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Livro de educação para a saúde. Rodrigues, MA

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Este texto está estruturado em cinco capítulos principais: Educar para a saúde no Séc.
XXI; Experiências inovadoras na formação de educadores de saúde; Teorias e
modelos com aplicação em educação para a saúde; Educação para a saúde na
prática; Investigação em educação para a saúde.
Este texto está estruturado em cinco capítulos principais: Educar para a saúde no Séc.
XXI; Experiências inovadoras na formação de educadores de saúde; Teorias e
modelos com aplicação em educação para a saúde; Educação para a saúde na
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Autores: Rodrigues, M; Pereira, A; Barroso, T Livro: cópia pre edição Ver referência original

SUMÁRIO
PRÓLOGO INTRODUÇÃO

1 – EDUCAR PARA A SAÚDE NO SEC XXI 1.1 – Educação para a Saúde 1.2 – O foco da educação para a saúde 1.3 - Algumas questões de saúde pública a dimensão ecológica 1.4 – O campo teórico da educação para a saúde 1.5 – Quem são os educadores de saúde

2 – EXPERIÊNCIAS INOVADORAS NA FORMAÇÃO DE EDUCADORES DE SAÚDE 2.1 – Experiência de organização, coordenação e avaliação de formação pós graduada em pedagogia da saúde 2.2 – Formação de educadores de saúde: pressupostos pedagógicos 2.3 – Experiência na formação de profissionais de enfermagem em pedagogia da saúde 2.4 – Empowerment na promoção da saúde: conceito e práticas

3 – TEORIAS E MODELOS COM APLICAÇÃO EM EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE 3.1 – Teorias de educação para a saúde 3.2 – Modelos de educação para a saúde

4 – EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE NA PRÁTICA 4.1 – Aprender a planear, executar e avaliar sessões de educação para a saúde 4.2 – Aprender a planear, desenvolver e avaliar programas de intervenção estratégica contextualizada

5 – INVESTIGAÇÃO EM EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE 5.1 – A educação para a saúde, linha prioritária de investigação 5.2 – Desenho de um projecto de investigação científica em educação para a saúde

CONCLUSÃO E PERSPECTIVAS

INTRODUÇÃO

Como gerir esse precioso bem que é a saúde dos indivíduos, neste século XXI?

Esta é uma questão que hoje mais que nunca deve merecer a atenção das organizações, das famílias, dos profissionais de saúde e de educação. Em boa verdade nunca soubemos tanto sobre saúde como hoje, e no entanto, constata-se que um grande número dos problemas de saúde continua a resultar de acções directas e por vezes intencionais dos Homens.

Embora se afirme teoricamente a concordância com o dito popular não há dinheiro que pague a saúde, na prática esquece-se frequentemente este princípio quando se colocam interesses comuns acima de importantes necessidades de saúde e desenvolvimento. Alguém encontrou uma expressão interessantíssima para descrever esta realidade indesmentível, “passamos metade da nossa vida a perder a saúde para ganhar dinheiro e a outra metade a gastar o dinheiro para recuperar a saúde”.

Cada cidadão é actor e autor de um percurso de vida, com implicações nas pessoas e nos contextos com os quais interage. A leitura que cada um faz de si e do mundo, é determinante para a forma como assume a responsabilidade social de contribuir para o bem comum. Nesta medida, as políticas de saúde e de educação devem estar centradas nos cidadãos, assumindo a visão prioritária de investir na sua educação e desenvolvimento saudável ao longo da vida.

A educação é determinante para a construção da cidadania e a apropriação das competências transformadoras e criadoras de condições de vida saudável na Terra. Educação

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e Saúde são duas vertentes indissociáveis, se a educação falhar, quem ganha é a psiquiatria, referiu Cury (2005) na sua obra “Pais brilhantes, professores fascinantes”.

Neste livro pretendemos por um lado colocar a ênfase na promoção e educação para a saúde, e por outro enfatizar a importância da pedagogia da saúde, da psicologia da saúde e das ciências da saúde em geral, as quais permitem a aplicação sistemática e eficaz dos princípios educativos, numa perspectiva de mudança positiva das atitudes e comportamentos de saúde das pessoas.

Com base na experiência de docência, damos especial relevo à necessidade de formação pedagógica daqueles que têm a missão de ajudar os outros a viver com melhor educação e saúde. Emergem assim os conceitos de “educador de saúde” e de “formação pedagógica de educadores de saúde”, conceitos que descrevemos e analisamos sob diversas vertentes ao longo do texto.

Esperamos que este livro cumpra uma função educativa, sirva de guia para a formação de estudantes e profissionais interessados na prevenção e promoção da saúde e abra pistas de diálogo entre interessados, sobre educação, investigação e intervenção em educação para a saúde.

O texto está estruturado em cinco capítulos principais: Educar para a saúde no Séc. XXI; Experiências inovadoras na formação de educadores de saúde; Teorias e modelos com aplicação em educação para a saúde; Educação para a saúde na prática; Investigação em educação para a saúde.

1 - EDUCAR PARA A SAÚDE NO SÉCULO XXI

A obtenção de consensos na luta por melhores condições de vida na terra, depende muito do valor e do significado atribuído à saúde. O conceito de saúde é um dos mais pronunciados, no entanto, não é fácil de precisar, uma vez que está relacionado com a percepção que cada pessoa ou comunidade tem num determinado momento e contexto, e depende de crenças relacionadas com a vida, o sofrimento e o significado da morte. Turabián e Franco (2001, pág. 18), expressam esta dificuldade de conceptualização e afirmam que a saúde é uma abstracção, uma vez que não existe senão «a minha saúde», «a tua saúde»... “a saúde é a capacidade de apropriação por parte do ser humano do seu próprio corpo e a capacidade de integrá-lo no projecto autónomo de vida que cada um forja”.

A saúde de cada pessoa depende do seu projecto vida, do seu sentido de felicidade e da sua forma específica de estar no mundo.

Na literatura científica, o conceito de saúde tem evoluído ao longo dos tempos; a Organização Mundial de Saúde (1948), na sua carta fundamental, definiu saúde como um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas ausência de doença. Embora esta definição não seja perfeita, dado o carácter específico e pessoal da percepção de doença e também porque, na vida, tudo flui e nada está completo ou determinado em termos de mudança e desenvolvimento humano, o facto é que, ao explicitar-se que não é possível definir “estado de saúde” apenas pela demonstração da “ausência de doença”, sublinha-se uma nova abordagem conceptual e uma clara viragem de paradigma, a qual reformula a posição do modelo biomédico tradicional e concebe a saúde como um complexo equilíbrio dinâmico entre múltiplos factores.

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Tal como o conceito de normalidade não pode ser explicado senão na especificidade e no contexto em que os comportamentos ocorrem, sendo necessário um espaço de relativa ponderação, onde se validam variáveis culturais, sociais, pessoais, religiosas, de estatuto e outras, também o conceito de saúde evoluiu para uma dimensão integradora de uma multiplicidade de condições que se orientam para a auto-realização do indivíduo, mais que a simples realização das necessidades humanas básicas. Ao descentrar a atenção na doença e na patologia e ao focar o indivíduo na sua dimensão total e integradora, introduz-se uma reflexão crítica de natureza epistemológica, abrindo o caminho de novas perspectivas de abordagem, passando do primado das drogas e dos tratamentos para a prioridade da prevenção da doença e da promoção da saúde. O confronto de posições diferentes sobre o sentido e os processos de promover a saúde, não é uma polémica exclusiva das sociedades contemporâneas, observou-se também ao longo da História da Humanidade desde tempos remotos.

A diferença de pontos de vista sobre o conceito de saúde, é muito bem explicitado na lenda da ressuscitação de Hygia, a filha esquecida de Esculápio deus da saúde e da cura cirúrgica, como explicam Martínez, Carreras e Haro (2000), na obra “Educación para la salud, la apuesta para la calidad de vida”. A representação figurativa de Esculápio com duas faces, parece ter a ver com as suas duas filhas Hygia e Panaceia. A sua filha preferida terá sido Panaceia, a qual representa as substâncias e os medicamentos que curam as doenças, o que significa o recurso tecnológico ao serviço da saúde. A busca da última técnica, da droga milagrosa permanece ainda nos tempos de hoje, como a solução quase mágica. A busca da melhor substância para uma determinada doença, caracterizada por um quadro específico de sintomas, ou o recurso alternativo à acção cirúrgica é a via do paradigma biomédico de saúde e do princípio da autoridade do conhecimento dos profissionais especialistas. Naturalmente que, nos tempos de hoje, continuamos a esperar o mais sofisticado recurso tecnológico de tratamento ou diagnóstico, a última fórmula química, a milagrosa vacina, a mais moderna técnica cirúrgica ou soluções que aliviem o sofrimento e a dor e prolonguem a vida. E esta é uma esperança legítima. Porém, a ciência não explica, senão, parte da realidade: as pessoas continuam a envelhecer, os casos de doença continuam a aumentar, doenças

difíceis perduram contra todo o esforço da investigação, todos os dias surgem novas dificuldades que fazem adiar as soluções terapêuticas. Começa a ser evidente e reconhecido, que as questões de saúde terão que ser abordadas sobretudo, com antecipação, numa perspectiva profiláctica, até porque os recursos são limitados e prevenir resulta em ganhos em saúde, com maior economia de meios.

É nesta linha que se explica o papel da outra filha de Esculápio, Hygia, que ao contrário da irmã, ao que se diz, recusou a manipulação de instrumentos de cura como solução absoluta, e em alternativa defendeu os valores da moderação, das normas de conduta e estilos de vida e bem estar, adequados a uma vida saudável, como método de prevenir as doenças. Este (diferente) paradigma preocupa-se com o ser como um todo, também na sua dimensão mental e espiritual, sugerindo o recurso a técnicas menos agressivas e à prevenção da doença na busca do bem estar, cabendo ao profissional de saúde o papel de orientador e interlocutor sobre as diferentes dimensões da vida e da pessoa. Esta visão conduz-nos aos conceitos de bem-estar social, importante determinante de saúde; bem-estar físico e mental, bem-estar espiritual e uma concepção holística e ecológica de saúde (Martínez, Carreras, Haro, 2000).

Não deixa de ser curioso pensarmos que a ideia da procura da saúde está relacionada com o esforço e engenho do Homem para compreender o Mundo e a Vida na busca de autorealização, e que estas ideias já foram defendidas por outras figuras perdidas no tempo. Fernando Namora (1973) revive na obra “Deuses e demónios da medicina”, diferentes filósofos e médicos, como é o caso de Hipócrates de Cós (460-377 a.C.), filho de Heraclido que pertencia ao tronco genealógico de Esculápio, o qual, na sua sagacidade defendeu princípios terapêuticos que continuam a revelar-se prioritários na actualidade, como seja, dar atenção à especificidade de cada pessoa (utente/cliente), ao seu contexto social, bem como à natureza das terapêuticas que podem ser tanto nocivas como eficazes, exigindo prudência no diagnóstico, uso e avaliação. Hipócrates no seu tratado Dos Ares, das Águas e dos Lugares, realça uma visão do Homem e Universo como um sistema integrado, cuja harmonia e diversidade é necessário amar e respeitar. Ao procurarmos nos tempos modernos uma conceptualização universal de saúde, enfrentamos algumas dificuldades gnoseológicas, epistemológicas e terminológicas, pelo que,

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vários autores convergem para um conceito de saúde que integra diversas variáveis (energia criativa, respostas adaptativas internas e externas, superação de contrariedades, sentido de coerência interna, um estado de equilíbrio e harmonia, plenitude de vida a uma dimensão pessoal, social, cultural e ecológica). No caminho do desenvolvimento saudável enquanto processo de busca de harmonia, o Homem precisa de cuidar da sua relação com o meio ambiente e modificar os seus comportamentos sempre que esteja em causa o equilíbrio dinâmico dos sistemas. A saúde dos sistemas e do meio influencia de forma determinante a qualidade de vida e os indicadores de satisfação e felicidade das pessoas «entende-se por qualidade de vida, de acordo com o grupo de trabalho da OMS (1993), a percepção única e pessoal que as pessoas têm da sua condição, do seu contexto, cultura e sistema de valores e sua relação com seus objectivos, expectativas, normas e inquietações». Estado de saúde, quantidade de vida e qualidade de vida estão assim incondicionalmente interligadas, uma vez que implicam uma percepção positiva do eu no mundo, do ser, da cultura, do sistema de valores, objectivos e expectativas, de modo a antecipar e projectar para uma vida com sentido, independentemente das adversidades. A evolução de novas concepções sobre a pessoa e a vida, fundamentadas pela investigação científica, determinou a acção das políticas de saúde e das políticas de educação nos últimos 30 anos. De acordo com o Ministério da Saúde (2004), as actuais políticas de saúde têm referentes fundamentais na noção de cuidados de saúde primários, expressos pela Conferência de Alma Ata em 1978, que estabelecia uma ordem prioritária na prevenção da doença e na promoção da saúde; a adopção do conceito de metas para a saúde, como elemento fundamental para a formulação de políticas de saúde para todos; e a ideia de promoção de saúde, através da carta de Ottawa em 1986, em que se reconhece os determinantes culturais da saúde, dos estilos de vida saudáveis e dos meios organizacionais específicos, redes de cidades saudáveis, escolas promotoras de saúde, promoção de saúde nas empresas. As políticas de saúde implicam a preocupação com os mecanismos que assegurem uma visão prospectiva e resultados sustentados na qualidade de vida das populações, assumindo o cidadão como referencial, com absoluto respeito pelas suas preferências e necessidades, bem como pelos princípios da justiça, de cidadania e de coesão social. A concretização de boas políticas de saúde depende de boas políticas de educação, do desenvolvimento educativo das pessoas e comunidades. O ser humano precisa de viver na sociedade do conhecimento e ter acesso à melhor informação; por outro lado, precisa de adaptar-se continuamente, aprendendo a lidar com oportunidades e sucessos, mas também, com dificuldades, obstáculos, limitações e frustrações. Esta capacidade resiliente de enfrentar

barreiras, depende muito frequentemente dos nossos estilos de lidar e do locus de controlo interno, acreditando que os acontecimentos de vida dependem mais das nossas atitudes e decisões que de factores externos de sorte ou azar. No sentido do crescimento saudável, talvez desde pequeninos, devêssemos ser ensinados a agir em coerência com o quadro de valores de referência e preferência, a ser capazes de lidar com as alterações correntes da vida, a gerir as crises de desenvolvimento, a auto-conhecermo-nos e auto-regular as nossas cognições e emoções (Goleman, 1995). A saúde é um bem e a educação para a saúde é uma missão que deve ser encarada com sentido pedagógico, didáctico e de investigação.

1.1 - Educação para a Saúde A Educação para a Saúde (EpS) tem vindo a ser internacionalmente reconhecida como parte integrante dos esforços para a prevenção da doença e promoção da saúde. Temos assistido à análise do conceito ao longo do tempo, devido sobretudo à evolução das ciências e das técnicas, bem como da percepção dos factores ambientais, sociais e comportamentais que afectam a saúde. Em 1972, Griffiths, citado por Russel (1996, pág. 5), afirmava: “ a EpS tenta encurtar a distância entre práticas de saúde óptimas e o que é presentemente realizado”, processo que serve de ponte entre a informação de saúde e as práticas de saúde, considerando o indivíduo como centro da educação para a saúde, atendendo às suas características individuais no domínio afectivo, cognitivo, cultural ou espiritual. Mais tarde Greene e Simons-Morton (1984), sublinham a perspectiva de Darden, de 1973, ao focalizar a educação para a saúde na personalidade, com vista a melhorar a auto-estima, o auto-conhecimento, na busca do bem-estar. Em 1990, Tonnes, citado por Bennett e Murphy (1999, pág.11) definiu EpS como “qualquer actividade planeada que promova a aprendizagem relacionada com a saúde e a doença, isto é, qualquer alteração relativamente permanente na competência ou disposição de um indivíduo”. Posteriormente, em 1991, Green e Kreuter citados por Russel (1996, pág. 5), apresentavam a seguinte definição: “qualquer combinação planeada de experiências de aprendizagem, realizada de forma a predispor, capacitar e reforçar o comportamento voluntário que promove a saúde dos indivíduos, grupos e comunidades”. Educação para a saúde pode também definir-se genericamente, como toda a combinação de experiências de aprendizagem planeada, destinada a facilitar as mudanças voluntárias para uma vida saudável (Rochon,1996). Ou ainda, como um processo sistemático de ensino e aprendizagem orientado para a aquisição fácil, eleição e manutenção de práticas saudáveis, evitando os comportamentos de risco (Costa e López, 1996).

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A um nível internacional, desde 1978 realizaram-se várias conferências sobre promoção de saúde em todo o mundo. De realçar que, tal como advertem Bienert, Herrero e Rabadán (2003, pág 18) “Alma-Ata no incluye el término, educación para la salud, entre sus princípios, pero, al tratar la promoción, indica que es necesario que la población sea consciente de la importancia de la salud y necesita el conocimiento en salud para participar en ella”. Conferências Internacionais da OMS e respectivos marcos conceptuais: promoção de saúde; educação para a saúde; participação comunitária; propostas de acção; meio ambiente.
Alma-Ata 1978 Promoção Saúde - PS de Apoio de administração, grupos juvenis, cruz vermelha Otawa 1986 Coordenação entre governos e pessoal de saúde Adelaida 1988 Participação de Sundsvall 1991 O papel do ambiente em saúde Jakarta 1997 Capacitação da comunidade Mexico 2000 Acções com fundamento científico dirigidas à condições sociais, económicas, ambientais e individuais

sectores públicos e privados

Educação para a Saúde - EpS

-

Escolas, famílias e trabalho

Necessária para a promoção de saúde

Papel do povo indígena pelo seu saber e conhecimento do meio ambiente

Para permitir a promoção de saúde

Para promover a participação da comunidade nas suas questões de saúde

Participação Comunitária

Os governos devem facilitar este dever e direito do povo

Fundamental para a tomada de decisões e execução de estratégias

Requer adequada educação para a saúde prévia

Luta pelo meio ambiente

Requer adequada informação

Informar e integrar a População na tomada de decisões

Propostas de Acção

Formação, recursos e investigação

Promoção de saúde com meios adequados

Incluir minorias, povos indígenas, imigrantes: nutrição; saúde da mulher; tabaco, álcool e meio ambiente

Educação da criança; papel da mulher na saúde; acessibilidade e equidade

Responsabilidade social; alianças estratégicas; poder das comunidades; infra-estruturas

Investigação; indicadores de saúde; recursos; equidade

Meio Ambiente

-

Proteger ambientes e recursos naturais

Ambientes saudáveis

Factor de saúde determinante rural e urbano

Protecção por parte dos sectores público e privado

A relação entre o meio ambiente a alimentação, direitos humanos básicos e economia é necessária para ganhar saúde

Fonte: Bienert, Herrero e Rabadán (2003, pág 19)

O princípio da causalidade múltipla do processo saúde/doença, que é claramente expressa nas conferências internacionais, determina estratégias de resposta de promoção de saúde orientadas para o processo de capacitação dos indivíduos e das comunidades, aumentando o controlo sobre os determinantes de saúde (a biologia humana, o meio ambiente, os estilos de vida e o sistema de assistência de saúde). Cada cidadão assume assim um papel inelutável de actor e educador de saúde, pelo que a educação se deve centrar nas disposições e capacidades individuais e grupais, oferecendo conhecimentos, influenciando modos de pensar, gerando ou clarificando valores, ajudando a mudar atitudes e crenças, facilitando a aquisição de competências e produzindo mudanças de comportamento e estilos de vida. Ao dar ênfase à mudança voluntária de comportamento, distingue-se a EpS de outro tipo de actividades, tais como propaganda, publicidade, manipulação, coacção, motivações políticas ou comerciais e as ameaças ou paternalismos. Na era das novas tecnologias, os educadores modernos terão necessariamente que concentrar a sua atenção no fenómeno multi-sugestivo dos média que através de hábeis e criativas construções publicitárias, geram um incontornável processo de manipulação que penetra as defesas vulneráveis das pessoas, especialmente crianças e adolescentes, as quais precisam de ser ajudadas a desenvolver competências de decisão e protecção (Rodrigues, 2000c).

1.2 - O foco da educação para a saúde

De acordo com o que se afirmou na secção anterior, podemos sublinhar que o principal foco da Educação para a Saúde (EpS) são as atitudes e os comportamentos de saúde. O comportamento de saúde pode ser definido em sentido lato como: “...o padrão de comportamento observável, as acções e hábitos que se relacionam com a manutenção, a cura e a melhoria de saúde” (Gochman citado por Russel, 1996, p. 6). A EpS tem-se concentrado prioritariamente na mudança de comportamento individual ou de factores intra pessoais (tais

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como atitudes ou crenças) julgados determinantes do comportamento, a fim de promover um melhor estado de saúde. Como referem Bennett e Murphy (1999, pág. 19) “tradicionalmente, o foco dos programas de EpS tem sido a modificação dos comportamentos relacionados com a saúde, tais como consumo de tabaco e exercício”. Talvez reflectindo uma mudança de paradigma no sentido de abordagens mais estruturalistas, tem-se dado, recentemente, mais atenção à importância das variáveis sociais e ambientais na medição de saúde (OMS, 1985). Uma terceira vertente debruça-se sobre o impacto dos factores psicológicos, como o stress e a personalidade, no estado de saúde. Entretanto multiplicam-se os conceitos de “combinação de meios”, “aprendizagem planificada”, “facilitação de mudança”, “autonomia e decisão voluntária”, “comportamentos de saúde”, “parcerias”, “settings”, entre muitos outros, expressos no documento do Plano Nacional de Saúde 2004-2010 (Ministério da Saúde, 2004). A tentativa de descrever a complexidade das questões de saúde/doença na sua dimensão sistémica, determina o crescimento e enriquecimento terminológico expresso nos relatórios, como pudemos constatar a título de exemplo no quadro seguinte:

Termos que surgem correntemente nos relatórios de saúde, de interesse para as questões de EpS
- Mudança centrada no cidadão - Abordagem centrada na família - Protecção e promoção da saúde - Vida activa saudável - Qualidade de vida, factores de risco e factores protectores - Comportamentos de risco; - Ambientes específicos; - Settings (família escola, universidade, local de trabalho, local de lazer, unidades de saúde) - Cidades saudáveis - Meio ambiente - Grupos vulneráveis (grávidas, crianças, idosos e populações de baixo nível económico) - Crescer com segurança. - Promover a saúde infantil - Juventude à descoberta de um futuro saudável - Uma vida adulta produtiva - Um envelhecimento activo - Morrer com dignidade - Obtenção de ganhos em saúde - Parcerias para a saúde - Gestão integrada de saúde - Universalidade de cobertura - Equidade no acesso e na utilização de cuidados - Liberdade de escolha - Sustentabilidade nos sistemas - Sistemas de alerta e de resposta (sistema de informação e comunicação em saúde) - Ganhos em saúde: o conceito de ganhos em saúde pode traduzir-se através de ganhos em anos de vida (acrescentar anos à vida) ou redução de episódios de doença (acrescentar saúde à vida) ou diminuição das situações de incapacidade temporária (acrescentar mais vida aos anos) ...

Quando abordamos as questões relacionadas com comportamentos de saúde, aparece estreitamente ligado, o conceito de “risco”. Martín (2003, pág 42) refere-se precisamente à sua inevitabilidade; ou seja, o risco tende a estar sempre presente nas comunicações sobre saúde, considerando a condição em que se encontram os sujeitos perante ameaças mais ou menos graves, intensas ou agressivas, e as suas condições de resposta, gerando um efeito de

ambivalência potencial em função das consequências. Por isso, informar sobre riscos não é um processo fácil, exigindo sempre conhecimentos científicos profundos para ajudar a equacionar a produção e difusão de mensagens adequadas. Quando as mensagens chegam aos sujeitos, podem gerar múltiplos e diferenciados efeitos (aceitação, interesse, negação ou medo). Muitas destas respostas em relação à percepção de risco e formas de resposta às mensagens, são explicadas através dos modelos e teorias de saúde descritos mais adiante neste livro. Porém, do ponto de vista da análise do foco da educação para a saúde, é fundamental entender o que se passa com as pessoas quando percebem uma situação como sendo de risco, para assim compreendermos porque é que, por vezes, a informação só por si, não é suficiente. Martin, supracitado, resume alguns resultados de investigações em que são analisados diferentes factores, que determinam o tipo de percepção de risco e em consequência determinados comportamentos de saúde:

- O risco tende a ser menos valorizado quando é percebido como involuntário; - O risco tende a ser menos valorizado quando as consequências negativas são susceptíveis de ocorrer apenas em parte da população e há inclusivamente uma parte que parece ter benefícios; - O risco é mais valorizado quanto maior for a severidade do dano potencial; - A percepção de risco diminui perante a possibilidade de existência de uma medida eficaz; - É importante haver uma medida, mas também ter a percepção da capacidade de concretizá-la (auto-eficácia); -A ameaça de risco é maior quanto mais se desconhece a fonte desse risco; - Os riscos que derivam de ameaças naturais parecem ser percebidos como menos ameaçadores que os que derivam de acções do próprio homem; - O risco parece ser mais ameaçador quando se conhecem as vítimas afectadas; - O sentimento de risco é maior quando não se conhecem respostas eficazes da ciência

(pág. 46):

A complexidade das atitudes e dos comportamentos de risco condiciona os processos de aconselhamento Com base nas ideias da Sociedade Espanhola de Medicina de Família e Comunitária expressas em Guias de educação e promoção de saúde, (2001, pág 8), numa perspectiva de aconselhamento e promoção de saúde, conclui-se: As pessoas ainda que confrontadas com comportamentos de risco não gostam muito de ser pressionadas para a mudança; apesar de conhecerem o risco persistem e resistem no comportamento de rotina.

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Rosenstock et al (1994) entendem que a decisão de alterar um comportamento depende de dois factores: por um lado a sensação de ameaça pessoal pelo facto de manter determinado comportamento, ou seja que ele é prejudicial para si próprio (vulnerabilidade percebida) e por outro a convicção de ser capaz de mudar (autoeficácia ou expectativas de êxito). Os factores ambientais e o meio envolvente são naturalmente também determinantes na decisão pessoal. Deixar que as pessoas expressem as suas necessidades e preocupações e não forçar ninguém a mudar, evita mecanismos de resistência psicológica (princípio da participação). Vários autores colocaram em causa o aconselhamento orientado para a mudança forçada de comportamentos e centrada no sucesso terapêutico, e salientaram a necessidade de equacionar factores sócio-culturais, ainda que se reconheça que os utentes nem sempre estão predispostos a assumir responsabilidades da promoção da sua saúde e do meio. O foco da EpS centra-se na complexidade das respostas humanas, nos processos, contextos e motivos de decisão de onde emergem essas respostas, de forma que cada cidadão se assuma como o principal responsável da sua saúde, contribuindo de forma solidária para a arte e ciência da vida. Enquanto processo pedagógico, a educação para a saúde implica: desenvolvimento da personalidade; posse e controlo de conhecimentos; motivos e significações; capacidade de análise reflexiva, reflexão-naprática e reflexão sobre a prática nas palavras de Schon (1987); capacitação prática e rigor de avaliação.

1.3 – Algumas questões de saúde pública à dimensão ecológica

Ao longo dos séculos, à medida que o cérebro se desenvolvia, o homem adoptou a posição erecta, que lhe permitiu ver mais longe e comunicar melhor. Ao mesmo tempo que adquiriu habilidades para produzir diferenciadas tipologias de instrumentos para a solução das suas necessidades quotidianas, desenvolveu também estratégias de organização em grupo, tomando desde cedo consciência que a sobrevivência depende dos laços de solidariedade e da convergência de esforços. Com o desenvolvimento da vida sedentária e a constituição de povoados tornou-se necessário adoptar medidas de compromisso mútuo, em relação ao respeito pela ordem, pela higiene, pelo apoio aos mais desfavorecidos. De facto, a História é clara quanto à evidência que, sempre que os homens não respeitaram princípios fundamentais de sociabilidade, enfrentaram estranhas doenças, foram assolados por graves epidemias e pagaram com o alto preço de muitas populações devastadas. Durante esses períodos, algumas vezes agiram da pior maneira, culpando grupos minoritários de serem a causa desses males. Esta atitude projectiva levou a injustas perseguições, crimes contra a dignidade humana, num total registo de loucura, quando na realidade as causas dos males tinham a ver com o desrespeito colectivo pelos bens comuns, a água, os alimentos, o ambiente, os direitos

fundamentais. Em pleno Século XXI estamos ainda a aprender a forma de gerir, com parcimónia e inteligência, os bens comuns, a ter consciência que a sobrevivência do homem na Terra é uma tarefa de TODOS e que a saúde e a educação são direitos inalienáveis, ao serviço dos quais todas as pessoas e todas as instituições devem unir esforços. A nossa capacidade para compreender a realidade mundial e planear com mais detalhe intervenções eficazes de modo a promover ganhos de saúde sustentados está condicionada pelo leque de indicadores nacionais disponíveis e pelo funcionamento dos sistemas de gestão da informação e do conhecimento à escala global. Os estudos dos comportamentos de saúde e os factores que os influenciam são essenciais para o desenvolvimento de politicas de educação para a saúde. Os comportamentos de saúde podem ser vistos como resultado de interacção de factores ecológicos, sociais e psicológicos e na sua influência na saúde. Os problemas de saúde ligados aos estilos de vida e aos comportamentos adquirem hoje particular relevo, reduzida que foi a magnitude das infecções contraídas de forma passiva. Assim, o desenvolvimento saudável da população representa um aspecto importante na vida de qualquer comunidade. Entendemos o desenvolvimento como um processo contínuo através do qual os indivíduos adquirem capacidade de satisfazer as suas necessidades e de promoverem competências pessoais e sociais, e a promoção de saúde um determinante desse desenvolvimento harmonioso com consequentes ganhos em saúde. Torna-se então indispensável abordar as questões de saúde numa perspectiva alargada, multidisciplinar, que respeite o conceito de saúde integral da pessoa ao longo do ciclo vital, dando amplitude máxima à promoção da saúde, nas suas vertentes de educação, de prevenção e de protecção, tendo em conta os múltiplos determinantes do comportamento e da saúde. Este enquadramento exige da parte dos profissionais de saúde, visão de futuro e sentido projectivo, conciliando no decurso da sua acção os factores biológicos e os estilos de vida, mas também os factores relacionados com o ambiente físico, cultural e socioeconómico. Os determinantes da saúde embora interligados e interactivos podem ser agrupados em várias categorias: biológicos (ex. idade, sexo, factores genéticos); comportamento e estilos de vida (ex. fumar, exercício limitado, nutrição pouco saudável); ambiente e condições de vida (ex. emprego, estatuto sócio-económico, apoio e redes sociais); assim como as relacionadas com o sistema de saúde (ex. politicas de saúde, serviços de saúde, acessibilidade). Os factores de saúde e os seus determinantes formam complexas redes; muitos dos problemas de saúde partilham os mesmos determinantes, e, por detrás de muitos

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determinantes, escondem-se outros. Se pensarmos por exemplo na doença cardíaca, em alguns tipos de cancro, ambas as doenças partilham a nutrição e a obesidade como determinantes fundamentais (e estes determinantes de saúde, são influenciados por que determinantes?).

Os problemas de saúde têm evoluído a uma escala relativamente superior à capacidade de resposta dos Homens em termos de conhecimentos e meios, no entanto, as instituições a um nível mundial, continuam a afirmar a vontade de lutar por políticas globais de saúde para todos. Os Estados membros da Organização Mundial de Saúde, na sua 51ª Assembleia reconhecem o direito dos cidadãos a elevados padrões de saúde e reiteram o valor e dignidade de cada ser humano, da solidariedade e da justiça social. A saúde é um direito fundamental que deve ser promovido com equidade, e que depende da participação e coresponsabilidade dos indivíduos, dos grupos, instituições e comunidades. A política de Saúde 21, tal como refere a introdução ao enquadramento político da saúde para todos na Região Europeia (OMS, 2002), visa atingir um alto padrão de saúde para todos, promovendo e protegendo a saúde das populações e reduzindo a incidência das principais doenças e lesões, aliviando o sofrimento que causam, dando continuidade aos princípios adoptados na Conferência Internacional de Cuidados Primários de Saúde, Alma – Ata, 6-12 de Setembro de 1978 e aprovada pela 32ª Assembleia Mundial de Saúde na resolução WHA32.30, Maio de 1979. Foram definidas 21 metas no sentido de orientar os esforços de promoção de saúde:

(meta 1) Solidariedade para a saúde na Região Europeia; (meta 2) Equidade na saúde; (meta 3) Início de vida saudável; (meta 4) Saúde para os jovens; (meta 5) Envelhecimento saudável; (meta 6) Melhorar a saúde mental; (meta 7) Reduzir as doenças transmissíveis; (meta 8) Reduzir as doenças não transmissíveis; (meta 9) Reduzir as lesões por violência e acidentes; (meta 10) Um ambiente físico saudável seguro; (meta 11) Uma vida mais saudável; (meta 12) Reduzir os malefícios do álcool, das drogas e do tabaco; (meta 13) Locais saudáveis; (meta 14) Responsabilidade multisectorial para a saúde; (meta 15) Um sector de saúde integrado; (meta 16) Gerir para a qualidade dos cuidados; (meta 17) Financiar serviços de saúde e atribuir os recursos; (meta 18) Desenvolver recursos humanos para a saúde; (meta 19) Investigação e conhecimento para a saúde; (meta 20) Mobilização de parceiros para a saúde; (meta 21) Políticas e estratégias para a saúde para todos.

No entanto, muitas destas metas parecem estar em muitos aspectos longe de poderem ser almejadas por todos, pelo que assistimos a uma verdadeira encruzilhada, a um complexo puzzle, onde nem tudo encaixa da melhor forma. Forças em sentido contrário, atitudes e comportamentos paradoxais, falta de sentido na orientação do conceito de progresso, deixanos na dúvida sobre as rotas que seguimos.

As causas de mortalidade mais relevantes em Portugal apresentam como principais determinantes, o abuso de álcool, o consumo de tabaco, nutrição pouco saudável, condução rodoviária de risco, toxicodependência, inactividade física. Muitas vezes estes comportamentos inserem-se em más condições ambientais, baixo nível socio-económico e serviços de saúde inadequados. A seguir procede-se à análise de factores com elevado impacto na Saúde Humana (variáveis sócio-económicas; consumo de tabaco; consumo de álcool; consumo de drogas; alimentação; sexualidade; meio ambiente).

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As assimetrias sócio-económicas
Temos que acreditar que é possível intervir na reconstrução social, no contexto das pessoas mais desfavorecidas e nas comunidades com menos acessibilidades, entendendo a saúde como um valor positivo de desenvolvimento das populações, para uma vida plena de sentido.

O contraste entre pobres e ricos é uma verdadeira chaga que a humanidade, apesar da sua inteligência e da sua tecnologia, não conseguiu exorcizar; um terço da população do Leste Europeu vive ainda em condições de extrema pobreza e as diferenças nos rendimentos das famílias reflectem uma grave injustiça social com implicações efectivas ao nível de saúde. O International Council of Nurses (2004), declarou ser uma das preocupações da profissão de enfermagem, as condições de saúde das populações, relacionadas com as desigualdades sociais e a pobreza. Cerca de 1,2 biliões de pessoas vivem em pobreza extrema, com menos de um dólar por dia, das quais 70% são do sexo feminino. Sabemos que em Portugal cresce o número de pessoas a passar mal e é já preocupante a quantidade de pessoas e famílias que passa fome. As questões relacionadas com crises naturais e desertificação, o trabalho precário, o desemprego (do total de 180 milhões de desempregados no mundo, 41% tem idades compreendidas entre os 15 e os 25 anos), a imigração desregulada e as políticas que clivam cada vez mais a barreira entre muito ricos e muito pobres, são as principais causas do crescimento da pobreza e da doença. Pobreza e saúde precária caminham lado a lado. As doenças dos mais pobres têm um menor investimento em gastos de pesquisa, e no entanto, considerando o caso do VIH/SIDA, dos 42 milhões de infectados 39 milhões são de países desfavorecidos. Historicamente, os factores sócio-económicos têm estado ligados ao declínio da mortalidade na Europa, como resultado da melhoria das condições de vida. No entanto, actualmente, esses factores ainda são fontes de variação da saúde entre as populações da Europa. Uma análise das desigualdades socio-económicas na mortalidade por causa de morte, revela uma clara diferenciação entre o Norte e o Sul da Europa Ocidental. Nos Países Nórdicos e na Inglaterra/País de Gales e Irlanda, metade ou mais, da diferença da mortalidade total associada a factores sócio-económicos é devida a um excessivo risco de doenças cardiovasculares nos grupos sócio-económicos mais baixos. Em Portugal, França, Suíça, Itália, Espanha, as doenças cardiovasculares representam apenas uma pequena porção do risco mais elevado de mortalidade prematura nos grupos

socio-económicos mais baixos, em contrapartida o cancro, as doenças gastrointestinais (como a cirrose hepática) e as causas externas, assumem uma grande proporção dos riscos excessivos nos grupos socio-económicos mais baixos (OMS, 1996). Por toda a Europa há desigualdades socio-económicas substanciais. O consumo de tabaco é mais frequente nos grupos sócio-económicos mais baixos, pelo menos no Norte e Oeste da Europa Ocidental. Alterações ao longo do tempo e dados mais recentes sugerem que os padrões estão a mudar rapidamente e que, por exemplo fumar, será em breve um hábito das classes sociais mais baixas também no Sul da Europa Ocidental. No que diz respeito ao consumo de álcool, muitos estudos revelam que tanto a abstenção como o consumo excessivo de álcool são mais prevalentes nos grupos sócioeconómicos mais baixos, aplicando-se mais aos homens que ás mulheres, existindo também grandes diferenças nestes padrões entre os países. Os padrões de nutrição estão também fortemente padronizados, a prevalência da obesidade é mais elevada nos grupos sócioeconómicos mais baixos em quase todos os países europeus. Há padrões sociais a indicar que uma abordagem individual à mudança de comportamentos associados à saúde, por si só, é apenas parcialmente efectiva. Por isso, cabe aos governos optar por políticas no sentido de reduzir as desigualdades nos determinantes de saúde sócio-económicos, e implementar estratégias na redução das desigualdades em determinantes específicos como comportamentos relacionados com a saúde ou exposições ocupacionais a riscos de saúde, e aumentar a prestação dos cuidados de saúde aos grupos sócio-económicos mais desfavorecidos. Em Portugal, a esperança de vida à nascença aumentou praticamente para o dobro durante o Século XX, quer nos casos das mulheres (40,0 anos em 1929; 77,3 anos em 1990) quer no caso dos homens (35,8 anos em 1920; 70,2 anos em 1990). Apesar de esta tendência se ter continuado a desenvolver favoravelmente nas últimas décadas, a esperança de vida da população portuguesa ainda permanece abaixo da média da União Europeia. A verdade é que o baixo rendimento das famílias nem sempre permite que os pais assumam o sublime papel de primeiros educadores, sobretudo em regiões onde o emprego é inseguro e instável, o que gera insegurança, medo, incapacidade de planeamento futuro. A qualidade do emprego é um dos maiores contributos para a saúde mental das pessoas, ajudando-as a desenvolver uma atitude optimista ao longo da vida no sentido de um envelhecimento saudável.

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Sabendo que os alicerces de boa saúde na idade adulta implica cuidados na fase prénatal e na infância, é necessário que as famílias tenham condições para dar o necessário apoio continuado e oportuno às mães e às crianças para esse início de vida saudável. Tornou-se visível que a busca de condições de trabalho igualitárias pelas mulheres, foi acompanhado da falta de tempo para cuidar dos seus filhos; as condições de stress no trabalho e na luta pelas carreiras é frequentemente transferido para a educação dos filhos, com implicações sérias no seu desenvolvimento cognitivo e emocional equilibrado. Ao delegar a educação dos filhos a pessoas e sistemas alternativos, por vezes, os pais e as mães vão-se afastando do diálogo com os filhos, perdendo a oportunidade de gerar laços de afecto fortes no início da vida que perdurem ao longo das diferentes crises de desenvolvimento.

Tal como alguns autores enfatizam, em determinada perspectiva, a dieta e o tabaco são menos importantes para a saúde que o lugar em que se vive e como se ganha a vida, pois estes aspectos são determinantes para o desenvolvimento sócio-económico e social que tem implicações directas nas taxas de mortalidade (sendo o desemprego um dos mais graves obstáculos à qualidade de vida). De acordo com a Declaração de Jakarta as pessoas necessitam de ter paz, habitação, educação, segurança social, boas relações humanas, alimentação, salário e emprego, justiça social, igualdade de direitos.

O consumo de tabaco O consumo de tabaco é a principal causa evitável de morbilidade e mortalidade. Segundo os dados do relatório da OMS (2002), o consumo de tabaco é a principal causa isolada de peso de doença. Se realmente foi um mau princípio e um erro, durante décadas, apoiar e valorizar socialmente comportamentos, como seja o fumo, é muito mais grave hoje, que conhecemos os seus efeitos negativos sobre a saúde individual e colectiva, não encontrarmos uma alternativa efectiva para esse problema. Vivendo numa sociedade consumista, permissiva, repleta de apelos inadequados à idade e desenvolvimento de adolescentes e jovens, estes, facilmente se deixa arrastar para comportamentos que depressa se manifestam por dependências, como é o caso do tabagismo. O tabaco é responsável por um elevado número de mortes e custa à Região Europeia vários milhares de milhões de Euros por ano. Actualmente, cerca de um em cada quatro adultos fuma; o consumo parece tender a crescer e estima-se que as mortes imputáveis ao tabaco poderão subir para cerca de nove milhões em 2020, e chegar a dez milhões por volta de 2030.

Para além dos factores sociais e comportamentais associados com o início do tabagismo, observa-se uma clara dependência da nicotina na maioria dos fumadores crónicos. De acordo com a OMS, as Assembleias Mundiais sobre tabagismo e o Conselho de Prevenção do Tabagismo, acima de 50% dos jovens com 15 anos já experimentaram tabaco e quase um terço de todos os jovens são fumadores antes dos 18 anos. Em Portugal o consumo de tabaco tem vindo a diminuir situando-se em 19,5% a prevalência de fumadores na população com mais de 15 anos (Portugal, Inquérito Nacional de Saúde 1998/99, INSA 2001), sendo o sexo masculino o principal responsável por esta diminuição (com excepção do grupo etário dos 35-44 anos, onde se regista um aumento da prevalência dos fumadores). Está no entanto a aumentar o consumo de tabaco no sexo feminino de forma preocupante. Apesar das intervenções para a cessação tabágica serem reconhecidas como sendo de elevado rácio custo-eficiência, não têm sido implementadas intervenções estruturadas nos cuidados primários e restantes, bem como, não têm sido desenvolvidos serviços de desabituação tabágica. Em Portugal, em casa, nos locais de trabalho e em lugares públicos, os direitos dos não fumadores não são reconhecidos, com graves consequências para a saúde, principalmente das crianças. A legislação ainda é deficiente do ponto de vista de protecção dos não fumadores. Os preços praticados em relação aos produtos tabágicos encontram-se a níveis que ainda não representam um desincentivo ao seu consumo, quando comparado com o poder de compra médio do cidadão português. De acordo com o Relatório da Primavera, do Observatório Português dos Sistemas de Saúde (2004), em Janeiro foi oficialmente publicado o Programa Nacional de Intervenção Integrada sobre determinantes de saúde relacionados com estilos de vida, através do Despacho nº 1916/2004. DR II Série, nº 23, com um horizonte temporal de 10 anos que aguarda implementação. Muitos adolescentes começam a fumar como recurso de integração social “por estilo” “para parecer adulto”, reforço da “auto estima e auto imagem” bem como meio de afirmação social e integração no grupo. Por isso se torna tão difícil intervir e as estratégias parecem resultar com dificuldade, o que obriga os governos a introduzir medidas correctivas com recurso aos métodos de proibição. Estes métodos de proibição deverão ser no entanto acompanhados de medidas alternativas, que permitam desenvolver processos de acompanhamento e evolução progressiva das situações de dependência. O recurso, actualmente, a slogans gravados em negrito nos maços de tabaco “fumar mata...” é outra medida da qual não sabemos ainda os efeitos, mas que representa mais um

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esforço de ataque ao problema. Historicamente sabemos que, em relação aos slogans que se usaram inicialmente para desmoralizar o consumo de drogas, não só não teve efeitos significativos, como em algumas situações, se fez acompanhar com o aumento do número de casos, como se se tratasse de um efeito contrário, boomerang.

A complexidade desta problemática apela a uma intervenção conjugada de pais, professores, e profissionais de saúde, interactuando no âmbito da educação preventiva e desabituação tabágica. O tabagismo tem implicações graves para a sociedade em matéria de aumento de despesas com saúde, especialmente cancro e doenças respiratórias, doenças cardíacas e circulatórias, com consequências para o absentismo ao trabalho, como se tem constatado nos inquéritos nacionais de saúde. A mortalidade ligada ao consumo de tabaco é de cerca de 3 a 4 milhões de pessoas por ano em todo o mundo. De facto, além da nicotina, estão identificadas cerca de 4000 substâncias, com propriedades antigénicas, citotóxicas, mutagenéticas e carcinogénicas existentes no tabaco. O tabaco afecta a saúde pessoal, as relações sociais e o ambiente, visto que 80% do fumo polui a atmosfera e é aspirado de forma passiva. As medidas de intervenção sobre o tabagismo, não podem ser apenas legalistas, restritivas e punitivas, têm que se acompanhar de educação programada, criação de condições para apoio aos fumadores e aos não fumadores, gerando causas e movimentos de solidariedade, tolerância e consciencialização Global.

O Consumo de álcool Genericamente, a população portuguesa parece caracterizar-se por ter um elevado consumo de álcool; o consumo per capita de álcool puro foi de 15,6 litros em 1999, um valor acima da média europeia, 11,7 litros (WHO, Health For All_Database, 2002). Segundo os inquéritos nacionais de Saúde verificou-se que em 1999 houve uma descida na percentagem de consumidores no Continente. O Observatório Português dos Sistemas de Saúde (200), refere-se aos dados do World Drink Trends, que indica que Portugal em 2002 ainda se mantém em quinto maior consumidor, com 9,7 l de álcool puro per capita. Contrariando a expectativa de tendência de melhoria, ocorreu um aumento de consumidores do sexo masculino, dos 15 aos 17 anos de idade. Verificou-se também um aumento importante nos consumidores femininos, no Alentejo, entre os 15 e os 54 anos de idade. É de realçar que os jovens são um grupo alvo das campanhas de publicidade e promoção de vendas. Quanto aos padrões de consumo, constata-se um aumento significativo do consumo de cerveja e de bebidas destiladas. Os jovens que consomem álcool têm o seu primeiro contacto com as bebidas alcoólicas com cerca de 11 anos (8/15), predominando entre os 15 e 24 anos, o consumo de cerveja e de bebidas destiladas fora das refeições, 2 a 3 vezes por semana e em grandes quantidades, no âmbito social e de diversão nocturna, com mudanças nos padrões de

consumo agudo em detrimento do crónico. Em termos de mortalidade, já se reflecte um decréscimo nos indicadores de mortalidade por doença hepática crónica e por cirrose hepática. O álcool é também uma substância de uso comum na maioria das regiões do mundo. Alguns indicadores relacionados com o consumo excessivo de álcool e contribuição da produção de bebidas alcoólicas para o PNB da UE de 2001: a contribuição da produção de bebidas alcoólicas para o PNB da UE é de 2%; por sua vez, o peso dos problemas derivados do consumo de álcool sobre o PNB da UE é de 5-6 %. No Relatório da Primavera de 2003, os últimos estudos publicados pela Direcção Geral de Viação, apontavam para a probabilidade de nos cruzarmos com um condutor embriagado (mais de 1,2 g/l) ser de um em cada tinta e quatro ao circularmos nas estradas portuguesas. No entanto, esta probabilidade passa de um para setenta se considerarmos condutores assumindo o comando da sua viatura com taxas ilícitas (entre 0,5 e 1,2 g/l). Em 2003 foram autuados 3615 condutores, dos quais 1319 responderam em tribunal por crime de condução em estado de embriaguez. Porém, o Relatório da Primavera de 2004, refere que as forças de segurança registaram vinte e três mil pessoas ao volante com taxa de alcoolémia superior a 1,2 gramas por litro de sangue, o que perfaz uma média de 60 condutores detidos, todos os dias, nas estradas portuguesas. A situação parece tornar-se preocupante, se compararmos com os dados de 2003, quando se verifica que foram apanhados 34156 a conduzirem com uma taxa igual ou superior a 0,5 gramas por litro de sangue. As infracções dizem respeito em primeiro lugar a pessoas com idades compreendidas entre 30 e 39 anos, logo seguidas das pessoas da faixa dos 21 a 29 anos, e ocorrem principalmente entre as 04h 00 e as 08h 00 da manhã (OPPS, 2004). Com uma taxa até 0,8 g/l, os efeitos do etanol sobre o sistema nervoso central, pode determinar durante a condução diversos efeitos de alarme, como seja: visão estereoscópica, erros de cálculo de distância, perturbações de adaptação à luz, dificuldades de adaptação, excitação ligeira, alterações motoras, atrasos nos tempos de reacção e vigilância diminuída. A combinação álcool/condução representa a causa de uma elevada taxa de acidentes. Se a estes factores juntarmos a irresponsabilidade a agressividade, a falta de descanso e factores de distractibilidade, temos a fórmula para justificar este verdadeiro clima a que já se chamou “guerra civil das estradas”. A Carta Europeia sobre o Álcool de 1995 e o Plano Europeu de Acção contra o álcool definiram estratégias que abrangem impostos sobre bebidas alcoólicas, controlo de publicidade. O consumo de álcool e noutra dimensão o consumo de drogas, não é apenas uma ameaça à

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saúde mental como contribui para a propagação da infecção do VIH e da hepatite. Os sujeitos alcoólicos estão vulneráveis a doenças hepáticas, nutricionais e o seu comportamento social interfere a longo prazo com a família e o meio laboral. A população portuguesa é especialmente afectada por este problema uma vez que cerca de 1 milhão e oitocentos mil são bebedores excessivos e doentes alcoólicos crónicos. O consumo per capita no nosso país é dos mais elevados do mundo. A informação sobre os efeitos das bebidas alcoólicas clarificação de falsos conceitos e capacitação para líder com problemas de uso excessivo é um desafio da educação para a saúde, sobretudo nas comunidades mais vulneráveis. As preocupações em termos de saúde pública aumentaram ultimamente quando se percebeu que crescem os hábitos alcoólicos entre os jovens consumidores de bebidas brancas com alto teor alcoólico, sob a forma de whisky e cocktails, sobretudo entre as raparigas. O álcool é o rei das festas dos adolescentes e dos estudantes nos bares, pubs e discotecas, os quais necessitam dos seus efeitos para se desinibirem ou até sentirem integrados no seu grupo de pertença e por vezes compensar problemas afectivos. Este facto é explorado pelas campanhas publicitárias que inspiram os novos hábitos «alcopops» disfarçando o álcool de outros atractivos, bem como a versão «shots» traduzido à letra por tiros. Verifica-se uma importante distinção entre factores de iniciação de consumo e os factores de manutenção. A iniciação pode resultar de factores sócio-culturais e a sua manutenção ter a ver com características de personalidade. Factores biológicos, socioculturais, familiares, psicológicos, grupo de pares devem ser considerados nas estratégias específicas de intervenção em educação para a saúde. Feijão e Lavado (2001) num estudo do Instituto de Droga e da Toxicodependência -IDT e Observatório da Droga e da Toxicodependência – ODT, como resultado do inquérito nacional em meio escolar, 10º ao 12º ano, referem-se ao consumo ao longo da vida, conceito definido pelo Observatório Europeu da Droga e da Toxicodependência OEDT), como indicador da experiência de consumo, apresentou os seguintes resultados nacionais:
- Em Portugal 8 em cada 10 alunos, dos 16 aos 18 anos (80 %), já experimentaram consumo de cerveja; e de bebidas destiladas;

Os investigadores têm-se interessado pela problemática do consumo de álcool pelos adolescentes e estudantes do ensino superior, como é o caso do estudo de Barroso (2000, 2003), sobre hábitos de consumo e expectativas de risco. Numa perspectiva

de EpS torna-se pertinente desenvolver material pedagógico adequado, para facultar aos adolescentes e aos jovens orientações e conhecimentos, indicando claramente que o álcool não alimenta, não facilita a digestão, não aquece, não mata a sede, não aumenta a potência sexual nem dá felicidade.

O Consumo de Drogas A par do alcoolismo, o consumo de drogas ilícitas, é também um problema com um elevado grau de complexidade e dificuldade. O consumo de drogas ilícitas é um enorme problema saúde, que se relaciona com aspectos sanitários (doenças sexualmente transmissíveis, SIDA, Hepatite e tuberculose); aspectos educativos (insucesso escolar, abandono precoce, indisciplina e comportamentos violentos, pouca resistência à pressão do grupo, experimentação de drogas em idade precoce), nomeadamente álcool, tabaco e cannabis; aspectos sociais (deterioração do tecido social associado ao consumo, desrespeito ou incumprimento de regras e valores instituídos), (Ministério da Saúde, 2004). Feijão e Lavado (2001), apresentam os seguintes dados do IDT: - Açores e Algarve são Regiões com maior percentagem de alunos que já experimentaram cannabis (haxixe, erva ou marijuana, óleo, pólen...); - Madeira e Distritos de Castelo Branco e Faro, são Regiões com maior percentagem de alunos que já experimentaram ecstasy; - Madeira, Açores e Distritos de Bragança, Évora e Faro, são as Regiões com maior percentagem de alunos que já experimentaram cocaína; - Madeira e Distrito de Bragança, bem como Açores e Distritos de Vila Real, Viseu e Guarda, Portalegre e Faro são as Regiões com maior percentagem de alunos que já experimentaram heroína;

Considerando esta problemática, torna-se evidente que a prevenção primária deve ser assumida, como uma responsabilidade de todos: políticos, associações, comunidade escolar, família, empresas, serviços de saúde e comunicação social. As orientações estratégicas parecem apontar para uma acção preventiva dirigida ao desenvolvimento de competências de auto-estima, envolvendo amigos e grupos de pares e promoção de mudanças ambientais nos sistemas e estruturas sociais (escolas, associações culturais e recreativas, serviços públicos). De acordo com o relatório do IDT, as acções na área de toxicodependência visam a realização de intervenções coerentes e sustentáveis no tempo; realização de projectos que de forma sistemática, integrem e abranjam os níveis individual, familiar e social; o

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desenvolvimento de competências pessoais e sociais junto da populações alvo, privilegiando meio familiar, jovens em risco de abandono escolar, crianças em meio escolar, grupos específicos; consolidação de parcerias e estabelecimento de redes de articulação consistentes no âmbito da educação para a saúde.

Comportamentos alimentares O crescimento muito significativo do consumo de produtos de origem animal (Instituto Nacional de Estatística, Destaque do INE, Dia Mundial da Alimentação, 15 de Outubro, 2002), associado ao consumo excessivo de gorduras, em especial das saturadas, de sal, de açúcar e a baixa ingestão de frutos, legumes e vegetais, em determinados grupos da população, a par de elevados níveis de ingestão calórica, parecem constituir os principais problemas nesta área. Segundo os dados do último World Health Report de 2002, a alimentação está directamente ou indirectamente relacionada com a hipertensão (10,9% do peso da doença), com o colesterol (7,6% do peso da doença), com a obesidade e o excesso de peso (7,4%) e com a baixa ingestão de frutos e vegetais (83,9%), constituindo assim, um importante factor de risco de patologias crónicas, como sejam as doenças do aparelho circulatório, a diabetes mellitus, os cancros e a osteoporose. A par da pouca qualidade dos nutrientes, prejudicada por vezes pelo recurso excessivo a aditivos alimentares como refere Ferreira (1998), os hábitos alimentares dos nossos jovens têmse caracterizado pelo fast food, fora de horas, pobre em vitaminas, demasiados farináceos, o consumo exagerado de açúcares, de sal e de gordura poli saturadas, baixo consumo de sopa e fruta. A obesidade é um sério problema de saúde pública e aumenta os problemas de diabetes e hipertensão. Em Portugal tem-se observado que os jovens estão cada vez mais gordos, o perigo de obesidade afecta cada vez mais crianças e jovens. Por outro lado, um problema relacionado com a nutrição mas com fortes determinantes de saúde mental, tem a ver com o aumento de casos de bulimia e anorexia.

A população portuguesa tem vindo a mudar rapidamente de hábitos alimentares ao mesmo tempo que revela um baixo índice de prática de exercício físico, no entanto o consumo de vegetais e de fruta parece ser o mais alto da Europa e o consumo de gorduras ser o mais baixo (WHO; The European Healt_Report_2003). Do ponto de vista da EpS é necessário valorizar o exercício físico regular e a

alimentação adequada. No caso concreto da alimentação é hoje reconhecido, como tema de interesse actual, o seu benefício na resposta preventiva a doenças tumorais, sendo considerada um pilar fundamental no processo de defesa contra infecções e apoio à acção positiva dos processos terapêuticos.

Sexualidade Roque (2001) aponta Portugal como o País da Europa com uma maior percentagem de mães adolescentes. Curiosamente alguns estudos indicam que as adolescentes desejam intencionalmente engravidar, muitas vezes como processo de afirmação e necessidade de serem ouvidas. A angústia muitas vezes canalizada de forma auto-punitiva, pode no caso das raparigas gerar luta interna e expressar-se através duma gravidez precoce. No caso dos rapazes a angústia tende a ser projectada sob a forma de hostilidade para a exterioridade, visível em comportamentos de violência. As questões relacionadas com a sexualidade, ganham hoje um lugar particularmente importante, contribuindo para decisões legislativas, que visam salvaguardar a educação sexual e o trabalho das escolas promotoras de saúde. A única forma de resolver um problema é enfrentá-lo através de estratégias concertadas, orientadas para a promoção duma consciência social alargada.

Peguei o vírus do mundo, numa transe de amor... (canção brasileira)

Duque (2002), refere-se aos primeiros casos de uma epidemia anunciada, “nos Estados Unidos da América do Norte; a epidemia da SIDA, começou de forma oficial em cinco de Junho de 1981, com a publicação dos primeiros casos de pneumonia por “Pneumocystis carinii no boletim do Centers for disease control, Morbidity and Mortality Weekly Report” (pág.. 11). Entretanto, as sucessivas revisões do número de pessoas infectadas, publicado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), reflectem a rápida progressão da epidemia do VIH no mundo. ...um flagelo à proporção da Humanidade?... A tendência que se observa é o predomínio da infecção nos países em vias de desenvolvimento e nos grupos menos privilegiados dentro dos países desenvolvidos. Segundo a OMS e ONUSIDA, existiriam no mundo no final de 1999, cerca de 33,6 milhões de pessoas infectadas com o VIH, aos quais se tem vindo a somar 5,6 milhões de pessoas infectadas no

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decorrer do ano de 2000, das quais 570 mil crianças com menos de 15 anos. Estes valores equivalem a 15 mil novas infecções em cada dia, ou seja, 625 por hora – 10 por minuto (Caetano, 2000). As doenças sexualmente transmissíveis varrem a Europa e o Mundo, muitas vezes associadas à pobreza, à mobilidade social, mas também devido à subnutrição afectiva e cultural. O Centro Europeu para a Vigilância Epidemiológica da SIDA, dirigido por Jean Brunet, e situado em St. Maurice, França, referiu como notificados até Junho de 99, nos 48 países da Região Europeia, um total de 224359 casos de SIDA, dos quais 60% já morreram. Aos países da União Europeia correspondiam 134342 destes casos, apesar da epidemia estar em redução na União Europeia, isso não acontece nos países de Leste (aumentos superiores a 400% no último ano). Na União Europeia, Portugal e Espanha são os países mais afectados sendo o primeiro, o país onde a epidemia não decresceu. No ano de 1998, a Espanha ficou em primeiro lugar no número de casos por milhão de habitantes (90) seguindo-se Portugal (88) (Caetano, 2000). A expansão destas doenças infecciosas resultou, em parte, do desenvolvimento tecnológico contemporâneo. A mudança do ecossistema físico-químico e “vivencial” dos humanos determinou pois o aparecimento de muitas doenças infecciosas, com grave repercussão na vida das sociedades. À luz dos dados de Mateus e Cláudio (2000) podemos afirmar o seguinte: O mecanismo de contágio mais importante, três de cada quatro casos declarados, foi a prática de partilhar seringas entre os toxicodependentes, de drogas endovenosas. Em Portugal com a Resolução do Conselho de Ministros nº 23/87. DR I Série. 92 (8704-21) 1602-1603, é aprovado um plano integrado de combate à droga que no domínio das acções de prevenção, determina que o grupo de toxicómanos seja objecto de particular atenção no que respeita à informação sobre a SIDA. No entanto, está cada vez mais a aumentar a percentagem de casos atribuídos às relações heterossexuais, enquanto a infecção por via homossexual ou bissexual está a diminuir. Existe um claro predomínio na percentagem de homens entre os 25–39 anos. As mulheres infectadas têm vindo a aumentar, com incidência entre os 25 e os 34 anos. Ultimamente surge um inesperado aumento de casos em adultos e idosos. Mais uma vez, as políticas se orientam para a necessidade de actuar ao nível da prevenção. Em Outubro de 1996, com o aviso do DR II Série. 238 (96-10-14) 14389-14390, foi estabelecido o protocolo entre a Comissão Nacional de Luta Contra a SIDA e o Programa de Educação para a Saúde do Ministério da Educação, com vista ao desenvolvimento, estímulo e apoio de acções de educação

para a prevenção da infecção pelo HIV/SIDA, junto de conselhos directivos, professores, pessoal não docente, alunos e encarregados de educação. Já em Dezembro de 2000 com a Resolução do Conselho de Ministros nº 173/2000. DR I Série-B. 239 (00-12-21) 7414-7415, com a reestruturação da Comissão Nacional de Luta contra a SIDA, são definidas competências na prevenção da Infecção HIV/SIDA nas pessoas que não estão infectadas e no domínio médico-social a todas as pessoas que tenham contraído infecção. Outros pequenos/grandes erros com graves implicações em saúde Com as nossas pequenas acções irreflectidas tecemos por vezes a malha da nossa própria destruição. Um agricultor que pulveriza os seus vegetais com um insecticida momentos antes de os transportar para o mercado, põe em risco a saúde do consumidor, que atraído pelo aspecto fresco do produto, o consome sem uma margem de segurança para que o tóxico seja eliminado. Hoje tornou-se generalizado o uso de químicos para limpar os terrenos de ervas daninhas, quer para facilitar o crescimento dos frutos, vegetais e cereais, ameaçando a cadeia alimentar e poluindo os solos e as águas. Contra esta acção do Homem insurge-se a natureza, reagindo com novas pragas, de tal modo que hoje praticamente não se consegue colher nada sem tratamento químico. Não está muito longe o tempo em que nas aldeias se podia colher fruta das árvores que se desenvolviam espontaneamente sem tratamento; os campos eram arroteados e lavrados e as águas dos ribeiros eram límpidas e frescas. Hoje os pequenos ribeiros da nossa infância estão poluídos, turvos e sem peixes. A par da toxicidade provocada pelos homens e da ruptura biológica, assistimos ao crescente leque de doenças que afectam os animais, os quais entram na nossa cadeia alimentar, ex: Variante da doença de Creutzfeldt-Jakob no Homem, variante da encefalopatia espongiforme bovina (EEB)); Frangos (nitrofuranos); Derivados tóxicos da produção de peixe em aquacultura etc...).
Calero e Fernández (1997, pág.. 19), apresentam o panorama das novas infecções emergentes no homem e nos animais desde 1997 e os respectivos países em que elas se revelaram: 1976: Criptosporidiosis (USA); febre hemorrágica de Ebola (África Central) 1977: Vírus de Hantaan (C) 1980: Vírus linfotrópico de células T, humano tipo I(J) 1981: SIDA (USA) 1982: E. Coli (USA) !986: Encefalite espongiforme bovina (UE) 1988: Salmonela enteriditis PT4 (RU) 1989: Hepatitis C (USA); Hepatitis D (Delta) (I) 1991: Febre hemorrágica venuzuelana (VZ) 1992: Vibrio cholerae (I) 1994: Febre hemorrágica brasileira (BR); 1994: Vírus do sarampo humano e equino (AU)

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Convém recordar que os maiores inimigos da saúde humana, não são as epidemias em si, mas os próprios hábitos e comportamentos não saudáveis. A saúde é um valor positivo que não pode ser prejudicado por uma concepção errada de progresso. Com iniciativa e boa vontade, qualquer cidadão pode converter-se num agente educador de saúde. As grandes mudanças começam a partir de pequenos gestos do nosso dia a dia. Num país com baixo nível de formação e consciência ecológica, muitos contribuem diariamente sem escrúpulos nem oposição, com doses massivas de poluentes que ameaçam a natureza e a vida. Quando por exemplo acompanhamos a construção civil e verificamos como trabalhadores, completamente alheios a questões fundamentais de saúde pública deixam enterrados todo o tipo de materiais (garrafas, cartões, plásticos, tintas, latas, diluentes, papéis, cartões, tubos, arame, resíduos alimentares etc...), ou simplesmente os abandonam em praça pública sem qualquer tipo de protecção de pessoas ou animais. Imagine-se em passeio pela zona periférica de uma determinada cidade, numa área circundante a um grande Hospital, numa grande Freguesia do Concelho, numa extensa área verde de pinhal. À medida que caminha observa toneladas de lixo de todo o tipo, espalhados por diferentes espaços entre os pinheiros e os eucaliptos. Trabalhadores da construção civil, empresários, pessoas a título individual terão despejado irresponsavelmente estes lixos altamente tóxicos, diariamente, nestes locais. O que pensar das acções dos homens?

Sabemos que, na verdade, estes materiais não se degradam facilmente, e pela acção da água das chuvas os seus resíduos são transportados para o leito fluvial, com a inquestionável consequência sobre a saúde de quem precisa da água como bem inestimável. Mas quem viaja pelo país vai vendo como estes sinais se repetem por vezes ao longo das vias, o que denuncia um sintoma de irresponsabilidade generalizada, próprio de falta de cultura de cidadania e de total alheamento das autoridades de saúde e centros de decisão. O papel das autarquias é fundamental, ao disponibilizar meios para que estes materiais possam ser depositados em locais apropriados e pondo em acção um sistema de controlo para vigiar os que não cumprem as regras de classificação e arrumação dos lixos. Porém, ainda que as instituições promovam as regras, não

significa que os cidadãos queiram ou possam cumpri-las. Para isso é necessário desenvolver um trabalho sistemático de consciencialização ecológica em grande escala, considerando um sistema integrado de compromissos políticos, pedagógicos, científicos, pessoais, institucionais.

1.4 – O campo teórico da educação para a saúde

A EpS é pois, por natureza, um campo eclético, delineado a partir de uma grande variedade de disciplinas, onde se inclui a pedagogia, a psicologia, a sociologia, a biologia, a antropologia, a história, a comunicação, o marketing, a medicina, a enfermagem, a epidemiologia e a estatística (Russel 1996). As actividades de EpS são amplas e englobam aconselhamento a doentes, formação em serviço, educação formal, campanhas publicitárias, trabalho comunitário de intervenção programada. Os locais onde se exerce são também os mais diversos, incluindo universidades, escolas, hospitais, farmácias, zonas comerciais, organizações comunitárias, organizações voluntárias de saúde, locais de trabalho, igrejas, prisões, serviços de saúde. A Educação para a saúde ganha a dimensão de consciência pública, o que implica uma visão transdisciplinar que permita a estruturação, coordenação e articulação de forma sustentável das intervenções a nível macroestrutural ou dos sistemas de saúde local (Basto, 2000). Esta perspectiva vem ao encontro à declaração de Alma-Ata, que defende que para além do sector de saúde devem estar envolvidos todos os sectores e aspectos correlativos de desenvolvimento nacional e comunitários. As diferentes abordagens ao conceito de educação para a saúde, como verificámos anteriormente, apenas reforçam a ideia de alguma imprecisão compreensiva e de elevado grau de problematização, sobre o âmbito de saber qual a área disciplinar específica em que se integra. Em Espanha, Martinez et al (2000) explicam que o desenvolvimento da educação para a saúde está relacionado com a progressiva consolidação das Ciências da Educação e especificamente da Pedagogia Social, caracterizadas pela pluralidade de perspectivas, de referentes epistemológicos e interdisciplinaridade. A educação para a saúde na intersecção das ciências da educação e das ciências da saúde, necessita de especificação e delimitação gnoseológica e delimitação epistemológica, quanto ao seu objecto conceptual e identidade.

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Um conjunto de outros contributos teóricos significativos podem derivar de outros campos do conhecimento (política, filosofia, economia, ciências da informação, comunicação). As ciências da saúde ajudam a responder à questão sobre quais são os comportamentos mais adequados à saúde; para compreender como se processam as mudanças de comportamento dos indivíduos recorremos às ciências do comportamento; por sua vez as ciências da educação ajudam a programar e facilitar a aprendizagem e os processos de comunicação pedagógica. Numa perspectiva de promoção de saúde, os especialistas de saúde orientam a sua acção para a dimensão saudável dos sujeitos, capacitando-os para uma atitude positiva que conduza à adopção de estilos de vida saudáveis em diferentes dimensões (hábitos tabágicos, alimentares, consumo de álcool ou drogas, condução de veículos, actividade física, vida sexual, vida familiar, resiliência, auto-estima). Por outro lado, numa perspectiva preventiva, procuram evitar as situações de riscos e danos (prevenção primária), agem de forma imediata na detecção e diagnóstico precoce de problemas de saúde (prevenção secundária) ou procuram diminuir as complicações através de tratamento e reabilitação (prevenção terciária). Estas acções dos especialistas de saúde, apoiam-se na psicologia, na sociologia e antropologia para compreender a natureza e causa dos comportamentos das pessoas, dos grupos e de suas culturas e na pedagogia para construir métodos educativos facilitadores da mudança activa e participada dos sujeitos, envolvendo-os nos programas de saúde. Greene e Simons-Morton (1984) referem que o êxito da educação para a saúde está relacionado com a multiplicidade de agentes que se entrecruzam com o objectivo socioeducativo de promover, proteger e potenciar a saúde e a qualidade de vida das pessoas, grupos ou comunidades, impulsionando investigações sobre factores sociais, familiares, psicológicos relacionados com a vulnerabilidade das pessoas. Porém, esta pluralidade de agentes no campo da educação para a saúde, embora se apresente como positiva no desenvolvimento dos programas e construção de equipas e redes, não deixa de levantar problemas de dispersão de interesses no momento de definir percursos de investigação-acção e intervenção educativa. No contexto das disciplinas e grupos profissionais que contribuem para a eficácia da educação para a saúde, o grupo profissional dos enfermeiros parece estar bem posicionado para desempenhar um papel de relevo, considerando a sua predisposição histórica para o apoio às pessoas e comunidades bem como a sua experiência educativa resultante da arte de cuidar, quer numa perspectiva curativa quer preventiva. Smeltzer e Bare (1994) referem-se precisamente ao papel fundamental da profissão de enfermagem, na responsabilização de actividades de ensino ao utente, esteja ou não doente, no contexto de uma relação que permita

o desenvolvimento da consciência crítica e a cultura de saúde. Outros autores comungam desta ideia (Lancaster et al, 1999; Isla et al, 1995).

Crê-se que, talvez seja a educação a variável que mais significativamente se relaciona com a saúde, pois é determinante na adopção de atitudes e formas de agir determinantes para a qualidade de vida. Esta hipótese obriga a repensar a função das Escolas Promotoras de Saúde. No sentido de potencializar o factor educação/saúde o Ministério da Educação Português com base no 15º 587/99 (2ª série), criou a Comissão de Coordenação da Promoção e Educação para a Saúde e alargou a Rede Nacional de Escolas Promotoras de Saúde (RNEPS), que se organizam no sentido do sucesso educativo e do desenvolvimento saudável de quem nela vive, intervindo na dimensão ecológica, psicossocial, comunitária, curricular e organizacional

1.5 - Quem são os “educadores de saúde”?

Todos estamos comprometidos nesta aldeia global que é o mundo, a promover a qualidade de vida, a saúde ambiental, as condições de cultura, desenvolvimento e autorealização das pessoas e sociedades. No pensamento de Greene e Simons-Morton (1984), diferentes indivíduos, grupos, comunidades ou instituições podem assumir papéis na educação para a saúde. A qualidade da vida das pessoas depende muito da consciência ecológica de cada um, do respeito, da solidariedade e da acção partilhada, neste sentido, genericamente, aceitamos que a responsabilidade na promoção de condições e estilos de vida saudáveis, depende de uma significativa diversidade de actores, nomeadamente (pais, pares, professores, profissionais de saúde, políticos, cidadãos). No entanto, se considerarmos a literatura científica, um grupo delimitado de pessoas está cultural e cientificamente mais associada ao papel privilegiado de assumir o exemplo e o dever de intervenção estratégica fundamentada. Deste modo, Greene e Simons-Morton op cit, referem um documento de 1976, da “Society for Public Health Education, intitulado “O que é um Educador de Saúde”, onde esse profissional é descrito como um especialista da equipa de saúde que diagnostica as questões de saúde numa perspectiva pedagógica, seguindo por esta via estratégias de intervenção educativa, através de uma metodologia programada e cientificamente avaliada. Neste processo desempenha uma posição privilegiada de dinamizador e mediador dos diferentes actores e factores intervenientes. Este profissional necessita assim de desenvolver-se como pessoa e

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como expert, actualizando continuamente os seus conhecimentos; adquirindo sensibilidade para as questões humanas; assumindo uma atitude positiva face à mudança; sentido de visão estratégica; e elevado conhecimento das grandes questões sociais e políticas. Porém, se considerarmos os pressupostos educativos anteriormente descritos, entendemos que as questões educativas para desenvolver conhecimentos, promover as pessoas ou educar para a saúde, devem ser entendidas e resolvidas em parceria. Além dos profissionais de saúde e dos professores, sobretudo os pais e as famílias desempenham um papel determinante na promoção e educação para a saúde. A família entendida como unidade básica da sociedade é um meio natural para o desenvolvimento e bem-estar de todos os seus membros. É um grupo primário com relações precisas e duradouras, onde se participa de uma cultura concreta e se processa acção educativa (Calero y Fernández, 1997). A família é cada vez mais reconhecida como parceira da escola, como condição para um ensino de qualidade das crianças. Os pais podem desempenhar um papel importante no desenvolvimento de projectos e devem ser convidados a participar nas experiências dos filhos (Andrade, 1995). O Projecto “Avaliação de estratégias para melhorar a acção das associações de pais no trabalho de parceria com a escola” desenvolvido Almeida et al (2003), põe em relevo o papel das associações de pais e dos pais e encarregados de educação, no processo educativo dos filhos na actualidade, bem como a legislação que orienta e sustenta e o reconhecimento social deste papel. Desde a Lei de Bases do Sistema Educativo ao Diploma de Autonomia e Gestão das Escolas a legislação existente assume a Escola como um espaço de aprendizagem inserido na sociedade. Este conceito implica necessariamente a participação activa e efectiva dos Pais e Encarregados de Educação. Ao constituir-se como comunidade educativa a Escola reconhece aos pais o direito e o dever de estarem na escola, com a escola e para a escola, não se limitando a colaborar na execução de algumas acções mas também a participar na sua concepção e planeamento. A investigação traz luz a estas ideias e reforça-as, admitindo o papel determinante dos pais, enquanto criadores de sentido e educadores. Dias (2004), numa investigação sobre as atitudes sexuais dos adolescentes, salienta a importância do modelo educativo dos pais enquanto actores na construção da identidade e autonomia dos filhos e consequente efeito no desenvolvimento da sexualidade. Uma nova consciência da Humanidade deve começar a ser desenhada através da família e da escola, o que implica novos espaços relacionais, uma nova concepção de educador e educando, uma visão optimista e útil da escola, um generoso envolvimento da comunidade através de uma

equilibrada génese de valores. Conclui o estudo que, além dos pais, também o grupo de pares, desempenha um papel importante. Curiosamente, os professores/educadores e profissionais de saúde, desempenham um papel relativo, na opinião dos adolescentes, no processo de educação para a sexualidade. A autora supra citada elabora uma proposta de educação para a saúde sexual dos adolescentes, inspirada no modelo ecológico do desenvolvimento humano de Bronfenbrenner (1979), e no modelo biográfico de López e Fuertes (1999), em que o desenvolvimento da pessoa se processa na influência de diferentes sistemas (micro-sistema, exo-sistema e macrosistema). Neste sentido, a educação sexual implica que ao domínio dos conceitos biológicos sejam associadas as dimensões psicológica, sociológica e ética, de forma a que a estratégia educativa não se centre apenas nos conhecimentos, mas tenha em conta as atitudes e o sistema de valores dos adolescentes. Além dos pais e dos professores, o grupo de pares tem uma importância redobrada na educação do adolescente porque todos os membros que o compõem se encontram em pé de igualdade ao nível das condutas e dos problemas e dúvidas. Na perspectiva ecológica, o macro-sistema das ideologias e das leis, desempenha um papel determinante nos processos de adesão das pessoas a estilos de vida saudável e a evitar comportamentos de risco, dai a necessidade de envolver políticos e autarcas nos programas de educação para a saúde.

Modelo de Bronfenbrenner (1979)

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Integrar sistemas (Bronfenbrenner)

Macrosistema (atitude, ideologias) Exosistema (serviços (serviç assistenciais, vizinhos, família extensa) famí Microsistema (família, (famí escola, colegas)
PESSOA

De acordo com as deliberações da Conferência Europeia de Rede Europeia de Escolas Promotoras de Saúde (REEPS), as escolas em estreita articulação com os serviços de saúde, as famílias e demais agentes da comunidade educativa, devem gerir condições que visem o desenvolvimento integral de crianças e jovens na promoção de estilos de vida saudáveis, de acordo com os princípios de: democracia, equidade, empowerment, ambiente escolar, curriculum, formação, avaliação, colaboração, parceria, sustentabilidade (Comunidades Europeias, 1995) Foram referidos neste capítulo os principais conceitos e enquadramento conceptual da educação para a saúde, bem como a necessidade de alertar todos os indivíduos em geral e cada um em particular para dar o seu contributo à mudança de educar e promover a saúde. Tal tarefa será mais facilitada se forem tidos em consideração os novos desafios da sociedade emergente, onde é privilegiada a sociedade da informação e do conhecimento. Neste contexto os educadores de saúde são chamados a desempenhar um importante papel de prevenção e promoção de saúde, pelo que necessitam de formação pedagógica inovadora e adequado desenvolvimento de competências técnicas e científicas

2 - EXPERIÊNCIAS INOVADORAS NA FORMAÇÃO DE EDUCADORES DE SAÚDE

As ideias que desenvolvemos neste e nos próximos capítulos, apoiam-se naturalmente na Informação Científica e Técnica (ICT) disponível no universo do conhecimento científico, nos relatórios relacionados com políticas de educação e saúde, mas também na experiência pessoal de trabalho docente, na formação de profissionais de saúde e na investigação em pedagogia da saúde.
Como formar todos aqueles que se situam em pontos de influência e decisão na área da educação e da saúde, de modo a que assumam a liderança de estratégias e programas de intervenção em prevenção e promoção de saúde?

2.1 - Experiência de organização, coordenação e avaliação de formação pós graduada em pedagogia da saúde

À Psicologia e Pedagogia da Saúde compete o estudo e investigação das estratégias educativas, técnica e cientificamente válidas, capazes de obter mudanças efectivas nos grupos e comunidades em contextos específicos e em relação a diferentes condutas. As referidas estratégias interferem no processo de promoção da saúde, ajudando as pessoas a aumentar o controlo sobre a sua saúde e melhorá-la através da capacitação (empowerment), sentido de participação e organização comunitária. À pedagogia enquanto estudo sistemático da educação, cumpre a missão de ajudar as pessoas a construir os seus saberes, aptidões e capacidade de discernir e agir; referimo-nos como pedagogia da saúde ao estudo sistemático dos processos de educar para a saúde. Normalmente colocamos em confrontação três conceitos similares (pedagogia da saúde? pedagogia na saúde? pedagogia para a saúde?). Pedagogia da saúde é talvez o conceito mais genérico, passível de englobar os outros dois, ainda que possamos entender a pedagogia na saúde, mais relacionada com os processos sistematizados específicos para a promoção de estratégias comunicacionais e métodos psico educativos na prática clínica dos profissionais de saúde, como é exemplo o estudo “influence of a psycho educative program in the pre

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operative on the levels of the patients’s post operative anxiety (Mendes, et al, 2005). Numa perspectiva de educação para saúde, o conceito eventualmente mais correcto poderia ser, pedagogia para saúde ou pedagogia aplicada à promoção e educação para a saúde. A experiência docente na Formação Pós Graduada em Pedagogia da Saúde, tem-nos permitido compreender a importância do papel da formação de profissionais da área da saúde e da educação, os quais devem assumir a liderança dos programas de apoio e mudança das condutas de populações específicas. O Curso de Pós-Graduação em Pedagogia da Saúde criado na Escola Superior de Enfermagem Dr Ângelo da Fonseca em 1999, surgiu como resposta a necessidades objectivas de carência de profissionais com competências pedagógicas especializadas na área da educação para a saúde. No final do curso espera-se que os formandos sejam capazes, no plano prático, de planear, executar e avaliar estratégias técnico-pedagógicas e comunicacionais como formadores; identificar problemas prioritários na área da saúde, em função dos diferentes tipos de populações com que trabalham; seleccionar e desenvolver estratégias de intervenção de educação e aconselhamento para a promoção de estilos de vida saudáveis. O programa orienta-se para a consecução dos seguintes objectivos: analisar políticas integradoras de educação e saúde visando uma sociedade saudável; desenvolver a capacidade de concepção e aplicação prática de estratégias pedagógicas; promover potencialidades de reflexão e auto-análise orientadas para a resolução de problemas e tomada de decisão; desenvolver competências de investigação na área de Pedagogia da Saúde; avaliar diferentes métodos e técnicas educativas, dirigidas à promoção de comportamentos saudáveis. Ao longo de cinco anos frequentaram o curso, formandos de diferentes licenciaturas: Enfermagem; Serviço Social; Medicina; Psicologia; Tecnologia da Saúde; Biologia; Bioquímica; Ensino Português; Geografia; Ciências da Educação; Matemática. Ao longo de cada Curso procedemos a um trabalho de acompanhamento e avaliação, de modo a entender a especificidade de cada formando e o nível de satisfação em relação ao desenvolvimento do programa. Nas avaliações finais, a par das dificuldades e das insuficiências que naturalmente existem, os formandos consideraram sempre muito enriquecedora a experiência de partilha entre pessoas com diferentes formações estilos e projectos pessoais e profissionais; a maioria dos formandos considerou o curso como um processo de mudança positiva em relação à rotina de trabalho e aprendizagem que estavam habituados; e que ajudou a uma efectiva mudança na conceptualização e aprendizagem experiencial, com previsíveis efeitos positivos na sua condição de educadores de saúde.

2.2 - Formação de educadores de saúde: pressupostos pedagógicos

1º Pressuposto: em educação é necessário cuidar a arte da relação Na sua complexa dimensão, a educação, de acordo com o Livro Verde para a Sociedade de Informação, define-se como um processo de construção contínua do ser humano, dos seus saberes, aptidões e da sua capacidade de discernir e agir. O educador não se afirma hoje, apenas, através da autoridade do conhecimento, precisa de conquistar o espaço-tempo das interacções educativas, apropriando-se do poder da relação. A caminhada da autoridade do conhecimento para o poder da acção e da relação construída, implica por parte do educador, paciência para regular e apaziguar, capacidade de resiliência e flexibilidade estratégica para enfrentar a dinâmica intensa dos contextos formativos. Construir a relação implica saber estabelecer contratos de desenvolvimento com as pessoas que queremos educar. Porém, devemos ser os primeiros a saber honrá-los, sendo assim aceites e compreendidos como pessoa digna de confiança. A perda de confiança do educando em relação ao educador, e vice versa, representa a morte da reciprocidade e de todo o compromisso interpessoal. Woods (2001), indica que um dos desafios dos educadores, é aprender a lidar com relações interpessoais complexas, agir de forma justa e coerente e ser criativo em relação aos comportamentos desviantes

2º Pressuposto: o educador deve saber semear o desejo de aprender

Enfrentamos hoje os sinais mais ou menos manifestos do desencanto de alguns alunos pela aprendizagem e pela escola, sendo os indicadores de avaliação um facto inelutável. PORTUGAL ESTÁ EM 34ª POSIÇÃO DAS 50 NAÇÕES MAIS DESENVOLVIDAS DO MUNDO DE ACORDO COM O INSTITUTE FOR MANAGEMENT DEVELOPMENT (IMD). Por outro lado de acordo com o Programme for the International Student Assessement (Ministério da Educação, 2001), os estudantes portugueses do 12º têm capacidade de aquisição e memorização de conhecimentos, mas dão mostra de menos competência na produção de raciocínios e sua demonstração; na transferência e aplicação de conhecimentos; na introdução de situações novas menos rotineiras; no uso de operações mentais de maior complexidade e competências linguísticas mais elevadas. Estas dificuldades nos processos educativos, tendem a repercutir-se

negativamente no desenvolvimento ao longo da vida. A educação para a saúde é essencialmente uma questão de aprendizagem. As dificuldades educacionais e de

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aprendizagem têm efectivamente implicações na capacidade das crianças, jovens e adultos em enfrentar os desafios de um mundo complexo e muitas vezes pouco amigável. Tem implicações na tomada decisão e escolha de estilos de vida saudáveis, na capacidade de organização social na luta contra problemas de saúde em termos de prevenção e promoção. Educação e saúde são efectivamente factores que se correlacionam intensamente, uma vez que o nosso comportamento como resulta da nossa ética, dos nossos saberes e sentido de auto-organização (Oliveira, 2004).

Einstein, afirmava que a arte mais importante de um professor é saber despertar nos seus educandos a alegria de criar e de conhecer.

É fundamental diferenciar o ensino em função da especificidade dos estudantes e compreender cada vez melhor o que é preciso mudar na educação para que os estudantes desenvolvam conhecimentos, competências, habilidades, que lhes permitam as melhores decisões relacionadas com a saúde. Vários autores alinharam o seu pensamento pelas teorias sócio-construtivistas, as quais se preocupam com questões de diferenciação pedagógica, de perceber o que se passa na cabeça dos alunos, de valorizar a aprendizagem significativa como condição para a adesão e acção motivada para a aprendizagem. Vigotsky (1989) refere-se às zonas de desenvolvimento proximal, através das quais é possível semear o desejo de entender as questões da vida, mesmo para aqueles que aparentemente não têm nenhuma motivação pela aprendizagem. Nestes contextos, o professor tem mais condições para conhecer os seus alunos “ce qui ce passe dans la tête de l’éleve”. Os métodos de ensino devem integrar os princípios da metodologia de projecto, como processo de desenvolver a curiosidade pró-activa e a capacidade do estudante ver mais longe. Quando conseguimos que as crianças e os adolescentes se envolvam em projectos pessoais de interesse, os resultados são extraordinários. Claro que é preciso vencer barreiras iniciais de dificuldade de adesão e decisão, sendo preciso aprender a gostar daquilo que se consegue, desenhando de forma divergente novas opções de busca e novas curiosidades. O educador deve ser ele próprio um curioso e interessado pela sabedoria, buscando a cada dia coisas novas e procurando transferi-las para o seu quotidiano de trabalho. Como referiu Paulo Freire, não há ensino sem pesquisa nem pesquisa sem ensino.

Para melhor compreendermos a importância e o caminho para sermos cada vez mais autores e construtores de novos saberes e de saudáveis ambientes relacionais e ecológicos, recordamos os sete saberes de Morin (2002):

............................

*as cegueiras do conhecimento: o erro e a ilusão parasitam o nosso espírito; *procurar o conhecimento pertinente, desenvolvendo uma inteligência de cérebro total: apreender as coisas nos seus contextos complexos de múltiplas relações; *ensinar a condição humana: impossível as múltiplas dimensões do humano, pelo método das disciplinas; *ensinar a identidade terrena: interrogar a condição humana; *afrontar as incertezas: o esperado nunca se cumpre e para o inesperado Deus abre a porta... Eurípedes; *ensinar a compreensão: o desenvolvimento da compreensão necessita duma reforma das mentalidades...combate vital pela lucidez; *a ética do Género Humano: consciência orientada para a realização da cidadania terrena.

3º Pressuposto: é difícil pretender mudar o comportamento de alguém que não deseja convictamente mudar A educação ajuda as pessoas a gerar a força que as apoia na tomada de decisão tranquila e responsável, em momentos problemáticos da vida, especialmente quando é necessário escolher, decidir e mudar. A mudança positiva implica a procura de esclarecimento e o desenvolvimento da atitude experiencial, enquanto caminho positivo de ver as coisas, enquanto poder pessoal de focalizar sentimentos, sentir significados ou cognições dos outros, reconstruir conteúdos ao nível da própria experiência.

“se não mudares aproximas-te da extinção” (Johnson, 2002). Porém, a mudança só ocorre quando desperta significado e desejo de abertura a uma nova experiência. Num processo de mudança, precisamos inevitavelmente de nos abrir a novas experiências. Quanto mais aberta a pessoa estiver à experiência, maior a sua possibilidade de aprender coisas novas e maior número de conceitos, esclarecer enigmas e compreender o significado da experiência.

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As verdadeiras mudanças não são processos fáceis e implicam sempre autonomia, motivação e capacidade de decisão. De acordo com o provérbio, há três coisas quase imparáveis: “a água a descer a montanha; o fogo a subir a serra; uma pessoa que está decidida”.

Como conseguir que as pessoas assumam a coragem e a sabedoria da decisão e da mudança, numa perspectiva de desenvolvimento e saúde?

Muitas vezes colocámos esta questão, como base de reflexão, no contexto da formação. A questão é tanto mais pertinente, quanto sabemos que é frequente encontrarmos pessoas que revelam um comportamento errado quando já conhecem o comportamento certo. Porque não mudam efectivamente, se estão devidamente informados?

O que os educadores de saúde devem ter em conta, quanto aos processos de mudança:

a) Prevenir a falta de planeamento na mudança: a mudança não planeada pode ser uma irresponsabilidade, que se enuncia em três exemplos: só pelo prazer do novo caímos no vazio da mudança; porque queremos mudar as coisas rapidamente não temos tempo para aprender com elas; teoricamente aprendemos coisas e temos a intenção de as aplicar mas nunca experimentamos fazê-las; como regra máxima, tomemos em atenção que as verdadeiras mudanças se processam a partir de “dentro” e começam por pequenos gestos; b) Ter em conta o princípio do prazer: muitas pessoas afirmam que não desejam mudar um comportamento que lhes dá prazer. Às vezes um vício é uma opção de recurso onde a pessoa se apoia e compensa. Para quê mudar se me sinto bem? c) Valorizar a diversidade e as raízes culturais: os comportamentos que estão enraizados em crenças e hábitos de forte implantação na cultura de uma comunidade não se alteram apenas por decreto, ou pela vontade de gente considerada instruída ou mesmo cientistas de educação e saúde. Podemos estar a querer impor processos de mudança incompatíveis, prejudiciais e desadequados, sobretudo se as mudanças não encerrarem algo de profundamente significativo para os indivíduos e comunidade. A atitude das pessoas está profundamente condicionada pela cultura, as quais não podem ser mudadas pela informação infundida, mas apenas pela acção sinérgica dos actores dessa mesma cultura. As pessoas desejam naturalmente viver de acordo com os modos de vida, crenças e valores enraizados na sua comunidade, sendo eles próprios produtores de cultura. Por uma questão de coerência e identidade, qualquer tentativa que ameace este equilíbrio, ainda que cientificamente justificado, pode resultar em fracasso. c) Promover a conscientização: Freire (1993), na pedagogia do oprimido, refere que a mudança tem de ser profundamente significativa e evoluir por conscientização; a pessoa liberta-se através de um processo de tomada de

consciência, a que chega com ajuda esclarecedora da função dialógica ou do diálogo partilhado, pois ninguém educa ninguém, ninguém se educa sozinho, os homens educam-se em comunhão. Bronfenbrenner (1979), por sua vez, retoma o conceito de consciencialização, numa dimensão ecológica. Segundo o autor o desenvolvimento humano é um processo pelo qual o sujeito adquire uma concepção mais alargada, diferenciada e válida do ambiente ecológico e se torna motivado, apto a desenvolver actividades que permitem descobrir, manter e alterar as propriedades do ambiente ecológico.

3º Pressuposto: é vantajosa a estratégia educativa, constituindo grupos de formandos de diferentes disciplinas Um ponto de vista não é mais que a vista a partir de um ponto, pelo que precisamos de múltiplos pontos de vista para obter uma abordagem panorâmica divergente, de forma a entender as questões de saúde, na sua diversidade, complexidade, oposição e contradição. A realidade depende da percepção de cada um, do seu campo de experiência, da sua actividade simbólica, do seu mundo fenomenológico e de valores, tornando-a uma pessoa única. Cada pessoa, como ser irrepetível, goza de livre arbítrio, o que justifica o seu comportamento específico. A maior riqueza dos grupos é precisamente a sua diversidade e pluralidade, podendo contar com a especificidade e genuinidade de cada um. Tomamos como exemplo a experiência de formação no contexto dos cursos de Pós graduação em Pedagogia da Saúde, ao longo dos quais fomos verificando a enorme vantagem dos grupos serem constituídos por formandos oriundos de campos disciplinares diversos (Enfermeiros, Médicos, Técnicos de Serviço Social, Tecnologia da Saúde, Psicólogos, Professores, Biólogos; Farmacêuticos, Veterinários, entre outros), todos com interesses na área da educação para a saúde. Pela diversidade curricular e riqueza das experiências de vida pudemos construir uma dinâmica de grupo mais motivante e sinérgica. Os grupos diferenciados tendem a criar novos campos de análise, a discutir questões com mais exaustividade e a enriquecer os pontos de vistas dos seus elementos numa dimensão transversal, facilitadora da acção solidária e cooperativa na intervenção nas grandes questões sociais. Na perspectiva andragógica, os adultos são portadores de uma experiência que lhes permite constituírem-se como recurso mais rico para as suas aprendizagens, o que os ajuda a passar de uma lógica centrada em conteúdos para uma formação orientada para a resolução de problemas concretos; os adultos são também sensíveis a estímulos de natureza externa, porém os factores de ordem interna, a vontade de buscar a sabedoria e de a aplicar são determinantes para o seu envolvimento.

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A nossa experiência permitiu-nos, no entanto, ir percebendo que os adultos em formação, apesar de iniciar uma formação por iniciativa própria, estão também vulneráveis a falta de variáveis externas impulsionadoras, o que confirma os princípios dos pressupostos anteriormente enunciados. Se a criatividade, a novidade e a qualidade das experiências de aprendizagem não se evidenciarem desde cedo, a tendência é para um afastamento progressivo dos objectivos por grande parte dos formandos. Compete aos responsáveis pela formação criar sinergia, ritmo e sentido de coerência, estabelecendo contratos, cumprindo metas e modificando estratégias. Desde o início criam-se as condições para uma boa relação pedagógica, a qual favorece a descoberta individual e colectiva de potencialidades e funciona como motor de todo o processo. O papel do professor é fundamental para gerar um compromisso, definir linhas de orientação e criar condições de adesão dos indivíduos ao grupo. É fundamental criar um clima familiar, caracterizado pelo respeito mútuo, de forma a que cada um comece a entender que a aprendizagem é um processo de enriquecimento e contributo mútuo. Habitualmente, denominamos a este princípio de iniciação: “processo de construção da personalidade de grupo”. Quando cada um se vai apercebendo que o grupo só produz com o esforço e investimento de todos, as expectativas de formação começam a ser transferidas da crença na superioridade dos conhecimentos para a crença na força dos contributos das experiências pessoais. A riqueza da experiência vivida, é uma matriz complexa de conhecimentos elaborados, de técnicas apuradas, de práticas cientificamente reflectidas, que uma vez repensadas e partilhadas geram verdadeiras fontes de conhecimento orientadoras de acção e mudança. Se esta condição não for conseguida desde o início, depressa se instalam expectativas de escuta passiva centradas na palavra do prelector, e a aprendizagem é substituída pela instrução e a possibilidade de mudança pessoal ou a capacitação para aprender a mudar os outros está irremediavelmente prejudicada. É absolutamente necessário que o formando assuma o seu estilo pessoal e a sua forma única de interpretar o real, como contributo para o enriquecimento do grupo, ao mesmo tempo que reconhece na experiência e saber dos outros, o sal do seu próprio desenvolvimento. Quando o grupo assume a sua verdadeira função na solidariedade, passa à fase da descoberta do outro e de si, verificando-se por vezes verdadeiras e profundas transformações, como tivemos oportunidade de verificar no desenvolvimento do módulo “pedagogia reflexiva e experiencial”.

Se os formandos se conseguirem constituir como personalidade de grupo, estão preparados, para ser criativos durante a formação e entender a via que têm de seguir para ajudar os outros a mudar atitudes e comportamentos, no campo de acção da educação na/para a saúde. Os comportamentos e os estilos de vida definem-se como constelações de comportamentos mais ou menos organizados, mais ou menos complexos e coerentes, mais ou menos estáveis ou duradoiros, fortemente associados às condições ambientais, que não se modificam pela a acção de medidas avulsas e individuais. No plano da intervenção prática, os educadores de saúde, têm que aprender a liderar grupos em contextos e condições específicas, terão de recorrer a estratégias criativas e a desenvolver acção conjugada de elementos de uma equipa, da qual também fazem parte aqueles que se pretende ajudar. A educação para a saúde implica uma perspectiva democrática de conjugação de esforços, e uma metodologia cooperada sem hierarquização rígida. Embora admitamos que cada ciência deve promover o seu próprio discurso científico e definir o seu próprio método investigativo, importa não pôr de parte a importância dos percursos interdisciplinares e da partilha de saberes. Acreditamos que uma verdadeira revolução epistemológica na história das ciências passa pela criação de interfaces facilitadores de um diálogo inteligente, que permita alargar o conhecimento dos campos de acção e investigação científica de um modo cooperativo entre grupos de áreas disciplinares diferentes. Por exemplo, o diálogo entre as humanidades e as ciências aplicadas foi alimentado como se fossem duas margens diferentes de um rio. Porém a emergência de novos paradigmas científicos na actualidade, põe em relevo a necessidade de uma aproximação de permuta de saberes integradores, fundamentais a uma maior compreensão da complexa realidade humana.

4º Pressuposto: o educador necessita de aprender a promover o seu próprio desenvolvimento pessoal A insatisfação com o progresso tecnicista, consumista e excessivo, criou uma paradoxal sensação de vazio. Na era do vazio o Homem tende a buscar respostas na sua interioridade, pelo que têm proliferado os estudos na área da psicologia, da pedagogia e da sociologia, tentado demonstrar que sentir-se bem está dentro de cada um e depende da busca a esse interior misterioso onde parece estar escondido o tesouro com a solução para todas as nossas dúvidas.

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Em boa verdade, vários são os escolhos que perturbam as nossas avaliações e não deixam ver com clareza e mais longe. Sentimo-nos frequentemente frustrados perante as nossas limitações e acabamos por agir da pior maneira, criando culpa virando a agressividade contra si mesmo ou tornando-nos hostis lançando a agressividade para o mundo exterior. Esta agressividade ou a falta de assertividade resulta muitas vezes de crenças erradas acerca das nossas limitações pessoais. Devemos entender que nem tudo o que aprendemos acerca de nós próprios é positivo, sobre nós nem todas as notícias são agradáveis, por vezes precisamos de ser humildes sem perdermos a coragem, a vontade e a auto-estima. A pior forma de agir numa perspectiva de saúde, quando temos notícias negativas sobre o nosso mundo físico ou mental, é considerá-las como dados absolutos. A ditadura das ideias negativas afectam a nossa linguagem e esta pela sua repetição torna-se um limite ao nosso campo vivencial. No pólo oposto de um contínuo colocam-se as perspectivas da exterioridade, que enfatizam as estratégias comunicacionais da reciprocidade. A reciprocidade é a chave do sucesso do trabalho em grupo e implica que a pessoa se abra à experiência do outro e do mundo, tomando a iniciativa de promoção de interacções e contextos de partilha, servindo-se de habilidades de comunicação, negociação, para informar, convencer, motivar e obter respostas positivas dos outros. Um bom funcionamento recíproco implica perceber que se queremos ajudar alguém a construir a sua felicidade não podemos passar o tempo a dar-lhe ordens, sendo sempre preferível elogiar a censurar. A abertura à experiência e a reciprocidade com respeito pela especificidade e liberdade de cada um, dá-nos a possibilidade de descobrirmos coisas interessantes sobre as pessoas e o mundo. Se aprendermos a partilhar com os outros veremos o efeito positivo dessa acção, no milagre da própria realização.

Diferentes teorias convergem para uma nova visão da formação de educadores, implicando um processo de orientação em três vias: a via da interioridade, através duma aprendizagem orientada para uma viagem reflexiva à interioridade; a via da exterioridade, através do desenvolvimento da consciência ecológica e do conhecimento das pessoas a quem se deseja ajudar e educar; a via dos recursos pedagógicos, através do domínio dos instrumentos pedagógicos que utiliza.

As perspectivas neurobiológicas, colocam o cérebro no centro da investigação na actualidade, num esforço de compreender a sua estrutura e a sua função e sobretudo os processos de acessibilidade e compreensão dos seus complexos mecanismos. Na tentativa de compreender as aptidões cerebrais plenas ou a compreensão do funcionamento do cérebro

total, algumas teorias sublinham a importância de um equilíbrio sinérgico entre pólos cerebrais opostos (analítico-factual com intuitivo-conceptual; preventivo-organizacional com emotivo-relacional; corpo-visceral com metafísico-espiritual), para a potencialização das aptidões cerebrais. Talvez, através do cérebro, o Homem possa capacitar-se para novos campos de visão, novos modelos comunicacionais, uma diferente visão do mundo e de progresso.

Ao mesmo tempo, que neste século do cérebro, nos fascinam as descobertas sobre uma previsível área do potencial humano ainda por explorar pela ciência, várias teorias defendem a importância da caminhada do homem ao interior de si mesmo. Não parece ser possível ao homem na sua Odisseia atingir um superior entendimento do mundo, se não souber navegar nos mistérios da sua interioridade. Na perspectiva da comunicação para a interioridade Carl Rogers refere-se à importância do diálogo interior, à experiência interior, enquanto realidade subjectiva ou campo fenomenal, habitada por sentimentos e valores. Navegar nesta interioridade subjectiva na senda da consciência dos verdadeiros sentimentos e experiências e da congruência entre o eu real e o eu ideal. Rogers (1991) explica que nesta viagem de esclarecimento interno, cada um deve procurar reflectir sobre os seus enigmas e compreender melhor o significado presente da sua experiência. Deste modo, ganha uma atitude menos defensiva para confessar as suas próprias dúvidas e assim encontrar novas resposta. A comunicação, enquanto processo de clarificação, permite o desenvolvimento pessoal no sentido da auto-realização, é inicialmente acerca de nós, da definição das nossas posses e recursos, orientação e objectivos. Inevitavelmente para equilíbrio na relação com os outros, precisamos de condições favoráveis à nossa harmonia interior.

A Goleman (1995), na sua obra sobre inteligência emocional, demonstra a importância da auto-consciência, auto-regulação e auto-motivação, como competências prévias ao desenvolvimento da consciência social. Ideia similar pode encontrar-se em Chickering (1969) que na teoria dos vectores de desenvolvimento pessoal hierarquiza, num primeiro plano, o sentido de competência e a capacidade de desenvolver e integrar emoções para conseguir consistentes relações interpessoais.

Os educadores de saúde devem considerar a necessidade da sua mudança pessoal antes de assumir a missão de ajudar os outros a mudar. Retomamos os princípios

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de teste auto-interrogante, de Williams (1988, pág.. 22), que servem para focalizar a acção do profissional educador de saúde, antes de qualquer intervenção: - serão as nossas atitudes, valores e crenças que temos como educadores de saúde adequados para os nossos doentes e clientes ? - seremos nós professores, animadores, persuasores ou informadores ? - quem conhecerá melhor os factos, nós ou os utentes ? - que sabe a pessoa ou o doente sobre a sua saúde ? - devemos ouvir o que ele tem a dizer e falar com seus familiares e amigos? -existirão barreiras sociais (idade, classe social, sotaque, dialecto ou nível educacional) que possam prejudicar uma efectiva educação para a saúde? - estaremos perante um caso de «faça o que eu digo e não o que eu faço»? - existirá um papel modelo que seria um mensageiro com mais credibilidade?

5º Pressuposto: a formação dos educadores de saúde deve ser um processo orientado para a criatividade O desenvolvimento pessoal e social do educador é a condição necessária para uma vida criativa, centrada nas necessidades de aprendizagem dos educandos e no domínio dos instrumentos pedagógicos inovadores e credíveis que utiliza.

As grandes iniciativas são por vezes actos criativos de génios, porém, cada um de nós pode acordar o seu próprio génio interior e aplicar toda a sua sabedoria. A imagem da pedra, na parábola “ sopra de pedra”, é um exemplo como um acto simples, sem qualquer significado especial aparente, pode desencadear uma acção criadora que gera uma onda de solidariedade, traduzida no milagre da sopa abundante e saborosa para todos, no mesmo momento em que todos se queixavam de nada ter que comer. Actualmente, as soluções criativas começam a ser retomadas como necessidade urgente, ao encontro da crise educativa, levando alguns Países a implementar programas de promoção criativa, ao longo da escolaridade, para responder às exigências competitivas da sociedade moderna. A necessidade de aprender processos de reestruturação, adaptando-se a situações imprevisíveis, controlando acontecimentos fortuitos, tomando iniciativas e decisões, criando alternativas de forma flexível, obriga ao desenvolvimento de competências criativas. Na procura de uma definição conveniente, sobre o que é ser criativo, encontramonos perante um manancial inesgotável de tentativas de clarificação, pelo que tentar defini-la é como tentar reter um mar de ideias com um continente de palavras (De La Torre, 1995, pág. 271). A criatividade é uma necessidade humana, o pensamento criativo é inevitável. Esse potencial escondido, organiza-se enquanto realidade dinâmica,

holística, envolvendo factores cognitivos, emocionais, e tensionais. A criatividade é algo mais que pensamento; sentimento, tensão e cognição interactuam em qualquer actividade humana. O pensamento criativo é entendido como uma actividade cinética, relacional, integrativa emergindo do profundo da natureza humana como característica de pessoas que se libertam e auto realizam na plenitude da experienciação humana de abertura ao mundo (Sandoval, 1987).

Como se gera a torrente criativa que nos permite mudar e crescer com saúde?

É fundamental dar tempo e condições favoráveis ao indivíduo para se abrir à experienciação criativa, favorecendo a emergência das ideias criativas ao longo de um processo evolutivo, embora a fonte da criatividade se alimente nas vivências e no enriquecimento experiencial e a mente criativa se organize a partir do trabalho continuado e da manifestação do desejo de realização. O esforço de abertura à complexidade do mundo implica o desenvolvimento de competências de envolvimento cognitivo e afectivo, de flexibilidade estratégica, resistência ao ambíguo, abertura ao risco, à diferença e à solidariedade. Não chega possuir os talentos, é preciso multiplicálos, rentabilizá-los às vezes com algum esforço. Educar os indivíduos para a criatividade, é fazê-los mais plenamente humanos, mais perceptivos, sensíveis, imaginativos, independentes, singulares, originais e distintos (De Bono (1983). A criatividade ajuda a manter a saúde mental e a desenvolver a personalidade; ajuda a resolver problemas e a aquisição de novos conhecimentos; ajuda as gerações do presente e do futuro a sobreviver (Torrance et. al. 1976). Um dos maiores desafios é a existência clara de vários obstáculos à libertação da mente criativa. Por isso é necessário um apelo irrenunciável à esperança e ao firme compromisso da comunidade dos Homens na edificação de uma sociedade aberta e sem fronteiras, rompendo todos os obstáculos à criatividade. A ênfase na universalidade da criatividade, nessa característica universal das pessoas que se auto-realizam e o interesse generalizado pelo estudo da misteriosa fonte de potencial produtivo, diversificado e diferenciado, coloca-se cada vez mais como uma necessidade, promovendo a actividade criadora da criança e do jovem na escola, na exacta medida de que o adulto tende a fechar as comportas dessa torrente, por razões que não são absolutamente claras e classificáveis, mas que têm provavelmente a ver com mecanismos de defesa, rigidez

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normativa, preconceitos, irracionalidades. Picasso acreditava que não é difícil ser-se criativo em criança, difícil é continuar a sê-lo em adulto. Quando prejudicamos o fluxo vital da criatividade corremos o risco de nos afastarmos do nosso interior e adoecer. A comporta não resiste muito tempo, se não deixar fluir a força das águas quando a enchente chega; a mente adoece quando silencia a intuição e bloqueia o fluxo das ideias criativas. Os bloqueios da criatividade são processos de contaminação do natural fluxo da torrente criativa que tendem a determinar efeitos duradoiros e por vezes irreversíveis que afectam todo o ser. Educar para saúde implica abertura à criatividade.

2.3 - Experiência na formação de profissionais de enfermagem, em pedagogia da saúde

Os enfermeiros são historicamente educadores por excelência e no contexto das equipas de saúde, face às grandes questões de saúde do Séc. XXI devem ter uma palavra relevante nos fora de discussão e nas estratégias de intervenção.

Os enfermeiros são frequentemente chamados a assumir um papel importante no campo da educação para a saúde, pela sua formação, experiência e competência diferenciada em diversas dimensões dos cuidados de saúde. De acordo com os padrões de qualidade (a saúde; a pessoa; o ambiente; os cuidados de enfermagem), os enunciados descritivos dos padrões de qualidade dos cuidados de enfermagem e as competências do enfermeiro de cuidados gerais (Ordem dos Enfermeiros, 2001, 2003), compete ao enfermeiro desenvolver parcerias com os clientes, identificar situações de saúde, ajudando as pessoas a criar estilos de vida saudáveis e a optimizar trabalho adaptativo. Neste sentido desenvolve durante a formação, competências pedagógicas para planeamento, execução e avaliação de actividades de promoção de saúde e empowerment dos seus clientes. A sua experiência clínica, no contacto com as mais diversas e complexas situações de sofrimento humano é uma mais valia, que lhes permite uma ampla visão das questões de saúde, que deve ser cada vez mais valorizada e tornada visível. Quando analisamos os enunciados descritivos, os quais visam explicitar a natureza e englobar os diferentes aspectos do mandato social da profissão de enfermagem, verificamos que ressalta em todas as dimensões uma forte missão educativa dos profissionais de enfermagem na organização, planeamento e prática de cuidados. A satisfação do cliente implica da parte dos enfermeiros competências para o estabelecimento de parcerias com o

cliente, no planeamento do processo de cuidados, bem para o envolvimento dos conviventes significativos do cliente individual no processo de cuidados. Na promoção de saúde, compete ao enfermeiro a identificação da situação de saúde da população e dos recursos do cliente/família e comunidade; a criação e o aproveitamento de oportunidades para promover estilos de vida saudáveis identificados; a promoção do potencial de saúde do cliente através da optimização do trabalho adaptativo aos processos de vida, crescimento e desenvolvimento; a disponibilização de informação geradora de aprendizagem cognitiva e de novas capacidades pelo cliente. Na prevenção de complicações, a supervisão das actividades que concretizam as intervenções de enfermagem e que foram delegadas pelos enfermeiros. No bem-estar e o auto-cuidado, a supervisão das actividades que concretizam as intervenções de enfermagem e que foram delegadas pelos enfermeiros. Na readaptação funcional, o planeamento de alta dos clientes internados em instituições de saúde, de acordo com as necessidades dos clientes e os recursos da comunidade; a optimização das capacidades dos clientes e conviventes significativos para gerirem o regímen terapêutico prescrito; o ensino, a instrução e o treino do cliente sobre adaptação individual requerida face à readaptação funcional. Por fim, quanto à organização dos cuidados de enfermagem, a existência de uma política de formação contínua de enfermeiros, promotora do desenvolvimento profissional de qualidade.

Os enfermeiros aprendem, desde cedo, através da arte de cuidar que a aprendizagem se deve centrar no cliente, ao qual é preciso ensinar a ser autónomo e autor da sua própria cura, assumindo o papel de centralidade no processo de cuidados ao mesmo tempo que compreendem como é importante desenvolver competências de mediação e de educador facilitador. São novos papéis para o cliente que aprende a ser criador/autor motivado da sua própria cura, e para o profissional de saúde, que assume o papel de orientador, mediador e supervisor. Abreu (2003) tem investigado a teoria e prática da supervisão, no contexto dos processos de acompanhamento de ensino clínico de enfermagem.

A atenção que os enfermeiros dão hoje à questão da qualidade de cuidados, à visita de referência, ao conceito de cuidados de parceria com a família, à questão da acção em equipa e das relações interpessoais, (Loff, 1994; Barbiéri, 1997), são exemplos da necessidade dos profissionais de saúde considerarem novas abordagens ao processo de cuidados humanizados.

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Os enfermeiros comungam da opinião, de que as pessoas afectadas por uma decisão têm de fazer parte desse processo que conduz à tomada dessa decisão, e procuram transportar este princípio para a sua prática de cuidados. Na nossa experiência de formação, na disciplina de pedagogia da saúde, de acordo com a uma estratégia pedagógica intencional, começamos por enunciar um conjunto de princípios que derivam de um conjunto de teorias sócio-construtivas, e de seguida

analisamos e criticamos as implicações em saúde e na prática de cuidados desses marcos teóricos.

Exemplos de algumas teorias sócio-construtivas relevantes que são discutidas com os formandos, numa perspectiva de saúde e desenvolvimento:

Pedagogia Centrada na pessoa de Carl Rogers: conceito de tendência actualizante: a pessoa busca através do diálogo interno positivo, de equilíbrio entre a experiência subjectiva simbólica e a sua experiência real vivenciadas; conceito de não directividade: o educador assume uma atitude não directiva, acredita nas capacidades de autonomia do cliente e ajuda-o a construir esse discurso positivo (Capelo 2000) Pedagogia da mediação de Vigotsky (1989): conceito de aprendizagem socioconstrutiva: a pessoa desenvolve-se através de um processo auto-estruturante, pela interacção, em diferentes níveis de desenvolvimento; conceito de mediação pedagógica: os educadores ajudam a desenvolver contextos (ZDP), que permitam as pessoas a evoluir entre níveis reais e potenciais. Pedagogia socio-construtiva de Freire (1983): conceito de auto-conscientização: a pessoa liberta-se através de um processo de tomada de consciência partilhada em contexto; conceito de aprendizagem dialógica: Os educadores não são instrutores mas ajudam à leitura do mundo, ao diálogo partilhado (Vale, 1999) Pedagogia da consciencialização ecológica de Bronfenbrenner (1979): conceito de consciencialização. O desenvolvimento humano é visto como um processo pelo qual o sujeito adquire uma concepção mais alargada, diferenciada e válida do ambiente ecológico e se torna motivado, apto a desenvolver actividades que permitem descobrir, manter e alterar as propriedades desse ambiente ecológico; conceito de educação ecológica: Os educadores dinamizam sistemas, redes e programas de apoio sustentado, facilitadores da consciencialização. Pedagogia da inteligência emocional (Goleman, 1995): conceito de competência emocional: As pessoas progridem das competências pessoais às sociais; conceito de pedagogia da inteligência emocional, auto-consciência; auto-regulação, automotivação, empatia e consciência social Outros contributos teóricos

Analisamos ainda com os estudantes algumas propostas de Teóricos de Enfermagem, que geram contributos para a aplicação em pedagogia na saúde, quer ao nível hospitalar quer ao nível de Centro de Saúde ou Comunidade. Referimos como exemplo os modelos teórico retomados por Bienert, Barranco e Herrero (2003, pág. 90), que identificam o meio hospitalar como um lugar excepcionalmente importante para a educação para a saúde. As autoras retomam a teoria de Riopelle, Grondin y Phaneuf (1993) sobre as fases de adaptação dos doentes em fase aguda a um problema de saúde:

Fases 1ª fase

Manifestações Consciência da doença. Preocupações e sentimentos

Comportamentos que ajudam Favorecer a expressão de sentimentos; manifestar compreensão empática

2ª fase

Choque psicológico; inquietação em relação ao futuro; negação, cólera, e desespero

Ajudar a expressar a frustração e o desalento; estabelecer colaboração; construir relação de confiança Demonstrar vantagens do tratamento ou das modificações do estilo de vida. Fase propícia à motivação e à aprendizagem

3ª fase

Visão mais realista; aceitação; temor de complicações; desejo de cura; motivação para aprendizagem

4ª fase

Convalescência; Esperança; adaptação a limitações

Apoiar os esforços; gerar perseverança, promover capacitação; prevenir desalento

Fuente: Riopelle, Grondin y Phaneuf (1993: 126) cit por Bienert et al (2003, pág. 90)

Implicações para a prática de cuidados Em continuidade, seguindo uma metodologia reflexiva sobre as práticas, que permite evocar a experiência profissional dos formandos, aclaram-se as implicações na prática de cuidados, dos diversos pressupostos teóricos, como se observa no quadro seguinte:

Pressupostos teóricos

Implicações na prática de cuidados dos enfermeiros

1º - Existe um potencial natural dentro de cada Implica que os objectivos em saúde sejam pessoa centrados na pessoa, no seu potencial natural 2º - A pessoa aprende na medida que se auto- Implica que o cliente possa clarificar as suas conhece dúvidas, medos ou convicções 3º - A pessoa interessa-se quando descobre o que Implica que o enfermeiro compreenda o que é é particularmente significativo para si significativo para o cliente e não propor realidades externas incompatíveis com a sua

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experiência subjectiva simbólica 4º - A pessoa educa-se através de um processo de Em saúde não vale a pena impor mudanças sem auto-conscientização que o cliente adquira a consciência da necessidade da mudança 5º - A pessoa interessa-se quando se envolve na Implica que o enfermeiro passe da autoridade do acção e na relação e tem um papel activo conhecimento para a construção da relação; saber estabelecer e mediar contratos terapêuticos 6º - Aprender e mudar é um processo evolutivo Não se pode esperar resultados imediatos das acções realizadas; ajudar é um processo de capacitação progressiva, como quem monta andaimes para subir na construção

7º - Os contextos (pares, família, escola, O Enf. deve dar atenção aos diálogos partilhados intituições...) são fundamentais para a educação entre pares; deve considerar os conteúdos das pessoas culturais e os contextos vivenciais dos seus clientes 8º - Educar é adequar a linguagem e os recursos No processo de relação o Enf. deverá dar uma especial atenção aos processos de educação na prática de cuidados

9º - As ajudas devem ser diversificadas e O Enf. deve diversificar as suas acções de ajuda diferenciadas considerando a complexidade do ser humano e atender as suas características específicas

Finalmente centramo-nos no papel do profissional de saúde na promoção do empowerment na prática de cuidados. Entendemos por empowerment, as intervenções dirigidas à habilidade das pessoas para ganhar poder sobre as forças políticas, económicas, sociais e pessoais a fim de tomarem decisões que melhorem a sua situação de vida. É um importante processo de capacitação e conscientização mediada, fundamental em psicologia e pedagogia da saúde pelo que desenvolvemos este conceito de forma mais exaustiva em capítulo próprio. Com os estudantes, descrevemos e analisamos as diferentes dimensões de empowerment entendido como um processo em continuum de conscientização em saúde, procurando sempre exemplificar ou demonstrar como pode ser praticado, numa perspectiva de educação em saúde e para a saúde, na prática de cuidados no hospital, centro de saúde ou comunidade. Os processos de ajuda e capacitação das pessoas que lidam com problemas de saúde, podem ser entendidos e desenvolvidos numa lógica de ampliação de visão micro do sujeito

individual, aos grupos, às organizações e às políticas e ideologias macros sistémicas. Vejamos o seguinte exemplo:

EMPOWERMENT, ENTENDIDO COMO UM CONTÍNUO, NO PROCESSO EMPOWERMENT, CONTÍ DE CONSCIENTIZAÇÃO DE SAÚDE CONSCIENTIZAÇ SAÚ

Pessoal: (Factores micro: autoestima e autoeficácia)

Pequenos grupos (Estruturas de mediação e consciência crítica)

Organizações comunitárias (Estruturas de mediação e consciência crítica)

Acção política (Factores macro)

Exemplos de aplicações práticas de ajuda e capacitação em diferentes dimensões: Dimensão
Pessoal: (Factores micro: auto estima e auto eficácia)

Exemplos de empowerment
manifestar a um doente o que aprecia nele, com exemplos concretos para que ele entenda; reforçar positivamente uma tarefa que pediu ao doente e ele se esforçou por realizar; aumentar o capital relacional do cliente (O CRS refere-se ao capital de apoios disponíveis, a partir de uma rede de relações de uma pessoa, família ou grupo). ajudá-lo a tomar uma decisão (ver exemplo de técnica) capacitar grupos de professores a desenvolver Eps ou lidar com questões de saúde em classe; -mediar grupos de discussão entre pessoas desfavorecidas ou pacientes com doenças crónicas adequando a linguagem e as zonas de mediação proximal;

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Pequenos grupos (Estruturas de mediação e consciência crítica): -

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-grupos de auto-ajuda para lidar com dependências ou crises de vida; -organizações de bairro para apoio ao equilíbrio emocional de imigrantes; -Desenvolvendo programas ou projectos EpS na Comunidade Organizações comunitárias (Estruturas mediação e consciência crítica): de -promover grupos de pressão para legislação sobre questões ambientais integrando sistemas -Intervenção para a promoção de legislação adequada (por exemplo, referente às condições de pobreza dos menos favorecidos).

Acção política (Factores macro):

Numa dimensão teórico-prática, o desenvolvimento de competências pedagógicas, implica dinâmica de grupo e estratégias de sócio-construtivas que ajudem a procurar consensos, entre actores, analisando possibilidades de influência e potencialidades, recorrendo a diversos recursos: Método de informadores chave; Técnicas de observação ou entrevistas; Técnica de Delphi; Técnica do grupo nominal; Brainstorming; Brainwriting; Forum; Grupo focal; Role Play; Técnica de incidentes críticos; Foto-linguagem; Multimédia; Técnicas multi-sugestivas. Para uma visão mais ampla de algumas destas dinâmicas é conveniente consultar literatura específica, nomeadamente: Parábolas para una nueva sociedad de Otero (1999), Técnicas de trabajo individual y e de grupo de Fuentes et al (1997), prática de la dinâmica de grupos de Antons (1990), criatividade aplicada de Saturnino de La Torre (1995); O poder da inteligência criativa de Buzan (2003); diferentes obras sobre dinâmica de imagem, numa perspectiva de Tecnologia Educativa Adequada.

Na formação de qualquer profissional de saúde, futuro educador de saúde, é importante darmos uma atenção especial ao desenvolvimento de competências de decisão. A decisão em saúde é determinante para ganhos em saúde. De seguida apresentamos a título de exemplo, apenas alguns métodos para ensinar a prospectivar, decidir, ou focar grandes questões ou problemas em grupo, que privilegiamos e utilizamos correntemente, de modo a desenvolver competência reflexiva, crítica e criativa para a tomada de decisão.

Promover a técnica de Grupo de Discussão “Focus Group”, em educação para a saúde

Utilidade do grupo de discussão (Padilla, 2002): explorar os valores e opiniões que distintos públicos têm de um determinado produto ou assunto; estratégia de generativa, produtiva e captativa de informação sobre uma realidade; deixar as pessoas sugerir dimensões e relações acerca de um problema, relações e dimensões que dificilmente uma só pessoa pode estabelecer e pensar. O grupo de discussão combina três elementos: reduz-se à situação discursiva (o prazer da palavra); realiza uma tarefa (produção de algo objectivo); cria um espaço de opinião Método a seguir pelo animador (Construir o guião do grupo de discussão): - Iniciação: formulação duma pergunta aberta muito genérica para iniciar a discussão, de modo a que a pergunta não estimule uma tendência dos sujeitos a responder numa determinada direcção. Suscite a livre interpretação. - Desenvolvimento: o mediador deve intervir o menos possível (nos silêncios longos, conflito, sujeitos calados). Não formular juízos de valor sobre o tema; adaptar a sua linguagem às características do grupo; manter a autoridade moral. De acordo com Witkin y Altschuld 1995, citados por Padilla (2000), o animador deve comunicar compreensão e simpatia; criar atmosfera agradável; atitude de escuta; incentivar a conversação e não se deixar levar pelo grupo; deixar fluir a conversa; mostrar interesse pelo que estão dizendo; ser sensível ao modo como as palavras e os gestos podem afectar os demais; deixar claro que todas as opiniões são valiosas; Estar alerta aos momentos em que o grupo se desvia; não estar muito dependente das notas; resumir os processos do grupo; tomar atenção se esgotam as energias de grupo e a discussão chega ao fim. Algumas estratégias : Estratégia do ECO: “devolver perguntas ou reflexões que se acabam de formular”; Estratégia do DESAFIO: “formular a pessoas individuais perguntas ou reflexões”; Estratégia REFLECTORA: “Devolver a pergunta ou reflexão ao grupo todo”. - Encerramento (relatório síntese).

Utilizar a análise SWOT para confrontação de forças internas e externas face a um dado problema ou questão Esta técnica, ainda que complexa na sua execução, permite uma análise em profundidade das forças que geram os movimentos de mudança, seu sentido, intensidade e dinâmica. Serve muito bem os objectivos de compreender os jogos sinérgicos de interioridade e exterioridade que quando equilibrados ajudam as pessoas a realizar os seus projectos. Numa perspectiva de educação para a saúde, esta técnica precisa de ser muito bem gerida de modo que a pessoa a quem se deseja ajudar se disponibilize para esta viagem a avaliação das linhas de força opostas que por vezes se interpõem no decurso da vida.

Análise Interna

Análise Externa

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Forças

debilidades

ameaças

oportunidades

Treinar competências de decisão pela técnica (alternativas/consequências) a partir de uma situação problema Técnica adequada às estratégias de tomada de decisão, que parte de situações problema, para as sujeitar a uma análise crítica, considerando “alternativas e suas consequências”. 1º passo: Apresentação da situação problema, a partir da qual se colocam várias alternativas ou opções de resposta. A apresentação de estas situações pode fazer-se por escrito, através de filmes; estórias contadas; parábolas... 2º passo: Em relação a cada alternativa sugerida, analisam-se as eventuais consequências, na lógica da “torrente de ideias” ou brainstorming. ALTERNATIVAS 1ª alternativa 2ª alternativa 3ª alternativa ... CONSEQUÊNCIAS

As novas tecnologias da informação merecem uma atenção especial, na perspectiva de formação de educadores de saúde. A informação e o conhecimento devem ser bem geridos, também na dimensão da educação para a saúde. Uma área emergente e muito valorizada pelo cidadão, foi a criação através do DL 135/99 de 22 de Abril, das denominadas “linhas azuis” e “Call Centres” de saúde – como seja: emergência 112; aconselhamento, saúde 24; serviços de apoio e ajuda, help-line, SOS SIDA, SOS criança etc... (Observatório Português dos Sistemas de Saúde, Relatório da Primavera, 2002). A área de saúde on-line será de futuro uma alternativa muito explorada, o que determina a preparação atempada de profissionais de saúde qualificados e vocacionados para este tipo de serviços e competências. De acordo com o relatório, os profissionais de enfermagem responsáveis pelo call centre “Saúde 24”, têm demonstrado um trabalho de reconhecido mérito, ao gerir a procura, triagem e encaminhamento de casos, o que reduziu a utilização desnecessária de serviços de saúde pediátrica, sendo os indicadores de utilidade e satisfação global de cerca de 98 %. Estes serviços tenderão a crescer, como resposta a questões de saúde específica, como seja o caso da “Linha Gripe”, e terão uma valiosíssima importância em prevenção e promoção de saúde através da relação directa com os utentes. No esforço de dar atenção aos desafios da Internet, Escolas e Universidades, no sentido da formação e capacitação de profissionais de saúde, devem promover o

uso de recursos de aprendizagem inovadores, nomeadamente e-learning, que permitam melhores desempenhos na área da educação para a saúde.

Na secção seguinte ampliamos a análise teórica e prática do conceito de empowerment, o qual que consideramos central como estratégia psicopedagógica na promoção e educação para a saúde.

2.4 - Empowerment na promoção da saúde: conceito e práticas

O que é o empowerment? Como podemos identificá-lo? Como podemos avaliá-lo? Como aplicar este conceito na criação de programas de promoção da saúde? Quais são as vantagens da teoria do empowerment, quando aplicada à promoção da saúde? Vamos procurar, de seguida, discutir estas questões e formular algumas respostas. Este conceito tem sido usado por quase todas as disciplinas das ciências humanas e sociais, com particular destaque para a Educação, a Ciência Política e a Sociologia. Recentemente, o conceito tem vindo a ser introduzido na Psicologia da Saúde. Nota-se que é usado com significados diferentes e que não é fácil encontrar uma definição consensual. Para além disso, o conceito tem sofrido alterações com o passar do tempo, sendo difícil encontrar uma definição satisfatória na literatura científica disponível.

O conceito e a teoria O empowerment é um processo que desafia as concepções tradicionais acerca do poder, da participação, da colaboração, da ajuda e da realização pessoal. A literatura define empowerment como um processo social multidimensional que ajuda as pessoas a ganharem o controlo sobre as suas próprias vidas. É um processo que aumenta a capacidade de realização das pessoas, tendo em vista a melhoria das suas vidas e das suas comunidades, através da acção sobre assuntos e problemas considerados importantes (Page e Czuba, 1999). No âmago do conceito de empowerment está a ideia de que é possível e desejável que as pessoas adquiram controlo sobre as suas próprias vidas e sejam capacitadas a colaborarem nos processos de mudança das suas condições sociais e culturais. O conceito começa a ser desenvolvido pela Ciência Política e pela Sociologia, na década de 60, como resposta à necessidade de fornecer um suporte teórico aos movimentos comunitários que visavam a libertação e a integração dos excluídos e das minorias (Lukes,

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1994). O movimento pelos direitos cívicos, ocorrido nos EUA, nessa década, constituiu um dos momentos marcantes na criação de programas de empowerment. Mais tarde, na década de 70, os programas de empowerment alargaram-se às minorias culturais e sexuais. Nos últimos vinte anos, com a ocorrência da epidemia de SIDA, o conceito começou a entrar na literatura médica e estendeu-se aos movimentos de doentes, tendo em vista um maior controlo dos pacientes sobre os processos terapêuticos. Nos nossos dias, o conceito tem vindo a impregnar praticamente todos os movimentos sociais de emancipação cultural, económica e social, com particular relevo para a educação e saúde, e as relações humanas no trabalho e nas organizações (Craig e Mayo, 1995). Block (1987) refere que a essência do empowerment é ter uma visão e conseguir (enquanto um elemento constitutivo do processo) realizá-la com a colaboração de outras pessoas. A visão é entendida como uma meta a alcançar, algo que é importante para nós e com capacidade para unir as pessoas. Essa visão tem algo de semelhante com o célebre discurso de Martin Luther King, “I have a Dream” que galvanizou centenas de milhares de afro-americanos, na luta pela igualdade racial. Em primeiro lugar, implica ter consciência de que se quer mudar alguma coisa. Quando se pretende a mudança é porque não se está satisfeito com o status quo (Lappe e Dubois, 1994). Criar uma visão nas pessoas e nas comunidades é descrita por Nanus (1992) como uma força necessária à mudança de uma organização ou de uma comunidade, movendo-as na direcção necessária. Para realizar uma visão é preciso dar força às pessoas, colocá-las perto dos recursos necessários e estimulá-las a realizarem actividades conducentes ao cumprimento das metas. Page e Czuba (1999) defendem a existência de três componentes na definição de empowerment: multidimensional, social e processual. É um processo multidimensional, que ocorre numa dada sociedade, atravessado por dimensões psicológicas, culturais e económicas. O empowerment ocorre a vários níveis: individual, grupal e social. O empowerment é uma espécie de jornada feita em grupo, tendo em vista a chegada a determinadas metas, com o concurso de todos e de cada um. O processo é, em si mesmo, educativo e capacitante, dando consciência social às pessoas e dotando-as de competências de intervenção e de libertação. A ideia do poder está no centro do conceito de empowerment (Cheater, 1999). A possibilidade do empowerment depende de duas coisas. Primeiro, a ideia de que o poder pode mudar e que não é uma coisa fixa e permanente. Se o poder fosse fixo e permanente, o empowerment não seria possível, porque os que herdavam o poder seriam capazes de o conservar para sempre, impedindo os destituídos de poder de ter acesso ao poder. Segundo, se

o poder pode mudar, então o empowerment é possível e os destituídos de poder podem ter a esperança de o adquirir. O clássico Max Weber (1946) definiu poder como a capacidade de alguém fazer com que os outros façam aquilo que ele pretende, independentemente dos interesses e desejos deles. A sociologia tem vindo a associar o poder ao controlo e à influência sobre os outros. O poder não existe isolado. É, pelo contrário, criado a partir das relações entre as pessoas. Tal como as relações podem mudar, assim também o poder se altera. Quando pensamos em poder, pensamos, habitualmente, em controlo e dominação. Mas, o empowerment não se pode confundir com o conceito tradicional de poder. O empowerment caracteriza-se, sobretudo, pela colaboração, partilha e mutualidade. Ao contrário da noção de poder, que está mais ligada à dominação e ao controlo, o empowerment anda associado à libertação, à parceria e à colaboração, no sentido de se criarem relações mais igualitárias e que escapem ao paradigma do dominador-dominado. Enquanto o poder é um conceito que encerra uma visão hierárquica das relações entre as pessoas, o empowerment encerra uma visão mais igualitária (Page e Czuba, 1999). Alguns investigadores (Lappe e Dubois, 1994) chamam a este tipo de poder, o poder relacional ou poder generativo, ou ainda poder integrativo. O empowerment ganha, então, um sentido diferente do conceito de poder, uma vez que significa dar poder a quem não o tem em vez de o diminuir. Com o empowerment, os destituídos de poder desenvolvem capacidades que lhes permitem implementar, participar, colaborar e realizar e, nesse processo, esses indivíduos ganham consciência das suas capacidades, aprendem a colocar os recursos comunitários ao seu serviço e a ganharem autoconfiança. É um processo que permite dar voz aos que são, habitualmente, silenciados.

Formas e usos do empowerment Existem diferentes formas de empowerment: por exemplo, o empowerment centrado nas pessoas e o empowerment conduzido de fora. No primeiro caso, utiliza-se uma abordagem não directiva, com a qual as pessoas vão construindo o programa de acção, promovendo a auto-avaliação e corrigindo os processos. Os destinatários do projecto são membros activos no processo de concepção, condução e avaliação. A participação no processo de tomada de decisões constitui uma forma de empowerment, uma vez que proporciona aos excluídos competências de vária ordem: cognitivas, culturais e políticas. No segundo caso, o papel de direcção está nas mãos dos consultores externos, facilitadores externos e agências de desenvolvimento, remetendo os excluídos para uma posição mais passiva, desempenhando

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um papel de executantes, embora o objectivo seja, igualmente, capacitá-los a tomarem o controlo sobre as suas vidas. Esta diferença leva-nos a discutir sobre se a libertação das pessoas que pode ser construída por elas próprias ou, pelo contrário, deve ser conduzida por entidades exteriores. Pode o poder ser construído e ganho pelas pessoas ou tem de ser dado (distribuído) por quem o tem? É evidente que os detentores do poder nem sempre estão disponíveis para o partilhar com os outros, pelo que se revela necessária criação de programas, capazes de unir as pessoas, em torno de uma visão comum, tendo em vista a aquisição de poder. O conceito de empowerment tem sido usado por muitas áreas do conhecimento, incluindo a Medicina e a Psicologia da Saúde. Feste e Anderson (1995), fizeram um estudo sobre a relação entre o empowerment e o tratamento da diabetes e concluíram que os pacientes que têm poder de intervenção sobre a sua própria doença, conseguem ganhos mais significativos do que aqueles que adoptam uma posição passiva. Os médicos supervisionam e acompanham os tratamentos, mas o doente deve participar nesse processo, evidenciando capacidade para controlar e exercer poder sobre os tratamentos. Regra geral, os doentes crónicos ficam numa situação de completa dependência face aos técnicos e manifestam uma total ausência de poder. Ora, não tem de ser necessariamente assim. A ideia de que a acção terapêutica deve ser tomada na base da colaboração, da facilitação e da promoção das experiências do indivíduo é muito pouco usual na área médica, mas constitui, cada vez mais, um objectivo a atingir. Na ciência política, na sociologia e na antropologia, o conceito de empowerment é cada vez mais usado. Os programas de ajuda ao desenvolvimento estão impregnados do conceito, porque se considera que os excluídos devem ser parte activa no processo de integração e de libertação. A ideia de colaboração faz parte de qualquer processo de aprendizagem e de realização pessoal, uma vez que a aprendizagem não se faz no isolamento. Ao contrário das abordagens tradicionais, o empowerment rejeita a ideia de que os excluídos e sem poder só podem aspirar à integração por um acto de bondade dos poderosos. Em vez disso, este conceito faz apelo à auto-libertação, embora não dispense a colaboração de especialistas e de facilitadores externos. Em vez de tratar os excluídos como seres passivos, encara-os como sujeitos activos. O empowerment é um processo que exige escolhas. Só se podem fazer escolhas adequadas, se o processo deliberativo assentar sobre informação credível e rigorosa. É por isso que qualquer programa de empowerment passa por colocar os recursos informativos ao dispor dos excluídos. Esse processo pode ter uma dimensão individual ou uma dimensão

colectiva. No primeiro caso, trata-se de promover a mudança individual, proporcionando às pessoas informações sobre recursos, informação e competências que as pessoas utilizarão para mudar as suas vidas. No segundo caso, considera-se que as principais causas da exclusão são colectivas e que importa agir no sentido de mudar as organizações e as comunidades. Ambas as dimensões requerem uma abordagem de baixo para cima, isto é, com o envolvimento e colaboração dos excluídos nos processos de concepção, condução e avaliação das práticas.

Os benefícios O conceito de empowerment tem vindo a ser adoptado pelas teorias organizacionais e, hoje em dia, é consensual a ideia de que as organizações são melhor geridas quando existe uma política de empowerment que percorre todas as esferas e componentes, desde as chefias até aos funcionários mais modestos. Quando os funcionários partilham informação, conhecimentos e capacidades, todos beneficiam: organização, clientes e trabalhadores. Por si só, o empowerment é um factor de motivação e promove a partilha de uma cultura organizacional comum. Os benefícios do empowerment nas organizações incluem: 1) As organizações começam a ser vistas como comunidades aprendentes, em constante transformação, de modo a conseguirem uma adaptação continuada à realidade e às necessidades dos clientes/utentes. Para criar uma cultura de aprendizagem permanente, com o objectivo de servir as necessidades dos clientes/utentes, a organização deve possuir um programa de formação de pessoal constantemente actualizado. A formação do pessoal é a base de qualquer organização aprendente e pode ocorrer em cenários formais e informais. 2) O pessoal sente-se mais confiante e responsável quando participa no processo de tomada de decisões. A partilha da responsabilidade entre a direcção e o resto do pessoal faz aumentar os níveis de confiança e de motivação para a realização das tarefas. 3) Numa organização que incorpore o conceito de empowerment, o objectivo é servir as necessidades dos clientes/utentes. Como o pessoal se sente co-responsável pelas decisões tomadas, a organização tem mais facilidade de proceder a avaliações contínuas e a reajustes e mudanças nas suas práticas. 4) O pessoal é mais responsável e presta contas. Quando o empowerment está no centro da cultura da organização, as decisões são tomadas em conjunto e, por isso, é mais fácil desenvolver uma política continuada de prestação de contas.

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5) Com o empowerment, é mais fácil criar uma cultura organizacional assente na ajuda mútua, na partilha da informação e dos conhecimentos e, por isso, quando alguém precisa de apoio, sente-se à vontade para perguntar e pedir assistência. 6) A comunicação flui em todas as direcções e não apenas de cima para baixo. O que caracteriza uma organização com empowerment é, precisamente, o uso sistemático da comunicação horizontal, com o estabelecimento de redes comunicacionais que constituem o sistema circulatório da informação e da aprendizagem. 7) Todos partilham de uma visão comum. A ideia de uma visão comum é central na teoria do empowerment. Quando essa visão é partilhada por todos, e assenta num conjunto de crenças fortes e coerentes, é mais fácil atingir as metas. 8) Todos têm o poder de influenciar as práticas da organização e de colaborar na concepção dos programas.

O empowerment na promoção da saúde Vejamos em seguida, como é que a teoria do empowerment pode ser aplicada nas organizações de saúde. Tal como temos vindo a sublinhar ao longo do texto e de acordo com a Carta de Ottawa (WHO, 1986), a promoção da saúde destina-se a iniciar e conduzir processos de mudança tendo em vista a melhoria das condições de trabalho e de vida e, em última instância, da saúde das pessoas. Orientadas por três princípios (dar capacidades, mediar e aconselhar), as actividades de promoção de saúde agrupam-se em quatro áreas fundamentais: construção de políticas públicas de saúde; criação de redes de apoio; fortalecimento da acção comunitária; reorientação dos serviços de saúde. O conceito chave saído da Carta de Ottawa é o empowerment. A promoção da saúde visa a melhoria das condições de trabalho e de vida conducentes à saúde. Sabemos que as condições sociais e económicas são uma variável que condiciona o acesso à saúde. A qualidade de vida está relacionada com as condições ambientais, socais e culturais e estas condições estão desigualmente distribuídas e estão, muitas vezes, fora do controlo dos indivíduos. Não queremos dizer com isto, que essas condições não possam ser mudadas, embora os indivíduos, isoladamente, não o consigam fazer. É aqui que entra o conceito de empowerment. Quando os indivíduos se associam tendo em vista a concepção e a execução de programas de mudança social, tornam-se mais aptos a colocar as várias áreas da promoção da

saúde ao serviço dos que mais precisam e podem fazê-lo com mais eficácia num contexto de empowerment. A Carta de Ottawa sugere que as pessoas e, em particular, os doentes, devem ganhar controlo sobre as suas condições de trabalho e de vida, de forma a desenvolver estilos de vida saudáveis. As pessoas precisam de se associar tendo em vista ganharem poder político e influência para as suas causas. Além disso, a Carta de Ottawa oferece um quadro estratégico de referência para a promoção da saúde. Esse quadro, baseado na teoria do empowerment, é bem diferente do quadro oferecido pela Declaração de Jacarta sobre a Promoção da Saúde no Século XXI (WHO, 1997). Enquanto a Declaração de Jacarta se baseia na teoria das parcerias, “uma metáfora ideológica que apaga as diferenças na saúde e na riqueza” (Erben, Fanzkowiak e Wenzel, 2000 pág.182), a Carta de Ottawa, centrada na teoria do empowerment, não ignora as diferenças económicas face aos bens e serviços da saúde e defende o combate às desigualdades. A estratégia seguida nesse combate é a criação de programas baseados na teoria do empowerment, os quais poderão ser facilmente identificados nos relatórios Mundiais de Saúde (WHO, 1999). A teoria da parceria, ao pretender associar grupos com interesses diferentes e, por vezes, divergentes, não tem sido capaz de desenvolver capacidades e conhecimentos nos utentes cultural e economicamente mais desfavorecidos, mantendo-os numa situação de total dependência face às agências governamentais e sem qualquer controlo sobre as suas vidas. Essa teoria, muito associada à ideia de capital social, não reflecte as questões da desigualdade, das diferenças culturais, nem da participação comunitária na tomada de decisões. Embora permita ganhos de eficiência nas organizações de saúde, pouco contribui para a mudança social, já que se baseia na parceria entre organizações estabelecidas, sem uma preocupação evidente na mobilização dos utentes em defesa da melhoria das suas condições de vida e de saúde. A ideia que está por detrás desta teoria é a defesa de que cada indivíduo procura atingir os máximos benefícios para si próprio, calculando o seu comportamento em função dos ganhos e prejuízos e estabelecendo parcerias tendo em vista os benefícios mútuos dos parceiros envolvidos. Esta teoria não põe em evidência a desigual distribuição da informação e dos conhecimentos. Com efeito, quanto mais conhecimentos e recursos o utente tiver, mais fácil será colocar os serviços e bens de saúde ao seu serviço. E o inverso também é verdadeiro: quanto menos informação, conhecimentos e recursos o paciente tiver, mais afastado se encontra do acesso aos bens e serviços de saúde. Ora, o que é preciso é modificar essa relação e permitir que os utentes adquiram poder de intervenção sobre as suas vidas e sobre os cuidados de saúde. Esse poder só se adquire através da informação e do

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conhecimento. E é precisamente aí que a teoria do empowerment pode dar uma ajuda significativa.

Vantagens da teoria do empowerment nas actividades de promoção da saúde A teoria do empowerment, quando aplicada às actividades de promoção da saúde, visa tornar os utentes mais desfavorecidos cada vez menos dependentes e cada vez mais capazes de tomarem decisões sobre as suas vidas, tendo em vista estilos de vida saudáveis e a criação de situações favoráveis à mudança social. Nesta perspectiva, os bens e serviços de saúde são vistos como bens que estão desigualmente repartidos e que, para chegarem junto de quem mais precisa, é necessário a participação comunitária nos processo de tomada de decisões, quer nas organizações de saúde, quer na vida pública em geral. As maiores vantagens da teoria do empowerment, quando aplicada às actividades de promoção da saúde, são as seguintes: a) Os utentes/clientes ganham conhecimentos e capacidades, discursivas, cognitivas e procedi mentais, que lhes proporcionam poder de intervenção, tendo em vista a mudança social e uma distribuição dos bens e serviços de saúde mais igualitária. b) Esse processo de participação é, em si mesmo, um processo de aprendizagem, permitindo aos que nele participam conhecimentos que favorecem a mudança de estilos de vida e a criação de hábitos de vida mais saudáveis. A importância da teoria do empowerment nos programas de promoção da saúde tem vindo a ser confirmada por numerosos estudos (Hohn, 1997). Essa confirmação resulta do facto de haver relações profundas entre níveis educacionais baixos, pobreza, doença e mortalidade precoce. É por isso que, hoje em dia não se pode falar em estilos de vida saudáveis e promoção da saúde sem a criação de actividades de promoção da saúde, fortemente influenciadas pela teoria do empowerment. Os estudos de Hohn (1997) revelam que não é suficiente divulgar, através dos média e de materiais escritos, hábitos de vida saudáveis, porque essa mensagem não chega a quem mais precisa, nomeadamente aos grupos e comunidades com elevadas taxas de iliteracia. Pelo contrário, os programas de promoção da saúde, influenciados pela teoria do empowerment, conseguem melhores resultados, uma vez que estes grupos são envolvidos no processo de concepção, execução e avaliação das actividades, como sujeitos activos e não como meros alvos ou consumidores. Nos estudos de Hohn (1997), caracterizados pela utilização de uma metodologia de investigação participada, propiciou a que todo o programa de promoção da saúde contasse com a participação activa de todos.

Os programas de promoção da saúde, influenciados pela teoria do empowerment e aplicando a metodologia da investigação participada, conduzem a investigação em torno de quatro questões: qual é o problema?; o que vamos fazer para o resolver?; o que aprendemos com a nossa acção?; que informações e conhecimentos vamos partilhar com os outros? Esses estudos partem da seguinte definição de promoção da saúde: o conjunto de actividades que se dirigem às necessidades de saúde da população ou de grupos específicos para a prevenção ou a detecção precoce da doença e para a adopção de estilos de vida saudáveis. O conceito de empowerment na promoção da saúde é definido como a educação sobre problemas de saúde, colocando os interesses e necessidades dos aprendentes no centro do processo, como sujeitos activos e participantes em todas as fases. Os programas de promoção da saúde são encarados não só como meios de promoverem estilos de vida saudáveis e de prevenção de doenças, mas também como uma forma de capacitação e de aprendizagem, dando poder e intervenção aos que deles beneficiam. Assim, estamos perante um novo paradigma de promoção da saúde que integra novas características: a definição de saúde e das suas condicionantes inclui o contexto social e económico em que as pessoas vivem; a ênfase vai para além do estilo de vida individual e da mudança comportamental para incluir estratégias públicas de mudança das condições de vida; a capacitação das pessoas é um objectivo central; o envolvimento comunitário é uma exigência. Sem desprezar as abordagens mais tradicionais, o empowerment na promoção da saúde permite ganhos maiores e mais duradouros e oferece uma perspectiva holística e integrada da resolução dos problemas de saúde.

Psicologia da saúde, empowerment e formação de profissionais A psicologia da saúde estuda os factores cognitivos, emocionais e comportamentais com relevância para o bem-estar e os estilos de vida saudáveis. Todos sabemos a importância que os sistemas de educação, sobretudo a educação básica, têm no desenvolvimento de hábitos, rotinas e comportamentos favoráveis à saúde. Embora, haja consenso sobre a importância dos programas de educação para a saúde, tendo em vista a adopção de estilos de vida saudáveis e a prevenção de comportamentos de risco, há divergências sobre as formas de os concretizar. Há, fundamentalmente, duas perspectivas: a opção por uma disciplina ou área curricular no plano de estudos e a opção por uma área não curricular, de tipo transversal, de tal forma que a educação para a saúde atravesse o plano de estudos e seja objecto de estudo em todas as áreas curriculares. Quer se opte por uma ou outra, há um conjunto de áreas de

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comportamento para a saúde de inclusão obrigatória: doenças sexualmente transmissíveis, comportamentos sexuais de risco, escolhas nutricionais, tabaco, drogas e álcool e actividade física. É sabido que existe uma relação entre comportamentos de risco para a saúde e condições económicas e sociais. A incidência de doenças resultantes de comportamentos de risco, má alimentação e abuso do álcool e tabaco é maior nos grupos sociais mais desfavorecidos económica e culturalmente. Para além disso, quanto menor for o nível educacional das populações maior é a probabilidade de ocorrerem comportamentos de risco e de estilos de vida pouco saudáveis. Essa relação torna ainda mais importante e justificável a promoção de programas de educação para a saúde em todos os níveis do sistema de ensino, do pré-escolar ao ensino superior (Steptoe e Wardle, 2004). E torna, também, premente a opção por programas de formação baseados na teoria do empowerment, porque o que se pretende é, não só promover estilos de vida saudáveis e combater comportamentos de risco, mas também dar poder de intervenção e de cidadania às pessoas e ajudá-las a ultrapassarem as condições de privação económica em que vivem. De Wit e Stroebe (2004) e Azden (1991) mostram a existência da relação entre as crenças que os indivíduos têm e os comportamentos protectores da saúde. Por outro lado, a educação, a informação e sobretudo a comunicação persuasiva são fundamentais para o aumento da motivação individual, tendo em vista a mudança comportamental e a adopção de estilos de vida mais saudáveis. Embora coexistam, em vários sistemas educativos europeus, as duas opções (educação para a saúde como área curricular específica e educação para a saúde como área transversal), a expressão “Escola Promotora de Saúde” constitui o reconhecimento de que a Educação para a Saúde não se deve restringir a um currículo específico, mas sim fazer parte de um programa global da escola, impregnando todas as áreas curriculares e o próprio currículo oculto. A Educação para a Saúde, para além de integrar os currículos das diferentes áreas e disciplinas, vai muito para além disso: pretende incorporar-se nas relações e interacções que se estabelecem dentro e fora da escola, propõe-se criar os meios para que todos quantos lá vivem e trabalham possam controlar e melhorar a sua saúde física e emocional (Pestana, 1995). Para avaliar a eficácia dos programas das escolas promotoras de saúde será indispensável ter em consideração duas linhas orientadoras no processo de avaliação: a) observar quatro dimensões essenciais que se interligam: a dimensão curricular; a dimensão psico-social; a dimensão ecológica e a dimensão comunitária;

b) observar em que medida os diversos projectos de educação para a saúde são instrumentos e oportunidades para transformar determinado contexto, contribuindo para a resolução de problemas e para a alteração de situações identificadas.

Mudança de comportamento para a saúde e empowerment Para uma mudança eficaz do comportamento é importante que as decisões das políticas educativas incidam não só ao nível dos sistemas de educação e saúde, mas também ao nível individual e ao nível do grupo de pares. De entre os vários modelos/teorias, que explicam a modificação de comportamentos salientam-se os modelos de cognição Social para os quais o contributo de Bandura (1997) foi fundamental (Ajzen, 1991): a) modelo de crenças da saúde (The Health Belief Model–HBM); b) modelo de comportamento planeado (The Theory of Planned Behaviour TBP); c) teoria da motivação para a protecção (Protection Motivation Theory PMT). Os modelos de cognição social têm sido adaptados para a explicação de comportamentos para a saúde. Por exemplo, Conner & Norman (1995) indica cinco estratégias específicas baseadas nos modelos acima enumerados: modelos das crenças na saúde, modelo do locus de controlo, teoria da motivação para a protecção, teoria do comportamento planeado e a teoria da auto-eficácia. Os modelos de Cognição Social são importantes pois permitem predizer, explicar e mudar os comportamentos para a saúde (Ajzen, 1991, Bandura, 1997 ). Vários são os factores que influenciam as decisões que determinam a saúde e bem-estar. Para se fazerem escolhas saudáveis deverá ser tido em consideração o modelo holístico do bem-estar preconizado por Dogener e Hensley (1998), em que a promoção dos estilos de vida saudáveis assentam na convergência de dois grandes factores: os pessoais e os do meio ambiente. Em contextos de educação, por exemplo é reconhecida a perspectiva da educação para a saúde para uma escola compreensiva preconizada por Meeks et al. (1996), que pressupõe que os estudantes serão tanto mais confiantes nas suas acções, quanto mais conhecimentos de saúde tiverem, aumentando as suas aptidões para viver saudavelmente. Alguns estudos actuais vão nesse sentido e mostram interacções entre sucesso académico e bem-estar, como os mencionados por Ames (1995), Auspaugh, et al. (1999) e Dolgener & Hensley (1998). Cada estudante deverá prestar atenção ao seu próprio

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desenvolvimento em ambas as dimensões, conhecimentos acerca da saúde e aptidões de vida no sentido de adoptar estilos de vida mais saudáveis. Estudos com estudantes portugueses (Pereira, 1997; Pereira et al., 2000; Pereira, et al., 2004; Monte Arroio et al., 2000), indicaram que os estudantes experienciam alguns comportamentos de risco em comportamentos académicos. Actuar a nível da mudança de comportamentos individuais parece ser a melhor forma de desenvolver os factores protectores que garantam um estilo de vida saudável. A grande dificuldade encontra-se quer na sensibilização e envolvimento, quer na adequabilidade dos programas, modelos e estratégias capazes de induzir mudanças a nível dos comportamentos individuais. Sensíveis ao primado da eficiência e da mudança objectivada, consideramos que o modelo do comportamento planeado desenvolvido por Ajzen (1991) tem demonstrado ser um dos mais usados, porque considera a auto-eficácia percebida e Teoria do Comportamento Planeado (TBP) como sinónimos, sugerindo que a auto-eficácia é um bom preditor de intenções comportamentais. A teoria do comportamento planeado põe em relevo as intenções de comportamento como o resultado da combinação de diferentes crenças e defende que as intenções deviam ser conceptualizadas como planos de acção para atingir objectivos comportamentais.

Empowerment e promoção da saúde no local de trabalho A promoção da saúde deve ser uma preocupação constante em todas as etapas e cenários de vida, com particular relevo para as escolas e os locais de trabalho. Os estudos de Van der Doef e Maes (2000) e de Heaney e Goetzel (1996), mostraram a existência de uma relação forte entre condição física, bem-estar e saúde dos empregados. Nesses programas fomentadores da qualidade de vida, que têm em consideração o slogan “live for life “ (Maes, S. & Van der Doef, 2004), são normalmente consideradas três tipos de medidas possíveis para estudar as variáveis mais significativas tais como medidas biométricas (avaliação da pressão arterial peso, etc.), medidas comportamentais (avaliação do uso de tabaco, ingestão álcool, qualidade de sono controlo do stress, nutrição, actividade física, higiene oral, relações e potencial humano entre outras) e medidas de atitude (avaliação do bem-estar geral, autorelatos de dias de doença, satisfação com as condições de trabalho, auto-estima no emprego, envolvimento organizacional, oportunidade de desenvolvimento, aptidões para lidar com a tensão etc.)

Os programas em contexto de trabalho providenciam oportunidades únicas para influenciar as respostas favoráveis ao bem-estar e à saúde (Pereira & Amaral, 2004). Contudo, nem todos os programas em contexto de trabalho são igualmente eficazes. Os programas que se baseiam numa concepção clássica de formação, de tipo meramente informativo, construídos na base de relações hierárquicas, com um tipo de comunicação de carácter transmissivo e descontextualizado, pouco impacto têm nos empregados. Pelo contrário, os programas de formação, enquadrados pela teoria do empowerment, nos quais os empregados tomam parte na concepção e na realização, são parte activa e são envolvidos na análise de problemas surgidos no contexto do posto de trabalho, têm um impacto mais duradouro. A relação acentuada pelos estudos de Van der Doef e Maes (2000) e por Heaney e Goetzel (1996) acentuam, ainda mais, a importância da criação de programas enquadrados pela teoria do empowerment. Uma característica sempre presente em todos os processos de empowerment é a conexão estreita entre o indivíduo e a comunidade. Cada vez mais se defende a tese de que as comunidades só mudam quando os indivíduos passam por processos bem sucedidos de mudança. Para criar a mudança, é preciso que os indivíduos que compõem a comunidade queiram mudar, tornando-se capazes de serem parceiros na solução de problemas complexos que afectam a vida de todos. Uma colaboração, baseada no respeito mútuo, pluralismo e visão comum, permite que as pessoas alcancem metas comuns e resolvam problemas complexos. O processo de colaboração e de participação é, em si mesmo, educativo, e ajuda à mudança de cada um. O respeito mútuo entre colaboradores, facilitadores externos e consultores constitui um ingrediente essencial nos programas de empowerment e uma condição básica no processo de formação dos profissionais em educação para a saúde. Se quisermos obter um impacto mais duradouro no processo formativo dos profissionais de educação para a saúde, temos de optar por um enquadramento onde a teoria do empowerment esteja presente em todas as fases do processo formativo: concepção, realização e avaliação. Na secção seguinte resumimos os princípios de algumas teorias e modelos que

permitem orientar as estratégias de intervenção em educação para a saúde, e que devem ser consideradas no contexto da formação dos educadores de saúde e da promoção do empowerment em populações específicas.

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3 - TEORIAS E MODELOS COM APLICAÇÃO EM EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE

Em EpS toda a estratégia deve implicar a criação de significado, mudança de estilos de vida, de capacitação, sentido de envolvimento, participação e cooperação. Portanto, todas e quaisquer estratégias orientadas para a promoção da saúde e educação para a saúde, não podem confinar-se a métodos informativos ou persuasivos para mudar comportamentos, mas devem implicar transformações de contexto e de dimensão comunitária. Na literatura encontram-se descritas diferentes teorias e modelos de educação para a saúde, que procuram explicar os processos de organização, planeamento, execução e avaliação das acções sistemáticas de aconselhamento, promoção e educação para a saúde. Algumas das teorias e modelos que se resumem nas duas secções seguintes, já foram claramente referenciadas, em capítulos anteriores.

3.1 - Teorias de educação para a saúde

Teoria da conscientização: Paulo Freire (1983) indica que a Educação deve ser um processo orientado a conseguir uma mudança social que melhore as condições de vida das pessoas oprimidas, processo esse que deve intervir nas medidas políticas de modo a reduzir as desigualdades e a procurar um desenvolvimento em que a consciência crítica impere. O desenvolvimento da consciência da comunidade, implica um processo activo, transformativo assente na reflexão na acção, articulando-se em torno dum quadro de valores, atitudes, normas, e relações sociais. Tal como Gransci, Freinet e outros construtivistas, Paulo Freire fundamentou o princípio da consciência crítica, transformadora, de modo a que as populações reconheçam as suas necessidades e adquiram as competências necessárias para as realizar. Implica reflectir sobre uma realidade concreta, examinar as causas subjacentes, identificar as implicações e desenhar um plano de acção.

Teoria dos estádios de mudança: Prochaska e DiClemente (1982) referem diferentes estádios de mudança: pre-contemplação (o indivíduo não tem qualquer intenção de mudar pelo que precisa de despertar para a consciência do problema); contemplação (o indivíduo reconhece o problema e pensa seriamente em mudar); preparação para agir (prevê um momento preciso para mudar); acção (beneficiando de reforços e apoios); manutenção (mantém o novo comportamento há seis ou mais meses).

Apesar de ter os seus opositores, sobretudo no que concerne à crítica da fraca valorização de factores estruturais e ambientais, este método inicialmente utilizado na prevenção tabágica, tem vindo a ser aplicado nas práticas de risco de VIH/AIDS, sedentarismo, e alimentação saudável (Guias de Educação e Promoção da Saúde, PAPPS, 2001, pág.. 13). Teoria da acção racional: As variáveis desta teoria descrita por Fishbein et al (1994) são o comportamento, a intenção, a atitude e as normas. Um determinado comportamento pode ser definido pela combinação de quatro componentes, acção (por ex. Risco de infecção com VIH), alvo (incentivando o uso de preservativos e populações de risco), contexto (bordéis) e tempo (sempre que tiverem relações sexuais). A intenção expressa na tentativa de desempenhar um comportamento é o melhor preditor de que o comportamento desejado ocorrerá realmente. As atitudes são observáveis através dos sentimentos positivos ou negativos de uma pessoa em relação ao desempenho de um determinado comportamento (crenças comportamentais). As normas expressam a percepção de uma pessoa acerca das opiniões de outras pessoas no que concerne ao comportamento definido (crenças normativas). Por exemplo, os comportamentos visados pela (TAR) podem ser fumo, álcool, contracepção ou outros. Teoria do processamento da informação do consumidor (PIC): Trata do sistema de processamento da informação, considerando a informação como necessária para a tomada de decisão racional e influencia decisiva no comportamento humano. Embora a informação seja necessária para uma tomada de decisão racional, não é contudo suficiente para explicar a totalidade dos comportamentos que têm a ver com estilos de vida. Teoria da aquisição de Rogers: Consiste em 5 etapas: estar informado ou conhecer; estar interessado ou receptivo; tomada de decisão de agir; ensaiar a aplicação da nova conduta; adoptar a nova conduta (Rochon, 1990).

3.2 - Modelos de educação para a saúde De acordo com Moreira (2001) houve três movimentos teóricos diferentes que foram fundamentando os esforços preventivos: modelo Informativo-Comunicacional, Humanista e o Neo-Behaviorista. O Modelo Informativo-Comunicacional, enfatiza a importância dos factores cognitivos na mudança de atitudes, valoriza a transmissão de informação.

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Para o Modelo Humanista os valores e as crenças são determinantes na avaliação da situação em qualquer contexto. Logo, para além da informação, segundo este modelo, devem trabalhar-se as variáveis de tomada de decisão, o papel activo dos sujeitos e a clarificação dos valores. Para a perspectiva Neo-Behaviorista é a aprendizagem que está na base dos comportamentos, então, é necessário instruir os indivíduos sobre as estratégias de resistência à pressão dos pares e competências sociais.

Comparação entre o modelo informativo, persuasivo-motivacional e o modelo político-económicoecológico: Modelo Informativo Modelo PersuasivoMotivacional
Persuasão comportamental

Modelo PolíticoEconómico-Ecológico

Metodologia Papel do Profissional

Transmissão de conhecimentos; paternalismo Prescritivo: ditadura do expert

Participação, intercâmbio; aprendizagem contextual Controlador do processo Mediador com a de aprendizagem comunidade. O formando é protagonista Fonte: Martinez, Carreras e Halo (2000, pág 104)

Turabian e Franco (2001) colocam em confronto diferentes modelos de EpS. O modelo informativo (aulas, conferências, debates), cujo objectivo é a transmissão de conhecimentos, numa perspectiva unidireccional e prescritiva; o modelo persuasivo, que visa convencer o utente a abandonar determinado comportamento com determinadas técnicas e estratégias de controlo. O modelo informativo é indiferenciado e não cumpre o princípio ético e democrático da equidade, uma vez que nem todas as pessoas têm a mesma capacidade para compreender as informações, nem todas as pessoas valorizam do mesmo modo as mensagens, nem todos têm os mesmos recursos culturais, sociais, psicológicos e materiais para pôr em prática as recomendações. Por outro lado a informação só tem interesse quando o sujeito lhe encontra significação, de nada serve a transmissão de conhecimentos fora do sentido que lhe atribui o formando. O modelo persuasivo, por sua vez, não valoriza apenas os conhecimentos, realça também a importância das crenças, valores e atitudes e as suas determinantes motivacionais intrínsecas e extrínsecas, sobre as quais a acção persuasiva deve incidir, através de processos de reforços positivos, reforços negativos, substituição de comportamentos, treino de novas competências. Porém, este modelo não tem em conta o meio ecológico e cultural dos sujeitos. Os autores referem-se então ao modelo significativo, ecológico, participativo, capacitador: de natureza participativa e colaborativa, permite a interacção e visa o

desenvolvimento dos utentes, tornando-os autónomos e responsáveis; é orientado para a capacitação e aprendizagem significativa dos sujeitos numa dimensão ecológica, não sendo tão importantes os conteúdos nem os especialistas. A educação deve desenvolver um poder sinérgico, capacitador e contextualizado gerador de energia criativa absolutamente contrário ao poder persuasivo e coercivo. Como as pessoas têm as suas próprias percepções e significados, é importante que lhes seja dada a oportunidade de identificar os seus próprios interesses, mais do que impor os do educador, trata-se duma pedagogia centrada na pessoa. A ênfase é dada à força da educação grupal, a partir de dados experienciais de vida, situações concretas em relação às quais os participantes se pronunciam, gerando sinergias de aprendizagem, geradoras de auto-estima e sentido projectivo de vida. Na análise das vivências ou experiências prévias têm-se em consideração os múltiplos determinantes de saúde: individuais (crenças, atitudes, valores, conhecimentos, factores de personalidade, estilos pessoais, auto-estima, auto-eficácia, locus de control, criatividade, optimismo); sociais (papéis e normas); ambientais; acessibilidade a serviços de assistência; condições económicas; centros de decisão política; legislação. Ao debater a dimensão global das experiências, os grupos desenvolvem capacidade de escuta e sentimentos de pertença e afinidade, o que lhes dá força para ver mais longe com novas compreensões, abrir-se à mudança e definir acções concretas para resolver as dificuldades. Capacitar as pessoas e torná-las auto-suficientes, através duma educação para a autonomia e não com base em doutrinação ou instrução, as quais devem assumir o protagonismo na decisão e orientação. Os educadores de saúde devem agir de forma assertiva, realizando um cuidadoso diagnóstico da situação, analisando os recursos disponíveis, obstáculos previsíveis, necessidades de saúde e nível de conhecimentos, atitudes e crenças existentes (Revuelta e Díaz , 2001)

Modelos de educação para a sexualidade saudável: qualquer que seja o modelo a utilizar na educação sexual deve ter-se sempre em conta toda a comunidade, família, alunos, professores e profissionais de saúde (López e Oroz, 1999). De acordo com os autores citados, existem quatro formas de abordar a sexualidade dos adolescentes, que podem ser consubstanciadas nos seguintes modelos: modelo moral ou da educação do carácter que assenta no princípio de que é possível e desejável educar o adolescente tendo em vista a abstinência sexual e a formação para o casamento; modelo revolucionário, assenta no apoio e fomento da actividade sexual dos adolescentes à margem da família, incutindo neles a ideia de que podem aceder às condutas sexuais sem riscos;

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modelo preventivo, limita-se a enumerar os riscos associados à sexualidade e a forma de evitá-los, sem ter em conta aspectos educativos e de ordem moral; modelo biográfico e profissional, tem como objectivo tornar aos adolescentes mais livres e responsáveis, no processo de construção da sua identidade sexual, envolvendo todas as dimensões da sexualidade e não a reduzindo à genitalidade.

Modelo das crenças de saúde: Proposto por Becker, parte do princípio de que os comportamentos saudáveis são racionalmente determinados pela percepção da vulnerabilidade das pessoas às ameaças à sua saúde. Segundo Rosenststook, Strecher e Becker (1994), é constituído por diferentes variáveis: Percepção individual da susceptibilidade a determinada doença e percepção da gravidade (ameaça percepcionada); Numa perspectiva de probabilidade de acção, são ainda comparados os benefícios percepcionados e as barreiras percepcionadas; São factores modificadores as variáveis sociodemográficas e sociopsicológicas, a auto-eficácia (conceito introduzido por Bandura), disposição para a acção e pistas da acção. As críticas a este modelo referem a falta de referência a factores ambientais ou socioeconómicos e à importância do grupo na adopção de comportamentos de mudança. Couto (1998), efectua uma análise comparativa entre o modelo das crenças de saúde e a teoria do comportamento planeado, salientando que a primeira prediz a probabilidade de comportamento numa determinada direcção, enquanto que a teoria do comportamento planeado só prediz o comportamento via intenção comportamental. Ressalta a ideia, de que estes modelos colocam a ênfase na pessoa e por isso não seguem outras teorias ou modelos que apenas colocam a ênfase na transmissão de informação. Modelo de Planificação de “PRECEDE”: Constituem passos para o diagnóstico educacional os factores predisponentes; factores facilitadores; factores reforçadores. Acrónimo das palavras inglesas (PRECEDE: Predisposing, Reinforcing and Enabling Causes in Educational Diagnosis and Evaluation). Este popular modelo de planificação da autoria de Green, Kreuter, Deeds y Partridge (1980), fundamenta-se na teoria da aprendizagem social e descreve uma sequência de fases que se inicia com a identificação da situação problema, análise de condutas subjacentes e variáveis associadas e intervenção. Posteriormente, com objectivos específicos de promoção e protecção de saúde, os mesmos autores desenvolveram outro modelo, PROCEED (Policy, Regulatory, Organizational, Educational, Environmental Development).

Modelo de Planificação de “PIDICE”: Costa y López (1996) colocam a questão da dificuldade de entender os comportamentos humanos e como é tão difícil que se adoptem estilos de vida saudáveis. Esta questão está bem demonstrada na dificuldade que temos em pleno século XXI, em alterar os factores que determinam o crescimento da taxa de sinistralidade nas estradas em todo o mundo e especialmente em Portugal. As mudanças positivas e eficazes implicam estratégia e planeamento, é por isso necessário precisar os métodos e procedimentos para facilitar essas mudanças, desenvolver a compreensão axiológica que orienta as pessoas que podem influir nos factores facilitadores dessa mudança. Os autores sugerem uma estratégia de intervenção em educação para a saúde, pedagogicamente sustentada pelo modelo das 7 esferas:

“El modelo de las 7 esferas (M7E) es un camino a través del cual se puede ir desvelando la naturaleza más intima de los comportamientos y estilos de vida. Para el M7E, éstos son sucesos complejos, hechos de 7 esferas o dimensiones que configuran «la galaxia del comportamiento. Dos de esas esferas, pertenecen al entorno y las otras cinco son dimensiones personales. Los comportamientos son ecológicos y transaccionales porque se producen en las interacciones recíprocas con las circunstancias del entorno” (pág.. 108, 109). Derivado do modelo conceptual das 7 esferas, os autores descrevem

discriminadamente as diferentes fases do modelo de planificação “PIDICE” , acrónimo formado pelas palavras em espanhol, que denominam os processos mais significativos da planificação: Preparar; Identificar; DIseñar; Cambiar; Evaluar.

Preparar: Mandato institucional; Identificação e caracterização da população alvo do programa; antecipação de objectivos e necessidades educativas; definição da equipa de planificação; preparação do processo de planificação; definição de critérios para começar um determinado programa; entrada na comunidade, gerar confiança a partir de informantes chave, respeitar ritmos e necessidades perceptivas das pessoas e organizações, estar preparado para receber feedback negativo, saber implicar jovens; preparar a fase de identificação Identificar: Identificar necessidades, recursos e problemas de saúde (dar oportunidade aos jovens para que sejam participantes activos na identificação das suas necessidades e problemas). De acordo com os autores, quando o programa se dirige a crianças é possível definir a tipologia e a caracterização das suas

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necessidades básicas (necessidades de carácter físico-biológico; necessidade de carinho, segurança física e emocional; necessidade de estimulação que fomente o desenvolvimento cognitivo, social e emocional; necessidade de reconhecimento e apreço; necessidade de participação e autonomia progressiva; necessidade de estabelecer relações primárias significativas) Identificar as práticas de risco e os objectivos comportamentais do programa Identificar as determinantes pessoais e ambientais Organizar a informação Diseñar: Desenhar as condições pessoais e ambientais que gerem as mudanças pretendidas Estabelecer que níveis vão ser objecto de mudança Definir que mudanças se devem introduzir e quais são concretizáveis Seleccionar as técnicas e procedimentos que se vão utilizar Definir as condições do contexto educativo Definir os indicadores e procedimentos que se vão utilizar na avaliação Definir o programa de intervenção Cambiar: A procura de uma situação ideal, em função de objectivos precisos e de intervenções planificadas numa população específica, deve ser sempre apoiada em recursos interdisciplinares, adequados à população, e desenvolvidos com

regularidade e sustentabilidade. Evaluar: Análise e avaliação de resultados, relacionando resultados com componentes do programa, identificando que aspectos convém melhorar. Importa realizar uma reflexão sobre o processo de desenvolvimento pessoal enquanto educadores de saúde Através da exposição anterior podemos verificar que, apesar do elevado número de teorias e modelos, não há nenhum modelo que se destaque pela sua supremacia ou certeza absoluta da sua eficácia, porém, da sua síntese resultam eixos de força, para uma intervenção eficaz. Na descrição demos uma atenção especial ao modelo “PIDICE”, sustentado na teoria das 7 esferas, que nos parece bastante integrador das múltiplas e complexas dimensões que caracterizam o comportamento humano. Na literatura científica, além das descritas anteriormente, encontramos outras referências teóricas consideradas relevantes em educação para a saúde, bem como outras teorias e modelos também relevantes: Roque (2001), refere-se a modelos que relacionam comportamento sexual, contracepção e risco de gravidez não desejada. Enuncia o

Modelo da Sequência Sexual de Byrne, a Teoria do Comportamento Planeado de Adjen e Madden, o Modelo Transteórico de Prochaska, DiClemente e Norcross e ainda a Teoria da Motivação Protectora de Rippetoe e Rogers. Sardinha, Matos e Loureiro (1999), descrevem diversos modelos e práticas de intervenção no âmbito da actividade física, nutrição e desporto, nomeadamente: o Modelo de Processamento da Escolha do Consumidor de James Bettman, Modelos de Conceptualizaçao do Hábito de Fumar (Preparação, Iniciação, Habituação e Dependência), Modelo de Acção de Saúde de Tones que incorpora os principais elementos do Modelo das Crenças de Saúde e da Teoria da Acção Racional. Rochon (1990) no contexto da aprendizagem e mudança de comportamento descreve a Teoria da Necessidades de Maslow, O Modelo de Aprendizagem de Gagné (informar, apresentar estímulos, aumentar a atenção, facilitar, definir sequência, guiar a aprendizagem) e a Teoria da Mudança de Kelman. Vários autores refrem-se ainda à Teoria da Acção Reflectida de Azjen e Fishbein (1980), a qual distingue de forma concreta as atitudes e normas sociais. As teorias e os modelos fundamentam e orientam as acções dos educadores de saúde em todas as fases dos processos de intervenção, do diagnóstico de necessidades à avaliação. No capitulo seguinte, sugerimos estratégias para a formação de educadores de saúde, de forma a que adquiram capacidades e desenvolvam competências específicas, no diagnóstico, planeamento, execução e avaliação quer de sessões de educação para a saúde, quer de acções programadas para contextos comunitários, numa perspectiva de intervenção em equipa e de forma sustentada.

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4 - A EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE NA PRÁTICA

É objectivo deste capítulo sugerir e explicar um caminho metódico para formar os educadores de saúde com recurso aos contributos da psicologia e da pedagogia da saúde. As questões pedagógicas relacionadas com o desenvolvimento de competências para realizar sessões de educação para a saúde, ou para intervir em programas de acção estratégica contextualizada, são significativamente diferentes do ponto de vista metodológico.

4.1 - Aprender a planear, executar e avaliar sessões de educação para a saúde

Como tem vindo a ser enfatizado, as pessoas na maioria das vezes não mudam os seus comportamentos de risco, apenas porque alguém lhe dá indicação da necessidade de mudança ou lhe disponibiliza a informação actualizada. Os profissionais de saúde devem dar toda a atenção a este princípio, porém, por vezes manifestam a tendência de encarar esta questão com alguma superficialidade ou até com algum sobrancerismo, influenciados pela ditadura dos conhecimentos ou pela cegueira da autoridade do técnico. Daqui resulta o recorrente fracasso da sua acção educativa, em algumas áreas da prevenção, apesar de possuírem conhecimentos científicos pertinentes e actuais. Na realidade, os conhecimentos científicos e técnicos que os profissionais de saúde possuem são normalmente considerados necessários, e ajudam a credibilizar as acções educativas, porém, podem ser insuficientes para que a mudança de crença, atitude, ou comportamento aconteça de facto. Em EpS a estratégia psicológica e pedagógica é determinante para a adesão dos sujeitos ao significado da mensagem. Todo o comportamento humano tem um significado, não existe rejeição gratuita nem motivação sem sentido. Esta complexa realidade que constitui a galáxia dos comportamentos humanos, no que concerne a estilos de vida saudáveis, implica da parte do educador de saúde, uma adequada preparação prévia, um rigoroso trabalho de desenvolvimento de habilidades, capacidades e competências pessoais e sociais.

A formação de educadores de saúde começa normalmente em sala de aula, em contexto de prática simulada. Estas sessões em espaço restrito de sala de aula, com grupos pequenos de formandos, permitem simular contextos de educação para a saúde, em que se desenvolvem sessões educativas dirigidas a grupos específicos. Resumimos alguns resultados de

experiências pedagógicas de formação em contexto de prática simulada. O Modelo pedagógico para a formação de educadores de saúde em contexto de prática simulada de Rodrigues (2000b), que de seguida se descreve, foi desenhado para em contexto de prática simulada, ajudar os profissionais de saúde a desenvolverem competências pedagógicas e didácticas, de modo a poderem vir a realizar com mais probabilidade de êxito, na prática, as sessões de educação para a saúde. De acordo com o autor, na sequência de cada sessão educativa (planificação, desenvolvimento, heteroavaliação e a autoscopia) conjugam-se para facilitar as competências pessoais de auto-consciência e auto-regulação do desempenho dos formandos que almejam melhorar a sua intervenção prática.

a) Selecção de um tema para desenvolver durante 20 minutos em sala, de acordo com o seguinte modelo de planificação:

Modelo de referência para a planificação de momentos educativos
INICIAÇÃO Adesão DESENVOLVIMENTO Divergência Regulação Convergência SÍNTESE Esquema simplificado Gerar um motivo sugestivo, para uma iniciação motivadora. A arte criativa de esclarecer os objectivos e as estratégias - Exploração de ideias - Analogias - Metáforas - Combinações -Exemplos / Demonstrações Intervenções de relação - Flexibilidade e originalidade no uso didáctico de materiais - Recurso expressivo do corpo e da linguagem Clima - Mediação - Negociação - Reforços e apoios Gestão - Organização do Grupo -Desenvolvimento no espaço - Ritmo -Simplificação de conceitoso - Construção do sentido - Integração das ideias - Resumo

- Simulações Problema Abertura Controlo Convergência

Fonte: in Rodrigues, M. A. – Planeamento, heteroavaliação e autoscopia na formação de educadores de saúde. Referência, nº 4, 2000, pag 7 A apresentação do tema e a definição precisa de objectivos estratégicos, são elementos fundamentais na fase de iniciação de cada intervenção educativa. Nesta fase é fundamental evitar a demora com a descrição rígida de objectivos. Em alternativa, recomenda-se o uso de

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artifícios criativos sugestivos como condição necessária para uma adesão activa do formando, gerando condições de execução, através do interesse e predisposição dos formandos. O desenvolvimento de uma sessão de educação para a saúde não deve ser demasiado longa. A organização, sequência, equilíbrio e fluidez são condições fundamentais para a eficácia da intervenção educativa, através de um processo fluido de abertura, divergência, expansividade, exploração criativa do tema e convergência integradora. Neste processo, é importante alertar os formandos para o uso cuidado da analogia e da metáfora e uso expressivo das mãos (treinar a coerência entre o gesto e a palavra é uma das competências mais complexas). O uso de materiais desempenhando função de comparação objectiva (ex.: o recurso a uma pilha, e com ela tocar a mucosa labial e a mão, para comparar a diferença entre a sensibilidade da pele e das mucosas), estabelecendo de seguida uma analogia com os cuidados de prevenção das doenças sexualmente transmitidas que passam pela necessidade de protecção das mucosas; e de demonstração efectiva (ex.: colocação dum selo para diagnóstico da febre na criança). O processo de regulação implica que o educador de saúde, adapte a comunicação e crie condições de relax mental. O processo educativo conduzido com base nos interesses e no envolvimento das pessoas para quem comunicamos, ajuda a sintetizar as ideias e os esquemas que devem ficar como compromisso da mudança de atitudes e comportamentos. A arte de regular e construir sínteses significativas deve fazer parte da competência do educador de saúde.

b) No final de cada curta sessão simulada, procede-se à heteroavaliação ou avaliação reflectida pelos colegas que assistem. A crítica objectiva e construtiva do desempenho, ajuda a descobrir novos pontos de vista e a repensar os nossos procedimentos, no sentido de gerar maior efeito pedagógico. A grelha de heteroavaliação abaixo apresentada, integra doze indicadores de avaliação (precisão dos objectivos; clareza na iniciação; habilidade de exploração de ideias; criatividade de recursos didácticos; ritmo da actividade; recurso expressivo do corpo e da linguagem; qualidade das intervenções de relação; organização em grupo; gestão do tempo; integração de ideias; habilidade de síntese; e fecho).

Grelha de Heteroavaliação
Curso: Grupo: Tema:

Data:

Avalie este momento educativo, atribuindo uma pontuação variando entre (1 e 7), para cada item:

A – FASE DE INICIAÇÃO: 1 – Precisão na indicação dos objectivos da acção educativa 2 – Clareza na explicação dos métodos e técnicas a utilizar ( ( ) )

B – FASE DE DESENVOLVIMENTO 3 – Habilidade na exploração de ideias 4 – Criatividade dos recursos didácticos 5 – Ritmo da actividade 6 – Recurso expressivo do corpo e da linguagem 7 – Qualidade das intervenções de relação 8 – Organização dos diferentes elementos do grupo 9 – Gestão do tempo 10 – Capacidade de integração de ideias C – FASE DE SÍNTESE PEDAGÓGICA 11 – Habilidade de fecho e conclusão 12 – Pertinência das sugestões ( ( ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

Fonte: in Rodrigues, M. A. – Planeamento, heteroavaliação e autoscopia na formação de educadores de saúde. Referência, nº 4, 2000, pag 12

Esta grelha de heteroavaliação foi construída em concordância com os componentes do modelo de planificação. Apesar das dificuldades inerentes a qualquer processo de heteroavaliação, os formandos, em situação de observação, escuta activa e participação pedagógica, no final de cada sessão, de forma objectiva, tendo em conta indicadores da grelha, beneficiam duma adequada avaliação do desempenho dos seus colegas. Estes resultados da heteroavaliação desempenham um papel importante, pois ao serem devolvidos aos intervenientes (níveis fortes e fracos dos itens de realização), permitem uma primeira tomada de consciência do desempenho em acção, tendo em conta o ponto de vista dos outros em condição de observação.

c) Como as sessões são vídeo-gravadas é possível efectuar posteriormente a autoscopia. A autoscopia tal como referem Raseth e Sacramento (1993) é um processo de auto-observação e auto-análise, que tem em vista determinar aspectos fortes e fracos da actuação de um indivíduo em situação, com o objectivo de lhe proporcionar orientações de

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mudança no desempenho. Esta estratégia facilita o esforço auto-reflexivo, de análise das próprias cognições, numa perspectiva metacognitiva (Burón, 1993). A técnica da autoscopia permite fazer referência aos próprios mecanismos responsáveis pelo conhecimento, representando mentalmente um guia de orientação através da avaliação das estratégias empreendidas. A partir da vídeo projecção é possível efectuar um trabalho de auto-análise reflexiva, construtiva da aprendizagem, permitindo a cada sujeito rever o seu contributo durante a acção e gerar o seu próprio ponto de vista. Os indicadores referidos na grelha de heteroavaliação são retomados durante a técnica de avaliação por autoscopia. Esta técnica pode posteriormente ser utilizada pelos próprios formandos, na sua função de educadores, no contexto da educação para a mudança em pequenos grupos.

4.2 – Aprender a planear, desenvolver e avaliar programas de intervenção estratégica contextualizada

A falta de eficácia do método de intervenção e educação para a saúde em termos de mudança efectiva de comportamentos, resulta também em parte, do recurso corrente a sessões de educação para a saúde de cariz informativo, descontextualizadas e avulso. Em alternativa, o método planeado, estrategicamente desenvolvido em função da especificidade dos contextos e em continuidade, promete revelar resultados mais duradoiros. O que é a Intervenção Estratégica Contextualizada (IEC)? A IEC permite a adequação às necessidades e potencialidades de uma determinada população (Turabián e Franco, 2001). Planificar implica identificar com clareza as oportunidades e alternativas de intervenção, efectuar o correcto diagnóstico da situação e tomar as melhores decisões. Levantam-se inicialmente um conjunto de questões que servem para abrir pistas: Que interesses há para que a intervenção se efectue?; Quem tem influência sobre esta mudança?; Quais serão as melhores estratégias ?; Quais são as barreiras ou obstáculos que se levantam?; Quem está a oferecer resistência e porquê?; Quem deseja adoptar a mudança e porquê?; Que canais de informação podem ser mais eficazes?; Quem tem responsabilidades de decisão?.

Considera-se desde logo, a diferença entre planificação racionalista, convencional, normativa, operacional e planificação programática ou estratégica contextualizada. A Planificação Racionalista é orientada de forma tecnocrática, com objectivos

taxionómicos, seguindo uma lógica direccionada, determinista, centrada no especialista com visão funcional orientada (objectivos; estratégias; planos; acções; controlo de resultados). Por sua vez, a Planificação Programática ou Estratégica Contextualizada é proactiva, de natureza participativa, seguindo métodos qualitativos, gradualista, programada, com relativa influência do especialista, com visão global e orientada para o contexto. Mais adequada a ajudar a desenvolver indivíduos, famílias, grupos e comunidades. Não procura estabelecer normas, mas sim proceder a uma análise dos problemas sociais. A planificação estratégica orientada para o contexto compara vantagens competitivas, gere o conflito e a diversidade de opiniões e oportunidades e apoia os pontos fortes diferenciadores de competência. Turabián e Franco (2001) ao enfatizarem os determinantes de saúde e contextualização comunitária, alertam para o facto de que muitas vezes responsabilizamos demasiado cada indivíduo pelos seus erros nos estilos de vida, no entanto as suas mudanças estão dependentes de elementos externos e ambientais que escapam totalmente ao seu controlo e estão cativos de perspectivas clínicas reducionistas, perspectivas de vigilância sanitária normativa/punitiva, e pedagogias moralizantes. Em termos metodológicos a análise estratégica inicia-se com a análise externa, verificando quais os determinantes externos e as estruturas comunitárias que possam a vir a influenciar a consecução dos objectivos, segue-se a análise interna dos pontos fortes, pontos fracos e restrições organizativas, análise de capacidades e recursos internos e por fim analisamse as alternativas estratégicas.

Aspectos relevantes a considerar na Intervenção Estratégica Contextualizada, IEC a) A importância do planeamento sustentado e da intervenção programada: O êxito da EpS depende muito dos processos de organização, planeamento e intervenção programada a médio e longo prazo. Os ganhos da educação para a saúde parecem resultar mais dos programas sustentados em continuidade, orientados para ambientes, settings, em profunda relação com problemas pessoais e comunitários. “Um programa é um plano de actividades intencionalmente organizado de forma a atingir um conjunto de objectivos, a mais ou menos longo prazo” (Moreira, 2001, pág. 39).

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b) A importância de criar redes e integrar sistemas: Tal como pudemos verificar nas propostas de alguns modelos e teorias anteriormente descritos, a criação de redes e parcerias, é um factor importante no processo de intervenção programada (densidade, extensão, caminhos) e apoia-se na teoria sistémica (interacção, totalidade, multidisciplinaridade,

multidimensionalidade, articulação, complexidade, reciprocidade, sinergias, regulação). A Organização Mundial de Saúde na meta de saúde para todos n.º 29, afirmava o desejo de que em todos os Estados membros, os sistemas de cuidados de saúde primários, se pudessem apoiar na cooperação e no trabalho de equipa entre prestadores de cuidados de saúde, indivíduos, famílias e grupos de comunidade. O processo de planificação deve prever sempre, desde o início, os processos e recursos para se envolverem as pessoas ou grupos que se pretendem capacitar.
As pessoas cujas vidas são afectadas por uma decisão têm de fazer parte desse processo que conduz à tomada de decisão (Naisbiit, 1996)

Esta exigência, implica que os Estados, através das políticas de saúde, invistam na formação dos profissionais de saúde e organização e gestão dos serviços de saúde, facilitando o trabalho em equipa, a inter ajuda, promovendo a participação comunitária garantindo a cooperação intersectorial. Dar incentivo a líderes empenhados capazes de gerir e coordenar acções de forma integrada, e de promover a confiança e motivação dos diferentes elementos das equipas que se envolvem para dinamizar projectos inovadores.

c) Outros aspectos pertinentes, de princípio e método: - Para Revuelta; Díaz, (2001, pág. 72) é de extrema importância dar atenção ao dagnóstico de saúde, o qual implica cuidada aproximação ao problema e à comunidade; à criação de um grupo de trabalho; à identificação de fontes de dados; à análise de recursos; à análise dos problemas (condicionantes, consequências, etc.); e à análise do meio social, cultural.

- De acordo com Russel (1996) é fundamental atender ao método de identificação do problema prioritário de saúde; precisar esse problema de saúde, seu alcance e extensão; efectuar a avaliação cuidadosa das necessidades básicas da população com vista a um diagnóstico, social (diagnosticar problemas sociais), epidemiológico (identificar problemas de saúde) e comportamental (identificar problemas comportamentais), com recurso a instrumentos adequados. Por exemplo, para compreender um dado problema de saúde no contexto das metas de saúde podemos consultar documentos de operacionalização estratégica,

como seja, os relatórios de saúde e os elementos do Observatório Português de Sistemas de Saúde e dados estatísticos. Se considerarmos o ciclo de vida e família e a elevada taxa de mães adolescentes em Portugal, compreende-se que o Ministério da Saúde inclua nas suas estratégias um cuidado prioritário com o planeamento familiar e a vigilância da gravidez, estabelecendo como objectivo “que o número de nascimentos de mães com idade inferior a 17 anos deverá ser, pelo menos 10%, inferior ao valor tendencial esperado para esse ano” (Ministério da Saúde, 1999, pág. 10).

- É necessária em metodologia de planeamento IEC, proceder à identificação dos factores de risco comportamentais, com implicações no problema de saúde; estabelecer prioridades para os factores comportamentais em termos da sua importância e capacidade de mudança; identificar a relação entre o grau de exposição a um factor (possível factor de risco) com o desenvolvimento do problema de saúde em questão. A variável mais vulgarmente usada é o risco relativo (frequência de risco a que as pessoas, perante um determinado factor, estão sujeitas). Quanto maior o risco relativo de um factor maior a probabilidade de uma dada doença.

- A avaliação de resultados é um aspecto determinante para o êxito IEC. É necessário pensar, desde o início, como avaliar os programas, a fim de ser possível justificar os gastos de recursos, assegurar fundos futuros, difundir o conhecimento base da EpS e propor as mudanças. A avaliação pode ter diferentes níveis (avaliação do processo, do impacto, dos resultados). A avaliação processual pretende saber como o programa está a ser implementado, permite a detecção precoce de problemas de implementação e possibilita fazer correcções. A qualidade do processo pode ser determinada por vários métodos, quer quantitativos (inquéritos, exames, cálculos sobre serviços prestados) quer qualitativos (fiscalização administrativa; contratos e outras provas; observações externas ou independentes). O principal objectivo da avaliação é saber o que aconteceu como resultado da implementação do programa (a avaliação do impacto, ou seja, o efeito imediato que o programa, ou alguns aspectos destes, tem nos comportamentos alvo e nos respectivos factores predisponentes, capacitadores e de reforço). É boa norma decidir a ordem de prioridades relativamente aos três níveis, considerar a evidência existente e a certeza relativa das relações causais entre o processo, o impacto e os resultados. Também se deve ter em consideração que os resultados de avaliação podem ser atribuíveis a outros factores, que não o método ou programa de IEC que está a ser avaliado.

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A validade interna de uma avaliação está relacionada com a segurança de que os resultados obtidos, a partir de uma avaliação, possam ser atribuíveis à intervenção que está a ser avaliada. A validade externa refere-se à segurança de que a intervenção possa produzir efeitos semelhantes em qualquer outro local, sob condições idênticas. Os avaliadores devem estar atentos à possibilidade de ameaças, tanto à validade interna como à externa e de seleccionarem esquemas de avaliação que minimizem os seus efeitos. É preciso contar com os erros na organização e desenvolvimento dos programas, devido a acções inconsistentes, recolha de dados inadequada, dificuldades na interpretação e avaliação de dados invalidando os resultados da avaliação.

A eficiência das intervenções em promoção e educação para a saúde, dependem em absoluto de um adequado processo de avaliação. Quase todos os teóricos desta área concordam que através da avaliação se pode chegar a uma compreensão crítica e reflectida sobre as mudanças ocorridas e o custo-benefício das actividades desenvolvidas. As estratégias planificadas, com atenção aos processos avaliativos, têm permitido o desenvolvimento da investigação sobre diversos factores psicossociais e sóciofamiliares, ao mesmo tempo que abre caminho a uma profunda reflexão sobre a intervenção educativa e à pedagogia social. O maior problema de qualquer intervenção é reduzir-se a acções pontuais, insuficientemente planificadas e sem continuidade temporal, a partir dos indicadores de avaliação. No capítulo seguinte referimos a necessidade de conciliar os processos de formação e intervenção com a metodologia de investigação. Produzir conhecimento científico e aplicá-lo aos processos de promoção e educação para a saúde, é o caminho desejado para almejar efectivos ganhos em saúde.

5 - INVESTIGAÇÃO EM EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE

De acordo com o Plano Nacional de Saúde, Ministério da Saúde (2004), a investigação tem tido um baixo peso nas carreiras de saúde. A investigação não pode ser uma opção secundária a par dos actos praticados e deve começar a contar como critério de relevo na cultura da evolução profissional. “A investigação tem tido um baixo peso nos critérios contemplados na evolução dos profissionais de saúde, resultado de uma desvalorização absurda do valor curricular da investigação ou das suas expressões mais quantificáveis (comunicações, congressos e publicações) que são inviabilizadas perante cotações demasiado elevadas de itens de apreciação e quantificação difícil, como seja competência técnico-profissional ou capacidade e aptidão para a gestão e organização de serviços” (pág.77). O Estado propõe-se desenvolver um programa nacional de investigação em saúde, valorizar eixos prioritários e procurar captar para os programas de saúde, profissionais de várias áreas “com especial enfoque nos enfermeiros e técnicos superiores de saúde”, com tempo autorizado pelas próprias instituições, para dedicar especificamente à investigação (pág. 79).

5.1 – A educação para a saúde, linha prioritária de investigação

O incentivo à investigação e desenvolvimento em educação para a saúde, pode ser uma mais valia para o sistema de saúde e para o aumento do capital de saúde das populações

A educação para a saúde apresenta-se como um eixo prioritário de investigação em saúde, uma vez que se demonstrou a necessidade de intervir cada vez mais em prevenção de doença e promoção de saúde, intervindo de forma precoce na saúde materna e na saúde infantil. A prevenção representa a possibilidade de aumentar os ganhos em saúde, melhorando indicadores de morbilidade e evitando tempo de internamento e gastos em terapêuticas dispendiosas. A promoção de boas estratégias de promoção e educação em saúde depende da produção de conhecimento pertinente resultante de investigação científica rigorosa e actual.

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Por sua vez, a investigação rigorosa implica massa crítica e investimento em unidades ou grupos de investigação devidamente reconhecidos. Nestes últimos anos emergiu o conceito de Unidade de Investigação que assenta na existência de uma equipa cujos elementos desenvolvem a sua actividade de I&D, num determinado domínio científico ou tecnológico ou em domínios de intervenção multidisciplinar, partilhando um ou mais propósitos comuns. De acordo com o Regulamento do Programa de Financiamento Plurianual de Unidades de I&D (2002), cada Unidade deve possuir a massa crítica necessária para alcançar os seus objectivos, o que, em princípio, requer que seja integrada, no mínimo por três doutorados com currículos científicos de mérito, sendo um deles o coordenador científico, o qual assegura a liderança científica e é responsável pelas actividades de gestão. Uma Unidade pode organizar-se por linhas de investigação em função do tipo de projectos que a integram e devem ser acolhidas por Instituições de Ensino Superior que demonstrem competência para disponibilizar instalações, infra-estruturas e recursos humanos. As Unidades de Investigação têm como finalidade a produção científica, em ramos específicos do saber. No entanto, essa produção científica que emerge das Unidades de Investigação deve ser obrigatoriamente avaliada por uma comissão de peritos, principalmente estrangeiros, com base em critérios internacionalmente aceites. A acreditação de Institutos, Laboratórios e Unidades de Investigação é crucial para o princípio da equidade. De acordo com o DL nº 205/2002 que aprova a Lei Orgânica do Ministério da Ciência e do Ensino Superior, indica como uma das atribuições deste ministério: “ Promover a difusão da informação científica e técnica e a cultura científica dos cidadãos” artigo 2 alínea g). Por sua vez cabe especificamente à Fundação para a Ciência e Tecnologia (artigo 20, 2) dar continuidade a esse esforço de promover a cultura científica e tecnológica, apoiar e avaliar as Unidades de Investigação. Importa perceber que sem apoio e financiamento não há investigação científica viável e útil. Comparando os dados relativos à percentagem do PIB dirigido à investigação, verificamos que existe diferença entre a Europa (1,98%) em relação ao Japão (2,98%) ou EUA(2,80%). Ao nível da Europa podemos verificar uma nítida desigualdade entre Portugal (0,48%), Grécia (0,67%) e Espanha (0,96%) em contraste com a Suécia (4,27%), Finlândia (3,49%) e Alemanha (2,49%).

A aposta em financiamentos de projectos orientados para a promoção e educação para a saúde, deve ser uma aposta das políticas de educação e de saúde, claramente expressas no Plano Nacional de Saúde. Por sua vez, as Universidades, as Escolas de Saúde e Escolas de

Enfermagem, deverão dar uma atenção cuidada aos curricula escolares, no sentido de salvaguardar as condições de formação dos futuros educadores de saúde, de forma a que desenvolvam competências para organizar, planear e executar acções e projectos de intervenção, na prevenção e promoção da saúde das populações ao longo do ciclo vital, duma forma integrada e continuada.

A inovação em EpS deve merecer cada vez maior atenção da parte da massa crítica de investigadores, das instituições, ao promover investigação cujos resultados sejam transferíveis para a prática. Encontramos já, na área da antropologia, pedagogia, psicologia da saúde, das ciências da saúde em geral e da enfermagem em particular, muitos estudos reveladores de inovação criativa orientados para promoção de saúde e a educação para a saúde, como os que meramente a título de exemplo resumimos de seguida: No Centro de Saúde, uma equipa de investigadores de Málaga, Santos, Herrera, Asensio e Jimenez (2005) elaboraram um estudo sobre a gestão partilhada entre médicos e enfermeiros em cuidados de saúde primários. A equipa propõe um sistema de organização dos Cuidados de Saúde Primários, de acordo com um modelo aberto em que diferentes agentes atendem os utentes de forma interligada, facilitando a fluidez no processo de cuidados com benefício para os utentes. O estudo analisa a relação entre tratamento médico versus cuidados e problemas biológicos versus sócio-sanitários, em função de diferentes cuidados (promoção de saúde; prevenção de doenças; cuidados curativos; cuidados de reabilitação; cuidados de suporte) e verificando o agente habitual que realiza esses cuidados, médico ou enfermeiro. No contexto escolar, Gorayed (2002), elabora um programa de intervenção para a promoção de habilidades de vida. As habilidades de vida são capacidades para comportamento adaptativo positivo. De acordo com o autor, a OMS propõe programas de ensino de habilidades de vida visando o desenvolvimento de comportamentos adaptativos e socialmente adequados em crianças e jovens, a fim de capacitá-los para negociar eficazmente com os desafios do quotidiano, especialmente os comportamentos que favorecem a saúde, pela transformação de conhecimentos, atitudes e valores em acções positivas. As habilidades de vida estudadas são: a decisão, resolução de problemas, pensamento criativo, pensamento crítico, comunicação eficaz, relacionamento interpessoal, auto-conhecimento, empatia, lidar com emoções e com o stress. Numa perspectiva de intervenção prática em contextos carenciados, um grupo de investigadores de “La Fundación Índex”, desenvolveram um projecto de recuperação da alimentação tradicional “afrocaribe” com objectivo de melhorar as condições alimentares no Jardim de Infância de Bocachica (Ilha de Tierrabomba, Cartagena de Índias, Colômbia), realizado com o apoio económico “ de la Diputación Provinvial de Jaén, Espanha, nos anos de 2001 a 2003. Os resultados permitiram recuperação dos Sabores de Bocachica como verificamos no relatório elaborado com a colaboração da Associação de Pais do Jardim Infantil Comunitário (2004). O mais interessante do projecto é precisamente a sua utilidade social, intervindo em contextos desfavoráveis,

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no sentido de dar empowerment às famílias para resolver as questões de nutrição das suas crianças. A ênfase é colocada na situação vulnerável em termos de saúde, em que se encontram as pessoas dessa região, a partir do momento em que perderam saberes em torno do uso de alimentos tradicionais, em consequência de modernos processos de comercialização. Com este projecto foi possível recuperar sabores, produtos nutritivos esquecidos, e dietas regionais de grande valor nutritivo. É um exemplo como os profissionais de saúde podem intervir na promoção de saúde, investigando o património cultural, revitalizando o valor da diversidade, promovendo capacidades e competências gerando sinergia e solidariedade.

Os projectos de investigação orientados para a acção de forma sustentada, parecem ser uma boa forma de encarar a acção de promoção e educação para a saúde, com absoluto respeito pelas características específicas das populações alvo. Do ponto de vista da eficiência e da eficácia, será necessário que os projectos de investigação sejam coerentes com as prioridades, definidas pelos Programas Nacionais a desenvolver indicados pelo Plano Nacional de Saúde (Ministério da saúde, 2004), como seja: o Programa Nacional de Promoção da Saúde em Crianças e Jovens; Programa Nacional de Saúde Escolar; Programa Nacional de Intervenção Integrada dobre Determinantes da Saúde Relacionados com Estilos de Vida; Programa Nacional de Saúde e Ambiente, entre muitos outros).

Uma das estratégias para a formação de educadores de saúde, é importante que passe também pela integração de equipas de investigação com projectos de investigação aplicada, de forma a desenvolverem competências de investigação, de conceptualização, análise reflexiva e intervenção fundamentada. De seguida apresentamos o exemplo de um projecto de investigação em educação para a saúde de crianças em idade escolar, que se enquadra nas orientações estratégicas dos Programas Nacionais, estruturado de acordo com as indicações dos formulários de candidatura a concursos de projectos de I&D, recomendados pela Fundação para a Ciência e Tecnologia. Embora de uma forma resumida, e eventualmente questionável, explicitamos o projecto em seus diferentes componentes, por se enquadrar na área da promoção e educação em saúde, ter sido desenhado com a finalidade de diagnosticar situações de saúde de crianças e em continuidade intervir de forma inovadora em educação para a saúde.

5.2 – Desenho de um projecto de investigação científica em educação para a saúde

Titulo do projecto: Percepções de Saúde e Estratégias Criativas de Educação para a Saúde de Crianças em Idade Escolar

Este projecto inscreve-se na área das ciências da saúde e visa objectivos socioeconómicos de impacto na saúde humana. Está desenhado para um desenvolvimento temporal de três anos, podendo ser replicado em anos posteriores sempre que se considerarem ganhos em saúde significativos e interesse na área da produção de conhecimento científico.

O projecto está inscrito na Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Domínio de Enfermagem, acolhida pela Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, na linha de investigação “Formação de profissionais de saúde e estratégias de educação para a saúde”.

Projecto de investigação aplicada, criativo e inovador, gerido por uma equipa multidisciplinar, científica e pedagogicamente rigorosa, com experiência de investigação na área de educação para a saúde de crianças. Como método superador de barreiras de comunicação criança-a-criança e criança-adulto, recorre-se à linguagem expressiva desenhoescrita, consensualmente considerado na literatura científica, como uma tecnologia educativa privilegiada, para as crianças exprimirem e revelarem a sua visão de si e do mundo. O estudo visa as crianças em idade escolar, dos 6 aos 12 anos, provenientes de diferentes Escolas do Ensino Básico, e procura por um lado avaliar as percepções de saúde das criança (considerando a sua própria saúde e a saúde envolvente) e por outro intervir e em educação para a saúde nas escolas onde se diagnosticaram maiores necessidades específicas de saúde.

A equipa de investigação interdisciplinar organiza-se em função da massa crítica exigida para a consecução dos objectivos do projecto. Motivar e aproximar um grupo de investigadores experientes, de formação diversa, com produção científica relevante na área em estudo e competências de desenvolvimento de investigação científica rigorosa, é o primeiro desafio que é necessário vencer, determinante para o êxito de qualquer projecto de investigação credível. Neste caso, tendo em conta os objectivos, as variáveis em estudo, os instrumentos a implementar, os processos de intervenção a realizar e os contextos em que se pretende actuar, considerou-se pertinente reunir um grupo de investigadores que demonstram no curriculum, experiência de investigação e de formação na área da educação e da saúde. A equipa de investigação ficou constituída por 5 investigadores, um dos quais, o coordenador científico do

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projecto. Quatro dos investigadores possuem o grau de doutor e um o grau de mestre. Dois residem na Região Centro do País, um reside no Sul, outro no Norte, e outro ainda em Espanha. A localização geográfica dos investigadores é intencionalmente facilitadora do desenvolvimento das actividades de investigação nesses mesmos contextos, ao longo do projecto. Para este projecto foi considerada a necessidade de integrar, além da equipa principal, um conjunto de consultores, especialistas em saúde infantil, psicologia e pedagogia, bem como colaboradores que desenvolvem actividade em centros de saúde, especialmente enfermeiros de saúde escolar, a fim de tornar exequível um modelo de intervenção significativo, participado e em contexto.

Relevância do Projecto: uma questão importante, que é preciso ter clara desde o início é saber se o projecto se inscreve em eixos prioritários, que justificam o investimento, em recursos humanos e materiais, considerando os resultados e repercussões que se esperam.

Em relação a este projecto, a equipa sublinha as indicações das políticas de educação e de saúde, que colocam em relevo a necessidade de agir no plano estratégico da Educação para a Saúde. Entende-se por Educação para a Saúde, a combinação planeada de experiências de aprendizagem, realizada de forma a predispor, capacitar e reforçar o comportamento voluntário que promove a saúde dos indivíduos, grupos e comunidades. As intervenções estratégicas de educação para a saúde, podem ser mais eficazes na idade infantil e na adolescência; os alicerces importantes da saúde dos adultos são estabelecidos na vida prénatal e na infância (OMS, 2002). Ao seleccionar como alvo as crianças em contexto escolar, a equipa valoriza a abordagem com base em settings, considerando a escola, tal como os lugares de trabalho e lazer, como ambiente favorável à promoção e educação para a saúde. Por outro lado, a intervenção no início da cadeia educativa, crianças de 6-12 anos, é facilitador das aquisições de estilos de vida saudáveis. A relevância do projecto é também explicada pela necessidade de inovação em pedagogia da saúde, o que implica investigação sobre processos inovadores que favorecem a eficácia da EpS. Pretende-se promover a pedagogia da saúde infantil, dando importância a estratégias educativas e métodos e técnicas pedagógicos adequados ao nível de desenvolvimento da criança.

Estado d’Arte: Um projecto de investigação precisa de sustentação científica, as variáveis em estudo precisam de ser conceptualizadas em função de contributos teóricos válidos, os

resultados devem ser discutidos em relação a um quadro teórico pertinente, comparando com estudos similares já realizados. Preferencialmente, os investigadores devem ter já desbravado aspectos importantes dessa área em estudo, e revelar uma significativa produção científica. Este projecto parte de uma investigação quasi-experimental, em que Rodrigues (2000) propõe e explica o conceito de “método eduterapêutico”, elegendo o desenho-escrita como tecnologia adequada para libertar a criatividade de crianças em contexto de mediação educativa e terapêutica. Posteriormente este método eduterapêutico foi adaptado à preparação para a cirurgia de crianças hospitalizadas (Rodrigues et al, 2002). Estes estudos anteriores integram algumas ideias chave, comuns à maioria de outros estudos de investigação realizados, disponíveis no universo do conhecimento e que seguem o marco teórico (a primeira que o desenho é uma forma de expressão privilegiado da criança e a segunda é que a percepção que a criança de 6 a 12 anos tem da sua própria saúde é um indicador a considerar):

A criança é capaz de exprimir através dos desenhos ideias que não é capaz de expressar por palavras:
Através dos desenhos a criança pode expressar sentimentos profundos bloqueados, resultantes de traumas (Burgess AW e Hartman CR, 1993); Pridmore (1996) desenvolveu no Botswana um método para explorar a expressividade da criança através do método desenho-escrita; Chinn and watson (1994) demonstram como se pode encorajar a criança a expressar ideias através de desenhos, libertando os seus pensamentos e emoções; Stafstrom CE, Rostasy K, Minster, a utilidade dos desenhos das crianças no diagnóstico da dor de cabeça Sartain, Clarke e Heymen (2000) efectuaram um estudo qualitativo, entrevistando as crianças através da técnica do desenho procurando entender os significados da palavra das crianças com doença crónica. Os estudos com crianças hospitalizadas são diversificados, uma vez que a experiência de internamento é normalmente uma experiência stressante. Clatworth,, Simon e Tiedeman (1999) validaram instrumentos para medir o estado emocional da criança em idade escolar, internada no hospital (Missouri Children’s Picture Séries (MCPS) de Sines et al e Child Drawing: Hospital (CD:H). Pridmore e Lansdown (1997), num estudo realizado numa escola primária de Londres, reflectem sobre o desenho como uma forma de quebrar barreiras, facilitando a exploração das percepções de saúde das crianças. Parker e Logan (2000) estudaram as percepções das necessidades de saúde das crianças em idade escolar e suas implicações na prática de cuidados de enfermagem.

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A opinião que cada pessoa tem sobre o seu estado de saúde é um indicador recomendado pela OMS para avaliação do estado de saúde das populações:
World Health Organization – Health interview surveys: towards international harmonization of methods and instruments. Copenhagen: WHO Regional Publications European Series nº 58, 1996. Riley, Anne W. et al (2004) – The Child Report Form of the CHIP-CE. Reliability and validity. Medical Care. V 42, nº 3

A fundamentação científica de um estudo implica um cuidadoso e criterioso caminho de acesso ao universo do conhecimento, respondendo a exigências de exaustividade e pertinência. O recurso às ferramentas da Web of Knowledge (science citation índex), permite conhecer os melhores autores de referência para um estudo, acedendo às suas obras, conhecendo impacto das revistas em que publicaram, as vezes que foram citados e os autores com que partilham as suas publicações. Os formandos e investigadores de educação para a saúde necessitam de desenvolver as ferramentas de pesquisa de informação científica e técnica de forma a enriquecerem as sua indagações e o enquadramento conceptual dos seus estudos.

Objectivos do projecto: - Avaliar as percepções de saúde e bem-estar das crianças em idade escolar com idades compreendidas entre os 6 e 12 anos. - Intervir em educação para a saúde das crianças, no contexto escolar, partindo do diagnóstico das percepções de saúde e utilizando os princípios do método eduterapêutico

Fases de Desenvolvimento do Projecto: a) Fase pré-teste: Inicialmente realizámos um estudo piloto, com 50 crianças institucionalizadas, o que permitiu verificar as implicações éticas e demonstrou a utilidade e adequação do método a crianças 6-12 anos idade, superando barreiras de comunicação criança-criança e criança-adulto. As crianças representaram em desenhoescrita coisas, situações boas e más para a saúde.

b)

Fase inicial: o estudo das percepções de saúde desenvolve-se numa amostra ampla de crianças que frequentam o primeiro ciclo de diferentes Escolas Básicas do Portugal e Espanha.

c)

Segunda fase: Todo o material recolhido é organizado, classificado e analisado. Esta vasta informação permite compreender o panorama das percepções de saúde e doença das crianças de diferentes dimensões.

d)

Terceira fase: A análise das percepções e representações de saúde das crianças, e o quadro teórico fundamental, conduzirá à selecção de settings (Escolas do Ensino Básico portuguesas) cujo diagnóstico revela integrarem crianças com carências específicas de saúde e com motivações evidentes para aprender coisas novas sobre saúde. As Estratégias criativas de educação para a saúde, seguindo os pressupostos do método eduterapêutico, focam aspectos significativos expressos pelas próprias crianças nas suas realizações expressivas, como se pode constatar na explicação mais pormenorizada na secção seguinte.

Instrumentos de medida

a) a percepção que a criança tem da própria saúde: Escala de Kindel de U Ravens-Sieberer e M Bullinger; Child Health Illness Profile (CHIP- CE) de Riley et al (2001); QPSBE_C (Rodrigues et al, 2005) b) a avaliação que a criança faz dos envolventes externos de saúde (Ficha de Desenho/escrita (Rodrigues, 2004)

Descrição do “método eduterapêutico” aplicado à educação para a saúde de crianças em idade escolar

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Este método segue os pressupostos do modelo significativo, participativo, criativo, capacitador. Seleccionado um setting específico (escola), com a colaboração do professor, procede-se ao estudo da percepção das crianças sobre o que entendem ser bom e mau para a saúde das pessoas e do meio, recorrendo ao recurso expressivo do desenho infantil; por outro lado analisam-se as percepções que as crianças têm da sua própria saúde, em diversas dimensões recorrendo a questionários e escalas (CHIP-CE; QPSBE-C). Estes dados permitem
uma análise compreensiva de contexto e a identificação de intervenção educativa e de empowerment em necessidades específicas das crianças. Organiza-se uma equipa de intervenção de campo constituída por profissionais de saúde do exo-sistema, centro de saúde, em que se inscreve essa escola ou setting e pelo professor, de modo a sistematizar a intervenção. Com os dados de análise das percepções de saúde e os elementos digitalizados dos desenhos das crianças, prepara-se uma bateria de imagens, intencionalmente dirigidas para as ideias que se pretendem aclarar. No processo de visualização das imagens, a criança interage com mensagens expressivas que lhe são familiares, e ideias que lhe são significativas, gerando um efeito espelho, que abre a possibilidade dos profissionais de saúde iniciarem um processo de incentivo à questionação, procurando em continuidade, devolver o oportuno e adequado retorno educativo e terapêutico. As sessões não devem ser longas. Deve no entanto contratuar-se com o professor, uma estratégia de infusão curricular, de modo a que durante as aulas ao longo do ano escolar transversalize assuntos do programa com problemáticas de saúde previamente diagnosticadas.

Questões de investigação: No início do projecto definiram-se claramente objectivos e procedimentos metodológicos, porém muitas questões se levantam à medida que se caminha. Ao longo do percurso do estudo das percepções de saúde e das intervenções eduterapêuticas, levantar-se-ão passo a passo novas questões de investigação pertinentes, como seja: Que diferenças se verificam nas percepções de saúde das crianças considerando variáveis atributo, e variáveis de contextos institucionais e regionais? Que diferenças se observam nos envolventes de saúde percepcionadas pelas crianças e quais são as variáveis que lhe estão associadas? Quais os contextos onde se verifica uma maior necessidade de intervenção em educação para a saúde e quais os aspectos de saúde que indicam essa maior necessidade? Nas escolas onde se verificaram intervenções eduterapêuticas, qual o seu efeito sustentado?...

Aspectos ético-legais a considerar: A protecção de dados e o respeito pela privacidade das fontes implica o compromisso com regras e regulamentos. Actualmente é preciso ter em conta, que qualquer intervenção na escola, deve obter a necessária autorização de diversas instituições (Comissão Nacional de Protecção de Dados; Direcção Regional de Educação;

Direcção das Escolas; Associações de Pais). As dificuldades de investigação de campo depende muito se a recolha de dados é ou não anonimizada, se existem ou não dados susceptíveis de ferir direitos individuais.

Indicadores de realização previstos: Qualquer projecto de investigação deve encerrar uma intenção de produzir conhecimento e gerar mudança. Com este projecto prevê-se a divulgação de resultados em diferentes eventos e missões: Artigos em revistas internacionais; Artigos em revista nacional; Comunicações em encontros científicos internacionais; Relatório científico; Seminário ou Conferência; Teses de mestrado ou doutoramento

Resultados e repercussões: Diagnóstico de saúde das crianças em idade escolar; intervenções em educação para a saúde das crianças, de contextos carenciados, a partir dos seus significados e necessidades; envolver pais, professores e profissionais de saúde numa perspectiva de intervenção sustentada em contexto; obter ganhos em saúde infantil devidamente demonstrados; divulgação de dados científicos de interesse para educadores e profissionais de saúde, numa perspectiva de investigação, formação e intervenção.

A importância de criar redes de projectos: A estratégia para aumentar a eficácia da investigação passa por criar redes solidárias entre projectos e investigadores. Numa perspectiva de optimização, os projectos podem organizar-se em rede, o que permite desenvolver investigação em diferentes estádios de desenvolvimento humano, partilhar esforços na organização, recolha de dados, análise e discussão de resultados, colaborar nos processos de produção e divulgação científica, desenvolver instrumentos, criar teoria.

Exemplo de ligação em rede deste projecto a outros com afinidade. Se considerarmos como ideia central a saúde das crianças, podemos organizar em rede 4 projectos de investigação inscritos em 2005 na Unidade de Investigação UICiSa_dE:

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REDE DE PROJECTOS (exemplo)
Percepções de saúde e estratégias criativas de educação para a saúde de

E.S

A dor na criança

Crescer Saudável: avaliação de comportamentos de risco, para doenças cardiovasculares em crianças

Determinantes do consumo de álcool durante o desenvolvimento da criança e jovem

Orçamento: O desenvolvimento de projectos de forma sustentada, numa perspectiva de produção de conhecimento e intervenção prática, implica recursos humanos e materiais significativos: recursos humanos; gastos com missões; consultores; aquisição de serviços e manutenção; outras despesas correntes; despesas gerais (overheads); equipamento.

CONCLUSÃO E PERSPECTIVAS

Neste livro colocámos a ênfase no papel determinante da educação para a saúde, para ganhos efectivos em saúde. Numa tentativa de clarificação conceptual, analisámos o campo teórico da educação para a saúde, o significado da educação para a saúde, e o que se entende por educador de saúde.

No processo de abordagem ás grandes questões de saúde, que preocupam significativamente as sociedades modernas, e numa perspectiva de prevenção, as acções dos educadores e promotores de saúde revelam-se cada vez mais determinantes. Embora, por dever de cidadania todos sejam chamados a ajudar na construção de um mundo feliz e saudável, nomeadamente através das atitudes e do exemplo de boas condutas, a verdade é que, entre esse universo de actores, os profissionais de educação e de saúde têm condições privilegiadas para exercer com mestria essa missão de promoção e educação para a saúde.

Partindo da convicção de que o território da área do conhecimento da educação para a saúde tende a crescer e que o papel dos educadores de saúde se torna cada vez mais pertinente, ao longo do texto fomos enfatizando a necessidade de se oferecer a esses profissionais as ferramentas pedagógicas necessárias, para de uma forma sistemática serem capazes de colocar em prática intervenções eficientes e eficazes na promoção da saúde das populações.

Em capítulo próprio enunciaram-se algumas teorias e modelos e descreveram-se métodos e técnicas pedagógicas fundamentadas cientificamente, e aplicadas na experiência prática efectiva da formação de profissionais de saúde. A necessidade de formar adequadamente os profissionais de saúde e de educação em pedagogia da saúde, resulta da constatação da complexidade do comportamento humano e das dificuldades de mudar e ultrapassar situações de risco. Da intenção de mudança à mudança efectiva vai uma grande distância, que os educadores de saúde devem compreender e saber contornar através de estratégias bem definidas e sustentadas.

O livro dedica ainda uma parte final à questão da investigação científica, como exigência fundamental para a produção de conhecimento científico útil transferível para a prática em educação para a saúde. O facto dos educadores de saúde desejarem integrar

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equipas de investigação e projectos de intervenção estratégica sustentada em contexto, ajuda a que desenvolvam competências de indagação e capacidade de envolvimento e integração no meio onde desejam intervir. A investigação em educação para a saúde, deve ajudar a desenvolver recursos de intervenção inovadores e determinantes para ganhos em saúde sobretudo em populações com necessidades de saúde específicas.

Em encontros científicos internacionais assistimos ao aumento da divulgação de estudos de investigação sobretudo de tipo qualitativo, com resultados interessantes sobre a condição de populações excluídas, em consequência dos modernos fluxos migratórios. A todo o momento desfavorecidos de Leste e de África, tentam entrar na Península Ibérica, muitas vezes em barcaças, sem condições mínimas, por vezes com graves problemas de saúde e sem documentos para se fixar e trabalhar. As abordagens a questões de saúde transculturais, são cada vez mais uma evidência a que os profissionais de saúde devem dar atenção na prática de cuidados e na investigação.

Numa perspectiva de orientação futura, entendemos ser necessário incentivar o desenvolvimento de projectos de investigação socialmente relevantes, de encontro aos problemas crescentes dos povos e da civilização, promovendo projectos de investigação na área da educação para a saúde, que visem ajudar a prevenir problemas de saúde e a gerar qualidade de vida, com especial atenção aos socialmente excluídos. Ao mesmo tempo, é imprescindível criar condições favoráveis à formação humana e pedagógica dos educadores de saúde, de forma a que se empenhem em projectos de investigação científica útil e promovam com visão e de forma criativa, programas de intervenção orientados para os mais complexos problemas de saúde das pessoas e das comunidades, assumindo a EpS como uma missão prioritária para este século.

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