FUNDAMENTOS BSICOS EM ENFERMAGEM

Normas e Procedimentos Guia de Bolso

Sebenta das aulas prticas da disciplina de Fundamentos Bsicos em Enfermagem I e II

Escola Superior de Sade Faculdade de Cincias da Sade Universidade Fernando Pessoa 2006

Nota inicial: Este Guia de Bolso no (nem nunca ser) um produto acabado. Nele esto includas muitas das Normas e Procedimentos que so leccionadas nas disciplinas de Fundamentos Bsicos em Enfermagem I e II, na Universidade Fernando Pessoa. Contudo, outras iro sendo includas oportunamente. Alm disso, a evoluo do conhecimento faz com que, muitas vezes, seja necessrio proceder a alteraes em diferentes passos das Normas; e tambm essas alteraes sero feitas, conforme as oportunidades. Note que as Normas e Procedimentos no surgem neste Guia por nenhuma ordem sequencial pr-estabelecida. Assim, dever procurar no ndice a pgina em que cada Norma pode ser consultada. Considere ento este Guia no como um Livro com Introduo e Concluso, mas como uma Sebenta que ir sendo construda ao longo do tempo, em funo das circunstncias.

NDICE NDICE MOBILIZAES AVALIAO DA TEMPERATURA AVALIAO DO PULSO AVALIAO DA TENSO ARTERIAL AVALIAO DA RESPIRAO AVALIAO DA DOR ASPIRAO DE SECREES OXIGENOTERAPIA NEBULIZAO ENTUBAO NASOGSTRICA ALIMENTAO ENTRICA ALGALIAO (INSERO DE CATTER VESICAL) COLOCAO DA APARADEIRA OU URINOL COLOCAO DE SONDA DE GASES ENEMA DE LIMPEZA (CLISTER OU ENTEROCLISTER) BALANO HDRICO CATETERISMO VENOSO PERIFRICO ADMINISTRAO DE TERAPUTICA 3 6 10 15 18 22 25 29 36 39 42 47 53 61 64 67 75 80 86
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ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA ENTRICA, VIA ORAL ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA ENTRICA, VIA RECTAL ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIAS PARENTRICAS ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA PARENTRICA, VIA INTRADRMICA ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA PARENTRICA, VIA SUBCUTNEA ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA PARENTRICA, VIA INTRAMUSCULAR ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA PARENTRICA, VIA ENDOVENOSA COLHEITA DE URINA NORMA DE EXECUO DE PENSOS LIGADURAS CLCULO DE MEDICAO NORMA DE ADMISSO DE UM DOENTE NORMA DE AVALIAO INICIAL DE ENFERMAGEM NORMA DE BANHO NO LEITO

88 92 95 97 101 105 109 116 120 127 142 148 151 154

ADMINISTRAO DE SOLUES DE GRANDE VOLUME 113

NORMA DE HIGIENE ORAL NO DOENTE INCONSCIENTE 166

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NORMA DE REALIZAO DE CAMA OCUPADA NORMA DE POSICIONAMENTOS NORMA DO PRIMEIRO LEVANTE NORMA DE COLHEITA DE FEZES NORMA DE COLHEITA DE AMOSTRAS POR ZARAGATOA NORMA DE LAVAGEM DAS MOS NORMA DE CALAR LUVAS ESTERILIZADAS NORMA DE UTILIZAO DE BATA ESTERILIZADA

169 176 183 187 190 192 197 199

MOBILIZAES DEFINIO um conjunto de aces que visam manter/aumentar a fora muscular, a resistncia e tolerncia ao esforo e a amplitude articular, aumentar a amplitude respiratria, diminuir a tenso psquica e muscular, incentivar o auto-cuidado e prevenir complicaes. OBJECTIVOS Manter/aumentar a fora muscular; Manter/aumentar a resistncia/tolerncia ao esforo; Manter/aumentar a amplitude muscular; Aumentar a amplitude respiratria; Diminuir a tenso psquica e muscular; Incentivar o auto cuidado; Prevenir complicaes. INFORMAES GERAIS Esta uma tcnica executada pelo enfermeiro, pelo enfermeiro especialista em Reabilitao ou pelo doente/famlia aps ensino. A mobilidade fundamental no equilbrio (fisiolgico e qumico) do organismo, sendo que a imobilidade provoca alteraes nesse equilbrio. H trs tipos de mobilizaes: o Mobilizaes activas so todos os movimentos realizados pelo doente, sem ajuda. o Mobilizaes activas assistidas so todos movimentos realizados pelo doente, mas com ajuda. o Mobilizaes passivas so todos os movimentos realizados ao doente, sem que ele participe.
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So algumas manifestaes provocadas pela imobilidade: sensibilidade alterada, actividade motora diminuda, labilidade do SNC autnomo, diminuio da fora muscular, atrofia muscular, osteoporose, anquilose das articulaes, lceras de decbito, etc. Ao satisfazer as suas necessidades humanas bsicas (higiene pessoal, vestir, despir, alimentao e locomoo) ou ao colaborar nelas, o doente, ao mesmo tempo que progride na sua autonomia, mobiliza as articulaes e massas musculares. A locomoo a p (marcha) tem como benefcios: o Combater a osteoporose (atravs da carga ssea); o Treinar o equilbrio; o Fortalecer os msculos da bacia e membros inferiores. Para o treino da marcha, pode recorrer-se a meios auxiliares de marcha, como p andarilho, canadianas ou bengala. As mobilizaes esto indicadas em doentes que apresentem enfraquecimento muscular, na preveno e tratamento de posies viciosas. As mobilizaes esto contra-indicadas em doentes com taquicardia, osteoporose muito avanada (risco fractura). Em situaes de fracturas de membros ou da coluna e na patologia articular aguda. Os exerccios podem ser efectuados com o doente deitado, sentado ou de p. O doente deve usar roupas largas, confortveis, de modo a facilitar a execuo das mobilizaes. Para os exerccios na posio de sentado utilizar banco ou cadeira (o sof diminui a liberdade de movimentos).

MATERIAL No existe equipamento especfico para as mobilizaes. Meios auxiliares de marcha, se necessrio.
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INTERVENES ENFERMAGEM Movimentos do pescoo 1. Flexo lateral. 2. Rotao. 3. Flexo anterior /dorsiflexo.

Movimentos do tronco 1. Flexo lateral. 2. Rotao. 3. Flexo anterior/dorsiflexo. Movimentos dos membros superiores 1. Elevao pela flexo. 2. Elevao pela abduo. 3. Rotao do ombro. Movimentos do cotovelo 1. Extenso/flexo. Movimentos do antebrao 1. Pronao/supinao. Movimentos do punho 1. Flexo/dorsiflexo. Movimentos da mo 1. Flexo/extenso. Movimentos dos membros inferiores

Justificao Proporciona relaxamento e conforto. Descontrai a cintura escpuloumeral. Mobilizar a coluna cervical. Justificao Mobilizar os msculos do tronco. Mobilizar a coluna a nvel dorso-lombar Justificao Fortalecer os msculos do ombro e peitorais. Mobilizar a articulao escapulo-umeral. Justificao Mobilizar os msculos e a articulao do cotovelo. Justificao Mobilizar o antebrao. Justificao Mobilizar o punho. Justificao Mobilizar a mo. Justificao
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1. Flexo/extenso/ hiperextenso. 2. Rotao interna/externa. 3. Abduo/aduo. Movimentos do joelho 1. Flexo/extenso. Movimentos da articulao tbio-tarsica 1. Inverso/everso. 2. Flexo/dorsiflexo.

Mobilizar os msculos da anca e coxa, vem como a articulao coxo-femural. Justificao Mobilizar o joelho. Justificao Mobilizar a articulao tbiotarsica. Executar os dois movimentos em simultneo. Justificao Mobilizar a coluna lombosagrada. Obrigar a contraco msculos perineais e nadegueiros.

Movimentos da bacia 1. Bscula anterior. 2. Bscula posterior.

REGISTOS Procedimento (data e hora). Programa de mobilizaes. Ensino. Reaces do doente. Avaliao da colaborao do doente. Complicaes NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________
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______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

AVALIAO DA TEMPERATURA DEFINIO Consiste na colocao de um termmetro com a finalidade de obter dados que permitam uma estimativa o mais exacta possvel do estado trmico interno de uma pessoa. OBJECTIVOS Despistar complicaes orgnicas Quantificar a temperatura corporal INFORMAES GERAIS Este procedimento realizado pelo Enfermeiro. O horrio da sua realizao estabelecido em cada servio, no entanto geralmente este procedimento realiza-se de manh pelas 7h e no turno da tarde pelas 16h. Se no houver inconveniente informe sempre o doente do resultado da temperatura. Confirme a temperatura se o resultado obtido for notoriamente diferente do das leituras anteriores.

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MATERIAL Termmetro: vidro, digital, auricular Compressas Lubrificante hidrossolvel (temperatura rectal) Capas protectoras (temperatura timpnica) lcool Relgio Recipiente /saco de sujos Luvas (temperatura rectal) INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes a) Preparar o termmetro Termmetro de vidro Verificar que esteja abaixo de 35,5C Termmetro digital Pressionar boto para anular a leitura anterior Termmetro auricular Retirar da recarga Colocar cpsula protectora

Justificao

Prevenir erros de leitura O termmetro deve estar abaixo de 35,5C Activa o termmetro Evita infeces cruzadas e activa o termmetro

b) Posicionar a pessoa: Expor brao (temperatura axilar) Expor regio anal (temperatura rectal) Decbito lateral

Na avaliao da temperatura axilar, o termmetro no dever ser colocado sobre a roupa Medio cmoda e correcta da
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direito/esquerdo (temp. oral / temp. rectal / temp. timpnica) Sentada (temp. axilar / temp. oral / temp. timpnica) Decbito dorsal temp. axilar, temp. oral

temperatura

c) Colocar correctamente o termmetro: Temperatura oral : Perguntar pessoa se ingeriu lquidos quentes ou frios recentemente Bolsa sublingual direita/esquerda

Pedir para fechar a boca (lbios) sem trincar

A ingesto recente de lquidos quentes ou frios interferem na avaliao correcta da temperatura oral As bolsas sublinguais so as reas com maior fluxo sanguneo, portanto mais quentes Trincar o termmetro poder provocar leso traumtica da mucosa e intoxicao por mercrio Reduz o atrito, evitando traumatismo da mucosa Permite a visualizao do nus
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Temperatura rectal Lubrificar a ampola do termmetro (2,5 a 3,5) Calar luvas de proteco Afastar as ndegas da pessoa Introduzir lentamente a

ampola do termmetro sem forar em direco ao umbigo (2,5 a 3,5 cm no adulto e nas crianas 1,5 cm) Permite uma maior exposio Solicitar pessoa que respire lenta e do termmetro aos vasos profundamente sanguneos das paredes do recto

Temperatura axilar Secar a axila

A evaporao do suor provoca arrefecimento, interferindo na avaliao da temperatura A pele fica em contacto directo com a ampola do termmetro Permite uma melhor exposio do sensor do termmetro ao tmpano

Colocar termmetro no centro da axila Baixar um membro mantendo-o em contacto com o corpo

Temperatura timpnica Permite medir a energia de Puxar o pavilho auricular infravermelhos para trs (no adulto) Puxar pavilho auricular para baixo e para trs, (na criana) Ajustar o sensor ao canal Evitar acidentes por rotura do termmetro especialmente na auditivo temperatura, oral e rectal Pressionar o boto de medio
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d) Manter o termmetro Permanecer junto da pessoa Evitar acidentes em crianas ou pessoa idosa agitadas Esperar: 3m (temp. oral, temp. axilar) Stephen e Sexton (1985) concluram que as variaes 2m (temp. rectal com depois de 3 minutos no tm termmetro de vidro significado (temp. axilar e Termmetro digital - at ao oral). aparecimento do sinal Hollzelaw recomenda 2 sonoro minutos (temp. rectal) Termmetro auricular - at ao aparecimento do sinal sonoro

e) Retirar o termmetro Retirar com compressas o lubrificante e fezes (temp. rectal) Limpar regio anal com compressa Retirar com compressa a saliva (temp. oral) f) Efectuar Leitura Colocar termmetro ao nvel dos olhos termmetro de vidro g) Registar de forma grfica

Evitar erros de leitura ptica

Os dados so necessrios para a avaliao diagnstica e para a continuidade de cuidados Registo descritivo
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ou descritiva a leitura efectuada

Ex.: Temp (ax.) 37C Temp.(Timpnica) 37,5C Temp. (Rectal) 37,5C Temp. (Oral) 37,5C

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

AVALIAO DO PULSO DEFINIO Consiste na avaliao das caractersticas do pulso, ou seja, frequncia cardaca, profundidade e regularidade do pulso. OBJECTIVOS Monitorizar a frequncia cardaca; Avaliar o pulso; Avaliar o estado hemodinmico.

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INFORMAES GERAIS Procedimento que realizado pelo enfermeiro; O horrio da sua realizao estabelecido pelo servio, aquando da avaliao inicial ou sempre que o estado do doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos); Existem 2 mtodos de avaliao do pulso: o Electrnico atravs da monitorizao contnua, mas no oferece avaliao sobre profundidade; o Manual avaliam-se as trs caractersticas do pulso. Os locais onde mais fcil avaliar o pulso so a artria temporal, a cartida, a femural, a popltea, a pediosa, sendo que o local de eleio pela facilidade de abordagem e por no expor o doente a artria radial. O pulso apical avalia-se usando o estetoscpio, auscultando-se o corao na regio do ventrculo direito (5 espao intercostal, na linha mdia clavicular). Em funo das caractersticas observadas, assim se define o pulso: o Ritmo Regular ou rtmico Irregular ou arrtmico o Frequncia Taquicardia acima de 120 bpm Bradicardia abaixo de 60 bpm o Volume (profundidade) Forte, cheio Fraco, filiforme MATERIAL Relgio com ponteiros segundos
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Estetoscpio, se necessrio.

INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Identificar o doente; Lavagem higinica das mos; Colocar o doente em repouso; Explicar procedimento; Manter local calmo e sem distraces e privado; Colocar 2 ou 3 dedos sobre a artria (excluir polegar); Fazer ligeira presso ate palpao do pulso; Contar ate 60 segundos, avaliando a frequncia, a profundidade e o ritmo durante este tempo; Manter o doente em posio confortvel; Lavagem higinica das mos; Registar.

Justificao

Evitar erros; Prevenir infeces; Mantm doente calmo; Mantm clima de confiana, reduz ansiedade; Mantm privacidade; A utilizao do polegar pode confundir a pulsao do doente com a do avaliador;

Em doentes com arritmias evita desvios nos resultados. Se h duvida repetir a avaliao.

Preveno infeco. O registo permite uma avaliao temporal. Registar graficamente ou descritivamente.
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 Pulso Apical Mesmas intervenes at ao ponto 5; Ter o diafragma do estetoscpio com temperatura adequada; Colocar o diafragma no local adequado; Contar durante um minuto; Ter ateno ao ritmo e frequncia; Realizar procedimentos 9, 10 e 11.

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

AVALIAO DA TENSO ARTERIAL DEFINIO Consiste na avaliao da presso que exercida pelo sangue dentro das artrias.
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OBJECTIVOS Monitorizar a tenso arterial; Avaliar a tenso arterial; Avaliar o estado hemodinmico. INFORMAES GERAIS Procedimento que realizado pelo enfermeiro; O horrio da sua realizao estabelecido pelo servio, aquando da avaliao inicial ou sempre que o estado do doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos); A tenso arterial pulsatil, variando entre cada batimento cardaco, com subidas e descidas mais ou menos acentuadas aps cada contraco do ventrculo (sstole), a tenso aumenta at determinados valores (presso sistlica), diminuindo depois at ao momento antes de uma nova sstole (presso diastlica); A tenso arterial , assim, constituda por 2 valores: o Presso sistlica presso mxima qual a artria est sujeita o Presso diastlica presso mnima qual a artria est sujeita Existem 2 mtodos de avaliar a tenso arterial: o Mtodo directo utilizando um cateter artria em que avalia constantemente a TA directamente dentro da artria; o Mtodo auscultatrio Uma braadeira que envolve o brao acima do cotovelo Uma tabuladura ligada coluna ou manmetro
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Um dispositivo de cmara de ar Imprime-se uma presso braadeira capaz de interromper o fluxo de sangue no interior da artria Auscultar a parte distal da artria Ouvir os sons de KOROTKOV Som do primeiro fluxo atravs da artria comprometida (presso sistlica) O som torna-se mais constante tipo murmrio O som torna-se mais alto Os sons ficam abafados Os sons desaparecem (presso diastlica) MATERIAL Equipamento de avaliao de TA o Manmetro aneride o Manmetro de coluna de mercrio INTERVENES ENFERMAGEM Intervenes Identificar o doente; Lavagem higinica das mos; Colocar o doente em repouso; Explicar procedimento;

Justificao Evitar erros; Prevenir infeces; Mantm doente calmo; Mantm clima de confiana, reduz ansiedade;
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 Manter local calmo e sem distraces e privado; Colocar o brao a nvel cardaco, devendo estar apoiado. Colocar o manmetro ao nvel dos olhos do observador, principalmente se de mercrio; Palpar a artria braquial; Colocar a braadeira com o centro da cmara de ar no centro da artria, 2,5 cm acima da flexura; Insuflar a braadeira at se deixar de sentir o pulso; Colocar o diafragma do estetoscpio sobre a artria distal, cerca de 2,5 cm abaixo da braadeira; Retirar lentamente a presso da braadeira (2 a 3 mm por segundo); Determinar os valores; Retirar todo o ar da braadeira; Manter o doente em posio confortvel; Lavagem higinica das mos;

Mantm privacidade;

O doente deve estar sentado e repousar 5 minutos; Uma coluna inclinada origina erros de leitura;

Obter pulso de referencia; Obstruir completamente a artria;

a presso suficiente para obstruir a artria; Evita erros;

Evita erros;

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 17. Registar. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ AVALIAO DA RESPIRAO DEFINIO Consiste na avaliao das caractersticas da respirao, isto , frequncia respiratria, da profundidade e da regularidade da respirao de forma a avaliar o processo de ventilao. OBJECTIVOS Monitorizar a frequncia respiratria; Avaliar a respirao; Avaliar o estado hemodinmico. INFORMAES GERAIS Procedimento que realizado pelo enfermeiro; O horrio da sua realizao estabelecido pelo servio, aquando da avaliao inicial ou sempre que o estado do doente o justifique; Frequncia respiratria numero de ciclos respiratrios por minuto. O normal situa-se entre os 14 a 18 cpm.
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Profundidade avalia o volume de ar corrente que inspirado (Normal, superficial ou profunda); Regularidade avalia o ritmo respiratrio (rtmico ou arrtmico); Em funo desta avaliao destas caractersticas determina-se o tipo de respirao: o Eupneia frequncia, profundidade e ritmo normal o Dispneia dificuldade na respirao. Normalmente o ritmo est aumentado e pode ser acompanhado de outros sinais e sintomas (cianose e adejo nasal) o Taquipneia aumento da frequncia acima dos valores normais para idade o Bradipneia diminuio da frequncia acima dos valores normais para idade o Hiperpneia aumento da profundidade o Hiperventilao aumento da profundidade e frequncia respiratria o Hipoventilao - diminuio da profundidade e frequncia respiratria o Respirao de Cheyne Stokes ciclos com perodos de hiperventilao e de hipoventilaao, seguido de um perodo de apneia o Respirao de Kussmaul respirao difcil e arfante com aumento da frequncia e da profundidade respiratria o Apneia ausncia de respirao A respirao pode avaliar-se: o Por inspeco visual, observando as expanses e contraces do trax o Por auscultao, utilizando um estetoscpio
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Por palpao, colocando as mos sobre o trax e sentindo os movimentos deste O doente estar menos tenso se no souber que estamos a avaliar a sua frequncia respiratria, pelo que, sempre que possvel, deveremos utilizar o primeiro mtodo. o

MATERIAL Relgio com ponteiros segundos Estetoscpio, se necessrio. INTERVENES ENFERMAGEM Intervenes Identificar o doente; Lavagem higinica das mos; Colocar o doente em repouso; Explicar procedimento; Manter local calmo e sem distraces e privado; Avaliar: - Frequncia - Profundidade - Ritmo - Outras caractersticas Lavagem higinica das mos; Registar. Justificao Evitar erros; Prevenir infeces; Mantm doente calmo; Mantm clima de confiana, reduz ansiedade; Mantm privacidade; Estes dados avaliam a respirao;

Preveno infeces; O registo permite uma avaliao temporal.

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NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

AVALIAO DA DOR DEFINIO Consiste na avaliao e registo da intensidade da dor experinciada pela pessoa, atravs da utilizao de escalas aferidas para o efeito. OBJECTIVOS Optimizar a teraputica analgsica. Melhorar a qualidade de vida do doente. Dar segurana equipa prestadora de cuidados de sade. INFORMAES GERAIS As escalas propostas aplicam-se a doentes conscientes e colaborantes, com idade superior a 3 anos. A escala utilizada para um determinado doente, deve ser sempre a mesma.
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fundamental que o enfermeiro assegure que o doente compreenda correctamente o significado e a utilizao da escala A intensidade da dor sempre a referida pelo doente. A intensidade da dor , semelhana dos sinais vitais, refere-se ao momento da sua colheita.

MATERIAL Escalas de avaliao da dor. Folha de registos de sinais vitais. INTERVENES ENFERMAGEM Intervenes Aplicar uma escala pessoa 1) Escala Visual Analgica -Linha horizontal, ou vertical, com 10 centmetros de comprimento, com a classificao Sem Dor numa extremidade e na outra a classificao Dor Mxima -O doente deve fazer uma cruz, ou um trao perpendicular, no ponto que representa a intensidade da sua dor. -Mede-se posteriormente
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Justificao Monotorizar a dor

em centmentros a distncia entre o incio da linha, que corresponde ao zero e o local assinalado. Assim, de acordo com a localizao, o doente poder ter uma Dor Mdia, Dor Intensa ou ausncia de dor. 2) Escala Numrica -A escala numrica consiste numa rgua dividida em onze partes iguais, numeradas sucessivamente de 0 a 10. -O doente deve fazer uma equivalncia entre a intensidade da sua dor e uma classificao numrica, em que a 0 corresponde a classificao Sem dor e a 10 a classificao Dor Mxima. 3) Escala Qualitativa -Nesta escala, solicita-se ao doente que classifique a intensidade da sua Dor de acordo com os adjectivos : - SEM DOR - DOR LIGEIRA
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- DOR MODERADA - DOR INTENSA - DOR MXIMA 4) Escala de Faces -Na escala de faces, solicitase ao doente que classifique a sua Dor de acordo com a expresso desenhada.Assim, expresso de felicidade corresponde a classificao Sem Dor e expresso de mxima tristeza corresponde a classificao Dor Mxima -Regista-se o nmero equivalente face seleccionada pelo doente. REGISTOS Procedimento (data e hora). NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
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ASPIRAO DE SECREES DEFINIO Interveno de enfermagem que consiste na permeabilizao das vias areas (cavidade oral, nasal ou larngea) atravs da aspirao mecnica das secrees. OBJECTIVOS Manter permeabilidade das vias areas; Prevenir complicaes; Colher espcimes para anlises. INFORMAES GERAIS Procedimento que realizado pelo enfermeiro ou por dois enfermeiros; Utilizao de tcnica assptica se aspirao por tubo endotraqueal ou traqueostomia. Tcnica limpa se aspirao de secrees na orofaringe. A existncia de roncos sugere estase de secrees em brnquios de grande calibre. A presso de aspirao no deve ultrapassar: o 60-80 mmHg para crianas com menos de 1 ano; o 80-120 mmHg para crianas com idade entre 1 e 8 anos; o 120-150 mmHg para os adultos; o 80-120 mmHg para adultos com mais de 75 anos. Antes de cada aspirao deve ser efectuada hiper oxigenao, para prevenir hipoxia, excepto em doentes com DPCO.
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A durao de cada aspirao no deve ultrapassar os 15 segundos.

MATERIAL Aspirador (vacumetro, reservatrio de recolha e tubos de conexo) Conexo em y ou similar Sondas de aspirao: 12-18 fr para adultos; 8-10 fr para crianas; 5-8 fr para lactentes. Sonda cnula (sonda usada para a aspirao da cavidade oral) Frasco de soro fisiolgico +/ 100 cc ou gua destilada Luvas esterilizadas / luvas no esterilizadas Mscara de proteco Resguardo de proteco Saco de sujos Compressas esterilizadas INTERVENES ENFERMAGEM Intervenes Reunir o material Explicar as etapas do procedimento pessoa e outros significativos Posicionar a pessoa

Justificao Diminui a ansiedade e melhora a colaborao da pessoa No caso da aspirao oral, a posio em Semi-Fowler e cabea voltada para um dos lados, proporciona conforto e permite melhor acesso,
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 Vigiar respirao Monitorizar saturao de oxignio Vigiar pulso Executar procedimentos associados (se necessrio): Instruir tosse eficaz Instruir exerccios respiratrios Oxigenoterapia Abrir frasco de soro ou gua destilada Preparar sonda de aspirao (abrir o seu invlucro e conectar a sonda ao tubo de aspirao atravs da pea em Y ou similar) Colocar resguardo de proteco sobre o trax Lavar as mos Calar luvas esterilizadas

evitando riscos associados. Na aspirao nasal dever colocar-se o pescoo em hiper extenso. Estas actividades permitem avaliar o status ventilatrio da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior avaliao da eficcia do procedimento Facilitar a remoo das secrees Aumentar o nvel de O2 inspirado antes de aspirar (prevenir Hipxia)

Prevenir a contaminao da roupa do doente com secrees Diminui a transmisso de microorganismos Quando se pretende aspirar
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/ no esterilizadas

Verificar o comprimento da sonda de aspirao a introduzir.

Regular presso de aspirao 60 80 mm Hg em crianas com menos de um ano de idade 80 - 120 mm Hg em crianas com idades compreendidas entre 1 e 8 anos 95 - 110 mm Hg nos adolescentes 120 150 mm Hg nos adultos

a orofaringe / nasofaringe, no permitindo que a sonda desa a um nvel inferior ao da faringe, utilizam-se luvas no esterilizadas de uso nico. Quando se pretende aspirar a traqueia atravs da boca ou nariz devero ser utilizadas luvas esterilizadas, pelo risco aumentado de infeco. Esta medio realizada entre o pice nasal e o lbulo da orelha. O valor encontrado aproxima-se da distncia a percorrer pela sonda at ao incio da rea traqueal. Em funo do local que se pretende aspirar, da consistncia das secrees, da presena de riscos associados (hemorragia e leso da mucosa) e tendo em considerao outros diagnsticos mdico, assim se deve programar a presso de suco, de modo a evitar o traumatismo da mucosa.
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 80 120 mm Hg em adultos com mais de 75 anos Instruir pessoa a inspirar profundamente Administrar pessoa oxignio suplementar (se indicado) Inserir a sonda de aspirao na soluo de soro fisiolgico

Inserir a sonda (atravs do nariz ou da boca) Segurar a extremidade distal da sonda com a mo dominante, lentamente e com movimentos rotativos, progredir a sonda atravs da traqueia at se encontrar resistncia ou a tosse seja estimulada. Aspirar secrees

Esta actividade visa proporcionar um aumento da oxigenao imediatamente antes da aspirao, de forma a reduzir os riscos de hipxia Permite lubrificar a sonda, facilitando a sua progresso, assim como testar a funcionalidade do aparelho e o ajuste de presses A sonda introduzida no ponto mximo da inspirao sem utilizar suco, de forma a permitir as trocas gasosas antes de obstruir o fluxo areo com a sonda. A suco durante a introduo da sonda causa traumatismo dos tecidos e remove ar, aumentando o risco de hipxia A suco exercida enquanto se clampa e desclampa a conexo em Y ou similar, executando-se simultaneamente, movimentos giratrios da
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 Limpar a sonda e a tubuladura da fonte de vcuo

sonda. Esta suco intermitente, que dever ser executada num perodo nunca superior a 10 15 segundos, diminui o risco de leso tecidual e de hipoxmia, permitindo tambm uma maior eficcia na aspirao. A limpeza da sonda com soluo salina evita a proliferao de microorganismos e facilita a remoo de secrees da tubuladura do sistema de aspirao. Devem ser usados fluidos esterilizados para remover secrees da sonda, quando esta vai ser re-introduzida no tracto respiratrio.

Desconectar a sonda: Enrolar a poro proximal na mo dominante Retirar a luva envolvendo a sonda e rejeitar Retirar toalhete/resguardo de proteco e dar destino adequado a todo o material
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 Promover perodo de repouso Instruir e incentivar a inspirar profundamente Incentivar a pessoa a tossir (Re) inserir sonda de aspirao (se necessrio) ou sonda cnula Lavar a boca Vigiar caractersticas das secrees Registar o procedimento

O registo do procedimento poder incluir: Alteraes de sinais vitais durante o procedimento Caractersticas das secrees (tipo, cor, quantidade, consistncia e cheiro) Tolerncia e colaborao do doente

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

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OXIGENOTERAPIA DEFINIO Interveno de enfermagem que consiste no fornecimento de oxignio suplementar pessoa, de forma a prevenir e controlar situaes de hipoxia. OBJECTIVOS Prevenir a hipoxia dos tecidos; Corrigir a hipoxia dos tecidos; Prevenir complicaes. INFORMAES GERAIS Procedimento que realizado pelo enfermeiro; A necessidade de O2 baseada em trs aspectos: o Monitorizao de sinais e sintomas de hipoxia; o Valores de gasimetria arterial; o Valores de saturao de O2. Indicaes para administrao de O2: o O2 reduzido no sangue arterial; o Obstruo das vias areas; o Edema pulmonar; o Falncia respiratria aguda; o Insuficincia respiratria aguda; o Distrbios cardacos e metablicos; o Shock. A administrao de O2 pode ser efectuada atravs de: o Baixo Fluxo: Mascara facial Cateter nasal
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Tubo endotraqueal traqueostomia o Alto fluxo: Mscara de Venturi Ventilador mecnico. Cateter Nasal Fi O2 (%) 1 litro 24 2 litros 28 3 litros 32 4 litros 36 5 litros 40 6 litros 44

ou

cnula

de

MATERIAL Fonte de oxignio Sistema de administrao (cnula nasal, mascara de Venturi, e cateter nasal...) Humidificador Debitmetro / Fluxmetro INTERVENES ENFERMAGEM Intervenes Reunir o material Posicionar a pessoa, optimizando a ventilao

Justificao Se possvel, a pessoa colocada em posio de semi Fowler, Fowler ou Fowler elevado, de forma a facilitar a expanso diagramtica, melhorando a ventilao e assim a distribuio das
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 Vigiar respirao Monitorizar saturao de oxignio Vigiar pulso Monitorizar presso arterial Vigiar colorao das extremidades Monitorizar conscincia Explicar o procedimento pessoa e outros significativos Informar pessoa das sensaes provveis durante o procedimento Colocar sistema de administrao Pesquisar alterao da integridade cutnea, provocada pelo sistema de administrao

partculas aerossolizadas por todas as regies pulmonares. Estas actividades permitem avaliar o status ventilatrio da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior avaliao da eficcia do procedimento

Diminui a ansiedade e promove a colaborao da pessoa

Todos os sistemas de administrao de oxignio podem provocar leses ao nvel dos locais de apoio dos respectivos sistemas (pavilhes auriculares, nariz...)

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 Registar o procedimento

O registo do procedimento poder incluir: O mtodo de administrao de oxignio O volume e percentagem de administrao Tolerncia e colaborao do doente.

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

NEBULIZAO DEFINIO Interveno de enfermagem que consiste na pressurizao de uma soluo lquida formando um aerossol, que projectado em finas partculas, nas vias respiratrias, com a ajuda de um dispositivo. A nebulizao permite hidratar as vias areas, fluidificar e mobilizar secrees, ajudar expectorao, e aliviar o bronco espasmo. OBJECTIVOS Fluidificar e facilitar a remoo de secrees;
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 Humidificar as vias respiratrias; Administrar teraputica. INFORMAES GERAIS Procedimento que realizado pelo enfermeiro; O horrio varia com a prescrio mdica, por perodos de 15 a 30 minutos. O cloreto de sdio a 0,9% previne o bronco espasmo, pelo que se preconiza a sua utilizao. Na nebulizao por micro nebulizador, todo o circuito (copo, mascara, tubuladura) deve ser substitudo aps utilizao. As nebulizaes devem ser executadas com ar comprimido. A utilizao de O2 para nebulizao pode ser indicada em alguns casos, mas carece de prescrio mdica. MATERIAL Fonte de oxignio ou ar Nebulizador Kit de nebulizao Soluo para nebulizao soro fisiolgico Saco de sujos INTERVENES ENFERMAGEM Intervenes Reunir o material Vigiar respirao Monitorizar saturao de oxignio Vigiar pulso Monitorizar presso arterial

Justificao Estas aces permitem avaliar o status ventilatrio da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior avaliao da eficcia do
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 Explicar o procedimento pessoa e outros significativos Posicionar a pessoa optimizando a ventilao

procedimento Diminui a ansiedade e melhora a colaborao da pessoa Se possvel, a pessoa colocada em posio de semi Fowler, Fowler ou Fowler elevado, de forma a facilitar a expanso diagramtica, melhorando a ventilao e assim a distribuio das partculas aerossolizadas por todas as regies pulmonares.

Preparar e colocar nebulizador Incentivar inspiraes profundas Incentivar pessoa a tossir (salvo contra-indicao) Registar o procedimento

As inspiraes profundas facilitam a disperso das partculas aerossolizadas.

O registo do procedimento poder incluir: Aerossol, tempo e quantidade da administrao Tolerncia e colaborao do doente. Resposta ao procedimento

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________

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______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

ENTUBAO NASOGSTRICA DEFINIO Consiste na introduo de uma sonda atravs do nariz at ao estmago, para estabelecer a comunicao deste com o exterior. uma tcnica limpa e invasiva, considerada uma interveno interdependente, isto , depende da prescrio de outros tcnicos de sade (mdicos), mas que resulta da mesma forma do juzo diagnstico do enfermeiro face a uma determinada circunstncia ou conjunto delas, que requeiram a sua interveno, por exemplo, vmitos incoercveis ou incapacidade de deglutir e, consequentemente de se alimentar. OBJECTIVOS Alimentar o doente; Hidratar o doente; Drenar contedo gstrico; Prevenir nuseas e vmitos; Aliviar nuseas e vmitos; Diminuir ou prevenir a distenso abdominal; Realizar a lavagem gstrica; Monitorizar e tratar a hemorragia digestiva; Prevenir a bronco aspirao; Administrar frmacos; Colher espcimes para anlise.
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INFORMAES GERAIS O material a utilizar varia consoante a finalidade da entubao naso-gstrica e o tipo de drenagem (passiva ou activa). Para facilitar a progresso da sonda pode coloc-la no frigorfico (congelador) de forma a ficar mais rgida. Substituir a sonda de 7 em 7 dias (dependendo do tipo de sonda), alternando as narinas. Seleccionar o calibre da sonda de acordo com o objectivo da entubao. Se verificar a existncia de vapor de gua no interior da sonda ou se o doente ficar nauseado, a sonda estiver enrolada na boca, se sentir muita resistncia dever retirar a sonda at oro faringe, ou mesmo suspender a interveno. Presena de sangue pode indicar leso ulcerativa. Presena de laivos sanguneos sugere traumatismo da entubao. Cheiro fecalide pode indicar fstula gstrica ou obstruo intestinal. Lquido com resduos alimentares no digeridos pode sugerir estase gstrica ou obstruo pilrica. MATERIAL Tabuleiro inox com: Sonda naso-gstrica (2); Luvas de proteco no esterilizadas; Seringa de 100cc; Compressas; Lubrificante hidrossolvel; Estetoscpio Resguardo;
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Tesoura; Adesivo; Recipiente para sujos; Tampa da sonda; Saco colector no esterilizado, se necessrio.

INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Identificar o doente; Proceder lavagem higinica das mos; Preparar o material e transport-lo para junto do doente; Explicar ao doente o procedimento; Isolar o doente; Colocar o doente em posio de fowler, se a sua situao o permitir; Colocar resguardo impermevel absorvente, sobre o trax do doente; Fornecer ao doente lenos para que este realize limpeza das fossas nasais ou proceder higiene nasal;

Justificao

Evitar erros; Prevenir infeces cruzadas; Economizar tempo;

Diminuir a ansiedade e obter a sua colaborao; Respeitar a privacidade; Proporcionar conforto e facilitar a progresso da sonda; Evitar gastos desnecessrios de roupa; Facilitar a progresso da sonda e evitar a obstruo por secrees;

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 Pedir ao doente que tape uma narina de cada vez e expire (se possvel); Fornecer ao doente saco ou recipiente para utilizar em caso de vmito; Calar luvas de uso nico no esterilizadas; Calcular a poro de sonda a introduzir; Colocar a cabea do doente em flexo anterior;

Detectar qual a narina mais permevel; Prevenir contaminao da roupa e proporcionar conforto; Prevenir infeco nosocomial; Adequar a poro de sonda a introduzir; Facilitar a progresso e prevenir a entrada da sonda na rvore traqueobrnquica; Reduzir o atrito e facilitar a progresso; Facilitar a progresso, introduzir a sonda com o mnimo de traumatismo e facilitar o relaxamento prevenindo o vmito;

Lubrificar com gua ou lubrificante hidrossolvel a extremidade da sonda;

Introduzir a sonda orientando-a na direco da orelha do doente pedindo-lhe para: a) inspirar profundamente; ou b) ) fazer movimentos de deglutio se o doente ingerir lquidos. Aspirar contedo gstrico, ou introduzir 5 a 10 ml de ar atravs da sonda

Verificar localizao e permeabilidade da sonda;

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auscultando simultaneamente a regio epigstrica (aspirar de seguida) ou, ainda, colocar a extremidade livre da sonda junto do ouvido e verificar a ausncia de sons respiratrios; Colocar a tampa, adaptar saco colector ou aspirador de baixa presso; Proceder fixao da sonda; Proceder fixao do sistema ao lenol permitindo a mobilidade do doente; Fazer higiene oral e nasal se necessrio; Recolher e dar destino adequado a todo o material e equipamento Proceder lavagem higinica das mos; Proceder aos respectivos registos

Dar cumprimento ao prescrito; Evitar deslocaes; Evitar o desconforto e evitar deslocao da sonda;

Proporcionar o conforto e prevenir infeco; Prevenir a contaminao do ambiente Prevenir infeco cruzada; Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da interveno desenvolvida;

REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos:

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Procedimento (data e hora); Local de colocao da sonda; Reaco do doente; Lquido aspirado/drenado e suas caractersticas; Mencionar eventual colheita de espcimes;

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

ALIMENTAO ENTRICA DEFINIO um conjunto de aces que visam proporcionar um meio de nutrio quando a via oral impraticvel, manter e repor o equilbrio hidroelectroltico e prevenir complicaes. OBJECTIVOS Proporcionar um meio de nutrio quando a via oral impraticvel. Manter o equilbrio hidro-eletroltico.
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Repor o equilbrio hidro-eletroltico. Prevenir complicaes.

INFORMAES GERAIS A alimentao entrica pode ser administrada em perfuso contnua, em perfuso intermitente e em blus, aconselhandose uma pausa nocturna, no superior a 4/6 horas. A alimentao por blus provoca frequentemente nuseas, vmitos, diarreia e clicas, devendo por isso ser evitada. A alimentao contnua deve usar-se em doentes hemodinmicamente instveis e em doentes com duodenostomia ou jejunostomia, diminuindo o risco de aparecimento de nuseas, vmitos, diarreia e clicas. O peso do doente deve ser avaliado antes de se iniciar a alimentao entrica e 2 vezes por semana (se possvel). Para avaliar a presena de rudos peristlticos deve ser feita auscultao abdomina1 a fim de ser ou no iniciada a alimentao entrica. Para estimular o peristaltismo podem ser administrados pequenos blus de alimentos (10 - 20CC), se a situao do doente o] permitir. O controlo da existncia de contedo gstrico deve ser efectuado antes de cada, refeio e, de 4 em 4 horas quando a alimentao contnua. Nos doentes ventilados, durante a pausa nocturna e aps ter sido digerido o contedo alimentar, o sistema de alimentao deve ser colocado em drenagem passiva, para se prevenir a disteno gstrica. Se o doente estiver nauseado e se existir contedo gstrico superior ou igual da quantidade de alimentos administrados na refeio ou hora anterior, deve retardar-se uma hora a nova administrao, ou suspender durante uma hora a alimentao contnua! Procedendo a nova verificao do
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contedo gstrico. O contedo residual aspirado deve ser sempre reintroduzido, para prevenir perdas excessivas de electrlitos. Se o doente tiver diarreia (fezes lquidas ou semi lquidas e/ou um nmero de dejeces superior ao seu padro habitual) deve aumentar-se a pausa alimentar ou diminuir--se o dbito de administrao. Nunca substituir a frmula alimentar seleccionada por leite, ch, sopa ou outro alimento lquido, excepto se indicao mdica. Verificar se os alimentos se encontram temperatura ambiente antes da sua administrao. Antes de alimentar o doente, e desde que a sua situao o permita, deve-lhe ser administrado por via oral, uma pequena quantidade de alimentos, para que a salivao] seja estimulada, a digesto facilitada e prevenida a parotidite. Deve dar-se ao doente pastilha elstica, rebuados ou gelo, no intervalo das refeies se a sua situao clnica permitir, para estimular o reflexo de mastigao, suco e deglutio e prevenir parotidites. Na alimentao contnua devem preparar-se os alimentos, numa quantidade que no ultrapasse as 3 horas de administrao, para prevenir o desenvolvimento bacteriano.

MATERIAL Tabuleiro inox com: o - Seringa 100cc. o - Copo plstico de uso nico com gua. o - Guardanapos de papel ou similar. o - Spigot /clamp (se necessrio). o - Recipiente com alimentao.
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Sistema para alimentao entrica ou sistema de soro sem filtro. Bomba de alimentao entrica ou bomba infusora. Material para higiene oral.

INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Justificao Identificar o doente e Evitar erros. conferir a rescrio: tipo de alimentao, forma e durao da administrao. Proceder lavagem Prevenir infeco cruzada. higinica das mos. Preparar o material e Economizar tempo. transport-lo para junto do doente. Explicar ao doente todos os Diminuir a ansiedade. Obter a procedimentos. sua colaborao. Proporcionar um ambiente Facilitar a ingesto dos calmo, sem cheiros alimentos desagradveis e apresentar os alimentos em recipientes adequados. Aspirar o contedo gstrico Verificar a posio e e reintroduzi-lo, excepto se permeabilidade da sonda. contra-indicado. Avaliar a quantidade de contedo gstrico residual. Prevenir perdas excessivas de electrlitos Introduzir 2cc (em crianas) Verificar a localizao e
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a 10cc de ar auscultando simultaneamente a regio epigstrica (aspirar de seguida), se no existir contedo gstrico residual. Posicionar o doente em semi-Fowler.

permeabilidade da sonda.

Verificar a temperatura dos alimentos a administrar. Preparar e conectar o sistema de alimentao sonda. Regular o ritmo da administrao de acordo com a prescrio. Lavar a sonda injectando 5 a 30CC de gua aps terminar a administrao. Lavar o sistema de alimentao aps cada utilizao. Reutiliz-lo apenas durante 24 horas. Proporcionar higiene oral uma vez por turno e SOS.

Prevenir desconforto e distenso abdominal. Facilitar a progresso dos alimentos. Prevenir a sua regurgitao e aspirao. Prevenir complicaes. Iniciar a alimentao

Prevenir complicaes.

Despistar sinais de intolerncia gstrica. Prevenir obstruo da sonda. Prevenir obstruo do sistema. Prevenir complicaes. Proporcionar conforto. Prevenir secura e fissuras da mucosa oral. Prevenir infeco. Favorecer o esvaziamento gstrico.
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Manter o doente com a cabeceira elevada pelo

menos a 30, em decbito lateral direito ou decbito semi-dorsal direito, durante 30' aps a alimentao. Recolher e dar o destino adequado a todo o material Proceder lavagem higinica das mos. REGISTOS

Prevenir a regurgitao e aspirao dos alimentos.

Prevenir a contaminao do ambiente. Prevenir infeco cruzada.

Procedimento (data/hora). Tipo de alimentao. Quantidade. Durao. Reaco do doente. Data de substituio do sistema. Complicaes.

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

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ALGALIAO (INSERO DE CATTER VESICAL) DEFINIO Consiste na introduo de um cateter da uretra at bexiga. uma tcnica assptica e invasiva. Sendo uma interveno interdependente, isto , depende da prescrio de outros tcnicos de sade (mdicos), resulta do juzo de diagnstico do enfermeiro face a uma determinada circunstncia ou conjunto delas, que requeiram a sua interveno. O doente com cateter vesical deve ser alvo de um conjunto de cuidados que promovam o bem-estar, bem como, que permitam a manuteno da drenagem em condies de segurana, evitando posteriores complicaes, como por exemplo infeces secundrias. OBJECTIVOS Esvaziar a bexiga em caso: o De reteno urinria o Antes da cirurgia em estruturas circunjacentes o Facilitar a cicatrizao, aps interveno cirrgica, a nvel do aparelho urinrio. Determinar o volume residual Monitorizar o dbito urinrio Permitir a execuo de exames auxiliares de diagnstico e teraputica Prevenir complicaes INFORMAES GERAIS Utilizar tcnica assptica Confirmar o objectivo da algaliao de modo a seleccionar correctamente o material
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A principal causa de infeco urinria adquirida no hospital a algaliao Os microorganismos que, com maior frequncia so responsveis pela infeco urinria so: o Echerichia coli o Klebsiella o Proteus o Enterococcus o Pseudomonas o Enterobactria o Serratia o Cndida A probabilidade de infeco aumenta com o tempo de cateterizao, devendo a alglia ser retirada o mais precocemente possvel. Utilizao de tcnica assptica com uso de mscara cirrgica. A incontinncia urinria no uma indicao para a algaliao. A lavagem higinica das mos, antes e aps o manuseamento do sistema de drenagem uma das medidas mais importantes na preveno da infeco. O sistema de drenagem urinria deve manter-se sempre fechado de forma a diminuir o risco de infeco. Observao da drenagem livre da urina para o saco colector graduado e proceder a nova algaliao em caso de obstruo da alglia. Em situaes de desconexo acidental ou rotura do sistema, deve proceder-se sua substituio utilizando tcnica assptica aps a desinfeco com lcool a 70o da juno da alglia com o sistema.
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A utilizao de um colector graduado de urina com filtro anti bacteriano e vlvula anti-refluxo diminui o risco de infeco. A higiene dos rgos genitais deve ser efectuada com gua e sabo ou cloreto de sdio a 0,9%, seguida de secagem. Evitar a manipulao desnecessria da alglia durante a limpeza perineal, uma vez que a infeco urinria resulta da entrada de bactrias entre o cateter e a parede da uretra. A seleco do tipo de alglia depende do objectivo da algaliao: Alglia Duplo e Folley Folley triplo Bequille Ltex Silicone lmem X X X X X X X X X X X

Objectivo Esvaziamento por reteno urinria Avaliao do volume residual Controlo do dbito urinrio Preveno da reestenose Exames auxiliares de diagnstico Irrigao Algaliao difcil

O calibre da alglia depende das caractersticas do doente e do objectivo da algaliao.

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CALIBRES ACONSELHADOS Criana CH 6, 8 ou 10; Adolescentes CH 10,12,14; Mulheres CH 14,16,18; Homens CH 18,20,22. Deve usar-se o calibre menor, no sentido de permitir uma drenagem adequada, minimizando o risco de traumatismo da uretra. A substituio das alglias depende da constituio das mesmas e das caractersticas do doente: Constituio da alglia Ltex Com revestimento de silicone Silicone Periodicidade de substituio - 10 em 10 dias - 30 em 30 dias - 3 em 3 meses

O esvaziamento da bexiga deve ser realizado gradualmente, alternando a drenagem de 100 a 300 ml com a clampagem, at ao mximo se 500 a 800 ml/hora, no sentido de prevenir o traumatismo da bexiga (hematria) e reaco vagal. Manter uma fixao correcta do sistema de forma a permitir o fluir livre da urina, evitar traumatismos e diminuir o aporte de bactrias. Evitar angulaes no sistema de drenagem, e colocar o saco colector de urina abaixo do nvel da bexiga em suporte adequado, de forma a no estar em contacto com o pavimento. Ensino ao doente algaliado em relao necessidade de manter o saco colector sempre abaixo do nvel da bexiga,
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aquando deambulao, evitando clampagem ou traco do sistema e contacto com o pavimento. MATERIAL Carro de higiene ou tabuleiro com: Toalhete impregnado de sabo; Toalha; Resguardo; Luvas no esterilizadas de uso nico; Luvas esterilizadas (2 pares); Mscara cirrgica; Cuvete esterilizado Seringa Cloreto de Sdio a 0,9% (SF) Compressas esterilizadas Cateter vesical (alglia) (2) Adesivo hipoalrgico Lubrificante (Lidocana gel) Saco colector ou saco graduado Gancho

INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Justificao Identificar o doente Evitar erros Proceder lavagem Prevenir infeco cruzada; higinica das mos; Preparar todo o material Economizar tempo; necessrio e transport-lo para junto do doente; Explicar ao doente o Obter a sua colaborao;
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procedimento; Isolar o doente; Expor unicamente a regio perineal; Colocar o doente em decbito dorsal com membros inferiores flectidos (se possvel); Colocar luvas de vinil (uso nico); Proceder lavagem dos genitais, com gua e sabo ou cloreto de sdio a 0,9%: No homem: retrair o prepcio, expor a glande e lavar o meato, a glande, o sulco balano prepucial, utilizando uma compressa de cada vez. Na mulher: lavar no sentido descendente na direco do nus: primeiro os grandes lbios, os pequenos lbios e por fim o meato urinrio, utilizando uma compressa de cada vez. Secar. Descalar as luvas; Colocar mscara cirrgica

Respeitar a privacidade; Respeitar a privacidade e diminuir o desconforto; Facilitar a visualizao dos rgos genitais, facilitar a higiene; Prevenir a infeco nosocomial; Prevenir complicaes e proporcionar conforto; Prevenir infeco cruzada; Tcnica assptica

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 Calar luvas esterilizadas Destacar a extremidade do invlucro e aplicar o lubrificante hidrossolvel na extremidade da alglia A introduo da alglia implica previamente: No homem: segurar no pnis elevando-o a uma posio vertical para desfazer o ngulo peniano-escrotal ao sentir resistncia na progresso da alglia Na mulher: afastar os grandes lbios Introduzir o cateter vesical de forma suave e com movimentos rotativos. Adaptar o cateter vesical ao saco colector de urina. Aquando da sada de urina introduzir a alglia mais 1 a 2 cm. Introduzir a quantidade de gua destilada ou SF no cateter, no balo da alglia. Puxar suavemente a alglia, at esta se fixar.

Prevenir complicaes (traumatismo) e proporcionar conforto (facilita a progresso do cateter);

Prevenir a contaminao do ambiente; Assegurar a permanncia da alglia na bexiga Fixar internamente a alglia Prevenir a contaminao do ambiente Prevenir a desalgaliao acidental

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 Retirar luvas Fixar o sistema de drenagem na posio correcta No homem: na regio supra pbica desfazendo o ngulo peniano-escrotal e na face anterior da coxa. Na mulher: na face interna da coxa. Reposicionar o doente de acordo com a sua situao clnica e preferncia; Recolher e dar destino adequado ao material e equipamento; Proceder lavagem higinica das mos.

Promover o conforto do doente Prevenir a contaminao do ambiente Prevenir infeco cruzada.

REGISTOS Procedimento (data/hora); Caractersticas da urina; Reaces do doente; Integridade cutnea; Existncia de exsudados e suas caractersticas; Sinais vitais.
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NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

COLOCAO DA APARADEIRA OU URINOL DEFINIO Colocao de dispositivo externo, que permite ao doente satisfazer a necessidade de eliminao fecal e/ou vesical. OBJECTIVOS Permitir a eliminao vesical e/ou intestinal do doente. Material necessrio para a execuo de normas. INFORMAES GERAIS Quem Executa: Auxiliar de aco mdica; O Enfermeiro; Auxiliar de aco mdica e enfermeiro. Orientaes quanto execuo Verificar a limpeza da aparadeira ou urinol
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MATERIAL Aparadeira Urinol Papel higinico INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Justificao Evitar erros; Identificar o doente, Prevenir infeces cruzadas; Proceder lavagem higinica das mos; Economizar tempo; Preparar o material e transport-lo para junto do doente; Diminuir a ansiedade, obter a Explicar ao doente o sua colaborao e envolve-lo procedimento; na prestao de cuidados; Respeitar a privacidade; Isolar o doente, Proporcionar conforto e Posicionar correctamente facilitar a execuo do o doente; procedimento, Respeitar a privacidade do doente; Prevenir a infeco Calar as luvas nosocomial; Proporcionar segurana e Colocar o doente na conforto; aparadeira, ou urinol, conforme a situao do doente, colocando a campainha junto dele; Proporcionar limpeza e Retirar dispositivo, ajudar conforto ao doente o doente a lavar o perneo,
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vestir-se e posicionar confortavelmente; Arejar o quarto ou enfermaria; Recolher e dar o destino adequado ao material e equipamento; Proceder lavagem higinica das mos; Proceder aos respectivos registos.

conforme grau de dependncia; Eliminar odores; Prevenir a contaminao do ambiente; Prevenir infeco cruzada; Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da interveno desenvolvida.

REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: Data e hora da dejeco; Caractersticas da dejeco ou eliminao vesical; Reaco do doente; Registar e comunicar alteraes como: dor, alterao das caractersticas das fezes, etc. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
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COLOCAO DE SONDA DE GASES DEFINIO Introduo de uma sonda, no intestino grosso, inserida atravs do nus, para promover a sada de flatos. OBJECTIVOS Permitir a eliminao de flatos do trato intestinal. Material necessrio para a execuo de normas. Aliviar desconforto relacionado com distenso abdominal. INFORMAES GERAIS Quem Executa: O Enfermeiro; MATERIAL Tabuleiro inox com: Sonda ou cnula rectal (de tamanho apropriado) Lubrificante hidrossolvel Clamp Resguardo impermevel Luvas de palhao ou ltex Papel higinico INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Justificao Identificar o doente, Evitar erros; Proceder lavagem Prevenir infeces cruzadas; higinica das mos; Preparar o material e Economizar tempo;
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transport-lo para junto do doente; Explicar ao doente o procedimento; Isolar o doente, Posicionar correctamente o doente, colocando-o em dec. lateral esq. ou dorsal com MI dobrados. Calar as luvas Colocar o doente na aparadeira, conforme a situao do doente; Lubrificar a sonda;

Diminuir a ansiedade, obter a sua colaborao e envolve-lo na prestao de cuidados; Respeitar a privacidade; Proporcionar conforto e facilitar a execuo do procedimento, Respeitar a privacidade do doente; Prevenir a infeco nosocomial; Proporcionar segurana e conforto; Reduz a frico nas paredes e mucosa intestinal; A insero lenta da sonda reduz os espasmos

Separa as ndegas e introduzir a sonda com suavidade, pedindo ao doente que inspire profundamente e expire lentamente palpao, abdmen menos Fim do procedimento na timpanizado e doloroso ausncia de sada de flatos

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RETIRAR A SONDA DE GASES Intervenes Clampar a sonda e retirar com movimentos suaves enrolando em papel higinico; Retirar aparadeira, ajudar o doente a lavar o perneo, vestir-se e posicionar confortavelmente, retirar as luvas; Arejar o quarto ou enfermaria; Recolher e dar o destino adequado ao material e equipamento; Proceder lavagem higinica das mos; Proceder aos respectivos registos. Justificao Evitar estimular o peristaltismo

Proporcionar limpeza e conforto ao doente conforme grau de dependncia; Eliminar odores; Prevenir a contaminao do ambiente; Prevenir infeco cruzada; Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da interveno desenvolvida.

REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: Data e hora do procedimento; Efeito do procedimento; Reaco do doente; Actualizao do plano de cuidados.
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NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ENEMA DE LIMPEZA (CLISTER OU ENTEROCLISTER) DEFINIO Introduo de uma sonda, no intestino grosso, inserida atravs do nus, para instilao de uma certa quantidade de soluo varivel, em funo dos objectivos a atingir. INDICAES Obstipao; Preparao do intestino para exames; Preparao do intestino para cirurgia; Preparao do intestino para parto; Preparao do intestino para clister opaco; Preparao do intestino para estabelecimento do padro de evacuao, normalmente, durante um programa de treino intestinal. OBJECTIVOS Remoo de slidos e/ou gases acumulados no trato intestinal inferior; Estimular o peristaltismo intestinal; Acalmar e tratar a mucosa irritada;
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Limpar o intestino para exames, intervenes cirrgicas, parto entre outras; Pesquisar a presena de hemorragia gastrointestinal

CONTRA-INDICAES Infeco aguda do intestino; Cancro do recto; Aps rotura bolsas da gua Doente com hemorrides; Nos perodos digestivos Com fistulas anais INFORMAES GERAIS Quem Executa: O Enfermeiro; Horrio: Segundo prescrio mdica e/ ou protocolos dos servios; Em SOS. Orientaes quanto execuo A soluo administrada para o enema, fragmenta o material fecal e estimula o peristaltismo e o desejo de defecar, pela distenso abdominal. Quantidades utilizadas no enema: IDADES Adultos <13 anos < 7 anos VOLUME 1000 cc 500 cc 250 cc
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< 3 anos < 2 anos < 1 ano NOTA: verificar sempre a prescrio mdica

100 cc 50 cc 20cc

A preparao psicolgica do doente importante para a execuo desta interveno; As substncias usadas para estimular o peristaltismo, devem ser usadas com rigor, pois actuam como irritantes da mucosa. A mistura incorrecta ou incompleta pode causar irritao; A temperatura da soluo deve rondar os 40 a 43 graus. O calor eficaz para estimular os reflexos nervosos da mucosa intestinal; Explicar sempre ao doente a importncia de o Enfermeiro confirmar a dejeco, para avaliar e registar as caractersticas da mesma; Explicar ao doente que deve reter a soluo administrada entre 10 a 15 minutos, para aumentar o efeito da mesma; Durante a introduo da sonda rectal, se verificar resistncia no forar. Se a resistncia for de material fecal, aguardar para que este dilua e continuar com a progresso da sonda. Se a resistncia se mantm pode ser um fecaloma ou tumor PARAR e avisar o mdico; Introduzir a sonda rectal: o Adulto -7.5 a 10 cm; o Criana 4 a 7 cm. A introduo de toda a soluo a utilizar no enema, deve ser realizada lentamente (pelo menos 10 minutos),
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para evitar complicaes como clicas, distenso abdominal rpida e dor. Tipos de enema Evacuadores Simples lubirritantes (aumentam o peristaltismo) Lubrificantes (amolecem o material fecal) Medicamentosos Alimentares em desuso Opacos para exames radiolgicos Barris ou de retorno evacuadores Termos tcnicos Melena fezes escuras (tipo borra do caf) decorrentes de hemorragia; Abdmen timpanizado distenso do intestino, por gases com sonoridade exagerada percusso; Flato eliminao de gases formados no tubo digestivo atravs do recto ou colostomia; Flatulncia distenso abdominal devido ao acumulo de gases no intestino; Fecaloma fezes endurecidas; Disenteria Dejeco do tipo lquida e constante, com muco e sangue, acompanhada de clicas e dores abdominais; Diarreia Dejeco do tipo lquida em quantidade abundante, com aumento do nmero de dejeces; Obstipao emisso de fezes duras e moldveis, diminuio da fruquncia de eliminao; Encoprese fluxo e defecao voluntria e inapropriada de fezes, incontinncia de fezes sem causa orgnica, dfice ou doena;
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Incontinncia fecal fluxo involuntrio e defecao incontrolada de fezes, associada a um relaxamento inadequado, pouco ou nenhum exerccio, fraca nutrio, tenso neuro muscular relacionada com esforo ou dfices msculo esquelticos e doenas; Enterorragia Hemorragia do trato intestinal; Tenesmo intestinal sensao dolorosa na regip anal devido ao esforo para evacuar.

MATERIAL Tabuleiro inox com: Irrigador e tubo de ligao Sonda ou cnula rectal (de tamanho apropriado) Jarro com soluo prescrita (soro fisiolgico, gua tpida, etc) Lubrificante hidrossolvel Clamp Resguardo impermevel Lenol de pano Luvas de palhao ou ltex Papel higinico Necessrio: Aparadeira ou cadeira sanita Suporte de irrigador

INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Justificao Identificar o doente; Evitar erros; Verificar prescrio e Permitir a individualizao
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objectivos; Verificar o registo da ltima dejeco Proceder lavagem higinica das mos; Preparar o material e transport-lo para junto do doente; Explicar ao doente o procedimento; Isolar o doente; Verificar a temperatura da soluo; Posicionar correctamente o doente, decbito lateral esquerdo;

dos cuidados; Avaliar o grau de obstipao Prevenir infeces cruzadas; Economizar tempo;

Expor unicamente a regio necessria execuo do enema; Colocar resguardo impermevel absorvente, sob as ndegas; Pendurar o irrigador no suporte cerca de 45 a 60 cm acima do nvel da cama.

Diminuir a ansiedade, obter a sua colaborao e envolve-lo na prestao de cuidados; Respeitar a privacidade; Evitar complicao e/ou no efeito do enema; Proporcionar conforto e facilitar a execuo do procedimento, permitindo uma melhor progresso da sonda e reteno da soluo na ansa sigmide e clon descendente; Respeitar a privacidade do doente; Evitar contaminao e evitar gastos desnecessrios de roupa; A gravidade facilita o fluir da soluo

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 Calar as luvas Adaptar irrigador, tubo de ligao e sonda, retirar o ar do tubo e sonda, antes de inserir no recto; Lubrificar a sonda; Separa as ndegas e introduzir a sonda com suavidade, pedindo ao doente que inspire profundamente e expire lentamente Abrir o clamp e iniciar a administrao. Se o doente se queixar com clicas ou desejo de evacuar, fechar o compressor e aguardar que passe o estmulo e reiniciar a administrao; Verificar se a soluo est a ser introduzida; Verificar se a soluo est a ser administrada lentamente; Findo o enema fechar a torneira ou compressor para no entrar ar; Clampar a sonda e retirar com movimentos suaves enrolando em papel

Prevenir a infeco nosocomial; O ar pode distender em excesso as paredes do intestino o que causa malestar; Reduz a frico nas paredes e mucosa intestinal; A insero lenta da sonda reduz os espasmos

A distenso e irritao da parede abdominal produz actividade peristltica com desejo de evacuar;

Caso no acontea, elevar um pouco o irrigador e/ou rodar a sonda; Evitar complicaes como peristaltismo violento ou perfurao do intestino. O ar no clon causa malestar; Evitar estimular o peristaltismo;
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higinico; A soluo deve permanecer no clon o tempo desejado ou prescrito;

Aumentar o efeito;

Retirar as luvas e proceder lavagem higinica das mos; Colocar o doente na aparadeira, cadeira sanita ou ida casa de banho, conforme a situao do doente, colocando a campainha junto dele Observar os resultados do enema Ajudar o doente a lavar o perneo, vestir-se e posicionar confortavelmente; Arejar o quarto ou enfermaria; Recolher e dar o destino adequado ao material e equipamento; Proceder lavagem higinica das mos; Proceder aos respectivos registos.

Evitar infeco cruzada; Proporcionar segurana e conforto;

Registar as caractersticas da ou das dejeces Proporcionar limpeza e conforto ao doente; Eliminar odores; Prevenir a contaminao do ambiente; Prevenir infeco cruzada; Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da interveno desenvolvida.
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REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: Tipo de enema; Data e hora; Quantidade de soluo administrada; Caractersticas e hora da/s dejeco/es; Efeito do enema; Reaco do doente; Registar e comunicar alteraes como: dor, alterao dos sinais vitais, alterao das caractersticas das fezes, etc; Actualizao do plano de cuidados. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

BALANO HDRICO DEFINIO Consiste na medio e registo de todas entradas e sadas (E e S) de lquidos durante um perodo de 24 horas. OBJECTIVOS
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Registar os lquidos entrados total de lquidos administrados por via oral, gstrica ou alimentao entrica e solues parentricas. Registar os lquidos sados - total de urina(incluindo incontinncia urinaria), diarreia, vmitos, aspirao, drenagem de feridas e outras drenagens. Fornecer uma correcta e completa avaliao do estado hdrico, electroltico e acido-base. INFORMAES GERAIS No h contra indicaes para a medio das entradas e sadas. Pode ser uma prescrio mdica ou uma interveno independente da Enfermagem. Dever ser iniciada em qualquer doente que corra o risco de entrar em desequilbrio hidroelectroltico ou cido-base. Todos os elementos da equipa devem estar informados sempre que um doente est com balano hdrico e devem comunicar com rigor tudo quanto foi administrado e eliminado. Explicar ao doente O objectivo do balano; Que o rigor na medio essencial tanto para a Enfermagem como para o Mdico, no planeamento dos cuidados; A importncia de no despejar, total ou parcialmente, o contedo dos recipientes, sem que as quantidades sejam registadas; A importncia de guardar o que foi eliminado antes de ser registado; Como proceder para medir e registar as entradas e sadas, tendo em vista o auto-cuidado.
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Verificar os diagnsticos, Mdico e de Enfermagem e o objectivo do balano. Prestar ateno s prescries relativamente s medies e registos. MATERIAL Folhas de registo de balano hdrico Canetas Recipientes de medida com tamanhos variados Dispositivos para colheita de eliminados Luvas irrecuperveis INTERVENES DE ENFERMAGEM Medio e Registo das Entradas Intervenes Identificar o doente; Proceder lavagem higinica das mos; Antes de retirar o tabuleiro da refeio, verificar se, de facto, o doente est sob controle de balano hdrico. Usar as equivalncias do impresso e medir e registar com preciso as quantidades de lquido ingerido incluindo a hora, tipo e quantidade de cada lquido consumido; Registar as pores de todos os lquidos e alimentos

Justificao Evitar erros; Prevenir infeces cruzadas; Manter o rigor da medio e seu registo, sem omisses ou duplicaes;

Ajudar a garantir o rigor na ingesto de quilo calorias total;

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ingeridos refeio, de acordo com as normas da instituio, se o doente est com controle de calorias; Medir e registar, em intervalos regulares, a hora, tipos e quantidades de todos os lquidos ingeridos durante o turno (gua, alimentos ingeridos, nutrientes pela sonda, lquidos endovenosos, lquidos utilizados na diluio dos medicamentos; No fim de cada turno e de cada 24 horas, fazer o total numrico para todos os lquidos entrados, seguindo as orientaes da instituio ou servio; Medio e Registo das Sadas Intervenes Identificar o doente; Proceder lavagem higinica das mos; Calar luvas descartveis; Medir, usando um recipiente de medida de tamanho apropriado os lquidos eliminados. Utilizar um saco

Quanto mais frequentemente forem registadas as entradas, menores as possibilidades de omisses;

A avaliao do estado hdrico feita comparando os totais de cada tipo de lquido entrado em 24 horas, bem como o total de lquidos administrados;

Justificao Evitar erros; Prevenir infeces cruzadas; Prevenir infeco nosocomial; Manter o rigor da medio e seu registo;

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colector com uma cmara de medio quando for necessrio fazer medio de hora a hora; Tratar os lquidos eliminados de acordo com as normas da instituio Limpar e desinfectar os recipientes de medida; Fazer o clculo da quantidade, se o produto eliminado provm de feridas que drenam, incontinncia urinria (por exemplo, nmero de fraldas molhadas, quantidade de roupa molhada, nmero e tamanho de pensos molhados). Se for necessrio grande rigor, comparar o peso do material molhado com o do material limpo; Registar a hora, a quantidade e o tipo de produto eliminado. Nos casos em que a quantidade calculada, acrescentar a palavra aproximadamente junto mesma;

Ajudar a prevenir infeces cruzadas; Reduzir os riscos de mau cheiro e contaminao do ambiente; A pesagem est, geralmente, indicada quando o equilbrio hdrico crucial;

O registo rigoroso ajuda a assegurar o rigor total de sadas;

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 No fim de cada turno e de cada 24 horas, fazer o total numrico para todos os lquidos sados, seguindo as orientaes da instituio ou servio;

A avaliao do estado hdrico feita comparando os totais de cada tipo de lquido sado em 24 horas, bem como o total de lquidos sados;

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

CATETERISMO VENOSO PERIFRICO DEFINIO um conjunto de aces que visam a administrao de fludos de forma intermitente ou contnua, a administrao de teraputica, a colheita de amostras de sangue e a preveno de infeces. Consiste na introduo de um cateter num vaso sanguneo venoso perifrico. OBJECTIVOS Administrar fludos de forma intermitente ou contnua; Administrar teraputica; Permitir colheita de sangue;
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Prevenir infeces.

INFORMAES GERAIS Confirme a finalidade do cateterismo. Escolha o material e iluminao adequados. Respeite a privacidade do doente. Cateterize o mais distal possvel, para preservar o vaso. Evite as zonas de flexo. Verifique a localizao, profundidade, espessura e distenso do vaso atravs da observao e palpao. Cateterize se possvel, vasos no membro no dominante do doente. No doente com insuficincia renal crnica, no cateterize o membro do acesso vascular(fstula artrio-venosa). No doente com insuficincia renal aguda, evite cateterizar o membro superior esquerdo porque este pode vir a ser utilizado para efectuar a fstula artrio-venosa. Nas doentes mastectomizadas, com remoo de gnglios axilares, no cateterizar o membro superior do lado da mastectomia. Substitua os cateteres e locais cateterizados de 4 em 4 dias, para prevenir infeco e leso do vaso. Evite administrar substncias quimicamente irritantes atravs dos cateteres perifricos. Verifique sempre a permeabilidade do cateter antes de administrar teraputica. No force a entrada de qualquer soluo. Se a situao clnica e/ou os sinais vitais se alterarem, suspenda a administrao da teraputica e chame o mdico.

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Retire o cateter se surgirem sinais de flebite e/ou infeco, seleccione novo vaso mais proximal e substitua todo o circuito venoso. O penso do local de insero do cateter venoso perifrico, deve ser sempre efectuado de 48/48h e/ou SOS (ver tcnica de penso). Se a administrao de fludos for contnua, substitua o circuito, com tcnica assptica, de 48/48h e SOS e de 24/24h em doentes imunodeprimidos. Utilize prolongadores venosos nicos, apenas com o comprimento necessrio e suficiente, mobilizao do doente. Heparinize o cateter (de acordo com o protocolo dos servio) quando no for necessria a perfuso continua e reheparinize-o aps cada utilizao. Inutilize sempre o aspirado de um cateter heparinizado. Nas administraes intermitentes de fludos utilize na extremidade do cateter uma tampa com membrana ou um obturador para cateter. Os locais mais comuns da caterizao so: dorso da mo, antebrao, regio antecbital e brao.

MATERIAL Tabuleiro inox com: Garrote; Material de tricotomia (se necessrio); Material para higiene local (se necessrio); Luvas esterilizadas; Resguardo impermevel; cateter venoso perifrico n. 16G ou n. 18G; Compressas esterilizadas pequenas;
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Penso poroso; Adesivo; Soluto de perfuso, sistema, torneira, prolongador ou obturador (de acordo com a finalidade do cateterismo); Soluo desinfectante; Contentor de cortantes e perfurantes.

Se necessrio: Suporte para soros; Bomba infusora; Seringa de 5cc; Heparina Cloreto de sdio a 0,9% - 1 ampola de 10 ml.

INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Justificao Verificar a prescrio; Evitar erros; Identificar o doente; Evitar erros; Explicar o procedimento ao Preparar psicologicamente o doente; doente; diminuir a ansiedade; obter colaborao; Proceder lavagem higinica Prevenir infeco cruzada; das mos; Preparar e colocar junto do Economizar tempo; doente todo o material necessrio; Colocar o garrote para Permitir correcta seleco do
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observao e palpao do local local; a cateterizar e retir-lo posteriormente; Posicionar correctamente o Proporcionar conforto; doente; facilitar a execuo da tcnica; Colocar resguardo protector Evitar a contaminao; evitar sob o local a cateterizar;; gasto desnecessrio de Tricotomizar o local a roupa; cateterizar, se estritamente Facilitar a fixao; prevenir necessrio; infeco e dor; Fazer higiene do local (se necessrio); Prevenir a infeco; Recolocar o garrote 15 a 20 cm Facilitar visibilidade e acima de local a cateterizar; distenso do vaso; Desinfectar o local do centro Prevenir a infeco; para a periferia, com movimentos circulares com compressas embebidas na soluo desinfectante; Calar luvas esterilizadas; Prevenir infeco nosocomial; Cateterizar por cima ou ao lado Permitir uma correcta da veia com o bisel da agulha cateterizao; diminuir a para cima fazendo um ngulo leso dos tecidos; facilitar a de 25 a 45; ao cateterizar execuo da tcnica; diminua o ngulo para 10 a 20; Fixar com a outra mo a veia Prevenir perfurao do vaso; enquanto cateteriza; se utilizar cateter faa-o progredir exteriorizando simultaneamente
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o mandril; Prevenir complicaes; Verificar a colocao correcta do cateter atravs do refluxo de sangue; Evitar desconforto, Retirar o garrote; congesto venosa e extravasamento de sangue; Proceder fixao do cateter e Prevenir a infeco, proteco do local cateterizado desadaptao e com: repuxamento; o penso poroso o adesivo em ansa Adaptar o sistema da perfuso Manter permeabilidade do cateter; adaptar as infuses e regular o fluxo da infuso de acordo com as necessidades s necessidades do doente; do doente e/ou prescrio clnica; Ou Manter permeabilidade do o Adaptar obturador ou heparinizar o circuito de sistema; prevenir infeco; acordo com o protocolo do servio; Proporcionar conforto; Limpar o membro do doente; Reposicionar o doente; Proporcionar conforto; Evitar contaminao do Remover e dar destino ambiente; apropriado ao material; Prevenir infeco cruzada. Proceder lavagem higinica das mos.

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REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: Procedimento (data, hora e local de colocao do cateter); Caractersticas do local cateterizado; Calibre e tipo de cateter utilizado; Heparinizao (data / hora); Data da substituio do cateter; Reaco do doente; Tipo de soluo em perfuso, hora, ritmo e horrio de trminus. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

ADMINISTRAO DE TERAPUTICA DEFINIO um conjunto de aces que visam a preparao, administrao e registo de substncias qumicas com fins teraputicos a administrar ao doente. Esta administrao pode ser efectuada por diferentes vias as quais so: VIA PARENTRICA; endovenosa, intramuscular, intradrmica,
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subcutnea; VIA ENTRICA: oral e rectal e VIA TPICA: pele, mucosas e transdrmica. OBJECTIVOS Administrao de teraputica, conforme prescrio e finalidade. INFORMAES GERAIS Verifique se h coerncia entre a prescrio do processo clnico e a da folha de teraputica. Verifique sempre a teraputica prescrita atravs da folha de teraputica e/ou carto de medicao para garantir que se trata do MEDICAMENTO CERTO, DA DOSE CERTA, DO HORRIO CERTO, VIA CERTA E UTENTE CERTO. Coloque um visto (V) na folha de teraputica relativamente ao medicamento que vai administrar. Proceda lavagem das mos antes da preparao, antes e aps a administrao teraputica. Consulte o ndice teraputico para clarificar qualquer dvida. Explique ao doente a finalidade e o procedimento a realizar. Coloque o doente em posio confortvel. A preparao da medicao deve ser realizado num local arejado, limpo e tranquilo com o mnimo de distraco. Verificar a existncia de alergias. No administrar medicao preparada por outro profissional de sade. No preparar ou administrar medicao de um recipiente no devidamente rotulado. Verificar sempre a data de validade da medicao. Preparar e administrar a medicao conforme as normas institudas no local de trabalho.
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Registar a medicao administrada o mais cedo possvel. No registar a medicao antes de ser administrada. Registar sempre que a medicao no foi administrada, quando prescrita e porqu. Medidas Mtricas 1ml 2 ml 5ml 10ml 15ml Medidas caseiras 15 gotas/gts 1 colher de caf 1 colher de ch/ c/c 1 colher de sobremesa /c/sob 1 colher de sopa/c/s

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA ENTRICA, VIA ORAL FINALIDADE Administrar teraputica por via entrica.

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INFORMAES GERAIS a via mais segura, conveniente e relativamente mais econmica. Em caso de erro ou ingesto excessiva voluntria, grande parte da medicao pode ser eliminada, num perodo razovel de tempo, aps a administrao. A principal desvantagem desta via o menor e lento nvel de absoro, assim como, o incio da aco teraputica. MATERIAL Tabuleiro; Copos de plstico de medicao; Copos graduados; Carto de medicao; Copo com gua, se necessrio; Recipiente de sujos INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Justificao Preparao: Consultar a folha de Evitar erros e facilita a teraputica para verificar qual execuo; o medicamento a administrar; Colocar um V na folha de teraputica relativo ao medicamento que vai preparar; Colocar os cartes no tabuleiro ordenados Proceder lavagem higinica Prevenir infeco cruzada;
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das mos; Comparar o medicamento com o carto de medicao, verificando os 5 certos; Colocar a dose individual de medicamento sem conspurcar; as formas slidas devem conservar o invlucro; as formas lquidas devem ser colocadas em copo graduado e a leitura da sua quantidade deve ser avaliada ao nvel dos olhos; Recolocar a caixa ou frasco do medicamento no armrio confirmando novamente o rtulo. Administrao: Proceder lavagem higinica das mos; Proceder identificao do doente, questionando o seu nome e/ou verificando a pulseira de identificao; Certificar-se que o doente no tem problemas de deglutio, nuseas ou vmitos; Certificar-se que o doente no tem leses bocais ou esofgicas;

Evitar erros;

Evitar infeco, manter a assepsia mnima; evitar erros; obter dose correcta;

Evitar erros;

Prevenir infeco cruzada; Evitar erros;

Obter eficcia teraputica;

Promover conforto;

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 Posicionar o doente; Administrar um medicamento de cada vez com gua; Permanecer junto do doente at ele deglutir todos os medicamentos; Reposicionar o doente Arrumar o material; Proceder lavagem higinica das mos. Proceder ao respectivo registo

Promover conforto; Facilitar a deglutio; facilitar a absoro; Certificar-se que a teraputica foi ingerida; Promover conforto; Evitar a contaminao do ambiente Evitar infeco cruzada. Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da interveno desenvolvida.

REGISTOS Rubrique com letra legvel na folha de teraputica; Registe em notas de enfermagem: reaco do doente; a eficcia resposta teraputica; sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar; a educao para a sade em relao teraputica instituda e outros aspectos essenciais interveno. Procedimento com data, hora, medicamento, via e local caso de administrao em SOS. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
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______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA ENTRICA, VIA RECTAL FINALIDADE Administrar teraputica por via entrica Preparao pr-operatria Preparao para realizao de exames de diagnstico Estimular movimentos peristlticos. MATERIAL Tabuleiro; Luvas no esterilizadas; Compressas; Medicao prescrita; Saco de sujos. INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Justificao Preparao: Consultar a folha de Evitar erros; teraputica para verificar qual o medicamento a administrar
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 Colocar um V na folha de teraputica relativo ao medicamento que vai preparar; Proceder lavagem higinica das mos; Comparar o rtulo do supositrio com o carto ou folha de teraputica; Cortar o invlucro do supositrio; Proceder lavagem higinica das mos; Proceder identificao do doente, questionando o seu nome e/ou verificando a pulseira de identificao; Explicar a finalidade da teraputica a administrar; Explicar todos os procedimentos e como colaborar (ex. no evacuar logo aps a introduo do supositrio ou enema); Promover privacidade; Posicionar o doente em decbito lateral esquerdo; Calar as luvas Introduzir lentamente o supositrio envolvido numa Prevenir infeco cruzada; Evitar erros;

Facilitar a execuo Prevenir infeco cruzada; Evitar erros;

Diminuir ansiedade; Obter colaborao;

Promover conforto; Facilitar a execuo; Proteco do profissional Evitar traumatismo e dor;

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compressa; Pedir ao doente para contrair o esfncter anal; Retirar as luvas e reposicionar o doente Arrumar o material; Proceder lavagem higinica das mos. Efectuar os registos

Obter eficcia; Promover conforto; Evitar a contaminao do ambiente; Evitar infeco cruzada Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da interveno desenvolvida

REGISTOS Rubrique com letra legvel na folha de teraputica; Registe em notas de enfermagem: reaco do doente; a eficcia resposta teraputica; sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar; a educao para a sade em relao teraputica instituda e outros aspectos essenciais interveno. procedimento com data, hora, tipo de enema, soluo utilizada, quantidade. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
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______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIAS PARENTRICAS INFORMAES GERAIS Na preparao de injectveis poder estar perante uma simples ampola ou perante um hermeticamente fechado. Se est perante uma ampola deve: fazer um movimento rotativo para que todo o lquido drene para a base. Proteja a parte superior com algodo antes de a partir, e aspire o contedo com seringa e agulha previamente adaptadas tendo sempre o cuidado de no tocar com esta na ampola. Se est perante um hermeticamente fechado deve: proceder de acordo com o descrito anteriormente para o solvente; limpar com algodo alcoolizado a borracha do frasco do soluto; introduzir a agulha na zona central e injectar o solvente para que se misture com o soluto; agitar bem para obter uma mistura uniforme; aspirar o contedo com o frasco invertido. Trocar sempre de agulha se a medicao retirada de um hermeticamente fechado; Verificao das caractersticas da medicao; Verificao da condio fsica e estado mental do doente; Preparao fsica e psicolgica do doente; Seleccionar uma rea com pele integra; Realizar a antisspsia da pele e deixar secar lcool a 70%; Injectar lquido lentamente, permitindo que se espalhe a baixa presso;
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Colocar uma compressa com o antissptico junto da agulha e contra a pele, retirando a agulha rapidamente; Medir com cuidado a quantidade de medicao a administrar: No injectar mais de 0,1 ml de medicao por via parentrica; No injectar mais de 1 ml de medicao por via subcutnea; No injectar mais de 5 ml de medicao por via intramuscular; Garantir a assepsia com a lavagem das mos, manuteno da esterilidade do material, desinfeco do local (com movimentos circulares do centro para a periferia); Preparao e seleco do material adequado e necessrio para a administrao de medicao; Ter em considerao a viscosidade da medicao a administrar; Aspirar a medicao aps abertura da ampola; Nunca guardar ampolas abertas. Iniciar SEMPRE o procedimento com: 1. identificao do doente, para evitar erros; 2. explicar o procedimento ao doente, diminuindo a ansiedade; 3.lavagem higinica das mos, evitando a infeco.

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

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ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA PARENTRICA, VIA INTRADRMICA FINALIDADE Administrar teraputica Realizar testes de sensibilizao INFORMAES GERAIS Via utilizada, essencialmente, para diagnstico; Avaliar os locais disponveis; LOCAIS UTILIZADOS: regio anterior do antebrao, omoplatas, regio lateral/posterior do brao ou supramamria;; Evitar: reas irritadas, muito pigmentadas e onde a roupa possa irritar a pele. MATERIAL Tabuleiro; Cuvete; Contentor de cortantes e perfurantes; Algodo; lcool; Cpsula; Seringa de 1ml calibrada em unidades de 0,01ml; Agulhas 25G.

INTERVENES DE ENFERMAGEM
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Intervenes Preparao: Consultar a folha de teraputica para verificar qual o medicamento a administrar Colocar um V na folha de teraputica relativo ao medicamento que vai preparar Proceder lavagem higinica das mos; Proteger a ampola com algodo e parta a extremidade ou proceda como um hermeticamente fechado; Acoplar a agulha seringa respeitando norma assptica; Aspirar o contedo da ampola; Retirar o ar da seringa; Substituir a agulha; Confirmar novamente, o utente, o medicamento, a dose, a via e o horrio; Colocar no tabuleiro; Fazer rtulo com: nome do doente, n. da cama, nome do medicamento. Administrao: Proceder lavagem higinica das mos;

Justificao Evitar erros;

Prevenir infeco cruzada; Prevenir leses;

Prevenir leses e manter a assepsia; Obter dose correcta; Evitar complicaes; Prevenir a infeco; Evitar erros;

Evitar acidentes; Evitar erros;

Prevenir infeco cruzada;

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 Proceder identificao do doente, questionando o seu nome e/ou verificando a pulseira de identificao; Proprocionar privacidade ao doente; Apreciar estado geral do doente; Seleccionar o local de administrao Limpar local de eleio com algodo alcoolizado de cima para baixo ou em movimento circular de dentro para fora; Deixar secar a pele; Esticar e fixar a pele; Introduzir a agulha lentamente com o bisel virado para cima, fazendo um ngulo de 10 a 15; o bisel deve ficar visvel atravs da pele; Administrar lentamente o medicamento (formando um boto); Retirar a agulha sem presso; se necessrio marcar o bordo do boto drmico com uma caneta; Colocar a agulha no contentor; Arrumar o material;

Evitar erros;

Promover conforto; Facilitar a eleio do local de administrao; Evitar erros; promover boa absoro; Evitar infeco;

Promover actuao do lcool; Facilitar a execuo; Facilitar a execuo; evitar leses;

Permitir leitura posteriormente; Obter eficcia;

Evitar acidentes; Evitar a contaminao do

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 Proceder lavagem higinica das mos. Efectuar os registos

ambiente Evitar infeces cruzadas. Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da interveno desenvolvida

REGISTOS Rubrique com letra legvel na folha de teraputica; Registe em notas de enfermagem: reaco do doente; a eficcia resposta teraputica; sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar; a educao para a sade em relao teraputica instituda e outros aspectos essenciais interveno; Local exacto da administrao da medicao, para permitir a rotatividade dos locais. Procedimento com data, hora, medicamento, via e local - caso de administrao em SOS. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

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ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA PARENTRICA, VIA SUBCUTNEA FINALIDADES Administrar teraputica. INFORMAES GERAIS Importante a rotatividade dos locais para evitar: Lipodistrofia e formao excessiva de tecido cicatricial; Em casos de auto-administrao: educao para a sade adequada ao doente; Injectar a medicao de forma segura: Comprimir e elevar o tecido subcutneo, a partir do msculo; Inserir a agulha com ngulo entre os 90 a 45; Libertar a pele pinada; Puxar o mbolo para aspirar; em caso de sangue retirar a agulha e inserir novamente; Administrar a medicao lentamente Retirar a agulha respeitando o trajecto de insero; Exercer ligeira presso com a compressa LOCAIS UTILIZADOS: tero mdio externo da coxa, abdmen (zona periumbilical superior a 3cm), trax anterior ou face externa do tero mdio do brao; MATERIAL Tabuleiro; Cuvete; Contentor de cortantes e perfurantes; Algodo; lcool;
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Cpsula; Seringa; Agulhas 25G.

INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Justificao Preparao: Evitar erros; Consultar a folha de teraputica para verificar qual o medicamento a administrar Colocar um V na folha de teraputica relativo ao medicamento que vai preparar Confirmar o rtulo do medicamento com o carto ou folha de teraputica; Prevenir infeco cruzada; Proceder lavagem higinica das mos; Prevenir leses; Proteger a ampola com algodo e parta a extremidade ou proceda como um hermeticamente fechado; Prevenir leses; Acoplar a agulha seringa respeitando norma assptica; Obter dose correcta; Aspirar o contedo da ampola; Evitar complicaes; Retirar o ar da seringa; Prevenir a infeco; Substituir a agulha; Evitar erros; Confirmar novamente o medicamento, a dose, a via e
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o horrio; Colocar no tabuleiro; Fazer rtulo com: nome do doente, n. da cama, nome do medicamento. Administrao: Proceder lavagem higinica das mos; Proceder identificao do doente, questionando o seu nome e/ou verificando a pulseira de identificao; Proprocionar privacidade ao doente; Apreciar estado geral do doente; Seleccionar o local de administrao Limpar local de eleio com algodo alcoolizado de cima para baixo ou em movimento circular de dentro para fora; Deixar secar apele; Fazer uma prega com a mo esquerda; Introduzir a agulha com um movimento rpido num ngulo de 45 a 90; largar a prega, segure a seringa com a mo

Evitar acidentes; Evitar erros;

Prevenir infeco cruzada; Evitar erros;

Promover conforto; Facilitar a eleio do local de administrao; Evitar erros; promover boa absoro; Evitar infeco;

Promover actuao do lcool; Facilitar a execuo; delimitar a zona; Facilitar a execuo; evitar leses;
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esquerda e com a direita aspirar; Administrar lentamente o medicamento; Aspirar a meio da administrao; Colocar algodo alcoolizado sobre o local da administrao e exercer ligeira presso ao retirar a agulha; Colocar a agulha no contentor; Arrumar o material; Proceder lavagem higinica das mos Efectuar os registos

Evitar leses; Evitar complicaes; Evitar leses;

Evitar acidentes; Evitar a contaminao do ambiente Evitar infeco cruzada; Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da interveno desenvolvida

REGISTOS Rubrique com letra legvel na folha de teraputica; Registe em notas de enfermagem: reaco do doente; a eficcia resposta teraputica; sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar; a educao para a sade em relao teraputica instituda e outros aspectos essenciais interveno; Local exacto da administrao da medicao, para permitir a rotatividade dos locais.
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Procedimento com data, hora, medicamento, via e local - caso de administrao em SOS.

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA PARENTRICA, VIA INTRAMUSCULAR FINALIDADES Administrar teraputica. INFORMAES GERAIS LOCAIS UTILIZADOS: regio deltide, dorsoglteo, vasto lateral ou ventroglteo; MATERIAL Tabuleiro; Cuvete; Contentor de cortantes e perfurantes; Algodo; lcool;
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Cpsula; Seringa de 2cc 5cc ou 10cc. Agulhas 21G ou 23G.

INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Justificao Preparao: Evitar erros; Consultar a folha de teraputica para verificar qual o medicamento a administrar Colocar um V na folha de teraputica relativo ao medicamento que vai preparar Prevenir infeco cruzada; Proceder lavagem higinica das mos; Prevenir leses; Proteger a ampola com algodo e parta a extremidade ou proceda como um hermeticamente fechado; Prevenir leses; Acoplar a agulha seringa respeitando norma assptica; Obter dose correcta; Aspirar o contedo da ampola; Evitar complicaes; Retirar o ar da seringa; Prevenir a infeco; Substituir a agulha; Evitar erros; Confirmar novamente o medicamento, a dose, a via e o horrio; Evitar acidentes; Colocar no tabuleiro; Evitar erros; Fazer rtulo com: nome do
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doente, n. da cama, nome do medicamento. Administrao: Proceder lavagem higinica das mos; Proceder identificao do doente, questionando o seu nome e/ou verificando a pulseira de identificao; Proprocionar privacidade ao doente; Seleccionar o local de administrao Limpar local de eleio com algodo alcoolizado de cima para baixo ou em movimento circular de dentro para fora; Deixar secar apele; Na administrao no deltide, em adultos magros e crianas fazer uma prega com a mo esquerda, delimitando assim o local a puncionar; Introduzir a agulha com um movimento rpido com um ngulo de 90; Aspirar antes de iniciar a administrao; Administrar lentamente e aspirar a meio da

Prevenir infeco cruzada; Evitar erros;

Promover conforto; Facilitar a eleio do local de administrao; Evitar erros; promover boa absoro;

Evitar infeco; Facilitar a execuo;

Facilitar a execuo;

Certificar o procedimento; Evitar complicaes; Prevenir complicaes;

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administrao; Colocar algodo alcoolizado sobre o local da administrao e exercer ligeira presso ao retirar a agulha; Colocar a agulha no contentor; Reposicionar o doente Arrumar o material; Proceder lavagem higinica das mos. Efectuar registos

Promover hemostase;

Evitar leses; Promover conforto; Evitar a contaminao ambiente; Evitar infeco cruzada. Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da interveno desenvolvida

REGISTOS Rubrique com letra legvel na folha de teraputica; Registe em notas de enfermagem: reaco do doente; a eficcia resposta teraputica; sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar; a educao para a sade em relao teraputica instituda e outros aspectos essenciais interveno; Local exacto da administrao da medicao, para permitir a rotatividade dos locais. Procedimento com data, hora, medicamento, via e local - caso de administrao em SOS.

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NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA PARENTRICA, VIA ENDOVENOSA MATERIAL Tabuleiro; Cuvete; Contentor de cortantes e perfurantes; Algodo; lcool; Cpsula; Seringa de 10ml Agulha 18G; Curita. INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Justificao Preparao: Consultar a folha de Evitar erros teraputica para verificar qual
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o medicamento a administrar Colocar um V na folha de teraputica relativo ao medicamento que vai preparar Proceder lavagem higinica das mos; Proteger a ampola com algodo e parta a extremidade; Acoplar a agulha seringa respeitando norma assptica; Aspirar todo o contedo da ampola; Retirar o ar da seringa; Substituir a agulha; Confirmar novamente o medicamento, a dose, a via e o horrio; Colocar no tabuleiro; Fazer rtulo com: nome do doente, n. da cama, aditivos de medicao caso existam, hora e inicio da perfuso caso se trate de solues de grande volume. Administrao: Proceder lavagem higinica das mos; Proceder identificao do doente, questionando o seu

Prevenir infeco cruzada; Prevenir leses;

Evitar infeco; Obter dose correcta; Evitar complicaes; Prevenir a infeco; Evitar erros;

Evitar acidentes; Evitar erros;

Prevenir infeco cruzada; Evitar erros;

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nome e/ou verificando a pulseira de identificao; Doente com cateter venoso perifrico obturado ou heparinizado: retirar obturador ou remover o soro heparinizado com uma seringa e rejeit-lo; administrar lentamente o medicamento; introduzir 5ml de NaCl a 0,9%

Ateno:

evitar hipocoagulao;

Colocar novo obturador ou heparinizar o cateter Doente com perfuso de soro: verificar se a infuso simples ou composta; se simples, abrir a torneira e administrar o medicamento e voltar a fechar a torneira; se composto, deve interromper a perfuso, introduzir 10ml de NaCl 0,9%; proceder

evitar leso do vaso sanguneo; evitar interaces e certificar administrao da dose correcta; manter permeabilidade do cateter; Ateno evitar interaces medicamentosa;

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administrao; e reintroduzir novamente 10ml de NaCl 0,9%; fechar a torneira e reiniciar a perfuso; Doente sem cateter venoso perifrico: ver cateterismo venoso perifrico; Proceder administrao do medicamento lentamente e aspire a meio da administrao.; Verificar reaco do doente; Retirar a agulha fazendo presso com o algodo durante 1 min.; Colocar o curita sobre o local cateterizado; Colocar a agulha no contentor; Arrumar o material; Proceder lavagem higinica das mos Proceder aos respectivos registos

Prevenir leso do vaso sanguneo e verificar a sua permeabilidade Despistar de reaces indesejveis; Promover hemostase;

Evitar infeces; Evitar acidentes; Evitar a contaminao do ambiente Evitar infeces cruzadas. Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da interveno desenvolvida

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REGISTOS Rubrique com letra legvel na folha de teraputica; Registe em notas de enfermagem: reaco do doente; a eficcia resposta teraputica; sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar; a educao para a sade em relao teraputica instituda e outros aspectos essenciais interveno; Local exacto da administrao da medicao, para permitir a rotatividade dos locais, em caso de administrao sem cateter venoso perifrico. Procedimento com data, hora, medicamento, via e local - caso de administrao em SOS. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ADMINISTRAO DE SOLUES DE GRANDE VOLUME DEFINIO um conjunto de aces que visam a administrao de fluidos de forma intermitente ou contnua.
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OBJECTIVOS Administrar teraputica por via parentrica; Perfuso de soroterapia. MATERIAL Ver cateterismo venoso perifrico. INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Justificao Preparao: Evitar erros; Consultar a folha de teraputica para verificar qual o medicamento a administrar; Evitar erros; Colocar um V na folha de teraputica relativo ao medicamento que vai preparar; Evitar erros; Confirmar a soluo prescrita com o carto ou folha de teraputica; Prevenir infeco cruzada; Proceder lavagem higinica das mos; Prevenir infeco; Desinfectar a rolha de borracha do frasco de soro; Prevenir infeco; Conectar o sistema de soro ao frasco atendendo norma assptica; Evitar entrada de ar; Clampar o sistema de perfuso; Facilitar execuo; Colocar o frasco de soro no
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suporte; Preencher a cmara de fluxo at 1/3 da sua capacidade, pressionando-a; Desclampar o sistema e preencha-o com soro tendo em ateno a eliminao de todas as bolhas de ar; Colocar no tabuleiro; Fazer rtulo com: nome do doente, n. da cama, hora e composto se existir. Administrao: Proceder lavagem higinica das mos; Proceder identificao do doente, questionando o seu nome e/ou verificando a pulseira de identificao; Proprocionar privacidade ao doente; Verificar permeabilidade do cateter venoso perifrico; Certificar se no h leso do vaso sanguneo; Adaptar o sistema de soro ao cateter; Fixar o cateter e o sistema com penso estril e/ou adesivo;

Evitar complicaes;

Evitar complicaes;

Evitar acidentes; Evitar erros;

Prevenir infeco cruzada; Evitar erros;

Promover conforto; Evitar leses; economizar material e tempo; Evitar erros; prevenir complicaes; Permitir a perfuso; Evitar acidentes;

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 Regular o dbito da perfuso de acordo com a prescrio; Colocar o rtulo no frasco de soro; Arrumar o material; Proceder lavagem higinica das mos.

Obter dose correcta; Facilitar o controle;

Evitar infeco cruzada.

REGISTOS Rubrique com letra legvel na folha de teraputica; Registe em notas de enfermagem: Reaco do doente; Procedimento com data, hora e tipo de soluo. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

COLHEITA DE URINA DEFINIO Consiste na recolha de um determinado volume de urina para a realizao de exames de diagnstico.
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OBJECTIVOS Realizao exames complementares de diagnstico. INFORMAES GERAIS Quem Executa: O Enfermeiro; O doente. MATERIAL Aparadeira Urinol Frasco de urina esterilizado Papel higinico TCNICAS COLHEITA Existem vrios tipos de analises que se podem realizar urina, como uroculturas, sumrio de urina e urina de 24 horas. Destas s as uroculturas necessitam cuidados especiais. Para esta existem 3 tcnicas de colheita da urina. Tcnica do jacto mdio: o Homem: Expor a glande e lavar a rea em redor do meato com gua e sabo. Remover o sabo e limpar com compressas esterilizadas. Instruir o doente a abrir correctamente o frasco esterilizado, tendo em ateno em no tocar no seu interior, nos bordos ou na tampa;
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Desperdiar a primeira poro de urina e, de preferncia, sem interromper o jacto colher para o frasco uma quantidade de 20cc de urina. Termina a mico para a sanita ou urinol. o Mulher: Separar os grandes lbios para expor o meato urinrio; Lavar e limpar, usando a tcnica de limpeza da frente para trs; Manter os lbios afastados e urinar de forma que a urina saia com presso e em jacto, desperdiando o poro inicial. Tcnica atravs da introduo de cateter vesical o S deve ser realizada quando a tcnica do jacto mdio no possvel; o Usar tcnica assptica rigorosa inerente a uma boa algaliao e colher a urina atravs da sonda vesical para o frasco esterilizado. Tcnica para o utente j algaliado o Com luvas desinfectar a parte destinada a puno da sonda; o Previamente clampar a sonda com pina apropriada ou clampe apropriado; o Puncionar a sonda no local destinado e aspirar cerca de 20cc de urina; o Verter esta urina no frasco esterilizado. o NO colher a urina do saco pois pode no ser recente.
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INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Justificao Identificar o doente, Evitar erros; Prevenir infeces Proceder lavagem higinica das mos; cruzadas; Preparar o material e Economizar tempo; transport-lo para junto do doente; Explicar ao doente o Diminuir a ansiedade, obter a sua colaborao e procedimento; envolve-lo na prestao de cuidados; Isolar o doente, Respeitar a privacidade; Posicionar correctamente o Proporcionar conforto e doente; facilitar a execuo do procedimento, Respeitar a privacidade do doente; Utilizar a tcnica de colheita de Cumprir norma; urina mais apropriada condio do doente. Evitar erros; Identificar o frasco e juntar a requisio; Eliminar odores; Arejar o quarto ou enfermaria; Recolher e dar o destino Prevenir a contaminao do ambiente; adequado ao material e equipamento; Prevenir infeco cruzada; Proceder lavagem higinica das mos;
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 Proceder aos respectivos registos.

REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: Data e hora da colheita; Caractersticas da eliminao vesical NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

NORMA DE EXECUO DE PENSOS DEFINIO um conjunto de aces que visam a preveno de infeco, cicatrizao de feridas e a minimizao de leses cutneas.
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OBJECTIVOS Promover a cicatrizao; Minimizar leses cutneas; Prevenir infeco. INFORMAES GERAIS Quem Executa: O Enfermeiro; O Mdico com colaborao do Enfermeiro. Horrio: Segundo prescrio mdica e/ ou protocolos dos servios; Em SOS. Orientaes quanto execuo Utilizar tcnica assptica; Informar o mdico em caso de: Sinais de inflamao e/ ou infeco local; Deiscncia de bordos; Zonas de necrose; Existncia de exsudado. Manter a ferida e pele circundante sempre limpa e seca; evitar molhar o penso durante a higiene; Os pensos repassados ou molhados devem ser executados imediatamente, excepto se indicao em contrrio; Nos pensos de safenectomia colocar ligaduras elsticas de conteno; Utilizar adesivos esterilizados, no contacto directo com a ferida; Os adesivos devem ser colocados sem tenso (excepto se indicao clnica em contrrio) e do centro para as extremidades; Utilizar sempre penso poroso estril;
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Se a ferida tiver drenos, colocar penso poroso e reforar com compressas esterilizadas o local de implantao dos drenos; Se a ferida tem exsudado abundante, colocar compressas secas antes de aplicar o penso poroso; Providenciar uma boa nutrio para facilitar o processo de cicatrizao; Evitar infectar a ferida aberta ou sem proteco, colocando mscara quando indicado; Evitar procedimentos que dificultem a circulao sangunea no local da ferida; Limitar a circulao de pessoas no local onde se est a executar o penso; Executar no mesmo doente os pensos de feridas limpas, em primeiro lugar, evitando o contacto com feridas infectadas; Executar os pensos de feridas infectadas na unidade do doente; Fixar drenos sem dobras ou ansas, permitindo a mobilidade do doente;

MATERIAL Tabuleiro inox com: Tabuleiro de penso simples ou composto de uso nico; Soluto desinfectante (soluo iodopovidona ou clorohexidina); Cloreto de sdio a 0,9% (ampola); Resguardo absorvente e impermevel; Recipiente para cortantes e perfurantes. Se necessrio: Compressas; Saco de plstico branco; Lmina de bisturi;
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Mscara cirrgica; Luvas limpas; Luvas esterilizadas (dois pares); Ligaduras elsticas de conteno; Tiras adesivas cutneas esterilizadas; Pensos esterilizados / compressas esterilizadas; Adesivo hipo-alrgico; Pomada, se prescrita.

INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Justificao Identificar o doente; Evitar erros; Verificar plano de cuidados; Permitir a individualizao dos cuidados; Proceder lavagem higinica Prevenir infeces das mos; cruzadas; Preparar o material e Economizar tempo; transport-lo para junto do doente; Explicar ao doente o Diminuir a ansiedade, obter procedimento; a sua colaborao e envolve-lo na prestao de cuidados; Isolar o doente; Respeitar a privacidade; Posicionar correctamente o Proporcionar conforto e doente; facilitar a execuo do procedimento; Evitar contaminao e evitar Colocar resguardo gastos desnecessrios de impermevel absorvente; roupa;
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 Expor unicamente a regio necessria execuo do penso; Abrir o tabuleiro de penso e colocar: o Solutos; o Pensos; o Outro material necessrio. Retirar o penso com luvas limpas em caso de ferida contaminada, procedendo remoo do penso da periferia para o centro, humedecendo com cloreto de sdio a 0,9% se este estiver aderente; Colocar o penso removido no saco para sujos; Proceder lavagem higinica das mos aps retirar o penso; Usar luvas esterilizadas em casos de: o Ferida aberta; o Doente portador de doena transmissvel por via hematognica: o Avaliar a ferida (recorrendo viso, ao olfacto e ao tacto); Desinfectar e executar penso de acordo com prescrio

Respeitar a privacidade do doente; Facilitar a execuo da tcnica;

Evitar contaminao das mos. Prevenir leso cutnea e dor e interrupo do processo de cicatrizao (rede de fibrina);

Evitar contaminao do ambiente; Prevenir infeco; Prevenir infeco nosocomial;

Analisar processo de cicatrizao e prevenir

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mdica e/ou protocolo de servio. Com cada compressa, limpar de cima para baixo e do centro para a periferia da ferida, com uma simples passagem. Substituir a compressa aps cada passagem;

Aplicar pomada, se prescrito;

Aplicar penso esterilizado. Colocar uma compressa pequena directamente sobre a ferida. Uma vez colocada no a reposicionar. Cobrir com uma compressa maior, se necessrio; Fixar o penso com adesivo ou ligaduras;

complicaes; Prevenir a infeco, promover a cicatrizao e minimizar leses cutneas. Considerar a inciso mais limpa que a pele em seu redor. Os microrganismos da pele podem infectar a ferida. A pele intacta em redor das feridas infectadas normalmente serve de barreira; Aplicar a pomada no penso se for difcil de aplicar na ferida; Prevenir a infeco e facilitar a cicatrizao. Mover o penso depois de colocado arrasta os contaminantes da pele para a ferida; O adesivo anti-alrgico reduz o risco de soluo de continuidade da pele. Para pensos que necessitam de mudana frequente, usar ligaduras; Proporcionar conforto; Prevenir a contaminao do ambiente;
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Reposicionar o doente; Recolher e dar o destino adequado ao material e

equipamento; Proceder lavagem higinica das mos; Proceder aos respectivos registos

Prevenir infeco cruzada; Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da interveno desenvolvida;

REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: Procedimento (data e hora); Reaco do doente; Tipo e caractersticas da ferida; Lquidos drenados e suas caractersticas; Avaliao / evoluo da cicatrizao; Actualizao do plano de cuidados. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

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LIGADURAS FINALIDADES a aplicao manual de processos tcnicos, com finalidade de carcter preventivo ou teraputico. OBJECTIVOS Obter a conteno de um penso A suspenso de um membro ou de rgo A imobilizao de um doente A compresso de vasos Impedir a sada de rgo ou vsceras das suas cavidades INFORMAES GERAIS As ligaduras classificam-se consoante a sua forma, regio que atingem, direco e finalidade. Segundo a forma Simples Constitudas por tiras de pano mais ou menos longas e de larguras diversas, conforme as regies a que se destinam Compostas Previamente elaboradas em formas diversas: em +, T, duplo T, tringulo, fundas ou suspensrios Inteiras Em forma de leno que se dividem em quadrados, rectngulos, tringulos, gravatas, cordas e faixas enfestadas Mecnicas Dividem-se em ligadura elsticas (meias, joelheiras e cintas) e fundas hernirias.

Segundo a regio que atingem

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Monossegmentares Bissegmentares Trissegmentares Polissegmentares

- Quando aplicadas num s segmento do corpo (exemplo: antebrao, dedo, brao). - Atingem dois segmentos do corpo (exemplo: anca e coxa). - Quando atingem trs segmentos do corpo (exemplo: perna, p e coxa). - Quando atingem vrios segmentos do corpo (exemplo: luva de mo).

Segundo a direco Circulares -Voltas sobrepostas Diagonais ou Oblquas: -Voltas oblquas ascendentes e Espirais descendentes Cruzado ou Oito -Voltas oblquas que sobem e descem alternadamente, cruzando a anterior e frente Recorrentes -Voltas para trs e para a frente, seguras com circulares Segundo a finalidade Conteno -Seguram um penso ou suspendem um rgo ou membro Compresso -Quando a prpria ligadura o penso compressivo Imobilizao -Quando aplicada para imobilizar um regio Nas regies em forma de cone a progresso do rolo exige a execuo de cruzados, espirais ou inverses. Cada volta da ligadura cobre uma parte da volta anterior 1/3, 1/2, 2/3, conforme as exigncias da regio ou a finalidade da ligadura.
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As ligaduras so tanto mais compressivas quanto maior for o nmero de voltas e a compresso deve ser feita sempre de forma homognea. A passagem de um segmento para outro faz-se por meio de cruzados ou de leques. Se for necessrio acrescentar a ligadura, sobrepe-se totalmente a ltima volta da ligadura, que tinha terminado. Nos membros o rolo caminha da periferia para o centro, no trax da parte inferior para a superior e no abdmen da regio epigstrica para a bacia, ou seja, no sentido da circulao de retorno. Quando se liga um membro, os dedos devem ficar fora para despiste de complicaes. As ligaduras retiram-se habitualmente no sentido oposto quele em que foram enrolados. medida que se vai retirando a ligadura passa-se esta de mo em mo formando ondas conforme se vai levantando. Nas pequenas ligaduras ou nas de imobilizao em que seja penoso fazer movimentos intempestivos, prefervel cortar a ligadura em toda a sua extenso. Duas superfcies cutneas devem ser ligadas separadamente uma vez que a humidade pode provocar deteriorao dos tecidos; para isso devem-se utilizar pores de gaze ou algodo entre elas. Complicaes das Ligaduras A correcta aplicao das ligaduras e o prvio almofadamento da regio, previne possveis complicaes, tais como: edema e deficiente irrigao sangunea da rea. Precaues Inspeccionar com frequncia avaliao neurovascular de muito apertadas (por causa removidas e substitudas de

as reas distais s ligaduras (com a um membro). As ligaduras podem ficar do edema), devendo ser aliviadas ou modo a evitar a morte dos tecidos ou
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gangrena. As ligaduras apertadas demais so desconfortveis, perigosas e podem causar dano permanente. Exame Neurovascular Os exames neurovasculares so avaliaes breves que comparam um membro afectado com o seu oposto, identificando: Diferenas de cor (especialmente palidez ou cianose); Presena e grau de edema; Diferenas de temperatura (a pele fria revela diminuio da circulao; a pele quente significa inflamao); Rapidez de preenchimento capilar (deve ser inferior a 2 segundos); Frequncia e caractersticas dos pulsos perifricos; Capacidade de mover o membro executando a rotao da mo ou do p, no punho ou tornozelo respectivamente e afastando os dedos das mos e dos ps; Queixas de formigueiro, dor, latejar ou quaisquer outras sensaes pouco habituais.

Avaliao da funo de determinados Nervos Funo Sensorial utilizar Funo Motora pedir um dispositivo pontiagudo, ao doente para mover para testar a sensao nos activamente o segmento seguintes locais do corpo inervado pelos seguintes nervos Nervo Peronial No dorso do p, testar a rea entre o primeiro e o segundo dedo. Nervo Peronial Pedir ao doente para fazer a iflexo do tornozelo e
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hiperextenso dos dedos. Nervo Tbial Testar na direco das superfcies interna e externa da planta do p. Nervo Tbial Pedir ao doente para fazer a extenso do tornozelo e a flexo dos dedos do p. Nervo Radial Pedir ao doente para fazer a hiperextenso do polegar ou punho. Nervo Cubital Pedir ao doente para fazer primeiro a abduo e depois a aduo de todos os dedos. Nervo Mediano Pedir ao doente que oponha o polegar e o dedo mnimo, flectindo o punho.

Nervo Radial Testar a prega entre o polegar e o indicador.

Nervo Cubital Testar a almofada distal do dedo mnimo.

Nervo Mediano Testar a superfcie distal dos dedos indicador e mdio.

INTERVENES DE ENFERMAGEM (Princpios gerais na tcnica da aplicao de uma ligadura) Intervenes Justificao Identificar o doente; Evitar erros; Verificar plano de cuidados Promover a
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 A escolha da ligadura, em comprimento, largura e material (elsticas tipo Velpeau ou Tarlatana) depende da regio a ligar e do objectivo. Proceder lavagem higinica das mos; Preparar o material e transport-lo para junto do doente; Explicar ao doente o procedimento; Isolar o doente; O enfermeiro coloca-se direita do doente Posicionar correctamente o doente; Colocar resguardo absorvente e impermevel; Expor unicamente a regio necessria execuo do penso; A rea a ligar deve ser previamente almofadada; Com a mo direita segura o rolo da ligadura voltado para

individualizao dos cuidados Economizar tempo; Proporcionar tratamento adequado

Prevenir infeces cruzadas; Economizar tempo;

Diminuir a ansiedade e obter a sua colaborao; Respeitar a privacidade; Facilitar a execuo do procedimento; Proporcionar conforto e facilitar a execuo do procedimento; Evitar contaminao e gasto desnecessrio de roupa. Respeitar a privacidade;

Prevenir complicaes; Facilitar a execuo da tcnica e economizar

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si e com a esquerda a extremidade inicial (h excepes). Cada uma das mos trabalha no semicrculo que lhe compete; a direita na face anterior e a esquerda na face posterior; A ligadura inicia-se por duas circulares sobrepostas circulares iniciais. Toda a ligadura termina tal como comeou por duas circulares sobrepostas circulares terminais; A fixao das ligaduras faz-se sempre na face anterior (tiras de adesivo ou agrafos elsticos);

tempo;

Evitar deslocamento da ligadura;

Proceder lavagem higinica das mos; Reposicionar o doente; Recolher e dar destino adequado ao material e equipamento; Proceder lavagem higinica das mos;

Evitar que a ligadura se desloque e que os adesivos ou agrafos elsticos fiquem presos noutras estruturas que no as ligaduras; Evitar contaminao das mos; Proporcionar conforto; Prevenir a contaminao do ambiente; Prevenir infeco;

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Tipo de Volta O tipo de volta utilizada no executar da ligadura depende da parte do corpo a envolver e do material de que a ligadura feita. Circular a volta mais simples e mais usada. Utiliza-se para ligar pores do corpo circunferenciais como um brao. Utiliza-se quando se deseja cobrir completamente voltas anteriores. As extremidades iniciais e terminais ficam com a mesma localizao. Usa-se numa poro pequena, e tambm para fixar o incio de uma ligadura ou o seu termo, como ao comear ou terminar uma ligadura em oito ou em espiral. Espiral a volta em espiral apenas se sobrepe parcialmente anterior. Usa-se mais frequentemente em pores cilndricas. Espiral invertida esta vira a ligadura a meio de cada volta. Usase para ligar pores circunferenciais que vo aumentando de tamanho (ex. antebrao ou perna). necessria para aplicar ligaduras no flexveis (ex. de pano). Como se encontram hoje em dia disponveis ligaduras mais adaptveis, este tipo de volta raramente se usa hoje nos servios. Volta em Oito sobrepe-se de uma forma obliqua e alternadamente ascendente e descendente. Cada volta cruza a anterior, formando um oito. Fica com um aspecto de um osso de arenque e usa-se para ligar e imobilizar articulaes (ex. joelho, cotovelo). Espiga uma variante da volta em oito. Todas as voltas se sobrepem num ngulo agudo e sobem e descem alternadamente. Usa-se para ligar a anca, coxa, virilha e polegar. Recorrente - utiliza-se em reas arredondadas, como um coto aps amputao, a cabea ou, por vezes, os dedos. Comea-se por prender a ligadura com diversas circulares. Depois coloca-se o rolo no centro da poro a ser ligada. Faz-se meia volta segurando-a com o dedo. Passar o rolo para trs e para a frente sobre o topo do coto, ou
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da cabea, ou da ponta do dedo, da superfcie anterior para a posterior, e de novo para trs. Segurar cada prega com o dedo, para no fugir. Sobreponha a ligadura de um lado e do outro at cobrir totalmente a poro a ligar. Terminar com vrias circulares sobre as dobras. Prender com adesivo ou alfinete. Se a rea ligada for grande, reforar com tiras de adesivo aplicadas obliquamente (inclinadas).

TIPOS DE LIGADURAS (Execuo) Ligaduras dos Membros Superiores Espiral de um dedo (2 a 3 cm) Inicia-se em torno do punho, em seguida a ligadura desce at extremidade do lado esquerdo, do dedo a ligar. Aqui faz uma circular continuando a progresso da ligadura ao longo do dedo, da extremidade at base, por meio de espirais que devem cobrir 2/3 da passada precedente. Da base do dedo at ao punho, executa-se uma diagonal ascendente para terminar por duas circulares a sobrepor as iniciais. No caso de ser preciso cobrir a extremidade do dedo, fazem-se recorrentes na altura em que se faz com a ligadura a primeira diagonal descendente do punho extremidade do dedo. Espiga do polegar (2 a 3 cm) Depois de concludas as circulares em torno do punho, onde se inicia a ligadura, esta desce em diagonal at extremidade do lado esquerdo do polegar, que contorna, cruza a anterior, para em seguida subir em diagonal at ao punho; repetir o trajecto o nmero de vezes necessrio at cobertura total do polegar, que feita da extremidade para a base, cruzando a ligadura ao longo do dedo, pela sua face dorsal, onde faz espiga ascendente. Termina por duas circulares no punho, sobrepostas s primeiras.
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Luva da mo ou espiral de todos os dedos (2 a 3 cm) Na mo direita inicia-se a ligadura pelo dedo mnimo; na mo esquerda pelo polegar. Inicia-se no punho para em seguida fazer a espiral do primeiro dedo mnimo ou polegar, conforme a mo. Concluda a cobertura de um dedo, como na espiral a ligadura vai ao punho, que contorna para descer extremidade do segundo, onde vai repetir a tcnica usada no primeiro. Repete-se esta manobra a cada um dos dedos, at ligar a todos, um por cada vez. Termina onde tinha iniciado. Nalguns casos necessrio fazer no polegar uma ligadura em espiga, j descrita, porque neste dedo d mais segurana que as espirais. Cruzado do punho, anterior (5 a 7 cm) Com a palma da mo voltada para ns, inicia-se a ligadura em torno da mo, mas sem cobrir os dedos, que devem ficar livres. Em seguida segue uma diagonal ascendente do bordo da mo at ao punho, que circunda numa volta completa, para em seguida descer novamente em diagonal, a partir das circulares do punho at s da palma da mo. Faz mais duas diagonais ascendentes e duas descendentes que cruzam a fazer espiga, mas estas agora s fazem meia circular no punho e no dorso da mo. Termina no punho. Cruzado do punho, posterior O mesmo material e a mesma tcnica da anterior, havendo apenas que colocar a mo com a face dorsal voltada para ns. Estes dois cruzados tambm se podem fazer no sentido descendente, isto , a comear com duas circulares no punho, e a fazer a primeira diagonal descendente mo. Nos doentes que tenham ferimentos na mo, esta tcnica superior. Ligadura ou recorrente da mo (7 cm) Inicia-se no punho, fazendo em seguida uma srie de recorrentes ponta dos dedos, a primeira ao centro e as seguintes que forem
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precisas, uma para cada lado, at cobrir toda a extremidade do penso. Fazendo uma inverso com a ligadura, inicia-se um espiral em torno dos dedos, para arrematar e fixar as recorrentes. Chegando palma da mo, fazem-se duas circulares para dar incio a um cruzado do punho, que termina por duas circulares, no punho tambm, a sobrepor as primeiras. Cruzado do antebrao/espirais, cruzados ou inverses (7 cm) Comea pelo punho para em seguida prosseguir na cobertura do antebrao por meio de uma espiral, inverses seguidas ou alternadas ou em cruzados, umas e outras sempre feitas na face posterior do antebrao e no sentido ascendente at junto da articulao do cotovelo; aqui termina por duas circulares, que no devem prejudicar os movimentos da articulao. Cruzado do cotovelo, anterior (7 cm) Inicia-se em torno do antebrao, um pouco abaixo da articulao, seguidas de uma diagonal ascendente ao brao um pouco acima da flexura onde faz uma circular, para em seguida descer em diagonal at s circulares iniciais. Repetir este oito em circulares, at que esteja coberto o cotovelo. Terminar acima da articulao. Cruzado do cotovelo, posterior O mesmo material e a mesma tcnica do cruzada anterior, devendose cobrir o cotovelo com a face posterior voltada para ns. Leque do cotovelo (5 a 7 cm) Brao em semi-flexo. Inicia-se em plena flexura, com duas circulares, seguidas de novas circulares abaixo e acima das primeiras, que na face posterior se vo distanciando umas das outras um a dois centmetros, formando abertura em leque divergente e que na face anterior se sobrepem. Executa-se o nmero de voltas necessrias at se obter a cobertura do penso. Termina no brao.
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Ligadura do brao/espirais, cruzados ou inverses (6 a 7 cm) Principia em torno do brao, logo acima da articulao do cotovelo. Em seguido realiza-se uma espiral, inverses ou cruzados ao longo da face externa do brao, a partir da parte inferior at atingir a raiz do brao. Termina aqui a ligadura com duas circulares a sobrepor.

Ligaduras dos membros inferiores Espiral de um dedo do p (2 a 3 cm) Inicia-se a ligadura na regio metatrsica, seguida de uma diagonal descendente extremidade do dedo. Concludo a cobertura do dedo executa-se uma diagonal, agora ascendente, at s duas circulares iniciais, onde a ligadura termina. Cruzado do p (5 a 7 cm) Ligadura til na conteno dos ps. Executa-se por duas modalidades: Ascendente - preferida para o incio das ligaduras que atingem a perna. Inicia-se em torno da regio metatrsica, de forma que o bordo da ligadura passe a rasar a base de dedo mnimo. Segue-se uma diagonal ascendente da esquerda para a direita; at regio supra -malolar, aqui faz-se uma circular e desce uma nova diagonal a cruzar a anterior ao bordo do p. Repetir este oito pelo menos mais duas vezes, dando trs passadas ascendentes, cobrindo 2/3 da precedente, que se cruzam no peito do p. Descendente - preferida nas ligaduras dos ferimentos dos ps. A mesma tcnica da anterior com as seguintes alteraes: o incio da ligadura na regio supra - malolar seguindo-se uma diagonal descendente. Leque ou coifa do calcanhar H trs tipos de leque para o calcanhar:
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Clssico (5 a 7 cm) - Inicia-se em pleno bordo do calcanhar do peito do p, continuando a fazer circulares distanciadas umas das outras 2 cm na regio do calcanhar e a sobrepor no peito do p. Estas circulares, a abrir em leque posterior, alternadamente, ora para o lado da perna ora para o lado do p, executam- se o nmero de vezes julgadas necessrias at cobrir o penso. Termina na regio malolar. De Arruda (5 a 7 cm) - Inicia-se na regio metatrsica, em seguida a ligadura oblqua para o lado do calcanhar, para a executar o leque com a tcnica do anterior. De Chavesse (5a7 cm) Inicia-se aplicando a ponta inicial da ligadura sobre o malolo, que se encontra esquerda (externo no p direito, interno no esquerdo), conduz-se a ligadura pelo peito do p, malolo do lado oposto, vrtice do calcanhar, at atingir a ponta inicial. Repete-se esta volta com a ligadura a sobrepor. Em seguida faz-se uma terceira volta que, no calcanhar, se afasta cerca de 3 cm para cima e uma quarta que se afasta para baixo. Estas 4 passadas cobrem o calcanhar e com o rolo no peito do p conduz-se obliquamente at ao tendo de Aquiles, onde cobre o bordo superior das circulares, desde obliquamente, por debaixo do malolo do nosso lado, at ao bordo do p que atravessa por debaixo da planta, contorna o p do lado oposto, atinge a face dorsal para seguir novamente ao tendo de Aquiles. Desce ao bordo do p, de trs para diante e por debaixo do malolo da lado oposto e daqui passa pela planta do p at contornar de novo o bordo do nosso lado, sobe ao peito do p e cruza a anterior. Termina na regio malolar. Ligadura recorrente do p (7 cm) Ligadura que se destina a cobrir pensos que envolvem todo o p. Inicia-se na regio metatrsica, depois e a comear a meio da face
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dorsal do p, executa-se uma srie de recorrentes, isto , a partir da parte central, onde se faz a primeira passada, extremidade do penso, seguindo-se uma direita e outra esquerda e assim alternadamente at o cobrir totalmente. Estas recorrentes fixam-se com duas circulares a sobrepor as iniciais que servem de incio a um cruzado ascendente, para terminar a cobertura do p. Se for necessrio cobrir o calcanhar, executa-se, a partir das duas circulares que fixam as recorrentes, um leque de Arruda, e s depois deste feito se conclui a ligadura com o cruzado, que termina em torno da perna. Ligadura da perna (6 a 7 cm) Ligadura destinada conteno de pensos da perna. Inicia-se na regio supra-malolar, em seguida continua-se a progresso ao longo da perna por meio de espiral, cruzados ou inverses, seguidas ou alternadas. Atingindo a parte superior da perna, abaixo da articulao do joelho, termina-se. Cruzado anterior do joelho (7 cm) Destina-se conteno de pensos no joelho e imobilizao da articulao. Comea-se em forno da perna, abaixo do joelho. Em seguida executa-se uma diagonal ascendente da esquerda para a direita, at atingir a parte inferior da coxa, aqui faz-se uma circular, para em seguida fazer nova diagonal, agora descendente, da coxa perna, a cruzar a anterior. Continuam-se a executar diagonais ascendentes e descendentes, mas sem circulara a coxa, at cobrir totalmente o joelho. Termina na coxa a sobrepor a circular que foi feita no primeiro oito do joelho. Cruzado posterior do joelho (7 cm) Utiliza-se a mesma tcnica da anterior, apenas com a diferena de que no posterior o cruzado, forma a espiga sobre a regio popltea. Esta ligadura executa-se com o doente em decbito lateral, de forma que o membro inferior fique de lado.
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Leque do joelho (7 a 8 cm) Destina-se conteno de pensos no joelho e que permite aumentar a mobilidade normal da articulao. Coloca-se o membro em semi-flexo, inicia-se a ligadura a contornar o joelho, ao nvel da rtula. Depois destas concludas, continuam a fazer-se circulares que abrem em leque, para baixo e para cima na face anterior da articulao. Isto , por cada passada circular a ligadura afasta-se na frente 1 a 2 cm, uma vez para o lado da perna e outra para o lado da coxa e assim o nmero de vezes necessrias at cobrir o penso. O afastamento s na parte anterior do joelho. Na regio popltea, as passadas da ligadura sobrepem-se. Conclui-se na coxa. Ligadura da coxa (10 a 12 cm) Ligadura destinada conteno de pensos da coxa. Inicia-se em torno da coxa, logo acima do joelho. Em seguida, por meio de uma espiral, cruzados ou inverses, continua-se a ligadura ao longo da coxa at chegar raiz do membro, onde se termina. Ligadura dos cotos de amputao (7 cm) Ligadura destinada conteno dos pensos nos cotos dos membros amputados. Inicia-se em torno do membro um pouco acima da zona amputada. Seguidamente, iniciam-se uma srie de recorrentes, sendo a primeira ao meio do coto e as restantes para um e outro lado a cobrir 2/3 da anterior, o nmero de vezes necessrio at que fique completamente coberto todo o penso. Estas recorrentes seguram-se por meio de duas ou trs circulares em torno do membro, a sobrepor as iniciais. Quando a amputao feita na coxa, em zona alta, no tero mdio ou superior, a ligadura continua-se com uma espiga da virilha no sentido ascendente. Isto , depois de feitas as circulares terminais da coxa e partindo da face externa desta, inicia-se uma diagonal ascendente crista ilaca do lado oposto ao membro que se liga, contorna o dorso para descer ao longo da regio inguinal a cruzar a
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passada precedente at atingir a face interna da coxa para fazer uma circular. Repetir este oito pelo menos mais duas vezes, terminando em torno do abdmen, ao nvel das cristas ilacas. REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: Procedimento (data e hora); Reaco do doente; Tipo e caractersticas da ferida Lquido drenado e suas caractersticas; Avaliao/evoluo da cicatrizao Actualizao do plano de cuidados

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

CLCULO DE MEDICAO Uma das actividades que o enfermeiro realiza frequentemente a administrao de medicamentos. Para faz-lo correctamente, na dose exacta, muitas vezes ele deve efectuar clculos matemticos, porque
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nem sempre a dose prescrita corresponde contida no frasco. Os clculos, todavia, no so muito complicados; quase sempre podem ser feitos com base na regra de trs simples. Clculo de medicao utilizando a regra de trs simples Na regra de trs simples trabalha-se com trs elementos conhecidos, e a partir deles determina-se o quarto elemento. Algumas regras prticas podem-nos auxiliar no clculo, como demonstram os exemplos 1 e 2. Exemplo 1: O mdico prescreve a um doente 150mg de Amicacina e no Hospital existem apenas ampolas contendo 500mg/2 ml. Resoluo: a) Crie a regra de trs dispondo os elementos da mesma natureza sempre do mesmo lado, ou seja, peso sob peso, volume sob volume; b) Utilize os trs elementos para criar a regra de trs e descubra o valor da incgnita x. Para facilitar a criao, pode fazer a seguinte reflexo: Se 500mg equivalem a 2ml, 150mg sero equivalentes a x ml: 500mg = 2ml 150mg = x Na regra de trs, a multiplicao dos seus opostos igualam-se entre si. Assim, o oposto de 500 x e o oposto de 150 2, portanto: (500) x (x) = (150) x (2) 500x = 300 Para se saber o valor de x necessrio isol-lo, ou seja, colocar todos os valores numricos do mesmo lado. Passa-se o valor 500, ou qualquer
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outro valor que acompanhe a incgnita (x), para o outro lado da igualdade, o que vai gerar uma diviso. Assim: x = 300 / 500 x = 0,6ml Portanto, o doente deve receber uma aplicao de 0,6ml de Amicacina. Exemplo 2: Prescrio: 200mg de um antibitico EV de 6/6h. Frasco disponvel no hospital: frasco em p de 1g. Resoluo: a) siga os mesmos passos do exemplo anterior; b) transforme grandezas diferentes em grandezas iguais, antes de criar a regra de trs; neste caso, tem que se transformar grama em miligrama; 1grama = 1.000mg Assim, temos: 1.000mg = 5 ml 200mg = x ml (1.000) x (x) = 200 x 5 x = (200 x 5) / 1.000 x = 1 ml Alguns exemplos de clculo de medicamentos: Ampicilina Apresentao: frasco-ampola de 1g Prescrio mdica: administrar 250mg de Ampicilina Resoluo: transformar grama em miligrama 1g = 1.000 mg Diluindo-se em 4ml, teremos:
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1.000 mg = 4 ml 250 mg = x X = 1ml Decadron Apresentao: frasco de 2,5ml com 10mg (4mg/ml) Prescrio mdica: administrar 0,8mg de Decadron EV 4 mg = 1 ml 0,8 mg = x (4) x (x) = 0,8 x 1 x = 0,8 / 4 x = 0,2 ml

Penicilina Cristalizada Apresentao: frasco-ampola de 5.000.000U Prescrio mdica: 3.000.000U Observao: a Penicilina de 5 milhes aumenta 2ml aps a diluio. 5.000.000U = 10 ml (8ml de diluente + 2ml) 3.000.000U = x 5.000.000. x = 3.000.000. 10 x = 30.000.000 / 5.000.000 x = 6ml Permanganato de potssio (KMNO4) Apresentao: comprimidos de 100mg Prescrio mdica de KMNO4 a 1:40.000 Quantos ml de gua so necessrios para se obter a diluio prescrita?
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1:40.000 significa: 1g de KMNO4 em 40.000 ml de gua, ou 1.000mg de KMNO4 em 40.000ml de gua. Assim: 1.000mg = 40.000ml 100mg = x x = 100 x 40.000 / 1000 x = 4.000ml ou 4 litros Portanto, acrescentando-se 100mg (1 comprimido) em 4 litros de gua, obtm-se soluo de KMNO4 na concentrao 1: 40.000. Heparina Apresentao: frasco-ampola de 5ml com 25.000U (5.000/ml) Administrar 200U de Heparina EV. 1 ml = 5000 U x ml = 200 U (5.000) x (x) = (1) x (200) x = 200 / 5.000 x = 0,04 ml Clculo de gotejamento da infuso venosa Exemplo: Calcular o gotejamento, para correr em 8 horas, de 500ml de soluo glicosada a 5%. possvel calcular o gotejamento de infuses venosas pelos seguintes mtodos: Mtodo A 1 passo - Calcular o n de gotas que existem no frasco de soluo, lembrando-se que cada ml equivale a 20 gotas. Com trs dados conhecidos, possvel obter o que falta mediante a utilizao de regra
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de trs simples: 1ml = 20 gotas 500ml = x x = 500 x 20 / 1 = 10.000 gotas 2 passo - Calcular quantos minutos h em 8 horas: 1h = 60 minutos 8h = x x = 8 x 60 / 1 x = 480 minutos Soluo glicosada a 5% significa que em cada 100ml de soluo existem 5 gramas de glicose. 3 passo - Calcular o nmero de gotas por minuto, com os dados obtidos da seguinte forma: 10.000 gotas = 480 minutos x = 1 minuto x = 10.000 x 1/480 x = 21 gotas/minuto Clculo de microgotas: multiplicar o resultado por 3 = 63 mgt/min

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

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NORMA DE ADMISSO DE UM DOENTE DEFINIO O acolhimento do doente e dos seus familiares na instituio de sade um procedimento fundamental na medida em que facilita a integrao quer do doente, quer dos familiares e o estabelecimento de uma relao teraputica. Assim como se dever conhecer o funcionamento hospitalar, tambm se devero conhecer a histria dos doentes a admitir. Ainda que a maior parte das pessoas que possam ser admitidas no hospital, no sejam pessoas conhecidas, deve-se aceitar que h certas emoes e expectativas que so praticamente universais, entre aqueles que so admitidos. Compreender estas emoes e expectativas pode ajudar na preparao do seu primeiro encontro com um doente. Indubitavelmente, o primeiro contacto com um novo doente importante. um processo importante para a construo da imagem da organizao e contribui para a definio do grau de satisfao do doente e dos seus familiares. OBJECTIVOS Admitir o doente e a sua famlia tornando esta uma experincia positiva Integrar o doente no meio fsico que o rodeia Prestar uma assistncia personalizada ao doente Reunir condies para o internamento ser o mais curto possvel.
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ACES DE ENFERMAGEM: A recepo do doente deve ser sempre personalizada O doente deve vir sempre acompanhado com o respectivo processo Verificar se a unidade do doente est preparada Ajudar o doente na transferncia para a sua unidade Apresentar-se a si e aos restantes elementos do servio e respectivas funes Orientar o doente dentro da sua unidade Apresentar restantes doentes da enfermaria Ensinar a utilizar os equipamentos - funcionamento da cama, mesa de refeies (...); Monitorizar sinais vitais Monitorizar peso Colher espcimes urgentes e envi-los ao laboratrio Fazer colheita de dados segundo folha protocolada pela instituio Avaliao inicial de enfermagem requer uma colheita de dados completa para ajudar a uma boa prestao de cuidados. Estes dados incluem um relato subjectivo da histria de sade do doente e uma avaliao fsica objectiva Fazer folha de plano de intervenes de Enfermagem Explicar ao doente rotinas do servio tais como: Horrios de visita, Horrios de refeies, Horrio de deitar e acordar, Funcionamento das camas elctricas, das campainhas, e televisor Ajudar o doente a conservar a sua individualidade e a sua independncia desde o incio da hospitalizao Registar nome do doente na sua unidade Atender sempre privacidade dos doentes Dar informaes aos familiares e tranquiliz-los
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Pedir dieta prescrita, mencionando o nmero de refeies necessrias Preencher folha de teraputica Preencher o quadro com os dados do doente Fazer notas de admisso REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: Data / hora de admisso Quarto e unidade nos quais o doente foi admitido Como que chegou ao servio (pelo seu p, cadeira de rodas ou maca) Tratamento do esplio Informao sobre os dados no habituais Ensino realizado Tratamentos imediatos Os enfermeiros dispem de uma posio privilegiada entre aqueles que prestam cuidados na medida em que acolhem e avaliam o doente de uma forma holstica e identificam todas as suas necessidades. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
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NORMA DE AVALIAO INICIAL DE ENFERMAGEM DEFINIO um conjunto de dados obtidos no acolhimento feito pelo enfermeiro, com a finalidade de identificar os problemas do doente, relacionados com as necessidades em cuidados de enfermagem. OBJECTIVOS Proporcionar informao ao doente/famlia Fornecer ao enfermeiro um guia para a colheita de dados. Criar condies para um ambiente teraputico Dar incio ao plano de tratamento e alta Identificar problemas/necessidades do doente INFORMAES GERAIS uma tcnica executada pelo enfermeiro. A avaliao feita no momento da admisso deve incluir: A identificao do doente Uma descrio geral focando os aspectos sociolgicos, psicolgico, social e econmico; Os antecedentes pessoais e familiares; Um resumo da situao actual Observaes consideradas importantes Fonte de dados: O doente A famlia, vizinhos ou amigos Outros registos j existentes (processo clnico do doente) MATERIAL Folha de admisso de Enfermagem
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Material para avaliao de Sinais Vitais

INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Justificao Proporcionar condies Se o doente se puder para um ambiente deslocar, lev-lo para um local teraputico. isolado, para que a entrevista decorra em ambiente privado, Identificar problemas e necessidades do doente sem interferncias. Cumprimentar o doente e famlia (se estiver presente). Proceder sua apresentao pessoal como enfermeiro/a responsvel. Explicar-lhe o objectivo da entrevista. Conduzir o dilogo de modo informal pondo o doente vontade. Ouvir mais do que questionar. Dar oportunidade ao doente de expressar os seus sentimentos, dvidas e preocupaes. Avaliar a situao emocional do doente e, se necessrio interromper a entrevista, mas complet-la sempre que possvel no mesmo turno.
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 Informar/esclarecer/ensinar, sempre que considere necessrio. Estar atento comunicao no verbal do doente (postura corporal, expresso facial procura ou fuga do contacto visual etc.). Completar a informao com os dados obtidos na, observao fsica do doente, servindo-se do guio de referncia para avaliao das actividades de vida. Registar os dados colhidos em impresso prprio. Agradecer ao doente/famlia a informao e colaborao obtidas. Assinar e datar a folha de avaliao inicial de enfermagem.

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

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NORMA DE BANHO NO LEITO DEFINIO Consiste na lavagem de toda/parte da superfcie corporal de forma a satisfazer as necessidades de higiene e conforto do doente. uma prtica de higiene em que se procura remover o suor, a oleosidade, a poeira e os microorganismos da pele. Inclui por vezes, a massagem de toda a extenso corporal ou parte dela. FINALIDADES Manter a limpeza /higiene corporal durante a hospitalizao. Proporcionar o mximo de conforto ao doente. Conservar a integridade cutnea. Promover a prtica de hbitos higinicos. OBJECTIVOS Proporcionar higiene e conforto. Estimular a circulao, a respirao cutnea e o exerccio. Manter a integridade cutnea. Fazer observao fsica do doente. Favorecer/estimular a independncia do doente.

INFORMAES GERAIS
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Esta uma tcnica executada pelo enfermeiro, podendo este ser auxiliado por um auxiliar da aco mdica. uma interveno autnoma de enfermagem que se constitui de extrema importncia para o bem-estar fsico, psquico e social do doente. um momento de relacionamento interpessoal nico, que ode e deve promover a comunicao e empatia com o doente. O horrio deve ser adequado, no s organizao de cada instituio mas, sobretudo e primordialmente aos hbitos dos doentes. A sua execuo dependente de uma consulta ao processo e plano de cuidados no sentido de se identificar o nvel de dependncia do doente. Devem verificar-se as condies ambientais da unidade: temperatura, ventilao, iluminao... Respeitar as preferncias e a privacidade do doente (mantendo-o sempre coberto com um lenol, evitando exposies desnecessrias). Observar o doente, interrogar, interpretar e relacionar. Mobilizar o doente para que se sinta seguro, usando movimentos rpidos e firmas, mas suaves. Fazer a higiene de modo a que todo o corpo fique lavado, comeando das zonas mais limpas para as mais sujas. Mudar a gua sempre que necessrio. Secar bem, dando especial ateno s orelhas, axilas, umbigo, pregas cutneas e espaos interdigitais. Colocar sempre a roupa suja directamente no saco adequado para o efeito.

TIPOS Os cuidados de higiene podem classificar-se de acordo com a extenso corporal, com a ajuda e com o local onde so executados. Assim:

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Segundo a extenso corporal: Total Parcial Segundo a ajuda: Total Parcial Segundo o local: Na cama No chuveiro Por exemplo podemos dizer que ao doente X foram prestados: Cuidados de higiene totais, com ajuda total no chuveiro.

AVALIAO INICIAL Verificar indicaes e precaues especficas em relao ao movimento e posicionamento. Verificar entubaes e localizao dos cateteres I.V. Avaliar a necessidade do banho. Avaliar a capacidade de ajuda da pessoa; planear a ajuda apropriada. Durante o banho na cama, deve realizar movimentos passivos (MPA) das articulaes, conforme apropriado. Avaliar a capacidade para compreender instrues. Perguntar quais as preferncias em produtos auxiliares de higiene (por exemplo, sabo). Obtenha produtos auxiliares da higiene, roupa e equipamento. Avaliar a temperatura e ventilao do quarto (ajuste se possvel); feche as janelas e porta para prevenir correntes de ar. Lavar as mos antes de ir buscar a roupa.
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Usar mecanismos corporais correctos.

PREPARAO da PESSOA e da UNIDADE Explicar como que a pessoa pode ajudar. Explicar a sequncia das actividades Desimpedir a zona de trabalho. Assegurar a privacidade. Colocar o material necessrio na cadeira ao lado da cama ou na mesa-de-cabeceira a uma altura confortvel. Ajustar a cama a uma altura confortvel com as grades levantadas. Posicionar o doente em decbito dorsal, salvo contra-indicao. MATERIAL Bacia para o banho Sabo Luvas Carro de roupa limpa Carro de roupa suja 3 Toalhetes ou esponjas 1 Toalha de rosto 1 Toalha de banho Camisa ou pijama Produtos auxiliares de higiene (sabo, p de talco, desodorizante, loo da pele)

INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Justificao Remover a roupa de cima da cama. Cobrir a pessoa com o Usar o lenol de cima para cobrir se no houver lenol de
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lenol de banho. Desentalar a roupa de cima da cama nos ps; Remover a colcha e cobertores; Colocar uma das extremidades do lenol de banho nos ombros da pessoa. Se possvel pedir ao doente para o fixar no lugar, enquanto retira o lenol; Agarrar na parte superior do lenol por baixo do lenol de banho e traze-lo at aos ps. Uma vez aos ps da cama dobre o lenol em trouxa. Colocar no saco da lavandaria.

banho. Mantm seca a roupa para substituio. O lenol de banho providencia calor e privacidade.

Mantm a pessoa coberta enquanto se retira o lenol.

Posicionar a pessoa perto da Evitar o afastamento beira da cama mais prximos desnecessrio. de ns. Remover a camisa ou pijama Se o doente tem cateter I.V, enquanto se mantm o doente retirar primeiro a camisa do coberto. brao sem soro. Depois segurar na garrafa de soro e fazer deslizar a camisa pelo sistema at passar. Voltar a suspender e verificar o ritmo de perfuso. Colocar a mesa-de-cabeceira Evita a toro e a extenso. ou a cadeira em local
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facilmente alcanvel e posicionar a bacia e o recipiente com sabo. Retirar a almofada se o estado A remoo da almofada do doente o permitir. simplifica a lavagem dos ouvidos e pescoo. Colocar a toalha de banho Evita molhar a cama. debaixo da cabea. Colocar as grades da cama Encher a bacia de banho at para cima, se for necessrio um tero ou metade com gua para a segurana, enquanto quente temperatura de 43 a se vai buscar gua para o 46 C. banho. Lavar, passar por gua e Encorajar a auto-ajuda secar a cara e pescoo. apropriada. Examinar os olhos. Usar um Lavar em torno dos olhos sem sabo. Com o toalhete lado diferente da luva para cada olho. em luva, colocar o dedo indicador no canto interno. Lavar da regio exterior para a interior. Observar se h erupes da Lavar, passar por gua e secar a testa, o rosto e pele, secrees do nariz volta da boca. (registar cor), ou lbios ressequidos. Se os lbios tm secrees secas devem ser humedecidos para no traumatizar. Um s movimento suave Com a toalha enrolada na chega para lavar a parte mo lavar, passar por gua anterior e posterior da orelha. e secar as orelhas. Colocar Observar se h secrees do dois dedos na parte anterior ouvido. Registar o estado da externa da orelha e o
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polegar na regio posterior desta. Lavar a parte anterior e posterior do pescoo, se necessrio levantar a pessoa para lavar a regio posterior. Passar por gua e secar. Retirar a toalha de banho debaixo da cabea. Lavar, passar por gua e secar os membros superiores. Colocar a toalha de banho ao comprimento debaixo de um dos membros, bem acima da axila. Segurar no pulso e levantar o membro superior. Usar o toalhete em luva para lavar e passar por gua o membro superior. Usar movimentos longos e firmes na direco do ombro e menos fortes na direco da mo. Lavar a axila. Lavar, passar por gua e secar as mos. Lave sem toalhete em luva.

pele. Observar se h erupes da pele, caspa no couro cabeludo e gnglios linfticos aumentados de volume.

Evitar molhar a cama.

Facilita a observao e a amplitude de movimentos. A firmeza provoca frico que remove a sujidade e estimula a circulao. Se esta com administrao I.V no exercer presso nas veias nem no local insero. Para limpar ou cortar as unhas, humedecer previamente estas. Avaliar a circulao atravs da observao da temperatura das mos e colorao das mesmas e das unhas.
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D suporte na articulao do pulso. Coloque as mos em gua, com uma toalha de banho debaixo da bacia. Lave com um toalhete, dando pancadas firmes com a ponta dos dedos na mo. Lavar e secar todos os lados de cada dedo fazendo movimentos com todas as suas articulaes. Lavar, passar por gua e secar o peito. Colocar a toalha de banho sobre o peito e puxar o lenol de banho para baixo at ao umbigo. Levantar e afastar do peito um canto da toalha. Com a outra mo enrolada no toalhete, lavar o peito usando movimentos firmes e longos. Colocar novamente a toalha sobre o peito no intervalo entre lavar, passar por gua e secar. Lavar, passar por gua e secar o abdmen. Dobrar o lenol de banho para baixo at regio pbica. Enrole os lados

Proporciona calor e mantm privacidade. Permite a visualizao da rea que est a ser lavada enquanto o resto do peito permanece coberto. Mantm privacidade e calor. Avaliar o estado do tecido mamrio, da pele debaixo dos seios e dos mamilos. Avaliar a respirao. Fazer ensino sobre autoexame da mama se possvel. Avaliar se h distenso abdominal.
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volta da anca. Colocar a toalha de banho, ao comprimento ou atravessada, sobre o abdmen. Levantar a toalha de banho para cima com uma mo. Lavar o abdmen com a outra mo, envolvida num toalhete. Lavar de um lado ao outro, usando movimentos longos e firmes. No intervalo entre lavar e passar por gua, puxar a toalha de banho sobre o abdmen. Secar o abdmen com a toalha de banho. f) Remover a toalha de banho e recolocar o lenol de banho at altura dos ombros. Lavar, passar por gua e secar os membros inferiores, expondo um de cada vez. Comear pelo membro mais afastado e cobrir. Posicionar com segurana a bacia de banho, perto do p a ser lavado. Colocar o brao e forma a suportar a barriga da perna da pessoa; segurar pelo

Numa mulher colocar a toalha de cara sobre o peito e a toalha de banho sobre o abdmen. Dar especial ateno limpeza do umbigo e s pregas do abdmen.

Mantm privacidade. Evitar que se entorne a gua. Segurar no membro desta forma d suporte s articulaes. A toalha evita
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calcanhar; dobrar a perna pelo joelho e levantar lentamente, deslizando em seguida a toalha de banho ao cumprimento debaixo deste. Continuando a suportar a perna e o p, com a mo livre, deslizara bacia de banho para debaixo do p elevado. Colocar o p firmemente apoiado no fundo da bacia. Com o toalhete roda da mo, usar movimentos longos e firmes para lavar e secar o membro inferior. Abrir o toalhete e usar toques firmes para lavar o p. Cobrir e lavar o outro membro da mesma forma que nos passos anteriores. Usar gua limpa para os cuidados perineais. Lavar, passar por gua e secar a regio perineal.

que a cama fique molhada.

Controla os movimentos do membro inferior; Posicionar o p de forma a no exercer presso na barriga da perna no bordo da bacia. Ajuda o retorno venoso. Lavar e secar cuidadosamente entre os dedos para evitar lacerar a pele. Limpar e cortar as unhas se necessrio. Avaliar a sensibilidade, circulao, fora muscular mobilidade em cada membro. Mobilizar se no houver contra-indicao. Para segurana elevar as grades da cama enquanto se vai buscar gua nova. Verificar a temperatura desta. Ajudar nos cuidados perineais se necessrio. Este passo completa o banho da parte anterior do corpo.
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 Mudar de gua e de toalhete.

Aps lavar a zona perineal necessria gua e toalhetes limpos. Os cuidados s costas so Lavar, passar por gua e especialmente importantes nos secar as costas. doentes com a mobilidade reduzida. Volte a pessoa para o Torna acessvel a parte posterior do corpo e mantm decbito lateral, mantendo-a o corpo quente. coberta. Cubra a pessoa, retirando a Diminui a exposio. Avaliar a pele, circulao e tenso coberta das costas, desde muscular. os ombros at s coxas e cobrindo-as com o lenol de banho, no sentido do comprimento. Proporcionar calor e Use a mo livre para afastar a toalha das costas. Com a privacidade. outra mo envolta no toalhete, lave as costas com movimentos contnuos, longos e firmes. Lave desde a parte posterior do pescoo at s ndegas, evitando a regio perianal. Lave, passe por gua e seque A regio perianal a mais suja a regio perianal. e deve ser lavada no fim, para evitar o transporte de bactrias para as zonas mais limpas das costas. Dar agora a massagem nas Pode ser prefervel realizar a massagem nas costas em costas, nesta ocasio, ou
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depois da cama completamente feita.

decbito ventral.

ACTIVIDADES FINAIS Se ainda no foi feito, devem-se oferecer artigos de higiene pessoal (desodorizante, p de talco, loo). Ajudar a vestir roupa lavada. Providenciar cuidados aos cabelos. Para efeitos de segurana, restituir a campainha, baixar a cama e voltar a por no lugar a manivela da cama. As intervenes finais incluem o seguinte: Posicionar a pessoa numa posio confortvel e alinhada Remover os artigos desnecessrios Deixar os artigos necessrios (lenos de papel, saco de papel para o lixo, gua) ao alcance da pessoa Registar-se nas notas, o tipo de banho e a observao de algo anormal. Por exemplo, leses cutneas perda de continuidade da pele, perda de fora muscular, sensibilidade anormal, extremidades frias e dificuldade respiratria na mudana de posio Registe no plano de cuidados se o discurso coerente, a capacidade para o auto-cuidado e as preferncias individuais. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
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______________________________________________________ ______________________________________________________

NORMA DE HIGIENE ORAL NO DOENTE INCONSCIENTE DEFINIO Consiste na higiene da cavidade oral tendo em vista o conforto e bemestar, bem como, da permeabilidade das vias areas do doente inconsciente. INFORMAES GERAIS uma tcnica executada pelo enfermeiro A higiene oral destes doentes deve ser feita de manh, durante o banho e tarde aquando da execuo dos cuidados da tarde. No entanto, aconselhvel faze-la sempre que se justifique. O material deve ser escolhido de acordo com as necessidades de cada indivduo Deve ser colocado creme emoliente ou leo, a fim de prevenir a formao de fissuras nos lbios. Usar o mesmo produto nas situaes em que se verifique a formao de crostas. MATERIAL Pasta dentfrica Elixir da mucosa oral Copo com gua Seringa Cuvete riniforme Esptulas montadas com compressa ou escova de dentes Compressas Toalha
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Aspirador de secrees Sonda de aspirao Luvas de ltex Saco de sujos INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Justificao Providenciar a preparao e transporte de material para junto do doente Lavar as mos Explicar o procedimento ao doente Elevar a cabeceira da cama (se no houver contraindicao) Voltar a cabea do doente para o lado do enfermeiro Colocar a toalha sobre o trax do doente (sob o queixo) Usar esptula montada ou escova com pasta dentfrica e proceder lavagem dos dentes da raiz para a coroa em movimentos circulares Embeber outra esptula em gua e elixir e limpar as gengivas, a lngua e face interna da boca Economizar tempo

Prevenir contaminao Estimular o doente Facilitar a execuo da tcnica

Facilitar a execuo e evitar o risco de aspirao da soluo Proporcionar conforto

Proporcionar conforto

Desagregar secrees acumuladas na cavidade oral

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 Aspirar a boca do doente em simultneo com os cuidados referidos nos itens 7 e 8 Secar a cara do doente com toalha Reinstalar o doente Providenciar a recolha e lavagem do material Lavar as mos

Prevenir a aspirao para a rvore traqueobrnquica do contedo da cavidade oral Proporcionar conforto Proporcionar conforto Manter a unidade arrumada Prevenir infeco

REGISTOS Data e hora Reaco do doente Alteraes observadas Caractersticas das secrees

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

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NORMA DE REALIZAO DE CAMA OCUPADA DEFINIO Permite a mudana de roupa enquanto a pessoa permanece na cama. O objectivo proporcionar uma cama confortvel e limpa. FUNDAMENTAO Uma cama limpa, fresca e confortvel muito importante para as pessoas que tm de passar muito tempo nela. Uma cama confortvel fisicamente relaxante e prevenir serias complicaes. Se no for dada a devida ateno cama e roupa, podem ocorrer problemas, tais como: Irritao da pele devida aos corantes e branqueadores da roupa; Pele esfolada nos calcanhares por esfregar nos lenis, especialmente nas costuras; lceras de presso por estar deitado em lenis enrugados; Irritao da pele e desconforto devido a lenis hmidos. A avaliao de enfermagem determina se a pessoa deve permanecer na cama ou pode levantar-se enquanto a roupa mudada. Algumas pessoas devem permanecer na cama porque esto com restries da mobilidade, ou por vezes, h indicao para estar em repouso na cama. Nestes casos a cama tem que ser mudada estando ocupada. Ter cuidado especial quando se posiciona pessoas com queimaduras, doena vascular perifrica ou problemas ortopdicos. Quando um doente tem uma traco, esta deve ser mantida continuamente. Para os doentes com queimaduras so necessrios lenis esterilizados. Deve-se evitar sacudir os lenis para diminuir a propagao de bactrias.

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OBJECTIVOS Promover conforto do doente; Prevenir complicaes resultantes da imobilidade.

AVALIAO INICIAL Verificar se h roupa disponvel na unidade. Tomar nota da roupa limpa necessria. Identificar os artigos especiais necessrios (Cobertor extra). Avaliar as capacidades da pessoa para ajudar e compreender as orientaes. Avaliar as necessidades de ajuda suplementar. PREPARAO da PESSOA e da UNIDADE Explicar como que a pessoa pode ajudar. Explicar a sequncia das actividades Afastar da cama a moblia. Assegurar a privacidade. Retirar a campainha se estiver presa roupa da cama. Colocar ao alcance da mo a roupa limpa e o saco para a roupa suja. Baixar as grades da cama. Colocar a cama a uma altura adequada ao trabalho.

MATERIAL Lavar as mos antes de ir buscar a roupa. Fronha da almofada. Colcha (se necessrio). Cobertor (se necessrio). Lenol de cima.
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Resguardo. Lenol de baixo. Protector de colcho (se necessrio). Toalha de banho. Saco de roupa suja. Cesto da roupa. Cadeira ao lado da cama para colocar a roupa. Luvas (se a cama estiver suja ou molhada).

INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Justificao Remover a roupa de cima. Desentalar a roupa de cima. Baixar a grade do seu lado. Permite um melhor acesso Remover a colcha e cobertor ao doente. e dobrar separadamente. Deixar o lenol de cima Mantm a privacidade e sobre a pessoa ou se o calor. retirar cobrir com a toalha de banho. Empurrar o colcho para a O colcho tem tendncia cabeceira da cama se para deslizar para baixo necessrio. Requer duas quando a cabeceira est pessoas. levantada. Obter ajuda do doente. Agarrar o colcho pelas asas ou lados laterais. Pedir ao doente para agarrar a cabeceira da cama e referir
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quando deve fazer fora. Com as pernas afastadas, Usar os msculos das transportar o peso do corpo pernas como fora motriz de uma perna para a outra, poupa energia e previne dobrando os joelhos, ao lombalgias de esforo. mesmo tempo que puxa o colcho para cima, no momento em que contar at trs. Posicionar o doente no lado Proporciona espao para mais afastado da cama, em colocar a roupa lavada. O decbito lateral com as costas doente deve utilizar a grade voltadas para si. Reposicionar a da cama para se voltar. almofada debaixo da cabea. Preparar a base da cama. Desentalar o lenol debaixo mais eficiente do seu lado da cama, completar um lado da movendo-se da cabea para cama antes de comear o os ps. outro. Dobrar, a todo o Proporciona uma rea de comprimento, a roupa trabalho maior e maior debaixo (resguardo, lenol), conforto quando a pessoa to perto da pessoa quanto mais tarde rolar de costas possvel sobre a roupa. Fazer a base de um dos lados da cama. Ajustar o lenol debaixo ao colcho do lado dos ps da cama. Manter a parte central dobrada, no meio do colcho. Abrir o lenol a todo
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o comprimento. Dobrar em pregas planas no meio da cama Entalar os cantos do lenol debaixo, em caixa, do lado da cabeceira da cama Colocar resguardo se necessrio. Ajude a pessoa a rolar para o lado voltado para si. Subir a grade da cama. Segurana e proteco. Mude a cadeira com o resto da Poupa tempo e energia. roupa lavada, para o outro lado da cama, ao alcance fcil. Fazer o outro lado da cama. Esticar o lenol e o resguardo. Enrolar a roupa suja e colocar aos ps da cama. Esticar a roupa dobrada em Verificar se no ficam pregas ate a borda da cama. objectos juntos com a Colocar a pessoa em roupa suja. decbito dorsal. Reposicionar a almofada. Seguir os mesmos passos descritos anteriormente. Colocar a roupa de cima. Colocar o lenol de cima Deixar roupa suficiente dobrado, com a dobra central para fazer uma dobra ao meio da cama. Abrir da altura dos ombros. Parte cabea para os ps. Depois mais macia voltada para o
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desdobrar sobre a pessoa. doente. Pedir a pessoa para segurar Impede que a pessoa a parte superior do lenol ou fique exposta. entala-lo debaixo dos ombros. Agarrar o lenol e toalha de Mantm privacidade. banho sujos e fazer escorregar ate aos ps da cama, ao mesmo tempo que se faz escorregar o lenol lavado. Colocar o cobertor dobrado sobre a parte mdia do peito da pessoa. Abra-o sobre ela de um lado ao outro e depois da cabea aos ps. Colocar a colcha da mesma Deixar colcha suficiente forma descrita com o para cobrir os ombros. cobertor. Entalar a roupa de cima Entalar as trs camadas debaixo do colcho. Pedir ao de roupa ao mesmo doente par realizar a tempo. A roupa em cima dorsiflexo antes de entalar muito apertada pode a roupa de cima. Fazer os causar a queda do p. cantos s trs camadas de roupa ao mesmo tempo. Levantar as grades da cama. Mudar-se para o outro lado, baixar a grade e realizar o canto como anteriormente. Se necessrio levantar a Proporciona conforto
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cabeceira da cama. Mudar a fronha da almofada. Retirar a fronha suja e colocar no saco de roupa suja. Colocar a fronha limpa Ajuste a cama como for necessrio.

enquanto muda a fronha da almofada.

Promove o conforto e a segurana.

ACTIVIDADES FINAIS Colocar a campainha no local. Levantar as grades da cama como necessrio. Voltar a colocar a cadeira e a mesa de refeies ao alcance da pessoa. Dar destino adequado ao saco com a roupa suja, seguindo a politica da instituio para este caso. Verificar o correcto alinhamento do corpo do doente.

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

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NORMA DE POSICIONAMENTOS DEFINIO Posicionamentos so posturas em que se coloca o doente, quando este no tem capacidade para mudar de decbito sozinho e/ou quando a sua situao clnica no o permite. um conjunto de aces que visam promover o conforto, prevenir posies viciosas e leses cutneas. OBJECTIVOS Promover conforto; Prevenir posies viciosas; Prevenir leses cutneas. INFORMAES GERAIS Esta uma tcnica executada pelo enfermeiro, sendo que o horrio de acordo com a situao clnica do doente e com o programa estabelecido. Recomenda-se posicionamentos de 2 em 2 horas, avaliando a tolerncia e sensibilidade cutnea do doente, sendo necessrio vigiar regularmente as zonas de apoio, de modo a evitar o aparecimento de rubor persistente. Pode ser necessrio diminuir o tempo de permanncia nalgumas posies e aumentar outras, de acordo com as actividades programadas ao longo do dia. Os perodos de permanncia devem ser alargados, se possvel, no perodo nocturno e encurtados no perodo diurno. O risco de aparecimento de complicaes da imobilidade, varia de doente para doente, e depende essencialmente do tempo de permanncia do leito e do grau de actividade do doente, quando acamado.
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Os principais factores de risco, para o aparecimento de complicaes da imobilidade so: Idade> a 65 anos; Alteraes do estado de conscincia; Alteraes da sensibilidade; Desnutrio; Obesidade; Hbitos tabagicos e/ou alcolicos; Patologia respiratria antecedente; Alteraes hemodinamica. A alternncia de decbitos o meio, por excelncia, de preveno de lceras de presso ao doente acamado. Em qualquer posicionamento o doente deve ficar com o corpo centrado e com a coluna alinhada e sobretudo confortvel. Considera-se os seguintes posicionamentos: DD decbito dorsal; DL decbito lateral esquerdo e direito; DSD decbito semi dorsal esquerdo e direito; DV decbito ventral; DSV decbito semi ventral esquerdo e direito. Deve-se colocar um resguardo, ao fazer a cama, de modo a facilitar as deslocaes do doente. As mudanas de posies devem obedecer a um plano regular: DD DLD DSDD DLE DSDE Os doentes hemiplgicos, quando posicionados em decbito lateral, devem ser colocados sobre o lado comprometido, quando as condies pulmonares, cardacas e esquelticas o permitam. Nos decbitos ventral e semi-ventral mantm-se a extenso completa da anca e alivia-se a presso sobre as proeminncias sseas posteriores. Estes decbitos so benficos no tratamento de leses nas regies dorsal, nadegueira, occipital e calcanhares.
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Devem usar-se materiais de preveno de lceras de presso, tais como colcho presso alterna, proteco calcanhar ou cotovelo, entre outros, tendo sempre em conta que nenhum destes materiais eficaz se o doente no for mudado de posio regularmente. essencial manter boas condies de higiene, do doente e da roupa da cama, bem como uma nutrio e hidratao adequadas. As substncias que mantm a pele hidratada e com um bom grau de elasticidade so benficas e devem ser usadas em massagem, principalmente nas zonas de proeminncia ssea. Quando surge uma zona de rubor, esta no deve ser massajada de forma intempestiva, pois j existe leso dos tecidos. Deve massajarse volta, de modo a fazer uma melhor irrigao da zona, sem a pressionar. Os calcanhares so uma das zonas mais susceptveis de formao de lcera de presso. Est correcto o uso de protectores de calcanhar desde que sejam facilmente removveis para permitir a massagem e a visualizao de controlo. As almofadas em forma de coroa circular esto aconselhadas em casos de cirurgia ao perneo ou hemorridas, no sendo aconselhadas na preveno de lceras de presso.

MATERIAL Almofadas de textura moldvel e de tamanhos adequados ao posicionamento pretendido. Rolo para manter a curvatura popliteia. Rolo para manter calcanhares elevados. Rolo para as mos. Suporte de ps. Material de preveno de lceras de presso.

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INTERVENES ENFERMAGEM Decbito Dorsal o o decbito mais utilizado em UCI, e muitas vezes o que o doente prefere. o de todos os decbitos, aquele que apresenta maior risco, porque se exerce uma grande presso na regio sacro-coccgea, calcanhares e regio occipital. o Membros inferiores: Posio neutra Joelhos e anca em extenso mantendo curvatura popliteia Apoio total da superfcie plantar (suporte de ps), para prevenir p equino Calcanhares sem apoio na superfcie da cama o Membros superiores: Devem ser posicionados dentro da amplitude de mobilizao indolor ou no resistvel Posio 1 o Ombro abduzido a 90 e com ligeira rotao interna o Cotovelo a 90 o Antebrao parcialmente pronado Posio 2 o Ombro abduzido a menos de 90 (grau compatvel com conforto) o Cotovelo a 90 o Antebrao pronado
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Posio 3 o Ombro em ligeira abduo o Cotovelo em extenso o Antebrao supinado

Punho e mo Punho em extenso Flexo parcial das articulaes falangianas e metacarpofalangianas Abduo do polegar em oponncia com ligeira flexo na articulao interfalangiana (rolo de mo) Decbito Lateral o normalmente bem tolerado, mas o doente pode referir desconforto, sobretudo a nvel do ombro, do lado do decbito. o No utilizar em doentes ventilados, porque diminui a capacidade ventilatria. Membros inferiores Flexo da anca e joelho do membro inferior contrario do decbito, sem contacto com o MI do lado do decbito (almofada) Membros superiores Rotao externa e extenso parcial do MS do lado do decbito Abduo do ombro do lado do decbito
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Flexo do MS do lado contrario ao decbito, sem contacto com o trax Vigiar zonas de maior risco: Malolos Trocanter Lbulo da orelha

Decbito Semi Dorsal o ideal para preveno de lceras de presso, por manter livres de apoio, as principais reas de proeminncia ssea. o Vigiar as zonas de maior risco: Malolos Lbulo da orelha Decbito Ventral e Semi Ventral o Destinam-se sobretudo a aliviar a presso nas zonas sacro-coccgea, occipital e calcanhares. Membros inferiores Anca e joelho em extenso Ps com ligeira elevao (rolo sob a parte anterior do tornozelo) Membros superiores Ligeira abduo Extenso do cotovelo Extenso e supinao do punho Flexo dos dedos (rolo de mo) o Vigiar as zonas de maior risco na posio ventral: Lbulo da orelha Grelha costal Regio esternal
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Cristas ilacas Dorso do p Vigiar as zonas de maior risco na posio semi-ventral: Lbulo da orelha Ombro Crista ilaca Malolos

REGISTOS Procedimento (data e hora) Programa de posicionamentos Reaces do doente Caractersticas das zonas de isco Complicaes

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

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NORMA DO PRIMEIRO LEVANTE DEFINIO um conjunto de aces que visam treinar o equilbrio, preparar o treino da marcha, incentivar o auto-cuidado e prevenir complicaes da imobilidade.

OBJECTIVOS Treinar o equilbrio. Preparar o treino da marcha. Incentivar o auto-cuidado. Prevenir as complicaes da imobilidade.

INFORMAES GERAIS Esta uma tcnica executada um enfermeiro, por dois enfermeiros, um enfermeiro e um AAM ou o doente e um familiar (aps ensino). O horrio de acordo com a situao clnica do doente, segundo indicao mdica ou das preferncias do doente. O levante o mtodo pelo qual se passa o doente da posio horizontal para a posio vertical. O levante est contra-indicado em situaes de factura, como, psoperatrio imediato, hipotenso severa, acidente vascular cerebral em fase aguda e outras. O primeiro levante deve ser planeado com o doente, sobretudo em situaes de imobilidade no leito por perodos superiores a uma semana. Deve colocar-se o doente em posio de Fowler, durante 30 a 60 minutos antes do levante, de modo a prevenir a hipotenso ortosttica.
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A hipotenso ortosttica uma complicao frequente quando se efectua o primeiro levante, pelo que se deve avaliar a presso arterial e frequncia cardaca, com o doente deitado, sentado na beira da cama e finalmente aps o levante. O levante deve ser adiado sempre que o doente apresente hipotenso ou referir mal-estar ou tonturas. Quando o doente no consegue colaborar ou muito obeso, o levante ou a passagem do doente da cadeira para a cama e viceversa pode ser efectuada recorrendo utilizao do elevador hidrulico.

MATERIAL Sof ou cadeira de rodas, coberto com lenol ou resguardo e com uma almofada para apoio da regio dorsal. Elevador hidrulico, se necessrio. INTERVENES ENFERMAGEM Levante, sem colaborao do doente: Intervenes Justificao Proceder lavagem higinica Prevenir infeces cruzadas. das mos. Identificar o doente. Evitar erros. Explicar ao doente todos os Diminuir ansiedade e obter procedimentos. colaborao. Preparar o sof ou cadeira Economizar tempo. rodas e coloc-lo em posio adequada. Avaliar TA e FC. Avaliar estado hemodinmico e obter valores referencia. Afastar a cama de modo a que Facilitar a execuo do
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um enfermeiro passe por trs. Colocar a cadeira de rodas ou sof paralelo cama. Sentar o doente na beira da cama. Avaliar a TA e FC. Levantar o doente. Cobrir os membros inferiores com um cobertor ou resguardo. Avaliar a TA e FC. Proceder lavagem higinica das mos.

procedimento. Facilitar procedimento. Prevenir hipotenso. Reavaliar estado hemodinmico. Dar continuidade ao procedimento. Proporcionar conforto. Avaliar o estado hemodinmico. Prevenir infeces cruzadas.

Levante, com a colaborao do doente Intervenes Justificao Proceder lavagem higinica das Prevenir infeces cruzadas. mos. Evitar erros. Identificar o doente. Explicar ao doente todos os Diminuir ansiedade e obter procedimentos. colaborao. Preparar o sof ou cadeira rodas Economizar tempo. e coloc-lo em posio adequada. Avaliar TA e FC. Avaliar estado hemodinmico e obter valores referencia. Facilitar a execuo do Ajudar o doente a rolar para o procedimento. decbito lateral. Ajudar o doente a efectuar um Facilitar procedimento. movimento pendular, em que, ao
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mesmo tempo que deixa cair os MI para fora da cama, impulsiona com os braos. Manter o doente sentado na beira Prevenir hipotenso. da cama alguns momentos, antes de se pr de p. Avaliar a TA e FC. Reavaliar estado hemodinmico. Explicar ao doente o Diminuir a ansiedade e obter procedimento necessrio para se colaborao. levantar e passar para o sof ou cadeira de rodas. Colocar-se de frente para o Prevenir acidentes (quedas). doente e bloquear-lhe os joelhos com os seus prprios joelhos. Pedir ao doente que se apoie nos Impedir leses acidentais. braos ou ombros do enfermeiro. Pedir ao doente que d um Facilitar procedimento. impulso para se levantar, comeando por inclinar o corpo para a frente. Ajudar o doente a sentar-se no Dar continuidade ao sof ou cadeira de rodas. procedimento. Cobrir os membros inferiores, se Proporcionar conforto. necessrio. Avaliar a TA e FC. Reavaliar estado hemodinmico. Proceder lavagem higinica das 17. Prevenir infeces mos. cruzadas.

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REGISTOS Procedimento (data e hora). Plano de levante. Tempo de permanncia no sof ou cadeira de rodas. Colaborao do doente. Reaces do doente. TA e FC (antes, durante e aps o levante). Complicaes

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

NORMA DE COLHEITA DE FEZES DEFINIO Consiste na recolha de uma determinada quantidade de fezes para a realizao de exames de diagnstico. OBJECTIVOS Realizao exames complementares de diagnstico.
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INFORMAES GERAIS Quem Executa: O Enfermeiro; O doente.

MATERIAL Aparadeira Frasco de fezes esterilizado Papel higinico

TCNICAS COLHEITA Existem vrios tipos de anlises que se podem realizar s fezes, coproculturas, exame parasitolgico e pesquisa de sangue oculto.

INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Identificar o doente, Proceder lavagem higinica das mos; Preparar o material e transport-lo para junto do doente; Explicar ao doente o procedimento; Justificao Evitar erros; Prevenir infeces cruzadas; Economizar tempo;

Diminuir a ansiedade, obter a sua colaborao e envolve-lo na prestao de cuidados;

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 Isolar o doente, Posicionar correctamente o doente;

Providenciar uma arrastadeira esterilizada, caso sejam coproculturas. Abrir o frasco e colher com esptula esterilizada uma poro (5 a 10gr) de fezes da poro central. Identificar o frasco e juntar a requisio; Arejar o quarto ou enfermaria; Recolher e dar o destino adequado ao material e equipamento; Proceder lavagem higinica das mos; Proceder aos respectivos registos.

Respeitar a privacidade; Proporcionar conforto e facilitar a execuo do procedimento, Respeitar a privacidade do doente; Cumprir norma;

Evitar erros; Eliminar odores; Prevenir a contaminao do ambiente; Prevenir infeco cruzada;

REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: Data e hora da colheita; Caractersticas da dejeco.

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NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

NORMA DE COLHEITA DE AMOSTRAS POR ZARAGATOA DEFINIO Consiste na recolha de substncias orgnicas com uma zaragatoa para a realizao de exames complementares de diagnstico. OBJECTIVOS Realizao exames complementares de diagnstico. INFORMAES GERAIS Quem Executa: O Enfermeiro;

MATERIAL Zaragatoa.

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INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Justificao Identificar o doente, Evitar erros; Proceder lavagem higinica Prevenir infeces cruzadas; das mos; Preparar o material e Economizar tempo; transport-lo para junto do doente; Explicar ao doente o Diminuir a ansiedade, obter a procedimento; sua colaborao e envolve-lo na prestao de cuidados; Isolar o doente, Respeitar a privacidade; Posicionar correctamente o Proporcionar conforto e doente; facilitar a execuo do procedimento, Respeitar a privacidade do doente; Abrir a zaragatoa, Cumprir norma; respeitando tcnica assptica, e colher o produto biolgico. Cumprir norma. Fechar a zaragatoa. Evitar erros; Identificar o frasco e juntar a requisio; Recolher e dar o destino Prevenir a contaminao do ambiente; adequado ao material e equipamento; Proceder lavagem higinica Prevenir infeco cruzada; das mos; Proceder aos respectivos registos.
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REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: Data e hora da colheita

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

NORMA DE LAVAGEM DAS MOS DEFINIO Aco de molhar as mos, ensabo-las, enxagu-las e sec-las para eliminar a sujidade e reduzir os microrganismos. Distinguem-se trs tcnicas de lavagem das mos: lavagem higinica, assptica e cirrgica. A escolha faz-se em funo dos riscos infecciosos para a pessoa doente ou para o profissional. Infeco nosocomial: Infeco que ocorre como consequncia dum internamento no hospital ou de um tratamento ai recebido, podendo manifestar-se durante o tratamento ou aps a alta
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Flora microbiana residente: conjunto de microrganismos que so frequentemente encontrados na pele. Ex. bactrias gram-positivas (estafilococos coagulase-negativa). Flora microbiana transitria: conjunto de microrganismos que podem ser encontrados na pel e mas para os quais a pele constitui um ambiente hostil, pelo que a sua colonizao transitria. Ex. bactrias gramnegativas (E. Coli) e estreptococus. Lavagem assptica: Proceder lavagem de mos, mas utilizando um sabo anti-sptico. Lavar as mos durante um minuto. Desinfeco higinica: Aplicar soluo aquosa com lcool sobre as mos limpas e secas. Espalhar a soluo por frico em toda a zona (durante 50 segundos) at evaporao espontnea do produto em contacto com o ar. OBJECTIVOS Reduzir os microrganismos que constituem a flora transitria Eliminar a flora transitria atravs da desinfeco Eliminar a totalidade da flora transitria e reduzir a flora residente com a lavagem assptica Eliminar a totalidade da flora transitria e uma grande parte da flora residente atravs da lavagem cirrgica Impedir que as mos sejam uma fonte de transmisso de infeco

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INFORMAES GERAIS Lavagem higinica Realiza-se: Quando chega ou abandona o local de trabalho, aps a realizao de necessidades fisiolgicas pessoais Antes e depois de: tocar em objectos limpos, desinfectados e esterilizados, preparar e administrar teraputica Antes e depois: manusear alimentos, do contacto fsico com a pessoa, de colheita de material para exame, de contacto com local supostamente contaminado: urinol, arrastadeira, roupa da cama.

Desinfeco higinica: o complemento de uma lavagem higinica das mos ou entre duas lavagens das mos ou aps a remoo de luvas. Lavagem assptica: faz-se antes de qualquer procedimento invasivo: colocao de um cateter venoso perifrico, colocao de uma algalia, realizao de um penso. Aps prestao de cuidados a pessoa infectada. Antes e aps toda a prestao de cuidados a uma pessoa submetida a isolamento. Lavagem cirrgica: Realiza-se antes de qualquer procedimento que necessita de uma assepsia rigorosa: interveno cirrgica; colocao de um cateter central, dreno pleural; puno lombar.

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MATERIAL Lavagem higinica Lavatrio Torneira de pedal, manpulo ou fotoelectrica Sabo lquido bacteriosttico (sabo neutro) accionado por manpulo ou dosmetro Toalhetes descartvel Recipiente para toalhetes Desinfeco higinica Soluo aquosa com lcool. Lavagem assptica Sabo anti-sptico de largo espectro ou sabo bacteriosttico e anti-sptico alcolico. Toalhetes descartveis Lavagem cirrgica Sabo anti-sptico ou sabo anti-sptico gua bacteriologicamente pura. Toalhetes esterilizados. Recipiente para toalhetes PREPARAO As mos que cuidam tm que: Estar ntegras e limpas Sem anis e sem pulseiras Com unhas curtas, limpas e sem verniz Sem creme
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INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Justificao Molhar as mos e os Diminuir a irritao da pele, antebraos com gua tpida. formar espuma Verter uma dose de sabo Reduzir microrganismos. bacteriosttico na palma da mo pressionando com o cotovelo o doseador do reservatrio de sabo Espalhar o sabo sobre as Arrastar os microrganismos mos e os antebraos, fazer para que sejam eliminados espuma esfregando durante 50 segundos, insistindo sobre os espaos interdigitais, o dorso da mo e o bordo cubital. Enxaguar abundantemente, Remover microrganismos e partindo das mos para os resduos de sabo que podem cotovelos. As mos situam-se secar a pele sempre acima dos cotovelos. Secar cuidadosamente sem Evitar infeco nosocomial. esfregar, comeando das mos para os cotovelos, com a ajuda de uma toalha de mos diferente para cada mo. Fechar a torneira com a ltima Evitar contaminao toalha de mos utilizada. Deitar fora as toalhas de mos no saco do lixo sem tocar na tampa deste. Prevenir contaminao

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NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

NORMA DE CALAR LUVAS ESTERILIZADAS DEFINIO Limpeza remover o p visvel, sujidade e outros materiais estranhos Desinfeco matar ou destruir a maior parte de microorganismos patognicos OBJECTIVOS Prevenir a transmisso de microrganismos atravs das mos. INFORMAES GERAIS Todos os procedimentos que necessitam da manuteno da esterilidade do local e/ou do material que vai ser manipulado deve ser feito com luvas esterilizadas. Para evitar a contaminao das luvas estas devem ser caladas com tcnica adequada. Aps uso de luvas estas esto contaminadas, pelo que devem ser retiradas cuidadosamente para no disseminar os microrganismos.
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PREPARAO Para calar luvas as mos devem estar bem secas. Explicar ao utente as razes pelas quais a pessoa que cuida utiliza luvas para a prestao de cuidados MATERIAL Luvas esterilizadas

INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Justificao Abrir o pacote de luvas e Reduzir a transmisso de posicion-lo com as mos microrganismos viradas para cima Lavar as mos com tcnica Promover eficincia assptica Pegar a luva oposta mo Preservar a esterilidade dominante Segurar no punho na face Preservar a esterilidade exposta Enluvar a mo dominante Preservar a esterilidade mantendo o polegar voltado para dentro Colocar os dedos enluvados Facilitar a colocao da luva na sob o punho da outra luva mo sem contaminao da estril e segurar a luva mesma Deslizar a mo para dentro da Colocar os dedos luva, puxar a luva firmemente adequadamente dentro da luva sobre os dedos at cal-la enquanto mantm a esterilidade perfeitamente, usando uma mo para ajustar a outra
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NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ NORMA DE UTILIZAO DE BATA ESTERILIZADA DEFINIO Esterilizao destruio de todas as formas de vida, eliminao de todas as bactrias, esporos, vrus e fungos. Os factores que afectam qualquer processo de esterilizao so: O tempo; Tipo de microorganismos presentes; Nmero de microorganismos presentes; Tipo e quantidade de sujidade presente; Caractersticas do objecto que dificultam a esterilizao (ex. dobradias).

Indicadores de esterilizao so dispositivos colocados nos invlucros e dentro das embalagens para indicar se o objecto no interior foi exposto ao processo de esterilizao.

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O material esterilizado deve ser armazenado num local limpo e seco para evitar contaminao No usar material esterilizado se: A data de validade da embalagem expirou; A embalagem ou o invlucro esto rasgados, molhados ou se foram abertos; O indicador de esterilizao no est positivo.

OBJECTIVOS Proteger pessoa que cuida Prevenir a transmisso de microrganismos INFORMAES GERAIS Aps uso de bata esta est contaminada, pelo que deve ser retirada cuidadosamente para no contaminar a pele nem a roupa que est por baixo.

PREPARAO Explicar ao utente as razes pelas quais a pessoa que cuida utiliza bata para a prestao de cuidados.

MATERIAL Kit com bata esterilizada Mesa

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INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Lavar as mos com tcnica assptica Remover a parte externa da embalagem e abrir a parte interna para expor a bata estril; colocar na mesa auxiliar, tocar somente a parte externa da embalagem e estender a cobertura sobre a mesa, abrir o pacote de luvas e deslizar o contedo para o campo esterilizado Pegar na bata agarrando-a firmemente para evitar que se desdobre quando a levanta e se afasta do campo esterilizado Afaste-se da mesa e de outras superfcies no esterilizadas Segure a bata de modo a que a metade superior fique sua frente, na posio em que vai ser vestida, com as aberturas das mangas uma para cada lado Deixe que a bata se desdobre por aco da gravidade

Justificao Reduzir a transmisso de microrganismos Colocar as luvas no campo esterilizado

Manter material estril

Preservar a esterilidade Preservar a esterilidade

Promover eficincia
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enquanto enfia os braos na abertura das mangas, levantando e afastando os braos para ajudar a vestir as mangas Mantenha as mos cobertas dentro das mangas enquanto o seu assistente ata a bata no pescoo e atrs na cintura Antes de acabar de vestir a bata, comece a calar as luvas Apertar as tiras externas

Promover eficincia

Preservar a esterilidade Segurar a bata

Retirar Bata e Luvas Contaminadas Intervenes Ainda com as luvas caladas desatar as fitas da cintura da frente de trs Agarre bata na zona dos ombros de ambos os lados e puxe para a frente e para fora dos braos para ficar virada do avesso com a parte suja para o interior e assim ser despida Vire os punhos das luvas mas mantenha-as nas mos Rode cuidadosamente a luva no sentido do comprimento, de Justificao Evitar contaminao

Evitar contaminao

Evitar contaminao Evitar contaminao

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modo a que o lado que estava encostado ao corpo fique virado para fora e que o lado contaminado fique para o lado de dentro Puxe ento a luva at ao fim e deite-a no saco do lixo apropriado Lavagem higinica das mos

Evitar contaminao

Evitar infeco nosocomial

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

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