ANLISE

* Esse artigo faz parte da dissertao Ideologia e Poder no Planejamento Estratgico em Sade: uma discusso da abordagem de Mario Testa, apresentada Ensp em 1989 para obteno do ttulo de Mestrado em Sade Pblica. A dissertao foi elaborada sob a orientao do Prof. Adolfo Horacio Chorny. ** Pesquisadora-Assistente do Departamento de Administrao e Planejamento em Sade da Ensp/Fiocruz.

As Origens e as Correntes Atuais do Enfoque Estratgico em Planejamento de Sade na Amrica Latina*

Lgia Giovanella**

A partir de um breve histrico do planejamento econmico e do planejamento em sade na Amrica Latina, a autora aponta trs vertentes do enfoque estratgico do planejamento em sade e suas origens: na discusso do planejamento para o desenvolvimento da Amrica Latina, na administrao estratgica empresarial e na discusso e crtica do mtodo Cendes/Opas.

BASES CONCEITUAIS E HISTRICAS DO PLANEJAMENTO ECONMICO E SOCIAL A noo mais simples de planejamento a de no-improvisao. Uma ao planejada uma ao no improvisada e, nesse sentido, fazer planos coisa conhecida do homem desde que ele se descobriu com capacidade de pensar antes de agir, estando relacionado a todo processo de trabalho, e conseqentemente, a toda vida humana, pois o trabalho condio inerente vida humana. De forma mais abrangente enquanto clculo de futuro agir tendo como objetivo alcanar um fim determinado previamente podemos considerar o planejamento como decorrncia da calculabilidade e previsibilidade integrante da racionalidade concernente sociedade capitalista moderna. Pensar o futuro e calcular a ao presente e futura para atingir uma finalidade genericamente a maximizao do rendimento em dinheiro o ethos da sociedade moderna (Bourdieu, 1979). Calculabilidade e previsibilidade integram o sistema de disposies em relao ao mundo e ao tempo concernente nova racionalidade instituda com o desenvolvimento da sociedade industrial, passando a fazer parte da conduta razovel correspondente razo capitalista. Calculabilidade e previsibilidade presentes no cotidiano de todos: no interior da casa, nos clculos de economia domstica e no pensar o futuro dos filhos, na indstria, no comrcio, na especulao financeira.

Na sociedade tradicional pr-capitalista o que impera a previdncia: "pr-vidncia", antevidncia, um ver de antemo determinado pela tradio do sempre foi assim e assim ser, como ciclos naturais que se repetem sempre da mesma forma. Nessa sociedade, a riqueza vem da natureza, a terra produz o valor. O trabalho vale em si e no vale pelo valor que produz: um homem digno um homem sempre ocupado. O resultado do trabalho campons, expressado na colheita, depende da natureza e no do prprio trabalho, da ao pensada, pois o futuro a Deus pertence. Pela tradio conserva-se o que , a mudana no cogitada. Previdncia na sociedade tradicional tem o significado de um futuro imposto como o nico possvel. Na sociedade moderna (capitalista), a previso resultado de um clculo e pressupe um outro futuro possvel. O futuro no est predestinado, j no pertence a Deus, mas resulta da ao de homens e mulheres sobre a natureza. O valor a riqueza produto do trabalho e o esprito de clculo, objetivando maior produtividade e maiores ganhos, exigncia da prpria economia capitalista (Bourdieu, 1979). Com a industrializao os processos de trabalho complexizam-se, fragmentam-se, especializam-se e sua organizao racional impe-se. Cada indstria precisa tornar-se uma mquina bem azeitada e, cada vez mais, os processos de trabalho vo sendo organizados. assim que as primeiras elaboraes tericas mais sistematizadas sobre planejamento referem-se organizao da produo industrial nos primordios da administrao cientfica" quando, em 1916, Henry Fayol, ao editar o seu livro "Administrao Industrial e Geral", coloca a previso como um dos elementos da administrao. Previso entendida a enquanto projeo, clculo de futuro, e a programao objetiva facilitar a utilizao de recursos e a escolha dos melhores meios a empregar para atingir o objetivo desejado de mxima eficincia, mximo lucro. E enquanto funo administrativa que o planejamento tem o seu desenvolvimento, e mtodos e tcnicas so elaborados. E no interior da empresa o seu locus. Inicialmente de maneira fechada e cada vez mais levando em considerao as flutuaes do meio ambiente. Progressivamente complexizam-se seus procedimentos, chegando at a tcnicas de projeo de diferentes cenrios. Quanto mais complexo o que se planeja o objeto do planejamento maior numero de variveis a serem consideradas para o clculo futuro. Impossvel conhecer e controlar todas as variveis e, ainda que conhecidas todas as variveis, difcil estabelecer todas as relaes causais. Impossvel esmiuar completamente o presente, e o planejamento empresarial atual prope-se, ento, a diminuir esta variabi-

lidade e pensar probabilidades de atingir-se os resultados desejados. Calculabilidade e previsibilidade so parte tambm da ao consciente na construo da histria futura. E, se j a prpria revoluo sovitica resulta de um processo onde o clculo e a previso esto presentes a possibilidade de um futuro diferente afirmada , aps a revoluo o planejamento vem dar racionalidade s transformaes almejadas para toda a sociedade. E a primeira proposta de planejamento social surge na forma de um plano setorial na Unio das Repblicas Socialistas Soviticas quando, em 1918, elaborado o primeiro Plano Nacional de Eletrificao. Porm, somente aps uma dcada de governo socialista, elaborado o primeiro plano global: lo Plano Qinqenal (1928 a 1932). Na sociedade socialista, com a instituio da propriedade social dos meios de produo, o plano vem para substituir o mercado como instrumento de alocao de recursos e distribuio de produtos e estabelecer justas propores entre produo e consumo, oferta e demanda e entre os vrios ramos da economia, com o propsito de satisfazer as necessidades de todos os membros dessas sociedades (Giordani, 1974). Nas sociedades capitalistas baseadas nas "livres leis de mercado", no laissez faire, o planejamento econmico e social s admitido aps a crise econmica mundial dos anos 30 profunda e prolongada depresso. Por essa poca John M. Keynes, economista ingls, prope uma maior interveno do Estado na economia, com o intuito de diminuir a importncia e freqncia das crises. Para Keynes preciso dotar o Estado de instrumentos efetivos de poltica econmica que lhe permitam regular a taxa de juros, aumentar o consumo e expandir a inverso, visando o pleno emprego. Keynes prope maior dirigismo e racionalidade: prope planejamento estatal (Keynes, 1978). Suas formulaes so assumidas na Europa principalmente aps o final da Segunda Guerra Mundial. Os primeiros planos so feitos em 1948 pelas naes europias participantes do Programa de Recuperao Europia ou Plano Marshall. Nessa ocasio, foram elaborados planos integrais para quatro anos, com o intuito de ordenar a produo e resolver a situao econmica e poltica nas zonas devastadas. Resolver a situao poltica e econmica era tambm a forma mais eficaz de contrapor-se ao avano do mundo socialista emergente e presente no continente europeu aps a partilha da segunda guerra (Giordani, 1974).

O PLANEJAMENTO NA AMRICA LATINA E AS ORIGENS DO PLANEJAMENTO DE SADE: O MTODO CENDES/OPAS Na Amrica Latina, o planejamento introduzido a partir da dcada de 40, por influencia da ONU e de um pensamento prprio que entende ser necessrio superar as diferenas econmicas com os pases capitalistas centrais. Aqui o planejamento entendido enquanto instrumento para o desenvolvimento, e desenvolvimento significa crescimento do produto nacional, acelerao do ritmo deste crescimento. Desenvolvimento significa industrializao, modernizao, e a racionalidade do clculo econmico e do planejamento as acompanha. E principalmente atravs da Comisso Econmica para a Amrica Latina Cepal organismo internacional ligado a ONU, que se difunde a noo do planejamento enquanto necessidade para alcanar o desenvolvimento. Esta noo baseada numa teoria que explica o subdesenvolvimento pela tendncia deteriorizao dos termos de troca entre os pases capitalistas centrais economias industrializadas com produo diversificada e tecnicamente homognea e os pases perifricos economias exportadoras de alimentos e matrias-primas aos pases centrais com produo muito especializada e tecnicamente heterognea (Cardoso de Melo, 1984). Na noo difundida considerava-se que atravs do planejamento, poder-se-ia romper com essa tendncia, promover a industrializao e, atravs dela, alcanar o desenvolvimento. O planejamento , ento, introduzido na Amrica Latina enquanto mtodo de seleo de alternativas que otimiza a relao entre objetivos e instrumentos com o propsito de crescimento, pois dentro das teorias desenvolvimentistas, entende-se ser o crescimento a soluo para o subdesenvolvimento. Somente a acelerao do crescimento pode diminuir a distncia com os pases desenvolvidos: esta a compreenso que caracteriza o planejamento da dcada de 50 (Matus, 1978). As propostas de planejamento na Amrica Latina foram inicialmente elaboradas para a economia, mas, progressivamente, o campo de atuao para o planejamento ampliado, sendo introduzido tambm nos setores sociais. Na sade os primeiros programas surgem como decorrncia da carta de Punta del Este. Em 1961 os EUA, atravs da Organizao dos Estados Americanos OEA , promovem uma reunio de Ministros do Interior dos pases das Amricas, em Punta del Este, no Uruguai, onde lanado o "Programa Aliana para o Progresso". Este programa parte da poltica norte-americana do perodo Kennedy que colocava n-

fase nos obstculos internos ao desenvolvimento (Cardoso, 1980). Considerava os problemas sociais e polticos como obstculos internos ao desenvolvimento e entendia o subdesenvolvimento, pelos seus ingentes problemas sociais, como campo frtil para a proliferao de idias aliengenas socializantes. Com a "Aliana para o Progresso", atravs do financiamento de projetos sociais, pretendia-se contrapor expanso dessas idias, cujo exemplo de Cuba no se queria deixar reproduzir. A "Aliana para o Progresso" surge, portanto, como aliana para o desenvolvimento e contra o socialismo, com clara inteno de controle social. E, pois, com essa inteno que, na reunio de Punta del Este, toma-se a deciso de incorporar os setores sociais planificao do desenvolvimento. Metas sociais so acordadas entre pases participantes, e o Banco Interamericano de Desenvolvimento e o Banco Mundial Banco Internacional de Reconstruo e Desenvolvimento sob a gide do FMI, so encarregados de financiar os projetos para o alcance dessas metas. Para a rea de sade, a Carta estabelece objetivos e, por vezes, quantifica metas para o decnio prximo em relao a: taxas de mortalidade para certas idades e doenas prevenveis; saneamento e alimentao; organizao dos servios de sade; planejamento de sade. Comprometem-se os pases signatrios da Carta a: reduzir a mortalidade de menores de 5 anos de idade; erradicar a malria e a varola; intensificar o controle da tuberculose e das doenas entricas; melhorar a alimentao e a nutrio aumentando a ingesto de protenas; abastecer de gua potvel e servios de esgoto pelo menos 70% da populao urbana e 50% da populao rural; melhorar a organizao dos servios de sade e aumentar o seu rendimento, procurando que se atenda cada vez melhor um nmero maior de enfermos com atividades de preveno e cura; ampliar a formao de profissionais e auxiliares em sade; criar nos ministrios de Sade unidades de planejamento integradas aos organismos de planejamento do desenvolvimento econmico e social; melhorar as estatsticas vitais e sanitrias; elaborar planos decenais nacionais de sade; ter como meta geral o aumento de cinco anos na esperana de vida ao nascer de cada pessoa (OPS/OMS, 1971). A Organizao Pan-Americana de Sade Opas fica encarregada de avaliar os projetos elaborados, objetivando o alcance dessas metas, e de ser a fiadora destes frente s agncias financiadoras. Cabia ainda Opas a funo de assessorar os pases na elaborao de seus planos e de promover a formulao de procedimentos para o planejamento de sade, pois faltava um mtodo para a elaborao dos planos.

At ento, na Opas, trabalhava-se por objetos isolados e seus tcnicos quase que desconheciam o planejamento, no havendo um mtodo que permitisse formular planos globais de sade e, por isso, Abraham Horwitz, diretor da Opas na poca, logo aps a reunio de Punta del Este, dirige-se a Caracas para contatos com Jorge Ahumada, diretor do Centro de Estudos do Desenvolvimento da Universidade Central da Venezuela Cendes-UCV. Economista e professor de planejamento econmico, Jorge Ahumada dispe-se a participar da elaborao de um mtodo de planejamento de sade e sugere que, para tal, seja tomado como base um trabalho realizado por Mario Testa, quando aluno do mestrado de planejamento econmico no Cendes. Ahumada estivera interessado em saber se o mtodo de planificao econmica podia ser aplicado a uma rea social e por isso solicitara a Mario Testa, que era mdico, que realizasse um trabalho nesse sentido. O diretor da Opas aceita a sugesto, sendo ento formada uma equipe de trabalho para a elaborao de um mtodo de planejamento de sade. Dessa equipe participaram o prprio Ahumada e Mario Testa pelo Cendes, Alfredo Arreaza Guzmn, mdico sanitarista venezuelano da Escuela de Salud Pblica, Mario Pizzi, mdico chileno dedicado estatstica de sade e integrante do Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, e, pela Opas, Eduardo Saru, tambm dedicado estatstica medica, e Hernn Durn, sanitarista. Tomando como base o trabalho de Testa e o modelo do planejamento econmico, esta equipe elaborou o mtodo de planejamento em sade que ficou conhecido como "mtodo Cendes/Opas". Este mtodo foi editado pela Opas, em 1965, na sua Publicao Cientfica nmero 111, sob o ttulo: Problemas Conceptuales y Metodolgicos de la Programacin de la Salud (OPS/OMS, 1965). Para a elaborao do mtodo Cendes/Opas realizada uma transposio rgida do planejamento econmico normativo, de linha cepalina, para a sade, resultando num mtodo de planejamento de sade onde a realidade deve funcionar enquanto norma e cujo objetivo otimizar os ganhos econmicos obtidos com sade e/ou diminuir os custos da ateno, sendo a escolha de prioridades feita a partir da relao custo/ benefcio. Nesse mtodo, a formulao do plano iniciada com a realizao de um diagnstico: dos planos e de seus condicionantes, dos recursos, com sua forma de organizao (instrumentao) e rendimento correspondente, e da alocao dos recursos aos danos. A partir desse diagnstico, feita uma seleo de prioridades e proposta uma nova organizao de recursos, relacionando-se ento os instrumentos normali-

zados aos danos priorizados, com o intuito de alcanar maior eficcia e eficincia nas aes de sade. Esta uma proposta tecnocrtica, onde o planejador, baseado em seus conhecimentos tcnicos "neutros", faz o plano e estabelece prioridades. E um mtodo normativo e economicista, onde a norma o deve ser tem como fundamento principal a relao custobenefcio. No texto de apresentao do mtodo Cendes/ Opas, inicialmente, prope-se a elaborao de um mtodo baseado nos anos de capacidade produtiva perdida. Idia que os autores dizem ser abandonada pelas dificuldades de clculo e falta de dados disponveis. Prope-se pensar a capacidade potencial produtiva o nmero de anos/pessoa que dispe uma comunidade, utilizvel em qualquer tipo de atividade a partir da determinao da esperana de vida para cada idade. A idia era verificar quantos anos/meses de capacidade produtiva eram perdidos quando uma pessoa ficava doente ou morria em tal ou qual idade. No se esquecendo de verificar os recursos gastos pela sociedade na formao da pessoa. Nessa concepo, se uma pessoa morre, por exemplo, aos dezoito anos, tem-se uma perda maior do que com uma que morra aos 5 anos de idade, pois a quantidade perdida de anos de capacidade produtiva potencial quase igual, mas os recursos sociais investidos no. No jovem, a sociedade investiu, por 18 anos, recursos para a sua formao, e ele mal comeou a produzir. Essa idia de anos de capacidade produtiva perdidos orienta o mtodo, porm, no so apresentados procedimentos para seu clculo pela dificuldade/impossibilidade que apresenta. A norma geral para determinar a alocao de recursos nesse mtodo a obteno de mxima produtividade, mxima eficincia: um mximo de produto por unidade de recurso empregado, e o problema na progra* Instrumento um conjunto he- mao em sade consiste ento em como melhor empreterogneo de recursos utilizados gar os recursos, ano por ano, para conhecer os distintos na realizao de uma tarefa e danos de forma mais eficiente. Para isso, o procedicombinados proporcionalmente mento mais importante a determinao de quanto entre si segundo critrios de efise gasta, no total, no ataque a cada um dos danos ccia e eficincia. Tarefa todo conjunto de aes seqenciais e qual o custo por morte evitada e por caso reparado. realizadas para alcanar um obje- Anlise que, por ser complexa, deve ser feita apenas tivo definido e mensurvel. Co- para os danos principais, selecionados a partir dos mo exemplo de uma tarefa temos critrios de "magnitude", "transparncia" e "vulneraa hospitalizao, cujo instrumento denomina-se leito hospitalar. bilidade" aplicados s causas de morte. A tcnica o conjunto de tarefas Para o clculo do custo unitrio do ataque a cada realizadas para o ataque a um dano, realiza-se inicialmente um inventrio dos recurdano, por exemplo: vacinao + tratamento ambulatorial + hospi- sos disponveis e das aes realizadas. Os recursos talizao constituem a tcnica de inventariados so relacionados aos seus usos atravs ataque a uma doena qualquer. da sua agrupao em instrumentos, tarefas e tcnicas*

Analisada a composio dos instrumentos e seu rendimento esses so comparados com uma norma para a composio, grau de utilizao e rendimento, identificando-se possveis deficincias de instrumentalizao, baixo rendimento etc. Desse modo so normalizados instrumentos e tarefas e so estabelecidas metas de rendimento, tendo-se um modelo normalizado da organizao dos recursos. Conhecendo-se a composio do instrumento em termos de recursos, o custo da unidade dos recursos e o tipo e nmero de tarefas e tcnicas utilizadas, pode-se calcular quanto custa o ataque a cada dano, qual o custo por morte evitada. Conclue-se a eleio de prioridades pela ordenao dos danos, analisados segundo os custos, de forma crescente, sendo considerado prioritrio o dano cujo custo para evitar uma morte o menor. Alocam-se ento os recursos (instrumentos e tcnicas normalizados) ao dano prioritrio, at alcanar-se a taxa de mortalidade que permita essa tcnica mais eficiente, passando-se subseqentemente para os danos de menor prioridade. Como existem doenas no-redutveis, cuja vulnerabilidade zero as exclue das prioridades, sugerese separar recursos para sua ateno, pois considera-se esta demanda uma exigncia da comunidade. Esses so, em sntese, os contedos principais do mtodo Cendes/Opas. Para a divulgao do mtodo, j antes de sua publicao, a Opas promoveu em conjunto com o Ilpes (Instituto Latino Americano de Planificao Econmica e Social) a capacitao de funcionrios de rgos de sade na utilizao do novo mtodo, atravs da realizao de cursos em vrios pases como Venezuela, Chile, Colmbia, Argentina e, j a partir de 1963, sistemas de planejamento em sade comearam a funcionar. Em 1968 foi criado o Centro Pan-Americano de Planificao de Sade, que passou a funcionar junto ao Ilpes, em Santiago. Esse centro, que funcionou at 1975, intensificou a capacitao de "funcionrios de alto nvel" e divulgou amplamente o mtodo. A idia de que a formulao de planos nacionais era um pr-requisito para obteno de financiamentos perdeu fora medida que a expectativa de cooperao externa, atravs da "Aliana para o Progresso", tambm se dilura (OPS/CPPS, 1975). Mas a idia do planejamento vingou, e muitos pases passaram ento a fazer planos de sade utilizando, em sua estrutura bsica, o mtodo Cendes/Opas. Cada pas apresentando, porm, peculiaridades nos seus sistemas de planejamento e na aplicao do mtodo. Quando os pases comearam a fazer planos, comearam tambm a aparecer problemas que o mtodo no resolvia, o que levou incorporao de algumas

modificaes ao mtodo. Uma delas foi a incluso do diagnstico institucional, passando-se a considerar diferentes instituies prestadoras de servios, pois no mtodo inicial isto no ocorria. Propunham-se apenas divises por regies e reas como se existisse um sistema nico de sade. Outra incorporao foi a da "poltica" como um fator interferente para a realizao dos planos, passando-se a considerar a importncia de aumentar as propostas governamentais. Por vrios anos o mtodo foi desse modo difundido e, ainda que sofrendo crticas, tentativas para sua aplicao foram feitas. J no final dos 60 h descontentamento dos planejadores com o mtodo pelas dificuldades para a sua aplicao, porque polticos e administradores no seguiam os planos elaborados. No mtodo Cendes/Opas, por ser um mtodo normativo, mesmo aps a incorporao da poltica enquanto um fator considera-se que apenas um ator planeja com plenos poderes, supondo sempre o consenso ou o quase-consenso. Desconsideram-se conflitos e diferentes interesses. Desconsidera-se a existncia de interesses contraditrios quanto sade e sua ateno, como se houvesse uma deciso poltica, a priori, favorvel ao emprego mais racional dos recursos visando a maior eficincia. Estando, ento, o tcnico-planejador encarregado de implementar esta deciso. O planejador entendido como um tcnico a servio do poltico. Acontece, porm, que essa deciso no existe a priori. A realidade no se limita ao "deve ser" da norma. A situao de conflito e disputa pelo poder e no de consenso, e a poltica implantada o resultado de todo um conjunto de disputas e acordos. Os planos elaborados pelo mtodo Cendes/Opas, cujo suposto objetivo seria operacionalizar a deciso governamental de maior racionalidade numa situao de consenso, no so executados, pois no existe essa deciso e a situao no de consenso. Ao no considerarem a variabilidade e complexidade da realidade, os conflitos e os diferentes interesses no do conta dessa realidade, tornando-se pouco teis para a interveno. Tornam-se, apenas, livros-planos adormecidos no interior das gavetas. O mtodo cai, ento, em descrdito e, j em o1973, a prpria Opas em sua Publicao Cientfica n 272, assume o fracasso do mtodo. Pode-se dizer que atualmente o Cendes/Opas enquanto um mtodo de programao como um todo no mais utilizado, porm, como resultado da sua ampla divulgao, alguns de seus componentes ainda permanecem e, se no so aplicados, pelo menos ainda continuam sendo ensinados em variados cursos. Um exemplo do que ficou a eleio de prioridades baseada nos critrios de magnitude, transcendncia e vulnerabilidade, assumindo-se, assim, ainda, uma viso tec-

nocrtica da programao de sade. Tecnocrtico tem aqui o sentido literal do termo: o poder da tcnica na definio de prioridades. Quer dizer, a partir de um conhecimento tcnico e da avaliao que feita, tambm pelo tcnico, da importncia de um determinado grupo social, so definidas prioridades. Por outro lado, tambm considero que alguns aspectos do mtodo continuam atuais para a programao de sade, pela sua adequao enquanto procedimentos para uma anlise e clculo de recursos. o caso da definio do instrumento e anlise de sua composio (a organizao dos heterogneos recursos necessrios realizao de uma tarefa), da anlise do rendimento e grau de utilizao dos instrumentos, da quantificao de tarefas realizadas, da comparao desse observado com algum parmetro normativo. A poca, o descrdito do mtodo Cendes/Opas no advm apenas de problemas internos ao mtodo, no est em questo apenas um mtodo de planejamento de sade o que est em discusso so as prprias teorias desenvolvimentistas orientadoras das propostas de planejamento como instrumento para a superao do subdesenvolvimento. Para o planejamento econmico, j na metade dos anos 60, questionamentos comeam a ser feitos, pois verifica-se que um maior ritmo de desenvolvimento alcanado num pas no fazia esse menos dependente nem levava soluo dos problemas diagnosticados, como, por exemplo, a concentrao de renda e o desemprego. Perguntas como: Qual a direo do desenvolvimento? Acelerao at aonde? so realizadas. Pensar na direo significa mudar os processos em curso. Mudar os processos significa pensar no poltico, pensar uma estrutura de relaes de poder, um sistema de decises, um padro de relaes com o exterior, uma definio das relaes sociais de produo que caracteriza a sociedade que se pretende construir (Matus, 1978). O poltico precisa, ento, ser incorporado ao planejamento no mais como um fator, mas como objeto do planejamento. Comeam a as formulaes de planejamento estratgico. Carlos Matus, ento diretor do Servio de Assessoria do Instituto Latino-Americano de Planificao Econmica e Social Ilpes partilha desses questionamentos escrevendo, em 1968, Estrategia y Plan, texto publicado em 1972. Nesse trabalho Matus assume que a direcionalidade do desenvolvimento deve ser a mudana de estruturas e sugere um rumo para a abordagem dos grandes problemas enfrentados pelo planejamento, propondo a formulao de estratgias de desenvolvimento que apresentem a coerncia necessria entre eficcia econmica e eficcia poltica.

J nesse texto, Matus diferencia entre procedimentos normativos e procedimentos estratgicos. Pelo procedimento normativo define-se um conjunto de aes necessrias para cumprir um objetivo fixado a priori, impondo-se sobre a realidade uma norma de conduta coerente com os objetivos. Nesse procedimento a trajetria entre a situao inicial e o objetivo uma trajetria eficaz que deve substituir o comportamento real. O procedimento estratgico pressupe respostas do sistema s aes para sua alterao, e a norma o ponto para o qual se quer encaminhar o funcionamento do sistema. A trajetria flexvel, sujeita a revises de acordo com as circunstncias, e a busca da modificao do sistema baseia-se no conhecimento da realidade e no numa imposio sobre a realidade. A norma, fundamento do procedimento normativo, diz Matus, uma categoria do necessrio e a estratgia uma categoria do possvel em funo do necessrio. Na estratgia a conduo do processo no est dissociada da sua orientao (Matus, 1978). A estratgia, para Matus, uma anlise e um propsito para o futuro, onde se integram o econmico e o poltico social. O necessrio conflitivo, diz ele, e a considerao do conflito, contradies, oposies, acordos a anlise de viabilidade poltica diferenciam entre o procedimento estratgico e o normativo. Prope a construo de um modelo que funcione como a realidade, reagindo e dando respostas a simulaes/ ensaios de fatos e perturbaes. Um modelo que possa permitir a deduo de uma poltica vivel, capaz de aproximar-se dos objetivos perseguidos. Essa discusso com alguma defasagem de tempo atinge tambm a rea da sade. As crticas s teorias desenvolvimentistas e ao planejamento econmico, decorrentes da situao poltico-econmica dos pases latino-americanos, somadas a problemas internos ao mtodo Cendes/Opas, produzem o descrdito desse mtodo. Contribuem tambm para esse descrdito as propostas de extenso de cobertura dos servios de sade surgidas no incio dos anos 70. Na terceira Reunio Especial de Ministros de Sade das Amricas, realizada em 1972, prope-se a extenso dos servios de sade para populaes urbanas e rurais at ento desassistidas (OPS/OMS, 1975). O mtodo Cendes/Opas no tem resposta a essa proposta, pois, a anlise da capacidade instalada, sua expanso e tecnologia no so suficientemente elaboradas para tal. Em 1973 escrito pelo Centro Panamericano de Planificacin de la Salud o documento Formulacin de Polticas de Salud. Nesse documento as relaes entre as foras sociais, os conflitos e a viabilidade

do planejado so abordadas. A anlise de viabilidade passa a ser parte integrante do processo de planejamento. E entendida enquanto possibilidade poltica do plano ser executado sendo, ento, considerados possveis aliados e oponentes. Para a anlise de viabilidade, so estudadas quais oposies surgiro ao plano e as formas de reagir frente a estas e quais acordos sero necessrios para alcanar a execuo do plano. Neste documento, estratgia tem o sentido da seleo de meios, intensidade e oportunidades de ao e discusso, que exige a dialtica das vontades enfrentadas (OPS/CPPS, 1975).O planejamento situado no campo das decises polticas. A anlise da poltica dos processos que conduzem tomada e execuo de decises considerada fundamental para o planejamento. Para Uribe, o documento apresenta uma contradio bsica: o conflito assumido no marco interpretativo do processo poltico desaparece no esquema apresentado para a formulao de polticas ... de maneira que este processo reduz-se a uma seqncia de etapas em que se afirma a vontade da autoridade poltica (qualquer uma). O conflito s reaparece na anlise de viabilidade (elaborao da estratgia) quando se trata, no de modificar substancialmente as proposies polticas j assumidas, mas de orden-las e dos-las em conformidade com o estudo das reaes sociais...(Uribe, 1982). A principal contribuio do documento a proposio da anlise de viabilidade, introduzindo a questo da estratgia no planejamento de sade. Ainda que seja uma crtica ao planejamento de sade realizado at ento, o documento apresenta uma viso funcionalista do que acontece na realidade. Nesse documento prope-se certa normatividade da poltica, uma operacionalizao tecnocrtica da problemtica da poltica. Sugere-se uma srie de passos para a operacionalizao do poltico, estabelecendo um "deve ser" da poltica ao nvel das funes, onde o conflito advm da posse desigual de bens pelos diferentes grupos sociais, no se discutindo as determinaes dessa posse desigual e no sendo colocadas as contradies e interesses antagnicos fundadores da sociedade de classes que o capitalismo. Mesmo assim, o documento Formulacin de Polticas de Salud, publicado em 1975 pelo Centro Panamericano de Planificacin de la Salud, tem sua distribuio restringida/proibida pela Opas que no assume o seu contedo "mais poltico". Essa a poca em que o avano significativo do movimento popular, em vrios pases da Amrica Latina, sufocado por golpes militares com a imposio de ditaduras, com o apoio norte-americano, em todo o cone sul (Testa, 1985).

Com a derrota dos movimentos populares e a implantao das ditaduras militares, muitos dos profissionais e tericos do planejamento so afastados dos nveis de interveno e vo reinserir-se em outros pases, geralmente em instncias acadmicas, onde se dedicam a uma reflexo sobre as suas atuaes e sobre o fracasso dos movimentos dos quais participaram.
AS TRS VERTENTES DO ENFOQUE ESTRATGICO O Planejamento Situacional

Carlos Matus, ex-ministro do governo socialista de Allende no Chile, faz essa reflexo inicialmente nos crceres de Pinochet e, depois, em seu exlio na Venezuela, como assessor das Naes Unidas (Ilpes e PNDU) e do Cendes. Mario Testa, que, aps trabalhar no Cendes desenvolvendo o mtodo CendesOpas e na diviso de pesquisa do CPPS, deslocara seus interesses para os movimentos populares que ocorriam na Argentina, atuando no movimento peronista, faz essa reflexo no exlio. A temtica de Testa e Matus a mesma. Motivados pelo fracasso dos movimentos populares, ambos discutem a questo do poder. Matus aprofunda a sua discusso iniciada no Estratgia y Plan fazendo uma anlise globalizante do planejamento na economia. Inicialmente, enfatiza a discusso sobre o poder e tenta desenvolver um rigoroso mtodo de planejamento. Atualmente, porm, est mais preocupado com a construo/elaborao de instrumentos de conduo que aumentem a governabilidade de um sistema poltico. Prope um mtodo de planejamento situacional onde o ator que planifica est dentro da realidade e coexiste com outros atores que tambm planificam, diferente do mtodo normativo, onde o planejador um sujeito separado da realidade, colocando-se fora dela e pretendendo control-la como se fosse seu objeto. Situao o lugar onde esto os atores e suas aes. E a explicao da realidade que realiza uma fora social em funo de sua ao e luta com outras foras sociais (Matus, 1982). Nessa concepo, a contradio e o conflito so assumidos e a planificao situacional, diz Matus, necessariamente poltica, pois um dos recursos escassos que restringem o desenvolvimento de aes que promovam mudanas so os recursos de poder. Planejamento situacional um mtodo de planejamento constitudo por quatro momentos no-seqenciais, simultneos e em constante processo. Um momento explicativo equivalente ao diagnstico onde so selecionados problemas e discutidas suas causas ao

nvel dos fenmenos (fenoestrutura) e das estruturas sociais bsicas (genoestrutura). Um momento normativo: o desenho do "deve-ser". Um momento estratgico de anlise e construo da viabilidade poltica: a discusso do poder. Um momento ttico-operacional de tomadas de deciso e de realizao da ao concreta. Por refletir sua prpria experincia, o ator privilegiado o governo. Planejar, para Matus, conduzir o processo. E tentar submeter vontade humana o curso encadeado dos acontecimentos cotidianos, fixando uma direo e dando uma velocidade mudana que inevitavemente acontece. E mtodo de conduo do governo para o alcance de seus objetivos. Planeja quem governa: quem tem a capacidade de decidir e a responsabilidade de conduzir (Matus, 1981). O fracasso do planejamento tambm fracasso da conduo. Uma das razes que Matus detecta para esse fracasso a falta de instrumentos, procedimentos e tcnicas de conduo e, por isso, coloca a sua nfase, desenvolvendo instrumentos para que aquele que tenha responsabilidade da conduo consiga exerc-la. Preocupa-se ento em dotar o governo com elementos tcnicos que aumentem a governabilidade do sistema (procedimentos para lidar com a incerteza, sala de situaes...). O planejamento situacional uma evoluo do pensamento crtico dos anos sessenta em relao ao planejamento econmico. Pode ser considerado como uma vertente do planejamento estratgico de sade, pois o pensamento de Matus, pelo seu freqente trabalho como assessor da Opas, tem sofrido adaptaes para a sade. Essas, mesmo que nem sempre bem sucedidas, tm influenciado atuaes de planejamento em sade. As Propostas Programtico-Estratgicas Mario Testa, em sua reflexo e autocrtica, por sua participao na poltica, pensa o problema do Poder como problema central do planejamento de sade. Sua reflexo como participante de um movimento social desde fora do governo. Seu ator privilegiado , ento, a classe/grupo/fora social/movimento, e no, como em Matus, o governo. Refere toda a sua proposta luta pelo poder: como conduzir deslocamentos de poder em favor das classes/grupos subordinados/dominados. Ao considerar a determinao social do processo sade-enfermidade, identifica os problemas de sade como integrantes da totalidade social, fazendo a ligao sade-totalidade social atravs das relaes de poder. Prope um diagnstico da situao, cuja sntese a identificao do setor enquanto a estrutura do

poder: relaes entre foras sociais com interesses em sade e as tenses decorrentes do debate em sade. Sntese realizada a partir da considerao do clculo administrativo tradicional (diagnstico administrativo); das relaes de poder e suas determinaes na sociedade (diagnstico estratgico) e das formas de conscincia social e sanitria (o diagnstico ideolgico) (Testa, 1986). Baseado na sntese diagnstica, onde foi identificada a estrutura de poder setorial, formula propostas programtico-estratgicas que consideram a anlise das repercusses das aes propostas sobre essa estrutura de poder. Na seqncia de programas sugerida, Testa considera a criao e a manuteno da viabilidade poltica que garantam a realizao e consolidao das mudanas propostas. Programas cujo contedo estratgico so suas formas organizativas democrticas e participativas, pois, segundo Testa, estas estabelecem diferentes formas de relaes de poder, dando direcionalidade s suas proposies (Testa, 1987). Mario Testa apresenta um quadro de anlise para se pensar as questes do planejamento. Suas proposies setoriais so acompanhadas de toda uma discusso do Poder na sociedade, suas determinaes e possibilidades de transformao. A preocupao de Testa com o setor subsidiria sua preocupao com o Poder como um todo, configurando sua produo um quadro de anlise/um corpo de teoria, a partir do qual pensar o planejamento. A proposta de Medellin Uma terceira linha do planejamento estratgico de sade desenvolve-se a partir de uma reflexo promovida no interior dos prprios organismos internacionais (OPS/OMS), dando uma certa continuidade a questes colocadas no documento Formulacin de Polticas. Essa vertente apresentada inicialmente nas Notas sobre las Implicaciones de la Meta SPT/2000, la Estrategia de Atencin Primaria y los Objectivos Regionales Acordados para la Planificacin y Administracin de los Sistemas de Servidos de Salud, um documento borrador da Opas, de circulao restrita, elaborado a partir de debates em seminnos internacionais com especialistas em planejamento Medellin, Mrida e Rio de Janeiro e de um curso realizado na Facultad Nacional de Salud Pblica de Medellin. Em 1987, esse documento editado como Salud para Todos en el Ao 2000: Implicaciones para la Planificacin y Administracin de los Sistemas de Salud, tendo como autores Emiro Trujillo Uribe e Juan Jos Barrenechea (Barrenechea & Trujillo, 1987). Trujillo, inicialmente aluno e depois consultor do Centro Panamericano de

Planificacin de la Salud at sua extino em 1975, foi diretor e professor de Planejamento na Escola de Sade Pblica de Medellin, na Colmbia, at 1988, quando foi assassinado. Barrenechea foi participante de Cursos de Planejamento e Desenvolvimento Econmico na Cepal e Ilpes e trabalhou em planejamento na Opas, de 1966 at 1980. O texto de Trujillo e Barrenechea mantm-se como notas sobre planejamento e administrao de sistemas de sade, no pretendendo os autores a proposio de um mtodo de planejamento. Por suas origens, nas discusses nos seminrios, o texto tem contribuies de vrios autores: Matus e Testa, por exemplo, fazem parte de sua bibliografia de referncia. Mesmo assim, apresenta uma especificidade em sua orientao. Sua racionalidade basicamente sustenta proposies do planejamento estratgico empresarial e, por isso, considero-o uma terceira vertente. O planejamento estratgico e depois a administrao estratgica, desenvolvidos para as grandes empresas desde o final dos anos 60, diferem do planejamento normativo tradicional. Admitem a turbulncia do ambiente externo e tratam de como as empresas devem orientar-se no processo de adaptao ao ambiente. O comportamento estratgico considerado como um processo de interao com o ambiente, acompanhado de um processo de promoo da modificao de aspectos dinmicos internos, onde a turbulncia externa e o poder configuram-se como influncias bsicas (Ansoff, 1983). Essas concepes permeiam o texto de Barrenechea e Trujillo, influenciando na origem dessa "vertente" do planejamento estratgico de sade. O interesse desses autores o setor sade e sua preocupao principal a instrumentalizao: como fornecer instrumentos que auxiliem tcnicos atuantes na linha de execuo, que rompam com o normativo e contribuam na implementao das Estratgias SPT2000. Propem uma metodologia de planejamento para ser utilizada por qualquer fora social que assuma a meta SPT2000 e a estratgia de ateno primria. Nesse enfoque, o planejamento entendido como um processo social complexo, que trata de influenciar as caractersticas de uma mudana social a partir da perspectiva de uma determinada fora social. Pressupe-se que, para pensar a ao futura, necessrio conhecer-se uma teoria poltica, mas esta teoria no explicitada nem discutida. Assim, a existncia de interesses conflitivos reconhecida, porm a determinao desses conflitos no colocada. Diferenas entre grupos sociais quanto ao acesso aos servios e aos riscos de agravo sade so constatados, sem tambm

explicitar-se a determinao dessas desigualdades. Evidenciadas as diferenas, os instrumentos elaborados para a interveno no setor sade direcionam-se aos grupos sociais chamados de "postergados" objetivando diminuir essas desigualdades. Barrenechea e Trujillo admitem: a complexidade do sistema de sade como parte integrante do social, pois o ambiente social turbulento e pouco previsvel; a fragmentao (o desenvolvimento dos processos sociais de forma brusca e no-linear); a dependncia do sistema de variveis fora de seu domnio, fora de seu espao de controle; e a incerteza no tratar com o futuro. Admitem, ainda, a existncia de foras em oposio, a necessidade da negociao e de procedimentos para tal, e colocam o plano como algo em permanente elaborao e execuo, quebrando, em diversos nveis, a base do planejamento normativo tradicional (Barrenechea & Trujillo, 1987). CONCLUSES Identificamos, assim, trs vertentes de planejamento estratgico em sade atualmente em difuso na Amrica Latina: o planejamento situacional de Matus aplicado sade, as propostas de Mario Testa e o enfoque de Barrenechea e Trujillo. Cabe, certamente, um esclarecimento sobre o sentido aqui empregado para a estratgia, pois um termo amplamente utilizado, apresentando mltiplos significados. Estratgia arte de explorar condies favorveis com o fim de alcanar objetivos especficos. meio para alcanar um objetivo. E proposio para futuro: o enunciado de diretrizes para o longo prazo (significado que aparece, por exemplo, em documentos das Naes Unidas). proposta para ganhar um jogo. arte de ganhar a guerra. Na sua origem castrense, estratgia arte de dirigir operaes militares (OPS/CPPS, 1975). Arte militar de planejar e executar movimentos e operaes de tropas e veculos de guerra, visando alcanar ou manter posies favorveis a futuras aes sobre determinados objetivos; programao a longo prazo do uso de instrumentos militares e polticos na conduo de conflitos (Bobbio et all, 1986). Por sua origem militar, geralmente incorpora-se o termo "estratgia" a situaes em que, para alcanar um objetivo, necessrio superar obstculos: quando existem oponentes ao alcance de um objetivo, e para alcan-lo, necessrio vencer a resistncia dos oponentes.* O termo 'estratgia' , portanto, empregado quando existe conflito, enfrentamento, relao de poder, e este o caso do planejamento de sade. O sentido militar do termo, em suas elaboraes mais acabadas, teoria de movimento at o objetivo,

* "Estratgia" e Ttica" so termos interligados, produzindo-se por vezes confuses entre seus significados. A ttica subordinase estratgia. Ttica um meio de aplicao da estratgia, parte da guerra que trata da arte de manobrar as tropas durante o combate. Arte de utilizar as armas em combate, tirando delas o maior rendimento.

buscando-se obter o mximo de liberdade de ao aps cada movimento (Matus, 1982). E este o sentido de estratgia quando falamos aqui de planejamento estratgico. Sem esquecer que, no conflito entre foras sociais, como bem diz Matus, o que acontece um jogo dialtico, pois as foras sociais tm uma histria e constituem uma unidade contraditria. Nesse, como em qualquer outro jogo, enfrentam-se oponentes que, para ganhar, tm de vencer a resistncia dos outros; porm, no jogo dialtico, um jogador no existe sem o outro. O jogo dialtico supe a unidade e a contradio entre as foras sociais. com esse sentido que afirmamos os enfoques de planejamento de sade aqui apresentados como estratgicos, pois consideram o problema do poder e admitem o conflito entre foras sociais com diferentes interesses e com uma viso particular sobre a situao-problema na qual se planeja, fazendo parte do processo de planejamento a anlise e a construo da viabilidade. E porque os processos de planejamento propostos objetivam alcanar o mximo de liberdade de ao a cada ao realizada, movimento que possibilita a aproximao dos propsitos desejados. As trs vertentes tem em comum a ao estratgica e sua ruptura com a normatividade de um "deve ser" que se impe sobre a realidade, admitindo a impossibilidade de contar-se com um plano pr-estabelecido que d conta de todas as condies do real, devido a complexidade dos processos sociais. Cada uma, porm, apresenta um enfoque especfico, com diferente nfase. Matus d prioridade aos problemas de conduo e governabilidade e procura instrumentalizar a conduo de governo. Testa aponta e aprofunda as questes do poder, e Barrenechea e Trujillo fornecem instrumentos para a execuo de aes setoriais. As trs vertentes do enfoque estratgico do planejamento em sade tm suas origens na discusso e crtica das metodologias e da compreenso do planejamento econmico normativo como instrumento para o desenvolvimento da Amrica Latina; nas teorias de administrao estratgica empresarial; na discusso e crtica da metodologia tradicional de planejamento em sade. Essas origens esto imbricadas (o debate tcnico-cientfico no se realiza isoladamente), diferenciando-se cada vertente, quanto sua origem, apenas pela intensidade da influncia de cada uma das discusses.

Following a brief historical review of economic and social planning in Latin America, the author presents

the origins of three tendencies in the strategic approach to health planning in: the debate over planning for Latin American development, the strategic business administration, and the discussion and critique of the CENDES/PAHO method of health planning.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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