracin normal realice una inspiracin forzada y obtenga sus volumen de reserva inspiratoria.

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7. Respire normal y despus de una espiracin expulse todo el aire que le sea posible; obtenga su volumen de reserva espiratoria. 8. Determine cul es su capacidad vital y su capacidad inspiratoria.

PROCEDIMIENTOS: A. DETERMINACION DE VOLUMENES CAPACIDAD VTIAL NORMAL. RESPIRATORIO Y

1. UTILIZANDO EL ESPIRMETRO DE BENEDICT ROTH : Con las fosas nasales ocluidas, un alumno voluntario, supervisado por el profesor, realizara unas cuantas respiraciones por la boca hacia el sistema mediante al registro en el QUIMOGRAFO se harn las siguientes determinaciones:

a. b. c. d. e. f. g.

VOLUMEN CORRIENTE ( V.C ) VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIA ( V. R. E ) VOLUMEN DE RESERVA INSPIRATORIO ( V. R I ) CAPACIDAD INSPIRATORIA ( C. I ) CAPACIDAD VITAL ( C. V ) VOLUMEN MINUTO ( V. M ) VENTILACION ALVEOLAR POR MINUTO ( V .A ) V. a = (V. C. - E.M ) X F Donde: V.C. = volumen corriente F = Frecuencia respiratoria E.M= Espacio muerto. Se calculo segn tablas especiales, Una regla aproximada para determinar el espacio muerto cuando no se tiene las tablas respectivas, es la siguiente: el peso del paciente en libras corresponder al E. M expresado ml. Utilizando este mismo espirmetro haga iguales determinaciones manteniendo al sujeto en posicin de pie, sentado y en posicin de Trendelemburg, anotando todos los resultados en los cuadros respectivos.

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2. UTILIZANDO COLLINS

EL

ESPIROMETRO

VITALOMETRO

DE

Inspire profundamente y, ocluyendo las fosas nasales expulse todo el aire atreves de la boquilla conectado al vitalometro. Lea el circulo graduado el valor de la capacidad vital expresado en, litros.

CALCULO DEL % DE LA CAPACIDAD VITAL ACTUAL Para esto se realiza los siguientes pasos. a. Calcular la C.V ideal segn el sexo, edad y talla corregido a B.T.P.S; utilizando las siguientes frmulas de BalWing, Cournand y Richar ( 1948 ) PARA HOMBRES: CV = (27.63 (0.112 X edad en aos)) X talla en cm = ml PARA MUJERES CV = (21.78 - (0.101 X Edad en aos)) X talla =ml en cm b. El valor de la CV actual ATPS encontrado por cualquiera de los mtodos empleados, corregirlo a B.T.P.S. Los gases espirados estn saturados con vapor de agua. A la temperatura del cuerpo (37 C) el valor del pH 20 = 47 mm.De Hg; dichos gases al ser espirados se enfran y quedan saturados a la temperatura del aparato el que se almacena con valor de pH20, correspondiente a la temperatura que marca el termmetro de dicho aparato. Por consiguiente, los valores de los volmenes gaseosos obtenidos en los aparatos de registro respectivos, deben ser corregidos ala temperatura del cuerpo para obtener el valor real de tales volmenes. Para esto, se debe aplicar la formula siguiente:

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CV BTPS = Donde: CV: capacidad vital. BTPS ( saturacin de presin a temperatura corporal ) C.V / ATPS: U.V medida en el aparato de registro (ala temperatura a presin ambiental) pH20 / Ts = presin del vapor de agua ala temperatura del espirmetro (se encuentra en la tabla A ) P= presin baromtrica en el laboratorio (leer en el barmetro). P 47 = presin baromtrica menos la presin del vapor de agua a 37 C 273: temperatura absoluta equivalente a 0 C 37 = temperatura corporal normal. Ts = temperatura del espirmetro. NOTA

La frmula anterior se utiliza para corregir cualquier volumen gaseoso en condiciones de ATPS a BTPS; solamente remplazando en ella los valores de la C.V) por el volumen que se analiza. Con fines prcticos, la conversin de cualquier volumen gaseoso de ATPS a BTPS, puede hacerse tambin multiplicando el volumen encontrado a ATPS por un factor de conversin se encuentran en la tabla B del apndice.

c. Calcular el porcentaje de la capacidad vital actual.

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En comparacin a la ideal ejecutando una regla de tres simple. CV ideal .100 % BTPS CV corregida X BTPS

El % resultante con signo positivo o negativo ser la variacin en la relacina la capacidad vital ideal. Tngase en cuanta que una variacin de + / 20 % del ideal es normal para una persona.

B. CAPACIDAD VITAL NORMAL CRONOMETRADA Utilizando el espirmetro cronometrado respectivo, cumpla los mismos pasos del caso anterior, teniendo en cuenta la espiracin se efecta de forma ms rpida o sea lo ms posible. Lea usted en la escala respectiva el valor de la capacidad vital y los porcentajes de esta, correspondiente a los tiempos de 0.5 seg, 0.75 seg, 1 seg y as respectivamente. Esta prueba nos permite atribuir la resistencia de las vas areas.

Tenga presente que los porcentajes promedios normales son los siguientes: 0.5 seg. = 77 % 0.75 seg. =80 % 1.0 seg. =85% C. MAXIMA CAPACIDAD RESPIRATORIA (M.C.R) O VENTILACION VOLUNTARIA MAXIMA (V.V.M)

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Para esta prueba se utilizara el gasmetro de Tissot. Manteniendo ocluidas las fosas nasales, conecte a la boquilla lateral a la boca a las personas que se someten a la prueba. Durante 10 o 15 segundos, realice ciclos respiratorios profundos, forzados y rpidos, asegurndose que las comunicaciones valvulares permitan que el aire espirado se almacene en la campana del gasmetro. Calcular la M.C.R ideal para el sexo correspondiente segn las formulas siguientes. M.C.R = (86.5 - (0.522 X edad en aos)) X varones. S.C. En m2 ideal en

M.C.R = (71.3 - (0.474 X edad en aos)) X S.C en m2 ideal en mujeres. Donde S.C. = superficie corporal. Determine el % de la V.V.M actual, considerando 100 % de la V.V.M ideal. La M.C.R promedio es +/ - 25 % del ideal para ambos sexos, para calcular la superficie corporal puede usarse la Carta de Du Bois , relacionando la altura con el peso corporal mediante una lnea recta,, cuyo punto de interseccin con la lnea central nos indica la S.C en m2.

RESULTADOS

Determinacin de la capacidad vital segn la posicin el sexo y superficie corporal en estudiantes de medicina.
MUJERES PE SO (kg ) TALL A (m2) Super ficie corpor al +30% Fiorella 56 1,60 0,5 CV. IDE AL BTP S CAPACIDAD VITAL ACTUAL (ATPS) CV. ACTUAL CORRE GIDA (BTPS) % Esp - Ins CLINICA

SEN T. 3145 2500 2300

PIE

TREM DL. 2000

2700

-14

Normal

[Escribir texto] Sandra. Sandra. Fanny Crys Noemy Victoria Melina Katherine Pamela Yuri Katy. l Vicky Estefany Rosa Loida
PROMEDIO

65 45 55 53 49 58 47 50 50 63 53 47 57 56 53 53

1,60 1,50 1,61 1,56 1,50 1,59 1,49 1,60 1,60 1,60 1,54 1,62 1,63 1,51 1,56 1,47

1,04 0.67 0,88 0,82 0,73 0,92 0.70 0,8 0,8 1,0 0,8 0,7 0,9 0,8 0,8 0,8

3145 2964 3200 3070 2979 3117 2914 3161 3177 3161 3043 3183 3145 2968 3082 3088

3000 2300 2200 2900 2500 2800 2100 2000 3000 1800 2300 1900 3100 2100 3000 2468

3000 2300 2500 2600 2500 2800 2000 1900 3200 2000 1900 2200 2900 2000 3100 2631

2800 2500 2400 3100 2300 2100 2000 1800 2400 1800 1400 2000 2800 2800 3100 2275

3240 2484 2376 3132 2700 3024 2268 2160 3240 1944 2484 2052 3348 2268 3240 2703

3 -16 -26 +2 -10 +4 -7 -31 +2 -38 +8 -35 6 -23 -5

5 4 3 6 2 3 3 3 2 3 6 2 4 3 2 3,3

Normal Normal Asma Normal Normal Normal Normal Asma Normal Asma Normal Normal Normal Asma Normal

VARONES
Jonnathan Cubas Angel
PROMEDIOS

90 74 70 78

1,73 1,66 1,66 1,68

1,5 1,2 1,1 1,2

4334 4084 4136 4185

2900 4100 3700 3566

2600 4000 3500 3773

4000 3800 3400 3739

3132 4428 4496 3852

-28 +8.4 +8

-3 -6 -4 4,3

N N N N

OBSERVACION:
Interpretaremos los resultados de las pruebas que se realizaron para determinarla capacidad vital segn la posicin el sexo y superficie corporal en estudiantes de medicina. Los niveles normales se derivan de personas con pulmones saludables de acuerdo a su edad, peso, tamao y sexo. La estatura es importante porque las personas ms altas podran tener pulmones ms grandes. Los hombres tienen pulmones ms grandes que las mujeres con igual estatura. Segn envejecemos es normal que la funcin pulmonar disminuya un poco.

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La superficie corporal interviene con la capacidad vital, ya que esta cuando es mayor pues habr mayor capacidad vital. Pacientes fumadores tendrn menos capacidad vital debido al tabaco daa el revestimiento de los pulmones, lo cual los vuelve menos elsticos. Cuando esto sucede, los pulmones no se pueden estirar lo suficiente como para alojar ms aire y tambin hace que sea ms difcil para los pulmones exhalar aire. Las personas que fuman a menudo se quedan sin aire ms fcilmente, ya que sus pulmones no son capaces de adaptarse tan fcil a las demandas de oxgeno en aumento. A medida que aumenta el dao, los pacientes pueden desarrollar un enfisema y una enfermedad pulmonaria obstructiva crnica. Ambas condiciones reducen la cantidad de aire que los pulmones son capaces de alojar, debido a la destruccin de los alvolos y las cicatrices de los pulmones. Los trminos obstructivo y restrictivo se utilizan para describir los patrones de cmo el flujo de aire y los volmenes pulmonares se diferencian de lo normal. La mayora de las enfermedades pulmonares son clasificadas como restrictivas u obstructivas. Estos no son nombres para enfermedades pulmonares actuales. El enfisema, el asma y la bronquitis crnica son ejemplos de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC); mientras que la fibrosis pulmonar y la asbestosis caen bajo la categora de enfermedad pulmonar restrictiva. En el asma la mayor alteracin fisiolgica es la obstruccin al flujo areo. Esta obstruccin predomina durante la espiracin y se manifiesta por un aumento de la resistencia en la va area y un descenso en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF-1), relacin VEF-1/capacidad vital forzada, flujo mesoespiratorio y pico de flujo espiratorio (PEF). Estos cambios se acompaan de una disminucin en la capacidad vital y un aumento del volumen residual y de la capacidad residual funcional (CRF), constituyendo el atrapamiento areo y la hiperisuflacin pulmonar las alteraciones ms caractersticas de la crisis asmtica.

PREGUNTAS:
1. Qu entiendes por capacidad vital? Es la cantidad de aire que puede ser espirado lentamente despus de una inspiracin mxima; representa la mayor capacidad respiratoria posible. La capacidad vital es igual al volumen de reserva inspiratorio ms el volumen corriente ms el volumen de reserva espiratorio.

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CV = VRI + VC + VRE La capacidad vital se mide directamente en un espirmetro, y los valores encontrados se expresan directamente en litros o mililitros y como porcentaje de un valor terico predeterminado o de referencia, que depende de la talla, edad y sexo del individuo. Estos valores son promedios que se han calculado a partir de mediciones realizadas en grupos de sujetos normales no expuestos a riesgos inhalatorios que pudieran alterar su funcin ventilatoria. La CV depende de la correcta integracin entre la generacin y la conduccin de los estmulos respiratorios, de la capacidad muscular respiratoria, de la mecnica esqueltica y del estado del pulmn. El nivel de inspiracin mxima, lmite superior de la CV, no est determinado por impedimentos mecnicos sino por reflejos propioceptivos generados en el pulmn distendido, que frenan la contraccin muscular. Esto explica que en el cadver con el trax abierto, ste pueda distenderse hasta un mayor volumen. Los trastornos obstructivos que reducen la CV por aumento del volumen residual atrapado en el pulmn y los trastornos restrictivos que, como su nombre lo indica, restringen el volumen del pulmn utilizable, debido a ocupacin o colapso de alvolos, infiltracin del intersticio, ocupacin del espacio pleural, restricciones a la movilidad del trax, debilidad muscular.

2. Describa el funcionamiento bsico de un espirmetro. Un espirmetro es un aparato que utiliza su mdico para evaluar la funcin del pulmn. La espirometra, o evaluacin de la funcin del pulmn mediante un espirmetro, es uno de los exmenes de funcin pulmonar ms sencillos y frecuentes, y puede ser necesario por alguno, o todos los siguientes motivos:

Para determinar la eficacia con la que los pulmones reciben, mantienen y utilizan el aire. Para vigilar una enfermedad pulmonar. Para vigilar la eficacia del tratamiento. Para determinar la gravedad de una enfermedad del pulmn. Para determinar si una enfermedad pulmonar es restrictiva que es disminucin del flujo de aire u obstructiva que es interrupcin del flujo de aire.

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3. Cul es la diferencia entre volumen alveolar y volumen tidal? VOLUMEN TIDAL: Hay un espacio determinado por las vas de conduccin cuyo aire no se utiliza nunca para el intercambio alvolo-capilar, cuyo volumen se denomina VOLUMEN DEL ESPACIO ANATMICO MUERTO(VEAM), y segn las medidas realizadas representa unos 150 ml de los 500 ml del volumen corriente. El volumen de este espacio se puede medir por el mtodo de Fowler aunque se puede estimar en 1 ml/450 g de peso corporal y vara con la edad (aumenta), el sexo, la actividad (aumenta) y el volumen pulmonar (aumenta). Del aire que llega a los alvolos, no todo se utiliza en el intercambio hematogaseoso, pues para que ste sea efectivo se necesita que toda la superficie del espacio alveolar este perfectamente perfundida por la sangre pulmonar. En condiciones normales unos 5 ml del volumen alveolar no participa en dicho intercambio. A este volumen se le denomina VOLUMEN DEL ESPACIO ALVEOLAR MUERTO (VEALVM)y puede variar si se altera la perfusin sangunea alveolar. A la suma de ambos volmenes: VOLUMEN DEL ESPACIO ANATMICO MUERTO Y VOLUMEN DEL ESPACIO ALVEOLAR MUERTO se le denomina VOLUMEN DEL ESPACIO FISIOLGICO MUERTO (VEFM) y puede ser medido por el mtodo de Bohr. Con esta medida y considerando constante el volumen del espacio anatmico muerto, podemos saber cunto volumen alveolar participa realmente en el intercambio hematogaseoso. El volumen alveolar restante que participa en dicho intercambio es el volumen efectivo y referido a un minuto es LA VENTILACIN ALVEOLAR, que siempre ser menor que la VENTILACIN PULMONAR. La ventilacin alveolar puede ser medida de forma indirecta y adems, por efecto de la fuerza de la gravedad se distribuye de forma diferente segn las regiones pulmonares y la postura del sujeto. Tambin puede modificarse por el metabolismo celular dado que ste modifica la PaCO2 y por tanto afecta a la ecuacin de la ventilacin alveolar como hemos visto anteriormente. As mismo, la ventilacin alveolar puede modificarse de forma voluntaria y por determinadas patologas. La ventilacin alveolar ser uno de los factores responsables de las presiones parciales alveolares de los gases respiratorios y por tanto del gradiente de presin alvolo-capilar necesario para la difusin de dichos gases a travs de la superficie de intercambio hematogaseoso.

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VOLUMEN VITAL: Cantidad de aire inspirada y espirada durante la ventilacin normal. El volumen de reserva inspiratorio, el volumen de reserva espiratorio y el volumen corriente constituyen la capacidad vital.

4. Qu entiendes por espacio muerto?

El espacio muerto anatmico es el volumen total de las vas areas de conduccin desde la nariz o boca hasta el nivel de los bronquiolos terminales, y es de 150 ml promedio en los humanos. El espacio muerto anatmico se rellena con aire inspirado al final de cada inspiracin, pero este aire es espirado sin modificaciones. As, si asumimos un volumen tidal normal de 500 ml, cerca de un 30% de este aire es "desperdiciado" en el sentido de que no participa en el intercambio gaseoso. El espacio muerto fisiolgico incluye todos las partes no-respiratorias del rbol bronquial incluyendo el espacio muerto anatmico, adems de aquellos factores que por diferentes factores estn bien ventilados pero mal perfundidos y por lo tanto son menos eficientes en el intercambio de gases con la sangre. Dado que la presin de CO2 atmosfrica es prcticamente cero, todo el CO2 espirado en cada respiracin puede asumirse que viene de los alveolos comunicantes y nada del espacio muerto. Midiendo la PCO2 en el alveolo comunicante (que es la misma que en la sangre arterial) y la PCO2 en el aire espirado, se puede usar la Ecuacin de Bohr para calcular el "diluyente", el volumen que no contiene CO2, o espacio muerto fisiolgico.

CONCLUSIONES

1. Se realiz la prctica utilizando el vitalometro para la medicin de la capacidad vital actual, permitindonos evaluar los diferentes eventos mecnicos que ocurren durante la ventilacin pulmonar y la mecnica respiratoria.

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2.- Observamos que las capacidades ventilatorias varan segn el sexo y la actividad fsica.

3.- Los volmenes a BTPS varan segn las diferentes posiciones y como consecuencia tambin vara las capacidades a ATPS.Permitiendo medir la capacidad ideal segn la edad, peso y talla. Y tambin se mide el porcentaje de la capacidad vital actual.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

1.- EL MANUAL MERCK. 10ma edicin.Espaa. Editorial Harcout. 1999. Pag. 570-584. ISBN 84-8174-415-8

2. Guyton, Arthur C.; Hall, John E. Tratado de Fisiologa Mdica. 9a ed.