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Distrbios de Movimento

Sarah Camargos Marcella Costa Isabella Filognio Francisco Cardoso

Manual para o Diagnstico dos

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MANUAL PARA O DIAGNSTICO DOS DISTRBIOS DE MOVIMENTO

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) (Cmara Brasileira do Livro, SP , Brasil)


Manual para o diagnstico dos distrbios de movimento / Sarah Camargos...[et al.]. -1. ed. -- So Paulo : Omnifarma, 2012. Outros autores: Marcella Costa, Isabella Filognio, Francisco Cardoso Bibliografia. ISBN 978-85-62477-23-2 1. Distrbios do movimento - Fisioterapia 2. Distrbios do movimento - Pacientes - Reabilitao do movimento - Pacientes - Reabilitao 3. Doenas do sistema nervoso - Reabilitao 4. Doenas neuromusculares - Fisioterapia 5. Fisioterapia I. Camargos, Sarah. II. Costa, Marcella. III. Filognio, Isabella. IV. Cardoso, Francisco.
12-11521

CDD-616.8043 NLM-WL 100

ndices para catlogo sistemtico: 1. Reabilitao neurolgica : Fisioterapia : Medicina616.8043 Impresso no Brasil 2012

EDITORA OMNIFARMA LTDA. Rua Capito Otvio Machado, 410 - So Paulo, SP - CEP 04718-000 - PABX: 55.11.5180-6169 - E-mail: atendimento@editoraomnifarma.com.br. Diretor Executivo: Marcelo Valente. Diretor: Jos Eduardo Valente. Gerente Administrativa: Karina Pinheiro. Assistente de Eventos: Patrcia Carvalho. Contato: Selma Brandespim e Marcello Setembre. Coordenador de Produo: Edson Honorio. Diagramao: Fernando F. dos Santos. Atendimento: Newton Meirelles Jr. Reviso: Thais Naufel. 2012 Editora OMNIFARMA Ltda. - Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/98. Nenhuma parte desta publicao poder ser reproduzida, sem autorizao prvia, por escrito da Editora OMNIFARMA Ltda., sejam quais forem os meios empregados: eletrnicos, mecnicos, fotogrficos, gravao ou quaisquer outros. O contedo deste material de inteira responsabilidade dos autores. Cd. da Publicao: 3615.2012. Distribuio exclusiva classe mdica.

Prefcio

com prazer que apresento o Manual para o Diagnstico dos Distrbios de Movimento, escrito pela Profa. Dra. Sarah Camargos, do Setor de Neurologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da UFMG. Nos ltimos dez anos ocorreu um aumento significativo do nmero de neurologistas brasileiros que se dedicam prioritariamente a cuidar de pacientes portadores de parkinsonismo e outras doenas do movimento. Esse incremento possivelmente consequncia de alguns fatores, como o aumento do nmero de pacientes com essas enfermidades (a incidncia de vrias delas proporcional idade e, com o rpido envelhecimento da populao brasileira, sua prevalncia tem aumentado rapidamente) e a oferta regular de atividades educacionais na rea ao longo dos ltimos anos. Com isso, existem servios dedicados a distrbios de movimentos em toda a extenso do territrio nacional. Esta obra preenche lacuna na literatura neurolgica em nosso meio. A partir das atividades do Setor de Distrbios de Movimentos do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais, a Profa. Sarah Camargos organizou a definio dos principais fenmenos clnicos observados na prtica de distrbios de movimentos, compilou as mais relevantes escalas de avaliao quantitativa de parkinsonismo e algumas hipercinesias e apresentou os bulrios das drogas mais comumente utilizadas no manejo de distrbios de movimento. Trata-se de um texto prtico, para consulta cotidiana e, com sua disponibilidade em verses em papel e eletrnica, estou certo que o Manual ser de grande utilidade para residentes e profissionais mdicos interessados em distrbios do movimento. Por fim, parabenizo a Profa. Sarah Camargos pela iniciativa e por haver produzido esta obra prtica e de grande qualidade. Francisco Cardoso

Professor Titular do Setor de Neurologia, Departamento de Clnica Mdica Faculdade de Medicina da UFMG

Autores

Sarah Camargos

CRM-MG 32508 Setor de Neurologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da UFMG

Marcella Costa

Estudante de Medicina da UFMG

Isabella Filognio

Estudante de Medicina da UFMG

Francisco Cardoso

CRM-MG 19766 Professor Titular do Setor de Neurologia do Departamento de Clnica Mdica Faculdade de Medicina da UFMG

ndice analtico
Captulo 1
ATAXIAS.............................................................................................................................. 16 COREIA................................................................................................................................ 25 DISTONIA............................................................................................................................ 31 DOENA DE PARKINSON.............................................................................................. 35 ATROFIA DE MLTIPLOS SISTEMAS.......................................................................... 40 DEGENERAO CORTICO BASAL GANGLINICA................................................ 44 DEMNCIA COM CORPOS DE LEWY......................................................................... 48 PARALISIA SUPRANUCLEAR PROGRESSIVA........................................................... 54 SNDROME DAS PERNAS INQUIETAS...................................................................... 59 TREMOR.............................................................................................................................. 66 TIQUES E SNDROME DE TOURETTE......................................................................... 72 DOENA DE WILSON..................................................................................................... 78 MIOCLONIA....................................................................................................................... 84

Captulo 2
UPDRS.................................................................................................................................. 94 USCRS................................................................................................................................104 Escala de Fahn-Marsden....................................................................................110 TWSTRS.............................................................................................................................113

Captulo 3
Drogas mais utilizadas em distrbios do movimento...................121 Anticolinrgicos.....................................................................................................122 Antiparkinsonianos...............................................................................................124 Neurolpticos............................................................................................................137 Anticonvulsivantes...............................................................................................144 Corticosterides.....................................................................................................151 Outros............................................................................................................................152

Introduo

ambulatrio de Distrbios do Movimento da UFMG foi criado em julho de 1993 pelo professor Francisco Cardoso. Desde ento, o servio tem formado neurologistas, mestres e doutores na rea. Esse manual foi formulado com a finalidade de orientar o residente ou o aluno interessado na rea de Distrbios do Movimento a avaliar corretamente o paciente sob a luz de critrios atuais. Para a confeco do manual recebemos o apoio da PrReitoria de Graduao da Universidade Federal de Minas Gerais e tambm da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG).

Captulo 1
Definies e critrios para os principais distrbios de movimento Ataxia Coreia Distonia Doena de Parkinson Atrofia de mltiplos sistemas Degenerao crtico basal ganglinica Demncia com corpos de Lewy Paralisia supranuclear progressiva Sndrome das pernas inquietas Tremor Tiques e sndrome de Tourette Doena de Wilson Mioclonia

Definies e critrios para os principais distrbios de movimento


A seguir, apresentamos as definies e etiologia dos principais distrbios de movimento.
Distrbios de Movimento Ataxias Coreia Distonia Doena de Parkinson Atrofia de mltiplos sistemas Degenerao cortico basal ganglinica Demncia com corpos de Lewy Paralisia supranuclear progressiva Sndrome das pernas inquietas Tremor Tiques e sndrome de Tourette Doena de Wilson Mioclonia

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ATAXIAS

Introduo

taxia uma palavra grega que significa fora de ordem. Ataxia um sinal neurolgico de incoordenao motora e desequilbrio que pode estar presente em uma srie de doenas. A ataxia pode ser cerebelar, sensitiva ou vestibular. Atentaremos nesse captulo s ataxias cerebelares. Segundo Anita Harding (1996), ataxia cerebelar se refere decomposio irregular do ajuste fino da postura e dos movimentos, normalmente controlados pelo cerebelo e suas conexes. O termo aplica-se funo motora dos membros, tronco, olhos e musculatura bulbar. As ataxias podem ser divididas em adquiridas e hereditrias, lembrando que os casos espordicos podem ser tanto adquiridos quanto hereditrios, provenientes de mutao nova, resultado de mutao dominante com penetrncia incompleta ou secundrio heranas recessiva, mitocondrial e ligada ao X.

Apresentao clnica

Ataxia de marcha: alteraes de marcha, sendo essa inicialmente irregular de base alargada, progredindo para abasia e impossibilidade de ficar em p. Ataxia de tronco: incapacidade de sentar-se ou ficar em p sem apoio, tendncia a cair para trs, oscilaes de cabea e tronco, hipotonia. Ataxia de membros: dismetria, disdiadocinesia, decomposio de movimentos, tremor cintico, postural e de inteno, hipotonia, sinal do rechao. Manifestaes bulbares: disartria, disfagia. Sinais e sintomas visuais: apraxia oculomotora, dismetria, lentificao dos movimentos oculares, movimentos sacdicos quadrados.

Etiologia

As ataxias podem ser subdivididas em: ataxias adquiridas degenerativas, ataxias adquiridas no degenerativas e ataxias cerebelares hereditrias, sendo estas: autossmicas recessivas, autossmicas dominantes, ligadas ao X e mitocondriais. Em relao s ataxias adquiridas degenerativas, as formas mais comuns so a atrofia de mltiplos sistemas (forma cerebelar) e a ILOCA (atrofia cerebelar idioptica de incio tardio). J nas ataxias cerebelares adquiridas no degenerativas, as etiologias podem ser diversas, como secundria doenas vasculares, txicas, imunomediadas, traumticas, neoplsicas ou endcrinas. O Quadro 1 mostra as diversas etiologias das ataxias adquiridas degenerativas e no degenerativas. As ataxias recessivas (Quadro 2) so um grupo heterogneo de ataxias que ocorrem predominantemente na criana e no adulto jovem.
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Ataxia uma das manifestaes do sistema nervoso central mais prevalente em doenas mitocondriais. Devemos suspeitar de doena mitocondrial quando houver uma combinao de envolvimento multissistmico, como neuropatia, miopatia, ptose, oftalmoparesia, retinite pigmentosa, atrofia ptica, surdez, doena renal, cardiovascular ou heptica, alm de elevao de lactato-piruvato ps prandial e lactato ps esforo. Nesses casos, importante a realizao da bipsia com avaliao da cadeia respiratria e do DNA mitocondrial[1,2]. As formas mais comuns de ataxia relacionada mutao no DNA mitocondrial so: MELAS (miopatia mitocondrial, encefalopatia com acidose lctica e evento isqumico), MEERF (epilepsia mioclnica associada a fibras vermelhorasgadas) e NARP (neuropatia, ataxia e retinite pigmentosa), LHON (neuropatia ptica de Leber) e Kearn Sayre (oftalmoplegia externa progressiva, retinopatia pigmentar, alterao de conduo cardaca, surdez, diabetes ptose e sinais piramidais)[5]. As doenas mitocondriais no se restringem apenas s mutaes do DNA mitocondrial. Mutaes no DNA nuclear em genes que esto envolvidos em processos mitocondriais podem originar sndromes de ataxia associadas a outras manifestaes multissistmicas. As mais comuns so a doena de Leigh (retardo mental, epilepsia, oftalmoparesia, atrofia ptica, ataxia, distonia, diabetes, insuficincia renal, cardiovascular com caracterstica alterao de sinal na ressonncia magntica em tlamos e gnglios da base), CPEO autossmica dominante ou recessiva (oftalmoplegia crnica externa progressiva, neuropatia, miopatia, ataxia e surdez), SANDO (ataxia espinocerebelar recessiva e epilepsia - Quadro 2) e IOSCA (ataxia espinocerebelar de incio infantil com ataxia, epilepsia, atetose, hipotonia, hipoacusia, oftalmoplegia, hipogonadismo e neuropatia sensitiva). A ataxia ligada ao X mais comum a sndrome tremor-ataxia, ligada pr-mutao do gene FMR1 (fragile site of mental retardation gene), localizado no cromossomo X. O nmero de expanses CGG situa-se em torno de 55 a 200 nesses pacientes. Acima de 200 expanses, o fentipo de X frgil e, abaixo de 55, considerado dentro dos limites da normalidade. O quadro clnico caracterizado por declnio cognitivo, demncia, apatia, desinibio, irritabilidade, depresso, ataxia de marcha, tremor de inteno, parkinsonismo, neuropatia e disfuno autonmica. A imagem por ressonncia magntica mostra atrofia cerebelar com hiperintensidade no pednculo cerebelar mdio nas ponderaes em T2 e flair[6]. As ataxias de origem autossmica dominante so, em sua maioria, bastantes claras quanto sua origem, j que em grande parte delas a penetrncia completa. A idade de incio situa-se em torno dos 30-40 anos, mas h pacientes com incio mais tardio ou mais precoce. At o momento foram descritas aproximadamente 30 formas de ataxias espinocerebelares autossmicas dominantes. Anita Harding, em 1982, dividiu as ataxias espinocerebelares autossmicas dominantes (ADCA) em tipos 1, 2, 3 e 4, sendo o tipo 1 com atrofia ptica, demncia, sinais extrapiramidais e amiotrofia (hoje as ataxias espinocerebelares - AEC 1,
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Quadro 1. Ataxias adquiridas[1-3].


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Exemplos Forma cerebelar

Propedutica

AVC isqumico AVC hemorrgico Ataque isqumico transitrio Siderose superficial

Observaes Atrofia de mltiplos sistemas RM Hipersinal tanto longitudinal quanto vertical na ponte Parkinsonismo no responsivo a levodopa e disautonomia (gliose das fibras transversas) sinal da cruz Atrofia putaminal em sua marginao lateral, atrofia no tronco cerebral e do cerebelo, hipersinal dorso-lateral no putamen ILOCA RM - atrofia cerebelar Ataxia pura Vasculares TC - hiposinal em territrio cerebelar e RM com hipersinal em sequencias de TR longo TC - hipersinal em territrio cerebelar e RM isointenso no T1 e hiperintenso no T2 (agudo) Surdez neurosensorial, sinais piramidais, mioclonia espinhal, demncia, polirradiculopatia, anosmia

lcool Quimioterpicos Metais pesados Solventes Medicamentos Esclerose mltipla Ataxia anti GAD Doena celaca Miller Fisher Lupus Histria clnica Histria ocupacional Histria ocupacional Antecedentes pessoais

RM: depsito de siderina em anel (hipointenso em T2 e gradiente echo). LCR: ferritina, protena e celularidade elevadas Substncias txicas Atrofia de vermis cerebelar, enzimas hepticas alteradas

Ataxia de tronco, pouca ataxia de membros e nenhuma alterao da fala Ciclosporina, Ara-C Mercrio, mangans, bismuto Tolueno e tetracloreto de carbono Anticonvulsivantes, ltio, metronidazol, etc Outras manifestaes de SNC, neurite ptica Rigidez, diabetes, tireoidite Diarreia, anemia, nefropatia, dermatite, mioclonia, crises Oftalmoplegia e neuropatia craniana
Continua

Doenas imunes RM com placas hiperintensas em T2 e flair LCR com bandas oligoclonais Anticorpo anti GAD + Antigliadina e antiendomsio + Aumento da fosfatase alcalina, PNPS axonal Anti GQ1b gangliosdio + FAN +

Quadro 1 - Continuao

Tiroidite de Hashimoto Neuropatia com IgM anti MAG (myelin associated neuropathy) Sjogren Sndrome paraneoplsica

Anti TPO, Anti TBG Anti MAG positivo PNPSM desmielinizante Anti-SSA (Ro), Anti-SSB (La) LCR bandas oligoglonais, RM com alteraes de substncia branca, anticorpos (anti HU, YO, Ri, Tr)

Demncia tremor, mioclonia Tremor pouco responsivo ao tratamento Olhos e boca secos Anti HU- Ca pulmo Anti YO- Ca de pulmo e ginecolgico Anti Ri- Ca de mama e ginecolgico Anti Tr- Linfoma Mioedema, mioquimia Parestesia, tetania, crises convulsivas, alteraes psiquitricas

Hipotiroidismo Hipoparatiroidismo Hipovitaminose B12

Alterao metablica TSH alto e T4 baixo, PNPS axonal Hipocalcemia, hiperfosfatemia paratormnio baixo hipomagnesemia, calcificao dos gnglios da base Anemia megaloblstica Vitamina B12 baixa Infecciosas Sfilis terciria Doena de Whipple VDRL e FTA abs positivo Bipsia de duodeno: PAS + em celulas de mucosa gastrointestinal LCR com aumento de protena e celularidade, testes sorolgicos para vrus positivos LCR com aumento de protena e celularidade, hipoglicorraquia LCR: protena 14-3-3 EEG: ondas trifsicas

PNPSM AU, espasticidade, sndrome cordonal posterior, leucoencefalopatia e demncia, glossite, diarreia, hiperpigmentao das unhas Juntas de Charcot, pupilas de Argyll Robertson, disautonomia, atrofia ptica, aortite Mielopatia cervical, demncia, mioclonia, oftalmoplegia supranuclear, perda visual, nistagmo, ptose, miorritmia culo mastigatria, artralgia, diarreia

Cerebelite (varicela zoster, rubola, influenza, JC, pertussis) Meningite Basilar (tuberculose ou listeriose) Doena Prinica

Torpor, sinais de disfuno de nervos cranianos Demncia, PNP, perda visual, mioclonia, crises, surdez neurosensorial Tumores Astrocitoma, meduloblastoma, hemangioblastoma, ependimoma, papiloma, metstase AVC: acidente vascular cerebral; PNS: polineuropatia sensitiva; PNPSM: polineuropatia sensitivo motora.
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Propedutica PNS axonal Aumento do cido lctico srico Vitamina E baixa Aumento do colesterol e dos triglicrides, ausncia de atrofia cerebelar PNPS, ausncia de atrofia cerebelar

Quadro 2. Ataxias recessivas[3,4]. Tipos Diagnstico Ataxia + Ataxia de Friedreich neuronopatia pura Ataxia relacionada a Polimerase Gama (SANDO) Ataxia por deficincia de Vitamina E Outros achados Diabetes, cardiopatia, ausncia de atrofia cerebelar Leses stroke-like, atrofia cerebelar

Abetalipoproteinemia Ataxia+ neuropatia sensitivo-motora Ataxia-telangiectasia Telangiectasia ocular e pele, apraxia oculomotora, disartria, distonia, coreia, mioclonia, tremor, atrofia muscular, espinhal distal, hirsutismo, hipoplasia testicular e ovariana. Predisposio neoplasias e infeces respiratrias Apraxia ocular, coreia, distonia Apraxia ocular, coreia, distonia Surdez, retininte pigmentar, catarata, atrofia da ris, anosmia, ictiose, cardiomiopatia, arritmia, quinto metacarpo pequeno, p cavo, hepatomegalia e falha de crescimento (criana)

VLDL, LDL baixos Acantocitose Alfa-fetoprotena aumentada

Sinais e sintomas Piramidalismo, neuropatia, escoliose, sinal de Babinski. Pode haver coreia Ataxia, oftalmoplegia, disartria, neuropatia axonal sensitiva, ptose, parkinsonismo, mioclonia PNPS, tremor ceflico, distonia, surdez, disfuno de bexiga, retinite pigmentosa com escotoma em anel, bexiga neurognica, xantelasma, xantoma em tendes Retinite pigmentar, esteatorreia Diminuio de IgA, IgE, IgG2 Aumento de IgM. Gamopatia monoclonal Intolerncia a glicose Atrofia de cerebelo PNPS ou SM axonal Aumento do colesterol LDL, atrofia cerebelar Atrofia cerebelar Aumento de protena no LCR. PNPS desmielinizante Bipsia de nervo com padro em casca de cebola Hipocolesterolemia (criana) Leucodistrofia (criana) Ausncia de atrofia cerebelar
Continua

Ataxia apraxia ocular tipo 1 Ataxia apraxia ocular tipo 2 Refsun

Albumina diminuda Alfa-fetoprotena aumentada cido fitnico aumentado

Quadro 2 - Continuao

Xantomatose cerebrotendnea Ataxia de Charlevoix Saguenay GM2 de inicio tardio Ataxia sem neuropatia Doena de Wilson Aceruloplasminemia NiemanPick tipo C

Colestanol aumentado

Atrofia cerebelar PNPSM axonal Atrofia cerebelar superior com hipodensidades lineares na ponte em T2 Deficincia de hexoaminidase A ou A+B Cobre aumentado Ceruloplasmina baixa Bipsia de pele com teste de Filipin positivo Atrofia cerebelar Anemia hemoltica Ceruloplasmina diminuda Hipointensidade no T2 em ncleos denteados, ncleo rubro e ganglios da base Atrofia cerebelar Oftalmoplegia supranuclear vertical, esplenomegalia, alterao cognitiva Ataxia pura Atrofia cerebelar Atrofia cerebelar com leses tipo strokelike Ataxia cerebelar autossmica recessiva tipo 1 Ataxia cerebelar autossmica recessiva tipo 2

Paraparesia, mioclonia, demncia, paraparesia, aterosclerose, xantelasma, aumento de tendes, catarata Paraparesia espstica, neuropatia axonal, sinais piramidais e hipermielinizao das fibras da retina Paraparesia espstica, neuropatia axonal, distonia, alterao cognitiva, sndrome de neurnio motor, epilepsia Distonia, coreia, demncia, doena heptica Alterao retiniana e alterao cognitiva

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Aumento do Retardo mental, mioclonia, epilepsia, cido lctico e intolerncia ao esforo decrscimo de coenzima Q10 no msculo PNS; polineuropatia sensitiva; PNPSM: polineuropatia sensitivo motora

Quadro 3. Sinais clnicos adicionais nas ataxias espinocerebelares autossmicas dominantes. Subtipo AEC1 AEC2 AEC3 AEC4 AEC5 AEC6 AEC7 AEC8 AEC9 AEC10 AEC11 AEC12 AEC13 AEC14 AEC15 AEC16 AEC17 AEC18 AEC19 AEC20 AEC21 AEC22 AEC23 AEC25 AEC26 AEC27 AEC28 AEC30 AEC31 AEC35 AEC36 Sintomas clnicos Sacadas hipermtricas, hiper-reflexia, disfuno executiva Sacadas com velocidade diminuda, parkinsonismo, mioclonia, tremor de ao Oftalmoparesia, nistagmo, espasticidade, polineuropatia, parkinsonismo, distonia Sndrome cerebelar pura Sndrome cerebelar pura com sintomas bulbares Sndrome cerebelar pura de incio mais tardio (maior que 55 anos) Surdez e retinopatia pigmentar Espasticidade, neuropatia sensitiva, sinais piramidais Oftalmoplegia, atrofia ptica, disartria, sinais piramidais, sinais parkinsonianos Epilepsia Sndrome cerebelar pura de curso benigno Tremor, hiperreflexia, demncia, distonia, polineuropatia Incio na infncia, retardo mental Mioclonia e declnio cognitivo Sndrome cerebelar pura de curso lento Tremor de cabea e mos Disfagia, demncia, epilepsia e coreia, distonia ou parkinsonismo Atrofia muscular e perda sensitiva Mioclonia e alterao cognitiva Tremor palatal e disfonia, tosse espasmdica Sintomas extrapiramidais (acinesia, rigidez e tremor), demncia e hiporreflexia Sndrome cerebelar pura com hiporreflexia Perda sensitiva e sinais piramidais, tremor de cabea e membros Neuropatia sensitiva Sndrome cerebelar pura Tremor, discinesia e sintomas psiquitricos Oftalmoplegia, neurnio motor superior e epilepsia Sndrome cerebelar pura Sndrome cerebelar pura, surdez Sinais de neurnio motor superior, paralisia pseudobulbar Atrofia muscular proximal e fasciculaes com aumento de reflexos

2 e 3), tipo 2 com degenerao retiniana pigmentar e sinais piramidais (AEC 7), tipo 3 com forma cerebelar pura (AEC6) e tipo 4 com mioclonia e surdez[7]. O fentipo dessas ataxias se sobrepe, sendo muito complexo o diagnstico baseado apenas em achados clnicos. No Brasil, a mais comum a SCA3, ou doena de Machado Joseph. As caractersticas clnicas dessa doena so: oftalmoparesia supranuclear associada ataxia, piramidalismo, espasticidade, distonia, neuropatia perifrica e parkinsonismo. Algumas caractersticas clnicas so mais comuns em algumas ataxias, como mostra o Quadro 3 (adaptado[3]).

Propedutica

Imagem por ressonncia magntica, eletroneuromiografia, exame oftalmolgico, eletrorretinograma. Bioqumica e provas hormonais: dosagem de vitaminas B12 e E, folato, alfa-fetoprotena, dosagem hormonal (hipogonadismo hipergonadotrfico presente em ataxia com deficincia de CoQ10), cobre srico, urinrio e ceruloplasmina, ferro, ferritina, TSH, T3, T4, FSH, LH, testosterona, prolactina anti TPO, anti TBG, homocistena, colesterol, triglicrides. Provas de atividade inflamatria: FAN, ANCA, C3, C4, CH50, beta2-microglobulina, fator reumatide, imunoglobulinas, enzima conversora da angiotensina, antigliadina, antiendomsio, antidescarboxilase de cido glutmico (antiGAD). Investigao de erros inatos do metabolismo: erros na glicosilao, ciclo da ureia, doenas lisossomais, peroxissomais e aminocidos. Alterao mitocondrial: corpos cetnicos, dosagem de lactato e piruvato pr e ps prandial, hidroxibutirato/acetoacetato pr e ps prandial. Anlise do ciclo da ureia: amoniemia pr e ps prandial, cido ortico urinrio, cromatografia de aminocidos no sangue e urina. Anlise lisossomal: oligossacrides na urina, mucopolissacrides na urina, cido silico, hexosaminidases A, B, alfa- e beta-galactosidase, arilsulfatases A e B. cidos orgnicos na urina. Anlise peroxissomal: cidos graxos de cadeia muito longa, cido fitnico, perfil de acilcarnitinas na urina.

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1. Klockgether T. Sporadic ataxia with adult onset: classification and diagnostic criteria. Lancet Neurol 2010;9:94-104. 2. Degardin A, Dobbelaere D, Vuillaume I, Defoort-Dhellemmes S, Hurtevent JF, Sablonnire B, Deste A, Defebvre L, Devos D. Spinocerebellar ataxia: a rational approach to aetiological diagnosis. Cerebellum 2012;11:289-299. 3. Ataxias: general [internet] 19 de fevereiro de 2010. Disponvel em: http://neuromuscular. wustl.edu/ataxia/aindex.html#ref1: acessada em 25 de maio de 2012. 4. Anheim M, Tranchant C, Koenig M. The autosomal recessive cerebellar ataxias. N Engl J Med 2012;366:636-646. 5. Finsterer J. Mitochondrial ataxias. Can J Neurol Sci 2009;36:543-553. 6. Jacquemont S, Hagerman RJ, Hagerman PJ, Leehey MA. Fragile-X syndrome and fragile X-associated tremor/ataxia syndrome: two faces of FMR1. Lancet Neurol 2007;1:45-55. 7. Harding AE. The clinical features and classification of the late onset autosomal dominant cerebellar ataxias. A study of 11 families, including descendants of the the Drew family of Walworth. Brain 1982;105:1-28.

Referncias bibliogrficas

COREIA

coreia uma sndrome de movimentos irregulares, abruptos, involuntrios e excessivos na qual as contraes musculares parecem fluir aleatoriamente de uma parte do corpo para outra, causando a impresso de agitao e inquietude[1-3]. Quando os movimentos coreicos so importantes, assumindo carter grosseiro, so chamados balismos[1,3]. A coreia pode afetar mos, ps, tronco, pescoo e face, inclusive movimentos dos olhos e da lngua. Acredita-se ser causada por danos nos ncleos da base do crebro, principalmente na via indireta, que inibe contraes musculares indesejadas e previne a iniciao dos movimentos[1].

Introduo

Etiologia

As causas de coreia podem ser divididas em genticas e no genticas (Quadro 1). Descrevemos, a seguir, as duas principais formas de coreia (hereditria e adquirida). Doena de Huntington Doena de Huntington (DH), causa mais frequente de coreia gentica, um distrbio neurodegenerativo de herana autossmica dominante, caracterizado pela trade: coreia, declnio cognitivo e alteraes comportamentais. Surge habitualmente na idade adulta, entre a terceira e quarta dcada de vida, sendo implacavelmente progressiva, culminando em deficincia motora completa e demncia, seguidos de morte entre 15-20 anos aps o incio dos sintomas[2,3]. Entretanto, uma pequena proporo dos pacientes desenvolve os primeiros sintomas antes dos 20 anos de idade (variante de Westphal, de rpida progresso) ou depois dos 70 anos[3]. Fisiopatologia da DH A DH causada por uma expanso da repetio de trinucleotdeos (CAG) no gene que codifica a doena no cromossomo 4p16 (gene IT15). A repetio de CAG normal ao longo do gene da DH igual ou menor que 35; expanses de 40 trinucleotdeos ou mais so resposveis por causar DH com penetrncia completa[3]. Apresentao clnica da DH A DH caracterizada clinicamente por coreia e/ou distonia, declnio cognitivo e alteraes psiquitricas e comportamentais, ocorrerendo juntas ou uma precedendo as outras[7].
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Quadro 1. Causas de coreia. Causas genticas Doena de Huntington Doenas Huntington- Like Neuroacantocitose Sndrome de McLeod Doena de Wilson Coreia hereditria benigna Atrofia espinocerebelar tipo 2, 3 e 17 Degenerao Dentato-rubro-palidoluisiana Ataxia de Friedreich Ataxia-telangiectasia Ataxia associada com apraxia oculomotora Neuroferritinopatia Degenerao associada a Pantotenatoquinase (Neurodegenerao com acmulo intra cerebral de ferro) Doena de Leigh e outras mitocondriopatias Doena de Lesch-Nyhan Imunolgicas Coreia de Sydenham (CS) e suas variaes (coreia gravdica e coreia induzida por contraceptivos) Lpus Eritematoso Sistmico Sndrome do anticorpo antifosfolpide Sndromes paraneoplsicas Encefalomielite aguda disseminada Doena celaca Relacionadas a drogas Amantadina Anfetamina Anticonvulsivantes Monxido de carbono Estimulantes do SNC (metilfenidato, pemoline, ciproheptadina) Cocana Discinesia tardia: agonistas dopaminrgicos, bloqueadores de receptor de dopamina, levodopa, bloqueadores do canal de clcio Etanol Levofloxacin Ltio Simpaticomimticos Teofilina Antidepressivos tricclicos Sndromes de abstinncia Infeces Aids Bactria - Difteria - Borreliose Encefalites - Parvovrus B19 - Sarampo - Caxumba Parasitas - Neurocisticercose Protozorios - Malria - Sfilis Disfunes endcrino-metablicas Insuficincia Adrenal Hiper/hipocalemia Hiper/hipoglicemia Hipomagnesemia Hiper/hiponatremia Insuficincia heptica Hipertiroidismo Coreia gravdica Coreia relacionada a anticoncepcionais Vasculares Coreia ps-circulao extracorprea Acidente vascular cerebral Hematoma Subdural Hipxia Vasculite Diversas Encefalopatia anxica Paralisia cerebral (forma extrapiramidal) Kernicterus Esclerose mltipla Desenvolvimento normal (menos de 12 meses de idade) Nutricional (como deficincia de B12) Ps-traumtico (leso cerebral) Coreia senil Coreia essencial
Adaptado de Cardoso, 2009[3].

Apesar de a coreia ser o movimento prottipo e usualmente aparecer com incio da doena em idade mdia ou tardia, o espectro de deficincia motora inclui movimentos oculares anormais (75% dos casos), sintomas parkinsonianos, distonia (comum na variante de Westphal), mioclonias, tiques, ataxias, disartria, disfagia, espasticidade com hiper-reflexia e reflexo cutneo-plantar em extenso[3], e ainda elevao do superclio. A medida que a doena progride aparecem a rigidez parkinsoniana ou distonia, a qual encontrada em mais de 90% dos pacientes com DH[8], apesar de raramente se tornar to proeminente como nas distonias idiopticas. O aspecto geral da marcha da doena de Huntington base alargada, com balano e movimentos para cima e para baixo, responsvel por causar quedas frequentes, em at 60% dos pacientes[9], e em carter de marionete[2]. O comprometimento comportamental universal na DH, sendo comum a depresso maior (mais de 40%), tentativas de suicdio (responsvel por 7,5% das mortes[2]), ansiedade, ataques de pnico, sintomas obsessivos, compulsivos e manacos, psicose, irritabilidade e comportamento agressivo, hipersexualidade e apatia[3]. Anormalidades neuropsiquitricas so encontradas em 98% dos casos. Os pacientes apresentam declnio cognitivo, raciocnio lentificado, prejuzos na organizao, no planejamento e resoluo de problemas e no controle de impulsos[2]. Os pacientes no estgio final da doena apresentam demncia, rigidez intensa e mutismo acintico. A imobilidade e a disfagia muitas vezes levam pneumonia aspirativa, a causa mais comum de morte nesses pacientes[3]. Diagnstico da DH Pacientes com apresentao tpica e histria familiar de Doena de Huntington geneticamente confirmada podem ser diagnosticados clinicamente sem um teste confirmatrio gentico[2]. Coreia de Sydenham Coreia de Sydenham (CS) a forma mais comum de coreia autoimune em todo o mundo e conta com a quase totalidade de casos agudos de coreia em crianas[5]. A coreia uma das principais caractersticas e um critrio diagnstico da Febre Reumtica (FR) aguda, uma complicao no supurativa de infeco faringoamigdaltica pelo Streptococcus Beta-hemoltico do grupo A. A FR uma doena inflamatria sistmica aguda, febril e autolimitada que acomete articulaes, corao, crebro e pele (eritema marginato). A CS surge usualmente aos 8 anos de idade, de 4 a 8 semanas depois da faringite estreptoccica com maior prevalncia entre as mulheres. A coreia rapidamente se torna generalizada, mas em 20% dos pacientes persiste a hemicoreia[3]. Fisiopatologia da CS A infeco faringoamigdaltica estreptoccica em indivduos geneticamente pre27

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dispostos pode levar a uma reao cruzada de anticorpos e acometer ncleos da base levando a uma hipoatividade do globo plido interno. Os circuitos frontoestriatais motor, oculomotor, dorsolateral, orbital lateral e medial podem estar prejudicados. Isso ocorre devido semelhana molecular entre antgenos estreptoccicos e do SNC, como o eptopo de protenas M bacterianas. Os anticorpos esto presentes em 50% a 90% dos pacientes com CS[3]. Apresentao clnica da CS Os pacientes apresentam impersistncia motora, notada particularmente na protuso da lngua e fixao ocular. Em raros casos, a hipotonia e a bradicinesia so to pronunciadas que o paciente torna-se acamado (coreia paraltica). Contraes dos msculos do trato respiratrio superior resultam em sons involuntrios produzidos por alguns pacientes, enquanto outros podem presentar sacadas hipomtricas, crises oculgiras, disartria, comprometimento da fluncia verbal e da prosdia. Outros achados podem estar presentes, como migrnia, papiledema e convulses. Cerca de 60% a 80% dos pacientes apresentam envolvimento car daco, particularmente disfuno da valva mitral, enquanto 30% podem apresentar arritmias. As anormalidades comportamentais tambm merecem ateno: obsesses e compulses, hiperatividade e dficit de ateno[10], labilidade emocional e disfuno executiva[3]. Diagnstico da CS O diagnstico definitivo dado pelos critrios de Jones e pela excluso de outras causas. Os critrios de Jones, determinados pela American Heart Association (Quadro 2) indicam que a presena de dois sinais maiores ou de um sinal maior e dois menores representa uma alta probabilidade da doena, sendo obrigatria a evidncia de infeco estreptoccica prvia. A presena de coreia como manifestao nica da doena tambm permite o diagnstico, uma vez que se trata de uma manifestao mais tardia, podendo tanto a dosagem do anticorpo estreptoccico quanto a cultura de orofaringe serem negativas[11-13].
Quadro 2. Critrios de Jones (1992). Sinais maiores Cardite Poliartrite Coreia Eritema marginado Ndulos subcutneos Sinais menores Clnicos Artralgia Febre Laboratoriais Aumento da VHS e PCR Intervalo PR prolongado

Propedutica para identificao das coreias Cultura ou pesquisa de anticorpos antiestreptolisina (ASLO). Pesquisa de antgeno antinuclear (ANA). Anticorpos antifosfolpides (APLA). Hemograma com pesquisa de acantcitos. CK (se houver suspeita de neuroacantocitose). Eletroneuromiografia (se houver suspeita de neuroacantocitose). Dosagem de eletrlitos (sdio, potssio, cloreto, bicarbonato, magnsio, clcio) e aminocidos. Funo tireoidiana. Glicose. Ressonncia magntica do encfalo. Teste gentico. Diagnstico diferencial das coreias Vrios distrbios mimetizam a coreia, como: tiques, distonia, tremor, ataxia, perda de propriocepo, autoestimulao, distrbios psicognicos, ansiedade e o desenvolvimento normal (menos de um ano de idade)[1,6]. A coreia pode ser diferenciada de outros tipos de movimentos atravs de suas caractersticas: ser irregular, abrupta, involuntria, excessiva, e imprevisvel, alm de causar contraes musculares que parecem fluir aleatoriamente de uma parte do corpo para outra. Entre as diversas causas de coreia, possvel identificar peculiaridades do distrbio coreico de cada uma, alm de resultados de exames laboratoriais, para ento diferenci-las: Neuroacantocitose: incio adulto, coreia leve, tiques, estereotipias orais, neuropatia perifrica, distonia alimentar, aumento de creatininaquinase srica e acantcitos nos eritrcitos. LES: incio agudo, coreia localizada e frequentemente peridica, com ocorrncia de anormalidades sorolgicas e clnicas caractersticas. Discinesia tardia (pacientes psiquitricos sob tratamento prolongado com drogas neurolpticas): movimentos repetidos (estereotipia) em oposio ao acaso da coreia. A marcha geralmente normal. Demncias pr-senis: assemelha-se ao distrbio mental, mas apresenta mioclonias e no movimentos coreicos. Coreia hereditria no-progressiva: inicia-se na infncia, no se agrava e no se associa demncia ou a distrbios de personalidade. SCA17 (ataxia espinocerebelar tipo 17 ou Huntington Like tipo 4): ataxia, declnio cognitivo, convulses e psicose. Huntington Like 1: doena prinica de incio precoce com alteraes psquicas. Incio entre 23 e 31 anos de idade, alteraes de personalidade, demncia,

Evidncia de infeco prvia por Streptococcus do grupo A Cultura de garganta ou teste de antgeno estreptoccico positivo

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alterao de cordenao e marcha, coreia, rigidez, ataxia, convulses. Atrofia frontal, temporal e cerebelar. Huntington Like 2: incio aos 40 anos, coreia, demncia, convulses, rigidez e sem alteraes oculares. Atrofia estriatal e cortical. Os pacientes so geralmente de descendncia africana. Huntington Like 3: incio com 3 a 4 anos, desenvolvimento neuropsicomotor, alterao da fala, distonia, ataxia, crises, coreia e espasticidade. Atrofia cortical e docaudado. Desordens do acmulo de ferro.
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DISTONIA

Referncias bibliogrficas

istonia refere-se ao movimento anormal caracterizado por contrao muscular padronizada, direcional e frequentemente sustentada, levando posturas anormais ou a movimentos de toroT. A associao de uma postura tnica lentificada e movimentos rpidos, assemelhando-se a tremores, caracterstica clnica deste distrbio de movimento[2]. O grau de distonia pode variar desde um distrbio leve, tarefa especfica, a at um status distnico, levando inclusive mioglobinria, sua forma mais grave.

Introduo

Epidemiologia

Distonia a terceira causa mais comum de movimento anormal aps tremor e parkinsonismo, atingindo prevalncia de 2 a 50 casos por milho em incio precoce (menores de 20 anos) e 30 a 7.320 casos por milho em incio tardio (maiores de 20 anos)[5]. Aproximadamente 70% dos pacientes com distonia tm a forma idioptica ou primria. Quanto distonia focal, acredita-se que aproximadamente 25% tenham base hereditria. Em relao localizao, as distonias mais comuns so a do pescoo (torcicolo espasmdico) e o blefaroespasmo. Comumente a distonia cervical apresenta-se com dor e truque sensitivo (geste antagonistique). Apenas 10% sofrem remisso nos trs primeiros anos de doena[6].

A classificao das distonias pode ser baseada na idade de incio dos sintomas, gravidade (repouso, ao e ao especfica), distribuio de regies do corpo afetadas e etiologia[2]. Em relao topografia, ela pode ser focal, segmentar (duas partes contguas), multifocal (duas ou mais partes no contguas), generalizada (distonia segmentar crural mais uma parte do corpo adicional) e hemidistonia (distonia unilateral). Quanto classificao etiolgica, a distonia pode ser primria ou idioptica (quando nenhuma anormalidade, exceto a distonia, est presente e no h anormalidade estrutural cerebral ou erros inatos do metabolismo detectveis); ou secundria (quando a distonia segue uma alterao neurolgica hereditria ou insulto exgeno e geralmente est associada a outras anormalidades, como parkinsonismo, demncia, sinais piramidais ou cerebelares)[3]. Uma subcategoria de distonia secundria a distonia-plus, que hereditria e acompanhada de outros sinais alm da distonia, mas no h degenerao cerebral. Outra subcategoria a heredodegenerativa, na qual h evidncia histopatolgica de degenerao cerebral. comumente recessiva e resultado de erros inatos do
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Classificao

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metabolismo. H tambm as autossmicodominantes, as ligadas ao X e as de herana mitocondrial[4]. O Quadro 1 resume as principais causas de distonia.

O diagnstico de distonia pode ser difcil, devido sua variabilidade de apresentaes, ao reconhecimento incerto dos sinais clnicos especficos, ao largo espectro etiolgico e coexistncia de outros distrbios de movimento[2]. O diagnstico de distonia clnico, baseado no reconhecimento de caractersticas especficas. Os sintomas decorrem da ao concorrente da musculatura agonista
Quadro 1. Principais causas de distonia: classificao etiolgica[4]. Primria Espordica Hereditria DYT 1, 2, 4, 6, 7, 13, 17 Secundria Associada doena neurolgica Distonia plus: Espordica doena de Parkinson, paralisia supranuclear progressiva, atrofia de mltiplos sistemas, degenerao crtico-basal ganglinica Hereditria DYT 5 (a e b), 11, 12, 14, 15, 16 Doena degenerativa Ligada ao X-DYT3, Lesch Nyhan, distonia-surdez, ditonia-cegueira-surdez e retardo. Autossmico-dominante Doena de Huntington, SCA 1-8, paraparesia espstica familiar, atrofia dentato-prubro-plido-luisiana Autossmico-recessiva Doena de Wilson, Hallervorden Spatz, acantocitose, ataxia-telangiectasia Associada a defeitos do metabolismo acidria glutrica, homocistinria, tirosinose leucodistrofia, Nieman Pick, gangliosidose lipofuccinose cerride neuronal Herana mitocondrial Doena de Leber, Doena de Leigh Herana incerta Neuroacantocitose, sndrome de Rett, doena de incluso neuronal e hemocromatose Sintoma de um agente exgeno ou ambiental - neurolpticos, anticonvulsivantes, ergotamnicos, levodopa, agonistas dopaminrgicos, bloqueadores de canal de clcio, Mn, CO, metanol Relacionada a uma causa conhecida sndrome paraneoplsica, deficincia de vitamina E, hipoparatiroidismo, encefalite, vasculites, esclerose mltipla, leso expansiva, isquemia cerebral, hemorragia intracraniana, malformao vascular, trauma craniano, leso de nervo perifrico, kernicterus, paralisia cerebral, lpus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren, sndrome antifosfolpide Pseudodistonia - siringomielia, sndrome de Arnold-Chiari, torcicolo vestibular, sndromes de Isaacs, homem rgido (stiff man) e Sandifer, contratura de Dupuytren, subluxao atlanto-axial. Psicognica. Relacionada a outro movimento anormal: Tique distnico. Distonia paroxstica (DYT 8, 9, 10,18,19,20).
Adaptado de Camargos, 2008.

Diagnstico

e antagonista. H a exibio da postura anormal que frequentemente piora ao movimento e melhora com relaxamento, sono ou truques sensitivos. A avaliao clnica inclui a escala de avaliao de distonia (Escala de Burke-Fahn-Marsdem).

A histria de suma importncia no reconhecimento da etiologia da distonia. Histria de injria cerebral ao nascimento, exposio a agentes txicos ou ambientais, comorbidades, alm de histria familiar de distrbios do movimento, devem ser cuidadosamente pesquisadas. Recomendamos realizar a prova teraputica com levodopa (especialmente nos pacientes jovens com incio focal e posterior generalizao), j que nos portadores de Distonia dopa-responsiva (DYT5 ou doena de Segawa) pode haver grande melhora com esse medicamento. Os testes genticos podem ser realizados aps o estabelecimento do diagnstico clnico[7]. O teste DYT1 recomendado para pacientes com distonia primria com incio antes dos 30 anos, iniciando nos membros e tornando-se generalizada a posteriori. O teste DYT6 teste recomendado em casos de incio precoce ou familiar com distonia crnio-cervical ou aps a excluso de DYT1. Indivduos com incio precoce e mioclonia devem ser testados para mutaes no DYT11[7]. Imagem por ressonncia magntica do crnio mandatria em alguns casos, principalmente nos casos de hemidistonia, j que nessa situao h grande chance de leso em ncleos da base contralaterais distonia. Quando h distonia precoce, tambm indicamos a avaliao da cintica do cobre e o exame da lmpada de fenda. Nas distonias cervicais a imagem por ressonncia magntica da coluna cervical de grande valia. Se houver suspeita de distonia secundria, os testes variaro conforme a suspeita especfica: teste de DNA para ataxias espino-cerebelares, doena de Huntington, alfa-fetoprotna, albumina, colesterol, imunoglobulina, acantcitos (se houver suspeita de ataxia associada); enzimas leucocitrias como beta galactosidase, galactocerebrosidase, aril sulfatase (se houver suspeita de doenas lisossomais); oligossacrides; cidos orgnicos e aminocidos na urina (se houver suspeita de doenas de depsito); bipsia de pele e dosagem de quitotreosidase (se suspeita de doena de Nieman Pick tipo C); alm de eletrorretinograma, audiometria, eletroneuromiografia, lactato e bipsia de msculo em caso de suspeita de doena mitocondrial.

Propedutica

Diagnstico diferencial

Os distrbios de movimento que podem ser mais comumente confundidos com distonia so tremor, doena de Parkinson, mioclonias, coreia e tiques[2].

Referncias bibliogrficas

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DOENA DE PARKINSON

doena de Parkinson (DP), inicialmente descrita por James Parkinson em 1817 e denominada pelo mesmo de paralisia agitante, uma afeco neurolgica das mais comuns e sua incidncia anual est estimada em 5 a 24 casos em cada 100.000 pessoas[1]. considerada a segunda maior causa de doena neurodegenerativa depois da doena de Alzheimer, estando presente em at 1% da populao aps os 65 anos[2] chegando a atingir de 4% a 5% da populao acima dos 85 anos[3]. Estudos epidemiolgicos mostram um aumento da incidncia da doena de acordo com a idade, crescendo rapidamente aps a quinta dcada[4]. Estudos de prevalncia nos Estados Unidos e Europa (The National Parkinson Foundation) mostraram que Parkinson de incio precoce (PIP) contribui de 4% a 10% com os casos de DP[5]. Define-se PIP como doena iniciada entre os 21 e 40 anos[6].

Introduo

Estudos epidemiolgicos recentes de Sveinbjornsdottir et al. (2000)[7] e Payami et al. (2002)[8] indicam que h uma maior evidncia de um componente gentico na etiopatogenia de PIP quando, comparado a DP. Tanner et al. (1999)[9], estudaram 19842 gmeos mono e dizigticos e concluram que no havia um componente gentico evidente quando a doena iniciava aps os 50 anos. No entanto, houve uma alta concordncia de DP em gmeos monozigticos (e baixa em dizigticos) quando a doena se inicia antes dos 50 anos, sugerindo, portanto, um componente hereditrio em PIP. Como se trata de uma doena progressiva, que usualmente acarreta incapacidade grave aps 10 a 15 anos do seu incio, tem elevado impacto social e financeiro[10]. Diversos estudos apontam que a DP determinada por fatores genticos e ambientais, e o risco parece aumentar com a histria familiar positiva, ser do sexo masculino e ter vivido em zona rural. J o tabagismo e o consumo de cafena parecem estar associados a um menor risco de desenvolver a doena[11].

Epidemiologia

Fisiopatologia

A principal alterao anatomopatolgica a morte de neurnios dopaminrgicos na poro compacta da substancia negra, alm da presena de corpos de Lewy nos neurnios remanescentes, embora haja alguns casos de doena de Parkinson que no apresentem corpos de Lewy. Estes so incluses citoplasmticas proteinceas e eosinoflicas que contm protenas, livres e conjugadas a ubiquitina, diversas enzimas e protenas do citoesqueleto celular. O contedo proteinceo
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dos corpos de Lewy inclui neurofilamentos, ubiquitina, sinuclena ligada protena sinfilina 1 e torsinaA, enzimas de ubiquitinizao e deubiquitinizao, ativadores de proteossomos e protenas induzidas por choque trmico. O centro do corpo de Lewy formado de agregados de protenas ubiquitinizadas e a radiao formada de neurofilamentos e sinuclena. sabido que na DP ocorre degenerao neuronal em outras regies do crebro, tais como o locus coeruleus, ncleo dorsal do vago, crtex cerebral, ncleo basal de Meynert, sistema olfatrio e at mesmo os neurnios perifricos, como os do plexo mioentrico[12]. A teoria de Heiko Braak, apesar de controversa, explica a progresso dos fenmenos pr-motores e motores da doena e, assim sendo, no estadio 1 os corpos de Lewy estariam distribudos no bulbo, trato olfatrio e neurnios perifricos intestinais,
Quadro 1. Sinais e sintomas da doena de Parkinson. Sinais pr-motores (evidncias fortes) Constipao Dficit olfatrio Sinais cardinais (bradicinesia, tremor de repouso, rigidez e instabilidade postural) Alterao de marcha (passos curtos, festinao) Postura em flexo do tronco, joelhos e membros superiores Hipomimia Micrografia Episdios de congelamento Sintomas autonmicos Olhos secos Sudorese excessiva Alteraes urinrias (urgncia, noctria, frequncia, incontinncia e esvaziamento incompleto) Disfuno sexual Hipotenso ortosttica Constipao Distrbios do sono Pernas inquietas e movimentos peridicos do sono Insnia Sonhos vvidos Sonolncia diurna excessiva Despertar frequente Alterao do comportamento do sono REM Sintomas sensitivos Dor Parestesias Alterao de comportamento do sono REM Depresso Sinais motores Diminuio do piscamento Blefaroespasmo, apraxia de abertura ocular Movimento ocular extrnseco diminudo e fatigvel Disartria Hipofonia Disfagia Alteraes respiratrias Deformidades estriatais em mos e ps Sintomas neuropsiquitricos Anedonia Ansiedade Depresso Sndrome disexecutiva Disfuno visuoespacial Demncia Ataques de pnico Psicose Sndrome da desregulao dopaminrgica (Transtorno do controle de impulso) Comportamento repetitivo (punding) Outros Diminuio da saliva (a sialorreia secundria disfagia) Seborria Fadiga Alteraes de peso Pescoo cado Camptocormia Mo e p estriatal Sndrome da Torre de Pisa

no estadio 2 na poro dorsal do bulbo e ponte, e no estadio 3 os corpos de Lewy finalmente alcanariam o mesencfalo e substncia negra, iniciando assim a sintomatologia motora da doena.

Apresentao clnica

Os sintomas cardeais da doena consistem na lentido dos movimentos (bradicinesia) alm de tremor de repouso, rigidez e instabilidade postural. Os sintomas da DP so divididos em sintomas motores e no motores. Os sintomas motores so geralmente assimtricos e com o tempo se tornam bilaterais. No Quadro 1 explicitam-se os sinais pr-motores, motores e no motores da doena.

Diagnstico

Critrios do Banco de Crebro de Londres Com base nos critrios do Banco de Crebros da Sociedade de Parkinson do Reino Unido (os mais utilizados atualmente), o paciente ter diagnstico de DP se apresentar lentido dos movimentos (bradicinesia), outro critrio necessrio e pelo menos trs critrios de suporte positivo[13]. Os critrios podem ser divididos em trs grupos como mostrado no Quadro 2. O diagnstico, portanto, feito atravs da histria clnica e exame neurolgico. Os testes laboratoriais, como tomografia computadorizada e ressonncia

Quadro 2. Diagnstico de Doena de Parkinson (UK Parkinsons Disease Brain Bank Criteria). Critrios necessrios para diagnstico de doena de Parkinson BRADICINESIA (e pelo menos um dos seguintes sintomas abaixo) Rigidez muscular em roda denteada Tremor de repouso (4-6 Hz) Instabilidade postural no causada por distrbios visuais, vestibulares, cerebelares ou proprioceptivos Critrios excludentes para doena de Parkinson Histria de AVC de repetio Histria de trauma craniano grave Histria definida de encefalite Crises oculgiras Tratamento prvio com neurolpticos Remisso espontnea dos sintomas Quadro clnico estritamente unilateral aps trs anos Paralisia supranuclear do olhar Incio unilateral Presena do tremor de repouso Doena progressiva Persistncia da assimetria dos sintomas Boa resposta a levodopa Sinais cerebelares Sinais autonmicos precoces Demncia precoce Liberao piramidal com sinal de Babinski Presena de tumor cerebral ou hidrocefalia comunicante Resposta negativa a altas doses de levodopa Exposio metil-fenil-tetrahidropiridina (MPTP) Presena de discinesias induzidas por levodopa Resposta a levodopa por 5 anos ou mais Evoluo clnica de 10 anos ou mais

Sinais no-motores

Critrios de suporte positivo para o diagnstico de doena de Parkinson

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magntica, so utilizados para descartar outras patologias cujos sintomas podem ser semelhantes aos da DP[14]. A funo dopaminrgica dos gnglios da base pode ser medida com radiotraadores PET e SPECT[15].

Sintomas parkinsonianos no so exclusivos da doena de Parkinson; estima-se que a DP seja responsvel por aproximadamente 86% dos casos de parkinsonismo[16]. Um estudo de prevalncia de parkinsonismo em uma clnica de Movimentos Anormais no Brasil demonstrou a porcentagem de DP em 68,9 %[17]. Foi revelado em um estudo populacional brasileiro que a taxa de prevalncia na populao acima de 64 anos de 3,3%[18]. As causas de sndromes parkinsonianas esto listadas no Quadro 3. H alguns sinais e sintomas que apontam para um quadro parkinsoniano, e no DP. Esses sinais so comumente chamados de sinais de alerta. So eles[19]: Resposta teraputica pobre a levodopa ou agonistas dopaminrgicos nos estgios iniciais da doena. Instabilidade postural e quedas precoces.
Quadro 3. Parkinsonismo secundrio. Causas medicamentosas e txicas Causas estruturais Bloqueadores de receptores dopaminrgicos Parkinsonismo vascular (mltiplos infartos Haloperidol, pimozide, flufenazina, metocerebrais, principalmente em nvel dos gnclopramida glios da base) Cavernoma, malformao arteriovenosa Depletores de dopamina Encefalopatia pugilstica Reserpina, tetrabenazina, metildopa, alfa- Tumores metiltirosina, oxpertina Hidrocefalia de presso normal Bloqueadores de canal de clcio Cinarizina, flunarizina, nimodipina, anlodipina, diltiazem, nifedipina Metais e txicos MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina) Monxido de carbono Dissulfito de carbono Paraquat Tolueno Cobalto, mangans e mercrio Causas infecciosas Encefalite letrgica HIV Doena prinica Doena de Whipple Toxoplasmose Cisticercose (forma cstica nos gnglios da base) Parkinsonismo heredo-degenerativo Doena de Huntington Neuroacantocitose Doena de Wilson Doena de Fahr Neurodegenerao com acmulo intracerebral de ferro Ataxia espino-cerebelar tipo 3 (doena de Machado Joseph) Demncia frontotemporal Parkinson-plus (parkinsonismo atpico) Parkinsonismo ligado doena de Alzheimer Doena dos corpos de Lewy Paralisia supranuclear progressiva Atrofia de mltiplos sistemas (forma parkinsoniana e forma cerebelar) Degenerao cortico-basal-ganglinica

Sndromes Parkinsonianas

Sinais de disautonomia nos dois primeiros anos de doena. Presena de sinais oculares como piscamentos s sacadas, latncia aumentada mirada inferior, paralisia supranuclear, sacadas em onda quadrada (square-wave jerks), nistagmo, alm de apraxia de abertura ou fechamento palpebral. Sinais de doena simtricos com predominncia de sintomas de tronco em fases iniciais da doena. Alucinaes visuais precoces ou psicose, precipitadas ou no por baixas doses de agentes dopaminrgicos.

Referncias bibliogrficas

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Apresentao clnica

ATROFIA DE MLTIPLOS SISTEMAS

Atrofia de Mltiplos Sistemas (AMS) uma doena neurodegenerativa progressiva de ocorrncia espordica que compromete vrias reas do sistema nervoso central, como: substncia negra, caudado, putamen posterior, globus pallidus (pars externa), oliva inferior, ncleos pontinos, clulas de Purkinje, clulas da coluna intermediolateral da medula, ncleo de Onufs, locus coeruleus, ncleo dorsal do vago, ncleos vestibulares, tratos piramidais e da coluna anterior. Desse modo, gera-se uma grande variabilidade clnica com a combinao de sinais e sintomas piramidais, extra piramidais, cerebelares e autonmicos[1]. Os poucos estudos existentes na literatura sugerem uma taxa de prevalncia abaixo de 5 por 100.000 e uma taxa de incidncia abaixo de 1 em 100.000[6]. A doena acomete adultos de ambos sexos e tem sobrevida de 9,3 anos aps o primeiro sintoma[7].

Introduo

Clinicamente a doena se manifesta com parkinsonismo de predomnio rgidoacintico (usualmente simtrico), alterao da marcha, instabilidade postural e quedas (usualmente em bloco), associados a uma varivel de sintomas cerebelares, piramidais e disautonmicos, tais como: disartria do tipo cerebelar, disfonia, disfagia, hipotenso postural, incontinncia urinria, disfuno sexual, ataxia, dismetria, decomposio de movimentos e disdiadocinesia.

Diagnstico

De acordo com o segundo consenso para o diagnstico em atrofia de mltiplos sistemas, publicado em agosto de 2008, os critrios so divididos em definitivos, provveis e possveis, como mostra o Quadro 1.

Quadro 1. Critrios do segundo consenso do diagnstico de atrofia de multiplos sistemas[8]. AMS Definitiva
O diagnstico neuropatolgico definitivo de AMS estabelecido quando h evidncia de incluses citoplasmticas gliais positivas para alfa-sinuclena (incluses de Papp-Lantos) difusas e abundantes no sistema nervoso central, em associao com mudanas neurodegenerativas em estruturas olivopontocerebelares ou estriatonigrais[9]

AMS Provvel
Doena espordica e progressiva, iniciando no adulto maior de 30 anos e com os seguintes sintomas: Disautonomia envolvendo incontinncia urinria com disfuno ertil nos homens ou Hipotenso ortosttica dentro de 3 minutos de ortostatismo de pelo menos 30 mm Hg da presso sistlica ou 15 mm Hg da presso diastlica e Resposta insatisfatria dos sinais parkinsonianos com levodopa (bradicinesia com rigidez, tremor ou instabilidade postural) ou Sndrome cerebelar (ataxia de marcha com disartria do tipo cerebelar, ataxia de membros ou disfuno oculomotora)

O paciente pode apresentar-se com predomnio de sintomas parkinsonianos, subtipo AMS-P, previamente chamado de degenerao estriato-nigral, ou predomnio de ataxia cerebelar, subtipo AMS-C, previamente chamado de atrofia olivopontocerebelar[2]. A predominncia parkinsoniana ou cerebelar pode ser cambivel com o tempo de doena. Um terceiro subtipo, com predomnio de disfuno autonmica definido como AMS-A[3], previamente chamado de sndrome de Shy Drager[4,5].

Classificao

AMS Possvel
Doena espordica e progressiva, iniciando no adulto maior de 30 anos e com os seguintes sintomas: Parkinsonismo (bradicinesia com rigidez, tremor ou instabilidade postural) ou Sndrome cerebelar (ataxia de marcha com disartria do tipo cerebelar, ataxia de membros ou disfuno oculomotora) e Pelo menos um sinal sugestivo de disfuno autonmica (urgncia urinria inexplicvel, esvaziamento vesical incompleto, disfuno ertil em homens ou hipotenso ortosttica em nveis menores do que o AMS provvel) e Pelo menos um sintoma adicional mostrado abaixo Sinais adicionais de AMS possvel Possvel AMS-P ou AMS-C: Sinal de Babinski com hiper-reflexia; estridor larngeo Possvel AMS-P: Parkinsonismo rapidamente progressivo (piora de mais de 20% ao ano no UPDRS motor); resposta insatisfatria a levodopa; instabilidade postural dentro dos 3 primeiros anos do acometimento motor; imagem por ressonncia magntica mostrando atrofia de putamen, pednculo cerebelar mdio ou ponte; hipometabolismo em FDG no putamen; PET ou SPECT mostrando denervao dopaminrgica pr-sinptica Possvel AMS-C: Parkinsonismo (bradicinesia e rigidez); ataxia de marcha com disartria do tipo cerebelar, ataxia de membros ou disfuno oculomotora; disfagia dentro dos 5 primeiros anos do acometimento motor; imagem por ressonncia magntica mostrando atrofia de putamen, pednculo cerebelar mdio, ponte ou cerebelo; hipometabolismo em FDG-PET (tomografia por emisso de psitrons com fluorodesoxiglicose- 18 F no putamen, tronco ou cerebelo)

Fisiopatologia

A AMS considerada uma sinucleinopatia juntamente com a doena de Parkinson e a demncia por corpos de Lewy. O substrato neuropatolgico dessa doena a presena de incluses citoplasmticas gliais, principalmente filamentos de alfa-sinuclena nas estruturas olivopontocerebelares e estriatonigrais. Variantes genticas do gene da alfa-sinuclena (SNCA) esto associadas AMS espordica e alguns estudos de polimorfismo de um nico nucleotdeo (SNPs) sugerem que h suscetibilidade para a forma de manifestaes predominantemente cerebelares (AMS-C)[5]. Alm disso, genes envolvidos no stress oxidativo, disfuno mitocondrial, processos inflamatrios, doena de Parkinson e ataxia tm possvel associao[6].
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Os Quadros 2 e 3 mostram sinais suportivos e no suportivos de AMS.


Quadro 2. Sinais suportivos (red flags) de AMS. Distonia orofacial Anterocolo desproporcional Camptocormia (flexo anterior do tronco) e /ou sndrome de Pisa (flexo lateral do tronco) Contraturas das mos ou ps Suspiros inspiratrios caractersticos, estridor respiratrio especialmente noite Disfonia e disartria graves Incio ou aumento do ronco Mos e ps frios e cianticos Riso ou choro patolgicos Tremor mioclnico postural ou de ao Quadro 3. Sinais no suportivos do diagnstico de AMS. Tremor parkinsoniano clssico do tipo contar moedas Neuropatia clinicamente significativa Alucinaes no induzidas por drogas Idade de incio aps 75 anos ou antes dos 30 anos Histria familiar de ataxia ou parkinsonismo Demncia (nos critrios do DSM-IV) Paralisia supranuclear vertical ou importante alentecimento das miradas verticais Leses da substncia branca sugerindo esclerose mltipla Disfuno cortical, como afasia e apraxia

Referncias bibliogrficas

Propedutica

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A imagem por ressonncia magntica do encfalo pode revelar o sinal da cruz (hot cross bun sing) perceptvel na base da ponte de alguns pacientes com AMS e, apesar de no ser patognomnico, bastante sugestivo no diagnstico da atrofia de mltiplos sistemas, principalmente na forma cerebelar (AMS-C). O sinal reflete a atrofia ou gliose das fibras transversas da ponte e das fibras pontocerebelares (em corte axial mostra hipersinal tanto longitudinal quanto vertical na ponte). Outras alteraes radiolgicas podem ser identificadas nos pacientes com atrofia de mltiplos sistemas, como atrofia putaminal em sua marginao lateral, hipersinal dorso-lateral no putamen, atrofia no tronco cerebral e do cerebelo[4,10].

Diagnstico diferencial

So diagnsticos diferenciais: parkinsonismo ps encefaltico, doena de Parkinson, demncia com corpos de Lewy, ataxias espinocerebelares (SCAs) 1,2,3,6 e 7, sndrome tremor-ataxia relacionado ao X frgil (FXTAS) e sndrome paraneo plsica[1].

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DEGENERAO CORTICO BASAL GANGLINICA

degenerao crtico-basal ganglinica (DCBG) divide com a degenerao lobar frontotemporal e paralisia supranuclear progressiva uma superposio de caractersticas clnicas e patolgicas. Alguns autores cunharam o termo como complexo de Pick. Tal complexo dividido em tau positivo e tau negativo. As doenas tau positivo seriam a DCBG, doena de Pick, paralisia supranuclear progressiva, tauopatia de mltiplos sistemas e demncia frontotemporal com parkinsonismo ligado ao cromossomo 17. Tau negativo seriam as outras variantes de demncia frontotemporal, tais como: demncia frontotemporal com alteraes imunorreativas ubiquitina sem doena do neurnio motor, demncia frontotemporal com doena do neurnio motor, demncia sem alterao histopatolgica distinta e doena por corpos de incluso de neurofilamentos[1]. Macroscopicamente, DCBG descrita como atrofia cortical frontoparietal ou frontotemporal com assimetria, alm de despigmentao da substncia negra. DCBG vista hoje como uma doena complexa que afeta as funes cognitivas e motoras, entretanto a participao relativa desses dois grandes sintomas continua controversa.

Introduo

mdicos, distonia ou alterao sensitiva. O membro afetado geralmente disprxico e bradicintico. Inicialmente no h alterao de linguagem ou demncia, e pode haver alterao de linguagem precoce, principalmente se ocorre apraxia bucofacial na apresentao. A apraxia geralmente do tipo ideomotora e quase universal ao longo do curso da DCBG. Outra apresentao comum (em quase 50% dos casos) a do sinal do membro aliengena. Pode ocorrer tremor postural, de ao e mioclonias (sentido distal-proximal) que pioram com a ao, sendo que a mioclonia pode exacerbar tanto com a ao quanto com estmulos sensitivos. Geralmente uma mioclonia focal reflexa que precede ou acompanha os sintomas distnicos, e quando rtmica, lembra um tremor. Sinais sensitivos como o fenmeno da extino sensorial, astereognosia, agrafestesia, alterao de discriminao de dois pontos e parestesias tambm so relatados. Posteriormente, a alterao sensorial grave pode levar a um quadro pseudoatetico. Sinais de liberao frontal como grasping, labilidade emocional, sinais de liberao piramidal e disfuno bulbar podem aparecer ao longo da doena. No h resposta a levodopa e discinesias, porm estas podem ocorrer. Com a progresso da doena h desequilbrio, instabilidade postural e quedas frequentes[3,4]. Outras apresentaes Em fases tardias, a DCBG pode apresentar alterao da movimentao ocular intrnseca, tanto horizontal quanto vertical, tipicamente com aumento da latncia para iniciar o movimento ou apraxia da movimentao ocular. A DCBG pode se apresentar como sndrome atrfica cortical posterior com apraxia ocular, ataxia ptica e simultneo-agnosia (sndrome de Balint), acalculia, agrafia, agnosia para dedos, desorientao direita-esquerda (sndrome de Gerstmann), agnosia visual, alexia, agrafia e afasia sensitiva transcortical. Outra apresentao da DCBG a de distrbio de linguagem, incluindo a afasia progressiva no fluente, a apraxia da fala[3,4]. Critrios propostos (Toronto)[3,4] Incio insidioso e progressivo sem causa identificvel de disfuno cortical representada por pelo menos um critrio a seguir: Apraxia ideomotora assimtrica ou focal. Sinal do membro aliengena. Perda sensitiva cortical. Heminegligncia visual ou sensorial. Apraxia construtiva. Mioclonia focal ou segmentar. Apraxia da fala. Afasia no fluente.
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Diagnstico

O Instituto de Doenas Raras do National Institutes of Health (EUA) introduziu critrios neuropatolgicos para definir o diagnstico acurado de DCBG[2]: Perda neuronal frequentemente frontal, parietal e/ou temporal. Perda neuronal da substncia negra. Leses neuronais e gliais (visualizadas por tcnica de Gallyas) tau positivas, especialmente placas e filamentos astrocticos tanto em crtex quanto em substncia branca, frequentemente no giro frontal, parietal superior e giros pr e ps central e estriado. Achados suportivos incluem atrofia cortical, frequentemente com espongiose superficial; neurnios balonados (edema no pericrio, disperso da substncia de Nissl, ncleo excntrico, acromasia e vacuolizao citoplasmtica) e corpos espiralados oligodendrogliais tau positivos.

Apresentao clnica

A assimetria a caracterstica clnica mais importante da DCBG. A sintomatologia geralmente de membro superior e varia entre rigidez, movimentos espas44

Disfuno dos gnglios da base refletida por pelo menos um dentre: Rigidez apendicular assimtrica ou focal com ausncia de resposta sustentada a levodopa. Distonia apendicular focal ou assimtrica. Critrios suportivos Evidncia de disfuno cognitiva focal ou lateralizada com preservao relativa do aprendizado e da memria em testes neuropsicolgicos. Atrofia cerebral focal ou assimtrica em exames de imagem (tipicamente fronto parietal) ou hipoperfuso ou hipometabolismo nessas mesmas reas de caractersticas assimtricas em PET ou SPECT (tipicamente no crtex frontotemporal, gnglios da base e tlamo). No h ainda critrios validados para DCBG, mas h alguns propostos, como os de Lang (de Toronto), Boeve (Mayo) e Hodges (Cambridge). Um estudo recente mostrou que os trs critrios podem ser aplicados igualmente nos estgios mais tardios, entretanto, nos estgios precoces, foi demonstrado que os critrios de Cambridge tm uma maior aplicabilidade provavelmente devido ao peso dado s alteraes cognitivas e disfunes de linguagem. Os autores desse recente estudo propem uma modificao nos critrios de Cambridge a fim de aumentar a sensibilidade, mantendo alguns critrios mandatrios, como incio insidioso e progresso gradual, alm de ausncia de resposta com a levodopa, a fim de se aumentar a especificidade do diagnstico[5]. Critrios de Cambridge modificados por Bak e Hodges Para o diagnstico de DCBG o paciente deve satisfazer todos os critrios mandatrios, dois critrios maiores e dois critrios menores.
[5]

nia e distonia) ou sintomas corticais sensitivo-motores (apraxia, sinal do membro aliengena e perda de sensibilidade cortical). Rigidez acintica: presena de ambos: rigidez e bradicinesia. Rigidez assimtrica: diferena de pelo menos um grau (em quatro) entre os lados. Instabilidade de marcha: instabilidade postural no teste da retropulso ou apraxia de marcha. Apraxia de membro: a incapacidade de realizar um comando aprendido com o membro apesar dos sistemas motores, sensoriais, coordenao e compreenso permanecerem preservados. A inabilidade de fazer o teste de Luria em trs etapas no foi considerado como uma apraxia. Sndrome do membro aliengena: aes propositais aparentes de uma mo, no intencionais. Alterao de fala e linguagem: presena de alterao motora da fala com articulao distorcida ou afasia tipicamente no fluente. Disfuno frontal: diminuio da fluncia verbal, pensamento concreto, alterao do raciocnio, alentecimento do processamento da informao, perda de insight e deficincia na execuo de aes sequenciais. Alteraes de personalidade podem incluir apatia, refletindo uma falta de preocupao com comportamento pessoal ou o comportamento dos outros ou, at mesmo, desinibio. Sinais de liberao frontal: presena de pelo menos um dentre: preenso palmar, focinho ou reflexo palmo-mentoniano. Mioclonia: inclui mioclonia reflexa, mioclonia focal, mioclonia assimtrica.

Diagnstico diferencial

Critrios mandatrios Incio insidioso e progressivo Ausncia de resposta ao tratamento com levodopa* Critrios maiores Sintomas motores: sndrome rgido acintica Sintomas corticais sensitivo motores: apraxia de membro Sintomas cognitivos: alterao de fala e linguagem (inclui afasia, disartria e disgrafia) Critrios menores Sintomas motores: mioclonia focal ou segmentar, distonia assimtrica Sintomas corticais sensitivo motores: fenmeno do membro aliengena, perda sensorial cortical, discalculia Sintomas cognitivos: disfuno frontal executiva (inclui diminuio de fluncia verbal e outros testes de funo frontal anormais), dficits visuoespaciais
*Ausncia de resposta ao tratamento com levodopa definida como ausncia de melhora dos sintomas extrapiramidais ou efeito apenas transitrio (menor de um ano) doses de 750mg ao dia por dois meses.

Demncia frontotemporal, degenerao lobar frontotemporal, doena por incluso de neurofilamentos, atrofia cortical posterior, doena de Pick, paralisia supra nuclear progressiva, atrofia de mltiplos sistemas, afasia progressiva no fluente, doena de Alzheimer, demncia por mltiplos infartos e doena de Creutzfeldt-Jacob.

Referncias bibliogrficas

Definies Assimetria: assimetria em sintomas motores (rigidez, bradicinesia, mioclo46

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DEMNCIA COM CORPOS DE LEWY

emncia com corpos de Lewy (DCL) um distrbio neurodegenerativo caracterizado por declnio cognitivo progressivo e alteraes comportamentais que podem interferir no mbito scio-ocupacional do paciente[1,2]. A patologia foi citada pela primeira vez por Frederick Lewy, em 1941, quando descreveu os corpos de Lewy (CL), mas foi a partir dos anos 90 que se intensificaram os estudos e o conhecimento a repeito da doena[2]. A DCL representa a segunda maior causa de demncia neurodegenerativa em idosos, sendo a primeira a doena de Alzheimer (DA). Sua prevalncia se encontra entre 11% e 22% dos pacientes portadores de demncia e em cerca de 5% das pessoas acima de 75 anos na comunidade geral[2-4]. Um estudo francs comprova que a incidncia de DCL aumenta continuamente com o avanar da idade, enquanto na doena de Parkinson (DP) ocorre diminuio aps os 85 anos[5]. A demncia na doena de Parkinson (DDP) e DCL so duas sndromes definidas, com sobreposio de sintomas clnicos que dividem a mesma base de um processo patolgico, sugerindo que representem pontos diferentes de um espectro de doenas com corpos de Lewy. A separao dos dois fentipos parece um pouco arbitrria, e ainda h muito debate sobre a base regional e patolgica para o declnio cognitivo; no entanto, vrias diferenas morfolgicas entre DDP e DCL foram demonstradas. A apresentao de ambos os fentipos ainda pode ser similar DA e frequentemente mostrar uma mistura varivel de DA e sinuclenopatias[6,7].

Introduo

incluses fusiformes ou ovoides. Tanto os CL quanto os NL decorrem da deposio de inmeras protenas, sendo principalmente formados por alfa-sinuclena fosforilada[3]. Os CL se apresentam em duas formas diferentes. Os CL clssicos so incluses citoplasmticas intraneuronais esfricas e possuem um centro denso composto de filamentos empacotados e material granular, bandas lamelares concntricas ou radiais e um halo estreito e plido. A maioria encontrada isoladamente, mas alguns neurnios apresentam incluses mltiplas ou polimrficas. J os CL corticais so estruturas arredondadas, angulares ou reniformes que no apresentam halo e so mais difceis de serem detectados por rotina histolgica. Ultraestruturalmente so mal organizados, com desarranjo fibrilar e em sua maioria so desprovidos de ncleo central. As duas formas de apresentao dos CL dividem caractersticas imunocitoqumicas e bioqumicas, sendo os principais componentes a alfasinuclena, a ubiquitina e neurofilamentos fosforilados associados outras substncias[7]. Placas senis e emaranhados neurofibrilares podem estar presentes de forma muito tnue nesta patologia. O achado de CL e NL no necessariamente se correlaciona com doenas com corpos de Lewy[7].

Fisiopatologia

A DCL caracterizada pela deposio difusa de CL, os quais so incluses citoplasmticas eosinoflicas, geralmente arredondadas, localizadas em clulas neuronais (principalmente do crtex cerebral e tronco enceflico). Esse achado histolgico fundamental para o diagnstico patolgico da DCL, dependendo de sua quantidade e localizao. As localizaes principais de acometimento no tronco enceflico incluem os ncleos pigmentados do mesencfalo, dorsal do vago e prosencfalo basal. J no crtex cerebral so giro temporal inferior, nsula e regies corticais lmbicas (amgdala, crtex entorinal e giro do cngulo)[7,8]. Alm dos CL intracitoplasmticos, tambm so encontrados neuritos de Lewy (NL) distrficos que so prolongamentos neuronais dilatados contendo
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A principal caracterstica para o diagnstico de DCL um declnio cognitivo progressivo grave o suficiente para causar prejuzo social e ocupacional. Os pacientes apresentam uma combinao de danos corticais e subcorticais com dficit de ateno, disfuno executiva e visuoespacial[3]. As caractersticas fundamentais na DCL so cognio flutuante, alucinaes visuais recorrentes e persistentes e sintomas motores extrapiramidais. Cognio flutuante observada em 90% dos casos. Sintomas neuropsiquitricos podem estar presentes no incio do curso da doena, particularmente alucinaes visuais complexas e ricas em detalhes e identificaes delirantes equivocadas que ocorrem em dois teros dos pacientes. Mais de 70% desenvolve sndrome acintico-rgida simtrica, por vezes acompanhada de tremor de ao e mioclonia[3]. Caractersticas suportivas aumentam a sensibilidade do diagnstico e incluem: quedas repetidas, sncope, perda transitria da conscincia, delrios sistematizados e alucinaes em outras modalidades. Alguns sintomas como quedas, sncope e perda transitria da conscincia podem ser atribudos em parte s anormalidades do sistema nervoso autnomo. Alm disso, at metade dos pacientes apresentam efeitos colaterais quando so medicados com neurolpticos tpicos ou atpicos. Os efeitos adversos relatados incluem rigidez aumentada, imobilidade, confuso, sedao e quedas posturais, no sendo possvel predizer a ocorrncia dos mesmos[3].
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Apresentao clnica

Depresso e transtorno comportamental do sono REM tambm so considerados sinais suportivos. Sintomas depressivos so comuns na DCL e 40% dos pacientes apresentam um episdio de depresso maior, taxa a qual similar na DP e significantemente maior do que na DA. J o transtorno comportamental do sono REM est frequentemente associado sinuclenopatias como DCL, DP e atrofia de mltiplos sistemas (AMS), o que auxilia na diferenciao com a DA[3].

Histria natural da doena

A idade mdia de incio da DCL 75 anos, variando entre 50 e 80 anos, com leve predominncia no sexo masculino. Em 239 pacientes diagnosticados com DCL estudados por Poewe e Wenning, as caractersticas clnicas iniciais apresentadas foram demncia (61%), parkinsonismo (36%) e sintomas psicticos (18%). Apesar de o parkinsonismo ser comum na DCL, a minoria dos pacientes apresenta-o isoladamente. A cognio flutuante observada durante o curso da doena em 75% dos casos. A taxa de progresso da doena, evidenciada por alteraes nas avaliaes globais da cognio, como o como Miniexame do Estado Mental (MEEM), equivalente ou mais rpida que a taxa vista na DA (declnio de 4 a 5 pontos no MEEM por ano) e na DP (declnio de 10% por ano). A sobrevida em pacientes com DCL confirmada por autpsia foi inferior a 10 anos, e a mortalidade de duas a trs vezes maior em pacientes que apresentam reaes adversas a neurolpticos[3].

do hipocampo bem como do lobo temporal medial e lobo occipital. Estudos com emisso de fton (SPECT) e tomografia por emisso de psitrons (PET) mostram respectivamente diminuio generalizada de perfuso e do metabolismo. Estes achados so mais visveis nas reas occipitais e configuram exames complementares de alta sensibilidade e especificidade. Usando ligantes especficos para transportador de dopamina, os estudos de SPECT e PET tm demonstrado tambm baixa atividade de transporte de dopamina no caudado e no putamen como consequncia de degenerao das vias dopaminrgicas nigroestriatais. Este resultado considerado uma caracterstica sugestiva no diagnstico de DCL provvel ou possvel (Quadro 1) e tambm observado na DP, AMS e PSP, mas no na DA. No entanto, esta tcnica no amplamente disponvel para utilizao clnica. A cintilografia miocrdica demonstra uma baixa captao na DCL, representando reduo da inervao simptica cardaca psganglionar. Anormalidades similares tambm so observadas na DP, mas no na AMS, PSP, ou na DA[13-17].

Diagnstico diferencial

Os dois diagnsticos diferenciais mais importantes so a DA e DDP, mas outras sndromes a serem consideradas na diferenciao tambm incluem os distrbios neurodegenerativos com sintomas motores extrapiramidais (demncia frontotemQuadro 1. Critrios para diagnstico de demncia com corpos de Lewy. A caracterstica central essencial para o diagnstico de DCL Declnio cognitivo progressivo de magnitude suficiente para interferir com a funo social ou ocupacional. Prejuzo de memria pode no ocorrer necessariamente nos estgios iniciais, mas normalmente evidente com a progresso do quadro. Dficits de ateno e disfuno fronto-subcortical e visuoespacial podem ser proeminentes Duas das seguintes caractersticas fundamentais so necessrias para o diagnstico de DCL provvel e uma para o diagnstico de DCL possvel Cognio flutuante, com pronunciada variao na ateno e no estado de alerta Alucinaes visuais recorrentes que so tipicamente bem formadas e detalhadas Caractersticas motoras espontneas de parkinsonismo Caractersticas que do suporte ao diagnstico Quedas repetidas Sncope Perda transitria da conscincia Delrios sistematizados Alucinaes em outras modalidades Sensibilidade a neurolpticos Distrbio de comportamento do sono REM. Depresso Diminuio do transporte de dopamina nos ncleos da base (demonstrado por SPECT ou PET)

Diagnstico

O diagnstico clnico da DCL depende da obteno de uma histria detalhada de sintomas, a partir de entrevistas com o prprio indivduo e um informador prximo, do exame do estado mental e das avaliaes neurolgica e cognitiva apropriadas. O critrio de McKeith para diagnstico de DCL (Quadro 1) tem sido amplamente utilizado durante os ltimos 15 anos devido a sua alta sensibilidade e especificidade[9].

Propedutica

Os exames laboratoriais obrigatrios na investigao etiolgica de uma sndrome demencial so o hemograma, as provas de funo tireoidiana, heptica e renal, as transaminases hepticas, as reaes sorolgicas para sfilis e o nvel srico de vitamina B12, na inteno de identificar diversas causas potencialmente reversveis de demncia ou doenas associadas. No caso de demncias degenerativas, os exames laboratoriais so normais e as investigaes atravs de recursos de neuroimagem podem dar suporte ao diagnstico clnico. A atrofia cortical um achado inespecfico na demncia e se apresenta mais evidente na DCL do que na DDP. A ressonncia magntica pode identificar padres mais especficos para DCL: atrofia do putamen e preservao do volume
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O diagnstico de DCL menos provvel na presena de Acidente vascular cerebral, evidenciado por sinal neurolgico focal ou exame de imagem Evidncia no exame fsico e investigao de qualquer doena fsica ou outra doena cerebral responsvel pelo quadro clnico
DCL: demncia com corpos de Lewy; SPECT: tomografia por emisso de fton simples; PET: tomografia por emisso de psitrons. Adaptado de McKeith, 1996.

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Quadro 2. Comparao entre demncia por corpsculos de Lewy e demncia de Alzheimer. Demncia por corpsculos de Lewy Idade de incio Progresso Cognio 60 anos Rpida Flutuante (pode variar entre 3 a 5 pontos no Miniexame do Estado Mental em poucas horas ou at semanas) Presentes no incio (rigidez, tremor e bradicinesia - menos grave do que na doena de Parkinson) Presentes (recorrentes, detalhadas) Maior sensibilidade (maior risco de discinesia tardia e sndrome neurolptica maligna) Sem causa definida aparente Menor (em mdia seis anos) Demncia de Alzheimer 60 anos Insidiosa Piora gradual, sem flutuao

Sintomas parkinsonianos Alucinaes visuais Antipsicticos Delirium Sobrevida

S aparecem nos estgios terminais (em 50% dos casos) Ausentes (exceo: quadros de delirium) Semelhante a outros idosos pareados por idade Normalmente pode-se definir a causa Maior (2 a 20 anos)
Adaptado de Tatsch, 2002.

poral com parkinsonismo, sndromes parkinsonianas atpicas como paralisia supranuclear progressiva (PSP), atrofia de mltiplos sistemas (AMS), degenerao crticobasal e doena de Creutzfeldt-Jacob), sndromes neuropsiquitricas com alucinaes visuais (delirium tremens, depresso psictica e sndrome de Charles-Bonnet) e sndromes com profunda flutuao cognitiva (demncia vascular)[3]. Em oposio aos pacientes diagnosticados com DA, os pacientes com DCL apresentam relativa preservao da memria de curto prazo e disfuno visuoespacial precoce, evidenciado no teste de desenho do relgio ou cpia de uma figura. Alm disso, pacientes com DCL possuem caractersticas neuropsiquitricas e flutuaes na ateno mais prevalentes e graves[10,11]. O Quadro 2 ilustra outras caractersticas diferenciais entre as duas patologias. Outro problema enfrentado no momento do diagnstico em relao ao fato de que 20% a 40% dos pacientes com DP apresentaro demncia no curso de sua doena. Diretrizes sugerem que pacientes com DP que desenvolveram demncia aps 12 meses ou mais do incio dos sintomas motores deveriam ser diagnosticados com DDP e no DCL. Sendo assim, a DDP ocorre em pacientes com parkinsonismo bem estabelecido enquanto na DCL a demncia frequentemente ocorre concomitantemente, ou antes do desenvolvimento dos sinais parkinsonianos[3,12].

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Referncias bibliogrficas

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PARALISIA SUPRANUCLEAR PROGRESSIVA

paralisia supranuclear progressiva (PSP) uma doena neurodegenerativa primria tambm chamada de sndrome de Steele-Richardson-Olszewski, sendo uma das causas mais comuns de parkinsonismo degenerativo[1,2]. Em 1964, Steele e cols. descreveram 9 pacientes do sexo masculino que, por volta de 60 anos, apareciam doentes e morriam aproximadamente 5 a 7 anos aps a descoberta da doena, e a denominaram de PSP. As caractersticas clnicas dessa entidade eram instabilidade postural, quedas, alterao de marcha, alteraes na mirada supranuclear vertical, paralisia pseudobulbar, rigidez em extenso e sndrome disexecutiva[1].

Introduo

A prevalncia de PSP estimada em 6 a 7 casos por 100.000 habitantes[3], seu incio insidioso, geralmente na sexta dcada de vida[3-5], com predominncia do sexo masculino[4]. O diagnstico correto feito em mdia em torno de 4 anos aps o incio dos sinais clnicos[2] e a sobrevida em mdia de 5,8 anos[5].

Epidemiologia

palmente, lentificao da abertura e fechamento dos olhos[4,5]. O piscar de olhos voluntrio bradicintico, tem baixo pico de velocidade e pausa prolongada entre a abertura e fechamento, e o reflexo de piscamento apresenta fase de abertura com maior durao, assim como a pausa entre as piscadas[8]. O segundo e terceiro sintomas mais comuns so disartria e bradicinesia, respectivamente[4]. A oftalmoparesia supranuclear caracterstica da doena, com a perda dos movimentos verticais dos olhos, e tem maior especificidade na paresia inferior[4]. Aps alguns anos comum o parkinsonismo bilateral e distonia, principalmente dos msculos cervicais, e no responsivo levodopa[4,9]. Outros sintomas so: disfagia, distrbios de personalidade como apatia e depresso, rigidez axial em extenso (postura ereta), demncia, face de pasmado, preocupado ou impressionado (hipomimia facial), sentar em bloco e demncia com sndrome disexecutiva[4,9]. O sinal do aplauso (teste de controle motor) no esteretipo, mas deve ser considerado uma caracterstica relativamente especfica da PSP: tendncia a iniciar um programa automtico de aplausos quando requerido a realizar um programa voluntrio de 3 palmas[10].

Diagnstico

O National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) e Society for PSP desenvolveram critrios para o diagnstico da PSP em trs nveis, como mostram os Quadros 1 e 2. Classificao da PSP[6] 1.Sndrome de Richardson - PSP clssica: ocorre instabilidade postural e quedas frequentes, principalmente para trs, nos primeiros anos de doena, alm de distrbios da marcha (marinheiro bbado ou drunken sailor, urso danante ou
Quadro 1. Critrios para PSP propostos pelo NINDS em 1996[4]. PSP Definitivo Evidncia clnica de PSP provvel ou possvel associada a evidncias histopatolgicas tpicas: alta densidade de emaranhados neurofibrilares nos gnglios da base e tronco cerebral de distribuio caracterstica, perda neuronal e gliose com astrcitos tau positivos PSP Provvel Doena gradualmente progressiva iniciada aps os 40 anos com oftalmoparesia vertical supranuclear (superior ou inferior) e instabilidade postural proeminente com quedas no primeiro ano de doena, sem evidncias de outras que pudessem explicar os sintomas PSP Possvel Doena gradualmente progressiva de incio aps os 40 anos com oftalmoparesia supranuclear vertical (superior ou inferior) ou lentificao das sacadas verticais e instabilidade postural proeminente com quedas no primeiro ano de doena, sem evidncias de outras que pudessem explicar os sintomas

Esta sndrome uma taupatia - doena com acmulo de formas anormais da protena TAU (tubulin associated protein) que predispe a degenerao das clulas nervosas - caracterizada por depsitos de emaranhados neurofibrilares, filamentos do neurpilo (neuropil threads), vibrio em oligodendrcitos (coiled bodies) e astrcitos com tufos em forma de estrela[3,5,6]. Essas alteraes so encontradas em ncleo subtalmico, globo plido, ncleo rubro, substncia negra, estriado, tegmento da ponte, ncleos oculomotores, ncleo denteado, tegmento do mesencfalo e bulbo[3]; e esto associadas perda de clulas nervosas, gliose, espongiose ocasional ou neurnios baloneados e placas de astrcitos imunorreativos (argiroflicos, reagentes prata )[5,7].
[3]

Fisiopatologia

Apresentao clnica

Os sintomas iniciais so instabilidade postural e quedas com distrbio da marcha, presentes no incio da doena e durante o primeiro ano, no qual tambm esto presentes mudanas no comportamento e declnio de cognio, distrbios de viso (diplopia, viso embaada, fotofobia), sacadas lentas e, hipomtricas, convergncia anormal, inabilidade de conter o reflexo vestibulocular e princi54

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Quadro 2. Critrios de excluso e critrios suportivos para PSP. Critrios de excluso Histria recente de encefalite Sndrome do membro aliengena Dficits corticais sensitivos Atrofia frontal ou tmporo-parietal Alucinaes ou delrios no relacionados medicao dopaminrgica Demncia cortical (amnsia e afasia ou agnosia) Sinais cerebelares precoces Sinais disautonmicos precoces Sinais parkinsonianos assimtricos e graves Evidncias neuroradiolgicas de anormalidades estruturais relevantes Doena de Whipple confirmada por PCR Critrios suportivos Acinesia ou rigidez assimtricas, mais proximal do que distal Postura anormal do pescoo, especialmente o retrocolis Resposta do parkinsonismo fraca ou ausente terapia com levodopa Disartria e disfonia precoces Incio precoce de alterao cognitiva com ao menos dois dos seguintes: apatia, alterao do pensamento abstrato, decrscimo da fluncia verbal, comportamento de imitao, ou sinais de liberao frontal

blefaroespasmo e dificuldade de olhar para baixo com resposta ao susto e reflexo auditivo do piscamento exaltados. A patologia tau enconta-se no plido, substncia negra e ncleo subtalmico (palido-nigro-luysial); patologia menos importante presente no crtex, ponte, caudado e ncleo denteado. 4. PSP-CBS (sndrome corticobasal): ocorre, nesse subtipo, distonia, rigidez, diminuio de sensibilidade e apraxia assimtricas, alm de bradicinesia e fenmeno de membro aliengena[11]. Em alguns casos pode ocorrer afasia e latncia aumentada para iniciar as sacadas, principalmente para o lado aprxico. Disartria, disfonia, instabilidade postural e rigidez axial aparecem tardiamente. A patologia tau encontra-se no crtex parietal inferior e mdio frontal e motor. 5. PSP - Afasia no fluente progressiva: nesse subtipo ocorre uma apraxia da fala (fala espontnea no fluente com hesitao, agramatismo e erros fonmicos produzida com grande esforo). Os principais diagnsticos diferenciais nesses casos so a demncia fronto-temporal e a degenerao cortio-basal ganglionar. Patologia tau abundante no crtex temporal e giro frontal superior, menor no tronco e ncleos da base.

dancing bear). Um sinal importante a paralisia pseudobulbar e sacada anormal com oftalmoparesia supranuclear vertical at paralisia do olhar (fenmeno da gravata suja, dirty tie phenomenon); diminuio do piscamento e apraxia (principalmente ao comer) e retrao de plpebras por hiperatividade de frontalis, procerus e corrugador. Comumente ocorre de forma precoce o envolvimento da fala com disartria (fala empastada, lenta e rude) e disfonia, alm de sndrome disexecutiva frontal (alterao de personalidade ou lentificao do pensamento), rigidez em extenso e bradicinesia no responsivos a levodopa. A patologia tau est presente em ncleo subtalmico, substncia negra, crtex, ponte, caudado e ncleo denteado. 2. PSP-Parkinsonismo (PSP-P): nessa forma h um parkinsonismo mais evidente com resposta teraputica inicial levodopa. Os pacientes exibem rigidez axial com alterao de mmica facial e hipofonia, rigidez de membros, com assimetria ocasional, tremor postural (em alguns poucos casos de repouso), bradicinesia e distonia de membros. Aps aproximadamente 6 anos de seguimento, assemelha-se PSP clssica. A patologia tau est presente de forma abundante no ncleo subtalmico e substncia negra. 3. Acinesia pura com congelamento de marcha (PAGF): trata-se de uma rara apresentao. Ocorre alterao precoce de marcha com hesitao de incio, lentido, instabilidade e subsequente freezing na marcha, fala e escrita. H micrografia e hipofonia. No h rigidez, tremor, demncia ou oftalmoplegia nos primeiros 5 anos de doena. No h resposta a levodopa. Posteriormente h rigidez axial,
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Propedutica[7]

Testes neuropsicolgicos demonstrando disfuno do lobo frontal, apatia e desinibio. Imagem por ressonncia magntica (RM): ocorre geralmente atrofia global, reduo volumtrica do mesencfalo e aumento no coeficiente aparente de difuso no putamen, globo plido e ncleo caudado[12]. A atrofia do mesencfalo inclui achatamento ntero-posterior, dilatao do III ventrculo e borda superior cncava, criando o sinal do beija-flor (ou silhueta de um pinguim) no eixo sagital e sinal da flor carriola no eixo axial[13]. Tomografia computadorizada por emisso de nico prton (SPECT) e tomografia por emisso de psitrons (PET): ocorre uma diminuio do metabolismo nos lobos frontais bilateralmente. Estudo eletrofisiolgico do movimento ocular extrnseco demontrando a paralisia supranuclear.

Diagnstico diferencial

Doena de Parkinson, atrofia de mltiplos sistemas, neurossfilis, gliose subcortical progressiva, demncia por corpos de Lewy, demncia frontotemporal com parkinsonismo familiar, doena de Whipple, doena de Alzheimer, leucoencefalopatia multifocal progressiva, degenerao corticobasal parkinsonismo psencefaltico, doena crebro-vascular e doena prinica.
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Referncias bibliogrficas

SNDROME DAS PERNAS INQUIETAS

ndrome das pernas inquietas (SPI) uma desordem neurolgica motora e sensorial caracterizada por inquietao e sensaes profundas desagradveis na parte distal dos membros inferiores, principalmente noite e durante o repouso, o que torna a enfermidade tambm um distrbio do sono[1]. Tem sido crescentemente estudada na ltima dcada e apesar disso, tem-se pouco entendimento a respeito, o que contribui para que milhes de pessoas sofram dos sintomas da SPI sem diagnstico mdico[2]. Existem diversas descries na histria de sintomas de provvel SPI, incluindo relatos do sculo 17, porm o termo restless legs syndrome foi introduzido por Karl-Axel Ekbom em 1945[1].

Introduo

Uma anlise de estudos epidemiolgicos encontrou uma taxa de prevalncia de 5% a 15% na populao em geral (Europa e Amrica do Norte) e menores taxas na sia, usualmente 1% a 3%[1-3], sendo cerca de 2,5% com sintomas graves, o suficiente para necessitar de interveno mdica[2-4]. Afrodescendentes nunca foram especificamente estudados[3]. Existe predominncia no sexo feminino em razo de 2:1 e a prevalncia aumenta com a idade[1,3]. considerada a desordem mais comum sobre a qual voc nunca ouviu dizer a respeito, e por isso subdiagnosticada e no tratada[1,5]. A idade de inicio da doena varia da infncia at a senilidade, mas predomina na quarta dcada de vida[1]. Cerca de 40% dos adultos diagnosticados relatam ter experimentado os sintomas antes dos 20 anos de idade[6]. O curso natural da doena varivel, mas geralmente considerada condio crnica com aumento sucessivo dos sintomas e morbidade importante[1]. A progresso da doena mais lenta nos pacientes que apresentaram o incio da doena antes dos 45 anos de idade e estes so mais propensos a ter histria familiar positiva[4]. Uma histria familiar de SPI pode ser encontrada em cerca de 50% dos casos, e a ascendncia na maioria deles sugere padro autossmico dominante com alta penetrncia[1,3]. A possibilidade de antecipao j foi descrita: a doena se inicia mais cedo a cada nova gerao. Variaes na penetrncia e antecipao sugerem heterogeneidade gentica. Relatos da identificao dos genes associados
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Epidemiologia

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SPI revelam envolvimento dos cromossomos 12q, 14q, 9p, 2q, 20p, 16p, 6p, 15q e 2p. Alm disso, os genes MEIS1, NOS1 e BTBD9 parecem estar envolvidos[1].

Pesquisas sugerem que a fisiopatologia da SPI envolve a desregulao na hemostasia do ferro no SNC. O suporte para esta hiptese inclui alteraes no lquor (diminuio de ferritina e aumento de transferrina, sugerindo baixa reserva de ferro no crebro), e na imagem por ressonncia magntica e ultrassonografia (diminuio do ferro no estriado, ncleo rubro e substncia negra). A necrpsia de crebros de pessoas que apresentavam SPI mostra reduo de ferritina, ferro e receptores de transferritina e aumento da ltima. ndices de ferro srico no se correlacionam com a concentrao de ferro no lquor, diferente da ferritina srica, que o melhor indicador dos estoques de ferro[3]. A deficincia de ferro pode ser responsvel por uma diminuio de dopamina, j que o ferro um cofator na sntese da mesma, alm de ser responsvel por regular os receptores dopaminrgicos, e, consequentemente, a quantidade de dopamina nas sinapses[1]. A principal razo para se pensar que a deficincia de dopamina faz parte da fisiopatologia da doena que os medicamentos dopaminrgicos so extremamente eficazes no tratamento da sndrome e antagonistas da dopamina pioram-na. A dopamina est relativamente normal ou elevada em alguns estudos, enquanto os receptores de dopamina tipo D2 esto reduzidos no estriado[1,3]. Os exames de imagem so inconsistentes e apresentam resultados divergentes[3]. Alguns dos fatores de risco para a sndrome das pernas inquietas incluem o sexo feminino, a gravidez, baixos nveis sricos de ferro, menor nvel socioeconmico, sade precria, idosos, comorbidade com doena de Parkinson, histria familiar positiva de SPI e comorbidade com transtornos psiquitricos[2].

Fisiopatologia

que suportam a associao da SPI com algumas ataxias genticas, fibromialgia e migrnea[3]. Diversos medicamentos podem precipitar ou exacerbar os sintomas: anti-his tamnicos, antidopaminrgicos, incluindo os antiemticos, antidepressivos (alguns tricclicos e inibidores seletivos de recaptao de serotonina), antipsicticos, determinados anticonvulsivantes, inibidores da MAO (monoamino oxidase) e ltio[1,3,6]. Algumas situaes tambm podem agravar os sintomas, como uso de tabaco, lcool e cafena, sedentarismo, alimentao inadequada, hbito de sono irregular, sndrome de abstinncia de benzodiazepnicos e opiides, hipoglicemia e cirurgias[6-10].

A causa exata da sndrome no conhecida, mas duas formas so identificadas: 1) SPI primria ou idioptica: ocorre esporadicamente usualmente antes dos 45 anos de idade, com alta incidncia de parentes afetados, indicando fatores genticos como possvel etiologia[1,6]. 2) SPI secundria ou sintomtica: resulta de condio mdica ou em associao com o uso de determinadas drogas, iniciando-se geralmente aps os 45 anos, sem histria familiar. Costuma ser esclarecida por meio de histria clnica detalhada e requer uma avaliao mais profunda[1,6]. As causas mais comuns de SPI secundria incluem doena renal crnica em estgio terminal, doenas reumticas, deficincia de ferro, anemia, gestao, neuropatia perifrica, deficincia de folato, tireoidopatias, diabetes, e possivelmente doena de Parkinson e tremor essencial[1,3,6]. Existem tambm evidncias
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Classificao e etiologia

Existem quatro sintomas fundamentais da sndrome de pernas inquietas: 1) A SPI caracterizada por necessidade de mover as pernas em associao com sensaes desconfortveis e no usuais (parestesias/disestesias), profundas, na parte distal das pernas, frequentemente na face posterior. Em alguns casos os braos podem estar envolvidos, e raramente os ps. As sensaes so descritas como queimao, cimbra, formigamento, coceira, gatilhos, rastejo (animais rastejando nos msculos), gua corrente, choque, tenso, desconforto, entre outros. Essas sensaes podem se mover de uma parte do corpo para outra ou afetar apenas um lado[3,6]. 2) A inquietao e impulso motor surgem em resposta ao desconforto ou na tentativa de aliviar essas sensaes. A necessidade de movimentar torna a interpretao do movimento involuntrio, porm, na medida em que o paciente escolhe o tipo de movimento, a performance voluntria. Tais movimentos so muitas vezes repetitivos e podem incluir balano, agitao, rolar na cama, alongamento, flexo e extenso, marcha, ou a prtica de determinados exerccios repetitivos, como a bicicleta ergomtrica ou caminhada em esteira ergomtrica. Muitas pessoas desenvolvem a sua prpria rotina de movimentos estereotipados e tendem a repeti-los em resposta a sensaes desconfortveis[6]. 3) Os sintomas se tornam bvios ou piores durante o repouso (perodos de inatividade, como viagens e cinema, ou relaxamento) e podem ser temporariamente diminudos com a movimentao do membro acometido. 4) Sintomas ocorrem mais frequentemente ao anoitecer e durante a noite (entre 18h e 4h), com alvio nas primeiras horas da manh, ilustrando um ciclo circadiano[6]. Achados adicionais SPI: 1) Em torno de 80% dos pacientes com SPI tambm apresentam movimento pe61

Apresentao clnica

ridico das pernas durante o sono (PLMS), que se apresenta como episdios de contraes musculares repetitivas e estereotipadas dos membros enquanto o paciente dorme[3]. Esses movimentos consistem tipicamente em extenso do hlux e do p, bem como a flexo do tornozelo, joelho ou quadril. Elas ocorrem a cada 15 a 40 segundos e duram entre meio a seis segundos, geralmente durante os perodos de sono mais leve (sono no REM). Pacientes que apresentam pelo menos cinco movimentos peridicos dos membros por hora so diagnosticados com PLMS. O nmero de movimentos peridicos dos membros parece aumentar proporcionalmente severidade dos sintomas da SPI. Grandes movimentos associados PLMS contribuem, em alguma medida, a microdespertares e despertares repetidos[6]. Alm disso, esto relacionados a aumento da atividade autonmica e elevao da presso sangunea[1]. 2) Quase todos os pacientes com SPI tm distrbios do sono, incluindo prejuzo na latncia, manuteno e qualidade do mesmo, o que pode provocar sonolncia diurna excessiva, distrbios sociais, depresso e ansiedade, dificuldade de concentrao, memorizao e aprendizado, predisposio a enxaquecas, obesidade e doenas cardiovasculares[1,4,6]. 3) Enquanto acordados e em repouso, 50% dos pacientes tambm podem experimentar movimentos descontrolados e espordicos dos membros, muito rpidos (mioclnicos), ou lentos e prolongados (distnicos). Alguns pesquisadores acreditam que esses movimentos, que so conhecidos como discinesias enquanto acordado, podem representar uma forma de viglia da PLMS[6]. 4) Pacientes com Transtorno do Dficit de Ateno com Hiperatividade (TDAH) apresentam prevalncia mais alta de SPI e PLSM[3].

Quadro 1. Critrios diagnsticos essenciais, sintomas suportivos e caractersticas associadas da SPI idioptica. Critrios diagnsticos essenciais Necessidade de mover a perna, geralmente acompanhada ou causada por sensaes desconfortveis Necessidade de movimentar ou sensaes desagradveis com incio ou piora durante perodos de repouso ou inatividade Necessidade de movimentar ou sensaes desagradveis aliviados com o movimento (caminhada, alongamento) Necessidade de movimentar ou sensaes desagradveis so piores ao anoitecer e durante a noite do que durante o dia, ou s ocorrem naquele perodo Sintomas suportivos Responsividade dopaminrgica Presena de movimentos peridicos do membro no sono ou viglia Histria familiar positiva Caractersticas associadas Geralmente o curso clnico progressivo Exame neurolgico normal Distrbios do sono
Adaptada de Chokroverty, 2011.

Quadro 2. International RLS Rating Scale (IRLS)[11]. 1. Overall, how would you rate the RLS discomfort in your legs or arms? 2. Overall, how would you rate the need to move around because of your RLS symptoms? 3. Overall, how much relief of your RLS arm or leg discomfort do you get from moving around? 4. Overall, how severe is your sleep disturbance from your RLS symptoms? 5. How severe is your tiredness or sleepiness from your RLS symptoms? 6. Overall, how severe is your RLS as a whole? 7. How often (days/wk) do you get RLS symptoms? 8. When you have RLS symptoms how severe (number of hrs) are they on an average day? 9. Overall, how severe is the impact of your RLS symptoms on your ability to carry out your daily affairs? 10. How severe is your mood disturbance from your RLS symptoms?
Retirada de Walters, 2003.

Os critrios diagnsticos da SPI incluem os quatro sintomas essenciais, somados a sintomas suportivos e associados sndrome (Quadro 1). SPI um distrbio subjetivo e por isso sua gravidade de difcil avaliao. Para isso foi desenvolvida uma escala de classificao da gravidade dos sintomas (Quadro 2), contendo 10 itens, que contemplam frequncia e intensidade dos sintomas graduados de 0 a 4[11]. A escala utilizada principalmente na avaliao dos efeitos do tratamento[1].

Diagnstico

Propedutica

O diagnstico clnico e o exame neurolgico geralmente normal (SPI idioptica). Alguns exames complementares so relevantes para os casos relacionados a distrbios hematolgicos (hemograma, ferritina srica, capacidade total de ligao do ferro, vitamina B12, folato), renais (eletrlitos) e endcrinos (hemoglo62

bina glicada, glicemia). Nos casos de suspeitas especficas, procedimentos como a eletroneuromiografia, provas reumatolgicas e exames vasculares devero ser solicitados[3]. A polissonografia no necessria para o diagnstico de SPI e s deve ser solicitada quando se suspeita de comorbidades. utilizada para quantificar os movimentos peridicos, os microdespertares e mostrar as alteraes que ocorrem na arquitetura do sono.
63

No teste de imobilizao sugerida o paciente mantido imvel no leito, com as pernas em hiperextenso. Esse mtodo desencadeia sensaes parestsicas e movimentos peridicos de membros em 81% dos pacientes com SPI, sendo feito registro eletroneuromiogrfico do msculo tibial anterior[12].

Diagnstico diferencial

Os diagnsticos diferenciais esto resumidos no Quadro 3.


Quadro 3. Diagnsticos diferenciais da SPI. Distrbio neurolgico com necessidade de movimentar Acatisia, pernas dolorosas com movimento dos dedos, movimento estereotipado de pernas, tremor ortosttico, TDAH Distrbio sem necessidade de movimentar Cimbra noturna, artrite, desconforto de posio Distrbio vascular Claudicao vascular, varizes Distrbio doloroso Mielopatia, radiculopatia, neuropatia perifrica dolorosa, dor isolada em perna, insuficincia cardaca congestiva, fibromialgia, dor de crescimento Distrbio do sono PLMS, mioclonia noturna (hypnic jerk), apnia obstrutiva do sono
Adaptado de Chaudhuri, 2010.

4. Chokroverty S. Long-term management issues in restless legs syndrome. Mov Disord 2011;26:1378-1385. 5. Cerimagic D, Glavic J, Cupkovic I. Restless legs syndrome (Wittmaack-Ekbom) a most common disorder that you never heard of]. Lijec Vjesn 2007;129:84-86. 6. Leffler JB. Restless Legs Syndrome. Worldwide Education and Awareness for Movement Disorders [internet]. 14 de janeiro de 2011 [acessado em 10 de dezembro de 2011]. Disponvel em http://www.wemove.org/rls. 7. Ashton H. Protracted withdrawal syndromes from benzodiazepines. Journal of Substance Abuse Treatment 1991;8:19-28. 8. Scherbaum N, Stper B, Bonnet U, Gastpar M. Transient Restless Legs-like Syndrome as a Complication of Opiate Withrawal. Pharmacopsychiatry 2003;36:70-72. 9. Kurlan R. Postprandial (Reactive) hypoglycemia and restless leg syndrome: Related neurologic disorders?. Mov Disord 2004;13:619-620. 10. Crotti FM, Carai A, Carai M, Sgaramella E, Sias W. Entrapment of crural branches of the common peroneal nerve. Acta Neurochir Suppl. 2005;92:69-70. 11. Walters AS and the International Restless Legs Syndrome Study Group. Validation of the International Restless Legs Syndrome Study Group rating scale for restless legs Syndrome. Sleep Med 2003;4:121-132. 12. Montplaisir J, Boucher S, Nicolas A, Lesperance P, Gosselin A, Rompr P, Lavigne G. Immobilization tests and periodic leg movements in sleep for the diagnosis of restless leg syndrome. Mov Disord. 1998;13:324-329.

Concluso

Em resumo, a SPI no inteiramente compreendida e, portanto, no se pode cur-la. Sabe-se que vrios medicamentos diferentes tm o potencial de ajuda e muitas vezes a terapia combinada necessria nos casos mais graves. O tratamento baseado na resposta subjetiva do paciente: sempre recomendvel iniciar a menor dose possvel da droga e ento gradualmente titular para cima. Se houver fenmeno de tolerncia, aumentao (piora dos sintomas durante o tratamento) ou rebote, recomenda-se que a categoria da droga seja alterada para evitar um agravamento destes sintomas que muitas vezes ocorre com aumento da dose ou da frequncia de administrao.

Referncias bibliogrficas

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TREMOR

Quadro 1. Classificao do tremor de acordo com fenomenologia clnica. Tremor de repouso Presente quando msculos esquelticos no so voluntariamente ativados e a parte do corpo em questo totalmente suportada contra a gravidade. Associado doena de Parkinson, parkinsonismo secundrio, tremor essencial severo e tremor de queixo hereditrio. Pode ser suprimido com contrao muscular voluntria Tremor de ao Ocorre em qualquer contrao muscular voluntria e pode incluir qualquer combinao de tremor postural, cintico, isomtrico e tarefa ou posio-especfico Tremor postural Tremor de ao que est presente durante a manuteno voluntria de uma posio contra a gravidade. Associado com tremor essencial, ortosttico primrio, fisiolgicos e fisiolgicos exacerbados, induzidos por drogas e txicos, tremor neuroptico, cerebelar de cabea e tremor distnico Tremor cintico Tremor de ao que ocorre em qualquer forma de movimento voluntrio incluindo aes visualmente guiadas, como falar, servir gua em um copo, ou teste ndex-nariz. Associado com tremor essencial, tremor cerebelar clssico, distnico, induzidos por drogas ou txicos, e as leses do mesencfalo. Inclui tremor dinmico ou terminal, que ocorre com movimentos dirigidos a um alvo, e tremor cintico simples, que est presente em aes no dirigidas Tremor tarefa ou posio especfico Tremor cintico que ocorre durante a execuo de movimentos complexos altamente especializados, como escrever, falar ou sorrir. Tremor primrio da escrita e tremor isolado de voz esto includos Tremor isomtrico Tremor cintico presente durante a contrao muscular voluntria contra um objeto rgido estacionrio, como a flexo do punho contra uma superfcie horizontal plana
Adaptado de Leffler B, 2011.

remor a forma mais comum de movimento involuntrio. Quase todas as pessoas j experimentaram o tremor alguma vez, mas apenas uma pequena parcela destas pessoas precisou de ateno mdica. Este distrbio caracteriza-se por movimento oscilatrio involuntrio e rtmico de uma parte do corpo com uma frequncia relativamente constante e amplitude varivel. causado por contraes sincrnicas alternantes ou irregulares de msculos antagonistas[1-5].

Introduo

O tremor pode resultar de um processo fisiolgico ou patolgico e se classificar de acordo com a etiologia ou fenomenologia, como frequncia, amplitude, localizao e forma de ativao. O tremor de repouso ocorre quando o msculo no voluntariamente ativado, enquanto o tremor de ao est presente junto s contraes musculares voluntrias. Subtipos incluem tremor postural, cintico e isomtrico (Quadro 1). O tremor postural est presente durante a manuteno voluntria de uma posio contra a fora da gravidade. O tremor cintico pode ocorrer durante qualquer forma de movimento voluntrio. Tremor de inteno ou terminal refere-se exacerbao do tremor cintico frente finalizao de um movimento direcionado[5]. Os Quadros 2 e 3 mostram as caractersticas dos principais tremores e os tipos mais comuns. O tremor pode ainda ser delineado de acordo com a distribuio anatmica, frequncia, condies neurolgicas coexistentes, uso de medicamentos causadores de tremor e outros. No que se refere localizao, podemos observar o tremor em qualquer parte do corpo, sendo os membros superiores e a cabea, principalmente queixo, face, lngua e palato, os segmentos mais acometidos. Pode haver o acometimento de outras partes do corpo, como os membros inferiores e o tronco, mas essa situao incomum. Os elementos do tremor podem, ainda, ser combinados em diferentes sndromes.

Classificao

Quadro 2. Tremores comuns. Tremor de repouso Doena de Parkinson, sndromes parkinsonianas, tremor mesenceflico (rubral), doena de Wilson, tremor essencial grave Tremor postural e de ao Tremor fisiolgico exacerbado, tremor essencial, tremor de escrita, distrbios extrapiramidais, doena de Parkinson, doena de Wilson, doena cerebelar, neuropatia perifrica Tremor de inteno Doena cerebelar, esclerose mltipla, trauma ou leso vascular de mesencfalo
Adaptado de Tarsy, 2011.

Tremor essencial (TE) uma condio neurolgica comum. No passado, a patologia era referida como tremor essencial benigno, porm muitos especialistas consideram o uso deste termo inadequado, j que inapropriadamente minimiza o impacto da doena na deficincia, incapacidade e qualidade de vida[5]. A incapacidade funcional associada ao TE pode afetar a escrita, a fala, o desempenho de movimentos finos das mos e vrias atividades da vida diria,

Tremor essencial

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Quadro 3. Caractersticas dos principais tremores. Tremor essencial Tremor postural ou cintico bilateral das mos e antebraos (geralmente de 4 Hz a 6 Hz) ou tremor de cabea isolado sem evidncia de distonia. Ausncia de outros sinais neurolgicos ou trauma recente Tremor fisiolgico Tremor fisiolgico exacerbado, alta frequncia (10 Hz a 12 Hz) e presena de causa conhecida Doena de Parkinson Tremor de ao acompanhado ou no de tremor de repouso. Acomete membros inferiores mais do que o tremor essencial, no produz tremor de cabea e possui frequncia de 4 Hz a 6 Hz Tremor ortosttico Tremor postural no tronco e membros inferiores na posio ortosttica, podendo tambm acometer os membros superiores. suprimido durante a marcha, possui alta frequncia (14 Hz a 18 Hz) e sincrnico entre os msculos ipsolaterais e contralaterais Tremor cerebelar Tremor postural, de inteno e de ao. Frequncia relativamente baixa (3 Hz a 4 Hz) e associado com ataxia e dismetria Tremor neuroptico Tipo de tremor de frequncia varivel, geralmente postural e cintico nas extremidades envolvidas. Outros sinais de neuropatia perifrica esto presentes Tremor mesenceflico Mistura de tremor de repouso, postural e de inteno com frequncia de 2 Hz a 5 Hz. Sempre associado com sinais de leso cerebelar ou de tronco cerebral
Adaptado de Elble, 2000.

Classificao

A classificao clnica do TE um processo contnuo e evolutivo. Vrios tipos de classificao j foram propostos, incluindo o critrio do Tremor Investigation Group em 1995, do National Institutes of Health em 1996, e o consenso da Moviment Disorder Society em 1997 (Quadro 4).

A abordagem diagnstica para pacientes com tremor envolve a histria, exame fsico e estudos laboratoriais selecionados. Tremor de ao o mais comum e, nessa categoria, tremor essencial e tremor fisiolgico exacerbado so os diagnsticos mais frequentes[3]. A histria relativa ao aparecimento de tremor normalmente simples, uma vez que um sintoma altamente visvel e, portanto, prontamente evidente para o paciente e membros da famlia. A anlise da escrita anterior pode ser til para determinar o tempo exato de incio. Precipitantes, agravantes ou fatores atenuantes, como a cafena, lcool, exerccios, fadiga e estresse devem ser pesquisados, alm dos medicamentos em uso. A histria familiar no TE reflete um padro autossmico dominante de herana em aproximadamente metade dos pacientes. Tremor parkinsoniano geralmente espordico, mas uma histria familiar de doena de Parkinson est presente em aproximadamente 15% dos casos[7]. O exame comea com observaes do tremor durante a anamnese: muitos pacientes com tremor so mais sintomticos durante a primeira parte do exame

Diagnstico

incluindo a capacidade de se alimentar, beber lquidos e se vestir. Esta incapacidade tambm pode afetar a realizao de determinadas tarefas no trabalho, obrigando alguns pacientes a mudar de emprego ou se aposentar, o que resulta em constrangimento e at mesmo em afastamento de atividades sociais.

Quadro 4. Consenso da Moviment Disorder Society. Tremor essencial clssico: critrios de incluso Tremor postural ou cintico bilateral envolvendo mos e antebraos Tremor persistente e visvel Tremor essencial clssico: critrios de excluso Outros sinais neurolgicos anormais (particularmente distonia) Presena de causas conhecidas de tremor fisiolgico exacerbado Evidncia histrica ou clnica de tremor psicognico Evidncia convincente de incio sbito ou deteriorao gradual Tremor ortosttico primrio Tremor isolado de voz Tremor isolado presente em posio ou tarefa especfica Tremor isolado de lngua ou queixo Tremor isolado de perna
Adaptado de Leffler B, 2011.

Epidemiologia

TE afeta todas as populaes tnicas e geogrficas, com a possvel exceo de algumas comunidades isoladas na Nova Guin. A incidncia de TE parece ser independente do gnero e aumenta com a idade. Embora a doena possa inicialmente tornar-se evidente durante a infncia ou adolescncia, o incio mais comum na idade adulta, com uma mdia de 45 anos. A doena afeta entre 0,1% e 6% da populao. Estima-se que 5 a 10 milhes de pessoas so afetadas nos Estados Unidos. Cerca de 60% dos indivduos apresentam histria familiar positiva, e marcos genticos j foram identificados, mas no existem testes disponveis para avali-los[5,6].
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por causa do estresse. Os pacientes devem ser observados sentados, em p e durante a marcha. Tremor horizontal ou vertical localizado na cabea geralmente associado a tremor em outros lugares. Se este for isolado, deve-se levantar a possibilidade de distonia cervical ou sndromes cerebelares medianas. Tremor localizado rosto, queixo e lbios so mais comuns em sndromes parkinsonianas. Tremor essencial de voz facilmente audvel e importante que seja distinguido de disfonia espasmdica. Tremor de membro superior observado com o membro afetado totalmente apoiado em repouso, com o membro elevado contra a gravidade e durante movimentos dirigidos e no dirigidos. A maioria dos tremores de repouso cessa com a mudana de posio do membro, mas pode reaparecer aps o reposicionamento do mesmo, referido como tremor reemergente. Tremor parkinsoniano, diferentemente do TE, normalmente ativado por movimentos repetitivos da mo oposta, durante a caminhada e durante a distrao mental. Tremores posturais e de ao so visualizados com os braos estendidos, na posio de bater de asas, durante a manobra de ndex-nariz e ao beber um copo de gua. A escrita e o desenho podem demonstrar espirais anguladas largas e trmulas (como no TE e sndromes cerebelares) ou micrografia (como no parkinsonismo). Tremor de membro inferior deve ser avaliado com o membro em repouso, na posio ortosttica, durante marcha regular e marcha com o calcanhar. Esse acometimento mais comum no parkinsonismo: na doena de Parkinson, por exemplo, a marcha estreita e em pequenos passos. A marcha quase sempre normal em pacientes com TE, enquanto nas cerebelopatias apresenta-se incoordenada e com base alargada. A marcha pode ter qualidades histrinicas em pacientes com tremor psicognico[7].

Quadro 5. Diagnstico diferencial do tremor essencial. Doena de Parkinson Atrofia de mltiplos sistemas Doena de Huntington Coreia hereditria benigna Doena de Wilson Doena de Fahr Coreoatetose distnica paroxstica Ataxia-telangiectasica Tremor de inteno familiar e lipofuscinose Ramsay-Hunt (ataxia mioclnica progressiva) Distonia muscular deformante Distonia dopa-responsiva (sndrome de Segawa) Torcicolo espasmdico (distonia cervical) Sndrome de Meige Tarefa ou posio especfica (por exemplo, tremor de escrita primrio, tremor isolado de voz) Leses cerebrais (por exemplo, acidentes vasculares cerebrais, traumas, cistos, tumores, hematomas) Vrios distrbios metablicos (por exemplo, a encefalopatia heptica, hipoglicemia, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo e hipocalcemia) As neuropatias perifricas (por exemplo, doena de Charcot-Marie-Tooth, a sndrome de Guillain-Barr e sndrome de Roussy-Levy, entre outras)
Adaptado de Leffler B, 2011.

A avaliao laboratorial de rotina de tremor deve incluir testes de funo da tireide, estudos de diagnstico para excluir doena de Wilson e, se uma causa ambiental suspeita, dosagem de metais pesados como mercrio ou arsnico. Hipoglicemia e feocromocitoma devem ser afastadas em pacientes com tremor fisiolgico exacerbado. Estudos de neuroimagem, como tomografia computadorizada, ressonncia magntica, ou tomografia por emisso de psitrons (PET scan), tambm podem ser necessrios para pacientes selecionados, particularmente aqueles com tremor unilateral, de incio sbito, ou associado a caractersticas clnicas atpicas. Tomografia com emisso de psitrons em pacientes com TE mostra atividade aumentada no cerebelo e tlamo[5,6]. A anlise quantitativa computadorizada de tremor est disponvel em algumas instalaes tercirias, mas a sua capacidade para distinguir com segurana tipos tremor ainda no foi estabelecida.
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Propedutica

Diagnstico diferencial

O diagnstico diferencial do TE inclui uma srie de doenas hereditrias e idiopticas, doenas metablicas, doenas cerebrais e neuropatias perifricas que podem ser caracterizadas por tremor postural, de inteno, de repouso ou combinaes de elementos de tais tremores (Quadro 5).

Referncias bibliogrficas
1. 2. 3. 4. 5.

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TIQUES E SNDROME DE TOURETTE


Captulo gentilmente revisado pela Dra. Dbora Palma Maia

Quadro 1. Causas de tiques. Primrias Espordicas Hereditrias Tique motor ou vocal transitrio (durao < 1 ano) Tique motor ou vocal crnico (durao > 1 ano) Sndrome de Tourette Sndrome de Tourette Doena de Huntington Distonia primria Neuroacantocitose Doena de Wilson Secundrias Infeces: encefalite, neurossfilis, doena de Creutzfeldt-Jakob, coreia de Sydenham Medicamentos e drogas: anfetaminas e outros estimulantes, cocana, carbamazepina, fenitona, fenobarbital, antipsicticos e outros bloqueadores do receptor de dopamina Toxinas: monxido de carbono Desenvolvimento: encefalite esttica, retardo mental, anormalidades cromossmicas, sndrome de Asperger Distrbio cromossmico: sndrome de Down, sndrome de Kleinfelter, caritipo XYY, sndrome do X frgil, triplo X e mosaico 9p, trissomia parcial do 16, monossomia 9p, Beckwith-Wiedemann Trauma enceflico ou perifrico Outros: isquemia cerebral, sndromes neurocutneas, esquizofrenia, doenas neurodegenerativas Manifestaes e distrbios relacionados Estereotipias, hbitos, maneirismo, rituais Comportamento de automutilao Inquietude motora Acatisia Compulses Assustar-se excessivamente
Adaptado de Jankovic, 2011.

iques so movimentos involuntrios, sbitos, rpidos, repetitivos, no rtmicos e estereotipados de grupos musculares individualizados. Aparecem tambm na forma de vocalizaes e ocorrem de forma contnua ou surgem repentinamente, em acessos. Os tiques podem ser voluntariamente suprimidos, mas tal supresso parcial e geralmente associada com grande tenso. So tambm sugestionveis, ocorrendo comumente quando so mencionados[1,2]. s vezes so precedidos por sintomas sensoriais desconfortveis, como o desejo e a sensao premonitria que anuncia imediatamente o tique e a sensao de alvio e satisfao aps sua performance[3]. Essa combinao de supressionabilidade, sugestionabilidade e componente sensrio diferenciam os tiques de mioclonias, distonia, atetose, discinesia paroxstica e coreia[1,4].

Introduo

Os tiques so classificados em simples ou complexos: Tiques motores simples: quando ocorre contrao de um grupo muscular simples, isolado, com padro repetitivo e afetando diferentes localizaes. Exemplos: piscar os olhos, encolher os ombros, repuxar a boca, franzir a testa, torcer o nariz, etc. Os tiques motores simples geralmente so abruptos e rpidos (tique clnico), mas podem ser lentos e causar posturas anormais (tiques distnicos) ou uma contrao isomtrica (tiques tnicos)[2,4]. Tiques vocais simples: sons e barulhos sem significado semntico. Exemplos: estalar a lngua, fungar, limpar a garganta, grunhir, etc. Tiques motores complexos: quando os movimentos so sequenciais, com padres coordenados envolvendo vrios grupos musculares. Exemplos: dar rodopios, torcer o prprio corpo, saltitar, fazer posturas aberrantes, jogar coisas, tocar em si prprio ou em outra pessoa, etc. Tiques vocais complexos: quando h a produo de palavras, frases ou sentenas completas plenas de significado. Exemplos: ecolalia, palilalia, coprolalia. Quanto etiologia, os tiques so classificados em primrios (idiopticos) ou secundrios (Quadro 1)[1,2].
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Classificao

Sndrome de Tourette

A sndrome de Tourette (ST) um distrbio neurocomportamental tambm conhecido como sndrome de Gilles de La Tourette graas ao neurologista francs que a descreveu em 1885; porm j existiam relatos medievais de que foi Armand Trousseau, 12 anos antes, em 1873, quem primeiro publicou a respeito[5].

Epidemiologia e curso da doena

A ST caracterizada por tiques motores e vocais associados a alteraes comportamentais. Os sintomas surgem na primeira ou segunda dcadas de vida, sen73

do que a maioria dos pacientes apresentam os primeiros sintomas em torno dos 6 anos de idade[1,6]. O tique vocal tipicamente surge anos aps o tique motor[3]. Aos 10 anos estes se tornam mais intensos e, aos 18 anos, 50% dos pacientes ficam livres dos sintomas[2,4]. A prevalncia no sexo masculino em taxa de 3,4: 1[4,6]. O distrbio afeta 0,1 a 1,0% dos indivduos na populao em geral[2,6]. Apesar dos tiques poderem persistir no adulto, a intensidade dos mesmos diminui gradualmente com o tempo[7]. A natureza e a complexidade dos tiques so variveis ao longo dos anos com a manuteno, aumento ou diminuio na frequncia e intensidade dos mesmos. A maioria dos indivduos com ST desenvolvem no decorrer da doena uma combinao de diferentes tiques vocais e motores. Estes tiques podem ocorrer poucas ou muitas vezes durante o dia, geralmente em clusters[6]. Desaparecem muitas vezes durante as atividades de concentrao, como leitura ou trabalho, e so exacerbados pelo estresse, fadiga, ansiedade, excitao ou exposio ao calor[4,6]. Estudos utilizando polissonografia demonstraram que os tiques motores e vocais persistem durante todos os estgios do sono, e causam distrbios variados como insnia, agitao, enurese, sonambulismo, pesadelos e bruxismo[4,8].

A base do distrbio encontrado na ST desconhecida; no entanto, muitos pesquisadores sugerem que a sndrome resulte de anormalidades na atividade de neurotransmissores. O principal exemplo de alterao um excesso de transportadores dopaminrgicos pr-sinapticos e de receptores ps-sinapticos de dopamina (D2)[2,4,6]. Esta opinio corroborada pela anlise bioqumica do crebro dos pacientes com ST e a observao de que antagonistas dos receptores da dopamina suprimem os tiques em alguns pacientes[6]. Alm disso, anormalidades na atividade da serotonina e outros neurotransmissores como o GABA, causando desequilbrio da dinmica funcional do circuito crtico-estriado-talmico, so consideradas como possveis causas de sintomas associados doena[4,6]. O padro de herana gentica ainda permanece incerto: acredita-se ser mais complexo que um simples padro autossmico dominante, e envolver transmisso bilineal (herana de ambos os pais)[2,12]. Muitas reas do genoma foram identificadas como candidatas a susceptibilidade, mas apenas alguns genes foram descobertos, incluindo SLITRK1 (codificador de molcula transmembrana neuronal) e HDC (codificador de enzima limitante na biossntese da histamina), que esto alterados em um pequeno nmero de casos[2]. Embora tenha sido proposto que os anticorpos contra neurnios dos gnglios da base originados de infeces por estreptococos do grupo A possam contribuir para a patognese da ST em alguns pacientes, h pouca ou nenhuma evidncia que um evento autoimune desempenhe um papel no desenvolvimento da sndrome[4].
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Fisiopatologia

Tiques Na ST os tiques so relativamente leves na maioria dos casos, muitas vezes to pouco so diagnosticados, mas podem ser graves, dolorosos e desconfortveis ou at ameaadores da vida. Algumas vezes resultam em isolamento social, dificuldades profissionais, leso corporal, tentativas suicidas ou dficits neurolgicos secundrios, como compresso medular cervical em resultado de movimento brusco da cabea e tiques cervicais exagerados[1,2,4]. Os sintomas geralmente se iniciam com tiques motores simples, especialmente da cabea e rea facial, como piscar os olhos repetidamente ou espasmos faciais. Com o tempo, surgem os tiques motores complexos. Portanto, alm de afetar a regio da cabea, os tiques motores tambm afetam outras partes do corpo, como ombros, tronco, braos e pernas. As localizaes anatmicas de tiques motores podem mudar ao longo do tempo. Raramente tiques motores evoluem para comportamentos de autoagresso, como alongar-se excessivamente e morder os lbios[6]. Com o passar do tempo, os tiques vocais aparecem e, geralmente, comeam como sons simples e isolados que podem, eventualmente, progredir para frases mais complexas e vocalizaes. Por exemplo, os pacientes podem, inicialmente, desenvolver grunhidos, pigarros, suspiros, latidos, assobios, estalos da lngua ou aspiraes fortes que sugerem alergias. Alguns autores preferem o termo tique fnico no lugar de tique vocal pois muitos sons produzidos por pacientes com ST no envolvem as cordas vocais[2]. Os tiques vocais complexos decorrem da repetio de frases ou palavras fora de contexto, de suas prprias palavras ou sons (palilalia), ou das ltimas palavras ou frases ditas por outros (ecolalia). Raramente, pode haver expresso compulsiva, involuntria e explosiva de palavras ou frases obscenas (coprolalia)[6]. Apesar da coprolalia ser o sintoma mais reconhecvel e aflitivo, est presente em apenas 10% dos casos[1,2].

Apresentao clnica

A maioria dos indivduos com ST tambm desenvolvem problemas comportamentais associados, tais como obsesses e compulses, desateno, hiperatividade e impulsividade, alm de problemas de conduta, aprendizado e automutilao. As sndromes psiquitricas que comumente acompanham a ST so transtorno de dficit de ateno e hiperatividade, em 60% dos casos, e transtorno obsessivo-compulsivo, em 27%[1,6,9]. Uma importante ligao entre as manifestaes motoras e comportamentais da ST a perda do controle impulsivo, ou seja, a desinibio que impede o paciente de suprimir vestgios de um comportamento primitivo[2]. Desconsiderando os tiques, o exame neurolgico normal[2,4]. Entretanto, alguns pacientes piscam em taxas aumentadas e apresentam distrbios oculomo75

Sintomas associados

tores sutis relacionadas com movimentos oculares sacdicos ou outra evidncia de comprometimento leve do controle motor[4,10].

Referncias bibliogrficas

No h nenhum teste laboratorial definitivo para o diagnstico, sendo o mesmo baseado em um conjunto de critrios clnicos[6]. Os critrios diagnsticos segundo o Grupo de Estudos da Classificao da Sndrome de Tourette so[11]: Ambos, tiques motores mltiplos e um ou mais tiques vocais, devem estar presente em algum momento durante a doena, embora no necessariamente ao mesmo tempo. Os tiques devem ocorrer vrias vezes ao dia, quase todos os dias, ou intermitentemente ao longo de um perodo de mais de um ano. A localizao anatmica, nmero, periodicidade, tipo, a complexidade ou gravidade dos tiques deve mudar ao longo do tempo. Incio dos tiques antes da idade de 21 anos (critrios do DSM-IV exigem incio de tiques antes dos 18 anos). Os tiques no podem ser explicados por outra condio mdica. Tiques motores, tiques vocais, ou ambos devem ser testemunhados por um examinador experiente em algum momento da doena ou serem gravados em vdeo.

Diagnstico

1. Chaudhuri KR, Ondo WG. Movement disorders in clinical practice. London: Springer; 2010. 2. Jankovic J, Kurlan R. Tourette syndrome: evolving concepts. Mov Disord 2011;26:11491156. 3. Leckman JF. Tourettes syndrome. Lancet 2002;16;360:1577-1586. 4. Jankovic J. Tourettes syndrome. N Engl J Med 2001;18;345:1184-1192. 5. Rickards H, Woolf I, Cavanna AE. Trousseaus disease: a description of the Gilles de la Tourette syndrome 12 years before 1885. Mov Disord 2010;30:2285-2289. 6. Leffler JB. Tourettes Syndrome. Worldwide Education and Awareness for Movement Disorders [internet]. 14 de fevereiro de 2011 [acessado em 07 de janeiro de 2012]. Disponvel em www.wemove.org/ts. 7. Jankovic J, Gelineau-Kattner R, Davidson A. Tourettes syndrome in adults. Mov Disord 2010;25:2171. 8. Hanna PA, Jankovic J. Sleep and tic disorders. Chokroverty S, Hening Walters A. Sleep and Movement Disorders. Woburn, MA: Butterworth-Heinemann. 2003; 464-471. 9. Freeman RD, Fast DK, Burd L, et al. An international perspective on Tourette syndrome: selected findings from 3,500 individuals in 22 countries. Dev Med Child Neurol 2000;42:436. 10. Kurlan R. Clinical practice. Tourettes Syndrome. N Engl J Med 2010;363:2332. 11. Definitions and classification of tic disorders. The Tourette Syndrome Classification Study Group. Arch Neurol 1993;50:1013. 12. Cuker A, State MW, King RA, et al. Candidate locus for Gilles de la Tourette syndrome/ obsessive compulsive disorder/chronic tic disorder at 18q22. Am J Med Genet A 2004; 130A:37.

Propedutica

A anlise volumtrica do crebro por ressonncia magntica (RM) mostra reduo da substncia cinzenta no lobo frontal esquerdo e assimetria do ganglio basal (direito maior que o esquerdo)[2,6]. Estudos demonstram que o volume diminudo do globo caudado uma marca da doena e seu valor est inversamente relacionado severidade dos tiques[2]. Estudo com tomografia por emisso de psitron (PET) mostrou atividade aumentada no crtex pr-motor e cerebelo e atividade diminuda no estriado e crtex rbitofrontal[4]. Tcnicas de neuroimagem e outros exames laboratoriais, como exame de sangue, so realizados para eliminar as causas secundrias. Raramente estudos com RM e PET so necessrios na avaliao de paciente com ST.

Diagnstico diferencial

Os diagnsticos diferenciais incluem neuroacantocitose, efeito colateral de medicamentos, drogas (cocana, por exemplo), distrbio de desenvolvimento, outros transtornos de movimento como mioclonia, distonia, atetose, discinesia paroxstica e coreia, tiques transitrios da infncia ou tiques crnicos e, finalmente, distrbios psicognicos.

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DOENA DE WILSON

Doena de Wilson (DW), tambm conhecida como degenerao hepatolenticular, foi descrita pela primeira vez em 1912 por Kinnear Wilson como degenerao lenticular progressiva, uma doena neurolgica familiar fatal, acompanhada por doena heptica crnica[1]. Quase a totalidade dos pacientes que possuem sintomas neurolgicos, incluindo alguns pacientes assintomticos, apresentam leses nos ncleos da base[2]. Geralmente as alteraes localizam-se no putamen, globo plido, caudado, tlamo, mesencfalo, ponte e cerebelo, assim como tambm ocorre atrofia cortical e alteraes na substncia branca[3].

Introduo

ptico e consequentes leses. Eventualmente, o cobre liberado na corrente sangunea e depositado em outros rgos, notavelmente o crebro, rins e crnea[6]. Dezenas de diferentes mutaes so possveis no gene ATP7B[5], com predomnios de determinados tipos, dependendo da populao analisada. Exemplo disso a mutao H1069Q, que representa 37% a 63% do total de mutaes em estudos de populao europeia branca e est associada doena de incio tardio com predomnio neurolgico[3].

A prevalncia mundial estimada entre 1 em 30.000 (ou at mais em populaes com elevada consanguinidade)[2,7] e 1 em 100.000 indivduos[3,4]. A maioria dos sintomas surge entre 5 e 35 anos de idade[1] de acordo com a velocidade de acmulo do cobre, que se inicia imediatamente aps o nascimento[4,7]. Apesar disso, o diagnstico em crianas mais jovens vem crescendo e pode se apresentar como insuficincia heptica aguda em crianas de 5 anos, cirrose heptica em crianas de 3 anos e achados atpicos em crianas de at 2 anos. O paciente mais velho diagnosticado com DW estava no incio de sua stima dcada de vida, apesar da idade limite para considerar-se DW ser geralmente inferior aos 40 anos de idade[1]. Em metade dos pacientes, o fgado o nico rgo afetado[7] e o dano heptico pode ocorrer antes do incio dos sintomas[4]. Pacientes que se apresentam inicialmente com sinais neurolgicos ou psiquitricos geralmente so mais velhos, predominantemente aps os 20 anos[4], do que aqueles com sintomas hepticos isolados[3]. A doena de Wilson deve ser considerada em todo caso de movimentos involuntrios anormais, pois essa condio tratvel e as consequncias do no reconhecimento precoce podem ser graves[8].

Epidemiologia

Os sintomas, curso clnico e consequncias da doena so muito variveis. A princpio os mais importantes sintomas forma heptica e neurolgica podem ser distinguidos, mas muitos pacientes apresentam uma mistura dos dois[2]. Nos pacientes com doenas hepticas, os sintomas neurolgicos usualmente surgem de 2 a 5 anos depois da manifestao heptica[3]. Os pacientes tambm podem apresentar sintomas psiquitricos, hematolgicos, renais, entre outros; assim como manifestaes oftalmolgicas (Quadro 1).
Quadro 1. Sinais e sintomas na Doena de Wilson. Sintomas hepticos Hepatite fulminante, aguda ou crnica, cirrose, esteatose heptica, elevao plasmtica persistente de aminotransferases[1,4] Sintomas associados: fadiga, anorexia, emagrecimento, fraqueza generalizada, ascite, ictercia, hepatoesplenomegalia[4], coagulopatia, encefalopatia, aranha vascular, hipertenso portal[3] Sintomas neurolgicos Tremor, distonia, bradicinesia principalmente de lngua, lbios e maxilar, disartria e discurso com perda da ltima slaba de algumas palavras, disfonia espasmdica, disfagia, desequilbrio, incoordenao motora, ataxia, e lentificao dos movimentos dos dedos e perda da habilidade motora fina dificuldades na escrita[2,4]. Pode haver tambm cefaleia, insnia e convulso[3] Sintomas psiquitricos Agitao, irritabilidade, alteraes de humor e comportamento, histeria, ansiedade, depresso acompanhada de pensamentos suicidas, demncia e psicose[1,3,4] Outros sintomas Insuficincia renal, pigmentao hipermelanoctica da pele, anemia hemoltica, hipohemoglominemia, trombocitopenia com hematomas e sangramentos, enfraquecimento sseo e alteraes em grandes articulaes, como osteomalcia, osteoporose, fraturas espontneas, osteoartrite, osteocondrite dissecante e cistos subcondrais. Alm disso, o acmulo de cobre no miocrdio pode causar cardiomiopatia e arritmias. Mais raramente, hipoparatireoidismo, infertilidade, abortos espontneos e anormalidades renais como aminoacidria e nefrocalcinose[3,4] Manifestaes oftalmolgicas Anis de Kayser-Fleisher (K-F), catarata semelhante a um girassol, cegueira noturna, estrabismo, neurite ptica e palidez do disco ptico[3]

Apresentao clnica

Fisiopatologia

O gene responsvel pela herana autossmica recessiva, ATP7B, est presente no brao longo do cromossomo 13 e codifica um transportador de metal do tipo trifosfatase de adenosina (ATPase), que se expressa principalmente nos hepatcitos e funciona no transporte transmembrana do cobre no interior dessas clulas[4,5]. A funo ausente ou reduzida da protena ATP7B leva diminuio da excreo hepatocelular do cobre na bile, o que resulta em acmulo de cobre he78

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Dentre as manifestaes oftalmolgicas, os anis de Kayser-Fleisher (K-F) resultam da deposio de granulaes de cobre de tamanhos e formas variadas na membrana de Descemet, principalmente na regio perilmbica na crnea. O plo superior afetado primeiramente, e os anis tm a aparncia de ouro amarronzado. Apesar de visto algumas vezes a olho nu, especialmente em pacientes com ris de cor azulada ou esverdeada, o exame com lmpada de fenda e a biomicroscopia so geralmente necessrios para o diagnstico definitivo[3]. So observados em mais de 95% dos pacientes que apresentam a forma neurolgica da DW, mas na ausncia de sintomas originrios do sistema nervoso, so observados em apenas 50% a 60% dos casos[2]. J a catarata semelhante a um girassol (sunflower cataracts) uma alterao que no interfere com a viso e consiste em um anel central na regio pupilar do cristalino com cor e extenses em forma de ptalas[9].

Diagnstico e propedutica

O desafio do diagnstico que os sintomas so frequentemente no especficos e a doena afeta diferentes sistemas. Os achados laboratoriais incluem (Quadro 2): Reduo dos nveis plasmticos de ceruloplasmina (CPN). Aumento da excreo de cobre (Cu) urinrio (24 horas). Elevao do nvel plasmtico de aminotransferases. Reduo dos nveis plasmticos de cido rico. Reduo dos nveis plasmticos de cobre. Em estgios mais avanados da doena, pode ser observado um aumento da concentrao de cobre no parnquima heptico (bipsia heptica demonstrando a deposio de cobre o teste diagnstico padro ouro, alm de permitir a anlise anatomopatolgica completa do tecido) e ausncia de elevao na concentrao plasmtica de cobre radiomarcado, aps administrao oral[8].
Quadro 2. Resumo dos principais testes diagnsticos para doena de Wilson. Testes Cerloplasmina srica (CPN) Cobre srico total Cobre srico livre Cobre urinrio de 24h Cobre heptico Incorporao de Cu na CPN Microscopia eletrnica Marcadores genticos Valores normais 20-40 mg/dL 700-1.520 g/L 50-100 g/L < 40 g/24h 15-55 g/g peso seco Picos nas 2h e 48h Normal Ausente Doena de Wilson < 20 mg/dL Varivel > 200 g/L > 100 g/24h > 250 g/g peso seco Sem pico de 48h Pleomorfismo mitocondrial Presentes

A incapacidade de incorporar o cobre na ceruloplasmina uma consequncia adicional da perda de protena ATP7B funcional, provocando diminuio dos nveis sanguneos de ceruloplasmina encontrados na maioria dos pacientes devido reduzida meia-vida da protena ceruloplasmina sem o cobre (apoceruloplasmina)[11]. Nem todos os pacientes apresentam reduo do nvel de ceruloplasmina, j que esta uma protena de fase aguda e algumas condies podem determinar sua elevao, como inflamaes, infeces e contraceptivos orais[3,8]. Em oposio, baixas concentraes podem ser vistas em estados no relacionados DW, como hipoproteinemia, doena de Menke e aceruloplasminemia[3]. O teste gentico (sequenciamento do gene a procura de mutaes) tambm pode ser realizado. Ele til especialmente em indivduos cujo diagnstico atravs de marcadores bioqumicos difcil. Imagem radiolgica do encfalo, preferencialmente ressonncia magntica, deve ser considerada em pacientes com apresentao neurolgica da doena[1]. Os pacientes podem apresentar grande variao nas anormalidades encontradas nos exames de imagem decorrente da localizao e extenso da deposio do cobre, o que reflete nas diferentes apresentaes clnicas. Achados caractersticos ressonncia magntica (RM) incluem: T1 com hiperintensidade no striatum e claustrum (sinal do claustrum brilhante) e T2 com hipointensidade no globo plido e hiperintensidade no tronco cerebral dorsal, incluindo pednculos cerebelares superiores e mielinlise pontina central, alm do tlamo[12]. As alteraes observadas com a tomografia computadorizada (TC) relacionam-se s leses localizadas no crtex cerebral, gnglios da base e cerebelo. Por outro lado, a RM um exame de maior sensibilidade, sobretudo no que diz respeito s leses do tronco cerebral: a imagem visualizada no mesencfalo tem aspecto semelhante face do urso panda. Essa imagem resulta da intensidade normal do sinal no ncleo vermelho e pars reticulada da substncia negra, hiperintensidade do tegmento e hipointensidade dos colculos superiores. Considerada uma caracterstica da doena de Wilson, passou a ser chamada sinal da face do panda gigante[13]. Apesar do sinal clssico da face do panda gigante ser patognomnico para DW, um achado relativamente incomum. A atrofia do crebro, tronco cerebral e cerebelo e a alterao no putamen, caudado, tlamo e mesencfalo so muito mais comuns[12]. A Associao Americana para o Estudo das Doenas do Fgado (AASLD) em recente guideline props algoritmo para diagnstico da forma heptica da DW (Quadro 3).

Diagnstico diferencial

CPN: ceruloplasmina; Cu: cobre. (Adaptado de Doena de Wilson - Programa de Educao Mdica Continuada. So Paulo: Sociedade Brasileira de Hepatologia, 2009[10]).

Os principais diagnsticos diferenciais incluem anemias, artrite secundria a doenas sistmicas, hemocromatose, insuficincia heptica, colestases, hepatite vi81

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Quadro 3. Doena heptica inexplicada. Ceruloplasmina srica (CPN); cobre urinrio de 24h; pesquisa de K-F com lmpada de fenda
K-F presentes K-F presentes K-F ausentes K-F ausentes CPN < 20 mg/dL CPN < 20 mg/dL CPN < 20 mg/dL CPN 20 mg/dL Cu urinrio 24h > 40 mcg Cu urinrio 24h > 40 mcg Cu urinrio 24h 40 mcg Cu urinrio 24h > 40 mcg

Bipsia heptica para anlise histolgica e quanticao de cobre

Bipsia heptica para anlise histolgica

Bipsia heptica para quanticao de cobre

< 50 mcg/g peso seco 50-250 mcg/g peso seco > 250 mcg/g peso seco 250 mcg/g peso seco Outro diagnstico > 250 mcg/g peso seco

7. Wilson Disease [internet]. 2011 [citado em novembro de 2011]. Disponvel em: HTTP:// www.wilsondisease.org 8. Chaudhuri KR, Ondo WG. Movement disorders in clinical practice. Londres: Springer. 2010. 9. Tso MOM, Fine BS, Thorpe HE. Kayser-Fleischer ring and associated cataract in Wilsons disease. Am J Ophthalmol 1975;79:479-488. 10. Couto OFM, Galizzi Filho J, Galizzi HO. Doena de Wilson - Programa de Educao Mdica Continuada. So Paulo: Sociedade Brasileira de Hepatologia, 2009. 11. Holtzman NA, Gaumnitz BM. Studies on the rate of release and turnover of ceruloplasmin and apoceruloplasmin in rat plasma. J Biol Chem 1970;245:2354-2358. 12. Berg D, Steinberger JD, Warren Olanow C, Naidich TP, Yousry TA. Milestones in magnetic resonance imaging and transcranial sonography of movement disorders. Mov Disord 2011; 26:979-92. 13. Brito JC, Coutinho Mde A, Almeida HJ, Nbrega PV.Wilsons disease: clinical diagnosis and faces of panda signs in magnetic resonance imaging. Case report.Arq Neuropsiquiatr 2005;63:176-179.

Teste genrico

Diagnstico de D conrmado K-F: anis de Kayser-Fleishe; CPN: ceruloplasmina; Cu: cobre Adaptado de AASLD Practice Guidelines 2008[6]

ral, adenoma hepatocelular, esquizofrenia e doenas acompanhadas de distrbios do movimento, como tremor, coreia, distonia e sndromes parkinsonianas[3,8].
1. Wilson SAK. Progressive lenticular degeneration: a familial nervous disease associated with cirrhosis of the liver. Brain 1912;34:295-507. 2. Huster D.Wilson disease.Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24:531-539. 3. Ala A, Walker AP, Ashkan K, Dooley JS, Schilsky ML.Wilsons disease.Lancet. 2007;369: 397-408. 4. Joy B. Wilson Disease. Worldwide Education and Awareness for Movement Disorders [internet]. 14 de janeiro de 2011 [citado em 13 de novembro de 2011]. Disponvel em: http:// www.wemove.org/wil 5. Wenning GK, Litvan I, Tolosa E.Milestones in atypical and secondary Parkinsonisms. Mov Disord 2011;26:1083-95. 6. Roberts EA, Schilsky ML, American Association for Study of Liver Diseases (AASLD). Diagnosis and treatment of Wilson disease: an update. Hepatology 2008;47:2089.

Referncias bibliogrficas

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MIOCLONIA

Quadro 1. Modos de classificao da mioclonia. Apresentao clnica Distribuio: focal, segmentada, multifocal e generalizada Resposta a estmulo: espontnea, reflexa e induzida por movimento ativo Padro: rtmico, irregular e oscilatrio Origem anatmica Cortical Fisiolgica Subcortical Essencial Espinhal Etiologia Epilptica Sintomtica Perifrica

ioclonia definida como movimentos involuntrios, sbitos e de curta durao, causados por contrao de um msculo ou grupo muscular, denominada mioclonia positiva; ou por inibio muscular na qual h breve perda do tnus muscular de msculos agonistas seguida de contraes compensatrias dos grupos musculares antagonistas, denominada mioclonia negativa[1,2]. So movimentos simples e no supressveis, que caracteristicamente desaparecem durante o sono[3,4]. Desde a primeira publicao a respeito, realizada em 1881 por Nikolaus Friedreich, as breves contraes musculares da mioclonia foram descritas em associao com uma grande variedade de doenas[5].

Introduo

Epidemiologia

Um estudo realizado em pacientes de Olmsted County (Minnesota) demonstrou uma incidncia anual de 1,3 casos de mioclonia a cada 100.000 pessoas e que a prevalncia era de 8,6 por 100.000 pessoas. A maioria dos pacientes era idosa e a incidncia aumentava com a idade. A mioclonia secundria foi o tipo mais comum, respondendo por 72% dos casos, seguida pela mioclonia epilptica e a mioclonia essencial. Dentre os pacientes com mioclonia secundria, as doenas demenciais (doena de Alzheimer e doena de Creutzfeldt-Jakob) foram as mais comuns, contando com 33%, seguidas da mioclonia aps isquemia cerebral[10].

Fisiopatologia

A fisiopatologia da mioclonia diversa e depende do processo da doena de base que causa este distrbio do movimento. Em alguns tipos de mioclonia a fisiopatologia no clara, mas deficincias em receptores ou anormalidades de neurotransmissores, incluindo serotonina, GABA, opiceos, glicina e dopamina, parecem ser a causa[3,9]. Os movimentos involuntrios nas mioclonias corticais ou espinhais so resultados de uma hiperexcitao do crtex sensrio-motor ou de mecanismos facilitatrios, respectivamente. Podem ainda ser resultado de uma atividade inibitria reduzida em vias intracorticais e transcalosa ou ao nvel de interneurnios e neurnios motores, tambm respectivamente[1].

Classificao e apresentao clnica

Diversos mtodos foram desenvolvidos para ajudar a classificar ou categorizar a mioclonia. A importncia de identificar adequadamente as caractersticas do
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movimento e classificar a mioclonia deve-se necessidade de identificar a doena de base, diagnosticar e compreender o processo que produz os movimentos, alm de definir o tratamento mais adequado para o paciente em particular[3]. A mioclonia pode ser descrita e classificada de trs maneiras: segundo apresentao clnica, stio de origem no sistema nervoso e etiologia, conforme mostra o Quadro 1[4]. A classificao por apresentao clnica pode ser categorizada em distribuio anatmica, resposta a estmulos e padro do movimento[1]: Em relao ao local do corpo onde os movimentos ocorrem, a mioclonia pode ser focal: limitada a uma parte especfica do corpo como brao ou palato; segmentada: envolve reas do corpo prximas umas das outras e geralmente causada por afeces da medula espinhal; multifocal: acomete 2 ou mais reas do corpo, prximas ou no; ou generalizada: provoca ao mesmo tempo movimentos bruscos de grandes grupos musculares[3]. Em relao resposta a estmulos ou atividade, a mioclonia pode se apresentar como movimentos espontneos: ocorrem sem a necessidade de ocorrer provocao, variam de intermitentes a contnuos e de focais a generalizados, e so comumente causados por distrbio metablicos cerebrais (encefalopatia); movimentos reflexos: surgem em resposta a estmulos sonoros, visuais, olfatrios ou ainda fadiga e podem ser focais, generalizados ou em sobressaltos exagerados (hiper-reflexia); e, por ltimo, os movimentos mioclnicos podem ser induzidos pela ao ou inteno de um movimento involuntrio, o qual consequentemente interrompido[3,6]. Esta mioclonia de ao a forma mais incapacitante de mioclonias associadas a fatores provocativos, variando de contraes simples focais a empurres generalizados; sua causa primria a hipxia cerebral[3,7]. Em relao ao padro ou regularidade da contrao muscular possvel determinar movimentos: sem padro definido (irregulares ou arrtmicos), movimentos de padro regular definido (rtmicos) - geralmente espontneos, associados leso estrutural na medula espinhal ou tronco cerebral e de
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apresentao focal ou segmentar; e movimentos com padro repetitivo ou oscilatrio (assemelham-se a tremores rpidos)[1,3]. A classificao por local de origem no sistema nervoso permite a compreenso da neurofisiologia da formao dos movimentos e, portanto, a escolha do tratamento[2]. A mioclonia pode surgir de diversos stios anatmicos (crtex cerebral, estruturas subcorticais, medula espinhal ou nervos perifricos), cada um com seu prprio mecanismo e caractersticas[5]: Mioclonia cortical o tipo mais comum de mioclonia e se origina de uma descarga neuronal anormal no crtex sensrio-motor ou de uma excitabilidade neuronal aumentada nesta regio, e pode se espalhar atravs de mecanismos inibitrios comprometidos no crtex motor e via transcalosa[3,8]. Este tipo pode se apresentar clinicamente de diversas maneiras e possui propriedades eletrofisiolgicas distintas das outras variantes de mioclonia. Na eletromiografia (EMG) podem ser vistas descargas associadas contrao muscular de durao muito curta (10 a 50 milisegundos). O eletroencefalograma (EEG) apresenta picos corticais que precedem a contrao muscular em 15 a 40 milisegundos, perodo o qual representa a latncia devido ao tempo de conduo atravs do trato crticoespinhal. Alm disso, os potenciais evocados somatosensoriais (PESS) so gigantes[1]. A mioclonia subcortical pode ter origem no tlamo ou no tronco cerebral. Nos casos em que a estrutura envolvida o tlamo, a mioclonia frequentemente negativa e pode produzir asterix ou flapping (movimento semelhante ao bater de asas). J as mioclonias que surgem no tronco cerebral podem ocorrer em diferentes formas, como reflexo mioclnico reticular, sndrome de startle (susto repentino) e tremor palatal. Estudos eletrofisiolgicos mostram descargas mais longas (100 milisegundos) na EMG de mioclonias subcorticais, alm de picos corticais no EEG e ausncia dos PESS gigantes[1,2]. Este subtipo de mioclonia pode resultar, por exemplo, de distrbios metablicos ou de oxigenao[3]. A mioclonia espinhal est tipicamente associada a leses locais (focais) da medula espinhal com danos diretos ao tecido (leses estruturais como tumores, abscessos e placas desmielinizadas) ou alteraes anormais de sua funo[3,8]. Este tipo de mioclonia ocorre em duas formas: segmental, a qual restrita a segmentos adjacentes da medula espinhal, como cervical ou torcico, que so responsveis por grupos musculares contguos, provocando movimentos espontneos e ritmicos; e a forma proprioespinhal, que mais extensa e envolve toda a medula com impulsos lentos no sentido caudal e rostral[1,2]. A mioclonia proprioespinhal geralmente idioptica, pode ser rtmica ou arrtmica, em movimentos de extenso ou flexo do tronco, espontneos ou induzidos, atingindo ou no os membros, e com piora na posio supina[1]. Todos esses movimentos podem persistir durante o sono e apresentam durao prolongada e varivel, registrada na EMG com descargas de 150 a 300 milisegundos[1,3].
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A mioclonia perifrica focal e est limitada rea de inervao de um nervo perifrico, plexo ou raiz nervosa[7]. Os movimentos duram 200 a 400 milisegundos e podem permanecer de poucos dias a meses, inclusive noite, sendo o espasmo hemifacial, idioptico ou por compresso do nervo facial o exemplo tpico[3]. Finalmente, a classificao mais utilizada baseada nas causas de mioclonia. As etiologias so divididas em fisiolgica, essencial, epilptica e sintomtica (Quadro 2). Mioclonia fisiolgica a de ocorrncia normal e no est associada a patologias. Exemplos incluem os soluos (contrao rtmica do diafragma), mioclonia do incio do sono e mioclonia induzida por ansiedade ou atividade fsica[1,4]. A mioclonia essencial ou idioptica pode ocorrer esporadicamente ou na presena de histria familiar de mioclonia com herana de padro autossmico dominante[3]. O curso clnico da doena benigno, com pouca ou nenhuma piora do quadro, e os movimentos geralmente so multifocais e de origem subcortical. O exame neurolgico normal, exceto por achados ocasionais de tremor postural ou distonia leve[1,7]. Quando transmitida geneticamente, a mioclonia essencial pode ser acompanhada de distonia ou tremores, por isso tambm conhecida como mioclonia-distonia. Neste caso h predomnio no sexo feminino e a idade do paciente influencia na expresso clnica da doena. Na maioria dos casos coexiste uma hipersensibilidade ao lcool e uma maior incidncia de transtornos obsessivos-compulsivos. H heterogeneidade gentica[2]. A mioclonia epilptica caracterizada pela presena de convulses como distrbio primrio acompanhadas de contraes mioclnicas como apresenta-

Quadro 2. Classificao etiolgica da mioclonia. Mioclonia fisiolgica Mioclonia do incio do sono, induzida por ansiedade, exerccios, soluo; mioclonia benigna da infncia aps alimentao Mioclonia essencial Mioclonia essencial hereditria, mioclonia essencial espordica, mioclonia-distonia hereditria, mioclonia com movimentos balsticos Mioclonia epilptica Fragmentos de epilepsia: contraes mioclnicas isoladas, mioclonia fotossensvel, crise de ausncia mioclnica, epilepsia parcial contnua, mioclonia idiopica sensvel a estmulo Epilepsia mioclnica da infncia: espasmos infantis, sndrome de Lennox-Gastaut, epilepsia mioclnica criptognica, epilepsia mioclnica juvenil Epilepsia mioclnica benigna familiar Epilepsia mioclnica progressiva (Unverricht-Lundborg) Mioclonia sintomtica (ver Quadro 3)
Adaptada de Blindauer, 2004.

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o clnica concomitante[1]. Exemplos deste tipo de mioclonia incluem fragmentos de epilepsia (como contraes mioclnicas isoladas e mioclonia fotosensvel); epilepsia mioclnica da infncia (como espasmos infantis e sndrome de Lennox-Gastaut); epilepsia mioclnica familiar benigna e epilepsia mioclnica progressiva (Unverricht-Lundborg)[1]. Algumas mioclonias epilpticas so degenerativas e podem causar deteriorao neurolgica progressiva e at demncia. Alm de variarem quanto ao envolvimento cognitivo, tambm variam em idade de incio dos sintomas e heterogeneidade gentica[3]. A mioclonia sintomtica ou secundria abrange a maioria dos pacientes diagnosticados com mioclonia e inclui causas diversas: erros inatos do metabolismo, trauma, doenas neurodegenerativas, encefalite viral ou mitocondrial, distrbios metablicos ou de depsito, sndromes induzidas por drogas, exposio a toxinas, leses focais no sistema nervoso e outras (Quadro 3). Outras formas de mioclonia so a mioclonia psicognica, que mais comum em mulheres e geralmente intensificada com a exposio ao estresse, e a snQuadro 3. Causas de mioclonia sintomtica. Distrbios neurodegenerativos do movimento Doena de Wilson, atrofia de mltiplos sistemas, doena de Huntington, degenerao corticobasal, paralisia supranuclear progressiva, doena de Parkinson Demncias Doena de Alzheimer, doena de Creutzfeldt-Jakob e demncia com corpos de Lewy Doenas infecciosas AIDS, doena de Whipple, encefalites virais, panencefalite esclerosante subaguda e encefalite herptica Causas metablicas Insuficincia heptica e renal, hipoglocemia, hiperglicemia no cettica, hiponatremia, defi cincia de biotina e deficincia mltipla de carboxilase Causas txicas Alumnio, mercrio, bismuto, toxina tetnica, inseticidas e drogas de abuso Medicamentos Drogas psicotrpicas, anticonvulsivantes, drogas antineoplsicas, narcticos, drogas cardiovasculares, antibiticos e antivirais Leses no sistema nervoso Trauma, tumor, hemorragia, isquemia, abscesso, choque eltrico, compresso da medula espinhal, leso em nervos perifricos e outras Outras doenas Doenas de m absoro (doena de Wipple, doena Celaca e deficincia de vitamina E), doenas de depsito (doena de Lafora, lipidoses e outras), degenerao espinocerebelar, sndromes paraneoplsicas, encefalite mitocondrial, erros inatos do metabolismo e outras
Adaptada de Blindauer, 2004 e Chaudhuri e Ondo, 2010.

drome mioclnus-opsoclnus-ataxia (sndrome Kinsbourne), que se apresenta com movimentos oculares sacdicos rpidos e irregulares, alm da mioclonia de ao e a ataxia com incio dos sintomas antes dos 2 anos de idade na criana ou qualquer idade no adulto[3].

Propedutica

O primeiro passo na avaliao da mioclonia a obteno de uma histria detalhada (medicaes, trauma, eventos isqumicos, histria familiar e outros) e realizao de exame neurolgico com foco no padro e distribuio das contraes musculares. Alguns autores utilizam a escala unificada de avaliao da mioclonia para auxiliar na caracterizao dos sintomas, assim como resposta ao tratamento[3]. Os exames laboratorias iniciais inlcuem dosagem de eletrlitos sricos, ureia e creatinina, funo renal e heptica, medida de glicemia e screening toxicolgico. Se h suspeita de leso estrutural, exames de imagem do sistema nervoso podem ser solicitadas, como ressonncia magntica e tomografia computadorizada. Medidas de coerncia entre o crtex e os msculos, atravs de estudos neurofisiolgicos podem ser realizadas atravs dos seguintes exames: EEG, EMG, EEG-EMG simultneos e PESS. Testes adicionais incluem anlise do lquido cefalorraquidiano, bipsia de pele ou msculo (doenas de depsito ou distrbios mitocondriais), testes genticos, dosagem de vitaminas e anticorpos, testes para deficincia enzimtica, doena celaca e doena de Wilson[1,3].

Diagnstico diferencial

As mioclonias podem ser confundidas principalmente com distonia, tiques, coreia e tremores, mas algumas vezes os pacientes podem apresentar uma combinao de mioclonia e esses outros distrbios do movimento. A diferenciao geralmente no difcil: a distonia mais lenta e sustentada, produzindo posturas de toro; os tiques breves e explosivos podem parecer mioclonia, mas diferente desta, so supressveis; a coreia harmoniosa, fluente e associada a impersistncia motora; e os tremores, que so rtmicos como alguns tipos de mioclonia, geralmente so mais lentos e duradouros. As mioclonias podem persistir durante o sono, o que ajuda na diferenciao[2].

Referncias bibliogrficas

1. Blindauer KA. Myoclonus. Neurology Continuum 2004;10:174-188. 2. Frucht S. Evaluation and treatment of myoclonus. Continuum: Lifelong Learning Neurol 2007;13:122-138. 3. Leffler JB, Murray CR. Tourettes Syndrome. World Wide Education and Awareness for Movement Disorders [internet]. 14 de fevereiro de 2011 [citado em 13 de janeiro de 2012]. Disponvel em http://www.wemove.org/myo.

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4. Chaudhuri KR, Ondo WG. Movement disorders in clinical practice. London: Springer; 2010. 5. Shibasaki H, Thompson PD. Milestones in myoclonus. Mov Disord 2011;26:1142-1148. 6. Obeso JA. Classification, clinical features, and treatment of myoclonus. Mov Disord 1997; 541-550. 7. Fahn S. Overview, history and classification of myoclonus. Adv Neuro 2002;89:13-17. 8. Brown P. Myoclonus. Curr Opin Neurol 1996;9:314-316. 9. Matsumoto RR. Involvement of gamma-aminobutyric acid in myoclonus. Adv Neurol 2002;89:249-262. 10. Caviness JN, Alving LI, Maraganore DM. The incidence and prevalence of myoclonus in Olmsted County, Minnesota. Mayo Clin Proc 1999;74:565-569.

Captulo 2
Escalas - funo UPDRS USCRS Fahn Marsden TWSTRS

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Escalas

s escalas mais utilizadas no Ambulatrio so: Escala Unificada de Avaliao da Doena de Parkinson (Unified Parkinsons Disease Rating Scale UPDRS), incluindo estadiamento de Hoyen and Yard e Atividades da Vida Diria (ADL), Escala de Avaliao Quantitativa da Coreia de Sydenham da Universidade Federal de Minas Gerais (Universidade Federal de Minas Gerais Sydenhams Chorea Rating Scale - USCRS), escala de Fahn Marsden e Escala de Classificao do Torcicolo Espasmdico de Toronto Western (Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale - TWSTRS). A escala no apenas um instrumento facilitador para o pesquisador; ela, como o prprio nome indica, uniformiza o exame neurolgico com critrios objetivos, independente do examinador. Atravs de anlise comparativa, o mdico pode avaliar a evoluo do paciente em relao a diversas variveis, como o prprio tempo ou mesmo com a introduo de uma nova terapia ou baixa adeso ao tratamento.

E S C A LA S UPDRS-HY-ADL USCRS Fahn-Marsden Torcicolo

As escalas mais utilizadas no ambulatrio

A escala de UPDRS foi criada em 1987 por Fahn e colaboradores, em um esforo da Movement Disorders Society, a fim de objetivar a avaliao da doena de Parkinson, criando assim uma escala mais completa do que a usada anteriormente por Hoyen e Yahr (1967). Sua pontuao varia de 0 a 199 e considera o status medicamentoso do doente no momento: sendo on - sob efeito de levodopa e off - sem o efeito de levodopa. A escala de USCRS foi elaborada em 2003 e publicada em 2005 pelos professores Antnio Lucio Teixeira, Dbora Palma Maia e Francisco Cardoso. A escala USCRS foi elaborada no como um instrumento diagnstico, mas para avaliar a gravidade da coreia de Sydenham em suas diferentes dimenses sintomticas. A escala de Fahn-Marsden foi elaborada pelos autores que a nomeiam em 1985 com o objetivo de avaliar a distonia. O escore mximo 120 e representa o produto entre a regio dos sintomas, gravidade e fator desencadeante.

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Escala Unificada de Avaliao da Doena de Parkinson (Unified Parkinsons Disease Rating Scale UPDRS)
I. PENSAMENTO, COMPORTAMENTO E HUMOR 1. Prejuzo intelectual (Relacionado demncia ou intoxicao por drogas) 0 Sem alterao. 1 Alterao leve. Esquecimento frequente para dados recentes, mas sem muito prejuzo funcional. 2 Perda de memria moderada com alguma desorientao e dificuldade para lidar com problemas complexos. Prejuzo leve nas atividades em casa, com ocasional necessidade de ajuda. 3 Perda de memria grave com desorientao temporoespacial. Prejuzo funcional importante no que se refere a lidar com problemas comuns. 4 Perda de memria grave com preservao apenas da orientao pessoal. Incapaz de fazer julgamentos ou solucionar problemas. Necessita de muita ajuda em cuidados pessoais. No pode ser deixado sozinho. 2. Distrbio do pensamento 0 Sem alterao. 1 Sonhos vvidos. 2 Alucinaes benignas com manuteno do insight. 3 Alucinaes e delrios (ocasionais ou mesmo frequentes) sem insight, podendo interferir nas atividades da vida diria. 4 Alucinaes persistentes, delrios ou psicose florida. Incapaz de cuidar de si prprio. 3. Depresso 1 Perodos de tristeza ou sentimentos de culpa maiores que o normal no sustentados por dias ou semanas. 2 Depresso sustentada (uma semana ou mais). 3 Depresso sustentada com sintomas vegetativos (insnia, perda de peso, anorexia, perda de interesse). 4 Depresso sustentada com sintomas vegetativos e ideao suicida.
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4. Motivao/Iniciativa 0 Normal. 1 Menos ativo que o usual, mais passivo. 2 Perda de iniciativa ou desinteresse em atividades eletivas (no rotineiras). 3 Perda de iniciativa ou desinteresse em atividades dirias (rotineiras). 4 Completa perda de iniciativa. II. ATIVIDADES DA VIDA DIRIA (on e off) 5. Fala 0 Normal. 1 Levemente afetada. Sem dificuldade de ser entendido. 2 Moderadamente afetada. Solicitada algumas vezes para repetir sentenas. 3 Gravemente afetada. Solicitada com frequncia para repetir sentenas. 4 Ininteligvel a maior parte do tempo. 6. Salivao 0 Normal. 1 Excesso leve de saliva na boca, podendo babar durante a noite. 2 Excesso moderado de salivao, podendo babar durante a noite. 3 Excesso de salivao importante. 4 Excesso de salivao constante noite. 7. Deglutio 0 Normal. 1 Raramente engasga. 2 Ocasionalmente engasga. 3 Necessita de alimentao pastosa. 4 Necessita de sonda ou tubo de gastrostomia. 8. Escrita 0 Normal. 1 Levemente lenta ou com letras pequenas. 2 Moderadamente lenta ou com letras pequenas; todas as palavras legveis. 3 Gravemente afetada; nem todas as palavras so legveis. 4 A maioria das palavras no so legveis.

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9. Cortar comida e manejar utenslios domsticos 0 Normal. 1 Lento e algo desajeitado, mas no necessita de auxlio. 2 Pode cortar a maior parte da comida apesar de lento e desajeitado, alguma ajuda pode ser necessria. 3 A comida deve ser cortada por outra pessoa, mas ainda pode se alimentar sozinho. 4 Necessita ser alimentado por outra pessoa. 10. Vestir-se 0 Normal. 1 Lento, mas no necessita de auxlio. 2 Necessita de assistncia ocasional, como abotoamentos e colocar os braos nas mangas. 3 Necessita de ajuda considervel, faz pouco sozinho. 4 Necessita de auxlio, no faz nada sozinho. 11. Higiene 0 Normal. 1 Lento, mas no necessita de auxlio. 2 Necessita de ajuda para tomar banho e bastante lento para a higiene corporal. 3 Necessita de auxlio para se lavar, escovar os dentes, escovar os cabelos e ir ao banheiro. 4 Cateter de Foley ou outros auxlios mecnicos. 12. Virar-se na cama e ajustar as roupas de cama 0 Normal. 1 Lento e algo desajeitado, mas no necessita de auxlio. 2 Pode virar-se sozinho na cama e ajustar a roupa de cama, mas com grande dificuldade. 3 Pode iniciar, mas no completa o movimento. 4 No realiza o movimento.

13. Quedas (no relacionadas ao freezing) 0 Sem quedas. 1 Quedas raras. 2 Quedas ocasionais, menos de uma por dia. 3 Quedas em frequncia, uma por dia. 4 Quedas na frequncia de mais de uma ao dia. 14. Freezing ao caminhar 0 Nenhum. 1 Freezings raros ao caminhar, pode haver festinao. 2 Freezing ocasional ao caminhar. 3 Freezings frequentes ao caminhar, quedas frequentes. 4 Quedas frequentes com o freezing. 15. Caminhar 0 Normal. 1 Dificuldade leve. Diminuio da sincinesia dos braos e tendncia a arrastar a perna. 2 Dificuldade moderada, mas no requer assistncia (ou assistncia mnima). 3 Grave dificuldade ao caminhar requerendo assistncia. 4 No pode caminhar, mesmo com assistncia. 16. Tremor (queixa do paciente) 0 Ausente. 1 Leve e no frequentemente presente. 2 Moderada, incomoda o paciente. 3 Grave, interfere com muitas atividades. 4 Muito grave, interfere com a maioria das atividades. 17. Queixas somticas relacionadas com o parkinsonismo 0 Nenhuma. 1 Ocasionalmente tem dormncia, prurido ou dor leve. 2 Frequentemente h dormncia, prurido ou dor leve. 3 Sensao de dor frequente. 4 Dor excruciante.

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III. EXAME MOTOR 18. Fala 0 Normal. 1 Diminuio da expresso, dico e/ou volume. 2 Montona, moderadamente afetada, mas inteligvel. 3 Bastante afetada com dificuldade de compreenso. 4 Ininteligvel. 19. Expresso facial 0 Normal. 1 Hipomimia mnima. Face em mscara. 2 Diminuio leve, mas definitivamente anormal, da expresso facial. 3 Hipomimia moderada; lbios entreabertos em parte do tempo. 4 Face congelada com perda grave ou completa da expresso facial, lbios entreabertos em aproximadamente 1 cm ou mais. 20. Tremor de repouso (cabea, extremidades superior e inferior) 0 Ausente. 1 Tremor leve e infrequente. 2 Leve em amplitude e persistente ou moderado em amplitude e intermitente. 3 Moderado em amplitude e presente a maior parte do tempo. 4 Grave em amplitude e presente a maior parte do tempo. 21. Tremor de ao ou postural 0 Ausente. 1 Leve, presente com ao. 2 Moderado em amplitude, presente com ao. 3 Moderado em amplitude, tanto postural quanto com a ao. 4 Grave em amplitude, interfere com alimentao. 22. Rigidez (julgado a partir de movimentos passivos nas grandes articulaes, estando o paciente sentado e relaxado) 0 Ausente. 1 Leve. 2 Leve a moderada. 3 Importante, no entanto realizada toda a amplitude do movimento. 4 Grave, amplitude do movimento vencida com muita dificuldade.
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23. Bater de dedos (paciente bate o polegar com indicador em rpida sucesso) 0 Normal. 1 Leve lentido e/ou reduo na amplitude. 2 Moderadamente prejudicado. Fadiga precoce. 3 Gravemente prejudicado. Hesitao frequente na iniciao do movimento. 4 Grande dificuldade em realizar a tarefa. 24. Abrir e fechar as mos 0 Normal. 1 Leve lentido e/ou reduo na amplitude. 2 Moderadamente prejudicado. Fadiga precoce. 3 Gravemente prejudicado. Hesitao frequente na iniciao do movimento. 4 Grande dificuldade em realizar a tarefa. 25. Prona-supina (mos) 0 Normal. 1 Leve lentido e/ou reduo na amplitude. 2 Moderadamente prejudicado. Fadiga precoce. 3 Gravemente prejudicado. Hesitao frequente na iniciao do movimento. 4 Grande dificuldade em realizar a tarefa. 26. Agilidade das pernas (ao menos 10 cm do cho) 0 Normal. 1 Leve lentido e/ou reduo na amplitude. 2 Moderadamente prejudicado. Fadiga precoce. 3 Gravemente prejudicado. Hesitao frequente na iniciao do movimento. 4 Grande dificuldade em realizar a tarefa. 27. Levantar-se da cadeira (com os braos cruzados sobre o peito) 0 Normal. 1 Lento ou necessitando de mais de uma tentativa. 2 Levanta-se com maior dificuldade. 3 Tendncia a cair para trs; tenta mais de uma vez, mas pode levantar-se sem ajuda. 4 Incapaz de se levantar sem ajuda.

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28. Postura 0 Normal. 1 No totalmente ereto, poderia ser normal para um idoso. 2 Moderadamente curvo, definitivamente anormal. Pode estar levemente inclinado para o lado. 3 Gravemente curvo, com alguma cifose. Pode estar moderadamente inclinado para o lado. 4 Flexo marcada para frente com anormalidade extrema da postura. 29. Marcha 0 Normal. 1 Anda lentamente, podendo haver passos curtos, mas no h festinao ou propulso. 2 Anda com dificuldade, mas requer pouca ou nenhuma ajuda, podendo haver passos curtos, festinao ou propulso. 3 Grave prejuzo na marcha, requer ajuda. 4 Incapaz de andar mesmo com ajuda. 30. Estabilidade postural (paciente em p e ereto, com os ps levemente afastados. Examinador exerce um empuxo para trs a partir dos ombros do paciente) 0 Normal. 1 Retropulso, mas recupera sem assistncia. 2 Ausncia de resposta postural. Poderia cair se no amparado pelo exa minador. 3 Muito instvel tende a perder o equilbrio espontaneamente. 4 Instvel para ficar de p sem auxlio. 31. Bradicinesia e hipocinesia corporal 0 Nenhuma. 1 Lentido mnima, poderia ser normal para algumas pessoas, possivelmente reduzida em amplitude. 2 Leve grau de lentido e pobreza de movimentos, definitivamente anormal. 3 Lentido moderada, pobreza e pequena amplitude de movimentos. 4 Lentido importante.

IV. COMPLICAES DA TERAPUTICA A. Discinesias 32. Durao: qual a proporo do dia em que as discinesias esto presentes? (dados do histrico) 0 Nenhuma. 1 1%-25% do dia. 2 26%-50% do dia. 3 51%-75% do dia. 4 76%-100% do dia. 33. Incapacidade: quo incapacitante a discinesia? 0 No incapacitante. 1 Levemente incapacitante. 2 Moderadamente incapacitante. 3 Gravemente incapacitante. 4 Completamente incapacitante 34. Discinesias dolorosas: Quo dolorosas so as discinesias? 0 Discinesias no dolorosas. 1 Leve. 2 Moderada. 3 Grave. 4 Muito grave. 35. H presena de distonia dolorosa da manh? 0 No. 1 Sim. B. Flutuaes clnicas 36. Os perodos off so previsveis? 0 No. 1 Sim.
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37. Os perodos off so imprevisveis? 0 No. 1 Sim. 38. Os perodos off vem subitamente dentro de poucos segundos? 0 No. 1 Sim. 39. Qual a proporo diurna em que o paciente est em perodo off em mdia? 0 Nenhuma. 1 1%-25% do dia. 2 26%-50% do dia. 3 51%-75% do dia. 4 76%-100% do dia C. Outras complicaes 40. O paciente tem anorexia, nusea ou vmito? 0 No. 1 Sim. 41. Algum distrbio do sono como insnia ou hipersonolncia? 0 No. 1 Sim. 42. O paciente tem ortostase sintomtica? 0 No. 1 Sim.

V. ESTADIAMENTO DE HOEHN AND YAHR MODIFICADO Estgio 0 Estgio 1 Estgio 1.5 Estgio 2 Estgio 2.5 Estgio 3 Estgio 4 Estgio 5 Sem sinais de doena. Doena unilateral. Doena unilateral com envolvimento axial. Doena bilateral, sem alterao do reflexo postural. Doena bilateral leve, com recuperao no pull test. Doena bilateral leve a moderada com alguma instabilidade postural e fisicamente independente. Incapacidade grave, ainda capaz de andar ou ficar de p sem auxlio. Restrito a cadeira de rodas ou ao leito.

VI. ATIVIDADE DA VIDA DIRIA - SCHWAB AND ENGLAND 100% 90% Completamente independente. Realiza todas as tarefas sem lentido, dificuldade ou restrio. Normal. Sem conscincia de dificuldades. Completamente independente. Realiza todas as tarefas com alguma lentido, dificuldade. Pode tomar duas vezes o tempo necessrio para realizar essas tarefas. Inicia o reconhecimento de dificuldades. Completamente independente em muitas tarefas. Toma o dobro do tempo para realizar tarefas. Reconhece as dificuldades e a lentido. No completamente independente. Maior dificuldade em algumas tarefas. Algumas delas ocupam de 3 a 4 vezes o tempo anteriormente utilizado. Alguma dependncia. Pode realizar algumas tarefas. Pode realizar a maior parte das tarefas, mas com lentido e muito esforo. Comete Erros. Mais dependente. Necessita de ajuda e tem dificuldade com tudo. Muito dependente. Realiza poucas tarefas sem ajuda. Com esforo realiza pouqussimas tarefas sozinho ou inicia sozinho. Necessita muita ajuda. No realiza nada sozinho. Pode necessitar de pouca ajuda em algumas tarefas. Totalmente dependente. Restrito ao leito.

80% 70%

60%

50% 40% 30% 20% 10% 0%

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Escala de Avaliao Quantitativa da Coreia de Sydenham da Universidade Federal de Minas Gerais (Universidade Federal de Minas Gerais Sydenhams Chorea Rating Scale, USCRS)
I. Comportamento (Informaes obtidas com o paciente e/ou familiares) 1. Comportamento irritvel (impacincia, impulsividade, inflexibilidade, no cooperao) 0 Ausente. 1 Mnimo (at 25% do tempo). 2 Leve (entre 25% e 50% do tempo). 3 Moderado (entre 50% e 75% do tempo). 4 Grave (mais de 75% do tempo). 2. Dficit de ateno (dificuldade de manter a ateno em tarefas escolares e laborativas ou atividades de lazer) 0 Ausente. 1 Mnimo (presente, mas sem impacto funcional). 2 Leve (com impacto funcional, mas o paciente pode executar tarefas que exigem ateno sem auxlio). 3 Moderado (o paciente pode executar tarefas que exigem ateno com auxlio). 4 Grave (o paciente incapaz de executar qualquer tarefa que exija ateno, mesmo com auxlio). 3. Hiperatividade (distinta de coreia) 0 Ausente. 1 Mnima (presente, mas sem impacto funcional). 2 Leve (com impacto funcional, mas o paciente pode controlar-se sem advertncia externa). 3 Moderada (o paciente pode controlar-se apenas com advertncia externa). 4 Grave (o paciente no pode se controlar mesmo com advertncia externa).

4. Obsesses (pensamentos, idias ou imagens recorrentes ou persistentes) 0 Ausentes. 1 Mnimas (presentes, mas sem impacto funcional). 2 Leves (com impacto funcional, mas o paciente pode executar a maior parte das atividades da vida diria). 3 Moderadas (o paciente no consegue executar a maior parte das atividades da vida diria). 4 Graves (impossibilitam as atividades da vida diria). 5. Compulses (comportamentos repetitivos incontrolveis) 0 Ausentes. 1 Mnimas (presentes, mas sem impacto funcional). 2 Leves (com impacto funcional, mas o paciente pode executar a maior parte das atividades da vida diria). 3 Moderadas (o paciente no consegue executar a maior parte das atividades da vida diria). 4 Graves (impossibilitam as atividades da vida diria). 6. Fluncia verbal 0 Normal. 1 Comprometimento mnimo (diminuio da fala espontnea, mas sem prejuzo da comunicao). 2 Comprometimento leve (diminuio da fala espontnea com prejuzo da comunicao). 3 Comprometimento moderado (abolio da fala espontnea, mas o paciente consegue falar quando solicitado). 4 Comprometimento grave (abolio da fala, mesmo quando solicitado).

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II. Atividades da vida diria (Informaes obtidas com o paciente e/ou familiares) 7. Disartria 0 Ausente. 1 Mnima (presente, mas com fala completamente compreensvel). 2 Leve (menos de 25% da fala incompreensvel, ou h leve dificuldade de compreenso do discurso). 3 Moderada (entre 25% a 50% da fala incompreensvel, ou h marcante dificuldade de compreenso do discurso). 4 Grave (mais de 50% da fala incompreensvel ou incompreenso do discurso). 8. Coreia 0 Ausente. 1 Mnima (presente, mas sem impacto funcional). 2 Leve (com comprometimento de poucas atividades motoras ou funcionais). 3 Moderada (com comprometimento de vrias atividades motoras ou funcionais). 4 Grave (incapacidade para realizar atividades motoras ou funcionais). 9. Escrita 0 Normal. 1 Comprometimento mnimo (escrita alterada, mas todas as palavras so legveis). 2 Comprometimento leve (a maioria das palavras legvel). 3 Comprometimento moderado (a maioria das palavras no legvel). 4 Comprometimento grave (impossvel escrever). 10. Cortar alimentos e manejar garfo ou colher 0 Normal. 1 Comprometimento mnimo (dificuldade com essas tarefas, mas sem necessidade de auxlio). 2 Comprometimento leve (auxlio ocasional, por exemplo, para cortar carne). 3 Comprometimento moderado (auxlio frequente). 4 Comprometimento grave (completamente dependente).
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11. Higiene 0 Normal. 1 Comprometimento mnimo (dificuldade com tarefas de higiene, mas sem necessidade de auxlio). 2 Comprometimento leve (auxlio ocasional). 3 Comprometimento moderado (auxlio frequente). 4 Comprometimento grave (completamente dependente). 12. Vestir-se 0 Normal. 1 Comprometimento mnimo (dificuldade em vestir-se, mas sem necessidade de auxlio). 2 Comprometimento leve (auxlio ocasional). 3 Comprometimento moderado (auxlio frequente). 4 Comprometimento grave (completamente dependente). 13. Marcha 0 Normal. 1 Comprometimento mnimo (caminha com dificuldade, mas no esbarra em objetos). 2 Comprometimento leve (caminha com dificuldade, esbarrando em objetos). 3 Comprometimento moderado (caminha apenas com auxlio). 4 Comprometimento grave (chorea paralytica; no caminha, mesmo com auxlio). III. Exame motor 14. Movimentao ocular de perseguio (horizontal e vertical) 0 Normal ou completa. 1 Comprometimento mnimo (movimento com poucas pausas). 2 Comprometimento leve (movimento interrompido com vrias pausas, mas com amplitude preservada). 3 Comprometimento moderado (movimento com limitao de amplitude). 4 Comprometimento grave (movimento impossvel).

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15. Disartria 0 Ausente. 1 Mnima (presente, mas fala completamente compreensvel). 2 Leve (menos de 25% da fala incompreensvel, ou h leve dificuldade de compreenso do discurso). 3 Moderada (entre 25% a 50% da fala incompreensvel, ou h marcante dificuldade de compreenso do discurso). 4 Grave (mais de 50% da fala incompreensvel ou incompreenso do discurso). 16. Coreia (testar face e cada um dos quatro membros) 0 Ausente. 1 Mnima (coreia de ao, ou coreia de repouso intermitente). 2 Leve (coreia de repouso contnua, mas sem prejuzo funcional). 3 Moderada (coreia de repouso contnua com prejuzo funcional parcial). 4 Grave (coreia de repouso contnua com prejuzo funcional em todas as atividades). 17. Protuso da lngua 0 Mantm lngua protusa por mais de 1 minuto. 1 Mantm lngua protusa por mais de 30s. 2 Mantm lngua protusa por mais de 10s. 3 Mantm lngua protusa por menos de 10s. 4 No expe a lngua. 18. Bater de dedos (o paciente toca o dedo indicador no polegar em uma sucesso rpida de movimentos com a maior amplitude possvel. Testar a direita e a esquerda) 0 Normal (>15/5 s). 1 Comprometimento mnimo (leve lentificao e/ou reduo da amplitude do movimento, de 11s-14/5s). 2 Comprometimento leve (paradas ocasionais no movimento, de 5s-10/5s). 3 Comprometimento moderado (hesitao ou paradas frequentes no movimento <5/5s). 4 Comprometimento grave (no consegue executar a tarefa).
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19. Agilidade de membros inferiores (o paciente toca o calcanhar no solo em uma sucesso rpida de movimentos com a maior amplitude possvel. Testar a direita e a esquerda) 0 Normal. 1 Comprometimento mnimo (leve lentificao e/ou reduo da amplitude do movimento). 2 Comprometimento leve (paradas ocasionais no movimento). 3 Comprometimento moderado (hesitao ou paradas frequentes no movimento). 4 Comprometimento grave (no consegue executar a tarefa). 20. Tnus muscular (testar cada um dos quatro membros, sendo o resultado final a soma do valor do tnus muscular de cada um dos membros dividido por quatro) 0 Normal. 1 Reduo mnima (no aparente com a movimentao simultnea do membro contralateral). 2 Reduo leve (aparente mesmo com a movimentao simultnea do membro contralateral, mas sem prejuzo funcional). 3 Reduo moderada (aparente mesmo com a movimentao simultnea do membro contralateral, com prejuzo funcional). 4 Reduo grave (perda do tnus postural). 21. Marcha (testar a marcha do paciente enquanto ele caminha pelo menos 10 metros sobre uma linha situada a 50 cm de distncia da parede) 0 Normal. 1 Comprometimento mnimo (caminha com dificuldade, mas no esbarra em objetos). 2 Comprometimento leve (caminha com dificuldade, esbarrando em objetos). 3 Comprometimento moderado (caminha apenas com auxlio). 4 Comprometimento grave (chorea paralytica; no caminha, mesmo com auxlio).

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Escala de Fahn-Marsden
I. Fator Desencadeante A. Geral 0 Sem distonia de repouso ou de ao. 1 Distonia desencadeada por apenas uma ao particular. 2 Distonia desencadeada por vrias aes. 3 Distonia desencadeada por ao em parte distante da parte do corpo ou intermitente em repouso. 4 Distonia presente em repouso. B. Fala e deglutio 0 Uma ou outra, ou ambas, ocasionais. 1 Uma frequente. 2 Uma frequente e a outra ocasional. 3 Ambas frequentes. II. Fator de Gravidade Olhos 0 Sem distonia. 1 Leve. Piscamento ocasional. 2 Leve. Piscamento frequente sem espasmos de fechamento ocular prolongados. 3 Moderada. Com espasmos de fechamento ocular prolongados, entretanto com olhos abertos na maior parte do tempo. Boca 0 Sem distonia. 1 Leve. Caretas ocasionais ou outro movimento com a boca (abertura ou travamento da mandbula) ou movimentos de lngua. 2 Leve. Movimento presente em menos de 50% do tempo. 3 Moderada. Movimentos distnicos ou contraes presentes na maior parte do tempo. 4 Graves movimentos distnicos ou contraes presentes na maior parte do tempo.

Fala e deglutio 0 Normal. 1 Levemente envolvida. A fala pode ser facilmente entendida. 2 Alguma dificuldade de compreender a fala. 3 Dificuldade importante para entender a fala, dificuldade de engolir alimentos slidos. 4 Anartria completa ou quase completa, com dificuldade importante de engolir alimentos pastosos ou lquidos. Pescoo 0 Sem distonia. 1 Leve. Ocasionalmente tem toro. 2 Torcicolo bvio, mas leve. 3 Toro moderada. 4 Toro extrema. Membros superiores 0 Sem distonia presente. 1 Distonia leve. Clinicamente insignificante. 2 Leve. Distonia bvia, mas no incapacitante. 3 Moderada. Hbil a prensar, h alguma funo manual. 4 Grave. Sem funo manual. Tronco 0 Sem distonia. 1 Leve inclinao, clinicamente insignificante. 2 Inclinao significante, mas no interfere quando o paciente est em p. 3 Inclinao moderada, interfere com a posio em p ou ao caminhar. 4 Inclinao extrema do tronco, impedindo o paciente de ficar em p ou caminhar.

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Membros inferiores 0 Nenhuma distonia. 1 Distonia leve, mas sem causar prejuzo clinicamente importante. 2 Distonia leve. Caminha bruscamente e sem ajuda. 3 Distonia moderada. Prejudica muito a marcha, comumente requer assistncia. 4 Grave. Incapaz de ficar em p ou caminhar com a perna acometida. III. Regio Olhos, boca e pescoo Demais regies 0.5 1

Escala de Classificao do Torcicolo Espasmdico de Toronto Western (Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale - TWSTRS)
I. Escala de gravidade do torcicolo (mximo = 35) A. Excurso mxima (desvio mximo) 1. Rotao (direita ou esquerda) 0 Nenhuma [0]. 1 Leve [< de extenso, 1-22]. 2 Mdia [1/4 1/2 extenso, 23-45]. 3 Moderada [1/2 3/4 extenso, 46-67]. 4 Grave [>3/4 extenso, 68-90]. 2. Laterocolis (inclinao para direita ou esquerda excluindo elevao do ombro) 0 Nenhuma [0]. 1 Leve [1-15]. 2 Moderada [16-35]. 3 Grave [>35]. 3. Anterocolis / retroclis (a ou b) a. Anterocolis 0 Nenhum. 1 Leve desvio do queixo para baixo. 2 Moderado desvio para baixo (aproximadamente da amplitude). 3 Grave (o queixo se aproxima do peito). b. Retrocolis 0 Nenhum. 1 Leve desvio para trs do vrtex com desvio para cima do queixo. 2 Moderado desvio para trs (aproximadamente da amplitude). 3 Grave (prximo amplitude mxima).

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4. Inclinao lateral (direita ou esquerda) 0 Presente. 1 Ausente. 5. Inclinao sagital (Para frente ou para trs) 0 Para frente. 1 Para trs. B. Fator de durao (peso x2) 0 Nenhum. 1 Desvio ocasional (<25% do tempo, na maior parte com desvio submximo). 2 Desvio ocasional (<25% do tempo, geralmente mximo) ou intermitente (25%-50% do tempo, geralmente submximo). 3 Intermitente (25%-50% do tempo, geralmente mximo) ou frequente (50%-75% do tempo, geralmente submximo). 4 Frequente (50%-75% do tempo, geralmente mximo) ou constante (>75% do tempo, geralmente submximo). 5 Constante (>75% do tempo, geralmente mximo). C. Efeito de truques sensitivo 0 Alvio completo por um ou mais truques. 1 Alvio parcial ou limitado, pelos truques. 2 Pouco ou nenhum benefcio com os truques. D. Elevao do ombro 0 Ausente. 1 Leve (<1/3 da amplitude mxima, intermitente ou constante). 2 Moderado (1/3 a 2/3 da amplitude mxima e constante, >75% do tempo) ou grave (>2/3 da amplitude mxima e intermitente). 3 Grave e constante.

E. Extenso 0 Consegue mover para posio oposta extrema. 1 Consegue mover a cabea alm da linha mdia mas sem chegar posio oposta extrema. 2 Consegue mover a cabea pouco alm da linha mdia. 3 Consegue mover a cabea, mas no ultrapassa a linha mdia. 4 Mal pode mover a cabea. F. Tempo (at 60 segundos) que o paciente consegue manter a cabea em posio neutra sem usar truques sensoriais (duas tentativas) 0 >60s. 1 46s-60s. 2 31s-45s. 3 16s-30s. 4 <15s, II. Escala de prejuzo funcional (mximo = 20) A. Trabalho 0 Sem dificuldade. 1 Expectativa normal de trabalho com performance satisfatria na ocupao usual, mas alguma interferncia pelo torcicolo. 2 A maioria das atividades no so limitadas, dificuldade e prejuzo em atividades selecionadas, mas ainda possveis de serem realizadas com performance satisfatria. 3 Trabalho abaixo da ocupao usual, prejuzo na maioria das atividades; todas possveis, mas com performance menos satisfatria em algumas atividades. 4 Incapaz de se envolver em trabalho voluntrio ou remunerado; ainda capaz de realizar alguma atividade domstica de forma satisfatria. 5 Capacidade marginal ou sem habilidade para executar responsabilidades domsticas.

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B. Atividades da vida diria 0 Nenhuma dificuldade com qualquer atividade. 1 Atividades no limitadas, mas alguma interferncia por torcicolo. 2 A maioria das atividades no limitadas; atividades selecionadas com dificuldade e prejuzo, mas ainda possveis, utilizando truques simples. 3 A maioria das atividades dificultadas ou trabalhosas, mas ainda possveis, com provvel uso de truques extremos. 4 Todas as atividades prejudicadas, algumas impossveis, ou exigindo assistncia. 5 Dependente dos outros na maioria das tarefas de autocuidado. C. Direo 0 Nenhuma dificuldade (ou nunca dirigiu um carro). 1 Capacidade de conduo ilimitada, mas incomodado por torcicolo. 2 Capacidade de conduo ilimitada, mas requer truques (incluindo tocar ou segurar o rosto, segurar a cabea contra o encosto) para controlar o torcicolo. 3 Pode dirigir apenas curtas distncias. 4 Geralmente no pode dirigir por causa do torcicolo. 5 Impossibilitado de dirigir, alm de no poder andar por muito tempo em um carro, como passageiro por causa do torcicolo. D. Leitura 0 Nenhuma dificuldade. 1 Capacidade ilimitada para ler em posio normal sentada, mas incomodado com torcicolo. 2 Capacidade ilimitada para ler na posio normal sentada, mas requer o uso de truques para controlar o torcicolo. 3 Capacidade ilimitada para ler, mas exige medidas amplas para controlar torcicolo ou capaz de ler apenas em outras posies que no sentado (por exemplo, deitado). 4 Capacidade limitada de ler por causa do torcicolo, apesar dos truques. 5 No possvel ler mais do que algumas frases por causa do torcicolo.

E. Televiso 0 Nenhuma dificuldade. 1 Capacidade ilimitada para assistir televiso na posio normal sentada, mas incomodado por torcicolo. 2 Capacidade ilimitada para assistir televiso na posio normal sentada, mas requer o uso de truques para controlar o torcicolo. 3 Capacidade ilimitada para assistir televiso, mas exige medidas amplas para controlar torcicolo ou capaz de assistir apenas em outras posies que no sentado (por exemplo, deitado). 4 Capacidade limitada de ver televiso por causa do torcicolo. 5 No possvel assistir televiso mais do que alguns minutos por causa do torcicolo. F. Atividades fora da casa 0 Nenhuma dificuldade. 1 Atividades ilimitadas, mas incomodado com torcicolo. 2 Atividades ilimitadas, mas requer truques simples para realiz-las. 3 Realiza atividades apenas quando acompanhado de outros por causa do torcicolo. 4 Atividades limitadas fora de casa, certas atividades impossveis ou desistncia das mesmas por causa do torcicolo. 5 Raramente ou nunca se envolve em atividades fora de casa. III. Escala de Dor (Mximo = 20) A. Gravidade da dor Taxa de intensidade da dor decorrente do torcicolo na ltima semana em uma escala de 0 a 10, onde 0 significa ausncia de dor e 10 representa a dor mais excruciante imaginvel. Pontuao calculada por: [pior + melhor + (2*usual)]/4 melhor pior usual

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B. Durao da dor 0 Nenhuma. 1 Presente <10% do tempo. 2 Presente 10%-25% do tempo. 3 Presente 26%-50% do tempo. 4 Presente 51%-75% do tempo. 5 Presente >76% do tempo. C. Incapacidade secundria dor 0 Nenhuma limitao ou interferncia da dor. 1 Dor bastante incmoda, mas no uma fonte de incapacidade. 2 Dor definitivamente interfere com algumas tarefas, mas no um grande contribuinte para a deficincia. 3 Dor responsvel por alguma (menos de metade), mas no toda deficincia. 4 Dor uma fonte importante de dificuldade nas atividades; parte, o movimento da cabea tambm fonte de alguma (menos de metade) deficincia. 5 Dor a principal fonte de incapacidade, sem a qual a maioria das atividades comprometidas poderiam ser realizadas satisfatoriamente, apesar do movimento da cabea.

Captulo 3
Drogas mais utilizadas em distrbios do movimento Anticolinrgicos Antiparkinsonianos Neurolpticos Anticonvulsivantes Corticosterides Outros

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Drogas mais utilizadas em distrbios do movimento

Anticolinrgicos Biperideno Triexfenidila

Antiparkinsonianos Amantadina Levodopa-Carbidopa-Entacapone Selegelina Pramipexol Neurolpticos Haloperidol Risperidona Quetiapina Anticonvulsivantes cido Valprico Fenobarbital Diazepam Corticosteroides Fludrocortisona Outros Baclofeno Toxina Botulnica Trientine Pizotifeno Piracetam Acetato de zinco Tetrabenazina Penicilamina Carbamazepina Primidona Difenilhidantona Clonazepam Olanzapina Pimozida Clozapina Sulpirida Levodopa-Benserazida Tolcapone Rasagilina Pergolide Levodopa-Carbidopa Entacapone Bromocriptina Ropinirol

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Anticolinrgicos
Biperideno
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Biperideno Akineton, Cinetol Distonia, tremor. Atividade nicotinoltica, antiespasmdica, anticolinrgica e midritica, bem como efeitos antisecretrios. Bloqueia principalmente a transmisso dos impulsos colinrgicos centrais pela reverso da ligao aos receptores de acetilcolina. 11 a 21 horas em jovens e 24 a 37 horas em idosos. 33%. 1,5 horas. 95%. Urina e fezes. Comprimidos de 2mg, comprimidos de 4mg (liberao lenta) e soluo injetvel de 5mg-ml. De 4 a 30mg ao dia. Xerostomia, constipao intestinal, perturbaes visuais, sonolncia, torpor, tonturas, intolerncia gstrica, inclusive vmitos, nuseas e taquicardia. Aumento da latncia do sono REM e reduo percentual do sono REM. Foi relatada tolerncia a este efeito. Inquietao, agitao psicomotora, confuso mental, transtorno de memria e estados psicticos (principalmente em idosos). O mesmo pode ocorrer quando se administra Biperideno associado com neurolpticos e/ou antidepressivos. Em pacientes com adenoma prosttico, podem ocorrer transtornos da mico ou mesmo reteno urinria. Hipersensibilidade ao Biperideno ou aos componentes da frmula. Portadores de glaucoma agudo (no tratado), obstruo mecnica do trato gastrointestinal, megaclon, adenoma prosttico e enfermidades que possam induzir taquicardia. Idosos com dficit cognitivo. A administrao simultnea de Biperideno com outras drogas de efeito anticolinrgico, como psicofrmacos, anti-histamnicos e espasmolticos pode potencializar os transtornos a nvel do SNC e perifrico. A administrao concomitante de quinidina pode aumentar o efeito anticolinrgico (especialmente a conduo AV). A levodopa pode potencializar as discinesias, quando administrada juntamente com Biperideno. A discinesia tardia induzida pelos neurolpticos pode aumentar ocasionalmente aps a administrao de Biperideno.

Triexfenidila
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Meia-vida Biodisponibilidade Pico Eliminao Apresentao e dose Efeitos adversos Triexfenidila Artane Distonia, tremor. Bloqueio de impulsos eferentes em estruturas inervadas pelo sistema parassimptico, ligando a receptores M1 muscarnicos. 3 a 4 horas. 100%. 1,3 horas. Renal. Comprimidos de 2mg e 5mg. De 4mg a 15mg ao dia. Xerostomia, viso turva, tontura, nusea, constipao, sonolncia, reteno ou hesitao urinria, taquicardia, dilatao da pupila, presso intraocular aumentada, fraqueza, vmito e cefaleia. Parotidite. Nervosismo, delrios e alucinaes confuso mental, agitao e distrbio de comportamento. Hipersensibilidade conhecida a qualquer componente. Pacientes com glaucoma de ngulo agudo, doena obstrutiva do tratamento gastrointestinal ou geniturinrio e em idosos com provvel hipertrofia prosttica. Idosos com dficit cognitivo. Pacientes com distrbios cardacos, hepticos ou renais, ou com hipertenso, devem ser mantidos sob observao rigorosa. Pacientes em uso de IMAO. Outras drogas anticolinrgicas (antidepressivos tricclicos, espasmolticos e anti-histamnicos) aumentam os efeitos colaterais do triexfenidil. O uso concomitante de quinidina pode aumentar a ao anticolinrgica (principalmente na conduo AV). Juntamente com antipsicticos podem aumentar o risco de discinesia tardia. Com a meperidina pode-se aumentar o risco de efeitos colaterais da ltima. A metoclorparmida tem sua ao diminuda quando usada conjuntamente com o triex fenidil, e o uso com lcool pode gerar sria intoxicao.

Meia-vida Biodisponibilidade Pico Ligao protena Eliminao Apresentao e dose Efeitos adversos

Contraindicaes

Interaes

Contraindicaes

Interaes

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Antiparkinsonianos
Amantadina
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Meia-vida Biodisponibilidade Pico Ligao protena Eliminao Apresentao e dose Amantadina Mantidan Doena de Parkinson idioptica, parkinsonismo ps-encefaltico e reaes extrapiramidais induzidas por frmacos. Promove aumento de secreo de dopamina na substncia negra. 24 horas. 86%-90%. 1-4 horas. 67%. Renal. Comprimidos de 100mg. De 100mg a 400mg/dia em doses divididas. Em indivduos maiores de 65 anos a dose mxima de 100mg/dia. Agitao, anorexia, ansiedade, ataxia, confuso mental, constipao intestinal, depresso, diarreia, tontura, alteraes no sono, nariz seco, fadiga, alucinaes, cefaleia, irritabilidade, livedo reticular, nusea, hipotenso ortosttica, edema perifrico, sonolncia, xerosotmia. Em menos de 1% dos pacientes pode ocorrer amnsia, reduo de libido, dispneia, dermatite eczematosa, euforia, hipercinesia, hipertenso, leucopenia, neutropenia, psicose, rash cutneo, reteno urinria, distrbios visuais e vmitos. Hipersensibilidade amantadina ou rimantadina, glaucoma de ngulo agudo no tratado e amamentao.

Levodopabenserazida
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Levodopa - cloridrato de benserazida Prolopa, Prolopa BD, Prolopa HBS, Prolopa dispersvel Doena de Parkinson. Associao de levodopa, precursor metablico da dopamina, com cloridrato de benserazida, um inibidor da descarboxilase cida perifrica que inibe a descarboxilao perifrica da levodopa, tornando-a mais disponvel para transporte para o crebro e converso em dopamina. A benserazida no atravessa a barreira hematoenceflica. Levodopa: 1,5 horas (aumentada pela benserazida). Levodopa: 98%. Aproximadamente 1 hora. Benserazida: Urina (64%); fezes (24%); Levodopa: Urina (80%-85%). Comprimido convencional de 250mg (200/50mg, levodopa/benserazida); comprimido convencional de 125mg (BD, 100/25mg, levodopa/benserazida); cpsulas de liberao lenta 125mg (HBS, 100/25mg, levodopa/benserazida), comprimidos dispersveis 125mg (100/25mg, levodopa/benserazida) 100/25mg. Tratamento inicial: meio cp de 100/25mg em uma ingesta diria. Aumentar dose a cada 3-4 dias at obteno de efeito teraputico. Dose tima usual: 300/100mg a 800/200mg divididos em 3-6 doses. Podem ser necessrias quatro a seis semanas para se atingir o efeito ideal. Se forem necessrios incrementos adicionais, estes devem ser realizados em intervalos mensais. Tratamento de manuteno: 1 cp de 100/25mg ou meio cp de 200/50 trs a seis vezes ao dia. O nmero ideal de administraes (no inferior a trs) e sua distribuio ao longo do dia devem ser titulados para um efeito ideal. Arritmias, dor torcica, edema, alteraes inespecficas do ECG, rubor, hipertenso, hipotenso postural, agitao, ansiedade, ataxia, bruxismo, confuso, iluses, demncia, euforia, desmaios, fadiga, alucinaes, cefaleia, comportamentos compulsivos, insnia, letargia, sndrome neurolptica-maligna like, fenmeno on-off, psicose, paranoia, sedao, alopcia, prurido, aumento de libido, hiperuricemia, anorexia, constipao, diarreia, disfagia, sialorreia, nusea, vmitos, xerostomia, hematria, alteraes do hbito urinrio, trombocitopenia, diaforese, soluos, acinesia paradoxal, movimentos coreiformes e involuntrios, distonia, tremor, dor no dorso, dor msculoesqueltica, torcicolo, fraqueza. Hipersensibilidade benserazida, levodopa, simpaticomimticos ou qualquer componente da formulao; uso atual ou prvio(<14 dias) de inibidores de MAO; pacientes descompensados de doena cardiovascular, endcrina, renal, heptica, hematolgica ou pulmonar; glaucoma de ngulo estreito; pacientes menores de 25 anos (risco de anormalidades esquelticas devido benserazida); gravidez.

Meia-vida Biodisponibilidade Pico Eliminao Apresentao e dose

Efeitos adversos

Contraindicaes

Efeitos adversos

Contraindicaes

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Levodopa-carbidopa
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Levodopa-carbidopa Cronomet , Sinemet

Levodopa-Carbidopa-Entacapone
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Levodopa-carbidopa-entacapone Stavelo Tratamento de doena de Parkinson, principalmente em fases tardias, quando a associao levodopa/carbidopa no for mais efetiva. Associao de levodopa (precursor metablico da dopamina) com carbidopa (um inibidor aminoaromtico da descarboxilase cida) e entacapone (um inibidor reversvel e especfico da catecol-O-metiltransferase - COMT). A associao dessas duas drogas levodopa reduz a depurao perifrica da mesma, tornando a levodopa mais disponvel para transporte para o crebro e converso em dopamina. Levodopa: 1,7 horas; carbidopa: 1,6-2 horas; entacapone: 0,81 hora. Levodopa: 0,6-2,4 horas; carbidopa: 2,5-3,4 horas; entacapone: 1-1,2 horas. Levodopa: 10-30%; carbidopa: 36%; entacapone: 98%. Levodopa: urina (80-85%); carbidopa: 30% urina; entacapone: urina 10%, fezes 90% Comprimidos revestidos de 50/12,5/200mg; 100/25/200mg ou 150/37,5/200mg. Dividir doses no recomendado, apenas 1 comprimido deve ser dado a cada intervalo de dose, considerando como dose mxima 8 comprimidos de 50/12,5/200mg, ou 8 comprimidos de 100/25/200mg ou 8 comprimidos de 150/37,5/200mg. Pacientes j em uso de entacapone devem trocar diretamente para a dose correspondente na nova combinao levodopa/ carbidopa/entacapone. Em pacientes que no estavam em uso de entacapone pode ser necessrio a reduo da dose de levodopa anterior, principalmente se maior que 600mg/dia. Nesses casos deve-se avaliar o efeito da introduo de entacapone separadamente para depois aderir associao das trs drogas. Discinesia, nusea, diarreia, hipercinesia, descolorao da urina, alteraes de comportamento, depresso, insnia, alucinaes, sonhos desagradveis, agravamento dos sintomas da doena de Parkinson, tonturas, dor abdominal, constipao intestinal e boca seca. Hipersensibilidade aos componentes ativos e outros ingredientes da formulao, insuficincia heptica grave, glaucoma de ngulo estreito, feocromocitoma, uso concomitante com inibidores no-seletivos e seletivos da monoamino oxidase (MAO-A e MAOB), pacientes com histria de sndrome neurolptica maligna (SNM) e/ou rabdomilise no traumtica, gravidez, amamentao.

Doena de Parkinson idioptica. Associao de levodopa, precursor metablico da dopamina, com carbidopa, um inibidor aminoaromtico da descarboxilase cida. A carbidopa no cruza a barreira hematoenceflica e inibe a descarboxilao perifrica da levodopa, tornando a levodopa mais disponvel para transporte para o crebro e a converso em dopamina. Levodopa: 1 hora (aumentada pela carbidopa), carbidopa: 1-2 horas. 0,5 hora (comprimidos convencionais) e 2 horas (comprimidos de liberao lenta). Levodopa 10-30%; Carbidopa 36% Levodopa: urina (80%-85%, aumentada pela carbidopa); Carbidopa: urina 30% Cronomet: comprimidos de liberao lenta 50/200mg. Sinemet: comprimidos 25/250mg. Edema, agitao, ansiedade, ataxia, bruxismo, confuso mental, sonolncia diurna, dficit de ateno, discinesia, distonia, euforia, insnia, desmaio, fadiga, aumento do tremor nas mos, perda de memria, distrbios do sono, mal-estar, trismo, alopecia, fogachos, erupes cutneas, dor/desconforto abdominal, sensao de queimao na lngua, constipao intestinal, diarreia, xerostomia, disfagia, soluos, meteorismo, sialorreia, cimbras musculares, espasmos musculares, hematria, urina escura, incontinncia, priapismo, reteno urinria, distrbios visuais. O uso simultneo de inibidores no seletivos da monoaminoxidase contraindicado. Esses inibidores devem ser interrompidos pelo menos duas semanas antes de iniciar tratamento com levodopacarbidopa. Pode ser administrado concomitantemente com a dose recomendada pelo fabricante de um inibidor da MAO com seletividade para MAO tipo B. Contra-indicado em casos de hipersensibilidade a este medicamento e no glaucoma de ngulo estreito. Dada a possibilidade de a levodopa ativar o melanoma maligno, o produto no deve ser utilizado em pacientes com leses cutneas suspeitas ou no diagnosticadas, ou ainda com histria de melanoma.

Meia-vida Pico Ligao protena Eliminao Apresentao e dose Efeitos adversos

Meia-vida Pico Ligao protena Eliminao Apresentao e dose

Contraindicaes

Efeitos adversos

Contraindicaes

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Rasagilina
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Meia-vida Biodisponibilidade Pico Ligao protena Eliminao Apresentao e dose Rasagilina (no comercializado no Brasil) Azilect Doena de Parkinson como monoterapia ou em associao com levodopa. Inibidor seletivo da enzima monoamina oxidase tipo B (MAOB). 3 horas. 36%. 1 hora. 88%-94%. Renal (62%) e fecal (7%). Comprimidos de 0,5mg e 1mg. Monoterapia: 1mg MID. Terapia adjunta com levodopa: dose inicial 0,5mg MID, com aumento para 1mg ao dia baseado na resposta e tolerncia. Efeitos adversos: discinesia, distonia, cefaleia, nusea, hipotenso postural, constipao intestinal, perda de peso, artralgia, dispepsia, xerostomia, depresso, quedas, alucinao, sndrome gripal, conjutivite, febre, gastroenterite, rinite, artrite, hematomas, dor cervical, parestesia, vertigem, indisposio. Hipersensibilidade substncia, comprometimento heptico moderado a grave e feocromocitoma. contraindicado o uso concomitante de inibidores seletivos da recaptao de serotonina, inibidores de MAO, tramadol, meperidina, simpaticomimticos e dextrometorfano.

Selegilina
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Meia-vida Biodisponibilidade Pico Ligao protena Eliminao Apresentao e dose Efeitos adversos Cloridrato de Selegilina Deprilan, Jumexil, Niar, Elepril Tratamento da doena de Parkinson idioptica em associao com L-Dopa, ou L-Dopa/ Carbidopa. Ao anti-MAO (Monoamino-oxidase) potente e seletiva sobre o MAO-B. 2 horas. 10%. 0,5-0,9 hora. 94%. Renal. Comprimidos de 5mg e 10mg. De 5mg-10mg/dia. Discinesia, nusea, dor abdominal, boca seca, arritmias, confuso, dor generalizada, alucinaes, cefaleia, hipertenso, insnia, alteraes do humor, hipotenso ortosttica, sncope, reteno urinria e vmitos. Absolutas: Hipersensibilidade individual demonstrada ao produto. Relativas: Pacientes com: movimentos involuntrios anormais, na fase on; psicose grave ou demncia profunda; lcera pptica ativa; outras doenas extrapiramidais, tais como, tremor essencial (hereditrio), discinesia tardia e coreia de Huntington; gravidez e amamentao. Esta droga no foi aprovada em uso peditrico.

Contraindicaes

Contraindicaes

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Bromocriptina
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Bromocriptina Parlodel Tratamento de doena de Parkinson. A associao com levodopa resulta na potencializao dos efeitos antiparkinsonianos, permitindo frequentemente uma reduo da dose de levodopa. Agonista de dopamina e inibidor de prolactina. 4-4,5 horas. 6%. 1-3 horas. 90%-96% (albumina). Fezes (85%) e urina (2,5%-5,5%). Comprimidos de 2,5mg e cpsulas SRO 2,5mg ou 5,0mg. Dose inicial de 1,25mg a 2,5mg/dia, em duas tomadas com as refeies. Avaliar a cada 2 semanas; se necessrio, a dose pode ser aumentada a cada 14-28 dias com 2,5mg/dia. Nuseas, hipotenso, cefaleia, tonteira, clica abdominal, anorexia, constipao intestinal, dispepsia, disfagia, dor epigstrica, hemorragia digestiva, vmitos, sonolncia, fadiga, sncope, alucinaes visuais, insnia, pesadelos, paranoia, psicose, convulso, vertigem, arritmias, bradicardia, hipertenso, vasoespasmo, palpitao, derrame pericrdico, exacerbao da sndrome de Raynauld, blefaroespasmo, diplopia, cimbras em membros inferiores, rash cutneo, congesto nasal. Hipertenso no controlada; distrbios hipertensivos da gravidez (inclusive eclmpsia, pr-eclmpsia ou hipertenso induzida pela gravidez); hipersensibilidade a qualquer alcaloide do ergot ou a quaisquer componentes da formulao; gravidez diagnosticada ou presumida, inibio da lactao fisiolgica; disfuno do ciclo menstrual (sndrome pr-menstrual); galactorreia com ou sem amenorreia: (ps-parto, idioptica, tumoral, por frmacos); ingurgitamento mamrio puerperal; fase ltea curta; em perodo ps-parto, em mulheres com histria de doena cardiovascular; crianas menores de 15 anos; sintomas e/ou histria de distrbios psquicos srios; doena da artria coronria e outras condies cardiovasculares graves.

Cabergolina
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Meia-vida Biodisponibilidade Pico Ligao protena Eliminao Apresentao e dose Efeitos adversos Cabergolina Dostinex Doena de Parkinson. Agonista dopaminrgico com afinidade para receptores D2. 63-69 horas. Desconhecida. 0,5-4 horas. 40%-42%. Urina (22%) e fezes (60%). Comprimidos de 0,5mg. Dose de 2,5mg a 5,0mg/dia. Nusea, cefaleia, tontura, constipao intestinal, astenia, fadiga, dor abdominal, sonolncia, hipotenso postural, depresso, dispepsia, distrbios na viso, dor torcica, dismenorreia, parestesia e fogachos. Hipertenso no controlada, hipersensibilidade a qualquer alcaloide do ergot ou a quaisquer componentes da formulao, disfuno heptica grave, pr-eclmpsia grave, histrico de valvulopatia cardaca e distrbios fibrticos retroperitoneal, pulmonar e pericrdico, mulheres que planejam amamentar. O uso concomitante com outros alcaloides de ergot no recomendado.

Mecanismo de ao Meia-vida Biodisponibilidade Pico Ligao protena Eliminao Apresentao e dose

Efeitos adversos

Contraindicaes

Contraindicaes

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Pramipexol
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Dicloridrato de pramipexol Sifrol Doena de Parkinson (como monoterapia ou associado Levodopa) e sndrome das pernas inquietas. Agonista dopaminrgico com alta seletividade e especificidade aos receptores da subfamlia D2 da dopamina e afinidade preferencial pelos receptores D3 localizados em reas mesolmbicas. 8 horas (12 horas em idosos). >90%. 1-3 horas. 15%. Urina (90%). Comprimidos de 0,125mg, 0,25mg, 1mg e 1,5mg. Doena de Parkinson: Dose inicial de 0,375mg/dia, subdividida em trs doses dirias, e deve ser aumentada a cada 5 a 7 dias. Dose mdia diria recomendada 1,5mg a 4,5mg. Sndrome das pernas inquietas: Dose inicial de 0,125mg uma vez ao dia, 2 a 3 horas antes de se deitar para dormir. Para pacientes com sintomatologia adicional, a dose deve ser aumentada ou ajustada a cada 4-7 dias, no mximo de 0,75mg/dia. Pacientes com disfuno renal: Clearance de creatinina acima de 50 ml/min: no h necessidade de reduo da dose diria ou frequncia da dose. Clearance de creatinina entre 20 e 50 ml/min: dose diria inicial deve ser administrada em 2 tomadas, iniciando-se com doses de 0,125mg duas vezes ao dia (0,25mg/dia). A dose mxima diria de 2,25mg no deve ser excedida. Clearance de creatinina menor que 20 ml/min: a dose diria de deve ser administrada em dose nica, iniciando-se com doses de 0,125mg/dia. A dose mxima diria de 1,5mg no deve ser excedida. Transtorno de controle de impulsos, distrbios do sono, amnsia, confuso, constipao, delrio, tontura, discinesia, dispneia, fadiga, alucinaes, cefaleia, hipercinesia, hiperfagia, insnia, alterao da libido, nusea, paranoia, edema perifrico, pneumonia; prurido, rash e outras reaes de hipersensibilidade; sono sbito, sncope, distrbios visuais, vmitos, hipotenso postural, distrbios da libido. A interrupo deste medicamento deve ser gradual. Hipersensibilidade droga ou aos excipientes da sua frmula.

Pergolide
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Meia-vida Biodisponibilidade Pico Ligao protena Eliminao Apresentao e dose Mesilato de pergolida (no comercializado no Brasil) Celance Terapia adjuvante Levodopa na doena de Parkinson. Derivado do ergot agonista dos receptores de dopamina D1, D2 e D3. 24 horas. Desconhecida. 1-2 horas. 90%. Renal. Comprimidos de 0,05mg, 0,25mg e 1mg. Dose inicial nica diria de 0,05mg para os dois primeiros dias de tratamento. Aumento gradual de 0,1 a 0,15mg/dia de trs em trs dias durante os primeiros 12 dias de tratamento. A dose deve ser, ento, aumentada em 0,25mg/dia de trs em trs dias at ser alcanada a dose teraputica mdia diria de 3mg/dia. usualmente administrado em doses divididas trs vezes ao dia. Dose mxima de 5mg/dia. Confuso, tontura, discinesia, alucinaes, insnia, sonolncia, constipao, diarreia, nusea, vmito, palpitao, hipotenso, desmaios (sncope), dispneia, rash cutneo, febre, funo heptica alterada, pleurite, fibrose pulmonar, derrame pleural, fibrose pleural, pericardite, comprometimento cardaco, sono sbito, sndrome neurolptica maligna, fenmeno de Raynaud, transtorno de controle de impulsos. Hipersensibilidade a esta droga ou a outros derivados do ergot.

Meia-vida Biodisponibilidade Pico Ligao protena Eliminao Apresentao e dose

Efeitos adversos

Contraindicaes

Efeitos adversos

Contraindicaes

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Tolcapone
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Meia-vida Biodisponibilidade Pico Ligao protena Eliminao Apresentao e dose Tolcapone (no comercializado no Brasil) Tasmar Uso adjuvante levodopa/benserazida ou levodopa/carbidopa na doena de Parkinson. Inibidor potente, seletivo e reversvel de Catecol-o-metitransferase (COMT). 2 horas. 65%-85%. 2 horas. >99,9%. Urina (60%), fezes (40%). Comprimidos de 100 ou 200mg. Dose de 100-200mg TID. Os comprimidos devem ser tomados com as doses de levodopa. Discinesia, nuseas, distrbios do sono, anorexia, alucinaes, diarreia, anorexia, distonia, cimbras, sonolncia, hipotenso postural, confuso mental, cefaleia, vmitos, constipao intestinal, fadiga, dor abdominal, xerostomia, hematria, sncope, dispneia, alteraes urinrias, dor torcica, parestesia, aumento de transaminases. Pacientes com hipersensibilidade reconhecida tolcapone ou a qualquer um de seus outros incipientes, histria de rabdomilise no traumtica, hepatotoxicidade induzida por tolcapone e hepatopatia. No deve ser administrado em combinao com inibidores de monoamina-oxidase (MAO) no-seletivos (por exemplo, fenelzina e tranilcipromina). A combinao de inibidores MAO-A e MAO-B equivalente inibio MAO no-seletiva e, portanto, os dois no devem ser administrados concomitantemente com tolcapone e preparados de levodopa.

Entacapone
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Entacapona Comtam Adjuvante na preparao padro de levodopa/benserazida ou levodopa/carbidopa em pacientes com doena de Parkinson e flutuaes motoras de fim de dose que no podem ser estabilizadas por estas associaes. Inibidor reversvel de Catecol-o-meti-transferase (COMT). 1-4 horas. 35%. 1 hora. 98%. Fezes (90%) e urina (10%). Comprimidos de 200mg. Dose de 200mg a cada dose de preparado de levidopa, com dose mxima de 1600mg/dia. Discinesia, nusea, diarreia, hipercinesia, alterao da cor da urina, hipocinesia, tontura, dor abdominal, fadiga, constipao intestinal, vmitos, xerostomia, dispneia, hiperidrose, ansiedade, sonolncia, dispepsia, prpura, astenia, alucinaes, perverso do apetite, gastrite. Hipersensibilidade conhecida ao entacapona ou a outros componentes da formulao, gravidez, amamentao, disfuno heptica, feocromocitoma, histria prvia de Sndrome Neurolptica Maligna (SNM) e/ou rabdomilise no traumtica.

Mecanismo de ao Meia-vida Biodisponibilidade Pico Ligao protena Eliminao Apresentao e dose Efeitos adversos

Efeitos adversos

Contraindicaes

Contraindicaes

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Ropinirol
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Meia-vida Biodisponibilidade Pico Ligao protena Eliminao Apresentao e dose Ropinirol Requip Doena de Parkinson e sndrome das pernas inquietas. Agonista dopaminrgico no ergolnico com especificidade para receptores D2 e D3. 6 horas. 55%. 1-2 horas. 40%. Urina. Comprimidos de 0,25mg; 0,5mg; 1mg; 2mg; 3mg; 4mg; 5mg/ comprimidos de liberao prolongada de 2mg, 4mg, 8mg, 12mg. Doses: doena de Parkinson: Dose inicial de 0,25mg TID, a cada semana de tratamento aumentar 0,25mg em todas as tomadas dirias at alcanar a dose de 3mg/dia. Semana 1: 0,25mg TID; dose diria total: 0,75mg. Semana 2: 0,5mg TID; dose diria total: 1,5mg. Semana 3: 0,75mg TID; dose diria total: 2,25mg. Semana 4: 1mg TID; dose diria total: 3mg. Aps a 4 semana, se necessrio, a dose ainda pode ser gradualmente aumentada at que se atinja a dose mxima de 24mg/dia. Comprimidos de liberao lenta: dose inicial de 2mg MID durante 1-2 semanas, com posterior aumento de dose diria de 2mg, at a dose mxima de 24mg/dia. Sndrome das pernas inquietas: dose inicial de 0.25mg MID 1-3 horas antes de dormir. A dose pode ser aumentada aps 2 dias para 0,5mg/MID e ento para 1mg. Gradualmente pode-se alcanar uma dose mxima de 4mg/dia. Nusea, tontura, sonolncia, sncope, vmitos, fadiga, infeces virais, dispepsia, discinesia (quando adjuvante levodopa), hipotenso postural, alucinaes, distrbios de comportamento. Hipersensibilidade conhecida ao ropinirol ou a outros componentes da formulao.

Neurolpticos
Haloperidol
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Meia-vida Biodisponibilidade Pico Ligao protena Eliminao Apresentao e dose Haloperidol Haldol Coreia, tiques, sndrome de Gilles de la Tourette. Antagonista potente de receptores dopaminrgicos centrais. 10-20 horas; 3 semanas (decanoato). 60%. 2-6 horas (via oral); 10-20 minutos (via intramuscular); 6-7 dias (decanoato). 92%. Urina e bile. Comprimidos de 1mg ou 5mg; soluo injetvel em ampolas de 1 ml; soluo oral 30 ml; decanoato: ampolas de 1 ml. Via oral adultos: dose inicial de 0,5 a 2mg, MID ou TID, podendo ser aumentada progressivamente em funo da resposta teraputica e da tolerncia. Dose de manuteno entre 1 e 15mg/ dia, deve contudo ser reduzida at o mais baixo nvel de efetividade. Via oral crianas: 0,1mg (1 gota)/3 kg de peso, BID. Via intramuscular ou endovenosa: indicada em casos agudos - 2,5 a 5mg, repetir a cada hora, se necessrio, embora intervalos de 4 a 8 horas sejam satisfatrios. To logo seja possvel, esta via ser substituda pela via oral. Via intramuscular profunda - haloperidol decanoato: usado apenas em adultos, em volumes menores que 3 ml. A cada quatro semanas, deve ser administrada uma dose correspondente a cerca de 20 vezes a dose oral diria de haloperidol, em miligramas. Acatisia (60%), distonia, parkinsonismo, rigidez muscular, discinesia tardia, sndrome neurolptica maligna, efeitos anticolinrgicos, sedao, ganho de peso, disfuno ertil, oligo/amenorria, hipotenso, taquicardia, agitao, ansiedade, edema cerebral, depresso, tonteiras, euforia, cefaleia, insnia, cansao, fraqueza, poiquilotermia, anorexia, constipao intestinal, dispepsia, leo paraltico, opacidade de lentes. Estados comatosos, depresso do SNC devido a bebidas alcolicas ou outras drogas depressoras, doena de Parkinson, hipersensibilidade ao haloperidol ou aos outros excipientes da frmula, leso nos gnglios de base, afeces neurolgicas acompanhadas de sintomas piramidais ou extrapiramidais, encefalopatia orgnica grave, nefropatia e cardiopatia graves, depresso endgena, primeiro trimestre de gestao.

Efeitos adversos

Efeitos adversos

Contraindicaes

Contraindicaes

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Olanzapina
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Olanzapina Zyprexa Tiques, coreia, distonia. Droga antipsictica (classe das tienobenzodiazepinas) com perfil farmacolgico amplo, atravs da ao em vrios sistemas de receptores. Em estudos pr-clnicos, a olanzapina demonstrou afinidade pelos receptores de serotonina 5HT2A/C, 5HT3, 5HT6; dopamina D1, D2, D3, D4, D5; muscarnicos M1-5; Beta 1-adrenrgico e histamina H1. 30 horas. 6 horas (via oral); 15-45 minutos (via intramuscular). 93%. Urina (57%) e fezes (30%). Comprimidos convencionais de 2,5mg, 5mg, e 10mg; comprimidos orodispersveis de 5mg e 10mg. De 5 a 50mg. Efeitos adversos: ganho de peso, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, sonolncia, sintomas extrapiramidais, xerostomia, fraqueza, tonteira, insnia, elevao de ALT, constipao intestinal, dispepsia, hiperprolactinemia, hiperglicemia, sncope, morte sbita, cetoacidose diabtica, pancreatite hemorrgica aguda, tromboembolismo venoso, reao de hipersensibilidade, doena cerebrovascular, convulses, inteno suicida, morte, sndrome neurolptica maligna, discinesia tardia. Pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da frmula. Amamentao.

Clozapina
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Meia-vida Biodisponibilidade Pico Ligao protena Eliminao Apresentao e dose Efeitos adversos Clozapina Leponex Discinesia tardia. Agente antipsictico. 12 horas. 27%-50%. 1,5-2 horas. 97%. Urina (50%), fezes (30%). Comprimidos de 25mg e 100mg. Dose: 12,5mg-300mg. Hipotenso, taquicardia, febre, sedao, convulses, aumento de apetite, constipao intestinal, sialorreia, vmitos, ganho de peso, azia, sncope, sintomas extrapiramidais, tonteira, cefaleia, insnia, delirium, depresso, fadiga, disartria, hiperglicemia, agranulocitose/granulocitopenia, trombocitose, poliria, enurese, disfuno ertil e dismenorreia. Hipersensibilidade conhecida clozapina ou a outros componentes da formulao, pacientes incapazes de sofrerem hemogramas regulares, antecedentes de granulocitopenia/ agranulocitose txica ou idiossincrtica (com exceo de granulocitopenia/agranulocitose causadas por quimioterapia prvia), transtornos hematopoiticos, epilepsia no controlada, psicoses alcolicas e txicas, intoxicao por drogas, afeces comatosas, colapso circulatrio e/ou depresso do SNC de qualquer origem, transtornos renais ou cardacos grave, hepatopatia ativa associada nusea, anorexia ou ictercia; hepatopatia progressiva; insuficincia heptica; leo paraltico.

Meia-vida Pico Ligao protena Eliminao Apresentao e dose

Contraindicaes

Contraindicaes

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Risperidona
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Risperidona Risperdal Tiques e coreia. Antagonista seletivo das monoaminas cerebrais, com alta afinidade pelos receptores serotoninrgicos 5HT2 e dopaminrgicos D2. 20 horas. 70%. 3-17 horas. 90%. Urina e fezes. Comprimidos revestidos de 0,25mg, 0,5mg, 1mg, 2mg, 3mg. Soluo oral: frasco 30 ml. Administrado uma ou duas vezes ao dia. Dose inicial recomendada de 2mg/dia, podendo ser pode ser aumentada para 4mg no segundo dia. Dose tima usual: 4-6mg/dia. Doses acima de 10mg/dia no se mostraram superiores em eficcia do que doses mais baixas, e podem provocar mais sintomas extrapiramidais. Sonolncia, insnia, agitao, ansiedade, cefaleia, rinite, hiperprolactinemia em crianas, constipao intestinal, dispepsia, nusea, vmitos, dor abdominal, agressividade, tonteira, sintomas extrapiramidais, ginecomastia em crianas, rash cutneo, taquicardia, nusea, hipotenso ortosttica, hipotermia, mielossupreso, sndrome neurolptica maligna, priaprismo, prolongamento do intervalo QT, discinesia tardia, apneia do sono, reteno urinria, diabetes mellitus, hipoglicemia. Hipersensibilidade risperidona ou a qualquer componente da frmula.

Pimozida
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Meia-vida Biodisponibilidade Pico Eliminao Apresentao e dose Pimozida Orap Sndrome de Tourette. Agonista do receptor dopaminrgico D2. 55 horas. 40%-50%. 6-8 horas. Urina (principalmente) e fezes. Comprimidos de 1mg e 2mg. Dose inicial de 1-2mg/dia. Dose de manuteno 0,2mg/kg/dia ou 10mg/dia, escolher a menor dose. Acinesia, sonolncia, sintomas extrapiramidais, sedao, distrbios da fala, distrbios visuais, boca seca, constipao intestinal, impotncia, aumento de apetite e sede, distonia tardia, nervosismo, fotossensibilidade, alterao de paladar, hipotenso ortosttica, reduo de sudorese, congesto nasal, diarreia, reteno urinria e retinite pigmentosa, termoregulao ineficiente, intervalo QT prolongado, Torsades de pointes, morte. Hipersensibilidade pimozida ou a qualquer componente da frmula, estados comatosos, sndrome neurolptica maligna, epilepsia mal controlada, tiques no associados com Tourette, intervalo QT prolongado, uso concomitante de inibidores de CYP3A4 ou CYP2D6. Esse medicamento no deve ser utilizado como primeira opo de tratamento.

Meia-vida Biodisponibilidade Pico Ligao protena Eliminao Apresentao e dose

Efeitos adversos

Efeitos adversos

Contraindicaes

Contraindicaes

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Sulpirida
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Sulpirida Equilid Tiques. Neurolptico do grupo das benzamidas, antagonista farmacolgico da dopamina, inibidor dos receptores D2 e de receptores dopaminrgicos auto-inibitrios pr-sinpticos. 7 horas. 25%-35%. 4,5 horas. <40%. Urina (essencialmente). Cpsulas de 50mg e comprimidos de 200mg. Dose: 400800mg/dia, BID. Dose mxima 1200mg/dia. Hipotenso ortosttica, prolongamento do intervalo QT, arritmias ventriculares como Torsade de Pointes e taquicardia ventricular, morte sbita, hiperprolactinemia, sndrome neurolptica maligna, ganho de peso, aumento de enzimas hepticas, sedao ou sonolncia, sintomas extrapiramidais, hipersalivao, discinesia aguda e distonia (torcicolo espasmdico, crises oculgiras, trismo), acatisia, discinesia tardia, convulses, galactorreia, amenorreia, ginecomastia, hipertrofia mamria ou dor nas mamas, disfuno ertil e orgstica, rash maculopapular. pacientes com hipersensibilidade sulpirida ou a qualquer componente da frmula, pacientes com tumor dependente de prolactina, diagnstico ou suspeita de feocromocitoma, uso concomitante de levodopa. Gravidez e lactao.

Quetiapina
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Fumarato de quetiapina Seroquel Distrbios psicticos em doena de Parkinson. Antagonista de receptores dopaminrgicos D2, serotoninrgicos 5-HT2 possuindo tambm atividade anti-histamnica e alfabloqueadora. 6 horas. 100%. 1,5 horas. 83%. Urina (73%), fezes (20%). Comprimidos de 25mg, 100mg, 200mg e 300mg. Dose 12,5mg-300mg/dia. Tontura, boca seca, cefaleia, sonolncia, dor abdominal, constipao intestinal, dispepsia, vmitos, aumento de apetite, ganho de peso, agitao, astenia, tremor, dor lombar, hipotenso postural, taquicardia, febre, faringite, rinite, rash, distrbios visuais, artralgia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperglicemia, hipotireoidismo, aumento de enzimas hepticas, precipitao de diabetes, aumento de intervalo QT, hipotermia, leucopenia, neutropenia, reao anafiltica, galactorria, agranulocitose, cardiomiopatia, hiponatremia, sndrome de Stevens-Johnson, dispneia e palpitaes. Hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da frmula.

Meia-vida Biodisponibilidade Pico Ligao protena Eliminao Apresentao e dose Efeitos adversos

Meia-vida Biodisponibilidade Pico Ligao protena Eliminao Apresentao e dose Efeitos adversos

Contraindicaes

Contraindicaes

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Anticonvulsivantes
cido ValprOico
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao cido valproico Depakene, Epilenil, Depakote, Valpakine Mioclonias, coreias. Aumenta a inibio do GABA. Aumenta a cido glutmico carboxilase que favorece a sntese de GABA. Ativa a conduo de potssio dependente de clcio. Limita os potenciais de ao por bloqueio uso dependente de sdio. Bloqueio dos canais T de clcio. 9-21 h. 90%. 1-4 horas. 90%. Renal. Comprimidos de 200mg, 250mg, 300mg e 500mg. Xarope: 200mg/ml, 250mg/5 ml. De 500 g a 3000 g ao dia. Gastrointestinais (geralmente no incio do tratamento). Aumento de peso. Aumento de transaminase sem manifestao clnica. Geralmente transitrio relacionado dosagem, no ascendente e at certo limite. Rash, queda de cabelo (quando nasce, nasce encaracolado). quelante de metais, administrar zinco e polivitamnicos. Pode induzir ou aumentar tremor. Raramente: encefalopatia crnica. Em diabticos h aumento do valproato livre por aumento dos cidos graxos livres deslocando a ligao protica. Em doenas hepticas e renais tambm h diminuio da ligao protena. Pode induzir plaquetopenia, neutropenia, fibrinognio, fator de von Willebrand. Pode induzir insuficincia heptica aguda e fatal. Pancreatite aguda (geralmente nos trs primeiros meses de tratamento). Pacientes com doena mitocondrial (piora das crises; encefalopatia aguda - hiperamoniemia, deficincia de carnitina com leso de organelas celulares), disfuno heptica grave e erros inatos do ciclo da ureia. O valproato aumenta o nvel de fenobarbital e lamotrigina. Neurotoxicidade paradoxal com fenitona e carbamazepina: diminuio da concentrao plasmtica (por competio por ligao s protenas plasmticas) e aumento da concentrao cerebral (droga livre). Juntamente com o aas inibe o metabolismo heptico. O haloperidol, clorpromazina e a fluoxetina aumentam o valproato. No altera o nvel srico de ciclosporina. No acentua o metabolismo de hormnios utilizados como anticoncepcionais.

Carbamazepina
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Carbamazepina Tegretol, Tegrex, Tegretard, Uni carbamaz, Convulsan, Tegresin, Carmazin Distonia paroxstica. Inibe os potenciais de ao de alta frequncia do canal de sdio dependente. Ao na transmisso sinptica e receptores: MAO, purinas, acetil colina, GABA e NMDA (por bloqueio no potencial de ao e bloqueio ps-sinptico de descargas repetidas de alta frequncia). Antagonista dos receptores adenosina A1. Bloqueio de correntes no receptor NMDA Meia-vida: 5 a 26 horas (11 a 14 horas). 75%-85%. 4 h. 75%. Renal e biliar. Comprimidos de 200mg e 400mg. Xarope: 100mg/5 ml. De 400mg a 1800mg ao dia. Sonolncia, fadiga, tonteira, viso turva, rash, diplopia, ataxia, leucopenia transitria, aumento das enzimas hepticas (transitrio), hiponatremia, reteno hdrica (SIHAD). Raro: distrbios renais e respiratrios, BAV, porfiria, linfadenopatia, anemia, trombocitopenia, anemia aplstica, dermatomiosite, neuropatia perifrica. Diminui T4 e aumenta o cortisol (sem provocar sintomas). Gravidez: assim como o cido valprico pode induzir espinha bfida no feto. Depresso medular, glaucoma, uso de tricclicos e BAV. Aumenta o nvel srico do fenobarbital. Diminui o nvel srico de benzodiazepnicos, lamotrigina, topiramato, valproato. Aumenta o nvel srico do ltio e furosemida. Diminui o nvel de antipsicticos, digital, antifngicos, anticoncepcionais, propranolol, warfarim, nortriptilina, nifedipina e nicardipina. No usar juntamente com inibidores da MAO ou eritromicina.

Meia-vida Biodisponibilidade Pico Ligao protena Eliminao Apresentao e dose Efeitos adversos

Biodisponibilidade Pico Ligao protena Eliminao Apresentao e dose Efeitos adversos

Contraindicaes Interaes

Contraindicaes

Interaes

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Difenilhidantona
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Fenitona Hidantal, Fenital, Epelin, Dantalin Miotonias, distonia paroxstica. Bloqueio de canal de sdio. Atua em vrios sistemas de segundo mensageiro como nucleotdeos cclicos e o clcio. Diminui a propagao da descarga. Diminui o recrutamento de clulas neuronais vizinhas. 22 h (7 a 42); EV (10-15 horas). > 90%. 4 a 8 horas (EV: 10 minutos). 90%. 95 % heptica. Comprimidos de 100mg. EV: 250mg/5 ml.Dose de 200 a 400mg ao dia. Relacionados dose: 30mg/ml - nistagmo e ataxia (EEG: diminuio do alfa; que pode ocorrer com menor que 20 e aparecimento de ondas teta delta); 30-40mg /ml disartria, letargia, alterao mental e FIRDA (ritmo delta frontal intermitente); 40-60mg /ml estupor ondas delta de alta voltagem. Encefalopatia - tratamento crnico com altas doses. Dficit da funo mental e do humor. Sintomas cerebelo vasculares. Alteraes cognitivas: depresso, histeria e psicose. Pode haver: distonia, coreoatetose e mioclonia. BAV e bradicardia. Reaes idiossincrticas: 2 a 12 semanas rash, ppulas. Podem acompanhar: hepatite, linfadenopatia, eosinofilia, discrasia, ira, Stevens Johnson e bronquiolite. Tardios: hipertrofia gengival, hirsutismo, hiperpigmentao e acne. Deficincia de folato. Deficincia de coagulao no neonato. Anemia aplstica, granulocitopenia e trombocitopenia. Diminui a secreo de insulina em pr-diabticos e diabticos. Aumenta o ACTH e o cortisol, aumenta a testosterona e estradiol, estimula ADH, LH, FSH e prolactina, diminui IgA, induz aparecimento de linfotoxinas IgM e FAN positivo. Hipersensibilidade fenitona ou a qualquer componente da frmula, bradicardia sinusal, bloqueio de ramo, sndrome de Stevens-Johnson, gravidez. A fenitona induz o metabolismo de valproato e carbamazepina. O valproato pode desligar a fenitona da protena: intoxicao sem aumento de dose. A carbamazepina inibe o metabolismo da fenitona e com isso a eleva. Inibem metabolismo da fenitona (aumentando o nvel srico): quimioterpicos, dissulfiram, isoniazida, cimetidina. A fenitona diminui a ao de: anticoagulantes, cido flico, anticoncepcionais, dexametasona. Altas doses de anticido podem alterar a absoro e a ligao as protenas plasmticas.

Fenobarbital
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Fenobarbital Gardenal, Fenocris, Carbital, Edhanol, Unifenobarb, Garbital, Barbitron Tremor essencial. Aumenta a inibio do GABA. Aumenta a abertura de canais de cloro ps-sinpticos. Diminui os potenciais de ao dependentes de clcio pr-sinpticos. 80-100 horas. 90%. 1 a 2 horas. 45%. No metabolizado: 20%-25% renal; metabolizado: 80% heptico. Comprimidos de 100mg / EV 200mg/2ml e IM 200mg/ml. Gotas: 1mg/gota. De 50 a 400mg ao dia RN de mes em uso de fenobarbital: pode originar defeitos de anticoagulao, prevenveis pela administrao de vitamina K; raramente sndrome de abstinncia. Crianas: sedao, reao paradoxal de hiperatividade, depresso, alterao de libido e potncia. H dficit de aprendizagem. H tambm relatos de alteraes no metabolismo de vitamina D levando raquitismo, osteomalcia e hiperparatiroidismo secundrio. Relacionados dose : ataxia, fadiga, depresso e dificuldade de concentrao. No relacionados dose : rash, contratura de Dupuytren, deficincia de folato. Idiossincrticos: agranulocitose, dermatite alrgica, Stevens Johnson, anemia aplstica, insuficincia heptica e trombocitopenia Insuficincia heptica ou renal grave, porfiria, depresso respiratria grave sem ventilao assistida. indutor do sistema microssomal heptico. Diminui a carbamazepina, valproato, topiramato e lamotrigina. Vigabatrina: no se altera. O valproato diminui a eliminao do fenobarbital. A fenitona leva tanto a induo quanto inibio competitiva. Induz tambm teofilina, dicumarnicos, e anticoncepcionais ( necessria para a anticoncepo um mnimo de 50 mcg de estrognio). Diminui a ao de digitlicos, dexametasona, clorpromazina, propranolol, tricclicos.

Meia-vida Biodisponibilidade Pico Ligao protena Eliminao Apresentao e dose Efeitos adversos

Meia-vida Biodisponibilidade Pico Ligao protena Eliminao Apresentao e dose Efeitos adversos

Contraindicaes Interaes

Contraindicaes

Interaes

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Primidona
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Meia-vida Biodisponibilidade Pico Ligao protena Eliminao Apresentao e dose Efeitos adversos Primidona Primid Tremor essencial. Medicamento metabolizado fenobarbital e fenietilmalonamida. 10-12 horas; 24-48 horas (metablitos). 60%-80%. 4 horas. 30%. Urina (15%-25%). Comprimidos de 100 e 250mg. Dose inicial: 12,5mg-25mg/ dia. Aumentar 250mg por dia at 750mg/dia. Sonolncia, ataxia, irritabilidade, cefaleia, cansao, nistagmo, tonteira, vertigem, excitao paradoxal (crianas), hiperatividade (crianas), confuso e depresso (geritricos), disartria, parestesia, psicose aguda (raro), nuseas, vmitos, constipao, diarreia, anemia megaloblstica, hepatotoxicidade, hipocalcemia, osteomalcia, rash, sndrome de Steven-Johnson e raquitismo. Pacientes portadores de porfiria e hipersensibilidade ao fenobarbital.

Clonazepam
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Clonazepam Rivotril Sndrome das pernas inquietas, distonias. Aumento da inibio ps-sinptica mediada pelo GABA. Apresenta propriedades farmacolgicas comuns s das benzodiazepinas que incluem efeitos anticonvulsivantes, sedativos, relaxantes musculares e ansiolticos. 18-50 horas. 90%. 1-4 horas. 85%. Urina. Comprimidos de 0,5mg ou 2mg, comprimidos sublinguais de 0,25mg, gotas de 2,5mg/mL (1 gota = 0,1mg). Tratamento da sndrome das pernas inquietas: 0,5mg a 2,0mg ao dia. Sonolncia, alterao de coordenao, ataxia, depresso, tontura, fadiga, comprometimento da memria, confuso, disartria, rinite, tosse, alterao da frequncia urinria, impotncia, reduo da libido, aumento da salivao e piora de convulses tnico-clnicas. Hipersensibilidade aos benzodiazepnicos ou a qualquer dos componentes da frmula, insuficincia respiratria grave ou insuficincia heptica grave. Pode ser usado em pacientes com glaucoma de ngulo aberto quando esto recebendo terapia apropriada, mas contra-indicado em glaucoma agudo de ngulo fechado.

Meia-vida Biodisponibilidade Pico Ligao protena Eliminao Apresentao e dose

Efeitos adversos

Contraindicaes

Contraindicaes

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Diazepam
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Diazepam Valium Distonias, sndrome do homem rgido. Aumento da inibio ps-sinptica mediada pelo GABA. Faz parte do grupo das benzodiazepinas que possuem efeitos anticonvulsivantes, sedativos, relaxantes musculares e ansiolticos. 20-70 horas (metablito ativo). 90%. 30-90 minutos. 98%. Urina (70%). Comprimidos 5 ou 10mg. Soluo injetvel para uso IV ou IM- ampolas de 10mg/2 mL. Dose inicial: 5-10mg. Aumentar conforme gravidade dos sintomas, 5-20mg/dia. Cada dose oral no deve ser superior a 10mg. Crianas: 0,1-0,3mg/kg por dia. Cansao, sonolncia e relaxamento muscular, confuso mental, amnsia antergrada, depresso, diminuio do estado de alerta, diplopia, disartria, cefaleia, hipotenso, variaes nos batimentos do pulso, depresso circulatria, parada cardaca, incontinncia urinria, aumento ou diminuio da libido, nusea, secura da boca ou hipersalivao, rash cutneo, disartria, tremor, reteno urinria, tonteira e distrbios de acomodao visual; elevao das transaminases e da fosfatase alcalina assim como ictercia (raro). Hipersensibilidade aos benzodiazepnicos, insuficincia respiratria grave, insuficincia heptica grave, sndrome da apnia do sono, Miastenia Gravis, glaucoma de ngulo estreito, dependentes de depressores do SNC, inclusive o lcool, exceto, neste ltimo caso, quando utilizado para o tratamento de sintomas agudos de abstinncia. No recomendado para tratamento primrio de doena psictica, no deve ser usado como monoterapia na depresso, ou ansiedade associada com depresso, pela possibilidade de ocorrer suicdio nestes pacientes.

Corticosterides
Fludrocortisona
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Meia-vida Biodisponibilidade Pico Ligao protena Apresentao e dose Contraindicaes Fludrocortisona Florinefe Disautonomia (hipotenso ortosttica) comum em AMS e fases avanadas de DP. um esteride adrenal sinttico, derivado fluorado da hidrocortisona, que possui potentes propriedades mineralocorticides. 3,5 horas (plasma), 18-36 horas (biolgica). 100%. 1,7 horas. 42%. Comprimidos de 0,1mg. Dose 0,1mg/dia. Hipertenso, edema, hipertrofia cardaca, insuficincia cardaca congestiva, hipocalemia, alcalose hipocalmica, anorexia, convulses, diarreia, cefaleia, atrofia muscular, miastenia, sncope, alteraes do paladar, alucinaes. Hipersensibilidade a fludrocortisona ou a qualquer dos ingredientes inativos, infeces fngicas sistmicas.

Meia-vida Biodisponibilidade Pico Ligao protena Eliminao Apresentao e dose

Efeitos adversos

Interaes

Contraindicaes

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Outros
Piracetam
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Piracetam Nootropil Mioclonias. Os dados disponveis sugerem que o mecanismo de ao bsico do piracetam no clula ou rgo-especfico. O piracetam liga-se fisicamente de modo dose-dependente extremidade polar dos modelos de membranas fosfolipdicas, induzindo restaurao da estrutura de membrana lamelar caracterizada pela formao de complexos de princpio ativo-fosfolipdeo mveis. Este fato provavelmente contribui para o aumento da estabilidade da membrana, permitindo que as protenas da membrana e da transmembrana se mantenham ou recuperem a estrutura tridimensional ou ainda que se dobrem o suficiente para desempenharem suas funes. 5 horas. Aproximadamente 100%. 1,5 horas. Urina. Comprimidos de 800mg e ampola de soluo injetvel de 200mg/ml. A administrao intravenosa deve ser utilizada na fase aguda das doenas. Em caso de tratamento prolongado ou de tratamento da doena na fase crnica, a administrao deve ser oral, na dose de 1,6 g-9,6 g/dia Diarreia, ganho de peso, sonolncia, insnia, irritabilidade, depresso, astenia, hipercinesia e rash cutneo. Pacientes com hipersensibilidade conhecida ao piracetam, aos derivados de pirrolidona ou a qualquer componente do produto. Hemorragia cerebral, doena renal em estgio final, comprometimento heptico, gravidez, amamentao e coreia de Huntington. O uso no recomendando em menores de 16 anos.

Baclofeno
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Baclofeno Lioresal Espasticidade e distonia. Antiespstico de ao medular. Deprime a transmisso do reflexo monossinptico e polissinptico atravs da estimulao dos receptores GABA B. 2,5-4 horas. 2-3 horas. 30%. Urina (70-80%) e fezes. Comprimidos de 10mg. Dose inicial de 15mg ao dia, dividida em 2-4 doses. Titulao cuidadosa com aumento de 15mg/dia, a intervalos de trs dias, 15mg/dia trs vezes ao dia at que a dose diria necessria seja atingida. Em certos pacientes sensveis a drogas, aconselhvel iniciar com dose diria mais baixa (5mg ou 10mg) e elev-la de maneira mais gradual. A dose tima geralmente varia entre 30mg e 80mg/dia, embora em pacientes hospitalizados doses dirias entre 100mg a 120mg podem, ocasionalmente, ser administradas. Sonolncia, tontura, nusea, confuso, cefaleia, insnia, constipao, alterao na frequncia urinria, fadiga, dor abdominal, edema em membros inferiores, anorexia, ataxia, viso borrada, dor torcica, incoordenao, depresso, diarreia, boca seca, diplopia, disartria, dispneia, distonia, enurese, excitao, alucinaes, hematria, hipotenso, impotncia, miose, dor muscular, midrase, congesto nasal, noctria, nistagmo, palpitaes, parestesia, hiperidrose, prurido, rash, rigidez, convulso, estrabismo, sncope, tinido, tremor, vmitos e ganho de peso. Hipersensibilidade conhecida ao baclofeno ou aos demais componentes da formulao.

Meia-vida Pico Ligao protena Eliminao Apresentao e dose

Meia-vida Biodisponibilidade Pico Eliminao Apresentao e dose

Efeitos adversos

Efeitos adversos Contraindicaes

Contraindicaes

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Pizotifeno
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Meia-vida Biodisponibilidade Pico Ligao protena Eliminao Apresentao e dose Pizotifeno Sandomigran Mioclonia palatal e espasmos hemifaciais. Antagonista de histamina e serotonina. 26 horas. 80%. 5-7 horas. 91%. Urina. Drgeas de 0,5mg. Dose inicial de 0,5mg/dia na hora de dormir. A dose mdia de manuteno de 1,5mg ao dia, em doses divididas ou em dose nica noite. Nos casos refratrios, pode-se elevar gradativamente at 3mg-4,5mg/dia, administrados em trs doses fracionadas. Edema, hipotenso, confuso, depresso, sonolncia, tontura, fadiga, cefaleia, irritabilidade, aumento de apetite, nusea, ganho de peso, xerostomia, impotncia, dor muscular, fraqueza, hepatite fulminante. Hipersensibilidade ao pizotifeno ou a qualquer componente da formulao. Uso concomitante de inibidores de MAO, obstruo gstrica, crianas menores que 12 anos.

Tetrabenazine
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Tetrabenazine (no comercializado no Brasil) Xenazine Tratamento de distrbios de movimentos hipercinticos como coreia de Huntington, hemibalismo, coreia senil, sndrome de Tourette, discinesia tardia. Provoca depleo de monoaminas (dopamina, serotonina, e norepinefrina) nas vesculas pr-sinpticas nos gnglios basais. Inibe a liberao pr-sinptica de dopamina e tambm bloqueia os receptores dopaminrgicos do SNC. 16-24 horas. Baixa e errtica (expressivo metabolismo de primeira passagem). 1-1,5 hora. 82%-85%. Urina (principal) e fezes. Comprimidos de 12,5mg e 25mg. Dose inicial 12.5mg MID, elevar 12.5mg/dia em intervalos semanais. Doses >37.5mg/ dia devem ser dividida em 3 doses (dose mxima nica: 25mg). Sedao, fadiga, insnia, depresso, acatisia, sintomas extrapiramidais, ansiedade, nuseas, irritabilidade, hematomas, reduo do apetite, diarreia, disria, reao obsessiva, parkinsonismo/bradicinesia, tontura, disartria, cefaleia, vmitos, aumento de intervalo QT, sndrome neurolptica maligna, hipotenso ortosttica e cansao. Hipersensibilidade tetrabenzine ou a qualquer componente da formulao, histrico ou episdio atual de depresso, ideao suicida, disfuno heptica, uso de 14 dias ou mais de inibidores de MAO e uso de 20 dias ou mais de reserpina.

Meia-vida Biodisponibilidade Pico Ligao protena Eliminao Apresentao e dose

Efeitos adversos

Contraindicaes

Efeitos adversos

Contraindicaes

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Toxina botulnica
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Meia-vida Biodisponibilidade Pico Ligao protena Eliminao Apresentao e dose Toxina botulnica tipo A Botox, Dysport, Prosigne, Xeomin Distonia, tiques. Neurotoxina produzida pelo Clostridium botulinum que inibe a liberao de acetilcolina na membrana pr-sinptica. Desconhecida. Desconhecida. Desconhecido. Desconhecida. Desconhecida. Ampolas com 50UI (Prosigne), 100UI (Prosigne, Botox, Xeomin), 200UI (Botox) e 500UI (Dysport). Posologia e mtodo de administrao dependem do paciente, da localizao e da extenso do comprometimento dos grupos musculares envolvidos. A injeo deve ser IM. Disfagia, ptose, xeroftalmia, reteno urinria (injeo intradetrusor), sintomas Influenza-like, infeces de trato respiratrio, cefaleia, dor cervical, dor local, dor lombar, febre, migrnea, fraqueza muscular, mialgia, paresia facial, espasmos musculares, hipertenso, arritmias cardacas, infarto do miocrdio, convulso, boca seca, dispepsia, anafilaxia, depresso respiratria, nuseas. Hipersensibilidade toxina, doena neuromuscular e infeco no stio de aplicao.

Penicilamina
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Penicilamina Cuprimine Doena de Wilson. Quelante de cobre, mercrio e outros metais pesados. Transforma esses metais em complexos solveis que so excretados na urina. 1,7-7 horas. 40%-70%. 1-3 horas. >80%. Urina. Comprimidos de 250mg. Dose oral: 750mg-1500mg/dia dividido em doses que resultam inicialmente em excreo urinria de cobre em 24 horas >2mg/dia permanecendo assim por aproximadamente 3 meses. Dose de manuteno definida pela quantidade resultante em na concentrao srica de cobre livre <10 mcg/dL. Dose mxima de 2000mg/dia. O guideline da American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) recomenda para aumento de tolerabilidade que a terapia seja iniciada em 250mg-500mg/dia e ento aumentada em 250mg a cada 4-7 dias; dose usual de manuteno: 750mg-1000mg/dia BID; dose mxima de 1000mg-1500mg/ dia BID-QID. Vasculite, ansiedade, febre, hiperpirexia, distrbios psiquitricos, piora dos sintomas neurolgicos da doena, alopecia, queilose, dermatomiosite, lquen plano, rash, pnfigo, prurido, hipoglicemia, tireoidite, anorexia, diarreia, dor epigstrica, gengivoestomatite, glossite, nusea, ulceraes orais, pancreatite, vmitos, eosinofilia, anemia hemoltica, leucocitose, leucopenia, monocitose, aplasia de clulas vermelhas, trombocitopenia, proteinria, miastenia gravis, neuropatia, insuficincia renal, hepatite, neurite ptica e zumbido, ANA positivo, sndrome Goodpasture. Hipersensibilidade penicilamina ou a qualquer componente da formulao, relato de anemia aplsica prvia relacionada penicilamina ou agranulocitose.

Meia-vida Biodisponibilidade Pico Ligao protena Eliminao Apresentao e dose

Efeitos adversos

Contraindicaes

Efeitos adversos

Contraindicaes

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Trientina
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Eliminao Apresentao e dose Trientina Syprine (no disponibilizado no Brasil) Doena de Wilson. Quelante oral de cobre usado para induzir adequada cupriurese. Urina. Cpsulas de 250mg. Dose oral: 750mg-1250mg/dia BID-QID; dose mxima: 2 g/dia. O guideline da AASLD recomenda doses de 750mg-1500mg/dia divididos em 2-3 doses com dose de manuteno de 750mg-1000mg/dia. Distonia, anemia ferropriva, espasmos musculares, miastenia gravis, lpus eritematoso sistmico. Hipersensibilidade trientina ou a qualquer componente da formulao.

Referncias Bibliogrficas
1. 2. 3. 4. 5.

Uptodate Drug information. Medscape. Drogas anti-epilpticas. Elza Mrcia Yacubian. Blackbook Clnica Mdica. Bulrio Eletrnico da ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - http://bulario. bvs.br/index.php.

Efeitos adversos Contraindicaes

Acetato de zinco
Nome genrico Nome comercial Indicao em distrbios do movimento Mecanismo de ao Acetato de zinco Galzin (no disponibilizado no Brasil). Doena de Wilson. O zinco induz a produo da protena de ligao do cobre nos enterrcitos, a metalotionena. A ligao do cobre no interior dos entercitos reduz a absoro intestinal do cobre proveniente da dieta e a reabsoro do cobre endgeno secretado na saliva, bile e cido gstrico. O cobre ligado eliminado nas fezes com a posterior descamao desses entercitos. Fezes Cpsulas com 25mg ou 50mg de cobre elementar. Homens e mulheres no grvidas: 150mg/dia divididos em 3 doses. Gestantes: 75mg/dia divididos em 3 doses; com aumento em 150mg/dia divido em 3 doses em caso de resposta inadequada com doses menores. Aumento de amilase e lpase, irritao gstrica, aumento de fosfatase alcalina, reduo da funo heptica (raro) e deteriorao neurolgica (raro). Hipersensibilidade aos sais de zinco ou a qualquer componente da formulao.

Eliminao Apresentao e dose

Efeitos adversos

Contraindicaes

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Apoio

s conceitos emitidos so de responsaiidade dos autores e no reetem necessariamente a opinio de Produtos Roche Qumicos e Farmacuticos S.A.
Cd 81406356 / VIR-01538-2012 / Ago/12