Dermatologia Pruritica

IX CONGRESO NACIONAL DE LA ASOCIACIN DE VETERINARIOS ESPECIALIZADOS EN ANIMALES DE COMPAA DE ARGENTINA (A V E A C A)
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MIEMBRO DE LA WORLD SMALL ANIMAL VETERINARY ASSOCIATION (WSAVA) MIEMBRO DE LA FEDERACIN IBEROAMERICANA DE ASOCIACIONES VETERINARIAS DE ANIMALES DE COMPAA (FIAVAC)
PRECONGRESO DERMATOLOGA
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IX CONGRESO NACIONAL DE AVEACA - Bs. As. 30 de Septiembre al 2 de Octubre de 2009 Precongreso Dermatologa Asociacin de Veterinarios Especializados en Animales de Compaa de Argentina ___________________________________________________________________________________________________________________________________________
ELECCION DEL SHAMPOO EN LA ENFERMEDAD DERMATOLOGICA CANINA M.V. Andrea C. Wolberg rea Clnica Mdica de Pequeos Animales, Hospital Escuela, FCV-UBA <awolberg@arnet.com.ar>
La terapia tpica ocupa un lugar de importancia en el tratamiento de las afecciones dermatolgicas. Sin embargo, su uso se ve limitado en la especie canina debido a las grandes reas corporales a tratar, a la presencia de pelos en la piel de la mayora de las razas de perros y a los hbitos de lamido de estos pacientes, con la consiguiente remocin del producto y la probabilidad de aparicin de efectos indeseables derivados de la ingestin de los mismos. Teniendo en cuenta estas situaciones que limitan el uso de cremas, ungentos y lociones en la medicina de pequeos animales, cobran relevancia los shampoos en el manejo de las dermatopatas, ya que permiten llegar correctamente a toda la superficie corporal del paciente y al ser enjuagados luego de su aplicacin, se evita la posibilidad de ingestin. Existen en el mercado gran cantidad de shampoos con variados principios activos y vehculos y por consiguiente, con indicaciones especficas de uso. Sin embargo, se observa frecuentemente una utilizacin inadecuada de los mismos. Al momento de elegir con qu ser baado un perro debemos tener en cuenta bsicamente dos puntos 1) Las caractersticas anatomofisiolgicas de la piel canina: -Estrato crneo delgado -Cantidad de folculos pilosos por superficie -pH levemente alcalino 2) La presencia de afeccin dermatolgica y sus caractersticas a -Trastornos queratoseborreicos b -Piodermias c -Dermatomicosis d -Enfermedades parasitarias e -Enfermedades alrgicas a-Trastornos queratoseborreicos Para este tipo de cuadros dermatolgicos disponemos de diversos productos que, segn su accin son: -Queratolticos -Queratoplsticos -Antiseborreicos -Hidratantes Los queratolticos aumentan la descamacin, ablandando e hidratando el estrato crneo y por accin sobre los desmosomas, disminuyen la cohesin entre los corneocitos. Ej: cido saliclico, azufre (levemente queratoltico) Los queratoplsticos regulan la multiplicacin de los queratinocitos por disminucin de la tasa de divisin celular. Ej: coaltar, azufre. Los antiseborreicos disminuyen o inhiben la produccin de sebo y limpian los conductos de las glndulas sebceas. Ej: azufre, sulfuro de Selenio, perxido de benzolo. Los hidratantes pueden ser: emolientes lipdicos (lanolina) o no lipdicos (urea, propilenglicol, glicerina, cido lctico). Estos ltimos son los ms usados ya que rehidratan la piel y la suavizan sin engrasarla. b-Piodermias El objetivo buscado con el bao variar segn el estado de la piel (profundidad de la piodermia) y si se trata de un adyuvante a la antibioticoterapia sistmica, si el bao ser el nico mtodo teraputico a aplicar o si es un tratamiento preventivo.
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Los shampoos antispticos bsicamente disminuyen la carga bacteriana de la piel y remueven restos de tejidos. Los ms usados son: La clorhexidina, del 0,5 al 4%. Es bactericida, acta sobre la membrana plasmtica de bacterias Gram (+) y Gram (-). Su efecto dura 48 hs y es poco irritante. La povidona yodada es bactericida. Puede ser secante, irritante y manchar la piel. El perxido de benzolo al 2 3%, es metabolizado en la piel a cido benzoico, causando disminucin del pH cutneo lo cual altera la membrana celular de las bacterias. Puede ser irritante. Ejerce un muy buen efecto de lavado folicular y puede resultar muy astringente en ciertos casos. c-Dermatomicosis Dependiendo del agente involucrado (dermatofitos o Malassezia) se requerir el uso de agentes queratomoduladores previo a la aplicacin de productos especficamente antimicticos como los siguientes: Miconazol 2% Clorhexidina 2-4% La combinacin de miconazol con clorhexidina en partes iguales resulta altamente satisfactoria en la terapia antimictica. Ketoconazol 1-2% Piroctona olamina (hidroxipiridona) d-Enfermedades parasitarias En estos casos el objetivo principal del shampoo ser corregir las alteraciones dermatolgicas provocadas por la enfermedad, en general asociadas a trastornos seborreicos. Luego existen antiparasitarios como ser: Organofosforados Piretroides Amitraz stos ser indicados slos o combinados, en la segunda fase del bao o como enjuagues finales. e-Enfermedades alrgicas Las enfermedades alrgicas ocasionan en la piel cambios asociados a la inflamacin, prdida de hidratacin y a los efectos secundarios al rascado. El shampoo intentar entonces, disminuir la irritacin, calmar la sensacin de prurito y rehidratar la piel. Tambin es tarea del bao la disminucin de la carga de alergenos en la superficie cutnea. A estos fines, se cuenta con los siguientes principios activos que se usarn slos o en combinacin segn los requerimientos del caso: Corticoides, hidrocortisona 1%, fluocinolona 0,01%, triamcinolona Antihistamnicos, difenhidramina 2% Anestsicos, pramoxima 1% Descongestivos, avena coloidal, aloe vera cidos grasos esenciales, cido linoleico y gamma linolnico, restablecen la funcin barrera. Adems de la seleccin del agente teraputico adecuado, est en manos del mdico veterinario proporcionar las indicaciones especficas en cuanto al procedimiento del bao. A saber: hidratacin previa, tiempo de accin del shampoo, enjuague, uso de acondicionadores o emolientes, frecuencia de baos, rasurado o no, etc.
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ACTUALIZACION EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DERMATITIS ATOPICA M.V. Guillermo C. Broglia Hospital Escuela, FCV-UNLP <gbroglia@fcv.unlp.edu.ar> Introduccin: La dermatitis atpica canina (DAC) es una enfermedad crnica y recurrente de la piel, que se produce como consecuencia de la predisposicin gentica del paciente a desarrollar una reaccin de hipersensibilidad tipo I (generalmente involucrando IgE) hacia uno o varios alergenos ambientales que son inocuos en perros sanos. El sistema inmunolgico tiene entre sus funciones, reconocer lo propio y responder ante lo extrao y en condiciones normales, esto representa un mecanismo protector contra los agentes microbianos y ambientales. En los pacientes atpicos lo que se observa es una reaccin anormal y exagerada del sistema inmunolgico que deriva en el desarrollo de toda la signologa clnica clsica de la dermatitis atpica. Inmunologa de la dermatitis atpica Las clulas que parecen tener mayor importancia en la fisiopatologa del proceso son las clulas de Langerhans y las clulas dendrticas de la dermis (responsables del procesamiento y presentacin del antgeno), los linfocitos B (productores de los anticuerpos reagnicos), los linfocitos Th especficos de alrgeno (producen citocinas para la activacin de los linfocitos B y otras clulas de la inflamacin) y los mastocitos (productores de mediadores de la inflamacin). Vas de ingreso de alergenos: Durante muchos aos se sostuvo que las vas de ingreso de alergenos ms importantes eran la respiratoria y la digestiva, pero de acuerdo a estudios realizados en los ltimos aos podemos afirmar que en los caninos la va percutnea en realidad representa la principal ruta de acceso de alergenos al organismo, seguida en orden de importancia por la va digestiva y en un segundo plano por la va respiratoria. Caractersticas clnicas El signo clnico principal de la DAC es el prurito. En los perros con dermatitis atpica es difcil visualizar lesiones primarias, en algunos se puede observar eritema. Las lesiones secundarias, producidas por trauma auto inducido como consecuencia del lamido, mordisqueo y/o rascado son: alopecia, hiperpigmentacin, hiperqueratosis y liquenificacin. El dermograma de los caninos atpicos abarca reas de piel fina con poca densidad de pelos como: regin periocular, peribucal, espacios interdigitales de manos y patas, abdomen ventral, ingles, regiones mediales de muslos, axilas, superficie flexora de carpos y extensora de tarsos, cara medial de orejas y conductos auditivos externos. Cuando estn afectadas las caras internas de orejas y los conductos auditivos externos, la otitis externa es una complicacin comn. Tambin son frecuentes entre las complicaciones el sobrecrecimiento de bacterias y levaduras. No se observa predileccin sexual pero si una fuerte predileccin racial. La dermatitis atpica es una enfermedad heredable, cuya forma de transmisin es aparentemente dominante. Las razas ms predispuestas son: Pastor Aleman, Golden y Labrador Retrievers, West Highland White Terrier, Scottish Terriers, Fox Terriers, Beagle, Schnauzers mini, Setter, Shar pei, Dalmatas, Cocker Spaniel, Boxers y Bulldogs. El inicio de la signologa clnica en la mayora de los pacientes se presenta entre los 6 meses y 3 aos de edad. Es raro que los signos clnicos se observen antes de los 3 meses o luego de los 7 aos. Inicialmente pueden ser estacionales con mayor incidencia en primavera - verano para luego transformarse en anuales en los casos graves. Diagnstico El diagnstico de la DAC es clnico y se basa en los antecedentes del paciente, signologa clnica caracterstica y en la exclusin de otras enfermedades. (Ver Cuadro 1)
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CANINO CON PRURITO CRNICO
Raspado cutneo Citologa superficial Citologa de exudados ticos
TRATAR ECTOPARSITOS Control de pulgas Tratamiento de sarnas/otros
TRATAR INFECCIONES Sobrecrecimiento de bacterias Sobrecrecimiento de levaduras
PERSISTENCIA DEL PRURITO
DIETA DE RESTRICCIN
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DERMATITIS ATPICA ALERGIA ALIMENTARIA
Cuadro 1. Metodologa diagnstica para un canino con prurito crnico Determinar el verdadero origen del prurito representa un desafo muy importante para el clnico, ya que generalmente existen un nmero importante de complicaciones como sobrecrecimiento de bacterias y levaduras, otitis, conjuntivitis, etc., que sobredimensionan los signos clnicos originales, interfieren en la determinacin del verdadero origen del cuadro y dificultan la seleccin del tratamiento ms adecuado para el manejo de este tipo de pacientes. Por lo expuesto anteriormente es fundamental para el clnico lograr el compromiso personal del propietario, de la misma forma que el apoyo econmico para poder desarrollar un plan de diagnstico ordenado y minucioso que nos permita elegir luego el protocolo teraputico ms apropiado para cada caso. Tratamiento La DAC es una enfermedad controlable pero no curable, por lo tanto va a requerir un tratamiento de por vida. La seleccin de las medidas teraputicas adecuadas para cada caso va a depender de varios factores como ser: a qu es alrgico el paciente, de su aptitud fsica y fundamentalmente tambin del grado de compromiso del propietario para asumir una terapia a largo plazo. Entre las alternativas teraputicas con las que contamos en la actualidad podemos citar: 1. Evitar / minimizar el contacto con alergenos: a partir de la deteccin de cules son los alergenos responsables del cuadro. Es una situacin ideal pero en la mayora de los casos difcil de lograr. Los baos frecuentes con champes hidratantes y antispticos suaves como as tambin el control sobre otras fuentes alergnicas como pulgas y dieta en muchos casos pueden ser de utilidad.
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2. Inmunoterapia especfica de alergenos: a partir de test intradrmicos o test serolgicos. Es una alternativa teraputica til para aquellos pacientes refractarios a los tratamientos tradicionales o en los casos en los que se quieren evitar los posibles efectos secundarios de los mismos. Se observan buenos resultados entre un 50 60 % de los pacientes tratados de esta forma. 3. Antiinflamatorios/Antipruriginosos: sin lugar a dudas la prednisolona o la prednisona son las drogas ms utilizadas y efectivas para el tratamiento de la DAC en todo el mundo. Su utilizacin a largo plazo puede acarrear consecuencias importantes para el paciente por lo que de ser necesario se deben utilizar a das alternos y a la menor dosis posible. No se aconseja la utilizacin de corticoides de depsito para tratamientos prolongados. Los antihistamnicos (anti H1) son efectivos en aproximadamente un 20% de los pacientes y en algunos casos se observa un cierto efecto sinrgico combinados con cidos grasos. La ciclosporina por va oral puede ser una buena alternativa para el manejo de pacientes refractarios a otros tratamientos. Resulta tan efectiva como la prednisolona. A la dosis de 5mg/kg/da los efectos colaterales son raros. Su costo es elevado para el tratamiento de razas grandes. Para lesiones de poca extensin se pueden utilizar cremas o ung entos en base a corticoides. 4. Antimicrobianos: con el objetivo de controlar el sobrecrecimiento de bacterias y levaduras. Los Estafilococos colonizan la piel atpica fcilmente, y sus productos aumentan la inflamacin por diversos mecanismos. De igual manera, la colonizacin de la piel por Malassezia pachydermatis podra contribuir a acrecentar los signos clnicos de la dermatitis atpica.
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REVISION EN DEMODICOSIS CANINA GENERALIZADA M.V. Del Mestre, Pablo Practica privada <delmestre@hotmail.com>
Generalidades La demodicosis o demodecidosis es una enfermedad inflamatoria de la piel debido a la proliferacin dentro de los folculos pilosos o sobre el estrato crneo de un caro parasitario: el Demodex spp. Etiopatogenia Existen tres especies reconocidas, el Demodex canis y Demodex injai, ambos de vida folicular y el Demodex corneii que mora sobre el estrato mas superficial de la epidermis. Estos parsitos son de hecho habitantes normales de la piel, transmitidos de la madre a los cachorros en los primeros tres das posteriores al nacimiento; no esta reconocida la transmisin entre adultos. Demodex canis es la especie ms comnmente diagnosticada, los caros adultos miden 250 micras por 40 micras, Demodex injai es de descripcin ms reciente, suele diagnosticrselo no asociado a otras especies de Demodex, es mas comn hallarlo en West Highland White Terriers y otras razas terriers y mide aproximadamente 400 micras. Demodex corneii es el mas pequeo de todos, mide 100-150 micras y suele diagnosticrselo asociado a Demodex canis. El ciclo se cumple enteramente en el hospedador y consta de huevo (forma de limn), larva (6 patas), ninfa (8 patas) y adulto (8 patas). En el perro sano, los Demodex estn presentes en pequeo nmero y no producen ninguna lesin. Por el contrario, en el perro afectado estos caros proliferan de manera anormal; dicha multiplicacin sin control tiene por origen una deficiencia inmunitaria del animal, siendo sta, a menudo, de origen gentico en pacientes jvenes mientras que si la enfermedad surge en pacientes adultos, la inmunodeficiencia se debe a otras causas subyacentes como terapia inmunosupresora, tumores, desrdenes hormonales, idioptico, leishmaniasis en zonas endmicas, etc. La demodicosis se clasifica de acuerdo a su extensin en localizada o generalizada; de acuerdo a la edad en juvenil o de adulto y de acuerdo a las lesiones en escamosa o pustulosa. Es muy importante clasificar correctamente cada caso de demodicosis, ya que de ello depender el pronstico, tratamiento, anlisis complementarios, etc. La demodicosis juvenil generalizada es una enfermedad gentica de expresin variable, por lo que no est indicado la reproduccin del paciente enfermo, padres y hermanos, manifiesten o no estos ltimos la enfermedad. La demodicosis no es contagiosa a otros perros ni al hombre y es una enfermedad grave, que requiere de un tratamiento acaricida agresivo para su control inicial y cura posterior. Aspectos clnicos Alopecia parcial o total, eritema, hiperpigmentacin, descamacin, comedones, costras e infeccin bacteriana o por levaduras Malassezia secundaria son las manifestaciones ms comnmente encontradas. El prurito no es un signo clnico primario de esta patologa, aunque si es una caracterstica una vez que la piodermia secundaria est presente. Pododemodicosis, otodemodicosis, una sola regin corporal o afectacin corporal generalizada son las localizaciones ms comunes. Razas como Boxer, Dobermann Pinscher, Weimaraner, Dogo de Burdeos, Sharpei, Bulldog ingls, West Highland White Terrier, Ovejero Aleman, Viejo Pastor Ingls y mestizos estn mas predispuestos, aunque puede ser diagnosticada en cualquier raza. Diagnostico El diagnstico se realiza a travs del raspaje cutneo hasta puntillado hemorrgico. Este raspaje observado al microscopio debe mostrar numerosos caros adultos y tambin formas inmaduras. Los raspados deben efectuarse en diversas lesiones (4 a 6 raspados totales) y sern repetidos en el curso del tratamiento. La biopsia cutnea es importante en el diagnstico de la demodicosis oculta que habitualmente se encuentra en el Sharpei y Bulldog ingls y para los casos de pododemodicosis crnica con fibrosis
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subyacente, mientras que el tricograma (examen microscpico del pelo)y observacin directa de secrecin purulenta estn indicados para zonas de pliegues o de difcil raspado. El diagnstico diferencial incluye otras causas de foliculitis como la foliculitis bacteriana y la dermatofitosis, adems de dermatitis atpica, alergia alimentaria, dermatitis alrgica por pulgas, malasseziasis y pnfigo foliceo. Tratamiento Tratamiento acaricida: Amitraz es el nico acaricida aprobado para el tratamiento de demodicosis; su uso es tpico a razn de 0,025-0,05 % o 250-500 ppm cada 7-14 das, aunque suele utilizrselo a concentraciones mayores para casos sin cura con los protocolos anteriores. Presenta efectos colaterales como mareos, hipotensin, bradicardia e hiperglucemia, no se debe asociar con xilazina, selegilina, drogas antidepresivas e hidroxizina y su antdoto es la yohimbina y atipamezol. No debe ser enjuagado. Otras drogas sistmicas disponibles para el tratamiento son las lactonas macrocclicas, las cuales incluyen ivermectina (0,3-0,6 mg/kg/da VO), doramectina (0,6 mg/kg/7 das SC), moxidectina (0,4 mg/kg/da VO) y milbemicina oxima (0,5-2 mg/kg/da VO). Las lactonas macrocclicas no son un tratamiento aprobado para demodicosis canina, aunque su efectividad suele ser muy buena; dado la posibilidad de reacciones idiosincrticas no se aconseja su uso en Collies, Viejo Pastor Ingls, Pastor de Shetland y sus cruzas, animales menores de 3 meses de edad, hembras preadas y en asociacin con drogas antimicticas, dexametasona, ciclosporina, valium, digitlicos, quimioterpicos y quinolonas. En el resto de las razas existe un amplio margen de seguridad, as todo la dosis debe aumentarse gradualmente en forma diaria hasta lograr la dosis teraputica; los signos de toxicidad (midriasis, incoordinacin, ataxia, ptialismo) pueden presentarse aun varias semanas de iniciado el tratamiento; el antdoto es la picrotoxina, aunque ha sido asociado a episodios de convulsiones. No est indicado asociar distintos tratamientos acaricidas en un mismo paciente y no existen diferencias en el tratamiento entre las tres especies de Demodex. El tratamiento debe basarse en controles y 4-6 raspados mensuales, con terapia acaricida hasta treinta das posteriores al segundo raspado sucesivo negativo. La infeccin bacteriana secundaria deber ser tratada en base a antibiticos bactericidas sistmicos como cefalexina (15-30 mg/kg/da), cefadroxilo (15-30 mg/kg/da), amoxicilina con cido clavulnico (22-26 mg/kg/da), rifampicina (5 mg/kg/da) asociado a cefalexina o con los antibiticos indicados por el cultivo y antibiograma si fuese necesario. El tiempo total de tratamiento antibitico lo dar la evolucin del paciente y deber ser hasta 15 das posteriores al control de la piodermia. Los baos antispticos con perxido de benzolo 2,5%, clorhexidina 4% o iodados deben efectuarse 2 veces por semana o cada 7 das en caso de asociarse a amitraz. El rasurado total es indispensable previo a todo tratamiento tpico. Consideramos curado al paciente luego de un ao y medio de suspendida la medicin acaricida y sin recadas. Todo tipo de corticoides est estrictamente contraindicado, durante y posterior al tratamiento.
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ACTUALIZACION EN EL USO DE LACTONAS MACROCICLICAS EN DERMATOLOGIA M.V. Pablo Manzuc Hospital Escuela, FCV-UNLP <pmanzuc@gmail.com> Las Lactonas Macrocclicas son productos de fermentacin microbiana con importantes propiedades parasiticidas. Son drogas muy utilizadas en medicina veterinaria para el control tanto de parsitos internos como externos. Muchas de ellas no estn aprobadas para su uso en la terapia de algunas ectoparasitosis canina, sin embargo, mltiples ensayos teraputicos a lo largo del mundo han demostrado su amplia efectividad. Producen la muerte por parlisis de mltiples especies parasitarias, ya que actan como agonistas de un subtipo de canales de cloro activados por cido glutmico, especficos de los invertebrados (Geyer, J., et al, 2005). Dichos canales se hallan ausentes en los mamferos superiores, aunque se relacionan filogenticamente con los canales de cloro mediados por GABA. Se ha demostrado que, a concentraciones elevadas, algunas lactonas (como la Ivermectina) pueden potenciar la actividad GABA sobre los canales de cloro, produciendo efectos txicos en vertebrados superiores. Dentro de las Lactonas Macrocclicas existen 2 familias diferentes, con integrantes propios: Avermectinas (Ivermectina, Doramectina y Selamectina) y Milbemicinas (Milbemicina Oxima y Moxidectina)
Las Lactonas Macrocclicas son molculas grandes, liposolubles, con un gran volumen de distribucin. Alcanzan una enorme concentracin en diferentes tejidos, inclusive la piel. Son sustrato de la glicoprotena-p, molcula localizada en la barrera hematoenceflica (Tamai I. et al, 2000, Cordon-Cardo C. et al 1989) y en la placenta, que limita su ingreso a estos rganos mediante un sistema de bombeo hacia afuera ( efflux transporter) dependiente de energa (ATP). Glicoprotena-p tambin se encuentra en el epitelio intestinal, perjudicando la absorcin oral de estas molculas, sin embargo este mecanismo puede ser rpidamente saturado, permitiendo el ingreso de Lactonas Macrocclicas a la circulacin. Desde la aparicin de Ivermectina como droga antiparasitaria, se conoce que algunos individuos (especialmente de razas Collies) mostraban marcada toxicidad neurolgica cuando eran medicados, mientras que otros no. En este sentido ya en el ao 1985 se hallaron concentraciones de Ivermectina enceflica extremadamente altas (31 veces superiores) en Collies sensibles respecto de individuos no sensibles, luego de una dosis oral de 600 g/kg (Pulliam, J.D. et al 1985, Geyer, J., et al, 2005), lo cual hizo inicialmente suponer un defecto en la barrera hematoenceflica de los primeros. En 1994 se hallaron concentraciones 90 veces superiores de Ivermectina en el encfalo en ratones Knock-out para MDR-1 (el gen que codifica para la Glicoprotena p) respecto de ratones normales luego de administrar 200 g/kg (Geyer, J. et al, 2005, Schinkel, A.H. et al, 1994), situacin que hace suponer que la falta de Glicoprotena p (o quizs su anormal funcionamiento) sea responsable de la sensibilidad individual a la Ivermectina. En el 2001 se detect una mutacin en el gen MDR-1(ABCB-1) en Collies y cuando la mutacin se presentaba como carcter homocigota (es decir en las 2 copias del gen) el individuo mostraba una muy marcada sensibilidad a la Ivermectina (Geyer, J., et al, 2005, Mealey, K.L. et al 2001). Esta misma mutacin se ha detectado tambin en Australian Shepherd, Viejo Pastor Ingles, Pastor de Shetland, Border Collie, Whippet de pelo largo, McNab, Silken Windhound y Wller (Geyer, J., et al, 2005) tanto en carcter de homocigota como de heterocigota (es decir con solo un solo gen mutado y no el par completo). Ms recientemente se ha demostrado la asociacin entre individuos con ambas copias del gen mutado (MDR-1 -/-) y marcada toxicidad a la Ivermectina (Geoffrey E, 2003), Moxidectina (Geyer, J., et al, 2005), Doramectina, Selamectina (Griffin J. et al, 2005), Loperamida, Vincristina, Vinblastina y Doxorrubicina entre otras, todos reconocidos sustratos de Glicoprotena p. Tambin se ha visto que aquellos individuos con el carcter heterocigota no manifestaban sensibilidad a Ivermectina a pesar de tener una copia del gen MDR-1 mutado (MDR-1 +/-) (Geyer, J., et al, 2005). Hoy en da existe mucha evidencia que demuestra que la falta de actividad de la Glicoprotena p (p________________________________________________________________________ 30/09/2009 - PRECONGRESO - DERMATOLOGA
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glycoprotein) en la barrera hematoenceflica, ocasionada por una mutacin en el gen que la codifica (MDR-1 o ABCB-1) es el motivo por el que algunas drogas (entre ellas Ivermectina) ingresan masivamente al cerebro y causan signologa clnica de intoxicacin y a veces la muerte del paciente. Los individuos Heterocigotas para la mutacin, que inicialmente no manifestaran efectos adversos ante la administracin de Ivermectina, son portadores del gen mutado y lo podrn trasmitir a su descendencia. Por eso la sensibilidad a la Ivermectina es un carcter heredable de forma autosmica y recesiva. A este tipo de toxicidad se la conoce como Toxicidad Idiosincrtica El ingreso Ivermectina en cantidades elevadas al encfalo puede ocurrir tambin en individuos con Glicoprotena p funcional. Esto se debe fundamentalmente a que el sistema de bombeo de la Glicoprotena p es un sistema saturable. Dosis elevadas de Ivermectina pueden saturar la Glicoprotena p y atravesar la barrera hematoenceflica. A este tipo de toxicidad se la conoce como Toxicidad dosis dependiente.
Otra forma en la que Ivermectina (y otras lactonas) puede vulnerar el sistema de la Glicoprotena p es por administracin conjunta de drogas que tambin son sustratos de Glicoprotena p. La inhibicin que pueden causar estas molculas es de tipo competitivo y, segn la intensidad de la misma, pueden favorecer el ingreso de Ivermectina al encfalo predisponiendo a que aparezcan signos de toxicidad. Entre las drogas que se asocian a Glicoprotena p estn Ciclosporina, Dexametasona, Digoxina, Morfina, Loperamida y Tacrolimus entre otras. Por tanto no es recomendable administrarlas simultneamente (Marques-Santos L.F. et al, 1999). En resumen, la toxicidad de las Lactonas Macrocclicas est directamente relacionada con su pasaje al Sistema Nervioso Central y su actividad en los canales GABArgicos de cloro. Esto podr deberse a saturacin del sistema de glicoprotena-p (dosis muy elevadas) o a un sistema glicoprotena-p afuncional (mutacin del gen MDR-1). La primera situacin dar origen a la toxicidad dosis dependiente mientras que la segunda a la toxicidad idiosincrtica. Las lactonas se presentan en formulaciones orales, inyectables o spot-on (pipetas). Los intervalos entre dosis dependern de la va de administracin utilizada y de propiedades de cada producto individual. Sin embargo, en lneas generales, las formulaciones de inyectables de depsito presentan una liberacin prolongada que se extiende por ms de 2 semanas mientras que la va oral presenta una persistencia de la droga en la circulacin mucho ms corta, teniendo que repetir las dosificacin mas frecuentemente, por ejemplo diariamente para Ivermectina o Moxidectina. Sin embargo, las dosificaciones orales logran picos plasmticos mas altos que las inyectables, permitiendo en algunos casos efectividades mayores frente a algunas ectoparasitosis, como es el caso de Ivermectina y Demodicosis, donde el producto es muy poco efectivo cuando se lo utiliza por va subcutnea (cada 7 o cada 14 das) y muy efectivo al utilizarlo por va oral (cada 24 hs). Ivermectina: Es una de las primeras lactonas desarrolladas, perteneciente al grupo de las Avermectinas. Durante aos ha demostrado ser efectiva para el control de sarnas en mltiples especies animales, aunque los primeros reportes de uso en pacientes con demodicosis generalizada han sido desalentadores (Scott, D. et al, 1985), ya que se utilizaban los mismos protocolos semanales y subcutneos que para sarna sarcptica. Sin embargo, Demodex canis ha demostrado requerir concentraciones mas elevadas y durante mayor tiempo que Sarcoptes scabiei para ser eliminado. Por el contrario, Notoedres cati, Otodectes cynotis y Cheyletiella sp han demostrado ser muy sensibles a Ivermectina logrndose mejoras rpidas con pocas dosis subcutneas. Ivermectina es efectiva en la terapia de demodicosis canina cuando es utilizada por va oral. De esta manera se obtienen concentraciones plasmticas superiores, aunque de vida media mucho mas corta (ya que no es una formulacin de depsito). La dosis oral, por tanto, debe ser repetida cada 24 hs, de lo contrario caeran rpidamente los niveles plasmticos de la droga. Ivermectina, a dosis de 400 a 600 g/kg/da oral es muy efectiva en la terapia de demodicosis generalizada, aun en casos resistentes al amitraz. Es necesario tener en cuenta los posibles
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efectos txicos, para poder detectarlos precozmente tanto en pacientes que manifiesten toxicidad idiosincrtica como en aquellos que manifiesten toxicidad dosis dependiente. La toxicidad se relaciona directamente con el sistema de la glicoprotena-p. Para que Ivermectina pueda saturar el sistema de la Glicoprotena p (toxicidad dosis dependiente) son necesarias dosis orales diarias de entre 800 a 900 g/kg (aun menores en razas gigantes), y las manifestaciones clnicas, si se suspende el suministro de la droga, son leves. En poco tiempo (24 a 48 hs) la glicoprotena-p se recupera de la saturacin y rpidamente drena el exceso de ivermectina del encfalo. Es diferente la situacin si la sobredosificacin es subcutnea, ya que al ser formulaciones de depsito, las manifestaciones clnicas de toxicidad pueden durar hasta 3 semanas. Sin embargo la ventana teraputica de Ivermectina subcutnea es muy grande en pacientes no idiosincrticos, apareciendo los primeros signos de intoxicacin con dosis subcutneas de 2000 g/kg (2 mg/kg o lo que es lo mismo 1 ml de Ivermectina al 1 % cada 5 kg de peso). Las alteraciones estructurales de la glicoprotena-p ocasionan disturbios mucho ms graves, ya que en estos casos existe una ausencia total de funcin, debida a una mutacin en el gen que la codifica (MDR-1). Dicha mutacin se ha identificado en Collies (cerca del 30 % de los individuos), Viejo Pastor Ingles, Pastor de Shetland, Australian Shepherd, Border Collie y Wller entre otras. Al ser un carcter heredable, cualquier individuo cuyo linaje gentico contacte con alguna de estas razas es potencial portador del gen alterado. La falta de funcin del sistema de la glicoprotena-p ocasiona la toxicidad idiosincrtica, y concentraciones mucho menores de ivermectina son capaces de producir signologa clnica grave y a veces mortal, ya que en estos individuos no existe un sistema especfico que evite el ingreso de la droga al sistema nervioso central. Sin embargo, en estos pacientes, dosis de 50 g/kg/oral son consideradas seguras y los primero signos de toxicidad (signos leves) aparecen con dosis de 100 a 120 g/kg oral, siendo muy claros con 150 g/kg (Geyer, J., et al, 2005) Dosis mayores pueden ocasionar signologa clnica grave y la muerte del paciente. Sin embargo, siendo que la vida media de la ivermectina oral es mucho menor que la inyectable, el tiempo de recuperacin de pacientes intoxicados resulta mucho menor. Las aplicaciones subcutneas de Ivermectina resultan mortales en estos individuos, ya que el carcter de depsito de la droga hace que el paciente tenga que estar expuesto durante varias semanas a sus efectos txicos centrales. Por tal motivo, y para identificar posibles pacientes idiosincrsicos, es recomendable al iniciar la terapia con ivermectina oral, aplicar dosis ascendentes escalonadas, comenzado con 100 g/kg y elevando la dosis en 100 g/kg por da, hasta llegar a 500 g/kg o 600 g/kg (dosis final) que se mantendr a lo largo de toda la terapia. El propietario debe ser instruido respecto de dichos efectos txicos (midriasis, incoordinacin, decaimiento, debilidad muscular, temblores musculares), y la administracin debe ser suspendida ante la paricin de los mismos, por mnimos que estos sean. Se ha identificado una ceguera idiosincrtica relacionada con administracin de ivermectina en nica dosis, de origen indeterminado. Doramectina: Es un derivado de la ivermectina, con caractersticas farmacocinticas diferentes. Datos no publicados informan eficacia teraputica para la demodicosis canina generalizada en aplicaciones subcutneas semanales. La dosis sera de 400 a 600 g/kg. Selamectina: Es otro derivado de la Ivermectina (muy similar estructuralmente y en cuanto a sus propiedades con la Doramectina) que se presenta en Spot-On (pipetas). Es una droga asociada a Glicoprotena p (Griffin J. et al, 2005). Es efectiva en la terapia de Sarna Sarcptica, Sarna Notodrica, Otocariasis y Cheyletiellosis. Tambin tiene buena eficacia en la terapia de Pulgas y Garrapatas. Milbemicina Oxima: Es una milbemicina utilizada hace aos en la terapia de la demodicosis canina generalizada. Tiene el mismo mecanismo de accin que las avermectinas, aunque es ms segura. La dosis en de 1 mg/kg/da y puede ser utilizada de forma ms segura en pacientes idiosincrsicos a la ivermectina. La principal contra de este producto es el costo. Moxidectina: Se trata de una droga de la familia de las milbemicinas, con caractersticas muy similares a la anterior (Vanapalli S.R. et al, 2002). Mltiples trabajos avalan su eficacia en la terapia de la demodicosis canina generalizada. Se la utiliza por va oral a dosis de 0.4 mg/kg/da. Resulta ms segura que ivermectina en pacientes idiosincrsicos a esta ltima, aunque tambin se asocia a Glicoprotena p (p-glycoprotein) y los pacientes sensibles a la Ivermectina tambin pueden serlo a la Moxidectina (Geyer, J., et al, 2005), por lo que se recomienda iniciar los protocolos teraputicos elevando da a da la dosis (al igual que con Ivermectina). Utilizacin en Demodicosis: Ivermectina es muy til en la terapia de Demodicosis, aunque debe ser utilizada de forma oral. La dosis final debe ser de 500 g a 600 g por kilo de peso y por da (equivalente a 1 ml de Ivermectina al 1 % cada 20 a 18 kg por da), hasta lograr 2 raspados negativos con 15 das de intervalo. A fin de detectar posibles pacientes idiosincrticos, las primeras dosis deben ser mucho menores y deben ir incrementndose diariamente hasta alcanzar la dosis final deseada. Una forma segura de hacerlo es comenzar con 100 g/kg el 1er da, 200 g/kg el segundo, 300 g/kg el tercero, 400 g/kg el
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cuarto y 500 g/kg el quinto da. Si en alguno de estos das aparecen signos de toxicidad, el medicamento debe suspenderse. Los pacientes idiosincrticos a la ivermectina mostrarn signos tempranos, aun con la primera dosis. En estos individuos no puede implementarse esta terapia y deben buscarse alternativas. Los individuos de razas grandes (ms de 40 kg) pueden mostrar algn signo leve de toxicidad dosis dependiente acumulativa (una vez que la terapia ya lleva 15 o 20 das) que se resuelve suspendiendo la terapia por 24 a 48 hs y reinicindola luego con una dosis 100 /kg menor. En pacientes que requieran ms de 3 meses de terapia es recomendable hacer chequeos hematolgicos y bioqumicos a fin de determinar la adecuada tolerancia heptica a la teraputica. Otra posibilidad teraputica para Demodicosis es la utilizacin de Moxidectina a dosis de 400 g/kg/da oral (0.4 mg/kg/da) siendo este producto mucho ms seguro que la ivermectina en pacientes idiosincrticos a esta ltima. Sin embargo no es totalmente segura y es recomendable comenzar la terapia de forma escalonada (igual que con Ivermectina) a fin de detectar precozmente posibles efectos adversos. La Milbemicina Oxima, si bien es mucho ms costosa, puede emplearse en pacientes idiosincrticos a la Ivermectina a dosis de 1 mg/kg/da. Doramectina es un medicamento potencialmente muy til, habiendo demostrado una excelente eficacia en ensayos no publicados, sin embargo hay pocos datos respecto de su seguridad en pacientes idiosincrticos a la Ivermectina. Para Demodicosis Generalizada puede ser utilizada a dosis de 400 a 600 g/kg subcutnea cada 7 das hasta 2 raspajes negativos con intervalos de 15 das. Utilizacin en Sarna Sarcptica: Sarcoptes scabiei ha demostrado ser muy sensible a las Lactonas Macrocclicas, mucho mas que Demodex canis. Los pacientes afectados pueden ser tratados efectivamente con dosis subcutneas de 400 a 500 g/kg de ivermectina (1 ml de Ivermectina al 1 % cada 25 a 20 kg) cada 15 das por 2 aplicaciones. Sin embargo, teniendo en cuenta la posibilidad de hallar un paciente idiosincrtico (en cuyo caso se le provocara una gravsima toxicosis con una dosis subcutnea), es recomendable realizar terapias orales (similares a las descriptas para Demodicosis) para as poder identificarlos y optar por otras alternativas teraputicas. Las otras Lactonas Macrocclicas tambin son efectivas en la teraputica de Sarna Sarcptica, pudiendo utilizarse de la misma manera que para tratar un paciente con Demodicosis. La Selamectina en pipetas (Spot-On) puede ser tambin utilizada en Sarna Sarcptica. Utilizacin en Otocariasis: Otodectes cynotis se elimina fcilmente con cualquier lactona. Los protocolos con Ivermectina oral o subcutnea son muy efectivos, debiendo seguirse las precauciones antes descriptas. Puede utilizarse la forma inyectable aplicada directamente en el odo de individuos afectados. Igualmente la Doramectina (local o sistmica) y la Selamectina (Spot-on) resultan alternativas eficaces. Utilizacin en Sarna Notodrica: Hay pocos datos cientficos que hablen de la seguridad de las Lactonas Macrocclicas en felinos y de la eficacia de las diferentes lactonas en la teraputica de las ectoparasitosis felinas. Sin embargo pareciera ser que los felinos son ms resistentes a estas drogas que los caninos. Notoedres cati resulta muy sensible a Ivermectina, logrndose la cura de la dermatopata con 2 aplicaciones subcutneas cada 15 das de 400 a 500 g/kg. Utilizacin en Garrapatas: Las Lactonas Macrocclicas son parcialmente efectivas en la terapia de esta ectoparasitosis, no resultando en al eliminacin de todos los parsitos en el individuo. Ivermectina puede eliminar hasta el 85 a 90 % de las garrapatas de los perros con 2 o 3 dosis subcutneas de 500 g/kg cada 7 das. Doramectina parece menos efectiva en esta ectoparasitosis. Utilizacin en Miasis: Ivermectina utilizada como nica medida teraputica no es capaz de matar las larvas de moscas en su totalidad. Doramectina parece mucho ms efectiva en este sentido. Las terapias orales de ivermectina a dosis de 500 g/kg cada 24 hs (iguales a las utilizadas con Demodicosis) parecen ser efectivas en la terapia y prevencin de reinfestaciones por larvas de moscas. Sin embargo, la terapia de las miasis debe incluir otro manejo anexo como la eliminacin de las larvas y la utilizacin de productos tpicos a base de piretroides y/o fosforados. Utilizacin en Pulicosis: Ivermectina no es efectiva en el control de pulgas, al menos cuando es aplicada de forma subcutnea y a intervalos semanales. Selamectina en pipetas (Spot-On) es mucho ms efectiva, aplicada cada 3 a 4 semanas. No hay ensayos con otras lactonas o con Ivermectina oral.
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CUANDO PENSAR EN PENFIGO FOLIACEO ? M.V. Edgardo A. Erbetta Practica privada <vetsanar@ciudad.com.ar>
INTRODUCCION Dermatosis de tipo primaria dentro de las autoinmunes en perros y gatos, representan el 1.4 % de las dermatosis caninas y el 1.3 % de las felinas; (del griego PENPHIX: ampolla) el foliceo es reconocido junto a otras autoinmunes vesiculobullosas a pustulosas y es la autoinmune ms comn junto con el LED en la prctica clnica; Caracteriza a esta patologa la formacin de Anticuerpos o linfocitos activados contra los componentes corporales normales que inducen las lesiones tpicas mediante transferencia pasiva. Una de las causas, sera la incapacidad de los rganos linfoides primarios de eliminar linfocitos autoreactivos de alta afinidad, o en un fracaso en la regulacin de la actividad de los linfocitos autoreactivos de baja afinidad. ETIOPATOGENIA El complejo pnfigo es una hipersensibilidad tipo II en donde anticuerpos tipo Ig G o Ig M con o sin complemento (C) se unen a antgenos tisulares produciendo lisis ce lular. Histopatolgicamente se caracteriza por acantlisis intraepitelial que conduce a la formacin de vesculas, e inmunolgicamente presencia de autoanticuerpos frente a componentes del desmosoma de los queratinocitos, tanto unidos a la piel como circulantes en el suero. Los autoanticuerpos son dirigidos contra los componentes del desmosoma, en el Pnfigo foliceo contra la desmoglena I Histolgicamente, los desmosomas consisten en filamentos intermediarios de queratina y sus placas de unin, la membrana plasmtica de queratinocito y el centro desmosmico (desmoglea), que est interpuesto entre las membranas plasmticas de dos queratinocitos adyacentes. MECANISMOS DE ADHESION EPIDERMICOS El intercambio de informacin entre clulas cercanas se consigue gracias a la accin de citocinas sobre receptores especficos. Para conseguir dicho intercambio se precisa que las clulas se mantengan unidas, para lo cual intervienen las molculas de adhesin. Dichas molculas son protenas o glucoprotenas de membrana que mantienen el contacto de las clulas entre s o bien entre las clulas y la matriz extracelular. Su papel es fundamental en reacciones inmunes y tambin en la organizacin estructural de los tejidos durante la embriognesis. En la epidermis existen unas estructuras especializadas en la unin intercelular denominadas desmosomas. Unen y conectan externamente dos queratinocitos entre s y en su porcin intracitoplsmica se unen a los filamentos intermedios (queratinas). Tambin intervienen en la morfognesis de la epidermis y en la transmisin de seales desde la membrana plasmtica y el citoesqueleto hacia el ncleo. Dependen de calcio y estn compuestos en gran parte por molculas de adhesin transmembrana denominadas cadherinas. Entre ellas cabe destacar la desmogleina I, la desmocolina I, la desmocolina II, la desmocolina III, desmocolina IV y una protena de 130 kD emparentada con la desmogleina 1. Tambin se ha descrito la existencia de cadherinas en otros tejidos como el neural y el placentario. La rotura de las cadherinas epidrmicas, ya sea por autoanticuerpos contra ellas como en el pnfigo, o bien por alteraciones estructurales, da lugar a la formacin de dehiscencias intraepidrmicas con clulas flotando en su interior, fenmeno al que se conoce como acantlisis. PRESENTACIONES CLINICAS Las lesiones son variables incluyendo pstulas, costras, erosiones, lceras y alopecia. Si bien no se hall predisposicin con el sexo, si hay razas ms predisponentes y a las cuales variaran en parte su signologa, mas afectadas son los Akitas, Chow-Chow, Dachshund, Bearded Collie, Terranova, Doberman pinscher, Spitz finlands, Newfoundland, Cocker y Schipperke.
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La edad media de inicio es aproximadamente 4 aos; en un 65 % los perros afectados presentan la enfermedad a los 5 aos o antes, en promedio la frecuencia en perros es entre 2 a 7 aos de edad. Las estaciones clidas inciden ms en su presentacin. Se caracteriza por una dermatitis pustulosa, diferenciable con el humano que comienza con eritema y vesculas que pueden progresar a pstulas, por ello en caninos y felinos no tiene una fase vesicular sino que es una enfermedad pustulosa y costrosa. Tres formas de presentacin: Espontneo: proclives Akitas y Chow-Chows sin antecedentes de dermatosis o medicaciones previas. Inducido: drogas diversas en especial Sulfas potenciadas, mas comn en Retriever Labrador y Doberman Pinscher. Antecedente de dermatosis crnicas previas: alergias de varios meses de antigedad, otras pruriginosas e inclusive drogas utilizadas a largo plazo para dichas patologas, pero revoca esa sospecha la permanencia de los signos tas la suspensin de dicha medicacin. En algunos casos se circunscribe al macizo craneano: cara y orejas; otras comienzan a partir de lesiones podales y quedan limitadas all afectando los lechos ungueales, almohadillas podales (hiperqueratosis vellosa o almohadillas duras). Comnmente tienden a presentar lesiones mas generalizadas comenzando en el plano nasal, pabellones y extenderse por todo el cuerpo en un perodo de 6 meses, las primeras lesiones son mculas eritematosas que progresan rpidamente a pstulas finalizando en costras secas amarillas, es comn hallar escamas, alopecia y erosiones bordeadas por collarines epidrmicos. El signo de Nikolsky puede estar presente (olor a ratn al frotar el pulgar lateralmente en la superficie de la piel no afectado o perilesional). Lesiones mucocutneas y compromiso oral es muy raro de encontrar. Otros slo muestran lesiones podales con claudicacin; paroniquia y compromiso de pezones es comn en felinos. Anomalas ungueales en caninos (onicodistrofia, onicorrexis, onicogriposis) como tambin hiperqueratosis y liqueinificacin escrotal y fotodermatitis por despigmentacin nasal. l Piodermias secundarias y linfadenopata perifrica y edema de miembros con prurito y dolor de intensidad variable suele observarse tambin; anorexia y pirexia en casos graves, el cuadro tiene ciclos de exacerbaciones y remisiones. DIAGNOSTICO Diagnstico diferencial incluye: foliculitis bacteriana, dermatofitosis, demodicosis, dermatofilosis, dermatosis seborreica, pnfigo crnico familiar benigno, pnfigo eritematoso, LED/LES, dermatomiositis y reaccin adversa medicamentosa cutnea. La dermatofitosis puede dar caractersticas histopatolgicas y clnicas similares. Tambin puede confundirse con dermatosis pustulosa subcrnea, pustulosis eosinoflica estril, dermatosis pustulosa con Ig A lineal, eritema migratorio necroltico, lehismaniasis y dermatosis sensible zinc. Los aspectos ms importantes son: anamnesis, examen fsico y hallazgos histopatolgicos. Las determinaciones de laboratorio habituales (hemograma, bioqumica srica, anlisis de orina, electroforsis de protenas sricas) no son diagnsticas y se suele hallar leucocitosis con neutrofilia leve a moderada, anemia no regenerativa leve, hipoalbuminemia ligera y elevaciones leves a moderadas de las globulinas alfa 2 , beta y gamma. El diagnstico definitivo, requiere identificar los cambios dermatolgicos tpicos, y mejor an los autoanticuerpos,. La biopsia cutnea puede ser diagnstica o muy sugestiva de pnfigo, es esencial tomar muestras de vesculas, ampollas o pstulas intactas. La deteccin de anticuerpos del pnfigo mediante inmunofluorescencia directa o pruebas inmunohistoqumicas, pueden ser de utilidad. Histopatolgicamente en PF, vesculas y pstulas estn presentes de manera intraepidermal o intrafolicular, acantlisis intragranular o subcrnea con la resultante formacin de hendiduras y vesculas o pstulas, dentro de la pstula, las clulas del estrato granuloso pueden estar adheridas al estrato crneo que lo recubre (cl. granulosas colgantes) y hay predominio de neutrfilos o eosinfilos. El sello del complejo pnfigo es la presencia en la citologa de clulas acantolticas La acantlisis, separacin de las clulas epidrmicas individuales, que provoca que aparezcan a la tincin redondas y con tendencia a la hialinizacin, es la lesin bsica de pnfigo. Adems de clulas acantolticas,
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frecuentemente aparece un infiltrado rico en neutrfilos y/o eosinfilos, pudiendo encontrarse tambin clulas plasmticas y mononucleares. La identificacin del mediador del dao inmunolgico puede precisar una biopsia para examen inmunopatolgico, necesitando para ello tej. fresco, congelado o fijacin mediante tcnicas especiales (medio de Mitchel o congelada en N2 lq. o CO2 slido) segn el estudio. La deteccin de autoanticuerpos o inmunoreactantes (inmunoglobulinas, componentes del complemento, antgenos microbianos) en las lesiones cutneas requiere estudios de inmunofluorescencia e inmunohistoqumicas (Ej: inmunoperoxidasas). Los resultados de las pruebas de inmunofluorescencia directa que detecta depsitos de Ig focalizados en espacios intercelulares de la epidermis (autoanticuerpos contra el cemento celular y contra la pared de las clulas epidrmicas) son positivos en el 25 90 % de los trastornos caninos. La inmunofluorescencia indirecta (IFI) tiene menor sensibilidad, raramente es positiva en caninos y felinos, probablemente porque los anticuerpos se unan in vivo al sustrato en su totalidad (si quedan anticuerpos circulantes es muy bajo nmero), en fechas ms recientes, estas pruebas fueron positivas en enfermedades como pnfigo foliceo, pnfigo vulgar, paraneoplsico, ampollar, epidermlisis ampollar adquirida y alopeca areata. El pnfigo foliceo canino es el trastorno de este listado con ms casos estudiados y el ensayo ms reciente obtuvo resultados positivos en el 63% de los casos. Los resultados positivos son ms frecuentes con inmunoperoxidasa, aunque tambin tiene una incidencia mucho ms elevada de resultados falsos positivos (el depsito de Inmunoglobulinas o complemento intercelular en la zona de membrana basal se detecta en forma ocasional en una amplia variedad de dermatosis inflamatorias). Las dermatosis autoinmunes se clasifican de acuerdo con los autoalergnos especficos. Esto no se puede determinar mediante la evaluacin inmunohistoqumica o de inmunofluorescencia habitual. La indentificacin especfica requiere tcnicas de inmunoprecipitacin e inmunoblotting. TRATAMIENTO Para un control adecuado se requieren frmacos inmunosupresores e inmunomoduladores potentes. El hecho de presentar efectos adversos serios, se contina la investigacin de nuevas drogas y diversos enfoques teraputicos; no obstante, el tratamiento ptimo no es el mismo para todas las presentaciones, ya que tienen diferentes pronsticos, de all radica la necesidad de arribar a diagnsticos lo ms especficos posible. Las drogas utilizadas son agentes inmunosupresores, las de primera eleccin son los glucocorticoides tanto de uso tpico como sistmico. Glucocorticoides tpicos Usados generalmente en asociacin con sistmicos, iniciar con potentes corticoides como fluocinolona crema 0,05% o fluorato de mometasona (Elocon) o triamcinolona acetonita 0,015% spray (Genesis, Virbac) por 7 a 15 das, si hubo buena respuesta pasar a otros menos potentes como hidrocortisona 1 a 2% cremas, ungentos o mejor en spray en reas extensas.
Glucocorticoides orales (*) Prednisona. Prednisolona 2,2- 4,4 mg/kg c/ 24 hs Felinos 4-8 mg/kg/da. Es preferible la metilprednisolona por su menor efecto mineralocorticoide redundado en menos polidipsia y poliuria, incluso la respuesta en muchos casos es mejor que la prednisona o prednisolona. Triamcinolona 0,2-0,6 mg/kg c/24 hs, dexametasona 0,2-0,4 mg/kg c/24 hs. Debido a su efecto sobre el eje adrenal tratar de llevarlas a frecuencias 48 a 72 hs a dosis de 0,1-0,2 mg/kg para la triamcinolona y de 0,05 0,1 mg/kg la dexametasona. En casos severos la corticoterapia de pulso (11 mg/kg de succinato sdico de metilprednisolona IV) o dexametasona (1 mg/kg IV) durante 1 hora, 2 das consecutivos se ha utilizado para remisiones en casos resistentes a la va oral. (*) Evitar subdosificar, predispone a generar resistencia. (*) Administracin breve en casos de enfermedades graves. Azatioprina [IMURAN, Glaxo Wellcome] 1,5-2,5 mg/kg c/24 hs (dosis baja para perros >30 kg, dosis alta perros <15 kg)
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50 mg/m en sinergismo con corticoides (contraindicado en felinos). Autores que prefieren esta droga inmunosupresora como primera eleccin. Es un antimetabolito que interfiere en la sntesis de cidos nucleicos y citotxica sobre las clulas T, las que tienen un papel importante en la produccin de anticuerpos. Efectos colaterales: Anemia, leucopenia, trombocitopenia fatal, vmitos, reacciones de hipersensibilidad (hepticas), pancreatitis, elevacin de la FA, erupciones cutneas y alopecia en ambas especies. La diarrea puede ser hemorrgica y reduce con la dosis. Tratamientos prolongados suelen acarrear demodicosis, piodermia bacteriana recurrente o dermatofitosis en un 10 % de los pacientes. Controles quincenales con hemograma completo, recuento plaquetas, panel bioq. srico del hgado y pncreas. Se asocia con glucocorticoides en dosis de reduccin hasta 1 mg/kg c/72hs alternando con los esteroides en la misma frecuencia. La respuesta adecuada, comienza a observase a las 3 a 6 semanas de terapia, si a los tres meses de iniciada no se observa una respuesta ptima, se puede cambiar a la crisoterapia o continuar elevando la dosis de azatioprina si hay tolerancia. Clorambucilo [LEUKERAN, Glaxo Wellcome] 0,1-0,2 mg/kg c/24-48 hs. Efectos colaterales: en menor cuanta que la azatioprina, causa mielosupresin, alopecia y retardo crecimiento piloso pos rasurado en Caniche y Terrier azul de Kerry. Buena tolerancia en felinos, en caninos se suele combinar con glucocorticoides y ocasionalmente con azatioprina (nunca en felinos!) En felinos es utilizada cuando los corticoides no trabajan o no son tolerados. Se suele utilizar para sustituir la ciclofosfamida si esta ha inducido cistitis hemorrgica. Ciclofosfamida [CYTOTAN, Bristol-Meyers Squibb] 1,5-2,5 mg/kg c/48 hs, o en 4 das de aplicacin y 3 de descanso. Uso en quimioterapias neoplsicas, transplantes de rganos y enfermedades inmunomediadas no malignas. Es eficiente frente a clulas de divisin rpida. Los linfocitos son muy sensibles, tiene actividad sobre sistema humoral y celular, pero es ms eficaz frente a las clulas B que T. Posee efecto mayor inmediatamente despues al estmulo antignico, suprimiendo respuestas humorales primarias y secundarias. Efectos colaterales: produce cistitis hemorrgica estril, fribrosis vesical, teratognesis, infertilidad, alopecia y bajo crecimiento piloso, infecciones bacterianas, depresin de la mdula sea. Debido al riesgo a cistitis hemorrgica y el perodo prolongado de uso necesario rara vez se usa en la prctica en casos de pnfigos. Crisoterapia: Este tratamiento recurre a la administracin de oro. Estos compuestos modulan muchas fases de la respuesta inmunitarias e inflamatorias. Hay dos formas: -Auranofn [RIDAURA, Smith-Kline Beecham] de uso oral, alcanzando niveles sricos de 21 das de vida media. -Aurotioglucosa [SOLGANAL, Schering] uso parenteral, con una vida plasmtica de slo 6 das. El tiomalato sdico de oro inhibe la supervivencia de los eosinfilos mediada por IL-5 cosa que el auranofin no comete, pero ambas formas detienen a las bacterias, al primer componente del complemento y las enzimas epidrmicas responsables de la formacin de ampollas en el pnfigo.. Reacciones adversas: dolor en el sitio de la inyeccin, trombocitopenia reversible, necrlisis epidrmica txica mortal tras la sustitucin de la azatioprina por aurotioglucosa en tratamiento del pnfigo foliceo, estos efectos secundarios se potencian tras la asociacin con azatioprina. Anemia, erupciones cutneas y hepatotoxicidad. Indicacin: Pnfigo foliceo y eritematoso felino, estomatitis de clulas plasmticas, pododermatitis de clulas plasmticas, complejo pnfigo canino (segunda eleccin). Aurotioglucosa 1 mg/kg IM semanal por 1 mes, luego mensual. Efecto en 6-12 semanas, ir aplicando corticoides, hasta lograr efecto. (anemia, erupciones cutneas hepatotoxicidad secundaria). Auranofin 3-6 mg c/ 24 hs.-
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Ciclosporina [SANDIMMUNE-ATOPICA Novartis/CICLOSPORINA susp. 5%, IDV] 5-10 mg/kg c/24 hs. Suele ser indicada asociada con glucocorticoides. Si bien no se vieron resultados excelentes con las anteriores frmulas, el advenimiento de presentaciones microencapsuladas ha dado mejores respuestas. Otra combinacin es con azatioprina y ketoconazol, este limo para elevar los niveles de CsA en sangre, inhibiendo una isoenzima microsomal heptica (P-450). Cuando es aplicada en forma de ungento, utilizar guantes por los efectos cancergeno de la droga en humanos, como tambin nefrotoxicidad, neurotoxicidad e hipertensin. En pacientes caninos las formulaciones orales pueden acarrear anorexia, vmitos y diarrea con prdida de peso, otros efectos secundarios menos comunes son nefrotoxicidad, hiperplasia gingival, dermatitis linfoplasmocitoidea, neoplasias (papilomas), hirsutismo y temblores involuntarios. Tracrolimus [Prograf oral 0,03 % y 0,1 % /Protopic ungento 0,1 % y 0,03 % ] Mas potente que la Ciclosporina pero con riesgo alto de toxicidad en caninos. La presentacin en ungento es irritante en los primeros minutos de aplicacin por lo que puede ser suplantada por Pimecrolimus [ELIDEL 1 %, Novartis] pero su costo es una limitante para uso focalizado, lo cual no justifica su aplicacin. *Bajo el uso de ambas drogas evitar la exposicin solar estricta. Sulfonas y sulfamidas -Dapsona [DAPSONE, Jacobus] 1 mg/kg c/8 hs (caninos), en felinos c/24 hs. Se observan vasculitis leucocitoclstica secundaria. Tetraciclina y niacinamida: Perros > 10 kg: 500 mg de cada droga c/8 hs Perros < 10 kg: 250 mg de cada droga c/8 hs Utilizado en casos mas limitados a regin mariposa facial y no en generalizados. Tetraciclina como antiinflamatorio, afecta la activacin del complemento, produccin de anticuerpos, quimiotaxis, sntesis de prostaglandinas, lipasas y colagenasas. Niacinamida inhibe la degranulacion de mastocitos y fosfodiestearasa. Adversos efectos son los vmitos, diarrea, anorexia e incremento de enzimas hepticas, cuando esto sucede se puede eliminar la niacinamida y continuar slo con tetraciclina pudiendo an mantener sus efectos teraputicos. La tetraciclina se puede reemplazar por doxiciclina a 5 mg kg/12 hs. La respuesta puede tomar 1 a 2 meses, de ser buena reducir frecuencia de dos veces hasta una toma diaria.
INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS El exacto mecanismo de accin es desconocido, aunque se propone un bloqueo de receptores Fc, eliminacin de complejos inmunes del plasma, anti-idiotipo supresor de autoanticuerpos, inhibicin del complemento, alteracin de niveles de citocinas (especialmente incrementando y transformando el factor Beta de crecimiento, como as tambin de IL-10, en contraste, decreciendo las IL-1) por sobre todo la regulacin de la respuesta inmunocelular. Debido a su elevado costo, su uso fue limitado a pacientes hospitalizados en estado crtico o faltos de respuesta a las terapias convencionales en estas patologas, como ser: pnfigo vulgaris y foliceo, pnfigo bulloso, dermatomiositis, necrlisis epidrmica txica, dermatitis atpica y urticaria crnica. Hay reportes con usos exitosos en otros desrdenes dermatolgicos tales como LES, otros tipos de pnfigos, esclerodermia, epidermlisis bullosa adquirida, ampollar simple, ampollar de unin, ampollar distrfica y ampollar hemidesmosomal entre otras.
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MANEJO DE LA OTITIS CRONICA Fernando A. Fogel rea Clnica de Pequeos Animales, FCV-UNICEN-Tandil <sanavis@speedy.com.ar>
Una vez sedado o anestesiado, cortar los pelos y hacer limpieza superficial Toma de muestras en otitis agudas Hisopo seco para citologa Hisopo con vaselina para examen directo Toma de muestras en otitis crnicas Hisopo estril para cultivo y antibiograma Hisopo seco para citologa Hisopo con vaselina para examen directo Exploracin con otoscopio: no siempre se puede realizar una buena exploracin con otoscopio convencional, principalmente si hay estrechez del conducto que impida el paso del cono. Muchas veces es imprescindible la sedacin en incluso en muchas casos la anestesia. Pueden observarse los siguientes cambios: Cambios proliferativos lceras Cera Exudados Cuerpos extraos Parsitos Tumores Exceso de pelos Membrana timpnica Citologa: Evaluar: - nmero y morfologa bacteriana - nmero y morfologa de levaduras - nmero y tipo de leucocitos - evidencia de fagocitosis - presencia de clulas neoplsicas Evaluar principalmente: - bacterias fagocitadas por leucocitos - presencia de 2 o mas tipos de bacterias - presencia de levaduras Cultivo y antibiograma: se realiza cuando es crnica o recidivante Evaluar: - tipo de bacteria aislada - sensibilidad bacteriana in vitro Vs. in vivo Radiologa de las bullas Se solicita cuando se ha diagnosticado otitis media, o en toda otitis crnica
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Conceptos sobre tratamiento El tratamiento vara de acuerdo a las causas primarias, secundarias y a los factores predisponentes y perpetuantes Requiere de sedacin profunda o anestesia general (la primer limpieza) Observar el aspecto del canal auditivo (hipertrofia, calcinosis) Integridad del tmpano No utilizar productos ototxicos si el tmpano est lesionado Siempre hacer un diagnstico para lograr el tratamiento adecuado Utilizar hisopo slo para tomar muestras Educar al propietario Reevaluar peridicamente Para tratamiento se utiliza la irrigacin
Elementos para tratamiento Jeringa de 5 ml Jeringa con gua de suero Jeringa con sonda K Pera para enemas Cmo saber si el tmpano est perforado sin el uso del otoscopio? Cualquier solucin pasar va trompa de Eustaquio a la boca Irrigar Pervinox en solucin al 25%, en unos segundos aparecer coloreada la faringe y lengua Rx con contraste positivo Dolor en la base del conducto vertical Inclinacin continua de la cabeza Causas de lesin en membrana timpnica Efectos destructivos de las enzimas proteolticas Presin excesiva durante la irrigacin Utilizacin traumtica de elementos de limpieza
Conceptos sobre tratamiento Si el conducto auditivo est estrechado por cambios inflamatorios, utilizar inicialmente corticoides tpico o sistmico Utilidad de los corticoides sistmicos Efecto antipruriginoso Reduce la inflamacin Reduce el edema Reduce la exudacin intensa Reduce la secrecin glandular
Antibiticos y sensibilidad bacteriana: - Staphylococcus spp.: gentamicina, cloranfenicol, neomicina, enrofloxacina, cefalexina, orbifloxifloxacina - Streptococcus spp.: cloranfenicol - Pseudomonas spp.: polimixina B, gentamicina, enrofloxacina, tobramicina, amikacina, orbifloxacina - Proteus spp.: gentamicina, cloranfenicol, neomicina
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Tratamiento Mdico: tpico y sistmico Quirrgico Tratamiento tpico Solucin fisiolgica Povidona 10% en agua (1:50) Clorhexidina 0,5% en agua (1:10) Vinagre al 25-50% en agua Acido brico al 5-20 % Vinagre al 25-50% con Ac. Brico al 5-20% DMSO al 30-45% (Brouwer, Calastrem, Equi Systems) Soluciones de limpieza comerciales (Paraqueos, Vetanco) Soluciones ceruminolticas comerciales de medicina humana (Sincerum, Otoclean, Otocerol) Dexametasona 4 mg en 1 ml de DMSO al 90% Enrofloxacina 10%, 4 ml en 4 ml de DMSO al 90% Enrofloxacina 10% Ciprofloxacina de uso ocular Ofloxacina o Tobramicina de uso ocular Amikacina 250 y 500 mg Kanamicina 1g Amikacina o Kanamicina 500 mg en 4 ml de DMSO al 90% (Biklin, Cristalomicina) Gentamicina, nistatina, bencidamina, amitraz, DMSO (Ruminal) Ketoconazol, gentamicina, amitraz, dexametasona, benzocaina (Janvier) Clotrimazol 1% Ketoconazol 2% Polimixina B, neomicina, dexametasona (Isoptomax) Hidrocortisona, neomicina, polimixina B (Otosporin GS) Cloranfenicol, triamcinolona, lidocaina (Paulderm) Lidocaina, ketoconazol, dexametasona, norfloxacina (Gel tico plus) Enrofloxacina, lidocaina, clotrimazol (Gel tico)
Sarna otodctica: tratamiento IVERMECTINA 3mg oral o sistmico SELAMECTINA: 1 ampolla en cuello y oreja AMITRAZ+DMSO+VASELINA (tpico) FIPRONIL SPRAY: una aplicacin FIPRONIL SPOT-ON: dos gotas por oreja previo lavado Agentes ototpicos seguros Antibiticos: ceftazidima,ciprofloxacina, enrofloxacina, ofloxacina Antiinflamatorios: dexametasona, fluocinolona, betametasona Antifngicos: clotrimazol, miconazol, tolnaftato
Conceptos sobre la ciruga En general la ciruga ms frecuente es la reseccin del conducto lateral, y los objetivos son: Aliviar el dolor Permitir la ventilacin del conducto Facilitar el tratamiento mdico Indicaciones de la ciruga Aquella otitis recidivante crnica o bacteriana resistente a diversos antibiticos
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Conceptos sobre ciruga Permite un fcil acceso a la porcin horizontal Permite acceder al odo medio Permite oxigenar la membrana timpnica lesionada Mejora el drenaje de la bulla
Contraindicaciones de la ciruga Conductos muy inflamados Otitis proliferativa crnica
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TRATAMIENTO DE LAS PIODERMIAS RECIDIVANTES CRONICAS M.V.Tonelli, E.A. Hospital Escuela, FCV-UBA <eatonelli@yahoo.com.ar>
INTRODUCCION: Todos los profesionales veterinarios conocemos el significado y la gnesis de las piodermias bacterianas.Conocemos las poblaciones bacterianas residentes y transitorias, como tambin la existencia del agente patgeno por antonomasia sobre la piel: el Staphylococcus pseudointermedius. No desconocemos la clasificacin actual de las piodermias, en De Superficie, Superficiales y Profundas. Y no nos es ajeno que estas piodermias son entidades patolgicas que, por lo general, reconocen algn trastorno de base, hereditario o adquirido, que condicionan su aparicin.PIODERMIAS: Recordando la clasificacin antes mencionada, podramos decir que Piodermias De superficie son el Intertrigo y el Parche Caliente, las Superficiales el Imptigo, el Sobrecrecimiento bacteriano, la Foliculitis Superficial y la Piodermia Mucocutnea. Dentro de las Piodermias Profundas recordamos todos aquellos trastornos Forunculosos, celulticos que afectan distintas regiones del cuerpo, y se clasifican justamente de acuerdo a su localizacin (Nasal, Interdigital, Hocico, Generalizada, etc.). Ahora bien: Conocemos los factores que predisponen en muchos casos a la aparicin de estas Piodermias: en las Piodermias de superficie sabemos que alergias, suciedad, neurosis, cuerpos extraos, impaccin de sacos anales, otitis, dolores musculoesquelticos, pulgas, seborrea, calor y humedad predisponen a la aparicin de parches calientes. Quizs estas infecciones no debieran considerarse infecciones verdaderas, ya que suele no ser necesaria la administracin de antibiticos. El factor subyacente es fcilmente diagnosticado y corregido, con lo que la patologa suele ser no recidivante, si de Piodermias recidivantes hablamos. Lo mismo sucede en el Intertrigo, donde la correccin de los defectos anatmicos cutneos, la reduccin de peso corporal y una terapia tpica adecuada suelen poner fin al trastorno. En las Piodermias superficiales y Piodermias profundas se conocen diversos factores predisponentes que actan sobre el inicio, mantenimiento y recidiva de la afeccin. En el caso del Imptigo, la suciedad, los trastornos virsicos, los parsitos y la mala alimentacin suelen ser sus desencadenantes. Las Foliculitis bacterianas superficiales reconocen causas predisponentes como las parasitosis ( Demodex spp.), micosis (Dermatofitos), seborrea, irritantes locales, alergias, suciedad y endocrinopatas (Hipotiroidismo e Hiperadrenocorticismo), pulgas, etc. En el caso de las Piodermias profundas, cualquiera sea su localizacin, debemos recordar que pueden, en todos los casos, ser una profundizacin o extensin de una Piodermia superficial. Los factores que comnmente se encuentran involucrados en la gnesis de las Piodermias profundas son las inmunodeficiencias (genticas o adquiridas), el mal uso de antibiticos o glucocorticoides, o la combinacin de ambos, demodeccia, dermatofitosis, endocrinopatas, enfermedades inmunodepresoras (neoplasias). A veces, como sucede en la Piodermia profunda nasal o en la interdigital, los cuerpos extraos juegan un papel importante. PIODERMIAS RECIDIVANTES: EL GRAN DESAFIO: Una de las condiciones mas frustrantes para el Veterinario dermatlogo es enfrentarse con un paciente afectado de piodermia recidivante. A pesar de diligentes medidas diagnosticas y teraputicas, algunos perros tienen infecciones cutneas recurrentes o casi constantes. La infeccin responde a tratamientos prolongados pero recidiva dentro de unos pocos das o semanas despus de haber suspendido la administracin de la droga. Es fundamental en estos casos investigar, en forma retrospectiva, cul pudo ser la causa de base en la primoinfeccin para que esta patologa recidive permanentemente. Obviamente, esto puede lograrse una vez que la piodermia ha sido clarificada con tratamiento antibitico sistmico y antisptico tpico adecuado. Esta contemplado en este punto la utilizacin de antibiticos con efectividad reconocida contra Stafilococcus Pseudointermedius: Lincomicina, Eritromicina, Clindamicina o Azitromicina en Piodermias superficiales, y Cefalexinas, Amoxicilina/Acido clavulnico o Rifampicina para las Piodermias profundas, durante periodos que en general suelen ser de un mes para las Piodermias superficiales y hasta de cuatro meses para las Piodermias profundas. Los tratamientos tpicos contemplan el uso de baos frecuentes de al menos dos veces a la semana con shampues de Clorhexidina, Peroxido de Benzoilo o Povidonaiodo. Una vez eliminada la infeccin, es recomendable evaluar el prurito en busca de afecciones alrgicas, pulgas, irritantes locales, etc. Si el sustrato cutneo, luego de la antibioticoterapia no revela prurito pero se aprecia seborrea, se deben
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buscar causales no pruriginosas para dicha seborrea, endocrinopatas, demodeccia, dermatofitosis, y evaluar el sistema inmunolgico del animal a travs de blastogenesis linfocitaria, actividad de linfocitos, test de rosetas, etc. De llegar a un diagnostico certero en cuanto a la patologa de base se refiere, esta indicado en caso de ser posible su tratamiento. Anecdticamente, algunos de estos animales tienen una inmunodeficiencia documentada, mientras que otros aparentan ser normales en los test habitualmente disponibles, o bien no pueden ser testeados. Una enfermedad alrgica pobremente manejada o con una respuesta pobre debe tambin ser considerada. El prurito alrgico daa la piel y la predispone a infecciones. Esto es especialmente cierto cuando simultneamente se usan corticoides.- Es decir, empricamente el tratamiento del trastorno basal nos dara respuesta al problema de las Piodermias recidivantes. Pero aun as, hay casos especficos en donde el tratamiento del trastorno de base, por ejemplo dficit inmunolgico, se torna difcil, o bien cuando pese a nuestros esfuerzos no hallamos una patologa que justifique la recidiva de las infecciones. ENFOQUE TERAPEUTICO: En los perros con inmunodeficiencia, puede ser considerada la inmunomodulacion. La esperanza es que este tipo de tratamiento normalizara su sistema inmune. Este tratamiento no hace que un animal con un sistema inmune normal se vuelva super-inmune, ya que esto es de poca utilidad cuando la infeccin se debe a una piel dbil y no a un sistema inmune pobre.. Estos tratamientos no pueden resolver una infeccin preexistente, pero se espera que ellos puedan prevenir o minimizar futuras recadas.Los agentes teraputicos se administran conjuntamente con la antibioticoterapia apropiada hasta que la infeccin es resuelta completamente. Si el paciente ha recibido un tiempo suficiente de tratamiento con el inmunomodulador hasta que la infeccin esta resuelta,, la administracin del antibitico es discontinuada hasta el momento que se ha dado el inmunomodulador.. El xito del tratamiento depende del tiempo y la severidad de cualquier recada.. Si no ocurren recadas, el tratamiento fue un xito completo.. Debido a que es difcil normalizar el sistema inmune completamente, muchos animales que logran xito teraputico pueden sufrir otros episodios de infeccin, pero estos son mucho mas espaciados y menos severos, y responden rpidamente a la antibioticoterapia. En muchos animales no sucede una respuesta satisfactoria a la inmunomodulacin.Para la inmunomodulacin qumica en el tratamiento de las infecciones recurrentes de piel han recibido atencin el Levamisol y la Cimetidina, pero no existen reportes publicados que ofrezcan detalles especficos sobre la eficacia de estos productos. El Levamisol, cuando se suministra a dosis de 2,2 mg/kg. da por medio, se piensa que modulan el sistema inmune mediado por clulas y puede ser beneficioso en aproximadamente el 10% de los casos de piodermias recidivantes idiopticas.. A esta dosis son raros los efectos secundarios que incluyen reaccion adversa a drogas, irritacion gastrointestinal (vmitos y diarreas) y discrasias sanguneas. Debido a que se han encontrado receptores de Histamina sobre la superficie celular de muchas celulas mononucleares, la Histamina puede afectar la funcin celular.. La Cimetidina, un antagonista de los receptores H2, puede inhibir la inmunosupresion influenciada por Histamina. En caninos, dosis entre 6 y 10 mg/kg. cada 8 horas son las sugeridas y raramente se observan efectos indeseables colaterales. Si cualquiera de estas drogas ayuda a prevenir recadas, es continuada durante toda la vida del paciente en las dosis indicadas. El costo de la Cimetidina puede ser prohibitivo, especialmente en perros grandes.Hay reportes anecdticos que el Interfern-alfa humano recombinante (IFN-alfa) puede ser til en algunos 2 casos de piodermia bacteriana recurrente. La dosis recomendada es de 1 a 5 millones de Unidades/m . de superficie corporal o 1 a 3 millones/por perro dadas oralmente o va subcutanea cada 24 horas o dos veces a la semana.Varios productos bacterianos han recibido un amplio uso en perros con piodermias bacterianas recurrentes. Las Bacterinas autgenas estafilococcicas, el lisado de fagos de Staphylococcus aureus (Staphage Lysate) y Propionibacterium acnes (Inmunoregulin) son las preparaciones mas comnmente usadas. El mecanismo exacto de estos productos en caninos es desconocido, pero se piensa que mejora la inmunidad mediada por clulas con el subsiguiente impacto sobre la inmunidad no especfica y humoral. Las vacunas estafilocccicas autgenas se preparan a partir de cultivos tomados sobre la piel del paciente y en consecuencia contienen la cepa especfica de S. pseudointermedius que causa la infeccin. Segun experiencia del autor, muchos animales experimentan una buena a excelente respuesta a la bacterina. En un estudio piloto sobre 13 animales con piodermia recurrente idioptica, 10 de ellos mostraron una respuesta buena a excelente. Puede ocurrir anafilaxia con estos productos.Inmunoregulin es autorizada slo para uso intravenoso y puede producir dermatitis necrotizante si es aplicado subcutanea o intramuscularmente. Se da cada 3 o 4 das por dos semanas, luego semanalmente hasta que la situacin esta resuelta o estabilizada. Las dosis de mantenimiento se dan usualmente una vez al mes.________________________________________________________________________ 30/09/2009 - PRECONGRESO - DERMATOLOGA
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Staphage Lysate fue en principio elaborado para uso humano y contiene componentes de Staphylococcus aureus.. Es expendida para caninos slo para usar va subcutanea. Las dosis varan, pero la mayora de los investigadores administran 0,5 ml. dos veces a la semana por 10 a 12 semanas. Si se obtiene una buena respuesta, las inyecciones de mantenimiento se dan cada 7 a 14 das. Si se observa una respuesta parcial a la dosis de 0,5 ml., puede incrementarse la dosis hasta 1,5 ml. Si se aplica el tratamiento, puede haber recidivas muy leves que se resuelven espontneamente.En Argentina contamos con algunos de estos productos biolgico: Vacuna Antipigena Polivalente Biol es una vacuna inactivada que contiene una suspensin de Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes Beta y anhemoltico, Streptococcus pneumoniae I, II y III, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Micrococcus spp.-Son antgenos de superficie bacterianos que producen la maduracin y diferenciacin linfocitaria. El esquema de aplicacin es dos veces a la semana, de 0,5 a 1 ml., durante 4 a 6 semanas. Vienen en cajas de 2, 10 y 100 ampollas de 1 ml. cada una. Esta informacin sugiere que la inmunomodulacin puede ser de algn beneficio en casos seleccionados. Si las infeccines recurrentes son debidas a enfermedad cutnea y no a una inmunodeficiencia, no puede esperarse una respuesta mas eficiente que la que puede dar cualquier placebo. Estos agentes son caros y no son inocuos. En consecuencia, el uso rutinario debe ser desalentado. Cuando la piodermia recurrente en caninos es debida a una enfermedad cutnea no resuelta, usualmente una alergia, o no responde a la inmunomodulacin, o sea que la causa de la recidiva no pasa por un trastorno inmunologico, el control puede usualmente ser logrado con una antibioticoterapia muy prolongada. Los shampes antibacterianos tpicos son usualmente insuficientes y pueden ser perniciosos si el shamp irrita o macera la piel.. Los antibiticos son necesarios. Debido a que la droga es dada por largos perodos slo deben usarse drogas con un amplio mrgen de seguridad. La mayora de los casos son tratados con Cefalosporina, Oxacilina, Amoxicilina/Clavulnico, o una Fluoquinolona. Los Macrlidos y las Lincomicinas son seguros para administraciones prolongadas, pero suelen crear resistencia bacteriana.Los antibiticos puede administrarse en una base recurrente episdica o continuamente. Si los intervalos interinfeccin es de 2 o ms meses, lo mas apropiado es la administracin episdica, es decir cuando aparece la infeccin. Al primer signo de infeccin, el antibitico es dado a dosis completa hasta que la infeccin es resuelta y luego un adicional de 7 a 14 das. Cuando las infecciones reaparecen poco despus que la droga es suspendida, esta indicado el tratamiento prolongado. El perro es primero tratado con una dosis completa por 7 a 14 das despus que la infeccin esta resuelta, y luego la terapia es cambiada a un rgimen Subptimo o De Pulso. El mtodo de pulso significa dar la dosis completa durante 7 das, descansando los 7 das siguientes. Dependiendo de la respuesta del animal, el intervalo sin tratamiento puede extenderse por 10 a 21 das.-Ambos mtodos produciran los siguientes efectos: alteraciones estructurales de las bacterias, potenciacin de la fagocitosis, hiperactividad bactericida del suero, menor capacidad de fijacin de las bacterias a los corneocitos y modificacin de los sistemas enzimticos bacterianos. Se usan una variedad de protocolos para tratamientos subptimos. Para clarificar la discusin, damos un ejemplo: la dosis teraputica por ejemplo 500 mg. es dada cada 12 horas. Despus de resolver la infeccin, algunos investigadores administran 500 mg. cada 12 horas da por medio y otro investigador administra 500 mg. cada 24 horas, otros administran 500 mg. cada 12 horas da por medio y otros administran 500 mg. cada 12 horas 2 das seguidos cada semana. Si la infeccin no recidiva, pueden indicarse reduccines adicionales. Los investigadores que usan terapia una vez al da a menudo reducen la dosis diaria a 250 mg. o mantienen los 500 mg. cada 48 o 72 horas. Cuando la droga no se administra diariamente, los intervalos en el tratamiento se extienden cada 3 o 4 das. Despus de logrado el ms bajo nivel de tratamiento, se mantiene el protocolo de por vida o hasta que se vuelve inefectivo.El tratamiento prolongado con antibiticos es caro, especialmente en perros grandes, pero sorprendentemente tiene muy pocos efectos colaterales. Debe utilizarse como ltimo recurso. En la actualidad, y debido al aumento de Stafilococcus Psudointermedius Meticilino Resistentes =MRSP=, se recomienda en general el uso de la terapia a dosis subptimas, en lugar del sistema de pulso. CONCLUSIONES: El tratamiento de las piodermias recidivantes crnicas, aun utilizando antibioticoterapia con o sin inmunoterapia asociada, brindan la posibilidad al paciente de poder llevar una vida confortable y normal, ante opciones mucho mas drsticas, como puede ser la eutanasia del paciente. Es fundamental explicarle al propietario que y porque lo estamos haciendo, y que comprenda la cronicidad del mtodo teraputico elegido.
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SE VEN IGUALTIENEN LO MISMO ? M.V. Mnica S. Loiza rea Clnica Mdica de Pequeos Animales, Servicio de Dermatologa, Hospital Escuela, FCV-UBA <monicaloiza@fibertel.com.ar>
Cuando recibimos un paciente con problemas dermatolgicos crnicos a veces nos preguntamos: por donde empezar? Ya que en la mayora de los casos terminan con alopecia, liquenificacin e hiperpigmentacin y esto se puede deber a mltiples causas. An en estos pacientes hay pequeas huellas o seales que a veces son la clave para arribar al diagnstico. El objetivo de esta disertacin es mostrar, por medio de casos clnicos de distinta complejidad un camino diagnstico (paciente alopcico) que pueda serle til al mdico clnico veterinario. Cuales son estas claves? Paciente menor de un ao, con lesiones alopcicas anulares, generalmente en cara y miembros anteriores. Acompaadas muchas veces con lesiones en los dueos en forma de moneda y prurticas. Pensar en Dermatofitosis. Paciente adulto con lesiones anulares, con descamacin en la periferia de las mismas. Pueden o no ser prurticas. Dueo sin lesiones. Pensar en foliculitis bacteriana. si parece tia y es un perro adulto, probablemente no lo sea Danny Scott. Cachorro con lesiones alopcicas anulares (total o difusa) descamativas o pustulosas, generalmente sin prurito. Pensar en Demodeccia. Canino adulto con lesiones compatibles con foliculitis bacteriana el cual no respondi a la antibitico-terapia especfica (21 das de tratamiento). Evaluar enfermedad autoinmune: Pnfigo foliceo, a travs de biopsia cutnea (buscar pstulas intactas). Canino prurtico de cualquier edad, que no responde al tratamiento con corticoides, pensar en sarna sarcptica (generalmente algn miembro de la familia contagiado) o alergia alimenticia. Paciente adulto, con prdida gradual del pelo, aprurtica, acompaado de sntomas generales, considerar enfermedad endcrina. Canino menor de un ao, manto color diluido, con foliculitis a repeticin, considerar evaluar alopecia por dilucin de color. Examen clnico: Para llegar al diagnstico debemos estar atentos a las pequeas diferencias que presentan y a travs de un algoritmo llegar al diagnstico definitivo. Para esto se debe ser organizado y metdico (no saltear pasos). Los datos de resea son de suma importancia, ya que hay enfermedades que se presentan tpicamente o con mayor frecuencia a determinada edad, al igual que la raza e incluso el color del pelaje. Se citan solo algunos ejemplos. Edad: Al nacimiento o pocas semanas despus: Alopecia congnita, Hipotricosis congnita Antes del ao: Demodeccia, Dermatofitosis, Displasia folicular del pelo negro, Alopeca por dilucin de color (6 meses-3 aos), Alergia alimenticia, Atopa Adultos : Atopa, Hipotiroidismo, Hiperadrenocortisismo Adultos-gerontes: Hiperestrogenismo debido a tumores ovricos o tumores de Srtoli, neoplasias cutneas (linfoma epiteliotrpico) Raza: Airedale Terrier, Boxer, Bulldog ingls, Schnauzer miniatura: Alopecia estacional del flanco Caniche: Hipotiroidismo, Hiperadrenocorticismo, Reaccin a inyeccin, Alopecia por traccin Dachshund: Alopecia por dilucin de color, Alopecia patrn, Alopecia areata. Doberman: Alopecia por dilucin de color, Displasia folicular, Hipotiroidismo Terrier blanco de West Highand: Atopa, Displasia epidrmica Yorkshire: Alopecia por dilucin de color, Alopecia por traccin, Reaccin a inyeccin, Dermatofitosis Siberian Husky, Caniche, Malamute, Pomerania: Alopecia X Color del pelaje: Colores diluidos (azules, acervatados): Alopecia por dilucin de color
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La Anamnesis debe ser completa y detallada, considerando la edad de comienzo de los sntomas, la presencia o no de prurito, contagio a humanos u otras mascotas, alimentacin, baos, aplicacin de productos pulguicidas y tratamientos realizados (considerando la efectividad o no de los mismos). Tambin se debe considerar una posible situacin de estrs en la casa (predispone a la presentacin de granuloma por lamido) o fisiolgica como preez o lactacin reciente (la cual puede generar un efluvio telognico). Luego se realiza el Examen fsico general tratando de detectar alguna anormalidad en otros rganos o sistemas. Por ejemplo: abdomen pndulo, acompaado de polidipsia-poliuria (sugestivo de Hiperadrenocorticismo); aumento de tamao vulvar (sugestivo de Hiperestrogenismo); diferencia de tamao y/o consistencia testicular, monrquido o criptrquido, (predispuestos a padecer tumores testiculares); linfoadenomegalia (nos alerta acerca de un proceso infeccioso o neoplsico); etc. Esto nos ayuda a seleccionar que anlisis o mtodos complementarios utilizar para arribar al diagnstico. Examen Dermatolgico: Si el paciente presenta prurito, lo primero a estudiar son las causas del mismo (ver cuadro 1). Es importante determinar el tipo de lesin y su localizacin. Elaborar un dermograma y prestar especial atencin a los lugares inicialmente afectados (inspeccin- anamnesis). En el paciente aprurtico se debe determinar si la piel esta o no inflamada. En presencia de inflamacin y/o lesiones como ppulas, pstulas, collaretes epidrmicos y descamacin . Se deber realizar raspaje cutneo, citologa y en caso de ser sospechoso de Dermatofitosis, tomar una muestra para cultivo micolgico. De sta forma se podr descartar o confirmar Demodeccia, Foliculitis bacteriana y Dermatofitosis. Muchas veces los pacientes con foliculitis bacteriana no presentan pstulas de donde tomar muestras para citologa, en esos casos, en base a los signos clnicos, se indica el tratamiento con antibiticos por 21 y a 30 das y luego se reevala. En ausencia de prurito y de lesiones inflamatorias, es de utilidad realizar un Tricograma, un mtodo sencillo que nos permite determinar si el pelo est en fase anagnica de acuerdo al estado de extremo bulbar (globoso o en forma de coma) o en fase telognica (aguzado, en forma de punta de flecha), tambin la presencia de deformaciones en el dimetro del tallo del pelo (acmulos de melanina pueden deformarlo y romper la corteza del mismo). Esto ltimo ocurre en la Displasia folicular del pelo negro y en la Alopecia por color mutante. En los perros con endocrinopatas la mayora de los extremos bulbares se encuentran en fase telognica. En este punto de acuerdo a los datos de resea-anamnesis, junto con los signos obtenidos durante examen clnico general y dermatolgico, se realiza una lista con los posibles diagnsticos. De acuerdo a esto se decide que mtodo complementario se emplear dependiendo de cada caso en particular. Mtodos complementarios: Biopsia cutnea: es de suma utilidad ya que confirma el diagnstico en casos como alopecia por dilucin de color, displasia folicular del pelo negro, adenitis sebcea, linfoma cutneo, etc. En otras enfermedades, como por ejemplo en las endocrinopatas nos informa cambios histopatolgicos comunes a varias de ellas (hiperqueratosis ortoqueratosa, atrofia de epidermis, dilatacin -atrofia folicular,telogenizacin de folculos pilosos y de glndulas sebceas);pero generalmente no permite confirmar de cual se trata (salvo que aparezcan cambios sugestivos de hipotiroidismo o hiperadrenocorticismo, como vacuolizacin e hipertrofia del msculo erector del pelo y aumento de la mucina drmica en el primer caso y mineralizacin distrfica ausencia del msculo erector del pelo en el segundo caso). Hematologa, perfil bioqumico y anlisis de orina: son de utilidad para evaluar el estado de salud general del paciente y poner en evidencia alteraciones relacionadas con algunas patologas. En caso de Hiperadrenocorticismo se observa generalmente leucocitosis (triada de Thorn: neutrofilia, linfopenia, eosinopenia) disminucin del recuento absoluto de eosinfilos, aumento de la fosfatasa alcalina, disminucin de la densidad urinaria. En animales Hipotiroideos puede verse anemia (normoctica, normocrmica, no,regenerativa), aumento del colesterol y triglicridos. Test endcrinos especficos: en caso de ser sospechada una enfermedad endcrina (por los signos clnicos y los resultados de los anlisis antes nombrados), permiten confirmarla. A veces esto tambin se apoya en estudios de imagentologa.
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Cuadro N 1 : ALOPECIA PRURIGINOSA
ALOPECIA
Prurito +
* Demodeccia - - - - - - (raspaje cutneo) * Dermatofitosis - - - - (cultivo micolgico Presencia de pulgas/piojos Cheiletiella (cinta de acetato) SARNA SARCPTICA (raspaje cutneo/signos clnicos)
Prurito -
SIN ECTOPARASITOSIS Malassezia (citologa/signos clnicos)
+
Tratar por 30 das
Piodermia superficial (citologa/signos clnicos) Tratar por 21-30 das Reevaluar el prurito
Crece el pelo Foliculitis bacteriana
Crece el pelo Dermatitis por malassezia Reevaluar el prurito
No crece el pelo Piodermia secundaria Ver Alopecia prurito -
+
Dermatitis Alrgica por pulgas
SINDROME PRURIGINOSO Sarna Sarcptica Atopa (signos clnicos exclusin diag.)
No crece el pelo Ver Alopecia prurito -
Alergia Alimenticia (dieta eliminacin por 2 meses)
*Demodeccia *Dermatofitosis: son enfermedades no pruriginosas, pero si se contaminan con bacterias pueden volverse pruriginosas (prurito secundario). Este prurito desaparecer luego del tratamiento antibitico adecuado.
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Cuadro N 2: ALOPECIA NO PRURIGINOSA
ALOPECIA
Prurito + Prurito
Demodeccia (raspaje cutneo) Dermatofitosis (cultivo micolgico) Foliculitis bacteriana (citologa signos clnicos) Tratar por 21-30 das
NO
Signos clnicos compatibles con ENDOCRINOPATIAS
Crece el pelo
SI
Foliculitis bacteriana
NO
SI
Hemograma/bioqumica/an.orina Test especficos Hipotiroidismo Hiperadrenocorticismo Normal
Defectos de la queratinizacin Adenitis sebcea Efluvio telognico Alopecia en patrn Alopeca congnita Hipotricosis congnita
BIOPSIA CUTANEA
Endocrinopata
Desequilibrios de hormonas sexuales
Alopecia areata Displasia folicular Alopecia por color mutante Alopecia estacional del flanco
Linfoma epiteliotrpico

Dermatologia Pruritica

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IX CONGRESO NACIONAL DE LA ASOCIACIN DE VETERINARIOS ESPECIALIZADOS EN ANIMALES DE COMPAA DE ARGENTINA (A V E A C A)

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CANINO CON PRURITO CRNICO

Raspado cutneo Citologa superficial Citologa de exudados ticos

TRATAR ECTOPARSITOS Control de pulgas Tratamiento de sarnas/otros

TRATAR INFECCIONES Sobrecrecimiento de bacterias Sobrecrecimiento de levaduras

PERSISTENCIA DEL PRURITO

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Contraindicaciones de la ciruga Conductos muy inflamados Otitis proliferativa crnica

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Cuadro N 1 : ALOPECIA PRURIGINOSA

SIN ECTOPARASITOSIS Malassezia (citologa/signos clnicos)

Crece el pelo Foliculitis bacteriana

Crece el pelo Dermatitis por malassezia Reevaluar el prurito

No crece el pelo Piodermia secundaria Ver Alopecia prurito -

SINDROME PRURIGINOSO Sarna Sarcptica Atopa (signos clnicos exclusin diag.)

No crece el pelo Ver Alopecia prurito -

Alergia Alimenticia (dieta eliminacin por 2 meses)

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Cuadro N 2: ALOPECIA NO PRURIGINOSA

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