Oleh: Ario Bagus BS. S. Kep.

, Ns

Skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata, bicara dan motorik.

Kompos mentis: sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekeliling Apatis: keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan kehidupan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh Somnolent: keadaan kesadaran yang mau tidur saja, dapat dibangunkan dengan rangsangan nyeri tetapi jatuh tidur lagi

Delirium: keadaan kacau motorik yang sangat, memberontak, berteriakk-teriak dan tak sadar terhadap orang lain, tempat dan waktu Supor/semikoma: keadaan kesadaran yang menyerupai koma, reaksi hanya dapat ditimbulkan dengan rangsangan nyeri Koma: keadaan kesadaran hilang sama sekali dan tidak dapat dibangunkan dengan ramngsangan nyeri apapun

Skor 14-15 Skor 12-13 Skor 11-12 Skor 8-10 Skor <8

: : : : :

Compos mentis Apatis Somnolent Supor Koma

Membuka mata Membuka mata secara spontan 4 Membuka mata dengan rangsang suara 3 Membuka mata dengan rangsang nyeri 2 Tidak dapat membuka mata 1 Respon verbal Sadar dan orientasi baik 5 Disorientasi 4 Berbicara namun tidak sesuai 3 Suara pelan atau menggumam 2 Tidak ada respon 1 Motor response Mengikuti perintah 6 Dapat melokalisasi nyeri 5 Menghindar/menarik bagian yang sakit 4 Fleksi terhadap nyeri 3 Ekstensi terhadap nyeri 2 Tidak ada respon 1 Total 315

Tahap Pra Interaksi Verifikasi order/tindakan dalam catatan medik dan keperawatan pasien. Persiapan pasien: Persiapan alat: blangko dokumentasi rekam keperawatan. Persiapan perawat: cuci tangan sesuai prosedur tetap. Tahap Orientasi Berikan salam, panggil pasien dengan namanya. Perawat memperkenalkan diri (pada pertemuan pertama). Jelaskan tujuan, prosedur, lama tindakan pada pasien atau keluarga.

Tahap Kerja Berikan kesempatan bertanya pada pasien dan keluarga sebelum tindakan dilakukan. Tanyakan adanya keluhan yang dirasakan. Berikan pasien privasi. Mulai memeriksa GCS: Menilai respon membuka mata: jika membuka mata spontan nilai 4, bila tidak bisa membuka mata secara spontan berikan rangsang suara, bila berespon nilai 3. Bila tidak berespon berikan rangsang nyeri, bila berespon nilai 2. Bila sama sekali tidak ada respon nilai 1.

Menilai respon verbal: panggil nama pasien atau tanyakan dimana rumah pasien, bila pasien sadar dan orientasi baik nilai 5, bila pasien disorientasi berikan nilai 4, bila pasien berbicara namun tidak sesuai nilai 3, bila pasien hanya menggumam nilai 2, dan bila sama sekali tidak ada respon nilai 1. Menilai respon motorik: perintah pasien untuk menggerakkan salah satu anggota badan, bila pasien mampu mengikuti perintah nilai 6, bila pasien dapat melokalisasi nyeri nilai 5, bila pasien dapat menarik/menggerakkan bagian yang sakit nilai 4, bila berespon fleksi ketika nyeri nilai 3, bila berespon ekstensi ketika nyeri nilai 2, dan bila sama sekali tidak ada respon nilai 1.

Tahap terminasi

Kaji respon pasien terhadap tindakan. Berikan reinforcement positif. Kontrak waktu untuk tindakan berikutnya. Akhiri tindakan dengan cara yang baik (menyampaikan salam). Rapikan alat. Cuci tangan sesuai prosedur

Hal-hal yang harus diperhatikan

Pastikan pasien tidak terpengaruh oleh obat anestesi,sedasi Pastikan pada ekstrimitas tidak terpasang spalk, gip Pastikan tidak ada udem pada kelopak mata Pastikan tidak ada apasia

Dokumentasi Dokumentasi dilakukan oleh perawat yang melakukan tindakan meliputi: waktu pelaksanaan, jenis tindakan, respon pasien, paraf dan nama terang perawat