ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdri. Y BANGSAL MELATI RS. Dr.

OEN SURAKARTA

Disusun Guna Memenuhi Tugas Mata Kuliah KDM II Disusun Oleh : 1. Heni Setyaningsih 2. Ida Faridha 3. Iis Dewantari 4. Ilawati 5. Ilham Prasetyoadi 6. Indah Larasati 7. Michelle Nova Natalia 8. Mita Irani 9. Murtiyah 10. Nita Kristanti

PRODI DIII KEPERAWATAN STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2012

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdri. Y BANGSAL MELATI RS. Dr. OEN SURAKARTA Tanggal Pengkajian Tanggal Masuk RS Metode Pengkajian I. BIODATA A. Identitas Pasien Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Diagnosa Medis No. Register Dokter Hadiningrat B. Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Hubungan dengan klien : Tn. A : 50 tahun : SMA : Wirausaha : Laweyan, Surakarta : Ayah : Sdri. Y : 20 tahun : Kristen : Mahasiswi : Mahasiswi : Laweyan, Surakarta : Anemia : 11111 :dr. Atnan : 20 Maret 2012 : 19 Maret 2012 :

II.

RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama Klien mengatakan bahwa sering pusing. :

2.

Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengeluh sering pusing, pada tanggal 19 Maret 2012 klien dibawa ke Rs Dr. Oen Surakarta untuk dilakukan tindakan keperawatan. Klien datang ke RS Dr. Oen Surakarta dengan diagnosa penyakit anemia, kemudian dilakukan pemeriksaan oleh dokter dan diperoleh hasil bahwa Penyakit yang diderita pasien dikarenakan kekurangan nutrisi dari sayur sayuran hijau zat besi. 3. Riwayat Kesehatan Dahulu : Klien mengatakan pernah opname di Rumah Sakit dengan keluhan pendarahan menstruasi, dirawat dalam jurun waktu satu minggu. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga menurun seperti DM, Hipertensi, dan jantung. 5. Riwayat Kesehatan Lingkungan : Keluarga klien mengatakan bahwa keadaan lingkungan hunian dekat dengan pabrik dan pinggir jalan raya, sehingga banyak terdapat polusi udara. 6. Riwayat Psikososial : Keluarga klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada riwayat gangguan jiwa, hubungan dangan masyarakat sekitar baik. : Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang

I.

POLA KESEHATAN FUNGSIONAL 1. Pola Persepsi - pemeliharaan kesehatan : Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa kurangnya memperhatikan pola makan yang tidak teratur, pasien tidak menyukai sayur sayuran hijau dan kurang memperbanyak minum air putih. Selama Sakit : pasien mengatakan bahwa sehat itu adalah anugerah dan perlu disyukuri, dan dari

sekarang pasien mencoba memenuhi asupan nutrisi dengan memperbanyak makan sayur sayuran hijau, banyak minum air putih, dan rutin berolahraga. 2. Pola aktivitas - latihan Sebelum sakit : : pasien melakukan aktivitas seperti makan minum, mandi, berpakaian, dan toileting dilakukan secara mandiri. Selama sakit : aktivitas seperti makan minum, mandi, berpakaian, dan toileting dilakukan dengan bantuan perawat dan keluarga. 3. Pola Nutrisi dan metabolisme a. Anthropometric Data BB IMT Lila : : (170-100) 10% = 70 - 0,1 = 69,9 : 70/1,7 m2 = 41,2 : wanita 25 cm :

Lipatan kulit otot trisep: 15 cm : : N= 5,5 mg/100 ml : N= 200 mg/ 100 ml : N= 12mg/100 ml : N= 20 mg/ 100ml : 0,6 mg / 100 ml

b. Biochemical Data Albumin Tranferin Hb BUN

Ekskresi Kreatinin / 24 jam :

c. Clinical Data Keadaan fisik Otot menurun Sistem syaraf

: lemah : flexi/lemah, tonus otot

: reflek menurun : konstipasi

Fungsi gastrointestinal

Cardiovaskuler Rambut Kulit Bibir :

: denyut jantung kencang : kering dan kusam : pucat : membran mukosa kering

d. Dietary Data

24 hours Recal Methode Porsi makan Pola makan : sedikit

: dua kali sehari

Waktu makan : jarang sarapan, waktu siang pukul 11.00 WIB dan waktu sore pukul 16.00 WIB Food Diaries nutrisi tidak adekuat. Riwayat Keperawatan dan Diet : 4. Makanan yg disukai adalah gorengan. Waktu makan adalah siang dan sore hari. Ada diet yang dilakukan secara khusus, diet penurunan berat badan. penurunan berat badan sebelum sakit adalah 2 kg/bulan. Status pasien yang pernah dirawat di rumah sakit karena Pendarahan menstruasi. Pasien tidak menyukai sayur sayuran dan jarang meminum air putih Pola Eliminasi Sebelum sakit : : pasien mengatakan ekskresi urine normal, berwarna kuning tidak pekat, bau khas. Frekuensi dalam jangka waktu sehari kurang lebih lima kali dalam sehari. Adalah 250 cc perhari. Sedangkan frekuensi BAB pasien fast food, mie instant, :

Frekuensi makan selama 3 7 hari sebelum sakit, intake

adalah satu kali sehari, dilakukan setiap pagi. Konsentrasi feses padat, warna kuning gelap, bau kas. Selama sakit : Selama sakit pasien mengalami gangguan ekskresi fecal, dengan feses berwarna hitam, dalam frekuensi dua hari terkadang hanya satu kali, feses keras, dan bau khas. Ekskresi urine frekuensi satu hari adalah tiga kali dalam sehari, urine berwarna kuning pekat. 5. Pola Istirahat tidur Sebelum sakit : pasien mengatakan, pola : tidurnya

mengalami gangguan. Insomnia dengan intensitas tidur 4 Jam sehari. Selama sakit : klien tidak dapat tidur dengan nyaman dikarenakan ruangan yang bising, dan pasien susah menyesuaikan diri dengan lingkungan yang baru. 6. Pola Kognitif perceptual Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa : tidak ada Tidak

gangguan alat indera. Indera penghlihatan dan pendengaran pasien normal. menggunakan alat bantu penglihatan

maupun pendengaran. Indera pengecap tidak ada gangguan, indera penciuman normal. Selama sakit : pasien mengatakan bahwa ada keluhan gangguan 7. indera pengecap : dikarenakan kondisi lemah. Pola Toleransi-koping stress

Sebelum sakit

pasien

mengatakan

mempunyai

kepribadian yang ramah, mudah berteman dengan siapa saja. Selama sakit : pasien sedikit demi sedikit mulai bersikap diam, dengan kondisi badan yang lemah dan terlihat lemas. 8. Pola persepsi konsep diri Sebelum sakit : : pasien mengatakan bahwa dalam menjalani kehidupannya, ia belum merasa puas, karena masih banyak yang ingin dicapai terutama kesuksesan cita cita sebagai pengacara Selama sakit : pasien merasa kecewa dengan kondisinya sekarang, waktu. 9. 10. Pola seksualitas reproduksi Pasien mengatakan bahwa ia belum menikah. Pola hubungan peran didalam lingkungan dan keluarganya. 11. Pola nilai dan keyakinan pergi ke gereja untuk melaksanakan ibadahnya. : Pasien mengatakan bahwa ia beragama kristen, setiap minggu : Pasien berperan sebagai mahasiswa. Mempunyai peran baik : karena terhambat sementara

III.

PEMERIKSAAN FISIK 1. 2. 3. Keadaan umum Keadaan pasien mengalami nyeri kepala. Pemeriksaan tanda vital Tekanan darah : 90/60 mmHg, Suhu : 38,50 C, RR : 22x/ menit, HR : 100x / menit. Pemeriksaan head to toe : :

a) Kepala : berwarna hitam panjang, bersih tidak ada ketombe dan tidak ada pedicularis capitis atau kutu. b) Telinga : Dilakukan tes pendengaran, masih dalam keadaan normal. Tidak ada lesi atau nyeri tekan, bentuk simetris, bersih tanpa kotoran. c) Mata : 1. Konjungtiva 2. Pupil 3. Sklera d) Hidung : : enemis pucat : mengecil bila terkena cahaya : tidak ikterik

Tidak ada deformitas, tidak ada pernafasan cuping hidung, simetris, penciuman normal, tidak ada polip, tidak ada sinusitis. e) Mulut dan Faring : Tak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan, mukosa f) Leher g) Muka : : lulut thdak pucat, simetris, tidaj`ada sariawan/stomatitis. Tidak ada pembesaran gondok. Wajah pucat, tidak ada perubahan fungsi maupun bentuk. Tak ada lesi, simetris, tak oedema. h) Thoraks i) Data : 1. Paru paru I : : Pernafasan meningkat, reguler atau Tidaknya tergantung pada riwayat penyakit klien yang berhubungan dengan paru. : Tak ada pergerakan otot intercostae, gerakan dada simetris.

P :

Pergerakan sama atau simetris, vokal fremitus dan kiri sama, ekspansi kanan dan kiri sejajar.

kanan P : A Suara ketok sonor, tak ada erdup atau suara

tambahan lainnya. : Suara nafas normal, tak ada wheezing, atau suara tambahan lainnya seperti stridor dan ronchi. 2. Jantung I P P A I A P P : : Tidak tampak iktus jantung. : Nadi meningkat, iktus tidak teraba. : dari batas atas, bawah, kanan dan kiri suaranya redup atau pekak. : suara lup dup, tapi lebih cepat dari orang normal. : : bentuk simetris, tidak ada jejas : peristaltik usus 10 kali/menit : thympani : ada rasa sakit dikuadran 3 kiri. : 3. Abdomen

4. Ektremitas -

a) Ektremitas atas : Fleksi Lemah Tangan kanan dan kiri simetris tidak ada jejas. Tangan kiri terpasang infus Lemah Kaki kanan dan kiri simetris tidak ada jejas dan oedema Tingkat nyeri skala 5 5 5 5 5 Pemeriksaan penunjang :

b) Ektremitas bawah :

Parameter BIL-D CREA UA HDL Tot-BiL HB

Hasil 3,79 0,34 7,44 11,22 4,58 6, 7 gr %

Rujukan <0,3 0,6 1,1 3,4 7 735 <1,1

Satuan Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl

Ket H L H L H

ANALISA DATA NO. Hari/Tanggal Data Fokus Problem Etiologi TTD

1.

Senin/19 Maret Data 2012 Jam 07.00 WIB

Subyetif

: pasien Nyeri akut

Agen cedera fisik

mengatakan bahwa nyeri pada kepala. P : nyeri karena melakukan gerakan yang berat. Q : nyeri terasa ditusuk tusuk R : nyeri pada kepala S : skala nyeri 5 T : nyeri pada saat melakukan aktivitas berat Data Obyektif : pasien tampak pucat dan lemas. Tanda tanda Vital : Tekanan darah : 90/60 mmHg, Suhu : 38,50 C, RR: 22x/ menit, HR : 100x / menit.

2.

Selasa/ Maret 2012

20 Data Subyektif :

Ketidakseim dan nutrisi hijau, kebutuhan tubuh.

Tidak mencerna,

mampu

Pasien mengatakan jarang bangan minum sayur air putih kurangnya mengonsumsi kurang sayuran

memasukkan, dari mengabsorpsi makanan karena faktor biologi

Jam 09.00 WIB

pasien sering merasa mual. Data Obyektif : Pasien pucat dan lemas. 1. Anthropometric Data : BB (170-100) 10% = 70 - 0,1 = 69,9 IMT 70/1,7 m2 = 41,2 Lila : wanita 25 cm Lipatan kulit otot

trisep : 15 cm 2. Biochemical Data Albumin N= 5,5 mg/100 ml Tranferin N= 200 mg/ 100 ml Hb N= 12mg/100 ml BUN N= 20 mg/ 100ml Ekskresi Kreatinin / 24 jam = 0,6 mg / 100 ml 3. Clinical Data Keadaan fisik = lemah

3.

Rabu/21 Maret Data Subyetif : 2012 Jam 10.00 WIB

Intoleransi letih,

Ketidak seimbangan antara kebutuhan dan oksigen suplai

Pasien mengatakan bahwa Aktivitas merasakan lemah, lesu, dan lunglai Data Obyektif : Pasien sianosis, lemah. aktivitas. tampak lemas, Respon pucat, dan tekanan

darah abnormal terhadap

4.

Kamis/22 Maret 2012 Jam 09.00 WIB

Data obyektif : Pasien mengatakan BAB tidak lancar, dan merasakan nyeri pada saat melelakukan defekasi. Data Obyektif : Feses berwarna hitam, dan teksturnya keras, bau khas. Pasien mengeluh sakit pada saat defekasi.

Konstipasi

Aktifitas tidak adekuat

fisik

5.

Jumat/23 Maret 2012 Jam 11.00 WIB

Data Subyektif : tidurnya kurang nyenyak. Sering terbangun karena suasana yang bising dan kurangnya adaptasi dengan tempat yang baru.

Gangguan

Bising, Familier

Tidak dengan

Pasien mengatakan bahwa pola tidur

perabot tidur.

Data Obyektif : Pasien tampak, lemas, lemah, dan tampak gelisah.

INTERVENSI DATA

No. 1.

Diagnosa Keperawatan Nyeri Akut

Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, Pasien tidak nyeri kepala Pasien dapat melakukan aktivitas sedikit demi sedikit tanpa rasa pusing

Rencana Keperawatan Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi

Rasionalisasi meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler adanya proses inflamasi/infeksi membutuhkan evaluasi/ pengobatan termoreseptor jaringan dermal dangkal karena gangguan oksigen

TTD

Pantau suhu tubuh. Catat adanya menggigil dan takikardia dengan atau tanpa demam.

Hindari penggunaan botol penghangat atau botol air panas. Ukur suhu air mandi dengan thermometer Tingkatkan masukkan cairan adekuat Berikan menu makanan yang bernutrisi tinggi, dengan memperbanyak sayur sayuran hijau. Berikan pasien porsi makanan sedikit tapi sering dengan kandungan cukup zat besi. Beri pasien air putih 8 gelas perhari.

2.

Ketidakseim Setelah dilakukan bangan Nutrisi tindakan keperawatan kurang dari selama 3x24 jam, kebutuhan - Pasien Tidak tubuh. mual - Pasien merasa segar dan tidak lemas.

membantu dalam pengenceran secret pernapasan untuk mempermudah pengeluaran dan mencegah stasis cairan tubuh misalnya pernapasan dan ginjal Sayur sayuran diberikan guna untuk memenuhi nutrisi zat besi agar kadar hemoglobin dalam darah dapat naik. - Porsi yang sedikit dan sering difungsikan karena kondisi pasien yang lemah, tapi harus mendapatkan nutrisi yang cukup. - Air putih diberikan 8 gelas perhari berfungsi untuk memenuhi nutrisi mineral supaya

TINDAKAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN : Hari/Tanggal

senin/19 Maret 2012 Jam : 12.00 WIB

No. Dx 1

Implementasi meninggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi

Respon Klien S : Pasien mengatakan bersedia untuk diubah posisi tidur, agar dapat mengurangi nyeri. O : Pasien tampak tidak lemah, tidak nampak meringis kesakitan memegangi kepalanya.

TTD

selasa/20 Maret 2012 Jam : 14.00 WIB

meningkatkan masukkan cairan S : pasien mengatakan adekuat bersedia untuk dimonitor dan disuplai cairan untuk memenuhi kebutuhan cairan tubuh. O : Pasien tampak lebih merasa segar dan tidak lemah lagi.

Rabu/21 Maret 2012 Jam : 13.00 WIB

memberikan pasien makanan S : Pasien bersedia bernutrisi dengan serat tinggi. diberikan asupan makanan bernutrisi dan mengandung serat tinggi. O : pasien tidak ada keluhan dalam proses pencernaan, dengan BAB lancar dan normal. Memberi kenyaman pasien pada saat tidur. kepada S : pasien bersedia untuk diberikan kenyaman pada saat tidur, O : pasien tampak lebih nyaman, dan tidak sering terjaga dalam tidurnya. Intensitas tidur memenuhi kebutuhan istirahatnya.

Kamis/22 Maret 2012 Jam : 15.00 WIB

Jumat/23 Maret 2012 Jam 16.00 WIB

Memberikan oksigen tambahan S : Pasien bersedia untuk sesuai indikasi. diberikan oksigen tambahan untuk memenuhi kebutuhan oksigen dalam darah, O : pasien tampak lebih segar.

EVALUASI Hari/Tanggal
Senin/19 Maret 2012 Jam 14.00 WIB

No. Dx 1

Evaluasi S : pasien mengatakan bahwa tidak merasa pusing lagi O : pasien tampak tidak lemas dan merintih kesakitan A : masalah teratasi P : hentikan intervensi S : pasien mengatakan bahwa tidak merasa mual dan merasa lebih segar. O : Pasien tampak tidak lemas. A : masalah teratasi P : hentikan intervensi S : Pasien mengatakan tidak lemah, letih, lesu, dan lemas pada saat melakukan aktivitas. O : pasien tampak segar dan tidak terlihat pucat A : masalah teratasi P : hentikan intervensi S : Pasien mengatakan bahwa dalam BAB sudah lancar, dan tidak merasa sakit lagi pada saat melakukan defekasi. O : Pasien tampak sudah tidak lemah lagi, dalam BAB sudah tidak ada keluhan. A : masalah iteratasi P : hentikan intervensi

TTD

Selasa/20 Maret 2012 Jam : 15.00 WIB

rabu/21 Maret 2012 Jam : 17.00 WIB kamis/22 Maret 2012 Jam : 16.00 WIB

Jumat/23Maret 2012 Jam : 17.00 WIB

S : pasien mengatakan lebih nyaman, dan tidak sering terjaga dalam tidurnya. O : pasien tampak lebih nyaman dan segar pada saat bangun. A : masalah teratasi P : hentikan intervensi

DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T. Heather. 2011. Nanda Internasional, Nursing Diagnoses : Definitions and classification. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Edisi 7. Jakarta : EGC. Anonim. 2002. Asuhan Keperawatan Anemia Defisiensi Besi,(online), (http://www.kompas.com/ver1/Kesehatan/0611/30/104458.htm, diakses 20 Maret 2012).