HOSPITAL DAS CLNICAS

DA

FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO CAIXA POSTAL, 8091 SO PAULO BRASIL

HOSPITAL DAS CLNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO

RECOMENDAES PARA O MANEJO DE PACIENTE COM INFECO PELO VRUS INFLUENZA A (H1N1)

1. INTRODUO
Em 17 de abril de 2009, nos Estados Unidos, foram relatados dois casos de um novo vrus influenza A em crianas. Simultaneamente no Mxico foi descrito um surto de infeco respiratria em humanos. Identificou-se um novo vrus influenza A (H1N1), parcialmente derivado dos vrus influenza A que circula nos porcos e antigenicamente distinto dos vrus influenza A humanos (H1N1) que circulam desde 1977. Poucos dias aps a descrio dos dois primeiros casos, a Organizao Mundial de Sade (OMS) classificou a disseminao global do vrus como um evento de sade pblica de preocupao internacional. Em dois meses, detectou-se o vrus circulando nos cinco continentes, alcanando nvel 6 da OMS, ou seja, o status de uma pandemia, globalmente conhecida como gripe suna. O novo vrus influenza A (H1N1), dotado de propriedades moleculares dos vrus influenza humano, suno e avirio, resultante de alteraes antignicas freqentes (drift antignico); alteraes estas que so a base virolgica da epidemia sazonal. O novo vrus influenza A (H1N1) est relacionado a uma pandemia atual por no ser detectada no homem imunidade prvia a este vrus,por ser capaz de causar doena no homem e por demonstrar transmisso eficiente entre humanos. De abril a agosto de 2009, no mundo foram relatados 162.380 casos confirmados laboratorialmente de influenza A (H1N1) e 1154 bitos. Os casos confirmados laborialmente representam uma subestimao dos casos totais no mundo, uma vez que muitos pases adotam a estratgia do diagnstico clnico, priorizando os testes laboratoriais para pacientes com formas graves da doena ou para grupos de alto risco. O novo vrus influenza A (H1N1) o vrus influenza dominante em circulao nos Estados Unidos, Inglaterra, frica do Sul, Nova Zelndia, Austrlia, Chile, Argentina e Brasil. A emergncia de uma sria epidemia global de origem animal aponta para uma necessidade crtica de um conhecimento mais aprofundado das

viroses zoonticas, incluindo estudos in vivo de patognese em animais, estudos epidemiolgicos, genticos e imunolgicos. Aproximadamente 4 meses aps a descrio dos primeiros casos, a pandemia da gripe suna demonstrou alcance global, acometimento de vrias idades e perfis epidemiolgicos e varivel quadro clnico, podendo no raro resultar em mortalidade. Este documento tem como objetivo guiar os profissionais de sade quanto a situao atual da pandemia, orientando em relao a preveno, diagnstico e o manejo adequado dos pacientes com infeco pelo vrus influenza A (H1N1).

2. HISTRICO
As primeiras suspeitas de infeco pelo vrus da influenza ocorreram por volta do sculo V a.C. por Hipcrates, que relatou casos de uma doena respiratria que em algumas semanas matou muitas pessoas e depois desapareceu. Antes de 1918, a influenza em humanos j era bem conhecida, mas nunca havia sido descrita nos sunos. Nesse ano, houve uma pandemia de influenza humano A (H1N1) (a gripe espanhola), responsvel por 50 milhes de mortes. Simultaneamente, foi identificado nos porcos uma forma clnica semelhante a humana. A adaptao viral a uma nova espcie de hospedeiro um processo compelxo, envolvendo adaptao a novos receptores de superfcie celular, alteraes nos tropismos celulares na imunidade inata e nos mecanismos de transmisso. O vrus da influenza A (H1N1) ultrapassou essas barreiras e emergiu em 1918 de uma fonte aviria simultaneamente no homem e nos sunos. O vrus da influenza A (H1N1) assim denominado pelos antgenos hemaglutinina e neuraminidase, abruptamente desapareceu dos humanos em 1957 e foi substitudo por um novo vrus influenza A (H2N2). Seu desaparecimento em 1957 deveu-se provavelmente a duas razes: nveis

elevados de imunidade homloga e imunidade heterlogica da nova cepa H2N2, o que foi suficiente para eliminar o vrus. Em abril de 2009, nos Estados Unidos, no final da estao comumente afetada pela Influenza usual, os primeiros casos de gripe suna foram identificados. O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) confirmou que esses casos foram causados por um vrus suno geneticamente modificado capaz de infectar o homem. Embora no se saiba se tal fato confere imunidade cruzada, esse novo vrus tem trs segmentos de genes em comum com o influenza humano A sazonal (H1N1) e trs segmentos em comum com o influenza A (H3N2).

3. PATOGNESE E TRANSMISSO
Os vrus influenza so compostos de RNA de hlice nica, da famlia dos Ortomixovrus e subdividem-se em trs tipos: A, B e C, de acordo com sua diversidade antignica. Os vrus podem sofrer mutaes (transformaes em sua estrutura). Os tipos A e B causam maior morbidade (doena) e mortalidade (mortes) que o tipo C. Geralmente as epidemias e pandemias (epidemia em vrios pases) esto associadas do processo de ao vrus influenza da A. As principais so: alta caractersticas transmisso influenza

transmissibilidade, principalmente em relao influenza A; maior gravidade entre os idosos, as crianas, as gestantes, os imunodeprimidos, os cardiopatas e os pneumopatas; rpida variao antignica do vrus influenza A, o que favorece a rpida reposio do estoque de susceptveis na populao; apresenta-se como zoonose entre aves selvagens e domsticas, sunos, focas e eqinos que, desse modo, tambm constituem-se em reservatrios dos vrus. A patognese da infeco humana pelo novo vrus influenza A (H1N1) compreende dois eventos: a) o dano celular primrio ou citotxico direto pela ao viral, por exemplo causando injria direta no epitlio respiratrio, e b) a liberao de citocinas e mediadores inflamatrias secundrias infeco viral. A individualidade do hospedeiro quanto a magnitude da resposta inflamatria e dos mecanismos de defesa citotxicos resultam em quadro clnico e gravidade

variveis.

Em alguns subgrupos de pacientes com formas mais graves da

doena, detecta-se coinfeco com outros vrus e infeco bacteriana secundria, o que resulta em altas taxas de morbi-mortalidade. O quadro clnico espectral depende da interao entre fatores do agente infectante (vrus) e a resposta do hospedeiro (homem). A deteco precoce do caso e o tratamento especfico de subgrupos de maior risco pode resultar em reduo da gravidade dos sintomas e na parada da progresso da doena que pode culminar em repsosta inflamatria sistmica e disfuno orgnica. A transmisso de pessoa para pessoa pode ocorrer facilmente, atravs de inalao de gotculas eliminadas pela tosse ou espirros das pessoas infectadas ou atravs do contato com superfcies que estejam contaminadas com os vrus da influenza e, em seguida, tocar os olhos, o nariz ou a boca. O potencial para a transmisso via trato gastrointestinal e mucosa conjuntival no conhecido. O perodo de incubao varia de 1 a 7 dias, em mdia de 1 a 4 dias. O perodo de transmisso inicia-se 24 horas antes do incio dos sintomas e estende-se at 7 dias aps. Em crianas, a transmisso pode durar at 14 dias aps inicio dos sintomas e em indivduos imunodeprimidos, pode ocorrer eliminao mais prolongada do vrus por at meses.

4. QUADRO CLNICO
Apesar da doena ter quadro benigno autolimitado na grande maioria dos casos, tem-se observado uma maior proporo de pacientes evoluindo com intenso acometimento pulmonar com insuficincia respiratria de evoluo rpida. Clinicamente, na maioria dos casos, em torno de 90% dos relatos, a doena caracteriza-se pela instalao abrupta de febre alta, em geral acima de 38oC, seguida de mialgia, dor de garganta, artralgias, prostrao, dor de cabea e tosse seca. Podem estar presentes diarria, vmitos e fadiga. A febre o sintoma mais frequente e dura em torno de trs dias. Com a sua progresso, os sintomas respiratrios tornam-se mais evidentes e mantm-se em geral por trs a quatro dias aps o desaparecimento da febre.

No dispomos de informaes suficientes contemplando o quadro clnico diversificado da infeco pelo novo vrus influenza A (H1N1). Entre pessoas infectadas, sndromes clnicas variam desde sintomas respiratrios leves a pneumonia e insuficincia respiratria em sua forma mais grave, a sndrome do desconforto respiratrio agudo. Os relatos da literatura demonstram mortalidade e complicaes semelhantes s que ocorrem em pacientes com influenza sazonal, dentre elas:

a) exacerbao de condio crnica de base b) sinusite, otite, bronquiolite, asma c) pneumonia, injria pulmonar aguda, insuficincia respiratria d) miocardite, pericardite e) miosite, rabdomilise f) encefalite, convulses, mal epilptico g) resposta inflamatria sistmica h) insuficincia renal i) sepse j) disfuno multiorgnica k) morte

GRUPOS DE ALTO RISCO PARA COMPLICAES

a) crianas menores que 5 anos b) adultos com idade maior ou igual a 65 anos c) gestantes d) obesos e) imunossuprimidos (infeco pelo HIV, transplantes,

medicamentos imunosupressores) f) adultos e crianas portadores de doenas crnicas como diabetes, cardiopatias, pneumopatias, hepatopatias, doenas

neuromusculares, hematolgicas e metablicas

g) profissionais da sade e cuidadores de instituies de cuidados aos pacientes crnicos

5. DIAGNOSTICO LABORATORIAL DO NOVO VRUS VIRUS INFLUENZA A (H1N1)

O teste laboratorial recomendado pela Organizao Mundial da Sade (OMS) para a deteco qualitativa do novo vrus da Influenza A (H1N1), tambm conhecido como vrus da gripe suna, a reao em cadeia da polimerase em tempo real (rRT-PCR). As amostras clnicas que devem ser coletadas para a realizao do teste so swabs combinados de nasofaringe e orofaringe. Pacientes intubados devem ser submetidos a coleta de aspirado nasotraqueal. O princpio do teste inclui o emprego de um painel de oligonucleotdeos (primers) e sondas marcadas (probes) para a deteco e caracterizao do vrus da gripe suna, atravs da amplificao dos fragmentos de genes especficos pela tcnica da rRT-PCR. Este painel Influenza foi desenhado para a deteco concomitante dos: (a)vrus Influenza A universal humano (b)vrus Influenza A sunos (c) vrus especfico H1N1suno da influenza A Resumidamente, temos que, aps o processo de extrao do RNA da amostra clnica, os fragmentos especficos do RNA do vrus da Influenza A (aprotena da matriz universal), e de regies dos genes da Influenza A suna (bnucleocapsdeo e c-hemaglutinina H1) so amplificados atravs da tcnica da PCR em Tempo Real, no equipamento termociclador ABIPrism7500. Os resultados so interpretados atravs dos dados de fluorescncia emitidos pela sonda TaqMan (marcada com o fluorforo FAM) so coletados ao longo dos 45 ciclos da reao, indicando a deteco dos genes em questo. Concomitantemente amplificado um controle interno da reao (RNA da

RNAse-P) para avaliar a qualidade da amostra empregada e assim validar o teste. Os resultados do teste so interpretados da seguinte forma: se somente o alvo do gene da protena da matriz universal do vrus Influenza A (a) for detectado, indica a presena do vrus da Influenza A sazonal (gripe comum); se ambos os alvos (a) e (b) forem detectados, indica a presena de um vrus, de origem suna, da Influenza A porm no pertencente ao tipo H1N1, e finalmente se os trs alvos (a ), (b) e (c) forem detectados indica a presena do vrus da Influenza A suna H1N1 pandmico. Atualmente, dados demonstram sensibilidade de 99,3% e especificidade de 92,3% da reao em cadeia da polimerase em tempo real para deteco de infeco pelo novo vrus influenza A (H1N1) comparada com a cultura. Recomendaes para a realizao do exame diagnstico: a) pacientes que requerem hospitalizao b) pacientes de alto risco para doena grave (citados acima) c) pacientes em protocolos individualizados de cuidado de acordo com o julgamento clnico

6. TRATAMENTO E QUIMIOPROFILAXIA ANTIVIRAL

O novo vrus influenza A (H1N1) susceptvel tanto ao oseltamivir quanto ao zanamivir. A medicao de escolha para tratamento e profilaxia o oseltamivir. O julgamento clnico fator importante na deciso do tratamento. Pacientes com suspeita de infeco pelo novo vrus influenza A (H1N1) que apresentam com quadro febril no complicado no requerem tratamento a menos que faam parte dos grupos de alto risco para complicaes. O tratamento recomendado para:

1. Todos os pacientes hospitalizados com infeco suspeita, provvel ou confirmada pelo novo vrus influenza A (H1N1) 2. Pacientes de alto risco para complicaes do influenza.

Se o paciente no faz parte do grupo de alto risco ou no encontra-se hospitalizado, os profissionais de sade devem usar o julgamento clnico para guiar decises de tratamento. Muitos pacientes infectados com o novo vrus influenza A (H1N1) apresentam uma forma auto-limitada da doena, no apresentando benefcio significativo do tratamento especfico antiviral. Assim, esforos no sentido de realizar o exame diagnstico e estabelecer quimioprofilaxia e tratamento devem ser direcionados primariamente para pacientes hospitalizados ou de alto risco para complicaes. Se a deciso for a do tratamento especfico, este deve ser iniciado o mais rpido possvel, uma vez que est demonstrado maior benefcio do tratamento quando institudo dentro de 48 horas do incio dos sintomas. Entretanto, alguns estudos demonstram que entre pacientes hospitalizados, o oseltamivir reduz a mortalidade mesmo se iniciado aps 48 horas da apresentao dos sintomas. O tratamento antiviral deve ser mantido por 5 dias. Em reas que continuam apresentando atividade da influenza sazonal, especialmente aquelas nas quais h circulao de vrus resistentes a oseltamivir, recomenda-se a utilizao do zanamivir ou da combinao entre oseltamivir e rimantadina ou amantadina para tratamento ou quimioprofilaxia de pacientes com provvel influenza sazonal.

Tabela 1.Medicao antiviral recomendada na profilaxia e no tratamento da infeco pelo novo influenza A (H1N1) Tratamento Oseltamivir Adultos 15 kg ou menos 16-23 kg 24-40 kg >40 kg 75-mg cpsula de 12/12h por 5 dias 60 mg por dia em duas doses 90 mg por dia em duas doses 75-mg cpsula 1 vez ao dia por 10 dias 30 mg 1 vez ao dia por 10 dias 45 mg 1 vez ao dia por 10 dias Quimioprofilaxia

Crianas > 12 meses

120 mg por 60 mg 1 vez ao dia em duas doses dia por 10 dias 150 mg por 75 mg 1 vez ao dia em duas doses dia por 10 dias

Tabela 2. Recomendaes do tratamento antiviral com oseltamivir em crianas menores de 1 ano de idade. Idade <3 meses 3-5 meses 6-11 meses Tratamento recomendado por 5 dias 12 mg duas vezes ao dia 20 mg duas vezes ao dia 25 mg duas vezes ao dia

Tabela 3. Recomendaes da quimioprofilaxia antiviral com oseltamivir em crianas menores de 1 ano de idade. Idade <3 meses 3-5 meses 6-11 meses Quimioprofilaxia recomendada por 10 dias No recomendada; exceto em situao julgada crtica 20 mg uma vez ao dia 25 mg uma vez ao dia

Em pacientes com clearance de creatinina entre 10 e 30 mL/min recomendado que a dose seja reduzida para uma cpsula de 75 mg de uma vez

ao dia, durante 5 dias. No existem recomendaes disponveis para pacientes submetidos hemodilise de rotina e dilise peritoneal contnua. Sugere-se dose extra de 75 mg aps cada sesso de dilise. Pacientes com insuficincia heptica no necessitam de correo de dose. A durao da quimioprofilaxia de 10 dias aps a ltima exposio conhecida ao vrus. A indicao da quimioprofilaxia ps-exposio baseia-se na ocorrncia de um contato prximo com uma pessoa que casos confirmado, provvel ou suspeito. O perodo de transmisso pode ocorrer desde 24 horas antes at 7 dias aps o incio dos sintomas. Crianas e imunossuprimidos tm o potencial de transmisso por um perodo mais longo, embora hajam poucos dados definitivos quanto a esta questo. A quimioprofilaxia deve ser considerada nos seguintes casos:

a) Pacientes dos grupos de alto risco que apresentarem contato prximo com casos confirmados, suspeitos ou provveis b) Profissionais de sade ou cuidadores que apresentarem contato prximo sem proteo adequada com casos confirmados, suspeitos ou provveis. c) Outras situaes devem ser analisadas individualmente O oseltamivir medicao segura, dotada de poucos efeitos adversos. Pacientes em uso de oseltamivir apresentam maior incidncia de nuseas e vmitos alm de serem descritos casos de delrio e eventos neuropsiquitricos.
Produtos e apresentaes: Tamiflu Roche - cpsulas de 75mg ( caixa com 10) e p para suspenso oral (frasco com 30g) que aps reconstituio com 52ml de gua deve ter 12mg/ml validade aps reconstituio em temp. ambiente 10 dias, sob refrigerao 17 dias Oseltamivir Farmanguinhos cpsulas de 75mg Oseltamivir HC soluo oral frascos de 50ml com 15mg/ml, validade de 21 dias

7. INDICAES DE INTERNAO HOSPITALAR

Devem ser considerada internao em pacientes que apresentarem quadro clnico caracterizado por disfuno orgnica aguda relacionada ao quadro gripal e pacientes de alto risco para complicaes com infeco suspeita, provvel ou confirmada. Est indicada internao em terapia intensiva para pacientes que apresentarem as seguintes complicaes:

a) instabilidade hemodinmica b) sinais e sintomas de insuficincia respiratria c) extenso comprometimento pulmonar ao exame radiolgico d) hipoxemia, com necessidade de suplementao de oxignio acima de 3 l/min para manter saturao arterial de oxignio acima de 90% e) relao PO2/FiO2 abaixo de 300, caracterizando a leso pulmonar aguda f) necessidade de atendimento fisioterpico contnuo g) alteraes laboratoriais como elevao significativa de

desidrogenase lctica (DHL) e creatinofosfoquinase (CPK), alterao da funo renal, e alterao do nvel de conscincia. Os principais grupos de risco para maior gravidade so portadores de doenas crnicas degenerativa como diabetes, insuficincia renal crnica, pneumopatias crnicas prvias, doena cardiovascular e doena heptica crnica; imunodeprimidos como neoplasias ou quiomioterapia nos ltimos 3 meses, transplante de rgos slidos ou de medula ssea, e infeco pelo HIV/aids; crianas e idosos; e, gestantes e obesos.

8. TRATAMENTO DE SUPORTE
8.1 SUPORTE VENTILATRIO Dos casos relatados at o presente, observa-se que na presena de hipoxemia grave, a leso pulmonar parece ser duradoura e no h um padro

homogneo de acometimento pulmonar, podendo ocorrer infiltrados lobares, intersticiais e derrame pleural. Assim, a indicao de suporte ventilatrio deve-se basear nas condies respiratrias do paciente e em dados gasimtricas.

Ventilao mecnica no invasiva Apesar do risco terico da aerossolizao com ventilao mecnica no invasiva (VMNI), o uso deste modo ventilatrio contribui para reduo da necessidade de intubao orotraqueal o que leva reduo das complicaes j conhecidas de ventilao mecnica invasiva. O modo ideal de VMNI BiPAP, com oferta de uma presso positiva na expirao (idealmente acima de 8) e uma presso inspiratria que reduz o esforo inspiratrio do paciente (titular conforme volume corrente gerado, idealmente pelo menos 6 cmH2O acima da presso expiratria). Nos aparelhos que no permitem ajuste de FiO2, recomendamos a oferta adicional de O2 atravs de uma entrada paralela no circuito de VMNI. Os pr-requisitos de VMNI devem ser respeitados, como nvel de conscincia adequado e estabilidade hemodinmica. Para pacientes que apresentarem boa tolerabilidade, recomenda-se a avaliao contnua da resposta respiratria para manuteno ou no deste modo ventilatrio. Os profissionais de sade que manuseiam pacientes em VMNI devem obedecer criteriosamente s recomendaes do uso de equipamentos de proteo individual.

Ventilao mecnica invasiva O racional da ventilao o mesmo das outras leses pulmonares graves: no lesar as reas poupadas ou pouco acometidas. Tem-se observado que as reas acometidas, em geral, no parecem ser recrutveis com altas presses aplicadas em um curto perodo de tempo. O edema alveolar de ocorrncia comum e de difcil resoluo pela inibio da reabsoro alveolar de lquidos pelo vrus. No uso de altas PEEPs, comum a hiperdistenso pulmonar das reas ss.

1 - INICIANDO A VENTILAO MECNICA: Usar volume controlado ou presso controlada Iniciar com FiO2 = 100%, PEEP = 5, volume corrente = 6 ml / kg, sem pausa inspiratria, e freqncia > 20 com fluxo 60 L / min ou 1 L / segundo. 2 - TITULANDO A VENTILAO MECNICA: Reduzir a FiO2 a cada 10 minutos mantendo a SpO2 > 88% ou PaO2 55 mm Hg. Se a FiO2 for > 60% e a SpO2 j estiver 88%, subir a PEEP de 2 em 2 (a cada 10 minutos) at a SpO2 permitir uma reduo maior da FiO2. Se com FiO2 for = 100% e a SpO2 < 88% subir a PEEP para 10 e progressivamente para 15. (Tentar evitar presses maiores, atentar para pico de presso) Se persistir a SpO2 < 88% com FiO2 = 1, coletar gasometria. Se a PaO2 55 apenas aguardar. Se a PaO2 < 55 => procurar hospital tercirio. A hipoxemia pode ser tolerada em casos de impossibilidade de melhor oxigenao j com PEEP e FiO2 altas . Medir a presso de plat. Em volume controlado pode-se fazer uma pausa inspiratria de 2 segundos ou iniciar um tempo de pausa de 0,5 segundos nos ciclos respiratrios. Tentar reduzir o volume corrente at uma presso de plat menor que 30 cm H2O. Elevar a freqncia respiratria para um PaCO2 < 50 mm Hg. Se a freqncia for > 35 podemos aumentar mais a freqncia para manter um pH 7,10.(lembrar de retirar a pausa inspiratria se for o caso, para evitar inverso da relao I:E). Parar de aumentar a freqncia respiratria se: o o o o pH < 7,10 Presso de plat > 30 cm H2O Hipotenso arterial Reduo do tempo de enchimento capilar (< 2 segundos)

relacionado ao aumento da freqncia respiratria.

Nas duas ltimas situaes reduzir a freqncia at a normalizao

da PA ou tempo de enchimento capilar.

8.2 SUPORTE HEMODINMICO O suporte hemodinmico deve seguir as recomendaes do Surviving Sepsis Campaign, tendo como objetivos a otimizao hemodinmica do paciente baseada em metas de perfuso tecidual. Princpios bsicos: Procurar manter PAm 65 mm Hg Evitar balanos hdricos positivos Manter o tempo de enchimento capilar < 2 segundos (com Se possvel cateter central para PVC < 6 mm Hg ou 9 cm H2O e

inotrpico se necessrio) presso venosa de oxignio central > 35 mm Hg.(Cuidado em manter a PaO2 < 90 mm Hg para usar esta ferramenta).

8.3 SUPORTE RENAL Relatos de insuficincia renal nos casos graves infeco pelo novo vrus influenza A (H1N1) tm sido observados, mesmo na ausncia de instabilidade hemodinmica. Assim, a avaliao da funo renal fundamental nesses casos e, ao menor sinal de elevao de creatinina, oligria ou acidose metablica de causa renal, a equipe de nefrologia deve ser contactada e a possibilidade de hemodilise deve ser avaliada. A hipervolemia pode dificultar o manejo ventilatrio desses pacientes, podendo ainda contribuir para edema pulmonar, portanto, se PVC > 6 mm Hg e PAm > 65 mm Hg sem vasopressores (ou mesmo em doses baixas de noradrenalina) deve-se promover balano hdrico negativo com diurticos ou aumentar perda na dilise.

8.4 ANTIBIOTICOTERAPIA Pacientes com extenso comprometimento pulmonar, principalmente na presena de reas de condensao, a infeco bacteriana sobreposta deve ser suspeitada. Os agente bacterianos de pneumonia mais prevalentes so o Streptococcus pneumoniae, o Staphylococcus aureus e o Hameophilus influenza, sendo considerado o ceftriaxona na dose de 1 g intravenoso a cada 12 horas o antimicrobiano de escolha nos casos comunitrios. Deve-se considerar a hiptese de outros agentes que podem causar quadro respiratrio agudo grave, como a Legionella pneumophila e o Mycoplasma pneumoniae, assim, a associao de um macroldeo deve ser avaliada. Em subgrupos especiais como pacientes internados h mais que 72 horas, portadores de imunossupresso e colonizados como os pacientes com bronquiectasias e portadores de fibrose cstica, seguir protocolo individualizado.

8.5 CORTICOTERAPIA Apesar de evidncias controversas do uso de corticosterides nesses pacientes, recomenda-se a utilizao da metilprednisolona intravenosa 1 mg/Kg/dose nos casos de injria pulmonar aguda, especialmente se a relao PO2/FiO2 estiver abaixo de 200 aps medidas iniciais.

8.6 CUIDADOS GERAIS E PROFILAXIAS: Todos os cuidados e profilaxias habituais dispensados aos pacientes internados em unidade de terapia intensiva devem ser aplicados a esses pacientes, como a profilaxia de sangramento do trato digestivo, dieta enteral, preveno de infeco hospitalar e preveno de trombose venosa profunda. Tem sido descritos casos de embolia de pulmo concomitante ao quadro pulmonar da influenza e casos de hipercoagulabilidade sistmica.

9. GRUPOS DE ALTO RISCO

9.1 GESTANTES Dados divulgados recentemente pelo CDC dos EUA mostram que no primeiro ms de epidemia no territrio americano foram verificados 34 casos de gripe A (H1N1) em gestantes, e nos dois primeiros meses, houve 6 bitos em grvidas, metade das quais previamente hgidas e a outra metade com antecedentes pessoais relativamente leves. Dados nacionais divulgados reportam uma taxa de letalidade em casos graves ao redor de 11%, e aproximadamente 28,5% de casos graves dentre o total de casos. Entre os casos graves, 55,6% so mulheres, e do total de pacientes que evoluram para bito, 39,5% eram gestantes. A gestao foi identificada como o fator de risco mais relacionado ao bito entre todos os fatores de risco considerados, superando cardiopatias, hipertenso arterial, diabetes e doenas metablicas, entre outras. Desta forma, recomendamos ateno especial para este grupo de pacientes, conforme fluxogramas abaixo:

Abordagem de gestantes e purperas com sndrome gripal durante a pandemia de Influenza A (H1N1) Fluxograma 1 - 1 atendimento e seguimento
Gestante ou purpera com suspeita clnica de Influenza A (H1N1) (tosse + febre > ou = 38 C) Verificar gravidade do quadro clnico Solicitar Hemograma, U/Cr e Radiografia trax

Quadro Clnico leve Hemograma, U/Cr e Radiografia Trax sem alteraes

Tratamento medicamentoso antiviral Isolamento domiciliar por 7 dias (consultar fluxograma 3)

Contato telefnico em 48 horas

Quadro Clnico Leve E alterao de hemograma* ou de U/Cr ou de Radiografia de Trax** OU Quadro Clnico grave: Desconforto respiratrio Hipotenso Desidratao Alterao hemograma* Alterao Radiografia Trax** Vmitos/Diarria intensos Doena base associada (DM, LES, cardiopatia, asma...)
* neutrofilia, leucocitose, leucopenia ** infiltrado intersticial localizado ou difuso ou rea de condensao

Melhora dos sintomas

Quadro Clnico inalterado

Piora dos sintomas

Retorno ambulatorial prnatal origem em 7 a 14 dias

Novo Contato telefnico em 48 horas

Internao hospitalar para vigilncia materno-fetal em centro de referncia com UTI adulto e neonatal

Abordagem de gestantes e purperas com sndrome gripal durante a pandemia de Influenza A (H1N1) Fluxograma 2 - Avaliao Obsttrica

Gestante ou purpera com suspeita clnica de Influenza A (H1N1) (tosse + febre = 38 C)

Avaliao inicial pelo mdico clnico / infectologista / generalista e caracterizao do ambiente de tratamento (fluxograma 1)

Tratamento: ambulatorial

Tratamento: hospitalar

Queixas exclusivamente clnicas associadas ao quadro de sndrome gripal

Queixas obsttricas associadas ao quadro gripal (qualquer idade gestacional): - Sangramento genital - Rotura das membranas ovulares -Trabalho de parto

No necessrio avaliao obsttrica especfica imediata aps a consulta clnica. Retorno ao pr-natal de origem em 7 a 14 dias

Encaminhar para avaliao obsttrica especfica imediata aps a consulta clnica

Abordagem de gestantes e purperas com sndrome gripal durante a pandemia de Influenza A (H1N1) Fluxograma 3 - Tratamento de purperas e gestantes
Purpera ou Gestante (qualquer idade gestacional) com sintomas clnicos

Colher teste diagnstico

Iniciar tratamento: Oseltamivir 75mg 2 vezes ao dia por 5 dias

Resultado definitivo do teste: negativo

Resultado definitivo do teste: positivo

Suspender medicao antiviral

Completar tratamento antiviral

Considerar outros diagnsticos diferenciais

Orientaes especiais: - At o momento, no existe evidncia de que gestantes ou purperas necessitem de internao obrigatria. O presente fluxograma traz as recomendaes que se considera serem suficientes para identificao dos casos com real necessidade de internao; - A paciente alocada para tratamento ambulatorial e isolamento domiciliar deve ser contatada por telefone aps 48 horas de sua avaliao inicial. Este contato pode ser realizado por qualquer profissional da rea da sade, evitando assim que estas pacientes de risco precisem deslocar-se novamente at um centro hospitalar; Os casos alocados para tratamento hospitalar devero ser obrigatoriamente internados em instituies de referncia que disponham de Unidade de Terapia Intensiva para adultos e recm-natos; - At o momento, no existem evidncias slidas que contra-indiquem de forma absoluta a utilizao do oseltamivir no ciclo gravdico-puerperal em um contexto de pandemia de doena grave; - O aleitamento materno deve ser mantido mesmo em mes com casos confirmados e em vigncia de tratamento, orientando-se as pacientes a lavarem frequentemente as mos e a utilizarem mscaras cirrgicas durante a amamentao; - At o presente momento, a utilizao de profilaxia farmacolgica em gestantes e purperas permanece em discusso e deve-se aguardar novas diretrizes em relao a este tema.

9.2 CRIANAS Os critrios diagnsticos da leso pulmonar aguda (LPA) / sndrome do desconforto respiratrio agudo (SDRA) utilizados em pediatria (American European Consensus Conference) derivam de quatro parmetros clnicos: a) Incio agudo;

b) Hipoxemia arterial grave no responsiva oxigenoterapia (relao PaO2/FiO2 200mmHg para SDRA e relao PaO2/FiO2 300mmHg para LPA); c) Inflamao pulmonar difusa (infiltrado bilateral no Raio-X de trax); d) Ausncia de evidncia de hipertenso atrial esquerda. No existe uma recomendao clara e definida de quando realizar a intubao orotraqueal e iniciar o suporte ventilatrio em crianas com LPA/SDRA, exceo dos pacientes que apresentam alterao do nvel de conscincia e impossibilidade de manter a permeabilidade das vias areas. Os princpios de ventilao mecnica nessa populao so: 1) Evitar volumes correntes 10ml/kg de peso corpreo; 2) Manter a presso de plat 30cmH2O, pH arterial = 7.30-7.45, PaO2 = 60-80mmHg (SatpO2 90%); 3) Utilizar sedao, analgesia (o uso de propofol contraindicado, assim como o de musculorrelaxantes) e realizar a profilaxia da lcera de estresse; 4) Manter um nvel de hemoglobina de 10g/dl, utilizando transfuso de concentrado de glbulos nos pacientes instveis (choque ou hipxia grave); 5) Teraputicas promissoras incluem: a) Utilizao de surfactante intratraqueal; b) Utilizao da ventilao com oscilao de alta frequncia como teraputica de resgate; c) Utilizao da ventilao no invasiva com presso positiva; d) Oxigenao de membrana extracorprea como teraputica de resgate. 6) Teraputicas baseadas em pesquisas realizadas em pacientes adultos incluem: a) Utilizao de corticide para a inflamao pulmonar e fibrose (no existem estudos da utilizao de corticosterides para o tratamento da LPA/SDRA em crianas);

b) Utilizao de volumes correntes de 4-6ml/kg; c) Presso expiratria final positiva (PEEP) e/ou manobras e estratgias de recrutamento alveolar; d) Manejo restritivo de fluidos. 7) Teraputicas que necessitam pesquisas adicionais: a) Utilizao da posio prona; b) Utilizao de broncodilatadores; c) Utilizao de xido ntrico inalatrio; d) Controle estrito da glicemia (80-110g/dl); e) Utilizao de oxignio empregando cnulas nasais de alto fluxo. No existem dados que suportem a utilizao de uso profiltico da heparina para preveno da trombose venosa profunda antes do perodo etrio da puberdade. No existe evidncia que suporte um mtodo especfico de desmame da ventilao pulmonar mecnica para crianas com LPA/SDRA No existem critrios de extubao que sejam mais acurados do que o julgamento clnico para as crianas com LPA/SDRA. A rede PALISI utiliza trs critrios: a) Volume intratraqueal; b) SatpO2 95% com uma PEEP 5cmH2O e FiO2 50%; c) Frequncia respiratria adequada para a idade. corrente mnimo exalado de 5ml/kg medido no tubo

9.3 PACIENTES PORTADORES DE CNCER Pacientes portadores de cncer apresentam alto risco de complicaes relacionadas a infeco pelo novo vrus influenza A (H1N1). Alguns fatores contribuem para maior risco dessa populao: a) imunossupresso da prpria doena

b) imunossupresso por tratamento especfico (quimioterpicos, agentes imunomoduladores) c) maior incidncia de desnutrio d) menor potencial de reserva na recuperao de disfunes orgnicas. Relatos de casos de pacientes com neoplasias hematolgicas e tumores slidos so raros na literatura; entretanto essa populao especfica apresenta altas taxas de complicaes sistmicas e de mortalidade. As recomendaes do tratamento seguem as recomendaes da populao geral. Entretanto, h dvidas em relao ao potencial de maior tempo de viremia o que se for comprovado deve resultar em recomendao especfico de tratamento antiviral por um perodo maior que 5 dias.

9.4 PACIENTES PORTADORES DE CARDIOPATIAS Pacientes cardiopatas so de alto risco para complicaes relacionadas infeco pelo vrus novo da influenza A (H1N1). So fatores determinantes de maior risco: a) congesto pulmonar crnica b) estado contnuo de hipoperfuso tecidual c) maior incidncia de hipoxemia e menor reserva pulmonar ao insulto d) menor capacidade de reao a disfuno orgnica e) imunossupresso conferida pela cardiopatia f) maior incidncia de eventos tromboemblicos Aguardam-se populao, dados mais especficos relatos em relao altas a essa de

entretanto

alguns

sugerem

taxas

complicaes da influenza A (H1N1) nos cardiopatas.

10. PREVENO
A principal medida de prevenir a gripe a higiene das mos (HM). Se uma pessoa tiver tocado uma superfcie que contenha saliva de uma pessoa infectada e levar as mos boca ou olhos, pode se infectar. A HM pode ser realizada com gua e sabonete ou com lcool gel a 70%. O paciente deve cobrir sempre o nariz e a boca quando espirrar ou tossir para evitar transmitir para outras pessoas. Sempre que possvel deve-se evitar aglomeraes ou locais pouco arejados. Deve-se manter uma boa alimentao e hbitos saudveis. Importante: essas orientaes so as mesmas para todos os tipos de gripe e no apenas a Influenza A (H1N1) e servem tambm para orientar pacientes que esto com quadro gripal e que necessitam ficar em isolamento domiciliar.

10.1 CUIDADOS COM PACIENTES SUSPEITOS OU CONFIRMADOS DE INFLUENZA A (H1/N1) Profissionais de sade devem utilizar os seguintes Equipamentos de Proteo Individual: a) Mscara cirrgica quando o profissional da rea da sade atuar a uma distncia inferior a 1 metro do paciente suspeito ou confirmado de infeco pelo vrus da influenza, em procedimentos que no h gerao de aerossis; b) Avental de manga longa e luvas de procedimento onde h risco de respingos de sangue, fluidos corpreos, secrees e excrees; c) Mscara N95, culos de proteo e gorro descartvel em procedimentos com risco de gerao de aerossis como por exemplo, intubao traqueal, a aspirao nasofarngea e nasotraqueal, broncoscopia e autpsias ou na coleta de amostras respiratrias.

Para todos os casos suspeitos e confirmados, deve-se fornecer e orientar o uso da mscara cirrgica para o paciente.

10.2 FLUXO DE ATENDIMENTO DE PROFISSIONAIS COM EXPOSIO DESPROTEGIDA Risco de exposio: O uso do Oseltamivir para quimioprofilaxia est indicado APENAS nas seguintes situaes: Os profissionais de laboratrio que tenham manipulado amostras clnicas que contenham o novo subtipo viral Influenza A(H1N1) SEM UTILIZAR EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL (EPI) ADEQUADO; Os profissionais de sade que estiveram envolvidos na realizao de procedimentos invasivos (geradores de aerossis) ou manipulao de secrees de um caso suspeito ou confirmado de infeco pela nova Influenza A(H1N1) sem o uso de EPI ou que o utilizaram de maneira inadequada; Outras situaes devem ser analisadas individualmente Afastamento do trabalho A qualquer momento, se apresentar sintomas, o profissional de sade dever ser afastado do trabalho a critrio mdico.

14. CONCLUSES E PERSPECTIVAS

A pandemia atual do novo vrus influenza A (H1N1) demonstra a

complexidade de vrus pr-existentes, que por meio de mutaes genticas e rearranjos tornam-se de alta transmissibilidade inclusive inter-espcies. Em pouco menos de 150 dias de conhecimento das manifestaes clnicas da infeco pelo novo vrus influenza A (H1N1), percebe-se sua capacidade de disseminao e seu potencial de gravidade, o que torna fundamental maiores estudos em virologia zoontica e o aprofundamento no desenvolvimento de uma estratgia de preveno global, por exemplo, com a introduo de uma vacina. O estado atual da pandemia pelo novo vrus influenza A (H1N1) transcende as barreiras geogrficas e impe a importncia crtica da uma colaborao internacional para conter a disseminao da infeco e prevenir novos surtos futuros.

15. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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10. Meijer A, Lackenby A, Hungnes O, et al. Oseltamivir-resistant influenza virus A (H1N1), Europe, 2007--08 Season. Emerg Infect Dis 2009;15:552-60. 11. World Health Organization. Viruses resistant to oseltamivir (Tamiflu) identified. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2009. Available at: http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/h1n1_antiviral_resistance_2 0090708/en/index.html. 12. CDC. Interim guidance on antiviral recommendations for patients with novel influenza A (H1N1) virus infection and their close contacts. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2009. Available at http://www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm. 13. Harper SA, Bradley JS, Englund JA, et al. Seasonal influenza in adults and children-diagnosis, treatment, chemoprophylaxis, and institutional outbreak management: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;48:1003--32. 14. . Dawood FS, Jain S, Finelli L, et al. Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med 2009;360:2605--15. 15. CDC. Update: novel influenza A (H1N1) virus infections---worldwide May 6, 2009. MMWR 2009;58:453--8. 16. Uyeki TM. Influenza diagnosis and treatment in children: a review of studies on clinically useful tests and antiviral treatment for influenza. Pediatr Infect Dis J 2003;22:164--77. 17. Hurt AC, Alexander R, Hibbert J, Deed N, Barr IG. Performance of six influenza rapid tests in detecting human influenza in clinical specimens. J Clin Virol 2007;39:132--5. 18. Uyeki TM, Prasad R, Vukotich C, et al. Low sensitivity of rapid diagnostic test for influenza. Clin Infect Dis 2009;48:e89. 19. Faix DJ, Sherman SS, Waterman SH. Rapid-test sensitivity for novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med 2009; epublished ahead of print.

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16. COLABORADORES
Introduo, histrico, quadro clnico e tratamento - Dra. Filomena Regina Barbosa Gomes Galas - Professor Jos Otvio C. Auler Junior - Dra. Snia Lucena Cipriano - Vanusa Barbosa Pinto - Dra. Ludhmila Abraho Hajjar Patognese - Dra. Clarisse M. Machado - Dra. Ludhmila Abraho Hajjar Diagnstico - Biologia Molecular - Prof. Alberto Jos da Silva Duarte - Dr. Helio Hehl Caiaffa Filho Obstetrcia - Dr. Felipe Silva Fittipaldi - Dr. Pedro Paulo Pereira - Dra. Rossana Pulcineli Vieira Francisco - Prof. Marcelo Zugaib Cuidados Intensivos Adultos - Adriana Sayuri Hirota - Dra. Filomena Regina Barbosa Gomes Galas - Dra. Ho Yeh Li - Dra. Ludhmila Abraho Hajjar - Dr. Marcelo Park - Ruy Pires Neto Cuidados Intensivos Peditricos - Prof. Wether Brunow de Carvalho

Cuidados Intensivos Cncer e cardiopatia

- Dra. Filomena Regina Barbosa Gomes Galas - Dra. Ludhmila Abraho Hajjar Recomendaes Gerais - Prof. Antonio Alci Barone - Profa. Anna Sara Shafferman Levin

Gabinete de Crise do HCFMUSP - Prof. Dr. Jos Otavio C. Auler Junior - Dr. Jos Manoel de Camargo Teixeira - Prof. Dr. Antonio Alci Barone - Profa. Dra. Anna Sara Shafferman Levin - Dr. Carlos Alberto Suslik - Prof. Dr. Milton de Arruda Martins - Dr. Pedro Takanori Sakane - Prof. David Everson Uip - Profa. Elosa Bonf