FICHA PARA EPI'S EM TESTE Nome do Fabricante: Tipo de EPI: Quantidade de amostras:

01

Certificado de Aprovao CA n:

Esta ficha tem por finalidade realizar o acompanhamento tcnico do EPI colocado em teste, de fabricao da empresa supra citada. A validao deste desenvolvimento ser considerada aps a avaliao pelo(s) responsvel(is).

1- Dados da Unidade / Empresa coligada Regional: Unidade / Empresa: 2- rea do Teste Setor: Data do inicio do teste: Data do trmino do teste: Nome do funcionrio: Funo: 3- Desempenho do EPI: R A 3.1- Avaliao R R Durabilidade mdia do EPI atualmente em Uso Corte, modelo Costura Reforos Conforto Matria prima Outros Colocar S para Sim e N para No Aprovado Reprovado Aprovado com restries N N S N N Conforto Durabilidade Modelo Segurana

Colocar A para Aprovado e R para Reprovado

3.2- Alteraes serem consideradas

3.3- Consideraes sobre a avaliao/alteraes

4-

RESULTADO DO TESTE

4.1- Consideraes sobre o Resultado

Tec. Seg. Trabalho:

Supervisor da Unidade: