Você está na página 1de 19

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas Srie A.

. Normas e Manuais Tcnicos Braslia DF 2006 Sade do Trabalhador Protocolos de Complexidade Diferenciada Perda Auditiva Induzida por Rudo (Pair)

SUMRIO Apresentao, 5 1 Introduo, 7 1.1 Rudo, 8 2 Escopo, 13 2.1 Definio, 13 2.2 Tipo de protocolo, 13 2.3 Pblico-Alvo , 13 2.4 Objetivo, 14 2.5 Benefcios, 14 3 Epidemiologia, 15 4 Metodologia de elaborao do protocolo, 16 5 Recomendaes, 17 5.1 Diagnstico, 17 5.1.1 Efeitos auditivos da exposio ao rudo, 17 5.1.2 Efeitos no-auditivos da exposio ao rudo, 20 5.2 Avaliao da Pair, 23 5.2.1 A avaliao dos efeitos auditivos da Pair, 23 5.2.2 Avaliao dos efeitos no-auditivos da Pair, 24 5.3 Diagnstico diferencial, 25 5.3.1 Trauma acstico, 25 5.3.2 Mudana Transitria de Limiar (MTL), 26 5.3.3 Situaes possveis no diagnstico, 27 5.3.4 Exposio ao rudo no-relacionada ao trabalho, 28 5.4 Tratamento e reabilitao, 28 5.5 Preveno, 29 5.6 Notificao, 31 Referncias bibliogrficas, 33 Anexo, 39 Anexo A Fluxograma, 39

APRESENTAO A sade, como direito universal e dever do Estado, uma conquista do cidado brasileiro, expressa na Constituio Federal e regulamentada pela Lei Orgnica da Sade. No mbito deste direito encontra-se a sade do trabalhador. Embora o Sistema nico de Sade (SUS), nos ltimos anos, tenha avanado muito em garantir o acesso do cidado s aes de ateno sade, somente a partir de 2003 as diretrizes polticas nacionais para a rea comeam a ser implementadas. Tais diretrizes so: Ateno Integral Sade dos Trabalhadores; Articulao Intra e Intersetoriais; Estruturao de Rede de Informaes em Sade do Trabalhador; Apoio ao Desenvolvimento de Estudos e Pesquisas; Desenvolvimento e Capacitao de Recursos Humanos; Participao da Comunidade na Gesto das Aes em Sade do Trabalhador. Entre as estratgias para a efetivao da Ateno Integral Sade do Trabalhador, destacase a implementao da Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (BRASIL, 2005), cujo objetivo integrar a rede de servios do SUS voltados assistncia e vigilncia, alm da notificao de agravos sade relacionados ao trabalho em rede de servios sentinela (BRASIL, 2004)1. 1 Os agravos sade relacionados ao trabalho, de notificao compulsria que constam na Portaria n. 777/04, so: acidentes de trabalho fatais, com mutilaes, com exposio a materiais biolgicos, com crianas e adolescentes, alm dos casos de dermatoses ocupacionais, intoxicaes por substncias qumicas (incluindo agrotxicos, gases txicos e metais pesados), Leses por Esforos Repetitivos (LER) e Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (Dort), pneumoconioses, Perda Auditiva Induzida por Rudo (Pair) e cncer relacionado ao trabalho. Com o intuito de atender os trabalhadores com suspeita de agravos sade relacionados ao trabalho, incluindo os procedimentos compreendidos entre o primeiro atendimento at a notificao, esta srie de publicaes Complexidade Diferenciada oferece recomendaes e parmetros para seu diagnstico, tratamento (quem realiza tais procedimentos o mdico) e preveno. Trata-se, pois, de dotar o profissional (qual ou quais?) do SUS de mais um instrumento para o cumprimento de seu dever enquanto agente de Estado, contribuindo para melhoria da qualidade de vida dos trabalhadores e, por conseguinte, para a garantia de seu direito sade.(no sendo diagnosticado e tratado por mdico, NO existe essa garantia) Ministrio da Sade rea Tcnica de Sade do Trabalhador

1 INTRODUO Quando se estudam as perdas auditivas de origem ocupacional, deve-se levar em conta que h outros agentes causais que no somente podem gerar perdas auditivas, independentemente de exposio ao rudo, mas tambm, ao interagir com este, potencializar os seus efeitos sobre a audio. Entre outros, podem ser citados a exposio a certos produtos qumicos (quais so esses produtos qumicos e o que caracteriza a exposio a eles?), as vibraes (redundncia: o som energia vibratria) e o uso de alguns medicamentos. Morata e Lemasters (1995) propuseram a utilizao do termo perda auditiva ocupacional, por ser mais abrangente, considerando o rudo, sem dvida, como o agente mais comum, mas sem ignorar a existncia de outros, com todas as implicaes que estes pudessem originar em termos de diagnstico, medidas preventivas, limites de segurana, legislao, etc. (no se pode considerar uma perda auditiva como ocupacional se no houver evidncias de nexo de causalidade entre o trabalho e a leso. A proposio do uso do termo perda auditiva ocupacional sem conceituar o que venha a ser tal tipo de perda inadequada, equivocada, um total absurdo.). Em 1996, o National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) publicou o Guia Prtico para Preveno de Perda Auditiva Ocupacional, utilizando o termo perda auditiva ocupacional, que incorpora no s a perda auditiva induzida por rudo, mas tambm aquelas provocadas por exposies a solventes aromticos, metais e alguns asfixiantes, alm de vibrao, incentivando a pesquisa desses e de outros fatores potencialmente geradores de perda auditiva. (FIORINI; NASCIMENTO, 2001) (potencialmente um termo que indica to somente a possibilidade que a qualidade do que possvel. Por si s no quer dizer absolutamente nada no contexto em que o termo foi empregado, principalmente se for levada em conta o texto seguinte ao termo e o que se segue abaixo). Considerando que o conhecimento acumulado nessa rea bem maior no que se refere Perda Auditiva Induzida por Rudo (Pair) e que esse Protocolo destinado a toda rede de ateno sade do SUS, que dever iniciar um trabalho de identificao e notificao dos casos de perdas auditivas relacionadas ao trabalho, optou-se por restringir esses casos Pair, acreditando que isso ir viabilizar o processo de notificao nessa fase inicial. O texto ser revisto em outra oportunidade, a partir das experincias da rede SUS. (para se identificar uma perda auditiva de forma a atender ao objetivo proposto necessrio que sejam definidos os conceitos que vo determinar o carter ocupacional ou no de uma perda auditiva. Portanto no se pode falar em PAIR ou perda induzida pelo rudo, pois rudo no causa perda auditiva em ningum. Trata-se de um atributo qualitativo, e no quantitativo, de um determinado som. O que passvel de quantificao o nvel de energia agregado a esse som, ou seja, o seu nvel de presso sonora, que pode ser expresso na escala de decibis. No por ser ruidoso que um som possui a propriedade de causar perdas na audio. Sons harmnicos, com musicalidade, dependendo do seu nvel de presso sonora e do tempo de exposio a esses determinados sons, se ultrapassados os limites de tolerncia cientificamente aceitos como seguros sero to nocivo ou mais ao aparelho auditivo que o barulho gerado pelo processo produtivo de uma empresa.) 1.1 Rudo

O rudo j faz parte do nosso dia-a-dia. E isso se inicia cada vez mais cedo, pois possvel observar em gestantes que trabalham expostas a nveis elevados de rudo, principalmente quando o trabalho realizado em turnos, desde leses auditivas irreversveis no feto (LALANDE; HET; LAMBERT, 1986) at problemas na gestao, como hipertenso, hiperemese gravdica, parto prematuro e bebs de baixo peso (NURMINEN; KURPA, 1989; NURMINEN, 1995; HARTIKAINEN et al., 1994). Caso necessite de incubadora, o beb ficar exposto a nveis de presso sonora de aproximadamente 61dB(A), que podem atingir at 130 ou 140dB(A), de acordo com as manobras realizadas (BESS; FINLAYSON; CHAPMAN, 1979). Quando for para casa, o beb, e depois a criana, ter ao seu redor brinquedos que podem atingir 100dB(A) (CELANI, 1991) e eletrodomsticos que produzem rudos de semelhante intensidade. Na escola, onde permanece em mdia quatro horas por dia, o rudo pode atingir at 94,3dB(A), com a mdia 70dB(A) (CELANI; BEVILCQUA; RAMOS,1994; FRANA, 2000). Quando se tornar um adolescente, sero agregados a essa exposio seus hbitos de lazer (motocicleta, discoteca, walkman) e o rudo urbano. Ao entrar na fase adulta, esse indivduo poder passar de 8 a 12 horas por dia, em mdia, exposto a nveis de presso sonora elevados em seu ambiente de trabalho. (A essa altura j deve estar sendo admitido no trabalho com perdas importantes da audio!) A Conferncia da Terra (ECO 92), realizada no Rio de Janeiro, em 1992, endossou a Agenda 21, um programa de ao mundial para a promoo do desenvolvimento sustentvel, que envolve modificao de conceitos e prticas referentes ao desenvolvimento econmico e social. Neste contexto, o rudo foi considerado a terceira maior causa de poluio ambiental, atrs da poluio da gua e do ar. O rudo pode ser visto como o risco de agravo sade que atinge maior nmero de trabalhadores. Estudos apresentados na ECO 92 indicam que 16% da populao dos pases ligados Cooperao de Desenvolvimento Econmico (ODCE), algo em torno de 110 milhes de pessoas, est exposta a nveis de rudo que provocam doenas no ser humano. ( fundamental que se conceitue o que efetivamente estar exposto, ou seja: o que vem a ser exposio. Quando algum cala uma luva de latex e toca com o indicador em um ferimento, no se pode dizer que aquele dedo estava exposto. A luva, recobrindo a mo, e consequentemente os dedos, estavam protegidos do contato com o ferimento, ou seja, o dedo no estava exposto. Sendo assim, em relao a um determinado fator de risco, como um nvel de presso sonora acima dos limites considerados seguros para um determinado tempo de contato com um determinado som, se os ouvidos estiverem protegidos, cobertos, obstrudos, de tal forma que a energia agregada quele som ruidoso ou no, musical ou no, deixe de atingir com toda sua energia acstica original s celular ciliadas do rgo de Corti, no h porque se falar em exposio. No sendo ultrapassado o limite dose/tempo no h exposio.) Esse estilo de vida, nem sempre opcional, leva incorporao do rudo s nossas vidas, como se fosse algo natural e, portanto, inofensivo. Esse comportamento, bastante nocivo sade, torna-se mais perigoso quando se trata de rudo no ambiente de trabalho, pela sua intensidade, tempo de exposio e efeitos combinados com outros fatores de risco, como produtos qumicos ou vibrao (SILVA, 2002). (Destaque-se que som energia em vibrao. De um modo geral, na grande maioria das empresas onde h um mdico do trabalho, h um PCMSO e um PPRA. Havendo SESMT, o

Engenheiro de Segurana do Trabalho, em conjunto com a Medicina do Trabalho realizam o controle ambiental e biolgico dos trabalhadores. Em havendo tal controle, impensvel que, bem conduzidos os programas mdicos e de engenharia, algum possa trabalhar deliberadamente exposto a este o aquele risco no trabalho, salvo situaes tipicamente acidentais. Tanto que, se fosse verdadeiro o absurdo conceito defendido por alguns, de que toda perda auditiva surgida ou agravada durante a vigncia de um pacto laboral fosse uma Perda Auditiva Ocupacional, obrigatoriamente quase a totalidade dos trabalhadores das empresas que possuem nvel elevado de presso sonora, como um dos riscos possveis no trabalho, teria perdas auditivas com as caractersticas descritas na literatura como atribuveis a tal condio de risco. No se pode confundir algum em risco de exposio a um determinado fator de risco como estando obrigatoriamente exposto. No fosse assim a legislao no falaria em neutralizao de risco.) Agentes qumicos ou ambientais podem, em alguns casos, causar perdas auditivas com as mesmas caractersticas audiomtricas das perdas por rudo (MORATA; LEMASTERS, 1995), (desde Sataloff, R.T: The 4,000-Hz. Audiomtric Dip Ear. Nose & Throat Journal, vol 59, june 1980, 24-32., sabe-se que diversas alteraes podem levar a perfis audiomtricos como os encontrados nas perdas auditivas por nveis elevados de presso sonora, inclusive o uso de medicamentos ototxicos, que so agentes qumicos) havendo alta variabilidade entre os casos, a qual pode ser atribuda aos seguintes fatores: multiplicidade de produtos qumicos existentes (com diferentes estruturas moleculares), diferenas entre ambientes de trabalho, infinitas combinaes de produtos qumicos e variaes na intensidade e nos parmetros de exposio aguda, intermitente ou crnica. (multiplicidade de fatores que no permitam um estudo controlado, impedem o estabelecimento do grau de participao de cada um dos agentes citados na ocorrncia de um determinado evento. Quando um hiptese no se confirma, insistir na mesma sem mudana da metodologia empregada, ou meramente repetindo ad nauseam o que j se sabe, j se tornou bvio, sobre um determinado assunto fora do contexto que se pretende provar, no pode ser entendido como sendo a expresso de uma verdade.Tal repetio sem evidncias no passa de mera especulao. Ou seja sem parmetros para o estabelecimento de um nexo causal no permitem que se atribua, como querem alguns, uma relao de causa e efeito. Repetindo o que j disseram: Mais pesquisas devem ser feitas para se chegar a alguma concluso mas, por favor, aqueles que se interessem pelo assunto, mudem o desenho dos estudos. No repitam trabalhos j feitos mudando o ttulo e a ordem da apresentao.) As investigaes publicadas at o momento indicam que os efeitos dos solventes podem ser detectados a partir de dois ou trs anos de exposio, mais precocemente do que os efeitos do rudo (MORATA et al., 1993; MORATA; DUNN; SIEB, 1997). Um outro estudo, entretanto, somente detectou efeito significante dos solventes a partir de cinco anos de exposio (JACOBSEN et al., 1993). A questo da latncia depende, certamente, do produto em considerao e das caractersticas da exposio, e necessita ser explorada mais extensivamente. As propriedades ototxicas de produtos qumicos industriais e a interao destes com o rudo somente foram investigadas para um nmero reduzido de substncias. Neste cenrio, devem ser obtidas informaes sobre a toxicidade e neurotoxicidade das exposies qumicas e das queixas apresentadas pelas populaes expostas. Estas serviro para uma avaliao preliminar de risco potencial audio, para que ento seja possvel a tomada de decises

quanto s medidas de avaliao e preveno a serem adotadas. (se como foi dito na introduo: esse Protocolo destinado a toda rede de ateno sade do SUS, que dever iniciar um trabalho de identificao e notificao dos casos de perdas auditivas relacionadas ao trabalho, optou-se por restringir esses casos Pair, no se v a utilidade nem a necessidade de ser abordado especulativamente as possveis perdas ocupacionais por agentes qumicos, salvo se a inteno de promover e divulgar alguns dos autores dos trabalhos citados). O som definido como qualquer perturbao vibratria em um meio elstico, que produza sensao auditiva (MERLUZZI, 1981). O rudo um sinal acstico aperidico, originado da superposio de vrios movimentos de vibrao com diferentes freqncias que no apresentam relao entre si (FELDMAN; GRIMES, 1985). (Ressalte-se que rudo no contexto em que est sendo apresentado nesse documento, tambm som) Portanto, do ponto de vista da Acstica Fsica, podemos dizer que a definio de rudo englobada pela definio de som. Em relao a Psicoacstica, enquanto o som utilizado para descrever sensaes prazerosas, o rudo usado para descrever sons indesejveis ou desagradveis, o que traz um aspecto de subjetividade sua definio.(Ressalte-se que som ou rudo a sua energia sonora e o tempo de exposio a ela , sem dvida, o fator determinante para o desencadeamento ou agravamento de uma leso auditiva) Quando o rudo intenso e a exposio a ele continuada, em mdia 85dB(A) por oito horas por dia, ocorrem alteraes estruturais na orelha interna, que determinam a ocorrncia da Pair (CID 10 H83.3). (os autores desconhecem ou fingem desconhecer a tabela por eles mesmo inserida no presente documento onde se l no ttulo e nas colunas: Tabela 1 - Limites de Tolerncia (LTs) para rudo contnuo ou intermitente (NR15) e logo abaixo, na segunda coluna: Mxima exposio diria permissvel. Que pretendem com isso? Esclarecer ou confundir? Onde est a verdade? De onde obtiveram elementos para a afirmao de que Quando o rudo intenso e a exposio a ele continuada, em mdia 85dB(A) por oito horas por dia, ocorrem alteraes estruturais na orelha interna, que determinam a ocorrncia da Pair) A Pair (insistem no conceito equivocado) o agravo mais freqente sade dos trabalhadores, estando presente em diversos ramos de atividade, principalmente siderurgia, metalurgia, grfica, txteis, papel e papelo, vidraria, entre outros. Alm dos sintomas auditivos freqentes quais sejam perda auditiva, dificuldade de compreenso de fala (?), zumbido e intolerncia a sons intensos (?) (A que magnitude de perda auditiva se referem os autores?) , o trabalhador portador de Pair tambm apresenta queixas, como cefalia, tontura, irritabilidade e problemas digestivos, entre outros. (s os de PAIR? Desconhecem os autores as queixas ambulatrias dos servios de medicina do trabalho, de trabalhadores que no so oriundos de siderurgia, metalurgia, grfica, txteis, papel e papelo, vidraria, entre outros, e que apresentam tambm essas queixas?) Morata e Lemasters (2001) observam a importncia de estudos sobre a Pair, utilizando o mtodo epidemiolgico (?), o que traz confiabilidade aos resultados obtidos e permite a reproduo desses mesmos estudos.(Recomenda-se que sigam o que recomendam nessa citao) Quando a exposio ao rudo (a nveis elevados de presso sonora, s para ficar claro.) de forma sbita e muito intensa, pode ocorrer o trauma acstico, lesando, temporria ou definitivamente, diversas estruturas do ouvido. Outro tipo de alterao auditiva provocado pela exposio ao rudo intenso a mudana transitria de limiar, que se caracteriza por

uma diminuio da acuidade auditiva que pode retornar ao normal, aps um perodo de afastamento do rudo (de descanso auditivo, que pode at ser em um ambiente sossegado, com o ar refrigerado ou o aquecedor ligado, dependendo da temperatura do ambiente, e fazendo rudo sem problemas para a audio.). A Norma Regulamentadora n. 15 (NR-15), da Portaria MTb n. 3.214/1978 (BRASIL, 1978), estabelece os limites de exposio a rudo contnuo, conforme a Tabela 1, a seguir.(Mais uma vez: prestem ateno no ttulo da tabela.).

O limite de tolerncia para rudo do tipo impacto ser de 130dB(A),de acordo com a NR-15. Nos intervalos entre os picos, o rudo existente dever ser avaliado como rudo contnuo. Como conseqncia exposio continuada a rudo elevado, o trabalhador pode apresentar a Pair.

2 ESCOPO 2.1 Definio Perda Auditiva Induzida por Rudo (Pair) a perda provocada pela exposio por tempo prolongado ao rudo. (Equvoco conceitual inadmissvel.) Configura-se como uma perda auditiva do tipo neurossensorial, geralmente bilateral, irreversvel e progressiva com o tempo de exposio ao rudo (CID 10 H 83.3). Rudo um atributo subjetivo de um som. No fator detrminante de leso. O nvel de presso sonora, quando acima dos limites de tolerncia determinados o fator correto determinante.) Consideram-se como sinnimos: perda auditiva por exposio ao rudo no trabalho, perda auditiva ocupacional, surdez profissional, disacusia ocupacional, perda auditiva induzida por nveis elevados de presso sonora, (Uma conceituao incorreta no pode ser considerada sinnimo da correta) perda auditiva induzida por rudo ocupacional, perda auditiva neurossensorial por exposio continuada a nveis elevados de presso sonora de origem ocupacional. (Uma conceituao incorreta no pode ser considerada sinnimo da correta) 2.2 Tipo de protocolo Este tipo de protocolo tem a funo de articulao, no mbito do SUS, de aes de preveno, promoo, diagnstico, tratamento, reabilitao e vigilncia em sade do trabalhador, urbano e rural, independentemente do vnculo empregatcio e do tipo de insero no mercado de trabalho. 2.3 Pblico-Alvo Este Protocolo se destina a todos os profissionais de sade da rede SUS, nos seus trs nveis de ateno, e a outros que lidam com os diversos aspectos decorrentes da perda auditiva, tais como assistentes sociais, auditores fiscais, enfermeiros, engenheiros, epidemiologistas, fisioterapeutas, fonoaudilogos, peritos, profissionais da rea de Vigilncia em Sade do Trabalhador, mdicos, toxicologistas, qumicos, etc. 2.4 Objetivo Este Protocolo tem como objetivo auxiliar os profissionais da rede do SUS a identificar e notificar os casos de Pair, conforme determina a Portaria n. 777, de 28/4/04 (BRASIL, 2004), bem como dar subsdios aos rgos de vigilncia para intervenes nos ambientes de trabalho. (a notificao somente dever ser feita em caso de nexo entre a leso auditiva e o ambiente de trabalho NEXO LABORAL vide NR7. Os demais casos faro parte do Relatrio Anual do PCMSO e devero ser encaminhados ao mdico Otorrinolaringologista para diagnstico e tratamento quando possveis) 2.5 Benefcios A adoo do Protocolo estabelece a utilizao de critrios definidos (?) em consenso por especialistas (?) e permite uniformidade no tratamento e na leitura epidemiolgica dos dados (?), o que contribuir para a identificao da real magnitude de casos de perda auditiva em trabalhadores relacionados exposio ao rudo e/ou s substncias qumicas no Brasil (onde est escrito isso nos objetivos?, e permitir iniciar um processo de vigilncia no Pas (?). A partir da notificao da Pair, ser possvel conhecer sua prevalncia para tornar eficaz qualquer

planejamento de aes de capacitao e organizao de recursos (?)em funo da capacidade instalada necessria para prevenir e diagnosticar Pair, assim como reabilitar os portadores dessa doena(?). Essas aes poderiam evitar que inmeros trabalhadores fossem excludos do mercado de trabalho (?), o que gera graves conseqncias ao Pas, apesar de no apresentarem incapacidade por serem portadores de perda auditiva.(Grifos nossos Afinal exclui ou no exclui? Gera ou no gera incapacidade?) 3 EPIDEMIOLOGIA Os dados epidemiolgicos sobre perda auditiva no Brasil so escassos e referem-se a determinados ramos de atividades e, portanto, no h registros epidemiolgicos que caracterizem a real situao. Os dados disponveis sobre as ocorrncias do uma idia parcial da situao de risco relacionada perda auditiva. Estima-se que 25% da populao trabalhadora exposta (BERGSTRM; NYSTRM, 1986; CARNICELLI, 1988; MORATA, 1990; PRSPERO,1999) seja portadora de Pair em algum grau. Apesar de ser o agravo mais freqente sade dos trabalhadores, ainda so pouco conhecidos seus dados de prevalncia no Brasil. (?) Isso refora a importncia da notificao, que torna possvel o conhecimento da realidade e o dimensionamento das aes de preveno e assistncia necessrias. 4 METODOLOGIA DE ELABORAO DO PROTOCOLO Elaborao, envio e anlise de questionrio enviado aos Cerests, para conhecer suas experincias e necessidades em relao aos casos de Pair. (?)Se ainda no sabem fazer o diagnstico, como esperar que saibam o que precisam? Reviso bibliogrfica e elaborao do texto-base. Reunio com especialistas para avaliao do documento-base. Envio para publicao e consulta pblica. Reviso ps-consulta pblica. Redao final. 5 RECOMENDAES 5.1 Diagnstico 5.1.1 Efeitos auditivos da exposio ao rudo (?) A maior caracterstica da Pair a degenerao das clulas ciliadas do rgo de Corti. Recentemente tem sido demonstrado o desencadeamento de leses e de apoptose celular em decorrncia da oxidao provocada pela presena de radicais livres formados pelo excesso de estimulao sonora ou pela exposio a determinados agentes qumicos. Esses achados tm levado ao estudo de substncias e condies capazes de proteger as clulas ciliadas cocleares contra as agresses do rudo e dos produtos qumicos (OLIVEIRA, 2001, 2002; HYPPOLITO, 2003). Em 1998, o Comit Nacional de Rudo e Conservao Auditiva definiu como caractersticas da Pair: Ser sempre neurossensorial, uma vez que a leso no rgo de Corti da orelha interna. Ser geralmente bilateral, com padres similares. Em algumas situaes, observam-se diferenas entre os graus de perda das orelhas. Geralmente, no produzir perda maior que 40dB(NA) nas freqncias baixas e que 75dB(NA) nas altas. A sua progresso cessa com o fim da exposio ao rudo intenso. A presena de Pair no torna a orelha mais sensvel ao rudo; medida que aumenta o limiar, a

progresso da perda se d de forma mais lenta. A perda tem seu incio e predomnio nas freqncias de 3, 4 ou 6 kHz, progredindo, posteriormente, para 8, 2, 1, 0,5 e 0,25 kHz. Em condies estveis de exposio, as perdas em 3, 4 ou 6 kHz, geralmente atingiro um nvel mximo, em cerca de 10 a 15 anos. O trabalhador portador de Pair pode desenvolver intolerncia a sons intensos, queixar-se de zumbido e de diminuio de inteligibilidade da fala, com prejuzo da comunicao oral. O American College of Occupational and Environmental Medicine (Acoem), em 2003, apresenta como principais caractersticas da Pair: Perda auditiva sensrio-neural com comprometimento das clulas ciliadas da orelha interna. Quase sempre bilateral. Seu primeiro sinal um rebaixamento no limiar audiomtrico de 3, 4 ou 6kHz. No incio da perda, a mdia dos limiares de 500, 1 e 2kHz melhor do que a mdia de 3,4 ou 6kHz. O limiar de 8kHz tem que ser melhor do que o pior limiar. Em condies normais, apenas a exposio ao rudo no produz perdas maiores do que 75dB em freqncias altas e do que 40dB nas baixas. A progresso da perda auditiva decorrente da exposio crnica maior nos primeiros 10 a 15 anos e tende a diminuir com a piora dos limiares. Evidncias cientficas indicam que a orelha com exposies prvias a rudo no so mais sensveis a futuras exposies. Uma vez cessada a exposio, a Pair no progride. O risco de Pair aumenta muito quando a mdia da exposio est acima de 85dB(A) por oito horas dirias. (Afinal acima de 80 ou de 85 dB?) As exposies contnuas so piores do que as intermitentes, porm, curtas exposies a rudo intenso tambm podem desencadear perdas auditivas. Quando o histrico identificar o uso de protetores auditivos, deve ser considerada a atenuao real do mesmo, assim como a variabilidade individual durante o seu uso. (OOPS, onde que foi dito como que se faz isso mesmo?) A deficincia auditiva provocada pela exposio continuada a rudo pode provocar diversas limitaes auditivas funcionais, as quais referem-se, alm da alterao da sensibilidade auditiva, s alteraes de seletividade de freqncia, das resolues temporal e espacial, do recrutamento e do zumbido (SAMELLI, 2004). A alterao da seletividade de freqncia provoca dificuldades na discriminao auditiva. (em que freqncias?) Essa leso provoca aumento do tempo mnimo requerido para resolver um evento sonoro (resoluo temporal), o que, principalmente associado com a reverberao dos ambientes de trabalho (se for em campo aberto, no h reverberao), provoca limitao da capacidade do portador de Pair em reconhecer sons (BAMFORD; SAUNDERS, 1991) (novidade? Principalmente aqueles nas freqncias onde h perda). Quando o indivduo portador de uma Pair, que tem como caracterstica ser neurossensorial, ocorre uma reduo na faixa dinmica entre o limiar auditivo e o limiar de desconforto, provocando um aumento na ocorrncia de recrutamento (fenmeno de crescimento rpido e anormal da sensao de intensidade sonora) e, portanto, um aumento da sensao de desconforto. Isso comum nos ambientes de trabalho com elevados nveis de presso sonora. (E, diga-se de passagem, em qualquer Cortipatia, no exclusividade da PAIR).O zumbido um dos sintomas mais comumente relatados pelos portadores de Pair, e provoca muito incmodo (KANDEL; SCHWARTZ; JUSSEL, 2003). Ele definido como sendo a manifestao do mau funcionamento, no processamento de sinais auditivos envolvendo componentes perceptuais e psicolgicos (VESTERAGER, 1997). Num estudo com 3.466 trabalhadores requerentes de indenizao por Pair, Mc Shane, Hyde Alberti (1988) observaram uma prevalncia de zumbido de 49,8%. Destes, 29,2% afirmaram que o zumbido era o problema principal. As dificuldades de compreenso de fala so as mais relatadas pelo trabalhador portador de Pair, cujo padro de fala poder sofrer alteraes,de acordo com o grau de perda

auditiva .(o zumbido uma das queixas mais freqentes em otologia. Vrias so as causa determinantes. Segundo o Instituto de Pesquisas Neurootolgicas para Investigaco do paladar, Olfato, Audio e Equilbrio (4-G-F) BAD KISSINGEN ALEMANHA, Diferentes provas neurofisiolgicas aplicadas em pacientes com tnnitus ou acfenos nos permitiram determinar que em 24% o tnnitus tem origem perifrica. Em 35% se origina de disfunes ou leses do tronco cerebral, enquanto em 41% dos pacientes tem uma localizao supratentorial ou cortical. Ou seja, muitas causa tm de ser pesquisadas em portadores de zumbidos e o fator perifrico representa to somente 24% das causas. No privilgio da PAIR) 5.1.2 Efeitos no-auditivos da exposio ao rudo O rudo certamente no o nico fator presente no ambiente de trabalho capaz de desencadear efeitos nocivos sade em geral, como nervosismo, irritabilidade, cefalia, insnia, alteraes circulatrias, alterao de viso, alteraes gastrointestinais, entre outros apontados como efeitos no-auditivos. (Ateno ao que foi dito: No o nico fator) Quando o consideramos como um fator de estresse, fica mais fcil a compreenso da sintomatologia apresentada. O estresse definido por Selye (1936), como sendo uma resposta no especfica do corpo a qualquer exigncia feita sobre ele; o conjunto de defesas do corpo contra qualquer forma de estmulo nocivo. Portanto, estresse no doena e sim tentativa de adaptao (reao de luta ou fuga). Os fatos em si no so estressantes, a forma como cada indivduo interpreta e reage a eles que os torna estressantes. Por isso, o estresse depende da relao entre a pessoa e o ambiente ( individual), que pode estar sobrecarregando ou excedendo os seus recursos e ameaando o seu bem estar. A sintomatologia do estresse dividida em trs etapas: na primeira, chamada de reao de alarme, observa-se aumento de presso sangnea, de freqncia cardaca e respiratria, e diminuio da taxa de digesto; na segunda etapa, chamada de reao de resistncia, o corpo comea a liberar estoques de acar e gordura, esgotando seus recursos, o que provoca cansao, irritabilidade, ansiedade, problemas de memria e surgimento de doenas agudas como gripes; na terceira etapa, a da exausto, os estoques de energia so esgotados, tornando o indivduo cronicamente estressado, observando-se, ento, insnia, erros de julgamento, mudanas de personalidade, doenas crnicas coronarianas, respiratrias, digestivas, mentais e outras (STELLMAN; DAUM, 1975). So definidos como estressores psicossociais do ambiente de trabalho: a) Sobrecarga quantitativa: muito a fazer; excessiva presso de tempo. b) Sobrecarga qualitativa: contedo da tarefa muito limitado; ausncia de variaes no trabalho; baixa demanda de criatividade; poucas oportunidades de interao social. c) Ausncia de controle sobre o ambiente e sobre a organizao do trabalho. d) Ausncia de suporte social: relaes inadequadas no trabalho e em casa. Portanto, podemos concluir que, como o rudo um agente de risco potencialmente estressor, pode trazer, como efeitos nocivos sade, no s os auditivos, mas toda uma gama de sintomatologia relacionada ao estresse, e que faz parte dos chamados efeitos no-auditivos. (OOPS! Cuidado com os silogismos. Nem tudo que reluz ouro, nem tudo que balana cai e nem s o rudo pode ser responsvel por tudo que acontece ao trabalhador! No h nenhum estudo confivel que possa afirmar tal premissa de forma incontestvel!) Dentro desses efeitos, fundamental esclarecer melhor, aqueles relacionados comunicao, importante conseqncia da perda auditiva na vida do trabalhador, que se caracteriza tanto como uma das conseqncias da leso auditiva como tambm, diretamente, um fator de estresse. De acordo com os estudos de Htu, Lalande e Getty (1987), o trabalhador apresenta, como conseqncias da Pair: Em relao percepo ambiental: dificuldades para ouvir sons de alarme, sons domsticos, dificuldade para compreender a fala em grandes salas (igrejas, festas), necessidade de alto volume

de televiso e rdio. Problemas de comunicao: em grupos, lugares ruidosos, carro, nibus, telefone. Esses fatores podem provocar os seguintes efeitos: Esforo e fadiga: ateno e concentrao excessiva durante a realizao de tarefas que impliquem a discriminao auditiva. Ansiedade: irritao e aborrecimentos causados pelo zumbido, intolerncia a lugares ruidosos e a interaes sociais, aborrecimento pela conscincia da deteriorao da audio. Dificuldades nas relaes familiares: confuses pelas dificuldades de comunicao, irritabilidade pela incompreenso familiar. Isolamento. Auto-imagem negativa: v-se como surdo, velho ou incapaz. (Assim sendo, todo deficiente auditivo necessitaria de tratamento psiquitrico! Conheo alguns que se sentiriam ofendidos com tais afirmaes!) Sintetizando, Seligman (2001) indica como sinais e sintomas da Pair: a) Auditivos: Perda auditiva. Zumbidos. Dificuldades no entendimento de fala. Outros sintomas auditivos menos freqentes: algiacusia, sensao de audio abafada, dificuldade na localizao da fonte sonora. b) No-auditivos: Transtornos da comunicao. Alteraes do sono. Transtornos neurolgicos. Transtornos vestibulares. Transtornos digestivos. Transtornos comportamentais. c) Outros efeitos do rudo Transtornos cardiovasculares Transtornos hormonais 5.2 Avaliao da Pair A avaliao do trabalhador exposto (ressalte-se EXPOSTO - No protegido ou insuficientemente protegido) a rudo (NPSE) consta de avaliao clnica e ocupacional, na qual pesquisa-se a exposio ao risco, (se est exposto, o diagnstico j est feito!) pregressa e atual, considerando-se os sintomas caractersticos, descritos anteriormente. importante o detalhamento da exposio, para que seja possvel buscar relaes entre a exposio e os sinais e sintomas. (se est exposto, o diagnstico j est feito!) Dessa forma, a anamnese ocupacional configura-se como instrumento fundamental para a identificao do risco.(???) (se est exposto, o diagnstico j est feito!) O conhecimento sobre o ambiente de trabalho tambm pode ser feito por meio de visita ao local, avaliao de laudos tcnicos da prpria empresa e informaes sobre fiscalizaes, alm do relato do paciente. 5.2.1 A avaliao dos efeitos auditivos da Pair Para a confirmao da existncia de alteraes auditivas, fundamental a realizao da avaliao audiolgica. A avaliao audiolgica formada por uma bateria de exames: Audiometria tonal por via area. Audiometria tonal por via ssea.

Logoaudiometria. Imitanciometria. Essa avaliao deve ser feita sob determinadas condies, estabelecidas pela Portaria n. 19, da Norma Regulamentadora n. 7 (NR-7): Utilizao de cabina acstica. Utilizao de equipamento calibrado. Repouso acstico de 14 horas. Profissional qualificado para a realizao do exame (mdico ou fonoaudilogo). Essas condies so fundamentais para que o exame seja confivel, principalmente considerandose que a audiometria tonal um exame subjetivo. A necessidade do repouso auditivo se d em funo da existncia da Mudana Temporria de Limiar (MTL), que ocorre aps exposio ao rudo e que pode ser confundida com uma Pair. (o que repouso auditivo?) Alm desses fatores, definidos como extrnsecos ao exame, existem os fatores intrnsecos, que se referem ao paciente e suas condies gerais, motivao, inteligncia, ateno, familiaridade com a tarefa, interpretao da instruo do exame. O resultado ser compatvel com Pair quando apresentar as caractersticas descritas anteriormente. (s com essas caractersticas?) Existem vrias classificaes para avaliao da Pair, mas nenhuma delas, na atualidade, consegue resolver todos os problemas de uma interpretao tcnica e cientificamente fundamentada. Mais complexa ainda a aplicabilidade destes critrios, sob o aspecto da classificao dos graus de incapacidade laborativa com finalidade mdico-pericial (MENDES, 2003). 5.2.2 Avaliao dos efeitos no-auditivos da Pair A avaliao dos efeitos no-auditivos da exposio ao rudo est relacionada com o significado da perda de audio e suas conseqncias na vida diria do indivduo.(?) Essa avaliao se faz necessria para indicar de que forma e quanto essa perda auditiva est interferindo na vida pessoal e profissional do indivduo, possibilitando o real dimensionamento do problema, assim como direcionando possveis aes de reabilitao. Ela pode ser feita utilizando-se a prpria anamnese ocupacional para caracterizao dos sintomas no-auditivos que podem estar relacionados exposio ao rudo e prpria perda auditiva, assim como outros instrumentos padronizados especficos (?) para o levantamento de dificuldades de vida diria (principalmente comunicao) como questionrios de auto-avaliao. Outro importante instrumento a Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade, publicada em 2003 pela Organizao Mundial da Sade e Organizao PanAmericana da Sade. O objetivo dessa classificao proporcionar bases cientficas para a compreenso e o estudo da sade e dos casos relacionados sade. Ela fornece uma descrio de situaes relacionadas ao funcionamento humano e suas restries, envolvendo funes e estruturas corporais e atividades e participao, relacionados s aes tanto individuais como coletivas. Embora seja bastante adequada, essa classificao ainda no de uso corrente no SUS. 5.3 Diagnstico diferencial importante diferenciar a Pair de outros agravos auditivos que, apesar de terem o mesmo agente etiolgico, tambm com possibilidade de ocorrncia no ambiente de trabalho, possuem caractersticas diferentes (????????!) e no so objetos deste Protocolo. Esses agravos so descritos abaixo para conhecimento. 5.3.1 Trauma acstico uma perda auditiva sbita, decorrente de uma nica exposio a rudo intenso (HUNGRIA, 1995). Quando ocorre uma exploso, a descompresso

brusca e violenta pode acarretar dor e leses simultneas da orelha mdia, como rotura da membrana timpnica e/ou desarticulao dos ossculos, assim como distrbios vestibulares (vertigem e perturbaes de equilbrio). Nesse caso, o som chegar com menor energia na orelha interna, lesando menos essa regio. Geralmente, a intensidade sonora capaz de provocar trauma acstico de 120dB(NA) ou 140dB(NPS), tendo como origem exploses de fogos de artifcios, disparos de armas de fogo, rudo de motores a exploso e alguns tipos de mquinas de grande impacto. (no pode ser relacionado ao trabalho?) O elemento causador dessa perda auditiva , geralmente, muito traumtico e a pessoa envolvida no tem dificuldade em especificar o incio do problema auditivo. Normalmente, alm da perda auditiva que percebida de imediato, o paciente costuma relatar a presena de zumbido. Pode ocorrer uma melhora dos sintomas, aps alguns dias. recomendvel a realizao de avaliao audiolgica, imediatamente depois de ocorrido o trauma, com repetio em intervalos aumentados, at a observao da estabilizao do quadro audiolgico. 5.3.2 Mudana Transitria de Limiar (MTL) Tambm conhecida como TTS (Temporary Treshold Shift), uma elevao do limiar de audibilidade que se recupera gradualmente, aps a exposio ao rudo (SANTOS; MORATA, 1994). As variaes na MTL ainda so controversas, mas, de maneira geral, observa-se que: 1 - Os rudos de alta freqncia so mais nocivos que os de baixa freqncia, principalmente na faixa entre 2kHz a 6kHz. (Isso se explica: A impedncia do ouvido mdio maior para os sons de baixa freqncia o que contribui para tornar o ouvido mais sensvel aos sons prximos aos 4KHz, freqncia para a qual o ouvido humano melhor no indivduos com audio normal.) 2 - A MTL comea a partir de uma exposio a 75dB (A) e, acima desse nvel, ela aumentar proporcionalmente ao aumento de intensidade e durao do rudo.(?) 3 - A exposio contnua mais nociva do que a interrompida. 4 - A suscetibilidade individual segue uma distribuio normal. Segundo Merluzzi (1981), a recuperao dos limiares auditivos tem um andamento proporcional ao logaritmo do tempo, sendo que a maior parte da MTL recuperada nas primeiras duas a trs horas. O restante da recuperao pode levar at 16 horas para se completar, dependendo da intensidade do estmulo. So observadas discretas alteraes intracelulares, edema das terminaes nervosas junto s clulas ciliadas, alteraes vasculares, qumicas e exausto metablica, alm da diminuio da rigidez dos estereoclios, que ocasionam uma reduo na capacidade das clulas em perceberem a energia sonora que as atingem (SANTOS; MORATA, 1994).(citando quem?) Essas alteraes podem ser reversveis, de acordo com o tempo e a intensidade da exposio. A fadiga auditiva dessas estruturas pode ser considerada anormal quando a mudana de limiar permanece por mais de 16 horas, aps o trmino da exposio. 5.3.3 Situaes possveis no diagnstico a) Quando o diagnstico for feito a partir de apenas uma avaliao audiolgica, deve-se considerar, principalmente que: O tipo de perda auditiva sempre neurossensorial. A perda auditiva geralmente bilateral, com padres similares, podendo, em alguns casos, haver diferenas entre os graus de perda das orelhas. Geralmente, no produz perda maior que 40dB(NA) nas freqncias baixas e que 75 dB(NA) nas altas. O trabalhador portador de Pair pode desenvolver intolerncia a sons intensos, queixar-se de zumbido e diminuio de inteligibilidade da fala, com prejuzo da comunicao oral.(em que magnitude de perda?)

b) Quando houver avaliaes audiolgicas anteriores, estas devem ser comparadas, procurando observar a ocorrncia de progresso da perda auditiva, que na Pair tem seu incio e predomnio nas freqncias de 3, 4 ou 6kHz, progredindo, posteriormente para 8, 2, 1, 0,5 e 0,25kHz. Da mesma forma, deve ser considerado que, em condies estveis de exposio, as perdas em 3, 4 ou 6kHz, geralmente atingiro um nvel mximo, em cerca de 10 a 15 anos. O diagnstico dever, portanto, englobar a avaliao clnica e ocupacional (sempre), seguida de avaliao audiolgica, podendo ser feito em qualquer dos nveis de ateno sade do SUS .(?) 5.3.4 Exposio ao rudo no relacionada ao trabalho freqente a exposio de trabalhadores ao rudo em atividades de lazer. Por apresentarem configurao clnica e audiolgica semelhante (so idnticas, uma vez que o agente etiogico o mesmo, ou seja o nvel de presso sonora acima dos limites tolerados pelo indivduo, e no o rudo) a das perdas auditivas relacionadas ao trabalho, devem sempre ser lembradas e pesquisadas. Hbitos exagerados com msica, prtica de tiro e caa, esportes que envolvem motores, oficinas caseiras, entre outros so itens obrigatrios da anamnese (IBAEZ; SCHNEIDER; SELIGMAN, 2001). 5.4 Tratamento e reabilitao No existe at o momento tratamento para Pair. O fundamental, alm da notificao que dar incio ao processo de vigilncia em sade, o acompanhamento da progresso da perda auditiva por meio de avaliaes audiolgicas peridicas. Essas avaliaes podem ser realizadas em servio conveniado da empresa onde o trabalhador trabalha ou na rede pblica de sade, na ateno secundria ou terciria, que dispuser do servio. A reabilitao pode ser feita por meio de aes teraputicas individuais e em grupo, a partir da anlise cuidadosa da avaliao audiolgica do trabalhador. Esse servio poder ser realizado na ateno secundria ou terciria, desde que exista o profissional capacitado, o fonoaudilogo. importante esclarecer que a Pair no provoca incapacidade para o trabalho, entretanto, pode ocasionar limitaes na realizao de tarefas diversas. Cada caso dever ser avaliado em relao s dificuldades apresentadas para orientar as aes de reabilitao do trabalhador e adequao do ambiente de trabalho. 5.5 Preveno Sendo o rudo um risco presente nos ambientes de trabalho, as aes de preveno devem priorizar esse ambiente. Como descrito anteriormente, existem limites de exposio preconizados pela legislao, bem como orientaes sobre programas de preveno e controle de riscos, os quais devem ser seguidos pela empresa. Cabe ao Ministrio do Trabalho, por meio das Delegacias Regionais do Trabalho (DRT), e ao servio de vigilncia sade a fiscalizao do cumprimento da legislao pertinente. Para isso, fundamental que primeiro seja feita uma detalhada observao do processo produtivo, por meio da qual sero localizados os pontos de maior risco auditivo (considerando-se tambm nmero e idade dos expostos), o tipo de rudo, as caractersticas da funo e os horrios de maior ritmo de produo. Essas informaes so obtidas pela observao direta, levantamento de documentao da empresa e conversa com os trabalhadores. As empresas devem manter, de acordo com as Normas Regulamentadoras do Ministrio do Trabalho, um Programa de Preveno de Riscos Ambientais (PPRANR9), no qual os diversos riscos existentes no trabalho devem ser identificados e quantificados para, a partir dessa informao, direcionar as aes do Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO-NR7), que proceder s avaliaes de sade dos trabalhadores. (ento as NRs, felizmente, continuam valendo.) Em relao ao risco rudo, existe um programa especfico para seu gerenciamento, o qual esquematicamente pode ser assim apresentado (FIORINI; NASCIMENTO, 2001):

1. Designao de responsabilidade: momento de atribuio de responsabilidades para cada membro da equipe envolvido. 2. Avaliao, gerenciamento e controle dos riscos: etapa na qual, a partir do conhecimento da situao de risco, so estabelecidas as metas a serem atingidas. 3. Gerenciamento audiomtrico: estabelece os procedimentos de avaliao audiolgica e seguimento do trabalhador exposto a rudo. 4. Proteo auditiva: anlise para escolha do tipo mais adequado de proteo auditiva individual para o trabalhador. 5. Treinamento e programas educacionais: desenvolvimento de estratgias educacionais e divulgao dos resultados de cada etapa do programa. 6. Auditoria do programa de controle: garante a contnua avaliao da eficcia das medidas adotadas. As aes de controle da Pair esto relacionadas ao controle do rudo. So as medidas de controle da exposio na fonte, na trajetria e no indivduo. Alm dessas, podemos dispor de medidas organizacionais, como reduo de jornada, estabelecimento de pausas e mudana de funo. A avaliao audiolgica peridica permite o acompanhamento da progresso da perda auditiva, que pode variar de acordo com a intensidade e com o tempo de exposio, alm da suscetibilidade individual. A velocidade da progresso da perda auditiva determinar a eficcia das medidas de proteo tomadas e a necessidade da aplicao de outras. Os efeitos extra-auditivos devem ser considerados nessa avaliao, apesar de no serem previstos pela legislao. As aes educativas junto aos trabalhadores, para que compreendam a dimenso do problema e as formas de evit-lo, so fundamentais no controle da Pair. A avaliao constante do programa importante para verificar sua eficcia. A melhor forma de preveno a informao. Portanto, ao saber que o rudo provoca perda auditiva e que sua acuidade auditiva deve ser acompanhada, o trabalhador j ficar mais sensibilizado para essa questo e poder buscar orientaes especializadas num Centro de Referncia de Sade do Trabalhador. Cabe, portanto, a todos os nveis de ateno sade, o acolhimento deste trabalhador, fornecendo as informaes bsicas e dando incio ao processo de diagnstico, notificao e acompanhamento do caso. Considerando-se que a perda auditiva irreversvel e progressiva e que poderia ser evitada com a eliminao ou reduo da exposio, fundamental que qualquer caso de Pair seja indicativo de necessidade de fiscalizao e interveno. O servio de assistncia sade, em qualquer nvel, deve orientar o trabalhador a respeito do risco auditivo e acompanhar sua condio auditiva no decorrer do tempo, dando subsdios aos servios de fiscalizao e recebendo outros casos, por eles encaminhados. 5.6 Notificao Todo caso de Perda Auditiva Induzida por Rudo (OCUPACIONAL) passvel de notificao compulsria pelo SUS, segundo parmetro da Portaria GM/MS/N. 777, de 28 de abril de 2004. Da mesma forma, todo caso (OCUPACIONAL) de PAIR deve ser comunicado Previdncia Social, por meio de abertura de comunicao de Acidente de Trabalho (CAT). Os exames audiomtricos dos trabalhadores avaliados devem ser includos, via web, no sistema de cadastro de exames audiomtricos. Tero acesso ao sistema (e a conseqente obrigatoriedade de incluso de todo exame audiomtrico realizado ou solicitado) os Centros de Referncia em Sade do Trabalhador e, aps pactuao mediada pela responsvel estadual, os servios especializados de otorrinolaringologia ou de audiologia, pblicos ou privados. As unidades bsicas de sade que realizarem notificaes de Pair devem enviar ao Cerest mais prximo cpia do exame para sua incluso.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS AMERICAN COLLEGE OF OCCUPATIONAL AND ENVIRONMENTAL MEDICINE; ACOEME EVIDENCE BASED STATEMENT. Noise induced hearing loss. J. Occup. Environ. Med., [S. l.], v.45, n. 6, jun. 2003. BAMFORD, J.; SAUNDERS, E. Hearing impairment, auditory perception and language disability. 2nd ed. San Diego, California: Singular Publishing Group, 1991. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 777, de 28 de abril de 2004. Dispe sobre os procedimentos tcnicos para a notificao compulsria de agravos sade do trabalhador em rede de servios sentinela especfica, no Sistema nico de Sade (SUS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 28 abr. 2004. Disponvel em: <http://www.anamt.org.br/downloads/portaria_777.pdf>. ______ . Ministrio da Sade. Portaria n. 2.437, de 7 de dezembro de 2005. Dispe sobre a ampliao e o fortalecimento da Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (Renast) no Sistema nico de Sade (SUS) e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 9 de dez. de 2005. ______. Ministrio do Trabalho. Portaria n 3.214, de 8 de Junho de 1978. Aprova as Normas Regulamentadoras - NR - do Captulo V, Ttulo II, da Consolidao das Leis do Trabalho, relativas a Segurana e Medicina do Trabalho. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, jun. 1978. ______. Ministrio do Trabalho. Portaria n 19 GM/SSSTb, de 9 de abril de 1998. Estabelece diretrizes e parmetros mnimos para avaliao e acompanhamento da audio em trabalhadores expostos a nveis de presso sonora elevados. Dirio Oficial da Unio, So Paulo, 22 abril. 1998. BERGSTRM, B.; NYSTRM, B. Development of hearing loss during long term exposure to occupational noise. Scand. Audiol., [S. l.], v. 15, p. 227-234, 1986. BESS, F. H.; FINLAYSON, P. B.; CHAPMAN, J. J. Pediatrics observation on noise level in infant incubators. Pediatrics, [S. l.], v. 63, n. 1, 1979. CARNICELLI, M. V. F. Audiologia preventiva voltada sade do trabalhador: organizao e desenvolvimento de um programa audiolgico numa indstria txtil da cidade de So Paulo. 1988. Dissertao (Mestrado) Pontifcia Universidade Catlica, So Paulo, 1988. CELANI, A. C. Brinquedos e seus nveis de rudo Rev. Dist. Com., [S. l.], v. 4, n. 1, p. 49-58, 1991. CELANI, A. C.; BEVILCQUA, M. C.; RAMOS, C. R. Rudo em escolas. Fono: Rev. Atual. Cient, [S. I.] v. 6, n. 2, p. 1-4, 1994. COMIT NACIONAL DE RUDO E CONSERVAO AUDITIVA. Perda auditiva induzida por rudo relacionada ao trabalho. Boletim, So Paulo, n. 1, 29 jun. 1994. Revisto em 14 nov. 1999. FELDMAN, A. S.; GRIMES, C. T. Hearing conservation in industry. Baltimore: The Williams & Wilkins, 1985. FERREIRA JR., M. Pair Perda Auditiva Induzida por Rudo: bom senso e consenso. So Paulo: VK, 1998. FIORINI, A. C.; NASCIMENTO, P. E. S. Programa de Preveno de Perdas Auditivas. In: NUDELMANN, A. A. et al. Pair Perda Auditiva Induzida pelo Rudo: volume II. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. FRANA, D. O rudo presente nas salas de aula em Curitiba: um assunto a ser refletido pelos fonoaudilogos. Rev. Soc. Bras. Fono., [S. l.], v. 4, n. 6, p. 65-67, jun. 2000. HARTIKAINEN, A. L. et al. Effect of occupational noise on the course and outcome of pregnancy. Scand. J. Work Environ. Health, [S. l.], v. 20, n. 6, p. 444-450, dec. 1994. HET, R.; LALANDE, M.; GETTY, L. Psycosocial disadvantages associated with occupational hearing loss as experienced in the family. Audiology, [S. l.], v. 26, p. 141-152, 1987.

HYPPOLITO, M. A. et al. Ototoxicidade da cisplatina e otoproteo pelo extrato de ginkgo biloba s clulas ciliadas externas: estudo anatmico e eletrofisiolgico. Rev. Bras. Otorrinolaringol., [S. l.], v. 69, n. 4, 2003. HUNGRIA, H. Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1995. IBAEZ, R. N.; SCHNEIDER, I. O.; SELIGMAN, J. Anamnese dos trabalhadores expostos ao rudo. In: NUDELMANN, A. A. et al. Pair Perda Auditiva Induzida pelo Rudo: volume II. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. JACOBSEN, P. et al. Mixed solvent exposure and hearing impairment: an epidemiological study of 3284 men: the Copenhagen male study. Occup. Med., [S. l.], v. 43, p. 180-184, 1993. KANDEL, E. R.; SCHWARTZ, J. H.; JESSEL, T. M. Princpios da neurocincia. So Paulo: [s.n.], 2003. LALANDE, N. M.; HET, R.; LAMBERT, J. Is occupational noise exposure during pregnancy a risk factor of damage to the auditory system of the fetus? American Journal of Industrial Medicine, Quebec, Canad, 1986. MC SHANE, D. P.; HYDE, M. L.; ALBERTI, P. W. Tinnitus prevalence in industrial hearing loss compensation claimants. Clin. Otol., [S. l.], v. 13, p. 323-330, 1988. MENDES, R. (Org.). Patologia do trabalho. So Paulo: Atheneu, 2003. MERLUZZI, F. Patologia da rumore. In: SARTORELLI, E. Trattato di medicina del lavoro. Pdua: Piccin Editore, 1981. v. 2. p.1119-1149. MORATA, T. C. An epidemiological study of the effects of exposure to noise and organic solvents on workers hearing and balance. 1990. Dissertao (Doutorado)University of Cincinnati, Cincinnati, 1990. MORATA, T. C. ; DUNN, D. ; SIEBER, K. Exposio ocupacional a rudo e solventes orgnicos. In: NUDELMANN, A. et al. (Org.). Pair Perda Auditiva Induzida pelo Ruido. Porto Alegre: [s.n.], 1997. v. 1. p. 189-201. MORATA, T. C.; LEMASTERS, G. K. Consideraes epidemiolgicas para o estudo de perdas auditivas ocupacionais. In: NUDELMANN, A. A.et al. Pair Perda Auditiva Induzida pelo Rudo. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. ______. Epidemiologic considerations in the evaluation of occupational hearing loss. Occup. Med.State Art. Rev., [S. I.], v. 10, n. 3, p. 641-56, 1995. MORATA, T. C. et al. Efeitos da exposico a rudo e tolueno na audio e equilibrio de trabalhadores. Acstica e Vibraes, [S. l.], v. 12, p. 2-16, 1993. NATIONAL INSTITUTE FOR OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH. Preventing occupational hearing loss: a pratical guide. Atlanta, 1996. Revised october 1996. NURMINEN, T.; KURPA, K. Occupational noise exposure and course of pregnancy. Scand. J. Environ. Health, [S. l.], v. 15, n. 2, p. 117-124, apr. 1989. NURMINEN, T. Female noise exposure, shift work and reproduction. J. Occup. Environ. Med., [S. l.], v. 37, n. 8, p. 945-950, aug. 1995. OLIVEIRA, J. A. A. Preveno e proteo contra perda auditiva induzida pelo rudo. In: NUDELMANN, A. A. et al. Pair Perda Auditiva Induzida pelo Rudo: volume II. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. OLIVEIRA, J. A. A.; CANEDO, D. M.; ROSSATO, M. Otoproteo das clulas ciliadas auditivas contra a otoxicidade da amicacina. Rev. Bras. Otorrinolaringol., [S. l.], v. 68, n. 1, p. 7-13, 2002. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. CIF Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade: classificao detalhada com definies. [S. l.], 2003. PRSPERO, A. C. Estudo dos efeitos do rudo em servidores do Centro Tcnico Aeroespacial . 1999. Dissertao (Mestrado) Pontifcia Universidade Catlica, So Paulo, 1999. SAMELLI, A. G. Zumbido: avaliao, diagnstico e reabilitao: abordagens atuais. So Paulo:

Lovise, 2004. SANTOS, U. P.; MORATA, T. C. Efeitos do rudo na audio. In: SANTOS, U. P. (Org.). Rudo: riscos e preveno. So Paulo: HUCITEC, 1994. p. 7-23. SELIGMAN, J. Sintomas e sinais na Pair. In: NUDELMANN, A. A. et al. Pair Perda Auditiva Induzida pelo Rudo. Rio de Janeiro, Revinter, 2001. SELYE, H. A syndrome produced by diverse nocious agents. Nature, [S. l.], v. 32, n. 138, 1936. SILVA, L. F. Estudo sobre a exposio combinada entre rudo e vibrao de corpo inteiro e os efeitos na audio de trabalhadores . 2002. Tese (Doutorado)Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2002. STELLMAN, J. M.; DAUM, S. M. Trabalho e sade na indstria. So Paulo: EPU/EDUSP, 1975. VESTERAGER, V. Tinnitus: investigation and management. BJM, [S. l.], v. 314, p. 728-731, 1997.